แบบฟอร์มกำกับกำรใช้ยำ Docetaxel

ข้อบ่งใช้ มะเร็งเต้ำนมระยะลุกลำม
(รำยละเอียดกำรใช้ยำโปรดอ้ำงอิงจำกแนวทำงกำกับกำรใช้ยำและคูม
่ ือกำรใช้ยำอย่ำงสมเหตุสม
ผลตำมบัญชียำหลักแห่งชำติ)

ส่วนที่ 1 ข้อมูลผูป
้ ่ วย เจ้ำหน้ำทีโ่ รงพยำบำล
1. ชือ
่ -นำมสกุล……………………………………………………………………… 2. HN………………………. 3.
AN……………………………
4. เพศ  ชำย  หญิง 5. วัน/เดือน/ปี เกิด ……./……../……..
6. อำยุ ……….ปี ………เดือน
7. เลขประจำตัวประชำชน ---- 8.
รหัสโรงพยำบำล……….……………….
9. สิทธิกำรเบิก  หลักประกันสุขภำพถ้วนหน้ำ  ประกันสังคม
 สวัสดิกำรรักษำพยำบำลข้ำรำชกำร  อืน ่ ๆ
ระบุ…………………………….………………………..
10. ได้รบั pre-authorization แล้ว  ใช่  ไม่ใช่ 11. authorization
number…………………….………………

ส่วนที่ 2 ข้อมูลประกอบกำรอนุมตั แ
ิ ละข้อมูลกำรใช้ยำ แพทย์
วัน/เดือน/ปี ทีใ่ ช้ยำ
……./……./……..
ก. กรณีขออนุมตั ก
ิ ำรใช้ยำเป็ นครัง้ แรก
วัน/เดือน/ปี ทีว่ น
ิ ิจฉัย
……./……./……..
ใ ไม่ใ
ช่ ช่
1. ผูป ้ ่ วยไม่อยูใ่ นภำวะ terminally ill (ไม่อนุม ัติกำรใช้ยำนี้ในผูป ้ ่ วย  
terminally ill)
2. วินิจฉัยตำมเกณฑ์
พบว่ำเป็ นโรคตรงตำมข้อบ่งใช้ทรี่ ะบุไว้ในแบบฟอร์มนี้
3. ผูป ้ ่ วยรำยนี้สมควรได้รบั docetaxel ด้วยเหตุผลใด  
(กรุณำระบุเหตุผลตำมข้อ 3.1 หรือ 3.2)
3.1 ไม่สำมำรถใช้ anthracycline ได้  
โปรดระบุรำยละเอียด
...................................................................................................
......
3.2 ใช้ anthracycline แล้วไม่ได้ผล และขณะนี้ได้หยุดกำรใช้  
anthracycline แล้ว
วันเดือนปี ทีไ่ ด้รบั ยำ anthracycline ………/………./………..
วันเดือนปี ทีห ่ ยุดยำ anthracycline ………/………./………..
4. มีกำรแพร่กระจำยของโรค  
4.1 โปรดระบุตำแหน่ งของกำรกระจำย
 ตับ  สมอง  ปอด  กระดูก  อืน ่ ๆ
............................................
 4.2 วันเดือนปี ทีต ่ รวจพบกำรแพร่กระจำยโรค
.........../............./................
5. สภำพร่ำงกำยของผูป ้ ่ วยอยูใ่ นระดับใด
 ECOG 0  ECOG 1  ECOG 2  ECOG 3 
ไม่ได้ประเมิน
6. น้ำหนัก ............... กิโลกรัม ส่วนสูง .................... เซนติเมตร
พื้นทีผ่ วิ ร่ำงกำย ............. ตำรำงเมตร
7. ขนำดยำ docetaxel ทีใ่ ช้ ........... มิลลิกรัม/วัน คิดเป็ นขนำดยำทีใ่ ช้ ..........
มิลลิกรัมต่อตำรำงเมตร
(ขนำดยำทีแ ่ นะนำในคนไทยคือ 75 มิลลิกรัมต่อพื้นทีผ ่ วิ 1 ตำรำงเมตร)
ปริมำณยำทีผ ่ ูป้ ่ วนใช้จริง ชนิด 20 มิลลิกรัม/ขวด จำนวน ................. ขวด
ชนิด 80 มิลลิกรัม/ขวด จำนวน .................. ขวด
8. หำกผูป ้ ่ วยได้รบั chemotherapy อืน ่ ร่วมด้วยโปรดระบุชือ ่ ยำ
...........................................
สำหรับผูอ ้ นุมตั ิ 1.  ใช่ 2.  ใช่ 3.  ใช่อย่ำงน้อย 1 ข้อ 4.  ใช่
5.  ECOG 0 ถึง 2
และ 7. ระบุขนำดยำเป็ นไปตำมเกณฑ์
ข. กรณี ขออนุมตั ก ิ ำรใช้ยำเป็ นครัง้ ทีส ่ อง
วัน/เดือน/ปี ทีใ่ ช้ยำ ……./……./……..
กำรให้ยำครัง้ นี้เป็ น cycle ที่ ......... (ให้ใช้ยำได้ไม่เกิน 8 cycle)
วันเดือนปี ทีเ่ ริม ่ ให้ยำครัง้ แรก ........../............/.............
เหตุผลทีใ่ ห้ยำครัง้ นี้  ให้ยำต่อเนื่องจำกครัง้ แรก 
ให้ยำซำ้ หลังจำกกำรหยุดยำครัง้ ครำว (drug holiday)
ใ ไม่ใ
ช่ ช่
1. ผูป้ ่ วยไม่อยูใ่ นภำวะ terminally ill (ไม่อนุม ัติกำรใช้ยำนี้ในผูป ้ ่ วย  
terminally ill)
2.  
กรณี ให้ยำต่อเนื่องผูป ้ ่ วยยังคงตอบสนองต่อกำรรักษำและทนผลข้ำงเคียงจำก
ยำได้ซงึ่ สมควรให้ยำต่อไป
3. สภำพร่ำงกำยของผูป ้ ่ วยอยูใ่ นระดับใด
 ECOG 0  ECOG 1  ECOG 2  ECOG 3 
ไม่ได้ประเมิน
4. น้ำหนัก ............... กิโลกรัม ส่วนสูง .................... เซนติเมตร
พื้นทีผ ่ วิ ร่ำงกำย ............. ตำรำงเมตร
5. ขนำดยำ docetaxel ทีใ่ ช้ ........... มิลลิกรัม/วัน คิดเป็ นขนำดยำทีใ่ ช้
.......... มิลลิกรัมต่อตำรำงเมตร
(ขนำดยำทีแ ่ นะนำในคนไทยคือ 75 มิลลิกรัมต่อพื้นทีผ ่ วิ 1 ตำรำงเมตร)
ปริมำณยำทีผ ่ ูป้ ่ วนใช้จริง ชนิด 20 มิลลิกรัม/ขวด จำนวน .................
ขวด
6. ชนิด 80 มิลลิกรัม/ขวด จำนวน .................. ขวด
หำกผูป ้ ่ วยได้รบั chemotherapy อืน
่ ร่วมด้วยโปรดระบุชือ ่ ยำ
...........................................
สำหรับผูอ
้ นุ มตั ิ กรณี แรกให้ยำต่อเนื่องจำกครัง้ แรก
1.  ใช่ 2.  ใช่ 3.  ECOG 0 ถึง 2
กรณี ให้ยำซำ้ หลังจำกกำรหยุดยำครัง้ ครำว (drug holiday)
1.  ใช่ 2.  ECOG 0 ถึง 2
ค. ข้อควรระวัง
- ผูป
้ ่ วยควรได้รบั กำรหยุดยำ (drug holiday) หำกกำรตอบสนองดีมำก
- ควรหยุดยำและพิจำรณำรักษำด้วยแนวทำงอืน ่ หำกกำรรักษำล้มเหลว ได้แก่
ไม่ตอบสนองต่อกำรรักษำ หรือมีกำรลุกลำมของโรค (stable หรือ progressive)

ขอรับรองว่ำข้อมูลข้ำงต้นเป็ นควำมจริงทุกประ ผลกำรอนุมตั ิ

กำร  อนุมตั ิ
…………………………………………………………………  ไม่อนุมตั ิ
ลงนำมแพทย์ผูส ้ ่งั ใช้ยำ ลงนำมแพทย์ผูอ ้ นุมตั ิ
(………………………………………………………………) …………………………………………………
……………………………………………………………….
เลขทีใ่ บประกอบโรคศิลปะ (……………………………………………….)
วันที…
่ …../………/………
ตำแหน่ ง……………………………………
…..

วันที…
่ ……/………./………..
 แบบฟอร์มกำกับกำรใช้ยำ Docetaxel
ข้อบ่งใช้ มะเร็งต่อมลูกหมำก ระยะแพร่กระจำย
(รำยละเอียดกำรใช้ยำโปรดอ้ำงอิงจำกแนวทำงกำกับกำรใช้ยำและคูม
่ ือกำรใช้ยำอย่ำงสมเหตุสม
ผลตำมบัญชียำหลักแห่งชำติ)

ส่วนที่ 1 ข้อมูลผูป
้ ่ วย เจ้ำหน้ำทีโ่ รงพยำบำล
1. ชือ
่ -นำมสกุล……………………………………………………………………… 2. HN………………………. 3.
AN……………………………
4. เพศ  ชำย  หญิง 5. วัน/เดือน/ปี เกิด ……./……../……..
6. อำยุ ……….ปี ………เดือน
7. เลขประจำตัวประชำชน ---- 8.
รหัสโรงพยำบำล……….……………….
9. สิทธิกำรเบิก  หลักประกันสุขภำพถ้วนหน้ำ  ประกันสังคม
 สวัสดิกำรรักษำพยำบำลข้ำรำชกำร  อืน ่ ๆ
ระบุ…………………………….………………………..
10. ได้รบั pre-authorization แล้ว  ใช่  ไม่ใช่ 11. authorization
number…………………….………………

ส่วนที่ 2 ข้อมูลประกอบกำรอนุมตั แ
ิ ละข้อมูลกำรใช้ยำ แพทย์
วัน/เดือน/ปี ทีใ่ ช้ยำ
……./……./……..
ก. กรณีขออนุมตั ก
ิ ำรใช้ยำเป็ นครัง้ แรก
วัน/เดือน/ปี ทีว่ น
ิ ิจฉัย
……./……./……..
ใ ไม่ใ
ช่ ช่
1. ผูป้ ่ วยไม่อยูใ่ นภำวะ terminally ill (ไม่อนุม ัติกำรใช้ยำนี้ในผูป ้ ่ วย  
terminally ill)
2. วินิจฉัยตำมเกณฑ์  
พบว่ำเป็ นโรคตรงตำมข้อบ่งใช้ทรี่ ะบุไว้ในแบบฟอร์มนี้
3. เป็ นผูป ้ ่ วยทีด
่ ื้อ (refractory) ต่อกำรรักษำด้วยยำฮอร์โมน  
ระบุชือ ่ ยำและขนำดยำทีใ่ ช้
.....................................................................................
4. ระบุชว่ งเวลำทีผ ่ ูป
้ ่ วยได้รบั กำรรักษำด้วยฮอร์โมน  
วันเดือนปี ทีเ่ ริม ่ ให้ยำฮอร์โมน ………/………./………..
วันเดือนปี ทีห ่ ยุดยำ ………/………./………..
5. มีกำรแพร่กระจำยของโรค  
5.1 โปรดระบุตำแหน่ งของกำรกระจำย
 ตับ  สมอง  ปอด  กระดูก  อืน ่ ๆ
............................................
5.2 วันเดือนปี ทีต ่ รวจพบกำรแพร่กระจำยโรค
.........../............./................
6. สภำพร่ำงกำยของผูป ้ ่ วยอยูใ่ นระดับใด
 ECOG 0  ECOG 1  ECOG 2  ECOG 3 
ไม่ได้ประเมิน
7. น้ำหนัก ............... กิโลกรัม ส่วนสูง .................... เซนติเมตร
พื้นทีผ่ วิ ร่ำงกำย ............. ตำรำงเมตร
8. ขนำดยำ docetaxel ทีใ่ ช้ ........... มิลลิกรัม/วัน คิดเป็ นขนำดยำทีใ่ ช้ ..........
มิลลิกรัมต่อตำรำงเมตร (ขนำดยำทีแ ่ นะนำในคนไทยคือ 60-75 มิลลิกรัมต่อพื้นทีผ ่ วิ 1
ตำรำงเมตร โดยกำรใช้รว่ มกัลยำ prednisolone ตลอดช่วงกำรรักษำ)
ปริมำณยำทีผ ่ ูป้ ่ วยใช้จริง ชนิด 20 มิลลิกรัม/ขวด จำนวน ........... ขวด ชนิด 80
มิลลิกรัม/ขวด จำนวน ............ ขวด
9. หำกผูป ้ ่ วยได้รบั chemotherapy อืน ่ ร่วมด้วยโปรดระบุชือ ่ ยำ
...........................................
สำหรับผูอ ้ นุมตั ิ 1.  ใช่ 2.  ใช่ 3.  ใช่ 4.  ใช่ 5.  ใช่ 6.
 ECOG 0 ถึง 1
และ 8. ระบุขนำดยำเป็ นไปตำมเกณฑ์
ข. กรณี ขออนุมตั ก ิ ำรใช้ยำเป็ นครัง้ ทีส ่ อง
วัน/เดือน/ปี ทีใ่ ช้ยำ ……./……./……..
กำรให้ยำครัง้ นี้เป็ น cycle ที่ ......... (ให้ใช้ยำได้ไม่เกิน 6 cycle)
วันเดือนปี ทีเ่ ริม ่ ให้ยำครัง้ แรก ........../............/.............
ใ ไม่ใ
ช่ ช่
1. ผูป้ ่ วยไม่อยูใ่ นภำวะ terminally ill (ไม่อนุม ัติกำรใช้ยำนี้ในผูป ้ ่ วย  
terminally ill)
2.  
กรณี ให้ยำต่อเนื่องผูป ้ ่ วยยังคงตอบสนองต่อกำรรักษำและทนผลข้ำงเคียงจำก
ยำได้ซงึ่ สมควรให้ยำต่อไป
3. สภำพร่ำงกำยของผูป ้ ่ วยอยูใ่ นระดับใด
 ECOG 0  ECOG 1  ECOG 2  ECOG 3 
ไม่ได้ประเมิน
4. น้ำหนัก ............... กิโลกรัม ส่วนสูง .................... เซนติเมตร
พื้นทีผ ่ วิ ร่ำงกำย ............. ตำรำงเมตร
5. ขนำดยำ docetaxel ทีใ่ ช้ ........... มิลลิกรัม/วัน คิดเป็ นขนำดยำทีใ่ ช้
.......... มิลลิกรัมต่อตำรำงเมตร
(ขนำดยำทีแ ่ นะนำในคนไทยคือ 60-75 มิลลิกรัมต่อพื้นทีผ ่ วิ 1
ตำรำงเมตร โดยกำรใช้รว่ มกับยำ prednisolone ตลอดช่วงกำรรักษำ)
ปริมำณยำทีผ ่ ูป้ ่ วนใช้จริง ชนิด 20 มิลลิกรัม/ขวด จำนวน ...... ขวด
ชนิด 80 มิลลิกรัม/ขวด จำนวน .......... ขวด
6. หำกผูป ้ ่ วยได้รบั chemotherapy อืน
่ ร่วมด้วยโปรดระบุชือ ่ ยำ
...........................................
สำหรับผูอ ้ นุมตั ิ 1.  ใช่ 2.  ใช่ 3.  ECOG 0 ถึง 1 และ 5.
ระบุขนำดยำเป็ นไปตำมเกณฑ์
ค. ข้อควรระวัง
- ผูป ้ ่ วยควรได้รบั กำรหยุดยำ (drug holiday) หำกกำรตอบสนองดี
 - ควรหยุดยำและพิจำรณำรักษำด้วยแนวทำงอืน ่ หำกกำรรักษำล้มเหลว ได้แก่
ไม่ตอบสนองต่อกำรรักษำ
หรือมีกำรลุกลำมของโรค (stable หรือ progressive)

ขอรับรองว่ำข้อมูลข้ำงต้นเป็ นควำมจริงทุกประ ผลกำรอนุมตั ิ

กำร
…………………………………………………………………
ลงนำมแพทย์ผูส ้ ่งั ใช้ยำ
(………………………………………………………………)
……………………………………………………………….
เลขทีใ่ บประกอบโรคศิลปะ
วันที…
่ …../………/………
 อนุมตั ิ
 ไม่อนุมตั ิ
ลงนำมแพทย์ผูอ ้ นุมตั ิ
…………………………………………………
(……………………………………………….)
ตำแหน่ ง……………………………………
…..

วันที…
่ ……/………./………..