หนังสือรับรองการใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ

(กรณีมียาอยู่ในบัญชียาโรงพยาบาลเทพา)
วันที่ ......................................
ข้าพเจ้านพ./พญ. ..................................................เลขที่ใบประกอบวิชาชีพเวชกรรม...............
ขอรับรองว่าผู้ป่ วยชื่อ......................................................HN………………………….. เป็นผู้ป่ วยที่มารับบริการ
ประเภทผู้ป่ วยนอกเมื่อวันที่ ............................. โรคที่ได้รับการวินิจฉัย ...............................................
.................................................................................................................................................
มีความจำเป็นต้องสั่งใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติได้แก่
ลำดับ ชื่อยา จำนวน มูลค่า เหตุผล*
1.
2.
3.
4.
*เหตุผลการใช้ (ต้องระบุเหตุผลแยกแต่ละรายการยา)
A.เกิดอาการข้างเคียงในการใช้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ (ADR) หรือ แพ้ยา
B.ผู้ป่ วยใช้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติแล้ว ผลการรักษาไม่บรรลุเป้ าหมาย
C.ไม่มียาในบัญชียาหลักแห่งชาติให้ใช้ แต่ผู้ป่ วยมีข้อบ่งชี้การใช้ยานี้ตามที่สำนักงานคณะกรรมการอาหาร
และยา (อย.) กำหนด
D.มี Contraindication หรือ drug interaction กับยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ
E.ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติมีราคาแพงกว่า
F.ผู้ป่ วยแสดงความจำนงต้องการ (ยินดีชำระเงินเอง เบิกไม่ได้)
จึงรับรองมาเพื่อเป็นหลักฐานเหตุผลการใช้ยาดังกล่าว
ลงชื่อ..........................(นพ./พญ. ...............................................) แพทย์ผู้รักษา
รวมเป็ นเงิน..................บาท ตามใบเสร็จรับเงินเลขที่.............................. ลงชื่อ..........................ผู้รับเงิน

ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ เหตุผล เหตุผลการใช้ยา*

1. ................................
2. ................................
3. ................................
4. ................................
จึงรับรองมาเพื่อประกอบการ
เบิกจ่ายเงินสวัสดิการเกี่ยวกับ
การรักษาต่อไป
ลงชื่อ .........................
....
(...............................
ข้อ
(เลือกข้อที่ตรงกับยาแต่ละตัวนำไปเติมในช่องเหตุผล)
………… A. เกิดอาการข้างเคียงในการใช้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ (ADR) หรือ แพ้ยา
………..
……….. B. ผู้ป่ วยใช้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติแล้ว ผลการรักษาไม่บรรลุเป้ าหมาย
………… C. ไม่มียาในบัญชียาหลักแห่งชาติให้ใช้ แต่ผู้ป่ วยมีข้อบ่งชี้การใช้ยานี้ตามที่
สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) กำหนด
D. ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติมี Contraindication หรือ drug interaction กับยา
ในบัญชียาหลักแห่งชาติ
E. ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติมีราคาแพงกว่า
.......) F. ผู้ป่ วยแสดงความจำนงต้องการใช้ยานี้ (ยินดีชำระเงินเอง เบิกไม่ได้)
แพทย์ผู้รักษา
* ตามข้อกำหนดเงื่อนไขของกรมบัญชีกลางที่ กค ๐๔๒๒.๒/ว ๑๖๖ ลว. ๑
พฤษภาคม ๒๕๕๕ เรื่องการระบุเหตุผลการใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ
เพื่อใช้ประกอบการเบิกจ่าย

ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ เหตุผล เหตุผลการใช้ยา*

1. ................................
2. ................................
3. ................................
4. ................................
จึงรับรองมาเพื่อประกอบการ
เบิกจ่ายเงินสวัสดิการเกี่ยวกับ
การรักษาต่อไป
ลงชื่อ .........................
....
ข้อ
(เลือกข้อที่ตรงกับยาแต่ละตัวนำไปเติมในช่องเหตุผล)
………… A. เกิดอาการข้างเคียงในการใช้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ (ADR) หรือ แพ้ยา
………..
……….. B. ผู้ป่ วยใช้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติแล้ว ผลการรักษาไม่บรรลุเป้ าหมาย
………… C. ไม่มียาในบัญชียาหลักแห่งชาติให้ใช้ แต่ผู้ป่ วยมีข้อบ่งชี้การใช้ยานี้ตามที่
สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) กำหนด
D. ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติมี Contraindication หรือ drug interaction กับยา
ในบัญชียาหลักแห่งชาติ
E. ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติมีราคาแพงกว่า

(............................... F. ผู้ป่ วยแสดงความจำนงต้องการใช้ยานี้ (ยินดีชำระเงินเอง เบิกไม่ได้)

.......)
* ตามข้อกำหนดเงื่อนไขของกรมบัญชีกลางที่ กค ๐๔๒๒.๒/ว ๑๖๖ ลว. ๑
แพทย์ผู้รักษา
พฤษภาคม ๒๕๕๕ เรื่องการระบุเหตุผลการใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ
เพื่อใช้ประกอบการเบิกจ่าย

Flow Chart การดำเนินการของเภสัชกรกรณีการรับรองยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ

แพทย์เจ้าของไข้ลงชื่อรับรองโดยระบุเหตุผล
ลงในแบบฟอร์มที่กำหนด

ผู้ป่ วยเบิกได้ที่ไม่ต้องชำระเงิน ผู้ป่ วยเบิกได้ที่ต้องชำระเงินนำ

ไปเบิกเองที่ต้นสังกัด
(เบิกจ่ายตรง/ข้าราชการบำนาญ/โครงการเบิกได้
รักษาต่อเนื่อง เป็นต้น)

เก็บใบสั่งยาคู่กับแบบฟอร์มดังกล่าว ให้ผู้ป่ วยไปชำระเงินที่ช่องการเงิน

ฉบับสำเนา
ฉบับจริง
เพื่อจัดส่งไปที่ศูนย์จัดเก็บรายได้ต่อไป ตรวจสอบว่ามีการลงข้อมูลการรับเงินที่ท้ายแบบฟอร์ม
เก็บคู่กับใบสั่งยาเพื่อจัดส่งไปที่ศูนย์จัดเก็บรายได้ต่อไป
ให้ผู้ป่ วยคู่กับใบเสร็จรับเงิน จากนั้นถ่ายเอกสารใบรับรองยานอกบัญชีฯ