Lens and Cataract

อ.นพ. จักรี หิรัญแพทย์

1. Anatomy
Crystalline lens มีรูปทรงเป็ น biconvex, มีคณ ุ สมบัติ transparent, colorless, ไม่มี blood, nerve หรื อ
lymphatic supply, lens อยู่ใ น posterior chamber ถูก ยึด ติด กับ ตาโดย zonule ซึง่ zonule นี ้จะยึด ciliary
body กับ lens บริ เวณ equator ถ้ ามี partial weakness หรื อ broken ของ zonule ก็จะเกิด lens subluxation
แต่ถ้ามี completely rupture ของ zonule ก็จะเกิด lens dislocation (luxation) ซึง่ แบ่งเป็ น
1. anterior lens dislocation หมายถึง lens เคลื่อนหลุดมาอยูท่ ี่ anterior chamber จะเกิด pupillary
block เกิดมี increased IOP และ lens-corneal touch
2. posterior lens dislocation หมายถึง lens เคลื่อนหลุดมาอยู่ใน vitreous chamber
Lens ถูกล้ อมรอบด้ วย lens capsule, lens epithelium จะพบอยูห่ ลังต่อ anterior lens capsule เรี ยง
เป็ น cell ชันเดี
้ ยว จะพบ mitosis มากที่สดุ ตรงก่อนถึง equator ซึง่ epithelium เหล่านี ้ จะกลายเป็ น lens fibers
ในที่ส ดุ โดย epithelium เหล่า นี ้จะมีข นาดเพิ่ม ขึ ้น, elongate ขึ ้นและ loss organelles, การ loss organelles
เหล่านี ้มีประโยชน์ในแง่ทำให้ แสงจะไม่ถกู absorb หรื อ scatter จาก organelles เหล่านี,้ จะเห็นว่าไม่มีการ loss
cell ออกจาก lens เลย แต่จะถูก compact เข้ ามา form เป็ น lens fiber ไปเรื่ อย ๆ ดังนันส่ ้ วนที่อยูต่ รงกลาง lens
จึงเป็ น lens ที่สร้ างขึ ้นตังแต่
้ แรก ๆ และส่วนที่อยูด่ ้ านนอกก็จะเป็ น cell ที่ถกู สร้ างขึ ้นทีหลัง เมื่อคนเราอายุมาก
ขึ ้น ( มัก 40 ปี ขึ ้นไป) ส่วนที่อยูต่ รงกลาง cell จะถูกอัดแน่นจน form เป็ น nucleus ของ lens ส่วนที่อยูถ่ ดั ออกไป
ซึง่ จัดเรี ยงกันไม่แน่นนัก ก็จะ form เป็ น cortex

2. Accommodation
หมายถึง ภาวะที่ต าสามารถเปลี่ย น focus จาก distance มาเป็ น near image เกิด โดยผ่า นทาง
parasympathetic system ทำให้ ม ี ciliary muscle contraction ผลคือ ciliary ring เล็ก ลงชิด เข้ า หาตัว lens,
zonule จึงหย่อนทำให้ lens โป่ ง refractive power จึงเพิ่มขึ ้น ทำให้ สามารถมองเห็นได้ ชดั นอกจากนี ้ยังเกิดการ
เปลี่ยนแปลงอื่นรวมทังมี ้ miosis และ convergence เกิดขึ ้นด้ วย
Lens ปกติจะมี refractive power ประมาณ 20 diopter (D), ในเด็กจะมี amplitude of
accommodation สูง เมื่ออายุมากขึ ้นจะมี amplitude of accommodation ลดลงเช่น เด็กอายุ 8 ขวบจะมี
amplitude of accommodation ประมาณ 14 D., เมื่ออายุ 40 ปี จะมี amplitude of accommodation ประมาณ
6 D., เมื่ออายุ 48 ปี จะมี amplitude of accommodation ประมาณ 3 D, นัน่ คือในคน emmetrope เมื่ออายุ 40
ปี ถ้ าหากใช้ accommodation ทังหมด้ (เพ่งสุด ๆ) ก็จะเห็นได้ ชดั ในระยะไม่เกิน 100/6 = 16.7 cm. จากตา, ใน
ทาง clinic เราเริ่ มพบว่าคนเราจะเริ่ มมองใกล้ ไม่ชดั เมื่ออายุประมาณ 40 ปี เรี ยกอาการนี ้ว่า Presbyopia ซึง่ ถ้ า
หากจะให้ มองใกล้ ๆ ได้ ชดั ก็ต้องเอา convex lens มาช่วย
การที่ amplitude of accommodation ลดลงตามอายุนี ้ เนื่องจาก lens เมื่อ grow มากขึ ้น จะแข็งขึ ้นจึง
เปลี่ยนรูปร่างได้ ยาก ร่วมกับการ weak ของ ciliary muscle ทำให้ ไม่สามารถหด ciliary ring ลงได้ พอ

3. Causes of cataract
Cataract หมายถึง lens opacity อาจมีสาเหตุได้ จาก
3.1 Congenital
จาก - Hereditary
- Intrauterine infection eg. rubella, mumps, herpes virus
 2

- Ocular abnormality บางอย่าง

- Gestational disturbance eg. irradiation, maternal drug ingestion (steroid,
sulfonamide)
- Systemic disease บางอย่าง
แบ่งตาม morphology ได้ ห ลายชนิดเช่น polar, sutural, nuclear, capsular, lamellar, complete,
membranous cataract
3.2 Aging changes
เป็ น most common cause of blindness ในประเทศไทยมักพบในคนที่มีอายุมากกว่า 45 ปี ขึ ้นไป,
pathogenesis เป็ น multifactorial โดยจะมี
-  weight,  thickness ของ lens
- compression & hardening ของ nucleus
-  accommodative power
- lens protein ม ี chemical modification แ ล ะ aggregation ก ล า ย เ ป็ น high
molecular weight protein ทำให้ scatter light rays,  transparency
- nuclear lens protein มี progressive pigmentation เป็ นสีเหลืองหรื อน้ำตาล
3.3 Drug induced lens changes
ที่พบได้ บอ่ ยคือ corticosteroid ซึง่ มักอยูใ่ นรูป topical แต่ systemic หรื อ subconjunctiva ก็พบได้
นอกจากนี ้อาจพบจากยาอื่น เช่น phenothiazine, miotics, amiodarone
3.4 Trauma
ทังจาก
้ contusion เช่น vossious ring, rosette cataract หรื อจาก perforating injury
3.5 Radiation
เช่นจาก x-ray, infrared, ultraviolet ส่วน microwave พบว่าทำให้ เกิด cataract ได้ ในสัตว์ทดลอง
แต่ในคนยังไม่มีหลักฐานยืนยัน
3.6 Chemical injury
3.7 Metallosis
พวก intraocular foreign body เช่น siderosis bulbi (เหล็ก), chalcosis(ทองแดง)
3.8 Electrical injury
3.9 Metabolic
เช่น จาก Diabetes mellitus เมื่อ glucose metabolism ตาม pathway ปกติถ กู saturated หมด
แล้ ว glucose ส่วนที่เหลือจะ diffuse เข้ าไปใน lens แล้ ว glucose จะถูก convert เป็ น sorbitol ซึง่
sorbitol นี ้จะไม่สามารถออกนอก cell และจะไม่ถกู metabolize ต่อ , ต่อมาจะดึงน้ำเข้ าไปใน lens
ทำให้ ม ี swelling ของ lens fiber เกิด transient refractive changes ซึง่ เชื่อ ว่า การเกิด lens
swelling นี ้จะทำให้ เกิด cataract ตามมา
3.10 Inflammation and degenerative ocular disorder
eg. uveitis, endophthalmitis, absolute glaucoma, chronic hypotony
3.11 Increased IOP eg. acute attack glaucoma เ ก ิด necrosis ข อ ง lens epithelium เ รี ย ก
Glaucoma flecken cataract
4. Symptoms & signs of cataract
- Blurred vision คนไข้ ท ี่ม าด้ ว ยเรื่ อ ง blurred vision นศพ. ก็ค วรจะ approach หาสาเหตุต าม
sheet blurred vision

Block : Ambulatory care / 27 มิ.ย 46

 3

- Posterior subcapsular cataract มัก มี opacity อยูต่ รงกลาง visual axis จะมีผ ล decreased
vision ได้ มาก โดยเฉพาะเมื่อมองใกล้ (ผลจาก accommodative miosis)
- Nuclear sclerosis จะมี decreased vision ที่ไกลมากกว่าที่ใกล้
- Glare จะเห็นแสงเป็ นแฉก ๆ เมื่อมองที่แสงจ้ า ๆ เช่น แสงจากรถที่วิ่งสวนมาตอนกลางคืน เกิดจาก
แสงมีก าร scatter ที่ aging lens พบได้ บ อ่ ยในรายที่เ ป็ น posterior subcapsular cataract,
cortical cataract
- Myopic shift มักพบในรายที่เป็ น nuclear sclerosis เกิดจาก increased thickness ของ lens จึง
เกิดเป็ น myopia เกิดขึ ้น คนไข้ ที่มี presbyopia อยูก่ ่อนแล้ ว เมื่อเกิด nuclear sclerosis ขึ ้น อาจม
องเห็น near vision ได้ ดีขึ ้นอีกครัง้ เรี ยก second sight
- Monocular diplopia พบในบางรายของ nuclear sclerosis ที่เ กิด ตรงกลางของ lens nucleus
ทำให้ มีผลต่อ refractive index ที่ตา่ งกันระหว่างตรงกลางและขอบ ๆ ของ lens ทำให้ แสงตกกระ
ทบ retina ในระยะต่าง ๆ กัน
- Color vision change คนไข้ ม กั discriminate สี blue tone ไม่ค อ่ ยดีใ นรายที่เ ป็ น nuclear
sclerosis
- Leukocoria (= white pupil) ซึง่ differential diagnosis ได้ แ ก่ cataract, persistent hyperplastic
primary vitreous, old vitreous hemorrhage, endophthalmitis, retinal detachment, retinopathy
of prematurity, retinoblastoma เป็ นต้ น (เรามักนิยมใช้ ค ำว่า leukocoria เฉพาะในเด็ก เพื่อจะได้
rule out retinoblastoma เป็ นสำคัญ )
5. Types of senile cataract
5.1 Nuclear sclerosis เกิด opacity ตรงกลางของ lens มีสีเหลืองเพิ่มขึ ้น ถ้ ามากขึ ้นก็อาจกลายเป็ น
สีน้ำตาล เรี ยก brunescent cataract (brunescent = brown)
5.2 Cortical cataract เกิด opacity ตรงบริ เวณ lens cortex แบ่งเป็ น
1. Immature เมื่อ opacity ยังไม่ complete
2. Intumescent (=swelling) เมื่อมีน้ำเข้ ามาภายใน lens มาก อาจจะพบใน immature หรื อ
mature cataract ก็ได้
3. Mature เมื่อ entire cortex กลายเป็ นสีขาวหมด
4. Hypermature เกิด เมื่อ มี cortical material leak ออกมานอก intact lens capsule จะ
สังเกตเห็นว่า lens capsule มี wrinkle (=เหี่ยว,ย่น) ถ้ า cortex มี liquifaction มาก ๆ lens
nucleus ก็จะตกลงข้ างล่างตาม gravity เรี ยก Morgagnian cataract
5.3 Posterior subcapsular cataract พ บ opacity บ ร ิ เ ว ณ posterior cortical layer ช ิด ต ดิ
กับ posterior capsular ซึง่ มัก อยูต่ รง visual axis พอดี นอกจากจะพบได้ ใ น senile cataract
แล้ วยังอาจเกิดจาก complicated cataract, drug induced หรื อจาก radition ก็ได้
6. Complications of cataract
6.1 Phacolytic glaucoma เ ป็ น complication ข อ ง mature ห รื อ hypermature cataract ซ งึ่ มี
leakage ของ lens protein (high molecular weight protein) ออกจาก intact lens capsule ต่อ
มาจะมี macrophage มากิน lens protein เหล่านี ้, trabecular meshwork จะถูกอุดตันจาก lens
protein และจาก macrophage ที่กิน lens protein เข้ า ไป ทำให้ มี increased IOP คนไข้ จ ะมา
ด้ วย abrupt onset of pain and redness ตรวจจะพบ ciliary injection, corneal edema , มี cell
and flare ใน anterior chamber, mature cataract และ  IOP

Block : Ambulatory care / 27 มิ.ย 46

 4

ใน lens เด็กจะไม่มี high molecular weight protein ดังนันแม้

้ เด็กจะเป็ น complete cataract แต่ก็จะ
ไม่พบว่าเป็ น phacolytic glaucoma
6.2 Phacomorphic glaucoma, cataract ที่มี increased thickness มากๆ ไม่วา่ จะเป็ น brunescent
cataract หรื อ intumescent cortical cataract (มัก เป็ น mature cataract) จะเกิด pupillary
block และเกิด secondary angle closured glaucoma คนไข้ ม กั จะมาด้ ว ย abrupt onset of
pain and redness ตรวจจะพบ ciliary injection, corneal edema shallow anterior chamber,
fixed and dilated pupil, gonioscopy จะพบมี angle closure และพบ brunescent cataract
หรื อ Intumescent cataract และ  IOP
6.3 Phacotoxic uveitis (lens particle glaucoma) พบตามหลัง perforating lens injury หรื อ จาก
post extracapsular cataract extraction และมี retain ของ lens cortex มาก ซึง่ lens cortex จะ
ทำให้ เ กิด cell and flare ใน anterior chamber และ lens cortex นี ้จะไปอุด ตัน trabecular
meshwork ทำให้ มี increased IOP
6.4 Phacoanaphylactic endophthalmitis (Phacoantigenic uveitis, phocoanaphylactic uveitis)
เป็ น immune-mediated granulomatous inflammation หลัง จากมี rupture ของ lens capsule
พบได้ rare มาก คนไข้ จะมาด้ วยประวัติหลังจาก eye trauma หรื อหลังจาก cataract surgery ที่มี
retain cortex เป็ น เวลานานหลายสัป ดาห์ จะพบมี ciliary injection, keratic precipitate, cell
and flare ใน anterior chamber, อาจร่ วมกับ increased IOP ได้

7. Management of cataract in adults

- ไม่มี medical treatment ใดที่ prove ได้ แน่นอนว่าจะชะลอหรื อรักษา cataract ให้ หายได้
- Surgical management สมัยก่อนการผ่าตัดใช้ วิธี intracapsular cataract extraction มีโอกาสเกิด
complication สูง และไม่มีการใส่ intraocular lens ต้ องมาใส่แว่น aphakic glasses แทน แพทย์
จึงมัก delay surgery ออกไป จนทำให้ ติดปากชาวบ้ านว่า แพทย์จะผ่าตัดนันต้
้ องรอให้ ต้อกระจก “
สุก” ก่อน
Indication for cataract surgery
1. Patient’s desire for improve visual function
2. มี complication จาก lens
3. Obscure view of fundus and for treatment of posterior segment eg. diabetic retinopathy,
glaucoma ที่ต้องการ follow up ว่ามี progression ของ cupping หรื อไม่

8. Management of cataract in children

cataract ในเด็กมีข้อพิจารณาต่างจากผู้ใหญ่ในหลายประเด็นเช่น
1. Nystagmus เด็ก ที่ loss bilateral central vision จนอายุถ ึง 3 เดือ น แล้ ว จะมีโ อกาสเกิด
nystagmus ซึง่ จะ persist ต่อไปจนโตถึงแม้ จะได้ เอา cataract ออกในภายหลังแล้ ว
2. ถ้ า เป็ น unilateral congenital cataract เมื่อ เอา cataract ออกแล้ ว แต่ไม่ได้ ใ ส่ intraocular lens
หรื อ contact lens ก็จะเกิด anisometropic amblyopia
3. เด็กอายุน้อยกว่า 7 ขวบ ที่เป็ นต้ อกระจกมีโอกาสเกิด deprivation amblyopia
4. ชนิดของ anesthesia เด็กต้ องใช้ general anesthesia ซึง่ ถ้ าอายุน้อยมากก็มี anesthetic risk สูง

Block : Ambulatory care / 27 มิ.ย 46

 5

5. การใส่ intraocular lens ในเด็กยังไม่ approve ว่าปลอดภัยแน่นอน (ปั จจุบนั มีแนวโน้ มที่จกั ษุแพทย์
จะใส่ intraocular lens ในเด็ก เพิ่ม ขึ ้น โดยเฉพาะในรายที่เ ป็ น unilateral cataract) การเปลี่ย น
contact lens ในเด็กเป็ นประจำจนโตพอจะรู้ เรื่ อง ทำได้ ยากมากเพราะเด็กไม่คอ่ ย co-operate
6. เด็ก มีโ อกาส เกิด posterior capsule opacity ส งู มากหล งั ท ำ lens aspiration ทำใ ห้ เ กิด
deprivation amblyopia ได้ อีก แพทย์หลายท่าน จึงนิยมทำ primary capsulotomy ในขณะผ่าตัด
ไปด้ วยเลย

9. Types of cataract surgery

Couching เป็ นวิธีผ่าตัดสมัยโบราณ เริ่ มโดยชาวฮินดูเมื่อหลายพันปี ก่อนคริ สตกาล ปั จจุบนั ยังพอพบได้
ในประเทศอินเดีย, เขมร พม่าและไทย ปั จจุบนั มีการใช้ ยาแผนปั จจุบนั มาช่วยการผ่าตัดร่วมด้ วยโดย coucher จะ
ใช้ ยาชาและยาขยายม่านตา แล้ วใช้ forceps (แช่ 70 % Alcohol มาแล้ ว) จับสำลีมานวดบริ เวณ limbus เพื่อให้
zonule ขาด บางครัง้ ก็จะมี posterior lens dislocation เองโดยไม่ต้องทำอะไรต่อ แต่ถ้า lens ไม่ตกลงไป ก็จะใช้
เครื่ องมือแทงเข้ าไปดัน lens ให้ ตกลงไปใน vitreous cavity อาจผ่านเข้ าทาง limbus หรื อ pars parna ก็ได้ หลัง
จากทำเสร็ จ จะเอาแว่น ตา +10 D.ให้ คนไข้ ด ู คนไข้ ก็จะเห็น ชัดทันที แต่วิธีนี ้บางรายก็เ กิด rupture ของ lens
capsule เกิด reaction รุนแรงหรื อเกิด retinal detachment, endophthalmitis etc. ตามมา ปกติจกั ษุแพทย์เมื่อ
พบคนไข้ ที่ถกู ทำ couching มา ก็จะไม่ remove lens ออก เพราะว่าเอาออกยาก เสี่ยงต่อ complication มาก จะ
ทำต่อเมื่อมี complication จากการทำ Couching หรื อจาก lens จึงค่อยผ่าตัดแก้ ไข
ปั จจุบนั การผ่าตัดจะนิยมทำ under local anesthesia ยกเว้ นในรายที่เป็ นเด็ก , unco-operative patient,
คนไข้ นอนราบนานไม่ได้ จึงจะทำ under general anesthesia
วิธีการทำการผ่าตัดมีหลายวิธีได้ แก่
1. Intracapsular cataract extraction (ICCE) โดยการดึง lens ออกมา ทำให้ zonule ขาด ก็จ ะได้
lens ออกมาทังหมด ้ รวมทัง้ capsule ด้ ว ย, วิธีน ี ้จะมี complication เช่น vitreous loss, retinal
detachment, cystoid macular edema ได้ บอ่ ย รวมทังการใส่ ้ intraocular lens ทำไม่ได้ หรื อทำได้
ยาก ปั จจุบนั ไม่เป็ นที่นิยมแล้ ว เดี๋ยวนี ้ indication ที่ทำ ICCE คือ lens subluxation หรื อ dislocation
ที่ไม่สามารถทำ ECCE หรื อ phacoemulsification ได้
2. Lensectomy คือการใช้ เครื่ องมือเข้ า ไปตัด lens ออกทีละนิดจนหมด ซึง่ ก็จะตัด ทัง้ capsule และ
anterior vitreous ออกไปด้ วย วิธีนี ้ทำได้ เฉพาะในเด็กเพราะเนื ้อ lens จะไม่แข็ง สามารถตัดได้ ง่าย
3. Extracapsular cataract extraction (ECCE) คือ การเอา lens ออกเหลือ posterior capsule และ
anterior capsule บางส่วนเอาไว้
3.1 Lens aspiration ทำได้ เ ฉพาะในเด็ก ทำโดยการใช้ เครื่ อ งมือ เข้ า ไปดูด lens ออกเหลือ
apsule เอาไว้
3.2 ECCE with nucleus expression (นิย มเรี ย กว่า ECCE เฉย ๆ) ทำโดยการ express เอา
lens nucleus ออก แล้ วดูด cortex ออกให้ หมด
3.3 Phacoemulsification โดยการใช้ เครื่ องมือที่สร้ างคลื่น ultrasound ออกมาในระยะสันๆ ้
เพื่อเข้ าไปทำลาย lens nucleus แล้ วดูดออกมาทีละนิดจนหมด แล้ วค่อยใช้ เครื่ อ งดูด
cortex ออกให้ หมด เป็ นวิธีการผ่าตัดที่เริ่ มนิยมเพิ่มขึ ้นเพราะ แ ผ ล ผ ่า ต ดั เ ล ก็ ,
astigmatism เกิด น้ อ ยและไม่ต้ อ งเย็บ แผลเพราะแผลเล็ก และมี self sealing, คนไข้
สามารถมี visual rehabilitation ได้ เร็ ว แต่มีข้อเสียคือเครื่ องมือราคาแพงต้ องซื ้อจากต่าง
ประเทศ

Block : Ambulatory care / 27 มิ.ย 46

 6

10. Cataract surgery complications มีมากมายเช่น

1. Retrobulbar hemorrhage และ perforating globe จาก retrobulbar anesthesia
2. Vitreous loss
3. Retinal break and retinal detachment พบในรายที่มี vitreous loss ได้ บ อ่ ยกว่า รายที่ไ ม่มีก าร
loss ของ vitreous
4. 4.Cystoid macular edema เป็ น unknown etiology เชื่อว่าเกี่ยวข้ องกับ inflammation
5. Hyphema
6. Suprachoroidal hemorrhage
7. Astigmatism
8. Uveitis
9. Glaucoma
10. Endophthalmitis
11. Corneal edema
12. Posterior capsule opacity รักษาโดยการยิงด้ วย Nd-YAG laser

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
The end

Reference
1. Basic and clinical science course section AAO 1995-1996
2. Clinical ophthalmology A Systemic Approach 3 nd edition Jack.J. Kanski 1994
3. Duane’s clinical ophthalmology

Block : Ambulatory care / 27 มิ.ย 46