1

วารสารเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นไทย
Thai Emergency Medicine Journal

ฉบับท่ี 1
มกราคม-มีนาคม พ.ศ. 2552

สารบัญ
ข้อมูลเก่ียวกับ วารสารเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นไทย..........................................................2
สารจากนายกสมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทย......................................5
Editorial/บทบรรณาธิการ.............................................................................................6
ภัยพิบัต(ิ disaster)และอุบัติภัยหมู่ (mass casualty incident,MCI)...........................6
Original Articles/นิ พนธ์ตน้ ฉบับ...............................................................................15
Integration of trauma care: An initial step towards improved outcome for major
trauma patients in Rajavithi Hospital......................................................................15
EMS จากรากหญ้า พัฒนาแบบพอเพียง..............................................................31
Review Articles/บทฟ้ืนฟูวิชาการ ...............................................................................43
การบาดเจ็บจากระเบิด (BLAST INJURY)...........................................................43
การบริหารจัดการหน่ วยบริการการแพทย์ฉก ุ เฉิ น: ส่ิงท่ีต้องเติมเต็ม...สำาหรับ
พยาบาล..................................................................................................................55
Interesting case/รายงานผู้ป่วยน่ าสนใจ.....................................................................62
Doctor Corner/มุมแพทย์.............................................................................................71
ฉุกเฉิ นทางกายแต่เร้ือรังทางใจ...........................................................................71
ชมรมศิษย์เก่าแพทย์เวชศาสตร์ฉก ุ เฉิ นแห่งประเทศไทย ...............................75
Nurse Corner/มุมพยาบาล...........................................................................................77
โยนความคิดเก่าๆทิง้ไป....แล้วลองคิดใหม่ดีกว่า................................................77
ข้อแนะนำ าสำาหรับผู้ส่งบทความเพ่ ือลงพิมพ์............................................................80
 2

ข้อมูลเก่ียวกับ วารสารเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นไทย

เจ้าของ สมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทย
สำานั กงาน สำานั กงานชัว่คราว เลขท่ี 2 อาคารศูนย์กูชีพ “นเรนทร” โรงพยาบาลราชวิถี
ถนนพญาไท ตำาบลทุ่งพญาไท เขตราชเทวี กรุงเทพฯ 10400
โทรศัพท์.0-2354-8223 โทรสาร.0-2354-8224

วัตถุประสงค์
1. เพ่ ือเผยแพร่ความรูู ส่งเสริมการศึกษา และการวิจัยดูานเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น
2. เพ่ ือแลกเปล่ียนขูอคิดเห็นดูานเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น และวิชาการท่ีเก่ียวขูอง
3. เพ่ ือเป็ นส่ ือกลางระหว่างสมาชิกของสมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทย และ
ผููสนใจ
4. เพ่ ือแจูงข่าวสารต่าง ๆ และกิจกรรมของสมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทย

ท่ีปรึกษา ( Advisory Board )

1. ศาสตราจารย์เกียรติคุณนายแพทย์สันต์ หัตถีรัตน์
2. พลอากาศตรีนายแพทย์บุญเลิศ จุลเกียรติ
คณะท่ีปรึกษา
1. ศาสตราจารย์นายแพทย์ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล
2. ศาสตราจารย์นายแพทย์วชิร คชการ
3. ศาสตราจารย์นายแพทย์อภิชาต จิตต์เจริญ
4. รองศาสตราจารย์นายแพทย์ภาณุวัฒน์ เลิศสิทธิชัย
5. ผููช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์ชูศักดิ ์ โอกาศเจริญ
6. ผููช่วยศาสตราจารย์เล็ก รุ่งเรืองย่งิ ยศ
7. นาวาอากาศเอกนายแพทย์อภิชาติ พลอยสังวาลย์

บรรณาธิการ ( Editor in Chief )

แพทย์หญิงรพีพร โรจน์แสงเรือง

บรรณาธิการร่วม ( Associate Editors )

1. นาวาอากาศเอกนายแพทย์เฉลิมพร บุญสิริ
2. แพทย์หญิงยุวเรศมคฐ์ สิทธิชาญบัญชา
 3

3. นางสาวอุบล ย่ีเฮ็ง
4. นายจักรี กัว้กำาจัด
กองบรรณาธิการ ( Editorial Board )
1. นายแพทย์สมชาย กาญจนสุต
2. นายแพทย์วิทยา ศรีดามา
3. พันเอกนายแพทย์ดาบศักดิ ์ กองสมุทร
4. นายแพทย์ไพโรจน์ เครือกาญจนา
5. แพทย์หญิงจิตรลดา ลิม
้ จินดาพร
6. แพทย์หญิงทิพา ชาคร
7. นายแพทย์ครองวงศ์ มุสิกถาวร
5. นายแพทย์บริบูรณ์ เชนธนากิจ
6. นาวาอากาศเอกนายแพทย์ไกรสร วรดิถี
7. นาวาอากาศโทแพทย์หญิงกรรณยิการ์ วรรณวิมลสุข
8. นายแพทย์ประสิทธิ ์ วุฒิสุทธิเมธาวี
9. แพทย์หญิงวรณิ สร์ อมรทรงชัย
10. นายแพทย์พรเลิศ ปล้ืมจิตต์มงคล
11. พันเอกนายแพทย์สุรจิต สุนทรธรรม
12. แพทย์หญิงนฤมล สวรรค์ปัญญาเลิศ
13. นายแพทย์จิรพงษ์ ศุภเสาวภาคย์
14. รศ.สุดาพรรณ ธัญจิรา
15. ผศ.ดร.วงจันทร์ เพชรพิเชฐเชียร
16. นาวาอากาศโทหญิง ดร.โสพรรณ โพทะยะ
17. คุณหญิงเดือนเพ็ญ พ่ ึงพระเกียรติ
18. อาจารย์เรวดี ลือพงศ์ลัคณา
19. อาจารย์รัชณี วรรณ ดารารัตน์ศิลป์
20. อาจารย์นิตยา ภูริพันธ์
21. อาจารย์ชลาริน ล่ิมสกุล
22. อาจารย์กานดา ตุลาธร
23. อาจารย์วไลพรรณ ชลสุข
24. อาจารย์นิพา ศรีชูาง
25. อาจารย์ลัดดา ตันเจริญ
26. อาจารย์มัทนา ศิริโชคปรีชา
 4

27. อาจารย์นิรัชรา ก่อกุลดิลก

28. อาจารย์สุรีธร คูุมสุภา
29. อาจารย์ธีรพงศ์ กรฤทธิ ์

ผ้้ประสานงาน
1. นางสาวโสฬสสิริ เทศนะโยธิน สมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น
2. นางเยาวลักษณ์ คงมาก สมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น

กำาหนดออก ปี ละ 4 ฉบับ
1. มกราคม-มีนาคม
2. เมษายน-มิถุนายน
3. กรกฎาคม-กันยายน
4. ตุลาคม-ธันวาคม
 5

สารจากนายกสมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทย

ประมาณ 4 ปี ก่อน สมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นฯ ไดูเร่ิมออก “จุลสาร” ของสมาคมฯ

โดยมีอาจารย์แพทย์หญิงรพีพร โรจน์แสงเรือง เป็ นบรรณาธิการ เพ่ ือรวบรวมบทความและ
กรณี ผูป่วยท่ีน่าสนใจจากการประชุมวิชาการระหว่างสถาบันในแต่ละเดือน และกิจกรรมของ
สมาคม แจกจ่ายแก่สมาชิกและแพทย์ประจำาบูานเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นท่ีเขูาร่วมประชุมทุกเดือน
การทำา “จุลสาร” ไดูยุติลงเม่ อ
ื อาจารย์รพีพร ไปศึกษาดูงานท่ีประเทศสหรัฐอเมริกา
เป็ นเวลา 1 ปี
หลังจากอาจารย์กลับมา อาจารย์และคณะจึงไดูเร่ิมจัดทำา “วารสารเวชศาสตร์
ฉุกเฉิ นไทย” ออกทุก 3 เดือน โดยจะทำาเป็ น “วารสารอิเล็กทรอนิ กส์” (e-journal) เพ่ ือง่าย
ต่อการทำา สะดวกต่อการใชูและคูนหา และสามารถพิมพ์ออกมาเก็บไวูไดูถาู ตูองการ ไม่ตูอง
รกสถานท่ีเก็บและทุ่นค่าใชูจ่ายต่างๆ ลงไดูมาก
จึงขอเชิญชวนสมาชิก แพทย์ พยาบาล บุคลากรสาธารณสุขอ่ ืน และผููสนใจใน
งานเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น ไดูเขูาร่วมแลกเปล่ียนเรียนรููและสรูางสรรค์ “วารสารเวชศาสตร์
ฉุกเฉิ นไทย” ใหูเป็ นประโยชน์แก่ตนเอง และผูอ
ู ่ ืน ตลอดจนผููเจ็บป่ วยฉุกเฉิ นและประชาชน
ทัว่ไป ในการดูแลรักษาและปู องกันภาวะเจ็บป่ วยฉุกเฉิ นใหูมีประสิทธิภาพและประสิทธิผล
เพ่ิมพูนขึ้น

(ศาสตราจารย์เกียรติคุณนายแพทย์สันต์ หัตถีรัตน์)
นายกสมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทย
ประธานคณะอนุกรรมการฝึ กอบรมและสอบความรููและ
ความชำานาญในการประกอบวิชาชีพเวชกรรม
สาขาเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น แพทยสภา

Editorial/บทบรรณาธิการ
ภัยพิบัติ(disaster)และอุบัติภัยหมู่ (mass casualty incident,MCI)
เน่ ืองจากช่วงเดือนก.ย. – พ.ย.
พ.ศ.2551 ประเทศไทยเกิดภาวะขัดแยูง
ทางการเมืองค่อนขูางรุนแรงอันนำ าไปสู่
การเกิดจลาจลและอุบัติภัยหมู่ โดยเฉพาะ
ความรุนแรงท่ีเกิดความเสียหายอย่างมากเกิด incident,MCI) ตามนิ ยามของ JCAHO
ขึ้น ณ กรุงเทพมหานครในวันท่ี 7 ตุลาคม
2551 ซ่งึ มีการใชูทัง้แกสนำ้ าตาและระเบิดเพ่ ือ จำานวนมากจนตูองระดมกำาลังความช่วยเหลือ
ปราบปรามจลาจล อันทำาใหูเกิดผููบาดเจ็บทัง้
ฝ่ ายประชาชนและตำารวจจำานวนมากซ่ ึงถูก
นำ าส่งโรงพยาบาลหลายแห่งในกรุงเทพฯดูวย
กัน เหตุการณ์ครัง้นี้ไดูสรูางความต่ ืนตัว
อย่างมากในหมู่แพทย์ฉุกเฉิ นเก่ียวกับเร่ ือง
ภัยพิบัติและอุบัติภัยหมู่
คำาจำากัดความ
ภัยพิบัติ(disaster) ตามนิ ยามของ
องค์การอนามัยโลก(WHO)และ The Joint
Commission on Accreditation of
Healthcare Organization ( JCAHO) ไดู
นิ ยามว่า เหตุการณ์ท่ีเกิดขึ้นโดยธรรมชาติ
หรือโดยมนุษย์อย่างทันทีและทำาใหูระบบ
การดูแลรักษาท่ีมีอยู่เดิมชะงักลงหรือเพ่ิม
ความตูองการในการปฏิบัติงานขององค์กร
เหตุการณ์เช่นเดียวกันแต่เกิดในท่ีห่างไกล
หรือชนบทซ่ ึงอาจถือว่าเกินกำาลังของโรง
6
พญ.รพีพร โรจน์แสงเรือง
โครงการจัดตัง้ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล
พยาบาลแห่งนั ้นและตูองการความช่วยเหลือ
จากนอกโรงพยาบาลก็ถือว่าเป็ นภัยพิบัติ
(Disaster = Need > Resource)
อุบัติภัยหมู่ (mass casualty
หมายถึง เหตุการณ์ท่ีมีผูบาดเจ็บเกิดขึ้น
จากทุกแผนกในโรงพยาบาลโดยอาจจำาตูอง
ส่งต่อไปรับการรักษาท่ีโรงพยาบาลอ่ ืนทัง้ใน
และนอกจังหวัด (MCI =Healthcare Needs
> Resource) ทัง้นี้ MCI อาจจะไม่เกินกำาลัง
ความสามารถของบุคลากรทางการแพทย์ใน
พ้ืนท่ีและในภูมิภาคก็ไดู
การดูแลผููป่วยท่ีไดูประสบภัยพิบัติ
หรืออุบัติภัยหมู่จำาเป็ นตูองมีมาตรฐานความรูู
ในการประเมินสถานการณ์ รายงานขูอมูล
และการตอบสนองต่อผููท่ีไดูรับผลกระทบ
ในประเทศอเมริกาไดูมีการจัดสอนหลักสูตร
การบริหารจัดการภัยพิบัติ ท่ีเรียกว่า
National Disaster Life Support
Educational Consortium (NDLSE) ภายใตู
การบริหารจัดการของศูนย์ปูองกันและ
ควบคุมโรค (Center of Disease Control
and Prevention, CDC) โดยท่ีหลักสูตรมี
 7

2 แบบซ่ ึงเป็ นหลักสูตรต่อเน่ ืองกันคือ DISASTER paradigm

หลักสูตร Basic Disaster Life Support D - Detection
และ Advanced Disaster Life Support I - Incident command
ในท่ีนี้จะกล่าวถึงหลักการบริหาร S – Safety and Security
จัดการในท่ีเกิดเหตุ A – Assess Hazards
S – Support
หลักการบริหารจัดการในที่เกิดเหตุ T – Triage/Treatment
หลักการบริหารจัดการในท่ีเกิดเหตุ E – Evacuation
และรักษาผููบาดเจ็บจะคิดตาม Disaster R – Recovery
paradigm ซ่งึ จะช่วยใหูผูปฏิบัติการจนถึงผูู 1. D - Detection
บัญชาการเหตุการณ์ ตูองมีการประเมิน เป็ นการประเมินสถานการณ์ว่าเกิน
สถานการณ์อย่างต่อเน่ ือง คาดการณ์ของ กำาลังท่ีเรามีหรือยัง ซ่ ึงควรประเมินตามตาราง
เหตุการณ์ล่วงหนู า และคาดการณ์ความ ท่ี 1
ตูองการระหว่างท่ีมีเหตุการณ์เกิดขึ้น

การประเมิน Check list

1. มีdisaster หรือ MCI เกิดขึ้น 1. ความตูองการของเหตุการณ์เกินกว่า
2. มีการตรวจพบสารอันตรายหรือไม่ ศักยภาพท่ีมีหรือไม่
3. ทราบสาเหตุหรือไม่ และสถานการณ์ 2. ก่อนออกรถพยาบาล ตูองระลึกเสมอ
ในท่ีเกิดเหตุปลอดภัยหรือยัง ว่า
a. มีสารพิษหรืออันตรายท่ี
สงสัยไหมและมันคืออะไร
b. เราเห็นอะไร ไดูกล่ินอะไร
ไดูยินอะไร
c. ผููเห็นเหตุการณ์พูดว่าอะไร
หรือทำาอะไร
d. คนท่ีอยู่บริเวณท่ีเกิดเหตุ
ไอไหม รูองไหูไหม เดินเซ
ไหม หรือนอนแน่ น่ิง
หมายเหตุ:ทัง้นี้เพ่ ือเตรียมปู องกันตนเอง
ตารางท่ี1 รายละเอียดของ Detection
 8

2. I - Incident command สถานการณ์รุนแรง หลักการของระบบผูู

Incident command คือระบบ บัญชาเหตุการณ์นี้สามารถใชูไดูกับทัง้ในโรง
ผููบัญชาเหตุการณ์ ทัง้นี้เพ่ ือสามารถขอความ พยาบาลและในท่ีเกิดเหตุ ระบบผููบัญชา
ร่วมมือในทุกหน่ วยงาน ขยายงาน ยุบงาน เหตุการณ์ประกอบดูวย 5 ส่วน ดังแผนภูมิ
เพ่ ือใหูการบริหารจัดการท่ีคล่องตัว ในทุก ท่ี1

ระบบผ้บ
ู ัญชาเหตุการณ์
INCIDENT COMMAND

(EMS/Law Enforcement/Fire/Rescue/
Health/Hospitals)

ฝ่ ายวางแผน ฝ่ ายปฏิบัติการ
ฝ่ ายงบประมาณ ฝ่ ายจัดหา
Planning Operations
Finance/Administration Logistics

แผนภูมิท่ี1 องค์ประกอบของ INCIDENT COMMAND

ระบบผููบัญชาเหตุการณ์ เป็ นผููท่ีมี อย่างต่อเน่ ือง และวางแผนการทำางานเพ่ ือนำ า

อำานาจสูงสุดในการจัดการเหตุการณ์ทัง้หมด
เป็ นผููดูภาพรวมของการปฏิบัติการทัง้หมด
เจูาหนู าท่ีประกอบดูวย ผููดูแลทางการแพทย์ (Finance/Administration )
ผููแทนจากส่วนราชการ และเจูาหนู าท่ีดับเพลิง
หรือเจูาหนู าท่ีทำางานดูานสาธารณชน โดย
แบ่งส่วนการทำางานเป็ นฝ่ ายวางแผน
(Planning), ฝ่ ายงบประมาณ
(Finance/Administration), ฝ่ ายจัดหา
(Logistics), และ ฝ่ ายปฏิบัติการ
(Operations) ดังแผนภูมิท่ี1
2.1 ฝ่ ายวางแผน(Planning)
ส่วนนี้จะรับรายละเอียดจากทุกฝ่ าย
แลูวทำาการวิเคราะห์ ประเมินสถานการณ์
เสนอต่อทีมผููบัญชาเหตุการณ์ในท่ีสุด
2.2 ฝ่ ายงบประมาณ
ส่วนนี้รับผิดชอบค่าใชูจ่าย หรือจัดทำา
ขูอตกลงเพ่ ือใหูไดูมาซ่งึ ทรัพยากรท่ีทีมผูู
บัญชาเหตุการณ์ตูองการ รวมทัง้บันทึกกำาลัง
คนท่ีใชูไป การบาดเจ็บ ความเสียหาย และค่า
ใชูจ่ายอ่ ืนๆในการบริหารจัดการเหตุการณ์
2.3 ฝ่ ายจัดหา (Logistics)
รับผิดชอบในการจัดหาบริการต่างๆ
อุปกรณ์ และวัตถุดิบท่ีจำาเป็ นในการ
สนั บสนุนผููปฏิบัติงาน อาจรวมถึงการติดต่อ
ส่ ือสาร อาหาร นำ้ าด่ ืม ยา และส่งิ ปลูกสรูาง
 9

2.4 ฝ่ ายปฏิบัติการ (Operations) เพลิง และอ่ ืนๆท่ีเกิดขึ้นกับเหตุการณ์

หน่ วยนี้รับผิดชอบในการควบคุม ลักษณะการทำางานของหน่ วยนี้เพ่ ือนำ าเอาทีม
สถานการณ์ และจัดการทรัพยากรทัง้หมด คูนหา คัดแยก รักษา และขนยูายมาทำางาน
บทบาทค่อน ขูางแปรเปล่ียนไดูง่าย อาจขยาย ร่วมกัน ดังแผนภูมิท่2ี และตารางท่ี2
การทำางานออกไปดูานกฎหมาย การควบคุม

Operations Officers
ฝ่ ายปฏิบัติการ

Medical Direction
Communication
แนวทางการรักษา
การส่ ือสาร

Extrication/Rescue Triage Treatment Transportation

หน่ วยกููภัยผููบาดเจ็บ หน่ วยคัดกรอง หน่ วยทำา การรักษา หน่ วยขนยูาย

แผนภูมิท่ี2 หน่ วยงานท่ีทำางานร่วมกันในฝ่ ายปฏิบัติการ

Operation Triage
● จัดการบุคลากรและทรัพยากร • การคัดแยกผููป่วยในท่ีเกิดเหตุ
● ควบคุมสถานการณ์ • การคัดแยกครัง้ท่ี2 หลังจากไดูนำาผูู
Extrication/Rescue บาดเจ็บออกจากท่ีเกิดเหตุแลูว
• จัดการและนำ าเอาผููบาดเจ็บท่ีติดอยู่ • ช่วยทีมกููภัยในการเอาผููป่วยออกจาก
ออกมา ท่ีเกิดเหตุ
• คัดกรองเบ้ืองตูน Transportation
• รักษาชีวิตและทำาหัตถการช่วยชีวิต • ประสานการส่งต่อผููป่วยกับโรง
• นำ าส่งผููป่วยเพ่ ือรับการรักษา พยาบาล
Treatment • ประสานรถพยาบาลเพ่ ือเขูาออกท่ีเกิด
• ใหูการดูแลรักษาอย่างถูกตูองก่อน เหตุ
 10

นำ าส่ง • ตัง้พ้ืนท่ีในการนำ าส่งโดย

• เตรียมผููป่วยใหูพรูอมก่อนการส่งตัว เฮลิคอปเตอร์
• อาจช่วยทดแทนผููท่ีขาดหายไป • จัดตัง้ทางเขูาออกจากพ้ืนท่ีเกิดเหตุ
Communication • จัดตัง้พ้ืนท่ีคัดแยกผููป่วย
• ปรับคล่ ืนวิทยุไปยังหน่ วยงานของ • ทำาทางใหูผูป่วย
ตนเอง Medical Direction
• เฝู าฟั งความคล่องตัวของคล่ ืนวิทยุวา่ ● จัดการรักษาพยาบาลในท่ีเกิดเหตุ
เกินขีดความสามารถหรือเปล่า ● ตัดสินใจคัดแยกผููบาดเจ็บ
• ทำานุบำารุงเคร่ ืองมือส่ ือสารและหา ● จัดทำาหัตถการทางศัลยกรรมและ
ทดแทน ฉุกเฉิ น
• ช่วยเหลือในการลดความหนาแน่ น ● จัดการรักษาขัน
้ สูงเท่าท่ีจำาเป็ น
ทางวิทยุ ● ช่วยทีมขนยูายและทีมปฏิบัติในการ
ตัดสินใจ
ตารางท่ี2 บทบาทหนู าท่ีของฝ่ ายปฏิบัติการ(Operations)

3. S – Safety and Security ความสำาคัญไปท่ีปูองกันผููบาดเจ็บ ทูายท่ีสุด

เม่ ือไปถึงท่ีเกิดเหตุตูองคำานึ งถึงความ จึงคำานึ งถึงการปู องกันส่ิงแวดลูอม เช่นตรวจ
ปลอดภัยต่อผููปฏิบัติงานทุกคนดูวย โดยในท่ี ดูการระบายทางนำ้ า และโอกาสเกิดไฟไหมู
เกิดเหตุอาจจำาเป็ นตูองขอความร่วมมือจาก เป็ นตูน
หน่ วยงานความปลอดภัย นั กผจญเพลิง นอกจากนี้ควรมีการวาดแผนผังของ
พนั กงานกููภัยและหน่ วยงานอ่ ืนๆในการร่วม พ้ืนท่ีปลอดภัย ถนน พ้ืนท่ีสำาคัญและ
กันทำางานในท่ีเกิดเหตุ ทัง้นี้เพ่ ือสรูางความ ตำาแหน่ งของโรงพยาบาลไวูดูวย สังเกต
มัน
่ ใจและความปลอดภัยใหูแก่ผูเผชิญเหตุ ทิศทางลมและภูมิประเทศท่ีอาจมีผลต่อการ
ก่อนเขูาไปในพ้ืนท่ี นอกจากนี้ผูเผชิญเหตุก็ วางแผนเร่ ืองความปลอดภัย รวมทัง้ตัง้จุด
ควรฝึ กคิดเตรียมสถานการณ์ท่ีอาจพบไวูล่วง รวบรวมผููบาดเจ็บ จุดปล่อยผููบาดเจ็บ และจุด
หนู า ทัง้นี้เพราะสถานการณ์สามารถ ท่ีผูบาดเจ็บอยู่ เป็ นตูน
เปล่ียนแปลงไดูตลอด เวลา เม่ ือทีมสามารถ 4. A – Assess Hazards
เขูาพ้ืนท่ีเหตุการณ์ไดูแลูว ตูองคำานึ งถึงความ ควรมีประเมินท่ีเกิดเหตุซำา้ๆเพ่ ือระ
ปลอดภัยและปู องกันตนเองรวมทัง้ทีมเป็ น แวดระวังวัตถุอันตรายต่างๆท่ีอาจเหลือตกคูาง
อันดับแรก จากนั ้นจึงค่อยคำานึ งถึงการ ในท่ีเกิดเหตุ ไดูแก่ อาจมีระเบิดชุดท่ี2 ท่วี าง
ปู องกันชุมชนเช่นคิดว่าทำาอย่างไรเพ่ ือไม่ใหูมี ไวูโดยผููก่อการรูาย ความรููท่ีสำาคัญคือ
ผููอ่ืนไดูรับบาดเจ็บจากท่ีน่ีอีก จากนั ้นจึงเนู น ทำางานใหูเสร็จและยูายออกใหูเร็วท่ีสุด
 11

นอกจากนี้แลูวก็ควรคำานึ งถึงการปู องกัน MASS Triage

ตนเองดูวยการสวมเคร่ ืองมือปู องกันตนเอง
ก่อนเขูาไปในท่ีเกิดเหตุอีกดูวย
5.S – Support
การเตรียมการล่วงหนู าเป็ นส่ิงสำาคัญ
ผููเผชิญสถานการณ์มักจะไม่สามารถหวังพ่ ึง
การส่ ือสารในขณะเกิดภัยพิบัติไดู ดังนั ้นจึง
ควรมีแนวทางการปฏิบัติท่ีชัดเจนเป็ นส่วน
สำารอง เช่น ส่ิงจำาเป็ นพ้ืนฐานท่ีตูองการใชูมี
อะไรบูาง เป็ นตูน จากขูอมูลในอดีตของการ ประเมินผููป่วยท่ีไม่สามารถเคล่ ือนไหวไดูซ่งึ
เผชิญกับภัยพิบัติต่างๆจะช่วยทำาใหูคาดการณ์ อาจเป็ นกลุ่มท่ีตูองไดูรับการรักษาเร่งด่วน
ถึงส่ิงของจำาเป็ นท่ีตูองใชูในท่ีเกิดเหตุไดู
6.T – Triage/Treatment
ระบบการคัดกรองท่ีใชูคือ MASS
Triage Model อันประกอบดูวย Move,
Assess,Sort และ Send ซ่งึ เป็ นระบบ
คัดกรองผููบาดเจ็บจำานวนมากอย่างรวดเร็ว
โดยมีลำาดับขัน
้ การปฏิบัติง่ายๆ วิธีนี้สามารถ
แบ่งผููป่วยเป็ นกลุ่มๆตามความรีบด่วนในการ
รักษาดัง ID-me(Immediate, Delayed,
Minimal และ Expectant)ไดูอย่างรวดเร็ว
ประกอบดูวย
ก.M-Move
ข.A-Assess
ค.S-sort
ง.S-send
ก.M-Move
ทำาไดูดงั ตารางท่3ี หลังจากแยก
ประเภทของผููป่วยไดูแลูว บุคลากรควรเขูาไป
เป็ นลำาดับแรก หรืออาจเป็ นผููบาดเจ็บท่ีเสีย
ชีวิตแลูวก็ไดู เม่ ือใหูการรักษากลุ่ม
immediate แลูวจึงมาทำาการช่วยเหลือกลุ่ม
delayed ในลำาดับต่อไป การแยกแยะวิธีนี้ไม่
ไดูลงไปดูรายละเอียดของผููป่วยแต่ละราย ใน
เวลาต่อมา บางรายอาจมีอาการแย่ลงและ
ตูองการการช่วยเหลือเร่งด่วน ดังนั ้นการคัด
กรองจึงตูองทำาอย่างต่อเน่ ือง ไม่ใช่เพียงขัน
้
ตอนเดียว

จุดประสงค์ แนวปฏิบัติ ID-me category

แยกกลุ่มผููป่วยท่ีเดินไดู ประกาศว่า “ใครท่ีไดูยินผม Minimal group
และตูองการความช่วยเหลือ
ขอใหูเดินไปท่ีธงสีเขียว”
แยกกลุ่มผููป่วยท่ีรูตัวและทำา บอกผููบาดเจ็บท่ีเหลือ“ทุกคน Delayed group
ตามสัง่ไดู ท่ีไดูยินผม ขอใหูยกมือหรือ
เทูาขึ้น แลูวเราจะไปช่วยคุณ”
แยกแยะคนท่ีเหลือ เขูาไปประเมินผููป่วยท่ีเหลือ Immediate group
ทันทีและใหูการช่วยชีวิต
ตารางท่ี3 แสดงขัน
้ ตอนในการแยกกลุ่มของผููบาดเจ็บในท่ีเกิดเหตุ
 12

ข.A-Assess ผลเสียอะไร ผููป่วยกลุ่มนี้สามารถไดูรับการ

ขัน
้ ตอนแรกไปท่ีกลุ่ม Immediate ช่วยเหลือจากบุคคลอ่ ืนท่ีไม่ใช่แพทย์ไดู
โดยมองหาตำาแหน่ งท่ีมีผูบาดเจ็บซ่ ึงไม่ นอกจากนี้พวกเขายังอาจทำาหนู าท่ีอาสาสมัคร
สามารถเดินไดู และไม่ทำาตามสัง่ จากนั ้นใหู ในท่ีเกิดเหตุเพ่ ือช่วยเหลือผููป่วยรายอ่ ืนไดูอีก
ประเมิน ABC อย่างรวดเร็ว โดยสังเกตว่า ดูวย
ทางเดินหายใจโล่งหรือไม่ หายใจสะดวกหรือ E-Expectant คือผููป่วยท่ีมีโอกาสรอด
ไม่ ถูามีภาวะเลือดออกก็ควรกดแผลเพ่ ือหูาม ชีวิตนู อยมากและทรัพยากรท่ีมีอยู่ไม่เพียงพอ
เลือดไปก่อน แต่ถูาผููป่วยมีอาการปางตาย ในการช่วยเหลือผููป่วยเหล่านี้ แทูจริงแลูว
หรือเป็ นการบาดเจ็บท่ีรักษาไม่ไดูก็ถือเป็ นก ผููป่วยทุกรายควรไดูรับการรักษาแต่ระหว่าง
ลุ่ม Expectant ซ่งึ แพทย์ควรปล่อยไวูและรีบ สถานการณ์ภัยพิบัติ การดูแลควรทำาส่ิงท่ีดี
ไปใหูการรักษาแก่ผูป่วยรายอ่ ืนต่อไป ท่ีสุดใหูคนจำานวนมากท่ีสุดเท่านั ้น
ค.S-sort ในการแยกแยะออกเป็ นแต่ละกลุ่ม
ทำาไดูโดยการแยกแยะผููป่วยออก ตูองระลึกไวูเสมอว่าการบาดเจ็บท่ีรุนแรงท่ีสุด
เป็ น 4 กลุ่มตาม ID-me (Immediate, นั ้นตูองไดูรับการดูแลทันทีและการคัดกรอง
Delayed, Mininmal และ Expectant) จะมีการเปล่ียนแปลงไดูตลอดเวลา เช่นใน
ผููป่วยแต่ละกลุ่มจะมีลักษณะดังนี้ เบ้ืองตูนควรใหูการดูแลผููป่วยในกลุ่ม
I- Immediate คือผููป่วยซ่งึ มีภาวะ Immediate ซ่ ึงมีภาวะคุกคามชีวิตหรืออวัยวะ
คุกคามชีวิตหรืออวัยวะ ส่วนใหญ่เป็ นผููป่วยท่ี จากนั ้นจึงใหูการดูแลรักษาผููป่วยในกลุ่ม
มีภาวะแทรกซูอนบางอย่างเก่ียว Delayed ต่อทันที
กับ ABC เช่น ไม่มีแรงพอในการหายใจ ง.S-send
เลือดออกมากจนควบคุมไม่ไดู หรือแขนขาท่ี การขนยูายผููป่วยออกจากท่ีเกิดเหตุ
คลำาชีพจรไม่ไดู เป็ นตูน วิธีการต่างๆขึ้นกับกลุ่มท่ีไดูจากการคัดกรอง
D-Delayed คือผููป่วยท่ีสามารถรอรับ และสภาวะทางคลินิก ผููป่วยควรจะ
การดูแลรักษาพยาบาลไดูโดยท่ีอาการไม่แย่ลง 1.รักษาแลูวปล่อยกลับจากท่ีเกิดเหตุ
อย่างรวดเร็วนั ก รวมทัง้ยังมีสัญญาณชีพปกติ เลย
และทางเดินหายใจเปิ ดโล่งอีกดูวย ไดูแก่ 2.ส่งไปยังโรงพยาบาลหรือสถาน
ผููป่วยท่ีมีแผลฉี กขาดลึกและมีเลือดออกมาก พยาบาล
แต่หูามเลือดไดูโดยท่ีชีพจรส่วนปลายยังคง 3.ส่งไปหน่ วยเก็บรักษาศพ
ปกติ หรือกระดูกหักแบบเปิ ด เป็ นตูน สรุป การใชู MASS Triage Model
M-Minimal คือผููบาดเจ็บท่ีสามารถ เป็ นวิธีท่ีง่ายในการใชูคัดกรองผููบาดเจ็บ
เดินไปมาไดู เป็ นผููป่วยท่ีมีสัญญาณชีพปกติ จำานวนมากไดู การรักษาในช่วงของ Triage/
และสามารถรอการรักษาไดูเป็ นวันโดยไม่เกิด Treatment จาก DISASTER paradigm
 13

ควรทำาต่อเน่ ืองไปในท่ีเกิดเหตุ จนกระทัง่ยูาย I - Incident command เป็ นระบบผูู

ผููบาดเจ็บทัง้หมดออกจากท่ีเกิดเหตุไดู บัญชาเหตุการณ์และผููดูภาพรวมของการ
7.E – Evacuation ปฏิบัติการทัง้หมด
การอพยพผููบาดเจ็บระหว่างท่ีเกิดเหตุ S – Safety and Security ประเมิน
รวมทัง้การอพยพหน่ วยกููภัยเม่ ือถึงเวลา ความปลอดภัยของผููปฏิบัติงานในท่ีเกิดเหตุ
จำาเป็ น การอพยพควรรวมถึงการดูแล A – Assess Hazards ประเมินสถาน
ครอบครัวของผููท่ีประสบภัยดูวย ท่ีเกิดเหตุเพ่ ือระแวดระวังวัตถุอันตรายต่างๆท่ี
8.R – Recovery อาจเหลือตกคูางในท่ีเกิดเหตุ
ช่วงการฟ้ืนฟูเร่ิมตูนทันทีหลังจากเกิด S – Support เตรียมอุปกรณ์และ
เหตุการณ์ ควรใหูความสนใจกับผลกระทบใน ทรัพยากรท่ีจำาเป็ นตูองใชูในท่ีเกิดเหตุ
ระยะยาว ค่าใชูจ่าย และลดผลกระทบของ T – Triage/Treatment การคัดกรอง
เหตุการณ์ต่อผููบาดเจ็บ ผููเขูาช่วยเหลือ ชุมชน และใหูการรักษาท่ีรีบด่วนตามความจำาเป็ น
รัฐ ประเทศและส่ิงแวดลูอมเป็ นสำาคัญ ของผููป่วย โดยการใชูหลักการของ MASS
ไดูแก่ การซ่อมแซมสาธารณสุขในพ้ืนท่ีขึ้น Triage Model( Move, Assess, Sort และ
การใหูคำาปรึกษาในการจัดการภาวะวิกฤตทัง้ Send) เพ่ ือคัดแยกผููป่วยแบ่งเป็ นกลุ่ม
ดูานผลกระทบทางจิตใจ ความเครียดท่ีเกิดขึ้น ตาม ID-me ( Immediate, Delayed,Mini
ในชุมชน นอกจากนี้ยังดูแลเร่ ืองการจัดท่ีพัก mal,Expectant)ไดูอย่างรวดเร็ว
และเคร่ ืองมือเคร่ ืองใชูสำาหรับผููประสบ E – Evacuation การอพยพผููบาด
อุบัติเหตุและครอบครัวอีกดูวย เจ็บระหว่างเหตุการณ์
หลังจากเหตุการณ์ผ่านไปแลูว ในช่วง R – Recovery การฟ้ืนฟูสภาพหลัง
ฟ้ืนฟูสภาพนั ้นควรมีการทบทวนทุกครัง้เพ่ ือ จากเกิดเหตุการณ์
เป็ นการเรียนรููจากประสบการณ์ รวมทัง้
ทำาการวางแผนแนวทางปฏิบัติ แผน เอกสารอ้างอิง
นโยบายในการปู องกันหรือบรรเทาเหตุอัน 1.American Medical Association ,
เป็ นการเตรียมความพรูอมเพ่ ือรับกับภัยพิบัติ National Disaster Life Support
ท่ีอาจเกิดขึ้นในอนาคต Foundation.All-Hazards Course
สรุป Overview and DISASTER Pradigm.
การดูแลผููบาดเจ็บในท่ีเกิดเหตุควรใชู In:Dallas Cham E.,PhD, Coule Phillip
หลักการบริหารจัดการตาม Disaster L.,MD,FACEP,James James
paradigm อันประกอบดูวย J.,MD,DrPH,MHA,et al editors. Basic
TM
D – Detection เป็ นการประเมิน Disaster Life Support Provider
สถานการณ์ว่าเกินกำาลังหรือไม่
 14

Manual Version2.6 USA;2007:1-1 – E.,MD,MS. editors. Emergency

1-27 Medicine : A Comprehensive Study
th
2.Noji Eric K., Kelen Gabor D. Disaster Guide. 6 edition. New York: McGraw-
Preparedness. In Tintinalli Judith Hill:2004: 27-35
 15

Original Articles/นิ พนธ์ต้นฉบับ

Integration of trauma care: An initial step towards improved
outcome for major trauma patients in Rajavithi Hospital
1 2 2
Kraysubun C , Khruekarnchana P , Kanchanasut S
1
Accidental and Emergency Unit, Chaoprayaabhaibhubejhr Hospital, Prachinburi,
Thailand
1
e-mail: beera024@gmail.com
2
Department of Emergency Medicine, Rajavithi Hospital, Bangkok, Thailand
Background: Integration of trauma care at Rajavithi hospital was initiated in June
2004 along with the new Emergency Medicine training program.
Objective: To evaluate the impact of integrated trauma care on patient outcome.
Method: A historical cohort study before integration, from January 1, 2003 to
May 31, 2004, and after integration, from January 1, 2005 to May 31, 2006. All
major trauma patients defined as ISS (Injury Severity Score) ≥ 12, which fulfilled
the following criteria;1) age ≥ 15, 2) Being transported by Rajavithi ambulance,
and 3) admitted or died in emergency department(ED) were included in this study.
The outcome measurements were adjusted mortality, excess mortality as measured
by TRISS methodology, prehospital time, and ED time.
Results: 157 patients from the non-integrated group and 168 patients from the
integrated group were identified. After adjusting for age, mechanism of injury, and
severity of injury, the mortality for integrated group was 0.36 (p<0.05).Z statistic
based on TRISS methodology, 3.48 (p < 0.001) for non-integrated group, and 1.98
(p<0.05) for integrated group. Compared to the non-integrated group, the mean
prehospital time and the mean ED time decreased significantly from 49.85 ± 20.1
to 42.48 ± 18.2 minutes (p<0.05) and from 177.18 ± 76.9 to 146.11 ± 77.8
minutes (p < 0.001), respectively.
Conclusions: The integration of trauma care appeared to decrease the risk of
death, as well as both the pre-hospital and ED time. However, the excess mortality
suggests that additional steps are necessary for improving our trauma care.
Keywords: Integration of trauma care, adjusted mortality, excess mortality,
prehospital time, ED time
 16

การผสมผสานการด้แลผ้้บาดเจ็บเป็ นก้าวแรกของการปรับปรุงผลการด้แลผ้้บาดเจ็บรุนแรง
ในโรงพยาบาลราชวิถี
1 2 2
ชาติชาย คลูายสุบรรณ พ.บ. , ไพโรจน์ เครือกาญจนา พ.บ , สมชาย กาญจนสุต พ.บ.
1
กลุ่มงานเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น โรงพยาบาลเจูาพระยาอภัยภูเบศร; e-mail:
beera024@gmail.com
2
ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น โรงพยาบาลราชวิถี
บทนำ า : การผสมผสานการดูแลผููบาดเจ็บ (Integration of trauma care) ของโรงพยาบาล
ไดูเร่ิมตูนอย่างเป็ นระบบตัง้แต่เดือนมิถุนายนปี พ.ศ.2547 พรูอมกับมีการฝึ กอบรมแพทย์
ประจำาบูานสาขาเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น
วัตถุประสงค์: ประเมินผลของการผสมผสานการดูแลผููบาดเจ็บท่ีมีต่อผลการดูแลรักษา
ผููบาดเจ็บรุนแรงของโรงพยาบาลราชวิถี
ร้ปแบบการวิจัย: การศึกษาแบบยูอนหลังและไปขูางหนู า (historical cohort study) โดย
เปรียบเทียบผลการดูแลรักษาก่อนและหลังการผสมผสาน โดยก่อนการผสมผสานคือช่วง
ตัง้แต่เดือนมกราคมปี 2546 ถึงเดือนพฤษภาคมปี 2547 และหลังการผสมผสานคือช่วง
ตัง้แต่เดือนมกราคมปี 2548 ถึงเดือนพฤษภาคมปี 2549 กลุ่มประชากรท่ีศึกษาไดูแก่
ผููบาดเจ็บท่ีมีค่า Injury Severity Score (ISS) ≥12 และมีเกณฑ์การคัดเขูาศึกษาดังนี้ 1)
อายุ ≥15 ปี 2) นำ าส่งโรงพยาบาลโดยศูนย์กูชีพนเรนทรโรงพยาบาลราชวิถี 3) รับเป็ นผููป่วย
ในหรือเสียชีวิต ณ หูองฉุกเฉิ นของโรงพยาบาลราชวิถี ผลการดูแลท่ีสนใจคืออัตราตาย,
ระยะเวลาก่อนถึง
โรงพยาบาล,ระยะเวลาในหูองฉุกเฉิ นและอัตราตายเกินคาดหวัง
ผลการศึกษา: ผููบาดเจ็บก่อนผสมผสาน 157 รายและหลังผสมผสาน 168 ราย โดยท่ี
Adjusted Odd ratio ของโอกาสเสียชีวิตหลังผสมผสานเป็ น 0.36 (p<0.05) (เม่ ือปรับตาม
อายุ, กลไกการบาดเจ็บ, ISS, RTS) ตามลำาดับ Z statistic ตามวิธี TRISS methodology
ก่อนผสมผสานคิดเป็ น 3.48 (p < 0.001) และหลังผสมผสานคิดเป็ น 1.98 (p<0.05)
นอกจากนั ้นเม่ ือเทียบกับก่อนผสมผสาน ระยะเวลาก่อนถึงโรงพยาบาลและระยะเวลาใน
หูองฉุกเฉิ นลดลงจาก 49.85 ± 20.1 เป็ น 42.48 ± 18.2 นาที (p<0.05) และจาก 177.18 ±
76.9 เป็ น 146.11 ± 77.8 นาที (p < 0.001) ตามลำาดับ
สรุปผล : การผสมผสานการดูแลผููบาดเจ็บสามารถลดโอกาสเสียชีวิต รวมถึงระยะเวลาการ
ดูแลก่อนถึงโรงพยาบาลและระยะเวลาในหูองฉุกเฉิ นยังลดลงดูวย อย่างไรก็ตามยังมีอัตรา
ตายจริงมากกว่าอัตราตายท่ีคาดหวังซ่งึ ชีใ้หูเห็นว่าการพัฒนาระบบการดูแลผููบาดเจ็บตูอง
ดำาเนิ นอย่างต่อเน่ ืองเพ่ ือทำาใหูการดูแลผููบาดเจ็บมีคุณภาพมากย่ิงขึ้น
 17

คำาสำาคัญ: การผสมผสานการดูแลผููบาดเจ็บ, อัตราตาย อัตราตายเกินคาดหวังระยะเวลาก่อน

ถึงโรงพยาบาล, ระยะเวลาในหูองฉุกเฉิ น
 18

บทนำ า ตัดสินใจขึ้นอยู่กับแพทย์ท่ีออกไปกับรถ
การบาดเจ็บเป็ นปั ญหาท่ีสำาคัญและ พยาบาลในขณะนั ้นและการตัดสินใจนั ้นมัก
เป็ นสาเหตุของการเสียชีวิตอันดับตูนของทุก ขึ้นอยู่กับประสบการณ์, ทักษะของแพทย์และ
ประเทศทัว่โลกและเป็ นสาเหตุการเสียชีวิต ระยะเวลาจากท่ีเกิดเหตุถึงโรงพยาบาลไม่มี
1
อันดับตูนของผููท่ีอายุนูอยกว่า 45 ปี แนวทางการดูแลเพ่ ือเป็ นเคร่ ืองมือในการช่วย
สำาหรับในประเทศไทยเป็ นสาเหตุการเสียชีวิต ตัดสินใจของทีมผููดูแลการบาดเจ็บ ส่วนการ
อันดับสอง ซ่งึ มีผูเสียชีวิตโดยเฉล่ียปี ละ ดูแลผููบาดเจ็บในหูองฉุกเฉิ นเป็ นหนู าท่ีของ
40,000 คน โดยคิดเป็ นอัตราตายประมาณ แพทย์ประจำาบูานศัลยกรรม และอาจารย์
2
60 คนต่อประชากร 100,000 คน จากความ แพทย์สามารถใหูคำาปรึกษาไดูตลอด 24
สำาคัญดังกล่าวทำาใหูตูองมีการวางแนวทางใน ชัว่โมง การสืบคูนเพ่ ือการวินิจฉั ยและการ
การดูแลผููบาดเจ็บ แนวทางดังกล่าวคือการ รักษาต่างๆสามารถ เช่น การ X-ray, การ
พัฒนาระบบการดูแลผููบาดเจ็บ (Trauma จองเลือด หรือการจองหูองผ่าตัด สามารถ
system) ดังนั ้นการผสมผสานการดูแลผููบาด ทำาไดูแต่บางครัง้ล่าชูาเน่ ืองจากขาดการเตรียม
เจ็บ (Integration of trauma care) ระหว่าง การล่วงหนู า
การดูแลผููบาดเจ็บก่อนถึงโรงพยาบาล จากปั ญหาดังกล่าว จึงเร่ิมมีการผสม
(prehospital care) และการดูแลภายใน ผสานการดูแลผููบาดเจ็บ (Integration of
โรงพยาบาล (in-hospital care) เป็ นส่ิงท่ี Trauma Care) (ตารางท่ี 1)ตัง้แต่กลางปี
สำาคัญและทำาใหูเกิดความต่อเน่ ืองในการดูแล 2547 พรูอมกับมีการฝึ กอบรมแพทย์ประจำา
ผููบาดเจ็บ ซ่ ึงปั จจุบันไดูแนะนำ าว่าการดูแลผูู บูานเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น (Emergency
บาดเจ็บตูองใชูหลัก Golden hour ซ่ ึงหมาย resident training) โดยการพัฒนาในขัน
้ แรก
ถึงผููบาดเจ็บรุนแรง (Major trauma) ตูองไดู หรือ Initial phase คือการผสมผสานการ
รับการดูแลท่ีเจาะจง (Definitive care) ผสมผสานการดูแลผููบาดเจ็บก่อนถึงโรง
ภายในเวลา 60 นาทีหลังจากเกิดอุบัติเหตุ จะ พยาบาลกับการดูแลผููบาดเจ็บ ณ หูอง
1
ทำาใหูมีโอกาสรอดชีวิตมากขึ้น ฉุกเฉิ น โดยในช่วงการดูแลผููบาดเจ็บนอก
จากการศึกษาแบบ Meta-analysis โรงพยาบาล มีแพทย์ออกไปดูแลผููบาดเจ็บ
พบว่าอัตราตายลดลงถึงรูอยละ 15 หลังจากมี ตลอด 24 ชัว่โมง เร่ิมมีการจัดทำาแนวทางการ
การจัดตัง้ Trauma system และผููบาดเจ็บรุน ดูแลและการคัดกรองผููบาดเจ็บก่อนถึงโรง
แรงควรไดูรับการรักษาในโรงพยาบาลท่ีเป็ น พยาบาล (Prehospital trauma care
ศูนย์อุบัติเหตุ (Trauma center) ซ่ ึงจะทำาใหู guideline and triage protocol) มีการติดต่อ
3
อัตราการรอดชีวิตของผููบาดเจ็บมากขึ้น ระหว่างนอกโรงพยาบาลและในโรงพยาบาล
การดูแลผููบาดเจ็บนอกโรงพยาบาล รวมถึงมีการตามทีมการดูแลผููบาดเจ็บ
ราชวิถีในช่วงก่อนการผสมผสานนั ้นการ (Activate trauma team) ก่อนท่ีผูบาดเจ็บจะ
 19

มาถึง สำาหรับในส่วนของการดูแลผููบาดเจ็บ พฤษภาคม 2547) กับช่วงหลังการผสมผสาน

ภายในโรงพยาบาลนั ้นเร่ิมมีการพัฒนาการ (เร่ิมตัง้แต่เดือนมกราคม 2548 ถึงเดือน
ดูแลผููบาดเจ็บแบบเป็ นทีมมากขึ้น (Trauma พฤษภาคม 2549)
team) มีการติดต่อขูอมูลระหว่างหน่ วยงานท่ี ประชากรและการเลือกกลุ่มตัวอย่าง
เก่ียวขูองไดูรวดเร็วขึ้น เช่น แผนกเอ็กซเรย์, กลุ่มตัวอย่างท่ีใชูในการ
ธนาคารเลือด รวมถึงหูองผ่าตัด นอกจาก ศึกษานี้เป็ นผููบาดเจ็บรุนแรงท่ีไดูรับการรักษา
นั ้นทุกเดือนเร่ิมมีการประชุม( Trauma ในโรงพยาบาลราชวิถีในช่วงเวลาดังกล่าว ซ่งึ
conference) ระหว่างแพทย์และบุคลากรท่ี ผููบาดเจ็บรุนแรงนิ ยามโดยผููบาดเจ็บท่ีมี
เก่ียงขูองกับการดูแลผููบาดเจ็บ เช่น Injury severity score (ISS) 12 และผูู
เจูาหนู าท่ีธนาคารเลือด เจูาหนู าท่ีเอ็กซเรย์ บาดเจ็บรุนแรงดังกล่าวตูองมีเกณฑ์การคัดเขูา
เพ่ ือคูนหาปั ญหาและแนวทางการแกูไขปั ญหา ศึกษา ดังนี้ (Inclusion criteria) 1) อายุ
ท่ีเกิดขึ้นในแต่ละเดือน ดังนั ้นงานวิจัยนี้จึง 15 ปี , 2) นำ าส่งโรงพยาบาลราชวิถีโดยระบบ
ตูองการศึกษาผลของการผสมผสานการดูแล บริการการแพทย์ฉุกเฉิ นของโรงพยาบาล
ผููบาดเจ็บในระยะเร่ิมแรกท่ีมีต่อผลการดูแล ราชวิถี (ศูนย์กูชีพนเรนทรโรงพยาบาล
รักษาผููบาดเจ็บโดยจะเปรียบเทียบผลของการ ราชวิถี) และ 3) เขูารับการรักษาในแผนก
ดูแลการบาดเจ็บก่อนและหลังการผสมผสาน ฉุกเฉิ น หรือ รับเป็ นผููป่วยในของโรง
การดูแล พยาบาลราชวิถี ส่วนผููบาดเจ็บจาก ไฟไหมู
ผููบาดเจ็บของโรงพยาบาลราชวิถี (Burn), จมนำ้ า (drowning) ,ผููบาดเจ็บท่ีไดู
ร้ปแบบการวิจัย รับการส่งตัวมาจาก โรงพยาบาลอ่ ืน หรือ ส่ง
การศึกษานี้เป็ นการศึกษาแบบ ต่อไปรักษายังโรงพยาบาลอ่ ืน, 4)ผููท่ีไดูรับการ
Historical cohort study โดยเปรียบเทียบผล วินิจฉั ยว่าเสียชีวิต ณ จุดเกิดเหตุและก่อนมา
การดูแลผููบาดเจ็บ (Trauma outcome) ช่วง ถึงโรงพยาบาล และผููท่ีไดูรับบาดเจ็บมากกว่า
ก่อนการผสมผสานระบบการดูแลผููบาดเจ็บ 24 ชัว่โมงหลังไดูรับบาดเจ็บจะถูกคัดออกจาก
(เร่ิมตัง้แต่เดือนมกราคม 2546 จนถึงเดือน การศึกษานี้
 20

Phase ก่อนการผสมผสาน หลังการผสมผสาน

- ใชูประสบการณ์, - prehospital guideline
ระยะทางจากจุดเกิดเหตุ - prehospital triage protocol
ถึงโรงพยาบาล
- การติดต่อระหว่าง - มีการติดต่ออย่างเป็ นระบบและ
นอกโรงพยาบาลกับหูอง เป็ นรูปแบบเดียวกัน
ฉุกเฉิ นค่อนขูางนู อย
และไม่เป็ นระบบ
-ไม่มีแพทย์ ออกปฏิบัติ -แพทย์ประจำาบูานเวชศาสตร์
การดูแลก่อนถึงโรง การตลอด 24 ชัว่โมง ฉุกเฉิ นออกปฏิบัติการตลอด 24
พยาบาล(Prehospital ชม
Care) - ไม่มีรูปแบบการดูแล - การดูแลโดยใชูรูปแบบ Trauma
ท่ีชัดเจน team
- การดูแลผููบาดเจ็บ - มีแพทย์ประจำาบูานสาขา
เบ้ืองตูนมักตูองรอ เวชศาสตร์ฉุกเฉิ นดูแลผููบาดเจ็บ
แพทย์ศัลยกรรมก่อน เบ้ืองตูนตลอด 24 ชัว่โมงและ
มีหนู าท่ีประสานงานกับแพทย์
ศัลยกรรมทันทีเม่ ือไดูรับขูอมูลจาก
prehospital phase(activated
trauma team)

Phase ก่อนการผสมผสาน
- ไม่มีรูปแบบการดูแลท่ี
ชัดเจน
- การดูแลผููบาดเจ็บเบ้ือง
ตูนมักตูองรอแพทย์
ศัลยกรรมก่อน
การดูแลภายในโรง
พยาบาล(In-hospital
phase)
- แพทย์มักมาหลังจาก
ผููบาดเจ็บมาถึงโรงพยาบาล
- ไม่มี Trauma
conference ระหว่างแพทย์
และเจูาหนู าท่ีท่ีดูแลผููบาด
เจ็บ
ตารางท่ี 1 เปรียบเทียบระบบการดูแลผููบาดเจ็บก่อนและหลังการผสมผสานการดูแลผููบาดเจ็บ
21
หลังการผสมผสาน
- การดูแลโดยใชูรูปแบบ
Trauma team
- มีแพทย์ประจำาบูานสาขา
เวชศาสตร์ฉุกเฉิ นดูแลผููบาด
เจ็บเบ้ืองตูนตลอด 24 ชัว่โมง
และมีหนู าท่ีประสานงานกับ
แพทย์ศัลยกรรมทันทีเม่ ือไดูรับ
ขูอมูลจาก prehospital
phase(activated trauma
team)
Trauma team มารอผููป่วย
ทำาใหูมีการเตรียมพรูอมท่ีเป็ น
ระบบมากขึ้น
-มี Trauma conference
 22

เคร่ ืองมือที่ใช้ในการวิจัย
การศึกษานี้จะเก็บขูอมูลโดยใชูแบบ
บันทึกการเฝู าระวังการบาดเจ็บ(Injury การวิเคราะห์ข้อม้ล
surveillance) ของกระทรวงสาธารณสุข โดย การศึกษานี้เปรียบเทียบผลการดูแลผูู
จะเก็บขูอมูลเก่ียวกับอายุ เพศ กลไกการบาด บาดเจ็บท่ีสนใจระหว่างหลังการผสมผสานกับ
เจ็บ ความรุนแรงของการบาดเจ็บทัง้ Injury ก่อนการผสมผสานการดูแลผููบาดเจ็บ โดยใชู
Severity Score (ISS) และ Revised สถิติ Logistic regression เพ่ ือหาค่า
Trauma Score (RTS) ระยะเวลาในหูอง Adjusted odd ratio (โดยควบคุมอายุ, กลไก
ฉุกเฉิ น(ED time) ส่วนขูอมูลระยะเวลาการ การบาดเจ็บ, ISS และ RTS) เปรียบเทียบ
ดูแลผููบาดเจ็บก่อนถึงโรงพยาบาล โอกาสการรอดชีวิต และใชูIndependent
(Prehospital time) จะเก็บโดยใชูแบบบันทึก sample t-test เปรียบเทียบค่าเฉล่ียของระยะ
การปฏิบัติงานระบบบริการการการแพทย์ เวลาการดูแลก่อนถึงโรงพยาบาล
ฉุกเฉิ นระดับสูง ของสำานั กงานระบบบริการ (Prehospital time), ระยะเวลาท่ีอยู่ในหูอง
การแพทย์ฉุกเฉิ น ฉุกเฉิ น (ED time) และประเมินคุณภาพ
ผลการด้แลผ้้บาดเจ็บรุนแรงท่ีสนใจ ของการดูแลผููบาดเจ็บทัง้ก่อนและหลังการ
(Outcome measurement) ผสมผสานการดูแลผููบาดเจ็บโดยประเมิน
ผลการดูแลผููบาดเจ็บท่ีสนใจไดูแก่ 1) อัตราตายจริง (Observed mortality) กับ
การตายท่ีเก่ียวขูองกับการบาดเจ็บ (Trauma อัตราตายท่ีคาดหวัง (Expected Mortality)
related-mortality) หมายถึง การตายในขณะ โดยใชู Flora’s Z statistic ตาม TRISS
อยู่ในโรงพยาบาลทัง้ใน หอผููป่วยและหูอง methodology ซ่งึ การวิเคราะห์สถิติ
ฉุกเฉิ น , 2) ระยะเวลาการดูแลก่อนถึงโรง Logistic regression และ Independent
พยาบาล(Prehospital time) ซ่ ึงหมายถึงระยะ sample t-test ใชูโปรแกรม สถิติ SPSS ใน
เวลาตัง้แต่ไดูรับเวลารับแจูงถึงเวลาท่ีนำาผููบาด ขณะท่ี Flora’s Z statistic ใชู Microsoft
เจ็บมาถึงโรงพยาบาล(โดยประมาณว่าเวลารับ excel ในการวิเคราะห์
แจูงใกลูเคียงกับเวลาไดูรับบาดเจ็บ), 3)ระยะ ผลการศึกษา
เวลาในหูองฉุกเฉิ น (ED time) หมายถึง จากการศึกษาพบว่ามีผูบาดเจ็บใน
ระยะเวลาท่ีผูบาดเจ็บมาถึงหูองฉุกเฉิ นถึง กล่่มก่อนการผสมผสานและหลังการผสม
เวลาท่ีไดูรับ admission และ 4)อัตราตายเกิน ผสานการดูแลผููบาดเจ็บคิดเป็ น 157 คนและ
คาดหวัง(Excess mortality ) หมายถึง ค่า 168 คนตามลำาดับ เม่ ือเปรียบเทียบตัวแปร
แตกต่างระหว่างอัตราตายจริงและอัตราตายท่ี ระหว่างก่อนและหลังผสมผสานการดูแลผูู
คาดหวังซ่ ึงคำานวณจาก TRISS บาดเจ็บ (ตารางท่ี 2) พบว่า ค่าเฉล่ย
ี อาย่
Methodology ของผููบาดเจ็บหลังการผสมผสานคิดเป็ น

27.78(±10.50) ปี และก่อนผสมผสานคิด
เป็ น 30.27(±10.54) ปี ซ่ึงค่าเฉล่ียของอาย่ผู
บาดเจ็บหลังการผสมผสานนู อยกว่าก่อน
ผสมผสานอย่างมีนัยสำาคัญ (p < 0.05)เม่ ือ
เปรียบเทียบกลไกการบาดเจ็บพบว่ามีความ
แตกต่างของกลไกการบาดเจ็บ ระหว่างกล่่ม
ตัวอย่างทัง้ 2 กล่่มอย่างมีนัยสำาคัญ
23
(p<0.05) ค่าเฉล่ีย ISS หลังการผสมผสาน
คิดเป็ น 25.00(±12.45) ซ่ ึงมีค่ามากกว่า
ก่อนการผสมผสานซ่ ึงคิดเป็ น
21.10(±10.69) อย่างมีนัยสำาคัญ (p<0.05)
แต่ไม่พบความแตกต่างของค่าเฉล่ีย RTS
(RTS Mean)ของก่อนและหลังการผสม
ผสานการดูแลผููบาดเจ็บ
 24

ตัวแปร ก่อนการผสม หลังการ p Value

ผสาน(n=157) ผสมผสาน
( n=168)
เพศ
¶
ชาย 132(84.1%) 138(82.1%) 0.23
¶
หญิง 25(15.9%) 30(17.9%) 0.52
อายุ
†
ค่าเฉล่ีย(±SD)ปี 30.27(±10.54) 27.78(±10.50) 0.03
กลไกการบาดเจ็บ
Blunt 126(80.3%) 149(88.7%) ¶
0.02
Penetrating 31(19.7%) 19(11.3%)
ความรุนแรงของการบาดเจ็บ
Injury Severity
†
Score(ISS) ค่า 21.10(±10.69) 25.00(±12.45) 0.01
เฉล่ีย(±SD)
Revised
Trauma †
7.36(±1.1) 7.32(±0.98) 0.72
Score(RTS) ค่า
เฉล่ีย(±SD)
¶ †
คำานวณโดย Chi-square, คำานวณโดย Independent sample t-test
ตารางท่ี 2 เปรียบเทียบ เพศ, อาย่, กลไกการบาดเจ็บ, ความร่นแรงของการบาดเจ็บระหว่าง
ก่อนและหลังการผสมผสานการดูแลผููบาดเจ็บ

อัตราตายลดลงจากรูอยละ15.2 ก่อนการผสมผสานเป็ นรูอยละ 10.1 หลังการผสม

ผสานการดูแลผููบาดเจ็บ (รูปท่ี 1)
 25

รูปท่ี 1 อัตราตายของก่อนและหลังการผสมผสาน
จากตารางท่ี 3 จากตารางแสดงถึงความ
สัมพันธ์ระหว่างปั จจัยต่างๆท่ีมีผลต่ออัตรา
ตายโดยใชู Logistic regression แสดงใหู
เห็นว่าปั จจัยท่ีมีผลต่ออัตราตายไดูแก่ หลัง
ผสมผสานการดูแลผููบาดเจ็บ (OR=0.36;
95% CI 0.13-0.92), อายุ (OR=1.47;
95% CI 1.02-2.12) ความรุนแรงของการ
บาดเจ็บ ทัง้ Injury Severity Score (ISS)
(OR= 1.06; 95% CI=1.02-1.10) และ
Revised Trauma Score (RTS)
(OR= 0.30; 95% CI= 0.20-0.44) เม่ ือ
เปรียบเทียบกับก่อนผสมผสานพบว่า
Adjusted Odd ratio ของโอกาสเสียชีวิตหลัง
ผสมผสานเป็ น 0.36 โดยปรับตาม อายุ,
กลไกการบาดเจ็บ, ISS, RTS ซ่ ึงหมายถึง
โอกาสเสียชีวิตของผููบาดเจ็บลดลงรูอยละ 64
หลังการผสมผสานการดูแลผููบาดเจ็บ

Unadjusted
ตัวแปร Adjusted OR† 95% CI p Value
OR
หลังการผสม
0.62 0.36 0.13-0.92 0.04
ผสาน
อายุ 1.04 1.47 1.02-2.12 0.04
Penetrating 2.30 3.37 1.15-9.84 0.27

ISS 1.08 1.06 1.02-1.10 0.004

RTS 0.27 0.30 0.20-0.44 <0.001

†เม่ ือปรับตามอายุ, กลไกการบาดเจ็บ, ISS, RTS
 26

Unadjusted
ตัวแปร Adjusted OR† 95% CI p Value
OR
หลังการผสม
0.62 0.36 0.13-0.92 0.04
ผสาน
อายุ 1.04 1.47 1.02-2.12 0.04
Penetrating 2.30 3.37 1.15-9.84 0.27

ISS 1.08 1.06 1.02-1.10 0.004

RTS 0.27 0.30 0.20-0.44 <0.001

ตารางท่ี 3 Adjusted odd ratio ของโอกาสการการเสียชีวิตหลังการผสมผสานเทียบกับ
ก่อนผสมผสาน

เม่ ือเปรียบเทียบกับก่อนการผสม และจำานวนเสียชีวิตท่ีคาดหวังคิดเป็ น 17.4

ผสานการดูแลผููบาดเจ็บ ระยะเวลาก่อนถึงโรง คน (11.1%) หลังการผสมผสานการดูแลผูู
พยาบาลและระยะเวลาในหูองฉุกเฉิ น(ตาราง บาดเจ็บจำานวนการเสียชีวิตจริง 17 ราย
ท่ี4) ลดลงจาก 49.85 ± 20.1 เป็ น 42.48 ± (10.1%) และจำานวนเสียชีวิตท่ีคาดหวังคิด
18.2 นาที (p < 0.05) และจาก 177.18 ± เป็ น 11.5 คน (6.8%) ซ่ ึง z statistic ของ
76.9 เป็ น 146.11 ± 77.8 นาที (p < 0.001) ก่อนและหลังการผสมผสานคิดเป็ น 3.48
หลังผสมผสานอย่างมีนัยสำาคัญ (p < 0.001) และ 1.98(p < 0.05) ตาม
จากตารางท่ี 5 แสดงอัตราตายเกิน ลำาดับ ซ่ ึงแสดงว่ายังมีอัตราตายมากเกินคาด
คาดหวัง (Excess mortality) โดยใชู z หวัง (Excess mortality) อย่างมีนัยสำาคัญทัง้
statistic พบว่าในกลุ่มก่อนการผสมผสาน 2 กลุ่มตัวอย่าง
จำานวนเสียชีวิตจริง คิดเป็ น 24 คน (15.2%)
ระยะเวลา ก่อนการผสม หลังการผสม p Value
ผสาน(n=157) ผสาน(n=168)

ระยะเวลาก่อนถึงโรงพยาบาล †
49.85 ± 20.1 42.48 ± 18.2 0.001
ค่าเฉล่ีย (±SD) นาที
ระยะเวลาในหูองฉุกเฉิ น †
177.18 ± 76.9 146.11 ± 77.8 < 0.001
ค่าเฉล่ีย (±SD) นาที
†
คำานวณโดย Independent sample t-test
ตารางท่ี 4 เปรียบเทียบระยะเวลาก่อนถึงโรงพยาบาลและระยะเวลาในหูองฉ่กเฉิ นระหว่าง
ก่อนและหลังผสมผสาน
 27

จำานวนเสียชีวิต ก่อนการผสม หลังการผสมผสาน(n=168)

ผสาน(n=157)
เสียชีวิตจริง(observed) 24(15.2%) 17(10.1%)
เสียชีวิตคาดหวัง(Expected) 17.4(11.1%) 11.5(6.8%)

Flora’s z statistic 3.48(p < 0.001) 1.98 (p<0.05)

ตารางท่ี 5 แสดงอัตราตายเกินคาดหวังของก่อนและหลังการผสมผสานการดูแลผููบาดเจ็บ

อภิปรายผลการศึกษา การศึกษาจำานวนมากพบว่าองค์
การวิจัยนี้มีจุดมุ่งหมายเพ่ ือศึกษาผล ประกอบท่ีสำาคัญท่ีสุดคือการจัดตัง้ศูนย์การ
ของการผสมผสานการดูแลผููบาดเจ็บท่ีมีต่อ ดูแลผููบาดเจ็บซ่ ึงมีศักยภาพในการดูแลผููบาด
ผลการดูแลรักษา(Outcome) ซ่งึ ไดูแก่ อัตรา เจ็บรุนแรง และองค์ประกอบท่ีสำาคัญรองลง
ตาย , อัตราเสียชีวิตเกินคาดหวัง ,ระยะเวลา มาไดูแก่การดูแลนอกโรงพยาบาลท่ีมี
การดูแลก่อนถึงโรงพยาบาล (Prehospital ประสิทธิภาพ ระยะเวลาตัง้แต่ไดูรับบาดเจ็บ
time) และระยะเวลาในหูองฉุกเฉิ น(ED จนถึงผููบาดเจ็บไดูรับการรักษาแบบเฉพาะ
time) จากการศึกษาพบว่าอัตราตายลดลง (Definitive care) การคัดกรองผููบาดเจ็บและ
จากรูอยละ 15.2 ก่อนการผสมผสานเป็ น นำ าผููบาดเจ็บไปส่งยังโรงพยาบาลท่ีมีศักยภาพ
4,5
รูอยละ 10.1 หลังการผสมผสาน และปั จจัยท่ี ไดูอย่างถูกตูอง อย่างไรก็ตามการศึกษา
มีผลต่ออัตราตายไดูแก่ อายุ ความรุนแรงของ ส่วนใหญ่มักทำาในโรงพยาบาลท่ีเป็ นศูนย์การ
การบาดเจ็บ และการผสมผสานการดูแลผูู ดูแลผููบาดเจ็บและมีระบบการดูแลผููบาดเจ็บท่ี
6,7
บาดเจ็บ(Integration of trauma care) พัฒนาแลูว (Mature trauma system)
นอกจากนั ้นเม่ ือปรับตาม อายุ,ISS, RTS, และการศึกษาท่ีเก่ียวขูองมักเป็ นการศึกษาท่ี
กลไกการบาดเจ็บพบว่า Adjusted odd ratio เปรียบเทียบระหว่างโรงพยาบาลท่ีเป็ นศูนย์
ของโอกาสการเสียชีวิตหลังการผสมผสาน อุบัติเหตุและโรงพยาบาลท่ีไม่เป็ น (Trauma
8
เป็ น 0.36 เท่า(p < 0.05) ของก่อนผสม center VS. Non-trauma center) การ
ผสานการดูแลผููบาดเจ็บ ดังนั ้นแสดงว่า ศึกษาภายในโรงพยาบาลหลังเปล่ียน
โอกาสเสียชีวิตจะลดลงรูอยละ 64 หลังการ โครงสรูางการดูแลจึงมีนูอยโดยเฉพาะอย่างย่งิ
ผสมผสานการดูแลผููบาดเจ็บ ซ่ ึงอาจจะ ในโรงพยาบาลท่ีไม่เป็ นศูนย์อุบัติเหตุ
สอดคลูองกับรายงานการวิจัยอ่ ืนท่ีพบว่าอัตรา นอกจากนั ้นการศึกษาส่วนใหญ่ทำาใน
ตายลดลงรูอยละ 15-20 หลังจากท่ีมีระบบ ประเทศท่ีพัฒนาแลูวเช่น สหรัฐอเมริกา,
3
การดูแลผููบาดเจ็บ แคนาดาเป็ นตูน ดังนั ้นการประยุกต์ระบบดัง
กล่าวมาใชูในโรงพยาบาลราชวิถีจึงจำาเป็ นตูอง
 28

ไดูรับการประเมินประสิทธิภาพของการดูแลผูู อัตราตายท่ีคาดหวังตามมาตรฐานอย่างมีนัย
บาดเจ็บ สำาคัญซ่ ึงแสดงว่านอกจากการผสมผสานการ
การศึกษานี้แสดงว่าอัตราตายลดลง ดูแลผููบาดเจ็บแลูวยังตูองมีปัจจัยอ่ ืนมาส่ง
อย่างมีนัยสำาคัญหลังจากมีการผสมผสานการ เสริมเพ่ ือปรับปรุงคุณภาพการดูแล
ดูแลผููบาดเจ็บ ซ่ ึงปั จจัยท่ีสำาคัญอาจมาจาก ผููบาดเจ็บใหูมีประสิทธิภาพมากย่ิงขึ้น
เวลาของการดูแลผููบาดเจ็บนอกโรงพยาบาล ขูอจำากัดในการประเมินผลการผสม
(Prehospital time) และระยะเวลาในหูอง ผสานการดูแลผููบาดเจ็บของการศึกษานี้คือ
ฉุกเฉิ น (ER time) ลดลง ทำาใหูผูป่วยไดูรับ การเลือกประชากรท่ีทำาการวิจัย(Selection
การรักษาแบบเฉพาะ (Definitive care) bias) กล่าวคือ คัดเลือกเฉพาะผููบาดเจ็บท่ีนำา
รวดเร็วขึ้น ซ่ ึงระยะเวลาดังกล่าวท่ล
ี ดลงนั ้น ส่งโดยระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิ นของโรง
เกิดจากการท่ีเร่ิมมีการดูแลผููบาดเจ็บนอกโรง พยาบาลราชวิถี(ศูนย์กูชีพนเรนทรโรง
พยาบาลอย่างเป็ นระบบมากขึ้น การมีการ พยาบาลราชวิถี)เท่านั ้น โดยไม่ศึกษาผููบาด
ติดต่อกันระหว่างนอกโรงพยาบาลกับในโรง เจ็บท่ีส่งตัวมาจากโรงพยาบาลอ่ ืน (Referred
พยาบาล การมีแพทย์ประจำาบูานเวชศาสตร์ patient) ทำาใหูไม่สามารถประเมินคุณภาพ
ฉุกเฉิ นดูแลผููบาดเจ็บทัง้นอกและในโรง ของการดูแลผููบาดเจ็บรุนแรงทัง้หมดท่ีมา
พยาบาลตลอด 24 ชัว่โมง การมีทีมดูแลผููบาด รักษาท่ีโรงพยาบาลราชวิถีไดูอย่างแทูจริง แต่
เจ็บ (Trauma team) อย่างไรก็ตามการศึกษานี้ตูองการเนู นใหูเห็น
การวิจัยนี้ไดูแสดงว่าโอกาสการเสีย ถึงความสำาคัญของการผสมผสานระหว่างการ
ชีวิตลดลงหลังการผสมผสานการดูแลผููบาด ดูแลผููบาดเจ็บก่อนถึงโรงพยาบาลและในโรง
เจ็บแลูวซ่ ึงเป็ นการเปรียบเทียบภายในระบบ พยาบาลท่ีมีต่อผลการดูแล นอกจากนั ้นการ
ของโรงพยาบาลราชวิถีเอง(Intrahospital) บาดเจ็บช่วงหลังการผสมผสานการดูแลผููบาด
การศึกษานี้ยังตูองการศึกษาคุณภาพของการ เจ็บมีความรุนแรงมากกว่าซ่งึ อาจเป็ นผลมา
ดูแลผููบาดเจ็บเทียบกับมาตรฐาน โดยใชูวิธี จากผููบาดเจ็บรุนแรงมีแนวโนู มท่ีจะส่งมาท่ีโรง
9,10
TRISS methodology ซ่ ึงพบว่า Flora’s z พยาบาลราชวิถีมากกว่าเน่ อ
ื งจากแพทย์ท่ีออก
statistic ลดลงจาก 3.48 ก่อนการผสมผสาน ไปดูแลผููบาดเจ็บเป็ นแพทย์ประจำาบูาน
เป็ น 1.98 หลังการผสมผสานซ่ ึง แสดงใหู เวชศาสตร์ฉุกเฉิ นซ่ ึงมีความคูุนเคยและเขูาใจ
เห็นว่าอัตราตายเกินคาดหวัง (Excess ระบบ จึงสามารถติดต่อกับแพทย์ท่ีหูอง
mortality) ลดลงหลังจากมีการผสมผสาน ฉุกเฉิ นไดูสะดวกกว่า ทำาใหูอัตราตายท่ีคาด
การดูแลผููบาดเจ็บ นั่ นหมายถึงว่าการผสม หวัง(Expected death) และโอกาสในการเสีย
ผสานการดูแลผููบาดเจ็บช่วยลดอัตราตายเกิน ชีวิตหลังการผสมผสานมีมากขึ้น ดังนั ้นผููบาด
คาดหวังไดู อย่างไรก็ตามทัง้ก่อนและหลัง เจ็บหลังการผสมผสานดูเหมือนว่ามีผลลัพธ์
การผสมผสานยังคงมีอัตราตายจริงมากกว่า การดูแลท่ีดีกว่าเน่ ืองจากผููบาดเจ็บส่วนใหญ่

คาดหวังว่าจะเสียชีวิตแมูว่าจะไดูรับการดูแลท่ี ราชวิถีท่ีไดูกรุณาใหูคำาปรึกษาทางดูาน
ดีกว่าก็ตาม แต่ขูอจำากัด ดังกล่าวอาจมีผล
นู อยต่อการศึกษานี้เพราะความรุนแรงของ
การบาดเจ็บหลังการผสมผสานมากกว่าก่อน
ผสมผสานเล็กนู อยและการศึกษานี้ไดูใชูสถิติ ท่านท่ีไดูเสียสละเวลาใหูความร่วมมือในการ
เพ่ ือปรับค่าความรุนแรงการบาดเจ็บก่อน
เปรียบเทียบกัน
การศึกษานี้แสดงใหูเห็นว่าโอกาสเสีย
ชีวิตลดลง นอกจากนั ้นระยะเวลาการดูแล
ก่อนถึงโรงพยาบาล ระยะเวลาท่อ
ี ยู่ในหูอง
ฉุกเฉิ นลดลง อย่างมีนัยสำาคัญซ่ ึงทำาใหูผูบาด
เจ็บซ่ ึงทำาใหูไดูรับการรักษาเฉพาะ(Definitive
care) ท่ีรวดเร็วขึ้น และอัตราตายท่ีลดลงมา
จากการผสมผสานองค์ประกอบทัง้หมดเขูา
ดูวยกันอย่างเป็ นระบบ กูาวต่อไปของการ
พัฒนาคือ การวางแนวทางการฝึ กอบรม
บุคลากรท่ีเก่ียวขูองกับการดูแลผููบาดเจ็บเพ่ ือ
กูาวไปสู่การเป็ นศูนย์การแพทย์ดูานอุบัติเหตุ
และการพัฒนาดังกล่าวนั ้นควรจะตูองมีการ
ประเมินผลอย่างต่อเน่ ือง อย่างไรก็ตาม
นอกจากอัตราตายแลูวควรมีการประเมิน
ประสิทธิภาพการดูแลรักษา เช่น ระยะเวลา
ในโรงพยาบาล (Length of stay), ภาวะ
แทรกซูอน (Complication), ความผิดพลาด
ในการดูแลรักษา (Error in management)
ซ่ ึงตัวชีว้ัดเหล่านี้จะสามารถบอกถึงคุณภาพ
(Quality) และความคูุมทุน (Cost-
effectiveness) ของการผสมผสานการดูแลผูู
บาดเจ็บไดูดีย่ิงขึ้น
กิตติกรรมประกาศ
คณะผููวิจัยขอขอบคุณขอบคุณศูนย์
พัฒนาคุณภาพและวิชาการ โรงพยาบาล
29
กระบวนการวิจัย และขอขอบพระคุณ
บุคลากรท่ีเก่ียวขูองกับการดูแลผููบาดเจ็บทุก
ท่าน ตลอดจน เจูาหนู าท่ีสถิติสาธารณสุขทุก
ศึกษาครัง้นี้
เอกสารอ้างอิง
1. Ernest E. Moore, David V.
Feliciano, and Kenneth L.
th
Mattox. Trauma.5 ed: McGraw
Hill; 2004: 57-84
2. สำานั กนโยบายและยุทธศาสตร์
กระทรวงสาธารณสุข.สถิติ 10 อันดับ
การตาย: 2544-2546, กระทรวง
สาธารณสุข, 2547
3. Celso B, Tepas J, Langland-
Orban B, et al. A systematic
review and meta-analysis
comparing outcome of severely
injured patients treated in trauma
centers following the
establishment of trauma systems.
J Trauma. 2006 Feb;
60(2):371-8; discussion 378.
4. Sampalis JS, Denis R, Lavoie A,
et al.Trauma care regionalization:
a process-outcome evaluation. J
Trauma. 1999 Apr; 46(4):565-79;
discussion 579-81
5. Sampalis JS, Lavoie A, Boukas
S, et al. Trauma center
designation: initial impact on

trauma-related mortality. J
Trauma. 1995 Aug; 39(2):232-7;
discussion 237-9.
6. Kane G, Wheeler NC, Cook S, et
al. Impact of the Los Angeles
7. Hedges JR, Mullins RJ, Zimmer-
Gembeck M, et al. Oregon
Trauma System: Change in initial
admission site and post-
admission transfer of injured
patients. Acad Emerg Med.
1994; 24:1919-1924
8. Albernathy JH, McGwin G Jr.,
Acker JE, et al. Impact of a
voluntary trauma system on
mortality, length of stay, and cost
30
Country Trauma System on the
survival of seriously injured
patients. J Trauma.1992;
32:576-583
at level I trauma center. Am
Surg .2002; 68:182-192
9. Boyd CR, Tolson MA, Copes
WS. Evaluating trauma care: the
TRISS method. J Trauma. 1987;
27:370-8.
10. Champion HR, Copes WS,
Sacco WJ, et al. The major
trauma outcome study:
establishing national norms for
trauma care. J Trauma.1990;
30: 1356-65
 31

EMS จากรากหญ้า พัฒนาแบบพอเพียง

นภาภรณ์ คำาแสน
พยาบาลวิชาชีพ 7
งานอุบัติเหตุฉุกเฉิ น กลุ่มการพยาบาล โรงพยาบาลตาพระยา

หลักการและเหตุผล ทั ง้ สิ น
้ 716 ครั ง้ มี การใชู บ ริ ก ารผ่ า นระบบ
อำา เภอตาพระยาเป็ น อำา เภอหน่ ึง ของ บริ ก ารการแพทย์ ฉุ ก เฉิ นเพี ย ง 36 ครั ง้ คิ ด
จั ง หวั ด สระแกู ว มี เ ขตติ ด ต่ อ กั บ ประเทศ เป็ น รู อ ยละ 5.20 เท่ า นั ้ น งานอุ บั ติ เ หตุ
กั ม พู ชาและมี ประวั ติ ศ าสตร์ อั น ยาวนาน ทั ง้ ฉุกเฉิ นจึงหาแนวทางพัฒนางาน EMS หลาย
ทางดู า นศิ ล ปวั ฒ นธรรมและเก่ีย วขู อ งกั บ หลายๆรูปแบบโดยมีการขยายขอบเขตการใหู
การเมืองการปกครองของประเทศเพ่ ือนบูาน บริ ก า ร EMS สู่ ช่ ม ชนในระดั บรา ก ห ญู า
นอกจากนี้ ยังมีเขตติดต่อจังหวัดบุรีรัมย์ซ่ึงถือ เน่ ือ งจากอุ บั ติ เ หตุ แ ละการเจ็ บ ป่ วยฉุ ก เฉิ น
เป็ นประตูสูอีสานตอนล่างปั จจุบันมีการใชูเสูน ส่ ว นใหญ่ เ กิ ด นอกสถานพยาบาล เช่ น ใน
ทางนี้ เป็ นจำานวนมาก เน่ ืองจากหลีกเล่ียงการ บูาน สถานท่ีทำางาน บนทูองถนน ซ่งึ เป็ น
จ ร า จ ร ท่ีติ ด ขั ด ใ น เ สู น ท า ง เ ดิ ม คื อ ถ น น ชุมชนท่ีผูรับบริการอาศัยอยู่นั่นเอง ดังนั ้น
มิ ต รภาพ ช่ ว ง จั ง หวั ด สระบุ รี -นครราชสี ม า การส่ ง เสริ ม ใหู ชุ ม ชนมี ศั ก ยภาพเพี ย งพอใน
ถนนเสู น ดั ง กล่ า วนี้ เ ป็ นถนนสองช่ อ งทาง การดู แ ลและส่ ง ต่ อ ผูู ป่ วยฉุ ก เฉิ นอ ย่ า งมี
จราจร ผ่ า นหุ บ เขาท่ีมี ค วามลาดชั น และคด คุ ณ ภาพและปลอดภั ย ภายใตู ต ามกรอบ
เคีย
้ ว ระยะทางประมาณ 3 กิโลเมตร ทำา ใหู แ น ว คิ ด 6E (Enforcement ,Education,
เกิ ด อุ บั ติ เ หตุ ท างการจราจรเป็ น ประจำา อั น Engineering, Empowerment,Evaluation ,
เน่ ืองมาจากการไม่ชำานาญทางของผููขับข่ี หรือ Emergency Medical Service) อั น เ ป็ น
สภาพรถไม่ ส มบู ร ณ์ ในส่ ว นของสภาพ แนวทางสำา คั ญ ท่ีจ ะลดการสู ญ เสี ย ทั ง้ ชี วิ ต
พ้ืนท่ีทางภูมิศาสตร์ทัว่ไปของอำาเภอตาพระยา ทรัพย์สินและเศรษฐกิจโดยรวมของประเทศ
มี 5 ตำา บล บางพ้ืน ท่ีอ ยู่ ไ กล ทุ ร กั น ดาร และสอดคลูองกับนโยบายการจัดระบบบริการ
การคมนาคมลำา บาก ส่งผลใหูผูป่วยฉุกเฉิ น การแพทย์ ฉุก เฉิ น ของกระทรวงสาธารณสุ ข
ไดู รับ การรั ก ษาพยาบาลล่ า ชู า เส่ีย งต่ อ การ และสำานั กงานสาธารณสุขจังหวัดสระแกูว
เสียชีวิต วัตถุประสงค์
จ า ก ส ถิ ติ ก า ร ใ หู บ ริ ก า ร ผูู ป่ ว ย ท ่ีมี 1. มีระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิ นท่ีไดู
ภาวะฉุ ก เฉิ นของโรงพยาบาลตาพระยา ใน มาตรฐานครอบคลุมทุกพ้ืนท่ีทุกตำาบล
ปี งบประ มาณ 2549 มี ผู ป่ วยอุ บั ติ เ หตุ ในอำาเภอตาพระยา
ทางการจราจรและผููป่วยฉุกเฉิ น มารับบริการ

2. พัฒนาศักยภาพอาสาสมัครของเครือ
ข่ายระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิ น
แผนยุทธศาสตร์การพัฒนาระบบการแพทย์
ฉุกเฉิ นของโรงพยาบาลตาพระยา
แผนย่ทธศาสตร์ จัดบริการสุขภาพแบบ
บูรณาการ มุ่งสู่ความเป็ นเลิศดูานการดูแลผูู
ป่ วยฉุกเฉิ น
เปู าประสงค์ย่ทธศาสตร์ : ผููป่วย
ฉุกเฉิ นไดูรับการดูแลอย่างถูกตูอง รวดเร็ว
ปลอดภัย
กลย่ทธ : - ดูแลผููป่วยฉุกเฉิ นแบบบูรณา
การและการมีส่วนร่วมทุกภาคส่วน
● พัฒนาสมรรถนะบุคลากรทุกระดับ
เพ่ ือตอบสนองต่อการดูแลผููป่วย
ฉุกเฉิ นอย่างมีประสิทธิภาพ
● กำาหนดแนวทางการดูแลผููป่วย
ฉุกเฉิ น
แผนงาน
● พัฒนาระบบการแพทย์ฉุกเฉิ นเชิงรุก
โดย ส่งเสริมการมีส่วนร่วมของภาคี
เครือข่าย
● พัฒนาสมรรถนะของบุคลากรในเครือ
ข่ายทุกระดับอย่างต่อเน่ ือง
ตัวชีว้ัด
ดูานการบริหารจัดการ
1. มีระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิ นท่ีมี
มาตรฐานครอบคลุมพ้ืนท่ีทุกองค์การ
บริหารส่วนทูองถ่ิน
2. มีระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิ น
ระดับ ALS BLS FR พรูอมใหู
บริการตลอด 24 ชัว่โมง
32
3. จำานวนทีมท่ีออกใหูบริการการแพทย์
ฉุกเฉิ น ครบตามเกณฑ์
ดูานค่ณภาพ
1. ระยะเวลาในการออกปฏิบัติการ
ระดับ ALS BLS FR ตัง้แต่ รับ
แจูงเหตุจนถึงท่ีเกิดเหตุไม่เกิน 20
นาที ในพ้ืนท่ีทุรกันดาร
2. จำานวนอุบัติการณ์ การเกิดขูอ
บกพร่อง ในการดูแลผููป่วยเก่ียวกับ
ทางเดินหายใจ ,การดาม ,การหูาม
เลือด
3. จำานวนผููป่วยท่ีไดูรับบริการการแพทย์
ฉุกเฉิ นประเภท ALS ไดูรับการ
Admit
4. จำานวนครัง้ของผููมารับบริการ EMS
ไดูรับการ Admit
การดำาเนิ นงานในอดีต..........จนถึงปั จจุบัน
1. โรงพยาบาลตาพระยาจั ด ตั ง้ ระบบ
บริ ก ารกา รแพทย์ ฉุ ก เฉิ นแล ะขึ้ น
ท ะ เ บี ย น ป ฏิ บั ติ ง า น เ ม่ ือ วั น ท ่ี 27
สิ ง หาคม 2548 มี ก ารประสานงาน
และมอบหมายนโยบายแก่ องค์ ก ร
ปกครองส่วนทูองถ่ิน ไดูแก่ เทศบาล
ตำา บลตาพระยา และ องค์การบริหาร
ส่วนตำาบลทุกแห่ง แต่มีหน่ วยงานท่ี
เขู า ร่ ว มขึ้ น ทะเบี ย นปฏิ บั ติ ง านขณะ
นั ้ น เ พี ย ง 2 แ ห่ ง ไ ดู แ ก่ ส ถ า นี
อนามั ย โคคลาน และ อาสามู ล นิ ธิ
ร่วมกตัญญู และมีผลการดำาเนิ นงาน
ในปี งบประมาณ 2549 ดังตารางท่ี 1
33
 34

ตารางท่ี 1 แสดงการใหูบริการของหน่ วยบริการการแพทย์ฉุกเฉิ น (ครัง้) ปี งบประมาณ

2549
เดือน
หน่ วยงาน ต.ค พ.ย ธ.ค ม.ค ก.พ มี.ค เม.ย พ.ค มิ.ย ก.ค ส.ค ก.ย รวม
. . . . . . . . . . . .
1.รพ.ตาพระยา 1 0 2 1 1 0 1 1 2 7 5 3 24
2.สอ.โคคลาน 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.ร่วมกตัญญู 0 0 0 0 1 0 2 2 1 2 2 2 12
รวมทัง้หมด(ครัง้) 36
2. จ า ก ผ ล ก า ร ปฏิ บั ติ ง า น ใ น ปี 2549 5. บ่ ค ลากรทางการแพทย์ ยั ง ขาดควร
ทำาใหูงานอุบัติเหตุฉุกเฉิ นไดูนำาขูอมูล รามชำานาญในการดูแลผููป่วยฉ่กเฉิ น
มาวิเคราะห์ หาจุดแข็ง จุด เน่ ืองจาก ประสบการณ์นูอ ย
อ่อน ของการปฏิบัติงาน ดังนี้ 6. พ ้ืน ท ่ีท่ ร กั น ด า ร มี เ ข ต ติ ด ต่ อ
จุดแข็ง ชายแดนไทยกัมพูชา
1. มี น โยบายชั ด เจนตั ง้ แต่ ร ะดั บ ส่ ว น 7. ประชากรส่วนใหญ่ยากจน
กลาง ถึงจังหวัดและอำาเภอ ในปี ง บประมา ณ 2550 ไดู มี ก า ร
2. มี ง บประมาณสนั บสน่ น อย่ า งเพี ย ง ทบทวนและหาแนวทางในการดำา เนิ นงาน
พอ พั ฒ นาระบบบริ ก ารการแพทย์ ฉุ ก เฉิ น โดย
เนู นการแกูไขจุดอ่อนของระบบท่ีไดูวิเคราะห์
จุดอ่อน ร่ ว มกั น ของผูู มี ส่ ว นเก่ีย วขู อ ง และวางแผน
1. การดำา เนิ นงานในพ้ืนท่ีของอำา เภอยัง ดำาเนิ นงานเชิงรุก ดังนี้
ไม่มีรูปแบบท่ีชัดเจน ขาดการบู รณา
การร่วมกันระหว่างหน่ วยงานท่ีเก่ียว การดำาเนิ นงานในปี 2550
ขัอง ดูานบริหารการจัดการ
2. ขาดความรูู เ ร่ ือ งระบบบริ ก ารการ 1. กำาหนดใหูระบบงานบริการการแพทย์
แพทย์ฉ่กเฉิ น ฉุกเฉิ นเป็ นยุทธศาสตร์หลักของโรง
3. ขาดการประชาสั ม พั น ธ์ ร ะบบการ พยาบาล
แพทย์ฉ่กเฉิ นแก่ หน่ วยงานท่กภาค 2. จัดประชุมชีแ
้ จง ระบบบริการการ
ส่วนรวมทัง้ประชาชน แพทย์ฉุกเฉิ น แก่เจูาหนู าท่ี โรง
4. องค์กรปกครองส่วนทูองถ่ินบางแห่ง พยาบาล , เจูาหนู าท่ีสาธารณสุข
ยัง ไม่ เ ห็ น ความสำา คั ญ ของระบบการ อำาเภอ , หัวหนู าส่วนราชการ และ
แพทย์ฉ่กเฉิ น องค์การบริหารส่วนทูองถ่ินทุกแห่ง

รับทราบ / เขูาใจ และเชิญชวนหน่ วย
งานองค์การบริหารส่วนทูองถ่ินเขูา
ร่วมเป็ นสมาชิกเครือข่าย
3. จัดตัง้คณะกรรมการระบบบริการการ
แพทย์ฉุกเฉิ นระดับอำาเภอ โดยมี
นายอำาเภอเป็ นประธาน มีปลัด
อำาเภอฝ่ ายปู องกันเป็ นเลขา ,หัวหนู า
กลุ่มการ และ หัวหนู างานอุบัติเหตุ
ฉุกเฉิ นเป็ นผููช่วยเลขา และมีหน่ วย
งานราชการทุกภาคส่วนในอำาเภอ
ตาพระยา เป็ นคณะกรรมการ
4. สนั บสนุนอุปกรณ์และวัสดุทางการ
แพทย์ แก่เครือข่าย เช่น ถุงมือ ไมู
ดามแขน ขา ชุดอุปกรณ์
ปฐมพยาบาลเบ้ืองตูน
5. ติดตามนิ เทศงานและใหูกำาลังใจแก่ผู
ปฏิบัติงานท่ีเป็ นเครือข่าย ในช่วง
เทศกาลปี ใหม่
6. สงกรานต์และในโอกาสพิเศษต่างๆ
7. จัดสถานท่ีพัก พรูอมเคร่ ืองด่ ืม ไวู
สำาหรับเจูาหนู าท่ีเครือข่ายท่ีมาส่งผูู
ป่ วยท่ีโรงพยาบาล
8. ติดตามนิ เทศงานและใหูกำาลังใจแก่ผู
ปฏิบัติงานท่ีเป็ นเครือข่าย ในช่วง
เทศกาลปี ใหม่ สงกรานต์และใน
โอกาสพิเศษต่างๆ
ดูานการพัฒนาศักยภาพ และ สมรรถนะเจูา
หนู าท่ี บ่คลากรของโรงพยาบาล
1. ส่งเจูาหนู าท่ีอบรมระบบบริการการ
แพทย์ฉุกเฉิ น การช่วยฟ้ืนคืนชีพขัน
้ 4. จัดแลกเปล่ียนเรียนรููระหว่างหน่ วย
สูงระดับ ALS และการดูแลผููป่วย
35
วิกฤต / ฉุกเฉิ นจัดโดย โรงพยาบาล
ศรีนครินทร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ,
สมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่ง
ประเทศไทย
2. จัดอบรม ระบบบริการการแพทย์
ฉุกเฉิ น และการช่วยฟ้ืนคืนชีพขัน
้ พ้ืน
ฐาน / ขัน
้ สูงแก่เจูาหนู าท่ีโรงพยาบาล
และเจูาหนู าท่ีสถานี อนามัย ปี ละ 1
ครัง้
3. อบรมการปฐมพยาบาลเบ้ืองตูน /
การยกและการเคล่ ือนยูาย แก่เจูา
หนู าท่ีทุกคน
4. จัดซูอมแผนรองรับอุบัติเหตูหมู่จาก
จราจร และสาธารณภัย แบบบูรณา
การทุกภาคส่วนในอำาเภอตาพระยา
บ่คคลากรเครือข่าย
1. จัดอบรมการช่วยฟ้ืนคืนชีพขัน
้ พ้ืนฐาน
/ การปฐมพยาบาลเบ้ืองตูน / การยก
และการเคล่ ือนยูายผููป่วยแก่เจูาหนู าท่ี
เครือข่าย 1 ครัง้ / ปี
2. ส่งเจูาหนู าท่ีเขูาร่วมอบรม EMT
110 ชัว่โมง เพ่ ือพัฒนาศักยภาพ
เครือข่ายจากระดับ FR เป็ นระดับ
BLS
3. จัดซูอมแผนรองรับอุบัติเหตุหมู่และ
สาธารณภัย แบบบูรณาการทุกภาค
ส่วนในอำาเภอตาพระยาร่วมกับ งาน
ปู องกันบรรเทาสาธารณภัย จังหวัด
สระแกูว
งาน ( Knowledge management )

โดยใหูหน่ วยงานท่ีมีผลงานดีเด่นเป็ น
ตัวอย่างแก่ทีมหรือหน่ วยงานอ่ ืน
5. ศึกษาดูงานท่ีโรงพยาบาลวังนำ้ าเขียว /
เทศบาลตำาบลตะขบ และองค์การ
บริหารส่วนตำาบลกระชอน จังหวัด
นครราชสีมา
ดูานการประชาสัมพันธ์
1. ประชาสัมพันธ์ ระบบบริการการ
แพทย์ฉุกเฉิ นผ่านทางเสียงตามสาย
ในโรงพยาบาลตาพระยา / เทศบาล
ตำาบลตาพระยา
2. จัดรายการวิทยุชุมชน
3. ติดปู ายประชาสัมพันธ์ ในโรงพยาบาล
/ เทศบาลตำาบลตาพระยา และ
องค์การบริหารส่วนทูองถ่ิน
4. เขูาร่วมประชุมประจำาเดือน ร่วมกับ
กำานั น / ผููใหญ่บูาน / เทศบาลตำาบล
ตาพระยา / องค์การบริหารส่วนทูอง
ถ่ินทุกแห่ง
5. จัดประชุม EMS สัญจรทุกองค์การ
บริหารส่วนตำาบล
36
6. จัดตัง้ EMS 1669 Member's club
โดย
1. จัดทำาทะเบียนรายช่ ือ สมาชิก
กลุ่มผููป่วยโรคเร้ือรังและกลุ่มโรค
ท่ีมีความเส่ียงสูง ไดูแก่ DM ,
HT , Asthma , COPD ,
CHF , AMI
2. ใหูความรููแก่ผูป่วยและญาติเก่ียว
กับระบบบริการการแพทย์
ฉุกเฉิ น ท่ี Clinic DM , HT ,
ตึกผููป่วยใน , OPD ,ER ,
Clinic งานส่งเสริมสุขภาพ
พรูอมทัง้แจกบัตรสมาชิกทุกคน
3. จัดทำาขูอมูลของสมาชิก รวมทัง้
แผนท่ีทางเขูาบูาน เพ่ ือสะดวกใน
การออกไปรับกรณี ฉุกเฉิ น
7. จัดออกเย่ียมผููป่วย และใหูความรูู
ระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิ น ร่วม
กับ ทีม
Home health care และเชิญชวน
สมัครสมาชิก EMS Member's club
 37

ผลการดำาเนิ นงาน

ตารางท่ี 1 แสดงการใหูบริการของหน่ วยบริการการแพทย์ฉุกเฉิ น (ครัง้) ปี งบประมาณ

2549
เดือน
หน่ วยงาน ต.ค พ.ย ธ.ค ม.ค ก.พ มี.ค เม.ย พ.ค มิ.ย ก.ค ส.ค ก.ย รวม
. . . . . . . . . . . .
1.รพ.ตาพระยา 1 0 2 1 1 0 1 1 2 7 5 3 24
2.สอ.โคคลาน 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.ร่วมกตัญญู 0 0 0 0 1 0 2 2 1 2 2 2 12
รวมทัง้หมด(ครัง้) 36

ตารางท่ี 2 แสดงการใหูบริการของหน่ วยบริการการแพทย์ฉุกเฉิ น (ครัง้) ปี งบประมาณ

2550
เดือน
หน่ วยงาน ต.ค พ.ย ธ.ค ม.ค ก.พ มี.ค เม.ย พ.ค มิ.ย ก.ค ส.ค ก.ย รว %
. . . . . . . . . . . . ม
1.รพ.ตาพระยา 5 1 9 5 4 6 8 12 5 10 13 18 96 29.09
2.สอ.โคคลาน 0 1 0 0 0 3 0 0 0 0 0 1 5 1.51
3.สอ.กุดเวียน 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 2 0.6
4.สอ.นวมินท 0 0 0 0 0 0 0 0 5 1 0 1 7 2.12
ราชินี
5.อบต.ทัพราช 0 0 18 10 7 15 8 14 8 5 14 10 109 33.03
6.อบต.ทัพไทย 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0.6
7.อบต.ทัพเสด็จ 0 0 1 0 1 1 0 0 1 7 0 1 12 3.63
8.อบต.ตาพระยา 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.อบต.โคคลาน 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0.3
10.ร่วมกตัญญู 3 0 2 6 3 5 18 13 4 21 12 9 96 29.09
รวมใหูบริการทัง้หมด (ครัง้) 330
 38

ตารางท่ี 3 แสดงการใหู บ ริ ก ารของหน่ ว ยบริ ก ารการแพทย์ ฉุ ก เฉิ น (ครั ง้ ) ปี งบประมาณ

2551

เดือน %
หน่ วยงาน ต.ค พ.ย ธ.ค. ม.ค ก.พ มี.ค เม. พ.ค มิ.ย ก.ค ส. ก. รว
. . . . . ย. . . . ค. ย. ม
1.รพ.ตาพระยา 11 11 7 22 18 12 14 13 22 18 15 18 18 29
1
2.สอ.โคคลาน 0 1 2 2 1 6 1 1 3 1 3 1 22 3
3.สอ.กุดเวียน 0 1 2 1 5 0 3 0 1 4 5 1 23 3
4.สอ.นวมินท 2 1 0 0 0 1 0 0 0 5 1 0 10 16
ราชินี
5.อบต.ทัพราช 9 15 4 14 8 12 12 13 9 30 18 16 16 26
0
6.อบต.ทัพไทย 1 1 3 3 4 4 0 1 3 2 0 0 18 2
7.อบต.ทัพเสด็จ 4 5 1 4 5 7 9 4 6 2 10 4 61 9
8.อบต.ตาพระยา 1 3 1 1 4 0 6 2 3 1 1 2 25 4
9.อบต.โคคลาน 0 0 0 1 0 1 3 3 0 2 2 4 16 2
10.ร่วมกตัญญู 5 16 3 7 6 7 13 6 14 5 10 6 98 15
11.เทศบาลฯ 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0.1
6
รวมทัง้หมด 61
5

ผลลัพธ์ท่ีเกิดขึ้น 2. มีผลการดำาเนิ นงานการใหูบริการการ

เชิงปริมาณ แพทย์ฉุกเฉิ นมากขึ้นเป็ นอันดับ 1 ใน
1. มี เ ครื อ ข่ า ยระบบบริ ก ารการแพทย์ ระดั บโรงพยาบาลชุม ชน ของจั ง หวัด
ฉุกเฉิ นครอบคลุมทุก พ้ืนท่ีในอำา เภอ สระแกูว
ตาพระยา
 39

กราฟแสดงผลการดำาเนิ นงานการให้บริการการแพทย์ฉุกเฉิ นระดับ BLS และ FR

แยกตามเครือข่ายในอำาเภอตาพระยา

กราฟแสดงการให้บริการระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิ นระดับโรงพยาบาลชุมชน
แยกตามเครือข่ายอำาเภอ ในจังหวัดสระแก้ว 2551
 40

ครัง้

เครือข่าย
 41

จำานวนประชากรแยกตามอำาเภอในจังหวัดสระแก้ว

อำาเภอ จำานวนประชากร
1. ตาพระยา 53,069
2. คลองหาด 48,689
3. วังนำ้ าเย็น / สมบูรณ์ 86,720
4. วัฒนานคร 64,830
5. อรัญ /โคกสูง 89,690
6.เขาฉกรรจ์ 52,338

เชิงค่ณภาพ 2. ไดูรับรางวัลชนะเลิศ ประเภทการ

ผลการประเมิ น การพั ฒ นาศั ก ยภาพ บริหารงาน ในการเขูาร่วมประกวดงาน
อาสาสมัครในระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิ น วิชาการโครงการมหกรรมคุณภาพแลกเปล่ียน
พบว่ามีทักษะการผููป่วยประเมิ นผููป่วยและมี เรียนรูู การพัฒนาคุณครัง้ท่ี 2 วันท่ี 16 -17
ทักษะการช่วยเหลือ การดูแลทางเดินหายใจ ตุลาคม 2551 ณ มหาวิทยาลัยเทคโนโลยี
การหู า มเลื อ ด การดามกระดู ก ถู ก ตู อ งมาก สุรนารี จ.นครราชสีมา
ท่ีสุดในจังหวัดสระแกูวคิดเป็ นรูอยระ 96.65
( ขู อ มูล ผลการประเมิ น การพั ฒ นาศั ก ยภาพ โอกาสพัฒนา / ข้อเสนอแนะ
อาสาสมัครในระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิ น 1. พั ฒ นา / สนั บสนุ น ส่ ง เสริ ม ใหู
จังหวัดสระแกูวในภาพรวม ) เครือข่าย ระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิ นบาง
เครือข่ายเพ่ิมผลการปฏิบัติงาน
ผลงานท่ีภาคภ้มิใจ 2. พั ฒ นา ระบบบริ ก ารกา รแพทย์
1. ไดูรับรางวัลชนะเลิศอันดับ 1 ใน ฉุ ก เฉิ น เชิ ง รุ ก ปี งบประมาณ 2552 ในกลุ่ ม
การเขูาร่วมประชุมเชิงปฏิบัติการเพ่ ือพัฒนา สถานี อนามัย 10 แห่ง และหน่ วยปฐมภูมิ 5
ทักษะ องค์ความรููและจิตอาสากููชีพ กูภ
ู ัย แห่ง ใหูครบทุกหน่ วยงาน
ระดับ FR แบบ Walk Rally ระดับเขต 3. วางแผนกำา หนดเปู าหมายการใหู
8 ,9 ในวันท่ี 28 -30 ก.ค. 2551 ท่ีเขาใหญ่ บริ ก าร ของเครื อ ข่ า ยใหู ชั ด เจน ตามจำา นวน
จังหวัดนครราชสีมา จากทีมเขูาแข่งขัน ประชากรในพ้ืนท่ีแต่ละตำาบลท่ีรับผิดชอบ
ทัง้หมด 9 จังหวัด ไดูแก่ ชลบุรี, จันทบุรี, 4. ข ย า ย โ ค ร ง ก า ร EMS 1669
ระยอง, ตราด, สมุทรปราการ, ฉะเชิงเทรา, member’s club สู่ อ งค์ ก ารบริ ห ารส่ ว นทู อ ง
ปราจีนบุรี,สระแกูว,นครนายก ถ่ิน
 42

5. จัดแข่งขัน walk rally ร่วมกันทุก ศักดิ ์ วงศ์ชูศรี ผูอ

ู ำานวยการโรงพยาบาล
องค์การบริหารส่วนตำาบล / เทศบาลตำาบล ตาพระยา ท่ีสนั บสนุนโอกาสพัฒนา ขอบคุณ
ตาพระยา เพ่ ือพัฒนาศักยภาพเจูาหนู าท่ีเครือ คุณทิพพาภร พรมพิทักษ์ หัวหนู ากลุ่มการ
ข่าย พยาบาลโรงพยาบาลตาพระยา ท่ีเปิ ดโอกาส
6. ศึกษาวิจัยผููป่วยท่ีมารับบริการโดย แสดงความสามารถเพ่ ือพัฒนาหน่ วยงาน
ผ่ านระบบบริ ก ารการแพทย์ ฉุก เฉิ น ว่ า เป็ น ผูู พรูอมทัง้ใหูคำาปรึกษา ทุ่มเทกำาลังกายแรงใจ
ป่ วยท่ีอ ยู่ ใ นเกณฑ์ ท ่ีตู อ งใชู บ ริ ก ารในระบบ ช่วยเหลือดูวยดีมาตลอด ขอบคุณนู องๆงาน
บริการการแพทย์ฉุกเฉิ นจริงหรือไม่ อุบัติเหตุฉุกเฉิ น ท่ีร่วมแรงร่วมใจในการ
ทำางาน ดูวยความรักสามัคคี ท่ีขาดไม่ไดูคือ
กิตติกรรมประกาศ หน่ วยงานท่ีเป็ นเครือข่าย EMS อำาเภอ
การดำาเนิ นงาน EMS ของโรง ตาพระยา จากองค์กรปกครองส่วนทูองถ่ิน
พยาบาลตาพระยาไดูมีความกูาวหนู าขึ้นมาอีก และภาคเอกชน ท่ีขยันขันแข็ง ตัง้ใจทำางาน
ระดับหน่ ึงเม่ ือเทียบกับอดีตท่ีผ่าน ทัง้นี้ งาน จนมีเครือข่ายท่ีดีและครอบคลุมทุกพ้ืนท่ีใน
อุบัติเหตุฉุกเฉิ น ขอขอบคุณนายแพทย์คง อำาเภอตาพระยา
 43

Review Articles/บทฟ้ืนฟูวิชาการ
การบาดเจ็บจากระเบิด (BLAST INJURY)
นพ.บวร วิทยชำานาญกุล
หน่ วยเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

Introduction อย่างรุนแรงและความดันตำ่าเกิดขึ้นในทันทีส่ง
ในปั จจุบันอาวุธท่ีใช้ในการก่อการร้าย ผลใหูเกิดการอัดอากาศและการกระชากกลับ
2
ได้พฒ
ั นาไปมากทัง้ อาวุธชีวภาพ,เคมี และ อย่างรุนแรงสลับกัน (ดังภาพท่ี1) เกิดผลกระ
นิ วเคลียร์ แต่ผ้ก่อการร้ายโดยมาก ทัง้ทั่ว ทบต่อทัง้ส่ิงมีชีวิตและไม่มีชีวิต โดยแปรผัน
โลกและในไทยก็ยังใช้ระเบิดเป็ นอาวุธในการ ตรงกับระยะห่างจากจุดกำาเนิ ดระเบิด
ก่อร้าย การระเบิดนั ้นก่อให้เกิดการบาดเจ็บท่ี นอกจากนี้อวัยวะท่ีมีความแตกต่างของความ
หลากหลาย บางครัง้ส่งผลให้มีผ้บาดเจ็บ หนาแน่ น อันไดูแก่อวัยวะท่ีมอ
ี ากาศหรือนำ้ า
ปริมาณมาก เกิดเป็ นอุบัตภ
ิ ัยหม่้ (Mass อยู่ภายใน ถือเป็ นอวัยวะท่ีจะมีการบาดเจ็บไดู
casualty) แพทย์จึงควรเรียนร้้การบาดเจ็บที่ ง่ายเป็ นอันดับตูน ๆ อันไดูแก่ แกูวหู ปอด
จะเกิดขึ้นกับผ้้ป่วย การเตรียมการ การ ลำาไสู ตา เสูนเลือด ฯลฯ แต่หากเกิดการบาด
ปฏิบัติตนเม่ ือเกิดเหตุขึ้น เจ็บไกลูกับจุดระเบิดมาก ๆ ก็อาจทำาใหูเกิด
การฉี กขาดออกจากกันของอวัยวะไดู(body
Classification of blast injury disruption)
การบาดเจ็บจากการระเบิด แบ่งไดูเป็ น แกูวหูเป็ นอวัยวะท่ีทนต่อความดัน
1
4 ประเภท ดังตารางท่ี 1 อากาศมากไม่ไดู มักจะเกิดการบาดเจ็บจาก
แรงระเบิดไดูบ่อย การเพ่ิมความดันเพียง
Primary Blast injury 5 psi (pounds per square inch) จากความ
3
เป็ นการบาดเจ็บท่ีเกิดจากแรงอัด ดันปกติก็ทำาใหูแกูวหูทะลุไดู (14.7 psi =
อากาศ มีลักษณะเป็ นคล่ ืนท่ีมีความดันสูง 760 mmHg = 1 atm) ผููป่วยจะมีอาการ หู
ดับ หูอ้อ
ื เวียนศีรษะ ยืนยันไดูดูวยการตรวจ
 44

ภาพท่ี 1: ลักษณะของคล่ ืนระเบิด(blast wave) (ดัดแปลงจาก John M. Wightman,

Sheri L. Gladish, Explosions and Blast Injuries, Ann of Emerg Med 2001; 37:6:
664-78.)

4 4
Otoscopy การท่ีมีแกูวหูทะลุจะช่วย จากกันของเน้ือปอด) นอกจากนี้มีขอ
ู มูล
บ่งชีไ้ดูว่าผููป่วยมีการบาดเจ็บอย่างมีนัยสำาคัญ ยืนยันว่าการใส่เส้ือเกราะเหล็กเพ่ ือปู องกัน
จากแรงระเบิด(primary blast injury) มี กระสุน ไม่ไดูปูองกันการบาดเจ็บจากแรง
โอกาสการเกิดการบาดเจ็บต่ออวัยวะอ่ ืน ๆ ระเบิด แต่อาจทำาใหูเกิดการบาดเจ็บท่ีรุนแรง
5,6
โดยเฉพาะปอด และลำาไสู ขึ้นเน่ ืองจากคล่ ืนระเบิดสะทูอนไปมาในชุด
7
ปอดเป็ นอวัยวะท่ีไดูรับผลกระทบจาก เกราะ
แรงระเบิดเป็ นอันดับสอง เกิดจากในช่องปอด ลำาไสูเป็ นอวัยวะท่ไี ดูรับบาดเจ็บรอง
มีถุงลมและ หลอดเลือดอยู่ชิดกันทำาใหูเกิด ลงมา โดยลำาไสูใหญ่จะบาดเจ็บไดูบ่อยกว่า
pulmonary edema, pneunothorax, ลำาไสูเล็ก ส่วนตับ ไตและมูามนั ้นเกิดการบาด
hemothorax, pneumomediastinum, เจ็บไดูนูอย ถูาจะบาดเจ็บมักจะเกิดจากต่อแรง
subcutaneous emphysema, systemic ระเบิดท่ีรุนแรงมาก ๆ การขาดของ
acute air embolism (เกิดจากการขาดออก เสูนเลือด(mesenteric artery)สามารถเกิดไดู
 45

เช่นกัน แต่อาการของโรคมักจะแสดงในวัน เป็ นการบาดเจ็บอ่ ืน ๆ ท่ไี ม่ใช่สาม

หลัง ๆ ทำาใหูเกิดการวินิจฉั ยล่าชูา(delayed อย่างขูางตูน ไดูแก่ แผลไหมู การสูดสำาลัก
diagnosis) เป็ นเหตุใหูลำาไสูเน่ าและทะลุใน การขาดอากาศ รวมไปถึงโรคท่ีเป็ นขึ้นมาใหม่
ภายหลัง เช่น COPD exacerbation ,Acute
การบาดเจ็บท่ีตาเช่น การแตกของลูก Coronary syndrome ฯลฯ
ตา (rupture of eye globe) , serous
retinitis, and hyphema พบไดูแต่พบไม่บ่อย Prehospital care
ส่วนมากมักเกิดจากการมีชิน
้ ส่วนสะเก็ด เม่ ือเกิดเหตุการณ์ระเบิดขึ้น ทีมผูู
ระเบิดกระเด็นเขูาตา ซ่ ึงบางครัง้การตรวจตา รักษาฉุกเฉิ น (Emergency Medical
ปกติอาจไม่พบความผิดปกติ ควรสงสัยในราย Service ; EMS) หนู าท่ีสำาคัญของทีม คือ
ท่ีมีการมองเห็นลดลง ควรตรวจ slit lamp ตูองคูนหาและระบุตัวผููป่วยท่ีไดูรับบาดเจ็บ
การบาดเจ็บของสมอง เช่น cerebral หนั ก ใหูการพยาบาลเบ้ืองตูน และรีบส่งตัวผูู
concussion เกิดไดูแต่โดยปกติมักเกิดจาก ป่ วยเพ่ ือไปรับการรักษาใหูเร็วท่ีสุด บางครัง้
การมีวัตถุตกกระทบมากกว่า ผููช่วยเหลืออาจมีความลังเลท่ีจะใหูการรักษา
ในท่ีเกิดเหตุ แต่ดูวยทรัพยากรท่ีมีจำากัด
Secondary Blast Injury (limited resource) รวมทัง้หลักการของ
ในระเบิดมักจะบรรจุเศษเหล็กหรือ Prehospital care ท่ีกล่าวว่าผููป่วยท่ีไดูรับบาด
วัสดุท่ีมีความคม(shrapnel) เพ่ ือก่อใหูเกิด เจ็บนั ้น การส่งผููป่วยไปใหูเร็วท่ีสุดโดยไม่เสีย
บาดแผลทะลุ(penetrating wound) และวัสดุ เวลาไปกับการรักษา ณ จุดเกิดเหตุ (Scoop,
ท่ีกระเด็นจากแรงระเบิด Stabilization and Run) จะทำาใหูผูป่วยมี
โอกาสรอดชีวิตไดูมากขึ้น ดังนั ้นทีมจะตูอง
Tertiary Blast Injury ตระหนั กเสมอว่ามีภาระหลักในการคูนหา
สถานก่อสรูางท่ีถล่มทับผููบาดเจ็บ ใหูการรักษาเบ้ืองตูน และส่งผููป่วยไปยังโรง
เป็ นตูนเหตุการเสียชีวิตอันดับหน่ ึงอันเน่ ืองมา พยาบาลท่ีเหมาะสมโดยไม่เสียเวลาทำาหัตการ
จากการระเบิด โดยเกิดจาก Crush และการ ท่ีใชูเวลาและกำาลังคนมาก Stein จึงไดูใหู
ติด (entrapment) มากกว่าการมีวัตถุขนาด หลักการในการดูแลผููป่วยในจุดเกิดเหตุ(basic
8
ใหญ่ถล่มลงมาทับ crush syndrome และ field medical care guideline) ดังนี้
4
compartment syndrome ทัง้สองภาวะจึงส่ิง 1.ผููบาดเจ็บท่ีมีการขาดของส่วนใดของร่างกาย
ท่ีแพทย์ตูองใหูความสำาคัญและตูองสงสัย (amputate) และไม่มีสัญญาณชีพใหูถือว่าผูู
เสมอในผููป่วยท่ีมีประวัติติดอยู่ในซากตึก ป่ วยเสียชีวิตแลูว
2.ผููบาดเจ็บท่ีไม่มีชีพจร ไม่หายใจ และม่านตา
Quaternary Blast Injury ขยายใหูถือว่าผููป่วยเสียชีวิตแลูว
 46

3.จะไม่มีการช่วยฟ้ืนคืนชีพ เดียว จะเห็นไดูวา่ Israeli evacuation

(Cardiopulmonary Resuscitation) ณ จุด hospital concept นั ้นโรงพยาบาลท่ีอยู่ใกลู
เกิดเหตุ ท่ีสุดจำาเป็ นตูองรับภาระหนั กทัง้การคัดกรอง
4.การจัดการเก่ียวกับทางเดินหายใจเท่าท่ี ผููป่วย ใหูการรักษา และผ่าตัดในรายท่ีมีภาวะ
จำาเป็ น และ การตรึงการดูกสันหลัง เป็ นส่ิงท่ี ท่ีเป็ นอันตรายต่อชีวิตหรือรยางค์(life- or
ควรทำา ณ จุดเกิดเหตุ limb-saving surgery) ซ่งึ โรงพยาบาลตูอง
5.การใหูออกซิเจนและ การทำา needle ความสามารถในการดูแลผููป่วยบาดเจ็บ และมี
decom - pression หากมีขูอบ่งชี้ เป็ นส่ิงท่ี ทีมผ่าตัดท่ีมีความพรูอม
ควรทำา ณ จุดเกิดเหตุ นอกจากนี้การคูนหาและคัดกรองผููป่วย
6.ควรควบคุมเลือดออกดูวยการกด (direct ท่ีไดูรับบาดเจ็บหนั กออกจากผููป่วยอ่ ืนเป็ น
compression) หรือ tourniquet เร่ ืองท่ีทำาไดูยากดูวยการสังเกตอย่างรวดเร็ว
7.การดามกระดูก และปิ ดแผลควรทำาก่อน เพียงอย่างเดียว แต่จากการศึกษาของ
10
ก่อนนำ าส่ง Almogy จากเหตุการณ์การระเบิดท่ี
9
และจากประสบการณ์ของ Einav ใน อิสราเอล พบว่าผููป่วยท่ีมีการบาดเจ็บ
เหตุการณ์การระเบิดท่ีอิสราเอล เม่ ือปี ภายนอกสะทูอนถึงการบาดเจ็บภายใน (blast
ค.ศ.2000 ไดูใหูหลักการของการดูแลผููป่วย lung injury) ท่ีรุนแรง ใหูความสำาคัญในการ
ณ จุดเกิดเหตุ(on-scene management ดูแลและจัดส่งผููป่วย การบาดเจ็บนั ้นไดูแก่
sequence for a terrorist bombing in the การมีแผลไฟไหมูมากกว่า 10% ของพ้ืนท่ีผิว
civilian setting) ว่าควรคัดกรองผููป่วยดูวย ทัง้หมด (body surface area) ,กะโหลก
ความรวดเร็ว ทำาหัตถการกับผููป่วยใหูนูอย ศีรษะแตก และบาดแผลทะลุผ่านบริเวณ
ท่ีสุด ส่งผููป่วยบาดเจ็บหนั กไปยังโรงพยาบาล ศีรษะและลำาตัว อย่างไรก็ตามผููป่วยท่ีไม่มี
ท่ีใกลูสุด(evacuation hospital)เพ่ ือใหูการ บาดแผลภายนอก ก็อาจจะเกิดการบาดเจ็บ
6
รักษา(resuscitation and stabilization) และ รุนแรงไดู การบาดเจ็บภายนอกจึงเป็ นเพียง
ส่งผููป่วยท่ีบาดเจ็บรองลงมาไปยังโรงพยาบาล ลักษณะท่ีทำาใหูผูปฏิบัติงานแยกแยะผููป่วย
อ่ ืน เพ่ ือลดปั ญหาการคับคัง่ของคนไขู หนั กไดูรวดเร็วย่ิงขึ้น
ใน(exhausting the capacity)โรงพยาบาล

Injury type Mechanism Organ and effect Comments

Primary ความดันท่ีเกิด Eardrum: rupture ในท่ีปิด blast wave
(blast wave) จากแรงระเบิด Thorax: blast lung, จะมีการสะทูอน
ก่อใหูเกิดแรงอัด pneumothorax, กำาแพงแลูวรวมกัน
ต่อวัตถุ แปร hemothorax, ทำาใหูมีความรุนแรง
 47

ผกผันตามระยะ pneumomediastinum มากขึ้น

ทาง Gastrointestinal tract:
viscus perforation
Limbs: comminuted
fractures
Earlobes: traumatic
amputation
Secondary สะเก็ดระเบิด All body parts
เศษวัตถุท่ี penetrating trauma
กระเด็นจากแรง
ระเบิด
Tertiary การบาดเจ็บท่ี การบาดเจ็บขึ้นกับบริเวณท่ีผู
(blast wind) เกิดจากการ ป่ วยไปตกอยู่
กระแทกจากการ Crush injury
กระเด็น และ
การบาดเจ็บท่ี
เกิดจากวัตถุทับ
Quaternary การบาดเจ็บอ่ ืนๆ ไฟไหมู, asphyxia Exacerbate of
Medical condition
ตารางท่ี 1 ประเภทของการบาดเจ็บจากระเบิด (ดัดแปลงจาก S.S. Hare : The
radiological management of bomb blast injury.Clinical Radiology (2007) 62,
1-9)

Hospital response ท่ีไดูรับแจูงเหตุ แพทย์หรือเจูาหนู าท่ีหูอง

เม่ ือเกิดเหตุระเบิดขึ้นโรงพยาบาลท่ีใกลู ฉุกเฉิ นจำาเป็ นตูองสืบหาขูอมูล ซ่ ึงส่งิ ท่ีควร
ท่ีสุด จำาเป็ นตูองเตรียมตัวใหูพรูอมเพ่ ือรับ
สถานการณ์ การเสาะหาขูอมูลจากเหล่งต่าง
ๆ เช่น EMS, ตำารวจ และ ผููบาดเจ็บท่ีมาถึง
11
แรก ๆ เพ่ ือการคาดคะเนจำานวนผููบาดเจ็บ
ทัง้หมด ผููบาดเจ็บหนั ก ทรัพยากรท่ีจะตูองใชู
และการขอความช่วยเหลือจากโรงพยาบาล
ใกลูเคียง เน่ ืองจากหูองฉุกเฉิ นมักเป็ นท่ีแรก
12
ทราบไดูแก่
1. ตำาแหน่ งท่ีเกิดเหตุ หากเกิดเหตุ
ใกลูโรงพยาบาล ผููป่วยหนั กท่ีมากับ
EMS จะมาถึงไว ผููป่วยจำานวนมาก
อาจเดินทางมาเอง ดังนั ้นผููป่วยจะมี
จำานวนมาก หลากหลาย

2. เกิดขึ้นในพ้ืนท่ีเปิ ดโล่งหรือพ้ืนท่ีปิด
พ้ืนท่ีเปิ ดโล่งจะมีปริมาณผููบาดเจ็บ
มากกว่า แต่ความรุนแรงนู อยกว่า
ตรงขูามกับการระเบิดในพ้ืนท่ีปิด
จะมีผูบาดเจ็บท่ีรุนแรงมากกว่า แต่
ปริมาณนู อยกว่า ผููป่วยมักมี
ปั ญหา การบาดเจ็บทรวงอก(blast
lung injury) อาจตูองใส่ท่อช่วย
หายใจ และ chest tube ปริมาณ
มาก
3. มีการระเบิดหรือเหตุท่ีทำาใหูมีการ
เคล่ ือนยูายคนก่อนการระเบิดจริง
หรือไม่ เหตุการณ์เตือนท่ีเกิดขึ้น
ก่อน จะทำาใหูมีการเคล่ ือนยูายคน
ออกมาเป็ นส่วนมาก ทำาใหูมีผูบาด
เจ็บจากเหตุการณ์จริงนู อย
4. การถล่มของส่ิงก่อสรูาง ทำาใหูมีผู
บาดเจ็บปริมาณมาก ความรุนแรง
หลายระดับ การเคล่ ือนยูายคนออก
มาจะใชูเวลานาน และใหูเฝู าระวัง
การเกิด crush และ compartment
syndrome ในผููป่วยกลุ่มดังกล่าว
5. เพลิงไหมู ทำาใหูทราบว่าจะมีผูบาด
เจ็บจากไฟ ทัง้การสูดสำาลัก แผลไฟ
ไหมู
ก่อนท่ีผูป่วยจะมาถึง แพทย์และเจูา
13
หนู าท่ีจะตูองเตรียมการ ไดูแก่
1. ประกาศใชูแผนอุบัติเหตุหมู่
(Activate the hospital mass-
casualty plan)
48
2. การเตรียมหูองฉุกเฉิ นและวอร์ดใหู
พรูอมรับผููป่วยและจัดพ้ืนท่ีรักษา
ใหูกวูางขึ้น
3. ตามแพทย์และบุคลากรท่ีเก่ียวของ
ในเบ้ืองตูนแพทย์ท่ีไดูรับการฝึ ก
เพ่ ือการประเมินและ ใหูการรักษาผูู
ป่ วยบาดเจ็บอันไดูแก่ ศัลยแพทย์
อุบัติเหตุ และแพทย์เวชศาสตร์
ฉุกเฉิ น นอกจากนี้แพทย์เฉพาะ
ทางอ่ ืน ๆ ท่ีมีส่วนเก่ียวขูอง เช่น
ศัลยแพทย์ระบบประสาท ศัลย
แพทย์ออโธปิ ดิกส์ และ ศัลยแพทย์
ตกแต่ง ควรมีส่วนร่วมในการ
ประเมินผููป่วย
4. การเตรียมการคัดแยกผููป่วย
5. กำาหนดผููสัง่การ (incident
commander) โดยควรมอบหมาย
ใหูมีผูสัง่การสองคน (dual
command) เน่ ืองมาจากปริมาณ
การทำางานท่ีมากเกินกว่าคนเดียวจะ
ดูแลไดู โดยคนท่ีหน่ ึงควรเป็ น
แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิ น ควบคุม
การดูแลคนไขูทัง้หมดในหูอง
ฉุกเฉิ น และแพทย์คนท่ีสองควร
เป็ นศัลยแพทย์อุบัติเหตุ ใหูคำา
แนะนำ าแก่ทีมศัลยแพทย์อุบัติเหตุ
และวางลำาดับการเขูาหูอง
ผ่าตัด(assigning priorities for
14
surgery)
ส่ิงท่ีสำาคัญอีกประการคือเม่ ือผููป่วย
ปริมาณมากมาถึง ควรมีการทำาการทำาหัตการ
แก่ผูป่วยเท่าท่ีจำาเป็ นเพ่ ือใหูผูป่วยไดูรับ

ประโยชน์สูงสุด ภายใหูทรัพยากรท่ีมีจำากัด
8,12,15,16,17
โดยอาศัยหลักการดังนี้
1. ถ่ายภาพเอกซเรย์เฉพาะในรายท่ี
เอกซเรย์มีผลต่อการตัดสินใจรักษา
ทันที (immediate impact on
manage -ment)
2. ควรดูแลผููป่วยตามมาตรฐาน
Advance Trauma Life Support
3. ไม่ควรทำาการเปิ ดช่องอกในหูอง
ฉุกเฉิ น(ED thoracotomy)
4. ผููป่วยท่ีทำาการช่วยเหลือชีวิตไดูดูวย เจ็บจากการระเบิดนั ้นมีลักษณะการบาดเจ็บท่ี
การผ่าตัด ซ่ ึงมีสัญญาณชีพผิดปกติ มีความแตกต่างจากการบาดเจ็บทัว่ไปดูวย
ทัง้ท่ีไดูรับการรักษาเต็มท่ีแลูว ควร เช่น blast lung , acute air embolism,
เขูาหูองผ่าตัดทันที
5. การตรวจเลือดออกในช่องทูองดูวย
วิธีอล
ั ตราซาวน์(Focused
Abdominal Sonography for
Trauma; FAST)เป็ นวิธีการ
แนะนำ าใหูทำา
6. เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ควรสงวนไวู
สำาหรับผููบาดเจ็บท่ีศีรษะ
7. ควรใชูเลือดท่ีมีจำากัดอย่างคูุมค่าท่ี
สุด
8. ควรส่งผููป่วยท่ีบาดเจ็บไม่มาก แต่
ตูองใชูทรัพยากรไปยังโรงพยาบาล
ใกลูเคียง
9. จัดพ้ืนท่ีสำาหรับผููท่ีอยูในเหตุการณ์
แต่ไม่บาดเจ็บหนั ก ไดูมาตรวจซำา้
เพ่ ือปู องกันการเกิดการบาดเจ็บท่ี
แฝงอย่(ู occult injury)
10. แผลท่ีเกิดจากการบาดเจ็บจาก
ระเบิด ควรไดูรับ extensive
49
irrigation, debridement และ
delayed primary closure
11. การตัดสินใจว่าผููป่วยจะเขูาหูอง
ผ่าตัด หรือหอผููป่วยวิกฤติควรอยู่
ภายใตูวิจารณญาณของหัวหนู า
ศัลยแพทย์
ภาวการณ์บาดเจ็บท่ีผูป่วยมาจากการ
ระเบิดนั ้นมีไดูหลากหลาย แพทย์ท่ีหูอง
ฉุกเฉิ นควรมีความรููในการรักษาและการ
วินิจฉั ยแยกโรค(ตารางท่ี 2) เพราะการบาด
occult penetrating eye injury ฯลฯ
การดูแลผููป่วยท่ีมีการบาดเจ็บชัดเจน
ควรไดูรับการรักษาตามหลัก ATLS แต่กลุ่ม
ท่ีมีการบาดเจ็บภายนอกไม่ชัดเจนนั ้นอาจตูอง
ซักถามถึงประวัติซ่ึงมีความเส่ียงสูงต่อการ
บาดเจ็บจากระเบิด เช่น การบาดเจ็บในท่ี
ปิ ด(closed space) ระยะใกลูจากจุดกำาเนิ ด
ระเบิด ชนิ ดของระเบิด ฯลฯ นอกจากนี้
ประวัติและการตรวจร่างกาย โดยเฉพาะการ
ตรวจดูเย่ ือแกูวหูถือเป็ นส่ิงท่ีสำาคัญในการ
ประเมินผููป่วยท่ีไดูรับบาดเจ็บ ผููป่วยท่ีไดูรับ
บาดเจ็บจากแรงระเบิดท่ีมีแกูวหูทะลุอาจบ่งถึง
การบาดเจ็บจากแรงระเบิดในระบบอ่ ืน โดย
เฉพาะการบาดเจ็บท่ีทรวงอก (blast lung
injury) ดังนั ้นผููบาดเจ็บท่ีมีแกูวหูทะลุเพียง
อย่างเดียวควรไดูรับการสังเกตอาการ และดู
ความเขูมขูนของออกซิเจนในเลือดต่ออีกเป็ น
4
เวลา 6-8 ชัว่โมง (ดังภาพท่ี2)

การบาดเจ็บท่ีดวงตาอาจเป็ นส่ิงท่ีเกิด
ขึ้นไดู ในบางรายงานกล่าวว่าพบการบาดเจ็บ
ถึงรูอยละ 28 ท่ีพบบ่อยคือบาดเจ็บจากเศษ
20
กระจก หากมีการบาดเจ็บเขูาถึงดวงตาใหู
ระวังภาวะบาดเจ็บแบบทะลุดวงตาเสมอ
(open globe injury)
ในเด็กท่ีไดูรับแรงระเบิดนั ้นจะไดูรับ
บาดเจ็บท่ีรุนแรงกว่าผููใหญ่ อัตราการใชูหอผูู
18
ป่ วยวิกฤติสูงกว่า ส่วนหญิงตัง้ครรภ์นั้นส่ิง เตรียมความพรูอมและซักซูอมแผนไวู เพราะ
ท่ีควรระวังคือ ในไตรมาสท่ี2-3 แรงระเบิด
อาจทำาใหูรกหลุดลอก(abruption
50
placentae)ไดู จึงควรปรึกษาสูติแพทย์เพ่ ือ
ตรวจดูวยอัลตราซาวน์ และสังเกตอาการต่อ
19
ไป
สรุป
การระเบิดโดยเฉพาะจากการก่อการรูาย
นั ้นนั บเป็ นภัยคุกคามท่ีก่อใหูเกิดความเสีย
หายทัง้ชีวิตและทรัพย์สิน ทุกหน่ วยงานโดย
เฉพาะโรงพยาบาลต่าง ๆ ทัง้ใหญ่และเล็กควร
เหตุรูายสามารถเกิดขึ้นไดูเสมอโดยไม่คาดคิด
มาก่อน
 51

Airway
Altered mental การใส่ท่ออาจจำาเป็ นในรายท่ีตูองระวังการสำาลัก การใหูผูป่วยหายใจเองเป็ นส่ิงท่ีควรทำา
status เพราะเม่ ือ airway pressure ตำ่า จะลดความเส่ียงต่อการมี acute air embolism
Massive การใส่ท่อช่วยหายใจในปอดขูางท่ีไม่มีเลือดออกเป็ นส่ิงท่ีควรทำา
hemoptysis
Breathing
Open chest ปิ ดบาดแผล และใส่ tube thoracostomies
wound
Pulmonary ใหูออกซิเจน 100% อาจจะดูวย continueous positive pressure หรือไม่ก็ตาม แต่ตูอง
contusion ระวังภาวะ acute air embolism ดูวยการใหู peak inspiratory pressure ไม่เกิน 35
cmH2O
Refractory ใหูการช่วยหายใจดูวยแรงดันบวก, Inverse inspiratory/expiratory ratios,
hypoxemia independent lung ventilation, high-frequency jet ventilation, nitric oxide
inhalation, หรือ extracorporeal membrane oxygenation
Persistent สาเหตุท่ีเกิดบ่อยคือ Bronchopleural fistulas การแกูไขคือ tube thoracostomy และ
pneumothorax อาจใส่ท่อช่วยหายใจเฉพาะขูางท่ีไม่มีลมรัว่(unilateral ventilation)
Circulation
Tension ระบายลมดูวย needle thoracenthesis
pneumothorax
Massive ระบายลมดูวย needle thoracenthesis ตามดูวยการใส่ tube thoracostomy และ
hemothorax พิจารณาใชู autotransfusion
Hypovolemic preload ท่ีปกติจะช่วยลดอัตราการเกิด acute air embolism แต่การใหูนำ้ามาก
shock ไป(20mL/kg bolus)ก็จะทำาใหูเกิดผลเสีย เช่น pulmonary edema การใหูนำ้าทีละนู อย
ๆ แลูวจึงประเมินซำา้เป็ นส่ิงท่ีแนะนำ า
Myocardial การเกิดในผููป่วยกลุ่มนี้ น่าจะเกิดจากสาเหตุ acute air embolism มากกว่าจาก cardiac
ischemia contusion หรือ thrombosis การจัดท่าผููป่วยในท่า ก่ ึงตะแคงซูาย และพิจารณาใชู
hyperbaric oxygen
Disability
Altered mental blunt และ penetrating injury เป็ นสาเหตุท่ีเกิดขึ้นบ่อย แต่คิดถึงภาวะ acute air
status, embolism ดูวย
neurologic
deficits
Others
Crush syndrome ระวังการเกิด rhabdomyolysis ใหูสารนำ ้ าใหูเพียงพอใหูปัสสาวะออกอย่างนู อย
1mL/kg/hr พิจารณา alkalinized urine ใหู pH > 6.5 และ manithol ในรายท่ไี ม่มี
ปั สสาวะออก
21

Compartment การรักษาเหมือน crush syndrome และเฝู าระวัง compartment pressure < 35

syndrome cmH2O

ตารางท่ี 2 สรุปการบาดเจ็บท่พ
ี บบ่อยในภาวะฉุกเฉิ นจากระเบิดและการรักษา (ดัดแปลงจาก LTC John M.Wightman,
CPT Sheri L. Gladish. Explosions and Blast Injuries. Annal of emergency medicine 37(6),JUNE 2001 )
 52

Otoscopic exam

แกูวหูทะลุ แกูวหูไม่ทะลุ

สังเกตอาการ ดูออกซิเจน กลับบูาน

ในเลือด 6-8 ชัว
่ โมง พรูอมใหูคำาแนะนำ า

ไม่ใช่ ออกซิเจนตำ่า ลง ใช่

รับเขูานอนโรงพยาบาล กลับบูาน
ใหูการรักษาต่อ พรูอมคำาแนะนำ า

ภาพท่ี 2: การประเมินผู้ป่วยท่ีไดูรับบาดเจ็บเล็กนู อยจากการระเบิด(ดัดแปลง

จาก Ralph G.DePalma, Blast Injuries, N Engl J Med
2005;352:1335-42.)
เอกสารอ้างอิง
1. S.S. Hare, I. Goddard, P. Ward,
A. Naraghi, E.A. Dick. The
radiological management of
bomb blast injury. Clinical
Radiology (2007) 62, 1-9
2. Guy RJ, Glover MA, Cripps NP.
The pathophysiology of primary
blast injury and its implications
for treatment. Part I: the thorax. J
R Nav Med Serv 1998;84:79-86.
3. Jensen JH, Bonding P.
Experimental pressure induced
rupture of the tympanic
membrane in man. Acta
Otolaryngol 1993;113: 62-7.
4. Ralph G. DePalma, David G.
Burris, Howard R. Champion,
Michael J. Hodgson, Blast
Injuries. N Engl J Med
2005;352:1335-42.
5. Katz E, Ofek B, Adler J,
Abramowitz HB, Krausz MM.
Primary blast injury after a bomb
explosion in a civilian bus. Ann
Surg 1989; 209:484-8.
6. Gutierrez de Ceballos JP, Fuentes
FT, Diaz DP, Sanchez MS,
Llorente CM, Guerrero Sanz JE.
Casualties treated at the closest
hospital in the Madrid, March
11, terrorist bombings. Crit Care
Med 2005;33:S107-S112.

7. Mellor SG, Cooper GJ. Analysis
of 828 servicemen killed or
injured by explosion in Northern
Ireland 1970-84: The Hostile
Action Casualty System. Br J
Surg 1989;76: 1006-10.
8. Stein M, Hirshberg A. Medical
consequences of terrorism: the
conventional weapon threat. Surg
Clin North Am 1999;79:1537–52
9. Einav S, Feigenberg Z,
Weissman C. Evacuation
priorities in mass casualty terror-
related events: implications for
contingency planning. Ann Surg
2004;239:304–10.
10. Almogy G, Luria T, Richter E, et
al. Can external signs of trauma
guide management? Lessons
learned from suicide bombing
attacks in Israel. Arch Surg
2005;140:390–3.
11. Auf der Heide E. The importance
of evidence-based disaster
planning. Ann Emerg Med
2006;47:34–49.
12. Halpern P, Tsai MC, Arnold J, et
al. Mass-casualty, terrorist
bombings: implications for
emergency department and
hospital emergency response
53
(part II). Prehosp Disast Med
2003;18:235–41.
13. COL Edward B. Lucci. Civilian
Preparedness and Counter-
terrorism:Conventional Weapons
Surg Clin N Am 86 (2006) 579–
600
14. Hirshberg A, Holcomb J, Mattox
K. Hospital trauma care in
multiple-casualty incidents: a
critical view. Ann Emerg Med
2001;37:647–52.
15. Levi L, Michaelson M, Admi H,
et al. National strategy for mass
casualty situations and its effects
on the hospital. Prehosp Disast
Med 2002;17:12–6.
16. Hogan DE, Waeckerle JF, Dire
DJ, et al. Emergency department
impact of the Oklahoma City
terrorist bombing. Ann Emerg
Med 1999;34:160–7.
17. Frykberg E, Tepas J. Terrorist
bombings: lessons learned from
Belfast to Beirut. Ann Surg
1988;208:569–76.
18. Quintana DA, Parker JR, Jordan
FB, Tuggle DW, Mantor PC,
Tunell WP. The spectrum of
pediatric injuries after a bomb
blast. J Pediatr Surg

1997;32:307-11. [Erratum, J
Pediatr Surg 1997;32:932.]
19. Lavanoas E. Blast injuries.
(Accessed March 7, 2005, at
http://www.emedicine.
com/emerg/topic63.htm.
20. Odhiambo WA, Guthua SW,
Macigo FG, Akama MK.
Maxillofacial injuries caused by
terrorist bomb attack in Nairobi,
54
Kenya. Int J Oral Maxillofac
Surg 2002;31:374-7.
21. Eneas, JF, Schoenfeld, PY,
Humphreys, MH. The effect of
infusion of mannitol-sodium
bicarbonate on the clinical course
of myoglobinuria. Arch Intern
Med 1979; 139:801.
22. Ritenour AE, Baskin TW.Crit
Care Med. 2008 Jul;36(7
Suppl):S311-7.
 55

การบริหารจัดการหนู วยบริการการแพทย์ฉุกเฉิ น: ส่ิงท่ีต้องเติมเต็ม...สำาหรับ

พยาบาล
อุบล ย่ีเฮ็ง
หัวหนู าพยาบาลศูนย์กูชีพ “นเรนทร” โรงพยาบาลราชวิถี
อุปนายกสมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทย

บทนำ า แสดงใหูเห็นว่า ระบบบริการการแพทย์

จากอดีตท่ีผ่านมา นั บตัง้แต่ระบบ ฉุกเฉิ นของประเทศไทย มีการพัฒนามา
บริการการแพทย์ฉุกเฉิ นในประเทศไทยยังไม่ อย่างต่อเน่ ืองจนถึงปั จจุบัน ซ่ ึงในการ
เป็ นระบบ ต่างคนต่างทำา ซ่ ึงโดยมาก พัฒนา จำาเป็ นตูองอาศัยการระดมสมอง
ภาคเอกชนในนามของมูลนิ ธิหรือชมรมในรูป การร่วมมือ ร่วมแรง ร่วมใจ ของบุคลากรท่ี
แบบอาสาสมัครเป็ นผููทำางานดูานนี้มาก่อน เก่ียวขูองหลายฝ่ าย และหน่ ึงในนั ้นก็คือ
ส่วนในภาครัฐ ก็ไม่สามารถเขูาไปดูแลไดู พยาบาล ซ่งึ เป็ นกำาลังหลักของระบบบริการ
อย่างทัว่ถึง ทำาใหูเกิดการตายโดยไม่สมควร การแพทย์ฉุกเฉิ นมาตัง้แต่ระยะบุกเบิกจนถึง
และเกิดภาวะแทรกซูอนเน่ ืองจากการขาดองค์ ปั จจุบัน (อุบล ย่ีเฮ็ง, 2550) โดยเป็ นทัง้ผูู
ความรููและประสบการณ์ และยังพบปั ญหา ใหูบริการ ครูผูสอน ครูผูนิเทศ ผููร่วม
ต่างๆท่ีตามมาอีกมากมาย ทัง้ยังไม่มี บุกเบิกการบริหารระบบบริการการแพทย์
บุคลากรท่ีปฏิบัติงานในรถพยาบาลฉุกเฉิ น ฉุกเฉิ นในประเทศไทย โดยเฉพาะอย่าง
โดยตรง ส่วนมากเป็ นอาสาสมัคร รถ ย่ิง การเป็ นผ้้บริหารจัดการหน่ วยบริการการ
พยาบาลฉุกเฉิ นยังไม่มีมาตรฐานและมี แพทย์ฉุกเฉิ นในโรงพยาบาลต่างๆ ทัง้ใน
อุปกรณ์ไม่เพียงพอ ไม่มีหลักสูตรและการฝึ ก ส่วนกลางและส่วนภ้มิภาค
อบรมบุคลากรท่ีปฏิบัติงานในรถพยาบาล ในประเทศไทย ในดูานบริการ และ
ฉุกเฉิ น ไม่มงี บประมาณสนั บสนุนหน่ วย วิชาการ นั บตัง้แต่ กรมการแพทย์ โดยศูนย์
งานท่ีปฏิบัติงานช่วยเหลือผููเจ็บป่ วยฉุกเฉิ น กููชีพ “นเรนทร” โรงพยาบาลราชวิถี ไดูจด
ั ตัง้
ณ.จุดเกิดเหตุ จนกระทัง่มีความพยายาม โครงการนำ าร่องการใหูบริการการรักษา
ในการจัดตัง้ระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิ น พยาบาล ณ จุดเกิดเหตุ ตัง้แต่วันท่ี 10
จนสำาเร็จเป็ นรูปธรรมครอบคลุมทัว่ประเทศ มีนาคม 2538 เป็ นตูนมา ไดูพฒ
ั นาหลักสูตร
และรัฐบาลไดูมีนโยบายใหูระบบบริการการ การฝึ กอบรมต่างๆสำาหรับบุคลากรท่ีปฏิบัติ
แพทย์ฉุกเฉิ นเป็ นหน่ ึงในนโยบายหลัก ทัง้ งานในระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิ น และ
มีการประกาศใชูพระราชบัญญัติการแพทย์ บุคลากรท่ีเก่ียวขูองมาอย่างต่อเน่ ือง จนขยาย
ฉุกเฉิ น พ.ศ. 2551 ซ่งึ มีผลบังคับใชูตัง้แต่ ผลครอบคลุมทัว่ประเทศในปั จจุบัน โดย
วันท่ี 7 มีนาคม 2551 เป็ นตูนมา เฉพาะอย่างย่ิง หลักสูตรอบรมพยาบาลกููชีพ
 56

( EMS Nurse) ท่ีไดูขยายผลไปในหลายๆ มาก่อน ทำาอะไรไม่ถูก ไม่รูว่าจะเร่ิมตูน

จังหวัด โดยเน้ือหาสาระส่วนใหญ่เนู นใน ตรงไหน จนถึงปั จจุบันถึงแมูจะรููเร่ ืองขึ้นมา
เร่ ืององค์ความรููและทักษะในการกููชีพ เพ่ ือ บูาง แต่ก็ยังจำาเป็ นตูองเรียนรููเร่ ืองใหม่ๆ
ใหูพยาบาลกููชีพ มีองค์ความรูู มีทักษะ และ เพราะโลกมีการเปล่ียนแปลงอยู่ตลอดเวลา
มีความมัน
่ ใจ ในการปฏิบัติ แต่ส่ิงสำาคัญท่ีจะ บ่อยครัง้ท่ีมีพยาบาลโทรศัพท์หรือมาหาผูู
ทำาใหูพยาบาลกููชีพ สามารถใหูบริการไดู เขียนดูวยตัวเอง เพ่ ือปรึกษาหารืองานดูาน
อย่างมีประสิทธิภาพและเกิดประสิทธิผล EMS บางคนถึงกับรูองไหูก็ยงั มี เพราะ
มิใช่แค่เพียงองค์ความรููและทักษะ แต่จะตูอง ไม่รูว่าจะทำาอย่างไรดี ซ่ ึงผููเขียนเขูาใจความ
มีการบริหารจัดการท่ีดีร่วมดูวย อีกทัง้ รููสึกของพยาบาลท่ีไดูรับมอบหมายใหูเป็ นผูู
นโยบายของรัฐบาล ท่ีจัดใหูมีหน่ วยบริการ บริหารหน่ วย EMS ไดูเป็ นอย่างดี และส่ิงนี้
การแพทย์ฉุกเฉิ นใหูครอบคลุมทัว่ประเทศ น่ าจะเป็ นบทบาทท่ีเป็ นจุดอ่อนของพยาบาล
ทำาใหูพยาบาลซ่ ึงเป็ นกำาลังหลักท่ีตูองรับผิด ท่ียังพร่องอย่้ ซ่ ึงถูามีหนทางเติมใหูเต็ม
ชอบในการบริหารหน่ วย EMS ในโรง คงจะทำาใหูพยาบาลมีกำาลังใจ และสามารถ
พยาบาลต่างๆ ทัง้ในส่วนกลางและส่วน บริหารหน่ วยงานไดูอย่างมีความสุข ฉะนั ้น
ภูมิภาค โดยเฉพาะพยาบาลรุ่นใหม่ ท่ียงั การมีหลักสูตรท่ีมุ่งเนู นการบริหารจัดการ
ขาดประสบการณ์หรือมีประสบการณ์นูอยใน หน่ วย EMS สำาหรับพยาบาล จึงเป็ นส่ิง
ดูาน EMS เกิดความกังวลใจ ไม่มัน
่ ใจ สำาคัญและจำาเป็ น ท่ีจะทำาใหูพยาบาลท่ีไดูรับ
ขาดท่ีปรึกษา และไม่มีแนวทางในการ มอบหมาย ใหูเป็ น หรือจะตูองเป็ นหัวหนู า
บริหารจัดการหน่ วย EMS ท่ีไดูรับผิดชอบ หน่ วย EMS มีแนวทาง และแนวคิด ใน
ทัง้ในดูานบุคลากร ดูานการบริการ การนำ าไปพัฒนาการบริหารจัดการหน่ วย
ดูานวิชาการและการเรียนการสอน และ EMS ท่ีรับผิดชอบไดูอย่างมัน
่ ใจ และมี
ดูานอ่ ืนๆท่ีเก่ียวขูอง ไม่รูว่า ควรจะเร่ิมตูน ประสิทธิภาพ เพ่ ือรองรับระบบบริการการ
ตรงไหน เร่ิมตูนอย่างไร รููสึกขาดท่ี แพทย์ฉุกเฉิ น อันเป็ นหน่ ึงในนโยบายหลัก
ปรึกษาในการทำางานดูาน EMS ท่ีไม่เคยคูุน ของรัฐบาล ไดูอย่างเหมาะสม สอดคลูอง
เคยมาก่อน ผููเขียนยังจำาไดูว่า เม่ ือครัง้ท่ไี ดู กับบริบทและขูอจำากัดท่ีแตกต่างกัน
รับมอบหมายใหูเป็ นหัวหนู า พยาบาล ศูนย์กู อน่ ึง ยังไม่เคยมีหลักสูตรการบริหาร
ชีพ “นเรนทร” โรงพยาบาลราชวิถี ตัง้แต่ จัดการหน่ วย EMS ในประเทศไทยมาก่อน
ปี พ.ศ. 2540 คือเม่ ือครัง้ท่ีโรงพยาบาลราชวิถี ดังนั ้น ศูนย์กูชีพ “นเรนทร” โรงพยาบาล
ไดูจัดทำาโครงการนำ าร่องการบริการการแพทย์ ราชวิถี ในฐานะตูนแบบของการบริการการ
ฉุกเฉิ นขึ้น ทัง้ๆท่ีผูเขียนทำางานในหูอง แพทย์ฉุกเฉิ น ตระหนั กถึงความสำาคัญดัง
ฉุกเฉิ นมาตัง้แต่เรียนจบ แต่ก็ยังรููสึก กล่าว จึงมีแนวคิดในการจัดทำาโครงการการ
เครียด สับสน เพราะไม่เคยรููเร่ ือง EMS อบรมการบริหารจัดการหน่ วยบริการการ
 57

แพทย์ฉุกเฉิ นสำาหรับพยาบาลขึ้น ( EMS สาระสุดทูาย ท่ีควรบรรจุไวูในโครงการ และ

Management for Nurse) โดยมี เพ่ ือความสมบูรณ์ของเน้ือหา ผููเขียนไดู
วัตถุประสงค์เพ่ ือใหูไดูหลักสูตรการบริหาร เรียนเชิญผููทรงคุณวุฒิสายแพทย์ พยาบาล
จัดการหน่ วยบริการการแพทย์ฉุกเฉิ นสำาหรับ และเวชกรฉุกเฉิ น ใหูขูอคิดเห็นเพ่ิมเติม
พยาบาลท่ีเหมาะสมในประเทศไทย แนวคิด เพ่ ือใหูไดูขูอมูลรอบดูานในมุมมองสหวิชาชีพ
นี้ไดูเร่ิมมาตัง้แต่ปี พ.ศ.2550 ซ่งึ ผููเขียนใน จากการทบทวน และศึกษาเพ่ิม
ฐานะหัวหนู าพยาบาล ศูนย์กูชีพ “นเรนทร” เติมจากตำาราต่างประเทศ คือ Pre –
โรงพยาบาลราชวิถี จึงไดูรับมอบหมายใหูเป็ น hospital care Administration (ซ่ ึง
ผููรับผิดชอบโครงการนี้ เน้ือหาสาระส่วนใหญ่ไดูจากการรวบรวม
วิธีดำาเนิ นการ ประสบการณ์ของผููปฏิบัติงาน EMS) และ
ผููเขียนไดูเร่ิมตูนรวบรวมขูอมูลจาก จากขูอคิดเห็นเพ่ิมเติมของผููทรงคุณวุฒิและผูู
ประสบการณ์ของตนเอง และจากพยาบาลทัง้ เช่ียวชาญดูาน EMS สายแพทย์ จำานวน 4
รุ่นพ่ีและรุ่นนู องท่ีรับผิดชอบงาน EMS ทัง้ใน ท่าน สายพยาบาล จำานวน 4 ท่าน และเวช
ส่วนกลางและภูมิภาค ทัง้อย่างเป็ นทางการ กรฉุกเฉิ นขัน
้ พ้ืนฐาน จำานวน 1 ท่าน
และไม่เป็ นทางการ ซ่งึ เราไดูเคยพูดคุย ทำาใหูผูเขียนไดูขูอสรุปของเน้ือหาสาระของ
ปรับทุกข์ ปรึกษาหารือ และซักถามแสดง โครงการซ่ ึงน่ าจะถือไดูว่าเป็ น การนำ าร่อง...
ความคิดเห็นดูวยกันบ่อยๆ อีกทัง้ทบทวน โครงการอบรมการบริหารจัดการหน่ วย
ประสบการณ์เดิมท่ีไม่เคยรูู เคยลองผิดลอง บริการการแพทย์ฉุกเฉิ นสำาหรับ
ถูก คูนหาปั ญหาอุปสรรคต่างๆท่ีเกิดขึ้นใน พยาบาล( EMS Management for
การทำางาน และแนวทางแกูไขท่ีสามารถ Nurse) ในประเทศไทยเป็ นครัง้แรก
ปฏิบัติไดูจริงและเกิดผลลัพธ์เป็ นท่ีน่าพอใจ
นำ ามารวบรวมเพ่ ือเป็ นแนวทางในการจัดทำา ส่ิงท่ีได้รับ
โครงการนี้ ใหูเกิดประสิทธิภาพสูงสุด หน่ วยวิชาในการอบรม มีดงั นี้
และเน่ ืองจากในประเทศไทย ยังไม่เคยมีตำารา หน่ วยการเรียนท่ี 1 ระบบบริการ
โดยตรงท่ีเก่ียวขูองกับการบริหารจัดการดูาน การแพทย์ฉุกเฉิ น
EMS ผููเขียนจึงไดูศึกษาคูนควูาเพ่ิมเติม หน่ วยการเรียนท่ี 2 บทบาท
จากตำาราต่างประเทศซ่ ึงเน้ือหาส่วนใหญ่เป็ น พยาบาลไทยในระบบบริการการแพทย์
เร่ ืองราวจากการรวบรวมประสบการณ์ของผูู ฉุกเฉิ นในประเทศไทย
ปฏิบัติงานดูาน EMS ซ่ ึงผููเขียน นำ ามา หน่ วยการเรียนท่ี 3 ภาวะผููนำา
เปรียบเทียบส่ิงท่ีเหมือนและแตกต่าง กับ จริยธรรม คุณธรรม
ประสบการณ์และขูอมูลท่ีผูเขียนไดูทบทวน หน่ วยการเรียนท่ี 4 และการ
และรวบรวมไวู แลูวประมวลเป็ นเน้ือหา เสริมสรูางบุคลิกภาพ
 58

หน่ วยการเรียนท่ี 5 ความรููเบ้ือง

ตูนในการบริหารจัดการ และกำาหนดวัตถุประสงค์ของโครงการ
หน่ วยการเรียนท่ี 6 การบริหาร ดังนี้
จัดการหน่ วยบริการการแพทย์ฉุกเฉิ นสำาหรับ วัตถุประสงค์ทั่วไป
พยาบาล เพ่ ือพัฒนาบุคลากรพยาบาล ใหูมี
หน่ วยการเรียนท่ี 7 การตัดสินใจ ความรูู ความสามารถ ในการบริหารจัดการ
หน่ วยการเรียนท่ี 8 การพัฒนา หน่ วยบริการการแพทย์ฉุกเฉิ นใน
คุณภาพ ประเทศไทย ภายใตูบริบทและขูอจำากัดท่ี
หน่ วยการเรียนท่ี 9 การติดต่อ แตกต่างกัน ไดูอย่างเหมาะสม
ส่ ือสาร วัตถุประสงค์เฉพาะ เพ่ ือใหูผูเขูาอบรม
หน่ วยการเรียนท่ี 10 เทคนิ คการ 1. มีความรููและเขูาใจ บทบาทของ
สอน พยาบาล ในระบบบริการการแพทย์
หน่ วยการเรียนท่ี 11 การจัดการ ฉุกเฉิ น ในประเทศไทย
ความขัดแยูงและการจัดการความเครียด 2. มีความรููในการบริหารจัดการต่างๆท่ี
หน่ วยการเรียนท่ี 12 การสรูางแรง เก่ียวขูองในงาน EMS ใน หน่ วย
จูงใจ บริการการแพทย์ฉุกเฉิ นทัง้ภาวะ
หน่ วยการเรียนท่ี 13 การจัดการ ปกติและภัยพิบัติ
องค์ความรููสู่การปฏิบัติ 3. มีความรููความสามารถ ในการ
หน่ วยการเรียนท่ี 14 การจัดการ ถ่ายทอดองค์ความรููดูาน EMS ใหูกับ
ระบบขูอมูลสารสนเทศ บุคลากรท่ีเก่ียวขูองทุกระดับ ไดูอย่าง
หน่ วยการเรียนท่ี 15 การกำาหนด เหมาะสม
เปู าหมายและตัวชีว้ัด 4. มีความรููในการตัดสินใจท่ีเหมาะสม
หน่ วยการเรียนท่ี 16 การสรูาง กับสถานการณ์ต่างๆ
เครือข่าย 5. มีความรููในการพัฒนาคุณภาพของ
หน่ วยการเรียนท่ี 17 การวิจัยใน หน่ วยงานอย่างต่อเน่ ือง
งานประจำา 6. มีความรููและสามารถส่ ือสารใน
หน่ วยการเรียนท่ี 18 การเขียน สถานการณ์ต่างๆไดูอย่างเหมาะสม
โครงการ 7. มีความรููในการบริหารความขัดแยูง
หน่ วยการเรียนท่ี 19 การเตรียม และความเครียด
ความพรูอมในสถานการณ์ต่างๆ 8. มีความรููในการสรูางแรงจูงใจ
หน่ วยการเรียนท่ี 20 เทคนิ คการ 9. มีความรููและสามารถเขียนโครงการไดู
ทำางานใหูมีความสุข

10. มีความรููในการจัดการระบบขูอมูล
สารสนเทศ
11. มีความรููในการกำาหนดเปู าหมายและ
ตัวชีว้ัด
12. มีความรูู และแนวทางในการสรูาง
เครือข่ายและการทำางานร่วมกับชุมชน งานในต่างประเทศท่ีมีการพัฒนางาน EMS
ในทุกภาคส่วน ไดูอย่างเป็ นท่ียอมรับ จนเป็ นท่ียอมรับ
13. มีความรููในการทำางานประจำาใหูเป็ น
งานวิจัย
14. มีความรููในการเตรียมความพรูอมของ ประสิทธิภาพ
หน่ วยงานในสถานการณ์ต่างๆ
15. มีความคิดริเร่ิม สรูางสรรค์ ในการ
พัฒนาหน่ วยบริการการแพทย์
ฉุกเฉิ น ในทุกๆดูานท่ีเก่ียวขูอง
16. มีภาวะการเป็ นผููนำา มีบุคลิกภาพ
และทัศนคติท่ีดีต่อระบบบริการการ
แพทย์ฉุกเฉิ น
กลุ่มเป้ าหมาย
ผููเขูาอบรมเป็ นพยาบาลวิชาชีพท่ีเป็ น
ผููบริหารหน่ วย EMS ในศูนย์กูชีพของโรง
พยาบาลต่างๆทัง้ในส่วนกลางและส่วน
ภูมิภาค ๆ จำานวน 30 คน และมี
คุณสมบัติ ดังนี้
5.1 สำาเร็จการศึกษาสาขาพยาบาล
ศาสตร์ระดับปริญญาตรีหรือเทียบเท่า
5.2 มีประสบการณ์ในการปฏิบัติ
งานในศูนย์กูชีพ อย่างนู อย 1 ปี
หลังจากนั ้นผููเขียนจึงดำาเนิ นการจัด
ทำาโครงการการอบรมการบริหารจัดการ
หน่ วยบริการการแพทย์ฉุกเฉิ นสำาหรับ
59
พยาบาล( EMS Management for
Nurse) โดยกำาหนดจัดการอบรมตัง้แต่วัน
ท่ี 11- 29 พฤษภาคม พ.ศ. 2552
นอกจากนี้ ไดูวางแผนสำาหรับผููเขูาอบรมท่ี
ตูองการศึกษาดูงานเพ่ิมเติม ใหูมีการศึกษาดู
เพ่ ือพัฒนาพยาบาล
ใหูมีความพรูอม ในการบริหารจัดการหน่ วย
EMS ท่ีรับผิดชอบไดูอย่างมัน
่ ใจ มี
และเม่ ือเสร็จสิน
้ การอบรม จะนำ าผล
การประเมินของผููเขูาอบรม มาปรับปรุง
พัฒนาใหูมีความเหมาะสมย่ิงขึ้น เพ่ ือจะเป็ น
ประโยชน์ต่อผููเขูาอบรมในรุ่นต่อไป และท่ี
สำาคัญย่ิงกว่า คือผููเขียนหวังว่าโครงการนี้จะ
เป็ นโครงการนำ าร่องท่ีองค์กรพยาบาลสามารถ
นำ าไปพัฒนาต่อยอดใหูเป็ นหลักสูตรการ
บริหารจัดการหน่ วยบริการการแพทย์ฉุกเฉิ น
สำาหรับพยาบาล( EMS Management
for Nurse) ในอนาคตได้อย่างเหมาะสม
และมีการขยายผลต่อไปเพ่ ือใหูครอบคลุมและ
ทัว่ถึง เช่นเดียวกับโครงการอ่ ืนๆท่ีศูนย์กู
ชีพ “นเรนทร” โรงพยาบาลราชวิถี กรมการ
แพทย์ ซ่งึ เป็ นกรมวิชาการไดูเคยจัดทำามา
นอกจากนี้ ยังเป็ นส่ิงสะทูอนถึงวิสัยทัศน์อัน
กวูางไกลขององค์กรวิชาชีพและความมีคุณค่า
ของวิชาชีพพยาบาล ท่ีสามารถพัฒนาปรับ
เปล่ียนบทบาท ใหูเหมาะสมสอดคลูองกับ
ความเปล่ียนแปลงท่ีเกิดขึ้น
สรุป
จากอดีตท่ีผ่านมา นั บตัง้แต่ระบบ
บริการการแพทย์ฉุกเฉิ นในประเทศไทยยังไม่
 60

เป็ นระบบ จนกระทัง่มีความพยายาม วัตถุประสงค์เพ่ ือใหูไดูหลักสูตรการบริหาร

ในการจัดตัง้ระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิ น จัดการหน่ วยบริการการแพทย์ฉุกเฉิ นสำาหรับ
จนสำาเร็จเป็ นรูปธรรมครอบคลุมทัว่ประเทศ พยาบาลท่ีเหมาะสมในประเทศไทย มีวิธี
และรัฐบาลไดูมีนโยบายใหูระบบบริการการ ดำาเนิ นการโดยทบทวนขูอมูลจาก
แพทย์ฉุกเฉิ นเป็ นหน่ ึงในนโยบายหลัก ประสบการณ์ตรงและจากพยาบาลท่ีเป็ นผููรับ
อีกทัง้มีการประกาศใชูพระราชบัญญัติการ ผิดชอบหน่ วย EMS ทัง้ในส่วนกลางและ
แพทย์ฉุกเฉิ น พ.ศ. 2551 ซ่ ึงมีผลบังคับใชู ส่วนภูมิภาค คูนหาปั ญหาอุปสรรค
ตัง้แต่วันท่ี 7 มีนาคม 2551 เป็ นตูนมา แนวทางแกูไขท่ีเคยปฏิบัติไดูจริงและเกิด
พยาบาล นั บเป็ นกำาลังหลักของระบบบริการ ผลลัพธ์เป็ นท่ีน่าพอใจ พรูอมศึกษาคูนควูา
การแพทย์ฉุกเฉิ นมาตัง้แต่ระยะบุกเบิกจนถึง เพ่ิมเติมจากตำาราต่างประเทศ นำ ามาเปรียบ
ปั จจุบัน โดยเป็ นทัง้ผููใหูบริการ ครูผูสอน เทียบส่ิงท่ีเหมือนและแตกต่าง กับ
ครูผูนิเทศ ผููร่วมบุกเบิกการบริหารระบบ ประสบการณ์ท่ีไดูทบทวนและรวบรวมไวู
บริการการแพทย์ฉุกเฉิ นในประเทศไทย แลูวประมวลเป็ นเน้ือหาสาระสุดทูาย บรรจุไวู
โดยเฉพาะอย่างย่ิง การเป็ นผ้้บริหารจัดการ ในโครงการ โดยมีผูทรงคุณวุฒิและผูู
หน่ วยบริการการแพทย์ฉุกเฉิ นในโรง เช่ียวชาญสายแพทย์ พยาบาล และเวชกร
พยาบาลต่างๆ ทัง้ในส่วนกลาง ซ่ ึงในดูาน ฉุกเฉิ นขัน
้ พ้ืนฐาน ใหูขูอคิดเห็นเพ่ิมเติม
บริการ และวิชาการ ไดูมีการพัฒนา เพ่ ือใหูไดูขูอมูลรอบดูานในมุมมองสหวิชาชีพ
หลักสูตรการฝึ กอบรมพยาบาลกููชีพ ( EMS โครงการนี้ น่ าจะถือไดูว่าเป็ นโครงการ
Nurse)มาอย่างต่อเน่ ือง โดยเน้ือหาสาระ นำ าร่องท่อ
ี งค์กรพยาบาลสามารถนำ าไปพัฒนา
ส่วนใหญ่เนู นในเร่ ืององค์ความรููและทักษะ ต่อยอดใหูเป็ นหลักสูตร การบริหาร
ในการกููชีพ เพ่ ือใหูพยาบาลกููชีพ มีองค์ จัดการหน่ วยบริการการแพทย์ฉุกเฉิ น
ความรูู มีทักษะ มีความมัน
่ ใจ ในการปฏิบัติ สำาหรับพยาบาล( EMS Management
งาน แต่ยังไม่เคยมีหลักสูตรการบริหาร for Nurse) ในอนาคตได้อย่างเหมาะสม
จัดการหน่ วย EMS สำาหรับพยาบาล ใน เพ่ ือสะทูอนถึงวิสัยทัศน์อันกวูางไกลของ
ประเทศไทยมาก่อน ดังนั ้น ศูนย์กูชีพ “ องค์กรวิชาชีพและความมีคุณค่าของวิชาชีพ
นเรนทร” โรงพยาบาลราชวิถี ในฐานะ พยาบาล ท่ีสามารถพัฒนาปรับเปล่ียน
ตูนแบบของการบริการการแพทย์ฉุกเฉิ น บทบาท ใหูเหมาะสมสอดคลูองกับความ
ตระหนั กถึงความสำาคัญดังกล่าว จึงมี เปล่ียนแปลงท่ีเกิดขึ้น
แนวคิดในการจัดทำาโครงการ การอบรมการ
บริหารจัดการหน่ วยบริการการแพทย์ฉุกเฉิ น เอกสารอ้างอิง
สำาหรับพยาบาลขึ้น ( EMS 1.อุบล ย่ีเฮ็ง. บทบาทพยาบาลฉุกเฉิ น
Management for Nurse) มี ปั จจุบันและอนาคต : บทบาทพยาบาลไทย
 61

ในระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิ นใน N P Press Limited Partnership;

ประเทศไทย. ใน: ยุวเรศ สิทธิชาญ 2550.หนู า 27- 35
บัญชา,บรรณาธิการ. หนั งสือประกอบการ 2. Joseph J. Fitch. Prehospital Care
nd
ประชุมวิชาการเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นครัง้ท่ี 7. Administration .2 ed. Washington:
ณ โรงพยาบาลราชวิถี กรุงเทพฯ: บริษัท KGP Media;2004.
 62

Interesting case/รายงานผู้ป่วยน่ าสนใจ

แพทย์หญิงษมาวีร์ สังเวียนวงศ์, แพทย์ประจำาบูาน ชัน
้ ปี ท่ี 1
แพทย์หญิงพัชรี ดูวงทอง, แพทย์ประจำาบูานชัน
้ ปี ท่ี 3
ร.ท.หญิงวรณิ สร์ อมรทรงชัย, อาจารย์ท่ีปรึกษา
ว่าท่ีรูอยเอกปองพล ไตรเทพชนะภัย, อาจารย์ท่ีปรึกษา
กองอุบัติเหตุและเวชกรรมฉุกเฉิ น รพ.พระมงกุฎเกลูา

ผ้้ป่วยเด็กชายไทย อายุ 3 เดือน ครัง้นานประมาณ 30 วินาที หลังหยุดชักผูู

ภ้มิลำาเนา กรุงเทพมหานคร ป่ วยซึมลง ท่ีหอ
ู งฉุกเฉิ นผููป่วยชักเกร็ง
อาการสำาคัญ ชักเกร็ง 30 นาทีก่อนมาโรง กระตุกทัง้ตัวอีกครัง้ นานประมาณ 15
พยาบาล วินาที แพทย์เวรใหู Diazepam 2 มก. ฉี ด
ประวัติปัจจุบัน 1 วันก่อน ผููป่วยมีอาการชัก เขูาเสูนเลือด แลูวรับตัวไวูในโรงพยาบาล
เกร็งทัง้ตัว ไม่มีอุจจาระปั สสาวะราด นาน ประวัตค
ิ ลอด ผููป่วยเป็ นบุตรคนท่ีสอง
ประมาณ 10 วินาที หลังจากหยุดชักพ่ีเลีย
้ ง คลอดครบกำาหนด, นำ้ าหนั กแรก
นำ าส่งโรงพยาบาลเอกชนใกลูบูาน ในระหว่าง คลอด 3,180 กรัม
เดินทางผููป่วยมีอาการชักเกร็งอีกครัง้ ท่ีหูอง ปฏิเสธโรคประจำาตัวในอดีต
ฉุกเฉิ นผููป่วยมีอาการชักเกร็งอีก แพทย์เวร ไม่เคยมีประวัติชักมาก่อน
ใหู Diazepam 2 มก. สวนกูน ผููป่วยหยุดชัก ประวัตค
ิ รอบครัว ปฏิเสธประวัติโรคลมชัก
และซึมลง จึงรับไวูใหูการรักษาในโรงพยาบาล ในครอบครัว, ก่อนหนู านี้มารดาและบิดาเลีย
้ ง
แห่งนั ้น ผลการตรวจนำ้ าไขสันหลังพบดังนี้ บุตรเอง เพ่งิ จูางพ่ีเลีย
้ งไดู 15 วัน,ปฏิเสธ
CSF profile - clear , colorless fluid , ประวัติอุบัติเหตุ
RBC 1,231 cells/mm³, WBC การตรวจร่างกาย
1cell/mm³,Glucose 73 mg/dL Vital sign
(60-80),Protein 41.1 mg/dL (15-45) BP 84/42 mmHg PR 140 bpm
แพทย์คิดถึงภาวะ Herpes encephalitis จึง RR 32 /min BT 37°C
ใหู Acyclovir 125 mg ฉี ดเขูาเสูนเลือด ใน GA A boy look drowsiness , no
ช่วงท่อ
ี ยู่โรงพยาบาลแห่งนั ้น ผููป่วยไม่มี dyspnea
อาการชักอีก ต่อมาทางโรงพยาบาลแห่งนั ้น HEENT
ไดูส่งผููป่วยมารับการรักษาต่อท่ี -AF 2x2 cm. mild bulging
รพ.พระมงกุฎเกลูา ระหว่างทางผููป่วยชักอีก

-Mild pale conjunctivae , anicteric
sclerae
-Ear ; intact TM , no vesicles at scalp,
eyes or mouth and preauricular area
-Eye ground : can’t evaluate
Neuro
Drowsiness , pupil 2.5 mm RTL BE
Motor all gr V, Hypertonia , DTR 3+
both sides
Clonus ; negative , Brudzinski ‘s sign :
positive
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
1.CBC : WBC 23,600, N 67% L 22.4%
M 10.6% ,Hb 8.6 g/dL Hct 26% ,
Plt 502,000
2.Electrolyte :BUN 9.3,Cr 0.3 ,Na
138.1,K 5.8 , Cl 104.8 , CO2 18 ,Ca
10.4
ภาพท่ี 3: ภาพ CT Scan ของสมองผู้ ภาพท่ี 4: ภาพ CT Scan ของสมองผู้
ป่ วย ปวย
63
3.CSF : Clear appearance,Glucose 80
mg/dL (DTX 112 mg%),Protein 31
mg/dL,RBC 470 cells/mm³,WBC 12
cells /mm³ (mono 45 , PMN 55),Gram
stain – no organisms
ทางแผนกกุมารเวชศาสตร์ไดูใหู
Acyclovir ฉี ดเขูาเสูนเลือด ต่อมาผููป่วยชัก
เกร็งกระตุกอีกครัง้ ไดูใหู Diazepam 2 มก.
และ Dilantin ขนาด 7.5 มก./กก. ฉี ดเขูา
เสูนเลือด นอกจากนี้ไดูเตรียมใหู
Phenobarb coma อีกดูวย หลังจากหยุดชัก
ไดูตรวจร่างกายเพ่ิมเติมพบว่าผููป่วยมี
Bilateral retinal hemorrhage แพทย์ไดูทำา
คอมพิวเตอร์สมองพบมี Subarachnoid and
subdural hemorrhage at bilateral
parietooccipital lobes

จากประวัติ, ตรวจร่างกายและผลการ
ตรวจทางหูองปฎิบัติการทัง้หมดทำาใหูคิดถึง
ภาวะ child abuse < Shaken baby
syndrome > จึงไดูใหูการดูแลผููป่วยแบบองค์
รวมและไดูส่งตรวจเพ่ิมเติม ( MRI , MRA
brain / Bone survey ) ต่อไป
วิเคราะห์ ผููป่วยรายนี้ไดูรับการวินิจฉั ยว่า
เป็ น Child abuse < Shaken baby
syndrome > จากประวัติท่ีเป็ น sudden
onset seizure และ เป็ น status epilepticus
ร่วมกับไม่มีประวัติอุบัติเหตุ ไม่มีประวัติการ
ติดเช้ือท่ีชัดเจน สำาหรับการตรวจร่างกายพบ
มี Neurodeficit และมีMeningeal irritation
sign พบ bilateral retinal hemorrhage
รวมทัง้การตรวจคอมพิวเตอร์สมองพบ
Subarachnoid and subdural hemorrhage
หลังจาก ผููป่วยไดูรับการวินิจฉั ยว่า
เป็ น Child abuse แลูว แพทย์ไดูใหูการ
ดูแลแก่ผูป่วยแบบ multidepartment care
ทัง้นี้เพ่ ือประโยชน์ในการดูแลผููป่วยอย่างครบ ทารุณกรรมเด็ก โดยคลอบคลุมถึงการ
ถูวน ผููป่วยรายนี้รักษาตัวในโรงพยาบาล
นาน 1 เดือน ก็ไดูกลับบูานและนั ดมาตรวจ
ติดตามภาวะทางจักษุ ระบบประสาท
พัฒนาการและกายภาพบำาบัดเป็ นระยะๆอย่าง การทารุณกรรมทางกาย (Physical abuse)
ต่อเน่ ือง
การทารุณกรรมเด็ก (Child abuse)
ภาวะการทารุณกรรมเด็ก สามารถ
เรียกไดูอก
ี อย่างหน่ ึงว่า Child abuse หรือ
Child maltreatment อันหมายถึง การกระ
ทำาหรือการละเว้นการกระทำาด้วยประการ
ใดๆ จนเป็ นเหตุให้เด็กเส่ ือมเสียเสรีภาพ
หรือเกิดอันตรายแก่ร่างกาย หรือจิตใจ
64
การกระทำาผิดทางเพศต่อเด็ก การให้กระทำา
หรือประพฤติในลักษณะที่น่าจะเป็ นอันตราย
แก่ร่างกายหรือจิตใจ หรือขัดต่อกฎหมาย
หรือศีลธรรมอันดี ทัง้นี้ไม่ว่าเด็กจะยินยอม
หรือไม่ก็ตาม ซ่งึ ประกอบไปดูวย
• Physical abuse
• Sexual abuse
• Emotional abuse
• Parental substance abuse
• Physical, nutritional and
emotional neglect
• Supervisional neglect
• Munchausen Syndrome by Proxy
เป็ นภาวะท่ีผูเลีย
้ งดูทำาใหูเด็ก มีอาการ
จากยา หรือสารต่างๆ แลูวนำ าส่งโรง
พยาบาล ดูวยอาการอันเกิดจากผล
ของยา โดยท่ีปิดบังความจริงทัง้หมด
ไวู
ในบทความนี้ จะขอกล่าวถึงภาวะการ
approach บางส่วน ของ physical abuse
และกล่าวจำาเพาะลงในการไดูรับบาดเจ็บทาง
ศีรษะจากการทารุณกรรม
โดยทัว่ไปแพทย์ควรพึงระลึกไวูว่าเด็ก
ท่ีพบ อาจถูกทารุณกรรมไดู เม่ อ
ื
- เด็กมีปัญหาทางดูานการเจ็บป่ วย
หลายโรคมาก
- เด็กไดูรับการบาดเจ็บบ่อยๆ
ร่วมกับ
- ประวัติท่ีไดูจากผููเลีย
้ ง มีการขัด
แยูงกันเอง หรือขัดแยูงกับอาการของเด็ก
 65

- การตรวจร่างกายพบร่องรอย อัน สม เช่น รูองเจ็บตลอดเวลา ไม่ใหูความร่วม

บ่งบอกถึง abuse มือ ซึมเศรูา หรือกูาวรูาวรุนแรงไดู
- มีปัจจัยเส่ียงทางดูานสังคมและ พฤติกรรมของผ้้ปกครอง อาจพบว่า
ครอบครัว มีลักษณะนิ สัยหยาบคาย กูาวรูาว หรือมี
หากผููป่วย อยู่ในภาวะท่ีเขูาข่ายสงสัย ความห่างเหินต่อกันในครอบครัวสูง อาจเย็น
แพทย์ควรประเมินอย่างละเอียด ดูวยการซัก ชาต่อการเจ็บป่ วยของลูก หรือบางคนสารภาพ
ประวัติ ตรวจร่างกาย และส่งตรวจสืบคูนเพ่ ือ ผิดออกมาบางส่วน และสุดทูายคือ เด็กมักไม่
หาสาเหตุอย่างเหมาะสม ไดูถูกนำ าส่งโรงพยาบาลทันทีหลังจากบาดเจ็บ
ประวัติ ควรใชูคำาถามปลายเปิ ด (30% ผููปกครองนำ าส่งหลังเกิดอาการ 1-4
แทนท่ีจะเป็ นคำาถามเฉพาะเจาะจง แพทย์ วัน)
ตูองระมัดระวังเร่ ืองคำาถามบางประเด็น ท่ีอาจ การตรวจวินิจฉั ยเพ่ิมเติมอ่ ืนๆ อัน
ทำาใหูเกิดความขัดแยูง ในความสัมพันธ์ ไดูแก่ การส่งตรวจทางหูองปฏิบัติการ และ
ระหว่างญาติกับบุคลากรทางการแพทย์ หรือ การตรวจทางรังสี ควรปรับใหูเหมาะสม กับ
ญาติกับเด็ก และทำาใหูเหตุการณ์เลวรูายลงไดู ส่ิงท่ีไดูจากการประวัติและการตรวจร่างกาย
หากเด็กพูดไดูควรแยกเด็กจากผููปกครอง มา ส่วนการแปลผลต่างๆ ควรตูองเหมาะกับเด็ก
ซักประวัติตามลำาพัง หากญาติไม่ยอม หรือ ในแต่ละวัยดูวย โดยเฉพาะการอ่านภาพทาง
แสดงความไม่พอใจ แสดงถึงว่า แพทย์ควร รังสี ส่ิงท่ีควรระวัง คือ ควรวินิจฉั ยแยกโร
สงสัยถึงภาวะทารุณกรรมอย่างย่ิง และตูอง คอ่ ืนๆ อย่างเต็มท่ีก่อน
ปรึกษาหน่ วยท่ีเก่ียวขูอง ใหูมาดูแลอย่าง การบาดเจ็บทางศีรษะอันเกิดจากการทารุณ
รวดเร็ว กรรม (Inflicted Head Injury ,Inflicted
การตรวจร่างกาย ควรตรวจเด็กทัง้ Neurotrauma หรือ Shaken Baby
ตัว ตัง้แต่ความเหมาะสมของเส้ือผูา การดูแล Syndrome )
ความสะอาด ร่องรอยบนผิวหนั ง โดยเฉพาะ การบาดเจ็บทางศีรษะอันเกิดจากการ
อย่างย่ิง ร่องรอยการถูกทำารูาย โดยถูาพบ ทารุณกรรม ถือว่าเป็ นสาเหตุท่ีทำาใหูเด็กเสีย
“รอยบุหร่ีจี้,รอยฟั นกัด ,รอยเชือกรัด ,รอยนำ้ า ชีวิตมากท่ีสุด ในบรรดาการทารุณกรรม
รูอนลวกบริเวณกูน มือและเทูา เหมือนกับใส่ ทัง้หมดในเด็ก และพบว่า 30% ของเด็ก ท่ีมี
ถุงมือถุงเทูา” ถือว่าค่อนขูางจำาเพาะเจาะจงต่อ Inflicted head injury ไม่สามารถวินิจฉั ยไดู
โรคนี้ ในช่วงแรกของการรักษา โดยมากพบไดูบ่อย
นอกจากนี้ อาจตรวจพบแผลเป็ น ใน ในเด็กอายุตัง้แต่ 3-4 เดือน ในขณะท่ีทารุณ
ระยะต่างๆ อันบอกถึงการถูกทำารูายซำา้ซาก กรรมเด็กแบบทัว่ๆไปมักพบในเด็กอายุนูอย
บางครัง้ตูองตรวจอวัยวะเพศดูวย เด็กอาจมี กว่า 4 ปี
ลักษณะนิ สัยท่ีตอบสนองต่อแพทย์ไม่เหมาะ

คำาจำากัดความ คือการบาดเจ็บทาง
ศีรษะท่ีอาจเกิดจากแรงกระแทก หรือการ
เขย่า หรืออาจเกิดจากทัง้สองแรงร่วมกัน ซ่งึ
รูปแบบท่ีเรารููจักกันดีท่ีเรียกว่า “ Shaken
baby syndrome ” อันเกิดจากแรงเขย่า
ทำาใหูเกิด Diffuse unilateral หรือ Bilateral
subdural hemorrhage , Diffuse
multilayered retinal hemorrhage และ
Diffuse brain injury โดยในระยะหลังไดูมี
การรวมภาวะบาดเจ็บทางศีรษะท่ีเกิดจาก
Direct blow เขูาไปร่วมดูวย อันเป็ นท่ี
เขูาใจกันว่า Shaken baby syndrome,
Inflicted head injury หรือ Inflicted
neurotrauma สามารถใชูเรียกแทนกันไดู
เด็กส่วนใหญ่พบว่า เคยถูกทารุณ
กรรมแลูวในอดีต และผููกระทำาผิดส่วนใหญ่
เป็ นเพศชาย ซ่งึ มักเป็ นบิดาของเด็กเอง โดย
มีปัจจัยเส่ียงท่ีสัมพันธ์ต่อการเกิด Inflicted
head injury คือ
1. Perinatal illness เช่น อาจคลอด
ก่อนกำาหนด หรือตูองอยู่โรง
พยาบาลนานหลังคลอด
2. Family disruption and
separation
3. เด็กรูองกวนตลอดเวลา พบว่า
เป็ นตัวกระตูุนต่อการเกิด โดย
66
เฉพาะ Colicky babies หรืออยู่
กับผููเลีย
้ งท่ีมีความอดทนตำ่า
กลไกการเกิดการบาดเจ็บ
1. Direct injury เกิดจากองค์
ประกอบของ แรงหมุน
(Rotational forced) และแรง
กระแทก (Impact forced) โดย
จากการทดลองใน Model พบว่า
การเกิดแรงหมุน ของศีรษะบน
แกนหรือคอ(Angular
deceleration) ทำาใหูส่วนกะโหลก
และ dura เคล่ ือนท่ีสวนทางกับ
Intracranial content ผลคือเกิด
Subdural hemorrhage และ
Traumatic axonal injury ใน
ขณะท่ีการบาดเจ็บท่ีเกิดจาก
อุบัติเหตุ มักจะเป็ น Focal
injury มากกว่า
2. Secondary hypoxic and
ischemic brain injury ซ่งึ เกิด
จาก Direct injury เอง หรืออาจ
เกิดจาก Central apnea ,อาการ
ชักท่ียาวนานต่อเน่ ือง หรือ การ
สำาลักส่ิงแปลกปลอมเขูาปอด
ก็ไดู

ภาพท่ี 5: ภาพแสดงการบาดเจ็บใน ผู้ป่วย Shaken Baby
Syndrome
ชนิ ดของการบาดเจ็บ
1. Retinal hemorrhage พบไดู
66-85% ของ inflicted head
injury
2. Intracranial bleeding
2.1 Subdural hemorrhage
(SDH) มักพบว่า มีมากกว่าหน่ ึง
ตำาแหน่ ง ,Mixed density และ
อาจพบ Chronic subdural
hemorrhage ร่วมดูวย โดย
เฉพาะอย่างย่ิงการเกิด
Interhemispheric SDH (มัก
เป็ นดูาน posterior) ค่อนขูาง
เป็ นตัวบ่งถึง Inflicted head
injury
ส่วนในกลุ่มท่ีเกิดจาก
อุบัติเหตุ มักไม่ค่อยพบ SDH
หรือถูาพบก็มักมีขนาดเล็ก และ
อยู่ในดูานท่ีถูกกระแทก และ
สัมพันธ์กับกลไกการเกิดอุบัติเหตุ
ท่ีรุนแรงมาก
67
2.2 Epidural hemorrhage
(EDH) อาจเกิดจาก เด็กตกลงมา
หัวกระแทกพ้ืน แต่พบว่า
สัมพันธ์กับ abuse นู อยกว่า
SDH
2.3 Subarachnoid
hemorrhage (SAH) มักพบ
ร่วมกับ SDH
Parenchymal injury ซ่ ึงขึ้นอยู่
กับกลไก และความรุนแรง ของ
การเกิดการบาดเจ็บ โดยถูาพบว่า
มี lesion ชนิ ด subacute หรือ
chronic (infarction , atrophy ,
encephalomalacia with
ventriculomegaly) มักอยู่ใน
กลุ่ม abuse มากกว่าชนิ ด acute
parenchymal injury
2.4 Skull fracture กลุ่มนี้มัก
สัมพันธ์กับการเกิดอุบัติเหตุ
มากกว่า และมักเป็ น linear
fracture บริเวณ parietal bone
 68

รอยแยกมักห่างมากกว่า 2 • CBC with platelet , Coagulogram

มิลลิเมตร ส่ิงท่ีพึงระลึกในผููป่วย เพ่ ือแยกภาวะ bleeding disorder
abuse คือ ประวัติของการบาด อ่ ืนๆ
เจ็บ ไม่สัมพันธ์กับลักษณะ • CSF profile เพ่ ือ แยกภาวะ
บาดแผลและรอยแตก Infection ซ่ ึงถูาพบ xanthochromia
2.5 Skeletal fracture หรือ RBC บ่งถึงว่า น่ าจะมีการบาด
20-50% ของ inflicted head เจ็บทางสมอง
injury มีการบาดเจ็บนอกศีรษะ • Biomarker brain injury เช่น
ซ่ ึงรูปแบบของการบาดเจ็บ มักไดู neuron-specific enolase , S100B
แก่ Metaphyseal avulsion และ myelin basic protein อาจนำ า
lesions ของ long bone,Rib มาใชูในการคัดกรองในผููป่วยท่ีสงสัย
fracture, Acromion fracture การบาดเจ็บทางสมองในกลุ่มท่ีอาการ
หรือการหักแบบ Spiral fracture ไม่ชัดเจนไดู
การซักประวัติและการตรวจร่างกาย • Electrolyte , LFT , UA เพ่ ือดู
อาการท่ีผูดูแลเด็กมักพามาโรง ความผิดปกติ ของระบบอ่ ืน
พยาบาล ไดูแก่ ชัก ,หายใจลำาบาก ,หยุด การตรวจทางรังสีวิทยา
หายใจหรือ ซึม ซ่ ึงผููตรวจจำาเป็ นจะตูองซัก 1. CT brain (unenhanced
ประวัติแยกโรคอ่ ืนๆ เช่น การติดเช้ือใน computed tomography) with
กระแสเลือด ก่อน ซ่งึ หากพบว่า มีประเด็น brain and bone window เพ่ ือ
ตูองสงสัยการทารุณกรรม จึงควรจะทำาการ ประเมินเบ้ืองตูน และบอกชนิ ด
สืบคูน และลงบันทึกไวูอย่างละเอียด ของการบาดเจ็บ
การตรวจร่างกาย มักมีอาการทาง 2. MRI brain (noncontrast
ระบบประสาทไม่แน่ นอน บางราย vital magnetic resonance
signs ไม่ stable บางรายสับสน หรืออาเจียน imaging) มีขอ
ู ดีกว่า CT ตรงท่ี
ถูาตรวจในระยะเร่ิมตูนของการเจ็บป่ วย อาจ บอกรูปแบบการ extend และ
พบ Neurological deficit ไดู และส่วนใหญ่ ระยะเวลา ของรอยโรคไดู
พบว่ามีการตรวจร่างกายระบบอ่ ืนปกติ นอกจากนี้ยังสามารถบอกรอย
(35-40%) โรคขนาดเล็กไดู ส่วน DWI
ส่ิงท่ีควรตรวจ และมักพบว่าผิดปกติ (diffusion wedge image),
คือ การมองหา retinal hemorrhage เพราะ ADC (apparent diffusion
พบไดูบ่อยใน Inflicted head injury coefficient mapping) สามารถ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

บอกการเกิด hypoxic ischemic
injury ในช่วง acute ไดู
แมูว่า MRI จะบอก รายละเอียด
ไดูมากกว่า CT ก็ตาม แต่การ
ส่งผููป่วยไปทำา MRI ย่งุ ยากและ
ใชูเวลานานกว่าเวลาทำา CT ดูวย
เหตุนี้ จึงมักส่งทำาหลังจากเกิด
การบาดเจ็บไปแลูว 2-3 วัน
3. Skeletal evaluation เด็กท่ี
สงสัยการทารุณกรรม ควรไดูรับ
การ skeletal survey ทุกราย
4. Ophthalmologic examination
ควรปรึกษาจักษุแพทย์ เพ่ ือ
วินิจฉั ยภาวะ Retinal
hemorrhage หรือการบาดเจ็บ
ชนิ ดอ่ ืนทางตา
การวินิจฉั ยแยกโรค
1. Accidental injury
2. Birth trauma
3. Apparent life threatening event
4. Bleeding disorder
5. โรคอ่ ืน ๆ เช่น Glutaric aciduria
type1
การรักษา
• รักษา Medical condition เป็ น
อันดับแรก โดยทัว่ไปแลูวควรตูองรับ
ผููป่วยไวูรักษาต่อเน่ ืองในโรงพยาบาล
• ประเมินภาวะการทารุณกรรมเด็ก
หากอยู่ในข่ายตูองสงสัย
• ดำาเนิ นการคูุมครองสวัสดิภาพเด็ก
ตามพระราชบัญญัติคูุมครองเด็ก
69
พ.ศ. 2546 หมวดท่ี 4 มาตรา 41 ว่า
ดูวย
“ ผ้้ใดพบเห็นหรือประสบ
พฤติการณท
์ ่ีน่าเช่ ือว่ามีการกระทำาทารุณ
กรรมต่อเด็ก ให้รีบแจ้งหรือรายงานต่อ
พนั กงานเจ้าหน้ าท่ี พนั กงานฝ่ าย
ปกครองหรือตำารวจ หรือผ้้มีหน้ าท่ี
คุ้มครองเด็กตามมาตรา 24 (ปลัด
กระทรวง ,ผ้้วา่ ราชการจังหวัด ,นาย
อำาเภอ ,ปลัดอำาเภอ หรือผ้้บริหาร
องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน)
และการแจ้งหรือรายงานตามมาตรา
นี้ เม่ ือได้กระทำาโดยสุจริตย่อมได้รับ
ความคุ้มครองและไม่ต้องรับผิดทัง้ทาง
แพ่ง ทางอาญาหรือทางปกครอง”
• ปรึกษาสหสาขาวิชา เพ่ ือเขูาร่วมใน
การรักษาและหาแนวทางแกูไข อาทิ
กุมารแพทย์ ,จักษุแพทย์ ,ศัลยกรรม
ระบบประสาท, พยาบาล, ตำารวจ,
สังคมสงเคราะห์ (มูลนิ ธิเด็ก, ศูนย์
พิทักษ์ สิทธิเด็ก ฯลฯ)
เอกสารอ้างอิง
1. Faris A. Bandak. Shaken baby
syndrome: A biomechanics
analysis of injury mechanisms.
Forensic Science International
2005;151:71–79.
2. Judith E. Tintinalli;Gabor
D.Kelen and J.Stephan
Stapczynski . Emergency
Medicine: a comprehensive study
th
guide . 6 ed . Mcgraw-Hill :

Mcgraw-Hill Companies
2004:1847-1854
3. Cindy Christian and V Jordan
Greenbaum . Epidimiology ,
mechanism, and type of inflicted
head injury in infants and
children . Official reprint from
UpToDate (version 16.2) .
Retreived October 25,
2008.Available from: URL:http://
www.uptodate.com
4. Erin E Endom . Physical abuse
in children: Diagnostic evaluation
and management . Official
reprint from UpToDate (version
16.2) . Retreived October 25,
2008.Available from: URL:http://
www.uptodate.com
5. Clindy Chistian and Erin E
Endom . (2008). Evaluation and
Diagnosis of inflicted head injury
in infant and children . Official
70
reprint from UpToDate (version
16.2) . Retreived October 25,
2008.Available from: URL:http
://www.uptodate.com
6. ทีมศูนย์กูชีพนเรนทร ราชวิถี .
(2008) . Child abuse: ตามใหูทัน
คนทำาเด็ก , สืบคูนเม่ ือ 10
พฤศจิกายน 2551. Available
from:URL:http://www.narenthorn.
or.th/node/95
7. พระราชบัญญัติคูุมครองเด็ก พ.ศ.
2546. (ตุลาคม, 2546). เล่ม 120
ตอนท่ี 95 ก , สืบคูนเม่ ือ 12
พฤศจิกายน 2551. Available from:
URL:http://www.ffc.or.th/deficien
t_form/children2546.pdf
8. เสาวนี ย์ ชัยศุภรัศมีกุล . “เด็กท่ีถูก
ทารุณกรรมทางกายและเด็กท่ีถูก
ทารุณกรรมทางเพศ : การศึกษายูอน
หลัง 7 ปี ”. สาขากุมารเวชศาสตร์
สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี
กระทรวงสาธารณสุข 2548
 71

Doctor Corner/มุมแพทย์
ฉุกเฉิ นทางกายแตูเร้ือรังทางใจ
นายแพทย์พงศกร อธิกเศวตพฤทธิ ์
โครงการจัดตัง้ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล

กริง๊!!!........ กร่ิงกููชีพ ดังขึ้น อัน ทุกอย่างตลอดมาจนกระทัง่ถึงวันท่ีผูป่วยไม่รู

เป็ นสัญญานแจูงแพทย์ พยาบาล ณ หูอง สึกตัวนี้ ผููป่วยไม่มีโอกาสไดูรับทราบเลยว่า
ฉุกเฉิ น ทุกคนเตรียมพรูอมท่ี จะตูองเผชิญ ตนเองป่ วยเป็ นอะไร อนาคตจะมีอะไรเกิดขึ้น
กับ คนไขูหวั ใจหยุดเตูนท่ีมา ณ หูองฉุกเฉิ น บูาง แมูกระทัง่การตัดสินใจในการรักษาทุก
ผููป่วยรายนี้เป็ น ชายอายุ 60 ปี เร่ิมรับ อย่างก็มาจากการปรึกษาร่วมกันในหมู่ญาติ
ประทานอาหารนู อยลงมา 2-3 วัน จนกระทัง่ ทัง้สิน
้ ทัง้นี้เพราะญาติกลัวว่าผููป่วยจะเสียใจ
วันนี้ผูป่วยมีอาการซึมลงเร่ ือยๆ และปลุกแลูว และกังวลกับโรคท่ีตนเองเป็ น จึงตัดสินใจไม่
ไม่ต่ืน ซ่งึ สรูางความต่ ืนตระหนกตกใจแก่ บอกขูอมูลใดๆ แก่ผูป่วยเลย นอกจาก
ลูกและภรรยาเป็ นอย่างมากอันทำาใหูรีบพาผูู บอกเพียงว่า ผููป่วยมีอาการป่ วยจากโรคปอด
ป่ วยมาโรงพยาบาลในทันที แพทย์และ อันเกิดจากการสูบบุหรี่อย่างหนั กเท่านั ้น
พยาบาลท่ีปฏิบัติงานอยู่ในหูองฉุกเฉิ น ณ หลังการกููชีพผ่านไปคร่ ึงชัว่โมงโดยท่ีผู
ขณะนั ้นพากันเร่งรีบใหูการรักษากููชีพดูวย ป่ วยไม่มีการตอบสนองต่อการรักษาเกิดขึ้น
การบีบลมเขูาปอด กดหนู าอก และเปิ ด เลย แพทย์ผูทำาการรักษาจึงไดูปรึกษากับ
เสูนเลือดเพ่ ือใหูยากระตูุนหัวใจ โดยม่งุ หวัง ภรรยาและลูกของผููป่วยว่าจะทำาการกููชีพต่อ
เพ่ ือกููฟ้ืนหัวใจของผููป่วยใหูกลับมาเตูนอีก ไปหรือปล่อยใหูผูป่วยเขูาสู่วาระสุดทูายของ
ครัง้ ญาติไดูเล่าประวัติว่า ผููป่วยเป็ นมะเร็ง ชีวิตอย่างสงบ เป็ นท่ีน่าเสียดายว่า แมูใน
ปอดระยะสุดทูาย แพทย์เจูาของไขูไดูใหูยา นาทีสุดทูายของชีวิตตนเอง ผููป่วยก็ไม่
เคมีบำาบัด แต่อาการไม่ดีขึ้น และปั จจุบัน สามารถตัดสินใจเลือกส่ิงต่างๆใหูแก่ชีวิต
มะเร็งไดูลามไปท่ีสมองแลูว การรักษาใน ตนเองไดู ทัง้นี้จึงไม่มีผูใดทราบถึงความ
ปั จจุบันเป็ นเพียงการรักษาแบบ ประคับ ตูองการท่ีแทูจริงของผููป่วย ไม่ทราบว่าผููป่วย
ประคองเพ่ ือไม่ใหูผูป่วยไดูรับความเจ็บปวด มีการเตรียมพรูอมตนเองต่อวาระสุดทูายใน
ทรมานจากตัวโรคมะเร็งมากเท่านั ้น ชีวิตหรือไม่ อีกทัง้ผููป่วยไดูทำาส่ิงท่ีตูองการ
นั บระยะเวลาตัง้แต่แพทย์ใหูการ มากท่ีสุดในชีวิตก่อนมาถึงวาระสุดทูายของ
วินิจฉั ยว่าเป็ นมะเร็งปอด รวมทัง้ใหูการรักษา ชีวิตแลูวหรือไม่
 72

กรณี ขูางตูนเป็ นกรณี ของผููป่วยหัวใจ เป็ นตูน เม่ อ

ื ผููป่วยไม่ทราบว่าตนเป็ นโรค
หยุดเตูนท่ีพบไดูเกือบทุกวันในหูองฉุกเฉิ น อะไร จึงทำาใหูผูป่วยพลาดโอกาสท่ีจะจัดการ
ซ่ ึงเป็ นภาวะเร่งด่วน ท่ีตูองใหูการรักษาอย่าง กับชีวิตของตนท่ีเหลืออยู่ แมูกระทัง่
รวดเร็ว แมูโลกจะพยายามพัฒนาวิธีการกููชีพ วาระสุดทูายของชีวิต ญาติบางรายก็ยัง
แบบใหม่ๆมากขึ้น อย่างไรก็ตาม ยังคงพบว่า ตูองการย้ือชีวิตของ ผููป่วยใหูอยู่ต่อไปใหูนาน
ผููป่วยท่ีมาดูวยอาการหัวใจหยุดเตูนมักมี ท่ีสุด โดยขอใหูแพทย์กระทำาทุกวิถีทางเพ่ ือ
โอกาสรอดชีวิตไดูนูอยอยู่นั่นเอง หรือหากผูู ฉุดรัง้ชีวิตของผููป่วยใหูกลับมาใหูไดู ทัง้ดูวย
ป่ วยสามารถ รอด ชีวิตไดู ก็พบว่า เกือบ การใหูผูป่วยถูกใส่ท่อช่วยหายใจผ่านทางปาก
ทัง้หมดตูองนอนเป็ นเจูาชายนิ ทรา มีอาการ หรือจมูก ใหูแพทย์กดหนู าอกและชูอค
อัมพาต พูดไม่ไดู ขยับไม่ไดู ส่ อ
ื สารไม่ไดู มี ไฟฟู าท่ีหนู าอกเพ่ ือกระตูุนหัวใจใหูฟ้ืนกลับมา
เพียงหัวใจท่ียังเตูนอยู่เท่านั ้น ใหูพยาบาลเจาะเลือดเพ่ ือเป็ นเสูนทางใหูสาร
หัวใจของการใหูบริการทางการแพทย์ นำ้ าและนำ าเลือดของผููป่วยออกมาเพ่ ือส่งตรวจ
ณ หูองฉุกเฉิ นมักมุ่งเนู นใหูการรักษาโรคท่ีมี ทางหูองปฏิบัติการต่างๆ โดยไม่สนใจว่าวิธี
อาการเฉี ยบพลัน เป็ นหลัก แต่อาการ การใดบูางจะสรูางความเจ็บปวดใหูแก่ผูป่วย
เฉี ยบพลันเหล่านั ้นมักเป็ นฉากหนู าท่ีนำาผูู ทัง้นี้ผูป่วยก็ยังคงถูกปิ ดโอกาสในการเลือกท่ี
ป่ วยมาพบแพทย์อย่างฉุกเฉิ นโดยท่ีมีโรค จะยอมรับการกระทำาเหล่านี้หรือไม่ หากผูู
เร้ือรังเดิมเป็ นตัวบ่อนทำาลายและกัดกร่อนใหู ป่ วยสามารถรอดชีวิตจากภาวะวิกฤติเหล่านั ้น
ร่างกายของผููป่วยทรุดโทรมมาแลูวเป็ นเวลา มาไดู มักพบว่า ผลพวงท่ีตามมาในระยะยาว
ยาวนาน บ่อยครัง้ท่ีผูป่วยอันมีโรคเร้ือรัง มักจะสะทูอนกลับมาเป็ นผลเสียต่อผููป่วยและ
โดยเฉพาะโรคมะเร็ง ซ่งึ ผููป่วยไม่ทราบการ ญาติ เสมอ ทัง้เร่ ืองค่าใชูจ่ายในการดูแล
วินิจฉั ยของตนเอง หรือถึงทราบวินิจฉั ยก็มัก คนท่ีมีหนู าท่ีดูแลก็ตูองอดหลับอดนอน และ
จะไม่ ทราบว่ารักษาแลูวจะดีขึ้นหรือไม่ ผููป่วยเองก็ตูองทรมานกับ สภาวะท่ีเป็ นอยู่
พยากรณ์ของโรคจะเป็ นไปอย่างไร ดังนั ้นพบ ดังนั ้นเป็ นการดีกว่าหรือไม่ท่ีจะ
ว่า การตัดสินใจเก่ียวกับการรักษาส่วนใหญ่ วางแผนใหูคนท่ีเรารัก ผ่านพูนวิกฤตินั้นไป
มักกระทำาโดยญาติพ่ีนูองในครอบครัวของผูู ไดูอย่างราบร่ ืน และมีส่วนในการเลือกทาง
ป่ วยเอง ดูวยความรักระหว่างบุคคลใน เดินชีวิตของตน
ครอบครัวท่ีมีต่อผููป่วย จึงทำาใหูการตัดสินใจ เม่ ือผููป่วยมีโอกาสรับทราบว่า
ส่วนใหญ่มักเป็ นไปในทางท่ีสนั บสนุนใหูผู ตนเองเป็ นโรคอะไร ตัวโรคจะดำาเนิ นไป
ป่ วยจำาตูองรับการผ่าตัดในหลายรูปแบบ ผูู อย่างไร การรักษาต่างๆ จะมีประโยชน์ กับ
ป่ วยตูองยอมรับยาเคมีบำาบัดต่างๆท่ีมีผลขูาง ตนหรือไม่แลูวนั ้น ผููป่วยก็จะเร่ิมปรับตัวไดู
เคียงรุนแรงเช่น อาเจียน แผลพองในปาก รับ แลูวจะทำาใหู ผููป่วยทราบไดูว่าจะวางแผนทำา
ประทานอาหารไม่ไดู เหน่ ือยเพลียต่างๆ อย่างไรกับอนาคตของตนเอง และ คนใน
 73

ครอบครัว ดังตัวอย่างบทความหน่ ึงจาก ลูกสาวฟั งดูวยนำ้ าตาว่าเพราะอะไรเธอถึงจาก

หนังสือ “...บันทึกสู่แผ่นฟิ ล์ม... ความสุข มา..............”
ของกะทิ” ท่ีถ่ายทอด เร่ ืองราว ของแม่ ท่ี อาการช่วงสุดทูายของชีวิต เป็ น
ทราบว่าตนเองเป็ นโรครูายและทราบระยะ อาการท่ีแสดงว่าร่างกายไม่สามารถทำางานไดู
เวลาท่ีเหลืออยู่ในโลกใบนี้ จึงวางแผนชีวิต อีกต่อไป จะมีอาการแสดงออกมาหลายอย่าง
ของตนเอง ลูกสาววัย 6 ขวบ และผููคนรอบ เช่น กินนู อยลง หลับมากกว่าปกติ หายใจผิด
ขูาง ใหูผ่านพูนช่วงเวลาท่ีวิกฤติท่ีสุดใหูผ่าน ปกติ เสมหะมากขึ้น เป็ นตูน แต่ก็ยากท่ีจะ
ไปไดูโดยท่ีไม่กระทบกระเทือนจิตใจของ คาดคะเนไดูว่าภาวะเหล่านั ้นจะเกิดเม่ ือใด
ลูกสาวตัวนู อย ไวูว่า..... แพทย์และพยาบาลทำาไดูเพียงแนะนำ าญาติ
“เม่ ือแม่รูว่าตัวเองป่ วยนั ้น ยังรููดูวยว่า เท่านั ้น เพ่ ือไม่ใหูญาติตระหนกกับเหตุการณ์
สภาพร่างกายจะใชูงานไม่ไดูทล
ี ะนู อย จะเดิน ท่ีเกิดขึ้นและผ่านพูนช่วงนั ้นไปอย่างราบร่ ืน
ไม่ไดู ตูองใชูไมูเทูา และใชูรถเข็นในที่ีสุด มือ โรครูายและวาระสุดทูายของชีวิต ส่ิง
จะหยิบจับของไดูนูอยลงเร่ ือยๆ จนทูายสุดใชู สุดทูายท่ีส่ิงมีชีวิตทุกชนิ ดไม่สามารถหลีกพูน
ไม่ไดูเลย กลูามเน้ือควบคุมการพูดการหายใจ ไปไดู แต่ส่ิงท่ีทำาไดูคือ การเตรียมความพรูอม
ก็เช่นกัน สำาหรับคนคนหน่ ึงท่ีรูว่ามีอะไรรอ ร่วมกับวางแผนว่าผููป่วยและญาติจะเผชิญ
อยู่ตูองคิดมากและเตรียมใจ ซ่ ึงไม่ใช่เร่ ืองง่าย รับมือกับภาวะนั ้นไปไดู อย่างไร โดยก่อความ
ดังนั ้นหากตูองดูแลเด็กเล็กๆ อีกคน เร่ ืองคง ทุกข์ทรมานต่อทัง้สองฝ่ ายนู อยท่ีสุด แพทย์
ยากขึ้น ทัง้สำาหรับตัวเองและเด็ก ชีวิตหกปี มีหนู าท่ีเพียงใหูคำาแนะนำ าท่ีเป็ นประโยชน์ แก่
แรกของเด็กมีความสำาคัญมาก หากตูองมาพบ คนไขูเท่านั ้น แต่ไม่ไดูมอ
ี ำานาจในการตัดสินใจ
กับสภาพผันผวนและ ทนกับสภาพอารมณ์ ใดๆกับชีวิตของผูอ
ู ่ ืน ดังนั ้นภาระอันสำาคัญ
อ่อนไหวของแม่ย่อมไม่ใช่เร่ ืองดี แม่เป็ น และละเอียดอ่อนนี้ จึงเป็ นความรับผิดชอบ
คนใชูสมองนำ าทางชีวิต จึงตัดสินใจฝากลูกไวู และการตัดสินใจร่วมกันระหว่างผููป่วยและ
กับตายาย และใจเด็ดกว่านั ้นคือ ถึงขัน
้ ขาด คนในครอบครัวตัง้แต่เร่ิมตูนท่ีรับทราบส่ิง ท่ี
การติดต่อไปเลยเพ่ ือไม่ตูองพะวักพะวน จะเกิดขึ้น
ใครจะเห็นดูวยหรือไม่เห็นดูวยกับการ ทูายนี้ ไดูนำาเอาบทความของ พระ
ตัดสินใจนี้ย่อมมีสิทธิทำาไดู คุณรัชนกในบท ไพศาล วิสาโล ซ่งึ แปลจากหนั งสือ “The
ของแม่ตีความตามท่ีรับฟั งจากเจูาของบท Tibetan Book of Living and Dying” แมู
ประพันธ์ เธอไซูหนู าสัมผัสลูกสาวท่ีคุกเข่าลง จะเป็ นบทความที่ีเขียนถึงบุคคลากรทางการ
กอดแม่ในวันท่ีลงจากรถหนู าเรือนหลังนู อย แพทย์แต่ ก็สำาคัญสำาหรับบุคคลทัว่ไปเช่นกัน
ริมทะเล เธอนั่ งน่ิงใหูลูกสาวยกแขนไปโอบ “ส่ิงหน่ ึงท่ีขูาพเจูาหวังก็คือ ส่ ือนี้จะ
ไหล่กอ
่ นซบหนู าลงบนบ่า เธอถอดใจเล่าใหู ช่วยใหูหมอทัว่โลกตระหนั กว่า การอนุญาต
ใหูผูใกลูตายไดูจากไป อย่างสงบ และเป็ นสุข

นั ้น เป็ นเร่ ืองสำาคัญย่ิง ขูาพเจูาใคร่ขอวิงวอน
ต่อบุคลาการทางการแพทย์ทุกคน และหวังว่า
จะช่วยใหูเขาหล่านั ้น คูนพบหนทางในการ
ทำาใหูช่วงหัวเลีย
้ วหัวต่อแห่งความตายอันยาก
ลำาบากนั ้น ผ่านไปอย่างง่ายดาย ไม่เจ็บปวด
และสงบ เท่าท่ีจะทำาไดู การตายอย่างสงบเป็ น
สิทธิมนุษยชนท่ีสำาคัญโดยแทู อาจสำาคัญย่ิง
กว่าสิทธิในการลงคะแนนเสียง หรือสิทธิท่ีจะ
ไดู ความยุติธรรมเสียอีก ทุกศาสนาสอนว่า
น่ีเป็ นสิทธิท ี่มีผลอย่างมากต่อปกติสุข และ
อนาคตทางจิตวิญญาณของผููใกลูตาย และ
ไม่มีส่ิงประเสริฐใดๆ ท่ีคุณสามารถจะใหูไดู
นอกเหนื อจากการช่วยบุคคลตายดูวยดี”
เอกสารอ้างอิง
1. ศ.เกียรติคุณ พญ. สุมาลี นิ มมานนิ ตย์.
ความเขูาใจเก่ียวกับภาวะใกลูตาย, การ
74
ดูแลผููป่วยระยะสุดทูาย (End of life
care : Improving care of the dying).
พิมพ์ครัง้ท่ี 2 : พฤษภาคม 2550. หนู า
24-34.
2. อ.พญ. สายพิณ หัตถีรัตน์ . “ถึงเวลา
ของฉั นแลูวใช่ไหมหมอ”, การดูแลผูู
ป่ วยระยะสุดทูาย (End of life care :
Improving care of the dying). พิมพ์
ครัง้ท่ี 2 : พฤษภาคม 2550. หนู า
35-37.
3. งามพรรณ เวชชาชีวะ, กรอบรูป, บันทึก
สู่แผ่นฟิ ล์ม ความสุขของกะทิ, พิมพ์
ครัง้ท่ี 1, แพรวสำานั กพิมพ์ 2551. หนู า
139-142.

ชมรมศิษย์เกูาแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแหูงประเทศไทย
(Society of Thai Emergency Physician alumni)
สวัสดีท่านผููอ่านทุกท่าน และขอ
แสดงความยินดีกับฉบับแรกของ “วารสาร
สมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น” ครับ หลังจากท่ี
ทราบมาว่า คณะกรรมการทุกท่านไดูช่วยกัน
ทำางานอย่างหนั กหน่ วง และในท่ีสุด เราทุก
คนก็ไดูมีโอกาสอ่านวารสารทางวิชาการฉบับ
แรกนี้กันเสียทีนะครับ
5 ปี ผ่านไป (ไวเหมือนโกหก)
ประเทศไทย สมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่ง
ประเทศไทย ก็ไดูมีส่วนช่วยใหูประเทศเราไดู
มีกลุ่มแพทย์เฉพาะทาง “เวชศาสตร์ฉุกเฉิ น”
ออกมาเป็ นตัวเป็ นตนไดูถึง 2 รุ่นเป็ นท่ี
เรียบรูอยแลูวซ่ ึง ณ เวลาปั จจุบัน แพทย์เหล่า
นี้กำาลังปฏิบัติงานอยู่ในส่วนต่าง ๆ ของ
ประเทศ และกำาลังพยายามสรูาง พัฒนางาน
ในส่วนท่ีเก่ียวขูองกับเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น จาก
การพูดคุยและแลกเปล่ียนขูอมูลกัน เราพบว่า
การปฏิบัติงานในแต่ละท่ี ทัง้ท่ีเป็ นโรง
พยาบาลของรัฐ โรงพยาบาลเอกชน และ
โรงเรียนแพทย์ ต่างก็มีความทูาทาย มีโอกาส
รวมทัง้มีปัญหาและอุปสรรคในการปฏิบัติงาน่
ตรวจรักษาตามปกติ และการปฏิบัติงานเพ่ ือ
สรูางรากฐานของงานเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นอยู่ทัง้ สมาชิกคือแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิ นทุกท่านท่ี
สิน
้ ไม่นูอยเลยทีเดียว และในอีกไม่ก่ีเดือน
ขูางหนู านี้ แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิ นรุ่นท่ี 3 ก็ การแบ่งกลุ่มย่อยภายในชมรมฯ ออกเป็ น
กำาลังจะคลอดตามออกมา ฉะนั ้น ตามประสา
75
น.พ.รัฐพงษ์ บุรีวงษ์
กลุ่มงานอุบัติเหตุและฉุกเฉิ น
โรงพยาบาลพระนครศรีอยุธยา
พ่ีนูองทูองเดียวกัน กลุ่มแพทย์เหล่านี้จึงไดู
จัดตัง้ชมรมขึ้นมา โดยใชูช่ือว่า “ชมรมศิษย์
เก่าแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิ น” หรือท่ีเราใชู
ภาษาสากลว่า Society of Thai Emergency
Physician alumni
การจัดตัง้ชมรมฯ ในครัง้นี้ มี
วัตถุประสงค์หลายประการดูวยกัน โดย
สามารถแบ่งออกเป็ นประเด็นต่าง ๆ ไดูดังนี้
1. เป็ นการรวมตัวกันของแพทย์
เวชศาสตร์ฉุกเฉิ นท่ีจบจากทุกสถาบัน
ไม่ว่าจะปฏิบัติงานอยู่แห่งไหนก็ตาม
เพ่ ือใหูสามารถพูดคุยและช่วยกัน
สรูางใหูงานเวชศาสตร์ฉุกเฉิ น เติบโต
ไปในอนาคตอย่างเขูมแข็ง
2. เป็ นรากฐานในการรวมตัวกันใหูแก่
แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิ นทัง้ท่ีสำาเร็จ
การศึกษาแลูว และท่ีกำาลังจะสำาเร็จ
การศึกษา ตามมาในอนาคต
3. สนั บสนุนวิชาการ ใหูแก่สมาคม
เวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทย
ภายในชมรมฯ ประกอบไปดูวย
จบออกจากทุกสถาบันทัว่ทัง้ประเทศ โดยมี
 76

1. กลุ่มแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิ นท่ีปฏิบัติ ส่วนบริหารงานชมรมฯ เพ่ ือใหู

งานอยู่ในโรงเรียนแพทย์ กิจกรรมทัง้หมดของชมรมฯ สามารถดำาเนิ น
2. กลุ่มแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิ นท่ีปฏิบัติ ต่อไปไดูอย่างต่อเน่ ืองและสมำ่าเสมอ รวมทัง้
งานอยู่ในโรงพยาบาลเอกชน และ การประชาสัมพันธ์ใหูกับแพทย์เวชศาตร์
3. กลุ่มแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิ นท่ีปฏิบัติ ฉุกเฉิ นรุ่นนู องไดูทราบถึงความหมาย และ
งานอยู่ในโรงพยาบาลของรัฐ ทัว่ทัง้ ความสำาคัญของการรวมตัวกันของแพทย์
ประเทศ เวชศาสตร์ฉุกเฉิ น
โดยมีวัตถุประสงค์การแบ่งกลุ่มเช่นนี้ ทัง้หมดขูางตูน คือโครงสรูางหลัก ๆ
เพ่ ือใหูในแต่ละกลุ่ม ซ่ ึงมีลักษณะและ ของชมรมศิษย์เก่าแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิ น
บรรยากาศการทำางานใกลูเคียงกัน สามารถ และจากการประชุมพบปะกันของคณะทำางาน
พูดคุยปรึกษากันไดูทัง้ในเร่ ืองโอกาสในการ ชุดแรก (ดังท่ีจะแนบรายช่ ือใหูทราบตอนทูาย
พัฒนางาน และช่วยกันแกูไขปั ญหาท่ีพบจาก นะครับ) การออกกิจกรรมของชมรมฯ กำาลัง
การปฏิบัติงานโดยไม่ทอดทิง้กันเพ่ ือใหูงาน อยู่ระหว่างการวางแผนการดำาเนิ นงาน รวม
เวชศาสตร์ฉุกเฉิ นเติบโตไปพรูอม ๆ กันไดูทัง้ ทัง้ทีมทำางานท่ีเหมาะสม ส่วนกิจกรรมชิน
้
ประเทศอย่างมัน
่ คง แรกจะเป็ นอะไร คงตูองขออณุญาตอุบไวู
นอกจากการแบ่งกลุ่มย่อยตาม ก่อนนะครับ แต่คิดว่าคงจะไดูมีโอกาสเห็นกัน
ลักษณะดังกล่าวแลูว ยังมีการแบ่งการทำางาน ในไม่ชูาอย่างแน่ นอน
ออกเป็ นส่วนต่าง ๆ คือ ส่วนของวิชาการ ระหว่างนี้ ทุกท่านท่ีสนใจติดตามความ
เพ่ ือใหูชมรมฯ สามารถมีส่วนช่วยสนั บสนุน เคล่ ือนไหวของชมรมศิษย์เก่าแพทย์
สมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นในเร่ ืองวิชาการ เวชศาสตร์ฉุกเฉิ น สามารถพบกับพวกเรา
และติดตามความกูาวหนู าทางวิชาการจากทุก ไดูท่ี http://www.sothep.com และทางคณะ
แหล่งเพ่ ือช่วยเป็ นหนทางในการพัฒนาความ ทำางาน มีความยินดีเป็ นอย่างย่ิง และขอบคุณ
รููใหูแก่แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิ นทัว่ทัง้ประเทศ ล่วงหนู าสำาหรับขูอเสนอแนะ คำาติ คำาชม (
ส่วนของกิจกรรม ในเบ้ืองตูน ชม เอาหมดทุกอย่าง) ท่ีจะช่วยใหูพวกเรา แพทย์
รมฯมีเปู าหมายใหูมีการจัดทำากิจกรรมในรูป เวชศาสตร์ฉุกเฉิ น เติบโตไปในอนาคตไดู
แบบต่าง ๆ เพ่ ือเป็ นการประชาสัมพันธ์ใหูแก่ อย่างแข็งแรงและมัน
่ คง ส่วนในโอกาสนี้
ประชาชน โดยเฉพาะบุคลกรสาธารณสุข ใหู ขอบคุณครับ
ทราบถึงการเร่ิมตูนการมีแพทย์เวชศาสตร์
ฉุกเฉิ น
 77

Nurse Corner/มุมพยาบาล
โยนความคิดเกูาๆทิง้ไป....แล้วลองคิดใหมูดีกวูา
อุบล ย่ีเฮ็ง
หัวหนู าพยาบาลศูนย์กูชีพ “นเรนทร” โรงพยาบาลราชวิถี
อุปนายกสมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทย

เม่ ือเร็วๆนี้ ผููเขียนไดูมีโอกาสพูดคุย ท่ีเด็กแว๊นและเด็กสก๊อย เร่ิมออกตะเวน

กับนู องพยาบาลรุ่นใหม่คนหน่ ึง (โรงพยาบาล ล่องราตรีกาล โชว์ลีลาบิดทะยานรถ
ใดไม่ขอบอก) เก่ียวกับการทำางานในหูอง จักรยานยนต์ป่วนเมืองไปทัว่ นึ กภาพผูู
ฉุกเฉิ น ซ่ ึงนั บวันจะมีผูเจ็บป่ วยเป็ นจำานวน บาดเจ็บในหูองฉุกเฉิ นกันเอาเองก็แลูว
มากย่ิงขึ้น เราคุยกันถึงเร่ ืองหลายเร่ ือง กัน.....? ทำาเอาพยาบาลเวรดึกซ่ ึงส่วนมาก
ทำาใหูผูเขียนไดูเห็นแนวคิดดีๆมากมายของ เป็ นผููหญิงตูองแสดง Action เป็ นบทนางรูาย
คนรุ่นใหม่ท่ีอายุต่างกับเรามาก และมีบท ทัง้ๆท่ีไม่อยากทำาเลูย โปรดเห็นใจดูวยเถอะ
สรุปท่ีเหมือนกันในเร่ ืองหน่ ึงไม่ว่าจะเป็ นใน โถ ...ไหนก่อนขึ้นเวรก็นอนไม่ค่อยจะหลับ
สมัยไหนๆก็คือ พยาบาลหูองฉุกเฉิ นเหน่ ือย ไม่รวมเร่ ืองอายุท่ียืนขึ้นเร่ ือยๆ ซ่ ึงย่งิ ส่งผล
ลูาเหลือเกิน โดยเฉพาะเวรบ่าย เวรดึก ใหูนอนหลับยากตอนก่อนขึ้นเวร พอมา
ย่ิงในช่วงต่อเวรระหว่างเวรบ่าย และเวรดึก ขึ้นเวรก็ตูองทำางานเจอคนเมา ในยามวิกาล
ซ่ ึงนอกจากจะมีผูป่วยเป็ นจำานวนมากแลูว โดยไม่มีเวลาพักอย่างเป็ นทางการเหมือนเวร
ยังมีผูบาดเจ็บทยอยกันมาอีกเพรียบ อาจ บ่าย หรือเวรเชูา ท่ีมีสิทธ์พักกินขูาวคนละ 1
เป็ นเพราะเป็ นช่วงท่ีผับหรือบาร์ใกลูปิด ชัว่โมง มันทัง้ลูา ทัง้ง่วงอย่าบอกใครเชียว
เหย่ียวราตรีทัง้หลายท่ีด่ืมสุรา เร่ิมเมาไดูท่ี ย่ิงตอนใกลูตี 5 มันง่วงตาแทบจะปิ ด
พากันทยอยกลับบูาน ซ่งึ ก็มักตรงกับเวลา พยาบาลคนไหนสวยธรรมชาติ หรือสวย
 78

เพราะการแตูมแต่ง ก็มาดูกันตอนนี้แหละ หมอ...อย่ าอิ จ ฉานะ เพราะไดู พั ก อย่ า งเป็ น

ของจริงแทูๆเลย ผููเขียนยังจำาไดู ตอนเป็ น ท า ง ก า ร อ ยู่ แ ลู ว ) น่ า จ ะ ทำา ใ หู รูู สึ ก
นั กเรียนพยาบาล ตูองขึ้นเวรตอน ตี 5 ถึง กระปรีก
้ ระเปร่า สดช่ ืนขึ้น ลดการเหน่ ือย
8 โมงเชูา ไดูรับมอบหมายจากพ่ีหัวหนู าเวร ลู า ล ง แ ล ะ นำ า ม า สู่ ก า ร ทำา ง า น ท ่ีมี
ใหู Gavage อาหารใหูเด็กป่ วยท่ีเป็ น ประสิทธิภาพ ลดความผิดพลาดจากการ
Hydrocephalus อาหารท่ี Gavage ก็มี เหน่ ือยลูาและง่วงนอน ขูอรูองเรียนต่างๆ
ความขูนเหลือเกิน ตูองยืนถือ Syringe น่ าจะลดนู อยลงไปดูวย อูอ! และเม่ อ
ื ออกมา
Gavage 50 cc รออาหารไหลลงกระเพาะ จากหูองสรีระสำาราญเพ่ ือมาทำางานต่อ ก็ดูแล
นานเท่าไรไม่ทราบ รููแต่ว่ายืนง่วงนอน ตา ตัวเองใหูดีก่อนนะ หวีผมหวีเผูาใหูเรียบรูอย
ปิ ดเม่ ือไรไม่รู มารููสึกตัวอีกที ก็ตอนท่ีไดูยิน อย่าใหูเหมือนสิงโตยามคำ่าคืน แปรงฟั นลูาง
เสียงดังตุ๊บ และมีเสียงเด็กป่ วย หนู า ลูางตาใหูดี เดี๋ย วคนไขูจ ะหมดสติ โ ดย
Hydrocephalus รูองจ๊ากดังขึ้น ทำาใหูผู ไม่ รู ว่ า สาเหตุ ใ ดกั น แน่ (ฝากถึ ง คุ ณ หมอท่ี
เขียนเร่ิมรููสึกตัว ลืมตาก็เจอ Syringe ทำา งานในยามคำ่ าคื นดู ว ยก็ แ ลู ว กั น เพราะอยู่
Gavage อาหาร ท่ีถืออยู่ในมือตกลงไปอยู่ ทำา งานในทีมเดียวกันอยู่แลูว....อย่าโกรธล่ะ )
ขูางๆศีรษะเด็ก จึงเดาไดูว่า Syringe ตก ผููเขียนไดูฟังพยาบาลรุ่นใหม่ใหูความคิดเห็น
จากมือเรามากระแทกศีรษะเด็ก......เวรกรรม ดังนี้ รููสึกเขูาใจ และเห็นดูวยอย่างย่ิง
แทูๆเรา ผููเขียนยังรููสึกผิดไม่หายจนถึง เพราะตัวเองก็เคยอยู่ER มาถึง 16 ปี พออยู่
ปั จจุบัน และคงจะเป็ นดูวยเวรกรรมในครัง้ เวรดึก ก่อนขึ้นเวรก็นอนไม่ค่อยหลับเพราะ
นี้ท่ียังตามมาหลอกมาหลอน ทำาใหูชีวิตใน กั ง วลว่ า จะไม่ ต่ ืน พอขึ้ น เวร คนไขู ก็ เ ยอะ
ปั จจุบันของผููเขียนตูองถูกหลายส่ิงหลายอย่าง จึงทัง้เหน่ ือยลูา เพลีย หิว และท่ีสำาคัญ
มากระทบกระแทกตัวเองอยู่บ่อยๆ และทุก คือง่วง ย่ิงตอนตี 3- ตี5 ย่งิ แลูวใหญ่ แต่
ครัง้ท่ีผูเขียนรููสึกเจ็บจากการถูกกระทบ ผููเขียนก็ไม่เคยไดูแอบงีบหลับตลอดชีวิตการ
กระแทกไม่ว่าจะจากสาเหตุใด ก็จะนึ กถึง ทำางานในหูองฉุกเฉิ น ซ่งึ อาจเป็ นการโชคไม่
กรรมเวรท่ีไดูทำาไวูกับเด็กป่ วย ดีก็ไดูนะ เพราะจะไม่มีประสบการณ์ในยาม
Hydrocephalus คนนั ้นทุกทีไป จึงคิดว่าก็ดี แอบงีบหลับขณะอยู่เวรมาเล่าสู่กันฟั ง (ใครมี
เหมือนกัน ใชูกรรมใหูหมดเสียแต่ชาตินี้ รีบเขียนส่งมานะ)
ยู อ นกลั บมาพู ด ถึ ง การทำา งานเวรดึ ก จากความคิดของคนรุ่นใหม่ และเป็ น
ในหูองฉุกเฉิ น นู องพยาบาลคนนั ้ นบอก ผููปฏิบัติงานจริงๆในหูองฉุกเฉิ น ผููเขียนจึง
ว่ า ถู า พยาบาล ER ในเวรดึ ก ไดู ไ ม่ โ อกาส ขอนำ าแนวคิดนี้ มาเขียนเพ่ ือขายไอเดียสำาหรับ
ผลัดกันไปพักในหูองสรีระสำาราญ (ผููเขียนตัง้ คนฉุกเฉิ น ใหูทัง้พยาบาลผููปฏิบัติงานและ
ช่ ือ เ อ ง น ะ ) สั ก ค น ล ะ 1/2 - 1 ชั ว่ โ ม ง หัวหนู าหน่ วยงาน ร่วมคิดหาขูอตกลงภายใน
เหมื อ นในช่ ว งเวรเชู า และเวรดึ ก (คุ ณ ท่ีไม่ทำาใหูกระทบการทำางานท่ีจะเป็ นผลเสีย
 79

ต่อคนไขู ฟั งดูอาจจะเป็ นแนวคิดท่ีแปลกๆ อาหารซ่งึ ตัง้อยู่ในสวนสัตว์ดุสิต พลัน

อาจมีทัง้เห็นดูวยและไม่เห็นดูวย ก็ตกลง สายตาเหลือบไปเห็นปู ายประชาสัมพันธ์ ซ่งึ มี
กันเอาเองก็แลูวกัน แต่บางโรงพยาบาลก็ไดู รูปภาพกบขนาดมหึมา ติดไวูกับสโลแกน ท่ี
ทำาไปบูางแลูวนะ (ไม่รวมพวกท่ีแอบไปงีบ ว่า “ Year of frog ” สอบถามเจูา
นอนกันเอง โดยไม่ไดูนัดหมายหรือตกลง หนู าท่ีไดูความว่า ปี นี้เป็ นปี แห่งการอนุรักษ์
กันมาก่อน) เอูา.....ลองคิดใหม่ทบทวน พันธ์ุกบ โดยปล่อยกบคืนสู่ธรรมชาติ
เร่ ืองเก่าๆท่ีเคยทำากันมาโดยไม่มีใครเคย แหม. น่ าอิจฉากบจัง ท่ีไม่ตูองอยู่ในกะลา
เปล่ียนแปลง เพราะติดดูวยเหตุผลท่ีว่า เป็ น แลูว แต่ไดูออกมามองเห็นประสบการณ์
กฎระเบียบมาชูานาน กฎระเบียบเราเขียน ใหม่ๆ และส่งิ ต่างๆท่ีสวยงามในชีวิต ท่ีไม่เคย
ขึ้นมา เราย่อมน่ าจะลบและเขียนขึ้นใหม่ไดู เห็นมาก่อนเม่ ือครัง้อยู่ในกะลา อย่างนี้
ถูาลูาสมัย โดยตูองอยู่ภายใตูขูอตกลงร่วม ตูองขอบอกว่า ถึงแมูชาตินี้เกิดมาเป็ นกบ
กันท่ีไม่ทำาใหูเกิดผลกระทบต่อคนไขู ลอง แต่ก็ไม่เสียชาติกบ แลูวคนล่ะ คิด
เปิ ดโลกใหูกวูาง มองใหูไกลรอบทิศ ดู อย่างไร ถูาคิดไม่ออก ลองไปถามกบดู
บูาง แลูวจะเห็นส่ิงดีๆท่ีสวยงาม เกิดขึ้น ซิ อูอ!... แต่อย่าไปเปิ ดกะลาถามนะ อาจ
ในโลกใบนี้ อีกเยอะ ยูอนไปเม่ ือกลาง ไม่เหลือกบใหูถาม เพราะกบออกมานอก
เดือนสิงหาคม 2551 ท่ีผ่านมา ผููเขียนไดูมี กะลาตัง้นานแลูว
โอกาสเขูาไปรับประทานอาหารเย็นในรูาน
 80

ข้อแนะนำ าสำาหรับผู้ส่งบทความเพ่ ือลงพิมพ์

วารสารเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทย เป็ นวารสารทางการแพทย์และพยาบาล
พิมพ์เผยแพร่ทุก 3 เดือน เพ่ ือเผยแพร่วิชาการแพทย์และสาธารณสุขท่ีเก่ียวขูองกับสาขาวิชา
เวชศาสตร์ฉุกเฉิ น ซ่ ึงบทความทุกเร่ ืองท่ีส่งมาลงพิมพ์จะตูองไม่เคยลงพิมพ์ในวารสารอ่ ืนมา
ก่อน และไม่อยู่ระหว่างการพิจารณาตีพิมพ์ของวารสารฉบับอ่ ืน บทความทุกเร่ ืองท่ีตีพิมพ์ใน
วารสารนี้ ทางสมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทยจะสงวนลิขสิทธิไ์วู นอกจากนี้ทาง
สมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นแห่งประเทศไทยขอสงวนสิทธิใ์นการพิจารณารับลงตีพิมพ์ดูวย
บทความท่ีไดูรับการเผยแพร่ในวารสาร มีดงั ต่อไปนี้
1. บทบรรณาธิการท่ีน่าสนใจ(Editorial’s View)เป็ นบทความท่ีน่าสนใจและเป็ น
ประเด็นท่ีสำาคัญ ท่ีควรนำ าเสนอโดยคณะบรรณาธิการ
2. นิ พนธ์ตูนฉบับ(Original Article) ไดูแก่ ผลงานวิจัย หรือประสบการณ์จากการ
ดำาเนิ นงานท่ีเก่ียวขูองกับวิชาการทางการแพทย์ พยาบาลและสาธารณสุข
3. บทความทบทวน(Review Article) เป็ นการทบทวนองค์ความรููเก่ียวกับการแพทย์
การพยาบาลและการสาธารณสุขในประเด็นท่ีมีความสำาคัญ เป็ นปั ญหาหรือมีนวัต
กรรมท่ีน่าสนใจ
4. รายงานผููป่วยน่ าสนใจ (Interesting case) เป็ นกรณี ศึกษาหรือกรณี ตัวอย่างของผูู
ป่ วยท่ีเป็ นโรคหรือสภาวะท่ีน่าสนใจทางการแพทย์ การพยาบาลและสาธารณสุข
5. บทความพิเศษ (Special Article) เป็ นบทความท่ีแพทย์ พยาบาล หรือบุคคลท่ี
สนใจในสาขาวิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิ นนี้ไดูแสดงวิสัยทัศน์ ประเด็น ปั ญหา แนวคิด
หรือองค์ความรููท่ีมีประโยชน์ต่อทัง้บุคลากรทางการแพทย์ และประชาชนผููสนใจใน
วางกวูาง
6. บทความจากชมรมแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิ น ( doctor corner ) เป็ นบทความท่ีแพทย์
เวชศาสตร์ฉุกเฉิ นสามารถเขียนเล่าประสบการณ์การทำางาน ขูอคิดเห็นในดูานต่างๆ
เพ่ ือเป็ นการแลกเปล่ียนเรียนรููความคิดเห็นและองค์ความรููต่างๆ
7. จดหมายจากท่านผููอ่าน และจดหมายจากบรรณาธิการ(Letter to Editor and Letter
from Editor)เพ่ ือเป็ นการส่ ือสาร สองทางท่ีต่อเน่ ืองระหว่างท่านผููอ่านและคณะผููจัด
ทำาวารสารและระหว่างท่านผููอ่านดูวยกัน เพ่ ือใหูเกิดการเรียนรููร่วมกัน
8. กิจกรรมประกาศ ( Activity Schedule) แจูงเน้ือหากิจกรรมและกำาหนดการประชุม
วิชาการต่างๆเพ่ ือใหูบุคลากรทางการแพทย์และผููสนใจทราบโดยทัว่กัน
คำาแนะนำ าในการเตรียมต้นฉบับ
 81

1. ตูนฉบับเป็ นภาษาไทย พิมพ์ดูวยคอมพิวเตอร์โปรแกรม MS Word เลือกตัว

อักษร Angsana New ขนาด 16 ใชูขนาดพิมพ์ขนาด A4 พิมพ์หนู าเดียว โดยเวูน
ขอบดูานซูายและดูานขวาไม่นูอยกว่า 2.5 ซม.(1 นิ้ว) ตูนฉบับไม่ควรเกิน 15 หนู า
2. นิ พนธ์ตูนฉบับ เรียงหัวขูอตามลำาดับ ดังนี้
2.1 บทคัดย่อทัง้ภาษาไทยและภาษาอังกฤษ ความยาวไม่ควรเกิน 250 คำา ซ่งึ
ประกอบดูวย บทนำ า วัตถุประสงค์ วิธีการวิจัย ผลการศึกษา และการสรุปผลการ
ศึกษา มีคำาสำาคัญ (keyword) และมีช่ือผููแต่งทัง้ภาษาไทยและภาษาอังกฤษ
องค์กรหรือหน่ วยงาน พรูอมดูวย E-mail address ท่ีผูอา่ นจะสามารถติดต่อไป
2.2 บทนำ า ซ่งึ ประกอบดูวยความสำาคัญของปั ญหาและวัตถุประสงค์การวิจัย
2.3 ประชากรวิธีการศึกษาและวิธีการวิจัย
2.4 ผลการศึกษา และอภิปรายผล
2.5 ขูอเสนอแนะ
2.6 กิตติกรรมประกาศ
2.7 เอกสารอูางอิง
3. ในการเขียนเอกสารอูางอิงจะใชูระบบ Vancouver โดยอูางไวูในเน้ือหาตามลำาดับ เป็ น
ตัวเลขในวงเล็บตัวยกสูง จะสามารถดูคำาแนะนำ าไดูจาก Uniform Requirements for
Manuscripts Submitted to Biomedical Journals(JAMA 1997; 277:927-34)
โดยมีตัวอย่างดังนี้
อูางอิงบทความในวารสารทางการแพทย์
1.Vajjajiva A, Foster JB, Miller H. ABO blood groups in motor neuron
disease. Lancet 1965; 1:87-8
2.Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al.
Childhood leukemia in Europe after Chernobyl 1; 5 year follow-up. Br J
Cancer 1996; 73:1006-12.
3.The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise
stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996;
164:282-4.

อูางอิงบทคัดย่อในวารสารทางการแพทย์
4.Onney RK, Aminoff MJ, Diagnostic sensitivity of different
electrophysiologic techniques in Guillan- Barre syndrome ( abstract).
Neurology 1989; 39(Suppl):354.
 82

อูางอิงเอกสารท่ีเป็ นจดหมาย
5. McCrank E. PSP risk factors( letter). Neurology 1990; 40:1673.

อูางอิงเอกสารท่ีเป็ นตำารา
th
6. Lance JW. Mechanism and management of headache. 5 ed. Oxford:
Butterworts; 1993:53.

อูางอิงบทในเอกสารท่ีเป็ นตำารา
7.Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In:Laragh JH, Brenner
nd
BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2
ed. New York: Raven Press;1995: 465-78.

อูางอิงบทความในการประช่ม
8.Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical
th
neurophysiology. Proceedings of the 10 international Congress of EMG
and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto,Japan.
Amsterdam:Elsevier; 1996.

อูางอิงบทความท่ียังไม่ไดูตีพิมพ์
9.Leshner Al. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med.
In press 1996.

อูางอิงบทความในวารสารทางอิเลคทรอนิ ก
10.Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect
Dis [ Serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5]; 1 (1):[24 screens]
Available from: URL:http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
11. CDI. Clinical dermatology illustratyed [ monograph on CD ROM]
nd
Reeves JRT, Maibach H. Cmea Multimedia Group, Producers. 2 ed.
Version 2.0. San Diego: CMEA;1995.
 83

12.Hemodynamics III: the ups and downs of hemodynamic [computer

program] Version 2.2 Orlando ( FL) : Computerized Educational Systems;
1993.