แบบรายงานการเสนอขอพระราชทานเครื่องราชอิสริยาภรณ์ ประจำปี พ.ศ.

2564
ของข้าราชการและลูกจ้างประจำ (หมวดฝี มือ) หน่วยงาน/โรงเรียน.........พิชัย......
สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษามัธยมศึกษา เขต 39
สำนักงานคณะกรรมการการศึกษาขั้นพื้นฐาน กระทรวงศึกษาธิการ

--------------------------------------------------------------------------------------

แบบ รร.1

คำนำหน้าชื่อ...นาง.......ชื่อ.......ชลันดา..............สกุล.........จันทร์มลฑา.............เลขประจำตัว
ประชาชน .....1-xxxx-xxxxx-xx-5.................
ปั จจุบันดำรงตำแหน่งระดับ......ชำนาญการพิเศษ.......เมื่อวัน
ที่.........28..........เดือน..............พฤษภาคม...............พ.ศ..........2562.............................
ให้ระบุวัน/เดือน/ปี ที่เป็ นระดับ ปก.,ชก.,ชพ.,ชช. ด้วย) เคยดำรงตำแหน่งระดับ....ชก.....เมื่อวัน
ที่.....26.......เดือน...พฤษภาคม....พ.ศ.....2560...
เงินเดือนปั จจุบัน.....xx,xxx....บาท ตำแหน่ง..........ครู............โรงเรียน...............พิชัย..................(
ตำแหน่งเลขที่..............สำหรับลูกจ้างประจำ)
สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษามัธยมศึกษาเขต 39 เกิดวัน
ที่...........5...........เดือน.............กันยายน.......พ.ศ...........2529.................................
บรรจุเข้ารับราชการในตำแหน่ง………..…ครูผู้ช่วย…….….ระดับ….…-…….เมื่อวัน
ที่…….24……..เดือน……พฤษภาคม.………พ.ศ………2554….……
เครื่องราชอิสริยาภรณ์ที่ได้รับพระราชทานครั้งหลังสุดชั้นตรา........ต.ม...........เมื่อวันที่
.......28.......เดือน........กรกฎาคม........... พ.ศ.......2560.....
ตามประกาศในราชกิจจานุเบกษา เล่ม…….134..........ตอนที่........52 ข........ ลงวัน
ที่......16.........เดือน.........ตุลาคม........พ.ศ........2560............
หน้า..............166..............ลำดับที่.............8534.............ขณะที่ดำรง
ตำแหน่ง............ครู..............หน่วยงาน/โรงเรียน...............พิชัย.................
ชื่อตัว – ชื่อสกุลเดิม,โอนมาจากหน่วยงานเดิม (ถ้า
มี)...........................................................................................................................................
เครื่องราชอิสริยาภรณ์ที่เสนอขอพระราชทานครั้งนี้ (โปรดทำเครื่องหมาย  ใน และเติม
ข้อความลงในช่องว่างให้สมบูรณ์)
ชั้น บ.ม.เป็ นระดับ 2 เมื่อวันที่ ........................................... ชั้น ท.ม.เป็ นระดับ
ช.ก. เมื่อวันที่ ...........................................
 ชั้น บ.ช.เป็ นระดับ 2 เมื่อวันที่ ..........................................  ชั้น ท.ช.เป็ นระดับ
ช.พ. เมื่อวันที่ ..... 28 พฤษภาคม 2562......
ชั้น จ.ม.เป็ นระดับ 3 เมื่อวันที่ ........................................... ชั้น ป.ม.ได้ชั้น ท.ช.
เมื่อวันที่ 5 ธ.ค...........................................
ชั้น จ.ช.เป็ นระดับ 3 เมื่อวันที่ ........................................... ชั้น ป.ช.ได้ชั้น ป.ม.
เมื่อวันที่ 5 ธ.ค...........................................
ชั้น ต.ม.เป็ นระดับ 5 เมื่อวันที่ .......... ................................ ชั้น ม.ว.ม.ได้ชั้น ป.ช.
เมื่อวันที่ 5 ธ.ค........................................
ชั้น ต.ช.เป็ นระดับ 5 เมื่อวันที่ ............................................ ชั้น ม.ป.ช. ได้ชั้น
ม.ว.ม. เมื่อวันที่ 5 ธ.ค...................................
ร.จ.พ. บรรจุเข้ารับราชการ เมื่อวันที่ .............................ปฏิบัติราชการครบ 25 ปี
เมื่อวันที่ ..................................................

ขอรับรองว่าข้อความข้างต้นถูกต้องทุกประการ

(ลงชื่อ
)....................................................ผู้เสนอขอ
( นางชลันดา จันทร์มลฑา)

ความเห็นของผู้บังคับบัญชาตามลำดับชั้น
1........................คุณสมบัติครบถ้วนทุก
ประการ..................................................................................................................................

(ลงชื่อ )...................................................
....
(นายจลัญ อินตายวง)
ตำแหน่ง ผู้อำนวยการโรงเรียนพิชัย
หมายเหตุ
1. การนับระยะเวลาการดำรงตำแหน่งหรือการรับราชการ จนถึงวันก่อนวันพิธี
เฉลิมพระชนมพรรษาของปี ที่จะขอพระราชทานไม่น้อยกว่า 60 วัน (นับระยะ
เวลาถึงวันที่ 29 พ.ค. 2564)
2. การได้รับเงินเดือนขั้นต่ำหรือเงินเดือนขั้นสูง ให้นับที่ได้รับภายในวันที่ 29
เมษายน 2563

ส่งเอกสารดังนี้
1. แบบ รร.1 จำนวน 1 ฉบับ
2. คำสั่งวิทยฐานะ (ที่ดำรงปั จจุบัน) จำนวน
2 ฉบับ
3. สำเนา กพ 7 ที่เป็ นปั จจุบันและรับรองสำเนาโดยเจ้าหน้าที่เขต
จำนวน 2 ฉบับ
4. สำเนาทะเบียนบ้าน จำนวน 2
ฉบับ