R2566002236100226 1949800217177 194980021717706600100100100100119895C1

แบบยืนยันการเบิกเงินกูยืมกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษา
ลักษณะที่ 1 เงินกูยืมเพื่อการศึกษา ใหแกนักเรียนหรือนักศึกษาที่ขาดแคลนทุนทรัพย
(คาเลาเรียน คาใชจายที่เกี่ยวเนื่องกับการศึกษา และคาครองชีพ)
นางสาว ดะฮเลีย ดอตะ
1. ขาพเจา…......…………………………………...………………..…………………………………………เลขบั ตรประจําตัวประชาชน……………………………… 1949800217177
ออกใหเมื่อวันที่….…….………………………หมดอายุวันที่…………………...…………ปรากฏตามสําเนาบัตรประจําตัวประชาชนแนบทายนี้ ที่อยูระหวาง
68
ศึกษาเลาเรียน/ที่สามารถติดตอไดเลขที่….....…........หมู 11
ที่..….....ซอย….................…....................……………...ถนน.…………….......................….…..…
เตราะบอน
ตําบล/แขวง…....……....…….…….…….…..อํ สายบุรี
าเภอ/เขต…......…............…................……….….....…….จั ปตตานี
งหวัด...............................รหั สไปรษณีย…94110
....…….
0636207084
โทรศัพท………………………...โทรศัพทมือถือ………………………...ไปรษณี dahliadorta03@gmail.com
ยอิเล็กทรอนิกส(E-mail)…….......…..………………...………………………............

6
ไดลงนามในสัญญากูยืมเงินกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษา ลักษณะที่ 1 เงินกูยืมเพื่อการศึกษา ใหแกนักเรียนหรือนักศึกษาที่ขาดแคลน
C2566002236100230 วันที่ทําสัญญา ………... เดือน ……….…….….…… พ.ศ. ………….. ภาคเรียนที่ ….......
ทุนทรัพย ตามสัญญาเลขที่ ………...........................................

256
โรงเรียนดรุณศาสนวิทยา
2. ขาพเจาไดลงทะเบียนเรียนในสถานศึกษาชื่อ…..............................................…......………………………….....….......…ของ รัฐ เอกชน
ป ต ตานี
จังหวัด…............………..……..............ในระดับ มัธยมศึกษาตอนปลาย ปวช. ป…... ปวท./ปวส. ป…... อนุปริญญา/ปริญญาตรี ป…...
หลักสูตร/สาขาวิชา….............…..................…….........…….....………………....…….….…....….......………………………………………หลักสูตร……....…….....ป 3 (สาม)
ขอกูยืมเงินกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษา (ผูใหกูยืม) ตามแบบยืนยันการเบิกเงินกูยืมกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษา ลักษณะที่ 1 เงินกูยืม
เพื่อการศึกษา ใหแกนักเรียนหรือนักศึกษาที่ขาดแคลนทุนทรัพย (คาเลาเรียน คาใชจายที่เกี่ยวเนื่องกับการศึกษา และคาครองชีพ) ดังนี้
ภาคเรียนที่/ เงินกูยืมที่จายเขาบัญชีของสถานศึกษา เงินกูยืมที่จายเขาบัญชีของนักเรียน/นักศึกษา
ปการศึกษา (คาเลาเรียน คาใชจายที่เกี่ยวเนื่องกับการศึกษา) (คาครองชีพ)

1/2566 0.00
...............................................................บาท
(ศูนยบาทถวน)
10,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดรอยบาทถวน)
ษา 1,800.00 บาท (หนึ่งพันแปดรอยบาทถวน) เปนเวลา ...............
เดือนละ....................................................................
10,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดรอยบาทถวน)
6 (หก) เดือน
รวม....................................................................................................................
รวมเปนเงินทั้งสิ้น ...........................................................................................................................................................................................................
ศึก
3. ขาพเจา ในฐานะผูกูยืมเงิน ขอใหความยินยอมตอกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษาในฐานะผูใหกูยืม ดังนี้
3.1 ยินยอมใหผูใหกูยืมจายเงินคาเลาเรียน และคาใชจายที่เกี่ยวเนื่องกับการศึกษา เขาบัญชีกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษาของ
โรงเรียนดรุณศาสนวิทยา
….............………………….……………………………….……………….….……….……..………………...ธนาคาร……………………….………………………...........………… ธนาคารอิสลามแหงประเทศไทย
ีการ

จะบังติกอ ปตตานี
สาขา…...........................…...........……………........…บั 5811145853
ญชีเลขที่………………………....……และจ ายคาครองชีพเขาบัญชีเงินฝากออมทรัพยของขาพเจา
ธนาคารอิสลามแหงประเทศไทย สาขาสายบุรี ปตตานี
ธนาคาร…….....…..........................……………….......................……….......................………สาขา………….......................................………............……..…
นางสาว ดะฮเลีย ดอตะ
ชื่อบัญชี…………..……………………..…………………..………………………..…………………..…………………..………เลขที 0981217664
่……...…..……..……………….………………
3.2 ยินยอมใหผูมีหนาที่จายเงินไดพึงประเมินตามมาตรา 40 (1) แหงประมวลรัษฎากร หักเงินไดพึงประเมินของผูกูยืมเงินตาม
จํานวนที่ผูใหกูยืมแจงใหทราบ
3.3 ยินยอมใหผูใหกูยืม ขอขอมูลสวนบุคคลของผูกูยืมเงิน จากหนวยงานหรือองคกรทั้งภาครัฐและเอกชนหรือบุคคลใด ซึ่งเปน
ับป

ผูครอบครองขอมูลสวนบุคคลดังกลาว
3.4 ยินยอมใหผูใหกูยืมเปดเผยขอมูลเกี่ยวกับการกูยืมเงิน และการชําระเงินคืนกองทุนของผูกูยืมเงินใหแกหนวยงานหรือองคกร
ทั้งภาครัฐและเอกชน หรือบุคคลใดตามที่กฎหมายกําหนดหรือตามที่ผูใหกูยืมพิจารณาเห็นสมควร
3.5 ยินยอมเปนการลวงหนาใหกรมสรรพากร สํานักงานประกันสังคม กองทุนบําเหน็จบํานาญขาราชการหนวยงานอื่นของรัฐและ
ำหร

ผูหนึ่งผูใดที่ควบคุมดูแลขอมูลสวนบุคคลของผูกูยืมเงิน เปดเผยขอมูลสวนบุคคลของผูกูยืมเงิน เชน ภูมิลําเนา ที่อยูที่สามารถติดตอไดหรือที่อยู

ทางธุรกิจ สถานที่ทํางาน หมายเลขโทรศัพท รายได เงินเดือนหรือคาจาง ใหแกผูใหกูยืม เมื่อไดรับการรองขอจากผูใหกูยืม ทั้งนี้ เพื่อให
ผูใหกูยืมนําไปใชประโยชนในการบริหารกองทุนและการติดตามชําระเงินคืนกองทุน
4. ขาพเจาในฐานะผูกูยืมเงินจะไมเพิกถอนการใหความยินยอมตามหนังสือนี้ตลอดระยะเวลาที่สัญญากูยืมเงินดังกลาวยังคงมีผลใชบังคับ
ลงชื่อ ___________________________ ผูกูยืมเงิน ลงชื่อ _________________________ ผูแทนโดยชอบธรรม/ผูปกครอง
ใช้ส

( นางสาว ดะฮเลีย ดอตะ ) ( นางสาว ยาวารี ดอเลาะ )

ลงชื่อ _________________________ ผูแทนโดยชอบธรรม/ผูปกครอง
(__________________________)
ลงชื่อ ___________________________ พยาน ลงชื่อ ___________________________ พยาน
(__________________________) (__________________________)