บัญชียาหลักแห่งชาติ

ข้อสอบ PT : choice ทั้งหมด เป็นแนวๆหลักการ pharmacotherapy คราวนี้ดรีกรีข้อสอบจะยากขึ้น เพราะอ.โปูงสั่งมา

เรื่อง ADR skin ออกเรื่องหลักการประเมินแพ้ยาว่าเป็นผื่นแพ้ยาหรือไข้ออกผื่นหรือว่าเป็นอะไรแพ้ยาตัวนี้ ข้ามไปใช้ตัวนี้ได้มั้ย
ข้อสอบ DIS : เขียนทั้งหมด มี 2 เรื่องในส่วนของอ. คือ ADR กับ บัญชียาหลักแห่งชาติ
ข้อสอบจะออกเป็นหลักการประเมินและหลักการเขียนคล้ายตัวอย่างในแบบฝึกหัด ที่คนไข้แพ้ยานี้ มีข้อมูลให้แบบนี้ ถ้าใช้ Narango
score จะประเมินออกมาได้เท่าไหร่ ออกบัตรแพ้ยาเขียนอย่างไร ข้อสอบจะเหมือนแบบฝึกหัดแค่เปลี่ยนโจทย์ แต่หน้าตาจะเป็นแบบนี้เป๊ะๆ
เพราะฉะนั้นก็ต้องหัดทาด้วย

ส่วนที่จะเรียนวันนี้ก็คือ

บัญชียาหลักแห่งชาติ

การทาข้อมูลยาเพื่อนาเสนอต่อคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาบัด

บัญชียาของโรงพยาบาลและเภสัชตารับโรงพยาบาล
ทั้งหมดนี้จะเป็นเรื่องของการบริหารจัดการการใช้ยาในโรงพยาบาล ซึ่งตอนตอนไปออก clerk ship ของ DIS ฝึกเรื่อง
สารสนเทศทางยาก็จะได้หัดทาพวกการทาข้อมูลยา การนาเสนอยาต่อคณะกรรมการ

วัตถุประสงค์การเรียนรูใ้ นวันนี้

- เข้าใจและอธิบายหลักการคัดเลือกยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ (ระดับประเทศ) และบัญชียาในโรงพยาบาล (ระดับโรงพยาบาล)

[คนที่รู้เรื่องยาดีที่สดุ และสามารถคัดเลือกยาได้ก็คือ เภสัชกร]
- เข้าใจว่าคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาบัดคืออะไร และเรามีบทบาทอย่างไรในกรรมการชุดนี้ กรรมการชุดนีท้ างานอยู่ที่
ไหน
- อธิบายความแตกต่างของบัญชียาโรงพยาบาลกับเภสัชตารับโรงพยาบาลได้

1
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาบัด
คาทั่วๆไปที่เรียกกันในโรงพยาบาล คือ PTC ย่อมาจาก Pharmacy and Therapeutic Committee (ฝั่งอเมริกา)
แต่จะมีคาที่คล้ายกันในฝั่งอังกฤษ คือ DTC ย่อมาจาก Drug and Therapeutic Committees หรือบางครั้งก็เรียกเป็น MTC
ย่อมาจาก Medicines and Therapeutics Committees
(ซึ่งทั้งสามคานี้ ก็คือคณะกรรมการชุดเดียวกันนั่นแหล่ะ)

ที่มาของคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาบัด

เนื่องจาก WHO มีการริเริ่มมาก่อนว่า การใช้ยาในโรงพยาบาลควรจะต้องมีการคัดเลือกยาเข้า-ออกให้รอบคอบ ไม่ว่า

จะเป็นด้านประสิทธิภาพ ความปลอดภัย และความคุ้มค่าด้านราคา เพราะจะมีอยู่ยุคหนึ่งที่การตลาดยาค่อนข้างรุนแรงที่จะ
เรียกเป็นภาษาบ้านๆ ที่เรียกกันในโรงพยาบาลว่า การยิงยา ก็คือ การขายยา โดยทาอย่างไรก็ได้ให้หมอจ่ายยาที่เราขายให้ได้ ไม่
ว่ายาจะมี 10 ยี่ห้อ แต่มี generic เดียว ก็ทาให้เค้าติดยี่ห้อเราหรือยา indication นี้มี 10 อย่าง ก็ทาให้เค้าเลือกจ่ายแต่ยาเรา
เช่น ยาลดความดันที่จริงจ่ายแค่ Beta blocker หรือ HCTZ ที่ราคาถูกๆ (3 เม็ด 1 บาท) ก็รักษาโรคได้สาหรับการเริ่มต้นรักษา
แต่ก็มีการจ่าย Valsartan หรือยาแพงๆ เพราะตลาดยาหนุนให้แพทย์จ่ายยาเหล่านี้เพราะราคาสูงกว่า ส่วนแบ่งการตลาดก็จะ
เยอะกว่า ทาให้เกิดค่านิยมสั่งจ่ายยาตามแรงกระตุ้นมากขึ้นซึ่งไม่เหมาะสม
ดังนั้น WHO จึงผลักดันให้ก่อตั้งคณะกรรมการชุดนี้ขึ้นมา เพื่อให้การคัดเลือกยาเข้า-ออก โปร่งใส
อยู่ในกรอบที่จากัดและเหมาะสม ไม่ให้การตลาดเข้ามามีอิทธิพลกับการใช้ยามากนัก
ประเทศไทยตอบสนองนโยบายของ WHO โดยเริ่มตั้งแต่ปี พ.ศ. 2530 โดยกระทรวงสาธารณสุขได้สร้างคู่มือการ
บริหารทางเวชภัณฑ์ขึ้น ซึ่งต้องมีการแต่งตั้งคณะกรรมการ PTC ขึ้นมาในโรงพยาบาลเพื่อทาหน้าที่ควบคุม รายงานการใช้ยาใน
โรงพยาบาลทั้งหมด

คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาบัด คือใคร?

คณะกรรมการชุดนี้ต้องประกอบด้วย แพทย์ เภสัชกร พยาบาล และผู้บริหารโรงพยาบาล รวมทั้งผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้อง

อื่นๆ (ถ้าเกิดว่ามีรายการยาที่เค้าเกี่ยวข้อง)เช่น ทันตแพทย์ เทคนิคการแพทย์
 โดยที่ -ผอ.โรงพยาบาล เป็น ประธานคณะกรรมการชุดนี้เสมอ
 -หัวหน้าฝุายเภสัชกรรม เป็น เลขานุการฝุายนี้เสมอ
 -เภสัชกร เป็น ทีมงานที่สนับสนุนด้านข้อมูลยา (ถ้าเป็นโรงพยาบาลใหญ่ๆก็เป็น เภสัชศูนย์ DIS แต่ถ้าเป็นโรงพยาบาล
เล็กๆก็ช่วยกันทาทั้งฝุาย
หาข้อมูลมาเพื่อหาแนวทางการส่งเสริมสนับสนุนการใช้ยาอย่างเป็นระบบในโรงพยาบาล ซึ่งจะครอบคลุมของทั้งเรื่อง
การคัดยาเข้า-ออก, การควบคุมการใช้ยาในร.พ.ให้เป็นไปอย่างถูกต้องเหมาะสม(ตาม guidelineที่ควรจะเป็น) และติดตามความ
ปลอดภัยในการใช้ยา สรุปคือ ระบบการใช้ยาในร.พ.ทั้งหมดนั่นเอง

ระวังคาทีค่ ล้ายกัน PTC กับ PCT

2
 PTC ก็คือ คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาบัด

PCT ย่อมาจาก Patient Care Team คือ คณะกรรมการที่ดูแลเรื่องความปลอดภัยในการใช้ยาในผู้ปุวย ส่วนใหญ่จะ

ดูแลคนไข้เฉพาะรายในโรงพยาบาล เช่น ถ้าเข้ามาด้วย Hypoglycemia 50 ต้อง IV push น้าตาลเท่าไหร่ ต้อง monitor กี่
ชั่วโมงเป็นต้น

คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาบัด มีหน้าที่ส่งเสริมการใช้ยาอย่างเหมาะสมตามหลักฐานวิชาการ

การใช้ยาอย่างสมเหตุสมผลคืออะไร?
ใช้ยาอย่างถูกต้องเหมาะสมกับอาการทางคลินิกของผู้ปุวยแต่ละคนด้วยระยะเวลาที่เพียงพอกับการรักษา และค่าใช้จ่าย
ต้องน้อยที่สุดแต่เกิดประสิทธิภาพที่สุด (Cost effective ที่สุด)

หลักการของหลักฐานทางวิชาการ ต้องดูทั้งประสิทธิภาพ ความปลอดภัย และราคาด้วยเสมอ

 ถ้ายาตัวไหนมีประสิทธิภาพและความปลอดภัยที่ชัดเจนแน่นอนแล้ว ให้ใช้ตามนั้นได้เลย
 ถ้ามีข้อมูลของประสิทธิภาพและประโยชน์ไม่เพียงพอ หรือความคุ้มค่าไม่เพียงพอในการใช้ ก็จะไม่แนะนาให้ใช้ เช่น
การใช้ยาตระกูล bisphosphanate รักษาอาการกระดุกพรุน แม้หลักฐานทางวิชาการชัดเจนว่ารักษากระดูกพรุนได้
แต่ไม่คุ้มค่าการรักษาเพราะต้องใช้ยาไปหลายปีกว่าจะปูองกันกระดูกพรุนได้ในคนหนึ่งคน และใช้กับคน 100 คน
สามารถรักษาคนกระดูกหักได้ 1 คน (ตัวเลขสมมติ) แต่ค่าใช้จ่าย 20,000 บาท/ปี/คน คนแก่ทั้งประเทศมี 200,000
คน ต้องกิน bisphosphanate ทุกคนเพื่อปูองกันกระดูกพรุนได้ 200 คน ประเทศลงทุนไป 20 ล้าน ก็ไม่คุ้ม
o (รักษาคนไปกี่คนถึงจะได้ประโยชน์จากการรักษานั้น 1 คน คือ Number need to treat )

คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาบัด ทาหน้าทีอ่ ะไร?

กระทรวงสั่งให้มีคณะกรรมการนี้ในโรงพยาบาลทุกระดับ เพราะฉะนั้นหากเราไปอยู่โรงพยาบาลบ้านนอกมีเภสัชคน
เดียวต้องได้เป็นเลขานุการกรรมการชุดนี้แน่ๆ หรือถ้ามีสองคนหัวหน้าฝุายเป็นเลขา เราก็ต้องเป็นกรรมการแน่ๆเพราะต้องมีคน
เตรียาข้อมูลให้

 เป็นที่ปรึกษาทางการแพทย์ และเภสัชกรรม
 เป็นคนให้ข้อมูล แพทย์ เภสัชกรคนอื่นๆในรพ. ว่ายานี้ดี หรือไม่ดีอย่างไร ; ถ้าคนที่ทาหน้าที่นี้เป็นคนที่ชอบ
ตอบคาถามทางยาก็จะสนุกกับงานนี้

3
  กาหนดบัญชียา
 กากับการใช้ และจัดการบัญชียาของรพ. ; ยานี้ดีใช้ต่อ, ยาที่ไม่ดีเอาออกไป, ยานี้แพงเกินไป
 คัดเลือกยา
 ทานโยบายการใช้ยาของรพ. ; ถ้าใช้ยากลุ่ม statin ต้องเริ่มที่ simvastatin ถ้าคุมไม่ได้ค่อยเปลี่ยนเป็น
atrovastatin ซึ่ง ถ้าตอนแรกมารพ. แล้วจะเริ่มจ่าย simvastatin เป็นอันแรกเลยไม่ได้
 จัดการระบบสั่งจ่ายยา ; ยาตัวไหน จ่ายให้คนไหนได้บ้าง (สิทธิบัตรทอง , สิทธิข้าราชการ)
 กาหนดกิจกรรมคุณภาพต่างๆ ในการใช้ยา ; ยาควรให้กับใคร ความปลอดภัยเป็นอย่างไรบ้าง ห้ามใช้กับใคร
บ้าง
 ควบคุมค่าใช้จ่ายด้านยา โดยจะมีเงินงบประมาณแผ่นดินจัดมาให้ต่อปี (ปีงบประมาณ 56 = 1ตุลา 55 ถึง
กันยา 56 ) ดังนั้น เราต้องควบคุมเงินที่ได้มาว่าจะแบ่งใช้อย่างไร ปกติซื้อยาอะไรบ้าง ถ้างบที่ให้มาไม่พอ ต้อง
ควรจากัดการจ่ายยาตัวไหนมั๊ย หรือถ้ายาตัวไหนไม่สามารถให้ฟรีแล้ว ก็ต้องเบิกจ่าย หรือ co-shared
ระหว่างคนไข้กับรพ. เพื่อให้รักษาคนไข้ได้ทั้งปี เช่น ถ้าได้เงินมา 100 ล้าน/ปี แล้วย้อนกลับไปดูสถิติแล้วปีที่
ผ่านมาซื้อยาไปทั้งหมด 300 ล้าน -- > ปีนี้ขาดทุนไป 200 ล้าน เราก็จะต้องออกนโยบายควบคุมยาราคาแพง
ถ้าไม่ตัดยาที่ราคาแพงออกจารพ.เลย ก็จะต้องมีเงื่อนไขการสั่งจ่ายยาที่มากขึ้น มีข้อบ่งใช้ที่ชัดเจนมากขึ้นใน
การจะจ่ายยานั้น หรือ แบ่งจ่ายเงินร่วมกัน (คนไข้ออกครึ่งนึง + รพ.ออกครึ่งนึง) พอถ้างบประมาณที่ได้มา
หมดก่อนปีงบประมาณ ก็จะไม่สามารถมีเงินไว้ซื้อยาที่เหลือสาหรับคนไข้ที่เหลือ
ตอนนี้มีนโยบายของการตลาดในบริษัทมากขึ้นคือ ครั้งนึงจะให้ของกานันได้ไม่เกิน 3,000 บาท เป็นธรรมเนียมเฉยๆ
แล้วแต่ใครจะทาหรือไม่ทาตามก็ได้ อาจารย์เล่าให้ฟังว่าสมัยก่อน (10 ปีที่แล้วววว ว ) ถ้าบริษัทยามาขอเอายาเข้าบัญชีรพ. แล้ว
หัวหน้าเภสัชก็บอกไปว่า ยานี้ต้องเก็บในที่เย็น ห้องยายังไม่มีแอร์เลย เช้าวันรุ่งขึ้น ช่างแอร์จะมาทันที ถามว่าจะเอาแอร์กี่ตัว
อย่างไรบ้าง
ดังนั้น การตลาดที่บริษัทยาลงทุนแจกของเยอะๆ (กระเป฻า, เครื่องคิดเลข, หนังสือ, Jounal ไปจนถึงแพคเกจทัวร์) พร้อม
กับการนายาเข้าบัญชี ก็จะทาให้ราคายาแพงขึ้น ซึ่งราคายาประเทศไทยแพงที่สุดในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้
คณะกรรมการชุดนี้ก็จะต้องประเมินการใช้ยาด้วยความเที่ยงตรง ต้องวางตัวให้เป็นกลาง และต้องใจแข็งพอ ใช้หลักฐาน
ทางวิชาการเป็นหลัก เช่น ที่รพ. มน. ก็จะงดพบผู้แทนยาโดยตรง แต่ให้ฝากแฟูมข้อมูลยาไว้ ซึ่งผู้แทนยาเอง หน้าที่ของเค้าคือ
ต้องขายยาให้ได้ แต่ถ้าเราไปเป็นเภสัชผู้ให้ข้อมูลยาก็ต้องมีจุดยืนว่าเราจะให้ข้อมูลยาเป็นหลัก ส่วนอื่นเป็นกิจกรรมเสริม มี
paper ไปสู้กับที่อื่นๆ ราคายาของเราแพงเพราะอะไร ฯ เพราะภาพลักษณ์ของผู้แทนยายาก็ไม่ค่อยจะดี เหมือนไม่ค่อยมีความรู้
แต่งตัวสวยๆไปวันๆ พร้อมกับของฝากเยอะๆ
การพบกับผู้แทนยา ไม่ได้มีข้อเสียทั้งหมด มันก็ยังมีข้อดีอยู่ เช่น มียา original สาหรับผู้ปุวยโรคไต dose นึง 3,000 บาท
แล้ววันนึงยาก็หมดสิทธิบัตร ก็มีบริษัท local มาเสนอราคายา โดยเหลือ dose ละ 300 บาท ผ่านการรับรองจากกระทรวงแล้ว
เปรียบเทียบ bioequivalent แล้วก็ผ่าน ผู้แทนยาบริษัท original ก็รู้ว่าบริษัท local เสนอมาที่ราคา 300 บาท ผู้แทนยาบริษัท
original ก็ลดราคายาลงมาเป็น ซื้อ 1 แถม 10 : ราคาไม่ลด แต่แถมยาแทน เพราะถ้าลดราคายา ก็จะเสียเกรดราคา เอาไปขาย
รพ.อื่นไม่ได้

4
 ดังนั้น คนที่ทาหน้าที่นี้ก็ต้องยืนอยู่ที่ความเป็นกลาง มีความรู้เยอะด้วย ในการ review ข้อมูลพื้นฐานยา อ่านค่า
bioequivalent ให้ได้ ประเมินให้ได้

การทีจ่ ะพิจารณายาจะต้องผ่านคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาบัดก่อน ซึ่งคณะกรรมการประกอบด้วย

 ผู้อานวยการรพ เป็นประธาน
 หัวหน้าฝ่ายเภสัชกร เป็นเลขานุการ
 ทีมสนับสนุนฝ่ายต่างๆ เช่น ทีมที่ทาเรื่อง HA, ทีมที่ทาเรื่อง DUE หรือทีมที่ติดตาม ADR เป็นผู้ให้ข้อมูลว่าควรยา
ดังกล่าวหรือไม่ ดีหรือไม่ดีอย่างไร เมื่อเปรียบเทียบกับยาอื่นในรพ.แล้วดีไหม
 กรณีถ้าเป็นรพ.แพทย์ จะต้องมีแพทย์จากทุกภาควิชา
 พยาบาล

วิธีการทางานตามหลักการจะต้องมีการประชุมบ่อยๆ คือ เดือนละ 1 ครั้ง หรือน้อยที่สุดปีละ 2 ครั้ง เพื่อคัดเลือก

ยาเข้าสู่รพ. เช่น การทียาบางชนิดสมควรถอนออกจากบัญชียาของรพ.ได้แล้วเพราะมียาตัวอื่นที่มาเสนอราคาที่ถูกกว่าและ
คุณภาพเท่ากัน ดังนั้นตามหลักการต้องประชุมบ่อยๆ แต่ก็ทาไม่ค่อยได้เพราะโครงสร้างของคณะกรรมชุดใหญ่ การที่จะ
นัดทุกคนให้เข้าประชุมพร้อมๆกันไมใช่เรื่องง่าย ยกเว้น กรณีที่มีรายการยาที่เกี่ยวข้องกับชีวิตของเค้าเข้ามาเกี่ยวข้อง เค้าก็
จะมาเข้าประชุมเอง ทาให้กรรมชุดนี้ยังไม่ค่อยประสบความสาเร็จมากนักแม้ว่าจะมีมาตั้งแต่พ.ศ. 2530 แล้ว

โดยหน้าที่ของเภสัชกรในการคัดเลือกยา นาเสนอข้อมูลที่เป็นหลักฐานทางวิชาการยังไม่ค่อยประสบความสาเร็จเท่าไร
ก็แพ้ทางการตลาดเพราะถ้าตัวใดลดราคาลงมา, มีของแถมเยอะหรือ detail เข้าหาบ่อย โดยเฉพาะหัวหน้าภาควิชาก็จะ
ชนะใจได้ เช่น

กรณีการเลือกยา Lansoprazole ซึ่งเป็นยาโรคกระเพาะอาหาร เภสัชกรจะหาข้อมูลมาเต็มที่เพื่อบอกว่ายา Lansoprazole กับยา

Omeprazole มีประสิทธิภาพไม่ต่างกันและราคาถูกกว่า 10 เท่า ดังนั้นอย่านาเข้ามาเลย แต่ตัวแทนของบริษัทยา Lansoprazole ก็จะไปคุยกับ
อาจารย์ภาควิชา Med GI ว่าเอายา Lansoprazole เข้าเถอะเพราะยาตัวนี้กินง่าย ดูดซึมดี ทานแค่วันละครั้ง ฯ ฉะนั้นอาจารย์ Med GI ก็จะมา
defence กันว่ายา Lansoprazole ดีกว่าอย่างไร ถ้าต้องจ่ายแพงขึ้นอีกนิดแต่คุณภาพชีวิตดีกว่าจึงต้องมาเถียงกัน แล้วสักพักจะหันไปหาแนวร่วมจาก
ภาควิชาอื่น ซึ่งส่วนใหญ่อาจารย์ภาควิชาอื่นจะตอบว่า ไม่ค่อยมีความเชี่ยวชาญทางด้าน Med GI ถ้าหมอ GI ว่าอย่างไรก็ว่าตามนั้น หรือถ้าหมอบาง
ท่านตอบว่าเห็นด้วยกับการเลือก Omeprazole เพราะคุ้มค่ากว่า ก็จะโดนอาจารย์ฝ่ายMed GI กล่าวว่า ทีตอนพิจารณายาโรคไตผมก็ไม่ก้าวก่ายความ
เชี่ยวชาญโรคไตเลย ผมคิดว่าผมคงเชี่ยวชาญโรค GI มากกว่าเพราะฉะนั้นคงจะไม่แย้งผมอีกใช่ไหม ดังนั้นเภสัชจะต้องต่อสู้ดิ้นรนเยอะ แม้ว่าจะรวบรวม
ข้อมูลมาได้เยอะแค่ไหนก็ตามก็ต้องไปต่อสู้กับหมอที่มี Experience base คือ คากล่าวจากคนไข้ว่าใช้ยาตัวนั้นแล้วดี ใช้ยาตัวนี้แล้วหาย ฯ แต่เภสัช
กรจะไปด้วย Evidence base ฉะนั้นควรนาข้อมูลจากทั้ง 2 ส่วนมาประกอบการพิจารณา

5
 ดังนั้นจะเห็นว่ามีปัญหาในการทางานค่อนข้างเยอะ เช่น การนัดประชุมยาก หรือประสบการณ์ในการใช้ยาต่างกัน
การตลาดจึงรุนแรง ฉะนั้นถ้าเราเสนอแต่ Evidence base อย่างเดียวก็จะไม่เพียงพอ ควรหา backup มาช่วย

กรณีเมื่อ 4 ปีก่อน การพิจารณายา Glucosamine sulfate สาหรับใช้ในโรคข้ออักเสบ แก้ปวดหัวเข่า แต่ความจริงคุณสมบัติของ

Glucosamine คือการไปเพิ่ม Synovial Fluid ระหว่าง join space ของข้อเพื่อลดแรงกระแทก ทาให้การอักเสบลดลงจะทาให้หายปวดได้ แต่กว่าจะ
เห็นผลการเพิ่ม Synovial Fluid ได้จะต้องทานต่อเนื่องกันอย่างน้อย 3 ปีถึงจะเห็นผลและไม่ได้แก้ปวดได้ทันที่เหมือน NSAIDs สรุปคือเห็นผลได้แต่นานและ
ก็รู้ว่าดี ปลอดภัยเพราะไม่มีรายงานเกี่ยวกับ ADR เลย ยกเว้นการใช้ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน เพราะ Glucosamine มีโมเลกุลของน้าตาลอยู่
ดังนั้นหลักฐานทางวิชาการควรมีทั้งข้อมูลประสิทธิภาพ ความปลอดภัยและราคา แต่ในสมัยก่อน Glucosamine original ราคาเม็ดละ 25-30
บาท ส่วน local เม็ดละ 7 บาท จะต้องทานวันละ 4-7 เม็ด/วัน และคนไข้ต้องทานต่อเนื่องกันอย่างน้อย 3 ปีจึงจะเห็นผล ฉะนั้นคนไข้ 1 คนมีค่าใช้จ่าย
รวมประมาณ (30 บาท)×(7 เม็ด/วัน)ื(365 วัน) ประมาณ 76,000 บาท/คน/ปี และถ้าคนไข้ที่แผนก Ortho มีประมาณ 1,000 คน จะคิดเป็นเงิน
ทั้งหมดเท่าไร ซึ่งปีๆนึงรพ.มีเงินที่ได้จากรัฐเพียง 100 กว่าล้านและต้องดูแลคนไข้ทุกโรค แต่แค่เงินค่ายา Glucosamine ที่ต้องใช้ติดต่อกันนาน 3 ปีกว่าจะ
เห็นผล จึงต้องใช้งบประมาณในการซื้อมากเพราะหมอจ่ายให้กับตนไข้ทุกคน ไม่เลือกสิทธิ์ ซึ่งจริงๆก็เป็นผลประโยชน์ของคนไข้แต่รพ.และประเทศชาติแบกรับ
ค่าใช้จ่ายนี้ได้ไหม แต่ถ้าคนไข้ยินดีที่จะจ่ายเงินค่ายา Glucosamine เองก็ไม่มีปัญหา เพราะถือเป็นยาบารุง ในต่างประเทศยา Glucosamine จะจด
ทะเบียนเป็น supplement หรือการเสนอให้เปลี่ยนจากยา original มาเป็น local ไหม แต่แพทย์ก็ยังยืนยันว่าไม่เปลี่ยน เพราะไม่เชื่อมั่นในประสิทธิภาพ
ของ local ถ้าหากเปลี่ยนได้จะช่วยลดค่าใช้จ่ายลงถึง 1 ใน 3 แม้ว่าจะทาอย่างไรก็ตามแต่หมอยืนยันว่าไม่เปลี่ยน จนในที่สุดรพ.ไม่มีเงินซื้อยา ผอ.จึง
ตัดสินใจไม่ให้ซื้อยา Glucosamine ในปีนี้ มีเท่าไหร่จ่ายเท่านั้น หมดแล้วหมดเลย ไม่ซื้อเพิ่มแล้วเพราะรพ.ไม่มีเงินซื้อแล้ว ทาให้แพทย์ Orthoไม่ยอมออก
ตรวจ ปิดคลินิก ขึ้นป้ายว่าไม่มียาจะจ่ายให้คนไข้อีกต่อไปแล้วให้ไปรักษาที่อื่น ถ้าไม่ซื้อยาตัวนี้มาให้ก็จะไม่รักษา ดังนั้นเภสัชควรทาการตกลงร่วมกัน ถ้าอยาก
ใช้ยา original จริงๆ จะต้องมีเงื่อนไขในการจ่ายยาเพิ่มขึ้น หมายถึงการทา DUE นั่นเองและต้องจากัดการจ่ายด้วย

ข้อมูลยาเฉพาะเรือ่ ง (Drug monograph) นาเสนอรายละเอียดของยา ประกอบด้วย

 ฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาของยาที่กาลังทาอยู่ไม่ว่าเราจะเสนอให้เอาเข้าหรือออกจากโรงพยาบาลก็ตามต้องทา Drug
monograph
 ข้อดี-ข้อด้อย ถ้าจะเอายาตัวนั้นเข้าบัญชียารพ. ก็ต้องบอกข้อดีว่าดีกว่ายาอื่นในรพ. ยังไง
o ถ้าจะเสนอให้เอายาตัวนี้ออกก็ต้องบอกว่ายาตัวนี้ด้อยกว่ายาตัวอื่นยังไง
o โดยหาข้อมูลให้มากและเป็นกลาง ข้อมูลจากบริษัทยาอย่างเดียวอาจจะไม่เป็นกลาง เราต้องสืบค้นข้อมูลเอง
 ข้อสนับสนุนทางการเงิน เช่น ซื้อ 1 แถม 10, ซื้อ 1 แถม 2, ลด 50%, ให้ due ครึ่งปีค่อยจ่ายเงิน เอาของมาใช้ก่อน
ข้อมูลพวกนี้ก็ต้องเตรียมเข้าไป
 ข้อมูลคนไข้ที่เป็นโรคนี้มีกี่คน อัตราการใช้ยาเท่าไหร่ต่อปี เช่น คนไข้ 1,000 คน ใช้วันละ 1 ครั้ง เม็ดละ 1 บาท เป็น
เงินเท่าไหร่ แต่ยาอีกตัว 3 เม็ดบาท ใช้วันละครั้ง ถูกกว่ากันปีละเท่าไหร่
 ADR ที่สาคัญ ยาถูกแต่มี ADR รุนแรง จะเสี่ยงมั้ย
 เงื่อนไขการสั่งจ่ายยา ใครมีสิทธิสั่งจ่ายได้บ้าง เช่น ยาฉุกเฉิน ยาอันตราย ยาควรจะอยู่ที่ไหน

6
ตัวอย่าง ถ้าเป็นกรรมการเภสัชกรรมและการบาบัดดีๆจะมีหลักฐานเยอะแยะว่ามันช่วยในการใช้ยาอย่างสมเหตุผลจริงๆ เช่น

 ของต่างประเทศปี 2009 จะมี paper บอกว่าถ้ากรรมการบัญชียาคัดเลือกยาเข้า-ออกรพ. ให้ดีจะสามารถลดการใช้ยาอย่างผิด

จรรยาบรรณได้เยอะ เช่น การฝากหมอยิงยา เอายาเข้า-ออก ให้ส่วนลด แถม เกินความจาเป็น ทั้งๆทีย่ าประสิทธิภาพไม่ดี
 ปูองกันหรือลดค่าใช้จ่ายจากอาการไม่พึงประสงค์จากยาได้ จากข้อมูล ADR ที่เรานาเสนอ ถ้ายาอันตรายมีรายงานการเกิดอุบัติการณ์
การเกิด ADR บางอย่างมากๆ ถ้ายังใช้ในรพ. คนไข้ก็จะกลับมารักษาด้วยอาการไม่พึงประสงค์ ก็จะเสียค่าใช้จ่ายในการรักษา ADR อีก
จึงควรเลือกยาทีม่ ีอาการไม่พึงประสงค์น้อยๆเพื่อลดค่าใช้จ่ายจาก ADR
 มี paper เปรียบเทียบ ACEI กับ ARB ซึ่งมีปันหาเรื่องหมอยิงยา ARB โดยให้เหตุผลว่าไอน้อยกว่า แต่ราคาแพงกว่า 10 เท่า จึงต้องออก
นโยบายว่าต้องเริ่ม ACEI ก่อน ถ้าเกิดอาการไอทนไม่ได้ มีบันทึกการไอ ต่อเนื่อง 2-3 เดือนค่อยเปลี่ยนเป็น ARB จะลดค่าใช้จ่ายได้เยอะ

ชื่อคือ “คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาบัด” เพราะฉะนั้นความร่วมมือของแพทย์ในการเข้าร่วมน้อยมาก ถือว่า

เป็นเรื่องของฝุายเภสัช และเภสัชเป็นทีมนา มันเป็นเรื่องศักดิ์ศรีวิชาชีพว่าใครต้องมาก่อนใคร ความร่วมมือจึงน้อยแต่ก็ยังใช้ชื่อนี้
อยู่

ตัวอย่างในประเทศไทยคือรพ.สงขลานครินทร์
ซึ่งเป็น 1 ในไม่กี่แห่งในประเทศไทยที่คณะกรรมการทางานได้ดี เริ่มตั้งแต่ปี 2540
 หลังจากควบคุมโดยยาในบัญชียาหลักแห่งชาติทุกคนมีสิทธิใช้เท่าเทียมกัน
 แต่ยาที่อยู่นอกบัญชียาหลักแห่งชาติต้องเป็นแพทย์ผเู้ ชี่ยวชาญเท่านัน้ จึงจะมีสิทธิสั่งจ่าย ซึ่งจะควบคุมอย่างเข้มงวดและถ้าเป็นผู้ที่ยังไม่มี
ความจาเป็นต้องใช้ยานั้นแต่ต้องการใช้ เช่น อยากลองใช้ ARB เลย ไม่อยากลอง ACEI (หมอไปกระตุน้ คนไข้หรือคนอื่นบอกมา) ถ้าไม่ใช่
คนที่มีข้อบ่งใช้ที่เหมาะสมจะไม่ให้จ่าย ถ้าจะจ่ายต้องออกเงินเอง หรือยาที่อยู่นอกเหนือบัญชียาหลักแห่งชาติ เช่น Glucosamine จะใช้
ก็ได้ อยู่ในบัญชียารพ. แต่ทุกคนต้องออกเงินเองเท่านั้น
 และทุกครั้งที่มียาเข้ารพ. ถ้ามี generic จะใช้ generic เสมอ ถ้ามี local made จะใช้ local made เสมอ ซึ่งจะมีการประกันคุณภาพ
ให้แพทย์ที่รพ.สบายใจว่ายา local made นอกจากใบตรวจจาก อย. แล้ว เค้าสุม่ ยาในคลังส่งตรวจที่ศนู ย์วิทย์ว่าปริมาณยาได้ตามที่
กาหนด ใช้เงินประมาณปีละ 1-2 ล้านบาทเพื่อสุม่ ยาในคลังไปส่งตรวจว่ายา local made มีคุณภาพ ตัวยาสาคัญ เท่าเทียมกับ original
จริงๆ
o ถ้ายาตัวไหนตกมาตรฐานจะแบนไม่รับยาบริษัทนั้นไปเลย 3 ปี ไม่ใช่แค่ยานั้นๆ ซึ่งค่อนข้างเข้มงวด จึงทาให้แพทย์สบายใจ
ได้มากขึ้น (แต่กม็ ีการบ่นว่าทาไมต้องเงินไปลงทุนเพื่อตรวจยาเองทัง้ ๆที่ควรผ่านการตรวจที่เข้มงวดก่อนที่จะไปขึ้นทะเบียน
กับอย. ทาไมยาทีผ่ ่านการตรวจจากอย.แล้วมาตรวจที่นี่ถึงไม่ผ่าน เกิดอะไรขึ้นกับระบบการขึ้นทะเบียนยาในประเทศไทย ..
แต่ก็ทาอะไรไม่ได้) แถวภาคเหนือก็พยายามทาเลียนแบบโดยที่คณะเราก็มีศูนย์รับตรวจให้ แต่ค่าใช้จ่ายก็จะสูง
 ยึดบัญชียาหลักแห่งชาติเป็นหลัก ถ้าเป็นยาที่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติใช้ได้ทุกคน ทุกสิทธิ ทุกรายการ แต่ถ้าเป็นยานอกบัญชียาหลัก
แห่งชาติต้องมีเงื่อนไขการสั่งใช้ที่เฉพาะเจาะจงเท่านั้น
 ถ้ามีหมอยืนยันจะใช้ถึงแม้จะมีเงื่อนไขการใช้นอกบัญชียาหลัก แต่คนไข้ยังไม่อยู่ในเกณฑ์ที่จะใช้ ฝุายเภสัชไม่สามารถต้านทานหมอได้
จาเป็นต้องจ่ายไป ถ้าผอ.ตรวจเจอ หมอที่ทาผิดเงื่อนไขต้องจ่ายเงินคืนให้รพ. (ถ้าฝุายเภสัชบันทึกข้อมูลไว้แล้วว่าคัดค้านหรือ consult

7
 แล้ว แต่หมอยืนยันว่าจะจ่ายให้ได้) ถ้าผอ.ตรวจเจอหรือเสนอเรื่องไปแล้วผอ.เห็นว่ามันไม่จาเป็น ก็จะเรียกเก็บเงินคืนจากหมอคนนั้น
(เข้มงวดแต่ก็มีแรงต่อต้านเยอะ)
 มีกระบวนการติดตามการใช้ยาอย่างเข้มงวด ยาตัวไหนใช้ได้/ไม่ได้ มีเงื่อนไขการใช้อย่างไรบ้าง เช่น เนือ่ งจากรพ.สงขลามีระบบการสั่ง
จ่ายยาของรพ. (จ้างทา) สมมุติว่ามียาที่กาหนดเงื่อนไขในการสั่งใช้ ต้องเป็นแพทย์ 3 คนนี้เท่านั้นที่จะจ่ายได้ ทุกครั้งที่มีการคียร์ ายการ
ยานี้ขึ้นมาจะต้องมีการลงโค้ดของแพทย์คนนั้นด้วย ต้องเป็นโค้ดของแพทย์ที่สั่งจ่ายได้เท่านั้นและต้องเลือก indication ด้วยว่าใช้ใน
indication ไหน ถ้าแพทย์ไม่ลงโค้ดผู้สั่งและเงื่อนไขการสั่งจ่ายยา DUE ตัวนั้น ระบบจะไม่ยอมสั่งยาให้ ปริ้นรายการยาไม่ได้ เป็นการ
ปูองกันหลายชั้น หลายระบบ ถ้ามีการมั่วใส่รหัสแพทย์หรือ indication ถ้าตรวจเจอทีหลังต้องจ่ายค่าปรับคืนให้รพ.
 มีการสนับสนุนการใช้ยาสามัญ ยา local จึงมีการแข่งขัน มีการสืบราคายาก่อน เมื่อจัดซื้อเข้ามา จะมีการส่งตรวจวิเคราะห์
physiochemical และคุณสมบัตขิ องยา ถ้าผ่านก็ใช้ ถ้าไม่ผ่านก็แบน 3 ปี
ด้วยกระบวนการทั้งหมดของรพ.สงขลา การใช้ generic ต้องติดตามผลการใช้ว่ามีประสิทธิภาพหรือไม่ การเกิด ADR
ค่าใช้จ่ายด้วยวิธีนี้รพ.สงขลา ประหยัดค่าใช้จ่ายด้านยาที่ไม่เหมาะสมไปเกินครึ่งจากปีก่อน ซึ่งเอาไปซือ้ เครื่องมือแพทย์หรือ
สร้างตึกใหม่ได้ จะเห็นผลชัดเจน ฉะนั้นถ้าเราจะเก็บข้อมูลเราต้องเก็บพวกตัวเลขหรือรายงานให้ชัดๆ เพื่อให้เห็นผลของประสิทธิภาพใน
การทางาน

รพ.มน. เมื่อ 2 ปีก่อน บัญชีติดลบ 20 กว่าล้าน บางบริษัทแบนไม่ขายยาให้ ต้องไปยืมยาหรือซือ้ ยายี่ปั๊วหรือร้านขายยามาขาย

เพราะบริษัทยาไม่ขายให้ ไปติดเงินเค้าไว้ไม่จ่าย จึงต้องวางแผนควบคุมค่าใช้จ่ายด้านยา เช่น ยา PPI ที่เป็นยานอกบัญชีที่แพงมากๆ Nexium,
Lansoprazole ต้องจากัดเงื่อนไขคนไข้ พอจากัดเงื่อนไขการใช้ แพทย์ก็จะมายิงยาให้กับข้าราชการ ซึ่งเบิกได้ จ่ายตรง แต่ข้าราชการ รพ.ต้อง
ออกเงินไปก่อนแล้วก็ส่งใบเสร็จไปเบิกที่กรมบัญชีกลาง กว่าจะได้เงินคืน ระบบหมุนเวียนของเงินก็ไม่ค่อยดี ค่าใช้จ่ายของยานอกบัญชียาหลัก
แห่งชาติก็สูงมาก ปีที่แล้วจึงทา project นโยบายของคนไข้ข้าราชการ แทนที่จะให้ยาไปทีละ 3 เดือนค่ายาทีละ 2-3 หมื่น (แม้ว่าในที่สุดรพ.ได้เงิน
คืนแต่ต้องสารองจ่ายไปก่อน) ถ้าเป็นข้าราชการแล้วใช้ยานอกบัญชียาหลักจะต้องจ่ายเงินสดให้กับรพ. แล้วให้เอาใบเสร็จกลับไปเบิกต้นสังกัด
ตัวเองเอง ไม่รับเบิกได้จ่ายตรงสาหรับยานอกบัญชีแล้ว หลังจากประกาศนโยบายนี้ออกมา จากที่ต้องรับยา 3 เดือน ปูาก็ขอเป็นยาเดือนนึง กิน
ตามอาการปูาถ้าจะใช้ยาตัวนีเ้ ป็นยานอกบัญชีนะ ราคาประมาณ สามหมื่น >>> ปูาบอกว่าแพง ไม่มีเงินจ่ายหรอก งั้นปูาเอายา Local made ได้
ไหม ไม่ต้องจ่ายเลย >>>> มันดีเหมือนกันใช่ไหมหนูเภสัช งั้นเอาตัวนี้ก็ได้ ^^

เพราะฉะนัน้ กลยุทธ์เหล่านีจ้ ะต้องใช้ คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาบัด มาช่วยกันคิดวิเคราะห์ และติดตามนโยบายเหล่านี้

ว่าดีไหม ถ้าดีกค็ วรขยายผลต่อ
จาก Monograph เมื่อกี้ จะเป็นเครื่องมือที่จะเราใช้ในการประชุมคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาบัด ในการ
คัดเลือกยาเข้า ออก จากโรงพยาบาลหรือควบคุมการใช้ยาในโรงพยาบาล

8
 Drug monograph (ข้อมูลยาเฉพาะเรือ่ ง) ซึง่ Monograph ที่ดี
เภสัชกรต้องทาได้ มีอะไรบ้าง มาดูกัน
 ข้อมูลจาเพาะชนิดและปริมาณของตัวยาสาคัญ กลุ่มยา ข้อบ่งใช้ และข้อควรระวัง ซึ่งข้อบ่งใช้ที่สามารถใช้ได้
นั้นจะต้องได้รับการรับรองโดย FDA หรือ อ.ย. เท่านั้น ซึ่งเราจะไม่ใช้ข้อบ่งใช้ที่เป็น Un-labeled use หรือ
ข้อมูลที่ไม่ได้รับการรับรอง เช่น ปกติยา dextrometrophan ปกติใช้เป็นยาแก้ไอ แต่ถ้าใช้ในขนาด 2 เท่า
พบว่า สามารถใช้ในการรักษาอาการปวดข้อ หรือปวดกระดูก (Un-labeled use ) ซึ่งถ้าเราจะทาเรื่องยา
dextrometrophan เราจะเขียนข้อบ่งใช้สาหรับ แก้ไอ (FDA Approved) เท่านั้น ยาที่เป็น Un-
labeled use ไม่เอา
 รวบรวมข้อมูลพืน
้ ฐานและหลักฐานทางวิชาการของยาที่เป็นประโยชน์ต่อการตอบคาถามในการทบทวน
 Database of Abstracts oF Reviews of Effect (DARE)
www.york.ac.uk/inst/crd/crddatabases.htmเป็นข้อมูลฝั่งอังกฤษ และเป็นยาที่ขายอยู่ในโซน
ยุโรป
 Pubmed เป็นข้อมูลของอเมริกา
 การประเมินวรรณกรรม ว่าอันไหนดี ไม่ดี พวกเราคงจะเปฺะกันแล้วทุกคนนน ฮ่าๆๆ
 รวบรวมข้อมูลประสิทธิภาพและความปลอดภัย การเปรียบเทียบกับทางเลือกอื่น ข้อจากัด ข้อควรพิจารณาทาง
คลินิก
 บทสรุป
 คาแนะนาในการพิจารณา ประกอบด้วยอะไรบ้าง

Drug monograph (ข้อมูลยาเฉพาะเรือ่ ง) ประกอบด้วยอะไรบ้าง

 ชื่อการค้า ชื่อผู้ผลิต ซึ่งไม่ต้องกังวลเรื่อง Bias เพราะมีผลต่อความน่าเชื่อถือ

 กลุ่มยาตามกฎหมาย ใครจ่ายได้บ้าง
 ชื่อทางเคมี ลักษณะทั่วไปของยา เป็นยาแบบ เม็ด กิน ดม ฉีด ทา จะต้องใส่เข้าไปให้หมด เพราะมีผลต่อการเลือกใช้
เช่นคนโรคจิต >> กินยายาก ไม่ยอมกลืนยา จึงนิยมใช้ยาเตรียมในรูป quick let (เอาใส่ปากแล้วละลายทันที) ซึ่งถ้าเรา
เขียนเข้าไปทาให้เวลาเค้าพิจารณายาจะทาได้ง่ายมากขึ้นในบางโรค
 ถ้ามี Alcohol สารกันเสีย หรือ มีสารผสมอื่นเป็นพิเศษเราก็ต้องเขียนลงไปด้วยเพื่อประกอบการพิจารณา

9
  ข้อมูลคุณภาพของยา เช่น ตัวยาสาคัญ BE ขนาด สี รูปร่าง ความคงตัว ความบริสุทธิ์ ต้องเขียนให้หมด แม้แต่ยาบางตัว
ผสมกับน้าเกลือแล้วเปลี่ยนสี ซึ่งเราก็ไปดูในหนังสือ Drug of injectable drug ว่าถ้าเปลี่ยนสี แล้วเป็นอะไรไหม ยา
บางตัวเปลี่ยนสีได้เช่น azitromycin ปกติถ้าผสมแล้ว ได้สีชมพู แต่ถ้าผสมได้สีน้าตาลก็แสดงว่ายามีปัญหาใช้ไม่ได้ ก็
ต้องอายัดยาและก็ส่งคืน >>> อ.บอกเวลาเค้ามาเสนอยาเราจะต้องลองผสม หรือยางบางตัวก็อาจจะต้องลองกินด้วย
(เหมือนหนูลองยาเลยอ่าส์) เพราะเวลาจ่ายยาให้เด็กจะได้รู้ว่าขมหรือปุาว ไม่ใช่หลอกเด็กว่า ยาไม่ขมลูกเดียว เพราะยา
บางตัวมันขมจริงๆๆ เราก็ต้องบอกเค้าไป
 ข้อบ่งใช้
 ประสิทธิภาพ
 ขนาดยา
 อันตรกิริยา
 อาการไม่พึงประสงค์
 ข้อห้ามใช้
 ข้อควรระวัง
 การทดลองทางคลินิก (Clinical trial) มีกี่อัน มีความน่าเชื่อถือมากน้อยแค่ไหน บางครั้งมีจานวนเยอะมากแต่เกือบ
ทั้งหมดไม่มีความน่าเลย เพราะฉะนั้นเภสัชจะต้องเป็นผู้ประเมินแล้วเลือกเฉพาะ paper ที่ดีเท่านั้นมานาเสนอในการ
คัดเลือกยา รูปแบบการศึกษาควรเลือก Good RCT ส่วน case report ถ้ามันไม่จาเป็นจริงๆก็ไม่ควรใช้ ควรเลือก
ผลลัพธ์ทางคลินิกที่ดีๆ เป็นตัวบ่งบอกประสิทธิภาพและความน่าเชื่อถือของยาได้ เช่นยาลดความดัน ตัวชีวัดที่เหมาะสม
ก็คือประสิทธิภาพในการลดความดัน ( BP หลังการใช้ยา ) end point อัตราการตาย ต้องเลือกเฉพาะตัวที่เกี่ยวข้อง
 คาแนะนาจากแพทย์หรือเภสัชกรผู้เชียวชาญ ถ้ามีก็สามารถเขียนประกอบได้
 ราคา
 ข้อสรุป ซึ่งเราต้องกล้าฟันธงว่ายานี้ดีหรือไม่ดีเพราะอะไร แล้วนาเสนอต่อคณะกรรรมการเภสัชกรรมและการบาบัด
รวมทั้งข้อเสนอในทางปฏิบัติ คาแนะนาในการใช้ ข้อจากัดในการสั่งใช้ด้วย ส่วนเค้าจะเชื่อเราหรือไม่ก็เป็นหน้าที่ของ
เค้าแล้ว

>>> หลังจากได้ยาแล้ว คิดไว้แล้วว่าจะเอายาอะไรเข้าออกโรงพยาบาลบ้าง จากนั้นก็ทาการจัดทา ...

บัญชียาของโรงพยาบาล Hospital Drug Formularies แต่ละโรงพยาบาลจะมีบัญชียาของโรงพยาบาลไม่

เหมือนกัน

ทาไมต้องทาบัญชียาของโรงพยาบาล ??

10
  เพื่อคัดเลือกที่ยาที่มีประสิทธิภาพและเหมาะสมจะใช้ในโรงพยาบาลนั้นๆ เช่นโรงพยาบาลโรคมะเร็ง ก็จะมียามะเร็ง
เยอะ
 เพื่อควบคุมการใช้จ่ายด้านยา
 เป็นยาที่เหมาะสมจะใช้กับระดับโรงพยาบาลเท่านั้น เช่น โรงพยาบาลชุนชนก็อาจจะไม่มียาโรคที่รุนแรง
 ระบบบัญชียาของโรงพยาบาลกรรมการเภสัชกรบาบัดจะเป็นผู้ทาให้

รายการยาในบัญชี เรียกว่า Drug formulary list ทุกรายการจะต้องถูกจัดเก็บไว้เป็นข้อมูล ถ้าแพทย์มาเปิดดูข้อมูลและ

ต้องการยาตัวใดตัวนึงในนี้ เภสัชกรก็ต้องสามารถจัดหาหรือจัดซื้อมาได้ ดังนั้นเภสัชกรควรจะอัพเดทข้อมูลยาในรายการยาใน
บัญชียาหลักอยู่ตลอดเวลา

รายการยาจาเป็น เรียกว่า Essential drug list หรือ ED คือ รายการยาที่จาเป็นต้องมี ต้องใช้ ทุกโรงพยาบาลต้องมีเท่า
ๆ กัน ซึ่งอาจจะมีค่านิยมที่คิดว่าเป็น ยาคนจน เพราะว่าทุกโรงพยาบาลต้องมี

บัญชียาแห่งชาติ เรียกว่า National drug formularies คือ รายการยาที่มีใช้เหมือนกันทั้งประเทศ

ทาไมต้องมีบัญชียาหลักแห่งชาติ ??
 70% ของยาในตลาดเป็นแบบ me-too คือ ยาที่หมดลิขสิทธิ์แล้ว คนอื่นทาได้ฉันก็ทาได้ ส่วนใหญ่เป็นยาซ้าๆ
เพราะฉะนั้นเราต้องทาการเลือกยาเข้าบัญชียาหลัก โดยคานึงถึงทุก ๆ อย่างรวมทั้งราคาด้วย
 ข้อมูลยาบางตัวมีข้อมูลไม่ชัดเจน ถึงแม้จะเป็นชื่อการค้าเดียวกัน เราจึงจาเป็นต้องเลือกยาที่ดีที่สุดในทุก ๆ ด้านเข้า
บัญชียาหลัก
 ยาบางอย่างอาจจะมีการสั่งจ่ายไม่สมเหตุสมผล จึงต้องเลือกยาที่เหมาะสมเข้ามาในบัญชียาของเรา เพื่อให้ใช้ยาอย่าง
ปลอดภัยและประสิทธิภาพสูงสุด

ขัน้ ตอนในการจัดทาระบบบัญชียา
1. จัดคณะกรรมการขึ้นมาเตรียมข้อมูลยา
2. นาข้อมูลยามาทบทวน
3. ทาเป็นบัญชียา
4. ปรับปรุงรักษาบัญชียาอย่างต่อเนื่อง

11
 เภสัชตารับโรงพยาบาล Hospital Preparations
ยาที่ผลิตเองในโรงพยาบาลหรือในสถานพยาบาลนั้น ๆ หรืออาจจะเป็นยาง่าย ๆ ที่สามารถทาเองได้และมีราคาถูกกว่า
ท้องตลาด เช่น ยาหม่อง

โดยส่วนใหญ่มักจะเป็นยาที่ให้ทางหลอดเลือดหรือทางตาสาหรับผู้ปุวยเฉพาะราย จึงต้องคานึงถึงเทคนิคปลอดเชื้อด้วย
ช่วงนึงที่มีไข้หวัดนกระบาด เด็กไม่มียากิน ก็ต้องมีการเตรียมยาพิเศษ

หลักเกณฑ์วิธกี ารปฏิบตั ทิ ดี่ ีตามหลักเภสัชกรรม (ในกรณีที่มีการผลิตยาในรพ.ก็ต้องมีมาตรฐานด้วย)

 ควบคุมขั้นตอนการเตรียมและการผสม
 ควบคุมการปนเปื้อน
 ตรวจสอบความคงสภาพของยาที่ผลิต
 สุ่มตรวจวิเคราะห์เพื่อตรวจสอบคุณภาพ
 ตรวจสอบอื่นที่จาเป็นและสามารถดาเนินการได้ในโรงพยาบาล

บัญชียาหลักแห่งชาติ National list of essential medicines

เมื่อก่อนเรียกว่า รายการยาที่จาเป็น ปัจจุบัน เรียกว่า บัญชียายังผล – effective list คือยาที่มีประสิทธิภาพจริงๆ
เหมาะกับการใช้กับคนไทย ปลอดภัย ราคาเหมาะที่จะใช้ การทาบัญชียาหลักระดับประเทศ ต้องมีคณะกรรมการบัญชียาหลัก
แห่งชาติเป็นคนคัดเลือกยาเข้าสู่ประเทศ ถ้าเป็นโรงพยาบาลองค์การเภสัชกรรมและการบาบัด วิธีการคัดเลือกยาเข้าบัญชียา
หลัก จะใช้หลักการ ISafE

I = information

S= safety

a= administration restriction

f= frequency of dosage

E=Efficacy

12
 อีกหลักการคือ EMCI (Essential Medicine Cost Index) คือพิจารณาดูราคาด้วย ยาทุกชนิดที่ผ่านเข้ามาในบัญชี
ยาหลักแห่งชาติแล้ว คนไข้ทุกสิทธิ์การรักษา สามารถใช้ยานี้ได้

เหตุที่ต้องมีบัญชียาหลักและคณะกรรมการชุดนี้ เนื่องจาก ดูสถิติค่ารักษาผู้ปุวยด้านยา ในปี 32 (ในชีทปีไม่ตรงกะที่ อ.

พูดอ่า) รวมทั้งยาที่ใช้ใน รพ. 28% และกลับบ้าน 2% คิดเป็น 30% ของทั้งหมดต่อการรักษาต่อครั้ง ในปี จะเห็นว่า ค่ายะและ
สารอาหารทางเส้นเลือดที่ใช้ใน รพ.47% และยาที่นาไปใช้ต่อที่บ้าน 37% รวมเป็น 84% จะเห็นว่ามันพุ่งสูงขึ้นอย่างมากสาหรับ
คนไทย

ดูกราฟสไลด์ 47 แต่เขียนเป็นเลข 14 อ่า เมื่อดูสิทธิ์รักษาพยาบาล

กราฟแท่งสีขาว: ผู้ปุวยนอก สีน้าเงิน : ผู้ปุวยใน

ช่วงปี 52 ยาคนไข้กลับบ้านเยอะมาก ประมาน 2 เท่าของคนไข้ที่นอน รพ. ทั้งๆที่คนที่นอน รพ. น่าจะอาการหนักกว่า

นะแต่ปรากฏว่าค่ายาน้อยกว่าผู้ปุวยนอกเพราะ มันเกิดเหตุการณ์ที่ใช้ยาแพงเกินจาเป็น และการให้ยาปริมาณมากเกินจาเป็น
เมื่อคนไข้เยอะขึ้น การที่หมอจะนัดครั้งต่อไปก็นานขึ้น ทาให้มีการจ่ายยามากขึ้นอีกหรือในระหว่างนั้นมาหาหมอด้วยโรคอื่นอีก
ทาให้ได้ตรวจก่อนนัดทาให้ได้ยาไปอีก ทาให้ได้ยาเกินจาเป็น เกิดความซ้าซ้อนของการได้รับยาขึ้นค่าใช้จ่ายจึงเยอะขึ้น

พวก shopping ยาอยากได้ยานั่นนี้ เห็นเค้าได้ก็อยากได้บาง กะเอาให้คุ้มว่างั้น ดังนั้นจึงต้องเลือกยาเข้าบัญชียาหลักให้

ดีเนื่องจาก มีพวกบัตรทอง, 30 บาทรักษาทุกโรค, บัตรฟรี,ข้าราชการอีก จึงต้องเข้มงวดในการใช้ยาและเลือกยาเพื่อให้ลด
ค่าใช้จ่ายของประเทศ

หลักการเลือกยาเข้าบัญชียาหลัก 2551  การใช้ยาอย่างสมเหตุผลที่ถูกเลือกต้องประกอบด้วยหลักการ 10

ข้อคือ

1. เป็นยาที่มีข้อบ่งชี้ชัดเจน ต้องได้รับการรับรองและจดทะเบียนแล้ว
2. มี evidence ว่ามีประสิทธิผลจริง มีกลไกออกฤทธิ์ชัดเจนและอธิบายกลไกได้
3. มีประโยชน์มากกว่าความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้น
4. ราคาเหมาะสม
5. ขนาดการใช้พอเหมาะ ใช้ง่าย
6. มีความเสี่ยงที่ยอมรับได้ คุ้มค่าเมื่อพิจารณาอย่างรอบคอบ
7. วิธีการให้ยาง่ายสะดวก
8. ความถี่ในการให้ยาเหมาะสม
9. ระยะเวลาเหมาะสมในแต่ละโรคนั้น

13
 10. ความสะดวกในการใช้ยา

เช่น Seratiopeptidase เขาจะ claim ว่าเป็นยาลดบวม ทุกชนิดตั้งแต่หัวจรดเท้า (หัว แขน ขา บวม ใช้ได้หมด) แต่ไม่มีกลไกการออกฤทธิ์ที่
ชัดเจน มันเป็นแค่ enzyme ตัวหนึ่งที่ไปย่อยสลายกล้ามเนื้อที่อักเสบ ที่เกาะตัวเป็นพังพืด ที่ทาให้บวม ไม่มีการลด inflammation หรือ
prostaglandin ใดๆทั้งสิ้น ฉะนั้นยานี้ ไม่เป็นยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ เพราะไม่สามารถอธิบายกลไกการออกฤทธิ์ได้

11. ยาที่จะเข้ามา ต้องมีความเสี่ยงน้อย ไม่มีข้อห้ามหรืออันตรายใดๆ ที่จะใช้กับประชากรในกลุ่มใหญ่ กลุ่มพิเศษ

ทาไมเราต้องเลือกยาให้มีข้อบ่งใช้ดี มีประสิทธิผลดี ความเสี่ยงน้อยๆ ??? มาดูตัวอย่างการให้ยาซ้าซ้อน
การใช้ยาซ้าซ้อน ถ้าเราไม่กาหนดกรอบการใช้ยาในบัญชีโรงพยาบาล

เช่น ใน รพ.แห่งหนึ่ง คนไข้เป็นหวัด มาตรวจด้วยอาการ ไอ หวัด มีน้ามูก ยาที่ได้กลับบ้านไปมี Codeine จากอาการเป็นไข้ เมื่อยเนือ้
เมื้อยตัว เป็นหวัดมีน้ามูกได้ Desloratadine ไป แล้วยังให้ Loratdine ไปอีก โดยให้ Desloratadine กินเช้า ก่อนนอนกิน Loratadine แล้ว
ยังจะให้ Maxifed (Pseudoephedrine) น้ามูกจะได้แห้งๆ กินเช้าเย็น แล้วคนไข้เป็นคนแก่มีโรคเรื้อรั ง ยังให้ aspirin ไปปูองกันหลอดเลือด
อุดตัน แล้วคนไข้กินยาเยอะ กลัวเป็นโรคกระเพาะแต่ไม่มีอาการนะ ยังให้ Zantac (ranidine) ไปอีก นอกจากนั้นยังมีเวียนหัว ให้ cinnarizine
กลัวเวียนไม่หายให้ betahistine besylate ที่ออกฤทธิ์ที่peripheral ไปอีก แล้วยังให้วิตามิน B1-B6-B12 ไปอีก ได้ Dihydroegotyptine ให้
เลือดไปเลี้ยงสมองเยอะๆ แล้วยังจะให้ Flunarizine กินก่อนนอนอีก แล้วทีนี้เวียนหัวอยากอ้วก เลยให้ Dimenhydrinate ไปอีก …. โครต
father โครต mother เวียนหัวเลยอันนี้ เฉพาะยาที่เป็นข้อบ่งใช้แก้เวียนหัว 4 อย่าง ยาแก้หวัดลดน้ามูกอีก 3-4 อย่าง จะเห็นว่ามี
ความซับซ้อนเยอะมาก

ถ้าเราปล่อยให้บัญชียาในโรงพยาบาลเรามีความซ้าซ้อนมาก ก็มีสิทธิ์ที่หมอจะจ่ายยาทั้งหมด ถ้าเราควบคุมว่าถ้าเป็นยา

แก้เวียนหัวให้จ่ายได้แค่ยาในบัญชียาหลักเท่านั้นจะเหลือแค่ vitamin B1-B6-B12 ซึง่ cinnarizine มียอดขายเป็นอันดับหนึ่ง
ทั้งๆที่ไม่รู้กลไกลการออกฤทธิ์ที่ชัดเจนเลย Flunarizine ก็กลไกการออกฤทธิ์ไม่ชัดเจน ใช้ขยายตัวของหลอดเลือดทาให้ไม่
เวียนหัว นี่เลยเป็นเหตุผลหนึ่งที่ทาให้กรรมการบัญชียาหลักแห่งชาติต้องเลือกยาเพียง 1 generic ที่มีประสิทธิภาพดีที่สุดเอาไว้
ในบัญชียาหลักเพื่อให้เบิกจ่ายได้ เขาเลือกกันยังไงน่ะเหรอ….

1. ดูค่าใช้จ่ายว่าจ่ายไหวไหม
2. ขนาดยาที่กิน กินง่ายไหม กินทีละเท่าไหร่ เช่น ไข้ เจ็บคอที่ไม่ได้ติดเชื้อแบคทีเรีย ถ้าจะจ่ายฟูาทลายโจร เขาใช้
เท่าไหร่? Ans. ให้กิน 2 capsule วันละ 4 ครั้งถึงจะใช้ได้ผล ซึ่งถ้าเกิดความถี่ในการใช้เยอะขนาดนี้ก็ไม่สะดวกใน
การใช้ เลยไม่ถูกบรรจุเป็นยาบัญชียาหลักแห่งชาติ
3. วิธีการบริหารยา ถ้ายากก็ไม่จัดเป็นยาในบัญชียาหลัก

ตัวอย่าง เกี่ยวกับ ค่าใช้จ่ายในการเลือกยาคนไข้ เป็นข้าราชการ สามารถเบิกได้ คุณหมอเลยจ่ายยานอกบัญชียาหลักให้ทุกชนิดแบบจัด

เต็ม ลองดูใบเสร็จสิ ค่าใช้จ่ายของคนไข้รายนี้ คือ 59,990 บาท !!! ซึ่งส่วนใหญ่จ่ายเป็นยาคลายเครียด กับยาละลายเสมหะอีก 1 ตัว
ระยะเวลาใช้ยาประมาณเดือนครึ่ง คิดดูสิถ้าพวกเราไม่ควบคุมรายการยาที่จ่ายให้กับคนไข้ ประเทศไทยจะมีปญ
ั ญาจ่ายยาพวกนี้ได้ไปอีก
เท่าไหร่ รพ. เราจะรองรับค่าใช้จ่ายยาพวกนี้ได้อีกเท่าไหร่ …

14
 ตัวอย่าง เกี่ยวกับ ค่าใช้จ่ายในการเลือกยา คนไข้ได้รับยา
1. Acetylcysteine
2.Paracetamol+orphenadrine
3.Meloxicam
4.Clarithromycin
คนไข้มาด้วยอาการหวัด มีไข้ เมื่อยเนื้อเมื่อยตัวเพิ่งมารับการรักษาที่โรงพยาบาลครั้งแรก ไม่ได้แพ้ยาใดๆทั้งสิ้น แต่ให้ clarithromycin ตั้งแต่
แรกเลย ให้ Meloxicam กับ Paracetamol เพื่อบรรเทาอาการปวดไป Acetylcysteine ก็เอาไปละลายเสมหะ มาดูคา่ ใช้จ่าย ค่ายาทัง้ หมดคือ
631 บาท ซึ่งอาจจะไม่เยอะนะ แต่ ยาที่เขาเบิกได้ 414 บาท เบิกไม่ได้เป็นยานอกบัญชี 210 บาท (เฉพาะ Clarithromycin) แล้วมาคิดดูสิว่า ถ้า
คนไข้เป็นข้าราชการซัก 50 คนต่อจังหวัด ค่าใช้จ่ายที่เกินความจาเป็นจะประมาณ 300 ล้านบาทต่อปี ซึ่งมูลค่าเท่านีส้ ามารถไปซื้อยาปูองกันโรค
ไข้หวัดนกมาฉีดให้คนได้ 1 ล้านคน ในกรณี ถ้าเราใช้ amoxicillin ไปก่อน Clarithromycin ก็จะช่วยประหยัดได้ 210 บาทต่อคนแล้ว ถ้าเรา
ช่วยกันจ่ายยาตาม guildline ตาม step ที่เหมาะสมและเลือกยาในบัญชียาหลักก่อนก็จะช่วยประหยัดค่าใช้จ่ายของประเทศชาติได้

หลักการต่อมาในการเลือกยาเข้าบัญชียาหลักก็คือ ความถี่ในการให้ยา แบบสะดวกที่สุด ก็ให้ยาจานวนครั้งน้อยที่สุด ใช้

ระยะเวลาในการรักษาให้สั้นที่สุด ถ้าใช้ยาไม่แพงแต่การรักษานานมาก เช่น ใช้ยาถูกรักษา 2 อาทิตย์ แต่ใช้ยาแพงรักษา 2 วัน ก็
ต้องเลือกให้เหมาะสม โดยถ้าคนไข้ทางานเงินเดือนดี ถ้าเขาหยุดงานไปเยอะก็จะไม่คุ้มรายได้ของเขา
เลือกใช้ยาให้สะดวกโดยความถี่น้อยที่สุด และใช้ระยะเวลาให้สั้นที่สุด

https://www.facebook.com/rational.druguse จะมีข้อมูลการใช้ยาอย่างถูกต้องและเหมาะสมในแต่ละ
โรค เจ้าของเพจเป็นกรรมการบัญชียาหลักแห่งชาติ

ทาไมเราต้องเชือ่ มั่นบัญชียาหลักแห่งชาติ ?
ขั้นตอน เริ่มตั้งแต่ คณะรัฐมนตรีแต่งตั้งกรรมการบัญชียาหลักแห่งชาติ แล้วก็มีคณะอนุกรรมการของแต่ละโรค

เช่น อ. Crab ของเราก็เป็นกรรมการโรคติดเชื้อ อ. อรัม ก็เป็นโรค CVS ส่วนใหญ่ก็จะเป็น อ.ผู้เชี่ยวชาญในแต่ละ

โรค เพื่อพิจารณาข้อบ่งใช้ของยาในแต่ละโรค แล้วก็มาพิจารณาในหัวข้อทั้งสิบประการที่อาจารย์สอนไป ก่อนที่จะ
ประกาศไปว่ายาโรคนี้ควรใช้ยานี้ คนเหล่านี้ก็จะเป็นคนทางานหาข้อมูล และจะมีทีมงานที่เรียกว่า คณะทางานจัดทา
การคัดเลือกยา ซึ่งเป็นทีมงานย่อยๆของ อย. โดยจะเตรียมข้อมูลปลีกย่อยส่งให้คณะอนุกรรมการ จากนั้น
คณะอนุกรรมการก็จะส่งให้คณะรัฐมนตรีประกาศออกมาว่ายาใดเป็นยาในบัญชียาหลักหรือนอกบัญชียาหลัก ทีมงาน
เหล่านี้ก็ต้องเป็นผู้เชี่ยวชาญและไม่มี conflict of interest ก็คือ ไม่มีส่วนได้ส่วนเสียเกี่ยวกับยาใดๆ เช่น เป็น
อนุกรรมการโรคไต แล้วมีภรรยาเป็นเจ้าของการผลิตยาที่ดูแลยาโรคไตโดยเฉพาะ อันนี้ไม่ได้น่ะ

15
 ผู้ที่จะมาทาหน้าที่ต้องมีความรู้ความสามารถ และ คนที่จะเข้ามาอยู่ในทีมคณะกรรมการนี้ ต้อง ไม่มี Conflict of
Interest
Conflict of Interest : การมีผลประโยชน์ทับซ้อนใดๆก็ตาม ไม่ว่าจะทางตรง หรือทางอ้อม จะต้องไม่ถูก
เลือกเข้าร่วมคณะกรรมการ เช่น
สามี เป็นเภสัชกรพิจารณา ยาโรคไต แต่มีภรรยาเป็นทีมพัฒนายาโรคไตในบริษัทยา ถึงแม้ภรรยา จะมีconflict และมิได้รับเลือกเข้าเป็น
คณะกรรมการตามข้อห้าม แต่ว่าสามี-ภรรยา อาจมีการพูดคุยกันที่บ้านได้ ดังนั้นจึงต้อง ไม่มี Conflict of Interest ทั้งโดยทางตรงและ
ทางอ้อม

คณะกรรมการ, อนุกรรมการ จะมีหน้าที่พิจารณาการคัดเลือกยา โดยมีทีมงานจาก อย. เป็นผู้รวบรวม จัดทา

ข้อมูลยามาให้ ประกอบการพิจารณา
ปัญหาสาคัญที่พบในขัน้ ตอนนี้ คือ ทีมงานที่มีหน้าที่รวบรวมจัดทาข้อมูล มีน้อยมาก คณะนึงไม่ถึง 10 คน และ
มักเป็นเภสัชกรจบใหม่

คณะกรรมการ, อนุกรรมการ จะเป็นอาจารย์จาก คณะสายสุขภาพ แต่ละภาควิชาต่างๆ และ แบ่งตามโรค แต่ คณะจัดทาข้อมูลยามา

เสนอ มีเพียงชุดเดียว (และสมาชิกน้อย)
เมื่อถึงเวลาพิจารณายา ต้องจัดเตรียมข้อมูลยาให้ทีละโรค และบางคณะอนุกรรมการประชุมปีละ 2 ครั้ง คณะจัดทาข้อมูลยาจึงต้องแบก
รับภาระได้ข้อมูลของยา ทุกโรค จึงเป็นปัญหาความล่าช้าเกิดขึ้นมาก
ส่งผลต่อความล่าช้าของข้อมูล วึ่งจะสังเกตได้จากการ update บัญชียาหลักครั้งก่อนหน้านี้ เมื่อปี 2550 แต่เพิง่ มา update ข้ อมูล
ล่าสุด เมื่อปี 2555 …ใช้ เวลานานถึง 5 ปี เลยทีเดียว มีผลในเรื่ องความไม่ทนั สมัยได้ และการ update 2555 ก็มีการทาข้ อมูลยาแค่บาง
กลุม่ เท่านันด้
้ วย ไม่ได้ ทาการทาทุกตัว

16
 ปัจจุบัน คณะจัดทาข้อมูลยา อย. ยังมีคนสนใจเข้าไปทาน้อย จึงรับสมัครไม่จากัดจานวน
ใครที่สนใจงานค้นคว้าข้อมูล ให้ไปสมัครได้ : อาจารย์ กล่าว

หลังจากคณะกรรมการ และ อนุกรรมการพิจารราเสร็จ เห็นชอบ จะส่งข้อมูลยาให้คณะรัฐมนตรีประกาศ เป็นบัญชียา

หลัก แห่งชาติ
นอกจากนี้ยังมีการใช้หลักการที่เป็น objective data คือ หลักการ
(1) ISafE ย่อมาจาก Information, Safety, administration restriction, frequency of dosage, Efficacy
(2) EMCI หรือ Essential Medicine Cost Index

วิธีการที่คณะกรรมการจาทาคือ นายามาพิจารณา(ทีละกลุ่ม) แล้วให้คะแนนตามเกณท์ ISafE เกณท์นี้ ประกอบด้วย

Indication ,Efficacy , Safety , Adheraance โดยคะแนนจะให้เป็นทศนิยม ตั้งแต่ 0.00- 1.00 แล้วนาทั้งสี่ช่องที่ให้คะแนน

ISafEตัวอย่าง เมื่อมีการพิจารณายา anti vertigoเพราะ ยาแก้วิงเวียน พบการจ่ายยาซ้าซ้อนหลายตัว แม้จะเป็นยาในกลุม่ เดียวกัน กลไก

ออกฤทธิ์แบบเดียวกัน หมอก็ชอบให้ อาจไม่แน่ใจว่าจะจ่ายตัวไหนดี จึงจ่ายรวมกันไป นาไปสู่ปัญหาเรื่อง side effect และความสิ้นเปลือง
มูลค่ายา และงบประมาณใน รพ.ได้มาก

Generic name I E S A ISafE

Dimenhydrinate 0.75 1.00 0.90 0.90 0.61
Cinarizine 0.88 0.90 0.85 0.90 0.60
Flunarizine HCl 0.73 0.90 0.80 1.00 0.53
Betahistine mesilate 6mg 0.90 0.90 0.90 0.81 0.59
Meclizine HCl 0.83 0.90 1.00 0.90 0.68
Betahistine HCl 0.90 0.90 0.90 0.81 0.59
Betahistine mesilate 12 mg 0.90 0.90 0.90 0.81 0.59
Almitrine +Raubasine 0.70 0.80 0.90 0.95 0.48

เริ่มจากการนายาที่ approved แล้วว่า รักษา vertigo ได้จริง มาเรียงกัน เพื่อเปรียบเทียบความแตกต่าง ตามหลัก ISafE (เพื่อนๆลอง
นึกถึงตอนเขียน SOAPก็ได้ จะมีการพิจารณาตาม IESAC แต่ในกรณีนี้ จะไม่มี C:Cost นะครับ !)
ใช้การเปรียบเทียบหลักฐานทางวิชาการ ของยาที่มีgeneric name เดียวกัน

17
 Generic name I E S A ISafE
Dimenhydrinate 0.75 1.00 0.90 0.90 0.61
Cinarizine 0.88 0.90 0.85 0.90 0.60
Flunarizine HCl 0.73 0.90 0.80 1.00 0.53
Betahistine mesilate 6mg 0.90 0.90 0.90 0.81 0.59
Meclizine HCl 0.83 0.90 1.00 0.90 0.68
Betahistine HCl 0.90 0.90 0.90 0.81 0.59
Betahistine mesilate 12 mg 0.90 0.90 0.90 0.81 0.59
Almitrine +Raubasine 0.70 0.80 0.90 0.95 0.48

จากนั้นดูทีละตัวแล้วให้คะแนน เช่น ดูIndication มีคนใช้แล้วรักษาหายเยอะแค่ไหน มีevidence base รับรองมั๊ย ถ้า

มีข้อมูลชัดเจนมากก็ได้คะแนนเยอะ เช่น

- Betahistine มีข้อมูลมากก็ได้ไป 0.90 ไม่ว่าจะเป็นเกลือชนิดใดๆ ได้ 0.90 หมดเลย เพราะทุกตัวมีหลักฐานการใช้

รักษา vertigo เยอะ
- Cinarizine ดีรองลงมาได้ 0.88 แม้อเมริกาจะไม่ approvedให้ แต่ประเทศอื่น approved หลายประเทศ เลยได้
คะแนนสูงอยู่
 ดูEfficacy มีclinical trial ต่างๆมากน้อย น่าเชื่อถือขนาดไหน จะเห็นว่า ยาทุกตัวเลย มีประสิทธิภาพไม่ต่างกัน
ยกเว้น Dimenhydrinate เพราะเป็นยาเก่าแก่ จึงมีคนทา trial เยอะกว่า หลักฐานมากกว่า ใ ….แต่ Almitrine ยา
ใหม่กว่าตัวอื่น จึงได้น้อยไปตามหลักฐาน
Generic name I E S A ISafE
Dimenhydrinate 0.75 1.00 0.90 0.90 0.61
Cinarizine 0.88 0.90 0.85 0.90 0.60
Flunarizine HCl 0.73 0.90 0.80 1.00 0.53
Betahistine mesilate 6mg 0.90 0.90 0.90 0.81 0.59
Meclizine HCl 0.83 0.90 1.00 0.90 0.68
Betahistine HCl 0.90 0.90 0.90 0.81 0.59
Betahistine mesilate 12 mg 0.90 0.90 0.90 0.81 0.59
Almitrine +Raubasine 0.70 0.80 0.90 0.95 0.48

18
  ดู Safety การพิจารณาความปลอดภัยต้องดูหึครอบคลุมคนจานวนมากและ ทุกกลุ่มประชากร ทั้งคนแก่ เด็ก หญิง
ตั้งครรภ์ และอื่นๆ ให้ครบ จะเห็นว่า Meclizine เป็นยาปลอดภัยที่สุด เป็นยาที่แก้ Vertigo และ Anti-emetic เป็น
drug of choice ในคนท้องด้วย เพราะฉะนั้นปลอดภัยสูง จึงได้คะแนนเต็มไป
 ดู Adherance การพิจารณาที่ความสะดวกในการใช้ และความร่วมมือของผู้ปุวย จะเห็น Flunarizine ได้เต็มเพราะ
มันกินง่าย กินแค่วันละครั้งก่อนนอน สะดวกสบายในการใช้ยา รวมถึงว่า ทุกตัวในนี้ทาให้ง่วงได้ จึงอาจมีปัญหาหาก
ขับยวดยานพาหนะ แต่Flunarizine กินก่อนนอนอยู่แล้ว จึงไม่มีปัญหาใดๆ ได้เต็ม 1.00 ไป
Betahistine กินวันละ 3 ครั้ง คะแนนก็จะลดลงไปกว่าตัวอื่นๆ

………..เมื่อดูทุกสิ่งครบ กรรมการจะถกเถียงกัน หาข้อสรุปว่าจะให้คะแนนตัวไหนเท่าไรดี แล้วพอคะแนน

นออกมาตั้งแต่ 0.00-1.00 ตามตาราง จะนามาหาค่าเฉลี่ย ISafE

(ปล อ. พูดว่าเฉลี่ยหลายรอบมาก แต่ถ้าคิดตาม จะพบว่าค่าที่ได้ ไม่ได้มาจากการเฉลี่ยแน่นอน และไม่ทราบว่าได้มาอย่างใด คหสต : นิสิตเจ )

EMCI หรือ Essential Medicine Cost Index

ISafE ไม่ได้มีการคิด ค่าใช้จ่าย ดังนั้นเมื่อทาเสร็จจะต้องนามาเข้า EMCI เสมอเพื่อดูราคาคุ้มค่าเช่นไร หากจะสั่งใช้ยา
นี้ ลงบัญชียาหลัก

EMCI จะหาจากการ นาราคายาต่อวัน หรือ ต่อคอร์สการรักษา หารด้วย ISafE(ที่คิดมาก่อนหน้าแล้ว)

Generic name I E S A ISafE EMCI

Dimenhydrinate 0.75 1.00 0.90 0.90 0.61 1.0
Cinarizine 0.88 0.90 0.85 0.90 0.60 2.9
Flunarizine HCl 0.73 0.90 0.80 1.00 0.53 4.9
Betahistine mesilate 6mg 0.90 0.90 0.90 0.81 0.59 9.5
Meclizine HCl 0.83 0.90 1.00 0.90 0.68 14.3
Betahistine HCl 0.90 0.90 0.90 0.81 0.59 15.8
Betahistine mesilate 12 mg 0.90 0.90 0.90 0.81 0.59 19.3
Almitrine +Raubasine 0.70 0.80 0.90 0.95 0.48 40.3

ค่า EMCI จะช่วยบอกถึงความคุ้มค่าในการใช้ยา รวมถึงประสิทธิภาพความปลอดภัยต่างๆ เลขยิ่งน้อย จะดี เพราะเรา

คานวณได้จากเอาราคาเป็นตัวตั้ง ส่วนมากควรประมาณ 1 เพราะ จะหมายถึง ประสิทธิภาพการรักษา กับ ราคาสมเหตุสมผล
ถ้าเลขยิ่งมากเท่าไร ยิ่งหมายถึงยาแพง

19
 - Dimenhydrinate ราคาถือว่า ถูก (1.0)
- Betahistine แพง (15.8)

Betahistine จึงถูกนาไปจัดอยู่ในบัญชียา ค. เพราะแม้มีประสิทธิภาพดี แต่แพง ดังนั้น บัญชี ค จะกาหนดให้จ่ายได้

เฉพาะคนไข้ที่มีความจาเป็นจริงๆ มีอาการจาเพาะ และต้องสั่งจ่ายโดยแพทย์ ผู้เชี่ยวชาญสาขานั้นๆ หรือว่าล้มเหลวจากการ
รักษาด้วยยาบัญชี ก. แล้ว จึงจะมีสิทธิใช้

บัญชียาจริงๆแล้ว จะแบ่งได้หลายบัญชี เช่น บัญชียาจากสมุนไพร เภสัชตารับโรงพยาบาล เป็นต้น ก็

อาจจะมีบางตารับที่โรงพยาบาลทุกที่สามารถเตรียมได้ทั่วไป เช่น ยาหม่องmethyl salicylate ,น้ายาบ้วนบาก special
mouth wash, หรือว่าพวกน้ายาฆ่าเชื้อ Chlorhexidine ใช้ทาความสะอาดแผล ….ทุก รพ. ก็สามารถใช้สูตรเดียวกันได้ โดย
บัญชียาหลักเค้าก็จะมีสูตรมาให้
สาหรับเล่มนี้ จะเป็น คู่มือการใช้ยาอย่างสมเหตุผลตามบัญชียาหลักแห่งชาติ

เล่มสีเขียว(มโนนิดส์นุง เขียวอ่อนๆ) แบ่งเป็นหลายๆเล่มแยกตาม

ระบบ ,โรค เนื่องจากบัญชียาหลักแห่งชาติจะไม่ค่อยละเอียด
บอกแค่ชื่อยา และข้อบ่งใช้จึงมีเล่มนี้ขึ้นเพื่อขยายความ
ให้ข้อมูลยาเพิ่มเติมในรายละเอียดมากยิ่งขึ้น
มี clinical trial มีการแก้ปัญหา หากเกิดความผิดพลาด
และอื่นๆมากมาย
แต่ตั้งแต่ปี 2551 จนถึงบัดนี้ก็ยังมีแค่ GI ออกมาเพียงเล่มเดียว ยังไม่มียาอื่นๆตามมาเลย ซึ่งจริงๆ GI ก็ควรจะมีการ revise ได้แล้วด้วย
(revision : การทบทวน ดูความทันสมัย และ ถูกต้องเป็นปัจจุบัน )

การจัดประเภทบัญชียา หมายความถึงอะไร ?

บัญชี ก ปลอดภัย สาหรับการใช้ในคนไทย ประสิทธิภาพดีเทียบเท่ายาที่มีข้อบ่งใช้เดียวกัน แต่ราคาถูกกว่า ดังนั้นทุก

สิทธิการรักษา สามารถใช้ยาจากบัญชี ก ได้ทั้งสิ้น

บัญชี ข ยาที่ใช้เมื่อ มีการใช้ยาจากบัญชี ก ไม่ได้ผลเท่านั้น หรือมีความจาเป็นที่ต้องเลี่ยงการใช้ยาในบัญชี ก เช่น

บัญชี ค ต้องสั่งใช้โดยผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางเท่านั้น โดยใน รพ จะมีรายชื่อ หมอที่เชี่ยวชาญแต่ละกลุ่มโรค และ

เฉพาะหมอเฉพาะทางเท่านั้นที่มีสิทธิสั่งจ่าย ดังนั้น การเก็บยาในกลุ่มนี้จะพบเฉพาะ รพ ใหญ่ๆ เช่น รพ ศูนย์ หรือระดับ
จังหวัด

Roxithromycin อยู่บัญชี ข ; คนข้ที่มาด้วยโรคติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน จะต้องใช้ amoxicillin เป็นอันดับ

แรก เพราะเป็นบัญชี ก และหากใช้ amoxicillin ไม่หาย หรือ แพ้ยา จึงจะมีสิทธิใช้ Roxithromycin

โดย รพ ทุกขนาดมีสิทธิเท่ากันในการ เก็บยาในบัญชี ก และ ข ได้ทุกตัว

20
 บัญชี ง คือยาที่ต้องติดตามการใช้อย่างใกล้ชิด(คือมีการทา DUE นั่นเอง)

แสดงว่าถ้าจะมีการใช้ยาบัญชี ง จะต้องมีการเขียนแบบฟอร์ม DUE ทุกครั้งและก็ต้องส่งให้กระทรวงด้วย เช่น การใช้ยา

Meropenem ซึ่งอยู่ในบัญชี ง จะต้องสั่งจ่ายโดยผู้เชียวชาญเฉพาะทางเท่านั้น และต้องกรอกแบบฟอร์มติดตามการใช้ยา
รวมทั้งเขียนใบ DUE ส่งให้กระทรวงด้วย ว่าใช้ในคนไข้ ชื่อ –นามสกุล ใช้รักษาโรคอะไร ใช้ไปกี่ครั้งแล้ว ผลการรักษาเป็น
อย่างไรบ้าง ซึ่งส่วนมากจะเป็นยาที่มีราคาแพง อันตราย และยาที่แพทย์ผู้เชียวชาญเท่านั้นเป็นคนสั่งจ่าย

บัญชี จ1 คือบัญชียาพิเศษที่ใช้เฉพาะตามโครงการเท่านั้น
เช่นโครงการโรคเอดส์ ก็จะมียาบัญชี จ 1 ที่ใช้สาหรับโรคเอดส์ ซึ่งทุกคนที่ขึ้นทะเบียนว่าเป็นโรคเอดส์จะสามารถใช้ยาบัญชี จ
ได้ โดยจะต้องขึ้นทะเบียนหรือกล้ารายงานตัวก่อนว่าเป็นโรคนี้ จึงจะมีสิทธ์ใช้ยาโรคนี้ได้ และจะต้องมีแพทย์รับรองว่าคนไข้เป็น
โรคนี้จริงๆ โดยยาโครงการหมดเมื่อไหร่ ก็จะเลิกใช้เมื่อนั้น >>> ซึง่ เงือ่ นไขทีแ่ พทย์และเภสัชกรต้องแจ้งให้คนไข้ทราบคือ ยานี้
เป็นยาโครงการ เป็นยาบริจาค ยาหมดเมื่อไหร่คนต้องเลิกใช้เมื่อนั้น T-T ส่วนใหญ่จะเป็นยาเกี่ยวกับโรคที่หายยาก ยาราคาแพง
หรือกาลังทา clinical trial อยู่ เช่นยามะเร็ง ยาโรคเอดส์

ยาบัญชี จ2 ยาที่ สปสช.(บัตรทอง) กรมบัญชีกลาง(ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ) สานักงานประกันสังคม

จะมาแชร์ค่าใช้จ่ายร่วมกัน ซึ่งปกติจะเป็นยาที่มีราคาแพงมาก สาหรับบางโรคที่มีความเฉพาะมาก เช่น โรค Gaucher disease
เป็นโรคทางพันธุกรรม โดยค่าใช้จ่ายคนไข้คนนึงประมาณ 10 ล้านบาท OMG !!! ทาให้คนไข้สามารถเบิกยาไปใช้ แต่ต้องทา
เอกสารถึงกระทรวงอย่างเข้มงวด ว่าใช้ยาในคนไข้นี้จริง ในโรคนี้จริง โดยนาเงินที่ได้ มาจัดซื้อร่วมกันเพื่อให้ได้ยาที่มีราคาถูกลง
โดยเก็บยาไว้ที่กระทราวงพอคนไข้ถูกวินิจฉัยด้วยโรคนี้ กระทรวงจะส่งยาให้รพ.>>> รพ.ให้คนไข้เสร็จ >>> ส่ง Amp คืน
กระทรวงเป็นต้น

21
 ตัวอย่างยาระบาย ในบัญชียาหลักแห่งชาติ

จะสังเกตว่า ยา ที่อยู่ในบัญชียา ก คนไข้ทุกสิทธิสามารถจ่ายได้หมด เช่น Bisacodyl, castor oil, glycerol, senna,

Mg(OH)2, Mg(SO4)

ส่วน Lacturose จะใช้เมื่อ Fail จากยากลุ่มที่ 1 มาแล้วเท่านั้น หรือสาหรับคนไข้ที่เป็นโรค hepatic

encephalopathy ภาวะ NH3 เกินและขึ้นสมอง จะให้ lactulose ขับ NH3 ทิ้งไป

Macrogols เป็นยาบัญชี ค เพราะฉะนั้นคนที่จ่ายได้ก็คือแพทย์เฉพาะทาง GI เท่านั้น

ระบบบัญชีย่อย จะเป็นเรื่องยาสมุนไพร ซึ่งเราได้เรียนไปแล้ว อ.ก็ไม่ได้ลงรายละเอียดอะไร ใครอยากรู้เพิ่มอ่านใน

slide ได้เลยจ้า

อ.เม้าท์ เรื่องรมต.สาธารณะสุข ชงเรื่องการยุบคณะอนุกรรมการบัญชียาหลักแห่งชาติแล้วเพราะทางานช้าเกินไป และเกิดความล่าช้าใน

การเลือกยาเข้าบัญชี ทาให้คนไข้เสียโอกาสรักษาและการเข้าถึงยาบางตัว ใครอยากอ่านรายละเอียดก็ลองอ่านข้าวย้อนหลังในหนังสือพิมพ์ดูนะ

22
 เรามาส่วนที่สาคัญกันดีกว่า แนวข้อสอบครับพี่น้องงง แต่ถ้าออกไม่ตรง/ไม่เหมือนก็อย่ามาว่าป฻มนะคร๊าบ
เพราะแกะมาตามที่ อ. พูด

 มี drug formulary มาให้ตัวนึง ถ้าจะเข้าบัญชียา.ของรพ.เรา ต้องคานึงถึงอะไรบ้าง

 ถ้าให้ตารางของ ECMI มา ให้เปรียบเทียบยาตัวนี้กับยา ในบัญชียาของรพ. ตาราง ECMI ISafe ,เราเลือกยาตัว
ไหน เพราะอะไร
 หลักจากเลือกราคายา เอายามาเปรียบเทียบกับยาอืน่ ๆในบัญชียาหลัก ยาที่ได้นาเสนอเข้ามาจะได้เข้าบัญชียาของเราไหม
เทียบกับยาอื่นในบัญชียาหลักแห่งชาติ
 คณะกรรมการบัญชียาหลักแห่งชาติ กับ คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาบัดของโรงพยาบาล นั้นเค้าทาหน้าทีอ่ ะไร
แตกต่างกันอย่างไร ลาดับความสาคัญของคณะกรรมการ 2 ชุดนี้ต่างกันอย่างไร และทาไมยาตัวนี้อยู่ในบัญชียารพ. ไม่อยู่
ในเภสัชตารับของโรงพยาบาล
 เรื่อง ADR ก็จะมี case มีข้อมูลมาให้ ให้ใช้ Naranjo ในการประเมินคะแนนให้กับคนไข้ว่าแพ้ยาหรือเปล่า ถ้าแพ้ยาก็
ให้ออกบัตรแพ้ยาให้กับคนไข้ และเขียนบัตรแพ้ยาให้ถูกต้องครบถ้วน ซึ่งถ้าประเมินผิดก็จะไปทั่งกระบวน และจะมีข้อมูลยา
สั้นๆ ภาษาอังกฤษมาให้ครึ่งหน้ากระดาษ เพื่อใช้ร่วมในการประเมินการแพ้ยาด้วย

ขอบคุณเพื่อนๆทุกคนนะจ๊ะที่ซื้อแกะเทปวิชานี้ อิอิ พวกเราทุกคนตัง้ ใจอย่างเต๊มที่ถึงแม้จะออกช้าไปบ้าง ต้องขอโทษด้วยน๊า

ตัดเทป – รวม – เรียบเรียง : นัด
พรูฟความถูกต้องของเนื้อหา : ป๋าเจ กานต์
ถอดเทป : เพลินตา น้องมายเหมียว เจ๊ตอง ชมพู่ม่าเหมี่ยว ข้าว อิแวว ปูผอม นิ้งเหมียว

23