ภาพถ่าย

นักเรียน
งานระบบดูแลช่วยเหลือนักเรียน กลุ่มกิจการนักเรียน
โรงเรียนอนุกูลนารี สานักงานเขตพื้นที่การศึกษามัธยมศึกษากาฬสินธุ์
คำ
• การตอบ บบสอบถาม ทาเครื่องหมาย  ลงในช่อง ตามความเป็นจริง
1. อ-สกุล นก รยน (ด.ช./ด.ญ./นาย/น.ส.) ....................................................เลขที่ .......... ชั้น ..................... บอร ทร พท ..................................
ชื่อ-สกุล บิดา ...................................................................อาชีพ .................................................................. บอร ทร พท ..................................
ชื่อ-สกุล มารดา ...............................................................อาชีพ .................................................................. บอร ทร พท ..................................
สถานะภาพบิดา-มารดา อยู่ร่วมกัน แยกกันอยู่ หย่าร้าง บิดาเสียชีวิต มารดาเสียชีวิต
อผปกครอ นก รยน (กรณีผู้ปกครองไม่ใช่บิดา-มารดา) ค ามสมพนธ อ ผปกครอ กบนก รยน .......................................................................
ชื่อ-สกุล ผู้ปกครอง ……………….………………….……..……… อาชีพ .................................................................. บอร ทร พท …………………………….
2. ค ามสมพนธ นครอบคร
2.1 ำน นสมา ิก นคร รอน ร มตัวนก รยน .....................................คน
2.2 สมา ก นครอบคร ม ลาอยร มกนก ั่ ม ตอ น ……………………………………… ม น
2.3 ค ามสมพนธร า นก รยนกบสมา ิก นครอบคร (ทาเครื่องหมาย  ลงในช่อง)
ฉๆ
บา
มาร า
พ าย นอ าย
พสา นอ สา
ป ยา ตา ยาย
าต
อน ....................................
2.4 กร ทผปกครอ มอยบาน ฝาก กนัก รยนอยบา้ นกบ คร ตอบ พยี 1 ้อ )
าต พอนบาน นก รยนอยู่บา้ น ยตน อ อน ร บ………………..……………
2.5 ราย รวมของคร รอน …...........................บาท
2.6 นก รยน รบคา าย าก................................................................ นัก รยน นมา ร รยน นล ...............................................บาท
นก รยนทำ าน าราย พิเศษ อา ีพ................................................ ราย นล .............................................................................บาท
2.7 ส ทผปกครอ ตอ การ ร รยน ย ลอนก รยน
านการ รยน านพฤตกรรม าน ร ก น อรบทน อน ร บ.................................................
2.8 ค าม ย ลอทครอบคร คย รบ าก น ย าน รอตอ การ รบการ ย ลอ
บยผส อาย บยพการ อน ร บ.................................................................................................................
2.9 ความ ย อ ผปกครอ ทมตอนก รยน
.........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
3. สถาน อ คร รอน กรอก พา บคคลทอา ย นบานปั บน (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
3.1 คร รอนมภาร พ พ น มคนพการ มผส อาย กน ป
ปนพอ ม ลย ย มคนอายุ 15–65 ป า าน ท ม น่ กั รยน นก ก า
3.2 ปร ภททอยอา ย น บาน อ ตน อ บาน า อา ยอยกับผอน
3.3 สภาพทอยอา ยั น สภาพบาน ำร ทร ทรม รอ บา้ นทำ าก ส พนบา้ น น ม ผ บ าก รอ ส ลอ
มม อ ส ม นทอยอา ย ล บร อื่นๆ ..................................................................
 3.4 ยานพา น อ ครอบคร (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
- รถมอเตอร์ไซค์ ม มม
- รถยนตส่ นบคคล ม มม
- รถบรรทก ลก รถต ม มม
- รถ ถ กย า รถอ ตน รถอน ปร ภท ย กน ม มม
3.5 ปน ก ตรกร มท นทำกน ร ม า ม กน 1 ร มมท น ปน อ ตน อ
เป็นเจ้าของ จานวน ........ ไร่
เช่าจานวน ......... ไร่
4. พฤตกรรม ล ค าม สี่ย (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
4.1 ส ภาพ
รา กาย ม ร ม รคปร ำต รอ บป่วยบอ่ ย ระบุโรคประจาตัว ……………………………
ป ย ปน รคราย ร รอร สมรรถภาพทา รา กายต่า มภา ทพ ภ นาการ
4.2 ส ส ภาพ รอค ามปลอ ภย (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
พอ ม ยกทา กน รอื ต าน ม ลนการพนน
มบคคล นครอบคร บป ย ย รคราย ร รอร ต ตอ บคคล นครอบคร ต สาร สพต
บคคล นครอบคร ลนการพนน มค าม ย ท ลา กน นครอบคร
มมผ ล ค าม ย ล มการ ค ามรน ร นครอบคร
ถกทาร ทำราย ากบคคล นครอบคร พอนบาน ถกล ล ม ทา พ
พกอา ยอย น ม น ออ รอ กล ล ม สม สถาน ร รมย
4.3 ร ย ทา ร า บาน ป ร รยน ................................ ก ล มตร ลา นทา ..................... ม. ...................นาท
4.4 การ นทา อ นก รยน ป ร รยน ตอบ พย 1 อ้
ผปกครอ มาส รถ ยสารปร ำทา รถ ร รยน รถ กรยานยนต ระบุทะเบียนรถ …………………
รถยนต รถ กรยาน น อน ………...............………………
4.5 ภาร านค ามรบผ อบ อ นก รยนที่มีตอครอบคร (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
ย านบา้ น ยคน ลคน บป่ ย พกิ าร
ยคา าย ลก นอย ทำ านพิเศษ ถ บาน
ย าน นนา ร อน ร บ…………………………………………………
4.6 ก กรรมยาม า รอ านอ รก (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
ท ฟ พล ป ทย า น
อาน น สอ ป า พอน พอน
น สกอย ลน กม คอม มอถอ
ปส นสาธาร เล่นดนตรี
อน ร บ……………………………………………………………………………………….
4.7 พฤตกรรมการ สาร สพต (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
คบ พอน นกลมท สาร สพต สมา ก นครอบคร อ กย กบั ยา สพต
อย นสภาพ ลอมท สาร สพต ป บน กี่ย อ กบสาร สพต ปนผต บ ร สรา รอการ สาร สพต อน
4.8 พฤตกรรมการ ค ามรน ร (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
มการท ลา าท กา รา ก ร ท ลา ิวาท ปนปร ำ
ทำรายรา่ กายผู้อนื่ ทำรายรา่ กายตน อ อื่นๆ ............................................................
4.9 พฤตกรรมทา พ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
อย นกลม ายบรกิ าร ครอ มอสอสารท กย อ กบั าน พ ปน ลานาน ล บอยคร ต ครรภ
ายบรการทา พ มกมน นการ ครอ มอสอสารท กย อ้ ทา พ มการม สมทา พ
4.10 การต กม (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
ลน กม กน นล 1 ั่ว ม า นตนาการ ล ค ามค สรา สรรค กบต ยกต ากกลม พอน
าย นผ ปกต อย นกลม พอน ลน กม ราน กมอย กลบาน รอ ร รยน
ลา ลน กม กน ม มกมน ร นการ ลน กม นสน ปลอ ก ก ลก มย น พอ ลน กม
อน …………………………………………………………..………………………..
4.11 การ าถ สออินเทอร์เน็ต (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
ใช้อินเทอร์เน็ตบ้าน ใช้อินเทอร์เน็ต แบบรายเดือน
ใช้อินเทอร์เน็ตแบบเติมเงิน ไม่สามารถใช้อินเทอร์เน็ตได้
4.12 ระบุปัญหาทีเ่ กิดจากการใช้งานอินเทอร์เน็ต
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.13 การ ครอ มอสอสารอ ลกทรอนกสในการเรียนออนไลน์ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
 คอมพิวเตอร์แบบ PC ใช้โทรศัพท์มือถือ Siamphone
 คอมพิวเตอร์แบบ Notedook ใช้โทรศัพท์Tablet/ipad
ไม่มีอุปกรณ์ในการเรียนออนไลน์
4.12 ระบุปัญหาที่เกิดจากการใช้งานอุปกรณ์ในการเรียนการสอน
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.13 นักเรียนสามารถเข้าเรียนในระบบ google classroom เข้าใช้งานได้ ไม่สามารถเข้าใช้งานได้
ระบุสาเหตุที่ไม่สามารถใช้งานได้ ………………………………………………………………………………………………………………………………….

ชื่อ …………………………………………… นามสกุล …………………………………………. เบอร์โทรศัพท์ ………………………………………

บา มาร า พ าย พสา นา อา
ปา ล ป ยา ตา ยาย
ท พอ ลยง ม ลย
 อ-สกุล นก รยน (ด.ช./ด.ญ./นาย/น.ส.) ....................................................................... ชั้น ..................... เลขที่ .....................
ที่อยู่ปัจจุบัน .................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
กร าร บ ภาพถายท นบมาคอ บานทอา ยอยกบพอ ม ปน า อ า บาน อ าต ผปกครอ ท ม าต
บาน รอทพกปร ภท มลนธ อพก ร าน อยกบนาย า

รปท 1 ภาพถายสภาพภายนอกบานนก รยน

รปท 2 ภาพถายสภาพภายในบานนก รยน

รูปที่ 3 ภาพถ่ายครูที่ปรึกษากับครอบครัว
นักเรียน

ภาพหน้าจอออนไลน์