R2565001307205932 1307400023352 130740002335200600100100100100146950C1

แบบยืนยันการเบิกเงินกูยืมกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษา
ลักษณะที่ 2 เงินกูยืมเพื่อการศึกษา ใหแกนักเรียนหรือนักศึกษาที่ศึกษาในสาขาวิชาที่เปนความตองการหลักซึ่งมีความ
ชัดเจนของการผลิตกําลังคนและมีความจําเปนตอการพัฒนาประเทศ (คาเลาเรียน คาใชจายที่เกี่ยวเนื่องกับการศึกษา และคาครองชีพ)
นางสาว วรานุช ศิริเวช
1. ขาพเจา…......…………………………………...………………..…………………………………………เลขบั ตรประจําตัวประชาชน……………………………… 1307400023352
ออกใหเมื่อวันที่….…….………………………หมดอายุวันที่…………………...…………ปรากฏตามสําเนาบัตรประจําตัวประชาชนแนบทายนี้ ที่อยูระหวาง
40
ศึกษาเลาเรียน/ที่สามารถติดตอไดเลขที่….....…........หมู 9
ที่..….....ซอย….................…....................……………...ถนน.…………….......................….…..…
กระทุมราย
ตําบล/แขวง…....……....…….…….…….…..อํ ประทาย
าเภอ/เขต…......…............…................……….….....…….จั นครราชสีมา
งหวัด...............................รหั สไปรษณีย…30180
....…….
โทรศัพท………………………...โทรศัพทมือถือ………………………...ไปรษณี 0812069543 waranu.101.31@gmai.com
ยอิเล็กทรอนิกส(E-mail)…….......…..………………...………………………............

5
ไดลงนามในสัญญากูยืมเงินกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษา ลักษณะที่ 2 เงินกูยืมเพื่อการศึกษา ใหแกนักเรียนหรือนักศึกษาที่ศึกษาในสาขา
วิชาที่เปนความตองการหลัก ซึ่งมีความชัดเจนของการผลิตกําลังคนและมีความจําเปนตอการพัฒนาประเทศ

256
C2565001307103861
ตามสัญญาเลขที่………..................................................................วั นที่ทําสัญญา………...เดือน……….…….….…… พ.ศ. ………….. ภาคเรียนที่ ….......
มหาวิทยาลัยมหาสารคาม
2. ขาพเจาไดลงทะเบียนเรียนในสถานศึกษาชื่อ…..............................................…......………………………….....….......…ของ รัฐ เอกชน
มหาสารคาม
จังหวัด…............………..……........................................................ในระดับ ปวช. ป…... ปวท./ปวส. ป…... อนุปริญญา/ปริญญาตรี ป…1...
หลักสูตรวิศวกรรมศาสตรบัณฑิต สาขาวิชาวิศวกรรมไฟฟา มหาวิทยาลัยมหาสารคาม
หลักสูตร/สาขาวิชา….............…..................…….........…….....………………....…….….…....….......………………………………………หลั 4 (สี่)
กสูตร……....…….....ป
ขอกูยืมเงินกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษา (ผูใหกูยืม) ตามแบบยืนยันการเบิกเงินกูยืมกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษา ลักษณะที่ 2 เงินกูยืม
เพื่อการศึกษา ใหแกนักเรียนหรือนักศึกษาที่ศึกษาในสาขาวิชาที่เปนความตองการหลัก ซึ่งมีความชัดเจนของการผลิตกําลังคนและมีความ
จําเปนตอการพัฒนาประเทศ (คาเลาเรียน คาใชจายที่เกี่ยวเนื่องกับการศึกษา และคาครองชีพ) ดังนี้
ภาคเรียนที่/
ปการศึกษา

2/2565
ศึก เงินกูยืมที่จายเขาบัญชีของสถานศึกษา
(คาเลาเรียน คาใชจายที่เกี่ยวเนื่องกับการศึกษา)

15,000.00
...............................................................บาท
(หนึ่งหมื่นหาพันบาทถวน)
ษา เงินกูยืมที่จายเขาบัญชีของนักเรียน/นักศึกษา
(คาครองชีพ)
3,000.00 บาท (สามพันบาทถวน)
เดือนละ....................................................................
18,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันบาทถวน)
6 (หก) เดือน
เปนเวลา ...............
รวม....................................................................................................................
33,000.00 บาท (สามหมื่นสามพันบาทถวน)
รวมเปนเงินทั้งสิ้น ...........................................................................................................................................................................................................
3. ขาพเจา ในฐานะผูกูยืมเงิน ขอใหความยินยอมตอกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษาในฐานะผูใหกูยืม ดังนี้
3.1 ยินยอมใหผูใหกูยืมจายเงินคาเลาเรียน และคาใชจายที่เกี่ยวเนื่องกับการศึกษา เขาบัญชีกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษาของ
ีการ

มหาวิทยาลัยมหาสารคาม
….............………………….……………………………….……………….….……….……..………………...ธนาคาร……………………….………………………...........………… ธนาคารกรุงไทย จํากัด (มหาชน)
สาขาทาขอนยาง มหาสารคาม
สาขา…...........................…...........……………........…บั 9839266756
ญชีเลขที่………………………....……และจ ายคาครองชีพเขาบัญชีเงินฝากออมทรัพยของขาพเจา
ธนาคารกรุงไทย จํากัด (มหาชน) สาขาประทาย
ธนาคาร…….....…..........................……………….......................……….......................………สาขา………….......................................………............……..…
น.ส.วรานุช ศิริเวช
ชื่อบัญชี…………..……………………..…………………..………………………..…………………..…………………..………เลขที 3400689270
่……...…..……..……………….………………
3.2 ยินยอมใหผูมีหนาที่จายเงินไดพึงประเมินตามมาตรา 40 (1) แหงประมวลรัษฎากร หักเงินไดพึงประเมินของผูกูยืมเงินตาม
ับป

จํานวนที่ผูใหกูยืมแจงใหทราบ
3.3 ยินยอมใหผูใหกูยืม ขอขอมูลสวนบุคคลของผูกูยืมเงิน จากหนวยงานหรือองคกรทั้งภาครัฐและเอกชนหรือบุคคลใด ซึ่งเปน
ผูครอบครองขอมูลสวนบุคคลดังกลาว
3.4 ยินยอมใหผูใหกูยืมเปดเผยขอมูลเกี่ยวกับการกูยืมเงิน และการชําระเงินคืนกองทุนของผูกูยืมเงินใหแกหนวยงานหรือองคกร
ทั้งภาครัฐและเอกชน หรือบุคคลใดตามที่กฎหมายกําหนดหรือตามที่ผูใหกูยืมพิจารณาเห็นสมควร
ำหร

3.5 ยินยอมเปนการลวงหนาใหกรมสรรพากร สํานักงานประกันสังคม กองทุนบําเหน็จบํานาญขาราชการหนวยงานอื่นของรัฐและ

ผูหนึ่งผูใดที่ควบคุมดูแลขอมูลสวนบุคคลของผูกูยืมเงิน เปดเผยขอมูลสวนบุคคลของผูกูยืมเงิน เชน ภูมิลําเนา ที่อยูที่สามารถติดตอไดหรือที่อยู
ทางธุรกิจ สถานที่ทํางาน หมายเลขโทรศัพท รายได เงินเดือนหรือคาจาง ใหแกผูใหกูยืม เมื่อไดรับการรองขอจากผูใหกูยืม ทั้งนี้ เพื่อให
ผูใหกูยืมนําไปใชประโยชนในการบริหารกองทุนและการติดตามชําระเงินคืนกองทุน
4. ขาพเจาในฐานะผูกูยืมเงินจะไมเพิกถอนการใหความยินยอมตามหนังสือนี้ตลอดระยะเวลาที่สัญญากูยืมเงินดังกลาวยังคงมีผลใชบังคับ
ใช้ส

ลงชื่อ ___________________________ ผูกูยืมเงิน ลงชื่อ _________________________ ผูแทนโดยชอบธรรม/ผูปกครอง

( นางสาว วรานุช ศิริเวช ) ( นางสาว อรษา อินหาดกรวด )
ลงชื่อ _________________________ ผูแทนโดยชอบธรรม/ผูปกครอง
(__________________________)
ลงชื่อ ___________________________ พยาน ลงชื่อ ___________________________ พยาน
(__________________________) (__________________________)