แบบ รร.

แบบรายงานการเสนอขอพระราชทานเครื่องราชอิสริยาภรณ์ ประจำปี
พ.ศ. .....................
ของข้าราชการและลูกจ้างประจำ (หมวดฝี มือ) หน่วยงาน /
โรงเรียน............................................................
สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษามัธยมศึกษามหาสารคาม
สำนักงานคณะกรรมการการศึกษาขั้นพื้นฐาน กระทรวงศึกษาธิการ
………………………………………………………….

คำนำหน้าชื่อ…………….…..ชื่อ……………………………………………………………ชื่อ
สกุล………………………..………..……..………
ชื่อตัว - ชื่อสกุลเดิม , โอนมาจากหน่วยงานเดิม (ถ้า
มี)………..……………………………………………………………………………..
เลขประจำตัว
ประชาชน………………………………………………………………………………………………
…………………….…………….
ปั จจุบันดำรงตำแหน่งวิทยฐานะ/อันดับ/ระดับ.....................................เมื่อวัน
ที่……….…เดือน………………พ.ศ…………….
เงินเดือนปั จจุบัน…………….…..…บาท
โรงเรียน……………………………..…………….…….........ตำแหน่งเลข
ที่……..................
สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษามัธยมศึกษามหาสารคาม
เครื่องราชอิสริยาภรณ์ที่ได้รับครั้งล่าสุด ชั้นตรา………......  เมื่อวันที่ 5 ธ.ค.
พ.ศ………..  วันที่ 28 ก.ค. พ.ศ………..

เครื่องราชอิสริยาภรณ์ที่เสนอขอพระราชทานครั้งนี้(โปรดทำเครื่องหมาย / ใน  และ
เติมข้อความในช่องว่างให้สมบูรณ์
 แบบ รร. 1

 ชั้น บ.ม.  ชั้น ท.ม.

เป็ นระดับ/วิทยฐานะ ชำนาญการ และ
พลเรือน ขั้นเงินเดือน 22,140 เมื่อวัน
ที่...………………………..……….
ครู ขั้นเงินเดือน 19,860 เมื่อวัน
ที่...……………………..………..
 ชั้น บ.ช.  ชั้น ท.ช.
เป็ นระดับ/วิทยฐานะ ชำนาญการพิเศษ
เมื่อวันที่......………….……
 ชั้น จ.ม.  ชั้น ป.ม.
ได้ชั้น ท.ช. เมื่อวันที่ ………………………
……………………….….
 ชั้น จ.ช.  ชั้น ป.ช.
ได้ชั้น ป.ม. เมื่อวันที่ ……………………
………….…….………….
 ชั้น ต.ม.  ร.จ.พ.
เป็ นระดับ ปฏิบัติการ/ครู คศ.1 เมื่อวันที่ ………………………………… บรรจุเข้ารับราชการ
เมื่อวันที่.....................................................
 ชั้น ต.ช. ปฏิบัติราชการครบ 25 ปี เมื่อวัน
ที่……………………………………..
เป็ นระดับ/วิทยฐานะ ชำนาญการ เมื่อวันที่ ………………………………

ขอรับ
รองว่าข้อความข้างต้นถูกต้องทุกประการ

(ลงชื่อ)……
……………………………….ผู้เสนอขอ
 แบบ รร. 1

(……………
…………………………)
ความเห็นของผู้บังคับบัญชาตามลำดับชั้น

……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………...………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………...………………………..

(ลงชื่อ)....................................
............................
(.........................................
..................)
ตำแหน่ง.....................................
..........................
 แบบ รร. 1 (พนักงานราชการ)

แบบรายงานการเสนอขอพระราชทานเครื่องราชอิสริยาภรณ์ ประจำปี
พ.ศ. …………………..
ของพนักงานราชการ หน่วย
งาน/โรงเรียน.......................................................
สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษามัธยมศึกษามหาสารคาม
สำนักงานคณะกรรมการการศึกษาขั้นพื้นฐาน กระทรวงศึกษาธิการ
--------------------------------------------------------

คำ นำ ห น้ า ชื่ อ ..................ชื่ อ ..............................................................ชื่ อ

สกุล..............................................................
ชื่อตัว - ชื่อสกุลเดิม (ถ้า
มี)………..………………………………………………………………………………….……………
…………………..
เ ล ข ป ร ะ จำ ตั ว
ประชาชน..........................................................................................................................
.........................
ปั จจุบันเป็ นพนักงานราชการ ตำแหน่ง.................................................... กลุ่มงาน
................................................... สังกัด
โรงเรียน...........................................................................สำนักงานเขตพื้นที่การ
ศึกษามัธยมศึกษามหาสารคาม
ตามสัญญาจ้างครั้งแรก ลงวันที่...................เดือน...............................................พ.ศ.
.......................
ต่อสัญญา ครั้งที่ 2 ลงวันที่.........เดือน..................พ.ศ. ......... ต่อสัญญา ครั้งที่ 3
ลงวันที่.........เดือน.............พ.ศ. .....
ต่อสัญญา ครั้งที่ 4 ลงวันที่..........เดือน.................พ.ศ. ........ ต่อสัญญา ครั้งที่ 5
ลงวันที่.........เดือน..............พ.ศ. .....
 แบบ รร. 1 (พนักงานราชการ)

เครื่องราชอิสริยาภรณ์ที่เสนอขอพระราชทานครั้งนี้ (โปรดทำเครื่องหมาย /
ในและเติมข้อความให้สมบูรณ์)

 ชั้น บ.ม.
 ชั้น บ.ช. ไ ด้ ชั้ น บ .ม . เ มื่ อ วั น ที่
……………………………….…….………….
 ชั้น จ.ม. ไ ด้ ชั้ น บ .ช . เ มื่ อ วั น ที่
……………………………….…….………….
 ชั้น จ.ช. ไ ด้ ชั้ น จ .ม . เ มื่ อ วั น ที่
……………………………….…….………….
 ชั้น ต.ม. ไ ด้ ชั้ น จ .ช . เ มื่ อ วั น ที่
……………………………….…….………….

ขอรับรองว่าข้อความข้าง
ต้นถูกต้องทุกประการ

(ล ง ชื่ อ )................................................ผู้
เสนอขอ
(...............................................)
ความเห็นของผู้บังคับบัญชาตามลำดับชั้น

……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………...………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………...………………………..
 แบบ รร. 1 (พนักงานราชการ)

(ลงชื่อ)......................................................
..........
(.......................................................
....)
ตำแหน่ง...................................................
............