Dilantin (ยากันชัก)

- Narrow Therapeutic Index Drugs

- ระดับยาช่วงที่ให้ผลการรักษา คือ 10 – 20 mcg/ml
- แนวทางการบริหารยาหลัง Loading dose
Dilantin inj. 250 mg/5 ml อย่างน้อย 8 ชั่วโมง
Dilantin InfaTAB 50 mg (เม็ดสามเหลี่ยม) อย่างน้อย 8 ชั่วโมง
Dilantin Kapseal 100 mg (แคปซูลส้ม-ขาว) อย่างน้อย 8-24 ชั่วโมง
- พิษจากยา Dilantin
>20-30 mcg/ml: nystagmus (ตากระตุก), diplopia (เห็นภาพซ้อน)
>30-40 mcg/ml : ataxia (เดินเซ), GI (nausea, vomiting)
>40-50 mcg/ml: lethargy (ไม่มีแรง), confusion, slurred speech
- การติดตาม/แจ้งแพทย์เมื่อ
BP< 90/60 mmHg, HR< 60 BPM, Ataxia, nystagmus, ผื่นแพ้ยา
Dilantin (ยากันชัก)
ยามี 3 รูปแบบ/ความแรง
- ผสมกับ 0.9% NSS เท่านั้น !!! (ยาตกตะกอนง่าย)
- Drip ช้าๆ 30-60 นาที (drip rate ≤ 50 mg/min)
- ADRs: Phlebitis/Extravasation (ประคบร้อน 15-20 นาที)
Dilantin inj. 250 mg/5ml Hypotension
50 mg - สามารถบด/แบ่งเม็ดยา ละลายน้้าได้
- อาหารมีผลรบกวนการดูดซึมของยา
100 mg [ XR ] InfaTAB
การบริหารยาทาง NG Feed
- ห้ามบด/แบ่ง/แกะแคปซูลยา ห้ามผสมยารวมกับอาหาร!!
เว้ น ระยะเวลาของการให้ อ าหาร
- บริหารยาวันละ 1 ครั้ง
ก่อนและหลังการให้ยา 1-2 ชั่วโมง
- Extended release
[การดูดซึมยาลดลง 50-75%]
 KCL inj. /Dipotassium phosphate inj.
KCL K2HPO4
Elemental K 2 mEq/ml 1 mEq/ml
Max Conc. Peripheral line: ≤ 100 mEq/L Peripheral line: ≤ 30 mEq/L
Central line: ≤ 200-400 mEq/L Central line: ≤ 40 mEq/L

Max rate Peripheral line: 10 mEq/hr Peripheral line: 20 mEq/hr

Central line: 40 mEq/hr Central line: 40 mEq/hr

KCL inj. 10 ml
(K+= 20 mEq/10ml)
- ห้ามให้ IV PUSH (Bolus): Cardiac arrhythmia
- สารน้้าที่ใช้: NSS (prefer) หรือ D5W
- จ่ายยาตาม dose ที่แพทย์ระบุ (หากไม่ระบุห้องยาจะจ่าย 1 dose)
- Phlebitis/Extravasation (ประคบร้อน 15-20 นาที)
การติดตาม/แจ้งแพทย์เมื่อ
Serum K+: > 5.5 หรือ < 3.5 mEq/L และ Serum PO4 (เมื่อใช้ K2HPO4)
EKG: ผิดปกติ และ Heart rate: < 60 หรือ > 100 ครั้ง/นาที
K2HPO4 inj. 20 ml Blood pressure (BP): < 90/60 หรือ > 160/110 mmHg
- K+ = 20 mEq/20ml Urine output: < 30 ml/hr หรือ < 600 ml/day
- HPO42- = 20 mEq/20ml ADRs: คลื่นไส้/อาเจียน, ใจสั่น, ชาปลายมือ/ปลายเท้า, กล้ามเนื้ออ่อนแรง
Sedatives (Opioids/BZDs)
ยาที่ใช้ใน Sedation (Agitate/Pain/Delirium)
Opioids Morphine (10 mg/ml), Fentanyl (100,500 mcg), Pethidine (50 mg/ml)
BZDs Midazolam (5 mg/ml), Diazepam (10 mg/2ml)

มี Protocol การใช้ยาเพื่อป้องกันความสับสน
การสั่งใช้ยา ยามีหลายอัตราส่วน (เช่น 5:1,1:10), คาสั่งใช้ยาแตกต่างกัน
การผสมยา ความเข้มข้นมาตรฐาน/Double Conc. (ใช้ Bag 100, 500 ml)

การบริหารยา การ titrate (ขนาดยาเริ่มต้น/ปรับเพิ่ม/ลดยา)

แนวปฏิบัติทางการพยาบาล ประเมิน MAAS/ Pain score (BPS)/ Braden score

ระบบยืมยา กรณีไม่มียา Stock ที่ Ward/ ยาที่มี Stock ไม่พอใช้

เก็บ Amp เปล่าเป็นหลักฐาน/ แพทย์เซ็นต์ในใบ MAR
แลกเปลี่ยนยา – กรณีแพทย์ยังไม่เซ็นต์ใบ MAR ในคนไข้ D/C, Dead, Refer จะมีแนวทางปฏิบัติอย่างไร ?
– กรณีท้า AMP แตก หาย หรือเปิดแล้วไม่ได้ใช้ยา จะมีแนวทางปฏิบัติอย่างไร ?
 Sedation Protocol

Sedation Protocol แนวปฏิบัติทางการพยาบาล

ตารางบริหารยาใน Sedation Protocol

ความเข้มข้นมาตรฐาน ความเข้มข้นแบบ Double Conc.

(ส้าหรับคนไข้จ้ากัดน้้า/ใช้ยา rate เยอะ)
ตัวอย่างการผสมยา Fentanyl (NSS/D5W)
1. ความเข้มข้นมาตรฐาน
Fentanyl Inj. อัตราส่วน 5:1 Conc. 5 mcg/ml.
ชุดเล็ก (Bag 100 ml.) ชุดใหญ่ (Bag 500 ml.)
Amp เล็ก 100 mcg/2 ml. 5 amps + น้้า 90 ml. 25 amps + น้้า 450 ml.
Amp ใหญ่ 500 mcg/10 ml. 1 amp + น้้า 90 ml 5 amps + น้้า 450 ml.
2. ความเข้มข้นแบบ Double Concentration.
Fentanyl Inj. อัตราส่วน 10:1 Conc. 10 mcg/ml. [Double conc.]
ชุดเล็ก (Bag 100 ml.) ชุดใหญ่ (Bag 500 ml.)
Amp เล็ก 100 mcg/2 ml. 10 amps + น้้า 80 ml. 50 amps + น้้า 400 ml.
Amp ใหญ่ 500 mcg/10 ml. 2 amp + น้้า 80 ml 10 amps + น้้า 400 ml.
การปรับขนาดยา Fentanyl/Midazolam/Morphine
ใน Sedation Protocol (ใช้ MAAS)
เริ่มให้ยาในขนาดต่้าก่อน
(ตามตารางบริหารยา Sedation)
Titrate ยาตาม MAS
Score ทุก 5-10 นาที
ปรับเพิ่มยาจนกว่าคนไข้จะสงบ
(Keep MAAS = 2-3)
ตาราง MAAS

MAAS 0-1 ประเมิน MAAS ทุก 4 ชั่วโมง MAAS 4-6

ปรับลดยา ปรับเพิ่มยา
 ระบบยืมยา/แลกเปลี่ยนยา (ยาเสพติด/วัตถุออกฤทธิ์ 2,3,4)
ติด Sticker ชื่อผู้ป่วย

ใบยืมยา เก็บ AMP เปล่า แพทย์เซ็นต์ในใบ MAR

Rx
ถ่ายรูป/เก็บซากบรรจุภัณฑ์ เขียนบันทึกข้อความถึง ส่งเอกสาร/ซากยามาที่ จัดยาคืน WARD
ที่สามารถเก็บได้ ผู้อ้านวยการ/รักษาการผอ. คลังยาในเวลาราชการ จนท.เซ็นต์รับยา

ระบบแลกเปลี่ยนยากรณี AMP แตก หาย เปิดแล้วไม่ได้ใช้ยา

Sedatives (Opioids/BZDs)
ระวังสับสนหน่วยของยา: Fentanyl หน่วยเป็น mcg
Morphine/ Pethidine/ Midazolam หน่วยเป็น mg
สารน้้าที่ใช้: NSS หรือ D5W
Opioids
 Fentanyl แรงกว่า Morphine 80-100 เท่า
 Fentanyl ออกฤทธิ์ไว (onset 1-2 min) หมดฤทธิ์เร็วกว่า (30-60 min) Morphine
 Fentanyl กดการหายใจ ไม่ต้องปรับยาตามไต (นิยมใช้, ปลอดภัย)
 Morphine กดการหายใจ ความดันโลหิตต่้า คนไข้โรคไตปรับลด dose (25-75%)
 Pethidine พิษต่อระบบประสาท/ชัก (ใช้ยานานๆ/ขนาดยาสูง)
BZDs
 Midazolam แรงกว่า/ออกฤทธิ์ไว/หมดฤทธิ์ไว/คนไข้ฟื้นไวกว่า Diazepam
 BZDs กดการหายใจ พบภาวะเพ้อ (delirium) 78-87% ระวังในผู้สูงอายุ/โรคตับ
 BZDs มักใช้ Add on กรณีใช้ Fentanyl แล้ว แต่คนไข้ยังมีวุ่นวายอยู่
Sedatives (Opioids/BZDs)
ADRs ที่ต้องเฝ้าระวัง
– Respiratory
– Hypotension : Morphine/Pethidine
– CNS depression
– Bradycardia
– ค่า MAS Score<2
– Oversedation : Midazolam
(ง่วงซึมมาก/ปลุกตื่นยาก)
การติดตาม/รายงานแพทย์เมื่อ
– RR <10 ครั้ง/นาที
– BP <90/60 mmHg
– HR <60 ครั้ง/นาที
– O2 Sat <90% : Midazolam
ใบ Monitor การใช้ยา
Antidote Opioids Overdose (Naloxone)
กรณีได้ยา Opioids เกินขนาด (overdose)
– 0.4 mg IV stat then q 2 min จนกว่า
อาการจะดีขึ้น (Max dose 15 mg)
กรณีกดการหายใจจากการใช้ยาในขนาดปกติ
– Dilute naloxone 0.4mg/1ml (1 Amp)
(0.4mg/Amp) + NSS 9 ml (Final Conc 0.04mg/ml)
– IV 1 ml prn q 2 min จน RR>10
ยามี Stock ที่ อ.2, ICU1, ห้องคลอด, หลังคลอด,
พิเศษ1, ศ2, ศ3, วิสัญญี,ห้องจ่ายยา IPD/ER/คลังยา