หลักการใช้ยาบาบัดภาวะระดับไขมันในเลือดผิดปกติ

Principles of Pharmacotherapy in Dyslipidemia

ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร. อรัมษ์ เจษฎาญานเมธา
ภบ., Pharm.D., Ph.D.

เป้าหมายของบทเรียน
เพื่อให้ผู้เรียนได้รับความรู้และมีความเข้าใจในหลักการดูแลรักษา และให้บริบาลทางเภสัชกรรมแก่ผู้ป่วย
ด้วยโรคไขมันในเลือดผิดปกติ เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดได้

วัตถุประสงค์เชิงพฤติกรรม
เมื่อจบการบรรยาย อภิปราย ปฏิบัติการ อภิปรายกรณีศึกษา และ ศึกษาด้วยตนเองแล้ว ผู้เรียนจะมี
ความสามารถดังต่อไปนี้
1. อธิบายถึงความสาคัญของการรักษาภาวะระดับไขมันในเลือดผิดปกติเพื่อป้องกันการเกิดโรคของหัวใจ
และหลอดเลือดได้
2. อธิบายถึงบทบาทของ lipoproteins ในการก่อให้เกิด atherosclerosis ได้
3. อธิบายถึงแนวทางการรักษาภาวะระดับไขมันในเลือดผิดปกติตามแนวทางปฏิบัติของ The National
Cholesterol Education Program (NCEP)-Adult Treatment Panel III (ATP III) ได้
4. ระบุถึงข้อบ่งใช้ (indication) ข้อห้ามใช้ (contraindication) ขนาดยาที่เหมาะสม (optimal dose) การ
ติดตามการใช้ยา (monitoring) การให้คาปรึกษาแก่ผู้ป่วย (patient counseling) ของยาที่ใช้บ่อยในรักษาภาวะ
ไขมันในเลือดผิดปกติได้
5. ประเมินและวางแผนการให้บริบาลเภสัชกรรมแก่ผู้ป่วย เมื่อได้รับกรณีศึกษาภาวะระดับไขมันในเลือด
ผิดปกติโดยกาหนดเป้าหมายของการบริบาล (goals of care) การวางแผนการรักษา และ ติดตามการรักษา
เพื่อประเมินประสิทธิภาพ และความปลอดภัยจากการใช้ยาได้อย่างเหมาะสม
6. ระบุบทบาทของเภสัชกรในการให้บริบาลทางเภสัชกรรมแก่ผู้ป่วยโรคไขมันในในเลือดผิดปกติ เพื่อลด
ความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดได้

© 2013 by Arom Jedsadayanmata. All rights reserved.

The whole or any part of this document may not be copied, modified or distributed for commercial purposes without the owner’s authorization.
 Lipoproteins

ภาวะระดับไขมันในเลือดผิดปกติ (dyslipidemia) เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สาคัญหนึ่งของการเกิดภาวะ

หลอดเลือดแดงแข็งแบบ atherosclerosis ซึ่งเป็นสาเหตุสาคัญของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด เช่น โรค
หลอดเลือดหัวใจ (coronary heart disease) โรคของหลอดเลือดแดงส่วนปลาย (peripheral arterial disease)
โรคหลอดเลือดสมอง (cerebrovascular disease) เป็นต้น ดังนั้น การรักษาและป้องกันภาวะระดับไขมันใน
เลือดผิดปกติ จึงมีความสาคัญอย่างยิ่งในการป้องกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดดังกล่าว

ชนิดและองค์ประกอบของ lipoproteins
ในร่างกายมีไขมันที่สาคัญอยู่หลายชนิด เช่น ไตรกลีเซอไรด์ (triglyceride) โคเลสเตอรอล (cholesterol)
และ phospholipids โดยในกระแสเลือด ไขมันอยู่ในสภาวะที่เป็นอนุภาค (particle) ที่เรียกว่า ‘lipoprotein’
เกิดจากการรวมตัวของไขมันกับโปรตีนแบบนอนโคเวเลนท์ อนุภาค lipoprotein มีลักษณะเป็นก้อนกลม
(globular) ที่มีโครงสร้างแบบ micelle (รูปที่ 1) คือ มีไขมันจาพวกไตรกลีเซอไรด์ และ cholesteryl ester ซึ่งเป็น
ไขมันที่ละลายน้าได้น้อยเนื่องจาก hydrophobicity สูง ถูกล้อมรอบด้วย amphiphilic molecules (สารที่มี
โมเลกุลส่วนหนึ่งละลายน้าได้ดี อีกส่วนหนึ่งละลายในไขมันได้ดี) เช่น protein, phospholipid และโคเลสเตอรอล
การรวมตัวของไขมันกับโปรตีนในลักษณะ micelle นี้ ทาให้ไขมันถูกขนถ่ายจากอวัยวะไปยังเนื้อเยื่อ หรือ จาก
เนื้อเยื่อไปยังอวัยวะต่างๆ ทางเลือดหรือน้าเหลืองได้ เนื่องจากปกติไขมันโดยตัวมันเองละลายน้าได้น้อย
โปรตีนที่พ บอยู่กับ lipoprotein เรีย กว่า apolipoprotein หรือ apoprotein เช่น apolipoprotein A-I,
apolipoprotein A-II, apolipoprotein C-I เป็นต้น สามารถแบ่ง lipoproteins ได้เป็น 5 ชนิดตามความหนาแน่น
(density) ของอนุภาค คือ chylomicron, very low density lipoprotein (VLDL), intermediate density
lipoprotein (IDL) , low density lipoprotein (LDL) และ high density lipoprotein (HDL) ลักษณะของ lipoprotein
แต่ละชนิดนั้นแสดงไว้ในตารางที่ 1
LDL มีองค์ประกอบหลักเป็นโคเลสเตอรอล และมี apoprotein ชนิดเดียว คือ apoprotein B-100 (apo-
B) โดย LDL เป็น lipoprotein สาคัญที่ก่อให้เกิด atherosclerosis ได้ ทั้งนี้มีการศึกษาทั้งในห้องทดลอง
การศึกษาทางระบาดวิทยา และ การศึกษาทางคลินิกจานวนมากสนับสนุน atherogenicity ของ LDL สาหรับ
VLDL นั้นมีองค์ประกอบหลักเป็นไตรกลีเซอไรด์ และมี apoproteins B-100, C-I, C-II, C-III และ E เป็น
องค์ประกอบ เมื่อถูกย่อยสลายได้เป็น VLDL remnants ซึ่งเชื่อว่ามี atherogenicity เช่นเดียวกับ LDL
ในทางตรงข้าม HDL ซึ่งมีสัดส่วนของ apoproteins มากกว่าไขมัน ได้แก่ apoprotein A-I และ A-II มีหลักฐาน
สนับสนุนว่าอาจป้องกันการเกิด atherosclerosis ได้

Page | 2
 รูปที่ 1 Lipoprotein particle

ตารางที่ 1 ลักษณะของ lipoproteins ชนิดต่างๆ

Characteristics Chylomicron VLDL IDL LDL HDL
Density <0.95 <1.006 1.006-1.019 1.019-1.063 1.063-1.210
Particle diameter (m) 750-12000 300-800 250-350 180-250 50-120
% protein 1.5-2.5 5-10 15-20 20-25 40-55
% phospholipids 7-9 15-20 22 15-20 20-35
% free cholesterol 1-3 5-10 8 7-10 3-4
% triglyceride 84-89 50-65 22 7-10 3-5
% cholesterol ester 3-5 10-15 30 35-40 12

การคานวณหาระดับ LDL-Cholesterol ในกระแสเลือด

โคเลสเตอรอลในกระแสเลือด เป็นองค์ประกอบของ lipoprotein หลักๆ 3 ชนิด คือ LDL, VLDL และ
HDL โดยเป็น LDL-cholesterol (LDL-C) ร้อยละ 60-70, VLDL-cholesterol (VLDL-C) ร้อยละ 10-15, และ
HDL-cholesterol (HDL-C) ร้อยละ 20-30 ดังนั้น

Total cholesterol (TC) = LDL-C + VLDL-C + HDL-C

ในทางคลินิก เพื่อคานวณหาระดับ LDL-C ห้องปฏิบัติการทั่วไปจะตรวจวัดระดับ TC, ระดับไตรกลีเซอ

ไรด์ (TG) และระดับ HDL-C แล้วนามาคานวณหาค่า LDL-C โดยใช้ Friedewald’s equation ดังนี้

[LDL-C] = [TC] – [HDL-C] – [TG]/5 ....ทุกความเข้มข้นในหน่วยเป็น mg/dL

โดย [TG]/5 เป็นการคานวณหาระดับความเข้มข้นของ VLDL-C ซึ่งประกอบด้วยไตรกลีเซอไรด์ และ

โคเลสเตอรอล ในอัตราส่วน 5 ต่อ 1 (ยกเว้นในกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะ type III hyperlipoproteinemia หรือ
3|Page
dysbetalipoproteinemia จะพบอัตราส่วนของ triglyceride ต่อ cholesterol ดังกล่าวลดน้อยลง ทาให้ไม่สามารถ
ใช้สมการนี้ในการคานวณ LDL-C ได้) ในการใช้สมการข้างต้น ระดับความเข้มข้นของไขมันทุกตัวต้องอยู่ใน
หน่วย mg/dL ข้อจากัดของ Friedewald’s equation คือ ไม่ควรใช้คานวณหา LDL-C ในภาวะ non-fasting
state เนื่องจากมี chylomicrons ในปริมาณที่สูง และเมื่อ plasma triglyceride ที่วัดได้มีค่าสูงกว่า 400 mg/dL
เนื่องจากค่าที่คานวณได้จะไม่ถูกต้อง จึงควรทาการตรวจวัดระดับ LDL-C โดยตรง

ตัวอย่าง 1 ผู้ปว่ ยชายไทยอายุ 45 ปีตรวจวัดระดับไขมันในเลือดมีผลจากห้องปฏิบัติการดังนี้

Total cholesterol 280 mg/dL, Triglyceride 200 mg/dL, และ HDL-C 50 mg/dL
ให้คานวณหาระดับ LDL-C
วิธกี ารคานวณ [LDL-C] = [TC] - [HDL-C] - [TG]/5
= 280 - 50 - 200/5
= 190 mg/dL
โคเลสเตอรอลในกระแสเลือด นอกจากอยู่ในรูป LDL-C, VLDL-C และ HDL-C แล้ว ยังพบเป็น
ส่วนประกอบของ IDL และ lipoprotein (a) [เขียนย่อ ว่า Lp(a)] อีกด้วย โดยในคนปกติจะมีระดับ
โคเลสเตอรอลจาก IDL และ Lp(a) ประมาณ 2-4 mg/dL ในการคานวณระดับ LDL-C โดยใช้ Friedewald’s
equation นั้นจะรวมโคเลสเตอรอลจาก IDL และ lipoprotein (a) อยู่ ในค่าของ LDL-C ที่คานวณได้ด้วย

แบบฝึกหัด 1

ให้คานวณหา LDL-C จาก lipid profile ดังต่อไปนี้

1. Total cholesterol 280 mg/dL, Triglyceride 200 mg/dL, HDL-C 60 mg/dL
2. Total cholesterol 180 mg/dL, Triglyceride 480 mg/dL, HDL-C 40 mg/dL

Lipoprotein Metabolism

กระบวนการที่เกี่ยวข้องกับการสร้าง ทาลาย และ ขนส่งอนุภาค lipoprotein ประกอบด้วย

A. Exogenous pathway
ไตรกลีเซอไรด์ และ โคเลสเตอรอล ถูกดูดซึมจากทางเดินอาหารผ่านเข้ามาในร่างกายทางน้าเหลือง
ในรูปของ chylomicron ซึ่งมีองค์ประกอบหลักเป็น triglyceride โดย chylomicron จะถูกนาส่งเข้าหัวใจทาง
หลอดเลือดดาใหญ่ ก่อนที่จะถูกส่งไปทั่วร่างกายด้วยระบบไหลเวียนโลหิต พบว่าที่หลอดเลือด capillary ไขมัน
ไตรกลีเซอไรด์ถูกย่อยสลายโดยเอ็นซัยม์ lipoprotein lipase ได้เป็น free fatty acid ซึ่งถูกนาไปใช้โดยเซลล์

Page | 4
 Exogenous Pathway Endogenous Pathway

รูปที่ 2 Exogenous และ Endogenous Lipoprotein Metabolism

เนื้อเยื่อไขมัน (adipose tissue) และกล้ามเนื้อ ส่วนที่เหลือของ chylomicron (chylomicron remnant) ซึ่ง

ประกอบด้วย cholesterol เป็นส่วนใหญ่จะถูกส่งไปยังตับต่อไป

B. Endogenous pathway
VLDL ซึ่งสร้างขึ้นภายในตับโดยมีอ งค์ประกอบส่วนใหญ่เป็นไตรกลีเซอไรด์ จะถูกส่งเข้าสู่กระแส
เลือด ซึ่งถูกย่อยโดยเอ็นซัยม์ lipoprotein lipase ได้เป็น free fatty acid ซึ่งถูกนาไปใช้โดยเนื้อเยื่อไขมัน และ
กล้ามเนือ้ เช่นเดียวกับ exogenous pathway ส่วนของ VLDL ที่ถูกย่อยสลายไปบางส่วน (VLDL remnant) จะ
รับ cholesterol ester จาก HDL particle และไหลเวียนอยู่ในกระแสเลือดในรูป IDL โดยอนุภาค IDL อาจถูก
นากลับเข้าสู่ตับผ่านทาง LDL receptor หรืออาจมีการเปลี่ยนแปลงต่อไปเป็น LDL โดยมีการเปลี่ยนแปลงของ
apoprotein ที่เป็นองค์ประกอบ มีการกาจัด apoprotein E เหลือเพียง apoprotein B-100 อนุภาค LDL ที่
เกิดขึ้นอาจถูกกาจัดโดยการถูกดูดซึมเข้าสู่เซลล์ตับหรือเนือ้ เยื่ออื่นๆ โดยผ่าน LDL-receptor

C. Reversed transport of cholesterol by HDL

เมื่อเซลล์ของเนื้อเยื่อตาย หรือผนังเซลล์ถูกทาลายด้วยสาเหตุใดๆก็ตาม โคเลสเตอรอลซึ่งเป็น
องค์ประกอบที่สาคัญหนึ่งของผนังเซลล์ จะรวมตัวกับ HDL particle ในกระแสเลือด โคเลสเตอรอลที่รับมาจะ
ถูกเปลี่ยนเป็น cholesterol ester โดยการทางานของเอ็นซัยม์ lecithin-cholesterol acyltransferase (LCAT) ซึ่ง
พบในพลาสมา จากนั้น cholesterol ester ก็จะถูกส่งต่อไปยัง IDL particle ดังนั้น HDL จึงจัดเป็น lipoprotein ที่
ช่วยขนส่งโคเลสเตอรอลออกจากเนือ้ เยื่อต่างๆ ของร่างกายกลับสู่ตับ

© 2013 by Arom Jedsadayanmata. All rights reserved.

The whole or any part of this document may not be copied, modified or distributed for commercial purposes without the owner’s authorization.
 D. De novo biosynthesis of cholesterol by the liver
ภายในเซลล์ตับเองมีการสังเคราะห์ โคเลสเตอรอลจาก acetyl-CoA โดยกระบวนการนี้มี rate-
limiting enzyme คือ hydroxymethylglutaryl-CoA reductase (HMG-CoA reductase)

Acetyl CoA

Hydroxymethylglutaryl-CoA (HMG-CoA)

HMG-CoA reductase (เป็น rate-limiting step enzyme)

Mevalonate

Cholesterol

รูปที่ 3 การสังเคราะห์โคเลสเตอรอลโดยเซลล์ตับ

E. Excretion of cholesterol by enterohepatic circulation

เกลือของกรดน้าดี (bile salt) สร้างขึน้ ภายในตับจากสารตั้งต้น คือ โคเลสเตอรอล กรดน้าดีท่สี ร้าง
ขึ้นจะถูกเก็บในถุงน้าดี ก่อนขับออกสู่ทางเดินอาหารในลาไส้เล็ก กรดน้าดีจะถูกดูดซึมกลับจากลาไส้และ
นาไปใช้ใหม่ (recycling) โดยมีบางส่วนถูกขับออกกับอุจจาระ

บทบาทของ lipoproteins ต่อการเกิด atherosclerosis

Atherosclerosis
Atherosclerosis เป็นพยาธิสภาพที่เกิดขึ้นกับหลอดเลือดแดงขนาดใหญ่และขนาดกลาง โดยมีลักษณะ
สาคัญ คือ มีการหนาตัวของผนังชั้นในสุดของหลอดเลือด (intima) จากการสะสมของไขมัน เซลล์กล้ามเนื้อ
เรียบ และโปรตีนชนิดต่างๆ ที่ผนังหลอดเลือด ปื้นหนาที่เกิดขึน้ นีก้ อ่ ให้เกิดการอุดตันของหลอดเลือดได้ ทาให้
เลือดไปเลี้ยงเนือ้ เยื่อต่างๆ ไม่เพียงพอ เช่น กล้ามเนือ้ หัวใจที่ขาดเลือดไปเลี้ยงอาจก่อให้เกิดอาการเจ็บหน้าอก
(angina) หรือ ถ้ารุนแรงอาจเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ นาไปสู่การเสียชีวิตอย่างกะทันหัน (sudden cardiac
death) ได้
Page | 6
 ทฤษฎี ‘response to injury’ เชื่อว่า atherosclerosis เป็นกระบวนการอักเสบที่เกิดขึ้นภายในผนังหลอด
เลือดแดง จากการตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น หรือ เหตุการณ์ต่างๆ ที่ก่อให้เกิดความเสียหายและบกพร่องใน
การทางานของเซลล์เยื่อบุหลอดเลือด (endothelial cell dysfunction) โดยสิ่งกระตุ้นหรือเหตุการณ์ต่างๆ ที่
ก่อให้เกิดความเสียหายต่อ endothelial cells เช่น (1) ภาวะความดันโลหิตสูง (2) การสูบบุหรี่ (3) Oxidized
LDL (4) ปัจจัยทางภูมิคุ้มกันหรือพลวัตของระบบไหลเวียนโลหิต ผลจาก บกพร่องในการทางานของเซลล์เยื่อ
บุหลอดเลือดทาให้เกิดการเปลี่ยนแปลงหลายๆ อย่าง เช่น ทาให้ไขมันจาพวก LDL ผ่านเข้ามายังชั้นใต้เยื่อบุ
หลอดเลือดได้มากขึ้น เพิ่มการยึดติดของเซลล์ monocytes และ platelet กับ endothelial cells สิ่งต่างๆ ที่
เกิดขึ้นนี้มีผลเพิ่มกระตุ้นกระบวนการอักเสบของผนังหลอดเลือดบริเวณที่ endothelial cells เกิดความ
บกพร่องในหน้าที่ไป
ในกระบวนการอักเสบ เซลล์จาพวก monocytes เคลื่อนเข้ามาในผนังชั้น intima และถูกกระตุ้นให้
เปลี่ยนเป็นเซลล์ macrophage ที่สามารถเก็บกิน oxidized LDL ที่สะสมอยู่ใต้ผนังหลอดเลือดจนกลายเป็น
macrophage ที่ภายในเซลล์เต็มไปด้วยสารไขมัน เรียกว่า foam cell เซลล์ macrophage เหล่านี้จะ
ปลดปล่อยสารที่เป็นปัจจัยกระตุ้นการเจริญเติบโต (growth factors) ที่ก่อให้เกิดการเติบโตของเซลล์กล้ามเนื้อ
เรียบที่อยู่ในชั้น media ของหลอดเลือดได้ นอกจากนี้เกล็ดเลือดที่มายึดติดกับเซลล์เยื่อบุหลอดเลือดก็
สามารถปลดปล่อยสารต่างๆที่มีฤทธิ์เป็นสารกระตุ้นการเจริญเติ บโตออกมา ณ บริเวณที่เกิดการอักเสบ
เช่นกัน สารที่มีฤทธิ์กระตุ้นการเจริญของเซลล์กล้ามเนื้อเรียบทาให้เกิดผลคือ เซลล์กล้ามเนื้อเรียบเคลื่อนตัว
(migration) จากชั้น media มายังชั้น intima และมีการเจริญแบ่งตัวในชั้นนี้ พร้อมทั้งสร้างและหลั่งสารที่เป็น
extracellular matrix protein ขึน้ มาสะสมในชั้น intima ดังนั้นชัน้ intima จึงมีลักษณะหนาขึ้นจากการสะสมของ
เซลล์และโปรตีนเหล่านี้ นอกจากนี้ยังมีเซลล์จาพวก lymphocytes มาสะสมในบริเวณดังกล่าวด้วย จึงชี้ให้เห็น
ว่ากระบวนการ atherosclerosis นี้เป็นกระบวนการอักเสบ บริเวณที่เกิ ด atherosclerosis จะมีลักษณะเป็นปื้น
นูนของผนังหลอดเลือด เรียกว่า atherosclerotic plaque หรือ atheroma โดยภายใต้บริเวณปื้นนูนนี้ จะมีการ
สะสมของไขมันและเซลล์ macrophage ที่ตายแล้ว เรียกว่า necrotic core พร้อมทั้งมีเซลล์กล้ามเนื้อเรียบ
จานวนมาก (รูปที่ 4) ดังนั้น องค์ประกอบของ atherosclerotic plaque จึงประกอบด้วย (1) cells ส่วนใหญ่เป็น
smooth muscle cells, macrophages และ lymphocytes (2) extracellular matrix proteins เช่น collagen,
elastin, proteoglycans และ (3) lipids ซึ่งส่วนใหญ่เป็น cholesterol crystals

บทบาทของ LDL
บทบาทของ LDL ในการทาให้เกิด atherosclerosis เชื่อว่า oxidized LDL ส่งเสริมให้เซลล์ monocytes
เคลื่อนตัวเข้ามาในชั้น intima และสามารถกระตุ้นการปลดปล่อยสารกระตุ้นการเจริญเติบโตจาก endothelial
cells หรือ เซลล์กล้ามเนื้อเรียบเองด้วย ระดับของ LDL-C ในเลือดที่มีค่าสูงกว่าค่าที่เหมาะสมจัดเป็นปัจจัย
เสี่ยงที่สาคัญสาหรับโรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular risk factor)
ข้อมูลที่สนับสนุนว่า LDL มีบทบาทสาคัญในการก่อให้เกิด atherosclerosis ส่วนหนึ่งมาจากการศึกษา
ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติที่เกิดขึ้นจากความผิดปกติทางพันธุกรรม ได้แก่ homozygous และ heterozygous
familial hypercholesterolemia ซึ่งในภาวะดังกล่าว จานวนของ LDL receptor บนผิวเซลล์ตับจะลดน้อยลง

7|Page
อย่างมาก ทาให้ระดับ LDL-C ในกระแสเลือดสูงขึ้นอย่างผิดปกติ ผลคือ ผู้ป่วยมักเกิด premature CHD เมื่อ
อายุยังน้อย จากการมี atherosclerosis ที่เกิดขึน้ อย่างรวดเร็วโดยไม่มีปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดหัวใจอื่นๆ
ร่วมด้วย นอกจากนี้การศึกษาทางระบาดวิทยา ยังพบความสัมพันธ์แบบแปรผันตรงระหว่างระดับของ LDL-C
กับ อัตราการเกิด CHD ดังนั้นอาจกล่าวได้ว่า ความเสี่ยงต่อการเกิด CHD แปรผันตรงกับระดับ LDL-C ทั้งใน
ประชากรเพศหญิงและชาย โดยพบว่าระดับ LDL-C ที่สูงกว่า 100 mg/dL ก่อให้เกิด atherosclerosis ด้วยเหตุนี้
The National Cholesterol Education Program (NCEP), Adult Treatment Panel III (ATP III) ได้แบ่งระดับของ
โคเลสเตอรอล และ LDL-C ไว้ ดังแสดงในตารางที่ 2

Hyperlipidemia Hypertension, Smoking, Immune and hemodynamic factors

Oxidized LDL Endothelial cell injury/dysfunction

- Monocytes เคลื่อนตัว (migration) เข้ ามายังชั้น intima

Platelet adhesion
- เกิดการกระตุ้นของ monocytes ให้ เปลี่ยนแปลงเป็ น macrophage
- เกิดการกัดกิน (digestion) ของ LDL โดย macrophage และ
กลายเป็ น foam cells

มีการปลดปล่อยสารจาพวก growth factors จากเซลล์ชนิดต่างๆ เช่น macrophage, platelet and endothelial cells

กระตุ้นให้ มีการแบ่งตัว (proliferation) ของ smooth muscle cell และการหลั่งสารจาพวก extracellular matrix proteins จาก smooth muscle cells

Necrotic core

Atherosclerotic plaque

รูปที่ 4 “Response to Injury” theory of atherogenesis

Page | 8
ตารางที่ 2 การแบ่งระดับของโคเลสเตอรอล และ LDL-C ตาม NCEP ATP III
Total Cholesterol (mg/dL) Classification LDL-C (mg/dL) Classification
<200 Desirable <100 Optimal
200-239 Borderline high 100-129 Near optimal
≥240 High 130-159 Borderline high
160-189 High
≥190 Very high

ความสาคัญของ LDL-C ในการเป็นปัจจัยเสี่ยงของ CHD ได้รับการยืนยันจากการศึกษาทางคลินิกแบบ

randomized control trials จานวนมากซึ่งเปรียบเทียบอัตราการเกิด CHD ระหว่างผู้ป่วยกลุ่มที่ได้รับยาลด
LDL-C (ส่วนใหญ่เป็นยากลุ่ม HMG-CoA reductase inhibitors) กับกลุ่มที่ได้รับยาหลอก โดยพบว่ากลุ่มที่ได้รับ
ยามีระดับ LDL-C ที่ต่ากว่าและอัตราการเกิด CHD ที่ต่ากว่า รูปที่ 5 แสดงความสัมพันธ์ของอัตราการเกิด
CHD กับระดับ LDL-C ในการศึกษาทางคลินิกของยากลุ่ม ‘statins’

รูปที่ 5 ความสัมพันธ์ของอัตราการเกิด coronary events กับระดับ LDL-C ในการศึกษาทางคลินิกของยากลุ่ม

‘statins’

บทบาทของ triglyceride-rich lipoproteins และ lipoprotein remnants

ไตรกลีเซอไรด์เป็นองค์ประกอบหลักของ VLDL และพบใน lipoprotein remnants เช่น IDL และ VLDL
remnants ซึ่งมีโคเลสเตอรอลเป็นองค์ประกอบสาคัญด้วยเช่นกัน การศึกษาทางระบาดวิทยา และ การศึกษา
ทางคลินิก ชี้ให้เห็นว่า ระดับไตรกลีเซอไรด์ที่สูงขึ้นเป็นปัจจัยเสี่ ยงอิสระ (independent risk factor) ต่อการเกิด
CHD อย่างไรก็ตาม ข้อมูลยังไม่มากและชัดเจนเท่า LDL-C โดย NCEP ATP III ได้แบ่งระดับไตรกลีเซอไรด์ใน
กระแสเลือด ดังแสดงในตารางที่ 3

9|Page
 ตารางที่ 3 การแบ่งระดับไตรกลีเซอไรด์ในกระแสเลือดตาม NCEP ATP III
Triglyceride (mg/dL) การแบ่งระดับ
<150 Normal
150-199 Borderline high
200-499 High
≥500 Very high

นอกจาก triglyceride-rich VLDL แล้ว remnant lipoproteins เช่น VLDL remnant และ IDL ก็มี
การศึกษาอยู่หลายๆ การศึกษา ที่ชี้ให้เห็นว่า lipoprotein remnants เหล่านี้มีคุณสมบัติ atherogenic กล่าวคือ
ก่อให้เกิด atherosclerosis ได้ ในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติที่ก่อให้เกิดการสะสมของ lipoprotein remnants
พบว่า เกิด premature CHD และ โรคของหลอดเลือดแดงส่วนปลาย นอกจากนี้ การศึกษาที่ใช้ยาซึ่งมีฤทธิ์ลด
lipoprotein remnants ได้ เช่น ยากลุ่ม fibrates และ niacin พบว่า สามารถลดอัตราการเกิด CHD เช่นกัน
ในการตรวจวัดระดับไขมันในเลือด IDL-C จะถูกรวมอยู่กับ LDL-C แต่ lipoprotein remnants อื่นนั้นจะไม่
สามารถวัดได้โดยตรง ผลทางห้องปฏิบัติการที่ NCEP ATP III แนะนาให้ใช้เพื่อติดตามระดับ lipoprotein
remnants คือ VLDL-C โดยสัดส่วนของระดับ VLDL-C ต่อไตรกลีเซอไรด์ คือ 1 ต่อ 5 (ยกเว้นในผู้ป่วย
dysbetalipoproteinemia) NCEP ATP III ให้ความสาคัญกับ lipoprotein remnants โดยให้เป็นเป้าหมายของการ
รักษาถ้าผู้ป่วยมีระดับของไตรกลีเซอไรด์สูง

บทบาทของ HDL
ในทางกลับกันกับ LDL และ ไตรกลีเซอไรด์ การศึกษาทางระบาดวิทยาชี้ให้เห็นว่า ระดับ HDL-C ที่ต่า
เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด CHD ดังนั้น ระดับ HDL-C ที่สูงจะช่วยลดอัตราการเกิด CHD ได้ มีการประมาณว่า
หาก HDL-C ลดลงร้อยละ 1 จะเพิ่มอัตราการเกิด CHD ร้อยละ 2-3 ด้วยเหตุนรี้ ะดับ HDL-C ต่า จึงเป็นปัจจัย
เสี่ย งอิส ระของการเกิด โรคหลอดเลือดหัวใจเช่นกัน การศึ กษาในห้องทดลองพบ HDL ส่ง เสริมการน า
โคเลสเตอรอลออกจาก foam cells (เป็น reverse cholesterol transport) และมีฤทธิ์ต้านออกซิเดชัน รวมทั้ง
ต้านการอักเสบด้วย อย่างไรก็ตาม ภาวะ HDL ต่านั้นมักพบร่วมกับภาวะระดับไตรกลีเซอไรด์สูง และ ภาวะที่มี
small dense LDL particle (ลักษณะความผิดปกติของไขมันทั้ง 3 อย่างที่พบร่วมกันนี้ เรียกภาวะ atherogenic
dyslipidemia) และ อาจพบร่วมกับภาวะดื้อต่อการออกฤทธิ์ของอินซูลิน (insulin resistance) ได้ด้วย ซึ่งทาให้
การยืนยันความเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระของภาวะ HDL ต่าไม่เด่นชัดเท่าที่ควร NCEP ATP III ได้แบ่งระดับ HDL-
C ที่ตรวจวัดได้ดังแสดงในตารางที่ 4
ตารางที่ 4 การแบ่งระดับ HDL-C ตาม NCEP ATP III
HDL-C (mg/dL) การแบ่งระดับ
<40 Low
≥60 High

Page | 10
บทบาทของ non-lipid risk factors
นอกเหนือจากปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับ ไขมันแล้ว ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ก็มีบทบาทสาคัญในการก่อให้เกิด
โรคหัวใจและหลอดเลือด การรักษาและป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดจึงจาเป็นต้องดูแลปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้
ด้วยเช่นกัน ปัจจัยดังกล่าวแบ่งได้เป็น 2 ประเภท คือ
1. ปัจจัยที่สามารถควบคุมได้ (modifiable risk factors) เช่น ภาวะความดันเลือดสูง การสูบบุหรี่
ภาวะเบาหวาน อ้ ว นหรื อ น้ าหนั ก เกิ น การไม่ อ อกก าลั ง กาย การรั บ ประทานอาหารที่ เ ร่ ง การเกิ ด
atherosclerosis (atherogenic diet)
2. ปัจจัยที่ไม่สามารถควบคุมได้ (non-modifiable risk factors) เช่น อายุ เพศ ประวัติการเป็นโรค
หลอดเลือดหัวใจตั้งแต่อายุน้อยในครอบครัว

แนวทางการดูแลผู้ป่วยภาวะไขมันในเลือดผิดปกติตาม NCEP-ATP III

เป้าหมายสาคัญของการดูแลผู้ป่วยภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ คือ (1) ลดความเสี่ยงจากการตาย

และเจ็ บ ป่ ว ยจากโรคหั ว ใจและหลอดเลื อ ด โดยเฉพาะอย่ า งยิ่ ง ที่ มี ส าเหตุ เ กี่ ย วเนื่ อ งกั บ การเกิ ด
atherosclerosis ของหลอดเลือด เช่น โรคหลอดเลือดหัวใจ (2) เนื่องจาก ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติไม่มีการ
แสดงอาการ ดังนั้น การรักษาจึงมีเป้าหมายหลักที่ระดับไขมัน เช่น หากผูป้ ่วยมีภาวะ LDL-C สูง ต้องรักษาให้
LDL-C อยู่ในระดับเป้าหมาย เป็นต้น
โดยในการดูแลผู้ป่วยภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ The National Cholesterol Education Program (NCEP),
Adult Treatment Panel III (ATP III) ได้ให้แนวทางไว้ดังต่อไปนี้
1. LDL-C เป็นเป้าหมายหลักลาดับแรกในการรักษาภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ เพื่อลดความ
เสี่ยงต่อการเกิด CHD ทั้งแบบปฐมภูมิและทุติยภูมิ เหตุผลของการให้ LDL-C เป็นเป้าหมายหลัก เนื่องจาก
การศึกษาทั้งในสัตว์และในหลอดทดลอง การศึกษาทางระบาดวิทยา รวมถึงการศึกษาทางคลินิกจานวนหลาย
การศึกษาชีใ้ ห้เห็นว่า การสูงขึน้ ของระดับ LDL-C เป็นสาหตุ หรือ ปัจจัยเสี่ยงที่สาคัญของการเกิด CHD

2. กาหนดระดับของ LDL-C เป้าหมายของผู้ปว่ ยแต่ละราย (ตารางที่ 5) โดยพิจารณาจากปัจจัยเสี่ยงที่

มีผลต่อระดับ LDL-C เป้าหมาย (ตารางที่ 6) และ ความเสี่ยงต่อการเกิด CHD โดยคานวณ 10-year risk for
CHD โดยใช้ Framingham risk score (ตารางที่ 7)

11 | P a g e
 ตารางที่ 5 ระดับ LDL-C เป้าหมายตามปัจจัยเสีย่ งและความเสี่ยงต่อการเกิด CHD
Risk Category Risk Characteristics LDL-C Goal (mg/dL)

Very high risk CHD และ มี multiple risk factors เช่น เบาหวาน, <100
ความดันเลือดสูง, ไขมันในเลือดสูง หรือ มีปัจจัย พิจารณาลด LDL-C เป้าหมายให้ <70 mg/dL
เสี่ยงที่ไม่สามารถควบคุมได้ เช่น สูบบุหรีจ่ ัด หรือ (optional goal)
มีภาวะ metabolic syndrome หรือ มีประวัติ acute
coronary syndromes
High risk CHD หรือ CHD risk equivalents หรือ 10-year <100
risk for CHD >20%
Moderately high risk ≥2 risk factors และ calculated 10-year <130
risk for CHD 10-20% พิจารณาลดLDL-C เป้าหมายให้ <100 mg/dL
(optional goal)
Moderate risk ≥2 risk factors และ calculated 10-year <130
risk for CHD <10%
Low risk 0-1 risk factor <160

ตารางที่ 6 ปัจจัยเสีย่ งที่มีผลกาหนดระดับ LDL-C เป้าหมาย

ปัจจัยเสี่ยง
การสูบบุหรี่
โรคความดันเลือดสูง หรือได้รับยาลดความดันเลือดยู่แล้ว
ภาวะ HDL-C ต่า
ประวัติ premature CHD ภายในครอบครัว (เป็นญาติสายตรง ผู้ชายได้รับการวินิจฉัยก่อนอายุ 55 ปี ผู้หญิงก่อน 65 ปี)
อายุ (ผู้ชายอายุ ≥45 ปี ผู้หญิงอายุ ≥55 ปี)
หมายเหตุ: หาก HDL ≥60 mg/dL ให้ถือว่าเป็น negative factor และนาไปลบออกจากจานวนปัจจัยเสี่ยงที่พบ

Page | 12
 ตารางที่ 7 การคานวณ 10-year risk for CHD โดยใช้ Framingham Risk Score
Men Women

2.1 ผู้ป่วยที่จัดอยู่ในกลุ่ม very high risk

- ผู้ปว่ ยมีโรคหลอดเลือดหัวใจ (coronary heart disease) อยู่แล้ว และ มีภาวะต่อไปนี้อยู่ด้วยอีก
อย่างน้อย 1 ข้อ ได้แก่ (1) มีmultiple risk factors โดยเฉพาะอย่างยิ่ง เบาหวาน (2) มีปัจจัยเสี่ยงที่รุนแรงและไม่

13 | P a g e
สามารถควบคุมได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการสูบบุหรี่ (3) ภาวะ metabolic syndrome หรือ (4) ประวัติ acute
coronary syndromes
- ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิด cardiovascular events ซ้าหรือ ตายจากภาวะ cardiovascular
events สูงมาก
- LDL-C เป้าหมาย <100 mg/dL โดยอาจพิจารณาลด LDL-C ให้ <70 mg/dL ได้ (เป็น optional
goal)
2.2 ผู้ป่วยที่จัดอยู่ในกลุ่ม high risk
- ผู้ป่วยมีภาวะ CHD หรือ ผู้ป่วยมีภาวะ CHD risk equivalent ซึ่งได้แก่ (1) ผู้ป่วยที่มี
atherosclerotic diseases ในลักษณะอื่นๆ อยู่แล้ว เช่น peripheral arterial disease, abdominal aortic
aneurysm และ symptomatic carotid artery disease (2) ผู้ปว่ ยเบาหวาน (3) ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงในตารางที่
6 ตั้งแต่ 2 ปัจจัยขึ้นไป และ เมื่อคานวณ 10-year risk สาหรับ CHD แล้วมีค่ามากกว่าร้อยละ 20 (ดูวิธีการ
คานวณ 10-year risk for CHD)
- ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีความเสี่ยงต่อการเกิด CHD ซ้า หรือ เป็นครั้งแรกสูง โดยอัตราการเกิดมากว่า
ร้อยละ 20 ภายในระยะเวลา 10 ปี
- LDL-C เป้าหมาย <100 mg/dL
2.3 ผู้ป่วยที่จัดอยู่ในกลุ่ม moderately high risk
- ผู้ปว่ ยไม่มีภาวะ CHD หรือ ภาวะ CHD risk equivalents
- มีปัจจัยเสี่ยงในตารางที่ 6 ตั้งแต่ 2 ปัจจัยขึน้ ไป
- คานวณหา 10-year risk for CHD อยู่ในช่วงร้อยละ 10-20
- LDL-C เป้าหมายน้อยกว่า 130 mg/dL โดยอาจพิจารณาลด LDL-C ให้ <100 mg/dL ได้ (เป็น
optional goal) ถ้าหากพิจารณาเห็นว่าผู้ปว่ ยน่าจะได้รับประโยชน์จากการลดความเสี่ยงลงอีก
2.4 ผู้ป่วยที่จัดอยู่ในกลุ่ม moderate risk
- ผู้ปว่ ยที่มีปัจจัยเสี่ยง 2 ปัจจัยขึน้ ไป
- คานวณหา 10-year risk for CHD พบว่า น้อยกว่าร้อยละ 10
- เป้าหมายของระดับ LDL-C คือ <130 mg/dL
2.5 ผู้ป่วยที่จัดอยู่ในกลุ่ม low risk
- ผู้ปว่ ยที่มีปัจจัยเสี่ยงในตารางที่ 6 อยู่เพียง 0-1 ปัจจัย
- ผู้ปว่ ยที่มีความเสี่ยงต่าต่อการเกิด CHD ต่า
- เป้าหมาย LDL-C <160 mg/dL

Page | 14
 แบบฝึกหัด 2

ตามแนวทางของ NCEP ATP III และ update ให้ระบุระดับ LDL-C เป้าหมายของผู้ปว่ ยต่อไปนี้
1. นาย ก อายุ 55 ปี ได้รับการวินิจฉัยด้วยโรคหลอดเลือดหัวใจมา 2 ปี มีประวัติความดันเลือดสูง ไขมัน
ในเลือดสูง สูบบุหรี่วันละ 1-2 ซองต่อวัน
2. นาง ข อายุ 45 ปี ประวัติความดันเลือดสูงได้รับยา hydrochlorothiazide, โรคเบาหวานได้รับยา
metformin และไขมันในเลือดสูง
3. นาย ค อายุ 50 ปี
PMH: hypertension, dyslipidemia
FH: non-remarkable
SH: smoke 1-2 packs per day
ALL: NKDA
Meds: hydrochlorothiazide
VS: BP 120/70 , RR 18 P 75 T 37.6

3. ในกรณีท่รี ะดับ LDL-C ของผู้ปว่ ยสูงกว่าระดับเป้าหมายให้พยายามลดระดับของ LDL-C โดยแนะนา

การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตที่ให้ผลในการรักษา (therapeutic lifestyle change; TLC) กับผูป้ ่วยทุกราย ได้แก่
3.1 ลดการรับประทานไขมันประเภทอิ่มตัว (saturated fats) ให้น้อยกว่าร้อยละ 7 ของปริมาณ
พลังงานทั้งหมดต่อวัน ลดปริมาณโคเลสเตอรอลลงให้เหลือน้อยกว่า 200 มิลลิกรัมต่อวัน ตารางที่ 8 แสดง
รายละเอียดองค์ประกอบของสารอาหารที่แนะนาเป็นอาหารสาหรับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตที่ให้ผลใน
การรักษา (TLC diet)
3.2 เพื่อให้การลดระดับ LDL-C เป็นไปได้ดียิ่งขึ้น อาจแนะนาให้รับประทานไขมันจากพืช จาพวก
plant stanol หรือ plant sterol ในปริมาณอย่างน้อย 2 กรัมต่อวัน และเพิ่มการรับประทาน soluble fiber ให้ได้
ประมาณ 10-25 กรัมต่อวัน
3.3 ลดน้าหนักลง
3.4 เพิ่มการออกกาลังกาย
การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่ให้ผลในการรักษานั้น แนะนาให้เริ่มทันทีเมื่อพบผู้ป่วยมี LDL-C สูงกว่า
ระดับเป้าหมาย (ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยที่มี CHD หรือ CHD equivalents และมีระดับ LDL-C ≥100 mg/dL)
โดยทั่วไป NCEP ATP III แนะนาให้ใช้ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวติ ที่ให้ผลในการรักษาเป็นเวลาอย่างน้อย 12
สัปดาห์ (3 เดือน) ก่อนประเมินว่าผู้ปว่ ยควรได้รับยาลด LDL-C ร่วมด้วยหรือไม่ ในกรณีที่ผู้ป่วยจัดอยู่ในกลุ่ม
high risk หรือ moderately high risk และมีระดับ LDL-C สูงกว่าระดับเป้าหมาย แนะนาให้เริ่มยาลด LDL-C
พร้อมกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตที่ให้ผลในการรักษาได้เลย โดยไม่จาเป็นต้องรอผลการประเมินที่ 12
สัปดาห์ NCEP ATP III ได้แนะนาขั้นตอนในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตที่ให้ผลในการรักษา ดังแสดงในรูปที่
6
15 | P a g e
 ตารางที่ 8 องค์ประกอบของอาหารที่แนะนาเพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตที่ให้ผลในการรักษา ตามคาแนะนาของ NCEP
ATP III
สารอาหาร ปริมาณที่แนะนา

ไขมันอิ่มตัว (saturated fat) น้อยกว่าร้อยละ 7 ของปริมาณพลังงานทั้งหมด

ไขมันไม่อ่มิ ตัวหลายพันธะ (polyunsaturated fat) ไม่เกินร้อยละ 10 ของปริมาณพลังงานทั้งหมด
ไขมันไม่อ่มิ ตัวพันธะเดียว (monounsaturated fat) ไม่เกินร้อยละ 20 ของปริมาณพลังงานทั้งหมด
ปริมาณไขมันทั้งหมด ร้อยละ 25-35 ของปริมาณพลังงานทั้งหมด
คาร์โบไฮเดรต ร้อยละ 50-60 ของปริมาณพลังงานทั้งหมด
(ควรได้รับจากอาหารที่ให้ complex carbohydrates เช่น
ธัญพืช ผลไม้ ผัก)
เส้นใยอาหาร (fiber) 20-30 กรัมต่อวัน
โปรตีน ปริมาณร้อยละ 15 ของปริมาณพลังงานทั้งหมด
โคเลสเตอรอล น้อยกว่า 200 มิลลิกรัมต่อวัน
ปริมาณพลังงานทั้งหมด ให้เกิดความสมดุลกับพลังงานที่ใช้ไป เพื่อไม่ให้นาหนั
้ กเพิ่มขึน้

Visit 1 Visit 2 Visit 3 Visit N

เริ่มแนะนา TLC ประเมินผลการลด LDL-C
6 สัปดาห์ หาก LDL-C ไม่อยู่ใน
ระดับเป้ าหมาย ให้ เพิ่ม
การรักษาแบบไม่ใช้ ยา
ให้ มากยิ่งขึ้น
ประเมินผลการลด LDL-C ทุกๆ ติดตามการยึดติด
6 สัปดาห์ หาก LDL-C ไม่อยู่ในระดับ 4-6 เดือน (adherence) กับการ
เป้ าหมาย ให้ พิจารณาการ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต
ใช้ ยาลด LDL-C ที่ให้ ผลในการรักษา

• ลดการรับประทาน
อาหารไขมันอิ่มตัวและ • เน้ นยา้ เรื่องลดการรับประทาน
โคเลสเตอรอลลง อาหารทีม่ ีไขมันอิ่มตัวและ
• ออกกาลังกายเพิ่มขึ้น โคเลสเตอรอลสูงให้ น้อยลง • เริ่มการรักษาภาวะ
• อาจแนะนาให้ พบ • พิจารณาใช้ plant stanol หรือ metabolic syndrome
โภชนากร plant sterol • ให้ ควบคุมนา้ หนักและ
• เพิ่มการรับประทานเส้นใย เพิ่มการออกกาลังกายให้
อาหาร มากขึ้น

• อาจแนะนาให้ พบโภชนากร • อาจแนะนาให้ พบ

โภชนากร

รูปที่ 6 รูปแบบขั้นตอนของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตที่ให้ผลในการรักษาแนะนาโดย NCEP ATP III

4. พิจารณาเริ่มการใช้ยาลด LDL-C โดยพิจารณาจากระดับความเสี่ยงต่อการเกิด CHD และ ระดับ

LDL-C (ตารางที่ 9)

Page | 16
 ตารางที่ 9 ระดับ LDL-C เป้าหมายและระดับที่แนะนาให้เริ่มใช้ยาลด LDL-C ได้เลย
Risk Category LDL-C Goal (mg/dL) ระดับ LDL-C ที่แนะนาให้เริ่มใช้ยาลด LDL-C
Very high risk <100 ≥100 mg/dL

อาจพิจารณาลด LDL-C เป้าหมายให้ <70 mg/dL หาก LDL-C อยู่ในช่วง 70-100 mg/dL พิจารณาเริ่มยาได้*
High risk <100 ≥100 mg/dL

Moderately high <130 ≥130 mg/dL

risk อาจพิจารณาลด LDL-C เป้าหมายให้ <100 mg/dL หาก LDL-C อยู่ในช่วง 100-129 mg/dL พิจารณาเริ่มยาได้*
Moderate risk <130 ≥160 mg/dL

Low risk <160 ≥190 mg/dL

หมายเหตุ: * การพิจารณาว่าจะเริ่มยาหรือไม่ เมื่อ LDL-C อยู่ในระดับไม่สูงนัก ให้พิจารณาว่าผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ อีกหรือไม่ ถ้ามี

ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ด้วย การพิจารณาเริ่มยาเพื่อลดระดับ LDL-C ลงต่าไปอีก ช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิด CHD ได้อีก

ในปี ค.ศ. 2001 รายงานของ NCEP ATP III ได้รับการตีพิมพ์ โดยกาหนดให้เป้าหมายของ LDL-C ใน
ผู้ป่วยกลุ่ม high risk เป็น <100 mg/dL และ ในผู้ป่วยกลุ่ม moderately high risk เป้าหมายของ LDL-C <130
mg/dL หลังจากการตีพิมพ์ NCEP ATP III มีการศึกษาทางคลินิกอีกหลายการศึกษาได้ถูกตีพิมพ์ตามมา (เช่น
HPS; PROSPER; ALLHAT-LLT; ASCOT-LLA; PROVE-IT) ซึ่ง NCEP ATP III ได้ใช้เป็นหลักฐานในการให้
แนวทางปฏิบัติเพิ่มเติม โดยได้ตีพิมพ์คาแนะนาเพิ่มเติมดังกล่าวในปี ค.ศ. 2004 (Circulation 2004; 110:
227-239) ซึ่งสาระสาคัญส่วนหนึ่ง ได้แก่ การพิจารณาลดระดับ LDL-C เป้าหมายของผู้ป่วยกลุ่ม very high
risk เป็น <70 mg/dL (optional goal) และพิจารณาเริ่มยาได้ เลยเมื่อ LDL-C อยู่ในช่วง 70-100 mg/dL
นอกจากนี้ในผู้ปว่ ยกลุ่ม moderately high risk อาจพิจารณาลดระดับเป้าหมายของ LDL-C เป็น <100 mg/dL
(optional goal) และพิจารณาเริ่มยาได้เลยเมื่อ LDL-C อยู่ในช่วง 100-129 mg/dL โดยไม่มีการเปลี่ยนแปลง
คาแนะนาใดๆ สาหรับผู้ปว่ ยกลุ่ม moderate และ low risk ดังสรุปไว้ในตารางที่ 9
ในผู้ปว่ ยกลุ่ม very high หรือ high risk ซึ่งมีประวัติ CHD หรือ CHD equivalents การใช้ยาลดไขมันเพื่อ
ป้องกันการเกิด coronary events ถือเป็นการป้องกันแบบทุติยภูมิ (secondary prevention) โดยผู้ป่วยกลุ่มนี้
ส่วนใหญ่มักต้องได้รับยาเพื่อให้ LDL-C อยู่ในระดับเป้าหมาย พร้อมๆ กับการเริ่มปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต
สาหรับในผู้ป่วยกลุ่มอื่นๆ (moderate หรือ low risk) การใช้ยาลดไขมันจัดเป็นการป้องกันแบบปฐมภูมิ
(primary prevention) ซึ่งมักพิจารณาเริ่มใช้ยาเมื่อแนะนาปรับเปลี่ยนพฤติกรรมไปแล้ว และพบ LDL-C ยังสูง
กว่าระดับเป้าหมาย
ในผู้ป่วยกลุ่ม very high, high หรือ moderately high risk เมื่อใช้ยาเพื่อลดระดับ LDL-C ควรใช้ยาใน
ขนาดที่ลด LDL-C ให้ได้อย่างน้อยร้อยละ 30-40 ของระดับ LDL-C เริ่มต้น ทั้งนี้เนื่องจากการศึกษาทาง
คลินิกของการใช้ยาลด LDL-C กลุ่ม statins พบว่า อัตราการเกิด coronary event จะลดลงเมื่อระดับ LDL-C
ลดลงอย่างน้อยร้อยละ 30-40 ดังนั้น ถึงแม้ว่าระดับ LDL-C เริ่มต้นจะไม่สูงมากนัก ควรลดระดับ LDL-C ให้
ได้อย่างน้อยร้อยละ 30-40 ของระดับ LDL-C เริ่มต้น ผู้ปว่ ยจึงจะได้รับประโยชน์จากการใช้ยา
ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะไขมันในเลือดผิดปกติมีอยู่หลายกลุ่ม โดยอาจใช้เป็นยาเดี่ยวหรือใช้ร่วมกันก็ได้
กลุ่มยาและลักษณะเฉพาะของยาแต่ละกลุ่มแสดงไว้ในตารางที่ 10

17 | P a g e
 ตารางที่ 10 ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ
ยา ผลต่อระดับ ผลข้างเคียง ข้อห้ามใช้ ผลการศึกษาทางคลินิก
ไขมันชนิดต่างๆ
กลุ่ม HMG-CoA LDL-C  18-55% - Increased liver enzyme Absolute: acute หรือ ลดอัตราการเกิด coronary events,
reductase inhibitors HDL-C  5-15% - Myopathy chronic liver disease การตายจาก CHD, การทา coronary
(Statins) TG  7-30% Relative: ระวังการใช้กับยาที่ procedures, stroke, และ การตาย
ยับยั้ง CYP450 จากทุกสาเหตุ

กลุ่ม Bile acid LDL-C  15-30% - ระคายเคื อ งทางเดิ น Absolute: dysbetalipoproteinemia; ลดอัตราการเกิด major coronary
sequestrants HDL-C  3-5% อาหาร TG >400mg/dL events และ การตายจาก CHD
(Cholestyramine, TG  หรือ  - ท้องผูก Relative: TG >200 mg/dL
Colesevelam) - ลดการดูดซึมของยาบาง
ตัว
Nicotinic acid LDL-C  5-25% - อาการวูบวาบและแดง Absolute: chronic liver disease; ลดอัตราการเกิด major coronary
HDL-C  15-35% ตามผิวหนัง (flushing) Severe gout events และ total mortality
TG  20-50% - Hyperuricemia หรื อ Relative: diabetes; hyperuricemia;
gout Peptic ulcer disease
- อาการ dyspepsia
- Hepatotoxicity

กลุ่ม Fibrates LDL-C  5-20% - อาการ dyspepsia Absolute: severe renal disease; ลดอัตราการเกิด major coronary
(Gemfibrozil, (อาจเพิ่มขึ้นได้ใน - นิ่วในถุงน้าดี Severe hepatic disease events
Fenofibrate) ผูป้ ว่ ยที่ TG สูง)
HDL-C  10-20%
TG  20-50%

Ezetimibe LDL-C  18-20% -hypersensitivity reaction Increased liver enzymes ยังไม่มีการรายงานผลลด coronary
HDL-C  1-2% - myalgia events หรือ mortality ของ
TG  7-9% ezetimibe

5. ถึงแม้ว่า LDL-C จะเป็นเป้าหมายหลักของการรักษาภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ NCEP ATP

III ได้แนะนาให้รักษาภาวะ metabolic syndrome เป็นเป้าหมายรอง (secondary target) เนื่องจากผู้ป่วยที่มี
ภาวะ metabolic syndrome มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด CHD ด้วยเช่นกัน เชื่อว่า ภาวะ metabolic syndrome
เกิดขึ้นจากการมีน้าหนักเกินหรืออ้วน การไม่ได้ออกกาลังกายอย่างเพียงพอ (physical inactivity) และ
พันธุกรรม นอกจากนี้ภาวะ metabolic syndrome มีความเกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดกับภาวะดื้อต่อการออกฤทธิ์
ของอินซูลิน (insulin resistance) ซึ่งในภาวะดังกล่าว ร่างกายตอบสนองต่อการออกฤทธิ์ของอินซูลินน้อยลง
พบว่าผู้ป่วยมักมีลักษณะอ้วน ไม่ค่อยได้ออกกาลังกาย และมีความเกี่ยวข้องกับพันธุกรรมเช่นกัน ดังนั้น ทั้ง
ภาวะmetabolic syndrome และ insulin resistance จึงมีความเกี่ยวข้องกันอย่างใกล้ชิดและซับซ้อน ซึ่งยังเป็นที่
ศึกษาวิจัยในขณะนี้ ลักษณะสาคัญของภาวะ metabolic syndrome ประกอบด้วย
- อ้วนลงพุง (abdominal obesity)

Page | 18
 - มีภาวะไขมันในเลือดที่ส่งเสริมการเกิด atherosclerosis (atherogenic dyslipidemia) ซึ่งมี
ลักษณะสาคัญ คือ ระดับไตรกลีเซอไรด์สูง อนุภาคของ LDL มีขนาดเล็ก (small LDL particles โดยระดับ LDL-
C อาจไม่สูงกว่าปกติ) และ ระดับ HDL-C ต่า
- ความดันเลือดสูง
- ภาวะดือ้ ต่อการออกฤทธิ์ของอินซูลิน โดยอาจพบภาวะน้าตาลในเลือดสูงกว่าปกติไ ด้ (glucose
intolerance)
- มีแนวโน้มจะเกิดการแข็งตัวของเลือดได้ง่าย (prothrombotic state เช่น เกล็ดเลือดมีความไวใน
การเกาะกลุ่มมากกว่าปกติ)
- มีแนวโน้มเกิดภาวะอักเสบได้ง่าย (proinflammatory state เช่น มี c-reactive protein สูงใน
ร่างกาย)
เนื่องจากภาวะดังกล่าวมักเกิดขึ้นร่วมกัน จึงเป็นการยากที่จะพิจารณาว่าปัจจัยใดสาคัญที่สุดในการ
ก่อให้เกิด CHD แต่เมื่อมีภาวะเหล่านีเ้ กิดขึ้นร่วมกัน ย่อมเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด CHD อย่างแน่นอน ดังนั้น
NCEP ATP III จึงแนะนาให้รักษาภาวะ metabolic syndrome ร่วมกับการลด LDL-C ด้วยเพื่อลดความเสี่ยงต่อ
การเกิด premature CHD
การพิจาณาว่าผู้ปว่ ยมีภาวะ metabolic syndrome หรือไม่นั้น NCEP ATP III ได้กาหนดเกณฑ์วินิจฉัยของ
ภาวะ metabolic syndrome ไว้ 5 ข้อ (ตารางที่ 11) และเมื่อพบปัจจัยเสี่ยงที่เข้าเกณฑ์อย่างน้อย 3 ข้อ ให้
วินิจฉัยผู้ป่วยด้วยภาวะ metabolic syndrome โดยเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะ metabolic syndrome ของ NCEP
ATP III นี้มีความแตกต่างจากเกณฑ์ขององค์กรอื่นๆ เช่น World Health Organization โดยเกณฑ์ของ NCEP
ATP III เคยได้รับการตรวจสอบพบว่า สามารถทานายความเสี่ยงต่อการเกิด CHD ได้ดี

ตารางที่ 11 ปัจจัยเสี่ยงที่ใช้ในการวินิจฉัยภาวะ metabolic syndrome

ปัจจัยเสี่ยง ระดับที่ใช้ในการวินิจฉัย
Abdominal obesity (รอบเอว)* >36 นิว้ (ผู้ชาย) , >32 นิว้ (ผู้หญิง)
Triglyceride ≥150 mg/dL

HDL cholesterol <40 mg/dL (ผู้ชาย) , <50 mg/dL (ผู้หญิง)

Blood pressure ≥130/85 mmHg

Fasting glucose** ≥100 mg/dL

หมายเหตุ: * ในที่นี้ใช้เกณฑ์สาหรับคนเชื้อสายเอเชียน แต่ในรายงานของ NCEP ATP III ใช้เกณฑ์ 40 และ 35 นิ้วสาหรับผู้ชายและ

ผู้หญิง ตามลาดับ ซึ่งไม่เหมาะที่จะใช้กับ คนเอเชียน; ไม่มีปัจจัยเกี่ยวกับ prothrombotic หรือ proinflammatory state เข้ามาเป็นเกณฑ์
วินิจฉัย เนื่องจาก ภาวะทั้งสองไม่มีการตรวจวัดเป็นประจาทางคลินิก
** Fasting glucose ในเกณฑ์วินิจฉัยเดิม คือ ≥110 mg/dL แต่เนื่องจาก American Diabetes Association ได้เปลี่ยนเกณฑ์
วินิจฉัย impaired fasting glucose เป็น ≥100 mg/dL จึงเปลี่ยนเกณฑ์ใหม่ในการวินิจฉัย metabolic syndrome ให้สอดคล้อง

19 | P a g e
 การรักษาภาวะ metabolic syndrome ในเบื้องต้น แนะนาให้ผปู้ ่วยลดน้าหนักหากผูป้ ่วยน้าหนักเกิน และ
เพิ่มการออกกาลังกาย เนื่องจากสาเหตุสาคัญของภาวะ metabolic syndrome คือ ภาวะน้าหนักเกิน/อ้วน และ
การไม่ออกกาลังกายเพียงพอ (physical inactivity) เมื่อลดน้าหนักและเพิ่มการออกกาลังกาย จะมีผลลดภาวะ
ดื้อ ต่อ การออกฤทธิ์ข องอิน ซูลินได้ และ ท าให้ปั ญหาต่างๆ ที่พ บในภาวะ metabolic syndrome ดีขึ้น
นอกเหนือจากนี้การรักษาภาวะ metabolic syndrome จะเป็นการใช้ยาที่มุ่งรักษาแต่ละปัญหาที่พบ เช่น ใช้ยา
รักษาภาวะ atherogenic dyslipidemia, ใช้ยาควบคุมความดันเลือด หรือ ใช้ยาลดการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือด
เช่น aspirin (ในผู้ป่วยที่ยังไม่เกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ การให้ยา aspirin แนะนาในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อ
การเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบมากกว่าร้อยละ 10 ในช่วง 10 ปี) เป็นต้น อย่างไรก็ดี NCEP ATP III ได้
แนะนาไว้อย่างจาเพาะเจาะจงว่า การรักษาที่ต้นเหตุ คือ น้าหนักเกิน /อ้วน หรือ ไม่ออกกาลังกาย เป็นวิธีการ
ที่ดี่สุด เนื่องจากแก้ปัญหาที่ต้นเหตุโดยตรง
NCEP ATP III ได้แนะนาให้ภาวะ metabolic syndrome เป็นเป้าหมายรอง (secondary target) ของ
การดูแลผู้ป่วย เมื่อพิจารณาจากรูปที่ 6 จะเห็นว่า NCEP ATP III แนะนาให้ควบคุมอาหาร และออกกาลัง
กาย เป็นการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตเพื่อให้ผลในการรักษา เพื่อลดระดับ LDL-C ให้อยู่ในระดับเป้าหมาย
เป็นเวลาอย่างน้อย 12 สัปดาห์ ก่อนการเริ่มใช้ยาลด LDL-C (ในกลุ่ม high หรือ moderately high risk ให้
พิจารณาเริ่มยาได้เลย) และ เริ่มการรักษาภาวะ metabolic syndrome ในผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัย โดย
เน้นให้ผปู้ ่วยลดน้าหนักหากผูป้ ่วยน้าหนักเกิน กับเพิ่มการออกกาลังกาย

6. เมื่อสามารถลดระดับ LDL-C ให้อยู่ในระดับเป้าหมายแล้ว ขั้นตอนต่อไปของการดูแลผู้ปว่ ย คือ การ

รักษาภาวะระดับไตรกลีเซอไรด์สูง โดย NCEP ATP III ได้แบ่งระดับของไตรกลีเซอไรด์ใ นกระแสเลือดดังแสดง
ในตารางที่ 12
สาเหตุของการมีระดับไตรกลีเซอไรด์ที่สูงกว่าปกติ อาจเกิดจากภาวะอ้วนหรือน้าหนักเกิน การไม่ออก
กาลังกาย การสูบบุหรี่ ดื่มสุรามากเกินไป รับประทานอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรทสูง (มากกว่าร้อยละ 60 ของ
ปริมาณพลังงานทั้งหมดที่ได้รับ) หรือ อาจมีสาเหตุจากการเจ็บป่วยด้วยโรคอื่นๆ ได้ เช่น โรคเบาหวาน โรคไต
เรื้อรัง ภาวะ nephrotic syndrome หรือ อาจเกิดจากการใช้ยาบางกลุ่ม เช่น corticosteroids, estrogen, -
blockers ขนาดสูง เป็นต้น หรือ อาจเกิดจากความผิดปกทางพันธุกรรม (genetic disorders) เช่น familial
combined hyperlipidemia, familial hypertriglyceridemia, familial dysbetalipoproteine-mia

ตารางที่ 12 การแบ่งระดับไตรกลีเซอไรด์ในกระแสเลือด
ระดับไตรกลีเซอไรด์ที่วัดได้ (mg/dL) การแบ่งระดับ
<150 Normal
150-199 Borderline high
200-499 High
≥500 Very high

Page | 20
 ในปัจจุบัน มีการศึกษาที่ชี้ให้เห็นว่า ระดับไตรกลีเซอไรด์ที่สูงเป็นปัจจัยเสี่ยงของการเกิด CHD ได้
เช่นกัน (ถึงแม้จะมีข้อมูลอยู่น้อยกว่าและไม่ชัดเจนเท่า LDL-C ก็ตาม) ดังนั้น lipoproteins ที่มีไตรกลีเซอไรด์
เป็นองค์ประกอบหลักน่าจะมีคุณสมบัติ atherogenic กล่าวคือ ทาให้เกิด atherosclerosis ได้ ซึ่งได้แก่ VLDL
และ remnant lipoproteins ที่เกิดขึ้นจากการย่อยสลายของ VLDL ไปบางส่วน (partially degraded VLDL)
ในทางปฏิบัตินั้น ค่า VLDL-C เป็นค่าที่บง่ บอกให้ทราบถึงระดับของ remnant lipoproteins ภายในกระแสเลือด
NCEP ATP III จึงได้กาหนดให้ VLDL-C เป็นเป้าหมายของการรักษาในภาวะที่ตรวจพบไตรกลีเซอไรด์ในเลือด
สูงกว่าปกติ (มากกว่า 200 mg/dL ภายหลังที่ระดับ LDL-C ลดลงถึงระดับเป้าหมายแล้ว ) โดยกาหนดให้ใช้
ผลรวมของระดับ LDL-C ร่วมกับ VLDL-C ซึ่งเรียกว่า non-HDL-C เป็นเป้าหมายของการรักษาภาวะไตรกลี
เซอไรด์สูง (มากกว่าการใช้ระดับไตรกลีเซอไรด์ในกระแสเลือดโดยตรง)
เนื่องจาก [Total cholesterol] = [LDL-C] + [VLDL-C] + [HDL-C]
ดังนั้น [Non-HDL-C] = [Total cholesterol] – [HDL-C]
ตัวอย่าง ผู้ปว่ ยวัดระดับไขมันในเลือดได้ total cholesterol เท่ากับ 250 mg/dL และ HDL-C เท่ากับ 50
mg/dL ผู้ป่วยจะมี non-HDL-C เท่ากับเท่าไร เนื่องจาก non-HDL-C = total cholesterol – HDL-C = 250 –
50 = 200 mg/dL
NCEP ATP III ได้แนะนาให้รักษาภาวะ LDL-C สูงของผู้ป่วยก่อนเป็นอันดับแรก เมื่อระดับ LDL-C ถึง
เป้าหมายแล้ว จึงพิจารณาว่า ระดับไตรกลีเซอไรด์สูงกว่า 200 mg/dL หรือไม่ ถ้าสูงกว่าก็ให้ตั้งเป้าหมาย
ในการรักษาเป็น non-HDL-C < ระดับ LDL-C เป้าหมายของผู้ป่วย+ 30 ทั้งนี้โดยยึดหลักว่า VLDL-C มี
ค่าปกติ <30 mg/dL (นั่นคือ triglyceride <150 mg/dL) ดังนั้น ถ้าผู้ปว่ ยรายหนึ่งมีระดับ LDL-C เป้าหมายเป็น
<100 mg/dL ระดับ non-HDL-C เป้าหมายของผู้ปว่ ยจะเป็น <130 mg/dL ด้วยเหตุนหี้ ากผูป้ ่วยลดระดับ LDL-
C ได้ต่ากว่าเป้าหมายมากๆ เช่น ระดับ LDL-C เป็น 80 mg/dL โดยเป้าหมาย LDL-C คือ น้อยกว่า 100 mg/dL
และ non-HDL-C น้อยกว่า 130 mg/dL ผู้ปว่ ยรายนีจ้ ะมีระดับไตรกลีเซอไรด์ได้สูงถึง 250 mg/dL โดยไม่ทาให้
non-HDL-C ของผู้ป่วยสูงกว่าระดับเป้าหมาย ทั้งนี้ชี้ให้เห็นว่า NCEP ATP III ได้ให้ความสาคัญกับ LDL เป็น
อันดับหนึ่ง ส่วนไขมันตัวอื่นๆ เช่น triglyceride เป็นเป้าหมายรองของการรักษา กล่าวคือ หากผู้ป่วยมีระดับ
LDL ต่ามากๆ ย่อมส่งผลให้มี triglyceride ได้เพิ่มขึ้น ในทางกลับกันหากลด LDL-C ได้น้อย ย่อมต้องลด
triglyceride ให้ต่าลง เพื่อไม่ให้มีระดับ atherogenic lipoprotein สูงเกินไป

แบบฝึกหัด 3

ระบุถึงระดับ non-HDL-C เป้าหมายตามแนวทาง NCEP ATP III ของผู้ปว่ ยต่อไปนี้

1. นาย ก อายุ 50 ปี มีประวัติเบาหวาน ความดันเลือดสูง ไขมันในเลือดสูง
2. นาง ข อายุ 45 ปี มีประวัติความดันเลือดสูง ไขมันในเลือดสูง สูบบุหรี่ คานวณ 10-year risk for CHD
ได้ร้อยละ 17
3. นาย ค อายุ 50 ปี มีประวัติไขมันในเลือดสูง สูบบุหรี่ คานวณ 10-year risk for CHD ได้ร้อยละ 6

21 | P a g e
 NCEP ATP III ได้ให้เหตุผลว่า การไม่ใช้ระดับไตรกลีเซอไรด์เป็นเป้าหมายโดยตรงของการรักษาภาวะ
ไตรกลีเซอไรด์สูงนั้นมีอยู่ 3 เหตุผล คือ 1) ระดับไตรกลีเซอไรด์ที่วัดได้ค่อนข้างผันแปรในแต่ละวัน ต่างจาก
non-HDL-C ซึ่งคานวณได้จากระดับ total cholesterol และ HDL-C จึงไม่ผันแปรเท่าวัดการระดับไตรกลีเซอ
ไรด์ 2) การใช้ non-HDL-C เป็นเป้าหมายช่วยให้การเลือกใช้ยายืดหยุ่นได้ดีกว่า โดยสามารถเลือกยาที่ลด
ระดับ LDL (คือ ยาที่ลดโคเลสเตอรอลได้ดี เช่น statins) หรือ ลด VLDL และ lipoprotein remnants (คือ ยาที่
ลดไตรกลีเซอไรด์ได้ดี เช่น fibrates) หรือลดได้ดีทั้ง LDL และ VLDL เช่น niacin เนื่องจาก เป้าหมายเป็น
ผลรวมของ LDL-C กับ VLDL-C จึงทาให้ทางเลือกในการรักษามีมากขึ้น และ 3) ระดับ non-HDL-C มี
ความสัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ
เมื่อ LDL-C อยู่ในระดับเป้าหมายแล้ว โดยระดับไตรกลีเซอไรด์อยู่ในช่วง 150-199 mg/dL ยังไม่
จาเป็นต้องได้รับยาเพิ่ม ควรแนะนาให้ผปู้ ่วยคุมน้าหนัก ออกกาลังกายเพิ่มขึ้น แต่หากระดับไตรกลีเซอไรด์อยู่
ในช่วง 200-499 mg/dL ให้ตั้ง non-HDL-C ขึน้ เป็นเป้าหมายต่อไปของการรักษา โดยเน้นให้ผู้ป่วยคุมน้าหนัก
ออกกาลังกายเพิ่มขึน้ พร้อมทั้งพิจารณาการใช้ยา ซึ่งกระทาได้ 2 วิธี 1) ปรับยาที่ลด LDL-C ให้ลด LDL-C ได้
ดีข้นึ เช่น เพิ่มขนาดยา statins ที่ใช้อยู่แล้ว หรือ เพิ่มยาลด LDL-C อีกตัวที่ไม่มีผลเพิ่มไตรกลีเซอไรด์ 2)
เริ่มยากลุ่ม fibrates หรือ niacin เพื่อช่วยลด non-HDL-C ให้ต่าลง เนื่องจากยาทั้งสองจะลดไตรกลีเซอไรด์ได้
ดี พร้อมทั้งเพิ่ม HDL-C ด้วย ดังนั้น non-HDL-C จะลดลงได้ดี NCEP ATP III ได้แนะนาไว้เช่นกันว่า ใน
ผู้ป่วยกลุ่ม very high risk หรือ high risk ที่มีระดับ triglyceride สูง หรือ HDL-C ต่า อาจพิจารณาใช้ยา
fibrates หรือ niacin ร่วมกับยา statins เนื่องจากมีการศึกษาทางคลินิกสนับสนุนว่า ยาทั้งสองช่วยลดความ
เสี่ยงต่อการเกิด CHD ได้เมื่อใช้ร่วมกับ statins
ในบางครั้งเมื่อตรวจระดับไขมันในเลือด อาจพบผู้ป่วยมีระดับไตรกลีเซอไรด์สูงกว่า 500 mg/dL ซึ่ง
ภาวะเช่นนี้ ผู้ปว่ ยมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน (acute pancreatitis) จึงแนะนาให้ลด
ระดับไตรกลีเซอไรด์ลงมาจนน้อยกว่า 500 mg/dL ก่อน ซึ่งการรักษาประกอบด้วยการจากัดอาหารให้มีไขมัน
ต่าๆ (≤ร้อยละ 15 ของปริมาณพลังงานทั้งหมดต่อวัน ) ลดน้าหนัก เพิ่มการออกกาลังกาย และใช้ยาลดระดับ
ไตรกลีเซอไรด์ เช่น ยากลุ่ม fibrates หรือ nicotinic acid จนเมื่อระดับไตรกลีเซอไรด์ลดลงมาน้อยกว่า 500
mg/dL จึงกลับมารักษาภาวะไขมันในเลือดสูงโดยยึด LDL-C เป็นเป้าหมายแรกของการรักษาตามปกติ เพื่อลด
ความเสี่ยงต่อการเกิด CHD

7. เมื่อลด LDL-C อยู่ในระดับเป้าหมายได้แล้ว โดยระดับไตรกลีเซอไรด์ ≤200 mg/dL แต่ผู้ป่วยมีภาวะ

HDL-C ต่า คือ น้อยกว่า 40 mg/dL (จัดผู้ปว่ ยมีภาวะ isolated low HDL-C) เป้าหมายของการรักษาต่อไป คือ
พยายามเพิ่มระดับ HDL-C เนื่องจากภาวะ HDL-C ต่า เป็นปัจจัยเสี่ยงของการเกิด CHD เช่นกัน วิธีที่ NCEP
ATP III แนะนาเพื่อเพิ่ม HDL-C ได้แก่ การลดน้าหนัก และ เพิ่มการออกกาลังกาย ซึ่งสามารถเพิ่ม HDL-C ได้
ดี อย่างไรก็ตาม หากเป็นผู้ป่วยกลุ่ม very high risk หรือ high risk อาจพิจาณาใช้ยากลุ่ม fibrates หรือ niacin
เพื่อเพิ่ม HDL-C ได้เช่นกันในผู้ปว่ ย isolated low HDL-C

Page | 22
 โดยสรุป ขั้นตอนแนวทางการดูแลภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ ตาม NCEP ATP III และ update ปี 2004
มีดังต่อไปนี้
1. พิจารณาระดับ LDL-C เป้าหมายของผู้ป่วย ตามความเสี่ยงต่อการเกิด CHD ได้แก่ very high,
high, moderately high, moderate หรือ low risk
2. หากตรวจ LDL-C และพบว่าสูงกว่าระดับเป้าหมาย ให้แนะนาการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตที่
ให้ผลในการรักษา
Note: หากผู้ป่วยอยู่ในกลุ่ม high หรือ moderately high risk พิจาณาเริ่มยาลด LDL-C ร่วมกับ
การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวติ ได้เลย
3. ภายหลัง 3 เดือนของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (12 สัปดาห์) ประเมินว่าผู้ป่วยจาเป็นต้องได้รับ
ยาลด LDL-C หรือไม่ หากจาเป็น โดยทั่วไปมักเริ่มยากลุ่ม statins จากนั้นประเมินเพื่อปรับขนาดยา หรือ เพิ่ม
ยาตัวอื่นทุกๆ 6 สัปดาห์จนกว่า LDL-C จะอยู่ในระดับเป้าหมาย
Note: ในผู้ป่วยกลุ่ม high หรือ moderately high risk ขนาดของยากลุ่ม statins ควรลด LDL-C
ให้ได้อย่างน้อยร้อยละ 30-40 จากระดับ LDL-C ก่อนได้รับยา
4. ภายหลัง 3 เดือน ของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (12 สัปดาห์) ประเมินว่าผู้ปว่ ยเข้าเกณฑ์วินิจฉัย
ภาวะ metabolic syndrome หรือไม่ ถ้าเข้าเกณฑ์วินิจฉัยให้รักษาโดยเน้นการลดนาหนัก เพิ่มการออกกาลัง
กาย และควบคุมปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ที่พบ
5. หาก LDL-C อยู่ในระดับเป้าหมายแล้ว พิจารณาว่า triglyceride ≥200 mg/dL หรือไม่ ถ้าใช่ ให้
ตั้ง non-HDL-C เป้าหมายสูงกว่าระดับ LDL-C เป้าหมาย 30 mg/dL เน้นการลดนาหนัก เพิ่มการออกกาลัง
กาย และพิจารณาใช้ยาที่จะช่วยลด non-HDL-C ให้อยู่ในระดับเป้าหมาย โดยอาจเพิ่ม ยาอีกตัว หรือ เพิ่ม
ขนาดยาที่ใช้ลด LDL-C หรือ ใช้ยา กลุ่ม fibrates หรือ niacin
Note: ในผู้ปว่ ยกลุ่ม high หรือ moderately high risk ที่มีภาวะ triglyceride สูง และ/หรือ HDL-C
ต่า อาจใช้ยา กลุ่ม fibrates หรือ niacin ร่วมกับยากลุ่ม statins เพื่อช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิด CHD
6. หาก LDL-C อยู่ในระดับเป้าหมายแล้ว และระดับ triglyceride <200 mg/dL ให้พจิ ารณาว่าผู้ป่วย
มีระดับ HDL-C ต่าหรือไม่ ถ้าใช่ เน้นการลดน้าหนัก เพิ่มออกกาลังกาย
Note: ในผู้ปว่ ยกลุ่ม high หรือ moderately high risk ที่มีภาวะ HDL-C ต่า ให้พิจารณาใช้ยากลุ่ม
fibrates หรือ niacin เพื่อเพิ่มระดับ HDL-C

ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ

HMG-CoA reductase inhibitors (Statins)

ยากลุ่ม statins เช่น atorvastatin, fluvastatin, lovastatin, pravastatin, rosuvastatin, simvastatin เป็น
ยาที่มี การใช้ม ากที่ สุ ด ในผู้ป่ ว ยภาวะไขมั น ในเลือ ดผิด ปกติ เนื่ อ งจากมี ป ระสิท ธิ ภ าพดีใ นก ารลด LDL-C
สามารถลดไตรกลีเซอไรด์ และ เพิ่ม HDL-C ได้น้อยถึงพอสมควรขึ้นกับตัวยาที่ใช้ มีการศึกษาจานวนมาก

23 | P a g e
แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพของยากลุ่ม statins ในการลดอัตราการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ การเจ็บป่วย
ด้วยภาวะของหลอดเลือดหัวใจ เช่น การเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย รวมทั้งการเจ็บป่วยและการตายจาก
โรคหัวใจและหลอดเลือด นอกจากนี้ผู้ปว่ ยมักทนต่อยาได้ดี และ มีการรายงานผลไม่พงึ ประสงค์จากยาต่า
Statins ยับยั้ง HMG-CoA reductase ซึ่งเป็น rate-limiting enzyme ในกระบวนการสังเคราะห์
endogenous cholesterol โดยตับ เนื่องจากโคเลสเตอรอลมีความจาเป็นในการสังเคราะห์กรดน้าดี ตับจึงเพิ่ม
การดึงโคเลสเตอรอลจากกระแสเลือด โดยเพิ่มการสังเคราะห์ LDL receptor บนผิวเซลล์ตับ จึงทาให้ระดับ
ของ LDL-C ภายในกระแสเลือดลงได้ อย่างไรก็ตามเพื่อให้ยาออกฤทธิ์ได้ดี ต้องมีการควบคุมอาหาร เพื่อลด
การได้รับโคเลสเตอรอลในปริมาณมากจากอาหาร (exogenous cholesterol) ด้วย นอกจากลด LDL ได้ดีแล้ว
statins ยังลด IDL และ VLDL remnants ได้ เนื่องจาก lipoproteins ทั้ง 2 ชนิดก็ถูกดึงกลับเข้าสู่ตับด้วย LDL
receptor เช่นเดียวกัน โดยทั่วไปแนะนาให้รับประทานยา statins วันละครั้งหลังอาหารเย็น หรือ ก่อนนอน
เนื่องจากพบว่ายาออกฤทธิ์ลด LDL-C ได้ดีกว่าเมื่อ รับประทานยาตอนเช้า ยกเว้น atorvastatin และ
rosuvastatin ซึ่งมี active metabolites มีค่าครึ่งชีวิตค่อนข้างยาวนาน และพบว่าให้ตอนเช้ามีประสิทธิภาพไม่
แตกต่างจากให้ตอนเย็น

คุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร์
ตารางที่ 13 เปรียบเทียบคุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร์ของยากลุ่ม statins ยา lovastatin และ
simvastatin บริหารยาในรูป lactone prodrug ก่อนถูกเปลี่ยนแปลงโดยกระบวนการไฮดรอไลซิสในร่างกายได้
สารในรูปกรดไฮดรอกซี ซึ่งสามารถออกฤทธิ์ยับยั้ง HMG-CoA reductase ได้ ส่วนยา statins อื่นๆ อยู่ในรูป
กรดไฮดรอกซี อยู่แล้วจึงไม่จาเป็นต้องผ่านกระบวนการไฮดรอไลซิส
ยากลุ่ม statins ส่วนใหญ่ละลายในไขมันได้ดี ยกเว้น pravastatin และ rosuvastatin ยาที่ละลายในไขมัน
ได้ดีจะถูกดูดซึมผ่านผนังเซลล์ตับและเซลล์อื่นๆ ได้ดีโดยกระบวนการแพร่ผ่านอย่างง่าย (simple diffusion)
ในขณะที่ pravastatin และ rosuvastatin จะค่อนข้างออกฤทธิ์จาเพาะเจาะจงกับเซลล์ตับ เนื่องจากการผ่าน
ผนังเซลล์ตับเกิดขึน้ โดยใช้ carrier ที่ผนังเซลล์
ยากลุ่ม statins เป็นยาที่ถูกดูดซึมผ่านทางเดินอาหารได้ดี แต่ภายหลังการดูดซึม ยากลุ่ม statins จะเกิด
first-pass metabolism โดยตับในสัดส่วนที่ค่อนข้างสูงเหมือนๆ กัน ทาให้มี systemic bioavailability ค่อนข้าง
ต่า ทั้งนี้เนื่องจากยาผ่านเข้าสู่ตับได้มาก ในขณะเดียวกันก็ทาให้ยามีความจาเพาะเจาะจงต่อการออกฤทธิ์
ยับยั้ง HMG-CoA reductase ที่ตับได้ดีอีกด้วย อาหารมีผลต่อการดูดซึมยากลุ่ม statins แตกต่างกัน โดยเพิ่ม
การดูดซึมของยา lovastatin แต่ลดการดูดซึมของยา atorvastatin, fluvastatin และ simvastatin โดยไม่มีผลต่อ
การดูดซึมของ pravastatin และ rosuvastatin
ยากลุ่ม statins ถูกเปลี่ยนแปลงโดยเอ็น ไซม์กลุ่ม CYP450 เป็นส่วนใหญ่ โดย atorvastatin, lovastatin
และ simvastatin โดย CYP3A4 ในขณะที่ fluvastatin และ rosuvastatin ถูกเปลี่ยนแปลงโดย CYP2C9 อย่างไร
ก็ตาม rosuvastatin ถูกเปลี่ยนแปลงโดย CYP2C9 น้อยมาก และมักถูกขับออกทางไตในรูปไม่เปลี่ยนแปลง
ส่วนยา pravastatin ไม่ถูกเปลี่ยนแปลงโดย CYP450 แต่ผ่านกระบวนการ sulfation แทน จึงไม่เกิดอันตรกิริยา
กับยาที่มีผลต่อระบบ CYP450

Page | 24
 ยา atorvastatin และ rosuvastatin มีคา่ ครึ่งชีวิตของการกาจัดยาค่อนข้างยาว เมื่อเทียบกับยาอื่นๆ ทา
ให้ยาออกฤทธิ์ได้ยาวนาน และสามารถให้ยาในตอนใดของวันก็ได้ ส่วนยาอื่นๆ มีค่าครึ่งชีวิตสั้นกว่า และ
แนะนาให้ในตอนก่อนนอนเพื่อให้ยาออกฤทธิ์ได้ดีในตอนกลางคืน ซึ่งมีอัตราการสังเคราะห์โดยตับสูงสุด
เนื่องจากยา lovastatin มีการดูดซึมเพิ่มขึน้ เมื่อให้กับอาหาร จึงแนะนาให้บริหารยาร่วมกับอาหารเย็นเพื่อเพิ่ม
การดูดซึมยา อย่างไรก็ตาม ไม่พบความแตกต่างในประสิทธิภาพของการลดระดับโคเลสเตอรอลเมื่อบริหาร
ยากลุ่ม statins พร้อมอาหารเย็นหรือก่อนนอน

ประสิทธิภาพในการลด LDL-C
ยากลุ่ม statins ออกฤทธิ์ลดระดับ LDL-C ได้ดีกว่ายาลดระดับ LDL-C อื่นๆ เช่น bile acid binding
resins หรือ ezetimibe ฤทธิ์ในการลดระดับ LDL-C แตกต่างกันสาหรับยาแต่ละตัว และ ขึ้นกับขนาดยาที่ใช้
ดังแสดงในตารางที่ 14 เมื่อเปรียบเทียบในขนาดที่เท่ากัน rosuvastatin และ atorvastatin ออกฤทธิ์ลด LDL-C
ได้ใกล้เคียงกัน โดยลดระดับ LDL-C ได้มากกว่า lovastatin และ simvastatin ซึ่งยาทั้งสองออกฤทธิ์ได้
ใกล้เคียงกัน ส่วนยา pravastatin และ fluvastatin ลดระดับ LDL-C ได้น้อยกว่ายาอื่นๆ ในขนาดเท่ากัน
ภายหลังเริ่มยากลุ่ม statins ควรติดตามประสิทธิภาพในการลด LDL-C ในระยะเวลา 6-8 สัปดาห์

Pleiotropic effect ของยากลุ่ม statins

นอกเหนือจากผลที่เกิดขึ้นจากการลด LDL-C ของยากลุ่ม statins ซึ่งมีผลลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรค
หลอดเลือดหัวใจแล้ว ผลการศึกษาในระดับห้องปฏิบัติการยังชีใ้ ห้เห็นว่า ยากลุ่ม statins เป็นยาที่มี pleiotropic
effects กล่าวคือ มีผลอื่นซึ่งไม่เกี่ยวข้องกับการลดระดับไขมัน ในเลือด โดยรวมถึงผลที่มีต่อการทางานของ
เซลล์เยื่อบุหลอดเลือด (endothelial cells) ฤทธิ์ต้านอักเสบ (anti-inflammatory effects) ฤทธิ์ต้านการเกิดลิ่ม
เลือด (antithrombotic effects) และฤทธิ์ต่อระบบภูมิคุ้มกัน (immunomodulating effects) มีการสัณนิษฐานว่า
ฤทธิ์ดังกล่าวของยากลุ่ม statins เกิดจากผลในการยับยั้งเอ็นซัยม์ HMG-CoA reductase โดยการยับยั้งเอ็น
ซั ย ม์ ดั ง กล่า ว มี ผ ลลดการสร้า งสารกึ่ง กลางจ าพวก isoprenoids เช่น farnesylpyrophosphate หรื อ
geranylgeranylpyrophosphate (รูปที่ 7) สารจาพวก isoprenoids เหล่านี้มีบทบาทสาคัญในการกระตุ้นการ
ทางานของ small GTP-binding proteins ที่มีฤทธิ์เป็น GTPases เช่น RhoA และ Rac 1 ซึ่งมีความสาคัญต่อ
กระบวนการสร้าง nitric oxide ของเซลล์เยื่อบุหลอดเลือด และ การสร้างอนุมูลอิสระ ดังนั้น การใช้ยากลุ่ม
statins จึงลดการกระตุ้น small GTPases เหล่านี้ ก่อให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือด มีฤทธิ์ต้านอนุมูลอิสระ
และ ลดกระบวนการอักเสบ เป็นต้น

รู ป ที่ 7 กลไกการออกฤทธิ์ ยั บ ยั้ ง การสั ง เคราะห์

cholesterol แ ละสาร จ าพ วก isoprenoids
(Cubeddu, 2006)

25 | P a g e
 ตารางที่ 13 คุณสมบัตทิ างเภสัชจลนศาสตร์ของยากลุ่ม statins
ตัวแปรทาง Atorvastatin Fluvastatin Lovastatin Pravastatin Rosuvastatin Simvastatin
เภสัชจลนศาสตร์
เป็น prodrug ไม่ใช่ ไม่ใช่ ใช่ ไม่ใช่ ไม่ใช่ ใช่
ละลายในไขมันได้ดี ใช่ ใช่ ใช่ ไม่ใช่ ไม่ใช่ ใช่
(lipophilicity)
มี affinity สูงต่อ ใช่ ไม่ใช่ ใช่ ใช่ ไม่ใช่ ใช่
P-glycoprotein
transporter
การดูดซึมผ่าน 30 98 30-31 34 40-60 60-80
ทางเดินอาหาร (%)
ผลของอาหารต่อ ลดการดูดซึม ลดการดูดซึม เพิ่มการดูดซึม ลดการดูดซึม ไม่มีผล ไม่มีผล
การดูดซึมยา
First-pass effect 20-30 40-70 40-70 50-70 50-70 50-80
โดยตับ (%)
ค่า bioavailability 12-14 19-29 5 18 20 5
(%)
การจับกับพลาสมา >98 >98 >95 43-54 90 >95
โปรตีน (%)
กระบวนการ CYP3A4 CYP2C9 CYP3A4 Sulfation CYP2C9 CYP3A4
เปลี่ยนแปลงยาโดย (น้อยมาก)
cytochrome P450
การกาจัดยาผ่าน 2 6 10 20 10 13
ทางไต (%)
ค่าครึ่งชีวติ (ชั่วโมง) 14-15 3.0 2.0 2.0 20 1.4-3.0
เวลาที่เหมาะสมใน เวลาใดก็ได้ ก่อนนอน พร้อมอาหาร ก่อนนอน เวลาใดก็ได้ ก่อนนอน
การบริหารยา เย็น

ตารางที่ 14 ร้อยละของ LDL-C ที่ลดลงโดยเฉลี่ย หลังได้รบั ยากลุ่ม statins เป็นเวลา 8 สัปดาห์จากการศึกษาทางคลินิก 164
การศึกษา
ยา ร้อยละของ LDL-C ที่ลดลงโดยเฉลี่ย
5 มก. ต่อวัน 10 มก. ต่อวัน 20 มก. ต่อวัน 40 มก. ต่อวัน 80 มก. ต่อวัน
Atorvastatin 31 37 43 49 55
Fluvastatin 10 15 21 27 33
Lovastatin - 21 29 37 45
Pravastatin 15 20 24 29 33
Rosuvastatin 38 43 48 53 58
Simvastatin 23 27 32 37 42

Page | 26
การเกิดอันตรกิริยาระหว่างยา
ยาในกลุ่ม statins ที่มีการเปลี่ยนแปลงยาโดย CYP3A4 ได้แก่ atorvastatin, lovastatin และ simvastatin
และจะเกิดอันตรกิริยากับยาที่ยับยั้ง CYP3A4 เช่น amiodarone, verapamil, diltiazem, ketoconazole,
itraconazole, ritonavir, clarithromycin, erythromycin, nefazodone, danazol ดังนั้น จึงไม่ควรใช้ยาเหล่านี้
ร่วมกับยา statins ที่มีการเปลี่ยนแปลงยาโดย CYP3A4 หรือ หากจาเป็นควรใช้ยา statins ดังกล่าวในขนาด
ต่าสุดที่ให้ผลในการรักษา หรือ เปลี่ยนไปใช้ statins ตัวอื่นแทน โดยล่าสุดองค์การอาหารและยาแห่งประเทศ
สหรัฐอเมริกาแนะนาให้จากัดขนาดยาสูงสุดของ simvastatin ไม่เกิน 10 มิลลิกรัมต่อวั น เมื่อใช้ร่วมกับ
amiodarone, verapamil และ diltiazem และไม่เกิน 20 มิลลิกรัม เมื่อใช้ร่วมกับ amlodipine นอกจากนี้ ยังห้าม
ใช้ (contraindications) ยา simvastatin ร่วมกับยาดังต่อไปนี้ itraconazole, ketoconazole, posaconazole,
erythromycin, clarithromycin, telithromycin, HIV protease inhibitors, nefazodone, gemfibrozil, cyclosporine
และ danazol
เมื่อเปรียบเทียบกันระหว่างยาในกลุ่ม ยา pravastatin, fluvastatin และ rosuvastatin ไม่เกิดอันตรกิริยา
ระหว่างยาผ่านทาง CYP3A4 จึงมีความปลอดภัยในการใช้ร่วมกับยาที่ยับยั้ง CYP3A4
ยา fluvastatin และ rosuvastatin เกิดการเปลี่ยนแปลงยาโดย CYP2C9 พบว่ า ยาที่ ยั บ ยั้ ง CYP2C9
เช่น fluconazole เพิ่มระดับความเข้มข้นในกระแสเลือดของ fluvastatin ไม่มาก (ไม่ถึงร้อยละ 100) และ เพิ่ม
ความเข้มข้นของ rosuvastatin น้อยมาก ดังนั้น การใช้ยาร่วมกันจึงค่อนข้างปลอดภัยโดยควรติดตามผลไม่พงึ
ประสงค์ที่อาจเกิดขึ้นได้ และใช้ขนาดยาต่าสุดที่ให้ผลในการรักษา
ยากลุ่ม statins ถูกนาเข้าสู่เซลล์ตับโดยการทางานของ membrane transporters ซึ่งตัวหนึ่งที่มี
ความสาคัญมาก คือ organic anion transporter peptides 1B1 (OATP1B1) โดยพบว่า ยาที่ยับยั้ง OATP1B1 จะ
ทาให้ระดับยาในกระแสเลือดของยากลุ่ม statins สูงขึ้นจนเกิดผลไม่พึงประสงค์ขึ้นได้ ตัวอย่างยาที่ยับยั้ง
OATP1B1 ได้แก่ ยาหลายตัวที่ยับยั้ง CYP3A4 เช่น ritonavir, indinavir, saquinavir, clarithromycin และ
cyclosporine นอกจากนี้ยาลดไขมันในเลือด gemfibrozil สามารถยับยั้ง OATP1B1 ได้ด้วยเช่นเดียวกัน การใช้
ยา gemfibrozil ร่วมกับยากลุ่ม statins มีรายงานเพิ่มการเกิดความเป็นพิษต่อกล้ามเนื้อได้ โดยพบว่า
gemfibrozil อาจก่อให้เกิดพิษต่อกล้ามเนื้อได้มากกว่ายา fenofibrate โดยมีรายงานการเกิด rhabdomyolysis
ในผู้ป่วยที่ได้รับ gemfibrozil ร่วมกับ atorvastatin, lovastatin, pravastatin และ simvastatin ดังนั้น การใช้ยา
ทั้งสองร่วมกันจึงมักสงวนไว้ในกรณีท่จี าเป็น และควรเลี่ยงการใช้ยาทั้งสองกลุ่มร่วมกันในผู้ป่วยที่มีปัญหาโรค
ตับ หรือ โรคไต
ยาในกลุ่ม statins ทุกตัวมีรายงานเพิ่ม prothrombin time หรือ INR ได้ในผู้ป่วยที่ได้รับยา warfarin
ตารางที่ 15 รายงานอันตรกิริยาระหว่างยากลุ่ม statins กับยาอื่นๆ

ความเป็นพิษต่อตับ (Hepatotoxicity)
การศึกษาในสัตว์พบ ยากลุ่ม statins มีความเป็นพิษต่อเซลล์ตับ (hepatotoxicity) เมื่อใช้ในขนาดสูง เช่น
lovastatin ขนาดสูงก่อให้เกิด necrosis ของเซลล์ตับในกระต่ายได้ อย่างไรก็ตามในขนาดปกติที่ใช้ในการรักษา
พบความเป็นพิษต่อเซลล์ตับน้อยมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในมนุษย์ ตารางที่ 16 แสดง ประเภทของความเป็น

27 | P a g e
 ตารางที่ 15 อัตรกิริยาระหว่างยากลุ่ม statins กับยาอื่นๆ
ยา Atorvastatin Fluvastatin Lovastatin Pravastatin Rosuvastatin Simvastatin
Azole + - + - - +
antifungals
CCBs - - + - - +
Cyclosporine + - + + + +
Erythromycin + - + - - +
Gemfibrozil + - + + + +
HIV protease + - + - - +
inhibitors
Warfarin + + + + + +
หมายเหตุ: +, มีอันตรกิริยาระหว่างยา; -, ไม่มีอันตรกิริยาระหว่างยา; CCBs, calcium channel blockers ได้แก่ verapamil, diltiazem
(ดัดแปลงจาก Davidson MH, Toth PP. Comparative effects of lipid-lowering therapies. Prog Cardiovasc Dis 2004; 47: 73-104. และ
Bellosta S, Paoletti R, Corsinii A. Safety of Statins. Focus on clinical pharmacokinetics and drug interactions. Circulation 2004; 109
(suppl III): III-50-III-57)

พิษต่อตับที่มีการรายงานเกี่ยวข้องกับยากลุ่ม statins ซึ่งรวบรวมจากการทบทวนวรรณกรรมโดย Bhardwaj

และ Chalasani พบว่า ยากลุ่ม statins ไม่ได้ก่อให้เกิดภาวะพิษต่อตับเฉียบพลันรุนแรง หรือ มีความสาคัญทาง
คลินิกในอัตราที่สูงแต่อย่างใด การพบภาวะที่มีการเพิ่มขึน้ ของ aminotransferase ในระดับที่ไม่เกิน 3 เท่าของ
ค่าสูงสุดที่ถือเป็นค่าปกติ พบได้น้อย (0.1-3%) และ ไม่ควรถือว่าเป็นภาวะพิษต่อตับ สาเหตุหรือกลไกที่
ก่อให้เกิดการสูงขึ้นของเอ็นไซม์ดังกล่าวนั้นยังไม่ทราบ มีผู้เสนอว่า การสูงขึ้น ของเอ็นไซม์ AST อาจเกิดจาก
การทาลายเซลล์กล้ามเนื้อ อย่างไรก็ตาม กลไกที่แน่ชัดยังไม่สามารถสรุปได้ อาจพิจารณาตรวจเอ็นไซม์ตับ
เพื่อใช้เป็นค่า baseline ก่อนเริ่มยา statins แต่ไม่จาเป็นต้องตรวจเอ็นไซม์ตับเป็นระยะๆ ขณะได้รับยา
ตารางที่ 17 แสดงอุบัติการณ์ของการเกิดภาวะเอ็นไซม์ตับสูงขึ้นมากกว่า 3 เท่าของค่าสูงสุดที่ถือเป็น
ค่าปกติ ของยาในกลุ่ม statins พบว่า มีอุบัติการณ์เกิดขึ้นน้อยไม่เกินร้อยละ 2 และไม่มีความแตกต่างกัน
ระหว่างยาภายในกลุ่ม ดังนั้น จึงอาจกล่าวได้ว่า ยาในกลุ่ม statins ที่มีใช้ทางคลินิกในปัจจุบันมีพิษ ต่อตับ
ค่อนข้างน้อย และไม่ใช่ปัจจัยสาคัญในการเลือกใช้ยาตัวใดในกลุ่ม ในการศึกษาทางคลินิกพบภาวะเอ็นไซม์ตับ
สูงขึ้นมากกว่า 3 เท่าของค่าสูงสุดที่ถือเป็นค่าปกติ ได้เพิ่มขึ้นในผู้ป่วยที่ได้รับยาในขนาดสูง เช่น atorvastatin
80 มิลลิกรัมต่อวัน
ตามแนวทางปฏิบัติของ ACC/AHA/NHLBI เมื่อผู้ป่วยได้รับยากลุ่ม statins และมีค่า liver transaminases
สูงขึน้ แต่ไม่เกิน 3 เท่าของค่าสูงสุดของระดับปกติ อาจพิจารณาให้ยาต่อ แต่ต้องตรวจยืนยันผล และ ติดตาม
liver transaminases เป็นระยะจนกว่าจะลดลงจนเป็นปกติ แต่ถ้าหากระดับเอ็นไซม์สูงมากกว่ า 3 เท่าของ
ค่าสูงสุดของระดับปกติ แนะนาให้หยุดยาจนกว่าระดับเอ็นไซม์ลดลงสู่ปกติ จากนั้นอาจพิจารณาให้ยาเดิม
หรือ ลองเปลี่ยนเป็นยาตัวอื่นในกลุ่มเดียวกัน ในกรณีที่ผู้ป่วยเป็นโรคตับเรื้อรัง (chronic liver disease) หรือ
โรคตับอักเสบเรื้อรังจากไวรัส B หรือ C การใช้ statins ต้องพิจารณาให้ดีระหว่างผลดีและผลเสียที่จะเกิดขึ้น
สาหรับผู้ปว่ ย fatty liver จากภาวะอ้วนพบว่าสามารถใช้ statins ได้อย่างปลอดภัย

© 2013 by Arom Jedsadayanmata. All rights reserved.

The whole or any part of this document may not be copied, modified or distributed for commercial purposes without the owner’s authorization.
 ตารางที่ 16 ประเภทของความเป็นพิษต่อตับที่มกี ารรายงายจากการใช้ยากลุ่ม statins
ประเภทของความเป็นพิษต่อตับ ความถี่ที่พบ หมายเหตุ
พบการเพิ่มขึน้ ของเอ็นไซม์ aminotransferase โดย 0.1-3% เป็นผลที่ขึ้นกับขนาดยา; เกิดขึน้ ได้กบั ยาทุกตัว
ผู้ป่วยไม่มีอาการใดๆ โดยมีระดับเอ็นไซม์ไม่เกิน 3 ภายในกลุ่ม (class effect); ไม่มีความสาคัญ
เท่าของค่าสูงสุดที่ถือเป็นค่าปกติ ในทางคลินกิ จึงไม่จาเป็นต้องหยุดใช้ยา
ภาวะพิษต่อตับเฉียบพลัน (acute liver injury) ที่มี พบได้น้อยมาก พบได้เมื่อใช้ร่วมกับยาอื่นๆ เช่น ezetimibe
ความสาคัญทางคลินิก (very rare)
ภาวะตับวายรุนแรง (fulminant hepatic failure) พบได้น้อยมากๆ มีการประมาณอัตราเสี่ยงของการเกิดภาวะตับ
(extremely rare) วายรุนแรงที่ 2 รายต่อผู้ใช้ยา 1 ล้านคน
ภาวะ autoimmine hepatitis พบการรายงานกรณี ยากลุ่ม statins เหนี่ยวนาให้เกิด autoimmune
ผู้ป่วยจากภาวะ hepatitis ได้โดยมีลักษณะทางพันธุกรรมของ
ดังกล่าว ผู้ป่วยเข้ามาเกี่ยวข้อง

ตารางที่ 17 อัตราการเกิดภาวะสูงขึ้นของเอ็นไซม์ตับและอัตราการหยุดยากลุ่ม statins

ยากลุ่ม statins จานวนใบสั่งยา statins ในปี อัตราการเกิดภาวะเอ็นไซม์ อัตราการหยุดยา (%)
ค.ศ. 2004 (ล้านใบ) AST หรือ ALT สูงกว่า 3 เท่า
ของค่าสูงสุดของค่าปกติ (%)
Atorvastatin 62.5 0-0.7 ไม่มีข้อมูล
Fluvastatin 1.9 1.2 0.6
Lovastatin 7.4 0.6 0.2
Pravastatin 12.0 1.3 0.1
Rosuvastatin 6.3 0 0
Simvastatin 23.8 1.8 0.5

ความเป็นพิษต่อกล้ามเนือ้ (Myotoxicity)
พยาธิสภาพของกล้ามเนือ้ (myopathy) พบได้ระหว่างใช้ยากลุ่ม statins แต่เกิดขึ้นในอัตราที่ต่าคือ ร้อ ย
ละ 0.1-0.2 เมื่อติดตามในช่วงเวลา 8-52 สัปดาห์ ACC/AHA/NHLBI20 ได้กาหนดคานิยามและแนวทางการ
ดูแลผู้ปว่ ยไว้ ดังนี้
1. myalgia หมายถึง ภาวะที่ผปู้ ่วยมีอาการปวด ตึง หรืออ่อนแรงของกล้ามเนื้อ โดยไม่พบการ
สูงขึ้นของเอ็นไซม์ creatine kinase (CK) กว่าค่าปกติ ในกรณีนี้ ให้ติดตามดูว่าอาการ myalgia เลวร้ายลง
หรือไม่ พร้อมกับติดตามค่า CK เป็นระยะๆ แต่ยังสามารถให้ยาต่อไปได้ และพิจารณาหยุดยาหากอาการ
เลวร้ายลง หรือ มีระดับ CK สูงขึน้
2. myositis หมายถึง ภาวะที่ผู้ป่วยมีอาการของ myalgia และ พบการสูงขึ้นของระดับ CK ใน
กระแสเลือดกว่าค่าปกติ หากระดับ CK อยู่ในช่วง 3-10 เท่าของค่าสูงสุดของระดับปกติ พิจารณาให้ยาต่อได้
แต่ให้ตรวจระดับ CK ทุกๆ สัปดาห์ และหากพบอาการเลวร้ายลง หรือ เอ็นไซม์มีแนวโน้มสูงขึน้ หรือพบ CK มี
ค่ามากกว่าค่าสูงสุดของระดับปกติ 10 เท่า ควรหยุดยาหรือต้องลดขนาดยาลงทันที

29 | P a g e
 3. rhabdomyolysis หมายถึง ภาวะที่ผู้ป่วยมีอาการ myalgia รวมทั้ง พบการสูงขึ้นอย่างมาก
ของระดับ CK ในกระแสเลือด โดยมักสูงขึ้นกว่า 10 เท่าของค่าสูงสุดของระดับปกติ นอกจากนี้ มีการสูงขึ้น
ของระดับ creatinine ในกระแสเลือด และ พบปัสสาวะมีสีเข้มขึ้นจากการมี myoglobin สูงในปัสสาวะ เมื่อ
เกิดขึ้นต้องหยุดยาทันที พร้อมกับรับผู้ป่วยเข้ารักษาในโรงพยาบาล เนื่องจากอาจเกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน
และ เสียชีวิตได้ จากการวิเตราะห์ข้อมูลของ Adverse Event Reporting System (AERS) ขององค์การอาหาร
และยาประเทศสหรัฐอเมริกา พบอัต ราการเกิด rhabdomyolysis ที่นาไปสู่การเสียชีวิตของผู้ป่วยเกิดขึ้นใน
อัตราที่น้อยกว่า 1 ราย ต่อจานวนใบสั่งยากลุ่ม statins 1 ล้านใบ ยกเว้นยา cerivastatin ที่ถูกถอนทะเบียนยา
พบว่ามีอัตราการเกิด rhabdomyolysis ทีน่ าไปสู่การเสียชีวติ มากกว่า 3 รายต่อใบสั่งยากลุ่ม statins 1 ล้านใบ
4. asymptomatic with CK elevation หมายถึง ภาวะที่ผู้ป่วยได้รับยา statins มีระดับ CK
สูงขึ้น โดยไม่มีอาการ myalgia ซึ่งอาจเป็นการสูงขึ้นของเอ็นไซม์จากสาเหตุอื่นๆ ก็ได้ หากเอ็นไซม์อยู่ในช่วง
3-10 เท่าของค่าสูงสุดของระดับปกติ พิจารณาให้ย าต่อได้ แต่ควรตรวจติดตาม CK ให้บ่อยขึ้น แต่หากระดับ
CK สูงกว่า 10 เท่าของค่าสูงสุดของระดับปกติ ให้พิจารณาหยุดยาชั่วคราว และ เริ่มยาใหม่เมื่อระดับเอ็นไซม์
ลดลงสู่ระดับปกติแล้ว โดยใช้ยาตัวอื่นหรือลดขนาดยาเดิมลง
โดยภาวะที่อาจเป็นปัจจัยเสี่ยงของการเกิด myopathy ในผู้ป่วยที่ได้รับยากลุ่ม statins ได้แก่ อายุ
(โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่มากกว่า 80 ปี) มีรูปร่างค่อนข้างเล็ก หรือ ร่างกายอ่อนแอ มีโรคร่วมอยู่หลายโรค เช่น
เบาหวาน และ โรคไต การได้รับยาหลายตัวพร้อมกัน ผู้ป่วยอยู่ในช่วงก่อนหรือหลังผ่าตัด (perioperative
period) การได้รับยาที่มีอันตรกิริยาต่อกัน เช่น fibrates, nicotinic acid (เกิดน้อย), cyclosporine, azole
antifungals, macrolide antibiotics, HIV protease inhibitors, nefazodone, verapamil, amiodarone การดื่มอัล
กอฮอล์ปริมาณมากๆ และ การได้ยา statins ในขนาดสูงๆ ในกรณีที่ผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้ จาเป็นต้อง
ถามถึงอาการผิดปกติที่เกิดขึ้นหลังได้รับยา รวมทั้งสอนให้ผู้ป่วยสังเกตุและแจ้งอาการปวดกล้ามเนื้อ หรือ
อาการผิดปกติอื่นๆ แก่บุคลากรทางการแพทย์ เพื่อประเมินและป้องกันได้ทันที โดยอาการปวดหรืออ่อนแรง
ของกล้ามเนื้อดังกล่ าว อาจเกิดจากสาเหตุอื่นๆ ได้ เช่น การออกกาลังมากๆ การบาดเจ็บจากการกระแทก
เป็นต้น และจาเป็นต้องยืนยันก่อนการหยุดยากลุ่ม statins โดยไม่จาเป็น
เมื่อเปรียบเทียบกันระหว่างยาในกลุ่ม statins ไม่พบความแตกต่างของยาแต่ละตัวภายในกลุ่มในการ
ก่อ ให้ เ กิด ผลไม่พึง ประสงค์ต่ อกล้า มเนื้อ แต่พบได้ม ากขึ้น เมื่อ ขนาดยาสู ง ขึ้น เช่น พบได้ร้อ ยละ 0.4 กับ
simvastatin ขนาด 80 มิลลิกรัมต่อวัน ในขณะที่เกิดขึ้นร้อยละ 0 กับขนาดยา 20 มิลลิกรัมต่อวัน ล่าสุด
องค์การอาหารและยาแห่งประเทศสหรัฐอเมริกาประกาศเตือนไม่ให้มีการเริ่มยา simvastatin ขนาดสูง
กว่า 40 มิลลิกรัมต่อวันแก่ผู้ป่วยใหม่ เนื่องจาก ประโยชน์ที่ได้รับจากการลดไขมันเพิ่มขึ้นมีเพียงเล็กน้อย
แต่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด myopathy ให้สูงขึน้ จึงแนะนาให้ใช้ยาตัวอื่นแทนซึ่งลดไขมันได้ดีกว่า โดยไม่เพิ่ม
การเกิด myopathy

Page | 30
 แบบฝึกหัด 4

1. ให้ประเมินและวางแผนการให้บริบาลเภสัชกรรมสาหรับผู้ปว่ ยต่อไปนี้
1.1 ผู้ปว่ ยชายไทยอายุ 45 ปี ประวัติ CHD, hypertension, dyslipidiemia เริ่มยา atorvastatin 10 mg OD
เมื่อ 2 เดือนที่แล้ว เริ่มมีอาการปวดกล้ามเนือ้ ต้นขา ผลตรวจ ALT และ CK แสดง ALT = 50 (ปกติ 0-35
U/L), CK = 280 (ปกติ 10-90 U/L) ยาอื่นที่ผปู้ ่วยได้รับ คือ metoprolol 100 mg PO BID, aspirin 120 mg PO
OD, enalapril 10 mg PO AM, lipid profile แสดง TC = 260 mg/dL, TG 120 mg/dL, HDL-C 60 mg/dL

1.2. ผู้ปว่ ยชายไทยอายุ 55 ปี ประวัติ CHD, hypertension, dyslipidiemia เริ่มยา atorvastatin 10 mg OD

เมื่อ 2 เดือนที่แล้ว เริ่มมีอาการปวดกล้ามเนือ้ ต้นขา ผลตรวจ ALT และ CK แสดง ALT = 30 (ปกติ 0-35
U/L), CK = 1260 (ปกติ 10-90 U/L) ยาอื่นที่ผปู้ ่วยได้รับ คือ verapamil 240 mg PO AM, aspirin 120 mg PO
OD, losartan 50 mg PO AM, lipid profile แสดง TC = 260 mg/dL, TG 120 mg/dL, HDL-C 60 mg/dL, ผล
ตรวจทางห้องปฏิบตั ิการอื่นๆ เป็นปกติ

2. ให้ศึกษาอันตรกิริยาระหว่างยาของยากลุ่ม statins กับยาอื่นๆ

2.1 มียา statins ตัวใดบ้างที่เป็น substrate ของ CYP3A4, CYP 2C9, CYP2C8
2.2 ยาที่มีฤทธิย์ ับยัง้ organic anion transporter เช่น OATP1B1 ได้แก่ยาอะไรบ้าง และยาเหล่านีม้ ีกลไกการ
เกิดอันตรกิริยากับยา statins อย่างไร

Bile acid sequestrants (BAS)

เช่น cholestyramine, colestipol, colesevelam ยากลุ่มนี้ลด LDL-C ได้ดี แต่อาจเพิ่มระดับไตรกลีเซอ
ไรด์ได้ จึงไม่แนะนาให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีระดับ LDL-C สูง ร่วมกับไตรกลีเซอไรด์สูง (>200 mg/dL) BAS เป็น
anion exchange resin ออกฤทธิ์ลดโคเลสเตอรอลโดยรวมตัวกับกรดน้าดีภายในลาไส้ ทาให้กรดน้าดีไม่ถูกดูด
ซึมกลับเข้าสู่กระแสเลือด จึงยับยั้ง enterohepatic recirculation ของกรดน้าดี เนื่องจากการสร้างกรดน้าดี
จาเป็นต้องใช้โคเลสเตอรอลเป็นสารตั้งต้น จึงทาให้เซลล์ตับสร้าง LDL receptor เพิ่มขึ้นเพื่อดูดซึม LDL ใน
กระแสเลือดเข้าสู่ตับเพิ่มขึ้น จึงลดระดับของ LDL-C ในกระแสเลือด เมื่อใช้ยากลุ่ม BAS อาจกระตุ้นให้เซลล์
ตับสร้างและหลั่ง VLDL เข้าสู่กระแสเลือดเพิ่มขึน้ จึงก่อให้เกิดภาวะไตรกลีเซอไรด์สูงขึน้ ในกระแสเลือดได้
โดยปกติให้ยากลุ่ม BAS โดยการรับประทานพร้อมอาหารวันละ 1-2 ครั้ง ยากลุ่มนี้ไม่ถูกดูดซึมเข้าสู่
ร่างกาย จึงปราศจากผลพิษแบบทั่วร่างกาย (ปลอดภัยในผู้ป่วยตั้งครรภ์) แต่ยาก็มีข้อด้อยที่สาคัญ คือ ยามี
ลักษณะเป็นผง (cholestyramine และ colestipol) ต้องชงน้าหรือน้าผลไม้ดื่ม ซึ่งมีรสชาติไม่เป็นที่ยอมรับ
โดยง่ายจากผู้ป่ว ย จึง อาจท าให้ การยึด ติด (adherence) กับการรักษามีอั ต ราต่ า ยา colestipol และ
colesevelam มีในรูปยาเม็ดแต่ยามีราคาแพง นอกจากนี้ยากลุ่ม BAS ก่อให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ต่อ
ทางเดินอาหาร เช่น ท้องอืด ท้องผูก แน่นท้อง หรือคลื่นไส้ได้ง่ายอีกด้วย
31 | P a g e
 เมื่อใช้ยา cholestyramine หรือ colestipol ต้องระวังการเกิดอันตรกิริยาระหว่างยาที่เกิดขึ้นได้ เนื่องจาก
ยาทั้งสองสามารถลดการดูดซึมของยาอื่นๆ ได้ เช่น digoxin, warfarin ดังนั้นควรรับประทานยาอื่นก่อนยา
cholestyramine หรือ colestipol อย่างน้อย 1 ชั่วโมง หรือรับประทานหลังยาทั้งสองอย่างน้อย 4 ชั่วโมง ส่วนยา
colesevelam นั้นไม่ลดการดูดซึมของยาอื่น จึงสามารถให้ร่วมกันได้
การใช้ยากลุ่ม BAS เป็นยาเดี่ยวๆ เพื่อลด LDL-C นั้นมีบทบาทน้อยกว่ายากลุ่ม statins โดยยากลุ่ม
statins มีผลการศึกษาทางคลินิกในการลด CHD และ การตายจากโรคหัวใจและหลอดเลือดอยู่มากกว่ามาก
นอกจากนี้ statins ออกฤทธิ์ลด LDL-C ได้ดีกว่า รวมทั้งการใช้ยา statins ซึ่งรับประทานวันละครั้งและ
รับประทานได้ง่ายกว่าจึงเป็นที่ยอมรับของผู้ป่วยมากกว่า อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่ได้รับยา statins ในขนาดที่
เหมาะสมแล้วยังไม่สามารถลด LDL-C ลงมายังระดับเป้าหมายได้ อาจพิจารณาใช้ยากลุ่ม BAS ร่วมกับ
statins ซึ่งทาให้ลด LDL-C ได้อีก 10-15% และ ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถทนต่อยา statins ได้ ยากลุ่ม BAS
เป็นยาอีกกลุ่มหนึ่งซึ่งสามารถเลือกใช้เพื่อลด LDL-C ได้

Nicotinic acid หรือ Niacin

เป็นยาที่ออกฤทธิ์ลดไตรกลีเซอไรด์ และเพิ่ม HDL-C ได้ดี กับสามารถลด LDL-C ได้พอสมควร จึง
เหมื อ นเป็ น ยารั ก ษาภาวะไขมั น ในเลื อ ดผิ ด ปกติ ใ นอุ ด มคติ กล่ า วคื อ สามารถรั ก ษาภาวะ atherogenic
dyslipidemia ได้ดี อย่างไรก็ตาม มีผลการศึกษาทางคลินิกน้อยกว่ายากลุ่ม statins อีกทั้งมีผลไม่พึงประสงค์
จากการใช้ยาเกิดขึ้นค่อนข้างมาก จึงทาให้ nicotinic acid มักถูกใช้เป็นยาเสริมมากกว่าการใช้เป็นยาเดี่ยวๆ
กลไกการออกฤทธิ์ที่แท้จริงของ nicotinic acid ยังไม่ทราบแน่ชัด เชื่อว่า ยายับยั้งการสังเคราะห์
lipoprotein รวมถึงการสร้างและหลั่ง VLDL เข้าสู่กระแสเลือดโดยตับ กระตุ้นเอ็นไซม์ lipoprotein lipase จึงเพิ่ม
การสลายไตรกลีเซอไรด์ในกระแสเลือดได้ และลดการนาส่งกรดไขมันไปยั งตับ nicotinic acid เป็นยาที่เพิ่ม
HDL-C ได้ดีที่สุดเมื่อเปรียบเทียบกับยาอื่นๆ ที่มีใช้ในปัจจุบัน โดยเพิ่ม HDL-C ได้ร้อยละ 15-35 และลดไตร
กลีเซอไรด์ได้ดีพอๆ กับยากลุ่ม fibriates ผลในการลด LDL-C ไม่ดีและแน่นอนเท่ากับยากลุ่ม statins หรือ
BAS จึงมักไม่ใช้เป็นยาตัวแรกในกรณีท่มี ุ่งลดระดับ LDL-C สูงเพียงอย่างเดียว
Niacin เป็นยาที่มีผลไม่พงึ ประสงค์คอ่ นข้างมาก ที่พบบ่อยและเป็นปัญหาค่อนข้างมากสาหรับผู้ปว่ ย คือ
อาการแดงและร้อนวูบวาบ (flushing) รวมทั้งอาการคัน (itching) ของผิวหนัง ซึ่งอาการดังกล่าวมักเกิดขึ้นเมื่อ
ใช้ยา immediate-released niacin แต่เกิดขึ้นน้อยกว่าเมื่อใช้ sustained-release niacin หรือ extended-release
niacin (Niaspan®) อาการทางผิวหนังที่เกิดขึน้ มักลดน้อยลงไปเมื่อได้รับยาไประยะเวลาหนึ่ง (tolerance) มีการ
แนะนาให้รับประทานยา immediate-released niacin พร้อมหรือหลังอาหารทันทีเพื่อลดอาการ flushing
นอกจากนี้อาจรับประทานยา aspirin ก่อนรับประทานยา niacin 30 นาทีจะช่วยลดอาการดังกล่าวได้ ผลไม่พงึ
ประสงค์ต่อทางเดินอาหารจาก niacin พบได้บอ่ ยเช่นกัน รวมถึง อาการคลื่นไส้อาเจียน อืดท้อง ท้องเสีย ปวด
หรือแน่นบริเวณลิ้นปี่ (dyspepsia) และแผลในทางเดินอาหาร (peptic ulcer) เมื่อใช้ยาในขนาดสูงอาจพบพิษ
ต่อ ตั บ (hepatotoxicity) ระดั บ กรดยู ริ ก ในเลื อ ดสู ง (hyperuricemia) และ ระดั บ น้ าตาลในเลื อ ดสู ง
(hyperglycemia) ได้ โดยพบ niacin ลดความไวต่ออินซูลินลง ก่อให้เกิดภาวะน้าตาลในเลือดสูงได้ ดังนั้น ต้อง
ระวังการใช้ niacin ขนาดสูงในผู้ปว่ ยโรคตับ เกาต์ หรือ เบาหวาน

Page | 32
 โดยปกติ ให้ยา immediate-released และ sustained-release niacin วันละ 2-3 ครั้งพร้อมอาหาร หรือ
หากเป็น extended-release niacin สามารถให้วันละ 1 ครั้งก่อนนอน ขนาดสูงสุดของ sustained-release
niacin และ extended-release niacin ไม่เกิน 2 กรัมต่อวัน เนื่องจากขนาดยาที่สูงขึน้ ก่อให้เกิดพิษต่อตับเพิ่มขึน้
หากระหว่างได้รับ niacin พบการลดลงของระดับไขมันในเลือดอย่างมากและรวดเร็ว จาเป็นต้องนึกถึงภาวะ
ความเป็นพิษต่อตับจากยาด้วย
การใช้ยา niacin รักษาภาวะไขมันในเลือดผิดปกติเป็นยาเดี่ยวๆ พบได้น้อย เนื่องจากยามีผลไม่พึง
ประสงค์คอ่ นข้างมาก อาจเลือกใช้ niacin เป็นยาลาดับแรกได้ ในกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะไตรกลีเซอไรด์ สูง หรือ
HDL-C ต่า อย่างใดอย่างหนึ่งหรือพบทั้งสองภาวะร่วมกัน โดย LDL-C ไม่สูง แต่โดยทั่วไปมักใช้ niacin เป็นยา
เสริมฤทธิ์ statins เพื่อช่วยลด LDL-C ลดไตรกลีเซอไรด์ หรือเพิ่ม HDL-C เนื่องจาก statins เดี่ยวๆ ยังไม่
สามารถลดหรือเพิ่มไขมันดังกล่าวจนถึงระดับเป้าหมายได้ โดย NCEP ATP III ส่วนเพิ่มเติม ค.ศ. 2004 ได้
แนะนาไว้ว่า ผู้ป่วยที่อยู่ในกลุ่ม very high risk, high risk หรือ moderately high risk ซึ่งมีความเสี่ยงต่อ CHD
สูง อาจพิจารณาใช้ยา niacin หรือ fibrates ร่วมกับ statins หากผู้ป่วยมีภาวะไตรกลีเซอไรด์สูง หรือ HDL-C
ต่าร่วมกับ LDL-C สูงกว่าเป้าหมาย

Fibrates หรือ fibric acid derivatives

ยากลุ่ม fibrates เช่น bezafibrate, ciprofibrate, clofibrate, fenofibrate, gemfibrozil โดยกลไกการออก
ฤทธิ์ในปัจจุบัน เชื่อว่า ออกฤทธิ์กระตุ้น peroxisome proliferators-activated receptor- (PPAR-) ซึ่งเป็น
nuclear transcription factor ผลที่เกิดขึ้นพบ มีการลดลงของการสร้า ง apolipoprotein C-III เพิ่มการสร้าง
apolipoprotein A-I และ apolipoprotein A-II เพิ่มการสร้าง fatty acid transporter protein เพิ่มกระบวนการ
fatty acid oxidation และเพิ่มการทางานของเอ็นไซม์ lipoprotein lipase ผลโดยรวมที่เกิดจากการใช้ยากลุ่ม
fibrates พบ เพิ่มการย่อยสลาย lipoprotein ที่มีไตรกลีเซอไรด์เป็นองค์ประกอบหลัก เช่น VLDL, remnant
lipoproteins ลดการสร้างและหลั่ง VLDL จากตับ และ เพิ่มการสร้าง HDL ดังนั้น เมื่อตรวจวัดระดับไขมันใน
เลือดจะพบ การลดลงของระดับไตรกลีเซอไรด์ และ เพิ่มระดับ HDL-C อย่างไรก็ตาม ผลของ fibrates ต่อ
ระดับ LDL-C นั้นไม่คอ่ ยแน่นอน โดยทั่วไปหากผูป้ ่วยไม่มีระดับไตรกลีเซอไรด์สูง ยากลุ่ม fibrates จะลด LDL-
C ได้ร้อยละ 5-20 ขึ้นกับตัวยาที่ใช้ แต่ในผู้ป่วยที่มีระดับไตรกลีเซอไรด์สูง (hypertriglyceridemia) จะพบ
LDL-C มีระดับสูงขึ้นได้เมื่อผู้ป่วยได้ รับยา fibrates ดังนั้น ยากลุ่ม fibrates จึงเป็นยาที่ใช้โดยมีวัตถุประสงค์
หลักเพื่อลดไตรกลีเซอไรด์ และเพิ่ม HDL-C มากกว่าการใช้เพื่อลด LDL-C เนื่องจากยาอื่นมีฤทธิ์ลด LDL-C
ได้ดีกว่า เช่น statins, ezetimibe และ bile acid sequestrants
การศึกษาทางคลินิกของยากลุ่ม fibrates แนะให้เห็นว่า ยากลุ่มนี้สามารถลดอัตราการเกิด CHD ใน
ผู้ป่วยกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงได้ อย่างไรก็ตาม เนื่องจากบางการศึกษาของยากลุ่ม fibrates มิได้สนับสนุน
ข้อสรุปดังกล่าว (เช่น Coronary Drug project trial หรือ BIP trial) ดังนั้น อาจกล่าวได้ว่า ยากลุ่ม statins มี
ข้อมูลทางคลินิกมากกว่าและชัดเจนกว่ายากลุ่ม fibrates ในการลดอัตราการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด
ด้วยเหตุนี้ ยากลุ่ม fibrates จึงมักใช้เป็นยาเสริมร่วมกับยากลุ่ม statins ในกรณีท่ผี ู้ปว่ ยได้รับยา statins เพื่อลด
ระดับ LDL-C แล้ว ยังมี trigyceride อยู่ในระดับสูง (>200 mg/dL) หรือ ระดับ HDL-C ต่า หรือ อาจใช้เป็นยา
33 | P a g e
เดี่ยวในกรณีท่ผี ู้ปว่ ยไม่มีไม่มีภาวะ LDL-C สูง แต่พบระดับไตรกลีเซอไรด์สูง และ/หรือ HDL-C ต่า จึงเลือกใช้
ยากลุ่ม fibrates เป็นอันดับแรกเพื่อรักษาภาวะดังกล่าว
ยากลุ่ม fibrates มักให้วันละ 1-2 ครั้ง ขึน้ กับตัวยาที่ใช้ ผู้ปว่ ยมักทนต่อยาได้ดี ผลไม่พึงประสงคี่เกิดขึ้น
บ่อยเป็นอาการของผลต่อทางเดินอาหาร เช่น ปวดแน่นบริเวณลิ้นปี่ นอกจากนี้อาจเพบภาวะนิ่วในถุงน้าดีใน
ผู้ปว่ ยที่ใช้ยากลุ่ม fibrates ได้ ยา กลุ่มนีข้ ับออกทางไตและยามีพิษต่อตับ จึงต้องระวังการใช้ทั้งในผู้ป่วยโรคไต
และโรคตับ เมื่อใช้ร่วมกับยากลุ่ม statins อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ myopathy และนาไปสู่การเกิด
rhabdomyolysis ได้ ดังนั้น เมื่อใช้ยาทั้งสองร่วมกันจึงต้องระวังเป็นพิเศษในการติดตามพยาธิสภาพของ
กล้ามเนือ้ ที่อาจเกิดได้ง่ายขึ้น ล่าสุดองค์การอาหารและยาแห่งประเทศสหรัฐอเมริกาได้ประกาศให้การใช้ยา
gemfibrozil ร่วมกับยา simvastatin เป็นข้อห้ามใช้ (contraindications) เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ
myopathy แต่ยา fenofibrate นั้นสามารถใช้ร่วมกับ simvastatin ได้โดยต้องติดตามการเกิด myopathy อย่าง
ใกล้ชิดเช่นกัน
นอกจากนี้ยากลุ่ม fibrates เป็นยาที่รวมตัวกับพลาสมาโปรตีน เช่น อัลบูมิน ได้สูง จึงอาจเกิดอันตร
กิรยิ ากับยาอื่นที่รวมตัวกับพลาสมาโปรตีนสูงเช่นกันได้ ตัวอย่างที่สาคัญ คือ warfarin เมื่อใช้ร่วมกับ fibrates
ยา warfarin ถูกแทนที่และหลุดออกจากการจับกับอัลบูมิน ทาให้ warfarin ออกฤทธิ์ได้ดีขึ้น และ เพิ่มค่า INR
ได้ จึงอาจเกิดภาวะเลือดออกง่าย เป็นต้น

Ezetimibe
เป็นยาที่ใช้ลดระดับ LDL-C ในกระแสเลือด โดยออกฤทธิ์ยับยั้งการดูดซึมโคเลสเตอรอลจากทางเดิน
อาหาร (cholesterol absorption inhibitor) กลไกในระดับโมเลกุล ezetimibe ยับยั้ง sterol transporter ชื่อ
Niemann-Pick C1-Like 1 (NPC1L1) ซึ่งเกี่ยวข้องกับการดูดซึมโคเลสเตอรอล และ phytosterol จากพืช ภายใน
ลาไส้เล็ก ดังนั้น ตับจะได้รับโคเลสเตอรอลจากอาหารลดน้อยลง เซลล์ตับจึงสร้าง LDL receptor เพื่อดูดซึม
LDL-C จากกระแสเลือดเพิ่มขึ้น จึงทาให้ระดับ LDL-C ในเลือดลดลง โดยมีผลต่อระดับ HDL-C และไตรกลี
เซอไรด์น้อย เมื่อใช้เป็นยาเดี่ยว ezetimibe สามารถลด LDL-C ได้ร้อยละ 15-20 ซึ่งไม่มากเท่ายากลุ่ม statins
แต่เมื่อให้ ezetimibe ร่วมกับยากลุ่ม statins จะลด LDL-C ได้เพิ่มขึ้นอีกร้อยละ 10-20 ซึ่งสามารถลด LDL-C
ได้ดีกว่าการเพิ่มขนาดยากลุ่ม statins (ซึ่งการเพิ่มขนาดยา statins เป็นสองเท่า จะลดระดับ LDL-C ได้เพิ่มอีก
เพียงร้อยละ 6) จึงอาจใช้ร่วมกับยา statins ในผู้ป่วยที่การได้ยา statins เพียงอย่างเดียวยังไม่สามารถ
ลด LDL-C ลงยังระดับเป้าหมายได้ หรือ เมื่อความเสี่ยงต่อการเกิด myopathy สูงขึ้นหากเพิ่มขนาด
ยา statins นอกจากนี้ อาจใช้เป็นยาเดี่ยวในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถทนยา statins ได้ อย่างไรก็ตาม ยังไม่มี
รายงานที่ตีพิมพ์ถึงผลในการลด CHD หรือ coronary events จากการใช้ ezetimibe ดังนั้น ควรพิจารณา
เลือกใช้ยากลุ่มอื่นที่มีขอ้ มูลมากกว่าก่อนการใช้ ezetimibe
โดยปกติขนาดที่แนะนาของยา ezetimibe คือ 10 มิลลิกรัม วันละครั้ง โดยอาจรับประทานพร้อมยากลุ่ม
statins ได้ เช่น ก่อนนอน ส่วนยากลุ่ม fibrates ที่มีการศึกษาใช้ร่วมกับ ezetimibe มีอยู่ตัวเดียวคือ fenofibrate
จึงไม่แนะนาให้ใช้รว่ มกับยา fibrates ตัวอื่นๆ จนกว่าจะมีข้อมูลการศึกษาในคน

Page | 34
 แบบฝึกหัด 5

จากกรณีศึกษาต่อไปนี้ ให้ประเมินและวางแผนการบริบาลทางเภสัชกรรมสาหรับภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ
1. ผู้ปว่ ยชายไทย อายุ 50 ปี มาพบแพทย์ท่คี ลินิกผูป้ ่วยนอกตามนัด
PMH: ischemic heart disease, s/p CABG x 3 ปี, hypertension, dyslipidemia
FH: non-contributory
SH: ดื่มสุราบางโอกาส หยุดสูบบุหรี่มากว่า 5 ปี
ALL: NKDA
MEDs: aspirin 120 mg PO AM
amlodipine 10 mg PO AM
isosorbide mononitrate 60 mg PO AM
atorvastatin 10 mg PO HS (ได้รับยามานานกว่า 1 ปี)
PE: BP 140/90 mmHg, P 70 bpm
LABs: Lipid profile TC 260 mg/dL, TG 250 mg/dL, HDL-C 60 mg/dL

2. ผู้ปว่ ยหญิงไทย อายุ 53 ปี มาพบแพทย์ท่คี ลินิกผูป้ ่วยนอกตามนัด

PMH: DM, hypertension, dyslipidemia
FH: non-contributory
SH: non-contributory
ALL: NKDA
MEDs: aspirin 325 mg PO AM
enalapril 20 mg PO AM
hydrochlorothiazide 25 mg PO AM
gemfibrozil 300 mg PO BID (ได้รับยามานาน 6 เดือน)
PE: BP 130/80 mmHg, P 70 bpm
LABs: Lipid profile วันนี้ TC 260 mg/dL, TG 180 mg/dL, HDL-C 60 mg/dL
เมื่อ 6 เดือนที่แล้ว TC 240 mg/dL, TG 280 mg/dL, HDL-C 50 mg/dL

3. ผู้ปว่ ยชายไทย อายุ 62 ปี เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลด้วยภาวะ acute coronary syndromes

PMH: DM, hypertension
FH: non-contributory
SH: non-contributory
ALL: NKDA
MEDs PTA: aspirin 325 mg PO AM

35 | P a g e
 enalapril 20 mg PO AM
hydrochlorothiazide 25 mg PO AM
glibenclamide 5 mg PO AM
PE: BP 140/80 mmHg, P 70 bpm
LABs: Lipid profile วันนี้ TC 220 mg/dL, TG 160 mg/dL, HDL-C 60 mg/dL

4. ผู้ปว่ ยชายไทย อายุ 43 ปี มาพบแพทย์ท่คี ลินิกผูป้ ่วยนอกตามนัด

PMH: hypertension, dyslipidemia
FH: บิดาเสียชีวติ ด้วยโรคหัวใจเมื่ออายุ 50 ปี
SH: non-contributory
ALL: NKDA
MEDs: enalapril 10 mg PO AM
hydrochlorothiazide 25 mg PO AM
PE: BP 140/90 mmHg, P 70 bpm
LABs: Lipid profile TC 290 mg/dL, TG 280 mg/dL, HDL-C 50 mg/dL

5. ผู้ปว่ ยชายไทย อายุ 65 ปี มาพบแพทย์ท่คี ลินิกผูป้ ่วยนอกตามนัด

PMH: stable CAD, hypertension, dyslipidemia
FH: non-contributory
SH: non-contributory
ALL: NKDA
MEDs: propranolol 40 mg PO BID
enalapril 10 mg PO AM
hydrochlorothiazide 25 mg PO AM
aspirin 160 mg PO AM
PE: BP 130/80 mmHg, P 60 bpm
LABs: Lipid profile TC 190 mg/dL, TG 180 mg/dL, HDL-C 30 mg/dL

Page | 36
 บรรณานุกรม

Guidelines & Review Articles

AACE. (2012). American Association of Clinical Endoclonologists’ guidelines for management of dyslipidemia and prevention of
atherosclerosis. Endocrine Practice, 18 (supplement 1): 1-78

Bellosta S, Paoletti R, Corsinii A. Safety of Statins. Focus on clinical pharmacokinetics and drug interactions. Circulation 2004; 109
(suppl III): III-50-III-57

Cubeddu LX, Seamon MJ. (2006). Statin withdrawal: clinical implications and molecular mechanisms. Pharmacotherapy, 26: 1288-
96.

Davidson MH, Toth PP. (2004). Comparative effects of lipid-lowering therapies. Prog Cardiovasc Dis, 47, 73-104.

ESC/EAS (2011). ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal, 32, 1769–1818.

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. (2001). Executive summary of the third
National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in
adults (Adult Treatment Panel III). Journal of the American Medical Association, 285, 2486-2497.

Grundy, S. M., Cleeman, J. I., Merz, C. N., Brewer, B., Clark, L. T., Hunninghake, D. B. et al. (2004). Implications of recent
clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guideline. Circulation, 110, 227-239.

Huang, J. C. & Hoogwerf, B. J. (2005). Cholesterol guidelines update: More aggressive therapy for higher-risk patients. Cleveland
Clinic Journal of Medicine, 72, 253-262.

Stone, N. J., Bilek, S. & Rosenbaum, S. (2005). Recent National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III
update: Adjustments and options. The American Journal of Cardiology, 96(suppl.), 53E-59E.

Schachter M. Chemical, pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of statins: an update. Fundamen Clin Pharmacol 2004;
19: 117-125.

Research Articles

Cannon, C. P., Braunwald, E., McCabe, C. H., Raden, D. J., Rouleau, J. L., Belder, R. et al. (2004). Intensive versus moderate lipid
lowering with statins after acute coronary syndromes (PROVE IT-TIMI 22). The New England Journal of Medicine, 350, 1495-
1504.

Colhoun, H. M., Betteridge, D. J., Durrington, P. N., Hitman, G. A., Neil, H. A. W., Livingstone, S. J. et al. (2004). Primary
prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study
(CARDS): Multicentre randomized placebo-controlled trial. Lancet, 364, 685-696.

37 | P a g e
De Lemos, J. A., Blazing, M. A., Wivott, S. D., Lewis, E. F., Fox, K. A. A., White, H. D. et al. (2004). Early intensive vs a delayed
conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes. Phase z of the A to Z trial. Journal of the
American Medical Association, 2004, 1307-1316.

Heart Protection Study Collaborative Group. (2002). MRC/BHF heart protection study of cholesterol lowering with simvastatin in
20536 high-risk individuals: A randomized placebo-controlled trial. Lancet, 360, 7-22.

Sever, P. S., Dahlof, B., Poulter, N. R., Wedel, H., Beevers, G., Caulfield, M. et al. (2003). Prevention of coronary and stroke
events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the
Anglo-Scandinavian cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): A multicentre randomsed controlled trial. Lancet,
361, 1149-1158.

Shepherd, J., Blauw, G. J., Murphy, M. B., Bollen, E. L. E. M., Buckley, B. M., Cobbe, S. M., et al. (2002). Pravastatin in elderly
individuals at risk of vascular disease (PROSPER): A randomized controlled trial. Lancet, 360, 1623-1630.

The ALLHAT Collaborative Research Group. (2002). Major outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients
randomized to pravastatin vs usual care. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent heart Attack Trial
(ALLHAT-LLT). Journal of the American Medical Association, 288, 2998-3007.

Page | 38