แบบประเมินความเหมาะสมในการสั่งใช้ยา (Drug Use Evaluation; DUE)

โรงพยาบาลสุวรรณภูมิ จังหวัดร้อยเอ็ด ปรับปรุง ต.ค.61

ยาเบาหวานชนิดรับประทาน : Gemigliptin (Zemiglo®) 50mg/tablet (NED)

ข้อมูลทั่วไป
1. เป็นยารักษาเบาหวานกลุ่ม oral antidiabetic, DPP- 4 inhibitor ตัวยาสาคัญ gemigliptin
2. เม็ดยาขนาด 50 มก. ชนิดเคลือบฟิล์ม บรรจุแผงละ 14 เม็ด
3. ข้อบ่งใช้ สาหรับรักษาผู้ป่วยผู้ใหญ่ Type 2 DM:
ขนาดยา : 50 มก. วันละ ครั้ง ราคาต่อหน่วย 40 บาท/เม็ด
เงื่อนไขในการสั่งใช้ 1) ไม่ใช้เป็น monotherapy 2) พิจารณาเริ่มสั่งได้เฉพาะอายุรแพทย์ เท่านั้น
I. ข้อมูลผู้ป่วย
ชื่อ-นามสกุล............................................................... H.N………………………..……AN.........................................
สิทธิการรักษา  เบิกได้/จ่ายตรง/สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ  ชาระเงินเอง
การมาตามนัด  มาตรงนัด  มาก่อน/หลังนัด ในเวลาราชการ  มาก่อน/หลังนัด นอกเวลาราชการ
II. เหตุผลในการสั่งใช้ยา
 ผู้ป่วยไม่สามารถควบคุมระดับน้าตาลในเลือดด้วย metformin + ควบคุมอาหาร +ออกกาลังกาย
 ผู้ป่วยไม่สามารถควบคุมระดับน้าตาลในเลือดได้ด้วย metformin ขนาดสูงสุดอย่างเดียว
 ผู้ป่วยไม่สามารถควบคุมระดับน้าตาลในเลือดได้ด้วย metformin ขนาดสูงสุด+ sulfonylurea แล้ว
 อื่นๆ ระบุ....................................................................................................................................................
III. ข้อบ่งใช้  Adult DM type 2 อื่นๆ..........................................................................
VI. ยาที่ใช้ วิธีใช้ จานวน
 Gemigliptin 50 mg ..................... ....................(จ่ายไม่เกิน 2 เดือน)

แพทย์ผู้สั่งยา/staff…......................................
วันที่...................................
สาหรับเภสัชกรประเมิน
 สิทธิผู้ป่วย  เหมาะสม  ไม่เหมาะสม ระบุ........................................  ประเมินไม่ได้..................
 เหตุผลในการสั่งใช้ยา  เหมาะสม  ไม่เหมาะสม ระบุ........................................  ประเมินไม่ได้..................
 ข้อบ่งใช้  เหมาะสม  ไม่เหมาะสม ระบุ........................................  ประเมินไม่ได้..................
 ขนาดยา/ระยะเวลา  เหมาะสม  ไม่เหมาะสม ระบุ........................................  ประเมินไม่ได้..................
เภสัชกรผู้ประเมิน..................................... วันที่.............................................