You are on page 1of 1

50200

ใบอนุญาตและคายินยอมจากผู้ปกครอง

ข้ ้ ( / / )……..…….………………..…… …………………..…………..
่ ข้ ป็ …………..ข ( / )…………………… ………………………………….
่ ู ่ ถ ไ ้…………..……………………………………………………………………………….
ผูป้ ่ ถ ไ ้ ฉ ฉ ………………………………………………….............

ข้ ้ ญ ้( / )……………………. …………………………………..
ข้ “ DENT CAMP CMU ้ ่ 26”
่ 9-11 ธ . .2566

่ ไข ้

1. ผู้ ข้ ้ ่ ฟ ข ่ ้ ้ ้ ่ ่ ผ
้ ้
2. ่ ข้ ผูป้ ้ ๆ ่ ข้ ข
ถ ่ / ถ ่ ู ่ ่ ้ ข ผู้ ข้
3. ผูป้ ้ ้ ่ ถ ไ ้ ฉ ฉ ข้
4. ข้ ้ ไ้ ผ ๆ -

่ ผูป้

…………………………………………………………

(……………………………………………………………….)

่ ……………../…………………/…………………

You might also like