แบบประเมินความเหมาะสมในการใช้ยา 12

(Drug Use Evaluation, DUE)

โรงพยาบาลราชวิถี กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
ประเภทของยา Thiazolidinediones : Oral Hypoglycemic Agents
ชื่อ _________________________________________ อายุ ______ ปี H.N. _______________________
Ward/OPD _______________________________________________ A.N. _______________________

คาวินิจฉัยโรค
1. กรณีคนไข้ที่มี insulin resistance และมีอาการข้างเคียงหรือมีข้อห้ามต่อยา Metformin
( ) คลื่นไส้อาเจียน ( ) ท้องเสีย ( ) creatinine > 1.5 mg/dl
( ) อื่นๆ ระบุ……………………………………………………………………….
ใช้ในกรณี ( ) Monotherapy
( ) Combination with Sulfonylurea
( ) Combination with Insulin
หรือ
2. กรณีที่ใช้ร่วมกับยา Metformin ในผู้ป่วยที่มี severe insulin resistance
ใช้ในกรณี ( ) Combination with Metformin
( ) Combination with Metformin and Sulfonylurea
( ) Combination with Metformin and Insulin

คาสั่งใช้ยาและขนาด
( ) Rosiglitazone 8 mg. (Avandia)………………………………………………
( ) Pioglitazone 30 mg. (Actos)…………………………………………………

แพทย์ผู้สั่ง________________________________รหัส___________
วันที่________/_______/_______

แพทย์ผู้สั่งใช้ยาเป็นแพทย์ต่อไปนี้เท่านั้น แพทย์กลุ่มงานอายุรกรรม งานต่อมไร้ท่อ

(_____) พ.ญ. สุพรรณี เงางามรัตน์ รหัส 5022 (_____) น.พ. ทองคา สุนทรเทพวรากุล รหัส 5024
(_____) น.พ. ชัยชาญ ดีโรจน์วงศ์ รหัส 5025 (_____) น.พ. วีระศักดิ์ ศิรินนภากร รหัส 5026
แพทย์อายุรกรรม งานโรคหัวใจ
(_____) _______________________ รหัส_______