ร้านยามหาวิทยาลัย คณะเภสัชสาสตร์ มหาวิทยาลัยมหาสารคาม

Patient Medical Record

ข้อมูลทั่วไป
วันที่มารับบริการ ..............................................เวลาเริ่มให้บริการ................................น. เวลาที่ให้บริการเสร็จ..............................น. ใช้เวลาเป็น....................นาที
ชื่อ-สกุล..............................................................................................เพศ ชาย หญิง อายุ......................ปี น้้าหนัก......................kg ส่วนสูง..............cm
ที่อยู่ (ชุมชน) .................................................................................................................................เบอร์โทร.............................................................................
ประวัติแพ้ยา/สารเคมี/สิ่งกระตุ้น ไม่แพ้ แพ้ ระบุ.............................................................โรคประจ้าตัว ไม่มี มี ระบุ.......................
อาการที่มา ...............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
รายการยาที่จ่าย (เภสัชกร/นิสิตผู้จ่ายยา..........................................................................................................................................................)
รายการ วิธีใช้ จานวนที่จ่าย

การติดตามการรักษา
วันที่ ผลลัพธ์ ความพึ่งพอใจ เภสัชกร
(0 - 5 คะแนน)
หายดี/อาการดีขึ้น อาการคงที่
อาการแย่ลง อื่นๆ.....................................................................................
หายดี/อาการดีขึ้น อาการคงที่
อาการแย่ลง อื่นๆ.....................................................................................

ร้านยามหาวิทยาลัย คณะเภสัชสาสตร์ มหาวิทยาลัยมหาสารคาม

Patient Medical Record
ข้อมูลทั่วไป
วันที่มารับบริการ ..............................................เวลาเริ่มให้บริการ................................น. เวลาที่ให้บริการเสร็จ..............................น. ใช้เวลาเป็น....................นาที
ชื่อ-สกุล..............................................................................................เพศ ชาย หญิง อายุ......................ปี น้้าหนัก......................kg ส่วนสูง..............cm
ที่อยู่ (ชุมชน) .................................................................................................................................เบอร์โทร.............................................................................
ประวัติแพ้ยา/สารเคมี/สิ่งกระตุ้น ไม่แพ้ แพ้ ระบุ.............................................................โรคประจ้าตัว ไม่มี มี ระบุ.......................
อาการที่มา ...............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
รายการยาที่จ่าย (เภสัชกร/นิสิตผู้จ่ายยา..........................................................................................................................................................)
รายการ วิธีใช้ จานวนที่จ่าย

การติดตามการรักษา
วันที่ ผลลัพธ์ ความพึ่งพอใจ เภสัชกร
(0 - 5 คะแนน)
หายดี/อาการดีขึ้น อาการคงที่
อาการแย่ลง อื่นๆ.....................................................................................
หายดี/อาการดีขึ้น อาการคงที่
อาการแย่ลง อื่นๆ.....................................................................................