รายงานการเยีย่ มบ้ านนักเรียน

ชั้นมัธยมศึกษาปี ที่ ............... ประจำปี การศึกษา 2565

โดย
........................................
………………………………………

รายงานผลการเยีย่ มนักเรียน เอกสารลำดับที่

ครู ที่ปรึกษาชั้นมัธยมศึกษาปี ที่ ............... จช. กจ.-……/2565

โรงเรียนจะนะชนูปถัมภ์ จัดทำโดย กลุ่มบริหารงานกิจการนักเรียน

อ. จะนะ จ. สงขลา งานระบบดูแลช่ วยเหลือนักเรียน

บันทึกข้ อความ
ส่ วนราชการ โรงเรี ยนจะนะชนูปถัมภ์ อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา
ที่.........................................วันที่ 12 เดือน กรกฎาคม พ.ศ. 2565
เรื่อง รายงานการเยีย่ มบ้านนักเรี ยนระดับชั้นมัธยมศึกษาปี ที่ ............. ปี การศึกษา 2565
...............................................................................................................................................................................

เรียน ผูอ้ ำนวยการโรงเรี ยนจะนะชนูปถัมภ์

สิ่ งที่ส่งมาด้ วย แบบรายงานการดำเนินงานเยีย่ มบ้าน จำนวน 1 ชุด
แบบสรุ ปบันทึกการเยีย่ มบ้านรายห้องเรี ยน ระดับชั้น ม......... จำนวน 1 ชุด
แบบบันทึกการเยีย่ มบ้านรายบุคคล จำนวน .... ชุด

ด้วยข้าพเจ้า ............................. ตำแหน่ง ครู ได้รับมอบหมายให้เป็ นครู ประจำชั้นมัธยมศึกษาปี ที่ ...........

ตามคำสัง่ โรงเรี ยนจะนะชนูปถัมภ์ ที่ 059/2565 ซึ่งมีนกั เรี ยนประจำชั้นจำนวน ……. คน และได้รับมอบหมายให้
ดำเนินการเยีย่ มบ้านนักเรี ยน เพือ่ ให้รู้จกั นักเรี ยนรายบุคคล คัดกรองนักเรี ยน ส่งเสริ มและพัฒนาผูเ้ รี ยนตามศักยภาพ
รวมทั้งเป็ นการป้ องกันและการแก้ปัญหานักเรี ยนตามโครงการระบบดูแลช่วยเหลือนักเรี ยน ประจำปี การศึกษา 2565
ซึ่งข้าพเจ้าได้เยีย่ มบ้านนักเรี ยนระหว่างวันที่ … มิถุนายน 2565 ถึงวันที่ 30 มิถุนายน 2565 จำนวน…… คน คิดเป็ น
ร้อยละ……… ได้ท ำการรู้จกั นักเรี ยนรายบุคคล ศึกษาสภาพความเป็ นอยูแ่ ละครอบครัวของนักเรี ยน รับฟังความ
คาดหวังและความต้องการของผูป้ กครอง และแลกเปลีย่ นเรี ยนรู้ในการดูแลช่วยเหลือนักเรี ยน โดยเก็บรวบรวมข้อมูล
เพือ่ ใช้เป็ นฐานข้อมูลในการคัดกรองนักเรี ยน ผลจากการเยีย่ มบ้านนักเรี ยนครั้งนี้ ทำให้ทราบถึงสภาพความเป็ นอยู่
พฤติกรรมของนักเรี ยนเมื่ออยูท่ ี่บา้ นทั้งในด้านที่ดีและด้านที่ตอ้ งปรับปรุ ง ร่ วมปรึ กษากับผูป้ กครองนักเรี ยนใน
ความคาดหวัง ความต้องการ ความช่วยเหลือและแนวทางส่งเสริ มสนับสนุนนักเรี ยนให้สามารถพัฒนาผูเ้ รี ยนตาม
ศักยภาพ รวมทั้งแนวทางการแก้ไขข้อบกพร่ อง เพื่อการป้ องกันและการแก้ปัญหาต่อไป
บัดนี้ ข้าพเจ้าได้เยีย่ มบ้านนักเรี ยนประจำชั้นเป็ นที่เรี ยบร้อยแล้ว จึงขอรายงานผลการเยีย่ มบ้านนักเรี ยนระดับ
ชั้นมัธยมศึกษาปี ท่ี..........................ดังมีรายละเอียดที่แนบมาพร้อมนี้

จึงเรี ยนมาเพื่อโปรดทราบ

ลงชื่อ...............................................
(.............................................)
ครู ประจำชั้นมัธยมศึกษาปี ที่ .......
ความเห็นของหัวหน้า
ระดับ.............................................................................................................................................................................
.
ลงชื่อ.....................................................
( .......................................... )
หัวหน้าระดับมัธยมศึกษาปี ที่ ....
......../…………………../………
ความเห็นของหัวหน้าระบบดูแลช่วยเหลือนักเรี ยน
..............................................................................................................................................................................
 ลงชื่อ.....................................................
(นางฝี เสาะ บินโหรน)
หัวหน้างานระบบดูแลช่วยเหลือนักเรี ยน
......../…………………../………
ความเห็นของผูช้ ่วยผูอ้ ำนวยการกลุ่มบริ หารงานกิจการนักเรี ยน
..............................................................................................................................................................................

ลงชื่อ.....................................................
(นายมงคล จันทร์ทอง)
ผูช้ ่วยผูอ้ ำนวยการกลุ่มบริ หารงานกิจการนักเรี ยน
ความเห็นของรองผูอ้ ำนวยการโรงเรี ยน
..............................................................................................................................................................................

ลงชื่อ............................................................
(นางเบญจมา ภูริวฒั น์)
รองผูอ้ ำนวยการโรงเรี ยนจะนะชนูปถัมภ์
......../…………………../………

ความเห็นของผูอ้ ำนวยการโรงเรี ยน
 ทราบ
..............................................................................................................................................................................

ลงชื่อ............................................................
(นางฐิวิชญา มีชูวรพงศ์)
ผูอ้ ำนวยการโรงเรี ยนจะนะชนูปถัมภ์
......../…………………../………

คำนำ

การเยีย่ มบ้านนักเรี ยน เป็ นกิจกรรมที่มีความสำคัญและจำเป็ นอย่างยิง่ ในการดำเนินงานระบบการดูแลช่วย

เหลือนักเรี ยน ซึ่ งการดำเนิ นงานดูแลช่วยเหลือนักเรี ยนอย่างมีข้ นั ตอน พร้อมด้วยวิธีการและเครื่ องมือ
การทำงานที่ชดั เจน โดยมีครูประจำชั้นหรื อครู ท่ปี รึ กษาเป็ นบุคลากรหลักในการดำเนินงาน พร้อมทั้งความร่ วมมือ
อย่างใกล้ชิดของครูท่เี กี่ยวข้องหรื อบุคคลภายนอก โดยเฉพาะอย่างยิง่ กับผูป้ กครองนักเรี ยน โรงเรี ยนจะนะชนูปถัมภ์
จึงจัดให้มีกิจกรรมเยี่ยมบ้านนักเรี ยน ตามโครงการระบบดูแลช่วยเหลือนักเรี ยน ประจำปี การศึกษา 2565 ขึ้น
เพือ่ ให้รู้จกั นักเรี ยนรายบุคคลและคัดกรองนักเรี ยน เพื่อสร้างสัมพันธภาพที่ดีระหว่างบ้านกับโรงเรี ยน รวมทั้งครู
และผูป้ กครองนักเรี ยนจะได้หาแนวทางร่ วมกันในการหาวิธีการส่งเสริ มและพัฒนาผูเ้ รี ยน รวมทั้งการป้ องกันและ
แก้ไขปั ญหาของนักเรี ยนร่ วมกัน อันนำไปสู่ การดำเนินงานให้มีประสิ ทธิ ภาพมากยิง่ ขึ้น
การจัดทำรายงานผลการเยีย่ มบ้านนักเรี ยนครั้งนี้ เป็ นการรายงานผลการเยีย่ มบ้านนักเรี ยนที่ได้ดำเนินการ
ระหว่างวันที่ 24 มิถุนายน 2565 ถึงวันที่ 30 มิถุนายน 2565 เพื่อเป็ นสารสนเทศการดำเนินงานระบบการดูแล
ช่วยเหลือนักเรี ยน และรายงานผลการดำเนินงานให้ผบู ้ งั คับบัญชาทราบ อันนำไปสู่ การนำผลการรายงานไปสู่
การวางแผนการดำเนินงานระบบการดูแลช่วยเหลือนักเรี ยนในโรงเรี ยนต่อไป
 ลงชื่อ ครู ที่ปรึ กษา
(.................................)

สารบัญ

เรื่อง หน้ า
บันทึกข้อความรายงานผลการออกเยีย่ มบ้านนักเรี ยนตามโครงการเยีย่ มบ้านนักเรี ยน ก
คำนำ ข
สารบัญ ค
แบบรายงานการดำเนินงานเยีย่ มบ้าน 1
แบบสรุ ปบันทึกการเยีย่ มบ้านรายห้องเรี ยน ระดับชั้น ม 2
ภาคผนวก 10
- แบบบันทึกการเยีย่ มบ้านรายบุคคล (ที่บนั ทึกข้อมูลนักเรี ยนทั้งหมด)
- คำสัง่ ที่ 059 /2565 เรื่ อง แต่งตั้งคณะกรรมการดำเนินการเยีย่ มบ้านนักเรี ยน ประจำปี การศึกษา 2565
- ภาพการดำเนินงานออกเยีย่ มบ้านนักเรี ยน
 รายงานการเยีย่ มบ้ าน ประจำปี การศึกษา 2565
โรงเรียนจะนะชนูปถัมภ์ อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา
สำนักงานเขตพืน้ ที่การศึกษามัธยมศึกษา สงขลา สตูล

ชื่อ-สกุล วัน เดือน ปี

ที่ ชื่อ-สกุล ชั้น ที่อยู่นักเรียน ผู้ให้ ข้อมูล
ครู ที่ออกเยีย่ ม ที่เยีย่ มบ้ าน
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
 ชื่อ-สกุล วัน เดือน ปี
ที่ ชื่อ-สกุล ชั้น ที่อยู่นักเรียน ผู้ให้ ข้อมูล
ครู ที่ออกเยีย่ ม ที่เยีย่ มบ้ าน
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
 แบบสรุ ปรายงานผลการเยีย่ มบ้ านนักเรียนชั้นมัธยมศึกษาปี ที่ ......... ปี การศึกษา 2565

ผลการเยีย่ มบ้านนักเรี ยนชั้นมัธยมศึกษาปี ที่ ……….. สรุ ปผลได้ดงั นี้

ข้ อมูลการเยีย่ มบ้ านนักเรียน
ตารางที่ 1 แสดงจำนวนนักเรี ยนที่ครู ประจำชั้นได้ออกเยีย่ มบ้าน
รายการ จำนวนนักเรียน (คน) คิดเป็ นร้ อยละ
นักเรี ยนชาย
นักเรี ยนหญิง
รวมนักเรี ยนในห้องทั้งหมด
จำนวนนักเรี ยนที่ได้ออกเยีย่ มบ้าน
นักเรี ยนชาย
นักเรี ยนหญิง
รวมนักเรี ยนที่ออกเยีย่ มบ้านทั้งหมด
นักเรี ยนที่ยงั ไม่ได้เยีย่ ม

จากตารางที่ 1 พบว่า จำนวนนักเรี ยนชั้นมัธยมศึกษาปี ท่ี …….. ทั้งหมด ....... คน นักเรี ยนที่ได้ออกเยีย่ ม
บ้าน เป็ นนักเรี ยนชาย จำนวน ….. คน คิดเป็ นร้อยละ …… เป็ นนักเรี ยนหญิง …… คน คิดเป็ นร้อยละ …
รวมทั้งสิ้ น …… คน คิดเป็ นร้อยละ …………

ผลของการเยีย่ มบ้ านนักเรียน สามารถคัดกรองนักเรียน ได้ ดงั นี้

ตารางที่ 2 ผลของการคัดกรองจากการเยีย่ มบ้านนักเรี ยน
รายการ จำนวนนักเรี ยน คิดเป็ นร้อยละ
(คน)
กลุ่มปกติรวม
กลุ่มเสี่ยงรวม
กลุ่มช่ วยเหลือรวม
กลุ่มช่วยเหลือ/เสี่ ยงด้านการเรี ยน
มีกลุ่มมีความสามารถพิเศษ
กลุ่มช่วยเหลือ/เสี่ ยงทางด้านสุ ขภาพ
กลุ่มกลุ่มช่วยเหลือ/เสี่ ยงด้านเศรษฐกิจ
กลุ่มช่วยเหลือ/กลุ่มเสี่ ยงด้านการคุม้ ครองนักเรี ยน
กลุ่มช่วยเหลือ/กลุ่มเสี่ ยงด้านการทะเลาะวิวาท
กลุ่มช่วยเหลือ/กลุ่มเสี่ ยงด้านยาเสพติด
กลุ่มช่วยเหลือ/กลุ่มเสี่ ยงด้านความปลอดภัย
กลุ่มช่วยเหลือ/กลุ่มเสี่ ยงด้านเพศ
 จจากตารางที่ 2 พบว่า ผลการคัดกรองนักเรี ยนชั้นมัธยมศึกษาปี …….. ที่ได้ออกเยีย่ มบ้าน
ทั้งหมด …… คน อยูใ่ นกลุ่มปกติ …… คน คิดเป็ นร้อยละ ……. อยูใ่ นกลุ่มเสี่ ยงด้านเศรษฐกิจ .... คน
คิดเป็ นร้อยละ ..............
รายชื่อนักเรียนกลุ่มเสี่ยงด้ านเศรษฐกิจ (เรียงลำดับจากลำบากมากไปน้ อย)
1............................................ สภาพปัญหา ....................................................................................................
2............................................ สภาพปัญหา ......................................................................................................
รายชื่อนักเรียนกลุ่มเสี่ยงด้ านการเรียน
1............................................ สภาพปัญหา ....................................................................................................
2............................................ สภาพปัญหา ......................................................................................................
ภูมิลำเนา/ที่อยู่ของนักเรียน
ตารางที่ 3 ภูมิล ำเนา/ที่อยูข่ องนักเรี ยน
ตำบล/อำเภอ จำนวนนักเรี ยน (คน) คิดเป็ นร้อยละ
ตำบลท่าหมอไทร อำเภอจะนะ
ตำบลนาหว้า อำเภอจะนะ
ตำบลน้ำขาว อำเภอจะนะ
ตำบลคู อำเภอจะนะ
ตำบลแค อำเภอจะนะ
ตำบลบ้านนา อำเภอจะนะ
ตำบลป่ าชิง อำเภอจะนะ
ตำบลสะกอม อำเภอจะนะ
ตำบลสะพานไม้แก่น อำเภอจะนะ
ตำบลนาหมอศรี อำเภอนาทวี

รวม

1. ลักษณะสภาพบ้าน

สภาพบ้าน จำนวนนักเรี ยน คิดเป็ นร้อยละ

(คน)
ปลอดภัย
ไม่มีหอ้ งน้ำในที่อยูอ่ าศัย
สภาพบ้านชำรุ ดทรุ ดโทรม
รวม

2. สภาพแวดล้อมของบ้าน
 สภาพแวดล้อมของบ้าน จำนวนนักเรี ยน (คน) คิดเป็ นร้อยละ
ปลอดภัย
ไม่ปลอดภัย
เสี่ ยงต่อเด็ก
รวม

3. ครอบครัวมีภาระพึ่งพิง
ภาระพึ่งพิง จำนวนนักเรี ยน (คน) คิดเป็ นร้อยละ
มีคนพิการ
มีผสู้ ูงอายุเกิน 60 ปี
เป็ นพ่อแม่เลี้ยงเดี่ยว
มีคนอายุ 15 -65 ปี ว่างงาน
รวม

4. สถานะที่อยูอ่ าศัย
สถานะที่อยูอ่ าศัย จำนวนนักเรี ยน (คน) คิดเป็ นร้อยละ
บ้านของตนเอง
บ้านเช่า
อาศัยอยูก่ บั ผูอ้ ื่น
รวม

5. ระยะทางระหว่างบ้านกับโรงเรี ยน

ระยะทางระหว่างบ้านกับโรงเรี ยน จำนวนนักเรี ยน (คน) คิดเป็ นร้อยละ

1–5 กิโลเมตร
6–10 กิโลเมตร
11–15 กิโลเมตร
16 – 20 กิโลเมตร
20 กิโลเมตรขึ้นไป
รวม
การเดินทางมาโรงเรี ยน
การเดินทางมาโรงเรี ยน จำนวนนักเรี ยน (คน) คิดเป็ นร้อยละ
เดินเท้า
รถจักรยาน
รถจักรยานยนต์
รถยนต์ส่วนตัว (ผูป้ กครองรับส่ ง)
 รถรับส่ ง/รถโดยสาร
อื่นๆ
รวม
6. ความสัมพันธ์ของสมาชิกในครอบครัว
ความสัมพันธ์ของสมาชิกใน จำนวนนักเรี ยน (คน) คิดเป็ นร้อยละ
ครอบครัว
อบอุ่น
เฉยๆ
ห่างเหิน
รวม
7. วิธีการที่ผปู้ กครองอบรมเลี้ยงดูนกั เรี ยน
วิธีการที่ผปู้ กครองอบรมเลี้ยงดูนกั เรี ยน จำนวน (คน) ร้อยละ
เข้มงวดกวดขัน
ตามใจ
ใช้เหตุผล
ปล่อยปละละเลย
อื่นๆ
รวม

8. สมาชิกในครอบครัวที่นกั เรี ยนสนิทสนมกับใคร

สภาพแวดล้อมบ้านหรื อชุมชน จำนวนนักเรี ยน (คน) คิดเป็ นร้อยละ
พ่อ
แม่
พี่สาว/น้องสาว
พีชาย/น้องชาย
ปู่ ย่า
ตา ยาย
คนอื่นๆ ป้ า
รวม
9. ยานพาหนะของครอบครัว
ยานพาหนะครอบครัว จำนวน (คน) ร้อยละ
มีรถยนต์ส่วนบุคคล
มีรถปิ คอัพ/รถบรรทุก/รถตู้
มีรถไถ/รถเกี่ยวข้าว/รถอีแต็น/รถอื่นๆ
รวม

10. การได้เงินมาโรงเรี ยนของนักเรี ยน

ตารางที่ 11 การได้เงินมาโรงเรี ยนของนักเรี ยน
ได้เงินมาโรงเรี ยนวันละ จำนวน (คน) ร้อยละ
 น้อยกว่า 50 บาท
50 – 100 บาท
มากกว่า 100 บาท
รวม
11. งานอดิเรก
งานอดิเรกของนักเรี ยน จำนวน (คน) ร้อยละ
เล่นกีฬา
เล่นเกม
ดูโทรทัศน์/ฟังเพลง
อ่านหนังสื อ
เล่นดนตรี
อื่นๆ (นอน)
รวม

12. การหารายได้พิเศษในช่วงวันหยุดหรื อเวลาเลิกเรี ยน

ได้เงินมาโรงเรี ยนวันละ จำนวน (คน) ร้อยละ
หารายได้ระหว่างเรี ยน
ไม่มีการหารายได้ระหว่างเรี ยน
รวม
13. อาชีพของบิดา
อาชีพของบิดา จำนวน (คน) ร้อยละ
ข้าราชการ
รัฐวิสาหกิจ
บริ ษทั เอกชน
รับจ้างทัว่ ไป
เกษตรกร
อื่นๆ
รวม
14. วุฒิการศึกษาของบิดา

วุฒิการศึกษาของบิดา จำนวน (คน) ร้อยละ

ป. 4 - 6
ม. 3 - 6
ปวช.
ปวส.
ปริ ญญาตรี
สู งกว่าปริ ญญาตรี
รวม
15. อาชีพของมารดา
อาชีพของมารดา จำนวน (คน) ร้อยละ
ข้าราชการ
รัฐวิสาหกิจ
บริ ษทั เอกชน
รับจ้างทัว่ ไป
เกษตรกร
อื่นๆ
รวม

16. วุฒิการศึกษาของมารดา
วุฒิการศึกษาของมารดา จำนวน (คน) ร้อยละ
ป. 4 - 6
ม. 3 - 6
ปวช.
ปวส.
ปริ ญญาตรี
สู งกว่าปริ ญญาตรี
รวม
17. รายได้ของบิดาต่อเดือน
รายได้ของบิดาต่อเดือน จำนวน (คน) ร้อยละ

ไม่เกิน 10,000 บาท

10,001 – 20,000 บาท
20,001 – 30,000 บาท
30,001 บาทขึน
้ ไป
รวม
18. รายได้ของมารดาต่อเดือน
รายได้ของบิดาต่อเดือน จำนวน (คน) ร้อยละ

ไม่เกิน 10,000 บาท

10,001 – 20,000 บาท
20,001 – 30,000 บาท
30,001 บาทขึน
้ ไป
รวม
19. การช่วยเหลือผูป้ กครองด้านการเรี ยน
 การช่วยเหลือของผูป้ กครอง จำนวน (คน) ร้อยละ
ไม่ได้ช่วยเพราะไม่มีความรู้
ช่วยสอนการบ้าน
ให้เรี ยนด้วยตนเอง
ให้ไปถามครู
ให้เรี ยนพิเศษ
รวม

20. การช่วยเหลือทุนการศึกษา
การช่วยเหลือทุนการศึกษา จำนวน (คน) ร้อยละ
เคยได้รับทุนการศึกษา
ไม่เคยได้รับทุนการ
ศึกษา
รวม

21. พฤติกรรมของนักเรี ยนเมื่ออยูท่ ี่บา้ น

พฤติกรรมที่ดี

พฤติกรรมที่ต้องปรับปรุง

ความรู้ สึกของผู้ปกครองที่มีต่อผู้เรียนและโรงเรียน

ความต้ องการ/ความช่ วยเหลือ/ปัญหา/แนวทางการแก้ ปัญหาร่ วมกันระหว่ างครู ที่ปรึกษากับผู้ปกครอง

ปัญหา/แนวทางแก้ปัญหาร่ วมกันระหว่างครูที่ปรึกษากับผู้ปกครอง

ข้ อเสนอแนะของผู้ปกครอง

ประโยชน์ ที่ได้รับจากการเยีย่ มบ้ านนักเรียน

ลงชื่อ...............................................
( ............................ )
 ครู ประจำชั้นมัธยมศึกษาปี ที่ .....
ผูร้ ายงาน

ภาคผนวก ก
ภาพประกอบการเยีย่ มบ้ านนักเรียน ปี การศึกษา 2565
ภาคผนวก ข

คำสัง่ เยีย่ มบ้าน

 แบบบันทึกการเยีย่ มบ้ านนักเรียน
โรงเรียนจะนะชนูปถัมภ์
สำนักงานเขตพืน้ ที่การศึกษามัธยมศึกษา สงขลา สตูล

วันที่........เดือน ....................พ.ศ. ...........เวลา..................น.

ชื่อนักเรี ยน................................................................. ชั้น ม........ /..........ชื่อเล่น ............................อายุ ................. ปี
เลขบัตรประจำตัวประชาชน. ................................ โรคประจำตัวของนักเรี ยน □ ไม่มี □ มี ระบุ ...........................
รักษาโดย ................................... บิดา(ชื่อ – สกุล ) ...............................อาชีพ ........................โทรศัพท์.....................
มารดา(ชื่อ – สกุล)...............................................อาชีพ ...................................โทรศัพท์.............................................
ปัจจุบนั บิดามารดาของนักเรี ยน อยูด่ ว้ ยกัน  หย่าร้าง แยกกันอยูเ่ พราะ ...................... ............ บิดา
ถึงแก่กรรม มารดาถึงแก่กรรม อื่น ๆ (ระบุ) ........................
ชื่อผูป้ กครอง...............................................อาชีพ.............................เกี่ยวข้องเป็ น.................โทร...............................
บ้านเลขที่..................หมู่...................ถนน........................ตำบล.....................อำเภอ..................จังหวัด......................
 เคยลงทะเบียนเพื่อสวัสดิการแห่งรัฐ (ลงทะเบียนคนจน)
จำนวนสมาชิกในครอบครัว (รวมตัวนักเรี ยน)..............................คน มีรายละเอียดดังนี้
ความพิการ รายได้เฉลี่ยต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท/เดือน) รายได้
คน ความสัมพันธ์ อายุ ทาง ค่าจ้าง ประกอบ ธุรกิจ สวัสดิการ รายได้ รวม
ที่ กับนักเรี ยน ร่ างกาย/สติ เงินเดือน อาชีพ ส่ วน จากรัฐ/ จาก เฉลี่ย
ปัญญา(ใส่ ทางการ ตัว(หลัง เอกชน(เงิน แหล่ง ต่อ
เครื่ องหมาย เกษตร(ห หักค่าใช้ บำนาญ,เบี้ย อื่น(เงิน เดือน
หรื อ - ) ลังหักค่า จ่าย) ผูส้ ู ง โอน,ค่า
ใช้จ่าย) อายุ,อุดหนุ เช่า,ดอก
นเด็กแรก เบี้ย,อื่น
เกิด,อุดหนุ ๆ)
นคน
พิการ,อื่นๆ
1
2
3
4
5
6
7
รวมรายได้ครัวเรื อน (รายการที่ 1- 9)
รายได้ครัวเรื อนเฉลี่ยต่อคน (รวมรายได้ครัวเรื อน หารด้วยจำนวนสมาชิกทั้งหมด)
ด้ านสภาพแวดล้อมของครอบครัว
1. ลักษณะสภาพบ้าน  ปลอดภัย  ไม่มีหอ้ งส้วมในที่อยูอ่ าศัยและบริ เวณ
 สภาพบ้านชำรุ ดทรุ ดโทรม หรื อบ้านทำจากวัสดุพ้ืนบ้าน เช่น ไม้ไผ่ ใบจากหรื อวัสดุเหลือใช้ไม่ปลอดภัย
2. สภาพแวดล้อมของบ้าน  ปลอดภัย  ไม่ปลอดภัย  เสี่ ยงต่อเด็กใน................................
3. ครัวเรื อนมีภาระพึ่งพิง ดังนี้  มีคนพิการ  มีผสู ้ ู งอายุเกิน 60 ปี
 เป็ นพ่อ/แม่เลี้ยงเดียว  มีคนอายุ 15-65 ปี ว่างงาน (ที่ไม่ใช่นกั เรี ยน/นักศึกษา)
4. บ้านที่อาศัย  บ้านของตนเอง  บ้านเช่า อาศัยอยูก่ บั ผูอ้ ื่น (ระบุ).....................................................
5. ระยะทางระหว่างบ้านกับโรงเรี ยน …………กม. การเดินทางมาโรงเรี ยนของนักเรี ยนด้วย…………………..
6. ความสัมพันธ์ของสมาชิกในครอบครัว  อบอุ่น  เฉยๆ  ห่างเหิน
7. วิธีการที่ผปู้ กครองอบรมเลี้ยงดูนกั เรี ยน  เข้มงวดกวดขัน  ตามใจ  ใช้เหตุผล
 ปล่อยปละละเลย  อื่นๆ (ระบุ)........................................................................................
8. สมาชิกในครอบครัวนักเรี ยนสนิทสนมกับใครมากที่สุด  พ่อ  แม่  พี่สาว น้องสาว
 พี่ชาย  น้องชาย  ลุง  ป้ า  ตา/ปู่  ย่า/ยาย  อื่นๆ (ระบุ).......................
9.ยานพาหนะของครอบครัว - รถยนต์ส่วนบุคคล  มี  ไม่มี
- รถปิ กอัพ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู ้  มี  ไม่มี
- รถไถ/เกี่ยวข้าว/รถอีแต๋ น/รถอื่นๆประเภทเดียวกัน  มี  ไม่มี
สภาพเศรษฐกิจของครอบครัว
1. อาชีพบิดา ...........................รายได้ต่อเดือน................บาท อาชีพมารดา...........................รายได้ต่อ
เดือน...........บาท 2. วุฒิการศึกษาของบิดา ........................................... วุฒิการศึกษาของ
มารดา...................................................
3. จำนวนเงินที่น ำมาโรงเรี ยนต่อวัน..............บาท ทุนการศึกษา  เคยได้รับ  ไม่เคยได้รับ จำนวน..........บาท
ด้ านการสนับสนุนด้ านการเรียน
1. การช่ วยเหลือนักเรียนในปกครองของท่ านด้ านการเรียน ไม่ได้ช่วยเหลือเพราะไม่มีความรู ้
ช่วยสอนการบ้าน ให้นกั เรี ยนทำงานด้วยตนเอง ให้นกั เรี ยนไปถามครู ที่โรงเรี ยน
2. นักเรียนในปกครองของท่ านมีความสามารถพิเศษด้ านใด ไม่มีความสามารถพิเศษ  มี ระบุ............
ลักษณะการดำเนินชีวติ และกิจกรรมเมื่อนักเรียนอยู่ที่บ้าน
1. ลักษณะการดำเนินชีวติ และกิจกรรมเมื่อนักเรียนอยู่ที่บ้าน ในเวลาว่ าง งานอดิเรก...........................................
ความคิดเห็นและข้ อเสนอแนะเพิม่ เติม
1. ความคิดเห็นของผูป้ กครองเกี่ยวกับพฤติกรรมของนักเรี ยน  พอใจ  ไม่พอใจ
1.1 สิ่ งที่ผปู้ กครองภาคภูมิใจ ..........................................................................................................................
1.2 สิ่ งที่อยากให้นกั เรี ยนแก้ไข ......................................................................................................................
1.3 ต้องการให้ครู /โรงเรี ยน ช่วยเหลือสภาพปั ญหาและความจำเป็ นเร่ งด่วน ..............................................
.....................................................................................................................................................................................

2. ความรู ้สึกของผูป้ กครองที่มีต่อผูเ้ รี ยนและโรงเรี ยน

......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
3. ปั ญหา/แนวทางการแก้ปัญหาร่ วมกันระหว่างครู ที่ปรึ กษากับผูป้ กครอง
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
4. ข้อเสนอแนะ/ความคิดเห็นของผูเ้ ยีย่ มบ้านนักเรี ยน
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................

ลงชื่อ..................................................ครู ที่ปรึ กษาผูเ้ ยีย่ มบ้านนักเรี ยน

( ............................................. )
ลงชื่อ.................................................ครู ที่ปรึ กษาผูเ้ ยีย่ มบ้านนักเรี ยน
 ( ............................................. )
ลงชื่อ................................................. ผูป้ กครองนักเรี ยน
( ............................................. )

การเก็บประเด็นและข้ อมูลที่น่าสนใจในการเยีย่ มบ้ าน

ที่ ข้ อมูล ตัวอย่ างประเด็นสั งเกต สอบถาม
1. ด้านที่อยูอ่ าศัยและปัจจัยทาง -การอยูอ่ าศัยกับบิดามารดา หรื ออยูก่ บั บุคคลอื่น
กายภาพ -สถานภาพของครอบครัวอยูร่ ่ วมกัน หย่าร้าง หรื อแยกกันอยู่
-จำนวนและลักษณะบุคคลที่อาศัยในบ้าน
-ลักษณะ สภาพบ้าน ความแข็งแรงปลอดภัยของบ้านที่อยูอ่ าศัย
-ความเป็ นสัดส่ วนในการนอนของเด็ก
-สภาพแวดล้อมรอบบ้านหรื อในชุมชนปลอดภัยหรื อไม่ปลอดภัย
หรื อมีความเสี่ ยงต่อสวัสดิภาพของเด็ก
-มีความเป็ นอยูใ่ นสภาพยากจน ลำบาก หรื อสุ ขสบาย
2. ด้านการใช้ชีวิตและกิจกรรม ในวันที่เรียนหนังสื อ
ที่บา้ น -การเล่นกีฬา - การคุยโทรศัพท์ - การดูโทรทัศน์
-การคุยกับพ่อแม่ -การเล่นเกม -การเล่นอินเทอร์เน็ต
-การอ่านหนังสื อเรี ยน -การอ่านหนังสื ออ่านเล่น -การทำการบ้าน
- การช่วยงานบ้าน - การเรี ยนพิเศษ - การอยูบ่ า้ นเพื่อน
ในวันหยุด
-เที่ยวกับพ่อแม่ -ไปวัดทำบุญ -เที่ยวกลางคืน
-ไปห้างสรรพสิ นค้า - ดูหนัง -ช้อปปิ้ ง
-ช่วยงานบ้าน - ทำงานพิเศษหารายได้
3. สภาพการเลี้ยงดู -พ่อแม่เลี้ยงดูเอง - มีผปู ้ กครองดูแล
-ดูแลอย่างเข้มงวด -เลี้ยงดูโดยมีการใช้ความรุ นแรง
-เลี้ยงดูแบบมีเหตุผล -เลี้ยงดูแบบปล่อยปละละเลย
-การดูแลสุ ขภาพร่ างกาย -การดูแลสภาพจิตใจ
4. ด้านบรรยากาศและความ -ความรัก -ความใกล้ชิด/ห่างเหิน
สัมพันธ์ในครอบครัว -ความอบอุ่น -การถูกทอดทิ้ง/ละเลย
 -การให้เวลาอย่างเต็มที่/ไม่มีเวลาให้มากนัก
5. ด้านเศรษฐกิจและรายได้ของ -อาชีพของบิดาและรายได้ -อาชีพของมารดาและรายได้
ครอบครัว -อาชีพของผูป้ กครองและรายได้ - สิ่ งอำนวยความสะดวกในบ้าน
-สิ่ งที่จะช่วยให้สามารถเรี ยนและอยูใ่ นสังคมได้อย่างเป็ นสุ ข
6. การเดินทางไปโรงเรี ยน -ความใกล้ไกลจากบ้านไปโรงเรี ยน
-ความปลอดภัยในการเดินทางไปโรงเรี ยน เช่น
สภาพข้างทางของการเดินทางไปโรงเรี ยน , พาหนะในการเดิน
ทาง
7. พฤติกรรมของนักเรี ยนใน -การรับประทานอาหาร เช่น Junk food หรื ออาหารที่ไม่เป็ น
ทัศนะของผูป้ กครอง ประโยชน์
-การเสพสารเสพติด เช่น การสู บบุหรี่ การดื่มเหล้า สารระเหย
-การไปโรงเรี ยน เช่น มาเรี ยนสม่ำเสมอ ตรงเวลา โดดเรี ยน
มาสาย การคบเพื่อน
8. คุณลักษณะของเด็กในทัศนะ - ความรับผิดชอบ - ความพยายามทุ่มเท
ของผูป้ กครอง -ความพากเพียรอุตสาหะ -ความใส่ ใจเอื้ออาทรผูอ้ ื่น
-การแก้ปัญหาเฉพาะหน้า -เป้ าหมายชีวิต
-การรักและเห็นคุณค่าในตน -ความภาคภูมิใจ
-ความสามารถในการทำงานร่ วมกับผูอ้ ื่น
-ความมัน่ ใจในตนเอง