R2565002795100635 1730201382395 173020138239500600100100100100157479C1

แบบยืนยันการเบิกเงินกูยืมกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษา
ลักษณะที่ 1 เงินกูยืมเพื่อการศึกษา ใหแกนักเรียนหรือนักศึกษาที่ขาดแคลนทุนทรัพย
(คาเลาเรียน คาใชจายที่เกี่ยวเนื่องกับการศึกษา และคาครองชีพ)
นางสาว ชนิสรา กมลศิลป
1. ขาพเจา…......…………………………………...………………..…………………………………………เลขบั ตรประจําตัวประชาชน……………………………… 1730201382395
ออกใหเมื่อวันที่….…….………………………หมดอายุวันที่…………………...…………ปรากฏตามสําเนาบัตรประจําตัวประชาชนแนบทายนี้ ที่อยูระหวาง
55
ศึกษาเลาเรียน/ที่สามารถติดตอไดเลขที่….....…........หมู 7
ที่..….....ซอย….................…....................……………...ถนน.…………….......................….…..…
ทุงขวาง
ตําบล/แขวง…....……....…….…….…….…..อํ กําแพงแสน
าเภอ/เขต…......…............…................……….….....…….จั นครปฐม
งหวัด...............................รหั สไปรษณีย…73140
....…….
0842246392
โทรศัพท………………………...โทรศัพทมือถือ………………………...ไปรษณี kamonsingun@gmail.com
ยอิเล็กทรอนิกส(E-mail)…….......…..………………...………………………............

5
ไดลงนามในสัญญากูยืมเงินกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษา ลักษณะที่ 1 เงินกูยืมเพื่อการศึกษา ใหแกนักเรียนหรือนักศึกษาที่ขาดแคลน
C2563002795100086 วันที่ทําสัญญา ………... เดือน ……….…….….…… พ.ศ. ………….. ภาคเรียนที่ ….......
ทุนทรัพย ตามสัญญาเลขที่ ………...........................................

256
มหาวิทยาลัยศิลปากร วิทยาเขตพระราชวังสนามจันทร
2. ขาพเจาไดลงทะเบียนเรียนในสถานศึกษาชื่อ…..............................................…......………………………….....….......…ของ รัฐ เอกชน
นครปฐม
จังหวัด…............………..……..............ในระดับ มัธยมศึกษาตอนปลาย ปวช. ป…... ปวท./ปวส. ป…... อนุปริญญา/ปริญญาตรี ป…3...
หลักสูตรอักษรศาสตรบัณฑิต สาขาวิชาภาษาอังกฤษ มหาวิทยาลัยศิลปากร
หลักสูตร/สาขาวิชา….............…..................…….........…….....………………....…….….…....….......………………………………………หลั 4 (สี่)
กสูตร……....…….....ป
ขอกูยืมเงินกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษา (ผูใหกูยืม) ตามแบบยืนยันการเบิกเงินกูยืมกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษา ลักษณะที่ 1 เงินกูยืม
เพื่อการศึกษา ใหแกนักเรียนหรือนักศึกษาที่ขาดแคลนทุนทรัพย (คาเลาเรียน คาใชจายที่เกี่ยวเนื่องกับการศึกษา และคาครองชีพ) ดังนี้
ภาคเรียนที่/ เงินกูยืมที่จายเขาบัญชีของสถานศึกษา เงินกูยืมที่จายเขาบัญชีของนักเรียน/นักศึกษา
ปการศึกษา (คาเลาเรียน คาใชจายที่เกี่ยวเนื่องกับการศึกษา) (คาครองชีพ)

1/2565 0.00
...............................................................บาท
(ศูนยบาทถวน)
18,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันบาทถวน)
ษา 3,000.00 บาท (สามพันบาทถวน)
เดือนละ....................................................................
18,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันบาทถวน)
6 (หก) เดือน
เปนเวลา ...............
รวม....................................................................................................................
รวมเปนเงินทั้งสิ้น ...........................................................................................................................................................................................................
ศึก
3. ขาพเจา ในฐานะผูกูยืมเงิน ขอใหความยินยอมตอกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษาในฐานะผูใหกูยืม ดังนี้
3.1 ยินยอมใหผูใหกูยืมจายเงินคาเลาเรียน และคาใชจายที่เกี่ยวเนื่องกับการศึกษา เขาบัญชีกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษาของ
มหาวิทยาลัยศิลปากร วิทยาเขตพระราชวังสนามจันทร
….............………………….……………………………….……………….….……….……..………………...ธนาคาร……………………….………………………...........………… ธนาคารกรุงไทย จํากัด (มหาชน)
ีการ

สาขานครปฐม
สาขา…...........................…...........……………........…บั 7011732497
ญชีเลขที่………………………....……และจ ายคาครองชีพเขาบัญชีเงินฝากออมทรัพยของขาพเจา
ธนาคารกรุงไทย จํากัด (มหาชน) สาขาสี่แยกสนามจันทร
ธนาคาร…….....…..........................……………….......................……….......................………สาขา………….......................................………............……..…
น.ส.ชนิสรา กมลศิลป
ชื่อบัญชี…………..……………………..…………………..………………………..…………………..…………………..………เลขที 7190668519
่……...…..……..……………….………………
3.2 ยินยอมใหผูมีหนาที่จายเงินไดพึงประเมินตามมาตรา 40 (1) แหงประมวลรัษฎากร หักเงินไดพึงประเมินของผูกูยืมเงินตาม
จํานวนที่ผูใหกูยืมแจงใหทราบ
3.3 ยินยอมใหผูใหกูยืม ขอขอมูลสวนบุคคลของผูกูยืมเงิน จากหนวยงานหรือองคกรทั้งภาครัฐและเอกชนหรือบุคคลใด ซึ่งเปน
ับป

ผูครอบครองขอมูลสวนบุคคลดังกลาว
3.4 ยินยอมใหผูใหกูยืมเปดเผยขอมูลเกี่ยวกับการกูยืมเงิน และการชําระเงินคืนกองทุนของผูกูยืมเงินใหแกหนวยงานหรือองคกร
ทั้งภาครัฐและเอกชน หรือบุคคลใดตามที่กฎหมายกําหนดหรือตามที่ผูใหกูยืมพิจารณาเห็นสมควร
3.5 ยินยอมเปนการลวงหนาใหกรมสรรพากร สํานักงานประกันสังคม กองทุนบําเหน็จบํานาญขาราชการหนวยงานอื่นของรัฐและ
ำหร

ผูหนึ่งผูใดที่ควบคุมดูแลขอมูลสวนบุคคลของผูกูยืมเงิน เปดเผยขอมูลสวนบุคคลของผูกูยืมเงิน เชน ภูมิลําเนา ที่อยูที่สามารถติดตอไดหรือที่อยู

ทางธุรกิจ สถานที่ทํางาน หมายเลขโทรศัพท รายได เงินเดือนหรือคาจาง ใหแกผูใหกูยืม เมื่อไดรับการรองขอจากผูใหกูยืม ทั้งนี้ เพื่อให
ผูใหกูยืมนําไปใชประโยชนในการบริหารกองทุนและการติดตามชําระเงินคืนกองทุน
4. ขาพเจาในฐานะผูกูยืมเงินจะไมเพิกถอนการใหความยินยอมตามหนังสือนี้ตลอดระยะเวลาที่สัญญากูยืมเงินดังกลาวยังคงมีผลใชบังคับ
ลงชื่อ ___________________________ ผูกูยืมเงิน ลงชื่อ _________________________ ผูแทนโดยชอบธรรม/ผูปกครอง
ใช้ส

( นางสาว ชนิสรา กมลศิลป ) (__________________________)

ลงชื่อ _________________________ ผูแทนโดยชอบธรรม/ผูปกครอง
(__________________________)
ลงชื่อ ___________________________ พยาน ลงชื่อ ___________________________ พยาน
(__________________________) (__________________________)