CDT 3

ใบร ับรองการปฏิบ ัติงานของผูส

้ ม ัครสอบเพือ
่ การร ับรองเป็นน ักกาหนดอาหาร (กอ.ช)
สมาคมน ักกาหนดอาหารแห่งประเทศไทย

วันที่ ...............เดือน .................................พ.ศ. .........................

่ หน่วยงาน โรงพยาบาล / สถาบัน....................................................................................................................

ชือ

เรือ
่ ง รับรองการปฏิบัตงิ านของผู ้สมัครสอบเพือ
่ การรับรองเป็ นนักกาหนดอาหาร (กอ.ช)

เรียน นายกสมาคมนักกาหนดอาหารแห่งประเทศไทย

หน ังสือฉบ ับนีอ
้ อกให้เพือ
่ ร ับรองว่า

นาย, นาง, นางสาว ........................................................................................................................................

ปั จจุบันดารงตาแหน่ง................................................................. หน่วยงาน .......................................................
สาเร็จการศึกษาจากสถาบันการศึกษา……………………………………............................................................................
ระดับ  ปวส.  ปริญญาตรี  ปริญญาโท  ปริญญาเอก
ในหลักสูตร.......................................................................................เมือ
่ วันที.่ .......เดือน.................พ.ศ.............
ได ้รับมอบหมายให ้ปฏิบัตงิ านด ้านโภชนาการ/โภชนบาบัด/โภชนศึกษา/โภชนบริการ……………………………………….
ตัง้ แต่วันที.่ ..........เดือน..............................พ.ศ....................ถึงปั จจุบัน เป็ นระยะเวลา..................ปี .................เดือน
มีหน ้าทีร่ ับผิดชอบงานหลัก
ดังนี้..............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
ขอรับรองว่าข ้อความดังกล่าวข ้างต ้นเป็ นความจริงทุกประการ
่ ......................................................................ผู ้รับรอง
ลงชือ
(........................................................................................)
ตาแหน่ง ...........................................................................
ใบรับรองการปฏิบัตงิ านด ้านโภชนาการ /โภชนบาบัดในโรงพยาบาล ฉบ ับจริงจากผูอ
้ านวยการหรือผูไ้ ด้ร ับมอบอานาจจาก
ผูอ
้ านวยการเท่านน
ั้
ประท ับตราโรงพยาบาล / สถาบ ัน