แบบคำร้องขอย้ายของข้าราชการครูและบุคลากรทางการศึกษา ตำแหน่งครู สังกัดกระทรวงศึกษาธิการ

ยื่นคำร้องขอย้ายวันที่............................................
สังกัด  สำนักงานคณะกรรมการการศึกษาขัน
้ พื้นฐาน
ชื่อ – สกุล ……ครู
ที่ขอย้าย  สำนักงานเขตพื้นที่การ
อัพเดต………......................………….ตำแหน่ง.………ดอท
ศึกษา.............................................
คอม..........….
 สำนักบริหารงานการศึกษาพิเศษ
วิทยฐานะ ………..……………
 สำนักงานคณะกรรมการการอาชีวศึกษา
เลขประจำตัวประชาชน ----
 สำนักงาน กศน.
สถานศึกษา ……………...................................……… ตำแหน่งเลข
 อื่น ๆ
ที.่ ....................………………………………..
................................................................................................
รับเงินเดือนอันดับ …………..ขัน
้ …………………….……..บาท (ปี งบปร
 การย้ายกรณีปกติ  ครัง้ ที่ ๑  ครัง้ ที่ ๒
ะมาณ………………....…….)
กรณี  การย้ายกรณีพิเศษ ข้อ ..........................
หมายเลข
ที่ขอย้าย  การย้ายเพื่อประโยชน์ของทางราชการ กรณี
โทรศัพท์.........................................................................................
............................................
หมายเหตุ : ให้เลือกกรณีใดกรณีหนึ่ง
ประวัติส่วนตัว ข้อมูลอื่น ๆ ขอย้ายไปดำรงตำแหน่ง(เลือกกรณีใดกรณีหนึ่ง)
๑. เกิดวัน ๑. การรักษาวินัยและจรรยา  การย้ายกรณีปกติ
ที่……...เดือน…….........…..พ.ศ.… บรรณ เหตุผล……………………………………………………………………………………………
……... เคยถูกลงโทษทางวินัย …….…………
๒. ภาคทัณฑ์ ตัดเงินเดือน ๑. ให้ระบุสถานศึกษาทีข
่ อย้าย โดยเรียงลำตับตามความประสงค์
คุณวุฒิ……….………..…………….... ลดขัน
้ เงินเดือน/ลดเงินเดือน (๑) โรงเรียน.....................................................
......…………… เคยถูกพิจารณาเกี่ยวกับการ (๒) โรงเรียน.....................................................
 สาขาวิชา/วิชา ประกอบวิชาชีพครู (๓) โรงเรียน.....................................................
เอก…………………......…………….  ว่ากล่าวตักเตือน  ๒. ถ้าไม่ใด้ตามระบุ
ภาคทัณฑ์  (๑) ขอระงับการย้าย  (๒) สถานศึกษาใดก็ใด้
วิชาโท………………………………….  พักใช้ใบอนุญาต  เพิกถอน ข้าพเจ้าขอรับรองว่า
.....…………….. ใบอนุญาต กรณีใด้รับการพิจารณาได้ย้ายตามข้อ ๑ หรือข้อ ๒ (๒) แล้วจะไม่ขอระงับหรือ
เปลี่ยนเปลงไม่ว่ากรณีใด ๆ ทัง้ สิน
้
๓. ความรู้ความสามารถ ๒.สภาพความยากลำบากในการ  การย้ายกรณีพิเศษ ข้อ ...................
……………………………… ปฏิบัติงาน เหตุผล……………………………………………………………………………………………
 กันดาร/ชายแดน/เสี่ยงภัย ๑. ให้ระบุอำเภอที่มีสถานศึกษาที่ประสงค์จะย้ายไปดำรงตำแหน่งในจังหวัด
……………………………………………  มีเสียง/กลิ่น/ฝุ ่น โดยเรียงลำตับตามความประสงค์

……………….. ละออง/มลพิษ (๑) อำเภอ.....................................................

 ใช้ภาษาถิ่นมากกว่าภาษา (๒) อำเภอ.....................................................

…………………………………………… ไทย (๓) อำเภอ.....................................................

๒. ถ้าไม่ใด้ตามระบุ
……………….  ยากลำบากในการเดินทาง
 ให้พจ
ิ ารณาสถานศึกษาใดก็ได้ ในจังหวัด
๔.  ระยะทางจากสถานศึกษาถึง
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า
ประสบการณ์……………………… ส่วนราชการ/สำนักงานเขต
กรณีใด้รับการพิจารณาแล้วจะไม่ขอระงับหรือเปลี่ยนเปลงไม่ว่ากรณีใค
…………………… พื้นที่การ
ๆ ทัง้ สิน
้
ศึกษา..................กิโลเมตร
……………………………………………  อื่น ๆ
………………… (ระบุ).........................................
...............
……………………………………………
...................................................
…………………
...................................................
๕. คู่สมรสชื่อ
..................................................
…........…………………………………
…
อาชีพ
……………........………………………
……...
ที่ทำงาน
………........………..…………………
…...

ตำบล………………........……….……
……………….
อำเภอ
……………..........………...…………
……...
จังหวัด
………….........…………..……………
…….
ประวัติส่วนตัว ข้อมูลอื่น ๆ -๒- ขอย้ายไปดำรงตำแหน่ง (เลือกกรณีใดกรณีหนึ่ง)
๖. ปั จจุบันอยู่บา้ นเลขที่ ๓. ปั จจุบันช่วยปฏิบัติราชการที่  การย้ายเพื่อประโยชน์ของทางราชการ กรณี
……………….....………… .....………………….. …………………………………………………………………………………
หมู่ …………………………………………… เหตุผล..........................................................................................................
ที่………….ตำบล………….....……… …. .......................................................
…………... …………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
อำเภ …………………………..................... …………………………………………………
อ ……………………….….....……… ...........................................
………….. ตัง้ แต่วันที่  ข้าพเจ้าขอรับรองว่า จะย้ายไปตำรงตำแหน่งในสถานศึกษาที่ กศจ.
จังหวัด …..เดือน…….…………..พ.ศ….... หรือ อ.ก.ค.ศ. ที่ ก.ค.ศ. ตัง้ พิจารณา
………………..……….....….………… …… โดยจะไม่ขอระงับหรือเปลี่ยนแปลงไม่ว่ากรณีใต ๆ ทัง้ สิน
้
………
๗. ที่อยู่เมื่อได้รับย้ายแล้ว บ้าน ๔. รางวัลที่ได้รับหรือผลงานที่ หมายเหตุ : การย้ายเพื่อประโยชน์ของทางราชการ ให้เป็ นดุลยพินิจของ
เลขที่.….………... แสดงถึงความรู้ความสามารถ สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษา
หมู่ที่ …….…… สำนักบริทารงานการศึกษาพิเศษ หรือส่วนราชการอื่น แล้วแต่กรณี ที่จะ
ตำบล………….......………………... ๑. ............................................. พิจารณาว่าจะให้เขียนคำร้องขอย้าย
................... หรือไม่
อำเภอ…………………………..…..... ...................................................
………………… .........................
...................................................
จังหวัด………………………….......… .........................
………………..
ประวัติการรับราชการ
๑. เริ่มรับราชการตำแหน่ง ...................................................
…….....……..………… .........................  ขอย้ายสับเปลี่ยน
สถาน ขอย้ายสับเปลี่ยนกับ
ศึกษา......................................... ๒. ............................................. นาย/นาง/นางสาว…………….....................................................................…
............ ................... ………………….
................................................... เลขประจำตัวประชาชน ----
สังกัด………………………………...... ......................... ตำแหน่ง………………………..........…
………………… ................................................... วิทยฐานะ.................................................ตำแหน่งเลขที่ …………......………
ตัง้ แต่วัน ......................... ขัน
้ ………………………..………บา
ที่….…..เดือน….…...…….พ.ศ……. ................................................... สถาน
..…… ......................... ศึกษา.............…….................………………………………………………………………
๒. ปั จจุบันดำรง …………………….……………….
ตำแหน่ง……….....……….…………. ๓. .............................................
รับเงินเดือนอันดับ……………………………อัตราเงินเดือน….........................
สถาน ...................
บาท (ปี งบประมาณ……………………)
ศึกษา......................................... ...................................................
หมายเลขโทรศัพท์………………………........................……………………..
............ .........................
เหตุผล..........................................................................................................
...................................................
......................................................
สังกัด…………………………......…… .........................
.....................................................................................................................
……….…………
......................................................
ตัง้ แต่วัน ๔. .............................................
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า
ที่….…..เดือน……...…..….พ.ศ…... ...................
 กรณีได้รับการพิจารณาได้ย้ายแล้วจะไม่ขอระงับหรือเปลี่ยนแปลงไม่ว่า
….…. ...................................................
กรณีใด ๆ ทัง้ สิน ้
.........................
๓. รวมเวลารับราชการ ................................................... การรับรองเงื่อนไขเกี่ยวกับการบริหารงานบุคคล
ทัง้ หมด………..……..ปี .........................  ข้าพเจ้าไม่ติดเงื่อนไขการบรจุและแต่งตัง้ ตามหลักเกณฑ์และวิธีการ
สอบแข่งขันหรือคัดเลือกหรือเงื่อนไข
…………………….เดือน…….…….วั การแต่งตัง้ ให้มีหรือเลื่อนวิทยฐานะ ตามหลักเกณฑ์ ที่ ก.ค.ศ. กำหนด
น หรือเงื่อนไขอื่นใดที่ ก.ค.ศ. หรือ
๔. การลาศึกษาต่อเต็มเวลา หน่วยงานอื่นกำหนด
 ไม่อยู่ระหว่างลาศึกษาต่อ  ข้าพเจ้าติดเงื่อนไขการบรรจุและแต่งตัง้ ตามหลักเกณฑ์และวิธีการสอบ
เต็มเวลา แข่งขันหรือคัดเลือก
 อยู่ระหว่างลาศึกษาต่อเต็ม ตามหลัก
เวลา เกณฑ์ฯ.........................................................................................................
...........................................
ระดับ……...................................
ข้าพเจ้าติดเงื่อนไขการม รแต่งตัง้ ให้มีหรือเลื่อนวิทยฐานะตามหลักเกณฑ์ฯ
...................
 ข้าพเจ้าติดเงื่อนไขการบรรจุและแต่งตัง้ ตาม
โครงการ............................... หน่วยงาน.....................................
สถาบัน...………………………………
.....……….. ตัง้ แต่วันที่…..…
เดือน………….....พ.ศ. ………...
 หลักฐานประกอบการพิจารณา ความเห็นผู้บงั คับบัญชา

ให้ผข
ู้ อย้ายจัดส่งเอกสารหลักฐานประกอบการพิจารณา ดังนี ้ ความเห็นผู้บังคับบัญชาชัน
้ ต้น
(กรณีหลักฐานที่เป็ นฉบับสำเนา ให้รับรองสำเนาทุกฉบับ) ………………………………………………………………………………………………………
 สำเนา ก.พ.๗ หรือ สำเนา ก.ค.ศ.๑๖ ……………………………………………………
 สำเนาทะเบียนบ้าน ………………………………………………………………………………………………………
 สำเนาใบสำคัญการสมรส …………………………………………………..
 ใบรับรองแพทย์ หากข้าราชการครูรายนี ้ ได้รับการพิจารณาย้าย โรงเรียนต้องการครูวิชา
 บันทึกประจำวัน ตำรวจ/ฝ่ ายปกครอง เอก......................................................
 บันทึกข้อตกลงของผู้ขอย้ายสับเปลี่ยนทุกคน .....................................................................................................................
 อื่น ๆ ...........................................ทดแทน
ระบุ.............................................................................………………
……………………..………………….......……………… ลงชื่อ
…………………….………..….. …………………………………………………….
………………………………………………………........ (….……………….............................
…………………………………… ………)

ตำแหน่ง………………........……..……………………..

วัน..........เดือน.......................พ.ศ..............
-๓-
ความเห็นของผู้อำนวยการสำนักงานเขตพื้นที่การศึกษา หรือ ผู้อำนวยการ
สำนักบริหารงานการศึกษาพิเศษ
หรือหัวหน้าส่วนราชการอื่น แล้วแต่กรณี
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
ลงชื่อ
…………………………………………………….
(….……………….............................
………)

ตำแหน่ง………………........……..……………………..

วัน..........เดือน.......................พ.ศ..............

ขอรับรองว่าข้อมูลถูกต้องและเป็ น
ความจริง
ลงชื่อ
หมายเหตุ ให้สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษา หรือสำนักบริหารงานการศึกษาพิเศษ หรือส่วนราชการอื่น แล้วแต่กรณี
สามารถปรับแบบคำร้องขอย้ายได้ตามความเหมาะสมและจำเป็ น