R2566001857103110 1341501400369 134150140036900600100100100100154190C1

แบบยืนยันการเบิกเงินกูยืมกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษา
ลักษณะที่ 2 เงินกูยืมเพื่อการศึกษา ใหแกนักเรียนหรือนักศึกษาที่ศึกษาในสาขาวิชาที่เปนความตองการหลักซึ่งมีความ
ชัดเจนของการผลิตกําลังคนและมีความจําเปนตอการพัฒนาประเทศ (คาเลาเรียน คาใชจายที่เกี่ยวเนื่องกับการศึกษา และคาครองชีพ)
นางสาว กนกวรรณ สถาวร
1. ขาพเจา…......…………………………………...………………..…………………………………………เลขบั ตรประจําตัวประชาชน……………………………… 1341501400369
ออกใหเมื่อวันที่….…….………………………หมดอายุวันที่…………………...…………ปรากฏตามสําเนาบัตรประจําตัวประชาชนแนบทายนี้ ที่อยูระหวาง
150
ศึกษาเลาเรียน/ที่สามารถติดตอไดเลขที่….....…........หมู 8
ที่..….....ซอย….................…....................……………...ถนน.…………….......................….…..…
แสนสุข
ตําบล/แขวง…....……....…….…….…….…..อํ วารินชําราบ
าเภอ/เขต…......…............…................……….….....…….จั อุบลราชธานี
งหวัด...............................รหั สไปรษณีย…34190
....…….
โทรศัพท………………………...โทรศัพทมือถือ………………………...ไปรษณี 0817798253 mind87281@gmail.com
ยอิเล็กทรอนิกส(E-mail)…….......…..………………...………………………............

6
ไดลงนามในสัญญากูยืมเงินกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษา ลักษณะที่ 2 เงินกูยืมเพื่อการศึกษา ใหแกนักเรียนหรือนักศึกษาที่ศึกษาในสาขา
วิชาที่เปนความตองการหลัก ซึ่งมีความชัดเจนของการผลิตกําลังคนและมีความจําเปนตอการพัฒนาประเทศ

256
C2564001857101433
ตามสัญญาเลขที่………..................................................................วั นที่ทําสัญญา………...เดือน……….…….….…… พ.ศ. ………….. ภาคเรียนที่ ….......
มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี
2. ขาพเจาไดลงทะเบียนเรียนในสถานศึกษาชื่อ…..............................................…......………………………….....….......…ของ รัฐ เอกชน
อุ บ ลราชธานี
จังหวัด…............………..……........................................................ในระดับ ปวช. ป…... ปวท./ปวส. ป…... อนุปริญญา/ปริญญาตรี ป…3...
หลักสูตรวิทยาศาสตรบัณฑิต สาขาวิชาชีววิทยา มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี
หลักสูตร/สาขาวิชา….............…..................…….........…….....………………....…….….…....….......………………………………………หลั 4 (สี่)
กสูตร……....…….....ป
ขอกูยืมเงินกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษา (ผูใหกูยืม) ตามแบบยืนยันการเบิกเงินกูยืมกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษา ลักษณะที่ 2 เงินกูยืม
เพื่อการศึกษา ใหแกนักเรียนหรือนักศึกษาที่ศึกษาในสาขาวิชาที่เปนความตองการหลัก ซึ่งมีความชัดเจนของการผลิตกําลังคนและมีความ
จําเปนตอการพัฒนาประเทศ (คาเลาเรียน คาใชจายที่เกี่ยวเนื่องกับการศึกษา และคาครองชีพ) ดังนี้
ภาคเรียนที่/
ปการศึกษา

1/2566
ศึก เงินกูยืมที่จายเขาบัญชีของสถานศึกษา
(คาเลาเรียน คาใชจายที่เกี่ยวเนื่องกับการศึกษา)

13,000.00
...............................................................บาท
(หนึ่งหมื่นสามพันบาทถวน)
ษา เงินกูยืมที่จายเขาบัญชีของนักเรียน/นักศึกษา
(คาครองชีพ)
3,000.00 บาท (สามพันบาทถวน)
เดือนละ....................................................................
18,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันบาทถวน)
6 (หก) เดือน
เปนเวลา ...............
รวม....................................................................................................................
31,000.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันบาทถวน)
รวมเปนเงินทั้งสิ้น ...........................................................................................................................................................................................................
3. ขาพเจา ในฐานะผูกูยืมเงิน ขอใหความยินยอมตอกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษาในฐานะผูใหกูยืม ดังนี้
3.1 ยินยอมใหผูใหกูยืมจายเงินคาเลาเรียน และคาใชจายที่เกี่ยวเนื่องกับการศึกษา เขาบัญชีกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษาของ
ีการ

มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี
….............………………….……………………………….……………….….……….……..………………...ธนาคาร……………………….………………………...........………… ธนาคารกรุงไทย จํากัด (มหาชน)
สาขาวารินชําราบ
สาขา…...........................…...........……………........…บั 3141456518
ญชีเลขที่………………………....……และจ ายคาครองชีพเขาบัญชีเงินฝากออมทรัพยของขาพเจา
ธนาคารกรุงไทย จํากัด (มหาชน) สาขากันทรลักษ
ธนาคาร…….....…..........................……………….......................……….......................………สาขา………….......................................………............……..…
น.ส.กนกวรรณ สถาวร
ชื่อบัญชี…………..……………………..…………………..………………………..…………………..…………………..………เลขที 3120813184
่……...…..……..……………….………………
3.2 ยินยอมใหผูมีหนาที่จายเงินไดพึงประเมินตามมาตรา 40 (1) แหงประมวลรัษฎากร หักเงินไดพึงประเมินของผูกูยืมเงินตาม
ับป

จํานวนที่ผูใหกูยืมแจงใหทราบ
3.3 ยินยอมใหผูใหกูยืม ขอขอมูลสวนบุคคลของผูกูยืมเงิน จากหนวยงานหรือองคกรทั้งภาครัฐและเอกชนหรือบุคคลใด ซึ่งเปน
ผูครอบครองขอมูลสวนบุคคลดังกลาว
3.4 ยินยอมใหผูใหกูยืมเปดเผยขอมูลเกี่ยวกับการกูยืมเงิน และการชําระเงินคืนกองทุนของผูกูยืมเงินใหแกหนวยงานหรือองคกร
ทั้งภาครัฐและเอกชน หรือบุคคลใดตามที่กฎหมายกําหนดหรือตามที่ผูใหกูยืมพิจารณาเห็นสมควร
ำหร

3.5 ยินยอมเปนการลวงหนาใหกรมสรรพากร สํานักงานประกันสังคม กองทุนบําเหน็จบํานาญขาราชการหนวยงานอื่นของรัฐและ

ผูหนึ่งผูใดที่ควบคุมดูแลขอมูลสวนบุคคลของผูกูยืมเงิน เปดเผยขอมูลสวนบุคคลของผูกูยืมเงิน เชน ภูมิลําเนา ที่อยูที่สามารถติดตอไดหรือที่อยู
ทางธุรกิจ สถานที่ทํางาน หมายเลขโทรศัพท รายได เงินเดือนหรือคาจาง ใหแกผูใหกูยืม เมื่อไดรับการรองขอจากผูใหกูยืม ทั้งนี้ เพื่อให
ผูใหกูยืมนําไปใชประโยชนในการบริหารกองทุนและการติดตามชําระเงินคืนกองทุน
4. ขาพเจาในฐานะผูกูยืมเงินจะไมเพิกถอนการใหความยินยอมตามหนังสือนี้ตลอดระยะเวลาที่สัญญากูยืมเงินดังกลาวยังคงมีผลใชบังคับ
ใช้ส

ลงชื่อ ___________________________ ผูกูยืมเงิน ลงชื่อ _________________________ ผูแทนโดยชอบธรรม/ผูปกครอง

( นางสาว กนกวรรณ สถาวร ) (__________________________)
ลงชื่อ _________________________ ผูแทนโดยชอบธรรม/ผูปกครอง
(__________________________)
ลงชื่อ ___________________________ พยาน ลงชื่อ ___________________________ พยาน
(__________________________) (__________________________)