ปีที่ 17 ฉบับที่ 3 (ก.ค.-ก.ย.54)

www.acm-ispd2011.
org
วารสารสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย ปีที่ 17 ฉบับที่ 3 กรกฎาคม-กันยายน 2554
บรรณาธิการ
รศ.พ.อ.หญิงประไพพิมพ์ ธีรคุปต์
ผู้ช่วยบรรณาธิการ
พ.ท.คงกระพัน ศรีสุวรรณ
ร.อ.บัญชา สถิระพจน์
พญ.วรางคณา พิชัยวงศ์
นพ.สาธิต คูระทอง
กองบรรณาธิการ
รศ.นพ.ชลธิป พงศ์สกุล
นพ.ดิเรก บรรณจักร์
ผศ.พญ.พรเพ็ญ แสงถวัลย์
รศ.นพ.ยิ่งยศ อวิหิงสานนท์
ผศ.พญ.รัตนา ชวนะสุนทรพจน์
ร.อ.หญิง วรวรรณ ชัยลิมปมนตรี
ปก : นพ.สาธิต คูระทอง นพ.สิร สุภาพ
น.อ.หญิง สีวิลา พิพัฒนนันท์
พญ.สุขเกษม โฆษิตเศรษฐ
พญ.สุขฤทัย เลขยานนท์
นพ.อาคม นงนุช
คณะที่ปรึกษา
ศ.นพ.เกรียง ตั้งสง่า
ศ.นพ.วิจิตร บุญพรรคนาวิก
ศ.นพ.วิศิษฎ์ สิตปรีชา
ศ.นพ.สุชาติ อินทรประสิทธิ์
ศ.คลินิก นพ.สุพัฒน์ วาณิชย์การ
พล.ต.หญิง อุษณา ลุวีระ
คณะกรรมการบริหารสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย
ศ.นพ.ดุสิต ล�้าเลิศกุล
น.อ.อนุตตร จิตตินันทน์
รศ.นพ.ทวี ศิริวงศ์
รศ.พ.อ.หญิง ประไพพิมพ์ ธีรคุปต์
ศ.นพ.สมชาย เอี่ยมอ่อง
รศ.นพ.เกื้อเกียรติ ประดิษฐ์พรศิลป์
น.อ.ทวีพงษ์ ปาจรีย์
ผศ.นพ.สุรศักดิ์ กันตชูเวสศิริ
นพ.วุฒิเดช โอภาศเจริญสุข
นพ.ประเสริฐ ธนกิจจารุ
ผศ.พญ.อรุณ วงษ์จิราษฎร์
รศ.นพ.เกรียงศักดิ์ วารีแสงทิพย์
เจ้าของ สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย อาคารเฉลิมพระบารมี ๕๐ ปี ชั้น 4 เลขที่ 2 ซอยศูนย์วิจัยถนนเพชรบุรีตัดใหม่ 47 บางกะปิ ห้วยขวาง

กรุงเทพฯ 10320 โทรศัทพ์ 0 2716 6091, 0 2716 7450, 0 2718 1819, 0 2716 6661-4 ต่อ 4002 โทรสาร 0 2718 1900
E-mail:kidney@loxinfo.co.th ออกแบบรูปเล่มและภาพประกอบ บริษัท เนติกุลการพิมพ์ จ�ากัด จัดพิมพ์ บริษัท เนติกุลการพิมพ์ จ�ากัด
115 ซ.วัดอัมพวัน ถ.พระราม 5 แขวงถนนนครไชยศรี เขตดุสิต กรุงเทพฯ 10300 โทรศัพท์ 0 2669 3131-4, 0 2669 2447-8
กำาหนดออก รายสามเดือน อัตราค่าบำารุง ประเภทบุคคล 300 บาทต่อปี ประเภทสถาบัน 600 บาทต่อปี บอกรับเป็นสามชิกได้ที่ คุณอัญชลี แจ่ม
กระจ่าง สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย สั่งจ่ายเช็คในนามของ "สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย"
สงวนสิทธิ์ตามกฏหมายไทยและสากล จะน�ามาเผยแพร่หรือใช้การใดๆ ต้องได้รับอนุญาตเป็นลายลักษณ์อักษร จากสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย

ส�าหรับรูปเล่มและภาพที่เป็นลิขสิทธิ์ของ บริษัท เนติกุลการพิมพ์ จ�ากัด จะต้องได้รับอนุญาติจากบริษัท บริษัท เนติกุลการพิมพ์ จ�ากัด ร่วมด้วย
Content
3 บรรณาธิการแถลง
4 Editorial comment
4 Future of diabetic kidney disease management
อนุตตร จิตตินันทน์
5 Expert review
5 การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในผู้ ใหญ่
วรางคณา สุเมธพิมลชัย, สุรสีห์ พร้อมมูล, ภัทรา คูระทอง
16 Renal artery stenosis: pathogenesis, diagnosis and treatment
ศุภศรัณย์ ศุภพัฒนพงศ์, ธนันดา ตระการวนิช, ทวีชัย ทีปประสาน
23 Special article
Glomerular basement membrane, nm
800
A
700
600
23 Benefits of intensive glycemic control in diabetic nephropathy : PRO
500 บัญชา สถิระพจน์
400 26 Benefits of intensive glycemic control in diabetic nephropathy: CON
300
สาธิต คูระทอง
0
Base 5 10
line years years
32 Original article
32 ผลของยา aliskiren ต่อแอลบูมินในปัสสาวะของผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2
SF-36score
100
90 P=0.004 P=0.025
ที่ควบคุมความดันเลือดได้ปกติ
80
70
60 56.58
63.92
56.67
67.92
58.08
66.92
สาธิต คูระทอง, ศุภศรัณย์ ศุภพัฒนพงศ์, สุรสีห์ พร้อมมูล, ทวีชัย ทีปประสาน, ธนันดา ตระการวนิช, ภัทรา คูระทอง
42 ผลของยา sulodexide ในการชะลอการเส่อมของไตในผูป้ ว่ ยเบาหวานทีม่ ี microalbuminuria
50
40
30
20
สาธิต คูระทอง, วรางคณา สุเมธพิมลชัย, ทวีชัย ทีปประสาน, สุรสีห์ พร้อมมูล, ธนันดา ตระการวนิช, ภัทรา คูระทอง
10
0
Physical Health Mental Health Total
Dimension Dimension
before after
50 เปรียบเทียบคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยไตวายเรื้อรังขณะก่อนและหลังฟอกเลือดด้วยวิธี
on-line hemodiafiltration
รฐา ธรแพทย์, ธนันดา ตระการวนิช, สาธิต คูระทอง, สุรสีห์ พร้อมมูล, ทวีชัย ทีปประสาน, ภัทรา คูระทอง
57 อุบัติการณ์และปัจจัยเสี่ยงของการเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันจากการใช้ยาปฏิชีวนะ
colistin (Colistimethate sodium)
ธงชัย ผลดี, พงศธร คชเสนี
63 Interview
63 ศาสตราจารย์ นายแพทย์ สุชาติ อินทรประสิทธิ์
67 Interesting case
67 Early postoperative fever in post-kidney transplant patient
พันธิตรา ศิริปัญจนะ, สุรสีห์ พร้อมมูล, ธนันดา ตระการวนิช
71 Lactic acidosis ในผู้ป่วยติดเชื้อ HIV
ยุวนุช อิศรกุล, สาธิต คูระทอง, ทวีชัย ทีปประสาน, ภัทรา คูระทอง
76 แนะนำาหน่วยไตเทียม
76 หน่วยไตเทียมโรงพยาบาลป่าซาง จ.ลำาพูน
77 กิจกรรมของสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย
77 การอบรมระยะสั้น ปัญหาสารนำ้าอิเล็กโทรไลต์และโรคไตในเด็ก
78 งานมุทิตาจิตอาจารย์กุมารแพทย์ โรคไตที่เกษียณอายุราชการ
Journal of the Nephrology Society of Thailand 3
บรรณาธิการแถลง
วารสารสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยฉบับนี้เป็นฉบับที่ 3
ของปี 2554 มีคุณหมอสาธิต คูระทอง เป็นผู้ช่วยบรรณาธิการ
ในฉบับนี้เน้นเรื่องของโรคไตจากเบาหวาน มีบทความทั้งที่สนับสนุน
และคัดค้านการควบคุมน�้าตาลในเลือดอย่างเข้มงวด มีนิพนธ์ต้นฉบับ
การศึกษายาใหม่ ๆ ในผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวาน ได้แก่ aliskiren และ
sulodexide โดยได้รับเกียรติจาก นอ.อนุตตร จิตตินันทน์ เขียนบท
editorial comment
บทสัมภาษณ์ฉบับนีเ้ ป็นการสัมภาษณ์ศาสตราจารย์ นายแพทย์
สุชาติ อินทรประสิทธิ์ อดีตนายกสมาคมโรคไต อาจารย์มีผลงาน
มากมายทั้งด้านวิชาการ และบริหาร อาจารย์ได้ฝากข้อคิดไว้ส�าหรับ
แพทย์รนุ่ หลังอย่างน่าประทับใจ นอกจากนีว้ ารสารฉบับนีก้ ย็ งั มีบทความ
อื่น ๆ ที่น่าสนใจเช่นเดิม รวมทั้งมีภาพบรรยากาศงานอบรมระยะสั้น
และงานมุทิตาจิต อาจารย์เกษียณอายุราชการของชมรมโรคไตเด็ก ฯ
มาฝาก จึงขอเชิญท่านสมาชิกติดตามอ่านและชมดูได้ในเล่ม
รศ.พ.อ.หญิงประไพพิมพ์ ธีรคุปต์
บรรณาธิการ
4 Editorial Comment
Editorial Comment
Future of diabetic kidney disease management
อนุตตร จิตตินันทน์
หน่วยโรคไต กองอายุรกรรม โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช
โรคเบาหวานเป็ น โรคที่ พ บบ่ อ ยทั่ ว โลก จากการส� า รวจ การศึกษาอีกการศึกษาหนึ่งเป็นการศึกษาที่ใช้ sulodexide

ประชากรในประเทศไทยในปี 2546 พบความชุกของผู้ป่วยเบาหวาน ซึ่งเป็น highly purified glycoaminoglycan ประกอบด้วย heparin
ประมาณร้อยละ 9.61 โรคไตจากเบาหวาน (diabetic nephropathy, fraction และ dermatan sulfate ในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2
DN หรือ diabetic kidney Disease, DKD) เป็นโรคแทรกซ้อนเรือ้ รัง ที่มี microalbuminuria พบว่ายานี้สามารถชะลอการเพิ่มของไข่ขาว
เกิดจากความผิดปกติของหลอดเลือดขนาดเล็กในผู้ป่วยเบาหวาน ในปัสสาวะได้ดกี ว่ากลุม่ ควบคุม โดยทัง้ สองกลุม่ มีแนวโน้มในการเพิม่
จากการส�ารวจในประเทศไทยในปี 2547 พบว่าผู้ป่วยเบาหวาน ขึ้นของแอลบูมินในปัสสาวะ แต่กลุ่มที่ได้รับยา sulodexide การเพิ่ม
ชนิดทีส่ องพบมีภาวะแอลบูมนิ รัว่ ในปัสสาวะจ�านวนน้อย (microalbu- ขึ้นไม่มีนัยส�าคัญทางสถิติ การศึกษานี้สนับสนุนผลการศึกษาของยา
minuria) ร้อยละ 18.7–43.5 และพบโรคไตจากเบาหวานอย่างชัดเจน sulodexide คือ DiNAS study ซึง่ พบว่า sulodexide ช่วยลดการขับ
(overt nephropathy) ร้อยละ 1.6–5.12 นอกจากนี้ยังพบว่าโรคไต ของแอลบูมนิ ลงได้ประมาณ ร้อยละ 60 โดยเมือ่ ให้ขนาดยาเพิม่ ขึน้ จะ
จากเบาหวานเป็นสาเหตุสา� คัญอันดับหนึง่ ของผูป้ ว่ ยโรคไตเรือ้ รังระยะ ช่วยลดการขับแอลบูมนิ ได้ดขี นึ้ ด้วย5 อย่างไรก็ตามการศึกษาทีต่ พี มิ พ์
สุดท้าย (end stage renal disease, ESRD) คือ พบได้ประมาณ ในวารสารสมาคมโรคไตฉบับนี้ท�าในผู้ป่วยเบาหวานที่มีการควบคุม
ร้อยละ 30.1 ของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาทดแทนไตในประเทศไทย3 ระดับน�า้ ตาลไม่ดแี ละความดันเลือดยังไม่ถงึ เป้าหมายเป็นส่วนใหญ่จงึ
การป้องกันและรักษาโรคไตในผู้ป่วยเบาหวาน ประกอบด้วย เป็นปัจจัยทีท่ า� ให้การขับแอลบูมนิ ในปัสสาวะยังเพิม่ ขึน้ แต่ยงั เห็นผล
การดูแลรักษาหลายอย่างประกอบกัน การป้องกันและรักษาโรคไตใน ดีเมือ่ เทียบกับกลุม่ ควบคุม จึงนับว่าเป็นยาอีกตัวหนึง่ ทีน่ า่ สนใจส�าหรับ
ผู้ป่วยเบาหวานที่มีการศึกษาว่าได้ผลและมีการใช้อย่างแพร่หลายที่ การรักษาเพื่อควบคุมระดับแอลบูมินในปัสสาวะส�าหรับผู้ป่วยเบา
ส�าคัญมี 3 ประการได้แก่ การควบคุมระดับน�า้ ตาลในเลือด การควบคุม หวาน แต่นา่ จะเหมาะสมในการใช้ในผูป้ ว่ ยทีเ่ ป็น macroalbuminuria
ความดันเลือดและการใช้ยา angiotensin converting enzyme ที่ได้รับการควบคุมระดับน�้าตาลและความดันเลือดได้ดีแล้ว แต่ยังมี
inhibitors (ACEIs) หรือ angiotensin receptor blockers (ARBs) แอลบูมินในปัสสาวะมากอยู่
วารสารสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยในฉบับนี้ได้ตีพิมพ์
ผลการศึกษาการใช้ยาชนิดใหม่ในผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวานของ เอกสารอ้างอิง
นายแพทย์สาธิต คูระทองและคณะ เรื่องแรกเป็นนิพนธ์ต้นฉบับ 1. Aekplakorn W, Stolk RP, Neal B, for the InterASIA Collaborative
ในการใช้ยา direct renin inhibitor (DRI, aliskiren) ในผู้ป่วยเบา Group. The prevalence and management of diabetes in Thai adults
หวานชนิดที่ 2 ที่ได้รับยา ACEIs หรือ ARBs อยู่แล้ว พบว่ายา DRI (The International Collaborative Study of Cardiovascular Disease
สามารถลดการขับของแอลบูมนิ ในปัสสาวะได้ถงึ ร้อยละ 40 เมือ่ เทียบ in Asia). Diabetes Care 2003; 26: 2758-63.
กับยาหลอกถึงแม้ว่าความดันเลือดจะลดลงใกล้เคียงกัน ซึ่งเป็นการ 2. Suwanwalaikorn S. High prevalence of microalbuminuria in Thai
type 2 diabetes patients: Results from DEMAND Campaign
สนับสนุนผลการวิจัย Aliskiren Combined with Losartan in Type
[abstract]. Internal Medicine Journal of Thailand 2547;20 (S2):60.
2 Diabetes and Nephropathy, AVOID study)4 ในผู้ป่วยโรคไต 3. อนุตตร จิตตินนั ทน์ (โครงการลงทะเบียนการรักษาทดแทนไตในประเทศไทย
จากเบาหวานที่มี overt nephropathy ซึ่งพบว่าการใช้ยา aliskiren สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย). การลงทะเบียนการรักษาทดแทนไตใน
ขนาด 300 มก.เสริมในผู้ป่วยที่ได้รับยา losartan ขนาด 100 มก.อยู่ ประเทศไทย (Thailand Renal Replacement Therapy Registry, TRT
แล้ว สามารถลดการขับของแอลบูมนิ ลงได้อกี ร้อยละ 20 ในเวลา 6 เดือน Registry): รายงานปี 2540 – 2543. วารสารสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย
แต่มีความแตกต่างที่ส�าคัญคือผู้ป่วยในการศึกษานี้มีความดันเลือด 2545; 8: 167-79.
ที่ต�่ากว่าและมีทั้งผู้ป่วยที่เป็น microalbuminuria และ macroal- 4. Parving HH., Persson F,Lewis JB, Lewis EJ, Hollenberg NK for the
buminuria รวมทั้งการศึกษานี้ไม่มีการปรับยาลดความดันเลือดรวม AVOID Study Investigators. Aliskiren combined with losartan in
ทั้งยาลดน�้าตาลตลอดการศึกษาด้วย ผลการศึกษาจึงแสดงถึงผล type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2008;358:2433-46.
ของยา DRI ต่อการขับแอลบูมินอย่างแท้จริง DRI จึงนับเป็นยาชนิด 5. Gambaro G, Kinalska I, Oksa A, Pont’uch P, Hertlová M, Olsovsky
ใหม่ที่ช่วยควบคุมระดับแอลบูมินในปัสสาวะได้ดีในผู้ป่วยที่ได้รับยา J, et al. Oral sulodexide reduces albuminuria in microalbuminuric
ACEI หรือ ARB อยู่แล้ว and macroalbuminuric type 1 and type 2 diabetic patients: the
Di.N.A.S. randomized trial. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 1615–25.
Expert Review
การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในผู้ใหญ่
วรางคณา สุเมธพิมลชัย, สุรสีห์ พร้อมมูล, ภัทรา คูระทอง
หน่วยโรคไต ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช
บทนำา Contamination
การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (urinary tract infection เป็นการปนเปื้อน โดยไม่ได้เกิดการติดเชื้อขึ้นจริง ขึ้นกับ
หรือ UTI) หมายถึงเกิดการอักเสบของระบบทางเดินปัสสาวะอันมี วิธีเก็บ มักพบเชื้อพบมากกว่า 1 ชนิด ในการแปลผลจะต้องอาศัย
สาเหตุจากการติดเชื้อ หมายรวมถึงการติดเชื้อตั้งแต่ท่อปัสสาวะ หลักดังนี้ คือ
ไปจนถึงไต โดยสาเหตุส่วนมากเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย โดยอาจไม่มี 1) มีเชื้อตัวใดตัวหนึ่งเด่นเป็นพิเศษหรือไม่
อาการหรือมีอาการเพียงเล็กน้อย ไปจนถึงอาการรุนแรงน�าไปสู่การ 2) วิธีเก็บปัสสาวะเป็นอย่างไร เช่น เก็บจากสายสวน หรือ
ติดเชื้อในกระแสเลือดได้ โดยทั่วไปสตรีร้อยละ 60 จะมีการติดเชื้อ ใช้ midstream specimen
ในทางเดินปัสสาวะอย่างน้อย 1 ครั้งในชีวิต1 3) มีเม็ดเลือดขาวหรือไม่ หรือพบ vaginal epithelium
4) มีอาการและอาการแสดง ที่บ่งถึงการติดเชื้อหรือไม่
คำาจำากัดความ ตั ว อย่ า งเชื้ อ ปนเปื ้ อ นที่ พ บบ่ อ ย ได้ แ ก่ Lactobacilli,
Significant Bacteriuria Corynebacteria species, Gardnerella และ Alpha-hemolytic
หมายถึง การพบปริมาณเชื้อแบคทีเรีย มากกว่าหรือเท่ากับ streptococci
105 cfu /ml หรือพบเชื้อตั้งแต่ 102-104 cfu/ml ร่วมกับมีอาการ Symptomatic abacteriuria หรือ urethral syndrome
และอาการแสดงที่ชัดเจน2 หรือพบปริมาณเชื้อดังกล่าวในเพศชาย เป็นภาวะที่มีอาการของการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง
โดยสาเหตุของ UTI ที่พบปริมาณเชื้อน้อย ได้แก่ ผู้ป่วยดื่มน�้ามาก แต่ไม่พบแบคทีเรียในปัสสาวะ ซึง่ อาจแบ่งได้เป็น 2 กลุม่ ด้งนี ้ กลุม่ แรก
จึงไปเจือจาง หรือเป็นเชื้อที่เจริญเติบโตช้าเช่น Staphylocooccus พบได้ร้อยละ 70 มี pyuria และการติดเชื้อจริงๆ โดยมักเกิดจาก
saprophyticus3 หรือเคยได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะหรือยาขับ Chlamydia trachomatis เชื้ออื่นๆ ที่อาจก่อให้เกิดภาวะนี้ ได้แก่
ปัสสาวะมาก่อน Mycoplasma, Trichomonas, Gonococcus, Candida และ
Asymptomatic bacteriuria Mycobacteria tuberculosis ส่วนกลุ่มที่ 2 พบได้ร้อยละ 30 ไม่มี
หมายถึงการพบเชือ้ แบคทีเรียในปัสสาวะมากกว่า 105 cfu/ml pyuria อาการมักเกิดภายหลังการร่วมเพศ
จากการเก็บปัสสาวะอย่างสะอาด 2 ครัง้ ติดต่อกัน ส�าหรับเชือ้ ทีเ่ จริญ นอกจากนี้ urethral syndrome อาจเกิดจากสาเหตุที่ไม่ใช่
เติบโตยากเช่น Staphylococcus saprophyticus และ Candida การติดเชื้อ เช่น เนื้องอก, complete ureteral obstruction หรือ
species อาจใช้ค�าจ�ากัดความที่ 104 cfu/ml และจะพบภาวะนี้มาก จากการที่ได้รับยาปฏิชีวนะมาก่อน
ขึน้ ในผูป้ ว่ ยสูงอายุ ใส่สายสวนปัสสาวะ เบาหวาน ผูป้ ว่ ยไตวายเรือ้ รัง Pyuria
โดยปกติแล้วไม่จ�าเป็นต้องรักษาภาวะนี้ ยกเว้นในผู้ที่ตั้งครรภ์และ หมายถึงการพบเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะ มากกว่า 5 cell/
เด็กเล็ก เนื่องจากภาวะตั้งครรภ์ จะมีการขยายตัวของทางเดิน HPF (มักพบร่วมกับแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุ)
ปัสสาวะอยู่แล้ว เชื้อโรคอาจจะแพร่ขึ้นไปถึงกรวยไตได้ง่ายขึ้น Sterile pyuria
โอกาสเกิดเป็นกรวยไตอักเสบ (acute pyelonephritis) ได้สูง และ คือภาวะ pyuria ที่ไม่พบลักษณะของการติดเชื้อแบคทีเรีย
ท�าให้แท้งได้ อาจพบภาวะนี้ได้ใน interstitial cystitis, UTI ที่ได้รับการรักษาโดย
ถ้าพบภาวะนี้ในผู้ป่วยที่ท�า hemodialysis ในกรณีที่เตรียม ยาปฏิชีวนะ, glucocorticoid therapy, acute febrile episode,
ผ่าตัดเปลีย่ นไต หรือต้องท�าหัตถการเกีย่ วกับทางเดินปัสสาวะ ควรจะ cyclophosphamide, pregnancy, prostatitis, cystourethritis,
ให้ยาปฏิชวี นะ แต่หากพบภาวะนีใ้ นผูป้ ว่ ยเบาหวาน หรือผูท้ มี่ ภี มู คิ มุ้ กัน balanitis, urethritis, exercise, glomerulonephritis, bladder
บกพร่องอื่นๆ เช่น หลังปลูกถ่ายไต อาจไม่จ�าเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะ tumor, viral infection, nephrolithiasis, renal tuberculosis,
แต่ต้องเฝ้าติดตามดูผู้ป่วยเป็นระยะๆ urinary tract trauma, foreign body, genitourinary tuberculosis,
ในสตรีที่มาด้วย asymptomatic bacteriuria จะสามารถ systemic mycotic infection หรือการติดเชื้อที่อวัยวะใกล้เคียง
แบ่งออกได้เป็น 2 กลุม่ คือ true asymptomatic infection associated แล้วกระตุ้นระบบประสาทอัตโนมัติ
with pyuria และ transient self-limited bladder colonization
6 Expert Review
Complicated UTI aeruginosa และ Candida เฉพาะ Samonella typhi มักเกิดร่วมกับ

หมายถึงการติดเชื้อในผู้ที่มีความผิดปกติทั้งทางกายวิภาค การติดเชื้อ Schistosoma haematobium และในภาวะปกติ E.coli
หรือทางหน้าที่ของระบบทางเดินปัสสาวะ รวมทั้งในภาวะต่างๆ ดังนี้ เกิดจากแพร่กระจายทางเลือดได้นอ้ ย ยกเว้นมีปจั จัยเสีย่ ง เช่น มีการ
1. ผู้ชาย เด็ก สตรีตั้งครรภ์ อุดกั้นทางเดินปัสสาวะ
2. มีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนบน 2. ทางนำ้าเหลือง (lymphatic route)
3. มีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะซ�้า เชือ่ ว่า เมือ่ ความดันในกระเพาะปัสสาวะเพิม่ สูง จะมีผลท�าให้
4. ได้รับการรักษาด้วยยาไม่ได้ผล หรือหลังรักษาด้วยยา น�้าเหลืองไหลย้อนกลับเข้าไต
แล้วยังคงมีอาการตลอด 3. แพร่กระจายขื้นโดยตรง (ascending route)
5. ผู้ป่วยใส่สายสวนปัสสาวะ เป็ น ทางที่ พ บได้ บ ่ อ ยที่ สุ ด ถึ ง ร้ อ ยละ 95 โดยเริ่ ม จาก
6. มีการติดเชื้อจากโรงพยาบาล มี colonization ของเชื้อต้นเหตุ เช่น enterobacteriaceae โดย
7. ผู้ป่วยที่ได้รับการท�าหัตถการเกี่ยวกับทางเดินปัสสาวะ เฉพาะ E.coli ที่บริเวณ urethra และ periurethra นอกจากนี ้
มาเมื่อไม่นาน การใส่ ส ายสวนปั ส สาวะจะเพิ่ ม ความเสี่ ย งในการติ ด เชื้ อ โดย
8. ผูป้ ว่ ยทีม่ คี วามผิดปกติทางกายวิภาคของทางเดินปัสสาวะ หากใส่คาไว้เกิน 72 ชั่วโมง จะมีโอกาสเกิดการติดเชื้อได้ร้อยละ 100
9. การติดเชื้อร่วมกับการเสื่อมลงของหน้าที่ของไต โดยแหล่งที่มาของเชื้อ E.coli จากอุจจาระของผู้ป่วย
10. ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง
11. ผู้ป่วยสูงอายุ เชื้อก่อโรค
12. ผู้ป่วยเบาหวาน ในผูป้ ว่ ยทีไ่ ม่มคี วามผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ (uncompli-
13. ผู้ป่วยที่มีประวัติติดเชื้อทางเดินปัสสาวะตอนเด็ก cated UTI) มักเกิดจากเชื้อเพียงชนิดเดียว โดยเฉพาะ E.coli ส่วน
14. มีอาการปัสสาวะเป็นเลือดร่วมด้วย ผู้ป่วยที่ใส่สายสวนปัสสาวะ หรือมีกายวิภาคผิดปกติ (complicated
ภาวะ complicated UTI นี้ถือเป็นข้อห้ามต่อการใช้ยา case) มักเกิดจากเชือ้ หลายชนิด เช่น Enterococci, Pseudomonas,
ปฏิชีวนะระยะสั้น (น้อยกว่า 7 วัน) ควรให้ยารักษานาน 2-6 สัปดาห์ Enterobacter spp, Staphylococcus โดยเฉพาะ Proteus ร่วมกับ E. coli
และควรก�าจัด complicated factor อื่นๆ เพื่อช่วยให้การรักษา จากการศึกษา พบว่าเชื้อแกรมบวกท�าให้เกิด UTI ได้ ร้อย
ได้ผลดียิ่งขึ้น ละ10-15 โดยมักพบใน acute uncomplicated cystitis เช่น
Staphylococcus saprophyticus และในสตรีวัยเจริญพันธุ์ UTI
ระบาดวิทยา อาจเกิดจากเชื้อ Chlamydia trachomatis, Herpes simplex virus
การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ จะพบได้บ่อยกว่าในเพศหญิง และ Neisseria gonorrhea ส่วน Group B Streptococcus พบได้
ยกเว้ น ในช่ ว งทารกอายุ 2-3 เดื อ นแรก ที่ จ ะพบอุ บั ติ ก ารณ์ ใ น บ่อยขึ้นในสตรีตั้งครรภ์และเบาหวาน
เพศชายได้บ่อยกว่า โดยมักสัมพันธ์กับภาวะ vesicoureteral re- ไวรัสสายพันธุ์ที่ท�าให้เกิด UTI ได้แก่ adenovirus type
flux ซึ่งพบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง การติดเชื้อในขวบปีแรก 11 และ 21 โดย adenovirus type 11 ท�าให้เกิด hemorrhagic
มักเกิดในเด็กชาย โดยพบในเด็กชายมากกว่าเด็กหญิง 2-4 เท่า cystitisได้ในเด็กนักเรียน และผู้ป่วยหลังปลูกถ่ายไต
หลังจากอายุ 1 ปี จึงพบในเด็กหญิงมากกว่า4 และจะสูงกว่าไป
ตลอดจนถึงช่วงเข้าโรงเรียน พบว่าหลังจากการติดเชื้อครั้งแรก ปัจจัยเสี่ยงที่ทำาให้เกิด UTI มากยิ่งขึ้น
1. นิ่วหรือการอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ ท�าให้เชื้อเจริญ
เด็กผู้หญิงส่วนใหญ่จะมีการติดเชื้อซ�้าได้อีก และร้อยละ 25-50
เติบโตง่ายและ ความดันที่สูงขึ้นในไตจะท�าให้ papillaและ medulla
จะมีการติดเชื้อซ�้าภายใน 1 ปี และในช่วงอายุ 18-40 ปี พบการ
ขาดเลือด และมีโอกาสติดเชื้อเพิ่มขึ้น นอกจากนี้นิ่วบางชนิดอาจ
ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะได้บ่อยในเพศหญิง เมื่ออายุมากกว่า 40 ปี
เพศชายจะมีโอกาสพบ UTI มากขึ้น เนื่องจากมีปัจจัยเสี่ยงเกี่ยวกับ เป็นผลจากการติดเชื้อ เช่น Proteus ท�าให้เกิด struvite stone
ต่อมลูกหมากโต และนิ่วในทางเดินปัสสาวะ 2. Vesico-ureteral reflux (VUR) ในผู ้ ใ หญ่ ป กติ
ส�าหรับรายงานในประเทศไทย5 พบว่าในเด็กอายุนอ้ ยกว่า 1 ปี vesicoureteral valve จะปิดกั้นไม่ให้ปัสสาวะไหลย้อนเป็นกลไก
พบอุบตั กิ ารณ์ของ UTI ในเด็กชายมากกว่าเด็กหญิงในอัตราส่วน 1.7 ป้องกันการเกิด VUR โดย ureter จะฝังตัวในแนวเฉียงที่กระเพาะ
ต่อ 1 แต่เมื่ออายุมากกว่า 1 ปี จะพบ UTI ในเพศหญิงมากกว่าชาย ปัสสาวะ ดังนั้นเวลาปัสสาวะ ส่วนที่อยู่ภายในผนัง (intravesical
ในอัตราส่วน 1.7-3.2 ต่อ 1 และมักมีการติดเชือ้ ซ�า้ อีกภายใน 2 เดือน
part) จะถูกผนังกระเพาะปัสสาวะกด ท�าให้ปัสสาวะไม่ไหลย้อนกลับ
หลังจากเป็น UTI ครั้งแรก เมื่อมีการติดเชื้อจะท�าให้ reflux เป็นรุนแรงขึ้น VUR ก่อให้เกิด UTI
ได้ ในทางกลับกัน UTI ก็ท�าให้เกิด VUR ได้ ปัจจัยเสี่ยงในการเกิด
กลไกการติดเชื้อ VUR ในผู้ใหญ่ ได้แก่ spinal cord injuries, bladder tumors, BPH,
พบได้ 3 ทางคือ ทางกระแสเลือด ทางน�้าเหลือง และ แพร่ stones และ UTI
กระจายขื้นโดยตรง ดังนี้ 3. Incomplete emptying of bladder ปัสสาวะทีค่ า้ งจะ
1. ทางกระแสเลือด (hematogenous route) เป็นตัวเพาะเชื้อโรคที่ดี และมักเป็น mixed organisms สามารถพบ
พบได้ไม่บอ่ ย โดยพบสัมพันธ์กบั เชือ้ Mycobacterium tuber- ภาวะนีไ้ ด้รว่ มกับต่อมลูกหมากโต urethral valves strictures, severe
culosis, Histoplasma, Staphylococcus aureus, Pseudomonas bladder prolapse, poliomyelitis และ diabetic neuropathy
4. เบาหวาน ผู้ป่วยเบาหวานมักเป็น UTI ได้บ่อยกว่า แอมโมเนียสูง ท�าให้เชื้อโรคเติบโตได้ง่ายขึ้น

ผู้ที่ไม่ได้เป็นเบาหวาน 3-4 เท่า แต่จากการศึกษาในปัจจุบันพบว่า 1.6 การถ่ายปัสสาวะ จะช่วยลดโอกาสที่เชื้อแบคทีเรีย
แม้จะเป็นเบาหวาน แต่ถ้าไม่มีปัญหาเกี่ยวกับประสาทอัตโนมัติ จะแทรกผ่านเยื่อบุของกระเพาะปัสสาวะไปได้
หรือต้องใช้ instrumentation ก็ไม่ได้เสี่ยงต่อการเกิดโรคมากขึ้น 2. Bacterial factors ได้แก่
5. อายุ ในชายสูงอายุมกั มีปญ ั หาต่อมลูกหมากโต ก่อให้เกิด 2.1 Bacterial adhesion โดย bacterial fimbriae
การอุดกัน้ ทางเดินปัสสาวะ ส่วนในหญิงสูงอายุ เมือ่ หมดประจ�าเดือน เป็นปัจจัยส�าคัญเริ่มแรกในการก่อให้เกิดโรค fimbriae เป็นส่วนที่ยื่น
จะท�าให้ขาดออร์โมน estrogen ท�าให้เชื้อ Lactobacilli ลดลงและ ไปจากผนังเซลล์ของแบคทีเรีย และที่บริเวณส่วนปลายจะมีสารชื่อ
มีเชื้อ E.coli มาแทนที่ adhesins เพือ่ ให้จบั กับเซลล์เยือ่ บุทางเดินปัสสาวะได้ดยี งิ่ ขึน้ โดยจะ
6. พฤติกรรม ปัจจัยส�าคัญของการเกิด UTI ในสตรีวัยรุ่น เกาะติดได้งา่ ยในผูห้ ญิงอายุนอ้ ย และเกาะติดได้ยากในชายอายุนอ้ ย
คือ ความถีใ่ นการมีเพศสัมพันธ์ในระยะ 1 เดือนก่อนหน้านี ้ โดยโอกาส สามารถแบ่งชนิดของ fimbriae ได้ตามลักษณะของการก่อให้เกิดการ
เกิดกระเพาะปัสสาวะอักเสบ ใน 48 ชั่วโมงแรกหลังมีเพศสัมพันธ์ รวมกลุ่มของเม็ดเลือดแดงดังนี้ ถ้าการรวมกลุ่มของเม็ดเลือดแดงนี้
เพิ่มขึ้นถึง 60 เท่า การมีเพศสัมพันธ์ทั้งในช่วงก่อนหมดระดูหรือ ถูกยับยั้งได้โดยน�้าตาล mannose จะเรียกว่า mannose– sensitive
หมดระดูไปแล้ว6 รวมทั้งการใช้ spermicide ซึ่งจะเพิ่มการติดเชื้อ fimbriae (MS) หรือเรียกว่า type I fimbriae8 ซึ่งพบได้ใน E.coli
E.coli หรือ S. saprophyticus 2-3 เท่า การเปลีย่ นคูน่ อนใหม่ ประวัต ิ ส่วนใหญ่ เชื่อว่า Type I fimbriae น่าจะเป็นปัจจัยส�าคัญในการเกิด
UTI ในมารดา ประวัติ UTI ในอดีตของผู้ป่วยเอง การใช้ผ้าอนามัย กระเพาะปัสสาวะอักเสบ โดยประกอบไปด้วย 3 minor subunit
ชนิดสอด (tampon) เครื่องดื่มบางประเภทที่มีผลต่อดุลกรดด่าง ได้แก่ Fim F, Fim G และ Fim H โดย Fim H เป็นส่วนประกอบ
ในช่องคลอด เช่น แอลกอฮอล์ น�้าอัดลม กาแฟ การใส่เสื้อผ้ารัด ที่ส�าคัญของ virulence factors ในการก่อให้เกิด UTI ดังนั้นในการ
หรือหนา และการกลั้นปัสสาวะ ปัจจัยส่งเสริมการเกิด UTI ในผู้หญิง ผลิตวัคซีนป้องกัน UTI จึงใช้สารตรงส่วน Fim H มาผลิต
แสดงในตารางที่ 1 ปัจจุบนั วัคซีนทีท่ ดลองใช้กนั อยูค่ อื OM-89, Uro –Vaxom
7. Catheterization โอกาสติดเชื้อจะเพิ่มขึ้น ถ้าระยะ โดยใช้รับประทานติดต่อกัน 10 วันต่อเดือน นาน 3 เดือน อย่างต่อ
เวลาที่ใส่สายสวนปัสสาวะนานขึ้น และเพิ่มมากขึ้นในเพศหญิง อายุ เนื่อง นอกจากนั้นยังมีวัคซีน strovac (sulcourovax®) ซึ่งผลิตจาก
มาก หรือมีภาวะไตเสื่อมอยู่แล้ว ส�าหรับปัจจัยที่ท�าให้เกิดการติดเชื้อ uropathogenic E.coli, Proteus mirabilis, Morganella morganil,
ในกระแสเลือดเพิ่มขึ้น ได้แก่ เพศชาย อายุมาก ติดเชื้อ Serratia Klebsiella pneumoniae และ Enterococcus fecalis โดยใช้ฉดี เข้า
marcescens, มีการอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ และการใส่สายสวน กล้ามเพื่อป้องกัน recurrent UTI9
ปัสสาวะคาทิ้งไว้ Fimbriae ชนิดทีส่ องได้แก่ P-fimbriae (P pili, Pap pili)
8. การสูบบุหรี่ จะสัมพันธ์กับการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ซึ่งก่อให้เกิดการเกาะกลุ่มของเม็ดเลือดแดงเช่นกัน แต่ไม่สามารถ
ส่วนล่างในเพศชาย ยับยัง้ ได้ดว้ ยน�า้ ตาล mannose จึงเรียกว่า mannose-resistant (MR)
พบ P-fimbriae นี้ได้ใน E. coli สายพันธุ์ที่มี virulence สูง สามารถ
กลไกป้ อ งกั น การติ ด เชื้ อ ของร่ า งกาย 7(Host defense ก่อให้เกิดการติดเชื้อได้แม้ใน host ที่ปกติ เชื่อว่า P–fimbriae น่าจะ
mechanisms in urinary tract infections) เป็นปัจจัยส�าคัญในการก่อให้เกิดภาวะกรวยไตอักเสบ
1. Host factors ได้แก่ 2.2 Adhesins factors อื่นๆ (ที่ไม่ใช่ fimbriae)
1.1 Estrogen จะช่วยกระตุ้นเยื่อบุช่องคลอด ให้แบ่ง โดยจะช่วยให้เชื้อเกาะติดเซลล์บนเยื่อบุผิวกระเพาะปัสสาวะได้ดีขึ้น
ตัวและหลุดลอกไป ซึ่งจะน�าเอาเชื้อแบคทีเรียที่ติดอยู่ออกไปด้วย 2.3 Bacterial factors อื่ น ๆ เช่ น K antigen,
และเอสโตรเจนเองท�าให้ epithelial cells มีความสมบูรณ์ ท�าให้เชื้อ endotoxin, aerobactin, hemolysin, cytotoxic necrotizing factor
lactobacilli ซึ่งเป็น normal flora เจริญเติบโตได้ดี K antigen เป็นส่วนประกอบของเปลือกนอก
1.2 Certain blood group เชื่อว่า Lewis blood ของแบคที เ รี ย มี ห น้ า ที่ ช ่ ว ยป้ อ งกั น มิ ใ ห้
group จะมีโอกาสเกิด UTI ได้ต�่ากว่า สันนิษฐานว่าเกิดจาก E.coli complement reaction จึ ง ช่ ว ยลดการ
เกาะ receptor ได้แย่กว่า phagocytosis
1.3 เพศชาย เกิด UTI ได้นอ้ ยกว่า เนือ่ งจากมีทอ่ ปัสสาวะ Endotoxin ประกอบไปด้วย lipid A, core
ยาวกว่า และมีตอ่ มลูกหมากซึง่ หลัง่ สาร prostatic antibacterial fac- oligosaccharide และ O- polysaccharide,
tor (PAF) และ spermine, spermidine ซึง่ มีฤทธิ ์ ช่วยต้านแบคทีเรีย โดย O-polysaccharide จะยับยัง้ complement
1.4 Urinary immunoglobulins (IgG, IgA, sIgA) reaction ผลคือ ช่วยลด phagocytosis ส่วน
1.5 นำ้าปัสสาวะ จะมีสารที่ยับยั้งการเจริญเติบโตของ lipid A มีหน้าที่กระตุ้นให้สร้าง acute phase
เชื้อแบคที่เรียอยู่แล้ว เช่น Tamm-Horsfall protein, ยูเรีย และกรด reactants ท�าให้มีการหลั่ง mediators ต่าง ๆ
ออร์แกนิกอื่น โดยยูเรียเป็นปัจจัยที่ส�าคัญที่สุด ออกจากเม็ดเลือดขาว เช่น tumor necrosis
ใน renal papilla จะมีการสร้างสาร glycine และ factor, lymphokines, interleukin 1(IL-1) และ
betaine โดยสารเหล่านี้จะช่วยให้แบคทีเรียทนต่อน�้าปัสสาวะได้ interleukin 6 (IL-6) โดย mediators เหล่านี้
ดังนัน้ จึงเกิดการติดเชือ้ ใน renal papilla ได้งา่ ยกว่า cortex นอกจากนี ้ ท�าให้เกิดการอักเสบของไต และมีการท�าลายไต
renal papilla ยังมีปริมาณออกซิเจนน้อยกว่าใน cortex และมีปริมาณ ตามมา
8 Expert Review
2.4 Urease ท� า ให้ มี ก ารสร้ า งแอมโมเนี ย มากขึ้ น 2.5 Alpha-microglobulin พบในเชื้อพวก Pseudo-
มีผลให้ urine pH มากขึ้น เหมาะแก่การเจริญของเชื้อ Proteus monas โดยมีหน้าที่ช่วยให้เกิดการเกาะติดกับผนังเซลล์ได้ดีขึ้น
mirabilis โดยเฉพาะในผู้ที่ใส่สายสวนปัสสาวะ หรือผู้ที่มีความ 2.6 Proinflammatory mediators เช่น IL-8, TNF,
ผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ โดย Proteus มักก่อให้เกิดการติดเชื้อ IL-8 receptor และ IL-6 มีหน้าที่หลักในการควบคุม chemokine
ทางเดินปัสสาวะส่วนบน และท�าให้เกิดนิ่วหรือเกิดการอุดตันของ receptors ซึ่งควบคุมการเคลื่อนของ neutrophils ผ่าน epithelium
สายสวนปัสสาวะได้จากการผลิต biofilm มายังบริเวณที่มีการอักเสบ
ตารางที่ 1 ปัจจัยที่ส่งเสริมการเกิด acute uncomplicated UTI ในผู้หญิง
Host Determinants Uropathogen Determinants

Behavioral: sexual intercourse, use of spermicide products, Escherichia coli virulence
recent antimicrobial use, suboptimal voiding habits Determinants: P, S, Dr and type1 fimbriae;
Genetic: enhanced epithelial cell adherence, antibacterial factors hemolysin; aerobactin; serum resistance
in urine and bladder mucosa, nonsecretor of ABO blood
group antigens P, previous history of recurrent cystitis
Biologic: estrogen deficiency in postmenopausal, inflammatory
and immunologic response
(คัดลอกมาจาก Feehally J,Floege J.Comprehensive Clinical Nephrology 3rd ed, 2007,p604)
พยาธิสรีรวิทยา ดูผล หากไม่พบแบคทีเรียในปัสสาวะแสดงว่า น่าจะเป็นการติดเชื้อ
เมื่อมีการติดเชื้อขึ้นในระบบทางเดินปัสสาวะ เชื้อจะเข้าไป ทางเดินปัสสาวะส่วนล่างอย่างเดียว การตรวจพบ urinary N-acetyl-
ในบริเวณท่อไตซึง่ จะกระตุน้ ท่อไตให้บบี ตัว10 เชือ้ บางชนิด เช่น E.coli beta-glucosaminidase (NAG) ซึ่งเป็น lysosomal enzyme ที ่
จะหลั่ง endotoxin ซึ่งมีผลต่อ α- adrenergic nerve ในกล้าม proximal convoluted tubule จะบ่งถึงการมี การติดเชื้อทางเดิน
เนื้อเรียบ ท�าให้การท�างานของท่อไตลดลงและมีการขยายตัวของ ปัสสาวะส่วนบนร่วมด้วย
ท่อไต ก่อให้เกิดภาวะ physiologic obstruction และเกิด intrarenal Upper UTI
มีอาการเจ็บชายโครง ร่วมกับมีไข้หรือไม่ก็ได้ ในกลุ่มอาการ
reflux ได้งา่ ยขึน้ 11 ท�าให้เชือ้ จับกับ receptor ทีบ่ ริเวณ collecting duct
และ proximal tubules ท�าให้เกิด acute pyelonephritis ตามมา รุนแรงอาจมีอาการ sepsis จนกระทั่งถึงช็อกได้
นอกจากนี้แบคทีเรียที่ไปถึงเนื้อไตจะก่อให้เกิดการอักเสบ อาจพบเชื้อหลายชนิด ในผู้ป่วยที่มี ileal conduit, neuro-
ตามมา โดย medulla จะติดเชื้อง่ายกว่า cortex เพราะมีเลือด genic bladder หรือ vesicocolic fistula, chronic renal abscess
มาเลีย้ งน้อยกว่า ร่วมกับมีภาวะ medullary hypertonicity ส่งผลให้ม ี หรือใส่สายสวนปัสสาวะคานานๆ
การกระตุ้น acute phase reactants, complement และ lympho-
kines กระตุ้น นิวโตรฟิลมาท�าลายแบคทีเรีย ท�าให้เกิด superoxide การวินิจฉัย
และเกิดการท�าลายเนื้อไตตามมา โดยการตรวจพบแบคทีเรียในปัสสาวะ และการเพาะเชื้อให้
ผลบวก
อาการและอาการแสดงของ UTI การพบเพียงเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะมากกว่า 5 ตัว/
ขึ้นกับต�าแหน่งของการติดเชื้อเป็นส�าคัญ แบ่งอาการออก hpf(pyuria) บอกถึงการอักเสบ หรือ ติดเชื้อ (พบ bacteriuria โดย
ตามต�าแหน่งที่มีการติดเชื้อเป็น upper และ lower tract UTI ไม่มี pyuria ได้ถึงร้อยละ 30-50 ส่วนใหญ่มักเกิดจากการปนเปื้อน)
Lower UTI วิธีตรวจที่ดีที่สุดคือ น�าปัสสาวะใส่ counting chamber ถ้าผู้ป่วยมี
ผู้ป่วยจะมีอาการปัสสาวะบ่อย แสบขัด หรือมีปัสสาวะ significant bacteriuria ควรจะมีเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะมากกว่า
เป็นเลือด อาการอาจคล้ายกับการติดเชื้อของอวัยวะสืบพันธุ์เช่น 10 ตัว ต่อลบ.มม. หรือมีแบคทีเรีย 1-2 ตัว ต่อ high power field
vaginitis หรือ cervicitis ถ้ามีประวัต ิ cystitis ในอดีตจะช่วยสนับสนุน ในปัสสาวะที่ยังไม่ได้ปั่น หรือมากกว่า 20 ตัว ในปัสสาวะที่ปั่นแล้ว
ว่าผู้ป่วยน่าจะเป็น UTI มากกว่า และการติดเชื้อของอวัยวะสืบพันธุ์ ซึ่งจะเทียบเท่ากับผลเพาะเชื้อได้มากกว่า 105 cfu/mL
มักจะมีอาการ ตกขาว คันช่องคลอด ร่วมด้วย นอกจากนี้ยังมีการตรวจหาเม็ดเลือดขาวโดยวิธีอื่นได้แก่
ประมาณร้อยละ30 ของผู้ป่วยที่มี acute cystitis จะมี nitrite test และ leukocyte esterase วิธี nitrite test12 เป็นวิธีที่
การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนบนร่วมด้วย ดังนั้นจ�าเป็นต้อง ง่ายและสะดวก ใช้หลักการที่แบคทีเรียสามารถเปลี่ยน nitrate ให้
ค้นหาเสมอว่ามีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนบนร่วมด้วยหรือไม่ เป็น nitrite ได้ และเมื่อน�ามาทดสอบกับ Greiss reagent จะพบว่า
เพื่อการรักษาที่ถูกต้อง โดยอาจลองให้ยารักษา 3 วัน แล้วติดตาม มีการเปลี่ยนสี ข้อจ�ากัดคือไม่ค่อยได้ผลกับเชื้อกรัมบวก แต่จะได้ผล
กับเชื้อ Enterobacteriaceae มากกว่า และในอาหารบางชนิดมีส่วน 8. การตรวจทางเวชศาสตร์นวิ เคลียร์ ได้แก่ Dimercapto-

ประกอบของ nitrate และ nitrite ก็อาจท�าให้เกิดผลบวกลวงได้ ส่วน succinic acid scan(99 m Tc DMSA scan) มีความไวและความ
วิธี leukocyte esterase test ซึ่งเป็นการทดสอบหาเอนไซม์ในเม็ด จ� า เพาะสู ง ส� า หรั บ acute pyelonephritis โดยจะตรวจพบ
เลือดขาว จะมีความไวและความจ�าเพาะมากกว่า nitrite test แต่อาจ ความผิดปกติได้มากกว่า IVP 4 เท่า ไวกว่าอัลตราซาวน์ 2 เท่า
เกิดผลบวกลวงได้เช่นกัน ถ้ามี proteinuria หรือได้รบั ยาปฏิชวี นะกลุม่ และเทียบเท่ากับการใช้ CT scan นอกจากนี้ยังใช้ตรวจบริเวณ
gentamicin หรือ cephalexin และอาจเกิดผลลบลวงได้ในกรณีที่มี cortex ของไตได้ด ี ซึง่ ปกติแล้ว จะเห็นภาพของเงาไตสม�า่ เสมอ โดย
น�้าตาลในปัสสาวะหรือปัสสาวะมีความเข้มข้นสูง หรือได้รับยากลุ่ม cortex จะเข้มกว่าส่วน papillary pyramids และในบริเวณ renal
cephalexin, tetracycline หรือปนเปื้อน vaginal debris collecting systems จะไม่มี DMSA มาสะสม หากพบ defect
ถ้าสามารถย้อมสีแกรมพบเชือ้ แบคทีเรียได้ จะสัมพันธ์กบั การ ในภาพ อาจเกิดจาก ischemia หรือ inflammation ใน cortex
เพาะเชื้อมากกว่า 104 cfu /mL ซึ่งถือว่ามี significant bacteriuria บริ เ วณที่ มี ก ารติ ด เชื้ อ นอกจากนี้ ยั ง ใช้ DSMAในการติ ด ตาม
และน่าจะเป็น UTI จริง ดูภาวะแทรกซ้อน โดยมักจะตรวจติดตามในช่วง 3- 6 เดือน
ในผูป้ ว่ ย neutropenia อาจไม่พบเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะได้
ดังนั้นควรเลือกตรวจวิธี nitrite test หรือตรวจดู bacteriuria แทน แนวทางในการส่งตรวจทางรังสีวิทยา
ข้อบ่งชี้ในการส่งเพาะเชื้อจากปัสสาวะ ได้แก่ 1. ส่งตรวจ IVP หรือ อัลตราซาวน์
1. ผู้ป่วย complicated UTI 1.1 เพื่อตรวจหาร่องรอยของ obstruction ในผู้ป่วย
2. เคยติดเชื้อ UTI ในช่วงสามสัปดาห์ที่ผ่านมา ซึ่งอาจเกิด ที่นอนโรงพยาบาลด้วยเรื่อง UTI โดยเฉพาะในผู้ที่
จาก relapseได้ ไม่ตอบสนองต่อการรักษา
3. มีอาการมานานกว่า 7 วัน 1.2 ผู้ป่วยหลังผ่าตัดเปลี่ยนไต
4. ต้องนอนโรงพยาบาลหรือได้รับการใส่สายสวนปัสสาวะ 1.3 ผู้ป่วยชาย หรือผู้ป่วยหญิงที่ไม่ตอบสนองต่อการ
มาเมื่อไม่นานนี้ (สงสัย nosocomial infection) รักษา
5. ผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไต 1.4 ผู้ที่มี relapse หลังการรักษา
6. ผู้ป่วยต่อมลูกหมากโต 1.5 ผู ้ ที่ ส งสั ย ว่ า จะมี ก ารอุ ด กั้ น ของทางเดิ น ปั ส สาวะ
7. ผู้ป่วยเบาหวาน ร่วมด้วย
8. ผู้ป่วยตั้งครรภ์ ในเพศหญิง แม้จะเกิดการติดเชือ้ ซ�า้ ๆ กัน ยังไม่แนะน�า
ให้ตรวจทางรังสีวิทยาทุกราย เพราะส่วนน้อยเท่านั้นที่จะพบความ
การตรวจทางรังสีวิทยา ผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ
ใช้ในการตรวจหาภาวะแทรกซ้อนจาก UTI และลักษณะ 2. ถ้าตรวจไม่พบความผิดปกติ หรือสงสัยว่าจะมีหนองในไต
ผิดปกติทางกายวิภาคต่างๆ โดยมีการใช้การตรวจต่างๆ ดังนี้ (renal abscess) พิจารณาส่ง CT scan เพราะจะมีความไวมากกว่า
1. Plain KUB ส�าหรับวินิจฉัยโรคนิ่วในทางเดินปัสสาวะ อัลตราซาวน์ ในการตรวจหารอยโรคที่มีขนาดเล็กกว่า 2 ซม. และใช้
2. Ultrasound ใช้ส�าหรับวินิจฉัยโรคนิ่วและ/หรือภาวะ หาโรคแทรกซ้อนบริเวณ pararenal, perirenal และ retroperitoneal
ที่มีการอุดกั้นของทางเดินปัสสาวะ ในกรณีที่อัลตราซาวน์ไม่พบ space ได้ดี
สิง่ ผิดปกติแต่ยงั สงสัยภาวะการอุดกัน้ ทางเดินปัสสาวะอยู ่ อาจต้องท�า 3. ในเด็กที่มี UTI ครั้งแรก โดยเฉพาะถ้าอายุน้อยกว่า 5 ปี
voiding cystourethrography ต่อ ควรตรวจ IVP ร่วมกับ voiding cystourethrography หรือ DMSA
3. Intravenous pyelogram (IVP) ใช้ในกรณีสงสัย เพื่อตรวจหา obstruction, VUR และ renal scar
การอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ ควรหลีกเลี่ยงในกรณีที่มีการติดเชื้ออยู ่
เพราะจะได้ภาพทีไ่ ม่ชดั และอาจเกิดพิษจากสีทฉี่ ดี ได้งา่ ย ห้ามท�า IVP การรักษา
ในผู้ป่วยที่ก�าลังตั้งครรภ์หรือไตวาย การเลื อ กใช้ ย าต้ า นจุ ล ชี พ นั้ น (ตารางที่ 2-5) ขึ้ น กั บ
4. Cystoscope ใช้ในผู้ป่วยที่เป็น recurrent UTI เพื่อ ต�าแหน่งการติดเชื้อ ความรุนแรง ภาวะแทรกซ้อนและระยะเวลา
ตรวจสภาพพยาธิวิทยาในกระเพาะปัสสาวะ รวมทั้งตรวจดูว่ามีการ ของการรักษา และยังขึ้นกับความสามารถของยาในการก�าจัดเชื้อ
ตีบแคบของท่อปัสสาวะหรือไม่ ระดับยาที่ถูกขับออกมาในปัสสาวะ และผลข้างเคียงต่างๆ
5. Voiding cystourethrography (VCU) ใช้ในการ ในภาวะ uncomplicated UTI จะเน้นที่การรักษาระดับ
วินิจฉัย vesioureteral reflux ซึ่งพบได้ร้อยละ 40 ของเด็กที่มี ยาในปัสสาวะให้อยูใ่ นระดับสูงเกินระดับ MIC (minimum inhibitory
recurrent UTI แต่จะมีที่ใช้น้อยมากในผู้ใหญ่ ยกเว้นหลังผ่าตัด concentration) อยู่เป็นเวลานาน13 และควรเลือกยาที่ท�าลายเชื้อ
ปลูกไตที่มี recurrent UTI aerobic gram–negative rods จาก fecal และ vaginal flora เช่น
6. CT scan ใช้เพื่อตรวจหาภาวะแทรกซ้อน บริเวณ trimethoprim-sulfamethoxazole และ fluoroquinolones หาก
pararenal, perirenal space และ retroperitoneum ได้ดี โดยจะ ให้ยาที่มีฤทธิ์ครอบคลุมกว้างเกินไปอาจจะท�าให้เกิดการติดเชื้อซ�้า
ไวกว่าอัลตราซาวน์ ในกรณีที่รอยโรคขนาดเล็กกว่า 2 ซม. ได้ง่ายขึ้น ส่วนในการรักษา upper UTI นั้นเน้นที่การรักษาระดับ
7. Urethrocystoscopy และ ureterorenoscopy ของยาใน medulla ให้สูง และ ควรก�าจัดปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ เช่น
นิ่วหรือการอุดตันที่พบร่วมด้วย
10 Expert Review
หลังให้การรักษา ควรมีการตรวจติดตามเสมอ และควรค�านึง การให้ยา single dose เช่น fosfomycin มีประสิทธิภาพ

ถึงเชื้อดื้อยาในกลุ่ม ที่มี การติดเชื้อกลับเป็นซ�้า มีการใส่ เครื่องมือ ใกล้เคียงกับ fluoroquinolone แต่จะไม่สามารถครอบคลุมเชือ้ Pseu-
ต่างๆ หรือเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล domonas aeruginosa, S.saprophyticus และ Acinobacter Spp. ได้
Uncomplicated UTI แบ่งการรักษา uncomplicated UTI หลังได้รับการรักษา โดยทั่วไป ร้อยละ 54 อาการจะดีข้ึน
ออกได้เป็น ภายใน 6 ชั่วโมง.และเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 87 และ 97 จะดีขึ้นใน 24
1. Acute uncomplicated cystitis14 และ 48 ชั่วโมงตามล�าดับ
อาการมักเกิดขึ้นทันทีทันใด โดยที่ไม่มีความผิดปกติของ IDSA guidelines15 ยังแนะน�าให้ใช้ TMP/SMX ระยะเวลา
ทางเดินปัสสาวะร่วมด้วย ในกรณีน ี้ ไม่จา� เป็นต้องส่งปัสสาวะเพาะเชือ้ 3 วัน เป็นตัวแรกส�าหรับการรักษา acute uncomplicated cystitis
เนื่องจากร้อยละ 90-95 เกิดจากเชื้อ E.coli, S.saprophyticus แต่ในกรณีที่เชื้อ E.Coli ดื้อต่อ TMP/SMX เกินร้อยละ 20 ควร
ดังนั้นหลังจากตรวจปัสสาวะพบเชื้อแบคทีเรียหรือเม็ดเลือดขาว เลือกใช้ยาอืน่ เช่น nitrofurantoin หรือยาในกลุม่ fluoroquinolones
มากกว่าปกติ ให้เริ่มการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะทางปากแบบ short นาน 3 วัน ส�าหรับยาในกลุ่ม fluoroquinilone นั้น ไม่ควรเลือกใช้ยา
course ได้เลย หากไม่มีข้อห้ามของ short course therapy อัน moxifloxacin เพราะระดับยาในปัสสาวะค่อนข้างต�่า16 และไม่ควร
ได้แก่ UTI ในเพศชาย, overt pyelonephritis, ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน เลือกใช้ยาในกลุ่ม beta –lactam เช่น amoxycillin หรือ ampicillin
ใส่สายสวนปัสสาวะ หรือสงสัยว่าดื้อต่อยาปฏิชีวนะ เพราะมีอุบัติการณ์ของการดื้อยาสูง ส่วนยา cephalosposins จะได้
จากข้อแนะน�าของ Infectious Disease Society of America ผลดีต่อเชื้อแบคทีเรียในกลุ่ม enterobacteriaceae แต่อาจไม่ได้ผล
(IDSA) ยาที่แนะน�าให้ใช้เป็นอันดับแรกคือ cotrimoxazole (TMP/ ดีต่อ staphylococci
SMX) โดยให้เป็นระยะเวลา 3 วัน หรือ fluoroquinolone (norfloxa- ถ้าผู้ป่วยมีการติดเชื้อ enterococci ให้ใช้ยาฉีด ampicillin
cin, ciprofloxacin หรือ levofloxacin) ส�าหรับ nitrofurantoin ควรให้ 1 กรัม ทุก 6 ชั่วโมง หรือ amoxicillin 500 มก. รับประทานทุก 8
นาน 7 วัน โดยจะมีฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อแบคทีเรียกรัมลบที่ไม่ใช่ ชั่วโมง ในกรณีนี้ควรให้ยานาน 7-14 วัน ขึ้นอยู่กับความรุนแรง และ
E.coli ได้ไม่ดีเท่า fluoroquinolone หรือ trimethoprim-sulfa- หลังจากการรักษาแล้ว ไม่จา� เป็นต้องเพาะเชือ้ ซ�า้ ถ้าไม่ได้เป็นผูป้ ว่ ยที่
methoxazole และไม่ได้ผลต่อเชื้อ Proteus mirabilis และ pseu- ตัง้ ครรภ์และแข็งแรงดี ผูป้ ว่ ยส่วนใหญ่ควรจะตอบสนองต่อยาภายใน
domonas species ห้ามใช้ยานี้ในผู้ป่วยที่มี renal insufficiency 72 ชั่วโมง ถ้าไม่ดีขึ้นควรส่งตรวจปัสสาวะเพาะเชื้อซ�้าและตรวจทาง
(creatinine clearance น้อยกว่า 40 มล./นาที) รังสีวิทยาเพิ่มเติม
ตารางที่ 2 ตารางแสดงสูตรยากินส�าหรับรักษา acute uncomplicated cystitis
Drug Dose(mg) Interval Comment

Trimethoprim-sulfamethoxazole 160/800 Q12h Widely use in pregnancy,although not an approved use.Avoid
in first trimester
Trimethoprim 100 Q12h Widely use in pregnancy,although not an approved use.Avoid
in first trimester
Fluoroquinolones Avoid fluoroquinolones if possible in pregnancy,nursing
Ciprofloxacin 100-250 Q12h mothers,or persons< 18 years old
Ciprofloxacin extended release 500 Q24h
Levofloxacin 250 Q24h
Ofloxacin 200 Q12h
Cefpodoxime proxetil 100 Q12h Data are sparse
Nitrofurantoin Less active against Proteus species
monohydrate/macrocrystals 100 Q12h An effective and safe alternative to fluoroquinolones for acute
macrocrystals 50 Q6h uncomplicated cystitis. Avoid in conditions with possible occult
renal involvement except for pregnancy
Amoxicillin 250 Q8h Use only when causative pathogen is known to be susceptible
or for empiric treatment of mild cystitis in pregnancy
Amoxicillin-clavulanate 500/125 Q12h Inferior to ciprofloxacin in 3-day regimen
(คัดลอกมาจาก : Feehally J,Floege J.Comprehensive Clinical Nephrology 3rd ed,2007,p607)

2. Acute urethritis (urethral syndrome) ภายใน 1 สัปดาห์หลังหยุดยาปฏิชีวนะ โดยส่วนใหญ่จะเกิดภายใน

มั ก เกิ ด จากพวก Chlamydia infection แนะน� า ให้ ใ ช้ 1 เดือน ในการรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้จ�าเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะระยะยาว
azithromycin 1 กรัม ให้ครั้งเดียว หรือ doxycycline 100 มก. ข้อแนะน�าที่ช่วยป้องกันการติดเชื้อซ�้า ได้แก่ ให้ดื่มน�้ามากๆ
วันละ 2 ครั้ง เป็นเวลา 7 วัน ปัสสาวะทุก 2-3 ชั่วโมง ปัสสาวะก่อนนอนและหลังมีเพศสัมพันธ์
3. Acute uncomplicated pyelonephritis หลีกเลี่ยงการใช้ diaphragm และยาฆ่าเชื้ออสุจิ หลีกเลี่ยงการใช้
มักเกิดจากเชื้อ E.coli ในผู้ป่วยที่อาการไม่รุนแรง อายุ ผ้าอ้อม หลีกเลี่ยงการใช้ bubble bath หรือสารเคมีที่ใช้เติมลงใน
ค่อนข้างน้อย ไม่ได้เป็นเบาหวานหรือนิ่ว สามารถให้การรักษาแบบ อ่างอาบน�้า และอาจแนะน�าให้ดื่มน�้าแครนเบอรี่
ผูป้ ว่ ยนอกได้ โดยควรได้รบั ยา fluoroquinolone, aminoglycosides ในกรณีที่ติดเชื้อบ่อยกว่า 2 ครั้งภายใน 6 เดือน หรือ
หรือ ceftriaxone ฉีดก่อนครั้งแรกแล้วตามด้วยยารับประทาน เช่น มากกว่า 3 ครั้ง ภายใน 12เดือน อาจพิจารณาให้ยาป้องกันการ
oral fluoroquinolone (ciprofloxacin หรือ levofloxacin) แต่ถา้ เชือ้ ติดเชื้อระยะยาว ได้แก่ nitrofurantoin, cotrimoxazole, cipro-
ยังไวต่อ TMP/SMX ก็ยังคงเป็นยาที่เลือกใช้ได้ floxacin หรือ norfloxacin นาน 6-12 เดือน หรือสูงสุดได้ถึง 5 ปี
ส่วนผู้ที่มีอาการรุนแรง มีไข้สูง ปวดหลังมาก ไม่สามารถ จะช่วยลดโอกาสเป็น UTI ซ�้าลงได้ ร้อยละ 95 จาก 2-3 ครั้ง/ราย/ปี
รับประทานยาทางปากได้ หรือไม่แน่ใจใน compliance ของผู้ป่วย เหลือ 0.1-0.2 ครั้ง/ราย/ปี และในกรณีที่มีความสัมพันธ์ระหว่าง UTI
ควรรับไว้ในโรงพยาบาล การเลือกใช้ยาปฎิชีวนะขึ้นกับผลการย้อม และเพศสัมพันธ์อย่างชัดเจน พิจารณาให้ postcoital prophylaxis
กรัมของปัสสาวะผู้ป่วย ยาที่เลือกใช้ควรครอบคลุมเชื้อแบคทีเรีย เลยเมื่อเริ่มมีอาการ และถ้าภายใน 3 วันหลังรับประทานยา แล้ว
กรัมลบได้ และควรเป็นชนิดฉีดและควรให้จนไข้ลงดี 24 ชั่วโมง อาการยังไม่ดีขึ้น ควรมาพบแพทย์
แล้วจึงให้ยารับประทานต่อจนครบ 14 วัน ยาที่ควรเลือกใช้ ได้แก่
fluoroquinolone, second หรือ third generation cephalosporin, ตารางที ่ 3 ตารางแสดงสูตรยาส�าหรับ prophylaxis recurrent acute
aminopenicilln ที่มี beta-lactamase inhibitor uncomplicated cystitis
หากพบเชื้อ E.coli ชนิด ESBL ยาที่ควรเลือกใช้ ได้แก่
ertapenem หรือ aminoglycosides แล้วควรประเมินผลอีกครัง้ หลัง Drug Dose(mg) frequency
ให้การรักษาไป 48-72 ชั่วโมง โดย gentamicin ควรให้แบบ Continuous prophylaxis
วันละครั้ง เนื่องจากสะดวกและได้ผลดีเท่ากับการแบ่งฉีดวันละ 3 Trimethoprim- 40/200 Daily
sulfamethoxazole Third weekly
ครั้ง และช่วยลดการเกิดพิษต่อหู หรือต่อไต แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยที่มี
Trimethoprim- 40/200 Daily
ไตบกพร่อง หรือการได้ยินเสื่อม แนะน�าให้ใช้ gentamicin 5 มก./ sulfamethoxazole
กก./วัน ให้วันละครั้ง นาน 3-4 วัน แล้วจึงเปลี่ยนเป็นยารับประทาน Trimethoprim 100 Daily
หากต้องให้ยานานเกิน 5 วัน ควรตรวจวัดระดับยาของ gentamicin Nitrofurantoin 50 or 100 Daily
ด้วยเสมอ17
Cefaclor 250 Daily
IDSA guideline ได้แนะน�าแนวทางการในการรักษา acute
uncomplicated pyelonephritis โดยให้ยานาน 10-14 วัน ใน Cefalexin 125 or 250 Other fluoroquino-
Norfloxacin 200 lones are likely to
รูปแบบรับประทานก็เพียงพอถ้าการติดเชื้อไม่รุนแรงมาก ส�าหรับ be as effective
ยา fluoroquinolones อาจให้เพียง 7-10 วันก็เพียงพอ แต่ถ้าเพิ่ม Postcoital prophylaxis
ขนาดยาขึ้น อาจสามารถลดจ�านวนวันเหลือเพียง 5 วันได้ แต่ไม่ควร Trimethoprim- 40/200 Single dose
เลือกใช้ยากลุ่ม amoxy-cavulanic acid ใน acute pyelonephritis sulfamethoxazole
ยกเว้นผลเพาะเชือ้ จะอยูใ่ นกลุม่ แบคทีเรียกรัมบวก โดยระยะเวลาการ Trimethoprim- 80/400 Single dose
ให้ยาโดยทั่วไปคือ 10-14 วัน ผู้ป่วยควรเริ่มมีการตอบสนองภายใน sulfamethoxazole
24-48 ชั่วโมง และถ้าอาการไม่ดีขึ้นใน 72 ชั่วโมงหรือกลับเป็นซ�้า Trimethoprim 50 or 100 Single dose
หลังการรักษา ต้องหา ภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เช่น นิ่วหรือ abcess Nitrofurantoin 250 Single dose
foci ที่ยังไม่ได้ก�าจัด Cefaclor 125 Single dose
Cefalexin 200 Single dose
การติดเชื้อซำ้า (recurrent UTI) Ofloxacin 100 Single dose
1. Reinfection คือการติดเชื้อซ�้า มักเป็นเชื้อตัวใหม่ หรือ
อาจเป็นเชื้อเดิม แต่สายพันธุ์ใหม่ มักเกิดหลังการติดเชื้อครั้งแรก (คัดลอกมาจาก : Feehally J,Floege J.Comprehensive Clinical
นาน 2 สัปดาห์ขึ้นไป โดยส่วนมากมักนานมากกว่า 2 เดือน การ Nephrology 3rd ed,2007,p608)
ติดเชื้อซ�้ามากกว่า 4 ครั้ง ต่อปี อาจเรียกว่า frequent recurrence
ผู้ป่วยในกลุ่มนี้มักตอบสนองต่อการรักษาในช่วงสั้นๆ สามารถพบ Acute complicated UTI
ภาวะนีไ้ ด้บอ่ ยในผูป้ ว่ ยชาย โดยมักติดเชือ้ ซ�า้ จากต่อมลูกหมากอักเสบ มักเกิดจากเชื้อ E.coli, Proteus, Serratia, Pseudomonas,
2. Relapse คือการติดเชือ้ เดิมภายในเวลาไม่เกิน 2 สัปดาห์ Enterococci หรือ MRSA ในการรักษาควรเลือกใช้ยาทีส่ ามารถคลุม
มักเกิดจากรักษาไม่ครบ หรือมีความผิดปกติทางกายวิภาค มักเกิด เชื้อ Pseudomonas ได้ด้วย
12 Expert Review
กลไกที่ส�าคัญในการเกิดการติดเชื้อ คือ การสร้าง biofilm หรือเปลี่ยนสายสวนปัสสาวะ

และ foreign body เช่น สายสวนปัสสาวะ นิ่ว scar และ necrotic ยาที่ควรเลือกใช้ ได้แก่ ampicillin (คลุม enterococci)
tissue ในปัจจุบันยาปฏิชีวนะที่สามารถผ่าน biofilm ได้ดีคือยา ร่วมกับ aminoglycosides หรือ extended spectum ß-lactams
ในกลุ่มfluoroquinolones macrolides หรือ fosfomycin แต่ (ß-lactam/ß-lactamase inhibitor), imipenem, cephalosporin
การรักษาที่ดีที่สุดคือต้องขจัด biofilm ออก เช่น น�าสายสวนออก generation ที่สูงขึ้นและ fluoroquinolones
ตารางที่ 4 ตารางแสดงสูตรยาฉีดส�าหรับ acute uncomplicated pyelonephritis และ complicated UTI
Drug Dose(mg) Interval
Ceftriaxone 1000-2000 Q 24h
Cefepime 1000-2000 Q 12h
Fluoroquinolone
Ciprofloxacin extended release 200-400 Q 12h
Levofloxacin 250-500 Q 24h
Ofloxacin 200-400 Q 12h
Gentamicin(±ampicillin) 3-5mg/kg Q 24h
1 mg/kg Q 8h
Ampicillin(+gentamicin) 1000 Q 6h
Trimethoprim-sulfamethoxazole 160/800 Q 12h
Astreonam 1000 Q 8-12h
Ampicillin-sulbactam 1500 Q 6h
Ticarcillin-clavulanate 3200 Q 8h
Piperacillin-tazobactam 3375 Q 6-8h
Imipenem-cilastatin 250-500 Q 6-8h
Ertapenem 1000 Q 24h
Vancomycin 1000 Q 12h
ตารางที่ 5 ตารางแสดงสูตรยากินส�าหรับ acute uncomplicated pyelonephritis และ complicated UTI
Drug Dose(mg) Interval Comment

Fluoroquinolones Preferred for empiric treatment,avoid if possible in
Ciprofloxacin 500 Q 12h pregnancy,nursing mothers,or person < 18y
Ciprofloxacin extended release 1000 Q 24h
Levofloxacin 250-500 Q 24h
Ofloxacin 200-300 Q 12h
Trimethoprim-sulfamethoxazole 160/800 Q 12h Widely used in pregnancy,although not an approved
use,avoid in first trimester
Cefpodoxime proxetil 200 Q 12h Data are sparse
Amoxicillin 500 Q 8h Used only when the causative pathogen is known to be
susceptible or in addition to a broadspectrum agent when
empiric coverage against enterococci is desirable

ในผู้ชายทุกราย ควรตรวจว่ามี prostatitis ร่วมด้วยหรือ คาสายสวนไว้หรือ ผู้ป่วยหลังการปลูกถ่ายไต

ไม่เสมอ แบ่ง prostatitis ได้ตามลักษณะของการติดเชื้อ ดังนี้ ในการรักษา อาจแบ่งเป็น 2 กลุ่ม ดังนี้
1. Non Bacterial prostatitis หรือ chronic pelvic 1. ผู้ที่ใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้ แนะน�าให้เอาสายสวน
pain syndrome มักพบในชายอายุน้อย มักมีอาการคล้ายกับ ปัสสาวะออก และให้ยาปฏิชีวนะในระยะสั้น การติดเชื้อมักจะหาย
chronic bacterial prostatitis ยังไม่มีวิธีรักษาชัดเจน แต่อาจลองให้ ได้เองถึง 2 ใน 3 และมักได้ผลดีในสตรีสงู อายุ19 ในกรณีที่ไม่สามารถ
ยาปฏิชวี นะนาน 4 สัปดาห์ ร่วมกับการให้ยาต้านการอักเสบ (NSAID), เอาสายสวนออกได้ แนะน�าให้ตดิ ตามอาการอย่างใกล้ชดิ ถ้ามีอาการ
alpha blocker รวมถึงการนวดต่อมลูกหมาก แต่หากหลังได้รับการ ที่คิดถึง bacteremia จาก UTI จึงค่อยพิจารณาให้การรักษา และ
รักษาแล้ว ผูป้ ว่ ยยังคงมีอาการอยูม่ าก ต้องนึกถึง interstitial cystitis เปลี่ยนสายใหม่ในกรณีใส่มานานเกินกว่า 2 สัปดาห์
หรือ bladder cancer 2. ผู้ที่ไม่ใส่สายสวนปัสสาวะ ให้พิจารณารักษาในกรณี
2. Bacterial prostatitis แบ่งเป็นเฉียบพลันและเรื้อรัง neutropenia ผู้ป่วยหลังเปลี่ยนไต ผู้ที่มีการอุดกั้นของทางเดิน
โดยในกลุ่มเฉียบพลัน เมื่อตรวจต่อมลูกหมากทางทวารหนักจะพบ ปัสสาวะ และสตรีตั้งครรภ์ โดยให้ ยาปฏิชีวนะรับประทานนาน 7 วัน
ลักษณะ บวม ร้อน เจ็บ ผู้ป่วยในกลุ่มนี้ควรให้ยานาน 4 สัปดาห์ UTI in pregnancy
อาการมักจะดีขนึ้ เร็วเพราะยาส่วนมากจะเข้า inflamed prostate ได้ด ี ส่วนใหญ่การติดเชื้อจะเกิดในไตรมาสที่ 2 และ 3 โดยอาจ
ยกเว้น nitrofurantoin ซึง่ ไม่ควรใช้ เพราะยาเข้าต่อมลูกหมากได้ไม่ด ี ไม่มีอาการเลย จนถึงมีภาวะกรวยไตอักเสบอย่างรุนแรง ผู้ป่วยที่มี
ส่วนในกลุม่ เรือ้ รัง จะมาด้วย UTIซ�า้ ๆ มีอาการของการอุดกัน้ asymptomatic bacteriuria ร้อยละ 25 จะเกิดอาการของ upper
ทางเดินปัสสาวะ หรือ perineal pain ได้ มีอาการปัสสาวะแสบ หรือ UTI ได้ 20 จึงจ�าเป็นต้องให้การรักษา asymptomatic bacteriuria
ปวดเวลาหลั่งน�้าอสุจิ มีน�้าอสุจิปนเลือด ปวดท้องน้อย ในการตรวจ ในสตรีตั้งครรภ์ทุกราย และการรักษาภาวะนี้จะลดการเกิดกรวยไต
prostatic fluid จะพบเม็ดเลือดขาวมากกว่า 10 cell/hpf และควรให้ อักเสบลง จากร้อยละ 20-30 มาเป็นร้อยละ 1-4 ได้21 ไม่แนะน�าให้
ยารักษานาน 6-12 สัปดาห์ โดยเชื้อที่พบบ่อยคือ E.coli, Klebsiella, ใช้ single dose therapy ในภาวะนี้ และควรให้ยาอย่างน้อย 7 วัน
Proteus ยาที่ควรเลือกใช้ได้แก่ cephalexin, ampicillin, amoxicillin และ
ในการวินจิ ฉัย chronic prostatitis ต้องตรวจ simultaneous nitrofurantoin ส�าหรับ sulfonamide ใช้ได้เฉพาะในไตรมาสที่ 1
sequential quantitative cultures ของ 4 specimens ได้แก่ 1) และ 2 เท่านั้น สิ่งที่ควรระวังคือผลข้างเคียงของยา เมื่อรักษาแล้ว
urethral urine 2) midstream urine 3) prostatic secretions จาก ควรตรวจปัสสาวะเพาะเชื้อซ�้า 7 วันต่อมา และทุกเดือนจนกระทั่ง
การนวด และ 4) ปัสสาวะหลังจากการนวดต่อมลูกหมาก โดยวินจิ ฉัย คลอด ถ้ายังมีเชื้อแบคทีเรียตลอด อาจจ�าเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะ
จากการพบปริมาณเชื้อแบคทีเรียในตัวอย่างที่ 3 มากกว่า 1 และ 2 ในระยะยาว เช่น nitrofurantoin ก่อนนอน เป็นต้น
อย่างน้อย 10 เท่า หรือ ปริมาณเชือ้ แบคทีเรียในตัวอย่างที่ 4 มากกว่า ภาวะUTI โดยเฉพาะกรวยไตอักเสบ มักเป็นในระยะไตรมาส
1และ 2 อย่างน้อย 10 เท่า ที่สาม และมักเป็นด้านขวา ดังนั้น ควรตรวจปัสสาวะและเพาะเชื้อ
Asymptomatic bacteriuria ทุกรายเมื่อสตรีตั้งครรภ์มาฝากครรภ์ครั้งแรก และตรวจซ�้าเมื่ออายุ
หมายถึง ภาวะทีผ่ ปู้ ว่ ยไม่มอี าการ แต่พบเชือ้ จากการเพาะเชือ้ ครรภ์ครบ 28 สัปดาห์
จากปัสสาวะให้ผลบวกมากกว่า 105 cfu/mL ติดต่อกัน 2 ครั้งในเพศ ปัจจัยเสี่ยงในการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะระหว่างตั้งครรภ์
หญิง และ 1 ครั้งในเพศชาย แต่ถ้าเก็บแบบสวนปัสสาวะ จะวินิจฉัย ได้ แ ก่ ผู ้ ป ่ ว ยที่ ค วามผิ ด ปกติ ข องทางเดิ น ปั ส สาวะอยู ่ เ ดิ ม เช่ น
หากพบมากกว่า 102 cfu/mL incompetent vesicourethral valves, นิ่ว เบาหวาน มี paraly-
จะพบภาวะนี้มากขึ้น ในผู้สูงอายุ ผู้ที่ได้รับการฟอกเลือด sis จาก spinal cord injury เป็นต้น โดยมักเกิดจากเชื้อ E.coli,
ผู้ที่ใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้ คนชราที่อาศัยอยู่ในสถานสงเคราะห์ Klebsiella, Enterobacter และ Proteus และจะพบอุบัติการณ์ของ
ผู้ป่วยเบาหวาน โดยเชื้อที่พบบ่อย คือ E.coli โดยเป็นเชื้อที่มี เชื้อแกรมบวกเพิ่มขึ้นเมื่ออายุครรภ์มากขึ้น22 เช่น Enterococcus
virulence factors ต�่า เชื้ออื่นๆ ได้แก่ Klebsiella pneumoniae, fecalis, Streptococcus group B ในกรณีที่พบระหว่างตั้งครรภ์
Staphyllococcus coagulase negative, Enterococcus, Strepto- ไตรมาสที่ 1 และ 2 หรืออายุครรภ์ น้อยกว่า 24 สัปดาห์ สามารถ
coccus group B และ Gardnerella vaginalis ส�าหรับในเพศชาย ให้การรักษาแบบผูป้ ว่ ยนอกได้ ถ้าสุขภาพแข็งแรง ร่วมกับไม่มอี าการ
อาจพบเชือ้ กลุม่ coagulase-negative staphylococci เชือ้ แบคทีเรีย และอาการแสดงของ sepsis syndrome และไม่มีโรคอื่นๆ ร่วมด้วย
แกรมลบและ enterococcus ได้บ่อย เช่น โรคไต เบาหวาน
การตรวจ asymptomatic bacteriuria18 ควรตรวจในสตรี ยาที่ใช้เป็นหลักคือ ampicillin เพราะมีความปลอดภัยสูง
ตั้งครรภ์ทุกราย ผู้ป่วยก่อนผ่าตัดต่อมลูกหมาก ก่อนการท�าหัตถการ แต่ข้อเสียคือมีเชื้อดื้อยามากคือดื้อต่อ E.coli ร้อยละ45-60 จึงอาจ
ทางเดินปัสสาวะ ซึ่งคิดว่าน่าจะมี mucosal bleeding และควรให้ เลือกใช้ cephalosporin แทน ampicillin ได้ ห้ามให้ยา tetracycline
ยาป้องกันก่อนและหลังการผ่าตัด ในกรณีทไี่ ม่ได้ใส่สายสวนปัสสาวะ และ fluoroquinolone ส�าหรับยา aminoglycoside เช่น gentamicin
คาไว้ อาจไม่จ�าเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะต่อ เว้นแต่จะมี persistent จะเข้าสู่เนื้อเยื่อไตได้ดี และมีระดับยาค่อนข้างสูง พึงระวังการเกิด
bacteriuria นานเกิน 48 ชั่วโมง หลังจากเอาสายสวนออก พิษต่อหูของทารก
ไม่จ�าเป็นต้องตรวจคัดกรองและรักษาภาวะนี้ในสตรี pre- การพิจารณาให้ยาปฏิชวี นะเพือ่ ป้องกันการติดเชือ้ จะกระท�า
menopausal ที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ ผู้ป่วยเบาหวาน ผู้สูงอายุทั่วไป ผู้ท ี่ ในกรณีที่เคยมีประวัติ UTI ขณะตั้งครรภ์มาก่อน มีการติดเชื้อซ�้า
อาศั ย ในสถานเลี้ ย งดู ค นชรา ผู ้ ที่ มี spinal cord injury ผู ้ ท ี่ หลังหยุดยาไปแล้ว หรือในผูท้ เี่ คยได้ prophylaxis มาก่อนหน้านีแ้ ล้ว
14 Expert Review
โดยเลือกยาเช่น nitrofurantoin ขนาด 50-100 มก. ก่อนนอน หรือ เทคนิคที่ปราศจากเชื้อ เอาสายออกเมื่อหมดข้อบ่งชี้และใช้ระบบปิด

cephalexin ขนาด 250-500 มก. ก่อนนอน ตลอดช่วงอายุครรภ์ไป โดยถุงใส่ปัสสาวะควรวางอยู่ในระดับต�่ากว่ากระเพาะปัสสาวะเสมอ
จนถึงระยะหลังคลอด 4-6 สัปดาห์ หลังจากมีการติดเชื้อครั้งแรก และถ้าจ�าเป็นต้องใส่สายสวนต่อ ควรใช้วิธี intermittent catheter-
UTI หลังทำา kidney transplants ization จะดีกว่าการสวนคาไว้
เชือ้ ทีพ่ บได้บอ่ ยคือ gram negative bacilli และ enterococci การเอาสายสวนออกจึงเป็นหัวใจของการรักษา CAUTI การ
เช่น E.coli รวมทั้งเชื้อที่มีรายงานใหม่ เช่น Corynebacterium รักษาเบื้องต้น คือให้ยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์กว้าง เช่น third genera-
urealyticum (group D2) ซึ่งเพาะขึ้นได้ยาก แต่ตอบสนองดีต่อยา tion cephalosporin หรือ quinolone นาน 5-7 วัน25 แล้วรีบเอาสาย
vancomycin ปัจจัยเสีย่ งทีท่ า� ให้เกิด UTI เพิม่ ขึน้ ในผูป้ ว่ ยกลุม่ นีค้ อื 23 สวนออก ถ้าผู้ป่วยยังจ�าเป็นต้องใส่สายสวนต่อควรเปลี่ยนสายใหม่
1. Anatomical factors เช่น hydronephrosis, neurogenic ส่วนการใส่สาร antiseptic สวนเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะไม่ได้ช่วย
bladder ให้อัตราการติดเชื้อลดลง26
2. Functional factors เช่น การใส่ VUR stents อายุที่
มากขึ้น เพศหญิง เอกสารอ้างอิง
3. ได้ยากดภูมิคุ้มกัน 1. Nicolle LE. Uncomplicated urinary tract infection in adults in-
4. จ�านวนวันที่ใส่ catheter cluding uncomplicated pyelonephritis. Urol Clin North Am 2008
5. ประวัติการมี UTI มาก่อนหน้าผ่าตัดภายใน 1 เดือน Feb;35(1):1-12.
สามารถแบ่งการเกิด UTI ได้ตามระยะเวลาหลังการผ่าตัด 2. Bryar C Reynolds K. Hospital acquired bacteremic urinary tract
ปลูกถ่ายไตได้เป็น infection epidemiolgy and outcome. J Urol 1984; 132: 494-8.
3. Franz M, Horl W. Common errors in diagnosis and management of
1. กรณีหลังผ่าตัดช่วงแรก อาจไม่มีอาการเจ็บเนื่องจาก
urinary tract infection: Pathophysiology and diagnostic techniques.
ไม่มเี ส้นประสาทมาเลีย้ ง นอกจากนี ้ UTI อาจท�าให้เกิด acute rejec- Nephrol Dial Transplant 1191:14.2746-5.
tion และ papillary necrosis ได้ ดังนัน้ แม้ asymptomatic bacteri- 4. Rushton H. Urinary tract infections in children. Epidemiology,
uria ก็ควรรักษา (นาน4สัปดาห์) และหลังการรักษาอาจให้ TMP-SMX evaluation and management. Ped Urol 1997;44:1133-90.
หรือ quinolone รับประทานเพือ่ ป้องกัน นาน 3-6เดือน แต่ตอ้ งระวัง 5. Jungthirapanich J,Tungsathapornpong A,Chaumrattanakul U,
เรื่อง drug interaction ของ TMP-SMX กับ cyclosporine Chotipanich C.Urinary tract infection in Thai children. J infect dis
2. กรณีหลังผ่าตัด 3-6 เดือน ควรให้การรักษานาน 14 วัน Antimicrob Agents 2001;18:103-7.
3. Recurrent UTI ในกรณี UTI เกิดไม่บ่อยนัก อาจให้ยา 6. Anderson R.Management of lower urinary tract infections and
นานขึน้ เป็น 3 สัปดาห์ และผูป้ ว่ ยควรได้รบั ยาปฏิชวี นะป้องกันในระยะ cystitis. Urol Clin North Am 1999;26: 729-35.
ยาวอย่างน้อย 1 ปีด้วย หากเกิด UTI บ่อย ๆ ควรท�าการตรวจค้น 7. Hooton T, Scholes D, Hughes J, Winter C, Roberts P, Stapleton,
เพิม่ เติมเพือ่ แยกความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะหรือ neurogenic A, Slergach A, Stamm W. A prospective study of risk factors for
bladder ออกไป ควรระวัง native kidney ว่าอาจเป็นแหล่งของการ symptomatic urinary tract infection in young women. N Engl J
ติดเชื้อได้ โดยเฉพาะถ้าเคยมีประวัติ vesicoureteral reflux มาก่อน Med 1996;335:468-74.
8. Ofek I, Mirelman D, Sharon N. Adherence of Escherichia coli to
ในผู้ที่มี recurrent UTI บ่อย ๆ ควรตรวจเพิ่มเติม อาทิ เช่น DMSA
human mucosal mediated by mannose receptors. Nature 1977;
scintigraphy เพื่อหาร่องรอยแผลเป็น ในบริเวณไตใหม่ และ/ หรือ 265-623-5.
ตรวจ cystoscope เพื่อดูว่ามี uroepithelial carcinoma หรือไม่ 9. Uehling D, Hopkins W, Elkahway J, Schmidrt P, Leverson G.
Catheter associated UTI (CAUTI) Phase II clinical trial of a vaginal mucosal vaccine for urinary tract
เป็นการติดเชือ้ ในโรงพยาบาลทีพ่ บได้บอ่ ยทีส่ ดุ ส่วนมากเกิน infections. J Urol 2003;170:867-9
ร้อยละ 90 จะไม่ปรากฎอาการและโอกาสติดเชื้อจะสูงขึ้นถ้าคาสาย 10. Teague N,Boyarsky S. Further effects of coliform bacteria on
สวนไว้นาน เฉลี่ยร้อยละ 3-10 ต่อวัน24 และการใส่สายสวนนานเกิน ureteral peristalsis. J Urol 1968;99: 720-4
72 ชั่วโมงจะเพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อ 100% 11. Roberts J. Etiology and pathophysiology of pyelonephritis. Am J
CAUTI คือการติดเชือ้ ทางเดินปัสสาวะทีเ่ กิดในผูป้ ว่ ยทีท่ า� การ Kidney Dis 1991; 17:1-9.
ใส่สายสวนปัสสาวะหรือหลังเอาสายสวนปัสสาวะออกมาไม่เกิน 48 12. Smith S, Wheeler M, Weiss R. Nitric oxide synthase: an endogenous
ชัว่ โมง การวินจิ ฉัยอาศัยจากอาการและอาการแสดงซึง่ เข้าได้กบั UTI source of elevated nitrite in infected urine .Kidney Int 1994;45:586-
โดยไม่พบแหล่งการติดเชือ้ อืน่ ๆ และเพาะเชือ้ ได้มากกว่า 103 cfu/mL 91.
ไม่ ควรตรวจคั ดกรองหาการติดเชื้อ UTI ในผู้ป่ว ยที่ไ ม่มีอาการ 13. Becunders A. Development of antibacterial resistance: The Dutch
Experience. J Antimicrob Chem 1994;33:17-22.
ถึงแม้ว่าจะมีกลิ่นผิดปกติหรือปัสสาวะขุ่น เชื้อก่อโรคส่วนใหญ่
14. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute
ได้แก่ Eschericia coli, Enterobacter, Klebsiella, Enterococcus, bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Clin
Proteus, Pseudomonas, Seratia, Staphylococcus coagulase Infect Dis 1999; 29:745–58.
negative, Candida และ Acinetobacter หากใส่สายสวนระยะเวลา 15. IDSA guidelines for asymptomatic bacteriuria. Clin Infect Dis 2005;
นานมักพบเป็นเชื้อหลายชนิด 40: 643–54.
การป้องกันเป็นสิง่ ทีส่ า� คัญทีส่ ดุ โดยใส่สายสวนปัสสาวะด้วย
15 Expert Review Journal of the Nephrology Society of Thailand 15
16. Warren J, Abrutyne E, Hebel J, Johnson J, Schalffer J, Stamm 23. Sorto R, Inrigar S, Delgadillo G, Alberu’J, Correa-Rotter R, Morales
W. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute Buenrostro-M L. Risk factors for urinary tract infections duing
bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Clin Infect the first year after kidney transplantation. Transplant Proc 2010;
Dis 1999;29:745-58. 42:280-1.
17. Fihn S. Acute uncomplicated urinary tract infection in women .N 24. Tambyah P, Mak D. Catheter-associated urinary tract infection
Engl J Med 2003; 349; 259-66. is rarely symptomatic: a prospective study of 1,497 catheterized
18. National Quality Forum (NQF) Safe Practices for Better Healthcare patients. Arch Intern Med 2000; 160:678-82.
– Update April 2010. 25. Hooton TM,Bradley SF,Cardenes DD, Colgan R, Geerlings
19. Institute for Healthcare Improvement-Preventing CAUTI -http:// SE, Rice JC, et al. Diagnosis,prevention,and treatment of
www.ihi.org/IHI/Programs/ ImprovementMap/PreventCatheterAs- catheter-associated urinary tract infection in adult:2009
sociatedUrinaryTractInfections.htm international clinical practice guidelines from IDSA .Clin Infect
20. Connolly A,Thorp J.Urinary tract infections in pregnancy.Urol Clin Dis 2010;50:625-3.
North Am 1999;26:779-87. 26. Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues DA.
21. Small F, Vagquueg J. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in HICPAC. Guideline for prevention of catheter associated
pregnancy. Cochrane Database Sys Rev 2007; 18 (2): CD 000490. urinary tract infections 2009. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;
22. Hill J, Sheffield J, McIntire D, Wendel G Jr. Acute pyelonephritis 31:319-26.
in pregnancy. Obstet Gynecol 2005;105(1):18-23.
16 Expert Review
Renal artery stenosis: pathogenesis,

diagnosis and treatment
ศุภศรัณย์ ศุภพัฒนพงศ์, ธนันดา ตระการวนิช, ทวีชัย ทีปประสาน
หน่วยโรคไต ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช
บทนำา ไตอย่างต่อเนือ่ งและเรือ้ รัง จะน�าไปสูก่ ารเปลีย่ นแปลงและการท�าลาย

Renal artery stenosis (RAS) คือภาวะที่หลอดเลือดแดง เนื้อไตอย่างถาวรได้แก่ glomerulosclerosis, tubular atrophy และ
ทีไ่ ปเลีย้ งไตตีบตัน การตีบอย่างมีนยั ส�าคัญหมายถึง มีความแตกต่าง interstitial fibrosis การเปลีย่ นแปลงทีเ่ กิดเป็นเวลานานท�าให้เกิดการ
ของความดันก่อนและหลังต�าแหน่งที่ตีบอย่างน้อย 15 มิลลิเมตร เปลีย่ นแปลงอย่างถาวรของพยาธิสภาพของไต น�าไปสูภ่ าวะไตวายใน
ปรอท ซึง่ มักสัมพันธ์กบั รอยตีบร้อยละ 50 ขึน้ ไป1 RAS เป็นสาเหตุการ ระยะสุดท้ายได้ในที่สุด
เกิดโรคไตวายในระยะสุดท้ายร้อยละ 5-15 จากการตรวจ autopsy พบว่าการเกิดภาวะไตเสื่อมไม่ได้เกิดจากสาเหตุของภาวะ
พบภาวะนี้ได้ ร้อยละ 16.4 ในผู้ป่วยอายุมากกว่า 60 ปี และ ร้อยละ เลือดเลี้ยงไตน้อยลงแต่เพียงอย่างเดียว แต่ยังเกิดจากการกระตุ้น
5.5 ในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 60 ปี และสามารถพบได้ในผู้ป่วย aortic ฮอร์โมนต่างๆ โดยกระตุ้นผ่าน renin และ AII ซึ่งมีผลท�าให้เกิด
aneurysm ถึงร้อยละ 38 และในผู้ป่วยที่มี aortic occlusive ร้อยละ vasoconstriction และก่อให้เกิด vascular hypertrophy, remodel-
33 RAS เป็นสาเหตุให้เกิดความดันเลือดสูงและอาจเป็นสาเหตุทา� ให้ ing กระตุ้น NADPH oxidase ท�าให้มีการสร้าง superoxide anion
เกิดภาวะไตขาดเลือดอันน�าไปสู่ภาวะไตเสื่อมเรื้อรังได้ (O2) เพิ่มขึ้น5 ท�าให้มีการกระตุ้น sympathetic nervous system
ท�าให้ความดันสูงขึ้น กระตุ้น superoxide radical และมีผลต่อ
พยาธิสรีรวิทยา หัวใจท�าให้เพิ่ม myocyte growth ก่อให้เกิด LV hypertrophy และ
จากการศึกษาพบว่า basal metabolism ของไตอาศัย LV remodeling renal ischemia ยังกระตุ้นยีนที่ควบคุมการสร้าง
ปริมาณเลือดเพียงร้อยละ10 ของ renal blood flow (RBF) เท่านั้น endothelin ซึ่งเป็น potent vasoconstrictor ชนิดหนึ่งเมื่อ en-
ไตมีความสามารถในการปรับตัวเองได้ (autoregulation) จนกว่า dothelin ถูกผลิตมาเพิ่มขึ้นจะท�าให้เกิด vasoconstriction และ
RBF น้อยกว่าร้อยละ 40 ซึง่ จะเกิดขึน้ เมือ่ มีภาวะหลอดเลือดทีไ่ ตตีบ hypoperfusion ตามมา นอกจากนี้ AII ยังกระตุ้นยีนที่ควบคุม
มากกว่าร้อยละ 70-802, 3, 4 การตีบตันของหลอดเลือดแดงอย่างมี การสร้าง thromboxane A2 ซึง่ มีฤทธิ ์ vasoconstriction เช่นกันและ
นัยส�าคัญจนท�าให้การท�างานของไตลดลงและไตฝ่อเล็กลง เรียกว่า ส่งเสริมฤทธิ์ของ endothelin ในการลด renal perfusion นอกจากนี้
ischemic renal disease หรือ ischemic nephropathy นั้น การ AII ยังกระตุ้น TGF-β ซึ่งกระตุ้นการการสร้าง extracellular matrix
ด�าเนินโรคมักเป็นแบบค่อยเป็นค่อยไป การเกิด ischemic injury ต่อ และ collagen type IV ใน renal interstitium6 ดังรูปที่ 1
Stenosis
Angiotensinogen Renin
Angiotensin I ACE
Angiotensin II
Vaso- Re-nal Aldosterone Vascular effects Sympathetic Myocardial effects

constriction sodium secretion Hypertrophy nervous
LV hypertrophy
retention Remodeling system
Myocyte growth
Endothelin activation
LV remodeling
release
Prostaglandins
Oxidative
stress
รูปที่ 1 การกระตุ้นฮอร์โมนต่างๆ ผ่าน renin และ angiotensin II และผลที่เกิดขึ้น (จากเอกสารอ้างอิงที่ 1 หน้า 1532)
ในอดีตมีการศึกษาของ Goldblatt และคณะได้ท�าการหนีบ 1. Two-kidney, one-clip model

main renal artery ของสุนัขท�าให้เกิดภาวะความดันเลือดสูงได้ ท� า การหนี บ หลอดเลื อ ด artery ของไตข้ า งหนึ่ ง ไว้
เป็นที่มาของ renovascular hypertension จากนั้นก็ได้มีการศึกษา ส่วนอีกข้างหนึ่งปล่อยไว้ตามปกติ ไตข้างที่ถูกหนีบมีการลด renal
เพิ่มเติมอย่างต่อเนื่อง จนสามารถสรุปได้ว่า เมื่อมีการตีบตันของ perfusion ท�าให้เพิ่ม renin-angiotensin-aldosterone system
หลอดเลือดแดงของไต จะท�าให้มีความดันเลือดสูงได้เนื่องจากมี (RAAS) ไตข้างที่ปกติจะมีการเพิ่มขึ้นของ renal perfusion ท�าให้
การกระตุ้นการท�างานของ renin-angiotensin-aldosterone axis เพิ่ม sodium excretion ความดันของคนไข้ในกลุ่มนี้จะสัมพันธ์กับ
จากทฤษฏีของ Goldblatt สามารถแบ่ง model ออกได้เป็น ระดับ renin ที่สูงขึ้นเป็นหลัก ดังรูปที่ 2
BILATERAL RENAL ARTERY STENOSIS
Bilateral Stenosis of solitary kidney
Reduced renal perfusion
↑Renin-angiotensin system (RAS) Impaired Na+ and water

↑Renin excretion
↑Angiotensin II
↑Aldosterone
Inhibit RAS
Volume expansion
Normal or low angiotensin II Increased arterial pressure
รูปที่ 2 แสดง Goldblatt model two-kidney, one-clip (จากเอกสารอ้างอิงที่ 1 หน้า 1532 )
2. One-kidney, one-clip model ไตวายเฉียบพลันได้สูง ถ้าได้รับยา ACEI โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้า

สัตว์ทดลองถูกตัดไตทิ้งไปข้างหนึ่ง และเส้นเลือด แดง มีภาวะขาดสารน�้าร่วมด้วย เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้ ต้องอาศัย AII
renal ของข้างที่เหลือนี้ก็ถูกหนีบไว้ด้วย จะเกิดผลตามมาคือ renin ในการกรองทีไ่ ต AII จะมีผลท�าให้ efferent arteriole หดตัว ท�าให้เกิด
จะสูงขึ้นในช่วงแรก ต่อมามีการเพิ่มขึ้นของ systemic pres- การกรองได้อย่างปกติและคงสภาพของ transglomerular hydraulic
sure ส่งผลให้มีการคั่งของ sodium และ volume ท�าให้เกิด pressure ไว้ได้7 การให้ ACEI จะท�าให้ efferent arteriole คลายตัว
negative feedback ลดระดับ renin ลงมาเป็นปกติ ดังรูปที่ 3 ท�าให้ GFR ลดลง ถ้าได้รับยาขับปัสสาวะหรือมีการขาดสารน�้า
ดังนั้นความดันที่สูงของคนไข้ในกลุ่มนี้จะไม่ขึ้นกับ AII เป็นหลัก ร่วมด้วย จะท�าให้การลดลงของ GFR มากยิ่งขึ้น
ผู้ป่วยที่มี bilateral RAS หรือ RAS ในไตข้างเดียวจะมีโอกาส
BILATERAL RENAL ARTERY STENOSIS
Bilateral Stenosis of solitary kidney
Reduced renal perfusion
↑Renin-angiotensin system (RAS) Impaired Na+ and water

↑Renin excretion
↑Angiotensin II
↑Aldosterone
Inhibit RAS
Volume expansion
Normal or low angiotensin II Increased arterial pressure
รูปที่ 3 แสดง Goldblatt model one-kidney,one-clip (จากเอกสารอ้างอิงที่ 1 หน้า 1532 )

18 Expert Review
การวินิจฉัย 3. Spiral computed tomography angiography

การสืบค้นเพื่อวินิจฉัยภาวะ RAS มีหลากหลายและให้ความ สามารถตรวจพบ accessory และ aberrant arteries
ถูกต้องแม่นย�าต่างจากกัน การสืบค้นมีทั้งแบบ noninvasive และ ได้ดีกว่า color doppler ultrasonography และเทียบเท่ากับ
invasiveแบ่งเป็น conventional renal angiography สามารถให้ภาพที่เป็นสามมิติ
1. Color doppler ultrasound (DUS) และเห็นภาพทั้ง arterial lumen และ arterial wall โดยมีความไว
สามารถตรวจเพื่อดูขนาดของไตและสามารถชี้ต�าแหน่ง ร้อยละ 90-100 แต่ลดลงในการตรวจหาพยาธิสภาพหลอดเลือดแดง
ของ renal artery stenosis เป็นการตรวจที่ใช้แพร่หลาย มีราคาถูก ส่วนปลาย แต่พบว่า CTA มีความไวในการตรวจหาโรค FMD สูงกว่า
ไม่ invasive และไม่ต้องเสี่ยงต่อสารทึบแสง หรือ gadolinium แต่มี MRA จากการศึกษา meta-analysis พบว่า CTA มีความไวพอๆกับ
ข้อด้อยคือ ความแม่นย�าและความไวขึ้นกับประสบการณ์ของผู้ตรวจ gadolinium-enhanced MRA ในการคัดกรอง RAS แต่ขอ้ จ�ากัดของ
ในผู้ที่อ้วนมากหรือมีลมในล�าไส้มากจะลดประสิทธิภาพในการตรวจ CTA คือ มีความเสีย่ งการเกิด radiocontrast nephropathy จากสาร
ตัวบ่งชี้ที่ส�าคัญได้แก่ peak systolic velocity (PSV), renal aortic ทึบแสงที่ใช้ในการตรวจและการแพ้สารไอโอดีน11
ratio (RAR), end-systolic velocity, resistive index, pulsatile 4. Captopril renal scintigraphy
index และ acceleration time เป็นการตรวจหา GFR และ RBF โดยใช้สารเภสัชรังสี
Resistive index ค�านวนจาก ([1 - end-diastolic velocity (radionuclide) สารที่นิยมใช้ ในการตรวจมีหลายตัว เช่น 99mTc-
divided by maximal systolic velocity] x 100) ถ้า resistive DTPA (diethylene triamine penta-acetic acid) ซึ่ง ถูกขับออก
index น้อยกว่าร้อยละ 80 จะสัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคที่ดี และมี จากไตทาง glomerular filtration โดยที่ไม่มี tubular secretion หรือ
แนวโน้มตอบสนองต่อการรักษาด้วยการท�า PTRA with stent reabsorption เลย ดังนั้นจึงเป็น ideal agent of choice ส�าหรับ
จากการศึกษา Cochrane metaanalysis8 เปรียบเทียบ ตรวจหา GFR นอกจากนี้ยังสามารถใช้ส�าหรับการประเมินหา renal
การตรวจต่ า งๆในผู ้ ป ่ ว ยรายเดี ย วกั น เพื่ อ ดู ค วามไวของ DUS perfusion ได้ด้วย ส�าหรับ 131-I-Hippuran ไม่เป็นที่นิยมใช้กัน
พบว่า DUS มีความไวประมาณร้อยละ 60-80 ซึ่งสูงกว่า Captopril ในปัจจุบัน ส่วน99mTc-DMSA (dimercapto-succinic acid) เป็น
renal scan แต่ตา�่ กว่า CTA หรือ MRI อย่างมีนยั ส�าคัญ บางการศึกษา สารที่เหมาะสมที่สุดในการดู anatomic defect บริเวณ renal cor-
พบว่าความไวของ DUS ลดลงอย่างชัดเจน ในผู้ป่วย borderline tex มีความไวร้อยละ 85-90 และความจ�าเพาะร้อยละ 93-98 จาก
RAS ซึง่ ตีบประมาณร้อยละ 50-70 แต่หากพยาธิสภาพรุนแรงขึน้ และ การศึกษาพบว่า มีผลลบและบวกลวงพอสมควรโดยเฉพาะอย่างยิ่ง
มีผลต่อ hemodynamic อย่างชัดเจนจะตรวจพบ distal pressure/ ในผู ้ ป ่ ว ยที่ มี ภ าวะขาดสารน�้ า ความดั น โลหิ ต ต�่ า การใช้ ย าต้ า น
aortic pressure (Pd/Pa) น้อยกว่า 0.9 หากมีค่า Peak systolic แคลเซี ย ม ผู ้ ป ่ ว ยไตวายเรื้ อ รั ง ระยะท้ า ย และผู ้ มี เ ส้ น เลื อ ดตี บ
velocity (PSV) มากกว่า 180 cm/sec และ Renal to aortic ratio ทัง้ สองข้างหรือเทียบเท่า ท�าให้อาจไม่เหมาะสมกับการใช้เป็นตัวกรอง
(RAR) มากกว่า 3.5 จะมีความไวร้อยละ 100 และร้อยละ 89 ตาม และมีการศึกษาพบว่าไม่สามารถใช้ในการท�านายผลของการรักษาด้วย
ล�าดับ และมีnegative predictive value ร้อยละ 100 และร้อยละ revascularization ได้ด้วย11, 13
89 ตามล�าดับ จึงเป็นการตรวจคัดกรองที่ดี แต่การวินิจฉัยที่ถูกต้อง เกณฑ์การตัดสินว่ามี RAS คือ
ควรท�าการตรวจเพิม่ เติมเนือ่ งจากมี positive predictive value เพียง Delayed time to maximal activity (Tmax >11 นาที
ร้อยละ 37-639, 10 หลังได้ captopril)
2. Magnetic resonance angiography Peak activity ไม่เท่ากันในไต 2 ข้าง
อาศัยหลักการของ magnetic resonance โดยความไว มีการคัง่ ของสาร radionuclide ทีบ่ ริเวณ cortex มาก
ประมาณร้อยละ 83-100 ความจ�าเพาะประมาณร้อยละ 92-97 มีการลดลงของ GFR ในไตข้างทีต่ บี หลังจากได้ ACEI
ข้ อ จ� า กั ด ในการท� า คื อ มี ค วามน่ า เชื่ อ ถื อ ในการดู ภ าพในช่ ว ง 3 5. Renal arteriography
เซนติเมตรแรกเท่านั้น จึงเหมาะกับการตรวจในภาวะที่สงสัยจาก ปัจจุบันถือเป็น gold standard ในการวินิจฉัย เนื่องจากมี
atherosclerosis มากกว่าภาวะ FMD การมีโลหะในร่างกายอาจเป็น ความชัดเจนในการตรวจหา RAS ได้ทั้งในหลอดเลือดแดงหลักและ
อุปสรรคในการตรวจ MRA มีความปลอดภัยต่อสารทึบแสงมากกว่า หลอดเลือดแดงแขนง ท�าให้สามารถเห็นพยาธิสภาพของหลอดเลือด
CTA แต่ปจั จุบนั เริม่ มีรายงานการเกิด gadolinium-related nephro- แดงไตส่วนปลายได้ด ี ถึงแม้วา่ มีความเสีย่ งต่อการเกิด radiocontrast
genic systemic fibrosis (NSF) เพิ่มขึ้น ปัจจัยเสี่ยงการเกิด NSF nephropathy และ atheroembolic renal disease จากความเสี่ยง
ได้แก่ GFR ต�่ากว่า 30 มล./นาที ทั้งไตวายเฉียบพลันและเรื้อรัง, ดังที่กล่าว จึงไม่นิยมใช้เป็น screening testโดยเฉพาะอย่างยิ่ง ใน
ปริมาณของสารทึบแสงมากกว่า 0.1 มิลลิโมล/กก. และสารทึบแสง กลุ่มคนไข้สูงอายุ ที่มีโรคต่างๆร่วมด้วย
ชนิด nonionic linear เป็นต้น11, 12
A 80
70 R R R R
RR
Uptake of DTPA (cpm)

60 R R Right
50 R L L R
LL
40 L R
30 L R
20 Left L L L RL R R R R
L L L
10
0
0 6 12 18 24 30
Minutes
A 80
70
R
Uptake of DTPA (cpm)
60 R
R R RRight
50
R R
40 L R
R
30 L L R L L L Left
L L L R R L
20 R R L L RL R
R
10
0
0 6 12 18 24 30
Minutes
รูปที่ 4 Renal scanning with [99mTc] pentetic acid (DTPA) แสดงการ uptake อย่างรวดเร็วในไตข้างขวา ขณะที่ไตข้างซ้ายมีการ uptake ที่น้อยกว่า14
(รูป A) ผู้ป่วยรับประทาน captopril 25 mg หลังจากนั้นตรวจ renal scan หลังจาก 1 ชั่วโมง แสดงให้เห็น flat curve ของ Lt kidney (รูป B) Angiography
(รูป C) แสดง stenosis ที่ midportion ของ left renal artery (ลูกศร) และด้านหน้าของ left renal artery (ลูกศร) และยังพบ post-stenotic dilatation.(จาก
เอกสารอ้างอิงที่ 14)
รูปที่ 5 Renal aortogram แสดงให้เห็นhigh-grade renal arterial lesions

(Reference http://www.bmj.com/content/320/7242/1124.extract)
6. การสืบค้นใหม่ๆ ในอวัยวะอื่น นอกจากหัวใจ ดังนั้นการใช้กับไตและตับจึงยังเป็น

6.1 Ultrasound contrast ที่ศึกษาอยู่ การศึกษาเบื้องต้นใน RAS โดยใช้สารชื่อ “Levovist”
การใช้ contrast ร่วมกับการท�า ultrasound จะท�าให้ พบว่าท�าให้เห็น main renal artery ชัดเจนขึ้นและช่วยให้ติดตาม
การมองเห็น renal artery ชัดเจนขึ้น รวมทั้งสามารถค้นหา ac- การรักษาด้วย stent ดีขึ้นด้วย16
cessory artery ได้ง่ายยิ่งขึ้นด้วย contrast agents ที่ใช้ ได้แก่ 6.2 High resolution renal MRA
microbubbules15 ซึ่งจะไปเพิ่ม background ภายในหลอดเลือด เป็นการน�าเอาเทคนิคใหม่คือ parallel acquisition
ในระยะแรกใช้น�้าเกลือมาท�าเป็น microbubbles เพื่อใช้ร่วมกับ technique มาใช้รว่ มกับ automatic table movement ท�าให้เห็นภาพ
การท�า echocardiography ต่อมาพัฒนามาใช้ inert gas และ คมชัดขึน้ ร่วมกับสามารถเห็นภาพของ peripheral arterial vascular
คุมขนาดของ microbubbles ให้เล็กกว่า 7 µm เพื่อให้สามารถ tree ได้ชัดเจนด้วย4 ในอนาคตอาจมีการน�าเอา MRA มาใช้ร่วมกับ
เดินทางผ่าน pulmonary circulation ได้ อย่างไรก็ดี ultrasound ACEI (captopril-enhanced MR renography) หรือ diffusion
contrast น�ามาใช้ในการตรวจ echocardiography เป็นส่วนใหญ่ imaging ของไตเพือ่ ดูวา่ รอยตีบนัน้ มีความส�าคัญต่อ hemodynamic
และองค์การอาหารและยาของสหรัฐยังไม่ยอมรับการน�าวิธีนี้มาใช้ เพียงใดด้วย
20 Expert Review
การรักษา 2.5.1 Conventional balloon angioplasty

1. Fibromuscular dysplasia วิธีการท�าส่วนใหญ่ใช้ femoral artery ส่วนน้อย
หากไม่ มี อ าการควรติ ด ตามการรั ก ษา แต่ ใ นบางรายที่ มี ที่ใช้ axillary artery โดยสอด guide wire ผ่านเลยจุดตีบโดยใช้
อาการอาจต้องพิจารณาท�า revascularization โดยเฉพาะอย่างยิ่ง guide wire ที่มีขนาดใหญ่และแข็งพอที่จะรองรับ catheter ได้
ในรายที่ควบคุมความดันได้ล�าบาก ในรายที่มีผลข้างเคียงจากยา จากนั้นใส่ balloon catheter คร่อม guide wire เข้าไปตรงกลาง
ลดความดัน หรือในรายที่มี ischemic nephropathy ผลดีในการ ของ balloon ค�้ายันตรงจุดตีบ พอเสร็จแล้วฉีด contrast medium
revascularization ขึ้นกับปัจจัยหลายอย่างได้แก่ อายุไม่เกิน 50 ปี เข้าไปใน balloon ให้ pressure เพิ่มเป็น 4-10 atmospheres นาน
ไม่มีโรคร่วม เช่น coronary artery หรือ carotid stenosis และ 60 วินาที spot films ดูผลการถ่างขยายอย่างต่อเนื่อง ปัจจุบัน
ระยะเวลาในการเป็นความดันโลหิตสูงไม่เกิน 8 ปี5 มีการศึกษาโดย มีที่ใช้น้อยลงเนื่องจากมีปัญหา restenosis ที่1 ปี และมี success
surgical revascularization พบว่าโอกาสหายขาดจากโรคความ rate ทีต่ า�่ กว่าการใช้ percutaneous transluminal renal angioplasty
ดันโลหิตสูงร้อยละ 33-63 สามารถควบคุมความดันได้ดีขึ้นร้อยละ with stenting ภาวะแทรกซ้อนของการท�า angioplasty ส่วนใหญ่
24-576 แต่ในปัจจุบันการรักษานิยมใช้ percutaneous translumi- เป็น hematoma (4%),radiocontrast nephropathy (2%) และ
nal angioplasty มากกว่าเนื่องจากมีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่าและ cholesterol emboli (0.5%
ผลส�าเร็จของการรักษาเทียบเท่ากัน โดยใน FMD มักไม่ตอ้ งใส่ stent 2.5.2 Percutaneous transluminal renal
เนื่องจากโอกาสตีบซ�้าน้อย16 angioplasty with stenting
2. Atherosclerotic renal artery stenosis ท�า renal angioplasty ร่วมกับใส่ตวั ถ่างขยายโลหะ
พบว่ามักจะมีการด�าเนินโรคและพยากรณ์โรคที่ไม่ดี ดังนั้น เข้าไปใน vascular lumen พบมีอตั ราความส�าเร็จทีส่ งู กว่า และมีภาวะ
การรักษาจึงมุ่งเน้นควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด atherosclerosis ตีบตันซ�า้ ทีต่ �่ากว่าการที่ไม่ใส่ stent เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาโดย
ได้แก่ การใช้ยาพบว่าไม่มคี วามแตกต่างในการควบคุมความดันโลหิต ค่าการ
2.1 การควบคุมความดันเลือด ท�างานของไตวัดโดยซีรมั creatinine หรือการเกิดอุบตั กิ ารณ์ทางหัวใจ
เนื่ อ งจาก AII มี ส ่ ว นอย่ า งมากในการเกิ ด RVHT และหลอดเลือดและรวมทั้งการเสียชีวิต22, 23, 24
การให้ ACEI หรือ ARB จึงมีประโยชน์โดยรวม โดยขจัดผลเสีย ข้อบ่งชี้ในการพิจารณาทำา angioplasty with stent1, 25
ของภาวะ AII ของไตอีกข้างหนึ่ง มีรายงานการศึกษาพบว่าการให้ยา 1. ความดันเลือดสูงดื้อต่อการให้ยาลดความดันหลายชนิด
ในกลุม่ นีเ้ พิม่ อัตราการรอดชีวติ ในระยะยาวมากกว่า 5 ปี21 แต่อย่างไร และได้ยาขับปัสสาวะแล้ว
ก็ตามควรระมัดระวังการให้ในกลุ่มผู้ป่วย bilateral renal artery 2. ความดันเลือดสูงขึ้นโดยกะทันหัน
stenosis เนื่องจากมีการลดลงของ GFR จากการเสีย autoregula- 3. ความดันเลือดสูงอย่างรุนแรงพบร่วมกับ end-organ
tory response จาก AII ซึ่งคอยควบคุมให้ความดันใน glomerulus damage เช่น หัวใจห้องล่างซ้ายโต หัวใจวายเลือดคั่ง การมองเห็น
จึงท�าให้ระดับเซรัม creatinine เพิ่มขึ้นได้ หรือระบบประสาทผิดปกติ และ/หรือ มีretinopathy grade IV
2.2 ควบคุมระดับไขมัน เช่น LDL, HDL และ triglyc- 4. ความดันเลือดสูงร่วมกับการมีไตเล็กข้างเดียว
eride และระดับน�้าตาลในกรณีที่เป็นผู้ป่วยเบาหวาน โดยเป้าหมาย 5. ความดันเลือดสูงที่ไม่สามารถทนต่อการรับประทานยา
ระดับ LDL น้อยกว่า 100 mg/dl และ HbA1C น้อยกว่า 7 ในกรณี 6. Recurrent flash pulmonary edema
เป็นผู้ป่วยเบาหวาน 7. Unstable angina ร่วมกับมีการตีบของ renal artery
2.3 ยาต้านเกล็ดเลือดในกลุม่ เสีย่ ง เช่นผูป้ ว่ ย athero- อย่างรุนแรง
sclerosis 8. ภาวะไตเสื่อมอย่างรวดเร็ว
2.4 การหยุดสูบบุหรี่ การศึกษาต่างๆของการทำา angioplasty with or without
stent.
ตารางที่ 3 แสดงการเปรียบเทียบ โอกาสส�าเร็จและโอกาสเกิดการ 1) Drastic trial 26 จ� า นวนคนไข้ 106 คน แบ่ ง ท� า
ตีบซ�้าระหว่างการท�า Conventional balloon angioplasty และ angioplasty และ medication พบว่าไม่มีความแตกต่างของความ
Percutaneous transluminal renal angioplasty with stenting ดันเลือดและค่า serum creatinine หรือ จ�านวนยาลดความดัน
(จากเอกสารอ้างอิงที่ 55) ที่ 1 ปี แต่การศึกษานี้มีการย้ายกลุ่มการรักษาจากกลุ่มใช้ยาไป
กลุ่ม angioplasty ถึงร้อยละ 44 แล้วท�าให้การแปลผลเป็นอย่างไร
Balloon(n=51) Stent(n=52) P Value ควรกล่าวไว้ด่วย เนื่องจากภาวะความดันเลือดสูงรุนแรง ซึ่งมีผลต่อ
อัตราความส�าเร็จ น้อยกว่า การวิเคราะห์แบบ intention-to-treat
63 90 2) STAR trial27 ได้ศึกษาผู้ป่วย 140 คน แบ่งกลุ่มเป็น
ของหัตถการ 0.05
น้อยกว่า ใช้ยาลดความดัน 64 คนและ angioplasty with stent 76 คน พบว่า
อัตราการตีบซ�้า 48 14 ไม่มีความแตกต่างของการเสื่อมลงของ estimate GFR อัตราการ
0.05
ตายจากโรคหัวใจ และอัตราการตาย อย่างไรก็ตามมีผู้ป่วยที่หลอด
2.5 Percutaneous transluminal renal angio- เลือดตีบไม่ถึงร้อยละ 50 รวมอยู่ด้วยและในกลุ่ม revascularization
plasty (PTRA) with or without stent มีผู้ป่วยไม่ได้การท�า angioplasty อยู่ด้วย นอกจากนี้จ�านวนผู้ป่วย
ที่ท�าการศึกษาน้อยเกินไป ปี27 อย่างไรก็ดีปัจจุบันที่ใช้ของ renal revascularization น้อยลง

3) ASTRAL trial28 ได้ศึกษาผู้ป่วย 806 คน ซึ่งมี unilat- เพราะเป็นการผ่าตัดใหญ่ มีโอกาสเสี่ยงมากและการท�า PTRA
eral หรือbilateral atherosclerotic renal artery stenosis โดยแบ่ง ได้ผลลัพธ์ใกล้เคียงกัน จะท�าการผ่าตัดในกรณีหากไม่สามารถท�า
กลุ่มเป็นใช้ยาควบคุมความดันอย่างเดียวหรือใช้ยาควบคุมความดัน PTRA ได้ หรือมี aortic aneurysm ร่วมด้วยซึ่งจ�าเป็นต้องผ่าตัด
ร่วมกับการท�า revascularization (ร้อยละ 95 ท�า angioplasty แก้ไขอยู่แล้ว
with stent placement ร้อยละ 5 ท�า angioplasty) subgroup
analysis ผู้ป่วย 163 คน ซึ่งมี bilateral stenosis มากกว่าร้อยละ สรุป
70 หรือ unilateral stenosis มากกว่าร้อยละ 70 พบว่าไม่มีความ Renal artery stenosis เป็นภาวะทีส่ า� คัญ สามารถท�าให้เกิด
แตกต่างในการควบคุมความดันโลหิต ค่าการท�างานของไตวัดโดย ภาวะไตเสือ่ มอย่างเรือ้ รัง การวินจิ ฉัยและรักษาภาวะนีไ้ ด้มกี ารพัฒนา
ซีรัม creatinine หรือการเกิดอุบัติการณ์ทางหัวใจและหลอดเลือด ขึ้นมากและมีผลข้างเคียงลดน้อยลง เช่น การท�า revascularization
และการตายหลังจากติดตามผู้ป่วยประมาณ 3 ปี เป็นต้น การลดปัจจัยเสี่ยงเพื่อป้องกันการเกิด atherosclerosis
4) CORAL trial29 เป็น Randomized control trial (RCT) ยังคงเป็นปัจจัยหลักอันจะลดการเกิด การตีบเพิ่มมากขึ้นได้ ผล
ที่ก�าลังศึกษาเพิ่มเติมขณะนี้ โดย CORAL trial ได้คัดเลือกผู้ป่วยใน การรั ก ษาในระยะยาวมั ก ขึ้ น กั บ การท� า งานของไตของผู ้ ป ่ ว ย
อเมริกา 1,080 คน โดยมีหลอดเลือดแดงไตตีบมากกว่าร้อยละ 60 ในปัจจุบัน ยังคงต้องรอผลการศึกษาวิจัยใหม่ๆ เพื่อให้ได้ข้อมูล
ร่วมกับมี renal hemodynamic เปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยส�าคัญคือ เพื่อช่วยตัดสินใจในการรักษาต่อไป
ค่า transtenotic pressure gradient (TPG) มากกว่า 20 mmHg
หรือตีบมากกว่าร้อยละ 80 ขึ้นไป และกลุ่มที่ใส่ stent ต้องใช้ distal เอกสารอ้างอิง
embolic protection device เพือ่ ป้องกัน atheroembolism นอกจาก 1. Brenner BM (ed). The Kidney (8th ed). Philadelphia: WB
นี้ก�าหนดให้ใช้ ARB เป็นยาขนานแรกในทุกราย Saunders, 2008.
ข้อด้อยของRCT ที่มีอยู่ในปัจจุบันได้แก่ 2. Michel C, Stuart L. Diagnosis and Management of ischemic
1. การเลือกผู้ป่วยในRCT ที่ผ่านมาเลือกผู้ป่วยที่มีหลอด nephropathy. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:172-81.
เลือดแดงตีบร้อยละ 50 ขึ้นไป แต่จากการศึกษาพบว่าหลอดเลือด 3. Epstein FH. Oxygen and renal metabolism. Kidney Int.1997;
51:381-5.
แดงควรตีบมากกว่าร้อยละ 65-70 ขึน้ ไป จึงท�าให้การท�า angioplasty
4. Gloviczki ML, Glockner JF, Lerman LO, McKusick MA, Misra
อาจไม่มีผลต่อ hemodynamic ของหลอดเลือดไต S, et al. Preserved oxygenation despite reduced book flow in
2. ภาวะแทรกซ้ อ นจากการท� า angioplasty ได้ แ ก่ poststenotic kidneys in human atherosclerotic renal artery
cholesterol emboli เกิดจากการแตกปริของ atherosclerotic stenosis Hypertension 2010;55(4):961-6.
plaques ปัจจุบันมีการออกแบบอุปกรณ์ป้องกัน distal emboli (em- 5. Oliviera-Sales E, Duugaich A, Carillo B, Abreu N, Boim M, Martins
bolic protection device, EPD) แต่ผลทางคลินิกของการใช้ EPD P et al. Oxidative stress contributes to renovascular hypertension.
ยังขัดแย้งในแง่ป้องกันการเสื่อมการท�างานของไต ขณะนี้รอการ Am J Hypertens 2008;98-104.
ศึกษาที่ใหญ่มากขึ้นและออกแบบอุปกรณ์ให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น 6. Meyrier A, Hill GS, Simon P: Ischemic renal diseases: New
3. ภาวะความดันเลือดสูงของผูป้ ว่ ยอาจเป็นแบบ essential insights into old entities. Kidney Int .1998;54: 2–13.
HT จึงไม่ตอบสนองต่อการรักษา หรือผู้ป่วยเป็น RVHT มานานจน 7. Olin J. Atherosclerotic renal artery disease. Cardiol Clin
ก่อให้เกิดอันตรายต่อ endothelium และเนื้อไตอย่างถาวร การท�า 2002;20:547-62.
angioplasty จึงไม่ได้ช่วยท�าให้ความดันลดลงเท่าที่ควร 8. Vosbinder GBC, Nelemans PJ, Kessels AGH, Kroon AA, De Leeuw
4. ภาวะ CKD ของผู้ป่วยอาจเกิดจากโรคอื่นเช่น diabetic PW, van Engelshoven JMA. Diagnostic tests for renal artery stenosis
in patients suspected of having renovascular hypertension:
nephropathy หรือเป็นRVHT มานานก่อให้เกิดพยาธิสภาพแบบถาวร
A meta-analysis. Ann Intern Med.2002;135:401-11.
จึงท�าให้การท�างานของไตไม่ดีขึ้นหลังท�า revascularization 9. Drieghe B, Madaric J, Sarno G, Manoharan G, Bartunek J,
5. ยาทีใ่ ช้ลดความดัน พบว่าจากRCT ในปัจจุบนั ผูป้ ว่ ยมีการ Heyndrickx GR et.al.,Assessment of renal artery stenosis:
ใช้ ACEI หรือ ARB เพียงร้อยละ 40-50 เท่านั้น side-by-side comparison of angiography and duplex ultrasound
2.6 Surgical revascularization with pressure gradient measurement. Eur Heart J 2008;29:
surgical bypass ให้ ผ ลลั พ ธ์ ใ กล้ เ คี ย งกั บ การท� า 517-24.
PTRA วิธีที่นิยมกระท�ามากที่สุดคือ aortorenal bypass โดยใช้ 10. Qanadli SD,Soulez G,Therasse E,Nicolet V,Turpin S,Froment D
saphenous vein หรือ hypogastric artery ซึ่งมีอัตราการตาย et.al. Detection of renal artery stenosis: Prospective comparison
ร้อยละ 2.1-6.1 ผู้ป่วย FMD จะได้ผลดีจากการรักษามากกว่า of captopril-enhanced Doppler sonography,Captopril-enhanced
atheromatous disease และหากเป็นข้างเดียวจะรักษาได้ผลดี scintigraphy,and MR Angigraphy.AJR 2001;177:1123-9.
มากกว่าเป็นสองข้าง ผู้ป่วยที่มี atherosclerotic coronary heart 11. Vasbinder GBC, Nelemans PF, Kessels AGH, Kroon AA, de Leeuw
disease หรือ มีซีรัมครีแอทินินสูงจะเป็นตัวพยากรณ์โรคที่ไม่ดี PW, van Engelshowven JA..Diagnostic tests for renal artery
จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่าได้ผลดีเฉลี่ยร้อยละ 85-95 ที่เวลา 5 stenosis in patients suspected of having renovascular
hypertension:A Meta-analysis.Ann Intern Med.2001;135:401-11.
22 Expert Review
12. Perez-rodriguez J, Lai S, Ehst BD, Fine DM, Bluemke 22. E.Rocha-Singh K; Jaff MR; Rosenfield K. Evaluation of the
DA.Nephrogenic systemic fibrosis:Incidence,Associations, Safety and Effectivenss of Renal artery Stenting after Unsucessful
and effect of risk factor assessment-report of 33 cases. Ballon Angioplasty The ASPIRE-2 study.J AM Coll Cardiol2005;
Radiology 2009; 250. Sep 6.46(5):776-783E.
13. Soulez G, Therasse E, Qanadii SD, Froment D, Leveille M, 23. Corriere MA, Pearce JD, Edwards MS, Stafford JM, Hansen KJ
Nicolet V, et. al.Prediction of clinical response after renal Endovascular management of atherosclerotic renovascular
angioplasty:respective value of renal doppler sonography and disease: early results following primary intervention. J Vasc Surg
scintigraphy.AJR 2003;181:1029-35. 2008;48(3):580-7.
14. van de Ven PJ, Kaatee R, Beutler JJ, Beek FJ, Woittiez AJ, 24. Bax L, Woittiez AJ, Kouwenberg HJ, Mali WP, Buskens E, Beek
Buskens E, et al. Arterial stenting and balloon angioplasty in ostial FJ, et. al. Stent placement in patients with atherosclerotic renal
atherosclerotic renovascular disease: a randomised trial. Lancet. artery stenosis and impaired renal function: a randomized trial.
1999 Jan;353(9149):282-6. Ann Intern Med 2009; Jun 16;150(12):840-8,.Epub 2009 May 4.
15. Leetuwer T, Gussenhoven E, Bosch J, van Jaarsveld B, van 25. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA,
Dijk L, Deinum J et.al. Stent placement for renal artery stenosis. Halperin JA, et al. ACC/AHA 2005 Guidelines for the Management
Where do we stand?A metaanalysis.Radiology 200;216:78-85. of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal,
16. Robbin M, Lockhart M, Barr R. Renal imaging with ultrasound Mesenteric, and Abdominal Aortic) 2005;85-96.
contrast:Current status. Radiol Clin N Am 2003;41:963-78 26. Van Jaarsveld BC, Krijnen P, Pieterman H, Derkx FH, Deinum J,
17. Choenberg S, Rieger J, Johannson L ,Dietrich O, Bock M, Postma CT et.al. The effect of balloon angioplasty on hyperten-
Prince M, et al. .Diagnosis of renal artery stenosis with magnetic sion in atherosclerotic renal-artery stenosis. Dutch Renal Artery
resonance angiography: update 2003.Nephrol Dial Transplant Stenosis Intervention Cooperation Study Group. N Engl J Med
2003;18:1252-6. 2000;342:1007-14.
18. De Fraissinette A, Garcia JM, Dieu V, Mofid R, Ravel A, Boire 27. Bax L, Woittez AJ, Kouwenberg HJ, Mli WP, Buskens E, Beek FJ,
JY, et al. Percutaneous transluminal angioplasty of dysplastic et.al. Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery
stenoses of the renal artery: results on 70 adults. Cardiovasc stenosis and impaired renal function:a randomized trial.Ann Int
Intervent Radiol 2003;26:46-51. Med 2009;150:840-8.
19. Anderson CA, Hansen KJ, Benjamin ME, Keith DR, Carven TE, 28. Wheatley, Eves N, Gray R, Kalra PA, Moss JG, Baigent C et.al.
Dean RH. Renal artery fibromuscular dysplasia: results of current Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis.N
surgical therapy. J Vasc Surg 1995;22:207-16. Engl J Med 2009;361:1953-62.
20. Alhada A, Amttiasson I, Ivancev K, Gottsater A, Lindblad B. 29. Cooper CJ,Murphy TP,Matsumoto A,Steffes M,Cohen DJ,Jaff
Revascularization of renal artery stenosis caused by fibromuscular M,Kuntz R et.al. Stent revascularization for the prevention of
dysplasia:effects on blood pressure during 7-year follow-up are cardiovascular and renal events among patients with renal artery
influenced by duration of hypertension and branch artery stenosis. stenosis and systolic hypertension: rational and design of CORAL
J Hum Hypertens 2005;19:761-7. trial. Am heart J 2006;152:59-66.
21. Losito A,Errico R,Santirosi P,Lupattelli T,Scalera GB,Lupattelli L. 30. Bloch M,Basile J. Diagnosis and management of renovascular
Long-term follow-up of atherosclerotic renovascular disease. disease and renovascular hypertension.J Clin Hypertens 2007;9:
Beneficial effect of ACE inhibition. Nephrol Dial Transplant 381-9.
2005;20:1604-9.
Special Article
Benefits of intensive glycemic control in
diabetic nephropathy : PRO
บัญชา สถิระพจน์
แผนกโรคไต กองอายุรกรรม โรงพยาบาลพระมงกุฏเกล้า
โรคเบาหวานเป็นโรคเรื้อรังที่เป็นปัญหาทางสาธารณสุขของ จากการศึกษาต่างๆ ที่ส�าคัญคือ การศึกษา Diabetes Con-

ประเทศไทยพบประมาณร้อยละ 9.6 ของประชากรที่มีอายุตั้งแต่ 35 trol and Complications Trial (DCCT) ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1
ปีขนึ้ ไป1 จากรายงานในประเทศไทยพบว่า โรคไตจากเบาหวานเป็นโรค และการศึกษา United Kingdom Prospective Diabetes Study
แทรกซ้อนทีพ่ บบ่อยในผูป้ ว่ ยเบาหวานพบสูงถึงร้อยละ 42.92 และเป็น (UKPDS) และ Kumamoto ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 พบว่า การ
สาเหตุหลักของการเกิดไตเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ต้องรับการบ�าบัดทน ควบคุมระดับ hemoglobin A1C (HA1C) น้อยกว่าร้อยละ 7.0
แทนทางไตสูงถึงร้อยละ 36.4 ระดับน�า้ ตาลในเลือดสูงเป็นปัจจัยเสีย่ ง สามารถลดการเกิ ด พยาธิ ส ภาพในหลอดเลื อ ดขนาดเล็ ก ทางไต
หลักของการเกิดพยาธิสภาพไตจาก mesangial cell proliferation, จากเบาหวานได้5-7 โดยอ้างอิงจากการศึกษา UKPDS เมื่อระดับ
hypertrophy และ apoptosis การสะสมของ mesangial matrix HA1C ลดลงร้อยละ 1 สามารถลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากพยาธิ
การหนาตัวของผนังโกลเมอรูรสั การบาดเจ็บของเซลล์ endothelium สภาพในหลอดเลือดขนาดเล็กได้ถึงร้อยละ 356 และการติดตาม
และ podocytes3 โดยผ่านการกระตุ้น 4 กลไกหลัก คือ protein ผู้ป่วยทั้งสองกลุ่มหลังสิ้นสุดการศึกษา UKPDS นาน 10 ปี โดยที่มี
kinase C pathway, polyol pathway, hexosamine pathway ระดับน�้าตาลในเลือดเท่าเทียมกัน พบว่า การควบคุมระดับน�้าตาลใน
และ nonenzymatic glycosylation แล้วท�าให้เกิดความผิดปกติ เลือดดีตงั้ แต่ระยะแรกของการวินจิ ฉัยโรคเบาหวานสามารถลดอัตรา
ของ mitochondrial electron transport chain เกิดการสร้าง free การเกิดโรคไตจากเบาหวานได้ถึงร้อยละ 248 บ่งบอกว่าการควบคุม
radical หรือ reactive oxygen species (ROS) ภายใน mito- ระดับน�า้ ตาลในเลือดตัง้ แต่ระยะแรกของโรคมีความส�าคัญมากแสดง
chondria ของเซลล์4 ดังนั้นการควบคุมระดับน�้าตาลในเลือดให้ด ี ดังรูปที่ 1 อย่างไรก็ตามการศึกษาดังกล่าวเป็นการศึกษาส่วนใหญ่ใน
จึงเป็นสิ่งส�าคัญ ผู้ป่วยเบาหวาน มีเพียงร้อยละ 6.5 และร้อยละ 0.7 ของผู้ป่วยอยู่
ในระยะ microalbuminuria และ macroalbuminuria ตามล�าดับ9
UKPDS study
Long-term follow-up and metabolic memory effect
d
en
ase
ted
UKPDS
lity
e
ela
dis
rta
s-r
lar
mo
ete
Active Follow-up
ion l
u
rct rdia
se
asc
Intervention
nt iab
infa oca
cau
poi ny d
rov
ends
My
All-
Mic
A
Relative risk reduction(%)
10 0
Median HbA1c(%)
9 Conventional -5
8 -10 P=0.040
9%
Biochemical -15 P=0.007
7 Intensive data no longer P=0.014 13%
collected -20 15%
6
-25 P=0.001
0 0 10 15 5 10 24%
1977 1997 2007 -30
Years from randomization
รูปที่ 1 ผลของการควบคุมระดับน�้าตาลในเลือดตั้งแต่ระยะแรกของโรคต่อภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ของหลอดเลือด
ดัดแปลงมาจาก Holman RR, et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med.
2008; 359: 1577-89.
24 Special Article
การศึกษาในระยะต่อมาจาก Action in Diabetes and ร้อยละ 7.0 สามารถลดการเกิด macroalbuminuria ได้7, 12 จึงช่วย
Vascular Disease (ADVANCE) ยืนยันว่าการควบคุมน�้าตาลใน สนับสนุนว่าการควบคุมระดับน�้าตาลในเลือดช่วยชะลอการเสื่อม
เลือดอย่างเข้มงวดคือ ระดับ HA1C ประมาณร้อยละ 6.5 สามารถ ของโรคไตจากเบาหวานระยะ microalbuminuria ได้
ลดการเกิดโรคไตจากเบาหวานระยะ overt nephropathy หรือ จากการศึกษาติดตามผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่หนึ่งหลังผ่าตัด
การเกิดไตเรื้อรังระยะสุดท้ายได้ถึงร้อยละ 21 เทียบกับการควบคุม ปลูกถ่ายตับอ่อนเป็นระยะเวลา 10 ปี หรือกล่าวได้ว่าผู้ป่วยเบาหวาน
น�้าตาลในเลือดตามมาตรฐานคือ HA1C ประมาณร้อยละ 7.310 กลุ่มนี้สามารถควบคุมระดับน�้าตาลในเลือดเป็นปกติระยะเวลานาน
และเช่นเดียวกับการศึกษา Action to Control Cardiovascular แล้วท�าการเจาะชิ้นเนื้อไตเพื่อพิสูจน์ผลของการควบคุมระดับน�้าตาล
Risk in Diabetes (ACCORD) ยืนยันว่าการควบคุมน�้าตาลในเลือด ในเลือดเป็นปกติที่ 5 และ 10 ปี พบว่า พยาธิสภาพไตจากการสะสม
อย่างเข้มงวดคือ ระดับ HA1C ประมาณร้อยละ 7.2 สามารถลด บริเวณ mesangial matrix การหนาตัวของผนังโกลเมอรูรัส และ
การเกิดโรคไตจากเบาหวานระยะ microalbuminuria ได้ร้อยละ 15 ผนังท่อไต รอยโรค nodular sclerosis และ tubular atrophy ดีขึ้น
เทียบกับการควบคุมน�า้ ตาลในเลือดตามมาตรฐานคือ HA1C ประมาณ อย่างชัดเจนที่ 10 ปี แสดงในรูปที่ 213, 14 นอกจากนี้จากการติดตาม
ร้อยละ 7.611 จากการศึกษาข้างต้นสนับสนุนว่า การควบคุมน�้าตาล ผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวานชนิดที่หนึ่งจ�านวน 32 รายหลังผ่าตัด
ในเลือดอย่างเข้มงวดในผูป้ ว่ ยเบาหวาน สามารถชะลอการเสือ่ มของ ปลูกถ่ายตับอ่อนเป็นระยะเวลา 1 ปี เปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุม
ไตได้ ขณะที่ขาดการศึกษาขนาดใหญ่สนับสนุนว่าการควบคุมระดับ จ�านวน 30 ราย พบว่า ความดันโลหิต และโปรตีนในปัสสาวะ
น�า้ ตาลในเลือดในผูป้ ว่ ยโรคไตจากเบาหวานในระยะต่างๆ รวมถึงระยะ ลดลงอย่างมีนัยส�าคัญในกลุ่มผู้ป่วยหลังผ่าตัดปลูกถ่ายตับอ่อน
overt nephropathy สามารถชะลอการเสื่อมของไตได้ โดยที่ส�าคัญพบว่าผู้ป่วยระยะ microalbuminuria 4 ราย และ
จากการศึกษาแบบสุ่มตัวอย่างในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่หนึ่ง macroalbuminuria 3 ราย กลับเป็น normoalbuminuria ได้15
และสองจ�านวน 36 ราย และ 55 ราย ตามล�าดับ ที่มี microalbu- จึงช่วยสนับสนุนว่าการควบคุมระดับน�้าตาลในเลือดช่วยรักษาพยาธิ
minuria หลังการควบคุมระดับบน�้าตาลในเลือด HA1C ประมาณ สภาพไต และโรคไตจากเบาหวานระยะ overt nephropathy ได้
Glomerular basement membrane, nm
800
Tubular basement membrane, nm
A 1300 B
700
1100
600
500 900
400 700
300 500
0 0
Base 5 10 Base 5 10
line years years line years years
0.70
Mesangial-matrix fractional volume
C D
Mesangial fractional volume
0.35
0.55
0.40 0.25
0.25 0.15
0.00 0.00
Base 5 10 Base 5 10
line years years line years years
รูปที่ 2 พยาธิสภาพไตหลังการผ่าตัดปลูกถ่ายตับอ่อนเป็นระยะเวลา 5 และ 10 ปี
คัดลอกมาจาก Fioretto, P, Steffes, MW, Sutherland, DER, et al. N Engl J Med 1998; 339:69.
ปัจจุบันแนะน�าว่าผู้ป่วยเบาหวานเกิดโรคไตเรื้อรังระยะแรก 7. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, Miyata T, Isami S, Motoyoshi

(chronic kidney disease stage 1-3) พิจารณาควบคุมระดับ S, et al. Intensive insulin therapy prevents the progression of
น�้าตาลในเลือดให้ระดับ HA1C น้อยกว่าร้อยละ 6.5-7 หรือระดับ diabetic microvascular complications in Japanese patients with
น�้าตาลในเลือดหลังอดอาหารเช้าอยู่ประมาณ 70-130 มก./ดล. non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective
6-year study. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28: 103-17.
และระดับน�า้ ตาลในเลือดหลังอาหารน้อยกว่า 180 มก./ดล. เช่นเดียว
8. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-year
กับผู้ป่วยเบาหวานทั่วไป และผู้ป่วยเบาหวานเกิดโรคไตเรื้อรังระยะ follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl
ท้าย (chronic kidney disease stage IV-V) พิจารณาผู้ป่วยเป็น J Med 2008; 359: 1577-89.
รายๆ ไป โดยอาจไม่ควบคุมระดับน�้าตาลในเลือดเข้มงวดเหมือนกับ 9. Adler AI, Stevens RJ, Manley SE, Bilous RW, Cull CA, Holman RR.
ผู้ป่วยเบาหวานทั่วไป เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะน�้าตาล Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes:
ในเลือดต�่าสูง the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64).
Kidney Int 2003; 63: 225-32.
เอกสารอ้างอิง 10. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M,
1. Aekplakorn W, Stolk RP, Neal B, Suriyawongpaisal P, Chong- et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in
suvivatwong V, Cheepudomwit S, et al. The prevalence and patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2560-72.
management of diabetes in Thai adults: the international 11. Ismail-Beigi F, Craven T, Banerji MA, Basile J, Calles J, Cohen
collaborative study of cardiovascular disease in Asia. Diabetes RM, et al. Effect of intensive treatment of hyperglycaemia on
Care 2003; 26: 2758-63. microvascular outcomes in type 2 diabetes: an analysis of the
2. Ngarmukos C, Bunnag P, Kosachunhanun N, Krittiyawong ACCORD randomised trial. Lancet 2010; 376: 419-30.
S, Leelawatana R, Prathipanawatr T, et al. Thailand diabetes 12. Feldt-Rasmussen B, Mathiesen ER, Deckert T. Effect of two years
registry project: prevalence, characteristics and treatment of of strict metabolic control on progression of incipient nephropathy
patients with diabetic nephropathy. J Med Assoc Thai 2006; 89 in insulin-dependent diabetes. Lancet 1986; 2: 1300-4.
Suppl 1: S37-42. 13. Fioretto P, Steffes MW, Sutherland DE, Goetz FC, Mauer M.
3. Mauer SM, Steffes MW, Ellis EN, Sutherland DE, Brown DM, Goetz Reversal of lesions of diabetic nephropathy after pancreas
FC. Structural-functional relationships in diabetic nephropathy. J transplantation. N Engl J Med 1998; 339: 69-75.
Clin Invest 1984; 74: 1143-55. 14. Fioretto P, Sutherland DE, Najafian B, Mauer M. Remodeling
4. Suzuki D, Miyata T, Saotome N, Horie K, Inagi R, Yasuda Y, et of renal interstitial and tubular lesions in pancreas transplant
al. Immunohistochemical evidence for an increased oxidative recipients. Kidney Int 2006; 69: 907-12.
stress and carbonyl modification of proteins in diabetic glomerular 15. Coppelli A, Giannarelli R, Vistoli F, Del Prato S, Rizzo G, Mosca
lesions. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 822-32. F, et al. The beneficial effects of pancreas transplant alone on
5. The effect of intensive treatment of diabetes on the development diabetic nephropathy. Diabetes Care 2005; 28: 1366-70.
and progression of long-term complications in insulin-dependent
diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial
Research Group. N Engl J Med 1993; 329: 977-86.
6. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin
compared with conventional treatment and risk of complications
in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective
Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352: 837-53.
26 Special Article
Benefits of intensive glycemic control in

diabetic nephropathy: CON
สาธิต คูระทอง
ในปี พ.ศ.2553 ประชากรทั่วโลกจ�านวน 285 ล้านคน หรือ ไม่7 โดยให้ก�าลังของค�าแนะน�าเป็น A ซึ่งหมายถึง strongly recom-
คิดเป็นร้อยละ 6.4 ของประชากรทุกประเทศในวัยผู้ใหญ่มีโรค mended ให้แพทย์กระท�าตามแนวทางนี้ แต่ในความเป็นจริงแล้วยัง
เบาหวาน1 และประมาณว่าตัวเลขจะเพิ่มขึ้นสูงถึง 438 ล้านคน ไม่มีการศึกษาขนาดใหญ่ที่รองรับค�าแนะน�านี้แต่อย่างไร
ภายในปี พ.ศ. 2573 ส�าหรับในประเทศไทย จากการส�ารวจ Na- การป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวาน แบ่งได้
tional health examination survey ครั้งที่ 4 ในปี พ.ศ. 2552 โดย เป็น 3 ส่วน ได้แก่
รศ.นพ.วิชัย เอกพลากร พบความชุกของโรคเบาหวานในผู้ใหญ่ชาว 1. การป้องกันชนิดปฐมภูมิ ป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยเบาหวาน
ไทย อายุ 20 ปีขึ้นไป เท่ากับ ร้อยละ 7.5 และมีภาวะ impaired เกิดโรคไตเรื้อรัง
fasting glucose ถึงร้อยละ 10.62 นอกจากนี้ โรคเบาหวานยังส่งผล 2. การป้ อ งกั น ชนิ ด ทุ ติ ย ภู มิ ป้ อ งกั น ผู ้ ป ่ ว ยที่ มี โ รคไต
เพิ่มการเสียชีวิต การเจ็บป่วยจากโรคหัวใจและหลอดเลือด โรคไต จากเบาหวานแล้ว ไม่ให้เสื่อมมากขึ้น
โรคหลอดเลือดสมอง โรคตา รวมทั้งส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของ 3. การป้องกันชนิดตติยภูม ิ ป้องกันผูป้ ว่ ยทีม่ โี รคไตจากเบา
ผู้ป่วยอีกด้วย หวาน ไม่ให้เสียชีวิตหรือเกิดผลแทรกซ้อนจากเบาหวาน
ส�าหรับโรคไตจากเบาหวาน ยังคงเป็นปัญหาที่พบบ่อยใน ในการพิจารณาถึงผลดีของการควบคุมน�้าตาลแบบเข้มงวด
เวชปฏิบัติทั่วไป การศึกษาของ นพ.อุดม ไกรฤทธิชัย ในปี พ.ศ.2554 ในผู้ป่วยที่มีโรคไตจากเบาหวาน จ�าเป็นต้องพิจารณาถึงผลต่อการ
พบว่าในผู้ป่วยเบาหวาน มีความชุกของการมีไข่ขาวรั่วในปัสสาวะ ป้องกันชนิดตติยภูมิร่วมไปกับการป้องกันชนิดทุติยภูมิเสมอ คงไม่มี
ชนิด microalbuminuria และ macroalbuminuria ถึงร้อยละ 26 ประโยชน์ที่จะป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยเกิดโรคไตวายระยะสุดท้าย แต่
และ 11.2 ตามล�าดับ3 นอกจากนั้น จากรายงานของ Thailand เสียชีวิตหรือเกิดโรคแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือดเพิ่มขึ้น
Renal Replacement Therapy ในปี พ.ศ.2551 โรคเบาหวาน นอกจากนี้ จากการศึกษา United Kingdom Prospective Dia-
ยังเป็นสาเหตุอันดับหนึ่งของการเกิดไตวายระยะสุดท้ายที่จ�าเป็น betes Study (UKPDS) พบว่า อัตราการเสียชีวิตต่อปีในผู้ป่วย
ต้องได้รับการบ�าบัดทดแทนไตถึงร้อยละ 36.94 ที่มี macroalbuminuria สูงกว่าอัตราการเกิดโรคไตวายเสียอีก
การป้องกันและดูแลรักษาโรคไตจากเบาหวาน5, 6 ประกอบ (รูปที่ 1) ดังนั้น จึงจะแบ่งพิจารณาผลประโยชน์ของการควบคุม
ไปด้วย การควบคุมความดันเลือด การควบคุมระดับน�้าตาลในเลือด น�้าตาลแบบเข้มงวด เป็น 3 หัวข้อ
การจ�ากัดโปรตีนในอาหาร และการใช้ยาต้านระบบ renin-angioten- 1. ผลของการควบคุมน�้าตาลแบบเข้มงวดต่ออัตราการ
sin-aldosterone ส�าหรับการควบคุมระดับน�้าตาลในเลือด ยังเป็น เสียชีวิต
ที่ถกเถียงกันว่าจ�าเป็นต้องคุมให้เข้มงวดมากน้อยอย่างไร NKF 2. ผลของการควบคุมน�้าตาลแบบเข้มงวดต่อการชะลอ
KDOQI (National Kidney Foundation Disease Outcomes การเสื่อมของไต
Quality Initiative) แนะน� า ให้ คุ ม น�้ า ตาลโดยมี เ ป้ า หมายให้ 3. ผลของการควบคุมน�้าตาลแบบเข้มงวดต่อผลแทรก
HbA1c ต�า่ กว่า 7 ในผูป้ ว่ ยเบาหวานทุกราย ไม่วา่ จะมีโรคไตเรือ้ รังหรือ ซ้อนอื่นๆ เช่น สมอง จอตา
No Nephropathy
1.4% D
2.0%
0.1% Microalbuminuria E
0.1% 2.8% 3.0% A
Macroalbuminuria T
0.3% 2.3% 4.6%
H
Renal lmpairment
19.2%
รูปที่ 1 อัตราการเสียชีวิตและการเสื่อมของไต ในผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวานในระยะต่างๆ
นอกจากนี้ ควรต้องพิจารณาข้อเสียของการควบคุมน�้าตาล เข้มงวด ไม่ว่าจะเป็น Action to Control Cardiovascular Risk

แบบเข้มงวดควบคู่ไปด้วย โดยแบ่งเป็น in Diabetes (ACCORD), Action in Diabetes and Vascular
1. ผลข้างเคียงจากภาวะน�้าตาลในเลือดต�่า Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Con-
2. ผลข้างเคียงจากยาเบาหวานที่ใช้อื่นๆ นอกเหนือจาก trolled Evaluation (ADVANCE) หรือ VADT (Veterans Affairs
การเกิดภาวะน�้าตาลในเลือดต�่า Diabetes Trial) ล้วนแต่ไม่พบว่าการควบคุมน�้าตาลในเลือดแบบ
3. ผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย เข้มงวดจะได้ประโยชน์ในแง่ของการลดอัตราการเสียชีวติ 8 ดังรูปที ่ 2
ในทางตรงกันข้าม การศึกษา ACCORD พบว่า การควบคุมน�้าตาล
1. ผลดีของการควบคุมนำ้าตาลแบบเข้มงวดในผู้ป่วยที่มี แบบเข้มงวด โดยมีเป้าหมายของการควบคุมน�้าตาล คือ HbA1c
โรคไตจากเบาหวาน ต�่ากว่า 6% อาจเพิ่มอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด
1.1 ผลต่ออัตราการเสียชีวิต อีกด้วยเมื่อเทียบกับการรักษาแบบมาตรฐาน ซึ่งมี HbA1c เป้าหมาย
การศึ ก ษาที่ ผ ่ า นมาของการควบคุ ม น�้ า ตาลแบบ อยู่ระหว่าง 7 และ 7.9% โดยมีค่า hazard ratio เท่ากับ 1.359
ACCORD ADVANCE VADT

HbA1c (%) 6.4 vs.7.5 † 6.4 vs. 7.0 † 6.9 vs. 8.4 †
อายุเฉลี่ย (ปี) 62.2 66 60.5
ระยะเวลาที่เป็นเบาหวาน (ปี) 10 8 11.5
Prior CVD (%) 35 32 40
Nonfatal MI (%) 3.6 vs 4.6% † 2.7 vs.2.8 6.3 vs. 6.1
CV Death (%) 2.6 vs. 1.8 † 4.5 vs. 5.2 2.1 vs.1.7
ตัวเลขที่ 1 และ 2 แทนค่าในกลุ่มที่ควบคุมนำ้าตาลแบบเข้มงวดและแบบมาตรฐานตามลำาดับ
† มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำาคัญทางสถิติ
รูปที่ 2 เปรียบเทียบการศึกษาของการควบคุมน�้าตาลอย่างเข้มงวด 3 การศึกษา คือ ACCORD, ACVANCE และ VADT
เป็นที่สังเกตว่าการศึกษาทั้งสามการศึกษา ล้วน ในผู้ชาย ซึ่งประมาณได้กับระดับการท�างานของไตที่ต�่ากว่า 30 มล./

ท�าในผู้ป่วยที่มีอายุมาก เป็นเบาหวานมานาน และมีโรคหัวใจและ นาที/1.73 ตร.ม. จึงเป็นข้อจ�ากัดของการใช้ยากลุ่มนี้ในผู้ป่วยโรคไต
หลอดเลือดร่วมด้วยค่อนข้างมาก10, 11 จึงอาจท�าให้ผลประโยชน์ จากเบาหวาน13, 14, 15
ในการควบคุ ม น�้ า ตาลไม่ ชั ด เจน โดยทั่ ว ไป ผู ้ ป ่ ว ยที่ มี โ รคไต อย่างไรก็ตาม การศึกษาติดตามของ UKPDS ใน
จากเบาหวานก็มักจะเป็นเบาหวานมานาน อายุมาก และมักมีโรค เวลาต่อมาหลังจากการศึกษาแรกจบลงไป 10 ปี โดยในระยะหลังผูป้ ว่ ย
ในระบบหั ว ใจและหลอดเลื อ ดร่ ว มด้ ว ยเช่ น กั น จึ ง ไม่ น ่ า จะเป็ น ทั้งสองกลุ่มกลับมาได้รับการควบคุมระดับน�้าตาลได้เท่าเทียมกัน
ไปได้ ว่ า การควบคุมน�้า ตาลในเลือดแบบเข้มงวดจะได้ป ระโยชน์ กลับพบว่า สามารถเห็นผลของการควบคุมระดับน�้าตาลในระยะแรก
ในแง่ของการลดอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวาน ต่ออัตราการเสียชีวิตชัดเจนมากขึ้น โดยพบว่ามีอัตราการเสียชีวิต
การศึ ก ษา United Kingdom Prospective ลดลง โดยมีความเสี่ยงสัมพัทธ์ (relative risk หรือ RR) ของการ
Diabetes Study 33 (UKPDS-33) แสดงให้ เ ห็ น ถึ ง ผลของ เสียชีวติ ทัง้ หมดเท่ากับ 0.87 และ RR ของการเสียชีวติ ทีม่ คี วามสัมพันธ์
การควบคุมระดับน�้าตาลในเลือด โดยมีค่าเฉลี่ย HbA1c 7% เมื่อ กับโรคเบาหวาน เท่ากับ 0.8316 เป็นที่มาของค�าว่า legacy effect
เปรียบเทียบกับ 7.9% พบว่าสามารถลดการเกิดผลแทรกซ้อน หรือ memory effect ซึง่ หมายถึงการควบคุมน�า้ ตาล อาจต้องใช้เวลา
ในหลอดเลื อ ดขนาดเล็ ก ได้ (microvascular complication) ช่วงหนึ่งจึงจะเห็นผลต่ออัตราการเสียชีวิต รวมทั้งผลต่อโรคหัวใจ
แต่ ไ ม่ พ บว่ า มี ผ ลดี ชั ด เจนต่ อ อั ต ราการเสี ย ชี วิ ต แต่ อ ย่ า งไร 12 และหลอดเลือด17 พึงระลึกว่าจากการศึกษา UKPDS นัน้ ต้องติดตาม
ยกเว้นในผู้ป่วยกลุ่มที่มีน�้าหนักมาก และได้รับยากลุ่ม metformin ผลหลังจากการรักษาไปโดยเฉลี่ยถึง 17 ปี จึงจะเห็นผลประโยชน์
พบว่าอาจช่วยลดอัตราการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับโรคเบาหวาน ดังกล่าว ดังนั้น หากพิจารณาในผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวาน ซึ่งโดย
(diabetes-related death) ได้ ร ้ อ ยละ 43 และลดอั ต รา ส่วนใหญ่มีอายุมาก และเป็นเบาหวานมานานหลายปี ผลประโยชน์
การเสี ย ชี วิ ต โดยรวม (all-cause mortality) ได้ ร ้ อ ยละ 36 ในส่วนนี้น่าจะลดลงเมื่อเปรียบเทียบกับคนปกติ
แต่อย่างไรก็ตาม ยา metformin สามารถก่อให้เกิดปัญหา lactic 1.2 ผลต่อการชะลอการเสื่อมของไต
acidosis ได้ง่ายในผู้ป่วยที่มีการท�างานของไตลดลง และถือเป็น จากการศึกษา UKPDS12 ดังที่ได้กล่าวมาแล้วซึ่ง
ข้อห้ามใช้ในกรณีที่ระดับครีแอทินินสูงกว่า 1.4 มก./ดล. (124 เป็นการศึกษาในผูป้ ว่ ยโรคเบาหวานชนิดที ่ 2 และการศึกษา Diabetes
ไมโครโมล/ล.) ในผูห้ ญิงหรือมากกว่า 1.5 มก./ดล. (133 ไมโครโมล/ล.) Control and Complications Trial (DCCT) ในผู้ป่วยเบาหวานชนิด
28 Special Article
ที่ 118 แสดงให้เห็นว่าการควบคุมระดับ HbA1c ให้ต�่ากว่าร้อยละ 7 ตัง้ เป้าหมายให้ HbA1c ต�า่ กว่า ร้อยละ 7 (ค่าเฉลีย่ ทีท่ า� ได้จริง ร้อยละ
จะช่ ว ยลดการเกิ ด ผลแทรกซ้ อ นในหลอดเลื อ ดขนาดเล็ ก ลงได้ 8.2) เมื่อเทียบกับการควบคุมความดันเลือด เป็นดังรูปที่ 3
รวมถึงผลแทรกซ้อนทางไตด้วย ผลของการควบคุมน�้าตาล โดย
Any Diabetic DM Microvascular

Stroke Endpoint Deaths Complications
0 5%
% Reduction In Relative Risk
10%
-10 12%
-20 24%
*P<0.05 compared to tight glucose control
-30 * 32% 32% Tight Glucose Control
-40
* 37% (Goal < 7.0 mmol/l or 108 mg/dL)
44% * Tight BP Control
-50 * (Average 144/82 mmHg)
รูปที่ 3 ผลของการควบคุมน�้าตาลและความดันต่อผลแทรกซ้อนต่างๆ จากโรคเบาหวาน19
อย่ า งไรก็ ต าม ผู ้ ป ่ ว ยในการศึ ก ษา UKPDS ก�าจัดอินซูลินทางไต23 การลดลงของ renal gluconeogenesis24

มี จ� า นวนน้ อ ยที่ มี โ รคไตจากเบาหวาน โดยมี ผู ้ ป ่ ว ยร้ อ ยละ 6.5 การลดลงของฮอร์โมนที่ต่อต้าน (counter regulatory) ภาวะน�้าตาล
เท่ า นั้ น ที่ มี ภ าวะ microalbuminuria และมี เ พี ย งร้ อ ยละ 0.7 ในเลือดต�่า25 เช่น epinephrine เนื่องจากภาวะ autonomic failure
ที่ มี ภ าวะ macroalbuminuria 20 แต่ ถึ ง ปั จ จุ บั น ยั ง คงไม่ มี ก าร การใช้ยาอื่นๆ เช่น กลุ่มยาต้านบีต้า นอกจากนี้ในผู้ป่วยโรคไตวาย
ศึ ก ษาที่ ใ หญ่ เ พี ย งพอที่ จ ะสนั บ สนุ น ว่ า การควบคุ ม ระดั บ น�้ า ตาล ยังมีปญ ั หาเรือ่ งการตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร เช่น การใช้ HbA1c26, 27
ในเลือดในผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวานจะช่วยชะลอการเสื่อมของไต ซึง่ จะเป็นปัญหาในการตรวจติดตาม หากต้องการควบคุมน�า้ ตาลอย่าง
ได้ จึงไม่จ�าเป็นต้องกล่าวถึงการศึกษาของการควบคุมน�้าตาลอย่าง เข้มงวดอีกด้วย
เข้มงวดในผู้ป่วยกลุ่มนี้ นอกจากนี้ การใช้ยาลดน�้าตาลหลายชนิด ซึง่ พบว่า
1.3 ผลต่อผลแทรกซ้อนจากเบาหวานอื่นๆ ไม่ทา� ให้เกิดภาวะน�า้ ตาลในเลือดต�า่ หรือมีโอกาสน้อย กลับมีขอ้ ห้ามใช้
ดังที่กล่าวไปแล้ว ข้างต้น ผลของการควบคุมระดับ หรือข้อควรระวังในผูป้ ว่ ยทีม่ โี รคไตจากเบาหวาน เช่น ยา metformin
น�้าตาลในเลือดต่อผลแทรกซ้อนในหลอดเลือดขนาดใหญ่ของผู้ป่วย ที่กล่าวไปข้างต้น นอกจากนี้ ยากลุ่มอื่นๆ ซึ่งก่อให้เกิดน�้าตาลใน
เบาหวานชนิดที่ 2 จากการศึกษา UKPDS ยังไม่ชัดเจนนักเมื่อเทียบ เลือดต�่าน้อย แต่มีข้อห้ามใช้หรือข้อควรระวังในผู้ป่วยโรคไต ได้แก่
กับผลแทรกซ้อนในหลอดเลือดขนาดเล็ก แต่หลังจากติดตามไปเป็น alpha-glucosidase inhibitor, thiazolidinedione หรือ dipeptidyl
เวลา 10 ปี จึงเริ่มเห็นผลประโยชน์ในส่วนนี้ ไม่ว่าจะเป็น โรคกล้าม peptidase IV (DPP-4) inhibitor ซึ่งหลายตัวซึ่งยังไม่มีข้อมูล
เนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน โรคหลอดเลือดสมอง รวมถึงการเสียชีวิต ในผู้ป่วยโรคไตมากนัก ท�าให้แพทย์ผู้รักษาจ�าเป็นต้องเลือกใช้ยา
จากโรคหัวใจและหลอดเลือด ผลดีในส่วนนี้ในระยะสั้น (เฉลี่ย 7 ปี) อินซูลิน ยากลุ่ม sulfonylurea หรือ meglitinides ซึ่งมีความเสี่ยง
จึงยังไม่ชัดเจน ต้องติดตามไปเป็นเวลาเฉลี่ยถึง 17 ปี จึงจะเห็นผล ในการเกิดน�้าตาลในเลือดต�่ามากกว่ากลุ่มอื่นๆ (รูปที่ 4)
ของการควบคุมน�้าตาลต่อผลแทรกซ้อนในหลอดเลือดขนาดใหญ่ หลั ง จากผู ้ ป ่ ว ยโรคไตจากเบาหวานเกิ ด ภาวะ
ประโยชน์ในข้อนี้จึงต�่ากว่าในผู้ป่วยโรคไตในเบาหวานที่มีอายุมาก น�้าตาลในเลือดต�่าแล้ว ยังพบว่าผู้ป่วยกลุ่มนี้มีโอกาสที่จะเกิดภาวะ
เป็นเบาหวานมานาน และมีโรคประจ�าตัวร่วมด้วยมาก ดังที่กล่าวไป hypoglycemic unawareness ได้บอ่ ยกว่าผูป้ ว่ ยเบาหวานซึง่ ไม่มโี รค
ข้างต้น ไต โดยมีสาเหตุจาก autonomic failure จากยาอื่นๆ ที่รับประทาน
2. ผลเสียของการควบคุมนำา้ ตาลแบบเข้มงวดในผูป้ ว่ ยที่ อยู28่ รวมทั้งระยะเวลาที่ป่วยเป็นโรคเบาหวานที่นานกว่า29
มีโรคไตจากเบาหวาน 2.2. ผลข้างเคียงจากยาเบาหวานทีใ่ ช้อนื่ ๆ นอกเหนือ
2.1. ผลข้างเคียงจากภาวะนำ้าตาลในเลือดตำ่า จากการเกิดภาวะนำ้าตาลในเลือดตำ่า31
ผูป้ ว่ ยโรคไตจากเบาหวานมีโอกาสเกิดภาวะน�า้ ตาล พบอาการข้างเคียงนอกจากภาวะน�้าตาลในเลือด
ในเลือดต�่าได้มากกว่าในผู้ป่วยเบาหวานปกติ แม้กระทั่งสามารถ ต�่าอันเกิดจากยาลดระดับน�้าตาลชนิดต่างๆ เพิ่มขึ้นในผู้ป่วยโรคไต
เกิดภาวะน�้าตาลในเลือดต�่าได้เองโดยไม่สัมพันธ์กับยาลดระดับ จากเบาหวาน32 ตั้งแต่อาการไม่มาก เช่น อาการคลื่นไส้ อาเจียน
น�้าตาล21 และแน่นอนว่าจะยิ่งมีโอกาสเกิดได้สูงมากหากได้รับการ เบื่ออาหาร ไปจนถึงอาการรุนแรง เช่น การเกิดภาวะหัวใจวาย33
ควบคุมน�า้ ตาลแบบเข้มงวด โดยสาเหตุอาจจะเป็นจากการรับประทาน (congestive heart failure) โลหิตจาง จากยาในกลุ่ม thiazolidine-
อาหารได้น้อยลง diabetic gastroparesis22 การลดลงของการ dione34 หรือ lactic acidosis จาก metformin35
MEDICATIONS*
GLP-1 Alpha-
metformin DPP4 Agonist Sulfonylurea Thiazolidinedione glucosidase
Glinide** Colesevelam Insulin Pramlintide
(MET) Inhibitor (Incretin (SU) (TZD) inhibitor
Mimetic) (AGI)
RISKS
Moderate
Hypoglycemia Neutral Neutral Neutral Moderate Mild Neutral Neutral Neutral Neutral
to Severe
Gastrointestinal
Moderate Neutral Moderate Neutral Neutral Neutral Moderate Moderate Neutral Moderate
Symptoms
Risk of use
Reduce
with renal Severe Moderate Moderate Neutral Mild Neutral Neutral Moderate Unknown
Dosage
insufficiency
Contraindicated
in Liver Failure or
Severe Neutral Neutral Moderate Moderate Moderate Neutral Neutral Neutral Neutral
Predisposition to
Lactic Acidosis
Contrain- Mild/Moderate Neutral
Heart failure/
dicated in Neutral Neutral Neutral Neutral Contraindicated Neutral Neutral unless Neutral
Edema
CHF in class 3,4 CHF with TZD
รูปที่ 4 ความเสี่ยง รวมถึงผลข้างเคียงจากยาลดน�้าตาลชนิดต่างๆ (AACE/ACE consensus panel on type 2 DM)30
มีความเชือ่ ว่าภาวะ metformin-associated lactic การเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยกลุ่มนี้อีกด้วย

acidosis (MALA) อาจไม่ได้เกิดมากเหมือนที่คาดไว้ 36 แพทย์ ประโยชน์ของการควบคุมระดับน�้าตาลอย่างเข้มงวดที่เห็นได้ชัดเจน
หลายท่านยังนิยมให้ metformin ในผู้ป่วยที่มีระดับ ครีแอทินิน มักเป็นในส่วนของการป้องกันโรคแทรกซ้อนของหลอดเลือดขนาดเล็ก
สูงกว่า 1.5 เพียงเล็กน้อย แต่อย่างไรก็ดี การศึกษาในปี 2554 ซึ่งมี มากกว่าและยังไม่มขี อ้ มูลในผูป้ ว่ ยทีม่ โี รคไตจากเบาหวาน นอกจากนี้
การวัดระดับยา metformin ในเลือดร่วมไปด้วย พบว่าภาวะ MALA ยังพบว่า การควบคุมระดับน�้าตาลในเลือดอย่างเข้มงวด ยังอาจก่อ
ซึ่งนิยามโดยค่า pH ในหลอดเลือดแดง ต�่ากว่า 7.35 และระดับ ให้เกิดการเพิ่มขึ้นของผลข้างเคียงจากยา ทั้งภาวะน�้าตาลในเลือด
lactate ในเลือดสูงกว่า 5 มิลลิโมล/ล. มีอุบัติการณ์สูงกว่าการศึกษา ต�่าหรือผลข้างเคียงอื่นๆ ตั้งแต่ อาการบวม คลื่นไส้ อาเจียน ไปจน
ที่ผ่านมาถึง 5-16 เท่า37 โดยมักเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ได้รับ metformin ถึงภาวะหัวใจวายหรือ lactic acidosis อันส่งผลให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้มี
ทั้งที่ปัจจัยเสี่ยง โดยเฉพาะโรคไต คุณภาพชีวิตลดลงได้
2.3. ผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย จากข้อมูลทั้งหมด ยืนยันถึงผลเสียมากกว่าผลดีจากการ
เป็นที่แน่นอนว่าผู้ป่วยเบาหวานที่มีการเกิดภาวะ ควบคุมระดับน�้าตาลอย่างเข้มงวดในผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวาน แต่
น�า้ ตาลในเลือดต�า่ เป็นประจ�า ย่อมมีผลกระทบต่อการใช้ชวี ติ ประจ�าวัน มิได้หมายถึงการละเว้นการรักษาโรคเบาหวาน (negligence) การหยุด
รวมไปถึงคุณภาพชีวติ ไม่มากก็นอ้ ย38 รวมถึงผลข้างเคียงต่างๆ ซึง่ เกิด ยาเบาหวานอาจน�ามาซึ่งผลแทรกซ้อนเฉียบพลันจากภาวะน�้าตาลใน
มากขึน้ ในผูป้ ว่ ยโรคไตจากเบาหวาน เช่น อาการบวม คลืน่ ไส้ อาเจียน เลือดสูง เช่น ภาวะเลือดเป็นกรดจากคีโทนในเลือดสูงได้ โดยทั่วไป
ไปจนถึงอาการรุนแรง เช่น หัวใจวาย lactic acidosis อาการเหล่า ควรควบคุมระดับน�า้ ตาลในเลือดให้ระดับ HbA1c อยูป่ ระมาณ 7-8%
นี้ยิ่งพบเพิ่มได้มากตามไปด้วยในผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวาน ซึ่งได้รับ และในบางราย อาจสูงถึง 8-9%
การควบคุมระดับน�า้ ตาลอย่างเข้มงวด ผลในเชิงบวกต่อคุณภาพชีวติ นอกจากนี้ การควบคุมระดับน�้าตาลอย่างเข้มงวดยังอาจจะ
จากการควบคุมน�า้ ตาล39 มีรายงานเฉพาะแต่ในผูป้ ว่ ยเบาหวานทีไ่ ม่มี ได้ประโยชน์ในผู้ป่วยที่คัดเลือกบางส่วน (individualization) เช่น
โรคไตเท่านั้น และแม้แต่ในการศึกษาของการควบคุมระดับน�้าตาล ผู้ป่วยอายุน้อย ระยะเวลาที่เป็นโรคเบาหวานไม่นาน ยังไม่มีภาวะ
อย่างเข้มงวดในผูป้ ว่ ยเบาหวานทัว่ ไปก็ไม่พบว่ามีผลดีตอ่ คุณภาพชีวติ แทรกซ้อนหรือโรคร่วมอื่นๆ แต่ไม่ใช่ในผู้ป่วยทุกรายดังที่ NKF
แต่อย่างไร40 KDOQI แนะน�าไว้
สรุป เอกสารอ้างอิง
ข้อมูลจากการศึกษาที่มีในปัจจุบัน นอกจากจะไม่ได้สนับสนุน 1. World diabetes foundation. Diabetes facts[internet]. 2011
ถึงผลดีของการควบคุมน�้าตาลอย่างเข้มงวดในผู้ป่วยโรคไตจาก [updated 2011 May 5; cited 2011 July 8]. Available from http://
เบาหวานแล้ว ยังแสดงให้เห็นถึงผลเสีย เช่น การเพิ่มของอัตรา www.worlddiabetesfoundation.org/composite-35.htm
30 Special Article
2. Aekplakorn W, Chariyalertsak S, Kessomboon P, Sangthong R, 19. Bakris GL, Williams M, Dworkin L, Elliott WJ, Epstein M, Toto R,
Inthawong R, Putwatana P, et al. Prevalence and management et al. Preserving renal function in adults with hypertension and
of diabetes and metabolic risk factors in Thai adults: The Thai diabetes: a consensus approach. National Kidney Foundation
national health examination survey IV, 2009. Diabetes Care 2011 Hypertension and Diabetes Executive Committees Working Group.
Sep;34(9):1980-5. Am J Kidney Dis 2000 Sep;36(3):646-61.
3. Krairittichai U, Potisat S, Jongsareejit A, Sattaputh C. Prevalence 20. Adler AI, Stevens RJ, Manley SE, Bilous RW, Cull CA, Holman RR.
and risk factors of diabetic nephropathy among Thai patients with Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes:
type 2 diabetes mellitus. J Med Assoc Thai 2011 Mar;94 Suppl the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64).
2:S1-5. Kidney Int 2003; 63: 225-32.
4. Praditpornsilpa K, editor. Nephrology Society of Thailand. Bangkok. 21. Peitzman SJ, Agarwal BN Spontaneous hypoglycemia in end-stage
Report of the Thailand renal replacement therapy year 2008: 2010; renal failure. Nephron 1977;19(3):131-9.
p165 . 22. Daniels, ID, Markell, MS. Blood glucose control in diabetics: II.
5. Kramer H, Molitch M. Screening for kidney disease in adults with Semin Dial 1993; 6:394-408.
diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 1813-6. 23. Weinrauch LA, Healy RW, Leland OS Jr, Goldstein HH, Libertino
6. แนวทางเวชปฏิบัติส�าหรับโรคไตเรื้อรัง ก่อนการบ�าบัดทดแทนไต พ.ศ. JA, Takacs FJ, et al. Decreased insulin requirement in acute
2552. สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย กรุงเทพมหานคร 2552. renal failure in diabetic nephropathy. Arch Intern Med. 1978;138
7. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice (3):399-402.
recommendations for diabetes and CKD. AJKD 2007; 49:S1-182. 24. Arem R. Hypoglycemia associated with renal failure. Endocrinol
8. Kravetz JD, Federman DG. Implications of new diabetes treatment Metab Clin North Am 1989;18(1):103-21.
trials: should current clinical practice be altered? Postgrad Med. 25. Adrogué HJ. Glucose homeostasis and the kidney. Kidney Int
2009 May;121(3):67-72. 1992; 42:1266-82.
9. Action to control cardiovascular risk in diabetes study group, 26. Scott MG, Hoffmann JW, Meltzer VN, Siegfried BA, Chan KM.
Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC Jr, Bigger JT, Buse Effects of azotemia on results of the boronate-agarose affinity
JB, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. and ion-exchange methods for glycated hemoglobin. Clin Chem
N Engl J Med 2008 Jun 12;358(24):2545-59. Epub 2008 Jun 6. 1984;30(6):896-8.
10. Brown A, Reynolds LR, Bruemmer D. Intensive glycemic control 27. de Boer MJ, Miedema K, Casparie AF. Glycosylated haemoglobin
and cardiovascular disease: an update. Nat Rev Cardiol 2010 in renal failure. Diabetologia 1980;18(6):437-40.
Jul;7(7):369-75. Epub 2010 Apr 20. 28. Cryer PE. Hypoglycemia in diabetes: pathophysiology, prevalence
11. Schernthaner G. Diabetes and cardiovascular disease: Is intensive and prevention. American Diabetes Association, Alexandria, VA,
glucose control beneficial or deadly? Lessons from ACCORD, 2009.
ADVANCE, VADT, UKPDS, PROactive, and NICE-SUGAR. Wien 29. Dagogo-Jack SE, Craft S, Cryer PE. Hypoglycemia-associated
Med Wochenschr 2010 Jan;160(1-2):8-19. autonomic failure in insulin-dependent diabetes mellitus. Recent
12. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin antecedent hypoglycemia reduces autonomic responses to,
compared with conventional treatment and risk of complications symptoms of, and defense against subsequent hypoglycemia. J
in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Clin Invest. 1993;91(3):819-28.
Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352(9131): 837-53. 30. Rodbard HW, Jellinger PS, Davidson JA, Einhorn D, Garber AJ,
13. Bailey CJ, Turner RC. Metformin. N Engl J Med 1996; 334:574-9. Grunberger G, et al. Statement by an American Association of
14. Gan SC, Barr J, Arieff AI, Pearl RG. Biguanide-associated lactic Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology
acidosis. Case report and review of the literature. Arch Intern Med consensus panel on type 2 diabetes mellitus: an algorithm for
1992, 152:2333-6. glycemic control. Endocr Pract. 2009 Sep-Oct;15(6):540-59.
15. Sirtori CR, Pasik C. Re-evaluation of a biguanide, metformin: 31. Krentz AJ, Ferner RE, Bailey CJ. Comparative tolerability profiles
mechanism of action and tolerability. Pharmacol Res 1994; 30:187- of oral antidiabetic agents. Drug Saf 1994 Oct;11(4):223-41.
228. 32. Yale JF. Oral antihyperglycemic agents and renal disease: new
16. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA 10-year agents, new concepts. J Am Soc Nephrol 2005 Mar;16 Suppl
follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl 1:S7-10.
J Med 2008;359(15):1577-89. 33. Karalliedde J, Buckingham RE. Thiazolidinediones and their
17. Chalmers J, Cooper ME. UKPDS and the legacy effect. N Engl J fluid-related adverse effects: facts, fiction and putative
Med 2008; 359:1618 – 20. management strategies. Drug Saf 2007;30(9):741-53.
18. The effect of intensive treatment of diabetes on the development 34. Sarafidis PA. Thiazolidinediones and diabetic nephropathy: need
and progression of long-term complications in insulin-dependent for a closer examination? J Cardiometab Syndr 2007 Fall;2(4):
diabetes mellitus. The diabetes control and complications trial 297-301.
research group. N Engl J Med 1993; 329: 977-86. 35. Hamnvik OP, McMahon GT. Balancing risk and benefit with oral
hypoglycemic drugs. Mt Sinai J Med 2009 Jun;76(3):234-43.
36. Lalau JD. Lactic acidosis induced by metformin: incidence, 39. Influence of intensive diabetes treatment on quality-of-life
management and prevention. Drug Saf 2010 Sep 1;33(9):727-40. outcomes in the diabetes control and complications trial.Diabetes
37. van Berlo-van de Laar IR, Vermeij CG, Doorenbos CJ. Metformin Care 1996 Mar;19(3):195-203.
associated lactic acidosis: incidence and clinical correlation with 40. VACSDM Study Group. Pitale S, Kernan-Schroeder D, Emanuele
metformin serum concentration measurements. J Clin Pharm Ther N, Sawin C, Sacks J, Abraira C Health-related quality of life in
2011 Jun;36(3):376-82. doi: 10.1111/j.1365-2710.2010.01192.x. the VA feasibility study on glycemic control and complications
Epub 2010 Aug 25. in type 2 diabetes mellitus. J Diabetes Complications 2005
38. Barendse S, Singh H, Frier BM, Speight J. The impact of hypo- Jul-Aug;19(4):207-11.
glycaemia on quality of life and related patient-reported outcomes
in Type 2 diabetes: a narrative review. Diabet Med 2011 Aug
12. doi: 10.1111/j.1464-5491.2011.03416.x. [Epub ahead of print]
32 Original Article
Original Article
ผลของยา aliskiren ต่อแอลบูมินในปัสสาวะของ
ผูป้ ว่ ยเบาหวานชนิดที่ 2 ทีค่ วบคุมความดันเลือดได้ปกติ
สาธิต คูระทอง, ศุภศรัณย์ ศุภพัฒนพงศ์, สุรสีห์ พร้อมมูล, ทวีชัย ทีปประสาน, ธนันดา ตระการวนิช, ภัทรา คูระทอง
บทคัดย่อ
บทนำา : ภาวะโรคไตจากเบาหวาน (diabetic nephropathy) เป็นสาเหตุส�าคัญของโรคไตวายระยะสุดท้าย การใช้ยาต้าน renin
angiotensin aldosterone (RAAS) ได้แก่ angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) และ angiotensin receptor blocker
(ARB) เป็นยามาตรฐานในการรักษาภาวะโรคไตจากเบาหวาน เนื่องจากสามารถลดระดับแอลบูมินในปัสสาวะและมีผลในการชะลอ
การเสื่อมของไต จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่ายังมีข้อจ�ากัดในการลดระดับแอลบูมินในปัสสาวะของยา ACEI และ ARB จึงเป็น
ที่มาของการศึกษายาต้าน RAAS กลุ่มใหม่ ได้แก่ direct renin inhibitor เช่น aliskiren เพื่อลดระดับแอลบูมินในปัสสาวะเพิ่มเติม
ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาโดยยากลุ่ม ACEI หรือ ARB ในขนาดเหมาะสมอยู่แล้ว
วิธีการวิจัย : ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีความดันเลือดสูงและมีไข่ขาวรั่วในปัสสาวะ ทั้งหมด 85 คน ซึ่งได้รับยาลดความดันเลือด
กลุ่ม ACEI หรือ ARB อย่างน้อย 3 เดือน หลังจากนั้นแบ่งผู้ป่วยเป็น 2 กลุ่ม กลุ่มควบคุมไม่ได้รับยา aliskiren ส่วนกลุ่มทดลอง
ได้รับยา aliskiren ในขนาดยา 150 มิลลิกรัมใน 3 เดือนแรก และ 300 มิลลิกรัมใน 3 เดือนต่อมา ติดตามผลการรักษาโดยประเมิน
ค่าแอลบูมินต่อครีแอทินินในปัสสาวะหลังการรักษา 6 เดือน
ผลการวิจัย : ผู้ป่วยที่ได้รับยา aliskiren มีระดับแอลบูมินต่อครีแอทินินในปัสสาวะลดลงร้อยละ 40 (P=0.046) โดยไม่พบความ
แตกต่างของระดับความดันเลือดในทั้ง 2 กลุ่มการศึกษา
สรุป : Aliskiren น่าจะมีประสิทธิภาพในการชะลอความเสื่อมของไตในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 และประโยชน์ในการรักษาเป็นผล
นอกเหนือจากความสามารถในการลดระดับความดันเลือดของผู้ป่วย
คำาสำาคัญ : แอลบูมินในปัสสาวะ โรคไตจากเบาหวาน aliskiren
บทนำา การเสียชีวิตได้ 7,8

โรคไตจากเบาหวาน (diabetic kidney disease หรือ พบว่าการยับยั้งกลไกระบบ RAAS โดยใช้ยา ACEI หรือ
DKD) เป็ น โรคแทรกซ้ อ นเรื้ อ รั ง เกิ ด จากความผิ ด ปกติ ข อง ARB อาจก่ อ ให้ เ กิ ด การตอบสนองลดลงหลั ง ใช้ ติ ด ต่ อ กั น เป็ น
หลอดเลือดขนาดเล็กในผู้ป่วยเบาหวาน 1 และเป็นสาเหตุส�าคัญ ระยะเวลานาน 9 (escape phenomenon) และยั ง พบปริ ม าณ
อันดับหนึ่งของโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย โดยพบได้ร้อยละ ของ plasma renin activity (PRA) สูงขึ้น ซึ่งเป็นกลไกในการ
36.9 ของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาทดแทนไตในประเทศไทยในปี ปรับตัวของร่างกายเนื่องจากการออกฤทธิ์ของ angiotensin II
พ.ศ.25512 ซึ่งข้อมูลไม่ต่างจากประเทศอื่นๆ3 ลดลง10 พบว่าระดับ PRA ที่สูงส่งผลในแง่ลบ ได้แก่ เพิ่มความ
การกระตุ ้ น ระบบ renin angiotensin aldosterone เสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ดังนั้นจึงมีการพัฒนา
(RAAS) ก่ อให้ เ กิ ดผลเสีย ต่ออวัย วะต่า งๆ ของร่า งกาย ทั้ง ใน ยากลุ่มใหม่ที่สามารถยับยั้ง renin ซึ่งเป็นกลไกหลักของ RAAS
แง่หัวใจ หลอดเลือด สมอง และไต ในแง่ของไตนั้นพบว่า an- คือกลุ่ม direct renin inhibitor (DRI) โดยยา aliskiren เป็นยาก
giotensin II นอกเหนื อ จากท� า ให้ เ กิ ด ความดั น เลื อ ดสู ง แล้ ว ลุ่ม DRI ในรูปรับประทานตัวแรกที่ได้รับการรับรองให้ใช้ในการ
ยังท�าให้ความดันภายในโกลเมอรูลัส (intraglomerular pres- รั ก ษาโรคความดั น เลื อ ดสู ง 11,12 และมี ข ้ อ มู ล ในผู ้ ป ่ ว ยเบาหวาน
sure) สูงขึ้น ส่งผลให้เกิดการรั่วของแอลบูมินในปัสสาวะ4 (al- ที่ มี แ อลบู มิ น ในปั ส สาวะพบว่ า aliskiren จะช่ ว ยลดปริ ม าณ
buminuria) ซึ่ ง ท� า ให้ เ กิ ด fibrosis, glomerulosclerosis 5, 6 แอลบูมินในปัสสาวะได้ 13,14 การศึกษา RENAAL พบว่า ปริมาณของ
และเกิ ด การเสื่ อ มของไต มี ก ารศึ ก ษามากมายพบว่ า ผู ้ ป ่ ว ยเบา แอลบูมินในปัสสาวะเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ส�าคัญกว่าระดับของ serum
หวานชนิ ด ที่ 2 ที่ มี แ อลบู มิ น ในปั ส สาวะที่ ไ ด้ รั บ ยาต้ า น RAAS creatinine ตั้งแต่แรกในการด�าเนินโรคเข้าสู่ไตวายเรื้อรังระยะ
ได้แก่ angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) และ สุดท้าย15 และการลดลงของแอลบูมินในปัสสาวะ ยังพยากรณ์
angiotensin receptor blocker (ARB) สามารถลดปริ ม าณ ถึงการชะลอการเกิดไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายรวมทั้งยังมีความ
แอลบูมินในปัสสาวะ ชะลอการเกิดไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายและ สัมพันธ์กับอุบัติการณ์ของ cardiovascular endpoint16, 17 เช่น
กล้ามเนือ้ หัวใจตาย18 ภาวะหัวใจล้มเหลว19, 20 โรคหลอดเลือดสมอง21 7. มีภาวะความดันเลือดต�่า โดยมีค่าความดันซิสโตลิกต�่า

อย่างมีนัยส�าคัญโดยไม่ขึ้นกับระดับความดันเลือดด้วย22, 23 ดังนั้น กว่าหรือเท่ากับ 90 มม.ปรอท
การใช้ยา aliskiren ในผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวาน น่าจะมีประโยชน์ 8. มีประวัติเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดภายใน 3 เดือน
ทั้ ง ในการยั บ ยั้ ง ระบบ RAAS ได้ ส มบู ร ณ์ ม ากขึ้ น 24, 25 รวมทั้ ง ก่อนเริ่มการศึกษา ได้แก่ โรคเส้นเลือดในสมองตีบ โรคเส้นเลือด
ผลดีจากการลดแอลบูมินในปัสสาวะได้เพิ่มมากขึ้น หัวใจตีบ ได้รับการสวนหัวใจหรือผ่าตัดเปลี่ยนเส้นเลือดหัวใจ นอน
การศึกษาที่ส�าคัญของยา aliskiren ในผู้ป่วยโรคไตจาก ในโรงพยาบาลด้วยภาวะหัวใจวาย
เบาหวานคือ AVOID study ซึ่งพบว่าในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 9. หญิงตั้งครรภ์หรือระหว่างให้นมบุตร
ที่ มีโ รคไตที่ มีความดันเลือดสูง และมีภาวะ macroalbuminuria 10. มีภาวะทีร่ บกวนเภสัชจลนศาสตร์ของยา ได้แก่ มีประวัติ
นิ ย ามโดยพบแอลบู มิ น ต่ อ ครี แ อทิ นิ น ในปั ส สาวะมากกว่ า 300 ผ่าตัดใหญ่ทางทางเดินอาหาร ภาวะตับอ่อนอักเสบ หรือสูญเสียการ
มก./ก. การให้ aliskiren ร่วมกับ losartan สามารถลดแอลบูมิน ท�างาน โรคตับทีม่ ี alanine transferase (ALT) มากกว่าหรือเท่ากับ 3
ในปัสสาวะลงได้ร้อยละ 20 แต่การศึกษา AVOID นี้ท�าในผู้ป่วย เท่าของค่าปกติ หรือเป็นตับแข็ง หรือของเสียคัง่ จากตับเสียการท�างาน
เบาหวานที่ยังควบคุมระดับความดันเลือดได้ไม่ดีนัก โดยมีเกณฑ์ใน
การคัดออกเฉพาะความดันเลือดสูงมาก (severe hypertension) วิธีดำาเนินการวิจัยและเก็บรวบรวมข้อมูล
และยังมีการปรับเปลี่ยนยาควบคุมความดันเลือดระหว่างการศึกษา รวบรวมผู ้ ป ่ ว ยเบาหวานชนิ ด ที่ 2 ที่ เ ข้ า รั บ การบริ ก ารที่
การศึกษานี้จึงต้องการศึกษาถึงประสิทธิภาพในการลดแอลบูมินใน ห้องตรวจผู้ป่วยนอก หน่วยโรคไต ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะ
ปัสสาวะของ aliskiren เฉพาะในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มี แพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ตั้งแต่วัน
แอลบูมินในปัสสาวะ สามารถควบคุมความดันเลือดได้ดีแล้ว และ ที่ 1 มีนาคม พ.ศ. 2553 ถึง 31 ธันวาคม 2553 หลังจากแพทย์
ได้รับยากลุ่ม ACEI หรือ ARB ในขนาดเหมาะสม โดยไม่มีการปรับ ผู้ท�าการศึกษาอธิบายถึงผลดีและผลเสียของยา aliskiren ผู้ป่วยที่
เปลีย่ นยาควบคุมระดับความดันเลือดหรือยาลดระดับน�า้ ตาลระหว่าง เข้าร่วมการรักษาลงลายมือชือ่ ยินยอมให้ทา� การศึกษาเป็นลายลักษณ์
การศึกษา อักษร หลังจากนั้นจึงแบ่งผู้ป่วยที่เข้าร่วมการวิจัยโดยการสุ่มด้วยวิธี
computer-generated block randomization list เป็นสองกลุ่ม
รูปแบบงานวิจัย ได้แก่
การศึกษาแบบ randomized, placebo-controlled study 1. กลุ่มทดลอง ได้รับยา aliskiren ขนาด 150 มิลลิกรัม
เป็นเวลา 3 เดือน ต่อด้วยขนาด 300 มิลลิกรัมอีก 3 เดือน
กลุ่มประชากร 2. กลุ่มควบคุม ได้รับยาหลอก เป็นเวลา 6 เดือน
ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีภาวะ microalbuminuria หรือ ทั้งนี้ ผู้ป่วยและแพทย์ผู้รักษาจะไม่ทราบว่าผู้ป่วยรายใด
macroalbuminuria ทีม่ าตรวจรักษาทีห่ น่วยโรคไต คณะแพทยศาสตร์ ถูกจัดเข้าอยู่ในกลุ่มใด การประเมินการรับประทานยาของผู้ป่วยใน
วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราชตั้งแต่วันที่ 1 มีนาคม กรณีที่จ�าเป็น ใช้วิธีการนับเม็ดยาโดยพยาบาลผู้ช่วย ซึ่งไม่ได้มีส่วน
พ.ศ. 2553 ถึง 31 ธันวาคม 2553 ร่วมในการทดลอง
เก็บข้อมูลพื้นฐานผู้ป่วยและท�าการเก็บตัวอย่างเลือดและ
เกณฑ์การคัดเลือกผู้เข้าร่วมงานวิจัย ตัวอย่างปัสสาวะ โดยข้อมูลพื้นฐาน คือ เพศ อายุ โรคประจ�าตัว
1. ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีอายุระหว่าง 18-80 ปี ประวัติโรคในครอบครัว น�้าหนัก ประวัติเกี่ยวกับโรคหัวใจและหลอด
2. ได้รับการยาต้าน RAAS ในขนาดที่เหมาะสม เลือด การรักษาเช่น การสวนหัวใจ ผ่าตัดหัวใจ อาการที่เกี่ยวกับ
3. มี แ อลบู มิ น ในปั ส สาวะ นิ ย ามโดยค่ า แอลบู มิ น ต่ อ โรคหั ว ใจและหลอดเลื อ ดในระหว่ า งที่ ท� า การศึ ก ษาและในอดี ต
ครีแอทินินในปัสสาวะมากกว่า 30 มก./ก. 2 ครั้งขึ้นไปภายใน 6 ประวัติเกี่ยวกับโรคเบาหวานและการรักษาที่ได้รับ การตรวจเลือดใน
เดือนที่ผ่านมา การศึกษา ได้แก่ complete blood count, HbA1C, plasma glucose,
lipid profile, blood urea nitrogen(BUN)/creatinine(Cr), albumin,
เกณฑ์คัดออก (Exclusion Criteria) liver function test, calcium, phosphorus, uric และ hs-CRP
1. ผูป้ ว่ ยทีม่ รี ะดับโพแทสเซียมในเลือดมากกว่า 5 มิลลิโมล/ล. และตรวจปัสสาวะ ได้แก่ urinalysis, urine albumin to creatinine
2. ผู้ป่วยที่มีภาวะไตเรื้อรังระยะที่ 5 นิยามโดยค่า esti- ratio โดยตรวจติดตามที่ 1, 3 และ 6 เดือน ร่วมกับประเมินอาการ
mated GFR จากสูตร MDRD มีค่าต�่ากว่า 15 มล./นาที/1.73 ตร.ม. และภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ทีเ่ กิดขึน้ ระหว่างท�าการศึกษา โดยระหว่าง
3. มีประวัติความดันเลือดสูงที่ควบคุมได้ไม่ดี นิยามโดย การศึกษาไม่มีการเพิ่มหรือปรับเปลี่ยนยารักษาความดันเลือดสูง
ค่ า ความดั น ซิ ส โตลิ ก สู ง กว่ า หรื อ เท่ า กั บ 140 มม.ปรอทหรื อ ค่ า หรือยารักษาเบาหวาน
ความดันไดแอสโตลิกสูงกว่าหรือเท่ากับ 90 มม.ปรอท จากการติดตาม สถิติที่ใช้ในการวิเคราะห์ข้อมูล
การรักษา 3 ครั้งหลังสุด ข้อมูลเชิงปริมาณ รวมทั้งข้อมูลทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่
4. มีประวัติแพ้ยาในกลุ่ม DRI, ACEI หรือ ARB ผลการตรวจเลื อ ดและปั ส สาวะ แสดงผลเป็ น ค่ า เฉลี่ ย และค่ า
5. ผู้ป่วยมะเร็งทุกชนิด เบีย่ งเบนมาตรฐาน การเปรียบเทียบทางสถิตใิ นผูป้ ว่ ยรายเดียวกันใช้
6. ควบคุมระดับน�้าตาลและไขมันในเลือดไม่คงที่โดยมีค่า paired – test หรือ wilcoxon signed-rank test การเปรียบเทียบ
HbA1C และ LDL เปลีย่ นแปลงเกินร้อยละ 20 จากผลตรวจ 3 ครัง้ ล่าสุด ค่าเฉลี่ยของทั้งสองกลุ่ม ใช้การทดสอบ unpaired t – test หรือ
34 Original Article
Mann-Whitney U test การวิเคราะห์ใช้ค่า p value น้อยกว่า 0.05 การรักษา 123 ราย คงเหลือผู้ป่วย 85 ราย แบ่งเป็น กลุ่มที่ได้รับ
ถือว่ามีนัยส�าคัญทางสถิติ ยา aliskiren 43 ราย กลุ่มควบคุม 42 ราย ระหว่างท�าการศึกษา 6
เดือน มีผู้ป่วยในกลุ่มที่ได้รับยา aliskiren 2 ราย ออกจากการศึกษา
ผลการศึกษา เนื่องจากมีอาการแพ้ยาเกิด angioedema 1 ราย และขอถอนใบ
รวบรวมผู ้ ป ่ ว ยเบาหวานชนิ ด ที่ 2 ที่ เ ข้ า รั บ การบริ ก ารที่ ยินยอมอีก 1 ราย ผู้ป่วยที่เหลือ 83 รายได้รับการตรวจติดตามจนจบ
ห้องตรวจผู้ป่วยนอก หน่วยโรคไต ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะ การศึกษาทั้งหมด ดังรูปที่ 1 ข้อมูลพื้นฐานแสดงในตารางที่ 1 และ
แพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ตั้งแต่วันที่ ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการแสดงใน ตารางที่ 2 ซึ่งไม่มีความ
1 มีนาคม พ.ศ. 2553 ถึง 31 ธันวาคม 2553 และเข้าเกณฑ์คัดเข้า แตกต่างกันอย่างมีนัยส�าคัญทางสถิติ
จ�านวน 208 ราย เข้าเกณฑ์การคัดออก รวมทั้งไม่สมัครใจเข้าร่วม
208 patients were screened
115 met exclusion criteria

8 withdrew consent
85 underwent randomization
43 were assigned to receive aliskiren 42 were assigned to receive placebo
1 withdrew consent
1 had angioedema
41 completed the study 42 completed the study
รูปที่ 1 จ�านวนผู้ป่วยที่ผ่านการคัดเลือก เข้ารับการสุ่มเพื่อรักษาและเสร็จสิ้นการรักษา
1.1 ผู้ป่วยทั้งสองกลุ่มได้รับการควบคุมความดันเลือด blockade) การใช้ยาลดความดันเลือด ยาลดระดับไขมัน และยาเบา

ได้ดีมาก โดยความดันซิสโตลิกเฉลี่ยในกลุ่มที่ได้รับยา aliskiren และ หวานอื่นๆ อยู่ในสัดส่วนใกล้เคียงกัน ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมี
ยาหลอก คือ 126.7 และ 127.17 mmHg ประวัติยาต่างๆ ที่ผู้ป่วย นัยส�าคัญทางสถิติ เนื่องจากผู้ป่วยในการศึกษานี้ได้รับการควบคุม
ได้รับไม่มีความแตกต่างกันในทั้งสองกลุ่ม (ตารางที่ 3) ผู้ป่วยทุกราย ความดันเลือดโดยมีเป้าหมายที่ต�่ากว่าหรือเท่ากับ 130/80 มม.ปรอท
จะได้รับยาต้าน RAAS ได้แก่ ARB หรือ ACEI ก่อนการศึกษา ผู้ป่วยร้อยละ 78 ได้รับยาลดความดันเลือดอย่างน้อย 2 ชนิด และ
ทุกราย โดยร้อยละ 70.5 ของผู้ป่วยได้รับยา ARB และร้อยละ 29.5 ร้อยละ 21 ได้รับยาลดความดันเลือดมากกว่า 3 ชนิด
ได้รับยา ACEI ไม่มีผู้ป่วยรายใดที่ได้รับยา ARB ร่วมกับ ACEI (dual
ตารางที่ 1 แสดงข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วยทั้งสองกลุ่ม
Treatment
p-valuea
Aliskiren (n=43) Placebo (n=42)
Age (year) 64.93±13.16 66.67±9.9 0.493
Male – n(%) 22 (51.2%) 22 (52.4%) 0.911
Systolic BP - mmHg 126.74±11.1 127.17±13.01 0.872
Diastolic BP - mmHg 67.37±10.74 67.67±10.63 0.899
BW - Kg 69.74±13.77 68.38±12.76 0.638
Coronary disease – n(%) 9 (20.9%) 14 (33.3%) 0.198
Stroke – n(%) 3 (7%) 4 (9.5%) 0.669
Dyslipidemia – n(%) 32 (74.4%) 35 (83.3%) 0.315
Values are mean±SD. (a) t-test of difference between group
ตารางที่ 2 แสดงผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการของผู้ป่วยทั้งสองกลุ่ม
Treatment
p-valuea
Urine albumin Cr ratio – g/g 1.48±2.23 1.03±1.80 0.32
Plasma Glucose – mg/dL 119±32.03 116.76±21.1 0.619
Glycated hemoglobin - % 7.24±1.36 6.81±0.69 0.067
LDL – mg/dl 99.12±27.41 91.95±25.78 0.218
Serum creatinine – mg/dl 1.91±0.59 1.89±0.53 0.898
GFR (MDRD) – ml/min/1.73m2 37.77±16.36 36.01±12.53 0.581
Serum potassium – mEq/L 4.42±0.43 4.44±0.53 0.882
hs-CRP – mg/L 3.00±3.15 3.04±5.27 0.973
Values are Mean±SD. (a)t-test of difference between group
หลังการศึกษา 6 เดือน ในกลุ่มที่ได้รับยา aliskiren มีการ GFR โดยค�านวณจากสมการ MDRD ในทั้ง 2 กลุ่มลดลงเล็กน้อย
ลดลงของค่าแอลอัลบูมินต่อครีแอทินินในปัสสาวะ (UACR) อย่างมี และไม่ มี นั ย ส� า คั ญ ทางสถิ ติ และไม่ มี ค วามแตกต่ า งกั น ระหว่ า ง
นัยส�าคัญทางสถิติ โดยลดลงจากค่าตั้งต้นถึงร้อยละ 40 เมื่อเปรียบ ทั้งสองกลุ่ม ระดับโพแทสเซียมในเลือดมีระดับใกล้เคียงกันและ
เทียบกับกลุม่ ทีไ่ ด้รบั ยาหลอก ซึง่ ค่าเฉลีย่ ระดับแอลบูมนิ ต่อครีแอทินนิ ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยส�าคัญทางสถิติ
มีการเปลีย่ นแปลงเพิม่ ขึน้ ร้อยละ 6.8 แต่ไม่มนี ยั ส�าคัญทางสถิต ิ ตาม นอกจากค่าเฉลี่ยระดับแอลบูมินต่อครีแอทินินในปัสสาวะ
รูปที่ 2 และตารางที่ 4 ไม่พบความแตกต่างกันของระดับความดัน ลดลงแล้ว การศึกษานี้ยังมีการตรวจ marker ที่มีความส�าคัญต่อ
เลือด ระดับน�า้ ตาลและไขมันในเลือดในทัง้ สองกลุม่ ระหว่างการศึกษา การเกิด major coronary events คือ hs-CRP โดยพบว่ามีค่าเฉลี่ย
ดังตารางที่ 5 ค่าเฉลี่ยของ glycated hemoglobin ในกลุ่มควบคุม ลดลงร้อยละ 25 และมีนัยส�าคัญทางสถิติ (p= 0.032) ในกลุ่มที่ได้
ต�่ากว่ากลุ่มที่ได้รับยา aliskiren ตลอดการศึกษา แต่ไม่แตกต่างกัน aliskiren ส่วนกลุม่ ควบคุมไม่มกี ารเปลีย่ นแปลงอย่างมีนยั ส�าคัญทาง
อย่างมีนัยส�าคัญทางสถิติ สถิติ ดังรูปที่ 3 และตารางที่ 6
หลังการติดตามผู้ป่วยที่ท�าการศึกษาครบ 6 เดือนพบว่าค่า
ตารางที่ 3 ยาที่ผู้ป่วยได้รับก่อนเริ่มการศึกษา
Treatment P-value
Antihypertensive drugs
Angiotensin converting-enzyme inhibitor 12(27.9%) 13(30.9%) 0.758
Angiotensin-receptor blocker 31(72%) 29(69%) 0.758
Calcium-channel blocker 22(51.1%) 28(66.7%) 0.146
Beta-blocker 6(13.9%) 5(11.9%) 0.778
Diuretic 21(48.8%) 17(40.5%) 0.438
Alpha blocker 12(27.9%) 10(23.8%) 0.666
Centrally acting agent 3(6.9%) 1(2.3%) 0.317
Multidrug ≥ 3 10(23.3%) 8(19%) 0.635
36 Original Article
Treatment
P-value
Lipid lowering agent
statin 27(62.8%) 29(69%) 0.543
fibrate 5(12.5%) 4(16.7%) 0.753
Diabetic drugs
sulfonylurea 31(72%) 28(66.7%) 0.198
metformin 15(34.8%) 14(33.3%) 0.880
thiazolinedione 10(23.2%) 8(19%) 0.635
insulin 12(27.9%) 15(35.7%) 0.439
200
100
0
-100
-200
mg/g -300 40% alsikiren
-400 Placebo
-500 P-
value=0.046
-600
-700
0 1 2 3
alsikiren 0 -341.5512155 -470.335122 -803.8707317
Placebo 0 84.53333333 5.412 70.25
Follow up (ครั้งที่)
รูปที่ 2 แสดงค่าเฉลี่ยแอลบูมินต่อครีแอทินินระหว่างกลุ่มที่ได้รับ aliskiren และกลุ่มควบคุม
ตารางที่ 4 แสดงค่าเฉลี่ยการเปลี่ยนแปลงของแอลบูมินต่อครีเเอทินินในปัสสาวะ (UACR) ของกลุ่ม aliskiren และกลุ่มควบคุม
Treatment Between-groupb

Aliskiren(n=41) Placebo (n=42) p-value
UACR Baseline 1480.28±2233.95 1034.48±1804.05 0.320
1 Month 919.85±1179.3 916.87±1762.16 0.993
3 Months 900.1±1134.67 905.59±1985.56 0.988
6 Months 873.61±1166.15 1104.73±2072.33 0.534
Within-groupa p-value 0.046* 0.541
Values are Mean±SD (a) Pair t-test of difference between baseline and 6 months,
(b) t-test of difference within group;
(*) indicated statistically significant p-value less than 0.05
ตารางที่ 5 แสดงค่าเฉลี่ยการเปลี่ยนแปลงของค่าตัวแปรอื่นๆ ของกลุ่ม aliskiren และ กลุ่มควบคุม

Aliskiren(n=41) Placebo (n=42) p-value
Systolic BP Baseline 126.39±11.21 127.17±13.01 0.772
1 Month 129.2±13.24 129.6±13.25 0.891
3 Months 125.73±13.03 128.67±14.67 0.338
6 Months 127.9±13.19 126.33±14.53 0.608
a
Within-group p-value 0.415 0.720
Diastolic BP Baseline 67.71±10.84 67.67±10.63 0.986
1 Month 68.05±12.4 69.17±9.77 0.649
3 Months 70.73±9.49 69.19±8.48 0.437
6 Months 68.05±10.82 69.52±10.66 0.533
Within-groupa p-value 0.858 0.315
HbA1C Baseline 7.26±1.38 6.81±0.69 0.068
1 Month 7.24±1.18 6.83±0.89 0.075
3 Months 7.22±1.2 6.96±0.76 0.253
6 Months 7.24±1.49 6.91±0.9 0.224
LDL cholesterol Baseline 99.46±28.02 91.95±25.78 0.207
1 Month 102.66±29.01 91.88±21.61 0.058
3 Months 104.24±32.86 96.88±29.63 0.287
6 Months 100.44±30.22 92.69±31.94 0.260
eGFR (MDRD) Baseline 38.18±16.59 36.01±12.53 0.503
1 Month 38.14±16.61 35.13±12.21 0.348
3 Months 36.88±14.45 34.77±11.54 0.465
6 Months 37.26±15.5 35.19±12.1 0.498
Serum potassium Baseline 4.41±0.44 4.44±0.53 0.826
1 Month 4.54±0.52 4.36±0.4 0.087
3 Months 4.38±0.39 4.48±0.49 0.303
6 Months 4.41±0.5 4.53±0.51 0.290
a
Within-group p-value 0.954 0.237
Values are Mean ± SD (a) Pair t-test between baseline and 6 months (b) t-test of difference within group
38 Original Article
hs-CRP
4.00
3.00
hs-CRP (mg/L) 2.00
1.00
0.00
Aliskiren
0 2 4 Placebo
6
0 2 4 6
Aliskiren 3.00 2.70 2.47 2.23
Placebo 3.04 2.99 3.24 2.66
months
รูปที่ 3 แสดงค่าเฉลี่ย hs-CRP ระหว่างกลุ่มที่ได้รับ Aliskiren และกลุ่ม Placebo
ตารางที่ 6 การเปลี่ยนแปลงของค่า hs-CRP ของกลุ่ม aliskiren และ กลุ่มควบคุม

p-value
hsCRP Baseline 3±3.15 3.04±5.27 0.973
1 Month 2.7±3.03 2.99±4.88 0.743
3 Months 2.47±3.01 3.24±5.68 0.445
6 Months 2.23±2.42 2.66±3.35 0.504
Within-groupa p-value 0.032* 0.442
Values are Mean±SD (a) Pair t-test of difference between baseline and 6 Months,
(b) t-test of difference within group; (*) indicated statistically significant p-value less than 0.05
ผู้ป่วยกลุ่มที่ได้รับ aliskiren 1 รายมีอาการ angioedema ในผู้ป่วยเบาหวานคือ 130/80 มม.ปรอท แสดงให้เห็นถึงประโยชน์

และอีก 1 ราย มีค่าการท�างานของไตลดลงประมาณร้อยละ 35 ของ aliskiren แม้ในกลุ่มผู้ป่วยที่ควบคุมความดันเลือดได้ดีมาก โดย
และขอถอนตัวจากการศึกษา ค่าโพแทสเซียมในเลือดในทั้ง 2 กลุ่ม ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของการท�างานของไต
อยู่ในระดับใกล้เคียงกัน โดยมีผู้ป่วยที่มีค่าโพแทสเซียมในเลือด
ระหว่าง 5 และ 5.5 มิลลิโมล/ล. 5 ราย (ร้อยละ 11.6) ในกลุ่ม ตารางที ่ 7 แสดงภาวะแทรกซ้อนทีส่ า� คัญทีพ่ บในทัง้ 2 กลุม่ การศึกษา
aliskiren และ 3 ราย (ร้อยละ 7.1) ในกลุ่มควบคุม และมีผู้ป่วยที่มี
ค่าโพแทสเซียมในเลือดสูงกว่า 5.5 มิลลิโมล/ล. เพียง 1 รายในกลุ่ม Adverse events Aliskiren (n=43) Placebo (n=42)
ควบคุม เมือ่ เปรียบเทียบผลข้างเคียงทัง้ หมดและผลข้างเคียงรุนแรง Death 0 (0%) 0 (0%)
ที่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วยระหว่างทั้งสองกลุ่มพบว่าไม่มีความแตกต่าง
กันอย่างมีนัยส�าคัญทางสถิติดังตารางที่ 7 Serious adverse events 2 (4.6%) 0 (0%)
อภิปรายผลการศึกษา Any adverse events 4 (9.2%) 2 (4.7%)

การศึกษานี้แสดงให้เห็นว่า ยา aliskiren ในขนาด 300 Discontinuation 1 (2.3%) 0 (0%)
มิลลิกรัม สามารถลดปริมาณแอลบูมินในปัสสาวะของผู้ป่วยโรคไต
จากเบาหวานได้ถึงร้อยละ 40 แม้ว่าจะได้รับการรักษาด้วยยาต้าน GFR decrease >30% 1 (2.5%) 0 (0%)
RAAS ในขนาดมาตรฐานแล้ว ในการศึกษานี้ ผูป้ ว่ ยได้รบั การควบคุม Serum K 5-5.5 mEq/L 5 (11.6%) 3 (7.1%)
ระดับความดันเลือดได้ดีมากกว่าการศึกษาทุกการศึกษาที่ผ่านมา
โดยมีคา่ ความดันเลือดเฉลีย่ ที ่ 127/68 มม.ปรอท ซึง่ ต�า่ กว่าเป้าหมาย Serum K 5.5-6 mEql/L 0 (0%) 1 (2.4%)
มีความกังวลในการควบคุมความดันเลือดที่ต�่าเกินไปอาจก่อ การศึกษาหลายการศึกษาพบว่าการลดระดับแอลบูมินต่อ
ให้เกิดผลเสียในผู้ป่วยเบาหวาน เช่น ในการศึกษา ACCORD27 ใน ครี แ อทิ นิ น ในปั ส สาวะจะช่ ว ยชะลอการเสื่ อ มของไตลงได้ ใน
ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีระดับครีแอทินินต�่ากว่าหรือเท่ากับ 1.5 มก./ การศึกษานี้ในกลุ่มที่ได้รับ aliskiren มีระดับแอลบูมินในปัสสาวะ
ดล. การควบคุมความดันซิสโตลิกให้ต�่ากว่า 120 มม.ปรอท หลังการ ลดลง แต่ยังไม่พบว่ามีประโยชน์ในการชะลอการเสื่อมของไตใน
ติดตามเป็นเวลาเฉลี่ย 4.7 ปี พบว่ามีการท�างานของไตต�่ากว่ากลุ่มที่ ช่วงระยะเวลา 6 เดือน การศึกษาติดตามในระยะเวลานานกว่านี้
ควบคุมความดันเลือดให้ตา�่ กว่า 140 มม.ปรอท (74.8 และ 80.6 มล./ อาจท�าให้สามารถสรุปผลของยา aliskiren ต่อการท�างานของไตได้
นาที/1.73 ตร.ม. ตามล�าดับ) และเช่นเดียวกันในการศึกษา ONTAR- ชัดเจนมากขึ้น
GET28 ในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดแข็ง (atherosclerotic vascular เนื่องด้วยโรคเบาหวานเป็นโรคที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด
disease) หรือเป็นเบาหวานที่มี end-organ damage กลุ่มผู้ป่วย โรคหัวใจ ปัจจุบันได้มีการศึกษาตัวชี้วัดใหม่เพื่อช่วยประเมินโอกาส
ที่ได้รับยา ACEI ร่วมกับ ARB มีการเพิ่มขึ้นของ doubling serum ในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด เช่น hs-CRP33 โดยมีการ
creatinine การเสียชีวิตและการล้างไตเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยา ท�า meta-analysis พบว่าหากค่า hs-CRP สูงขึ้นท�าให้ค่าความเสี่ยง
เพียงตัวเดียว ล้วนแต่ก่อให้เกิดค�าถามเกี่ยวกับ J-curve ในการใช้ สัมพัทธ์ (relative risk) ของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดเพิ่ม
ยาลดความดันเลือดหรือยาต้าน RAAS ในผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับ มากขึ้น34 การศึกษานี้จึงได้ตรวจค่า hs-CRP และพบว่ามีค่าเฉลี่ย
การควบคุ ม ความดั น เลื อ ดได้ ดี แ ล้ ว อาจจะเพิ่ ม การเสี ย ชี วิ ต 29 ลดลงร้อยละ 25 และมีนัยส�าคัญทางสถิติ (p= 0.032) ในผู้ป่วยกลุ่ม
การเกิดโรคหัวใจขาดเลือด30, 31 หรือไตวายได้32 การศึกษานี้ชี้ให้เห็น ที่ได้ aliskiren ในขณะกลุ่มที่ได้รับยาหลอกไม่มีความแตกต่างอย่าง
ว่าการให้ยากลุ่ม direct renin inhibitor อาจเป็นอีกทางเลือกหนึ่ง มีนัยส�าคัญทางสถิติ จึงควรมีการศึกษาถึงผลของยา aliskiren
ที่ ใ ช้ ใ นการลดปริ ม าณแอลบู มิ น ในปั ส สาวะในผู ้ ป ่ ว ยกลุ ่ ม นี้ โดย ต่อการลดระดับ hs-CRP และการลดอุบตั กิ ารณ์การเกิดโรคหัวใจและ
ไม่เกิดผลเสียจากการลดความดันเลือดมากเกินไป หลอดเลือดต่อไปในอนาคต
จุดแข็งของการศึกษานี้ คือการควบคุมความดันเลือดที่ดี
การควบคุมระดับน�้าตาล ซึ่งเฉลี่ย HbA1C เท่ากับ 7.03 ซึ่งสูง สรุป
กว่าเกณฑ์ที่ต้องการเล็กน้อย (< 7% ) และค่าเฉลี่ยระดับไขมัน Aliskiren สามารถลดระดับของแอลบูมนิ ในปัสสาวะในผูป้ ว่ ย
LDL เท่ากับ 95.6 mg/dl ซึ่งถือว่าอยู่ในเกณท์ดี (< 100 mg/dl) เบาหวานชนิดที่ 2 ซึ่งมีแอลบูมินในปัสสาวะ และได้รับการควบคุม
และที่ส�าคัญ คือ ไม่มีการปรับเปลี่ยนยาในการรักษาภาวะความดัน ความดันเลือดอย่างดี แม้จะได้รับยา ACEI หรือ ARB ในขนาดที่
เลือดสูงและยาลดระดับน�้าตาลในเลือด เหมือนดังในการศึกษาอื่นๆ เหมาะสมแล้ว โดยประโยชน์ที่ได้ไม่มีความสัมพันธ์กับความดันเลือด
ดังนั้นประโยชน์ที่ได้ในการลดแอลบูมินในปัสสาวะจึงไม่สัมพันธ์ หรือยาอื่นๆ ที่ผู้ป่วยได้รับ และมีผลข้างเคียงเพียงเล็กน้อย
กับการปรับเปลี่ยนยา
นอกจากนี้ การศึกษานี้ยังได้รวมไปถึงกลุ่มผู้ป่วยเบาหวาน หมายเหตุ
ที่มีไตเสื่อมระยะที่ 4 อีกด้วย โดยมีค่าการท�างานของไตเฉลี่ยวัดโดย งานวิจัยนี้ได้รับการสนับสนุนยา aliskiren ที่ใช้จากบริษัท
สมการ MDRD เท่ากับ 36.9 6 มล./นาที/1.73 ตร.ม. และมีผู้ป่วย Novartis โดยผู้สนับสนุนไม่มีส่วนร่วมในการออกแบบงานวิจัย
โรคไตเรื้อรังในระยะที่ 4 ประมาณร้อยละ 22 ไม่พบว่ามีผลข้างเคียง การเก็บข้อมูล การด�าเนินการวิจัย รวมถึงการวิเคราะห์ข้อมูลแต่
รุนแรงจากยา aliskiren รวมทั้งอุบัติการณ์ของ hyperkalemia อย่างใด
กลุ ่ ม ที่ ไ ด้ รั บ ยา aliskiren สามารถลดแอลบู มิ น ต่ อ
ครีแอทินินในปัสสาวะได้ร้อยละ 40 (P=0.046) โดยไม่พบความ เอกสารอ้างอิง
แตกต่ า งของระดั บ ความดั น เลื อ ดและภาวะแทรกซ้ อ นอย่ า งมี 1. Pinhas-Hamiel, O, Zeitler, P. The global spread of type 2 diabetes
นัยส�าคัญในทั้ง 2 กลุ่มศึกษา แสดงว่าผลการลดระดับแอลบูมินใน mellitus in children and adolescents. J Pediatr 2005; 146: 693.2.
ปัสสาวะเป็นผลที่ไม่เกี่ยวข้องการควบคุมความดันเลือด การศึกษา 2. Praditpornsilpa K, editor. Report of the Thailand renal replacement
นี้สอดคล้องกับการศึกษา AVOID โดยมีข้อแตกต่างดังในตารางที่ 8 therapy year 2008. Bangkok; 2009.
3. Diabetes and Kidney Disease: Time to Act, International Diabetes
Federation and International Society of Nephrology, 2003.
ตารางที่ 8 เปรียบเทียบการศึกษาปัจจุบันกับการศึกษา AVOID
4. Parving HH, Gall MA, Skøtt P, Jørgensen HE, Løkkegaard H,
AVOID study การศึกษาปัจจุบัน Jørgensen F, et al. Prevalence and causes of albuminuria in non-
insulin-dependent diabetic patients. Kidney Int 1992; 41:758-62.
จ�านวน (N) 599 85 5. Nicholas SB. Advances in pathogenetic mechanisms of diabetic
Albuminuria Macroalbuminuria Micro- and nephropathy. Cell Mol Biol (Noisy-le-grand). 2003 Dec;49(8):
macroalbuminuria 1319-25.
Baseline BP (mean) 134.5/77.5 127/68 6. Tamsma JT, van den Born J, Bruijin JA, Assmann KJ, Weening
JJ, Berden JH, et al. Expression of glomerular extracellular matrix
Baseline GFR (mean) 67.6 36.9 components in human diabetic nephropathy:decrease of heparin
ยาควบคุมความดันเลือด มีการปรับเปลี่ยน ไม่มีการปรับเปลี่ยน sulphate in the glomerular basement membrane.Diabetologia 1994;
และน�้าตาลในเลือด ระหว่างการศึกษา ระหว่างการศึกษา 271(4): 275-9
40 Original Article
7. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, 21. Lee M, Saver JL, Chang KH, Ovbiagele B. Level of albuminuria and
Parving HH, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular risk of stroke: systematic review and meta-analysis. Cerebrovasc
outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Dis. 2010;30(5):464-9.
Engl J Med 2001; 345:861-9. 22. Strippoli, GF, Craig, M, Schena, FP, Craig, JC. Antihypertensive
8. Viberti G, Wheeldon NM. Microalbuminuria reduction with agents for primary prevention of diabetic nephropathy. J Am Soc
valsartan in patients with type 2 diabetes mellitus: a blood Nephrol 2005; 16:3081-91.
pressure-independent effect. Circulation 2002;106:672-8. 23. Bilous R, Chaturvedi N, Sjølie AK, Fuller J, Klein R, Orchard T,
9. Chrysant SG. Current status of dual Renin Angiotensin aldosterone et al. Effect of candesartan on microalbuminuria and albumin
system blockade for the treatment of cardiovascular diseases. excretion rate in diabetes: three randomized trials. Ann Intern
Am J Cardiol. 2010 Mar 15;105(6): 849-52. Med. 2009 Jul 7;151(1):11-20.
10. Schmieder RE, Philipp T, Guerediaga J, Gorostidi M, Smith B, 24. Villamil A, Chrysant SG, Calhoun D, Schober B, Hsu H, Matrisci-
Weissbach N, et al. Long-term antihypertensive efficacy and safety ano-Dimichino L, et al. Renin inhibition with aliskiren provides
of the oral direct renin inhibitor aliskiren: a 12-month randomized, additive antihypertensive efficacy when used in combination with
double-blind comparator trial with hydrochlorothiazide. Circulation hydrochlorothiazide. J Hypertens. 2007 Jan;25(1):217-26.
2009; 119:417-25. 25. O’Brien E, Barton J, Nussberger J, Mulcahy D, Jensen C,
11. Oh BH, Mitchell J, Herron JR, Chung J, Khan M, Keefe DL. Dicker P, et al. Aliskiren reduces blood pressure and suppresses
Aliskiren, an oral renin inhibitor, provides dose-dependent efficacy plasma renin activity in combination with a thiazide diuretic, an
and sustained 24-hour blood pressure control in patients with angiotensin-converting enzyme inhibitor, or an angiotensin receptor
hypertension. J Am Coll Cardiol 2007; 49:1157-63. blocker. Hypertension. 2007 Feb;49(2):276-84.
12. Shafiq, MM, Menon, DV, Victor, RG. Oral direct renin inhibition: 26. Parving HH, Persson F, Lewis JB, Lewis EJ, Hollenberg NK. Aliski-
premise, promise, and potential limitations of a new antihyper- ren combined with losartan in type 2 diabetes and nephropathy.
tensive drug. Am J Med 2008; 121:265-71. N Engl J Med. 2008 Jun 5;358(23):2433-46.
13. Oparil S, Yarows SA, Patel S, Fang H, Zhang J, Satlin A. Efficacy 27. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC Jr, Grimm RH
and safety of combined use of aliskiren and valsartan in patients Jr, Cutler JA, et al. Effects of intensive blood-pressure control
with hypertension: a randomised, double-blind trial. Lancet 2007; in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010 Apr 29;362(17):
370:221-9. 1575-85. Epub 2010 Mar 14.
14. Parving HH, Persson F, Lewis JB, Lewis EJ, Hollenberg NK. Aliski- 29. Mann JF, Schmieder RE, McQueen M, Dyal L, Schumacher H,
ren combined with losartan in type 2 diabetes and nephropathy. Pogue J, et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or
N Engl J Med. 2008 Jun 5;358(23):2433-46. both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a
15. Lewis EJ, Junsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB et multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet.
al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist 2008 Aug 16;372(9638): 547-53.
irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. 29. Kotsis V, Grassi G. J-curve for DBP and cardiovascular mortality
N Eng J Med 2001;345:851-60. in coronary artery disease patients: myth or reality. J Hypertens.
16. Abdelhafiz AH, Ahmed S, El Nahas M. Microalbuminuria: marker or 2011 Oct;29(10):1854-6
maker of cardiovascular disease. Nephron Exp Nephrol. 2011;119 30. Chrysant SG, Chrysant GS. Effectiveness of lowering blood pres-
Suppl 1:e6-e10. sure to prevent stroke versus to prevent coronary events. Am J
17. Rifkin DE, Katz R, Chonchol M, Fried LF, Cao J, de Boer IH, Cardiol. 2010 Sep 15;106(6):825-9. Epub 2010 Aug 2. Review.
et al. Albuminuria, impaired kidney function and cardiovascular 31. Messerli FH, Panjrath GS. The J-curve between blood pressure
outcomes or mortality in the elderly. Nephrol Dial Transplant. 2010 and coronary artery disease or essential hypertension: exactly
May;25(5):1560-7. Epub 2009 Dec 15. how essential? J Am Coll Cardiol. 2009 Nov 10;54(20):1827-34.
18. Ibsen H, Olsen MH, Wachtell K, Borch-Johnsen K, Lindholm LH, Review.
Mogensen CE, et al. Does albuminuria predict cardiovascular 32. Agarwal R. Blood pressure components and the risk for end-stage
outcomes on treatment with losartan versus atenolol in patients renal disease and death in chronic kidney disease. Clin J Am Soc
with diabetes, hypertension, and left ventricular hypertrophy? The Nephrol. 2009 Apr;4(4):830-7. Epub 2009 Apr 1.
LIFE study. Diabetes Care. 2006 Mar;29(3):595-600. 33. Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, Anderson JL, Cannon RO
19. Jackson CE, Solomon SD, Gerstein HC, Zetterstrand S, Olofsson 3rd, Criqui M, et al. Markers of inflammation and cardiovascular
B, Michelson EL, et al. Albuminuria in chronic heart failure: disease: application to clinical and public health practice: A state-
prevalence and prognostic importance. Lancet. 2009 Aug ment for healthcare professionals from the Centers for Disease
15;374(9689): 543-50. Control and Prevention and the American Heart Association.
20. Ingelsson E, Sundström J, Lind L, Risérus U, Larsson A, Basu Circulation 2003; 107:499-511.
S, et al. Low-grade albuminuria and the incidence of heart failure 34. Danesh J, Whincup P, Walker M, Lennon L, Thomson A, Appleby P,
in a community-based cohort of elderly men. Eur Heart J. 2007 et al. Low grade inflammation and coronary heart disease: prospec-
Jul;28(14):1739-45. tive study and updated meta-analyses. BMJ 2000; 321:199-204.
Effect of aliskiren on albuminuria in patient

with diabetic kidney disease with good blood
pressure control
Sathit Kurathong, Suppasarun Suphadtanaphongs, Taweechai Tepprasan, Surasri Prommol,
Thananda Trakarnvanich, Pathra Kurathong
Renal Unit, Faculty of Medicine, Vajira Hospital, Navamindradhiraj University
Abstract
Background : Diabetic kidney disease (DKD) is one of the leading causes of end-stage renal disease. RAAS blockers
are currently standard treatment of DKD. Yet, clinical studies evaluated its efficacy demonstrated extensive residual
risk remained after optimal dose of angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) or angiotensin receptor blocker
(ARB). Aliskiren has been shown to reduce urine albumin to creatinine ratio (UACR) in hypertensive type 2 diabetes
(T2DM) with macroalbuminuria. Nevertheless, this benefit has not been proven in normotensive patients with T2DM.
This study aims to evaluate the efficacy of aliskiren in reducing UACR in Thai T2DM patients with well controlled
blood pressure.
Methods : 85 patients were enrolled in this randomized, prospective study. After a 3-month, run-in period with
recommended dose of ACEI or ARB, patients were randomly assigned to receive 6 months of treatment with aliskiren
(150 mg daily for 3 months, followed by 300 mg daily for another 3 months), in addition to ACEI or ARB. The primary
outcome was a reduction in UACR at 6 months.
Results : The baseline characteristics of the two groups were similar. Treatment with 300 mg of aliskiren daily,
as compared with control group, reduced the mean UACR by 40% (P=0.046). No difference in blood pressure was
shown between both groups by the end of the study period. The total numbers of all and serious adverse events
were similar in both groups.
Conclusions : Aliskiren was effective in reducing albuminuria in patient with DKD who had already received optimal
dose of ACEI or ARB and had good blood pressure control. This beneficial effect is independent of the reduction
in blood pressure.
Key words : albuminuria, diabetic kidney disease, aliskiren
42 Original Article
ผลของยา sulodexide ในการชะลอการเสื่อมของไตใน

ผู้ป่วยเบาหวานที่มี microalbuminuria
สาธิต คูระทอง, วรางคณา สุเมธพิมลชัย, ทวีชัย ทีปประสาน, สุรสีห์ พร้อมมูล, ธนันดา ตระการวนิช, ภัทรา คูระทอง
บทนำา : โรคไตจากเบาหวาน (diabetic nephropathy) เป็นสาเหตุส�าคัญของการเจ็บป่วยและเสียชีวิตในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2
จากการศึกษาพบว่าในผูป้ ว่ ยทีม่ โี รคไตเบาหวาน จะมีการสูญเสีย glycosaminoglycan (GAGs) ชนิด heparan sulfate proteoglycan
ใน glomerular basement membrane ท�าให้แอลบูมินรั่วออกมาในปัสสาวะเป็นปริมาณมาก ยา sulodexide ซึ่งเป็น exogenous
GAGs เพื่อทดแทน GAGs ที่สูญเสียไป สามารถลดปริมาณไข่ขาวในปัสสาวะได้มากขึ้นในผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวานที่ได้ยากลุ่ม RAS
blockers ในขนาดเหมาะสมแล้ว
วิธีการวิจัย : การวิจัยแบบสุ่มในคลินิกโรคไต ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ วชิรพยาบาล ระหว่างพฤษภาคม 2553
จนถึงมกราคม 2554 โดยรวมผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีไข่ขาวรั่วในปัสสาวะ 30-300 mg/g Cr (microalbuminuria) และ
ได้รับการรักษาด้วย RAS blockers ในขนาดที่เหมาะสม โดยมีการควบคุมระดับน�้าตาลในเลือดคงที่ โดยสุ่มให้การรักษาด้วยยา
sulodexide 200 มิลลิกรัมต่อวัน นาน 4 เดือนหรือยาหลอก และติดตามดูการลดลงของไข่ขาวในปัสสาวะที่ 4 เดือนหลังได้รับยา
ผลการวิจัย : พบว่าผู้ป่วยในกลุ่มควบคุมมีไข่ขาวในปัสสาวะเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยา sulodexide โดยพบการเพิ่มของ
ไข่ขาวในปัสสาวะในกลุ่มควบคุมและกลุ่ม sulodexide 46.37 และ 15.41 mg/g Cr ตามล�าดับ (p = 0.015 และ 0.196) นอกจาก
นี้ พบว่า GFR ในผู้ป่วยกลุ่มที่ได้รับยา sulodexide มีแนวโน้มที่จะเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม โดยที่ทั้ง 2 กลุ่มควบคุมความดัน
ได้ไม่ต่างกัน
บทสรุป : ในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มี microalbuminuria ยา sulodexide สามารถชะลอการเพิ่มของไข่ขาวในปัสสาวะ
ได้ดีกว่ากลุ่มควบคุม
คำาสำาคัญ : ไมโครแอลบูมินในปัสสาวะ เบาหวาน glycosaminoglycans การเสื่อมของไต sulodexide
จากการส�ารวจ Thai National Health Examination hazard ratio สูงถึง 6.2 การศึกษา RENAAL7 ยังแสดงให้เห็น
Survey IV ในปี 2552 พบความชุกของเบาหวาน ในประชากรไทยอายุ ว่า ระดับ แอลบูมินในปัส สาวะยัง สัมพันธ์กับ อุบัติก ารณ์ข องโรค
มากกว่าหรือเท่ากับ 20 ปี คือ 7.5%1 และพบภาวะ microalbumin- หัวใจและหลอดเลือด เช่น กล้ามเนื้อหัวใจตาย ภาวะหัวใจล้มเหลว
uria และ macroalbuminuria ได้ร้อยละ 35.5 และ 48 ตามล�าดับ2 โรคหลอดเลื อ ดสมองอย่ า งมี นั ย ส� า คั ญ และหากสามารถลด
น�าไปสู่ภาวะแทรกซ้อนที่ส�าคัญ คือ โรคไตวาย จาก Thailand Renal ระดับ อัลบูมินในปัส สาวะลงได้มาก ความเสี่ยงที่จะเกิด ESRD
Replacement Therapy Report 20093 พบว่าเบาหวานเป็นสาเหตุ ก็จะลดลง8, 9 โดยไม่สัมพันธ์กับการลดความดันเลือด
อันดับหนึ่งถึงร้อยละ 36.9 ของโรคไตวายระยะสุดท้ายที่ต้องการ การรักษาโรคไตในผู้ป่วยเบาหวานที่ส�าคัญมีอยู่ 3 วิธี คือ
การบ�าบัดทดแทนไต (End state renal disease, ESRD) ท�าให้ การควบคุมน�้าตาล การควบคุมความดันเลือด และการให้ยายับยั้ง
ประเทศต้ อ งใช้ ง บประมาณด้ า นสาธารณสุ ข ประมาณร้ อ ยละ 5 ระบบ renin angiotensin system (RAS) ได้แก่ angiotensin
ต่อปี เพื่อเป็นค่าใช้จ่ายในการรักษาดูแลเบาหวาน ซึ่งโดยส่วน converting enzyme inhibitors (ACEI), angiotensin receptor
ใหญ่เป็นค่าใช้จ่ายในการรักษาโรคแทรกซ้อนจากเบาหวาน ก่อให้ blocker (ARBs) และ direct rennin inhibitor (DRI)
เกิ ด ความสู ญ เสี ย ทางเศรษฐกิ จ และคุ ณ ภาพชี วิ ต ของผู ้ ป ่ ว ยเป็ น จากการศึกษาก่อนหน้านี้ ในผู้ป่วยที่ได้รับยา ACEI10 หรือ
อย่างมาก ARB ในขนาดมาตรฐานแล้ ว ยั ง สามารถลดปริ ม าณแอลบู มิ น
ปริมาณของแอลบูมินในปัสสาวะเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ส�าคัญ ในปั ส สาวะได้ เ พิ่ ม ขึ้ น ไปอี ก เช่ น การใช้ ย า ACEI หรื อ ARB
ในการเกิดโรคไตเรื้อรัง4, 5 ผู้ป่วยที่มีปริมาณแอลบูมินในปัสสาวะ ขนาดสูงมาก ๆ (supramaximal dose of RAAS blockade)11
ปริ ม าณมากจะมี ก ารเสื่ อ มของไตจนเกิ ด ไตวายระยะสุ ด ท้ า ย การเพิ่มยาในกลุ่ม aldosterone antagonist12 และ direct renin
ได้เร็วกว่าผู้ป่วยที่มีอัลบูมินในปัสสาวะน้อยกว่า6 โดยปริมาณของ inhibitor13 และการให้สาร heparan sulfate proteoglycan14 เช่น
แอลบูมินในปัสสาวะต่อครีแอทินิน (urine albumin/creatinine) sulodexide15
เป็นปัจจัยเสี่ยงที่ส�าคัญกว่ากว่าระดับครีแอทินินตั้งแต่แรก โดย
ในผู ้ ป ่ ว ยเบาหวาน จะมี ก ารสู ญ เสี ย สาร GAGs ชนิ ด ผู้ที่ตั้งครรภ์ และให้นมบุตรอยู่ในขณะนี้
Heparan sulfate proteoglycan 16-18 ซึ่งเป็นประจุลบท�าหน้า
ที่ในการป้องกันไม่ให้แอลบูมิน รั่วออกมาในปัสสาวะและยังพบ วิธีดำาเนินการวิจัยและการเก็บรวบรวมข้อมูล
การสูญเสียของ glyco-collagen18 หรือตาข่ายร่างแหที่บริเวณ
1. ผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์คัดเข้าลงลายมือชื่อยินยอมให้ท�าการ
basement membrane อีกด้วย20 ท�าให้เกิดการรัว่ ของโปรตีนจ�านวน
ศึกษาเป็นลายลักษณ์อักษร
มาก การน�าสารกลุ่ม exogenous GAGs เช่น ยา sulodexide
2. เก็ บ ข้ อ มู ล พื้ น ฐานผู ้ ป ่ ว ย ได้ แ ก่ เพศ อายุ อาชี พ
อันประกอบด้วย heparan และ dermatan sulfate (80/20%)
โรคประจ�าตัว ประวัติโรคหัวใจในครอบครัว น�้าหนัก ประวัติเกี่ยวกับ
เพื่อทดแทน GAGs ที่สูญเสียไป น่าจะสามารถลดปริมาณไข่ขาว
โรคหัวใจและหลอดเลือด การรักษาเช่น การสวนหัวใจ ผ่าตัดหัวใจ
ในปัสสาวะได้เพิ่มขึ้น21, 22 อาการที่เกี่ยวกับโรคหัวใจและหลอดเลือดในอดีต ประวัติโรคเบา
ยังไม่มีการศึกษาถึงความสัมพันธ์ของการใช้ยา sulodexide
หวานและการรักษา
ในการลดโปรตีนในปัสสาวะในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ได้
3. เก็บตัวอย่างเลือด ได้แก่ CBC, HbA1C, FBS, lipids,
ยากลุ่ม RAS blockers ในขนาดเหมาะสม ในประเทศไทยมาก่อน
BUN/Cr, albumin, LFT, coagulogram และตัวอย่างปัสสาวะ
การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์หลักเพื่อศึกษาผลของยา sulodexide ต่อ
ได้แก่ urinalysis, urine albumin to creatinine ratio (UACR)
การลดลงของไข่ขาวในปัสสาวะ หลังจากได้รับยาไปแล้ว 4 เดือน
4. แบ่งผู้ป่วยโดยการสุ่มออกเป็น 2 กลุ่ม โดยกลุ่มแรก
และมีวตั ถุประสงค์รองเพือ่ ศึกษาผลของยาต่อการท�างานของไตและ
ได้ รั บ การรั ก ษาด้ ว ยยา sulodexide รั บ ประทานก่ อ นอาหาร
ติดตามผลข้างเคียงจากการให้ยา sulodexide ครึ่งชั่วโมง ครั้งละ 4 แคปซูลวันละ 2 ครั้ง (หรือ 200 มก./วัน) หรือ
ยาหลอก (placebo) รับประทานนาน 4 เดือน
รูปแบบงานวิจัย 5. นัดตรวจติดตามผล ทุก 2 เดือน ติดตามดู compliance
การวิจัยเชิงทดลองแบบสุ่ม (prospective randomized, โดยการนับเม็ดยาทุกครั้งที่มาตรวจตามนัด
controlled study)
สถิติที่ใช้ในการวิเคราะห์ข้อมูล
กลุ่มประชากร การวิจัยครั้งนี้ วิเคราะห์ข้อมูลด้วยโปรแกรมคอมพิวเตอร์
ผู้ป่วยอายุ 18-80 ปี ที่มีโรคไตจากเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มี ส�าเร็จรูป SPSS ดังนี้
ไข่ขาวรั่วในปัสสาวะ (microalbuminuria) ที่รับการรักษาที่คลินิก 1. หาค่ า เฉลี่ ย (mean) และค่ า เบี่ ย งเบนมาตรฐาน
โรคไต ภาควิชาอายุรศาสตร์ โรงพยาบาลวชิระ ตั้งแต่พฤษภาคม (Standard deviation) ของตัวแปรอายุ น�้าหนัก เพศ ความดัน
2553 จนถึงมกราคม 2554 โลหิต SBP และ DBP, creatinine, HA1C, GFR (MDRD), UACR,
cholesterol, triglyceride ของ กลุ่ม control และกลุ่มที่ได้ยา
เกณฑ์การคัดเข้า (Inclusion criteria) sulodexide
Persistent microalbuminuria โดยมีแอลบูมิน ใน 2. เปรี ย บเที ย บการเปลี่ ย นแปลงภายในกลุ ่ ม โดยใช้
ปัสสาวะ 30 - 300 มิลลิกรัมในเวลา 24 ชั่วโมง และ/หรือตรวจ paired T–test เพื่อทดสอบความแตกต่าง ของทุกกลุ่ม ก่อนและ
ค่า urine albumin creatinine ratio ได้ระหว่างปริมาณ 30 – 300 หลังการให้ยา sulodexide หรือยาหลอกเป็นเวลา 4 เดือน
มิลลิกรัมต่อกรัมของครีอะตินีน โดยพบอย่างน้อย 2 ใน 3 ครั้ง 3. เปรี ย บเที ย บการเปลี่ ย นแปลงระหว่ า งกลุ ่ ม ที่ ไ ด้ ย า
ได้รบั การรักษาด้วยยาในกลุ่ม ARB หรือ ACEI ในขนาด sulodexide และยาหลอกโดยใช้ unpaired T–test เพื่อทดสอบ
ที่เหมาะสมอย่างน้อย 3 เดือนก่อนเข้าร่วมการวิจัย ความแตกต่างของการเปลี่ยนแปลงในเวลา 4 เดือน
ควบคุมความดันเลือดได้ดี โดยวัดได้ต�่ากว่าหรือเท่ากับ
140/90 มิลลิเมตรปรอท อย่างน้อย 2 ครั้ง ภายใน 3 เดือนก่อนเข้า ผลการศึกษา
ร่วมการวิจัย ผู้ป่วยจากคลินิกโรคไตที่เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และมี
ควบคุมภาวะน�้าตาลในเลือดสูงได้สม�่าเสมอ โดยค่า ภาวะ microalbuminuria ทั้งหมดจ�านวน 120 ราย เข้าตามเกณฑ์
HbA1C ในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา มีค่าแตกต่างกันไม่เกินร้อยละ 10 คัดเข้าและยินยอมเข้าร่วมการศึกษา 64 ราย แบ่งเป็นกลุม่ ทีไ่ ด้รบั ยา
และค่า HbA1c ไม่เกิน 10% sulodexide จ�านวน 31 ราย และได้รับยาหลอก 33 ราย ดังรูปที่ 1
ระหว่างท�าการวิจยั 4 เดือน มีผปู้ ว่ ย 1 รายในกลุม่ ทีไ่ ด้ยา sulodexide
เกณฑ์การคัดออก (Exclusion criteria) ขอออกจากการศึกษา เนือ่ งจากผลข้างเคียงทีเ่ กิดขึน้ ขณะรับประทาน
ผู้ที่เคยได้รับการรักษาด้วยยา sulodexide มาก่อน ยา ค่าพื้นฐานของผู้ป่วยทั้งสองกลุ่มแสดงไว้ในตารางที่ 1 โดยพบ
ผูท้ เี่ คยได้รบั การวินจิ ฉัยว่าเป็นโรคมะเร็ง ตับวาย หัวใจวาย ว่าทั้งสองกลุ่มไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยส�าคัญทางสถิติ ในส่วน
ในระยะที่ 3 และ 4 ของเพศ อายุ ความดันโลหิต น�้าหนัก น�้าตาลสะสม (HbA1C) ค่า
ผู้ที่เคยมีประวิติแพ้สารในกลุ่ม GAGs อัตราการกรองของไตค�านวณจากสูตร MDRD และค่า UACR ยกเว้น
ผู้ที่เคยได้รับการรักษาด้วยยาสเตียรอยด์ หรือยากด ค่า creatinine ในกลุ่ม sulodexide เฉลี่ย 1.92 ± 0.55 mg/dl ซึ่ง
ภูมิคุ้มกันอยู่ในขณะนี้ สูงกว่ากลุ่มควบคุมซึ่งมีค่าเฉลี่ย 1.58 ± 0.55 mg/dl อย่างมีนัย
ผู้ที่ระดับครีแอทินิน มากกว่า 2.5 มก./ดล. ส�าคัญ (p=0.016)
44 Original Article
โรคประจ�าตัวทีพ่ บในผูป้ ว่ ยทัง้ 2 กลุม่ ได้แก่ ความดันโลหิตสูง กับกลุ่มควบคุม ได้101.34 และ 121.81 mg/gตามล�าดับ (รูปที่ 3)
ไขมันในเลือดสูง โรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง โดยไม่มีความแตก นอกจากนี้ที่ 4 เดือน พบว่าค่าการท�างานของไตค�านวณโดย
ต่างกันในทั้งสองกลุ่ม (รูปที่ 2) สูตร MDRD ของผู้ป่วยในกลุ่ม sulodexide มีเพิ่มขึ้นจาก 35.23
เมือ่ ติดตามผลการรักษาที ่ 4 เดือน ผูป้ ว่ ยทัง้ สองกลุม่ มีระดับ มล./นาที/1.73 ตร.ม. เป็น 37.24 มล./นาที/1.73 ตร.ม. ในเดือนที่ 4
แอลบูมินในปัสสาวะเพิ่มขึ้น แต่เฉพาะในกลุ่มที่ได้รับยาหลอกมีการ (p=0.169) (รูปที ่ 4) ไม่พบความแตกต่างในการควบคุมความดันเลือด
เพิม่ ขึน้ อย่างมีนยั ส�าคัญทางสถิต ิ กลุม่ ทีไ่ ด้รบั ยา sulodexide มีการเพิม่ (รูปที่ 5) หรือการควบคุมระดับน�้าตาลในเลือด ระหว่างทั้งสองกลุ่ม
ของแอลบูมินในปัสสาวะน้อยกว่ากลุ่มควบคุม โดยค่าเฉลี่ยของ (รูปที่ 6)
แอลบูมินในปัสสาวะที่เดือนที่ 4 ของกลุ่ม sulodexide เมื่อเทียบ
120 Patients were screened
52 Met exclusion criteria

4 Withdrew consent
64 Underwent randomization
31 Were assigned to receive 33 Were assigned to

sulodexide 200 mg/day receive placebo
1 Withdrawn from
adverse event
30 Completed the study 33 Completed the study
รูปที่ 1 แสดงผู้ป่วยทั้งหมดที่เข้าร่วมในการวิจัย
ตารางที่ 1 แสดงข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วยที่เข้าร่วมการศึกษา (baseline characteristic)
Treatment
p-valuea
Sulodexide (n=31) Placebo (n=33)
Age (year) 69.9±9.81 71.15±10.23 0.621
Female – n(%) 20 (64.5%) 23 (69.7%) 0.659
Systolic BP - mmHg 145.31±13.05 141.39±11.76 0.221
Diastolic BP - mmHg 80.42±12.02 77.51±10.77 0.351
BW - Kg 64.47±12.96 64.71±11.75 0.938
Glycated hemoglobin - % 8.15±1.57 8.08±1.26 0.372
Creatinine – mg/dL 1.92±0.55 1.58±0.55 0.016*
eGFR (MDRD) – ml/min/1.73m2 35.23±16.22 43.49±18.45 0.054
UACR – mg/g 86.26±56.38 75.44±52.55 0.313
Cholesterol – mg/dL 184.35±37.59 174.44±30.93 0.247
Triglyceride – mg/dL 142±49.59 137.18±49.15 0.698
Values are Mean ± SD. (a) t-test of difference between group; (*) indicated statistically significant p-value <0.05
Underlying disease
% 100
HT
ia
em
e
l
eria
eas
se
pd
sea
Ar t
d is
lid i
ent

dys
di
ev
ary
er
ron
V
Oth
s C
disease
Co
u
vio
pre
Arterial HT Dyslidipdemia Coronary Other disease Previous CV
disease event
Sulodexide Gr 85 45 10 6 3
control gr 80 50 12 8 4
รูปที่ 2 แสดงโรคประจ�าตัวที่พบในผู้ป่วยทั้ง 2 กลุ่ม
ระหว่างท�าการศึกษา มีรายงานผลข้างเคียงสูงถึงร้อยละ 40 rhage) ส่วนผลข้างเคียงอื่นๆ ที่พบบ่อย ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน

แต่ใกล้เคียงกันทั้งในกลุ่ม sulodexide และกลุ่มที่ได้ยาหลอก ไม่พบ ท้องเสีย แน่นท้อง ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยตัว พบได้ในทั้งสองกลุ่มโดย
ผลข้างเคียงรุนแรงในทั้งสองกลุ่ม แต่มีผู้ป่วยในกลุ่ม sulodexide 1 ไม่มีความแตกต่างกัน (รูปที่ 7)
รายเกิดอาการเลือดออกในเยื่อบุตาขาว (subconjunctival hemor-
mg/g
mg/g creatinine UACR creatinine ΔUACR
140.00 60.00
120.00 121.51
100.00 40.00
80.00 75.44 80.74
60.00 20.00
40.00
20.00 0.00
0.00
Baseline 2 month -20.00
month 0 2 4 6
4 month
Within-group month
Baseline 2 month 4 month p-value*
control 75.44 80.74 121.81 control
0.015*
Sulodexide 85.26 74.88 101.34 0.195 Sulodexide
รูปที่ 3 แสดงปริมาณ urine albumin creatinine ratio (UACR) ที่ baseline, 2 เดือนและ 4 เดือน
46 Original Article
50.00
ml/min/m2 MDRD
45.00
40.00 36.51 37.21
35.23
35.00
30.00
25.00
20.00
15.00 control
10.00 Sulodexide
5.00
0.00
Baseline 2 4
month month
Within-group p-value*
control 43.49 37.51 40.63 0.073
Sulodexide 35.23 36.51 37.24 0.169
รูปที่ 4 แสดงอัตราการกรองของไต (โดยใช้สูตร MDRD) ที่ baseline, 2 เดือน และ 4 เดือน
160
150
140
130
120
110
100 SBPs
90 DBPs
80
70 SBPc
60
Baseline 2 month 4 month DBPc
SBPs 145.51 143.15 144
DBPs 80.4 79.2 79
SBPc 141.4 143.17 146
DBPc 77.5 78.76 77.4
รูปที่ 5 แสดงความดันเลือด systolic (SBP) และ diastolic (DBP) ในกลุ่ม sulodexide(s) และกลุ่มควบคุม (c) ที่ baseline, 2 เดือนและ 4 เดือน
8.40
HA1C
8.10
%
control
7.80 Sulodexide
7.50
Baseline 2 month 4 month
control 8.08 8.06 7.90
Sulodexide 8.15 8.06 7.86
รูปที่ 6 แสดงการควบคุมระดับน�้าตาล โดยน�้าตาลสะสม (HA1C) ที่ baseline, 2 เดือน, 4 เดือน
Drug Adverse Effect

45.00%
40.80%
40.00%
35.00%
30.00%
25.00%
20.00%
15.00% 13.80%
10.30%
10.00% 6.90% 6.90%
3.30% 3.40%
Sulodexide
5.00% Control
0%
0.00%
event drug eath ache iness effect yalgia rhage
D ad Dizz M mor
erse ntinu
e
He Gl
v
ad isco He
y D
An
รูปที่ 7 ผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยทั้ง 2 กลุ่ม
อภิปรายผลงานวิจัย ก่อนหน้านี ้ การศึกษา Di.N.A.S ได้เปรียบเทียบยา sulodexide

จากการศึ ก ษานี้ ในผู ้ ป ่ ว ยเบาหวานชนิ ด ที่ 2 ที่ มี ภ าวะ ขนาด 50, 100 และ 200 มิลลิกรัมและยาหลอกเป็นระยะเวลา 4 เดือน
microalbuminuria การรักษาด้วยยา sulodexide นาน 4 เดือนมีผล ต่อการลดระดับ albumin ในปัสสาวะ พบว่าการใช้ยา sulodexide
ช่วยชะลอการเพิ่มขึ้นของอัลบูมินในปัสสาวะ โดยผู้ป่วยที่ได้รับยา ขนาด 200, 100 และ 50 มก. ต่อวัน สามารถลดแอลบูมนิ ในปัสสาวะ
หลอกมีการเพิ่มขึ้นของอัลบูมินในปัสสาวะอย่างชัดเจน (p = 0.015) ลงได้ 74%, 49% และ 30% ตามล�าดับ23 ในการศึกษานี้ไม่พบว่า
ในขณะที่ผู้ป่วยที่ได้รับยา sulodexide มีการเพิ่มขึ้นของอัลบูมิน มีการลดลงของแอลบูมินในปัสสาวะในผู้ป่วยทั้งสองกลุ่ม ซึ่งอาจจะ
ในปัสสาวะน้อยกว่าและไม่มีนัยส�าคัญทางสถิติ โดยประโยชน์ที่ได้ เป็นเพราะผู้ป่วยที่เข้าร่วมการศึกษาทั้งหมดอยู่ในระยะ microalbu-
ในการชะลอการเพิ่มขึ้นของอัลบูมินในปัสสาวะในผู้ป่วยที่ได้รับยา minuria ซึ่งการควบคุมระดับความดันโลหิตและน�้าตาลในเลือดจะ
sulodexide ไม่เกี่ยวข้องกับการควบคุมความดันเลือดหรือระดับ มีผลอย่างมากต่อการปริมาณแอลบูมินในปัสสาวะ ในการศึกษานี้
น�้าตาล เนื่องจากทั้งสองกลุ่มไม่มีความแตกต่างกันของค่า systolic ค่าเฉลี่ยของ HbA1c ทั้งสองกลุ่มสูงกว่า 8% และความดันเลือด
และ diastolic blood pressure ตลอดระยะเวลาท�าการศึกษา systolic ทั้งสองกลุ่มสูงกว่า 140 mmHg หากสามารถควบคุมระดับ
48 Original Article
น�้าตาลและความดันเลือดได้ดีกว่านี้ อาจเห็นผลในการลดลงของ 9. Rossing P, Hommel E, Smidt UM, Parving HH. Reduction in

แอลบูมิน ในปัส สาวะได้ ชั ด เจนขึ้ น นอกจากนี้ ผู้ ป ่ ว ยกลุ ่ม ที่ ไ ด้ รั บ albuminuria predicts a beneficial effect on diminishing the pro-
sulodexide ยังมีค่าครีแอทินินตั้งแต่แรกสูงกว่ากลุ่มควบคุม คือ gression of human diabetic nephropathy during antihypertensive
1.92 และ 1.58 มก./ดล. ตามล�าดับ (p=0.016) ซึ่งอาจบ่งชี้ว่าผู้ป่วย treatment. Diabetologia 1994 May;37(5):511-6.
10. Nagai Y, Yao L, Kobori H, Miyata K, Ozawa Y, Miyatake A, et al.
ที่ได้ sulodexide มีโรคไตจากเบาหวานในระยะที่รุนแรงกว่านั่นเอง
Temporary angiotensin II blockade at the prediabetic stage at-
ส�าหรับค่าอัตราการกรองของไต (GFR) จากการศึกษานี ้ tenuates the development of renal injury in type 2 diabetic rats.
ผู้ป่วยที่ได้รับ sulodexide มีแนวโน้มที่ GFR จะเพิ่มขึ้น ในขณะที่ J Am Soc Nephrol 2005; 16:703-11.
กลุม่ ควบคุมมีการลดลงของ GFR แต่ไม่แตกต่างกันอย่างมีนยั ส�าคัญ 11. Jacobsen P, Andersen S, Rossing K, Jensen BR. Dual blockade
ทางสถิติ ซึ่งคงต้องรอการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป อย่างไรก็ตาม ไม่พบ of the renin-angiotensin system versus maximal recommended
ว่า sulodexide มีผลข้างเคียงทีร่ นุ แรงหรือแตกต่างจากยาหลอกเมือ่ dose of ACE inhibition in diabetic nephropathy. Kidney Int 2003;
ให้ในผู้ป่วยเบาหวาน 63:1874-80.
โดยสรุป ยา sulodexide เป็นยาในกลุ่ม exogenous GAG 12. Bianchi S, Bigazzi R, Campese VM. Antagonists of aldosterone
ช่วยให้ประจุลบใน glomerular basement membrane (GBM) and proteinuria in patients with CKD: an uncontrolled pilot study.
ดี ขึ้ น และป้ อ งกั น การหนาตั ว ของ GBM ในผู ้ ป ่ ว ยโรคเบาหวาน Am J Kidney Dis 2005; 46:45-51.
จึงมีประโยชน์ในการลดปริมาณอัลบูมินในปัสสาวะ การออกฤทธิ์ของ 13. Wiggins, KJ, Kelly, DJ. Aliskiren: a novel renoprotective agent or
sulodexide ไม่ได้ผ่านทางการยับยั้งระบบ renin angiotensin simply an alternative to ACE inhibitors?. Kidney Int 2009; 76:23-31.
จึงมีที่ใช้ในผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับยากลุ่ม ACEI หรือ ARB ใน 14. Maxhimer JB, Somenek M, Rao G, Pesce CE, Baldwin D, Gattuso
P, et al. Heparanase-1 gene expression and regulation by high
ขนาดทีเ่ หมาะสมอยูแ่ ล้ว นอกจากนีย้ า sulodexide ยังอาจช่วยชะลอ
glucose in renal epithelial cells: a potential role in the pathogenesis
การเสื่อมของไตในระยะยาวซึ่งคงต้องรอการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป of proteinuria in diabetic patients. Diabetes 2005; 54:2172-8.
15. Adler, S. Diabetic nephropathy: Linking histology, cell biology,
เอกสารอ้างอิง and genetics. Kidney Int 2004; 66:2095-106.
1. Aekplakorn W, Chariyalertsak S, Kessomboon P, Sangthong R, 16. van den Born J, van Kraats AA, Bakker MA, Assmann KJ,
Inthawong R, Putwatana P, et al. Prevalence and Management van den Heuvel LP, Veerkamp JH, et al. Selective proteinuria
of Diabetes and Metabolic Risk Factors in Thai Adults: The Thai in diabetic nephropathy in the rat is associated with a relative
National Health Examination Survey IV, 2009. Diabetes Care 2011 decrease in glomerular basement membrane heparan sulphate.
Sep;34(9):1980-5. Diabetologia 1995;38:161-72.
2. Krairittichai U, Potisat S, Jongsareejit A, Sattaputh C. Prevalence 17. Vernier RL, Steffes MW, Sisson-Ross S, Mauer SM:Heparan sulfate
and risk factors of diabetic nephropathy among Thai patients with proteoglycan in the glomerular basement membrane in type 1
type 2 diabetes mellitus. J Med Assoc Thai 2011 Mar;94 Suppl diabetes mellitus. Kidney Int 1992;41:1070-80.
2:S1-5. 18. Makino H, Ikeda S, Haramoto T, Ota Z. Heparan sulfate proteo-
3. Thailand Renal Replacement Therapy Report,www.nephrothai.org glycans are lost in patients with diabetic nephropathy. Nephron
4. Newman DJ, Mattock MB, Dawnay AB, Kerry S, Mc Guire A, 1992;61:415-21.
Yaqoob M, et al. Systematic review on urine albumin testing for 19. Tamsma JT, van den Born J, Bruijn JA, Assmann KJ, Ween-
early detection of diabetic complications. Health Technol Assess ing JJ, Berden JH, et al: Express of glomerular extracellular
2005; 9:13-163. matrix components in human diabetic nephropathy: decrease
5. Adler AI, Stevens RJ, Manley SE, Bilous RW. Development of heparan sulphate in the glomerular basement membrane.
and progression of nephropathy in type 2 diabetes: The United Diabetologia 1994;37:313-20.
Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney Int 20. van den Hoven MJ, Rops AL, Bakker MA, Aten J, Rutjes N,
2003; 63:225-32 Roestenberg P, et al. Increased expression of heparanase in
6. Araki S, Haneda M, Sugimoto T, Isono M, Isshiki K, Kashiwagi A, overt diabetic nephropathy. Kidney Int 2006; 70:2100-8.
et al. Factors associated with frequent remission of microalbumin- 21. Skrha J, Perusicova J, Pont’uch P, OksaA. Glycosaminoglycan
uria in patients with type 2 diabetes. Diabetes 2005; 54:2983-7. sulodexide decreases albuminuria in diabetic patients. Diabetes
7. Brenner, BM, Cooper, ME, de Zeeuw, D, Keane WF, Mittch WE, Res Clin Pract 1997; 38:25-31.
Parving HH, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular 22. Dedov I, Shestakova M, Vorontzov A, Palazzini E. A randomized,
outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N controlled study of sulodexide therapy for the treatment of
Engl J Med 2001; 345:861-9. diabetic nephropathy. Nephrol Dial Transplant 1997; 12:2295-300.
8. Rossing P, Hommel E, Smidt UM, Parving HH. Reduction in 23. Gambaro G, Kinalska I, Oksa A, Pontuch P, Hertlova´ M, Manitius
albuminuria predicts diminished progres=sion in diabetic J, et al. Oral sulodexide reduces albuminuria in microalbuminuric
nephropathy. Kidney Int Suppl. 1994 Feb;45:S145-9. and macroalbuminuric type 1 and type 2 diabetic patients: The
Di.N.A.S. randomized trial. J Am Soc Nephrol 2002; 13:1615-25.
Sulodexide delayed the progression of diabetic

nephropathy in patients with type 2 diabetes
Sathit Kurathong, Warangkana Sumethpimolchai, Taweechai Tepprasan, Surazee Prommool,
Thananda Trakanvanich, Pathra Kurathong
Renal Unit, Faculty of Medicine, Vajira Hospital, Navamindradhiraj University
Abstract
Background : Diabetic nephropathy (DN) is an important cause of morbidity and mortality in patients with type 2
diabetes (T2DM). An emerging body of evidence supports the notion that glomerular capillary wall and mesangial
alterations in diabetic nephropathy involve pathobiochemical alterations of glycoproteins in these structures. Evidence
in experimental animals revealed that the administration of heparin and other anionic glycoproteins can effectively
prevent the biochemical alterations that promote albuminuria. Sulodexide, a preparation of low molecular weight
glycosaminoglycan polysaccharides, exhibit additional antiproteinuric effect in patients receiving standart treatment
with RAS blockers.
Methods : In this Randomized, controlled study, 64 patients(mean age 71.15 years) of T2DM with microalbuminuria
were treated with oral sulodexide 200 mg/day for 4 months, with optimal dosage of ARB/ACEI and concomitant
medication as required .The primary outcome was reduction in microalbuminuria at 4 months.
Result : UACR at 4-month follow up was significantly increased in control group with microscopic albuminuria
compare to sulodexide group(Δrising in UACR in control group=46.37 versus 15.41 in sulodexide group, p= 0.015
and 0.196 respectively). There was a trend toward increase in GFR in sulodexide group compare with control group.
There were no significant change in BP in both groups.In addition,glycemic control was not optimal in both groups.
Conclusions : Sulodexide therapy was shown to reduce progression of UACR in T2DM with microalbuminuria. Better
control of diabetic including blood sugar may get better result in this group.
Key words : albuminuria, diabetes mellitus,glycosaminoglycans, nephropathy, sulodexide
50 Original Article
เปรียบเทียบคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยไตวายเรื้อรังขณะ
ก่อนและหลังฟอกเลือด
ด้วยวิธี on-line hemodiafiltration
รฐา ธรแพทย์, ธนันดา ตระการวนิช, สาธิต คูระทอง, สุรสีห์ พร้อมมูล, ทวีชัย ทีปประสาน, ภัทรา คูระทอง
บทนำา : ในปัจจุบันเป็นที่ทราบกันดีว่าการฟอกเลือดด้วยวิธี online hemodiafiltration (OL-HDF) เป็นวิธีที่ดีกว่า intermittent
hemodialysis เนื่องจากใช้วิธีการขจัดของเสียโดยการน�าและการพา จึงสามารถก�าจัดของเสียขนาดเล็กและขนาดกลางได้มากกว่า
รวมทั้งยังลดภาวะ hemodynamic instability อีกด้วย ผลส�าเร็จของการฟอกเลือดนั้น นอกจากผลลัพธ์ทางกายภาพที่ดีแล้ว ผลทาง
ด้านจิตใจหรือคุณภาพชีวิตก็เป็นอีกแง่หนึ่งที่มีการให้ความส�าคัญมากขึ้น แต่ในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาใดที่กล่าวถึงความสัมพันธ์
ระหว่างการฟอกเลือดด้วยวิธี OL-HDF กับคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย
วิธีทำาการวิจัย : ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายจ�านวน 12 รายที่ได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมโดยวิธี intermittent
hemodialysis มาเป็นเวลาอย่างน้อย 12 สัปดาห์ และมีเส้นฟอกเลือดที่สามารถให้อัตราการไหลของเลือดมากกว่า 300 มิลลิลิตร
ต่อนาที ผู้ป่วยได้นับการฟอกเลือดด้วยวิธี OL-HDF 3 ครั้งต่อสัปดาห์ เป็นเวลา 12 สัปดาห์ ตอบแบบสอบถาม SF-36 ที่ 0, 12
สัปดาห์ ได้รับการเก็บตัวอย่างเลือดก่อนการฟอกเลือด ณ วันกลางสัปดาห์ (midweek pre-hemodialysis) ที่ 0, 4, 8, 12 สัปดาห์
ปัจจัยที่ต้องการศึกษา คือ ผลการเปลี่ยนแปลงของค่าเฉลี่ยคะแนนการตอบแบบสอบถาม SF-36 และผลการเปลี่ยนแปลงของ
ค่าเฉลี่ยเบต้า 2 ไมโครโกลบูลิน
ผลการวิจัย : ภายหลังการฟอกเลือดวิธี OL-HDF เป็นเวลา 12 สัปดาห์ พบว่า ค่าเฉลี่ยของคะแนนแบบสอบถาม SF-36 สูงขึ้นจาก
50.08 เป็น 66.92 (P=0.025) และค่าเฉลี่ยของเบต้า 2 ไมโครโกลบูลินลดลงจาก 29.17 เหลือ 24.50 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (P=0.038)
สรุป : ภายหลังการฟอกเลือดวิธี OL-HDF เป็นเวลา 12 สัปดาห์ พบว่า คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีข้ึนกว่าตอนฟอกเลือดด้วยวิธี
intermittent hemodialysis อย่างไรก็ตาม ควรมีการท�าการศึกษาในกลุ่มผู้ป่วยที่มีขนาดประชากรมากกว่านี้ เพื่อหาความสัมพันธ์ที่
ชัดเจนระหว่างคุณภาพชีวิตกับการฟอกเลือดด้วยวิธีนี้ต่อไป
คำาสำาคัญ : คุณภาพชีวิต, แบบสอบถาม Short form 36, on-line hemodiafiltration, beta-2 microglobulin
ปัจจุบันแนวโน้มประชากรในประเทศไทยมีอายุยืนยาวขึ้น ซึ่งเป็นสิ่งสะท้อนถึงภาวะทางกายภาพเท่านั้น แต่ในด้านของจิตใจก็

ร่วมกับการบริโภคที่เปลี่ยนไป ท�าให้ปริมาณผู้ป่วยที่มีความผิดปกติ เป็นอีกมิตหิ นึง่ ทีแ่ พทย์ผรู้ กั ษาควรให้ความส�าคัญ2, 8 เนือ่ งจากคุณภาพ
ทางเมตาโบลิคสูงขึ้น ก่อให้เกิดภาวะเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ชีวติ เป็นสิง่ บ่งบอกถึงความสุขในการด�ารงชีวติ และยังเป็นตัวสะท้อน
ซึ่ ง เป็ น ปั จ จั ย เสี่ ย งต่ อ การเกิ ด ภาวะไตเสื่ อ มและต่ อ เนื่ อ งไปสู ่ ถึงผลการรักษาของแพทย์3, 8 อีกด้วย
ภาวะไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายจนต้องเข้าสู่การรักษาทดแทนไต เป็นที่ทราบดีว่าผู้ป่วยที่เข้ารับการฟอกเลือดมีคุณภาพชีวิตที่ต�่า
จากข้อมูลจ�านวนความชุกและอุบัติการณ์ของผู้ป่วยที่ได้รับการ กว่าประชากรทั่วไป4, 5, 6 จากข้อจ�ากัดของตัวของโรคเอง7 และการ
รักษาด้วยการบ�าบัดทดแทนไตในประเทศไทยพบว่ามีการเพิ่มขึ้น ฟอกเลือดด้วยวิธี intermittent hemodialysis ซึ่งเป็นวิธีการรักษา
ของผู้ป่วยในทุกปี โดยแต่ละปีมีความชุกเพิ่มขึ้นประมาณร้อยละ 10 ส่วนใหญ่ในปัจจุบัน ก็มีข้อจ�ากัดในแง่ของการก�าจัดของเสียเช่นกัน
ดังนั้นประเทศไทยน่าจะมีผู้ป่วยโรคไตระยะสุดท้ายที่ต้องเข้ารับการ การฟอกเลือดด้วยวิธีที่ใหม่กว่าคือ on-line hemodiafiltration
บ�าบัดทดแทนไตประมาณปีละ 60, 000 ราย1 ซึ่งเป็นกลุ่มผู้ป่วยที่ (OL-HDF) มีข้อดีที่เหนือกว่า intermittent hemodialysis ในหลาย
มีภาวะทุพลภาพและจะมีอัตราการเสียชีวิตสูงขึ้น เช่นเดียวกันกับ ด้าน9, 10, 13 ไม่ว่าจะเป็นการก�าจัดของเสียที่มีโมเลกุลขนาดกลาง เช่น
ข้อมูลจาก Thailand Renal Therapy Registry (TRT Registry) beta-2 microglobulin10, 11, 14 ซึ่งมีการยืนยันโดยงานวิจัยหลายฉบับ
ที่พบว่าจ�านวนของผู้ป่วยที่เข้ารับการฟอกเลือด (hemodialysis) หรือช่วยลดภาวะ hemodynamic instability12, anemia15, 16, mal-
เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ในปี พ.ศ. 2540 มีผู้ป่วยเพียง 1, 096 ราย nutrition17, inflammation18, carpal tunnel syndrome19, amyloi-
พ.ศ.2543 มีผู้ป่วย 7, 323 ราย และ พ.ศ.2547 เพิ่มจ�านวนเป็น 11, dosis20 ดังนั้น on-line hemodiafiltration จึงอาจเป็นทางเลือกใหม่
316 ราย และคาดว่าจ�านวนผู้ป่วยที่จะเข้ารับการฟอกเลือด จะเพิ่ม ที่สามารถปรับปรุงคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยให้ดีขึ้นได้
มากขึ้นทุกปี1 การรักษาในปัจจุบันส่วนใหญ่เป็นการประเมินผลเลือด
การศึกษานี้จึงมีวัตถุประสงค์ที่จะวัดความพึงพอใจต่อคุณภาพ 2 microglobulin
ชีวิตขณะก่อนและหลังได้รับการฟอกเลือดด้วยวิธี OL-HDF และ 2. ผู้เข้าร่วมการวิจัยได้รับการท�า predilution OL-HDF
เปรียบเทียบค่าการขจัด middle molecule (beta-2 microglobulin) เป็นเวลา 12 สัปดาห์
ระยะก่อนและหลังฟอกเลือดด้วยวิธี OL-HDF On-line hemodiafiltration prescription
On-line hemodiafiltration 4 ชัว่ โมงต่อครัง้ จ�านวน
วิธีการวิจัย 3 ครั้งต่อสัปดาห์
รูปแบบงานวิจัย Dialyzer: APS 21
เป็นการศึกษาเชิงทดลอง (experimental study) แบบไปข้างหน้า Dialysate flow rate: 800 มิลลิลิตรต่อนาที
(prospective) Blood flow rate: 350 มิลลิลิตรต่อนาที
ประชากรเป้าหมาย Predilution replacement fluid rate: 105 มิลลิลติ ร
เกณฑ์การคัดเข้า (inclusion criteria) ต่อนาที
1. ผู้ป่วยที่รับการฟอกเลือดด้วยวิธี intermittent HD ที่ 3. แบบสอบถามคุณภาพชีวิต Short Form-36 (SF-36)8
หน่วยไตเทียม วชิรพยาบาล 3 ครั้งต่อ สัปดาห์ เป็นเวลาไม่น้อยกว่า ประกอบด้วยค�าถาม 36 ข้อ ซึ่งถูกจัดกลุ่ม เป็น 8 รายการย่อย
12 สัปดาห์ ก่อนเดือนกรกฎาคม พ.ศ.2552 (scale) ได้แก่ Physical Function, Role Physical , Bodily Pain,
2. ช่วงอายุ 18-70 ปี General Health, Vitality, Social Functioning , Role Emotional
3. เส้นฟอกเลือดสามารถให้อัตราการไหลของเลือดได้ และ Mental Health โดยจัดเป็น 2 มิติใหญ่ (dimension) คือ
ไม่น้อยกว่า 300 มิลลิลิตรต่อนาที Physical Health dimension และ Mental Health dimension
4. ได้รับการฟอกเลือดได้เพียงพอ โดยนิยามโดยค่า Kt/V ดังรูปที่ 1 แปลงคะแนนที่ได้จากการตอบแบบสอบถาม SF-36 เป็น
> 1.2, urea reduction ratio > 65% คะแนนมาตรฐานด้วยโปรแกรม Excel modified by Kalantar
5. ได้รับการยินยอมจากผู้ป่วย Zadeh โดยมีช่วงคะแนนระหว่าง 0-100 คะแนนที่สูงกว่าบ่งถึง
เกณฑ์การคัดออก (exclusion criteria) คุณภาพชีวิตที่ดีกว่า
1. ผู้ป่วยที่มีการเปลี่ยนวิธีการฟอกเลือด
2. ผู้ป่วยที่เป็นมะเร็ง การวิเคราะห์ข้อมูล
3. ผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อเรื้อรังหรือยังรักษาไม่หายขาด 1. ข้อมูลทีไ่ ด้จากการศึกษา แสดงเป็นร้อยละ และค่าเฉลีย่
4. ผู้ป่วยที่มีภาวะทุพโภชนาการ ±ค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน
5. ผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์ 2. เปรียบเทียบข้อมูลที่ได้ระหว่างสองกลุ่มโดย Paired
T-test และข้อมูลที่มีการเปรียบเทียบซ�้าโดย Repeated measured
วิธีดำาเนินการวิจัยและการเก็บรวบรวมข้อมูล ANOVA
1. เก็บข้อมูลพืน้ ฐานผูป้ ว่ ย ตัวอย่างเลือด และ แบบสอบถาม 3. ใช้ค่า P<0.05 ถือว่ามีนัยส�าคัญทางสถิติ
คุณภาพชีวติ Short Form 36 (SF-36) ก่อนและหลังท�าการฟอกเลือด
ด้วยวิธี OL-HDF โดยประกอบด้วย ผลการวิจัย
ข้อมูลพืน้ ฐาน ได้แก่ เพศ อายุ อาชีพ ระดับการศึกษา จ� านวนผู้ ป ่ ว ยที่เ ข้ า เกณฑ์ ก ารวิ จั ย 12 คน ข้อ มู ล ทั่ว ไป
รายได้ของครอบครัว สภาพสมรส โรคประจ�าตัว ของประชากรดังตารางที่ 1 การเปรียบเทียบคะแนน SF-36 ก่อน
จ�านวนปีที่ท�าการฟอกเลือด และภายหลังการฟอกเลือดด้วยวิธี OL-HDF พบว่า คะแนนของ
ตัวอย่างเลือด ได้แก่ complete blood count, SF-36 สูงขึ้นในทุกรายการ (scale) ทุกมิติ (dimension) และ
electrolyte, calcium, phosphate, blood urea รวมถึงคะแนนรวม (total score) แต่ที่สูงขึ้นอย่างมีนัยส�าคัญคือ
nitrogen (BUN), creatinine (Cr), albumin, uric total SF-36 score, Mental Health dimension และ General
acid, cholesterol, triglyceride, C-reactive protein Health item (P = 0.002, 0.004, 0.001 ตามล�าดับ) ดังรูปที่ 2
(CRP), intact parathyroid hormone (iPTH), beta และตารางที่ 2
52 Original Article
ITEMS SCALES Dimensions

3. Vigorous activities
4. Moderate activities
5. Lift, carry groceries
6. Climb several flights
7. Climb one flight Scale 1:
Physical Functioning
8. Bend , kneel (PF)
9. Walk mile
10. Walk several blocks
11. Walk one block
12. Bathe, dress
13. Cut down time
PHYSICAL HEALTH
14. Accomplished less
Scale 2:
Dimension A:
15. Limited in kind
Role Physical (RP)
16. Had difficulty
21. Pain-magnitude Scale 3:
22. Pain-interfere Bodily Pain (BP)
1. General health rating
36. Excellent
34. As healthy as anyone Scale 4:
33. Sick easier General Health (GH)
35. Health worse
23. Pep/life
27. Energy Scale 5:
29. Worn out Vitality (VT) MENTAL HFALTH
31. Tired Dumenson B:
32. Social-extent Scale 6:
20. Social-time Social Functioning (SF)
17. Cut down time
Scale 7:
18. Accomplished less
Role-Emotional (RE)
19. Not careful
24. Nervous
25. Down in dumps
Scale 8:
26. Peaceful
Mental Health (MH)
28. Blue/sad
30. Happy
2. Change in reported health
รูปที่ 1 แสดงการจัดกลุ่มมิติ (dimension) และรายการย่อย (scale) ของแบบสอบถาม Short Form-36

ตารางที่ 1 แสดง Demographic data ของประชากร Dyslipidemia 4/12 (33.33)

Gouty Arthritis 2/12 (16.66)
Characteristics no.(%)
Cirrhosis 1/12 (8.33)
Age (yrs) - Mean±SD 59.33±16.00
Systemic Lupus Erythematosus 1/12 (8.33)
Female 5 (41.66)
Length of hemodialysis - 1-3 yr 2 (16.66)
Work - No 8 (66.66)
4-6 yr 5 (41.66)
Yes 4 (33.33)
≥7 5 (41.66)
Living - Alone 3 (25.00)
Family 9 (75.00) SF-36score
Education - under primary 2 (16.66) 100
90 P=0.004 P=0.025
primary 6 (50.00)
80
bachelor 4 (33.33) 70 63.92
67.92 66.92
Income - <10, 000 4 (33.33) 60 56.58 56.67 58.08
10, 000-30, 000 6 (50.00) 50
40
>30, 000 2 (16.66) 30
Comorbidity -no./total no.(%) 20
10
Diabetes mellitus 3/12 (25.00)
0
Hypertension 10/12 (83.33) Physical Health Mental Health Total
Coronary artery disease 6/12 (50.00) Dimension Dimension
before after
Atrial fibrillation 3/12 (25.00)
Cerebrovascular disease 1/12 (8.33) รูปที ่ 2 ค่า physical health dimension, mental health dimension
และ total SF-36 score ก่อนและหลังฟอกเลือดด้วย OL-HDF
ตารางที่ 2 แสดงคะแนน SF-36 score ระดับ scale ก่อนและหลังฟอกเลือดด้วย OL-HDF
Before OL-HDF After OL-HDF

SF-36 p-value
Mean ±SD Mean ±SD
Total 58.08 ±26.94 66.92 ±23.42 0.025
Physical Health Dimension 56.58 ±27.86 63.92 ±24.12 0.111
Mental Health Dimension 56.67 ±25.16 67.92 ±22.30 0.004
Physical Function 59.17 ±27.29 65.42 ±23.59 0.286
Role Physical 60.42 ±40.53 62.50 ±40.59 0.857
Bodily Pain 61.83 ±36.11 66.67 ±26.73 0.475
General Health 50.17 ±26.43 64.08 ±21.47 0.001
Vitality 52.50 ±25.98 61.25 ±27.06 0.156
Social Functioning 63.58 ±25.64 78.25 ±16.04 0.061
Role Emotional 55.50 ±47.88 69.42 ±45.99 0.097
Mental Health 61.33 ±20.06 66.33 ±18.17 0.387
ภายหลั ง ฟอกเลื อ ดด้ ว ยวิ ธี OL-HDF ค่ า beta-2 แต่เริ่มกลับสูงขึ้นในเดือนที่ 3 ส่วนค่าโซเดียมสูงขึ้นและสูงขึ้น

microglobulin มีค่าลดลงอย่างมีนัยส�าคัญ (P = 0.038) คิดเป็น อย่างมีนัยส�าคัญทางสถิติในเดือนที่ 3 ดังรูปที่ 4
16% (รูปที่ 3) ค่าอัลบูมินในพลาสมาลดลงในช่วง 2 เดือนแรก
54 Original Article
30.00
29.17
Beta-2 microglobulin (mg/dL)

29.00
28.00
27.00
26.00
25.00 24.50
24.00
23.00
22.00
0 month 3 month
รูปที่ 3 แสดงระดับ beta-2 microglobulin ในพลาสมาก่อนและหลังฟอกเลือดด้วย OL-HDF เป็นเวลา 3 เดือน
4.2 140.00
4.1 139.50 *
4.07 139.50
Mean of Sodlum (mg/dL)

Mean of albumin (md/dL)
4.0 139.00
3.9 3.91 138.50
3.8 138.50
* * 138.00
3.7
3.69 137.50
3.6 137.25
3.5 137.00
3.49 136.92
3.4 136.50
* Albumin
3.3 136.00
3.2 135.50
Start 1 month 2 month 3 month 0 month 1 month 2 month 3 month
(a) (b)
รูปที่ 4 แสดงระดับค่าเฉลี่ยของ (a) Albumin, (b) Sodium ในพลาสมา (*p < 0.05)
อภิปรายผลการวิจัย แทรกซ้อนระยะยาวที่เกิดจากภาวะไตวายเรื้อรัง เช่นการเกิด carpal
ภายหลังการฟอกเลือดด้วยวิธี OL-HDF เป็นเวลา 12 tunnel syndrome1, amyloidosis21 ได้ และภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้
สัปดาห์พบว่า คะแนนในทุก dimension และทุก scale มีค่าสูงขึ้น จะส่งผลกระทบในด้านลบต่อคุณภาพชีวติ ของผูป้ ว่ ย แต่อย่างไรก็ตาม
มีผลให้คะแนนรวมของ SF-36 สูงขึ้นอย่างมีนัยส�าคัญ โดยพบว่า ผลดีจากการลดลงของระดับ beta-2 micro-globulin นัน้ ต้องติดตาม
ในระดับ dimension มีเพียง Mental Health dimension เท่านั้น ดูผลในระยะยาวต่อไป
ที่สูงขึ้นอย่างมีนัยส�าคัญ อาจเป็นไปได้ว่าผู้ป่วยกลุ่มไตวายที่ต้อง การฟอกเลือดด้วยวิธี OL-HDF ต้องใช้สารน�้ าทดแทน
ฟอกเลือดนั้น การเปลี่ยนแปลงความรู้สึกทางด้านจิตใจส่งผลต่อ เป็นปริมาณมาก และสารน�้าทดแทนนั้นมีอีเลคโตรไลท์ที่เหมือนกับ
คุณภาพชีวิตที่ทางที่ดีขึ้นมากกว่าและรวดเร็วกว่าความรู้สึกต่อการ ในพลาสมา จึ ง เป็ น เหตุ ใ ห้ ค ่ า เฉลี่ ย โดยรวมของโซเดี ย มสู ง ขึ้ น
เปลี่ยนแปลงทางด้านร่างกาย จากการสนทนากับผู้ป่วยภายหลัง ส่วนอัลบูมินในพลาสมาที่ต�่าลงภายหลังการฟอกเลือดด้วยวิธี OL-
การฟอกเลือดด้วยวิธี OL-HDF ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีความรู้สึกอยาก HDF อาจเนือ่ งจากการฟอกเลือดด้วยวิธนี ใี้ ช้ตวั กรองทีม่ พี นื้ ทีม่ ากขึน้
อาหารและรับประทานอาหารได้เพิ่มขึ้น อาการปวดตามกล้ามเนื้อ รูกรองขนาดใหญ่ขึ้น ร่วมกับกระบวนการขับของเสียด้วยการพา
และกระดูกหายไป มีชวี ติ ชีวา อารมณ์ดขี นึ้ ซึง่ สิง่ เหล่านีเ้ ป็นนามธรรม (convection) จึงท�าให้โปรตีนติดทีผ่ นังของตัวกรองจ�านวนมากขึน้ 22, 23
ที่แสดงออกมาได้ในมิติของ mental health สมมติฐานอีกประการ เป็นเหตุให้มีการสูญเสียอัลบูมินในช่วงแรก แต่หลังจากเดือนที่สอง
หนึ่งที่อาจอธิบายสภาวะทางจิตใจที่ดีขึ้นคือ ผู้ป่วยมีความรู้สึกที่ดีต่อ พบว่าค่าอัลบูมนิ ในพลาสมาเริม่ สูงขึน้ เนือ่ งจากตับตอบสนองโดยการ
การเปลี่ยนวิธีการฟอกเลือด เนื่องจากผู้ป่วยได้รับค�าอธิบายเกี่ยวกับ สังเคราะห์โปรตีนเพิ่มขึ้น
การฟอกเลือดวิธีใหม่ และการได้ตอบแบบสอบถามซึ่งเป็นข้อแตก ดังนัน้ การเปลีย่ นแปลงทางด้านจิตใจจึงน่าจะเป็นปัจจัยส�าคัญ
ต่างทีน่ อกเหนือจากการท�า intermittent hemodialysis เดิม อย่างไร ที่ส่งผลโดยตรงต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย
ก็ตาม ในบางรายการที่มีคะแนนสูงขึ้นแต่ไม่มีนัยส�าคัญทางสถิติ
นั้นอาจแสดงผลได้ไม่ชัดเจนเนื่องจากประชากรมีจ�านวนน้อยเกินไป สรุปผลการวิจัย
ภายหลังการฟอกเลือดด้วยวิธี OL-HDF พบว่าค่า beta-2 การฟอกเลือดด้วยวิธี OL-HDF เป็นเวลา 3 เดือน พบว่า
microglobulin มีระดับลดลง ซึ่งเป็นไปในทางเดียวกับกับงานวิจัย คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้นและสามารถลดระดับ beta-2 micro-
หลายฉบับที่ผ่านมาว่า on-line HDF สามารถก�าจัด middle mol- globulin ลงต�า่ กว่าขณะฟอกเลือดด้วยวิธ ี Intermittent hemodialysis
ecule ได้ดีกว่า Intermittent hemodialysis ซึ่งจะสามารถลดภาวะ เป็ น ที่ ท ราบกั น ดี ว ่ า convective therapy สามารถลด
การคั่ ง ของสารโมเลกุ ล ขนาดกลางได้ แต่ ก็ มี ค ่ า ใช้ จ ่ า ยที่ สู ง ขึ้ น of life in chronic kidney disease patients. J Nephrol 2008;13:S84-91.
หากการฟอกเลือดด้วยวิธีนี้สามารถลดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ และ 8 Kamyar Kalantar-Zadeh : Quality of Life in Patients with Chronic
Renal Failure. Third congress of nephrology internet.
ส่งผลดีต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยอ่าจคุ้มค่ากับค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้น 9. Kanter J, Puerta MC, García RP, Gómez JM, Jofré R, Rodríguez
และเป็นประโยชน์ต่อการดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวมต่อไป PB. : On-line sequential hemodiafiltration (HDF-OL-S): a new
therapeutic option. Nefrologia. 2008; 28(4): 433-8.
ข้อจำากัดงานวิจัยและข้อเสนอแนะ 10. Francisco Maduell, Carlos del Pozo : Change from conventional
จากการวิ จั ย พบว่ า ภายหลั ง การเปลี่ ย นวิ ธี ฟ อกเลื อ ดจาก hemodiafiltration to on-line hemodiafiltration. Nephrol Dial
intermittent hemodialysis เป็น OL-HDF พบว่าคุณภาพชีวิต Transplant 1999; 14: 1202-7.
11. Detlef K, Sven F, Lotfi C, Gregory C, Bernard C : Clinical
ของผู ้ ป ่ ว ยสู ง ขึ้ น แต่ ใ นอี ก แง่ ห นึ่ ง คุ ณ ภาพชี วิ ต ของผู ้ ป ่ ว ยและ cross-over comparison of mid-dilution hemodiafiltration using a
คะแนน SF-36 อาจก�าลังดีขึ้นอยู่แล้วไม่ว่าจะฟอกเลือดด้วยวิธีใด novel dialyzer concept and post-dilution hemodiafiltration. Kidney
ก็ตาม จึงอาจเป็นการยากที่จะสรุป ว่าที่จริงแล้วคุณภาพชีวิตของ Int 2005; 67:349–56.
ผู้ป่วยจะเป็นไปในทิศทางใด เนื่องจาก 12. Altieri P, Sorba G, Bolasco P, Ledebo I, Ganadu M, Ferrara R,
1. การวิจัยไม่มีประชากรกลุ่มควบคุม et al. Comparison between hemofiltration and hemodiafiltration
2. จ�านวนประชากรในงานวิจัยมีจ�านวนน้อย อาจส่งผลให้ in a long-term prospective cross-over study. J Nephrol. 2004;
17(3):414- 22.
คะแนนแบบสอบถามบางรายการมีค่าสูงขึ้นแต่ไม่ชัดเจน 13. Wizemann V, Lotz C, Techert F, Uthoff S: On-line hemodiafiltration
3. การศึ ก ษาวิ จั ย ระยะเวลาสั้ น อาจท� า ให้ ค ะแนน versus low-flux hemodialysis - A prospective randomized study.
แบบสอบถามเปลี่ยนแปลงไม่ชัดเจน Nephrol Dial Transplant 2000;15 Suppl 1: 43-8.
4. ผู ้ ป ่ ว ยที่ น� า เข้ า มาศึ ก ษาเป็ น กลุ ่ ม ผู ้ ป ่ ว ยที่ ไ ด้ รั บ การ 14. Tiranathanagul K, Yossundharakul C, Techawathanawanna N,
ฟอกเลือดด้วยวิธ ี intermittent hemodialysis มาเป็นระยะเวลาหนึง่ Katavetin P, Hanvivatvong O, Praditpornsilp K, et al. Comparison
หากต้องการเปรียบเทียบคุณภาพชีวติ ระหว่างวิธปี จั จุบนั กับ OL-HDF of middle-molecule clearance between convective control double
high-flux hemodiafiltration and on-line hemodiafiltration. Int J Artif
ควรจะเลือกเป็นผู้ป่วยใหม่ที่ก�าลังจะเริ่มรักษาด้วยการฟอกเลือด Organs.2007; 30(12):1090-7.
5. ยังไม่มงี านวิจยั ใดทีบ่ ง่ ถึงระยะเวลาว่านานเพียงใดจึงจะ 15. Bon forte G, Grillo P. Improvement of anemia in hemodialysis
มีการเปลี่ยนแปลงของคุณภาพชีวิต (wash out period) patients treated by hemodiafiltration with high-volume on-line
6. ไม่มีการศึกษาถึง biomarker อื่นที่อาจมีผลต่อคุณภาพ preparated substition fluid. Blood Purif 2000; 20: 357-63.
ชีวิตเช่น leptin ที่มีผลต่อการอยากอาหารของผู้ป่วย 16. Osawa S, Sakuraba N. Clinical evaluation of HDF: especially
effects on EPO administration in HDF patients. Clin Phamacol
Ther 1997; 7:1159-62.
คำาขอบคุณ 17. Merabet E, Datoto-Jack S, Coyne DW. Increase plasma leptin
ขอขอบคุ ณ บิ ด า มารดา คณาจารย์ ทุ ก ท่ า น พยาบาล concentration in end stage renal disease. J Clin Endocrino Metab
หน่วยไตเทียมวชิรพยาบาลและจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย นักสถิต ิ 1997; 82:847-50.
ที่มอบความใส่ใจดูแลข้าพเจ้าและงานวิจัยของข้าพเจ้าเสมอมา 18. Panichi V, Manca-Rizza G, Paoletti S, Taccola D, Consani C,
Filippi C, et al. Effects on inflammatory and nutritional marker of
เอกสารอ้างอิง haemodiafiltration with online regeneration of ultrafiltrate (HFR)
1. สมชาย เอี่ ย มอ่ อ ง, เกื้ อ เกี ย รติ ประดิ ษ ฐ์ พ รศิ ล ป์ , เกรี ย ง ตั้ ง สง่ า , vs online haemodiafiltration: a cross-over randomized multicentre
เถลิงศักดิ์ กาญจนบุษย์ : สถานการณ์การบ�าบัดทดแทนไตในประเทศไทย. trial. Nephrol Dial Transplant 21(3):756-62, 2006.
Clinical Dialysis: 37-54, 2550. 19. Locatelli F, Mercelli D, Conte F. Comparison of mortality in
2. Robert L, Paul H, Gihad N, Amit G and Rita S : Minutes to end stage renal disease patients on convective and diffusive
Recovery after a Hemodialysis Session: A Simple Health-Related extracorporeal treatments. The Registro Lombardo Dialisi D
Quality of Life Question That Is Reliable, Valid, and Sensitive to Trapianto. Kidney Int 1959; 55: 286-93.
Change. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 952–9. 20. Nakai S, Iseki K, Tabei K. Outcomes of hemodiafiltration vased
3. Robert L. Quality of life assurance in hemodialysis. Kluwer on Japanese dialysis patient registry. Am J Kidney Dis 2001; 38:
Academic Publishers Primed in Great Britain, 2nd Edition (1999): 143-5. S212-6.
4. Sayin A, Mutluay R, Sindel S : Quality of Life in Hemodialysis, 21. Pellicano R, Polkinghorne KR, Kerr PG. Reduction in beta2-
Peritoneal Dialysis, and Transplantation Patients. Transplantation microglobulin with super-flux versus high-flux dialysis membranes:
Proceedings 2007; 39(10): 3047-53. results of a 6-week, randomized, double-blind, crossover trial. Am
5. Irina G, Stefanos Z, Charles M, Alan B, Chi-Yuan H: Health-related J Kidney Dis. 2008; 52(1): 93-101.
quality of life and estimates of utility in chronic kidney disease. 22. V. Wizemann, C. Lotz. On-line hemodiafiltration versus low-flux
Kidney Int 2007; 68: 2801–8. hemodialysis. A prospective randomized study. Nephrol Dial
6. ShunichiI F, Antonio L, Jenniffe G, Kiyoshi K, Donna M, Tadao Transplant 2000; 15[suppl 1]: 43-8.
A, et al. Health-related quality of life among dialysis patients on 23. Pellicano R, Polkinghorne KR, Kerr PG.. Reduction in beta2-
three continents: The Dialysis Outcomes and Practice Patterns microglobulin with super-flux versus high-flux dialysis membranes:
Study. Kidney Int 2003; 64: 1903–10. results of a 6-week, randomized, double-blind, crossover trial. Am
7. Mucsi I, Kovacs AZ, Molnar MZ, Novak M. : Co-morbidity and quality J Kidney Dis 2008; 52(1): 93-101.
56 Original Article
Quality of life in end stage kidney disease

patients: a comparison between conventional
hemodialysis and on-line hemodiafiltration
Ratha Tharapath, Thananda Trakarnvanich, Sathit Kurathong, Surazee Prommool,
Thaweechai Teepprasan, Pathra Kurathong
Renal Division, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Vajira Hospital. Navamindradhiraj University
Abstract
Background : Quality of life has recently been explored as one of the main outcome of renal replacement therapy.
On-line Hemodiafiltration (HDF), the combination of diffusive and convective solute transport, has several advantages
over intermittent hemodialysis: greater clearance per unit surface area of both small and middle molecules, increase
hemodynamic stability and biological compatibility. It is not known whether the on-line HDF has any impact on
patients’ quality of life.
Methods : Twelve end stage kidney disease patients who underwent intermittent hemodialysis for at least 12 weeks,
and had vascular access blood flow rate over 300 mL/min were included. Patients were treated with on-line HDF for
at least 12 weeks. Short Form 36 (SF-36) questionnaire was interviewed at 0 and 12 weeks for all patients. Midweek
predialysis serum samples were obtained at 0, 4, 8 and 12 weeks. Primary outcome defined as change of mean total
Short Form 36 score at 12 week intervention. Secondary outcome was change of mean beta-2 microglobulin level
at 12 week intervention.
Results : After changing from intermittent hemodialysis to on-line HDF, the mean total SF-36 score increased from
58.08 to 66.92 (P=0.025). The mean beta-2 microglobulin level decreased from 29.17 to 24.50 mg/L, which equivalent
to 16% (P= 0.038)
Conclusion : At 12 week, the quality of life of patients in on-line HDF group was better than those of intermittent
hemodialysis group. However, large scale clinical trial with longer treatment period is required to further evaluate the
relationship between quality of life and this newer mode of hemodialysis.
Keywords : quality of life, short form 36 questionnaire, on-line hemodiafiltration, beta-2 microglobulin
อุบัติการณ์และปัจจัยเสี่ยงของการเกิดภาวะไตวาย
เฉียบพลันจากการใช้ยาปฏิชีวนะ
colistin (Colistimethate sodium)
ธงชัย ผลดี, พงศธร คชเสนี
หน่วยโรคไต กองอายุรกรรม โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช กรมแพทย์ทหารอากาศ กองทัพอากาศ
บทนำา : สถานการณ์การติดเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพหลายขนานที่มากขึ้นในปัจจุบัน ท�าให้มีความจ�าเป็นต้องน�ายาต้านจุลชีพที่อาจมี
ผลกระทบต่อการท�างานของไต ได้แก่ colistin กลับมาใช้มากขึ้น การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาอุบัติการณ์และปัจจัย
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันจากการใช้ยา colistin ในผู้ป่วยโรคปอดอักเสบของโรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช
วิธีการวิจัย : เป็นการศึกษาแบบย้อนหลังในผู้ป่วยโรคปอดอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย Pseudomonas aeruginosa หรือ
Acinetobacter baumannii ที่ได้รับยา colistin ในโรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2552 ถึง 31 ธันวาคม 2552
โดยท�าการเก็บข้อมูลพื้นฐาน ข้อมูลทางห้องปฏิบัติการ ข้อมูลด้านการใช้ยา และข้อมูลด้านผลการรักษา จากเวชระเบียนของผู้ป่วย
และระบบคอมพิวเตอร์ของโรงพยาบาล
ผลการศึกษา : มีผู้ป่วยเข้าร่วมการศึกษาทั้งหมด 112 คน พบอัตราการเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันตามเกณฑ์ของ acute kidney
injury network (AKIN criteria) ที่ 48 ชั่วโมง และ 7 วัน หลังได้รับยา colistin คิดเป็นร้อยละ 22.3 และ 61.6 ตามล�าดับ เมื่อ
เปรียบเทียบกลุ่มที่เกิดภาวะไตวายเฉียบพลันกับกลุ่มที่ไม่เกิด พบว่ามีอายุมากกว่า (73.5 ปี (65-81) vs 58 ปี (30-72 ), p-value
<0.001) อัตราการเสียชีวิตสูงกว่า (ร้อยละ 68.2 vs. 47.8, P = 0.003) เมื่อวิเคราะห์ปัจจัยเสี่ยงโดยวิธี multivariate analysis
พบว่าผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 60 ปีขึ้นไปมีโอกาสเกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน 23.4 เท่า เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่มีอายุน้อยกว่า 30 ปีอย่าง
มีนัยส�าคัญทางสถิติ (aOR 23.4; CI, 2.6-210.4).
สรุปผลการศึกษา : พบอุบตั กิ ารณ์การเกิดไตวายเฉียบพลันในผูป้ ว่ ยทีไ่ ด้รบั ยา colistin สูงถึงร้อยละ 61.6 ผูป้ ว่ ยทีเ่ กิดไตวายเฉียบพลัน
มีอัตราการเสียชีวิตสูงกว่ากลุ่มที่ไม่เกิด การศึกษาแบบ multivariate analysis พบว่า อายุที่มากกว่า 60 ปีเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ส�าคัญที่สุด
ต่อการเกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน
บทนำา และปลอดภัยพอ ส�าหรับก�าจัดเชื้อแบคทีเรีย MDR-GNB และมี

ปัจจุบันพบอุบัติการณ์ของเชื้อก่อโรคที่ดื้อต่อยาต้านจุลชีพ รายงานการเกิดพิษต่อไตน้อยกว่าในอดีตมาก5 อย่างไรก็ตาม ยังคง
หลายขนาน (multidrug-resistance organisms: MDROs) มากขึน้ 1,2 มีการศึกษาที่รายงานถึงอุบัติการณ์ของการเกิดพิษต่อไต จากยา
ท�าให้มกี ารพัฒนายายาต้านจุลชีพใหม่ๆ ทีม่ ปี ระสิทธิภาพมากกว่าเดิม colistin สูงถึงร้อยละ 45 ในกลุ่มผู้ป่วยทหารที่ไม่ได้มีโรคประจ�าตัว
โดยเฉพาะต่อ multidrug-resistant gram negative bacilli (MDR- ทั้ ง นี้ พ บว่ า ภาวะไตวายเฉี ย บพลั น มี ค วามสั ม พั น ธ์ กั บ สั ม พั น ธ์ กั บ
GNB) อย่างไรก็ตาม ส่วนหนึ่งของการพัฒนาได้หันกลับมาสนใจ อัตราตายที่สูง6
ยาต้านจุลชีพชนิดเก่าที่เลิกใช้มานาน เห็นได้ว่าในสถานการณ์การติดเชื้อดื้อยาในปัจจุบัน เป็นการ
Colistin (polymyxin E) เป็นยาที่จัดอยู่ในกลุ่ม polymyxin ยากที่จะหลีกเลี่ยงในการใช้ยาปฏิชีวนะที่มีผลกระทบต่อการท�างาน
ซึ่งเป็นยาปฎิชีวนะที่ใช้มาตั้งแต่ปี ค.ศ. 1980 ในรูปของ colis- ของไต ซึ่งข้อมูลในปัจจุบันแสดงให้เห็นว่าการค่าซีรัมครีแอทินิน
timethate sodium (CMS) เพื่อใช้รักษาการติดเชื้อแบคทีเรีย ที่เปลี่ยนแปลงแม้เพียงเล็กน้อยก็ส่งผลกระทบต่อผลการรักษาเป็น
gram-negative rods แต่ตอ่ มาเมือ่ มีการผลิต gentamicin ตลอดจน อย่างมาก7 โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดชเป็นโรงพยาบาลที่มีปริมาณ
second และ third-generation cephalosporins ออกมาใช้กส็ ง่ ผลให้ การใช้ยา colistin เพื่อการรักษาเชื้อแบคทีเรียชนิด MDR-GNB
colistimethate sodium ไม่ถูกใช้เป็นยาหลักอีกต่อไปเนื่องจาก ค่อนข้างสูงโดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคปอดอักเสบ (pneumonia) การ
ถูกรายงานว่ามีอุบัติการณ์ของการเป็นพิษต่อไต3,4 อย่างไรก็ตามใน ศึกษานี้จึงมีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาอุบัติการณ์และปัจจัยเสี่ยงต่อ
ปัจจุบันเกิดสถานการณ์เชื้อดื้อยามากขึ้นจึงได้กลับมาพิจารณาใช้ยา การเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันจากยา colistin ในผู้ป่วยปอดอักเสบ
ปฎิชีวนะกลุ่มเก่าอีกครั้ง colistin เป็นยาตัวหนึ่งที่ถูกน�ากลับมาใช้ และติดเชื้อ MDR-GNB ได้แก่ Pseudomanas aeruginosa และ
มีการศึกษาจากหลายประเทศแสดงให้เห็นว่า colistin มีประสิทธิภาพ Acinetobacter baumannii ในโรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช เพื่อจะ
58 Original Article
ได้สามารถทราบความเสี่ยงและเกณฑ์ในการเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสม ข้อมูลทั่วไปของผู้ป่วย เช่น อายุ เพศ และค่าพื้นฐานทางห้องปฏิบัติ

ที่จะได้รับยา colistin เพื่อที่จะลดอุบัติการณ์และความรุนแรงของการ เป็นต้น ใช้ chi-square test ส�าหรับการเปรียบเทียบสัดส่วนของ
ภาวะไตวายเฉียบพลัน ตัวแปรเชิงกลุ่ม ก�าหนดให้ p-value < 0.05 มีนัยส�าคัญทางสถิติ
การวิเคราะห์ข้อมูลตัวแปรเชิงเดี่ยว (bivariate analysis)
วิธีการวิจัย ใช้การค�านวณค่า odds ratio (OR) และ 95% confidence in-
เป็ น การศึ ก ษาย้ อ นหลั ง ในผู ้ ป ่ ว ยในของโรงพยาบาล terval (CI) ส�าหรับปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับภาวะไตวายเฉียบพลัน
ภูมิพลอดุลยเดชตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม 2552 ถึง 31 มกราคม ผูว้ จิ ยั เลือกตัวแปรทีม่ คี า่ p-value < 0.2 เพือ่ เลือกตัวแปรเข้าสูโ่ มเดล
2553 ท�าการเก็บข้อมูลทางเวชระเบียนผูป้ ว่ ยและระบบคอมพิวเตอร์ การวิเคราะห์ขอ้ มูลตัวแปรเชิงซ้อน (multivariate analysis) โดยการ
ของโรงพยาบาล ค�านวณค่า adjusted odds ratio (aOR)
ผู้เข้าร่วมการศึกษา ผลการศึกษา
เกณฑ์ในการคัดเลือกผู้ป่วย (inclusion criteria) ผูป้ ว่ ยทีเ่ ข้าร่วมการศึกษาทัง้ หมด 112 คน เป็นเพศชาย 69 คน
1. ผูป้ ว่ ยทีม่ ผี ลวินจิ ฉัยว่าเป็นปอดอักเสบจากเชือ้ แบคทีเรีย คิดเป็นร้อยละ 61.6 มีอายุเฉลี่ย 63.2 ± 20.4 ปี ข้อมูลพื้นฐาน
ดือ้ ยา Pseudomonas aeruginosa และ Acinetobacter baumannii ของผู้ป่วยได้แสดงไว้ในตารางที่ 1 จ�านวนผู้ป่วยที่ได้รับยา colistin
และได้รับการรักษาด้วยยา colistin รูปแบบฉีดอย่างเดียว ฉีดร่วมกับพ่นและพ่นอย่างเดียวเท่ากับ 104
2. มีอายุตั้งแต่18 ปีขึ้นไป (92.9%), 4 (3.6%) และ 4 (3.6%) ตามล�าดับ ผู้ป่วยได้รับ colistin
3. เป็นผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะไตบกพร่องมาก่อน (estimated ขนาดเฉลี่ยต่อวัน 301.3 ± 90.4 มก.ขนาด colistin รวม 4,382.1
glomerular filtration rate > 60 mL/min /1.73 m2) ± 3,232.4 มก.ดังตารางที่ 2
เกณฑ์ในการคัดออก (exclusion criteria)
1. ผู้ป่วยที่ได้รับยา colistin ไม่ถึง 24 ชั่วโมง ตารางที่ 1 ข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วย
2. ผู้ป่วยที่ไม่มีผลค่าซีรัมครีแอทินินที่ 48 ชั่วโมงหลัง
ได้รับยาและเมื่อครบ 7 วัน (หากผู้ป่วยยังมีชีวิตอยู่) Characteristics

Value

โดยการหาค่า estimated glomerular filtration rate Age (years) 63.2±20.4
(eGFR) ในผู้ป่วยใช้สมการดังต่อไปนี้ Male gender (%) 69 (61.6)
The MDRD study equation (IDMS traceable) Base line serum creatinine (mg/dL) 0.78±0.19
eGFR = 175 x (standardized Scr)–1.154 x (age)–0.203 Base line GFR (ml/min/1.73 m2) 100.3±37.2

x 0.742 (if the subject is female) DM (%) 18(15.8)
ท�าการเก็บข้อมูลพื้นฐาน (เพศ, อายุ, น�้าหนัก) โรคประจ�าตัว ตารางที่ 2 แสดงวิธีบริหารและปริมาณ colistin
ของผู้ป่วย ข้อมูลทางห้องปฏิบัติการ ขนาดและวิธีการบริหารยา
colistin การได้รับยาอื่นที่อาจมีผลต่อการท�างานของไต ชนิดและ Characteristics Value
ปริมาณของสารน�้าที่ได้รับ ตลอดจนข้อมูลด้านการได้รับการบ�าบัด Colistin therapy
ทดแทนไตและการเสียชีวิตของผู้ป่วย
Mean duration,days 9.0(7.0-13.3)
การวินิจฉัยภาวะไตวายเฉียบพลัน (acute kidney injury:
Mean dose/day (mg) 301.3 ± 90
AKI) ใช้เกณฑ์ของ acute kidney injury network (AKIN) criteria
ดังนี้ 8 Mean dose total (mg) 4,382.1 ± 3,232.4
AKI stage 1: มีการเพิม่ ขึน้ ของระดับซีรมั ครีแอทินนิ กกว่า Categories of colistin therapy
1.5 เท่า หรือเพิ่มมากกว่าเดิม 0.3 มก./ดล.
Intravenous (%) 104 (92.9)
AKI stage 2: มีการเพิม่ ขึน้ ของระดับซีรมั ครีแอทินนิ กกว่า
Intravenous plus inhale (%) 4 (3.6)
2 เท่า
Inhale (%) 4 (3.6)
AKI stage 3: มีการเพิม่ ขึน้ ของระดับซีรมั ครีแอทินนิ กกว่า
3 เท่า หรือมีค่ามากกว่า 4.0 มก./ดล. (โดย อุบัติการณ์ของภาวะไตวายเฉียบพลัน
มีค่าเพิ่มขึ้นมากกว่า 0.5 มก./ดล.) พบว่าผู้ป่วยเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันที่ 48 ชั่วโมง 25 ราย
โดยระยะเวลาที่ดูการเปลี่ยนแปลงของซีรัมครีแอทินินมี 2 คิดเป็นร้อยละ 22.3 โดยเกิดภาะไตวายเฉียบพลันระดับ 1, 2 และ 3
ช่วง ได้แก่ที่ 48 ชั่วโมง และ 7 วัน ร้อยละ 12.5, 4.5 และ 5.3 ตามล�าดับ เกิดภาวะไตวายเฉียบพลันที่
7 วัน 66 ราย คิดเป็นร้อยละ 61.6 แบ่งเป็นไตวายเฉียบพลันระดับ
การวิเคราะห์ข้อมูล 1, 2 และ 3 ร้อยละ 24.1, 15.2 และ 22.3 ตามล�าดับ ดังแสดง
การน�าเสนอข้อมูลใช้สถิติเชิงพรรณนา (descriptive sta- ในตารางที่ 3 โดยที่มีผู้ป่วยเพียง 2 ราย (3%) จ�าเป็นต้องได้รับการ
tistic) ได้แก่ ร้อยละ ความถี่ ค่าเฉลี่ย ค่ามัธยฐาน ในการวิเคราะห์ บ�าบัดทดแทนไต
ตารางที่ 3 อุบัติการณ์การเกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน อย่างมีนัยส�าคัญทางสถิติ (73.5 ปี (65-81) vs 58 ปี (30-72 ),

p-value <0.001) ในขณะที่ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยส�าคัญ
characteristics value ในด้านปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ได้แก่ เพศ, โรคเบาหวาน, ค่าอัตราการกรอง

Acute kidney injury at 48 hours ( % )
22.3 ของไตพื้นฐาน (baseline eGFR) ปริมาณได้รับสารน�้าเฉลี่ยใน 3 วัน

Stage I ( % ) 12.5 แรก ชนิดของสารน�้าที่ได้รับ การใช้ยาร่วมที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการ

Stage II ( % ) 4.5 เกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน (aminoglycoside, NSAID, contrast
media) ทั้งนี้พบว่ากลุ่มที่เกิดภาวะไตวายเฉียบพลันมีอัตราการ
Stage III ( % ) 5.3 เสียชีวิตมากกว่าอย่างมีนัยส�าคัญทางสถิติ (68.2% vs 47.8%,
Acute kidney injury at 7 days ( % ) 61.6 p- value = 0.03) ท�าให้ระยะเวลาในการได้ยา colistin สั้นกว่า

Stage I ( % ) 24.1 กลุ่มที่ไม่เกิดไตวายเฉียบพลัน (9.0 วัน (7.0-13.3) vs. 17 วัน

Stage II ( % ) 15.2 (13.0-24.5), p- value <0.001) และขนาดการใช้ colistin รวมน้อย

Stage III ( % ) 22.3 กว่ า (2,625 มก. (1,725-4,275) vs.5,475 มก.(3,112.5-7,950.0),
p- value < 0.001) ในส่ว นของรูป แบบการบริหารยาพบว่ามี
ผลการศึกษาเปรียบเทียบลักษณะประชากรระหว่างกลุ่มที่ การใช้ colistin ชนิดพ่นในกลุ่มที่เกิดไตวายเฉียบพลัน 3 คน คิดเป็น
เกิดไตวายเฉียบพลันและกลุม่ ทีไ่ ม่เกิดได้แสดงไว้ในตารางที ่ 4 พบว่า ร้อยละ 4.5 ในขณะที่กลุ่มที่ไม่เกิดไตวายเฉียบพลัน มีการใช้ colistin
กลุ ่ ม ที่ เ กิ ด ภาวะไตวายเฉี ย บพลั น มี ค ่ า มั ธ ยฐานของอายุ ม ากกว่ า ชนิดพ่นใน 5 คน คิดเป็นร้อยละ 10.9 (P- value 0.043)
ตารางที่ 4 เปรียบเทียบลักษณะประชากร ระหว่างกลุ่มที่เกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน และกลุ่มที่ไม่เกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน
ตัวแปร ผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน (n=66) ผูป้ ว่ ยทีไ่ ม่มภี าวะไตวายเฉียบพลัน (n=46) P-value

Median age, years(range) 73.5(65-81) 58(30-72)
0.001
Male gender 39(59.1) 30(65.2) 0.51
DM 11(16.7) 7(15.2) 0.84
Median base line GFR (ml/min/1.73m2) 89.5(75.8-120.4) 93.52(71.9-120.3) 1.000
Median base creatinine 0.7(0.6-0.9) 0.8(0.6-1.1) 0.087
Colistin therapy
Median duration,days 9.0(7.0-13.3) 17(13.0-24.5) <0.001
Median dose total 2625(1725-4275) 5475(3112.5-7950) <0.001
Categories of colistin therapy
Intravenous 63(95.5) 41(89.1)
Intravenous plus inhale 3(4.5) 1(2.2) 0.043
Inhale 0(0) 4(8.7)
Intravenous fluid therapy
Median of intravenous fluid volume 275(0-750.7) 300(0-915) 0.839
Categories of fluid
0.9 %NaCl 28(42.4) 13(28.3)
RLS 2(3.0) 3(6.5)
5% D/NSS 0 3(6.5)

5% D/NSS/2 2(3.0) 3(6.5) 0.165
5% D/W 11(16.7) 12(26.1)
No fluid 23(34.8) 12(26.1)
Concomitant therapy
Aminoglycoside 20(30.3) 41(89.1) 0.31
NSAIDS 0 1(2.2) 0.23
Contrast media 1(1.5) 0 0.49
Outcome
Hemodialysis 2(3.0) 0 -
Death 45(68.2) 22(47.8) 0.03
60 Original Article
ผลการวิเคราะห์ขอ้ มูลตัวแปรเชิงเดีย่ ว (bivariated analysis) (aOR 23.4; CI, 2.6-210.4) ระยะเวลาการได้รับยา colistin
และตัวแปรเชิงซ้อน(multivariate analysis) เพื่อหาปัจจัยที่มีความ น้อยกว่า 7 วัน และ 8-14 วันมีโอกาสเกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน
สัมพันธ์กับการเป็นภาวะไตวายเฉียบพลันนั้น พบว่าผู้ป่วยที่มีอายุ 9.2 เท่า และ 4.5 เท่าของผู้ป่วยที่ได้รับยา colistin นานมากกว่า
มากกว่า 60 ปีขึ้นไปมีโอกาสเกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน 23.4 เท่า 14 วัน อย่างมีนัยส�าคัญทางสถิติ (aOR 9.2; CI, 2.6-33.2 และ
เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่มีอายุน้อยกว่า 30 ปีอย่างมีนัยส�าคัญทางสถิติ a OR 4.5; CI, 1.6-12.3) ตามล�าดับ ดังแสดงไว้ในตารางที่ 5
ตารางที่ 5 ปัจจัยเสี่ยงที่มีความสัมพันธ์กับการเกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน
ปัจจัย จำานวนผู้ป่วย AKI/จำานวนทั้งหมด (%) Unadjusted OR (95% CI) Adjusted OR (95% CI)
เพศชาย 39/69 (56.5) 0.8 (0.4 – 1.7)
เพศหญิง 27/43 (62.8) Referent NS
อายุ
< 30 ปี 1/12 (8.3) Referent Referent
31 – 60 ปี 13/28 (46.4) 9.5 (1.1 – 84.1) 6.5 (0.7 – 62.6)
> 60 ปี 52/732 (72.2) 28.6 (3.5 – 236.2) 23.4 (2.6 – 210.4)*
การเป็นเบาหวาน
เป็น 11/18 (61.1) 0.9 (0.3 – 2.5)
ไม่เป็น 55/94 (58.5) Referent NS
ระยะเวลาการได้รับยาColistin
< 7 วัน 23/28 (82.1) 9.6 (3.0 – 30.8) 9.2 (2.6 – 33.2)*
8-14 วัน 30/44 (68.2) 4.5 (1.8 – 11.1) .5 (1.6- 12.3)*
> 14 วัน 13/40 (32.5) Referent Referent
ปริมาณสารน�้าเฉลี่ยต่อวัน 3 วันแรก
ไม่ได้รับ 23/35 (65.7) Referent NS
< 500 cc. 24/44 (54.5) 0.6 (0.3 - 1.6)
500-1000 cc 9/17 (52.9) 0.6 (0.2 – 1.9)
>1000 cc. 10/16 (62.5) 0.9 (0.3 – 3.0)
Baseline GFR
< 60.00 ml/mm3 5/9 (55.6) 0.8 (0.2 – 3.7)
60.01–120.00 ml/mm3 44/75 (58.7) 0.9 (0.4 – 2.2)
>120 ml/mm3 17/28 (60.7) Referent NS
NS= Not significant; not included in multivariate analysis, *P-value < 0.05
วิจารณ์ ขนาดและระยะเวลาของยาที่เพิ่มขึ้น อย่างไรก็ตามผลการศึกษา

9
การศึ ก ษานี้ ไ ด้ ผ ลยื น ยั น การศึ ก ษาอื่ น ก่ อ นหน้ า นี้ โดย ดังกล่าวสามารถอธิบายได้ว่ากลุ่มที่เกิดภาวะไตวายเฉียบพลันมีการ
พบว่ า อายุ ที่เพิ่ มมากขึ้นเป็นความเสี่ย งที่ส�า คัญต่อการเกิดภาวะ เสียชีวิตมากกว่าและเสียชีวิตในระยะเวลาสั้น ส่งผลให้ระยะเวลา
ไตวายเฉียบพลันจากยา colistin นอกจากนี้ยังพบว่ากลุ่มที่เกิด และขนาดรวมของยา colistin น้อยกว่า
ไตวายเฉียบพลันเสียชีวิตมากกว่า และเสียชีวิตเร็วกว่า เป็นสิ่ง ในส่วนของปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ที่น่าสนใจนั้น พบว่าการได้รับยา
สะท้อนให้เห็นถึงความส�าคัญของการเกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน aminoglycosides ร่วมนั้นมีแนวโน้มที่จะเกิดไตวายเฉียบพลันน้อย
ในโรงพยาบาล กว่า แต่ไม่มีนัยส�าคัญทางสถิติ ซึ่งยังไม่สามารถอธิบายเหตุผลได้
สิ่ ง ที่ น ่ า สนใจจากการศึ ก ษานี้ คื อ การที่ พ บว่ า กลุ ่ ม ที่ เ กิ ด คงต้องมีการศึกษาถึงกลไกการเกิด ATN จากยาทั้ง 2 ชนิดว่ามีความ
ไตวายเฉียบพลัน มีระยะเวลาของการได้รับยา colistin และขนาด สัมพันธ์กันอย่างไรต่อไป อย่างไรก็ตาม มีบางการศึกษาพบว่าการให้
รวมของ colistin น้อยกว่ากลุ่มที่ไม่เกิด ซึ่งแตกต่างจากการศึกษา aminoglycosides ร่วมกันกับ colistin ท�าให้มีอุบัติการณ์การเกิด
อื่นๆ ที่ผ่านมา9-11 และขัดแย้งกับกลไกทางพยาธิสรีรวิทยาของโรค ไตวายเฉียบพลันเพิ่มขึ้น12 ส�าหรับในเรื่องของรูปแบบการบริหาร
ที่เกิดเป็น acute tubular necrosis (ATN) ซึ่งน่าจะสัมพันธ์กับ ยานั้น แม้ว่าการศึกษานี้จะพบว่ากลุ่มที่เกิดไตวายเฉียบพลันจะมี
การใช้ colistin ชนิดพ่นน้อยกว่า และการใช้ colistin รูปแบบนี ้ 5. Wareham DW, Bean DC, Khanna P, Hennessy EM, Krahe D, Ely
อาจลดโอกาสเกิ ด ไตวายเฉี ย บพลั น ลงได้ แต่ จ� า นวนผู ้ ป ่ ว ยที่ ใ ช้ A, et al. Bloodstream infection due to Acinetobacter spp.: epide-
colistin ชนิดพ่นในการศึกษานี้มีจ�านวนน้อยมาก คงต้องมีการศึกษา miology, risk factors and impact of multi-drug resistance. Eur J
ที่มีจ�านวนผู้ป่วยมากกว่านี้ต่อไปในอนาคตจึงจะสามารถตอบค�าถาม Clin Microbiol Infect Dis 2008;27:607–9.
6. Hartzell JD, Neff R, Ake J, Howard R, Olson S, Paolino K, et al.
ได้ชัดเจน
Nephrotoxicity associated with intravenous colistin (colistimethate
การศึกษานี้มีข้อจ�ากัดบางประการ เช่นการไม่มีข้อมูลเรื่อง sodium) treatment at a tertiary care medical center. Clin Infect
ระดับความรุนแรงของการเจ็บป่วย แต่โดยทัว่ ไปแล้วการรักษาโดยใช้ Dis 2009;48:1724–8.
colistin ในโรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดชมักจะเป็นการใช้ยาปฏิชีวนะ 7. Chertow GM, Burdick E, Honour M, Bonventre JV, Bates DW. Acute
ตัวสุดท้ายส�าหรับรักษา multidrug-resistant gram-negative ซึ่ง kidney injury, mortality, Length of stay and costs in hospitalized
ผู้ป่วยมักจะมีความรุนแรงของความเจ็บป่วยค่อนข้างมาก ท�าให้ patients. J Am Soc Nephrol 2005;16:3365-70.
อุบตั กิ ารณ์ของการเกิดไตวายเฉียบพลันจากยา colistin ในการศึกษา 8. Mehta RL,Kellum JA, Shah SV,et al .Acute kidney injury
นี้สูงกว่า 2 การศึกษาที่เคยท�าในประเทศไทย9, 13 ที่พบอุบัติการณ์ network:report of an initiative to improve outcomes in acute kidney
ร้อยละ 52.5 กับ 30.8 ตามล�าดับ injury. Crit Care 2007;11:R31.
9. Rattanaumpawan P, Ungprasert P, Thamlikitkul V. Risk factors
สรุปจากผลการศึกษา for colistin-associated nephrotoxicity. J Infect 2011;62(2):187-90.
อุบตั กิ ารณ์ของการเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันในผูป้ ว่ ยในทีไ่ ด้ 10. Falagas ME,Flagoulis

KN,Kasiakou SK, Sermadidis GJ,Michalopoulos
รับยา colistin ในโรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดชมีสูงถึงร้อยละ 61.6 A.Nephrotoxicity of intravenous colistin: a prospective evaluation.

Int J Antimicrob Agents 2005 26(6):504-7.

โดยมีปัจจัยเสี่ยงที่ส�าคัญที่สุด ได้แก่ อายุที่มากขึ้น การเกิดไตวาย
11. Chien-Yu Cheng ,Wang-Huei Sheng , Jann-TayWang, Yee-Chun
เฉียบพลันมีความสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มมากขึ้น และ Chen, Shan-Chwen Chang. Safety and effficacy of intravenous
ยังพบว่าการใช้ colistin ชนิดพ่นอาจช่วยลดอัตราการเกิดไตวาย colistin (colistin methanesulphonate) for severe multidrug-resistant
เฉียบพลันได้ Gram-negative bacterial infections. Int J Antimicrob Agents
2010;35:297–300.
12. Kim J, Lee KH, Yoo S, Pai H. Clinical characteristics and risk
เอกสารอ้างอิง factors of colistin-induced nephrotoxicity. Int J Antimicrob
1. Storm DR, Rosenthal KS, Swanson PE. Polymyxin and related Agents 2009; 34:434–8.
peptide antibiotics. Annu Rev Biochem 1977;46:723–63. 13. Koomanachai P, Tiengrim S, Kiratsin P, Thamlikitkul V. Efficacy
2. Falagas ME, Kasiakou SK. Colistin: the revival of polymyxins for and safety of colistin (colistimethate sodium) for therapy of
the management of multidrug-resistant Gram-negative bacterial infectious caused by multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa
infections. Clin Infect Dis2005;40:1333-41. and Acinetobacter baumannii in siriraj Hospital, Bangkok, Thailand.
3. Shih MJ, Lee NY, Lee HC, Chang CM, Wu CJ, Chen PL, et al. Int J Infect Dis 2007;11(5):402-6.
Risk factors of multidrug resistance in nosocomial bacteremia
due to Acinetobacter baumannii:acase–control study. J Microbiol
Immunol Infect 2008;41:118–23.
4. Waterer GW, Wunderink RG. Increasing threat of Gram-negative
bacteria. Crit Care Med 2001;29:N75–81.
62 Original Article
Incidence and risk factors of colistin

(colistimethate sodium) induced acute
kidney injury
Thongchai Poldee, Pongsathorn Gojaseni
Division of Nephrology, Medical Department, Bhumibol Adulyadej Hospital Directorate of Medical Services,
Royal Thai Air Force, Bangkok, Thailand
Abstract
Background : Nosocomial infections caused by multidrug-resistant (MDR) organisms are emerging worldwide
and nephrotoxic antibiotics such as colistin (colistimethate sodium) may be unavoidable. The aim of our study,
therefore, was to assess the incidence and risk factors of acute kidney injury (AKI) in patients who prescribed
colistin in Bhumibol Adulyadej Hospital.
Materials and Methods : The patients who diagnosed multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa or
Acinetobacter baumannii pneumonia and prescribed colistin during January to December 2009 were studied. We
collected data from patient medical record and electronic database.
Results : 112 subjects were enrolled in this study. The cumulative incidence of colistin-induced acute kidney
injury at 48 hours and 7 days was 22.3% and 61.6 % respectively. In multivariate analysis, age more than 60 years
was the independent risk factor for developing AKI (adjusted Odds ratio (aOR) = 23.4, 95% confidence intervals
(CI): 2.6-210.4 compared to age < 30 yrs). Patients who developed AKI had significant higher mortality rate
(68.2% vs 47.8%, P = 0.003) and were exposed to shorter duration (9 day (7.0-13.3) vs.17 day (13.0-24.5), P <0.001)
and lower total dose of colistin (2,625 mg (1,725-4,275) vs. 5,475 mg (3,112.5-7,950), P <0.001).
Conclusions : Incidence of colistin-induced AKI was high. Old age was found to be the most important risk
factor. Patients who developed AKI had significant higher mortality rate resulted in shorter duration and lower
total dose of colistin.
Keywords : colistin, acute kidney injury, multidrug-resistant organisms
Inter view Journal of the Nephrology Society of Thailand 63
บทสัมภาษณ์
ศาสตราจารย์นายแพทย์ สุชาติ อินทรประสิทธิ์
อาคม นงนุช*, สีวิลา พิพัฒนนันท์**, รฐา ธรแพทย์***, สาธิต คูระทอง****
*หนวยโรคไต คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี **กองอายุรกรรม โรงพยาบาลสมเด็จพระปนเกล้า
***กองอายุรกรรม โรงพยาบาลราชพิพัฒน์ ****หนวยโรคไต คณะแพทยศาสตร์ วชิรพยาบาล
เรียนถามถึงที่มาที่ไปว่าเหตุใด อาจารย์จึงมาเรียนแพทย์ และเปนอายุรแพทย์ครับ

มีหลายเรื่องประกอบกัน ตอนเรียนมัธยมก็เป็นคนเรียนเก่ง เป็นไปตามกระแสนิยมที่คนเก่ง
ก็นิยมเรียนแพทย์ และคุณแม่เองก็เป็นคนสนใจในสุขภาพ และเป็นคนดูแลสุขภาพให้กับผู้อื่น เป็นหมอ
กวาดยาคอให้กบั เด็ก จึงอยากให้ลกู เป็นหมอ แต่สมัยก่อน โอกาสทีจ่ ะได้เรียนน้อยมากเพราะทีบ่ า้ นฐานะไม่ดี
แต่เนื่องจากอาจารย์เป็นลูกคนสุดท้องในบรรดาพี่น้องสี่คน จึงได้รับการสนันสนุน จากพี่ๆ จริงๆแล้วตั้งใจจะ
เรียนบัญชี แต่เห็นว่าเรียนเก่งจึงให้เรียนแพทย์ และตอนเรียนแพทย์ก็หาทุนเรียนมาตลอด จบเตรียมอุดม
สอบเข้าจุฬาได้ ตอนเป็นนักศึกษาแพทย์กไ็ ม่ได้สนใจสาขาใดเป็นพิเศษ 2 ปีแรกเรียน pre-clinic เริม่ clinical
year ปี 3 ต้องวน med ครึ่งปี ศัลย์ครึ่งปี ตอนปีสุดท้ายต้องเลือกว่าจะไปอยู่ที่ใด สมัยก่อนเขานิยมเลือกไป
ศิรริ าชกัน แต่เนือ่ งจากตอนนัน้ อาจารย์ไม่ได้แจ้งความจ�านงว่าจะไปทีไ่ หน ทางจุฬาจึงจองตัวไว้ เพราะอาจารย์
สอบเข้าได้เป็นที่ 7 ของจุฬา และตอนจบก็เป็นนักเรียนเหรียญทอง
พอเรียนจบก็เป็น intern ตอนนั้นอยู่กับอาจารย์วิศิษฎ์ (ศ.นพ.วิศิษฎ์ สิตปรีชา) ก็ได้ท�างานกับท่าน
ซึ่งท่านเป็นอาจารย์แพทย์ที่เก่ง และเป็นไอดอลของเรา อาจารย์ท่านได้รับทุนไปเรียนโรคไต เป็นทุน
ของหม่อมเจ้าหญิงจงกลนี วัฒนวงศ์ ท่านเป็นผู้ให้ทุนนักเรียนแพทย์ ตอนนั้นอาจารย์วิศิษฎ์กลับมาจาก
เมืองนอก ช่วงเดียวกับที่ท่านผู้หญิงจงกลนีเป็นโรคไตพอดี จึงได้เข้าไปร่วมดูแลกับท่าน อาจารย์เองก็
ชอบอายุรกรรมอยู่แล้ว เนื่องจากเคยเป็นลมในห้องผ่าตัด (หัวเราะ) ไม่ชอบห้องผ่าตัดเพราะเครียดและ
ผ่านาน จึงคิดว่าไม่เป็นหมอผ่าตัดแน่ๆ
สมัยก่อนพอจบ intern ก็ไปเป็น general medicine อยู่ 1 ปีที่จุฬา สมัยก่อนยังไม่มีระบบ training
resident พอขึ้นปีที่สองก็ได้เข้ามาอยู่โรคไตกับ อาจารย์วิศิษฎ์ เลย จึงเป็นเหมือน resident 2 ที่ท�าโรคไต
พอตอนเป็น resident 3 ก็เป็น chief คุม resident อื่นๆ ซึ่งดูทั้ง general med และ nephro ด้วย จาก
นั้นก็ได้ไปเรียนโรคไตที่โคโลราโด โดยการติดต่อของอาจารย์วิศิษฎ์ เนื่องจากท่านเคยเรียนที่นั่น ก็จะเป็น
เส้นทางที่ต่างจากคนอื่น เพราะคนอื่นต้องไปเป็น intern ที่นั่น
64 Inter View
ภายหลังจากกลับมาอาจารย์เริม่ งานทีร่ พ.รามา เลยหรือเปล่าคะ

และทำาไมอาจารย์จึงเลือกมาอยู่ที่รามาคะ
อาจารย์ อ ยู ่ ร ามาตั้ ง แต่ ก ่ อ นไปต่ า งประเทศ เพราะสมั ย ก่ อ น
การเป็นอาจารย์ในโรงเรียนแพทย์นั้นยากมากๆ และต่อคิวกันยาวมาก
บางคนต้องเป็น resident ถึง 4-5 ปี จึงจะได้เป็น staff แต่คนก็ยงั คงอยากเป็น
อาจารย์ในโรงเรียนแพทย์ เพราะถือว่าเป็นเรือ่ งทีน่ า่ ภาคภูมใิ จมาก ก่อนจบ
resident 3 ก็มเี ส้นทางทีท่ า� ให้อาจารย์ได้เป็นแพทย์ในบัณฑิตวิทยาลัย สมัย
ก่อนยังเป็นมหาวิทยาลัยแพทยศาสตร์ ยังไม่ได้แยกเหมือนปัจจุบัน สมัย
ก่อนก็มีอาจารย์วิศิษฎ์ อาจารย์ชัญโญ (ศ.นพ.ชัญโญ เพ็ญชาติ) 2 ท่านที่
เป็นอาจารย์แพทย์ ส่วนรุ่นใกล้ๆกันกับอาจารย์วิศิษฎ์ก็มี อาจารย์ร�าไพ
(รศ.พญ.ร�าไพ สุวรรณภา) ซึ่งตอนนั้นยังเป็น staff กาชาดอยู่ ยังไม่ได้
เข้าเป็นอาจารย์แพทย์ ถัดมาก็เป็นอาจารย์ชาญ (ศ.นพ.ชาญ โพชนุกูล)
ซึ่งก็ยังรอคิวอยู่ คิวยาว ต่อมาอาจารย์ชาญได้เข้าเป็นอาจารย์ในบัณฑิต
วิทยาลัย สมัยก่อนก็เป็นต�าแหน่งข้าราชการ อาจารย์กต็ ามเข้าไป เนือ่ งจาก
อาจารย์ชัญโญมี connection กับอาจารย์หมอสวัสดิ์ สกุลไทย์ ในบัณฑิต
วิทยาลัย สมัยนั้นจึงมี อาจารย์สวัสดิ์ อาจารย์ชาญ และอาจารย์เอง
ซึ่งอาจารย์ชาญเป็นรองคณะบดีคณะแพทยศาสตร์
ตอนนั้นมีโรงพยาบาลรามาธิบดีหรือยังคะ
ยังครับ สมัยก่อนยังมีแค่มหาวิทยาลัยแพทยศาสตร์ ตอนนั้นเพิ่ง
เริ่มตั้งคณะแพทยศาสตร์รามาธิบดี อาจารย์ก็เป็นรุ่นแรกๆที่เริ่มก่อตั้ง
รุ่นนั้นก็มี อาจารย์อรรถสิทธิ์ (ศ.นพ.อรรถสิทธิ์ เวชชาชีวะ) อาจารย์รจิต
(ศ.นพ.รจิต บุรี) อาจารย์พัชรีสาณ (นพ.ม.ร.ว.พัชรีสาณ ชุมพล) อาจารย์
สมโภชน์ อาจารย์อรรถสิทธิ์มาจากจุฬา อาจารย์รจิตและอาจารย์พัชรีสาณ
อยู่ศิริราช
ตอนนั้นมีตึกหรือยังคะ
ตอนนั้นเพิ่งเริ่มสร้าง จ�าได้ว่าตอนที่อยู่จุฬา เดินกลับจากไปฟัง
CPC อาจารย์อรรถสิทธิ์ชวนไปอยู่รามา ตอนนั้นอาจารย์ยังไม่มีที่ลงและ
ยังอยากเป็นอาจารย์แพทย์ จึงตอบตกลง จึงเป็น resident รุ่นแรกของที่นี่
ตอนยังไม่มีโรงพยาบาลเลย อยู่ subspecialty ก่อน ไปตามที่ๆ staff รามา
ยังอยู่ เช่น cardio ก็อาจารย์พัชรีสาณ ที่ศิริราช nephro และ endocrine ตอนนัน้ อาจารย์กลับมาก็เปนคนจัดตัง้ หน่วยและ hemodialysis
ไปที่จุฬา GI ก็ไปพระมงกุฎ ที่นี่ไหมคะ
อาจารย์รจิตท่านเคยอยูก่ บั Scribner มาก่อน (Belding Scribner
ตอนที่อาจารย์กลับมาจากต่างประเทศ ตอนนั้นรามาก่อสร้าง ผู้ซึ่งได้รับเกียรติให้เป็น Father of Chronic Dialysis – บรรณาธิการ) เมื่อ
เสร็จแล้วหรือยังคะ ท่านกลับมาศิริราชก็น�าเอาเครื่องฟอกเลือดเครื่องแรกกลับมา เป็นแบบ
ตอนก่อนไปก็เริม่ สร้างตึกสองชัน้ ช่วงนัน้ ก็มาประชุมร่างหลักสูตร plate อาจารย์ท�าอยู่สักพักก็รู้สึกต้องลงแรงเยอะ เหมือนกับทุ่มเทเรื่องนี้
เล็กๆ น้อยๆ ถือว่าเป็นรุน่ บุกเบิกจริงๆ young staff มีอยูส่ ามคนคือ อาจารย์ เรื่องเดียว ไม่มีเวลาดูเรื่องอื่น เพราะสมัยก่อนต้องดูหลายเรื่อง ฉะนั้นพอ
เอง อาจารย์วิชัย ตันไพจิตร อาจารย์วิภา ทองมิตร ตอนที่อาจารย์กลับมา อาจารย์มาที่นี่จึงมีนโยบายว่าจะไม่มีเครื่อง hemodialysis และ อาจารย์
รามามีแผนกต่างๆแล้ว โรงพยาบาลเปิดบริการปี พ.ศ.2512 อาจารย์กลับ เพ็ญศรีซงึ่ เป็นลูกศิษย์กม็ คี วามคิดเดียวกัน และ อาจารย์เพ็ญศรียงั มีความ
มาปีพ.ศ. 2515 ตรงกับ resident รามารุ่น 1 ก็มาอยู่หน่วยโรคไต ตอนนั้น คิดเกีย่ วกับพุทธศาสนาในเรือ่ งเกิด แก่ เจ็บ ตาย ถึงเวลาก็ตาย จึงเห็นด้วย
อาจารย์เพ็ญศรี มกรานนท์ เป็นหัวหน้าหน่วย ในเรื่องนี้ ก็มีความสนใจในเรื่องการท�า peritoneal dialysis เพราะไม่มี
เครื่องช่วยชีวิตโดยเฉพาะอย่างยิ่งในภาวะเฉียบพลัน อาจารย์เคยท�าแม้
ขณะทำางานที่หน่วยโรคไต รามาธิบดี อาจารย์มีความสนใจ กระทั่งในคนไข้ abruptio placenta ผ่าเด็กออก เลือดออกมากจนกระทั่ง
ด้านใดเปนพิเศษไหมคะ acute renal failure มีแผลหน้าท้อง ก็ยังต้องท�าเพราะมีความจ�าเป็น แต่ก็
ช่วงที่เป็น resident อยู่ก็ไม่ได้มีเป้าหมายใดเป็นพิเศษ อยู่กับ มีบางครั้งที่ต้องใช้เครื่อง ก็ยืมที่พระมงกุฎมาใช้ ตอนหลังอาจารย์ประดิษฐ์
อาจารย์วศิ ษิ ฎ์ สนใจอะไรก็ทา� ไปพร้อมกัน ท�าให้ได้ประสบการณ์หลายเรือ่ ง เครื่องขึ้นมาใช้เอง ซึ่งได้รางวัลของสภาวิจัย ซึ่งถือเป็นเกียรติประวัติของ
ทัง้ tropical nephrology และ hemodialysis แต่กม็ คี วามตัง้ ใจว่าภายหลัง ชีวิต อันที่จริงอันนี้ได้รับความร่วมมือจากผู้ป่วยคนหนึ่ง เขาเป็นวิศวกร
จากกลับมาจากต่างประเทศก็จะกลับมาพัฒนาโรคไตในบ้านเรา ดังนัน้ ตอน ของบริษัทนิสสัน เขาไปเที่ยวพัทยา ระหว่างว่ายน�้าเข้าสู่ฝั่งเกิดเป็นตะคริว
อยูต่ า่ งประเทศก็จะมองอยูต่ ลอด ถ้าเห็นว่ามีอะไรทีจ่ ะกลับมาท�าได้ ก็จะให้ จมน�้า ฝรั่งช่วยพากลับเข้าฝั่ง จึงมาด้วย acute renal failure ก็บอกเขาว่า
ความสนใจเป็นพิเศษ ช่วงนั้นเขาเริ่มท�า hemodialysis เนื่องจากรัฐอนุมัติ ไม่แน่อาจต้องล้างท้อง เพราะไม่มีเครื่อง แต่พอดีว่า conservative แล้ว
ค่าฟอกเลือดให้กับผู้ป่วย และมีทุนสนับสนุน research มาก ดีขึ้น เขาก็ถามว่าอาจารย์ต้องการเครื่องอย่างไรบ้าง เขาจะท�าเครื่องให้
เราก็
เอาถั
งสแตนเลส ปัมหนึ่งตัว เมื่อก่อนไม่มี roller pump แต่เป็นตัว เครื่องที่อาจารย์ทำาใช้แล้วรู้สึกดี ประทับใจ และช่วยเพิ่มอัตรา
ลักษณะเหมือนนิ้วไว้รีด ไม่เหมือนในปัจจุบัน และซื้อ heater มาต่อท�ากัน การรอดชีวิตไหมคะ
และตัวของบริษัท Travernal เป็น tube ที่ยาว เอามาพันรอบตรงกลาง ก็ด ี ตอนทีอ่ าจารย์อยูเ่ รียนกับอาจารย์วศิ ษิ ฎ์ ถังใส่นา�้ ยา dialysate
เหมือนกับหม้ออะไรสักอย่าง แล้วเลือดก็เข้าไปวิ่งในนั้น แต่ distribution เราใส่เคมีเข้าไป ตอนนั้นเครื่องของอาจารย์ท่านเป็นเครื่องของ Travernal
ของเลือดไม่ดีเลย ก็จะมีที่กวน แต่ของเราพอใส่เสร็จก็ไม่รู้จะกวนอย่างไร อาจารย์สุรัตน์ซึ่ง
ตอนนั้นเป็น resident ก็สร้างนวัตกรรมโดยไปซื้อพายมาหนึ่งอัน แล้วมา
ตอนนั้นเครื่องที่อเมริการูปลักษณ์เหมือนในปัจจุบัน หรือยัง นั่งกวน (หัวเราะ) เพราะฉะนั้นพวกอาจารย์ร่นุ แรกๆ รุ่น 1 รุ่น 2 จะสนิทกับ
ครับ และเราได้นำาเข้ามาหรือไม่ครับ อาจารย์มาก สนุกกันเรื่องอย่างนี้ ท�ากันในคนไข้ acute กลางค�่ากลางคืน
มี แต่มันแพง ที่อื่นก็มี แต่ที่นี่ อาจารย์รจิตไม่ให้ซื้อ (หัวเราะ) ตอนนั้นพยาบาลมี อาจารย์ประคอง อินทรสมบัติ ตอนนั้นท่านเป็นหัวหน้า
7NW พวกเราได้ห้องๆหนึ่งก็ไปท�าไว้เลอะเลย เสร็จแล้วเราก็ล้างมือ
แล้วก็ไป เขาก็ตามเก็บ (หัวเราะ) ก็จ�าประวัติศาสตร์นั้นได้
ช่ ว งที่ อ าจารย์ ม าเป น นายกสมาคม อาจารย์ มี ผ ลงานหรื อ นี่จึงรู้จักอาจารย์เยอะ ที่นี่เป็นภาควิชาพยาบาลศาสตร์เดียวที่อยู่ในคณะ

ความประทับใจอะไรบ้างคะ แพทยศาสตร์ แต่ที่อื่นจะเป็นคณะพยาบาลศาสตร์แยกออกไปจากคณะ
ตอนนั้นตั้งด้วยความจ�าเป็น นายกคนแรกคืออาจารย์ชัญโญ แพทยศาสตร์ ท�าให้เรามีความใกล้ชดิ และสนิทกันมาก ได้เรียนรูร้ ว่ มกันจาก
ตอนอาจารย์กลับมาเขามี Colloquium of Nephrology กลุ่มประเทศ clinical practice ได้ร่วมงานกับ สุมาลี ประคอง สุมาลี สมจิตร ได้เรียนรู้
แถบเอเชียรวมกลุ่มกัน สิงคโปร์เริ่มขึ้นก่อน เขาเชิญให้อาจารย์ไปและ หน้าทีก่ ารท�างานของแต่ละฝ่าย ส่วนตัวชีว้ ดั ทีต่ า่ งจากทีอ่ นื่ คือการทีพ่ ยาบาล
ให้สง่ paper อาจารย์ไม่ได้ไปเพราะเพิง่ กลับมาใหม่ ยังไม่ม ี paper อาจารย์ ได้ท�า clinical practice ร่วมกับแพทย์ จนมีความเชี่ยวชาญ เรา cure เขา
ชัญโญรับมาว่าเราจะเป็นผู้จัดการประชุม จึงมีการจัดตั้งสมาคม อาจารย์ care และเขาสามารถจัดตั้ง self-help group ได้ ปัจจุบันรามามี self-help
ชัญโญเป็น (นายกสมาคม)ก่อน และก็เป็นศิริราช แล้ววนตามโรงเรียน group อยู ่ 29 กลุ ่ ม อย่ า งเช่ น เรื่ อ งแผลหรื อ ostomy ต้ อ งเชิ ญ
แพทย์ต่างๆ อาจารย์สง่า (ศ.นพ.สง่า นิลวรางกูล) เป็น อาจารย์จ�าไม่ได้ คุณประไพมาสอน ดังนั้นอาจารย์จะมีความผูกพันกับรามามากเพราะ
ว่าอาจารย์วิศิษ ฎ์ เ ป็ นหรื อเปล่ า อาจารย์ จ�า ไม่ ไ ด้ ว ่ า อาจารย์ เ ป็ นคนที่ อาจารย์อยู่ตั้งแต่แรก เป็นรุ่นแรกที่คลุกคลีกับ resident และหัวหน้า
เท่าไหร่ (หมายเหตุ อาจารย์สุชาติ ด�ารงต�าแหน่งนายกสมาคมโรคไต พยาบาลค่อนข้างมาก อาจารย์อรรถสิทธิ์ท่านเห็นว่าอาจารย์เป็นผู้ที่
แห่งประเทศไทยเป็นคนที่ 4 และด�ารงต�าแหน่งอยู่ 2 สมัย คือ พ.ศ. รู้จักคนและมีผู้สนับสนุนมาก จึงได้ขึ้นมาเป็นผู้อ�านวยการ และได้เรียนรู้
2533-35 และ 2535-37 – บรรณาธิการ) ตอนนั้นอยู่รามาแล้วและเป็น อะไรต่างๆมากมายเมื่อมาเป็นผู้บริหาร เมื่อก่อนตอนเป็นอาจารย์แพทย์ก็
ผู้บริหารอยู่ มีเลขาอยู่คนเดียว เริ่มมีจัดการประชุมวิชาการ แต่ทางด้าน กาพอสมควร แต่พอขึ้นมาเป็นผู้อ�านวยการแล้วท�าให้อาจารย์ทราบว่าทุก
อื่นยังไม่ได้ท�ามากเท่าไหร่ สมัยนั้นยังคงเป็นคล้ายๆ caretaker ดังนั้น คนมีความส�าคัญ และพยายามให้การสนับสนุนคนเหล่านี้มากๆ อาจารย์
การจั ด ประชุ ม จะวุ ่ น วายพอสมควร ไม่ มี ที ม งานที่ active เหมื อ น ออกไปอยู่ธรรมศาสตร์และกลับมาท�างานตรงนี้ ทุกคนก็ยัง appreciate ที่
ปัจจุบัน เพราะต่างคนต่างก็ยุ่ง ก็ยังไม่เป็นรูปร่างมากนัก ภายหลัง อาจารย์ยังท�างานอยู่ที่นี่
อาจารย์อุษณา (พล.ต.หญิง พญ. อุษณา ลุวีระ) เป็นนายก ท่านทุ่มเท
มากๆ สมาคมเปลี่ยนโฉมไป เพราะตอนนั้น dialysis ก�าลังเป็นที่สนใจ ตอนนี้อาจารย์กำาลังสนใจงานด้านใดเปนพิเศษไหมคะ
อาจารย์อุษณาก็มาขยายเรื่องนี้ และเริ่มมีพยาบาล dialysis ต่อมาก็เป็น อาจารย์ set up หน่ ว ยไตเสร็ จ ก็ ไ ด้ ขึ้ น ไปเป็ น ผู ้ อ� า นวยการ
อาจารย์สุมาลี (ศ.เกียรติคุณ พญ.สุมาลี นิมมานนิตย์) สนใจ peritoneal อาจารย์อรรถสิทธิ์ซึ่งเป็นผู้มองการณ์ไกล ท่านวางคนเพื่อท�า research
dialysis ตอนนั้น CAPD ท�าเป็นขวดแก้ว paper ของอาจารย์สุมาลีก็จะ เช่น อาจารย์วสันต์ อาจารย์สุรศักดิ์ อาจารย์อัมพร เพื่อท�างานวิจัยซึ่งเป็น
เป็น peritoneal dialysis ทัง้ นัน้ ก็มกี ารพัฒนากันมา อาจารย์กเ็ พิง่ มาเข้าใจ ปัญหาของประเทศ อาจารย์เองก็สนใจในปัญหาของประเทศมาก ดังนั้น
ตอนนีว้ า่ งานทีอ่ าจารย์ทา� เป็นงาน from routine to research paper แรก งานที่อาจารย์ท�าจะเป็นงาน from routine to research ทั้งสิ้น และไม่
ของอาจารย์ที่ได้รับการตีพิมพ์ใน Nephron เป็น paper เกี่ยวกับ dialysis คิดจะแข่งขันกับต่างประเทศ แต่งานที่อาจารย์ท�าก็เข้าสู่ระดับนานาชาติ
สมัยก่อนการท�างานระหว่างเรากับพยาบาลใกล้ชิดกันมาก ทีมพยาบาลที่ ได้ทั้งนั้น งานที่ได้ professorship คืองานที่อาจารย์สามารถรักษาผู้ป่วยที่
66 Inter View
ให้ดแู ลสุขภาพเองทีบ่ า้ น จึงเป็น concept ของ HPH ทีว่ า่ สุขภาพต้องเป็น

เรื่องของคนทุกคน ไม่ใช่เป็นเรื่องของแพทย์หรือพยาบาลเท่านั้น อาจารย์
จึง define ว่า HPH ในโรงพยาบาลใหญ่คือการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังให้เขามี
คุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ยกตัวอย่างเช่น CAPD มีชมรมเพื่อนโรคไตซึ่งตอน
นี้มีเครือข่ายถึง 22 จังหวัด ผู้ป่วยมีการจับกลุ่มและช่วยเหลือกันและกัน
ในการท�ากิจกรรมต่างๆ อันนี้เป็นเรื่องของ health promotion ในการที่
เรา empowerment ผู้ป่วยให้เขามี power ที่จะดูแลตนเองและสามารถ
ส่ง power นั้นไปสู่ผู้ป่วยด้วยกันเอง ดังนั้นการที่รามามี self-help group
จ�านวนมากถึง 29 กลุม่ แสดงถึงว่าเรามี health promotion มาก เนือ่ งจาก
สถานที่ในรามาแคบ จึงต้องมีเครือข่ายข้างนอก เป็นการน�าปัญหาของ
โรงพยาบาลมาเป็นโอกาส เช่นที่นี่การผ่าตัดมะเร็งเต้านมอยู่โรงพยาบาล
เพียง 3 วันก็กลับบ้านโดยมี drain กลับไปด้วย พยาบาลก็ต้องสอนเรื่อง
การดูแล การผ่าตัดต้อกระจกก็นอนโรงพยาบาลเพียงวันเดียวได้กลับบ้าน
และนัดมาดูเป็นผู้ป่วยนอก เรื่อง APN (Advanced Practice Nurse :
ผู้ปฏิบัติการพยาบาลขั้นสูงเฉพาะทาง) ก็มีต้นก�าเนิดที่รามาธิบดี จนขณะ
นี้สภาพยาบาลมีการจัดพยาบาลกลุ่มนี้ขึ้นมาเป็นอีกระดับหนึ่ง ซึ่งมีความ
รู้เทียบเทียมกับแพทย์รวมทั้งรู้ด้าน practical ด้วย ผู้ป่วยจะรู้จักพวกเขา
มากกว่ารู้จักหมอเสียอีก และผู้ป่วยเองก็จะคิดเทคนิคหรือนวัตกรรมของ
เขาขึ้นมาเอง และสามารถเผยแพร่ไปทั่วประเทศได้ สิ่งเหล่านี้ก็เป็นสิ่งที่
อาจารย์ได้เรียนรู้ในแนวกว้าง จากการได้มาร่วมงานกับพรพ.
อี ก สิ่ ง หนึ่ ง คื อ อาจารย์ มี ค วามภาคภู มิ ใ จในสมาคมโรคไตมาก
เนื่องจากสมาคมมีความรับผิดชอบต่อสังคมมาตลอด มีการท�าการศึกษา
ต่างๆซึง่ ก่อให้เกิดนโยบายระดับชาติขนึ้ มาได้ เช่นนโยบายผูป้ ว่ ยรายจ่ายสูง
ที่รัฐบาลสนับสนุนการฟอกเลือด มีการท�าการศึกษาโดยอาจารย์วิชช์ เกษม
ทรัพย์ ทีท่ า� งานอยูก่ บั อาจารย์วโิ รจน์ ตัง้ เจริญเสถียร ใน สวรส. (สถาบันวิจยั
เป็น fulminant malaria และมี renal failure ได้ คือในสมัยก่อนผู้ป่วยที่ ระบบสาธารณสุข) พบว่าผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้ายถึงอย่างไรผู้ป่วยก็ท�า
เป็นมาลาเรียส่วนใหญ่จะเสียชีวิต แม้จะมีอายุน้อยก็ตาม มักเสียชีวิตด้วย hemodialysis ก่อให้เกิดการล้มละลายของครอบครัว เนือ่ งจากค่าใช้จา่ ยสูง
pulmonary edema ในเวลาไม่กี่ชั่วโมง อาจารย์จึงได้ร่วมงานกับอาจารย์ นี่เป็นตัวอย่างที่สมาคมของเรามีการท�าการศึกษา และตอบค�าถามให้แก่
กรุงเกษมซึง่ เป็นหมอโรคปอด ท�างานกันหนักมาก โดยมีเป้าหมายว่าผูป้ ว่ ย รัฐบาลได้ และท�าให้เกิดนโยบายต่างๆขึน้ มา อาจารย์คดิ ว่าอาจารย์รนุ่ ก่อนๆ
ต้องรอด ตอนนั้นหากอาจารย์ไปประชุมพัทยาก็สั่ง resident ไว้ว่า ผู้ป่วย ทีย่ งั ท�างานในสมาคมเช่น อาจารย์อนุตตร อาจารย์เกรียง เหล่านีม้ คี วามรับ
ห้ามตายนะ หากตายกลับมาจะโดนเล่นงาน (หัวเราะ) คือ อาจารย์สนใจที่ ผิดชอบต่อสังคมมาก มีการสนับสนุนการศึกษาวิจัย ส่วนงานของอาจารย์
จะแก้ปญ ั หาพืน้ ฐานของประเทศค่อนข้างมาก ตอนนีอ้ าจารย์จบั งานในภาพ ต่อไปก็จะขยายออกไปในเรือ่ งของการป้องกันโรคไตจากโรคเบาหวานและ
ใหญ่ หลังจาก early retire ก็กลับมาที่นี่ ท�างานเกี่ยวกับคุณภาพการศึกษา ความดันโลหิตสูงด้วย ขณะนี้ก�าลังท�า project เรื่อง CKD clinic
ต้องท�าให้ผ่าน HA (Hospital accreditation) อาจารย์เป็นอาจารย์แพทย์
คนเดียวทีอ่ ยูใ่ นพรพ.(สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล) และ อาจารย์มีอะไรฝากถึงชาวสมาคมโรคไตบ้างคะ
ตรวจโรงเรียนแพทย์ต่างๆ พวกกระทรวงเขากลัวโรงเรียนแพทย์มาก อาจารย์ อ ยากให้ fellow ที่ จ บไปมี ก ารติ ด ต่ อ กั บ สมาคม
แห่งแรกที่ไปคือสงขลานครินทร์ ก็โดนกลับมาเยอะ อาจารย์ตรวจมาหมด อย่างต่อเนือ่ ง และรับทราบถึงข้อมูล evidence base เพือ่ เป็นประโยชน์ใน
ทุกที ่ คุณหมออนุวฒ ั น์ทา� เรือ่ งต้นทุน ก็ได้รบั เชิญไปช่วยท�า การท�างานด้าน การรักษาผู้ป่วย ดูแลด้วยความรับผิดชอบ เพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี
พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลก็เป็นการท�างานในด้านกว้างมากขึ้น ตอนนี้ ดูผู้ป่วยแบบ holistic รักษาเขาเพื่อ prolong life ไม่ใช่ prolong death
ก็ได้รับเชิญเป็นคณะกรรมการสนับสนุนโครงการรักษาโรคไต ให้เขาอยู่อย่างมีความสุข และเตรียมความเข้าใจให้แก่เขาและครอบครัว
เมื่อถึงระยะสุดท้ายของชีวิต ให้เขาไปอย่างมีความสุข อาจารย์เป็นหมอ
เรื่องของงานด้านส่งเสริมสุขภาพ อาจารย์กำาลังทำาอะไรคะ โรคไตที่ไม่ร�่ารวยเงินทอง แต่ร�่ารวยความซาบซึ้งใจจากผู้ป่วย อย่างใน
ตอนทีท่ า� HA ได้ไป ก็ได้ความคิดว่าการทีจ่ ะดูแลสุขภาพประชาชน ผู้ป่วยโรคไตที่เราดูเขามานานๆเมื่อเขาเสียชีวิต เราไปงานศพ เราได้รับ
ให้ได้ดี ท�าแค่ในโรงพยาบาลไม่พอ ได้พบว่าในโรงพยาบาลชุมชนมีการท�า ความซาบซึ้งจากญาติมาก เนื่องจากเราดูแลเขาด้วยความเข้าใจ บางคน
HPH (Health promotion hospital) กันอยู่แล้ว และมีเครือข่ายร่วม มาโรงพยาบาลไม่ได้อาจารย์ก็ดูแลให้ถึงบ้าน เงินหมดก็ให้ยาฟรี dialysis
กับอนามัยต�าบล ซึ่งประสบความส� า เร็ จอย่ า งมาก เขาอยู ่ กั นอย่ างมี ไม่ได้เราก็ดแู ล end of life ให้ เขียนใบมรณบัตรให้เมือ่ เสียชีวติ คืออาจารย์
ความสุ ข มากๆ ทางพรพ.จึ ง เสนอ สสส.(ส� า นั ก งานกองทุ น สนั บ สนุ น อยากให้พวกเราที่ดูแลผู้ป่วยที่มี chronic disease ได้ใช้ความรู้อย่างสม
การสร้างเสริมสุขภาพ) ว่าจะน�าเรื่อง health promotion เข้ามาเป็น คุณค่า สิ่งที่ได้มาไม่ใช่วัตถุอย่างเดียว ไม่ใช่ท�าหลายที่แล้วผู้ป่วยจะเป็น
มาตรฐานใน HA ด้วย จึงได้งบประมาณมา 20 ล้านและเชิญอาจารย์ อะไรก็ช่าง พูดคุยกับเขา ถามว่าเขาเป็นอะไร ต้องการอะไร เมื่อถึงเวลา
ไปเป็นประธาน และต่อมาก็ได้งบมาเพิ่มเป็น 148 ล้าน มีบุคคลท่าน ก็อย่าพยายามที่จะยื้อ เขาหยุดได้ ต้องรู้จักดู end of life care ด้วย
หนึ่งอาจารย์จ�าชื่อไม่ได้มีความคิดที่ดี อยู่โรงพยาบาลชุมชนที่ลพบุรี เป็น คุณท�าอย่างนี้แล้วคุณจะมีความสุขกับการท�างาน มิฉะนั้นหากดูผู้ป่วยแล้ว
โรงพยาบาล 30 เตียง แต่เขาบอกว่าโรงพยาบาลของเขามีหมื่นเตียง โดนร้องเรียน คุณก็จะมีความรูส้ กึ กระวนกระวายใจ แต่หากเราฟังและใส่ใจ
คือเป็นเตียงที่บ้าน 30 เตียงที่มีอยู่เป็นเตียงส�าหรับภาวะ acute คือมีการ ผู้ป่วยเขาและเราก็จะมีความสุข ก็อยากจะฝากตรงนี้
Interesting case
Early postoperative fever in post-kidney
transplant patient
พันธิตรา ศิริปัญจนะ, สุรสีห์ พร้อมมูล, ธนันดา ตระการวนิช
ผู้ป่วยหญิงอายุ 38 ปี อาชีพ รับจ้าง ภูมิล�าเนา จังหวัดนนทบุรี
อาการสำาคัญ การตรวจร่างกาย
มีไข้วันที่ 9 หลังเข้ารับการปลูกถ่ายไต Vital signs : BT 38 ๐C, RR 16/min, PR 80/min, BP
130/70 mmHg
ประวัติเจ็บป่วยปัจจุบัน General appearance : a Thai female, alert, well conscious
ผูป้ ว่ ยเข้ารับการปลูกถ่ายไตจากผูบ้ ริจาค (deceased donor) and co-operative
หลังผ่าตัดได้ 9 วันผู้ป่วยเริ่มมีไข้ ไม่มีหนาวสั่น ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน HEENT : no pale conjunctiva, anicteric sclera,
มีปวดหลังด้านซ้ายเล็กน้อย ไม่มีไอ, เจ็บคอหรือมีน�้ามูก ทานอาหาร no lymphadenopathy, no injected
ได้ตามปกติ ไม่มีผื่นขึ้นตามตัว ไม่มีปวดท้อง ไม่มีปวดบริเวณที่ผ่าตัด pharynx no injected, intact tympanic
ไม่มีท้องเสีย ปัสสาวะแสบขัดเล็กน้อย ไม่ขุ่น membrane, no oral candidiasis
Heart : PMI at 5th ICS, MCL, normal S1,S2,
ประวัติเจ็บป่วยในอดีต no murmur
โรคไตวายระยะสุดท้ายจาก chronic glomerulonephritis Lungs : clear , no adventitious sound
ได้ รั บ การรั ก ษาทดแทนไตโดยการฟอกเลื อ ดมา 5 ปี ปฏิ เ สธ Abdomen : active bowel sound, soft, not tender,
โรคประจ�าตัวอื่น ปฏิเสธดื่มสุราหรือสูบบุหรี่ liver and spleen can’t be palpated,
CVA not tender
ยาที่ได้รับก่อนการปลูกถ่ายไต Surgical site : no inflammation, no pus แผลแห้งดี
Atenolol (50 mg) 1 tab po od, enalapril (5 mg) 1 tab Extremities : no pitting edema
po od, furosemide (500mg) 1 tab po od, manidipine tab Skin : no rash
po bid, ferrous sulfate 1 tab po tid, folic acid 1 tab po od,
erythropoietin 4000 u/week ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC : Hb 8.2 g/dL, Hct 24.8%, WBC 10,200 cell/
รายละเอียดการปลูกถ่ายไต cu.mm (PMN 87%, LYM 6%, mono 5%,
Donor serology : HBsAg negative, Anti HBs positive, band 2%), Platelet 201000/cu.mm.
Anti HBc positive, Anti HCV negative Blood chemistry : BUN 34, Cr 1.51 mg/dL, Na 136 , K 4.24 ,
CMV IgG positive, CMV IgM negative, Cl 107, HCO 25 mmol/L, FBS 96 mg/dl
EBV IgG positive, EBV IgM negative UA: Yellow, slightly turbid, pH 7, sp.gr. 1.010, protein: trace,
Recipient serology : HbsAg negative, Anti Hbs positive, glucose : negative, blood 3+, WBC 5-10, RBC 5-10/
Anti Hbc negative, Anti HCV negative hpf, bacteria 1+, budding yeast 1+
CMV IgG positive, IgM negative, Urine Gram’s strain : moderate gram’s negative rod, few
EBV IgG positive, IgM negative yeast cells, few pus cells.
%PRA 0, HLA mismatch 0,0,1 , cold Urine Indian ink : negative
ischemic time 20 ชั่วโมง 12 นาที Urine culture : greater than 104 not Candida albicans yeast
Induction therapy : Basiliximab, pulse methylprednisolone, greater than 105 Pseudomonas aeruginosa
cyclosporine (MDR)
greater than 105 E coli (ESBL straining)
Hemoculture : Candida not albicans × 2 specimens
68 Interesting case
สรุปปัญหาของผู้ป่วย มากและต้องคิดถึงไว้เสมอนอกเหนือจาก acute rejection คือ

Bacterial and candida UTI with candidiasis การติ ด เชื้ อ โดยที่ ก ารติ ด เชื้ อ ที่ พ บได้ ใ นช่ ว งแรกหลั ง ผ่ า ตั ด
septicemia post kidney transplant day 9 ปลูกถ่ายไตได้แก่ การติดเชือ้ ทีแ่ ผลผ่าตัด การติดเชือ้ ทางเดินปัสสาวะ
ปอดอักเสบ ติดเชื้อทางสายให้สารน�้าต่างๆ การติดเชื้อรา ไวรัสตับ
อภิปราย อักเสบ และ herpes โดยการติดเชื้อต่างๆในผู้ป่วยปลูกถ่ายไตส่วน
ผู้ป่วยรายนี้มีไข้หลังผ่าตัดปลูกถ่ายไตได้ 9 วัน สาเหตุที่พบ ใหญ่เป็นตามระยะเวลาที่ปลูกถ่ายไต1 ดังตารางที่ 1
ตารางที่ 1 การติดเชื้อที่พบบ่อยหลังการปลูกถ่ายไต แบ่งตามระยะเวลาการเกิด1
Phase I: day 0 - 30 Phase II: day 30 - 180 Phase III: day > 180
Urinary tract infections

GNB common, Enterococci spp. VZV (Herpes zoster)
Candida spp.
Surgical wound infections BK virus nephropathy

More frequent in SPK,
Staphybococcus aureus in SSI.
Polymicrobial enteric bacteria,
Enterococci spp. Candida spp.
in intrabdominal infections
CMV infection CMV infection
HSV Earty onset in absence of Late onset as a result of
prophylaxis prophylaxis
Pneumocystis carinii
In absence of prophylaxis
ในผู้ป่วยรายนี้จากผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เข้าได้ การติดเชื้อ Nocardia spp., Toxoplasma spp., Listeria spp.4

กับการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะตามนิยามของ KDIGO Guideline เชื้อก่อโรคพบเหมือนกับผู้ป่วยทั่วไป เชื้อที่พบบ่อยที่สุด
คือมีอาการและอาการแสดงเข้าได้ และผลการเพาะเชื้อจากเลือด คือ แบคทีเรีย โดยปัจจัยเสี่ยงที่ส�าคัญในการเกิดการติดเชื้อทางเดิน
หรือปัสสาวะ ให้ผลบวก2 ซึ่งการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะเป็นภาวะ ปัสสาวะคือ การใส่สายสวนปัสสาวะ การบอบช�้าของเนื้อไตและ
แทรกซ้อนที่พบได้บ่อยที่สุด นอกจากนี้อาการและอาการแสดงใน ท่อไตระหว่างผ่าตัด ความผิดปกติทางกายวิภาคของไตทั้งของผู้รับ
ช่วงแรกของโรคมีความหลากหลาย โดยอาจพบได้ตั้งแต่ไม่มีอาการ และของผู้บริจาค ภาวะ neurogenic bladder การสลัดไตและ
ไปจนถึงมีไข้หนาวสัน่ ปวดและกดเจ็บบริเวณทีป่ ลูกถ่ายไต พบว่าการ ยากดภูมิคุ้มกัน เพศหญิง จาก Cochrane review 2005 พบว่า
ติดเชือ้ ทางเดินปัสสาวะเป็นปัญหาทีพ่ บได้บอ่ ยและมีภาวะแทรกซ้อน การใส่ ureteric stent ในระหว่างผ่าตัดมีความสัมพันธ์กับการ
ที่ส�าคัญตามมาได้ในผู้ป่วยปลูกถ่ายไต เช่น graft failure การติด ลดความเสี่ยงในการ major urological complications5 (relative
เชื้อในกระแสโลหิต หรือเสียชีวิต แต่พบว่าหลังการให้การป้องกัน risk 0.24, 95% CI 0.07 to 0.77, P=0.02, NNT 13)
ด้วย trimethoprim-sulfamethoxazole สามารถลดอุบัติการณ์ Funguria พบได้บ่อยในผู้ป่วยในโรงพยาบาล ส่วนใหญ่เป็น
ของการติดเชือ้ ทางเดินปัสสาวะลงได้และมี cost effective จึงแนะน�า เชือ้ candida albicans และ other candida species การติดเชือ้ รา
การใช้ยาปฏิชีวนะป้องกันใน 6 เดือนแรก2,3 ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถ ในทางเดินปัสสาวะในผู้ป่วยปลูกถ่ายไตในช่วงแรกนั้นพบไม่บ่อย
ให้ trimethoprim-sulfamethoxazole ก็สามารถใช้ quinolone ได้ และมักเป็นการติดเชื้อ candida จากในโรงพยาบาลหรือจากหอ
นอกจากนี้ยังสามารถป้องกัน Pneumocystis jiroveci และลดอัตรา ผู้ป่วยวิกฤติ จากการศึกษาของ Delgado J และคณะ6 ศีกษาใน
996 ผู้ป่วย พบ candiduria 83 episodes มีอุบัติการณ์ 3.4% ใน 2 การใช้ nystatin ใน mucocutaneous candidiasis และการติดเชื้อ
ปี พบบ่อยในผู้หญิง 60% สัมพันธ์กับการได้ antibiotics และ 41% เฉพาะที่ พบว่าสามารถลดอัตราการเกิด systemic fungal infection
มีการใส่สายสวนปัสสาวะ ได้ นอกจากนีต้ าม KDIGO guideline ได้แนะน�าให้ปอ้ งกัน candidia-
การติดเชื้อรา candida แบบ systemic พบได้ร้อยละ 3-5 sis ในช่องปากและหลอดอาหารด้วย oral clotrimazole lozenges,
ของผู้ป่วยปลูกถ่ายไต มีอัตราการตายร้อยละ 23-71 มักพบร่วมกับ nystatin หรือ fluconazole เป็นเวลา 1–3 เดือนหลังจากปลูกถ่ายไต
การติดเชื้อไวรัส CMV และพบได้บ่อยหลังปลูกถ่ายไตในช่วง 1-6 และ 1 เดือนหลังได้รับการรักษาด้วย anti-lymphocyte antibody2
เดือนแรก จากการศึกษา แบบ retrospective ของ Einollahi B เนื่องจากมีการศึกษาพบว่ามีการเพิ่มขึ้นของการติดเชื้อ candida ใน
และคณะ7 ในผู้ป่วยปลูกถ่ายไตที่ได้รับไตจากผู้บริจาคที่มีชีวิต 2,410 ช่องปากในผู้ป่วยปลูกถ่ายอวัยวะโดยส่วนใหญ่พบการ colonized
ราย พบอุบัติการณ์ของ invasive fungal infection ร้อยละ 0.87 โดย Candida albicans ส่วน Candida glabrata พบรองลงมาเป็น
ผู้ป่วยส่วนใหญ่ได้รับยากดภูมิ cyclosporine โดยพบการติดเชื้อ อันดับสอง18
mucormycosis มากที่สุด ตามด้วย disseminated candidiasis การวินจิ ฉัยและรักษาผูป้ ว่ ยล่าช้าจะส่งผลให้อตั ราการเสียชีวติ
โดยพบร่วมกับการติดเชื้อในปอดถึงร้อยละ 47.6 จากการศึกษาของ สูงขึ้น ในผู้ป่วยที่สงสัยการติดเชื้อรา การส่งตรวจที่เหมาะสม และ
Nampoory MR และคณะ8 พบการติดเชื้อรา 18 คนในผู้ป่วย 512 ให้การรักษาโดยเร็ว รวมถึงการป้องกันที่เหมาะสม สามารถลดอัตรา
คนที่ปลูกถ่ายไต เป็นการติดเชื้อ candida 8 คน (44.4%) พบการ การเจ็บป่วยและเสียชีวิต ในผู้ป่วยปลูกถ่ายไตได้
ติดเชื้อราในช่วงสี่เดีอนแรก 10 คน (55.5%) ในช่วง 12-108 เดือน
แรก 8 คน (44.55%) จากการศึกษาของ K. S. Chugh และคณะ9 เอกสารอ้างอิง
ศึกษาใน ผู้ป่วย 310 คนที่ได้รับการปลูกถ่ายไตจากผู้มีชีวิตพบว่ามี 1. Varon NF, Alangaden GJ. Emerging trends in infections among
systemic fungal infection 19 คน (6.1%) เป็น cryptococcosis 8 renal transplant recipients. Expert Rev Anti infect Ther 2(1),
คน (42%), candida 7 คน (37%), mucor-mycosis 2 คน (11%), 95-109.
aspergillosis 1 คน (5.5%) และ mixed aspergillus และ cryp- 2. KDIGO Clinical practice guideline for the care of kidney transplant
tococcus 1 คน (5.5%) โดยที่อาการไข้ที่เป็นนานและไม่ตอบสนอง recipients. Am J Transplant. 2009 Nov;9 Suppl 3:S1-155.
3. Fox BC, Sollinger HW, Belzer FO, Maki DG. A prospective,
ต่อยาปฎิชวี นะ เป็นอาการน�าเป็นส่วนใหญ่ ผูป้ ว่ ยทีไ่ ด้รบั การปลูกถ่าย
randomized, double-blind study of trimethoprim-sulfamethoxazole
ไตมีอุบัติการณ์ของการเกิด candidemia มากขึ้น มีการศีกษาของ for prophylaxis of infection in renal transplantation: clinical
Van Hal SJ และคณะ13 พบว่าผู้ป่วยที่เป็น solid organ transplant efficacy, absorption of trimethoprim-sulfamethoxazole, effects
มี อุบตั กิ ารณ์การเกิด candidemia มากกว่าผูป้ ว่ ยทีไ่ ม่ใช่ solid organ on the microflora, and the cost-benefit of prophylaxis. Am J Med
transplant (อุบัติการณ์ 0.21 ต่อ 1000 admissions; p<0.001). 1990; 89:255-61.
โดยที่ อุ บั ติ ก ารณ์ แ ละระยะเวลาการเกิ ด ขึ้ น กั บ ชนิ ด ของอวั ย วะ 4. Fishman JA. Infection in renal transplant recipients. Semin
และร้อยละ 54 เกิดหลังปลูกถ่ายไตมากกว่า 6 เดือน Nephrol 2007 Jul;27(4):445-61.
นอกจากนี้ยังมีรายงานพบการปนเปื้อนเชื้อราใน preserva- 5. Wilson CH, Bhatti AA, Rix DA, Manas DM. Routine intraoperative
tive solutions เกิดขึ้นร้อยละ 3.4 ของน�้ายาจากการปลูกถ่ายไต ureteric stenting for kidney transplant recipients. Cochrane
และตับ15 พบว่าท�าให้เกิดข้อแทรกซ้อนตั้งแต่ติดเชื้อจนถึง graft Database Syst Rev 2005; CD004925.
arteritis และ anastomotic rupture แนะน�าการให้ยารักษา 6. Delgado J, Calvo N, Gomis A, Pérez-Flores I, Rodríguez A, Ridao
เชื้ อ ราและติ ด ตามภาพถ่ า ยทางรั ง สี เ พื่ อ ป้ อ งกั น และค้ น พบข้ อ N, et al. Candiduria in renal transplant recipients: incidence,
แทรกซ้อนดังกล่าว15 clinical repercussion, and treatment indication. Transplant Proc.
2010 Oct;42(8): 2944-6.
การรั ก ษาการติ ด เชื้ อ ราแบบ invasive ยาหลั ก ที่ ใ ช้ คื อ
7. Einollahi B, Lessan-Pezeshki M, Pourfarziani V, Nemati E, Nafar
amphotericin B dose 0.7- 1 mg/kg/d รวม dose ทั้งหมด 1-2 M, Pour-Reza-Gholi F, et al. Invasive fungal infections following
กรัม เป็นระยะเวลา 4-6 สัปดาห์16 แต่อาจมีปัญหาพิษต่อไตได้ท�าให้ renal transplantation: a review of 2410 recipients. Ann Transplant.
เกิด renal vasoconstriction, renal tubular acidosis และ เพิ่ม 2008;13(4):55-8.
การสูญเสียโพแทสเซียมและแมกนีเซียมทางปัสสาวะ ควรจะต้อง 8. Nampoory MR, Khan ZU, Johny KV, Constandi JN, Gupta RK,
ติดตามผลเลือดเป็นระยะ และถ้าค่า BUN ขึ้นมากกว่า 50 มก./ดล. Al-Muzairi I, et al. Invasive fungal infections in renal transplant
และ/หรือครีแอทินนิ เพิม่ ขึน้ มากกว่า 3.0 มก./ดล. ควรจะหยุดชัว่ คราว recipients. J Infect. 1996 Sep;33(2):95-101.
หรือเปลี่ยนไปใช้ newer lipid-based generation amphotericin B 9. Chugh KS, Sakhuja V, Jain S, Talwar P, Minz M, Joshi K, et
ภาวะ pre renal azotemia เพิม่ ความเสีย่ งในการเกิดพิษจากยา และ al. High mortality in systemic fungal infections following renal
การให้สารน�า้ normal saline สามารถลด พิษต่อไตลงได้17 นอกจากนี้ transplantation in third-world countries. Nephrol Dial Transplant
การใช้ยารักษากลุม่ ใหม่ echinocandins เช่น caspofungin สามารถ 1993; 8(2): 168-72.
ฆ่าเชื้อรา candida และ aspergillus สายพันธ์ต่างๆ ได้ดีโดยใช้ 10. Ang BSP, Telenti A, King B, Steckelberg JM. Candidemia from
ขนาดยาเริ่มต้น 70 มิลลิกรัม ต่อด้วย 50 มิลลิกรัม ต่อวัน อย่าง a urinary tract source: microbiological aspects and clinical
significance. Clin Infect Dis 1993; 17:662.-8.
น้อย 2 สัปดาห์16
การป้องกันการติดเชือ้ ราในผูป้ ว่ ยทีม่ คี วามเสีย่ งสูงมีประโยชน์
70 Interesting case
11. Rubin RH. Infectious disease complications of renal transplanta- 15. Matignon M, Botterel F, Audard V, Dunogue B, Dahan K, Lang
tion. Kidney Int 1993; 44:221-30. P, et al. Outcome of renal transplantation in eight patients with
12. Lyerová L, Lácha J, Skibová J, Teplan V, Schuck VO. Urinary Candida sp. contamination of preservation fluid. Am J Transplant
tract infection in patients with urological complications after 2008 Mar;8(3):697-700.
renal transplantation with respect to long-term function and 16. Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, Benjamin DK, Calandra TF,
allograft survival. Ann Transplant 2001; 6:19-24. Edwards JE, et al. Clinical practice guidelines for the management
13. Van Hal SJ, Marriott DJ, Chen SC, Nguyen Q, Sorrell TC, Ellis of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society
DH, et al. Candidemia following solid organ transplantation in the of America. Clin Infect Dis 2009;48;503-35.
era of antifungal prophylaxis: the Australian experience. Transplant 17. Nader-Djalal N, Zadeii GR. An overview of systemic candida
Infect Dis 2009 Apr; 11(2):122-7. infections in peri-operative period and intensive care. Int J
14. Botterel F, Foulet F, Legrand P, Soria AM, Farrugia C, Grimbert P, Anesthesiol 1998;2(3):83-92.
et al. Yeast contamination of kidney, liver and cardiac preserva- 18. Dongari-Bagtzoglou A, Dwivedi P, Loannidou E, Shaqman M, Hull
tion solutions before graft: need for standardisation of microbial D, Burleson J. Oral candida infection and colonization in solid
evaluation. J Hosp Infect 2010 Sep;76(1):52-5. organ transplant recipients. Oral Microbiol Immunol 2009; 24(3):
249–54.

Lactic acidosis ในผู้ป่วยติดเชื้อ HIV

ยุวนุช อิศรกุล, สาธิต คูระทอง, ทวีชัย ทีปประสาน, ภัทรา คูระทอง
ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 33 ปี ภูมิล�าเนา จังหวัดกรุงเทพมหานคร ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น

CBC: Hct 43.6%, Hb 14.1 g/dL, WBC 10,200/cu.mm.
อาการสำาคัญ (Neutrophil 57% Lymphocyte 29%
มาด้วยอาการอาเจียน 2 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล Eosinophil 3% Monocyte 10%) platelet
288,000/cu.mm.
ประวัติปัจจุบัน Blood chemistry: BUN 9, Creatinine 1.1 mg/dL, Na 139 K 3.74
ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง โดยมีผล Cl 100 HCO3 20 (AG 19), BS 95, calcium 9.5
ตรวจ CD4 ล่าสุด 778 (ตุลาคม 2553) เริม่ กินยาต้านไวรัส GPOvir mg/dL, lactate 7.1 mEq/L
S30 1 เม็ดทุก 12 ชั่วโมงเมื่อเดือนมิถุนายน 2553 LFT: AST 60, ALT 86, ALP 60, total protein 6.3,
2 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้อาเจียน albumin 3.7 g/dL, total bilirubin 0.86,
ตลอดเวลา ไม่สมั พันธ์กบั มือ้ อาหาร มีอาการถ่ายเหลวเป็นน�า้ สีเหลือง direct bilirubin 0.17, indirect bilirubin 0.69
ไม่มมี กู เลือด 2 ครัง้ ต่อวัน ไม่ปวดท้อง ไม่มไี ข้ ไม่มตี วั เหลืองตาเหลือง lipase 23 U/L (1-39), amylase 78 U/L ( 29-103 )
น�้าหนักลดลงจาก 106 กิโลกรัมเป็น 95 กิโลกรัมภายในเวลา 12 วัน UA: amber slightly turbid appearance, specific
gravity 1.025, pH 6, albumin 2+, glucose
ประวัติอดีตและประวัติครอบครัว negative, blood negative, ketone 4+, WBC
ปฏิเสธโรคประจ�าตัวอืน่ ๆ ไม่ดมื่ สุรา เคยสูบบุหรี ่ 5 มวนต่อวัน 2-3/HPF, RBC 0-1/HPF, bacteria 1+
เลิกมา 5 ปี Stool exam: yellow watery, WBC 3-5/HPF, RBC 0-1/HPF,
parasite not found
การตรวจร่างกาย Hepatitis profile: HBsAg negative, antiHCV negative
Vital sign: BT 36.5°C HR 90/min RR 18/min BP 140/100 HIV viral load: 85 (ตุลาคม 2553)
mmHg CXR: no cardiomegaly, normal pulmonary
General appearance: a Thai female, good consciousness, vasculature
hyperesthenic built, not pale, anicteric, no Film abdomen: no disproportion in diameter of bowel, no
tachypnea, no cyanosis colon cut off sign, no free air under dome of
HEENT: normal conjunctiva, anicteric sclera, dry lips, no diaphragm, air in rectum is seen
injected pharynx and tonsils, no oral hairy Hemoculture: no growth x 2
leukoplakia, no oral thrush, no thyroid gland
enlargement, no lymphadenopathy สรุปปัญหาของผู้ป่วย
Heart: PMI at 5th intercostal space and mid-clavicular 1. คลื่นไส้ อาเจียน และน�้าหนักลด 2 สัปดาห์ ก่อนมา
line, normal S1,S2, no murmur, regular rhythm, โรงพยาบาล
no heaving 2. Lactic acidosis
Lung: no adventitious sound 3. Transaminitis
Abdomen: globular shape, no scar, no striae, normoactive 4. ติดเชื้อ HIV และได้รับยา GPOvir S30 1 ปีก่อนมา
bowel sound, soft, not tender, no hepatospleno- โรงพยาบาล
megaly
Extremities: no pitting edema, no PPE, normal capillary refill การประเมินปัญหาผู้ป่วยและการวินิจฉัยโรค
Neurological examination: good consciousness, good 1. NRTI-induced lactic acidosis
orientation to time place person, no neck ผู ้ ป ่ ว ยมาด้ ว ยอาการคลื่ น ไส้ อ าเจี ย น น�้ า หนั ก ลดร่ ว มกั บ
stiffness, normal EOM, no facial palsy, tongue ผลทางห้องปฏิบตั กิ ารพบภาวะ wide anion gap metabolic acidosis
and uvular are in midline, normal gag reflex, (AG = 19, ∆AG/∆HCO3 = 1.75) จาก L-lactate 7.1 (ในห้อง
motor power grade V all, DTR2+, sensory intact, ปฏิบตั กิ ารทัว่ ๆ ไปตรวจได้เฉพาะ L-lactate form ) นอกจากนีย้ ากลุม่
flexor plantar response NRTI อาจท�าให้เกิดเพิ่มขึ้นของค่าเอนไซม์ตับได้ ซึ่งในรายนี้มีปัจจัย
72 Interesting case
เสี่ยงในการเกิด NRTI induced lactic acidosis คือ เพศหญิง อ้วน sion ที่ชัดเจน เช่น ความดันต�่า อันจะอธิบายภาวะ lactic acidosis
ได้รับยา stavudine (stavudine และ didanosine เพิ่มความเสี่ยง 3. Partial gut obstruction
ในการเกิด NRTI-induced lactic acidosis) ส่วน urine ketone สามารถมาด้วยอาการคลื่นไส้อาเจียนถ่ายเหลว และมี third
ที่เป็นบวกในผู้ป่วยรายนี้ซึ่งไม่ได้เป็นเบาหวานหรือดื่มสุรา น่าจะเกิด space loss จนท�าให้เกิด lactic acidosis ได้ แต่ในผู้ป่วยรายนี้ไม่มี
จากจากการคลื่นไส้อาเจียน รับประทานอาหารได้น้อย (starvation อาการปวดท้อง bowel sound ปกติ รวมทั้งมีภาวะ transaminitis
ketoacidosis) ซึ่งไม่สามารถอธิบายในผู้ป่วยรายนี้
2. Salmonella infection
สามารถมาด้วยอาการคลื่นไส้อาเจียนถ่ายเหลวได้ (gas- อภิปราย
troenteritis form) รวมถึงการติดเชื้อในกระแสเลือด (bacteremia ค�านิยามของ lactic acidosis คือ มีระดับ serum lactate
form) ผูป้ ว่ ย AIDS เป็นความเสีย่ งในการเกิดการติดเชือ้ salmonella มากกว่า 4-5 mEq/L (ค่าปกติ 0.5-1.5 mEq/L) ร่วมกับมีความ
ได้ แต่ในผู้ป่วยรายนี้มี transaminitis ซึ่งไม่อธิบายจากการติดเชื้อ ผิดปกติของกรด-ด่าง คือ wide anion gap metabolic acidosis
salmonella และไม่พบ SIRS หรือลักษณะของ tissue hypoperfu- ซึ่งมีหลักในการ approach ดังรูปที่ 13
Anion gap acidosis
Lactic acidosis Non-lactic acidosis
Ketoacidosis
Type A Type B Diabetes
Tissue hypoperfusion Acute thiamine deflciency Ethanol
TPN without vitamins Starvation
Hypoxemia
Inherited mitochondrial disease Uremia
Cardilac arrest
Respiratory chain enzyme deficiency Salicylates
Pyruvate carboxylase deficiency Ethylene glycol
(D-lactic acldosis)
Methanol
Hepatic failure
Paraldehyde
Toxins
Biguanides (metformin) Isoniazid
NRTI therapy
รูปที่ 1 การวินิจฉัยแยกโรคในผู้ป่วย wide anion gap metabolic acidosis (จากเอกสารอ้างอิงที่ 2)
ภาวะ lactic acidosis แบ่งออกเป็น 2 ชนิด4,6 ได้แก่ การเปลี่ยนแปลงทางเมตาบอลิกของ pyruvate (รูปที่ 2)2, 4
1. L-lactic acidosis 1. Aerobic pathway of pyruvate
Type A: tissue hypoperfusion, sepsis, 3rd space loss Pyruvate ได้มาจาก glucose และ protein (alanine) ซึ่ง
fluid, severe anemia, myocardial infarction, circulatory and ถูกเปลี่ยนเป็น acetyl CoA ผ่านทาง tricarboxylic acid cycle
respiratory failure, carbon monoxide poisoning (TCA cycle) โดยเอนไซม์ pyruvate dehydrogenase โดยมี
Type B: drug, toxin, mitochondrial dysfunction, hepatic thiamine เป็น cofactor และเอนไซม์ pyruvate carboxylase
failure, leukemia, lymphoma, tumor, seizure, epinephrine and ผ่านทาง gluconeogenesis
norepinephrine infusion 2. Anaerobic pathway of pyruvate
2. D-lactic acidosis: Pyruvate มาจาก glucose และ protein (alanine) เช่น
short bowel syndrome, small bowel bypass เดียวกับ aerobic pathway แต่จะถูกเปลี่ยนเป็น lactate โดย
เอนไซม์ lactate dehydrogenase และโดยเอนไซม์เ ดียวกัน
เปลี่ยนกลับเป็น pyruvate ได้
NAD+
LDH
Glycogen Lactate
Pyruvate
PDH
NADH + H +
Protein Acetyl-CoA
ATP
รูปที่ 2 การเปลี่ยนแปลงทางเมตาบอลิกของ pyruvate เป็น lactate

LDH = lactate dehydrogenase PDH = pyruvate dehydrogenase
กระบวนการเกิด L-lactic acidosis ไข้ หรืออุณหภูมิร่างกายต�่า

1. เพิ่มการสร้าง lactic acid คลื่นไส้ อาเจียน
สร้ า ง pyruvate มากขึ้ น : มี ค วามผิ ด ปกติ ข อง ปวดท้อง
gluconeogenesis, respiratory alkalosis, หอบเหนื่อย
pheochromocytoma อาการแสดง
ลด pyruvate utilization: ความผิดปกติของเอนไซม์ หายใจเร็ว
pyruvate carboxylase, pyruvate dehydrogenase ตับโต
มีการเปลี่ยนแปลงของ redox state ท�าให้มีการ ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
เปลี่ยนจาก pyruvate เป็น lactate เพิ่มขึ้น: ภาวะที่ serum lactate เพิ่ม
มีการเพิม่ ขึน้ ของ metabolic rate (seizure, severe LDH เพิ่ม
exercise, shivering), ภาวะที่มีก ารลดลงของ transaminase เพิ่ม
oxygenation (severe hypoxemia, cardiac arrest, amylase และ lipase เพิ่ม
pulmonary edema, พิษจากcarbon monoxide, creatinine phosphokinase เพิ่ม
พิษจาก cyanide, drug induced mitochondrial serum bicarbonate ลดลง
dysfunction) ผลการตรวจทางรังสีวิทยา
2. การลดลงของ lactate utilization ตั บ โตและมี ไ ขมั น สะสมเพิ่ ม ขึ้ น อาจเห็ น สี ข าวขึ้ น ใน
แอลกอฮอล์ ultrasound
โรคตับ ผลการตรวจทางพยาธิวิทยา
3. ไม่ทราบกลไกที่แน่นอน Liver biopsy
มะเร็ง: มีการสร้าง lactic acid เพิ่มขึ้นโดยตรง Macrovacuolar and microvacuolar steatosis, bal-
เบาหวาน: ภาวะขาดน�้าท�าให้มีการสร้าง lactate looned mitochondria and loss of cristae
เพิ่มมากขึ้น Muscle biopsy
โรคภู มิ คุ ้ ม กั น บกพร่ อ ง: ยาต้ า นไวรั ส ท� า ให้ เ กิ ด Red-ragged fibers, lipid droplets, muscle fiber
mitochondrial dysfunction atrophy, abnormal mitochondrial architecture and decreased
ไม่ทราบสาเหตุ (Idiopathic) mitochondrial DNA
อาการและอาการแสดงทางคลินิกของ L-lactic acidosis NRTI-induced lactic acidosis5

อาการ กลไกการเกิด NRTI-induced lactic acidosis3 (รูปที่ 3)
อ่อนเพลีย 1. ยับยั้งกระบวนการ β-oxidation
มีอาการชาและปวด (painful dysesthesia) 2. ยับยั้งกระบวนการ TCA cycle
กล้ามเนื้ออ่อนแรง 3. ยับยั้งกระบวนการสร้าง mitochondrial DNA
เบื่ออาหาร น�้าหนักลด
74 Interesting case
Lactate +
NAD+
cytoplasm
TG -oxidation
ß-oxidation Pyruvate +
NADH
FFA
Acetyl-CoA
NRTI mitochondria
Kreb’s cycle
DNA
TG = triglyceride polymerase
FFA = free fatty acid
รูปที่ 3 พยาธิก�าเนิดของ NRTI (nucleoside reverse transcriptase inhibitor)-induced lactic acidosis
ปัจจัยเสี่ยงในการเกิด NRTI-induced lactic acidosis 5. Thiamine

1. เพศหญิง Thiamine เป็น cofactor ของเอนไซม์ pyruvate
2. อ้วน dehydrogenase ซึ่งจะเปลี่ยน pyruvate ไปเป็น acetyl CoA
3. การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ B หรือ C ร่วมด้วย 6. Vasopressor
4. มีการท�างานของไตลดลง นิยมใช้ dopamine โดยหลีกเลี่ยง norepinephrine
5. ได้รับยา didanosine หรือ stavudine ขนาดสูง เพราะจะท� า ให้ เ ส้ น เลื อ ดมี ก ารหดรั ด ตั ว และเกิ ด ภาวะ tissue
6. มีค่า CD4 ต�่าก่อนได้รับการรักษาด้วย NRTI hypoperfusion เพิ่มมากขึ้น
วิธีการรักษา 7. Intravenous fluid
1. แก้ไขสาเหตุ หลีกเลี่ยงสารน�้า Ringer lactate solution ซึ่งจะท�าให้
หยุดยาที่เป็นสาเหตุ เช่น metformin หรือ NRTI เกิด lactic acidosis เพิ่มมากขึ้น หาก lactate ไม่สามารถเปลี่ยน
หยุด Alcohol เป็น bicarbonate ได้
แก้ไขภาวะ hypoxia 8. Dialysis
แก้ไขภาวะ respiratory alkalosis หลีกเลี่ยง dialysate ที่มีส่วนประกอบของ lactate
ให้สารน�้าเพื่อแก้ไขภาวะ hypovolemia ควรเลือก hemodialysis เพราะสามารถก�าจัด lactate
รักษาภาวะ sepsis และเพิ่ม bicarbonate ในขณะเดียวกัน
รักษาภาวะ seizure ในผู้ป่วยรายนี้ ได้รับการวินิจฉัยเป็น NRTI induced lactic
2. Sodium bicarbonate acidosis หลังจากหยุด GPOvir S30 ผลตรวจ lactate ค่าลดลง
Sodium bicarbonate ไม่ได้ประโยชน์ เนื่องจากจะ เหลือ 5.8 ภายในเวลา 1 สัปดาห์ และอาการคลื่นไส้อาเจียน ท้อง
ท�าให้ระดับ bicarbonate เพิ่มขึ้นชั่วคราว แต่อาจส่งผลให้ความเป็น เสียเริ่มทุเลาลงจนสามารถกลับบ้านได้
กรดภายในเซลล์เพิ่มมากขึ้น
3. Dichloroacetate (DCA) เอกสารอ้างอิง
DCA เป็นตัวกระตุน้ เอนไซม์ pyruvate dehydrogenase 1. DuBose TD. Disorder of acid-base balance . In: Brenner BM,
ซึ่งจะเปลี่ยน pyruvate ไปเป็น acetyl CoA editor. Brenner and Rector’s The Kidney. 8th ed. China: Saunder
4. Tromethamine (THAM) Elsevier; 2008 p.533-5.
THAM เป็น inert amino alcohol ที่จะช่วย buffer 2. Rose BD, Post TW. Metabolic acidosis. Clinical Physiology of Acid-
lactic acid Base and Electrolyte Disorders. 5th ed. Singapore : McGraw-Hill
; 2001 p. 592-8.
3. Patel V, Hedayati SS. Lactic acidosis in an HIV-infected patient 6. Charles JC, Heilman RL. Metabolic acidosis. Hospital physician
receiving highly active antiretroviral therapy. Nature Clin Pract 2005;1: 37-42.
Nephrol 2006; 2: 109-14. 7. Yu-Ming C, Yeong-Woei C, Chwei-Shiun Y. A woman with severe
4. Luft FC. Lactic Acidosis Update for Critical Care Clinicians. J Am metabolic acidosis. Kidney Int 2010; 77: 261–2.
Soc Nephrol 2001;12: S15–9.
5. Gopinath R, Hutcheon M, Cheema-Dhadli S, Halperin. M.Chronic
Lactic Acidosis in a Patient With Acquired Immunodeficiency
Syndrome and Mitochondrial Myopathy: Biochemical Studies. J
Am Soc Nephrol 1992; 3:1212-9.
76 กิจกรรมของสมาคมโรคไต แหงประเทศไทย
แนะนำา หนวยไตเทียม
หน่วยไตเทียม
โรงพยาบาลป่าซาง จ.ลำาพูน
ที่ตั้ง หนวยไตเทียมตั้งอยูที่อาคารตึกสงฆ์อาพาธ
สุพรหมญาณเถร
วันที่เริ่มเปดดำาเนินการ
เมื่อวันที่ 4 ตุลาคม พ.ศ. 2553
จำานวนเครื่องไตเทียม
5 เครื่อง โดยได้รับบริจาค จากมูลนิธิท่านท้าวมหาพรหม 1 เครื่อง
และผู้ป่วยโรคไต 1 เครื่อง และองค์การบริหารส่วนจังหวัดล�าพูน บริจาค
เครื่องไตเทียม 3 เครื่องและระบบผลิตน�้า reverse osmosis
การให้บริการ
เปิดบริการตั้งแต่วันจันทร์ถึงศุกร์ วันละ 2 รอบ เวลา 7.00–19.00 น.
ขอบเขตการให้บริการ
ฟอกเลือดในผู้ป่วยไตวายชนิดเฉียบพลันและเรื้อรัง นางรุ่งนภา เลาหกุล นางสาวนฤมล รินทพล
ใส่สาย catheter เข้าทางหลอดเลือดด�า เพื่อการฟอกเลือด (วันอังคาร หัวหน้าหน่วยไตเทียม พยาบาลวิชาชีพชำานาญการ
บ่าย เวลา 13.00 – 16.30 น.) พยาบาลวิชาชีพชำานาญการ
ให้ค�าแนะน�าปรึกษาแนวทางการบ�าบัดทดแทนไต แก่ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
ระยะที่ 3 จากคลินิคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก
ข้อมูลผู้ป่วยที่มารับบริการ
จ�านวนผู้ป่วยที่รับการฟอกเลือดในปัจจุบัน 18–20 คน
จ�านวนผู้ป่วยที่ลงทะเบียนจองคิวไว้ 40 คน
อัตราค่าบริการ
ผู้ป่วยทั่วไป 1,500 บาท ต่อ ครั้ง
ผู้ป่วยในโครงการ สปสช. ตามสิทธิ
ผู้ป่วยสวัสดิการกลุ่มงานราชการ
อัตรากำาลังเจ้าหน้าที่ นางจงกลจิตร์ ปันทัน นายสามารถ ปันวารี
นายแพทย์นพรัตน์ วิบุลสันติ อายุรแพทย์โรคไต (Part Time) พนักงานผู้ช่วยพยาบาล พนักงานผู้ช่วยพยาบาล
นายแพทย์จิรพงษ์ กอเทพวัลย์ อายุรแพทย์ (Full Time)
กิจกรรมของสมาคมโรคไต แหงประเทศไทย
การอบรมระยะสั้น
ปั ญ หาสารนำ้ า อิ เ ล็ ก โทรไลต์
และโรคไตในเด็ก
วันที่ 24- 26 สิงหาคม 2554
ณ ห้องพิธีการ
โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า กรุงเทพฯ
กิจกรรมนี้เป็นกิจกรรมทางวิชาการที่ชมรมโรคไตเด็ก
และสมาคมโรคไตแห่ ง ประเทศไทยร่ ว มกั บ มู ล นิ ธิ โ รคไต
แห่งประเทศไทยจัดขึ้นเพื่อเผยแพร่ความรู้ ความก้าวหน้า
ทางด้ า นการรั ก ษา และเสริ มสร้ า งทั ก ษะใหม่ ๆ ในการแก้ไ ข
ปั ญ หาสารน�้ า อิ เ ล็ ก โทรไลต์ และโรคไตในเด็ ก แก่ กุ ม าร
แพทย์ กุมารแพทย์โรคไต แพทย์ประจ�าบ้านต่อยอดกุมาร
เวชศาสตร์โรคไต แพทย์ประจ�าบ้านกุมารเวชศาสตร์ พยาบาล
รวมทั้งบุคคลากรทางการแพทย์อื่นๆที่เกี่ยวข้องกับการดูแล
ผู ้ ป ่ ว ยเด็ ก เพื่ อ ให้ ส ามารถน� า ความรู ้ ที่ ไ ด้ ไ ปประยุ ก ต์ ใ ช้ ใ น
การดูแลรักษาผู้ป่วย
78 กิจกรรมของสมาคมโรคไต แหงประเทศไทย
กิจกรรมของสมาคมโรคไต แหงประเทศไทย
งานมุทิตาจิตอาจารย์กุมารแพทย์โรคไต
ที่เกษียณอายุราชการ
วันศุกร์ที่ 26 สิงหาคม 2554
ณ ห้องพิธีการ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า กรุงเทพฯ
ชมรมโรคไตเด็กแห่งประเทศไทยจัดงานมุทิตาจิตแด่อาจารย์กุมารแพทย์โรคไต
ที่เกษียณอายุราชการ ๒ ท่านคือ
1. รศ.พญ.เสาวลักษณ์ โอภาสถิรกุล
อดีตหัวหน้าหน่วยไตเด็ก คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
2. รศ.นพ.วิวัฒน์ ตปนียโอฬาร
หัวหน้าหน่วยไตเด็ก คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
อดีตเลขาธิการสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย
หนังสือ “ปัญหาสารนำ้า
อิเล็กโทรไลต์ และโรคไตในเด็ก”
สามารถสั่งซื้อได้ที่หน่วยโรคไตเด็ก
ชั้น 3 ตึกพัชรกิติยาภา
โรงพยาบาลพระมงกุฏเกล้า
โทร. 0 2644 4133
E-mail. <oun_pmk@hotmail.com>
*ส�าหรับท่านที่สั่งซื้อตั้งแต่ 10 เล่ม
ขึ้นไป จัดส่งให้ฟรี
แบบฟอร์มแสดงความจำานงสมัครสมาชิกวารสารสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย
ข้าพเจ้า นพ/พญ/นาย/นาง/นางสาว …......................................…… นามสกุล .....................................................................
ประสงค์สมัครเปนสมาชิกวารสารประเภท
m บุคคล (ปีละ 300 บาท) m สถาบัน (ปีละ 600 บาท)
โดยขอให้ส่งมาที่ (กรุณาเขียนให้ตัวบรรจง) ชื่อ ……….................................................................................................……
ทีี่อยู่เลขที่............................................ หมู่บ้าน ................................................ ซอย ....................................................
ถนน .................................................... ต�าบล ................................................... อ�าเภอ ...........................................................
จังหวัด ………….................................................................................................... รหัสไปรษณีย์ .............................................
ทั้งนี้ได้ชำาระเงินจำานวนดังกล่าว โดยชำาระเปนเงิน
m ผ่านธนาคารไทยพาณิชย์ สาขาถนนเพชรบุรีตัดใหม่ บัญชีออมทรัพย์
ชื่อบัญชี สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย เลขที่ 043-2-52079-9
(กรณีช�าระผ่านธนาคาร กรุณา Fax ส�าเนาใบน�าฝากเงินธนาคาร มาที่ 0 2718 1900)
หรือ E-mail : kidney@oxinfo.co.th
m ช�าระเป็นเช็คธนาคารสั่งจ่าย สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย (ต่างจังหวัดบวกเพิ่มอีก 10 บาท)
80 Expert Review
ค�าชี้แจงและข้อแนะน�าส�าหรับผู้ส่งบทความเพื่อตีพิมพ์
วารสารสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยรับพิจารณาตีพมิ พ์ นิพนธ์ตน้ ฉบับ ( original article) บทความพิเศษ (special article) รายงานผูป้ ว่ ย
(case report) หรือรายงานจาก clinicopathgological conference , practical point ในทางคลินิก หรือ จดหมายถึงบรรณาธิการ และ
บทความงานเขียนทางวิชาการในลักษณะต่างๆ ที่เกี่ยวกับไตและโรคไตทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษ เรื่องที่ส่งมาตีพิมพ์ ต้องไม่เคยตีพิมพ์
ในหนังสือหรือวารสารฉบับอื่นมาก่อน
วิธีการเตรียมบทความ
1. ต้นฉบับ (Manuscript) ต้องพิมพ์ด้วยคอมพิวเตอร์ โดยใช้โปรแกรมประมวลค�าในระบบปฏิบัติการ windows 2000 หรือสูงกว่า ได้แก่
โปรแกรม Microsoft Word ใน MS Office 2000 ขึ้นไป ใช้อักษร Browallia New ขนาด 16 บทความควรมีความยาวไม่เกิน 10 หน้ากระดาษ
พิมพ์ขนาด A4
2. องค์ประกอบของต้นฉบับ
ต้นฉบับทุกประเภทควรประกอบด้วยส่วนต่างๆเรียงล�าดับดังนี้
2.1 ชื่อเรื่อง (Title page)
2.2 ชื่อผู้นิพนธ์ วุฒิ สถาบันที่สังกัด ใส่ชื่อและสกุลของผู้นิพนธ์ทุกท่าน และในบรรทัดถัดไปให้ระบุช่ือหน่วยงานที่ผู้นิพนธ์สังกัด
ถ้าเป็นผลงานของคณะบุคคลที่ไม่ได้อยู่ในสังกัดเดียวกัน ให้ใส่หมายเลขก�ากับไว้ที่อภิไธยของผู้ร่วมนิพนธ์แต่ละท่าน พร้อมระบุ
สถานที่ติดต่อของผู้นิพนธ์หลัก
2.3 บทคัดย่อ ต้นฉบับทีเ่ ป็นนิพนธ์ตน้ ฉบับและรายงานผูป้ ว่ ยทุกประเภท ต้องมีบทคัดย่อทัง้ ภาษาไทยและอังกฤษ โดยให้พมิ พ์บทคัดย่อ
ด้วยภาษาไทยก่อนแล้วตามด้วยบทคัดย่อภาษาอังกฤษ ส�าหรับต้นฉบับในลักษณะอืน่ ๆให้มบี ทคัดย่อตามภาษาทีใ่ ช้เท่านัน้ พร้อมทัง้
ก�าหนด key words ที่ครอบคลุมเนื้อหาหลักของบทความนั้นจ�านวน 3 ค�า
2.4 เนื้อเรื่อง ในกรณีของนิพนธ์ต้นฉบับ ควรมีขั้นตอนในการน�าเสนอเรื่องตามล�าดับ คือ บทน�า วัสดุและวิธีการ ผล วิจารณ์ สรุป
ส�าหรับต้นฉบับประเภทอื่นๆ ผู้นิพนธ์อาจพิจารณาจัดล�าดับหัวข้อในการน�าเสนอเนื้อเรื่องได้เองตามความเหมาะสม
2.5 ข้อก�าหนดอืน่ ๆ ได้แก่ ให้ใช้หน่วยระบบเมตริก หากมีตาราง แผนภูม ิ และ รูปภาพ ให้ระบุตา� แหน่งไว้ในเนือ้ เรือ่ งพร้อมค�าบรรยาย
โดยรูปภาพแบบดิจิตอลให้ส่งในรูปแบบ jpeg หรือ tiff
2.6 กิตติกรรมประกาศ หากผู้นิพนธ์ต้องการบันทึกค�าดังกล่าวขอบคุณบุคคลหรือสถาบันใดไว้ในตอนท้ายของต้นฉบับก็อาจกระท�าได้
โดยใช้ข้อความที่กระชับ
2.7 เอกสารอ้างอิง ต้นฉบับทุกประเภทต้องอ้างอิงเอกสารที่ใช้ประกอบการเขียน ให้ก�ากับการอ้างอิงไว้โดยหมายเลขเรียงตามล�าดับ
โดยให้วางตัวเลขมุมขวาบน (superscript) การอ้างอิงเอกสารให้ใช้ระบบ Vancouver และชื่อย่อของวารสารให้ใช้ตาม Index
Medicus
3. การส่งต้นฉบับ ส่งต้นฉบับจ�านวน 1 ชุด พร้อมแผ่นดิสเก็ตหรือแผ่นซีดีรอมที่ตีพิมพ์บทความมายัง
รศ.พ.อ.หญิง ประไพพิมพ์ ธีรคุปต์
บรรณาธิการวารสารสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย
สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย
อาคารเฉลิมพระบารมี 50 ปี ชั้น 4 2 ซอยศูนย์วิจัย ถนนเพชรบุรีตัดใหม่ 47 บางกะปิ ห้วยขวาง กรุงเทพฯ 10320
โทรศัพท์ 02-716-6091, 02-716-7450, 02-718-1898
โทรสาร 02-718-1900
E-mail: kidney@loxinfo.co.th

ปีที่ 17 ฉบับที่ 3 (ก.ค.-ก.ย.54)

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

ปีที่ 17 ฉบับที่ 3 (ก.ค.-ก.ย.54)

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

www.acm-ispd2011.

โรคเบาหวานเป็ น โรคที่ พ บบ่ อ ยทั่ ว โลก จากการส� า รวจ การศึกษาอีกการศึกษาหนึ่งเป็นการศึกษาที่ใช้ sulodexide

Complicated UTI aeruginosa และ Candida เฉพาะ Samonella typhi มักเกิดร่วมกับ

4. เบาหวาน ผู้ป่วยเบาหวานมักเป็น UTI ได้บ่อยกว่า แอมโมเนียสูง ท�าให้เชื้อโรคเติบโตได้ง่ายขึ้น

ตารางที่ 1 ปัจจัยที่ส่งเสริมการเกิด acute uncomplicated UTI ในผู้หญิง

Host Determinants Uropathogen Determinants

กับเชื้อ Enterobacteriaceae มากกว่า และในอาหารบางชนิดมีส่วน 8. การตรวจทางเวชศาสตร์นวิ เคลียร์ ได้แก่ Dimercapto-

หลังให้การรักษา ควรมีการตรวจติดตามเสมอ และควรค�านึง การให้ยา single dose เช่น fosfomycin มีประสิทธิภาพ

Drug Dose(mg) Interval Comment

(คัดลอกมาจาก : Feehally J,Floege J.Comprehensive Clinical Nephrology 3rd ed,2007,p607)

2. Acute urethritis (urethral syndrome) ภายใน 1 สัปดาห์หลังหยุดยาปฏิชีวนะ โดยส่วนใหญ่จะเกิดภายใน

กลไกที่ส�าคัญในการเกิดการติดเชื้อ คือ การสร้าง biofilm หรือเปลี่ยนสายสวนปัสสาวะ

ตารางที่ 5 ตารางแสดงสูตรยากินส�าหรับ acute uncomplicated pyelonephritis และ complicated UTI

Drug Dose(mg) Interval Comment

(คัดลอกมาจาก : Feehally J,Floege J.Comprehensive Clinical Nephrology 3rd ed,2007,p610)

ในผู้ชายทุกราย ควรตรวจว่ามี prostatitis ร่วมด้วยหรือ คาสายสวนไว้หรือ ผู้ป่วยหลังการปลูกถ่ายไต

Renal artery stenosis: pathogenesis,

บทนำา ไตอย่างต่อเนือ่ งและเรือ้ รัง จะน�าไปสูก่ ารเปลีย่ นแปลงและการท�าลาย

Vaso- Re-nal Aldosterone Vascular effects Sympathetic Myocardial effects

ในอดีตมีการศึกษาของ Goldblatt และคณะได้ท�าการหนีบ 1. Two-kidney, one-clip model

Bilateral Stenosis of solitary kidney

Reduced renal perfusion

↑Renin-angiotensin system (RAS) Impaired Na+ and water

รูปที่ 2 แสดง Goldblatt model two-kidney, one-clip (จากเอกสารอ้างอิงที่ 1 หน้า 1532 )

2. One-kidney, one-clip model ไตวายเฉียบพลันได้สูง ถ้าได้รับยา ACEI โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้า

Bilateral Stenosis of solitary kidney

Reduced renal perfusion

↑Renin-angiotensin system (RAS) Impaired Na+ and water

รูปที่ 3 แสดง Goldblatt model one-kidney,one-clip (จากเอกสารอ้างอิงที่ 1 หน้า 1532 )

การวินิจฉัย 3. Spiral computed tomography angiography

Uptake of DTPA (cpm)

รูปที่ 5 Renal aortogram แสดงให้เห็นhigh-grade renal arterial lesions

6. การสืบค้นใหม่ๆ ในอวัยวะอื่น นอกจากหัวใจ ดังนั้นการใช้กับไตและตับจึงยังเป็น

การรักษา 2.5.1 Conventional balloon angioplasty

ที่ท�าการศึกษาน้อยเกินไป ปี27 อย่างไรก็ดีปัจจุบันที่ใช้ของ renal revascularization น้อยลง

โรคเบาหวานเป็นโรคเรื้อรังที่เป็นปัญหาทางสาธารณสุขของ จากการศึกษาต่างๆ ที่ส�าคัญคือ การศึกษา Diabetes Con-

ปัจจุบันแนะน�าว่าผู้ป่วยเบาหวานเกิดโรคไตเรื้อรังระยะแรก 7. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, Miyata T, Isami S, Motoyoshi

Benefits of intensive glycemic control in

นอกจากนี้ ควรต้องพิจารณาข้อเสียของการควบคุมน�้าตาล เข้มงวด ไม่ว่าจะเป็น Action to Control Cardiovascular Risk

ACCORD ADVANCE VADT

รูปที่ 2 เปรียบเทียบการศึกษาของการควบคุมน�้าตาลอย่างเข้มงวด 3 การศึกษา คือ ACCORD, ACVANCE และ VADT

Any Diabetic DM Microvascular

รูปที่ 3 ผลของการควบคุมน�้าตาลและความดันต่อผลแทรกซ้อนต่างๆ จากโรคเบาหวาน19

อย่ า งไรก็ ต าม ผู ้ ป ่ ว ยในการศึ ก ษา UKPDS ก�าจัดอินซูลินทางไต23 การลดลงของ renal gluconeogenesis24

รูปที่ 4 ความเสี่ยง รวมถึงผลข้างเคียงจากยาลดน�้าตาลชนิดต่างๆ (AACE/ACE consensus panel on type 2 DM)30

มีความเชือ่ ว่าภาวะ metformin-associated lactic การเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยกลุ่มนี้อีกด้วย

บทนำา การเสียชีวิตได้ 7,8

208 patients were screened

115 met exclusion criteria

43 were assigned to receive aliskiren 42 were assigned to receive placebo

41 completed the study 42 completed the study

รูปที่ 1 จ�านวนผู้ป่วยที่ผ่านการคัดเลือก เข้ารับการสุ่มเพื่อรักษาและเสร็จสิ้นการรักษา

1.1 ผู้ป่วยทั้งสองกลุ่มได้รับการควบคุมความดันเลือด blockade) การใช้ยาลดความดันเลือด ยาลดระดับไขมัน และยาเบา

รูปที่ 2 แสดงค่าเฉลี่ยแอลบูมินต่อครีแอทินินระหว่างกลุ่มที่ได้รับ aliskiren และกลุ่มควบคุม

ตารางที่ 4 แสดงค่าเฉลี่ยการเปลี่ยนแปลงของแอลบูมินต่อครีเเอทินินในปัสสาวะ (UACR) ของกลุ่ม aliskiren และกลุ่มควบคุม

ตารางที่ 5 แสดงค่าเฉลี่ยการเปลี่ยนแปลงของค่าตัวแปรอื่นๆ ของกลุ่ม aliskiren และ กลุ่มควบคุม

ตารางที่ 6 การเปลี่ยนแปลงของค่า hs-CRP ของกลุ่ม aliskiren และ กลุ่มควบคุม

ผู้ป่วยกลุ่มที่ได้รับ aliskiren 1 รายมีอาการ angioedema ในผู้ป่วยเบาหวานคือ 130/80 มม.ปรอท แสดงให้เห็นถึงประโยชน์

อภิปรายผลการศึกษา Any adverse events 4 (9.2%) 2 (4.7%)

Effect of aliskiren on albuminuria in patient

ผลของยา sulodexide ในการชะลอการเสื่อมของไตใน

120 Patients were screened

52 Met exclusion criteria

31 Were assigned to receive 33 Were assigned to