แบบคำร้องขอย้ายของข้าราชการครูและบุคลากรทางการศึกษา ตำแหน่งครู สังกัดกระทรวง

สังกัด  สำนั
ศึกษาธิ การกงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสุรินทร์ เขต 3 
ยื่นคำร้องขอย้าย วันที่..........เดือนมกราคม พ.ศ.2566 สำนักบริหารงานการศึกษาพิเศษ

ชื่อ-สกุล………………………………..…………………  สำนักงานคณะกรรมการการศึกษาขัน
้ พื้นฐาน
ตำแหน่ง……………..วิทยฐานะ…………………………….. สังกัด
 สำนักงานเขตพื้นที่การ
ที่
ตำแหน่งเลขที่………......……โรงเรียน…………..…………………สพป./ ศึกษา...................................................................................
ขอ
สพม........................... เขต............  สำนักบริหารงานการศึกษาพิเศษ
ย้าย
รับเงินเดือนอันดับ………….ขัน
้ ………………………………………บาท (ปี
 กรณีปกติ  ครัง้ ที่ 1  ครัง้ ที่ 2
งบประมาณ……………..…….…..) กรณี
เลขประจำตัว  กรณีพเิ ศษ
ที่ขอ
ประชาชน ข้อ..............................................................................................
ย้าย
หมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้ ................

……………………………………….………………………  เพื่อประโยชน์ของทางราชการ
กรณี.............................................................................

หมายเหตุ : ให้เลือกกรณีใดกรณีหนึ่ง

ประวัติส่วนตัว ข้อมูลอื่น ๆ ขอย้ายไปดำรงตำแหน่ง (เลือกกรณีใดกรณีหนึ่ง)

1. เกิดวันที่….…เดือน………….…… 1. การรักษาวินัยและจรรยา
พ.ศ. ……..…….. บรรณ  การย้ายกรณีปกติ
2. คุณวุฒิ เคยถูกลงโทษทางวินัย เหตุผล.........................................................................................................
2.1 ป.เอก/วุฒิ ภาคทัณฑ์  ตัดเงินเดือน 1.ให้ระบุสถานศึกษาที่ขอย้าย โดยเรียงลำดับตามความประสงค์
ย่อ...................วิชาเอก.......…………  ลดขัน
้ เงินเดือน/ลดเงินเดือน (1) โรงเรียน................................................
2.2 ป.โท /วุฒิย่อ...................วิชา เคยถูกพิจารณาเกี่ยวกับการ (2) โรงเรียน...............................................
 ประวัติส่วนตัว ข้อมูลอื่น ๆ ขอย้ายไปดำรงตำแหน่ง (เลือกกรณีใดกรณีหนึ่ง)
เอก.....…..……… ประกอบวิชาชีพครู (3) โรงเรียน...............................................
2.3 ป.บัณฑิต.........................วิชา  ว่ากล่าวตักเตือน  2.ถ้าไม่ได้ตามระบุ
เอก.......…..…….. ภาคทัณฑ์  (1) ขอระงับการย้าย (2) สถานศึกษาใดก็ได้
2.4 ป.ตรี/วุฒิย่อ...................วิชา  พักใช้ใบอนุญาต  เพิก ข้าพเจ้าขอรับรองว่า
เอก.......………….. ถอนใบอนุญาต  กรณีได้รับการพิจารณาได้ย้ายตามข้อ 1 หรือข้อ 2(2)แล้วจะไม่ขอระงับ
2. สภาพความยากลำบากใน หรือเปลี่ยนแปลงไม่ว่ากรณีใด ๆ ทัง้ สิน
้
 ประวัติส่วนตัว ข้อมูลอื่น ๆ ขอย้ายไปดำรงตำแหน่ง (เลือกกรณีใดกรณีหนึ่ง)
วิชาโท…………………………..…………… การปฏิบัติงาน
……………  กันดาร/ชายแดน/เสี่ยงภัย  การย้ายกรณีพิเศษ
(ให้ระบุทุกคุณวุฒิ วิชาเอก วิชาโท  มีเสียง/กลิ่น/ฝุ ่น ข้อ................เหตุผล........................................................................................
ที่สำเร็จการศึกษา) ละออง/มลพิษ ..............
3. ความรู้ความ  ใช้ภาษาถิ่นมากกว่าภาษา 1.ให้ระบุอำเภอที่มีสถานศึกษาที่ประสงค์ที่จะย้ายไปดำรงตำแหน่งในจังหัด
สามารถ…….……………..……………… ไทย โดยเรียงลำดับตามความประสงค์
….  ยากลำบากในการเดินทาง (1) อำเภอ...........................................................................................
……………………………..  ระยะทางจากสถานศึกษา (2) อำเภอ..........................................................................................
……………………………………... ถึงส่วนราชการ/ (3) อำเภอ..........................................................................................
……………………………….. เขตพื้นที่การ 2.ถ้าไม่ได้ตามระบุ
…………………………………… ศึกษา………………………ก.ม.  ให้พิจารณาสถานศึกษาใดก็ได้ ในจังหวัด
4. ประสบการณ์การสอน  อื่น ๆ ข้าพเจ้าขอรับรองว่า
 สอนตรงวิชาเอก (ระบุ)……………………….…………  กรณีได้รับการพิจารณาได้ย้ายแล้วจะไม่ขอระงับหรือเปลี่ยนแปลงไม่ว่า
 สอนไม่ตรงวิชาเอก ……. กรณีใด ๆ ทัง้ สิน
้
วิชาที่สอน.......................ระยะ …………………………………………
เวลา................ปี …………………….
5. คู่สมรส …………………………………………
ชื่อ…………………………………………..... …………………….
………

อาชีพ…………………………………………
………..…….…..
ที่
 -2-
ประวัติส่วนตัว ข้อมูลอื่น ๆ ขอย้ายไปดำรงตำแหน่ง (เลือกกรณีใดกรณีหนึ่ง)
6. ปั จจุบันอยู่บ้านเลข 3. ปั จจุบันช่วยปฏิบัติ
 การย้ายเพื่อประโยชน์ของทางราชการ
ที่………………..………………… ราชการที่
กรณี.............................................................................................
หมู่
ร.ร.…………………………………… เหตุผล............................................................................................................
ที่……………..……….ตำบล…….………
……………… ......................................................
……………
.......................................................................................................................
อำเภอ......................................
อำเภอ………………………………………. ......................................................
.................
….……………
สพป./สพม............................เ  ข้าพเจ้าขอรับรองว่า จะย้ายไปดำรงตำแหน่งในสถานศึกษาที่ กศจ. หรือ
จังหวัด……………………………………….
ขต............. อ.ก.ค.ศ. ที่ ก.ค.ศ. ตัง้ พิจารณา
.………………
ตัง้ แต่วัน โดยจะไม่ขอระงับหรือเปลี่ยนแปลงไม่ว่ากรณีใด ๆ ทัง้ สิน
้
7. ที่อยู่เมื่อได้รับย้ายแล้ว บ้านเลข
ที่……...เดือน…………….พ.ศ……
ที่...………………
.. หมายเหตุ: การย้ายเพื่อประโยชน์ของทางราชการ ให้เป็ นดุลยพินิจของ
หมู่
เหตุผลการช่วย สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษา สำนักบริหารงานการศึกษาพิเศษ หรือส่วน
ที่……………..……….ตำบล…….………
ราชการ............................ ราชการอื่น แล้วแต่กรณี ที่จะพิจารณาว่าจะให้เขียนคำร้องขอย้าย หรือไม่
……………
...........................................
อำเภอ………………………………………. ......................
….……………
4. รางวัลที่ได้รับหรือผลงานที่
จังหวัด……………………………………….
แสดงถึงความรู้ความสามารถ
.………………
1..............................................
 ประวัติส่วนตัว ข้อมูลอื่น ๆ ขอย้ายไปดำรงตำแหน่ง (เลือกกรณีใดกรณีหนึ่ง)
ประวัติการรับราชการ ................................................
1. เริ่มรับราชการ ................................................
 ขอย้ายสับเปลี่ยน
ตำแหน่ง……………………………..… ................................................
ขอย้ายสับเปลี่ยนกับ
สถาน ................................................
นาย/นาง/นางสาว..........................................................................................
ศึกษา............................................... ................................................
...................
......... ...
เลขประจำตัว
2..............................................
สังกัด………………………………………… ประชาชน
................................................
………………
................................................ ตำแหน่ง............................................วิทยฐานะ..............................................
ตัง้ แต่วัน
................................................ ตำแหน่งเลขที่...............................
ที่…...เดือน………..……….พ.ศ……..…
................................................ สถาน
…..
................................................ ศึกษา..............................................................................................................
2. ปั จจุบันดำรง
... ....
ตำแหน่ง…….………………………..…
3.............................................. รับเงินเดือนอันดับ ............................อัตราเงินเดือน...............................บาท
สถาน
................................................ (ปี งบประมาณ.............................)
ศึกษา...............................................
................................................ หมายเลขโทรศัพท์...................................................................
.........
................................................ เหตุผล............................................................................................................
สังกัด………………………………………… ................................................ ......................................................
……………… ................................................ .......................................................................................................................
ตัง้ แต่วัน ... ......................................................
ที่………...เดือน………..……….พ.ศ. 4.............................................. ข้าพเจ้าขอรับรองว่า
…….. กรณีได้รับการพิจารณาได้ย้ายแล้วจะไม่ขอระงับหรือเปลี่ยนแปลงไม่ว่า
 ประวัติส่วนตัว ข้อมูลอื่น ๆ ขอย้ายไปดำรงตำแหน่ง (เลือกกรณีใดกรณีหนึ่ง)
3. รวมเวลารับราชการ ................................................ กรณีใด ๆ ทัง้ สิน
้
ทัง้ หมด……..…………..……ปี ................................................ การรับรองเงื่อนไขเกี่ยวกับการบริหารงานบุคคล
……………………..…… ................................................  ข้าพเจ้าไม่ติดเงื่อนไขการบรรจุและแต่งตัง้ ตามหลักเกณฑ์และวิธีการ
เดือน………………….………วัน ................................................ สอบแข่งขันหรือคัดเลือกหรือเงื่อนไข การแต่งตัง้ ให้มีหรือเลื่อนวิทยฐานะ
(นับถึงวันสุดท้ายของปฏิทินการยื่น ................................................ ตามหลักเกณฑ์ ที่ ก.ค.ศ.กำหนด หรือเงื่อนไขอื่นใดที่ ก.ค.ศ. หรือหน่วยงาน
คำร้องขอย้าย) ... อื่นกำหนด
4. การลาศึกษาต่อเต็มเวลา  ข้าพเจ้าติดเงื่อนไขการบรรจุแลแต่งตัง้ ตามหลักเกณฑ์และวิธีการสอบ
 ไม่อยู่ระหว่างลาศึกษาต่อ แข่งขันหรือคัดเลือก
เต็มเวลา ตามเกณฑ์
 อยู่ระหว่างลาศึกษาต่อเต็ม ฯ.....................................................................................................................
เวลา .......................................
 ข้าพเจ้าติดเงื่อนไขการแต่งตัง้ ให้มีหรือเลื่อนวิทยฐานะตามหลัก
ระดับ…….…………….……………………
เกณฑ์ฯ..........................................................
………………
 ข้าพเจ้าติดเงื่อนไขการบรรจุและแต่งตัง้ ตาม
สถาบัน.......……….……………………… โครงการ......................................................................................
……………… หน่วย
ตัง้ แต่วัน งาน.................................................................................................................
ที่………...เดือน………..……….พ.ศ. … ........................................
…..
ถึงวัน
ที่……..……...เดือน……….……….พ.ศ.
……...
-3-
 หลักฐานประกอบการพิจารณา ขอย้ายไปดำรงตำแหน่ง (เลือกกรณีใดกรณีหนึ่ง)
ให้ผู้ขอย้ายจัดส่งเอกสารหลักฐานประกอบการพิจารณา ดังนี ้
(กรณีหลักฐานที่เป็ นฉบับสำเนา ให้รับรองสำเนาทุกฉบับ) ความเห็นของผู้อำนวยการสถานศึกษา
……………………………………………….
 สำเนา ก.พ. 7 หรือ สำเนา ก.ค.ศ. 16 …………………………..........................................................................................
 สำเนาทะเบียนบ้าน ……………………………………………….
 สำเนาวุฒิการศึกษา ………………………….........................................................................................
 สำเนาคำสั่งบรรจุครัง้ แรก หากข้าราชการครูรายนี ้ ได้รับการพิจารณาย้าย โรงเรียนต้องการครูวิชา
 สำเนาคำสั่งแต่งตัง้ ดำรงตำแหน่งครู เอก......................................................
 สำเนาใบอนุญาตประกอบวิชาชีพครู .......................................................................................................................
 สำเนาใบสำคัญการสมรส ........................................ทดแทน
 ใบรับรองแพทย์
ลงชื่อ
 บันทึกประจำวัน ตำรวจ / ฝ่ ายปกครอง
(………………………………………………..)
 บันทึกข้อตกลงของผู้ขอย้ายสับเปลี่ยนทุกคน
 อื่น ๆ ระบุ ตำแหน่ง………………………………………......................
.............................................................................................................
....... วัน............เดือน......................พ.ศ..................
...................................................................................... ความเห็นของของผู้อำนวยการสำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาหรือผู้อำนวย
................................................ การบริหารงานการศึกษาพิเศษหรือหัวหน้าส่วนราชการ แล้วแต่กรณี(กรณี
...................................................................................... การย้ายระหว่าง สพท.)
................................................
……………………………………………….
…………………………..........................................................................................
 ……………………………………………….
………………………….........................................................................................

ลงชื่อ
(………………………………………………..)

ตำแหน่ง………………………………………......................

วัน............เดือน......................พ.ศ..................

หมายเหตุ ให้สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษา หรือสำนักบริหารงานการ

ขอรับรองว่าข้อมูลถูกต้องและเป็ นความจริง
ศึกษาพิเศษ
ปรับแบบคำร้องได้ตามความเหมาะสมและจำเป็ น ลงชื่อ…………………………………………………………
….ผู้ขอย้าย
(……………..……………………………………………)
วัน
ที…
่ ………….เดือน………………….พ.ศ. ……………