R2566001830202249 1104300488573 110430048857300600100100100100111571C1

แบบยืนยันการเบิกเงินกูยืมกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษา
ลักษณะที่ 3 เงินกูยืมเพื่อการศึกษา ใหแกนักเรียนหรือนักศึกษาที่ศึกษาในสาขาวิชาขาดแคลนหรือสาขาวิชาที่กองทุนมุงสงเสริมเปนพิเศษ
(คาเลาเรียน คาใชจายที่เกี่ยวเนื่องกับการศึกษา และคาครองชีพ)
นาย สิทธินนท อันทชัย
1. ขาพเจา…......…………………………………...………………..…………………………………………เลขบั ตรประจําตัวประชาชน……………………………… 1104300488573
ออกใหเมื่อวันที่….…….………………………หมดอายุวันที่…………………...…………ปรากฏตามสําเนาบัตรประจําตัวประชาชนแนบทายนี้ ที่อยูระหวาง
206/35
ศึกษาเลาเรียน/ที่สามารถติดตอไดเลขที่….....…........หมู 8
ที่..….....ซอย….................…....................……………...ถนน.…………….......................….…..…
คลองกิ่ว
ตําบล/แขวง…....……....…….…….…….…..อํ บานบึง
าเภอ/เขต…......…............…................……….….....…….จั ชลบุรี
งหวัด...............................รหั สไปรษณีย…20220
....…….
โทรศัพท………………………...โทรศัพทมือถือ………………………...ไปรษณี 0637948847 sitthinon934567@gmail.com
ยอิเล็กทรอนิกส(E-mail)…….......…..………………...………………………............

6
ไดลงนามในสัญญากูยืมเงินกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษา ลักษณะที่ 3 เงินกูยืมเพื่อการศึกษา ใหแกนักเรียนหรือนักศึกษาที่ศึกษาในสาขา
C2564001830100466
วิชาขาดแคลนหรือสาขาวิชาที่กองทุนมุงสงเสริมเปนพิเศษ ตามสัญญาเลขที่……….................................................................................................

256
วันที่ทําสัญญา…......……...เดือน……......….…….….…............…พ.ศ. ….......……….. ภาคเรียนที่ ….......
มหาวิทยาลัยราชภัฏพระนคร
2. ขาพเจาไดลงทะเบียนเรียนในสถานศึกษาชื่อ…..............................................…......………………………….....….......…ของ รัฐ เอกชน
กรุ ง เทพมหานคร
จังหวัด…............………..……........................................................ในระดับ ปวช. ป…... ปวท./ปวส. ป…... อนุปริญญา/ปริญญาตรี ป…4...
หลักสูตรศิลปบัณฑิต สาขาวิชาดุริยางคศิลป มหาวิทยาลัยราชภัฏพระนคร
หลักสูตร/สาขาวิชา….............…..................…….........…….....………………....…….….…....….......………………………………………หลั 4 (สี่)
กสูตร……....…….....ป
ขอกูยืมเงินกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษา (ผูใหกูยืม) ตามแบบยืนยันการเบิกเงินกูยืมกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษา ลักษณะที่ 3 เงินกูยืม
เพื่อการศึกษา ใหแกนักเรียนหรือนักศึกษาที่ศึกษาในสาขาวิชาขาดแคลนหรือสาขาวิชาที่กองทุนมุงสงเสริมเปนพิเศษ (คาเลาเรียน คาใชจายที่
เกี่ยวเนื่องกับการศึกษา และคาครองชีพ) ดังนี้
ภาคเรียนที่/
ปการศึกษา

2/2566
ศึก เงินกูยืมที่จายเขาบัญชีของสถานศึกษา
(คาเลาเรียน คาใชจายที่เกี่ยวเนื่องกับการศึกษา)

11,000.00
...............................................................บาท
(หนึ่งหมื่นหนึ่งพันบาทถวน)
ษา เงินกูยืมที่จายเขาบัญชีของนักเรียน/นักศึกษา
(คาครองชีพ)
3,000.00 บาท (สามพันบาทถวน)
เดือนละ....................................................................
18,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันบาทถวน)
6 (หก) เดือน
เปนเวลา ...............
รวม....................................................................................................................
29,000.00 บาท (สองหมื่นเกาพันบาทถวน)
รวมเปนเงินทั้งสิ้น ...........................................................................................................................................................................................................
3. ขาพเจา ในฐานะผูกูยืมเงิน ขอใหความยินยอมตอกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษาในฐานะผูใหกูยืม ดังนี้
3.1 ยินยอมใหผูใหกูยืมจายเงินคาเลาเรียน และคาใชจายที่เกี่ยวเนื่องกับการศึกษา เขาบัญชีกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษาของ
ีการ

มหาวิทยาลัยราชภัฏพระนคร
….............………………….……………………………….……………….….……….……..………………...ธนาคาร……………………….………………………...........………… ธนาคารกรุงไทย จํากัด (มหาชน)
สาขาหลักสี่
สาขา…...........................…...........……………........…บั 4660003221
ญชีเลขที่………………………....……และจ ายคาครองชีพเขาบัญชีเงินฝากออมทรัพยของขาพเจา
ธนาคารกรุงไทย จํากัด (มหาชน) สาขาเทสโกโลตัส หลักสี่
ธนาคาร…….....…..........................……………….......................……….......................………สาขา………….......................................………............……..…
นายสิทธินนท อันทชัย
ชื่อบัญชี…………..……………………..…………………..………………………..…………………..…………………..………เลขที 6609220980
่……...…..……..……………….………………
3.2 ยินยอมใหผูมีหนาที่จายเงินไดพึงประเมินตามมาตรา 40 (1) แหงประมวลรัษฎากร หักเงินไดพึงประเมินของผูกูยืมเงินตาม
ับป

จํานวนที่ผูใหกูยืมแจงใหทราบ
3.3 ยินยอมใหผูใหกูยืม ขอขอมูลสวนบุคคลของผูกูยืมเงิน จากหนวยงานหรือองคกรทั้งภาครัฐและเอกชนหรือบุคคลใด ซึ่งเปน
ผูครอบครองขอมูลสวนบุคคลดังกลาว
3.4 ยินยอมใหผูใหกูยืมเปดเผยขอมูลเกี่ยวกับการกูยืมเงิน และการชําระเงินคืนกองทุนของผูกูยืมเงินใหแกหนวยงานหรือองคกร
ทั้งภาครัฐและเอกชน หรือบุคคลใดตามที่กฎหมายกําหนดหรือตามที่ผูใหกูยืมพิจารณาเห็นสมควร
ำหร

3.5 ยินยอมเปนการลวงหนาใหกรมสรรพากร สํานักงานประกันสังคม กองทุนบําเหน็จบํานาญขาราชการหนวยงานอื่นของรัฐและ

ผูหนึ่งผูใดที่ควบคุมดูแลขอมูลสวนบุคคลของผูกูยืมเงิน เปดเผยขอมูลสวนบุคคลของผูกูยืมเงิน เชน ภูมิลําเนา ที่อยูที่สามารถติดตอไดหรือที่อยู
ทางธุรกิจ สถานที่ทํางาน หมายเลขโทรศัพท รายได เงินเดือนหรือคาจาง ใหแกผูใหกูยืม เมื่อไดรับการรองขอจากผูใหกูยืม ทั้งนี้ เพื่อให
ผูใหกูยืมนําไปใชประโยชนในการบริหารกองทุนและการติดตามชําระเงินคืนกองทุน
4. ขาพเจาในฐานะผูกูยืมเงินจะไมเพิกถอนการใหความยินยอมตามหนังสือนี้ตลอดระยะเวลาที่สัญญากูยืมเงินดังกลาวยังคงมีผลใชบังคับ
ใช้ส

ลงชื่อ ___________________________ ผูกูยืมเงิน ลงชื่อ _________________________ ผูแทนโดยชอบธรรม/ผูปกครอง

( นาย สิทธินนท อันทชัย ) (__________________________)
ลงชื่อ _________________________ ผูแทนโดยชอบธรรม/ผูปกครอง
(__________________________)
ลงชื่อ ___________________________ พยาน ลงชื่อ ___________________________ พยาน
(__________________________) (__________________________)