Drugs Used in Hypertension,

Dyslipidemia & Diabetes

อร ัมษ์ เจษฎาญานเมธา
Pharm.D., Ph.D.
ั
คณะเภสชศาสตร์
มหาวิทยาล ัยธรรมศาสตร์
Pharmacotherapy of Hypertension
 ว ัตถุประสงค์

เมือ ั
่ จบการบรรยาย และซกถามแล้
ว ผูเ้ ข้าร่วม
ประชุม
จะสามารถอธิบายถึง ข้อบ่งใช ้ ผลไม่พงึ ประสงค์
และ
้ ากลุม
ข้อควรระว ังในการใชย ่ ต่างๆ ต่อไปนีไ้ ด้:
■ ยาร ักษาภาวะความด ันเลือดสูง
■ ยาร ักษาภาวะไขม ันในเลือดสูง
 กลไกควบคุมความด ันโลหิต

Venous capacitance

Force of contraction X Venous Return

Intravascular volume

Stroke Volume X Heart Rate

Cardiac Output X Total Peripheral Resistance

ARTERIAL BLOOD PRESSURE

 Hypertension
 BP 140/90 mm Hg
 Primary HTN (Essential HTN)
- หาสาเหตุไม่พบ
- พบได ้บ่อย ร ้อยละ 90
 Secondary HTN
- เป็ นภาวะแทรกซอนจากภาวะเจ็
้ บป่ วยอืน
่ ๆ
- อาจเกิดจากยา (drug-induced)
 การร ักษาภาวะความด ันเลือด
สูง
 คนทัว่ ไป hypertension: BP ≥140/90 mmHg
 เป้ าหมาย BP ในผู ้ป่ วยทัว่ ไป: BP <140/90 mmHg
 BP เป้ าหมายยังไม่สอดคล ้องใน guidelines ต่างๆ
- ผู ้ป่ วยสูงอายุ
- ผู ้ป่ วยเบาหวาน
- ผู ้ป่ วยโรคไตเรือ
้ รัง
 ตัวอย่างสาเหตุที่อาจก่อให้เกิด secondary hypertension
Primary Hypertension
Renal and Genitourinary Disease
Vascular causes
Renoparenchymal disease
Coarctation of Aorta
Renovascular disease Vasculitis
Chronic kidney disease
Obstructive uropathy
Endocrine causes Neurogenic causes
Primary aldosteronism Psychogenic
Pheochromocytoma Increased intracranial pressure
Thyrotoxicosis
Drug-induced causes
Adrenocorticosteroids Monoamine oxidase inhibitors
Alcohol NSAIDs
Appetite suppressants Oral contraceptives
Cyclosporine Oral decongestants
Estrogens Tacrolimus
Erythropoietin Tricyclic antidepressants (TCAs)
 Primary Hypertension:
Risk factors
 Age
 Family history
 Smoking
 Obesity
 Dyslipidemia
 Excess salt intake
 Physical inactivity
 Emotional stress
 Excessive alcohol intake
 Guidelines
 Main focus on HTN guidelines:
- JNC 8: 2014
- European Society of Hypertension (ESH)/ European Society of
Cardiology (ESC): 2013
- American Society of Hypertension/International Society of
hypertension (ISH): 2014
- NICE: 2011
- Thai guideline 2012 ปรับปรุง 2015
 Guidelines for specific patient groups
- AHA/ACC/ASA: โรคหลอดเลือดหัวใจ, โรคหลอดเลือดสมอง
- ADA 2016: โรคเบาหวาน
- KDIGO 2012: โรคไตเรือ
้ รัง
 JNC7
ESH/ESC 2013
Classification of BP
Definition of Hypertension by
Office and Out-of-Office BP

ESC 2013 Guideline. Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357

Prevalence, Awareness, Treatment and Control of BP
in Thai Population 2009: NHES IV

Men (%) Women (%)

Normal BP 40.2 51.8
Prehypertension 38.3 26.9
Hypertension 21.5 21.3
Awareness 39.5 59.4
Treatment 30.3 51.3
Control 14.4 27.2

Journal of Hypertension 2012, 30:1734–1742

 Hypertension: Patient Assessment

 Blood pressure measurement

 Identify causes of HTN, assessment of
cardiovascular risk factors & target organ damage

- Medical history: HPI, PMH, FH, SH, ALL, Meds

- Physical examination
- Laboratory evaluation
 คำแนะนำในการว ัดความด ันโลหิต

 ผู ้ป่ วยควรงดชา กาแฟ บุหรี่ การออกกำลังกาย

เป็ นเวลาอย่างน ้อย 30 นาทีกอ
่ นทำการวัด
 ไม่ควรกลัน
้ ปั สสาวะ หรือ รับประทานอาหารก่อน
วัด
 ขณะวัดความดัน ผู ้ป่ วยควรอยูใ่ นท่านั่ง เท ้าบน
พืน ั 5 นาทีกอ
้ นั่งพักสก ่ นทำการวัด
 คำแนะนำในการว ัดความด ันโลหิต

 แจ ้งให ้ผู ้ป่ วยทราบถึงขัน

้ ตอนการวัด เพือ
่ ไม่ให ้
เกิดความตืน
่ เต ้นหรือกลัว
 cuff bladder ต ้องพันรอบแขนอย่างน ้อย 80%
ถ ้า cuff เล็กเกินจะได ้ BP สูงกว่าจริง
 cuff ควรอยูเ่ หนือข ้อพับแขนอย่างน ้อย 1 นิว้
 แขนอยูร่ ะดับหัวใจ ไม่ห ้อย หรือ เกร็ง
 คำแนะนำในการว ัดความด ันโลหิต

 วัดอย่างน ้อย 2 ครัง้ ห่างกันอย่างน ้อย 2 นาที

หากทำการวัด 2 ครัง้ แล ้ว BP ทีไ่ ด ้ต่างกัน >5
mm Hg ควรวัดซ้ำ แล ้วหาค่าเฉลีย ่ (โดยเฉพาะ
อย่างยิง่ ผู ้ป่ วย atrial fibrillation)
 ถ ้าวัดครัง้ แรก ควรวัดทัง้ สองแขน หากต่างกัน
มากกว่า 10/5 mm Hg ครัง้ ต่อไปใชแขนที้ ค
่ วาม
ดันสูงกว่า
 BP ทีส
่ ง ้ ในการว ัดความด ันโลหิต
ู ขึน

ข้อผิดพลาด ้ (mm Hg)

BP สูงขึน
Cuff เล็กเกินไป 5-10
แขนห ้อยหรือเกร็ง 5-10
ผู ้ป่ วยพูดขณะวัด 10
ผู ้ป่ วยตัง้ ใจฟั งระหว่างการสนทนา 5
หลังไม่พงิ ผนัก 5-10
เท ้าไม่อยูบ ่ นพืน
้ 5-10
นั่งไขว ้ขา 5-10
อัน้ ปั สสาวะ 10
วัด BP จากแขนต่ำกว่าข ้อศอก 5-10
CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE ; 2015: 82 : S36-S41
 การติดตามผูป
้ ่ วยหล ังว ัดความด ันโลหิตครงั้
แรก
การแบ่งระด ับ SBP DBP การตรวจติดตาม
ความด ัน (mm Hg) (mm Hg)
โลหิต
Normal <120 และ <80 •แนะนำตรวจความดันโลหิตอีกครัง้
ในอีก 2 ปี ข ้างหน ้า

Pre- 120-139 หรือ 80-89 • แนะนำตรวจความดันโลหิตอีกครัง้

hypertension ในอีก 1 ปี ข ้างหน ้า
• อาจตรวจให ้เร็วขึน ้ หากความดัน
โลหิตมีแนวโน ้มสูงขึน ้ หรือ ผู ้ป่ วยมี
ี่ งของโรคหัวใจและหลอด
ปั จจัยเสย
เลือด หรือ ภาวะของ target organ
damage
การติดตามผูป
้ ่ วยหล ังว ัดความด ันโลหิตครงั้
แรก
การแบ่งระด ับ SBP DBP การตรวจติดตาม
ความด ัน (mm Hg) (mm Hg)
โลหิต
Stage 1 140-159 หรือ 90-99 •ยืนยันผลระดับความดันเลือด
hypertension อย่างชาที้ ส ่ ด
ุ ภายใน 2 เดือน ให ้คำ
แนะนำในการปรับเปลีย ่ นพฤติกรรม
ชวี ต
ิ แก่ผู ้ป่ วย
•หากความดันโลหิตยังสูงอยู่
พิจารณาการรักษาด ้วยยา

Stage 2 160 หรือ 100 •ผู ้ป่ วยควรได ้รับการรักษาอย่างชา้

hypertension ทีส
่ ดุ ภายในระยะเวลา 1 เดือน

•ในกรณีทผ ี่ ู ้ป่ วยมีระดับความดัน

เลือดมากกว่า 180/110 mm Hg
ควรได ้รับการรักษาทันที หรือ
 เป้ าหมายในการดูแลผู ้ป่ วย
Hypertension

 Decrease cardiovascular and

renal morbidity & mortality
 Control blood pressure ให ้อยูใ่ นระดับเป้ า
หมาย
การร ักษาโรคความด ันโลหิตสูง

 Life-style modification

 Pharmacological therapy
- Diuretics
- Sympatholytics
- Direct vasodilators
- Calcium channel antagonists
- Renin-angiotensin antagonists
 ่ นพฤติกรรมชวี ต
การปร ับเปลีย ิ

พฤติกรรม ความดันทีล
่ ดลงได ้

การลดน้ำหนัก 5-20 mm Hg ตอนน. ทีล

่ ดลง 10
kg
รับประทานอาหารแบบ 8-14 mmHg
DASH

ลดปริมาณเกลือโซเดียม 2-8 mm Hg

เพิม
่ การออกกำลังกาย 4-9 mm Hg

ดืม
่ อัลกอฮอล์ปริมาณที่ 2-4 mm Hg
เหมาะสม
 ้ าลดความด ันโลหิต
หล ักการใชย

 ่ นพฤติกรรมชวี ต
แนะนำการปรับเปลีย ิ ร่วมด ้วย
เสมอ
 เริม
่ ยาเมือ
่ BP อยูส
่ งู กว่าระดับเป้ าหมาย
 ในผู ้ป่ วยทัว่ ไป เลือกยาทีม ่ ก ึ ษาสนับสนุนว่า
ี ารศก
ลดการเสย ี ชวี ต ้
ิ หรือภาวะแทรกซอนในผู ้ป่ วย
HTN ได ้ดีกอ ่ น ได ้แก่ ACEIs, ARBs, CCBs,
Thiazides
 ้ าลดความด ันโลหิต
หล ักการใชย

 ผู ้ป่ วยบางรายอาจมีโรคร่วมทีค่ วรเลือกยาบางชนิด

ทีม ่ ข ้
ี ้อมูลสนับสนุนการใชยามากกว่ ายากลุม
่ อืน
่ ๆ
 เริม
่ ยา 1-2 ตัว (ขึน้ กับ BP) ในขนาดต่ำ และ ปรับ
ขนาดยาขึน ้ ไปเรือ
่ ยตาม BP จนถึง maximum
dose ทีแ่ นะนำสำหรับยาตัวนัน ้ ๆ
 เพิม
่ ยาอีกตัว หากไม่สามารถคุม BP ได ้เมือ
่ ถึง
maximum dose
 ้ าลดความด ันโลหิต
หล ักการใชย

 ติดตามผลการรักษาถีใ่ นชว่ งแรกๆ และห่างออก

ไปเมือ
่ คุม BP ได ้แล ้ว
 ผลไม่พงึ ประสงค์ทส ี่ ำคัญของยาลดความดัน
โลหิตทุกตัว คือ หน ้ามืด วิงเวียน โดยเฉพาะ
อย่างยิง่ เวลาทีย
่ าออกฤทธิส ์ งู สุด หรือเวลาเปลีย ่ น
ท่า (orthostatic hypotension) ดังนัน ้ จึงต ้องเริม
่ ยา
ในขนาดต่ำเสมอ และแจ ้งให ้ผู ้ป่ วยทราบ
 Goal BP & Initial Drugs in
General Hypertensives
Guidelines Age BP เป้าหมาย Initial Drugs
(years) (mm Hg)

JNC 8 ≥ 60 <150/90 ACEIs, ARBs, CCBs, Thiazides

<60 <140/90

ASH/ISH ≥ 80 <150/90 ≥60 ปี : CCBs (Thiazides)

2014 <80 <140/90 <60 ปี : ACEIs (ARBs)

ESH/ESC ≥ 80 <150/90 ACEIs, ARBs, BBs, CCBs,

2013 <80 <140/90 Thiazides

NICE 2011 ≥ 80 <140/90 ≥55 ปี : CCBs (Thiazides)

<80 <55 ปี : ACEIs (ARBs)

 Goal BP & Initial Drugs in Diabetes

Guidelines BP เป้าหมาย Initial Drugs

(mm Hg)
JNC 8 <140/90 ACEIs, ARBs,
CCBs, Thiazides
ESH/ESC 2013 <140/85 ACEIs, ARBs
ASH/ISH 2014 <140/90 ACEIs, ARBs
Thailand 2015 <140/90 ACEIs, ARBs
ADA 2016 <140/90 ACEIs, ARBs
 Goal BP & Initial Drugs in
Chronic Kidney Disease
Guideline BP เป้าหมาย (mm Hg) Initial Drugs

JNC 8 <140/90 ACEIs, ARBs

ESH/ESC 2013 <140/90 if (-) proteinuria
<130/80 if (+) proteinuria
ASH/ISH 2014
Thailand 2015
KDIGO 2012

Proteinuria = albumin >30 mg/g creatinine

 Definition of Chronic Kidney Disease

 มีความผิดปกติในโครงสร ้าง หรือ การทำงานของ

ไต โดยอาจมีการลดลงของ GFR หรือไม่ก็ได ้
ิ้ เนือ
- พบพยาธิสภาพของตัวโครงสร ้างไตจากการตรวจชน ้
ี้ งึ ความผิดปกติ เชน
- พบตัวบ่งชถ ่ ค่าผลตรวจทางห ้อง
ปฏิบต
ั ก ่ BUN,
ิ ารของตัวอย่างจากเลือด ปั สสาวะ ผิดปกติไป เชน
Scr หรือ ภาพถ่ายของไตผิดปกติ (kidney ultrasound)
 มีคา
่ GFR<60 ml/min/1.73m2 เป็ นระยะเวลา 3 เดือน
ขึน
้ ไป
AJKD. 2004; suppl1, s16-s41
 Management of HTN in CKD

 ACEIs or ARBs
้ นอันดับแรกถ ้าผู ้ป่ วยมีภาวะ
- เลือกใชเป็
proteinuria หรือ เป็ น diabetic kidney disease
่ ้ามใช ้ ACEIs: ไม่ม ี
- ค่า Scr ทีห
- การติดตาม และ ข ้อห ้ามใช ้
 Diuretics
 CCBs & Beta-blockers
 ความสำคัญของภาวะ Proteinuria

■ เลือก ACEIs หรือ ARBs as preferred agents

แต่ไม่แนะนำให ้ใช ้ ACEIs + ARBs

้ ดตามดูการตอบสนองของผู ้ป่ วยเมือ
■ ใชติ ่ ได ้ยา
ลดความดันเลือด
ี่ งทีส
■ เป็ นปั จจัยเสย ่ ำคัญใน progression of
CKD และ การเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด
โรคร่วม ยาลดความดันเลือด
่ วรพิจารณาใชก่้ อน
ทีค
เบาหวาน ACEIs หรือ ARBs
ไตเรือ
้ รัง ACEIs หรือ ARBs
Diuretics
หลอดเลือดหัวใจตีบ Beta-blockers, ACEIs
กล ้ามเนือ
้ หัวใจตาย Beta-blockers, ACEIs,
Aldosterone antagonists if EF<40%
หัวใจล ้มเหลว ACEIs หรือ ARBs
Beta-blockers
Diuretics
Aldosterone antagonists if EF <40%
หลอดเลือดสมอง Thiazide หรือ
Thiazide+ACEIs
 White-coat Hypertension

 วัดในสถานพยาบาล BP ≥140/90 mm Hg แต่วด

ั
ทีบ
่ ้าน BP <135/85 mm Hg
 แนะนำให ้ปรับเปลีย
่ นพฤติกรรมชวี ต
ิ เป็ นหลักใน
การรักษา
 หากมีความเสย
ี่ งสูงต่อ CVD พิจารณาให ้การ
รักษาด ้วยยาลดความดันโลหิต
 ติดตาม BP ด ้วยการวัดทีบ
่ ้านเป็ นหลัก
 Masked Hypertension

 วัดในสถานพยาบาล BP <140/90 mm Hg
แต่วด
ั ทีบ
่ ้าน BP ≥135/85 mm Hg
 ผู ้ป่ วยกลุม
่ นีม
้ ค ี่ งสูงต่อ CVD เหมือนผู ้
ี วามเสย
ป่ วย HTN ทัว่ ไป
 แนะนำการปรับเปลีย
่ นพฤติกรรมชวี ต
ิ และ ให ้ยา
ลดความดันโลหิต
 Resistant Hypertension

 ไม่สามารถคุม BP ให ้ต่ำกว่า goal ได ้ เมือ

่ ได ้รับ
ยาร่วมกันแล ้ว 3 ชนิด โดยยาหนึง่ เป็ น diuretics
 มีความเสย
ี่ งสูงต่อการเกิด CVD
 ควรพิจารณาหาสาเหตุกอ ่ นการเพิม
่ ยา เชน่
nonadherence, inadequate dose, ยาอืน
่ ๆ
 ถ ้าไม่พบสาเหตุ มีการศกึ ษาพบว่า low-dose
spironolactone ชว่ ยลด BP ใน resistant HTN
ได ้
 Possible Causes of Resistant Hypertension

 White-coat hypertension
 Volume overload
 Non-adherence
 Inadequate dose
 Drugs: NSAIDs,Sympathomimetics, OCs,
Corticosteroids, Cyclosporine, Tacrolimus
 Obesity
 Excess alcohol intake
 Isolated Systolic Hypertension

 SBP สูงกว่าเป้ าหมาย แต่ DBP ต่ำกว่า 90 mm

Hg
 พบได ้บ่อยในผู ้สูงอายุ และ เป็ น risk factor ของ
การเกิด CVD esp. stroke
 ยาทีแ ้ ISH คือ Thiazides หรือ ยาก
่ นะนำใชใน
ลุม
่ dihydropyridine CCBs eg amlodipine,
felodipine
 ยาร ักษาภาวะความด ันเลือด
สูง
 Diuretics
 Calcium channel blockers
 Angiotensin converting enzyme inhibitors
 Angiotensin receptor blockers
 Beta-blockers
 Alpha-blockers
 Direct Vasodilators
 Centrally acting sympatholytics
 Diuretics

 Thiazide diuretics
 Loop diuretics

 Potassium sparing diuretics

- Aldosterone antagonists
- Sodium channel blockers
 Thiazide Diuretics

 eg. Hydrochlorothiazide
 ข ้อบ่งใช:้ รักษาภาวะความดันเลือดสูง เป็ นยาตัว
้ ้ โดยเฉพาะอย่างยิง่ ผู ้สูงอายุ
แรกทีเ่ ลือกใชได
 ขนาดยาทีใ่ ชทั้ ว่ ไป 12.5 - 25 mg/day
 มักใชไม่
้ ได ้ผลเมือ ่ CrCl ของผู ้ป่ วยต่ำๆ
(<30 ml/min)
Thiazide Diuretics: ADRs

 Hypokalemia
 Hypomagnesemia
 Hyperglycemia
 Dyslipidemia
 Hyperuricemia
 Loop Diuretics

 eg. Furosemide (Lasix®)

 ข ้อบ่งใช ้
- รักษาภาวะความดันเลือดสูง เมือ ่ ยา กลุม
่
้ ได ้ผล (CrCl ของผู ้ป่ วย <30
thiazides ใชไม่
ml/min)
- ภาวะบวม จากการคัง่ ของน้ำและเกลือ
่ โรคไต โรคหัวใจล ้มเหลว โรคตับ
เชน
 Loop Diuretics: ADRs

 Hypovolemia
 Hypokalemia
 Hyponatremia
 Hypomagnesemia
 Hyperuricemia
 Hyperglycemia
 Ototoxicity if given in high dose
* Elderly จะไวต่อผลไม่พงึ ประสงค์จาก diuretics
 Food and Drug Interactions of
Thiazides & Loop Diuretics
 High sodium food: จะลดผลการรักษาของ thiazides และ
loop diuretics เนือ
่ งจาก เพิม ึ กลับของ sodium
่ การดูดซม
ภายหลังยาหมดฤทธิ์
 Digoxin: ภาวะ hypokalemia, hypomagnesemia เพิม่
ADRs ของ digoxin ได ้
 NSAIDs, Corticosteroids, Oral contraseptives ทำให ้เกิด
sodium & water retention
 Aminoglycosides: เพิม่ ototoxicity ของ furosemide
 Food, Drug, Disease Interactions of
Thiazides & Loop Diuretics

 เสริมฤทธิก์ บ
ั ยาอืน
่ ๆ ทีม
่ ผ
ี ลลด preload eg ACEI, ARB,
Nitrates และยาอืน
่ ๆ ทีม
่ ผ
ี ลลดความดันเลือด 
orthostatic hypotension ได ้
 ใช ้ Thiazides ร่วมกับ loop diuretics เพือ่ เสริมฤทธิใ์ นการ
ึ กลับ sodium (synergistic effect)
ลดการดูดซม
 ภาวะทีก่ อ่ ให ้เกิด dehydration เชน่ ท ้องเสยี อาเจียน
ทำให ้เกิด hypovolemia ได ้ง่ายขึน
้
 Potassium Sparing Diuretics

 แบ่งเป็ น 2 กลุม่ คือ

่
1. Aldosterone antagonist เชน
spironolactone (Aldactone®), Eplerenone ยับยัง้
ึ
การทำงานของ aldosterone จึงลดการดดูดซม
กลับของ sodium
่
2. Sodium channel blocker เชน
amiloride, triamterene
 Loop Diuretics: ADRs

 Hypovolemia
 Hypokalemia
 Hypomagnesemia
 Hyperuricemia
 Hyperglycemia
 Potassium Sparing Diuretics

 แบ่งเป็ น 2 กลุม่ คือ

่
- Aldosterone antagonist เชน
spironolactone (Aldactone®)
่
- Sodium channel blocker เชน
amiloride
 ฤทธิล์ ดความดันเลือดค่อนข ้างน ้อย
 เพิม่ ระดับ potassium ในกระแสเลือดได ้
Potassium Sparing Diuretics
 Potassium Sparing Diuretics

 ข ้อบ่งใช ้ K sparing diuretics

- ภาวะความดันเลือดสูง โดยมักใชร่้ วมกับ
diuretics อืน
่ ทีม
่ ฤ
ี ทธิล ่ HCTZ
์ ด K+ เชน

 ข ้อบ่งใช ้ spironolactone
- โรคหัวใจล ้มเหลว
- ผู ้ป่ วยโรคกล ้ามเนือ
้ หัวใจตายทีม
่ ป
ี ั ญหาการบีบ
ตัว ของกล ้ามเนือ ้ หัวใจ (systolic dysfunction)
- ผู ้ป่ วยโรคตับ eg. liver cirrhosis
 Potassium Sparing Diuretics

 HTN, heart failure, post-MI:

- 25-50 mg/day

 Liver cirrhosis & ascites:

- 100-400 mg/day แบ่งให ้วันละ 2 ครัง้

- มักให ้ร่วมกับ furosemide

Potassium Sparing Diuretics: ADRs

 Hyperkalemia ต ้องระวังการใชใน
้
- ผู ้ป่ วยทีม ้ อ
่ รี ะดับ K+ สูง (ห ้ามใชเมื ่ K>5
mEq/L)
- ผู ้ป่ วยโรคไต (ห ้ามใชถ้ ้า eGFR <30 ml/min)
- ผู ้ป่ วยทีไ่ ด ้รับ K+ supplement
- ผู ้ป่ วยทีไ่ ด ้รับยา ACEIs หรือ ARBs ร่วมด ้วย
(ต ้องตรวจ K และ serum creatinine)
 Centrally Acting Sympatholytics:
Methyldopa

 ออกฤทธิเ์ ป็ น pre-synaptic alpha-2 agonist

 ประโยชน์ในการรักษา
- ยาอันดับท ้ายๆ ในการรักษา hypertension
้ นอันดับแรก ในผู ้ป่ วยตัง้ ครรภ์
- แนะนำใชเป็

 ADR: ง่วงนอน ซม
ึ ปากแห ้ง ตับอักเสบ
hemolytic anemia
 Centrally Acting Sympatholytics: Clonidine

 ออกฤทธิเ์ ป็น pre-synaptic alpha-2 agonist

 ประโยชน์ในการรักษา
- ยาอันดับท ้ายๆ ในการรักษา hypertension
้ hypertensive urgency
- ใชใน

 ADR: ง่วงนอน ซม
ึ ปากแห้ง ท้องผูก
 Reserpine

 ออกฤทธิล
์ ดปริมาณ norepinephrine ทีป
่ ลาย
ประสาท

 ประโยชน์ในการรักษา
- ยาอันดับท ้ายๆ ในการรักษา hypertension

 ADR: Drowsiness, depression, peptic ulcer

 -adrenergic Antagonists

 Beta-1 selective เชน

่ atenolol, metoprolol
& non-selective เชน่ propranolol

 ออกฤทธิ์
- inhibit SA and AV node
- decrease cardiac contractility
- decrease renin release
 -adrenergic Blockers: Uses

 Hypertension เป็นยาทีเ่ ลือกใชเ้ ป็นอ ันด ับหล ังใน

guideline ใหม่ๆ แต่ควรเลือกใชเ้ ป็นอ ันด ับแรกถ้า
ผูป ้ ห ัวใจขาดเลือด
้ ่ วยมีประว ัติโรคกล้ามเนือ
 Ischemic heart disease ลดอ ัตราการตายและ
อาการเจ็บหน้าอก
 ภาวะห ัวใจเต้นเร็วเกิน e.g. atrial fibrillation
 Chronic heart failure เริม ่ งที่
่ ยาขนาดต่ำๆ ในชว
ไม่ม ี
 decompensation
ป้องก ัน migraine
-adrenergic Blockers: ADRs

 Bronchospasm ระว ังใน asthma, COPD

 Bradycardia ระว ังในผูป

้ ่ วย heart block
 Decrease cardiac contractility ระว ังในผูป ้ ่ วย
HF
 Fatigue, exercise intolerance, sexual dysfunction
โดยเฉพาะอย่างยิง่ ในผูป ้ ่ วยสูงอายุ
 Hyperglycemia, Dyslipidemia

 บดบ ัง hypoglycemia ห้ามใชใ้ น type 1 DM

 -1 Antagonists

 e.g. Prazosin, Doxazosin ออกฤทธิ์ block alpha-1

receptor บนหลอดเลือด ทำให ้หลอดเลือดขยายตัว

 ประโยชน์ในการรักษา
- HTN ไม่ใชย ่ าอันดับแรกๆ ทีเ่ ลือกใช ้ และควร
้
ใชยาทีเ่ ป็ น long-acting มากกว่า short-acting
- Benign prostatic hyperplasia

 ADR: Postural hypotension, reflex tachycardia,

 and water retention
salt
 Arterial Vasodilators: Hydralazine

 ออกฤทธิท ้ เรียบรอบหลอดเลือด
์ ำให้เซลล์กล้ามเนือ
คลายต ัว ----> หลอดเลือดแดงขยายต ัว แต่มข
ี อ ี
้ เสย
คือ เกิด reflex tachycardia & salt and water ret
entionอดขยายต ัว ------> BP  ----->
หลอดเลื
Barroreceptor
Heart rate
cardiac contractility
Sympathetic activation
 การหลัง่ renin จากไต
 Parasympathetic activation
 การหลัง่ aldosterone
 salt & water retention
 vasoconstriction
 Hydralazine

 ประโยชน์ในการร ักษา
่ าอันดับแรกทีเ่ ลือกใช ้
- โรคความดันเลือดสูง ไม่ใชย
ควรใชร่้ วมกับยาอืน
่
- ภาวะความดันเลือดสูงวิกฤติ ใชฉี้ ด esp. ในผู ้ป่ วย
ตัง้ ครรภ์
- ใชร่้ วมกับ nitrates ในผู ้ป่ วย CHF ทีใ่ ช ้ ACEIs
หรือ ARBs ไม่ได ้
 ADRs: headache, flushing, tachycardia, drug-
induced lupus
 Minoxidil
 ออกฤทธ์ขยายหลอดเลือดแดง มีขอ ี ทำให้เกิด
้ เสย
reflex tachycardia & salt and water retention

 ประโยชน์ในการร ักษา
่ าอันดับแรกทีเ่ ลือกใช ้
- โรคความดันเลือดสูง ไม่ใชย
ควรใชร่้ วมกับยาอืน ่ beta-blocker
่ เชน
- male pattern baldness
 ADRS: ปวดศรี ษะ หัวใจเต ้นไว ขนดก
 Calcium Channel Blockers

 ยับยัง้ การเข ้าสูเ่ ซลล์ของ Ca++ โดย block

calcium channel

- Blood vessel wall: relaxation

- Myocardial wall: decrease contractility
- Nodal tissue: decrease conduction
 ยากลุม
่ CCBs มีความแตกต่างกันในแง่ผลต่อ
หลอดเลือด กล ้ามเนือ
้ หัวใจ และ nodal tissue
Calcium Channel Blockers (CCBs)

 Dihydropyridines:
- Nifedipine
- Felodipine
- Amlodipine

 Non-dihydropyridines:
- Verapamil
- Diltiazem
 Calcium Channel Antagonists

Parameters Verapamil Diltiazem Nifedipine

Vasodilation:
Peripheral ++ + +++
Coronary ++ +++ +++
Heart rate
SA node function no effect
AV node function no effect
Myocardial contractility
 Verapamil, Diltiazem: Uses

 Hypertension: ยาอ ันด ับแรกๆ ทีเ่ ลือกใช ้

 Ischemic heart disease (stable angina,

post-MI, post-PTCA)
- ควรเลือกใช ้ beta-blocker ก่อน
้ รณีทผ
- ใชก ู ้ ่ วยไม่สามารถใช ้ beta-blocker
ี่ ป
ได้
 ใชค ้ วบคุมอ ัตราการเต้นของห ัวใจห้องล่างใน
ผูป
้ ่ วย atrial fibrillation or flutter
 Verapamil, Diltiazem: ADRs

 ลด cardiac contractility ไม่ใชในผู

้ ้ป่ วย
โรคหัวใจล ้มเหลวทีม
่ ี systolic dysfunction
 Hypotension
 Bradycardia

 Constipation - verapamil
 Headache พบได ้น ้อย
 Peripheral edema
Nifedipine, Amlodipine, Felodipine

 Uses
- Hypertension เป็ นยาอันดับแรกๆ
- Ischemic heart disease ไม่ควรใชก่้ อน BBs
นิยมใชเ้ สริมฤทธิ์ BBs เพือ่ คุมอาการ angina

 ADRs
- Hypotension
- Headche
- Peripheral edema พบบ่อย
 RAAS antagonists

 Angiotensin converting enzyme inhibitors

(ACEIs) e.g. enalapril, captopril
- ยับยัง้ เอ็นไซม์ ทำให ้ไม่เกิดการสร ้าง
angiotensin II

 Angiotensin receptor antagonists (ARBs) e.g.

losartan, valsartan
- ยับยัง้ การรวมตัวของ angiotensin II กับตัวรับ (AT1
receptor) ทำให ้ angiotensin II ไม่สามารถออกฤทธิ์
ได ้
 RAAS antagonists

 Direct renin inhibitors eg. aliskiren

- ยับยัง้ เอ็นไซม์ renin ทำให ้ไม่เกิดการสร ้าง
angiotensin II
 Angiotensinogen Kininogen

3 Renin Kallikrein

Vasodilation
Angiotensin I Bradykinin

Angiotensin-Converting
1
Enzyme Cough?

Angiotensin II Inactive
II
2

Vasoconstriction Vascular hypertrophy

Aldosterone secretion Cardiac cell hypertrophy
Sympathetic stimulation Atherosclerosis
- CNS and adrenal gland
Vasopressin release
Thirst
 ACEIs & ARBs

 ประโยชน์ในการร ักษา
- Hypertension เลือกใชเ้ ป็นอ ันด ับแรกในผูป
้ ่ วย
ื่ ม โรคห ัวใจล้มเหลว
เบาหวาน ไตเสอ
- Renoprotective effects
- Heart failure
- Coronary artery disease (atherosclerosis) แต่
beta-blocker สำค ัญกว่า
- Post-myocardial infarction
 Pathophysiological Effects of
Angiotensin II

Cardiac remodeling
& dilatation

Atherosclerosis ANGIOTENSIN II Arrhythmogenicity

Reduced renal
function
 ACEIs & ARBs: ADRs

 Hypotension
 Hyperkalemia ติดตาม K+
 Reduction in GFR (ติดตาม Scr in 1-2 wk)
 Fetopathic potential
 Angioneurotic edema (ACEIs พบมากกว่า)
 Dry cough (ACEIs)
โรคร่วม ยาลดความดันเลือด
่ วรพิจารณาใชก่้ อน
ทีค
เบาหวาน ACEIs หรือ ARBs
ไตเรือ
้ รัง ACEIs หรือ ARBs
Diuretics
หลอดเลือดหัวใจตีบ Beta-blockers, ACEIs
กล ้ามเนือ
้ หัวใจตาย Beta-blockers, ACEIs, Aldosterone
antagonists
หัวใจล ้มเหลว ACEIs หรือ ARBs
Beta-blockers
Diuretics
Aldosterone antagonists
หลอดเลือดสมอง* Thiazide หรือ
Thiazide+ACEIs
 QUIZ

 ยาในข ้อใดทำให ้เกิดผลไม่พงึ ประสงค์ ภาวะหัวใจเต ้นชา้

เกิน (bradycardia) ได ้
1. diltiazem
2. verapamil
3. atenolol

ก. 1 ข. 1 และ 2 ค. 1 และ
3
ง. 2 และ 3 จ. 1, 2 และ 3
 QUIZ

 ยากลุม
่ angiotensin-converting enzyme inhibitors
และ Angiotensin receptor blockers มีประโยชน์ในการ
รักษา ข ้อใดบ ้าง
1. โรคความดันเลือดสูง
2. โรคหัวใจล ้มเหลว
3. โรคหลอดเลือดหัวใจตีบและกล ้ามเนือ
้ หัวใจตาย

ก. 1 ข. 1 และ 2 ค. 1 และ 3
ง. 2 และ 3 จ. 1, 2 และ 3
 QUIZ

 ้ น ยาอันดับแรก ใน
ยาในข ้อใดต่อไปนี้ ควรเลือกใชเป็
การรักษาโรคความดันโลหิตสูง ในผู ้ป่ วยทีม
่ ป
ี ระวัตข
ิ อง
โรคกล ้ามเนือ
้ หัวใจขาดเลือด

ก. hydrochlorothiazide
ข. furosemide
ค. metoprolol
ง. amlodipine
จ. enalapril
 QUIZ

ผูป
้ ่ วยชาย อายุ 60 ปี
PMH: HTN, DM
Meds: HCTZ 25 mg AM
PE: BP 142/90 mm Hg, P 72
LABs: Scr 0.8, BUN 12, K 4.3
ท่านแนะนำการเริม ้ า
่ ยา ติดตามการใชย
อย่างไร
Pharmacotherapy of Dyslipidemia
 การร ักษาภาวะไขม ันในเลือดสูง

 LDL-Cholesterol (LDL-C) เป็นเป้าหมายหล ักในการ

ร ักษาภาวะไขม ันในเลือดสูงเพือ
่ ลดการเกิดภาวะ
่ หลอดเลือด
atherosclerosis ของหลอดเลือดแดง เชน
ห ัวใจ หลอดเลือดสมอง หลอดเลือดสว่ นปลาย
 Total Cholesterol

Total Chol (mg/dL) Classification

<200 Desirable

200-239 Borderline high

≥240 High
 LDL-C

LDL-C (mg/dL)
Classification

<100 Optimal

100-129 Near optimal

130-159 Borderline high

160-189 High

≥190 Very high

 HDL-C

HDL-C (mg/dL) Classification

<40 Low

≥60 High
 Triglyceride

Triglyceride (mg/dL) Classification

<150 Normal

150-199 Borderline high

200-499 High

≥500 Very high

 ยาร ักษาภาวะไขม ันในเลือดสูง

 ยาหลักในการลด LDL-C
่ Statins
- HMG-Co A reductase inhibitor เชน
่ Cholestyramine
- Bile acid sequestrants เชน
่
- Cholesterol absorption inhibitor เชน
Ezetimibe

 ยาหล ักในการลด TG และเพิม

่ HDL-C
่ Gemfibrozil
- Fibric acid derivatives เชน
- Nicotinic acid
ยา ผลต่อระดับไขมัน ผลข้างเคียง ข้อห้ามใช้ ผลการศึกษา
ชนิดต่างๆ ทางคลินกิ

HMG-CoA LDL-C 18-55% - Increased Absolute: acute ลดอัตราการเกิด

reductase HDL-C  5-15% liver enzyme หรือ coronary
inhibitors TG 7-30% - Myopathy chronic liver events,
(Statins) disease การตายจาก
Relative: ระวัง CHD, การทำ
การใชกั้ บยาที่ coronary
ยับยัง้ CYP450 procedures,
และ membrane stroke, และ การ
transporters ตายจากทุก
ต่างๆ สาเหตุ
Bile acid LDL-C 15-30% - ระคายเคือง Absolute: ลดอัตราการเกิด
sequestrants HDL-C  3-5% ทางเดิน TG>400mg/dL major coronary
TG  หรือ  อาหาร Relative: events และ การ
- ท ้องผูก TG>200 mg/dL ตายจาก CHD
- ลดการดูด
ซมึ ยาบางตัว
ยา ผลต่อระดับไขมัน ผลไม่พงึ ประสงค์ ข้อห้ามใช้ ผลการศึกษา
ชนิดต่างๆ ทางคลินกิ

Nicotinic LDL-C  5-25% - Fushing Absolute: ลดอัตราการ

acid HDL-C  15-35% - Hyperuricemia chronic liver เกิด major
TG  20-50% หรือ gout disease; coronary
- Dyspepsia severe gout events และ
- Hepatotoxicity Relative: DM; total mortality
- Myopathy hyperuricemia;
peptic ulcer
disease

Fibrates LDL-C  5-20% - Dyspepsia Absolute: ลดอัตราการ

(อาจเพิม ้ ได ้ในผู ้ - นิว่ ในถุง
่ ขึน severe renal เกิด major
ป่ วยที่ TG สูง) น้ำดี disease; coronary
- Myopathy severe hepatic events
HDL-C  10-20% disease

TG  20-50%
ยา ผลต่อระดับไขมัน ผลไม่พงึ ประสงค์ ข้อห้ามใช้ ผลการศึกษา
ชนิดต่างๆ ทางคลินกิ

Ezetimibe LDL-C  18-20% - Hypersensitivity None ยังไม่มกี าร

HDL-C  1-2% reaction รายงานผลลด
TG  7-9% - Myalgia coronary
- Increased liver events หรือ
enzymes mortality ของ
ezetimibe เมือ
่
้ ย
ใชเดี ่ วๆ
Comparison of LDL-C Lowering
Effects
ร้อยละของ LDL-C ทีล
่ ดลงโดยเฉลีย
่
ยา
5 มก. 10 มก. 20 มก. 40 มก. 80 มก.
ต่อวัน ต่อวัน ต่อวัน ต่อวัน ต่อวัน

Atorvastatin 31 37 43 49 55
Fluvastatin 10 15 21 27 33
Lovastatin - 21 29 37 45
Pravastatin 15 20 24 29 33
Rosuvastatin 38 43 48 53 58
Simvastatin 23 27 32 37 42
ได ้รับยากลุม ั ดาห์จากการศก
่ statins เป็ นเวลา 8 สป ึ ษาทางคลินก ึ ษา
ิ 164 การศก
ต ัวแปร Atorva Prava Rosuva Simva

กระบวนการเปลีย่ นแปลง 3A4 Sullfa- 2C9 3A4

ยาโดย cytochrome P450 tion

ค่าครึง่ ชวี ต
ิ (h) 14-15 2 20 1.4-3

เวลาทีเ่ หมาะสม เวลาใด ก่อนนอน เวลาใด ก่อนนอน

ในการบริหารยา ก็ได้ ก็ได้ หรือหล ัง
อาหาร
เย็น
 Statins: Drug Interactions
ยา Atorva Prava Rosuva Simva
Azole antifungals + - - +
CCBs - - - +
Cyclosporine + + + +
Erythromycin + - - +
Gemfibrozil + + + +
HIV protease + - - +
inhibitors
Warfarin + + + +
 Statins: Hepatotoxicity
ประเภทของความเป็ นพิษต่อตับ ความถี่ที่พบ หมายเหตุ

Aymptomatic increased 0.1-3% เกิดกับยากลุ่ม statins ทุกตัว

aminotransferase (< 3 x ULN) ไม่จำเป็ นต้องหยุดยา

Acute liver injury with clinically พบน้อย พบได้เมื่อให้ร่วมกับยาอื่น

significant

Fulminant hepatic failure พบน้อยมาก ประมาณ 2 ต่อ 1 ล้านราย

Autoimmune hepatitis มี case เกีย

่ วข้องทางพ ันธุกรรม
report
 Statins: Myotoxicity
 Myalgia – muscle ache or weakness without  CK
- Monitor CK weekly, identify other causes
 Myositis – muscle symptoms with  CK
 Rhabdomyolysis – muscle symptoms +  CK >10 x
ULN + increased serum creatinine
 Asymptomatic with  CK
 Statins: Risk Factors for
Myotoxicity
• อายุ (โดยเฉพาะอย่างยิง่ มากกว่า 80 ปี )
• มีรป ู ร่างค่อนข้างเล็ก หรือ ร่างกายอ่อนแอ
• โรคร่วมอยูห ่ ลายโรค เชน ่ เบาหวาน และ โรคไต
• การได้ร ับยาหลายต ัวพร้อมก ัน
• ผูป
้ ่ วยอยูใ่ นชว ่ งก่อน หรือ หล ังผ่าต ัด
• การได้ร ับยาทีม่ อี ันตรกิรยิ าต่อก ัน เชน ่ fibrates,
nicotinic acid (เกิดน้อย) , cyclosporine, azole
antifungals, macrolides, HIV protease inhibitors,
nefazodone, verapamil, amiodarone
• การดืม่ อ ัลกอฮอล์ปริมาณมากๆ
• การได้ยา statins ในขนาดสูงๆ
 Simvasatin Recommendation by US
FDA to Reduce Muscle Injury

Contraindicated with simvastatin:

 Gemfibrozil
 Itraconazole, Ketoconazole , Posaconazole
 Erythromycin , Clarithromycin, Telithromycin
 HIV protease inhibitors
 Nefazodone
 Cyclosporine
 Danazol
 Simvasatin Recommendation by US
FDA to Reduce Muscle Injury

Do not exceed 10 mg simvastatin daily with:

 Verapamil
 Diltiazem

Do not exceed 20 mg simvastatin daily with:

 Amlodipine
 Amiodarone
 Guideline for Treatment of Blood Cholesterol to
Prevent Atherosclerotic Vascular Disease

 NCEP ATP III 2001, updated 2004

 NICE 2010
 ESC/EAS 2011
 AACE 2012
 AHA/ACCF 2013
 Guideline เดิม: NCEP ATPIII
Risk level Number of 10-y CHD Goal Start Drug for Goal non-
Risk Factors Risk LDL-C LDL-C HDL-C
(mg/dL) (mg/dL) (mg/dL)
Very high CHD+multiple risk >20% <100 ≥70 (optional <130
factors, ACS, MS (optional if 70-100)
<70)
High CHD or >20% <100 ≥100 <130
CHD risk
equivalence or 2
risk factors
Moderately 2 risk factors 10-20% <130 ≥130 <160
high (optional (optional if
<100) 100-130)

Moderate 2 risk factors <10% <130 ≥160 <160

Low 0-1 risk factors <10% <160 ≥190 <190
 2013 ACC/AHA Blood Cholesterol
Guideline for Prevention of ASCVD
 Lifestyle modification
 Statin therapy recommended in patients at high-risk for
ASCVD
 Statin therapy
- High-intensity statin therapy
- Moderate-intensity statin therapy
- Low-intensity statin therapy
 Intensity of Statin Therapy

High-intensity Therapy Moderate-intensity Low-intensity Therapy

Therapy

 LDL-C ≥50%  LDL-C 30-<50%  LDL-C ≤30%

•Atorvastatin 80 (40) mg •Atorvastatin 10 (20) mg •Simvastatin 10 mg

•Rosuvastatin 20(40) mg •Rosuvastatin (5) 10 mg •Pravastatin 10–20 mg
•Simvastatin 20–40 mg •Lovastatin 20 mg
•Pravastatin 40 (80) mg •Fluvastatin 20–40 mg
•Lovastatin 40 mg •Pitavastatin 1 mg
•Fluvastatin XL 80 mg
•Fluvastatin 40 mg bid
•Pitavastatin 2–4 mg
 Four Major Statin Benefit Groups

 Clinical ASCVD (CAD, Atherosclerotic stroke/TIA, PAD)

 Primary elevation of LDL-C≥ 190 mg/dL
 DM อายุ 40-75 ปี with LDL-C 70-189 mg/dL & without
ASCVD
 Estimated 10-yr risk ≥7.5% (estimated ด ้วย Pooled Cohort
Equations; PCE)
 Statin Benefit Group, age 21 yr

High-intensity statin
Recommendation for Statin Therapy for
Yes • age <75 y
Clinical ASCVD

Moderate-intensity statin
• age >75 y, judge benefit and risk
No • age< 75 y & not candidate
ASCVD Prevention

for high-intensity statins

High-intensity statin
Yes • age <75 y
LDL-C≥190 mg/dL

Moderate-intensity statin
• if not candidate
for high-intensity statins
No

Yes Moderate-intensity statin

DM type 1 or 2 &
Age 40-75 yr
High-intensity statin
• if estimated 10-y ASCVD
No risk ≥7.5% (IIa recommendation)
 Estimated 10-y ASCVD Yes
risk ≥5% & 40-75 y Moderate-to-high intensity statin
If 10-y risk ≥7.5%

Moderate- intensity statin

If 10-y risk 5-7.5%
No (IIa recommendation)

Benefits of statin therapy less clear

Consider
• additional factors influencing ASCVD risk
• benefits & adverse effect
• drug-drug interactions
• patient preference

Additional risk factors influencing ASCVD risk

• Primary LDL-C ≥160 mg/dL or genetic hyperlipidemia
• Family h/o premature ASCVD
• C-reactive protein ≥2 mg/L
• Coronary artery calcium score ≥300 Agatston units or ≥ 75 percentile for age, sex &ethinicity
• Ankle-brachial index <0.9
• Elevated life-time risk of ASCVD
 2013 ACC/AHA Blood Cholesterol
Guideline for Prevention of ASCVD

 ไม่แนะนำการรักษาตาม LDL-C หรือ non-HDL-C goal

 ใช ้ moderate to high intensity statin therapy
 แนะนำ nonstatin therapy
- Inadequate response to statin therapy at maximum
tolerated dose
- Intolerance to statin therapy
- Treat triglyceride ก่อนหาก >500 mg/dL
 Controversial Issues:
การไม่ตงระด
ั้ ับ LDL-C goal

 ข ้อดี
- ไม่ต ้องเพิม
่ ยา, ไม่ต ้องติดตาม LDL-C
 ี
ข ้อเสย
- residual risk
- ประเมิน response ต่อยายากในผู ้ทีไ่ ด ้รับยามาก่อน,
- ขาด target สำหรับการสอ
ื่ สารระหว่างบุคลากรทางการ
แพทย์กบั ผู ้ป่ วย
- อาจทำให ้ขาดการติดตามการรักษาอย่างต่อเนือ
่ ง
 Case ต ัวอย่าง 1

 ชายอายุ 55 ปี
 PMH: HTN not on meds
 SH: (+) smoking
 PE: SBP 145 mm Hg
 LABs: LDL-C 75 mg/dL, HDL-C 50 mg/dL
 PCE: 9.6% in 10 years
 Should statins be given to this patient?
 Case ต ัวอย่าง 2

 หญิงอายุ 60 ปี
 PMH: not remarkable
 SH: (-) smoking
 PE: SBP 120 mm Hg
 LABs: LDL-C 180 mg/dL, HDL-C 50 mg/dL
 PCE: 3.8% in 10 years
 Should statins be given to this patient?
 No Recommendation Made for
Two Specific Subgroups

 Chronic heart failure (NYHA class II-IV)

 ESKD on maintenance hemodialysis
 Management of Statin Therapy

 ควรติดตาม adherence, การตอบสนองต่อยา, ผลไม่พงึ ประสงค์

้ ทุกครัง้ ภายหลังการเริม
จากการใชยา ่ หรือเปลีย ้
่ นแปลงการใชยา
ั ดาห์
ภายในระยะเวลา 4-12 สป
 ขนาดของยากลุม
่ statins
 ี่ งการเกิด ASCVD
ความเสย
 ี่ งต่อการเกิด ADR จาก statins
ความเสย
 ี่ งต่อการเกิด ADR จากการใชยาในขนาด
หากผู ้ป่ วยมีความเสย ้
ทีล ้
่ ด LDL-C ได ้สูง ก็ให ้พิจารณาใชยาในขนาดที
ล ่ ด LDL-C
ได ้ในระดับปานกลางแทน
 Management of Statin Therapy

 ความเสย ี่ งต่อ ADRs

 มีโรคร่วมหลายโรค รวมทัง ้ ภาวะทีต ่ บ
ั หรือไตทำงานบกพร่อง
 มีประวัตเิ กิดผลไม่พง ึ ประสงค์จากยา statins มาก่อน
 มีประวัตก ิ ารเกิดโรคของกล ้ามเนือ ้ มาก่อน
 มีระดับ ALT สูงกว่า 3 เท่าของค่าสูงสุดทีถ ่ อ
ื เป็ นปกติ
 ผู ้ป่ วยมีลก ั ษณะหรือใชยาอื ้ น ่ ๆ ทีอ
่ าจมีผลต่อกระบวน
metabolism ของ statins,
 ผู ้ป่ วยทีม ่ อ ี ายุมากกว่า 75 ปี
 มีประวัต ิ hemorrhagic stroke,

 เป็ นผู ้ป่ วยเชอ ื้ สายเอเชยี น

 Management of Statin Therapy

 ตรวจ lipid profile และ liver function เป็ น baseline

 หาก LDL-C ลดน ้อยกว่าทีค ่ วร (ดูจาก% การลดของ LDL-C)
 พยายามเน ้น adherence ทัง ้ lifestyle และ การใชยา ้
 มีสาเหตุอน ื่ ๆ ทีท
่ ำให ้ตอบสนองน ้อยหรือไม่ เชน ่ อาหาร ยา
โรค
 ในผู ้ป่ วยทีม
่ คี วามเสย ี่ งสูง (ASCVD หรือ LDL-C >190 mg/dL)
พิจารณาเพิม ่ ขนาดยา statins ทีผ ่ ู ้ป่ วยยังทนได ้ หรือ เพิม
่ ยาอืน
่ เพือ
่
ลด LDL-C
 ถ ้าตรวจ LDL-C <40 mg/dL ติดต่อกัน 2 visits ลดนาดยาลง
 Management of Statin Safety

 ตรวจ liver transaminase เป็ น baseline ไม่แนะนำให ้ตรวจ CK เป็ น

baseline
 ตรวจ CK เป็ น baseline เฉพาะในผู ้ป่ วยทีม ่ ค ี่ งต่อ
ี วามเสย
myopathy
 ผู ้ป่ วยทีม
่ ป ี ระวัตสิ ว่ นตัวหรือประวัตค ิ รอบครัวมีความผิดปกติของ
กล ้ามเนือ ้
 เกิดผลไม่พง ึ ประสงค์จากยากลุม ่ statins มาก่อน
 ผู ้ป่ วยทีไ่ ด ้รับยาอืน ่ ๆ ทีอ
่ าจเพิม
่ ผลไม่พงึ ประสงค์ตอ ่ กล ้ามเนือ
้
ได ้
 ไม่แนะนำให ้ตรวจ liver transaminase และ CK เป็ นระยะ
 Management of Statin Safety

 ตรวจ liver enzyme หรือ CK ซ้ำถ ้าเกิดอาการทีส ั ว่าจะเกิดพิษ

่ งสย
 Hepatotoxicity: มีอาการเปลีย
้ ล ้า อ่อนเพลียผิดปกติ ไม่อยาก
อาหาร ปวดท ้อง ปั สสาวะมีสเี ข ้มขึน ี ้ำตาล หรือ ผิวหนัง
้ เป็ นสน
หรือตาเหลือง
 Myopathy: มีอาการปวด ตึง แข็งเกร็ง ตะคริว หรือ อ่อนแรง
ของกล ้ามเนือ
้
 Management of Possible Myopathy from
Statins

 อาการรุนแรง
 แนะนำให ้หยุดยา statins ทันที
 รีบประเมินการเกิด rhabdomyolysis ด ้วยการตรวจระดับ CK,
serum creatinine และทำ urinalysis เพือ
่ หาภาวะ
myoglobinuria
 Management of Possible Myopathy from
Statins
 อาการน ้อยหรือปานกลาง
 หยุดยา statins ก่อน

 หาสาเหตุอน ื่ ๆ ทีเ่ พิม

่ ความเสย ี่ งต่อการเกิดความผิดปกติของ
กล ้ามเนือ้ เชน ่ hypothyrodism, rheumatologic disorders
 ถ ้าหยุดยา แล ้วอาการหายไป ควรให ้ผู ้ป่ วยได ้รับยา statins เดิม
ในขนาดเท่าเดิมหรือต่ำลง เพือ ่ พิจารณาว่า statins เป็ นสาเหตุ
ของการเกิดอาการของกล ้ามเนือ ้ จริงหรือไม่
 หากพบว่าใช ่ ให ้เปลีย ่ นไปใชยา ้ statins ตัวอืน ่ ๆ ในขนาดต่ำๆ
และปรับขนาดขึน ้ ไปตามความทนต่อยาของผู ้ป่ วย
 หากภายหลังทดลองหยุดยากลุม ่ statins แล ้ว อาการผิดปกติ
ของกล ้ามเนือ ้ ยังคงอยู่ ให ้พิจารณาหาสาเหตุอน ื่ ๆ หรือ ปั จจัย
เสย ี่ งเหล่านัน้ แล ้วเริม ่ ยา statins ใหม่ในขนาดเดิม
 Management of Statin-induced Diabetes

 มีรายงาน statin-induced diabetes

 แต่ benefit ยังมากกว่า risk
 AHA/ACC 2013 แนะนำตรวจคัดกรอง DM ในผู ้ทีไ่ ด ้ยากลุม
่
statins ตามคำแนะนำของ ADA
 หากผู ้ป่ วยได ้รับการวินจ
ิ ฉั ยด ้วย DM ให ้ผู ้ป่ วยยังคงได ้รับยากลุม
่
่ นพฤติกรรมชวี ต
statins ต่อไป และปรับเปลีย ิ ตามความเหมาะสม
เพือ ี่ งต่อการเกิด ASCVD
่ ลดความเสย
 ึ ษา 1
กรณีศก

ผู ้ป่ วยชาย อายุ 59 ปี มาพบแพทย์ทค

ี่ ลินก
ิ ผู ้ป่ วยตามนัด
PMH: hypertension, s/p CABG (DVD)
FH: non-remarkable
SH: smoke 1-2 packs per day
Meds: hydrochlorothiazide, ASA, enalapril, metoprolol
VS: BP 120/70 mm Hg, RR 18 P 75 T 37.6
LABs: Total cholesterol 200 mg/dL, Triglyceride 180
mg/dL, HDL-C 44 mg/dL, LDL-C 120 mg/dL
 ึ ษา 2
กรณีศก

ผู ้ป่ วยชาย อายุ 50 ปี มาพบแพทย์ทค

ี่ ลินก
ิ ผู ้ป่ วยนอกตาม
นัด
PMH: hypertension, dyslipidemia
FH: non-remarkable
SH: smoke 1-2 packs per day
Meds: hydrochlorothiazide
VS: BP 120/70 mm Hg, RR 18 P 75 T 37.6
LABs: Total cholesterol 300 mg/dL, Triglyceride 180
mg/dL, HDL-C 44 mg/dL, LDL-C 220 mg/dL
 ึ ษา 3
กรณีศก

ผู ้ป่ วยชาย อายุ 52 ปี มาพบแพทย์ทค

ี่ ลินก
ิ ตามนัด
PMH: hypertension, diabetes type 2, dyslipidemia
FH: non-remarkable
SH: (-) smoking, (-) ethanol
MEDs: hydrochlorothiazide, metformin
PE: BP 130/80 mm Hg, P 70 bpm
LABs: Total cholesterol 200 mg/dL, Triglyceride 150
mg/dL, HDL-C 50 mg/dL, LDL-C 120 mg/dL
PCE: risk estimation for CVD = 4.9% ในชว่ ง 10 ปี
 ึ ษา 4
กรณีศก

ผู ้ป่ วยชาย อายุ 50 ปี มาพบแพทย์ทค

ี่ ลินก
ิ ผู ้ป่ วยนอกตาม
นัด
PMH: hypertension, diabetes type 2, dyslipidemia
FH: non-remarkable
SH: smoke 1-2 packs per day
Meds: hydrochlorothiazide
VS: BP 120/70 mm Hg, RR 18 P 75 T 37.6
LABs: Total cholesterol 300 mg/dL, Triglyceride 180
mg/dL, HDL-C 44 mg/dL, LDL-C 220 mg/dL
 ึ ษา 5
กรณีศก

ผู ้ป่ วยหญิง อายุ 60 ปี มาพบแพทย์ตามนัด

PMH: hypertension, dyslipidemia
FH: premature CHD in father and brother
SH: (-) smoking, (-) EtOH
Meds: hydrochlorothiazide
VS: BP 140/80 mm Hg, RR 18 P 75 bpm, T 37.6
LABs: Total cholesterol 220 mg/dL, Triglyceride 180
mg/dL, HDL-C 44 mg/dL, LDL-C 140 mg/dL
PCE: risk estimation for CVD = 6.6% ในชว่ ง 10 ปี
 ึ ษา 6
กรณีศก

ผู ้ป่ วยหญิง อายุ 50 ปี มาพบแพทย์ทคี่ ลินก

ิ ผู ้ป่ วยนอกตาม
นัด
PMH: hypertension
FH: non-remarkable
SH: (-) smoking, (-) EtOH
Meds: hydrochlorothiazide, enalapril
VS: BP 130/80 mm Hg, RR 18 P 75 bpm, T 37.6
LABs: Total cholesterol 250 mg/dL, Triglyceride 180
mg/dL, HDL-C 44 mg/dL, LDL-C 170 mg/dL
PCE: risk estimation for CVD = 3.1% ในชว่ ง 10 ปี
Pharmacotherapy of Diabetes
 การแบ่งประเภทของโรคเบาหวาน

 Type 1 (beta-cell ถูกทำลาย)

 Type 2 (การหลัง่ insulin ลดลง โดยพบภาวะ insulin
resistance ร่วมด ้วย) พบได ้ 90-95%
 Other specific types eg. genetic defects in insulin
action, genetic defects in beta-cell function
 Gestational diabetes mellitus
 เกณฑ์การวินจ
ิ ฉ ัยโรคเบาหวาน

 A1C 6.5%*
 FPG  126 mg/dL*
 2-h plasma glucose 200 mg/dL after 75 g anhydrous
glucose load*
 Classic symptoms + random plasma glucoase 200
mg/dL
* ถ ้าไม่มอ ั เจน ควรตรวจวัดซ้ำ
ี าการชด
Categories of Increased Risk of Diabetes
(Pre-diabetes)

 Impaired fasting glucose (IFG)

− Fasting glucose 100-125 mg/dL

 Impaired glucose tolerance (IGT)

− 2-h plasma glucose 140-199 mg/dL

 A1C 5.7-6.4%
Goals in Management of Type 2 DM

 To prevent diabetes-related death and complications

−Macrovascular complications
 Coronary heart disease (CHD)
 Cerebrovascular disease
 Peripheral arterial disease
−Microvascular complications
 Nephropathy
 Retinopathy
 Neuropathy
 To relieve and prevent any diabetes- related symptoms
 เป้าหมายการควบคุมระด ับน้ำตาลใน
เลือด
Parameters Goal
A1C <7%
Pre-prandial capillary glucose 80-130 mg/dL
Peak postprandial capillary glucose <180 mg/dL

ADA/EASD แนะนำ patient-centered approach

Individualize treatment target
 agreement between patient and clinician
เป้าหมายการควบคุมระด ับน้ำตาลใน
เลือด
เป้าหมายการควบคุมระด ับน้ำตาลใน
เลือด
 เป้าหมายการควบคุมระด ับน้ำตาลใน
เลือด
Parameters Goal
A1C <7%
Pre-prandial capillary glucose 70-130 mg/dL
Peak postprandial capillary glucose <180 mg/dL

ADA/EASD แนะนำ patient-centered approach

Individualize treatment target
 agreement between patient and clinician
 Sulfonylureas
 Glibenclamide, Glipizide, Gliclazide, Glimepiride
 Action: ปิ ด KATP channels บน beta-cell ทำให ้เกิดการหลัง่
อินซูลน
ิ เพิม่ ขึน
้
■ ข้อดี
- ลด A1C ได้ด ี ~1-2%
- มีการศก ึ ษาพบว่าลด microvascular risk
- สามารถให้ว ันละครงได้ ั้
- มียา generic ราคาถูก
■ ข้อด้อย
- น้ำหน ักเพิม ่
- เกิดภาวะ hypoglycemia
- ควรร ับประทานก่อนอาหาร
 Sulfonylureas

Agents Recommended Frequency

Daily Dose (mg)
Glimepiride 1-8 OD
Glibenclamide 1.25-20 OD-BID
Glipizide 2.5-40 OD-BID
Gliclazide 40-320 OD-BID
Gliclazide MR 30-120 OD
 Glitinides

■ Repaglinide, Nateglinide
■ Action: ปิ ด KATP channels บน beta-cell ทำให ้เกิดการหลัง่
อินซูลนิ เพิม
่ ขึน
้
■ ข้อดี
- ออกฤทธิเ์ ร็ ว ให้กอ
่ นอาหาร ได้ 5 นาที จึงสามารถปร ับ
ได้สะดวกตามมือ ้ อาหาร ลด post prandial glucose ได้ด ี
 ข้อด้อย
- ต้องให้ว ันละหลายๆ ครงั้
- ย ังคงเกิด hypoglycemia และน้ำหน ักเพิม ่
- ข้อมูลระยะยาวน้อยกว่า
- ยาราคาแพง
Glitinides: Repaglinide and Nateglinides

Agents Recommended Frequency

Daily Dose (mg)
Repaglinide 1.5-16 TID with meal
Nateglinide 180-360 TID with meal


Take 5-30 minutes before meal

Skip dose when skip meal
 Biguanides: Metformin
■ กระตุ ้น AMP-kinase มีผลลดการสร ้างกลูโคสจากตับ
■ ข ้อดี
- ทำให ้น้ำหนัดลด หรือไม่เปลีย
่ นแปลง
- ไม่เกิด hypoglycemia
- ลด A1C ได ้ดี (~1-2%)
- ลด micro- และ macrovascular risk ได ้
■ ข ้อด ้อย
่ ไส ้ อาเจียน ท ้องเสย
- ผลไม่พงึ ประสงค์ทางเดินอาหาร คลืน ี

ท ้องเสย ี , lactic acidosis (rare), B12 deficiency

- ข ้อห ้ามใช:้ renal failure, CHF with renal failure, hypoxia,
dehydration,
 Metformin

■ Dosing
- ขนาดทัว่ ไป 500 mg OD - 850 mg TID
- แนะนำรับประทานพร ้อมอาหาร เพือ
่ ลดผลข ้างเคียง
ทางเดินอาหาร
- เริม
่ ด ้วย 500-1000 mg/d แล ้วเพิม
่ ขึน
้ ทีละ 500 mg
ทุก 3-5 วัน
ั ดาห์
- ประเมินผลที่ 2 สป
 Glitazones (Thiazolidinediones):
Pioglitazone
■ กระตุน้ PPAR-gamma มีผลเพิม ่ insulin sensitivity
■ ข้อดี

- ออกฤทธิล ์ ด insulin resistance และผลเกิดต่อเนือ ่ ง

- ไม่เกิด hypoglycemia
- ให้ยาว ันละครงั้
- มีผลดีตอ ่ lipid profile
■ ข้อด้อย

- เคยมีรายงานเพิม ่ bladder CA (pioglitazone), bone

fracture
- น้ำหน ักเพิม ่
- อาการบวมจากการสะสมน้ำ ไม่แนะนำใชใ้ น heart
failure
 Glitazones: Pioglitazone

Agents Recommended Frequency

Daily Dose (mg)
Pioglitazone 15-45 OD

เริม ั ดาห์ ผลเต็ม
่ เห็นผลลดระดับน้ำตาลในเลือดที่ 2 สป
ทีท ั ดาห์
่ ี่ 4 สป
* Rosiglitazone ถูกถอนออกจากการจำหน่ายไปแล ้ว
เนือ
่ งจากมีข ้อมูลเพิม
่ การเกิด MI
 Alpha-glucosidase Inhibitors: Acarbose,
Voglibose

■ ย ับยงเอนไซม์
ั้ ่ น ังลำไส ้ จึงชะลอการ
alpha-glucosidase ทีผ
ึ น้ำตาลเข้าสูก
ดูดซม ่ ระแสเลือด
■ ข้อดี
่ ยลด postprandial glucose ได้ด ี
- ชว
- ไม่เกิด hypoglycemia
- ไม่ถก ึ ผล systemic น้อย
ู ดูดซม
■ ข้อด้อย
้ อาหาร
- ต้องให้ว ันละ 3 ครงั้ ตามมือ
ี อืด
- ผลข้างเคียงต่อทางเดินอาหารมาก: ท้องเสย
- ลด A1C ได้คอ
่ นข้างน้อย (~0.5-1.0%)
 Alpha-Glucosidase Inhibitors

Agents Recommended Frequency

Daily Dose (mg)
Acarbose 75-300 TID with meal
Voglibose 0.6-0.9 TID with meal


แนะนำให ้รับประทานยาพร ้อมอาหารคำแรก

เริม่ ให ้ยาวันละครัง้ ก่อน แล ้วค่อยๆ เพิม ั ดาห์
่ ทุก 1-2 สป
เป็ นวันละ 3 ครัง้ เพือ ่ ลดปั ญหาต่อทางเดินอาหาร

ถ ้าเกิดภาวะ hypoglycemia ต ้องใช ้ กลูโคส
 Incretin-based Therapy for Type 2 DM

 Incretin เป็ นกลุม

่ ของฮอร์โมนทีห
่ ลัง่ ออกมาจากเซลล์ใน
ลำไส ้ ประกอบด ้วย
− Glucagon-like peptide-1 (GLP-1)
−Glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP)
 การหลัง่ เกิดจากการกระตุ ้นโดยน้ำตาล กับไขมัน
 ยา Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors: Sitagliptin
และ GLP-1 agonists: Exenatide
Incretin-based Therapy for Type 2 DM
 DPP-4 Inhibitors: Sitagliptin,
Vildagliptin,Saxagliptin
 DPP-4 inhibitors enhance effects of GLP-1 and GIP,
increase glucose-mediated insulin secretion, suppress
glucagon secretion
 ข ้อดี: ไม่เกิด hypoglycemia, weight neutral, well-
tolerated, no drug interaction report
 ข ้อด ้อย: ลด A1C by 0.6-0.9%, มีรายงาน
urticaria/angioedema, pancreatitis, ข ้อมูลความปลอดภัย
น ้อย, ราคาแพง
Dipeptidyl Peptidase-4 (DPP-4) Inhibitors:
Sitagliptin

 Approved for use as monotherapy or used in combination

with metformin or TZDs
 Dosing
−Normal renal function 100 mg/d taken with or without
food
−CrCl 30-50 ml/min, decrease dose to 50 mg/d
−CrCl <30 ml/min, decrease dose to 25 mg/d
Glucagon-like Peptide-1 (GLP-1) Mimetic: Exenatide

 GLP-1:
− Naturally occurring peptide produced by small intestine
− Binds to GLP-1 receptor on beta-cell
− Potentiate glucose-stimulated insulin secretion
− Suppress glucagon secretion
− Slow gastric motility
− Stimulate proliferation & differentiation of beta-cell
− Increase satiety
 Exenatide

 ข ้อดี: ลด postprandial glucose, น้ำหนักลด ~2-3 kg over 6 mo, ไม่

เกิด hypoglycemia, improve beta-cell mass and function
 ข ้อด ้อย:
- ลด A1C by 0.5-1.0%
- เกิด ADR: Nausea, vomiting, diarrhea, report of acute
pancreatitis
ึ ของยาทีใ่ ห ้โดยการ
- เกิด drug interaction จากการลดการดูดซม
รับประทาน
- ต ้องให ้โดยการฉีดเท่านัน
้
 Dosing: 5-10 mcg SC within 60 min before meal BID (6-h apart
for each meal)
 Efficacy in Lowering A1C

Agents % decreased in A1C

Sulfonylureas 1.5-2
Glitinides 1.5-2
Metformin 1.5-2
Glitazones 1-1.5
Glucosidase inhibitors 0.5-1
DPP-4 inhibitors 0.5-1
GLP-1 agonists 0.5-1
 ้ าคุมระด ับ
แนวทางการเลือกใชย
น้ำตาล

 Lifestyle modification
 เริม
่ ด ้วยยา Metformin
 2-drug combination (รวมการใช ้ insulin ด ้วย)
 3-drug combination (รวมการใช ้ insulin ด ้วย)
 Insulin therapy
 ้ าคุมระด ับ
แนวทางการเลือกใชย
น้ำตาล
Physiological Insulin Secretion

 Basal insulin
- หลัง่ ออกมาจาก beta-cell ในขนาดต่ำๆ 1-2 unit/h
เพือ
่ ควบคุมการสร ้างน้ำตาลจากตับระหว่างมือ
้ อาหาร
 Bolus insulin หรือ Meal insulin
- หลัง่ ออกมาจาก beta-cell ตามมือ
้ อาหาร เพือ
่ ลด
ระดับน้ำตาลในเลือดหลังมือ
้ อาหาร
Insulin
 Insulin & Insulin Analogs

Insulins Onset (h) Time-to-Peak (h) Duration (h)

Bolus หรือ meal insulin

Regular 0.5-1 2-4 6-8
Lispro 0.1-0.5 0.5-2.5 2-4
Aspart 0.1-0.3 1-3 3-5
Basal insulin
NPH 1-3 5-10 13-18
Detemir 1-2 6-8 20-24
Glargine 1-2 No pronounced peak 20-24
Premixed insulin
NPH/Regular 70/30 0.5-1 3-6 12-16
NPH/Lispro 75/25 0.1-0.5 2-5 12-16
 Human Insulin Analogs

 Rapid acting insulin eg. Lispro, Aspart

- ดัดแปลง amino acid ในโครงสร ้างของ human insulin ทำให ้
ึ เข ้าสูก
self-association ลดน ้อยลง จึงถูกดูดซม ่ ระแสเลือดเร็วขึน
้
เมือ
่ ให ้เข ้า subcutaneous tissue
 Long acting insulin eg. Insulin glargine
- Glargine มีการเปลีย
่ น amino acid ของ human insulinทำให ้
isoelectric point เปลีย
่ นจาก pH 5.4 เป็ น 6.7 แต่ยาถูกเตรียมที่
pH =4 จะมีลก
ั ษณะใส เมือ
่ ฉีดเข ้า subcutaneous tissue จะตก
้ ห ้ามผสมกับยาอืน
ตะกอนและถูกปลดปล่อยออกมาอย่างชาๆ ่ เด็ด
ขาด
Insulin & Insulin Analogs
Insulin Replacement Therapy
Insulin Replacement Therapy

 Once-daily basal insulin

- มักใชร่้ วมกับยารับประทาน
- NPH หรือ glargine
- เริม
่ 10 units หรือ 0.1-0.2 units/kg/day
- เป้ าหมาย: fasting blood glucose ตอนเชา้
 Basal Insulin Dose Adjustment

ระดับน้ำตาลในเลือดทีว่ ด ั ได ้ การปรับขนาดยา*
ในชว่ ง 3-7 วันทีผ
่ า่ นมา (mg/dL)

<70 ลดขนาดยาลง 2 u

70-130 ไม่ต ้องปรับขนาดยา

131-179 เพิม
่ ขนาดยาขึน
้ 2u

180 เพิม
่ ขนาดยาขึน
้ 4u

* ไม่ควรปรับขนาดยาขึน ้ ถ ้าตรวจพบระดับน้ำตาล <70 mg/dL

ในวันใดวันหนึง่ หรือ มีอาการ hypoglycemia
Insulin Replacement Therapy

 เมือ
่ เริม
่ basal insulin แล ้ว พยายามปรับขนาด
้
ยาจนได ้ FPG ตอนเชาตามเป้ าหมาย
 ผ่านไป 3 เดือน ควรเจาะ A1C ถ ้าน ้อยกว่า 7% ไม่
ต ้องเปลีย
่ นแปลงการฉีด ตรวจ A1C เป็ นระยะ
 ถ ้า A1C ≥7% ตรวจ preprandial glucose เพิม
่
การฉีดยา insulin ตามค่า preprandial glucose ที่
สูงกว่าระดับ 130 mg/dL
 Insulin Dose Adjustment

ระดับน้ำตาลในเลือดทีส
่ งู กว่าเป้ า การปรับขนาดยาอินซูลน
ิ
หมาย
ก่อนอาหารเชา้ Basal insulin ก่อนอาหารเย็น หรือ ก่อนนอน

ก่อนอาหารกลางวัน Prandial insulin ก่อนอาหารเชา้

ก่อนอาหารเย็น Basal insulin ก่อนอาหารเชา้ หรือ prandial

insulin ก่อนอาหารกลางวัน
ก่อนนอน Prandial insulin ก่อนอาหารเย็น

หลังอาหารเชา้ Prandial insulin ก่อนอาหารเชา้

หลังอาหารกลางวัน Prandial insulin ก่อนอาหารกลางวัน

หลังอาหารเย็น Prandial insulin ก่อนอาหารเย็น

ระหว่างนอน Basal insulin ก่อนอาหารเย็น หรือ ก่อนนอน

Insulin Replacement Therapy

 Premixed-insulin therapy
− อาจใชร่้ วมกับยารับประทาน metformin หรือ glitazones
− ไม่ควรใชร่้ วมกับยากระตุ ้นการหลัง่ อินซูลน ่ SU
ิ เชน
− เป็ นการให ้ทัง้ basal และ bolus insulinในอัตราสว่ นคงที่
− Less flexible ในการปรับนาดยาทำให ้เกิด hypo- หรือ
hyperglycemia ได ้มากกว่า
− โดยทั่วไปขนาดทีใ่ ห ้เริม
่ ต ้น 0.4-0.6 u/kg/day
− 2/3 ของ total daily dose ให ้ก่อนอาหารเชา้ อีก 1/3 ให ้
ก่อนอาหารเย็น
 ี้ ารร ักษาด้วยยาฉีดอินซูลน
ข้อบ่งชก ิ ในผู ้
ป่วยเบาหวานแบบที่ 2

 ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงมาก
 ้
ใชยาเม็ ด 2 ชนิดแล ้วยังคุมน้ำตาลไม่ได ้
 ่ ติดเชอ
อยูใ่ นภาวะผิดปกติ เชน ื้ อุบต
ั เิ หตุรน
ุ แรง
 ระหว่างการผ่าตัด การตัง้ ครรภ์
 มีความผิดปกติของตับไตทีม
่ ผ
ี ลต่อยา
 แพ ้ยาเม็ดรับประทาน

สมาคมโรคเบาหวาน สมาคมโรคต่อมไร ้ท่อ สปสช. แนวทางเวชปฏิบต ิ ำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2551

ั ส
ตำแหน่ง
ของการ
ฉีดยา
อินซูลน
ิ
 Barriers to Insulin Initiation:
Psychological Insulin Resistance

 Perceived loss of control over one’s life

 Poor self-efficacy
 Perceived personal failure
 Perceived disease severity
 Injection-related anxiety
 Perceived no benefit of insulin
therapy
 Perceived harm of insulin therapy
 Patient Education on
Insulin

 ไม่สร ้างทัศนคติทไี่ ม่ดต

ี อ
่ การฉีดยาอินซูลน
ิ
 ค ้นหาสาเหตุแท ้จริงของการไม่ยอมรับยาฉีดอินซูลน
ิ
 แนะนำให ้ลองใชส้ น
ั้ ๆ
 เสริม self-efficacy: แสดงวิธฉ
ี ีด ให ้ลองฉีดเอง
 Insulin pen
 แจงประโยชน์ ข ้อดีของยาฉีดอินซูลน
ิ
 คลายกังวลเรือ
่ งผลไม่พงึ ประสงค์ esp. hypoglycemia
 ให ้ผู ้ป่ วยเข ้ามามีสว่ นร่วม, เพิม
่ self-management skill
 ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

 ภาวะทีร่ ะดับน้ำตาลในเลือด <70 mg/dL ผู ้ป่ วยมีอาการของ

น้ำตาลในเลือดต่ำ และ อาการดีขน
ึ้ เมือ
่ ได ้รับการรักษาด ้วย
น้ำตาล
 สาเหตุในผู ้ป่ วยเบาหวาน
− รับประทานอาหารคาร์โบไฮเดรทไม่เพียงพอ หรือ ไม่ตรงเวลา

− ออกกำลังกาย หรือ ทำงานมากเกินไป หรือ เครียดมาก

− รับประทานยาขนาดสูงเกินไป

− เกิดอันตรกิรย
ิ าระหว่างยาลดน้ำตาลกับยาอืน
่ หรือ อัลกอฮอล์
 อาการภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
 อาการเตือนเริม
่ แรก
ั่ เหงือ
− สน ่ ออก ชาตามริมฝี ปากและลิน ั่ ปวดศรี ษะ
้ หิว ใจสน
 อาการทางระบบประสาท
− เห็นภาพซอน้ ไม่มส ั
ี มาธิ พูดไม่ชด
ั สนมึนงง หงุดหงิด
− สบ
− กระสบั กระสา่ ย เหงือ
่ ออกมาก
− ชกั
− แขนขาอ่อนแรง
− หมดสติ
 การแก้ไขภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

 เมือ
่ เริม
่ มีอาการเตือน ให ้รับประทานคาร์โบไฮเดรท 15-20
่ ลูกอม 3-4 เม็ด น้ำผลไม ้ 1 แก ้ว (120-150 ml)
กรัม เชน
นม 1 แก ้ว (240 ml) น้ำอัดลม 1 แก ้ว
 ็ น้ำตาลในเลือด หากยังต่ำอยู่ หรือ อาการ
อีก 15 นาที เชค
ไม่ดข
ี น
ึ้ ให ้รับประทานคาร์โบไฮเดรทอีก 15-20 กรัม
 ็ น้ำตาลในเลือด หากยังต่ำอยู่ หรือ
อีก 15 นาที ควรเชค
อาการไม่ดข
ี น
ึ้ ควรไปโรงพยาบาล
 การแก้ไขภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

 ถ ้าน้ำตาลสูงกว่า 70 mg/dL แล ้ว หรือ อาการดีขน

ึ้ ให ้
้ หลักอีกไม่เกิน 1 ชวั่ โมงก็ให ้รับ
พิจารณาว่า อาหารมือ
ประทานอาหารเลย แต่ถ ้านานกว่า 1 ชว่ั โมง ควรให ้รับ
ประทานอาหารว่างทีม ี ป้ งและไขมันร่วมด ้วย จะชว่ ยคง
่ แ
ระดับน้ำตาลในเลือดได ้ดีกว่า
 การป้องก ันภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

 ่ ลูกอม
ผู ้ป่ วยควรมีอาหารน้ำตาลติดตัวไว ้เสมอ เชน
น้ำตาลก ้อน
 แนะนำให ้สงั เกตอาการเตือนของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
แนะนำการตรวจระดับน้ำตาลในเลือดเมือ
่ มีอาการ
 รับประทานอาหารตรงเวลา ปริมาณคาร์โบไฮเดรท
สม่ำเสมอ
 QUIZ

 ี่ ำคัญ
ยาลดน้ำตาลในเลือดข ้อใดมีผลไม่พงึ ประสงค์ทส
่ ไส ้ อาเจียน ท ้องเสย
คือ คลืน ี
1. acarbose
2. metformin
3. glibenclamide

ก. 2 ข. 1 และ 2 ค. 1 และ
3
ง. 2 และ 3 จ. 1, 2 และ 3
 QUIZ

 ยาลดน้ำตาลในเลือดข ้อใดควรแนะนำให ้รับประทานก่อน

อาหาร 30 นาที
1. pioglitazone
2. acarbose
3. glibenclamide

ก. 3 ข. 1 และ 2 ค. 1 และ
3
ง. 2 และ 3 จ. 1, 2 และ 3
 QUIZ

 ยาลดน้ำตาลในเลือดข ้อใดทีห ้
่ ้ามใชในผู ้ป่ วยทีม
่ ภ
ี าวะ
โรคหัวใจล ้มเหลว
1. metformin
2. glibenaclamide
3. pioglitazone

ก. 3 ข. 1 และ 2 ค. 1 และ
3
ง. 2 และ 3 จ. 1, 2 และ 3
 QUIZ

 ้ น basal insulin
Insulin ในข ้อใดใชเป็
1. insulin NPH
2. insulin lispro
3. insulin glargine

ก. 3 ข. 1 และ 2 ค. 1 และ
3
ง. 2 และ 3 จ. 1, 2 และ 3