(สำหรับเจ้าหน้าที่กรอก)

811990
รหัสประจำตัวผู้สมัคร.......................................... 6611436004
รหัสประจำตัวนักศึกษา..........................................
ใบรายงานตัวเข้าศึกษาเป็นนักศึกษามหาวิทยาลัยราชภัฏนครศรีธรรมราช
ประเภทนักศึกษา ปกติ
เข้าศึกษาในระดับปริญญาตรี หลักสูตรวิทยาศาสตรบัณฑิต(วท.บ.)
สาขาวิชาสาธารณสุขศาสตร์ คณะวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี
1 แฟ้มสะสมผลงาน (Portfolio) (คัดเลือกทั่วไป)
รอบ.............................................................................................................................................................................................................................

ข้อมูลนักศึกษา ข้อมูลบิดาและมารดา
นางสาวกั ญ ญาภั ท ร ไชยชำนาญ
ชื่อ - สกุล (ภาษาไทย) ................................................................................ 3-8009-00894-29-3
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนบิดา.......................................................
Ms.Kanyaphat Chaichamnan
ชื่อ - สกุล (ภาษาอังกฤษ) ........................................................................... นายณรงค์ฤทธิ์ ไชยชำนาญ
ชือ่ - สกุล บิดา............................................................................................
หญิง วัน/เดือน/ปี เกิด........................................
เพศ................... 28 พฤศจิกายน 2547 อายุ..............ปี 19 เลขที่ 63/1 ม. 6
ทีอ่ ยู่............................................................................................................
B หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน......................................
หมู่เลือด......... 1-8007-01295-80-6 ควนหนองหงษ์
ตำบล.............................................. ชะอวด
อำเภอ.................................................
ไทย
เชื้อชาติ.......................... ไทย
สัญชาติ.......................... พุทธ
ศาสนา.......................... นครศรีธรรมราช
จังหวัด............................................................ 80180
รหัสไปรษณีย์....................
ไม่พิการ
ความพิการ.................................................................................................. สถานภาพบิดา มีชีวิต ถึงแก่กรรม ไม่ระบุ
จำนวนพี่น้อง ทั้งหมด.............. 3 คน กำลังศึกษา.............. 2 คน (รวมตนเอง) อาชีพบิดา ..................................................................................................
ค้าขาย,ธุรกิจส่วนตัวและอาชีพอิสระ
ด้านการใช้คอมพิวเตอร์
ความถนัด/ความสามารถพิเศษ.................................................................... รายได้บดิ า(บาท/ปี)
ข้อมูลการศึกษาและสถานศึกษาเดิม ไม่มีรายได้ ไม่ระบุ <= 80,000
มัธยมศึกษาตอนปลาย(ม.6)
ระดับการศึกษา......................................................................... 2.82
GPA......... 80,001 - 100,000 100,001 - 120,000 120,001-130,000
วิทย์-คณิต
วุฒิการศึกษา............................................................................................... 130,001-149,999 150,000-300,000 > 300,000
โรงเรียนชะอวด
ชื่อสถานศึกษา............................................................................................ 3-8004-00916-15-8
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนมารดา...................................................
ชะอวด
ตำบล.............................................. ชะอวด
อำเภอ................................................. นางศิรินทร์กาญจน์ เกิดศิริ
ชื่อ - สกุล มารดา........................................................................................
นครศรีธรรมราช
จังหวัด............................................................ 80180
รหัสไปรษณีย์..................... เลขที่ 225 ม. 2
ที่อยู่............................................................................................................
บ้านตูล
ตำบล.............................................. ชะอวด
อำเภอ.................................................
ที่อยู่นักศึกษา (ตามทะเบียนบ้าน)
นครศรีธรรมราช รหัสประจำบ้าน......................... 80070313652 นครศรีธรรมราช
จังหวัด............................................................ 80180
รหัสไปรษณีย์....................
จังหวัดภูมิลำเนา.....................................
เลขที่ 63/1 ม. 6
ที่อยู่............................................................................................................ สถานภาพมารดา มีชีวิต ถึงแก่กรรม ไม่ระบุ
ควนหนองหงษ์ ชะอวด ค้ า ขาย,ธุ ร กิ จ ส่ ว นตั ว และอาชี พ อิ ส ระ
อาชีพมารดา ..............................................................................................
ตำบล.............................................. อำเภอ.................................................
นครศรีธรรมราช
จังหวัด............................................................ 80180
รหัสไปรษณีย์.................... รายได้มารดา(บาท/ปี)
ไม่มีรายได้ ไม่ระบุ <= 80,000
ข้อมูลผู้ปกครอง 80,001 - 100,000 100,001 - 120,000 120,001-130,000
3-8004-00916-15-8
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนผู้ปกครอง............................................. 130,001-149,999 150,000-300,000 > 300,000
นางศิรินทร์กาญจน์ เกิดศิริ
ชื่อ - สกุล ผู้ปกครอง..................................................................................
เลขที่ 225 ม. 2 แยกกันอยู่
สถานภาพบิดา - มารดา.............................................................................
ที่อยู่............................................................................................................
บ้านตูล
ตำบล.............................................. ชะอวด
อำเภอ................................................. ข้อมูลอื่นๆ
นครศรีธรรมราช
จังหวัด............................................................ 80180
รหัสไปรษณีย์..................... 0980797361
หมายเลขโทรศัพท์ส่วนบุคคล....................................................................
ค้าขาย,ธุรกิจส่วนตัวและอาชีพอิสระ
อาชีพผู้ปกครอง ......................................................................................... 0980797361
หมายเลขที่สามารถติดต่อได้......................................................................
42
อายุผู้ปกครอง...............ปี มารดา
มีความเกี่ยวข้องเป็น.......................................... กู้ยืมเงิน กยศ. จากสถานศึกษาเดิม กู้ ไม่กู้
รายได้ผู้ปกครอง(บาท/ปี) ข้อมูลหนังสือเดินทาง
ไม่มีรายได้ ไม่ระบุ <= 80,000 -
เลขที่หนังสือเดินทาง..................................................................................
80,001 - 100,000 100,001 - 120,000 120,001-130,000 -
วันที่ออกหนังสือ........................................................................................
130,001-149,999 150,000-300,000 > 300,000 -
วันที่หมดอายุหนังสือ.................................................................................

Print Time : 03/04/2566 21:28:22

 ข้าพเจ้ารับรองว่าข้าพเจ้ามีคุณสมบัติเป็นนักศึกษาครบถ้วนตามประกาศรับสมัครเข้าเป็นนักศึกษามหาวิทยาลัยราชภัฏนครศรีธรรมราช
ปีการศึกษา 2566 ไม่บกพร่องข้อหนึ่งข้อใด และได้ทำความตกลงกับมหาวิทยาลัยราชภัฏนครศรีธรรมราชแล้วว่า ข้าพเจ้ายอมปฏิบัติตน
ให้ถูกต้องตามระเบียบข้อบังคับของมหาวิทยาลัยทุกประการ และได้ส่งหลักฐานประกอบการสมัครแล้ว
*** ข้าพเจ้าขอรับรองว่าหลักฐานการศึกษาที่นำมาแสดงนี้ได้มาถูกต้องตามกฎหมาย หากตรวจพบภายหลังว่าได้มาโดยไม่ถูกต้อง
ข้าพเจ้ายินยอมให้มหาวิทยาลัยดำเนินคดีตามกฎหมายและถอนสภาพการเป็นนักศึกษา / หรือถอนอนุปริญญาบัตร / หรือถอนปริญญาบัตร
ทันทีที่มีการตรวจพบ ***
สำหรับเงินค่าประกันของเสียหายที่ข้าพเจ้ามอบให้กับมหาวิทยาลัย หากข้าพเจ้าไม่ยอมถอนคืนภายใน 180 วัน นับแต่วันพ้นสภาพ
การเป็นนักศึกษา ข้าพเจ้ายินยอมให้มหาวิทยาลัยโอนเป็นเงินบำรุงการศึกษาของมหาวิทยาลัยต่อไป
ขอรับรองว่าข้อมูลที่แจ้งไว้ข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ

ลงวันที่........... เดือน........................................ พ.ศ. .................

ลงชื่อ .............................................................. ผู้สมัคร
กรรมการตรวจหลักฐาน นางสาวกัญญาภัทร ไชยชำนาญ
(.......................................................................)
ได้ตรวจหลักฐาน ครบ ไม่ครบ อื่นๆ ..................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................

ลงชื่อ ................................................................ กรรมการตรวจหลักฐาน

ฝ่ายการเงิน ได้รับเงินเรียบร้อยแล้วตามรายการดังต่อไปนี้
1. ค่าขึ้นทะเบียนนักศึกษาใหม่ 200.00 บาท 8. ค่าประกันอุบัติเหตุ 150.00 บาท
2. ค่าประกันของเสียหาย 500.00 บาท 9. ค่าบำรุงการศึกษา 10,700.00 บาท
3. ค่าออกบัตรประจำตัวนักศึกษา 100.00 บาท 10. ค่าพัฒนาทักษะด้านภาษา 300.00 บาท
4. ค่าเปิดบัญชีธนาคาร 0.00 บาท 11. อื่นๆ 0.00 บาท
5. ค่าคู่มือนักศึกษา 200.00 บาท รวมจำนวนเงิน 12,450.00 บาท
6. ค่าคู่มือกิจกรรมนักศึกษา 100.00 บาท
7. ค่ากิจกรรมนักศึกษา 200.00 บาท ลงชื่อ ....................................................................... เจ้าหน้าที่การเงิน

กรรมการเก็บหลักฐาน
ได้รับหลักฐานใบรายงานตัวเข้าเป็นนักศึกษามหาวิทยาลัยราชภัฏนครศรีธรรมราช ไว้เรียบร้อยแล้ว

ลงชื่อ ................................................................... กรรมการเก็บหลักฐาน

** เมื่อดำเนินการเสร็จสิ้นทุกขั้นตอนแล้ว ส่งหลักฐานรายงานตัวชุดนี้ ให้กรรมการเก็บหลักฐาน **

" ห้ามนำกลับบ้าน "

Print Time : 03/04/2566 21:28:22

 ใบมอบตัวนักศึกษามหาวิทยาลัยราชภัฏนครศรีธรรมราช
วันที่........... เดือน........................................ พ.ศ. ...............
นางสาวกัญญาภัทร ไชยชำนาญ
ใบมอบตัวนักศึกษา ............................................................................................... 6611436004
รหัสประจำตัวนักศึกษา ........................................
เข้าเป็นนักศึกษามหาวิทยาลัยราชภัฏนครศรีธรรมราช ระดับปริญญาตรี คณะวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี
นางศิรินทร์กาญจน์
ข้าพเจ้า (ชื่อผู้ปกครอง) ............................................................... เกิดศิริ
สกุล .............................................................. 42 ปี
อายุ ..................
เลขที่ 225 ม. 2 ต.บ้านตูล อ.ชะอวด จ.นครศรีธรรมราช 80180
ที่อยู่ ..............................................................................................................................................................................................................
0980797361 / 0980797361
หมายเลขโทรศัพท์เคลื่อนที่/โทรศัพท์บ้าน........................................................................................ มารดา
เกี่ยวข้องเป็น.....................................
ค้าขาย,ธุรกิจส่วนตัวและอาชีพอิสระ
อาชีพ............................................................................................................. น้อยกว่าหรือเท่ากับ 80,000 บาท/ปี
รายได้/ปี.................................................................................
ขอทำใบมอบตัวนักศึกษาต่ออธิการบดีมหาวิทยาลัยราชภัฏนครศรีธรรมราช ดังนี้
นางสาวกัญญาภัทร ไชยชำนาญ
ด้วย .................................................................................................................... 28 พฤศจิกายน 2547
เกิดวันที่......................................................................
เลขที่ 63/1 ม. 6 ต.ควนหนองหงษ์ อ.ชะอวด จ.นครศรีธรรมราช 80180
ที่อยู่ ...............................................................................................................................................................................................................
ไทย
เชื้อชาติ ................................ ไทย
สัญชาติ ................................ พุทธ
ศาสนา ................................ 19 ปี หมู่โลหิต ....................
บัดนี้อายุ ................. B
นางสาวกัญญาภัทร ไชยชำนาญ
สมัครเข้าเป็นนักศึกษาของมหาวิทยาลัย ข้าพเจ้าเห็นว่า .......................................................................... จะตั้งใจเล่าเรียนจึงเป็นผู้ปกครอง
นางสาวกัญญาภัทร ไชยชำนาญ
และขอรับรองว่าจะเป็นผู้คอยตักเตือนให้ ......................................................................................... ประพฤติตนให้เรียบร้อยตามข้อบังคับ
และระเบียบของมหาวิทยาลัยทุกประการ ทั้งจะเป็นผู้อุปถัมภ์ค่าเล่าเรียน ค่าธรรมเนียมต่างๆ เครื่องแต่งกาย และอุปกรณ์การเล่าเรียน
ให้พอใช้สอย และถูกต้องตามระเบียบและข้อบังคับของมหาวิทยาลัย
นางสาวกัญญาภัทร ไชยชำนาญ
ข้าพเจ้าขอสัญญาว่าในกรณีที่ ..................................................................................................... ไม่ปฏิบัติตามข้อความดังกล่าวข้างต้น
นางสาวกัญญาภัทร ไชยชำนาญ
ข้าพเจ้ายินยอมให้มหาวิทยาลัยพิจารณาโทษแก่ ..................................................................................................... ได้ตามควรแก่กรณี
สำหรับเงินค่าประกันของเสียหายที่มหาวิทยาลัยเรียกเก็บ และข้าพเจ้าได้มอบให้กับมหาวิทยาลัย หากไม่ยอมถอนคืนภายใน 180 วัน
นางสาวกัญญาภัทร ไชยชำนาญ
นับตั้งแต่วันที่ ................................................................................................................ พ้นสภาพการเป็นนักศึกษา ข้าพเจ้ายินยอมให้เป็น
เงินค่าบำรุงการศึกษาของมหาวิทยาลัยต่อไป
ในกรณีเจ็บป่วยจะต้องได้รับการผ่าตัดฉุกเฉิน ข้าพเจ้ายินยอมให้มหาวิทยาลัยลงนามอนุญาตแทนข้าพเจ้าได้
การไปทัศนศึกษาที่มหาวิทยาลัยอนุญาตให้จัด ข้าพเจ้า (............) ยินยอม (............) ไม่ยินยอม ให้ไปทัศนศึกษา
นางสาวกัญญาภัทร ไชยชำนาญ
ข้าพเจ้าขอมอบ ................................................................................................................ ให้เข้าเป็นนักศึกษา และศึกษาเล่าเรียนใน
มหาวิทยาลัยราชภัฏนครศรีธรรมราช ตั้งแต่วันนี้เป็นต้นไป

ลงชื่อ .................................................................................. ผู้ปกครอง

นางศิรินทร์กาญจน์ เกิดศิริ
( .................................................................................. )

Print Time : 03/04/2566 21:28:22

 นางสาวกัญญาภัทร ไชยชำนาญ โรงเรียนชะอวด

Ms.Kanyaphat Chaichamnan

Print Time : 03/04/2566 21:28:22

Print Time : 03/04/2566 21:28:22