สารบัญ

เรื อง หน้ า
Eye disorders 1
Ear disorders 46
Bone & joint disorders 65
Gout 69
Osteoporosis 82
Osteoarthritis 102
Rheumatoid arthritis 110
Pain management & analgesic drugs 131
Oncology 164
Febrile Neutropenia 224
Cancer Pain 230
สมุนไพรสาธารณสุขมูลฐาน 236
การตรวจสอบสารสําคัญจากธรรมชาติ 261
Biopharmaceuticals 271
 MUPY Rx43

EYE DISORDER
กายวิภาคของตา
ตา เป็ นอวัยวะสําคัญ ทีใช้ ในการมองภาพ มี ส่วนประกอบและกลไกในการทํางานค่ อนข้ างซับซ้ อน โดยตาของเรามี
ลักษณะกลมมีเปลือกตาขาว (sclera) หุ้มอยู่ภายนอกส่วนหน้ าของลูกตาซึงเป็ นส่วนทีเรามองเห็นจะมีเยือบางๆหุ้มอยู่เรี ยกเยือ
นีว่า conjunctiva ถัดจากนันเป็ นชันทีเรี ยกว่ากระจกตา (cornea) เป็ นทางให้ แสงผ่านถัดจากนันก็จะเป็ นรูม่านตา (pupil) ซึง
จะปรับปริมาณแสงทีผ่านถ้ าสว่างมากรูม่านตาก็จะเล็กหากมืดรูม่านตาก็จะกว้ างเพือให้ แสงผ่านเข้ าตามากขึนแสงจะผ่านไป
เลนส์ (lens) และไปทีจอรับภาพ (retina) ในตาจะมีนําเลียงลูกตา (aqueous humor) สร้ างจาก epithelium ของ ciliary body
แล้ วไหลเข้ าสู่ช่องหลังม่านตา (posterior chamber) ผ่าน pupil เข้ าสู่ช่องหน้ าลูกตา (anterior chamber) ซึง aqueous humor
จะหล่อเลียงเลนส์กระจกตาและจะไหลออกตามท่อ (schlemm canal) ข้ าง iris muscle (trabecular muscle) ทําให้ มีความ
สมดุลของนําในตา

รู ป ภ าพ แสดงส่ วนประกอบที สํ าคั ญ ของ

โครงสร้ างตา
ส่ ว นประกอบหลั ก ที สํ าคั ญ ของโครงสร้ าง
ของตาประกอบด้ วย
1. เยือหุ้มลูกตาเรี ยงจากภายนอกเข้ าไปข้ างใน
ลูกตามี 3 ชันคือ
1.1 Supporting layer (Fibrous layer) อ ยู่
ชันนอกสุดมีลกั ษณะเป็ นเส้ นใยเหนียวเป็ นส่วนที
ให้ ความแข็งแรงแก่ลูกตาประกอบด้ วย
- กระจกตา (Cornea) มีหน้ าทีในการหัก
เหแสง มีลกั ษณะโปร่งใสไม่มีหลอดเลือดหรื อท่อ
นําเหลืองไหลผ่านได้ รับอาหารและออกซิเจนจากของเหลวในลูกตาหน้ าเลนส์ (aqueous humors)
- ตาขาว (Sclera) มีหน้ าทีรักษารูปทรงลูกตาและปกป้องโครงสร้ างตาภายในทังหมดมีสีขาวทึบและไม่ยืดหยุ่นทําให้ ลูก
ตาคงรู ปอยู่ได้ ตาขาวส่วนหลังมีเส้ นประสาทตา (optic nerve, เส้ นประสาทสมองคู่ที 2) เจาะผ่านจึงเกิดเป็ นแอ่งเรี ยก lamina
cribosa เป็ นบริ เวณทีรับภาพไม่ได้

1
 MUPY Rx43
1.2 Vascular layer (Uvea) เป็ นเยือหุ้มชันกลางของโครงสร้ างลูกตาเป็ นชันทีมีเลือดมาเลียงประกอบด้ วย
- ม่านตา (Iris) มีลกั ษณะเป็ นแผ่นเนือเยือทึบแสงอยูห่ ลังกระจกตาม่านตาด้ านหน้ ามีรงควัตถุ (pigment) อยู่เป็ นส่วนที
ทําให้ ตาคนเรามีสีแตกต่างกันแล้ วแต่เชือชาติมีรูตรงกลางให้ แสงผ่านเรี ยกว่า “รู ม่านตา” (pupil) ทําหน้ าทีปรับแสงให้ เข้ าสู่ตา
ให้ พอเหมาะเพือให้ เห็นภาพได้ ชดั เจน
ม่านตาประกอบด้ วยกล้ ามเนือ 2 ชนิดคือ
1. Dilator pupilae เรี ยงตัวเป็ นแบบรัศมี (radial arrangement) เลียงโดยเส้ นประสาทซิมพาเตติกทําหน้ าทีเปิ ดรู ม่าน
ตาทําให้ ม่านตาขยาย
2. Sphincter pupilae เรียงตัวเป็ นวงกลม (circular arrangement) เลียงโดยเส้ นประสาทพารา
ซิมพาเตติกทําหน้ าทีปิ ดรูม่านตาทําให้ รูม่านตาหรี
- กล้ ามเนือปรับเลนส์ตา (Ciliary body) อยู่ถัดจากม่านตาออกมา
ทางด้ านข้ างประกอบด้ วย 2 ส่วน คือ
Ciliary muscle ทํ าหน้ าที ปรับ ความโค้ งของเลนส์ ตาเลี ยง
โดยเส้ นประสาทพาราซิ ม พาเตติ ก เมื อมองภาพในระยะใกล้
กล้ า มเนื อนี จะหดตัวเลนส์ ต าจะโค้ งขึนถ้ ามองภาพในระยะไกล
กล้ ามเนือนีจะคลายตัวเลนส์ตาจะแบนลง
Ciliary process ทําหน้ าทีสร้ างของเหลวในลูกตาหน้ าเลนส์
Sphincter pupillae and Dilator pupilae
(aqueous humors)
- Choroid อยู่ กึ งกลางระหว่ า งตาขาวกั บ จอรั บ ภาพเป็ นส่ ว นที
ประกอบด้ วยหลอดเลือดจํานวนมากทําหน้ าทีให้ อาหารและออกซิเจนแก่จอตา (retina)
1.3 Retinal layerอยู่ชนในสุ
ั ดประกอบด้ วยจอตาหรือจอประสาทตา (retina) เป็ นบริเวณรับความรู้สกึ ของตา
- จอตา (Retina) เป็ นบริ เวณชันในสุดเป็นชันทีไวต่อแสงภายในเรตินาจะมีตวั รับความรู้สึกคือเซลล์รูปแท่ง (Rods) และ
เซลล์รูปกรวย (Cones) โดยเซลล์รูปแท่งมีความไวต่อแสงมากทําหน้ าทีรับภาพในตอนกลางคืนหรื อในทีมืด สามารถถูกกระตุ้น
ได้ แม้ แสงจะมีความเข้ มตําส่วนเซลล์รูปกรวยมีความไวต่อแสงสีต่างๆมากทําให้ เห็นภาพเป็ นสีต่างๆได้ ทําหน้ าทีรับภาพในช่วง
กลางวัน มีจุดบอด(Blind spot, optic disc) เป็ นบริ เวณทางเข้ าของ central retinal artery และทางออกของ central retinal
vein บริเวณจุดบอดนีไม่มีตัวรับรู้ แสงจึงเป็ นบริเวณทีไม่เห็นภาพนอกจากนีภายในเรตินายังมีมคั คิวล่า (Macula) ซึงเป็ นส่วน
เล็ก ๆ ในเรตินา ทีปราศจากเส้ นเลือด และมีโฟเวีย (Fovea) ศูนย์กลางของมัคคิวล่า เป็ นจุดทีปรากฏภาพชัดเจนทีสุด

2. เลนส์ ตา (Lens)
- มี ลักษณะใสเป็ น รู ปโค้ ง 2 ด้ านมี suspensory ligament ยึดเปลื อกหุ้มเลนส์ตาไว้ กับ ciliary muscle เลนส์ ตาไม่มี
เลือดมาเลียงได้ รับอาหารและออกซิเจนจากของเหลวในลูกตาด้ านหน้ า
- เป็ น ส่ ว นที มี ห น้ า ที หัก เหแสงและโฟกัส ภาพ มี ลัก ษณะคล้ า ยเลนส์ นู น ทั งด้ านหน้ าและด้ านหลั ง เป็ น ส่ ว นที มี
กระบวนการเพ่ง (Accommodation) เกิดขึน
- เลนส์ตาประกอบด้ วยเยือบุเลนส์ (Lens epithelium) และเส้ นใยเลนส์ (Lens fiber)
3. ช่ องภายในลูกตาแบ่งเป็ นช่องหน้ าเลนส์ตา (Anterior cavity) และช่องหลังเลนส์ตา (Posterior cavity)
- ช่องหน้ าเลนส์ตา (Anterior cavity) ภายในบรรจุของเหลวในลูกตาหน้ าเลนส์ (aqueous humors) แบ่งเป็ นช่องหน้ า
ม่านตา (anterior chamber) และช่องหลังม่านตา (posterior chamber)
- ช่องหลังเลนส์ตา (Posterior cavity) ภายในบรรจุของเหลวในลูกตาหลังเลนส์ (vitreous humors)

2
 MUPY Rx43
4. ของเหลวในลูกตา (Aqueous & Vitreous humors)
- ของเหลวในลู ก ตาหน้ าเลนส์ (Aqueous humors) มี ลั ก ษณ ะเป็ นนํ าใสประกอบด้ วย protein นํ าตาล urea
bicarbonate ทีมีความเข้ มข้ นตํากว่าพลาสมาแต่มี chloride สูงกว่าทําหน้ าทีนําอาหารและออกซิเจนมาให้ แก่กระจกตาและ
เลนส์ ต าปริ ม าณของเหลวภายในลู ก ตานี ค่ อ นข้ างคงที ทํ า ให้ ค วามดั น ภายในลู ก ตา (intraocular pressure) คงที คื อ มี
ค่าประมาณ 15-20 mmHg
- ของเหลวในลูกตาหลังเลนส์ (Vitreous humors) มีลักษณะเป็ นวุ้นใสประกอบด้ วย hyaluronic acid อยู่ด้านในส่ วน
ด้ านนอกเป็ น protein คือ vitrosin ให้ ความแข็งแรงแก่ลูกตาให้ ลูกตาคงรู ปอยู่ได้

โรคทีเกียวข้ องกับตา

โรคของเปลือกตา : Blepharitis (เปลือกตาอักเสบ), Hordeolum (ตากุ้งยิง)

โรคของเยือบุตา : Trachoma (ริดสีดวงตา), Conjunctivitis (เยือบุตาอักเสบ), Dry eyes
โรคของลูกนัยน์ตาและการมองเห็น : Cataract, Glaucoma

โรคของเปลือกตา
Blepharitis
คํานิยาม
เปลือกตาอักเสบ (Blepharitis) คือภาวะที เกิดจากความผิดปกติในกระบวนการสร้ างและหลังสารไขมัน (meibomian
gland dysfunction) ร่ วมกับการอักเสบของต่อมไขมันทีเปลือกตาซึงอาจเกิดจากการติดเชือStaphylococcal aureus หรื อจาก
seborrheic dermatitis(เป็ นโรคทีเกียวข้ องกับระบบภูมคิ ้ มุ กัน) เป็ นภาวะเรื อรังพบได้ บอ่ ยยังไม่ทราบสาเหตุทีแน่นอน
สาเหตุของการเกิดโรค
มีสาเหตุนําต่าง ๆ ได้ แก่
1. ความเป็ นอยู่สกปรกและอนามัยไม่ดี
2. มีโรคพวก exanthemata เช่น โรคหัด อีสุกอีใส ฝี ดาษ เกิดขึนก่อน
3. ความระคายเคืองต่าง ๆ เช่น ควันไฟ ควันบุหรี ฝุ่ นละออง หรือจากเครื องสําอาง
4. อาจเกิดร่ วมกับโรคขีรังแค (seborrhea)
5. อาจพบร่วมกับโรคอืนๆ เช่น เยือตาอักเสบเรื อรัง,acne, rosacea เป็ นต้ น
อาการและอาการแสดง
แบ่งออกเป็ น 2 ชนิด คือ ชนิดไม่เป็ นแผล (Non-ulcerative) และชนิดเป็ นแผล (ulcerative blepharitis)
1. ชนิดไม่ เป็ นแผล (Non-ulcerative blepharitis หรื อ Seborrheic blepharitis)
- มีอาการร้ อนนัยน์ตา และระคายเคืองทีนัยน์ตา อาจมีอาการเยือบุตาอักเสบเรือรังร่วมด้ วย
- ขอบของเปลือกตาบวมแดง มีสะเก็ดเล็กๆติดอยู่รอบๆโคนขนตา ในรายทีรุ นแรง ขอบของเปลือกตาจะหนาและแบะ
(evert) ออก
- ขนตาร่วง แต่ส่วนมากงอกขึนใหม่ได้
- ส่วนใหญ่จะใช้ การรักษาความสะอาดเป็ นหลัก ไม่ค่อยใช้ ยา อาจใช้ การประคบอุน่

3
 MUPY Rx43
2. ชนิดเป็ นแผล (Ulcerative blepharitis)
- ขอบของเปลือกตาบวมแดง และมีแผลหนองเล็กๆ (multiple suppurative lesions) ทีแผลมีหนองเหลื อง ๆ ซึงต่อมา
จะกลายเป็นสะเก็ดถ้ าแกะสะเก็ดออกจะมีแผลเล็กๆ ซึงมักมีเลือดออกง่ายอยู่รอบๆ ขนตา
- ขนตาร่วงและมักจะไม่งอกขึนมาใหม่ หรืองอกขึนมาแต่มีลกั ษณะผิดปกติ เช่น คุด (invert)เข้ าข้ างใน (trichiasis)
- ในรายทีเป็ นเรื อรัง ขนตาอาจร่ วงจนหมด (madarosis) หรื อขอบของเปลือกตาหนา (tylosis) หรื อขอบของเปลือกตา
แบะออก (ectropion)
- มักเกิดจากการติดเชือ (S.aureus , S.epidermis) บริเวณโคนขนตา (Gland of Zeis กับ Gland of Moll) แล้ วเกิดการ
อักเสบขึนมา
- ยาที ใช้ รั ก ษาได้ แก่ พ วก Topical antibiotics ointment หรื อ Steroid ใช้ ช่ ว งสั นๆ Topical antibiotics ointment:
Bacitracin, Polymyxin B, Erythromycin, Gentamicin 0.3%; Steroid: Fluorometholone 0.1%

Hordeolum
คํานิยาม
ตากุ้งยิง (hordeolum, stye) หมายถึงตุ่มฝี เล็ กๆที เกิดที ขอบเปลือกตาซึงอาจพบได้ ทีเปลื อกตาบนและล่าง ตากุ้งยิง
สามารถพบได้ ทกุ อายุทุกเพศเป็ นการอักเสบหรื อติดเชือทีเกิดขึนทีเปลือกตาจากการอุดตันของต่อมไขมัน (sebaceous gland)
แบ่งออกเป็ น 2 ชนิดคือ
1. ชนิดหัวผุด (external hordeolum)
2. ชนิดหลบใน (internal hordeolum) ซึงทําให้ หนังตาบวมแดง

ตา ตากุง้ ยิงชนิดหลบใน (internal

รูปภาพแสดงลักษณะของตากุ้งยิง
มักจะพบตากุ้งยิงมากในคนไข้ ทีมีโรคเบาหวาน, โรคเรือรังอืนๆ, ผู้ทีมีหนังตาอักเสบเรื อรัง, ผู้ทีมีไขมันในเลือดสูง

ปั จจัยส่ งเสริม
ปั จจัยส่งเสริมให้ เป็ นตากุ้งยิงได้ งา่ ยมีอยู่หลายประการ
1. ไม่ร้ ู จกั รักษาความสะอาดเช่นปล่อยให้ ผิวหนัง มือและเสือผ้ าสกปรก
2. มีความผิดปกติเกียวกับสายตาเช่นสายตาสันสายตายาวสายตาเอียงตาเขเป็ นต้ น
3. สุขภาพทัวไปไม่ดีเช่นเป็ นโรคเรื อรังขาดอาหารฟั นผุไซนัสอักเสบอดนอนเป็ นต้ น
4. มีภาวะทีทําให้ ติดเชือง่ายเช่นเป็ นโรคพิษสุราเรื อรังเบาหวานกินสเตอรอยด์นานๆเป็ นต้ น
หลักการรั กษาโรค
1. บํารุ งสุขภาพ รักษาอนามัยความสะอาดและทานอาหารทีมีประโยชน์

4
 MUPY Rx43
2. รักษาตามสาเหตุ เช่น โรคหัด ขีรังแค หรื อเยือจมูกอักเสบ
3. ใช้ สําลีชุบนํายาบอริ ค 3% เช็ดสะเก็ด หรื อหนองที ติ ดอยู่รอบๆขนตาออกให้ หมด แล้ วใช้ ยาปฏิชีวนะเฉพาะที หรื อ
sulphonamide หยอดหรือป้ายตา
4. ในรายทีเรื อรัง อาจให้ ย า steroids ชนิด หยอดหรื อป้าย (local steroid eye drops หรื อ ointment) ร่ วมกับ พวกยา
ปฏิชีวนะจะได้ ผลดีขึน เนืองจากเปลือกตาอาจถูก sensitised ด้ วย exotoxin ของเชือ Staphylococcus ทําให้ ดือยาปฏิชีวนะ
เมือให้ steroids ด้ วยจะช่วยไม่ให้ เกิด sensitised ขึน
5. ในผู้ป่วยทีมีสายตาผิดปกติ (error of refraction) ควรแก้ ไขโดยการให้ ใช้ แว่น สายตาทีเหมาะสม

การแบ่ งประเภท
1. External Hordeolum
External hordeolum หรื อตากุ้งยิงชนิดหัวผุด จะมีการอักเสบที anterior eyelid บริเวณขนตา (hair follicle) ซึงเป็ นการ
อักเสบของต่อมเหงือ (gland of Moll) บริเวณผิวหนังตรงโคนขนตาจะเป็ นหัวฝี ผุดให้ เห็นชัดเจนตรงบริเวณขอบตา
สาเหตุของการเกิดโรค
เกิดจากการติดเชือแบคทีเรี ยStaphylococcus aureusของเปลือกตา (โคนขนตา) บริ เวณ gland of Zeis หรือ gland of
Moll จนปรากฏเป็ นลักษณะตุ่มหนองเปลือกตาจะแดง
อาการและอาการแสดง
พบเปลือกตาอักเสบแดงรู้สึกมีสิงแปลกปลอมในตาปวดบวมกลัวแสงนําตาไหล
หลักการรั กษาโรค
1. ตุ่มฝี ใหม่ ๆซึงเป็ นตุ่มแข็ง
เมือเริมขึนเป็ นตุ่มฝี ใหม่ๆซึงเป็ นตุ่มแข็งยังไม่กลัดหนองให้ ประคบด้ วยนําอุ่นจัดโดยใช้ ผ้าสะอาดห่อหุ้มปลายด้ ามช้ อน
แล้ วชุบนําอุน่ จัดๆกดตรงบริเวณหัวฝี และนวดเบาๆทําเช่นนีวันละ 4 ครังครังละ 20-30 นาทีหลังประคบทุกครังให้ ใช้ ยาหยอดตา
หรื อยาป้ายตาทีเป็ นยาปฏิชีวนะ
Topical antibiotics ทีแนะนํา ได้ แก่
- Bacitracin ophthalmic ointment ในรายทีเป็ นมากให้ ปา้ ยแผลวันละ 4-6 ครังเป็ นเวลา 7 วันในรายทีเป็ นน้ อยป้ายวัน
ละ 2-3 ครัง
- Tobramycin ophthalmic solution หยอดตาวันละ3-4 ครัง
- Sulfacetamide ophthalmic solution หยอดตาครังละ 1-2 หยด ทุก 2-3 ชัวโมงเป็ นเวลา 2-3 วัน
- Chloramphenicol ophthalmic ointment หยอดตาวันละ3-4 ครัง
2. ตุ่มฝี เป่ งเห็นหัวหนองชัดเจน
ถ้ าตุ่มฝี เป่ งเห็นหัวหนองชัดเจนควรสะกิดหรือผ่าระบายเอาหนองออกแล้ วให้ Topical antibiotics
2. Internal Hordeolum
Internal hordeolum หรื อตากุ้งยิงชนิดหลบใน จะเป็ น การอัก เสบที posterior eyelid บริ เวณต่อมไขมัน ที เปลื อกตา
(meibomian gland) เป็ นการอักเสบของต่อมไขมัน (meibomian gland) บริเวณเยือบุเปลือกตา (เยือเมือกอ่อนสีชมพูมองเห็น
เวลาปลินเปลือกตา) หัวฝี จะหลบซ่อนอยู่ด้านในของเปลือกตา
บางครังต่อมไขมันบริเวณเยือบุเปลือกตาอาจมีการอุดตันของรูเปิ ดเล็กๆทําให้ มีเนือเยือรวมตัวอยู่ภายในต่อมกลายเป็ น
ตุ่มนูนแข็งไม่เจ็บปวดอะไรเรี ยกว่าตาเป็ นซิสต์ (Chalazion) บางครังอาจมีเชือแบคทีเรียเข้ าไปทําให้ เกิดการอักเสบคล้ ายเป็ นตา
กุ้งยิงชนิดหัวหลบในได้ เมือหายอักเสบตุ่มซิสต์ก็ยงั คงอยู่เช่นเดิม

5
 MUPY Rx43
สาเหตุของการเกิดโรค
เกิดจากการติดเชือStaphylococci ที meibomian glandซึงจะอยู่ลึกเข้ าไปในเปลือกตาเป็ นส่วนใหญ่จนกลายเป็ นตุ่มฝี
ขึนมาหากไม่รักษาหนองอาจจะหายเองได้ หรื ออาจจะแตกออกหรื ออาจเกิดเป็ นก้ อนที เรี ยกว่า chalazion ซึงอาจจะมี ขนาด
ใหญ่จนรบกวนการมองเห็น
อาการและอาการแสดง
เป็ นก้ อนกดเจ็บเกิ ดเป็ น หนองช้ าๆเมือโรคเกิ ดการดําเนิน ต่อจะเกิด การอักเสบเรื อรั งเกิ ดเป็ น granulomatous mass
เรี ยกว่า Chalazion หรื อ Meibomian cyst

หลักการรั กษาโรค
1. Antibiotics
Topical antibiotics ทีแนะนํา ได้ แก่
- Bacitracin ophthalmic ointment ในรายทีเป็ นมากให้ ป้ายแผลวันละ 4-6 ครังเป็ นเวลา 7 วันในรายทีเป็ นน้ อยป้าย
วันละ 2-3 ครัง
- Tobramycin ophthalmic solution หยอดตาวันละ3-4 ครัง
Oral antibiotics ทีแนะนํา ได้ แก่
- Erythromycin
ผู้ใหญ่ : ให้ ขนาด 250-500 มก.วันละ 4 ครังก่อนอาหาร
เด็ก : ให้ วนั ละ 30-50 มิลลิกรัมต่อนําหนักตัว 1 กิโลกรัมแบ่งให้ ทกุ 6 ชม.
ข้ อควรระวังการใช้ ยาชนิดนีอาจทําให้ เกิดตับอักเสบ (ดีซา่ น) โดยจะเกิดหลังใช้ ติดต่อกัน 10-20 วันจึงไม่ควร
ใช้ ในผู้ ป่ วยที เป็ นโรคตั บ ไม่ ค วรใช้ ร่ ว มกั บ ยา theophyllin, digoxin, carbamazepine, cyclosporine,
warfarin, lovastatin และ simvastatin ยานีอาจจะทําให้ เกิดอาการปวดท้ องคลืนไส้ อาเจียน
- Dicloxacillin
ผู้ใหญ่ : ให้ ขนาด 500 มก. วันละ 4 ครังก่อนอาหาร 1 ชัวโมง
เด็ก : ให้ วนั ละ 50-100 มิลลิกรัมต่อนําหนักตัว 1 กก. แบ่งให้ วนั ละ 4 ครัง
ข้ อควรระวังผู้มีประวัติแพ้ ยากลุ่มเพนิซลิ ินหรื อกลุ่มเซฟาโลสปอริ น
- Tetracycline
ผู้ใหญ่ : ให้ ขนาด 250-500 มก.วันละ 4 ครังหลังอาหาร
เด็ก : ให้ วันละ 20-40 มิลลิกรัมต่อนําหนักตัว 1 กก. แบ่งให้ วนั ละ 4 ครัง
ข้ อควรระวังหากรับยานีร่ วมกับยารักษาโรคกระเพาะอาหารหรื อยาระบายจะทําให้ ลดการดูดซึมยานี , ทําให้
ระดับยาคุมกําเนิดลดลงอาจจะเสียงต่อการตังครรภ์, ห้ ามใช้ ในคนท้ องเนืองจากยาสามารถผ่านเข้ าไปใน
ทารกทําให้ ฟันกระดูกและสมองเจริญผิดปกติได้
2. Surgical drainage
ใช้ มีดเบอร์ เล็กๆหรื อเข็มเจาะบริเวณหัวหนองโดยมากให้ เจาะจากด้ านในของเปลือกตาเนืองจากว่าการเจาะจากด้ าน
นอกจะทําให้ เกิดแผลนอกเสียจากว่าหัวหนองนันอยู่ใกล้ เปลือกตาด้ านนอก

ถ้ าเป็ นๆหายๆบ่อยซึงอาจมีภาวะซ่อนเร้ นเช่นเบาหวานสายตา

ผิดปกติเป็ นต้ นควรแนะนําไปโรงพยาบาลเพือตรวจหาสาเหตุ
6
 MUPY Rx43
ข้ อแนะนํา
1. ประคบด้ วยผ้ าชุบนําอุ่นครังละ 20-30 นาทีวนั ละหลายครังและนวดเบาๆจะช่วยให้ การระบายของต่อมต่างๆทีเปลือก
ตาดีขนึ
2. ห้ ามบีบหรือเค้ นเพือเอาหนองออกหากหนองแตกเองก็ให้ ล้างบริเวณหนองด้ วยนําต้ มสุก
3. ให้ ล้างมือบ่อยๆ
4. ให้ หยอดหรือทายาตามสังช่วงวันแรกควรหยอดยาทุก 2 ชัวโมงแล้ ววันต่อไปหยอดยาวันละ 3-4 ครัง
5. งดทาเครื องสําอาง
6. หลีกเลียงการใส่ contact lenses
การป้ องกัน
1. รักษาสุขภาพทัวไปให้ แข็งแรงรวมทังกินอาหารทีมีคณ ุ ค่าพักผ่อนเพียงพอ (อย่าอดนอน) ออกกําลังกายเป็ นประจํา
2. รักษาความสะอาดของร่างกายและเสือผ้ าหลีกเลียงการใช้ มือหรือผ้ าเช็ดหน้ าทีไม่สะอาดเช็ดตาหรื อขยีตา
3. หลีกเลียงการถูกฝุ่ นถูกลมแสงแดดจ้ าๆและควันบุหรี
4. แก้ ไขความผิดปกติเกียวกับสายตา
โรคของเยือบุตา
Trachoma
คํานิยาม
ริดสีดวงตา (trachoma) พบมากทางภาคอีสาน และในทีๆ แห้ งแล้ ง กันดารมีฝนุ่ มาก และมีแมลงหวี แมลงวันชุกชุม พบ
ได้ ในคนทุกวัย แต่จะพบมากในเด็กวัยก่อนเรี ยนทีพ่อแม่ปล่อยให้ เล่นสกปรก
การอักเสบจะเป็ นแบบเรื อรังเป็ นแรมเดือนแรมปี และอาจติดเชืออักเสบซําๆ หลายครัง เนืองจากภูมิต้านทานต่อโรคนี
มักมี อยู่เพียงชัวคราว ซึงติดต่อจากการสัมผัสโดยตรงและมีสุขอนามัยทีไม่ดี โรคจะเริมที conjunctiva ก่อน และเมือไม่ได้ รับ
การรักษาก็จะเรื อรังทําให้ เกิดแผลเป็ นทีเปลือกตาบน ทําให้ เปลือกตาผิดปกติ เมือการอักเสบลามเข้ ามาทีด้ านบนของกระจกตา
ก็ ทํ าให้ เกิ ด แผล เป็ น ได้
มักจะเป็ นทัง 2 ตา ติดต่ อ
โดยแมลง หรื อ ติดต่อจาก
การสัมผัสโดยตรง
รู ปภาพแสดงลักษณะแสดงของริดสีดวง
สาเหตุของการเกิดโรค
เกิดจากการติด เชื อริ ดสีด วงตาที มีชือว่า Chlamydia trachomatis เชือนีจะเข้ าไปทํ าให้ เกิดการอักเสบที เยื อบุต าขาว
และกระจกตา (ตาดํา) โดยมีระยะฟักตัว 5-12 วัน
อาการและอาการแสดง
นําตาไหล สู้แสงไม่ได้ ปวด เปลือกตาบวมต่อมนําเหลืองหน้ าหูโตกดเจ็บ
การแบ่ งระยะของโรค
อาการแบ่งออกเป็ น 4 ระยะได้ แก่
1. ระยะแรกเริมมีอาการเคืองตา คันตา นําตาไหลตาแดงเล็กน้ อยและอาจมีขีตา ซึงมักจะเป็ นทีตาทังสองข้ าง อาการจะ
คล้ ายกับเยือบุตาอักเสบจากเชืออืน ๆ จนบางครังแยกกันไม่ออก

7
 MUPY Rx43
2. ระยะทีเป็ นริ ดสีดวง การอักเสบจะลดน้ อยลง ผู้ป่วยจะมีอาการต่าง ๆ ลดลงกว่าระยะที 1 แต่ถ้าพลิกเปลือกตาดูจะ
พบเยือบุตาหนาขึน และเห็นเป็ นตุ่มเล็กๆ ทีเยือบุตาบน (ด้ านในของผนังตาบน) นอกจากนีจะพบว่ามีแผ่ นเยือบางๆ
ออกสีเทา ๆ ที ส่วนบนสุดของตาดํา (กระจกตา) ซึงจะมีเส้ นเลือดฝอยวิงเข้ าไปในตาดํา แผ่นเยื อสี เทาซึงมีเส้ นเลือด
ฝอยอยู่ด้วยนี เรี ยกว่า แพนนัส (pannus) ซึงเป็ นลักษณะเฉพาะของโรคนี (เยือตาขาวอักเสบจากการแพ้ อาจมีต่มุ
เล็กๆ ทีเยือบุเปลือกตา แต่จะไม่มีแพนนัสทีตาดํา) ระยะนีอาจเป็ นอยู่นานเป็ นเดือนๆ หรื อปี ๆ
3. ระยะเริ มแผลเป็ น ระยะนีอาการเคื องตาลดน้ อยลง จนแทบไม่มีอาการอะไรเลย ตุ่มเล็กๆ ทีเยือบุเปลื อกตาบนเริ ม
ค่อยๆ ยุบหายไป แต่จะมีพงั ผืดแทนทีกลายเป็ นแผลเป็ น ส่วนแพนนัสทีตาดํายังคงปรากฏให้ เห็นระยะนีอาจกินเวลา
เป็ นปี ๆ เช่นกัน การใช้ ยารักษาในระยะนีไม่ค่อยได้ ผล
4. ระยะของการหายและเป็ นแผลเป็ นระยะนีเชือจะหมดไปเองแม้ จะไม่ได้ รับการรักษา แพนนัสจะค่อยๆหายไป แต่จะ
มีภาวะแทรกซ้ อนเกิดขึน ทีพบได้ คือ แผลเป็ นทีเปลือกตา ทําให้ ขนตาเกเข้ าไปตําถูกตาดํา เกิดเป็ นแผลทําให้ สายตา
มืดมัว และแผลเป็นอาจอุดกันท่อนําตา ทําให้ นําตาไหลตลอดเวลา หรือไม่อาจทําให้ ต่อมนําตาไม่ทํางานทําให้ ตาแห้ ง
หลักการรั กษาโรค
1. Oral antibiotics
ให้ กิน tetracycline 250-500 มก.วันละ 4 ครัง หรื อ doxycyclin 100 มก. วันละ 2 ครัง หรือ erythromycin 250-500
มก. วันละ 4 ครัง นาน 14 วัน
*ระวัง ไม่ให้ tetracycline หรือ doxycyclin ในเด็กและหญิงตังครรภ์***
2. Topical antibiotics
ใช้ ยาป้ายตา tetracycline วันละ 4 ครัง นาน 14 วัน ถ้ าไม่ดีขึนควรส่งโรงพยาบาล (เนืองจากโรคนีต้ องการการวินิจฉัยที
แน่ชดั และใช้ เวลารักษานานโรคนีเป็ นโรคระบาดต้ องรักษาทังบ้ านหรื อหมู่บ้าน)
ถ้ าดีขนึ อาจให้ การรักษาแบบใดแบบหนึง ดังนี
- ใช้ ยาป้ายตา tetracycline วันละ 4 ครังติดต่อกันทุกวันไปจนครบ 6 สัปดาห์หรื อ
- ใช้ ยาป้ายตา โดยเว้ นช่วงเป็ นพักๆ กล่าวคือ ป้ายตาทุกๆ เดือน เดือนละ 5 วันติดต่อกัน วันละ 2 ครังเช้ า-เย็น แล้ วเว้ น
ไปจนครบรอบ 1 เดือน จึงป้ายใหม่ เช่น ถ้ าเดือนแรกป้ายตาวันที 6 ถึงวันที 10 ต่อไปทุกๆเดื อน ก็ป้ายตาในที 6 ถึง 10 เป็ นต้ น
ทําเป็ น เวลา 6 เดือน
- รักษาชุมชน กําจัดแมลงพาหะ ปรับปรุงสุขอนามัย และแก้ ปัญหาเรื องนําใช้
ข้ อแนะนํา
1. โรคนี ควรแยกออกจากเยื อตาขาวอักเสบชนิด อืน ควรสงสัยเป็ นริ ด สีดวงตา เมื อมีการอักเสบเรื อรังเป็ นเดื อนๆ และอยู่ใ น
ท้ องถินทีมีโรคนีชุกชุม
2. การรั ก ษาริ ดสีด วงตา ต้ องลงมือรักษาตังแต่ในระยะที 1 และ 2 ซึงเป็ นระยะทีมีก ารติ ด เชื อรุ นแรง การใช้ ยาปฏิ ชีวนะจะ
สามารถทําลายเชือและป้องกันมิให้ เกิดภาวะแทรกซ้ อน แต่ในระยะที 3 และ 4 เป็ นระยะทีการติดเชือเบาบางลงแล้ วและเปลือก
ตาเริ มเป็ นแผลเป็ น การใช้ ยาปฏิชีวนะในระยะนี จึงไม่ค่อยได้ ประโยชน์
การป้ องกัน
1. ไม่ปล่อยให้ เด็กเล่นฝุ่ นละออง หรือให้ แมลงหวี แมลงวันตอมตา
2. ไม่คลุกคลีกบั ผู้ป่วย หรื อใช้ ของร่วมกับผู้ป่วย
3. หมันล้ างมือล้ างหน้ าให้ สะอาดอยู่เสมอ
4. กําจัดขยะมูลฝอยในบริเวณบ้านด้ วยวิธีเผา หรื อฝังเพือป้องกันมิให้ เป็นแหล่งเพาะพันธุ์ แมลงและเชือโรค

8
 MUPY Rx43

Conjunctivitis
คํานิยาม
เยือตาขาวอักเสบ (conjunctivitis) เป็ นโรคทีมีการอักเสบของเยือตา มีลกั ษณะของหลอดเลือดขยายตัว อาจจะมีขีตา
มากหรื อน้ อยก็ได้ เป็ นปั ญหาทางตาทีพบได้ บ่อยทีสุด สาเหตุส่วนใหญ่มกั จะเกิดจากสาเหตุภายนอกมากกว่าทีจะเป็ นสาเหตุ
ภายใน เช่น แบคทีเรีย ไวรัส คลามัยเดีย ภูมแิ พ้ เป็ นต้ น
อาการและอาการแสดง
อาการทีพบได้ ในเยือตาอักเสบ ได้ แก่
-รู้สกึ เหมือนมีเม็ดทรายในตา เคืองตา หรือ แสบร้ อน มักจะพบร่วมกับการบวม หรื อการแดงของเยื อตา
-ตึงรอบๆ ตา, คัน, สู้แสงไม่ได้ (photophobia), ปวด มักพบในรายทีมีความผิดปกติของกระจกตา
การแบ่ งประเภท
แบ่งออกเป็ น ประเภท คือ
1. Bacterial Conjunctivitis
คํานิยาม
โรคตาแดงจากเชือแบคทีเรีย (Bacterial conjunctivitis) เป็ นตาแดงทีหายได้ เองถ้ าไม่รักษาอาจจะหายภายใน 7-10 วัน
แต่ถ้ารักษาจะหายภายใน 1-3 วันยกเว้ น staphylococcal conjunctivitis ทีอาจจะต่อเนืองเรื อรังเป็ นเปลือกตาอักเสบ
สาเหตุของการเกิดโรค
เกิ ด จ า ก ก ารติ ด เชื อ Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Moraxella spp., Haemophilus
influenza, Pseudomonas aeruginosa
สํ าหรับ เด็ ก ตาแดงที เกิด จากเชื อแบคทีเรี ย มัก จะเป็ น เชื อ Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
ส่วนผู้ใหญ่จะเป็ นเชือ Staphylococcus aureusถ้ าคนทีใส่คอนแทคเลนอาจจะเจอพวก P.aeruginosa
อาการและอาการแสดง
เคืองตานํ าตาไหลตาบวมหนังตาบวมตาแดงมีขีตาเขียวขีตามาก (Purulent discharge) อาจเป็ น 1 หรื อทัง 2 ข้ างการ
มองเห็นปกติ
หลักการรั กษาโรค
. เช็ดทําความสะอาดเปลือกตาเอาขี ตาออกไปโดยใช้ สําลีชุบนําอุ่น หรื อล้ างตาด้ วยนํายาล้ างตาหรื อนําเกลือNSS ในกรณี ที
ความรุ นแรงไม่มากอาจจะใช้ เพียงวิธีนีอย่างเดียวก็หายเองได้ ภายใน7-10วัน
2. อาจใช้ Topical antibiotic ซึงความถีของการใช้ ขึนกับความรุนแรงและเชือ โดยส่วนใหญ่นิยมใช้ ครังละ 1 หยดวันละ 4 ครัง
หรื อบ่อยกว่านันในรายติดเชือรุนแรง
หมายเหตุไม่ควรใช้ Vasoconstrictors หยอดตาเนืองจากอาการตาแดงอาจหายไปทังๆทีโรคยังไม่หาย
1. Topical antibioticsทีแนะนําได้ แก่
ชนิดยาเดียว
1. Chloramphenicol (นิยมใช้ ) มีจําหน่ายทังในรู ปแบบ solution และ ointment (รู ปแบบ solution เก็บในทีเย็ น 2-
8 C) ไม่แนะนําให้ ใช้ ในหญิงตังครรภ์และให้ นมบุตร, เด็กอายุตํากว่า 2 ปี
o

- Systemic side effect ทีสําคัญคือ bone marrow suppression

- ยาออกฤทธิได้ ทงแกรมบวกและแกรมลบ
ั แต่ไม่ได้ ผลกับเชือ Chlamydia และ P.aeruginosa
2.ยากลุ่ม Aminoglycosides
- Neomycin, Tobramycin นิยมใช้

9
 MUPY Rx43
- Gentamicin ไม่ค่อยนิยมใช้ เนืองจากเชือดือยาและยาแพร่ เข้ าสู่ดวงตาได้ น้อย
- ยากลุ่ม aminoglycosides เป็ นสาเหตุทําให้ เกิด corneal epithelial toxicity ได้
3. ยากลุ่ม Tetracycline
-ยาทีมีจําหน่ายได้ แก่ Chlortetracycline ชนิดขีผึงป้ายตา (chlortetracycline ophthalmic ointment)
-อาจใช้ ร่วมกับยาหยอดตายาป้ายตาหรือยารับประทานอืนๆได้
-ยานีไม่ได้ ผลต่อเชือไวรัสหรื อเชือราในโรคติดเชือทีดวงตา
-ยานีจัดอยู่ใน Category D สําหรับสตรี มีครรภ์
-ไม่พบว่ายากลุ่ม Tetracycline ชนิดใช้ กบั ดวงตา (ophthalmic tetracyclines) ทําให้ เกิดความผิดปกติ ต่อ
ทารกทีได้ รับนํานมมารดา
4. ยากลุ่ม Fluoroquinolones
- ใช้ ในกรณี ที เป็ นการติ ด เชื อซํ าโดย Topical fluoroquinolones ที นิ ย มใช้ ได้ แก่ Ofloxacin, Ciprofloxacin,
Norfloxacin, Gatifloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin HCl
- ยากลุ่มนีไม่ใช่ first-line สําหรับ การรักษา conjunctivitis เพราะว่าออกฤทธิครอบคลุมเชือ Streptococcus ได้ ตํ า
และมีราคาแพง
5. ยากลุ่มอืนๆได้ แก่
- Fusidic acid
- ยากลุ่ม sulfonamides ได้ แก่ sulfacetamide และ sulfamethizole
ระมัดระวังการใช้ ในผู้ป่วยทีมีประวัติแพ้ ยากลุ่มนี*
- ยา silver nitrate
- Bacitracin
- Gramicidin
- Polymyxin B
ชนิดยารวมประโยชน์คือออกฤทธิครอบคลุมเชือมากขึน
1. สูตรผสมระหว่ าง polymyxin B และ oxytetracycline (Terramycin®)
2. สู ต รผสมระหว่ า ง polymyxin B, neomycin และ gramicidin (Xanalin® และ Poly-oph®) ซึง polymyxin B มี ฤ ทธิ
ครอบคลุมเชือแบคทีเรียแกรมลบและ gramicidin มีฤทธิครอบคลุมเชือแบคทีเรี ยแกรมบวกการใช้ ยาเหล่านีร่ วมกันจึงเสริ มฤทธิ
กันในการครอบคลุมเชือแบคทีเรี ยได้ หลายชนิด
2. Viral Conjunctivitis
คํานิยาม
โรคตาแดงจากการติดเชือไวรัส (Viral conjunctivitis) พบได้ บอ่ ยในคนทุกเพศทุกวัย แต่จะพบในเด็กมากกว่าผู้ใหญ่ พบ
ประปรายตลอดปี แต่อาจพบระบาดบ่อยในช่วงฤดูฝน
สาเหตุของการเกิดโรค
เชือทีเป็ นสาเหตุได้ แก่ Adenovirus ซึง Viral conjunctivitis เรียกได้ อีกอย่างว่า pink-eye มักจะระบาดในชุมชนโรงเรี ยน
ทีทํ างานการติดต่อมักจะติดต่อโดยการสัมผัสทางมือสระว่ายนํ าและเครื องมือทางการแพทย์ไม่ติดต่อทางการสบตาหรื อทาง
อากาศ ระยะฟักตัว 1-2 วันและระยะติดต่อไปยังผู้อนประมาณื 14 วัน
อาการและอาการแสดง

10
 MUPY Rx43
จะมีอาการตาสีชมพูแดงมี Watery discharge คันตาเคืองตาขีตาน้ อยเนืองจากเชือทีได้ รับมักเป็ นเชือตัวเดียวกับทีทํา
ให้ เกิดโรคหวัด จึงอาจพบต่อมนําเหลืองข้ างกกหูโตและเจ็บ บางคนอาจมีอาการเจ็บคอ มีไข้ อ่อนเพลียร่วมด้ วยมักเป็ นทัง 2
ข้ า งการมองเห็ น ปกติ มัก เกิ ด หลัง URTI อาการจะค่ อ ยๆดี ขึ นใน 7-10 วัน ตาแดง discharge ใสคั น เคื อ งตา และเกิ ด จาก
common cold ได้ ซงส่ึ วนใหญ่มกั เกิดจาก Adenovirus แต่เกิดจาก HSV อันนีจะใช้ Acyclovir
หลักการรั กษาโรค
1. Non-pharmacologic Therapy
1.1 การรักษาตามอาการโดย
-ประคบเย็นวันละ 3-4 ครังๆละ10-15 นาที
-อย่าขยีตาเพราะจะทําให้ ตาอักเสบมากขึน
-อย่าใส่ contact lens ช่วงทีมีตาแดง
-เปลียนปลอกหมอนทุกวัน
-กรณีตาแห้ งให้ หยอดนําตาเทียม (preservative-free formula)
-พยายามรักษาสุขภาพให้ แข็งแรงโดยพักผ่อนให้ มากๆไม่ควรทํางานดึกควรนอนให้ เพียงพอลดการใช้ สายตาในช่วงที มี
อาการตาแดงอย่างรุนแรง
-ใส่ แว่น กันแดดหากมองแสงสว่างไม่ได้ แต่ไม่จําเป็ นต้ องปิ ด ตาไว้ ต ลอดยกเว้ นมีก ระจกตาอัก เสบแทรกซ้ อนทํ าให้ มี
อาการเคืองตามากจึงใช้ วิธีปิดตาเป็ นครังคราวเพือลดอาการปวดและเคืองตา
-ไม่จําเป็นต้ องล้ างตา
1.2 เนืองจากโรคนีสามารถติดต่ อกันได้ ง่ายโดยการสัมผัสจึงควรป้ องกันการแพร่ ระบาดของโรคโดย
-หลีกเลียงการสัมผัสกับคนอืนเช่นควรหยุดเรียนหรือไม่ไปว่ายนําจนกว่าตาจะหายแดง
-ทุกครังทีมือสัมผัสโดนตาควรล้ างมือให้ สะอาด
-งดการใช้ ผ้าเช็ดหน้ าร่วมกับผู้อืน
2. Pharmacologic Therapy
-ให้ Symptomatic treatment เช่น topical antihistamine
-ไม่ มี ย าฆ่า เชือไวรั ส โดยตรงแต่โ รคนี สามารถหายได้ เองใน 10-12 วัน การใช้ ย าปฏิ ชี วนะไม่ ไ ด้ ช่ วยให้ ห ายจากโรคเร็ ว ขึ น
เช่นเดียวกับในโรคหวัดแต่แพทย์มกั จะให้ ยาปฏิชีวนะแบบหยอดตาและป้ายตาแก่ผ้ ปู ่ วยด้ วยเพื อป้องกันการติดเชือแบคทีเรี ย
แทรกซ้ อนซึงมักจะเกิดตามมาบ่อยๆ
- กรณีมีอาการคันตาร่วมด้ วยให้ ยาลดอาการคันตาไปหยอด (ยากลุ่ม anti-histamine)
- สามารถใช้ Vasoconstrictor ได้ เพือลดอาการตาแดง
-ไม่ควรใช้ ยาหยอดตาทีมีส่วนผสมของ steroid เพราะจะทําให้ หายช้ าลง
3. Allergic Conjunctivitis
คํานิยาม
โรคตาแดงจากภูมิ แ พ้ (Allergic conjunctivitis)เป็ น Hypersensitivity type I (IgE-mediated hypersensitivity) เมื อ
ได้ รับสารก่อภูมิแพ้ เช่นเกสรดอกไม้ ฝุ่นรังแคสัตว์ยาควันบุหรี สารภูมิแพ้ เหล่านันจะละลายในนํ าตาและกลับสู่เยือบุตาซึงจะ
สร้ างสารต่อต้ านสารภูมิแพ้ ที เรียกว่า Antibody IgE เมือร่ างกายได้ รับสารก่อภูมิแพ้ อกี ครังก็จะมาจับกับ antibody นีเกิดการ
หลังสารหลายอย่างทําให้ เกิดปฏิกิริยาภูมิแพ้ ขึน
สาเหตุของการเกิดโรค
เกิดจากตาสัมผัสกับสารก่อภูมิแพ้ เช่นเกสรดอกไม้ ฝ่ นุ ยาควันบุหรี
11
 MUPY Rx43
แบ่งได้ 2 กลุ่มใหญ่ๆ
1. Seasonal allergic conjunctivitis (SAC)
- แพ้ ตามฤดูกาล จะพบได้ บ่อยกว่า จะเน้ นกลุ่มนีมากกว่า เช่นพวกแพ้ เกสรดอกไม้ หรื ออากาศ
2. Perennial allergic conjunctivitis (PAC)
- เป็ นทุกช่วงเวลา เป็ นตลอด ขึนอยู่กบั แต่ละคน

อาการและอาการแสดง
ตาจะมีอาการคันตาเคืองตาตาแดงมีนําตาไหลมักจะเป็ นกับตาสองข้ างเยือบุตาบวมมักเป็ นๆหายๆและอาจมีอาการ
นํามูกไหลร่วมด้ วยการมองเห็นจะปกติ
หลักการรั กษาโรค
1. Non-pharmacologic Therapy
1.1 หลีกเลียงสารภูมแิ พ้ หรื อสิงทีทําให้ มีอาการ
1.2 ประคบเย็น (cool compression) จะช่วยลดอาการคันเพราะมันจะทําให้ หลอดเลือดหดตัวพวก cytokines ทีก่ออาการแพ้ ก็
จะไหลออกไปนอกหลอดเลือดน้ อยลง
2. Pharmacologic Therapy
2.1 Ocular surface lubricating agents เป็ นพวกสารชะล้ าง การชะล้ างหรื อเจือจาง allergen ทีมันอยู่ในตาเรา แต่
มันก็ไม่ได้ แก้ ทีสาเหตุ ใช้ ในแง่บรรเทาอาการชัวคราว
ตัวอย่างเช่น Saline, artificial tears/ointment/gel
2.2 Antihistamine กลุ่มนีสําคัญ เพราะแก้ ทีสาเหตุเลย เพราะการแพ้ มีการหลัง Histamine ออกมากระตุ้นให้ mast
cell แตก หลัง Histamine ออกมาอีก มียาทังแบบ Systemic และ Topical การใช้ ยากลุ่มนี ก็จะรักษาได้ ทงอาการ
ั
ตาแดง อาการคัน อาการที นํ าตาไหลเยอะๆ รวมถึงอาการตาบวม และ ยังพบว่าชนิ ด Topical มี ฤ ทธิ ต้ านการ
อักเสบด้ วย
ตัวอย่างยา Antazoline กับ Pheniramine (ยารุ่นเก่า)
Olopatadine กับ Ketotifen (ยารุ่นใหม่)
2.3 Topical decongestant ยากลุ่ ม นี จะลดการคั งของสารหลั งต่ า งๆ และยั งหดหลอดเลื อ ดลดอาการตาแดง
(Hyperemia) ได้ อีกด้ วย ลดเยือบุตาบวมแดง
ตัวอย่างเช่น Phenylephrine ,Tetrazoline ,Napthazoline,Oxymethazoline
*** หากใช้ ยาติ ด ต่ อ กัน นานๆจะเกิ ด rebound hyperemia(conjunctivitis medicamentosa) คื อ ตาแดงจะ
กลับมาอีกทีจึงแนะนําว่าไม่ควรใช้ เกิน 3 -5 วัน
2.4 Mast cell stabilizers
ตัวอย่างเช่น Cromolyn sodium, Iodoxamide, pemirolast, Ketotifen, Olopatadine
ยากลุ่มนีเน้ นใช้ เพือการป้องกันมากกว่าเนืองจากออกฤทธิช้ าประมาณ 2 อาทิตย์ แต่ก็ต้องใช้ ยาแบบสมําเสมอ
ถึงจะได้ ผลการป้องกันเต็มที
2.5 Antihistamine/Mast cell stabilizerเป็ น dual action ลดได้ ทงตาแดง
ั คันตา และมี Antihistamineทีออกฤทธิเร็ วก็
จะช่วยเพิม compliance ของคนไข้ ได้ เพราะเห็นผลเร็ว
ตัวอย่างเช่น Ketotofen, Olopatadine, Azelastine, Epinastine

12
 MUPY Rx43
Olopatadine เป็ นยาค่อนข้ างใหม่ มีหลายความเข้ มข้ นขาย 0.1%(bid) และ 0.2%(OD) ตัวทีเข้ มข้ นกว่าจะออก
ฤทธินานกว่า ก็ไม่ต้องให้ บอ่ ย
2.6 Topical NSAIDsยับยังการสร้ าง PGs ก็ลดการอักเสบได้ เพราะโรคนีมันก็มีการอักเสบอยู่
ตัวอย่างเช่น Ketorolac, Diclofenac
2.7 Corticosteroidsจะเลือกใช้ เมือยาอืนๆ ข้ างต้ น มันใช้ ไม่ได้ ผลแล้ วจริงๆและมีอาการรุนแรงมาก
ใช้ topical steroid ในระยะสันประมาณ 2 สัปดาห์มีฤทธิต้ านการอักเสบทีดี มากๆ เพราะมันมี การออกฤทธิ 2
ระดับ
1. Genomic level : จะลดการสร้ าง Proinflammatory protein และ เพิ มการสร้ าง anti-inflammatory
protein ก็ยงั ยัง inflammation
2. Non-genomic level: inhibit vasodilation ก็ลด vascular permeability

Steroid จึงมีประสิทธิภาพสูงสุด แต่มนั ก็มีข้อเสียคือ

- มันเพิมความดันลูกตานําไปสู่การเกิดต้ อหิน และต้ อกระจกหากใช้ dose สูงๆติดต่อกันนานๆ

- ชะลอการสมานแผล
- เพิมโอกาสการติดเชือ

13
 MUPY Rx43
ตารางสรุป แสดงการเปรียบเทียบ Conjunctivitis แบบต่างๆ

เยือตาอักเสบ
เชือแบคทีเรีย เชือไวรั ส ภูมแิ พ้
เชือทีเป็ นสาเหตุ S. epidermitis, S. aureus Adenovirus, Picornavirus Allergen
Eye affected เป็ นทังสองข้ าง เป็ นทังสองข้ าง เป็ นทังสองข้ าง
(มัก เริ มเป็ น ที ตาข้ างเดี ย ว (เป็ นช่วงๆเป็ นๆหายๆ)
ก่อนแล้ วอาจลามไปอีกข้ าง)
Discharge เป็ นหนองข้ นๆ ใส เป็ นเมือกใส
(สารคัดหลังจากดวงตา) (purulent)
Pain Gritty Gritty Itchy
(เคืองตา) (เคืองตา) (คันตา)
อาการร่ วม None Cough & cold จมูกตัน Rhinitis
การกระจายของ ตาแดงกระจายทั วไปทั ง ตาแดงกระจายทัวไปทัง
ตาแดงกระจายทั วไปแต่
อาการตาแดง บริเวณเยือบุตาขาว บริเวณเยือบุตาขาวมักจะอยู่บริ เวณใกล้ ตาดํา
ระยะเวลาการเกิดโรค 10- วัน - วัน เป็ น ๆ ห า ย ๆ เป็ น ช่ วงๆ
โดยเฉพาะช่ ว งที มี อ ากาศ
เปลียนแปลง
การรักษา Antihistamine, Antibiotics Antihistamine, Antibiotics Antihistamine ED./Oral
ED./EO ED./EO, Antiviral ED

อืนๆ - ติดต่อง่ายมาก อาจมีสาเหตุกระตุ้น

การป้ องกันโรคตาแดง การรักษาตาแดงด้ วยตัวเอง

- อย่าใช้ เครื องสําอางร่ วมกับคนอืน - ประคบเย็นวันละ 3-4 ครัง ครัง ละ10-15 นาที
- อย่าใช้ ผ้าเช็ดหน้ าหรื อผ้ าเช็ดตัวร่วมกัน - ล้ างมือบ่อยๆ
- ล้ างมือบ่อยๆอย่าเอามือเข้ าตา - อย่าขยีตาเพราะจะทําให้ ตาระคายมากขึน
- ใส่แว่นตากันถ้ าต้ องเจอสารเคมี - ใส่แว่นกันแดด หากมองแสงสว่างไม่ได้
- อย่าใช้ ยาหยอดตาของผู้อืน - อย่าใส่ contact lens ช่วงทีมีตาแดง
- อย่าว่ายนําในสระทีไม่ได้ ใส่คลอรี น - เปลียนปลอกหมอนทุกวันหรือทุกสองวัน
- อย่าสัมผัสมือผู้ป่วย
- เช็ดลูกบิดด้ วยนําสบูเ่ พือฆ่าเชือโรค

หากมีอาการต่ อไปนีให้รีบพบแพทย์
- ตามัวลง - ปวดตามากขึน, นําตายังไหลอยู่แม้ ว่าจะได้ ยาครบแล้ ว - กรอกตาแล้ วปวด
- ไข้ - ให้ ยาไปแล้ ว 48 ชัวโมงไม่ดีขน-
ึ แพ้ แสงอย่างมาก

14
 MUPY Rx43
วิธีใช้ ยาหยอดตาและวิธีใช้ ยาขีผึงป้ ายตา
วิธีใช้ ยาหยอดตา
ข้ อแนะนําวิธีการใช้
1. ล้ างมือให้ สะอาด
2. เปิ ดเกลียวจุกของขวดยาไว้ แต่ยงั ไม่ต้องเอาหลอดหยดออกจากขวด
3. ให้ ใช้ มืออีกข้ างหนึงจับหลอดหยดและดูดยาให้ เข้ าไปในหลอด (เฉพาะยาทีมีหลอดหยดซึงเอาออกจากตัวขวดได้ )
4. นอนหรือนังเงยหน้ าขึน
5. ค่อยๆใช้ มือข้ างหนึงดึงเปลือกตาล่างลงมาให้ เป็ นกระพุ้ง และเหลือบตาขึนข้ างบน
6. หยอดยาตามจํานวนทีแพทย์สงลงในด้ ั านในของเปลือกตาล่าง
*ระวัง! อย่ าให้ ปลายหลอดหยดถูกตา มือ หรือสิงใดๆ*
7. ปล่อยมือจากการดึงเปลือกตาล่าง และอย่ากระพริบตาสักครู่ (อย่างน้ อย 30 วินาที)
8. เอาหลอดหยดใส่ขวดและปิ ดฝาให้ สนิท
9. ถ้ าต้ องการใช้ ยาหยอดตา 2 ชนิดขึนไป ควรเว้ นระยะห่างในการหยอดยาแต่ละชนิดประมาณ 5-10 นาที จึงหยอดยา
ชนิดต่อไป ถ้ ายาอีกชนิดเป็ นยาขีผึงป้ายตา ให้ หยอดยาก่อนและรอประมาณ 10 นาที จึงใช้ ยาขีผึงป้ายตา

ข้ อแนะนําอืนๆ
- ห้ ามใช้ ยาหยอดตาร่วมกับผู้อืนเพราะอาจทําให้ ติดโรคได้
- อาจทําให้ ตาพร่า แสบตา หรื อเคืองตาหลังจากหยอดตาได้ ดังนันไม่ควรขับรถหรือต้ องทํางานทีเสียงต่ออันตราย จนกว่าตาจะ
มองเห็นได้ ชดั เจนตามปกติ
- ห้ ามล้ างหลอดหยด
- ถ้ าลืมหยอดตาให้ หยอดตาทันทีนึกขึนได้ แต่ถ้าจวนจะถึงเวลาทีจะหยอดตาครังต่อไปให้ รอหยอดตาครังต่อไปได้ เลย
- ถ้ ายาหยอดตาเป็ นชนิดยานําแขวนตะกอน จะต้ องเขย่าขวดก่อนใช้
- ยาหยอดตาขวดทีเปิ ดใช้ แล้ ว ห้ ามใช้ เกิน 1 เดือน ถ้ ามียาเหลือควรทิงไป
- ยาหยอดตาบางชนิดควรเก็บในตู้เย็น ฉะนันต้ องอ่านฉลากให้ เข้ าใจ
- ยาหยอดตาบางชนิด จะทําให้ ร้ ูสึกขมได้ เพราะตาและปากมีทางติดต่อถึงกันได้ อาจกดหัวตาเบา ๆ
- ผู้ใช้ เลนซ์สมั ผัส (contact lens) ควรถอดออกก่อนหยอดตา

วิธีใช้ ยาขีผึงป้ ายตา

ข้ อแนะนําวิธีการใช้
. ล้ างมือให้ สะอาด
2. เปิ ดจุกหลอดยาไว้ โดยวางให้ ฝาหลอดหงายขึน
3. นอนหรือนังเงยหน้ าขึน
4. ค่อยๆใช้ มือข้ างหนึงดึงเปลือกตาล่างลงมาให้ เป็ นกระพุ้ง และเหลือบตาขึนข้ างบน
5. ให้ ใช้ มือ อีก ข้ างหนึงจับหลอดขี ผึงป้ายตา และบีบ ขี ผึงขนาดยาวประมาณ เซนติ เมตร หรื อประมาณ ½ นิว ลงในด้ าน
กระพุ้งของเปลือกตาล่าง
*ระวัง! อย่ าให้ ปลายหลอดหยดถูกตา ขนตา มือ หรือสิงใดๆ
5. ปล่อยมือจากการดึงเปลือกตาล่าง
6. ค่อยๆหลับตาและกลอกลูกตาไปมาทุกทิศทางขณะทียังหลับตาอยู่สกั ครู่
15
 MUPY Rx43
7. ปิ ดฝาจุกหลอดยาให้ สนิท
8. ถ้ าต้ องการใช้ ยาขีผึงป้ายตา 2 ชนิดขึนไป ควรเว้ นระยะห่างในการป้ายยาแต่ละชนิดประมาณ 10 นาที ถ้ ายาอีกชนิดเป็ น
ยาหยอดตาให้ หยอดยาก่อนและรอประมาณ 10 นาที จึงใช้ ยาขีผึงป้ายตา

ข้ อแนะนําอืนๆ
- ห้ ามใช้ ยาป้ายตาร่วมกับผู้อืนเพราะอาจทําให้ ติดโรคได้
- อาจทําให้ ตาพร่ า แสบตา หรือเคืองตาหลังจากป้ายตาได้ ดังนันไม่ควรขับรถหรื อต้ องทํางานทีเสียงต่ออันตราย จนกว่าตาจะ
มองเห็นได้ ชดั เจนตามปกติ
- ห้ ามล้ างปลายหลอดยาขีผึงป้ายตา
- ถ้ าลืมป้ายตาให้ ปา้ ยตาทันทีนึกขึนได้ แต่ถ้าใกล้ จะถึงเวลาทีจะป้ายตาครังต่อไปให้ รอป้ายตาครังต่อไปได้ เลย

Dry Eyes
คํานิยาม
ตาแห้ ง เป็ นภาวะที ฟิ ล์ มนํ าตา หรื อ Tear film ที ฉาบอยู่บริ เวณผิว เนื อเยื อส่วนหน้ าของลูก ตา (Ocular surface) มี
จํานวนหรื อคุณภาพไม่เพียงพอทีจะหล่อลืนผิวหรือเนือเยือส่วนหน้ าของลูกตา จึงก่อให้ ผิว เนือเยื อส่วนหน้ าของลูกตาเกิดการ
ระคายเคือง ซึงก่อให้ เกิดอาการแสบตา ตาแห้ ง ระคายเคืองตา ไม่สบายตา พบในผู้ป่วยทุกเพศ และทุกวัยแต่ทีพบบ่อยมากใน
ผู้หญิงวัยหลังหมดประจําเดือนโดยปกตินําตาถูกสร้ างจากต่อมนําตา2กลุ่มได้ แก่
- ต่ อมนําตาทีเป็ นเซลล์ เล็กๆซึงฝั งตัวอยู่บริ เวณเยือเมือกทีคลุมตาขาวและด้ านในของเปลือกตามีหน้ าทีผลิตนําตา
ออกมาหล่อลืนตาตลอดทังวันในภาวะปกติ เรียกว่า Basic Tear Secretion
- ต่ อ มนําตาใหญ่ อยู่ใต้ โพรงกระดูกเบ้ าตาบริ เวณหางคิวมี ห น้ าที ผลิตนําตาออกมาเฉพาะเวลาที มีอารมณ์ ต่ างๆเช่นอาการ
เจ็บปวดระคายเคืองตาดีใจหรือเสียใจเรียกว่า Reflex Tearing
กลไกการเกิดภาวะตาแห้ ง
1. Hyperosmolarity จากการเปลียนแปลงของชันLipid และการระเหยของนําตาทีมากขึนจากการใส่คอนแทคเลนส์
2. Inflammation จากการเปลียนแปลงของMucin และการเพิมขึนของShear Stress จากการที คอนแทคเลนส์ ไปสัม ผัสกับ
ดวงตา
ซึงทัง ประการนีจะทําให้ เกิดTear Film Instability ขึนและเกิดภาวะตาแห้ งในทีสุด
สาเหตุของการเกิดโรค
กลุ่มอาการของโรคตาแห้ งแบ่งได้ เป็ น กลุ่มใหญ่ๆ ตามสาเหตุ ดังนี
1.กลุ่มทีไม่ ทราบสาเหตุแน่ ชัด
พบผู้ป่วยในกลุ่มนีได้ มากทีสุด โดยมักเป็ นผู้หญิงมากกว่าผู้ชายโดยเฉพาะในผู้หญิงทีมีอายุมาก เนืองจากในผู้หญิงทีมีอายุมาก
ขึนการสร้ างนําตาจะค่อยๆ ลดลง โดยเฉพาะในวัยหลังหมดประจําเดือน เป็ นผลจากการเปลียนแปลงระดับฮอร์ โมนในร่ างกาย
เช่น ฮอร์ โมนเพศ หรือฮอร์โมนไทรอยด์
2. กลุ่มทีมีสาเหตุชดั เจน
ผู้ป่วยในกลุ่มนีมีอาการตาแห้ งโดยมีสาเหตุทีชัดเจน อันได้ แก่
- โรค Sjogren Syndromeเป็ นโรคทางภูมิค้ ุมกัน ผู้ป่ วยโรคนี จะมีอาการปากแห้ ง ตาแห้ ง และอาการปวดตามข้ อแบบรู ม า
ตอยด์ร่วมด้ วย
16
 MUPY Rx43
- โรคทีมีการทําลายของอวัยวะหรื อเนือเยือทีสร้ างส่ วนประกอบของนําตา ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยทีได้ รับอุบตั ิเหตุจากโดน
สารเคมีเข้ าตา ผู้ป่วยซึงเกิดภาวะตาอักเสบตามหลังการแพ้ ยาบางชนิด หรื อผู้ป่วยที ติดเชือไวรัสบางชนิด ซึงมีตัวไวรัสเข้ าไป
ทําลายต่อมนําตา เป็ นต้ น
- ผู้ทีกินยาบางชนิดเป็ นประจํา ตัวอย่างเช่น ยาต้ านการเต้ นผิดจังหวะของหัวใจ, ยา antihistamine ใช้ รักษาหวัดและภูมแิ พ้ ,
ยากล่อมประสาท, ยาทางจิตเวช, ยาลดความดันโลหิตสูงในกลุ่มทีออกฤทธิโดยการขับปั สสาวะ เป็ นต้ น หากมีความจําเป็ นต้ อง
ใช้ ยาเหล่านีสามารถใช้ ยาต่อไปได้ แต่ต้องรักษาอาการตาแห้ งร่วมด้ วย
- โรคขาดสารอาหารบางอย่ าง โดยเฉพาะอย่างยิงขาดวิตามินเอ
- การขาดฮอร์ โมน โดยเฉพาะหญิงวัยหมดประจําเดือน
- การใส่ คอนแทคเลนส์ พบว่าผู้ทีใส่คอนแทคเลนส์จะมีโอกาสเกิดภาวะตาแห้ งได้ มากกว่าคนปกติทวไป ั
- การแพ้ ยาทีเรียกว่ า Stevens - Johnson syndrome การอักเสบทีรุนแรงและเรื อรัง อาจไปทําลายต่อม
สร้ างนําตาเล็กๆ ทีเยือบุตาขาว ทําให้ ผ้ ปู ่ วยเกิดตาแห้ งชนิดรุนแรงได้
อาการและอาการแสดง
ตาจะรู้ สึ กฝื ด เคือง ระคาย คล้ ายมี เศษผงเข้ าตา แสบร้ อน บางรายมีขีตาเป็ นเมื อกเหนี ยวยื ดเป็ นเส้ น เพราะนําตามี
ส่วนประกอบของนําเมือกและนํามัน เมือโดนแดดและลม นําจะถูกระเหยไป ทําให้ เมือกข้ นมากขึนผู้ป่วยจึงมีขีตาซึงมีลกั ษณะ
เป็ นเมือกสี ขาว หรื อสีเหลืองนวลมากกว่าปกติ บางครังผู้ป่วยจะมี อาการนําตาไหล เนื องจากนํ าตาปกติลดน้ อยลง ทํ าให้ เกิด
การระคายเคือง ต่อมนําตาใหญ่(Reflex Tear) จึงบีบนําตาออกมามากจนล้ น
หลักการรั กษาโรค
1. ลดการระเหยของนําตาให้ น้อยลง เป็ นวิธีทีง่ายและได้ ผลดีคือ หลีกเลียงการปะทะโดยตรงกับแดดและลม โดยสวมแว่น
กันแดดเมืออยู่กลางแจ้ ง ไม่นงในที ั ทีลมพัดหรื อแอร์เป่ าใส่หน้ า
2. กระพริ บตาถีๆ ในภาวะปกติคนเราจะกระพริบตา 20 – 22 ครัง/นาที ทุกครังทีกระพริ บตา เปลือกตาจะรี ดผิวนําตาให้ มา
ฉาบผิวกระจกตา แต่ถ้าในขณะที จ้ องหรื อเพ่งตาจะมีการกระพริ บตาเพี ยง 8 - 10ครัง/นาที ทําให้ นําตาก็ระเหยออกไปมาก
ดังนันจึงควรพักสายตา โดยการหลับตา กระพริบตา หรื อลุกขึนเปลียนอิริยาบถ ประมาณ 2 – 3 นาทีในทุกครึงชัวโมง
3. การอุดรู ระบายนําตา สําหรับผู้ทีมีอาการตาแห้ งอย่างรุ นแรง จักษุแพทย์จะใช้ วิธีอุดรู ระบายนํ าตาเพือขังนํ าตาทีมีอยู่ให้
หล่อเลียงตาอยู่ได้ นานๆ ไม่ปล่อยให้ ไหลทิงไป
4. ใช้ นาตาเที
ํ ยม นําตาเทียมคือ ยาหยอดตาทีใช้ เพือหล่อลืนและให้ ความชุ่มชืนกับผู้ทีตาแห้ ง
นําตาเทียม
องค์ ประกอบของนําตาเทียมประกอบด้ วยสารประกอบให้ ความชุ่มชืน(Demulcent) คอยหล่อลืนและช่วยเพิมความคงตัว
ของ Tear Film มีBuffer เพือปรับ pH ให้ ตํารับสามารถเข้ ากับนําตาของเราได้ โดยไม่เกิดปฏิกิริยาใดๆมีสารปรับ Tonicity เพือ
ปรั บ ให้ ตํ า รั บ มี Osmolarity ใกล้ เคี ย งกับ นํ าตาปกติ ม ากที สุ ด โดยจะปรั บ ให้ NaCl Equivalence = 0.9% ซึงเป็ น ค่ าปกติ
นอกจากนียังมี Preservative โดยเฉพาะในพวกที เป็ น Multiple Dose เพือรักษาความเป็ น Sterile รักษาคุณภาพไม่ให้ มี เชือ
เกิดขึนแต่ส่วนใหญ่จะไม่ใส่ในSingle Dose
ประเภทของนําตาเทียม นําตาเทียม แบ่งเป็ น 3 ประเภท
1. นําตาเทียมประเภทนํายาใส
1.1 มี preservative เช่น Comfort Tears®, Gen Teal Tears®, Lac-Oph®, Nature’s Tears®
1.2 ไม่มี preservative (มักเป็น unit dose) เช่น AquaSite Preservative Free®, Tears Naturale Free®
***ควรเลือกใช้ แบบ ไม่มี preservative

17
 MUPY Rx43
2. นําตาเทียมประเภทขีผึง
2.1 มี preservative เช่น Hypo Tears®, Lacri-Lube S.O.P®, Puralube
2.2 ไม่มี preservative เช่น DuraTears Naturale®, Refresh P.M. ®, Simple Eye Ointment®
3. นําตาเทียมประเภทเจล
ชนิดไม่มีสารกันเสีย เช่น GenTeal Lubricant Eye Gel®, Lacyuisc®
หมายเหตุ:
- นํ าตาเทียมชนิดนํา เหมาะที จะใช้ ในเวลากลางวัน เพราะไม่เหนียวเหนอะหนะ และไม่ ทําให้ ตามัว แต่มีข้อจํ ากัดคื อ ต้ อ ง
หยอดตาบ่อย
- นํ าตาเทียมชนิ ด เจลและขี ผึง มีลัก ษณะเหนี ยวหนื ด หล่อ ลื นและคงความชุ่ม ชื นได้ น านกว่าชนิด นํ า แต่ จะทํ าให้ ต ามัว
ชัวขณะหลังป้ายยา จึงควรใช้ ป้ายตาแต่น้อยก่อนเข้ านอน
การรักษาด้ วยวิธีใช้ นําตาเทียม ความถีในการหยอดตาจะขึนอยู่กับความรุนแรงของอาการตาแห้ ง หากวันใดไม่ถูกลม
แล้ วรู้สกึ สบายตาก็ไม่จําเป็นต้ องหยอด แต่ถ้ารู้สกึ เคืองตามาก ก็หยอดบ่อยๆ ได้ ตามต้ องการ
ข้ อควรระวังในการใช้ นําตาเทียม
ผู้ป่วยตาแห้ งทีมีความรุ นแรงน้ อย
ไม่ควรหยอดตาเกิน วันละ 4 – 5 ครัง สามารถใช้ ยาหยอดตาชนิดขวดทีมีสารกันเสียได้
ผู้ป่วยตาแห้ งทีมีความรุ นแรงมาก
อาจต้ องหยอดตามากกว่าวันละ 6 ครัง นําตาเทียมทีใช้ ต้องเป็ นชนิดพิเศษทีไม่มีสารกันเสีย (Preservative-Free Tear)
เพือหลีกเลียงอาการแพ้ หรื อระคายเคืองตาจากสารกันเสียและข้ อจํากัดของยาหยอดตาชนิดไม่มสี ารกันเสียคือยาจะบรรจุอยู่ใน
หลอดขนาดเล็กเมือเปิ ดใช้ แล้ วต้ องใช้ ให้ หมด ภายใน 16 ชัวโมง หากใช้ นานกว่านีอาจะเกิดการปนเปื อนของเชื อโรคหรื ออาจ
เลือกใช้ ยาหยอดตาหรืออาจจะเลือกใช้ นําตาเทียมชนิดเจลหรือขีผึง แต่ข้อเสียคือทําให้ ตาพร่ามัว จึงแนะนําให้ หยอดก่อนนอน
ผู้ป่วยทีใช้ ยาหยอดตาเพือรักษาโรคอืนเป็ นประจําอยู่แล้ ว เช่น ต้ อหิน ควรเลือกใช้ นําตาเทียมชนิดทีไม่มีสารกันเสีย

Keratoconjunctivitis sicca
เป็ นลักษณะหนึงของตาแห้ งแต่จะมีสาเหตุมาจากชันสารนําบกพร่อง
ในภาวะปกติ ฟิ ล์มนําตาทีผิว เนือเยือส่วนหน้ าของลูกตามีด้วยกัน 3 ชัน จากชันนอกสุดไปถึงชันในสุด ได้ แก่
1. ชันไขมัน สร้ างจากต่อมทีเรี ยกว่า Meibomian gland ทีอยู่ภายในเปลือกตา หนังตา
2. ชันสารนํา สร้ างจากต่อมนําตาทีเรี ยกว่า Lacrimal gland
3. ชันนําเมือก สร้ างจากเซลล์ทีเรี ยกว่า Globlet cell ในเยือบุตาและในกระจกตา
ทังนี - หากนําตาชันไขมันบกพร่ อง มักเกิดจากโรคของเปลื อกตา/หนังตาทีมีการ เสี ย หายของต่อม Meibomian gland (เช่น
ผู้ป่ วยโรค Rosacea/โรคผิวหนังชนิดหนึง โรคเปลื อกตา/หนังตาอัก เสบเรื อรั ง) ซึงเรี ยกว่า ภาวะต่อมMeibomian ไม่ ทํ างาน
(Meibomian gland dysfunction เรี ยกย่อว่า ภาวะ MGD)
หากชันสารนําบกพร่อง จะเกิดภาวะ Keratoconjunctivitis sicca เรี ยกย่อว่า ภาวะ KCS มีสาเหตุเกิดจาก
- ในโรค Sjogren (โรคภูมิต้านตนเองชนิดหนึงซึงมีผ ลให้ ต่อมต่างๆที มีหน้ าทีสร้ างสารหล่อลืน สารนํ า เสียหาย
ทํางานได้ น้อยลง จึงส่งผลให้ เกิดภาวะเนือเยือต่างๆแห้ งผิด ปกติ)
- ภาวะต่อมนําตาไม่ทํางาน
- ภาวะตาปิ ดไม่สนิทจากอัมพาตของกล้ ามเนือใบหน้ า
- โรคเอดส์
18
 MUPY Rx43

Xerophthalmia

เป็ นลักษณะของตาแห้ งอีกชนิดหนึงซึงมีสาเหตุมาจากการขาดวิตามิน A หรื อมีวิตามิน A ในร่ างกายน้ อยเกินไป เนืองจากการ

ขาดวิตามิน A ทําให้ การสังเคราะห์ mucopolysaccharide ในเซลล์ของเยือบุลดน้ อยลง เป็ นผลให้ นําเมือกทีหล่อเลียงเยือบุตา
และกระจกตาผิดปกติไป ทําให้ มีอาการเยือบุต า และกระจกตาแห้ งและอัก เสบ ไม่มีนําหล่ อเลี ยง ทําให้ ตาฝ้าฟาง มี ค วาม
ต้ านทานต่อเชือโรคลดน้ อยลง ติดเชือได้ ง่าย และ การขาดวิตามิน A มากๆทําให้ ตาบอดได้
การรั กษา

1. ให้ วิตามิน A 10,000 ถึง 15,000 I.U. ฉีดเข้ ากล้ ามหรื อรับประทาน
2. ป้องกันการติดเชือแทรกซ้ อนด้ วยยาหยอดตาปฏิชีวนะ

Trigger Point ทีบ่ งบอกว่ าควรจะส่ งต่ อไปโรงพยาบาล

- มีอาการอาเจียนร่วมด้ วยแสดงว่าอาจเกิดจากการกระทบกระเทือนจากบริเวณสมอง
- เกิดฝ้าทีกระจกตาทําให้ มองเห็นได้ ไม่ชดั เจน
- การมองเห็นผิดปกติไปจากเดิม
- รูม่านตาผิดรูป
- เกิดอาการตาแดงจากเศษชินส่วนขนาดใหญ่
- เกิดอาการตาแดงบริเวณรูม่านตา
- มีอาการปวดตามาก
- ผู้ป่วยมาด้ วยอาการปวดตาและมีการมองเห็นทีผิดปกติไปมีอาการระคายเคืองหรื อแดงนาน วันขึนไปดังนันอาการ
ต่างๆควรดีขึนภายใน - วัน
อาการต่ างๆทีต้ องส่ งต่ อให้ แพทย์
- มีชินส่วนต่างๆอยู่ในลูกตา
- ดวงตาได้ รับการกระทบกระเทือนอย่างรุนแรง
- ดวงตาได้ รับสารเคมี
- ดวงตาได้ รับประกายความร้ อนจากการหลอมเหล็ก
- เกิดการติดเชื อของดวงตาและผิวหนังบริเวณใกล้ เคียงเช่นภาวะขอบเปลือกตาอักเสบรุนแรงตากุ้งยิงที เกิดขึนซําหรื อ
ภาวะเยือบุตาอักเสบจากแบคทีเรียขันรุนแรงเป็นต้ น
- ม่านตาหรื อCiliary Body อักเสบUveitis
- ต้ อกระจกCataracts
- ต้ อหินGlaucoma

19
 MUPY Rx43

โรคของลูกนัยน์ ตาและการมองเห็น
Cataract
คํานิยาม
ต้ อกระจก (cataract) คือภาวะทีเลนส์ตาขุ่นทําให้ แสงไม่สามารถผ่านเข้ าไปในตาได้ ตามปกติ ต้ อกระจกจะค่อยๆขุ่นอย่างช้ าๆ
ไม่ มี อ าการปวดตา ใช้ เวลาเป็ น ปี ๆ รั ก ษาได้ ด้ ว ยการผ่ าตั ดลอกต้ อ กระจกพบบ่อ ยในผู้ สู งอายุ 50 ปี ขึนไปเนื องจากการ
เสือมสภาพของเลนส์ตา (Senile Cataract) ในบางรายอาจเป็ นมาตังแต่กําเนิดหรื ออาจเกิดจากอุบตั ิเหตุก็ได้
สาเหตุของการเกิดโรค
เกิดได้ จากหลายสาเหตุเช่นเป็ นแต่กําเนิด (พบในเด็กทีเกิดหลังจากมารดาติดหัดเยอรมันระหว่างตังครรภ์), อุบตั ิเหตุ,
คนทีเป็ นเบาหวานแต่ส่วนใหญ่เกิดจากการเปลียนแปลงส่วนประกอบของเลนส์ตาทําให้ เลนส์ข่นุ และนิวเคลียสแข็งขึนเนืองจาก
อายุมากเรียกว่า senile cataract
1. กลไกทางชีวเคมีทีทําให้ เกิดต้ อกระจกเกิดขึนจากกลไกต่างๆต่อไปนีอาจเกิดจากหลายกลไกร่วมกัน
- มีนําใน lens cell หรื อ intracellular space มากเกินไป
- การเรี ยงตัวของ lens fiber เปลียนไปจากปกติ
- lens protein มี molecular weight เพิมขึนและ refractive index เปลียนไป
- มี Ca orthophosphate และ Ca oxalate เกิดขึนหรือเกิด connective tissue บริเวณใต้ capsule เป็ นต้ น
2. สาเหตุทางชีวเคมีของต้ อกระจกอาจแบ่งได้ ดงั นี
2.1.Osmotic intumescenceหรื อ การบวมนํ าของเลนส์ เป็ น กลไกเฉพาะจากภาวะนํ าตาลในเลื อ ดสู ง เนื องจากมี
polyalcoholsหรื อ ketoses ในเลนส์ เพิ มขึนทํ าให้ มี osmotic pressure สูงดึ งนํ าเข้ า lens และ lens fiber และมี glycolytic
activity ลดลงรวมทังมี ATP และ glutathione ลดลง
2.2.ความผิดปกติในกระบวนการ glycolysisเมือระดับ glucose ลดลงหรือมีการขัดขวางเอนไซม์ต่างๆใน glycolytic
pathway โดย deoxyglucose จะเกิดต้ อกระจกขึนเนืองจากการสร้ าง ATP ลดลงไม่มีพลังงานเพียงพอ ionic pump ลดลงและ
การสร้ าง pentose ก็ลดลงด้ วยพบต้ อกระจกแบบนีในเด็กแรกคลอดทีมีภาวะนําตาลในเลือดตํา
2.3.Protein denaturationเชื อว่าเป็ นส่วนสําคัญ ในการเกิด senile cataract โดยผลจาก protein denaturation จะได้
dimethylsulfoxide (DMSO) ซึงมีผลกับ SH group ของ lens โดยเฉพาะที เป็ น cortical layers จะสูญ เสี ย protein จากการ
ทํางานของเอนไซม์ protease การย่อยสลายจะเพิมมากขึนเมือระดับแคลเซียมสูงขึนใน morgagnian cataract เกิด complete
proteolysis ในชัน cortex และมี Ca orthophosphate ขึนใน senile cataract ไม่ค่อยพบการสูญเสียโปรตีนแต่พบการเปลียน
สีและการรวมตัวกันของโมเลกุลโปรตีนเป็นลักษณะเฉพาะเกิดเป็ นสีนําตาลและ refractive index เปลียนแปลง
ปั จจัยเสียงในการเกิดโรค
ปั จจัยเสียงทีสําคัญทีสุดคืออายุ (พบว่าผู้ทีอายุมากกว่า 65 ปี จะมีต้อกระจกอยู่แล้ วบางส่วน) ปั จจัยเสียงอืนๆ ได้ แก่
- โรคเบาหวาน - เคยได้ รับอุบตั ิเหตุทีตา - การใช้ ยาบางชนิดเช่น steroid
- ติดสุราสูบบุหรี - เจอแสงแดดมาก - ต้ องสัมผัสรังสีปริมาณมาก
การคัดกรองโรค
- อายุ 40-65 ปี ให้ ตรวจตาทุก 2-4 ปี
- อายุมากกว่า 65 ปี ให้ ตรวจทุก 1-2 ปี
- ตรวจตาเมือมีอาการเปลียนแปลง

20
 MUPY Rx43
อาการและอาการแสดง
- ตามัวมองเห็นลดลงอาจเห็นภาพซ้ อนมีแสงรุ้งรอบๆได้ หรือมีเงาดําบังอยู่แต่ไม่มีอาการเจ็บปวดและอักเสบของตา
- ในทีสลัวจะเห็นดีขึนเพราะรูม่านตาขยาย
- ในทีจ้ าจะเห็นลดลงเพราะรูม่านตาหดโดยเฉพาะในรายทีเป็น posterior subcapsular cataract
- ใน nuclear cataract จะมีค่า reflactive index ของเลนส์ เพิมขึนทํ าให้ ผ้ ูป่ วยทีเคยใช้ แว่น อ่านหนังสือสามารถกลับมาอ่าน
หนังสือได้ โดยไม่ต้องใช้ แว่นสายตาอีก
หลักการรั กษาโรค
การรักษาต้ อกระจกทําได้ โดยการผ่าตัดเท่านันการใช้ ยาหยอดตายังไม่มีข้อพิสจู น์ได้ ว่าสามารถป้องกันยับยังหรื อรักษา
ต้ อกระจกได้ ดังนันถ้ าผู้ป่วยต้ อกระจกมีอาการตามัวหรื อมองเห็นได้ ลําบากจนรบกวนการใช้ ชีวิตประจําวันหรื อต้ อกระจกนัน
เป็ นมากจนมองไม่เห็นหรื ออาจก่อให้ เกิดภาวะแทรกซ้ อนที อันตรายจนทําให้ สูญเสี ยการมองเห็นอย่างถาวรก็ควรเข้ ารั บการ
รักษาผ่าตัดเอาต้ อกระจกออกและใส่เลนส์แก้ วตาเทียมเข้ าไปแทนทีเพือให้ มีการมองเห็นทีดีขึน
การรั กษาโดยใช้ ยา
เพือป้องกันหรื อชะลอความเสือมของเลนส์แต่ไม่ลดความขุ่นของเลนส์
1. Pirenoxine (Catalin®)
ข้ อบ่งใช้ มขี ้ อบ่งใช้ ใน senile cataract และ diabetic cataract
กลไกการออกฤทธิโดยการยับยังสารกลุ่มควิโนน (quinone substances) เนืองจากสารกลุ่มควิโนนจะไป
เร่งการเปลี ยนโปรตีนชนิดทีละลายนํา (water soluble protein) เป็ นชนิดทีไม่ละลายนํา (water insoluble protein) ทําให้ เกิด
ความผิดปกติในกระบวนการเมตาบอลิซมึ (metabolism) ของสาร aromatic amino acid อันส่งผลให้ เกิดต้ อกระจก
วิธีใช้ ละลายยา 1 เม็ด(ห้ ามใช้ มือจับยาเม็ด)ในตัวทําละลาย 15 ml หยอดครังละ 1 – 2 หยดวันละ 4–6 ครัง
2. Sodium dihydroazapentacene polysulfonate (Quinax®)
ข้ อบ่งใช้ congenital cataract และ traumatic cataract
กลไกการออกฤทธิเหมือนกับยา Pirenoxine โดยการยับยังสารควิโนน (quinone substances) จึงเชือว่า
สามารถป้องกันการลุกลามของโรค (progression) ได้
วิธีใช้ หยดครังละ 2 หยดวันละ 3 – 5 ครัง
การรั กษาโดยไม่ ใช้ ยา
การผ่าตัด: ใส่เลนส์เทียม (intraocular lens)
การผ่าตัดต้ อกระจกมีหลายแบบแต่ทีเป็ นหลักและใช้ ทวๆไปมี ั 3แบบคือ
1. Intracapsular cataract extraction (ICCE) คือการผ่าตัดเอาเลนส์ตาออกทังหมดรวมทัง capsule ของเลนส์ด้วยวิธีนีใช้ กนั
มานานแต่ปัจจุบนั นิยมน้ อยลงเนืองจากทําให้ เกิดปั ญหาแทรกซ้ อนสูงเมือเทียบกับวิธีอนเช่
ื นเจอตาลอกมากถึง
5.4% รวมทังทําให้ ใส่เลนส์แก้ วตาเทียม (pc-IOL) ลําบากแต่ยงั ใช้ ได้ ดีในผู้ป่วยบางรายเช่นผู้ทีเลนส์เคลือนจากอุบตั ิเหตุเป็นต้ น
2. Extracapsular cataract extraction (ECCE) คือการผ่ าตัดเอาเฉพาะเลนส์ ตาทีขุ่ นออกโดยเหลื อเยือหุ้มเลนส์ ไว้ ใส่เลนส์
แก้ วตาเทียม (pc-IOL)
3. Phacoemulsificationคือเป็ นวิธีทีนิยมทีสุดโดยการใช้ เครื องมือสร้ างคลืนเสียงความถีสูงละลายต้ อกระจกแล้ วดูดออกและใส่
เลนส์ตาเทียมวิธีนี ขนาดแผลจะเล็กใส่เลนส์แก้ วตาเทียม ( pc-IOL) ได้ และอยู่ใน capsular bag หลังจากเอาเลนส์ ออกแล้ ว
แพทย์ก็จะใส่แก้ วตาเทียมเข้ าแทนทีอันเดิมหลังผ่าตัดอาจจะมีอาการระคายเคืองตาอาจจะต้ องใส่เครื องป้องกันการขยีตา1-2
วันหลังผ่าตัด1วันก็จะเห็นชัดขึนแต่จะชัดทีสุดคือหลังผ่า4สัปดาห์และมีความจําเป็ นต้ องสวมแว่นตาโดยหากหลังผ่าตัดมีอาการ
เหล่านีให้ พบแพทย์ : ตามองไม่เห็น, ปวดตาตลอด, ตาแดงมากขึน , เห็นแสงแปล๊ บๆ, คลืนไส้ อาเจียนปวดศีรษะและไอ

21
 MUPY Rx43

Glaucoma
คํานิยาม
โรคต้ อ หิ น (Glaucoma) หมายถึ งกลุ่ ม ของโรคที มี ก ารทํ าลายเซลล์ ป มประสาทตา (retinal ganglion cell) และใย
ประสาทตา (retinal nerve fiber) ของจอประสาทตานํ า ไปสู่ก ารเปลี ยนแปลงของขัวประสาทตา (glaucomatous optic
neuropathy) มักจะเป็ นในตาทัง 2 ข้ างแต่อาจจะเป็ นไม่เท่ากันซึงผลการทําลายเซลล์ปมประสาทของจอประสาทตานีจะทําให้
ผู้ป่วยมีลานสายตาผิดปกติ (visual filed defect)
ภาวะความดันในลูกตา (Intraocular pressure) สูงกว่าปกติ (มากกว่า 21มิลลิเมตรปรอท) เป็ นปัจจัยสําคัญทีทําให้ เกิด
การทําลายเซลล์ปมประสาทตาในผู้ป่วยโรคต้ อหินการสูญเสียการมองเห็นจะเริ มทีขอบนอกของลานสายตาส่วนตรงกลางภาพ
ยังเห็นชัด หากไม่ได้ รักษาการมองเห็นจะได้ ภาพเล็กลงซึงโรคต้ อหินเป็ นสาเหตุสําคัญ ของโรคตาที นํ าไปสู่ภาวะตาบอดชนิด
ถาวร

ตา ต้อ
รูปภาพ แสดงการเปรียบเทียบความขุ่นของกระจกตาระหว่างคนทีตาปกติกบั คนทีเป็ นต้ อหิน
สมดุลของความดันลูกตา
ความดันลูกตาถูกควบคุมสมดุลด้ วยระบบไหลเวียนของนําหล่อเลียงภายในลูกตาหรื อทีเรี ยกว่า aqueoushumor
Aqueous Humor ถูกสร้ างจาก Ciliary Body ไหลเข้ ามาเก็บภายใน Posterior Chamber ด้ านหลัง Iris หลังจากนันจะไหลไปที
Anterior Chamber มาหล่อเลียงอยู่บริ เวณนันซึงจะมีทางออกคือ Schlemm’s Canal การไหลแบบนีของAqueous Humor เรา
เรี ยกว่า Trabecular Outflow
โดยAqueous Humor จะมีการไหลแบบ Trabecular Outflow ประมาณ % ของทังหมดส่วนทีเหลือจะเป็ นการซึม
ผ่านออกผ่านทาง Uvea เรี ยกว่า Uveoscleral Outflow ซึงAqueous Humor จะมีก ารกํ าจัดด้ วย Outflow ทัง แบบนี และมี
การสร้ างทดแทนอยู่เรื อยๆ ถือเป็ นภาวะปกติ
หากเกิดการไหลเวียนของAqueous Humor ผิดปกติทําให้ ความดันในลูกตาสูงขึนจนไปกดทับOptic Nerve ทําให้ เกิด
ความเสี ย หายขึ นมาได้ เนื องจากAqueous Humor อยู่ใ นสภาวะของเหลวจึงทํ า ให้ เกิ ด ความดั น ในลู ก ตา (Intraocular
Pressure,IOP) ซึงปกติแล้ วจะมีความดันอยู่ที -20 mmHg
รูปภาพ แสดงระบบไหลเวียนของนําหล่อเลียงภายในลูกตา
การแบ่ งประเภทของต้ อหิน
แบ่งเป็ น ประเภทใหญ่ๆ คือ
1. ต้ อหินมุมเปิ ด (Open angle glaucoma)
2. ต้ อหินมุมปิ ด (Angle-closure glaucoma)

22
 MUPY Rx43
1. Open Angle Glaucoma
คํานิยาม
ต้ อหิ น มุ ม เปิ ด (Open Angle Glaucoma) พบบ่ อ ยที สุ ด คื อ การที Iris กั บ Cornea ทํ า มุ ม กั น เป็ นมุ ม กว้ างทํ า ให้
Trabecular Outflow ระบายได้ น้อยลงแต่ยังสามารถระบายได้ ดังนันอาการของผู้ป่วยจะค่อยๆเป็ นไปไม่เฉียบพลันIOP สูงอยู่
ตลอดเวลาเป็ นภาวะที มี ก ารอุ ด กั นของปากทางเข้ า ของ Canal of Schlemn (ส่ ว นนี มี ลั ก ษณะคล้ ายตะแกรงเรี ย กว่ า
"Trabecular meshwork") ทําให้ สารนําในลูกตา (Aqueous humour) ไหลเวียนไม่สะดวกซึงภาวะนีมักจะเกิดขึนอย่างช้ าๆค่อย
เป็ นค่อยไปมักไม่ค่อยพบอาการผิดปกติจนกว่าผู้ป่วยจะมีการลุกลามของโรคมากขึนจะพบว่าการมองเห็นลดลงลานสายตา
ผิดปกติ (visual field defect) ขัวประสาทตาผิดปกติและอาจมีเลือดออกบนขัวประสาทตา (splinter hemorrhage) ความดัน
ในลูกตาสูงมากกว่า 21 มิลลิเมตรปรอทและในกรณีทีมีความดันในลูกตาสูงมากๆจะมีอาการปวดตาปวดศีรษะมองเห็นรุ้ งรอบ
ดวงไฟโดยต้ อหินชนิดนีตอบสนองดีต่อการรักษาด้ วยยา

รู ปภาพแสดงนําเลียงตาจะไหลเวียนแล้ วไหลเข้ าท่อระบายนําเลียงตา (drainage canals)

การอุดจะเกิดทีทางเดินท่อนําตาถูกอุดตัน
2. Angle-Closure Glaucoma
คํานิยาม
คือการที Iris กับ Cornea ทํามุมกันเป็ นมุมแคบทําให้ Trabecular Outflow ระบายได้ น้อยมากหรื อแทบไม่ได้ เลยจึงทําให้ สาร
นําในลูกตา (Aqueous humour) ไม่สามารถไหลเวียนได้ สะดวกเกิดภาวะการอุดตัน (Aqueous outflow obstruction) ความ
ดันในลูกตาจึงสูงขึนเป็ นเหตุให้ เซลล์ประสาทตาถูกทําลายภาวะนีมักเกิดขึนแบบเฉียบพลันมักพบอาการตามัวลงอย่างรวดเร็ ว
ปวดรอบๆกระบอกตาปวดบริ เวณหน้ าผากคลืนไส้ อาเจียนเห็นรุ้ งรอบๆดวงไฟเห็นเยือบุตาแดงรอบกระจกตารู ม่านตาโตความ
ดันในลูกตา(IOP)สูงมากอยู่ระหว่าง50-100มิลลิเมตรปรอท การรักษามักจะต้ องผ่าตัด
ถ้ าGlaucoma ที เกิดจากทัง แบบนี เราจะไม่สามารถทราบสาเหตุทีเกิ ดขึนได้ เราจะเรี ย กว่า Primary Glaucoma แต่ ถ้าเรา
ทราบสาเหตุเช่นเกิดจากอุบตั ิเหตุเกิดจากการอักเสบหลังผ่าตัดหรื อเกิดจากเนืองอกเป็ นต้ นเราเรี ยกว่า Secondary Glaucoma
โดยส่วนใหญ่แล้ วผู้ป่วยมักจะเป็ น Primary Open-Angle GlaucomaกันมากทีสุดเมือเทียบกับGlaucoma ชนิดอืนๆ

รู ปภาพแสดงให้ เห็นว่าท่อระบายนําตาถูกปิดโดยกล้ามเนือม่านตา (iris)

23
 MUPY Rx43
สาเหตุของการเกิดโรค
ส่วนใหญ่เกิดจากการเสือมของร่ างกายเองโรคต้ อหินเป็ นกลุ่มโรคทีมีการเปลียนแปลง ทําลายของขัวประสาทตาไม่มี
สาเหตุปัจจัยภายนอกหรือพบร่วมกับโรคทางตาอืนๆ หรื อแม้ แต่เกียวพันกับโรคทางกายอืนๆ
ปั จจัย เสียงทีสํ าคัญทีสุุดและเป็ นปั จจัยอย่างเดียวทีควบคุมและเปลียนแปลงได้ ก็ คือความดันในลูกตาทีเพิมสู งขึน
(ความดันในลูกตาปกติ = 10 – 21 mmHg) ซึงอาจจะเพิมสูงขึนเองตามธรรมชาติเนืองจากความเสือมข้ าง
ในลูกตาหรื อเพิมสูงขึนเนืองจากยาทีใช้ อบุ ตั ิเหตุ หรื อการผ่าตัด
อาการและอาการแสดง
1. อาการแบบเฉียบพลัน
อาการแบบเฉียบพลันได้ แก่อาการปวดลูกตาและศีรษะซีกนันอย่างรุ นแรงไม่สามารถระงับได้ ด้วยยาแก้ ปวดธรรมดาตา
แดงนําตาไหลกลัวแสงสายตาพร่ามัวอาจมองหลอดไฟฟ้าที ส่องสว่างอยู่เห็นเป็ นสีร้ ุงรอบดวงไฟ (halos) อาจมีคลืนไส้ อาเจียน
ร่ วมด้ วย
สาเหตุ อาจเกิด จากการใช้ ย าหยอดตาประเภทสเตียรอยด์ (steroid) การอักเสบภายในลู กตาหรื อเกิดภายหลังการ
กระทบกระเทือนลูกตาอย่างแรงถือเป็ นภาวะฉุกเฉินที ต้ องได้ รับการรักษาอย่างถูกต้ องโดยเร่ งด่วนมิฉะนันอาจตาบอดถาวรได้
ภายในเวลารวดเร็ ว
2. อาการแบบเรื อรั ง
อาการแบบเรื อรังอาจมีเพี ย งเคืองตาหรื อปวดกระบอกตาปวดศี รษะข้ างทีเป็ น เป็ น ครังคราวอาการไม่ รุนแรงและไม่
ชัดเจนลานสายตาจะค่อยๆแคบลงและสายตาพร่ ามัวอย่างช้ าๆจนบอดในที สุดจะทราบได้ ว่าเป็ นโรคนีก็ต่อเมือให้ จักษุ แพทย์
ตรวจลานสายตาและวัดความดันในลูกตา
สาเหตุ มักเกิดจากวัยชราจากรูระบายตีบแคบลงจากความเสือม
การคัดกรองโรค
โรคต้ อหินเป็ นได้ ทกุ อายุแพทย์แนะนําให้ มีการตรวจตาเป็ นประจําโดยแนะนําว่า
- ผู้ทีอายุ 40 ปี ควรได้ รับการตรวจคัดกรองโรคต้ อหินหากปกติให้ ตรวจทุก 2-4 ปี
- ผู้ทีอายุมากกว่า 60 ปี ควรได้ รับการตรวจคัดกรองทุก 2 ปี
- ผู้ทีมีความเสียงต่อโรคต้ อหินควรได้ รับการตรวจคัดกรองตังแต่อายุ 35 ปี
ผู้ทมีี ความเสียงได้ แก่
- ผู้ทีมีอายุมากกว่า60ปี : พบว่าเมืออายุมากขึนจะมีแนวโน้ มทีจะมีความดันในลูกตาสูงขึน
- ผู้ทีมีประวัติครอบครัวเป็ นต้ อหิน: โดยพบว่าปั จจัยทางพันธุกรรมเป็ นปั จจัยเสี ยงทีทําให้ มีความดันในลูกตาสูงและทํ าให้ เกิด
การทําลายเซลล์ประสาทตาได้ ง่ายขึน
- ผู้ทีมีสายตาสันหรื อยาวมากๆ
- มีโรคประจําตัวที มีผลกระทบต่อระบบไหลเวียนโลหิตเช่นโรคหัวใจความดันโลหิตสูงไขมันในเลือดสูง, ไตวายเรื อรังเป็ นต้ น:
พบว่าการไหลเวียนโลหิตทีผิดปกติทําให้ เกิด ocular perfusion pressure ลดลงส่งผลให้ เกิดการทําลายใยประสาทตาบริ เวณ
ขัวประสาทตา (optic nerve head/ optic disc) จากการขาดเลื อ ด (ischemia หรื อ hypoxia) ซึ งความผิ ด ปกติ ข องการ
ไหลเวียนโลหิตเหล่านีได้ แก่ nocturnal hypotension หรื อ vasospasm
- โรคเบาหวานพบว่ าผู้ป่ วยที มี ภ าวะเบาหวานในจอประสาทตา (diabetic retinopathy) จะเกิ ด โรคต้ อ หิ น (neovascular
glaucoma) จากภาวะขาดเลือดเรื อรัง (chronic ischemic process) ได้
- ผู้ป่วยโรคต่อมไทรอยด์

24
 MUPY Rx43
- ผู้ ที ใช้ ย าsteroid: ยากลุ่ ม สเตี ย รอยด์ (steroid) ทํ า ให้ เกิ ด การเปลี ยนแปลงของสาร mucopolysaccharide ที บริ เวณ
trabecular meshwork มี ผ ลทํ า ให้ ช่ อ งที ใช้ ระบายนํ าในลู ก ตา (intertrabecular space) แคบลงทํ า ให้ สารนํ าในลู ก ตา
(aqueous humour) ระบายออกไม่ได้ ส่งผลทําให้ ความดันในลูกตาสูงขึนหรื ออาจทําให้ เกิด การเพิมขึนของความดันในส่วนของ
หลอดเลือดดําบริเวณเยือบุผนังลูกตา (episcleral venous pressure) ซึงจะมีผลทําให้ การไหลเวียนของนําในลูกตา (aqueous
outflow) ลดลงส่งผลทําให้ ความดันในลูกตาสูงขึน

หลักการรั กษาโรค
หลักในการรักษาโรคต้ อหินในปั จจุบนั คือการสร้ างสมดุลของนําหล่อเลียงลูกตาและความดันลูกตาขึนมาใหม่ให้ อยู่ใน
ระดับทีปลอดภัยไม่วา่ จะเป็ นต้ อหินแบบใดก็ตามได้ แก่การเพิมการระบายนํา หล่อเลียงลูกตาและการลดการสร้ างนําหล่อเลียง
ลูกตาโดยการรักษาโรคต้ อหินอาจทํ าได้ หลายวิธีขึนอยู่กับ ชนิดของต้ อหินและระยะของโรคที เป็ น อยู่แบ่ งการรักษาออกเป็ น
กลุ่มๆดังนี
Pharmacological treatment
เป็ นการรักษาอันดับแรกของการรักษาโรคต้ อหินจะออกฤทธิลดความดันในลูกตาโดยส่วนใหญ่ แล้ วจะใช้ ในรู ปของยา
หยอดตายาบางชนิดอยู่ในรูปของยารับประทานเช่น acetazolamide แต่ผ้ ปู ่ วยจําเป็ นต้ องใช้ ยาหยอดตาทุกวันไปตลอดชีวติ
ตาราง แสดงยาทีใช้ ในการรักษาต้ อหินและกลไกการออกฤทธิ
กลุ่มของยา ชือยา ผลข้ างเคียง และ ข้ อควรระวัง
ลดการสร้ างและระบาย aqueous humor
Beta blocker Timolol, Carteolol, Levobunolol, เป็ น non selective beta-blockers
(first-line drug) Metipranolol ทําให้ หวั ใจเต้ นช้ าความดันโลหิตลดลง
หอบหืดมากขึนในคนทีเป็ นหอบหืด
Carbonic anhydrase inhibitor Brinzolamide, Dorzolamide ตามัว, คันตา, ตาแห้ ง
Alpha Adrenergic agonist Brimonidine อ่อนเพลียปวดศีรษะตามัวปากแห้ ง
จมูกแห้ ง
เพิมการไหลเวียนของ aqueous humor
Prostaglandin analogues Latanoprost , มี ก ารเปลี ยนเป็ นสี ข องม่ า นตาเป็ น
(first-line drug) Travoprost, นําตาล
Bimatoprost, Unoprostone
Miotic Pilocarpine, มองไม่ ชัด ในที มื ด เนื องจากรู ม่ านตา
neostigmine เล็ก
Sympathomimetic agents Epinephrine ปวดศีรษะตามัว
ลดการสร้ างนําเลียงตา
Carbonic anhydrase inhibitor Acetazolamide หากแพ้ ยา sulfa
(250–1000 ไม่ควรใช้ Acetazolamide
mg BID-QID)
ลดการสร้ างนําเลียงตาและเพิมการขับนําเลียงตา
Combination (beta blocker + Dorzolamide+Timolol
CAI) Brimonidine+Timolol

25
 MUPY Rx43
Non-pharmacological treatment
1. การรักษาโดยใช้ แสงเลเซอร์มีหลายวิธีได้ แก่ laser iridoplasty สําหรับการรักษาผู้ป่วยต้ อหินชนิดมุมปิ ดและ laser
trabeculoplasty สําหรับการรักษาผู้ป่วยต้ อหินชนิดมุมเปิ ดเป็ นต้ น
2. การรักษาโดยการผ่าตัดเหมาะสําหรับผู้ป่วยที เป็ นต้ อหินชนิดมุมปิ ด (close angle glaucoma) หรื อในรายทีใช้ ยาไม่ได้ ผล
หรื อมีผลข้ างเคียงของยาโดยแพทย์จะต้ องมีการเจาะรูทีผนังลูกตาให้ นําข้ างในออกมาอยู่ทีใต้ เยือบุตาเพือลดความดันข้ างในลูก
ตา

Contact lenses

ประเภทของคอนแทคเลนส์
แบ่งตามเนือวัสดุทีนํามาใช้ ผลิต ดังนี
1. คอนแทคเลนส์ ชนิดแข็ง ทําจากวัสดุพลาสติกชนิดพิเศษทีสามารถทําให้ ออกซิเจนจากอากาศซึมผ่านตัวเลนส์ไปสู่กระจก
ตาได้ ในปริมาณสูงจะทําให้ เห็นภาพชัด ละเอียดขึน ใช้ ได้ นานกว่าและจะมีความคงทนต่อการเกิดรอยขูดขี ดและเกาะติดของ
คราบมากกว่า
2. คอนแทคเลนส์ ชนิดนิม (Soft Contact Lenses) ทําจากแผ่นพลาสติกจําเพาะอีกประเภทหนึงทีมีลกั ษณะนิม บิดงอได้ ซึง
เป็ นผลให้ ออกซิเจนสามารถผ่านเข้ ากระจกตาได้ มีคณ ุ สมบัติในการอุ้มนํ าสูงกว่าชนิดแข็ง
ภาวะผิดปกติทีอาจเกิดจากการใช้ คอนแทคเลนส์
1. อาการตาแห้ ง ซึงเกิดจากการแพ้ พบในผู้ทีใช้ คอนแทคเลนส์นาน 2-3 ปี นอกจากนีการใส่คอนแทคเลนส์เป็ นสาเหตุหนึงที
ทําให้ คณ
ุ ภาพของนําตาเปลียนแปลงไปทําให้ การไหลเวียนของนําตาทีกระจกตาลดลง
2. การอักเสบของกระจกตาและเยือบุตา จะพบมีเยือบุตาแดง เคืองตา ขีตาเหนียว นําตามีเศษโปรตีนหรื อมีเศษโปรตีนติดที
คอนแทคเลนส์
3. การเกิดตุ่มอักเสบทีเปลือกตาด้ านใน พบมากในผู้ทีใช้ คอนแทคเลนส์ชนิดนิม เกิดจากการระคายเคือง อาการทีเกิดคือ
ภาวะหนังตาตก ตาแดง ระคายเคือง มองภาพไม่ชดั มีนําตา ตาไม่ส้ แู สง
4. การอักเสบทีเยือบุผิวของกระจกตา ลักษณะเป็ นจุดเล็กๆ เนืองจากเกิดบาดแผลหรื อการชําทีเยือตา ตาแห้ ง มีอาการแพ้
หรื อขาดออกซิเจน ซึงแผลจุดเล็กๆ อาจมารวมกันเข้ าเป็ นบริ เวณใหญ่และเกิดการติดเชือ ซึงเป็ นอันตรายได้ จึงจําเป็ นต้ องให้
ผู้ป่วยหยุดการใช้ คอนแทคเลนส์จนกว่าแผลจะหาย
5. การติดเชือทีกระจกตา เป็ นอาการของโรคที เกิดจากการใช้ คอนแทคเลนส์ทีเป็ นอันตรายทีสุด เนืองจากอาจส่งผลให้ ตา
บอดถาวรได้ สาเหตุเป็ นได้ ทงจากตั
ั วผู้ใช้ เอง นํายาทีใช้ กบั เลนส์ หรือภาชนะบรรจุเลนส์
ข้ อห้ามในการใช้ คอนแทคเลนส์
1. ห้ ามใช้ คอนแทคเลนส์ร่วมกับบุคคลอืน
2. ห้ ามใส่คอนแทคเลนส์เกินระยะเวลาใช้ งานทีกําหนด
3. ห้ ามใช้ คอนแทคเลนส์ถ้าภาชนะบรรจุอยู่ในสภาพชํารุ ดหรื อถูกเปิ ดก่อนใช้ งาน

ข้ อควรระวังในการใช้ คอนแทคเลนส์
1. ผู้ทีมีสภาวะของดวงตาผิดปกติ เช่น ต้ อเนือ ต้ อลม ตาแดง กระจกตาไวต่อความรู้สึกลดลง ตาแห้ ง กระพริ บตาไม่เต็มที ไม่
ควรใช้ คอนแทคเลนส์
2. ไม่ควรใส่คอนแทคเลนส์ทกุ ชนิดเวลานอน ถึงแม้ จะเป็ นชนิดใส่นอนได้ ก็ตาม
3. ไม่ควรใส่คอนแทคเลนส์ขณะว่ายนํา เพราะอาจทําให้ เกิดการติดเชือทีตาได้
26
 MUPY Rx43
4. หากเกิดอาการผิดปกติ เช่น เจ็บหรือปวดตาเป็ นอย่างมากร่วมกับอาการแพ้ แสง ตามัว นําตาไหลมากหรื อตาแดงให้ หยุดใช้
คอนแทคเลนส์ทนั ที และรีบพบจักษุแพทย์โดยเร็ว

EYE INJURY
Ocular injuries แบ่งเป็ น 2 ประเภท คือ
1. บาดแผลไม่แทงทะลุ (Non-penetrating injuries) อุบตั ิเหตุทางตาชนิดทีเกิดจากการกระทบกระแทก จากของไม่มีคม ไม่มี
บาดแผลแทงทะลุ อาจจะเกิดจากการถูกชก หรื อ ถูกกระแทกจากสิงของต่างๆ อาจทําให้ เกิดอันตรายได้
2. บาดแผลแทงทะลุ (Penetrating injuries) อุบัติเหตุทางตาที มีบาดแผลแทงทะลุ สาเหตุ เช่น เศษแก้ วจากอุบตั ิเหตุรถยนต์
เศษโลหะ จากการทํางาน อุบตั ิเหตุแท่งไม้ ปากกา ดินสอทิมตา เป็ นต้ น
บาดแผลไม่แทงทะลุ ( Non-penetrating injuries)
1. Contusion (การฟกชํา) คือ เนือเยือรอบๆ เยือบุตาบวมชํา และ มักเกิดรวมกับเลือดออกใต้ ชันเยือบุตา (subconjunctival
hemorrhage) หรื อ อาจมีสิงแปลกปลอมติดอยู่ทีเยือบุตา หรือกระจกตา
อาการและอาการแสดง การมองเห็นยังคงปกติ
การรั กษาเบืองต้น
เปลือกตาบวมชํา : ใน 24 ชม.แรกให้ ประคบเย็นเพือให้ เลือดแข็งตัว และหยุดไหลต่อจากนันเปลียนมาประคบอุน่ เพือ
กระตุ้นให้ เลือดถูกดูดซึมกลับไปได้ เร็ว
เลือดออกใต้ ชนเยื
ั อบุตาขาว : ใน 24 ชัวโมงแรกให้ ประคบเย็นทีเปลือกตา อธิบายให้ ผ้ ปู ่ วยทราบว่าอาการหายเองได้
ในเวลา 2 - 3 สัปดาห์ ไม่ได้ เป็ นภาวะรุนแรง ในรายทีมีแผลถลอกร่ วมด้ วย ดูแลให้ ยาปฏิชีวนะ เพือป้องกัน การติดเชือ
ในกรณีทมีี เศษวัสดุต่างๆ ปลิว หรื อกระเด็นโดนตา อาจ ตรวจพบสิงแปลกปลอมติดค้ างอยู่ ได้ แก่
สิงแปลกปลอมบนกระจกตา : หยอดยาชา ส่งต่อพบจักษุแพทย์ซงจะใช้ ึ ไม้ พนั สําลี หรื อเข็มเล็กๆ เขียออก และให้ ยา
ปฏิชีวนะหยอด
2. เลือดออกในช่ องหน้ าลูกตา (Traumatic hyphema) มักมีประวัติตาโดนกระแทกด้ วยของแข็ง หรื อเชือกรัดของดีดเข้ าตา
เป็นต้ น
อาการและอาการแสดง การมองเห็นลดลงมากเพียงใดขึนกับ ระดับความรุนแรงของเลือดทีออกในช่องหน้ าลูกตา
การรั กษา ควรให้ นอนโรงพยาบาล นอนพัก (Absolute bed rest) ในท่าศีรษะสูงประมาณ 30-45 องศา ไม่ให้ มีอาการท้ องผูก
ไอ หรื อ เบ่ง จาม เพราะทําให้ ความดัน ตาสูงและเลื อดออกซํ าได้ รับประทานยาแก้ ปวด และยาคลายเครี ย ด และส่งต่อจัก ษุ
แพทย์ พิจารณาให้ ยาหยอดขยายม่านตา เช่น 1% Atropine, ยาลดการอักเสบ, ยาลดความดันตา
3. ต้ อ กระจกเนืองจากอุบัติเหตุ (Traumatic cataract) อาจพิจารณาผ่าตัดในภายหลัง ขึนกับระดับความรุ นแรงของต้ อ
กระจกและภาวะแทรกซ้ อนทีเกิดขึน
4. ม่ านตาฉี กขาด (Traumatic iridodialysis) มักพบรวมกับ มี subconjunctival hemorrhage หรื อ hyphema ให้ การรั กษา
เช่นเดียวกับ traumatic hyphema
5. ม่ านตาขยายใหญ่ และตอบสนองต่ อแสงช้ ากว่ าปกติ (Traumatic mydriasis) การมองเห็นลดลงเล็กน้ อย ให้ สังเกตุ
อาการและส่งจักษุแพทย์ในภายหลัง
6. ชัน choroids มีก ารฉีก ขาด (Choroidal rupture) โดยมากมัก เกิดบริ เวณจุด รั บภาพ ซึงทํ าให้ การมองเห็ น ลดลงมาก มี
ลักษณะเป็ นรอยโค้ งเข้ าหาขัวประสาทตา ต้ องตรวจด้ วยการขยายม่านตาดูจอ ประสาทตาโดยจักษุแพทย์
7. อุบัติเหตุต่อเส้ นประสาทตา (Traumatic optic neuropathy) เช่น จากการกดทับของเลือด เยือบุตา ส่วนหลังทีบวมมากๆ
หรื อกระดูกเบ้ าตาแตกและกดทับเส้ นประสาทตา
27
 MUPY Rx43
8. จอประสาทตาฉีกขาด (Retinal tear) และจอประสาทตาหลุดลอก (Retinal detachment)
อาการและอาการแสดง การมองเห็นลดลง อาจเพียงบางส่ว น หรื อทังหมด มองเห็นจุดหรื อเงาดําลอยไปลอยมา
หรื อเห็นฟ้าแลบในตา กลุ่มอาการดังกล่าว ควรส่งต่อจักษุแพทย์เพือพิจารณายิงเลเซอร์, จีเย็น หรื อ ผ่าตัดจอประสาทตา
9. กระดูกเบ้ าตาแตก (Orbital Blowout fracture) โดยเฉพาะบริเวณกระดูกส่วนฐานของเบ้ าตา (Floor of orbit)
อาการและอาการแสดง อาการมีได้ ตงแต่ ั มีรอยชําทีใบหน้ า ชาบริ เวณโหนกแก้ ม เลือดกํ าเดาไหล และไม่สามารถ
มองขึนข้ างบนได้ เห็นภาพซ้ อน ควรส่งต่อจักษุแพทย์เพือหาภาวะแทรกซ้ อนทางตา
10. การถูกกระแทกจากของไม่มีคม (Lamellar laceration) อาจทําให้ เกิดเนือเยือฉีกขาดบางส่วนได้ ได้ แก่
กระจกตาถลอก (Corneal abrasion) ผู้ป่วย มักมาด้ วยอาการแสบตา นําตาไหล การมองเห็นพร่ามัว ตรวจพบรอย
ถลอก บริเวณกระจกตาดําด้ วยไฟฉาย
การรั ก ษาพยาบาล พลิ ก เปลื อกตาตรวจวัต ถุแปลกปลอม ติดอยู่ห รื อไม่ หยอดยาและป้ายตาด้ วยยา
ปฏิชีวนะ นัดมาตรวจตาทุกวัน จนกว่าแผลจะหาย หากพบกระจกตาติดเชือ ควรส่งต่อจักษุแพทย์
กระจกตาฉีกขาดบางส่วน (Corneal lamellar laceration) คือ บาดแผลไม่ทะลุเข้ าด้ านในลูกตา
เยือบุตาฉีกขาด (Conjunctival laceration) มักไม่มีผลต่อการมองเห็น
การรักษา ล้ างตาให้ สะอาด และ ให้ ยาหยอดตาปฏิชีวนะ (topical antibiotic)
เปลือกตาถลอก/ฉีกขาด (Lid abrasion/ laceration)
การรักษาพยาบาล
เปลือกตาถลอก : ไม่จําเป็ นต้ องเย็บแผล แต่ควรล้ างแผลให้ สะอาด ให้ ยาปฏิชีวนะ ในรูปยาป้ายตาหรื อยากิน
เปลือกตาฉีกขาด : บาดแผลฉีกขาดของเปลือกตาทีรุนแรง ยุ่งยาก ซับซ้ อน ต้ องส่งต่อจักษุแพทย์
การรั กษาพยาบาลเบืองต้ น
- ซักประวัติประเมินการมองเห็น - ฉีดยาป้องกันบาดทะยัก
- ล้ างแผลให้ สะอาดมากทีสุด - ส่งต่อให้ จกั ษุแพทย์ภายใน 6-12 ชม.
- ปิ ดผ้ า eye pad - ให้ งดนําและอาหารเพือเตรียมผ่าตัด

ข้ อควรระวัง **หากมีประวัตถิ ูกสัตว์ ทาํ ร้ ายทีเปลือกตา

- ล้ างทําความสะอาดแผลให้ มากทีสุด เพราะในนําลายสัตว์มีเชือโรคปนอยู่
- ให้ ยาปฏิชีวนะรับประทาน ยาหยอด ยาป้าย
- ฉีดยา Tetanus toxoid และ Immunoglobulin ให้ antiserum ในกรณีสนุ ขั /แมวกัดเพือป้องกันโรคพิษ สุนขั บ้ า
- ปิ ด eye pad ธรรมดา หรื อผ้ า gauze ทีแผล
- ส่งต่อพบจักษุแพทย์ภายใน 6-12 ชม.

บาดแผลแทงทะลุ ( Penetrating injuries)

อาการแสดง ได้ แก่

- เยือบุตาขาวบวมและมีเลือดออกข้ างใต้ มาก
- การกลอกตาผิดปกติ
- การมองเห็นทีลดลงจากเดิมชัดเจน

28
 MUPY Rx43
- รูมา่ นตาบิดเบียว หรื อฉีกขาด
- เห็นอวัยวะภายในลูกตาออกมานอกลูกตา เช่น iris, lens, vitreous
- ตรวจพบ RAPD (Relative Afferent Pupillary Defect)
- สังเกตพบมีบาดแผลเปิ ดทีกระจกตาดํา หรื อ ตาขาว

การดูแลรั กษาผู้ป่วยอุบัติเหตุทางตาเบืองต้ นแบ่ งได้ 2 กลุ่ม คือ Laceration และ Rupture มีรายละเอียด ดังนี
Laceration มี 3 กลุ่ ม คื อ Penetrating, Penetrating with retained IOFB และ Perforating injury Penetrating มี บ าดแผล
ทางเข้ าเป็ นบาดแผลเปิ ดฉีก ขาดของ eye wall มักมี ป ระวัติของมี คมกระแทกหรื อ บาดตา ผู้ป่วย มี อาการปวดตามาก การ
มองเห็นลดลง
Penetrating with retained IOFB มีบาดแผลเข้ า และมีสิงแปลกปลอมตกค้ างอยู่ในลูกตา มักมีประวัติตอกตะปูแล้ วเศษตะปู
กระเด็นเข้ าตา หรือใช้ เครื องตัดหญ้ าแล้ วเศษหินกระเด็นเข้ าตา พิจารณาส่ง ฟิ ล์มเอ็กซเรย์ในท่า AP, Lateral view
(moving eyeball) หรือ CT Scan orbit ก่อนส่งพบจักษุแพทย์ทนั ทีภายใน 24 ชัวโมง
Perforating injury บาดแผลแทงทะลุทีมีทาง เข้ า-ออก อาจมีสิ งแปลกปลอมติดอยู่ทีบาดแผลร่วมด้ วย ส่งพบจักษุ แพทย์
ทันที
Rupture globe ภาวะลูกตาแตก อาจพบการฉีกขาด ของลูกตา eye wall หรื อ cornea หรื อ sclera ส่งพบจักษุแพทย์ทนั ที
Chemical Eye Injury (การบาดเจ็บจากสารเคมีเข้ าตา)
กรด ด่างชนิดต่างๆ ทังทีใช้ ในโรงงานอุตสาหกรรมและในบ้ าน เช่น นํายาย้ อมผม นํายาขัดห้ องนํา นํากรดแบตเตอรี หรื อเกิด
จากการหยิบใช้ ยาผิด เช่น หยิบยาหม่องหรื อยาดม ชนิดนํ ามาหยอดตา ทําให้ เกิดการไหม้ และลอกตัวของผิวเยือบุต าและ
กระจกตา สารเคมีเข้ าตาถือว่าเป็ น ภาวะเร่ งด่ วนทีแท้ จริง (True emergency) จําเป็ นต้ องได้ รับการรักษาอย่างเร่งด่วนทันที
การรั กษา
จักษุแพทย์ จะพิจารณาให้ ยาหยอดตาลดการอักเสบ และยาปฏิชีวนะ (Topical antibiotic) และอาจให้ ยาขยายม่านตา เพือลด
การเกร็งขอกล้ ามเนือในตา (cilliary spasm) เพือบรรเทาอาการปวดตา
การพยาบาลเบืองต้ น
- หยอดยาชาก่อนเพือให้ ผ้ ูป่วยเกิดความร่ วมมือ และรีบล้ างตาด้ วยนํ าสะอาดหรื อ Normal Saline ให้ มากทีสุดและเร็ วทีสุด
(ต่อเนืองอย่างน้ อย 10-30 นาที) ทดสอบค่าความเป็ นกรด–ด่าง (pH) ปกติ = 6.8-7.2
- ประเมินระดับการมองเห็น (VA) และความดันตา
- ประเมินความรุนแรงของสารเคมีต่ออวัยวะส่วนอืน เช่น ใบหน้ า รวมถึงซักถามชนิดของสารเคมีวา่ เป็นกรดหรือด่าง
- ส่งพบจักษุแพทย์

Thermal burn (บาดแผลไหม้ จากความร้ อน)

ถือเป็ นภาวะเร่ งด่วนทางจักษุวิทยา เพราะอุบตั ิเหตุทีเกิดจากความร้ อนอาจส่งผลกระทบต่อเปลื อกตา และภายในลูกตาโดย
เฉพาะทีกระจกตาดํา ทําให้ เกิดเป็ นแผล และอาจมีการติดเชือตามมาถ้ าได้ รับการรักษาทีล่าช้ าและไม่เหมาะสม ในบางครังอาจ
มีสิงแปลกปลอมติดค้ างในตา หรื อมีลกู ตาแตกร่วมด้ วย ตัวอย่างเช่น ปลายธูปทิมตา หม้ อนําร้ อนระเบิดเข้ าหน้ า เป็ นต้ น
การรั กษาเบืองต้น
ถ้ ามีเพียงแผลทีเปลือกตาหรื อกระจกตาดําถลอกให้ ทําแผลให้ สะอาด ให้ ยาปฏิชีวนะหยอด หรื อป้ายและรับประทานแล้ วแต่
กรณี แนะนําให้ ปิดตาแน่น 24 ชม. กรณีกระจกตาดําถลอกและนัดตรวจกับจักษุแพทย์ในวันรุ่ งขึน

29
 MUPY Rx43

ยาทีใช้ ในโรคทีเกิดจากความผิดปกติของตา
Antibacterials
Penicillins

รูปภาพ แสดงโครงสร้ างของยากลุ่ม penicillin

ยากลุ่ ม Penicillin มีคุณ สมบัติ ส่ วนใหญ่ เป็ น bactericidal ส่ วนมากก็ มี ฤ ทธิ ต่ อ เชื อพวก gram- positive และพวก
Neisseria group
ถ้ าให้ ทางเฉพาะที เช่ น นํ ายาหยอดตาขนาด 2500-5000 unit/ c.c. หรื อขี ผึงป้ายตาขนาด 0.5-1 กรัม อาจทําให้ เกิด
ลมพิษของผิวหนังบริเวณเปลือกตาและตาอักเสบมากขึนได้ แต่ในบางรายก็ยงั จําเป็ นต้ องใช้ ยานี เช่น ในราย acute purulent
conjunctivitis จากเชือ Gonorrhea เป็ นต้ น

Aminoglycosides
นิยมใช้ Neomycin และ Tobramycin แต่ไม่นิยมใช้ Gentamicin เนืองจากเชือดือยาเยอะและยาแพร่เข้ าสู่ดวงตาได้
น้ อย
ยากลุ่ม aminoglycosides เป็ นสาเหตุทําให้ เกิด corneal epithelial toxicity ได้
Neomycin

รู ปภาพ แสดงโครงสร้ างของยา Neomycin

ใช้ ได้ ผลต่อเชือแกรมลบหลายชนิด ยกเว้ นพวก Pseudomonas

species และยังได้ ผลต่อเชือแกรมบวกด้ วย(แต่ใช้ ไม่ได้ ผลกับเชือ Anaerobe)
ถ้ าให้ ทางทัวไป(กินหรื อฉีด) อาจเกิดผลข้ างเคียงเป็ นชนิด ototoxicity และ nephrotoxicity

ยาทีให้ ทางเฉพาะทีมีทงยาหยอด
ั และขีผึงป้ายตา โดยมากใช้ ผสมกับพวก Polymyxin B
ในรายทีแพ้ ยานีอาจทําให้ เกิดอาการทางผิวหนังได้ บ้าง ซึงอาจป้องกันได้ โดยใช้ ผสมร่วมกับพวก corticosteroid

30
 MUPY Rx43
Gentamycin (Garamycin)

รู ปภาพ แสดงโครงสร้ างของยา Gentamycin

ใช้ ได้ ผลดีต่อ เชือแกรมลบ และเชือแกรมบวกหลายชนิด

ถ้ าให้ ทางทัวไปมีผลข้ างเคียงมาก ทัง vestibular disorder, nephrotoxicity และ photo toxicity
ยาทีให้ เฉพาะทีมีทงชนิ
ั ด ยาหยอดและป้าย

*Kanamycin

รู ปภาพ แสดงโครงสร้ างของยา Kanamycin

มีคณ ุ สมบัติเหมือนกับ Neomycin คือ ถ้ าให้ ทางทัวไป โดยให้ รับประทาน หรื อเป็ นยาฉีด มีผลข้ างเคียง คือ Ototoxicity
และ Nephro­toxicity
มีผ้ นู ํามาทําเป็ นยาหยอดตาบ้ าง แต่ไม่นิยมใช้ เท่า Neomycin

Polymyxins

Polymyxin B
Colistin (polymyxin E)

ใช้ ได้ ผลต่อเชือแกรมลบทุกชนิด รวมทังพวก Pseudomonas จึงมักใช้ ร่วมกับ Neomycin นอกจากนียังออกฤทธิร่ วมกัน
เมือใช้ ร่วม กับ tetracycline และ chloramphenicol
ยานีถ้ าให้ ทางทัวไปอาจมี nephrotoxicity และ mild neuro-toxicity
สําหรับทางเฉพาะที โดยมากเป็ นขีผึงป้ายตาร่ วมกับ Neomycin หรือ Tetracycline
Tetracyclines
ทีนิยมใช้ มี 3 ชนิด คือ
1. Chlortetracycline (Aureomycin)

รูปภาพ แสดงโครงสร้ างของยา Chlortetracycline

31
 MUPY Rx43
ตาราง แสดงตัวอย่างยาในกลุ่ม tetracyclins ทีมีจําหน่ายในประเทศไทย
ยาต้ านแบคทีเรีย ชือการค้ า เภสัชภัณฑ์
Chlortetracycline Aureomycin®, Chlortralim® Eye ointment 1% (Apply qid)

2. Oxytetracycline (Terramycin)

รูปภาพ แสดงโครงสร้ างของยา Oxytetracycline

3. Tetracycline (Achromycin)

รูปภาพ แสดงโครงสร้ างของยา Tetracycline

ยาพวกนี ใช้ ได้ ผ ลดีทังพวกเชือแกรมบวกและเชือแกรมลบ ยาพวกนีส่วนมากเป็ นยารับประทาน ซึงผ่านเข้ าสู่ blood

aqueous barrier ไม่ ดี นั ก อาจมี ผ ลข้ างเคี ย ง เช่ น คลื นไส้ อาเจี ย น และท้ องเดิ น นอกจากนี อาจมี nephrotoxicity,
hepatotoxicity (โดยเฉพาะขณะตังครรภ์) และถ้ าใช้ ในเด็กๆ อาจทําให้ ฟันเด็กเปลียนสี
นอกจากนันยังนิยมทําอยู่ในรูปของยาขีผึงป้ายตาและไม่คอ่ ยมีปฏิกิริยาการแพ้ ยา ยาทีมีจําหน่ายในรู ปของยาขีผึงป้าย
ตา ได้ แก่ Chlortetracycline ชนิดขีผึงป้ายตา (chlortetracycline ophthalmic ointment)
- อาจใช้ ร่วมกับยาหยอดตา ยาป้ายตาหรือยารับประทานอืนๆ ได้
- ยานีไม่ได้ ผลต่อเชือไวรัสหรื อเชือราในโรคติดเชือทีดวงตา
- ยานีจัดอยู่ใน Category D สําหรับสตรีมีครรภ์
- ไม่พบว่ายากลุ่ม Tetracycline ชนิดใช้ กบั ดวงตา (ophthalmic tetracyclines) ทําให้ เกิดความผิดปกติต่อทารกทีได้ รับนํานม
มารดา

Chloramphenicol

รู ปภาพ แสดงโครงสร้ างของยา Chloramphenicol

มี คุ ณ สมบั ติ ห ยุ ด ยั งการสร้ างโปรตี น ของพวก micro-organisms และใช้ ไ ด้ ผลต่ อ เชื อหลายชนิ ด เช่ น เดี ย วกั บ
tetracyclines ยานี ดูดซึม ได้ ดี ในระบบทางเดิ นอาหาร และเข้ า สู่ blood aqueous barrier ได้ ดี เมือให้ ท างทัวไปจะมี ค วาม
เข้ มข้ นในลูกตาสูงกว่ายาชนิดอืน แต่ยานีมีผลข้ างเคียง เช่น คลืนไส้ อาเจีย น และที สําคัญ คื อทําให้ เกิด reversible anemia
32
 MUPY Rx43
จนถึ ง aplastic anemia ได้ นอกจากนี เคยมี ร ายงานว่า ทํ า ให้ เกิ ด optic neuritis คื อ เส้ นประสาทตาอั ก เสบ (แบ่ ง เป็ น
retrobulbar neuritis และ peripheral neuritis)ในรายทีให้ ยาติดต่อกันนานๆถึง 12 อาทิตย์ ยาที ใช้ เฉพาะที มีทังยาหยอดตา
0.5% และขีผึงป้ายตา 0.5-1 กรัม ใช้ ได้ ผลดี เพราะเป็ น broad spectrum antibiotic
*ออกฤทธิครอบคลุมทังเชือ gram + และ gram -*

ฤทธิทางเภสัชจลนศาสตร์
1. Distribution สามารถผ่าน membrane barrier ได้ ดีมากทําให้ กระจายตัวได้ ดีในทุกอวัยวะ ยกเว้ น ต่อมลูกหมาก
*Chloramphenicol ดูดซึม และกระจายได้ ดีทีสุดในบรรดายาต้ านจุลชีพทังหมด*
2. สามารถผ่าน blood brain barrier ได้
3. ยาแพร่ ผ่านเข้ าสู่ aqueous humours ได้ ดี
4. Metabolism & Excretion ยาจะถูกขับออกทางไต

ฤทธิทีไม่ พงึ ประสงค์

1. ความเป็ นพิษโดยเฉพาะในคน อาจทําให้ ถงึ ตายได้
2. ทําให้ เกิด "Grey syndrome" ในทารกแรกคลอด เพราะว่าระบบไหลเวียนของโลหิตล้ มเหลว
3. กดการทํางานของไขกระดูก ทําให้ เกิดโลหิตจาง โดยเฉพาะคนและแมว (แม้ จะให้ ยา dose ตําและเป็ น การเปลียนแปลง
อย่างถาวร)
4. มีฤทธิหักล้ างกับยาทีออกฤทธิแบบ bactericidal เช่น ยาในกลุ่ม Penicillin, กลุ่ม Macrolides และกลุ่ม Lincosamides
*ไม่ แนะนําให้ใช้ ในหญิงตังครรภ์ และให้ นมบุตร เด็กอายุตากว่
ํ า 2 ปี *

รูปแบบทีมีจําหน่ าย solution และ ointment (รู ปแบบ solution เก็บในทีเย็น 2-8oC)

ตาราง แสดงตัวอย่างยา chloramphenicol ทีมีจําหน่ายในประเทศไทย
ยาต้ านแบคทีเรีย ชือการค้ า เภสัชภัณฑ์
Chloramphenicol Chloracil , Koro , Silmycetin
® ® ®
Eye drop 0.5%
Chloroph ®
Eye drop 5 mg/ml / Eye ointment 1% Eye
Cogetin ®
ointment 1% (Apply once daily)

Erythromycin

รู ปภาพ แสดงโครงสร้ างของยา Erythromycin

ยานีมีผลข้ างเคียงน้ อย และเข้ าสู่นยั น์ตาไม่ค่อยดี ยาทีใช้ เฉพาะทีทําเป็ นขีผึงป้ายตาใช้ ได้ ผลดีพอสมควร

33
 MUPY Rx43

Fluoroquinolones

Ciprofloxacin Levofloxacin Lomefloxacin Gatifloxacin Moxifloxacin

รู ปภาพ แสดงโครงสร้ างของยาในกลุม่ Fluoroquinolones
ออกฤทธิโดย block bacterial DNA synthesis โดยการ inhibiting bacterial topoisomerase II (DNA gyrase) และ
topoisomerase IV จะใช้ ในกรณีทีเกิดการติดเชือซําอีกครัง topical fluoroquinolones เช่น Ofloxacin, Ciprofloxacin,
Norfloxacin, Gatifloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin HCl
อย่ า งไรก็ ต ามยากลุ่ ม นี ไม่ ใ ช่ first-line สํ า หรั บ การรั ก ษา conjunctivitis เพราะว่ า ออก ฤทธิ ครอบคลุ ม เชื อ
Streptococcus ได้ ตําและมีราคาแพง
ตาราง แสดงตัวอย่างยาในกลุ่ม fluoroquinolones ทีมีจําหน่ายในประเทศไทย
ชือยา รู ปแบบ ชือการค้ า ขนาดทีใช้ หมายเหตุ
ใช้ กรณี bacterial keratitis ออกฤทธิ
กว้ าง ได้ ผลดีตอ่ เชือ Staphylococcus
Ciprofloxacin HCI Eye drop 0.3% Ciloxan® 1-2 drop qid
spp. และ P. aeruginosa อาจพบตะกอน
อยู่ทีแผลกระจกตาได้
Lomefloxacin HCI Eye drop 0.3% Okacin® 1 drop bid ออกฤทธิต่อเชือแบคทีเรี ยทังแกรมบวก
Levofloxacin Eye drop 0.5% Cravit® 1 drop tid-qid และลบ ไม่เป็ นตะกอน
Gatifloxacin Eye drop 0.3% Zymar ® qid -
Moxifloxacin Eye drop 0.5% Vigamox® 1 drop qid ไม่มี preservative

Fusidic acid
Fusidic acid เป็ น ยาที มี ฤ ทธิ ครอบคลุ ม เชื อ Staphylococci ทัง coagulase positive
และnegative ได้ ดี ออกฤทธิโดยยับยังการเจริญของเชือแบคทีเรี ยแกรมบวกและแกรมลบบางตัว
โดยยับยังการสังเคราะห์โปรตีน
ข้ อบ่งใช้ ใช้ สําหรับเปลือกตาอักเสบ (blepharitis)
ตาราง แสดงตัวอย่างยา fusidic acid ทีมีจําหน่ายในประเทศไทย
ชือยา รูปแบบ ชือการค้ า ขนาดทีใช้ หมายเหตุ
Fusidic acid Viscous eye drop Fucithalmic bid ออกฤทธิช้ าและต่อเนือง

34
 MUPY Rx43
ตาราง แสดงฤทธิในการต้ านเชือแบคทีเรี ยของยาตากลุ่ม Antibacterial ชนิดต่างๆ (Kellion KH, 2004)

35
 MUPY Rx43
ตาราง แสดงฤทธิในการต้ านเชือแบคทีเรี ยของยาตากลุ่ม Antibacterial ชนิดต่างๆ (Kellion KH, 2004)(ต่อ)

ตาราง แสดงการเก็บรักษาและข้ อควรทราบของยาต้ านเชือแบคทีเรีย

ยาต้ านเชือแบคทีเรี ย การเก็บรั กษา ข้ อควรทราบ
Sulfacetamide sod. - ภาชนะกันแสง (เพือลดการเปลียนสีและในตํารับ ยานําสําหรับหยอดตา มีความ
Cetasil ED (10%)
®
มักใส่ sodium thiosulfateเพือป้องกันการเกิดสีคลํา) เข้ มข้ นตัง แต่ 10-30 % โดยขนาด
Optal ED (15%)
®
- ห้ ามเก็บในตู้เย็น (ยาชนิดนําหยอดตาให้ เก็บที ตําๆ อาจใช้ หลังจากใส่เลนส์สมั ผัส
Opsar ED (20%)
®
อุณหภูมิ 8-15 °C อาจเป็ นเพราะว่ายาละลายนําได้ หรื อกรณีขจัดสิงแปลกปลอม แต่
ไม่ดีนกั ส่วนยาชนิดขีผึงป้ายตาให้ เก็บที 15-30 °C ขนาดทีสูงขึน มักใช้ รักษามากกว่า
เพราะว่าทีอุณหภูมติ ําจะทําให้ ยาหนืดมากขึน) ป้องกัน
- เก็บในตู้เย็น (2-8 °C) จะอยู่ได้ นาน 18 เดือน แต่ถ้า อาการไม่พึงประสงค์พบได้ น้อย
Chloramphenicol เป็ นที 25 °C จะเก็บได้ เพียง 4 เดือนเท่านัน เช่น โลหิตจางชนิด aplastic และ
ภาวะเม็ดเลือดขาวตํา
Tetracycline - เก็บในอุณหภูมหิ ้ อง กันแสงและความชืน มักทําในรูปยาขีผึงป้ายตา
Chlortetracycline
Oxytetracycline
Fluoroquinolones - Ciprofloxacin คงตัวอยู่ได้ ทีอุณหภูมหิ ้ อง ระวังยาตกตะกอน หากใช้
Ciprofloxacin - Lomefloxacin ED เก็บที 25°C ร่ วมกับยาตาทีมีส่วนประกอบของ
0.3% ED พบว่ามี shelf-life ประมาณ 3.6 ปี โลหะหนัก ดังนันให้ ยาห่างกัน
Lomefloxacin 0.3% ED ประมาณ 15 นาที
ตัวยาจะเสือมสลายด้ วยความร้ อน (ยานีฆ่าเชือได้ ทางกฎหมายระบุให้ ใช้ ยานี
ดี จึงไม่จําเป็ นต้ องทําให้ ไร้ เชือ) ตามระบุใน USP ยา หยอดแก่ทารกแรกเกิด เพือป้องกัน
Silver nitrate ED นีต้ องใส ไม่มสี ี การเก็บรักษาให้ เก็บพ้ นแสง การถูก gonococcal conjunctivitis ซึง
แสงจะทําให้ ยาถูก oxidize เปลียนเป็ นสีนําตาล อาจทําให้ ตาบอดได้ (เชือนีสามารถ
ติดจากมารดาในระหว่างคลอดได้ )

36
 MUPY Rx43

Antiviral
Idoxuridine (I.D.U.) หรือ 4iodo–2 deoxy uridine 0.1%
ชนิดหยอดตาหรือป้ายตา มีคณุ สมบัติเป็ น antimetabolite ของพวก herpes simplex virus ใช้
ในการรักษาโรค herpes simplex keratitis (dendritic ulcer) โดยใช้ หยอดตาทุก 1 ชัวโมง ทังกลางวัน
และกลางคืน เมืออาการดีขนที ึ หยอดให้ ห่างออกไป หรื ออีกวิธีหนึงให้ หยอดนาทีละ 1 หยด 5 ครัง ใน
ระยะทุก 4 ชัวโมง ยานีได้ ผลดีใน dendritic ulcer ชันตืนๆ แต่ใน stromal ulcer ชันลึกๆ ก็ควรหยอด
ร่ วมด้ วยกับ corticosteroids
Vasoconstrictors
ย า ทั ง ห ม ด อ ยู่ ใ น ก ลุ่ ม sympathomimetic amine ไ ด้ แ ก่ Naphazoline, oxymetazoline, tetrahydrozoline,
phenylephrine
กลไกการออกฤทธิ
กระตุ้น alpha-adrenergic receptor ทีหลอดเลือดแดงบริ เวณเยือบุตา (conjunctival vessels) ทํ าให้ เกิดการหดตัว
ของหลอดเลือด (vasoconstriction) ทําให้ เกิดการขยายม่านตา (pupil dilation) และเพิมการไหลของสารนําในตา (outflow of
aqueous humour) เป็ นผลให้ ลดปริมาณนําตา
ข้ อบ่งใช้ ช่วยบรรเทาอาการตาแดง
ข้ อควรระวัง
ไม่ควรใช้ ยาติดต่ อเป็ นเวลานานกว่า 10 วัน เพราะอาจเป็ นการบดบังโรคบางอย่างได้ และยังอาจทํ าให้ เยื อบุ ตาไม่
แข็ งแรงเนืองจากหลอดเลือดทีมาเลียงลูกตาตีบ ทําให้ เลื อดมาเลียงไม่พอ รวมทังอาจกระตุ้นให้ เกิดต้ อหินเฉียบพลันจึงมีข้อ
ห้ ามใช้ ในผู้ป่วยต้ อหิน
ข้ อควรระวัง
1. ห้ ามใช้ ในผู้ป่วยโรคต้ อหินมุมปิ ดและในเด็กเล็ก
2. แนะนําให้ ใช้ ไม่เกิน 72 ชัวโมง เนืองจากอาจทําให้ เกิดตาแดงซําได้ (rebound hyperemia)
ตัวอย่ างยา
ตัวอย่างยากลุ่มนี ได้ แก่ tetrahydrozoline (Visine®) และ naphazoline (Albalon®) เป็ นต้ น
ยากลุ่ ม นี มั ก ทํ า ในรู ป ยาผสมกั บ ยาต้ านฮี ส ตามี น หรื อ ยาสเตี ย รอยด์ เช่ น fluorometholone และ tetryzoline
(Efemoline®)
ตาราง แสดงยาในกลุม่ vasoconstrictor ในรูปแบบยาใช้ เฉพาะที
ชือการค้ า ส่ วนประกอบยา เภสัชภัณฑ์
Histaoph®, Antazoline HCl 0.05% Eye drops (1-2 drops 4-6 time/day)
Spersallerg ®
+ Tetrahydrozoline HCl 0.04%
ZnSO4 0.02% Eye drops (1-2 drops 4-6 time/day)
Oculosan®
+ Naphazoline Nitrate 0.005%
Naphazoline HCl 0.025% Eye drops (1-2 drops 4-6 time/day)
Naphacon-A®
+ Pheniramine maleate 0.3%
Naphacon forte ®
Naphazoline HCl Eye drops 0.1% (1-2 drops 4-6 time/day)
Visine ®
Tetrahydrozoline HCl Eye drops
หมายเหตุ การเก็บรักษายาควรเก็บในทีอุณหภูมิ 4-25 °
37
 MUPY Rx43
ตาราง แสดงระยะเวลาการออกฤทธิของยาตากลุ่ม Sympathomimetic
ชือยา ช่ วงเวลาออกฤทธิ (ชม.) ความแรงของยาทีมีจาํ หน่ าย
Naphazoline 3-4 0.012% , 0.02% , 0.03%, 0.1%
Oxymetazoline 4-6 0.025%
Phenylehrine 0.5-1.5 0.12% , 2.5% , 10%
Tetrahydrozoline 1-4 0.05%

Antihistamine
ใช้ ในกรณี Conjunctivitis
ตาราง แสดงยาในกลุม่ antihistamine ในรูปแบบยาใช้ เฉพาะที
ชือยา กลไกการออกฤทธิ ขนาดทีใช้ ข้ อควรระวังและข้ อห้ ามใช้ อาการไม่ พงึ ประสงค์
Non-competitive - ห้ ามใช้ ในผู้ทีแพ้ ยานีหรื อแพ้
histamine receptor ส่วนประกอบอืนทีผสมอยู่
antagonist -ระวังการใช้ ในหญิงตังครรภ์
1 drop
Ketotifen (H1- receptor) และ (pregnancy category C) -
q 8-12 hr
mast cell stabilizer หรื อระยะให้ นมบุตร
-ยังไม่มีข้อมูลยาการใช้ นใน ี
เด็กอายุ ตํากว่า 3 ปี
ตาราง แสดงยาในกลุม่ antihistamine ในรูปแบบยาใช้ เฉพาะที (ต่อ)
ชือยา กลไกการออกฤทธิ ขนาดทีใช้ ข้ อควรระวังและข้ อห้ ามใช้ อาการไม่ พงึ ประสงค์
- Selective H1- - ห้ ามใช้ ในผู้ทีแพ้ ยานี แสบตา ตาแห้ ง คัน
receptor antagonist - ระวังการใช้ ในหญิงตังครรภ์ หนังตาบวม รู้สกึ
- ออกฤทธิโดยการแย่งจับ (pregnancy category C) หรื อ เหมือนมีอะไรติดอยู่ใน
Olopatadinen กับ H1 histamine ระยะให้ นมบุตร ตา ตาพร่ามัว ปวด
1-2 drop
HCl receptor - ห้ ามใช้ ยานีขณะใส่คอนแทค ศีรษะ
BID
(Patanol ) - มีผลยับยังปฏิกิริยา
®
เลนส์
typeI immediate - ยังไม่มขี ้ อมูลการใช้ ยานีhใน
hypersensitivity เด็กอายุ
ตํากว่า3ปี
- ห้ ามใช้ ในผู้ทีแพ้ ยานี ปวดศีรษะ ( %) ตา
- ระวังการใช้ ในหญิงตังครรภ์ พร่ามัว แสบตา ระคาย
1-2 drop (pregnancy category B) หรื อ เคืองตา นําตาไหลแสบ
Antazoline
BID ระยะให้ นมบุตร ตา ( %) ปวดศีรษะ
- ยังไม่มีข้อมูลการใช้ ยานีใน ( %) มีรสฝาดในปาก
เด็กอายุตํากว่า ปี (10%)
Emedastine แสบตา รู้สกึ เย็นและ
1 drop QID
Difumarate
38
 MUPY Rx43
ชือยา กลไกการออกฤทธิ ขนาดทีใช้ ข้ อควรระวังและข้ อห้ ามใช้ อาการไม่ พงึ ประสงค์
(Emadine®) คัน

Azelastine
1 drop BID
(Optivar®)
Epinastine แย่งจับกับ histamine
1 drop BID -
(Elestat®) receptor ชนิด H1และ H2

Mast cell stabilizer

ใช้ ในกรณีโรคตาแดงจากภูมแิ พ้ (Allergic conjunctivitis)
ตาราง แสดงยาในกลุม่ mast cell stabilizer
ชือยา ขนาดทีใช้ กลไกการออกฤทธิ หมายเหตุ
Cromolyn Lodoxamide ยับยัง การหลัง histamine จาก อาจพิจารณาใช้
Nedocromil Peirolast mast cell และ inhibit eosinophil ร่ วมกับยากลุ่ม
Tromethamine (Alomide )
® 1 drop QID
migration antihistamine
eye drop
หมายเหตุ
- ยากลุม่ นี จะเริมออกฤทธิเต็มทีหลังจากหยอดยาติดต่อกันประมาณ 2 สัปดาห์
- อาการไม่พงึ ประสงค์จากยา เช่น อาการแสบตา ระคายเคืองตา
Ophthalmic steroids
ใช้ ในกรณีเปลือกตาอักเสบ, Conjunctivitis
มีทงชนิ
ั ดยาหยอดและขีผึงป้ายตา บางชนิดผสมกับยาปฏิชีวนะอยู่ด้วย และมีบางชนิดทําขึนใช้ ฉีด subconjunctival ได้
ในรายทีต้ องการผลรุนแรง และรวดเร็ว
ตัวอย่างโครงสร้ างของ corticosteroid ชนิดหยอดตาหรือป้ายตา เช่น

Cortisone or hydrocortisone Prednisolone Dexamethasone (0.5%) Fluorometholone (0.1%)

(0.5—1%) (0.12-0.5%)
รู ปภาพ แสดงโครงสร้ างของยา Coticosteroid ชนิดหยอดตาหรือป้ายตา

39
 MUPY Rx43
ตาราง แสดงยาในกลุม่ ophthalmic steroid
ชือยา ขนาดทีใช้ ข้ อควรระวังและข้ อห้ ามใช้ อาการไม่ พงึ ประสงค์
Prednisolone 1-2 drop q 3-12 hr C/I : viral diseases of the เพิมความดันในลูกตา
Fluorometholone 1-2 drop 2-4 times daily cornea and conjunctiva,
fungal diseases of ocular
หมายเหตุ หากหยอดแล้ วอาการไม่ดีขึน ภายใน 2-3 วัน ควรได้ รับการวินิจฉัยเพิมเติม

Mydriatic & cycloplegic agents

Atropine (Isopto Atropine)
ใช้ ขนาดนํ ายา 0.5-4% หรื อป้ายตาทํ าให้ ม่านตาขยายใน 15 นาที และ
อยู่ ได้ นาน 10-14 วัน ยานี จะ paralyse accommodation ใน 20-30 นาที และ
อยู่ได้ 3-5 วัน

Atropine
Cyclopentolate (Cyclogyl®)
Cyclopentolate ข้ อบ่ งใช้ 1. ใช้ ขยายม่านตา สําหรับการตรวจตา
2. ใช้ รักษาโรคกล้ ามเนือตาเป็ นอัมพาต
กลไกการออกฤทธิ Blocks specific muscarinic receptors
วิธีใช้ ใ ช้ นํายาขนาด 1% หรือ 2% solution หยอด 1 -2 หยด หยอดซําได้
ทุก 5-10 นาที
ข้ อควรระวัง ไม่ควรใช้ ใน narrow-angle glaucoma

Phenylephrine (Mydfrin®)
มักใช้ ขนาด 1% หรื ออาจใช้ ถึง 2.5-10% ยานีซึมผ่านตาดํา
ได้ ดี ทําให้ ม่านตาขยายและทําให้ เส้ นเลือดหดตัว ถ้ าซึมผ่านเข้ า
ระบบร่ างกายอาจทําให้ ความดันโลหิตสูงขึน ยานีอาจใช้ ร่วมกับ
พวก Cholinergic blocking drugs เพือรักษาโรคยูเวียอักเสบ Phenylephrine
ข้ อห้ามใช้ ในผู้ป่วย Narrow-angle glaucoma

Tropicamide (Mydriacyl®)
ใช้ รั ก ษาโรคกล้ ามเนื อตาเป็ นอั ม พาต (paralyse accommodation)
โดยมากใช้ 1% หยอด 2 ครัง ห่างกัน 5 นาที จะหมดฤทธิใน 2-4 ชัวโมง อาจใช้
ร่ วมกับ phenylephrine

Tropicamide

40
 MUPY Rx43

NSAIDs
ยาในกลุม่ NSAIDs ใช้ ในกรณี conjunctivitis
ตาราง แสดงยาในกลุม่ NSAIDs
ชือยา ชนิด ชือการค้ า ขนาดทีใช้ หมายเหตุ
Diclofenac Na. Drop Voltaren - 1 หยด qid - กรณีใช้ ลดการอักเสบ
- 1 หยด q ½ hr - กรณีใช้ เป็ น antimiosis
วันละ 4 ครัง

Indomethacin Drop Indocollyre - -

Flurbiprofen Na. Drop Ocufen - -
Ketorolac Drop Acular 1 หยด qid - ใช้ ลดการอักเสบหลังการผ่าตัด
Tromethamine 0.5% - ใช้ บรรเทาอาการระคายเคืองและ
อาการแพ้ ของเยือบุตาขาว

Nepafenac 0.1% Nevanac Qid ผ่านเข้ าถึง vitreous retina ได้ ดี

Susp มาก

Artificial tear
ใช้ ในกรณีโรคตาแห้ ง, โรคตาแดงจากภูมแิ พ้ , โรคตาแดงจากการติดเชือจากไวรัส
ตาราง แสดงนําตาเทียม
ชือยา ชนิด ชือการค้ า ขนาดทีใช้ หมายเหตุ
Methylcellulose Drop Isoptotear qid หรื อ prn ใช้ รักษาผู้ป่วย dry eye
Carboxymethylcellulose Cellufresh MD
Polyvinyl alcohol - Lac-Oph - -
Liquifilm tear
Protagent Opsil tear
Tear naturale II
White Petrolatum Eye Duratears ก่อนนอน ใช้ กรณีตาแห้ ง
Liquid Lanolin ointment หรื อ prn
Carbomer Eye gel Vidisic วันละ 3-4 ใช้ กรณีตาแห้ งรุ นแรง
Sorbitol LacryVisc ครัง
Dextran+ Monodose Tear naturale Free qid หรื อ prn ใช้ กรณีตาแห้ ง
Hydroxypropyl Eye drop Preservative free
Methycellulose
Hydroxypropyl Genteal Disappearing preservative
methylcellulose (sodium perborate)
41
 MUPY Rx43
ชือยา ชนิด ชือการค้ า ขนาดทีใช้ หมายเหตุ
Hypromellose Drop Natear qid Disappearing preservative
(sodium perborate)
Sodium hyaluronate Drop Hialid qid
Sodium hyaluronate Drop Vislube วันละ 3-4 ครัง ใช้ รักษาผู้ป่วย dry eye
หรื อ prn Preservative free

Sympathomimetic agents
ใช้ ในกรณีโรคต้ อหิน
ออกฤทธิกระตุ้นระบบประสาท sympathetic ทัง α และ β-adrenergic receptor กลไกยังไม่ทราบแน่นอน แต่พบว่ามี
ผลเพิมการไหลเวียนและลดการสร้ างนําเลียงลูกตา แต่เนืองจากทําให้ รูม่านตาขยายจึงห้ ามใช้ ในต้ อหินมุมปิ ด
ยาทีนิยมใช้ คือ Dipivefrin HCl 0.1% (Propine®), Epinephrine HCl 1%, 2% (Epifrin®) หยอดตาวันละ 1-2 ครัง ห่าง
กัน 12 ชม.
ผลข้ างเคียงต่อตา ระคายเคืองตา มีสารสีดําติดทีเยือบุตา

ผลข้ างเคียงต่อร่ างกาย ปวดศรีษะ ใจสัน ความดันโลหิตสูง

รู ปภาพ แสดงโครงสร้ างของยา Dipivefrin

Beta-adrenergic blockers

ใช้ ในกรณีโรคต้ อหิน

ออกฤทธิลดการสร้ างนําเลียงลูกตา นิยมใช้ ในต้ อหินมุมเปิ ด แต่เมือใช้ ไปนานๆ แล้ วประสิทธิภาพในการลดความดันใน
ลูกตาจะน้ อยลง
ย า ที นิ ย ม ใ ช้ คื อ Timolol maleate 0.25%, 0.5% (Timoptic®, Glauco-Oph®), Betaxolol HCl 0.25%, 0.5%
(Betoptic®), Cartelol HCl 1%, 2% (Arteoptic®), Levobutanol HCl 0.5% (Betagan®) และ Metipranolol HCl 0.1%,0.3%
(Beta-Ophtiole®)
หยอดตาวันละ 2 ครัง onset 2 ชม.duration 24 ชม.
ผลข้ างเคียงต่อตา ตาแห้ ง กระจกตาอักเสบ หนังตาตก

ผลข้ างเคี ย งต่ อ ร่ า งกาย S/E จาก β1 และ β2 -adrenergic ทํ า ให้ ใ จสัน bronchial spasm จึ งห้ ามใช้ ในคนที เป็ น
โรคหัวใจ, heart block, COPD, asthma

42
 MUPY Rx43

Timolol Betaxolol
รู ปภาพ แสดงโครงสร้ างของยา Timolol (ซ้ าย) และยา Betaxolol (ขวา)

Carbonic anhydrase inhibitors

ใช้ ในกรณีโรคต้ อหิน
ออกฤทธิลดการสร้ างนําเลียงลูกตาได้ ถึง 40-60% เนืองจาก CAI เป็ นเอนไซม์ทีเกียวข้ องกับการสร้ างนําเลียงลูกตา ยา
ในกลุ่มนี ได้ แก่
ยาเม็ด
Acetazolamide (Diamox®)
- ยาเม็ด 250 mg วันละ 2-4 ครัง onset ภายใน 2 ชม. Duration 6-8 ชม.
- ในกรณีทีต้ องการลดความดันตาอย่างรวดเร็วใช้ ยาฉีด IV 500 mg (เด็ก 5-10 mg/kg) ทุก 4-6 ชม.
Methazolamide (Nepthazane®)
- ยาเม็ด 50 mg วันละ 2 ครัง ฤทธินานกว่า Acetazolamide
ผลข้ างเคียงของยาทังสองตัว
คลืนไส้ อาเจียน เบืออาหาร อ่อนเพลีย ชาตามปลายมือปลายเท้ า renal calculi ภาวะเลือดเป็ นกรด
ข้ อควรระวัง
ระวังในผู้ป่วยทีใช้ digoxin (เนืองจากทําให้ ระดับโพแทสเซียมตํา) ผู้ป่วยทีเป็ นโรคไต ตับแข็ง โรคปอดเรื อรัง ผู้ทีแพ้ ยาก
ลุ่ม sulfonamide

Acetazolamide Methazolamide
รู ปภาพ แสดงโครงสร้ างของยา Acetazolamide (ซ้ าย) และยา Methazolamide (ขวา)

ยาหยอดตา
ได้ แก่ Brinzolamide 1% (Azopt®), Dorzolamide 2% (Truopt®) หยอดตา
วันละ 2-3 ครัง

รูปภาพ แสดงโครงสร้ างของยา Brinzolamide

43
 MUPY Rx43

Prostaglandin analogs
- ใช้ ในกรณีโรคต้ อหิน
- ออกฤทธิลดความดันตา โดยเพิมการไหลเวียนของนําเลียงลูกตา ใช้ หยอดตาวันละครัง ก่อนนอน
- ยาทีนิยมใช้ คือ Latanoprost 0.005% (Xalatan®), Travoprost 0.004% (Travatan®), Bimatoprost 0.03% (Lumigan®)
ผลข้ างเคียงต่อตา ขนตายาวและหนาขึน ม่านตาเปลียนเป็ นสีเป็ นนําตาล

Latanoprost Travoprost
รู ปภาพ แสดงโครงสร้ างของยา Latanoprost (ซ้ าย) ละยา Travoprost (ขวา)

Mitotic agents
ใช้ ในกรณีโรคต้ อหิน
Cholinergic (Miotics)
- ออกฤทธิกระตุ้น parasympathetic โดยตรง ทําให้ ciliary muscle และรู ม่านตา
หด ม่านตาตึง เปิ ดมุมช่องหน้ าลูกตาออก ส่งผลให้ aqueous humor ระบายออก
จากตาได้ ดีขนึ จึงใช้ ได้ ดีในต้ อหินมุมปิ ด
- ยาทีนิยมใช้ คื อ Pilocarpine HCl 1%, 2%, 4% (Isopto carpine®) หยอด
ตาวันละ 2-4 ครัง onset 2 ชม. Duration 8 ชม.
ผลข้ างเคี ย งต่ อ ตา รบกวนการมองเห็ น ในที มื ด เนื องจากรู ม่ านตาเล็ ก
สายตาสันลง จอประสาทตาหลุด รูปภาพ แสดงโครงสร้ างของยา Pilocarpine
ต้ อกระจก
ผลข้ างเคี ยงต่อร่ างกาย ปวดศีรษะ ปวดท้ อง ท้ องเสีย คลืนไส้ อาเจี ยน S/E จาก cholinergic เช่น เหงือออกนําลายไหลมาก
กล้ ามเนือสัน ความดันโลหิตตํา

Anticholinesterase
ออกฤทธิ ขั ด ขวางเอนไซม์ cholinesterase ที ทํ า หน้ าที
ทํ าลายสารสื อประสาทของระบบ parasympathetic จึงเหมื อ น

เป็ น การกระตุ้น parasympathetic โดยอ้ อมเหมือนกลุ่ม แรก แต่

รู ปภาพ แสดงโครงสร้ างของยา Physostigmine
ฤทธิอยู่นาน และรุ นแรงมากกว่า มีผลข้ างเคียงมากกว่า จึงไม่ค่อย
นิ ย มใช้ เช่ น Physostigmine sulfate (Eserine®), Echothiophate iodide (Phospholine iodide®),Demecarium bromide
หยอดตาวันละ 1-2 ครัง

44
 MUPY Rx43

Hypertonic agents
ใช้ ในกรณีโรคต้ อหิน
Hyperosmotic agent
ใช้ ในรายทีต้ องการลดความดันตาอย่างรวดเร็ว และใช้ ในระยะสัน เช่น ต้ อหินมุมปิ ดเฉียบพลัน ออกฤทธิโดยเพิมแรงดัน
osmotic ในหลอดเลือด ทําให้ เลือดเป็ น hypertonic นําเลียงลูกตาจึงถูกถ่ายเข้ ากระแสเลือด ทําให้ ความดันตาลดลง ยาทีนิยม
ใช้ ได้ แก่

รู ปภาพ แสดงโครงสร้ างของยา Glycerol

Glycerol 50% solution รสหวานจัด กินโดยผสมกับนํ าส้ ม ผสมกับนํ าแข็งเพือให้

รับประทานง่ายขึน ให้ ครังละ 1-1.5 g/kg single dose และควรหลีกเลียงในผู้ป่วย
เบาหวาน
Mannitol 20% solution IV ขนาด 1-2 g/kg ให้ หมดภายใน 30-60 นาที มี
รู ปภาพ แสดงโครงสร้ างของยา Mannitol
onset 30-60 นาที และ duration 5-6 ชม.
ผลข้ างเคียง คลืนไส้ อาเจี ยน ปวดศีรษะ เนืองจากเพิมปริมานนําในหลอดเลือดจึงระวังในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง และหัวใจ
ล้ มเหลว

Combination
Antibacterials with corticosteroids
ยาปฏิชีวนะเฉพาะทีทีทําผสมกับ corticosteroid มีหลายชนิด ยาพวกนีมีประโยชน์ คือ ช่วยลดการอักเสบให้ หายเร็วขึน
และลดอาการแพ้ ยาปฏิชีวนะเฉพาะทีให้ น้อยลง แต่ยาพวกนี มีข้อเสียหลายประการ ซึงจะต้ องพิจารณาด้ วยความระมัดระวังใน
การใช้ คือ
1. Corticosteroids อาจจะลดความคุ้มกัน เฉพาะที ของเนื อเยื อในโรคบางอย่ าง เช่ น herpes simplex keratitis ทํ าให้ ก าร
อักเสบลุกลามมากขึน
2. Corticosteroids ทําให้ การระบายของนําเอเควียสลดน้ อยลง อาจเกิดโรคต้ อหิน ชนิดมุมเปิ ดขึนได้
3. Corticosteroids อาจทําให้ เกิดการอักเสบของเยือบุตาและตาดําโดยเชือราขึน
. ฤทธิของยาปฏิชีวนะต่อ micro-organism อาจถูกปิ ดบังโดย anti-inflammatory action ของ corticosteroids
ตัวอย่างยา
- Dexamethasone sodium phosphate + Neomycin sulfate
- Dexamethasone sodium phosphate + Chloramphenicol + Tetrahydrozoline hydrochloride
- Dexamethasone + Neomycin sulfate + Polymyxin B sulfate
หมายเหตุ ยาทีมีส่วนผสมของ polymyxin B อาจส่งผลให้ เกิดการดือของเชือในทาง systemic จึงต้ องใช้ อย่างระมัดระวังเฉพาะ
กรณีทีมีความจําเป็ นเท่านัน

45
 MUPY Rx43

EAR DISORDER
กายวิภาคของหู
หู ทําหน้ าทีเกียวกับการได้ ยินและการทรงตัว
การได้ ยินเสียงต่างๆ เกิดจากคลืนเสียงเดินทางจากอากาศผ่านเข้ าสู่รูหู และถูกเปลียนไปเป็ นพลังงานกล
(Mechanical energy) ในหูส่วนกลาง ต่อมาเปลียนเป็ น‘สัญญาณประสาท’ในหูส่วนใน และไปกระตุ้นเส้ นใยประสาทสําหรับ
การได้ ยิน นําสัญญาณไปสู่สมองเพือแปลความหมายของเสียง
อวัย วะรั บ ความรู้ สึก จํ าเพาะเกี ยวข้ องกับการทรงตั ว หูมี หน้ าทีตอบสนองและควบคุ มการทํ า งานของ
กล้ ามเนือของร่างกาย การเคลือนไหวของศีรษะและลูกตา โดยส่งสัญญาณไปยังระบบประสาททีเกียวข้ องกับการทรงตัว

รู ปภาพ ส่วนประกอบภายในหู

หูแบ่งออกเป็ น 3 ส่วน คือ ชันนอก ชันกลาง ชันใน โดย 1. Ear drum: อยู่ติดกับด้ ามกระดูกค้ อน
2. Oval window: อยู่ติดกับฐานกระดูกโกลน
หูชันนอก (External Ear) ประกอบด้ วย
1. ใบหู (pinna หรื อ auricle)
2. รู หู (auditory meatus หรื อ ear canal) บุด้วยผิวหนังบางๆ มีขน ต่อมไขมัน และต่อมสร้ างขีหู (ceruminous gland) ขีหูใช้
เคลือบรู หูเพือป้องกันฝุ่ นละอองและแมลงไต่ให้ เข้ าไปภายในรูหู นอกจากนียังปรับความชื นและอุณหภูมิของอากาศในรูหูเพือ
ไม่ให้ ความแห้ งและการเปลียนแปลงอุณหภูมทิ ําลายความยืดหยุ่นของเยือแก้ วหู
3. เยือแก้ วหู (tympanic membrane หรื อ ear drum) เป็ นเยือบางๆ รู ปไข่ ประกอบด้ วยเนือเยือประสานและเยือบุผิว ทัง 2 ข้ าง
มีความไวต่อการสันสะเทือนของอากาศ
หูชันกลาง (Middle Ear) เป็ นโพรงอากาศขนาดเล็กติดต่อกับโพรงอากาศมาสทอยด์ (mastoid cavity)
1. ในหูชนกลางมี
ั กระดูกนําเสียง 3 ชิน คือ ค้ อน (mallues) ทัง (incus) และโกลน (stapes) โดยฐานของกระดูกโกลนต่อกับเยือ
รู ปไข่ (fenestra vestibule หรื อ oval window) ซึงจะช่วยนําพลังงานผ่านอากาศจากหูส่วนกลางเข้ าไปจนถึงของเหลวในหูส่วน
ใน
2. ด้ านล่างของหูส่วนกลางมี Eustachain tube เป็ นทางติดต่อกับ nasopharynx ทําหน้ าทีปรับความดันภายในหูส่วนกลาง

46
 MUPY Rx43
หูชันใน (Inner Ear หรือ Labyrinth) แบ่งได้ เป็ น 2 ส่วน คือ
1. Osseous labyrinth คือ ส่วนของหูส่วนในทีเป็ นกระดูก มีทางติด ต่อกับ นําไขสันหลัง และมีของเหลวทีเรี ยกว่าเพอริ ลิ มฟ์
(perilymph) บรรจุอ ยู่ ของเหลวนีมี ส่วนประกอบคล้ ายกับของเหลวนอกเซลล์ (extracellular fluid) คื อ มี ค วามเข้ มข้ น ของ
โซเดียมสูง และความเข้ มข้ นของโปแตสเซียมตํา Osseous labyrinth ประกอบด้ วย
1.1 Cochlea เป็ นท่อรูปร่างคล้ ายหอยโข่ง
1.2 Vestibule อยู่ถดั จาก Cochlea ด้ านหลังอยู่ติดกับ semicircular canals ทัง 3 อัน
1.3 Semicircular canals เป็ นท่ อ กลวงโค้ งครึ งวงกลมปลายหนึ งโป่ งออกเรี ย กว่ า ampulla หู แ ต่ ล ะ
ข้ าง มี semicircular canals 3 ท่อ วางอยู่ในแนวตังฉากซึงกันและกัน ได้ แก่
- Anterior (superior) semicircular canal
- Posterior (inferior) semicircular canal
- Lateral (horizontal) semicircular canal
2. Membranous labyrinth คือส่วนของหูส่วนในทีมีลกั ษณะเป็ นเยือ ภายในบรรจุของเหลวทีเรียกว่า เอนโดลิมฟ์ (endolymph)
ซึงมีส่วนประกอบคล้ ายของเหลวในเซลล์ (intracellular fluid) คือ มีค วามเข้ มข้ นของโปแตสเซียมสูง และ ความเข้ มข้ นของ
โซเดียมตําmembranous labyrinth ประกอบด้ วย
2.1 Cochlear duct (scala media) เป็ นท่ อ อยู่ ภ ายใน cochlear canal เมื อตั ด ขวาง cochlea จะพบ
cochlear duct เป็ น ท่อตรงกลางอยู่ระหว่าง Vestibular (Reissner’s) membraneทางด้ านบน และbasilar membraneทาง
ด้ านล่าง บน basilarmembrane มีตวั รับความรู้สึกจําเพาะสําหรับรับคลื นเสียงเรี ยกว่า organ of Corti ซึงประกอบด้ วยเซลล์
ขน (hair cells) และเซลล์คําจุน (supporting cells)
2.2 Utricle ภายในมีอวัยวะรับความรู้สกึ จําเพาะสําหรับทําหน้ าทีควบคุมการทรงตัว เรี ยกว่า macula
2.3 Saccule ภายในมีอวัยวะรับความรู้ สึก จํ าเพาะ สําหรับทํ าหน้ าที ควบคุมการทรงตัว เรี ยกว่า macula
เช่นเดียวกับ Utricle
2.4 Semicircular ducts ภายในมี อ วัย วะรั บ ความรู้ สึ ก เกี ยวกั บ การเคลื อนไหวศี ร ษะเรี ย กว่ า crista
ampullaris

Auditory pathway (วิถีทางเดินของการนําเสียง)

รูปภาพ แสดงส่วนประกอบของหูชนใน ั
Cochlea เป็ นส่ ว นที รั บ เสี ย ง
โดยสัญญาณจะผ่าน Cochlea nerve ไปยัง Oval
window เกิ ด ก ารก ระตุ้ นตั ว รั บ เสี ย งที อยู่ ใน
Cochlea duct ทํ าให้ เกิ ด การทํ างาน เสี ยงที เกิ น
จะออกไปทาง round window ส่ วนเสี ย งที เข้ าไป
ได้ ในตอนแรกจะอยู่ในรู ปคลื นเสี ย ง ต่อ มาจะถูก
แปลงเป็ น nerve impulse

47
 MUPY Rx43

รู ปภาพ แสดง ส่วนประกอบ

ภายใน Cochlea
ตั ว รั บ เสี ย งอยู่ ใ น Cochlea
duct (scala media) ซึงเป็ น
special organ ชื อ Organ
of corti. cochleaแบ่งเป็ น 3
ช่ องด้ วยกัน ช่อ งบนเรี ย กว่า
scala vestibule มี ข องเหลว
perilymphอ ยู่ ช่ อ ง ก ล า ง
เรี ยกว่า scala media เป็ น ที
อยู่ของตัวรับเสียง(Organ of Corti) มีendolymphบรรจุอยู่ ช่องล่างสุดเรี ยก scala tympani มีของเหลว perilymph อยู่
โครงสร้ างของ Organ of Corti คือโครงสร้ างของ hair cell ทีวางอยู่บนฐานชือ basilar membrane ด้ านบน
จะมี tectorial membrane อยู่ และ Utricle และ Saccule ทําหน้ าที เกียวกับการรับ รู้ ก ารทรงตัว มี Macule เป็ น ตัวรับ รู้ ชื อ
โครงสร้ างก็มี Hair cell และ supporting cell
hair cell มี 2 ลักษณะ คือ ขนเส้ นใหญ่ เส้ นเดียวชือ kinociliumและขนเส้ น เล็กหลายๆเส้ นชื อ stereocilia
ด้ านบนจะมีผลึกcalcium carbonate ชือ otolith เมือเอียงศีรษะ otolithจะเคลือนทีไปกด hair cell กระตุ้นการทํางาน เกิดการ
รั บ รู้ การเคลื อนที ในแนวเชิ งเส้ น เมื อไม่มีค วามเร่ ง ส่ วนตัว รับ การเคลื อนที ของหัว ที มี ค วามเร่ งเชิ งมุม ประกอบ คื อ Crista
ampullaris(อยู่ในSemicircula duct ตรงปลายข้ างทีมีการโป่ งออกเป็ นกระเปาะชือ ampulla )มี hair cell เช่นกัน ด้ านบนมีเยือ
บางๆคลุมเรียกว่า cupula
Hearing (audition) การรั บ เสี ย งจะผ่ า นได้ ทาง คื อ ผ่ า น air conduction (ทางอากาศ) และ bone
conduction (ทางกระดูก ) ในคนปกติ air conduction จะนํ าเสี ย งได้ ดี ก ว่า เพราะเมื อมี เสี ย งผ่ านรู หู จ ะต้ อ งผ่ า นเข้ า มายั ง
tympanic membrane เกิดการสันสะเทือน แล้ วเมือเสียงเข้ าไปก็จะมีระบบขยายสัญญาณเสียงเพิมขึนเป็ น 22 เท่า
เมือเสียงเข้ าไปในรู หู ผ่าน tympanic membrane เกิดการสันสะเทือน คลืนเสียงจะกระตุ้นกระดูก 3 ชิน คือ
malleus incus strapes ในหู ส่ ว นกลาง; strapes ที เกาะกั บ oval window ผ่ า นเข้ า ไปกระตุ้ น organ of corti ที วางอยู่ บ น
basilar membrane เมื อ basilar membrane เกิ ด การสันสะเทื อน จะเกิ ด สัญ ญาณประสาทขึน และ nerve impulse ถู ก
ส่งผ่าน cochlea nerve ขึนไป ส่วนเสี ย งที เกินก็จะออกทาง round window เสี ยงที เราได้ ยิ นคื อจะผ่ านขึนไปทาง auditory
pathway

48
 MUPY Rx43

รู ปภาพ แสดง auditory pathway

spiral ganglion ซึ งเป็ นเซลล์
ประสาทที รั บ เสี ย งและส่ ง สัญ ญาณ คื อ จุด ที เริ ม
เกิด action potential กระแสประสาทจะถูกส่งขึน
ไปผ่ า น cochlear nucei  และส่ งต่ อไป ยั ง
Trapezoid body ซึงเป็ นจุดทีทําให้ เสียงบางส่วนที
เข้ ามาผ่านไปยังหูอีกด้ านได้ ด้วย และวิงต่อไป
ที superior olivary nucleus ผ่ า น ไ ป ท า ง
lateral lemniscus  ไปinferior colliculus ทํ า
ให้ เวลาได้ ยิ น เสี ย งเราก็ จ ะหั น ไปที medial
geniculate nucleus ซึงอยู่ที thalamus เป็ น relay
center แ ล ะ ไ ป ที primary auditory cortex
เป็ น brodmann area ที 41,42 เกิ ด การรั บ รู้ ว่ า มี
เสียงเกิดขึน ถูกส่งไปที brodmann area ที 22
ซึงเป็ นบริ เวณที แปลความหมายของเสี ย ง **การ
สู ญ เสี ย บริ เวณที 22 จะทํ า ให้ เกิ ด อาการ word
deafness คื อ รู้ ว่ า เกิ ด เสี ย งแต่ ไ ม่ ส ามารถแปล
ความเสียงได้ เสียงที thesholdความถีระดับ 1000
เท่ากับ 0 เดซิเบล ซึงปกติ เราควรได้ ยิ นเสี ย ง 20-
20000 Hz

รูปภาพ แสดง brodmann area ที ,42

49
 MUPY Rx43

รู ปภาพ แสดงทิศทางการผ่านของของคลืนเสียงในหู
cochlear แบ่งเป็ น 3 ช่อง(scala vestibule,scala media,scala tympani) และมีด้านฐาน(base) และด้ าน
ยอด(apex) เมื อ timpanic membrane สั นสะเทื อ นผ่ า น auditory ossicles(เรี ย ก stapes) ผ่ า นมาที oval window
คลื นเสี ย งที นํ า เข้ าไปจะทํ าให้ perilymph ใน scala vestibule และ scala tympani สันสะเทื อน และไปกระตุ้น scala
media (cochchea duct) ซึงมี Endolympอยู่ใ ห้ เคลื อนไหว โดยเสี ย งความถี ต่างกัน จะมี ผ ลกระตุ้ น organ of corti บริ เวณ
ต่างๆกัน เสียงความถีตําจะกระตุ้นบริเวณยอด แต่ถ้าเสียงตํามากเราจะไม่ได้ ยินเลย เพราะเสียงจะออกไปทาง round window
ตามลูกศรเลย(เสียงทีเกินก็ออกไปทางนีเช่นกัน) ส่วนเสี ยงที สูงจะกระตุ้นด้ านฐาน กรณี คนที สูงอายุ กระดูกฐานจะแข็ง ไม่
สามารถกระตุ้นได้ ทําให้ ผ้ สู ูงอายุมกั ไม่ได้ ยินเสียงสูง และอาจทําให้ เกิดอาการปวดหู หูอืออีกด้ วย
- Deafness (หูตึง) คือการได้ ยินเสี ยงในความดังระดับ -90 dB (หูหนวกจะได้ ยินเสียงระดับ dB ขึน
ไป) ซึงก่อนหูจะตึงจะได้ ยินเสียงรบกวนคล้ ายเสียงไขนาฬิกาข้ างหู และอาการหูตึงในผู้สงู อายุจะเรี ยกว่า presbycusis ซึงการ
สูญเสียการได้ ยินแบ่งเป็น ประเภท
1.Conductive hearing loss คือ การทีเสียงผ่านหูส่วนนอกและส่วนกลางไม่ได้ ทําให้ การได้ ยินลดลง เช่น หู
อักเสบ, หูเป็ นนําหนวก, Air conductionผิดปกติ, bone conductionผิดปกติ
2. Perceptive hearing loss คือ เส้ นประสาทนําเสียงเสือม
3. Mixed hearing loss คือ เกิดทัง ประเภทข้ างบนร่วมกัน (พบบ่อย)

การทดสอบหู
การตรวจการได้ ยิน ความสํา คัญ ในการวิ นิจ ฉัย ความผิ ด ปกติ ของระบบอวัย วะที เกี ยวข้ องกับการได้ ยิ น
เนืองจากความผิดปกตินีจะมีผลต่อพัฒนาการทางภาษาพูดของเด็ก และยังสามารถบ่งชีถึงพยาธิสภาพในหูชนนอก ั หูชนกลาง
ั
หูชนในและประสาทส่
ั วนกลางสามารถจําแนกได้ เป็ น ประเภท ดังต่อไปนี
. การตรวจการได้ ยินด้ วยส้ อมเสียง (tuning fork)
. การตรวจการได้ ยินโดยใช้ เสียงบริสทุ ธิ (pure tone audiometry)
. การตรวจการได้ ยินโดยใช้ คําพูด (speech audiometry)

50
 MUPY Rx43
. การตรวจการได้ ยนิ ด้ วยส้ อมเสียง(tuning fork)
ส้ อมเสียง (tuning fork) เป็ นอุปกรณ์ทีทําจากเหล็กหรื ออะลูมิเนียมเพือใช้ ในการตรวจการได้ ยินอย่างง่ายๆ
โดยผู้ตรวจจะเคาะส้ อมเสียงกับบริเวณทีแข็งและยืดหยุ่นได้ เช่น ข้ อศอกหรื อหัวเข่าของตนเองเพือให้ มีการสันสะเทือนของส้ อม
เสียง (tuning fork) โดยเสียงทีใช้ ในการตรวจอยู่ที เฮิรตซ์ (hertz,Hz = รอบต่อวินาที ) ซึงเป็ นการตรวจด้ วยเสียงความถี
เดียว จึงใช้ เป็ นการตรวจการได้ ยินแบบคัดกรอง (screening test) ซึงการตรวจการได้ ยินด้ วยส้ อมเสียง แบ่งได้ อีก ประเภท
คือ
1.1 Weber’s test คื อ การเคาะส้ อมเสียงแล้ ววางไว้ บริ เวณกลางกะหม่อม เสียงจะมาตาม Bone ซึงหากหูปกติจะได้ ยินเสีย ง
เท่ากันทังสองข้ าง
- ในผู้ป่วยที เกิดความผิดปกติของหู กรณี ทีหูข้างที ผิดปกติได้ ยินเสี ยงดังขึน(=Conductive hearing loss)
เพราะปกติเสียงผ่านได้ สองทาง คือ ทางกระดูกและทางอากาศ ข้ างทีผิดปกติเสียงจะผ่านทางอากาศ(ทางหู)ไม่ได้ ดังนันจะได้
ยินเสียงจากกระดูกชัดเจน ไม่มีเสียงทีผ่านทางอากาศมารบกวน ส่วนข้ างปกติจะมีเสี ยงที ผ่านอากาศไปรบกวน ทํ าให้ ได้ ยิน
เสียงทีผ่านทางกระดูกไม่ชดั เท่าข้ างทีผิดปกติ
- กรณี ทีข้ างทีผิด ปกติได้ ยินเสียงเบาลงกว่าอีก ข้ าง(=Perceptive hearing loss) แปลว่าเส้ นประสาทที นํ า
สัญญาณของข้ างทีผิดปกติเสีย นําสัญญาณได้ น้อยลง ทําให้ ได้ ยินเสียงเบา

รู ปภาพ แสดงการแปลผลการทดสอบวีเบอร์
1.2. Rinne’s test คือเป็ นการตรวจโดยให้ ฟังเสียง เพือเปรี ยบเทียบการได้ ยินเสียงผ่านทางอากาศ (air conduction) และการได้
ยินผ่านทางกระดูก (bone conduction) ในหูเดียวกัน โดยจะทําการเคาะส้ อมเสียงวางไว้ ทีหลังใบหูบริเวณ mastoid bone รอ
จนไม่ได้ ยินแล้ วเอาไว้ วางหน้ าใบหูจะต้ องได้ ยิน เพราะตอนแรกทีวางบนกระดูกหลังใบหูเสียงจะผ่าน bone ตอนหลังทีวางหน้ า
ใบหู เสี ย งจะผ่ า น air เนื องจากเสี ย งนํ า
ผ่านทางอากาศดีกว่าผ่านกระดูก

รู ปภาพ แสดงการทดสอบรินเน

ผลการทดสอบเป็ น ดังนี
.ผู้ทีมี การได้ ยินปกติ
ในหู ข้ างนัน จะรายงานว่ าได้ ยิ น เสี ย งที
หน้ าช่ อ งหู ดั ง กว่ า เรี ย กว่ า การทดสอบ
รินเนให้ ผลบวก (positive Rinne test)
51
 MUPY Rx43
. ผู้ ทีมี ปั ญ หาการได้ ยินชนิ ดการนํ าเสีย งบกพร่ อง จะรายงานว่าได้ ยิ น เสี ยงที กระดูกมาสตอยด์ ดังกว่า
เรี ยกว่า การทดสอบรินเนให้ ผลลบ (negative Rinne test)
. ผู้ทีมีปัญหาการได้ ยินแบบประสาทรับเสียงบกพร่ อง จะรายงานว่าได้ ยินเสียงทีหน้ าช่องหูดงั กว่าเรี ยกว่า
การทดสอบริ นเนให้ ผลบวก (positive Rinne test)
. การตรวจการได้ ยิ น โดยใช้ เสี ย งบริ สุ ท ธิ (pure tone audiometry) การตรวจการได้ ยิ น โดยใช้ เสี ย งบริ สุ ท ธิ จะใช้
เครื องตรวจการได้ ยิน (audiometer) โดยมีจุดประสงค์ ในการวัดระดับการสูญเสียการได้ ยิน (degree of hearing loss) , หา
ตําแหน่งพยาธิสภาพทีก่อให้ เกิดปั ญหาในการได้ ยิน และช่วยฟื นฟูความสามารถในการได้ ยินด้ วยวิธีทางการแพทย์หรื อวิธีฟืนฟู
อืนๆ
การตรวจการได้ ยินโดยใช้ เสียงบริ สทุ ธิแบ่งเป็ น วิธี คือ
2. . การตรวจการได้ ยินทางอากาศ (air conduction) เป็ นการตรวจโดยใช้ ทีครอบหู (earphones) ครอบหูทงั ข้ าง เสี ยงจะ
เดินทางผ่านจากทีครอบหูไปยัง หูชนนอก ั หูชนกลางและหู
ั ชนใน
ั โดยใช้ ช่วงความถีทีตรวจในช่วงความถีต่างๆ
2.2. การตรวจการได้ ยินทางกระดูก (bone conduction test) เป็ น การตรวจโดยวางเครื องสันกระดูก (bone vibrator) ไว้ ที
บริ เวณกระดูกมาสตอยด์ของหูข้างทีจะตรวจเสียงจะเดินทางผ่าน กระดูกมาสตอยด์ไปยังหูชนใน ั ช่วงความถีทีตรวจต่างๆ
ผลการตรวจการได้ ยินสามารถแบ่งเป็ นประเภทต่างๆ ได้ ดงั นี
1. การได้ ยิน ปกติ (normal hearing) เป็ นกลุ่มที มีการได้ ยินอยู่ในเกณฑ์ ปกติ ทังการตรวจการได้ ยิน ทางอากาศ (air
conduction test :AC) และการตรวจการได้ ยินทางกระดูก (bone conduction test :BC)
2. การนําเสียงบกพร่อง (conductive hearing loss) เป็ นกลุ่มทีมีพยาธิสภาพทีบริ เวณหูชนนอกและหรื ั อหูชนกลาง
ั เสียง
ไม่ส ามารถผ่านเข้ าไปสู่ คอเคลีย (cochlea) ได้ สะดวก ทํา ให้ มี ปั ญหาในการรับ ฟั งเสีย งทางอากาศ แต่ก ารรั บฟั งเสี ยงทาง
กระดูกเป็ นปกติ
3. ประสาทรับฟั งเสี ย งบกพร่ อง (sensorineural hearing loss) เป็ น กลุ่ มที มีพ ยาธิ ส ภาพที คอเคลี ย (cochlea) หรื อ
เส้ นประสาทหู ทําให้ มี ปั ญหาในการรับฟังเสียงทังทางอากาศและทางกระดูก
4. การรับฟั งเสียงบกพร่ องแบบผสม (mixed hearing loss) เป็ นกลุ่มที มีพยาธิ สภาพทีเกิดขึนร่ วมกันระหว่างการนํ า
เสียงบกพร่ องกับประสาทรับฟั งเสียงบกพร่ องทําให้ การรับเสียงทังทางอากาศและทางกระดูกมีปัญหาทังคู่ แต่การรับเสียงทาง
อากาศจะมีปัญหามากกว่า

3. การตรวจการได้ ยนิ โดยใช้ คําพูด(speech audiometry) การตรวจการได้ ยินโดยใช้ คําพูดมีความจําเป็นสําหรับผู้ทีมีปัญหา

ในการเข้ าใจคําพูดทีีได้ ยินในชี วติ ประจําวัน โดยเฉพาะเสียงพูดในทีมีเสียงรบกวน ผลการตรวจนีจะนํามาพิจารณาร่วมกับการ
ตรวจวิธีอืนๆ เกียวกับปั ญหาการได้ ยิน จากเสี ยงพูดและการประเมินการใส่เครื องช่ วยฟั งตลอดจนการให้ คํ าแนะนําแก่ผ้ ูทีมี
ปั ญหา โดยจะใช้ เครื องมือทีชือว่า เครื องตรวจการได้ ยินโดยใช้ คําพูด (speech audiometer ซึงมักจะรวมอยู่ในเครื องตรวจการ
ได้ ยินโดยใช้ เสียงบริสุทธิ ) โดยการตรวจจะใช้ เสียงของผู้ตรวจ พูดผ่านตัวเครื องและเสียงจะถูกปรับระดับความดังให้ เป็ นความ
ดังทีต้ องการทดสอบโดยหลักสําคัญ คือ จะต้ องจัดทีนังไม่ให้ ผ้ ูถูกทดสอบสามารถเห็นหรืออ่านริ มฝี ปากของผู้ตรวจได้ การใช้
การตรวจการได้ ยินโดยใช้ คําพูด สามารถใช้ ตรวจวัด
. ระดับเสียงพูดทีตําทีสุดทีผู้ถกู ตรวจสามารถรับฟั งได้ (speech - detection threshold:SDT)
. ระดับเสียงพูดทีตําทีสุดทีผู้ถกู ตรวจสามารถเข้ าใจว่าเป็ นคําพูด (speech - reception threshold:SRT)
. ตรวจความสามารถของผู้ถูกตรวจในการแยกแยะเสียงพูด(word discrimination testing หรื อ speech
discrimination testing:SD)

52
 MUPY Rx43

โรคของหูชันนอก
Boils = ฝี
คํานิยาม
การติดเชือแบคทีเรี ยทําให้ มีฝีหรื อหนองในใบหู และรู้สึกเจ็บเมือเคียวอาหารหรื อดึงใบหู อาการนีอาจหายได้ เอง หรื อใช้
Topical/Oral antibacterials ร่วมกับ Oral analgesic
พยาธิสรีรวิทยา
เกิดการติดเชื อแบคทีเรี ยบริเวณหูชนนอก
ั ทําให้ เกิดการอักเสบ บวม มีหนอง และรู้สึกเจ็บเมือขยับหรื อมีการ
เคลือนไหวทีเกียวพันกับใบหู เช่น การดึงใบหู
สาเหตุของการเกิดโรค
เกิดจากการติดเชือ Streptococcus , Staphylococcus aureus
อาการและอาการแสดง
ปวดหูมาก ใบหู/ช่องหูบวม จับโยกใบหูจะปวดมากยิงขึน
หลักการรั กษาโรค
1. ยา Oral antibacterials ได้ แก่ dicloxacillin 500 mg x 4 รับประทานประมาณ 10-14 วัน
2. ยา Topical antibacterials ควรมีส่วนผสมของ Antibiotics และ Steroids เพือลดการอักเสบ ได้ แก่
- Dexamethaxone + Neomycin : Eyedex® , Dex Oph®
- Dexamethaxone + Framycetin + Gramicidin : Sofradex®
3. ยาแก้ ปวด หากมีอาการปวด

Otomycosis
คํานิยาม
หมายถึง การติดเชื อราทีหู มักพบร่วมกับโรคหูชันกลางอักเสบหรือหลังจากใช้ ยาหยอดหูทีมี Antibiotics และ Steroids
มักพบได้ บอ่ ยในผู้ป่วยเบาหวาน นักว่ายนํา
สาเหตุของการเกิดโรค
การใช้ ย าปฏิชีวนะติดต่อกัน นานๆ, การติดเชื อรา หรื อติด เชือซํา, เคยได้ รับ การผ่ าตัดหู, ภูมิค้ ุมกันของร่ างกายไม่ดี,
ภูมิอากาศร้ อนและชืน
เชื อ ที พ บ บ่ อ ย คื อ Aspergillus niger (80-90%) เชื อ อื น ๆ ที พ บ ไ ด้ คื อ Candida albican, Mucoraceae,
Dermatophytes และ Actinomyces
อาการและอาการแสดง
มีอาการคันหูมาก หูออื ปวดหู แน่นในหู เสียงดังในหู มีขุยในร่องหู นําหรื อเมือกขาวไหลออกจากหู หูมีกลินเหม็น การได้
ยิน ลดลง ช่ องหู บ วมแดง ตรวจหูจ ะพบเป็ น ก้ อ นแฉะสกปรกสี เทาหรื อขาว คล้ า ยกระดาษชุบ นํ า บางครังเห็ น เป็ น spore,
filament อาจมองเห็น hyphae ของเชือรา เป็ นสีดําร่วมกับสิงปฏิกูลในช่องหู
หลักการรั กษาโรค
- กําจัดเชือรา โดยการดูด hyphae ของเชือราออก
- ยาหยอดหูทีมียาฆ่าเชื อราเช่น neomycin, amphotericin B, 1% gentianviolet หรื อ acetic acid ผสม alcohol อัตราส่วน
1:1
- ล้ างหูให้ สะอาด ใช้ ครีมป้าย Clotrimazole, Nystatin, Amphotericin B, 1% Gentian

53
 MUPY Rx43

Impacted Cerumen
คํานิยาม
Impacted Cerumen หรือ ภาวะขีหูอดุ ตัน คือมีขีหูอดุ ตันอยู่ทีช่องหูชนนอก
ั ทําให้ ร้ ูสกึ หูอือ ฟั งเสียงไม่ชดั
สาเหตุของการเกิดโรค
อาจเกิดจากต่อมมีการผลิตไขมันมาก หรือช่องหูมีรูปร่างผิดปกติ หรือการใช้ ไม้ พนั สําลีทําความสะอาดช่องหูชนนอก ั จะ
กระตุ้นทําให้ ต่อมสร้ างขีหูทํางานมากขึน มีปริมาณขีหูทีผลิตออกมามากขึน และการปั นหูจะยิงดันขีหูในช่องหูให้ อดั แน่นยิงขึน
ทําให้ ขีหูอดุ ตันช่องหูชนนอกมากขึ
ั น
อาการและอาการแสดง
มักไม่มีอาการเจ็บปวด แต่ร้ ูสึกหูอือ ฟั งเสียงไม่ชดั อาจมีเสียงดังในหู หรื อปวดหูหน่วงๆ แต่ไม่มีหนอง และมักเป็ นข้ าง
เดียว
หลักการรั กษาโรค
หากมีอาการมาก อาจใช้ ยาละลายขีหู เช่น Docusate sodium, Carbamide peroxide, Olive oil หรือ Glycerin หยอด
ลงในช่องหูข้างทีมีขีหูอุดตัน 5-10 หยด จากนันเอียงหัวข้ างที หยอดยาให้ อยู่ด้านบนไว้ สักครู่ จึงค่อยปล่อยให้ ของเหลว ไหล
ออกมาบนกระดาษชําระทีรองไว้ และหากหายแล้ วควรป้องกันไม่ให้ นําเข้ าหู และไม่ใช่สําลีพนั ไม้ ปันหูอีก
ยากําจัดขีหู ยาละลายขีหู และทําให้ ขีหูอ่อนตัว ได้ แก่
- Olive oil, Mineral oil, Glycerine, Carbamide peroxide, สารละลาย Hydrogen peroxide เจื อ จาง,
Propylene glycol, สารละลาย Bicarbonate
- Docusate sodium 0.5% (Waxsol®)
- Triethanolamine polypeptide oleate consensate (Ceruminex®)
Otitis Externa
คํานิยาม
Otitis Externa หรื อโรคหูชนนอกอั
ั กเสบ เป็ นโรคทีพบได้ บ่อย ผู้ป่วยมักมีประวัติปวดหูหรือเจ็บหู หลังจากนําเข้ าหูแล้ ว
เช็ดหูหรื อแคะหู โดยเฉพาะหลังว่ายนํา
พยาธิสรีรวิทยา
เกิดจากการติดเชือแบคทีเรี ย มักเกิดหลังจากการแคะเขียทีรู หู ทําให้ ผิวหนังถลอก จึงเกิดการติดเชือตามมา และมักพบ
ในผู้ทีเล่นนําบ่อย
สาเหตุของการเกิดโรค
เกิดจากการติด เชื อ Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis และเชื อแกรมลบ
อืนๆ
อาการและอาการแสดง
คัน รู้ สึกตึงในใบหู ปวดหู หูอือ กดเจ็บทีติงหู เจ็บเวลาดึงทีใบหู ในรู หูบวมแดง อาจมีหนองไหลซึม แต่จะไม่มาก และ
อาจมีไข้ ร่วมด้ วย
หลักการรักษาโรค
- ต้ องทําความสะอาดรูหอู ย่างสมําเสมอ
- ยา Oral antibacterials ได้ แก่
Dicloxacillin 500 mg x 4 รับประทานประมาณ - วัน
Amoxycillin/Clavulanate 1 g x 2 นาน 5-7 วัน

54
 MUPY Rx43
ถ้ าแพ้ ยาอาจให้
Erythromycin 250 mg x 4 นาน 5-7 วัน หรื อ
Roxithromycin 150 mg x 2 นาน 5-7 วัน หรื อ
Fluoroquinolones เช่น ciprofloxacin 500 mg twice daily นาน 1 สัปดาห์
- ยา Topical antibacterialsควรมีส่วนผสมของ Antibiotics และ Steroids เพือลดการอักเสบ ได้ แก่
Dexamethaxone + Neomycin : Eyedex® , Dex Oph®
Dexamethaxone + Framycetin + Gramicidin : Sofradex®

โรคของหูชันกลาง
Acute Otitis Media
คํานิยาม
โรคของหูชนกลาง
ั มี 4 ประเภท ได้ แก่
- acute otitis media (AOM) = หูชนกลางอั
ั กเสบเฉียบพลัน
- recurrent acute otitis media (RAOM) = การกลับเป็ นซําของโรคหูชนกลางอั
ั กเสบเฉียบพลัน
- otitis media with effusion (OME) = หูชนกลางอั
ั กเสบและมีนําในหู
- chronic otitis media with effusion (COME) = หูชันกลางอัก เสบเรื อรั ง(โรคหู นํ าหนวก) จะเกิ ด ขึ นเมื อหูชันกลางเกิด การ
อักเสบเฉียบพลันนานๆเนืองจากไม่ได้ ทําการรักษา หรื อเมือเป็ นไข้ นานๆ
ในทีนีจะกล่าวถึงเพียงโรคหูชนกลางอั
ั กเสบเฉียบพลัน เนืองจากเป็ นโรคทีพบได้ บอ่ ย

Acute Otitis Media หรื อโรคหูชนกลางอั

ั กเสบชนิดเฉียบพลัน หมายถึง การอักเสบของเยือบุของหูชนกลางเป็
ั นมาแล้ ว
ไม่เกิน 3 สัปดาห์ เรี ยกอีกชือว่าโรคหูนําหนวก มักพบในเด็กอายุประมาณ 6-8 ปี มักพบในเด็กทีมีประวัติการติดเชือทางระบบ
หายใจส่วนบน (Upper Respiratory Tract Infections) มาก่อน

พยาธิสรีรวิทยา
เป็ นการอักเสบเฉียบพลันทีหูชนกลางจากเชื
ั อแบคทีเรี ย และอาจทําให้ มีของเหลวสะสมในหูชันกลางได้ บางครังโรคจะ
ดําเนินต่อไป ทําให้ เกิดแก้ วหูทะลุมีนํามูก นําหนองไหลออกจากหูได้ ซึงหลังจากหนองไหลออกจากหูแล้ ว อาการปวดหูจะลดลง
การอักเสบนีมักเกิดตามมาหลังจากเกิดการอักเสบในคอหรื อจมูกอันเนืองมาจากต่อมทอนซิลอักเสบ ไข้ หวัด จมูกอักเสบ ไซนัส
อักเสบ ไข้ หวัดใหญ่ หัด ไอกรน เนืองจากเชือโรคจากคอหรื อจมูกสามารถลุกลามไปตามท่อ Eustachian เข้ าหูชนกลางได้
ั ง่ าย
เพราะท่อนีในเด็กมีขนาดโต สัน และอยู่ในแนวราบ จึงเป็ นโรคทีพบได้ บอ่ ยในผู้ป่วยเด็กทีมีอายุตํากว่า 8 ปี

สาเหตุของการเกิดโรค
เกิดจากการติดเชือแบคทีเรี ย ทําให้ มีของเหลวสะสมในหูชนกลาง
ั โดยมักเกิดจากการติดเชือทีหลอดลมมาก่อน แล้ ว
เชือหลุดไปทาง Eustratian tube พบในเด็กเล็กทีดูดนม หรื อเป็ นหวัดบ่อยๆ ผู้ทีเป็ นโรคของจมูกบ่อยๆ เช่น หวัด ภูมิแพ้ ไซนัส
อักเสบ นําคังในหูนาน ผู้ทีว่ายนําบ่อย
เชือทีเป็ นสาเหตุ
- Streptococcus pneumonia - Haemophilus influenzae
- Moraxella catarrhalis - Mycobacterium pneumoniae
55
 MUPY Rx43
อาการและอาการแสดง
มีไข้ , หูอือ, ปวดหู จะปวดลึก ๆ และปวดมาก แต่ใช้ มือถูกต้ องใบหูจะไม่เจ็บปวด โดยเฉพาะเด็กทีเป็ นหวัดและเจ็บคอ
แล้ วต่อมามีอาการปวดหูและอาการเหล่านี ไม่ดีขึนภายใน 72 ชัวโมง มี effusion เป็ นหนองข้ น หรื อนําใสคล้ ายนําหนองไหล
ออกจากหู การได้ ยินลดลง เยือแก้ วหูทะลุ อาจมีอาการปวดศีรษะ ในเด็กอาจพบการร้ องกวนและดึงใบหูหรื อเอานิวแหย่หู
อาจพบภาวะแทรกซ้ อน เช่ น hearing loss, meningitis, brain abscess, mastoiditis, perforation of tympanic
membrane

*การแยก otitis media กับ otitis externa*

- ดึงหู-ปล่อย ; ถ้ าเจ็บมากขึน แสดงว่าเป็ น otitis externa
- ดึงหู-ปล่อย ; ถ้ าไม่เจ็บมากขึน แสดงว่าเป็ น otitis meidia

หลักการรั กษาโรค
ให้ ยาปฏิชีวนะกินติดต่อกันอย่างน้ อย 7-10 วันร่วมกับยาแก้ ปวด ลดบวม และรักษาโรคอืนๆ ทีเป็ นสาเหตุของหูอกั เสบ
ร่ วมไปด้ วย เช่น จมูกหรือไซนัสอักเสบ หากรักษาแล้ วไม่ดีขึน หรื อมีภาวะแทรกซ้ อนต่างๆ ให้ รักษาโดยการผ่าตัดเจาะแก้ วหู เพือ
ดูดนําออกและใส่ท่อปรับวามดันไว้ในแก้ วหู
ยา Antibiotics ทีใช้
กรณีไม่ แพ้ penicillin
- Amoxicillin (40 mg/kg/day q 12 h ) : First choice
*หลังได้ amoxicillin 3 วัน อาการไม่ดีขนถื
ึ อว่าการรักษาล้ มเหลว แนะนําให้ ใช้ ยาอืนแทน
- Amoxicillin-clavulanate (80-90 mg/kg/day ของ amoxicillin)
- Cefdinir (14 mg/kg/day)
- Cefuroxime (250 – 500 mg/day q 12 hr.)
- Ceftriaxone IM
กรณีแพ้ penicillin
- Clarithromycin (15 mg/kg/day)
- Cotrimoxazole (6-8 mg/kg/day ของ TMP)
- Azithromycin (10 mg/kg วันแรก และ 5 mg/kg อีก 4 วัน)
- Clindamycin (มีผลเฉพาะเชือ S. pneumoniae) (30-40 mg/kg/day)
*Recurrent acute otitis media: Prophylactic antibiotic ~ 2-6 month
- Amoxicillin 20 mg/kg hs
- Sulfixosazole 50 mg/kg hs

โรคของหูชันใน
Vertigo
คํานิยาม
Vertigo หรื อโรคเวียนศีรษะบ้ านหมุน เป็ นอาการทีผู้ป่วยเห็นภาพรอบตัวเองหมุนไปในทิศทางเดียวกัน (ผู้ป่วยต้ องลืม
ตา) โดยอาจจะเป็ นการหมุนรอบตัวในแนวนอน แนวตังหรื อแนวตะแคง ผู้ป่วยอาจจะรู้สึกวิงเวียน มักเป็นเพียงชัววูบเวลามีการ
เคลือนไหวศีรษะ (ก้ ม-เงย, หันซ้ าย-ขวา) ตากระตุก อาจมีอาการคลืนไส้ อาเจียนร่วมด้ วย
56
 MUPY Rx43
พยาธิสรีรวิทยา
อาการวิงเวียนศีรษะ (Vertigo) เป็ นอาการทีเกิดขึนเนื องจากกระบวนการรับรู้เกียวกับการเคลื อนไหวของ
ร่ างกายผิดปกติไป อาจเป็ นความรู้ สึกว่าตัวเองมีการเคลือนไหวที ผิดปกติไป หรื อรู้สึกว่าสิงแวดล้ อมผิดปกติไปก็ได้ โดยทัวไป
ผู้ป่วยมักจะบรรยายว่ามีการเห็นสิงรอบตัวเอียงหมุน หรื อตัวเองหมุนไปรอบๆในบางครังจะมีความรู้ สึกโคลงเคลงเหมือนอยู่ใน
เรื อ
สาเหตุของการเกิดโรค
อาการเวียนศีรษะเกิดได้ จากความผิดปกติในอวัยวะทีมีหน้ าทีรับรู้ การเคลือนไหวของร่างกาย อันได้ แก่ หูชนในั (inner
ear), Vestibular nerve, Brainstem , Cerebellum, Temporal lobe โดยอาการเวี ย นศี ร ษะที เกิ ด จากโรคหู ชั นใน และ
vestibular nerve รวมเรี ย กว่ า “ Peripheral vertigo ” ส่ ว นอาการเวี ย นศี ร ษะที เกิ ด จาก Brainstem, cerebellum หรื อ
temporal Lobe รวมเรียกว่า “Central vertigo”
ตัวอย่ างโรคทีทําให้ เกิด Vertigo
Peripheral สาเหตุอยู่นอก CNS: อาการจะรุนแรงกว่า central จะมีอาการเป็ นพักๆ ไม่มีอาการทาง CNS อืนๆ
1. Vestibular organ เกิด lesion เช่น
- BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo) นําในหูหมุนไม่เท่ากัน เกิดจากการมีเศษซาก cell หรื อฝุ่ นหินปูน
เข้ าไปอยู่ใน semicircular canal อาการจะอยู่ไม่นาน จะไม่มีการเกิด auditory loss
- Meniere’s disease มี นํ าในหูไม่ เท่ากัน เนื องจาก endolymph สะสมมากกว่า ปกติ จะมี อาการแน่น ในหู และมี
auditory loss ได้
2. Vestibular neuronitis คือเส้ นประสาทการทรงตัวอักเสบเกิด lesion ที vestibular nerve ซึงจะนําสัญญาณไปสมอง
3. Vestibulocochlear nerve (CN 8) เกิด infection หรื อ tumor เช่น
- ผู้ป่วยทีเป็ น URI ก่อน vertigo
- ผู้ป่วยทีเป็ น herpes zoster เมืออาการกําเริบจะเกิด vertigo ได้
Central สาเหตุอยู่ใน CNS (vestibular nucleus) อาการจะไม่ค่อยรุนแรง แต่จะมีอาการติดต่อกันนาน
1. Strokeที cerebellum ถ้ าเกิด lesion ที vestibular nucleus ก็จะเกิด vertigo ได้
2. เกิดความผิดปกติที cerebral cortex เช่น migraine, partial/complex epilepsy
*ร่ า งกายจะมี ก ลไกที ชื อว่า Vestibular compensation คื อ vestibular จะสามารถปรั บ ให้ ก ลั บ มาทํ างาน balance กั น
ระหว่าง input จาก vestibular organ ทัง 2 ข้ างได้ โดยจะใช้ เวลาประมาณ 4 wks*
อาการและอาการแสดง รู้สกึ วิงเวียน บ้ านหมุน เห็นพืนหรื อเพดานหมุน (จะรู้ สึกเหมือนหัวหมุน) มักเป็ นเพียงชัววูบเวลามีการ
เคลือนไหวศีรษะ (ก้ ม-เงย, หันซ้ าย-ขวา) จะรู้สึกว่าพืนโคลงเคลง อาจมีอาการคลืนไส้ อาเจี ยนร่ วมด้ วย เมือตังคอตรงหรื อนอน
นิงๆ จะรู้ สึกดีขึน อาจมี อาการเดินเซ มีอาการวิงเวียนมากจนลุกนัง และเดินไม่ไหว อาจมีอาการตากระตุกร่ วมด้ วย โดยถ้ า
สาเหตุอยู่นอกสมองจะกระตุกแนว horizontal (ขวาง) แต่ถ้าสาเหตุอยู่ในสมองจะกระตุกแนว vertical (ดิง)
ตาราง เปรี ยบเทียบลักษณะทีแตกต่างระหว่าง peripheral และ central vertigo
Symtoms/signs Peripheral vertigo Central vertigo
คลืนไส้ / อาเจียน รุนแรง น้ อยหรือไม่มี
Auditory symptom มี (เช่น หูดบั tinnitus ปวดหู) ไม่มี
การทรงตัว เสียไม่มาก เสียมากจนทรงตัวเคลือนไหวลําบาก
ไม่มี ถ้ า มี อ า จ เกิ ด จ า ก migraine ห รื อ
ปวดศีรษะ /seizures
epilepsy
57
 MUPY Rx43

หลักการรั กษาโรค
ให้ ย าบรรเทาอาการ และ
รั ก ษาสาเหตุ ข องโรคที ทํ า ให้ เกิ ด
Vertigo

รู ปภาพ ตัวอย่า งยาและขนาดยาที

ใช้ รักษา vertigo จากสาเหตุต่างๆ

การรักษา
BPPV (Benign paroxysmal positional vertigo = โรคบ้ านหมุนจากหินปูนหรือตะกอน แคลเซียมในหูชนใน) ั
- มักจะหายได้ เองใน 3 เดือนแต่เกิด recurrent ได้
- รั ก ษาโดย ใช้ วิ ธี ก ารหมุ น ศี ร ษะ (Epley’s maneuver/canalith repositioning) เพื อให้ ตะกอนหิ นปู น หลุ ด ออกจาก
semicircular canal
- ใช้ vestibular suppressant/antiemetics ต่อเมือเป็ นนานๆ หรือเป็นถีมากๆ vestibular suppressant เช่น
1.1Anticholinergic drug: scopolamine
1.2Antihistamine: dimenhydramine,cinarizine,metoclopramide

รูปภาพ วิธีการหมุนศีรษะ (Epley’s

maneuver/canalith repositioning)

58
 MUPY Rx43
Vestibular neuronitis
- มั ก จะเกิ ด ความผิ ด ปกติ ที vestribular nerve ข้ างเดี ย ว อาการจะรุ น แรงมากใน 3 วั น แรกจํ า เป็ นต้ องใช้ vestibular
suppressant
- ต้ องรักษาต้ นเหตุด้วย ; อาจจะให้ antiviral, antibiotics
- อย่าให้ ผู้ป่วย ขาดนําเพราะจะทําให้ อาการแย่ลง
- จะเกิด compensation ได้ หลังจาก 4 wks ไปแล้ ว อาการก็จะหายไปเอง
Meniere’s disease
- มักจะเป็ นๆ หายๆ และเป็ นเรื อยๆ
- ต้ องจํากัดการกินเกลือ และ/หรื อใช้ diuretics (HCTZ) เพือลดการสร้ าง endolymph
- ห้ ามดืม caffeine, alcohol เพราะจะกระตุ้นให้ เป็นมากขึน
- ใช้ betahistine long-term (6-12 เดือน)
หยุดยา Ototoxic drug
- Amioglycoside จะทําให้ เสียทัง auditory & vestibular funct. เมือหยุดยาจะ vertigo จะดีขนึ แต่ auditory จะ irreversible
- NSAIDs, fluoroquinolone, erythromycin; ototoxic + vestribulotoxic ซึงสามารถเกิด reversible ทัง 2 function หลังจาก
หยุดยา

Deafness = โรคหูตงึ (หูหนวก)

คํานิยาม
การรู้ สึกได้ ยิ น น้ อ ยลงเล็ก น้ อย หรื ออาจจะรู้สึก สูญ เสีย การได้ ยิ นมาก จนไม่ ได้ ยิน ในหูข้า งที เป็ น เลยก็ ได้
การสูญเสียการได้ ยินชนิดประสาทรับฟั งเสียงเสียดังกล่าวอาจเป็ นเพียงชัวคราว (เช่นได้ ยินเสียงดังทําให้ หูอือ และสักพัก หูจะ
หายอือ หรื อรับประทานยาบางชนิด เช่น ยาแอสไพริน, ยาขับปั สสาวะ แล้ วหูอือ เมือยาดังกล่าวหมดฤทธิ อาการหูอือดังกล่าว
จะหายไป) หรืออาจเป็ นถาวร จนถึงขันหูหนวกถ้ าปล่อยทิงไว้ ไม่ได้ รับการรักษา หรื อ ได้ รับการรักษาช้ าเกินไป
พยาธิสรีรวิทยา
1. ไม่ทราบสาเหตุ อาจเกิดจาก
- การติดเชือไวรั ส เช่น ไวรัสทีทําให้ เกิดโรคหัด, หัดเยอรมัน, งูสวัด, คางทูม, ไข้ หวัดใหญ่ อาจทําให้ มีการอักเสบของประสาทหู
และเซลล์ประสาทหู ทําให้ อวัยวะดังกล่าวทําหน้ าทีผิดปกติไป เชือไวรัสสามารถผ่านเข้ าสู่หูชนในทางกระแสเลื ั อด, ผ่านทางนํา
ไขสันหลัง หรื อ ผ่านเข้ าหูชนในโดยตรง
ั (ไวรัสทีทําให้ เกิดโรคหัด และไข้ หวัดใหญ่ มักทําให้ ประสาทหูเสื อมทัง ข้ าง ส่วนไวรัสที
ทําให้ เกิดโรคคางทูม มักทําให้ ประสาทหูเสือมเพียงข้ างเดียว)
- การอุดตันของหลอดเลือดทีไปเลียงหูชันใน ทําให้ มีเลือดไปเลียงหูชนในลดลง ั ทําให้ เซลล์ประสาทหู และประสาทหูขาด
เลือด และทําหน้ าทีผิดปกติไป เส้ นเลือดทีไปเลียงหูชนใน ั หรื อเซลล์ประสาทหูนนั ไม่มีแขนงจากเส้ นเลือดใกล้ เคียงมาช่วย เมือ
มีการอุดตัน จะทําให้ เซลล์ประสาทหูตาย และเกิดประสาทเสื อมได้ ง่าย โดยเส้ นเลื อดอาจอุดตันจาก 1.เส้ นเลื อดแดงหดตัว
เฉียบพลัน จากความเครี ยด, การพักผ่อนไม่เพียงพอ, อ่อนเพลีย หรื อไม่ทราบสาเหตุ เส้ นเลือดทีเสือมตามวัย แล้ วมีไขมันมา
เกาะตามเส้ นเลือด (arteriosclerosis) และมีโรคบางโรคทีอาจทําให้ เส้ นเลือดดังกล่าวตีบแคบมากขึน เช่น โรคความดันโลหิต
สูง, โรคไขมัน ในเลื อดสูง, โรคเบาหวาน, เลื อดข้ น จากการขาดนํ า, การขาดออกซิ เจนเรื อรั ง 2.มี ลิ มเลื อดมาอุด เส้ น เลื อ ด
(embolism หรื อ thrombosis) อาจเกิ ด จากโรคหั ว ใจ หรื อ จากการบาดเจ็ บ ที อวั ย วะต่ า งๆ 3.การอัก เสบของเส้ นเลื อ ด
(vasculitis)

59
 MUPY Rx43
- การรั วของนําในหูชันใน เข้ าไปในหูชันกลาง (perilymphatic fistula) ซึงอาจเกิดจากการเบ่ง, การสังนํามูกแรงๆ, การไอ
แรงๆ หรื อการทีมีความดันในสมองสูงขึน ทําให้ ประสาทหูเสือม และมีอาการเวียนศีรษะ บ้านหมุน และเสียงดังในหู
2. ทราบสาเหตุ อาจเกิดจาก
- การบาดเจ็บทีศีรษะ อาจทํ าให้ เกิดการรั วของนํ าในหูชนใน ั เข้ าไปในหูชันกลาง หรื อกระดูกบริ เวณกกหูหัก (fracture of
temporal bone) ทําให้ มีการบาดเจ็บของเส้ นประสาทหู เซลล์ประสาทหู หรื อมีเลือดออกในหูชันใน
- การผ่ าตัด โดยเฉพาะการผ่าตัดหูชันกลาง (มีการเคลื อนไหวของกระดูกหู) หรื อหูชนใน ั เช่น การผ่าตัดเปลี ยนกระดูกโกลน
(stapedectomy) เพือให้ การได้ ยินดีขึน, การผ่าตัดเนืองอกของหูชนกลาง ั หรื อของประสาทการทรงตัว (acoustic neuroma)
- การเปลียนแปลงของความกดดันของหูชันใน เช่น การเปลียนแปลงของความกดดันของบรรยากาศ (barotrauma) เช่น
ดํ านํา, ขึนที สูง หรื อเครื องบิน และได้ ยิน เสียงทีดังมากในระยะเวลาสันๆ (acoustic trauma) เช่น เสี ยงปะทัด , เสี ย งระเบิด,
เสียงปื น
- เนืองอก เช่น เนืองอกของประสาททรงตัว ทีมีการเพิมขนาดอย่างเฉียบพลัน (เช่นมีเลือดออกในก้ อนเนืองอก) จนอาจไปกด
ทับประสาทหูได้
- การติดเชือของหูชันใน เช่น หูชันในอักเสบ (labyrinthitis) จากหูชนกลางอั ั กเสบเฉียบพลัน หรื อเรื อรัง (acute or chronic
otitis media), จากเชือซิฟิลิส, เยือหุ้มสมองอักเสบ (เชือแบคทีเรี ย มักเข้ าสู่หูชันในทางนํ าไขสันหลัง ซึงมักจะทํ าให้ ประสาทหู
เสือมทัง ข้ าง)
- สารพิ ษ และพิษจากยา** ยาบางชนิด อาจทํ าให้ หูตึงชัวคราวได้ เช่ น ยาแก้ ป วดที มีส่วนประกอบของ salicylate, ยาขับ
ปั สสาวะ หลังหยุดยาดังกล่าว อาการหูอือ หรื อหูตึงมักจะดีขนึ และอาจกลับมาเป็ นปกติ ยาบางชนิดอาจทําให้ ประสาทหูเสือม
อย่ า งถาวรได้ เช่ น ย าต้ านจุ ล ชี พ กลุ่ ม aminoglycosides เช่ น streptomycin, kanamycin, gentamicin, neomycin,
amikacin ประสาทหูทีเสือมจากยานี อาจเกิดทันทีหลังจากใช้ ยา หรื อเกิดหลังจากหยุดใช้ ยาไประยะหนึงแล้ วก็ได้
- โรคมีเนีย หรื อ นําในหูไม่ เท่ ากัน โรคนีนําในหูทีมีปริ มาณมาก อาจกดเบียดทําลายเซลล์ประสาทหู ทําให้ ประสาทหูเสือม
เฉียบพลันได้ มักมีอาการเสียงดังในหู หรือเวียนศีรษะ บ้ านหมุนร่วมด้ วย
อาการและอาการแสดง
จะมีอาการหูอือ หรือการได้ ยินลดลงในหูข้างทีเป็ นอย่างเฉี ยบพลัน มักไม่ค่อยได้ ยินเสียง เมือผู้พูดอยู่ไกล
และมักได้ ยินดีขึนในบรรยากาศทีเงียบสงัด ปราศจากเสียงรบกวน มักเป็ นในหูข้างเดียว ถ้ าเป็ นทังสองข้ าง ผู้ป่วยจะพูดดังกว่า
ปกติ อาจมีเสียงดังในหูซงมั ึ กจะเป็ นเสียงทีมีระดับความถีสูง เช่น เสียงจิงหรี ด เสียงจักจัน หรื อเวียนศี รษะร่วมด้ วย ผู้ป่วยบาง
รายอาจกลัวเสียงดังๆ หรือทนฟังเสียงดังไม่ได้ (เสียงดังจะทําให้ เกิดอาการปวดหู และจับใจความไม่ได้ )

หลักการรั กษาโรค
รักษาตามสาเหตุ แต่ในหลายๆสาเหตุ มักจะรักษาไม่หายขาด หากเกิดจากประสาทรับเสียงเสือม ควรหา
สาเหตุ หรือปั จจัยทีจะทําให้ ประสาทรับเสียงเสือมเร็วกว่าผิดปกติ เพือหาทางชะลอความเสือมนันด้ วย ส่วนประสาทหูเสื อม
บางรายไม่ทราบสาเหตุ หรือทราบสาเหตุ แต่เป็ นสาเหตุทรัี กษาไม่ได้ อาจหายเองก็ได้ หรื อจะเป็ นอยู่ตลอดชีวิตก็ได้
หากมีปัญ หาการได้ ยินไม่มาก ยังพอได้ ยินเสีย ง ไม่รบกวนคุณ ภาพชี วิตประจํ าวันมากนัก ไม่จําเป็ นต้ อง
รักษา เพียงแต่ทําใจยอมรับ แต่ควรหาสาเหตุดงั กล่าวด้ วย
หากมีปัญหาการได้ ยินมาก ไม่ค่อยได้ ยินเสียง โดยเฉพาะถ้ าเป็ น ข้ าง และรบกวนคุณภาพชีวิตประจําวัน
มาก คือไม่สามารถสือสารกับผู้อืนได้ และเกิดจากสาเหตุทีไม่สามารถแก้ ไขได้ แล้ ว ควรฟื นฟูสมรรถภาพการได้ ยินด้ วยการใช้
เครื องช่วยฟั ง
หากปั ญหาการได้ ยิน เกิดจากประสาทรับเสียงเสือม ควรป้องกันไม่ให้ ประสาทรับเสียงเสือมมากขึน โดย

60
 MUPY Rx43
หลีกเลียงสาเหตุ หรื อ ควบคุมโรคทีเป็ นสาเหตุ

Tinnitus = โรคเสียงดังในหู
คํานิยาม
เป็ นภาวะทีมีเสียงผิดปกติในช่องหู อาการทีเกิดมีตงแต่
ั อาการไม่รุนแรง จนกระทังอาการรุนแรงมากจนสูญเสียการได้ ยิน
ยังไม่ทราบสาเหตุทีแท้ จริงทีทําให้ เกิดภาวะดังกล่าว แต่พบว่ายาบางชนิดมีผลที ทําให้ เกิดภาวะนีได้ เช่น Aminoglycosides,
Erythromycin เป็ นต้ น และสามารถพบบ่อยในโรค Acute otitis media ซึงพบมากในเด็กเล็ก เพราะท่อ Eustachian ชันน้ อย
พยาธิสรีรวิทยา
เสียงดังในหูทีเกิดจากการรับรู้ ผิดปกติ โดยที ไม่มีเสีย งเกิดขึนจริ ง (subjective tinnitus) พบบ่อย เกิ ดจากความผิดปกติ
ของพยาธิสภาพของ
- หูชนนอก
ั เช่น ขีหูอดุ ตัน เยือแก้ วหูทะลุ หูชนนอกอั
ั กเสบ เนืองอกของหูชนนอก ั
- หูชนกลาง
ั เช่น หูชันกลางอักเสบ นําขังอยู่ในหูชันกลาง เนืองจากท่อยูสเตเชียน (ท่อทีเชือมต่อระหว่างหูชนกลางและโพรง
ั
หลังจมูก)ทํางานผิดปกติ โรคหินปูนในหูชนกลาง ั
- หูชนใน
ั เส้ นประสาทหูและระบบประสาทส่วนกลาง โดยเฉพาะประสาทหูเสือม
- สมอง โรคของเส้ นเลือด เช่น เส้ นเลือดในสมองตีบ เลือดออกในสมอง ไขมันในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง, เนืองอกในสมอง
เช่น เนืองอกของเส้ นประสาทหู และ/หรือประสาทการทรงตัว(acoustic neuroma)
- สาเหตุอืน ๆ เช่น โรคโลหิตจาง โรคแพ้ ภูมิตวั เอง โรคมะเร็ งเม็ดเลือดขาว โรคเกล็ดเลือดสูงผิดปกติ โรคทีมีระดับยูริกในเลือด
สูง โรคไต โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตตํา โรคไขมันในเลือดสูง โรคความดันโลหิตสูง
สาเหตุของการเกิดโรค
เชือแบคทีเรี ยหรื อไวรัส
ส่ ว นใหญ่ เกิ ด จากเชื อแบคที เ รี ย เช่ น S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis เป็ นต้ น หรื อ virus เช่ น
Mycoplasma pneumonia หรื อ Chlamydia pneumonia
เส้ นประสาทถูกทําลาย
ประสาทหูเสือมจากอายุ, เส้ นประสาทหูเสือมเฉี ยบพลัน (acoustic trauma) จากการได้ รับเสียงทีดังมากในระยะเวลา
สัน ๆ เช่น ได้ ยินเสียงระเบิด, ประสาทหูเสือมแบบค่อยเป็ นค่อยไป (noise-induced hearing loss) จากการได้ รับเสียงทีดังปาน
กลางในระยะเวลานาน ๆ เช่น อยู่ในโรงงาน

หูชันในได้รับการบาดเจ็บ
การบาดเจ็บของกะโหลกศีรษะแล้ วมีผ ลกระทบกระเทื อนต่ อหูชันใน (labyrinthine concussion), การติ ด เชือของหู
ชันใน (labyrinthitis) เช่น ซิฟิลิส ไวรัสเอดส์, การผ่าตัด หูแล้ วมีการกระทบกระเทือนต่อหูชันใน, มีรูรัวติดต่อระหว่างหูชนกลาง
ั
และหูชนใน,
ั โรคมีเนียหรื อนําในหูไม่เท่ากัน
การใช้ ยาทีมีพิษต่ อหู
การใช้ ยาที มี พิ ษ ต่ อ ประสาทหู (ototoxic drug) เป็ นระยะเวลานาน เช่ น aminoglycoside, amphotericin B,
chloramphenicol, polymyxin B, sulfonamides, vancomycin เป็ นต้ น

อาการและอาการแสดง
เด็กมักมีไข้ ปวดหู หูออื โยกหูแล้ วร้ องงอแง ร้ องกวน หงุดหงิด บางรายอาจมีหนองไหลจากหู มีนําในช่องหูส่วนกลาง

61
 MUPY Rx43
หลักการรั กษาโรค
- การรักษาทําโดยหาสาเหตุและแก้ ไขทีสาเหตุ
เสียงดังในหูทีเกิดจากพยาธิสภาพของหูชนใน ั เส้ นประสาทหูและระบบประสาทส่วนกลาง โดยเฉพาะประสาทหูเสือม
มักจะรักษาไม่หายขาด ถ้ าเกิดจากประสาทหูเสือม ควรป้องกันไม่ให้ ประสาทหูเสือมมากขึน โดย
. หลีกเลียงเสียงดัง
. ควบคุมโรคเรื อรัง เช่น เบาหวาน ไขมัน ความดัน โรคเลือด โรคไต กรดยูริกสูง
. หลีกเลียงการใช้ ยาทีมีพษิ ต่อประสาทหู เช่น aspirin, aminoglycoside, quinine
4. หลีกเลียงอุบตั ิเหตุ หรือการกระทบกระเทือนบริเวณหู
. หลีกเลียงการติดเชือของหู หรื อการติดเชือในระบบทางเดินหายใจส่วนบน
. ลดอาหารเค็ม หรื อเครื องดืมทีมีสารกระตุ้นประสาท เช่น กาแฟ ชา นําอัดลม บุหรี
. ออกกําลังกายสมําเสมอ ลดความเครี ยด วิตกกังวล เพราะยิงกังวลกับเสียงดังในหูมาก เสียงจะยิงดังมาก
. นอนหลับพักผ่อนให้ เพียงพอ
ยาทีทําให้ เกิด Tinnitus
- Aminoglycosides - Minocycline - Amphotericin B
- NSAIDs - BZDs - Polymyxin B
- Carbamazepine - Prednisolone - Chloramphenicol
- Quinine - Chloroquine - Sulfonamides
- Cisplatin - Salicylates - Erythromycin
- Tricyclic antidepressant - Furosemide - Vancomycin
- Lithium - Vinblastin

อาการของหูทีต้ องส่ งต่ อแพทย์

- Swimmer’s ear (diffuse external otitis) - Loss of hearing
- Ear pain - Ear drainage
- Tinnitus - Dizziness
- Perforated ear drum - Foreign body

ยาทีใช้ ในโรคทีเกิดจากความผิดปกติของหู
ยาหยอดหู (Otic preparation)
โรคหรืออาการทีเกิดขึนในช่องหู ทังในหูชนกลางและหู
ั ชนนอก
ั มีทงการรั
ั กษาโดยใช้ ยาทีออกฤทธิทัวร่ างกาย
และการใช้ ยาเฉพาะที เภสัชภัณฑ์ทีใช้ กบั หู เช่น ยาหยอดหู จัดเป็ นการใช้ ยาเฉพาะทีเพือรักษาโรคหรืออาการทีเกิดขึน
ยาหยอดหู แบ่งเป็ น 3 กลุ่ม ได้ แก่
1. ยาต้ านการติดเชือ
2. ยาผสมระหว่างยาต้ านการอักเสบและยาต้ านการติดเชื อ
3. ผลิตภัณฑ์อืนๆ

62
 MUPY Rx43
นอกจากตัวยาแล้ ว ส่วนประกอบทีสําคัญของยาหยอดหู คือ นํากระสายยาหรื อ vehicles ซึงควรมีความ
หนืด เพือให้ ยาเกาะติดกับผนังช่องหูได้ นาน ทีนิยมใช้ ได้ แก่ propylene glycol ซึงจัดเป็ น nonaqueous solvent ดังนัน จึงมี
ประโยชน์ทีสามารถละลายยาทีเป็ น polars และ non-polars สามารถต้ านเชือแบคทีเรี ยไม่ให้ เจริญเติบโต และผสมเข้ ากับขีหู
ได้ ดีกว่าพวก aqueous solvent ในบางกรณี มีการนํายาหยอดตามาใช้ หยอดหู หรื อบางเภสัชภัณ ฑ์ ระบุว่าสามารถใช้ ได้ ทัง
หยอดตาและหยอดหู ในลักษณะนีนํากระสายยาของเภสัชภัณฑ์ดงั กล่าวจะไม่ใช้ nonaqueous solvent เพือให้ ใช้ ทางตาได้
1. ยาต้ านการติดเชือ
ยาต้ านการติดเชือ ทีใช้ เฉพาะที ทางหูนนั มีทงยาต้ ั านจุลชีพและยาต้ านเชือรา โดยทีการเลื อกใช้ ยาต้ านจุลชีพนันที
สําคัญคือต้ องเลือกยาให้ ครอบคลุมเชือทีเป็ นสาเหตุของโรค
การใช้ ยาหยอดหู ในกรณี หูชันกลางอัก เสบนัน ใช้ ได้ ในกรณี ทีเยือแก้ วหูทะลุแล้ วเท่านัน หากเยื อแก้ วหูไ ม่ทะลุไม่มี
ความจําเป็ นต้ องใช้ ยาหยอดหู และการเลือกใช้ ยาหยอดหูกรณีดงั กล่าวจําเป็ นต้ องเลือกยาทีไม่เป็ นพิษต่อหูชนใน ั
ยาต้ า นการติ ด เชื อที ใช้ ท างหู ได้ แ ก่ ยาต้ านจุ ล ชี พ ในกลุ่ ม ต่ า งๆ คื อ chloramphenicol, aminoglycosides และ
fluoroquinolones
ส่วนยาต้ านเชื อราได้ แ ก่ clotrimazole บางเภสัชภัณฑ์มีการผสมยาชา เช่น lidocaine เพือลดอาการปวด ซึงมักไม่
ได้ ผลเนืองจากดูดซึมน้ อย หากจําเป็ น ต้ องใช้ ยาระงับปวดชนิดรับประทาน
2 ยาผสมระหว่ างยาต้ านการอักเสบและยาต้ านจุลชีพ
ยาในกลุ่มนีเป็ นยาทีมีตวั ยาสําคัญคือ corticosteroids เพือให้ ออกฤทธิต้ านการอักเสบ และยาต้ านจุลชีพเพือรักษาการ
ติ ด เชื อที ช่ อ งหู โดยยาในกลุ่ ม นี ให้ ใช้ ในหู ชั นนอกอั ก เสบ ยาหยอดหู ที ประกอบด้ วย corticosteroids ที มี ใ ช้ ได้ แก่
dexamethasone, prednisolone, hydrocortisone เป็ น ต้ น ส่ ว นยาต้ า นจุล ชีพ ที ใช้ ใ นผลิ ตภั ณ ฑ์ เหล่ านี ได้ แ ก่ neomycin,
gentamicin, polymyxin B เป็ นต้ น
ในการใช้ ยาหยอดหูกลุ่ม corticosteroids อาจทําให้ เกิดการติดเชือซําจากแบคทีเรี ย ไวรัส และเชือรา เนืองจากการ
ลดภูมิต้านทานของ steroids และยังอาจบดบังอาการทางคลินิกจากการติดเชือซํา ดังนัน จําเป็ นต้ องพิจารณาถึงประโยชน์และ
ความเสียงในการใช้ เภสัชภัณฑ์ดงั กล่าว
3. ผลิตภัณฑ์ อืนๆ ได้ แก่ ผลิตภัณฑ์ทีใช้ เพือละลายขีหู (ceruminolytic, cerumen softening agent)

63
 MUPY Rx43
ตาราง แสดงผลิตภัณฑ์ยาหยอดหูทีมีจําหน่ายในประเทศไทย
กลุ่มของยา ต้ านการติดเชือ ต้ านการอักเสบ ตัวยาอืนๆ ชือการค้ า
Chloramphenicol Antibi-Otic , Pharmacetin Otic®,
®
- -
Vanafen otologic®, Silmycetin®
ยาต้ านจุลชีพ Chloramphenicol Archifen® Ear
- Lidocaine HCl
Ofloxacin - - Tarivid Otic Solution®
ยาต้ านเชือรา Clotrimazole - - Candid®
Neomycin sulfate Dexamethasone Archidex Eye/Ear®,
phosphate Dexacin®, Dexoph®, Dexylin®,
-
Neo-Optal®, Vesoph®, Eyedex
eye/ear®
ยาต้ านการ
Gentamicin sulfate Prednisolone Pred Oph®
อักเสบ
+ยาต้ านจุลชีพ sodium -
phosphate
Furaltadone HCL Fludrocortisone Lidocaine S.M. Oto®
Polymyxin B acetate HCl
sulfate
Neomycin sulfate
ยาละลายขีหู - - Docusate Na Dewax®

วิธีหยอดหู
ข้ อแนะนําวิธีการใช้
1. ล้ างมือให้ สะอาด
2. เอียงศีรษะให้ หขู ้ างทีจะหยอดยาอยู่ด้านบน
3. หยอดยาเข้ าไปในหูตามทีกําหนด ระวังอย่าเอาหลอดหยดสอดเข้ าไปในรูหู
4. เอียงตะแคงอยู่ในท่าเดิม 3-5 นาที และอาจเอาสําลีใส่ในรูหไู ว้ เล็กน้ อย เพือไม่ให้ ยาไหลออกมา
5. ถ้ าเป็ นยานําแขวนตะกอน ให้ เขย่าขวดก่อนใช้
6. อาจแนะนําเพิมเติมว่า ยาหยอดหูบางชนิดทีเก็บไว้ ในตู้เย็น ก่อนใช้ ยาให้ กํายาหยอดหูในมือไว้ ประมาณ
2-3 นาที เพือปรับอุณหภูมใิ ห้ ใกล้ เคียงกับร่างกาย ก่อนหยอดยา

64
 MUPY Rx43

สรีรวิทยาของกระดูกและข้ อต่ อ
กระดูกอ่ อน (Cartilage))
กระดูกอ่อนเป็ น connective tissue ชนิดหนึง มีหน้ าทีช่วยพยุงคํา soft tissue ต่างๆ, ช่วยในการเคลือนไหวของข้ อต่อ
กระดูกอ่อนประกอบไปด้ วย chondrocyte, chondroblast ซึงจะอยู่รวมกันในช่องว่างทีเรี ยกว่า lacunae โดย chondrocyte มี
หน้ าทีสร้ าง matrix ให้ กระดูกอ่อน
Matrix ของกระดู ก อ่ อ นประกอบไปด้ วย ground substance เช่ น chondroitin sulphate และ fiber ต่ า งๆ เช่ น
collagen, elastin ซึงปริ มาณ collagen และ elastin จะเปลียนไปตามชนิดของกระดูกอ่อน กระดูกอ่อนทีต้ องรับนําหนักมาก
จะมี collagen มาก แต่มี elastin fiber น้ อย ส่วนกระดูกอ่อนทีรับนําหนักน้ อย หรื อต้ องรับแรงดึงน้ อย จะมี collagen น้ อย แต่มี
elastin fiber มาก กระดูกอ่อนแบ่งเป็น 3 ชนิด ได้ แก่
1. Hyaline cartilage พบได้ ที epiphyseal plate ผนังหลอดลมใหญ่ หลอดลมเล็ก ผิวปลายกระดูกแข็งบริเวณข้ อต่อ
(articular cartilage) เช่น ข้ อเข่า เป็ นต้ น
2. Elastin cartilage มีความเหนียว ยืดหยุ่นสูง พบได้ ที ใบหู ผนังรูหชู นนอก
ั Eustachian tube epiglottis
3. Fibrocartilage มี ค วามแข็ ง แรงทนทาน เหนี ย ว จะแทรกตามข้ อต่ อ ต่ า งๆ เช่ น intervertebral disc, pubic
symphysis เป็ นต้ น
กระดูกอ่อนไม่มีหลอดเลื อด เส้ นประสาท และหลอดนําเหลื องมาเลียง แต่จะรับสารอาหารจากหลอดเลื อดฝอยที มา
เลียง connective tissue ในบริเวณใกล้ เคียง หรื อรับสารอาหารจากนําไขข้ อ (synovial fluid) แทน
กระดูกแข็ง (Bone)
กระดูกแข็งเป็ น connective tissue ชนิดหนึง ในผู้ใหญ่มีประมาณ 206 ชิน กระดูกแข็งมีความแข็งแรงคงทน ยืดหยุ่นได้
เล็กน้ อย ภายใน matrix มีสารอินทรี ย์ (collagen, mucopolysaccharide) และสารอนินทรี ย์ โดย collagen ช่วยให้ กระดูก มี
ความยื ดหยุ่น ดูดซับ แรงที มากระทบ ส่วนสารอนิน ทรี ย์ ซึงส่วนใหญ่ เป็ นเกลื อแคลเซียม จะเป็ นส่ วนที ทํ าให้ กระดูก มี ความ
แข็งแรง
เซลล์ของกระดูกแข็ง มี 3 ชนิด คือ
1. Osteoblast ทําหน้ าทีสร้ างสารอินทรีย์ใน bone matrix (collagen, mucopolysaccharide ทีจับกับโปรตีน) พบได้
ในระหว่างทีมีการเจริ ญเติบโตของกระดูก เมือสร้ างสารเสร็ จแล้ ว osteoblast จะกลายเป็ น osteocyte
2. Osteocyte เป็ นเซลล์กระดูกทีเจริญเต็มทีแล้ ว
3. Osteoclast ทําหน้ าทีในกระบวนการสลายกระดูก (bone resorption)

65
 MUPY Rx43

โครงสร้ าง hyaline cartilage

Hyaline cartilage = collagen + proteoglycan (aggrecan)

Proteoglycan (aggrecan) = protein + glycosaminoglycans (GAGs)
glycosaminoglycan คื อ polysaccharide สายยาว มาจากการเรี ย งตั ว ของ
disaccharide ที ป ระกอบด้ ว ย hexuronic acid และ hexosamine (amino
sugar) เรี ยงต่อกันซําๆ เช่น keratin sulfate, chondroitin sulfate ทีมาเรียง
ต่อกันเป็ นสาย
Keratan sulfate = galactose + glucosamine sulfate
Chondroitin sulfate = glucoronic acid + galactosamine sulfate

Bone remodeling
- เป็ นกระบวนการทีเกิดขึนตลอดช่วงชีวิต ในผู้ใหญ่จะเกิดขึน 5-10% ต่อปี โดยจะมีการสลายและสร้ างกระดูกขึนมาทดแทน
ตลอดเวลาเพื อซ่อมแซมส่วนทีสึกหรอ นอกจากนี กระบวนการนี ยังเกียวข้ องกับสมดุล calcium กับ phosphorus ผ่านทาง
ฮอร์โมน parathyroid, vitamin D, calcitonin
- ประกอบด้ วย 2 กระบวนการคือ bone resorption (สลายกระดูก) และ bone formation (สร้ างกระดูก)

กระบวนการ bone remodeling (step1-2) (Dipiro 8ed)

สามารถอธิบายคร่าวๆ ได้ ดงั นี

1. เมือมี สิงกระตุ้นที ต้ องทําให้ เกิด bone remodeling เช่น stress, microfracture, biofeedback, โรคและยาบางชนิด เซลล์
Osteocyte จะส่ ง signal (cytokines, growth factors) ไปยั ง lining cell ที ผิ ว กระดู ก จากนั น lining cell จะส่ ง signal
(cytokines, growth factors) ไปยัง osteoblast precursor cell

66
 MUPY Rx43
2. เมือได้ รับสัญญานแล้ ว Osteoblast precursor cell จะสร้ าง RANKL (RANK Ligand) ไปจับกับ RANK receptor ทีผิวเซลล์
ของ osteoclast precursor cell ทําให้ osteoclast precursor cell เจริญไปเป็ น mature osteoclast ทีพร้ อมจะทํางาน
* RANK = Receptor Activator of Nuclear factor Kappa B
กระบวนการ bone remodeling (step 3-4)

3. Osteoclast สลายกระดูกโดยปล่อยเอนไซม์ต่าง ๆ เช่น collagenase, gelatinase เพือสลาย matrix และปล่อย Hydrogen

ion เพือสลายแร่ธาตุ จนเกิดเป็ นช่องว่างทีผิวกระดูก
4. Osteoclast สร้ างสารชือ eprinB2 ไปจับกับ ephB4 receptor ทีผิวของ osteoblast precursor cell ร่ วมกับการทํางานของ
cytokine, growth factor ต่างๆ ทําให้ osteoblast precursor cell เจริญไปเป็ น mature osteoblast
5. Mature osteoblast สร้ างสาร osteoprotegerin ไปจับกับ RANKL ทําให้ หยุดการทํางานสลายกระดูกของ osteoclast และ
ทําให้ osteoclast เกิดการ apoptosis
กระบวนการ bone remodeling (step 5-6)

5. Osteoblast สร้ างเนือกระดูก โดยตอนแรก จะเติมช่องว่างให้ เต็มด้ วย fiber, ground substance

เช่น collagen,proteoglycan, non-collagen protein (NCP) ซึงรวมเรี ยกว่า osteoid จากนันจะเติมแร่ ธาตุ เช่น Ca, P ลงไป
เกิดเป็ นเนือกระดูกแข็งใหม่ขนมา
ึ รอการ remodeling ใน cycle ต่อไป
6. Osteoblast จะ apoptosisหรืออาจจะพัฒนาเป็ น osteocyte หรื อ lining cell ทีผิวกระดูกต่อไป

Estrogen & bone remodeling

Estrogen มีผลลดการสร้ างและการทํางานของ osteoclast
– ยับยังกระบวนการ proliferation และ differation ของ osteoclast
- เพิมการ apoptosis ของ osteoclast
- ลดการ cytokine ทีการกระตุ้น การทํางานของ osteoclast ได้ แก่ IL-1, IL-6 และ TNF-
- ลดการสร้ าง RANKL
- เพิมการสร้ าง osteoprotegerin 67
 MUPY Rx43

ข้ อต่ อ (Joint)
เราแบ่งชนิดข้ อต่อตามสิงทีคันข้ อต่อได้ 3 ชนิด ดังนี
1. Fibrous joint ข้ อต่อทีมี fibrous tissue คันกลางระหว่างกระดูก มีความแข็งและยืดหยุ่นได้ ยาก เคลื อนไหวได้ น้อยมาก
หรื อเคลือนไหวไม่ได้ เลย เช่น ข้ อต่อทีกะโหลกศีรษะ
2. Cartilagenous joint ข้ อต่อทีมีกระดูกอ่อนมาคันกลาง เคลือนไหวได้ บ้างเล็กน้ อย
3. Synovial joint ข้ อต่อทีมี joint cavity ซีงภายในมี synovial fluid บรรจุอยู่ในข้ อต่อ เป็ นข้ อต่อทีเคลือนไหวได้ ดีทีสุด เช่น
ข้ อต่อทีหัวเข่า โดยผิวปลายกระดูกส่วนทีจะมาต่อกันจะมีชนั hyaline cartilage เรียกว่า articular cartilage
Articular cartilage จะช่วยลดแรงสันสะเทือนและแรงเสียดทานทีข้ อต่อขณะเคลือนไหว
Synovial fluid เป็ นตัวหล่อลืนข้ อต่อ เป็ นแหล่งอาหารของ articular cartilage และยังทําหน้ าทีรองรับการกระแทกของกระดูก

รู ปภาพ แสดงส่วนประกอบของ synovial joint

68
 MUPY Rx43

GOUT

- เป็ นโรคข้ ออักเสบ ซึงเกิดจากความผิดปกติในการ metabolism (metabolic disorder ) ของ purines ในร่ างกาย
(purine uric acid)
- ผู้ป่วยมีภาวะ hyperuricemia
- มีอาการข้ ออักเสบ(arthritis) เป็ นๆ หายๆ จากการมีผลึกของ monosodium urate ในเม็ดเลือดขาวซึงอยู่ใน synovial fluid
หรื อในเนือเยือต่างๆ (tophi)
- มีการ Recurrence คือ อาการหายไประยะหนึงแล้ วกลับมาเป็ นใหม่
- พบใน เพศชาย : เพศหญิง = : โดยในผู้ชายมักพบในคนทีมีอายุตงแต่ ั ปี ขนไปและพบมากในวั
ึ ยกลางคน ( ปี ) ส่วน
ในผู้หญิงมักพบมากในวัยหมดประจําเดือน
- ผู้ป่วยปลูกถ่ายอวัยวะทีใช้ ยา Cyclosporine มีโอกาสเสียงต่อการเกิดโรค gout มากขึน
Hyperuricemia
Calorimetric Uricase
มีระดับกรดยูริกในเลือด > 8 mg/dL ; > 7 mg/dL (ผู้ชาย)
> 7mg/dL ; > 6 mg/dL (ผู้หญิง premenopause)
โดยตรวจ - ครัง ห่างกัน - เดือน
Note! Calorimetric method และ Uricase method เป็ นวิ ธีการตรวจหาระดับกรดยูริกในเลื อด
** Hyperuricemia ไม่จําเป็ นต้องเป็ นโรค gout แต่ผู้ทีเป็ นโรค gout จํ าเป็ นต้องมีภาวะ Hyperuricemia **
พยาธิสรีรวิทยา
การเกิดโรคเกาต์มีความสัมพันธ์กบั ระดับและระยะเวลานานของภาวะ hyperuricemia เป็ นสําคัญ ความเข้ มข้ นของ
กรดยูริกใน synovial fluid จะสัมพันธ์ใกล้ ชิดกับระดับในserum กรดยูริกเป็ น end product ทีได้ จากการสลายของ purines ซึง
ถือวาเป็ นของเสียของร่างกาย
ภายใต้ ภาวะปกติปริมาณของกรดยูริกสะสมในร่างกายประมาณ 1,200 mg ในผู้ชาย และ ประมาณ 600 mg ใน
ผู้หญิงปริมาณของกรดยูริกทีสะสมในร่างกายจะเพิมขึนหลายเท่าในผู้ป่วยโรคเกาต์การสะสมทีมากเกินไปนีอาจจะ
เนืองมาจากทังการสร้ างทีมากเกินไป หรือการขับออกทีลดลงภาวะ hyperuricemia เกิดจาก urate overproduction (10%)
และ underexcretion (90%) หรือมักจะเป็ น ผลรวมจากสภาวะทังสองอย่างร่ วมกัน
สาเหตุของระดับกรดยูริกในเลือดทีสูง มีดังนี
1. ไม่ทราบสาเหตุ
2. ระดับกรดยูริกในเลือดสูงทีทราบสาเหตุ
2.1 มีการสร้ างสารกรดยูริกเพิมขึน
2.1.1 มีการสร้ างสารพิวรี นเพิมขึน
1. มีการเพิมขึนของเอนไซม์phosphoribosyl pyrophosphate synthetase
2. การขาดเอนไซม์hypoxanthine guanine phosphoribosyl transferase
3. การขาดเอนไซม์glucose-6-phosphatase
69
 MUPY Rx43

4. การได้ รับสารหรือยาบางชนิด เช่น fructose, nicotinic acid, warfarin

2.1.2 มีการสลายตัวของกรดนิวคลีอคิ มากขึน
1. โรคเลือด เช่น myeloproliferative disease, polycytemia vera, hemoglobinopathy,
hemolytic anemia, pernicious anemia
2. โรคมะเร็ง เช่น carcinoma, sarcoma, lymphoma, leukemia, multiple myeloma
3. ภาวะขาดออกซิเจนในเลือด (hypoxemia) เช่น ภาวะหายใจล้ มเหลว กล้ ามเนือหัวใจตาย
เฉียบพลัน
4. สารหรือยาบางชนิด เช่น fructose, ethanol, cytotoxic drugs
5. โรคอืน ๆ ได้ แก่ sarcoidosis, psoriasis
2.2 มีการขับกรดยูริกออกจากร่างกายลดลง
1. ภาวะขาดนํา (dehydration)
2. ภาวะเลือดเป็ นกรด (acidosis) เช่น lactic acidosis, ketoacidosis
3. โรคไต เช่น ไตวาย ความดันโลหิตสูง Bartter’s syndrome, polycystic kidney, lead nephropathy,
pre-eclampsia
4. ความผิดปกติทางระบบต่อมไร้ ท่อหรื อเมแทบอลิซมึ เช่น hyperparathyroidism, hypothyroidism,
เบาหวาน และไขมันในเลือดสูง
5. สารหรื อยา เช่น ยาขับปั สสาวะ, ยาแอสไพริ นขนาดต่า, pyrazinamide, ethambutol, nicotinic acid
และสุรา
6. โรคอืน ๆ เช่น Dawn’s syndrome, Paget’s disease, cystinuria
Overproduction of uric acid
Purines ที นํ าไปสร้ าง uric acid ได้ ม าจาก 3 แหล่ ง คื อ dietary purine, การเปลี ยนจาก tissue nucleic acid เป็ น
purine nucleotides (salvage pathways) และการสังเคราะห์แบบ de novo ของ purine bases โดย Purines จากทัง 3 แหล่ง
จะผ่านกระบวนการเปลียนแปลงหลักอันหนึงซึงจะนําไปสู่การสร้ างทัง nucleic acid หรื อ uric acid (ดูรูปที2)
ภายใต้ สภาวะปกติ uric acid อาจจะสะสมมากเกินไปได้ ถ้าการสร้ างมากกว่าการขับถ่าย โดย เฉลียมนุษย์สร้ าง
กรดยูริก วัน ละ 600-800 mg มี ระบบเอนไซม์ห ลายระบบที ควบคุม purine metabolism ความผิ ดปกติ ใ นระบบเอนไซม์
เหล่านีสามารถทําให้ เกิดการสร้ างกรดยูริกมากเกินไป
การสร้ าง uric acid ที มากเกินไปอาจจะเนืองมาจากการสลายตัวของ tissue nucleic acids ที เพิมขึนที เกิดขึนใน
myeloproliferative และ lymphoproliferative disorders โดย radiotherapy และ chemotherapy ในผู้ป่วย leukemias และ
lymphomas อาจจะนําไปสู่ภาวะ hyperuricemia และ uric acid nephropathy อาจจะเกิดขึนไดโดยมีความสัมพันธ์กับการ
สร้ างกรดยูริกทีเพิมขึนอย่างเฉียบพลันซึง พบว่าเป็ นสาเหตุทีพบบ่อยทีสุดทีจะนําไปสู่ภาวะไตวายเฉียบพลันในผู้ป่วย leukemia
ดังนันการให้ allopurinol ก่อนการเริ มให้ ยาเคมีบําบัด 3 วันและให้ ต่อเนืองตลอดระยะเวลาทีให้ เคมีบําบัดจะสามารถป้องกัน
ภาวะ hyperuricemia ได้ วิธีอืนๆ ที สามารถใช้ ป้องกัน urate nephropathy ได้ ได้ แก่การทําให้ ปั สสาวะเป็ นด่าง และการให้
สารนํามากๆ
อาหารทีมี purines ไม่ มีบ ทบาททีสํ าคัญ ในการทํ าให้ เกิด ภาวะ hyperuricemia ถ้ าไม่ มี ความ ผิ ด ปกติ ใ นการ
เปลียนแปลงหรื อการขจัด purine
ความผิด ปกติ ของเอนไซม์ ที สํ าคัญ 2 ตัวจะทําให้ เกิ ดการสร้ างกรดยูริก มากเกิ น ไป (ดูรูป ที 2 ประกอบ) ความ
70
 MUPY Rx43

ผิดปกติอันแรก คือ มีการทํางานของ phophoribosyl pyrophosphate (PRPP) synthetase เพิมขึนซึงนําไปสู่การเพิมขึน

ของระดับ PRPP โดย PRPP เป็ นตัวกําหนดทีสําคัญของการ สังเคราะห์purine และการสร้ างกรดยูริก ความผิดปกติอีกแบบ
หนึง คือ การขาด hypoxanthine-gaunine phosphoribosyl transferase (HGPRTase)
HGPRTase รับผิดชอบในการเปลียน guanylic acid เป็ นguanine และเปลียน hypoxanthine
เป็ น inosinic acid การเปลี ยนเหล่า นี ต้ องการ PRPP เป็ น cosubstrate และเป็ น ปฏิกิ ริย าที สํ าคัญ ซึง เกี ยวข้ อ งกับ การ
สังเคราะห์ nucleic acids การขาดเอนไซม์ HGPRTase นําไปสู่การเปลียนแปลงของ guanine และ hypoxanthine ไปเป็ น
uric acid เพิ มขึ น และ PRPP ที มากขึ นจะทํ าปฏิ กิ ริ ย ากั บ glutamine ในขั นตอนแรกของการสั ง เคราะห์ purine

การขาด HGPRTase โดยสินเชิ งทํ าให้ เกิด

childhood Lesch-Nyhan syndrome ซึ ง จ ะ มี
choreoathetosis, spasticity, mental retardation,
และการสร้ างกรดยูริก มากเกิน ไปอย่ างชัด เจน การ
ขาดเอนไซม์ ตัวนี เพี ยงบางส่ วนอาจจะมี ส่ วนในการ
เกิดภาวะ hyperuricemia ทีชัดเจนในคนปกติได้

รู ปที1 Purine metabolism

สรุ ปได้ ว่า การสร้ าง uric acid มากเกินไปอาจจะเป็ นผลมาจากการ turnover ของ necleoproteins มากเกิ นไป
(เช่นใน type I glycogen storage disease, neoplastic diseases และ myeloproliferative disorders), การรับ ประทาน
อาหารทีมีpurines มากเกินไป หรื อการสังเคราะห์uric acid มากเกิ นไปเนื องจาก enzyme mutation defects ซึงพบน้ อย
มาก (เช่น Lesch-Nyhan syndrome)

Underexcretion of uric acid

กรดยูริกจะไม่สะสมตราบเท่าทีการสร้ างยังสมดุลกับการขับถ่ายอยู่โดยถูกขจัดได้ 2 ทาง คือ ประมาณ 2 ใน 3
ของกรดยูริกทีสร้ างขึนในแต่ล ะวันจะถูก ขับ ถ่ายออกมาในปั ส สาวะ ส่วนทีเหลือจะถูก กํ าจัดออกมาทางทางเดินอาหาร
หลังจากนันจะถูกย่อยโดยเอนไซม์ของแบคทีเรี ยในลําไส้
อัตราการขับถ่ายกรดยูริกที ลดลงตํากว่าอัตราการสร้ างจะนําไปสู่ภาวะ hyperuricemia และเพิม ปริ มาณ sodium
urate ทีเก็บสะสมในร่ างกาย เกือบทังหมดของกรดยูริกในพลาสมาจะถูกกรองผ่าน glomerulus โดยอิสระ ความเข้ มข้ นของ
กรดยูริกในปั สสาวะจะถูกกําหนดโดยกระบวนการขนส่งทีท่อไต หลายกระบวนการ จากหลักฐานทีได้ การขับกรดยูริกออกทาง
ไตประกอบด้ วย 4 กระบวนการ ได้ แก่ glomerular filtration, tubular reabsorption, tubular secretion และ postsecretory
reabsorption

71
 MUPY Rx43

ประมาณ 90% ของกรดยูริก ที ผ่านการกรองจะถูกดูด ซึมกลับที ท่อไตส่วนต้ น โดย renal urate-anion exchanger
URAT1 ซึงอยู่ที apical brush border ของ proximal nephron ซึงเพิงค้ นพบเมือปี ค.ศ. 2002 โดย URAT1 ดูดซึม urate กลับ
เข้ าในเซลล์ท่อไตโดยการแลกเปลี ยนกลับ anion ทีอยู่ ภายในเซลล์ (ดูรูปที 3ประกอบ) นอกจาก urate (เป็ น anion ตัวหนึง)
แล้ ว URAT1 ยังมี ค วามชอบเป็ น พิ เศษต่อ aromatic organic anions เช่น nicotinate และ pyrazinoate (ซึงเป็ น metabolite
ของ pyrazinamide, PZA), lactate, β-hydroxybutyrate, acetoacetate และ inorganic anions เช่ น chloride และ nitrate
ยาที ขั บ กรดยู ริ ก (uricosuric drugs) เช่ น probenecid, benzbromarone, sulfinpyrazole และ losartan สามารถยั บ ยั ง
URAT1 ได้ ที apical side ของเซลล์ท่อไต เรี ยกว่า “cis-inhibition of URAT1“ ในทางกลับกันสารทีมีฤทธิต้ านการขับกรดยูริก
(antiuricosuric substances) ตัวอย่างเช่น pyrazinoate, nicotinate และ lactate ทําหน้ าทีเหมือน anion ภายในเซลล์ท่อไตที
ใช้ แลกเปลียนกับ urate ทีอยู่ในท่อไต จึงสามารถกระตุ้นการแลกเปลียน anion และทําให้ เกิด urate reabsorption ได้ เรี ยกว่า
“trans-stimulation of URAT1“
URAT1 = urate transporter-1;
OAT = organic anion
transporter;
MRP4 = ATP-driven efflux
pathway;
OATV1=volatage-driven organic
anion transporter-1;
FEu = renal clearance of
urate/glomerular filtration rate
รูปที กลไกการดูดซึม urate ในเซลล์ ท่อไตส่ วนต้ นของมนุษย์ .

กลไกต้ านการขั บ กรดยู ริก ที URAT1 นี ใช้ อธิ บ ายภาวะ hyperuricemia ที พบว่ า เหนี ยวนํ า โดย ระดั บ β-
hydroxybutyrate และ acetoacetate ที เพิมขึนใน diabetic ketoacidosis, โดยระดับ lactic acid ที เพิมขึนในผู้ป่วยพิ ษ
สุรา, หรื อโดยระดับ nicotinate และ pyrazinoate ทีเพิมขึนในการใช้ ยา niacin และ pyrazinamide การคังของ urate ยัง
พบว่าเหนียวนําโดยการลดลงของปริมาณนําภายนอกเซลล์, ปริมาณangiotensin II, insulin และ parathyroid hormone ที
มากเกินไป
มีความเกี ยวพันกันอย่างใกล้ ชิดระหว่าง proximal tubular sodium reabsorption และ uric acid reabsorption
และการส่งเสริม sodium reabsorption (เช่นภาวะ dehydration) จะนํ าไปสู่การเพิมขึน ของ uric acid reabsorption ด้ วย
กลไกทีเกิดขึน คือ การดูดซึมโซเดียมร่ วมกับ anion ผ่าน Na+ anion cotransporter ทําให้ มีระดับ anion ภายในเซลล์ท่อไต
เพิมขึนจึงเกิ ด trans-stimulation ของ URAT1เรี ยกว่าsecondary sodium dependency of urate reabsorption คื อ การ
ดูดซึม urate กลับขึนกับการ ดูดซึม sodium เขามาพร้ อมกับ anion ก่อน
กลไกที แท้ จริ งของ tubular secretion ของกรดยูริก ยังไม่ ทราบซึงเกียวข้ องกับกระบวนการ active transport ด้ วย
ส่วน Postsecretory reabsorption เกิดขึนในตําแหน่งทีถัดจากบริ เวณทีมีการขับ กรดยูริก ในภาวะ hyperuricemia ปริ มาณ
กรดยูริกทีถูก กรองจะมีปริ ม าณมากและการดูดซึมกรดยูริก กลับจะเพิ มขึนเพือหลีกเลียงการมีกรดยูริกที ละลายได้ น้ อยใน
ทางเดินปั สสาวะ การขับกรดยูริกทางท่อ ไตไม่เปลียนแปลงโดยระดับของกรดยูริกในซีรัม และเป็ นไปได้ ว่าการขับกรดยูริกที
เสียไปจะทําให้ เกิด ภาวะ hyperuricemia
72
 MUPY Rx43

ปั จจัย ที ลด uric acid clearance หรื อเพิมการสร้ างจะทําให้ ความเข้ มข้ นของกรดยูริกในซี รัมสูงขึนบางส่ วนของ
ปั จจัยเหล่านีแสดงในตารางที ส่วนสารทีเพิมระดับกรดยูริกได้ แสดงในตารางที

ตารางที1 Conditions associated with hyperuricemia

Primary gout Obesity
Diabetic ketoacidosis Sarcoidosis
Myeloproliferaive disorders Congestive Heart failure
Lactic acidosis Renal dysfunction
Lypmphoproliferative disorders Down syndrome
Starvation Lead toxicity
Chronic hemolytic anemia Hyperparathyroidism
Toxemia of pregnancy Acute alcoholism
Pernicious anemia Hypoparathyroidism
Glycogen storage disease type Acromegaly
1
Psoriasis Hypothyroidism

ตารางที 2 สารทีเพิมระดับยูเรตในร่ างกายและกลไกการออกฤทธิ

Urate-increasing agents Implicated Mechanisms
Pyrazinamide, Nicotinate, Lactate, β- Trans-stimulation of URAT1
hydroxybutyrate, acetoacetate
Salicylate (low dose, 1-2g/day) (2), ↓renal urate excretion
Ethambutol
Diuretics ↑renal tubular reabsorption associated with
volume depletion, may stimulate URAT1
Cyclosporin ↑renal tubular reabsorption associated with
↓GFR, hypertension, interstitial nephropathy
Tacrolimus Similar to cyclosporin
β-blockers Unknown (no change in renal urate excretion)

Drug-induced gout or hyperuricemia (4)

ยาทีสามารถเหนียวนําให้ เกิดภาวะ hyperuricemia และ เกาต์ได้ แสดงในตารางที2นอกจากนี ก็ยงั มีcytotoxic drugs
และ levodopa ทีเพิมระดับยูเรตได้ จะเห็นว่า hyperuricemia และ gout เกิดขึน ได้ จากการได้ รับยาขับปั สสาวะโดยเฉพาะกลุ่ม
thiazide ดังนันเมือใดทีเป็ นไปได้ ควรเลือกใช้ ยาตัวอืน (เช่น vasodilator สําหรับความดันโลหิตสูง) แต่ถ้าเป็ นไปไม่ได้ ควรใช้

73
 MUPY Rx43

allopurinol ร่วมด้ วยเพือลดระดับ กรดยูริก นอกจากนีแอลกอฮอลก็ลดการขับกรดยูริกทางไต

มีการรายงานการเกิดภาวะ hyperuricemia และเกาต์จากยา cyclosporin โดยเฉพาะในผู้ป่วย ชายหลังจากให้ ยา
เฉลีย 24 เดือน ภาวะนีดูเหมือนจะไม่สมั พันธ์กับความเข้ มข้ นของ cyclosporin ใน ซีรัม นอกจากนีก็มีรายงานในผู้ป่วย 2 คนที
เกิดอาการเกาต์เฉี ยบพลันซึงเกียวข้ องกับการใช้ ยา omeprazole
หลักการทางพยาธิสรีรวิทยาเพือการประเมินภาวะ hyperuricemia ต้ องทราบว่าผู้ป่วยมีการสร้ าง กรดยูริกมากเกินไป
หรื อมีการขับน้ อยลง ซึงสามารถทราบได้ โดยให้ ผ้ ูป่วยรับประทานอาหารทีไม่มี purine เป็ นเวลา 3-5 วัน แล้ ววัดปริมาณของ
กรดยูริกทีขับออกมาทางปั สสาวะใน 24 ชัวโมง คนปกติจะ สร้ างกรดยูริก 600-800 mg ต่อวัน และขับออกมาน้ อยกว่า 600 mg
ในปั ส สาวะ ดังนันถ้ ามี ปริ มาณใน ปั สสาวะมากกว่า 600 mg อาจจะถือว่ามีการสร้ างกรดยูริกสูง ส่ว นผู้ ทีมีการขับกรดยูริก
ออกมาน้ อยกว่า 600 mg ใน 24 ชัวโมงอาจจะถือวาเป็ นผู้ทีการขับกรดยูริกออกมาได้ น้อย แต่ในทางปฏิบตั ิแล้ วเป็นไปได้ ยากที
จะให้ ผ้ ูป่วยรับประทานอาหารทีไม่มี purine เป็ นเวลาหลายวัน ดังนันโดยทัวไปถื อว่าการขับกรด ยูริกทางปั สสาวะมากกว่า1
,000 mg ใน 24 ชัวโมงแสดงว่ามีการสร้ างมากเกินไป และถ้ าน้ อยกว่า 1,000 mg เป็ นไปได้ ว่าจะปกติ
สาเหตุอืนๆ ของการเกิดอาการของโรคเกาต์ได้ แก่ physical stress ปั จจัยดังกล่าว เช่น การสวมใส่รองเท้ าทีคับ การ
เดินขึนเนิน การเดินนานๆ ซึงมีรายงานว่าเป็ นสาเหตุของการเกิดอาการโรคเกาต์เฉี ยบพลันทีหัวแม่เท้ าได้ ประวัติของการได้ รับ
บาดเจ็บทีข้ ออาจจะเกียวข้ องกับการเกิดอาการของ โรคเกาต์ในเวลาต่อมาได้ ด้วย

กระบวนการอักเสบในผู้ป่วยโรคเกาต์
ผลึกยูเรตสามารถเหนี ยวนํา ขยาย และคงระดับการอักเสบทีรุ นแรงได้ เนื องจากมันสามารถ กระตุ้นการสังเคราะห์
และการปลดปล่อยสารสื ออัก เสบทังในกระบวนการอัก เสบผ่านแอนติบอดี และผ่ าน เซลล์ ได้ ดังแสดงในรู ป ที3 ผลึกยูเรตทํ า
ปฎิกิริยากับ phagocytes ผ่าน 2 กลไก คือ 1) การกระตุ้น เซลล์ผ่านวิธีปกติในรูปของอนุภาคทีถูก opsonized หรื อถูกกลืนกิน
(phagocytosed) ทําให้ เกิดการ ตอบสนองของ phagocyte โดยเกิด lysosomal fusion, respiratory burst และการปลดปล่ อย
สารสือ อักเสบ และ 2) ผลึกยูเรตมีคุณสมบัติในการทําปฏิกิริยาโดยตรงกับ lipid membranes และโปรตีนผ่าน การรบกวนเยื อ
หุ้มเซลล์และการ cross-linking กับ glycoproteins ทีอยู่บน phagocytes ซึงมีผลทําให้ เกิดการกระตุ้นวิถีนําสัญญาณต่างๆ ที
เป็ นกระบวนการทีสําคัญต่อการแสดงออกของ interleukin (IL)-8 บน monocytic cells ซึงมีบทบาททีสํ าคัญ ในการรวมกลุ่ม
ของ neutrophils

74
 MUPY Rx43
รูปที กลไกทีคาดว่ าเกิดขึนในการเหนียวนํา คงไว้ และหยุดยังกระบวนการอักเสบเฉียบพลันทีเหนียวนําโดยผลึกยู
เรต. (5) ApoB = apolipoprotein B; ApoE = apolipoprotein E; C1q, C3a,C3b, C5a, C5b-9 = complement membrane
attack complex; IL = interleukin; LDL = low-density lipoprotein; LTB4 = leukotriene B4; MCP-1 = monocyte
chemoattractant protein-1/CCL2; MIP-1 macrophage inflammatory protein-1/CCL3; MMP-3 = matrix
metalloproteinase-3; NO = nitrous oxide; PAF = platelet-activating factor; PGE2 = prostaglandin E2; PLA2 =
phospholipase A2; PPAR-α = peroxisome proliferator-activated receptor-α ligand; PPARγ = peroxisome
proliferator-activated receptor-γ ligand; TGF-β = transcription growth factor-β; TNF-α = tumor necrosis factor-α;
S100A8/A9 = myeloid-related protein; sTNFr = soluble tumor necrosis factor receptor.
กระบวนการอัก เสบที เกิ ด ขึนเริ มจากการที ผลึ กยูเรตสามารถกระตุ้น complements และกระตุ้น เซลล์ เยื อบุ ไขข้ อ
(synovial lining cells) และเซลล์ ใ นกระบวนการอั ก เสบที อยู่บ ริ เวณนันให้ ป ลดปล่ อ ยสาร สื ออัก เสบต่ างๆ ในช่ วงแรก
monocytes และ mast cells จะเป็ นเซลล์ ทีมีบทบาทในการเหนียวนําให้ เกิด การชุมนุมของ neutrophils ในเวลาต่อมาได้ ซงึ
neutrophils ถือว่าเป็ นเซลล์ทีมีบทบาทสําคัญทีสุด สําหรับการอักเสบในข้ ออัก เสบเกาต์ส่วนใหญ่ของเซลล์ phagocytes คือ
macrophages (Mφ) ซึง Mφ ทียังทําหน้ าทีไม่เต็มที (less differentiated cells) เมือกลืนกินผลึกยูเรตแล้ วจะมีการสังเคราะห์
TNF-α หรื อกระตุ้นเซลล์บุภายในหลอดเลือด (endothelial cells) ได้ ในขณะที Mφ ทีทํ าหน้ าที ได้ เต็มที (well-differentiated
cells) จะไม่ สามารถกระตุ้นการสร้ าง TNF-α หรื อกระตุ้น endothelial cells ได้ Monocytes ก็ส ามารถเหนี ยวนํ า ให้ เกิดการ
ตอบสนองทีรุ นแรงโดยการเหนียวนําการหลัง TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8 และ cyclooxygenase-2 (COX-2) ได้ เช่นดียวกัน ซึง
แสดงให้ เห็น ว่ าmonocytes เป็ น เซลล์ ที มี บทบาทสํ าคัญ ในกระตุ้น การอัก เสบเฉี ย บพลันในโรคเกาต์ สํ าหรั บ mast cells ก็
สามารถปลดปล่อยสาร สืออักเสบ เช่น histamine ในการตอบสนองต่อ C3a, C5a และ IL-1 ได้ การขยายตัวของหลอดเลือด,
การเพิ ม vascular permeability และ ความ ปวด ก็ เกิ ด ขึ นจาก สาร kinins, complement cleavagepeptides และ
vasoactive prostaglandins อืนๆ ด้ วยเหตุการณ์ ทีสําคัญ ในกระบวนการอักเสบเฉี ยบพลัน คื อ การเข้ ามาของ neutrophils
จากในเลือดสู่ช่องว่างระหว่างเยือบุไขข้ อ(Neutrophil influx) ซึงเชือว่าเหนียวนําโดย IL-1, TNF-α,และ chemokines หลาย
อย่าง เช่น IL-8 และ MCP-1 โดยการจับของ neutrophils กับ endothelialcellsเกิดขึนผ่านการเกาะกลุ่ม(clustering) ของ E-
selectin บน endothelial cells ทีเหนียวนําโดย cytokine เช่น IL-1 และ TNF-α ยา Colchicine ออกฤทธิรบกวนกระบวนการ
จับกันของเซลล์เหล่านีโดยการ เปลียนแปลงจํ านวน และการกระจายตัวของ selectins ดังกล่าว ทําให้ ยบั ยังการเคลือนทีของ
neutrophils สู่ช่องว่างภายในเยือบุไขข้ อเมืออยู่ภายในช่องว่างระหว่างเยือบุไขข้ อแล้ ว neutrophils จะเคลือนตัวไปตามความ
เข้ มข้ นของสารดึงดูด เช่น C5a,LTB4, PAF, IL-1 และ IL-8 โดย IL-8 และ growth-related gene chemokines จะเปนสารที
มีบทบาทเป็ นหลัก ซึง IL-8 เพียงอย่างเดียวมีบทบาทถึง90% ในการออกฤทธิของ monocytes ในการดึงดูด neutrophils เข้ า
มา
**เมือเกิดการอักเสบแล้ วธรรมชาติของการอักเสบในข้ ออักเสบเกาต์ จะมีการจํากัดการอักเสบได้ เอง
โดยกลไกพืนฐานในการทุเลาการอัก เสบ คือ การตายของ neutrophils เอง (apoptosis) และการกําจัดเซลล์ทีตาย
อืนๆ Differentiated macrophage จะเป็ นเซลล์ ทีสําคัญในการหยุดกระบวนการอักเสบนีและทําใหผู้ป่วยอยู่ในภาวะไม่มีอาการ
ต่อไปการกํ าจัด ผลึกยูเรตโดย macrophage มีความเชื อมโยงกับ การยับ ยังการกระตุ้น leukocytes และ endothelial cells
ส่วน TGF-β ทีมีอยู่ดาษดืนในการอักเสบเฉียบพลันจะยับยักระบวนการอักเสบทีเหนียวนําโดย IL-1และปริ มาณของ IL-10 ที
เพิมขึนน่าจะทําหน้ าทีเป็ นตัวยับยังการอักเสบในข้ ออักเสบเกาต์โดยธรรมชาตินอกจากนีผลึกยูเรตยัง เหนียวนําการแสดงออก
ของ PPAR-γ ใน monocytes และส่งเสริมการตายของ neutrophil และ macrophage การยับยังการกระตุ้นสารสืออักเสบโดย
การสลายโปรตี น , การ desensitization ของ receptors สํ า หรั บ chemokines, การปลดปล่ อ ย lipoxins, IL-1 receptor

75
 MUPY Rx43
antagonist และสารต้ านการอักเสบอืนๆ จะช่วยเร่ งให้ เกิดการหยุดการอักเสบเฉียบพลันลง Vascular permeability ทีเพิมขึน
จะทําให้ สารโมเลกุล ใหญ่เช่น Apo B และ E และโปรตีนในพลาสมาอืนๆ เขาไปในช่องว่างภายในเยือบุไขข้ อได้ ซงจะส่ ึ งเสริม
กระบวนการหยุด การอักเสบเฉี ย บพลันได้ ด้ วย ส่ วนการอักเสบเรื อรังเกิด ขึนได้ ในผู้ป่วยที เป็ น โรคเกาต์ มานานหลายปี ส าร
cytokines, chemokines, proteases และ oxidants ที เกียวข้ อ งในการอัก เสบเฉี ยบพลันก็ส่งเสริ มการอัก เสบเรื อรั ง ด้ ว ย ซึง
นําไปสู่เยือบุไขข้ ออักเสบเรื อรัง (chronic synovitis), การสูญเสียกระดูกอ่อน (cartilage loss) และการกร่ อนของกระดูก (bone
erosion) ในระหว่างที ไม่มี อาการนันการอัก เสบของเยื อบุไ ขข้ อในระดับ ตํ าอาจจะมี อยู่ร่ว มกับ การกลื น กิ นผลึ ก ยู เรตโดย
leukocytes ก่อ นผลึก ข้ อต่ อ (tophi) บนพื นผิ วกระดูก อ่อนอาจส่งเสริ ม การสลายตัวของเซลล์ ก ระดูก อ่อ น (chondrolysis)
แม้ ว่าจะมีการรักษาทีเพียงพอต่อภาวะ hyperuricemia และการอักเสบเฉียบพลันแลวก็ตาม(ดูรูปที4ประกอบ)

รู ปที 4 กลไกทีคาด
ว่ า รั บ ผิ ด ช อ บ ต่ อ ก า ร
อั ก เสบเรื อรั ง ที เหนี ยวนํ า
โดยผลึ ก ยู เ รต แ ละการ
ทํ า ลายกระดู ก อ่ อนและ
เนือกระดูก
เซลล์ ก ระดู ก อ่ อ น
กลื น กิน ผลึ กยูเรตเล็ก ๆ และ
สร้ างเอนไซม์
metalloproteinases (MMP)
นอกจากนี ปฏิ กิ ริย าระหว่าง
ผลึกยูเรตและเยือหุ้มเซลล์กระดูกอ่อนสามารถเหนียวนําให้ เกิดการกระตุ้น เซลล์กระดูกอ่อน, การแสดงออกของยีน IL-1β และ
inducible NO synthase, การปลดปล่อย NO และ การแสดงออกอย่างมากของ MMP ซึงนํ าไปสู่ก ารสลายของกระดูกอ่อน
ผลึกยังสามารถกดการทํางาน ของ alkaline phosphatase และ osteocin ทีเหนี ยวนําโดย 1,25-dihydroxycholecalciferol
ทํ าให้ ลดผล ของการเสริ มสร้ างกระดูกโดย osteoblasts (เซลล์อ่อนสร้ างกระดูก) ทําให้ สนับ สนุนการทํ าลายกระดูก รอบข้ อ
(juxta-articular bone)
ปั จจัยกระตุ้น
1. ภาวะที ทํ าให้ เกิด ปลดปล่ อย uric acid จากเนื อเยื อต่ างๆ เช่ น Thalassemia, Leukemia, คนทีนํ าหนัก ลดอย่ างรวดเร็ ว ,
myeloproliferative, lymphoproliferative disorder เป็ นต้ น
2. ทานอาหารทีมีพิวรี นสูง
- สัตว์ปีก เครื องใน กะปิ กุ้ง หอย ปลาซาดีน ปลาดุก ปลาอินทรี ย์ ไข่ปลา
- เห็ด ชะอม กระถิน สะตอ ผักโขม ขีเหล็ก หน่อไม้ ดอกกะหลํา
- เหล้ า เบียร์ ของหมักดอง
3. ยาบางชนิดมีผลเพิมปริมาณกรดยูริคในเลือด เช่น thizides, loop diuretics, nicotinic acid, salicylates, aspirin, ethanol,
pyrazinamide, levodopa, ethambutol, cyclosporine, cytotoxic drugs
4. Stress, trauma, ติดเชือ, ผ่าตัด หรื อการทีกรดยูริคลดลงเร็วเกินไปจากการใช้ ยาลดกรดยูริค ทําให้ มีอาการปวดเกาต์ฉบั พลัน

76
 MUPY Rx43

อาการคลินิกของข้ ออักเสบในโรคเกาต์
อาการของคนทีเป็ นโรค Gout
 Asymptomatic hyperuricemia ไม่มอี าการแต่มี hyperuricemia
 Acute gouty arthritis มีอาการข้ ออักเสบเฉียบพลันจาก gout
 Intercritical gout เป็ นช่วงรอยต่อระหว่าง acute และ chronic อาจไม่มีหรื อมีอาการ แต่คนไข้ ยงั สบายดี
 Chronic gout มีอาการแสดงหลายอย่าง
 Chronic tophaceous gout มีต่มุ เกิดขึน คล้ ายเท้ าแสนปม เป็ นมากๆจะมีต่มุ กระจายหลายทีในร่างกาย
 Gout nephropathy ทําให้ การทํางานของไตสูญเสียไป
ข้ ออักเสบในโรคเกาต์ แบ่งเป็ น 3 ระยะ ได้ แก่
1. ระยะข้ ออักเสบเฉียบพลัน (acute gouty arthritis)
 จะมีข้ออักเสบเฉียบพลัน มักเริมด้ วยอาการเพีย งข้ อเดียว โดยข้ อทีมักเกิด คือ ข้ อแรกที โคน
นิวของหัวแม่ เท้ าทีต่ อกับฝ่ าเท้ า (podagra) ทีมีการอักเสบเนืองจากการสะสมชอง uric acid
,monosodium urateโดย podagra มักพบบ่อยทีสุด
 อาการเริ มต้ นมักเป็ นเวลากลางคืน ปวดจนนอนไม่ได้ เนืองจากตอนกลางคืนอากาศเย็น กรดยูริกจะ
ตกตะกอนลงมาอยู่รอบๆข้ อ ทําให้ เกิดการอักเสบ
 อาการอืนๆ เช่น มีไข้ หนาวสัน
 อาการอักเสบจะสูงสุดใน 24-48 ชัวโมง เป็ นอยู่ 3-10 วัน แล้ วหายได้ เอง หลังจากนันก็จะมีอาการกลับ
เป็นซําครังที 2 ใน 6 เดือนถึง 2 ปี ถ้ ายิงเป็ นหลายๆ ครังอาการจะรุ นแรงมากขึน เป็ นหลายข้ อพร้ อมกัน
ระยะอักเสบแต่ละครังจะนานขึน และเป็ นถี ขึนการอักเสบ เป็ นแบบ Ascending (คือ ข้ อทีปวดมักเริ ม
จากข้ อตําๆ ก่อนแล้ วจึงค่อยๆ ไล่ขึนมา) & Asymmetry (เป็ นข้ างเดียวแล้ วค่อยๆไล่ขนมาที
ึ ข้ ออืนๆ)
 ถ้ าได้ รับการรักษา อาการจะน้ อยลง
2. ระยะสงบ (intercritical gout) คือ ระยะทีไม่มีข้ออักเสบหรือหายจากข้ ออักเสบ ซึง เป็ นช่วงระหว่างการอักเสบใน
แต่ละครัง
 เป็นระยะระหว่าง attack
 เป็นช่วงทีผู้ป่วยไม่มีอาการ ไม่มี physical finding ทีผิดปกติ แต่ตรวจพบผลึกยูเรตได้
3. ระยะเรื อรังทีมีก้อนโทฟั ส(chronic tophaceous gout)
 เป็นระยะค่อยเป็ นค่อยไป เริ มเกิด 10 ปี หลังจากเป็ น acute gouty arthritis ครังแรก
 มีการสะสมของผลึก urate เป็ นก้ อนเรียก tophus (ก้ อนเดียว) ถ้ าหลายก้ อน เรี ยก tophi มีอาการปวด
บวมแดงร้ อนตลอดเวลา อาจทําให้ ข้อต่อบริเวณนันผิดรูปได้
 อาการ : ข้ ออักเสบ อาจเฉียบพลันหรือเรือรัง
 มีอาการทีไต ทําให้ เกิด acute uric acid nephropathy หรื อ chronic urate nephropathy ผลึก urate
จะตกอยู่บริเวณเนือไต ท่อไต
 Uric acid nephrolithiasis (นิวในทางเดินปั สสาวะ)
*Note Tophi เกิ ดจากการตกผลึ กใน synovial membrane, cartilage หรื อ subchondral bone จะทํ าให้บริ เวณนันปูดโปน
แข็ ง ผิ วขรุขระ โดยบริ เวณทีพบบ่อยทีสุด คื อ โคนหัวแม่เท้า ขอบใบหู ข้อต่อทีปลายศอก เอ็นร้ อนหวาย หัวเข่า ข้อมื อ และ เท้า

77
 MUPY Rx43

เกณฑ์ การวินจิ ฉัยโรคเกาต์

เกณฑ์ ก ารวินิ จ ฉั ย โรคข้ อ อัก เสบในโรคเกาต์ ที แน่ น อน (definite) คื อ การตรวจพบผลึ ก เกลื อ โมโนโซเดี ย มยู เรต
(monosodium urate crystal) จากนํ าไขข้ อหรื อก้ อนโทฟั ส โดยมีลั กษณะ เป็ น รู ปเข็ม เมื อตรวจผ่ านกล้ องจุล ทรรศน์ และมี
คุณสมบัติ เป็ น negative birefringent เมื อตรวจ ผ่านกล้ องจุล ทรรศน์ชนิด compensated polarized light ในระยะทีมี ก าร
อักเสบเฉี ยบพลัน จะ พบผลึก ดังกล่าวอยู่ในเซลล์เม็ดเลื อดขาว ในกรณี ทีไม่สามารถทํ าการตรวจนํ าไขข้ ออาจใช้ เกณฑ์ การ
วิ นิ จ ฉั ย โรคเกาต์ ข อง Rome (Rome criteria) โดยอาศั ย เกณ ฑ์ 2 ใน 3 ข้ อ หรื อ ใช้ เกณ ฑ์ ต าม American College of
Rheumatology ดังต่อไปนี
1. ข้ อบวมเจ็บซึงเกิดขึนทันทีทนั ใดและหายภายใน 2 สัปดาห์
2. ระดับกรดยูริกในเลือดสูงกว่า 7 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตรในผู้ชายและมากกว่า 6 มิลลิกรัม ต่อเดซิลิตร ในผู้หญิง
3. พบก้ อนโทฟั ส (tophus)
Criteria for diagnosis of acute gout (American College of Rheumatology)
พบอาการตาม criteria 6 ข้ อหรื อมากกว่าจึงจะวินิจฉัยว่าเป็ น gout
1. มีการเป็ นข้ ออักเสบ 1 ครังหรื อมากกว่า
2. การอักเสบถึงจุดสูงสุดภายใน 1 วัน
3. เป็ นการอักเสบข้ อเดียว (Monoarthritis attack)
4. มีการแดงของผิวหนังเหนือข้ อทีเป็ น (Redness observed over joint)
5. ข้ อโคนนิวหัวแม่เท้ า first metatarsophalangeal (MTP หรือpodagra) บวมหรือปวด
6. เป็นข้ างใดข้ างหนึงของข้ อโคนนิวหัวแม่เท้ า (Unilateral attack)
7. เป็ นข้ างใดข้ างหนึงของข้ อในนิวเท้ า (Unilateral attack on tarsal joint)
8. มี Tophus
9. มี Hyperuricemia
10. มีการบวมทีไม่ได้ สมดุลภายในข้ อ (จากภาพเอ็กซเรย์)
11. มีถงุ นําใต้ กระดูกอ่อน (Subcorticol cysts) โดยทีไม่มีการสึกกร่อน (จากภาพเอ็กซเรย์)
12. ไม่พบเชือก่อโรคจากการเพาะเชือ (Synovial fluid culture negative) ขณะทีมีการอักเสบของข้ อ
ในกรณี ทีสงสัยว่ามีข้ออักเสบติดเชือหรื อเป็ นข้ ออักเสบจากผลึกเกลือชนิดอืนร่ วมด้ วย ควรทําการตรวจนําไขข้ อและการ
ตรวจทางห้ องปฏิบตั ิการอืนๆเช่น serum uric acid, CBC, BUN, SCr เพือยืนยันการวินิจฉัยโรคดังกล่าวด้ วย
การรักษาโดยวิธีไม่ ใช้ ยา (Non-pharmacological therapy)
การรักษาโดยวิธีไม่ใช้ ยาประกอบด้ วย การให้ ความรู้ เกียวกับโรคเกาต์ และการให้ คําแนะนํา ในการปฏิบตั ิตนทีถูกต้ อง
แนวทางการรักษาทีใช้ ยาร่วมกับการปรับเปลียนพฤติกรรม จะช่วยเพิม ประสิทธิภาพของการรักษาให้ ดียิงขึน
 การปรับเปลียนพฤติกรรมเกียวกับอาหารและเครื องดืม
 ลดการรับประทานเนือสัตว์ทีมีสารพูรีน (purine) สูง เช่น อาหารทะเล หอย เนือแดงสัตว์ปีก เครื องในสัตว์ และยีสต์
 ลดผลไม้ รสหวาน และเครื องดืมทีผสมนําตาลฟรุกโตส
 ลดการดืมสุรา (โดยเฉพาะเบียร์ )

78
 MUPY Rx43
 สามารถรับประทานนมพร่องมันเนย โยเกิร์ตไขมันตํา นําเต้ าหู้ ผลไม้ ทีมีวิตามินซีสูงได้ เนืองจากสารพูรีนจากพืชจะ
เพิมระดับกรดยูริกในเลื อดไม่ม าก อย่างไรก็ตามผู้ป่วยบางรายที มีโรคเกาต์ กําเริ บขึนภายหลังจากการรับประทาน
อาหารบางชนิดก็จะ แนะนําให้ งดอาหารชนิดนันๆไป
 ลดนําหนัก และออกกําลังกาย
 เมือมีอาการปวดขึนมาให้ ประคบนําแข็งได้
- โรคร่วมและปั จจัยเสียงของโรคเกาต์
 ควรให้ การรักษาโรคร่ วมและปัจจัยเสียงอืนๆ เช่น ภาวะไขมันในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง นําตาลในเลือดสูง ความ
อ้วน การสูบบุหรี และโรคหลอดเลือดหัวใจ
 ลดนําหนักในผู้ป่วยทีมีนําหนักเกินหรื ออ้ วน การลดนําหนักควรลดแบบช้ าๆโดยตัง เป้าหมายไว้ ทีนําหนักในอุดมคติ
(ideal body weight) การลดนํ าหนักอย่าง รวดเร็ วเกิน ไปอาจทํ าให้ ระดับ กรดยูริก ในเลื อดสูงขึนและทําให้ เกิ ด ข้ อ
อักเสบกําเริบตามมาได้
 ในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ซึงได้ รับการรักษาด้ วยยาขับปั สสาวะอยู่ ควรเปลียน ยาขับปั สสาวะเป็ นยาลดความดัน
โลหิตชนิดอืนทีไม่มีผลต่อระดับกรดยูริกในเลือด โดยอาจเปลียนเป็ นยาลดความดันโลหิตซึงมีฤทธิเร่งการขับกรดยูริก
ออกทางปั ส สาวะด้ วย สําหรับผู้ป่วยซึงมีโรคหรื อภาวะที จําเป็ น ต้ องใช้ ย าขับปั สสาวะ ก็ ไม่ต้ องหยุดยาขับปั สสาวะ
สําหรับ ผู้ป่วยโรคไขมันในเลือดสูงอาจพิจารณายาซึงมีฤทธิเร่ งการขับกรดยูริกออกทางปั สสาวะด้ วย
 ผู้ป่วยทีมีประวัตินิวในทางเดินปัสสาวะ หากไม่มีข้อห้ ามควรแนะนําให้ ดืมนําวันละ มากกว่า 2 ลิตร
 หลี ก เลี ยงอุบัติเหตุต่อข้ อ หรื อการออกกํ าลังกายอย่ างหัก โหม (intense physical exercise) เนื องจากจะทํ าให้ ข้อ
อักเสบกําเริบขึน ควรออกกําลังกายในระดับปานกลาง (moderate physical exercise
ยาทีใช้ ในการรักษา
1. Acute attack ใช้ เมือมีอาการปวดฉับพลัน

79
 MUPY Rx43
1.1NSAIDs (both conventional & specific COX inhibitor พวกระงับปวดเด่น ระงับอักเสบ และออกฤทธิเร็ ว) ตัวที ได้ รับ
การ approved จาก US-FDA คือ indomethacin naproxen sulindac แต่ตัวอืนๆก็ใช้ ได้ โดยเริมในขนาดสูง และใช้ ตัวทีออก
ฤทธิเร็ ว
1.1.1 Naproxen (+PPI ในคนเสียง ulcer)
- มี GI Side Effect แต่ไม่เพิม risk เกิด clot, เป็ น N-SAIDS ใช้ บอ่ ย, แรกเริม 750 mg (dose สูงกว่าปกติ: ระงับปวดใน
acute) แล้ วลดเหลือ 250 mg q 8 hr จนอาการดีขนึ (หายปวดก็หยุดยาได้ )
- Naproxen เป็ น cardiovascular แบบ neutral คือ ไม่เพิม risk การเกิด clot ส่วน GI S/E ยังมีอยู่
- ใน Acute gout: จะใช้ NSAIDs ในขนาดสูงกว่าปกติ หวังผลระงับปวด
1.1.2 Etoricoxib (±PPI): 120 mg (อันนี double dose, ปกติ : 60 ) once daily for max ไม่เกิน 8 วัน (dose ปกติคือ 60
mg)
**กรณี NSAIDS เป็ น contraindicated หรือทน SE ไม่ ได้ ถึงจะใช้ ยาตัวอืนเช่ น Colchicine

1.2 Colchicine
– For acute attack (ปวดรุนแรง, ไข้ สงู แต่ตรวจ infect.ไม่เจอ ไปคลําตรงข้ อบวมแดง พอไปวัด uric acid ก็สงู = ไข้ จากเกาต์)
- จะ inhibit neutrophil migration (*urate crystal จะกระตุ้นให้ WBC รวมตัว แล้ วเกิดอักเสบ) & ยังเป็ น immunomodulator
- มี ข้ อ จํ า กั ด คื อ บริ ห าร dose ลํ า บาก ; dose ผิ ด นิ ด เดี ย ว อาจตายได้ (มี พ บใน Gloriosa superba L.[ดองดึ ง ] Fam.
Colchinaceae โครงสร้ าง alkaloid แม้ ว่าดองดึงจะมีสารสําคัญ แต่ไม่ควรนํามารับประทานเพือรักษาอาการปวดข้ อ เพราะสาร
ปริ มาณสูงมากจนอาจถึงระดับ toxic เคยมีชาวบ้ านเคยเอาหัวดองดึงไปกิน เกิดอาการพิษ เสียชีวิตในที สุด
- ขนาดยา: 0.6-1.2 mg.
Flare treatment ให้ เริ ม 0.6-1.2 mg แล้ ว ตามด้ วย 0.6 mg ทุก 1-2 ชม. จนกว่าจะหายปวด หรื อ
จนกว่าท้ องเสีย, อ้ วก (พิษยา) Maximum 1.8 mg/1 hr (Drug information handbook 2014)
Prophylaxis 0.6 mg OD-BID Maximum 1.2 mg/day
- ผลข้ างเคียง คลืนไส้ อาเจียน ท้ องเสีย
- Metabolism ผ่าน CYP 3A4 และเป็ น substrate ของ P-gp

** คนแก่ให้ Colchicine (SE: ท้ องเสีย อ้ วก) ดีกว่า NSAIDs (SE: เสียง ulcer); ยิง cox2 อาจทําให้ เกิด
stroke
** ห้ามใช้ colchicine ร่วมกับ CYP 3A4 inhibitor & P-gp inhibitors ในผู้ป่วยโรคไต จะลดการกําจัด
ยา ทําให้ ระดับยาสูงขึนและเกิด toxicity ได้

1.3 Corticosteroids
ใช้ เมือผู้ป่วยใช้ NSAIDs/colchicines ไม่ได้ โดยจะเป็ น choice ท้ ายๆ ได้ ผลดี ให้ ใช้ ช่วงสันๆ แต่ SE ก็เยอะ รูปแบบทีใช้
จะเป็ น systemic ห รื อ intra-articular injection เช่ น Prednisolone, Methylprednisolone acetate (IM), Triamcinolone
acetonide (IA)

80
 MUPY Rx43
2. Hypouricemic drugs
ลดระดับและยับยังการสร้ าง Uric acid (ปกติ uric ถ้ า
สูงชัวคราว ร่ างกายจะปรั บ เองได้ ) ใช้ ใ น chronic gout ใช้ ย า
แบบ around the clock ใช้ ไปตลอดตาม doseทีระบุ แล้ วค่อย
เช็คระดับ uric acid ต่อไป
2.1 Xanthine oxidase inhibitors ลดการสร้ าง uric acid
โดยยับยัง xanthine oxidase
2.1.1 Allopurinol (S/E ค่อนข้ างมากแต่ก็เป็ นยาทีดี)
- Dose-dependent
- Active metabolite คือ oxypurinol ค่าครึงชีวิตยาว  ทาน OD ได้ , การเปลียนแปลงระดับ uric acid อย่างรวดเร็ ว มีผลต่อ
การกํ า เริ บ ของ gout เลยไม่ ค วรใช้ ใ นคนที กํ า ลัง มี อ าการกํ าเริ บ แต่ จ ากแนวทางการรั ก ษา ปี 2012 ระบุ ว่า สามารถให้
allopurinol ในช่วงทีมีอาการเกาต์กําเริบได้
- ถ้ ากรดยูริค > 12 mg/dl ควรกินยาลด uric acid
- ขนาดยา: 100 mg bid-tid Maximum 800 mg/day
- ผลข้ างเคียง ผืนคัน leukopenia รบกวนระบบทางเดินอาหาร ปวดศีรษะ ผืนลมพิษ

Allopurinol hypersensitivity syndrome; มีความ

รุนแรง โดยเฉพาะถ้ าแพ้ แบบ TEN, SJS
การแพ้ Allopurinol เกียวข้ องกับ HLA-B*5801

Allopurinol และ metabolite (Oxipurinol)

สามารถยับยังเอนไซม์ xanthine oxidase ได้

**Hypouricemic drugs & Uricosuric acid

drugs อาจให้ ด้วยกันได้ แต่ ถ้าเป็ นยากลุ่ม
เดี ย วกั น จะไม่ ใช้ ร่ วมกั น (mechanism
2.1.2 Febuxostat
- Dose-dependent
- ขนาดยา: 40-80 mg OD อาจต้ องใช้ ร่วมกับ colchicine หรื อ
NSAIDs เพือป้องกันการเกิด acute gout flare จากระดับยูริคลดเร็วเกินไป
- ผลข้ างเคียง คลืนไส้ ปวดข้ อ เอนไซม์ตบั เพิมเล็กน้ อย
3. Uricosuric acid drugs ลดระดับยูริคโดยยับยัง renal tubular reabsorption
ข้ อระวัง: อาจเกิดการสะสมของ urate ในปั สสาวะ และเกิดนิวในท่อไตได้ ให้ เริ มจากขนาดยาตําๆ เพือลดการเกิดนิวในไต ดืม
นํามากๆเพือลดความเข้ มข้ นของกรดยูริคในปั สสาวะ และอาจใช้ วธิ ี alkalinization ในช่วงสัปดาห์แรกทีใช้ ยา เพือลดการเกิดนิว
ในไต
3.1 Probenecid
- ขนาดยา: 250-500 BID Maximum 2 g/day

81
 MUPY Rx43
- ไม่กินร่วมกับ aspirin (เพราะจะทําให้ ฤทธิขับกรดยูริคลดลง)
- excreteผ่ า นurine(บางที อ าจเห็น ใช้ ร่ว มกับ penicillin เนื องจากแย่ งถูก renal secretionกับ penicillin ทํ า ให้ เพิ มระดับ ยา
penicillin ได้ )
- ห้ ามใช้ ในผู้ป่วยทีมีนิวในไต /ไตวาย (Crcl < 50 mL/min)
- ผลข้ างเคียง ระคายเคือง GI ผืนคัน stone formation
ยาอืนๆทีมีคณ ุ สมบัติเป็น uricosuric ได้ แก่ Sulfinpyrazone, Benzbromarone, fenofibrate, losartan

Osteoporosis
สรี รวิทยาของกระดูก
 Bone Remodeling Cycle

กระบวนการนีเกิดขึนเพือซ่อมแซมส่วนของกระดูกทีสึกหรอ เพือผลัดเปล่ยนให้ เกิดเป็ นกระดูกใหม่ทีแข็แรง ทนทาน

และมีความยืดหยุ่นอยู่เสมอ และยังช่วนรักษาสมดุลของแคลเซียมและฟอสฟอรัสในร่ างกาย ผ่านทาง PTH Vitamin D และ
Calcitonin hormone
โดยกระบวนการ bone modeling มี 4 ระยะดังนี (รูปที 1)

82
 MUPY Rx43
1. Activation: เริ มด้ วยการกระตุ้น ของ M-CSF ร่ วมกับ ปั จ จัย เฉพาะที ได้ แก่ RANKL, IL-1, IL-6, CSF-1, TNF,
TGF-b และปั จ จัย เกี ยวข้ อ งทังระบบ เช่น PTH, vitamin D, Calcitonin มี ผ ลทํ า ให้ hemopoietic stem cell
เปลี ยนแปลงไปเป็ น osteoclast progenitor cells และจะพัฒ นาไปเป็ น Preosteoclast, inactive osteoclast
และ active osteoclast ตามลําดับ osteoclast ทีพัฒนาเต็มทีจะถูกชักนําเข้ ามาในบริ เวณทีเกิดการย่อยสลาย
กระดูก
2. Resorption: osteoclasts เริ มทําการย่อยสลายเนื อกระดูกเก่าออกไปเกิด เป็ นหลุมเล็ กๆ ซึงกระบวนการนี ใช้
เวลานาน 3 สัปดาห์ osteoclast ทีทําหน้ าทีแล้ วจะตายไป (เกิด osteoclast apoptosis)
3. Reversal: เมือการย่อยสลายสินสุด จะมีการส่งสัญญาณให้ กลุ่ม mononuclear cells (proosteoblasts) แทรก
ตัวเข้ ามาทําการเริมสร้ างเนือกระดูก
4. Formation: osteoblasts จะสร้ างส่ ว น bone matrix เช่ น collagen osteocalcin และ osteopontin เป็ น ต้ น
ต่ อ มาจะเกิ ด mineralization ทํ า ให้ กลายเป็ น กระดู ก ที สมบู รณ์ และ osteoblast ที ทํ า หน้ าที เสร็ จ แล้ วจะ
กลายเป็ น osteocyte ฝั งตัวอยู่ในกระดูก และอีกส่วนจะกลายเป็ น bone lining cell คลุมกระดูกไว้
 ความสัมพันธ์ ของ Vitamin D, PTH และ Calcium

̵ Vitamin D: เพิ ม blood level calcium เพราะมี ผ ลเพิ มการดู ด ซึม ของ Ca ที ทางเดิ น อาหาร ซึ งสร้ างจาก
cholesterol ทีผิวหนังแล้ วถูกกระตุ้นด้ วยแสง UV เกิด hydroxylation ทีตําแหน่งที 25 โดยตับ และตําแหน่งที 1
โดยไต ได้ เป็ น active vitamin D (1,25-(OH)2 cholecalcitriol)
̵ PTH: เพิม blood level calcium เพราะมีฤทธิเพิมการทํางานของ osteoclast และเพิมการดูดซึม Ca กลับจาก
ไตและทางเดินอาหาร

83
 MUPY Rx43

พยาธิสรรีวิทยา
Osteoporosis หรื อโรคกระดูก พรุ น (โรคกระดูกบาง) จัด เป็ น metabolic bone disease มี volume ของกระดูกเท่ า
เดิมแต่ความหนาแน่ นของกระดูก ลดลง (loss of bone mass) --> ดูจากรู ปที 2 ขนาดของกระดูกเท่าเดิม แต่รูพรุ นกว้ างขึน
จัดเป็ นปั ญหาสําคัญในคนสูงอายุ โดยเฉพาะ ญ ในวัยหมดประจําเดือน พบว่าการลดลงของ bone mass ลดลงทัง spongy
(trabecular bone) และ compact bone แต่ spongy จะลดลงในสัดส่วนทีมากกว่า
ตัว บ่ ง ชี ว่ า เป็ น osteoporosis คื อ bone mass ( bone density ) คื อ หนาแน่ น ตํ า/เบา และ microarchitectural
deterioration โครงสร้ างบางเมือเทียบกับกระดูกปกติและเสือมไป ทําให้ เปราะบาง หักง่าย ถ้ าโดนกระแทก กระดูกร้ าว แตกได้

รูปที 2 osteoporosis

การเปลียนแปลงความหนาแน่ นของมวลกระดูก

 Type of Osteoporosis
1. Primary:
̵ Type 1 (Postmenopausal osteoporosis) พบเยอะโดยเฉพาะคนผอม, หลังอายุ 40 ปี อัตราสร้ า ง
กระดูก < ทําลาย โดยเฉพาะวัยหมดประจําเดือน (ยิงช่วง 5 ปี แรก ทําลายเร็วลดฮวบเลย!!) อายุทีเริ ม
หมดประจําเดือนเฉลียประมาณอายุ 50 ปี แต่การ progress ในการลดลงของ BMD จนน้ อยกว่า 2.5
SD (-2.5 SD) จะใช้ เวลา 10-20 ปี  ฉะนัน อายุประมาณ 70 ค่อยเป็ นกระดูกพรุ นและมีค วามเสียง
เพิมขึน

84
 MUPY Rx43
̵ Type 2 (Senile osteoporosis) เกิดจากความเสือมถอยของเซลล์สร้ างกระดูกเอง คนอายุเกิน 70 ทัง ช
& ญ ความเสี ยงเพิมขึนหมด ; ช มี Androgen ชนิด testosterone ซึงยังสร้ างอยู่แม้ แก่ขึน  ความ
เสียงกระดูกพรุ นลดลง ดังนัน การเสริมสร้ างกระดูกยังคงมีอยู่  ช กระดูกบางช้ ากว่า ญ
2. Secondary(type 3): เกิดจากโรคอืนแล้ วมามีผลทําให้ กระดูกบาง เช่น systemic steroid ปริ มาณมากๆ
 สาเหตุ
1. การขาด estrogen (Postmenopausal osteoporosis) เนืองจาก estrogen ช่วยลด sensitivity ของ osteoclast
ทีมีต่อ PTH จึงมีผลให้ osteoclast มี activity สูงขึน เกิด bone resorption มากกว่า bone absorption
2. อายุ (เรี ยกว่า senile osteoporosis) ไม่ทราบกลไล
3. การขาดสารอาหาร/ภาวะ malabsorption โดยเฉพาะการขาด Ca2+ พบว่าelder มีการดูดซึมCa2+ ได้ ลดลง
4. Hormone ex. PTH ม า ก เกิ น (hyperparathyroid), Thyroid hormone ม า ก เกิ น (hyperthyroid), ข า ด
testosterone ใน ชาย, ขาด active vitamin D
 ปั จจัยเสียง
1. เพศหญิง
2. ผู้หญิงวัยหมดประจําเดือน
3. คนสูงอายุ คนผอม ห้ ามล้ มเด็ ดขาด! อัตราตายสูงขึน จากผลแทรกซ้ อนเช่น เศษกระดูกทิมหลอดเลื อด -->
เลือด clot --> อุดตัน
4. ผิวขาว – ไม่ exercise, ไม่โดนแดด เพราะแดดทําให้ ร่างกายสร้ าง vit D ได้
5. คนผอม -- ขาดสารอาหาร ก็ขาด Ca, ไขมันทีคอยรับนําหนักกระแทกน้ อย หักง่ายกว่าเมือกระแทกพืน
6. คนทีมี fat tissue น้ อย (การสร้ าง Estrogen น้ อยลง โดยเฉพาะในหญิงหมดประจําเดือน)
7. ถูกตัดรังไข่ทงสองข้
ั าง --> ขาด Estrogen
8. ประวัติครอบครัวเป็ น Osteoporosis --> พันธุกรรม
9. ติดเหล้ า -- ขาดสารอาหาร
10. ภูมิค้ มุ กันบกพร่อง (HIV infection) -- risk กระดูกแตกหักง่ายกว่า non HIV ทัง ญ. และ ช. และทุกช่วงอายุ
11. อืนๆ เช่น ยา, nicotin ทําให้ vit D metabolism เร็วกว่าปกติ, caffeine ลดการดูดซึม Ca / ขับ Ca ทิงมากขึน
 Drug-induced osteoporosis พวกยามีผลต่อการดูดซึม Ca ได้ แก่
̵ Antacid: bind with Ca2+ in intestine ลดการดูดซึม Ca2+
̵ Corticosteroid/anticonvulsant (ยากันชัก)
 Decrease active form of Vit D (1,25-OH2-D) ทําให้ ดูดซึมแคลเซียมน้ อยลง
 Decrease differentiation of osteoblast
 Decrease matrix synthesis of osteoblast
 Decrease lifespan of osteoblast & osteocyte
 Increase Vit D metabolism
̵ Anticoaglulant drug: heparin (mechanism unknow)
̵ Synthetic thyroid hormone:
85
 MUPY Rx43

 Increase number of osteoclast

 Decrease calcitonin
 โรคทีทําให้ เกิด Osteoporosis (Secondary Osteoporosis) เช่ น
1. Hyperthyroidism กระตุ้น Osteoclast
2. Hyperparathyroidism ทําให้ เกิด Hypercalcemia ในเลือด ซึงเอา Ca มาจากกระดูก
̵ Glucocorticoid excess ใช้ steroid เกินความจําเป็ น ระยะยาว ซึงมันไปยับยัง osteoblast
̵ Multiple myeloma โรคเลือดบางชนิด ตรวจร่างกายเอา
 Clinical Manifestation อาการทางคลินิคขึนว่าเกิดขึนกับกระดูกชินไหน
1. Pain
2. Bone deformity ผิดรูปร่าง เช่น กระดูกสันหลังโค้ งงอ หลังค่อม(kyphosis) ดูรูปที 2
3. Fracture เกิดง่ายขึน ทีน่าเป็ นห่วงคือ กระดูกสะโพก เนืองจากมี blood supply น้ อยหายยาก แล้ วมีส่วนหนึง
รักษาไม่ได้ ; 20% ของคนกระดูกสะโพกหักจะตายภายใน 6 เดือน จากผลแทรกซ้ อน และคนทีรักษาหายแล้ วมี
ไม่ถงึ ครึงทีกลับมาเดินได้ ตามปกติ

รู ป ที 2 พอพรุ น มากๆเข้ าจะเป็ น osteoporotic compression fracture มัน มี แ รงกดให้ เกิ ด การแตกของเนื อกระดูก ข้ า งใน
กระดูกสันหลังจะค่อมงอลงแบบรูปเลย
 การวินิจฉัยโรค
โรคกระดูกพรุ นมักไม่แสดงอาการ จนกว่าจะเกิดกระดูกหัก จึงอาจจะต้ องมีการคัดกรองก่อน ซึงปกติ ญ/ช อายุ > 50
ปี เกิดภาวะ osteoporosis ดูจาก bone mineral density (BMD) โดยวัดจาก เครื อง X-ray absorptiometry (DXA or DEXA)
WHO มีเกณฑ์วินิจฉัย BMD โดย
̵ ค่า BMD < ค่า mean ของ young adult ไป 2.5 เท่ าของ SD (T-score ≤ -2.5 SD) ถือว่าเป็ น Osteoporosis
และหากมีภาวะกระดูกหักจากความเปราะบางร่วมด้ วย ถือว่าเป็ น ผู้มีภาวะกระดูกพรุ นระดับรุนแรง (severe or
estrablished osteoporosis)

86
 MUPY Rx43
̵ ค่า BMD < ค่า mean ของ young adult ไป 1 แต่ไม่ ถึง 2.5 เท่ าของ SD (-1 SD > T-score > -2.5 SD) ถือ
ว่าเป็ น Osteopenia (กระดูกบาง)
วัดโดย bone mineral densitometry (BMD) เป็ นการวัดปริมาณของ Ca โดย assume ว่า Ca ต่อกระดูกจะคงที
**ให้ วดั แขนข้ างทีไม่ถนัดเพราะความแข็งแรงน้ อยกว่าโอกาสหักสูงกว่า
WHO ได้ แบ่งเป็ นเกณฑ์ตามรูปที 3 นี

ช่วง -1 ถึง -2.5 เรี ยกว่า osteopenia

น้ อยกว่า -2.5 เรี ยกว่า osteoporosis

รูปที 3 ค่า BMD คิดเป็ นกี SD ของค่าเฉลียคนปกติ แบ่งเป็ น 3 ช่วงดังรูป

หากมีทงั osteoporosis จากการวัด BMD และเกิด fracture เรียกว่า Established-osteoporosis
**ในทางคลิ นิก เราต้ อ งแยกโรค 2 โรค คือ Osteoporosis กับ Osteomalacia สองโรคนี วัดค่ า BMD ได้ ตํ า
เหมือนกัน
1. Osteoporosis: โรคที กระดู ก น้ อยลงจากปกติ สมมติ มี ก ระดู ก 4 unit เหลื อ แค่ 2 unit แต่ อัต ราส่ ว นของ
แคลเซียมเท่าเดิมอยู่
2. Osteomalacia: โรคทีแคลเซียมน้ อยลงจากมวลกระดูก สมมติจํานวนหน่วยกระดูกยังมี 4 unit เท่าเดิม แต่ว่า
แคลเซียมน้ อยลง

Normal bone Osteoporosis Osteomalacia

หมายเหตุ สีเขียว: เนือกระดูก, สีแดง: Ca ทีเข้ ามายึดจับกับเนือกระดูก

87
 MUPY Rx43
นอกจากนี WHO ได้ มี โปรแกรมชื อ FRAX® ใน
สาเหตุของ Osteomalacia เกิดจาก....
การประเมิ น ความน่ าจะเป็ นที ผู้ ป่ วยจะเกิ ด กระดูก หัก ใน
1. Renal tubular acidosis *ภาคอีสานเจอเยอะ
ระย ะ 10 ปี โด ยค่ า จะบ อกเป็ น 2 แบบ คื อ 10-year
2. ขาดวิตามิน D *เจอเยอะ
probability of hip facture แ ล ะ 10-year probability of 3. Hypophosphatemia
other major osteoporotic fracture ถ้ าพิจารณาแล้ วไม่เป็ น Osteomalacia ก็จะเป็ น
นิยามของการป้ องกันและรักษาโรคกระดูกพรุ น Osteoporosis
การป้ องกันโรคกระดูกพรุ น หมายถึง การให้ ยา
หรื อ intervention ใดๆ แก่ผ้ ทู ียังไม่เป็ นโรคกระดูกพรุน และยังไม่มีกระดูกหักจากโรคกระดูกพรุ น เพื อป้องกันหรื อชะลอไม่ให้ ผ้ ู
นันเป็ นโรคกระดูกพรุน
คนกระดูกปกติทงอายุ
ั น้อยและมาก ป้องกันเป็ น osteoporosis โดยกินแคลเซียม, วิตามินดีให้ พอ และออกกําลังกาย
โดยขนาดการรับประทานแคลเซียมตามช่วงวัยทีเหมาะสมดังแสดงในตารางด้ านล่าง บางกรณีอาจใช้ ยาป้องกันโรคกระดูกพรุ น
เช่น ฮอร์ โมนทดแทนในหญิงหมดประจําเดือน เป็ นต้ น
ป ริ ม า ณ แ ค ล เซี ย ม ที ป ริ ม าณ วิ ต ามิ น ดี ที
กลุ่ม อายุ
แนะนํา (mg/day) แนะนํา (µg/day)
0-5 เดือน นมแม่ นมแม่
ทารก
6-11 เดือน 270 5
1-3 ปี 500 5
เด็ก
4-8 ปี 800 5
วัยรุ่ น 9-18 ปี 1000 5
19-50 ปี 800 5
มากกว่า 50 ปี 1000 10
ผู้ใหญ่
หญิงตังครรภ์ 800 5
หญิงให้ นมบุตร 800 5
[ อ้ างอิง: บุษบา จินดาวิจักษณ์. Prevention and treatment of Osteoporosis. Pharmacotherapy of Interesting Common
Disease. พิมพ์ครังที 1, 2556. ]
* ขนาดยาเม็ ดแคลเซี ยมที ให้ elemental Ca 500 mg เป็ นขนาดที เหมาะสมในการรับประทานต่อมื อ เพราะขนาดยาสูงกว่านี
จะเพิ มการดูดซึ มแคลเซี ยมได้ไม่มาก
* วิ ตามิ นดี 40 iu = 1 ไมโครกรัม
การรั กษาโรคกระดูกพรุ น หมายถึง การให้ ยาหรื อ intervention ใดๆ แก่ผ้ ูทีเป็ นกระดูกพรุนแล้ ว และ/หรื อ มี
กระดูกหักจากโรคกระดูกพรุนเกิดขึนแล้ ว เป้าหมายคือเราต้ องป้องกันไม่ให้ กระดูกหักครังแรก หรื อเกิดกระดูกหักขึนซําอีก โดย
มูลนิธิโรคกระดูกพรุ นแห่งประเทศไทย กําหนดว่า จะให้ ยาสําหรับผู้หญิ งหมดประจํ าเดือนแล้ ว และผู้ชายอายุ > 50 ปี เมือมี
กระดูกสันหลังหักหรื อกระดูกสะโพกหัก หรื อเมือตรวจด้ วย DXA แล้ วพบว่า T-score < -2.5
หลักการรั กษา
̵ รั กษาโดยไม่ ใช้ ยา
 ออกกําลังกาย ช่วยในเรื องความแข็งแรงของกล้ ามเนือ เสริมสร้ างกระดูกและข้ อ เช่น ว่ายนํา เดินจ๊ อกกิง เต้ น
ลีลาศ ไม่ควรกระโดดกระแทกแรงๆ

88
 MUPY Rx43

 จัดการต้ นเหตุถ้าเป็ นชนิด secondary osteoporosis

 รับประทานอาหารทีมีแคลเซียม หรื อรับประทานแคลเซียมเสริม รับประทานวิตามินดี และวิตามินเคเสริม
 คุมนําหนักให้ พอเหมาะ ดัชนีมวลกายอยู่ในช่วง 20-23 kg/m2
̵ รักษาโดยใช้ ยา
ต้ องมีฤทธิหลักคือป้องกันการสลายกระดูกเพิม หรื อเพิมมวลกระดูก เช่น พวกแคลเซียม นอกจากแคลเซียมแล้ ว ยังมี
ยาอืนๆทีใช้ รักษา osteoporosis ดังนี
 Estrogen preparation (with or without Progestrogen)
 Selective estrogen receptor modifier (SERMs) e.g. raloxifen
 Vitamin D
 Calcitonin
 Bisphosphonate: alendronate
 Vitamin K2 : menatetrenone
 PTH : teriparatide (low dose****)
 Strontium ranelate
 Other drugs: thiazide (ยาขับปัสสาวะ ช่วยเก็บ Ca), tibolone, new compound
 ยาทีใช้ ในการรักษา
ตาราง แสดงประเภทของยา
ยายับยังการสลายกระดูก Antiresorptive drugs ยากระตุ้นการสร้ างกระดูก Anabolic drugs
Bisphosphonate Recombinant Human Parathyroid hormone;
Estrogen/Pregestin Teriparatide
Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs)
Calcitonin
ออกฤทธิทังสองทาง
Vitamin D, vitamin D analogue
Menatetrenone (Vitamin K2)
Strontium ranelate
1. Oral calcium Supplement
เป็ นทัง Supplement [ให้ เสริม ตอนกระดูกยังไม่บาง] และ treatment [มักใช้ เสริ มกับตัวอืนๆ เช่น SERMs, vitamin
D, Bisphosphonates etc. เพื อสร้ างกระดู ก ทดแทน] ช่ ว ยชะลอ bone loss (esp. cortical bone กระดู ก ส่ ว นนอก)
ประสิทธิภาพเพิมขึน เมือ combine ยาอืน หรื อ Exercise แต่ไม่ดีเท่าตอนมี estrogen อยู่
ขนาดการใช้ เกลือแคลเซียมรูป CaCO3 มี available calcium สูงทีสุด (40%) ซึงโดยปกติเราต้ องการ 1000 - 1200 mg/วัน
Tablet size
Preparation % Ca2+ No.of tab/day to supply 1 g
(mg Ca2+/tab)
Calcium carbonate 40 650(260) 4
Dibasic calcium PO4 23 500(115) 9
89
 MUPY Rx43
Calcium citrate 21 500(105) 5
Calcium lactate 13 650(84.5) 12
Calcium gluconate 9 650(58.5) 17

** กินตอนท้ องว่าง, ถ้ ากินพร้ อมอาหาร การดูดซึมของแคลเซียมลด, แต่ถ้า N/ V มาก ก็กินหลังอาหาร

** ชนิ ด Effervescent กิ น ตอนไหนก็ ได้ ละลายลงนํ า 240 cc ละลายหมดเม็ ด  ดื มทั น ที ต อนฟองปุ ด ๆ! ถ้ าทิ งไว้ Ca
ตกตะกอน เกิดกลินรสไม่น่ากิน
ผลข้ างเคี ยง กินไปนานๆ ท้ องผูก ต้ องดืมนําตามมากๆ กินผักผลไม้ มากๆ ถ้ าทานในรู ป CaCO3 อาจทําให้ เกิ ดแก๊ สและปวด
ท้ อง แก้ ไขได้ โดยเปลียนไปใช้ Ca citrate อาจจะช่วยลดอาการได้
ปฏิกิริยาระหว่ างยา ส่วนใหญ่เป็ น pharmacokinetic interaction ทีเกิดขึนช่วง absorption ใน GI
̵ แคลเซี ย มมี ผ ลลดการดู ด ซึ ม ของยา บางชนิ ด เมื อให้ ร่วมกัน ได้ แ ก่ iron, tetracycline, ยากลุ่ ม bisphosphonate,
phenytoin และ fluoride
̵ ยาทีมี ผลลดการดูดซึมแคลเซี ยม ในทางเดินอาหาร ได้ แก่ ยากลุ่ม PPI (สําหรับ calcium carbonate) และยากลุ่ม fiber
(สําหรับแคลเซียมทุกรูปเกลือ)
Vit.D ช่ วยเรื องกระดูกพรุ นได้ (ช่วยเพิมการดูดซึมของ Ca)
ต้ องได้ จากแดด เพราะอาหารไม่มี Vit.D เยอะพอ
̵ Promotes renal reabsorption of Calcium
̵ Increase intestinal absorption of Calcium and
Phosphorus
̵ Regulate bone mineralization
Vit.D มี 2 แบบ (ดูรูปด้ านข้ าง) คือ
1. D2 (จากพืช, เห็ดทังหลาย)
2. D3(จากสัตว์)
ที ผิวหนังมีก ารเปลี ยน 7-dehydrocholesterol เป็ น
วิ ต า มิ น D โด ย มี แ ส งแ ด ด (UV-B, 290-315 nm) เป็ น
ตัวกระตุ้น วิตามิน D (D2 และ D3) ในร่ างกายจะถูก เปลียนที ตับ เป็ น 25-OH vitamin D (Calcidiol) หลังจากนัน calcidiol
จะถูก เปลี ยนเป็ น รู ป active form ที ไต ได้ แก่ 1 alpha, 25(OH)2vitamin D3 (Calcitriol) เมื อร่ างกายมี ปริ ม าณ Ca ในเลื อด
ตําลง จะเกิดการกระตุ้นการหลังของฮอร์ โมน parathyroid ซึงนําไปสู่การสร้ าง calcitriol เพิมขึนทีไต calcitriol หรื อวิตามิน D
ในรูป active form นี จะไปมีผลเพิมการดูดซึม Ca ในทางเดินอาหาร
ถ้ าเราอยากวัดวิตามิน D เพือดูวา่ เราขาดหรือไม่  จะไม่วดั ที Vit.D (half life สัน) หรื อ 1,25 (OH)2D3 (เมือร่ างกาย
เรามีระดับ Ca ตําลง มันมี feed back จาก PTH ไปเร่ง 1-α hydroxylase enzyme ทีไตเพือเพิม 1,25(OH)2D3 ดังนัน ถ้ าหาก
ว่าขาด Ca ไม่รุนแรงมาก จะไม่เห็นว่าระดับ 1,25(OH)2D3 เปลียนไปเลย) ดังนัน เราจะไปวัดทีตัว 25(OH)D3 เพราะ มันลดลง
ชัดเจนเมือขาด Vit.D
ผลิตภัณฑ์ ยาเม็ดวิต ามิน D ทีมีในประเทศไทย มีทงในรูั ป alfacalcidol (Alpha D3®, BON-ONE®, ONE-ALPHA®)
โดย alfacalcidol คื อ วิ ต ามิ น D3 ที มี ก ารเติ ม OH ที ตํ าแหน่ ง 1 เพี ย งตํ า แหน่ ง เดี ย ว และ calcitriol (CALCIT SG®,
MEDITROL®) คือ วิตามิน D3 ในรูป active form มีการเติม OH ครบแล้ ว

90
 MUPY Rx43

ส่วนมาก การรับประทานแคลเซียมจะทานร่วมกับวิตามินดี โดยขนาดทีแนะนําตามแนวทางเวชปฏิบตั ิปี 2553 คือ

- elemental calcium 1200 mg + Vitamin D 400-800 iu
- elemental calcium 1200 mg + alfacalcidol 0.5-1 µg
- elemental calcium 1200 mg + calcitriol 0.25-0.5 µg

Vitamin D2 Vitamin D3 Cacidiol Cacitriol

(Ergocalciferol) (Cholecalciferol) เติม OH ทีตําแหน่ง 25 เติม OH ทีตําแหน่ง 1

2. Hormonal Replacement therapy (HRT)

เป็นการให้ estrogen เสริม คนทีควรได้ คือ ญ. หมดประจําเดือนแล้ ว หรื อ คนจําเป็นต้ องตัดรังไข่ สําหรับ ญ วัยเจริ ญ
พันธ์ทีตัดรังไข่ต้องประเมิน risk ต่อมะเร็งเต้ านมหรื อมะเร็งมดลูกรึเปล่า
HRT แบ่งออกเป็ น 2 ชนิด ได้ แก่
2.1 Estrogen เดี ยว (conjugated estrogen หรื อ conjugated equine estrogen= CEE) ขนาดที ใช้ 0.625-1.25
mg/day การให้ estrogen เดี ยว อาจทําให้ เยื อบุโพรงมดลูกหนาตัว เพิมความเสียงการเกิด มะเร็ งเยื อบุ มดลูก
ดังนัน ถ้ าตัดมดลูกไปแล้ ว ใช้ estrogen เดียวก็ได้
2.2 ยาคุม Estrogen + Progestin ไม่ได้ ต้องการฤทธิ progestrin แต่ ให้ ไปเพราะมันลดความเสียงเกิด endometrial
cancer จึงมักใช้ รูป combined ในผู้หญิงทียังคงมีมดลูกอยู่ การให้ แบบ combined อาจให้ ร่วมกันทุกวัน หรือให้
เป็ นช่วงๆ (Estrogen 11 วัน  Estrogen + Progestin 10 วัน  หยุด 7 วัน; จะมีประจําเดือนออกมา) ก็ได้
กลไกการออกฤทธิ
Estrogen ↑ BMD ↓ ก.แตกหักของกระดูก
↑ Ca absorption ↓ Osteoclast activity & recruitment
↑ Calcitonin secretion ↓ Cytokinesทีมีผลทําลายกระดูก
↓ Renal Ca excretion ↓ PTH secretion
ผลข้ างเคียง
̵ เพิมความเสียงมะเร็ งเต้ านม โดยเฉพาะ combined HRT ดังนัน ผู้ทีมีประวัติครอบครัวเป็ นมะเร็ งเต้ านม ไม่ควรได้ รับ
ฮอร์โมนทดแทน
̵ เส้ นเลือดดําอุดตัน โดยเฉพาะรูป combined HRT
̵ เพิมความเสียงการเกิด cardiovascular disease, stroke
ขนาดการใช้
ตัวอย่างผลิตภัณฑ์ทีมีจําหน่ายคือ Cyclo progynova® ประกอบด้ วย Estradiol valerate 2 mg จํานวน 10 เม็ด และ

91
 MUPY Rx43

ตามแนวทางเวชปฏิบตั ิ 2553 แนะนําว่า estrogen จัดเป็ นยาทีสมควรเลือกใช้ ใน

̵ หญิงหมดประจําเดือน ทีมีอาการหมดประจําเดือนด้ วย เช่น ร้ อนวูบวาบ
̵ มีความเสียงสูงต่อกระดูกหัก
̵ ไม่มขี ้ อห้ ามใช้ ในการใช้ เอสโตรเจน
̵ อายุตํากว่า 55 ปี และหญิงทีหมดระดูก่อนกําหนด (premature menopause)
แต่ควรพิจารณาให้ มากขึนถึงความเสียง ในหญิงทีอายุ 60 ปี ขนไป
ึ เพราะการให้ ฮอร์โมนทดแทนนานๆในหญิงอายุ
มาก อาจเพิมผลเสียได้
เมือหยุดฮอร์ โมน ประโยชน์ในการลดความเสียงการเกิดกระดูกจะหมดไปอย่างรวดเร็ ว (Catch-up phenomenon)
อุบตั ิการณ์กระดูกหักจะเท่ากับคนทีไม่ได้ ทานฮอร์ โมนภายใน 1 ปี

Estradiol valerate 2 mg + norgestrel 0.5 mg จํานวน 11 เม็ด ให้ เริ มทานจากเม็ด ทีมี คําว่ า start ทานจนครบ 21 วัน แล้ ว
หยุด 7 วัน แล้ วรับประทานแผงต่อไป

3. Selective Estrogen Receptor Modulator (SERM)

กลไกการออกฤทธิ เป็ น Estrogen receptor agonist ออกฤทธิเหมือน estrogen เป็ น agonist ทีกระดูก/หัวใจ โดยขัดขวาง
การทํ างานของ osteoclast แต่ เป็ น antagonist ที receptor ที เต้ านม/มดลูก จึ งไม่เพิ มความเสี ยงการเป็ นมะเร็ งเยื อบุโพรง
มดลูกและมะเร็ งเต้านม

3.1 Raloxifene (Celvistra®) ยาตัวเดี ย วในกลุ่มที ได้ รับ การรับรองให้ ใ ช้

ป้อ งกัน และรั ก ษาสตรี วัย หมดประจํ าเดื อ นที เกิ ด osteoporosis ที
กระดูกสันหลังและมีความเสียงต่อการเกิด invasive breast cancer
̵ เป็ น agonist ที กระดู ก & cholesterol metabolism (ช่ ว ยลด
LDL-C ได้ )
̵ เป็นกับ receptor ทีมดลูกและเต้ านม
̵ ไม่มี negative feedback ไปยัง Hypothalamus หรื อ Pituitary gland
̵ ป้องกันการสูญเสียเนือกระดูกในหญิงหมดประจําเดือน ลดความเสียงการเกิดกระดูกสันหลังหักได้ 30-
50% แต่ไม่พบว่า สามารถลดความเสียงกระดูกหักทีบริเวณอืนนอกจากกระดูกสันหลัง
ข้ อห้ ามใช้ หญิงท้ อง หญิงให้ นมบุตร ผู้มีประวัติเป็ น VTE, มะเร็งเยือบุมดลูก, มะเร็งเต้ านม
ผลข้ างเคียง vasomotor symptom (เช่น การเกิด Hot flush), leg cramps, venous thromboembolism

92
 MUPY Rx43
ขนาดการใช้ 60 mg วันละครัง กินก่อนนอน เพือลดอาการคลืนไส้ อาเจียน
สําหรับ SERMs ตัวอืนๆ ยังไม่ได้ รับข้ อบ่งใช้ ให้ ใช้ ในโรคกระดูกพรุน จะกล่าวถึงคร่ าวๆ ดังต่อไปนี
3.2 Tamoxifen (รั ก ษามะเร็ งเต้ านม) ก็ เป็ น SERM แต่ กระตุ้ นเยื อบุ
มดลู ก ได้ ดี ทํ าให้ เสี ยงต่ อ การเกิ ด มะเร็ งเยื อบุ โพรงมดลูก จึงไม่ ใ ช้
รักษากระดูกพรุน
*NEW SERMs = Lasofoxifene, Bazedoxifene, Arzoxifene Tamoxifen
**แนวคิด ยา SERM ใหม่ๆ – ต้ องการฤทธิเหมือน estrogen & กําจัด
ข้ อเสีย estrogen ** (Raloxifene เป็ น SERMs รุ่นเก่า)
3.3 Lasofoxifene --> เป็ น Cardiac & breast protection
̵ ลดการเกิดกระดูกแตกหัก ทัง vertebral (กระดูกสันหลัง) และ non vertebral (ขา สะโพก)***
̵ ลด postmenopausal condition และ breast cancer
̵ รัก ษา vaginal atrophy; (vagina ขาด estrogen แล้ ว จะ atrophy  ช่อ งคลอดแห้ ง คัน  infect. ได้
ง่าย)
̵ ลด cholesterol ***  ช่วยเรื องหัวใจ

3.4 Bazedoxifene
̵ รักษากระดูกพรุน ญ หมดประจําเดือน
̵ ข้ อดี: ไม่กระตุ้นการเจริญของเยือบุโพรงมดลูก [คล้ าย raloxifene]
ไม่มีความเสียงทีจะกระตุ้น ES Rc.ทีบริเวณอืนๆ ทําให้ ไม่มีความเสียงต่อการเกิด CA ต่างๆ
̵ ข้ อเสีย: ทําให้ เกิดอาการ vasomotor symptom (ร้ อนวูบวาบ เหงือออก) [คล้ ายกับ raloxifene]
ไม่สามารถรักษาอาการทีเกิดจากการขาด ES ได้
ไม่มีฤทธิในการลดอาการช่องคลอดแห้ ง
3.5 Arzoxifene
̵ ป้องกันและรักษากระดูกพรุน
̵ ไม่กระตุ้นมดลูกและเยือบุโพรงมดลูก
4. Calcitonin
Peptide hormone มี amino acid 32 ตั ว (ถ้ า PTH มี amino acid 84 ตั ว ) โดยปกติ ห ลั งจาก C-Cell of thyroid
gland โดยมีระดับแคลเซียมในพลาสมาทีสูงขึนเป็ นตัวกระตุ้น เพิม BMDได้ ซึงถึงแม้ จะเพิมได้ น้อยทีสุดเมือเทียบกับยาในกลุ่ม
อืนก็ตาม
Calcitonin ลดความเสียงต่อการเกิดกระดูกสันหลังหัก แต่ไม่มีข้อมูลเพีย งพอทีจะสรุ ปได้ ว่า สามารถลดความเสียง
การเกิดกระดูกสะโพกหัก จึงให้ ใช้ ในการรักษาโรคกระดูกพรุนบริเวณกระดูกสันหลังเท่านัน
กลไกการออกฤทธิ จับกับ receptor บน osteoclast , osteoblast, osteocyte, renal tubular cell ทําให้
̵ ยับยัง osteoclast activity & กระตุ้น osteoblast activity
̵ เก็บ Ca เพือไปเริมสร้ างกระดูก
̵ ยับยังฤทธิ PTH
ข้ อ ดี ของ Calcitonin คือ สามารถลดอาการปวดจากการหัก ของกระดูก ได้ เนื องจากมี ผ ลเพิมการหลังสาร endorphin ใน
ร่างกาย ดังนัน จึงเหมาะสําหรับผู้ป่วยกระดูกพรุนทีพบกระดูกสันหลังหักแบบเฉียบพลัน และปวดหลังร่วม
93
 MUPY Rx43
ขนาดการใช้ calcitonin nasal spray 200 unit วันละครัง หรื อ calcitonin SC/IM 50-100 unit/day
** การให้ calcitonin จะทํ าให้ Ca ในพลาสมาลดลง จึงต้ องให้ Ca อย่ างน้ อย 1000 mg และวิตามิน D 400 IU ร่ วมด้ วย
เสมอ
ผลข้ างเคียง
1. Injection: คลืนไส้ อาเจียน (หลีกเลียงได้ โดยการให้ ยาก่อนนอน), ท้ องเสีย, vasodilate, หน้ าแดง, tingling skin rash,
edema, ปวดบริเวณทีฉีด
2. Intranasal spray: มีโอกาสนํามูกไหล *** ช่องจมูกแคบ ระคายเคือง ตกสะเก็ด สามารถลดการเกิดได้ โดยการสลับรู
จมูกในการพ่นยา risk เกิด cancer ทัวไป สูงขึน  nasal spray บางประเทศถอนแล้ ว
** ทัง Inj. & Nasal spray  ใช้ ไปนานๆ  ประสิทธิภาพอาจหายไป ต้ องหยุดยาเป็ นระยะๆ
5. Bisphosphonates (bi-phosphonates/di-phosphonates)
เป็นยาที antiresorption ทีแรงทีสุด

แบ่งตามความแรง ต้ านการสลายกระดูก เป็ น 3 gen. แบ่งตามโครงสร้ าง

1st generation Nitrogen- containing bisphosphonates
- Low antiresorptive activity
(aminobisphosphonate)
- Ex. medronate, clodronate, and etidronate
- มีความสามารถพิเศษในการออกฤทธิ
2nd generation
- Antiresorptive activity 10-1000 เท่าของ 1st generation - Ex. Alendronate, risedronate
- มี N ที side chain Non-Nitrogen- containing bisphosphonates
- Ex. Alendronate - Ex. Etidronate
3rd generation
- Antiresorptive activity 10000 เท่าของ 1st generation
โครงสร้ าง
- มี N ใน heterocyclic ring
- Ex. Risedronate, ibandronate Bisphosphonate

R1= affinity ต่อ bone, R2 = antiresorptive potency

Phosphonate groups ทัง 2 = ตะขอ (bone hook) ไปเกาะ hydroxyapatite (HAP) ทีกระดูก และยังไปจับ
farnesyl pyrophosphate synthase enzyme (FPPS enzyme)

94
 MUPY Rx43
Structure-Activity Relationship
R1 เป็ น Hydroxy group เสมอจึงจะจับกับ hydroxy apatitie ได้ ดีทีสุดและยับยังการ resorption ดี
R2 จะเป็ นหมู่ต่างๆ ซึงจะมีผลต่อ potency ได้ โดย
̵ ถ้ า R2 เป็ นหมู่ amino group จะทําให้ ยา potent มากกว่ายาทีไม่ได้ เป็ น amino group
̵ การเติมหมู่ alkyl ไปที amine จะทําให้ potency ดีขนึ แบ่งเป็ น
1. amine ถูกแทนทีด้ วย branch chain เช่น Olpadronate, Ibandronate
2. amine ทีถูกแทนทีจนกลายเป็ น ring เช่น Risedronate, Tiludronate, Zoledronate
̵ ถ้ า R2 เป็ น carbon amino linear chain ความยาวของ chain จะมีผลต่อ activity โดย 4 Carbon (Alendronate) จะมี
activity ดีกว่า 3 Carbon (Pamidronate) และ 6 Carbon (Neridronate)
̵ R2 เป็น heterocyclic group ได้ โดยเรียงลําดับ potency ตาม heteroatom ได้ คือ NH>CH2>S>O

กลไกการออกฤทธิ เป็ น antiresorptive drug

̵ Bisphosphonates (BPs) มีโครงสร้ างคล้ าย calcium phosphate ซึงทําหน้ าทีเข้ าจับกับกระดูก ทําให้ ร่างกายนํา BPs
ไปสร้ า งกระดูกแทน โดยจะเข้ าจับ กับ HAP มีผลทํ าให้ ลดการเกาะของ calcium phosphate = ลดการสร้ างกระดูก
ตามปกติ ดังนันในคนที กิ น BPs พอวัด BMD มีค่ าเยอะขึ น แต่ ก ารสร้ างกระดู ก ด้ ว ย BPs จะไม่ แ ข็ งแรงเท่ าการใช้
calcium phosphate จึงทําให้ กระดูกแข็งแต่เปราะกว่ากระดูกธรรมชาติ แต่ ก็ดีกว่ากระดูกพรุน/บาง
̵ เมือ osteoclast ทําหน้ าทีสลายกระดูก ซึงหากกินกระดูกทีสร้ างจาก BPs จะมีผลให้ เกิดกลไกดังนี
1. กลุ่ม Non- Nitrogen containing BPs (เช่น etidronate): ออกฤทธิ จับกับ AMP เกิด เป็ น สาร AppCp (ย่ อจาก
non-hydrolyzable cytotoxic analogues of ATP) สะสมใน osteoclast ซึงเป็ นพิษต่อ osteoclast และเหนียวนํา
ให้ เกิดการ apoptosis ตามมา
2. กลุ่ม Nitrogen containing BPs มีกลไกเช่นเดียวกับกลุ่ม Non-nitrogen BPs และมีกลไกยับยังการทํ างานของ
farnesyl pyrophosphate synthase enzyme ซึงเป็ น เอนไซม์ที สร้ างพลังงานและอยู่ใน mevalonate pathway
ของเซลล์ osteoclast  osteoclast apoptosis
̵ เมือ osteoblast ทําหน้ าทีสร้ างกระดูก osteoblast จะสร้ างสารทียับยังการทํางานของ osteoclast และ RANKL ทําให้
ไม่เกิดการกระตุ้นการทํางานของ osteoclast

95
 MUPY Rx43

เภสั ช พลนศาสตร์ BPs มี ก ารดูดซึม ตํ า bioavailability ตํ า ดูดซึมได้ ป ระมาณ < 1% ของที รั บ ประทานเข้ าไป จะเข้ า ไปที
กระดูกเพือออกฤทธิ ส่วนยาทีเหลือจะถูกขับทิง

สําหรับ ผลทางคลินิกนัน พบว่า Bisphosphonates มีผลเพิมความหนาแน่นของมวลกระดูก และมีผลลดความเสียง

ของการเกิ ด กระดูก หัก ทังบริ เวณกระดูก สั น หลัง และส่ว นที ไม่ ใช่ก ระดูก สัน หลั งได้ สู งสุ ด เมื อเที ย บกั บ ยาตั ว อื นในกลุ่ ม
Antiresorption
ความชอบจับกับกระดูก: zoledronate> aledronate> ibandonate> risedronate
ความแรงในการยับยัง FPPs enzyme: zoledronate> aledronate> ibandronate> risedronate
*** zoledronate มีฤทธิขัดขวางการสลายกระดูกดีกว่าตัวอืน
ยา ตัวทีเป็ นแบบรับประทานในกลุ่มนี ทีได้ รับการรับรองจาก FDA ในการป้องกันและรักษา Osteoporosis ได้ แก่
Alendronate (Fosamax®), risedronate (Actonel®), และ Ibandronate (Bondronate®) แบบฉี ด เข้ าเส้ นเลื อดดํา (IV) ได้ แก่
zoledronate (Zometa®) ซึงมักใช้ เมือผู้ป่วยทนการใช้ ยาแบบรับประทานไม่ได้

ขนาดทีใช้ ยา
ชือยา คุณสมบัติ ขนาดทีใช้
Alendronate (Fosamax®) Prevent 5 mg daily หรื อ เม็ด 35 mg once weekly
Treat 10 mg daily หรื อ 70 mg once weekly
Alendronate + Cholecalciferol(vit D) Treat 70 mg + 2800 units/wk or
(Fosamax plus®) 70 mg + 5600 units/wk
Ibandronate (Bonviva®) Prevent & Treat 150 mg once monthly
Treat กรณี พรุนแล้ ว IV 3 mg ทุกเดือน
Risedronate (Actonel®) Prevent & Treat 5 mg OD หรื อ 35 mg weekly หรื อ 150 mg monthly
Zoledronic acid (Zometa®) Prevent 5 mg ทุก 2 ปี
Treat 5 mg ปี ละครัง (IV infusion ช้ าๆ ไม่น้อยกว่า 15 นาที)
คําแนะนํา
̵ ยาในกลุ่ม BPs แบบทาน ถูกดูดซึมใน GI ได้ ตํา (~1%) โดยเฉพาะเมือได้ ร่วมกับอาหาร แคลเซียม และเหล็ก ดังนัน จึง
แนะนําให้ กินยาในตอนเช้ าท้ องว่าง (ไม่ทานอะไรเลย ช่วง 30-60 นาทีก่อนและหลังกินยา) ทานกับนําเปล่าอย่างน้ อย
240 mL ห้ ามทานพร้ อมชา กาแฟ นม หรื อนําผลไม้
96
 MUPY Rx43
̵ ยาระคายเคืองทางเดินอาหาร เมื อทานยาแล้ ว ให้ ผ้ ูป่วยอยู่ในท่านังหรื อยืน และห้ ามนอนหรื อเอนหลังอย่างน้ อย 30
นาทีหลังรับประทานยา
̵ ห้ ามเคียวยา หักยา อมยา เนืองจากเม็ดยาทีแตกออก ทําให้ ยาสัมผัสกับเยือบุในช่องปาก หลอดอาหาร ทําให้ บริ เวณ
นันอักเสบหรื อระคาบเคืองได้
̵ การทานยาสัปดาห์ละครัง ให้ ผลเท่าเทียมกับการทานยาทุกวัน โดยทีผลข้ างเคียงทาง GI น้ อยกว่าการทานยาทุกวัน แต่
จะมีปัญหาเรื องผู้ป่วยลืมทาน หากลืมทานยาแล้ วนึกขึนได้ โดยยังไม่เกิน 1 วันจากวันทีต้ องทาน ก็สามารถทานเมือนึก
ได้ แต่ถ้าเกิน 1 วันไปแล้ ว ให้ ข้ามยาครังนันไป กรณีทีทานแบบเดือนละครัง ผู้ป่วยสามารถทานยาทีลืมได้ เมือไรก็ได้ แต่
อย่าใกล้ กับยาครังถัดไปน้ อยกว่า 7 วัน
̵ Drug Holiday: ห่ วงเรื อง ผลข้ างเคี ยงด้ าน ONJ (Osteonecrosis of the jaw) & atypical femur fracture เมื อใช้ ย า
นานๆ 5 – 10 ปี ควรหยุ ด บ้ า งเป็ น ช่ ว งๆ จะหยุ ด นานแค่ ไ หนขึ นกั บ risk ว่ า จะแตกหั ก มากน้ อยแค่ ไ หน(ขึ นกั บ
ผลการรักษา)
1. ในคนเสียงน้ อย(หยุดยาแล้ วโอกาสแตกหักมีน้อย): หยุดหลังจากใช้ มาแล้ ว 5 ปี
2. เสี ยงมาก: ควรรัก ษา 10 ปี  จากนัน หยุ ด ยาไม่ เกิ น 1-2 ปี ; ช่ ว งหยุ ด ให้ ใ ช้ non-BPs หรื อ วิ ต ามิ น ดี ห รื อ
แคลเซียมไปก่อน

Non-skeletal ADRs Skeletal ADRs

- GI intolerance * - Osteonecrosis of Jaw (ONJ) ขากรรไกรเน่า *
- Esophageal cancer * - Atypical femur fractures *
- Atrial fibrillation - Chronic musculoskeletal pain
- Renal toxicity - Impaired fracture healing
- Acute phase reaction - Oversuppression of bone turnover
- Hypocalcemia
- Hepatotoxicity
- Ocular inflammation
- Dermatological reaction
̵ แบบรับประทานทีพบได้ บ่อย คือ ทางเดินอาหาร: ปวดท้ อง ท้ องเสีย คลืนไส้ อาเจียน ผลข้ างเคียงทีรุ นแรงคือ หลอด
อาหารอักเสบ (Esophagitis)
̵ ระวังการใช้ ยากลุ่มนีใน ผู้ป่วยทีเป็ น GERD โดยสภาวะของโรคอาจมีผลให้ ยาคงอยู่ในหลอดอาหาร ทําให้ เพิมความ
เสียงในการเกิด esophagitis
̵ แบบฉี ด ทีพบได้ บ่อย โดยเฉพาะได้ รับยาฉี ดครังแรกในขนาดสูง คื อ ไข้ อ่อนเพลี ย ปวดเมื อยตามตัวคล้ ายเป็ นหวัด
อาการมักหายไปภายใน 48 ชม. และอาการไม่กลับมาอีกในการให้ ยาครังต่อไป
̵ การเกิด ขากรรไกรเน่า: โอกาสเกิด ONJ ขากรรไกรเน่าของ oral น้ อยกว่า IV และการให้ high dose/ให้ นานๆ จะมี
โอกาสเกิด ONJ เยอะกว่า คนทีดูแลสุขภาพช่องปากและฟันไม่ดี เป็ น trigger ในการเกิด ONJ ได้
ข้ อห้ามใช้
̵ หญิงตังครรภ์
̵ ผู้มีปัญหาทางระบบ GI อย่างรุนแรง เช่น หลอดอาหารผิดปกติ ทําให้ delay emptying เช่น stricture หรือachalasia

97
 MUPY Rx43
̵ ผู้ป่วยทีมี Renal impairment (CrCl < 30 mL /min) เนืองจากการขับออกขับออกทางปั สสาวะส่วนใหญ่ และอยู่ในรูปที
ไม่เปลียนแปลง
6. Vit K2: Menatetrenone หรือ menaquinone (Glakay®)
กลไกการออกฤทธิ เป็ น co-factor ในการสร้ าง γ-carboxyglutamic acid (amino acid สํ าคัญ ของโปรตีน osteocalcine
ของกระดูก อยู่ใน osteoblast) ช่วยดึงแคลเซียมเข้ ากระดูก ให้ กระดูกแข็งแรง ช่วยลดความเสียงการเกิดกระดูกสันหลังหัก
ขนาดการใช้ 45 mg daily in 3 divided doses
ผลข้ างเคียง GI side effect เหมือนตัวอืนๆ เช่น ปวดท้ อง อาหารไม่ย่อย ท้ องเสีย ผืน คัน ปวดศีรษะ
Drug interaction กับ Warfarin (warfarin = Vit K antagonist)
7. Teriparatide
กลไกการออกฤทธิ เป็ น Recombinant human parathyroid hormone ตังแต่ N-terminal ตํ าแหน่ง - ทํ าหน้ าที คล้ าย
PTH ถือเป็ น ยาตัวแรกและตัวเดี ยวในกลุ่ม Bone – formation therapy ที ได้ รับการรั บรองให้ ใช้ ในผู้ป่วย osteoporosis โดย
ปกติใ นภาวะที ร่ างกายมีฮอร์ โมน parathyroid สูงในระดับปานกลางตลอดเวลา ดังเช่นในภาวะ Hyperparathyroidism จะมี
การกระตุ้นการสลายกระดูก อย่างไรก็ตามมีการค้ นพบว่าการให้ ฮอร์ โมน parathyroid โดยให้ เป็ นช่วงๆ จะมีผลกระตุ้น insulin
– like growth factor (IGF-1) ซึงมีผลให้ เกิดการสร้ าง collagen และสารตัวกลางอืนๆทีมีผลกระตุ้นการสร้ างกระดูก

ใ น ภ า พ คื อ parathyroid hormone 84
กรดอะมิโน ส่วน teriparatide จะเป็ นส่วนทีแร
เงาไว้ 34 ตําแหน่งจากปลาย N-terminal

เงือนไขพิเศษในการใช้ (prerequisite) เนืองจากเป็ นยาราคาแพงและผลข้ างเคียงระยะยาวยังไม่แน่ชดั

̵ ไม่ใช้ teriparatide เกิน 2 ปี
̵ ไม่ควรใช้ ในผู้ป่วยทีเสียงต่อการเกิด osteosarcoma ได้ แก่ เป็ นโรค paget’s disease, เคยได้ รับการฉายแสงทีกระดูก,
alkaline phosphatase สูงโดยไม่มีสาเหตุ, เด็กที epiphysis ยังไม่ปิด
̵ ไม่แนะนําในผู้มีประวัติเป็ นมะเร็งภายใน 5 ปี
̵ ตรวจค่าแล็บ serum calcium, serum creatinine และ intact PTH ต้ องปกติ
ตามเวชปฏิบตั ิจะแนะนําให้ ใช้ ในผู้สูงอายุ (≥ 65) ปี ทีมีโอกาสเสียงสูงต่ อการเกิดกระดูกหัก แม้ รับยากลุ่ม BPs หรื อ
SERMs อยู่ หรื อมีปัญหากระดูกสันหลังหักหลายตําแหน่ง และผู้ที BMD ตํามาก
ขนาดการใช้ ต้ อง low dose (dose น้ อยๆ เสริมสร้ าง osteoblast > osteoclast) 20 mcg OD SC ควรฉีดเวลาเดียวกันในแต่
ละวัน
ผลข้ างเคียง คลืนไส้ เป็ นตะคริว ปวดศีรษะ มึนงง limb pain hyperuricemia hypercalcemia hypercalciuria
ข้ อห้ามใช้ หญิงท้ อง หญิงให้ นมบุตร primary & secondary hyperparathyroid

98
 MUPY Rx43
8. Strontium Ranelate
กลไกการออกฤทธิ Dual mode of action = กระตุ้นสร้ างกระดูก & ลด การสลายกระดูก (calcimimetic effects) เพราะเป็ น
Divalent cation  incorporate เข้ าไปในกระดูกได้ ส่วนใหญ่ใช้ ในกรณีกระดูกบาดเจ็บ ผ่าตัดกระดูกระยะแรกๆ
ขนาดการใช้ 2 g daily = ผง ละลายนําดืมก่อนนอน [กินลําบาก แพง]
ผลข้ างเคียง nausea, diarrhea, headache, eczema, มีรายงานเกิด VTE จึงควรหลีกเลียงในผู้มีประวัติ/เสียง VTE
9. Tibolone เป็ นยากลุ่ ม STEAR (selective tissue estrogenic activity regulator) เลื อ กแสดงฤทธิ ที ต่ า งกั น ใน
เนือเยือหรื ออวัยวะทีต่างกัน
โครงสร้ างเป็ น 19-nortestosterone derivative
เมื อ tibolone ผ่ า นการ metabolize เป็ น metabolite ทัง
3 ตั ว ได้ แ ก่ Δ 4- isomer, 3β-hydroxytibolone, 3-
hydroxytibolone ซึงแสดงฤทธิแตกต่างกัน
- Estrogenic activity; 3β-hydroxytibolone, 3-
hydroxytibolone
- Progestagenic and androgenic activity; Δ 4-
isomer, tibolone (parent)
กลไกการออกฤทธิ
̵ แสดง estrogenic activity ทีช่องคลอดและกระดูก จึงช่วยลดการสลายกระดูกได้ เหมือนเอสโตรเจน
̵ แสดง progestagenic activity ทีเยือบุโพรงมดลูกและเต้ านม
̵ แสดง androgenic activity ทีหลอดเลือด จึงช่วยรักษา vasomotor symptoms ในหญิงหมดประจําเดือน
ข้ อห้ ามใช้ หญิงตังครรภ์ ให้ นมบุตร ผู้มีประวัติเป็ นมะเร็งเต้ านมหรื อครอบครัวเป็ นมะเร็งเต้ านม ผู้เป็ น VTE หรื อมีประวัติเป็ น
VTE ผู้เป็ นโรคตับหรื อมีประวัติเป็ นโรคตับ
ขนาดการใช้ 2.5 mg/day
ผลข้ างเคียง ปวดท้ อง เยือบุโพรงมดลูกหนาขึน นําหนักขึน ปวดศีรษะ สายตาเห็นภาพไม่ชดั
Drug interaction tibolone ถูก metabolize ผ่าน CYP3A4 จึงต้ องระวังการใช้ ร่วมกับยารบกวน CYP 3A4
10. Denosumab (AMG 162)
กลไกการออกฤทธิ เป็ น human monoclonal antibody ดักจับ RANKL  เพือไม่ให้ RANKL จับกับ RANK ได้  ไม่เกิด
ปลุกฤทธิ osteoclast  สุดท้ ายตายไปเอง
ขนาดการใช้ 60 mg SC ทุก 6 เดือน
ผลข้ างเคียง ปวดแขนขา, infection ทีผิวหนัง, osteonecrosis of jaw (ขากรรไกรเน่า)

99
 MUPY Rx43
11. Fluoride
กลไกการออกฤทธิ F- เข้ าไปจับ ที OH-gr. ของ Hydroxyapatite เกิ ด เป็ น Fluorapatite formulation ดั งนั นค่ า BMD จะ
เพิมขึน แต่เปราะ
ขนาดการใช้ 15 -25 mg/day --> *เป็ น narrow therapeutic window
Low dose: เพิม BMD
High dose: altered structure, เพิม microfractures
ผลข้ างเคียง คลืนไส้ , ระคายเคืองทางเดินอาหาร, hematologic and rheumatologic problems
12. Thaizide diuretics: ลดการขับออก Ca ทางไต
13. Anabolic steroids
̵ เช่น testosterone (มีฤทธิเสริมสร้ างกระดูก แต่เพิม risk ในการเป็ น Cancer ในผู้ชายได้ ), methyltestosterone,
nandrolone)
̵ ลด bone resorption, เพิม muscle mass และ strength

โภชนบําบัด
̵ อาหารแนะนํา เป็ นอาหารทีมีแคลเซียม เช่น นม กุ้งแห้ ง ปลาตัวจิว ปลาสลิดทอดกรอบ งา เต้ าหู้ สะตอ เป็ นต้ น ควร
รับประทานให้ เพียงพอ โดยอาหารทีมีแคลเซียมดังแสดงในตารางด้ านล่าง
̵ งดสูบบุหรี กาแฟ เครื องดืมแอลกอฮอล์
̵ รับวิตามินดี โดยได้ ทงจากการกระตุ
ั ้ นการสร้ างจากผิวหนังด้ วยรังสีอลั ตร้ าไวโอเลต หรื อรับจากอาหาร เช่น นม นํามัน
ตับปลา เช่น แซลมอน

100
 MUPY Rx43

สมุนไพรทีใช้
ชือ ถัวเหลือง หญ้ าหางม้ า
Name Soy Horsetail
Family Fabaceae Equisetaceae
ส่ วนทีใช้ เม็ดถัวเหลือง ส่วนเหนือดิน
สรรพคุณ ป้ อ งกั น ก ระดู ก พรุ น ในห ญิ งห มด รักษากระดูกพรุ น
ประจําเดือน
วิธีใช้ รั บ ป ร ะ ท า น isoflavones ใ ห้ ไ ด้ 300 mg TID standardized dose
ประมาณ 75 mg/d (10-15% silicon)
สารสําคัญ Isoflavones silicon
เพิมเติม การศึกษายังไม่ชดั เจน การศึกษายังไม่ชดั เจน

Osteoarthritis
Anatomy and physiology
ที ผิ วปลายกระดูก จะมี hyaline cartilage หุ้ม เรี ย ก articular cartilage ข้ อ ต่ อ ด้ า นนอกคลุม ด้ วย articular capsule
ภายในมีนําไขข้ อ (synovial fluid) บรรจุอยู่เพือเป็ นตัวหล่อลืนข้ อต่อ เป็ นเบาะรองรั บการกระแทกของกระดูก และเป็ นแหล่ง
อาหารของ articular cartilage
- หน้ าทีของกระดูกอ่อน คือ ลดแรงสะเทื อนและแรงเสี ยดทานที ข้ อต่อขณะเคลือนไหว ดู ดซับแรงที เข้ ามาผ่านกระดูก
และปกป้องกระดูกแข็งไม่ให้ เสียดสีกนั
- กระดูกอ่อนที ข้ อ เรี ย ก Articular (hyaline) cartilage
ส่ วนประกอบสํ า คัญ คื อ นํ า collagen และ proteoglycan ซึง
Proteoglycan มีห น้ าที สํ าคัญ เกียวกับการ pump นํ าเข้ าออก
จาก synovial fluid ในcartilage
- กระดูกอ่อนไม่มีหลอดเลือด เส้ นประสาท และหลอด
นําเหลืองมาหล่อเลียง จะอาศัยอาหารจากหลอดเลือดฝอยทีมา
เลี ยงเนื อเยื อประสานบริ เ วณใกล้ เคี ย ง หรื อ จากนํ าไขข้ อ
(synovial fluid)
- Synovial joint เป็นข้ อต่อทีเคลือนไหวได้ มากทีสุด

นิยาม
โรคข้ อเสื อม เป็ น Chronic disease ทีเกิดจากการทําลายของกระดูกอ่อนทีข้ อ (Articular hyaline cartilage) กระดูก
อ่อนเสียโครงสร้ าง ผิวกระดูกบริเวณนันเจริ ญผิดปกติ กระดูกแข็งทีขอบหนาตัว (bone spurs) นําไขข้ อมีความหนืดลดลง การ
ยืดหยุ่นลดลง เป็ นโรคข้ อทีพบมากทีสุด กล่าวว่า ถ้ ามีอายุยืนยาวพอ ทุกคนมีโอกาสเป็นโรคนีได้

101
 MUPY Rx43
Osteoarthritis เป็ นความเสือมของข้ อทีเกิดขึนตามการใช้ งาน อาการอักเสบจะไม่เด่น แต่เด่ นทีอาการปวด**มากกว่า
ถ้ าเป็ นนานๆถึงจะมีการอักเสบตามมา อาการปวดจะทุเลาลงหากมีการพักการใช้ ข้อ ซึงต่างจาก rheumatoid ตําแหน่งทีมีผล
เด่นชัดคือ กระดูกอ่อนผิวข้ อ (articular cartilage) โดยพบความเสียหายเกิดขึนอย่างช้ าๆ ต่อเนื องมากขึนตามเวลาที ผ่านไป
มักพบในข้ อทีถูกใช้ งานเยอะๆ หรื อได้ รับนําหนักเยอะ เช่น เข่า สะโพก นิวมือ กระดูกใกล้ เคี ยงก็มีก ารเปลียนแปลงด้ วย เช่น
ขอบของกระดูกในข้ อ ส่วนใหญ่ พบในคนสูงอายุ มีอาการปวดข้ อ ข้ อฝื ด ข้ อบวมโต การทํ างานของข้ อเสี ยไป และมีเสี ยงดัง
กรอบแกรบ
พยาธิสรีรวิทยา
เกิดจากการเสียสมดุลของการสร้ างและทําลายกระดูกอ่อน โดยเกิดการทําลายมากกว่าการสร้ าง
สร้ าง: มี growth factor เช่น insulin-like growth factor-1 (IGF-1), transforming growth factor-β
(TGF-β) มีฤทธิช่วยกระตุ้นการเจริญของเซลล์กระดูกอ่อน สร้ างcollagen, proteoglycans
ทําลาย: cytokines เช่น IL-1β, IL-6, TNF- และเอนไซม์กลุ่ม matrix metalloproteinases (MMP) มี
บทบาทในการย่อย extracellular matrix
การทําซ่ อมแซมเกิดไม่ ทันการสร้ างจึงทําให้ collagen, proteoglycan ถูกทําลายลง จะเห็นลักษณะดังต่อไปนีที
ข้ อเสือม

เมือ Articular cartilage เกิดการกร่อนหรื อถูกทําลาย ทําให้ แตกเป็ นริ วหรื อร่องเล็กๆ เกิดการสร้ าง กระดูกอ่อนใหม่เข้ า
ไปแทนที แต่ ส ร้ างได้ ไม่ดี ทํ าให้ เกิดรอยขรุ ข ระ เรี ย ก osteophyte ทํ าให้ ก ารเคลื อนไหวบริ เวณข้ อไม่ดี ถ้ าเคลื อนไหวมากๆ
osteophyte จะหลุด เข้ า ไปใน synovial fluid ซึงชิ นส่ วนนี อาจไปกระทบหรื อ แทงเข้ าที synovial membrane จะทํ า ให้ เกิ ด
inflammation ส่ ง ผลให้ เกิ ด การสร้ างสารหรื อ enzymeต่ า งๆ ขึ นมาทํ า ลาย osteophyte ซึ งทํ า ให้ Articular cartilage
(Proteoglycan+collagen) ถูกทําลายไปด้ วย ทําให้ เกิดการสะสมนําในcartilage เนืองจาก proteoglycan ถูกทําลาย ส่งผลให้
ความสามารถในการรับและกระจายนําหนักของ cartilage ลดลง
- มีการทําลายกระดูกอ่อนทีผิวข้ อ
- ขอบกระดูกในข้ อหนาตัวขึน
- มีปมกระดู
ุ่ กงอกในข้ อ
- ช่องของข้ อภายในแคบลง เพราะชินส่วนของกระดูก และกระดูกอ่อนหลุดร่อนออกมา

102
 MUPY Rx43
จากแนวคิดตรงนี สามารถนํามาคิดค้ นยารักษา OA เพือชะลอหรือหยุดยังการรุดหน้ าของโรค (ยาทีมีใช้ ในปั จจุบันแค่
รักษาตามอาการเท่ านัน ยังไม่ มี Disease-modifying drugs)

ปั จจัยเสียง
- อายุทมากขึ
ี น ** สําคัญทีสุด - อ้ วน
- การใช้ งานข้ อบางข้ อมากกว่าปกติหรื อมีการบาดเจ็บทีข้ อ - พันธุกรรม
- เพศหญิง พบการเกิด OA มากกว่าเพศชาย 3 เท่า - กล้ ามเนือรอบข้ อไม่แข็งแรง
อาการและอาการแสดง
- มีอาการปวดตือๆ บริเวณข้ อ ทุเลาลงเมือพัก
- มีอาการข้ อฝื ด morning stiffness ≤ 30 min มักเกิดในตอนเช้ าและช่วงหลังพักข้ อนานๆ จะเกิดขึน
ชั วค ราว เพราะเวลานอนข้ อจะไม่ ไ ด้ เคลื อนไห วนานๆ พอได้ ขยั บ ที จ ะรู้ สึ ก ตึ ง เมื อยื ดข้ อห ลั ง จากนั งงอเข่ า
นานๆ หรื อเหยียดข้ อในช่วงแรกจะรู้สกึ ฝื ดๆ เรี ยกปรากฏการณ์ข้อฝื ด (gelling phenomenon)
- มีเสียงกรอบแกรบ(Crepitus) เมือข้ อเคลือนไหว
- ไม่ลามไปส่วนอืน(no systemic manifestation) แต่เป็ นไม่นาน นังพักก็จะหาย
- มักเป็ นบริเวณ ข้ อเข่า ข้ อสะโพก บันเอว ข้ อนิว
- เกิ ด ข้ อ บวมและผิด รู ป (Swelling and Deformity) บวมจากมี osteophytes เพิ มขึนหรื อนํ าไขข้ อ (effusion) หรื อ มี เนื อ
กระดูกทีผิดปกติ ถ้ าโรครุนแรงขึน อาจพบกระดูกงอก กระดูกเสียรูปร่าง ขาโก่ง
- ข้ อเข่าเคลือนไหวไม่ สะดวก เหยียดตรงได้ ลําบาก รบกวนการใช้ ชีวติ
- X-ray finding: จะเห็นภาพช่องว่างระหว่างข้ อแคบลงจากเศษกระดูกอ่อน แง่งการเจริญของกระดูกมา (บางทีเอาไว้ ดวู ่ายาใช้
ดีไหมเพราะถ้ าการแคบของข้ อมันลดน้ อยลงแปลว่ายาดีแต่ก็ต้องดูปัจจัยอืนด้ วย)
การวินิจฉัยโรค
เกณฑ์การวินิจฉัยโรคข้ อเข่าเสือม [อ้ างอิงจาก แนวปฏิบตั ิบริการสาธารณสุข โรคข้ อเข่าเสือม พ.ศ. 2554]
รู ปแบบดังเดิม (traditional format) การจําแนก (Classification tree)
 ปวดข้ อเข่าและภาพรังสีพบกระดูกงอก(osteophyte)และ  ปวดข้ อเข่าและภาพรังสีพบกระดูกงอก
ปั จจัย อย่างน้ อย 1 ใน 3 ประการต่อไปนี - อายุมากกว่า หรือ
50 ปี  ปวดข้ อเข่าในบุคคลอายุ ≥ 40 ปี และระยะเวลา
- ระยะเวลาทีข้ อฝื ดตึงช่วงเช้ า(morning stiffness) ≤ 30 นาที ที ข้ อ ฝื ดตึงช่ ว งเช้ า (morning stiffness) ≤ 30
- มีเสียงกรอบแกรบ (crepitus) เมือเคลือนไหว นาทีและมีเสียงกรอบแกรบเมือเคลือนไหว

การประเมินระดับความรุ นแรงของโรค
การประเมินความรุ นแรงของโรค จําแนกตามระบบขัน KL (Kellgren Lawrence: (KL) Grading system) วินิจฉั ยว่า
เป็นข้ อเข่าเสือมตังแต่ขนที
ั 2 เป็ นต้ นไป
ขันโรคข้ อเข่ าเสือม ลักษณะทีพบ
0 ภาพรังสีไม่ปรากฏลักษณะขอเข่าเสือม
1 มีปมกระดู
ุ่ กงอกไม่ชดั เจนซึงมีนยั สําคัญทางคลินิกน้ อย
103
 MUPY Rx43
2 มีปมกระดู
ุ่ กงอกชัดเจน แต่ช่องข้ อยังไม่ผิดปกติ
3 ปุ่ มกระดูกงอกชัดเจนและช่องข้ อแคบลงปานกลาง
มีปมกระดู
ุ่ กงอกชัดเจนร่วมกับช่องข้ อแคบลงรุนแรงและมีเนือกระดกใต้ กระดูกอ่อน
4
กระด้ าง (subchondral sclerosis)

หลักการรั กษาโรค
เป้าหมายในการรักษา OA เพือทุเลาอาการปวด ช่วยให้ ใช้ ข้อได้ ตามปกติ ชะลอการเสือมของข้ อ
การรั กษาโดยไม่ ใช้ ยา
- ลดนําหนัก โดยเฉพาะผู้ป่วยทีมีดชั นีมวลกายมากกว่า 23 kg/m2
- ทํากายภาพบําบัด ใช้ เครื องช่วยพยุง ประคบร้ อน เย็น หลีกเลียงการยืนหรื อคุกเข่าเป็ นเวลานานๆ
- ออกกําลังกายแบบทีเหมาะสม เช่นว่ายนํา เดินเร็ ว แต่ขณะมีการอักเสบควรงดการออกกําลังกาย
- ให้ คํ า แนะนํ า การปฏิ บ ัติ ตัว เกี ยวกั บ ข้ อ และให้ ความรู้ ว่ า เป็ นอาการที ไม่ส ามารถหายขาด แต่ ห ากทํ าให้ โรค
ไม่รุดหน้ าก็ถือว่าดีแล้ ว
- ผ่าตัดเปลียนข้ อ
- ประคบร้ อน/เย็น เพือลดอาการปวด
การรั กษาโดยใช้ ยา
รั ก ษาตามอาการ เช่น ยาแก้ ป วด NSAIDs, Opioid derivatives, Corticosteroid และยา กลุ่ ม Symptomatic slow
acting drugs for osteoarthritis (SYSADOA) เช่น glucosamine sulfate, chondroitin sulfate, diacerein
ยาบรรเทาปวดและบรรเทาอาการอักเสบ ให้ ยาที onset เร็ว จะช่วยลดอาการปวดได้ ดี
1. Paracetamol เลื อ ก ใช้ เป็ น first line drug ใน ก ารแ ก้ ป ว ด โรค ข้ อ เสื อ ม เนื อ งจ าก ได้ ผ ล ดี ป ล อ ด ภั ย SEตํ า
แต่หากใช้ ไปนานๆ เป็ นพิษต่อตับได้
: ขนาดทีให้ รับประทาน คือ -650 mg q4-6hr หรื อ g 3-4 ครังต่อวัน Max dose 4 g/day
2. NSAIDs/COX-2 inhibitors
- เลื อ กใช้ หลังใช้ Paracetamol ไม่ได้ ผ ล ทนพิษ เกร็ ดเล็กเกร็ดน้ อย
ของยาไม่ได้ หรือมีการอักเสบเกิดขึน - ผู้ป่วยโรคตับควรเลือกใช้ ketoprofen หรื อ ibuprofen และติดตาม
- การใช้ ย า NSAIDs เพื อลดปวด สามารถทํ าได้ การทํางานของตับอย่างใกล้ ชิด
โดยใช้ ยาขนาดครึงหนึงทีใช้ ลดการอักเสบ แต่ควร - ผู้ป่วยโรคไตบกพร่อง ควรเลือกใช้ sulindac และควรดืมนําตามมากๆ
เริ มใช้ ในขนาดตํ าๆก่ อ น และไม่ ใ ช้ ม ากกว่ า 1 - ผู้ป่วยโรคหอบหืดควรหลีกเลียงการใช้ NSAIDs
ชนิดในเวลาเดียวกัน
- ผู้ป่วยสูงอายุ เลือกยาทีมี half life สัน ทีผลต่อตับและไตน้ อย
- ควรเลือกยาที onset เร็ว เนืองจากปวดเด่น ต้ อง
รี บระงับปวด
- ออกฤทธิโดยยับยังการสร้ าง prostaglandins โดยการยับยังเอนไซม์ cyclooxygenase (COX)
- ฤทธิแก้ ปวดไม่ต่างกับ paracetamol ถึงจะมีฤทธิลดการอักเสบด้ วย แต่ OA การอักเสบไม่ เด่ น
- ใช้ กบั ผู้ป่วยทีไม่ตอบสนองต่อ paracetamol
- ผลการรักษาแตกต่างกันในผู้ป่วยแต่ละคน ถ้ าตัวใดใช้ ไม่ได้ ผลก็เปลียนตัว

104
 MUPY Rx43
- คํ า นึ งถึ ง peptic ulcer ด้ วยเพราะผู้ ป่ วยส่ ว นมากเป็ นผู้ สู ง อายุ เสี ยงต่ อ โรคทางเดิ น ระบบอาหาร อาจให้ ใช้ PPI เช่ น
Omeprazole 20 mg/day ร่วมไปด้ วย หรื อเปลียนไปใช้ COX-2 แทน
- พวก cox-2 inhibitors ก็ลดปวดได้ พอๆ กับ NSAIDs ธรรมดา แต่ผลทาง GI Side effect จะน้ อยกว่า
- แนวทางปฏิ บตั ิ 2554 แนะนําว่า ผูป้ ่ วยอายุ > 75 ปี ทีใช้ยา aspirin ควรใช้ PPI ร่ วมไปด้วยเลย

ตัวอย่ างยา NSAIDs/Cox-2 inhibitors **Dose RA > OA

Ibuprofen 400-800 mg tid-qid
Aspirin (pain) 325-650 mg q4-6h
Naproxen 250-500 mg bid
Meloxicam 7.5-15 mg od
Etodolac 600-1200mg/dayin2-3divided doses
Nimesulide 100-200 mg bid
มี การศึ ก ษาป ระสิ ท ธิ ภ าพ NSAID ก ลุ่ ม
Nabumetone 1 g od or divided doses
ดั งเดิ ม เที ยบ กั บ COX-2 specific inhibitor
Celecoxib (OA) 100 mg bid [RA: 200 mg bid]
พบว่ าประสิทธิภาพในการทุเลาอาการปวด
Valdecoxib (OA) 10 mg od [RA: 10-20 mg od] หรืออักเสบใน OA หรื อ RA พอๆกัน ต่ างกัน
Etoricoxib (OA) 30-60 mg od [RA: 90-120 mg od] ที side effect เท่ านัน

CVS Risk of COX-2 Inhibitors

Conventional NSAIDs (COX-1 Inh,) COX-2 Inh.
Decrease TXA2 Decrease PGI2
Increase Bleeding tendency Increase risk of thromboembolism
PGE2 เมื อจับกับ EP4 Receptor จะทํ าให้เกิ ดการยับยังการสังเคราะห์ Proteoglycan และไปกระตุ้นการเกิ ด Matrix
Degradation ที OA Chondrocyte ดังนัน EP4 Rc จึงเป็ น target ใหม่ในการยับยังการเกิ ด OA
3. COX-Inhibiting Nitric Oxide Donating Drugs (CINODs)
- เป็ น NSAIDs ที มี โ ครงสร้ างที สามารถให้ nitric oxide (NO) ได้ ซึงเกี ยวข้ องกับ การเกิ ด แผลในทางเดิ น อาหาร ยากลุ่ม
CINODs ทํามาเพือลด GI side effect เท่านัน (ไม่ใ ช่เพือเพิมประสิทธิภาพของยาและไม่ได้ ลดความเสียงเกียวกับ CVS เช่น
การเกิด stroke) ตัวอย่างยาเช่น naproxinod
4. Topical analgesics
- แนวเวชปฏิบตั ิ แนะนํา ให้ ใช้ ยาทาเจลพริ กหรือยาทาภายนอกทีผสมยาต้ านการอักเสบ(NSAID) ทดแทนการกินยาบรรเทา
ปวดและลดการอักเสบในผู้ป่วยข้ อเข่าเสือมได้ โดยเฉพาะในผู้ป่วยอายุ ≥ 75 ปี
- Capsaicin cream ออกฤทธิ กระตุ้ น peripheral c-nociceptors ด้ วยการจับ และกระตุ้ น transient receptor potential
vanilloid type 1 (TRPV1) cation channel ใช้ ในขนาด 0.025% วันละ 4 ครัง อาจก่อให้ เกิดอาการแสบร้ อน ผืนแดงบริ เวณที
ทา จึงแนะนําให้ ใช้ บรรเทาอาการเป็ นครังคราว ไม่ใช้ ติดต่อกันนานเกิน 2 สัปดาห์
- Topical NSAIDs เช่น diclofenac gel, piroxicam gel ใช้ เป็ นยาเสริ ม ลดอาการปวดได้ เหมือนแบบกิน แต่ผลข้ างเคี ยงด้ าน
GI น้ อยกว่า
5. Tramadol
- เก็บไว้ ใช้ ในผู้ป่วยทีไม่ตอบสนองต่อการใช้ ยากลุ่มอืน ในกรณีปวดรุนแรง และใช้ ระยะเวลาสันทีสุด

105
 MUPY Rx43
- ใช้ อย่างระวังในคนแก่ หรือผู้ทีมีประวัติชกั หรื อกินยาทีลดระดับ seizure thresholds
- จับกับ opioid receptor น้ อยกว่า codeine จึงเสียงต่อการติดยาน้ อยกว่า, กดการหายใจตํากว่าopioid analgesic ตัวอืน
- ขนาดการใช้ 50-100 mg ทุก 4-6 ชัวโมง
6. Opioid analgesic
- เช่น codeine, oxycodone, propoxyphene
- ใช้ กรณีมีอาการกําเริบ รุนแรงจน NSAIDs ให้ ผลระงับปวดไม่เพียงพอ
- อาการข้ างเคียง ได้ แก่ ง่วง วิงเวียน ท้ องผูก หากใช้ เวลานาน อาจทําให้ ติดยาได้
7. Intra-articular corticosteroid injections
- ฉีดเข้ าข้ อในกรณีทีกําเริบรุนแรง มีนําข้ อซึมผ่านจนทําให้ เกิดอาการบวม
- การฉี ดเข้ าข้ อ อาจก่อให้ เกิดผลเสียต่อเมตาบอลิซึมของกระดูกอ่อน ในการฉีด แต่ละครังควรเว้ นช่วงห่างกันไม่น้อยกว่า 3
เดือนและไม่แนะนําให้ ใช้ เกินกว่า 1 ปี
- เช่น Triamcinolone (20-40 mg) ฉีดเข้ าไปทีข้ อเข่าหรือข้ อนิวหัวแม่มือ
Symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis
ยากลุ่มนีออกฤทธิช้ าๆ ช่วยทุเลาอาการปวดและอักเสบของข้ อ ใช้ เป็ นทางเลือกในผู้ป่วยทีมีข้อเสือมระดับ KL 2-4 โดย
เลือกในกลุ่มใดกลุ่มหนึง และให้ หยุดยาหากใช้ แล้ วอาการไม่ดีขึนภายใน 3 เดือน
1. Hyaluronate injections “เป็ น Biologic response modifier”
- เป็ นส่วนประกอบของข้ อและสารหล่อลืน โดยจะเรี ยงตัวสารต่อกันเป็ นร่างแหเกิดเป็ น “Backbone” ให้ กบั กระดูกอ่อน ทําให้
กระดูกอ่อนยืดหยุ่นดีและกัน การกระแทกกัน และยังอาจช่วยบดบังตัวรับความรู้ สึกเจ็บปวดที เยือบุข้อ ในภาวะข้ อเสือม จะ
สร้ างมาไม่ทนั ทําให้ ความเข้ มข้ นลดน้ อยลง
- ใช้ ฉี ด เข้ า ข้ อ โด ย ต รงเพื อ ท ด แ ท น Hyaluronan ที ร่ า งก าย ส ร้ า งขึ น เส ริ ม ค วา ม ห นื ด ข อ งข อ งเห ล วใน ข้ อ
เพราะการขาด Hyaluronan ทําให้ ประสิทธิภาพของข้ อลดลง ปวดง่ายขึน
- เป็ นทางเลื อ กอี ก อย่ า งหนึ งใน ผู้ ป่ วย ที มี ค วามรุ น แรง KL 2-4 ซึ งอาการไม่ ดี ขึ นห ลั ง จากได้ รั บ การรั ก ษ าด้ วย
ยาบรรเทาปวดหรือยา NSAIDs หรื อในผู้ป่วยทีมีข้อบ่งชีทีชัดเจน
- ขนาดการใช้ 1 เข็มต่อสัปดาห์ เป็ นเวลา 3-5 สัปดาห์
- อาจมีอาการเจ็บบริเวณทีฉีดได้
2. Glucosamine sulfate เป็ นสารตังต้ นในการสร้ าง Glycosaminoglycans ในกระดูกอ่อน ช่วยลดอาการปวดและเพิมการ
เคลื อนไหว แต่ข้ อมูล การศึก ษายังไม่ ชัด เจน ขนาดที แนะนํ าคื อ 1500 mg/day ผลข้ างเคี ย งที สํ าคัญ คื อ ทํ า ให้ เกิ ด insulin
resistance และมีรายงานการใช้ กบั warfarin พบว่า INR เพิมขึน
3. Chondroitin sulfate เป็ นส่วนประกอบของ Glycosaminoglycans ในกระดูกอ่อน ลดอาการปวดระดับ ปานกลาง แต่ผ ล
การศึกษายังไม่ชดั เจน ขนาดทีแนะนําต่อวันคือ 800-1200 mg/day
4. Diacerein
- เป็ น IL-1 inhibitor และกระตุ้นการสร้ าง TGF-β, collagen II, proteoglycan, hyaluronic acid
- ต้ องผ่านการเมตาบอลิซมึ เป็ น rhein จึงจะออกฤทธิ ลดอาการปวดได้ เล็กน้ อย
- ผลข้ างเคียงทีพบบ่อย ถ่ายเหลว ท้ องเสีย ปัสสาวะสีเข้ มขึน
- ขนาดทีใช้ 50 mg BID
“Doxycycline สามารถปกป้อง Cell กระดูกอ่อนได้ในหลอดทดลอง และในสัตว์ทดลอง จึ ง
ระบุเป็ น Off-label use ยังไม่มีหลักฐานที เชื อถื อได้ว่าสามารถรักษา OA ได้”

106
 MUPY Rx43
ยา ขนาดยา อาการข้ างเคียง
Paracetamol 1 g qid hepatotoxicity
Tramadol 50-100 mg q 4-6 hr เวียนศีรษะ มึนงง ง่วง
Diacerein 50 mg bid ถ่ายเหลว ปัสสาวะสีเข้ มขึน
Chondroitin 1,200 mg/day คลืนไส้ ท้ องอืด
Glucosamine sulfate 1,500 mg/day คลืนไส้ ท้ องอืด
ยา ขนาดยา อาการข้ างเคียง
20-40 mg ฉีดเข้ าข้ อ ปวดบริเวณทีฉีด รบกวน metabolism ของกระดูก
Triamcinolone
อ่อน
Hyaluronan 20-30 mg ฉีดเข้ าข้ อ weekly ปวดบวมทีข้ อ

แนวทางการใช้ ยา
1. แนวทางการใช้ ยาในโรคข้ อเข่ าเสือม

107
 MUPY Rx43
2. แนวทางการใช้ ยาในโรคข้ อสะโพกเสือม

108
 MUPY Rx43

สรุ ปแนวทางการรั กษา OA

สมุนไพร/ผลิตภัณฑ์ เสริมอาหาร

ชือ Name Family ส่ วนทีใช้ วิธีใช้ สารสําคัญ เพิมเติม

สารสกัดจาก
Bromelia 800 mg/d,
สับปะรด Pineapple แกน Bromelain -
ceae 12 wk
สับปะรด
Zingiber 250 mg ext.
ขิง Ginger เหง้ า Gingerol -
aceae bid-qid
Undenatured collagen
40 mg daily
Type II พบได้ ในกระดูกอ่อน ซึง
- - - ให้ ทานตอน Collagen
collagen ต่างจาก collagen ชนิด
ท้ องว่าง
ทีพบทีผิวหนัง

109
 MUPY Rx43

Rheumatoid arthritis
พยาธิสรีรวิทยา
เป็ น chronic systemic inflammation disorder เกี ยวข้ อ งกับ humoral และ cell-mediated immunity ของร่ างกาย
ผู้ป่วยส่วนมากจะสร้ าง Antibody ทีเรี ยกว่า rheumatoid factor ต่อต้ านกับเนือเยือตัวเอง จึงจัดเป็ น autoimmune ชนิดหนึง ที
เกิดจากการกระตุ้น B-cell ให้ สร้ าง Immunoglobulin จึงเกิดการกระตุ้นระบบ complement และกระตุ้นให้ เกิดการปลดปล่อย
T cell-derived cytokine เช่น IL-1, TNF ตามมา ทําให้ เกิดการรวมตัวของเม็ดเลือดขาวและเอนไซม์จากไลโซโซมมาทํ าลาย
กระดูกอ่อน กระดูกและเนือเยือบริ เวณใกล้ เคียง ทําให้ กระดูกข้ อต่อผิดรูปและสูญเสียการทํางานหรื อการเคลือนไหว เกิดการ
อักเสบเรื อรังทีเนือเยือไขกระดูก (Synovium joint) และมักเกิดแบบสมมาตร (symmetry) ดังนัน อาการอักเสบจะเด่ นกว่า
อาการปวด และตํ าแหน่งข้ อทีเกิดอาการบ่อยๆจะแตกต่างจาก OA รวมถึงอาจมีอาการทาง systemic ร่ วมด้ วย ในขณะที
OA จะไม่พบอาการทาง systemic และมักเกิด progressive inflammatory disorder การอักเสบ จะเกิดขึนทีเยือบุข้อทีบุอยู่
เป็ นส่วนใหญ่ แต่ก็สามารถเกิดการอักเสบบริ เวณอืนๆนอกข้ อได้ (extra-articular manifestations) เช่น เส้ นเอ็น หลอดเลือด
กล้ ามเนือ รวมไปถึงมีการกัดกร่อนของกระดูกรอบๆ ข้ อทีอักเสบด้ วย ( juxta-articular bone erosions) ซึงพยาธิสภาพทังหมด
จะนําไปสู่ ความพิการเละทุพลภาพในทีสุด

OA = pain
RA = inflammation

ปั จจัยเสียง
แม้ ว่าสาเหตุของการเกิดโรคยังไม่เป็ นทีทราบแน่ชดั มีแต่ปัจจัยหลายอย่างทีมีส่วนเกียวข้ อง ได้ แก่
- อายุ พบได้ ในทุกช่วงอายุ เริมตังแต่ผ้ ใู หญ่ตอนต้ น และแสดงอาการมากสุดในช่วงอายุ 25-55 ปี
- Hormonal factor พบในผู้หญิงวัยเจริญพันธ์มากกว่าผู้ชาย 4-5 เท่า
- พันธุกรรม ผู้ทีมี Rheumatoid Factor ในเลือดพบว่าลูกของผู้ป่วยจะมีอบุ ตั ิการณ์การเกิดโรค RA สูงขึนเป็ น 3-6 เท่า
ของคนธรรมดา และฝาแฝดไข่ใบเดียวกันหากคนหนึงเป็ น RA อีกคนจะมีโอกาสเป็ นด้ วย 30% แต่ถ้าไข่คนละใบจะมีโอกาสเกิด
เพี ยง 5% จากการศึก ษา HLA (Human leukocyte antigens) typing พบว่าผู้ทีมี HLA-DR4 จะมีอุบตั ิการณ์ การเป็ น RA สูง
กว่ า คนอื น 8 เท่ า และโรคจะมี ค วามรุ น แรงมากกว่ า โดยเฉพาะอาจเกิ ด RA vasculutis และ Felty’s syndrome (Felty’s
syndrome = อาการนอกระบบข้ อ ที immune complex ทําลายเม็ดเลือดแดง เกล็ดเลือดทีม้ าม ทําให้ เม็ดเลือดแดงตํา เกล็ด
เลือดตํา ม้ ามโต)
- มีประวัติ blood transfusions
- อ้ วน
- การติดเชือ โรคติดเชือทังแบคทีเรี ยและไวรัสหลายชนิด สามารถทําให้ เกิดข้ ออักเสบได้ แต่ยงั ไม่มีเชื อโรคชนิดใดทีทํา
ให้ เกิดข้ ออักเสบเรื อรังมากๆและมีพยาธิสภาพเหมือน RA
110
 MUPY Rx43
สมมติฐานทีเชือกันในปั จจุบัน คือ
- RA เกิดจากการติดเชือโรคบางชนิด หรือการได้ รับสารกระตุ้นบางอย่างจากสิงแวดล้ อมในผู้ทีมีปัจจัยเสียง
ทางพันธุกรรม เช่นมี HLA-DR4 serotype
- ทําให้ เกิดการอักเสบเยือบุข้อ (synovium) ในระยะแรก + ความผิดปกติของระบบภูมคิ ้ มุ กันของร่างกาย
- ทํ าให้ เซล ล์ ที บุ ข้ อถู ก กระตุ้ น ให้ เพิ มจํ าน วน มากขึ น สร้ างนํ าห ล่ อ ข้ อ ม าก ขึ น และมี inflammatory cell ต่ างๆ
ได้ แก่ monocyte, macrophage มากขึน
- เซลล์เหล่านีจะถูกกระตุ้นให้ หลัง cytokines ออกมาจํานวนมาก เช่น IL-1 , IL-6, และ TNF-α
- การแบ่งตัวของเซลล์เยือบุข้อและ inflammatory cell ทีเพิมขึน ทําให้ เกิดเป็ น pannus หรื อ granulation tissue เข้ าปกคลุม
และทําลายผิวของกระดูกอ่อนในข้ อ ทําให้ ข้อแคบลง นานๆเข้ าทําให้ กระดูกรอบข้ อพรุ นและบางลง
- Vasoactive substances (histamine, kinnins, prostaglandins ) ที ถู ก หลั งออกมาบริ เ วณที เกิ ด การอั ก เสบทํ า ให้ เกิ ด
increasing blood flow และ vascular permeability เกิดอาการปวด บวม แดง ร้ อน ขึน
อาการและอาการแสดง
อาการของ RA มักจะเป็ นๆหายๆ ช่วง inactive เรียก remission และช่วง active เรี ยก flare
อาการนํา – เหนือยล้ า เบืออาหาร อ่อนเพลีย ปวดข้ อ นําหนักลด
Articular involvement
- Morning stiffness > 1hr จะรู้ สึกข้ อฝื ดแข็ง แต่เมือพยายามเคลือนไหวข้ ออาการข้ อ
ฝื ดจะทุเลาลง
- ปวดข้ อ บวม ร้ อนแดง กดเจ็บ
- มั ก เป็ น แ บ บ systemic arthritis เป็ น 2 ข้ างเห มื อ น กั น มั ก เกิ ด ที ข้ อ นิ วมื อ
มาก รองมาคือ ข้ อมือ เท้ า ข้ อศอก เข่า ข้ อเท้ า ไหล่ ข้ อสะโพก ถ้ ามีการอักเสบเรื อรัง
นานจะทําให้ ข้อผิดรูป
Extra-articular involvement
- ในผู้ป่วยทีเป็ นRA ชนิดรุ นแรงจะพบก้ อนเนือทีค่อนข้ างแข็งบริเวณใต้ ผิวหนัง subcutaneous บริ เวณข้ อศอก หนังศีรษะ ท้ าย
ทอย และบริเวณทีมีการกดทับหรือถูไถบ่อยๆ เรี ยกว่าปุ่ มรูมาตอยด์ (rheumatoid nodules)
- ภาวะซีดเรื อรัง มักพบร่ วมกับภาวะเกล็ดเลือดสูง
- ไข้ อ่ อ นเพลี ย นํ าหนัก ลด มี ไข้ แ ต่ ไ ม่ สู งเกิ น 38.5 องศาเซลเซี ย ส มั ก มี อ าการร่ ว มคื อ เป็ น ผื นสี แ ดงส้ มๆ (salmon-pink
maculopapular rash)
- ภาวะกระดูกพรุน เกิดจาก Cytokine ทีหลังออกมาในขบวนการอักเสบของโรค (IL-1, TNF) กระตุ้นการแบ่งตัวและการทํางาน
ของ osteoclast จึงเร่งการทําลายกระดูก
- Rheumatoid vasculitis มักพบในรายทีเป็ นโรคมานาน ร่วมกับมีอาการนอกข้ อระบบอืน
- Sjogren’s syndrome ตาแห้ ง พบได้ ในรายทีเป็ นมานานและรักษาไม่ถกู ต้ อง
- Rheumatoid interstitial lung disease มักพบในผู้ป่วยทีมี antinuclear antibody และก้ อนในปอด
- Rheumatoid pericarditis
- Felty’s syndrome ภาวะทีมีเม็ดเลือดขาวตําเกล็ดเลือดตํา ม้ ามโต เนืองจากมี antibody ต่อNeutrophil
- ต่อมนําเหลืองโต พบบ่อยที คอ รักแร้ เหนือศอก ขาหนีบ จะโตแบบ follicular hyperplasia
- ระบบประสาท เกิดจากเยือหุ้มข้ อบวมอักเสบ ทําให้ กดเส้ นประสาททีรอดผ่านข้ อนันๆ

111
 MUPY Rx43
- ระบบทางเดินอาหาร เช่น อาการปากแห้ ง (xerostomia) มักพบร่ วมกับ Sjogren’s syndrome
การตรวจ LAB
- Rheumatoid factor (RF) คือการหา Auto antibody
- ESR (Erythrocyte sedimentation rate) มากกว่า 30mm/hr ในผู้หญิง และมากกว่า 20mm/hr ในผู้ชาย
- C-reactive protein
- Hematology ฮีโมโกลบินไม่ควรตํากว่า 8mg% หากซีดกว่านีต้ องหาสาเหตุอืนร่วมด้ วย
- Synovial fluid analysis
- X-rays
การแบ่งความรุ นแรงของโรคข้ ออักเสบรู มาตอยด์
แบ่งเป็ น mild, moderate และ severe disease
Mild disease:
- มีอาการปวดข้ อ
- ตรวจพบข้ อบวมหรืออักเสบอย่างน้ อย 3 น้ อย
- ไม่พบอาการแสดงนอกข้ อ
- สารรูมาตอยด์ในเลือดให้ ผลลบ
- ตรวจพบ ESR หรื อ CRP ในปริมาณทีสูงขึน
- ไม่พบลักษณะการผุกร่อนของข้ อจากภาพรังสี
Moderate disease:
- ตรวจพบข้ ออักเสบ 6-20 ข้ อ
- ไม่พบอาการแสดงนอกข้ อ
- ตรวจพบ ESR หรื อ CRP ในปริมาณทีสูงขึน
- สารรูมาตอยด์ในเลือดให้ ผลบวก
- พบลักษณะการอักเสบจากภาพรังสี เช่น ลักษณะกระดูก บางบริ เวณรอบข้ อและเนื อเยืออ่อ นรอบข้ อบวม แต่ไ ม่ พบ
ลักษณะการผุกร่อนของข้ อ (แต่อาจพบได้ หากตรวจด้ วย MRI)
Severe disease:
- ตรวจพบข้ ออักเสบมากกว่า 20 ข้ อหรื อพบสมรรถภาพการทํางานของข้ อลดลงอย่างรวดเร็ ว
- ตรวจพบ ESR หรื อ CRP ในปริมาณทีสูงขึน
- ตรวจพบซีด (anemia of chronic disease)
- ระดับอัลบูมนิ ในเลือดตํา
- สารรู มาตอยด์ให้ ผลบวก (โดยส่วนใหญ่พบในระดับสูง)
- พบลักษณะการผุกร่อนของข้ อและกระดูกอ่อนผิวข้ อจากภาพรังสี

Early state ข้ อนิวมือบวม

112
 MUPY Rx43
Late state เป็ นไปนานๆไม่ได้ รับการรักษา พยาธิสภาพของข้ อจะบิดเบียว ถ้ าให้ การ
รักษาไม่ทนั ไม่สามารถทีจะหยุดยังการรุดหน้ าของโรค จะมีการอักเสบของข้ อไป
เรื อยๆ แม้ ว่าอาการจะสงบลง แต่โรคอาจจะไม่หยุด ข้ อจะบิดเบียว พิการ ซึงเป็ น
สาเหตุของโรคง่อยได้

เกณฑ์ การวินิจฉัย อย่ างน้ อย 4 ใน 7 ข้ อ (ข้ อ 1-4 ต้ องเป็ นมาอย่างน้ อย 6 สัปดาห์)

ข้ อขัดตึงตอนเช้ า Morning stiffness > 1hr
ข้ ออักเสบอย่างน้ อย 3 ข้ ออักเสบอย่างน้ อย 3 ข้ อ โดยพบว่ามีเนือเยือบวมหรื อนําคังในข้ อ (ไม่ใช่บวมจาก
ข้ อ กระดูกงอก) โดยมักมีอาการอักเสบทีข้ อโคนนิวมือและนิวเท้ า (metacarpal joints/MCP
และ metatarsal joints/MTP)
ข้ อนิวและข้ อมืออักเสบ มีเนือเยือบวมทีข้ อมือ
อย่างน้ อย 1 ข้ อ
ข้ ออักเสบแบบสมมาตร อักเสบทีข้ อทังสองด้ านของร่างกาย แต่ในระยะแรกผู้ป่วยอาจมีอาการแบบไม่สมมาตร
ปุ่ มรูมาตอยด์ พบตุ่มใต้ ผิวหนัง มักพบอยูใ่ กล้ ข้อ
สารรู มาตอยด์ในซีรัม ปกติพบได้ ไม่เกิน 5% ในคนทัวไป อาจพบ false negative จากหลายภาวะ เช่น
(rheumatoid factor) ผู้สงู อายุ, ติดเชือเรื อรัง, ข้ ออักเสบและเนือเยือเกียวพันอักเสบอืนๆ
การเปลียนแปลงใน พบการสึกกร่อนของกระดูกทีอยู่ในข้ อ โดยไม่มีการหนาตัวของกระดูกแบบโรคข้ อเสือม
ภาพถ่ายรังสี

การสังเกตความแตกต่ าง
SLE – ข้ ออักเสบ มีผืนทีหน้ า (butterfly rash) อาการทางประสาท ANA ให้ ผล +
Gout – ปวดมาก รุนแรง เป็ นๆหายๆ หายเองได้ ภายใน - วัน uric acid ในเลือดสูง อาจพบไตเสือม
Osteoarthritis – เกิดในผู้สงุ อายุ/ นําหนักตัวมาก ปวด อักเสบทีข้ อใหญ่ๆทีใช้ รับนําหนักตัว ความปวดสัมพันธ์กบั การ
ใช้ งาน
Psoriatic arthritis – มีอาการทางผิวหนังร่วมด้ วย

หลักการรั กษาโรค
- การรักษาโดยไม่ ใช้ ยา
1. พักผ่อนให้ เพียงพอ ลดนําหนักในกรณีนําหนักเกิน การใช้ ไม้ คํา หรื อ Onset of action
อุปกรณ์ชว่ ย DMARDs ส่วนใหญ่: - เดือน
2. ผ่ าตั ด ใน ก รณี อ าก ารรุ น แ รง เช่ น tenosynovectomy, joint SSZ, MTX, LEF, cyclosporon: - เดือน
replacement Biological agent: เร็ว

113
 MUPY Rx43
3. ให้ ความรู้ ผ้ ปู ่ วยเกียวกับโรคและยา
4. ออกกําลังกายเพิมความแข็งแรงของกล้ ามเนือ ข้ อ
- การรักษาโดยการใช้ ยา
โรคนี จะเน้ น อัก เสบมากกว่าเจ็ บ ปวด ยาที ใช้ คื อ NSAIDs เพื อบรรเทาอาการปวดและอัก เสบ และ DMARDs เพื อ
หยุดยังการลุกลามของโรค นอกจากนียังมีกลุ่ม biologic response modifiers ซึงเป็ นยากลุ่มใหม่ทีนํามาใช้ ใน RA
แนวทางรั กษา Step down bridge spproach
1. ใช้ DMARDs ร่ ว มกัน หลายตั ว และใช้ ร่ว มกับ steroid
1. เริมต้ นใช้ NSAIDs ก่อน ประมาณ 6 สัปดาห์
และ NSAIDs
2. หากใช้ NSAIDs แล้ วไม่ดีขึนใช้ DMARDs ทีมี SE น้ อย
2. ถอน steroid ออกก่อน
3. ใช้ DMARDs ตัวอืนๆ
3. ถอน NSAIDs ตามมา
4. ใช้ steroid
4. ค่อยๆลด DMARDs ออก โดยลดตัวทีมี SE มากสุดออก
5. ใช้ ยาใหม่ตวั อืนๆ
ก่อน
Treatment interview
- ควรใช้ DMARDs ให้ เร็ วเท่าที จะเป็ น ไปได้ เพื อควบคุมโรคให้ ได้ และชะลออาการของโรค ถ้ ามี อาการมากกว่ า 6-8
สัปดาห์ และใช้ salicylate, NSAIDs, Cox-II inhibitor แล้ วไม่ดีขึนควรใช้ DMARDs
- ไม่ควรใช้ NSAIDs มากว่า 1ตัวในการรักษาเพราะจะเพิม S/E มากกว่าประสิทธิภาพ
- การใช้ steroid ฉีดเข้ าข้ อไม่ควรใช้ เกิน 3 ครังต่อปี
- การใช้ steroid แบบกินใช้ ชวคราวเพื
ั อควบคุมอาการ และขนาดตําสุดทีให้ ผล
- อาจให้ analgesic ร่วมกับ NSAIDs หรือ DMARDs ในการรักษาเริมแรก

DMARD: ลด Rheumatoid factor ลดการสร้าง Antibody จึ งเป็ นการลดปฏิ กิริยาการตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน ยาบางชนิดมี

ฤทธิ ลดการชุมนุมของเม็ดเลื อกขาว ยับยังการทํางานของ mononuclear phagocytes ลดการเกิ ด Superoxide และยับยังการ
หลังเอนไซม์ จากไลโซโซม จะมี ฤทธิ ลดการอักเสบได้

ภาพแสดงพีระมิดการรั กษา

114
 MUPY Rx43

ยาทีใช้ ในการรักษา
1. DMARDs (Disease Modifying AntiRheumatic drugs)
: Anti-inflammatory, Immunosuppressive, Antiproliferative
1.1 Methotrexate (MTX)
- มักใช้ เป็ นยาตัวแรกของการรักษาด้ วย DMARDs เมือใช้ NSAIDs ไม่ได้ ผล
- Immunosuppressive ทีให้ ประสิทธิภาพดี และอาการข้ างเคียงไม่มากนัก
- ออกฤทธิเร็ ว Onset ประมาณ 2-6 สัปดาห์ (เร็วกว่า conventional drug ตัวอืน ex. Gold, Penicillamine, Antimalarials ต้ อง
ใช้ เวลา -6 months เป็ นต้ น) ใช้ ได้ นาน - ปี
กลไกในการออกฤทธิ
กลไกใน RA ยังไม่แ น่ชัด คาดว่าเกี ยวกับ immune function ส่วนกลไกในโรคอืน เช่น มะเร็ ง ตัว MTX จะเป็ น folate
antimetabolite โดยยั บ ยั ง dihydrofolate thymidylate synthetase ทํ า ให้ ยั บ ยั งการสร้ าง purine และ thymidylic acid
synthesis จึงมีผลรบกวนการสร้ าง DNA ในขันต่อมา

ขนาดการใช้
- ผู้ใหญ่ ให้ ในขนาดตํ าๆ สัปดาห์ล ะครั ง เริ มทีขนาด . mg/wk หรื อ 2.5 mg q 12 hr จํานวน 3 dose/wk เพิมได้ จนถึง 20
mg/wk แต่ขนาดสูงกว่า 20 mg อาจทํ าให้ เกิ ดผลข้ างเคี ย งมากขึน ผู้สู งอายุ เริ มต้ น 5-7.5 mg/wk ไม่ เกิ น 20 mg/wk (max
dose)
- แนะนําให้ ปรับขนาดในผู้ป่วยโรคไต ห้ ามให้ ในผู้ทีมี Creatinine ใน serum สูงกว่า . mg/dl
ผลข้ างเคียง
- Common SE – คลืนไส้ ปากเปื อย ท้ องเสีย ผืน การทํางานของตับผิดปกติ
- Severe SE – การกดไขกระดูก, Pneumonitis, พิษต่อตับ (พบน้ อย)
- Monitor – CBC, การทํางานของตับและไต ทุก 2-4 สัปดาห์
Pharmacokinetics
- Onset of action; 3-6 wk (RA) (ถือว่าเร็วเมือเทียบกับ DMARDs ชนิดอืน)
- ผ่านเข้ าใน space fluid เช่น นําช่องปอด นําในท้ องมานได้
- เป็ น substrate ของ P-gp และ SLCO1B1
ข้ อควรระวัง ไม่ควรดืม alcohol, โรคไตเรือรังห้ ามใช้ MTX
ข้ อห้ ามใช้ หญิงท้ อง, alcoholism, alcoholic liver disease, chronic liver disease, immunodeficiency syndrome), ผู้ทีมี
Scr > 2.5 mg/dL, ผู้ทีมีภาวะติดเชืออยู่
* ต้ องให้ Folic acid เสริมอย่างน้ อย 5 mg/wk (เว้ นวันทีทาน MTZ) เพือลดผลข้ างเคียงด้ าน hematologic, GI, hepatic
adverse events จาก MTX
* Immunosuppressant อื น เช่ น azathioprine, cyclophosphamide, cyclosporine ใช้ ใน ก รณี รุ น แรง แล ะมี
ผลข้ างเคียงในการกดภูมคิ ้ มุ กันสูง

115
 MUPY Rx43
1. Azathioprine ใช้ ในกรณี รุนแรง ที ใช้ chloroquine, สารประกอบทอง ไม่ได้ ผล ขนาดการใช้ คือ 1 mg/kg/day Max.
2.5-3 mg/kg
2. Cyclosporine(microemulsion) เริ มต้ น 2.5 mg/kg/day แบ่ ง ให้ วั น ละ 2 ครั ง อาจให้ ร่ ว มกั บ NSAIDs, oral
glucocorticoids ได้
1.2 Gold
- ใช้ ในผู้ป่วยทีไม่ตอบสนองต่อ Methotrexate
- ประสิทธิภาพไม่ค่อยดี มีฤทธิบรรเทาการอักเสบตํา
- ปั จจุบนั ใช้ น้อยลง
การนํ าทางมารั ก ษาโรคเรี ย ก chrysotherapy ทองมี ฤ ทธิบรรเทาอาการอักเสบตํ า มี 2 รู ป แบบ คื อ แบบฉี ด ได้ แ ก่
Aurothioglucose, Sodium Auro-thiomalate และแบบกิน ได้ แก่ Auranofin
1.2.1 Sodium auro-thiomalate (aqueous solution), Aurothioglucose (ยาแขวนตะกอนในนํามัน)
- มีเนือทองประมาณ 50%
Pharmocokinetics
- การดูดซึมในทางเดินอาหารตําทังสองแบบ แต่ดูดซึมได้ ดีเมือฉี ดเข้ ากล้ ามเนือ ได้
ระดับยาสูงสุดในพลาสมาภายใน - ชัวโมง
- Onset ช้ า 3-6 เดือน (Oral) โครงสร้ าง aurothioglucose
- ยาจับกับ albumin 95% และผ่านเข้ า synovium อย่างช้ าๆ หลังใช้ ยาอย่างต่อเนือง พบระดับยาสูงเป็ น 10 เท่าของทีพบใน
กล้ ามเนือและกระดูก ยาสะสมในร่างกายนานเป็ นปี
- ยาถูกขับทางไตเป็ นหลัก -90% ทางอุจจาระ -40%
ขนาดการใช้ ฉีด IM
- 1st week  10 mg, 2nd week  25 mg, 3rd 50 mg ถ้ าใช้ แล้ วดีขึน ให้
โครงสร้ าง sodium auro-thiomalate
ฉีดต่อสัปดาห์ 50 mg จนครบ 1000 mg ถ้ าผู้ป่วยใช้ แล้ วไม่เกิดผลข้ างเคียง
ให้ ใช้ maintenance dose 25-50 mg สัปดาห์เว้ นสัปดาห์ เป็ นเวลา 2-20
สัปดาห์ จากนันจึงปรับลดลง ฉีดทุก 3-4 สัปดาห์ ในกรณีทีผู้ป่วยใช้ แล้ วไม่ดีขึน ให้ เปลียนเป็ นยาตัวอืน
ผลข้ างเคียง
- Common SE – ปากเปื อย ผืน แพ้ แสง
- Severe SE – leucopenia, thrombocytopenia
1.2.2 Auranofin (Oral)
- ยาถูกดูดซึมจากทางเดินอาหารได้ เพียง %
- Onset ช้ า > เดื อน ถึงจะพบว่า มีก ารสะสมของยา % ของปริ มาณที สะสมเมื อ
ได้ รับยาโดยการฉีด
- ประสิทธิภาพตํา เนืองจากยาออกไปกับอุจจาระส่วนมาก โครงสร้ าง auranofin
ขนาดการใช้ 3 mg bid
ผลข้ างเคียง
Common SE – ปวดท้ อง ท้ องเสีย แพ้ แสง
Severe SE – leucopenia, proteinuria
**โดยทัวไป ผู้ป่วยทนต่อ Auranofin ได้ดีกว่าสารประกอบทองชนิ ดฉีด
116
 MUPY Rx43
1.3 Antimalarial drugs – Chloroquine และHydroxychloroquine (HCQ)
- ใช้ กบั mild RA ใช้ บรรเทาอาการอักเสบได้ ปานกลาง
- เห็นผลช้ า, onset 3-6 เดือน
- ประสิทธิภาพน้ อย อัตราการตอบสนองไม่มากนัก (25-50%) แต่ปลอดภัยกว่าตัวอืน
- ยานีช่วยบรรเทาผืนในโรค SLE ได้ ผลดี
- ยาสะสมในเนื อเยื อต่ า งๆ รวมทั งก ระจกตาและเรติ น า อาจเกิ ด การทํ าล ายเรติ นาอย่ า งถาวรได้ ดั ง นั นควร
ตรวจตาทุก เดือน หากมีความผิดปกติให้ รีบหยุดยา
- มียาบางส่วนจับกับเนือเยืออย่างเหนียวแน่น จึงใช้ เวลาหลายเดือนจนถึงหลายปี ภายหลังหยุดยาจึงขับยา
ออกจากร่างกายได้ หมด
-ผลข้ องเคียงน้ อยกว่า Methotrexate
- chloroquine มีพิษมากกว่า hydroxychloroquine

ขนาดการใช้
1. Hydroxychloroquine 200 mg/day
2. Chloroquine base 150 mg/day Max. 2.5 mg/kg/day [chloroquine base 150 mg = chloroquine sulfate 200 mg
= chloroquine phosphate 250 mg]
ข้ อควรระวัง
- ระวังการใช้ ในขนาด >6.5 mg/kg lean body weight จะมีผลข้ างเคียงต่อการมองเห็น
- ระวังในผู้ป่วยโรคตับ, G6PD deficiency
ผลข้ างเคียง
- Common SE – อาเจียน ปวดหัว ท้ องเสีย
- Severe SE – พิษต่อตา, neuropathy, myopathy
- Monitor – ตรวจตา, ลด dose ในผู้ป่วยโรคไต, ตรวจ CBC, liverfunction
1.4 Sulfasalazine
- ใช้ กบั ผู้ป่วยข้ ออักเสบรูมาตอยด์ทีมีอาการรุนแรงและใช้ DMARDs ชนิดอืนไม่ได้ ผล
- ประสิ ท ธิ ภ าพของยาตํ ากว่าสารประกอบทอง และ penicillamine เล็ ก น้ อย แต่ มี
ประสิทธิภาพสูงกว่า Hydroxychloroquine
- Onset - เดือน
- นิยมใช้ มาก ได้ ผลดี ผลจะมากขึนเรื อยๆหลังใช้ ไป wk
- มีฤทธิปรับภูมิค้ มุ กันให้ ลดลง
กลไกในการออกฤทธิ
โครงสร้ างเป็ น 5-aminosalicylic acid (5-ASA) derivative ซึง โครงสร้ างของ sulfasalazine เป็ น
ตัวทีออกฤทธิคือ 5-ASA กลไกใน RA ยังไม่แน่ชัด แต่คาดว่าไปควบคุม 5-aminosalicylic acid ต่ อกับ
sulfapyridine ด้ วย diazo bond
117
 MUPY Rx43
mediator ทีเกียวกับการอักเสบ โดยเฉพาะ IL และ TNF
ข้ อห้ามใช้ ผู้ป่วยแพ้ ยา sulfa, salicylates, GI/GU obstruction
ข้ อควรระวัง
ระวังในผู้มีประวัติแพ้ ยา Sulfonamide, G6PD deficiency
ขนาดการใช้ เริ มต้ น 500 mg-1g/day แล้ วเพิมขนาดยา สัป ดาห์ ล ะ 500 mg จนถึง 2 g/day แบ่งให้ วัน ละ 2 ครั ง max. 3
g/day
* ข้อแนะนํ าในการรับประทานยา ยาเป็ นรูปแบบ enteric-coated tablet (เป้าหมายเพื อลด GI S/E) ห้ ามหัก บด หรื อ
เคียวเม็ดยา ควรกลืนทานทังเม็ด และควรทานพร้ อมอาหารเพือลดการระคายเคืองกระเพาะ และควรทานนํ าตามมากๆเพือลด
ความเสียงการเกิดนิวทีไต
ผลข้ างเคียง
- Common SE – คลืนไส้ อาเจียน ให้ กินยาพร้ อมอาหาร
- Severe SE – leucopenia
- Monitor – CBC, liver function ควรตรวจตับทุก เดือน
1.5 D-Penicillamine
- ใช้ กบั ผู้ป่วยข้ ออักเสบรูมาตอยด์ทีมีอาการรุนแรงและใช้ DMARDs ชนิดอืนไม่ได้ ผล
- ประสิทธิภาพดีแต่ออกฤทธิช้ า ผลข้ างเคียงสูง (ไม่ค่อยนิยมใช้ )
- Onset - เดือน
ขนาดการใช้ ยา 125-250 mg/day 1-3 month ค่อยเพิมขนาด จนถึง 1-1.5
g/day, Maximum dose : 1,500 mg/d
ข้ อห้ามใช้ ผู้ป่วย Crcl < 50 mL/min โครงสร้ าง penicillamine

ผลข้ างเคียง
- Common SE – สูญเสียการรับรส metallic taste, nausea, rash
- Severe SE – Proteinuria, Autoimmune syndrome, hematologic toxicity
- Monitor – CBC, urinalysis
1.6 Corticosteroids
ใช้ เพือควบคุมอาการกําเริบของโรคและมีอาการแทรกซ้ อนรุ นแรงจาก extra-articular เช่น ไข้ นํ าหนักลด โลหิตจาง
pericarditis(เยื อหุ้มหัวใจอัก เสบ), vasculitis(หลอดเลือดอักเสบ) หรื อ ใช้ ในกรณี ทีรัก ษาด้ ว ย MTX, สารประกอบทอง หรื อ
DMARDs อืนๆไม่ได้ ผล แต่ผลข้ างเคียงสูง และต้ องทําการไต่ระดับยา จึงควรใช้ ยาในขนาดตํ าและระยะสันทีสุด
ขนาดการใช้ ยา
1. Prednisolone 5-7.5 mg/day (หรือเทียบเท่า) max dose 10 mg/d
2. Triamcinolone ฉีดเข้ าข้ อ 10-40 mg/day
1.7 Leflunomide
เป็ นยากดภู มิ ค้ ุ ม กั น ที มี ฤ ทธิ เป็ น antiproliferative โดยยั บ ยัง dihydro-oratate dehydrogenase (เอนไซม์ ที สร้ าง
pyrimidine) ทําให้ หยุดการเจริญของ lymphocytes จะใช้ ร่วมกับ MTX
- Onset 1 เดือน
ขนาดการใช้
- Loading dose 100 mg/day 3 วันแรก
118
 MUPY Rx43
- Maintenance dose 10-20 mg/day
ข้ อห้ามใช้ ผู้ป่วยโรคตับ, หญิงท้ อง
ผลข้ างเคียง ท้ องเสีย หัวล้ าน เพิมเอนไซม์ตบั
1.8 Minocycline
- เป็ นกลุ่ม tetracycline derivative โครงสร้ าง leflunomide
- ใช้ สําหรับ mild RA (off-label) และ ใช้ ระยะสันๆ
- ยับยัง metalloproteinase, inhibit destructive enzymes ex. Collagenase ที synovium และรบกวนต่อฤทธิของเม็ดเลื อด
ขาว ใน RA อาศัยฤธิในการเป็ นยาต้ านจุลชีพ
ขนาดการใช้ 100 mg bid
ข้ อควรระวัง ระวังในผู้ป่วยทีมี CrCl <80 ml/min, ผู้ป่วยโรคตับ การใช้ เป็ นเวลานาน >2 เดื อน อาจเพิมความเสี ยงการเกิด
C.difficile-associated diarrhea
2. Immunosuppressive drug
2.1 Cytotoxic drug
- ตัวอืนๆ ในกลุ่ม Immunosuppressive drug
- มักใช้ ในรายทีมีอาการรุนแรง
ตัวอย่ าง Azathioprine
- for severe Rheumatoid Arthritis not responsive to gold or antimalarials
- dose : 1 mg/kg, gradually increase to max 2.5-3 mg/kg
- ADR : immunosuppression , infection  restrict it use
2.2 Aniproliferative drug
Leflunomide
-ผลข้ างเคียงน้ อยกว่า cytotoxic drug
- เป็ นยาใหม่ (เมือเทียบกับimmunosuppressive อืนๆ) ตอนหลังพบว่ามีพิษต่อตับทําให้ ใช้ ลดลง
- ปั จจุบนั ก็มีการใช้ ยานีอยู่ แต่ว่าก็ต้องมีการติดตามการทํางานของตับ
- ยับยังการเพิมจํานวนของเม็ดเลือดขาว พวก lymphocyte ซึงเกียวข้ องกับการอักเสบ
- Mechanism of action : pyrimidine synthesis inhibitors
(inhibit dihydro-orotate dehydrogenase)
- dose 100 mg/d for 3 days then 20 mg/d (>20mg/d not recommended)
- ADR : rash ,diarrhea, alopecia , increase liver enzyme
3. Biological DMARDs
ใช้ เมือการใช้ Non-biological DMARDs ไม่ได้ ผล แต่จะเพิมความเสียงต่อการติดเชือ รวมถึงวัณโรคด้ วย ดังนัน ก่อนจะ
ใช้ biological DMARDs ผู้ ป่ วยจะต้ อ งได้ รับ การตรวจ tuberculin skin test ก่ อน เพื อดูว่าเป็ น latent tuberculosis หรื อ ไม่
นอกจากนี ผู้ป่วยทีได้ รับ biological DMARDs ควรหลีกเลียงการฉีดวัคซีนชนิด live vaccine
ยาทีมีใช้ ในตอนนี แบ่งเป็ นกลุ่มๆ ได้ แก่
1. TNF-α blockers: etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab pegol
2. IL-receptor antagonists: anakinra (IL-1 receptor antagonist), Tocilizumab (IL-6 antagonist)
3. Other biologic response modifiers: rituximab (Anti-CD20), Abatacept (T-cell costimulation blocker)
119
 MUPY Rx43
3.1 TNF-α blockers

3.1.1 Etanercept
- เป็ น fusion protein ที มี ส่ ว น TNF receptor เชื อ ม อ ยู่ กั บ Fc fragment IgG ม นุ ษ ย์ ส่ ว น ป ล า ย จ ะ ช่ ว ย จั บ
TNF ไม่ ให้ ไป จั บ receptor ที ผิ ว เซล ล์ ซึ ง TNF เป็ น สารที เกี ย วข้ องกั บ ป ฏิ กิ ริ ย าภู มิ คุ้ ม กั น ของร่ างก าย แล ะ
เกี ยวข้ องใน ก ระบ วน การอั ก เส บ เมื อให้ ย าเข้ าไปทํ า ให้ TNF ออก ฤ ท ธิ ไม่ ไ ด้ จึ ง ช่ ว ยชะล อก ารลุ ก ล ามขอ ง
โรค RA
- ฉีด SC; 50 mg weekly หรื อ 25 mg twice weekly
- ประสิทธิภาพดี ออกฤทธิเร็ วกว่า MTX
- Onset 1-2 week, half-life นาน 72-132 ชม.
- ADRs: Erythema, itching, swelling & pain, URI, serious infection, sepsis
3.1.2 Infliximab
- เป็ น chimeric TNF-alpha monoclonal antibody โ ด ย อ อ ก ฤ ท ธิ จั บ กั บ TNF ( soluble TNF) เป็ น ย า รั ก ษ า
Crohn’s disease มาก่อน
- ต้ อ งใช้ ร่ ว ม กั บ MTX เพื อ ป้ อ งกั น ร่ า งก า ย ส ร้ า ง antibody ม าต้ าน กั บ โป รตี น แ ป ล ก ป ล อ ม ข อ ง infliximab
เอง และเมือใช้ ร่วมกันแล้ วได้ ผลการรักษาดีกว่าการใช้ MTX เดียว
- ประสิทธิภาพดี ออกฤทธิเร็ว
- ฉีด IV; 3mg/kg ในสัปดาห์ที 0, 2, 6 จากนัน ฉีดทุก 8 สัปดาห์
- ผลข้ างเคียง: infusion reaction หลังจากฉีดยา 1-2 ชม., lupus-like syndrome
- ADRs: dyspnea, urticarial, headache, infections
3.1.3 Adalimumab
- เป็ น humanized TNF-α mAb (IgG1) จึงเหนียวนําการเกิด antigenic น้ อยกว่า infliximab
- จับกับ TNF-α ทําให้ TNF-α ไม่จบั กับตัวรับทังชนิด p55 และ p75 ทีผิวเซลล์ **ยาไม่ จับกับ TNF-β
- ฉีด SC; 40 mg สัปดาห์เว้ นสัปดาห์ หากผู้ป่วยไม่ได้ รับ MTX ร่ วมด้ วย อาจเพิมความถีเป็ น 40 mg ทุกwk
3.1.4 Golimumab
- เป็ น human monoclonal TNF-alpha antibody ใช้ ร่วมกับ MTX
- ฉีด IV; 2mg/kg ฉีดสัปดาห์ที 0, 4 และ จากนันทุก 8 สัปดาห์
- ฉีด SC; 50 mg เดือนละครัง

120
 MUPY Rx43
3.1.5 Certolizumab pegol
- เป็ น pegylated humanized antibody ที มี แ ต่ ส่ ว น Fab’ ข อ ง TNF- MAB ไ ม่ มี ส่ ว น Fc ทํ า ใ ห้ ไ ม่ ก ร ะ ตุ้ น
ร ะ บ บ complemant แ ล ะ antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity ก า ร เ ติ ม PEG ทํ า ใ ห้ ล ด ก า ร
ถูกกําจัดและช่วยเพิมค่าครึงชีวิต อาจใช้ เดียวหรื อร่วมกับ MTX ก็ได้
- ฉี ด SC; เริ ม ต้ น 400 mg สั ป ด าห์ ที 0, 2, 4 จ า ก นั น ฉี ด 200 mg สั ป ด าห์ เว้ น สั ป ด าห์ ห รื อ อ า จ ใ ห้ 400 mg
ทุก 4 สัปดาห์
3.2 IL-receptor antagonists
3.2.1 Anakinra
- เป็ น recombinant human IL-1 antagonist ป ร ะ สิ ท ธิ ภ า พ น้ อ ย ก ว่ า biological DMARDs ตั ว อื น ๆ อ า จ ใ ช้
เดียวหรื อร่ วมกับ MTX
- ทําเป็ นยาสําหรับฉีดเข้ าใต้ ผิวหนัง ช่วยชะลอการลุกลามของโรค RA
- ฉีด SC; 100 mg OD ควรฉีดในเวลาเดียวกันทุกวัน ปรับขนาดในผู้ป่วยโรคไตที CrCl <30 เป็ นฉีด 100 mg วันเว้ นวัน
- ห้ ามใช้ ร่วมกับ TNF alpha antagonist
- ADRs: URI, serious infetion
3.2.2 Tocilizumab
- เป็น recombinant humanized mAb ทีออกฤทธิเป็ น IL-6 antagonists ใช้ เดียวหรื อใช้ ร่วมกับ MTX เพือรักษา RA ระดับปาน
กลางจนถึงรุ นแรง
- ห้ ามใช้ ในกรณีที ANC <2000/mm3, platelet <100,000/mm3 หรื อ AST, ALT>1.5 เท่าของ ULN กรณี ผ้ ปู ่ วยใช้ อยู่แล้ ว และ
ผู้ป่วยมี ANC, platelet ลดลงหรื อ AST, ALT เพิมขึน จะต้ องทําการปรับขนาดยา
- ไม่ควรใช้ ร่วมกับ biological DMARDs ตัวอืน
- ฉีด IV; เริ มด้ วย 4 mg/kg ทุก 4 สัปดาห์ อาจเพิมเป็ น 8 mg/kg ขึนกับการตอบสนอง Max. 800 mg
- ฉีด SC; ขึนกับนําหนักตัว
< 100 kg; 162 mg ฉีดสัปดาห์เว้ นสัปดาห์
≥ 100 kg; 162 mg ทุกสัปดาห์
3.3 Other biologic response modifiers
3.3.1 Rituximab
- เป็ น chimeric mAb ต่อ CD20 protein ทีพบบนผิวของ B-cell จะใช้ ในกรณีทีรักษาด้ วย MTX หรื อ TNF inhibitor ไม่ได้ ผล
- ออกฤทธิลดจํานวน CD20-expressing B cells ซึง B cell เกียวข้ องกับการอักเสบ
- ฉีด IV infusion; ให้ ร่วมกับ MTX; 1000 mg day 1 และ day 15 จากนันให้ ซําทุก 24 สัปดาห์ หรื ออาจให้ เร็วกว่านีแต่ควรห่าง
กันไม่น้อยกว่า 16 สัปดาห์
- พบรายงานการเกิด infusion-related reaction บ่อย จึงอาจให้ methylprednisolone 100 mg ก่ อนให้ rituximab 30 นาที
หรื อให้ paracetamol, antihistamine ร่ วมด้ วยในผู้ป่วยทีเคยมีประวัติ infusion reaction มาก่อน
3.3.2 Abatacept
- Soluble fusion protein ประกอบด้ วยส่วนทีเป็ น Extracellular domain ของ Human cytotoxic T-lymphocyte-associated
antigen 4(CTLA-4) เชือมต่อกับ modified Fc portion ของ Human immunoglobulin G1 (IgG1) ยับยังการปลุกฤทธิ T-cell
จึงลดการอักเสบและลดการลุกลามในRA

121
 MUPY Rx43
- จับกับ CD80 และ CD86 ทีผิวของ antigen-presenting cell ทําให้ ไม่เกิดการกระตุ้น T-cell ตามมา ตามโครงสร้ างแล้ วเป็ น
การ fusion ส่วน extracellular domain ของ human cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen (CTLA-4) กับ modified
Fc IgG ของมนุษย์
- ห้ ามใช้ ร่วมกับ TNF-antagonist, anakinra
- Dose: 500 mg (BW < 60 kg) or 750 mg (BW>100 kg) ฉี ด IV infusion; ขึ น กั บ นํ า ห นั ก ตั ว ฉี ด ที สั ป ด า ห์
ที 0, 2, 4 จากนัน ฉีดทุก 4 สัปดาห์
-ADRs: fever, headache, infections

4. Combination Therapy
Methotrexate เป็ นยาทีใช้ มากทีสุดในการรักษาโรคข้ ออักเสบรูมาตอยด์ เริ มจะใช้ MTX ในขนาดตําเป็ นยายืนพืนก่อน
แล้ วถ้ าใช้ ไม่ได้ ผลจึงเพิมยาตัวอืนเข้ าไป เช่น Alternative drug หรือ Immunosuppressive drug หรื อ Biological response
modifier
ตัวอย่าง
- Methotrexate + Sulfasalazin
Add Alternative drug
- Methotrexate + Hydroxychloroquine + Sulfasalazine
- Methotrexate + Sulfasalazine + Prednisolone
- Methotrexate + Cyclosporine
ต้ องเฝ้าระวังผู้ป่วยเวลาใช้ ยา เนืองจากเป็ นยาทีออกฤทธิ
เป็ น Immunosuppression ทังคู่ ผลข้ างเคียงคล้ ายกัน
ดังนันต้ องมีการติดตามผลความปลอดภัย
Add Immunosuppressant drug
- Methotrexate + Leflunamide เป็ นยาทีออกฤทธิ
เป็ น Immunosuppression ทังคู่ ผลข้ างเคียงแตกต่างกันเล็กน้ อย
ดังนันต้ องมีการติดตามผลความปลอดภัย

- Methotrexate + Etanercept
- Methotrexate + Infliximab Add Biological Response Modifier drug
เป็ นต้ น

122
 MUPY Rx43

โภชนบําบัด
อาหารก็มีส่วนสําคัญในการกระตุ้น RA โดยพบว่า อาหารส่วนมากทีกระตุ้นอาการ ได้ แก่อาหารทีผู้ป่วยแพ้ เช่น grain,
นม, ถัว, เนือ, ไข่ จึงควรหลีกเลียงอาหารทีแพ้ เพือป้องกันการถูกกระตุ้น
เสริมยาใหม่ ทใช้
ี ในการรั กษา
1. Canakinumab เป็ น IL-1 inhibitor ซึง FDA approve การใช้ ยา Canakinumab ในโรค Systemic juvenile
Idiopathic Arthristis ได้
- Dose: 4 mg/kg subcutaneously every four weeks
- Maximum dose: 300 mg
- ข้ อแนะนํา: Approved dosing is only for body weight greater than 7.5 kg.
- มีงานวิจยั ทีแนะนําให้ ใช้ เสริมกับ methrotexate ใช้ mg SC q 4 wk
2. Ocrelizumab , Ofatumumab เป็น B-lymphocyte inhibitor ทีอยู่ในระหว่างการศึกษา
3. Denosumab เป็ น RANKL inhibitor ใช้ สําหรับรักษา OA
- Dose 60 mg subcutaneously once every 6 mounth
- หากลืมฉีดให้ ฉีดทันทีทีนึกขึนได้ บริเวณต้ นแขน ต้ นขา หรื อหน้ าท้ อง

ภาพรวมการออกฤทธิของยาแต่ ละตัว

123
 MUPY Rx43

คําแนะนําการปฏิบัตติ ัวของผู้ป่วย
- ให้ ผ้ ปู ่ วยพยายามเคลือนไหวข้ อ และฝึ กกายบริหารเป็ นประจําทุกวัน
- หลีกเลียงการยกของหนัก

124
 MUPY Rx43

ACR recommendations for Rheumatoid arthritis treatments 2015

Recommendation for patients with early RA

Ref: ACR 2015

125
 MUPY Rx43

Recommendation for patients with established RA

Ref: ACR 2015

126

2. Pharmacotherapy
กลุ่มยาทีใช้ รักษา
กลุ่มยา
1. NSAIDs
1.1 COX nonspecific
- Aspirin
- Ibuprofen
- Diclofenac
- Naproxen
1.2 COX II specific inhibitor
- Celecoxib 200 mg bid pc
2. DMARDs (Disease Modifying
Anti-Rheumatic Drugs)
2.1 Methotrexate (MTX)
MUPY Rx43
สรรพคุณ Dose กลไก S/E คําแนะนํา/หมายเหตุ
ลดอาการปวด Peptic ulcer ต้ องกินคู่กบั ยาลดกรด,
และการอักเสบ cimetidine, ranitidine หรื อยากลุ่ม
60 – 80 mg/kg/day แบ่งให้ tid PPI
pc
1200 – 1600 mg/kg/day แบ่งให้
tid pc
75 – 100 mg/kg/day แบ่งให้ tid
pc
500 mg/kg/day แบ่งให้ bid pc
ไม่สบายท้ อง ระวังในผู้ป่วยทีแพ้ sulfa drugs
วิงเวียน ปวดศรีษะ
ออกฤทธิช้ ากว่า NSAIDs เห็นผล
หลังเริมใช้ - เดือน (ยาหลักทีใช้
ใช้ ใน 5 – 7.5 mg/wk (ขนาดตํากว่าทีใช้ Inhibits purine synthesis เป็ นผลให้ Hepatotoxicity, ในการรั กษา) การให้ folic acid
moderate to ในการรักษามะเร็ง) ลด T cell and B cell activity จึงลด myelosuppression, ขนาด mg/day จะช่วยให้ ลด
severe RA การอักเสบได้ GI adverse effects ผลข้ างเคียงทีเกิดจากยาได้ เช่น ผม
(N/V/D) และ ร่วง แผลในปากอาการทางเดิน
teratogenic effects อาหาร และเม็ดเลือดขาวตํา
127

กลุ่มยา
2.2 Chloroquine &
Hydroxychloroquine
(antimalarials)
2.3 Gold compound
2.3.1 Gold sodium thiomate มี
เกลือทองคําประมาณร้ อยละ
โดยนําหนัก
2.4 Corticosteroids
MUPY Rx43
สรรพคุณ Dose กลไก S/E คําแนะนํา/หมายเหตุ
ใช้ ใน mide to Chloroquine: 250 mg/day ยังไม่ทราบแน่ชดั คาดว่าลดการ Retinal toxicity N/V แนะนําผู้ป่วยตรวจทุก เดือน
moderate RA Hydroxychloroquine: 300-400 อักเสบโดย ลดการกิน abdominal pain แนะนําผู้ป่วยกินยาพร้ อมอาหาร
mg/day (phagocytosis) ของ neutrophil, ลด Abnormal skin แนะนําผู้ป่วยทาครี มกันแดด
สร้ าง cytokines และลดการแบ่งตัว pigmentation
ของ lymphocytes
ใช้ เมือไม่
ตอบสนองหรื อ
ไม่ทนต่อยา
methotrexate
10 mg/wk IM (หากทนยาจะเพิม Rash, stomatitis,
ขนาดเป็ น และ mg/wk เมือ metallic taste,
อาการดีขนจะเลื
ึ อนการฉีดยา ท้ องเสีย (กิน>ฉีด),
ออกไปทุก , และ สัปดาห์) ไตอักเสบ (ฉี ด)
5-7.5 mg กดภูมิค้ มุ กัน โดยหยุดยังการเจริญของ ใช้ เมือผู้ป่วยมีอาการกําเริบมาก+
lymphocyte (inhibit prostaglandin ต้ องการลดการอักเสบให้ เร็ วทีสุด
and leukotriene synthesis and โดยใช้ ร่วมกับ DMARDs 2-3 ชนิด
inhibit neutrophil and monocyte ก่อน + corticosteroids ขนาดตํา
superoxide radical generation) (prednisolone ≤ 10 mg/day) ใช้
ใน Dose ตําสุดทีสามารถควบคุม
อาการได้ หากอาการดีขนค่ ึ อยๆลด
corticosteroids จนหยุดได้ และลด
DMARDs ลงทีละตัว
128

กลุ่มยา
2.5 Penicillamine เป็ น
metabolite ของ penicillin
2.6 Sulfasalazine (SSZ)
ประกอบด้ วย salicylic acid +
sulfapyridine
3. Immunosuppressive
3.1 Leflunomide
MUPY Rx43
สรรพคุณ Dose กลไก S/E คําแนะนํา/หมายเหตุ
250 mg/day 4-8 สัปดาห์ เพิมยา ไม่แน่ชดั การออกฤทธิช้ าจะเห็นผล Rash, metallic จากผลข้ างเคียงทีค่อนข้ างรุนแรง
ครังละ -250 mg/day ทุก - ชัดเจนในการลดการอักเสบเมือได้ ยา taste, N/V, ดังนันในระหว่างการรักษาผู้ป่วย
เดือน (ขนาดยาที สามารถให้ ได้ ไปประมาณ เดือน proteinuria, ต้ องตรวจเลือดและปั สสาวะเป็ น
สูงสุด คือ ,000 mg/day) hematuria, ระยะๆ
thrombocytopenia
และ myasthenia
gravis
ใช้ ใน mild to 500 mg/day หากทนยาจะเพิมที ยังไม่ทราบแน่ชดั คาดว่าน่าจะเป็ นผล N/V ผืนแพ้ ยา (ระวัง ถูกดูดซึมทีกระเพาะได้ ประมาณ
moderate RA ละ mg/day ทุกสัปดาห์ ของ sulfapyridine ในการควบคุมการ ในผู้ทแพ้ี sulfa % มักไปถึงลําไส้ ใหญ่และ
จนถึงขนาดสูงสุด 2-3 g/day อักเสบ drugs) แบคทีเรี ยในลําไส้ ใหญ่จะเป็ นตัว
แยกโมเลกุลของยา
100 mg/day เป็ นเวลา วัน Inhibit pyrimidine synthesis (โดย N/V/D,
จากนัน -20 mg/day ** ยับยังเอนไซม์ dihydro-orotate hepatotoxicity และ
เนืองจากยามี half life ประมาณ dehydrogenase) รบกวนการ tetratogenic effect
วัน ดังนันการให้ ยาเพือให้ ถงึ สังเคราะห์ RNA and protein in T- (จึงห้ ามใช้ ในหญิง
ระดับ steady state จึงจําเป็ นต้ อง cell and B-cell ทําให้ มีฤทธิลดการ ท้ อง ต้ องให้
ให้ loading dose ก่อน อักเสบ cholestyramine
หรื อ activated
charcoal เพือขับยา
ออก)
129
 MUPY Rx43

กลุ่มยา สรรพคุณ Dose กลไก S/E คําแนะนํา/หมายเหตุ

4. Biologic agents
4.1 Etanercept 50 mg/wk อาทิตย์ละครัง หรือ ออกฤทธิเป็ น anti-TNF เกียวข้ องกับ ปวดหัวมมักเกิดการ
เป็น recombinant tumor 25 mg/wk อาทิตย์ละ ครัง SC ปฏิกิริยาภูมิค้ มุ กันของร่ างกายและ ติดทีทางเดินหายใจ
necrosis factor (TNF) α กระบวนการอักเสบ จึงสามารถลด ส่วนบน,ปวดบริเวณ
receptor ออกฤทธิจับกับ TNF อาการอักเสบได้ ทีฉีด
4.2 Infaximab IV 3mg/kg ทีอาทิตย์เริมต้ น, ออกฤทธิเป็ น anti-TNF N/V ปวดหัว มักเกิด เมือใช้ ร่วมกับยา methotrexate มี
เป็น chimeric TNF α อาทิตย์ที และที หลังจากนัน การติดทีทางเดิน ผลทําให้ ระดับ ALT เพิมขึน
monoclonal antibody ใช้ ร่วมกับ ฉีดทุก อาทิตย์ หายใจส่วนบน,ปวด
ยา methotrexate บริเวณทีฉีด
,abdominal pain
4.3 Anakinra SQ 100 mg OD ฉีดเวลา เดียวกัน ติดเชือได้ งา่ ย,ปวด
เป็น recombinant human IL-1 ในทุกๆวัน หัว,ปวดบริ เวณทีฉีด
receptor antagonist

130
 MUPY Rx43

Pain management & analgesic drugs

กลไกความเจ็บปวด
เป็ นกลไกทีร่ างกายตอบสนองต่อการกระตุ้นทางกายภาพ เช่น ไฟลวก หรือเกิดบาดแผลทีผิวหนัง จากนันก็จะมีการ
ตอบสนองตรงบริเวณทีได้ รับอันตราย ซึงกระบวนการตอบสนองต่อความเจ็บปวดมี 4 กระบวนการ ได้ แก่
1. Transduction เป็ นกระบวนการทีมีการกระตุ้นได้ เปลียนเป็ นสัญญาณไฟฟ้าที peripheral receptor site จากการกระตุ้น
ทางด้ านกายภาพ ทางเคมี หรื อ การกระตุ้นด้ วยอุณหภูมิทีรุนแรง ทําให้ เนือเยือมีการหลัง histamine, bradykinin, serotonin,
prostaglandins และ substance P

2. Transmission เป็ นกระบวนการทีสัญญาณไฟฟ้าจะไปตามผิวของเส้ นประสาท สารสืออักเสบและ prostaglandin จะทําให้ มี

การซึมผ่านของๆเหลวออกจากเซลล์ นอกจากนียังมีการเกิด influx ของ sodium และ เกิด efflux ของ potassium ทําให้ เกิด
depolarizing จึงเกิดการส่งกระแสประสาท โดย
- A-delta fiber จะส่งกระแสประสาทได้ เร็ว จะเป็ นการส่งกระแสประสาททีเกิดจากการกระตุ้นด้ วยอุณหภูมิ และการกระตุ้นเชิงกล
- C-fiber จะตอบสนองต่อการกระตุ้นเชิงกล ทางเคมี และ อุณหภูมิ แต่จะมีการส่งกระแสประสาททีช้ า

3. Modulation เป็ นกระบวนการทีสมองและ thalamus มีการปล่อย inhibitory neurotransmitters ออกมา เช่น norepinephrine,
serotonin, GABA, glycine, endorphins และ encephalin เพือทีจะยับยัง substance P และสารสืออักเสบตัวอืนๆทีจะมีผลต่อ
การส่งกระแสประสาท
4. Perception เป็ นกระบวนการทีรู้ ว่ามีความเจ็บปวด จากนันมีการตอบสนองทางอารมณ์ หรื อมีการตอบสนองทางกายภาพ

131
 MUPY Rx43

Prostaglandin, Leukotriene pathway

หน้ าทีของเอนไซม์ COX-1:

COX-1 เป็ น constitutive enzyme มักพบอยู่เกือบทุกเซลล์ในร่างกาย ช่วยในการทํางานของร่ างกายให้ เป็ นไปอย่างปกติ

อาทิ ในกระเพาะอาหาร เอนไซม์ COX-1 มีส่วนสร้ าง PGE2 และ PGI2 ซึงทังสองตัวจัดเป็ น cyto-protective actions และช่วยใน
การไหลเวียนของเลือด ช่วยเพิมการหลังเมือกในทางเดินอาหาร นอกจากนียังช่วยการไหลเวียนเลือดทีไต ช่วยในการเกาะกลุ่มของ
เกล็ดเลือด และยับยังการรวมตัวกันของ Neutrophil เป็ นต้ น
หน้ าทีของเอนไซม์ COX-2:
โดยปกติเอนไซม์ COX-2 มักเหนียวนําให้ เกิดขบวนการอักเสบในร่างกาย เมือร่ างกายสัมผัสกับสิงกระตุ้น เช่น endotoxin,
interferon, cytokines/IL-1นอกจากนี Pro-inflammatory cytokines และ growth factors ก็ยงั มีส่วนช่วยในการเหนียวนําการ
ทํางานของเอนไซม์ COX-2 ด้ วย โดยมักจะพบเอนไซม์ COX-2 ในเซลล์ทมีี การอักเสบและ immune cells (neutrophils,
macrophages, mast cells)
ทังนีชนิดความปวดยังสามารถแบ่งได้ เป็ น Nociceptive pain และ Inflammatory pain ดังนี

ความร้ อน, อุณหภูมิ> 43 oC

กรด, ions เช่ น กรณี GERD,

gastric ulcer, osteoporosis
รับแรงกระแทก, แรงดัน เช่ น
รถชน, โดนต่อย

ความเย็น, อุณหภูมิ < 4 oC

132
 MUPY Rx43

จากภาพ Nociceptive pain จะอธิบายถึงการรับรู้ถงึ ความปวดผ่านการกระตุ้น Nociceptor บริ เวณทีเกิด tissue damage
โดยมีตวั กระตุ้นทีหลากหลาย ซึงแต่ละชนิดก็จะจําเพาะกับตัวรับ(receptor) แตกต่างกัน โดยหลังจากนันก็จะเปลียนสัญญาณเคมี
เป็ นสัญญาณไฟฟ้า(Action potential) ผ่าน C-fibre และ A-delta fibre ไปกระตุ้นให้ เกิดการหลังสาร glutamate และ Substance
P บริเวณ lamina I, II ที dorsal horn ก่อนจะส่งไปทีสมองบริ เวณ S1, S2 (ส่วนCortex) เพือแปลผลเป็ นความปวด โดยพบว่า
ร่ างกายคนเรามี innovation density ของ C-fibre ทีชันใต้ ผิวหนังบริเวณต่างๆไม่เท่ากัน เช่น บริเวณส้ นเท้ าจะมีน้อย ในขณะที
บริเวณหน้ า, periostreum bone จะมี C-fibre เยอะมากจึงส่งผลต่อความปวดมากหากมีการบาดเจ็บ เช่น กระดูกหัก, รากฟั นเป็ น
หนอง เป็ นต้ น

ภาพต่อมาคือ ขบวนการการเกิด
Inflammatory painซึงเกิดได้ จากหลายสาเหตุทงั
จากกระตุ้นผ่าน Nociceptor ดังขบวนการข้ างต้ นที
ได้ อธิบายไป หรื อผ่านการหลังของ mediator ต่างๆ
ตามกรอบสีเหลียมในรูป ซึงจะหลังมาจาก Mast
cell, Macrophage, Neutrophil granulocyte เมือ
เกิดการอักเสบขึนในร่างกาย โดยจะผ่าน pathway
เดิม คือ เข้ า C-fibre  lamina I, II @ Spinal
cord  S1, S2 @ Cortex
นอกจากนียังมี PGs ทีมีฤทธิกระตุ้นตัวรับทีรับความรู้ สกึ ปวดให้ ตอบสนองต่อสิงกระตุ้นภายนอกและสารสือประสาท
ภายในร่างกาย (เช่น bradykinin, histamine เป็ นต้ น) และยังลด threshold ของเส้ นประสาทรับความรู้ สกึ เจ็บปวด ยากลุ่ม
NSAIDs สามารถลด Prostaglandins ซึงเป็นหนึงใน mediator ทีก่อให้ เกิดความปวดได้ แต่ในขบวนการอักเสบยังคงมี mediator
ตัวอืนซึงส่งผลต่อความปวดได้ อยู่ ดังนัน ยาทีมีการยับยังจําเพาะที (specific inhibition) จะมี ceiling effect เสมอ เช่น ยา
NSAIDs ซึงจะยับยังแค่การสร้ าง PGs แต่ร่างกายก็ยงั คงมี mediator ตัวอืนๆทียังกระตุ้นความปวดได้ อยู่ ดังนันยากลุ่ม NSAIDs
จึงมี maximum dose ทีใช้ ในการลดความปวด เพราะถึงจะให้ ขนาดยาทีสูงกว่านี ก็ไม่สามารถลดความปวดเพิมได้ แต่กลับจะ
ส่งผลเสียให้ เกิดอาการไม่พงึ ประสงค์เพิมขึนแทน
เพิมเติม คนไข้ osteoporosis ปวดเนืองจากร่างกายมีการทํางานของ osteoclast มากกว่าปกติ ทําให้ มีการกระตุ้น lyzosomal
enzyme เกิดการหลัง H+ไปกระตุ้น ASIC Receptor

133
 MUPY Rx43

Post-synaptic

C-fibre
nerve cell

จากภาพแสดงการส่งสารสือประสาทระหว่างส่วนปลายของ C-fibre กับ Post-synaptic nerve cell บริเวณ lamina I,II ที

dorsal horn โดยบริเวณ C-fibre มีการส่งสัญญาณมาในรู ปแบบ action potential หรื อในทีนีเรี ยกว่า Noxious stimulus เมือ
สัญญาณมาถึงบริเวณส่วนปลายของC-fibre จะกระตุ้นให้ มกี ารหลัง Glutamate (ตัวหลัก)และ Substance P
สารสือ Glutamate จะตรงเข้ าจับ AMPA receptor และ NMDA receptor แล้ วทําให้ เกิด Na+, Ca2+ influx เข้ า post-
synaptic neuron ขณะที Substance P จะเข้ าจับบริเวณ NK-1 receptor หรือ Neutokinin-1 receptor
การทํางานของทังสองสารสือประสาทจะกระตุ้นให้ เกิดการส่งสัญญาณขึนไปแปลผลเป็ นความปวดทีสมอง ดังนันหาก
สามารถหยุดการหลังของสารสือประสาททังสอง (glutamate, Sub.P)ได้ แม้ คนไข้ จะได้ รับการกระตุ้นความปวดเป็ น action
potential ขึนมาจากส่วนทีมี tissue injury ก็จะไม่ร้ ูสกึ ปวด เนืองจากไม่มีการกระตุ้น AMPA และ NMDA โดยยาทีเลือกใช้ เพือ
ยับยังการหลังของ glutamate ได้ แก่ ยากลุ่ม opioids โดยยาจะตรงเข้ าจับ μ-receptor และ δ-receptor ซึง coupling Gi 
cAMP  เกิด hyperpolarization  กระตุ้นการหลังสารสือประสาทจาก C-fibre ไป post-synaptic neuron ไม่ได้
ดังนันการยับยังการหลัง glutamate, substance P ของ opioid จัดเป็ นการยับยังความปวดแบบไม่จะเพาะเจาะจง เพราะ
เป็ นการยับยังความปวดทีปลายทางบริ เวณ dorsal horn จึงไม่มี ceiling effect แต่ทงนี ั ขนาดยาทีสามารถให้ คนไข้ ได้ ต้องเป็ น
ขนาดยาทีสามารถลดความปวดในระดับทีทนได้ และไม่ทําให้ เกิดอาการไม่พงึ ประสงค์ทีทนไม่ได้ (maximum tolerance dose)

134
 MUPY Rx43

กระบวนการอักเสบ
ตามปกติขบวนการอักเสบ(อาการทีปรากฏ คือ ปวด บวม แดง ร้ อน) เกิดผ่านการทํางานของเอนไซม์ COX-2 ซึงทําหน้ าที
สร้ าง PGs บริเวณทีมีการอักเสบโดยมีสิงชักนําการสร้ างเอนไซม์นีได้ แก่ inflammatory cytokines พบได้ ในโรคบางกลุ่ม เช่น
Osteoarthritis, Rheumatoid โดยขบวนการอักเสบจะส่งผลดังนี
Vasodilation (หลอดเลือดขยาย  ขนาดและการไหลของเลือดใน capillary เพิมขึน ทําให้ บริ เวณนันแดงและร้ อน)
Oedema (จากการขยายของหลอดเลือดและการหลังHistamine ซึงมีผลเพิม permeability ของ post-capillary venules
ทําให้ สารภายในหลอดเลือดรัวสูช่ ่องว่างระหว่างเซลล์ เม็ดเลือดขาวเคลือนสู่บริ เวณอักเสบ และไลโซโซมแตกปล่อยเอนไซม์
ออกมาย่อยเซลล์ใกล้ เคียง เกิดอาการปวด บวม แดงและร้ อน)
Pain จากขบวนการข้ างต้ นทีได้ อธิบายไป (ผ่าน C-fibre)
ทังนี สารสือทีเกียวข้ องกับการอักเสบได้ แก่ โปรสตาแกลนดิน ฮิสตามิน ลิวโคไตรอีน และ PAF
1. Paracetamol
Paracetamol (Acetaminophen) มีข้อบ่งใช้ ใน mild-moderate pain ลดไข้ ปวดหัว ปวดประจําเดือน หรื อใช้ ร่วมกับยาตัว
อืน แต่ไม่มีข้อบ่งใช้ ในการลดการอักเสบ โดยมีข้อดีคือ ค่อนข้ างปลอดภัยกับผู้ป่วยทุกประเภท จึงควรเลือกใช้ เป็ นยาอันดับแรกใน
การบรรเทาอาการปวดต่างๆ เนืองจากเกิดอาการไม่พงประสงค์
ึ ตํา เกิดปฏิกิริยาระหว่างยาน้ อย

Paracetamol
NSAIDs, Coxibs

จากภาพ Paracetamol ไม่มีฤทธิต้ านการอักเสบเนืองจากยาออกฤทธิบริเวณ Peroxidase active site (ซึงเป็ นคนละ

บริเวณกับยากลุ่ม NSAIDs, Coxibs) แต่เนืองจากบริ เวณทีเกิดการอักเสบมักมี peroxide radical จํานวนมาก ซึงยา
paracetamol เข้ าแย่งจับเพือยับยัง peroxidaseไม่ไหว ดังนันparacetamol จึงไม่มีฤทธิต้ านการอักเสบ แม้ ว่าการใช้
paracetamol จะยับยัง COX-1 เพียงเล็กน้ อย แต่หากใช้ ปริมาณมากหรือใช้ ตดิ ต่อกันเป็ นเวลานาน ก็มีความเสี ยง CVS event, GI
event ได้ ใกล้ เคียงกับการใช้ NSAIDs
ข้ อควรระวังการใช้ ยา paracetamol
- ควรลดขนาดยาลง 25-50% ในผู้ป่วยทีดืมเครื องดืมแอลกอฮอล์ติดต่อกันเป็นเวลานานหรื อดืมมากกว่า 3 drink/วัน หรื อใช้
ร่ วมกับยาทีเหนียวนําเอนไซม์ CYP2E1 เช่นยา phenytoin, carbamazepine, rifampin
- ใช้ ยา low doseในผู้สูงอายุ ขาดสารอาหาร (Glutathioneน้ อย) ขาดนําหรื อเป็ นโรคตับ
- กรณีใช้ ยาเกินขนาด จะทําให้ เกิดความเป็ นพิษต่อตับจาก toxic metaboliteทีชือ NAPQI ไปทําลายเนือเยือตับ โดยทีความเป็ น
พิษต่อตับจากการใช้ ยาparacetamolมีความสัมพันธ์กบั การใช้ ยาเกินขนาด USFDAจึงมีมาตรการในการลดความเสียงนี โดยให้
คําแนะนําในการปรับลด ขนาดยา Paracetamol ทีใช้ แต่ละครังไม่ให้ เกิน 650 มิลลิกรัมและขนาดยาสูงสุดต่อวันคือ 2,600
มิลลิกรัม รวมถึงไม่ควรใช้ ตดิ ต่อกันเกิน 5 วัน นอกจากนี USFDA ยังเสนอให้ ปรับลดขนาดยาต่อผลิตภัณฑ์เป็ น 350 mg

135
 MUPY Rx43

รู ปภาพ แสดงกลไก metabolism ของ paracetamol (A) และการเกิดพิษต่อตับ (B)

Antidote ของ paracetamol คือ N-acetyl cysteine(NAC) ซึงเป็ นสารตังต้ นของ glutathione(glycine, cysteine,
glutamate) เมือมีการใช้ ยาparacetamol เกินขนาดหรื อใช้ ยาในผู้ทีมีความไวต่อการเกิดพิษจากยา paracetamol เช่น ผู้ทีติดสุรา
ขาดสารอาหาร(ไม่ค่อยรับประทานเนือสัตว์ ขาด Glutathione) เป็ นต้ น

2. Non-Steroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs)

ฤทธิทางเภสัชวิทยา
1. ลดไข้ (Antipyresis)
PGs เป็ นสารสือในการแสดงฤทธิของ Pyrogen ในร่างกาย และทําให้ ความสมดุลในการสร้ างและกําจัดความร้ อนที
Hypothalamus เสียไป ทําให้ อณ ุ หภูมิร่างกายเพิมขึน การสร้ าง PGs ทีระบบประสามส่วนกลางและทําหน้ าทีเกียวกับการเกิดไข้ นี
อาจเกียวข้ องกับ COX-2 ด้ วยเหตุนีเมือ NSAIDs ยับยังการสร้ าง PGs ทีสมองได้ จึงมีฤทธิลดไข้ ได้
อุณหภูมิร่างกายถูกควบคุมโดย hypothalamus แต่ในระหว่างทีเกิดการอักเสบ แบคทีเรียจะสร้ าง endotoxins ซึงจะไป
กระตุ้นให้ macrophage หลังสาร IL-1, IL-6 ซึงสาร cytokine ทังสองชนิด กระตุ้นให้ เกิดการสร้ างสาร prostaglandin ในสมอง
ส่วน hypothalamus ทําให้ set-point ของอุณหภูมใิ นร่างกายสูงขึน  เกิดไข้ แต่ยากลุ่ม NSAIDs จะยับยังการสร้ าง
prostaglandin ดังนันอุณหภูมิร่างกายจึงไม่สงู ขึน แต่เนืองจากยา NSAIDs มีผลข้ างเคียงมากตลอดจนมียากลุ่มอืนทีให้ ผลดี จึงมี
การใช้ แค่ Aspirin และ ibuprofen ในการลดไข้ และใช้ เฉพาะเมือยาอืน (paracetamol) ใช้ ไม่ได้ ผลเท่านัน

136
 MUPY Rx43
2. Analgesic
PGs มีฤทธิกระตุ้น receptor ทีรับความรู้สึกเจ็บปวดให้ ตอบสนองต่อสิงกระตุ้นจากภายนอกและสารสือภายในร่างกาย
และลด Threshold ของเส้ นประสาทรับรู้ความรู้สกึ เจ็บปวด
NSAID มีฤทธิยับยังการสร้ าง PGs นอกจากนี จึงช่วยลดอาการปวดได้ และยังอาจมีกลไกอืนเกียวข้ อง เช่น ฤทธิยับยัง
ความเจ็บปวดทีสมองส่วน hypothalamus หรื ออาจมีฤทธิช่วยกําจัด oxygen free radicals
ยากลุ่ม NSAIDs สามารถลดความปวดในระดับ mild to moderate ของอาการต่างๆต่อไปนีได้ : Arthritis, bursitis, pain of
muscular and vascular origin, ปวดฟัน, ปวดประจําเดือน, pain of post-partum states and pain of cancer metastases in
bone
เพิมเติม: ในการลดความปวด ยากลุ่ม NSAIDs มีประสิทธิภาพ (efficacy) ตํากว่ายากลุม่ opioids อย่างไรก็ตามยากลุ่ม
NSAIDs ก็มีข้อดีในแง่ทีไม่กอ่ ให้ เกิดอาการเสพติด ดังนันการใช้ ยากลุ่ม NSAIDs ร่ วมกับยากลุ่ม opiates อาจช่วยลดความปวด
หลังการผ่าตัดได้ นอกจากนียังลดการใช้ opioids ลงได้ ถงึ 1/3 เท่า
3. Anti-inflammatory
การอักเสบเป็ นกระบวนกาทีซับซ้ อน เกิดจากปฏิกิริยาการตอบสนองของเซลล์ในร่างกายทีมีต่อสิงกระตุ้นหรือสารทีเป็ น
อันตราย เกียวข้ องทัง Humoral และ cellular immunity อาการทีปรากฏ คือ ปวด บวม แดง ร้ อน สารสื อทีเกียวข้ องกับการอักเสบ
มีมากมาย เช่น PGs, Histamine, Serotonin, Bradykinin, cytokines, Leukotrienes และ Platelet-activating factor(PAF) โดย
ตัวทีมีบทบาทมาก คือ PGs เอนไซม์ COX-2 ทําหน้ าทีสร้ าง PGs ทีบริเวณทีมีการอักเสบโดยมีสิงทีชักนําการสร้ างเอนไซม์นี ได้ แก่
inflammatory cytokines ทําให้ เกิดการอักเสบและปวดในโรคบางชนิด เช่น โรคข้ ออักเสบ
ยากลุ่ม NSAIDs ซึงมีผลยับยังการสร้ าง PGs โดยยับยังผ่าน COX ซึงเป็ นเอนไซม์ทีเปลียน arachidonic acid เป็ น PGs
ชนิดต่างๆ โดยเฉพาะ ยับยังผ่าน COX-2 จึงช่วยลดการอักเสบและการตอบสนองทางภูมิค้ มุ กันได้ นอกจากนี ยังมีกลไกอืนๆ ใน
การลดการอักเสบ ได้ แก่
- ยับยังการออกฤทธิของ PGs โดยแย่งจับที Receptor เช่น Fenamates
- ยับยังการเคลือนทีและกรชุมนุมของมเม็ดเลือดขาว เช่น indomethacin, piroxicam
- ยับยังการสร้ าง Rheumatoid factor เช่น piroxicam
- ยับยัง phosphodiesterase จึงมี cyclic AMP เพิมขึน ทําให้ เมมเบรนของ mast cells และไลโซโซมแข็งแรง
- ยับยังการปลุกฤทธิ lymphocytes เช่น salicylate
- ยับยังการสร้ าง superoxide เช่น piroxicam
ข้ อมูลเพิมเติม NSAIDs มีฤทธิน้ อยมาก หรื อไม่มีฤทธิเลยในการต้ านฤทธิหรื อต้ านการหลังฮีสตามินหรื อซีโรโทนิน
4. Anti-platelet aggregation
NSAIDs มีฤทธิในการเป็ นยาต้ านเกร็ดเลือด (Antiplatelet effect) เป็ นผลจากการยับยัง COX-1 ส่งผลให้ เกิดการยับยังการ
สร้ าง thromboxane A2(TXA2) และยับยัง PGI2 จึงทําให้ เลือดแข็งตัวได้ ช้า ซึงโดยปกติแล้ ว TXA2 ทําหน้ าทีกระตุ้นให้ เกล็ดเลือด
เกาะกลุ่มและทําให้ เส้ นเลือดหดตัว ในขณะที PGI2 ซึงสร้ างทีเยือบุหลอดเลือดดํามีฤทธิตรงกันข้ ามโดยมีฤทธิยับยังการเกาะกลุม่
ของเกล็ดเลือดและทําให้ เส้ นเลือดขยายตัว แต่โดยรวมแล้ วยากลุม่ NSAIDs จะไวต่อการยับยัง COX ทีเกล็ดเลือด มากกว่า COX
ทีหลอดเลือดดํา อธิบายง่ายๆคือ มีผลต่อ TXA2 > PGI2 โดยเฉพาะแอสไพรินทียับยัง COX-1,2 แบบถาวร (irreversible) ทําให้
เอนไซม์ COX ยังไม่ถกู สร้ างใหม่ทีเกล็ดเลือด ยาจึงมีฤทธิดังกล่าวตลอดช่วงอายุของเกล็ดเลือด (8-11วัน) ในขณะที COX ทีหลอด
เลือดสร้ างใหม่ได้ ซึงอธิบายได้ ง่ายๆคือ NSAIDs สามารถยับยังการสร้ าง TXA2 ได้ นานกว่า PGI2 ดังนันแอสไพรินจึงนําไปใช้ รักษา
Thrombotic disorders ได้ ในขณะที traditional NSAIDs ตัวอืนจะจับเอ็นไซม์ COX แบบชัวคราว (reversible) ดังนันจึงไม่
สามารถใช้ ยาต้ านเกล็ดเลือดชนิดอืนเป็ นยาต้ านเกล็ดเลือดได้ ซึงมีข้อมูลว่าการใช้ Ibuprofen อาจจะรบกวนฤทธิการต้ านเกล็ด
137
 MUPY Rx43

เลือดของแอสไพริ นได้ (US FDA, 2006) ซึงอาจเกิดจาก Ibuprofen แย่งเข้ าจับบนเอนไซม์ COX ทีเกล็ดเลือดในตําแหน่งใกล้ กบั
แอสไพรินแบบ competitive inhibition ทําให้ แอสไพรินจับได้ น้อยลง และถึงแม้ Ibuprofen จะจับแบบชัวคราว แต่เมือ ibuprofen
หลุดออก แอสไพรินก็ถูกขับออกไปแล้ วเช่นกัน
5. ยับยังการรวมตัวของเม็ดเลือดขาว
การเคลือนทีของเม็ดเลือดขาวไปยังบริเวณอักเสบไม่ใช่ฤทธิของโปรสตาแกลนดิน แต่เป็ นฤทธิของ leukotriene B4 ซึงมี
ฤทธิแรงในการดึงดูดเม็ดเลือดขาวให้ มาชุมนุมบริเวณอักเสบ (chemotaxis) leukotriene เป็ นสารทีสร้ างขึนโดยเอนไซม์
lipoxygenase และโดยทัวไปเอนไซม์นีไม่ไวต่อ NSAIDs ยกเว้ น indomethacin ซึงมีฤทธิยับยัง lipoxygenase และ
cycloxygenase ได้ ดีพอ ๆกัน นอกจากนี piroxicam ก็มีฤทธิยับยังการเคลือนทีและการชุมนุมของเม็ดเลือดขาวด้ วยเช่นกัน
6. Uricosuriceffect
ฤทธิของยาทีก่อให้ เกิดผลคือลดระดับ uric acid ในเลือดด้ วยการขับออกทางปั สสาวะ ยาพวกนี นอกจากลดการอักเสบ
บรรเทาอาการปวดแล้ วยังขับ uric acid อีก จะมีประโยชน์มากในกรณีของ gout
7. ผลต่ อระบบอืนๆ (เนืองจาก PGs ลดลงจากการใช้ NSAIDs)
- ผลต่อไต:ในภาวะปกติทีเราสามารถขับถ่ายปัสสาวะได้ มีอตั ราการกรองทีปกติ ดังนันฤทธิทีเด่นคือฤทธิทีทําให้ เกิด vasodilate
(รักษา tone ของ blood vessel) พอให้ NSAIDs เข้ าไป ภาวะปกติมนั ก็ไม่เกิดขึน เกิดผลเสียต่อไต
- ผลต่อทางเดินอาหาร : ทําให้ เกิดแผลในกระเพาะอาหาร
- ผลต่อระบบเลือด:ผลต่อ thromboxane เด่น inhibit platelet aggregation (Thromboxane ทําให้ เกิด platelet aggregation)
แต่ถ้า dose เยอะขึน ก็ inhibit PGI2(PGI2 inhibit platelet aggregation)โดยรวมเมือได้ รับ conventional NSAIDs เป็ นผลใน
การยับยัง COX- เราจึงต้ องระวังเมือเกิดบาดแผล เลือดออกแล้ วหยุดยาก
- ผลต่อมดลูก: prolonged labor ทําให้ การตังครรภ์นานคลอดยาก (ฤทธิของ PGs ทําให้ มดลูกบีบตัวพอยับยังก็เลยไม่บีบตัว
คลอดช้ า)
- ทําให้ เกิด closure of ductusarteriosus นํามาใช้ ประโยชน์ในทารกทีคลอดก่อนกําหนดที ductus ไม่อาจปิ ดได้ ทนั ที
การจําแนกยาในกลุ่ม Non-steroidal anti-inflammatory drugs
1. แบ่ งตามความเลือกเฉพาะในการยับยัง COX แบ่งออกเป็ น 4 กลุ่มดังนี
พิจารณาจากความสามารถในการยับยังเอ็นไซม์ COX-1 หรื อ COX-2 มากกว่ากัน โดยจะใช้ คา่ IC50 COX-2 : COX-1
(IC50 คือ ความเข้ มข้ นของยาทีมีผลต่อการยับยังการสร้ าง prostaglandin ได้ ร้ อยละ50)
1.1 COX-1 specific inhibitors มีฤทธิเฉพาะเจาะจงในการยับยังได้ เฉพาะ COX-1 ได้ แก่ Aspirin ขนาดตํา
1.2 COX nonspecific inhibitors (IC50COX-2 : COX-1 > ) โดยยามีฤทธิยับยังทัง 2 isoforms ได้ไม่แตกต่างกันมากนัก
ได้ แก่ ยากลุ่มดังเดิม (traditional NSAIDs) เช่น Aspirin, indomethacin, naproxen, piroxicam เป็ นต้ น ส่วน ibuprofen และ
diclofenac บางครังอาจจัดอยู่ในกลุ่มนีหรื อกลุม่ COX-2 selective inhibitors
- ยากลุ่ม COX-1 specific inhibitors และ COX nonspecific inhibitors มีข้อห้ามใช้ผู้ป่วย asthma เนืองจากมีผลลด
PGE2 บริเวณหลอดลม ซึงปกติ PGE2 ทําให้ เกิด bronchodilation ขณะเดียวกัน อาจทําให้ เกิดการเพิมขึนของ leukotriene ผ่าน
LOX pathway เพราะ COX pathway ถูกยับยัง ซึงผลโดยรวมทังหมดทําให้ เกิด bronchodilation ลดลง
1.3 COX-2 selective (preferential) inhibitors (IC50 COX-2: COX-1 อยู่ระหว่าง 1 -0.01) จะมีฤทธิในการเลือกเฉพาะใน
การยับยัง COX-2 และยับยัง COX-1 ได้ น้อยมาก แต่อย่างไรก็ตามหากยิงใช้ ขนาดยาทีสูงขึนแม้ จะยังอยู่ในช่วงการรักษา ก็อาจ
เห็นผลในการยับยัง COX-1 ได้ จึงทําให้ ระคายเคืองทางเดินอาหารและรบกวนการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือดได้ ตํากว่ายาสองกลุ่ม
บน ตัวอย่างยากลุ่มนี เช่น nimesulide, meloxicam, paracetamol เป็ นต้ น

138
 MUPY Rx43

หมายเหตุ: ยากลุม่ นีสามารถใช้ ได้ ในผู้ป่วยasthma แต่ต้องติดตามอาการอย่างใกล้ ชิด เพราะยิงขนาดยาสูง ยิงมีโอกาส ยับยัง
COX-1 มากขึน (ยับยัง PGE2)
1.4 COX-2 specific inhibitors (COX-2 inhibitors) (IC50COX-2: COX-1 < . ) จะมีความจําเพาะในการยับยัง Cox-2
แม้ จะเพิมขนาดยาทีใช้ รักษาให้ สงู ขึน ก็ไม่มีนยั สําคัญในทางคลินกิ ทีจะยับยัง COX-1 ซึงมีข้อดีคือ ผลข้ างเคียงต่อทางเดินอาหาร
น้ อย ในขณะเดียวกันก็จะมีข้อเสียในเรืองเพิม thrombotic event ทีเกิดจากเสียสมดุลในการควบคุมการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือด
เนืองจากเมือยับยังการสร้ าง Prostacyclin ทําให้ ผลของ thromboxane A2 (TXA2) เด่นขึน จึงควรระมัดระวังการใช้ ในผู้ป่วยกลุม่ ที
เป็ นโรคหัวใจและหลอดเลือด ตัวอย่างยาในกลุ่มนีได้ แก่ Celecoxib, etoricoxib, parecoxib(เป็ นยาฉีด ในใช้ โรงพยาบาลสําหรับ
ระงับอาการปวดหลังผ่าตัดเท่านัน)
หมายเหตุ: - Rofecoxib ถูกถอนออกจากตลาดเมือปี 2547 เนืองจากเพิมความเสียงต่อการเกิด cardiovascular event เช่น heart
attack และ stroke รวมถึง Lumiracoxib ด้ วยเช่นกัน เนืองจากยาส่งผลทําให้ ตบั อักเสบ
- ยากลุ่มนีสามารถใช้ ได้ ในผู้ป่วยasthma
2. แบ่ งตามโครงสร้ าง แบ่งออกเป็ น 2 กลุ่มใหญ่ดงั นี ยากลุ่ม NSAIDs ที มีโครงสร้ าง sulfonamide
2.1 Carboxylic acids ซึงประกอบไปด้ วยกลุ่มย่อย อ ยู่ ใ น ก ลุ่ ม ไ ด้ แ ก่ Nimesulide, Celecoxib,
- Salicylic acids and esters ได้ แก่ Aspirin Parecoxib (Valdecoxib)
- Acetic acid derivatives ได้ แก่ indomethacin, sulindac, และ diclofenac
- Propionic acids ได้ แก่ Ibuprofen, Ketoprofen และ Naproxen
- Fenamates ได้ แก่ mefenamic acid
2.2 Enolic acids ประกอบด้ วยยากลุ่ม Oxicams ได้ แก่ meloxicam, piroxicam

139
 MUPY Rx43
Half- Max.
Drugs Onset Duration Metabolism Elimination Dose Indication เพิมเติม
life dose
Salicylic acid derivatives
Aspirin 0.5 hr Anagesi dose- Substrate urine(75% 325-650 mg every 4- - Analgesic and Irreversibly inhibits COX-1
c 4-6 depen CYP2C8, as 6 hr up to 4 g/day antipyretic and COX-2.
hr d* CYP2C9 salicyluric
(minor) acid, 10% initial: 2.4-3.6 g/day Anti-inflammatory CI: asthma, rhinitis, ในเด็ก
as salicylic divided doses; usual (<16 ปี )ทีติดเชือไวรัส จะทําให้
acid) maintenance: 3.6- เกิด Reye’s syndrome
5.4 g/day โดยจะมีอาการคือ อาเจียน
NOTE: most cardiovascular uses, typical lethargy และbelligerence
maintenance dosing of aspirin is 81 mg once daily.
Acetic acid derivatives and related substances
Diclofenac 1-4.5 hr 12-24 hr 2 hr - Urine 50 mg 3 times/day 200 Analgesia, potassium salt จะเร็ วกว่า
(salt form: K, Na) ( 65%), mg/d Primary sodium salt เพราะยาละลาย
Feces 150-200 mg/day in dysmenorrheal, ในกระเพาะอาหารแทนการ
( 35%) 2-4 divided dose OA ละลายใน duodenum

Rheumatoid มีประสิทธิภาพในการบรรเทา
arthritis อาการข้ ออักเสบได้ ใกล้ เคียง
กับยา Ibuprofen
* Dose-dependent: 3 hr at lower doses(300-600mg), 5-6 hr after 1 g, 10 hr with higher doses เนืองจาก irreversible

140
 MUPY Rx43

Half- Max.
Drugs Onset Duration Metabolism Elimination Dose Indication เพิมเติม
life dose
Sulindac Anagesic 12-24 hr Parent Enterohepa urine 150 mg twice daily 400 OA, RA อาจทําให้ ระดับ TSHและ
1 hr :8 hr tic ( 50%), mg/d thyroxineในซีรัมลดลง เกิด
feces 200 mg twice daily Bursitis/tendonitis( hypothyroidism เมือหยุดยา
Active ( 25%) 7-14 days), อาการจะกลับสู่ปกติ
met.
:16 hr Acute gouty
arthritis( 7 days)
Acetic acid derivatives and related substances
Indomethacin 0.5 hr 4-6 hr 4.5 hr Hepatic urine(60%), 25-50 mg/dose 200 Rheumatoid first-line สําหรับโรคข้ อกระดูก
and feces(33%) 2-3 times/day mg/d disorders สันหลังอักเสบ และมี
enterohepa ประสิทธิภาพดีในการบรรเทา
tic 75-150 mg/day in 3- Acute painful ปวดในโรคเกาต์ฉบั พลัน
recirculatio 4 divided dose, 7- shoulder(bursitis/te
n 14 days ndonitis) S/E: GI irritate, ระบบประสาท
ส่วนกลาง เช่น ปวดศีรษะ
Acute gouty วิงเวียน สับสน ซึมเศร้ า
50 mg 3 times daily, arthritis ประสาทหลอน ดังนันควร
<3-5 days หลีกเลียงในคนไข้ ไมเกรน

141
 MUPY Rx43

Half- Max.
Drugs Onset Duration Metabolism Elimination Dose Indication เพิมเติม
life dose
Propionic acid derivatives
Naproxen **Na salt Analgesic Analges 12-17 Hepatic urine(95%), Initial: 750 mg, 1250 Acute gouty attack ออกฤทธ์นานกว่า ibuprofen
: ic: hr feces( 3% followed by 250 mg mg/d มักใช้ ในผู้ป่วยทีปวดหัวแบบ
1 hr 7 hr ) every 8 hr until (napro Acute migraine acute migraine ในขณะทีปวด
attack subsides xen ไมเกรนทัวไปจะนิยมใช้
Anti- Anti- base) Pain (mild-to- ibuprofen
inflammat inflamm Initial: 500-750 mg, moderate),
ory: 2 atory: an additional 250- dysmenorrhea,
wk 12 hr 500 mg may be acute tendonitis,
given if needed bursitis

Initial: 500 mg,

followed by 250 mg
every 6-8 hr

142
 MUPY Rx43

Half- Max.
Drugs Onset Duration Metabolism Elimination Dose Indication เพิมเติม
life dose
Acetic acid derivatives and related substances
Ibuprofen Analgesic 4-6 hr 2-4 hr Hepatic: urine 400-800 mg/dose 3- 3,200 Inflammatory มีประสิทธิภาพในการบรรเทา
: CYP2C9 (primarily as 4 times/day mg/d disease อาการข้ ออักเสบได้ ใกล้ เคียง
0.5- 1 hr metabolites) กับยา Diclofinac
; some 200-400 mg/dose 1,200 Analgesia/pain/feve
Anti- feces every 4-6 hr mg/d r/dysmenorrhea
inflammat
ory: 7 400 mg at onset of 400 Migraine
days symptoms mg/d

Fenamates
Mefenamic acid 2-4 hr 6 hr 2 hr Hepatic Urine: 50% 500 mg to start then 1 mild-to-moderate ยาในกลุ่มนีนอกจากยับยังการ
Feces: 250 mg every 4 hr week pain including สร้ าง PGsแล้ ว ยังแย่ง PGs ใน
20% as need primary การจับกับreceptor จึงมีผล
dysmenorrhea ยับยัง PGsทีสร้ างแล้ วอีกด้ วย

มักใช้ เป็ นยาแก้ ปวดท้ อง

ประจําเดือน เนืองจากมี onset
เร็ ว

143
 MUPY Rx43

Half- Max.
Drugs Onset Duration Metabolism Elimination Dose Indication เพิมเติม
life dose
Oxicams
Piroxicam 1 hr Variable 50 hr Hepatic Urine and 10-20 mg/day once 20 acute and chronic ยากลุ่มนีใช้ แค่วนั ละครัง เนือง
and feces daily mg/d RA and OA ยา half-life นาน
enterohepa
tic นอกจากนีพบว่า piroxicam
recirculatio ยังมีกลไกยับยังการสร้ าง
n rheumatoid factor และ
Meloxicam - - 15-20 CYP2C9, urine and 7.5 mg once daily 15 OA, RA superoxide เพิมเติม
hr CYP3A4(mi feces mg/d
nor)

Other antiinflammatory and antirheumatic agents, non-steroids

Nimesulide 2-4 วัน 6 hr 1.8 to Liver Urine 50-60 100 mg twice daily 15 ใช้ เฉพาะอาการปวด เนืองจากยามีพษิ ต่อตับ ใช้
5.25 % day เฉียบพลันจากโรคข้ อ กรณีทีจําเป็ นเท่านัน
hours เสือมและอาการปวด
ประจําเดือนเท่านัน

144
 MUPY Rx43

Half- Max.
Drugs Onset Duration Metabolism Elimination Dose Indication เพิมเติม
life dose
Coxibs
Celecoxib Anagesic: ~4-8 hr ~11 hr CYP2C9 Feces:~60 Initial: 400mg, Acute pain or
0.75 hr – % following by an primary
several urine:~30% additional 200mg if dysmenorrheal
months needed on day 1;
maintenance:
200mg twice daily
as needed.

200mg/day as a OA
single dose or in
divided doses twice
daily
RA
100-200 mg twice
daily

145
 MUPY Rx43

Half- Max.
Drugs Onset Duration Metabolism Elimination Dose Indication เพิมเติม
life dose
Etoricoxib 25-30 min ~24 hr ~ 22 CYP 3A4 Urine and 30-60 mg once daily OA มี half-life นาน จึงรับประทาน
hr feces เพียงวันละครัง
90 mg once daily
RA, Postoperative
dental surgery pain

120 mg once daily Acute gouty

arthritis
Coxibs
Parecoxib 15 -20 ~ 7-9 Parec CYP 3A4, Liver IM, IV: 40 mg, 80 mg Postoperative pain เป็ น prodrug ของ valdecoxib
(ยาฉีด; Na salt) นาที ชม. oxib 2C9 เป็ น following by 20-40 (จากการ hydrolysis)
15 valdecoxib mg every 6-12 hr
min. (active)
Valde
coxib
8 hr

146
 MUPY Rx43

SARs
แบ่งออกเป็ น กลุ่ม
First generation
1. Salicylates เช่น aspirin
2. Arylalkanoic acids แบ่งได้ อีก 2 กลุ่ม คือ
 Aryl-and heteroarylacetic acid ---> acetic = มี C 2 ตัวต่อกับ -OH
 Aryl-and heteroarylpropionic acid ---> propionic = มี C 3 ตัวต่อกับ -OH
3. N-arylantranilic acid (Fenamic acid)
4. Oxicam เช่น piroxicam
Salicylates - เวลาออกฤทธิจะออกฤทธิเป็ น Salicylic acid

Salicylic acid

Salicylic salts
Aspirin
กัดกระเพาะมาก ไม่นิยม

Salicylic ester เป็ น

ส่วนประกอบในนํามันนวด

147
 MUPY Rx43
Arylalkanoic acids
Aryl-and heteroarylacetic acid : มี –CH2COOH อยู่ซงจํ
ึ าเป็ นต่อการ bind กับ binding site (ถ้ ายังไม่มีก็อาจจะเป็ น
prodrug เช่น nabumetone ) จะมี 2 ring ทีเชือมกันด้ วย C หรือ heteroatom 1 อะตอม ซึงจะทําให้ ทงั 2 ring นีทํามุมซึงกัน
และกัน ในการเข้ าไป bind กับ binding site ได้

Nabumetone

Indomethacin

Diclofenac sodium

Aryl-and heteroarylpropionic acid :ในกลุ่มนีส่วนใหญ่จะมี chiral center ยกเว้ น oxaprozin ซึงยาทีมี chiral centerรูปแบบ
ทีเป็ น S-form จะเป็ นรู ป active form

Note!! Ibuprofen(แก้ ปวดฟั น,แก้ ไข้ ) จะมีรูป active เป็ น S-form แต่ทีมีขายในตลาด
เป็ น รูปแบบ racemic form และ รูป R-form ยังสามารถเปลียนแปลงเป็ น S-formได้
เมือเข้ าสู่ร่างกาย แต่ก็มียารูป S-form อย่างเดียวขาย แต่ราคาจะแพง แล้ วจะผลิต
แบบ S-form ออกมาเพืออะไร?เพราะเป็ นเรื องของ onset จะได้ ไม่ต้องรอการ
เปลียนแปลง ออกฤทธิทันที มี onset ไวขึน

Naproxen จะมีทงั neutral form และ Sodium salt form (เพือเพิมการละลายดีขึน)

แต่ค่า pharmacokinetic ก็ไม่ต่างกันกับ neutral form

- 148 -
 MUPY Rx43
N-arylanthranilic acid (Fenamic acids) : โดยตัวยาจะมี Anthranilic acid เป็น precursor ซึงหน้ าตาเหมือน salicylic acid
เพียงเปลียนจาก OH เป็ น NH2 ตัวอย่างยาคือ mefenamic acid โดย side effect ของมันจะค่อนข้ างสูง โดยจะ inhibit COX-
1 มากกว่า COX-2

Oxicams: โครงสร้ างของยากลุ่มนี คือ 1,2-benzothiazine ถ้ า

เราสังเกตยาในกลุ่ม NSAIDs ส่วนใหญ่จะเป็ นกรด แต่ตวั นีไม่มี
–COOH ในโครงสร้ าง โดยส่วนที เป็ น –OH และ –NH- สามารถ
แสดงตัวเป็ นกรด โดยส่วน -NH- จะแสดงความเป็ นกรดได้ น้อย
มาก

กลุ่ม oxicams เริมมีความจําเพาะต่อ COX-2 มากยิงขึน

แต่ยังไม่เท่า 2nd generation ปั ญหาของยากลุ่มนีคือ เป็ น
non-polar มาก ละลายยาก จึงมีการพัฒนาโดยใส่ใน
cyclodextrin

cyclodextrin เป็ นโมเลกุลทีต่อกันเป็ นวง มีหลายขนาดเรียงจากเล็กไปใหญ่ คือ ชนิด alpha(6คาร์ บอน) beta(7
คาร์ บอน) gamma (8คาร์บอน) โดย cyclodextrin จะหันส่วน –OH ออกไปข้ างนอก จึงมีความเป็ น polar และส่วนตรงกลางก็
จะมีความเป็น nonpolar เป็ นคุณสมบัติทีพัฒนาเพือช่วยละลายตัวยา จะนํายาใส่ไป เพือเพิม solubility ของยาทีละลายได้
ยาก ลักษณะทีเกิดขึนจะเป็ น inclusion complex การใส่อาจใช้ ลกั ษณะเป็ นของแข็งบดรวมเข้ าไป หรื อ ละลายในสารละลาย
แล้ ว freeze dry ระเหยนําออก ratioทีใส่จะเป็ น 1:1 หรื อ 1:2 ก็ได้ ต้องศึกษาทาง pharmaceutics ดูว่าต้ องบดรวมอย่างไรถึงจะ
ดี ทังนีไม่ได้ modified โครงสร้ างใดๆทังสิน เพียงใช้ สมบัติทาง physical

- 149 -
 MUPY Rx43
Second generation ---> Specific ต่อการ inh. COX-2 มากกว่า, กลุ่มนีส่วนใหญ่ลงท้ ายด้ วย -coxib
เช่น Celecoxib ,Rofecoxib
มี 3 กลุ่มใหญ่ๆ
1) Sulfone derivatives

2) Sulfonamide derivatives

3) Miscellaneous นอกเหนือจาก 1 กับ 2

ยากลุ่มนีเป็ นกลุ่มทีมีความจําเพาะต่อ COX-2 มากกว่า COX-1 ดังนัน COX-2 จะมีผลน้ อยต่อการสร้ าง PGE2
(เกียวข้ องกับสารเคลือบกระเพาะหรื อการหลังไบคาร์ บอเนต) มีผลต่อกระเพาะน้ อย แต่ COX-2 จะเด่นกับ PGI2(เป็ น
antiplatelet aggregation) ทําให้ TXA2 เด่นขึน เกิด platelet aggregation ต้ องระวังในผู้ป่วย cardiac arrhythmia ห้ ามกิน
แบบ high dose หรื อ กินในระยะเวลานาน ถ้ าคนทีต้ องกินนานๆต้ องเปลียนมาใช้ COX-1 บ้ าง และต้ องระวังต่อกระเพาะต้ อง
กินร่ วมกับยากรดพวก Proton pump inhibitor ยาลดกรดกลุม่ นีมักกินร่ วมกับ NSAIDs อยู่เสมอๆการกินยากลุ่มนีต้ องระวังใน
กลุ่มทีมีโรคหัวใจ (อาจเกิดการ clot ของเลือดในหัวใจ) กลุ่ม stroke (เกิดที cerebrovascular เกิด clot ทีสมอง)

- 150 -
 MUPY Rx43
ส่วนของ Binding Site

ข้ อแตกต่างของ binding site ระหว่าง COX-1(ทางซ้ าย) กับ CoX-2 (ทางขวา)

ตําแหน่งทีต่างกันที amino acid ตําแหน่ง 523
!!!binding site COX-1 คือ Ile(isoleucine)523
!!!binding site COX-2 คือ Val(Valine)523

เภสัชจลนศาสตร์
ยาในกลุม่ NSAIDs ส่วนใหญ่จบั กับโปรตีนในพลาสมาสูง >95% ทําให้ มีการกระจายยาน้ อยหรื อทําให้ ยาอยู่ในรู ปอิสระ
ทีจะแสดงฤทธิทางเภสัชวิทยาน้ อย ในขณะที onset และค่าครึงชีวิตในการกําจัดยาจะแตกต่างกัน ทําให้ การเลือกใช้ ยาสําหรับ
อาการหรือบุคคลต่างๆแตกต่างกันด้ วย
1. ค่ าครึ งชีวิต
แบ่ งการใช้ ตามค่ าครึ งชีวิต
ค่ าครึงชีวิตสัน ค่ าครึ งชีวิตยาว
ตัวอย่างยา ได้ แก่ Indomethacin, Ibuprofen, Diclofenac, ตัวอย่างยา ได้ แก่ Naproxen, Sulindac, Piroxicam,
Mefenamic acid และAspirin Nimesulide, Meloxicam, Celecoxib, Etoricoxib และ
parecoxib
เหมาะกับผู้ป่วยสูงอายุ หรื อตับ ไตทํางานบกพร่ อง เหมาะกับผู้ป่วยโรคข้ออักเสบเรื อรังทีจําเป็ นต้ องรับประทาน
เนืองจากสามารถปรับขนาดยาและความถีในการใช้ ยาได้ NSAIDs เป็ นเวลานาน เช่น โรคเก๊ าท์ โรครู มาตอยด์ เป็ นต้ น
ง่าย รวมถึงผู้ป่วยทีกําลังจะผ่าตัดแล้ วต้ องได้ รับ NSAIDs โดยเฉพาะผู้ป่วยโรครูมาตอยด์ ซึงมักจะมีอาการปวดช่วง
เพราะยาถูกขับออกจากร่างกายได้ เร็ว ทําให้ ไม่มีผลต่อการ ตืนนอนตอนเช้ า การได้ รับยาตอนเย็นจะส่งผลลดปวดตอน
แข็งตัวของเลือด เช้ าได้ ด้วย

2. เวลาเริมต้ นออกฤทธิ (onset) ของยา เลือกใช้ ยาทีมี fast onset ในผู้ป่วย acute pain โดยอาจให้ high dose ก่อนเลยได้
แล้ วหลังจากนันปรับมาให้ แบบ around-the clock regimen นาน 1-3 วัน แต่หากแผลมีขนาดใหญ่อาจให้ ได้ นานถึง 5 วัน ยาที
ออกฤทธิเร็ว (ไม่เกิน 30นาที) ได้ แก่ Aspirin, Diflunisal, Ibuprofen, Naproxen sodium, Floctafenine, Piroxicam และ
Etoricoxib

- 151 -
 MUPY Rx43
** NSAIDs กลุม่ ทีผ่าน Blood brain barrier ได้ ดี ได้ แก่ Ibuprofen, Naproxen, Indomethacin ในขณะทีกลุ่ม Coxibs มีเพียง
ตัวเดียวได้ แก่ Etoricoxib
การเลือกใช้ ยา NSAIDs
ตาราง การแนะนําการใช้ NSAIDsในผู้ทีมีความเสียงเลือดออกในกระเพาะอาหารและเกิดลิมเลือดในโรคหัวใจ (ทีมา: Francis
KL Chan, 2006)
Cardiovascular Gastrointestinal riska
risk Low Moderate High
NSAIDs+PPIs/Misoprostol*
Low NSAIDs COXIBs + PPIs
OR COXIBs
Avoid NSAIDs or
Highb NaproxenC +PPIs/Misoprostol*
COXIBs
(a) Gastrointestinal risk is arbitrarily defined as low (no risk factors), moderate(1-2 risk factors), or high(more than
2 risk factors, previous ulcer complications, or concomitant use of corticosteroids or anticoagulant). All patients
with a history of ulcers who require NSAIDs should be tested for H. pylori and if infection is present, eradication
therapy should be given.
(b) High cardiovascular risk is arbitrarily defined as the requirement for low-dose aspirin for primary
cardiovascular event prevention (calculated 10-year cardiovascular risk >10%) or secondary prevention of serious
cardiovascular events.
(C) Naproxan is the preferred NSAID in patients with a high cardiovascular risk.
*Misoprostol=อาการไม่พงึ ประสงค์คลืนไส้ อาเจียน ไม่สบายท้ อง จึงไม่นิยมใช้
Risk for NSAIDs GI toxicity
1. มีประวัติเกิด complicated ulcer ในช่วงทีผ่านมา
High risk
2. มี risk >2 risk factor
1. อายุ > 65 ปี
2. high dose NSAIDs therapy
Moderate risk
3. มีประวัติ uncomplicated ulcer
4. ใช้ aspirin หรือ corticosteroids หรือ anticoagulants ร่วมด้ วย
Low risk 1. ไม่มี risk factor

อาการไม่ พงึ ประสงค์

1. ระบบทางเดินอาหาร (พบบ่อยสุด เกิดได้ ทงทางเดิ
ั นอาหารส่วนบนและส่วนล่าง)
อาการทีพบได้ แก่ จุกแสบแน่นท้ อง ท้ องอืด อาหารไม่ย่อย คลืนไส้ อาเจียน ทางเดินอาหารระคายเคือง/มีแผล เป็ นต้ น
พบได้ บอ่ ยในผู้ทีใช้ ยา NSAIDs แบบดังเดิม เนืองจากผลการยับยังการสร้ าง PGE2 และ PGI2 ผ่าน COX-1 บริ เวณเยือบุ
ทางเดินอาหาร ทําให้ ลดการหลังไบคาร์ บอเนตและเมือก ขาด PGE2ในการยับยังการหลัง gastrin โดยเฉพาะผู้ทีใช้ แอสไพริ น มี
โอกาสเกิดอาการในระบบนีมาก เนืองจากมีฤทธิยับยังการสร้ าง PGs ผ่าน COX-1, 2 แบบ irreversible จึงมีผลรบกวนหลัง
mucus อยู่นาน ยาทีมีผลต่อ GI ตํา ได้ แก่ ibuprofen diclofenac sulindac

- 152 -
 MUPY Rx43
ทางเลือกในการลดปั ญหาดังกล่าวอีกทางคือ การให้ cytoprotective drug ซึงสามารถลดอุบตั ิการณ์การเกิดอาการ
แทรกซ้ อนทางระบบทางเดินอาหารแบบรุนแรงลงได้ ประมาณ 40% เช่น กลุ่ม H2-receptor antagonist, proton-pump
inhibitor หรื อยากลุ่ม prostaglandin analogs(มีข้อดีเหนือ 2กลุ่มแรกคือ ลดอุบตั ิการณ์ได้ ทังทางเดินอาหารส่วนบนและ
ส่วนล่าง ข้ อเสียคือแพง) เช่น misoprostol (ไม่นิยมในทางปฏิบตั ิ เนืองจากต้ องใช้ ยาถีทุกมือ และมีฤทธิทําให้ ท้องเสีย กระตุ้น
ให้ เกิดการแท้ งได้ ), Rebamipide ได้ ทงนี ั อาจพิจารณาให้ เฉพาะผู้ทีมีความเสียงสูงในการเกิดอาการประสงค์เท่านัน หรื ออาจ
เปลียนไปเลือกใช้ ยากลุม่ specific-COX 2 inhibitor ซึงปั จจุบนั นีทีเป็ นยากินมี 2 ชนิดคือ celecoxib และ etoricoxib
2. ผลต่ อไต พบบ่อยขึน เกิดกับ NSAIDs ได้ ทกุ ตัว
2.1 การลดอัตราการกรองของไต (ลด GFR) เนืองจาก NSAIDs ไปยับยัง PGE2 และ PGI2 บริเวณ arterioles ของ
glomeruli ซึงโดยปกติมีฤทธิในการขยายตัวของเส้ นเลือด afferent ดังนัน NSAIDs จึงส่งผลให้ เลือดเข้ าสู่ไตลดลง ควรระวังใน
การใช้ ผ้ ปู ่ วยทีมีปัจจัยเสียงหรื อโรคร่วมทีเกียวข้ องกับการทํางานผิดปกติของไต
2.2 การคังของเกลือโซเดียมและภาวะบวมนํา (Urinary retention) เกิดจากการยับยัง PGE2 ซึงในสภาวะปกติ
PGE2 มีบทบาทในลดการดูดกลับของเกลือโซเดียมทีบริเวณ thick ascending loop of Henle และ collecting ducts จึงทําให้
เกิดมีการคังของโซเดียมและนํา
2.3 ความดันโลหิตสูง จากการคังของโซเดียมและนําดังทีกล่าวข้ างต้ น รบกวนการทํางานของ RAAS เพราะ PGE2
และ PGI2 มีฤทธิกระตุ้นให้ เซลล์ Juxtaglomerular หลังเรนินออกมา
2.4 ภาวะโปแตสเซียมในเลือดสูง เกิดจากการยับยังการหลัง renin-aldosterone system  aldosterone ลดลง
 ลดการดูดกลับโซเดียม ซึงมีผลให้ โปแทสเซียมในเลือดสูง
2.5 Nephrotic syndrome with interstitial nephritis กลไกการเกิดไม่ทราบแน่ชดั อาจเกิดจากการยับยัง COX
pathway ทําให้ การเปลียนแปลง arachidonic metabolism เปลียนเป็ น lipoxygenase pathway แทน ทําให้ เกิดเป็ น
leukotrienes และเป็นสาเหตุของการเกิดการมีโปรตีนออกมาในปั สสาวะ
2.6 Papillary necrosis เกิดจากการได้ NSAIDs เกินขนาดในภาวะทีมีการขาดนํา (dehydration)
3. ผลต่ อระบบเลือด ให้ bleeding ง่าย จากการทียับยัง COX-1 ทําให้ ยบั ยังการสร้ าง thromboxane A2(TXA2) และยับยัง
PGI2 ซึงส่งผลต่อ TXA2>PGI2 จึงทําให้ เลือดแข็งตัวได้ ช้า
4. ผลต่ อตับ พบได้ ไม่บ่อยนัก โดยยากลุ่มทีพบว่าเป็ นพิษต่อตับจึงต้ องระมัดระวังการใช้ ในไทยคือ Nimesulide โดยจะใช้ เมือ
มีความจําเป็ นเท่านัน นอกจากนียังพบยาทีมีรายงานความเป็ นพิษต่อตับ เช่น naproxen, piroxicam, indomethacin,
ibuprofen
5. ผลต่ อระบบหายใจ ยากลุ่ม NSAIDs ยับยังการสร้ าง PGE2 ซึงเป็ นสารทีมีบทบาทในการขยายตัวของหลอดลม ประกอบ
กับเมือ NSAIDs ยับยัง COX ทําให้ lipoxygenase pathway เด่นชัดขึน จึงเพิมการสร้ าง leukotrienesซึงเป็ นสารทีทําให้
หลอดลมหดตัวได้ เช่นเดียวกัน ส่งผลให้ เกิด bronchoconstriction ได้ โดยจะพบมากในผู้ทีใช้ aspirin
6. อาการทางผิวหนัง ส่วนใหญ่มกั เกียวข้ องกับการแพ้ ยา อาจพบcross-sensitivity ในระหว่าง NSAIDs ด้ วยกัน อาการทาง
ผิวหนังทีปรากฏได้ แก่ แดง คัน ผืนขึน ลมพิษ ผิวหนังพอง แพ้ แสง เป็ นต้ น

Chemical group Drugs

Anthranilic acid Mefenamic acid, floctafenine
Arylpropionic acid Ibuprofen, Naproxen, Ketoprofen
Enolic acid Meloxicam, Piroxicam, Tenoxicam
Heteroaryl acetic acid Diclofenac
- 153 -
 MUPY Rx43
Salicylic acid Aspirin, difunusal
Sulfanilide Nimesulide
Diarylheterocyclic with sulfa group Celecoxib, Parecoxib
Diarylheterocyclic with sulfone group Etoricoxib
หลักการ คือ หากคนไข้ มีอาการแพ้ ยาแบบ type B ADR โดยทีไม่สามารถอธิบายกลไกทีทําให้ เกิดการแพ้ ได้ เช่น เกิด
ผืน MP rash ห้ าม challenge ยาในกลุ่มโครงสร้ างเดียวกัน เช่น หากคนไข้ ทาน Ibuprofen แล้ วเกิดผืน ดังนันห้ ามจ่ายยา
Ibuprofen, Naproxen และ Ketoprofen ให้ คนไข้ ให้ ข้ามไปใช้ ยาในกลุ่มโครงสร้ างอืนแทน
โดยเฉพาะผู้ทีแพ้ ยากลุ่มsulfa จะต้ องระวังการใช้ ยาดังต่อไปนี Nimesulide, Celecoxib, Parecoxib เนืองจากจะทําให้
เกิดการแพ้ ยาแบบรุนแรง เช่น SJS, TEN ได้
7. ผลต่ อการไหลเวียนโลหิต พบว่า Indomethacin มีผลทําให้ เส้ นเลือดหดตัวได้ โดยไม่เกียวกับฤทธิยับยังการสร้ าง PGs
ดังนันผู้ทีมีประวัติเป็ น MI และ Stroke ควรหลีกเลียงการใช้ Indomethacin
นอกจากนีผลจากการยับยังเอนไซม์ COX-2 ซึงมี
ผลยับยัง PGE2 ทีเกล็ดเลือด ทําให้ Thromboxane A2
เด่นขึนมา จึงมีผลลดการ bleeding เพิมการแข็งตัวของ
เกล็ดเลือด เสียงต่อการเกิดลิมเลือดซึงเป็ นอันตรายต่อ
ผู้ป่วยทีมีความเสียงจะเกิดลิมเลือดอุดตัน เช่น ผู้ป่วย
โรคหัวใจต่างๆ stroke DVT/PE เป็ นต้ น ดังนันจึงควร
หลีกเลียงใช้ ยากลุ่ม Coxibs ในผู้ป่วยเหล่านี รวมถึง
ระมัดระวังการใช้ ยากลุ่ม NSAIDs โดยโดยเฉพาะยาทีมี
ฤทธิยับยัง COX-2 สูง (ทีมา: Ann Rheum Dis
2012;70:20-5)

8. ผลต่ อระบบประสาทส่ วนกลาง อาทิ มึนงง ปวดศีรษะ วิงเวียน สับสน โดยเฉพาะเมือใช้ ยา Indomethacin (หลอดเลือด
หดตัว)
9. ผลต่ อระบบสืบพันธุ์ การยับยังการสร้ างPGE และPGF ซึงปกติจะทําหน้ าทีกระตุ้นการหดตัวของมดลูก จึงมีผลทําให้ เจ็บ
ท้ องนานขึน (prolong labor) เสียเลือดมากขณะคลอด เลือดไหลหยุดยากขึนในมารดา และทําให้ เกิดเลือดออกในสมอง
(intracranial hemorrhage) ในลูกได้ อาการไม่พึงประสงค์นีพบมากในแอสไพริน
ข้ อแนะนําการใช้ ยาและการปฏิบัติตัว
- ยาในกลุ่ม NSAIDs ส่วนใหญ่จะมีฤทธิข้ างเคียงต่อระบบทางดินอาหาร จึงควรให้ ยาหลังอาหารทันทีเสมอ โดยเฉพาะยาใน
กลุ่ม non selective COX inhibitor
-การรักษาโรคข้ ออักเสบเรื อรัง เนืองจากหวังผลในเรื องของ Anti-inflammatory effect ซึงจะต่างจาก analgesic effect ดังนัน
การประเมินผลการออกฤทธิของยา ควรทําเมือใช้ ยาไปแล้ ว 2-3สัปดาห์ ไม่ควรเปลียนแปลงยาบ่อยหรื อเร็วเกินไป
-ผู้ป่วยทีจะทําการผ่าตัด ซึงจะทําให้ เกิด bleeding ระหว่างผ่าตัดได้ ควรหยุดใช้ NSAIDs ประมาณ 3-5 half life ของยาก่อน
ผ่าตัด

- 154 -
 MUPY Rx43

ข้ อห้ ามใช้ สําหรั บยากลุ่ม NSAIDs

- ผู้ทีแพ้ ยา NSAIDs มาก่อน เนืองจากมีโอกาสเกิด cross-sensitivity ได้
- ผู้ป่วยโรคไต (ยกเว้ น sulindac สามารถใช้ ได้ )
- มี active peptic ulcer(GU & DU) หรือ GI bleeding
- ผู้ป่วย asthma, bronchospasm ยกเว้ น ยากลุ่ม COX-2 selective (preferential) inhibitors
- Coxibs ทีใช้ ได้ ในผู้ป่วยasthma ทีสามารถควบคุมอาการหืดและปัจจัยเสียงได้
- ผู้ป่วยทีมีความดันเลือดสูง มีผลทําให้ ความดันเลือดสูงขึน 5 mmHg
- ผู้ป่วย Syndrome of nasal polyps: angioedema, bronchospastic
- ในหญิงตังครรภ์/ให้ นมบุตร แต่ pregnancy category A กับ B ใช้ ได้
PGsมีความสําคัญในการฝังตัวของตัวอ่อน ตัวอ่อนจะฝั งตัวได้ จะต้ องการendometrium ทีมี inflammation เล็กน้ อย ผู้หญิงวัย
เจริ ญพันธุ์ทีใช้ NSAIDs นานๆก็ต้องระวัง อาจจะตังครรภ์ยาก
- ข้ อห้ ามเฉพาะบางตัว specific เช่น
ห้ามใช้ phenylbutazoneในผูป้ ่ วยโรคเลือด (แต่ปัจจุบนั ไม่มีใช้แล้ว)
Indomethacin ห้ามใช้ในผู้ป่วยทีมี โรคเกี ยวกับประสาทส่วนกลาง
การใช้ ยาในเด็ก
ควรเลือกใช้ ยาทีมีข้อมูลการใช้ใน ประชากรเหล่านันอย่างเพียงพอ
NSAIDs ทีได้ รับการรับรองให้ ใช้ ในเด็ก
1. ใช้ ลดไข้ : Ibuprofen
2. ใช้ ใน closure of patient dutu ateriosus (PDA) ออกฤทธิด้ วยการลดปริมาณของ uterine prostaglandins :
Indomethacin
การใช้ ยาในหญิงตังครรภ์ และหญิงให้ นมบุตร
พยายามใช้ ยาให้ น้อยทีสุด ถ้ าจําเป็ นอาจใช้ aspirin พยายามให้ เป็ นช่วงสันๆ ต้ องหยุดยาก่อนคลอด 1-2 สัปดาห์
เพราะทําให้ bleeding และคลอดช้ ากว่ากําหนด (delay labour)ได้
- ยา diclofenac, indomethacin, ketoprofen, mefenamic acid และ naproxen ห้ ามใช้ ในระยะไตรมาสที ของการตังครรภ์
โดยหากจําเป็ นต้ องใช้ อาจใช้ aspirin ในช่วงสันๆ และต้ องหยุดก่อนคลอด 1-2สัปดาห์ เพราะทําให้ bleeding และ delay
labourได้
- ยากลุ่ม NSAIDs ตัวทีถูกขับออกมาในนํานมได้ มีผลทําให้ เกิดผลข้ างเคียงในเด็กได้ เช่นเดียวกับในผู้ใหญ่ จึงควรหลีกเลียง
การใช้ ยากลุ่ม NSAIDs ในหญิงให้ นมบุตร
Narcotic Analgesics
ยาในกลุม่ Narcotic analgesics ทีรู้จกั โดยทัวไป คือ ยาในกลุม่ Opiates กลไกการออกฤทธินันจะไปออกฤทธิที opioid
receptor ซึง opioid receptor สามารถแบ่งได้ ดงั นี
- Mu- receptor เมือกระตุ้นแล้ วจะทําให้ เกิด Supraspinal (เหนือไขสันหลัง) และ spinal analgesia การหายใจลดลง รูม่านตา
หดตัว ลดความอยากอาหาร ลด GI motility ทําให้ สงบ เกิดอาการเคลิม มีการหลัง dopamine และ acetylcholine release
นอกจากนียังทําให้ เกิดการติดยาได้ (Physical dependence)
- Delta-receptor เมือกระตุ้นแล้ วจะทําให้ เกิด Supraspinal และ spinal analgesia การหายใจลดลง มีอาการทางจิต เช่น
หลอนประสาท

- 155 -
 MUPY Rx43
- Kappa- receptor เมือกระตุ้นแล้ วจะทําให้ เกิดความอยากอาหารลดลง และมีการหลัง dopamine

Limbic system Adverse effect

ตาราง แสดงประเภทของยาในกลุ่ม Opiate โดยแบ่งตามการออกฤทธิ

Selectivity of opiate drug for receptor subtype
Opiate drug
Mu-receptor Delta -receptor Kappa-receptor
Agonist
- Morphine, codeine, oxymorphone +++ + +
- Methadone +++ - -
- Fentanyl, sufentanil +++ + -
Antagonists
- Naloxone +++ + ++
- Naltrexone +++ + +++

กลไกการระงับปวดของ Opiates
มีฤทธิระงับปวดผ่านOpioid receptor โดยเฉพาะอย่างยิง μ-
receptor ซึงการระงับปวดเกิดได้ ทงั 3 ระดับด้ วยกันได้ แก่ supraspinal,
spinal และ peripheral
กลไกทางขีวเคมีระดับโมเลกุลของ opioid ต่ อ opiod receptor
Primary afferent fiber เช่น A-delta fiber, C-fiber ซึงนํา noxious
impulse เข้ ามา เมือมาถึง pre-synaptic terminal ซึงมีตวั รับอยู่ 3 ชนิด
คือ μ, δ, κ ซึงยาจะจับกับตัวรับเหล่านี แล้ วส่งสัญญาณทาง Gi-protein
ทําให้ เกิดการยับยังเอนไซม์ Adenelyl cyclase ระดับ cAMP ภายในเซลล์
ตําลง มีผลทําให้ Voltage-gated Ca2+ channel เปิ ดน้ อยลง ทําให้ Ca2+
เข้ าสู่เซลล์ได้ น้อยลง (intracellular Ca2+ลดลง) จึงเกิดการส่งผ่านกระแส
ประสาทได้ ยากขึน เพราะต้ องใช้ Ca2+ในการปลดปล่อยสารสือประสาท

- 156 -
 MUPY Rx43
substance P ซึงเป็ นตัวนําความรู้สกึ เจ็บปวดไปสู่ post-synaptic neuron ลดลงด้ วย เรี ยกขบวนการตรงนีว่า
pre-synaptic inhibition
ในขณะที post-synaptic neuron มี μ-receptor ด้ วยเช่นกัน เมือยามากระตุ้น จะทําให้ มีการปล่อยK+ออกนอกเซลล์
มากขึน ทําให้ เกิดการ Inhibitory post-synaptic potential(IPSP) เพราะเป็ นhyperpolarization ทําให้ กระแสประสาททีจะถูก
กระตุ้นต่อไปเกิด action potential ยากขึน เรี ยกว่า Post-synaptic inhibition

ผลข้ างเคียงทีพบได้ บ่อย

1. อาการท้ องผูก โดยเฉพาะในผู้ป่วยทีรับประทานยากลุ่มนีเป็ นเวลานาน จึงควรแนะนําให้ ผ้ ปู ่ วยรับประทานอาหารทีมีกากใย
เช่น ผัก ผลไม้ เป็ นต้ น หรือหากจําเป็ นอาจจ่ายยาระบายอย่างอ่อนกลุ่ม stimulant laxatives เช่น senokot รับประทานก่อน
นอนวันละ 1-2 เม็ด (ห้ ามจ่ายยากลุ่ม bulk laxatives เด็ดขาด จะทําให้ อดุ ตันเพิมมากขึน เพราะว่า GI movementของผู้ป่วย
ไม่ดี)
2. คลืนไส้ มันพบได้ ในช่วงแรกทีได้ รับยา และจะหายไปเองหรือลดลงเมือรับประทานมากกว่า 2-3 สัปดาห์ จึงมักให้ ยาต้ าน
อาเจียนร่วมกับการใช้ ยาopiate ซึงยาต้ านอาเจียนทีนิยมใช้ ได้ แก่ metoclopramide, ondansetron เป็ นต้ น โดยเฉพาะผู้ป่วย
มะเร็ งมักได้ รับ ondansetron ซึงออกฤทธิยับยัง5-HT3-receptor ที vagus nerve ในสมองทําให้ คนไข้ จะยิงมีอาการท้ องผูก
ดังนันหากผู้ป่วยมะเร็งได้ รับยา morphine ร่วมกับ ondansetron จึงควรให้ ยาระบายร่วมด้ วย
3. ง่ วงซึม อาการนีคล้ ายกับอาการคลืนไส้ ซึงจะพบช่วงแรกทีได้ รับยา และจะหายไปเองหรื อลดลงเมือรับประทานมากกว่า 1-
2สัปดาห์โดยทีไม่เพิมขนาดยา อาการจะลดลงไปเอง อย่างไรก็ตามควรพิจารณาร่วมกับ Sedation scale เพือตรวจสอบความ
รู้ สกึ ตัวและง่วงซึมของผู้ป่วยก่อนทุกครัง
4. กดการหายใจ เนืองจากยากลุ่มopiate มีฤทธิกดศูนย์ควบคุมการหายใจ ซึงสัมพันธ์กบั ขนาดยาทีผู้ป่วยได้ รับ ซึงปกติมกั จะ
เกิดกับผู้ป่วยเด็กและผู้สงู อายุทีต้ องการยาน้ อยกว่าคนปกติ จึงต้ องให้ ขนาดยาทีน้ อยลง ผู้ป่วยทีใช้ Benzodiazepines เป็ น
asthma/COPD วิธีสงั เกตอาการไม่พงึ กระสงค์นีคือ ผู้ป่วยจะอัตราการหายใจน้ อยกว่า 8ครัง/นาที สามารถแก้ ไขได้ โดย ฉีด
Naloxone ซึงเป็ น opioid antagonist เข้ าไปในขนาด 1-4 mcg/kg ซําได้ ทกุ 2-3นาที และพิจารณาให้ continuous infusion 3-
5 mcg/kg จนกว่าจะหมดฤทธิกดการหายใจ
Uncensciousness
Apnea
Respiratory depression
Increase sedation

Baseline analgesic

การประเมินการกดการหายใจ+
การกดการหายใจทีจริงแล้ วอาจเกิดก่อนที RR<8 tpm ดังนันเราจึงนิยมใช้ คะแนนความง่วงซึมเป็ นตัวชีวัดการกดการ
หายใจ ซึงมีความไวกว่าการลดลงของอัตราหายใจ และการลดลงของ oxygen saturation

- 157 -
 MUPY Rx43

ระดับทียอมรับได้

มีโอกาสเกิดการกดการหายใจ
ต้องปลุกแรงๆกว่าจะตืน RR<10 tpm

**ทังนีทุกครังทีมีการปรับขนาดยา ควรมีการติดตาม sedation scaleทุกครัง รวมถึงควรเตือนผู้ป่วยเสมอว่าถ้ ากินยา

หรื อได้ รับยากลุ่มนีแล้ วมีอาการง่วงซึมมาก ปวดประสาทส่วนกลางเยอะ ให้ หยุดยาแล้ วรี บมาพบแพทย์
5. ปั สสาวะคังหรือปั สสาวะไม่ ออก พบบ่อยในผู้ชายสูงอายุ เนืองจากกลุ่มนีมีฤทธิยับยัง reflex ทีควบคุมการถ่ายปัสสาวะ
รวมถึงเพิมการเกร็ งตัวของ external sphincterของกระเพาะปัสสาวะ
6. คัน มักพบบ่อยมากเมือให้ ยาทาง ITหรือ IV อย่างต่อเนือง เนืองจากยาไปมีผลต่อ mast cell ทําให้ มีการปลดปล่อย
histamine ออกมาทัวร่างกาย โดยยาทีใช้ แก้ อาการคันได้ ดี คือ ยากลุ่ม Anti-histamine ชนิดทีไม่ง่วง(เนืองจากไม่มีฤทธิ
anticholinergic ซึงจะเสริมผลอาการข้ างเคียงในเรื องของปัสสาวะคัง)
7. อาการประสาทหลอน ได้ แก่ hallucination confusion ถ้ าได้รับยาทีมีขนาดสูงเกินเป็ นเวลานาน
8. Opioid addition/Opioid dependence ในทางการแพทย์มีความหมาย 2แบบ คือ physical dependence หมายถึง การที
ผู้ป่วยได้ รับยา opioidsเป็ นระยะเวลาหนึง การหยุดยาจะต้ องค่อยๆลดยาลง (tapering off) ถ้ าหยุดยาทันทีจะเกิดอาการถอน
ยา (withdrawal symptoms) กับอีกแบบหนึงคือ psychological dependence เป็ นความต้ องการเพือตอบสนองสภาวะทาง
จิตใจ เช่นการนํามาใช้ ผิดวิธี หรือใช้ในรายทีไม่มีความเจ็บปวด ซึงพบว่า Pethidine เป็ นตัวทีมีผลadditiveมากทีสุ

ตาราง แสดงคุณสมบัติของยาในกลุ่ม Opiates

Oral Dose
Approx.
Equivalent to BA of oral Max.Dose Duration Max.
Generic Name Equivalent
30 mg Oral dosage form (mg/day) (hrs) Efficacy
Dose (mg)
Morphine
Morphine 10 30 0.3 - 4–5 High
Methadone 2-10 2-10 1.0 4–6 High
Fentanyl 0.1 - - 1–1.5 High
Codeine 100 300 0.3 240-360 3–4 Low
Tramadol 400 6-8
*** ไม่มี ceiling effect, ระงับปวดแบบ moderate-severe pain

- 158 -
 MUPY Rx43

1. Codeine
Codeine มีข้อบ่งใช้ 2 อย่าง โดยมีขนาดยาทีใช้ แตกต่างกัน ได้ แก่ ใช้ เป็นยาสําหรับกดอาการไอ (ขนาดยา 30-60 mg)
โดยกดการทํางานของ cough center ทีสมองได้ โดยตรง ไม่ผ่านการจับของ opioid-receptor
นอกจากนัน ยังสามารถใช้ เป็นยาระงับปวดได้ (ขนาดยา 100 mg=morphine 10mg) แต่เนืองจาก codeine
จําเป็นต้ องเปลียนรูปผ่าน CYP2D6 เป็น morphine ซึงเป็ น active metabolite ในการบรรเทาอาการปวด ดังนันต้ องระวังการ
ใช้ ยาร่วมกับยาอืนทีมีผลต่อ CYP2D6 รวมถึงพิจารณาในเรื องของ gene polymorphism ของ CYP2D6 ซึงในคนไทยแม้ ส่วน
ใหญ่เป็ น Intermediate metabolizer(CYP2D6*10) แต่อาจมีผ้ ปู ่ วยบางรายทีมียีนแบบ poor-CYP2D6 metabolizer ทําให้
อาจได้ ฤทธิแก้ ปวดไม่เพียงพอ

กรณีทีต้ องคํานึงถึงคือ ในไทยมีการใช้ codeine เป็ นยาแก้ ไอจํานวนมาก ดังนัน หากเจอผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์ถามหายา

codeine ให้ ถามถึงการให้ นมบุตร เพราะยาตัวนีสามารถผ่านนํานมได้ และอาจเป็ นอันตรายต่อบุตรเนืองจากได้ รับ morphine
metabolite จนเกิดการกดการหายใจได้ รวมถึงการใช้ ขนาดยาสําหรับแก้ ปวดในผู้ทีไม่ได้ มีอาการปวด ก็อาจมีโอกาสกดการ

- 159 -
 MUPY Rx43
หายใจได้ เช่นกัน เพราะความเจ็บปวดถือเป็ นตัวช่วยกระตุ้นการหายใจของผู้ใช้ ยาซึงจะช่วยลดอาการไม่พงึ ประสงค์การกดการ
หายใจของยานี
2. Tramadol

เป็ นยาทีใช้ มากในประเทศไทย โดยมีขนาดยา

Immediate release 50-100 mg q 4-6 hr (max. 400
mg/วัน) ออกฤทธิเป็ น partial μ-receptor agonist ซึง
นอกจากตัว tramadol เองจะมีฤทธิแล้ ว(ค่าครึงชีวิต 6-8
ชม.) ยังมี O-desmethyl-tramadol (M1 metabolite) เป็ น
active metabolite ทีมีฤทธิแรงกว่าtramadol 6 เท่า และมี
ค่าครึงชีวติ นานกว่าถึง 7-9 ชัวโมง ซึงต้ องอาศัยการทํางาน
ของ CYP2D6 เช่นเดียวกันกับ codeine และเนืองจากยา
เป็น partial μ-receptor agonist ทําให้ มีข้อดี คือ ไม่กด
การหายใจ และไม่ก่อให้ เกิดการเสพติด
นอกจากนียายังมีฤทธิยับยัง 5-HT และ NE
reuptake ทําให้ มีสารสือประสาทจาก Raphe Neuclei
และLocus ceruleus(LC) บริเวณ dorsal horn ไปยับยังการส่งสัญญาณของ Noxious stimuli ทีจะไปสมอง ถือเป็ นอีกหนึง
pathwayทีจะช่วยระงับอาการปวด
เนืองจากยาขับออกทางไต ดังนัน เพราะฉะนันอาจเพิมผลของการกดการหายใจได้ ในผู้ป่วยทีไตทํางานผิดปกติ
(CrCl<30 ml/min ให้ ปรับขนาดยา โดยเปลียนเป็ น 50-100mg q 12hr, max. 200mg/day) รวมถึงมีอาการข้ างเคียงทีพบ
นอกเหนืออาการปกติ คือ เพิมโอกาสชัก (lower seizure threshold) ในผู้ป่วยทีใช้ ยาร่วมกับ SSRI, TCAs หรื อมีประวัติชกั มา
ก่อน
** No ceiling dose, ปรับขนาดยาตามความปวดและอาการข้ างเคียงทีทนได้ (maximal tolerable dose)
3. Morphine
ใช้ สําหรับอาการปวดระดับ moderate-severe pain ทังปวดเฉียบพลันและปวดเรื อรัง
- สําหรับอาการปวดเฉียบพลันนัน มักใช้ ในอาการปวดหลังผ่าตัด(post-operative pain) โดยมักให้ แบบ IV bolus และตามด้ วย
IV infusion
- สําหรับอาการปวดเรืองรัง มักใช้ ในผู้ป่วยมะเร็ง ซึงมีวิธีการบริหารยา 2 แบบ
- แบบรับประทาน ตัวยาจะอยู่ในรูปแบบ sustained release tablet/capsule(duration 8-24hr)
- แบบฉีด(IV, IM, SC) ซึงขนาดทีใช้ คือ 10mg เทียบเท่ากับมอร์ฟีนแบบรับประทาน 30 mg

M3G  Neurotoxic เช่น confusion UTG1A3

agitation dysphoria และเป็ น μ- 50-60%
antagonist (ทําให้ไม่มีฤทธิระงับปวด)

M6G  มีฤทธิระงับปวดแรงกว่ามอร์ฟีน
40-50 เท่า UTG2B7
- 160 -
5-10%
 MUPY Rx43
ทังมอร์ ฟีนและ metabolites ของมอร์ฟีนขับออกทางไตมากกว่า 90%ของขนาดยา ดังนันต้ องระวังการใช้ ในผู้ป่วยโรค
ไต
- CrCl 10-50 mL/min  ให้ 75%ของขนาดยาปกติ
- CrCl <10 mL/min  ให้ 50%ของขนาดยาปกติ
ยามีการขับออกทางนํานมได้ เยอะ ห้ ามใช้ ในผู้ทีให้ นมบุตร
4. Fentanyl
เป็ น piperidine derivatives มีฤทธิแรงกว่ามอร์ฟีน 100-400 เท่า ละลายได้ ดีในไขมัน จึงมีรูปแบบยาอยู่ในรู ปแผ่นแปะ
หรื อทีเรี ยกว่า TTS(transdermal system) ซึงเป็ นแบบ matrix system จึงค่อยๆปลดปล่อยตัวยาด้ วยอัตราเร็วคงที ทําให้ ระดับ
ยาในเลือดเพิมขึนทีละน้ อย โดยทัวไปจะเห็นฤทธิแก้ ปวดทีเวลาประมาณ - ชัวโมงหลังปิ ดแผ่นยา ซึงมีข้อดีคือ ยามี
ช่วงเวลาออกฤทธิ (duration of action) ยาวนานถึง ชัวโมง จึงทําให้ ไม่ต้องเปลียนแผ่นแปะทุกวัน และมีข้อบ่งใช้ เพือบรรเทา
อาการปวดปานกลางถึงปวดรุนแรงในผู้ป่วยทีต้ องรักษาอาการปวดเรื อรังเท่านัน ห้ ามใช้ รักษาอาการปวดเฉียบพลัน และ
อาการปวดแบบเป็ นๆ หายๆ (intermittent pain)
ยามีการ metabolism ผ่าน CYP3A4 เป็ น inactive metabolite จึงควรระมัดระวังเมือใช้ กบั ยาที CYP3A4 inhibitors
เนืองจากเพิมโอกาสเสียงในการกดการหายใจ
ขนาดการใช้ fentanyl transdermal ขึนอยู่กบั ระดับความปวดของผู้ป่วยแต่ละคน การให้ ยาระยะเริ มต้ นควร
พิจารณาจาก ชนิดและขนาดของยากลุ่ม opioids ทีเคยได้ รับรวมทังระดับความทนได้ ของผู้ป่วยต่อยากลุ่ม opioids และควร
ให้ ในระดับตําสุดก่อน สําหรับผู้ป่วยทีเคยใช้ ยากลุ่ม opioids มาก่อน ควรเริมทีขนาดทีคํานวณเทียบเคียงสัดส่วนระหว่าง
fentanyl transdermal กับ morphine ชนิดรับประทาน หน่วยมิลลิกรัมต่อ ชัวโมง ดังแสดงในตาราง
ตาราง แสดงขนาด fentanyl transdermal ทีควรใช้ เมือคํานวณจากขนาดยา morphine ชนิดรับประทานต่อวัน (สําหรับ
ผู้ใหญ่)

- การเปลียนจากยามอร์ ฟีนฉีดเป็ นยามอร์ ฟีนกินทีใช้ ต่อวันก่อน

(24 ชัวโมง) โดยมอร์ฟีนฉีด(IV, IM) 10mg= มอร์ ฟีนกิน 30mg
- เปรี ยบเทียบ equipotent dose ของ oral morphine กับ
fentanyl transdermal patch ให้ ได้ ประสิทธิภาพเท่ากัน ดังที
แสดงในตาราง
- แนะนําให้ ใช้ ยา morphine ชนิด IV/กิน ตํารับเดิมไปก่อน
ในช่วง 12 ชัวโมงแรกภายหลังจากเริ มใช้ transdermal
เนืองจากยาในรูปแบบ transdermal จะต้ องใช้ เวลาประมาณ
12-24 ชัวโมงกว่าทีประสิทธิภาพของยาจะสูงสุด
**เป้าหมายการรักษาคือให้ ระดับความปวด ของผู้ป่วยอยู่ใน
ระดับตํา (pain score <= 3/10 จากการใช้ visual analog
scale)
ตัวอย่ างการคํานวณ
ชายไทยอายุ 67 ปี มีประวัติเป็ นมะเร็ง มีอาการปวด 7/10 และได้ รับยา morphine IV continuous infusion ในขนาด 5
mg/hr ผู้ป่วยยังขอ morphine syrup 10 ml เพิมจํานวน 5 ครังในรอบ 24 ชัวโมงทีผ่านมา หากต้ องการเปลียนไปใช้ fentanyl
patch ควรแนะนําให้ เริมในขนาดใดและอย่างไร
ใน 24 ชัวโมงทีผ่านมา ผู้ป่วยได้ รับ morphine แบบฉีดทังหมด 5 mg/hr x 24 hr = 120 mg

- 161 -
 MUPY Rx43
Morphine IV equipotent dose to morphine oral = 120mg x (30mg/10mg) = 360 mg
นอกจากนันผู้ป่วยยังได้ รับ morphine syrup(2mg/ml) 10 ml เพิมจํานวน 5 ครัง
= 2mg/ml x 10ml x 5 = 100 mg
ดังนันใน 24 ชัวโมงทีผ่านมา ผู้ป่วยได้ morphine oral ทังหมด 360mg + 100 mg = 460 mg
เมือพิจารณาตาราง Equipotent dose ขนาดยาทีเทียบเท่ากับแผ่นแปะ fentanyl = 125 μg/hr หลังจากเริ มแปะแผ่น
แล้ ว จึงควรให้ ฉีด morphine IV ในขนาดเดิมจนกว่ายา Fentanyl TTS จะออกฤทธิเต็มที (12- 24 ชัวโมง)
คําแนะนําการใช้ fentanyl transdermal
บริ เวณทีเหมาะสมทีสุด คือบริเวณทรวงอก หรื อ ต้ นแขนด้ านบน (upper part ของร่ างกาย) ควรเลือกบริเวณทีไม่มีขน
กรณีทีจําเป็ นต้ องปิ ดแผ่นยาบนผิวหนังทีมีขน ให้ ตัด เล็มขนบริเวณนันก่อนปิ ดแผ่นยา ไม่ควรใช้ มีดโกน ควรทําความสะอาด
บริ เวณผิวหนังทีจะปิ ดแผ่นยาด้ วยนําสะอาดเท่านันไม่ควรใช้ สบู่ ผิวหนังบริเวณทีปิดแผ่นยาต้ องแห้ งสนิท ไม่ควรทาสารจําพวก
นํามัน นําหอม โลชัน แป้งหรื อสารใดๆ ทีอาจก่อให้ เกิดการระคายเคืองหรือเกิดการเปลียนแปลงทางด้ านสรีรวิทยาของผิวหนัง
เมือนําแผ่นยาออกจากซองและดึงเอาแผ่นพลาสติกทีปิ ดบน adhesive layer ออก ควรปิ ดบนผิวหนัง ทันทีโดยใช้ ฝ่ามือ
กดทับแผ่นยาให้ ตดิ แน่นกับผิวหนังประมาณ 30 วินาที ให้ แน่ใจว่า แผ่นยาได้ สมั ผัสกับผิวหนังอย่างสมบูรณ์เต็มทีโดยเฉพาะ
ขอบรอบๆ แผ่นยา
การเปลียนยาแผ่นใหม่ ควรเปลียนเมือใช้ ครบ 72 ชัวโมง ยกเว้ นผู้ป่วยบางรายทีมีการตอบสนองต่อยาสันกว่าปกติ อาจ
เปลียนแผ่นยาทุก 48 ชัวโมง และเลือกปิ ดผิวหนังบริเวณใหม่ ไม่ควรปิ ดซําในบริเวณเดิมทันที
** ทังนีระบบการปลดปล่อย TTS เป็นแบบ temp. dependent ดังนันควรหลีกเลียงการสัมผัสบริเวณแผ่นแปะกับความร้ อน
เช่น ถุงนําร้ อน เป็ นต้ น เพราะจะทําให้ ยามีการปลดปล่อยเข้ าสู่ร่างกายมากขึน
การทิงหลังการใช้
แผ่นยาทีใช้ แล้ วให้ ประกบครึงโดยให้ ด้านทีมีกาวติดกันก่อนนําไปทิงให้ เหมาะสม ส่วนยาทีไม่ได้ ใช้ ควรนําส่งคืน
โรงพยาบาลต่อไป หลังจากจับแผ่นยาหรือลอกแผ่นยาแล้ วควรล้ างมือด้ วยนํ าสะอาดเท่านัน
5. Pethidine/Meperidine
เป็ นอนุพนั ธ์ของ phenylpiperidine มีโครงสร้ างคล้ ายมอร์ ฟีนและ alkaloid บางชนิดเช่น atropineระงับปวดได้ น้อยกว่า
หรื อเท่ากับ 10 เท่าของมอร์ ฟีน ใช้ สําหรับระงับปวดในการคลอดบุตร เนืองจากผ่านรกได้ น้อยกว่ามอร์ ฟีน จึงปลอดภัยกว่า
มอร์ ฟีน
ยามี metabolism ได้ Norpethidine เป็ น neurotooxic metabolite กระตุ้นให้ เกิดการชักได้ ซึงมีค่าครึงชีวิตนานกว่า
15-30 ชัวโมง และสามารถสะสมในร่างกายได้ เมือให้ ซาํ และเนืองจากยามี rapid euphoric effect จึงทําให้ มีในรูปแบบฉีด
เท่านัน
มีอาการไม่พงึ ประสงค์เหมือนทีพบในมอร์ ฟีน และ atropine(anticholinergic effect) คือ spasmolytic ม่านตาขยาย
มองภาพไม่ชดั ปากแห้ ง คอแห้ ง
กระหายนํา

Structure-activity relationships

- 162 -
 MUPY Rx43

Morphine Codeine Tramadol

ดังนัน activity จึงน้ อย
กว่ามอร์ ฟีน

แนวทางการใช้ ยาแก้ ปวด

จาก WHO ladder จะแนะนําให้ เริ มใช้ ยาแก้ ปวดกลุม่ non-
opioid ก่อน โดยอาจมี adjuvant หรือไม่มีก็ได้ จากนัน หากอาการ
ปวดไม่ดีขนึ จึงเพิมระดับไปใช้ opioid ในการปวดแบบ mild-
moderate และ ในระดับ moderate-severe pain โดยใช้ ร่วมกับยา
กลุ่ม non-opioid และ adjuvant หรือไม่กไ็ ด้

การจัดการกับความปวดชนิด chronic pain หรื อ cancer pain ทีมีลกั ษณะปวดนาน และค่อยๆปวดมากขึน จะแนะนํา
ให้ เริ มไต่ระดับจากยาแก้ ปวดกลุม่ non-opioids เช่น paracetamol, NSAIDs ก่อน จากนันจึงเริ มไปใช้ mild opioid
analgesics และ strong opioid ตามลําดับ สุดท้ ายหากอาการปวดไม่ดีขึน ให้ รักษาด้ วยวิธีอืนๆแทน
ส่วนการจัดการกับความปวดแบบ acute pain หรื อ Breakthrough ให้ ใช้ ยาแก้ ปวดชนิดออกฤทธิแรงก่อน แล้ วจึงลด
ระดับลงมาเรือยๆ จน ถึง non-opioid

- 163 -
 MUPY Rx43

Oncology
คํานิยาม
Cancer (มะเร็ง) เกิดจากการแบ่งเซลล์ทผิี ดปกติโดยไม่สามารถควบคุมได้ และ สามารถบุกรุกไปยังเนือเยือข้ างเคียง
(Invade) หรือรุกรานจากแหล่งกําเนิด แล้ วไปเจริญเติบโตในทีๆไกล (Metastasis)ผ่านระบบไหลเวียนเลือดหรือระบบนํ าเหลือง
Tumor (เนืองอก) แค่แบ่งเซลล์ผิดปกติโดยไม่สามารถควบคุมได้ ซึงจะแบ่งเป็ นเนืองอกทีไม่ใช่เซลล์มะเร็ง และ เนือ
งอกทีเป็ นเซลล์มะเร็ง (**Cancerเป็ นsubsetของTumor)
Benign tumor
เนื องอกที ไม่ ใ ช่ เซลล์ ม ะเร็ ง (well-differentiated tumors, lost the ability to control cell
proliferation) ไม่รุก รานไปยังเนื อเยือข้ างเคีย ง ไม่ส่งผลเสี ยต่อร่ างกาย ถ้ ามันไม่ได้ ใหญ่ จนไปกด
เบียดอวัยวะสําคัญและเนือเยืออืนๆ
Malignant tumor
เนืองอกทีจัดเป็ นเซลล์มะเร็ ง (less well-differentiated tumors, lost the ability to control
both cell proliferation and differentiation) รุ ก รานไปยังเนื อเยื อข้ างเคี ย งและแพร่ ก ระจายเข้ าสู่
ระบบไหลเวียนเลือดหรือระบบนําเหลือง แล้ วทําให้ เซลล์ปกติไม่สามารถทํางานได้

Benign tumor (เนืองอก) Malignant tumor (เซลล์ มะเร็ง)

• มีรูปร่างคล้ ายกับเซลล์ต้นกําเนิดบริเวณทีมันเกิด • รู ปร่างของเซลล์ไม่เหมือนกัน
มา • ไม่มีขอบเขตทีชัดเจน
• มักเจริ ญอยู่ทีแหล่งกําเนิด • Anaplasia (reversion of differentiation)
• มีขอบเขตของเซลล์ชดั เจน เหมือนมีถงุ หุ้มไว้ คือ มะเร็งจะสามารถเปลียนเซลล์ที
Cell
differentiate ไปแล้ ว ให้ กลับมาเป็ นเซลล์ที
characteristics
คล้ ายกับ Embryonic stem cell(ปกติเซลล์จะ
เป็ น Terminal differentiation คือ ไม่มี
สามารถเปลียนกลับมาเป็ น Embryonic stem
cell ได้ อีก)
แบ่งตัวค่อนข้ างช้ า จนเกือบหยุด ขึนอยู่กบั ชนิดของมะเร็ง
Rate of growth (ยิงมี undiffenrentiated cellsอัตราการ
เจริญเติบโตก็จะยิงเร็ ว)
Mode of growth ขยายขนาด โดยไม่บกุ รุ กเนือเยือข้ างเคียง บุกรุ กเนือเยือข้ างเคียง
ไม่เกิดการแพร่กระจาย เกิดการแพร่ กระจายเข้ าสู่หลอดเลือดและท่อ
Metastasis
นําเหลือง

- 164 -
 MUPY Rx43
พยาธิสรีรวิทยา
กระบวนการเกิดมะเร็ ง (Carcinogenesis)
แบ่งเป็น 3 ขันตอนใหญ่ๆ
1. Initiation - เกิ ด จากการ mutation ของ DNA เมื อได้ รั บ Carcinogenเช่ น
สารเคมี การฉายรังสี เชือไวรัส ส่วนใหญ่มกั เกิด mutation ที Tumor suppression
gene ทํ าให้ เริ มสูญเสียกระบวนการควบคุมการแบ่งตัว แต่ยงั ไม่เป็ น เซลล์ มะเร็ ง
และอาจยังไม่เป็ นเนืองอก
2. Promotion คือ เกิด mutation เพิมขึน และไม่สามารถควบคุมได้
3. Progression คือ เกิดการ mutation เพิมขึนอีก จนกลายเป็ นเซลล์มะเร็ง
The Eukaryotic Cell Cycle : มี 4 phase

G1 phase (Gap 1 phase) คือ กระบวนการ

เตรี ยมความพร้ อมของเซลล์ เพือเข้ าสู่ S phase
S phase (Synthetic phase) คือ
กระบวนการทีมีการสร้ างหรื อจําลอง DNA จะมี
โครโมโซมเพิมเป็ น 4n
G2 phase (Gap 2 phase) เป็ นช่วงว่าง
ระหว่าง S phase กับ M phase กระบวนการนีก็คล้ าย
กับ G1 phase คือ มีกระบวนการเตรี ยมความพร้ อม
ของเซลล์ มีการสร้ าง Protein และอืนๆ เพือเข้ าสู่ M
phase
M phase (Mitosis phase) คือ มีการแบ่งตัวของเซลล์ สุดท้ ายจะได้ เซลล์ 2 เซลล์ ทีมีโครโมโซมเท่ากัน เป็ น 2n
เหมือนเมือเริมต้ น
G0 phase คือ เซลล์มนั จะไม่เข้ าสู่กระบวนการแบ่งตัวของเซลล์อกี แล้ ว มันหยุดนิงอยู่เฉยๆ (quiescence state) โดย
ปกติเซลล์ทีเป็ น Terminal differentiation มันจะอยู่ที G0 phase แต่ว่าอาจจะมีสารบางอย่างไปกระตุ้นให้ มนั เกิดการแบ่งตัวได้
แต่ไม่ใช่วา่ ทุกเซลล์สามารถกลับมาแบ่งตัวได้

แผนภาพระบบการแบ่ งเซลล์

- 165 -
 MUPY Rx43
ฝั งซ้ ายทีมีการแบ่งตัว (Proliferating cells) กับฝั งขวาทีเป็ นระยะพัก (Non-proliferating cells)คือฝั งขวาจะไม่มีการ
แบ่งตัว แต่เกิด Differentiation คือการเปลียนแปลงขนาด-รูปร่ างให้ เหมาะสมกับอวัยวะทีมันอยู่ แล้ วเกิดการพักตัว
ฝั งซ้ ายประกอบไปด้ วย 4 phase โดย G1 (ap 1) phase เป็ นช่วงทีมีการเตรี ยมตัวก่อนเข้ าสู่ S phase และ G2 (Gap
2) phase เป็ นช่วงทีมีการเตรี ยมตัวก่อนเข้ าสู่ M phase
วงจรนีมีโปรตีนทีควบคุมคือ Cyclin D1,2,3 ส่วนเอนไซม์ทีควบคุมคู่กบั โปรตีนคือ CDK 4,6 (Cyclin Dependend
Kinase) จุดทีสําคัญทีสุดุ ของการแบ่งเซลล์อยู่ที G1 phase (เพราะ S phase จะมีการสร้ าง DNA ใหม่)
บริ เวณระหว่าง G1 phase กับ S phase จะมีเส้ นประอยู่ ตรงนันจะมีโปรตีนชือ pRB (Growth inhibitory molecule)
ปกติจะจับกับ Transcription factor ทําให้ Transcription factor อยู่ในภาวะ inactive
เมือไหร่ ทีเซลล์ส่งสัญญาณให้ มีการแบ่งตัว Cyclin D1, 2 หรือ 3 จะ form complex กับ CDK4 เมือจับแล้ ว จะ
กระตุ้นให้ pRB ทีจับกับ Transcription factor ให้ หลุดออกจากกัน พอหลุดกันแล้ ว Transcription factor ก็จะ active แล้ วไป
กระตุ้น Cyclin E กับ CDK2 ให้ มาจับกัน จากนันจะกระตุ้นให้ เคลือนเข้ าสู่ S phase ต่อไป
เมือมันแบ่งเซลล์ได้ มากพอ CDK4 หรื อ 6 ทีจับกับ Cyclin D1, 2 หรือ 3 ก็จะแยกออกจากกัน Transcription factor ก็
จะกลับไปจับกับ pRB เหมือนเดิม เป็ นอันจบกระบวนการการแบ่งเซลล์

วงจรนีเป็ นวงจรทีควบคุม Cyclin และ CDK อีกทีนงึ โดยจะเกิดผ่าน Growth factor (โปรตีนทีกระตุ้นการแบ่งเซลล์)
ซึงจะจับกับ Tyrosine kinase receptor เกิด Signal transduction ไปกระตุ้น Cyclin จับกับ CDK เกิด Cell growth and
division
ตัวทีทําให้ หยุด มี 2 ตัว (เส้ นประ) คือ
1. Anti-growth factor จะจับกับ Transforming Growth Factor-Beta receptor (TGF-BR)
โดยจะเกิด Signal transduction pathway มาทีโปรตีน p15, 16 และ 27 ซึงจะไปยับยังไม่ให้ Cyclin กับ CDK จับกัน
2. ถ้ าเกิดการส่งสัญญาณผ่านโปรตีน p53 มายับยังการจับกันของ Cyclin กับ CDK
จะทําให้ เกิด DNA damage และเมือไหร่ก็ตามทีสมดุลของเส้ นประเสียไปก็จะเกิดมะเร็งได้

- 166 -
 MUPY Rx43
Gompertzian Tumor Growth (การเจริญเติบโตของ Tumor)

กล่าวถึงเฉพาะ Solid Tumor

Tumor Growth จะเรี ยกว่า Gompertzian Growth เริมแรกจะเจริ ญเติบโตช้ า และพอถึงจังหวะหนึงมันจะเจริ ญเติบโต
เร็ว เป็ น exponential growth และพอถึงระดับหนึงมันก็จะช้ าลงเนืองจากถูกจํากัดด้ วยสารอาหารทีมีอยู่
เซลล์มะเร็งมีขนาด 1 g ได้ = 109 cells ต้ องแบ่งเซลล์ 30 ครัง
ดังนัน 1 cell จะเท่ากับปริมาณ 1 pL (พิโคลิตร)
เราสามารถจะ detect ได้ เมือเซลล์โตประมาณ 1 กรัม แต่ปัจจุบนั สามารถวินิจฉัยมะเร็งขนาดน้ อยว่า 1 g หรื อ cell
ได้ ด้วยเครื อง MRI (Magnetic resonance imaging)
ถ้ ามะเร็ ง โตถึง 1 kg คนไข้ จะตาย เพราะเกิด metastasis และรุ กรานไปอวัยวะอืน
Tumor Growth
เมือเซลล์ได้ รับเลือดทีเพียงพอ อัตราการเจริญเติบโตของเซลล์มะเร็งจะขึนกับ ปั จจัย ดังนี
. จํานวนเซลล์ทีกําลังแบ่งตัว หรือ กําลังเข้ าสู่ cell cycle
2. Duration ของ cell cycle
. จํานวนเซลล์ทีตาย และจํานวนเซลล์ทีสร้ างขึนมาใหม่
รวมทังเซลล์มะเร็งยังมี growth hormone ทีสร้ างขึนเอง ทําให้ เซลล์อยู่ใน cell cycle และ เข้ าสู่ G1 phase ได้
มากกว่าเซลล์ปกติ จากกราฟแสดง Gompertzian growth จะแบ่งออกเป็ น

1. In early stages
Growth fraction คือ fraction ของ Cancer cell ทีสามารถแบ่งตัวได้ เช่น ในช่วง exponential phase จะมีการ
แบ่งตัวเร็ ว Growth fraction จะสูง แต่ช่วงปลาย Growth fraction จะตํา เพราะการแบ่งตัวลดลง ซึงยามะเร็งส่วนใหญ่มีผลต่อ

- 167 -
 MUPY Rx43
เซลล์ทีแบ่งตัวเร็ว ฉะนันถ้ าเซลล์แบ่งตัวช้ า ยาจะไม่ค่อยได้ ผล เช่น ใน Solid tumor ทีก้ อนใหญ่มาก ยาจะไม่ค่อยได้ ผลแล้ ว
โดยเฉพาะแกนกลางจะแบ่งตัวช้ ากว่ารอบนอก
2. Doubling time หมายถึง เวลาทีใช้ เพิมขนาดของเซลล์มะเร็งเป็ น เท่า

ลักษณะสําคัญของเซลล์ มะเร็ง
1. Uncontrolled proliferation มีการแบ่งเซลล์เพิมจํานวนแบบไม่สามารถควบคุมได้ จึงแบ่งตัวตลอดเวลา
2. Dedifferentiation and loss of function คือ เซลล์มะเร็งจะหยุดการ differentiation ไปทําหน้ าทีต่างๆ
มีแต่เพิมจํานวนเซลล์มากขึน
3. Invasiveness มีการเพิมจํานวนรุกลําเข้ าสู่เนือเยือข้ างเคียง
4. Metastasis ความสามารถของเซลล์มะเร็ งทีจะรุ ก รานจากต้ น กํ าเนิด ไปยัง ตํ าแหน่งอื นๆของร่ างกาย โดยสามารถเข้ าสู่
กระแสเลือด แล้ วไปแบ่งเซลล์เพิมจํานวนยังเนือเยือทีอยู่ห่างไกล
5. Physiological and biochemical change มี ก ารเปลี ยนแปลงทังด้ านโครงสร้ า งของเซลล์ คุ ณ สมบั ติ ข องเซลล์ ร วมทั ง
สามารถสร้ างสารเคมี เอนไซม์ ฮอร์โมนขึนมาเพือให้ เซลล์มะเร็งอยู่รอดได้

คุณสมบัตขิ องเซลล์ มะเร็ง

1. Loss of contact inhibition
เซลล์ปกติเมือแบ่งตัวไปชนกับเซลล์ข้างเคียง ก็จะหยุดการแบ่งตัว แต่เซลล์มะเร็งจะเสียการควบคุมส่วนนีไปและไม่หยุด
แบ่งตัว
2. Increase in growth factor secretion
เซลล์ มะเร็งสามารถสร้ าง Growth hormone ได้ เอง และการเจริ ญ เติบโตไม่ขึนกับ Growth hormone 3. Increase in
oncogene expression
มี ก าร express oncogenes มากเกิ น ไป โดยเริ มมา
จาก proto-oncogene ถู ก ปั จจั ย กระตุ้ นต่ า งๆ กลายเป็ น
oncogene ซึงทําให้ เกิด cancer cell
4. Loss of tumor suppressor genes
Tumor suppressor gene ที ค อ ย ค ว บ คุ ม ก า ร
เจริ ญเติบโตของเซลล์ เกิดความผิดปกติหรื อไม่ทํางาน ทําให้
ไม่มีการยับยังการเกิด cancer cell

The Hallmarks of cell (คุณสมบัตขิ องเซลล์ มะเร็ง)

1. แบ่ งตัวเร็ว เนืองจากมันไม่ต้องพึง Growth Factor จาก
ภายนอก

2. ไม่ Apoptosis เนืองจากในเซลล์มะเร็งมันจะสูญเสีย Protein ทีควบคุมการเกิด Apoptosis เพราะฉะนัน มันจะไม่ตาย มัน

จึงแบ่งตัวไปเรือยๆ

3. Invasion & metastasis คือ รุ กรานไปยังเนือเยือข้ างเคียง

- 168 -
 MUPY Rx43
4. Inducing Angiogenesis คือ เหนียวนําให้ เกิดการสร้ างหลอดเลือดใหม่ขึนมาเพือนําสารอาหารมาเลียง
5. Genome instability & mutation คือ เกิดจากการ mutation ของหลายๆ gene
6. Metabolite หรือ ใช้ พลังงานต่างจากเซลล์ปกติ
7. หลีกเลียง Immune System ของร่างกายได้

ยีนทีเกียวข้ องกับการเป็ นมะเร็ง สามารถแบ่งได้ เป็ น 2 กลุ่ม คือ

1. Oncogenes (ยีนทีทํางานโดยการกระตุ้นการแบ่ งเซลล์ )
ยีนก่อมะเร็ง เกิดจาก Proto-oncogenes ทีถูก Mutation แล้ วกลายเป็ น oncogenes ซึงนําไปสู่การเกิดมะเร็ง โดยยีนนี
จะแสดงออกเพื อให้ มีก ารแบ่งตัว ถ้ าหยุด การแสดงออก เซลล์ จะหยุ ด การแบ่ งตัว ดังนันการกลายพัน ธุ์ จนยีน แสดงออก
ตลอดเวลา เซลล์จะแบ่งตัวโดยไม่มีทีสินสุด
2. Tumor-suppressor genes (ยีนทีทํางานโดยการยับยังการแบ่ งเซลล์ )
ยีนต้ านการก่อมะเร็ง เป็ นรหัสของโปรตีนทีทําหน้ าทียับยังการแบ่งเซลล์
เช่น p53 gene เมือ DNA เกิดความผิดปกติ p53 gene จะทํางานโดยสร้ าง Transcription Factor หยุดเซลล์ไว้ ทีระยะ
G1 เพือซ่อมแซม DNA ทีเสีย หาย ก่ อนทีจะปล่อยเข้ าระยะ S ซึงมีการสังเคราะห์ DNA ใหม่ ถ้ าซ่อมไม่ได้ จะส่งสัญ ญาณให้
เซลล์เกิด Apoptosis ในภาวะทีเซลล์ขาด p53 เซลล์ไม่สามารถหยุดการแบ่งเซลล์เพือซ่อมแซม DNA ทีเสียหาย จึงใช้ DNA ที
เสียหายนันเป็ นต้ นแบบในการสร้ าง DNA ใหม่ ทําให้ เกิดการกลายพันธุ์ จึงอาจเป็ นสาเหตุหนึงทีทําให้ เกิดเป็ นมะเร็ง
ปกติยีนทังสองชนิดนีจะมีความสมดุลกัน การเปลียนแปลงของเซลล์ทีทําให้ เกิดความไม่สมดุลของยีนเหล่านี จะยับยัง
การเกิด apoptosis และทําให้ แบ่งตัวอย่างควบคุมไม่ได้ จนเกิดเป็ นมะเร็ง

ชนิดของเซลล์ มะเร็ ง
แบ่ งตามลักษณะทางกายภาพ
1. Solid tumor มะเร็งทีเป็ นก้ อนทูม เช่น มะเร็งปอด มะเร็งเต้ านม มะเร็งตับ
2. Liquid tumor (นําเลือดหรื อนําเหลือง) เช่น leukemia, multiple myeloma, Lymphoma

แบ่ งตามต้ นกําเนิดของเซลล์ มะเร็ง

1. Carcinoma (พบบ่อยสุด)
• เป็ นมะเร็งทีเกิดจาก Epithelial cells
• มักกระจายไปตาม lymphatic system
2. Sarcoma
• เป็ นมะเร็งทีเกิดจาก Connective tissue เช่น กระดูก, กระดูกอ่อน, ไขมัน, กล้ ามเนือ, หลอดเลือด
• มักแพร่ กระจายไปตามกระแสเลือดได้ เร็ว
• มักไปทีปอดทําให้ เสียชีวิตได้ เร็ว
3. Leukemia หมายถึง มะเร็งทีพัฒนามาจากต่อมนําเหลือง และเนือเยือของระบบภูมิต้านทาน
4. Lymphoma and myeloma หมายถึง มะเร็งของระบบโลหิต เกิดจากความผิดปกติของเซลล์ต้นกําเนิด
เม็ดเลือดทีอยู่ในไขกระดูก (Bone Marrow)
5. Melanoma หมายถึง มะเร็ งทีมาจากเซลล์ผ ลิต เม็ด สี (Melanocytes) พบตามผิวหนัง เช่น ไฝ(Mole) คื อการเจริ ญ เติบ โต
ของเซลล์เม็ดสีประเภทไม่เป็ นอันตราย
- 169 -
 MUPY Rx43
6. CNS cancers หมายถึง มะเร็งทีมาจากการการแบ่งตัวรวดเร็วผิดปกติของเซลล์อืนๆ ในระบบประสาท เช่น เนืองอกจาก
เซลล์ประสาทเอง เนืองอกจากเยื อหุ้มสมองและไขสันหลัง เนืองอกจากต่อมต่างๆ ในสมอง เนื องอกจากเซลล์ ปลอกประสาท
เป็ นต้ น

** ถ้ าเป็ น Benign จะมี คํ า ลง

ท้ ายแค่ว่า –oma
แต่ ถ้ าเป็ น Cancer จะลงท้ าย
เช่ น -carcinoma, -sarcoma
เป็ นต้ น
สํ า ห รั บ Lymphoid tissue
and Hematopoietic cells
มันไม่มี Benign tumors
จ ะ เ ป็ น Malignant tumor
หมด

สารก่ อมะเร็ง แบ่งเป็ น 3 กลุ่มใหญ่ๆ คือ

1. สารเคมี
ตัวอย่ างสารก่ อมะเร็งทีพบได้ บ่อย
1. สารพิษจากเชือรา เช่น Aflatoxin
2. สารเอ็นไนโตรโซ (N-nitroso compounds) ได้ แก่ Nitrosamines และ Nitrosamides ในของหมักดอง
3. สารก่ อมะเร็งจากพืช
ได้ แก่ cycasin, arechidine และ arecoline
4. สารเจือปนในอาหาร และนําดืม
ได้ แ ก่ สี ผ สมอาหาร ที ไม่ ได้ ม าตรฐาน เช่ น orange ll, Rhodamine B, Croceine scarlet 3B, Melachite green, 4-
Aminoazobenzene, สีอนินทรีย์ทีใช้ ย้อมผ้ า สารตะกัว แคดเมียมและปรอท

. สารทีเกิดจากการปรุ งอาหาร
ได้ แก่ สารจํ า พวก PAH หรื อ Polycyclic aromatic hydrocarbons ในอาหารปิ ง ย่ า ง รมควั น มั ก จะมี ส ารก่ อ
มะเร็ ง PAH

- 170 -
 MUPY Rx43

ยกตัวอย่าง Benzo(a)pyrene เกิด metabolism (oxidation) โดย CYP450 จะได้ epoxide (ในวง aromatic แบบ
อืนๆก็เกิดได้) จะเห็นว่าในโครงสร้างนี มีโอกาสเกิด epoxide ได้หลายจุด และถ้ามีนําอยูแ่ ถวๆนัน ก็จะถูก
hydrolize กลายเป็ น diol (epoxide เป็ น electrophile ทีดีมาก)

แต่ถา้ มันไปอยูใ่ กล้ๆกับโปรตีนหรือ DNA ตัวอย่างในรูปคือ Guanine ทีอยู่ในสาย DNA เข้าไปทําปฏิกริ ยิ ากับ
epoxide ก็ได้ product อีกแบบ ซึงแบบนีจะเกิดพิษต่อโปรตีนบริเวณนัน

6. มลพิษจากสิงแวดล้ อม
ได้ แก่ สารหนู, benzene, hydrocarbon, สารปราบศัตรูพืช ดีดีที สารโลหะหนัก แร่ ใยหิน
7. อาหารดิบทีอาจมีพยาธิ
เช่น มะเร็งท่อนําดีทีเกิดจากพยาธิใบไม้ ตบั Opisthorchis viverrini
8. ยา สมุนไพรทีมีสารหนู (Arsenic) ทําให้ เกิดมะเร็งผิวหนัง
9. กาแฟหรื อเครื องดืมทีมีคาเฟอีน
มีฤทธิยับยังการช่วยซ่อมแซม DNA repair จึงทําให้ เสริมฤทธิการทําลายทางพันธุกรรมของสารก่อกลายพันธุ์ และสาร
ก่อมะเร็ง คาเฟอีนในขนาดสูงจะทําให้ หนูเป็ นมะเร็งตับอ่อน
10. เหล้ าหรื อเอทิลแอลกอฮอล์
11. บุหรี
มี Nitrosamines และ polycyclic hydrocarbon ทีเป็ น carcinogen
12. ยาบางชนิด
เช่น การได้ รับฮอร์ โมน estrogen อาจมีส่วนในการก่อให้ เกิดมะเร็ งของเยื อบุโพรงมดลูก และมะเร็ งเต้ านม
2. สิงมีชีวิต (Viral and microbial carcinogenesis)
1. DNA virus เป็ นกลุ่มทีทําให้ เกิดโรคมะเร็งได้ มากทีสุด โดยจะไปยับยังโปรตีนทีสร้ างมาจาก tumor suppressor gene เช่น
- Human papilloma virus (HPV) ทํ าให้ เกิด Anogenital carcinoma (มะเร็ งที อวัยวะเพศและรู ท วาร เป็ นหูดแล้ วกลายเป็ น
มะเร็งได้ ), squamous cell carcinoma of cervix (มะเร็ งปากมดลูก)
- Epstein-Barr virus (EBV) ทําให้ เกิด Burkitt’s Lymphoma, Nasopharyngeal carcinoma (มะเร็ งโพรงหลังจมูก)
- Hepatitis B virus (HBV) ทําให้ เกิดมะเร็งตับ (Hepatocellular carcinoma)
2. RNA virus มียีน viral-oncogene (v-onc) หรือ tumor promotor
- Human T-lymphotropic virus (HTLV-1) ทําให้ เกิด adult T-cell leukemia
- Hepatits C virus (HBC) ทําให้ เกิดมะเร็งตับ

- 171 -
 MUPY Rx43
3. Bacteria
- H-pyroli ทําให้ เกิด gastric carcinoma (มะเร็ งกระเพาะอาหาร) และอาจทําให้ เกิด MALT lymphoma (มะเร็ งต่อมนําเหลือง
บริเวณท้ อง) ได้ ส่วนแบคทีเรี ยอืนๆ หลักฐานยังไม่ชดั เจน
นอกจากนี ยังมีรายงานถึงพยาธิบางชนิดทีอาจสัมพันธ์กบั การเกิดมะเร็งตับ, ท่อนําดี และกระเพาะปั สสาวะ

3. รั งสี (Radiation)
1. UV - UVB สามารถทําลาย DNA ของเซลล์ผิวหนัง โดยจะเกิด genetic mutation ของ P53 tumor suppresser gene เพิม
ความเสียงการเป็ นมะเร็งผิวหนัง ซึงUVA ก็สามารถทําให้ เกิดมะเร็งผิวหนังได้ จากการทําให้ เกิด free radical
2. Ionizing radiation ได้ แ ก่ X-ray, gamma-ray และ particulate ล้ วนเป็ น สารก่ อ มะเร็ ง โดยอาจไปทํ า ปฏิ กิ ริย ากับ DNA
โดยตรง หรื อไปกระตุ้น oncogene ให้ ทํางาน ซึงรังสี X-rays ขนาดตํ าสามารถทํ าให้ เกิด DNA mutation และ ความผิดปกติ
ของ chromosome
ส่วน Radioisotope ก็มีผลกับผู้ทีได้ รับติดต่อกันเป็ นเวลานาน เช่น radium อาจทําให้ เกิด osteosarcoma ได้

อาการและอาการแสดง
อาการและอาการแสดงจะประกอบด้ วย 4 กลุม่ ใหญ่ คือ
1. อาการเฉพาะที (Local effect)
มะเร็ งผิวหนัง
Non melanoma skin cancers มักจะเกิดบริ เวณทีสัมผัสกับแสงแดดบ่อยๆ อาจมีอาการคล้ ายกับโรคผิวหนังทัวไป แต่จะมี
ลักษณะทีปรากฏชัดขึนเมือ
- มีจุดหรื อแผลบนผิวหนังทีรักษาไม่หายภายใน 4 สัปดาห์
- จุดหรื อแผลยังคงมีอาการคัน ,เจ็บปวด ,เป็ นสะเก็ด ,เป็ นเปลือกแข็ง หรือมีเลือดออก นานเกินกว่า 4 สัปดาห์
- บริ เวณผิวหนังมีการแตกหรื อกลายเป็ นแผลหนอง ทีไม่ทราบสาเหตุและรักษาไม่หายภายใน 4 สัปดาห์

Basal cell carcinoma (BCC) มีลกั ษณะเป็ นก้ อนนูนเงาๆ สีชมพูหรื อแดง หรื อเป็ นแผ่นสะเก็ดหนา แผ่นแข็ง หรื อ มีแผลเปิ ด
เกิดเลือดออกทีรักษาไม่หาย หรือมีบริเวณคล้ ายแผลเป็ น ทีมีขอบเขตไม่ชดั เจน

Squamous cell carcinomas (SCC) มีลกั ษณะหนา ขรุขระ เป็ นแผ่นสะเก็ดหนาทีสามารถเกิดเลือดออกได้ งา่ ย และทําให้ เกิด
แผลหนองขึน อาจดูคล้ ายหูด หรือมีแผลเปิ ดทีขอบแผลยกสูงขึน และผิวมีลกั ษณะเป็ นแผ่นแข็ง

Melanoma skin cancer มะเร็งชนิดนีเกิดบริเวณไฝทีผิดปกติ เป็ นมะเร็งผิวหนังทีทําให้ เสียชีวติ ได้ มากทีสุด ซึงการสังเกตการ
เปลียนแปลงของไฝจะช่วยให้ ตรวจพบโรคได้ เร็วขึน โดยการสังเกตแบบ ABCDEs
- 172 -
 MUPY Rx43
The ABCDEs of Melanoma
A-Asymmetrry B-Borders

C-Color D-Diameter

E-Evolving

หรื ออาจเกิดอาการอืนๆ เช่น แผลทีไม่หายเป็นปกติ, มีการกระจายของเม็ดสีขยายออกมาจากขอบของไฝเดิม, มีอาการ

บวมแดงขึนใหม่ทีบริเวณเลยขอบไฝ, ความรู้ สกึ บริเวณนันเปลียนแปลงไป เช่น คัน หรื อปวด, พืนผิวของไฝเปลียนแปลงไป เป็ น
ต้ น

มะเร็ งของระบบทางเดินหายใจ
- ไอเรื อรัง อาจมีหรื อไม่มีเสมหะก็ได้ - ไอมีเลือดปน - เสียงแหบ
- เสมหะปนเลือด - เจ็บแน่นหน้ าอก - หอบเหนือย หายใจลําบาก
- หน้ าและคอบวม
มะเร็ งของระบบทางเดินอาหาร
- ช่องปาก : มีฝา้ ขาวๆ (leulkoplakia), มีแผลภายในช่องปากเรื อรังทีไม่หายภายใน 3 สัปดาห์
- หลอดอาหาร : กลืนไม่ลง กลืนลําบาก, เจ็บเวลากลืนอาหาร, แน่นหน้ าอกหรื อแสบร้ อนในช่องอก
- กระเพาะอาหาร : มี แผลในกระเพาะอาหาร มีอ าการปวดท้ อง ท้ องอืด แน่นท้ อง อาหารไม่ย่อย คลืนไส้ อาเจี ยนเป็ น เลื อด
อุจจาระมีสีดํา คลําพบก้ อนทีบริเวณยอดอก
- ลําไส้ ส่วนปลาย : มักเริมจากมีอาการท้ องผูกสลับกับท้ องเดิน, อุจจาระปนเลือด
มะเร็ งของระบบทางเดินปั สสาวะ
- ปั สสาวะบ่อย - ปั สสาวะเป็นเลือด (Haematuria)
- ปวดเวลาปั สสาวะ - เจ็บบริเวณช่องท้ องและเหนือหัวหน่าว
- ปั สสาวะออกยาก ต้ องเบ่ง หรือปั สสาวะออกกะปริบกะปรอย
- ปั สสาวะออกช้ า ไม่พ่งุ (weak stream) ,รู้สกึ ปั สสาวะไม่สดุ
มะเร็ งของระบบนําเหลือง
- ไม่มีอาการปวด มีก้อนจากการโตของต่อมนําเหลือง โดยเฉพาะบริเวณคอ รักแร้ ขาหนีบ และในช่องท้ อง
มะเร็ งของระบบเลือด
- อ่อนเพลีย เหนือยง่าย - ซีดกว่าปกติ
- มีอาการฟกชํา เลือดออกได้ ง่าย โดยเฉพาะใต้ ผิวหนัง อาจพบจําเลือดโดยไม่ทราบสาเหตุ

- 173 -
 MUPY Rx43
- ระบบภูมิค้ มุ กันของร่างกายผิดปกติ อาจมีไข้ และติดเชือง่าย
มะเร็ งของระบบอวัยวะสืบพันธุ์
เพศหญิง
- คลําหรื อตรวจพบก้ อนเนือบริเวณเต้ านม หรื อผิวหนังบริเวณเต้ านมหนา
ตัวขึน
- มีเลือด หรื อนําเหลืองไหลออกจากหัวนม
- มีแผลหรือคันบริเวณอวัยวะเพศ
- ตกขาว หรื อมีเลือดออกทางช่องคลอดทีผิดปกติ รูปภาพ แสดงลักษณะอาการของมะเร็งของ
- คลําพบก้ อนทีบริเวณท้ องน้ อย ระบบอวัยวะสืบพันธุข์ องเพศหญิง
- ประจําเดือนผิดปกติ
- เจ็บปวดหรื อมีเลือดออกหลังจากมีเพศสัมพันธ์
- ปวดท้ องน้ อย แน่นท้ อง ปวดหลัง
เพศชาย
- มีแผลเรือรังทีอวัยวะเพศ - มีอาการคันภายในหรื อมี เม็ดทีคลําได้
- ปั สสาวะขัด - มีก้อนและคลําได้ ทีลูกอัณฑะ กดไม่เจ็บ และก้ อนโตเร็ว
- มีก้อนคลําได้ ชดั เจนบริเวณสีข้าง หรื อบริเวณท้ องน้ อยเหนือหัวเหน่า
มะเร็ งของระบบประสาทส่ วนกลาง
เนืองอกในสมอง
- ปวดศีรษะนาน ๆ - ความจําเสือม - อาเจียน
- เดินเซ - หูหนวก - ชักกระตุก
- การผิดปกติของการมองเห็น, ตาพร่า
- อ่อนเพลียไม่มีแรง หรือการเป็ นลมโดยกะทันหัน
- แขน ขา ชาหรื อเป็ นอัมพาตชัวคราว
เนืองอกในไขสันหลัง
- ปวดหลัง - เดินเซ เดินไม่ถนัด หรื อเป็ นอัมพาต
- แขนขาชาและอ่อนแรง - การควบคุมการถ่ายอุจจาระ ปั สสาวะลําบาก

เนืองอกทีประสาทส่วนปลาย
- คลําพบก้ อนหรือรู้สกึ ชา หรื อร่วมกับ อาการอ่อนแรงของกล้ ามเนือส่วนต่าง ๆ
2. อาการแสดงของการโตของต่ อมนําเหลืองบริ เวณใกล้ เคียงเมือโรคเป็ นมากขึน
เซลล์มะเร็งแพร่กระจายเข้ าสู่ต่อมนําเหลืองบริเวณใกล้ เคียง ส่งผลให้ ต่อมนําเหลืองบริ เวณใกล้ เคียงนันเกิดการอักเสบ
และโตเป็ นก้ อน ซึงก้ อนทีพบมักจะแข็ง ระยะแรกจะเคลือนไหวได้ เวลาจับ ต่อมาจะยึดแน่น โดยต่อมนําเหลืองมักจะโตมากกว่า
1 เซนติเมตรและโตขึนเรื อยๆ ไม่ค่อยเจ็บ มักจะแสดงให้ เห็นก้ อนโตได้ ชดั เจนในมะเร็งบริเวณศีรษะ และลําคอ
3. อาการทัวๆ ไป ของมะเร็ง (Systemic effect)
Systemic effect หมายถึง อาการทัวๆไปทีเกิดขึนได้ ในมะเร็งเกือบทุกชนิด ซึงเกิดจากการทีเซลล์มะเร็งแพร่กระจายไปสู่
บริเวณอืนๆ มี cytokines และ mediators อืนๆอยู่ในกระแสเลือด ทําให้ เกิดการตอบสนองออกมาเป็ นอาการและอาการแสดงที
ผิดไปจากปกติเกือบทุกระบบ แต่มกั เป็ นอาการทัวไปทีไม่เฉพาะเจาะจงว่าเป็นอาการของโรคมะเร็ง โดยอาการทีพบได้ เช่น

- 174 -
 MUPY Rx43
- รู้ สกึ เจ็บ ปวด (Pain) - อ่อนเพลีย เหนือยล้ า (Fatigue) - เบืออาหาร (Loss of appatite)
- มีไข้ (Fever), ติดเชือ (Infection) - มีเลือดออก (Bleeding) - โลหิตจาง (Anemia)
- นําหนักลดลงโดยไม่ทราบสาเหตุ (Unexplained weight loss)
- ผิวหนังเกิดการเปลียนแปลง (Skin changes) เช่น ผิวคลําขึน, ผิวแดงขึน, ตัวเหลืองตาเหลือง, คัน
มะเร็ งบางชนิด ทําให้ เกิดกลุ่มอาการ เรี ยกว่า Paraneoplastic syndrome ซึงเป็ นกลุ่มอาการทีมีผลมาจากภาวะของ
โรคมะเร็ ง โดยทีไม่เกียวข้ องกับการกดเบียดของก้ อนมะเร็งหรื อการแพร่กระจายของเซลล์ มะเร็ ง แต่เกิดจากการที เซลล์มะเร็ ง
กระตุ้ น ระบบภู มิ ค้ ุ ม กัน ของร่ า งกาย (Immune system response) หรื อ หลั งสารต่ า งๆออกมาจากเซลล์ เช่ น hormone,
enzyme, cytokines เป็ นต้ น ทําให้ เกิดการตอบสนองออกมาเป็ นอาการเฉพาะต่างๆหลากหลายในบริเวณที ไม่ได้ เกิดเนืองอก
โดยตรง และในผู้ป่วยบางรายอาจเป็ นอาการแรกทีบ่งบอกถึงการเป็ นโรคมะเร็ ง โดยจะพบอาการได้ บ่อยในผู้ป่วยทีเป็ นมะเร็ง
ปอด, มะเร็ งเต้ านม, มะเร็ งรังไข่ , มะเร็ งในระบบเลื อด หรื อ มะเร็ งต่อมนํ าเหลือ ง เป็ น ต้ น ซึงอาการที พบมัก จะเกี ยวข้ อ ง
กับ 4 ระบบใหญ่ๆ คือ

1. ระบบต่อมไร้ ท่อ
- Cushing syndrome (ACTH สูง) : เซลล์ม ะเร็ งหลัง ACTH หรื อ ACTH-like molecules ทํ าให้ เกิ ดอาการเช่ น moon face,
buffalo hump เป็ นต้ น
- SIADH (ADH สูง) : เซลล์มะเร็งหลัง ADH ออกมามาก ทําให้ เกิด hyponatremia
- Hypercalcemia : เซลล์มะเร็งหลัง parathyroid hormone–related peptide
- Hypoglycemia : เซลล์มะเร็งหลัง insulin like growth factor (IGF)-1 และ IGF-2
- Carcinoid syndrome : เซลล์มะเร็งหลัง serotonin ทําให้ เกิดอาการ เช่น flushing, diarrhea
- Hyperaldosteronism : เซ ล ล์ ม ะ เร็ งห ลั ง Aldosterone ทํ า ใ ห้ เกิ ด hypokalemia, hypertension, alkalosis, Muscle
weakness, เป็ นต้ น
2. ระบบประสาทและกล้ ามเนือ
- Myasthenia gravis: พบได้ บ่ อ ยที สุ ด ในผู้ ป่ วย Thymoma (มะเร็ งที epithelial cell ของ Thymus) มี อ าการ เช่ น fatigue,
muscle weakness
- Lambert-Eaton myasthenic syndrome (LEMS) : เกิดจากเซลล์มะเร็ งกระตุ้นระบบภูมิค้ ุม กันของร่ างกาย ทําให้ การหลัง
Ach ที presynaptic บริเวณ neuromuscular junction ผิดปกติไป ส่งผลให้ muscle weakness
- Opsoclonus-myoclonus syndrome : เกิดจาก autoimmune พบไม่มาก แต่มกั พบในเด็กอายุน้อยกว่า 4 ปี ทําให้ เกิดอาการ
ทางระบบประสาท เช่น hypotonia, ataxia, irritability
- Paraneoplastic limbic encephalitis : พบได้ บ่อ ยใน Small cell lung cancer (SCLC) ทํ า ให้ มี อาการทางระบบประสาท
เช่น depression, seizures, irritability, short-term memory loss และอาจเกิด dementia ได้
- Encephalitis : เกิดจาก antibodies against N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor ซึงการที NMDA receptor เข้ าไปสู่
hippocampus ทํ าให้ เกิ ด อ าก ารเช่ น prodromal flu-like symptoms, psychiatric disturbance, movement disorders,
autonomic instability,และ respiratory failure
- Paraneoplastic cerebellar degeneration (PCD) : พบได้ ไม่ ม าก และมั ก พบในผู้ หญิ งวัย กลางคน เชื อว่ า เกิ ด จาก
autoimmune ทีส่งผลต่อระบบ CNS ทําให้ เกิดอาการ เช่น gait difficulties, dizziness, nausea, diplopia, ataxia, dysarthria
และ dysphagia

- 175 -
 MUPY Rx43
- Paraneoplastic sensory neuropathy : มีผลต่อทัง lower และ upper extremities โดยทําให้ สูญเสียการรับความรู้สึก หรื อ
การรับความรู้สึกผิดปกติไป ทัง symmetric หรื อ asymmetric ซึงอาจเกียวข้ องกับการทีสูญเสีย dorsal root ganglia ไป หรื อ
ในบางรายอาจมี mixed หรื อ motor neuropathies ก็ได้

3. ระบบผิวหนัง
- Itching : พบได้ บอ่ ยทีสุด
- Acanthosis ingrains : อาจเกิ ด จากเซลล์ ม ะเร็ งสร้ าง Growth factors (epidermal) และกระตุ้ น ระบบภู มิ ค้ ุ ม กัน ทํ าให้ มี
อาการคือผิวหนังมีสีเข้ ม ขึน (Hyperpigmentation) เป็ น สี นําตาลดํ า มักพบได้ บ่อยใน gastrointestinal adenocarcinomas
และมะเร็ งในระบบอืนๆ
- Dermatomyositis : เกิดจากเซลล์มะเร็งกระตุ้นระบบภูมิค้ มุ กัน ทําให้ มีอาการอักเสบของกล้ ามเนือและผิวหนัง และมีอาการ
ทาง systemic effects ที อาจมี ผ ลต่ อ joints, esophagus, lungs, และ heart ส่ งผลให้ เกิ ด อาการปวด, คั น , symmetric
proximal muscle weakness
- ichthyosis : มีอาการคือ ผิวหนังแห้ ง หนา เป็ นสะเก็ด ลักษณะคล้ ายเกล็ดปลา
- Acquired generalized hypertrichosis : มีอาการคือมีขนขึนบริเวณใบหน้ าและใบหู และอาการนี จะหายไปเมือเนืองอกถูก
กําจัดออกไป
- Flushes, alopecia
4. ระบบเลือด
- Anemia
- Thrombocytosis (>500,000 platelets/dL) : ทําให้ เกิดหลอดเลือดอักเสบจากหลอดเลือดอุดตัน (thrombophlebitis) ส่งผล
ให้ เนือเยือตาย นอกจากนียังทําให้ เกิดเยือหุ้มหัวใจอักเสบทีไม่ได้ เกิดจากเชื อแบคทีเรี ยได้ อีกด้ วย ซึงในผู้ป่วยบางราย การเกิด
vascular thrombosis สังเกตได้ จ ากอาการที เรี ยกว่า Trousseau sign คื อบริ เวณทีเกิดก้ อ นเลื อดจะนุ่มและรู้ สึกว่ามีก้อนใต้
ผิวหนัง
- Leukemoid reaction : จะพบ immature white blood cells ในกระแสเลือด และมีอาการคัน และมีอาการทีระบบอืนๆ เช่นๆ
Membranous glomerulonephritis, Tumor-induced osteomalacia
4. อาการทีเกิดจากการแพร่ กระจายของมะเร็ง
อาการทีเกิดขึนโดยมีสาเหตุม าจากการทีเซลล์ มะเร็ งแพร่กระจายไปสู่บริ เวณอืนของร่ างกาย และทําลายเซลล์นันๆ
โดยอาการจะขึนอยู่กบั บริเวณทีเซลล์มะเร็งแพร่กระจายไป เช่น ถ้ าแพร่กระจายไปทีปอด ก็จะทําให้ เกิดอาการไอ หอบ หรื อมีนํา
ท่วมปอด ถ้ าแพร่กระจายไปทีสมอง จะทําให้ ปวดศีรษะอย่างมาก จนถึงหมดสติไม่ร้ ูสึกตัว เป็ นต้ น
สัญญาณอันตราย 7 ประการ ในผู้ใหญ่
- Change in bowel or bladder habits – ลําไส้ หรื อกระเพาะปั สสาวะทํางานเปลียนแปลงไปจากเดิม
- Asore that doesn’t heal – แผลไม่หายเป็ นปกติหรื อหายช้ ามาก
- Unusual bleeding or discharge – มีเลือดหรื อหนองไหลออกมาอย่างผิดปกติ
- Thickening or lump in the breast or elsewhere –มีก้อนหรื อหนาตัวขึนทีเต้ านมหรื อบริ เวณอืนๆ
- Indigestion or difficulty swallowing – อาหารไม่ย่อย หรื อ กลืนลําบาก
- Obvious change in a wart or mole – ไฝหรื อหูดมีการเปลียนแปลงอย่างเห็นได้ ชดั
- Nagging cough or hoarseness – ไอหรือเสียงแหบ

- 176 -
 MUPY Rx43
สัญญาณอันตราย ในเด็ก
1. ซีด มีไข้ บอ่ ย
2. มีจดุ เลือดออกตามตัวหรือเลือดออกผิดปกติ เนืองจากไขกระดูกเต็มไปด้ วยเซลล์มะเร็ง ทําให้ ไม่สามารถสร้ างเซลล์เม็ดเลือด
ปกติชนิดต่างๆได้
3. คลําพบก้ อนตามทีต่างๆ เช่น ในช่องท้ อง แขนขา ตับโต ม้ ามโต ต่อมนําเหลืองโต
4. มีอาการปวด เช่น ปวดกระดูก ปวดข้ อ
5. เบืออาหาร นําหนักลด
6. มีอาการผิดปกติของระบบ ประสาท เช่น ปวดศีรษะรุนแรง, แขน ขาอ่อนแรง, ชัก
7. อ่อนเพลียง่าย ไม่ซุกซนเหมือนเคย หรืองอแงผิดปกติ

การวินิจฉัยโรค
1. Tumor markers
สารที cancer cell สร้ างขึนระหว่างการเจริญเติบโต จะพบได้ น้อยหรื อไม่พบเลยในร่ างกายปกติ ดังนันจึงใช้ การตรวจ
Tumor markers เป็ นการตรวจวินิจฉัยโรค และติดตามการดําเนินของโรค
Alpha-fetoprotien (AFP) คนทัวไปจะตรวจพบ AFP ได้ ในระดับตําๆ แต่จะพบว่าค่าสูงมากกว่าปกติในผู้ป่วยมะเร็งตับ มะเร็ ง
รังไข่อณั ฑะมะเร็งปอด มะเร็งทางเดินอาหาร โดยระดับ AFP ในมะเร็ งระยะต้ นมักพบ AFP สูงขึนเพียงเล็กน้ อย แต่จะสูงมากขึน
เป็ นลําดับในมะเร็งระยะท้ าย
Prostate specific antigen สามารถสร้ างได้ ในเซลล์เยือบุท่อปั สสาวะ (para-urethral gland) จึงอาจพบระดับตํ าๆในผู้หญิ ง
แต่ตรวจพบระดับ PSA สูงกว่าปกติได้ ในมะเร็งต่อมลูกหมาก ภาวะต่อมลูกหมากโต
Carcinoembryonic antigen (CEA) ค่าขึนสูงผิดปกติในผู้ป่วยมะเร็งระบบทางเดินอาหาร มะเร็งตับอ่อน มะเร็ งเต้ านม มะเร็ ง
ปอด มะเร็งรังไข่ โดยเฉพาะ มะเร็งลําไส้ ใหญ่จะตรวจพบ CEA สูงได้ มาก และบ่อยกว่ามะเร็งชนิดอืนๆ

CA 125 - มีค่าขึนสูงในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ มะเร็งตับ มะเร็งตับอ่อน มะเร็งปอด มะเร็งระบบทางเดินอาหาร

CA 19 - จัดเป็ น tumor marker ทีดีทีสุดในการช่วยวินิจฉัยและติดตามผลการรักษามะเร็งตับอ่อน มะเร็งของท่อนํ าดี
CA 15-3 - ใช้ ช่วยในการวินิจฉัยมะเร็งเต้ านมทีมีการแพร่ กระจาย และการกลับเป็ นใหม่ของโรคหลังการรักษา ไม่นิยมใช้ ในการ
วินิจฉัยมะเร็ งเต้ านมระยะเริ มแรก
Beta-human chorionic gonadotropin (beta-HCG) - พบว่ามีค่าสูงในผู้ป่วยครรภ์ไข่ปลาอุก(เนืองอกของเนือรกชนิดหนึงทีมี
การแบ่งตัวมากผิดปกติ;molar pregnancy), มะเร็งเยือบุโพรงมดลูก มะเร็งรังไข่ อัณฑะ มะเร็งปอด

2. Cytologic and Histologic methods

Biopsy คือการตรวจชินส่วน ,specimen จากอวัยวะทีสงสัย

3. การตรวจด้ วยวิธีอืนๆ
X-ray เพือ identify และประเมินการเปลียนแปลงภายในเซลล์ ประเภทและตําแหน่งที x-ray จะดูจากอาการและอาการแสดง
ของผู้ป่วย
Radioactive isotope scanning ให้ กินหรื อฉีด radioactive isotope เข้ าไปในกระแสเลือด แล้ วส่องกล้ องดูบริ เวณทีอวัยวะทีมี
รังสี
CT scan ใช้ narrow-beam x-ray ถ่ายภาพโครงสร้ างของเนือเยืออวัยวะ
- 177 -
 MUPY Rx43
Endoscopy การตรวจความผิดปกติของ body cavity
Ultrasonography ใช้ คลื นเสียงความถี สูงตรวจการเปลียนแปลงความหนาแน่นของเนื อเยือที radiology และ endoscopy ไม่
สามารถตรวจได้
MRI การใช้ สนามแม่เหล็กและความถีวิทยุในการตรวจดูโครงสร้ างและอวัยวะของร่างกาย

การแบ่ งระยะของโรคมะเร็ ง
เป็ นการบอกถึงเป็ นตัวบ่งบอกการลุกลาม ความรุ นแรง ของโรคมะเร็ ง การทีแพทย์ทราบระยะของโรค แพทย์จะสามารถ
วางแผนการรั กษาและพยากรณ์ โรคได้ และยังสามารถนําไปเทียบเคียงกับผลการวิจัย ทีทํ ากับคนไข้ ในระยะเดี ยวกัน เพือให้
ทราบข้ อมูลเกียวกับโรคและการรักษาได้ ดียิงขึน

ตาราง แสดงการแบ่งระยะของโรคมะเร็ง
Stage Definition
Carcinoma in situ
Stage 0
เป็ นมะเร็งทียังอยู่บริเวณทีมันเกิด ยังไม่มกี ารลุกลามไปบริเวณอืน
Higher numbers indicate more extensive disease : Larger tumor size and/or
spread of the cancer beyond the origin in which it first developed to nearby
Stage I, Stage II, and
lymph nodes and/or tissues or organs adjacent to the location of the primary
Stage III
tumor ขนาดต่างๆกันของก้ อนมะเร็ง จํานวนต่อมนําเหลือง และ ตําแหน่งต่อม
นําเหลืองทีแพร่ไป
The cancer has spread to distant tissues or organs
Stage IV
เกิด metastasis กระจายไปยังเนือเยือหรื ออวัยวะอืนๆ

Staging of Colorectal Cancer

Stage 0 เป็ น มะเร็ ง อยู่กับที ยังไม่ไ ด้ รุกรานไปเนื อเยื อ

ข้ างเคียง จะอยู่แค่บริเวณเริ มต้ น เรียกว่า in situ
Stage I, II, III มีข นาดใหญ่ ขึน และรุ กรานไปที lymph
nodes ด้ วย
Stage IV ถ้ าพบมีการmetastasis ไปทีอวัยวะอืนที ไกล
ออกไป การรักษาจะยากขึน
รูปภาพ แสดง Staging of Colorectal Cancer
TNM Classification system
TNM Classification system เป็ นระบบทีนิยมในการแบ่งระยะโรคมะเร็ ง กําหนดขึนโดย)
โดย T คือ Tumor อธิบายถึงขนาดของ cancer และ การเจริญเติบโตรบกวนเซลล์ข้างเคียง
N คือ Node บอกถึงการกระจายของ cancer ไปยังต่อมนําเหลือง
M คือ Metastasis บอกถึงการแพร่กระจายของ cancer ไปอวัยวะต่างๆของร่ างกาย
ตาราง แสดงการแบ่งระยะของโรคมะเร็งแบบ TNM Classification system
- 178 -
 MUPY Rx43
T (Tumor)
Tx Tumor cannot be adequately assessed – มี cancer แต่ไม่สามารถทีจะประเมินได้
T0 No evidence of primary tumor – ไม่พบว่ามี cancer
Carcinoma in situ – เทียบได้ กบั stage 0 เป็ นมะเร็ งระยะต้ นๆ ทีอยู่บนชันของเซลล์ปกติยงั ไม่แทรก
Tis
เข้ าไปในเนือเยือปกติ
Progressive increase in tumor size or involvement cancer – ขนาดต่างๆ กันของก้ อนจากเล็ก
T1-4
ไปใหญ่
N (Nodes)
Regional lymph nodes cannot be assessed – ลุกลามเข้ าไปยังต่อมนําเหลืองแล้ ว แต่ยงั ไม่
Nx
สามารถประเมินความรุนแรงได้
N0 No evidence of regional node metastasis – ไม่มีการลุกลามเข้ าไปยังต่อมนําเหลือง
Increasing involvement of regional lymph nodes – มะเร็งเข้ าไปในต่อมนําเหลือง (จํานวนต่อม
N1-3
และตําแหน่งต่อมทีแพร่ไป)
M (Metastasis)
Mx Not assessed – ไม่สามารถประเมินได้ ว่าเกิดการแพร่กระจายของมะเร็ง
M0 No distant metastasis – ไม่เกิดการแพร่กระจายของมะเร็ ง
M1 Distant metastasis present, specify sites – เกิดการแพร่กระจายของมะเร็ ง

TNM Breast cancer staging system

T1:
- The tumor is ≤ 2 cm
- A micro-invasion in which the
tumor is ≤0.1 cm
T2: The tumor is ˃2cm to ≤5cm
T3: The tumor is ˃5cm
T4: The tumor is of any size and
has spread to the chest wall or
รูปภาพ แสดง Staging of Colorectal Cancer
การป้ องกันโรคมะเร็ง (Cancer prevention)
1. Chemoprevention คื อก ารใช้ ส ารธรรม ชาติ ส ารสั ง เค ราะห์ ห รื อ ส ารจ าก สิ งมี ชี วิ ต เพื อยั บ ยั ง ห รื อ ป้ อ งกั น
การพัฒนาของเซลล์มะเร็ง เช่น Tamoxifen เป็ น estrogen blocker ช่วยลดความเสียงในการพัฒนาเป็นมะเร็งเต้ านม
2. Vaccine คื อการฉีดวัคซีนให้ คนสุขภาพดีเพือป้องกันไวรัสทีเป็ นสาเหตุของการเกิดมะเร็ง เช่นการฉี ด HPV ป้องกันการเกิด
มะเร็งปากมดลูก

- 179 -
 MUPY Rx43
การประเมินการรั กษาโรค
เป็ นการประเมินประสิทธิภาพของการยา หลังการรักษา เพือทํ าการวางแผนการรักษาครังต่อไปว่าควรให้ ยาชนิดเดิม
หรื อเปลียนชนิดของยาเคมีบําบัด หรือ เปลียนวิธีการรักษา หรื อหยุดการรักษา
1.Complete response (CR) หมายถึง ก้ อนมะเร็งทีสามารถวัดขนาดได้ หายหมดหลังจากให้ ยาเคมีบําบัดครบ โดยการ
ประเมิน 2 ครัง ห่างกันอย่างน้ อย 4 สัปดาห์
2.Unconfirmed complete response (uCR) : หลังจากให้ การรักษาแล้ ว ผลการรักษาเกือบสมบูรณ์ (ซึงยังขึนกับการตรวจใน
แต่ละช่วง) แต่ยงั ไม่ตรวจผลการรักษาอย่างละเอียดด้ วยเครื องมือ

3. Partial response (PR) หมายถึง ก้ อนมะเร็งมีขนาดลดลงมากกว่า 75% เปรียบเทียบค่า 2 ครัง ห่างกันอย่างน้ อย 4 สัปดาห์
4. Stable disease (SD) หมายถึง ก้ อนมะเร็ งมีขนาดลดลงน้ อยกว่า 50%(คิดเหมือน PR) หรื ออาจใหญ่ขนแต่
ึ ไม่เกิน 25%
5. Progressive disease (PD) หมายถึง ก้ อนมะเร็ งมีขนาดใหญ่ขึนเกิน 25% หลังรักษา

การพยากรณ์ โรค
เป็ นการคาดการณ์ ผลทีจะเกิดขึน หรื ออาการในอนาคตของผู้ป่ว ย โอกาสที จะดี ขึน หายขาด หรื อเสี ยชี วิต เพื อใช้ วาง
แผนการรักษา รวมทังใช้ เป็ นข้ อมูลประกอบการตัดสินใจเรื องแนวทางการดูแลอืนๆ
1.Survival time คือคนไข้ เป็ น stage นีแล้ ว คนไข้ มีอายุยืดออกไปได้ นานอีกเท่าไหร่
ex. AML with metas = 3 mo.
2.Survival rate คือ อัตราการรอดชีวิตในช่วงเวลาต่างๆกัน
ex. 1-year survival = 74% คือ ในช่วงหนึงปี ข้างหน้ าผู้ป่วยกลุ่มนี stage นี มีอตั ราการรอดเท่ากับ %

3.Disease free survival มีความหมายคล้ ายกับ survival rate แต่ในช่วง ปี นนๆ

ั ผู้ป่วยต้ องไม่มีโรคอืนๆ แทรกซ้ อน
ex. 1 year DFS = 25%

หลักการรั กษาโรค
เป้ าหมายการรั กษา
1. Curative (Primary goal) : รักษาให้ หายขาดโดยเฉพาะในผู้ป่วยทีเป็ นมะเร็ งระยะต้ นๆ
2. Control : พยายามควบคุมอาการไม่ให้ รุกหน้ าไปมากกว่าเดิม
3. Palliative (relief of symptoms): รักษาตามอาการเพือประคับประคองให้ ผ้ ปู ่ วยมีคณ
ุ ภาพชีวิตทีดี

Cancer treatment แบ่งออกเป็ น3 วิธีการ

1. Surgery การผ่ าตัด
เป็ น วิ ธีที มี ม านานโดยการผ่ า ตัด นํ าก้ อนมะเร็ งออกจากร่ างกายซึงใช้ เป็ น ทางเลื อ กแรกในการรั ก ษา solid tumor
(โดยเฉพาะใน solid tumor ทีมีขนาดเล็กและขอบเขตทีชัดเจน) ทังนีการจะใช้ การผ่าตัดเป็ นวิธีรักษาต้ องพิจารณา
1. ขนาดก้ อนมะเร็ง 2. ชนิดของมะเร็ง 3. ตําแหน่งของมะเร็ ง
สามารถใช้ เป็ นการรักษาเดียวๆหรื อใช้ ร่วมกับการรักษาแบบ chemotherapy หรื อ radiation therapy
เป้าหมายในการรักษา
1.Primary treatment เพือตัดก้ อนมะเร็งออกโดยมุ่งหวังให้ โรคหายขาด
2.Cancer prevention สําหรับผู้ทีมีความเสียงสูงอาจตัด organ หรื อ tissue ทีเสียงทิง
- 180 -
 MUPY Rx43
3.Diagnosisตัดก้ อนเนือบางส่วนหรื อทังหมดออกมาวินิจฉัยว่าเป็ นมะเร็งหรื อไม่
4.Stagingเพือพิจารณาดูความรุกหน้ าของโรค
5.Debulking/cytoreduction ลดขนาดก้ อนมะเร็งเพือเพิมประสิทธิภาพการรักษาอืนๆ
ความเสียงในการผ่าตัด
อาการปวดหลังผ่าตัด, ติดเชือ, อวัยวะใกล้ เคียงทํางานผิดปกติ, bleeding, blood clot, มีปัญหาทีระบบขับถ่ายโดยมี
ปั จจัยทีทําให้ ความเสียงเพิมขึนคือ อายุทีมากขึน, โรคร่ วม, ภาวะร่ างกายอ่อนแอ,paraneoplastic syndrome (อาการทีเกิดขึน
ห่างจากตําแหน่งทีห่างจากก้ อนมะเร็งหรืออาการจาก metastasis)
นอกจากนี ภาวะโภชนาการของผู้ ป่ วยมี ผ ลต่ อ recovery หลั ง การผ่ า ตั ด และผู้ ป่ วยที มี ภ าวะ neutropenic,
thrombocytopenic หรือ clotting disorder อาจเพิมความเสียงในการเกิด sepsis และ hemorrhage
การผ่าตัดด้ วยความเย็น (Cryosurgery)
การผ่าตัดโดยใช้ ความเย็นระหว่าง -20 ถึง -50 องศาเซลเซียส (eg.liquid nitrogen) ทีจะทําให้ เซลล์เนือเยือไม่สามารถ
ดํารงชีวิตอยู่ได้ จากการขาดเลือดและหลอดเลือดทีแข็งตัว เช่น การรักษามะเร็งผิวหนัง, มะเร็ งต่อมลูกหมาก, มะเร็งตับ โดยวิธี
cryosurgery เป็ นเพียงการกรี ดเนือออกมาแล้ วสอดท่อเข้ าไปจีก้ อนมะเร็ งออกมา ซึงไม่จดั เป็ น invasive method เพราะไม่ถือ
เป็ นการผ่าตัดใหญ่
2. Radiation therapy การฉายรั งสีรักษา
การรัก ษาด้ วยรังสี จะใช้ high-energy radiation ไปทําลายเซลล์มะเร็ ง โดยทําลาย DNA ของเซลล์ ม ะเร็ งแต่ไม่ใช่ว่า
มะเร็ งทุกชนิดจะตอบสนองต่อการรักษาด้ วยรังสีดี (ส่วนมากใช้ ในกรณีผ่าตัดไม่ได้ หรื อหากผ่าแล้ วเกิด complication เยอะเช่น
มะเร็ งที CNS ใช้ ก ารฉายรังสี มากกว่าการผ่าตัด ) ซึงการฉายรังสีมีทังใช้ เดีย วหรื อร่ วมกับการรั ก ษาอืนๆ รวมถึงอาจใช้ เป็ น
primary method, adjuvant therapy หรื อ palliative therapy

เสริมเป้าหมายการรักษาเข้ าไปด้ วย
การฉายรังสีสามารถใช้ เป็นการรักษาหลัก (curative therapy) หรื อว่าเป็ นการรักษาเสริม (adjuvant therapy) หรื อเพือลด
อาการต่างทีเกิดขึน (palliative therapy) ซึงอาจจะใช้ ร่วมกับการผ่าตัดหรื อการทําคีโมก็ได้

Type of radiation therapy

1.External-beam radiotherapy : เป็ นการฉายรังสีทีมีเครื องฉายรังสีจากด้ านนอกเข้ าไปส่วนมากจะทํา
MRI ก่อนฉาย
2.Internal radiation therapy (Brachytherapy) : การฝั งสารรังสีบริ เวณทีต้ องการทําลาย
3.Systermic radiation therapy : เป็ นการให้ รังสีด้วยวิธีการกิน เช่น การรักษาไทรอยด์ด้วยการกลืนแร่ 131I,
การรักษามะเร็งกระดูกด้ วย 89Sr
ปั จจัยทีมีผลต่อการตัดสินใจเลือกการใช้ radiation therapy
1.ชนิดของมะเร็งส่วนใหญ่จะเป็ นพวกทีผ่าตัดยาก เช่น

- Acute lymphocytic leukemia - Brain tumor - Rectal cancer

- Breast cance - Head and neck cancer/squamous cell - Lymphomas

2.ขนาดของมะเร็ง
3.ตําแหน่งของก้ อนมะเร็ง
- 181 -
 MUPY Rx43
4.เนือเยือข้ างเคียงเซลล์มะเร็งไวต่อรังสีหรือไม่
5.ความลึกของเนือเยือมะเร็ง หากลึกมากการฉายรังสีจะทําลายเซลล์ปกติไปมาก
6.ประวัติสขุ ภาพและประวัติการใช้ ยาของผู้ป่วย
7.ผู้ป่วยมีทางเลือกอืนในการรักษาหรื อไม่
8.อืนๆ เช่น อายุของผู้ป่วยและ medical condition
Adverse Effects of Radiation Therapy
 Acute adverse effects: Radiation มี ผ ลกับ เซลล์ ที มี ก ารแบ่ งตัว เร็ ว เช่น bone marrow, mucosal lining ofthe GI
tract ส่ ว นมากเกิ ด ขึ นและหายไปหลั ง สิ นสุ ด การรั ก ษายกเว้ น บางกรณี อ าจเป็ นถาวรเช่ น salivary gland damage
(Amifostine: Ethyol®ใช้ เป็ น radioprotectorของต่อมนําลาย)
- Lethargy - Pneumonitis
- Fatigue - Hepatitis
- Mucositis - GU symptoms (frequency, urgency, dysuria)
- Cytopenias -Dermatologic manifestations (erythema,pruritus,desquamation)
- Esophagitis - GI symptoms (n/v, diarrhea, tenesmus)
 Late complication:
- Fibrosis - Memory loss
- Damage to the bowels, causing diarrhea and bleeding - Infertility
- Second cancer (rarely) บางครั งการฉายรังสี อ าจทํ า ให้ เกิ ด second cancer คื อเกิ ด มะเร็ งบริ เวณที ฉายรังสี ซึงขึ นกับ
บริเวณทีรักษา และความเสียงการเกิด second cancer จะสูงมากในเด็กหรือวัยรุ่น
Radiation Recall: เป็ น ผลข้ างเคี ย งที เกิ ด ขึ นมาจากการใช้ ย าเคมี บํา บัด หลังจากได้ รั บ การฉายรั งสี เป็ น inflammation
reaction โดยยาที ทําให้ เกิดบ่อย เช่น Doxorubicin, Gemcitabine, Docetaxel, Paclitaxelอาจจะหยุดการฉายรังสีไปเป็ น
อาทิตย์หรื อเป็ นปี แล้ วมาให้ ยาเคมีบําบัดก็อาจจะเกิดได้ ไม่ร้ ู สาเหตุทีแน่นอน

3. Chemotherapy
Primary chemotherapy
1. First-line treatment คือ เป็นวิธีการรักษาเพือให้ หายขาดจากโรค
2. ใช้ ในการรักษา leukemia จะใช้ คําว่า induction chemotherapy
3. Palliative chemotherapy - บรรเทาอาการ
- ให้ คณ
ุ ภาพชีวิตคนไข้ ดีขนึ
- ลดการ progress ของมะเร็ง พยายามให้ มนั โตช้ าทีสุด
Adjuvant chemotherapy
ให้ เพิมเข้ าไปหลังจาก surgery หรือ radiation เพือให้ เซลล์มะเร็งทีอาจยังหลงเหลืออยู่จากการผ่าตัดถูกกําจัดออกไป
และเพือทีจะลดการกลับมาของเซลล์มะเร็ง (ให้ chemotherapy หลังการรักษาด้ วย first line)
Neo-adjuvant chemotherapy
เป็ นการให้ ยาเคมีบาํ บัดก่อนแล้ วค่อยผ่าตัดหรื อฉายรังสี เนืองมาจากก้ อนมะเร็งอาจมีขนาดใหญ่ หรืออยู่ใกล้ vital
organ การผ่าตัดมีความเสียงค่อนข้ างสูง จึงต้ องให้ ยาเคมีบําบัดไปก่อน แล้ วพอมะเร็ งมีขนาดทีลดลงแล้ ว จึงทําการผ่าตัด(ให้
chemotherapy ก่อนการรักษาด้ วยวิธีอืน)

- 182 -
 MUPY Rx43
Role of Cell Cycle Kinetics & Anticancer Effect
ยาฆ่าเซลล์มะเร็งนันมีหลักการตาม The log-kill hypothesis คือ สามารถฆ่าเซลล์มะเร็ งด้ วย percentage ทีคงที ใน
กรณีทีเป็ น Hematologic tumor เช่น Leukemia นันจะมี growth fraction = 100% นันคือเซลล์มะเร็งสามารถแบ่งตัวได้ ไม่
จํากัด แต่หากเป็ น solid tumor growth fraction จะค่อยๆสูงเป็ น exponential แล้ วจะเริมคงที ดังนันผลของยารักษามะเร็งกับ
มะเร็งทัง 2 ชนิดจะเหมือนกันเพียงช่วงแรกๆของ solid tumor

The Log-Kill Hypothesis

เส้ นประ คือ cancer ทีไม่ มีการรักษาเลย ก็
จะโตไปเรือยๆ ในทีสุดคนไข้ กต็ าย

การรั กษาไม่ ได้ ผล : หลังจาก detect ได้ ว่าเป็ นมะเร็ ง ให้ยา

รั กษาไป>>ฆ่ าเซลล์ ได้ เพียงบางส่ วนแต่ เซลล์ มะเร็ งโรเร็วกว่ า
การฟื นตัวของผู้ป่วย ยาจะแค่ ชะลออาการไม่ ช่วยรั กษา

หลังจาก detect ได้ ว่าเป็ นมะเร็งให้ ยารักษา >> S/E ทีสําคัญคือ

bone marrow suppression ดังนันหลังได้รับยาผู้ป่วยจะต้ องพักฟื น
เพือให้ เซลล์ เม็ดเลือดกลับมาปกติ จึงมีการให้ ยาเป็ น cycle โดย
ระหว่ างทีผู้ป่วยพักฟื นนันเซลล์ มะเร็งก็จะเริมแบ่ งตัวอีกครัง แต่
เซลล์ เม็ดเลือดจะฟื นตัวได้ เร็ วกว่ า เมือผู้ป่วยดีขึน ก็ให้ ยา dose
ต่ อไป ซึงจะทิงประมาณ 3 – 4 อาทิตย์ จะให้ แบบนีจนกว่ า cancer
จะลดขนาดหรือหายไป

Adjuvant therapy – เมือตรวจพบปุ๊ บ surgery

เลย แล้ วค่ อยให้ ยา จะช่ วยร่ นเวลาในการรักษา

การแบ่ ง chemotherapy โดยขึนอยู่กบั Cell Cycle

G1 = เตรี ยมตัวให้ พร้ อม เพือเข้ า
ไปอยูใ่ นกระบวนการ DNA
synthesis หรื อ S phase ทีเป็ น
synthetic phase
G2 = เตรี ยมพร้ อมเข้ าสู่ mitosis

Cell cycle-specific (CCS) drugs –เป็ น ยาที จะออกฤทธิ เฉพาะกับเซลล์ที active หรื อมี การแบ่งตัวอยู่ตลอดเวลาอย่างเช่น
เซลล์มะเร็ง แต่หากเป็นsolid tumor เซลล์ทีอยู่ข้างในมักไม่ได้ active ส่วนตัวข้ างนอกมักจะ active เช่น
- ยาที มีผลตรง S phase จะเป็ นพวก antimetabolites ซึงมันจะไปมีผลต่อการสร้ าง DNA ใหม่ขึนมาหรื อเป็ นตัวไปแทน DNA
ซึงมันจะมี purine analogue, pyrimidine analogue ก็จะไปทดแทนและยับยังกระบวนการ DNA replication

- 183 -
 MUPY Rx43
- M phase specific จะเป็ นพวก microtubule drugs (vinca alkaloids, taxel)
Cell cycle-nonspecific (CCNS) drugs – เป็ น ยาที ไม่ เฉพาะเจาะจง ออกฤทธิกับทุก ๆเซลล์ ข องร่ างกาย ก็ อ าจจะทํ าให้ มี
ผลข้ างเคียงมากกว่า Cell cycle specific drugs เช่น
- Alkylating agents ต่างๆ มันสามารถทีจะไปจับกับ DNA ได้ เลย โดยไม่จําเป็ นต้ องเป็ น phase ไหนๆของเซลล์ แต่ถ้าเซลล์มี
การแบ่งตัวเร็ว ก็จะมีผลเยอะเหมือนกัน
Factors Influencing Response to Chemotherapy
1. Dose intensity:ความถี ในการให้ ยาเคมี บําบัด โดยส่วนมากคิ ดเป็ น mg/m2/wk (ยาเคมี บําบัดมัก ให้ ต าม body surface
area และให้ เป็ น cycle) ซึงความถีในการให้ ยานันถูกจัดกําด้ วย S/E ทีสําคัญคือ bone marrow suppression นอกจากนีหาก
เกิดการดือยาจะมีการเพิมขนาดยาในแต่ละ cycle และลดความถีในการให้ ยาแต่ละ cycle

สูตร ตัวเลข 3600 นีต้ องใช้ นําหนักและส่วนสูงเป็ นหน่วย kg, cm

2. Schedule Dependency:การจัดเวลาตารางในการให้ ยาทังนีขึนกับ dose intensity หรื อ S/E ทีเกิดขึน โดยการจัดตารางให้

เหมาะสมอาจดูจาก Pharmacokinetics ของยาทีให้
3.Drug resistance:การดื อยาเกิ ด จากความแปรผัน ทางพัน ธุก รรมของ tumor ซึงการเกิด การดื อนี มัก เกี ยวข้ อ งกับ rate of
mutation และ ขนาดของก้ อนมะเร็ง
- Multidrug Resistance (MDR): กลไกหลักทีจะทําให้ เกิด MDR คือ P-glycoprotein ที cellmembrane ทําให้ เกิดการ efflux
ยาออกนอกเซลล์มะเร็ง โดยยาทีสามารถ inhibit P-gp ได้ แก่ verapamil, cyclosporine,quinidine
4. Tumor site:ประสิทธิภาพของยาเคมีบําบัดขึนกับระยะเวลาทียาสัมผัสกับก้ อนมะเร็ง นอกจากนีการดูประสิทธิภาพของยา
อาจดูจาก tumor size นันคือก้ อนมะเร็ งขนาดใหญ่ (เซลล์ด้านนอกจะแบ่งตัวเร็ว) ยาจะเข้ าไปด้ านในได้ ยาก และตําแหน่งของ
มะเร็ ง หากมะเร็งอยู่ในตําแหน่งทียาซึมเข้ าไปได้ ยาก เช่นสมอง ความเข้ มข้ นของยาอาจไม่เพียงพอในการฆ่าเซลล์มะเร็ง
5. Pharmacogenetics: ประสิทธิภาพของยามะเร็งและอาการข้ างเคียงจากการใช้ ยาในแต่ละคนจะแตกต่างกันขึนกับ genetic
polymorphisms เช่นยา Irinotecan เปลียนเป็ น SN-38 (active form) ซึง metabolism ผ่าน UGT ได้ SN-38N (inactive)
โดยหากมี gene UGT1A1*28 จะเพิ มโอกาสการเกิ ด S/E มากขึ น, ยา tamoxifen ต้ อ ง metabolism ผ่ า น CYP 3A4 และ
CYP2D6 เพือให้ ได้ Endoxifen ทีมีฤทธิมากกว่า ดังนันในคนทีเป็ น poor metabolism CYP2D6 จะใช้ ยาไม่ค่อยได้ ผล

ยาทีใช้ ในการรักษาโรคมะเร็ง
DNA alkylating agent
ยาในกลุ่ม นี จัด เป็ นยากลุ่ม แรกที นํ ามาใช้ ใ นการรัก ษาโรคมะเร็ง และมีก ารใช้ กัน อย่างแพร่ หลาย ยาทุก ตัวในกลุ่ม
ประกอบด้ วยหมู่ alkyl groups (-CH2Cl) และมีกลไกการออกฤทธิโดยหมู่ alkyl groups ที reactive จะไปจับกับ electron rich
nucleophilic groups เช่น amino, phosphate, sulfhydryl หรื อ hydroxyl moieties บน DNA คื อ เกิ ด alkylation ในเบสของ
DNA และยังสามารถสร้ าง cross-links ระหว่างสาย DNA ทัง 2 สาย ทําให้ เกิดการยับยังการแบ่งเซลล์ได้ และเนืองจากยาใน
กลุ่มนีจะไปจับและทําลาย DNA โดยตรง แต่ตัวยายังไม่เฉพาะเจาะจง ดังนันจึงทําให้ มี โอกาสเกิดอาการไม่พึงประสงค์ และ
toxicity จากการใช้ ยาใน กลุ่ ม นี ได้ ม าก เช่ น myelosuppression, immunosuppression, mucosal toxicity, alopecia,
nausea, vomiting มี Pregnancy category D รวมถึ งยัง มี ผ ลเป็ น พิ ษ ต่ อ ระบบสื บ พั น ธุ์ ด้ ว ย และยาในกลุ่ ม นี ทุ ก ตัว เป็ น
mutagenic , teratogenic และ carcinogenicด้ วยตัวของมันเองนอกจากนียาในกลุ่มนีมักมี คุณสมบัติเป็ น potent vesicant
drugs ดังนันถ้ าเกิด extravasations จะทําให้ หลอดเลือดหรื อเนือเยือข้ างเคียงบริ เวณทีให้ ยาเป็ นแผลรุ นแรงและสําหรับกลไก
- 184 -
 MUPY Rx43
การดือยาในกลุ่มนี เช่น ลดการนําเข้ ายาผ่าน cell membrane, เพิม thiol concentration (eg, glutathione) ภายในเซลล์ ซึงจะ
ช่ วยลด DNA interactions เป็ น ต้ น นอกจากนี ยาในกลุ่ม นี ส่ วนใหญ่ มัก เกิ ด Drug interaction กับยารั ก ษามะเร็ งกลุ่ม อื น,
radiation และ Live virus vaccine
กลไกการออกฤทธิ
เป็ นปฏิกริ ยิ าเคมีแบบ Substution (แทนที)
Note: Substitution ต้องมี 3 อย่าง
1. Neucleophile ในทีนีคือ DNA ส่วน Electrophile คือตัวยา
2. Leaving group
3. Electrophile

เป้ าหมายของยาคือ เบสทีอยู่ใน DNA ของเซลล์มะเร็ง แต่ความจริงแล้ว ยามันสามารถไปทีเซลล์ปกติได้ดว้ ย แต่เขา

ก็พยายามพัฒนาให้ยามันไปทีเซลล์มะเร็งมากกว่า โดยยาในกลุ่มนีแบ่งเป็ นกลุ่มย่อย ดังนี
1. Nitrogen mustards
กลไกการออกฤทธิ
ยา Form covalent bond กับ DNA โดยผ่านตัวกลางคือ Aziridinium ion จะเกิดปฏิกิริยาผ่าน SN1 เกิดเป็ น
intramolecular zisation คือ N จะไป attract ที C ใกล้ Cl และ ไล่ Cl ออกมา ทําให้ ฟอร์ม เป็ น Azirinium ion ring คราวนี N
เป็ นประจุ + จะไปดึง e- จาก C ทําให้ C มีความเป็ น electrophile มากขึน base DNA ทีเป็ น Nucleophile จะมาเชือมต่อ
และเปิ ด ring ซึงจะเกิดกับทังสองข้ างของ Nitrogen mustard สุดท้ ายก็จะได้ ตวั ยาแทรกเข้ าสาย DNA ด้ วยพันธะ โควาเลนท์

Note : ทบทวนปฏิกิริยา Addition ความแตกต่างระหว่าง SN1 และ SN2 : ตัวสุดท้ ายเหมือนกัน แต่ intermediate
SN1 : intermediate ต้ องเกิดผ่าน cation (Leaving gr. หลุดออกก่อนเกิด carbocation Nucleophile ไปattachที
carbocation)
SN 2 :ไม่เกิดผ่าน intermediate cation (คําว่า มากจาก Bimolecular substution คือ Nucleophile เข้ าไป attach พร้ อมๆ
กับที Leaving gr. หลุดออกในเวลาเดียวกัน)

- 185 -
 MUPY Rx43

การเกิด cross link เกิดได้ ทงั inter และ intrastand ของ DNA หรือจะจับกับโปรตีนก็ได้

X,Y คือ side chain (-CH2CH2Cl )ที

ต่อกับ N นะ

● Mechlorethamine (Nitrogen mustard)

เป็ นยาตัวแรกทีใช้ ในการรักษาโรคมะเร็ง และเป็ นต้ นแบบของยาตัวอืนๆ
ในกลุ่ มนี โครงสร้ างของยาประกอบด้ ว ยส่ วนสํ าคัญ คื อ ไนโตรเจนที จับกับ 2
reactive groups (bifunctional) ได้ แก่ 2 chloroethyl groups ซึงเป็ น บริ เวณที
ใช้ ในการจับกับ DNA (เกิด alkylation)
การนําไปใช้
เนืองจากยาไม่มีความคงตัวและเกิดการสลายตัวอย่างรวดเร็ ว จึงมีการสร้ าง analogs ของยาตัวนีทีมีความคงตัวดีขึน
(chlorambucil, melphalan, cyclophosphamide, ifosfamide, bendamustine) และมี ก ารใช้ แ ทนกั น อย่ า งมาก ดังนั นใน
ปั จจุบนั Mechlorethamine จะใช้ ในการเป็ นส่วนหนึงของ MOPP regimenเท่านัน ซึงใช้ ในการรักษา Hodgkin disease โดย
- 186 -
 MUPY Rx43
ในเด็ก จะให้ แบบ IV bolus ขนาด 6 mg/m2ในวันที 1 และ 8 ของ cycle การรักษา (28 วัน) นอกจากนีอาจมี unlebeled use
ในการใช้ เป็ น topical treatment สําหรับ mycosis fungoides
ผลข้ างเคียงและข้ อควรระวัง
ส่ วนใหญ่ ที พบในยานี ได้ แ ก่ nausea, vomiting, lacrimation, myelosuppression และยับ ยังการทํ างานของระบบ
สืบพันธุ์ ไม่ควรใช้ ใน first trimester ของการตังครรภ์และควรใช้ ด้วยความระมัดระวัง
ในช่วงสุดท้ ายของการตังครรภ์ (Pregnancy category : D)นอกจากนี Local reaction และ extravasation ของยานี มีความ
รุ นแรงมากและคงอยู่เป็ นเวลานาน (potent vesicant drug)
● Chlorambucil
เป็ นยาทีพัฒนามาจาก Mechlorethamine โดยการเติม ring structure เข้ าไปใน
โครงสร้ างเดิมของ nitrogen mustard ทําให้ ความคงตัวของยาเพิมขึน จึงสามารถใช้ เป็ น
ยารับประทานได้ และยานีมี narrow spectrum activity ใช้ ในการช่วยทําให้ การรุ ดหน้ า
ของโรคมะเร็ ง ช้ าล ง เช่ น ใช้ ใน chronic lymphocytic leukemia แล ะ low-grade
lymphomas
การนําไปใช้
Chronic lymphocytic leukemia (CLL) - 0.1 mg/kg/day เป็ นเวลา 3-6 สัปดาห์ หรื อ 0.4 mg/kg/dose ทุก 2 อาทิตย์
หรื อทุกเดือน และค่อยๆเพิมขนาดยาขึนครังละ 0.1 mg/kg/dose จนกระทังเกิดการตอบสนองหรื อเกิดความเป็ นพิษขึน
ผลข้ างเคียงและข้ อควรระวัง
ยานี เป็ น non-vesicant drug ถ้ า มี ก ารใช้ ในขนาดสู ง เป็ นเวลานาน อาจทํ า ให้ เกิ ด bone marrow suppression,
neutropenia, GI discomfort, skin rash, hepatotoxicity, azoospermia, amenorrhea, seizure และมีการศึกษาว่าอาจเพิม
โอกาสในการเกิด acute myelocytic leukemia (AML) หรื อ secondary malignancies ได้

● Cyclophosphamide
เป็ นยาในกลุ่ม alkylating agent ทีมีการใช้ ในทาง clinic อย่างกว้ างขวางทีสุด โดยใช้ ในขนาด
สูงสํ าหรับ เป็ น ส่ วนหนึงของ regimen การรักษามะเร็ งต่างๆมากมาย เช่น มะเร็งเต้ านม, มะเร็ งต่ อม
นําเหลื อง มะเร็งในระบบเลือด และ ยานีเป็ น non-vesicant drug จึงไม่ทําให้ เกิด local irritation หรื อ
เกิดได้ น้อย
กลไกการออกฤทธิ
Cyclophophamide เป็ น prodrug ทีจําเป็ นต้ องอาศัย Hepatic microsomal enzyme (CYP2B6) ในการเปลียนให้ อยู่
ในรูป active form

- 187 -
 MUPY Rx43

มี ก ารเติ ม OH ใกล้ ๆ heteroatom และเปิ ดring ออก (เป็ นลั ก ษ ณ ะของ oxidative
dealkylation)ต่อมาเกิ ด elimination คื อ เบส(OH-)หรื อโปรตีน (อะไรก็ ได้ ทีเป็ น ลบ)จะเข้ า มาดึ ง
H+ได้ active form :cyclophosphoraminde ออกฤทธิ ไปจั บ พวก DNA จากนั นมั น จะถู ก metabolite ต่ อ ได้  Nor-
nitrogen mustard ตัว นี ก็ยังเป็ น active form อยู่ ส ามารถออกฤทธิ ได้ และยังได้ Acrolein (เป็ น aldehyde) ตัวนี มี พิ ษ คื อ
Hemorhagic cystitis (มีการอักเสบทีไต เลือดออกไต)
การนําไปใช้
Cyclophosphamide มีทงชนิ ั ดรับประทานและชนิดฉีด Intravenous ซึงขนาดยาทีแนะนําให้ ใช้ มีช่วงกว้ างและมีความ
หลากหลายมากตาม regimen ทีใช้ ในการรักษามะเร็งต่างๆ รวมถึงมีการใช้ เป็ น immunosuppressant drug ในผู้ป่วยทีมีการ
เปลียนถ่ายอวัยวะหรื อผู้ป่วยโรค Rheumatoid arthritis ด้ วย
ผลข้ างเคียงและข้ อควรระวัง
ในผู้ ป่ วยที มี ก ารใช้ ยาเป็ น ระยะเวลานาน หรื อ ใช้ ใ นขนาดสู ง พบว่ า อาจเกิ ด อาการไม่ พึ ง ประสงค์ ที สํ า คั ญ คื อ
Hemorrhagic cystitisเนื องจาก Acrolein ซึงเป็ น toxic metabolite อีกตัวหนึงของยา จะทํ าให้ เกิด direct irritative effect ที
บริ เวณเนื อเยื อผนังกระเพาะปั ส สาวะ ดังนันในผู้ ป่ วยที ได้ รับ ยา cyclophosphamide จึ งควรได้ รับ 2-mercaptoethane
sulfonate (Mesna) ควบคู่ไปด้ วย

- 188 -
 MUPY Rx43
● Ifosfamide
เป็ น analog ขอ ง Cyclophosphamide ที มี การใช้ ใน การรั ก ษ า testicular
cancer และ sarcoma ซึงอาจถูก จํ ากัด การใช้ จ ากอาการไม่พึ งประสงค์ ทัง bladder
toxicity และ neurotoxicity
เภสัชจลนศาสตร์
มี ค วามหลากหลายในผู้ ป่ วยแต่ ล ะราย และขึ นอยู่ กับ ขนาดยาที ได้ รับ มี ก าร
กระจายยาเข้ าสู่ CNS ได้ และ metabolism ผ่าน Hepatic enzyme กลายเป็ น isofosfamide mustard นอกจากนี Half-life of
elimination จะเพิมขึนในผู้สงู อายุ โดยยาในขนาดสูง (3800-5000 mg/m2) จะใช้ เวลา 15 ชัวโมง ส่วนยาในขนาดตํา (1600-
2400 mg/m2) ใช้ เวลา 7 ชัวโมง และจะถูกขับออกทาง Urine
การนําไปใช้
ใช้ ร่วมกับยาอืนๆใน regimen การรัก ษา testicular cancer และ sarcoma โดยใน testicular cancer จะให้ แบบ IV
ขนาด 1200 mg/m2/day เป็ นเวลา 5 วัน ทุก 3 สัปดาห์ โดย cycle การรักษามักจะวนทุก 3-4 สัปดาห์
ผลข้ างเคียงและข้ อควรระวัง
Ifosfamide ทํ าให้ มีโอกาสเกิด Hemorrhagic cystitisได้ มากกว่า Cyclophosphamide เนืองจากมี การสร้ าง acrolein
จํานวนมากกว่า ดังนันผู้ป่วยทีได้ รับ Ifosfamide จะต้ องได้ รับ Mesnaควบคู่ไประหว่ างทีมีการใช้ ยา และควรได้ รับสารนํา
อย่างน้ อยวันละ 2 L เพือลดอาการไม่พึงประสงค์รุนแรงทีระบบทางเดินปั สสาวะ นอกจากนี การใช้ ยาในขนาดสูงมากอาจทําให้
เกิ ด อาการไม่ พึ ง ประส งค์ ที สํ า คั ญ อี ก อย่ า งหนึ ง คื อ neurotoxicity (ไม่ พ บใน cyclophosphamide) เช่ น confusion,
hallucination, seizure, coma ซึงมีการศึกษาพบว่าการให้ methylene blue ก่อนและระหว่างการใช้ ยา จะช่วยลดโอกาสการ
เกิด neurotoxicity ลงได้ ส่วนอาการไม่พึงประสงค์อืนๆ เช่น nausea/vomiting, alopecia, metabolic acidosis, leucopenia,
nephrotoxicity เป็ นต้ น

● Bendamustine
เป็ น mechlorethamine derivative ตัวใหม่ ทีนํามาใช้ ทาง clinic สําหรับ
การรัก ษา chronic lymphocytic leukemia (CLL) และ indolent non-Hodgkin
lymphoma(NHL)
การนําไปใช้
ในการรักษา CLL ให้ ยาขนาด 100 mg/m2แบบ IV infusion นาน 30 นาที
ในวันที 1 และ 2 ใน 28-day treatment cycle ทังหมด 6 cycle (เมือใช้ ยานีเดียวๆ) ส่วนใน NHL มีการใช้ ขนาดยาในช่วง 90
หรื อ 120 mg/m2 แตกต่างกันตามชนิดของมะเร็งนันๆ และควรระมัดระวังการเกิด extravasation

ผลข้ างเคียงและข้ อควรระวัง

Myelosuppression, lymphopenia, leukemia, anemia, thrombocytopenia, neutropenia, nausea/vomiting,
billirubin increase

- 189 -
 MUPY Rx43
2. Nitrosoureas
ยากลุ่ม นี มี ส่ ว นประกอบของหมู่ nitro ซึงเกาะอยู่ ที
nitrogen ของ urea จึ ง เรี ย กหมู่ นี ว่ า nitrosourea การแทนที
ของหมู่ R และ R’ ด้ ว ยหมู่ chloroethyl หรื อ cyclohexyl จะ
ช่วยเพิมคุณสมบัติ hydrophobic ให้ มากขึน เช่น carmustine
หรื อ lomustine
กลไกการออกฤทธิ

●Carmustine (BCNU)and Lomustine (CCNU) : chloroethylnitrosoureas

เป็ นยาทีละลายในไขมัน จึงสามารถผ่านเข้ าสู่ CNS ได้ และการใช้ ทางคลินิกถูกจํากัด เนืองจาก ยานีทําให้ prolonged
myelosuppression และมีฤทธิเป็ น leukemogenic จึงส่งผลโดยตรงที bone marrow stem cell
1.ตอนแรกอิเล็กตรอนมันวิงแล้ วพันธะแตกออกมาได้ 3.จะเห็นว่า รูปD ลักษณะเหมือน Nitrogen mustard ดังนันจึง
chlorethyl diazene hydroxide และ chlorethyl isocyanate เกิดปฏิกิริยาเดียวกับไนโตรเจน มัสตาร์ ด คือ intramolecular
zisation ไล่ Cl ออก ได้ เป็ น oxazolidine ring

2.ต่อมา
chlorethyl
diazene
hydroxide ถูก
โปรโตเนตได้
chloroethyldiaz
onium
4.เบส cytosine มาattract กับยาทําให้ เบส
(activeform)
ตัวมาเชือมต่อกัน โดยมี C2 ตัวจากยาคันตรง
แล้ ว DNA ก็เข้ า
กลางทําให้ DNA ผิดรูปไป ไม่สามารถทํางาน
มาไล่ N+ ออก
ได้ แก๊ สไนโตรเจน - 190 -
 MUPY Rx43

●Streptozotozin : methylnitrosoureas
เป็น compound จากธรรมชาติ ไม่ผ่าน BBB เพราะมีนําตาล (polar group) อยู่ ดังนันรักษา brain cancer ไม่ได้ แต่
ยาตัวนีจะไม่เกิด S/E bone marrow suppressor ดังนันจะใช้ ยานีรักษามะเร็ งทีไม่ได้ อยู่ในสมอง ใช้ ในการรักษา pancreatic
islet-cell tumors และพบว่ายานีมี hematological toxicity น้ อยกว่ายาอืนๆในกลุ่ม nitrosoureas

3. Methanesulfonates
กลไกการออกฤทธิ ยาในกลุ่มนีมีหมู่ methanesulfonate เป็ น leaving group ปฏิกิริยาทีใช้ ในการออกฤทธิจะเกิดแบบ SN2
คื อ จะไม่ เกิ ด ผ่ า น intermediate ที มี ป ระจุ ผลิ ต ภัณ ฑ์ ที ได้ เป็ น ได้ ทั ง mono- หรื อ dialkylation ในกรณี ข อง Trosulfan จะ
เกิดปฏิกิริยาผ่าน intermediate ทีเป็ น epoxide ก่อน จากนันจะเกิด alkylation โดย DNA

Methanesulfonate เป็ น electrophile แล้ ว Nucleophile จาก DNA จะวิงมา attract ตําแหน่ง Cทีใกล้ O แล้ วไล่
Leaving group ออกไป ปฏิกิริยาทีเกิดขึนเป็ นแบบ SN2

●Busulfan
การนํ า ไปใช้ Busulfan มี selective effects ที hematopoietic stem cells ดังนั นในปั จ จุบั น จึ งใช้ ขนาดสู งสํ าหรั บ bone
marrow transplantation regimens
ผลข้ างเคียงและข้ อควรระวัง การใช้ ในขนาดสูงอาจทําให้ เกิด hepatic venooclusive disease ในผู้ป่วยทีมีการ metabolize
ยาช้ ากว่าปกติ

●Treosulfan
มี diol (-OH) อยู่ ทําให้
ไม่เกิด SN2 แบบทัวไป แต่จะเกิด
ผ่านepoxide โดยเกิด
intramolecular zisation
(เลียนแบบ Nitrogen mustard)
แล้ วไล่ Methanesulfonate
ออกไป เกิดแบบนีทังสองข้ าง

- 191 -
 MUPY Rx43
4. Triazines
สําหรับยาในกลุ่มนี active form คือ methyl diazonium ซึงทําปฏิกิริยา methylation ทีเบสของ DNA
กลไกการออกฤทธิ

●Procarbazine
เป็ น Synthetic derivative ของ Hydrazine ซึงใช้ ร่ว มกับ ยาอื นในการรัก ษา
Lymphoma รวมถึง Hodgkin disease
กลไกการออกฤทธิ มี metabolism กลายเป็ น alkylating species ถึงแม้ ว่ากลไกการออกฤทธิจะมี รายละเอีย ดไม่ชัดเจน
ดังนันยานีจึงถูกทดแทนด้ วยยาอืนๆในกลุ่มalkylating agents

●Dacarbazine (DTIC)
กลไกการออกฤทธิ DTIC จะถู ก metabolize ผ่ า น CYP450 enzymes กลายเป็ น MTIC ([methyl-
triazene-1-yl]-imidazole-4-carboxamide) ซึงจะไปทําปฏิกิริยา alkylation ทีตําแหน่ง O6 และ N7 ของ guanine base DTIC
ไวต่อแสง แต่คงตัวในสารละลายทีเป็ นกลางและห่างจากแสง

●Temozolomide สําหรับยาตัวนี มีข้อดีคือ ผ่าน BBB ได้ หลังจากผ่าน BBB แล้ วจะถูกไฮโดรไลซ์ได้
MTIC หลังจากนันจะเกิดปฏิกิริยาเหมือน decabazine มีข้อบ่งใช้ ในผู้ป่วย malignant glioma ทีเพิง
ตรวจพบหรือเกิด recurrent และยังมีฤทธิในการรักษา melanoma ด้ วย
กลไกการออกฤทธิ เป็ น prodrug ที คงตัวในสภาวะที เป็ น กรด แต่ จะสลายตัว (non-enzymatic) กลายเป็ น MTIC อย่ าง
รวดเร็วที pH มากกว่า 7

5. Ethylenimines
เป็ นยาทีมี aziridine ring เป็ นส่วนประกอบ
กลไกการออกฤทธิมี 2 สมมติฐานเกียวกับการออกฤทธิของยากลุ่มนี คือ
แบบที 1เมือยาเข้ าสู่ร่างกาย aziridine ring จะถูก protonate โดยกรดมนร่างกายได้ aziridinium ion จากนันจึงถูก alkylated
โดยเบสของ nucleic acid
แบบที 2ในกรณี ที aziridine ring อยู่ติดกับหมู่ดึง electron ทําให้ ความเป็ นเบสของ nitrogen ลดลงการถูก protonated โดย
กรดจึงยากขึน แต่ด้วยคุณสมบัติที aziridine ring เป็ น ring ทีมีความเครี ยด (ring stain) ดังนันกลังจากมีการเปิ ดของ ring N-
ของ intermediate จะถูก protonate เพือทําให้ ได้ โครงสร้ างทีเสถียรต่อไป

- 192 -
 MUPY Rx43

แบบที 1

แบบที 2

● Thiotepa
ประกอบด้ ว ย 3 ethylenimines groups ที จะทํ า ปฏิ กิ ริ ย ากั บ nucleophilic thiophosphoryl base ซึงยานี ใช้ เป็ น
regimen การรักษามะเร็งในขนาดสูง เช่น bladder cancer
การนํา ไปใช้ มีการใช้ ใ น bladder cancer โดยการฉีดแบบ intravesical instillation คือฉี ดเข้ าสู่ bladder โดยตรง และใช้ ใน
Ovarian cancer หรื อ breast cancer โดยฉีด IV
ผลข้ างเคียงและข้ อควรระวังมีอาการไม่พงึ ประสงค์เหมือนกับ alkylating agents ตัวอืนๆ เช่นmyelosuppression และถ้ าใช้
ในขนาดสูงอาจทําให้ เกิด neurotoxicity ได้

6. Platinum complex
เป็ นกลุ่มยาที มีการใช้ อย่างแพร่ หลาย และมี broad antineoplastic activity จึงมีการใช้ ในการรักษาโรคมะเร็ งหลาย
ชนิด โครงสร้ างมี Platinum atom เป็ นส่วนประกอบ และมีกลไกการออกฤทธิโดยจับกับ nucleophilic site บน DNA

●Cisplatinเป็ นยาทีมีการใช้ อย่างแพร่หลายในการรักษามะเร็ งหลายชนิด

กลไกการออกฤทธิ
เมือยาผ่านเซลล์เข้ ามา โมเลกุลนําในเซลล์จะเข้ าแทนที Cl ด้ วยพันธะCoordinated
covalent ได้ เป็ น Active form (เนืองจากภายในเซลล์ ปริ มาณCl น้ อยกว่าด้ านนอกเซลล์มาก ดังนัน
จึงไม่เกิดปฏิกิริยาแทนทีขึนขณะอยู่ด้านนอก) Base ของ DNA จะเกิด Alkylation(ถูกจับ) โดยตัวยา
DNA ถูกบิด จึงทําหน้ าทีไม่ได้ อีกต่อไป

- 193 -
 MUPY Rx43
เภสัชจลนศาสตร์
Reactive ที สุ ด และจั บ กั บ plasma protein แบบ irreversible อย่ า งรวดเร็ ว (จั บ มากกว่ า 90% ภายใน 2 ชม.)
นอกจากนียามี prolonged half-life 2-3 วัน และถูกกําจัดออกทาง urine เป็ นหลัก โดยที 15-30% ของขนาดยาทีได้ รับเข้ าไป
จะถูกกําจัดออกภายใน 24 ชม.แรก

การนําไปใช้
เป็ น ยาที มี ฤ ทธิ cytotoxicity activity มากที สุ ด ในกลุ่ ม Platinum complex ใช้ เป็ น ส่ ว นหนึ งของ first line therapy
สําหรับ testicular, urothelial, lung cancer และมะเร็งอืนๆ
ผลข้ างเคียงและข้ อควรระวัง
เมือใช้ เป็ นยาเดียว จะมี toxic ต่อ bone marrow ค่อนข้ างน้ อย แต่เมื อใช้ ร่วมกับยาอืนจะสามารถเพิม toxic และอาจ
ทําให้ เกิด anemia ได้ สําหรับ major dose-limiting toxicities คือ nausea/vomiting และการทําลายไต, เส้ นประสาท และ
การได้ ยนิ ของหู ซึงสามารถทําให้ สญ ู เสียการได้ ยินได้ ดังนันในระหว่างการให้ ยาและหลังได้ รับ cisplatin ต้ องมีการให้ สารนํา
(intravenous hydration) และ maintain urine output ตลอดเวลาเพือให้ เกิดผลกระทบต่อไตน้ อยทีสุด (ไม่มีวิธีในการลด toxic
ต่อการได้ ยินและระบบประสาท)

●Carboplatin
เป็ น analog ของ cisplatin ที มี cyclobutanedicarboxylate แทนที Cl gr. ทํ า ให้
reactive น้ อยลง จึงมีพิษน้ อยกว่า แต่ก็ทําให้ มีประสิทธิภาพน้ อยกว่า cisplatin
กลไกการออกฤทธิเหมือนกับ cisplatin แต่ต้องใช้ ความเข้ มข้ นของ carboplatin ทีสูงกว่า
การใช้ cisplatin ในการจับกับ DNA

เภสัชจลนศาสตร์
มีความคงตัวในเลือดมากกว่า cisplatin และกําจัดออกในรูป unchanged drug ผ่านทางไต โดยที 90% ของขนาดยา
ทีได้ รับเข้ า ไปจะถูกกํ าจัดออกภายใน 24 ชม.แรก นอกจากนี ค่า Clearance ของยา สามารถทํ านายได้ จากค่ า creatinine
clearance
การนําไปใช้
สามารถใช้ ใน ovarian และ lung cancer ได้ เหมือนกับ cisplatin แต่มีผลน้ อยในการรักษา urothetial and testicular
cancer
Carboplatin ต้ องมี ก ารคํ า นวณ dose จากค่ า AUC ที ต้ องการ และค่ า creatinine clearance หรื อ eGFR ดั ง นี
(Calvert formula, 1989)

Total Carboplatin Dose (mg) = (target AUC) x (GFR +25)

โดยต้ องมีขนาดยาสูงสุดไม่เกิน ดังนี

- 194 -
 MUPY Rx43
ผลข้ างเคียงและข้ อควรระวัง
มี overall toxicity น้ อยกว่า cisplatin (nephrotoxicity น้ อยกว่า , nausea/vomiting น้ อ ยกว่า แต่ ใ นเรื องของ bone
marrow suppression และ thrombocytopenia ยังเป็ น dose-limiting toxicity) ซึงอาจทํ าให้ เหมาะสํ าหรับใช้ ใ น palliative
treatment regimens

●Oxalaplatin
เป็ น analog อีกตัวหนึง ทีมีการแทนทีด้ วย diaminocyclohexane (DACH)
ซึงทําให้ มีประสิทธิ ภาพต่างจาก cisplatin โดยสามารถใช้ ใน tumors ที ดื อต่ อยา
cisplatin ได้ เช่น ใน cororectal cancer
กลไกการออกฤทธิ
เหมือนกับ cisplatin แต่ oxaliplatin ทําให้ เกิด cell death ได้ มากกว่า

การนําไปใช้ มีการใช้ เป็ นหลักในการรักษา colorectal cancer

ผลข้ างเคียงและข้ อควรระวัง
มี renal toxicity เล็ ก น้ อ ย และทํ า ให้ เกิ ด vomiting น้ อยกว่ า cisplatin นอกจากนี ยั ง ไม่ มี ototoxicity แต่ พ บว่ า มี
sensory neurotoxicity ทีต้ องคํานึงถึง อาจทําให้ เกิด acute neuropathy (paresthesia, muscle spasm, muscle twitching)
ทันทีหลังจาก infusion ในภาวะทีหนาวเย็น โดยเฉพาะภายใน oropharynx มีการศึกษาพบว่า การได้ รับ oxaliplatin ร่วมกับ
calcium และ magnesium อาจช่วยชะลอการเกิด onset ของ neuropathy และช่วยลดความรุ นแรงลงได้
ข้ อมูลเพิมเติม
1. Oxaliplatin ไวต่ อความหนาวเย็น (cold) ดังนัน ยานีไม่ ควรเก็บในตู้เย็น**
2. ระวังการได้ รับ Oxaliplatin ร่ วมกับ 5-FUเนืองจาก 5-FU มี side effect ทีพบบ่อยคือ ทําให้ เกิดแผลในช่องปาก ดังนันเมือ
แพทย์ สังจ่ า ย 5-FU มัก จะมี คํ าสั งให้ อ มนํ าแข็ งร่ วมด้ ว ย เพื อป้ อ งกั น การเกิ ด แผลในช่ อ งปากแต่ ถ้ าสั ง 5-FU ร่ วมกั บ
Oxaliplatin ห้าม! อมนําแข็ง เพราะ Oxaliplatin ไวต่อความเย็น***

DNA intercalators and Topoisomerase inhibitors

Intercalate = แทรกตัว ดังนัน โครงสร้ างยาต้ อง

แบนราบเพือให้ มนั แทรกตัวได้ คือมี Aromatic ring เยอะๆ

- 195 -
 MUPY Rx43

Topoisomerases ช่วยยืดคลายเกลียวของ double-

strand DNA หรื อตัดเป็ นชินเล็กๆ แล้ วต่อกลับเข้ าไปใหม่ ซึง
เป็ น ขั น ต อ น ที จํ าเป็ น ใน DNA replication แ ล ะ RNA
transcription เอ น ไซ ม์ ช นิ ด นี แ บ่ งได้ เป็ น 2 ช นิ ด คื อ
topoisomerase I และ II ทํ าหน้ าที ควบคุม การเกิด และการ
คลายเกลี ยวของ DNA สายเดี ยวและสายคู่ตามลําดับ และ
จะใช้ ส่ วนของ active site ที เป็ น กรดอะมิโน Tyrosine เป็ น
ตัวกลางในการตัดสายและต่อสาย DNA ดังนันยาทีไปยับยัง
เอ น ไซ ม์ Topoisomerase แ บ บ irreversible จ ะ ทํ า ใ ห้
double-strand DNA แตกหัก และส่งผลให้ cell deathได้

1.ยากลุ่ม DNA
intercalators
ลักษณะโครงสร้ าง
และยาต่างๆได้ แก่

Actinomycin D มี 2 ส่วนคือส่วนทีเป็ นแบนราบ

ด้ านล่าง และส่วนทีเป็ น Ring ใหญ่ๆด้ านบน 2 อันไว้
เกิด H-bond กับบริเวณรอบข้ าง DNA ดังรูปด้ านซ้ าย
แสดงการแทรกตัว แบบ monofunctional intercalator(
เมเจอร์ กรูฟ) และใช้ส่วนของ pentapeptide เกิดพันธะ
ไฮโดรเจนกับเบสข้ างเคียง

2. Topoisomerase I inhibitors
●Topotecan สามารถให้ ได้ ทงในรู
ั ปแบบรับประทานหรื อ intravenous
การนําไปใช้ ใช้ ในการรักษา ovarian cancer และ small cell lung cancer
ผลข้ างเคียงและข้ อควรระวังMyelosuppression (dose-limiting)

- 196 -
 MUPY Rx43
●Irinotecan (CPT-11)

เภสัชจลนศาสตร์
ต้ อ ง อ า ศั ย ป ฏิ กิ ริ ย า esterification โ ด ย serum แ ล ะ tissue
carboxylesterase เพือเปลียนเป็ น active metabolite SN-38 ซึง SN-38 จะถูก
ทํ าให้ inactivated ผ่านเอนไซม์ UGT1A1 กลายเป็ น SN-38G และถูก กํ าจัด
ออกผ่านทาง bile และ intestine

การนําไปใช้
ใช้ ในการรักษา advanced colorectal cancer (ช่วย improve survival เมือใช้ ร่วมกับ 5-FU และ leucovorin)
ผลข้ างเคียงและข้ อควรระวัง
Dose-limiting toxicity ได้ แก่ myelosuppression และ diarrhea นอกจากนี irinotecan สามารถทํ า ให้ เกิ ด early
cholinergic syndrome เช่น abdominal cramps, diarrhea และdiaphoresis ซึงมักจะเกิดขึนฉับพลันหรื อทันทีหลังจากได้ รบั
ยา infusion ซึงมีวิธีการแก้ ไข คือให้ intravenous หรื อ subcutaneous atropineเข้ าไปทันที และสําหรับผู้ป่วยที เคยมีประวัติมี
อาการเหล่านีมาก่อน อาจป้องกันโดยให้ atropine ก่อนทีจะ infuse irinotecan
สําหรับ diarrhea ทีรุ นแรงเชือว่าเกิดจากการที SN-38 ทํ าลาย GI mucosa และการเกิ ด severe late-onset diarrhea
โดยเฉพาะเมือมีภาวะ myelosuppression สามารถทําให้ เกิดอันตรายถึงชีวิตได้ (จัดการด้ วย high dose loperamide)
ในด้ า นของ genetic polymorphism ของ UGT1A1 ถ้ าเกิ ด ความผิด ปกติ เช่ น ที พบบ่ อยคื อ UGT1A1*28 จะทํ าให้
UGT1A1 activity ลดลง ส่งผลให้ ระดับ SN-38 สูงขึน จึงเพิมความเสียงในการเกิด neutropenia และ diarrhea ขึน ดังนันใน
ผู้ป่วยทีมีความผิดปกติของยีนนีจึงควรลดขนาดยา irinotecan ลง

3. Topoisomerase II inhibitors
●Etoposide
เป็ น semisynthetic glycoside derivatives ของ podophyllotoxin (antimitotic agent ทีได้ มาจากต้ น mandrake)
เภสัชจลนศาสตร์
สามารถให้ ในรูปแบบรับประทานได้ โดยมี Bioavailability ประมาณ 50%
(มีค วามหลากหลายในแต่ล ะคน) ยานี เป็ น substates ของ p-glycoprotein และใน
รู ป แบบ IV etoposide ถู ก eliminated โดยเอนไซม์ hepatic glucoronidation แต่
ประมาณ 40% ของยาจะถูก excreted โดยไม่เปลียนรูปทางปัสสาวะ
การนําไปใช้
เป็ นส่วนหนึงใน first-line treatment regimen สําหรับ small cell lung cancer,
testicular cancer, pediatric cancers และ malignant lymphomas โดยประสิทธิภาพ
ของยาเมือให้ แบบ repeated daily doses จะมากกว่าให้ แบบ single intravenous
ผลข้ างเคียงและข้ อควรระวัง
ที standard dose ทําให้ เกิด myelosuppression และ hair loss ส่วน side effect อืนๆไม่มาก ดังนันจึงมีการใช้ high
dose etoposide ใน transplantation regimen ซึงทีขนาดยาทีสูงนี ทําให้ เกิด mucositis (dose-limiting)
- 197 -
 MUPY Rx43
นอกจากนีพบว่า etoposide อาจเหนียวนําให้ เกิด secondary leukemia ได้ (median latent period ประมาณ 2-3 ปี
หลังจากได้ รับยา) โดยอาจเกิดได้ เร็วกว่ายาในกลุ่ม alkylating agents

●Teniposide
เป็ น semisynthetic glycoside derivatives ของ podophyllotoxin เช่นเดี ยวกับ
etoposide
เภสัชจลนศาสตร์ เป็ น substates ของ p-glycoprotein
การนํ า ไปใช้ มี ข้ อ จํ ากัด ในการใช้ ม ากกว่า etoposide และส่ ว นใหญ่ ใ ช้ ใ นการรั ก ษา
leukemia ในเด็ก

Anti-tumor antibiotics
เป็ น Bacterial Derivatives หรื อ fungal Derivatives โดยมีก ลไกในการรบกวนการสร้ าง DNA หรื อโปรตี นทํ าให้ เกิ ด
cell death ซึงยากลุ่มนีใช้ ได้ ผลดีในการรักษา แต่ผ้ ปู ่ วยมักจะทน side effect ไม่ได้

1. Anthracyclines
● Daunorubicin
เป็ น original anthracycline ที ผลิ ต จาก Streptomyces species ซึง
คัดแยกมาจาก Italian soil sample
การนําไปใช้ มี high activity ในการรักษา acute leukemia และยังคงเป็ นส่วน
ใน protocolการรักษาacute myelogenous leukemia

● Doxorubicin (Adriamycin®)
เป็ น Analog ของ Daunorubicin ซึงมี ป ระสิ ท ธิภ าพสูงกว่าในการรักษา solid
tumors หลายชนิด และเป็ นหนึงใน anticancer drugs ทีมีการใช้ ใน ทางคลินิกอย่างแพร่หลายมาก
กลไกการออกฤทธิ
มี ห ลายกลไก ได้ แก่ ยับยังเอนไซม์ topoisomerase II โดยจับ กับ เอน ไซม์
โดยตรง ส่ ง ผลให้ DNA breaks, จั บ กั บ DNA (DNA intercalation) โดยแทรก
ระหว่างคู่ base pairs, การสร้ าง free radicals และ มีผลต่อ cell membrane โดย
doxorubicin จะถู ก metabolized quinine ring ให้ เป็ น semiquinone radical
ซึงจะทําปฏิกิริยาอย่างรวดเร็ วกับออกซิเจน ได้ เป็ น superoxide (O2-) ทีทํ าให้ เกิด
หลายปฏิกิริยาส่งผลให้ cell death ได้
กลไกการดือยา
สัม พัน ธ์ กั บ การเพิ ม free radical scavenger system (เช่น glutathione) แต่ doxorubicin ยังคงมี toxicity ในภาวะ
hypoxic นอกจากนียังมีการเพิมการขับยาออก โดย overexpression ของ P-170 glycoprotein
การนําไปใช้ ใช้ ในการรักษา solid tumors หลายชนิด โดยมีการใช้ กนั มากในทางคลินิก
ผลข้ างเคียงและข้ อควรระวัง
Acute toxicities เช่ น myelosuppression, hair loss, nausea/vomiting, mucositis, local tissue necrosis ซึงถ้ า ให้
ขนาดยาประมาณ 500 mg/m2มากกว่าหนึงครัง จะทําให้ เกิด cardiomyopathy ได้ โดยกลไกการเกิด cardiotoxicityอาจจะ

- 198 -
 MUPY Rx43
สัม พั น ธ์ กั บ การทํ า ลาย sarcoplasmic reticulum ที เกิ ด จากการสร้ าง free radicals ภายในกล้ ามเนื อหั ว ใจ และพบว่ า
cardiotoxicity สัมพันธ์กับ peak concentration ของยามากกว่า overall exposure ดังนันการให้ ยาหรื อให้ ยาซําในขนาดตํา
(lower dose) จะลดโอกาสการเกิด toxic ขึนได้ นอกจากนี dexrazoxane (iron-chelating agent) อาจลด cardiac toxicity
โดยการจับกับ free iron และป้องกัน oxidative stress ในเนือเยือหัวใจ
Pegylated liposomal doxorubicin เป็ น รูป แบบที พัฒ นาขึ นเพื อป้อ งกัน degradation จาก endoreticular system
โดยจะมี half-life ทีนานขึน (ประมาณ 70 hrs) ทําให้ ยาเข้ าสู่ tumor tissue ได้ ดีขึนและลดการเข้ าสู่ normal tissue นอกจากนี
พบว่ายาในรู ปแบบนีมี cardiac toxicity, myelosuppression, nausea น้ อยกว่า แต่มีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับ doxorubicin
อย่ า งไรก็ ต ามพบว่ า ยาในรู ป แบบนี เพิ มความเสี ยงในการเกิ ด skin toxicity (20% ของผู้ ป่ วยเกิ ด grade 3 hand-foot
syndrome)

● Epirubicin
Analog ของ Daunorubicin ซึ งถู ก สร้ างขึ นหลั งจากdoxorubicin ประสบ
ความสําเร็ จโดย Epirubicin มี โครงสร้ างแตกต่ างจากdoxorubicin เพี ย งแค่ 3-
dimensional configuration
กลไกการออกฤทธิเหมือนกับ doxorubicin
การนําไปใช้ มี activity เท่ากับ doxorubicin
ผลข้ างเคียงและข้ อควรระวังอาจมี toxicity น้ อยกว่า doxorubicin
●Mitoxantrone
จัดอยู่ในกลุ่ม anthracenedione ซึงแตกต่างจากยาในกลุ่ม anthracyclines
คือ ไม่มีหมู่นําตาล และ tetracyclic ring
กลไกการออกฤทธิ
ยานี เป็ น synthetic drug มี 3 planar ringsทีจะเข้ าจับกับ DNA โดยเฉพาะ
ในตํ าแหน่ ง guanine-cytosine base pairs นอกจากนี ยัง สามารถยับ ยังเอนไซม์
topoisomerase II ทําให้ DNA strand แตกออก
การนําไปใช้
ใช้ เป็ น alternative ในการรั ก ษา acute myelogenous leukemia, breast cancer และ prostate cancer และใช้ ใ น
palliative treatment สําหรับ breast cancer และ prostate cancer
ผลข้ างเคียงและข้ อควรระวัง
มี nausea, vomiting, mucositis, hair loss น้ อยกว่า doxorubicin (แต่ก็ active น้ อยกว่า) นอกจากนี mitoxantrone
สามารถทําให้ เกิด cardiac toxicityซึงอาจส่งผลให้ เกิด heart failure ได้

● Idarubicin
Analog ของ Daunorubicin ซึงถูกสร้ างขึนหลังจาก doxorubicin
ประสบความสําเร็จ
กลไกการออกฤทธิเหมือนกับ doxorubicin
การนําไปใช้ สามารถให้ โดยการรั บประทานได้ (orally)และมี activity
ในการรักษา acute leukemia เหมือนกับ doxorubicin

- 199 -
 MUPY Rx43
2. Miscellaneous
● Bleomycin
มีโครงสร้ างทีซับซ้ อ น ได้ มาจากการเพาะเลี ยงเชื อรา (Fungal culture)
โดยส่วนสําคัญทีทําให้ เกิด activity เรี ยกว่า bleomycin A2

กลไกการออกฤทธิ
ยากลุ่มนีจะทําลายสายของ DNA โดยตรง โดยการกระตุ้นให้ เกิด free radical ยาเข้ าไป จะform complex กับ Feᶟ⁺
กลายเป็ น Fe²⁺ โดยการ oxidation ในร่างกาย กระตุ้นให้ เกิด free radical ที 4’ ของนําตาลเพือเปลียนตัวเองกลับมาเป็ น 3+
อีกครัง ผลทีตามมาก็คือ DNA แตก ส่วนนําตาลตําแหน่ง 4’ ของ DNA เมือเกิด Free radical จะเกิดการเติม O₂ เกิดเป็ น
peroxide แล้ วทําให้ โมเลกุลนําตาลแตก สุดท้ าย จะได้ Aldehide derivertive และ DNA ส่วนทีเหลือทีหลุดออกไป

การนําไปใช้ ใช้ ร่วมกับยาอืนในการรักษา testicular cancer และ lymphomas

ผลข้ างเคียงและข้ อควรระวัง
มีพิษเล็กน้ อยต่อ bone marrow แต่อาจทําให้ มีไข้ , สัน และทําลายผิวหนังและผนังเนือเยือ โดย toxicity ทีรุ นแรงทีสุด
คือทําให้ เกิด interstitial fibrosis ทีปอด ซึงส่งผลให้ หายใจไม่สะดวกและอาจเสียชีวิตได้ ในผู้ป่วยบางราย (สัมพันธ์กับขนาดยา,
อายุ, renal function และการใช้ ร่วมกับยาอืนทีทําลายปอด)

● Mitomycin-C
ได้ มาจาก Streptomyces species และเป็ นสารทีมี quinine เป็ นองค์ประกอบ
กลไกการออกฤทธิ
ต้ อ งก ารก ารกระตุ้ น ให้ เป็ น alkylating metabolite โด ย reductive
metabolism ดั งนันยาจะออกฤทธิ กับ เซลล์ ที ใช้ อ อกซิ เจนน้ อ ย (hypoxic) ได้
ดีกว่า aerobic cells
การนําไปใช้
บางครั งจะฉี ด เข้ าไปที กระเพาะปั ส สาวะโดย catheter ในการรัก ษา superficial bladder cancer และยังใช้ ร่วมกับ
radiation therapy ในการรักษา cancer of the anal canal

- 200 -
 MUPY Rx43
ผลข้ างเคียงและข้ อควรระวัง
Delayed and unpredictable myelosuppression และ toxicity ทีรุ นแรงขึนคือ ยาสามารถทํ าให้ kidney failure จาก
hemolytic-uremic syndrome ซึงมักมีสาเหตุมาจากการทีผนังหลอดเลื อดถูกทําลาย นอกจากนียังอาจทํ าให้ เกิด interstitial
lung disease ทีพัฒนาไปสู่ pulmonary fibrosis

Antimetabolites and nucleoside analogs

ยากลุ่มนีออกฤทธิโดยยับยังหรือรบกวนกระบวนการ biosynthesis ของ DNA และ RNA โดย
1. ยับยังเอนไซม์ kinase
2. ยับยังเอนไซม์ทีเกียวข้ องกับกระบวนการ biosynthesis เบสของ nucleic acid
3. เข้ าร่วมขณะสร้ างสาย DNA หรือ RNA ทําให้ เกิด miss reading
4. ยับยังการทํางานของเอนไซม์ DNA polymerase ดังนันโครงสร้ างขอยาในกลุ่มนีจะมีลกั ษณะคล้ ายกับสารตังต้ นทีใช้
ในกระบวนการ biosynthesis ของ DNA และ RNA

ยากลุ่มนีแบ่งได้ เป็ น 3 กลุม่

1. Purine antimetabolites
●6-mercaptopurine (6-MP) และ 6-thioguanine (6-TG)
ใช้ สํ า หรั บ leukemia เป็ น analog กับ natural purine, hypoxanthine และGuanine มี ก าร
แทนที O ด้ วย S ที ตําแหน่ง C6
กลไกการออกฤทธิ
6-MP เป็ น pro-drug เมื อเข้ าสู่ ร่ า งก ายจะถู ก ก ระตุ้ นด้ วย enzyme hypoxanthine–guanine phosphoribosyl
transferase (HPGRT) ทํ าให้ ได้ 6-thioinosinate (6-mercaptopurine monophosphate, 6-MPMP) (active) สารตั ว นี จะ
ยับยังการสร้ าง guanilic และ adenylic acid เมื อ 6-MPMP ถูก เปลี ยนเป็ นรู ป di- หรื อ triphosphate จะเข้ าไปเป็ นส่วนหนึง
ของกระบวนการสร้ าง RNA หรื อ DNA ทํ า ให้ เกิ ด miscoding ไม่
สามารถสร้ างโปรตีนตัวทีต้ องการได้

กลไกการดือยา 6-MP
1. การขาด activating enzyme เปลียนไปเป็ นตัว active คือenzyme
HPRT
2. Drug transpoter ลดลง

- 201 -
 MUPY Rx43
3. Allosteric inhibition ของ ribosylamine 5-phosphate synthase เปลียนตําแหน่ง
4. เปลียนการทําลาย DNA (5) multidrug resistance protein เพิม activity
เภสัชจลนศาสตร์
- Absorption : 6-MP ถูกดูดซึม 10-50% เมือกิน เพราะมี first pass metabolism โดย xanthine oxidase ในตับ และ ลดการ
ดูดซึม ลงเมื อกินร่ วมกับอาหาร หรื อ oral antibiotics แต่ก ารดูดซึมจะดี ขึ นเมื อกิน ร่วมกับ high dose metrotrexate (MTX)
เพราะเพิม intracellular concentration ของ PRPP
- IV dose : half life สัน (50 นาทีในผู้ใหญ่) เพราะถูกทําลายด้ วย XO และ TPMT ดังนันการให้ ยา 6-MP ร่ วมกับ XO inhibitor
เช่น allopurinol ต้ องลดขนาดยาลง
การนําไปใช้
Initial average daily dose คื อ 50-100 mg/m2ปรั บ ขนาดตาม WBC และ platelet count อาจเกิ ด hyperuricemia
เพราะเกิดการสะสม uric acid จากการทําลาย DNA หรื อ RNA ทําให้ อาจมีการใช้ allopurinol ร่ วมด้ วย
ผลข้ างเคียงและข้ อควรระวัง
Bone marrow suppression, anorexia, nausea or vomiting, jaundice และมี hepatic enzyme เพิมขึน long term
complication คือ opportunistic infection
●Fludarabine
เป็ น ยาที พั ฒ นามาจาก vidarabine มี ฤ ทธิ ต้ า นไวรั ส ต้ า นทานต่ อ deamination ใช้ สํ า หรั บ CLL และ low grade
lymphoma
กลไกการออกฤทธิยับยังการสังเคราะห์ DNA โดยยับยังการทํางานของ DNA polymerase
เภสัชจลนศาสตร์ Administration โดย IV มี half life10 hr ถูกขับออกทางไต
การนําไปใช้ 20-30 mg/m2 daily 5 day infusion rate 30 นาที – 2 ชัวโมง อาจต้ องลดขนาดยาในผู้ป่วยโรคไตยาตัวอืนๆใน
กลุ่ม purine antimetabolites เช่น 6-thioguanine มี ก ลไกการออกฤทธิ เหมื อน 6-MP ส่ วน cladribine ยับยังการสร้ างสาย
DNA

2. Pyrimidine analogs
●5-Fluorouracil (5-FU)
กลไกการออกฤทธิ
1. เปลี ยนเป็ น รู ป 5-FdUMP ยับ ยังการทํางานของเอนไซม์ thymidylate synthase (TS)
ทําให้ การสร้ าง thymidine หยุดลง
2. เปลียนเป็ นรูป 5-FUTP หรื อ 5-FdUTP เข้ ารวมกับ RNA หรื อ DNA ตามลําดับ ในการ
สร้ างสาย RNA และ DNA ทําให้ การสร้ างหยุดลง หรื อเกิด miscoding
การ Inh.Thymidylate synthase (TS) ภาพด้ านล่างคือ การสังเคราะห์ Thymine
ตามปกติ ซึงต้ องอาศัย N5,N10-methylene tetrahydrofolate จาก Folic acid ,TS และ

- 202 -
 MUPY Rx43
Uridine(thymidine แบบไม่มีmethyl gr.) กล่าวคือ กลไกด้ านล่างคือการเติมหมู่ methyl จาก N5,N10-methylene
tetrahydrofolate ให้ Uridine
เริมจาก การกระตุ้น Uridine ด้ วย TSโดย Enz.TSจะใช้ หมู่ sulfhydryl ทําหน้ าทีเป็ น Nucleophile เข้ าทําปฏิกิริยา
Michael addition ทีตําแหน่งที 4 ของวง uracil เกิด Enolate  แล้ วตัว Enolate จะเข้ ามาทําปฏิกิริยากับ
Methyleneiminium cation ทีมาจาก N5,N10-methylene tetrahydrofolate เกิดเป็ น ternary complex  TS ใช้ คณ ุ สมบัติ
ความเป็ นเบสของตัวเอง ดึงโปรตอนตําแหน่งที 5 ของ Uracil เกิด Beta-elimination  เกิด Reduction เรียกว่า Hydride
shift ได้ เป็ น thymidine

uridine

ถ้ าเปลียนจาก Uridine เป็ น 5-FU ตอนขันตอน Beta-elimination ternary complex จะไม่แตก ปฏิกิริยาการสร้ างไม่
สมบูรณ์
การเพิมการออกฤทธิของ 5-FU (1)ลดการสลายตัวของ 5-FU โดยให้ ร่วมกับ uracil และ DPD inhibitor เพือยับยัง DPD
ไม่ให้ เปลียน 5-FU เป็ นรูป inactive (2)เพิมการยับยัง TS โดยให้ ร่วมกับ leucovorin (3)กระตุ้นฤทธิของ 5-FU เช่น MTX ยับยัง
biosynthesis ของ purine nucleic acid ทําให้ มีปริมาณ PRPP เพิมขึน ช่วยเปลียน 5-FU ให้ เป็ นรูปทีออกฤทธิ จํานวนมากขึน

เภสัชจลนศาสตร์
- Dihydropyrimidine dehydrogenase (DPD) เป็ นเอนไซม์ทีพบทีตับ เยื อบุลําไส้ tumor cell ทําให้ 5-FU inactive ดังนันจึง
ไม่ให้ ย าผ่ านทางเดิน อาหาร และมี ก ารพัฒ นาให้ บริ ห ารยาโดยการรับ ประทานได้ โดยทํ าเป็ นรู ป pro-drug ที ดูด ซึม ได้ จาก
ทางเดินอาหารและถูกเปลียนเป็ น 5-FU เมือเข้ าสู่ร่างกาย ได้ แก่ capecitabine tegafur
- การให้ IV bolus ทําให้ มี plasma concentration 0.1-1mM แต่ก็ทําให้ การขับออกเร็วเช่นกัน
- ควรให้ ยาแบบ IV infusion 24-120 hr ให้ มี plasma concentration 0.5-8 uM
การนําไปใช้
- เกิด partial response 10-20% ในผู้ป่วย metastatic colon carcinomas, upper GI tract carcinomas และ breast cancer
- ควรหยุดยาก่อนก่อนแสดงอาการ toxicity เช่น stomatitis diarrhea เพราะ maximum effect ของ bone marrow
suppression และ gut toxicity จะยังไม่เกิดขึนจนกระทังวันที 7–14
ผลข้ างเคียงและข้ อควรระวัง

- 203 -
 MUPY Rx43
Toxicity ต่อ bone marrow, mucous membrane rare toxicity เช่น skin rash, conjunctivitis cardiotoxicity การให้
prolong low dose infusion อาจทําให้ เกิดความผิดปกติทีการรับสัมผัส มือลอกและแดง หรื อเรียกว่า palmar-plantar
erythrodysesthesia หรือ hand-foot syndrome

●Cytarabine (ARA-C)
เป็ น pyrimidine nucleoside analog ใช้ รักษา acute myelocytic leukemia (AML)
ช่วง induction ของ remission
กลไกการออกฤทธิ
Cytarabine เป็ น pro-drug เมือเข้ าสู่ ร่างกายจะถูกเปลี ยนเป็ น diphosphate หรื อ
triphosphate จ ะ ทํ า ง า น ยั บ ยั ง DNA แ ล ะ RNA polymerase ร ว ม ทั ง nucleotide
reductase ทีใช้ ในการสร้ าง DNA
กลไกการดือฤทธิ
1. Activity ของ anabolic และ catabolic enzyme ทีจะเปลียนไปเป็ น Ara-CTP
2. Deoxycytidine kinase เป็น rate-limiting enzyme ในการเกิด Ara-CMP
3. Cytidine deaminase metabolize Ara-C เป็ น non-toxic metabolite
เภสัชจลนศาสตร์
- เนืองจาก มี enzyme cytidine deaminase ในเยือบุทางเดินอาหาร และตับเป็ นจํานวนมาก มีเพียง 20% เท่านันทีสามารถดูด
ซึมเข้ าสู่กระแสเลือดได้ จากการรับประทาน ดังนันจึงต้ องให้ ยาโดย IV
- ความเข้ มข้ นสูงสุดในเลือด 2-50 uM เมือให้ 30-300 mg/m2เพราะความเข้ มข้ นลดลงอย่างรวดเร็ วจากการขับออกรู ป เดิม
10% ใน 24 hr ส่วนทีเหลือถูกทําลายเป็ น inactive product
- พบ Ara-C ความเข้ มข้ นสูงใน CSF หลังจาก infusion มากกว่า bolus IV
การนําไปใช้ Standard dosage regimen
1. Rapid iv infusion 100 mg/m2 ทุก 12 hr 5-7 วัน
2. Continuous IV infusion 100-200 mg/m2 daily 5-7 วัน สําหรับรักษา induction และ maintenance of remission ของ
nonlymphocytic leukemia และ leukemia อืนๆ เช่น ALL AML CML
ผลข้ างเคียงและข้ อควรระวัง
Potent myelosuppression ทํ าให้ เกิ ด leukemia, thrombocytopenia, anemia เกิ ด GI disturbance, stomatitis,
conjunctivitis, เพิม enzyme ตับ, noncardiogenic pulmonary edema dermatitis cerebellar toxicity มีอาการแสดง ataxia
พูดไม่ร้ ู เรือง cerebral toxicity เช่น ชัก

●Gemcytabine
อยู่ในรู ป pro-drug ต้ องเปลียนให้ อยู่ในรู ป diphosphate หรื อ triphosphate จึงออกฤทธิ
รบ ก วน ก ารสั งเค รา ะห์ RNA แ ล ะ DNA ใน รู ป diphosphate จะ ยั บ ยั งก า รทํ างาน ขอ ง
ribonucleotide reductase
การนําไปใช้ Infusion IV 1-1.2 g/m2 30 นาที ทุกวันที 1, 8, 15 ของทุก cycle (28 วัน)
ผลข้ า งเคี ย งและข้ อควรระวั ง Myelosuppresion, flu-like syndrome, อ่อนเพลี ย, enzyme ตับ
เพิมขึน

- 204 -
 MUPY Rx43
3. Folate-base thymidine synthase inhibitors
เป็ นอนุพนั ธ์ของ folic acid ใช้ ยบั ยังการทํางานของ TS ซึงยากลุ่มนีจับ binding site ที TS ได้ จําเพาะเจาะจง ทําให้ ออก
ฤทธิ ยั บ ยั งการสร้ าง DNA ได้ ดี ก ว่ า 5-FU โครงสร้ างยากลุ่ ม นี ดัด แปลงจาก folic acid ตั ว อย่ างยาในกลุ่ ม นี ralitrexed,
pemetrexed, nolatrexed,ZD 9331 ต่อมามีการค้ นพบ dihydrofolate reductase เป็ นเอนไซม์ทีเกียวข้ องกับการ metabolism
ของ folic acid ซึงมีผลต่อ thymidylic acid และ purine nucleotide

●Metrotexate
กลไกการออกฤทธิ
ยา metrotexate สามารถจับ ที ตําแหน่งของ Dihydrofolate reductase (DHFR) ได้ ดี กว่า DHF ซึงเป็ นสารตังต้ นตาม
ธรรมชาติถึง 1,000 เท่า ทําให้ เอนไซม์ DHFR ถูกยับยังเกือบถาวร การยับยัง DHFR ทํ าให้ เซลล์ สร้ าง THF ไม่ได้ ซึง THF เป็ น
สารตังต้ นในการสร้ าง cofactor ของ enzyme thymidylate synthase (TS) ทําให้ เซลล์ ตายจากการขาดไทมีน (Thymineless
death) เมือเติม glutamate ในโครงสร้ าง ทําให้ สะสมในเซลล์ได้ ดีขึนเนืองจากมีประจุลบมาก
กลไกการดือยา
1. Transport ยาเข้ าสู่เซลล์ลดลง
2. เปลียน form DHFR ทําให้ ยามี affinityลดลง
3. เพิมความเข้ มข้ นของ DHFRในเซลล์
4. ลดการสร้ าง methotrexate polyglutamate
5. เพิม drug effect transporter

เภสัชจลนศาสตร์
- MTX มีการกระจายตัวอย่างช้ าๆใน body space เช่น โพรงเยือหุ้มปอด ช่องท้ อง ทําให้ เกิดการเก็บสะสมและปลดปล่อยยา
ออกช้ าๆ ความเข้ มข้ นของยาในเลือดเพิมขึนจนอาจเกิดพิษมากขึน
- Protein binding 50%
- ขั บ ออกทางไต 90% ผ่ า น glomerular filtration และ active tubular secretion ดั ง นั นการใช้ ยาลด renal blood flow
(NSAIDs, Cisplatin, aspirin, piperacillin) ทําให้ ชะลอการขับออกของยา
- เข้ า CSF 3% ถ้ าใช้ standard dose ดังนันควรใช้ high dose ถ้ าต้ องการฆ่า cancer ในสมอง
การนําไปใช้
- ใช้ ใน ก า รรั ก ษ า acute lymphoblastic leukemia (ALL) ใน เด็ ก ใช้ high dose ใน ช่ วง remission reduction แ ล ะ
consolidation
- การให้ high dose MTX ร่ ว มกับ leucovorin เพื อลด renal toxicity ที เกิด จากการตกตะกอนของยา weakacid ใน acid
tubular fluid ดังนันจึงต้ องให้ สารนําปริมาณมากหรื อทําให้ ปัสสาวะเป็ นด่างก่อนการให้ ยา
ผลข้ างเคียงและข้ อควรระวัง
เสียงที จะเกิด hemorrhage or infection แต่จะดีขนในึ 2 สัปดาห์ อาการข้ างเคียงอื นๆคือ alopecia, nephrotoxicity,
spermatogenesis, abortion teratogenesis seizure coma ซึงการให้ leucovorin ไม่ใช่ช่วยใน neurotoxicity
ข้ อมูลเพิมเติม
การยับยังเซลล์ทีแบ่งตัวเร็วเช่น bone marrow, GI epithelium, Mucositis myelosuppresion
และ thrombocytopenia จะเกิด max effect ใน 5-10 วันหลังจากได้ ยา
- Acute toxicity: pneumonitis
- 205 -
 MUPY Rx43
- Chronic toxicity: hepatic fibrosis and cirrhosis
ยากลุ่ม antifolate มีพิษต่อการเจริญเติบโตของ embryo การใช้ MTX ร่ วมกับ misoprostol ในคนท้ องช่วง first-trimester ทํา
ให้ แท้ งได้ !!!!

Antimitotic agents
ยาในกลุ่มนีส่วนใหญ่ได้ มาจากธรรมชาติ และมีขนาดโมเลกุลใหญ่ กลไกการออกฤทธิของยาในกลุ่มนีคื อ ยับยังการ
เกิด mitosis ของเซลล์ ในขันตอนการเกิด mitotic spindle
Microtubule เป็ นส่วนของ filament ทีอยู่ภายในเซลล์ โดย filament นีเป็ นส่วนประกอบของ cytoskeleton ของเซลล์
ชนิด eukaryote หน่วยย่อยของ microtubule คือโปรตีน tubulin ที จับอยู่ด้ วยกันในรู ป dimers ภาวะปกติจะมีสมดุลเกิดขึน
ระหว่ าง tubulin dimers และ microtubules ในระหว่ า งการเกิ ด mitosis ส่ ว นของ tubulin dimers จะเปลี ยนเป็ น mitotic
spindle เพือใช้ ในการควบคุมการแยกออกจากกันของโครโมโซมขณะเกิดการแบ่งเซลล์โดย microtubule พบมากในสมอง และ
เป็ นส่วนสําคัญของการทํางานของเซลล์ เช่น การเคลือนที phargocytosis, axonal transport ดังนันจึงอาจพบอาการข้ างเคียง
คือ neurotoxicity

ยาที ใช้ ใ นกลุ่ ม นี จะออกฤทธิ ยั บ ยั งการเกิ ด mitotic

spindle โดยรบกวนสมดุลทีกล่ าวข้ างต้ น ยาอาจจะจับ
ที tubulin dimmers แ ล ะ ร บ ก ว น ก า ร เ กิ ด
polymerization หรื อจับ ที microtubule เพื อยับยังการ
เกิด depolymerizations ก็ได้ ตัวอย่างยาในกลุ่มนี เช่น

1. Vinka alkaloids
Vincristine แ ล ะ vinblastine เป็ น ย า ที มี โม เล กุ ล ข น า ด ใ ห ญ่ แ ล ะ complexe ได้ ม า จ า ก ต้ น แ พ งพ ว ย
(perikwinkle,Cantharanth roseus) ยาในกลุ่ ม นี สามารถจั บ free tubulin dimers ได้ รวดเร็ ว แบบ reversible ทํ า ให้ free
tubulin dimer ลดลง ส่งผลให้ microtubule ลดลง รวมทังการเกิด mitotic spindle ก็ลดลงด้ วย ทําให้ เซลล์แบ่งตัวไม่ได้ เป็ นผล
ให้ เซลล์ ไม่สามารถแบ่งตัวได้ แลละสูญเสียการทํ างานไปในที สุดสารกลุ่มนีประกอบด้ วยหมู่อะมิโนที มีส มบัติเป็ นด่ างทํ าให้
สามารถเตรียมยาในรูปเกลือของกรดเพือช่วยในการละลายนํา

●Vinblastine
การนําไปใช้
เป็ น standard regimen สํ า หรั บ Hodgkin ‘s disease (ABVD; Adrimycin(doxorubicin) + Bleomycin + Vinblastine +
Dacarbazine)
- ให้ ยาทาง IV ต้ องระวัง subcutaneous extravasation เพราะทําให้ เกิดการระคายเคือง และเกิดแผลได้
- 206 -
 MUPY Rx43
ผลข้ างเคียงและข้ อควรระวัง
Leucopenia, neurological manifestation เช่ น รู้ สึ ก ชา ซ่า ๆ ที ปลายมื อ ปลายเท้ า, loss of deep tendon reflexes
nausea, vomiting, anorexia and diarrhea loss of hair, stomatitis and dermatitis การเกิ ด extravasation ระหว่ า งที ฉี ด
อาจทําให้ เกิด cellulitis และ phlebltis

●Vincrintine
การนําไปใช้
ใช้ ใน Hodgkin ‘s disease หรื อ non-hodgkin ‘s disease lymphomas regimen MOPP
เภสัชจลนศาสตร์
ขับออกทางตับเป็ นหลัก elimination half-life 3-23 hour
ผลข้ างเคียงและข้ อควรระวัง
ส่วนใหญ่ พบ neurological constipation อาจมี ป วดท้ องบ้ าง อาจใช้ laxative หรื อ bulk forming agents ป้องกัน ได้
leucopenia, thrombovytopenia anemia polyuria dysuria fever and GI symptom ส า ม า ร ถ ป้ อ ง กั น ก า ร เ กิ ด
hyperuricemia โดยการให้ allopurinol ร่วมด้ วย

●Vinorelbine
การนําไปใช้
ใช้ ร่วมกับ cisplatin รักษา non-small celll lung carcinoma
เภสัชจลนศาสตร์
ถูกขับออกทางตับเป็ นหลัก มี half-life ประมาณ 24 hour
ผลข้ างเคียงและข้ อควรระวัง
เกิ ด granulocytopenia เกิ ด neurotoxicity น้ อ ยกว่ า vinca alkaloid ตัว อื นๆ อาจทํ า ให้ เกิ ด การเปลี ยนแปลงของ
เอนไซม์ตบั
2. Taxanes
ยาในก ลุ่ ม นี ที พ บ ตามธรรม ชาติ จั ด อยู่ ใ น ก ลุ่ ม terpene taxol ยา
paclitaxel ได้ ม าจากเปลือกของต้ น pacific yew (Taxus brevifolia) ข้ อแตกต่าง
ของ paclitaxel และ docetaxel คื อการละลาย paclitaxel จะละลายนํ าได้ น้ อ ย
กว่า docetaxel ดังนันการเตรี ย มตํ ารับ ของยาสองตัวนี จะใช้ ส่ วนผสมที ต่ างกั น
paclitaxel นิย มใช้ polyoxyethylated castor oil ในขณะที docetaxel ใช้ tween
80 และ ethanol ยากลุ่มนีไม่ทําเป็ นยากินแต่ทําเป็ นยาฉีด
กลไกการออกฤทธิ
แตกต่างจากยากลุ่ม vinca alkaloids คือจะจับกับ tubulin ใน microtubules ได้ ดีกว่า free tubulin dimers ดังนันการ
จับ ของยาทํ า ให้ microtubules มี ค วามคงตัวมากขึ น ยับ ยังไม่ ใ ห้ เกิ ด depolymerization จาก microtubules ไปเป็ น free
tubulin dimers
เภสัชจลนศาสตร์
Docetaxel คล้ ายกับ paclitaxel คือมี elimination half life ประมาณ 12 hour, clearance 22 L/hour ส่วนใหญ่ ผ่ าน
CYP3A4 และ 3A5-mediated hydroxylation ดังนันหากให้ ยาร่วมกับ CYP3A4 inducer เช่น phenytoin หรื อ Phenobarbital
หรื อ CYP3A4 inducer เช่น antifungal อาจมีผลต่อการขับยาออกและการเกิดพิษ

- 207 -
 MUPY Rx43
ผลข้ างเคียงและข้ อควรระวัง
Paclitaxel ทํ า ให้ เกิ ด toxic ต่ อ bone marrow neutropenia และ peripheral neuropathy นอกจากนี การใช้ เป็ น
เวลานานทําให้ เกิด stocking-glove sensory neuropathy โดยเฉพาะในคนที ใช้ cisplatin ร่ วมด้ วย หากเกิด hypersensitivity
ในคนที short duration infusion ควรให้ dexamethasone, diphenhydramine และ anti H2 antagonist เป็ น premed ส่ ว น
Docetaxel ทําให้ เกิด leucopenia และ fluid retention ได้ ซึงสามารถป้องกันได้ โดยใช้ oral dexamethasone

Hormonal therapy
Hormone โดยเฉพาะ steroid hormone เกียวข้ องกับการเจริญเติบโตทีผิดปกติของเซลล์จนเกิดเป็ นมะเร็งได้ หลายชนิด
เช่ น มะเร็ งเต้ านม มะเร็ งที ต่อ มลูก หมาก ซึงเกี ยวข้ อ งกับ estrogen และ progesterone ดังนันถ้ า หายามายับ ยังฤทธิของ
hormone แต่ละชนิดจะช่วยให้ การรักษาการเจริญเติบโตของเซลล์ทีผิดปกติได้
Steroid hormone receptors มี ทั งชนิ ด ที เป็ น cytoplasmic แล ะ nuclear receptors ถ้ าเป็ นชนิ ด cytoplasmic
receptors จะเป็ นของ corticosteroids แต่ถ้าเป็ นชนิด nuclear receptors จะเป็ นของ sex hormone หลังจากเกิดการจับกัน
ระหว่าง hormone และ receptors จะมีการเคลือนที มาทีสาย DNA เพือกระตุ้นให้ เกิดการสร้ างโปรตีนต่อไป ยากลุ่มนีแบ่งได้
เป็ น หลายกลุ่มย่อย เช่น antiestrogen, aromatase inhibitors, antiandrogen และ GnRH agonist
1. Antiestrogen มี2 ประเภท คือ
●SERMsมีทงผล ั agonist และ antagonist ทังนีขึนอยู่กบั target
หมายเหตุ: __ =
ผลดีในการรักษา
ตาราง แสดงยาในกลุม่ SERMs และ SERDs
Breast Uterus Bone
Estrogen Proliferative Proliferative Anti-resorptive
Tamoxifen(SERM) Partial antagonist Agonist Agonist
Toremefene(SERM) Antagonist Agonist Insufficient
Roloxifene (SERM) Antagonist Antagonist Agonist
Fluvestrant(SERD) Antagonist Antagonist Anmtagonist
►Tamoxifen
ออกฤทธิโดยไปแย่ง estrogen จับที receptor เกิดผล agonist ที เยื อบุโพรงมดลู กและกระดูกเพราะเป็ นการกระตุ้น
แบบ nonspecific ทีestrogen receptor (ER) ที breast ดังนันสามารถใช้ ใน breast cancer แต่มีโอกาสเกิด uterus cancer
ได้ มากขึน และเพือให้ เกิดการจับที specific และมีฤทธิเพียง antagonist ดังนันจึงมีการพัฒนายาตัวอืน เช่น droloxifene และ
idoxifene
สํ า หรั บ การออกฤทธิ ของ Tamoxifen นั นจะ Metabolism ได้
Endoxifen ซึงมี ฤ ทธิ มากกว่า Tamoxifen หลายเท่ าโดยผ่ าน CYP3A4
และ CYP2D6 ดั ง นั น หากผู้ ป่ วย มี Genetic เป็ น poor metabolism
CYP2D6 ยาจะไม่

- 208 -
 MUPY Rx43
การนําไปใช้
สําหรับผู้หญิงทีมี ER positive ทัง pre และ postmenopausal ทีเป็น breast cancer ไม่ควรใช้ ร่วมกับ chemotherapy
เพราะ มีผลลดประสิทธิภาพ chemotherapy
ผลข้ างเคียงและข้ อควรระวัง
Vasomotor symptom เช่ น hot flashes มี
อาการร้ อน แดง แก้ โดยให้ ใช้ นําแข็งอยู่ในห้ องแอร์ ใส่
เสื อผ้ าไม่ ห นามาก, มี ป ระจํ า เดื อ นไม่ ส มํ าเสมอ
,vaginal bleeding and discharge (อาจต้ อ งมี ก าร
ตรวจ endometrium cancer เพราะยาไปกระตุ้น ที
ม ด ลู ก ไ ด้ ), เพิ ม risk thrombosis, pulmonary
embolism, stroke พบได้ ในคนทีอายุมากกว่า 50 ปี ขนไป ึ ดังนันหากต้ องเข้ ารับการผ่าตัดต้ องหยุด Tamoxifen
►Toremifeneเป็ นอนุพนั ธ์ของ tamoxifen ทําให้ มีpharmacological profile คล้ ายกัน
►Raloxifeneใช้ ในการป้องกัน breast cancer เพราะไม่ มีผลช่วยลด survival rate ของคนทีเป็ น advance breast
cancer จึงไม่มกี ารใช้ เป็ นการรักษา breast cancer

●SERDsมีผล antagonist และ down regulate recepter

►Fluvestrant ใช้ สํ า หรั บ ผู้ ป่ วยหญิ ง post menopause breast cancer ที มี ER positive มี affinity ต่ อ receptor
1000 เท่า ของ tamoxifen และ มี long bulky-side chain ทําให้ มี long duration half life ในเลือดประมาณ 40 วัน

2. Aromatase inhibitor
ยา AI แบ่งออกเป็ น 2 กลุม่ ย่อยคือ 1) Nonsteroidal AI :Anastrozole, Letrozole 2) Steroidal AI : Exemestane
โดยยากลุ่ม AI ส่วนมากประกอบด้ วย tetrazole ทีสามารถจับกับ cytochrome 450 ได้ ดี ดังนันยาจะสามารถยับยังการทํางาน
ของเอนไซม์ aromatase ได้

●Anastrozole
กลไกการออกฤทธิ
มีฤทธิ potent และ selective aromatase inhibitor ออกฤทธิในการแย่ง
จับอย่างจําเพาะที heme ของ CYP19
●Letrozole
กลไกการออกฤทธิ
ยับ ยัง aromatization ของร่ างกาย และ ลด local aromatization ของ
tumor
เภสัชจลนศาสตร์
ดูดซึมอย่างรวดเร็ วหลังจากหลังประทาน และดูดซึมได้ มากทีสุดเมือถึง 1 ชัวโมงหลังจากการย่อย ถูก metabolism
ผ่าน CYP2A6 และ CYP3A4 และถูกขับออกผ่านทางไต
ผลข้ างเคียงและข้ อควรระวัง
Hot flash คลืนไส้ ผมร่วง ปวดข้ อ ข้ ออักเสบ กระดูกพรุน

- 209 -
 MUPY Rx43
3. Anti-androgen
ตัวอย่างยาในกลุ่มนีได้ แก่ flutamide bicalutamide nilatamide

กลไกการออกฤทธิ
ยาในกลุ่มนีจะไปจับที androgen receptors และออกฤทธิแบบ antagonist
ผลข้ างเคียง
Vasomotor flashing, loss of libido, gynecomastia, นําหนักขึน,BMD ลดลง, สูญเสียมวลกล้ ามเนือ

4. GnRH agonist
เมือได้ รับยาเหล่ านีจะเกิดการกระตุ้นที hypothalamus ให้ หลัง GnRH กระตุ้นทีต่อม pituitary ให้ มีการหลัง LH การ
หลัง LH อย่างต่อเนือง ในช่วงระยะเวลาหนึงจะเกิดการ desensitization ที ต่อม pituitary และหยุดการกระตุ้นโดย GnRH ทํา
ให้ ยบั ยังการหลัง LH ดังนันผู้ป่วยทีเป็ นมะเร็ งต่อมลูกหมาก ในช่วงสัปดาห์แรกทีใช้ ยานีจะทําให้ อาการทรุ ดลง เพราะมีการหลัง
LH มากขึน ทําให้ มีการสร้ าง testosterone เพิมมากขึน ดังนันในช่วงสัปดาห์แรกควรให้ ย าในกลุ่ม antiandrogen หรื อยาใน
กลุ่มทียับยังการสร้ าง androgen เพือรักษาอาการดังกล่าว
ตัวอย่างยาในกลุ่มนีคือ Gonadorelin Leuprolide Goserelin

Antiandrogenเป็ นcompetitive inhibitor จะจับ androgen receptor และออกฤทธิแบบ antagonist แบ่งประเภทเป็ น

- Steroids เช่นcyproterone
- Non steroidsเช่น megestrol flutimide nilutimide bicarlutamide ทําหน้ าทีรบกวน negative feedback ของ testosterone
ของ hypothalamus pituitaryaxis ทําให้ testosterone ในเลือดเพิมขึน แต่ไม่สามารถจับ receptor ได้ อาจทําให้ ความรู้สึก
ทางเพศลดลง flashing gynecomastia

Inhibition of signaling pathways for tumor cell growth

ยากลุ่มนีเป็ นยาทีมีผลต่อการสื อสารระหว่างเซลล์ และภายในเซลล์ ดังนันการยับยังการสือสารของเซลล์มะเร็ งน่าจะ
ทําให้ ลดผลข้ างเคียงของยาต่อเซลล์ธรรมดาทัวไปได้ เพราะยาจะออกฤทธิเจาะจงทีเซลล์มะเร็ งเท่านัน เอนไซม์ protein kinase
เป็ นเอนไซม์ทีสําคัญทีควบคุมการทํางานของโปรตีนทีเกียวข้ องกับการส่งสัญญาณต่างๆทีถูกกระตุ้นจาก receptor ปั จจุบนั มี
การค้ นพบ protein kinase ทังหมด 3 ชนิด tyrosine kinase, serine-threonine kinase และ histidine kinase

- 210 -
 MUPY Rx43

Epidermal growth factor (EGF) เป็ นตัวกระตุ้นสําคัญทีทําให้ เกิดการเจริญเติบโตและการแบ่งตัวของเซลล์ ถ้ ามีความ

ผิ ด ปกติ เกิ ด ขึ นที EGF receptor ของ EGF(EGFR) หรื อ มี ส ารอื นกระตุ้ นEGFR ได้ จะทํ า ให้ เกิ ด การกระตุ้น ระบบ signal
transduction เกิ ด transcription แล้ ว เกิ ด ผลอื นๆเช่ น angiogenesis antiapoptosis invasion และ metastasis และ cell
proliferation
Tyrosine kinaseสามารถแบ่งออกเป็ น
1. Extracellular ligand binding domain(receptor tyrosine kinase)
2. Enzyme ทีอยู่ในcytoplasm หรื อ nuclear cellular compartment (non-receptor tyrosine kinase)
การแบ่ งกลุ่มยาทีมีผลต่ อการยับยังการสือสารของเซลล์ มะเร็ง สามารถแบ่งออกได้ เป็ น 2 กลุ่ม
1. กลุ่มทีมีโมเลกุลขนาดใหญ่ ได้ แก่ monoclonal antibodies (mAb) ยากลุ่มนีจะแย่ง EGF จับที EGFR นอกเยือหุ้มเซลล์ ทํา
ให้ ไม่เกิดการกระตุ้นโปรตีน
2. กลุ่มทีมีโมเลกุลขนาดเล็ก จะแย่ง ATP จับที binding site ของtyrosine kinase ทําให้ ไม่เกิดการกระตุ้นโปรตีน

1. กลุ่มทีมีโมเลกุลขนาดใหญ่
●Trastuzumab (HERCEPTIN)
Trastuzumab เป็ น humanized mAb ยับยังการจับ HER2 receptor ของ EGF ทําให้ cell cycle หยุดลง กระตุ้นระบบ
ภู มิ ค้ ุ มกั น ที เป็ นพิ ษ ต่ อ เซลล์ ใช้ รั ก ษามะเร็ ง เต้ านมที HER2 positive ใช้ ร่ ว มกั บ paclitaxel อาการข้ างเคี ย งคื อ
cardiomyopathy, infusion reaction(คืออาการไม่พงึ ประสงค์ทีสัมพันธ์กบั การหยดยาทางหลอดเลือดดํา ยาทําให้ เกิดการหลัง
cytokine โดยไม่เกียวข้ องกับระบบภูมิค้ มุ กัน แต่มีอาการคล้ าย hypersensitivity เช่น ไข้ หนาวสัน ผืน หายใจลําบาก หลอดลม
หดเกร็ ง เป็ น อาการจะเกิดใน 24 ชัวโมงหลังได้ ยา ส่วนมากเกิดในครังแรกของการได้ ยา การป้องกันคือลดอัตราการให้ ยาทาง
หลอดเลือดดํา)

●Rituzumab (RITUXAN)
Rituzumab เป็ น chimeric mAb ทีจับ CD20 B-cell Ag ใช้ รักษา relapsed indolent lymphomas เมือใช้ ครังแรกจะมี
ประสิทธิภาพดีทีสุด การตอบสนองต่อยาจะเหลือ 40%ในผู้ป่วยทีเคยรักษาด้ วย rituzumab มาแล้ ว มักใช้ ร่วมกับ fludarabine
CHOP อาการข้ างเคียงเช่น infusion reaction b-cell ลดลง จนสุดท้ ายเกิดเป็ น neutropenia

● Cetuximab (ERBITUX)
Cetuximabเป็ น chimeric mAb ที จับที EGFR ยับยัง EGFR signaling ทําให้ ยับยัง pro-angiogenic factor และเกิด
apoptosis และสามารถกระตุ้น antibody-dependent cellular cytoxocity (ADCC) หรื อ ระบบภู มิ ค้ ุ ม กัน ในร่ างกายได้ ใช้
รักษาใน metastastic colorectal cancer ทีมี EGFR positive อาการข้ างเคียงทีพบ เช่น infusion reaction skin rash

- 211 -
 MUPY Rx43

 Panitumumab (VECTIBX)
ออกฤทธิเป็ น EGFR inhibitors คล้ ายกับ Cetuximab แต่ไม่มีการกระตุ้นภูมคิ ้ มุ กันคือ ไม่กระตุ้น ADCC

●Bevacizumab (AVSTIN)
Bevacizumab เป็ น humanized Ab ที ยั บ ยั ง VEGF และยั บ ยั ง interaction ระหว่ า ง VEGFR1 และ VEGFR2
receptor โดยปกติ VEGF เป็ น angiogenic growth factor ทีควบคุมการสร้ างหลอดเลือดใหม่และ permeability ยับยังการ
เกิด apoptosis ของเส้ นเลือดใหม่ ใช้ ในการรักษา metastatic colorectal cancer ร่วมกับ 5-FU อาการข้ างเคียงคือ severe
hypertension, proteinuria, vessel injury and bleeding

2. กลุ่มทีมีโมเลกุลขนากเล็ก
กลุ่มทีมีโมเลกุลขนากเล็ก สามารถบริหารยาโดยการรับประทานได้
●Imatinib
Imatinib ยับยัง activity ของ ABL และ อนุพนั ธ์เช่น v-ABL BCR-ABL and EVT6-
ABL ใช้ ในการรั ก ษา CML ที มี BCR-ABL imatinib ถูก metabolism โดย CYP3A4 เป็ น
หลัก ควรระมัดระวังหากมีการใข้ ร่วมกับ CYP3A4inducer และ inhibitor อาการข้ างเคียง
ทีพบคือ คลื นไส้ อาเจี ย น muscle cramp edema มัก พบที ข้ อเท้ า fluid retention มัก
พบในคนแก่อายุ >65 ปี ขนไป ึ neutropenia thromcytopenia

●Sunitunib (SUTENT), Sorafenib (NEXAVAR)

ออกฤทธิโดยการจับที binding site ของ ATP ที tyrosine kinase domain และทําให้ เกิด angiogenesis inhibitor

●Gefitinib
Gefitinib inhibit EGFR tyrosine kinase โ ด ย ก า ร แ ย่ ง ATP จั บ EGFR
gefitinib ใช้ ใ นการรั ก ษาnon-small cell lung cancer ไม่ ถู ก รบกวนเมื อกิ น ร่ วมกั บ
อาหาร แต่ ห ากกิ น ร่ ว มกั บ ยาที ทํ า ให้ gastric pH ≥5 จะทํ า ให้ AUC ลดลง 47%
metabilize ผ่าน CYP3A4 อาการข้ างเคียง ได้ แก่มสี ิว ผืน ผิวหนังแห้ ง คลืนไส้ อาเจียน
ท้ องเสีย ไม่อยากอาหาร อาการมักเกิดขึนในเดือนแรกของการรักษา

●Erlotinib
Erlotinib เป็ น humanized HER1/EGFR tyrosine kinase inhibitor
ใช้ ในการรัก ษา metastatic non-small cell lung cancer erlotinib ถูกดูดซึม
60% และมี bioavailability เพิมขึนถึง 100% ถ้ ากินร่ วมกับอาหาร protein
binding 93% half-life 36 hour ถู ก metabolize ผ่ า น CYP3A4 เป็ นหลั ก
อาการข้ างเคียงคือ เกิดผืน ท้ องเสีย เพิมเอนไซม์ ตับ bleeding

- 212 -
 MUPY Rx43
อาการไม่ พงึ ประสงค์
อาการไม่ พงึ ประสงค์ ทสํี าคัญของยาแต่ ละชนิด

กลุ่มยา พิษต่อไขกระดูก(เม็ด อาการข้ างเคียง

เลือดขาว)
1. alkylating agent
1.1 cyclophosphamide/ifosfamide รุนแรงมาก Hemorrhagic cystitis water retention
1.2 melphalan ปานกลาง cystitis water retention
1.3 bulsulfan รุนแรงมาก pulmonary fibrosis
1.4 lomustine รุนแรงมาก second leukemia
1.5 semustine รุนแรงมาก pulmonary fibrosis, renal failure
1.6 carmustine รุนแรงมาก คลืนไส้ อาเจียนรุ นแรง
1.7 streptozotocin ไม่รุนแรง renal failure, hyperglycemia,เพิมเอนไซม์ตบั
1.8 chlorambucil ปานกลาง second leukemia
1.9 cisplatin ปานกลาง ร่ างกายสูญเสีย Mg, renal failure, peripheral
neuropathy, คลืนไส้ อาเจียนรุ นแรง
2.antitumor antibiotic
2.1 doxorubicin รุนแรงมาก โรคหัวใจ, ผมร่วง
2.2 epirubicin ปานกลาง ผมร่ วง, โรคหัวใจ, คลืนไส้ อาเจียนรุ นแรง
2.3 actiomycin รุนแรงมาก ผมร่วง
2.4 daunorubicin รุนแรงมาก ผมร่ วง, โรคหัวใจ,
2.5 mitoxantrone ปานกลาง ผมร่ วง, โรคหัวใจ, cholestasis
2.6 mitomycin C รุนแรงมาก pulmonary fibrosis, ไตเสือม
2.7 Bleomycin ไม่รุนแรง โรคผิวหนัง
3. Antimetabolites
3.1 methotrexate ปานกลาง-รุนแรงมาก Stomatitis, ตับเสือม, ตัวร้ อน, motor dysfunction
3.2 5-FU รุนแรงมาก diarrhea, Stomatitis
3.3 6-mercaptopurine ปานกลาง-รุนแรงมาก ตับเสือมในระยะยาว
3.4 6-thioguanine ปานกลาง-รุนแรงมาก Cholestasis
3.5 cytarabine รุนแรงมาก Cholestasis, Stomatitis, คลืนไส้ อาเจียนรุนแรง
3.6 hydroxyurea รุนแรงมาก คลืนไส้ อาเจียนรุ นแรง

4.Plant alkaloid
4.1 vincristine ไม่รุนแรง Distal neuropathy, SIADH, constipation

- 213 -
 MUPY Rx43
4.2 vinblastine รุนแรงมาก Stomatitis, constipation
4.3 paclitaxel รุนแรง Hypersensitivity
4.4 docetaxel รุนแรง Hypersensitivity
4.5 etoposide ปานกลาง second leukemia, hypotention, Stomatitis
4.6 teniposide ปานกลาง Stomatitis
5.miscellaneous
5.1 dacarbazine ไม่รุนแรง Fever
5.2 L-asparaginase ไม่รุนแรง anaphylaxis

ยาเคมีบําบัดมักมีพิษรุนแรง และมีผลแทรกซ้ อนจากการรักษามาก เพราะมีผลกระทบกับเซลล์ปกติทีกําลังแบ่งตัว ผู้ป่วย

มักทนยาไม่ค่อยได้ จึงต้ องมีการให้ ยา supportive drug เข้ าไปช่วย เพือให้ ผ้ ปู ่ วยมีคณ
ุ ภาพชีวิตที ดีขนึ

Supportive drug
Supportive care คือ การดูแลผู้ป่วยด้ วยวิธีการใดๆ ทังใช้ ยา และไม่ใช้ ยา เพือแก้ ไขความเจ็บปวดทีเกิดขึนเนืองจาก
อาการเจ็บปวดจากเซลล์มะเร็งโดยตรง (paraneoplastic syndrome) หรือ อาการข้ างเคียงจากการรักษามะเร็ ง เช่น จากการใช้
ยาเคมีบําบัด การฉายรังสี โดยมีจดุ ประสงค์ให้ คนไข้ สามารถทนอยู่ได้ มากทีสุด

สิงทีควรคํานึงถึงใน supportive care

1. เกิดขึนมากน้ อยเท่าไหร่ (incidence) ถ้ าเกิดอาการทีเกิดขึนได้ ใน 90% ของคนไข้ เราก็จะให้ คําแนะนําหรื อป้องกันกับคนไข้

ทุกคน ในทางตรงข้ าม อาการบางอย่างมี incidence ทีตํา เราก็จะเลือกให้ เฉพาะยาบางตัวและเฉพาะคนไข้ ทีมีความเสียงสูง

2. สามารถทํานายได้ ไหมว่าจะเกิดหรื อไม่ มีหลายอย่างทีสามารถดูได้ เช่น bone marrow suppression ซึงสามารถทํานายได้

ว่าคนไข้ จะเกิด เราก็สามารถให้ การป้องกันได้

3. เกิดแล้ วรุ นแรงมากน้ อยแค่ไหน ถ้ าเกิดแล้ วรุนแรงมากก็ต้องรี บให้ การป้องกัน แต่บางอย่างเกิดไม่รุนแรงมากค่อยเป็ นค่อยไป
เช่น anemia ก็อาจรอแค่ให้ ผ้ ปู ่ วยฟื นจากการถูกกดไขกระดูกก็พอ ในขณะทีการเกิด neutropenia เมือเกิดแล้ วเสียงต่อการติด
เชือมากเราก็ต้องมีมาตรการบางอย่างในการจัดการเช่น ให้ ตวั กระตุ้นการสร้ างเม็ดเลือดขาว ให้ antibiotic ป้องกันการติดเชือ

4. Reversibility คือความคืนกลับได้ ดูอาการข้ างเคียงทีเกิดขึน บางอย่างเกิดเป็ นความเจ็บป่ วยหรื อผิดปกติถาวรเช่น

nephrotoxicity ของยาบางตัว ถ้ าเราให้ ยาแล้ วปล่อยไปช่วงแรก GFR อาจลดลงซึงแรกๆอาจ reverse ได้ แต่ถ้านานไปมันไม่
คืนกลับคนไข้ อาจเกิด renal failure ได้ เราจะดู reversibility ว่ามีมากน้ อยแค่ไหน ถ้ าเปรี ยบเทียบกับ neutropenia พบว่า
neutropenia มี reversibility สูงกว่าเพราะพอร่างกายฟื นกลับมาได้ กจ็ ะมีการสร้ างเม็ดเลือดกลับขึนมา

5. Individualize special ของแต่ละคนซึงมีสถานะทีแตกต่างกัน เราต้ องคํานึงว่าคนไข้ ของเรามีความพิเศษแตกต่างจากคนไข้

คนอืนยังไงเมือมีการให้ การ ถ้ าผู้ป่วยมีพืนฐานเป็ นโรคหัวใจอยู่แล้ วแล้ ว regimenของยาเคมีบําบัดทีได้ เป็ น doxorubicin
โอกาสเสียงทีจะเกิด cardiac toxicity จาก doxorubicin ก็จะยิงสูงกว่าคนปกติ

- 214 -
 MUPY Rx43
Dose dependent toxicity คือ ความเป็ นพิษทีเกิดขึนจะมีความรุนแรงมากหรือน้ อยขึนกับขนาดหรื อ intensityของยาทีใช้

Dose limiting toxicity คือ ขนาดยาทีทําให้ เกิด toxicity ไปแล้ วเราไม่สามารถเพิมขนาดยาขึนต่อไปได้ อีก เพราะคนไข้ จะเกิด
toxicity มากกว่า efficacy

การรั กษาอาการข้ างเคียงจากการรักษามะเร็ งและการแก้ ไข

1. Bone marrow suppression
เนืองจาก bone marrow เป็ น pluripotent stem cell สามารถสร้ างเซลล์ได้ หลายแบบ เช่น WBC, RBC, platelet,
plasma และอืนๆ เพราะฉะนันถ้ ามีผลที bone marrow ก็จะทําให้ เกิด pancytopenia ( hematopolitic cell ตําลงทุกอย่าง)
ส่วนใหญ่จะมีปัญหาพวก leukopenia, thrombocytopenia และ anemia โดยการใช้ cell cycle specific drug จะเห็นผลได้
ค่อนข้ างเร็ ว แต่มนั ก็จะกลับมา reversible เร็วด้ วย ส่วนการใช้ cell cycle non specific drug เช่น alkylating agent จะใช้
เวลาประมาณ1 สัปดาห์จึงเห็นการลดลง และต้ องรอ 3-4 สัปดาห์ จึงเห็นการเพิมกลับขึนมา อันนีจึงเป็ นเหตุผลของการให้ ยาว่า
ทําไมจึงต้ องเป็น cycle 3-4 สัปดาห์ แต่จะมียาอยู่ 3 ตัว ทีต้ องให้ interval เป็ น 6 สัปดาห์ คือ nitrosurea, mitomycin และ
mechlorethamine เพราะมันจะเกิดเป็ น 2 peak ขึนมา
เนืองจากเลือดแต่ละชนิดมีอายุไม่เท่ากัน เช่น neutrophil อายุประมาณ 5-7 ชัวโมง platelet อายุ 15 วัน และ RBC
อายุ 120 วัน สิงทีพบคือ neutropenia & thrombocytopenia เกิดไล่ๆกันก่อน anemia แต่บางคนมีการกดไขกระดูกค่อนข้ าง
รุ นแรงเม็ดเลือดขาวกับเกร็ดเลือดอาจลดลงพร้ อมๆกันได้
การแก้ ไข เม็ดเลือดแดงตํา: ทานอาหารทีมีธาตุเหล็ก
เม็ดเลือดขาวตํา: ระวังการติดเชือ
เกร็ดเลือดตํา: หลีกเลียงยาในกลุ่มแอสไพริน
2. Chemotherapy induce thrombocytopenia
ทุกครังทีคนไข้ มารั บยาเคมีบําบัดจะต้ องมีการตรวจสอบว่าคนไข้ มีโอกาสเสี ยงทีจะเกิด Bone marrow suppression
มากเท่าไร โดยดูจาก CBC เป็ น pretreatment evaluation ก่อน ในระหว่างทีมี platelet ตําลงเป็ นช่วงทีต้ องระวังในการปฏิบตั ิ
ตัว เช่ น ฉี ด IV เท่ านันห้ ามฉี ด IM หรื อ SC, การป้องกัน การกระทบกระแทก, การป้องกัน เรื องของ ulcer , ป้อ งกัน การเกิ ด
bleeding ภายใน, ระวังการได้ รับสารทีจะไป irritate ทางเดินอาหาร เป็ นต้ น จะให้ เกร็ ดเลือดเฉพาะในคนไข้ ทีมีเกร็ ดเลือดตํา
มากๆเท่านัน เพราะจะเสียงต่อการมีเลือดออกได้ เยอะ ซึงถ้ าเลือดออกมากๆคนไข้ จะมีอนั ตรายมาก แต่จะไม่ให้ whole blood
เพราะปัญหาของคนไข้ คือเกร็ดเลือดตํา
3. Chemotherapy induce anemia
เราจะให้ เลือดกับคนไข้ ในกรณีที Hb ตํา <11g/dl มี sign ของ hypoxia หรื อมีภาวะเสียงหรื ออันตรายจาก hypoxia เช่น
คนทีมีพืนฐานเป็ นโรคหัวใจ ไต ปอด อยู่แล้ วพวกนีจะพิจารณาให้ เลือดทดแทนเวลามี Hb ตํา
- ยาบางกลุ่มที มีก ลไกอืนนอกจาก Bone marrow suppression เป็ นยากลุ่ม ที มีฤทธิต่อการสร้ าง DNA เช่น antifolate (เช่น
methotrexate), 5-FU มักเกิดเมือใช้ high dose, nucleotide antagonist(เช่น cytarabine), hydroxyurea เป็ นต้ น กลุ่มนีเรา
จะ monitor ค่อนข้ างเข้ มข้ นเพราะว่ามีกลไกอืนนอกจาก Bone marrow suppression และในคนไข้ มะเร็ งบางคนทีได้ ยาแล้ ว
อาจมี ปัจ จัยอืนร่ วมด้ วยทีจะทําให้ เกิด anemia เช่นตัวโรคมะเร็ งเพราะโรคมะเร็ งเป็ นลักษณะ inflammatory disease ทํ าให้
คนไข้ เป็ น anemia of chronic disease หรื อโรคร่วมอย่างอืนทีทําให้ มีการสูญเสียเลือดเช่นคนไข้ เป็ น peptic ulcer
การป้ องกัน มี 2 กรณี
1. Folic acid PO ในกรณีทีมีแนวโน้ มเกิด anemia จากสาเหตุอืนร่วมด้ วย folic acid ทีให้ เข้ าไปอาจอยู่ในรูปยาเดียว หรื อให้ ใน
รู ปวิตามินรวมหรือวิตามินรวมผสมเกลือแร่

- 215 -
 MUPY Rx43
2. Folinic acid (leucovorin) จ ะให้ ไป พ ร้ อ ม เล ย ใน ก รณี ที ใ น regimen มี ย าก ลุ่ ม antifolate, high dose nucleotide
antagonists เพราะคนไข้ จะเกิด anemia แน่นอนและค่อนข้ างรุ นแรง ซึง folinic acid เป็ น active metabolite ของ folic acid
สามารถเข้ าไปแก้ ฤทธิ antifolate ได้ และเชื อว่ า folinic acid ช่ ว ยในเรื อง metapharmacokinetic ของยาบางตั ว เช่ น
methotrexate ทํ าให้ pharmacokinetic ดีขึนและทํ าให้ ปริ มาณยาทีเข้ าสู่ ตัวเซลล์ มะเร็งได้ มากขึนด้ วย ดังนัน folinic acid มี
ประโยชน์ 2 อย่างคือ แก้ ไข anemia ทีเกิดจากยาพวกนีและช่วยเรือง pharmacokinetic ของยาให้ มีปริมาณยาเข้ าสู่เซลล์มะเร็ง
มากขึนด้ วย
4. Dermatologic toxicities
Alopecia
ยาเคมีบําบัดทําให้ ผมร่วงซึงร่ วงเนืองจากยาเคมีบําบัดไปรบกวนการแบ่งเซลล์ใน hair bulb (รากผม) มีผลต่อการสร้ าง
hair matrix ทําให้ ผมไม่แข็งแรง หักง่าย ร่วงหลุดง่าย ผมจะบางลงจนไม่มีผม ปกติ side effect นีเกิดได้ ตงแต่ ั cycle แรกที ได้
ยาแต่อาการจะไม่ชดั มักเริ มเห็นอาการชัดเจนใน cycle 2-3 ขึนไปและจะเป็ นมากขึนเรื อยๆจนร่ วงหมด และจะเริ มกลับขึนมา
เมือเคมีบําบัดออกจาก hair bulb หมด เซลล์ตรงนันก็จะค่อยๆเจริญขึนมา supportive care นอกจากเน้ นการรักษาแล้ วยังเน้ น
การ counselling เช่น โรคบางโรคสามารถที จะมี ท างเลื อกในการรัก ษา ก็จ ะให้ ผ้ ูป่ วยเลื อกเช่น ผู้ ป่วยมะเร็ งเต้ า นมก็ จะมี
แผนการรักษา 2 แผน คือ CMF ( cyclophosphamide, methotrexate ,5-FU ) และแผน paclitaxel ถ้ าเทียบ 2 แผนนี พบว่า
paclitaxel มี efficacy สูงกว่า แต่ มี alopecia ได้ ม าก bone marrow suppression มาก ส่ วนCMF มี efficacy ตํากว่า แต่มี
alopecia ได้ บ้ า งแต่ ไม่ เยอะ bone marrow suppression น้ อ ยกว่า เพราะฉะนันในทางปฏิ บัติ แ ล้ ว side effect บางอย่ า ง
สามารถหลีกเลียงได้ โดยจะให้ ผ้ ปู ่ วยเป็ นคนเลือก regimen ในการรักษาว่าเค้ าต้ องการอะไร ถ้ าเลือกความสวยงามก็ให้ CMF
ถ้ าเลือกผลการรักษาก็ให้ paclitaxel
นอกจากนีเภสัชกรจะต้ องให้ คําแนะนําแก่ผ้ ปู ่ วย เช่น ไม่ควรแปรงผมบ่อย ลดการกระทบกระแทกเส้ นผม ไม่ย้อมผม ไม่
ใส่หมวกทีอับมากเกินไปเพราะเสียงต่อการติดเชือราซึงจะทําให้ ผมร่วงเร็วมากขึน เป็ นต้ น
ผลข้ างเคียงต่ อต่ อผิวหนังอืนๆ คือ
Nail change เมือใช้ ยาเคมีบาํ บัดเป็ นเวลานานจะเห็นเล็บเป็ นเส้ นๆ ขีดๆ เรียกว่า “beau’s line”, เล็บเริ มไม่ติดกับนิว
เห็นเป็ นเลือดคังอยู่ เรี ยกกว่า “hemorrhagic onycholysis”

Dermatologic pigment changes เกิด hyperpigment โดยคนทีได้ รับยาเคมีบําบัดจะมีสีผิวเข้ มขึน

Hand-foot syndrome เกิดจากการ localized ของอาการ hyperpigment ไปทีมือหรื อเท้ า ทําให้ มีบางส่วนดําๆ

Acneiform-erythematous rash พบผืนหรื อจุดแดงๆ โดยพบได้ บอ่ ยจากการใช้ EGFR inhibitor

Dry skin เกิดผิวแห้ งจากการทียาเคมีบําบัดไปทําลายพวกต่อมเหงือ หรื อต่อมไขมัน

Interaction with radiation therapy เกิดผืนแดงบริเวณทีฉายรังสี recall คือหลังจากหยุดการฉายแสง แล้ วเปลียนมา

ให้ ยาเคมีบําบัด

Irritant and vesicant reaction ยาหลายๆ ตัวทําให้ เกิดการระคายเคือง ส่วน vesicant คือการพอง เพราะฉะนันการ
ให้ ยาพวกนีทางหลอดเลือดต้ องระวังการเกิดการ leak ให้ ดี เนืองจากยาสามารถทําให้ เนือบริเวณทีเกิดการ leak ตายได้

- 216 -
 MUPY Rx43
5. Hypersensitivity
ยาทีมีรายงานว่าเกิดเป็นส่วนใหญ่ได้ แก่ L-asparaginase, doxorubicin, taxane หรื อยาพวกmonoclonal antibody
เพราะมันสร้ างมาได้ จากหลายที โดยแต่ก่อนมักใช้ หนูเป็ น source ทีผลิต antibody มันก็เลยเหมือนสารแปลกปลอม จึงเกิด
hypersensitivity reaction หลังๆ จึงมีการพัฒนาให้ เป็ น humanized มากขึน โดยตอนหลังพัฒนาเป็ น fully humanized เลย
ซึงคาดว่าจะลดอาการ hypersensitivity ได้ มากขึน
การแก้ ไข: เน้ นการป้องกันเป็ นหลัก ดังนันในหลายๆ regimen ทีมีการสังใช้ ยาพวกนี ตรง pretreatment ของคนไข้ ก็จะมียา
ป้องกัน hypersensitivity อยู่ เป็ นยากลุ่ม steroid + antihistamine ให้ ร่วมกันเพือป้องกัน ซึงจะให้ ก่อนยาเคมีบําบัด เรื องของ
hypersensitivity ส่วนใหญ่จะไม่มีการให้ หลังจากคนไข้ ได้ ยาเคมีบําบัด ยกเว้ นบางตัวเช่น taxane อาการทีเกิดขึนค่อนข้ าง
prolong เพราะฉะนันใน regimen ของยา taxane จะมีการให้ steroid, antihistamine ก่อนยาเคมีบําบัดและยังคง steroid
ระหว่างนันอีก 2-3 วัน หลังจากทีให้ ยาเคมีบําบัดเรียบร้ อยแล้ ว

6. Nephrotoxicity
การเกิด adverse drug effects ต่อไตสามารถแบ่งออกได้ เป็ น 6 กลุ่มใหญ่ๆ
1. การลดเลือดทีไปเลียงไต (reduced renal blood flow) ทําให้ การทํ างานของไตลดลง เกิดจากการใช้ ยา เช่น cyclosporine
เป็นต้ น
2. การทําลาย renal tissue โดยตรง (direct renal tissue damage) เช่น ยาบางชนิดทีมีผลไปทําลายglomerular ส่งผลให้ เกิด
ภาวะ proteinuria หรื อยาทีไปทําลาย renal tubules โดยทําให้ เกิดการอุดตัน
3. การทําให้ เกิดการอุดตันของท่อไต (outflow obstruction in ureters) เช่น ยากลุ่มsulphonamides และ methotrexate ทีทํา
ให้ เกิด ureteric damage จากการตกผลึกของยาในท่อไต
4. การทําลายท่อไตโดยตรง (tubular epithelial cell damage) โดยทําลายได้ หลายกลไกทําให้ เนือไตตาย เช่น cisplatin
5. การทําลายท่อไต รวมถึงเนือเยือทีอยู่รอบๆด้ วย (tubulointesrstitial disease)
6. การที เกิ ด Emboli หลุ ด เข้ า ไปในเส้ นเลื อ ดที ไปที ไตแล้ ว ทํ าให้ ไตเสี ย (renal vasculitis, thrombosis, and chloresterol
emboli) เช่น mitomycin C
การแก้ ไข
1. Platinum chemotherapy เช่นพิษทีเกิดจากยา cisplatin ซึงมีส่วนประกอบเป็ น Pt จะต้ องมีการ Hydration ด้ วยนําปริ มาณ
มาก และมีการเติม potassium, magnesium ในนําเกลือทีใส่ลงไป และอาจมีการให้ mannitol โดยจะให้ mannitol 12.5 – 25
mg ก่อนให้ สารนําในคนไข้ บางรายทีเป็ นผู้สูงอายุ คนไข้ ทีจําเป็ นต้ องจํากัดนํา การโหลดนําปริมาณมากๆ จะเป็ นปั ญหา ยิงใน
คนไข้ หวั ใจไม่ดี หรือคนไข้ ไตไม่ดี เพราะฉะนันอาจต้ องมีการ add Furosemide เข้ าไปเพือเร่งเอานําออก
2. High dose methotrexate ให้ NSS + Sodium bicarbonate (NaHCO3) เพื อเร่ ง การขั บ ถ่ า ย methotraxate ออกนอก
ร่างกาย
3. Cyclophosphamide ห รื อ ifosfamide ย า ก ลุ่ ม นี จ ะ มี metabolism คื อ จ ะ ผ่ า น CYP 3A4 ได้ metabolite คื อ 4-
Hydroifosfamide (เป็ น 4-hydroxy metabolite) แต่ตัวนี ไม่ ได้ ทําให้ เกิด toxicity แต่ ตัวที ทํ าให้ เกิ ดพิษคื อ metabolite ที เกิ ด
ตามมาคือ Acrolein ซึงเป็ น toxic metabolite จะทําให้ คนไข้ มีโอกาสเกิดเลือดออกในปั สสาวะ (Hemorrhagic cystitis) ต้ อง
ทําการให้ สารนําเพือเร่งให้ ยาออกมามากและเร็วทีสุด
นอกจากนีจะมีการเติมสารอีกตัวหนึงซึงเป็ น Uroprotective คือ Mesna เวลาทีใช้ จะใช้ ขนาดประมาณ 60% ของขนาด
ยาทีใช้ อยู่แต่ไม่ได้ ให้ ทีเดียว 60% เพราะถ้ าให้ รวดเดียว 60% อาจเกิด Side effect ได้ โดยจะมีการแบ่งให้ เป็น ลักษณะขึนอยู่
กับวิธีการให้ เคมีบําบัด 1) กรณีให้ เคมีบําบัดแบบ push เข้ าไป คือให้ ช่วงสันๆ จะมีการแบ่งให้ Mesna 3 dose dose ละ %
- 217 -
 MUPY Rx43
คือให้ mesna % ทีเวลาที แล้ วค่อยให้ ยาเคมีบําบัด แล้ วให้ mesna อีก ชม.ถัดไป แล้ วรออีก ชม. ก็ให้ mesna อีกครัง
2) กรณี ให้ ย าเคมีบํ าบัดแบบ Infusion จะมีก ารให้ Mesna 20% IV bolus (push เข้ าไป %) ก่ อนแล้ ว ตามด้ วย % IV
infusion in - ชัวโมง
7. Mucositis (stomatitis)
มีอาการปากข้ างในเป็นจุดแดงๆเลือดออก เกิดจากยาไปทําลาย Mucosa cell ซึงแบ่งตัวเร็ว และ Structure ทีอยู่
ภายในปากทังหมดรวมทัง Collagen และต่อมรับรสด้ วยทําให้ เกิดแผลและติดเชือง่าย คนไข้ จะเบืออาหาร เจ็บปาก กินอาหาร
ไม่ค่อยได้ ถ้ าถึง esophagus จะกลืนลําบาก เสียงแหบ โดยปกติแล้ ว Mucositis จะเริมเกิดประมาณ 1 สัปดาห์ และจะหายเอง
ได้ ภายใน 1-3 สัปดาห์

การแก้ ไข
1. Sucralfate suspension 1 g อมกลัวแล้ วบ้ วนทิง โดยยา Sucralfate จะเคลือบผิวบริ เวณปาก ลด inflammation และเป็ น
Antiulcer ได้ ด้วย
2. Viscous lidocaine % อมกลัวแล้ วบ้ วนทิงทุก - ชัวโมง เป็นยาชาลดอาการเจ็บ
3. Benzocaine orabase ทาทีเจ็บปาก
4. ในระหว่างให้ ยาเคมีบําบัด เช่น ในยา -FU อาจให้ อมนําแข็ง(ice zip) เพือลดปริมาณยาทีเข้ าสู่ช่องปากให้ มากทีสุด โดยมัน
จะทําให้ เกิด vasoconstriction ในช่องปาก
5. ดูแ นวโน้ ม ว่า คนไข้ ติ ด เชื อราหรื อ ไม่ ถ้ า ติ ด เชื อราก็ ใ ช้ ย าได้ ดั ง นี ยาฆ่ า เชื อรา เช่ น nystatin suspension อมในปาก,
clotrimazole troche อมในปาก
8. Xerostomia
เนืองจากยามีผลต่อต่อมทีสร้ างนําลายในปาก และมีผลต่อการสร้ างเซลล์ต่างๆทีอยู่ในปาก ทําให้ ปากแห้ งได้ ส่งผลให้
ปริมาณนําลายลดลง มี pH ตําลง ความสามารถในการเป็ น Buffer เสียไป การรับรสผิดไป ผู้ป่วยจะเบืออาหาร, ความสามารถ
ในการกําจัดเชื อในปากทิงลดลง เพราะ salivary gland ซึงจะไปลดปริมาณ IgA ซึงเป็ น mucosal immunity ทําให้ เกิดแผลที
ปากและติดเชือได้ ง่ายขึน ,ฟั นผุง่าย เพราะไม่มีนําลายมาหล่อเลียงในช่องปาก
การแก้ ไข: อมนําลายเทียมเพือเป็ น lubricant, อม sugar free candy, เคียว sugar free gum เพือเรี ยกนําลาย อย่าใช้ ลูกอม
หรื อหมากฝรังทีมีนําตาลเยอะเพราะ เป็ นอาหารของเชือ จะทําให้ ติดเชือได้ ง่าย
9. GI mucosal damage
เนื องจากยามี ผลทํ าลาย mucosal cell และลดการสร้ าง GI protective structure เกิ ด ขึนภายในสัป ดาห์ แรก และ
หายไปเองภายใน 1-2 สัป ดาห์ การแก้ ไ ขและป้อ งกัน คื อ ให้ ย ากลุ่ ม H2RA (เช่น ranitidine) หรื อ sucralfate หรื อ PPI ใน
ระหว่างให้ ยาเคมีบําบัดและหลังจากให้ ยาเคมีบําบัดระยะหนึง, ในรายทีมี ulcer ให้ รักษาเหมือน ulcer ด้ วย antacid หรื อ PPI
และ หลีกเลียงอาหารรสจัด อาหารทีมีความเป็นกรดมาก
10. Diarrhea
อาการท้ องเสียอาจพบร่วมกับ ท้ องอืด หรือปวดท้ องได้ ซึงพบได้ 3 ใน 4 ของผู้ป่วยทีได้ รับยาเคมีบําบัด เนืองจากยาเคมี
บําบัดทําลายเซลล์เยือบุลําไส้ ยาเคมีบําบัดทีก่อให้ เกิดอาการท้ องเสีย เช่น irinotecan, 5-fluorouracil ท้ องเสียอาจมีผลรุนแรง
ถึงชีวิตได้ หากเกิดภาวะขาดนํา ขาดสารอาหาร และความไม่สมดุลของเกลือแร่ ในร่ างกาย ดังนัน หากผู้ป่วยมีอาการท้ องเสี ย
ควรแจ้ งแพทย์หรือพยาบาลเพือทําการรักษา หากเป็ นไม่รุนแรงมากให้ ทานเกลือแร่ละลายนํา

- 218 -
 MUPY Rx43
11. Constipation
อาการท้ องผูก หมายถึง ถ่ายลําบาก อุจจาระแห้ งแข็ง ไม่ถ่ายหลายวันติดต่อกัน ซึงผู้ป่วยจะรู้ สึกแน่นท้ อง ท้ องอืด ปวด
ท้ อง อาการท้ องผูกสามารถพบได้ ในผู้ป่วยมะเร็งประมาณ 50% หรื อ 3 ใน 4 ของผู้ป่วยมะเร็ งระยะรุ นแรง (พบได้ บ่อยในผู้ที
ได้ รับยากลุ่ม Vinca alkaloid เช่น Vincristine, Vinblastine และ thalidomide)
การแก้ ไข Mild stimulant เช่น sennoside (Senokot®), bisacodyl (Dulcolax®)

12.Chemotherapy induce Nausea/Vomiting (CINV)

Nausea (คลื นไส้ ) คื อ ความรู้สึก อึดอัด ไม่ สบายท้ อง รู้สึก อยากอาเจี ย น และ vomiting (อาเจี ย น) คื อ การขั บ สิงที อยู่ใ น
กระเพาะอาหารให้ ย้อนกลับออกมาทางปาก มักพบในยาแทบทุกตัว อาจเกิดจากตัวยาเอง หรื อ metabolite ของมันไปกระตุ้น
ที dopamine หรื อ serotonin receptor ที GI tract, ไปกระตุ้ นที chemoreceptor trigger zone, ไปกระตุ้ น ที สมอง หรื อ ไป
กระตุ้นที vomiting center ทําให้ คนไข้ ร้ ู สึกคลื นไส้ อาเจี ยน อาจเกิด แค่วนั เดียว หรื อนานเป็ นสัปดาห์ ดังนันเวลาจะให้ ยาเคมี
บําบัด มักจะให้ ยาแก้ อาเจียนก่อนเพือบรรเทาอาการเหล่านี

รู ปภาพ กลไกการเกิดการอาเจียน

การแบ่ งประเภท การเกิด CINV แบ่งเป็ น 5 ประเภท ได้ แก่

1. Acute emesis คือ อาการคลืนไส้ อาเจียนทีเกิดภายหลังได้ รับยาเคมีบําบัด ไม่เกิน ชัวโมง
2. Delayed emesis คือ อาการคลืนไส้ อาเจียนทีเกิดภายหลังได้ รับยาเคมี บําบัด นานกว่า ชัวโมง โดยมักมีความรุ นแรง
น้ อยกว่า Acute emesis แต่ระยะเวลาการเกิดนานกว่า
3. Anticipatory emesis คือ อาการคลืนไส้ อาเจียนทีเกิดขึนก่อนได้ รับยาเคมีบําบัด มักเกิดในผู้ป่วยทีมีการควบคุมการคลืนไส้
อาเจียน ไม่ดีจากการใช้ ยาเคมีบําบัดครังก่อน
4. Breakthrough emesis คือ อาการคลืนไส้ อาเจียนทีเกิดขึนกับผู้ป่วยทีได้ รับยาป้องกันอาเจียนแล้ ว
5. Refractory emesis คือ อาการคลืนไส้ อาเจียนทีเกิดขึนจากการล้ มเหลวในการใช้ ยาป้องกันการอาเจียน

- 219 -
 MUPY Rx43

ปั จจัยทีมีผลต่ อการคลืนไส้ และอาเจียน

1. ปั จจัย ด้ านผู้ป่วย เช่น พบอาการคลืนไส้ และอาเจียนเพิมขึนในกลุ่มผู้ป่วยทีอายุน้อย เพศหญิงจะพบการคลืนไส้ และอาเจียน
มากกว่าเพศชาย
2. ปั จจัยทีเกียวข้ องกับการรักษา ได้ แก่ ชนิดของยาเคมีบําบัด ขนาดของยาเคมีบําบัด และวิธีการให้ ยา

การรักษา
แนวทางมาตรฐานสําหรับการให้ ยาป้องกันการเกิดอาการคลืนไส้ และอาเจียนหลังได้ รับยาเคมีบําบัดในปั จจุบนั จะถื อ
ตามประสิทธิภาพของยาในการตอบสนองอย่างสมบูรณ์ แบบ (complete response) คือ ไม่เกิดอาการอาเจียนและไม่ต้องรับ
ยาอืนเพิมเติมเพือรักษาอาการอาเจียนหลังได้ รับยาป้องกันการเกิดอาการคลื นไส้ และอาเจียนตามแนวทางรักษามาตรฐานแล้ ว

ตาราง แสดงระดับความรุนแรงของยาเคมีบาํ บัดต่อการเกิดอาการคลื นไส้ และอาเจียน

- 220 -
 MUPY Rx43
1. Acute emesis
a. High emetic risk (>90%) ตามAmerican Society of Clinical Oncology (ASCO) Guideline for Antiemetics in
Oncology: Update 2006 แนะนําให้ ยาต้ านอาการอาเจียนร่วมกัน 3 ชนิด (three-drug combination) ได้ แก่ ยากลุ่ม 5-HT3
serotonin receptor antagonist, dexamethasone และ aprepitant
b. Moderate emetic risk (30% to 90%) สําหรับผู้ป่วยทีได้ รับยาเคมีบําบัดเป็ น AC regimen (anthracycline และ
cyclophosphamide) แนวทางมาตรฐานปั จจุบนั แนะนําให้ ยาต้ านอาการอาเจียนร่วมกัน 3 ชนิด ได้ แก่ ยากลุ่ม 5-HT3
serotonin receptor antagonist, dexamethasone และ aprepitant เนืองจากพบว่าผู้ป่วยทีได้ รับยาเคมีบําบัด 2 ตัวนีจะเกิด
การอาเจียนอย่างรุนแรงเทียบได้ กับกลุม่ high emetic risk สําหรับผู้ป่วยทีได้ รับยาเคมีบําบัดตัวอืนในกลุ่มนี แนะนําให้ ยา
ต้ านอาการอาเจียนร่วมกัน 2 ชนิด (two-drug combination) ได้ แก่ ยากลุ่ม 5-HT 3 serotonin receptor antagonist และ
dexamethasone
c. Low emetic risk (10% to 30%) แนะนํ าให้ ยากลุ่ม corticosteroid เพื อป้ องกันการเกิด การอาเจี ย นในผู้ป่ วยที
ได้ รับยาเคมีบําบัดในกลุ่มนี แนวทางปั จจุบนั แนะนําให้ เป็ น dexamethasone ขนาด 8 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดดําก่อนการให้
ยาเคมีบําบัด
d. Minimal emetic risk (<10%) ถื อ ตามแนวทางเดิ ม ของ American Society of Clinical Oncology Guideline for
Antiemetics in Oncology ในปี ค.ศ. 1999 คือ ไม่จําเป็ นต้ องให้ ยาต้ านอาการอาเจียนก่อนการให้ ยาเคมีบําบัด ยกเว้ นสําหรับ
ผู้ป่วยทีมีประวัติการอาเจียนจากการได้ รับยาเคมีบําบัดในกลุ่ม นีมาก่อนอาจให้ ยาต้ านอาการอาเจียนเพือป้องกันการเกิดการ
อาเจียนก่อนให้ ยา เคมีบําบัดในรอบถัดไป ยาที นํามาใช้ คือ dexamethasone ขนาด 8 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดดําครังเดียว
หรื อให้ metoclopramide หรื อ phenothiazine แบบรับประทาน
e. Combination chemotherapy สํ าหรั บ ผู้ป่ วยที ได้ รับเคมีบํ าบัด หลายชนิ ด ร่ วมกัน แนวทางการให้ ย าต้ านอาการ
อาเจียนให้ ถือตามยาเคมีบําบัดทีมี emetogenicity สูงสุดในกลุ่มนัน
f. Multiple consecutive days of chemotherapy แนะนําให้ ยาต้ านอาการอาเจียนตามemetogenicity สูงสุดของยา
เคมีบําบัดทีให้ ในแต่ละวัน
2. Delayed emesis
a. High emetic risk แนะนํ า ให้ ย าต้ านอาการอาเจี ย นร่ วมกัน 2 ชนิ ด ได้ แ ก่ dexamethasone และ aprepitant ไม่
แนะนําในการให้ ยากลุ่ม 5-HT3 serotonin receptor antagonist ร่วมกับ dexamethasone เพือป้องกันการเกิดอาการอาเจียน
แบบ delayed จากยาเคมีบําบัด ในกลุ่ม high emetic risk เนืองจากมีการศึกษาพบว่าการให้ ยา 5-HT3 serotonin receptor
antagonist ร่ วมกับ dexamethasone ไม่ได้ มีผลของการต้ านอาการอาเจียนเหนือกว่าการให้ ยา dexamethasone เพียงอย่าง
เดียว และจากการศึกษาเปรี ยบเทียบระหว่างการให้ aprepitant ร่ วมกับ dexamethasone และการให้ ondansetron ร่ วมกับ
dexamethasone พบว่ายา 2 ตัวแรกมีประสิทธิ ภาพดีก ว่าในการต้ านอาการอาเจี ยนแบบ delayed emesisในผู้ป่วยทีได้ รับ
cisplatin
b. Moderate emetic risk สํ า หรั บ ผู้ ป่ วยที ได้ รั บ ยาเคมี บํ า บัด เป็ น AC regimen แนะนํ า ให้ ยา aprepitant แบบ
รับประทานเพียงครังเดียว แต่สําหรับผู้ป่วยทีได้ รับยาเคมีบําบัดตัวอืนในกลุ่มนี แนะนําให้ เป็ น dexamethasone หรื อ 5-HT3
serotonin receptor antagonist ตัวใดตัวหนึงเพือป้องกันการอาเจียนแบบ delayed
c. Low and minimal emetic risk ถือตามแนวทางเดิมของ American Society of Clinical Oncology Guideline for
Antiemetics in Oncology ในปี ค.ศ. 1999 คือไม่จําเป็ นต้ องให้ ยาต้ านอาการอาเจียนใดเพือป้องกันการอาเจียนแบบ delayed
ก่อนการให้ ยาเคมีบาํ บัดในกลุ่มนี

- 221 -
 MUPY Rx43
3. Anticipatory emesis
a. Prevention วิธีการป้องกันการเกิด anticipatory emesis ทีดีทีสุด คือการป้องกันไม่ให้ เกิดอาเจียนจากการได้ ยาเคมี
บําบัด โดยการให้ ยาต้ านอาการอาเจียนให้ เพียงพอเพือป้องกันการเกิด acute และ delayed emesis
b. Treatment การให้ ยาระงับการอาเจียนโดยทัวไปจะไม่ได้ ผลสําหรับอาการอาเจี ยนกลุ่มนี การรักษาทีได้ ผล ได้ แก่
เทคนิ ค การปรั บ เปลี ยนพฤติ ก รรม ลดความกั ง วลโดยใช้ วิ ธี ผ่ อ นคลายจากจิ น ตนาการ การสะกดจิ ต systematic
desensitization หรื อ การเบี ยงเบนความสนใจ พบว่า ยากลุ่ม benzodiazepines เช่ น alprazolam และ lorazepam อาจ
นํามาใช้ เพือป้องกันและรักษาอาการอาเจียนชนิดนีได้ จากผล amnestic และ antianxiety effects ของยาดังกล่าว
แนวทางในการเลือกยา
การให้ ยาต้ านอาการอาเจียนหลายชนิดร่วมกันถือเป็นมาตรฐานในการรักษาและควบคุมการเกิดอาการคลื นไส้ และ
อาเจียนจากการรักษาด้ วยยาเคมีบําบัดในปัจจุบนั ยาทีใช้ ในปั จจุบนั แบ่งได้ เป็น

A. กลุ่มทีมีประสิทธิภาพสูง (High Therapeutic Index)

1. Serotonin receptor antagonist ออกฤทธิโดยต้ านการจับกับ 5-HT3receptor ยาทีมีใช้ ในปั จจุบนั คือ dolasetron,
granisetron, ondansetron, palonosetron และ tropisetron สํ าหรั บ ประสิ ท ธิภ าพของการต้ านอาการอาเจี ย นและความ
ปลอดภัยของแต่ละชนิดพอๆกัน และการให้ ยาแบบครังเดียว (single dose) มีประสิทธิภาพดีเท่ากับการให้ ยาแบบหลายครั ง
(multiple doses)
2. Corticosteriods เป็ นยาอีกตัวหนึงทีอยู่ในกลุ่มทีมีประสิทธิภาพสูงเมือนํามาใช้ เป็ นยาต้ านอาการอาเจี ยนจากยาเคมี
บําบัด ยาทีมีก ารศึก ษามากคือ dexamethasone และ methylprednisolone พบว่าประสิทธิภ าพในการต้ านอาการอาเจีย น
และความปลอดภัยของยาแต่ละชนิดในกลุ่มนีพอๆกัน
3. Neurokinase-1 (NK1) receptor antagonist เป็ นยากลุ่ ม ใหม่ทีพบว่ ามี ป ระสิ ทธิ ภ าพสูง เมื อนํ า มาใช้ ใ นการต้ าน
อาการอาเจี ย นจากยาเคมี บํ า บัด ออกฤทธิ โดยขัด ขวางการจับ ของ substance P กับ NK-1 receptorในระบบประสาท
ส่ วนกลาง ยาที ได้ รับ การรับ รองจาก the Food and Drug Administration (FDA) ที มี ใ ช้ ใ นปั จ จุ บัน คื อ aprepitant จาก
การศึกษาพบว่า aprepitant จะช่วยเสริมฤทธิในการต้ านอาการอาเจียนเมือใช้ ร่วมกับยาในกลุ่ม5-HT3 receptor antagonist
และ corticosteriods ทังใน acute และ delayed emesis และไม่พบผลข้ างเคียงใดอย่างมีนยั สําคัญ
B. กลุ่มทีมีประสิทธิภาพน้ อย (Low Therapeutic Index)
1. Dopamine antagonist ออกฤทธิโดยยับยังการจับกับ dopamine type 2 (D2) receptor ยาในกลุ่มนีสามารถแบ่งได้
เป็ น
1.1 Prokinetic drugs ยาที รู้ จั ก คื อ benzamide และ metoclopramide ในขนาดยาที สู งจะออกฤทธิ ยั บ ยัง 5-HT3
receptor ด้ วย
1.2 Neuroleptic drugs ยาในกลุ่มนีได้ แก่
- Butyrophenones เช่น haloperidol, droperidol ออกฤทธิต้ านอาการอาเจียนโดย antidopaminergic action เช่นกัน
แต่มปี ระสิทธิภาพน้ อยกว่า metoclopramide
- Phenothiazines เช่ น prochlorperazine, thiethylperazine ออกฤทธิ ต้ า นอาการอาเจี ย นโดย antidopaminergic
action เช่นกัน แต่พบว่าทําให้ เกิด postural hypotention ได้ บอ่ ย จึงไม่แนะนําให้ ใช้ ในการต้ านอาการอาเจียน
2. Cannabinoids เช่น dronabinol, nabilone, levonantradol ออกฤทธิต้ านอาการอาเจียนจากยาเคมีบําบัดได้ เช่นกัน
แต่ประสิทธิภาพน้ อยกว่า metoclopramide

- 222 -
 MUPY Rx43
สําหรับผู้ป่วยทีได้ รับยาเคมีบําบัดในกลุ่ม high หรื อ moderate emetic risk ไม่แนะนําให้ ใช้ ยาต้ านอาการอาเจียนกลุ่ม
นีเป็ นยาอันดับแรก (first choice) ยกเว้ นผู้ป่วยมีการดื อยาหรื อไม่สามารถทนผลข้ างเคี ยงของยาต้ านอาการอาเจียนในกลุ่ม
high therapeutic index ได้
C. ยาเสริม (Adjunctive Drugs)
1. Benzodiazepines เช่น lorazepam เนืองจากยากลุ่มนีมีฤทธิสงบประสาทและคลายความวิตกกังวล ดังนันอาจมีส่วนร่ วม
ในการต้ านอาการอาเจียน
2. Antihistamine พบว่าสามารถต้ านอาการอาเจีย นและนํ ามาใช้ เพื อป้อ งกัน dystonic reaction จากยากลุ่ม dopamine
antagonist ได้ ตัวอย่างยาในกลุ่มนี เช่น diphenhydramine, hydroxyzine, benztropine แต่จากการศึกษาพบว่ายาทัง 3 ตัวนี
ไม่มีฤทธิต้ านอาการอาเจียน แต่ diphenhydramine สามารถป้องกันการเกิด extrapyramidal reactions ได้
ยาในกลุ่มนี แนะนํ าให้ เสริ ม ร่ วมกับยาต้ า นอาการอาเจีย นเท่านัน ไม่แนะนํ าให้ ใช้ เป็ นยาเดี ยวที นํ า มารั กษาอาการ
อาเจียนจากยาเคมีบําบัด
หลักการในการให้ ยา
1. ให้ ยาป้องกันการอาเจียนก่อนได้ รับยาเคมีบําบัดอย่างน้ อย 5-30 นาที
2. ให้ ยาแบบ Around the clock (ATC) ตลอด 24 ชัวโมงจนกว่าจะให้ ยาเคมีบําบัดเสร็จ
3. ให้ ยา PRN ถ้ ามี Breakthrough emesis (rescue therapy)
- นิยมให้ ยาในกลุ่ม dopamine antagonist แบบ IV เช่น prochlorperazine, promethazine, haloperidol, metoclopramide
(± diphenhydramine)
- อาจให้ ยา dexamethasone (หากยังไม่ได้ รับ) หรือยากลุ่ม 5-HT3 antagonist ตัวอืน
- อาจใช้ ยา lorazepam หรื อ olanzapine ก็ได้ *เราไม่มีการให้ Aprepitant เป็ นยา rescue
4. ให้ ยา PRN กับผู้ป่วยกลับบ้ านด้ วยหลังให้ ยาเคมีบําบัดเสร็ จ
5. ให้ ยาสําหรับ Anticipatory emesis
- Prevention วิธีการป้องกันการเกิด anticipatory emesis ทีดี ทีสุด คือการป้องกันไม่ให้ เกิดอาเจี ยนจากการได้ ยาเคมีบําบัด
โดยการให้ ยาต้ านอาการอาเจียนให้ เพียงพอเพือป้องกันการเกิด acute และ delayed emesis
- Treatment การให้ ยาระงับการอาเจียนโดยทัวไปจะไม่ได้ ผลสําหรับอาการอาเจียนกลุ่มนี การรักษาทีได้ ผล ได้ แก่ เทคนิคการ
ปรับเปลียนพฤติกรรม ลดความกังวลโดยใช้ วิธีผ่อนคลายจากจินตนาการ การสะกดจิต การเบียงเบนความสนใจ พบว่ายากลุ่ม
benzodiazepines เช่น alprazolam และ lorazepam อาจนํ ามาใช้ เพื อป้อ งกัน และรั ก ษาอาการอาเจี ย นชนิ ดนี ได้ จ ากผล
amnestic และ antianxiety effects ของยาดังกล่าว จะให้ ประมาณ 1 สัปดาห์ก่อนได้ รับยาเคมีบําบัด
6. หากเกิด refractory emesis ให้ เพิมยากลุ่ม dopamine antagonist เข้ าไปในสูตร 5-HT3 antagonist + corticosteroids

- 223 -
 MUPY Rx43

Febrile Neutropenia
Febrile neutropenia มักพบในคนไข้ มีประวัติเป็ นมะเร็งเนืองจากได้ รับยาเคมีบําบัดยาทีกด bone marrow โดย
ผู้ป่วยจะต้ องมีภาวะไข้ ร่วมกับภาวะ Neutropenia.

Neutrophil จะปกป้องร่างกายจากเชือโรค แบบ non-specific คือ โจมตีสิงแปลกปลอมแบบไม่เฉพาะเจาะจง และ

เป็ นทัพหน้ าหรื อด่านแรกในการโจมตี ซึงต่างจาก lymphocyte ทีมีความจําเพาะ คือมีการสร้ าง Antibody แต่ต้องใช้ เวลาสร้ าง

- ภาวะไข้ คือมีอณ
ุ หภูมิ >= 38.3 OC วัดทางปากวัดอย่างน้ อย 1 ครัง หรื อมากกว่าเท่ากับ 38.0 OC วัดทาง
ปากตลอดระยะเวลามากกว่า 1 ชัวโมง
- ภาวะ Neutropenia คือมีปริมาณ neutrophil ในกระแสเลือด < 500 cell/μL หรื อ < 1,000 cell/μL แต่มี
แนวโน้ ม ทีจะมีการลดลงของปริมาณ neutrophil จนมีปริมาณ <500 cell/μL ในเวลาไม่กีชัวโมง ซึงปกติจะมี
Neutrophil 2,500 – 8,000 cells/ μL

การติดเชือและชนิดของเชือโรคในผู้ป่วย febrile neutropenia

1. การติดเชือแบคทีเรี ย

อวัยวะทีทําให้ เกิดการติดเชือทีพบมาก คือ

- Gastrointestinal เป็ นแหล่งติดเชือมากทีสุด เพราะ
เซลล์ในระบบนีเป็ นเซลล์ทีแบ่งตัวเร็ ว ถ้ าได้ รับยาเคมีบําบัดยาไป
รบกวนการแบ่งตัวของเซลล์ทําให้ แผลในระบบทางเดินอาหารก็
ยังคงเป็ นแผลทีโดนกรดกัดหายช้ าลง จึงทําให้ เชือในระบบทางเดิน
อาหารเข้ าสู่กระแสเลือดได้ โดยเชื อทีพบ คือ Enterobacteriaciae
(E.Coli, Klebsuella spp., Enterobacter spp., Ps.aeruginosa)
- Lung ได้ จากการหายใจเอาเชือเข้ าไป โดยเชือทีพบ คือ
Streptococcus spp., Acinetobacter spp.,
Stenotrophomanas maltophilia

- Skin มักติดเชือจากการให้ ยาเคมีบาํ บัด เพราะต้ องแทง Catheter เข้ าผิวหนัง ส่วนใหญ่เป็ นคนไข้ OPD ทีต้ องมา
แทงยาทีโรงพยาบาลเป็ นประจํา เชือก็จะเข้ ากระแสเลือดได้ มักเป็นเชือ Staphylococcusspp., Baciilus spp.
ไม่ ว่าจะติดเชือจากอวัยวะใด ท้ ายทีสุดแล้ ว เชือจะเข้ าสู่กระแสเลือด
2. การติดเชือรา
โดยปกติเชือรา เมืออยู่ในร่ างกายคนเชือราจะไม่คอ่ ยก่อโรคเพราะสู้แบคทีเรี ยไม่ได้ ถ้ าเชื อราเป็ นสาเหตุของ FN ได้
แสดงว่าในตอนนันแบคทีเรี ยต้ องตายหมด และจะเกิดขึนหลัง 1 สัปดาห์แรกของการมีไข้ เพราะในช่วงแรกคนไข้ มกั ได้ รับ
Antibacterial ก่อน เมือให้ ไปครบ 1 สัปดาห์ถ้าสาเหตุเป็นแบคทีเรี ยจริง คนไข้ ควรจะหาย แต่ถ้าสาเหตุไม่ใช่แบคทีเรีย เมือให้
Antibacterial เข้ าไป ยาจะไปกวาดล้ างแบคทีเรียหมด ทําให้ เชือราเจริ ญเติบโต อาการไข้ จึงยังคงอยู่

- ถ้ ามีไข้ เกิน 1 สัปดาห์ จะเป็ น Candida spp. แบ่งตัวสร้ างโคโลนี และทําลายเนือเยือเฉพาะบริเวณนัน

- 224 -
 MUPY Rx43
- ถ้ ามีไข้ เกิน 2 สัปดาห์ จะเป็ น Aspergillus spp. เป็ นราเส้ นใย เวลาแบ่งตัวมันจะชอนไชอวัยวะ ซึงมีโอกาสเสียชีวติ สูง
ถ้ าคนไข้ มี FN ยังให้ Antibacterial ได้ ในสัปดาห์ แรก แต่ ถ้าไม่ หาย และเริมขึนสัปดาห์ ที 2 ให้ สงสัยว่ าเป็ นเชือราเลย
เพราะ Antibacterial กวาดล้ างแบคทีเรียหมดแล้ ว ต้ องให้ Antifungal เลย

3. การติดเชือไวรัส
เชือไวรัสทีพบได้ บอ่ ยในผู้ป่วยทีเป็น malignancy และมี neutropenia เช่น herpes viruses respiratory syncytial
virus, adenovirus, parainfluenza virus, influenza A และ B viruses และ rhinovirus
ถ้ า Herpes simplex หรื อ Varicella zoster พิจารณาให้ การรักษาด้ วยยา acyclovir และให้ ยา ganciclovir หรื อ foscarnet ใน
กรณีการติดเชือ cytomegalovirus

พิจารณาความเสียงในการเกิด complication เพือเลือกยา โดยจะใช้ วิธี

(1) MASCC( Multinational Association of Supportive Care in Cancer) Risk Index
เป็ นวิธีใหม่ล่าสุด

- ถ้ าคะแนนน้ อยกว่า 21 เป็ น High

risk
- ถ้ าคะแนนมากกว่าหรื อเท่ากับ 21
เป็ น Low risk
(2) Clinical Judgment Criteria
เป็ นวิธีเก่าแก่ นิยมใช้ โดยพิจารณา
จาก criteria 3 ข้ อ
- ถ้ ามีข้อใดข้ อหนึง เป็ น High risk
- ถ้ ามีครบทัง 3 ข้ อ เป็น Low risk
ซึง Criteria ทัง 3 ข้ อนัน คือ
1. คาดว่ า Neutrophil ตํากว่ าเกณฑ์ ไปอีกน้ อยกว่ าหรื อเท่ากับ 7 วัน
ยาเคมีบําบัด ช่วงเริ มต้ นจะมีการกด bone marrow ตําๆก่อน แล้ วกดเพิมมากขึนเรือยๆจนถึงจุดทีกดสูงทีสุด
(maximum bone marrow suppression) พอเลยหลังจากจุดนีแล้ วจะเลิกกด ทําให้ WBC ค่อยๆกลับขึนมา ซึงยาเคมีบําบัดแต่
ละตัวจะมีช่วงเวลาในการกด bone marrow ตังแต่เริ มต้ นจนถึงสูงสุดไม่เท่ากัน
โดยเฉลียแล้ วจะใช้ เวลา maximum ประมาณ 14 วัน และหลังจาก 14 วัน Neutrophil จะไม่ลดตําลงแล้ ว มันจะค่อยๆเพิมขึน
2. ต้ องไม่ มีโรคร่ วมอืนๆ
3. ต้ องมีการทํางานของตับและไตคงที เพราะเป็ นอวัยวะขับยา

- 225 -
 MUPY Rx43
การรักษา
>>> การรักษาการติดเชือแบคทีเรีย
มักให้ แบบ empirical therapy ถ้ าคนไข้ มี FN ยังให้ Antibacterial ได้ ในสัปดาห์แรก แต่ถ้าไม่หาย และเริมขึนสัปดาห์
ที 2 ให้ สงสัยว่าเป็ นเชือราเลย ต้ องให้ Antifungal เลย ห้ ามรักษาช้ า เพราะอาจตายได้
เมือเพาะเชือในคนไข้ NF จะมีโอกาสตรวจพบเชือก่อโรคแค่ 20-30% เท่านัน (การเพาะเชือได้ นนั จะต้ องมีเชืออย่าง
น้ อย 105 ตัว) นันเพราะว่า
- คนไข้ อาจจะกิน Antibiotic เองก่อนมาพบแพทย์ ทําให้ จํานวนเชือลดลงตํากว่า105 ตัว แต่ยงั ไม่สามารถ
หยุดการรุดหน้ าของโรคได้
- หรื อ คนไข้ อาจมีเชือไม่มาก แต่เนืองจากมีการป้องกันร่างกายทีตํา (WBC ตํา) ทําให้ มีอาการเกิดขึน
- การให้ ยาจะต้ องให้ ภายใน 2 ชัวโมง หลังจากทีผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาล
- เลือกยาต้ านจุลชีพทีให้ ในคนไข้ แบ่งเป็ น 2 แบบ
- ถ้ าคนไข้ มีโอกาสตายตํา(Low risk) จะให้ ยาเม็ด (กลับบ้ าน) แต่มีข้อแม้ คือ
- คนไข้ ต้องระบบทางเดินอาหารดี ดูดซึมยาได้ กินยาแล้ วไม่อ้วก
- คนไข้ ต้องมีคนดูแล มีโทรศัพท์ สามารถพามาโรงพยาบาลได้ เมือเกิดไข้ สูงรุ นแรง
ยาทีให้ ใน Low risk คือ fluoroquinolones ร่วมกับยา amoxicillin-clavulanate ได้ แก่Oral
Ciprofloxacin + Augmentin
แต่ถ้าคนไข้ ชอบอ้ วก มีการดูดซึมยาไม่ดี มีDrug interaction หรื อคนไข้ไม่มคี นดูแล มา
โรงพยาบาลลําบากจะให้ อยู่โรงพยาบาลให้ เป็น IVเมือคนไข้ อาการดีขนก็ ึ เปลียนเป็ นให้ แบบ Oral เอายากลับไปกินบ้ านได้

- ถ้ าคนไข้ โอกาสตายสูง(High risk) ให้ แบบ IV (อยูโ่ รงพยาบาล)

ให้ IV เลย โดยเลือกยาตัวใดก็ได้ ใน 4 กลุ่มต่อไปนี ขึนกับข้ อมูลความไวของเชือแต่ละโรงพยาบาล โดย
เลือกยาทีมีข้อมูลว่า เชือ Enterobacteriaciae และ Pseudomonas มีความไวต่อยานันๆ อย่างน้ อย 80-90%
(1) Piperacillin/tazobactam
(2) Carbapenem (ให้ ได้ ทงั Imipenem, Meropenem, Doripenem, Biapenem
แต่ไม่ให้ Ertapenem เพราะฆ่าเชือ Pseudomonas ไม่ได้ ฆ่าได้ แต่ E.coli)
(3) Ceftazidime
(4) Cefepime

เวลาติดเชือแบคทีเรี ย แบคทีเรียแกรมลบจะทําให้ คนไข้ มโี อกาสตายง่ายกว่า เนืองจากมี lipopolysacharide ไปจับ

กับ Toll-like receptor 2 (TLR2) ทีหลอดเลือดทําให้ เกิด BP drop ได้ ในการรักษาจึงเน้ นทีแบคทีเรี ยแกรมลบ จะเห็นได้ ว่ายา
กลุ่มข้ างต้ น จะฆ่าแบคทีเรี ยแกรมลบเป็ นหลัก แต่ก็สามารถฆ่าแกรมบวกได้ บ้าง
ดังนันถ้ าพบคนไข้ ติดเชือมา 3-4 วัน แล้ วยังไม่มี BP drop แสดงว่าเป็ น แบคทีเรียแกรมบวก ยกเว้ นกรณีเดียวของ
แบคทีเรี ยแกรมบวกทีมี BP drop คือ toxic shock syndrome (มี rash เกิดขึน)

- 226 -
 MUPY Rx43

Antibact Piperacillin Carbapenem Ceftazidime Cefepime

Gm(+) /tazobactam (4th Generation)

Strep.pnuemo คลุมได้ ดี คลุมได้ ดีมาก คลุมไม่คอ่ ยดี คลุมได้ ดี

Stap.aureus คลุมได้ ดี คลุมได้ ดีมาก คลุมพอไหว คลุมได้ ดี

ไม่คลุม MRSA

Enterococcus ไม่คลุมเลย (ยาทีใช้ ได้ คือ Ampicillin ถ้ าดือให้ ใช้ Vancomycin)

Enterococcus เป็ นเชือแกรมบวกในทางเดินอาหาร โอกาสก่ อโรคน้ อยมาก

เพราะในท้ องมีแบคทีเรี ยแกรมลบ คือ E.coli, Klebsiella spp., Proteas ครอบครองพืนที และสร้ าง
Antibiotic มาทําลายแบคทีเรี ยแกรมบวก

กรณีแพ้ Penicillin แบบ type 1 ADR

ให้ ใช้ - Ciprofloxacin + Clindamycin หรื อ
- Aztreonam(ไม่มใี นไทย) + Vancomycin
กรณีอืนๆ
เช่น ถ้ าสงสัย(คนไข้ เคยมีประวัติติดเชือมาก่อน) หรื อรู้เชือแน่ๆ ก็ให้ เพิม
- MRSA ให้ Vancomycin
(ไทยมีอบุ ตั กิ ารณ์ของ MRSA ไม่ค่อยเยอะ จึงไม่ค่อยเห็นการใช้ Vancomycin)
- VRE ให้ Linezolid หรือ Daptomycin (ไทยพบน้ อยมากๆ)
- ESBL ให้ Carbapenem (ไทยพบไม่เยอะ)
- KPC ให้ Colisin (ไทยยังไปไม่ถึง KPC)
** แต่ต้องให้ ยาทีฆ่ าแบคทีเรี ยแกรมลบด้ วย เพราะแบคทีเรี ยแกรมลบทําให้ เกิด sepsis ได้ ง่ายกว่า

ประเมินที 2-4 วัน หลังเริมยา Antibacterial

- ถ้ าตอบสนองต่อการรักษา
- ให้ ยาเดิมต่อจนครบ 7-14 วัน หรือให้ จน ANC > 500 cell/ μLคือพ้ นภาวะ Neutropenia ก็หยุดยาได้
- ถ้ าไม่ตอบสนองต่อการรักษา
- อาจเพราะให้ ยาไม่เหมาะสม เช่น ขนาดยาไม่เหมาะสม, ยาไม่ครอบคลุมเชื อ
- ถ้ าเดิม ให้ ยาทีฆ่าแบคทีเรี ยแกรมลบแล้ วไม่ดีขึน ก็ให้ ให้ ยาทีฆ่าแบคทีเรียแกรมบวกเพิมไปด้ วย (ปรับยาได้
เลยตามทีสงสัย)
- ถ้ าเกิน 1 สัปดาห์ยงั ไม่ดีขนึ อาจจะติดเชือรา ก็ให้ พจิ ารณาให้ Antifungal เพิม

- 227 -
 MUPY Rx43
>>>การรักษาการติดเชือรา
เขือราทีติดมักจะเป็ น Candida spp กับ Aspergillus spp ซึงเราจะให้ Amphotericin B ในขนาด 1.0-1.5 mg/kg/day (แต่
จริงๆแล้ ว Amphotericin B ใช้ ได้ ผลไม่ดีใน Aspergillus spp.แต่ไทยยังใช้ อยู่ ควรไปใช้ Voriconazole ซึงเป็ นยาใหม่ซงไวต่
ึ อ
Aspergillus spp มากกว่า ) ถ้ าผู้ป่วยไม่ทนผลข้ างเคียงของ Amphotericin B หรื อ อาการดีขึนอาจพิจารณาเปลียนเป็ น
caspofungin หรือ itraconazole

>>>การรักษาการติดเชือไวรัส
ไม่มขี ้ อมูลสนับสนุนการให้ ยาต้ านไวรัสในผู้ป่วย febrile neutropenia แบบ empirical therapy จึงแนะนําให้ ยาต้ านไวรัส
เฉพาะผู้ป่วยทีพบหลักฐานของการติดเชือไวรัสเท่านัน
Herpes simplex หรือ Varicella zoster พิจารณาให้ การรักษาด้ วยยา acyclovir และให้ ยา ganciclovir
cytomegalovirus การรักษาด้ วยยา ganciclovir หรือ foscarnet

การป้ องกัน
>>> Antibiotic Prophylaxis
แนะนําเมือ - High risk
- มี ANC น้ อยกว่าหรื อเท่ากับ 100 cell/μL นานมากกว่า 7 วัน แต่ยงั ไม่มีไข้
(ยังไม่เข้ า criteria ของ FN)
โดยให้ Levofloxacin หรือ Ciprofloxacin พบว่าช่วยลดโอกาสเป็ น FN ได้ แต่ไม่ลดอัตราการตาย (ในไทยไม่แนะนํา)
การให้ จะให้ ในวันแรกหรือวันสุดท้ ายของเคมีบําบัด และหยุดหลังจากที Neutropenia หายแล้ ว

>>> Antifungal Prophylaxis

แนะนําเมือ -For Candida : เป็นมะเร็งแบบ Allogeneic HSCT recipients
ให้ Fluoconazole, Itraconazole, etc.
-For Aspergillus : เคยติดเชือ Aspergillus มาก่อน ให้ Posaconazole
>>> Antiviral Prophylaxis
แนะนําเมือ - มีแนวโน้ มติดเชือสูงๆ เท่านัน!!! เพราะจะทําให้ เกิดเชือดือยาได้

การรักษาแบบประคับประครอง (supportive treatment) ในผู้ป่วย febrile neutropenia

1. การให้ ยากระตุ้นเม็ดเลือดขาว (G-CSF)
2. การตรวจสารเคมีในเลือด(blood chemistry)
3. การให้ adequate hydration ควรให้ hydrationในผู้ป่วย FN ทุกรายเพือป้องกัน acute renal failure
4. การให้ blood components พิจารณารักษาระดับ Hb มากกว่า 8.5 g/dl และ platelet count มากกว่า10,000-
20,000/μL

- 228 -
 MUPY Rx43
การพิจารณาให้ ยากระตุ้นเม็ดเลือดขาวเป็ น primary prophylaxis ในผู้ป่วย malignancies
การให้ G-CSF เป็ น primary prophylaxis ในผู้ป่วย hemetologic malignancies มักจะพิจารณาให้ ใน ผู้ป่วยทีเป็ น
non hodgkin’s lymphoma, hodgkin’s lymphoma ในรายทีได้ chemotherapy regimen ทีมีความแรงในการกดการทา งาน
ของไขกระดูกมากกว่า 20%หรือผู้ป่วยทีเป็น acute lymphoblastic leukemia (ALL)

- 229 -
 MUPY Rx43

Cancer Pain
Cancer Pain เป็ น Complication หนึงของ Cancer ซึงการปวดจากมะเร็งเป็ นการปวดแบบเรื อรัง ไม่สามารถรักษา
ให้ หายขาดได้

การปวดจะแบ่ งเป็ น 2 ประเภท คือ

Persistent pain เป็ นการปวดพืนฐานของผู้ป่วยมะเร็ งทุกคน

Breakthrough pain เป็ นอาการปวดแบบเฉียบพลันทีกําเริ บขึน
ในขณะทีกินยาแก้ ปวดพืนฐานอยู่แล้ ว

หลักการในการพิจารณาเลือกใช้ ยาแก้ ปวดตาม WHO

Analgesic Ladder
จากรูปจะเห็นได้ วา่ การรักษาจะมีทงหมด
ั 4 ขัน แต่จะเกียวข้ อง
กับยาแค่ 3 ขันแรก โดยในขันที 4 จะรักษาด้ วยวิธีอนื เช่น การผ่าตัดแทน

หลักการเลือกยา
1.ประเมิน Pain score ซึงมีคะแนนเต็ม 10 ถ้ าคะแนน pain score อยู่ที stage ไหนก็เลือกยาใน stage นัน

Pain score Stage Medication

1-3 Mild(1) Non opioid

+/- adjuvant

4-6 Moderate(2) Weak opioid

+/- non-opioid
+/-adjuvant

7-10 Severe(3) Strong opioid

+/- non-opioid
+/-adjuvant

2.ให้ ยาไปเรื อยๆ จนถึง max dose ของยาใน stage นันๆแล้ วคนไข้ ยงั ไม่หายจึงเปลียนระดับยาเป็ นstage ถัดไปทีสูงขึน (ใน
ขันที 1 กับ 2 จะมี max dose หรือ Ceiling effect ของการรักษาในขันนัน แต่การใช้ ยาในขัน ขันที 3 จะไม่มี max dose ดังนัน
จึงสามารถไต่ dose ขึนไปได้ เรื อยๆ จนกว่าคนไข้ จะหายหรื อทนต่อ S/E ไม่ได้ )

- 230 -
 MUPY Rx43
ประเภทของยาแก้ ปวด
.ยาแก้ ปวดหลัก : -Non-opioids เช่น NSAID/Coxib/Para

-Opioids 1.weak เช่น Tramadol กับ Codeine

2.strong เช่น Morphine, Methadone

.ยาแก้ ปวดเสริ ม(Adjuvant) : ยาทีไม่มี indication ในการลดปวด แต่สามารถใช้ ลดปวดได้ สามารถเพิมตาม condition ของ
คนไข้ ได้ เช่น
- Anxiolytics เช่น lorazepam, clonazepam
- Antidepressants เช่น amitriptyline, nortriptyline, fluoxetine ต้ องระมัดระวังเป็ นพิเศษเนืองจากมีผลข้ างเคียงค่อนข้ างสูง
โดยเฉพาะอย่างยิงในผู้ป่วย สูงอายุ
- อืนๆ เช่น Steroid /antiepilepsy/ ยารักษา neuropathic pain
ยาแต่ละตัวสามารถ ใช้ รวมกันได้ เพือช่วยกันลดปวดแต่ ต้ องดู อย่าให้ เป็ น Mechanism เดียวกัน เช่น พวก opioid ก็ไม่ควรใช่
ร่ วมกัน หรือ NSAID กับ COXIB ก็ไม่ควรใช้ ร่วมกัน

ยาในแต่ละกลุ่ม

1.non-opioid : NSAID/COXIB/Paracetamol
-ยากลุ่มนีทุกตัวมีฤทธิ ลดไข้ ส่วนใหญ่ต้านการอักเสบได้ ยกเว้ น paracetamol จะต้ านได้ น้อย
-ถ้ าใช้ ร่วมกับ opioid จะเสริมฤทธิ กัน แบบ synergistic
-ประสิทธิภาพในการลดปวดเท่ากันเมือใช้ ในขนาดยาทีให้ ผลระงับปวดเท่ากัน (Equianalgesic dose)
-ระวังการใช้ ในคนไข้ ตบั ไม่ดี และหลีกเลียงการใช้ เมือ คนไข้ อยู่ใน Child-Pugh C
-ในคนไข้ ทีมีปัญหาเรืองไต ถ้ า Crcl ตํากว่า 30ml/min ห้ ามใช้
Crcl 30-50 ml/min ต้ องปรับขนาดยา ซึงขึนอยู่กบั คนไข้
-ผลข้ างเคียงทีเกิดจากการใช้ NSAIDs คือ ระคายเคืองกระเพาะอาหาร, มีผลต่อการแข็งตัวของเลือด

- 231 -
 MUPY Rx43
2.Weak opioids : Tramadol/Codeine

Weak opioid Tramadol Codeine

Mechanism mu-agonist mu-agonist
Inh 5-HTT and NET(Enhanced descending
pathway)
Active-metabolite o-desmethyltramadol Morphine
Maximum dose 400 mg/d 360 mg/d
อืนๆ -ครึงชีวิตประมาณ . hr แต่ active -ครึงชีวิตของยาเท่ากับ . -3 hr
metabolite จะมีครึงชีวิตยาวกว่า . hr -ขนาดทีใช้ - มก./ครัง ทุก 4 hr
-ขนาดยาทีใช้ 50-75 มก./ครัง ไม่เร็ วกว่าทุก -ประสิทธิภาพของยาค่อนข้ างตําจึง
ชัวโมง เนืองจาก Active-metabolite มีฤทธิยาว นํามาcodeine 30 mg ผสมร่วมกับ
- มีการนํา paracetamol 325 มก. + tramadol paracetamol 300mg
37.5 มก
-ยาทังสองตัวนี มีฤทธิแก้ ปวดไม่ดี แต่ตวั ทีออกฤทธิดีคือ active metabolite ของมัน ซึงยาทังสองตัวนี ใช้ CYP2D6
ในการเปลียนเป็ น active metabolite

3.Strong Opioid : มี 3 กลุม่ 1.Naturally เช่น Morphine

2.Semi-Synthetic เช่น Oxycodone
3.Synthetic เช่น
Pethidine/Fentanyl/Methadone/Tapentadol
ในกรณีแพ้ ยา สามารถใช้ สลับกลุ่มได้ เนืองจากแต่ละกลุ่มมีโครงสร้ างต่างกัน

-จากรู ปเป็ นการเทียบความแรงของยาแก้ ปวด ซึงมี Morphine เป็ น

Standard
-Fentanyl เป็ นยาทีแรงสุด ซึงเป็ น 1 mcg* เทียบเท่า 100mg ของ morphine
-NSAIDs ทุกตัวแก้ ปวดน้ อยกว่า Morphine

-Opioid บางตัว ยังมีกลไกอืนนอกจาก mu-agonist ในเรื องของการแก้ ปวด

อีกเช่น

- 232 -
 MUPY Rx43
Mechanism Tramadol methadone tapentadol
Inh 5-HTT X x
Inh NET X x X
Block NMDA Rc x

ทําให้ ซงยาที
ึ มีกลไกทังเหล่านี จะช่วยเรื อง Neuropatic pain ได้ ด้วย
Morphine
- Oral morphine เป็ นยาทีเพือรักษา chronic cancer pain เท่านัน อาจให้ น้อยตังแต่ 1 มก. ไปจนถึง 90-120 มก. ทุก
4 ชม และการทีเราต้ องให้ ยาเพิมขึนแก่ผ้ ปู ่ วยในระยะแรกถือว่าเป็ น dose titration ไม่ใช่ tolerance หรื อ addiction
- Injection 10mg/ml มี 2 แบบ คือ ฉลากสีฟ้า มี Preservative จึงห้ ามฉีดเข้ าไขสันหลัง(IT), ฉลากสีม่วง ไม่มี
Preservativeจึงเปิ ดใช้ ครังเดียว
Route Onset Duration
Oral
Tablet (IR) 1hr. 4-6hr.
Solution (IR) 30min 4-6hr.
MST continus (SR) 2-4hr. 8-12hr.
:เป็ นfilm coat ห้ ามเคียว
Kapanol(SR) 8-10hr. 12-24hr.
:เป็ นcapบรรจุ Pellets จึงแบ่ง capsuleได้
Injection
SC 20-60min 4-6hr.
IM 20-60min 4-6hr.
IV 5-20min 4-6hr.
IT 30min 24hr.
Fentanyl

-มียาในรูปแบบแผ่นแปะ ซึงเป็ นแบบMatrix system 1 แผ่น มีduration = 72hr (buprenorphine ก็เป็ นแผ่นแปะ)
-การใช้ แผ่นแปะนีจะออกฤทธิได้ ช้า อาจใช้ เวลาถึง 24hr. ซึงในช่วงแรกทีใช้ ถ้าคนไข้ มีอาการปวด ก็อาจให้ ใช้ ยาแก้ ปวดเดิม(ถ้ า
มี)ควบคู่ไปด้ วยแต่ถ้าไม่มีก็ให้ กินยา breakthrough medication แทน แต่ถ้า Fentanyl ออกฤทธิแล้ วควรหยุดใช้ ยาอืนเพราะจะ
ทําให้ ฤทธิ Fentanyl ลดลง
-ยา Fentanyl จะไปสะสมที SC อยู่ในร่างกายได้ นานดังนันหากเกิด toxic แล้ วดึงแผ่นออก ก็จะยังมียาในร่างกายอยู่ดงั นันควร
ดูแลคนไข้ อย่าพึงให้ กลับบ้ าน
-ควรแปะให้ เรียบ เพราะจะได้ dose ยาทีถูกต้ องทีสุด ตําแหน่งการแปะ Fentanyl patch ควรเปลียนตําแหน่งการแปะเรื อยๆ
และเมือแปะเสร็จควรดึงออก ห่อให้ มิดชิดและค่อยทิง เพราะมักมีตวั ยาคงเหลืออยู่
- 233 -
 MUPY Rx43
-ห้ ามไปอยู่ในทีร้ อน หรือ เอาของร้ อนมาประคบ เพราะมันจะเร่งการปลดปล่อยตัวยา
-Metabolite โดย CYP3A4
-สามารถใช้ กบั ผู้ป่วย Renal dialysis

Pethidine HCl

-เป็ นยาฉีด onset เร็ว ใช้ สําหรับ Breakthrough เท่านัน

-มีความแรงในการแก้ ปวดน้ อยกว่า morphine
-เกิดtoxic metaboliteคือNor-Pethidineทําให้ เกิด Neurotoxic เช่น งุนงง สับสน ชัก ดังนันอาจเลียงการใช้ ยานี
-metabolize ผ่าน CYP 2B6 3A4 2C19, ขับยาออกทางไต
-dose ทีมักใช้ คือ 25-50mg IV ทุก 4 hr

Methadone

-มีความ vary สูงมาก (BA=10-99% , t1/2=5-98hr.,) ขึนอยู่กบั แต่ละบุคคล ดังนัน ต้ องปรับ dose แบบ individual
-Drug interaction เยอะมาก Methadone is metabolized by CYP3A4, CYP2B6, CYP2D6
-ทําให้ เกิด QT Prolongation
- ใช้ เป็ น Opioid switching เพือลดความเจ็บปวดและ drug tolerability

Opioid Adverse effect

-S/E ส่วนใหญ่ จะเกิดการ Tolerate ได้ เช่น sedation ,N/V ซึงถ้ าต้ องใช้ ยาต้ านอาเจียน ยาต้ านการอาเจียนทีใช้ บอ่ ยคือ
metoclopramide, scopolamine patch, droperidol และ ondansetron
-Constipation เป็ น S/E เดียวทีไม่สามารถ Tolerated ได้ ดังนัน เรามักจ่ายยาระบายร่ วมด้ วยในใบสังยาเสมอ แต่ห้ามจ่ายยา
ระบายในกลุ่ม Bulk forming agent
- การกดการหายใจ ซึงเป็ นอันตรายแต่ก่อนจะถึง ระดับทียาจะกดการหายใจได้ คนไข้ ต้องมีอาการหลับลึก(Sedation) ดังนัน
หาก คนไข้ ไม่ได้ หลับลึกประกอบกับอัตราการหายใจตํา(อาจจะลดลงถึง ครังต่อนาที) ก็ไม่ต้องเป็ นห่วงเรื องของการกดการ
หายใจ แต่หากเกิดการกดการหายใจซึงจะดูจาก sedation score สามารถแก้ ไขโดยการฉีด naloxone ไปแก้ ฤทธิได้ ขนาด
ทีใช้ คือ - มคก./กก. ซําได้ ทกุ - นาที และพิจารณา ให้ - มคก./กก. continuous infusion จนกว่าจะหมดฤทธิกดการ
หายใจ

การใช้ opioidในคนทีมีปัญหาตับ/ไต
-ไตไม่ดีห้ามใช้ Codeine แต่ใช้ Fentanyl กับ Methadone ได้ เพราะมัน metabolite ทางตับ
-ตับไม่ดี ไม่แนะนํา Codeine กับ Methadone แต่ Fentanyl ยังพอใช้ ได้ อยู่

- 234 -
 MUPY Rx43
Opioid equivalent dosing

-ตารางนีบอกว่า ถ้ าให้ Dose ตามนีทุกตัว จะ

ได้ ผลการรักษาแก้ ปวดทีเท่ากันซึงมีประโยชน์
ในการเปลียนยา หรื อ Switch ยาจาก ฉีด เป็ น
ยากิน

สรุปการเลือกใช้ ยา strong opioid

ยาทีเหมาะกับ background ยาทีเหมาะแก่การใช้ breakthrough

-Morphine -Morphine
Sustained release/ยาฉีดเข้ าไขสันหลัง(IT), Immediate release tablet /solution/injectionทุกแบบ
-fentanyl -pethidine HCl
-methadone

- 235 -
 MUPY Rx43

สมุนไพรสาธารณสุขมูลฐาน
สมุนไพรสาธารณสุขมูลฐานแบ่งตามกลุ่มอาการของโรคเป็ น 5 กลุม่
กลุ่มโรคและอาการเจ็บป่ วย สมุนไพร
1.ระบบทางเดินอาหาร
 โรคกระเพาะอาหาร ขมินชัน กล้ วยนําว้ า
 อาการท้ องอืด ท้ องเฟ้อ แน่น จุกเสียด ขมิน ขิง กานพลู กระเทียม กะเพรา ตะไคร้ พริ กไทย ดีปลี ข่า กระชาย
แห้ วหมู กระวาน เร่ว มะนาว กระทือ
 อาการท้ องผูก ชุมเห็ดเทศ มะขาม มะขามแขก แมงลัก ขีเหล็ก คูน
 อาการท้ องเสีย ฝรัง ฟ้าทะลายโจร กล้ วยนําาว้ า ทับทิม มังคุด สีเสียดเหนือ
 อาการคลืนไส้ อาเจียน ขิง ยอ
 โรคพยาธิลําไส้ มะเกลือ เล็บมือนาง มะหาด ฟั กทอง
 อาการปวดฟั น แก้ ว ข่อย ผักคราดหัวแหวน
 อาการเบืออาหาร บอระเพ็ด ขีเหล็ก มะระ สะเดาบาน
2.ระบบทางเดินหายใจ
 อาการไอและระคายคอจากเสมหะ ขิง ดีปลี เพกา มะขามป้อม มะขาม มะนาว มะแว้ งเครื อ มะแว้ งต้ น
3.ระบบทางเดินปัสสาวะ
 อาการขัดเบา กระเจียบแดง ขลู่ ตะไคร้ สับปะรด หญ้ าคา อ้ อยแดง
4.ระบบผิวหนัง
 อาการกลากเกลือน กระเทียม ข่า ชุมเห็ดเทศ ทองพันชัง พล
 ชันนะตุ มะคําดีควาย
 แผลไฟไหม้ บัวบก นํามันมะพร้ าว ว่านหางจระเข้
 ฝี แผลพุพอง ขมิน ชุมเห็ดเทศ เทียนบ้ าน ว่านหางจระเข้ ว่านมหากาฬ ฟ้าทะลาย
โจร
 อาการแพ้ อักเสบจากแมลงสัตว์กดั ต่อย ขมินชัน ตําลึง ผักบุ้งทะเล พญายอ เสลดพังพอน
 อาการลมพิษ พลู
 อาการงูสวัด เริม พญายอ
5.กลุม่ โรคและอาการเจ็บป่ วยอืนๆ
 อาการเคล็ดขัดยอก ไพล
 อาการนอนไม่หลับ ขีเหล็ก
 อาการไข้ ฟ้าทะลายโจร บอระเพ็ด
 โรคหิดเหา น้ อยหน่า

- 236 -
 ระบบทางเดินอาหาร MUPY Rx43

สมุนไพรทีใช้ แก้ โรคกระเพาะอาหาร

ชือไทย ชืออังกฤษ Family ส่ วนทีใช้ วิธีใช้ สารสําคัญ เพิมเติม
เหง้ าแก่ล้างให้ สะอาด(ไม่ต้องปอกเปลือก)หัน หากรับประทาน
เป็ นชินบาง ๆ ตากแดดจัด 1-2 วัน แล้ วนํามาบด ขนาดสูงหรือ
ให้ ละเอียดผสมนําผึงปั นเป็ นลูกกลอนหรื อบรรจุ รับประทานติดต่อเป็ น
ขมินชัน Turmeric ZINGIBERACEAE เหง้ า Curcumin
เป็ นแคบซูล ขนาด 250 มิลลิกรัมเก็บไว้ ในขวด เวลานานควรตรวจการ
สะอาดและปิ ดให้ มิดชิด รับประทานครังละ 2-3 ทํางานของตับ
เม็ด วันละ 3-4 ครัง
สมุนไพรทีใช้ รักษาอาการท้ องอืด ท้ องเฟ้ อ จุกเสียด
ชือไทย ชืออังกฤษ Family ส่ วนทีใช้ วิธีใช้ สารสําคัญ เพิมเติม
นําเหง้ าและรากประมาณครึงกํามือ สดประมาณ
เหง้ าหรือ 5,7-dimethoxyflavone,
กระชาย Finger root ZINGIBERACEAE 5-10 กรัม แห้ งประมาณ 3-5 กรัมมาต้ มเอานําดืม -
ราก Panduratin A
แก้ อาการ
ใช้ ผลกระวานแก่จดั ประมาณ 6-10 ผล (0.6-2
Siam กรัม) ตากแห้ งบดเป็ นผง รับประทานครังละ 1-3 Bomeol, Cineole,
กระวาน ZINGIBERACEAE ผลแก่ -
Cardamom ช้ อนชา ต้ มกับนํา 1 ถ้ วยแก้ ว เคียวให้ เหลือครึง Camphor
ถ้ วยแก้ ว ใช้ รบั ประทานครังเดียว
ใช้ เหง้ าข่าแก่สด ยาวประมาณ 1 นิวฟุต นํามา Cineole, Camphor,
ข่ า Galanga ZINGIBERACEAE เหง้ าแก่ ตําจนละเอียดแล้ วเติมนําปูนใส ใช้ นํายาดืมครัง Eugenol -
ละครึงแก้ วหลังอาหารวันละ 3 เวลา (เหง้ า)

- 237 -
 MUPY Rx43
สมุนไพรทีใช้ รักษาอาการท้ องอืด ท้ องเฟ้ อ จุกเสียด (ต่ อ)
ชือไทย ชืออังกฤษ Family ส่ วนทีใช้ วิธีใช้ สารสําคัญ เพิมเติม
นําตะไคร้ ทงต้ ั นรวมทังรากจํานวน 5 ต้ น สับเป็ น
ท่อน ต้ มกับเกลือ เติมนําต้ ม 3 ส่วน ให้ เหลือ 1
POACEAE Menthol, Cineole,
ตะไคร้ Lemon grass ลําต้ นแก่ ส่วน ดืมครังละ 1 ถ้ วยแก้ ว ติดต่อกัน 3 วัน จะ -
(GRAMINEAE) Camphor
หายปวดท้ อง หรื อนําลําต้ นแก่สดๆ ทุบพอแหลก
ประมาณ 1 กํามือ (40-60 กรัม) ต้ มเอานําดืม
นําหญ้ าแห้ วหมู 1 กํามือ (60-70 หัว หรือ 15

α-cyperone
กรัม) ทุบให้ แตก แล้ วต้ มในนําสะอาด คันเอา
หญ้ าหมู Nut grass CYPERACEAE หัว -
เฉพาะนํามาดืม หรื อใช้ หวั สดครังละ 5 หัว โขลก
ให้ ละเอียด ผสมกับนําผึงแล้วรับประทาน
ใช้ เหง้ าหรื อหัวสดมาปิ งไฟมาฝนกับนําปูนใส
Shampoo
กระทือ ZINGIBERACEAE เหง้ า ประมาณครึงแก้ ว เอาเฉพาะส่วนนํามาดืม Zerumbone -
ginger
Zerumbone
ใช้ ใบและยอด 1 กํามือ ต้ มเอานําดืม หรือใช้
ใบหรื อ
กะเพรา Holy Basil LAMIACEAE ใบสด 3 ใบ ผสมเกลือบดให้ ละเอียดแล้ วละลาย Eugenol -
ยอด
ในนําสุกหรือนําผึง ใช้ เป็ นยาขับลมสําหรับเด็ก
ใช้ เหง้ าสดขนาดหัวแม่มอื (ประมาณ 5 กรัม)
ทุบให้ แตกต้ มเอาส่วนนํามาดืม หรื อ ดืมในรู ปนํา Gingerol,
กระสายขิง โดยนําขิง 30 กรัม มาชงกับนําเดือด
Menthol,
ขิง Ginger ZINGIBERACEAE เหง้ าแก่ 500 มิลลิลิตร แช่ไว้ นาน 1 ชัวโมง กรองเอาเฉพาะ -
Cineole
นํารับประทานครังละ 2 ช้ อนโต๊ ะ แก้ ม้องขึนและ
ปวดท้ อง

- 238 -
 MUPY Rx43
สมุนไพรทีใช้ รักษาอาการท้ องอืด ท้ องเฟ้ อ จุกเสียด (ต่ อ)
ชือไทย ชือไทย ชือไทย ชือไทย ชือไทย ชือไทย ชือไทย
ใช้ เปลือกผลสด 1/2– ผล ฝานเป็ นชินเล็ก ๆ
มะนาว Lime RUTACEAE ผิวของลูก บาง ๆ ชงด้ วยนําเดือด ปิ ดฝาทิงไว้ 5-10 นาที ดืม Hesperidin -
แต่นําขณะมีอาการ หรือหลังอาหาร 3 เวลา
รับประทานครังละ 2-4 แคปซูล (มีผงขมินชัน ควรตรวจการทํางานของ
ขมินชัน Turmeric ZINGIBERACEAE เหง้ า 500 มิลลิกรัม – 1 กรัม) วันละ 4 ครัง หลังอาหาร Curcumin ตับ (หากใช้ ในขนาดสูง หรือใช้
และก่อนนอน ติดต่อเป็ นเวลานาน)
นํากระเทียม 5-7 กลีบ บดให้ ละเอียด เติม ผู้ทีมีอาการเลือดหยุดไหล
นําส้ มสายชู 2 ช้ อนโต๊ ะ เกลือและนําตาลนิด ช้ า หรื อรับประทานยา
กระเทียม Garlic AMARYLLIDACEAE กลีบ หน่อย ผสมให้ เข้ ากัน กรองเอาเฉพาะนําดืม หรื อ Organosulfur NSAIDs, antibiotics,
นํากระเทียมมาปอกเปลือก นําเฉพาะเนือใน 5 antivirus เป็ นประจํา ไม่ควร
กลีบมาซอยละเอียด ทานกับนําหลังอาหารทุกมือ รับประทานมากเกินไป
นําเมล็ดในผลแก่มาบดเป็ นผง รับประทานครัง Essential Oil,
Bustard เมล็ดจาก
เร่ ว ZINGIBERACEAE ละ 1-3 กรัม (ประมาณ 3-9 ผล) วันละ 3 ครัง Methyloxy-trans -
cardamom ผลแก่ขดั
หลังอาหาร ethylcinnamate
ใช้ ดอกกานพลูโตเต็มที ทียังตูมอยู่ 4-6 ดอก
หรือ 0.25 กรัม Eugenol,
ผู้ใหญ่ – ใช้ ทบุ ให้ ชาํ ชงนําดืมครังละครึงถ้ วยแก้ ว Cinnamic
กานพลู Clove tree MRYTACEAE ดอก -
เด็ก– ใช้ 1 ดอก ทุบแล้ วใส่ลงในขวดนม aldehyde,
เด็กอ่ อน– ใช้ 1 ดอก ทุบใส่ในกระติกนําทีไว้ ชง Vanillin
นม ช่วยไม่ให้ เด็กท้ องขึนท้ องเฟ้อได้

- 239 -
 MUPY Rx43
สมุนไพรทีใช้ รักษาอาการท้ องอืด ท้ องเฟ้ อ จุกเสียด (ต่ อ)
ชือไทย ชืออังกฤษ Family ส่ วนทีใช้ วิธีใช้ สารสําคัญ เพิมเติม
P-Methoxy
acetophenone,
Long ใช้ ผลดีปลีแก่แห้ ง 1 กํามือ (ประมาณ 10-15
ดีปลี PIPERACEAE ผลแก่จดั Dihydrocarveol, -
pepper ผล) ต้ มเอานําดืม ถ้ าไม่มีผลใช้ เถาต้ มแทนได้
Piperine,
Pyridine alkaloids
ใช้ ผลบดเป็ นผง ปั นเป็ นลูกกลอน รับประทาน
Black ครังละ 0.5-1 กรัม (ประมาณ 15-20 เมล็ด)
พริ กไทยดํา PIPERACEAE ผลแก่แห้ ง Piperine -
pepper หรือ จะใช้ ผงชงนําดืม รับประทาน 3 เวลาหลัง
อาหาร

สมุนไพรทีใช้ แก้ อาการท้ องผูก

ชือไทย ชืออังกฤษ Family ส่ วนทีใช้ วิธีใช้ สารสําคัญ เพิมเติม
แก่นหรือ ใช้ ใบขีเหล็ก 4-5 กํามือ ต้ มเอาแต่นําดืมก่อน มีพิษต่อตับ
ขีเหล็ก Cassod tree FABACEAE Anthraquinone
ทังห้ า อาหาร
ใช้ เมล็ดแห้ งคัว 2 ช้ อนคาว ถึง 2 1/2 ช้ อน Anthraquinone
ชุมเห็ดไทย Foetid cassia FABACEAE เมล็ดแห้ ง -
คาว ต้ มหรือชงนําร้ อนดืม glycoside
Golden เนือในฝั ก ใช้ เนือในฝักหรื อใช้ ทงฝั
ั กต้ มกับนําใส่เกลือนิด Rhein มีฤทธิต้ านเชือรา แบคทีเรี ย
คูน FABACEAE
shower แก่ หน่อย รับประทานก่อนอาหารเช้ า หรือก่อนนอน ,AloeEmodin และ โปรโตซัว
เนือในฝั ก ใช้ เนือจากฝักละลายนําแล้ วผสมเกลือ เมล็ดมีฤทธิแก้ ท้องเสียจาก
มะขาม Tamarind FABACEAE Tartaric acid
แก่ รับประทาน หรื อสวนเข้ าทางทวาร แทนนิน

- 240 -
 MUPY Rx43
สมุนไพรทีใช้ แก้ อาการท้ องผูก (ต่ อ)
ชือไทย ชืออังกฤษ Family ส่ วนทีใช้ วิธีใช้ สารสําคัญ เพิมเติม
รับประทานครังละ 1–2 ซอง (ใบชุมเห็ดเทศ ใช้ ใบรักษากลาก
FABACEAE
Ringworm ใบหรื อ แห้ งซองละ 3 กรัม) (3–6 กรัม) โดยชงในนําเดือด Antgraquinone เกลือนตามบัญชียาหลัก
ชุมเห็ดเทศ (LEGUMINOSAE -
bush ดอก 120 มิลลิลิตร นาน 10 นาที วันละ 1 ครังก่อน glycoside แห่งชาติ
CAESALPINIOIDEAE)
นอน
ใช้ ใบแห้ ง 1-2 กํามือ (หนัก 3-10 กรัม) ต้ มกับ ไม่ควรใช้ ในผู้ป่วยทีมี
FABACEAE นําดืม หรื อใช้ วิธีบดเป็ นผงชงนําดืม หรือใช้ ฝัก 4- อาการ ปวดท้ องโดยไม่
ใบแห้ ง
มะขามแขก Indian Senna (LEGUMINOSAE - 5 ฝั ก ต้ มกับนําดืม บางคนดืมแล้ วเกิดอาการไซ้ Sennoside A และ B ทราบสาเหตุ และในสตรี
หรือฝัก
CAESALPINIOIDEAE) ท้ อง (ฝั กจะมีผลข้ างเคียงน้ อยกว่าใบ) แก้ ไขได้ มีครรภ์
โดยใช้ ร่วมกับยาขับลมจํานวนเล็กน้ อย
FABACEAE ให้ เมล็ดแช่นาจนพองเต็
ํ มทีก่อนรับประทาน ควรรอให้ พองตัว
แมงลัก Hairy Basil (LEGUMINOSAE - เมล็ด Fiber (mucilage) เต็มทีเพือป้องกันลําไส้
CAESALPINIOIDEAE) อุดตัน

สมุนไพรทีใช้ แก้ อาการท้ องเดิน

ชือไทย ชืออังกฤษ Family ส่ วนทีใช้ วิธีใช้ สารสําคัญ เพิมเติม
ใช้ กล้ วยดิบทังเปลือกฝานบาง ๆ ผึงลมให้ แห้ ง Tannin
กล้วยนําว้ า Banana MUSACEAE ผลดิบ -
ใช้ รับประทาน ครังละ 1/2 – 1 ผล sitoindoside
Cutch tree, ใช้ แก่นทีสกัดด้ วยนําแล้ วระเหยให้ แห้ ง เรี ยกว่า
LEGUMINOSAE
Catechu แก่นหรือ ก้ อนสีเสียด ป่ นเป็ นผงประมาณ 1/3-1/2 ช้ อนชา
สีเสียด (FABACEAE)- Tannin -
tree, Black ก้ อน ต้ มเอานําดืมแก้ ท้องเสีย
MIMOSOIDEAE
catechu

- 241 -
 MUPY Rx43
สมุนไพรทีใช้ แก้ อาการท้ องเดิน (ต่ อ)
ชือไทย ชือไทย ชือไทย ชือไทย ชือไทย ชือไทย ชือไทย
Creat, ใช้ ต้นแห้ งทังต้ นหันเป็ นชินประมาณ 1-3 กํา ไม่ควรใช้ ในผู้ทีมีความดัน
Kariyat, มือ (3-4 กรัม) ต้ มเอานําดืม Andrographolide, โลหิตตําเพราะลดความดัน
ฟ้ าทะลายโจร ACANTHACEAE ทังต้ น โลหิตได้ และระวังในโรคหัวใจ
Indian panicolide
เพราะเถามีโปแตสเซียมสูง
Echinacea
เปลือกทับทิมมาต้ มกับนําจนเดือดให้ เด็กดืม Gallagic acid, สารสกัดเปลือกทับทิมมีฤทธิ
นําทับทิมครังละ 1-2 ช้ อนชาทุก 4 ชัวโมง ellagic acid, ยับยังการเคลือนไหวและลดการ
ทับทิม Pomegranate PUNICACEAE เปลือกผล
และ 1 ช้ อนโต๊ ะ สําหรับผู้ใหญ่ หรื อ ใช้ เปลือก punicalin, tannin บีบตัวของลําไส้ เล็ก
แห้ งฝนนํารับประทาน punicalagins
เปลือกผลตากแห้ งต้ มกับนําปูนใสริ นมาดืม Tannin,
หรือเปลือกผลตากแห้ งฝนกับนําให้ เด็กดืมครัง mangostin
มังคุด Mangosteen GUTTIFERAE เปลือกผล -
ละ1-2 ช้ อนชา ทุก 4 ชัวโมง ผู้ใหญ่ครัง (Antibacerial /
ละ 4 ช้ อนโต๊ ะ ทุก 4 ชัวโมง หนอง)
ใบ 10-15 ใบโขลกพอแหลก ใส่นาํ 1 แก้ วใหญ่
Tannin,
นําไปต้ มใส่เกลือพอมีรสกร่อยพอเดือดยกลง
quercetin,
นํามาดืมแทนชา หรือ นําใบสดทีไม่ออ่ นไม่แก่
quercetin-3-
ใบแก่หรื อ เกินไปมาตัดหัวตัดท้ ายแล้ วแช่นาทิ
ํ งไว้ สกั ครู่ ตกั
ฝรั ง Guava MYETACEAE arabinoside -
ผลอ่อน นําทีได้ จากการแช่ใบฝรังมาจิบทีละนิด หรือ ผล
(ลดการบีบตัวของ
ฝรังอ่อนๆฝานเอาแต่เปลือกกับเนือ ใส่เกลือ
ลําไส้ )
เล็กน้ อยพอกร่อยๆแล้ วกินรวมกัน หรือจะใช้ ต้ม
ดืมเป็ นนําฝรังก็ได้

- 242 -
 MUPY Rx43
สมุนไพรทีใช้ แก้ บดิ (ท้ องเสีย)
ชือไทย ชืออังกฤษ Family ส่ วนทีใช้ วิธีใช้ สารสําคัญ เพิมเติม
ใช้ เปลือกผลแห้ งของทับทิม ครังละ กํามือ ( -
ทับทิม Pomegranate PUNICACEAE เปลือกผล Tannin -
กรัม) ต้ มกับนํา ดืมวันละ ครัง
ใช้ เปลือกผลแห้ งประมาณ ½ ผล (4 กรัม) ย่างไฟ
มังคุด mangosteen GUTTIFERAE เปลือกผล ให้ เกรี ยม ฝนกับนําปูนใสประมาณครึงแก้ ว หรือ Tannin -
บดเป็ นผง ละลายนําสุก รับประทานทุก 2ชัวโมง

สมุนไพรทีใช้ แก้ คลืนไส้ อาเจียน

ชือไทย ชืออังกฤษ Family ส่ วนทีใช้ วิธีใช้ สารสําคัญ เพิมเติม
ผู้ป่วยโรคไตไม่ควรดืม
นําผลยอโตเต็มทีแต่ไม่สกุ ฝานเป็ นชิน
เพราะมีเกลือโปแตสเซียมสูง
บางๆ ย่างหรือคัวไฟอ่อนๆ ให้ เหลืองกรอบ ใช้ Asperuloside,
Indian ผลดิบหรื อ อาจเกิดภาวะหัวใจวาย และ
ยอ RUBIACEAE ครังละ 1 กํามือ (10-15 กรัม) ต้ มหรือชงกับ caproic acid,
Mulberry ห่าม สตรี มคี รรภ์ไม่ควรบริโภค
นํา เอานําทีจิบทีละน้ อย และบ่อยๆ ครังจะ caprylic acid
ลูกยอ เพราะมีฤทธิขับโลหิต
ได้ ผลดีกว่าดืมครังเดียว
อาจทําให้ แท้ งบุตรได้
ใบ และยอด
LAMICEAE
กะเพรา Holy basil กะเพราแดง ใช้ กะเพราสด หรื อ แห้ ง ชงนําดืม Apigenin -
(LABIATAE)
ทังสดและแห้ ง
ใช้ ขิงแก่สด หรือแห้ ง ขิงสดขนาดหัวแม่มอื ไม่ควรใช้ ขิงในผู้ป่วยทีได้ รับ
(ประมาณ กรัม) ทุบให้ แตก ถ้ าแห้ ง - ชิน Gingerol ยาต้ านการแข็งตัวของเลือด
ขิง Ginger ZINGIBERACEAE เหง้ าแก่สด
ต้ มกับนําดืม Zingiberene และผู้ป่วยโรคนิว เด็กอายุตาํ
กว่า 6 ปี

- 243 -
 MUPY Rx43
สมุนไพรทีใช้ เป็ นยาเจริญอาหาร
ชือไทย ชืออังกฤษ Family ส่ วนทีใช้ วิธีใช้ สารสําคัญ เพิมเติม
ห้ ามรับประทานแบบสุก
เนืองจาก มะระทีสุกแล้ วจะมี
นําผลอ่อนหรื อ
ผลสด - ต้ มรับประทาน ครังละ - กรัม สารซา โปนิน (Saponin) ใน
Bitter CUCURBITACE ทังลูก แต่คว้ าน
มะระขีนก หรือผิงไฟให้ แห้ ง บดเป็ นผงรับประทาน ใช้ Charanthin ปริมาณมาก การรับประทาน
Cucumber AE เมล็ดออก
ภายนอก ตําคันเอานําทาหรื อพอก อาจทําให้ มอี าการอาเจียน
เสียก่อน
ท้ องร่วงได้ และอาจทําให้ ถึง
ขึนเสียชีวิต
ใช้ เถาแก่สด หรือต้นสด ครังละ 2 คืบครึง ห้ ามใช้ ในผู้ทีมีภาวะ
อัลคาลอยด์
HEART- (30-40 กรัม) ตําคันเอานําดืม หรื อต้ มกับนํา เอนไซม์ตบั บกพร่อง หรื อ
MENISPERMAC picroretin,
บอระเพ็ด LEAVED เถาทีโตเต็มที โดยใช้ นํา 3 ส่วน ต้ มเคียวให้ เหลือ 1 ส่วน ดืม ผู้ป่วยทีมีประวัติเป็ นโรคตับ
EAE ไดเทอร์ ปีนอยด์
MOONSEED วันละ 2 ครัง ก่อนอาหารเช้ า-เย็น หรือเวลามี หรือโรคไต
ชือ tinosporan,
อาการ

- 244 -
 MUPY Rx43
ระบบทางเดินหายใจ
สมุนไพรทีใช้ รักษาอาการเจ็บคอ
ชือไทย ชืออังกฤษ Family ส่ วนทีใช้ วิธีใช้ สารสําคัญ เพิมเติม
Common นําคันจาก ใช้ มะนาว 1 ผล บีบเอานํามะนาวมาชงกับนําร้ อน
มะนาว RUTACEAE Citric acid -
lime, Lime ผลสด ดืม ช่วยขับเสมหะ หรื อ ฝานบางๆ จิมเกลือกิน
ใบสดตากแห้ งในร่ม บดเป็ นผงละเอียดแล้ ว ไม่ควรใช้ ในผู้ทีมีความดัน
ปั นเป็ นยาลูกกลอนขนาดปลายนิวก้ อยผึงลมให้ โลหิตตําเพราะมีฤทธิลดความ
Creat,
แห้ ง รับประทาน 3-6 เม็ด วันละ 4 ครัง 3 เวลา ดันโลหิตได้ และระวังใน
Kariyat,
ฟ้ าทะลายโจร ACANTHACEAE ใบสด หลังอาหารและก่อนนอน หรือ แคปซูลของผงใบ Andrographolide โรคหัวใจเพราะเถามีโปแต
Indian
ฟ้าทะลายโจร ขนาด 250 มิลลิกรัม จํานวน 2 สเซียมสูง
Echinacea
แคปซูล รับประทานวันละ 4 ครังหลังอาหารและ
ก่อนนอน

สมุนไพรทีใช้ แก้ อาการไอ ขับเสมหะ

ชือไทย ชืออังกฤษ Family ส่ วนทีใช้ วิธีใช้ สารสําคัญ เพิมเติม
ไม่ควรบริ โภคปริ มาณ
ดอก ผล ใช้ ผลแห้ งแก่ ประมาณครึงผล ฝนกับนํา มาก ทําให้ แสบทวาร
P-Methoxy
ดีปลี Long pepper PIPERACEAE แก่จดั แต่ มะนาวแทรกเกลือเล็กน้ อย กวาดคอ หรือจิบ กระเพาะอักเสบ ห้ ามใน
acetophenone
ยังไม่สกุ บ่อยๆ หญิงมีครรภ์

Methyl
Broken oroxylopterocarpan,
เพกา BIGNONIACEAE เมล็ด ต้ มนํากินเป็ นยาขับเสมหะ แก้ เสมหะจุกคอ -
Bones Tree methylflavone

- 245 -
 MUPY Rx43
สมุนไพรทีใช้ แก้ อาการไอ ขับเสมหะ (ต่ อ)
ชือไทย ชือไทย ชือไทย ชือไทย ชือไทย ชือไทย ชือไทย
Indian ใช้ เนือผลสด ครังละ 2-5 ผล โขลกพอแหลก
มะขามป้ อม EUPHORBIACEAE เนือผลสด ใส่เกลือเล็กน้ อย อม หรื อเคียว วันละ 3-4 ครัง Rutin, mucic acid, -
gooseberry
ใช้ นําจากผลทีโตเต็มที เติมเกลือเล็กน้ อย นําจากผลมีกรด citric
มะนาว Lime RUTACEAE ผลสด จิบบ่อย ๆ acid, malic acid, -
ascorbic acid,
ใช้ ผลสดๆ - ผล โขลกพอแหลก คันเอานํา ผลมี Enzyme oxidase,
ใส่เกลือ จิบบ่อยๆ หรื อใช้ ผลสดเคียวแล้ วกลืน Vitamin A ค่อนข้ างสูง
มะแว้ งเครือ - SOLANACEAE ผล -
ทังนําและเนือ

- 246 -
 MUPY Rx43

ระบบผิวหนัง
สมุนไพรทีใช้รักษากลาก รา เกลือน
ชือไทย ชืออังกฤษ Family ส่ วนทีใช้ วิธีใช้ สารสําคัญ เพิมเติม
Galangal ZINGIBEACEAE เหง้ าแก่ ใช้ เหง้ าสดโขลกกับเหล้ าโรง หรือ 1'-Acetoxychavicol
นําส้ มสายชู หรื อเหง้าสดตําแช่แอลกอฮอล์ทา acetate และ 1'-
ข่ า -
หรือใช้ เหง้าข่าแก่ๆ นํามาตําพอแหลก แล้ ว Acetoxyeugenol
ผสมเหล้ าหรื แอลกอฮอล์ แช่ไว้ 1 คืน ใช้ ทา acetate และ Eugenol
Garden Balsam BALSAMINACEAE ใบและ ใช้ ใบสด 5-10 ใบ ล้ างให้ สะอาด ตําให้ Napthoquinone
เทียนบ้ าน ดอก ละเอียด นํามาพอกทีเป็ นแผล วันละ 3 ครัง -
จนกว่าจะหาย
นํากระเทียมมาขูดให้ เป็ นชินเล็กๆหรื อบด มีฤทธิต้ านการ
Organosulfer เช่น
ให้ แหลก พอกทีผิวหนัง แล้ วปิ ดด้ วย แข็งตัวของเลือด และ
Ajoene, Allicin
ผ้ าพันแผลไว้ นานอย่างน้ อย 20 นาที จึงล้ าง ยับยังการทํางานของ
และสารกลุม่ ฟลา
กระเทียม Garlic ALLIACEAE กลีบหัว ออกด้ วยนําสะอาด ทําซําเช้ าเย็นเป็ นประจํา CYP หลายชนิด เช่น
วานอยด์
ทุกวัน หรื อขูดผิวหนังส่วนทีเป็ นเกลือนให้ พอ CYP 2D6 CYP3A4
ได้ แก่ Quercetin
เลือดซึมด้ วยใบมีด แล้ วใช้ กระเทียมสดทา ทํา
เช่นนีทุกวัน 10 วันก็จะหาย
นําใบสดมาตําให้ ละเอียดใช้ ทาบริเวณที Anthraquinone
FABACEAE
เป็ นกลากหรื อผืนคัน หรื อนําใบ3-4 ใบ มาตํา glycoside และ
ชุมเห็ดเทศ Ringworm bush (LEGUMINOSAE - ใบ -
ให้ ละเอียดเติมนํามะนาวนิดหน่อย ทาบริเวณ Hydroxyanthracene
CAESALPINIOIDEAE)
ทีเป็ นวันละ 2-3 ครัง derivatives

- 247 -
 MUPY Rx43
สมุนไพรทีใช้รักษาชันนะตุ
ชือไทย ชืออังกฤษ Family ส่ วนทีใช้ วิธีใช้ สารสําคัญ เพิมเติม
ใช้ ผล 4-5 ผล แกะเอาแต่เนือ ต้ มกับนํา การกินผลอาจทําให้
ประมาณ 1 ถ้ วย ใช้ นําทาทีศีรษะทีเป็ นชันตุวนั คลืนไส้ อาเจียน ท้ องร่วง
มะคําดีควาย Soap nut SAPINDACEAE ผลแก่ ละ 2 ครัง เช้ า เย็น หรื อใช้ เนือ 1 ผล ตีกบั นํา Hederagenin ระคายเคืองทางเดิน
สะอาดจนเป็ นฟอง ใช้ สระผมทีเป็ นชันตุวนั ละ 1 อาหาร
ครัง จนกว่าจะหาย

สมุนไพรทีใช้รักษาไฟไหม้ นําร้ อนลวก

ชือไทย ชืออังกฤษ Family ส่ วนทีใช้ วิธีใช้ สารสําคัญ เพิมเติม
นําเอานํามันมะพร้ าว ส่วน ในภาชนะคน
นํามัน
พร้ อมๆ กับเติมนําปูนใส ส่วน โดยเติมทีละ
มะพร้ าว Coconut PALMAE ผสมกับนํา - -
ส่วนพร้ อมกับคนไปด้ วย คนจนเข้ ากันดี แล้ วทา
ปูนใส
ทีแผลบ่อยๆ
Asiatic ใช้ ทงต้ ั นสด 2-3 ต้ น ล้ างให้ สะอาด ตําให้
บัวบก Pennywort, UMBELLIFERAE ต้ น, ใบ ละเอียดพอกแผลไฟไหม้ ช่วยลดอาการปวด Madecassoside -
Tiger Herbal แสบปวดร้ อน
ใช้ ว้ นุ ในใบสดทา หรื อแปะทีแผลให้ เปี ยกอยู่ อาจมีอาการแพ้ โดย
Star cactus,
ตลอดเวลา 2 วันแรก แผลจะหายเร็วมาก จะ ผิวหนังจะแดงเป็ นผืน
Aloe, Aloin, นําวุ้นจาก ใบมี Aloe-emodin,
ว่ านหางจระเข้ ASPHODELACEAE บรรเทาปวดแสบ ปวดร้ อน หรืออาการปวดจะไม่ บางๆ ถ้ ามีอาการนี ให้ รีบ
Jafferabad, ใบ Alolin
เกิดขึน แผลอาจไม่มีแผลเป็ น ล้ างออกด้ วยนําทีสะอาด
Barbados
และเลิกใช้

- 248 -
 MUPY Rx43
สมุนไพรทีใช้ รักษาฝี หรือแผลพุพอง
ชือไทย ชืออังกฤษ Family ส่ วนทีใช้ วิธีใช้ สารสําคัญ เพิมเติม
ใช้ ผงขมินชัน 1 ช้ อนโต๊ ะ ผสมนํามันมะพร้ าว หากรับประทานขนาด
หรือนํามันหมู 2-3 ช้ อนโต๊ ะ เคียวจนนํามันเป็ น สูงหรื อติดต่อเป็ นเวลานาน
ขมินชัน Tumeric ZINGIBERACEAE เหง้ าแก่ Curcumin
สีเหลืองหรื อตําจนละเอียดคันเอานําใส่แผล ควรตรวจการทํางานของ
ตับ
ใช้ ใบสดมาตําให้ ละเอียดใช้ ทาบริเวณทีเป็ น
FABACEAE
Ringworm กลากหรื อผืนคัน นําใบชุมเห็ดเทศ 3-4 ใบ มา Anthraquinone
ชุมเห็ดเทศ (LEGUMINOSAE - ใบ -
bush ตําให้ ละเอียดเติมนํามะนาวนิดหน่อย ทา glycoside
CAESALPINIOIDEAE) บริ เวณทีเป็ นวันละ 2-3 ครัง
ใช้ ใบสด 5-10 ใบ ล้ างให้ สะอาด ตําให้
Garden ใบและ
เทียนบ้ าน BALSAMINACEAE ละเอียด นํามาพอกทีเป็ นแผล วันละ 3 ครัง Napthoquinone -
Balsam ดอก
จนกว่าจะหาย
นําใบสดมาปอกเอาแต่ว้ นุ ถูและปิ ดทีแผล ปอกเปลือกและล้างให้
ว่ านหางจระเข้ Aloe ALOACEAE วุ้นจากใบ เนืองจากโดนความร้ อน ควรรีบรักษา Aloctin A และ B สะอาดเพือป้องกันการแพ้
ใน 24 ชัวโมง Anthraquinone จากยาง
ใช้ ใบสด 5-6 ใบ โขลกผสมกับแอลกฮอล์ใช้ สตรี มีครรภ์ห้าม
Chinese นําทา และพอกบริเวณทีเป็ น รับประทาน
ว่ านมหากาฬ COMPOSITEAE ใบ สารสกัดจากใบ
gynura ลดการกลับเป็ นซําของ
เริ ม/งูสวัด

- 249 -
 MUPY Rx43
สมุนไพรทีใช้ แก้ อาการผืน คัน
ชือไทย ชืออังกฤษ Family ส่ วนทีใช้ วิธีใช้ สารสําคัญ เพิมเติม
เหง้ าสดยาวประมาณ 2 นิว ฝนหรื อตํากับนํา หากรับประทานขนาดสูงหรือ
ขมินชัน Turmeric ZINGIBERACEAE เหง้ า ต้ มสุก ทาบริ เวณทีเป็ นหรือเหง้ าแห้ งบดเป็ นผง Curcumin รับประทานติดต่อเป็ นเวลานาน
ละเอียดผสมนําเล็กน้ อย ทาผิวหนัง ควรตรวจการทํางานของตับ
ใบสด 1 -2 ใบ (ใบทีเจริญเติบโตเต็มที) ตําให้
Essential oil
ละเอียดผสมเหล้ าโรงเล็กน้ อยทาบริเวณทีเป็ น
พลู Betel Vine PIPERACEAE ใบ (Cineol, eugenol, -
(ห้ ามใช้ กบั แผลเปิ ดเพราะจะทําให้ แสบมาก)
carvacrol)
หรือใช้ ใบพลูขยีทาบริเวณทีเป็ น

- 250 -
 MUPY Rx43

ระบบทางเดินปั สสาวะ

สมุนไพรทีใช้ รักษาอาการขัดเบา
ชือไทย ชืออังกฤษ Family ส่ วนทีใช้ วิธีใช้ สารสําคัญ เพิมเติม
นําเอากลีบเลียงหรือกลบรองดอกสีมว่ งแดง เนืองจากกระเจียบมีฤทธิ
ตากแห้ งและบดเป็ นผง ใช้ ครังละ ช้ อนชา ระบายอ่อนๆ ทําให้ ผ้ ทู ีดืม
กลบเลียง
(หนัก กรัม) ชงกับนําเดือด ถ้ วย ( Flavonoid, ในปริมาณมากมีอาการ
กระเจียบแดง Roselle Malvaceae และกลบ
มิลลิลติ ร) ทิงไว - นาที ริ นเฉพาะนําสีแดงใส phenylpropanoid
รองดอก ดืมวันละ ครังติดต่อกันทุกวนจนกว่าอาการขัด ท้ องเสียได้
เบาจะหายไป
ใช้ ลําต้ นบนดินและเหง้าสดประมาณ กํามือ
( - กรัม ) ตัดเป็ นท่อนๆ ทุบพอแตก ใช้ ชงนํา
ดืม หรื อใช้ ประกอบอาหารรับประทาน
ลําต้ นและ
ต้ มกับนําดืมวันละ ครังครังละ ถ้ วยชา ( Lemon grass oil,
ตะไคร้ Lemon grass Gramineae เหง้ าแก่สด Citral, Eugenol
-
มล.) ก่อนอาหาร หรือใช้ เหง้ าแก่ทีอยูใ่ ต้ ดิน ฝาน
หรือแห้ ง เป็ นแว่นบางๆ คัวไฟอ่อนๆ พอเหลือง ชงเป็ นยา
ดืมวนละ ครังครังละ ถ้ วยชา ( มล.) พอ
ปั สสาวะสะดวกแล้วจึงหยุดยา
ใช้ เหง้ าสดหรื อแห้ งแก้ อาการขัดเบา ช่วยขับ Bromelain,
ปั สสาวะโดยใช้ เหง้ าวันละ กอบมือ (สดหนัก Peroxidase,
เหง้ าทังสด - กรัม แห้ งหนัก - กรัม) ต้ มกับ Amylase, Proteinase
สับปะรด Pineapple Bromeliaceae -
และแห้ ง นําดืมวันละ ครังก่อนอาหารครังละ ถ้ วยชา
Hemicellulose,
(ประมาณ มิลลิลิตร)
Campestanol

- 251 -
 MUPY Rx43
ระบบกลุ่มโรคและอาการเจ็บป่ วยอืนๆ
สมุนไพรทีใช้ รักษาอาการเคล็ดขัดยอก
ชือไทย ชืออังกฤษ Family ส่ วนทีใช้ วิธีใช้ สารสําคัญ เพิมเติม
ใช้ หวั ไพลฝนทา หรื อ ใช้ เหง้ าไพล ประมาณ
1 เหง้ า ตําแล้ วคันเอานําทาถูนวดบริ เวณทีมี
อาการ หรื อตําให้ ละเอียด ผสมเกลือเล็กน้ อย
คลุกเคล้ า แล้ วนํามาห่อเป็ นลูกประคบ อังไอนํา
ให้ ความร้ อน ประคบบริเวณปวดเมือย และบวม Sabinene,
ฟกชํา เช้า-เย็นจนกว่าจะหาย หรื อ ทําเป็ นนํามัน Terpinene,
ไพล Phlai ZINGIBERACEAE เหง้ า -
ไพลไว้ ใช้ ก็ได้ โดยเอาไพลหนัก 2 กิโลกรัม ทอด eugenol, vanillin,
ในนํามันพืชร้ อนๆ 1 กิโลกรัม ทอดจนเหลืองแล้ ว curcumin
เอาไพลออก ใส่ผงกานพลูประมาณ 4 ช้ อนชา
ทอดประมาณ 10 นาที กรองนํามันแล้ วใส่
การบูรลงไป 4 ช้ อนชา
ทา/นวดวันละ 2 ครัง เช้ า-เย็น หรือเวลาปวด

สมุนไพรทีใช้ แก้ อาการนอนไม่ หลับ

ชือไทย ชืออังกฤษ Family ส่ วนทีใช้ วิธีใช้ สารสําคัญ เพิมเติม
Cassod tree FABACEAE ใบ ใช้ ใบแห้ งหนัก 30 กรัม หรือใบสดหนัก 50 กรัม Barakol มีพิษต่อตับ
ขีเหล็ก (LEGUMINOSAE - ต้ มเอานําดืมก่อนนอน หรือใช้ ใบอ่อนทําเป็ นยา
CAESALPINIOIDEAE) ดองเหล้ า ดืมครังละ 1-2 ช้ อนชา ก่อนนอน

- 252 -
 MUPY Rx43
สมุนไพรทีใช้ แก้ ไข้
ชือไทย ชืออังกฤษ Family ส่ วนทีใช้ วิธีใช้ สารสําคัญ เพิมเติม
เถาหรื อลําต้ นสด 30-40 กรัม ตําคันเอานํา N-trans/cis
Heart – ดืม หรื อต้ มกับนํา 3 ส่วนแล้ วเคียวให้ เหลือ 1 feruloyltyramine,
บอระเพ็ด Leaved MENISPERMACEAE เถา ส่วนหรื อบดเป็ นผงทําเป็ นลูกกลอนรับประทาน Tinotuberide, -
Moonseed ก่อนอาหารวันละ 2 ครัง เช้ า-เย็นหรือเมือมี Phytosterolและ
อาการหรื อ Picroretin
รากสับเป็ นชินเล็กๆ 1 กํามือ ต้ มกับนํา 1 B-sitosterol,
ลิตร รับประทานครังละ 4 ช้ อนโต๊ ะ เช้ า กลางวัน campesterol,
ปลาไหลเผือก Tongkat Ali SIMAROUBACEAE ราก -
และเย็น eurycoma-lactone,
stigmasterol
ใช้ ครังละ 1 กํามือ (แห้ งหนัก 3 กรัม สดหนัก ไม่ควรใช้ ในผู้ทีมีความ
25 กรัม)ต้ มกับนําดืมก่อนอาหารเช้ าและเย็น ดันโลหิตตําเพราะมีฤทธิ
Creat, Kariyat,
ทังต้ นตัด หรือเวลามีอาการ andrographolide, ลดความดันโลหิตได้
ฟ้ าทะลายโจร Indian ACANTHACEAE
รากทิง panicolide และระวังในโรคหัวใจ
Echinacea
เพราะเถามีโปแตสเซียม
สูง

- 253 -
 MUPY Rx43
อืนๆ
ชือไทย ชืออังกฤษ Family ส่ วนทีใช้ วิธีใช้ สารสําคัญ เพิมเติม
ลูกแปะก๊ วยมีสรรพคุณในการบํารุงปอดให้ อบอุน่
มีประโยชน์ต่อลมในร่ างกายและระงับอาการไอ
ปรุงเป็ นยาชง
แป๊ ะก๊ วย Gingko Biloba GINKGOACEAE ใบ สกัดได้ จากใบแปะก๊ วย ช่วยให้ หลอดเลือด Flavonoid,Terpenoid บํารุ งสมอง
ขยายตัวและกระตุ้นการหมุนเวียนเลือดของ
หลอดเลือดดํา จึงบรรเทาโรคหัวใจและหลอด
เลือดหัวใจ
บํารุ งร่างกาย บรรเทาอาการอ่อนเพลีย แก้ Polysaccharides,
Lacquered
เห็ดหลินจือ Ganodermataceae ต้ น หลอดลมอักเสบเรื อรัง รักษาโรคหัวใจ และช่วย Triterpenoids, Sterols,
mushroom
ให้ นอนหลับ Fatty acid, Protein

- ใบสด ใช้ เป็ นยากินแก้ โรคเลือดออกตาม

ไรฟั น โรคเยือเมือกอักเสบ หรื อใช้ ใบสดนํามา ใช้ ควบคุมระดับ
ตําให้ ละเอียด ใช้ พอกบริ เวณทีเป็ นแผล นําตาลในเลือดใน
สารสําคัญประกอบด้ วย
- เปลือกต้ น ต้ มเป็ นกระสายยาแก้ หอบหืด ใช้ ผู้ป่วยเบาหวาน
ใบ ดอก ฝั ก สารต้ านออกซิเดชันชนิด
Horse Radish ขับลมในลําไส้ ได้ ควบคุมภาวะความ
มะรุม MORINGACEAE เมล็ด เปลือกลํา ต่างๆ เช่น ascorbic acid,
Tree - ฝั ก ดับพิษถอนไข้ แก้ ปัสสาวะไม่ปกติ ดันโลหิตสูง ช่วยเพิม
ต้ น flavonoids, phenolic,
- เมล็ด ตําพอกแก้ ปวดตามข้ อ แก้ บวม และเสริ มสร้ าง
carotenoids, glycoside
- ดอก เป็ นยาบํารุ ง ขับปั สสาวะ และขับนําตา ภูมิค้ มุ กันให้ แก่
- นํามันจากเมล็ด (ben oil) ใช้ ทํายาขีผึงทาถู ร่ างกาย
นวด

- 254 -
 MUPY Rx43
ชือไทย ชืออังกฤษ Family ส่ วนทีใช้ วิธีใช้ สารสําคัญ เพิมเติม
- Hepialus ยาสมุนไพรชนิดนี
armoricanus Galactomannan, ประกอบด้ วย ส่วน
กระตุ้นสมรรถภาพทางเพศ และใช้ เป็ นยาบํารุ ง
Cordyceps Oberthiir (หนอน) ต้ นและหนอนที Adenosine, Cordycepin, คือ ส่วนทีเป็ นตัว
ถังเช่ า ร่างกาย บํารุงอวัยวะภายใน เช่น ปอด ตับ และ
sinensis - Cordyceps แห้ งตาย Ergosterol, beta-sitosterol หนอนละบนตัวหนอน
sinensis (Berk.) ไต
โปรตีน, วิตามิน,แร่ธาตุต่าง ๆ มีเห็ดชนิดหนึง
Saec. (เห็ด)

ใช้ เถาสดกินแก้ ริดสีดวงทวาร วันละ ปล้ อง ascorbic acid, carotene,

Edible-
จนครบ วัน โดย หันบางๆ ใช้ เนือ calcium oxalate, รักษาโรคริ ดสีดวง
เพชรสังฆาต stemmed vine
VITACEAE เถา
มะขามเปี ยกหรือเนือกล้ วยสุกหุ้ม กลืน phytogenic steroids และ ทวาร
ทังหมด เพราะเถาสดอาจทําให้ คนั คอ tritepenoids

ใช้ รักษาอาการนอนไม่หลับ บํารุงหัวใจและตับ

Suan Zao Ren Ziziphus jujuba Mill Saponin
ซวนเจ่ าเหริ น เมล็ดแห้ ง สงบประสาท ระงับเหงือ
var. Spinosa (jujuboside a and b)

เปลือกไม้ แห้ ง แก้ อาการจุกเสียด แน่นท้ อง ขับลม ช่วยรักษา

Tannin, cinnamaldehyde,
Cinnamon, และ แผลในกระเพาะอาหาร แก้ ท้องร่วง ลด Insulin
อบเชย LAURACEAE Methylhydroxy Chalcone
cassia นํามันจาก resistance รักษาเบาหวาน
Polymer
เปลือกต้ น

- 255 -
 MUPY Rx43
ชือไทย ชืออังกฤษ Family ส่ วนทีใช้ วิธีใช้ สารสําคัญ เพิมเติม

Jewel vine,
เถา ขับปั สสาวะ แก้ บิด แก้ หวัด ใช้ เถาคัวไฟชง
Hog creeper, LEGUMINOSAE- isoflavones, scadenin และ
เถาวัลย์ เปรี ยง เถา นํากินแก้ ปวดเมือย แต่ไม่ควรใช้ ติดต่อกันนาน
Malay PAPILIONOIDEAE nallanin
ราก เป็นยาฆ่าแมลง
jewelvine

sitosteryl- และ 5,25-

Bitter
มะระขีนก
Cucumber CUCURBITACEAE เนือผล ใช้ เนือผลเป็ นยาขมเจริญอาหาร บํารุงนําดี stigmastadien-3-beta-
ol-D-glucosides

ต้ น มี Hederagenin, Beta-
ราก - ขับปั สสาวะ Sitosterol, Ursolic acid
Java tea, ราก ทังต้ น ใบ
ทังต้ น - ขับปั สสาวะ ใบ มี Glycolic acid,
หญ้ า Kidney Tea และต้ นขนาด
Lamiaceae ใบ - รักษาโรคปวดข้ อ ปวดหลัง ไขข้ ออักเสบ Potassium Salt
หนวดแมว Plant, Cat's กลางไม่แก่ไม่
ลดความดันโลหิต รักษาโรคเบาหวาน ลดนํา ขับ Orthosiphonoside, Tannin,
Whiskers อ่อนจนเกินไป
กรดยูริคแอซิดจากไต Flavone Organic acid และ
นํามันหอมระเหย

Miracle grass, ต้ านอนุมลู อิสระ, ลดระดับไขมันในเลือด, เสริม Quercetin, Kaempferol,

ปั ญจขันธ์ Southern Cucurbitaceae ใบ ภูมิค้ มุ กัน, ยับยังการเกาะตัวกันของเกล็ดเลือด Polyphenols,
ginseng , ต้ านอักเสบ, ลดระดับนําตาลในเลือด gypenosides, saponins

- 256 -
 MUPY Rx43

ชือไทย ชืออังกฤษ Family ส่ วนทีใช้ วิธีใช้ สารสําคัญ เพิมเติม

ฤทธิทางเภสัชวิทยา
-สารสกัดด้ วยนําร้ อนจากเหงือกปลาหมอ
สารประกอบ
แห้ งทังต้ นต้ านมะเร็งในหนูถีบจักรได้ เมือ
-ใบ : alpha-amyrin, beta-
ให้ ยาทางปาก
amyrin, ursolic acid
ต้ มกับนําดืม แก้ นิวในไต ทังต้ น -สารสกัดด้ วย methanol จากต้ นและใบ
apigenin-7-O-beta-D-
เหงือกปลา ส่วน เข้ ากับพริ กไทย ส่วน เหงือกปลาหมอ ไม่มีผลยับยัง enzyme
Ngueak glucuronide, methyl
หมอ Acanthaceae ใบ ทําเป็ นยาลูกกลอน แก้ โรค HIV-1 reverse transcriptase
Plamo apigenin-7-O-beta-
กระเพาะ ขับเลือด เป็ นยา -สารสกัดด้ วย % ethanol จากเหงือก
glucuronate
อายุวฒ ั นะ ปลาหมอ ไม่มีฤทธิแก้ ปวดในหนูถีบจักร
campesterol, 28-
- ไม่มีฤทธิเป็ น antibacterials ในเชือ
isofucosterol, beta-sitosterol
E. coli, Klebsiella pneumonia, P.
aeruginos, S. aureus, Streptococcus
faecalis
นําคันใบสด แก้ ไข้ ถอนพิษ
Laurel ต่างๆในร่างกาย เช่น แพ้
รางจืด Acanthaceae ใบ
clockvine อาหาร ยาฆ่าแมลง เป็ นต้ น
โดยใช้ ปฐมพยาบาลเบืองต้ น
ใบหญ้ าหวานแห้ ง สกัดด้ วยนําได้ สารสกัดบริสทุ ธิจากใบหญ้ าหวาน
สารหวานประมาณร้ อยละหนึง เป็ นสารประกอบไกลโคไซด์ของ
Asteraceae
หญ้ าหวาน Stevia ใบ ซึงสารหวานเหล่านีมีความหวาน สารกลุม่ ไดเทอพีน ทีเรี ยกว่า สติวิ
(Compositae)
มากกว่านําตาลทราย - ออลไกลโคไซด์ มีลกั ษณะเป็ นผงสี
เท่า ขาวถึงสีเหลือง
- 257 -
 MUPY Rx43
ชือไทย ชืออังกฤษ Family ส่ วนทีใช้ วิธีใช้ สารสําคัญ เพิมเติม
นําเมล็ดเจียเต็มเมล็ด หรือ
นําไปบด แล้ วนําไปแช่กบั
ของเหลว เช่น นํา นําผลไม้
เมล็ดเจียเป็ นธัญพืชทีมี
หรือ นม เมล็ดเจียจะสามารถ
คุณสมบัตเิ ป็ นทัง Super Fruit
พองตัวขึนมาได้ อีก เท่า ก็
และ Super Seed มีสาร อาหาร เมล็ดเจียเป็ นพืชในกลุ่มเครืองเทศตระกูล
จะยิงช่วยเพิมคุณค่าให้ กบั
Chia seed Chia seed Labiatae เมล็ด ทีจําเป็ นต่อร่างกาย ได้ แก่ ไฟ เดียวกับกะเพรา หรื อ มินต์ มีชือทาง
อาหารได้ เช่น การเพิม
เบอร์ โอเมก้ า- และโอเมก้ า- พฤกษศาสตร์ ชอว่
ื า Salvia Hispanica L.
เมล็ดเจียในนําผลไม้ ทีมีสารเรส
แคลเซียม antioxidant และ
เวอราทรอล เช่น นําทับทิม
โปรตีน
หรือ นําผลไม้ ตระกูลเบอร์ รี จะ
ช่วยเพิมสารต้ านอนุมลู อิสระ
ในเครื องดืมนัน ๆ ได้
มีสารประกอบทางเคมีชนิดหนึง
Green Tea, ได้ จากการเก็บใบจากต้ นมา เรี ยกว่า โพลีฟีนอล
ชาเขียว Black Tea, Theaceae ใบอ่อน ตากแห้ งหรื ออบแห้ งโดยไม่ (Polyphenol) สารดังกล่าวเป็น
Chinese Tea ผ่านกระบวนการหมักบ่มใด ๆ สารต้ านอนุมลู อิสระ (
antioxidant )
เป็ นยาบํารุ งกําลัง
ใบอ่อน
โสมไทย Fame Flower Portulacaceae ใบอ่อนกินเป็ นผัก แก้ ออ่ นเพลีย ใช้ ภายนอกแก้ อกั เสบ ลด
ราก
อาการบวม

- 258 -
 MUPY Rx43

ชือไทย ชืออังกฤษ Family ส่ วนทีใช้ วิธีใช้ สารสําคัญ เพิมเติม

ฤทธิทางเภสัชวิทยา
-นํามันหอมระเหยจากส่วนเหนือ
ในใบพลูคาวมีนามัํ นหอม
ดินมีฤทธิต้ านเชือ B. aureus
ระเหยหลายชนิด เช่น 2-
,B. subtilis, Vibrio
undecanone, beta-
cholerae ในหลอดทดลอง
Houttuynia, ocimene, l-decanol และ
ใบ , ทัง ใบ แก้ กามโรค ทําให้ นาเหลื
ํ องแห้ ง แก้ โรค -สารสําคัญทีพบในนํามันหอม
Chameleon decanoyl acetaldehyde
พลูคาว Saururaceae ต้ น ผิวหนังทุกชนิด ระเหย ได้ แก่ methyl n-noyl
plant, Tricolor นอกจากนีในใบ กิง และช่อ
ketone, lauryl aldehyde และ
houttuynia ดอกยังประกอบด้ วยสารใน
ทังต้ น ยาขับปั สสาวะ ฆ่าเชือในทางเดิน capryl aldehyde ยับยังไวรัส
กลุม่ flavonoids หลาย
ปั สสาวะ ไข้ หวัดใหญ่, HSV type I และ
ชนิด และสารอีกกลุม่ ทีพบ
HIV-I ได้
ในพลูคาวคือ alkaloids
-quercetin มีฤทธิในการขับ
ปั สสาวะ
- บรรเทาอาการเกียวกับทางเดินหายใจ
Murdannia และขับพิษ
ส่วนเหนือ
loriformis - ยับยังเซลล์มะเร็ งโดยตรงต่อ
ดินของ
หญ้ าปั กกิง (Hassk.) Rolla Commelinaceae เซลล์มะเร็งเต้ านม ปอด ลําไส้ ใหญ่ Glycosphingolipid
หญ้ า
Rao et Kamma และตับ
ปั กกิง
thy
- ปรับระบบภูมคิ ้ มุ กัน

- 259 -
 MUPY Rx43
ชือไทย ชือวิทยาศาสตร์ Family ส่ วนทีใช้ สรรพคุณ สารสําคัญ เพิมเติม
- รักษาอาการของสตรี เช่นประจําเดือน
มาไม่ปกติ ปวดท้ องระหว่างมี
Curcuma comosa ประจําเดือน ตกขาว ขับนําคาวปลา Diarylheptanoids
ว่ านชักมดลูก Zingiberaceae เหง้ า
(ว่านชักมดลูกตัวเมีย) - แก้ ธาตุพิการอาหารไม่ย่อย (Phytoestrogen)

ริดสีดวงทวาร และไส้ เลือน

- ช่วยทําให้ นอนหลับ
Valeriana officinalis valerenic acids
Valerian Root Caprifoliaceae ราก
L. - ลดความวิตกกังวล (sesquiterpenoids)

- ขับเสมหะ แก้ ไข้ แก้ ตานซางใน

Capsicum - ใช้ เป็ นส่วนผสมในยาขับลม
พริกขีหนู frutescens L. Solanaceae ผล capsaicin
var. frutescens - ใช้ เป็ นส่วนผสมในขีผึงทาถูนวดแก้ ปวด
เมือย

- ลดอาการปวดในผู้ป่วย osteoarthritis Vitamin C,

ในระดับเล็กน้ อยถึงปานกลาง carotenoids beta-
Rose hip Rosa canina L. Rosaceae ผล - ลดอาการ arthritis pain carotene, lutein,
zeaxanthin and
- ต้ านอนุมลู อิสระ
lycopene

- 260 -
 MUPY Rx43

การตรวจสอบสารสําคัญจากธรรมชาติ
การทดสอบแอลคาลอยด์
แอลคาลอยด์ (Alkaloids) เป็ นสารทีมีฤทธิเป็ นด่าง ประกอบด้ วยไนโตรเจนอย่างน้ อย อะตอม ซึงมักรวมอยู่ใน cyclic
system มักมีความเป็ นพิษและออกฤทธิต่อระบบต่างๆของร่างกายคนและสัตว์ได้ แอลคาลอยด์มีการกระจายตัวจํากัดในพืช
อาจพบได้ บ้างในสัตว์และจุลินทรีย์
แอลคาลอยด์ส่วนใหญ่มีคณ ุ สมบัติคล้ ายคลึงกัน ได้ แก่
- เมือรวมกับกรดจะได้ เกลือทีละลายในนํา ยกเว้ นแอลคาลอยด์ทีเป็ นด่างอ่อนเกิดเกลือกับ
กรดอินทรี ย์ เช่น Acetic acid, Citric acid ได้ เกลือทีละลายใน organic solvent
- เมือรวมกับด่างจะอยู่ในรูป free base ซึงมักจะละลายใน organic solvent
- สามารถจับกับโลหะหนัก ได้ สารประกอบเชิงซ้ อนทีไม่ละลายนํา
นํายาทีใช้ ทดสอบแอลคาลอยด์ แบ่งเป็ น แบบ
. นํายาตกตะกอนแอลคาลอยด์ (Alkaloid anticipating agent)
ต้ องทําในสารละลายกรดเจือจาง เพือเปลียนให้ อยู่ในรู ปเกลือ
1.1 นํายาทีประกอบด้ วยกรดออกซิเจนทีนําหนักโมเลกุลสูง (Acid-containing reagent) ทําปฏิกริยากับแอลคาลอยด์
ได้ เกลือทีไม่ละลายนํา ได้ แก่ phosphomolybdic acid และphosphotungstic acid
1.2 นํายาทีประกอบด้ วยฮาโลเจน (Halogen-containg reagent) ทําปฏิกริยากับแอลคาลอยด์ ได้ สารประกอบเชิงซ้ อน
และเกิดเป็นตะกอนได้ แก่ Wagner’s และ Bouchard’s reagent
1.3 นํายาทีประกอบด้ วยโลหะหนัก (Heavy mateal-contaning reagent) ทําปฏิกริยากับ N ได้ addition product ทีไม่
ละลายนํา ได้ แก่ Dragendorff’s, Mayer’s, Valser’sและMarme’s reagent
1.4 นํายาทีประกอบด้ วยกรดอินทรี ย์ (Organic acid) ทําปฏิกริยาได้ เกลือทีไม่ละลายนํา ได้ แก่ Hager’s reagentและ
tannic acid เป็นต้ น
ตาราง แสดงชนิดของนํายาตกตะกอน ส่วนประกอบ และสีของตะกอน
นํายาตกตะกอน (Reagents) ส่ วนประกอบ สีของตะกอน
Dragendorff’s reagents Bismuth potassium iodide ส้ ม
Kaut’s reagents Bismuth potassium iodide ส้ม-นําตาล
Hager’s reagents Pipric acid เหลือง
Tannic acid reagents Tannic acid ขาว
Marme’s reagents Cadmium potassium iodide ขาว
Mayer’s reagents Potassium mercuric iodide ขาว
Valser’s reagents Potassium mercuric iodide ขาวนวล
Wagner’s reagents Iodine in potassium iodide นําตาลแดง
2. นํ ายาพ่ นหรื อ ชุ บ (Spray or dip reagents) ใช้ ทดสอบ free alkaloid นํ ายาที นิ ย มใช้ คื อ Modified Dragendorff’s
reagent ให้ สารสีส้ม-แดงกับแอลคาลอยด์ส่วนใหญ่ โดยความเข้ มแปรผันตามปริมาณแอลคาลอยด์
เนืองจากการเกิดสีระหว่างแอลคาลอยด์และนํายาดังกล่าวข้ างต้ นไม่จําเพาะเจาะจงนัก จึงต้ องคํานึงถึงการเกิด ผลบวก
ลวง (false positive) โดยสารทีอาจทําให้ เกิดผลบวกลวงกับนํายาตกตะกอน ได้ แก่ โปรตีน ไกลโคไซด์บางชนิด คาร์ โบไฮเดรต
สารจําพวก butaine, choline, purines, methyl amine, tannin และเกลือแอมโมเนีย ส่วนสารทีมักให้ ผลบวกลวงกับนํายาชุบ
หรื อพ่น ได้ แก่ สารทีมี conjugated carbonyl (คีโตนหรื อแอลดีไฮด์) และสารทีมีกลุ่ม lactone

- 261 -
 MUPY Rx43
ตาราง แสดงการตรวสอบแอลคาลอยด์เฉพาะกลุ่ม และผลการทดสอบบวก
กลุ่มของแอลคาลอยด์ สารสําคัญ (พืชทีพบ) วิธีทดสอบและผล positive
- Scopolamine(hyoscine), - Vitali-Morin reaction ให้ สีม่วง
atropine(hyoscyamine) ในต้ น - Atropine + Hager’s ผลึกเป็ นแผ่น
ลําโพง - Atropine + Wagner’s ผลึก 6 เหลียม
โทรเปนแอลคาลอยด์
- Cocaine (โคคา) - HyosineHBr + AuCl3 ผลึกแผ่นโค้ งๆ
- Cocaine HCl + AuCl3 ผลึกรู ปเข็ม

- Quinine, quinidine - Fluorescent test เรื องแสงสีฟ้า

- Thalleiquin test สีนําเงิน เปลียนเป็ นสีแดงเมือเติม
กรดเพิม
- David’s modification of erythroquinine testสี
ควิโนลีนแอลคาลอยด์ แดงในชัน CHCl3 เฉพาะ quinidine
ส่วน quinine ไม่ให้ สี
- Quinidine sulfate + AuCl3ผลึกรูปเข็ม
- Quinine HBr + pot. Chromate ผลึกรูปเข็ม

- Caffeine (กาแฟ) - Murexide test ให้ สีม่วง

- Theophylline (กาแฟ) - Solubility test theophylline ละลายในด่าง แต่
พิวรี นแอลคาลอยด์
caffeine ไม่ละลาย

- Ephedrine - Chen’s test ให้ สีม่วงในชัน ether

แอลคาลอยดัลเอมีน
- Colchicine
- Morphine, codeine (ฝิ น) - NHO3แดงอมส้ มคลําๆ
- Codeine ละลายในคลอโรฟอร์มน้ อยกว่า
morphineมาก และเกือบไม่ละลายในด่างเลย
- FeCL3 test morphine ให้ สีนําเงิน, codeine ผล
negative
ไอโซควิโนลีน
- Morphine + Marme’s ผลึกรูปเข็ม
- Morphine + Wagners’s ผลึกเป็ นแผ่น
- Codeine + Marme’s ผลึกรูปกุหลาบ(rosette)
- Codeine + Wagner’s ผลึกรู ปกุหลาบแบบหลิวๆ
คล้ ายขนนก (feathery rosette crystals)
- Strychnine, brucine - Strychnine salt + conc. H2SO4คนกับผลึก
(แสลงใจ) K2Cr2O7 ได้ สีม่วงแดง
อินโดลแอลคาลอยด์
- Reserpine - Reserpine + sodium molybdateใน H2SO4ให้ สี
- Physostigmine เหลืองและเปลียนเป็ นสีนําเงิน
- 262 -
 MUPY Rx43
- Reserpine Ehrlich’s test สีเขียวมรกต
- Physostigmine + NaOH สีชมพู
- Pilocarpine - Ekkert’s test สีแดงเข้ ม เมือเติม sodium
thiosulfate ได้ สีเขียว
อิมิดาโซลแอลคาลอยด์
- Helch’s test สีม่วงในชัน chloroform

การทดสอบฟลาโวนอยด์

ฟลาโวนอยด์ เป็ นกลุ่มของสารทีทํ าให้ เกิดสีสันต่างๆของพืชธรรมชาติ และมีสรรพคุณ ทีนํ ามาใช้ ในทางเภสัชกรรม

ได้ แก่ Rutin มีฤทธิ เพิมความต้ านทานของหลอดเลือดฝอย สารสกัดจากแป๊ ะก๊ วยช่วยเพิมการไหลเวี ยนโลหิตและทําสารอนุ
อิสระ ฟลาโวนอยด์เป็ นกลุ่มของสารทีมีคาร์ บอน 15 ตัว เป็ นระบบ 3 – Ring ซึง A , B เป็ น phenyl ring และ C เป็ น lactone
ring สามารถทดสอบได้ โดยอาศัยหลัก polarity
โครงสร้ างทางเคมี

รู ปภาพ แสดงโครงสร้ างทางเคมีของสารในกลุ่มฟลาโวนอยด์

ตัวอย่ างอนุพันธ์ ของฟลาโวนอยด์

Chalcone และ Aurone

แชลโคน (Chalcone) เป็ นสารทีให้ สีเหลืองในพืช เช่น สีของดอไม้ ในวงศ์ Compositae, Liliaceae และAcanthaceae
เมือถูกไอแอมโมเนียจะเปลียนจากสีเหลืองเป็นสีแดง
ออโรน (Aurone) พบใน ใบ ดอก เปลือก และเนือไม้ ทีให้ สีเหลืองทอง เช่น Sulferetin ในดอกรักเร่ Dahlia spp. และ
Hispidol glucoside ในถัวเหลือง Glycine spp.

- 263 -
 MUPY Rx43
Flavanone และ Flavanonol compound (Dihydroflavonol)
สารที ให้ สี เหลื องอ่อนหรื อ ไม่มี สี พบได้ ในทังพื ชใบเลียงเดี ยว และใบเลี ยงคู่ เช่น hesperidine และ narigine จาก
เปลือกส้ ม (aglycone : hesperitin และ naringenin ) มีรสขม โดย hesperidin พบในเปลือ กส้ มที ยังไม่สุก ใช้ เสริ มความ
แข็งแรงของหลอดเลือดฝอย
มีความคงทนต่อกรดเกลือ แต่จะสลายตัวให้ chalcone เมืออุน่ กับด่าง
Flavanol
สารทีเกียวข้ องกับการ lignification ในใบและเนือไม้ มักพบในดอกไม้ มีความสําคัญต่อพืชยืนต้ น เช่น rutin จากใบอี
หรุ ด (Ruta graveoleus)
Flavone
พบในเปลื อ กไม้ แก่ น ไม้ ราก ให้ สี เหลื อ งอ่อนถึ ง แก่ เช่ น Morin (5,7,2,4-tetrahydroxy flavonol) ในเปลื อ กขนุ น
Artocarpus spp.
Isoflavone
มีโครงสร้ างต่างจากฟลาโวนอยด์ชนิดอืน คือตรงคาร์ บอนระหว่าง ring A และ ring B มีbranch เป็ นกลุ่มของฟลาโว
นอยด์ทีมีฤ ทธิทางเภสัชวิทยา เช่น Coumestrol จากพืชตระกูล ถัว Trifolium spp. มี ฤทธิ ostreogenic คื อทํ าให้ สัตว์ในทุ่ง
หญ้ าเป็ นหมันได้ (clover disease)

ข้ อควรระวัง
Anthocyanin เป็ นเม็ดสีทีละลายนําให้ สี แดง ม่วง ฟ้า จัดเป็ น กลัยโคไซด์ของ anthocyanidin โดยทัวไปจะมีสีแดงใน
สารละลายกรด แต่เมือ pH สูงขึน (6.5-8) จะได้ สีม่วงของ anhydro base ซึงจะทําให้ เกิด False Positive กับ Shinoda test
และ จะได้ สีฟ้าเมือ pH สูงขึนไปอีกจะได้ สีฟ้าของ salt form มักเกิดเป็น complex กับโลหะ phenol และ tannin ตัวอย่างเช่น สี
ของดอกพุทธรักษา Canna generalis แลพดอกศรีตรัง Jacaranada mimosifolia

วิธีการทดสอบฟลาโวนอยด์
Shinoda test (cyanidin reaction) ใช้ ทดสอบ ɣ- benzopyrone nucleus จะให้ สีแดง

การทดสอบคาร์ ดิแอคกลัยโคไซด์
สารคาร์ ดิแอคกลัยโคไซด์ เป็นสารทีมีผลในการเพิมแรงบีบตัวของกล้ ามเนือหัวใจ (positive inotropic effect) จะทําให้
cardiac output เพิมขึน การเต้ นของหัวใจลดลง ความดันในหลอดเลือดดําลดลง เพิมระบบขับถ่ายทีไตดีขึน ทําให้ การดูดซึม
โซเดียมลดลง และหัวใจจะเต้ นช้ าลง
คาร์ ดิแอคกลัยโคไซด์ เป็ นสารทีมี therapeutic index ค่อนข้ างแคบ คือ ถ้ าใช้ เกินขนาดจะเกิดพิษได้ งา่ ย โดยความเป็ น
พิษของสารกลุ่มนีคือ อาเจียน อ่อนเพลีย และอาจทําให้ หวั ใจเต้ นผิดปกติได้ พบได้ ในพืชหลายวงศ์ เช่น Apocynaceae และ
Liliaceae
พืชไทยทีพบสารนีคือ ยีโถ (Nerium oleander L.) สารทีพบคือ oleadrin , uzarigenin ตี น เป๊ ด (Cerebra odolan
Gareth) สารทีพบคือ thevetin B รําเพย (Thevetia peruviana Schum) สารทีพบคือ nerifollin , thevetin A , thevetin B

โครงสร้ างทางเคมี
คาร์ ดิแอคกลัยโคไซด์ประกอบด้ วย 2 ส่วน คือ aglycone หรื อ genin และ glycone โดย aglycone จะประกอบไป
ด้ วย steroid และ α, β unsaturated lactone ring ซึงอาจจะเป็ น butenolide (5 – membered ring ) หรื อ bufadienolide
- 264 -
 MUPY Rx43
(6 – membered ring) และส่วน glycone คือ นําตาลทีพบได้ ยาก (rare sugars) ซึงมักเป็ น deoxy sugar เช่น digitoxose ,
olearndose (รูปด้ านขวา)

โครงสร้าง

Aglycone

Rare sugar
Glycone

รูปภาพ แสดงโครงสร้ างทางเคมีของสารในกลุม่ คาร์ดิแอคกลัยโคไซด์

วิธีการทดสอบคาร์ ดแิ อคกลัยโคไซด์

ตาราง แสดงวิธีการตรวจสอบสารในกลุ่มคาร์ดิแอคกลัยโคไซด์และผลการทดสอบบวก
โครงสร้ าง วิธีตรวจสอบ ผลบวก
Steroid Libermann – Burchard ‘s สีชมพู → แดง → ม่วง → นําเงิน → เขียว
test
Butenolide Kedde ‘ s test สีม่วง
(Unsaturated lactone)
Deoxysugar Keller – Killiani ‘ s test Brown ring ระหว่าง 2 ชัน และชันกรดสีแดงหรื อสีเขียว
(Rare sugar) (Brown ring test) นําเงิน
หมายเหตุ การทดสอบต้ องได้ ผลบวกทังสามการทดสอบจึงมีโอกาสเป็ น คาร์ ดิแอคกลัยโคไซด์ (ไม่ได้ หมายความว่าถ้ าผลเป็ น
บวกทังหมดจะเป็ นสารคาร์ ดิแอคกลัยโคไซด์) แต่จะต้ องนําไปทดสอบฤทธิกับสัตว์ทดลองก่อนว่ามีผลต่อหัวใจหรือไม่ หรืออาจ
ทดสอบโดย thin layer chromatograghy (TLC) เทียบสารสําคัญกับยีโถ

Color reaction test

1. ตรวจ steroid moiety : Libermann – Burchard ‘s Test
2. ตรวจ unstaturated lactone ที carbon ตัวที 17 (butenolide) : Kedde’s Test
3. ตรวจ deoxysugar (rare sugar) : Keller – Killiani ‘s Test

- 265 -
 MUPY Rx43

การทดสอบแอนทราควิโนนกลัยโคไซด์

แอนทราควิโนนส์ (Anthraquinone) ประกอบด้ วย 3 Ring system ใน

ธรรมชาติพบทังรู ปอิสระและรูปกลัยโคไซด์ ซึงส่วนมากจะพบชนิด O- glycoside
มีน้อยทีจะพบ C – glycoside แอนทราควิโนนส์เกือบทุกตัวมีจดุ หลอมเหลวสูง
พบได้ ทงใน
ั จุลชีพ แมลง และพืช ตัวอย่างพืชทีพบคือ ฝั กคูน ใบและฝักมะขาม
แขก เปลือกใบว่านหางจระเข้ ใบชุมเห็ดเทศ ลําต้ นใต้ ดินโกฐนําเต้ า และเมล็ด
ชุมเห็ดไทยซึงส่วนใหญ่มีฤทธิเป็ นยาระบาย ยารักษาเชือราทีผิวหนังและใช้ เป็ น
สีย้อม ยกตัวอย่างสาร sennoside A sennoside B ทีพบในมะขามแขก

รู ปภาพ แสดงโครงสร้ างทางเคมีของ sennoside A และ sennoside B ตามลําดับ

แอนทราควิโนนส์เป็ นสารทีมีสีเหลือง – นําตาล ละลายได้ ดีในสารละลายด่างและทําให้ เกิดสารสี ชมพู – แดง

ด่าง
Anthraquinone (สีเหลือง-นําตาล) สีชมพู-แดง

วิธีการทดสอบแอนทราควิโนนส์
การตรวจสอบสารกลุ่มแอนทราควิโนนส์สามารถทําได้ 2 วีธี คือ
1. การระเหิด (sublimation)
เผาตั ว อย่ า ง ที อุ ณ หภู มิ 160-180oC แล้ ว นํ า ฝาปิ ด มาหยดสารละลายด่ า ง เช่ น แอมโมเนี ย มไฮดรอกไซด์ ห รื อ
โพแทสเซียมไฮดรอกไซด์ลงไปจะเกิดสีชมพูแดง
2. Born Trager’s test หรื อ Modified Born Trager’s test
ต้ องทดสอบในรู ปอิสระ(free aglycone )จึงจะเกิดสี ซึงทําโดยขันแรกนําแอนทราควิโนนส์ละลายในด่างแล้ วนําไปย่อย
ด้ วยกรดจะได้ แอนทราควิโนนส์ในรูปอิสระ และแยกส่วน Aglycone ออกโดยใช้ organic solvent ได้ แก่ คลอโรฟอร์ ม ซึงจะทํา
ให้ สารละลายจะแยกออกเป็ นสองชัน คือชันกรดและชัน organic solvent นําชัน organic solvent ไปทดสอบโดยเติมด่ างจะ
เกิดสีชมพูแดงขึนในชันของด่าง ความเข้ มของสีขึนอยู่กบั ปริมาณความเข้ มข้ นของแอนทราควิโนนส์ทีนํามาทดสอบ

การทดสอบแทนนินและโพลีฟีนอล

แทนนิ น (Tannins) เป็ น สารพวกโพลี ฟีนอลที มี ค วามสลับซับ ซ้ อนมากมีอยู่ในพืชหลากหลายชนิดพื ชเกือบทุกวงศ์

เนื องจากแทนนิน เพราะมี ฤทธิ antiseptic ช่วยป้องกันพื ชจากแมลงและรา โดยแทนนิน จะสะสมเฉพาะแห่ ง เช่น ที ใบ ผล
เปลือก หรื อ ลําต้ นมัก พบว่าในพืชทีมีการผลัดใบ ใบทีร่วงหล่นจะมีปริมาณ tannin ค่อนข้ างสูงและมักพบแทนนินในผลดิบ แต่
ปริ มาณจะลดลงไปเมือผลสุก
- 266 -
 MUPY Rx43
Tannin เป็ น สารที ไม่ต กผลึก เมื อนํามาละลายในนํ าจะให้ colloidal solution มี ฤ ทธิ เป็ น กรด รสฝาด true tannin มี
นําหนัก โมเลกุล 1,000-5,000 ส่วน pseudotannin มีนําหนักโมเลกุลตํากว่า 1,000 แต่สามารถปฏิกิริยาบางอย่างเหมือน true
tannin เช่น ตกตะกอน gelatin หรื อถูกดูดซับได้ ด้วย hide powder
Tannin ถูกใช้ ในอุตสาหกรรมฟอกหนังสัตว์ ทําให้ ไม่เกิดการเน่าเปื อยตามธรรมชาติและยังทํ าให้ หนังเป็ นเงางามและ
ทนทาน นอกจากนี tannin ยังสามารถตกตะกอน gelatin, albumin, starch และแอลคาลอยด์ได้ หลายชนิด จึงมีการใช้ tannin
ในยาแก้ ท้องเสีย หรื อยาฝาดสมาน และรักษา alkaloid poisoning ด้ วย โดยไปรวมกันเกิดเป็ น tannate ซึงไม่ละลายนําจึงทํา
ให้ แอลคาลอยด์หมดฤทธิ

การแบ่ งประเภทแทนนิน
สามารถแบ่งแทนนินตามส่วนประกอบของโครงสร้ างได้ เป็ น 2 พวก คือ
1. Hydrolysable tannin (Gallotannin)
สาร amorphous มีสีนําตาลนวล เป็ น ester ของ phenolic acid จําพวก gallic acid และ ellaqic acid (depsideของ
gallic acid) กับนําตาล เมือต้ มกับกรดหรือถูกกับนําย่อย (tannase) จะถูก hydrolyseออกเป็ นส่วนประกอบย่อยๆ
ตัวอย่าง เปลือกและต้ นทับทิม, สมอ, ใบยูคาลิปตัส

Gallic acid Ellagic acid Corilagin

2. Condensed tannin (Catechin tannin, Phlobatannin)

สารในกลุ่มนีเป็ น tannin ทีมีความสัมพันธ์กบั flavonol ไม่ละลายนํา เมือต้ มกับกรดให้ ตะกอนสีแดง เรียกว่า
phlobapheneหรื อ tannin-red
ตัวอย่าง เปลือกอบเชย, เปลือกชินโคนา, เมล็ดโกโก้ , หมาก และใบชา

Catechol Catechin

วิธีการทดสอบแทนนิน
1. Tannin ตรวจสอบด้ วยวิธี gelatin-salt block test → positive: เกิดตะกอน

- 267 -
 MUPY Rx43
2. Phenolic จะให้ สีกบั ferric chloride Thiosulfate เป็ นหลักฐานสนับสนุนว่ามี tannin ถ้ าเป็ น catechin tannin (condensed
tannin) ซึงมี catechol เป็ นส่วนประกอบ จะให้ สีนําเงินเขี ยว หรื อเขียวดํา ถ้ าเป็ น gallotannin (hydrolysable tannin) ซึงมี 3
phenolic groups อยู่ติดกันมักจะให้ สีนําเงินเขียว
3. วิธีการแยก condensed และ hydrolysable tannin สามารถทําได้ โดยใช้ วิธีตรวจสอบต่อไปนี
3.1 Bromine water → positive: เกิดตะกอนเบาสีออ่ น
3.2 Formalin-HCl → positive: เกิดตะกอนสีแดง ไม่ละลายในนําร้ อน
3.3 Vanillin-HCl → positive: เกิดสีแดง
3.4 Lime-water test → positive: เกิดตะกอนเหลือบสีนําเงินเทา
พวก hydrolysable tannin จะให้ ผลกับ lime-water test เท่ านั น ส่วนการตรวจสอบด้ วยนํายาอืนดังกล่าวจะให้ ผล
กับ condensed tannin เท่านัน อย่างไรก็ตามในธรรมชาติมกั จะมี tannin ทังสองปนกันอยู่ จึงอาจให้ ผลกับนํายาทุกชนิด

การทดสอบไซยาโนจีนกิ กลัยโคไซด์

Cyanogenic glycoside เป็ นกลัยโคไซด์ทีมีส่วนของ aglycone เป็ นอนุพนั ธ์ของ mandelonitrile

Mandelonitrile

ตัวอย่างของยาในกลุ่มนี ได้ แก่ Amygdain, Prunasin, Dhurrin, Linamarin เป็ นต้ น โดยพบได้ ในพืชวงศ์ Rosaceae,
Leguminosae, Euphorbiaceae, Graminae และ Linaceae เช่นรากมันสําปะหลัง ลูกกระ ฝั กสะตอ ชะอม ผักหนาม ผักเสียน
ผี ใบยางพารา หญ้ าตีนกา รวมถึง cherries, apples, plums, almonds, peaches, apricots, raspberries, และ crabapples

Amygdalin Prunasin

Dhurrin Linamarin

- 268 -
 MUPY Rx43
เมือถูกย่อยด้ วยเอนไซม์หรื อกรด จะให้ กรดไฮโดรไซยานิค (HCN) ซึงระเหยได้ โดยหลักการของการทดสอบคื อการที HCN
สามารถทําปฏิกิริยากับสารบางชนิดทีทําให้ เกิดสีขนึ เรี ยกว่าปฏิกิริยา Autohydrolysis

รู ปภาพ แสดงการเกิดปฏิกิริยา Autohydrolysis

ในเรื องของการทดสอบนั น มี ห ลายวิธี ทั ง Grignard test, Guaiac-Copper test, Prussian blue test หรื อ Silver
nitrate test เป็ นต้ น แต่วิธีทีนิยมใช้ มากที สุด และใช้ ในห้ องปฏิบตั ิการครังนีคื อ Grignard test เพราะสะดวกรวดเร็ วและเห็น
ผลได้ ชดั เจน โดยใช้ การทําให้ เซลล์ของพืชแตกออกโดยการสับหรื อบดขยีพืชสดทีเก็บใหม่ (หากเก็บไว้ นานจะทําให้ ปริมาณของ
ไซยาโนเจนิกกลัยโคไซด์ลดลง) ซึงทําให้ ปฏิกิริยาเกิดง่ายขึน และใช้ Chloroform หรื อ Toluene ในการเร่ งเอนไซม์ เมือมี HCN
เกิ ด ขึน จะใช้ ก ระดาษกรองจุ่ม สารละลาย Picric acid ตามด้ ว ย % Sodium carbonate ปิ ด ไว้ ที ปากขวดทดสอบ ซึ งจะ
สามารถจับ HCN ทีระเหยขึนมาและเกิดปฏิกิริยา Autohydrolysis สังเกตการณ์เปลียนแปลงสีบนกระดาษทดสอบซึงเดิมมีสี
เหลืองจะเปลียนเป็ นสีแดงอิฐของ Sodium isopurpurate แสดงว่ามีกรดไฮโดรไซยานิคเกิดขึน
อย่างไรก็ตาม เนืองจากวิธีดงั กล่าวสามารถให้ ผล Positive กับสาร volatile reducing agent อืนๆ เช่น H2S SO2 และ
Aldehyde การทดสอบนีจึงอาจเกิด false positive ได้

การทดสอบซาโปนิน

Saponin เป็ นกลัยโคไซด์ชนิดหนึง ซึงมีส่วนของอะกลัยโคน Sapogenin ทีละลายในนําแล้ วสามารถเกิดฟองได้ จากการ

เขย่า และฟองนันคงทนอยู่นาน

การแบ่ งกลุ่มซาโปนิน
สารในกลุ่มซาโปนินจะแบ่งออกได้ เป็ น กลุ่มตามชนิดของอะกลัยโคนทีแตกต่างกัน ดังนี
1. Steroidal aglycone มับพบในพืชใบเลียงเดียว เช่น พืชในตระกูล Dioscoreaceae (กลอย พบสาร Dioscin), Agavaceae
(Agave) และ Liliaceae (หัวข้ าวเย็น)

- 269 -
 MUPY Rx43

2. Steroidal alkaloid aglycone

3. Triterpene aglycone มักพบในพืชใบเลียงคู่ เช่นพืชในตระกูล Leguminoceae (ชะเอมเทศ), Araliaceae (สาร

Ginsenoside ในโสม) และพืชตระกูลชา เป็ นต้ น

Primalugenin A Dammarane
Saponin ทําให้ เม็ดเลือดแดงแตก เนืองจากไปเพิม Permeability ของผนังเม็ดเลือดแดง อย่างไรก็ตาม พิษทีเกิดขึนจะ
รุ นแรงเมือได้ รับเข้ าทางเส้ นเลือดดํา ซึงจะส่งผลน้ อยหากได้ รับผ่านทางเดินอาหาร เนืองจากถูกดูดซึมน้ อย
ประโยชน์ ท างการแพทย์ ข องซาโปนิ น คื อ มี ฤ ทธิ ขับ เสมหะ กํ า จัด นํ าหนอง ทํา ให้ แ ผลแห้ ง และมี ฤ ทธิ ขับ ปั ส สาวะ
นอกเหนือจากนัน ซาโปนินส่วนมากจะมีฤทธิต้ านเชือแบคทีเรี ยและเชือรา

วิธีการทดสอบซาโปนิน
ตาราง แสดงวิธีการทดสอบสารในกลุ่มซาโปนิน
การทดสอบ วิธีการทดสอบ ผลการทดสอบ
การเกิดฟอง ผงยา + นําร้ อน ตังทิงไว้ ให้ เย็น แล้ วเขย่า หลังจากหยด 2N HCl ฟองยังคงอยู่
ถ้ ามีฟอง ให้ หยดต่อ 2N HCl ถ้ าฟอง แสดงว่ามี Saponin
ยังคงอยู่ แสดงว่า
การแตกของเม็ดเลือดแดง ผงยา + เอทานอล นําไปต้ ม จากนันชุบ สังเกตวงใสรอบกระดาษกรอง
ด้ วยกระดาษกรอง เป่ าให้ แห้ ง นําไปวาง (Hemolysis zone) แสดงว่ามี Saponin
บน Blood agar

อย่างไรก็ตาม ควรระวังการเกิด False positive โดยเฉพาะการทดสอบการแตกของเม็ดเลื อดแดง ซึงต้ องต้ มกับเอทา

นอลในขันตอนแรก และเอทานอลนันมีคุณสมบัติทําให้ เม็ดเลือดแดงแตกได้ เช่นกัน ขันตอนการเป่ ากระดาษกรองหลังจากชุบ
สารทีต้ มแล้ วจึงมีความสําคัญ ต้ องเป่ าไล่เอทานอลให้ แห้ ง

- 270 -
 MUPY Rx43

Biopharmaceutic

ชีวเภสัชศาสตร์ (Biopharmaceutic)
คือการประเมินยาทีผ่านกระบวนการดูดซึม (Absorption) และ
Bioavailability ของยา
Pharmacokinetic : ร่ างกายทําอะไรกับยา
เป็ น การศึกษาความสัมพันธ์ ระหว่ างระดับยาใน Plasma
กระจายไปทีไหน เกิดกระบวนการอย่ างไรกับร่ างกาย มีผลต่อ การ
กําหนด Dosage regimen, Onset ของยา, Duration, Peak of action

เริมจากยาถูกปลดปล่อย
ออกมาจากตํ า รั บ ยาก่ อ น โดย
ก ร ะ บ ว น ก า ร Liberation >
Dissolution แ ล้ ว จึ ง เกิ ด ก า ร
Absorption เข้ า สู่ ก ระแ ส เลื อ ด
จากนันจึงไปออกฤทธิทีต่างๆ ของ
ร่ างกายโดยผ่านกระบวนการดังนี

1. กระบวนการดูดซึม
(Absorption)
2. กระบวนการกระจายของยา (Distribution)
3. กระบวนการเมตาบอลิซึม (Metabolism)
4. กระบวนการขับถ่าย (Excretion)
**เรี ยกสันๆว่า ADME Pharmacokinetics
Pharmacodynamics : การทียากระทําต่ อร่ างกาย
คือการศึกษาทีสนใจเรือง Dose range ทียาออก Action ในการรักษา (ไม่เป็ นพิษ)เช่น ยาไปมีผลในการฆ่า
เซลล์มะเร็ง

Toxicokinetic (TK)
คือการศึกษา kinetic โดยสนใจใน Dose range ทีสูง ทียาเกิด Toxic
Toxicodynamic (TD)
คือการศึกษา โดยสนใจใน Dose range ทีสูง ทียาเกิด Toxic
Clinical pharmacokinetics (CPK)
คือ การนํา PK มาประยุกต์ใช้ ในด้ านคลินิก เช่น นํามาปรับระดับยา เป็ นต้ น
- 271 -
 MUPY Rx43

แบบจําลองทางเภสัชจลนศาสตร์ (Pharmacokinetics Model)

สมมติต้องการศึกษายา A เกียวกับ PK เมือเจาะเลือดมาตรวจระดับยา A เป็ นช่วงๆเวลา แล้ วนํามาพล็อตกราฟ จะได้
ว่า
แล้ วถ้ าต้ องการ วัดระดับยา A และผลการรักษา ก็ต้องทําโดยการเจาะแล้ ววัดพร้ อมๆกันเลย จะได้ ว่า
จากกราฟไม่จําเป็ นทีระดับยาในเลือดสูงสุดแล้ วจะให้ ผลได้ สงู สุดในกระแสเลือด (งเส้ นเหลือ)เพราะเมือลางลงมาตัด
ทีเส้ นสีแดง ผล)Effect( ไม่ได้ อยูท่ ีจุดสูงสุด
การทียาจะเกิด Action ได้ ยาจะต้ องกระจายเข้ าไปใน site of action ก่อน ซึงจะต้ องใช้ ระยะเวลาหนึง เลยทําให้
เวลาทีระดับยาในเลือดสูงสุดกับเวลาทีออกผลสูงสุดเกิดการเหลือมลํากันนันเอง
ใช้เวลา

ถ้ าสมมติว่ายา A เกิดการกระจายตัวอย่างรวดเร็ว กราฟจะทําให้ กราฟสีเหลืองกับสีแดงซ้ อนทับกัน เพราะฉะนัน ถ้ า

site of action ไปอยูใ่ นบริเวณทีเลือดกระจายตัวได้ ดี จึงทําให้ ระดับยาในกระแสเลือด ก็จะบอก Effect ของยาได้ ทนั ทีเช่นกัน
เช่น ยานีต้ องไปรักษาการติดเชือราทีสมอง มีการกระจายตัวของยาได้ ไม่รวดเร็ ว เพราะมันต้ องใช้ เวลา และระดับยา
ในสมอง Cmax ในกระแสเลือด จะเร็ วกว่า Cmax ใน เนือสมอง

ถ้ าเราไม่สามารถพล็อตความเข้ มข้ นของยาใน site of action ได้ เราใช้ ความเข้ มข้ นของยาในกระแสเลือดมาพล็อต
กับ Effect แทน )Ex ที 4ng/ml.( จะมี จุด จะได้ กราฟดังรูปข้ างล่าง 2

จะเห็นว่าว่าไม่ใช่ sigmoid curve แล้ ว เราเรี ยกความสัมพันธ์แบบนีว่า Hysteresis และมันหมุนทวนเข็มนาฬิกา เรา

จะเรี ยกมันว่า Anti-clockwise

- 272 -
 MUPY Rx43
Membrane transport processes
อาศัยหลัก Michaelis-Menten equation:
dm
( ) max  C
dM V C
 dt  max
dt Km  C Km  C
ซึงมีค่าต่างๆดังนี
- dM/dt = rate ของปฏิกิริยา
- Vmax = อัตราเร็ วในการ Metabolism ยา (เกิดขึนเมือ enzymeถูกใช้ ทงหมดแล้
ั ว)
เช่น ถ้ ามี enzyme 10 หน่วย ยา หน่วย ก็จะสามารถ Metabolism ยาได้ ในรอบเดียว แต่ถ้า มียา หน่วย จะต้ อง
ใช้ enzyme ทํางานสองรอบ (enz มาก Vmax มาก)
- Km (Michaelis-Menten constants) = ส่วนกลับของ affinity ของยาต่อ enzyme (มีหน่วยเดียวกับ C เพราะบวกกับ
ค่า C ได้ )

จากกราฟเราจะเห็นว่า
- Vmax จะสามารถหาได้ จากการเกิด Saturated ของ enzyme เนืองจาก enzyme มีจํานวนจํากัด
- Km หาได้ จาก Vmax/ ลากมาตัดเส้ นกราฟแล้ วลากเส้ นมายังแกน x (ทําให้ มีหน่วยเดียวกับ C )
- Km ค่าน้ อย ใช้ conc.ของยาน้ อยกว่าในการจับ ใช้ ยาเพียงเล็กน้ อยก็จบั กับenzymeได้ ดี (affinityสูง)
- Km ค่ามาก ใช้ conc.ของยามากกว่าในการจับ ต้ องใช้ ยามากในการจับกับenzymeได้ ดี (affinityตํา)
ยกตัวอย่าง Drug interaction
- คนไข้ ได้ รับยา A ทีใช้ CYP 3A4
+ รับยา B เพิม (ยังไม่ร้ ูว่ามีผลต่อกันหรือไม่)
+ถ้ ายา B เป็ นsubstrateของ CYP 3A4(มีผลกระทบต่อกัน)
+ บอก Km ของยาแต่ละตัว(ยาทีKmน้ อยจะจับกับ enzymeได้ ดีกว่ายาทีKmมาก/ยาAffinityสูงก็จะจับกับ enzyme ได้
ดีกว่ายา Affinityตํา)แต่เรายังไม่สามารถสรุปได้ ว่ายาของเราเกิดการแย่งทีกัน
+บอก Capacity ของ enzyme (การแย่งทีของยาจะเกิดขึนเมือ ปริมาณยามีมากกว่าenzyme)
สรุป การเกิด Drug interaction จะเกิดจาก Affinity และ Capacity ตัวอย่าง เช่น CYP 2D6 (มีCapacity ตํามาก)

Michaelis-Menten equation อาจเรียกได้ อกี อย่างว่า mixed order equation ดังนี

.ถ้ า C <<Km จะทําให้ C ทีเป็ นตัวหารหายไป , เราเรี ยกค่า Vmax / Km ว่า Intrinsic clearance
- 273 -
 MUPY Rx43

dM Vmax  C
  CLi  C
dt Km
ค่า C ปกติ ยกกําลัง = First order

.ถ้ า C >>Km จะทําให้ Km ทีเป็ นตัวหารหายไป, ค่า C ตัดกันเองหายไป

dM
ค่า C อาจเขียนเพิมเป็ น ยกกําลัง =Zero order
 Vmax
dt

Pharmacokinetics
การเคลือนทีของยาภายในร่ างกาย
การทีโมเลกุลยาจะสามารถเข้ าจับกับ Receptor และออกฤทธิได้ โมเลกุลยาต้ องมีการเคลือนทีจากบริ เวรทีบริ หาร
ยา ไปจนถึ ง target site จะมี ปั จ จัย เรื องการแพร่ (diffusion), การซึ ม ผ่ า น (permeation) ของโมเลกุ ล ยา และ pH ของ
สิงแวดล้ อม
 การแพร่ (Diffusion)
เป็ นการแพร่ ผ่านเยือหุ้มเซลล์ ซึงไม่เกิดการอิมตัว มีความจําเพาะต่อโครงสร้ างของยาน้ อย ไม่ใช้ พลังงาน(Passive)
แต่จะอาศัย Concentration gradient โดยเป็ นไปตาม Fick’s law ดังนี

โดย
Rate คือ อัตราการเคลือนทีของยาผ่านเยือหุ้มเซลล์ทีหน่วยเป็ นจํานวนโมเลกุลต่อหนึงหน่วยเวลาC1 คือ ความ
เข้ มข้ นของยาทีสูงกว่า
C2 คือ ความเข้ มข้ นของยาทีตํากว่า
Area คือ พืนทีในการแพร่ของยา
Permeability coefficient คือ สัมประสิทธิของสภาพให้ ซมึ ผ่านได้
Thickness คือ ความหนาของบริ เวณทีซึมผ่าน

เมือการเคลือนทีของยาผ่านเยือหุ้มเซลล์ เข้ าสู่สถานะคงตัว ความเข้ มข้ นของยา (ทีไม่จับโปรตี นในเลื อด) ทังสอง
ด้ านจะเท่ากัน

 การซึมผ่ านของยา (Permeation)

เป็นการเคลือนทีของโมเลกุลยาภายในสิงแวดล้ อมของร่างกาย โดยใช้ กลไกทีแตกต่างกัน ดังนี
1. Aqueous diffusion
เป็ นการเคลือนทีของโมเลกุลยาในสิงแวดล้ อมทีเป็ นนํา ทังภายใน และภายนอกเซลล์ โดยปกติ เยือหุ้มเซลล์จะยอม
ให้ นํ าผ่ า นเข้ าออก ตามความแตกต่ า งของ hydrostatic pressure หรื อ osmotic pressure โดยเป็ นการแพร่ แ บบ
Passive และการแพร่ผ่าน aqueous channel ซึงนําสามารถนําเฉพาะยาทีมีคุณสมบัติละลายในนําและมีโมเลกุลขนาด

- 274 -
 MUPY Rx43
ไม่เกิน 200 Da แต่สําหรับยาทีจับกับโปรตี นในพลาสมา เช่น จับกับอัลบูมิน จะไม่สามารถผ่านทาง aqueous channel
ได้

2. Lipid diffusion
เป็ นการเคลือนทีของโมเลกุลยาภายในสิงแวดล้ อมทีเป็ นไขมัน ซึงเป็ นการแพร่แบบ Passive เช่นเดียวกับ aqueous
diffusion
3. Transport by special carriers
3.1 การลําเลียงแบบมีตวั ช่วย (Facilitated transport)
การลําเลียงแบบมีตวั ช่วย อาศัยตัวลําเลียง (transporter) ทีเป็ นโปรตีนบริเวณเยือหุ้มเซลล์ เช่น Na+ ทีผ่าน
Na+ channel โดยอาศัยความแตกต่างของความเข้ มข้ นเช่นกัน แต่สามารถอิมตัวได้ เนืองจาก transporter มีจํานวน
จํากัด นอกจากนีการดูดซึมของสารจะขึนกับ electrochemical gradient
3.2 การลําเลียงแบบใช้ พลังงาน (Active transport)
ยาทีมีการดูดซึมแบบใช้ พลังงาน มักมีโมเลกุลขนาดใหญ่ หรื อละลายในไขมันได้ น้อย
โดยกระบวนการนี มีความจํ าเพาะ และมีการอิมตัว เนืองจากจํ านวน Transport มีจํากัด จึงมีบทบาทสํ าคัญในการ
uptake และ efflux ของยา โดย transport ทีมีค วามสํ าคัญ เช่น multidrug-resistance type1 (MDR1) ทีทํ าหน้ าที
ขับยาออก และ Multidrug resistance-associated protein (MRP1-MRP5) ของเซลล์มะเร็ งบางชนิด ซึงทําหน้ าทีขับ
ยามะเร็ งออก จึงเกิดความต้ านทานต่อ chemotherapy
สามารถแบ่งออกเป็ นแบบ Primary เช่น Na+ K+-ATPase และ Secondary เช่น Na+ -Ca2+exchanger

4. Endocytosis
เป็ นการขนส่งของโมเลกุลขนาดใหญ่ทีไม่สามารถละลายในไขมันได้ เข้ าไปในเซลล์ โดยการจับที Receptor บนcell
membrane และมีการห่อหุ้มบริ เวณนันเข้ าไปในเซลล์ เพือสร้ างเป็ น intracellular vesicle ซึงต่อมาก็จะปลดปล่อยสาร
นันออกไปใน cytoplasm
แต่ถ้ าเป็ นสารโมเลกุลเล็ก ที สามารถละลายนําได้ เช่น vit B12 และ เหล็ ก จะต้ องมี ก ารจับ โปรตี นทีเฉพาะก่อน
ได้ แก่ intrinsic factor และ transferin ตามลําดับ แล้ วจึงจะสามารถเข้ าเซลล์ผ่านกลไก endocytosis ได้
Exocytosis เป็ น กลไกย้ อ นกลับของ endocytosis โดยจะเป็ น การขนส่ งสารออกนอกเซลล์ เช่ น การขนส่ งเพื อ
ปลดปล่อย neurotransmitters

 pH
ค่า pH ของสิงแวดล้ อมมีผลต่อการเคลือนที เนืองจาก ค่า pH มีผลต่อการแตกตัวของยาให้ อยู่ในรูปทีมีประจุ ซึง
โมเลกุลทีมีประจุจะไม่สามารถเคลือนผ่านเยือหุ้มเซลล์ด้วยกลไกของการแพร่แบบ passive ได้
จาก Henderson-Hasselbalch equation ทีบอกสัดส่ วนของยาทีอยู่ในรู ปที protonated และ unprotonated ซึง
ขึนกับค่าคงทีการแตกตัวของกรด (pKa) ของยาแต่ละชนิด และ pH ของสิงแวดล้ อม ดังสมการ

- 275 -
 MUPY Rx43
ยาทีเป็ นกรดอ่อน (acidic drug)
- ถ้ าอยู่ในสิงแวดล้ อมทีมีค่า pH ตําว่า pKa จะทําให้ ยาส่วนใหญ่ ไม่แตกตัว จึงไม่มีประจุ (AH)
- ถ้ าอยู่ในสิงแวดล้ อมทีมีค่า pH สูงว่า pKa จะทําให้ ยาส่วนใหญ่ แตกตัว จึงมีประจุ (A-)
ยาทีเป็ นเบสอ่อน (basic drug)
- ถ้ าอยู่ในสิงแวดล้ อมทีมีค่า pH ตําว่า pKa จะทําให้ ยาส่วนใหญ่ ถูก protoned จึงมีประจุ (BH+)
- ถ้ าอยู่ในสิงแวดล้ อมทีมีค่า pH สูงว่า pKa จะทําให้ ยาส่วนใหญ่ ไม่ถูก protoned, ไม่มีประจุ (B)
ปรากฏการณ์ ‘ion trapping’ คือ เมือใดก็ตามหากการเคลือนทีของยาผ่านเยือหุ้มเซลล์เข้ าสู่จดุ สมดุล นันคือ ยาอยู่
ในรูปทีไม่มีประจุมีความเข้ มข้ นเท่ากันทังสองด้ านของเยือหุ้มเซลล์
- ยาทีเป็ นกรดอ่อนทีอยู่ในรูปมีประจุ จะสะสมบริเวณทีมีความเป็ นเบสสูงกว่า
- ยาทีเป็ นเบสอ่อนทีอยู่ในรู ปมีประจุ จะสะสมบริเวณทีมีความเป็ นกรดสูงกว่า

การดูดซึมยา (Drug Absorption)

เป็ นกระบวนการนํ ายาจากจุดทีบริ ห ารยาเข้ าสู่กระแสเลือด ซึงอาศัยกระบวนการซึมผ่านของยาจากที กล่าวมา และ
นอกจากนียังมีปัจจัยทีมีผลต่อการดูดซึมของยา ดังนี
 ความเข้ มข้ นของยา
ความเข้ มข้ นของยาจะมีผลต่อการดูดซึมทีใช้ วิธีการซึมผ่านแบบทีใช้ กลไกจาก Fick’s law
เนืองจากความเข้ มข้ นเป็ นตัวกําหนดอัตราการดูดซึม
 การละลาย
เนืองจากยาทีเป็ นของแข็งจะต้ องเกิดการละลายก่อน จึงจะสามารถดูดซึมได้ โดยในขันตอนนีจะเป็ น Rate limiting
step ของการดูดซึมยา ซึงสามารถอธิบายได้ จาก Noyes-Whitney equation

โดย
Rate คือ อัตราการละลาย
D คือ diffusion coefficient
A คือ พืนทีผิวของผงยา
h คือ ความหนาของชัน diffusion layer
V คือ ปริมาตรของตัวทําละลาย
Cs คือ ความเข้ มข้ นของสารละลายยาทีอิมตัว ที diffusion layer
Ct คือ ความเข้ มข้ นของสารละลายทีเปลียนแปลงตามเวลา
ดังนันเราจะสามารถเพิมการละลายได้ โดย
- เพิมพืนทีผิวของผงยา
- เพิมการละลายของยา ซึงทําได้ โดยการเปลียนแปลง pHของตัวทําละลาย
- เพิม diffusion coefficient และลด ความหนาของชัน diffusion layer ซึงทําได้ โดย เพิมการคน อุณ หภูมิ และลด
ความหนืดของตัวทําละลาย (แต่ในร่างกายมนุษย์ไม่สามารถทําได้ จริ ง)

- 276 -
 MUPY Rx43
 การแตกตัวของยา
ยาส่วนใหญ่มีคุณ สมบัติเป็ นกรดอ่อน หรื อเบสอ่อน โดยยาที อยู่ส ารนํ าในร่ างกายจะมีทงั non-ionized และรู ป
ionized form แต่ยาทีจะซึมผ่านเยือหุ้มเซลล์ได้ ดีจะต้ องไม่มีประจุ
ดังนันการดูดซึมยาแต่ละชนิดได้ มากหรื อน้ อย ขึนอยู่กับปริ มาณของยาทีอยู่ในรู ปไม่มีประจุว่ามีมากน้ อยเพียงใด
ซึงสามารถคํานวณได้ จาก Henderson-Hasselbalch equation เช่น
o Aspirin ซึงมีคุณสมบัติเป็ นกรดอ่อน และมี pKa = 3.5
- ถ้ าอยู่ใน gastric juice (pH=1.3) ซึงมี pH น้ อยกว่า pKa จะทําให้ ยาส่วนใหญ่ไม่เกิดการแตกตัว และอยู่ใน
รู ปไม่มีประจุ (AH)
- ถ้ าอยู่ใน Duodenal juice (pH=6.8) ซึงมี pH สูงกว่า pKa จะทําให้ aspirin แตกตัวทีลําไส้ เล็กส่วนต้ น และ
อยู่ในรู ปมีประจุ (A-)
- ดังนัน Aspirin จึงถูกดูดซึมได้ ดีทีกระเพาะอาหารมากกว่าลําไส้ เล็กส่วนต้ น

o Amphetamine มีคณ ุ สมบัติเป็ นเบสอ่อน

- ถ้ ายาอยู่ในกระเพาะอาหาร ยาจะทําปฏิกริ ิยากับโปรตอน และอยู่ในรู ปทีมีประจุ (BH+)
- ถ้ ายาอยู่ในลําไส้ เล็กส่วนต้ นซึงมีความเป็นกรดน้ อยกว่า และอยู่ในรู ปทีไม่มีประจุ (B)
- ดังนัน Amphetamine ถูกดูดซึมทีลําไส้ เล็กได้ ดีกว่าทีกระเพาะอาหาร

 การไหลเวียนของเลือดทีไปเลียงอวัยวะทีมีการดูดซึม
การไหลเวียนของเลือดเลือดทีไปเลียงอวัยวะมีผลต่อการดูดซึม เนืองจาก ถ้ ามีอตั ราการไหลเวียนเลือดมาก จะทําให้ มี
เลือดใหม่หมุนเวียนมารับยาได้ เรื อยๆ ไม่เกิดการค้ างของความเข้ มข้ นยาโดยจาก Fick’s law จึงทํ าให้ เกิดความแตกต่างของ
ความเข้ มข้ นใน 2 ฝั งมาก เช่น ปริมาณของเลือดทีไปหล่อเลียงลําไส้ เล็ก ของมนุษย์ มีมากกว่ากระเพาะอาหาร ดังนันภายหลัง
การรับประทานยา การดูดซึมยาทีลํ าไส้ เล็กจึงมีปริมาณมากกว่าที กระเพาะอาหาร หรื อในสภาวะช็อก ร่างกายจะเกิ ด ภาวะ
เนือเยื อได้ รับเลือดไปเลียงไม่พอ เลือดไปเลียงผิวหนังน้ อย การฉีดยาทาง SC จะมีการดูดซึมน้ อยมาก จึงควรให้ IM หรื อ IV ถ้ า
ผู้ป่วยมีการไหลเวียนเลือดบกพร่องมาก

 พืนทีผิวทีใช้ ในการดูดซึม
จาก Fick’s law เมือเพิมพืนทีผิวจะเพิม อัตราการแพร่ ดังนันลําไส้ เล็กมี villi ทําให้ มีพนที
ื ผิวมาก ดังนัน การดูดซึมยา
ทีลําไส้ เล็กจึงมีปริมาณมากกว่าทีกระเพาะอาหาร

 ช่ วงเวลาทียาสัมผัสกับพืนทีผิวทีใช้ ในการดูดซึมยา
เช่น ผู้ป่วยท้ องเดิน จะทําให้ ยาผ่านทางเดินอาหารอย่างรวดเร็ วส่งผลให้ การดูดซึมยาน้ อยลง หรื อ การมี อาหารใน
กระเพาะทําให้ gastric emptying time ช้ าลง หรื อออกกํ าลังกายทําให้ กระเพาะอาหาระและลําไส้ ถูกกระตุ้นให้ บีบตัวน้ อยลง
ทําให้ กระเพาะว่างช้ าลง เป็ นการเพิมระยะเวลาในดูดซึม

 การบริหารยา (Drug administration)

อัตราการดูดซึมยาและประสิทธิภาพในการดูดซึมแต่ละชนิดนัน ขึนอยู่กบั การบริหารยา ซึงมีวธิ ีให้ ยาได้ หลายวิธี
แบ่งออกเป็ น 3 แบบ คือ
- 277 -
 MUPY Rx43
- การให้ ยาโดยผ่านทางเดินอาหาร (Enteral administration)
- การให้ ยาโดยไม่ผ่านทางเดินอาหาร (Parenteral administration)
- การประยุกต์ใช้ ยาเฉพาะที (Topical application)

1. การให้ ยาโดยผ่านทางเดินอาหาร
1.1. การให้ ยาทางปาก
เป็ นวิธีทีสะดวกและนิยมทีสุด โดยต้ องการ compliance จากผู้ป่วยด้ วย หากผู้ป่วยไม่สามารถรับประทาน
ยาเองได้ อาจจําเป็ นต้ องให้ ยาโดยตรงทีกระเพาะอาหาร หรือลําไส้ เล็ก โดยผ่านสายทีเชือมไปยังกระเพาะอาหาร
หรื อลําไส้ เล็ก
ข้ อเสียคือ ยาบางชนิดทําให้ เกิดการระคายเคืองผนังลําไส้ และการดูดซึมยาบางชนิดอาจมีความไม่แน่นอน
เนืองจาก ปั จจัยหลายประการ เช่น
- อาหารหรือยาทีให้ ร่วมกัน
- การละลายของยา โดยยาทีละลายนําได้ น้อย ร่ างกายจะไม่สามารถดูดซึมยาได้ สมบูรณ์
- First-pass effect หรื ออาจถูก ทําลายโดยเอนไซม์ หรื อโดยแบคทีเรี ย ในทางเดินอาหาร ซึงเป็ นการจํ ากัด
efficacy ของยาหลายชนิดทีให้ โดยการรับประทาน เนืองจากจะทําให้ ปริ มาณยาทีไปออกฤทธิน้ อยลง
นอกจากนียังมีการผลิตยาในรูปทีมีการควบคุมการปลดปล่อยยา (controlled-release dosage form) เพือ
เพิมความร่วมมือในการรับประทานยา และช่วยลด fluctuation ของระดับยาในพลาสมา โดยทัวไปแล้ ว ยาทีมีครึง
ชีวิตสัน (น้ อยกว่า 4 ชัวโมง) มักมีการผลิตเป็ นรู ปแบบยาทีทําให้ ออกฤทธินานเพือสะดวกในการรับประทานของ
ผู้ป่วย
1.2. การให้ ยาทางทวารหนัก
มักให้ ในกรณีทีผู้ป่วยไม่สามารถรับประทานยาได้ หรื อผู้ป่วยไม่ร้ ู สึกตัว ยาบางส่วนจะถูกดูดซึมจากไส้ ตรง
และ บางส่วนจะไหลเวียนไปยังตับ จึงมีบางส่วนทีเกิด First-pass effect
โดยมีข้อดี คือ ให้ ยาในปริมาณมาก และให้ ยาทีมีรสชาติไม่ดีได้ และยาไม่ถกู ทําลายกรดในกระเพาะอาหาร
2. การให้ ยาโดยไม่ผ่านทางเดินอาหาร
2.1. การให้ ยาโดยการฉีดเข้ าหลอดเลือดดํา (IV)
มี 2 วิธี ได้ แก่ การฉีดเข้ าเลือดดําทันที (Bolus injection) และปล่อยให้ ไหลเข้ าหลอดเลื อด (infusion) การ
ให้ ในรูปแบบนีไม่ต้องอาศัยกระบวนการดูดซึมเข้ าสู่กระแสเลือด เนืองจากเป็ นการนํายาเข้ าสู่หลอดเลือดโดยตรง
2.2. การให้ ยาโดยการฉีดเข้ ากล้ ามเนือ (IM)
ยาที มี คุ ณ สมบัติ ล ะลายนํ าได้ หรื อ ยาในรู ป suspension ที ละลายใน ethylene glycol หรื อ ในนํ ามัน
สามารถให้ IM ได้ โดยยาจะถูกดูดซึมหลังจากการฉีดเข้ ากล้ ามเนืออย่างรวดเร็ วและสมบูรณ์กว่าการรับประทาน
ยา แต่ช้ากว่า IV
กล้ ามเนือจะทําหน้ าทีคล้ ายคลังเก็บยา (Depot) ในกรณี ทีมีการฉี ดยาทีละลายในไขมัน หรื อยาทีเป็ นสาร
แขวนตะกอน เช่น การฉี ด ยาปฏิชี วนะบางชนิด เข้ ากล้ ามเนื อ จะทํ าให้ ร่างกายเกิด การดูด ซึมอย่างช้ าๆ และ
สามารถลดการระคายเคืองทีเกิดขึนกับผู้ป่วยในกรณีทียามีความระคายเคืองมากเมือฉีดด้ วยวิธี SC
2.3. การให้ ยาโดยการฉีดเข้ าใต้ ผิวหนัง (SC)
จะใช้ เฉพาะยาทีไม่เกิดการระคายเคืองต่อเนือเยือเท่านัน สํ าหรับอัตราการดูดซึมยาภายหลังการฉีดเข้ าชัน
ไขมัน มักเกิดขึนอย่างช้ าๆและต่อเนือง ดังนันยาจึงออกฤทธิช้ ากว่าการให้ ยาทาง IV และ IM และช่วยลดภาวะ
- 278 -
 MUPY Rx43
เสียงต่างๆ ทีอาจเกิดขึนจากการให้ ยาทาง IV และ IM การให้ ยาโดยวิธีนีมีข้อจํากัด คือ ไม่สามารถให้ ยาได้ เกิน 2
mL และมีข้อดีของการให้ ยาโดยวิธีนี คือ ทําให้ ยาออกฤทธินาน
2.4. การฉีดเข้ าทางหลอดเลือดแดง(Intra-arterial injection)
เพือให้ มีผลเฉพาะเนือเยือหรื ออวัยวะทีต้ องการให้ ยาไปออกฤทธิโดยตรง
2.5. การให้ ยาโดยการฉีดเข้ าช่องเยื อหุ้มไขสันหลัง (Intrathecal injection)
เมือต้ องการให้ ยาเพือให้ เกิดฤทธิอย่างรวดเร็ วและออกฤทธิต่อเยือหุ้มสมองและไขสันหลัง
3. การประยุกต์ใช้ ยาเฉพาะที
เป็ นการให้ ยาบริเวณทีต้ องการ เพือให้ เกิดผลเฉพาะที หรื อให้ มีผลต่อระบบใดระบบหนึงของร่ างกาย ได้ แก่ การให้
ยาที ตา การให้ ยาผ่ านทางเยื อเมื อกที บุอวัย วะต่า งๆ (mucous membrane absorption) การให้ ยาดู ด ซึม ผ่ านผิ วหนัง
(Transdermal absorption) การบริ ห ารยาใต้ ลิ น (Sublingual administration) และการให้ ยาดู ด ซึ ม บริ เวณ ปอด
(Pulmonary absorption)
การกระจายยา (Drug distribution)
คือขันตอนการกระจายยาจากกระแสเลือดไปสู่เนื อเยือส่วนต่างๆของร่ างกาย ซึงเมือพิจารณาจากความสัมพันธ์
ระหว่า งความเข้ ม ข้ น ของยาในพลาสมากับเวลา เช่น ภายหลังจากการให้ ย าทาง IV พบว่าหลังจากการฉี ด ยา ระดับ ยาใน
พลาสมาจะขึนสู่ระดับสูงสุดทันที จากนันระดับยาในพลาสมาจะลดลงอย่างรวดเร็วในช่วงแรก เนืองจากยามีการกระจายไปยัง
ส่วนต่างๆ ของร่างกาย เราเรียกช่วงทีระดับยาลดลงอย่างรวดเร็วในช่วงแรกนีว่า Distribution phase
ภายหลังจาก distribution phase แล้ ว ความเข้ มข้ นของยาในพลาสมากับเนือเยือ จะเกิดความสมดุล แต่เนืองจาก
ร่ า งกายมี ก ารกํ า จัด ยาออกจากร่ า งกาย ทํ าให้ ระดับ ยาในพลาสมาลดลงอย่ า งช้ าๆ เรี ย กช่ ว งที ระดั บ ยาลดลงช้ าๆ ว่ า
Elimination phase
การกระจายยา และการกําจัดยามีผลกระทบต่อระดับยาในพลาสมา ขึนกับแบบจําลองของการกระจายยาและการ
กําจัดยาในร่างกาย ซึงมี 4 แบบ ดังนี
1. แบบจําลองร่างกายทีไม่มีการกระจายยาและไม่มีการกําจัดยา
พบว่าระดับ ยาในพลาสมาจะสูงขึนอย่างรวดเร็ วจนถึ งจุด สูง สุด หลังจากนันระดับยาจะคงที ไปตลอด เนื องจาก
ปริ มาณยาทีให้ เข้ าไปในร่างกาย จะกระจายอยู่เฉพาะในหลอดเลือด โดยไม่มีการกําจัดยาออกจากร่างกาย เรี ยกว่า แบบจําลอง
ชนิดหนึงส่วน (one compartment model)
2. แบบจําลองร่างกายทีไม่มีการกระจายยาแต่มีการกําจัดยา
ภายหลังจากการฉี ดยาเข้ าทางหลอดเลือดดํา จะเห็นว่า ระดับยาในพลาสมาจะค่อยๆลดลง เนืองจากร่ างกายมีการ
กําจัดยา
3. แบบจําลองร่างกายทีมีการกระจายยาแต่ไม่มีการกําจัดยา
ภายหลังการฉีดยาเข้ าทางหลอดเลือดดํา จะเห็นว่าระดับยาในพลาสมาลดลงอย่างรวดเร็ ว และเมื อมีการกระจายไป
ยังส่วนต่างๆจากนันระดับยาในพลาสมาจะค่อยๆคงที เมือความเข้ มข้ นของยาในพลาสมาและในเนือเยือสมดุลกัน เรี ยกว่า
แบบจําลองชนิดสองส่วน (Two compartment model)
4. แบบจําลองร่างกายทีมีการกระจายยาและมีการกําจัดยา
ภายหลังการฉีดยาเข้ าทางหลอดเลื อดดํ า จะเห็นว่า ระดับยาในพลาสมาลดลงในอัตราทีแบ่งออกเป็ นช่วง คื อเกิ ด
อย่างรวดเร็วในช่วงแรก ทียามีการกระจายไปยังส่วนต่างๆของร่างกาย ต่อมาระดับยาจะเกิดความสมดุลระหว่างยาในพลาสมา
กับในเนือเยือ แต่เนืองจากร่ างกายมีการกําจัดยา ทําให้ ระดับยาลดลงอย่างช้ าๆ ในช่วงหลัง

- 279 -
 MUPY Rx43

รู ปภาพ แสดงแบบจําลองของการกระจายยาและการกําจัดยาในร่ างกาย

การกระจายยาไปยังส่ วนต่างๆของร่ างกาย

การกระจายยาภายในร่างกาย แบ่งออกได้ 3 ส่วน คือ การกระจายยาในส่วนของร่างกายทีเป็ นนํา ไขมัน และกระดูก
 ยาทีมีคณ
ุ สมบัติละลายนําได้ ดี เช่น Ethanol จะกระจายไปยังนําในส่วนต่างๆ ของร่ างกาย เช่น นําในเซลล์ และนํา
นอกเซลล์
 ยาทีมีคุณสมบัติละลายในไขมันได้ ดี เช่น DDT จะกระจายและเข้ าไปสะสมทีไขมัน โดยจับกับเซลล์ไขมันและเยื อ
หุ้มเซลล์
 ยาบางชนิดทีมีการสะสมทีกระดูก เช่น tetracycline ทีเป็ นยาปฏิชีวนะ โดยยาจะเกิดการดูดซับทีผิวผลึก (crystal
surface) ของกระดูก และรวมเข้ าไปใน crystal lattice ของกระดูก ทําให้ สีของกระดูกเปลียนแปลงไป แต่ยาบางชนิดทีสะสมที
กระดูก ก็มีประโยชน์ในการรักษาภาวะกระดูกพรุน เช่น ยาในกลุ่ม phosphonates

ปั จจัยทีมีผลต่ อการกระจายยา
1. คุณสมบัติของยา (Physiochemical proproties)
1.1 การละลาย
ยาทีมีคุณ สมบัติ ละลายในไขมันได้ ดี จะสามารถผ่านเยือหุ้มเซลล์ ได้ โดยการซึมผ่านชันไขมันของเยือหุ้ม
เซลล์ ได้ โดยตรง ดังนันคนทีมีรูปร่ างอ้ วน (มีปริ มาณไขมันมาก) เมือได้ รับยาทีละลายในไขมันได้ ดี จะมีปริ มาณยา
สะสมในชันไขมันมากกว่าคนทีมีรูปร่างผอม
ในทางตรงข้ าม ยาที มีคุณสมบัติละลายในนํ าได้ ดี สามารถผ่านออกจากหลอดเลื อดได้ ทางช่องระหว่า ง
Epithelial cell แต่ไม่สามารถซึมผ่านเยือหุ้มเซลล์ได้ ดังนันยาจึงกระจายในนํานอกเซลล์เป็ นส่วนใหญ่
1.2 การแตกตัวของยา
ถ้ าอยู่ในรูปทีไม่มีประจุจะซึมผ่านเยือหุ้มเซลล์ และกระจายเข้ าไปในเซลล์ได้ ดีกว่ารูปทีมีประจุ
- 280 -
 MUPY Rx43
1.3 ขนาดของโมเลกุลยา
ถ้ ามีขนาดเล็กจะสามารถผ่านเยือหุ้มเซลล์ได้ ดีกว่ายาขนาดใหญ่

2. ปริมาตรของเนือเยือ (Tissue volume)

ปริมาตรของเนื อเยือหรื อขนาดของอวัยวะบอกถึงระดับ Concentration gradient ของยาในพลาสมากับในอวัยวะ
นันๆ ถ้ าอวัยวะใหญ่ เช่น skeletal muscle จะมี concentration gradient มาก รับปริ มาณยาได้ มาก

3. การไหลของเลือด (Blood flow)

อัตราการไหลของเลือดไปสู่อวัยวะต่างๆ มีผลต่ออัตราการดูดซึมยาเข้ าอวัยวะ อวัยวะทีมีอตั ราการไหลของเลือดเข้ าสู่
อวัยวะเร็ ว โดย
- อวัยวะทีมีการไหลของเลือดเร็ ว เช่น สมอง หัวใจ ปอด ตับ ไทรอยด์ และไต
- อวัยวะทีมีการไหลของเลือดปานกลาง เช่น กล้ ามเนือ ผิวหนัง
- อวัยวะทีมีการไหลของเลือดช้ า ได้ แก่สําหรับเนือเยือไขมัน และ กระดูก

4. membrane permeability
จะแบ่งเป็ น Continue เซลล์จะอยู่ติดกันแน่น (tight) ซึงการแทรกซึมผ่านของสารทําได้ ยาก อาจจําเป็ นต้ อง
ใช้ วิธีอืนในการนําสารเข้ าแทน และ Fenestrated (discontinue) เซลล์จะอยู่กนั หลวมๆทําให้ สารสามารถซึมผ่านเข้ า
ได้ ง่าย
- หลอดเลือดฝอย
โดยปกติผ นังหลอดเลือดฝอย จะมีช่องระหว่าง endothelial cell ทําให้ hydrophilic drug สามารถผ่านจากหลอด
เลือดเข้ าสู่เซลล์ผ่านช่องนีได้
- CNS
ระบบประสาทส่วนกลางจะมี tight junction จึงมี คุ ณ สมบัติ เป็ น ตัวกันระหว่างสมองกับ เลื อดที มาเลี ยง หรื อ
Blood-brain barrier (BBB) ดังนันยาทีเข้ าสู่ส มองได้ จึงต้ องเป็ น lipophilic drug ส่ วนยาที มีคุ ณสมบัติ ละลายนํ าได้ ดี จะไม่
สามารถเข้ าสู่สมองได้
- ไต
มีลกั ษณะเป็ น discontinue membrane จึงทําให้ สารผ่านได้ ง่าย แต่จะจํากัดเฉพาะโมเลกุล
ขนาดเล็ก ดังนัน เม็ดเลือดและโปรตีน จะไม่ถกู กรองผ่าน glomerulus ได้
- ตับ
มีลกั ษณะเป็ น discontinue membrane และมีขนาดใหญ่ จึงทําให้ สารผ่านได้ งา่ ยทังสาร
โมเลกุลเล็ก และใหญ่
5. การจับกับโปรตีน (Protein binding)
ยาทีอยู่ในร่างกายบางชนิดจะมีการจับกับโปรตีนในร่างกาย ซึงชนิดของโปรตีนจะขึนกับคุณสมบัติของยาแต่ละชนิด
โดยโปรตีนในร่างกายอาจเป็ น โปรตีนในพลาสมา หรือ โปรตีนในเนือเยือ ดังนี

5.1 โปรตีนในพลาสมา (Plasma protein binding)

- Acidic drug จะจับกับ albumin
- 281 -
 MUPY Rx43
- basic drug จะจับกับโปรตีนชนิด α1-acid glycoprotein
การจับกับโปรตีนจะสามารถผันกลับได้ โดยสัดส่วนของยาทีจับกับโปรตีนในพลาสมานัน ขึนกับปั จจัย ดังนี
o ความเข้ มข้ นของยาในพลาสมา
o Affinity ของยาต่อ binding siteบนโปรตีน
o จํานวนของตําแหน่งทีจับบนโปรตีนในพลาสมา
ซึงการจับ กัน ของยากับ โปรตี น ในพลาสมานี จะเป็ น รู ป แบบ non-linear และเป็ น กระบวนการอิมตั ว
เนืองจากจํานวนโปรตีนมีจํากัด ดังนันความเข้ มข้ นของ free-drug ในพลาสมาเพิมขึนอย่างไม่เป็ นสัดส่วนกับการเพิม
อัตราการให้ ยา
เมือร่ างกายมี albumin ในเลือดตํา จะทําให้ ปริ มาณยาทีจับกับโปรตีนน้ อยลง มี free drug เพิม ทําให้ เพิม
ประสิทธิภาพในการรักษา แต่หากสูงเกินก็อาจเกิดพิษจากยาได้
มีสารหลายชนิดทีสามารถเข้ าจับ albumin ได้ ดังนันอาจทําให้ เกิดการแย่งจับ albumin เช่น Sulfonamide
แย่งจับ albumin จาก unconjugated bilirubin ถ้ าเกิดในทารกจะเพิมความเสียงต่อการเกิด Bilirubin
encephalopathy จาก free bilirubin ทีสูงขึน
การจับกัน ระหว่างยากับ โปรตี นในพลาสมา จะมีผ ลต่อการกระจายยาในร่ างกาย เช่น warfarin ซึงเป็ น
anticoagulant มีคุณสมบัติจบั albumin ในพลาสมาได้ ดีมาก จึงทําให้ ยากระจายตัวอยู่ในหลอดเลื อดแดงเป็ นส่วน
ใหญ่ อย่างไรก็ตาม warfarin เป็ นยาทีมีดชั นีการรักษาแคบ การเปลียนแปลงความเข้ มข้ นของยาทีอยู่ใ นรูปอิสระใน
ระยะเวลาไม่นาน อาจส่งผลต่อการรักษาผู้ป่วยได้ ทนั ที
การจับ ของยากับโปรตีนในพลาสมามีความสํ าคัญ คือ จะจํ ากัดความเข้ มข้ นของยา ทังในเนือเยื อ และ
บริ เวณทียาออกฤทธิ เนืองจากยาทีอยู่ในรู ปอิสระเท่านัน ทีสามารถกระจายไปยังส่วนต่างๆของร่างกายได้ และทําให้
เกิดความสมดุลระหว่างเยือหุ้มเซลล์ทงสองด้
ั าน
ปั ญหาทีพบบ่อยทีเกิดจากการแย่งจับกับโปรตีนในพลาสมานี คือ การแปลความหมายของการวัดระดับยา
ในพลาสมาผิด เนืองจากผลจากการวัดความเข้ มข้ นของยาส่วนใหญ่นนั จะเป็ นความเข้ มข้ นของยาในพลาสมาทังยา
ทีอยู่ในรูปอิสระและยาทีจับกับโปรตีนในพลาสมารวมกัน

5.2 การจับกับโปรตีนในเนือเยื อ (Tissue protein binding)

ยาบางชนิดมีคุณสมบัติจับกับโปรตีนในเนือเยือได้ ดีมาก ยาจึงกระจายตัวและสะสมในเนือเยือ ซึงการจับ
กันระหว่างยากับ โปรตี น ในเนื อเยื อนีมัก ไม่ถ าวร อย่ างไรก็ต าม ก็มี ก ารสะสมยาในบริ เวณดังกล่ า ว ที จะส่ งผลให้
ระยะเวลาในการออกฤทธิของยานานขึน การสะสมยาทีเนือเยือ นอกจากจะมีประโยชน์ทีทําให้ ยาออกฤทธินาน อาจ
ทําให้ เกิดความเป็นพิษเฉพาะทีในเนือเยือบางชนิดได้ เช่น gentamicin หากได้ รับยาในปริมาณมาก อาจเกิดพิษต่อไต
และหูได้

6. ความแตกต่างของค่า pH ระหว่างเยือหุ้มเซลล์
จะเป็ นตัวกําหนดปริมาณการกระจายยาไปยังส่วนต่างๆ ของร่ างกายผ่านเยือหุ้มเซลล์ เนืองจากความแตกต่างของ
ค่า pH ระหว่างเยือหุ้มเซลล์ ซึงมีผลต่อการแตกตัวเป็นไอออนของโมเลกุลยาในแต่ละด้ านของเยือหุ้มเซลล์

- 282 -
 MUPY Rx43
7. Membrane transport
เซลล์ ทีมี P-glycoprotein จะมีก ารกระจายของยาได้ น้ อยกว่า เนื องจากเป็ น transporter ที ใช้ ก ลไกแบบ active
transport ทีขับยาออกจากเซลล์อย่างเฉพาะเจาะจง
โดยปกติสามารถพบ P-glycoprotein ทีลําไส้ ตับ ไต สมอง รก แต่ทีมีการสร้ าง P-glycoprotein เยอะกว่าปกติจะพบ
ในเซลล์มะเร็ง

การกระจายย้ อนกลับ (Redistribution)

เป็ นการกระจายของยาออกจากตําแหน่งทียาออกฤทธิ ไปยังเนือเยืออืนๆ ซึงเป็ นกระบวนการที ทําให้ ยาหมดฤทธิมัก
พบในยาทีละลายในไขมันได้ ดี ไปออกฤทธิที CNS หรื อ CVS เมือให้ โดย IV หรื อ inhalation เช่น Thiopental ยาจะเข้ าสู่สมอง
เร็วมาก หลังจากนันไม่นานระดับยาพลาสมาจะลดลง เนืองจากยาจะมีการกระจายไปยังเนือเยืออืนๆ เช่น กล้ ามเนือ ประกอบ
กับยามีคุณสมบัติจบั กับเนือเยือสมองน้ อย
การกระจายยาผ่ านรกไปยังทารกในครรภ์
การกระจายของยาผ่าน Placenta มี ค วามสํ า คัญ มากสํ าหรั บหญิ งตังครรภ์ เนื องจากยาบางชนิ ด อาจทํ าให้ เกิ ด
อันตรายกับทารกในครรภ์
ปั จจัยทีมีผลต่อการกระจายยาผ่านรก ได้ แก่ การแตกตัวเป็ นไอออนของยา เนื องจากพลาสมาของทารกในครรภ์จะมี
ค่าความเป็ นกรดมากกว่าของแม่ ยาทีเป็ นเบสอ่อน อาจสะสมและผ่านรกมากขึน นอกจากนียังขึนกับคุณสมบัติการละลายใน
ไขมัน และปริ มาณยาทีจับกับโปรตีนในพลาสมา แต่แม้ ว่ายาหรือสารบางชนิดจะสามารถผ่านรกได้ แต่รกยังมี p-glycoprotein
และตัวลําเลียงชนิดอืนๆ จึงช่วยจํากัดการนําสารบางชนิดเข้ าสู่ทารกในครรภ์

การแปลงรู ปทางชีวภาพของยา (Drug biotransformation)

การแปลงรู ปทางชีวภาพของยาในร่างกายของมนุษย์ อวัยวะสําคัญ ที สุดทีทํ าหน้ าทีแปลงรู ปทางชี วภาพของยา คื อ
ตับ ยาบางชนิดอาจมีการแปลงรูปทางชีวภาพทีเนือเยืออืนๆ ด้ วย เช่น ทางเดินอาหาร ปอด ผิวหนังและไตเป็ นต้ น
ยาหลายชนิดทีเป็ นยาชนิดรับประทาน จะถูกดูดซึมจากลําไส้ เล็ก แล้ วเข้ าสู่การไหลเวียนไปยังตับ และเกิดการแปลง
รูปทางชีวภาพทีตับ ก่อนทีจะเข้ าสู่การไหลเวียน systemic เรี ยกว่าผลแรกผ่าน (First-pass effect)
ปริ มาณยาส่วนใหญ่ทีร่ างกายได้ รับ จะถูกกําจัดจากการขับถ่ายยาโดยไตเป็ นหลัก หรื อเกิดจากการเมทาบอลิซมึ และ
ทําให้ ยาหมดฤทธิลงแล้ วถูกขับออกทาง urine เป็ นหลัก ซึงยาทีถูกขับออกทาง urine นี จะต้ องมีโมเลกุลขนาดเล็ก หรืออยู่ในรูป
โมเลกุลทีมีขวั โดยทัวไปการแปลงรูปทางชีวภาพของยา จะทําให้ โครงสร้ างโมเลกุลของยามีขัวมากขึน และขับออกโดยไตได้ ดี
ขึน

การแปลงรู ปทางชีวภาพของยาเกิดขึนทีไหน
การแปลงรู ปทางชี วภาพของยาในร่ างกาย อาจเกิดขึนจากเอนไซม์ ในส่วนประกอบของเซลล์ไ ด้ แก่ Endoplasmic
reticulum(ER), mitochondria, cytosol, lysosome หรื อแม้ กระทัง nuclear membraneและ cell membrane
เอนไซม์ ทีเกี ยวข้ องกับ phase I reaction จะพบใน ER เป็ น หลัก ส่วนเอนไซม์ ทีใช้ ใน phase II reaction จะพบใน
cytosol เป็ นหลัก

- 283 -
 MUPY Rx43
การแปลงรู ปทางชีวภาพของยาจะเกิดผลอย่ างไร
1. การทํ า ให้ ยาสิ นสุ ด ฤทธิ (Termination of drug action) เป็ น กระบวนการที ทํ า ให้ ได้ metabolite ที อยู่ ใ นรู ป
inactive และมีขวเพิ
ั มขึน จึงจะมีคณ ุ สมบัติละลายนําได้ ดีขึน พร้ อมทีจะถูกขับออกจากร่างกายทาง urine
2. การก่อฤทธิ ยา (Drug activation) เป็ น กระบวนการทีทําให้ ยาสามารถออกฤทธิได้ ยาทีเป็ น Prodrug เมือเข้ าสู่
ร่ างกายแล้ ว ยังไม่สามารถออกฤทธิได้ จําเป็ นต้ องถูกแปลงรู ปให้ active ก่อน ยาบางชนิดเป็ น active drug เมือถูกแปลงรู ป
แล้ ว ยังเกิด active metabolite อีกด้ วย
อย่างไรก็ตามกระบวนการเมทาบอลิซมึ อาจทําให้ ได้ สารทีเป็ นพิษต่อร่ างกาย เช่น Paracetamol เมือผ่าน metabolize
แล้ วจะเกิดสารทีมีพิษต่อตับ

ปฏิกิริยาการแปลงรูปทางชีวภาพของยา
ยาส่วนใหญ่จะเกิดกระบวนการเปลี ยนแปลงยาผ่าน Phase I reaction ก่อน แล้ วเข้ าสู่ Phase 2 อย่างไรก็ตาม ยา
บางชนิดอาจเข้ าสู่ phase 2 ก่อน เช่น isoniazid จะเกิด acetylation ตามด้ วย hydrolysis แล้ วได้ metabolites ของยา
1. Phase I reaction
เป็ นการเปลียนแปลงโมเลกุลของยาให้ มีขัวมากขึน โดยเติม functional group ได้ แก่ (-OH), (-NH2) และ (-
SH) เป็ นต้ น อย่างไรก็ตาม metabolite ส่วนใหญ่ทีได้ จาก phase I มักเกิดปฏิกิริยา conjugation กับสารในร่ างกาย
แล้ วได้ สารที ละลายนําได้ ดีขึน จนสามารถขับออกทาง urine ได้ ปฏิกิริยาใน phase I ได้ แก่ Oxidation, Reduction,
และ hydrolysis ดังต่อไปนี
1.1 ปฏิกิริยาออกซิเดชัน (Oxidation)
เป็ นปฏิกิริยาทีมีการสูญเสียอิเล็กตรอน มี 2 แบบคือ
1.1.1 ปฏิ กิริยาออกซิ เดชันที อาศัย CYP450
ยาที มี คุณ สมบัติ ล ะลายในไขมัน ได้ ดี มัก เป็ น substrate ในปฏิ กิ ริย านี ตัวอย่ างปฏิ กิริย า เช่น
hydroxylations, epoxidation, oxidative dealkylation, N-oxidation, S-oxidation, Deamination,
Desulfuration, Dechlorination
นอกจาก enzyme CYP450 แล้ ว ปฏิกิริยาออกซิเดชันยังต้ องใช้ NADPH แล้ ว oxygen ด้ วย CYP
เป็ นกลุ่มของ enzyme ทีพบได้ ในเซลล์ทวไป ั แต่พบมากทีตับ ซึงเอนไซม์ CYP450 ทีตับของมนุษย์มีหลาย
ชนิด ซึง CYP3A4 เป็ นเอนไซม์ทีมีปริมาณมากทีสุด และมีบทบาทต่อการแปลงรูปทางชีวภาพของยาทีมีใช้
ทางคลินิกมากทีสุด
o enzyme inducer
เป็ นสารที มี ผ ลเพิ มการทํ า งานหรื อ เพิ มปริ ม าณเอนไซม์ ส่ งผลให้ เพิ มอั ต ราการ
metabolism จึงมีผลลดฤทธิของยาชนิดอืนทีให้ ร่วมกัน หรื อลดฤทธิของตัวเอง (autoinduction)
การ induction จะต้ องใช้ เวลาในระยะหนึง เนืองจากต้ องเพิม enzyme ซึงเป็ น โปรตี น
จึงต้ องใช้ เวลาในการสังเคราะห์
o enzyme inhibitor
เป็นสารทีมีผลยับยังการทํางานของเอนไซม์ ทําให้ ลดอัตราการmetabolism จึงมีผลเพิม
ฤทธิของยาชนิดอืนทีให้ ร่วมกัน หรื อเพิมฤทธิของตัวเอง(autoinhibition)
การ inhibition สามารถทําได้ ในทันที เนืองจากเป็ นการลดการทํางานโดยการเข้ าจับเป็ น
complex กับ enzyme จึงไม่ต้องใช้ เวลา

- 284 -
 MUPY Rx43
1.1.2 ปฏิ กิริยาออกซิ เดชันทีไม่อาศัย CYP450
มียาบางชนิดทีสามารถเกิดปฏิกิริยาออกซิเดชันโดยไม่ต้องอาศัย CYP450 แต่จะอาศัยการทํางาน
ของเอนไซม์อืน เช่น Flavin monooxygenase, Amine oxidase, Dehydrogenase
1.2 ปฏิกิริยารี ดกั ชัน (Reduction)
จะเกิดโดยเฉพาะกับยาทีมีโครงสร้ างประกอบด้ วย azo group, nitro group หรื อ carbonyl group
1.3 ปฏิกิริยาการแยกสลายด้ วยนํา (Hydrolysis)
จะเกิดโดยเฉพาะกับยาทีมีโครงสร้ างประกอบด้ วย ester group หรื อ amide group

2. Phase II reaction
ปฏิกิริยาระยะทีสอง คือ ปฏิกิริยา conjugation หากระยะแรกยังทําให้ มีขวไม่
ั เพียงพอทีจะถูกขับออกทางไต
ได้ จะต้ องอาศัยปฏิกิริยาการ conjugate กับสารชนิดต่างๆ ในร่ างกาย
Phase II reaction enzyme Cofactor Substrate
Glucuronidation UDP-glucuronyl Uridine-5-diphospho-alpha-D- paracetamol,
transferase glucuronic acid (UDP-GA) diclofenac,
dextromethorphan
Sulfation Sulfotransferase 3-phosphoadenosine-5- paracetamol,
phosphosulfate(PAPS) chloramphenicol,
methyldopa
Acetylation N-acetyltransferase Acetyl-CoA Isoniazid,
dapsone,
hydralazine
Amino acid conjugation N-acetyltransferase Glycine, glutamine, taurine nicotinic acid
Benzoic acid, bile
acid, cholic acid
Methylation Methyltransferase S-adenosyl-methionone (SAM) Histamine,
levodopa, nicotine
Glutathione conjugation Glutathione-S- Glutathione paracetamol
transferase

ปั จจัยทีมีผลต่ อการแปลงรู ปทางชีวภาพของยา

1. Liver blood flow
ถ้ าเพิมขึนจะทําจึงมีผลลดฤทธิของยาชนิดอืนทีให้ ร่วมกัน หรื อลดฤทธิของตัวเอง
ให้ ยาไปทีเซลล์ตบั มากขึน และจะมีการเพิม metabolism โดย liver blood flow จะเพิมขึน หลังรับประทานอาหาร
และเมือ slow acetylator อยู่ในท่านอน
2. พันธุกรรม และเชือชาติ
- ต้ องเป็ นแฝดทีเกิดจากไข่ใบเดียวกัน(Homozygote twin)เท่านัน ถึงจะมีไม่ความแตกต่างด้ านmetabolism
ของยา
- 285 -
 MUPY Rx43
- Genetic polymorphism
- CYP enzyme : poor metabolizer VS extensive metabolizer
- N-acetyl-transferase enzyme : slow acetylator VS fast acetylator
- ในการ metabolism ของ isoniazid Caucasian จะมี slow acetylator ทําให้ มีโอกาสเกิด neuropathy จาก
ยาสูง ในขณะที คนไทยจะเป็ นแบบ fast acetylator จึงมีโอกาสทีเกิดพิษทีตับ สูงกว่า เพราะ metabolize
ของ isoniazid เป็ น hepatotoxic
3. ภาวะขาดสารอาหาร
ถ้ ามี ภ าวะขาดสารอาหาร มั ก จะมี ภ าวะขาด cofactor ตามมา ซึ ง cofactor มี ค วามสํ า คั ญ ในเกิ ด
metabolism จึงทําให้ เกิดการ metabolism ลดลง
4. อายุ
เด็ก(อายุตํากว่า 16 ปี )และคนแก่(อายุมากกว่า 60 ปี ) จะมีการทํางานเอมไซม์ทีใช้ ในการmetabolism ไม่
สมบูรณ์ ดังนันจึงมีอตั ราการเกิด metabolism ทีตํากว่าผู้ใหญ่
5. เพศ
เพศหญิง จะมีการทํางานของ CYP 2A6 สูงกว่าในเพศชาย เนืองจากมี ก ารกระตุ้นด้ วย estrogen ดังนัน
nicotine จะอยู่ในร่างกายของเพศชายยาวนานกว่าเพศหญิง
6. อันตรกิริยาระหว่างยา เช่น enzyme inducer และ inhibitor
7. อันตรกิริยาระหว่างยากับสารในร่างกาย
8. อันตรกิริยาระหว่างยากับอาหาร
- Induce drug metabolism : อาหารรมควัน, บุหรี , St. John Wort
- Inhibit drug metabolism : Grape fruit juice
9. Drug transporter
- Efflux : P-glycoprotein จะทําหน้ าทีผลักยาออกจากเซลล์ตบั จึงเกิด metabolism ลดลง
- Influx : OATP จะนํายาเข้ าสู่เซลล์ตบั จึงทําให้ เกิด metabolism
10. โรคทีมีผลกระทบต่อการแปลงรูปทางชีวภาพของยา เช่น โรคทีมีผลกระทบต่อการ ทํา
หน้ าทีของ ตับ หัวใจ ปอด หรื อต่อมไร้ ท่อ เป็ นต้ น รวมถึงโรค SLE และ nephrotic syndrome

การขับถ่ ายยา (Drug excretion)

หลังจากทีร่ างกายได้ รับยา ร่างกายจะเกิดการกําจัดยา (Drug elimination) ซึงค่า CL เป็ นค่าทีบอกถึงความสามารถ
ในการกําจัดยา ยาที ถูก กําจัดอาจอาศัยการขับถ่ายยา (Drug excretion) หรื อผ่านกระบวนการแปลงรู ปทางชี วภาพ (Drug
biotransformation) แล้ วถูกขับถ่ายออกจากร่างกาย ดังนันยาจึงถูกขับออกได้ ทงในรู
ั ปเดิม หรื อในรู ป metabolite
โดยปกติ การขับถ่ายยาแบ่งออกเป็ น 2 ประเภท ได้ แก่ ขับทางไต(renal excretion) และขับทางอืนนอกจากไต(non
renal excretion)

การขับถ่ ายยาทางไต
 จะขับสารทีมีลกั ษณะดังนี
- Non-volatile
- ละลายนําได้

- 286 -
 MUPY Rx43
- M.W. น้ อยกว่า 500 dalton
 โดยใช้ 3 กลไก ได้ แก่
1. Glomerular filtration
ยาทีอยู่ ในรู ป free drug เท่ านัน จึงจะสามารถผ่านโกลเมอรู ลัส ได้ ซึงยาที มีคุ ณ สมบัติ จับกับโปรตี น ใน
พลาสมาอย่างเหนียวแน่น จะไม่สามารถกรองผ่านโกลเมอรู ลสั ได้ จึงทําให้ ยาออกฤทธินาน ถ้ ายานันมีกระบวนการ
หมดฤทธิทีขึนกับการขับออกทางไตอย่างเดียว
2. Tubular secretion
ยาบางชนิดถูกขับถ่ายที proximal tubule โดยการลําเลียงแบบใช้ พลังงาน หรื อ ใช้ transporter เป็ นตัวช่วย
ในการขับถ่ายยา เนืองจากปริมาณ transporter ในร่ างกายมีจํากัด หากร่างกายได้ รบั ยาชนิดทีถูกขับถ่ายโดยอาศัย
transporter ชนิดเดียวกัน จึงอาจเกิดการแย่งพาหะในการขับถ่ายได้
ตัวอย่าง transporter เช่น P-glycoprotein, Organic Anion Transporter(OAT), Organic Cation
Transporter(OCT)

3. Tubular reabsorption
ยาจะถูกดูดซึมกลับเข้ าสู่กระแสเลือดที distal tubule ทังแบบ ไม่พลังงาน(concentration gradient) และ
การลําเลียงแบบใช้ พลังงาน
ปั จจัยทีมีผลต่อ Tubular reabsorption แบบไม่ใช้ พลังงาน ได้ แก่
- การละลายของยา
ถ้ า ยามี คุ ณ สมบั ติ เป็ น lipophilic จะถู ก ดู ด กลั บ ได้ มากกว่ า ยาที มี คุ ณ สมบั ติ เป็ น
hydrophilic
- urine pH
ถ้ า pH ของปั สสาวะทําให้ เกิดการแตกตัวของยาได้ มาก ยานันจะถูกดูดกลับน้ อยลง โดย
สามารถดูได้ จาก Henderson-Hasselbalch equation เนืองจากยาทีถูกดูดกลับได้ จะต้ องเป็ นยา
ทีไม่มีประจุ

การเปลียนแปลงค่า pH ของปั สสาวะ เกิดขึนได้ จาก

o อาหาร
ลดpH: เนือสัตว์
เพิมpH : carbohydrate
o ยา
ลดpH: ascorbic acid, NH4Cl
เพิมpH : NaH2CO3, acetazolamide
o พยาธิสภาพของร่างกาย
- urine flow rate
ถ้ าขับปั สสาวะช้ า จะทําให้ เกิดการดูดกลับของยามากขึน
- Protein binding
- 287 -
 MUPY Rx43
ถ้ ายามีการจับกับโปรตีนสูง จะทําให้ เกิด การดูดกลับน้ อยลง เพราะการดูดกลับจะเกิด
กับยาทีอยู่ในรู ป free drug เท่านัน

 ปั จจัยทีมีผลต่อการขับถ่ายยาทางไต
1. Urine pH
2. การทําหน้ าทีของไต หากผู้ป่วยมีการทํางานของไตบกพร่อง จะทําให้ ยาเกิดการสะสมอยู่ใน
ร่างกายได้ ดังนันอาจมีการปรับลดขนาดยาในผู้ป่วยทีเป็ นโรคไต
3. อายุ
4. อัตราการกรองผ่านโกลเมอรูลสั (GFR)

การขับถ่ ายยาทางอืนนอกจากไต
Excretion route mechnism Drug excreted
Urine Glomerular filtration Free drug,
Tubular secretion hydrophilic,
Tubular reabsorption( active + passive ) MW< 500 Da
Bile Active secretion hydrophilic,
ionized & unionized
MW > 300 Da
Lung Passive diffusion Volatile
Blood & tissue insoluble
Saliva Passive diffusion Free drug,
Active transport unionized, lipophilic
Milk Passive diffusion Free drug, basic drug
unionized, lipophilic
Sweat Passive diffusion Free drug,
unionized, lipophilic
Intestine Passive diffusion Water soluble, ionized

การขับถ่ ายยาทางนําดี
ยาที ขับ ออกทางอุจ จาระ อาจเป็ น ยาที ไม่ ถูก ดูดซึม จากทางเดิ น อาหาร หรื อ เป็ น metabolite ของยาที ถูก ขับ จาก
ทางเดินอาหารและไม่ถกู ดูดซึมกลับ หรือเป็ น metabolite ของยาทีถูกขับออกทางนําดีแล้ วออกจากร่างกายทางอุจจาระ
ตับเป็ นอวัยวะสําคัญทีใช้ ในการขับถ่ายยาทางนําดี โดยจะพบตัวลําเลียง เช่น P-glycoprotein, MRP2 ทีเยือหุ้มคานา
ลิคูไลของเซลล์ตับ ทําหน้ าที ขับยาและmetabolite เข้ าสู่นําดี และหลังเข้ าสู่ทางเดินอาหาร อย่างไรก็ตาม ยาและmetabolite
อาจถูกดูดซึมจากลําไส้ กลับเข้ าสู่กระแสเลือด แล้ วเข้ าสู่ตับ และขับออกมาทางนําดีอีกครัง ทําให้ ยามีการหมุนเวียนผ่านลําไส้
และตับ (Enterohepatic recycling)

- 288 -
 MUPY Rx43

รูปแสดง Enterohepatic recycling

การขับถ่ ายทางนํานม
มีความสําคัญ ในกรณี หญิงทีอยู่ในช่ วงให้ นมบุตร โดยในนํานมมีความเป็ นกรดมากกว่าในพลาสมา ดังนัน ยาที มี
คุณสมบัติเป็ นเบสจะแตกตัวได้ ดี และมีความเข้ มข้ นของยาสูงกว่าในพลาสมา แต่ยาที มีคุณสมบัติเป็ นกรด จะแตกตัวลดลงใน
นํานม จึงมีความเข้ มข้ นของยาน้ อยกว่าในพลาสมา
สํ าหรับ ปริ มาณยาที พบในนํ านม จะขึนกับชนิดของยา ถ้ ามารดาได้ รับยาทีมีป ริ มาณยาผ่านนํานมน้ อย ทารกก็ จะ
ได้ รับยาในปริมาณทีน้ อย ยาจึงมีผลต่อทารกน้ อยมาก แม้ ว่าจะมีผลน้ อยแต่หากแม่จําเป็ นต้ องใช้ ก็ควรรับประทานหลังจากให้
นมบุตรแล้ ว 30-60 นาที หรื อ 3-4 ชัวโมงก่อนให้ นมบุตร สําหรับยาทียังไม่มขี ้ อมูลความปลอดภัยต่อทารก ควรหลีกเลียงการให้
ยา หรือมารดาควรหยุดให้ นมบุตรชัวคราว
นอกจากนียังมีการขับถ่ายยาทางปอด ทางเหงือ นําลาย ซึงมีปริมาณน้ อยมากเมือเทียบกับการขับถ่ายทางอืน

Parameter of pharmacokinetic
ผลของยาที เกิด ขึ นกับ ผู้ ป่วยนัน เป็ น ได้ ทังผลทางการรัก ษา (Therapeutic effect) หรื อ อาจเกิด ความเป็ นพิ ษ ต่ อ
ร่างกาย (Toxicity)
อย่างไรก็ตามสิงมีชีวิตนัน มี ความแตกต่างกันในด้ านสรีรวิทยา และพยาธิสรี รวิทยา ดังนันจึงจําเป็ นต้ องมีการปรับ
ขนาดยาให้ เหมาะสม
การปรับขนาดยาให้ เหมาะสม โดยการนําพารามิเตอร์ ทางเภสัชจลนศาสตร์ มาใช้ ในการปรับขนาดยา พารามิเตอร์ ทาง
เภสัชจลนศาสตร์ ทีสําคัญมี 4 พารามิเตอร์ ดงั นี
1. ปริ มาตรการกระจาย (Volume of distribution)
2. อัตราการชําระ (Clearance)
3. ค่าครึงชีวติ (Half-life)
4. ชีวปริมาณออกฤทธิ (Bioavailability)

- 289 -
 MUPY Rx43
ปริมาตรการกระจาย (Volume of distribution, Vd )
เป็ นการกระจายของตัวยาในร่างกาย ซึงอาจไม่ได้ เป็ นปริมาตรทีแท้ จริ ง ใช้ เรี ยก “เป็ นปริ มาตรปรากฏ” (Apparent
volume)
ร่ างกายของมนุษย์ ประกอบด้ วยนํ าทัวร่างกาย (Total body water) ประมาณ 60% หรื อ 0.6 l/kg แบ่งเป็ นนํานอก
เซลล์ (Extracellular fluid) 0.2 l/kg และนํ าในเซลล์ (Intracellular fluid) 0.4 l/kg โดยนํ านอกเซลล์ นัน จะประกอบไปด้ วย
พลาสมา (Plasma) 0.04 l/kg และ Interstitial fluid 0.16 l/kg

ภาพ แสดงปริมาณนําในส่วนต่างๆ ของร่างกาย

จากภาพ สามารถนําไปประเมินการกระจายของยาได้
เช่น
1. ยามี ปริ ม าตรการก ระจายประม าณ 0.04 l/kg มี
คุณสมบัติจบั กับโปรตีนใน Plasma ได้ ดี หรื อเป็ นยาทีมี
ขนาดโมเลกุ ลใหญ่ มาก จึงไม่ ส ามารถกระจายผ่ านช่ องระหว่ าง Endothelial cell ของผนังหลอดเลื อดฝอยเข้ าสู่
Interstitial fluid ได้ ดังนันเมือให้ ยาเหล่านีเข้ าไปในร่ างกาย ยาจึงกระจายอยู่ใ น Plasma เป็ นส่วนใหญ่ ตัวอย่างเช่น
Heparin ทีมี MW มากถึง 5,000-30,000 และมีปริมาตรการกระจายเท่ากับ 0.06 ลิตร/กิโลกรัม
2. ยาทีมีปริ มาตรการกระจายประมาณ 0.2 l/kg เป็ นยาที มี คุณสมบัติ ละลายในนํ าได้ ดี มีข นาดโมเลกุลเล็ กกว่าช่อ ง
ระหว่าง Endothelial cell ของผนังหลอดเลือดฝอย จึงสามารถกระจายออกจากหลอดเลือดเข้ าสู่ Interstitial fluid ได้
แต่ขนาดโมเลกุลของยาจะโตกว่าช่องนํา (Aqueous channel) ทีเยือหุ้มเซลล์ ทําให้ ไม่สามารถผ่านเข้ าไปอยู่ในเซลล์
ได้ ดังนันยาจึงกระจายอยู่ในส่วน Extracellular fluid คือ ใน Plasma และ Interstitial fluid ตัวอย่างเช่น Gentamicin
ทีมีนําหนักโมเลกุลเท่ากับ 477 และมีค่าปริมาตรการกระจายเท่ากับ 0.26 l/kg
3. ยาที มี ป ริ มาตรการกระจายประมาณ 0.6 l/kg เป็ น ยาที มี คุณ สมบัติ ล ะลายในนํ าได้ ดี มี นํ าหนัก โมเลกุ ล น้ อ ย จึ ง
สามารถกระจายไปยังส่วนนําต่ างๆทังนํ าในเซลล์และนํ านอกเซลล์ ทัวร่ างกาย ตัวอย่างเช่ น Ethanol ที มี นําหนัก
โมเลกุลเท่ากับ 46 และมีค่าปริมาตรการกระจายเท่ากับ 0.6 l/kg
4. ยาทีมีปริมาตรการกระจายมากกว่ า 0.6 l/kg เป็ นยาทีมีคณ ุ สมบัติการกระจายมากกว่าปริมาตรนําทัวร่ างกาย และมี
คุณสมบัติในการจับกับโปรตีนในเนือเยือได้ ดี ตัวอย่างเช่น Chloroquine ซึงมีค่าปริ มาตรการกระจายเท่ากับ 185 l/kg

การคํานวณค่ าปริ มาตรการกระจาย

ค่าปริมาตรการกระจาย สามารถคํานวณได้ โดยใช้ แบบจําลองหนึงส่วน
(One compartment model) หลักการคือ เมือให้ ยาเข้ าสู่ร่างกาย ยาจะกระจายทัว
ร่ างกายเป็ นเนือเดียวกัน (Single homogenous compartment)
เมือพิจารณาจากความสัมพันธ์ระหว่างความเข้ มข้ นของยาใน Plasma
กับเวลาภายหลังการให้ ยา จะเห็นว่า ณ เวลาทีฉีดยาหมด แล้ วยาเกิดการกระจาย
ไปทัวร่ างกายทันที และระดับยาใน Plasma จะสูงสุด ต่อมากลไกต่างๆ ในร่างกาย
มีการกําจัดยาออกจากร่างกาย จึงทําให้ ระดับยาในพลาสมาค่อยๆ ลดลง

- 290 -
 MUPY Rx43

โดยสามารถคํานวณค่าปริมาตรการกระจายได้ จากสมการ

โดย Vd ปริมาตรการกระจาย
Dose ปริมาณยาในร่างกาย (ขนาดยาทีได้ รับ)
Cp 0 ความเข้ มข้ นของยาในพลาสมา ณ เวลาทีศูนย์

ตัวอย่ างการคํานวณค่ าปริมาตรการกระจาย

ตัวอย่ าง 1
ถ้ าให้ ยา A กับผู้ป่วยในขนาด 20 mg โดยการฉีดเข้ าทางหลอดเลื อดดํา และระดับยาในพลาสมาหลังฉีดยา เท่ากับ 5
mg/L ดังนัน ค่าปริมาตรการกระจายของยา A ในผู้ป่วยรายนี จะสามารถคํานวณได้ จากสมการ ดังนี

ตัวอย่ าง 2
ถ้ าให้ ย า A ขนาด 20 mg และวัด ความเข้ ม ข้ น ของยาในพลาสมาทัน ที ห ลัง ให้ ย า พบว่า ความเข้ ม ข้ น ของยาใน
พลาสมาเท่ากับ 20 mg/l ดังนันค่าปริมาตรการกระจาย จะมีค่า = = 1 ลิตร

ถ้ าให้ ยา B ทีมีคณ
ุ สมบัติจบั กับโปรตีนในเนือเยือได้ ดีมากในขนาด 20 mg ยาส่วนใหญ่จะเข้ าจับกับโปรตีนในเนือเยือ
ทําให้ ความเข้ มข้ นของยาในพลาสมาลดน้ อยลง ดังนันเมือ วัดความเข้ มข้ นของยาในพลาสมา จึงพบว่าความเข้ มข้ นของยาใน
พลาสมาเหลือเพียง 2 mg/L
ดังนันค่าปริมาตรการกระจาย จะมีค่า = = 10 ลิตร

ค่ าปริมาตรการกระจายทีคํานวณได้ อาจไม่ สัมพันธ์ กับปริ มาตรในร่ ายกายทีแท้ จริ ง เช่น ถ้ ายามีคณ ุ สมบัติจบั
โปรตีนในเนือเยือได้ ดีมาก จะทําให้ ความเข้ มข้ นของยาใน Plasma น้ อย เมือคํานวณค่าปริมาตรการกระจายแล้ ว จะพบว่ ายา

- 291 -
 MUPY Rx43
มีค่าปริ มาตรการกระจายสูง ซึงยาบางชนิดอาจมีค่าปริมาตรการกระจายสูง ซึงยาบางชนิดอาจมีค่าปริ มาตรการกระจายสูง
เกินปริมาตรนําทีแท้ จริ งในร่ างกายได้
Q: ยาทีมีค่าปริ มาตรการกระจายสูงเกินปริมาตรนําทีแท้ จริงในร่ างกาย จะมีการกระจายยาในร่ างกายอย่ างไร
ตัวอย่างยาที มีค่าปริ มาตรการกระจายสูงเกินปริ มาตรนํ าที แท้ จริ งในร่ างกาย ได้ แก่ ยา Digoxin ซึงเป็ น ยาในกลุ่ม
Cardiac glycoside ถ้ าให้ ยา Digoxin ในขนาด 500 g โดยการฉีดเข้ าทางหลอดเลือดดําของผู้ป่วยทีมีนําหนัก 70 kg
แล้ ววัดความเข้ มข้ นของยาในพลาสมาทันทีภายหลังการฉีดยาได้ เท่ากับ 1 ng/mL ดังนัน ค่าปริ มาตรการกระจายของ digoxin
ในผู้ป่วยรายนี จะเท่ากับ 500 L ซึงมากกว่าปริ มาตรนําในร่ างกายทีแท้ จริงของคนนําหนักตัว 70 kg ทีมีค่าเพียง 42 L
จะเห็นว่าปริ มาตรการกระจายของยา Digoxin มีค่ ามากกว่าปริ มาตรนํ าในร่ างกายทังหมด ถึง 12 เท่า ซึงเกิดจาก
ภายหลังที ร่ างกายได้ รับยา Digoxin ยาจะกระจายไปสะสมทีกล้ ามเนื อและเนือเยือไขมัน (Adipose tissue) ได้ ดี จึงทํ าให้ มี
ปริ มาณยาเพียงเล็กน้ อยทีอยู่ในพลาสมา

Q: ยาทีมีคุณสมบัตจิ ับกับโปรตีนในพลาสมา จะมีค่าปริมาตรการกระจายยาในร่ างกายอย่ างไร

สําหรับ ยาทีมีคุณสมบัติจับกับโปรตีนในพลาสมา เช่น Albumin ได้ ดีมาก จะมีค่าปริ มาตรการกระจายใกล้ เคียงกับ
ปริ มาตรของพลาสมา คือประมาณ 0.04 L/kg แต่โรคเช่น โรคตับ หรือ โรคไตก็จะมีผลต่อปริมาตรการกระจาย เนืองจากผู้ป่วย
โรคตับมีก ารสร้ าง Albumin ลดลง ดังนันเมื อผู้ป่วยได้ รับ ยาทีชอบจับกับ Albumin ใน Plasma จะทํ าให้ ค่า Vd ที คํ านวณได้
มากกว่าปกติ
แต่ก็มี ยาบางชนิดทีแม้ ว่ายาจะจับกับ Albumin เป็ นส่วนใหญ่ แต่ก็ยังมี Vd สูง อาจเกิดจาก Free drug กระจายไป
บริ เวณอืนด้ วย เช่น fluoxetine มีค่า Vd ในคน 70 Kg เท่ากับ 2500 L

ข้ อควรระวังในการคํานวณ Vd
เวลาที เจาะเลื อ ด เช่ น ต้ องการประเมิ น Vd ของยาชนิ ด หนึ งที ให้ 500 mg IV แล้ ววั ด ระดั บ ยาทุ ก 2 hrs เมื อ
Extrapolation กราฟไปแล้ ว จะได้ ความเข้ มข้ นของยาในพลาสมา ณ เวลาทีศูนย์ = 8 µg/L (คํานวณ Vd ได้ = 62.5 L)
แต่ถ้าเจาะใน 2 ชัวโมงแรกให้ ถีขึน จะได้ ความเข้ มข้ นของยาในพลาสมา ณ เวลาทีศูนย์ = 16 µg/L (คํานวณ Vd ได้
= 31.25 L) เพราะฉะนันเวลาในการเจาะเลื อ ดจึ งมี ค วามสํ า คั ญ หากเลื อ กเวลาเจาะไม่ เหมาะสม จะทํ าให้ คํ านวณ Vd
ผิดพลาดและ คํานวณ dose ผิดพลาดไปด้ วย
อัตราการชําระ (Clearance , Cl)
Clearance เป็ นค่าที
บอกถึงความสามารถของ
ร่ างกายในการกําจัดยา
(Elimination) โดยค่าทีได้ จะ
เป็ นปริ มาตรของพลาสมาทีมี
การกําจัดยาออกในหนึง
หน่วยเวลา สามารถคํานวณ
ได้ จากสมการ Cl-01

- 292 -
 MUPY Rx43
โดย Cl อัตราการชําระ
Rate of Elimination คือ อัตราการกําจัดยา
Cp คือ ความเข้ มข้ นของยาในพลาสมา
โดยที Rate of Elimination ในแต่ละอวัยวะขึนกับ Q อัตราการไหลของเลือดไปทีอวัยวะนัน , Cin คือ ความ
เข้ มข้ นของยาทีเข้ าอวัยวะ, Cout คือ ความเข้ มข้ นของยาทีออกจากอวัยวะ ดังสมการ

และเมือนําสมการของ Rate of elimination organ แทนค่าของสมการ Cl-01 ได้ เป็ นสมการ

แต่เนืองจากอวัยวะทีใช้ ในการกําจัดยามีทงตั ั บ ไต และยังอาศัยการขับออกทางอุจจาระ ลมหายใจ นําลาย นํานม

และเหงือเป็ นต้ น ดังนันการคํานวณ Cltotal จึงต้ องเป็ นผลรวม ของ Cl จากอวัยวะต่างๆ

จลนศาสตร์ ของการกําจัดยา (Kinetics of elimination)

Rate of elimination ของยาแต่ละชนิด จะขึนกับจลนศาสตร์ ของการกําจัดยา ซึงสามารถแบ่งออกเป็ น 2 แบบคือ
1. First order kinetics ยาส่วนใหญ่จะมี Rate of elimination แบบ First order โดยที Clearance จะคงที ไม่ว่าความเข้ มข้ น
ของยาในพลาสมาจะมากหรื อน้ อย ดังนันปริมาณยาทีถูกกําจัดออกต่อหนึงหน่วยเวลาจะเป็ นสัดส่วนคงที ดังรู ป

ดังนัน Rate of elimination จึงขึนกับ ความเข้ มข้ นของยาใน Plasma Cl จากสมการ Cl-01

2. Zero order kinetics

ยาบางชนิดมี กลไกในการกําจัดยาทีเกิดการ Saturation ได้ เนืองจากเอนไซม์หรื อ transporter มีจํานวนจํ ากัดทําให้
จลนศาสตร์ ข องการกํ าจัด ยาเป็ น Zero order นันคือ การกํ า จัดยาเป็ น Capacity-limited drug elimination ทํ าให้ Rate of
elimination เป็ นปริมาณคงทีต่ อหนึงหน่ วยเวลา
ยาที มี ก ารกํ า จั ด แบบ Zero order เช่ น phenytoin ซึ ง Rate of elimination ดั ด แปลงจาก Michaelis-Menten
equation สามารถคํานวณได้ จากสมการ Cl-02

- 293 -
 MUPY Rx43
โดย Vmax อัตราการกําจัดยาสูงสุด
Km ความเข้ มข้ นของยาในพลาสมาทีอัตรา
การกําจัดยาเป็ นครึงหนึงของ Vmax
Cp ความเข้ มข้ นของยาในพลาสมา
- ถ้ า Cp<<Km จะมีอตั ราการกําจัดยาแบบ First order นันคือ Rate of eliminationจะขึนกับ Cp
- ถ้ า Cp>>Km จะเริมมีอตั ราการกําจัดแบบ Zero order นันคือปริมาณยาทีถูกกําจัดเป็ นปริมาณคงทีต่อหนึงหน่วย
เวลา ทําให้ Rate of elimination ไม่ค่าเร็วสุดไม่เกิน Vmax ดังนันสําหรับยาทีเป็ น Zero order ต้ องระมัดระวังไม่ให้ ยา
เกินขนาด เนืองจากอาจเกิดพิษได้ งา่ ย เพราะ Cl ไม่ขนกั ึ บกับ ความเข้ มข้ นของยาในพลาสมา
เมือนําสมการ Cl-02 แทนลงในสมการ Cl-01 จะได้ ว่า

Clearance มีประโยชน์ ทางคลินิก

1. คํานวณ Dosing rate (อัตราการให้ยา)
การให้ ย าในอัต ราคงที ระดั บ ยาในพลาสมาจะค่ อ ยๆเพิ มขึ นจนถึ ง Steady state คื อ Dosing Rate = Rate of
elimination เราจะเรียกความเข้ มข้ นของยาในสถานะคงตัวนีว่า Steady-state concentration (Css)
จากแนวคิดนี จึงมีการให้ ยาผู้ป่วยเป็ นแบบ Dosing interval, (เช่นการให้ 300 mg q6hr) ซึงความเข้ มข้ นจะเพิมขึน
จากการดูดซึม และคณะเดี ยวกันความเข้ มข้ นก็ลดลงจากการกําจัดยา จนถึง Steady state โดยระยะเวลาตังแต่ เริ มให้ ยา
จนถึง Css จะใช้ เวลาประมาณ 4-5 เท่ าของ t1/2 และสามารถคํ านวณ Dosing rate เพื อให้ ได้ ระดับ Css โดยอ้ างอิงจาก
สมการของ Rate of elimination ดังนี
Dosing rate = Rate of
elimination Dosing rate
= Rate of elimination

2. คํานวณค่ า Css
ถ้ าให้ ยาอย่างต่อเนือง
สามารถคํานวณ Css จากสมการ

และในการคํานวณ Dosing rate ก็สามารถคํานวณได้ จากสมการ

ดังนัน

- 294 -
 MUPY Rx43

3. ใช้ ในการปรั บขนาดยา

การใช้ ยาในผู้ป่วยตับ หรือไตบกพร่อง จําเป็ นต้ องใช้ ยาทีมีการกําจัดออกทางไต ต้ องมีการคํานวณอัตราการให้ ยาโดย
ใช้ Clearance ของผู้ป่วย เพือความปลอดภัย

ค่ าครึ งชีวิต (Half-life, t0.5)

ค่าครึงชีวติ คือ ช่วงเวลาทีร่ างกายสามารถกําจัดยาได้ ครึงหนึงของระดับยาเริมต้ น หรื อหมายความได้ ว่าเป็ น ค่าครึง
ชีวิตของการกําจัด (Elimination half-life)
จากความสัมพันธ์ระหว่างความเข้ มข้ นของยาในพลาสมากับเวลาหลังยากฉีดยาทางหลอดเลือดดพบว่า หลังให้ ยา
ระดับ Plasma concentration จะขึนสูงสุดทันที

Distribution phase ระดั บ ยาจะลดลงเร็ ว ในช่ ว งแรก เนื องจากยามี ก าร

กระจายไปยังส่วนต่างๆ ของร่างกาย

Elimination phase ต่อมาระดับยาจะสมดุลระหว่างใน plasma และ tissue

แต่เนืองจากร่ างกายมีการกํ าจัด ยาออก ทํ าให้ ระดับยาลดลงอย่า งข้ าๆ ซึง
โดยทัวไป t0.5 จะหาได้จาก Elimination phase

โดยทัวไป ค่าครึงชีวติ จะสัมพันธ์กบั Clearance และ Vd ดังสมการ

จาก ; Ke = Elimination rate constant

เพราะฉะนัน
แต่ยาบางชนิดอาจมีค่าครึงชีวติ นานขึน ภายหลังได้ รับยาอาจเกียวกับการหมุนเวียนผ่านลําไส้ และตับ หรื อการสะสม
ใน tissue เมือใช้ เป็ นเวลานาน หรือการใช้ ขนาดสูงๆในระยะสันๆ เช่น Gentamicin
( t0.5 = 2-3 hr ) พบว่าเมือร่างกายได้ รับยาแล้ วจะมี t0.5 = 53 hr

ปั จจัยทีส่งผลต่อค่าครึงชีวิต
1. Clearance
(Clearance จะแปรผกผันกับ t0.5) หากมีปัจจัยทีทําให้ Clearance ลดลง เช่น
- ผู้ป่วยโรคไต แล้ วได้ รับยาทีกําจัดออกทางไต จะทําให้ Clearance ลดลง ทําให้ half-life นานขึนได้
เนืองจาก ร่างกายมีเลือดไปเลี ยงไตลดลง เช่น Cardiogenic shock , Heart failure จะทําให้
Clearance ลดลง ทําให้ half-life นานขึนได้
- การเปลียนแปลงการจับกับโปรตีน เช่น ตับสร้ างโปรตีนน้ อยลง Free drug มากขึน Clearance ก็
เพิมขึน ทําให้ half-life สันลงได้
2. Vd (Vd จะแปรผันตรงกับ t0.5)

- 295 -
 MUPY Rx43
3. Biotrasformation ของยา
เช่น ผู้ป่วยโรคตับ มี CYP enz. ลดลง ทําให้ ยาถูก metabolize ลดลง อาจส่งผลให้ ความเข้ มข้ นยาสูงขึน ทีอาจ
ทําให้ t0.5 ของยานานขึนได้

ประโยชน์ ทางคลินกิ ของค่ าครึ งชีวิต

1. ใช้ คาดคะเนระยะเวลาทียาถูกขับออกจากร่ างกาย เมือผู้ป่วยได้ รับยาต่อเนืองจนถึง steady stateสามารถ
คาดคะเนระยะเวลาทียาถูกขับออกหลังจากหยุดยาได้ โดยคํานวณจาก t0.5 ของยา
2. ใช้ คาดคะเนระยะเวลาทีระดับยาในพลาสมาอยู่ใน steady state (4-5 เท่าของ t0.5)
3. ใช้ คาดคะเนปริมาณการสะสมของยา (Accumulation factor)
4. ใช้ คาดคะเนการ fluctuation ของระดั บ ยาในพลาสมาระหว่ า งช่ ว งการให้ ยาเช่ น ปกติ ใ ห้ 10 mg
q 4 hr จะลดเหลือให้ เพียง q 8 hr แต่อาจมีการปรับขนาดยาขึนเป็ น 20 mg เพือทําให้ ระดับยาเฉลียใน steady state
อยู่ ใ นช่ วง therapeutic ซึงจะทํ า ให้ peak และ trough ขึ นลงมากกว่าปกติ และควรระมัด ระวังเป็ น พิ เศษในยาที มี
therapeutic index แคบ

ชีวปริมาณออกฤทธิ (Bioavailability, F)
ค่า Bioavailability คือ ค่าบ่งบอกสัดส่วนของยาทียังไม่ถกู metabolize ทีเข้ าสู่ systemic circulation และกระจายไปยัง
ตําแหน่งออกฤทธิภายหลังจากการได้ รับยา
ตามปกติ ยา PO มักเกิด First-pass metabolism จากการเข้ าสู่ portal circulation ไปทีตับ ทําให้ ยาถูก metabolize โดย
เอนไซม์ทีตับก่อนจะเข้ าสู่ systemic ส่งผลให้ ปริมาณยาทีไปออกฤทธิน้ อยลง (นอกจากตับอาจมีทีอืนเช่น ลํ าไส้ แต่ส่วนใหญ่
เกิดขึนทีตับ) ดังนันเราจึงหา ค่า Bioavailability ได้ จาก สมการ

โดย F คือ ค่า Bioavailability

ER คือ อัตราส่วนของการสกัด (Extraction ratio)
อัตราส่วนของการกําจัด (Extraction ratio) บอกสัดส่วนของยาทีถูกแปลงรูปโดยตับแล้ วถูกกําจัดออกทางนําดี

ซึงคํานวณได้ จากสมการ
ดังนัน ER ของยาชนิดนี = 0.75 จึงทําให้ ค่า Bioavailability มีค่า = 1-0.75 = 0.25
ยาทีมีค่า ER ใกล้ เคียง 1 แสดงว่ายาชนิดนันมีการเปลียนแปลงรูปทีตับมาก เช่น ยา Nitroglycerin
อย่างไรก็ตามหากอัตราการกําจัดยาทีตับเป็ นแบบ First-order kinetics และทราบค่า hepatic clearance และ
hepatic blood flow จะสามารถคํานวณ ER ได้ จากสมการ
- 296 -
 MUPY Rx43

โดย CLhepatic คือ Clearance ทีตับ , Qhepatic คือ อัตราการไหลของเลือดไปทีตับ

ดังนันหากยามี CL ทีตับมาก หรื อใกล้ เคียงกับอัตราการไหลของเลือดไปยังตับ (คนปกตินําหนัก 70 kg จะมีอตั ราการ
ไหลของเลือดไปยังตับประมาณ 90 L/hr) จะทําให้ มี ER ใกล้ เคียง 1 ส่งผลให้ ค่า F น้ อยมากเมือให้ ยาโดยการรับประทาน เช่น
Lidocaine และ Propranolol
นอกจากปริมาณของยาทีเข้ าสู่การไหลเวียนเลือดจะขึนกับ First-pass metabolism แล้ ว ยังขึนกับสัดส่วนของยาทีถูก
ดูดซึมอีกด้ วย จากสมการ
F= f (1-ER)
โดย f คือ สัดส่วนของยาทีถูกดูดซึม
ดังนันหากการดูดซึมไม่สมบูรณ์ และ/หรื อ เกิด First-pass metabolism หลังจากการได้ ยารับยาโดยการรับประทาน ก็
จะส่งผลให้ Bioavailability น้ อยลงด้ วย
ตัวอย่างการคํานวณ ยา A มีการดูดซึมสมบูรณ์ และมีอตั ราส่วนของการสกัดทีตับเท่ากับ 0.67 ดังนัน
F = 1 x (1-0.67) = 0.33
นันคือ ยา A มี Bioavailability เท่ากับ 0.33
ยาทีมีอตั ราส่วนของการสกัดจากตับสูง ค่ า Bioavailability ของยาในแต่ ละบุคคล จะขึนกับหน้ าทีของตับและการ
ไหลเวียนเลือด ส่งผลให้ Bioavailability ในแต่ละบุคคลมีการผันแปรมาก แม้ ว่าผู้ป่วยจะได้ รับยาโดยการรับประทานในขนาด
ทีเท่ากัน ความเข้ มข้ นของยาในพลาสมาของผู้ป่วยแต่ละคนอาจมีความแตกต่างกัน
ดังนัน การให้ ย าทีมีอตั ราส่วนของการสกัดจากตับสูงโดยวิธีอืนที ทําให้ ยาผ่านตับน้ อยลง เช่น ให้ IV จึงช่วยทําให้ ค่ า
Bioavailability ของยามากขึน สําหรับยาทีมีอตั ราส่วนของการสกัดจากตับน้ อย (Low ER) สามารถให้ โดยวิธีรับประทานได้

เภสัชจลนศาสตร์ ไม่ เป็ นเชิงเส้ น (Nonlinear pharmacokinetics)

ยาส่วนใหญ่จะมี PK เป็ นแบบ linear คือความเข้ มข้ นของยาในพลาสมาจะขึนกับอัตราการให้ ยาตามสัดส่วน แต่จะมียา
บางชนิดทีเมืออัตราการให้ ยามากขึน ความเข้ มข้ นของยาในพลาสมาจะมากขึนไม่ ตามสัดส่ วน นันคือยามีเภสัชจลนศาสตร์
ไม่เป็ นเชิงเส้ น ซึงมักเกิดจากการจับกับโปรตีน หรื อ การกําจัดยาเกิดการอิมตัว ทําให้ เกิดผลเปลียนแปลงพารามิเตอร์ บางชนิด
เช่น CL, Vd, t0.5เป็นต้ น และส่งผลต่อการคํานวณขนาดยาทีให้ กบั ผู้ป่วย หรื อมีผลต่อความเข้ มข้ นของยาในพลาสมา

1. การจับกับโปรตีนทีมีการอิมตัว (Saturable protein binding)

- ยาทีมี ER ทีตับตํา หากความเข้ มข้ นของยามากขึน และการจับกับโปรตีนอิมตัว จะส่งผลให้ Cl และ Vd มากขึน (แต่ t0.5อาจ
คงที เนืองจากสมการคํานวณ )
- ยาทีมี ER ที ตับสูง และการจับ กับ โปรตีน ในพลาสมาเกิด การอิมตัว การเพิมอัต ราการให้ ย าจะมี ผ ลเปลี ยนแปลง Cl น้ อย
เนืองจาก Clhepatic จะขึนกับอัตราการไหลของเลือดไปทีตับ แต่จะทําให้ Vd มากขึน ซึงจะส่งผลให้ t0.5 นานขึนได้
2. การกําจัดยาทีมีการอิมตัว (Saturable elimination)
เมื อเกิด การอิมตัวของการแปลงรูป ทางชี วภาพ (biotransformation) หรื อ การลํ าเลี ย งยา จะมี ผ ลต่ อ พารามิ เตอร์
แตกต่างไปจากการอิมตัวของการจับกับโปรตีนในพลาสมา (คือถ้ าการจับกันระหว่างยาทีมี ER ตํากับโปรตีนในพลาสมาเกิด
การอิ มตั ว จะเพิ ม CL เนื องจากความเข้ ม ข้ นของยามากขึ น ทํ า ให้ CL มากขึ นตามไปด้ วย) ขณะที การอิ มตั ว ของ
biotransformation หรื อการลําเลียงยา อาจส่งผลลด CL
- 297 -
 MUPY Rx43
ถ้ า ระดับ ยาสู งมากๆ จนกระทั งเกิ ด การอิ มตัว ทังสองแบบ จะทํ า ให้ CL เปลี ยนจากจลนศาสตร์ อัน ดั บ ศู น ย์ เป็ น
จลนศาสตร์ อนั ดับหนึง เช่น salicylic acid
ดังนันแนวคิดทีว่า ค่า t1/2 จะต้ องคงทีเสมอ จึงไม่เกิดขึนในยาทีมี non-linear metabolism ทําให้ ผ้ ูทีได้ รับยาทีมี non-
linear metabolism เมื อมีก ารเปลี ยนแปลงอัตราการให้ ย า จึงประเมินผลยากและไม่สามารถทํ านายผลได้ เนื องจากความ
เข้ มข้ นของยาในพลาสมากว่าจะถึงสถานะคงตัวจะช้ าและไม่แน่นอน และผลของยาจะไม่เป็ นสัดส่วนกับการเปลี ยนแปลงอัตรา
การให้ ยา

พืนทีใต้ กราฟ (Area under the blood concentration-time curve, AUC)

ค่า AUC หาได้ จากกราฟความสัมพันธ์ระหว่างความเข้ มข้ นของยาในพลาสมากับเวลาภายหลังจากการให้ ยา แสดง
ถึงปริ มาณยาทีเข้ าสู่กระแสเลือด นันคือ ค่า AUC จะบอกถึงค่าชีวปริมาณออกฤทธิ ซึงการให้ ยาทาง IV ค่าชีวปริ มาณออกฤทธิ
จะเท่ากับ 100% ส่วนการให้ PO ค่าชีวปริมาณออกฤทธิอาจน้ อยกว่า 100% เนืองจากการดูดซึมยาไม่สมบูรณ์ หรื อเกิด first-
pass metabolism
การคํานวณ Bioavailability ของยาชนิดหนึง ทําได้ โดยการเปรี ยบเทียบค่าพืนทีใต้ กราฟ
จากการให้ ยาชนิดนันทาง IV เช่น ยาทีให้ โดยการรับประทาน

จะหาค่า F จากสมการ

ถ้ าต้ องการหาค่า %F จะหาได้ จากสมการ

ปั จจัยทีมีผลต่ อค่าชีวปริมาณออกฤทธิ
1. First-pass effect ยาทีให้ โดยการรับประทาน จะถูกดูดซึมจากทางเดินอาหาร และถูกส่งไปยังตับก่อน ซึงจะมียาบางส่วน
เกิดผลแรกผ่านทีตับ จะมีเกิดผลแรกผ่านสูง จะมีปริมาณยาในพลาสมาลดลง ส่งผลให้ ค่าชีวปริ มาณออกฤทธิ ตํา
2. Solubility of drug ยาทีถูกดูดซึมได้ ดีนนั ต้ องละลายในไขมันได้ ดีและละลายนําได้ บางส่วน เนืองจากยาทีชอบนํา จะถูกดูด
ซึมน้ อย เนืองจากไม่สามารถซึมผ่านเยือหุ้มเซลล์ได้ สําหรับยาทีชอบไขมัน จะถูกดูดซึมได้ น้อยเช่นกัน เนืองจากยาไม่สามารถ
ละลายในของเหลวในร่างกายได้ จึงถูกดูดซึมผ่านเยือหุ้มเซลล์ได้ น้อย ส่งผลให้ ค่าชีวปริมาณออกฤทธิน้ อยตามไปด้ วย
3. Chemical stability หากยาทีใช้ ไม่ท นกรดในกระเพาะอาหารเช่น penicillin G หรื อยาถูก ทํ า ลายโดยเอนไซม์ ในทางเดิ น
อาหาร เช่น insulin ถ้ าให้ ยาเหล่านีทาง PO จะไม่ได้ ผลในการรักษา ทําให้ ค่า F น้ อย
4. Drug formulation เช่น ตํารับยาทีประกอบด้ วย particle size น้ อยๆ จะถูกดูดซึมได้ ดี มีค่า F สูง หรื อตํ ารับยาทีผลิตในรู ป
salt form จะช่วยให้ ละลายนําได้ ดีขึน ค่า F เพิมขึน
5. Rate of absorption ยาชนิดเดียวกัน ขนาดเท่ากัน แต่ถ้า formulation ทีต่างกัน จะมีผลทําให้ rate ในการดูดซึมของยาและ
ปริ มาณ ของค่า F เปลียนแปลงได้ ซึงจะส่งผลต่อทัง onset และ effectiveness ในการรักษา

จลนศาสตร์ ของการดูดซึมยา (Kinetics of absorption)

อัตราการดูดซึมของยาแต่ละชนิด จะขึนกับจลนศาสตร์ของการดูดซึมยา ซึงมี 2 แบบ คล้ ายกับจลนศาสตร์ ของการ
กําจัดยา คือ

- 298 -
 MUPY Rx43
1. First-order kinetics ยาส่วนใหญ่จะมีอตั ราการดูดซึมแบบ first-order โดยความเร็ วในการดูดซึม ขึนกับความเข้ มข้ นของยา
ในลําไส้ นันคือ ถ้ าความเข้ มข้ นของยาในลําไส้ มาก ยาจะถูกดูดซึมในอัตราทีเร็ ว
2. Zero-order kinetics ความเร็ วในการดูดซึมยา จะไม่ขนกัึ บความเข้ มข้ นของยาในลําไส้ แต่จะขึนกับ gastric emptying time
นันคือ ระยะเวลาในการทําให้ กระเพาะอาหารว่าง จะเป็ นปัจจัยทีจํากัดช่วงเวลาทียาสัมผัสกับพืนทีผิวทีใช้ ดูดซึม ถ้ า gastric
emptying time เร็ วขึน จะทําให้ ช่วงเวลาทียาสัมผัสกับพืนทีผิวทีดูดซึมสันลง ส่งผลให้ จํากัดระยะเวลาในการดูดซึมยา

ประโยชน์ ทางคลินิกของชีวปริมาณออกฤทธิ
- ศึกษาชีวสมมูล (Bio-equivalence study) ซึงเป็ น
การศึกษาค่า AUC, Cmax, Tmax ของยาใหม่ เมือเทียบ
กับยาต้ นแบบ ดังรูป

ขนาดพยุง (Maintenance dose)

หลังจากที ยาถูก ดูดซึมเข้ าสู่กระแสเลือด ระดับยาใน
พลาสมาจะสู ง ขึ น จนถึ ง ระดั บ ที ความเข้ มข้ นของยาในพลาสมาตํ าสุ ด ที เกิ ด ผลในการรั ก ษา (Minimum effective
concentration, MEC) โดยช่วงเวลาตังแต่เริ มได้ รับยาจนถึง MEC เรี ยกว่า Onset of action ดังนันผลของยาจะมากหรื อน้ อย
จะขึนกับความเข้ มข้ นของยาทีอยู่เหนือ MEC ซึงเรี ยกช่วงเวลาทีระดับยาอยู่เหนือ MEC ว่า Duration of action
การได้ รับยาเพียงครังเดียว อาจมีประสิทธิภาพในการรักษาไม่เพียงพอ เนืองจากเมือระดับยาตํากว่า MEC จะไม่เกิดผล
ในการรักษา ดังนันจึงจําเป็ นต้ องให้ ยาอีกอย่างต่อเนือง เพือให้ ความเข้ มข้ นของยาในพลาสมาอยู่ในช่วงทีมีประสิทธิภาพในการ
รักษาโรค เรียกการให้ ยาแบบนีว่าเป็ นการให้ ยาใน maintenance dose
การคํานวณยาใน maintenance dose
การให้ ยาแก่ ผ้ ปู ่ วย มีจุดประสงค์เพือทีจะคงระดับยาในพลาสมาที steady state ซึงเกิดขึนหลังจากที ผู้ป่วยได้ รับยา
อย่างต่อเนืองไปแล้ วประมาณ 4-5 half-life ซึงเป็ นระดับยาทีคงทีเนืองจาก dosing rate = elimination rate นันคือจะต้ องให้
ยาในปริ ม าณที เพี ย งพอที จะแทนที ยาที ถูก ร่ างกายกําจัดออกไป ดังนันจึง ต้ องคํ านวณ maintenance dose ที ถูก ต้ องและ
เหมาะสม
จากสมการ Dosing rate = Cl(Css)
หากมีการให้ ยาด้ วยวิธีรับประทาน จะทําให้ มีโอกาสเกิด first-pass effect จึงต้ องใช้ ค่า F มาคํานวณด้ วยดังสมการ
Dosing rate x F = Cl(Css)
Dosing rate = Cl(Css) / F
ในทางปฏิบตั ิ ผู้ป่วยมักได้ รับยาในขนาดเดิมอย่างต่อเนือง หรืออาจได้ รับเป็ นแบบ continuous infusion เพือทีจะคงระดับความ
เข้ มข้ นของยาทีสถานะคงตัว จะสามารคํานวณ MD (Maintenance dose)ได้ จากสมการ
MD= Dosing rate x Dosing interval (T)
จึงสรุ ปการคํานวณได้ ดงั สมการ
MD = Cl(Css) x T / F

- 299 -
 MUPY Rx43
ตัวอย่างการคํานวณ
ผู้ป่วยโรคหืด (asthma) ทีไม่สูบบุหรี ถ้ าต้ องการให้ ยา theophylline เพือรักษาโรคหืด โดยการให้ ยาแบบ continuous
infusion จงคํานวณ Dosing rate ถ้ าความเข้ มข้ นเป้าหมายคือ 10 mg/L โดยที CL = 2.8 L/hr, Vd = 35 L, t0.5 = 8.1 L
Dosing rate = Cl(Css)
Dosing rate = 2.8 L/hr x 10 mg/L
= 28 mg/hr
ดังนัน จะต้ องให้ ยา theophylline ในอัตรา 28 mg/hr ถ้ าต้ องการให้ ยาโดยวิธีรับประทานเพือสะดวกต่อการรับยา โดย
ต้ องการให้ ยาในรู ปแบบ extended release q 12 hr (ค่าชีวปริ มาณออกฤทธิของ theophylline ในรู ปแบบรับประทานเท่ากับ
96%) จะต้ องให้ ยาในขนาดเท่าไหร่
MD = Cl(Css) x T / F
ดังนัน MD = 2.8(10)(12hr)/0.96 = 350
นันคือ จะต้ องให้ ยาในขนาด 350 mg q 12 hr เพือให้ ระดับยาในพลาสมาทีสถานะคงตัวเท่ากับ 10 mg/L แต่ถ้าต้ องการยาวัน
ละครัง จะต้ องปรับเพิมขนาดยาเป็นเท่าไหร่
MD = 2.8(10)(24hr)/0.96 = 700
นันคือ จะต้ องให้ ยาในขนาด 700 mg q 24 hr เพือให้ ระดับยาในพลาสมาทีสถานะคงตัวเท่ากับ 10 mg/L

ช่ วงเวลาในการให้ ยาสําหรั บการให้ ยาใน maintenance dose

โดยทัวไป เราไม่ต้องการให้ ความเข้ มข้ นของยาระหว่างการให้ ยาแต่ละครังเกิดการขึนลงของระดับยาในพลาสมามาก
นัก ถ้ าการดูดซึมและการกระจายยาเกิดขึนทันที สามารถกําหนดช่ วงเวลาในการให้ ยาโดยใช้ ค่าครึ งชี วิต ถ้ าช่วงเวลาใน
การให้ ยาใกล้ เคียงกับค่าครึงชีวิต จะทําให้ การขึนลงของระดับยาในพลาสมาประมาณ 2 เท่า

ขนาดโถม (Loading dose)

การให้ ยาใน Loading dose เป็ นการให้ ยาเพียงครังเดียว หรือให้ ยาต่อเนืองในช่วงแรกของการรักษา เพือทําให้ ระดับยา
ในพลาสมาสูงขึน จนถึงระดับทีมีประสิทธิภาพในการรักษาโรคอย่างรวดเร็ว อาจให้ โดย PO หรื อ IV
การให้ ยาแบบ Loading dose จะใช้ โดยเฉพาะกับยาทีมีค่าครึงชีวิตนาน อย่างไรก็ตาม ในกรณีฉกุ เฉินอาจมีการใช้ ยาที
มีค่าครึ งชี วิต สันแบบ Loading dose เช่น antiarrhythmic drug : lidocaine มี t1/2 ประมาณ 1-2 hr กว่ายาจะเข้ าสู่ steady
state ใช้ เวลาประมาณ 4-8 ชัวโมง จึงควรให้ แบบ Loading dose
การให้ ย าในแบบ Loading dose ควรทํ าอย่างช้ าๆ เพื อที จะระมัด ระวังความเป็ น พิ ษจากยาขนาดสู งที ให้ กับผู้ป่ วย
ในทางปฏิ บัติ เพื อหลี ก เลี ยงอัน ตรายที อาจเกิ ด ขึน ทํ าได้ โดยการแบ่งยาใน Loading dose เป็ น หลายขนาด แล้ ว ให้ อย่ า ง
ต่อเนืองภายในช่วงเวลาหนึง เช่น การให้ digoxin Loading dose 1 mg จะให้ ยาครังแรกในขนาดครึงหนึงของขนาดยาทังหมด
คือ 0.5 mg พร้ อมสังเกตอาการของผู้ป่วยอย่างใกล้ ชิดใน 6-8 hr หากผู้ป่วยไม่ตอบสนอง จะให้ อีก 0.25 mg ถ้ าผู้ป่วยอาการดี
ขึนหรื อเกิดพิษจากยา จะหยุดให้ ยาทันที แต่ถ้าผู้ป่วยยังไม่ดีขึน จะให้ อีก 0.25 mg เป็นครังสุดท้ าย (อาจเป็ น 0.125 mg 2 ครัง
ห่างกัน 6-8 hr)
การคํานวณยาใน Loading dose
การคํ านวณยาใน Loading dose จะใช้ one compartment model โดยใช้ ป ริ มาตรการกระจาย (Vd) ซึงสัมพัน ธ์กับ
ขนาดยาทังหมดของร่างกาย กับความเข้ มข้ นเป้าหมาย (Cp) โดยใช้ สมการ
LD = Vd x Cp

- 300 -
 MUPY Rx43
ตัวอย่างการคํานวณ
ถ้ าต้ องการให้ ย า Theophylline แก่ ผ้ ูป่วยนํ าหนัก ตัว 70 kg ให้ ได้ ผลอย่างรวดเร็ ว จะต้ องให้ โดยการฉี ด IV ในขนาด
เท่าใด ถ้ าระดับยาในพลาสมาทีต้ องการคือ 10 mg/L (Vd ในคนนําหนัก 70 kg = 35 L)
LD = Vd x Cp
ดังนัน LD = 35 l x 10 mg/l = 350 mg
นันคือ จะต้ องฉีด Theophylline 350 mg IV สําหรับผู้ป่วยรายนี เพือให้ ระดับยาในพลาสมาถึง 10 mg/L
ถ้ าให้ ยาแบบ Loading dose โดยวิธีรับประทาน จะทําให้ มีโอกาสเกิด first-pass effect จึงต้ องใช้ ค่าชี วปริ มาณออก
ฤทธิ (F) มาคํานวณด้ วย ดังสมการ
การตรวจติดตามระดับยาเพือการรั กษา (Therapeutic drug monitoring)
การตรวจติดตามระดับยาเพือการรักษา หรื อ การทํ า TDM เป็ นการวัดความเข้ มข้ นของยาในพลาสมาของผู้ป่วยภาย
หลังจากผู้ป่วยได้ รับยา เพือใช้ ในการปรับขนาดยา และให้ ความเข้ มข้ นของยาในพลาสมาในสถานะทีคงตัวใกล้ เคียงกับความ
เข้ มข้ นของยาในพลาสมาทีต้ องการมากทีสุด ซึงความเข้ มข้ นของยาในพลาสมาดังกล่าว จะเกิดประสิทธิภาพในการรักษาและ
เกิดความเป็ นพิษจากยาน้ อยทีสุด ซึงประเภทของยาทีจําเป็ นต้ องมีการทํา TDM คือ
1. ยาทีมีดชั นีการรักษา (Therapeutic index) แคบ
2. ยาทีมีความเสียงทีจะเกิดอันตราย จากความเป็ นพิษของยา
3. ยาทีมีการประเมินประสิทธิภาพในการรักษาไม่ชดั เจน (คือไม่แน่ใจว่ารักษาได้ ผลหรื อไม่ได้ ผล)
เมือต้ องการทํา TDM จะต้ องเจาะเลือดเพือเก็บตัวอย่างในช่วงความเข้ มข้ นของยาในพลาสมาอยู่ในสถานะคงตัว คือ
ภายหลังการให้ ยาแก่ผ้ ปู ่ วยในขนาดคงทีอย่างต่อเนืองประมาณ 4 เท่าของ t0.5 ของยา จะทําให้ ตวั อย่างเลือดทีเก็บนัน มีความ
เข้ มข้ นของยาทีสามารถนํามาใช้ ในการปรับขนาดยาให้ เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย และสิงทีควรประเมินในการทํา TDM คือ
Pharmacokinetics ของยา, สรรีวิทยาของผู้ป่วย และโรคประจําตัวของผู้ป่วย (โรคตับ,ไต และหัวใจค่อนข้ างส่งผลต่อระดับยา
มาก)
รายการยาที อาจพิ จ ารณ าในการทํ า TDM : Vancomycin, Gentamicin, Theophylline, Immunosuppressant,
Phenytoin, Valproate, Carbamazepine, Lithium, Digoxin

- 301 -