แบบสํารวจขอมูลครัวเรือน หมูที่............ตําบล.................................

เพื่อแกปญหาที่อยูอาศัยใหมั่นคง
รหัสแบบสํารวจ …-………

ชื่อ – นามสกุล ผูใหขอมูล ........................................................................................................โทรศัพท...............................................

ที่อยูบานเลขที่......................... ซอย.........................ถนน.....................................หมูที่..........................ตําบล..................................
อําเภอ.................................จังหวัด.............................
ที่อยูตามทะเบียนบาน เลขที่..................... ซอย.....................ถนน..................................หมูที่................ตําบล..................................
อําเภอ.................................จังหวัด............................. … ที่เดียวกับที่อยูจริง(กรณีเปนที่อยูเดียวกันไมตองกรอกใหม)
สวนที่ 1 ขอมูลการอยูอาศัย
1. สถานะที่อยูอาศัยที่ผานมา บานเดิมอยูที่......................................อยูในหมูบาน/ชุมชนนี้มาแลว.....................ป
2. ปจจุบันอาศัยอยูในที่ดินของ ที่ของตนเอง อาศัยที่ดินของญาติ ที่ดินสาธารณะ ที่ดินมัสยิด
ที่ดินของรัฐ เชาที่เอกชน ที่ดินอื่นๆ(ระบุ).. .....................................................
3. บานที่อยูอาศัยเปนของ บานของตนเอง อาศัยกับครอบครัวเดิม บานเชา
อาศัยอยูกับผูอื่น เชน ญาติ นายจาง อื่นๆ(ระบุ)...…………….......................
4. บานอยูอาศัย ขนาดพื้นที่บานและบริเวณประมาณ…............ตารางวา พื้นที่ในบานรวมประมาณ …............. ตารางเมตร
5. ลักษณะบานเปน บานชั้นเดียว บานมีใตถุน บานสองชั้น อื่น ๆ(ระบุ)......................................
6. การมีทะเบียนบาน มีทะเบียนบานของตนเอง มีทะเบียนบานของตนเองอยูที่..................................
อาศัยทะเบียนผูอื่นอยูที่.................................... ไมมีทะเบียนบาน
7. บานที่อยูอาศัยปจจุบันมีสภาพเปนอยางไร(ตอบไดมากกวา 1 ขอ)
บานที่อยูอาศัยทรุดโทรม สภาพเกามาก วัสดุกอสรางบานไมถาวร ไมทนทาน
ขนาดบานคับแคบ ไมเพียงพออยูอาศัย ไมมีบานของตนเอง อาศัยอยูกับคนอื่น
อาศัยอยูกับครอบครัวเดิม แออัด อื่นๆ(ระบุ)......................................
8. ตองการสรางความมั่นคงของการอยูอาศัยของครอบครัวในแบบใด
ซอมแซมบาน สวนที่จะซอมแซม ไดแก...............................................จะตองใชเงินประมาณ......................บาท
สามารถจายเองไดประมาณ.....................บาท เสนอขอการสนับสนุน....................บาท
ตอเติมบาน สวนที่จะตอเติมไดแก......................................................จะตองใชเงินประมาณ......................บาท
สามารถจายเองไดประมาณ.....................บาท เสนอขอการสนับสนุน....................บาท
สรางบานใหมในที่ดินเดิม ลักษณะบานที่จะสราง.................................จะตองใชเงินประมาณ......................บาท
สามารถจายเองไดประมาณ.....................บาท เสนอขอการสนับสนุน....................บาท
ยายไปหาที่ดินและสรางบานที่อยูใหม จะไปสรางบานใหมที่.......................ที่ดินของ.....................................
ลักษณะบานที่จะสราง..............................................จะตองใชเงินประมาณ............................................บาท
สามารถจายเองไดประมาณ....................................บาทเสนอขอการสนับสนุน....................................บาท

1
9. การคืนทุนเพื่อชวยเหลือคนอื่นๆตอไป
จะสามารถคืนกองทุนไดเดือนละ...................................บาท
ไมสามรถคืนกองทุนไดเนื่องจาก...............................................................................
สามารถคืนกองทุนเปนแรงงานจํานวน..................วัน (คิดอัตราคาแรงขั้นต่ําวันละ 200 บาท หรือชั่วโมงละ 25 บาท)
สามารถคืนกองทุนในรูปแบบอื่นๆ คือ.......................................................................

สวนที่ 2 ขอมูลเกี่ยวกับครัวเรือนและชุมชน
10. ขอมูลสมาชิกในครัวเรือน (กรอกขอมูลในตารางและสรุปรวม)
11. ครอบครัวทานมีรายไดรวมประมาณ.................................บาทตอเดือนมีรายจายรวมประมาณ....................................บาท/เดือน
เงินออม ไมมี มีประมาณ....................................บาท หนี้สิน ไมมี มีหนี้สินรวม.................................บาท
12.ปญหาสําคัญของครอบครัวทานคือ 1.)………………………………..……………..2.)………………….……………………………
3.)………………………………………………
13. ปญหาสําคัญในหมูบานมีอะไรบาง 1.)………………………………..……………..2.)………………….……………………………
3.)………………………………………………
14. ตองการใหหมูบานพัฒนา ปรับปรุง มีการเปลี่ยนแปลงใหดีขึ้น ในเรื่องอะไรบาง
1.)………………………………………………………………2.)……………………………………………………………..
3.)................................................................................................
15. ผูนําชุมชนหรือผูนํากลุมที่ทานยอมรับ วางใจ และเชื่อถือในหมูบาน
...................................................................................................................................................................................................
16. ความเห็นเกี่ยวกับการทําโครงการซอมแซม/กอสรางที่อยูอาศัยโดยชุมชน หรือความเห็นอื่นๆ
.......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

สวนที่ 3 ภาพถายสภาพที่อยูอาศัย (แนบทายแบบสํารวจ)

1.ภาพถายบานพรอมบริเวณบาน สมาชิกในครอบครัวที่อยูในบาน
2.ภาพถายสวนของบานที่ซอมแซม /ตอเติม
3.ภาพถายบริเวณที่จะสรางบาน(กรณีการสรางบานใหม)

2
 ขอมูลสมาชิกในครัวเรือน

หมายเหตุ
เลขประจําตัว สถานะใน รายไดเฉลี่ย/ ปวย พิการ สูง ขอมูลอื่นๆ
ชื่อสมาชิก อายุ เพศ การศึกษา อาชีพ
ประชาชน ครอบครัว เดือน เรื้อรั อายุ
ง

รวมรายได ...........บาท
สรุป บานนี้มี..............ครอบครัว มีสมาชิกรวม...............คน (แบงเปน ผูชาย..............คน, ผูหญิง..............คน ทํางานมีรายได.............คน วางงาน.............คน เด็กกําลังศึกษาอยู.............คน
สมาชิกไมเรียนหนังสือ..............คน ผูปวย...............คน ผูพิการ...............คน ผูสูงอายุ...............คน และผูอยูอาศัย................คน)
หมายเหตุ 1. อาชีพอธิบายใหชัดเจนวาทําอะไร เชน รับจางทําอะไร คาขายอะไร ฯลฯ ถาตกงาน / วางงานใหใสเครื่องหมาย * ระบุอาชีพที่เคยท

3
สวนที่ 4 รายละเอียดการซอมแซม ตอเติม หรือกอสรางบานบานใหม (จัดเก็บขอมูลหลังจากที่ผานประชาคมแลว)

กรณีการซอมแซม ปรับปรุงตอเติม กรณีสรางบานใหม

รายการที่จะซอมแซม ปรับปรุง ตอเติม ไดแก ลักษณะบานที่จะสราง
1.) ............................................................................... บานชั้นเดียว ขนาดกวาง..............เมตร ยาว............เมตร
2.) ............................................................................... บานสองชั้น ขนาดกวาง..............เมตร ยาว............เมตร
3.) ............................................................................... บานมีใตถุน ขนาดกวาง..............เมตร ยาว............เมตร

ประมาณการรายการวัสดุที่จะตองใช /ราคา ประมาณการรายการวัสดุที่จะตองใช /ราคา

1.) ............................................................................... 1.) ...............................................................................

2.) ...............................................................................
3.) ...............................................................................
4.) ...............................................................................
5.) ...............................................................................
รวมคาวัสดุประมาณ.........................................บาท
2.) ...............................................................................
3.) ...............................................................................
4.) ...............................................................................
5.) ...............................................................................
รวมคาวัสดุประมาณ..........................................บาท

วิธีการซอมแซม ปรับปรุง ตอเติม วิธีการกอสรางบานใหม

รวมกันทําโดยสมาชิกในครอบครัว ญาติ เพื่อนบาน รวมกันทําโดยสมาชิกในครอบครัว ญาติ เพื่อนบาน
มีสมาชิกในครอบครัวที่จะชวยทําได .................คน มีสมาชิกในครอบครัวที่จะชวยทําได .................คน
ญาติ เพื่อนบาน ...............คน ญาติ เพื่อนบาน ...............คน
ตองจางชาง ใชแรงงานในครอบครัว ญาติ เพื่อนบาน ตองจางชาง ใชแรงงานในครอบครัว ญาติ เพื่อนบาน
คาจางรวมประมาณ.................บาท คาจางรวมประมาณ.................บาท
ตองจางชาง แรงงาน ทั้งหมด ตองจางชาง แรงงาน ทั้งหมด
คาจางรวมประมาณ.................บาท คาจางรวมประมาณ.................บาท

ผูเก็บขอมูล............................................................โทรศัพท.............................................
วันที่..................................................

4
5