บรรณาธิการ

ปราโมทย์ เอื้อโสภณ
สุวิมล ยี่ภู่
บรรพต สิทธินามสุวรรณ
I
บรรณาธิการ
ปราโมทย์ เอื้อโสภณ
สุวิมล ยี่ภู่
บรรพต สิทธินามสุวรรณ
II
Pain Management in
Vulnerable Patients
บรรณาธิการ
ผศ.นพ.ปราโมทย์ เอื้อโสภณ
ผศ.ดร.ภญ. สุวิมล ยี่ภู่
รศ.นพ.บรรพต สิทธินามสุวรรณ

ISBN (e-Book): 978-616-92484-4-6

จ�านวน 106 หน้า
เมษายน 2562

จัดท�ำโดย
สมาคมการศึกษาเรื่องความปวดแห่งประเทศไทย

ลิขสิทธิ์ของสมำคมกำรศึกษำเรื่องควำมปวดแห่งประเทศไทย
กำรผลิตและลอกเลียนแบบของหนังสือเล่มนี้ ไม่วำ่ รูปแบบใดทั้งสิ้น
ต้องได้รับอนุญำตเป็นลำยลักษณ์อักษรจำกสมำคมกำรศึกษำเรื่องควำมปวดแห่งประเทศไทย

ส�ำนักพิมพ์
ห้ำงหุ้นส่วนจ�ำกัด เพนตำกอน แอ็ดเวอร์ไทซิ่ง
566/124 ซอยกิจพำนิช ถนนพระรำม 4 แขวงมหำพฤฒำรำม เขตบำงรัก กรุงเทพฯ 10500
โทร: 02-235-6038, 02-633-3762, 081-420-5622 โทรสำร: 02-633-0334

III
 ค�านิยม
กำรแพทย์ด้ำนกำรจัดกำรควำมปวดมีควำมก้ำวหน้ำอย่ำงรวดเร็วทั้งด้ำนองค์ควำมรู้พื้นฐำนทำง
วิทยำศำสตร์ กำรใช้ยำรักษำควำมปวด กำรรักษำควำมปวดโดยไม่ใช้ยำ เทคนิคกำรระงับปวดต่ำง ๆ และ
หัตถกำรระงับปวด สมำคมกำรศึกษำเรือ่ งควำมปวดแห่งประเทศไทยซึง่ จัดตัง้ ขึน้ ได้ดำ� เนินกำรส่งเสริมกำร
ศึกษำด้ำนควำมปวดและสนับสนุนกำรให้ควำมรูข้ องกำรระงับปวดทีถ่ กู ต้องกับบุคลำกรรวมถึงประชำชน
ทั่วไปมำอย่ำงต่อเนื่องให้มีควำมทันสมัย โดยเกี่ยวข้องกับควำมรู้ทำงกำรแพทย์สำขำต่ำง ๆ ควำมรู้ทำง
เภสัชวิทยำ กำรพยำบำล ทันตแพทย์ และนักกำยภำพบ�ำบัด เป็นต้น
หนังสือ Pain Management in Vulnerable Patients จัดท�ำขึ้นเนื่องในโอกำสของกำรประชุม
วิชำกำรประจ�ำปีครั้งที่ 30 ของสมำคมกำรศึกษำเรื่องควำมปวดแห่งประเทศไทย จึงมีเนื้อหำสอดคล้อง
กับกำรประชุมและมีควำมหลำกหลำยเกี่ยวข้องกับหลำยมิติของควำมปวด ซึ่งครอบคลุมกำรดูแลผู้ป่วย
ที่หลำกหลำย กลุ่มผู้ป่วยที่พบได้บ่อย และปัญหำเฉพำะเจำะจง
ในนำมสมำคมกำรศึกษำเรื่องควำมปวดแห่งประเทศไทย ดิฉันขอขอบคุณคณะผู้นิพนธ์ กอง
บรรณำธิกำรและทุกท่ำนที่มีส่วนร่วมแรงกำย แรงใจ ในกำรจัดท�ำหนังสือเล่มนี้ คณะผู้นิพนธ์ได้สอด
แทรกประสบกำรณ์ต่ำง ๆ ที่เหมำะสมกับบริบทของเวชปฏิบัติในประเทศไทย ให้เกิดประโยชน์ในกำร
ดูแลรักษำผูป้ ว่ ยทีม่ ปี ญ
ั หำควำมปวดได้อย่ำงมีประสิทธิภำพสูงสุดและปลอดภัย หนังสือเล่มนีจ้ งึ มีคณ
ุ ค่ำ
อย่ำงยิ่งส�ำหรับกำรเป็นส่วนหนึ่งของแหล่งค้นคว้ำควำมรู้ด้ำนกำรจัดกำรควำมปวดต่อไป

รองศาสตราจารย์ ดร. เภสัชกรหญิงจุฑามณี สุทธิสีสังข์

นำยกสมำคมกำรศึกษำเรื่องควำมปวดแห่งประเทศไทย
วำระ พ.ศ. 2562-2563

IV
 ค�าน�า
ควำมปวดเป็นอำกำรทีพ่ บบ่อยในเวชปฏิบตั ิ ท�ำให้ผปู้ ว่ ยต้องเผชิญกับควำมยำกล�ำบำกในกำรด�ำเนิน
ชีวติ โดยมีผลเสียต่อทัง้ ทำงร่ำงกำยและจิตใจของผูป้ ว่ ยและครอบครัว กำรรักษำอย่ำงถูกต้องจะส่งผลให้
คุณภำพชีวติ ของผูป้ ว่ ยและญำติดขี นึ้ ปัจจุบนั มีววิ ฒ
ั นำกำรกำรดูแลรักษำผูป้ ว่ ยทีม่ คี วำมปวดอย่ำงต่อเนือ่ ง
มีกำรศึกษำค้นคว้ำวิจยั ของกำรรักษำด้วยยำ หัตถกำรระงับปวด กำรผ่ำตัดและเทคโนโลยีทที่ นั สมัย โดย
มีพนื้ ฐำนในกำรป้องกันและรักษำควำมปวดทีส่ อดคล้องกับพยำธิสรีรวิทยำกำรปวด ส่งผลให้กำรรักษำมี
ประสิทธิภำพมำกขึ้น
หนังสือ “Pain Management in Vulnerable Patients” นี้ได้จัดท�ำขึ้นเป็นปีที่สอง ซึ่งมีเนื้อหำ
สอดคล้องกับปีแห่งกำรรณรงค์ตอ่ ต้ำนควำมปวดในผูป้ ว่ ยทีเ่ ปรำะบำง เช่น เด็ก คนชรำ สตรีตงั้ ครรภ์และ
ให้นมบุตร และผู้ป่วยวิกฤต เป็นต้น เพื่อเป็นกำรรวบรวมควำมรู้และประสบกำรณ์ แนวทำงกำรรักษำ
ควำมปวดชนิดต่ำง ๆ จำกผู้เชี่ยวชำญด้ำนควำมปวดทั่วประเทศ นอกจำกนี้ยังมีเรื่องกัญชำส�ำหรับกำร
ระงับปวด ซึ่งเป็นหัวข้อที่ได้รับควำมสนใจอย่ำงมำกในปัจจุบัน
หนังสือเล่มนี้ได้จัดท�ำในรูปแบบอิเลคโทรนิกส์ (E-book) เพื่อให้ทันกับยุคสมัยที่เปลี่ยนแปลงไป
สะดวกในกำรพกพำ กำรจัดเก็บ ง่ำยต่อกำรค้นหำ และร่วมรักษำสิ่งแวดล้อม ทั้งนี้คณะผู้นิพนธ์และกอง
บรรณำธิกำรขอขอบคุณกำรสนับสนุนจำกสมำคมกำรศึกษำเรื่องควำมปวดแห่งประเทศไทย และหวัง
เป็นอย่ำงยิง่ ว่ำ ผูอ้ ำ่ นจะได้รบั ประโยชน์จำกหนังสือเล่มนีอ้ ย่ำงเต็มที่ สำมำรถน�ำควำมรูแ้ ละเทคนิคทีท่ นั
สมัยไปบูรณำกำรดูแลผู้ป่วยในเวชปฏิบัติได้ดียิ่งขึ้น หำกมีข้อผิดพลำดประกำรใด ทำงกองบรรณำธิกำร
ขอน้อมรับและขออภัย ณ ที่นี้และพร้อมที่จะปรับปรุงแก้ไขในโอกำสต่อไป

กองบรรณาธิการ

V
 รายนามผู้นิพนธ์
จินธนา เกษมสุวรรณ พิชยั แสงชาญชัย
อำจำรย์ แพทย์หญิง พันเอก (พิเศษ) นำยแพทย์
ภำควิชำเวชศำสตร์ฟน้ื ฟู กองจิตเวชและประสำทวิทยำ
คณะแพทยศำสตร์ มหำวิทยำลัธรรมศำสตร์ โรงพยำบำลพระมงกุฎเกล้ำ

จุฑามณี สุทธิสสี งั ข์ พิชญ์ประอร ยังเจริญ

รองศำสตรำจำรย์ เภสัชกรหญิง อำจำรย์ พยำบำล
ภำควิชำเภสัชวิทยำ โรงเรียนพยำบำลรำมำธิบดี
คณะเภสัชศำสตร์ มหำวิทยำลัยมหิดล คณะแพทยศำสตร์โรงพยำบำลรำมำธิบดี
มหำวิทยำลัยมหิดล
ณัฏฐิยา ตันติศริ วิ ฒ
ั น์
รองศำสตรำจำรย์ (พิเศษ) แพทย์หญิง พิชญา ดิลกพัฒนมงคล
ภำควิชำเวชศำสตร์ฟน้ื ฟู อำจำรย์ เภสัชกรหญิง
คณะแพทย์ศำสตร์ จุฬำลงกรณ์มหำวิทยำลัย ภำควิชำเภสัชกรรม
คณะเภสัชศำสตร์ มหำวิทยำลัยมหิดล
เทอดพงษ์ ธนาวิรยิ ะชัย
นำยแพทย์ พนมพร วานิชชานนท์
ภำควิชำออร์โธปิดกิ ส์ ผูช้ ว่ ยศำสตรำจำรย์ ทันตแพทย์หญิง
คณะแพทยศำสตร์ จุฬำลงกรณ์มหำวิทยำลัย ภำควิชำทันตกรรมบดเคีย้ ว
คณะทันตแพทยศำสตร์
ธีรดา พลอยเพชร จุฬำลงกรณ์มหำวิทยำลัย
ผูช้ ว่ ยศำสตรำจำรย์ แพทย์หญิง
ภำควิชำเวชศำสตร์ฟน้ื ฟู
คณะแพทยศำสตร์ศริ ริ ำชพยำบำล
มหำวิทยำลัยมหิดล
VI
 รายนามผู้นิพนธ์
รัฐพล แสงรุง้ สุรตั น์ ตันประเวช
ผูช้ ว่ ยศำสตรำจำรย์ นำยแพทย์ ผูช้ ว่ ยศำสตรำจำรย์ นำยแพทย์
ภำควิชำวิสญั ญีวทิ ยำ หน่วยประสำทวิทยำ ภำควิชำอำยุรศำสตร์
คณะแพทยศำสตร์โรงพยำบำลรำมำธิบดี คณะแพทยศำสตร์ มหำวิทยำลัยเชียงใหม่
มหำวิทยำลัยมหิดล
สุวมิ ล ยีภ่ ่ ู
วิชยั อิทธิชยั กุลฑล ผูช้ ว่ ยศำสตรำจำรย์ เภสัชกรหญิง
ศำสตรำจำรย์ นำยแพทย์ สำขำวิชำเภสัชกรรมคลินกิ
ภำควิชำวิสญั ญีวทิ ยำ คณะเภสัชศำสตร์
คณะแพทยศำสตร์โรงพยำบำลรำมำธิบดี มหำวิทยำลัยศรีนครินทรวิโรฒ
มหำวิทยำลัยมหิดล
สุจติ รา ทองประเสริฐ
วรวรรธน์ ลิม้ ทองกุล ผูช้ ว่ ยศำสตรำจำรย์ แพทย์หญิง
รองศำสตรำจำรย์ นำยแพทย์ Department of Anesthesiology
ภำควิชำออร์โธปิดกิ ส์ University of Louisville, Kentucky, USA
คณะแพทยศำสตร์ จุฬำลงกรณ์มหำวิทยำลัย

สุมาภา ชัยอ�านวย
พันเอกหญิง รองศำสตรำจำรย์ แพทย์หญิง
ภำควิชำอำยุรศำสตร์โรคข้อและรูมำติซมั่
กองอำยุรกรรม โรงพยำบำลพระมงกุฏเกล้ำ

VII
 สารบัญ
Emerging Techniques for Pain Management 1
Sujittra Tongprasert

Pharmacogenetics in Pain Medicine 5

Chuthamanee C Suthisisang

Practical Point of Postoperative Pain Management 8

วิชัย อิทธิชัยกุลฑล

Pain in Cognitive Dysfunction Patients 10

สุรัตน์ ตันประเวช

ภาพอัลตราซาวด์ของกล้ามเนื้อที่ใช้บ่อยในการฉีดยาลดเกร็ง 13
ธีรดา พลอยเพชร

Pain Management in Patients with Substance Dependence 18

พิชัย แสงชาญชัย
การจัดการความปวดในผู้สูงอายุ 20
พิชญ์ประอร ยังเจริญ

Cannabinoids and Pain Management 26

Chuthamanee C Suthisisang

Cannabis: God’s Gift to Mankind? 28

Sujittra Tongprasert

VIII
Analgesic Concepts in Pregnancy and Lactation 37
สุวิมล ยี่ภู่

Chronic Joint Pain Management 52

จินธนา เกษมสุวรรณ

Approach to Joint Pain 55

สุมาภา ชัยอ�านวย

Pain Management in Critical Care 63

รัฐพล แสงรุ้ง
พิชญา ดิลกพัฒนมงคล

Deal with Low Back Pain and Post-laminectomy Syndrome 73

เทอดพงษ์ ธนาวิริยะชัย
วรวรรธน์ ลิ้มทองกุล

Interventional Procedures for Spine Related Pain 82

Sujittra Tongprasert

ข้อพิจารณาในการจัดการผู้ป่วยปวดจาก TMD: สูงสุดสู่สามัญ 88

พนมพร วานิชชานนท์

Ultrasound Interventions for Chronic Musculoskeletal Pain; 94

Sharing Experiences
ณัฏฐิยา ตันติศิริวัฒน์

ดัชนี 98

IX
Emerging Techniques for
Pain Management 1
Sujittra Tongprasert

In the atmosphere of opioid epidemic, several
new techniques/approaches have emerged and gained
attention. Those techniques are either new approach
or modification of existing techniques/ therapeutic
treatment. One approach with high possibility of
expanding coverage in the future is Regenerative
injection. Regenerative injection has been studied for
its use to treat several of musculoskeletal pain for
over decade. It has good outcome in cases of tear
of tendon or mild to moderate arthritis. Recently the
use of regenerative injection has gained attention for
its use for spine related pain.
Regenerative Injection Therapy (RIT)
Regenerative medicine is a study of tissue
engineering and molecular biology to create an
environment, in which regeneration of human cells
is achieved to restore or establish normal physiologic
function. It is a developing field with the goal of inciting
repair or replacement of pathologic tissues through the
augmentation of natural processes or bioengineered
means.
blood. The centrifuged blood separates into serum
Regenerative injection therapy (RIT) is a treatment (top coat) which contains platelets and white blood
with injection of substances to promote healing and
regeneration. Currently the RIT for spine is focused on
injection of cells or cell products to the disease area.
What is injecting in RIT?
Mesenchymal Stem Cells (MSC): adipose and
bone marrow
Platelet Rich Plasma (PRP)
Amniotic derived products
The most studied now is PRP & mesenchymal
stem cells.
Platelet-rich plasma therapy (PRP)
PRP is first introduced in 1970s. Initially it was
used clinically in cardiothoracic and maxillofacial
surgery in the late 1980s. Since the 1990s, the PRP
was introduced into orthopedic surgery, plastic surgery,
sports medicine, wound care, and pain management.
PRP is the autologous blood concentrate that contains
autologous concentrated growth factors and cytokines.
PRP was prepared from centrifuged autologous

1
Emerging techniques for Pain Management Sujittra Tongprasert

cells (buffy coat or middle layer) and red blood cells were more effective for pain relief and functional
(bottom layer). Platelet concentration from this step improvement than injections of placebo (saline) and
is at least 1 million platelets/mcL (normal range: hyaluronic acid (HA) in the treatment of knee OA. The
150,000-350,000 platelets/mcL) and a 3- to 5-fold study showed significant improvement in pain and
increase in growth factor concentrations. There is functional scores than the placebo (saline) at 6- and
variability between PRP centrifuge systems. 12-months post-injection and HA at 12 months post-
injection.2
What is in PRP?
Platelets contain the following three types of Six clinical studies that evaluated the effect of
secretory granules: α-granules, dense granules, and intradiscal injection of PRP on low back patients have
lysosomes. The α-granules are the major storage been reported.3 Only one is randomized control trial,
for secreted proteins, containing adhesion proteins, the rest are case series or small non-RCT. Until there
clotting factors and inhibitors, fibrinolytic factors are more RCT studies, clinical evidence of intradiscal
and their inhibitors, proteases and anti-proteases, therapy of PRP for treatment of discogenic LBP remains
growth factors and mitogenic factors, chemokines and insufficient.
cytokines, anti-microbial proteins, and others, as shown
below. Mesenchymal stem cells (MSCs)
Stem cell is an undifferentiated cell of a
multicellular organism that can give rise to indefinitely
more cells (proliferation) of the same type, and from
which certain other kinds of cell arise by differentiation.
Stem cell is classified into Human embryonic stem
cells (ES), Fetal stem cells, Somatic (adult derived)
stem cells, Induced pluripotent stem cells (iPSC)
Autologous MSCs are multipotent, which can
differentiate into some, but not all cell types. MSCs are
derived from bone marrow. They are safe and possess
Platelet Rich Plasma (PRP) in Regenerative Injection 2 important properties: long-term self-renewal ability
Therapy (RIT) and the capacity to differentiate along multiple cell
Injection of PRP has been used to repair injured lineages. Other sources of MSCs are adipose tissue,
tissues, including tendons, ligaments, and cartilage. skeletal muscle and umbilical cord blood.
There are several studies that demonstrated the
benefits of PRP for tendinopathy and arthritis. Systemic Use of stem cells in pain management is still in
review of the clinical effects of PRP injection on infancy state. There are three types of stem cells that
Achilles tendinopathy and patella tendinopathy are studied for pain management
showed that the intratendinous injection of PRP • Mesenchymal stem cells (MSCs)
significantly reduced pain and improved functional • Induced pluripotent stem cells (iPSCs)
scores. 1
• Genetically modified stem cells
The practice and most studied now only use
Meta-analysis of randomized controlled trials first state of mesenchymal stem cell, G1 (Harvest
with a total of 1,069 patients found that PRP injections stem cells with minimal manipulation), and delivered

2
Emerging techniques for Pain Management
them into the target area. Animal studies have shown
that after delivered to the target area, the MSCs cause
immunomodulation by release of growth factors
and promote regeneration of local progenitor cells;
however, the exact mechanism is still unclear.
The stem cells have been studied in discogenic
pain, neuropathic pain, and osteoarthritis and soft
tissue injuries. Stem cells studies in discogenic pain
have shown great potential for pain relief; however,
most of studies are small observational studies. Miesel
et al5 reported the use of stem cells in randomized
controlled trial of the percutaneous injection of
autologous disc-derived chondrocytes into the annulus
of patients approximately 12 weeks after single-level
discectomy. The patients were followed up until 2 years
after intervention. They reported comparatively less
pain and dysfunction compared to microdiscectomy
alone. The studies for neuropathic pain are even
less. There are studies using adipose MSCs to treat
trigeminal neuralgia6 and pudendal neuralgia7 which
failed to response to standard treatment with good
preliminary result. On the contrary, there are more
3
Sujittra Tongprasert
data available of stem cells in osteoarthritis. One
large study involving 339 patients with various Joint
diseases showed greater than 85% pain relief in 41.4%
of patients, and greater than 50% pain relief in over
60%.8
Although current available data has shown
use of stem cells as a novel therapeutic strategy for
discogenic pain, neuropathic pain, and osteoarthritis,
more studies are needed to validate the benefit and
safety for clinical use.
Regenerative injection therapy is seemed
promising especially for the treatment of difficult to treat
pain disease with number of published observational
and even controlled clinical investigations reporting
improvements in various indices that measure pain and
dysfunction, many of these outcomes are preliminary,
and lack controls, blinding, or enough patients. This
seemingly novel therapy is still in needed of good
studies. Several current ongoing studies may be able
to provide more information for this approach.
Emerging techniques for Pain Management Sujittra Tongprasert

References
1. di Matteo B, Filardo G, Kon E, Marcacci M. Platelet-rich
plasma: evidence for the treatment of Patellar and Achilles
tendinopathy—a systematic review. Musculoskelet Surg.
2015;99(1):1–9.
2. Dai WL, Zhou AG, Zhang H, Zhang J. Efficacy of platelet-rich
plasma in the treatment of knee osteoarthritis: a meta-
analysis of randomized controlled trials. Arthroscopy.
2017;33(3): e651:659–70.
3. Bodor M, Toy A, Aufiero D. Disc regeneration with platelets
and growth factors. In: Lana JFSD, Andrade Santana MH,
Dias Belangero W, Malheiros Luzo AC, editors. Platelet-
Rich Plasma: Regenerative Medicine: Sports Medicine,
Orthopedic, and Recovery of Musculoskeletal Injuries.
Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg; 2014:265–79.
4. Tuakli-Wosornu YA, Terry A, Boachie-Adjei K, et al.
Lumbar intradiskal platelet-rich plasma (PrP) injections: a
prospective, double-blind, randomized controlled study.
PMR. 2016;8(1):1–10.
5. Meisel HJ, Siodla V, Ganey T et al Clinical experience in
cell-based therapeutics: Disc chondrocyte transplantation
a treatment for degenerated or damaged intervertebral
disc. Biomed Eng 2007; 24:1-21.
6. Vickers ER, Karsten E, Flood J et al A preliminary report
on stem cell therapy for neuropathic pain in humans. J
Pain Res 2014; 7:255-63.
7. Venturi M, Boccasanta P, Lombardi B et al Pudendal
neuralgia: A new option for treatment? Preliminary results
on feasibility and efficacy. Pain Med 2015; 16:1475-81.
8. Centeno CJ, Schultz JR, Cheever M et al Safety and
complications reporting update on the re-implantation
of culture-expanded mesenchymal stem cells using
autologous platelet lysate technique. Curr Stem Cell Res
Ther 2011; 6:368-78.

4
Pharmacogenetics in
Pain Medicine
Chuthamanee C Suthisisang
Pharmacogenetics aim to study how human
genetic variation affect drug efficacy and toxicity and to
develop personalized pain management that maximize
therapeutic efficacy and reduce side effects. Analgesics
are the first-line therapy for resolving acute, chronic,
inflammatory, neuropathic, functional and cancer pain.
However, differences in drug efficacy and occurrence
of adverse drug reactions between each patient are
common with analgesic medications which partly due
to pharmacogenetics.
Opioid pharmacogenetics
Pharmacodynamics
The gene coding for the mu-opioid receptor
is known as OPRM1. Several single-nucleotide
polymorphisms (SNPs) have been described in OPRM1.
One of these OPRM1 single-nucleotide polymorphisms
A118G contribute to mu receptor function as the
followings:
OPRM1 Functional (AA homozygous, both
OPRM1 alleles are normal) at 64% of the population,
OPRM1 Subnormal (AG heterozygous, one
OPRM1 allele is normal, one abnormal) at 32%,
OPRM1 Dysfunctional (GG homozygous, both
5
2
OPRM1 alleles are abnormal) at 4%.
Patients with AA homozygous response well
to morphine, whereas patients with GG homozygous
require higher dose of morphine.
Some other candidate genes are genes involved
in the metabolism of norepinephrine (COMT gene) or
genes implied indirectly into the opioid transduction
pathways (e.g. adenylate cyclase or calcium and
potassium ion channels named Kir3.2, KCNJ6).
Pharmacokinetics
Different enzymes in phase 1 and/or phase 2 drug
biotransformation are important for the metabolism of
different opioids as shown in figure 1. Opioid analgesics
are extensively metabolized
in the liver. Genetic variations in CYP2D6, CYP3A4
and UGT enzymes can contribute to different in plasma
concentrations, efficacy and adverse drug reaction.
CYP2D6 is a highly polymorphic gene that is
responsible for the metabolism of approximately 25%
of all commonly prescribed medications.
Codeine is a prodrug that undergoes
O-demethylation into morphine by CYP2D6. CYP2D6
ultrarapid metabolizers (UMs) and poor metabolizers
Pharmacogenetics in Pain Medicine
(PMs) should avoid codeine due to the increased risk
of toxicities and lack of analgesic effects, respectively.
Fentanyl is metabolized by the polymorphic
CYP3A4 and CYP3A5 enzymes into norfentanyl
which is an inactive metabolite. The median plasma
concentration of fentanyl was approximately twice as
high in CYP3A5*3 homozygotes when compared to
CYP3A5*1 homozygotes.
Methadone is metabolized by CYP2B7.
Polymorphisms in the CYP2B6 gene have been
associated with differences in methadone treatment
dose requirements.
Morphine is metabolized by UDP-
glucuronosyltransferase (UGT) especially UGT2B7 to
morphine-6-glucuronide (M6G), which contributes to
pain relief, and morphine-3-glucuronide (M3G), which
is hyperalgesic (causing increased pain). UGT1A1 plays
a minor role in the glucuronidation of morphine to
M3G. Polymorphisms in UGT2B7 could modulate the
AUC of morphine and its metabolites.
Tramadol is metabolized primarily by CYP2D6
into O-desmethyltramadol (M1 metabolite) which is
more potent than tramadol at mu receptors. Genetics
polymorphism of CYP2D6 affect the plasma level of
both tramadol and M1 metabolite.
Figure 1 Metabolic pathways of opioid analgesics in the liver (From Obeng AO, Hamadeh I, Smith M. Review
of opioid pharmacogenetics and considerations for pain management. Pharmacotherapy. 2017;37:1105-21.)
6
Chuthamanee C Suthisisang
NSAIDs/COXIBs
CYP2C9 plays a major role in ibuprofen,
naproxen, flurbiprofen and celecoxib metabolism.
Patients with CYP2C9*3/*3 genotype (less than 5%
of enzyme activity) are at high risk of adverse drug
reactions.
Co-analgesics
Amitriptyline, nortriptyline, venlafaxine and
duloxetine are metabolized by CYP2D6. Poor
metabolizer of CYP2D6 will response with the low dose
of these antidepressants, but with a risk to develop
adverse effect even from the low dose of the drugs.
Ketamine is metabolized by CYP3A4 (>60%
metabolism), 2C9 and 2B6 to several phase 1
metabolites, including alkylhydroxy-ketamine,
nor-ketamine and dihydro-norketamine. Genetic
polymorphism of these CYP may contribute to plasma
level and adverse effects of ketamine.
Despite the potential for pharmacogenetics to
improve patient care, its use is still limited due to high
cost of genetic testing and lack of knowledge in this
field. However, pharmacogenomics is slowly applied
in clinical practice to improve efficacy and safety in
patients.
Pharmacogenetics in Pain Medicine Chuthamanee C Suthisisang

Bibliography
1. Saba R, Kaye AD, Urman RD. Pharmacogenomics in pain
management. Anesthesiology Clin. 2017;35:295-304.
2. Obeng AO, Hamadeh I, Smith M. Review of opioid
pharmacogenetics and considerations for pain
management. Pharmacotherapy. 2017;37:1105-21.
3. Cregg R, Russo G, Gubbay A, Branford R, Sato H.
Pharmacogenetics of analgesic drugs. Br J Pain. 2013;7:189-
208.

7
Practical Point of
Postoperative Pain Management
วิชัย อิทธิชัยกุลฑล
อำกำรปวดหลั ง กำรผ่ ำ ตั ด เป็ น ประสบกำรณ์ ที่ ไ ม่
พึงประสงค์ซึ่งส่งผลต่อสภำพร่ำงกำยและจิตใจ อำกำรปวด
มีผลต่อระบบในร่ำงกำยหลำยด้ำน เช่น กำรตอบสนองของ
ระบบประสำทอัตโนมัติ ระบบทำงเดินหำยใจ ระบบหัวใจและ
หลอดเลือด ต่อมไร้ท่อ เมตำบอลิซึม สรีรวิทยำ และพฤติกรรม
เป็นต้น องค์กรทำงกำรแพทย์หลำยองค์กรได้ให้ควำมส�ำคัญ
ต่อควำมปวดนี้ องค์กำรอนำมัยโลกได้ประกำศให้ควำมปวดถือ
เป็นสัญญำณชีพที่ 5 โดยในปี ค.ศ. 2010-2011 International
Association for the Study of Pain (IASP) ได้ประกำศให้เป็น
ปีตอ่ ต้ำนควำมปวดแบบเฉียบพลัน และในปี ค.ศ. 2017 เป็นปีตอ่
ต้ำนควำมปวดหลังผ่ำตัด มีกำรศึกษำจ�ำนวนมำกที่เกี่ยวข้องกับ
อำกำรและกำรรักษำควำมปวดหลังผ่ำตัด ซึ่งผลจำกกำรศึกษำ
เหล่ำนี้ถูกน�ำมำเป็นแบบอย่ำงในกำรรักษำหรือแนวทำงปฏิบัติ
ในกำรบ�ำบัดควำมปวดเฉียบพลันทัว่ ไป1 เป็นทีย่ อมรับกันว่ำกำร
บ�ำบัดควำมปวดในผู้ป่วยจะเป็นไปตำมระดับควำมรุนแรงของ
ควำมปวด (ได้แก่ ควำมปวดน้อย ปวดปำนกลำง และปวดมำก)2
ในปี ค.ศ. 1982 องค์กำรอนำมัยโลกได้แนะน�ำบันไดในกำรบ�ำบัด
ควำมปวด (pain ladder หรือ analgesic ladder) ส�ำหรับกำร
บ�ำบัดควำมปวดจำกมะเร็ง ต่อมำ pain ladder ได้เป็นแนวทำง
ที่นิยมใช้ในกำรบ�ำบัดควำมปวดชนิดอื่นด้วย
ประมำณร้อยละ 65 ของผูป้ ว่ ยหลังผ่ำตัดต้องเผชิญภำวะ
ควำมปวดในระดับปำนกลำงถึงมำก3 ตำมค�ำแนะน�ำขององค์กำร
อนำมัยโลกยำที่ใช้ในกำรบ�ำบัดควำมปวดที่มีควำมรุนแรงใน
ระดับมำกคือยำในกลุ่มโอปิออยด์ แม้ว่ำยำโอปิออยด์จะมีผล
8
3
ข้ำงเคียงมำกโดยเฉพำะอย่ำงยิ่งเมื่อใช้ในขนำดสูง เนื่องจำกใน
ปัจจุบันยังไม่สำมำรถหำยำที่มีฤทธิ์บ�ำบัดควำมปวดได้ดีไปกว่ำ
ยำกลุม่ โอปิออยด์ จึงจ�ำเป็นต้องหำยำอืน่ (adjuvant drugs) มำ
ใช้ร่วมกับยำโอปิออยด์เพื่อลดภำวะแทรกซ้อน (multimodal
analgesia) นอกจำกนี้ยังได้เกิดแนวคิดที่หลำกหลำยในกำร
บ�ำบัดควำมปวดหลังผ่ำตัด เช่น preemptive analgesia
และ preventive analgesia เพื่อให้กำรบ�ำบัดควำมปวดมี
ประสิทธิภำพยิ่งขึ้น แต่จำกกำรศึกษำพบว่ำ มำกกว่ำร้อยละ
754 ของผู้ป่วยหลังผ่ำตัดยังคงมีควำมปวดในระดับปำนกลำง
ถึงมำก และประมำณร้อยละ 50 มีควำมปวดในระดับมำก ซึ่ง
ดูเหมือนว่ำกำรให้ควำมส�ำคัญและพยำยำมลดอุบัติกำรณ์ของ
ควำมปวดหลังผ่ำตัดยังไม่ประสบควำมส�ำเร็จ จึงได้มีกำรหำก
ระบวนกำรหรือวิธีกำรอื่นส�ำหรับบ�ำบัดควำมปวดหลังผ่ำตัดขึ้น
จำกหลักฐำนที่ปรำกฏนอกเหนือจำกกระบวนกำรบ�ำบัดควำม
ปวดแบบผสมผสำน (multimodal analgesia) แล้ว ยังพบ
ว่ำมีกระบวนกำร/วิธีกำรอื่นที่นิยม ได้แก่ (1) กำรระงับปวดที่
เฉพำะเจำะจงต่อกำรผ่ำตัด (procedure-specific analgesia)
เช่น PROSPECT (ค�ำแนะน�ำมำจำกหลักฐำนเชิงประจักษ์ที่
เฉพำะเจำะจงกับกำรผ่ำตัด หำได้จำก website PROSPECT)
หรือ แนวทำงปฏิบัติส�ำหรับกำรผ่ำตัดเด็ก หรือ กำรผ่ำตัด
ส�ำหรับประชำกรกลุ่มเปรำะบำง (vulnerable population)
และ (2) กำรฟื้นฟูผู้ป่วยหลังกำรผ่ำตัดเร็วขึ้น (enhanced
recovery after surgery, ERAS) มีหลักฐำนที่บ่งชี้แล้วว่ำกำร
บ�ำบัดปวดหลังกำรผ่ำตัดเพียงอย่ำงเดียวยังไม่เพียงพอ ในกำร
Practical Point of Postoperative Pain Management
เพิม่ ประสิทธิภำพกำรบ�ำบัดควำมปวดจ�ำเป็นต้องเริม่ ตัง้ แต่กอ่ น
ผ่ำตัด เช่น กำรให้ควำมรู้และค�ำแนะน�ำในเรื่องควำมปวด ชนิด
กำรผ่ำตัด และเทคนิคของกำรให้ยำระงับควำมรู้สึก กำรจัดกำร
กำรให้สำรน�ำ้ และกำรควบคุมอุณหภูมทิ งั้ ก่อน ระหว่ำง และหลัง
กำรผ่ำตัดก็มผี ลต่อควำมปวดหลังผ่ำตัด ในประเทศไทยได้มกี ำร
จัดท�ำ “แนวทำงพัฒนำกำรระงับปวดเฉียบพลันหลังผ่ำตัด” ครัง้
แรกในปี พ.ศ. 2554 และได้ปรับปรุงให้ทันสมัยในปี พ.ศ. 2562
ซึ่งถือว่ำเป็นข้อแนะน�ำที่เป็นประโยชน์ในกำรส่งเสริมคุณภำพ
ของกำรบริกำรด้ำนสุขภำพ
จำกสถิตพิ บว่ำอุบตั กิ ำรณ์ของกำรเกิดควำมปวดหลังกำร
ผ่ำตัดไม่ได้ลดลง ซึง่ น่ำจะมีสำเหตุมำจำกหลำกหลำยปัจจัย โดย
อำจเกิดจำก (1) ปัจจัยด้ำนตัวผู้ป่วย ได้แก่ ควำมแตกต่ำงทำง
พันธุกรรม ควำมรู้ เพศ ขนบธรรมเนียมประเพณี ประสบกำรณ์
ต่อควำมปวด ปัญหำในกำรสือ่ สำรหรือปัญหำควำมจ�ำเสือ่ มของ
ผู้ป่วย5 เป็นต้น (2) ชนิดของกำรผ่ำตัด (3) วิธีกำรบ�ำบัดควำม
ปวด (แบบใช้ยำและไม่ใช้ยำ) (4) วิธีกำรบ�ำบัดควำมปวด ซึ่ง
รวมถึงนโยบำยของโรงพยำบำลด้วย ฯลฯ ดูเหมือนว่ำกำรบ�ำบัด
ควำมปวดจะมีประสิทธิภำพดีได้นั้น ต้องค�ำนึงถึงกลยุทธ์กำร
จัดกำรควำมเจ็บปวดตำมควำมต้องกำรของผู้ป่วยเฉพำะบุคคล
(tailor made) ไม่ใช่ว่ำวิธีใดวิธีหนึ่งจะเหมำะสมกับผู้ป่วยทุก
รำย นอกจำกนี้กำรติดตำมประเมินผลหลังกำรบ�ำบัดซ�้ำอย่ำง
สม�่ำเสมอและปรับเปลี่ยนวิธีบ�ำบัดควำมปวดให้เหมำะสมตำม
อำกำร ก็เป็นปัจจัยทีส่ ำ� คัญมำกอีกปัจจัยหนึง่ ในกำรบ�ำบัดควำม
ปวด
9
วิชัย อิทธิชัยกุลฑล
เอกสารอ้างอิง
1. Schug SA, Palmer GM, Scott DA, Halliwell R, Trinca J,
editors. Acute pain management: scientific evidence. 4th
ed. Melbourn: Australian and New Zealand College of
Anesthetists; 2015.
2. รำชวิทยำลัยวิสัญญีแพทย์แห่งประเทศไทย สมำคมกำรศึกษำเรื่อง
ควำมปวดแห่งประเทศไทย. แนวทำงพัฒนำกำรระงับปวดเฉียบพลัน
หลังผ่ำตัด. พิมพ์ครัง้ ที่ 1. ม.ป.ท.: 2554.
3. Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan SS. Postoperative
pain experience: results from a national survey suggest
postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth
Analg 2003;97:534-40.
4. Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, Rosenberg JM,
Bickler S, Brennan T, et al. Management of postoperative
pain: a clinical practice guideline from the American Pain
Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain
Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’
committee on regional anesthesia, executive committee,
and administrative council. J Pain 2016;17:131-57.
5. Brookman JC, Benzon HT, Manohar A, Wu CL. Postoperative
pain management: trends and future directions and areas
in need of investigation. In: Benzon HT, Rathmell J, WU CL,
Turk D, Argoff C, Hurley R, editors. Practical management of
pain. 5th ed. Philadelphia: Elsevier; 2013. p.1071-7.
Pain in Cognitive
Dysfunction Patients
สุรัตน์ ตันประเวช
ภำวะสมองเสื่อม เป็นภำวะที่พบได้บ่อย โดยโรคที่เป็น
สำเหตุอันดับหนึ่งของภำวะสมองเสื่อม ได้แก่ โรคอัลไซเมอร์
นอกนัน้ ก็ได้แก่โรคอืน่ ๆ เช่น โรคสมองเเสือ่ มจำกโรคหลอดเลือด
สมอง (vascular dementia) เป็นต้น อำกำรปวดเป็นอำกำรหนึง่
ที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยที่มีภำวะสมองเสื่อม อย่ำงไรก็ตำมอำกำร
ปวดในผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีอุปสรรคในกำรให้กำรวินิจฉัยและแปล
ผล โดยสำเหตุที่ส�ำคัญ ได้แก่ กำรสื่อสำรของผู้ป่วยท�ำได้ยำก
ผู้ดูแลต้องมีทักษะในกำรสังเกตกิริยำที่แสดงออกถึงอำกำรปวด
ต่ำง ๆ นอกจำกนี้เมื่อโรคด�ำเนินไปมำกขึ้น กำรรับรู้ควำมปวด
ของสมองในผู้ป่วยภำวะสมองเสื่อมอำจมีกำรเปลี่ยนแปลงไป
ด้วย
กำรรับรูถ้ งึ ควำมรูส้ กึ ปวดของผูป้ ว่ ยภำวะสมองเสือ่ มเป็น
สิ่งที่ท้ำทำยมำก เนื่องจำกกำรค้นพบอำกำรปวดและสำมำรถ
สือ่ สำรกับผูป้ ว่ ยได้จะน�ำไปสูก่ ำรให้กำรรักษำทีถ่ กู ต้อง ในผูป้ ว่ ย
ภำวะสมองเสือ่ มหลำยกรณีทมี่ อี ำกำรผิดปกติทำงพฤติกรรมและ
ทำงจิตเวช อำจเกิดเนื่องจำกมีอำกำรปวดที่ไม่สำมำรถสื่อสำร
ออกมำได้ ซึ่งหำกแพทย์ให้กำรรักษำอำกำรทำงพฤติกรรมและ
ทำงจิตเวชโดยไม่ได้รกั ษำอำกำรปวด จะน�ำไปสูก่ ำรประสบควำม
ล้มเหลวในกำรรักษำได้
1. ส่วนประกอบและมุมมองทีส่ ำ� คัญในกำรรักษำอำกำร
ปวดในผู้ป่วยภำวะสมองเสื่อมมีดังนี้
2. มุมมองในด้ำนกำรเปลีย่ นแปลงทำงชีวภำพ ได้แก่ กำร
เปลี่ยนแปลงทำงประสำทวิทยำ ท�ำให้มีกำรรับกระแสประสำท
ของสัญญำณควำมปวดเปลี่ยนไป
10
4
มุมมองในด้ำนกำรสื่อสำรและแปลผลอำกำรปวดส�ำหรับผู้ป่วย
ซึ่งเป็นสิ่งที่แพทย์ผู้ดูแลต้องเรียนรู้ เพื่อให้กำรรักษำที่ถูกต้อง
ที่ผ่ำนมำ กำรตรวจเอกซเรย์ได้พัฒนำกำรตรวจวัดกำร
ท�ำงำนของสมองในกำรรับรู้ควำมปวด ซึ่งแสดงถึง pathway
ในกำรรับควำมปวดได้แก่ medial pain network ซึ่งจะส่ง
สัญญำณไปสู่ medial thalamic nuclei ไปสู่ prefrontal และ
anterior cingulate cortices ซึ่งท�ำหน้ำที่ตอบสนองในด้ำน
อำรมณ์ของควำมปวด เช่น มีควำมรู้สึกไม่สบำยอย่ำงไร และ
lateral pain network ซึง่ จะส่งสัญญำณผ่ำน lateral thalamic
nuclei ไปสู่ primary และ secondary somatosensory
cortices (SI และ SII) ซึ่งจะรับผิดชอบในกำรรับรู้ควำมปวดใน
ด้ำนต�ำแหน่ง ควำมรุนแรง และคุณภำพของควำมปวด1 ในผู้
ป่วยโรคอัลไซเมอร์ กำรกระจำยของรอยโรคจะมีผลกระทบที่
medial pain system มำกกว่ำ lateral pain system
จำกกำรศึกษำด้วย functional magnetic resonance
imaging (fMRI), pain reflex และกำรตอบสนองทำงกำรแสดง
สีหน้ำ พบว่ำกำรตอบสนองต่อกำรกระตุ้นควำมปวดไม่ได้ลดลง
ในผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์
เมื่อโรคด�ำเนินมำกขึ้น สมองของผู้ป่วยอัลไซเมอร์จะ
มีปริมำตรลดลง โดยเริ่มจำกส่วน entorhinal cortex และ
hippocampus และลำมไปยัง temporal lobe และสมอง
cortex ส่วนอื่น ๆ อย่ำงไรก็ตำม แม้ว่ำปริมำตรของสมองจะลด
ลง แต่จำกกำรศึกษำด้วย fMRI ในสมองผู้ป่วยอัลไซเมอร์ระยะ
ต้นและระยะกลำง (mild to moderate) จะมีกำรกระตุ้นเพิ่ม
Pain in Cognitive Dysfunction Patients สุรัตน์ ตันประเวช

ขึ้น ซึ่งรวมถึงบริเวณ hippocampus, orbitofrontal cortex, การรั กษาอาการปวดในกลุ่มผู้ป่วยภาวะสมองเสื่อม

prefrontal cortex และ striatum ที่เกี่ยวข้องกับกระบวนกำร ในสภำวะควำมเป็นจริงพบว่ำ กลุ่มผู้ป่วยภำวะสมอง
ควำมเจ็บปวดด้วย ท�ำให้พฤติกรรมกำรตอบสนองต่อควำมปวด เสื่อมอำจได้รับกำรรักษำด้วยยำระงับปวดต�่ำ ซึ่งเกิดจำกหลำย
ในผูป้ ว่ ยอัลไซเมอร์ในระยะต้นและระยะกลำงมีมำก แต่เมือ่ โรค ปัจจัย ส่วนหนึ่งเนื่องจำกควำมเข้ำใจถึงเภสัชจลศำสตร์ของยำ
ด�ำเนินจนเป็นโรคอัลไซเมอร์ขนั้ รุนแรง (severe) กำรตอบสนอง แก้ปวดในผู้ป่วยภำวะสมองเสื่อมยังมีข้อมูลไม่มำก และอีกส่วน
ทำงด้ำนพฤติกรรมจะลดลง2 หนึง่ คือกำรกลัวถึงผลข้ำงเคียงของยำต่อผูป้ ว่ ย แพทย์ตอ้ งท�ำกำร
ประเมินข้อบ่งชี้และข้อห้ำมโดยพิจำรณำถึงโรคร่วม เนื่องจำก
การประเมิน อาการปวดส�า หรั บ ผู้ ป่วยที่มีภาวะสมอง ผู้ป่วยในกลุ่มนี้เป็นผู้สูงอำยุ และกำรติดตำมกำรตอบสนองต่อ
เสื่อม ยำแก้ปวดต้องประเมินกำรเปลี่ยนแปลงทำงพฤติกรรมร่วมกับ
กำรตรวจอำกำรปวดของผูป้ ว่ ยภำวะสมองเสือ่ ม ทีส่ ำ� คัญ อำกำรปวดทีเ่ กิดขึน้ มีเครือ่ งมือหลำยเครือ่ งมือได้นำ� มำใช้วดั ใน
ประกำรหนึ่ง คือ กำรตรวจบริเวณอวัยวะที่เป็นสำเหตุของ งำนวิจัยและในทำงคลินิก เช่น Cohen-Mansfield Agitation
อำกำรปวด เช่น nociceptive (จำกระบบกระดูกและกล้ำมเนือ้ ) Inventory, Discomfort Scale for Dementia of the
visceral (อวัยวะภำยใน) neuropathic (เช่น ปวดเส้นประสำท Alzheimer’s Type เป็นต้น3
จำกโรคเบำหวำน) หรือกลุ่ม psychosomatic (fibromyalgia)
เป็นต้น
ในผูป้ ว่ ยทีม่ ภี ำวะสมองเสือ่ มน้อย กำรวัดระดับควำมปวด
สำมำรถวัดได้เหมือนคนปกติ เช่น วัดโดยใช้ Visual Analog
Scale (VAS) แต่สำ� หรับผูป้ ว่ ยทีม่ ภี ำวะสมองเสือ่ มมำกขึน้ อำจใช้
Faces Pain Scale (FPS) หรือส�ำหรับผู้ป่วยที่มีปัญหำเรื่องกำร
สื่อสำรสำมำรถใช้กำรสังเกตลักษณะพฤติกรรมที่เกี่ยวข้องกับ
อำกำรปวด โดย American Geriatric Society (AGS) ได้แสดง
แนวทำงสังเกตผู้ป่วยสูงอำยุที่แสดงอำกำรปวดผ่ำนพฤติกรรม
ต่ำง ๆ ได้แก่ กำรแสดงสีหน้ำ กำรเคลื่อนไหวร่ำงกำย หรือกำร
ออกเสียง เป็นต้น

ตารางที่ 1 พฤติกรรมที่แสดงอำกำรปวดส�ำหรับผู้ป่วยภำวะสมองเสื่อม
1. การแสดงสีหน้า เศร้ำ หวำดกลัว หลับตำแน่น ย่นหน้ำผำก ท�ำหน้ำประหลำด กระพริบตำถี่

2. การออกเสียง ครำง ค�ำรำม ร้องเรียก หำยใจเสียงดัง ตะโกนหยำบคำย

3. การเคลื่อนไหว เกร็ง ไม่ขยับตัว โยกตัวไปมำ เดินหรือเคลื่อนไหวผิดปกติ

4. การเปลี่ยนแปลงของการปฎิสัมพันธ์กับผู้คน ก้ำวร้ำว ต่อสู้ ขัดขืน ลดกำรติดต่อสื่อสำร หนี

5. การเปลี่ยนแปลงกิจกรรมประจ�าวัน ไม่ทำนอำหำร ควำมอยำกอำหำรเปลีย่ น นอนกระสับกระส่ำย ไม่ทำ� กิจวัตร

ประจ�ำวัน เดินหลง
6. การเปลี่ยนแปลงความรู้สึกตัว ร้องไห้ สับสนมำกขึ้น กระสับกระส่ำย

11
Pain in Cognitive Dysfunction Patients สุรัตน์ ตันประเวช

เอกสารอ้างอิง
1. Kulkami B, Bentley DE, Elliotte R, Youell P, Watson A,
Derbyshire SWG, et al. Attention to pain localization and
unpleasantness discriminates the functions of the medial
and lateral pain systems. Eur J Neurosci 2005;21:3133-42.
2. Fletcher PD, Downey LE, Golden HL, Clark CN, Slattery CF,
Paterson RW, et al. Pain and temperature processing in
dementia: a clinical and neuroanatomical analysis. Brain
2015:138;3360-72.
3. Booker SS, Booker RD. Shifting paradigms: advance care
planning for pain management in older adults with
dementia. Gerontologist 2018;58:420-7.

12
ภาพอัลตราซาวด์ของกล้ามเนื้อ
ที่ใช้บ่อยในการฉีดยาลดเกร็ง
ธีรดา พลอยเพชร
5
ในกำรฉีดยำเข้ำกล้ำมเนื้อเพื่อลดอำกำรเกร็งหรือปวด
โดยใช้อัลตร้ำซำวด์น�ำทำง แพทย์ผู้ฉีดจ�ำเป็นต้องทรำบลักษณะ
กำยวิภำคและลักษณะภำพตัดขวำงทีจะเห็นในอัลตร้ำซำวด์ของ
กล้ำมเนื้อที่จะฉีดและเนื้อเยื่อข้ำงเคียง เพื่อประสิทธิภำพและ
ควำมปลอดภัยในกำรท�ำหัตถกำร ซึ่งในที่น้ีจะแสดงต�ำแหน่ง
ในกำรฉีดยำและภำพที่เห็นจำกอัลตร้ำซำวด์ของกล้ำมเนื้อที่ฉีด
บ่อย ๆ บริเวณแขนและขำ1

13
ภาพอัลตราซาวด์ของกล้ามเนื้อที่ใช้บ่อยในการฉีดยาลดเกร็ง ธีรดา พลอยเพชร

กล้ามเนื้อ ต�าแหน่งฉีดยา ต�าแหน่งหัว ภาพจากอัลตราซาวด์

อัลตราซาวด์
• Biceps • กึ่งกลำงต้นแขน ตรงกลำง
brachii ของมัดกล้ำมเนื้อ
Biceps
• Brachialis • ส่วนปลำย 1/3 ของต้นแขน
ด้ำนนอกของ biceps tendon
Brachialis

• Brachioradialis • รอยพับศอกหรือต�่ำกว่ำ
(BCR) เล็กน้อย กึ่งกลำงระหว่ำง BCR
biceps tendon และ lateral
epicondyle
ECR
R

ECR = extensor carpi radialis

• Pronator • 2 นิ้วมือ ล่ำงต่อจุดกึ่งกลำง

teres (PT) ระหว่ำง biceps tendon และ
FCR PL
medial epicondyle
• ส่วนต้น 1/3 ของแขนท่อน PT
• Flexor carpi ปลำย บนแนวกึ่งกลำงระหว่ำง
radialis (FCR) biceps tendon และ medial
epicondyle
• รอยต่อระหว่ำงส่วนต้น 1/3
• Palmaris กับ ส่วนกลำง 1/3 ของเส้น R U
longus (PL) สมมติที่ลำกจำกกึ่งกลำงข้อมือ
ถึง medial epicondyle

14
ภาพอัลตราซาวด์ของกล้ามเนื้อที่ใช้บ่อยในการฉีดยาลดเกร็ง ธีรดา พลอยเพชร

กล้ามเนื้อ ต�าแหน่งฉีดยา ต�าแหน่งหัว ภาพจากอัลตราซาวด์

อัลตราซาวด์
• Flexor carpi • รอยต่อระหว่ำงส่วนต้น 1/3
ulnaris (FCU) กับ ส่วนกลำง 1/3 ของปลำย FCU
แขน ประมำณ 2 นิ้วมือ หน้ำ
ต่อกระดูก ulna
FDP
• Flexor • 4 นิ้วมือ ล่ำงต่อ olecranon
digitorum หน้ำต่อกระดูก ulna โดยกล้ำม U
profundus เนื้อส่วนที่เลี้ยงโดย ulnar
(FDP) nerve จะอยู่ตื้นกว่ำ ส่วนที่
เลี้ยงโดย median nerve

• Flexor • กึ่งกลำงท่อนแขนส่วนปลำย
digitorum ค่อนไปทำงด้ำน ulna
superficialis
(FDS) FDS
N
A
N
FDP

• Flexor • กึ่งกลำงท่อนแขนส่วนปลำย
pollicis longus ถัดจำกกระดูก radius ไปทำง
(FPL) ด้ำน ulna
A

N
R FPL

15
ภาพอัลตราซาวด์ของกล้ามเนื้อที่ใช้บ่อยในการฉีดยาลดเกร็ง ธีรดา พลอยเพชร

กล้ามเนื้อ ต�าแหน่งฉีดยา ต�าแหน่งหัว ภาพจากอัลตราซาวด์

อัลตราซาวด์
• Pronator • 3 นิ้วมือ เหนือต่อระดับข้อ
quadratus (PQ) มือ หรือ ส่วนล่ำง 1/4 ของ A
ท่อนแขนส่วนปลำย จุดกึ่งกลำง
ระหว่ำง radial และ ulna PQ
styloid R U

• Gastrocnemius • ลำกเส้นสมมติจำก medial

mallolus ถึง medial tibial
condyle Gastrocnemius
- medial head ระดับ 3/4
ของควำมยำวเส้นสมมติ
- lateral head ระดับ 4/5 Soleus
ของควำมยำวเส้นสมมติ

• Soleus • ใช้เส้นสมมติเดียวกับ
gastrocnemius ระดับ 3/5
TP
ของควำมยำวเส้นสมมติ T

• Flexor • 5 นิ้วมือ เหนือต่อ

hallucis longus calcaneal tuberosity หรือ
(FHL) ส่วนปลำย 1/3 ของขำส่วนล่ำง Soleus

หลังต่อกระดูก fibula หน้ำต่อ N

เอ็นร้อยหวำย A FDL
FHL
TP
T
F

16
ภาพอัลตราซาวด์ของกล้ามเนื้อที่ใช้บ่อยในการฉีดยาลดเกร็ง ธีรดา พลอยเพชร

กล้ามเนื้อ ต�าแหน่งฉีดยา ต�าแหน่งหัว ภาพจากอัลตราซาวด์

อัลตราซาวด์
• Flexor • กึ่งกลำงขำส่วนล่ำง หลังต่อ
digitorum กระดูก tibia
longus (FDL)

• Tibialis • รอยต่อระหว่ำงส่วนต้น 1/3 Soleus

T
posterior (TP) และส่วนกลำง 1/3 ของขำส่วน
ล่ำง หลังต่อกระดูก tibia ลึกลง FDL

ไปกว่ำกล้ำมเนื้อ FDL
TP

• Tibialis • รอยต่อระหว่ำงส่วนต้น 1/3

posterior (TP) และส่วนกลำง 1/3 ของขำ
ส่วนล่ำง แทงเข็มผ่ำนกล้ำม
TA
เนื้อ TA ทะลุ interosseous
T
membrane

A
F
TP

TA = tibialis anterior
(H = Humerus, R = Radius, U = Ulna, T = Tibia, F = Fibula, A = artery, N = nerve)

บรรณานุกรม
1. ธีรดำ พลอยเพชร.กำรฉีดยำลดเกร็งเฉพำะที่. ใน: กิ่งแก้ว ปำจรีย์,
บรรณำธิกำร. กำรฟื้นฟูระบบประสำททันยุค 2561. พิมพ์ครั้งที่ 1.
กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์เดือนตุลำ; 2561. หน้ำ 97-136.

17
Pain Management in Patients
with Substance Dependence
พิชัย แสงชาญชัย
ผู้ป่วยปวดเรื้อรังที่ได้รับยำแก้ปวดกลุ่มอนุพันธ์ฝิ่น มี
โอกำสเสพติดยำแก้ปวดที่แพทย์ให้ได้บ่อย และผู้ป่วยติดยำเสพ
ติดก็มีโอกำสเกิดภำวะปวดเรื้อรังได้มำกเช่นกัน เสี่ยงต่อกำรได้
รับยำเกินขนำดท�ำให้เกิดภำวะแทรกซ้อนจนกระทั่งเสียชีวิตได้
กลำยเป็นกรณีฟ้องร้องเอำผิดต่อแพทย์และสถำนพยำบำล ผู้
ป่วยทีม่ ภี ำวะปวดเรือ้ รังหรือติดยำเสพติดมักมีโรคร่วมทำงจิตเวช
เช่น โรควิตกกังวล โรคอำรมณ์ซึมเศร้ำ โรคอำรมณ์สองขั้ว โรค
นอนไม่หลับ เป็นต้น ท�ำให้มีควำมซับซ้อนในกำรดูแลรักษำ ดัง
นั้น กำรประเมินอย่ำงครอบคลุมกว้ำงขวำงจึงมีควำมส�ำคัญใน
ช่วงเริ่มต้นและตลอดกำรบ�ำบัดรักษำ เพื่อให้กำรป้องกันและ
บ�ำบัดรักษำได้อย่ำงถูกต้องเหมำะสม
ปัจจัยเสีย่ งทีส่ ำ� คัญของกำรเสพติดยำแก้ปวดกลุม่ อนุพนั ธ์
ฝิน่ ในกลุม่ ผูป้ ว่ ยปวดเรือ้ รัง คือ กำรมีประวัติ substance abuse
หรือ โรคจิตเวชมำก่อน แพทย์อำจใช้เครื่องมือคัดกรองส�ำหรับ
substance abuse เช่น ASSIST, DAST, PDUQ, SOAPP, DIRE
เป็นต้น เครื่องมือคัดกรองส�ำหรับปัญหำทำงสุขภำพจิตและ
โรคจิตเวช เช่น MINI, PHQ, TMHI, GHQ เป็นต้น เพื่อค้นหำ
ภำวะ substance abuse โรคจิตเวช และประเมินควำมเสี่ยง
ในกำรเกิดพฤติกรรมเสพติดในอนำคต
ในกำรวินิจฉัยโรคเสพติดสำรอนุพันธ์ฝิ่นในกลุ่มผู้ป่วย
ปวดเรื้อรัง มักมีควำมยุ่งยำกล�ำบำก ผู้ป่วยปวดเรื้อรังที่เสพติด
ยำแก้ปวดกลุ่มอนุพันธ์ฝิ่น มักรับรู้กำรเสพติดของตนเองได้ช้ำ
เนื่องจำกผู้ป่วยใช้ยำแก้ปวดเพื่อบรรเทำควำมทุกข์จำกควำม
เจ็บปวดมำกกว่ำใช้เพื่อควำมบันเทิง ส่วนอำกำร tolerance,
18
6
withdrawal และ craving อำจไม่ช่วยระบุภำวะกำรเสพติด
ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ผู้ป่วยเสพติดกลุ่มนี้ ในระยะเริ่มต้นอำจไม่มี
พฤติกรรมแสวงหำยำจำกแหล่งทีผ่ ดิ กฎหมำย ผูป้ ว่ ยอำจจะไม่ได้
มีปัญหำพฤติกรรมที่ผิดกฎหมำย เช่น ขโมยยำ เมำแล้วขับยำน
พำหนะ เป็นต้น ญำติเองก็มักรับรู้ภำวะเสพติดของผู้ป่วยได้ช้ำ
เช่นกัน ทำงด้ำนกำรวินิจฉัย แพทย์อำจพิจำรณำจำกพฤติกรรม
ของผู้ป่วยต่อไปนี้ เช่น ผู้ป่วยมีควำมต้องกำรขนำดยำที่มำกเกิน
กว่ำพยำธิสภำพที่เป็น ผู้ป่วยอำจร้องขอกำรฉีดยำแทนกำรรับ
ประทำน ผู้ป่วยมักมำขอรับยำก่อนเวลำอันควร โดยอ้ำงว่ำยำ
หำย กำรสูญเสีย psychosocial function มำกกว่ำที่ควรจะ
เป็นแม้วำ่ จะเพิม่ ขนำดยำแก้ปวดแล้ว ผูป้ ว่ ยทีเ่ สพติดมักไม่สนใจ
กำรรักษำด้วยวิธกี ำรอืน่ ๆ นอกเหนือจำกยำแก้ปวดกลุม่ อนุพนั ธ์
ฝิ่น เป็นต้น
กำรจัดกำรที่เหมำะสมกับปัญหำนี้ คือ กำรป้องกันกำร
เสพติดยำ โดยกำรคัดกรองและกำรประเมินอย่ำงครอบคลุม
กว้ำงขวำงต่อโรคเสพติดและโรคจิตเวช ให้ควำมรู้เกี่ยวกับกำร
ใช้ยำแก้ปวดที่ถูกต้อง กำรติดตำมพฤติกรรมกำรใช้ยำแก้ปวด
อย่ำงต่อเนื่อง กำรให้ยำแก้ปวดที่เพียงพอเหมำะสมกับพยำธิ
สภำพ กำรให้กำรรักษำภำวะปวดด้วยวิธอี นื่ ๆ ร่วมด้วย กำรเลีย่ ง
ยำที่มีควำมเสี่ยงต่อกำรเสพติด เช่น ยำกลุ่ม benzodiazepine
เป็นต้น หำกพบว่ำผู้ป่วยมีโรคเสพติดหรือโรคจิตเวช ควรส่ง
จิตแพทย์ตรวจประเมินเพิ่มเติมหรือให้กำรบ�ำบัดรักษำร่วมด้วย
Pain Management in Patients with Substance Dependence พิชัย แสงชาญชัย

บรรณานุกรม
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. (DSM-5). APA:
Washington, DC, 2013.
2. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Guideline
for Prescribing Opioids for Chronic Pain. https://www.cdc.
gov/drugoverdose/prescribing/guideline.html. Published
March 18, 2016.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Prescription
Opioid Data. https://www.cdc.gov/drugoverdose/data/
prescribing.html . Published August 31, 2018.
4. Cheatle M, Comer D, Wunsch M. et al. Treating Pain in
Addicted Patients: Recommendations from an Expert
Panel. Population Health Management. Vol 17(2), 2014.
5. National Institute on Drug Abuse (NIDA). Misuse of
Prescription Drugs. National Institute of Health: 2018.
6. National Institute on Drug Abuse. Principles of Drug
Addiction Treatment: A Research-Based Guide (Third
Edition). Bethesda, MD: National Institutes of Health;
2012. https://www.drugabuse.gov/publications/principles-
drugaddiction-treatment-research-based-guide-third-
edition/principles-effectivetreatment. Accessed January
31, 2018.
7. Substance Abuse and Mental Health Services
Administration. Managing Chronic Pain in Adults with or
in Recovery from Substance Use Disorders. Treatment
Improvement Protocol (TIP) Series 54. HHS Publication
No. (SMA) 12-4671. Rockville, MD: Substance Abuse and
Mental Health Services Administration, 2011.
8. World Drug Report 2018 (United Nations publication, Sales
No. E.18.XI.9).

19
การจัดการความปวดในผู้สูงอายุ
พิชญ์ประอร ยังเจริญ
ควำมปวดเป็นประสบกำรณ์ส่วนบุคคล ควำมปวดเป็น
ปัญหำที่ส�ำคัญอย่ำงยิ่งในผู้สูงอำยุ ในปี ค.ศ. 2011 จำกกำร
ส�ำรวจควำมชุกของควำมปวดในผูท้ อี่ ำยุมำกกว่ำ 65 ปี ในประเทศ
สหรัฐอเมริกำจ�ำนวน 7,601 รำย พบว่ำผู้สูงอำยุมีควำมปวดร้อย
ละ 52.9%1 ผู้สูงอำยุส่วนใหญ่มักมีโรคร่วม เช่น มะเร็ง เบำหวำน
ข้อเสือ่ ม และโรคหัวใจ รวมถึงกำรติดเชือ้ กำรบำดเจ็บ กำรผ่ำตัด
ซึ่งเป็นสำเหตุส�ำคัญให้เกิดควำมปวดทั้งแบบเฉียบพลัน จนน�ำมำ
สู่ควำมปวดแบบเรื้อรัง2-3 จำกรำยงำนสถิติพบผู้สูงอำยุมีปัญหำ
เรื่องควำมปวดเรื้อรัง โดยเฉพำะที่ระบบกระดูกและกล้ำมเนื้อ
และระบบประสำท โดยพบว่ำมีปญ ั หำเรือ่ งปวดหลังส่วนล่ำง หรือ
ปวดคอร้อยละ 65 ปวดกระดูกและกล้ำมเนือ้ ร้อยละ 40 ปวดจำก
พยำธิสภำพของระบบประสำท ปวดจำกโรคเบำหวำนร้อยละ 35
และ ปวดข้อร้อยละ 15-254-5 ผู้สูงอำยุเป็นกลุ่มที่มีควำมเปรำะ
บำง กำรประเมินและกำรจัดกำรควำมปวดในผูส้ งู อำยุจงึ ค่อนข้ำง
มีควำมท้ำทำย ปัจจุบนั พบปัญหำเรือ่ งผูส้ งู อำยุได้รบั กำรประเมิน
และจัดกำรควำมปวดที่ไม่เหมำะสม จำกกำรศึกษำที่ผ่ำนมำพบ
ว่ำมีเพียงร้อยละ 59 ของผู้ป่วยได้รับกำรประเมินควำมปวดด้วย
เครื่องมือประเมินควำมปวดแบบ self-report ส่งผลให้ร้อยละ
40 ของผูป้ ว่ ยไม่ได้รบั กำรจัดกำรควำมปวดด้วยยำแก้ปวด6 น�ำไป
สูก่ ำรท�ำหน้ำทีท่ ำงด้ำนสุขภำพทีล่ ดลง กำรหกล้ม กำรฟืน้ ฟูสภำพ
ร่ำงกำยที่ค่อนข้ำงช้ำ เพิ่มค่ำใช้จำ่ ยในกำรดูแลผู้สูงอำยุ และเพิ่ม
จ�ำนวนวันนอนโรงพยำบำล นอกจำกนีผ้ ปู้ ว่ ยอำจมีปญ ั หำทำงด้ำน
จิตสังคม เช่น ซึมเศร้ำ วิตกกังวล เข้ำสังคมลดลง และรบกวนกำร
นอนหลับ6-7
20
7
ปั ญหาเรื่ องการจัดการความปวดในผู้สูงอายุ
ปัจจุบันพบว่ำผู้สูงอำยุได้รับกำรจัดกำรควำมปวดที่ไม่
เหมำะสม โดยปัญหำในกำรจัดกำรควำมปวดในผู้สูงอำยุแบ่ง
ออกได้ดังนี้
ผู้สูงอายุ ผู้สูงอำยุอำจมีควำมเชื่อผิด ๆ เกี่ยวกับควำม
ปวด มักคิดว่ำควำมปวดเป็นเรื่องธรรมดำที่เป็นไปตำมวัย3,8 ผู้
สูงอำยุบำงรำยมีควำมกลัว กังวลเกี่ยวกับผลข้ำงเคียงของยำ มี
ควำมเชื่อผิด ๆ ว่ำกำรได้รับยำแก้ปวดเป็นสำเหตุท�ำให้ติดยำ
หรือเคยมีประสบกำรณ์ไม่ดีเกี่ยวกับอำกำรข้ำงเคียงจำกยำที่
ได้รับ เช่น คลื่นไส้ อำเจียน กำรได้รับยำแก้ปวดมำก ๆ ท�ำให้
โรคที่เป็นรุนแรงมำกขึ้น3,8-9 นอกจำกนี้ผู้สูงอำยุบำงรำยอำจมี
บุคลิกภำพค่อนข้ำงเกรงใจ ไม่อยำกเรียกพยำบำลบ่อย จึงทน
ต่อควำมปวด และไม่แจ้งพยำบำลเมื่อมีควำมปวด8 เนื่องจำกไม่
อยำกเป็นคนเรื่องมำกในสำยตำของบุคลำกรทำงด้ำนสุขภำพ3
ผู้สูงอำยุขำดควำมเข้ำใจเกี่ยวกับกำรตอบใช้แบบประเมินควำม
ปวด9 นอกจำกนี้ผู้สูงอำยุยังมีโรคประจ�ำตัวต่ำง ๆ เช่น ภำวะซึม
เศร้ำ โรคสมองเสือ่ ม ภำวะสับสนเฉียบพลันหลังผ่ำตัด ท�ำให้ผสู้ งู
อำยุไม่สำมำรถแจ้งเมื่อมีควำมปวดเกิดขึ้นได้8
บุคลากรทางด้านสุขภาพ จำกกำรศึกษำทีผ่ ำ่ นมำพบว่ำ
พยำบำลมีควำมรู้เรื่องกำรจัดกำรควำมปวดในผู้สูงอำยุไม่เพียง
พอ8 และขำดกำรอบรมเกีย่ วกับใช้เครือ่ งมือในกำรประเมินควำม
ปวดทีม่ คี วำมเทีย่ งตรง9 นอกจำกนีย้ งั มีทศั นคติทำงด้ำนลบเกีย่ ว
กับกำรจัดกำรควำมปวด เช่น พยำบำลไม่เชือ่ ว่ำผูส้ งู อำยุมคี วำม
ปวด ผู้สูงอำยุมีควำมทนต่อควำมปวดได้ด8-9 ี ยำกลุ่มโอพิออยด์
การจัดการความปวดในผู้สูงอายุ
ท�ำให้ผู้สูงอำยุเสี่ยงต่อกำรติดยำ9 นอกจำกนี้ในประเทศไทยยัง
ขำดแนวทำงปฏิบัติด้ำนกำรจัดกำรควำมปวดส�ำหรับผู้สูงอำยุ
อย่ำงเหมำะสม ภำระงำนที่มำกของพยำบำลท�ำให้กำรจัดกำร
ควำมปวดไม่มีประสิทธิภำพ8
ระบบสุขภาพ
การเข้าถึง โรงพยำบำลบำงแห่งอำจมีปญ ั หำเกีย่ วกับกำร
เบิกจ่ำยยำเสพติด ขั้นตอนหรือ
กระบวนกำรที่ยุ่งยำกท�ำให้เบิกยำเสพติดได้ชำ้ หรือเบิก
ไม่ได้ ผู้ป่วยไม่ได้รับยำแก้ปวดอย่ำงทันท่วงที ผู้สูงอำยุที่อยู่ต่ำง
จังหวัดหรือห่ำงไกลจำกระบบบบริกำรสุขภำพ อำจมีข้อจ�ำกัด
ในกำรเข้ำถึงยำแก้ปวดบำงชนิด8
การขาดสิ่งอ�านวยความสะดวก โรงพยำบำลบำงแห่ง
อำจขำดแนวปฏิบัติในกำรดูแลผู้ป่วย
กลุ่มเปรำะบำง ขำดบุคลำกรที่มีควำมเชี่ยวชำญเฉพำะ
ทำงด้ำนกำรจัดกำรควำมปวด ขำดแหล่งประโยชน์8 บำงโรง
พยำบำลอำจไม่มีเครื่องมือที่ใช้ประเมินควำมปวดในผู้สูงอำยุที่
มีภำวะพร่องกำรรู้คิด หรือสมองเสื่อม9
ยา ปัญหำที่ส�ำคัญในผู้สูงอำยุ คือ กำรมีโรคร่วมหลำย
ชนิด กำรได้รับยำหลำยชนิดร่วมกับยำแก้ปวด อำจเพิ่มโอกำส
เสี่ยงต่อกำรเกิดอำกำรข้ำงเคียงที่ไม่พึงประสงค์ นอกจำกนี้ยำ
แก้ปวดบำงชนิดไม่ครอบคลุมอยู่ในระบบบริกำรสุขภำพ ผู้ป่วย
อำจต้องรับผิดชอบจ่ำยค่ำยำแก้ปวดเองท�ำให้ไม่สำมำรถรับยำ
แก้ปวดบำงชนิดได้8
การประเมินความปวดในผู้สูงอายุ
การซักประวัติ ประวัติกำรเจ็บป่วยเป็นข้อมูลที่ส�ำคัญ
อย่ำงยิ่งในกำรแบ่งประเภทควำมปวด ในกำรซักประวัติเรื่อง
ควำมปวดควรรวมถึ ง ควำมรุนแรง (Intensity) ต� ำ แหน่ ง
(location) ควำมถี่ (frequency) ลักษณะ (character) ปัจจัย
ที่ท�ำให้อำกกำรปวดรุนแรงมำกขึ้น (aggravating factor) เพื่อ
ค้นหำปัจจัยกระตุน้ ประวัตกิ ำรได้รบั ยำแก้ปวด ประวัตกิ ำรได้รบั
ยำ กำรผ่ำตัด ปัญหำด้ำนจิตสังคม ประวัติครอบครัว และผู้ดูแล
นอกจำกนี้ควรมีกำรประเมินภำวะซึมเศร้ำ และควำมวิตกกังวล
ร่วมด้วย เนื่องจำกเป็นกำรช่วยค้นหำว่ำปัญหำด้ำนจิตสังคมที่
เกิดขึ้นเป็นปัญหำที่เกิดจำกควำมปวดหรือไม่4
การตรวจร่างกาย ผู้ป่วยที่มีควำมปวดเรื้อรัง โดยเฉพำะ
ผู้ที่มีปัญหำระบบกระดูก กล้ำมเนื้อ และระบบประสำท ควรได้
รับกำรตรวจร่ำงกำยเพื่อค้นหำสำเหตุควำมปวด เช่น อำกำร
อักเสบของส่วนต่ำง ๆ ในร่ำงกำย กำรผิดรูปของกระดูกสันหลัง
ข้อต่ำง ๆ และต�ำแหน่งทีก่ ระตุน้ ให้เกิดควำมปวด นอกจำกนีค้ วร
21
พิชญ์ประอร ยังเจริญ
มีกำรประเมินควำมสำมำรถในกำรท�ำกิจวัตรประจ�ำวัน ประเมิน
ด้ำนจิตสังคมเพือ่ ประเมินจิตใจ ระบบสนับสนุนทำงสังคม ผูด้ แู ล
เศรษฐำนะ ปัจจัยดังกล่ำวมีส่วนส�ำคัญอย่ำงยิ่งให้กำรประเมิน
และจัดกำรควำมปวดเกิดขึ้นอย่ำงมีประสิทธิภำพ4
เครื่ องมือประเมินความปวดในผู้สูงอายุ
เ ค รื่ อ ง มื อ ป ร ะ เ มิ น ค ว ำ ม ป ว ด แ บ บ ด ้ ำ น เ ดี ย ว
(Unidimensional pain assessment tool) กำรประเมิน
ควำมปวดในผู้สูงอำยุควรมีกำรเลือกใช้เครื่องมือเพื่อประเมิน
ควำมรุนแรงของควำมปวดของผู้ป่วยแบบ Self-report ถือเป็น
มำตรฐำนของกำรจัดกำรควำมปวด3 โดยเครื่องมือที่ใช้ประเมิน
ควำมรุนแรงของควำมปวดแบบด้ำนเดียวที่แนะน�ำโดย The
Hartford Institute for Geriatric Nursing ซึ่งใช้บ่อยในผู้สูง
อำยุคือ The Numeric Rating Scale (NRS), The Verbal
Descriptor Scale (VDS) และ The Faces Pain Scale-
Revised (FPS-R) เนื่องจำกใช้เวลำในกำรประเมินค่อนข้ำงสั้น
The Numeric Rating Scale (NRS) เป็นกำรประเมิน
ควำมปวดโดยกำรให้เลือกคะแนนควำมปวดจำก 0 ถึง 10 โดย
คะแนน 0 หมำยถึง ไม่มคี วำมปวด คะแนน 1-3 หมำยถึง มีควำม
ปวดเล็กน้อย 4-6 คะแนน หมำยถึง มีควำมปวดปำนกลำง 7-10
คะแนน หมำยถึง มีควำมปวดมำก จำกกำรศึกษำทีผ่ ำ่ นมำพบว่ำ
เครือ่ งมือนีม้ คี วำมเทีย่ งตรงในกำรประเมินควำมปวดในผูส้ งู อำยุ
ที่อยู่ในชุมชน3 กำรทดสอบ test-retest reliability ของเครื่อง
มือ NRS ค่ำ r = .57-.83 กำรทดสอบควำมตรง ด้วยกำรวิเครำะห์
องค์ประกอบเชิงส�ำรวจ (factor analysis) พบว่ำมีควำมตรงดี7
The Verbal Descriptor Scale (VDS) เป็นกำรประเมิน
ควำมปวดโดยให้ผปู้ ว่ ยเลือกค�ำทีบ่ อกควำมรุนแรงของควำมปวด
จำกไม่ปวดถึงปวดมำกทีส่ ดุ เครือ่ งมือนีใ้ ช้ได้งำ่ ยทีส่ ดุ ในผูส้ งู อำยุ3
กำรทดสอบ test-retest reliability ของเครื่องมือ VDS ค่ำ r
= .52-.83 กำรทดสอบควำมตรง ด้วยวิเครำะห์องค์ประกอบเชิง
ส�ำรวจ พบว่ำมีควำมตรงดี7
The Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) เป็นกำร
ประเมินควำมปวดด้วยกำรให้ผปู้ ว่ ยเลือกใบหน้ำทีแ่ สดงถึงควำม
ปวดจำกน้อยที่สุดถึงมำกที่สุด โดยเครื่องมือนี้มีควำมเหมำะ
สมในผู้ป่วยสูงอำยุทั่วไป และผู้สูงอำยุที่มีภำวะพร่องกำรรู้คิด
เนื่องจำกภำพวำดสำมำรถใช้ได้โดยไม่มีข้อจ�ำกัดด้ำนอำยุ เพศ
และเชื้อชำติ3 กำรทดสอบ test-retest reliability ของเครื่อง
มือ NRS ค่ำ r = .44-.94 แต่กำรทดสอบควำมตรง ด้วยวิเครำะห์
องค์ประกอบเชิงส�ำรวจ พบว่ำมีควำมตรงน้อยที่สุดใน 3 เครื่อง
มือ7
เครื่องมือประเมินควำมปวดแบบหลำยด้ำน (multi-
การจัดการความปวดในผู้สูงอายุ พิชญ์ประอร ยังเจริญ

dimensional pain assessment tool) ที่ใช้บ่อยมีดังนี้ ส�ำหรับกำรใช้เครื่องมือประเมินควำมปวดในผู้ป่วยกลุ่ม

The Brief Pain Inventory (BPI) เป็นเครื่องมือประเมิน
ทั้งควำมรุนแรงของควำมปวด ร่วมกับผลกระทบจำกควำมปวด
เช่น กำรนอนหลับ กำรท�ำกิจกรรม กำรท�ำงำน กำรเข้ำสังคม3
ใช้เวลำในกำรประเมินประมำณ 5-10 นำที
The short-form McGill Pain Questionnaire (SF-
MPQ) เป็นเครื่องมือที่ใช้ประเมินทั้งควำมรุนแรงของควำมปวด
ร่วมกับลักษณะอำกำรปวด เช่น ปวดตุ๊บ ปวดเกร็ง กดเจ็บ และ
ควำมรู้สึกของของควำมปวด เช่น รู้สึกเหนื่อยล้ำ ไม่สบำย โดย
ให้ผู้ป่วยเลือกระดับอำกำรปวด หรือควำมรู้สึกดังกล่ำว จำก (0
= ไม่ปวด/รู้สึก – 4 = ปวด/รู้สึกมำกจนทนไม่ได้10
การประเมินความปวดในผู้สูงอายุท่ ีมีไม่ สามารถบอก
ความปวดได้
ในผู้สูงอำยุกลุ่มที่มีภำวะพร่องกำรรู้คิด หรือมีโรคสมอง
เสื่อม เป็นกลุ่มที่กำรประเมินควำมปวดอำจท�ำได้ยำกกว่ำกลุ่ม
ผู้สูงอำยุทั่วไป กำรประเมินควำมปวดจำกกำรเปลี่ยนแปลงของ
ระดับชีพจร หรือควำมดันโลหิตทีส่ งู ขึน้ อำจเป็นข้อมูลควำมปวด
ที่ไม่ถูกต้อง โดยกำรประเมินควำมปวดอำจท�ำได้เป็นล�ำดับขั้น
ตอน ดังนี้ 1) พยำยำมใช้เครื่องมือประเมินควำมปวด 2) หำ
สำเหตุที่ท�ำให้มีควำมปวด 3) สังเกตพฤติกรรมที่แสดงถึงควำม
ปวด โดยพฤติกรรมที่บ่งชี้ถึงกำรมีควำมปวดในผู้ผู้ป่วยกลุ่มนี้
ดังแสดงในตำรำงที่ 1 และ 4) พูดคุยกับญำติผู้ดูแล หรือผู้ที่ได้
รับกำรว่ำจ้ำงให้มำดูแลผู้ป่วยเกี่ยวกับพฤติกรรมควำมปวด3,6
นอกจำกนี้ยังมีกำรทดลองให้ยำแก้ปวดให้กับผู้สูงอำยุ11
Non-verbal จำกข้อสรุปของกลุ่มผู้เชี่ยวชำญสหสำขำวิชำชีพ
ด้ำนกำรจัดกำรควำมปวด12 แนะน�ำให้มีกำรใช้แบบประเมิน
ควำมปวดโดยสังเกตพฤติกรรมในผู้ป่วยสมองเสื่อมที่พักอำศัย
ในบ้ำนพักคนชรำ โดยเครื่องมือที่แนะน�ำให้ใช้โดย American
Geriatric Society ประกอบด้วย
The Pain in Advance Dementia (PAINAD)
scale โดยเป็นกำรประเมินพฤติกรรมที่เกี่ยวข้องกับควำมปวด
5 พฤติกรรม ประกอบด้วย กำรหำยใจ (breathing) กำรส่ง
เสียงร้องในเชิงลบ (Negative vocalization) กำรแสดงออกทำง
สีหน้ำ (facial expression) ท่ำทำง (body language) และกำร
ปลอบโยน (consolability) โดยมีคะแนนพฤติกรรมให้เลือกจำก
0 (พฤติกรรมปกติ) ถึง 2 (พฤติกรรมแสดงถึงกำรมีควำมปวดที่
ชัดเจน) โดยคะแนนรวมอยู่ระหว่ำง 0-10 คะแนน โดยคะแนน
0 หมำยถึง ไม่มีควำมปวด คะแนน 1-3 หมำยถึง มีควำมปวด
เล็กน้อย 4-6 คะแนน หมำยถึง มีควำมปวดปำนกลำง 7-10
คะแนน ใช้เวลำในกำรประเมินควำมปวด 5 นำที โดยเครื่องมือ
นีม้ คี วำมเชือ่ มัน่ สัมประสิทธิครอนบำคแอลฟ่ำอยูท่ ี่ .50-.67 กำร
ทดสอบ test-retest reliability ของเครื่องมือ PAINAD ได้ค่ำ r
= .44-.94 กำรทดสอบควำมตรงพบว่ำมี concurrent validity
โดยมีควำมสัมพันธ์ทำงบวกกับเครื่องมือ the Discomfort
Scale–Dementia of Alzheimer Type13
Pain Assessment Checklist for Seniors with
Limited Ability to Communicate (PACSLAC) เป็นกำร
ประเมินควำมปวด 4 ด้ำน ประกอบด้วย กำรแสดงออกทำง
สีหน้ำ (facial expression) 13 ข้อ กำรเคลื่อนไหว (body

ตารางที่ 1 พฤติกรรมของผู้สูงอำยุเมื่อมีควำมปวด
ประเภท การแสดงพฤติกรรม
กำรแสดงออกทำงสีหน้ำ สีหน้ำตื่นกลัว เหยเก หลับตำแน่น กระพริบตำถี่
กำรส่งเสียง ร้องครวญครำง ร้องตะโกน หำยใจเสียงดัง ร้องขอควำมช่วยเหลือ
พูดค�ำหยำบ ด่ำทอ
กำรเคลื่อนไหว ร่ำงกำยเกร็ง ต้ำน ท่ำทำงร�ำคำญ
สัมพันธภำพระหว่ำงบุคคล ก้ำวร้ำว ปฏิเสธกำรรักษำพยำบำล ไม่มีปฏิสัมพันธ์กับบุคคล และต่อสังคม
กำรท�ำกิจกรรม/กิจวัตรประจ�ำวัน ปฏิเสธกำรรับประทำนอำหำร ควำมอยำกอำหำรเปลี่ยนแปลงไป
กำรท�ำกิจกรรมลดลง แบบแผนกำรนอนหลับ และกำรพักผ่อนเปลี่ยนแปลง
กำรรู้คิด ร้องไห้ สับสนเพิ่มมำกขึ้น มีควำมเครียด
(ดัดแปลงจำกเอกสำรอ้ำงอิงที่ 6)

22
การจัดการความปวดในผู้สูงอายุ
movement) 20 ข้อ กำรแสดงอำรมณ์ (mood) 12 ข้อ และ
พฤติกรรมอืน่ ๆ (others) 15 ข้อ โดยให้เลือกตอบว่ำมีพฤติกรรม
เหล่ำนัน้ เกิดขึน้ หรือไม่ ถ้ำมีพฤติกรรมควำมปวด = 1 คะแนน ถ้ำ
ไม่มีพฤติกรรมควำมปวด = 0 คะแนน คะแนนรวมอยู่ระหว่ำง
0-60 คะแนน โดยเครื่องมือนี้มีควำมเชื่อมั่นสัมประสิทธิครอ
นบำคแอลฟ่ำอยูท่ ี่ .85 กำรทดสอบ test-retest reliability ของ
เครื่องมือ PAINAD ได้คำ่ r = .92 กำรทดสอบควำมตรงพบว่ำ
มี concurrent validity โดยมีควำมสัมพันธ์ทำงบวกกับเครื่อง
มือ Nurses’ global rating pain14
การจัดการความปวด
การจัดการความปวดแบบใช้ยา
กำรจัดกำรควำมปวดในผู้สูงอำยุ สำมำรถท�ำได้ตำม
แนวทำงขั้นบันไดเกี่ยวกับกำรจัดกำรควำมปวด 3 ขั้นของ
องค์ ก ำรอนำมั ย โลก ในระยะแรก ควรมี ก ำรจั ด กำรควำม
ปวดในผู้ป่วยที่มีควำมปวดในระดับน้อยด้วยกำรให้ยำในกลุ่ม
acetaminophen, nonsteroidal anti-inflammatory drugs
(NSAIDs) หรือทั้ง 2 ชนิด หำกผู้ป่วยที่มีควำมปวดระดับปำน
กลำง สำมำรถเพิม่ ยำแก้ปวดในกลุม่ โอพิออยด์ทมี่ ฤี ทธิอ์ อ่ น เช่น
tramadol เพิ่มเติมจำก acetaminophen หรือ NSAIDs แต่
ถ้ำผู้ป่วยมีควำมปวดระดับรุนแรง ควรได้รับยำแก้ปวดในกลุ่ม
โอพิออยด์ทมี่ ฤี ทธิแ์ รงร่วมกัน/หรือไม่รว่ มกับกับยำในกลุม่ เสริม
เพื่อระงับปวด (adjuvants)4 นอกจำกนี้ ในปี ค.ศ. 2009 ทำง
American Geriatric Society12 ได้มีแนวปฏิบัติเกี่ยวกับกำรให้
ยำแก้ปวดกลุ่มต่ำง ๆ ในผู้สูงอำยุดังนี้
Acetaminophen เป็ น ยำที่ ใ ช้ เ ป็ น ล� ำ ดั บ แรกเพื่ อ
รักษำอำกำรปวด โดยเฉพำะผู้สูงอำยุที่มีควำมปวดเรื้อรัง โดย
เฉพำะปัญหำของกระดูก และกล้ำมเนื้อ องค์กำรอำหำรและยำ
ของประเทศสหรัฐอเมริกำป้องกันกำรใช้ยำกลุ่มนี้เกินขนำดซึ่ง
อำจเป็นพิษต่อตับ จึงได้มีกำรก�ำหนดขนำดยำที่เหมำะสม คือ
ปริมำณสูงที่สุดไม่เกิน 4 กรัม ต่อ 24 ชั่วโมง12 อย่ำงไรก็ตำม
ในปี ค.ศ.2014 องค์กำรอำหำรและยำ (Food and drug
administration, FDA) ก�ำหนดปริมำณยำทีค่ วรได้รบั คือไม่เกิน
3 กรัม ต่อ 24 ชัว่ โมง15 นอกจำกนีต้ อ้ งระมัดระวังในผูท้ มี่ โี รคตับ
หรือมีโรคพิษสุรำเรือ้ รัง ดืม่ สุรำเท่ำกับหรือมำกกว่ำ 3 แก้วต่อวัน
ควรได้รับยำไม่เกิน 2 กรัม ต่อ 24 ชั่วโมง4
NSAIDs และกลุ่ม Cyclooxygenase 2 (COX-2)
selective inhibitors ยำกลุ่มนี้มีประสิทธิภำพสูงในกำร
รักษำอำกำรปวดที่เกี่ยวข้องกับกำรอักเสบในผู้สูงอำยุ เช่น โรค
ข้อเสื่อม ข้ออักเสบรูมำตอยด์15 อย่ำงไรก็ตำม ทำง American
Geriatric Society ได้มีข้อก�ำหนดให้เฝ้ำระวังอย่ำงมำกหำก
23
พิชญ์ประอร ยังเจริญ
ใช้ในผู้สูงอำยุ โดยแนะน�ำให้ใช้ในกรณีที่ใช้ยำในกลุ่มอื่นแล้วไม่
สำมำรถบรรเทำควำมปวดได้ โดยควรประเมินผลดี-ผลเสียของ
กำรได้รบั ยำในกลุม่ ดังกล่ำว ไม่ควรใช้ยำในกลุม่ นีอ้ ย่ำงยิง่ ในผูท้ มี่ ี
แผลในกระเพำะอำหำร ไตวำยเรือ้ รัง หัวใจวำย12 นอกจำกนีพ้ บ
ว่ำคนที่ใช้ยำในกลุ่มนี้เป็นระยะเวลำนำนเกินกว่ำ 2 เดือน เสี่ยง
ต่อกำรเกิดพิษต่อไต กล้ำมเนื้อหัวใจขำดเลือดเฉียบพลัน โรค
หลอดเลือดสมอง และเสียชีวิต4 ในผู้สูงอำยุที่ได้รับยำ proton
pump inhibitor เพื่อช่วยป้องกันกำรระคำยเคืองกระเพำะ
อำหำร ควรได้ยำ NSAIDs หรือ COX-2 selective inhibitors
ชนิดใดชนิดหนึ่งเท่ำนั้น12 นอกจำกนี้จำกแนวปฏิบัติ Beers
criteria เรื่องกำรใช้ยำที่ไม่เหมำะสมในผู้สูงอำยุ มีข้อเสนอแนะ
ให้หลีกเลี่ยงกำรใช้ยำกลุ่ม nonselective NSAIDs ในผู้สูงอำยุ
ที่ไม่สำมำรถได้รับยำในกลุ่ม proton pump inhibitor หรือ
misoprostol16
Opioids กำรใช้ยำแก้ปวดกลุ่มนี้เหมำะส�ำหรับผู้ป่วยที่
มีควำมปวดในระดับปำนกลำงถึงรุนแรง ควำมปวดที่ท�ำให้มีข้อ
จ�ำกัดในกำรเคลือ่ นไหว มีคณ ุ ภำพชีวติ ลดลง โดยเฉพำะในผูป้ ว่ ย
ทีม่ คี วำมปวดรุนแรง เช่น ควำมปวดจำกมะเร็ง ยำกลุม่ นีอ้ อกฤทธิ์
เลียนแบบกำรท�ำงำนของสำรโอพิออยด์ปกติทสี่ ร้ำงโดยร่ำงกำย
โดยยำจับกับ receptor ที่สมองและไขสันหลัง พบว่ำยำกลุ่มนี้
ไม่มี ceiling effect เมื่อเทียบกับกลุ่ม acetaminophen และ
NSAIDs อย่ำงไรก็ตำมกำรใช้ยำกลุ่มนี้ต้องเฝ้ำระวังในผู้สูงอำยุ
ที่มีปัญหำเรื่องตับ หรือ ไต ปฏิกิริยำระหว่ำงยำ โรคประจ�ำตัว
ขนำดยำที่เหมำะสมในผู้สูงอำยุควรมีขนำดร้อยละ 30-50 ของ
ขนำดยำในผู้ใหญ่ กำรปรับขนำดยำควรเริ่มจำกกำรเพิ่มขนำด
ยำร้อยละ 25-50 ทุก 24 ชั่วโมง จนได้ขนำดยำที่เหมำะสมใน
กำรบรรเทำอำกำรปวด โดยไม่มีอำกำรข้ำงเคียงของยำ4 ผู้ป่วย
ที่มีควำมปวดมำกควรได้รับยำแก้ปวดกลุ่มโอพิออยด์แบบตำม
เวลำ (around the clock) เพื่อให้ระดับยำสูงเพียงพอต่อกำร
ควบคุมควำมปวด นอกจำกนี้ควรมีกำรตั้งเป้ำหมำยของกำรให้
ยำแก้ปวดในกลุ่มโอพิออยด์ให้ชัดเจน รวมถึงควรให้ควำมรู้กับ
ญำติผู้ดูแลถึงอำกำรข้ำงเคียงที่ส�ำคัญของยำในกลุ่มโอพิออยด์
เช่น คลืน่ ไส้ อำเจียน ท้องผูก นอกจำกนีค้ วรเฝ้ำระวังควำมเสีย่ ง
ของกำรพลัดตกหกล้ม กำรได้รบั บำดเจ็บจำกกำรได้รบั ยำกลุม่ นี้
ด้วย15
Adjuvant analgesic drugs กำรใช้ยำแก้ปวดกลุ่ม
นี้ เ หมำะส� ำ หรั บ ผู ้ ป ่ ว ยที่ มี ค วำมปวดจำกเหตุ พ ยำธิ ป ระสำท
(neuropathic pain) ผู้ป่วย fibromyalgia อย่ำงไรก็ตำมยำ
ในกลุ่ม tertiary tricyclic antidepressants (TCA) ได้แก่
amitriptyline ไม่ควรให้ในผู้สูงอำยุเนื่องจำกมีอำกำรข้ำงเคียง
ด้ำน anticholinergic effect ร่วมกับอำจส่งผลให้เกิดกำร
การจัดการความปวดในผู้สูงอายุ
พร่องกำรรู้คิด12 และอำกำรข้ำงเคียงอื่น ๆ เช่น ปำกแห้ง ท้อง
ผูก15 ยำกลุ่ม serotonin reuptake inhibition ยำกลุ่ม mixed
serotonin และยำกลุ่ม norepinephrine uptake inhibition
antidepressants เป็นกลุ่มยำที่ใช้ได้ค่อนข้ำงปลอดภัยในผู้สูง
อำยุ15 ยำกลุ่ม anticonvulsants เช่น gabapentin สำมำรถ
ใช้ได้อย่ำงปลอดภัยในผู้ป่วยที่มีควำมปวดแบบ neuropathic
pain เช่ น trigeminal neuralgia และ postherpetic
neuralgia เนื่องจำกมีอำกำรข้ำงเคียงน้อยกว่ำกลุ่ม TCA15
การจัดการความปวดแบบไม่ใช้ยา
การให้การสนับสนุนทางจิตสังคม วิธีกำรเผชิญควำม
ปวดต่ำง ๆ เช่น กำรให้ควำมเย็น กำรผ่อนคลำย กำรสวด
มนต์ กำรเบี่ยงเบนควำมสนใจ เป็นวิธีช่วยให้ควำมปวดทุเลำลง
นอกจำกนี้ควรมีกำรประเมิน และจัดกำรปัญหำด้ำนจิตใจ เช่น
ภำวะซึมเศร้ำ และวิตกกังวล ซึ่งเป็นปัจจัยส�ำคัญที่ท�ำให้อำกำร
24
พิชญ์ประอร ยังเจริญ
ปวดแย่ลง กำรจัดสิ่งแวดล้อมที่สนับสนุนให้พักผ่อน ร่วมกับให้
มีครอบครัวและผู้ดูแลให้กำรช่วยเหลือผู้ป่วยอย่ำงเต็มที4,12
่
การออกก�าลังกาย และการท�ากายภาพบ�าบัด กิจกรรม
ดังกล่ำวมีเป้ำหมำยเพื่อฟื้นฟูให้ผู้ป่วยสำมำรถกลับมำท�ำหน้ำที่
ได้ใกล้เคียงปกติมำกที่สุด รวมถึงเพื่อป้องกันภำวะแทรกซ้อน
โดยกำรร่วมมือกันระหว่ำงสหสำขำวิชำชีพ วำงแผนร่วมกัน
ในกำรให้กำรดูแลผู้ป่วยเพื่อแก้ไขและฟื้นฟูกำรท�ำหน้ำที่ของ
ร่ำงกำยจำกควำมปวดที่เกิดขึ้น4
การจัดการความปวดแบบไม่ใช้ยาอื่น ๆ กำรฝึกกำร
ผ่อนคลำย ร่วมกับกำรเบี่ยงเบนควำมสนใจ เช่น กำรก�ำหนด
ลมหำยใจ กำรนั่งสมำธิ กำรฟังเพลง รวมถึงกำรใช้ควำมร้อน
หรือควำมเย็น กำรนวด เป็นกำรผ่อนคลำยควำมปวดเช่นกัน
อย่ำงไรก็ตำมกำรเลือกใช้วิธีกำรจัดกำรควำมปวดไม่ใช้ยำควร
ค�ำนึงถึงกำรเผชิญควำมเครียด ควำมเชื่อ และควำมศรัทธำของ
ผู้สูงอำยุ15
การจัดการความปวดในผู้สูงอายุ
เอกสารอ้างอิง
1. Patel KV, Guralnik JM, Dansie EJ, Turk DC. Prevalence and
impact of pain among older adults in the United States:
findings from the 2011 National Health and Aging Trends
Study. Pain 2013;154:2649-57.
2. MacSorley R, White J, Conerly VH, Walker JT, Lofton
S, Ragland G, et al. Pain assessment and management
strategies for elderly patients. Home Healthc Nurse
2014;32:272-85.
3. Horgas AL. Pain Assessment in Older Adults. Nurs Clin
North Am 2017;52:375-85.
4. Jones MR, Ehrhardt KP, Ripoll JG, Sharma B, Padnos IW,
Kaye RJ, et al. Pain in the Elderly. Curr Pain Headache
Rep 2016;20:23.
5. Molton IR, Terrill AL. Overview of persistent pain in older adults.
Am Psychol 2014;69:197-207.
6. Herr K. Pain assessment strategies in older patients. J Pain
2011;12:S3-13.
7. Flaherty E. Pain assessment for older adults. [Internet].
Try this: Best practices in nursing care to older adults. The
Hartford Institute for Geriatric Nursing; 2012 [cited 2019
March 15]. Available from https://consultgeri.org/try-this/
general-assessment/issue-7.pdf
8. Rastogi R, Meek BD. Management of chronic pain in elderly,
frail patients: finding a suitable, personalized method of
control. Clin Interv Aging 2013;8:37-46.
9. Catananti C, Gambassi G. Pain assessment in the elderly.
25
พิชญ์ประอร ยังเจริญ
Surg Oncol 2010;19:140-48.
10. Kitisomprayoonkul W, Klaphajone J, Kovindha A. Thai
Short-form McGill Pain Questionnaire. J Med Assoc Thai
2006;89:846-53.
11. Herr K, Coyne PJ, Key T, Manworren R, McCaffery M, Merkel
S, et al. Pain assessment in the nonverbal patient: position
statement with clinical practice recommendations. Pain
Manag Nurs 2006;7:44-52.
12. American Geriatrics Society Panel on the Pharmacological
Management of Persistent Pain in Older Persons.
Pharmacological management of persistent pain in older
persons. Pain Med 2009;10:1062-83.
13. Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and
psychometric evaluation of the pain assessment in
advanced dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir
Assoc 2003;4:9-15.
14. Fuchs-Lacelle S, Hadjistavropoulos T. Development and
preliminary validation of the pain assessment checklist
for seniors with limited ability to communicate (PACSLAC).
Pain Manag Nurs 2004;5:37-49.
15. Horgas AL. Pain Management in Older Adults. Nurs Clin
North Am 2017;52(4):e1-7.
16. American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update
Expert Panel. American Geriatrics Society 2015 Updated
Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use
in Older Adults. J Am Geriatr Soc 2015;63:2227-46.
Cannabinoids and
Pain Management
Chuthamanee C Suthisisang
Cannabis sativa contains more than 100 known
cannabinoids. Δ9 -tetrahydrocannabinol (THC) and
cannabidiol (CBD) are the two keys cannabinoids
responsible for most of the pharmacological actions of
cannabis. It was assumed that the analgesic effects of
cannabis are mediated by activating specific receptors
throughout the body, especially CB1 receptors which
are found predominantly in the CNS, and CB2 receptors
found predominantly in cells involved with immune
function, hematopoietic cells, bone, liver, peripheral
nerve terminals and keratinocytes. THC can bind to
both CB1 and CB2 receptors with very high affinity.
The binding of THC with the CB1 receptor appears to
mediate its psychoactive properties (changes in mood
or consciousness, memory processing, motor control,
euphoria and psychosis). In contrast, CBD does not act
on the CB1 and CB2 receptors like THC but through
other mechanisms that binds specific receptors
involved in anxiolytic effect (serotonin 5-HT1A) and
pain (TRPV1).
There are various potential underlying neuronal
and immunological mechanisms for the analgesic
effects of cannabinoids.
26
8
1. Cannabinoid-mediated activation of
CB1 receptors reduces the release of glutamate
neurotransmitter from the C-fiber presynaptic terminal.
2. Via peripheral CB2, cannabinoids increase
the release of endogenous opioids from keratinocytes
and immune cells, which in turn reduce nociceptor
activation.
3. THC and CBD are hydrophobic and are
transported in the blood by lipoproteins and
albumin. The fatty acid-binding proteins (FABPs)
have been shown to be intracellular transporters for
the endocannabinoid anandamide (AEA) and other
N-acylethanolamines. AEA requires transport from the
membrane to intracellular fatty acid amide hydrolase
(FAAH) for inactivation. It was found that three brain
Fatty Acid Binding Proteins (FABPs) also carry THC
and CBD from the cell membrane to the interior of
the cell. When THC and CBD compete for binding to
FABPs, they reduce the rate of anandamide breakdown
and raising AEA levels. Neither THC nor CBD inhibit
human fatty acid amide hydrolase activity. Therefore,
Δ9-Tetrahydrocannabinol (THC) and cannabidiol
(CBD) modulate endocannabinoid tone via the
abovementioned mechanisms.
Cannabinoids and Pain Management
4. Cannabinoid receptors and 5HT3 receptors
are both involved in control of pain and emesis.
The activity of cannabinoid receptor agonists on the
control of pain and emesis may be mediated by their
antagonistic effect on 5HT3 receptors.
5. Low concentrations of THC also acted through
a possible allosteric mechanism by potentiating the
amplitude of glycine-activated currents.
6. Low concentration of THC is a peroxisome
proliferator-activated receptor gamma (PPARγ) agonist.
7. There are other G protein-coupled receptors
(GPCR), namely GPR18 and GPR55 that are thought
to be novel cannabinoid receptors. These receptors
belong to the same class as CB1 and CB2 receptors
but do not share structural homology.
8. CBD can inhibit anandamide uptake in vitro,
therefore increasing availability of anandamide
9. CBD has anti-inflammatory effects via activity
at A1A and A2A adenosine receptors via the inhibition
of adenosine uptake by equilibrative nucleoside
transporter (ENT1) and the activation of strychnine-
sensitive 1α and α1β glycine receptors.
10. CBD is 5-HT1A agonist and non-competitive
antagonist of 5HT3A receptors.
11. CBD activates TRPV1, TRPV2, and TRPA1
channels which finally results in receptor desensitization.
The preclinical data of endocannabinoids show
promising effects at relevant targets for pain. However,
the translation of these findings into the human
clinical studies was only partly successful. These
27
Chuthamanee C Suthisisang
heterogeneous effects of cannabinoids on pain may
be due to different types of cannabinoids, different in
dose of active ingredients, route of administration and
clinical study design (small sample size, heterogeneous
patient populations and variability in the assessment
of domains of pain). Therefore, further well-designed
larger studies in specific group of patients and specific
type of cannabinoids need to be performed.
In addition, adequate precaution must be
taken when CBD is used in conjunction with other
drugs due to its inhibition of several cytochrome
P450 isoenzymes, including CYP1A2, CYP2B6, CYP2C9,
CYP2D6, and CYP3A4. This is especially important in the
management of chronic pain, since many analgesics
(opioids and non-opioids) are metabolized via these
pathways (most notable CYP2C9, CYP2D6 and CYP3A4)
Bibliography
1. Donvito G, Nass SR, Wilkerson JL, et al. The endogenous
cannabinoid system: A budding source of targets
for treating inflammatory and neuropathic pain.
Neuropsychopharmacol Rev. 2018;43,52-79.
2. Elmes MW, Kaczocha M, Berger WT, Leung K, Ralph
BP, Wang L, et al. Fatty acid-binding proteins (FABPs) are
intracellular carriers for Delta9-tetrahydrocannabinol (THC)
and cannabidiol (CBD). J Biol Chem. 2015;290:8711-21.
3. Lotsch J, Weyer-Menkhoff I, Tegeder I. Current evidence
of cannabinoid-based analgesia obtained in preclinical and
human experimental settings. Eur J Pain. 2018;22:471-84.
4. Vuckovic S, Srebro D, Savic Vujovic K, Vucetic C,
Prostran M. Cannabinoids and Pain: New Insights from Old
Molecules. Front Pharmacol. 2018;9:1259.
Cannabis:
God’s Gift to Mankind?
Sujittra Tongprasert
Cannabis or “Ganja (กันชำ) is also known as grass,
Hashish, Hemp, Indian hemp, marijuana, Pot, reefer,
weed. It is derived from plant in the Cannabinaceae
family. Cannabis plant is one of the oldest recorded
medicinal plant. Record of cannabis as medicinal
plant was dated back to 2900 BC in the Chinese
encyclopedia, The Shennong Ben Cao Jing.1 Cannabis
was then used mostly the seeds which contain very
low level of delta-9-tetrahydrocannabinol (Δ9THC) to
treat constipation, rheumatic pain, female reproductive
tract disorders and malaria.2 In addition, it was used
as anesthetics when combined with wine. The record
in India started around 1000 BC, it described the
use of female plant’s flower as analgesic, hypnotic,
tranquilizer, anti-inflammatory and anti-spasmodic
agent.3 The record of medicinal cannabis in Western
countries started around 19th century, mostly it was
used for analgesic and hypnotic effects. The use of
medicinal cannabis has waxed and waned due to the
legal restriction which was the cause for insufficient
evidence of medical cannabis. Recently the interest in
cannabis for medical use has increased exponentially.
Several countries have approved cannabis for medical
use or even for recreational use.
28
9
Cannabis has several preparations (Table 1). The
studies for medical benefits of cannabis has increased
exponentially, and that includes the evidence of
cannabis for pain relief.
Cannabis contains the phytocannabinoids
which can affect our body through several systems,
the most prominent is endocannabinoid system
regulating memory, mood, appetite, immune function,
cellular cycles and pain. Cannabis contains over 400
compounds of cannabinoids, terpenes and flavonoids.
Cannabinoid compounds are the most studied part of
cannabis.
Cannabis has recently been studied for medical
use to manage several diseases and conditions including
pain management. Several researches reported the
benefits of cannabis for pain relief, neurological disease
(Alzheimer’s, Amyotrophic lateral sclerosis, Arnold-
Chiari Malformation, Syringomyelia, Autism, Multiple
sclerosis, Migraine, Fibromyalgia, Parkinson’s disease,
Spinal cord disease, Spinal cord injuries, Traumatic
brain injury), Psychiatric disease (Post-Traumatic stress
disorder, Depression), inflammatory disease (Arthritis,
Crohn’s disease, Irritable bowel syndrome, Lupus),
Obesity, Diabetes, Leukemia, Sickle cell anemia,
Cannabis: God’s Gift to Mankind? Sujittra Tongprasert

Table 1 Preparation of Cannabis in USA & UK4

Form Source THC Content
Marijuana (USA) Dried leaves/stalks/flowers/seeds 1-3% THC (~10 mg/reefer)
Cannabis (UK) of female cannabis plant 6-20% THC (60-200 mg/joint; over
(Herbal Cannabis) Traditional cigarette (reefer) 300 mg if laced with hashish oil (up
Modern cigarette (joint); intensive to 33% THC)
cultivation and more potent
subspecies
Hashish (USA) Resin secreted by plant 10-20% THC
Cannabis resin (UK) Bricks, cakes, slabs
Hashish oil Product of extraction by organic 15-30% THC (can be as high as
solvents 65%)

Cancer, Anorexia, Nausea, Bone formation. One of
the reasons for increasing attention to the benefits
of cannabis in medical use is the concept of “clinical
endocannabinoids deficiency”.
Clinical endocannabinoid deficiency was
proposed by Dr. Ethan Russo in 2004. This theory
explaines that many of aliments are caused by
deficiency of endocannabinoids or cannabinoid
receptors. Migraine, Fibromyalgia, autoimmune disease
and chronic inflammatory disease are among those
thought to occur from clinical endocannabinoid
deficiency.
Endocannabinoid system
Human Endocannabinoid system consists of
- Cannabinoid receptors: CB1 & CB2 receptors
- Neurotransmitters or endocannabinoids:
Anandamide (Arachidonoylethanolamide; AEA) and
2-arachidonylglycerol (2-AG)
- Enzyme: Fatty acid amide hydrolase (FAAH)
and Monoacylglycerol lipase (MAGL)
Endocannabinoid system regulates many
functions including learning and memory, mood and
anxiety, drug addiction, feeding behavior, perception,
modulation of pain and cardiovascular functions.
The endocannabinoid system thought to have
role in modulation of pain signal by reduction of
sensitization and inflammation. There are two main
types of cannabinoid receptors – CB1 and CB2. They
are 7-transmembrane G-protein coupled receptors
(GPCRs).
CB1 receptors are primarily located in central
nervous system as well as in macrophages, mast cells
and epidermal keratinocytes. CB1 receptors present
extensively in nociceptive and non-nociceptive
neuron of primary afferent neurons, periaqueductal
gray matter, dorsal horn of spinal cord, ventral
posterolateral thalamus, anterior cingulate gyrus,
amygdala, prefrontal cortex, dorsal root ganglion
and trigeminal ganglion.5 It is found on gamma-
aminobutyric acid (GABA) interneurons. CB1 action
is to mediate psychoactive effect, pain regulation,
memory processing and motor control. It is presynaptic
heteroreceptors. Anandamide is the main ligand for
CB1 receptors.
CB2 receptors are expressed mainly in immune
system, hematopoietic cells, bone, liver, peripheral
nerve, keratinocytes and brain microglia. They
regulate neuroimmune functions and have the anti-
inflammatory property. CB2 receptors on keratinocytes
stimulate release of ß-endorphin. These receptors are
upregulated after inflammation or nerve injury. The
principal endogenous ligand for CB2 receptors is 2-AG.
Endocannabinoids are arachidonic acid derivatives.

29
Cannabis: God’s Gift to Mankind?
AEA and 2-AG are partial agonist and full agonist at CB
receptors respectively. Their functions are regulation
of CNS function including pain signal. AEA is also a
full agonist at TRPV1 which involves in the process of
sensitization. Endocannabinoid’s function in pain is to
modulate pain signal results in suppress inflammation,
sensitization and pain.
FAAH and MAGL are the enzyme that cause
hydrolysis of AEA and 2-AG respectively (Figure 1).
Figure 1 Endocannabinoid system
30
Sujittra Tongprasert
Phytocannabinoids in Cannabis
There are 100 different cannabinoids in
cannabis, but the most studied are (-)-trans-
Δ-9-tetrahydrocannabinol (Δ 9THC or THC) and
cannabidiol (CBD). 7 The main psychoactive compound
is THC which is found in flowers and leaves. The
content of THC varies among the strains of cannabis
plant and preparations (dried plant, oil, hashish etc.).
It is around 5% in dried plant and up to 80% in
hashish. THC is an analog to Anandamide. It acts as
partial agonist at CB1 & CB2 receptors. It is responsible
for psychoactive, analgesic, anti-inflammatory, anti-
oxidant, antipruritic, bronchodilator, anti-spasmodic,
muscle relaxant effects. The adverse effect of
THC including anxiety, impaired memory, loss of
coordination and immunosuppression can be reversed
by other cannabinoids in cannabis plant. CBD is one of
such cannabinoids. The modulation of THC by other
cannabinoids in cannabis is one of the reasons that the
advantage of using of whole plant over the isolated
or synthetic cannabinoids.
Cannabis: God’s Gift to Mankind? Sujittra Tongprasert

Effects of Endocannabinoids6
Central nervous system

Psychological effects Euphoria, dysphoria, anxiety, depersonalization, aggravation of psychotic states

misperceptions, hallucinations

Effects on perception Heightened sensory perception, distortion of space and time sense

Sedative effects Generalized CNS depression, drowsiness, sleep, additive effect with other CNS
depressants

Effects on cognition and psychomotor Fragmentation of thoughts, mental clouding, memory impairment, global
performance impairment of performance
Effects on motor function Increased motor activity followed by inertia and incoordination, ataxia, dysarthria,
tremulousness, weakness, muscle twitching

Analgesic effects Similar in efficacy to codeine

Anti-emetic effects In acute doses; effect reversed with larger doses or chronic use. Increased appetite

Tolerance To most behavioral and somatic effects including the `high' with chronic use

Dependence, abstinence syndrome Rarely observed but has been produced experimentally following prolonged
intoxication

Cardiorespiratory system
Heart rate Tachycardia with acute dosage; bradycardia with chronic use

Peripheral circulation Vasodilatation, conjunctival redness, postural hypotension

Cardiac output Increased output and myocardial oxygen demand
Cerebral blood flow Increased acutely, decreased with chronic use
Ventilation Small doses stimulate, larger doses depress
Bronchodilation Coughing, but tolerance develops
Airways obstruction Due to chronic smoking

Eye Decreased intraocular pressure

Immune system Impaired bactericidal activity of macrophages in lung and spleen

Reproductive system Decreased sperm count and sperm motility in males

Suppression of ovulation, complex effects on prolactin secretion, increased
obstetric risks

31
Cannabis: God’s Gift to Mankind? Sujittra Tongprasert

of the reports are either case report or observational

studies. Nevertheless, CBD is used extensively in the
population in US due to its classification as herbal
plant. It is not restricted by federal law.

Pharmacokinetics of Cannabis
Cannabis can be used by inhale (smoking
or vaporization), transmucosal (tincture spray, oil);
ingestion (oil), or even topical. THC is metabolized in the
liver to 11-hydroxy-THC with ingestion. The 11-hydroxy-
THC is a potent psychoactive metabolite. Inhaled and
transmucosal will not have this first pass metabolism.
CBD itself also has significant analgesic, anti- When inhaled, THC is at peak effect in 1 hour and
inflammatory, anti-convulsant and anxiolytic effects. maintained steady level for 3-5 hours comparing to
CBD is the antagonist to CB1 especially in the presence oral administration which will take several hours to
of THC that modulates the THC effect. CBD acts at peak effect, slower onset and variable duration from 8
other system such as GPCRs, ion channels (TRPV1, hours to more than 20 hours. Via inhalation, 25-27% of
TRPA1 and TRPM8), PPARs. It also inhibits reuptake THC is found circulation, analgesic effect occurs within
of AEA and weakly inhibit FAAH. The monotherapy minutes and titration is possible. Oral THC bioavailability
of CBD has been studied in clinical use for pain relief is 6-20%, onset is slow and unpredictable.
due to anti-inflammatory and anti-spasmodic without
psychoactive effect of THC; however, there is still Absorption of cannabis from various routes of
lack of strong randomized control trial of CBD. Most administration8

Route Absorption Peak Factor impacting Bioavailability

concentration absorption
Smoking Quick Fast, rapid 22 minutes Depth of Varies 2-56
drug inhalation, percent Heavy
delivery to the frequency of puffs, users
brain breath hold 23-27 percent
Occasional users
10-14 percent
Oral (Ingestion) Slow 1-2 h, can be Degradation of the 10-20 percent
delayed to up to 8 drug in the
h stomach
and First-pass
Oral mucosal/ Fast 30 minutes High first past Like oral
sublingual metabolism route
Rectal Fast 15 minutes Low first past Twice of oral route
metabolism
Transcutaneous Slow 2 h Steady state Transport across 10 percent
plasma the
concentrations skin layers No first
were found to be pass
maintained for at metabolism
least
48 h

32
Cannabis: God’s Gift to Mankind?
THC has high protein binding (95-99%) with high
lipophilicity. Initial volume of distribution is equivalent
to plasma volume, but at steady state it increases to
about 3.5 L per kg. THC also crosses placenta and
small amount can be detected in breast milk.
THC is metabolized by CYP450 2C9, 2C19 and
3A4. Drugs that can increase or inhibit these enzymes
can affect bioavailability of THC.9
The differences between CBD and THC
The most studied phytocannabinoids,
Tetrahydrocannabinol (THC) and Cannabidiol (CBD)
have several differences. The most important is
psychoactive effects. THC acts mainly on CB1 and
causes euphoria (except in some cases may cause
dysphoric), memory loss, impair coordination. CBD is
antagonist at CB1 and act on other receptors that will
not cause psychoactive effects. In fact, combination
of CBD and THC can help improve efficacy, tolerability
and reduce psychoactive effects of Cannabis 9part of
entourage effect). The other most studied cannabinoid,
CBD, has similar pharmacokinetic to THC. It is also
metabolized by CYP450. Inhibition of CYP450 3A4 was
found to have significant effect on metabolism of CBD.
Medical Cannabis and Pain
Pain is the most common cited as reason to
use cannabis; however, cannabis is not the first drug
of choice. Cannabis is recently increasingly popularity
as an alternative to opioid medication. Medical
cannabis has been used in several pain condition
with varying effects indicating that cannabinoids may
not be equally effective in all pain conditions. There
are several studies of the effect of cannabis for pain
management; however, majority of studies were not
well designed or contained high risk for bias. The well
design studies were mostly from isolated cannabinoids
or from synthetic cannabinoids. Another issue with
evidence is the form of application. Some studied
the inhale cannabis while other used oil, ingestion or
tincture forms. There are concern about the difference
33
Sujittra Tongprasert
of THC percentage in each strain or batch that made
objective scientific comparison of the outcome of each
study difficult.
The most studied of cannabinoids are THC and
CBD. THC has been shown to produce analgesia, anti-
inflammatory and psychotropic effects. In the study
of smoked cannabis at low, medium or high dose
vs. placebo on intradermal capsaicin-induced pain
response in 15 healthy volunteers, the result is only
the medium dose produces analgesia while high dose
increases pain.10 This may indicate the existence of
therapeutic window in smoked cannabis.
Another example of the study done in 18 healthy
female volunteers for the effects of oral cannabis
extract vs. placebo on sunburn and intradermal
capsaicin pain response using a double-blind crossover
trial.11 This study yielded the negative outcome, there
was no pain relief with cannabis group.
Although the experimental studies of cannabis
in healthy volunteers are limited and inconclusive,
there are several reports of benefit in chronic pain.
The systemic review and meta-analysis of cannabinoids
in chronic pain from 28 randomized trial with a total
of 2454 patients indicated that cannabinoids were
associated with greater pain relief when compared
with placebo (37% vs 31% Odd ratio 1.41, 95% CI
0.99-2.00) and better reduction of numeric rating scale
(-0.46 vs. -0.11, 95% CI -0.80 to -0.11).12 There was
more report of adverse events in cannabinoids group
than in placebo. Of all the chronic pain in this study,
neuropathic pain was the most common source of
pain. Only 5 out of 28 trials assessed the effects of
vaporized or smoked cannabis plant flower. Wallace
et al. studied the effects of inhaled aerosol cannabis
in treatment refractory diabetic peripheral neuropathy.
This study showed the dose dependent reduction of
spontaneous pain rating in cannabis group compared
to placebo.13 Another study in 42 central neuropathic
pain related to spinal cord injury or disease patients
using randomized placebo-controlled crossover trial
with varying dose of vaporized cannabis. The study
Cannabis: God’s Gift to Mankind?
found reduction of numeric rating scale but no dose-
dependent effect.14 Medical cannabis has been found
to have some benefit in chronic pain management;
however, the results in acute or experiment pain are
mixed.
Just likes what happen with long term use
of opioids, studies for long term use of exogenous
endocannabinoids are needed to answer whether the
hyperalgesic response or substance use disorder can
occur with long term use of cannabinoid substances.
Although there are reports the benefit of
cannabis in pain management, more studies are still
needed. There are several points to determine for
cannabis and pain relief.
1. Route of administration, which is the best
route of administration for each pain syndrome?
Can results from studies with different routes of
administration be compared?
2. Dosage: what is the appropriate dosage, what
is the starting dose and how to titrate to effect? Is there
a therapeutic window? What is the dose response
curve?
3. Type of cannabis: which is the strain used in
each study? Are there any differences among strains
of cannabis? Is the ratio of THC: CBD matter? What is
the appropriate ratio?
Surprisingly despite all the support for medical
cannabis for pain relief, there is limited research about
the effect of specific marijuana strains. The strain
specific recommendations are not scientifically proven.
4. Not enough large RCT in real pain patient?
5. Is there any long term effect to use in pain
patients beyond what we know from prior studies in
recreational use?
All these questions need to be answered. With
the global movement of changing cannabis from
Schedule I to Schedule II in several countries will help
facilitating the study of cannabis for medical use.
34
Sujittra Tongprasert
Adverse effects of Cannabinoids
THC has psychotropic effects; it can cause
cognitive impairment especially memory formation.
Regular use in childhood or teenager years while the
brain is under development may associated with IQ
loss, anxiety, depression and psychotic illness. Acute
intoxication can cause loss of coordination which is
necessary for operating machine such as driving car.15
Chronic effects of Cannabis Use
- Selective impairment of cognitive functioning,
the organization and integration of complex information
involving various mechanisms of attention and
especially memory processes
- Prolonged use may lead to greater impairment,
and may not recover with cessation of use which could
affect daily life functions
- Development of a cannabis dependence
syndrome, a loss of control over cannabis use in
chronic users
- Exacerbate schizophrenia
- Epithelial injury of the trachea and major
bronchi (airway injury), lung inflammation, and
impaired pulmonary defense against infection from
long term smoking
- Chronic bronchitis
- Impairment in fetal development leading to
a reduction in birth weight, postnatal risk of rare forms
of cancer are associated with cannabis used during
pregnancy
Tolerance, dependence and withdrawal
Despite the proposed safety of cannabis by
several of cannabis advocates, cannabis was found
to have Koob and LeMoal’s opponent process like
opioids.16 Some of chronic users of cannabis were
diagnosed with Cannabis Use Disorder (CUD). It has
been estimated that 1 out of 10 cannabis users will
develop CUD.17 The cannabis withdrawal results from
abrupt cessation of cannabis which can persist up to
14 days.
Cannabis affects the same reward systems in the
Cannabis: God’s Gift to Mankind?
brain as alcohol, cocaine and opioids in two different
ways;
1. Induce the release of endorphins in the brain
from the nucleus accumbens and the orbito-frontal
cortex producing the feeling of pleasure and reward
2. Act as a dopamine agonist in the brain,
stimulating reinforcement regions in the meso-
telencephalic dopamine (DA) system
Tolerance to many effects of cannabinoids such
as effects on mood, sleep, heart rate, blood pressure,
IOP, psychomotor performance and anti-emetic effects
can develop rapidly even within weeks with repeated
use. Dependence can occur; however, the clinical
symptoms of withdrawal is usually mild. Withdrawal
symptoms can range from restlessness, anxiety,
depression, decreased appetite, headaches, insomnia,
irritability, muscle tension, nausea, nightmares and
unpleasant vivid dreams. Very rarely cannabinoid
withdrawal will involve seizure or sever central nervous
or cardiovascular system derangement. Withdrawal
occurs between 1-3 days and peaks between 2-6 days
and last up to 4-14 days depending on the frequency
of use, dose, and route of administration.
The chronic pain patients seem to have more
prominent symptoms of withdrawal and intoxication.18
35
Sujittra Tongprasert
Cannabis and Opioids
The epidemic of opioid overdose death has
expanded significantly especially among chronic pain
patient. Cannabis has been promoted by several
advocates to combat against the rising of overdose
death rate (not the opioid use disorder) due to less
fatal adverse effects of cannabis. Several reports of
reduction of opioid usage after stating medical cannabis
regimen. It was found that the states that legalized
use of medical cannabis have lower annual opioid
overdose mortality rate than the ones without.19 This
may have reflected the synergistic effect of Cannabis
and opioid causing the lower dosage of opioid which
ultimately reduce the chance of overdose. This
phenomenon is considered the main driving force to
legalize cannabis in the US.
Conclusion
Although cannabis has several medical benefits, it
also contains psychoactive effects which is of concern.
Cannabis exerts effect through reward pathway like
opioid. CUD was also reported in the literature. More
studies are still needed for safe use and regulation of
cannabis.
Cannabis: God’s Gift to Mankind?
References
1. Touw M. The religious and medicinal uses of cannabis in
China, India and Tibet. J Psychoactive Drugs 1981; 13:23-34.
2. Li HL, Lin H. An archaeological and historical account of
cannabis in China. Econ Bot. 1974; 28:437-47.
3. Mikuriya TH. Marijuana in medicine: past, present and
future, Calif Med 1969;110:34-40.
4. Ashton CH. Pharmacology and effects of Cannabis: a brief
review. British Journal of Psychiatry 2001; 178:101-6.
5. Castillo PE, Younts TJ, Chavez AE et al. Endocannabinoid
signaling and synaptic function. Neuron 2012; 76:70-81.
6. Lamarine RJ. Marijuana: Modern medical chimaera. J Drug
Educ 2012; 42: 1-11.
7. Andre CM, Hausman JF, and GuerrieronG. Cannabis Sativa:
the plant of the thousand and one molecules. Front Plant
Sci 2016; 7:19.
8. Oberbarnscheidt T and Miller NS. Pharmacology of
Marijuana. J Addict Res Ther 2017; S11:012.
9. Vuckovic S, Srebro D, Savic Vujovic K et al. Cannabinoids
and Pain: New Insights from Old Molecules. Frontiers in
Pharm 2018; 9:1-19.
10. Wallace M, Schulteis G, Atkinson JH et al. Dose-dependent
effects of smoked cannabis on capsaicin-induced pain
and hyperalgesia in healthy volunteers. Anesthesiology
2007; 107:785-96.
11. Kraft B, Frickey NA, Rainer M et al. Lack of analgesia by
oral standardized cannabis extract on acute inflammatory
pain and hyperalgesia in volunteers. Anesthesiology 2008;
109:101-10.
36
Sujittra Tongprasert
12. Whiting PF, Wolff RF, Deshpande S et al. Cannabinoids for
medical use: a systemic review and meta-analysis. JAMA
2015; 313:2456-37.
13. Wallace MS, Marcotte TD, Umlauf A et al. Efficacy of
Inhaled cannabis on painful diabetic neuropathy. J Pain
2015; 16:616-27.
14. Wilsey BL, Deutsch R, Samara E et al. A preliminary
evaluation of the relationship of cannabinoid blood
concentrations with analgesic response to vaporized
cannabis. J Pain Res 2016; 9:587-98.
15. Sewell RA, Poling J. Sofuoglu M The effect of cannabis
compared with alcohol on driving. Am J Addict 2009;
18:185-93.
16. Hill KP, Palastro MD, Johnson B et al. Cannabis and Pain:
A clinical review. Cannabis and Cannabinoid Research
2017; 2:96-104.
17. Florez-Salamanca L, Secades-Villa R, Hasin DS et al.
Probability and predictors of transition from abuse to
dependence on alcohol, cannabis, and cocaine: results
from the National Epidemiology Survey on Alcohol and
Related Conditions. Am J Drug Alcohol Abuse 2013;
39:168-79.
18. Budney AJ, Hughes JR, Moore BA et al. Review of the validity
and significance of cannabis withdrawal syndrome. Am J
Psychiatry 2004; 161:1967-77.
19. Bachhuber MA, Saloner B, Cunningham CO et al. medical
cannabis laws and opioid analgesic overdose mortality
in the United States 1990-2010. JAMA Intern Med 2014;
174:1668-73.
Analgesic Concepts in
Pregnancy and Lactation
สุวิมล ยี่ภู่
บทน�า
อำกำรปวด เป็นปัญหำส�ำคัญที่พบได้บ่อยทั้งในสตรีมี
ครรภ์และสตรีให้นมบุตรซึ่งอำจก่อให้เกิดควำมทุกข์ทรมำน
และรบกวนควำมสำมำรถของมำรดำในกำรดูแลตนเองและดูแล
บุตร กำรละเลยในกำรดูแลรักษำอำกำรปวดในผูป้ ว่ ยกลุม่ นีอ้ ย่ำง
เหมำะสม อำจก่อให้เกิดผลเสียตำมมำได้ เช่น พบว่ำกำรรักษำ
อำกำรปวดเรื้อรังและรุนแรงที่ไม่มีประสิทธิภำพในสตรีมีครรภ์
สัมพันธ์กับกำรเกิดภำวะควำมดันโลหิตสูง วิตกกังวล และซึม
เศร้ำ1 หรือในสตรีหลังคลอดที่มีควำมปวด หำกไม่ได้รับกำร
รักษำจะท�ำให้เพิม่ ควำมเสีย่ งในกำรใช้ opioids กำรเกิดภำวะซึม
เศร้ำ และกำรพัฒนำไปเป็นควำมปวดแบบเรื้อรังได้2 โดยทั่วไป
กำรบรรเทำอำกำรปวดโดยไม่ใช้ยำ (non-pharmacologic
methods) เป็นวิธีกำรแรกที่แนะน�ำก่อนที่จะพิจำรณำเลือกวิธี
กำรใช้ยำ (pharmacologic agents) เนื่องจำกยำส่วนใหญ่ที่
ใช้ในมำรดำสำมำรถผ่ำนรกไปสู่ทำรกในครรภ์ หรือสำมำรถขับ
ออกทำงน�้ำนมได้ โดยหำกจ�ำเป็นต้องรักษำโดยกำรใช้ยำ กำร
ตัดสินใจเลือกชนิดของยำจะต้องอยูบ่ นพืน้ ฐำนของกำรประเมิน
ประโยชน์และควำมเสี่ยงที่อำจเกิดขึ้นต่อทั้งต่อมำรดำและ
ทำรกอย่ำงรอบคอบ3,4 ถึงแม้ว่ำปัจจุบันหลักฐำนเกี่ยวกับควำม
ปลอดภัยของกำรใช้ยำในสตรีมีครรภ์และสตรีให้นมบุตรจะมี
มำกขึน้ แต่ยงั มียำหลำยชนิดทีม่ ขี อ้ มูลค่อนข้ำงจ�ำกัด โดยข้อมูล
ที่ได้นั้นอำจมำจำกกำรศึกษำในสัตว์ทดลองหรือในสตรีมีครรภ์
หรือสตรีให้นมบุตรจ�ำนวนไม่มำกนัก หรือได้มำจำกกำรศึกษำ
วิจยั ทีไ่ ม่มกี ำรสุม่ หรือไม่มกี ลุม่ ควบคุม และบำงครัง้ ข้อมูลแต่ละ
37
10
แหล่งอำจมีควำมขัดแย้งกัน ดังนั้นกำรมีควำมรู้พื้นฐำนเกี่ยวกับ
หลักกำรใช้ยำในสตรีมคี รรภ์และให้นมบุตรจึงเป็นสิง่ จ�ำเป็น เพือ่
ทีจ่ ะน�ำควำมรูเ้ หล่ำนีไ้ ปประยุกต์ใช้ในกำรดูแลกำรใช้ยำในผูป้ ว่ ย
ได้อย่ำงมีประสิทธิภำพและปลอดภัยต่อไป
สตรี มีครรภ์
การเปลี่ยนแปลงทางเภสัชจลนศาสตร์
สตรีมีครรภ์จะมีกำรเปลี่ยนแปลงทำงสรีรวิทยำในระบบ
ต่ำง ๆ ของร่ำงกำยหลำยระบบ โดยเฉพำะอย่ำงยิ่งในระบบ
หัวใจและหลอดเลือด ปอด ไต และทำงเดินอำหำร ซึ่งอำจน�ำ
ไปสู่กำรเปลี่ยนแปลงทำงเภสัชจลนศำสตร์ของยำบำงชนิดทั้ง
ในกระบวนกำร absorption, distribution, metabolism
และ excretion กำรเปลี่ยนแปลงกำรท�ำงำนของทำงเดิน
อำหำรมีผลต่อกำรดูดซึมยำ กำรเพิ่มขึ้นของปริมำตรน�้ำทั้งหมด
ในร่ำงกำย (total body water) และปริมำณไขมันอำจมีผล
เปลี่ยนแปลงกำรกระจำยยำและระดับยำสูงสุดในเลือด (peak
concentrations, Cmax) กำรจับกับ albumin ในเลือด
มักจะลดลงท�ำให้ยำอยู่ในรูปอิสระมำกขึ้น อย่ำงไรก็ตำมยำ
ในรูปอิสระที่มำกขึ้นนี้ในที่สุดก็จะกระจำยไปยังอวัยวะต่ำงๆ
รวมทั้งอวัยวะที่ใช้ก�ำจัดยำได้มำกขึ้นด้วย ท�ำให้โดยรวมแล้ว
ควำมเข้ ม ข้ น ของยำในรู ป อิ ส ระจึ ง อำจจะไม่ เ ปลี่ ย นแปลง
กระบวนกำร metabolism ของยำทำงตับอำจเพิ่มขึ้น ลดลง
หรือไม่เปลี่ยนแปลง กำรก�ำจัดยำทำงไตโดยทั่วไปจะเพิ่มขึ้น
เนื่องจำกมีกำรเพิ่มของ glomerular filtration rate3,5 สรุป
Analgesic Concepts in Pregnancy and Lactation สุวิมล ยี่ภู่

ตารางที่ 1 สรุปกำรเปลี่ยนแปลงทำงสรีรวิทยำและเภสัชจลนศำสตร์ที่ส�ำคัญในสตรีมีครรภ์
พารามิเตอร์ การเปลี่ยนแปลงทาง การเปลี่ยนแปลงทาง ตัวอย่างยา
สรีรวิทยา เภสัชจลนศาสตร์
การดูดซึมยา (absorption)
Gastrointestinal ↑ GI transit ↓ Cmax Paracetamol, opioids, antiemetics
↓ GI motility ↑Absorption All
↓ Absorption Drug metabolized in GI tract
↑ GI blood flow ↑ Absorption All
↑ Gastric pH ↑Ionization; ↓ absorption Weak acids
↓ Ionization; ↑ absorption Weak bases
Nausea and vomiting ↓ Absorption; ↓ Cmax All
Intramuscular ↑ Muscle blood flow ↑ Absorption; ↑ concentration All
Pulmonary ↑ Pulmonary blood flow; ↑ Absorption Anesthetic gases, other inhaled drugs
hyperventilation
การกระจาย (distribution)
Volume of distribution ↑ Total body water; ↑ Vd hydrophilic drugs; ↓ Cmax Aminoglycoside, ampicillin,
↑ plasma volume, amniotic cephalosporins, vancomycin
fluid
↑ Adipose mass ↑ Vd lipophilic drugs; ↓ Cmax Diazepam, fentanyl, oxazepam,
ondansetron
Protein binding ↓ Albumin; ↓ drug binding ↓ Total concentration; ↑ free portion; Salicylic acid, alfentanil, bupivacaine,
↑, ↓, ↔ pharmacological effect, dexamethasone, diazepam, fentanyl,
depending on drug SSRIs, lidocaine, midazolam,
phenobarbital
การเปลี่ยนสภาพยา (metabolism)
Hepatic ↑ Hepatic blood flow ↑ Clearance of drugs with high first-pass Lidocaine, midazolam, morphine
metabolism
↑ Progesterone ↑ Activity CYP2C9; ↑ total clearance (T1, Phenytoin
T2, T3); ↑ intrinsic clearance (T3)
↑ Activity CYP3A4; ↑ clearance (T1, T2, T3) Carbamazepine
↑ Estrogens ↓Activity CYP1A2;↑ half-life; ↓ clearance Caffeine
(T1, T2, T3)
Fetal Possible accumulation of metabolites more Norpethidine
polar than parent drug
การขับยาออกจากร่ างกาย (excretion)
Renal ↑ Renal blood flow; ↑ Clearance (T1, T2, T3) Bupropion, gabapentin, vigabatrin
↑ glomerular filtration rate;
↑ secretion?
Biliary Cholestasis ↓ Clearance of drugs undergoing tubular Rifampicin
secretion
↑, เพิ่มขึ้น; ↓, ลดลง; ↔, ไม่เปลี่ยนแปลง; T1, ไตรมาสแรก; T2, ไตรมาสที่ 2; T3, ไตรมาสที่ 3
Cmax, maximum concentration; CYP, cytochrome P450; GI, gastrointestinal; SSRIs, selective serotonin reuptake inhibitors;
Vd, volume of distribution

38
Analgesic Concepts in Pregnancy and Lactation สุวิมล ยี่ภู่

กำรเปลีย่ นแปลงทำงสรีรวิทยำและเภสัชจลนศำสตร์ของยำบำง ใช้ยำ กำรกระจำยตัวของยำ ควำมสำมำรถในกำรก�ำจัดยำของ

ชนิดในสตรีมีครรภ์ แสดงดังตำรำงที่ 15 ร่ำงกำย รวมถึงยำชนิดอื่นที่มีกำรใช้ร่วมด้วย
Placental factors
การผ่ านของยาจากมารดาไปสู่ทารก ยำจะมีอัตรำกำรผ่ำนรกได้มำกขึ้นเมื่อพื้นที่ของกำรแพร่
ยำส่วนใหญ่สำมำรถผ่ำนจำกมำรดำไปสู่ทำรกในครรภ์ ผ่ำน (area of transfer) เพิ่มขึ้น และระยะทำงของกำรแพร่
ได้ซึ่งส่วนมำกจะผ่ำนทำงรก (placenta) โดยใช้กระบวนกำร ผ่ำน (diffusion distance) ลดลง พบว่ำเมื่ออำยุครรภ์เพิ่มขึ้น
simple diffusion เป็นหลัก ยำจะสำมำรถผ่ำนรกได้มำกน้อย พืน้ ทีผ่ วิ ของรกก็จะเพิม่ ขึน้ เช่นกัน และเมือ่ รกมีกำรพัฒนำเต็มที่
เพียงใดขึ้นกับปัจจัยหลำยด้ำน ได้แก่ ปัจจัยด้ำนยำ (drug ควำมหนำของ epithelial trophoblastic layer จะลดลง ดัง
factors) ปัจจัยด้ำนมำรดำ (maternal factors) ปัจจัยเกี่ยว นั้น เมื่อครบก�ำหนดคลอดกำรเปลี่ยนแปลงของโครงสร้ำงทำง
กับรก (placental factors) และปัจจัยด้ำนทำรก (fetal กำยภำพของรกทีก่ ล่ำวมำนีม้ แี นวโน้มทีจ่ ะท�ำให้ยำสำมำรถผ่ำน
factors)3,5,6 รกได้ดีขึ้น
Drug factors Fetal factors
น�้ำหนักโมเลกุล (molecular weight, MW) ของยำเป็น ปริ ม ำณยำที่ ท ำรกมี โ อกำสสั ม ผั ส ขึ้ น กั บ fetal
ปัจจัยหนึ่งที่มีผลต่อควำมสำมำรถในกำรผ่ำนรก โดยพบว่ำยำ metabolism (กระแสเลือดของทำรกจะน�ำพำยำออกจำกรก
ส่วนใหญ่มี MW น้อยกว่ำ 500–600 ซึ่งท�ำให้ผ่ำนรกได้ดี ส่วน และผ่ำนเข้ำสู่ตับ) กำรกระจำยยำในทำรก (เช่น ปัจจัยเกี่ยวกับ
ยำที่มี MW มำกกว่ำ 1,000 มักไม่สำมำรถผ่ำนรกได้ protein binding) กำรไหลเวียนของ fetal cardiac output
ยำที่ละลำยในไขมันได้ดีจะสำมำรถผ่ำนรกได้ดี เช่น ยำ (ในช่วงที่ทำรกเกิดภำวะ distress เช่น ในช่วงกำรคลอด เลือด
กลุ่ม opioids โดยพบว่ำยำที่ละลำยในไขมันได้ดีมีแนวโน้มที่ ในร่ำงกำยทำรกจะไหลเวียนไปยังอวัยวะส�ำคัญ โดยเฉพำะสมอง
จะอยู่ในรูปที่ไม่แตกตัวเป็นไอออน ซึ่งเป็นรูปที่ช่วยให้ยำผ่ำน มำกขึ้น และอำจไหลเวียนไปยังตับและไตลดลง ยำจึงอำจถูก
รกได้ดีด้วย ก�ำจัดน้อยลงและมีผลต่อสมองมำกขึ้น) รวมทั้งควำมสำมำรถ
พบว่ำ pH ของเลือดทำรกจะมีควำมเป็นกรดมำกกว่ำ ในกำรขับยำออกจำกร่ำงกำยของทำรก
เลือดมำรดำ ดังนั้นยำที่มีคุณสมบัติเป็นด่ำงอ่อนจะอยู่ในรูปไม่
แตกตัวเป็นไอออนในมำรดำและผ่ำนไปสู่ทำรกได้ง่ำย เมื่อยำ การเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์
ไปอยู่ในเลือดของทำรกซึ่งควำมเป็นกรดมำกกว่ำ ยำจะเปลี่ยน กำรเกิดควำมผิดปกติของทำรกในครรภ์หรือกำรเกิดผล
ไปอยู่ในรูปที่แตกตัวเป็นไออนมำกขึ้นจึงไม่สำมำรถผ่ำนรกกลับ อันไม่พึงประสงค์ของยำต่อทำรกในครรภ์ (teratogenicity)
มำสู่มำรดำได้ ปรำกฎกำรณ์นี้เรียกว่ำ ion trapping ได้ แ ก่ กำรเกิ ด ควำมผิ ด ปกติ ท ำงโครงสร้ ำ ง (structural
ยำที่สำมำรถจับกับโปรตีนในเลือดได้ดีจะผ่ำนรกได้น้อย malformations) ควำมผิ ด ปกติ เ กี่ ย วกั บ กำรเจริ ญ เติ บ โต
โปรตีนที่ส�ำคัญคือ albumin ซึ่งจะจับกับยำที่เป็นกรดอ่อน ใน (growth restriction, growth alteration) กำรเกิดควำมผิดปกติ
ช่วงของกำรตั้งครรภ์น้ันพบว่ำควำมเข้มข้นของ albumin ใน เกีย่ วกับกำรท�ำหน้ำทีข่ องอวัยวะของทำรก (functional defect)
เลือดของมำรดำจะลดต�ำ่ ลงโดยเฉพำะช่วงท้ำยของกำรตัง้ ครรภ์ ควำมผิดปกติทำงประสำทพฤติกรรม (neurobehavioral
ท�ำให้มียำในรูปอิสระมำกขึ้นยำจึงผ่ำนรกได้มำกขึ้น โปรตีนอีก deficits) กำรเสียชีวติ ของตัวอ่อนหรือทำรกในครรภ์ (embryo-
ชนิดหนึ่งคือ α1-acid glycoprotein ซึ่งจะจับกับยำที่เป็น fetal death) กำรเกิดภำวะพิษอย่ำงเฉียบพลันต่อทำรกแรกเกิด
ด่ำงอ่อน พบว่ำควำมเข้มข้นในเลือดของโปรตีนชนิดนีใ้ นมำรดำ (acute neonatal intoxication) หรือ neonatal abstinence
จะคงที่ตลอดกำรตั้งครรภ์ ส่วนในทำรกนั้นระดับของ α1-acid syndromes3,7 กลไกซึ่งเกี่ยวข้องกับกำรเกิด teratogenicity
glycoprotein จะต�่ำกว่ำในมำรดำมำก ดังนั้นยำที่เป็นด่ำงอ่อน จำกยำนัน้ ยังไม่ทรำบชัดเจน และอำจเกิดจำกผลของยำโดยตรง
เช่น lidocaine, pethidine จะมีระดับยำในรูปอิสระในทำรกสูง (direct effect) หรือผลทำงอ้อม (indirect effect) คือมีผลต่อ
Maternal factors มำรดำแล้วจึงส่งผลต่อทำรกในครรภ์3
ควำมเข้มข้นของยำในเลือดมำรดำเป็นปัจจัยหนึ่งที่มีผล ปัจจัยที่อำจมีผลต่อกำรเกิด teratogenicity ได้แก่
ต่อโอกำสในกำรสัมผัสยำของทำรกในครรภ์ โดยระดับยำใน คุณสมบัติเฉพำะของตัวยำ (เช่น ควำมสำมำรถในกำรผ่ำนรก
เลือดของมำรดำขึ้นอยู่กับวิธีกำรให้ยำ (เช่น รับประทำน ฉีด ควำมชอบจับกับอวัยวะ) ขนำดยำ วิธีกำรให้ยำ ระยะเวลำที่ได้
หรือให้ยำเฉพำะที่) ขนำดยำ ควำมถี่ในกำรใช้ยำ ระยะเวลำที่ รับยำ กำรได้รับที่อำจก่อให้เกิดควำมผิดปกติร่วมกันหลำยชนิด

39
Analgesic Concepts in Pregnancy and Lactation สุวิมล ยี่ภู่

(เช่น ควำมเสี่ยงในกำรเกิด major malformations จำกกำรใช้ การแบ่งกลุ่มยาตามความเสีย่ งเมือ่ ใช้ในสตรีมคี รรภ์

ยำกันชักแบบ polytherapy จะมำกกว่ำควำมเสี่ยงจำกกำรใช้ ในอดีต US Food and Drug Administration (FDA)
แบบ monotherapy) ปัจจัยทำงพันธุกรรม สภำวะของมำรดำ ได้ก�ำหนดให้มีระบบกำรแบ่งกลุ่มยำตำมควำมเสี่ยงเมื่อมีกำร
(เช่น อำยุ โรคประจ�ำตัว ภำวะทำงโภชนำกำร) และปัจจัยที่ ใช้ในสตรีมีครรภ์ โดยจัดแบ่งยำออกเป็น 5 กลุ่ม คือ A B C D
ส�ำคัญ คือ ช่วงอำยุครรภ์ที่ได้รับยำ7 และ X (ตำรำงที่ 3)3,4,6,7 ต่อมำทำง US FDA ได้ตระหนักว่ำ
ระบบดังกล่ำวมีขอ้ จ�ำกัดในกำรน�ำไปใช้ทำงคลินกิ กำรพิจำรณำ
ความเสี่ยงในการเกิดความผิดปกติจากยาในช่ วง เพียง pregnancy category เพือ่ เป็นแนวทำงกำรสัง่ จ่ำยยำหรือ
อายุครรภ์ ต่าง ๆ แนะน�ำกำรใช้ยำในสตรีมคี รรภ์มกั ไม่สำมำรถท�ำได้เนือ่ งจำกอำจ
กำรพัฒนำของทำรกในครรภ์แบ่งได้เป็น 3 ช่วง คือ pre- ท�ำให้กำรตัดสินใจในกำรดูแลผูป้ ว่ ยเกิดควำมผิดพลำด ดังนัน้ นับ
embryonic period, embryonic period และ fetal period ตัง้ แต่ปี ค.ศ. 2015 US FDA ได้ออกข้อก�ำหนดซึง่ เป็นระบบใหม่
โดยกำรสัมผัสกับยำในแต่ละช่วงอำยุครรภ์จะท�ำให้เกิดควำม ในกำรให้ข้อมูลเกี่ยวกับควำมเสี่ยงของกำรใช้ยำในสตรีมีครรภ์
เสีย่ งในกำรเกิดควำมผิดปกติของตัวอ่อนหรือทำรกในครรภ์รวม และให้นมบุตร เรียกว่ำ Pregnancy and Lactation Labeling
ถึงลักษณะหรือควำมรุนแรงของควำมผิดปกติทแี่ ตกต่ำงกันไป ดัง Rule (หรือ final rule) ซึง่ ก�ำหนดให้มกี ำรระบุขอ้ มูลทีเ่ กีย่ วข้อง
แสดงในตำรำงที่ 27 กับสตรีมีครรภ์และให้นมบุตรในเอกสำรก�ำกับยำเป็น 3 ส่วน

ตารางที่ 2 กำรพัฒนำของทำรกในครรภ์ในแต่ละช่วงอำยุครรภ์และควำมเสี่ยงที่อำจเกิดขึ้น
ระยะ การพัฒนาของตัวอ่อน/ ความผิดปกติที่อาจเกิดขึ้น
ทารกในครรภ์
Pre-embryonic period - Zygote เดินทำงจำกท่อน�ำไข่ - โดยทั่วไปมักไม่ไวต่อกำรเกิด teratogenic effects
สัปดำห์ที่ 1-2 หลังปฏิสนธิ เข้ำ สูม่ ดลูก โดยระหว่ำงนีจ้ ะมีกำร - all-or-none effect
(ช่วงอำยุครรภ์ 2 ถึง 4 สัปดำห์) แบ่งตัวจนได้ blastocyst และมำ - เกิดกำรท�ำลำยเซลล์อย่ำงมำกจนเป็นสำเหตุให้เกิด
ฝังตัวในเยื่อบุโพรงมดลูก กำรแท้ง (complete loss of zygote/blastocyst) หรือ
- มี ก ำรแบ่ ง เซลล์ อ ย่ ำ งรวดเร็ ว - มีกำรท�ำลำยเซลล์เพียงเล็กน้อยซึ่งเซลล์ที่เหลืออยู่
(fast cell division) แต่ยังไม่เกิด สำมำรถสร้ำงทดแทนได้ ท�ำให้ไม่มีควำมผิดปกติใด ๆ
cell differentiation เกิดขึ้น
Embryonic period - ระยะวิกฤต (critical period)* - major malformations (ควำมผิดปกติทำงโครงสร้ำงที่
สัปดำห์ที่ 3-8 หลังปฏิสนธิ - ตัวอ่อนก�ำลังมีกำรสร้ำงอวัยวะ อำจท�ำให้เสียชีวิต ลดช่วงกำรมีชีวิต ลดควำมสำมำรถใน
(หลังอำยุครรภ์ 4 สัปดำห์ ถึง (organogenesis) กำรท�ำหน้ำที่ของอวัยวะ ท�ำให้เกิดโรค หรือมีผลต่อควำม
อำยุครรภ์ 10 สัปดำห์) สวยงำม ซึง่ ต้องกำรกำรรักษำด้วยยำผ่ำตัด เช่น แขนขำกุด
ปำกแหว่ง เพดำนโหว่ ควำมผิดปกติของโครงสร้ำงหัวใจ)
- ลักษณะควำมผิดปกติขึ้นกับช่วงเวลำทีต่ ัวอ่อนสัมผัสกับ
teratogen ว่ำในขณะนั้นก�ำลังมีกำรสร้ำงอวัยวะใด
Fetal period - ทำรกสร้ำงอวัยวะต่ำง ๆ เกือบ - minor malformations (ควำมผิดปกติทำงโครงสร้ำงทีไ่ ม่
หลั ง จำกสั ป ดำห์ ที่ 8 หลั ง เสร็จสมบูรณ์แล้วและก�ำลังเจริญ ต้องกำรกำรรักษำใด ๆ และมีผลน้อยต่อลักษณะภำยนอกที่
ปฏิสนธิ จนกระทั่งคลอด เติบโต ปรำกฎออกมำ เช่น นิว้ โก่ง ลิน้ มีขนำดเล็กกว่ำปกติ)
(หลังอำยุครรภ์ 10 สัปดำห์) - กำรท�ำงำนของอวัยวะบกพร่อง
- กำรเจริญเติบโตผิดปกติ
*ถึงแม้ critical period ส่วนใหญ่จะอยู่ในช่วง embryonic period แต่ malformations ที่ส�ำคัญบำงชนิด อำจเกิดขึ้นเมื่อเลยช่วง
embryonic period ไปแล้ว เช่น กำรเกิด posterior cleft palate และ hypospadias จะมี critical period อยู่ในช่วงอำยุครรภ์ 12–14
สัปดำห์ และ 14–16 สัปดำห์ตำมล�ำดับ ในขณะที่ critical period ของกำรเกิด undescended testis และ patent ductus arteriosus
อยู่ในช่วงอำยุครรภ์ประมำณ 7–9 เดือน และ 9–10 เดือนตำมล�ำดับ

40
Analgesic Concepts in Pregnancy and Lactation สุวิมล ยี่ภู่

ตารางที่ 3 กำรแบ่งกลุ่มยำตำม US FDA pregnancy category

กลุ่ม ค�าจ�ากัดความ ตัวอย่างยา*
A Controlled studies show no risk to pregnancy −
- กำรศึกษำแบบควบคุม (adequate, well-controlled
studies) ในมนุษย์พบว่ำยำไม่มีควำมเสี่ยงในกำรก่อให้เกิดควำม
ผิดปกติต่อทำรกในครรภ์
B No evidence of risk in humans - Caffeine, metoprolol, paracetamol,
- กำรศึกษำในสัตว์พบว่ำยำไม่ก่อให้เกิดควำมผิดปกติต่อตัว prednisolone
อ่อนในครรภ์ แต่ไม่มีกำรศึกษำแบบควบคุม (adequate, well-
controlled studies) ในมนุษย์ หรือ
- กำรศึกษำในสัตว์พบว่ำยำก่อให้เกิดควำมผิดปกติต่อตัวอ่อน
ในครรภ์ แต่ผลนี้ไม่ได้รับกำรยืนยันจำกกำรศึกษำแบบควบคุม
(adequate, well-controlled studies) ในมนุษย์
C Risk cannot be ruled out - Aspirin
- กำรศึกษำในสัตว์พบว่ำยำก่อให้เกิดควำมผิดปกติต่อตัวอ่อน - Ibuprofen, naproxen, indomethacin,
ในครรภ์ แต่ไม่มีกำรศึกษำแบบควบคุม (adequate, well- ketorolac, meloxicam, celecoxib
controlled studies) ในมนุษย์ หรือ - Codeine, tramadol, fentanyl, methadone,
- ไม่มีรำยงำนกำรศึกษำในสัตว์ และไม่มีกำรศึกษำแบบควบคุม morphine, oxycodone, pethidine♣
(adequate, well-controlled studies) ในมนุษย์ ควรใช้เมื่อ - Amitriptyline, nortriptyline
ประเมินแล้วว่ำจะเกิดประโยชน์มำกกว่ำควำมเสี่ยง - Duloxetine, fluoxetine, sertraline, bupropion
- Gabapentin, pregabalin
- Lidocaine
- Propranolol
- Sumatriptan
D Positive evidence of risk - Diazepam
- มีหลักฐำนกำรศึกษำหรือประสบกำรณ์กำรใช้ในมนุษย์ ที่ - Paroxetine,
แสดงให้เห็นว่ำยำก่อให้เกิดควำมผิดปกติต่อทำรกในครรภ์ แต่ - Carbamazepine, phenobarbital, phenytoin,
อำจสำมำรถพิจำรณำใช้ได้หำกพบว่ำยำมีประโยชน์มำกกว่ำ valproic acid•
ควำมเสี่ยง เช่น กำรใช้เพื่อรักษำชีวิตหรือใช้ในโรคที่รุนแรงซึ่งยำ
ที่ปลอดภัยกว่ำไม่สำมำรถรักษำได้หรือรักษำไม่ได้ผล
X Drug is contraindicated in pregnancy - Ergotamine
- กำรศึกษำในมนุษย์หรือสัตว์พบว่ำยำท�ำให้เกิดควำมผิดปกติตอ่
ทำรกหรือตัวอ่อนในครรภ์ และ/หรือ จำกประสบกำรณ์กำรใช้ใน
มนุษย์พบว่ำยำท�ำให้เกิดควำมผิดปกติ และควำมเสีย่ งนีม้ มี ำกกว่ำ
ประโยชน์จำกกำรใช้ยำ จึงห้ำมใช้ยำกลุม่ นีใ้ นสตรีมคี รรภ์หรือสตรี
ที่มีโอกำสที่จะตั้งครรภ์
*ยกตัวอย่ำงเฉพำะยำที่ใช้ในกำรบรรเทำปวด (non-opioid analgesics, opioid analgesics, adjuvant analgesics, antimigraine drugs)
จัดเป็น category D หำกใช้ full-dose ในช่วงไตรมำสที่ 3
NSAIDs ทุกชนิดจัดเป็น category D เมื่อใช้ในช่วงอำยุครรภ์ตั้งแต่ 30 สัปดำห์ ขึ้นไป
♣
Opioids ทุกชนิดจัดเป็น category D เมื่อใช้ระยะยำวหรือใช้ขนำดสูงช่วงใกล้คลอด
• Valproic acid จัดเป็น category D หำกใช้ในโรคลมชัก และจัดเป็น category X หำกใช้ส�ำหรับป้องกันกำรปวดศีรษะไมเกรน

41
Analgesic Concepts in Pregnancy and Lactation สุวิมล ยี่ภู่

ย่อย (ได้แก่ risk summary, clinical considerations และ ควำมเสี่ยงของยำต่อทำรกในครรภ์และประโยชน์ของยำที่จะได้

data) ดังแสดงในตำรำงที่ 43 และให้ยกเลิกกำรระบุ pregnancy รับอย่ำงรอบคอบ
category ในเอกสำรก�ำกับยำ3,7 • ใช้ ย ำในขนำดต�่ ำ ที่ สุ ด ที่ แ นะน� ำ ซึ่ ง เป็ น ขนำดที่ มี
ประสิทธิภำพในกำรรักษำโรคได้ในระหว่ำงกำรตั้งครรภ์ และใช้
หลักการทั่วไปส�าหรั บการใช้ ยาในสตรี มีครรภ์ ในระยะเวลำสั้นที่สุดเท่ำที่จะเป็นไปได้
กำรใช้ยำในสตรีมีครรภ์ควรมีกำรประเมินประโยชน์และ • พ ย ำ ย ำ ม ไ ม ่ ใ ช ้ ย ำ ห ล ำ ย ช นิ ด พ ร ้ อ ม กั น
ควำมเสี่ยงอย่ำงรอบคอบ โดยค�ำนึงถึงหลักกำรและข้อควร (polypharmacy) และหลีกเลีย่ งกำรใช้ยำสูตรผสมในกำรรักษำ
ปฏิบัติต่ำง ๆ ดังต่อไปนี7้ โรคหรืออำกำรต่ำง ๆ ในระหว่ำงกำรตั้งครรภ์
• ก่อนที่สตรีในวัยเจริญพันธุ์จะใช้ยำหรือได้รับกำรสั่ง • ควรเลือกใช้ยำชนิดเก่ำที่ได้รับกำรยอมรับว่ำเป็นยำ
จ่ำยยำที่มีควำมเสี่ยงในกำรท�ำให้เกิดควำมผิดปกติของทำรกใน มำตรฐำนในกำรรักษำมำกกว่ำยำชนิดใหม่ เนือ่ งจำกยำชนิดใหม่
ครรภ์ จะต้องมีกำรประเมินโอกำสในกำรตั้งครรภ์ของสตรีรำย จะมีขอ้ มูลควำมปลอดภัยต่อทำรกในครรภ์นอ้ ยกว่ำ ยกเว้นไม่มี
นั้นเสียก่อน ยำมำตรฐำนชนิดอื่นให้เลือกใช้แล้ว หรือเมื่อประเมินแล้วพบว่ำ
• ในกำรรักษำสภำวะโรคหรืออำกำรบำงอย่ำงในสตรี เมือ่ น�ำยำชนิดใหม่มำใช้แล้วจะได้รบั ประโยชน์มำกกว่ำกำรเลือก
มีครรภ์ หำกเป็นไปได้ควรใช้วิธีกำรรักษำโดยไม่ใช้ยำเป็นอันดับ ใช้ยำชนิดเก่ำอย่ำงมีนัยส�ำคัญ
แรก เมื่อไม่ได้ผลหรือได้ผลไม่เป็นที่พอใจจึงจะพิจำรณำให้ยำ • กำรใช้ยำทุกชนิดในสตรีมคี รรภ์ควรอยูภ่ ำยใต้กำรดูแล
โดยควรรักษำควบคู่ไปกับกำรรักษำโดยไม่ใช้ยำ เพื่อให้มีกำรใช้ ของแพทย์หรือเภสัชกรอย่ำงใกล้ชิด
ยำน้อยที่สุด
• หำกเป็นไปได้ควรหลีกเลีย่ งกำรใช้ยำหรือใช้ยำให้นอ้ ย สตรี ให้ นมบุตร
ที่สุดเท่ำที่จะเป็นไปได้ระหว่ำงกำรตั้งครรภ์ในช่วงไตรมำสแรก กำรเลี้ยงดูบุตรด้วยน�้ำนมมำรดำมีประโยชน์นำนัปกำร
• เลือกใช้ยำเท่ำที่จ�ำเป็นในช่วงกำรตั้งครรภ์ และเลือก ต่อทั้งตัวมำรดำและทำรก องค์กำรอนำมัยโลก (World Health
ใช้ยำที่มีข้อมูลควำมปลอดภัยมำกที่สุด โดยประเมินระหว่ำง Organization, WHO) แนะน�ำให้เลี้ยงดูบุตรด้วยน�้ำนมมำรดำ

ตารางที่ 4 Pregnancy and Lactation Labeling Rule

กลุ่ม ข้อมูลความเสี่ยงโดยสรุป การพิจารณาทางคลินิก ข้อมูล
(Category) (Risk summary) (Clinical considerations) (Data)
สตรีมีครรภ์ ควำมเสี่ยงของ outcomes ที่ไม่ - ควำมเสีย่ งต่อมำรดำและ/หรือ embryo/ ข้อมูลในมนุษย์หรือสัตว์ที่ให้
พึงประสงค์ fetus ที่เกี่ยวข้องกับโรค scientific basis ส�ำหรับ risk
(disease-associated risk) summary และ clinical
- กำรปรับขนำดยำระหว่ำงตั้งครรภ์หรือ considerations
หลังคลอด (postpartum)
- ผลอันไม่พึงประสงค์ต่อมำรดำ
- ผลอันไม่พึงประสงค์ต่อ fetus หรือ
neonate
- ผลต่อกำรคลอด (labor and delivery)
สตรีให้นมบุตร สรุปข้อมูลเกี่ยวกับตัวยำและ/ ข้ อ มู ล ส� ำ หรั บ กำรสั่ ง จ่ ำ ยยำ และกำร ข้อมูลในมนุษย์หรือสัตว์ที่ให้
หรื อ active metabolite(s) ประเมินประโยชน์/ควำมเสี่ยง เพื่อจ�ำกัด scientific basis ส�ำหรับ risk
ในแง่ กำรสัมผัสกับยำ (limited exposure) summary และ clinical
- กำรขับออกทำงน�้ำนมมำรดำ และกำรติดตำมผลอันไม่พึงประสงค์ใน considerations
- ผลต่อทำรกที่ดื่มน�้ำนมมำรดำ ทำรก
- ผลต่อกำรผลิตน�ำ้ นมของมำรดำ

42
Analgesic Concepts in Pregnancy and Lactation
เพียงอย่ำงเดียว (exclusive breastfeeding) จนบุตรอำยุ 6
เดือนและให้ตอ่ เนือ่ งควบคูก่ บั อำหำรเสริมตำมวัยไปจนถึงอำยุ 2
ปีหรือมำกกว่ำ ในกำรประเมินควำมเสีย่ งของกำรใช้ยำในสตรีให้
นมบุตรนั้น กำรตัดสินใจให้มำรดำงดเว้นกำรให้นมบุตรระหว่ำง
ใช้ยำควรพิจำรณำอย่ำงรอบคอบโดยค�ำนึงถึงกำรเสียโอกำสใน
กำรได้รับประโยชน์จำกกำรเลี้ยงดูบุตรด้วยน�้ำนมมำรดำควบคู่
ไปด้วยเสมอ8
กำรผ่ำนของยำจำกพลำสมำมำรดำไปสูน่ ำ�้ นมของยำส่วน
ใหญ่อำจใช้วธิ ี diffusion ร่วมกับ active transport (โดยเฉพำะ
กำรใช้ breast cancer-resistant protein [BCRP] ในกำรขับ
ยำออกสูน่ ำ�้ นม) ดังนัน้ ทัง้ คุณสมบัตขิ องยำในกำรแพร่ผำ่ น รวม
ถึงคุณสมบัตใิ นกำรเป็น substrate ของ BCRP จึงเป็นตัวบ่งชีถ้ งึ
ปริมำณของยำทีจ่ ะถูกหลัง่ ออกมำในน�ำ้ นม ยำทีน่ ำ�้ หนักโมเลกุล
ต�่ำ ละลำยในไขมันได้ดี มีคุณสมบัติเป็นเบส จับกับโปรตีนใน
พลำสมำได้น้อย และเป็น substrate ของ BCRP มีโอกำสที่
จะถูกขับออกทำงน�้ำนมได้มำกกว่ำยำที่ไม่มีคุณสมบัติเหล่ำนี้8
อย่ำงไรก็ตำมนอกจำกคุณสมบัติของยำในกำรผ่ำนสู่น�้ำนมแล้ว
กำรพิจำรณำเลือกใช้ยำในสตรีให้นมบุตรยังมีปัจจัยอื่น ๆ อีก
หลำยประกำรที่ต้องค�ำนึงถึงได้แก่ oral bioavailability ของ
ยำ (เนือ่ งจำกยำในน�ำ้ นมมำรดำจะผ่ำนเข้ำสูท่ ำรกได้โดยกำรรับ
ประทำนน�้ำนมทำงปำกเท่ำนั้น ดังนั้น oral bioavailability จึง
เป็นปัจจัยส�ำคัญในกำรก�ำหนดว่ำทำรกจะได้รบั ยำมำกน้อยเพียง
ใด ซึง่ ยำทีม่ ี oral bioavailability น้อยจะถูกดูดซึมจำกทำงเดิน
อำหำรของทำรกและเข้ำสูร่ ะบบไหลเวียนโลหิตของทำรกได้นอ้ ย
ด้วย) ระยะเวลำหลังคลอดบุตรซึง่ มีผลต่อปริมำณน�ำ้ นมทีผ่ ลิตได้
อำยุของทำรก รูปแบบกำรดูดนมของทำรก (ควำมถีแ่ ละปริมำณ
น�ำ้ นมทีด่ ดู ) และทีส่ ำ� คัญคือผลอันไม่พงึ ประสงค์ของยำทีอ่ ำจเกิด
ขึ้นต่อทำรก6
Parameters ส�าหรับการประมาณค่าปริมาณยาทีผ่ ่าน
ทางน�า้ นมหรือปริมาณยาทีท่ ารกอาจได้รับผ่ านทางน�า้ นม
Milk to Plasma ratio6,8
Milk to Plasma (MP) ratio หมำยถึง ค่ำสัดส่วนระหว่ำง
ควำมเข้มข้นยำในน�้ำนมกับควำมเข้มข้นของยำในพลำสมำ
มำรดำ โดยทั่วไปยำที่มี MP ratio มำกกว่ำ 1 จัดเป็นยำที่ถูก
ขับออกทำงน�้ำนมได้มำก อย่ำงไรก็ตำมกำรระบุว่ำยำที่มีคำ่ MP
ratio มำกกว่ำ 1 เป็นยำทีไ่ ม่ปลอดภัยเสมอนัน้ เป็นกำรเข้ำใจผิด
เนือ่ งจำกมีปจั จัยอีกหลำยประกำรนอกจำก MP ratio ทีม่ ผี ลต่อ หลักการทั่วไปส�าหรั บการใช้ ยาในสตรี ให้ นมบุตร
ปริมำณยำที่ทำรกมีโอกำสได้รับจำกกำรดื่มน�้ำนมมำรดำ กำรใช้ยำในสตรีให้นมบุตรควรมีกำรประเมินประโยชน์
กำรค�ำนวณค่ำ MP ratio จำกค่ำทำงเภสัชจลนศำสตร์ได้ และควำมเสี่ยงอย่ำงรอบคอบ โดยค�ำนึงถึงหลักกำรและข้อควร
มำจำกกำรทดลองเก็บข้อมูลในสตรีให้นมบุตรในจ�ำนวนจ�ำกัด ปฏิบัติต่ำง ๆ ดังต่อไปนี6,9,10
43
สุวิมล ยี่ภู่
และมีปัจจัยต่ำง ๆ ในขั้นตอนกำรทดลองที่อำจมีผลกระทบ
เช่น ควำมเหมำะสมของเวลำในกำรเก็บตัวอย่ำง นอกจำกนี้
ปริมำณยำที่ทำรกอำจได้รับยังขึ้นกับปริมำตรของน�้ำนมมำรดำ
ที่ทำรกดื่มในแต่ละวันอีกด้วย ถึงแม้ว่ำยำมีค่ำ MP ratio สูง
แต่หำกทำรกได้รับน�้ำนมจำกมำรดำในปริมำณน้อย ทำรกก็มี
ควำมเสี่ยงต่อกำรเกิดอำกำรไม่พึงประสงค์จำกยำนั้นน้อย ข้อ
จ�ำกัดอีกประกำรหนึ่งคือ ถึงแม้วำ่ ยำจะมีค่ำ MP ratio สูง แต่
หำกเป็นยำทีม่ คี ำ่ oral bioavailability ต�ำ่ ก็ไม่นำ่ จะมีผลอันไม่
พึงประสงค์ทำง systemic ต่อทำรกที่ดื่มน�้ำนมมำรดำนั้น กำร
พิจำรณำเฉพำะค่ำ MP ratio เพียงอย่ำงเดียวจึงไม่สำมำรถน�ำ
มำตัดสินใจในกำรเลือกใช้ยำในสตรีให้นมบุตรได้
Relative infant dose6,8
Relative infant dose (RID) หมำยถึง ขนำดเฉลี่ยปรับ
ตำมน�้ำหนักตัวต่อเวลำ (เช่น ต่อวัน) ของยำในน�้ำนม (weight-
adjusted time averaged dose of drug in milk) ที่ทำรกรับ
ประทำนเข้ำไป โดยแสดงเป็นค่ำร้อยละของขนำดยำเฉลีย่ ต่อน�ำ้
หนักต่อเวลำที่ใช้ในมำรดำ หรืออำจกล่ำวให้เข้ำใจง่ำยขึ้นได้ว่ำ
RID คือ ค่ำที่แสดงร้อยละของขนำดยำต่อน�้ำหนักตัวที่ทำรกได้
รับเมื่อเทียบกับขนำดยำต่อน�้ำหนักตัวที่มำรดำได้รับ เช่น หำก
ค่ำ RID เท่ำกับร้อยละ 10 หมำยควำมว่ำ ขนำดยำที่ทำรกได้รับ
ผ่ำนทำงน�้ำนมเท่ำกับร้อยละ 10 ของขนำดยำต่อน�้ำหนักตัวที่
มำรดำได้รับ
โดยทั่วไปส�ำหรับทำรกที่คลอดเมื่อครบก�ำหนด (full-
term infant) ยำทีม่ คี ำ่ RID มำกกว่ำร้อยละ 10 จัดอยูใ่ น “level
of concern” คือ ควรต้องระวังกำรใช้ในสตรีให้นมบุตร ส่วนค่ำ
RID น้อยกว่ำร้อยละ 10 มักจะถูกพิจำรณำว่ำ “acceptable for
breastfeeding” คือ สำมำรถใช้ได้ในสตรีให้นมบุตร แต่ในบำง
กรณี เช่น ส�ำหรับ psychoactive drugs อำจพิจำรณำว่ำใช้ได้
ที่ค่ำ RID น้อยกว่ำร้อยละ 5 โดยค่ำ cut off ของ RID ที่กล่ำว
มำนีไ้ ม่ได้แสดงถึง toxicity threshold ของยำ แต่เป็นค่ำอ้ำงอิง
ทำงทฤษฎีสำ� หรับกำรประเมินควำมเสีย่ งของกำรใช้ยำในสตรีให้
นมบุตร อย่ำงไรก็ตำมนอกจำกค่ำ RID ควรค�ำนึง่ ถึงปัจจัยอืน่ ร่วม
ด้วย เช่น อำยุของทำรก สภำวะของทำรกแต่ละรำย รวมทัง้ หลัก
ฐำนเชิงประจักษ์ทเี่ กีย่ วกับควำมปลอดภัยของยำแต่ละชนิดเมือ่
ใช้ในสตรีให้นมบุตร เป็นต้น
้
Analgesic Concepts in Pregnancy and Lactation
• หลีกเลี่ยงกำรใช้ยำในสตรีให้นมบุตรหำกไม่จ�ำเป็น
หรือหำกเป็นไปได้ชะลอกำรใช้ยำไปจนกว่ำจะถึงช่วงเวลำที่
ทำรกหย่ำนม
• กรณีจ�ำเป็นต้องใช้ยำ ควรใช้ในขนำดต�่ำที่สุดที่ให้ผล
ในกำรรักษำ ในช่วงระยะเวลำสั้นที่สุดเท่ำที่เป็นไปได้
• หำกเป็นไปได้ควรเลือกวิธกี ำรให้ยำซึง่ จะท�ำให้ยำผ่ำน
สู่ systemic circulation ของมำรดำน้อยที่สุด ซึ่งจะท�ำให้ได้
ปริมำณยำที่ผำ่ นสู่น�้ำนมน้อยเช่นกัน เช่น เลือกใช้ยำสูดพ่น ยำ
ทำภำยนอก แทนยำรับประทำนหรือยำฉีด เป็นต้น
• พิจำรณำคุณสมบัตขิ องยำประกอบกำรประเมินควำม
ปลอดภัย โดยยำที่ผ่ำนสู่น�้ำนมได้ดีหรือถูกดูดซึมเข้ำสู่ร่ำงกำย
ทำรกได้ดี โดยทั่วไปคือยำที่มีน�้ำหนักโมเลกุลต�่ำ ละลำยในไข
มันได้ดี เป็นด่ำงอ่อน จับกับโปรตีนในพลำสมำน้อย และมี oral
bioavailability สูง เป็นต้น
• พิจำรณำพำรำมิเตอร์ทชี่ ว่ ยในกำรประมำณค่ำปริมำณ
ยำที่ทำรกได้รับ เช่น เลือกใช้ยำที่มีคำ่ RID น้อยกว่ำ 10 ถ้ำมียำ
ในกลุ่มเดียวกันให้พิจำรณำเลือกใช้หลำยชนิด อำจเลือกใช้ยำที่
มีค่ำ RID ต�่ำที่สุดในยำกลุ่มนั้น
• หลีกเลี่ยงกำรใช้ยำที่มีค่ำครึ่งชีวิตยำวหรือยำที่มีสูตร
ต�ำรับเป็นแบบออกฤทธิ์นำน
• หลีกเลี่ยงกำรใช้ยำสูตรผสมกรณีที่สำมำรถเลือกใช้
สูตรต�ำรับยำที่มีตัวยำส�ำคัญเพียงชนิดเดียวในกำรรักษำ
• เลือกใช้ยำที่มีผลอันไม่พึงประสงค์น้อยที่สุด
• หลีกเลี่ยงกำรให้นมบุตรในช่วงเวลำที่มีควำมเข้มข้น
ของยำในน�ำ้ นมสูงสุด โดยอำจให้ทำรกดูดนมก่อนให้ยำมือ้ ถัดไป
หรือรอมำกกว่ำ 2–3 ชั่วโมงหลังจำกรับประทำนยำจึงให้นม ซึ่ง
แนวทำงนี้ใช้ส�ำหรับยำที่มีค่ำครึ่งชีวิตสั้นและอยู่ในรูปแบบปลด
ปล่อยตัวยำทันที (immediate-release dosage forms)
• ส�ำหรับยำทีใ่ ห้วนั ละครัง้ อำจให้ยำแก่มำรดำก่อนเวลำ
ที่ทำรกจะนอนหลับยำว โดยอำจบีบน�้ำนมเก็บไว้เพื่อให้เสริม
ระหว่ำงที่ทำรกตื่นขึ้นมำกลำงดึก หรืออำจให้นมขวดเสริมก็ได้
• กรณีทรำบแน่ชัดว่ำยำที่มำรดำได้รับสำมำรถเกิดผล
อันไม่พงึ ประสงค์ตอ่ ทำรกหรือเป็นยำทีห่ ำ้ มใช้ในสตรีให้นมบุตร
ควรงดให้นมบุตรระหว่ำงรับประทำนยำ โดยระหว่ำงหยุดให้นม
บุตรควรบีบน�ำ้ นมทิง้ ด้วยเพือ่ กระตุน้ ให้มกี ำรผลิตน�ำ้ นมอย่ำงต่อ
เนื่อง และหลังจำกหยุดใช้ยำแล้วควรเว้นระยะห่ำงประมำณ
4–5 เท่ำของค่ำครึ่งชีวิตของยำนั้นก่อนที่จะเริ่มให้นมแก่ทำรก
อีกครั้ง
• ทำรกคลอดก่อนก�ำหนด ทำรกที่มีโรคหรือควำมผิด
ปกติของตับ ไต ระบบหัวใจ ระบบประสำท เป็นกลุ่มที่มีควำม
เสี่ยงสูงต่อกำรเกิดอำกำรไม่พึงประสงค์จำกยำที่อำจได้รับผ่ำน
44
สุวิมล ยี่ภู่
ทำงน�้ำนม
• สังเกตและเฝ้ำระวังกำรเกิดควำมผิดปกติของทำรก
เช่น ซึมลง กระสับกระส่ำย ผื่นขึ้น เบื่ออำหำร ท้องเสีย กำร
เปลีย่ นแปลงรูปแบบกำรดูดนม (feeding patterns) หรือกรณีใช้
ยำระยะยำวควรติดตำมเกีย่ วกับกำรเจริญเติบโตและพัฒนำกำร
ของทำรก เป็นต้น
การใช้ ยาแก้ ปวดในสตรี มีครรภ์ และสตรี ให้ นมบุตร
ข้อมูลเกีย่ วกับยำแก้ปวดในบทควำมนี้ จะกล่ำวถึงเฉพำะ
ยำแก้ปวดหลัก คือ non-opioid และ opioid analgesics บำง
ชนิดทีอ่ ำจมีกำรใช้ในช่วงขณะตัง้ ครรภ์ซงึ่ เป็นช่วงก่อนกำรคลอด
(prenatal หรือ antenatal period) และกำรใช้ในช่วงภำยหลัง
กำรคลอด (postnatal period) เป็นหลัก โดยไม่ได้เน้นถึงกำรใช้
ยำแก้ปวดในขณะที่มีกำรคลอด (intrapartum period) ข้อมูล
ควำมปลอดภัยของกำรใช้ยำแก้ปวดดังกล่ำวในสตรีมีครรภ์และ
สตรีให้นมบุตร แสดงดังตำรำงที่ 54,6,8,11,12
Paracetamol (acetaminophen)
สตรีมีครรภ์
Paracetamol เป็นยำที่สำมำรถผ่ำนรกได้และพบระดับ
ยำของทำรกในครรภ์ (fetal drug concentrations) ใกล้
เคียงกับระดับยำในมำรดำ13 กำรใช้ยำ paracetamol ไม่ว่ำ
จะเป็นช่วงไตรมำสใดของกำรตั้งครรภ์ไม่เพิ่มควำมเสี่ยงต่อ
กำรเกิด major birth defects อย่ำงไรก็ตำมมีรำยงำนกำร
ศึกษำที่กล่ำวถึงควำมสัมพันธ์ระหว่ำงกำรใช้ยำ paracetamol
ขณะตั้งครรภ์กับกำรเกิดผลอันไม่พึงประสงค์ ได้แก่ กำรเพิ่ม
อัตรำกำรเกิดโรคหืดในวัยเด็ก (childhood asthma) และ
ปัญหำพฤติกรรม (behavioural problems) รวมทั้งกำร
เกิดควำมล่ำช้ำของพัฒนำกำรด้ำนกล้ำมเนื้อมัดใหญ่ (gross
motor development) และพั ฒ นำกำรด้ ำ นกำรสื่ อ สำร
(communication development) ในเด็กที่มำรดำมีกำรใช้
ยำ paracetamol ระยะยำวขณะตัง้ ครรภ์ แต่พบว่ำรูปแบบของ
กำรศึกษำเหล่ำนีย้ งั มีขอ้ จ�ำกัดและให้ผลกำรศึกษำทีข่ ดั แย้งกัน12
ดังนั้นในปัจจุบัน paracetamol ยังคงเป็นยำที่แนะน�ำให้เลือก
ใช้เป็นตัวเลือกแรกส�ำหรับบรรเทำปวดและลดไข้ในสตรีมคี รรภ์
โดยกำรใช้ยำนี้ใน therapeutic dose มีควำมปลอดภัยในทุก
ช่วงอำยุครรภ์ โดยแนะน�ำให้ใช้ระยะสัน้ ๆ ตำมควำมจ�ำเป็น11-13
สตรีให้นมบุตร
ส�ำหรับกำรใช้ในสตรีให้นมบุตร พบว่ำ paracetamol
สำมำรถผ่ำนสู่น�้ำนมได้โดยมีค่ำ MP ratio 0.76–1.00 และ
ค่ำ RID น้อยกว่ำร้อยละ 25,11 กำรใช้ยำในผู้ป่วยกลุ่มนี้มีควำม
Analgesic Concepts in Pregnancy and Lactation สุวิมล ยี่ภู่

ปลอดภัยและแนะน�ำให้ใช้เป็นยำล�ำดับแรกเช่นเดียวกับกำรใช้ ตั้งครรภ์13
ในสตรีมีครรภ์5 American Academy of Pediatrics (AAP) พบว่ำกำรใช้ NSAIDs มีควำมสัมพันธ์กบั กำรเกิดกำรแท้ง
จัดยำ paracetamol อยู่ในกลุ่มที่สำมำรถใช้ได้ในสตรีให้นม เอง (miscarriage หรือ spontaneous abortion) โดยควำม
บุตร (compatible with breastfeeding) เสี่ยงจะเพิ่มขึ้นเมื่อมีกำรเริ่มใช้ยำในช่วงที่คำดว่ำจะเกิดกำร
ปฏิสนธิ (conception) หรือเมื่อมีกำรใช้ยำเกินหนึ่งสัปดำห์13
Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) ซึ่งผลนี้อำจเกิดเนื่องมำจำกฤทธิ์ของยำที่ยับยั้งกำรฝังตัวของ
สตรีมีครรภ์ blastocyst หรือท�ำให้กระบวนกำรฝังตัวผิดปกติ11,13 ดังนัน้ ควร
ข้อมูลในมนุษย์แสดงให้เห็นว่ำ ยำแก้ปวดในกลุม่ NSAIDs หลีกเลี่ยงกำรใช้ยำกลุ่มนี้ในสตรีที่ก�ำลังวำงแผนจะตั้งครรภ์11
อำจมีควำมเสี่ยงเมื่อใช้ในสตรีมีครรภ์ในช่วงไตรมำสที่ 1 และ ปัจจุบันยังไม่มีกำรศึกษำซึ่งแสดงผลที่ชัดเจนของกำร
มีควำมเสี่ยงเมื่อใช้ในไตรมำสที่ 3 โดยอำจเกี่ยวข้องกับกลไก เกิด teratogenesis จำกกำรใช้ NSAIDs ใน therapeutic
11

กำรออกฤทธิ์ของยำที่มีผลในกำรยับยั้ง cyclooxygenase dose ในช่วงไตรมำสแรกจนถึงก่อนอำยุครรภ์ 28 สัปดำห์12,13

(COX) ซึ่งเป็น rate-limiting enzyme ในกำรสังเครำะห์ แม้จะมีรำยงำนว่ำกำรใช้ NSAIDs อำจสัมพันธ์กับกำรเกิด
prostaglandins (PGs) พบว่ำ COX-2 มีบทบำทส�ำคัญใน spontaneous abortion, cardiac defects, oral clefts และ
กระบวนกำร reproduction มำกกว่ำ COX-1 โดยระดับของ gastroschisis แต่ก็มีควำมเสี่ยงในกำรเกิดน้อย11
ฮอร์โมน estrogen และ progesterone ทีเ่ พิม่ ขึน้ ในช่วงกำรตัง้
ครรภ์เป็นปัจจัยหนึง่ ในกำรควบคุมให้ COX-2 expression เพิม่ ผลของ NSAIDs ต่อการตั้งครรภ์ช่วงท้าย
มำกขึ้น มีกำรศึกษำมำกมำยที่แสดงให้เห็นถึงบทบำทของ PGs กำรใช้ NSAIDs ในช่วงอำยุครรภ์ตงั้ แต่ 28 สัปดำห์เป็นต้น
ในกระบวนกำรตกไข่ (ovulation) กำรปฏิสนธิ (fertilization) ไป มีผลท�ำให้หลอดเลือด ductus arteriosus ของทำรกในครรภ์
กำรฝังตัวของ blastocyst (blastocyst implantation) และ ปิดก่อนก�ำหนด ซึ่งผลนี้มีควำมสัมพันธ์กับอำยุครรภ์คือจะพบ
กระบวนกำรเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุผนังมดลูกหลังจำกเกิดกำร อัตรำกำรเกิดมำกขึ้นตำมอำยุครรภ์ที่เพิ่มขึ้น โดยอัตรำกำรเกิด
ฝังตัวของ blastocyst (decidualization) รวมถึงกำรค�้ำจุน จะยิ่งสูงขึ้นเมื่อใช้ยำหลังอำยุครรภ์ 32 สัปดำห์ และมีรำยงำน
กำรตัง้ ครรภ์ชว่ งต้น (maintenance of early pregnancy)14-16 ว่ำพบได้ถึงร้อยละ 60–100 เมื่อได้รับ indomethacin ในช่วง
ส่วนในช่วงท้ำยของกำรตั้งครรภ์ PGs มีบทบำทในกำรกระตุ้น อำยุครรภ์ 34 สัปดำห์13 พบรำยงำนกำรเกิดภำวะนีใ้ นผูป้ ว่ ยบำง
กำรบีบตัวของมดลูก ท�ำให้หลอดเลือด ductus arteriosus ของ รำยที่ได้รับ nimesulide เพียง 1–2 doses ในช่วงไตรมำสที่ 3
ทำรกเปิด (มีควำมส�ำคัญต่อระบบกำรไหลเวียนโลหิตของทำรก นอกจำกนี้มีรำยงำนกำรเกิดจำกกำรใช้ยำ diclofenac gel ทำ
ในครรภ์) และช่วยในกำรท�ำงำนของไตทำรกท�ำให้เกิดกำรผลิต บริวเณหลังและไหล่ในช่วงอำยุครรภ์ 35 สัปดำห์ ผลที่อำจตำม
ปัสสำวะ (ซึ่งเป็นส่วนประกอบหลักของน�้ำคร�่ำในช่วงไตรมำสที่ มำจำกกำรมีภำวะ ductus arteriosus ปิดก่อนก�ำหนด คือ กำร
2 และ 3) ดังนั้นกำรได้รับยำที่ยับยั้งกำรสร้ำง PGs จึงมีผลต่อ เกิดควำมผิดปกติทเี่ กีย่ วข้องกับหัวใจห้องขวำและ pulmonary
กำรตั้งครรภ์ต่ำง ๆ กันไปขึ้นกับช่วงอำยุครรภ์ และระยะเวลำ circulation รวมทัง้ กำรเกิดภำวะ pulmonary hypertension
ที่ได้รับยำ4 of the newborn (PPHN)13 ซึง่ เป็นภำวะทีร่ นุ แรงและอำจท�ำให้
ผลของ NSAIDs ต่อการตั้งครรภ์ช่วงต้น ทำรกเสียชีวิตได้
กำรใช้ NSAIDs ติดต่อกัน (repeated use) ในช่วง pre- NSAIDs ลดกำรท�ำงำนของไตทำรกท�ำให้ผลิตปัสสำวะ
ovulatory phase มีควำมสัมพันธ์กบั กำรเพิม่ ควำมเสีย่ งในกำร ได้น้อยซึ่งจะส่งผลให้ปริมำณน�้ำคร�่ำน้อยลง พบรำยงำนว่ำกำร
เกิด luteinized unruptured follicle (LUF) syndrome ซึ่ง ใช้ยำในระยะยำว (เป็นสัปดำห์) อำจท�ำให้เกิดผลเสียต่อกำร
เป็นภำวะไข่ไม่ตก (anovulation) รูปแบบหนึง่ โดยพบผลนีจ้ ำก ท�ำงำนของไตอย่ำงถำวร ท�ำให้เกิดภำวะน�้ำคร�่ำน้อยกว่ำปกติ
กำรใช้ยำในกลุ่ม COXIBs มำกกว่ำ traditional NSAIDs ดังนั้น (oligohydramnios) และ persistent anuria ซึ่งอำจท�ำให้
จึงควรให้หลีกเลีย่ งกำรใช้ NSAIDs โดยเฉพำะ COX2 selective ทำรกเสียชีวิตได้ โดยผลนี้น่ำจะขึ้นกับขนำดยำและพบเมื่อได้
ติดต่อกันในช่วงก่อนกำรตกไข่หรือช่วงตกไข่ในสตรีทวี่ ำงแผนจะ รับยำในช่วงท้ำยของไตรมำสที่สองเป็นต้นไป13

45
Analgesic Concepts in Pregnancy and Lactation
NSAIDs ยับยั้งกำรบีบตัวของมดลูก ดังนั้นกำรใช้ใน
ช่วงใกล้คลอดอำจส่งผลให้กำรตั้งครรภ์เนิ่นนำนออกไป และ
กำรคลอดช้ำกว่ำก�ำหนด (prolong pregnancy and labor)
นอกจำกนี้ จ ำกกำรที่ ย ำ traditional NSAIDs มี ผ ลยั บ ยั้ ง
platelet aggregation ยังอำจท�ำให้เกิดภำวะเลือดออกใน
มำรดำและทำรกได้ ซึ่งอำจมีผลท�ำให้มำรดำเสียเลือดมำกขณะ
คลอด และท�ำให้เกิด intracranial hemorrhage ในทำรก3,11
ค�าแนะน�าการใช้ NSAIDs ขณะตั้งครรภ์
FDA แนะน�ำว่ำหำกเป็นไปได้ให้หลีกเลีย่ งกำรใช้ NSAIDs
ขณะตั้งครรภ์ อย่ำงไรก็ตำมหำกมีควำมจ�ำเป็นต้องใช้ เช่น กรณี
ทีย่ ำชนิดอืน่ ซึง่ ปลอดภัยกว่ำใช้ไม่ได้ผลดี (เช่น อำกำรปวดศีรษะ
ไมเกรนรุนแรง และ ankylosing spondylitis) แนะน�ำให้ใช้ใน
ขนำดต�่ำที่สุดที่ให้ผลในกำรรักษำและระยะเวลำสั้นที่สุด12 ยำที่
แนะน�ำเป็นตัวเลือกต้น ๆ คือ ibuprofen และ diclofenac13
โดยควรหลีกเลี่ยงกำรใช้ยำกลุ่ม NSAIDs หลังอำยุครรภ์ 28
สัปดำห์ โดยเฉพำะกำรให้แบบ repeated dose13 หำกจ�ำเป็น
ต้องใช้ควรให้ในระยะสั้น (น้อยกว่ำ 48 ชั่วโมง) หรือให้ติดตำม
ทำรกอย่ำงใกล้ชิด โดย ultrasound และ echocardiography
เพื่อดูปริมำตรน�้ำคร�่ำและกำรเปิดของหลอดเลือด ductus
arteriosus เป็นระยะ (สัปดำห์ละ 1–2 ครั้ง) ในช่วงไตรมำสที่
สองเป็นต้นไป หำกพบควำมผิดปกติให้หยุดยำทันที17,18 ควรหยุด
ใช้ NSAIDs ทุกชนิดตัง้ แต่อำยุครรภ์ 34 สัปดำห์เพือ่ ป้องกันกำรเกิด
peripartum bleeding, neonatal hemorrhage และ PPHN4,13
สตรีให้นมบุตร
NSAIDs ส่วนใหญ่เป็น acidic drugs ละลำยในไขมันได้
น้อย จับกับโปรตีนในพลำสมำได้สูง ดังนั้นจึงมักถูกขับออกทำง
น�้ำนมในปริมำณน้อย19 และส่วนใหญ่มีค่ำ RID น้อยกว่ำร้อย
ละ 102,11 ยำ ibuprofen เป็นยำที่ถูกแนะน�ำให้เลือกใช้เป็นตัว
แรกในสตรีให้นมบุตรโดยเฉพำะหำกจ�ำเป็นต้องใช้ยำในระยะ
ยำว เนื่องจำกเป็นยำที่มีคำ่ ครึ่งชีวิตสั้น มีคำ่ RID เพียงร้อยละ
0.0008–0.62,12 และเป็นยำทีม่ ขี อ้ มูลควำมปลอดภัยส�ำหรับกำร
ใช้ในสตรีให้นมบุตรมำกกว่ำ NSAIDs ชนิดอื่น20
ส�ำหรับ COXIBs นั้น ข้อมูลกำรใช้ในสตรีให้นมบุตรยัง
มีจ�ำกัด อย่ำงไรก็ตำมพบว่ำยำ celecoxib มีรำยงำนค่ำ RID สตรีให้นมบุตร
เท่ำกับร้อยละ 0.23–0.3 และไม่มีรำยงำนกำรเกิดผลอันไม่พึง
ประสงค์ต่อทำรก จึงน่ำจะใช้ได้ในสตรีให้นมบุตร11
สุวิมล ยี่ภู่
Opioids
สตรีมีครรภ์
ยำกลุ่ม opioids ผ่ำนรกได้ดีและรวดเร็ว กำรใช้ยำกลุ่ม
นี้ใน therapeutic doses ในสตรีมีครรภ์ยังไม่พบควำมสัมพันธ์
ที่เด่นชัดต่อกำรเพิ่มควำมเสี่ยงของกำรเกิด major หรือ minor
malformations ในภำพรวมแล้ว opioid analgesics สำมำรถ
ใช้ในระยะสัน้ ระหว่ำงกำรตัง้ ครรภ์ชว่ งต้นได้อย่ำงปลอดภัยเมือ่ มี
อำกำรปวดปำนกลำงถึงรุนแรง4 โดยพิจำรณำใช้กรณีจ�ำเป็นใน
ผู้ป่วยที่ใช้ paracetamol12 หรือ non-opioid multimodal
analgesic medications3 แล้วไม่ได้ผลตำมต้องกำร
มี case reports 2 รำยงำนที่แสดงว่ำกำรใช้ opioids
ในช่วงไตรมำสแรกเพิ่มควำมเสี่ยงเล็กน้อยต่อกำรเกิด neural
tube defects ในทำรก ซึ่งจำกหลักฐำนที่ค่อนข้ำงจ�ำกัดนี้จึง
จ�ำเป็นต้องมีกำรศึกษำเพิม่ เติมในอนำคต12 นอกจำกนีม้ รี ำยงำน
ว่ำกำรใช้ opioid analgesics ในระยะยำวมีควำมสัมพันธ์กบั กำร
เกิดภำวะน�้ำหนักแรกเกิดต�่ำ (low birth weight) และศีรษะ
เล็ก (decreased head circumference) แม้จะยังไม่ทรำบ
แน่ชัดว่ำภำวะร่วมอื่น ๆ ที่พบในผู้ป่วย ได้แก่ กำรใช้ยำในทำง
ที่ผิดหลำยขนำน (polysubstance abuse) และกำรสูบบุหรี่ มี
ควำมเกี่ยวข้องกับควำมผิดปกติดังกล่ำวด้วยหรือไม่4
กำรที่ ส ตรี มี ค รรภ์ ไ ด้ รั บ opioids เป็ น เวลำนำน
สำมำรถท�ำให้ทำรกแรกเกิดมีภำวะติดยำ (neonatal opioid
dependence) และเกิ ด อำกำรถอนยำ เช่ น irritability,
jitteriness, sneezing, vomiting, diarrhea, poor feeding
หรือ seizures ในช่วง 2–3 วันหลังคลอด เรียกว่ำภำวะ
neonatal abstinence syndrome โดยทำรกส่วนใหญ่จะเริ่ม
เกิดอำกำรถอนยำในช่วง 48 ชั่วโมงหลังคลอด แต่ก็มีรำยงำน
ทำรกบำงรำยที่เริ่มเกิดอำกำรถอนยำภำยหลังคลอด 7–14 วัน
นอกจำกนีก้ ำรใช้ยำในช่วงใกล้คลอดยังสัมพันธ์กบั กำรเกิดภำวะ
กดกำรหำยใจในทำรกแรกเกิดด้วย ส�ำหรับผลต่อพัฒนำกำรใน
ระยะยำวของทำรกจำกกำรได้รับ opioid analgesics ขณะอยู่
ในครรภ์มำรดำนั้นยังไม่เป็นที่ทรำบแน่ชัด4 ดังนั้นกำรใช้ยำจึง
ควรพิจำรณำอย่ำงรอบคอบและใช้ขนำดต�่ำที่สุดที่ให้ผลในกำร
รักษำในช่วงเวลำสั้นที่สุดเท่ำที่จะเป็นไปได้12
ยำกลุ่ม opioids สำมำรถผ่ำนไปสู่น�้ำนมได้ดี แต่พบว่ำ
ยำส่วนใหญ่เกิด first-pass metabolism ได้มำกในทำรก AAP
46
Analgesic Concepts in Pregnancy and Lactation สุวิมล ยี่ภู่

ตารางที่ 5 ข้อมูลควำมปลอดภัยของกำรใช้ยำแก้ปวดบำงชนิดในสตรีมีครรภ์และสตรีให้นมบุตร
ชื่อยา สตรีมีครรภ์ สตรี ให้ นมบุตร (%RID)†
Pregnancy Recommendation* Breastfeeding Recommendation*
Non-opioid analgesics
Paracetamol ใช้ระยะสั้นได้อย่ำงปลอดภัยในขนำดปกติทุกช่วง ใช้ได้อย่ำงปลอดภัย (< 2%, 6.4%, 8.81%)
อำยุครรภ์ Compatible*
Human data suggest low risk*
Aspirin หลีกเลีย่ งกำรใช้ในช่วงวำงแผนจะตัง้ ครรภ์ (เนือ่ งจำก ถูกขับออกทำงน�้ำนมน้อย อย่ำงไรก็ตำม AAP
มีควำมสัมพันธ์กับกำรเกิดภำวะ infertility และกำร แนะน�ำให้ใช้อย่ำงระมัดระวังเนื่องจำกอำจเกิดผล
แท้ง) และหลีกเลีย่ งกำรใช้ยำขนำดสูงระยะยำว โดย อันไม่พึงประสงค์ต่อทำรก ให้ติดตำมอำกำรต่ำง ๆ
เฉพำะกำรใช้ขนำดสูงในช่วงไตรมำสที่ 3 เช่น hemolysis, prolonged bleeding time,
Compatible (low dose)* metabolic acidosis ในทำรกอย่ำงใกล้ชิด
Human data suggest risk in 1 and 3 (<0.1-10%)
st rd

trimesters (full dose)* Limited human data—potential toxicity*

Diclofenac หลีกเลีย่ งกำรใช้ในช่วงวำงแผนจะตัง้ ครรภ์ (เนือ่ งจำก ยำผ่ ำ นสู ่ น�้ ำ นมน้ อ ย น่ ำ จะใช้ ไ ด้ อ ย่ ำ งปลอดภั ย
มีควำมสัมพันธ์กับกำรเกิดภำวะ infertility และกำร (<1.4%)
แท้ง) บำงแหล่งอ้ำงอิงแนะน�ำให้หลีกเลี่ยงจนถึงอำยุ No human data—probably compatible*
ครรภ์ 10 สัปดำห์ และหลีกเลี่ยงกำรใช้ตั้งแต่อำยุ
ครรภ์ 28-30 สัปดำห์ขึ้นไป
Human data suggest risk in 1 st and 3 rd
trimesters*
Ibuprofen เหมือน diclofenac ยำผ่ำนสู่น�้ำนมน้อย ใช้ได้อย่ำงปลอดภัย
Human data suggest risk in 1 and 3 (0.0008 - 0.6%)
st rd

trimesters* Compatible*
Indomethacin เหมือน diclofenac ปลอดภัย ยำผ่ำนสูน่ ำ�้ นมน้อย มีรำยงำนกำรเกิดกำร
Human data suggest risk in 1 and 3 ชักในทำรก 1 รำยงำน แต่ควำมสัมพันธ์ระหว่ำงกำร
st rd

trimesters* ชักของทำรกและยำนี้ยังไม่แน่ชัด จึงให้ระมัดระวัง

กำรใช้ในระยะยำว (0.3-1.2%, 0.07-0.98%)
Limited human data—probably compatible*
M e f e n a m i c เหมือน diclofenac ยำผ่ ำ นสู ่ น�้ ำ นมน้ อ ย น่ ำ จะใช้ ไ ด้ อ ย่ ำ งปลอดภั ย
acid Human data suggest risk in 1 and 3 (0.3%)
st rd

trimesters* Limited human data—probably compatible*

Naproxen เหมือน diclofenac ยำผ่ำนสู่น�้ำนมน้อย แต่ยำมีค่ำครึ่งชีวิตยำวซึ่งอำจ
Human data suggest risk in 1 and 3 ท�ำให้มกี ำรสะสมในทำรกได้ มีรำยงำนกำรเกิดเลือด
st rd

trimesters* ออกและโลหิตจำงในทำรก 1 รำยงำน สำมำรถใช้

ยำในระยะสั้นได้อย่ำงปลอดภัย (3%)
Limited human data—probably compatible*

47
Analgesic Concepts in Pregnancy and Lactation สุวิมล ยี่ภู่

ชื่อยา สตรีมีครรภ์ สตรี ให้ นมบุตร (%RID)†

Pregnancy Recommendation* Breastfeeding Recommendation*
Piroxicam เหมือน diclofenac สำมำรถใช้ได้อย่ำงปลอดภัย อย่ำงไรก็ตำมหำกเป็น
Human data suggest risk in 1 st and 3 rd ไปได้ควรเลือกใช้ NSAIDs ที่มีค่ำครึ่งชีวิตสั้นกว่ำยำ
trimesters* นี้ (3.5-6.3%, 5-10%)
Compatible*
Ketorolac เหมือน diclofenac ถูกขับออกทำงน�้ำนม ค่ำ RID ต�่ำ (0.16-0.4%)
Human data suggest risk in 1 and 3 แต่ FDA ระบุว่ำห้ำมใช้ในสตรีให้นมบุตร (black
st rd

trimesters* box warning) เนื่องจำกอำจเกิดผลไม่พึงประสงค์

ต่อทำรก
Contraindicated*
Meloxicam เหมือน diclofenac ไม่มีรำยงำนกำรใช้ในสตรีให้นมบุตร ยำในกลุ่ม
Human data suggest risk in 1 and 3 เดียวกันคือ piroxicam สำมำรถใช้ได้ในสตรีให้นม
st rd

trimesters* บุตร
No human data—probably compatible*
Celecoxib เหมือน diclofenac, ข้อมูลจ�ำกัด หลีกเลี่ยงกำรใช้ ข้อมูลมีจำ� กัด ยำผ่ำนสูน่ ำ�้ นมน้อย ไม่นำ่ จะท�ำให้เกิด
Human data suggest risk in 1 st and 3 rd ผลอันไม่พึงประสงค์ต่อทำรก (0.23-0.3%)
trimesters* Limited human data—probably compatible*
Etoricoxib เหมือน diclofenac, ข้อมูลจ�ำกัด หลีกเลี่ยงกำรใช้ ไม่มีข้อมูล หลีกเลี่ยงกำรใช้
Opioid analgesics
Codeine ใช้ได้อย่ำงปลอดภัยในระยะสัน้ หลีกเลีย่ งกำรใช้ระยะ หลีกเลี่ยงกำรใช้ระยะยำว ให้ใช้ระยะสั้น 1-2 วัน
ยำวหรือกำรใช้เป็นประจ�ำในช่วงใกล้คลอด โดยให้ สั ง เกตอำกำรข้ ำ งเคี ย งในทำรกอย่ ำ งใกล้
อย่ำงไรก็ตำมจำกกำรที่มี case reports แสดงถึง ชิด มีรำยงำนทำรก 1 รำยเสียชีวิตจำกกรณีมำรดำ
ผลของ opioids รวมทั้ง codeine ที่อำจท�ำให้เกิด ใช้ codeine ระหว่ำงให้นมบุตรโดยมำรดำผู้นั้นมี
ควำมผิดปกติต่อทำรกในครรภ์เมื่อใช้ในไตรมำสแรก ภำวะ ultrarapid metabolizer ของ CYP2D6
รวมทัง้ อันตรำยต่อทำรกทีเ่ กิดจำกกำรใช้ยำขนำดสูง ซึ่งเป็นภำวะที่ท�ำให้เกิดกำรเปลี่ยน codeine เป็น
ในช่วงท้ำยของกำรตั้งครรภ์ บำงแหล่งอ้ำงอิง11 จึง morphine มำกกว่ำปกติ
แนะน�ำว่ำหำกเป็นไปได้ควรหลีกเลีย่ งกำรใช้ยำนีโ้ ดย MHRA และ EMA แนะน�ำว่ำห้ำมใช้ยำนี้ในสตรีให้
เฉพำะในไตรมำสแรกและไตรมำสที่ 3 นมบุตร (1%, 1.4%, 6.8%)
Human data suggest risk* Human data suggest potential toxicity*
Tramadol ข้อมูลกำรใช้มจี ำ� กัด หำกเป็นไปได้ควรหลีกเลีย่ งกำร กำรใช้ในช่วงต้นของกำรให้นมบุตรไม่พบว่ำก่อให้
ใช้ยำนีข้ ณะตัง้ ครรภ์ โดยเฉพำะกำรใช้ในไตรมำสแรก เกิดอันตรำยต่อ healthy term infants
กำรใช้ระยะยำว หรือกำรใช้ในช่วงใกล้คลอด สำมำรถใช้ในระยะสัน้ ได้อย่ำงปลอดภัย โดยใช้อย่ำง
Human data suggest risk* ระมัดระวังในขนำดต�่ำที่สุดที่ให้ผลในกำรรักษำและ
ระยะเวลำสั้นที่สุดเท่ำที่เป็นไปได้
(tramadol RID 0.64%, M1 metabolite RID
2.24%)
Limited human data—potential toxicity*

48
Analgesic Concepts in Pregnancy and Lactation สุวิมล ยี่ภู่

ชื่อยา สตรีมีครรภ์ สตรี ให้ นมบุตร (%RID)†

Pregnancy Recommendation*
Morphine ควรจ�ำกัดกำรใช้เฉพำะในกรณีทไี่ ม่มที ำงเลือกในกำร
ใช้ยำอื่นซึ่งปลอดภัยกว่ำ
กำรใช้ยำในระยะยำวหรือใช้ช่วงใกล้คลอดสัมพันธ์
กับกำรเกิดอำกำรถอนยำ รวมถึงกำรกดกำรหำยใจ
ในทำรกแรกเกิด
Human data suggest risk*
Fentanyl ในกรณีจ�ำเป็นสำมำรถใช้ยำนี้เพื่อบรรเทำปวดได้ใน
ทุกช่วงอำยุครรภ์ กำรใช้ระยะยำวหรือช่วงใกล้คลอด
อำจท�ำให้เกิดกำรกดกำรหำยใจและอำกำรถอนยำใน
ทำรกเช่นเดียวกับ opioids อื่น ๆ
Human data suggest risk*
Oxycodone ข้อมูลจ�ำกัด ใช้กรณีจ�ำเป็นอย่ำงระมัดระวัง กำรใช้
ระยะยำวหรือช่วงใกล้คลอดอำจท�ำให้เกิดกำรกด
กำรหำยใจและอำกำรถอนยำในทำรกเช่นเดียวกับ
opioids อื่น ๆ
Human data suggest risk*
* ค�ำแนะน�ำที่สรุปโดยเอกสำรอ้ำงอิงหมำยเลข 11
†
อำจมีกำรรำยงำนไว้หลำยค่ำจำกหลำยแหล่งอ้ำงอิง
AAP, American Academy of Pediatrics; CNS, central nervous system; CYP, cytochrome P450; EMA, European Medicines Agency;
FDA, Food and Drug Administration; MHRA, Medicines and Healthcare products Regulatory Authority; NSAIDs, non-steroidal
anti-inflammatory drugs; RID, relative infant dose
Breastfeeding Recommendation*
มี oral bioavailability ต�่ำ AAP แนะน�ำว่ำสำมำรถ
ใช้ได้ในสตรีให้นมบุตร
ใช้กรณีจ�ำเป็นอย่ำงระมัดระวังในขนำดต�่ำที่สุดที่ให้
ผลในกำรรักษำและระยะเวลำสัน้ ทีส่ ดุ เท่ำทีเ่ ป็นไปได้
(0.8-12%, 3%)
Limited human data—potential toxicity*
AAP แนะน�ำว่ำสำมำรถใช้ได้ในสตรีให้นมบุตร (3%)
Compatible*
มีรำยงำนกำรเกิด CNS depression ในทำรกแรก
เกิดที่ดื่มน�้ำนมจำกมำรดำที่ใช้ยำนี้
หำกมำรดำจ�ำเป็นต้องใช้ยำนี้ควรติดตำมอำกำรไม่
พึงประสงค์ในทำรกอย่ำงใกล้ชิด
(<0.1-3%, 8.5%)
Limited human data—potential toxicity*

จึงแนะน�ำว่ำยำในกลุ่ม opioids หลำยชนิด ได้แก่ codeine,
fentanyl, methadone, morphine และ propoxyphene
สำมำรถใช้ได้ในสตรีให้นมบุตร3,4 อย่ำงไรก็ตำมจำกกรณีที่มี
รำยงำนทำรกที่ดื่มน�้ำนมมำรดำซึ่งใช้ยำ codeine เสียชีวิต
จำก morphine toxicity เนื่องจำกมำรดำมีภำวะ ultrarapid
metabolizer ของ CYP2D6 ท�ำให้ The Medicines and
Healthcare products Regulatory Authority (MHRA) และ
European Medicines Agency (EMA) ออกค�ำแนะน�ำว่ำห้ำม
ใช้ยำ codeine ในสตรีให้นมบุตร12 นอกจำกนี้ยังมีข้อมูลว่ำ
oxycodone และ pethidine อำจก่อให้เกิดผลไม่พึงประสงค์
ต่อทำรกจึงไม่แนะน�ำให้ใช้ยำทั้งสองชนิดนี้ในสตรีให้นมบุตร
เช่นกัน3
ทำรกที่ ดื่ ม น�้ ำ นมจำกมำรดำที่ ใ ช้ ย ำกลุ ่ ม opioid
analgesics อำจเกิดอำกำรไม่พึงประสงค์ขึ้นได้ เช่น ภำวะ
drowsiness, central nervous system depression หรือ
แม้กระทั่งกำรเสียชีวิตเช่นเดียวกับกรณี codeine ดังกล่ำวข้ำง
ต้น ดังนั้นหำกมีกำรใช้ยำกลุ่มนี้ในสตรีให้นมบุตร ควรมีกำร
ติดตำมเฝ้ำระวังหรือแนะน�ำมำรดำให้เฝ้ำระวังกำรเกิดอำกำร
ไม่พึงประสงค์อย่ำงใกล้ชิดโดยเฉพำะกำรใช้ในผู้ป่วยนอก หำก
ทำรกมีภำวะง่วงนอนมำกผิดปกติ ดูดนมล�ำบำก หำยใจล�ำบำก
หรืออ่อนปวกเปียก ควรรีบพำทำรกมำพบแพทย์ทันที21

49
Analgesic Concepts in Pregnancy and Lactation
บทสรุ ป
กำรใช้ยำในสตรีมีครรภ์และให้นมบุตร ต้องค�ำนึงถึง
ประโยชน์และควำมเสี่ยงที่อำจเกิดขึ้นต่อทั้งมำรดำและทำรก
โดยกำรพิจำรณำเลือกใช้ยำต้องมีข้อบ่งชี้ที่ชัดเจน หำกเป็นไป
ได้ควรเลือกยำที่มีข้อมูลกำรใช้ในสตรีกลุ่มนี้มำเป็นระยะเวลำ
นำนซึ่งพบว่ำปลอดภัยต่อทำรก โดยใช้ยำขนำดต�่ำที่สุดที่ให้ผล
ในกำรรักษำและใช้ในช่วงระยะเวลำสั้นที่สุดเท่ำที่จะเป็นไปได้
เพือ่ ให้ทำรกมีโอกำสสัมผัสกับยำน้อยทีส่ ดุ ยำบรรเทำปวดแต่ละ
ชนิดมีข้อมูลและข้อจ�ำกัดในกำรใช้ในสตรีมีครรภ์และสตรีให้
นมบุตรเฉพำะตัวที่แตกต่ำงกันไป เช่น ระยะเวลำในกำรใช้ยำ
ที่ปลอดภัย ช่วงอำยุครรภ์ที่สำมำรถเลือกใช้ยำ ค่ำพำรำมิเตอร์
ที่ช่วยในกำรประมำณค่ำปริมำณยำที่ทำรกได้รับกรณีดื่มน�้ำนม
มำรดำ รวมถึงข้อมูลจำกกำรศึกษำเกี่ยวกับควำมเสี่ยงของยำ
กำรพิจำรณำปัจจัยต่ำง ๆ เหล่ำนี้อย่ำงรอบด้ำนจะท�ำให้กำร
รักษำเกิดประสิทธิผลตำมเป้ำหมำยที่ต้องกำรโดยผู้ป่วยไม่ต้อง
ทนทรมำนกับควำมปวดและเกิดควำมเสี่ยงต่อทำรกน้อยที่สุด
50
สุวิมล ยี่ภู่
เอกสารอ้างอิง
1. Babb M, Koren G, Einarson A. Treating pain during
pregnancy. Can Fam Physician 2010;56:25-7
2. Postpartum pain management. ACOG Committee
Opinion No. 742. American College of Obstetricians and
Gynecologists. Obstet Gynecol 2018;132:e35-43.
3. Bauchat J, Wong CA. Pain management during pregnancy
and lactation. In: Benzon HT, Raja SN, Fishman SM, Liu
SS, Cohen SP, editors. Essentials of pain medicine. 4th ed.
Philadelphia, PA: Elsevier; 2018. p.339-44.
4. Nagpal G, Rathmell JP. Managing pain during pregnancy
and lactation. In: Benzon HT, Rathmell JP, Wu CL, Turk
DC, Argoff CE, Hurley RW, editors. Practical management
of pain. 5th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2014. p. 474-91.
5. McDonald JS, Kwan WF. Pharmacological considerations
for the obstetric patient. In: Beaulieu P, Lussier D, Porreca
F, Dickenson AH, editors. Pharmacology of pain. Seattle,
WA: IASP Press; 2010. p. 507-27.
6. สุวิมล ยี่ภู่. กำรใช้ยำในสตรีมีครรภ์และให้นมบุตร. ใน: ธิดำ นิงสำ
นนท์, ปรีชำ มนทกำนติกลุ , อุษณีย์ วนรรฆมณี, ธนรัตน์ สรวลเสน่ห,์
จตุพร ทองอิ่ม, บรรณำธิกำร. ต�ำรำเภสัชกรครอบครัว. พิมพ์ครั้งที่
1. กรุงเทพฯ: ประชำชน; 2557. หน้ำ 227-55.
7. สุวิมล ยี่ภู่. Safe prescription for obstetrics-gynecology. ใน:
บุษบำ จินดำวิจักษณ์, ธนรัตน์ สรวลเสน่ห์, บรรณำธิกำร. บทบำท
ของเภสัชกรโรงพยำบำลในกำรใช้ยำอย่ำงสมเหตุสมผล. พิมพ์ครัง้ ที่
1. กรุงเทพฯ: ประชำชน; 2559. หน้ำ 95-118.
8. Ito S. Opioids in breast milk: pharmacokinetic principles and
clinical implications. J Clin Pharmacol 2018;58(S10):S151-63.
9. Rowe H, Baker T, Hale TW. Maternal medication, drug
use, and breastfeeding. Pediatr Clin N Am 2013;30:275-94.
10. Hotham N, Hotham E. Drugs in breastfeeding. Aust Prescr
2015;38:156–9.
11. Briggs GG, Freeman RK, Towers CV, Forinash AB, editors.
Drugs in pregnancy and lactation. 11th ed. Philadelphia:
Wolters Kluwer; 2017.
12. Bisson DL, Newell SD, Laxton C, on behalf of the Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists. Scientific
Impact Paper No. 59. BJOG 2019;126:115-24.
13. Malm H, Borisch C. Analgesics, non-steroidal anti-
inflammatory drugs (NSAIDs), muscle relaxants, and
antigout medications. In: Schaefer C, Peters P, Miller RK,
editors. Drugs during pregnancy and lactation: treatment
options and risk assessment. 3rd ed. Amsterdam: Elsevier;
2015. p. 27-58.
14. Farid R, Ashoush S. The correlation of cyclooxygenase-2
expression in the endometrium with the prognosis of
recurrent miscarriage. Egypt J Pathol 2012;32:1–5.
Analgesic Concepts in Pregnancy and Lactation สุวิมล ยี่ภู่

15. Mendonca LLF, Khamashta MA, Nelson-Piercy C, Hunt BJ, during pregnancy and lactation: treatment options and
Hughes GRV. Non-steroidal anti-inflammatory drugs as a risk assessment. 2nd ed. Oxford: Elsevier; 2007. p. 28-56.
possible cause for reversible infertility. Rheumatology 19. Bloor M, Paech M. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs
2000;39:880-2. during pregnancy and the initiation of lactation. Anesth
16. Norman RJ. Reproductive consequences of COX-2 Analg 2013;116:1063-75.
inhibition. Lancet 2001;358:1287-8. 20. Kelsey JJ. Drug principles in lactation. In: Murphy JE, Lee
17. Rathmell JP. Viscomi CM, Meyer M. Managing pain during MWL, editors. PSAP 2016 Book 3 Women’s and Men’s
pregnancy and lactation. In: Benzon HT, Rathmell JP, Wu Health. Washington: ACCP; 2016. p. 7-31.
CL, Turk DC, Argoft CE, editors. Raj’s practical management 21. Drugs and Lactation Database (LactMed) [Internet]. [cited
of pain. 4th ed. Philadelphia: Elsevier; 2008. p. 565-84. 2019 April 15]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.
18. Reuvers M, Schaefer C. Analgesics and anti-inflammatory gov/books/NBK501237/
drugs. In: Schaefer C, Peters P, Miller RK, editors. Drugs

51
Chronic Joint Pain Management
จินธนา เกษมสุวรรณ
มีประชำกรจ�ำนวนมำกทีต่ อ้ งใช้ชวี ติ อยูก่ บั อำกำรปวดข้อ
โดยจำกรำยงำนของ The Global Burden of Disease Study
2010 พบควำมชุกของกลุ่มอำกำรปวดจำกระบบกระดูกและ
กล้ำมเนื้อในประชำกรมำกกว่ำ 2.9 พันล้ำนคน และเพิ่มขึ้นมำ
ร้อยละ 44.7 จำกปี 1990 โดยเฉพำะอำกำรปวดข้อและปวด
หลังเป็นอำกำรที่พบได้บ่อยที่สุดในกลุ่มอำกำรปวดเรื้อรัง1
กำรรักษำกลุ่มอำกำรปวดข้อเรื้อรังยังมีควำมท้ำทำย
อยู่มำก เนื่องจำกอำกำรปวดไม่ได้สัมพันธ์โดยตรงกับพยำธิ
สภำพของข้อ แต่มักเกิดจำกปฏิสัมพันธ์ที่ซับซ้อนระหว่ำงพยำธิ
สภำพของข้อ กระบวนกำรส่งสัญญำณของระบบประสำท และ
สภำวะทำงจิตใจ วิธีกำรรักษำในปัจจุบันจึงไม่ได้มุ่งเน้นเพียง
กำรบำดเจ็บของข้อและกำรอักเสบเท่ำนั้น แต่ยังต้องอำศัยกำร
เข้ำใจกลไกกำรปวดทั้งจำกระบบประสำทส่วนปลำยและระบบ
ประสำทส่วนกลำง1
ในกลุ่มผู้ป่วย rheumatoid arthritis (RA) กำรรักษำ
มุ่งเป้ำไปที่กลไกกำรเกิดโรคซึ่งเด่นในเรื่องกำรอักเสบ เมื่อลด
กำรอักเสบแล้วควรสำมำรถลดอำกำรปวดได้ด้วย เช่นที่พบใน
ยำ traditional และ biological disease modifying drug
ปัจจุบนั แต่ทง้ั นีอ้ ำกำรปวดยังเป็นปัญหำทีพ่ บได้ในผูป้ ว่ ยกลุม่ นี้
แม้วำ่ จะมีกำรควบคุมกำรอักเสบของข้อได้ดแี ล้ว ส�ำหรับในกลุม่
ผูป้ ว่ ย osteoarthritis (OA) นัน้ ปัจจุบนั ยังไม่สำมำรถเข้ำใจกลไก
กำรปวดของโรคได้ทงั้ หมด โดยควำมสัมพันธ์ระหว่ำงอำกำรปวด
กับลักษณะทำงกำยวิภำคจำกภำพถ่ำยทำงรังสีวิทยำค่อนข้ำง
อ่อน เช่น กำรเปลี่ยนแปลงทำงกำยวิภำคจำกกำรด�ำเนินของ
52
11
โรคที่มำกขึ้นอำจไม่ท�ำให้เกิดอำกำรปวดที่มำกขึ้นตำมไปด้วย
อย่ำงไรก็ตำมปัจจุบนั มีกำรวิจยั เกีย่ วกับกลไกควำมปวดและกำร
รักษำตำมกลไกต่ำง ๆ อย่ำงต่อเนือ่ งโดยเฉพำะกำรรักษำด้วยยำ
ในปัจจุบันกำรรักษำผู้ป่วยกลุ่มโรคปวดข้อเรื้อรัง มีวิธี
กำรรักษำมำกมำยหลำยทำงเลือก แต่อย่ำงไรก็ตำมควรอยู่ภำย
ใต้แนวคิดที่เป็น personalized pain management คือ ทั้ง
ตัวผู้ป่วยและผู้ให้กำรรักษำร่วมกันวำงแผน หำทำงเลือกกำร
รักษำทีเ่ หมำะสมทีส่ ดุ ส�ำหรับผูป้ ว่ ยแต่ละบุคคล ในปี ค.ศ. 2017
The European League Against Rheumatism (EULAR)2
ได้แนะน�ำว่ำ ทำงเลือกในกำรรักษำควรเริ่มจำกกำรให้ควำม
รู้ (education) ซึ่งเป็นขั้นตอนพื้นฐำนที่ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับ
จำกนั้นอำจมีกำรรักษำเพิ่มเติมตำมมำ ได้แก่ กำรออกก�ำลัง
กำย กำรใช้กำยอุปกรณ์ กำรรักษำทำงจิตและสังคม กำรรักษำ
เรื่องกำรนอนหลับ กำรควบคุมน�้ำหนัก กำรรักษำด้วยยำ และ
กำรรักษำอื่น ๆ ที่เฉพำะเจำะจงต่อข้อ (joint specific pain
management) โดยแพทย์เฉพำะทำงต่อไป สิง่ ทีย่ ำกและท�ำให้
ผู้ป่วยและ/หรือแพทย์ที่รักษำมีควำมสับสน คือ ไม่ทรำบว่ำจะ
เลือกกำรรักษำใดทีด่ ที สี่ ดุ หรือเหมำะสมทีส่ ดุ กับผูป้ ว่ ยแต่ละรำย
ดังนั้นจึงควรอำศัยหลักกำรดังนี2้
1. Patient centered care กำรรักษำโดยค�ำนึงถึงตัว
ผู้ป่วยเป็นหลัก ทั้งนี้หมำยถึงเคำรพและตอบสนองต่อควำม
ชอบ ควำมต้องกำร และกำรเห็นคุณค่ำของวิธีกำรรักษำแต่ละ
วิธีของผู้ป่วย
Chronic Joint Pain Management
2. Biopsychosocial models ควำมสัมพันธ์ของทั้ง
สำมปัจจัยนีเ้ ป็นเรือ่ งทีต่ อ้ งค�ำนึง ควำมบกพร่องทีเ่ กิดขึน้ ได้บอ่ ย
คือ ผูร้ กั ษำมักประเมินปัจจัยทำงร่ำงกำยหรือสภำวะของโรคเป็น
หลัก ท�ำให้กำรรักษำอำจไม่ได้ผลเป็นทีพ่ งึ พอใจ กำรมองในภำพ
กว้ำงมำกขึ้นโดยมีกำรประเมินถึงภำวะทำงจิตใจและสังคมร่วม
กันอำจน�ำไปสู่ผลกำรรักษำที่ดียิ่งขึ้น
3. Treat disease activity and prevent tissue
damage แม้ว่ำจะมีทำงเลือกในกำรรักษำหลำยวิธีในผู้ป่วย
กลุม่ ปวดข้อเรือ้ รัง แต่กำรรักษำโดยค�ำนึงถึงพยำธิสภำพในข้อยัง
เป็นกำรรักษำหลัก โดยส่วนใหญ่จดุ มุง่ หมำยของกำรรักษำโรคข้อ
จะต้องกำรควบคุมกำรอักเสบ ลด disease activity เพิ่มควำม
สำมำรถในกำรท�ำกิจกรรมและควำมเป็นอยู่ให้ดีขึ้น รวมทั้งลด
ควำมปวดและอำกำรอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง
4. Differentiate between the type of pain,
helps to direct the optimal pain management
strategy กำรเข้ำใจและสำมำรถแยกแยะชนิดของควำมปวด
ได้ สำมำรถน�ำไปสู่กำรเลือกวิธีรักษำที่ได้ผลดีที่สุด
ส�ำหรับวิธีกำรรักษำหรือตัวเลือกใหม่ที่อำจจะเกิดขึ้นใน
อนำคต ยังคงมีกำรค้นคว้ำอย่ำงต่อเนือ่ งทัง้ เรือ่ งกำรใช้ยำ และไม่
ใช้ยำ ในทีน่ ขี้ อกล่ำวถึงประเด็นกำรมุง่ เป้ำตำมกลไกควำมปวดต่ำง
ๆ ในกำรใช้ยำทีส่ ำมำรถน�ำมำพัฒนำต่อยอดไปถึงกำรรักษำใหม่
ดังนี1้
1. การลดการอักเสบ
กำรอักเสบสำมำรถท�ำให้เกิดควำมปวดได้โดยตรงจำกกำรก
ระตุน้ nociceptor และสำมำรถท�ำให้เกิดควำมปวดทีซ่ บั ซ้อน
กว่ำปกติด้วยกำรกระตุ้นให้เกิดกำรเปลี่ยนแปลงกำรส่งกระแส
ประสำทควำมปวดทัง้ ส่วนปลำยและส่วนกลำง (drive change in
peripheral and central pain processing) และกำรรักษำทีม่ งุ่
เป้ำ neuro-immune interactions, microglia, astrocyte ด้วย
ยำทีส่ ำมำรถผ่ำน blood brain barrier อำจช่วยลดภำวะ central
sensitization
มีกำรศึกษำพบว่ำใน RA ยำกลุม่ ทีอ่ อกฤทธิเ์ ป็น TNF-α-
blocking antibodies สำมำรถลดกำรอักเสบและลดควำมปวดได้
ดี แต่ได้ผลไม่คอ่ ยดีนกั ใน OA ดังนัน้ จึงอำจเป็นไปได้วำ่ mediator
ทีก่ ระตุน้ ให้เกิดกำรอักเสบมีควำมแตกต่ำงกัน
ในกลุม่ OA มีกำรศึกษำในสัตว์ทดลอง โดยให้ยำ COX-2
inhibitor ทำง spinal พบว่ำสำมำรถลด prostaglandin subtype
E2 และลด peripheral mechanical hyperalgesia ซึง่ แสดงให้
เห็นว่ำ COX-2 มีบทบำทต่อ central pain mechanism ดังนัน้
จึงเป็นไปได้วำ่ กำรรับประทำนยำในกลุม่ COX-2 inhibitors เช่น
53
จินธนา เกษมสุวรรณ
etorocoxib และ non-selective COX-2 inhibitor บำงชนิด
เช่น ibuprofen ทีส่ ำมำรถพบได้ใน cerebrospinal fluid (CSF)
จะลดควำมปวดจำกกำร modulate locally hyperalgesia และ
wide spread hyperalgesia3
2. Subchondral bone turnover
พบว่ำ subchondral bone marrow lesion ทีพ่ บจำก
กำรตรวจด้วย MRI สัมพันธ์กบั อำกำรปวดข้อทัง้ จำกกำรศึกษำ
แบบ cross sectional และ prospective study ซึง่ พยำธิสภำพ
นีส้ มั พันธ์กบั กำรเพิม่ ขึน้ ของ bone turnover และ osteoclast
activity มีกำรศึกษำในผูป้ ว่ ยกลุม่ OA แบบ pilot study โดยให้
ยำ zoledronic acid injection พบว่ำสำมำรถลดควำมปวดและ
subchondral bone marrow lesion ได้ แต่ยงั ต้องรอกำรศึกษำ
ทีน่ ำ่ เชือ่ ถือกว่ำนีใ้ นอนำคต
3. Mechanotransduction
ปัญหำที่ส�ำคัญประกำรหนึ่งในผู้ป่วยปวดข้อเรื้อรัง คือ
กำรปวดระหว่ำงที่มีกำรเคลื่อนไหว ซึ่งกลไกส�ำคัญยังเป็นเรื่อง
biomechanic ของข้อ กำรใช้ยำแก้ปวดอำจไม่ได้ประโยชน์มำก
นักและ/หรือต้องใช้ในขนำดสูงจนเกิดผลข้ำงเคียง และแม้ใน
ภำวะทีไ่ ม่มคี วำมผิดปกติของ biomechanic ก็อำจจะเกิดควำม
ปวดได้จำกภำวะ neuronal sensitization กำรรักษำทีม่ งุ่ แก้ไข
biomechanic เช่น กำรออกก�ำลังกำย กำรใช้กำยอุปกรณ์ หรือ
กำรผ่ำตัด ยังเป็นกำรรักษำหลักในปัจจุบนั
ในส่วนของ molecular basis กระบวนกำรส่งสัญญำณของ
mechanotransduction ขึน้ อยูก่ บั localization of sensory
nerve terminal, specific mechanosensitive ion chanel
และ interaction nerve-cellular-matrix environment ซึง่
เมื่อเกิดข้ออักเสบอำจเกิดกระบวนกำรเพิ่มกำร expression,
phosphorylation และลดกำร suppression กำรรักษำที่
มุง่ เป้ำทีก่ ลไกนีอ้ ำจเป็นควำมหวังใหม่ในอนำคต
4. Peripheral sensitization
หลั ง จำกมี ผ ลกำรศึ ก ษำที่ แ สดงว่ ำ NGF-blocking
antibodies ให้ผลดีในกำรลดควำมปวด จึงเป็นหลักฐำนหนึง่ ที่
สนับสนุนควำมส�ำคัญของ peripheral sensitization ในกลไกกำร
เกิดควำมปวด มีกำรศึกษำยำอืน่ ทีม่ งุ่ ประเด็นทีก่ ลไกนีเ้ ช่นกัน เช่น
tyrosine kinase inhibitors แต่ยงั ประสบปัญหำเรือ่ ง limited
selectivity จึงยังต้องปรับเปลีย่ นเพือ่ ให้มคี วำมเฉพำะเจำะจงต่อ
TrkA receptor ต่อไป หรืออำจพัฒนำยำเพือ่ ใช้ใน intra-articular
อย่ำงไรก็ตำม มีรำยงำนผลข้ำงเคียง rapidly progressive OA
จำกกำรใช้ยำ NGF-blocking antibodies
CGRP-blocking antibodies เป็นยำอีกชนิดหนึง่ ทีอ่ ำจ
ช่วยลด peripheral sensitization และมีแนวโน้มค่อนข้ำงดีใน
Chronic Joint Pain Management จินธนา เกษมสุวรรณ

กำรศึกษำในผูป้ ว่ ยกลุม่ migraine แต่กำรศึกษำในผูป้ ว่ ย OA pain เอกสารอ้างอิง

ยังไม่ประสบผลส�ำเร็จเนือ่ งจำก lack of efficacy จึงอำจต้องมีกำร 1. Arendt-Nielsen L, Perrot S, editors. Pain in the joints.
ศึกษำแยกย่อยตำม subgroup ในผูป้ ว่ ย OA ต่อไป Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017.
2. Geenen R, Overman CL, Christensen R, Åsenlöf P, Capela
5. Central sensitization S, Huisinga KL, et al. EULAR recommendations for the
เป็นทีท่ รำบกันดีวำ่ central sensitization เป็นปัจจัยส�ำคัญของ health professional’s approach to pain management in
กำรเกิดควำมปวดในผูป้ ว่ ยกลุม่ chronic musculoskeletal pain inflammatory arthritis and osteoarthritis. Ann Rheum Dis
แต่ยงั ไม่มคี วำมชัดเจนในเรือ่ งควำมเกีย่ วข้องและควำมเชือ่ มโยง 2018;77:797-807.
ของ biomolecular และ cellular mechanism กับอำกำรทำง 3. Petersen KK, Olesen AE, Simonsen O, Arendt-Nielsen L.
คลินกิ Mechanistic pain profiling as a tool to predict the efficacy
ในผูป้ ว่ ยกลุม่ OA ทีม่ ลี กั ษณะอำกำรปวดคล้ำย neuropathic of 3-week nonsteroidal anti-inflammatory drugs plus
paracetamol in patients with painful knee osteoarthritis:
pain อำจจะมีกลไกกำรปวดทัง้ แบบ musculoskeletal และ Pain 2019;160:486–92.
neuropathic pain ร่วมกัน แต่ยงั ไม่พบหลักฐำนว่ำมีรอยโรคของ
ระบบประสำทในกำรด�ำเนินโรคของข้ออักเสบซึ่งแตกต่ำงจำก
neuroplasticity อย่ำงไรก็ตำม พบภำวะ central sensitization
ได้ในผูป้ ว่ ยกลุม่ RA และ OA แต่เป็นส่วนน้อยเท่ำนัน้ กำรใช้ยำ
กลุม่ antineuropathic ในผูป้ ว่ ย OA pain ยังเป็น weak evidence
of benefit กำรsubgroup ผูป้ ว่ ยน่ำจะมีประโยชน์มำกกว่ำ กำร
ศึกษำในปัจจุบันจึงมุ่งประเด็นในผู้ป่วยที่มี high score ของ
neuropathic pain questionnaire
โดยสรุป กำรรักษำผูป้ ว่ ยทีม่ ภี ำวะปวดข้อเรือ้ รังยังอำจต้อง
อำศัยวิธกี ำรรักษำร่วมกันหลำยวิธี เนือ่ งจำกกลไกทีท่ ำ� ให้เกิดควำม
ปวดมีควำมซับซ้อนและมีหลำยกลไก กำรรักษำเพียงวิธใี ดวิธหี นึง่
อำจไม่ตอบโจทย์ผปู้ ว่ ยทุกรำย กำรเชือ่ มโยงอำกำรทำงคลินกิ และ
ตรวจร่ำงกำยกับกลไกควำมปวด ร่วมกับกำรประเมินภำวะอักเสบ
ของข้อ พยำธิสภำพและ biomechanics ควำมต้องกำร ควำม
ชอบ สิง่ ทีผ่ ปู้ ว่ ยให้ควำมส�ำคัญ กำรรักษำในปัจจุบนั ผลกำรรักษำ
ทีผ่ ำ่ นมำ รวมทัง้ ปัจจัยทำงจิตและสังคมทีอ่ ำจกระตุน้ และส่งเสริม
ควำมปวดอยู1่ จึงมีควำมส�ำคัญอย่ำงมำกในกำรเลือกวิธกี ำรรักษำ
ทีเ่ หมำะสม

54
Approach to Joint Pain

สุมาภา ชัยอ�านวย
12
บทน�า 2) โรคที่ไม่มีกำรอักเสบ (non-inflammatory joint
อำกำรปวดข้อเป็นอำกำรที่พบได้บ่อยในคนทั่วไป หำก pain)
ลองถำมตนเองดูทุกคนคงเคยมีอำกำรปวดข้อจำกสำเหตุต่ำง ๆ 2. แบ่งตำมระยะเวลำที่มีอำกำร
เช่น หลังกำรนัง่ นำน ๆ กำรท�ำงำนในท่ำเดิม ๆ หรือเดินเป็นเวลำ 1) โรคที่มีอำกำรอย่ำงเฉียบพลัน (acute): มีอำกำร
นำน อย่ำงไรก็ตำมอำกำรปวดข้อเหล่ำนั้นมักจะหำยได้เอง โดย น้อยกว่ำ 6 สัปดำห์
กว่ำร้อยละ 80 ของอำกำรปวดข้อมักเกิดจำกกำรเสื่อมตำมวัย 2) โรคที่มีอำกำรเรื้อรัง (chronic): มีอำกำรมำกกว่ำ
กำรใช้งำนอย่ำงไม่เหมำะสม อำกำรเหล่ำนั้นมักไม่รุนแรงและ 6 สัปดำห์
รักษำได้โดยให้ค�ำแนะน�ำในกำรปฏิบัติตนให้ถูกต้องและกำร 3. แบ่งตำมลักษณะของข้อทีม่ อี ำกำร (pattern of joint
รับประทำนยำตำมอำกำร มีเพียงส่วนน้อยที่มีอำกำรเรื้อรัง ใน involvement): เป็นกุญแจส�ำคัญในกำรวินจิ ฉัย อย่ำงไรก็ดี ต้อง
ผู้ป่วยกลุ่มนี้จ�ำเป็นอย่ำงยิ่งที่จะต้องมีกำรซักประวัติและตรวจ ค�ำนึงด้วยว่ำในบำงครั้งอำจจะมี atypical presentation ได้
ร่ำงกำยให้ละเอียดและเป็นระบบซึ่งจะท�ำให้แพทย์สำมำรถ 1) แบ่งตำมจ�ำนวนข้อ
วินจิ ฉัยโรคข้อได้มำกกว่ำร้อยละ 90 มีเพียงส่วนน้อยทีต่ อ้ งอำศัย a. Oligoarticular
ข้อมูลสนับสนุนจำกกำรตรวจทำงห้องปฏิบัติกำร กำรตรวจทำง b. Polyarticular
รังสี กำรตรวจวิเครำะห์น�้ำไขข้อ และกำรตรวจชิ้นเนื้อ ดังนั้น 2) แบ่งตำมต�ำแหน่งข้อ: symmetrical หรือไม่ มี
แพทย์ควรจะฝึกฝนให้มคี วำมช�ำนำญในกำรซักประวัตแิ ละตรวจ อำกำรของข้อทำง axial หรือไม่
ร่ำงกำยผูป้ ว่ ยทีม่ อี ำกำรปวดข้อ เพือ่ ทีจ่ ะแยกกลุม่ ผูป้ ว่ ยว่ำเป็นก
ลุม่ ทีโ่ รคมักจะหำยได้เองหรือเป็นกลุม่ ทีจ่ ำ� เป็นต้องตรวจเพิม่ เติม
แนวทางการซักประวัตแิ ละตรวจร่ างกายผู้ป่วยที่มอี าการ
รวมถึงกำรเลือกส่งตรวจเพิ่มเติมที่ถูกต้อง ปวดข้ อ
จุดประสงค์ในกำรซักประวัติเบื้องต้นมีดังนี้
การแบ่ งประเภทของอาการปวดข้ อ (Classification of 1. เพื่อจ�ำแนกว่ำอำกำรปวดข้อมีกำรอักเสบหรือไม่
joint pain) 2. เพื่ อ จ� ำ แนกว่ ำ มี ก ำรอั ก เสบที่ เ กิ ด ในข้ อ หรื อ จำก
อำกำรปวดข้อสำมำรถแบ่งได้หลำยประเภท เช่น
1
โครงสร้ำงที่อยู่นอกข้อหรือรอบข้อ
1. แบ่งตำมพยำธิสภำพ 3. เพื่อแยกว่ำเป็นข้ออักเสบชนิดเฉียบพลันหรือชนิด
1) โรคข้ออักเสบ (Inflammatory joint pain) เรื้อรัง และล�ำดับของข้อที่มีอำกำร

55
Approach to Joint Pain สุมาภา ชัยอ�านวย

4. เพื่อแสดงจ�ำนวนและกำรกระจำยตัวของข้อที่มีกำร ข้อ (tendinitis) หรือเจ็บเฉพำะต�ำแหน่งที่เส้นเอ็นยึดเกำะกับ

อักเสบ กระดูก (enthesitis) เป็นต้น
5. ข้อมูลด้ำนอำยุ เพศ เชื้อชำติ และประวัติครอบครัว 3. ขยั บ ข้ อ ได้ ไ ม่ เ ต็ ม ที่ (limitation of range of
6. ดูอำกำรในระบบอืน่ ๆ เพือ่ ช่วยในกำรวินจิ ฉัยแยกโรค motion) กำรประเมินพิกัดกำรเคลื่อนไหวของข้อ (range
of motion, ROM) จะต้องประเมินใน 2 ลักษณะ คือ ให้
1. เพื่อจ�าแนกว่ าอาการปวดข้ อมีการอักเสบหรื อ ผู ้ ป ่ ว ยขยั บ ข้ อ ให้ ดู ว ่ ำ ขยั บ ได้ ม ำกน้ อ ยเพี ย งใด เรี ย กว่ ำ กำร
ไม่ ตรวจ active ROM หลังจำกนั้นแพทย์จึงจับข้อผู้ป่วยเหยียด
หำกมีกำรอักเสบของข้อร่วมกับอำกำรปวดข้อ เรียกว่ำ งอหรือขยับไปตำมแนวกำรท�ำงำนของข้อนั้น ๆ โดยที่ผู้ป่วย
มีภำวะ arthritis หำกมีเพียงอำกำรปวดข้อโดยไม่มีกำรอักเสบ ไม่ต้องออกแรง เรียกว่ำกำรตรวจ passive ROM กำรตรวจ
ทั้งจำกกำรซักประวัติและ/หรือจำกกำรตรวจร่ำงกำย จะเรียก ประเมิน passive ROM ในผู้ป่วยที่ก�ำลังมีอำกำรปวดข้อเป็น
ภำวะนี้ว่ำ arthralgia กำรจ�ำแนกในส่วนนี้มีควำมส�ำคัญมำก ทุ น เดิ ม อยู ่ แ ล้ ว ควรขออนุ ญ ำติ ผู ้ ป ่ ว ยก่ อ นและกระท� ำ ด้ ว ย
เพรำะจะน�ำไปสู่กำรววินิจฉัยแยกโรคที่แตกต่ำงกัน ควำมนุ่มนวล และหำกข้อมีกำรอักเสบที่เห็นได้ชัดเจนก็ไม่
กำรที่จะประเมินว่ำมีกำรอักเสบของข้อหรือไม่นั้นต้อง จ�ำเป็นต้องตรวจประเมิน passive ROM เพรำะท�ำให้ผู้ป่วยมี
อำศัยกำรซักประวัติและตรวจร่ำงกำยเป็นหลัก จำกกำรซัก อำกำรปวดมำกขึ้น หำกเป็นกำรปวดข้อที่เกิดจำกอักเสบในข้อ
ประวัติ หำกมีอำกำรข้อบวม แดง ร้อนหรืออุ่น ฝืดตึงข้อใน ผู้ป่วยจะไม่สำมำรถขยับข้อได้ทั้ง active ROM และ passive
ช่วงเช้ำนำนเกิน 1 ชั่งโมง ร่วมกับอำกำรเจ็บขณะมีกำรขยับข้อ ROM ถ้ำพยำธิสภำพเกิดจำกกำรอักเสบรอบ ๆ ข้อ ผู้ป่วยจะ
แสดงว่ำน่ำจะมีกำรอักเสบของข้อจริง หำกมีกำรอักเสบเกิดขึ้น ไม่สำมำรถท�ำ active ROM ได้ แต่จะยังสำมำรถท�ำ passive
ในหลำย ๆ ข้อจะท�ำให้มอี ำกำรเพลีย มีไข้ตำ�่ ๆ เบือ่ อำหำร และ ROM ได้ ยกเว้นในทิศทำงที่มีกำรอักเสบ
อำจมีน�้ำหนักลดได้ ในบำงครั้งผู้ป่วยอำจปวดข้อมำกที่ข้อใดข้อ 4. ผิวหนังที่ปกคลุมข้อจะแดง เป็นลักษณะที่ตรวจพบ
หนึ่งจนลืมบอกแพทย์ถึงอำกำรในข้ออื่น ๆ แพทย์จึงควรตรวจ ได้ในกรณีที่เป็นข้ออักเสบเฉียบพลันและอยู่ในต�ำแหน่งตื้น ๆ ที่
ร่ำงกำยให้ครบทุกข้อเพื่อดูว่ำมีกำรอักเสบหรือไม่ โดยอำกำร พอมองเห็นได้ เช่น ที่ข้อมือ ข้อนิ้วมือ หรือข้อโคนนิ้วเท้ำ แต่จะ
ข้ออักเสบจะก่อให้เกิดอำกำรแสดงที่ส�ำคัญ 5 ประกำรคือ ตรวจไม่พบลักษณะดังกล่ำวหำกข้ออักเสบนัน้ อยูล่ กึ มีกลัำมเนือ้
1. ข้อบวม (joint swelling) ลักษณะบวมที่เกิดจำก ปกคลุมมำก เช่น บริเวณข้อไหล่หรือข้อสะโพก หรือหำกเป็นกำร
ข้ออักเสบจะบวมรอบ ๆ ข้อ (generalized swelling) สำเหตุ อักเสบของข้อแบบเรื้อรังค่อยเป็นค่อยไป
ที่ ท� ำ ให้ ข ้ อ บวมนั้ น อำจเกิ ด จำกมี ก ำรสร้ ำ งน�้ ำ ไขข้ อ (joint 5. เมื่อสัมผัสที่ข้อจะพบว่ำมีลักษณะอุ่นหรือร้อน โดย
effusion) เพิม่ ขึน้ หรือบวมจำกกำรแบ่งตัวหนำขึน้ ของเยือ่ บุขอ้ ทัว่ ไปข้อเป็นอวัยวะทีไ่ ม่มเี ลือดมำเลีย้ ง จึงมักมีอณ ุ หภูมทิ ตี่ ำ�่ กว่ำ
ที่ก�ำลังมีกำรอักเสบ (synovial proliferation) ส�ำหรับข้อบวม กระดูกโดยรอบ แต่หำกมีกำรอักเสบจะมีเลือดมำเลีย้ งข้อมำกขึน้
ที่เกิดจำกเยื่อบุข้อแบ่งตัวหนำขึ้น เมื่อคล�ำดูจะพบว่ำมีลักษณะ ท�ำให้อณ ุ หภูมสิ งู ขึน้ กำรสัมผัสโดยใช้หลังมือยิง่ จะท�ำให้รสู้ กึ อุน่
หยุน่ ๆ (doughy หรือ boggy appearance) และตรวจได้ fine ชัดเจนมำกขึ้น
crepitation เมื่อขยับข้อ กรณีเช่นนี้อำจตรวจพบน�้ำไขข้อบ้ำง
เล็กน้อยแต่ปริมำณที่ตรวจพบจะไม่สมกับขนำดของข้อที่บวม 2. เพื่อจ�าแนกว่ ามีการอักเสบที่เกิดในข้ อหรือจาก
2. กดเจ็บตำมแนวข้อ (tenderness along the joint โครงสร้ างที่อยู่นอกข้ อหรื อรอบข้ อ
line) กำรตรวจหำต�ำแหน่งกดเจ็บเป็นกำรตรวจที่ส�ำคัญซึ่งจะ ดังที่ได้กล่ำวมำแล้ว หำกมีพยำธิสภำพในข้อก็จะมีกำร
ช่วยแยกว่ำกำรอักเสบนั้นเกิดขึ้นภำยในข้อ (intraarticular) บวม กดเจ็บตำมแนวข้อ กำรเคลื่อนไหวจะจ�ำกัดทั้ง active
หรืออยู่ที่เนื้อเยื่อรอบ ๆ ข้อ (periartricular) วิธีกำรตรวจหำ และ passive ROM หำกมีพยำธิสภำพนอกข้อ เช่น ปลอกหุ้ม
จุดกดเจ็บให้ใช้ปลำยนิ้วมือกดไปตำมแนวข้อต่อโดยขยับเลื่อน เอ็นอักเสบ ผู้ป่วยจะมีอำกำรเจ็บเวลำท�ำ active ROM แต่เมื่อ
ไปทีละต�ำแหน่งตลอดแนวข้อต่อ ไม่ควรใช้มือบีบหรือกดหลำย ท�ำ passive ROM จะไม่เจ็บ และจะเจ็บมำกทีส่ ดุ เมือ่ มีกำรขยับ
ต�ำแหน่งพร้อมกัน ถ้ำกดเจ็บทุกจุดบนแนวข้อต่อแสดงว่ำมีข้อ ข้อต้ำนกับแรงภำยนอก เช่น ผู้ป่วยมีอำกำรปวดข้อศอก ไม่มี
อักเสบจริง แต่ถ้ำกดเจ็บเพียงจุดใดจุดหนึ่งบนแนวข้อหรือเจ็บ อำกำรบวม ตรวจร่ำงกำยพบว่ำมีอำกำรกดเจ็บแต่เฉพำะด้ำน
เลยแนวข้อออกไปมำกมักจะเกิดจำกกำรอักเสบของโครงสร้ำง ข้ำงของข้อศอก ที่ lateral epicondyle ของกระดูก humerus
รอบ ๆ ข้อมำกกว่ำ เช่น กดเจ็บตลอดแนวเส้นเอ็นที่พำดผ่ำน อำกำรจะเป็นมำกขึ้นเมื่อต้องเหยียดข้อศอกสู้กับแรงต้ำน เมื่อ

56
Approach to Joint Pain สุมาภา ชัยอ�านวย

แพทย์ขยับข้อสำมำรถเคลือ่ นไหวได้อย่ำงเต็มทีท่ งั้ งอและเหยียด อักเสบจำกผลึกเกลือ ในโรคข้ออักเสบรูมำตอยด์ relapsing

ผู้ป่วยรำยนี้น่ำจะมีพยำธิสภำพอยู่นอกข้อ คือ เป็น lateral seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
epicondylitis หรือ tennis elbow (RS3PE) โรคลูปัส โรคsarcoidosis, still’s disease และโรค
ในกลุ่ม spondyloarthropathy อำจจะมีอำกำรเริ่มต้นแบบ
3. เพื่อแยกว่ าเป็ นข้ ออักเสบชนิดเฉียบพลันหรื อ มีอำกำรเป็นช่วง ๆ ได้ แต่เวลำมีอำกำรเป็นสัปดำห์ ไม่ใช่เป็น
ชนิดเรื อ้ รั ง และล�าดับของข้ อที่มีอาการ วันเหมือนในโรคข้ออักเสบพำลินโดรมิคและข้ออักเสบจำกผลึก
หำกมีอำกำรน้อยกว่ำ 6 สัปดำห์ จัดว่ำมีอำกำรแบบ เกลือ
เฉียบพลัน เช่น โรคข้ออักเสบที่เกิดจำกเชื้อไวรัส (เช่น จำก
parvovirus B19, hepatitis viruses) และ serum sickness 4. เพื่อแสดงจ�านวนและการกระจายตัวของข้ อที่
เป็นสำเหตุที่ท�ำให้เกิดโรคข้ออักเสบเฉียบพลันหลำยข้อและ มีการอักเสบ
หำยเองได้ ข้ออักเสบจำกกำรติดเชื้อแบคทีเรียมักท�ำให้เกิดกำร จ�านวนข้อ
อักเสบเฉียบพลันแบบข้อเดีย่ ว โรคข้ออักเสบ reactive arthritis - Monoarthritis หมำยถึง กำรมีขอ้ อักเสบเพียงหนึง่ ข้อ
ท�ำให้เกิดกำรอักเสบเฉียบพลันในข้อที่มีขนำดใหญ่หลำย ๆ ข้อ มักพบในโรคข้ออักเสบติดเชื้อจำกเชื้อแบคทีเรีย โรคข้ออักเสบ
ได้ (acute oligoarthritis) โดยมักเป็นหลังกำรติดเชือ้ ในทำงเดิน จำกผลึก เช่น โรคเกำต์ในระยะแรกหรือโรคเกำต์เทียม ข้ออักเสบ
อำหำร (จำกเชื้อ Salmonella, Shigella, Campylobacter จำกอุบัติเหตุหรือมีเลือดออกในข้อ
หรือ Yirsinia) และกำรติดเชื้อในทำงเดินปัสสำวะ (จำกเชื้อ - Oligoarthritis หมำยถึง กำรมีขอ้ อักเสบ 2-4 ข้อ โดย
Chlamydia Trachomatis) ในบำงครัง้ โรคทีม่ อี ำกำรเรือ้ รัง เช่น ทั่วไปจะไม่สมมำตร โรคที่พบได้บ่อย คือ โรคข้ออักเสบในกลุ่ม
โรคข้ออักเสบรูมำตอยด์ หรือโรคลูปสั ซึง่ โดยทัว่ ไปมักจะมีอำกำร spondyloarthropathy ซึง่ ส่วนมำกจะท�ำให้เกิดกำรอักเสบของ
อย่ำงค่อยเป็นค่อยไป อำจจะมีอำกำรเริ่มต้นอย่ำงเฉียบพลันได้ ข้อขนำดใหญ่ เช่น ข้อเข่ำ ข้อเท้ำ เป็นต้น
หำกมีอำกำรมำกกว่ำ 6 สัปดำห์ จัดว่ำมีอำกำรแบบ - Polyarthritis หมำยถึง กำรมีข้ออักเสบมำกกว่ำ
เรื้อรัง เช่น โรคข้ออักเสบติดเชื้อจำกเชื้อรำหรือวัณโรคมัก หรื อ เท่ ำ กั บ 5 ข้ อ ขึ้ น ไป โรคที่ ท� ำ ให้ เ กิ ด กำรอั ก เสบแบบ
ท�ำให้เกิดกำรอักเสบเรื้อรังแบบข้อเดี่ยว โรคข้ออักเสบชนิด symmetrical polyarthritis ที่เป็นและหำยได้เองซึ่งพบบ่อย
spondyloarthropathy ท�ำให้เกิดกำรอักเสบเรื้อรังในข้อที่ คือ ข้ออักเสบจำกเชื้อ parvovirus หำกเป็นเรื้อรังที่พบบ่อย
มีขนำดใหญ่หลำย ๆ ข้อ (chronic oligoarthritis) ร่วมกับ ที่สุด คือ โรคข้ออักเสบรูมำตอยด์ โดยมักจะมีอำกำรในข้อ
กำรอักเสบของข้อต่อกระดูกแกนกลำง โรคข้ออักเสบจำกโรค metacarpophalangeal (MCP), proximal interphalangeal
systemic lupus erythematosus (SLE) และข้ออักเสบรูมำ (PIP), metatarsophalangeal (MTP), ข้อมือ ข้อเท้ำ แต่มกั ไม่มี
ตอยด์ทำ� ให้เกิดกำรอักเสบอย่ำงเรือ้ รังในข้อขนำดเล็กในมือและ กำรอักเสบของข้อ distal interphalangeal (DIP), กระดูกสัน
เท้ำได้ หลังส่วนเอว (lumbar spine) และข้อ sacroiliac หำกมีกำร
ล�ำดับของข้อทีม่ อี ำกำรมีสว่ นช่วยในกำรวินจิ ฉัย โดยอำจ อักเสบคล้ำยโรคข้ออักเสบรูมำตอยด์ แต่มีกำรอักเสบของข้อ
จะเป็นได้ 3 แบบคือ DIP ให้นกึ ถึงโรค psoriatic arthritis โรคทีท่ ำ� ให้เกิดอำกำรปวด
1. Additive กำรอั ก เสบจะเป็ น ในข้ อ ใหม่ โ ดยที่ ข ้ อ ได้หลำยข้อโดยที่ไม่มีกำรอักเสบ (polyarthralgia) คือ โรคข้อ
ที่เป็นมำก่อนยังไม่หำยไป พบมำกที่สุดในผู้ป่วยที่มีอำกำร เสื่อม (primary generalized osteoarthritis) ซึ่งมักจะท�ำให้มี
polyarticular joint pain แต่ไม่ค่อยเฉพำะเจำะจงกับโรคใด ๆ อำกำรในข้อ DIP, PIP, carpometacarpal (CMC), ข้อสะโพก
มักจะพบในโรคข้ออักเสบเรือ้ รังต่ำง ๆ เช่น ข้ออักเสบรูมำตอยด์ และข้อเข่ำ
โรคข้ออักเสบชนิด spondyloarthropathy และ SLE
1. Migratory กำรอักเสบจะเป็นในข้อใหม่โดยอำกำร ความสมมาตร (symmetry) โรคที่ ท� ำ ให้ เ กิ ด ข้ อ
ในข้อก่อนหน้ำนี้ดีขึ้นแล้ว พบในโรค acute rheumatic fever อักเสบอย่ำงสมมำตร ได้แก่ โรคข้ออักเสบรูมำตอยด์ โรคลูปัส
กำรติดเชื้อ Neisseria และ acute childhood leukemia โรคข้ออักเสบจำกเชื้อไวรัส polymyalgia rheumatica และ
2. Intermittent กำรอักเสบจะเกิดขึ้นพร้อมกันและ serum sickness ส่วนโรคข้อทีม่ อี ำกำรอย่ำงไม่สมมำตร คือ โรค
เป็น ๆ หำย ๆ โดยช่วงที่ไม่มีอำกำรจะหำยสนิท พบในโรคข้อ เกำต์ โรคข้ออักเสบในกลุ่ม spondyloarthropathy เช่น โรค
อักเสบพำลินโดรมิค (palindromic rheumatism) และข้อ

57
Approach to Joint Pain สุมาภา ชัยอ�านวย

ข้ออักเสบสะเก็ดเงิน และ reactive arthritis ของกล้ำมเนื้อท�ำให้คิดถึงโรคกล้ำมเนื้ออักเสบ (polymyositis)

Axial involvement โรคที่ท�ำให้เกิดอำกำรในข้อส่วน
กลำง (axial joint) คือ โรคในกลุ่ม spondyloarthropathy
ได้แก่ ankylosing spondylitis, reactive arthritis, psoriatic
arthritis, inflammatory bowel related arthritis และ
undifferentiated spondyloarthropathy โรคเหล่ำนี้อำจ
จะพบร่ ว มกั บ กำรอั ก เสบในส่ ว นที่ เ อ็ น มำยึ ด ติ ด กั บ กระดู ก
(enthesitis) เช่น Achilles tendinitis, plantar fasciitis
เป็นต้น และกำรมีเอ็นรอบนิ้วอักเสบ (dactylitis)
หรือหำกพบควำมผิดปกติที่เล็บร่วมกับมีผื่นสะเก็ดเงินท�ำให้
คิดถึงโรคข้ออักเสบสะเก็ดเงิน
หลังจำกซักประวัติและตรวจร่ำงกำยตำมขั้นตอนข้ำงต้น
แล้วเรำจะสำมำรถจัดแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 4 กลุ่มใหญ่ ๆด้วยกัน
คือ acute monoarthritis, acute polyarthritis, chronic
monoarthritis และ chronic polyarthritis ซึ่งในแต่ละกลุ่ม
จะมีกำรวินิจฉัยแยกโรคต่ำงกัน (ตำรำงที่ 1) ซึ่งต้องอำศัยกำร
ซักประวัตแิ ละกำรตรวจร่ำงกำยเพิม่ เติม รวมถึงกำรส่งตรวจทำง
ห้องปฏิบัติกำรเพื่อวินิจฉัยโรคต่อไป

5. ข้ อมูลด้ านอายุ เพศ เชือ้ ชาติ และประวัตคิ รอบครัว การตรวจทางห้ องปฏิบตั กิ าร

อายุและเพศ มีสว่ นช่วยอย่ำงมำกในกำรวินจิ ฉัยแยกโรค กำรตรวจและแปลผลกำรตรวจทำงห้องปฏิบัติกำร ควร
เช่น เลือกท�ำในผู้ป่วยเป็นรำย ๆ ไป กำรตรวจทำงห้องปฏิบัติ- กำร
- ผู ้ ป ่ ว ยชำยอำยุ น ้ อ ย: นึ ก ถึ ง โรค ankylosing ที่ท�ำบ่อย ๆ ในกำรวินิจฉัยผู้ป่วยที่ปวดข้อ ได้แก่
spondylitis, reactive arthritis, HIV และ Hepatitis C 1. กำรตรวจน�้ำไขข้อ มีส่วนส�ำคัญในกำรวินิจฉัยโรคข้อ
related arthritis อักเสบ โดยเฉพำะโรคข้ออักเสบเพียงข้อเดียว เพือ่ ตรวจดูวำ่ เป็น
- ผู้ป่วยหญิงอำยุน้อย: นึกถึงโรค disseminated โรคข้ออักเสบติดเชื้อและข้ออักเสบจำกผลึกเกลือหรือไม่
gonococcal arthritis, parvovirus, rubella arthritis เมื่อได้น�้ำเจำะข้อ กำรดูด้วยตำเปล่ำจะช่วยประเมิน
และ SLEผู ้ ป ่ ว ยชำยวั ย กลำงคน: นึ ก ถึ ง โรคเกำต์ และ ปริมำณ สี ควำมขุ่น ควำมหนืด หำกพบมีเลือดปนอำจจะเป็น
hemochromatosis-related arthropathy ข้ออักเสบจำกภำวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ หรือ charcot’s joint
- ผู้ป่วยหญิงวัยกลำงคน: นึกถึงโรค rheumatoid หำกพบ fat globule ให้สงสัยว่ำมีไขกระดูกปนอยู่ด้วยจำกกำร
arthritis และโรคข้อเสื่อม มีกระดูกหักเข้ำข้อ (intraarticular fracture) หำกน�้ำไขข้อมี
เชื้อชาติ จะมีส่วนช่วยในประเทศที่มีหลำยเชื้อชำติ เช่น ลักษณะใสสำมำรถมองเห็นตัวอักษรในกระดำษที่อยู่ด้ำนหลัง
polymyalgia rheumatic และ wegener’s granulomatosis ได้และหนืดดีมักจะเกิดจำกโรคที่ไม่มีกำรอักเสบ หำกน�้ำไขข้อมี
มักพบในชำวผิวขำว และ sarcoidosis มักพบในชำวผิวด�ำ ลักษณะขุน่ จนไม่สำมำรถมองเห็นตัวอักษรในกระดำษทีอ่ ยูด่ ำ้ น
Behcet’s disease มักพบในชำวญี่ปุ่นและประเทศแถบทะเล หลังได้และมีลักษณะเหลวมักจะเกิดจำกโรคที่มีกำรอักเสบ
เมดิเตอร์เรเนียน หลังจำกประเมินด้วยตำเปล่ำแล้ว ควรส่งตรวจให้เร็วทีส่ ดุ
ประวัติครอบครัว โรคบำงโรคอำจจะมีโอกำสในกำร ควรส่งตรวจเม็ดเลือด ผลึกเกลือ Gram stain และ เพำะเชื้อ
ถ่ำยทอดทำงพันธุกรรม เช่น โรคสะเก็ดเงิน SLE, rheumatoid โดยในขวดทีจ่ ะตรวจนับจ�ำนวนเซลล์และตรวจหำผลึกเกลือควร
arthritis เป็นต้น ป้องกันกำรจับตัวกันของเซลล์ โดยหยด heparin 1 หยดต่อน�้ำ
เจำะข้อ 1 มล. หำกเม็ดเลือดขำวในน�ำ้ ไขข้อมำกกว่ำ 2,000/มล.
6. ดูอาการในระบบอื่นๆ เพื่อช่ วยในการวินิจฉัย ให้สงสัยว่ำมีกำรอักเสบในข้อ และหำกมำกกว่ำ 50,000/มล. ให้
แยกโรค สงสัยว่ำอำจจะมีกำรติดเชื้อในข้อ ดังตำรำงที่ 2
อำกำรนอกข้อมีสว่ นช่วยอย่ำงมำกในกำรวินจิ ฉัยแยกโรค กำรตรวจทำงชีวเคมีของน�้ำไขข้อ เช่น LDH น�้ำตำล และ
ดังนั้นกำรทบทวนประวัติทำงกำรแพทย์ในอดีต กำรท่องเที่ยว โปรตีน ไม่จ�ำเป็นต้องส่งตรวจ เพรำะพบว่ำมีควำมไวและควำม
ยำ ประวัติทำงสังคมจึงมีควำมส�ำคัญมำก เช่น ในผู้ป่วยที่มีกำร จ�ำเพำะต่อโรคต่ำง ๆ ต�่ำ3
อักเสบของข้อ PIP หำกตรวจพบผืน่ ทีบ่ ริเวณแก้มคล้ำยรูปผีเสือ้ 2. กำรตรวจ antinuclear antibody (ANA) จะมีผล
(malar rash) และแผลในปำกท�ำให้คิดถึงโรคลูปัสมำกขึ้น หำก บวกได้รอ้ ยละ 5-10 ในคนแข็งแรงทัว่ ไป โดยจะเพิม่ ขึน้ ตำมอำยุ
ตรวจพบไข้ท�ำให้คิดถึงโรคติดเชื้อหรือโรคที่มีอำกำรได้หลำย กล่ำวคือใน 20 คนจะมีผู้ป่วยที่มีผล ANA เป็นบวก 1 คน และ
ระบบ เช่น โรคลูปสั หรือ vasculitis2 หำกตรวจพบกำรอ่อนแรง จำกควำมชุกของโรค SLE คือในประชำกร 2,000 คนจะมีผปู้ ว่ ย

58
Approach to Joint Pain สุมาภา ชัยอ�านวย

ตารางที่ 1 โรคข้อที่เป็นไปได้ โดยแบ่งตำมระยะเวลำและจ�ำนวนข้อที่เป็น

Acute monoarthritis Acute polyarthritis Chronic monoarthritis Chronic polyarthritis
Pyogenic Acute rheumatic fever Chronic infection (TB, Rheumatoid
Gout Pyogenic (2-3 ข้อ) pyogenic, fungus) Gout
Pseudogout esp. GC, salmonella Osteoarthritis Pseudogout
Acute rheumatic fever SLE Tumor Osteoarthritis
Traumatic arthritis Serum sickness Neuropathic Psoriatic arthritis
Reiter’s disease Reiter’s disease Ankylosing spodylitis
Hemophilic arthritis Psoriatic arthritis Ankylosing SLE
spondylitis Other connective
Viral tissue diseases
Leukemia Hypertrophic
Hemophilic osteoarthropathy
Neuopathic

SLE 1 คน ดังนั้นจึงค�ำนวณได้ว่ำในผู้ที่ผล ANA เป็นบวก 100 นอกจำกนีย้ งั อำจจะให้ผลบวกลวงได้ในหลำยโรค เช่น primary

คน จะเป็นโรค SLE เพียง 1 คน4 ดังนัน้ กำรแปลผลจึงต้องดูตำม
อำกำรของผู้ป่วยเป็นรำย ๆ ไป
3. กำรตรวจ HLA-B27 ใช้ในกำรวินิจฉัยโรคข้ออักเสบ
ในกลุม่ spondyloarthropathy อย่ำงไรก็ตำมในประชำกรไทย
ทัว่ ไป จะพบ HLA-B27 ให้ผลบวกได้รอ้ ยละ 55 กำรใช้ HLA-B27
อย่ำงเดียวในกำรวินิจฉัยอำจจะท�ำให้ overdiagnose โรคใน
กลุ่มนี้
4. กำรตรวจ rheumatoid factor ควรตรวจเฉพำะผู้
ป่วยทีส่ งสัยว่ำอำจจะเป็นโรคข้ออักเสบรูมำตอยด์ เช่น มีอำกำร
ปวดข้อแบบสมมำตร มีอำกำรเรื้อรัง และมีอำกำรในข้อนิ้วมือ
rheumatoid factor อำจจะพบได้ในคนปกติถึงร้อยละ 5-10
โดยเฉพำะอย่ำงยิ่งในกลุ่มผู้สูงอำยุ6 แต่มีปริมำณต�่ำ และอำจ
จะให้ผลลบได้ร้อยละ 20 ในกลุ่มที่เป็นโรคข้ออักเสบรูมำตอยด์
sjogren’s syndrome SLE โรคเส้นเลือดอักเสบ และโรคทีม่ กี ำร
ติดเชื้ออย่ำงเรื้อรังที่ลิ้นหัวใจ เป็นต้น7
5. กำรตรวจค่ำกำรอักเสบในเลือด เช่น ค่ำ erythrocyte
sedimentation rate (ESR) และ C-reactive protein (CRP)
เป็ น กำรตรวจที่ ไ ม่ จ� ำ เพำะต่ อ โรคเพี ย งแต่ บ ่ ง บอกว่ ำ มี ก ำร
อักเสบเกิดขึ้น อำจจะมีประโยชน์น้อยในกำรวินิจฉัยโรค แต่จะ
มีประโยชน์ในกำรติดตำมกำรเปลี่ยนแปลงในกำรรักษำโรคข้อ
อักเสบ
6. กำรตรวจควำมสมบูรณ์ของเม็ดเลือด เพื่อเป็นหลัก
ฐำนในกำรสนับสนุนกำรวินจิ ฉัยโรคต่ำง ๆ เช่น โรคข้ออักเสบติด
เชือ้ อำจจะพบเม็ดเลือดขำวในเลือดเพิม่ ขึน้ โดยเฉพำะนิวโทรฟิล
โรค SLE อำจจะพบเม็ดเลือดขำว เม็ดเลือดแดง และเกล็ดเลือด
ต�่ำ เป็นต้น

ตารางที่ 2 ชนิดต่ำง ๆ ของน�้ำไขข้อที่เจำะออกมำตรวจ

Normal Non-inflammatory Inflammatory Septic
Volume < 3.5 มล. > 3.5 มล. > 3.5 มล. > 3.5 มล.
Clarity Transparent Transparent Transparent-Opaque Opaque
Color Clear Yellow Turbid yellow Yellow-green
Viscosity High High Low Variable
WBC < 200 200-2,000 2,000-10,000 > 50,000-100,000

59
Approach to Joint Pain
7. กำรตรวจระดับกรดยูริก มีส่วนช่วยในกำรสนับสนุน
กำรวินิจฉัยโรคเกำต์ แต่ไม่สำมำรถใช้ระดับกรดยูริกในเลือด
เพียงอย่ำงเดียวในกำรวินิจฉัยโรคเกำต์ เพรำะระดับกรดยูริก
อำจจะสูงหรือต�่ำก็ได้เวลำที่ผู้ป่วยมีอำกำรข้ออักเสบ
8. กำรตรวจชิ้นเนื้อจำกเยื่อบุข้อ (synovial biopsy)
ช่วยในกำรวินิจฉัยโรคติดเชื้อชนิดเรื้อรังในข้อ เช่น วัณโรคหรือ
เชื้อรำ และกำรวินิจฉัยก้อนเนื้องอกในข้อ
ดังนัน้ จะเห็นได้วำ่ กำรแปลผลทำงห้องปฏิบตั กิ ำรในผูป้ ว่ ย
ทีม่ อี ำกำรปวดข้อนัน้ ควรจะใช้อำกำรวิทยำของผูป้ ว่ ยมำเป็นส่วน
ส�ำคัญในกำรเลือกที่จะส่งตรวจและแปลผล
การตรวจภาพถ่ ายทางรั งสี
กำรตรวจภำพถ่ำยทำงรังสีอำจจะช่วยในกำรแยกโรคหรือ
สนับสนุนกำรวินิจฉัยจำกกำรซักประวัติและกำรตรวจร่ำงกำย
ในผู้ป่วยที่มีอำกำรอย่ำงฉับพลันกำรตรวจภำพถ่ำยทำงรังสีมี
ส่วนช่วยน้อยเนื่องจำกผลกำรตรวจไม่จ�ำเพำะต่อโรค โดยกำร
เปลี่ยนแปลงในระยะแรกจะเห็นเพียงกำรบวมของเนื้อเยื่อรอบ
ๆ และน�ำ้ ในข้อเท่ำนัน้ ในผูป้ ว่ ยทีม่ อี ำกำรเรือ้ รังกำรเปลีย่ นแปลง
อำจจะมี ส ่ ว นช่ ว ยสนั บสนุนกำรวินิจฉัย เช่น กำรตรวจพบ
marginal erosions ในผู้ป่วยที่สงสัยข้ออักเสบรูมำตอยด์ กำร
ตรวจพบ sacroiliatis และ syndesmophyte ในผู้ป่วยที่สงสัย
โรคข้ออักเสบในกลุ่ม spondyloarthropathy
American College of Rheumatology ได้ให้ข้อบ่งชี้
ส�ำหรับกำรส่งตรวจภำพถ่ำยรังสีดังต่อไปนี3้
1. เมื่อกำรซักประวัติและกำรตรวจร่ำงกำยไม่สำมำรถ
ระบุต�ำแหน่งที่มีควำมผิดปกติชึ่งเป็นสำเหตุของอำกำรปวดข้อ
ได้
2. เมื่อไม่สำมำรถใช้งำนในข้อนั้น ๆ ได้
3. เมื่อได้รับกำรรักษำเบื้องต้นแล้วไม่ดีขึ้น ยังมีอำกำร
ปวด และไม่สำมำรถใช้งำนได้
4. เมื่อสงสัยกระดูกหักหรือมีกำรติดเชื้อที่กระดูก
5. เมื่อมีประวัติของโรคมะเร็งและสงสัยว่ำอำจจะมีกำร
แพร่กระจำยมำที่กระดูกและข้อ
ลักษณะโดยสังเขปของโรคที่ทา� ให้ เกิด Monoarticular
joint pain
Acute monoarthritis
1. Bacterial septic arthritis โรคนีจ้ ดั เป็นภำวะฉุกเฉิน
เนื่องจำกข้อสำมำรถถูกท�ำลำยได้อย่ำงรวดเร็ว กำรติดเชื้อแบ่ง
เป็น 2 กลุ่มคือ
60
สุมาภา ชัยอ�านวย
1.1 Non-gonococcal arthritis มักพบในผู้ป่วย
ที่มีปัจจัยเสี่ยงในกำรติดเชื้อ เช่น เป็นโรคเบำหวำน อำยุมำก
หรือผู้ที่มีควำมผิดปกติของข้ออยู่แล้ว เช่น เป็นโรคข้อเสื่อม
โรคข้ออักเสบรูมำตอยด์ หรือเคยเปลี่ยนข้อเทียม มักมีอำกำร
เฉียบพลันร่วมกับมีไข้ ข้อจะมีกำรอักเสบชัดเจน มักพบในข้อทีม่ ี
ขนำดใหญ่ เช่น ข้อเข่ำ ข้อเท้ำ เป็นต้น เชื้อมักจะมำตำมกระแส
เลือด โดยมีกำรติดเชื้อที่อื่นน�ำมำก่อน เช่น กำรติดเชื้อที่ผิวหนัง
ทำงเดินปัสสำวะ และระบบทำงเดินหำยใจ เชื้อที่พบบ่อยได้แก่
Staphylococcus aureus รองลงมำคือ Streptococcus spp.
1.2 Gonococcal arthritis โรคข้ออักเสบติดเชื้อ
จำกหนองใน มักมีอำกำรแบบหลำยข้อมำกกว่ำ รำยละเอียดดู
ใน acute oligoarthritis
2. Crystal induced arthritis ที่พบบ่อย ได้แก่
2.1 โรคเกำต์ มักมีอำกำรข้ออักเสบแบบเป็น ๆ
หำย ๆ โดยในระยะแรกผูป้ ว่ ยมักจะมีอำกำรเพียงข้อเดียว ซึง่ มัก
เป็นทีร่ ะยำงค์สว่ นล่ำง เช่น ข้อเท้ำ ข้อโคนนิว้ โป้งเท้ำ กำรวินจิ ฉัย
ต้องอำศัยกำรเจำะข้อและพบผลึกกรดยูรกิ ซึง่ จะมีลกั ษณะเป็น
รูปเข็มและอำจจะอยู่ในเซลล์เม็ดเลือดขำว เมื่อส่องด้วยกล้อง
polarized light จะพบว่ำผลึกจะเปลี่ยนสีได้ หำกแกนยำวของ
ผลึกขนำนกับแกนของ compensator ผลึกจะเป็นสีเหลือง หำก
แกนของผลึกตั้งฉำกกับแกนของ compensator ผลึกจะเป็น
สีฟ้ำ เรียกปรำกฎกำรณ์นี้ว่ำ positive birefringence with
negative elongation
2.2 โรคเกำต์เทียม เป็นโรคข้ออักเสบที่เกิดจำก
ผลึก calcium pyrophosphate dehydrate (CPPD) ท�ำให้มี
อำกำรคล้ำยโรคเกำต์แต่เกิดจำกผลึกต่ำงชนิดกัน มักเกิดในผูส้ งู
อำยุที่มำนอนโรงพยำบำลด้วยสำเหตุอื่น ๆ แล้วเกิดข้ออักเสบ
มักเกิดที่ข้อเข่ำ กำรวินิจฉัยต้องอำศัยกำรเจำะข้อและพบผลึก
calcium pyrophosphate ซึง่ จะมีลกั ษณะเป็นรูปแท่ง มีขนำด
เล็กกว่ำผลึกกรดยูริก และอำจจะอยู่ในเซลล์เม็ดเลือดขำว เมื่อ
ส่องด้วยกล้อง polarized light จะพบว่ำผลึกจะเปลีย่ นสีได้ หำก
แกนยำวของผลึกขนำนกับแกนของ compensator ผลึกจะเป็น
สีฟำ้ หำกแกนของผลึกตัง้ ฉำกกับแกนของ compensator ผลึก
จะเป็นสีเหลือง เรียกปรำกฎกำรณ์นวี้ ำ่ positive birefringence
with positive elongation ภำพถ่ำยทำงรังสีอำจจะพบ
แคลเซียมเกำะที่กระดูกอ่อนที่อยู่ในข้อ (chondrocalcinosis)
3. Hemarthrosis เป็นโรคข้ออักเสบทีเ่ กิดจำกเลือดออก
ในข้อ มักเกิดในผูป้ ว่ ยทีค่ วำมผิดปกติในกำรแข็งตัวของเลือด เช่น
hemophilia A และ B หำกเกิดในคนปกติมักมีประวัติอุบัติเหตุ
ชัดเจน และอำจจะมีกำรฉีกขำดของเอ็นที่อยู่ในข้อ หรือกระดูก
หักเข้ำข้อ
Approach to Joint Pain
Chronic monoarthritis
1. Chronic infection โรคข้ออักเสบติดเชื้อที่ท�ำให้ข้อ
อักเสบเรื้อรัง ได้แก่ เชื้อวัณโรคและเชื้อรำ
2. Atypical form ของ inflammatory arthropathy
จำกกำรศึกษำในต่ำงประเทศพบว่ำ ผู้ป่วยที่มีโรคข้ออักเสบ
เรื้อรังเพียงข้อเดียวบำงกลุ่มกลำยเป็นโรคข้ออักเสบรูมำตอยด์
และส่วนหนึ่งเป็นโรคในกลุ่ม spondyloarthropathy8,9
ลักษณะโดยสังเขปของโรคที่ทา� ให้ เกิด Polyarticular joint
pain
Acute inflammatory polyarthritis
1. Viral arthritis ที่พบบ่อยที่สุด คือ parvovirus B19
โดยมักพบในเพศหญิงอำยุนอ้ ยทีม่ ปี ระวัตคิ ลุกคลีกบั เด็กเล็ก จะ
มีอำกำรปวดข้อเล็ก ๆ คล้ำยโรคข้ออักเสบรูมำตอยด์ อำกำรจะ
หำยได้เองในเวลำ 3-6 สัปดำห์ นอกจำกนีก้ ำรติดเชือ้ hepatitis
B, HIV, Epstein-Barr virus (EBV) อำจจะท�ำให้มีอำกำรคล้ำย
กัน โดยอำกำรปวดข้ออำจจะน�ำมำก่อนอำกำรอืน่ ๆ อำกำรจำก
กำรติดเชื้อ HIV และ EBV อำจจะมีอำกำรคล้ำย SLE คือ มีไข้
ผื่น ปวดข้อ ซีดและตรวจพบ ANA ในเลือด
2. Rheumatic fever มักพบในเด็กตำมหลังกำรติด
เชื้อ Streptococcus จะมีอำกำรปวดข้อ และไข้อย่ำงฉับพลัน
ลักษณะข้ออักเสบเป็นแบบ migratory และอำจจะพบผื่น
erythema marginatum ลิ้นหัวใจอักเสบ และ chorea ได้
อำกำรจะลดลงอย่ำงรวดเร็วหลังได้ยำแอสไพรินในขนำดสูง ใน
ผู้ใหญ่ข้ออักเสบอำจจะมีอำกำรอย่ำงช้ำ ๆ ไม่เฉียบพลันเหมือน
ในเด็ก และมักไม่พบอำกำรผื่น ลิ้นหัวใจอักเสบ และ chorea
และกำรตอบสนองต่อยำแอสไพรินไม่ชัดเจนอย่ำงในผู้ป่วยเด็ก
3. Rheumatic diseases โรค still’s disease อำจจะ
ท�ำให้มอี ำกำรปวดข้อ ร่วมไปกับไข้สงู ผืน่ เจ็บข้อ ต่อมน�ำ้ เหลือง
โต ตับโต ม้ำมโต นอกจำกนีโ้ รคทีท่ ำ� ให้เกิดข้ออักเสบเรือ้ รัง อำจ
จะมีอำกำรเริ่มต้นอย่ำงฉับพลัน เช่น โรค SLE โรคข้ออักเสบรู
มำตอยด์
4. โรคอื่น ๆ เช่น acute leukemia ในเด็กอำจจะมี
อำกำรข้ออักเสบน�ำมำก่อน
Acute inflammatory oligoarthritis
1. Acute bacterial arthritis ส่วนมำกโรคข้ออักเสบ
จำกเชื้อแบคทีเรียมักมีอำกำรเพียงข้อเดียว แต่ร้อยละ 20 อำจ
จะมีอำกำรหลำยข้อได้ โดยเฉพำะในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันต�่ำ ผู้
ที่ใช้ยำเสพติดฉีดทำงเส้นเลือด ผู้ป่วย rheumatoid arthritis
นอกจำกนี้โรคข้ออักเสบติดเชื้อจำกเชื้อหนองใน (gonococcal
61
สุมาภา ชัยอ�านวย
septic arthritis) มักท�ำให้เกิดอำกำรหลำยข้อแบบ migratory
arthritis ร่วมกับมีปลอกหุ้มเอ็นอักเสบ (tenosynovitis) และ
มีตุ่มน�้ำที่ผิวหนัง (dermatitis) มักพบในเพศหญิงมำกกว่ำเพศ
ชำย ในเพศชำยอำจจะมีอำกำรปัสสำวะแสบขัดหรือมีหนอง
จำกอวัยวะเพศน�ำมำก่อน เพศหญิงอำจจะมีอำกำรตกขำวหรือ
ปัสสำวะแสบขัดน�ำมำก่อน
2. Crystal induced arthritis โดยทั่วไปในระยะแรก
ของโรคเกำต์ มักมีกำรอักเสบทีละข้อแต่ในบำงกรณีอำจจะท�ำให้
มีกำรอักเสบหลำยข้อได้ เช่น ผู้ที่เป็นมำนำน ๆ ผู้ป่วยสูงอำยุ ผู้
ที่มี tophi ผู้ที่กำรท�ำงำนของไตลดลง และผู้ที่ใช้ยำขับปัสสำวะ
3. Reactive arthritis หลังจำกมีกำรติดเชื้อในทำงเดิน
อำหำร ทำงเดินปัสสำวะ หรือระบบสืบพันธุ์ ผู้ป่วยจะมีอำกำร
ไข้ ปวดข้อขนำดใหญ่ 2-3 ข้อพร้อมกันอย่ำงเฉียบพลัน ร่วมกับ
อำกำรนอกข้ออี่น ๆ เช่น แผลในปำก conjunctivitis, uveitis
4. อื่น ๆ เช่น carcinomatous polyarthritis ท�ำให้เกิด
ข้ออักเสบอย่ำงรุนแรง มักพบในข้อขนำดใหญ่ มักมีอำกำรในช่วงที่
วินิจฉัยโรคมะเร็งและอำกำรจะดีขึ้นเมื่อได้รับกำรรักษำโรคมะเร็ง
Chronic inflammatory polyarthritis
1. Rheumatoid arthritis เป็นสำเหตุที่พบบ่อยที่สุด
ของโรคข้ออักเสบเรือ้ รัง มักมีอำกำรปวดข้อและฝืดตึงข้อในตอน
เช้ำ มักพบในข้อทีม่ ขี นำดเล็กทีม่ อื และเท้ำและสมมำตรกัน อำจ
จะพบร่วมกับอำกำรนอกข้ออื่น ๆ เช่น rheumatoid nodule
scleritis เป็นต้น กำรตรวจ rheumatoid factor อำจจะให้ผล
บวกได้ร้อยละ 70-85
2. Psoriatic arthritis มีลักษณะอำกำรได้หลำยแบบ
โดยอำจจะมีอำกำรคล้ำย rheumatoid arthritis ต่ำงกันที่อำจ
จะมีกำรอักเสบที่ข้อ DIP ด้วย และอำจตรวจพบผื่นโรคสะเก็ด
เงิน กำรตรวจ rheumatoid factor มักจะให้ผลลบ
3. Systemic rheumatic disease โรคอื่น ๆ ที่อำจจะ
ท�ำให้มีอำกำรอักเสบหลำย ๆ ข้อ ได้แก่ SLE, drug induced
lupus, mixed connective tissue disease, polymyositis/
dermatomyositis แต่มักไม่ท�ำให้เกิดกำรท�ำลำยข้อ
บทสรุ ป
กำรประเมินผูป้ ว่ ยทีอ่ ำกำรปวดข้อนัน้ ทีส่ ำ� คัญทีส่ ดุ คือกำร
ซักประวัตแิ ละตรวจร่ำงกำย เพือ่ ดูวำ่ มีกำรอักเสบของข้อหรือไม่
มีกำรอักเสบทีเ่ กิดในข้อหรือจำกโครงสร้ำงทีอ่ ยูน่ อกข้อหรือรอบ
ข้อ เป็นข้ออักเสบชนิดเฉียบพลันหรือชนิดเรือ้ รัง และล�ำดับของ
ข้อที่มีอำกำร จ�ำนวนและกำรกระจำยตัวของข้อที่มีกำรอักเสบ
รวมถึงข้อมูลด้ำนอำยุ เพศ เชื้อชำติและประวัติครอบครัว และ
Approach to Joint Pain สุมาภา ชัยอ�านวย

อำกำรในระบบอื่น ๆ เพื่อช่วยในกำรวินิจฉัยแยกโรค กำรตรวจ

น�้ำไขข้อและกำรส่งตรวจเพิ่มเติมทำงห้องปฏิบัติกำรขึ้นอยู่กับ
โรคที่สงสัยจำกประวัติและกำรตรวจร่ำงกำย

เอกสารอ้างอิง
1. Dao K, Cush JJ. Acute polyarthritis. Best Pract Res Clin
Rheumatol 2006;20: 653-72.
2. Pinals RS. Polyarthritis and fever. N Engl J Med 1994;330:769-
74.
3. Guidelines for the initial evaluation of the adult patient
with acute musculoskeletal symptoms. American
College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical
Guidelines. Arthritis Rheum 1996; 39:1-8.
4. Mies Richie A, Francis ML. Diagnostic approach to
polyarticular joint pain. Am Fam Physician 2003; 68:1151-
60.
5. Deesomchok U, Tumrasvin T, Bejraputra O. HLA-B27 in Thai
patients with arthritis. J Med Assoc Thai 1983;66:600-5.
6. Waller M, Toone EC, Vaughan E. Study of rheumatoid
factor in a normal population. Arthritis Rheum 1964;7:513-
20.
7. Gardner GC, Kadel NJ. Ordering and interpreting
rheumatologic laboratory tests. J Am Acad Orthop Surg
2003;11:60-7.
8. Inaoui R, Bertin P, Preux PM, Trèves R. Outcome of patients
with undifferentiated chronic monoarthritis: retrospective
study of 46 cases. Joint Bone Spine 2004;71:209-13.
9. Blocka KL, Sibley JT. Undiagnosed chronic monarthritis.
Clinical and evolutionary profile. Arthritis Rheum
1987;30:1357-61.

62
Pain Management in Critical Care
รัฐพล แสงรุ้ง
พิชญา ดิลกพัฒนมงคล
แม้วำ่ ในปัจจุบนั จะมีกำรศึกษำเรือ่ งควำมปวดอย่ำงกว้ำง
ขวำง แต่ยงั พบว่ำกำรบริหำรจัดกำรควำมปวดในผูป้ ว่ ยบำงกลุม่
ยังไม่ได้รบั กำรจัดกำรทีเ่ หมำะสม โดยเฉพำะผูป้ ว่ ยทีอ่ ยูใ่ นภำวะ
วิกฤติในหอผู้ป่วยทำงศัลยกรรมและอำยุรกรรม พบว่ำร้อยละ
50 มีควำมปวดระดับปำนกลำงถึงรุนแรง1-3 ซึ่งมักจะได้รับกำร
ประเมินควำมปวดทีไ่ ม่ถกู ต้องและกำรรักษำควำมปวดทีไ่ ม่เพียง
พอ เนื่องจำกผู้ป่วยกลุ่มนี้มีควำมซับซ้อนและมีข้อจ�ำกัดหลำย
ประกำร เช่น ผู้ป่วยอยู่ในสภำวะกำรสื่อสำรเป็นไปด้วยควำม
ยำกล�ำบำกจำกกำรต้องใช้เครื่องช่วยหำยใจหรือได้รับยำกล่อม
ประสำท ระบบกำรท�ำงำนของร่ำงกำยไม่คงที่ ภำวะซึมเศร้ำ
วิตกกังวล เป็นต้น อย่ำงไรก็ดีปัญหำของกำรจัดกำรควำมปวด
ของผู้ป่วยกลุ่มนี้อำจจะเกิดขึ้นได้จำกปัญหำของระบบสุขภำพ
หรือศักยภำพของบุคลำกรทำงกำรแพทย์ (ตำรำงที่ 1)4 ดังนั้น
หำกกำรจัดกำรควำมปวดทีไ่ ม่เพียงพอ จะส่งผลกระทบต่อระบบ
กำรท�ำงำนของร่ำงกำยและจิตใจเพิ่มขึ้นตำมมำ เช่น เพิ่มอัตรำ
กำรติดเชือ้ เพิม่ ระยะเวลำของกำรใช้เครือ่ งช่วยหำยใจทีน่ ำนขึน้
เพิ่มกำรท�ำงำนของระบบหัวใจและหลอดเลือด ภูมิต้ำนทำนลด
ต�่ำลงและมีอำกำรสับสนเกิดตำมมำได้ (รูปที่ 1)5-7
สาเหตุของความปวด
ผูป้ ว่ ยภำวะวิกฤติพบได้ทงั้ อำกำรปวดเฉียบพลัน อำกำร
ปวดเรื้อรังและอำกำรปวดจำกพยำธิสภำพระบบประสำท ส่วน
ใหญ่จะมีระดับควำมปวดปำนกลำงถึงรุนแรงทั้งในขณะพักและ
ขณะเคลื่อนไหว โดยมีสำเหตุของควำมปวดทั้งที่เกิดจำกสำเหตุ
63
13
ของโรค กำรท�ำหัตถกำร และกำรดูแลทั่วไป (ตำรำงที่ 2)3
นอกจำกนีค้ วำมปวดอืน่ ๆ ทีอ่ ำจจะเกิดจำกกำรทีผ่ ปู้ ว่ ยต้องนอน
บนเตียงเป็นระยะเวลำนำน ไม่ค่อยได้มีกำรเคลื่อนไหว อำจจะ
เป็นสำเหตุท�ำให้เกิดควำมปวดจำกระบบกล้ำมเนื้อและกระดูก
และแผลกดทับตำมมำได้เช่นกัน ส�ำหรับผู้ป่วยบำงรำยอำจจะ
มีควำมปวดเรื้อรังอยู่เดิมจ�ำเป็นต้องหยุดกำรให้ยำ เนื่องจำก
อำจจะมีข้อจ�ำกัดของระบบกำรท�ำงำนของร่ำงกำยที่ยังไม่ปกติ
หรือไม่คงที่ เช่น ระบบกำรท�ำงำนของไต ระบบกำรท�ำงำนของ
หัวใจและหลอดเลือด ระบบทำงเดินอำหำร ระบบกำรท�ำงำน
ของระบบประสำทและสมอง ท�ำให้ผู้ป่วยไม่ได้รับยำระงับปวด
ที่ต่อเนื่องหรือได้รับในขนำดที่ต�่ำกว่ำขนำดเดิม8
การประเมินความปวด
กำรบ�ำบัดควำมปวดในผู้ป่วยภำวะวิกฤติขึ้นกับควำม
สำมำรถและทักษะของบุคลำกรทำงกำรแพทย์ในกำรประเมิน
ควำมปวดและติดตำมผลกำรรักษำต่อเนื่อง พบว่ำกำรประเมิน
ควำมปวดที่มีประสิทธิภำพจะส่งเสริมกำรใช้ยำระงับปวดที่ลด
ลง ลดระยะเวลำกำรอยู่ในหอผู้ป่วยวิกฤติ ลดระยะเวลำกำรใช้
เครื่องช่วยหำยใจ9-10
ในกรณีที่ผู้ป่วยที่มีควำมสำมำรถในกำรสื่อสำรได้ดี กำร
ประเมินควำมปวดโดยผู้ป่วยเป็นผู้ประเมินด้วยตนเอง (self-
report of pain) ถือว่ำเป็นสิง่ ทีเ่ หมำะสมและยอมรับได้มำกทีส่ ดุ
จำกกำรศึกษำของ Chanques และคณะ11 พบว่ำกำรใช้ตัวเลข
0-10 (0-10 Laminated Numeric Rating Scale-Visual:
Pain Management in Critical Care รัฐพล แสงรุ้ง, พิชญา ดิลกพัฒนมงคล

ตารางที่ 1 ปัญหำของกำรจัดกำรควำมปวดในผู้ป่วยภำวะวิกฤติ
Provider
Knowledge deficits regarding the pathophysiologic effects of pain and pain management principles
Assignment of a low priority to pain management
Failure to assess and acknowledge the existence of pain
Failure to evaluate the effect of treatment
Failure to adjust management in a timely fashion
Inappropriate attitudes regarding the use of opioids
Lack of knowledge of the types and appropriate dosages of analgesics
Overconcern about the development of tolerance to analgesic medications
Subconscious reactions to “drug-seeking” behavior
Personal and cultural biases
Communication difficulties between the patient and the healthcare team
Healthcare system
Inadequate quality improvement process for pain management
Lack of accountability for unsatisfactory outcomes related to poorly managed pain
Logistical hurdles to timely analgesic administration (e.g. increased nursing burdens)
Underemphasized use of multidisciplinary approaches for pain management
Patient
Inability to report pain
Feelings that pain should be tolerated or is an inevitable part of the disease process
Fear of the consequences of reporting pain
Fear of side effects related to analgesic drugs

รูปที่ 1 ผลกระทบที่เกิดจำกกำรจัดกำรควำมปวดที่ไม่เพียงพอในผู้ป่วยภำวะวิกฤติ

64
Pain Management in Critical Care รัฐพล แสงรุ้ง, พิชญา ดิลกพัฒนมงคล

ตารางที่ 2 สำเหตุของควำมปวดในผู้ป่วยภำวะวิกฤติ
Disease process
Acute illness
Trauma
Surgical incision
Chronic illness and pain
Invasive therapy
Presence of endotracheal, nasogastric, and chest tubes
Invasive monitoring catheters
Urinary catheter
Other penetrating drains and catheters
Immobility
Ongoing mechanical ventilation
Insertion and removal of catheters and tubes
Daily care
Tracheal suctioning
Turning in bed
Wound dressing changes
Exacerbating factors
Altered sensorium or delirium
Impaired communication
Sleep deprivation
Preexisting chronic pain
ตารางที่ 3 The Behavioral Pain Scale for intubated patient
การสังเกต การตีความ คะแนน
สีหน้ำ สีหน้ำผ่อนคลำย สงบ หลับ 1
Facial expression ใบหน้ำแสยะ ขมวดคิ้ว 2
คิ้วขมวด เม้มริมฝีปำก หลับตำหำงตำย่นเล็กน้อย 3
คิ้วขมวดเกือบติดกัน เม้มมุมปำกแน่น 4
กำรเคลื่อนไหว ไม่มีกำรเคลื่อนไหว 1
Upper limbs มีกำรเคลื่อนไหวเล็กน้อย เคลื่อนไหวในแนวรำบ 2
เคลื่อนไหวรุนแรง นิ้วงองุ้ม เกร็งแขนขำ 3
เกร็งทั้งตัว 4
กำรต่อต้ำนเครื่องช่วยหำยใจ หำยใจตำมเครื่องช่วยหำยใจ 1
มีอำกำรไอ พร้อมกับกำรเคลื่อนไหวร่ำงกำย 2
หำยใจไม่สัมพันธ์กับเครื่องช่วยหำยใจ 3
ต่อต้ำนเครื่องช่วยหำยใจ 4
กำรแปลผล 3 คะแนน = ไม่ปวด, 4-6 คะแนน = ปวดเล็กน้อย, 7-9 = ปวดปำนกลำง, 10-12 คะแนน= ปวดมำก

65
Pain Management in Critical Care รัฐพล แสงรุ้ง, พิชญา ดิลกพัฒนมงคล

ตารางที่ 4 The Behavioral Pain Scale for non-intubated patient

การสังเกต การตีความ คะแนน
สีหน้ำ สีหน้ำผ่อนคลำย สงบ หลับ 1
Facial expression ใบหน้ำแสยะ ขมวดคิ้ว 2
คิ้วขมวด เม้มริมฝีปำก หลับตำหำงตำย่นเล็กน้อย 3
คิ้วขมวดเกือบติดกัน เม้มมุมปำกแน่น 4
กำรเคลื่อนไหว ไม่มีกำรเคลื่อนไหว 1
Upper limbs มีกำรเคลื่อนไหวเล็กน้อย เคลื่อนไหวในแนวรำบ 2
เคลื่อนไหวรุนแรง นิ้วงองุ้ม เกร็งแขนขำ 3
ดิ้นไปมำ เกร็งตัว 4
กำรต่อต้ำนเครื่องช่วยหำยใจ หำยใจสงบรำบเรียบ 1
มีอำกำรไอ กำรหำยใจติดขัด ไอ 2
หำยใจไม่สม�่ำเสมอ ปีกจมูกบำนเล็กน้อย 3
กระสับกระส่ำย หำยใจแรงเร็ว ดิ้นไปมำ 4
กำรแปลผล 3 คะแนน = ไม่ปวด, 4-6 คะแนน = ปวดเล็กน้อย, 7-9 คะแนน = ปวดปำนกลำง, 10-12 คะแนน = ปวดมำก

NRS-V) ขนำด 3.9 x11.8 นิว้ เป็นเครือ่ งมือในกำรประเมินควำม สูงหรือเป็นระยะเวลำนำน จะท�ำให้มีผลข้ำงเคียงเพิ่มขึ้นและไว

ปวดที่น่ำเชื่อถือและเหมำะสม
ส�ำหรับผูป้ ว่ ยทีไ่ ด้รบั กำรใส่ทอ่ ช่วยหำยใจหรือไม่ได้ใส่ แต่
ไม่สำมำรถประเมินควำมปวดได้ด้วยตนเอง โดยที่ไม่มีกำรบำด
เจ็บของสมองและไม่มภี ำวะบกพร่องของระบบสัง่ กำร (no brain
injury and intact motor function) นิยมใช้เครือ่ งมือประเมิน
ควำมปวด The Behavioral Pain Scale (BPS)12-13 และ The
Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)13-14 ดังแสดง
ในตำรำงที่ 3, 4 และ 5 ตำมล�ำดับ
ยาที่ใช้ สา� หรั บบ�าบัดความปวด
ยำที่น�ำมำใช้บ�ำบัดควำมปวดในผู้ป่วยวิกฤติมีหลำยชนิด
โดยสำมำรถน�ำมำบริหำรให้กับผู้ป่วยได้ทั้งขณะพักและขณะ
เคลื่อนไหว ยำหลักที่มีกำรแนะน�ำให้ใช้คือ ยำกลุ่ม opioids
ได้แก่ morphine, fentanyl, remifentanil (ตำรำงที่ 6) โดย
แนะน�ำให้ใช้ในขนำดต�่ำที่สุดที่ตอบสนองต่อกำรรักษำ และ
ติดตำมกำรเปลี่ยนแปลงของสัญญำณชีพขณะและหลังกำร
บริหำรยำซึง่ อำจจะท�ำให้เกิดควำมดันโลหิตต�ำ่ ได้ โดยเฉพำะหลัง
จำกกำรบริหำรด้วยยำ pethidine,15 morphine16 นอกจำกนี้ ใน
ขณะเคลื่อนไหว และ/หรือมีกำรท�ำหัตถกำรจะท�ำให้เกิดควำม
ปวดที่รุนแรงขึ้น เช่น กำรแทงสำยทำงหลอดเลือดแดง กำรท�ำ
แผลผ่ำตัด กำรท�ำกำยภำพบ�ำบัด อำจพิจำรณำให้ยำระงับปวด
ก่อนขยับ และ/หรือกำรท�ำหัตถกำรเพิ่มเติม
เนื่องจำกกำรบริหำรด้วยยำกลุ่ม opioids ในปริมำณที่
ขึ้นโดยเฉพำะในผู้ป่วยวิกฤติ เช่น อำกำรง่วงซึม สับสน กำรกด
กำรหำยใจ ล�ำไส้ไม่เคลือ่ นไหว กำรกดภูมคิ มุ้ กัน ส่งผลเพิม่ ระยะ
เวลำรักษำตัวทัง้ ในหอผูป้ ว่ ยวิกฤตและโรงพยำบำล18 ดังนัน้ หลัก
กำรบริหำรยำบ�ำบัดควำมปวดแบบผสมผสำน (multi-modal
analgesia) จึงมีบทบำทส�ำคัญ กำรเลือกใช้ยำอื่นที่ไม่ใช่ยำก
ลุ่ม opioids (ตำรำงที่ 7) เช่น acetaminophen, nefopam,
ketamine, lidocaine ยำส�ำหรับภำวะปวดเหตุพยำธิสภำพ
ประสำท ยำกลุ่ม NSAIDs ร่วมไปกับยำกลุ่ม opioids เพื่อ
หวังผลในกำรลดควำมต้องกำรใช้ยำกลุ่ม opioids ลดผลข้ำง
เคียงที่จะเกิดจำกกำรใช้ยำ opioids และเพิ่มผลลัพธ์ที่ดีทำง
คลินิก19 อย่ำงไรก็ดียังไม่มีข้อมูลสนับสนุนเพียงพอในกำรระงับ
ปวดเฉพำะที่ด้วย bupivacaine ยำระงับควำมรู้สึกชนิดสูดดม
nitrous oxide ยำดมสลบแบบไอระเหย isoflurane และยำ
ทำเฉพำะที่กลุ่ม NSAIDs ในผู้ป่วยวิกฤติ20
ส�ำหรับขนำดยำและแนวทำงในกำรพิจำรณำกำรบริหำรยำกลุม่
opioids และยำกลุ่มที่ไม่ใช่ opioids ในผู้ป่วยสูงอำยุ ผู้ป่วยที่มี
ควำมบกพร่องในกำรท�ำงำนของไตและตับ ดังแสดงในตำรำงที่ 8

66
Pain Management in Critical Care รัฐพล แสงรุ้ง, พิชญา ดิลกพัฒนมงคล

ตารางที่ 5 The Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)

ตัวชี้วัด ลักษณะพฤติกรรม คะแนน
สีหน้ำ ไม่พบกำรเกร็งของกล้ำมเนื้อ ผ่อนคลำย, เฉยๆ 0
หน้ำนิ่วคิ้วขมวด หน้ำบึ้งตึง 1
มีสีหน้ำข้ำงต้น ร่วมกับปิดตำแน่น แสยะ หน้ำเบะ 2
กำรเคลื่อนไหวร่ำงกำย ไม่ขยับเลย (แต่ไม่ได้หมำยควำมว่ำไม่ปวด) ไม่มีกำรขยับ 0
ขยับช้ำ ๆ อย่ำงระมัดระวัง แสดงกำรป้องกัน 1
แตะหรื อ ถู ต� ำ แหน่ ง ที่ ป วด เป็ น กำรขยั บ ใน
ลักษณะที่เรียกร้องควำมสนใจ
ดึงสำยหรือท่อ ผุดลุกผุดนั่ง ขยับหรือฟำดแขน กระสับกระส่ำย 2
ขำไปมำ ไม่ยอมท�ำตำมค�ำสั่ง ทุบตีเจ้ำหน้ำที่
พยำยำมปีนออกจำกเตียง
กำรเกร็งของกล้ำมเนื้อ ไม่ต่อต้ำนเมื่อจับให้ขยับเคลื่อนไหว ผ่อนคลำย 0
ประเมินโดยกำรขยับแขนให้ ต่อต้ำนกำรจับให้ขยับเคลื่อนไหว ตึง แข็งเกร็ง 1
งอและเหยียด
ต่อต้ำนแรงมำก ไม่ยอมให้จับขยับ ไม่สำมำรถ ตึงมำก แข็งเกร็ง 2
ท�ำให้ขยับได้
กำรเข้ำได้กับเครื่องช่วย ช่วยหำยใจได้ง่ำย ไม่เกิดเสียงสัญญำณเตือน เข้ำกันได้ดี 0
หำยใจ (ในรำยที่คำท่อ เสียงสัญญำณเตือนหยุดได้เอง ไอ แต่ยังเข้ำกับเครื่องได้ 1
หำยใจ) หรือกำรส่งเสียง (ใน
ไม่เข้ำกันเลย: หำยใจติดขัด มีเสียงสัญญำณ หำยใจสู้กับเครื่อง 2
รำยที่ไม่ได้ใส่ท่อหำยใจ)
เตือนเกิดขึ้นบ่อย
พูดคุยด้วยน�้ำเสียงปกติหรือไม่มีเสียง พูดคุยด้วยน�้ำเสียงปกติหรือ 0
ไม่มีเสียง
ถอนหำยใจ ร้องครำง ถอนหำยใจ ร้องครำง 1
ร้องไห้เสียงดัง สะอึกสะอื้น ร้องไห้เสียงดัง สะอึกสะอื้น 2
กำรแปลผล 0 คะแนน = ไม่ปวด, 1-3 คะแนน = ปวดเล็กน้อย, 4-6 คะแนน = ปวดปำนกลำง, >6 คะแนน = ปวดมำก

ตารางที่ 6 เภสัชวิทยำของยำกลุ่ม opioids ที่น�ำมำใช้รักษำควำมปวดในผู้ป่วยวิกฤติ

ยา Equianagesic Onset Elimination Metabolic pathway Active metabolites
dose (มก.) half life
IV PO
Morphine17 10 30 5-10 นำที 3-4 ชั่วโมง Glucuronidation M6G, M3G
Fentanyl17 0.1 - 1-2 นำที 2-4 ชั่วโมง CYP3A4/5 ไม่มี
Remifentanil17 - - 1-3 นำที 3-10 นำที H y d r o l y s i s โ ด ย ไม่มี
plasma esterase
M3G = morphine-3-glucuronide; M6G = morphine-6-glucuronide; - = ไม่มีข้อมูล

67
Pain Management in Critical Care รัฐพล แสงรุ้ง, พิชญา ดิลกพัฒนมงคล

ตารางที่ 7 เภสัชวิทยำของยำกลุ่มที่ไม่ใช่ opioids ที่น�ำมำใช้รักษำควำมปวดในผู้ป่วยวิกฤติ

ยา Route Onset Elimination การเปลี่ยนแปลงยาและการก�าจัดยา
half life
Acetaminophen17 IV 5-10 นำที 2 ชั่วโมง เปลี่ยนแปลงยำทำงตับเป็นหลักโดย
อำศัยกระบวนกำร conjugation กับ
PO 30-60 นำที 2-4 ชั่วโมง glucuronide, sulfate และผ่ำน CYP2E1
เป็นหลัก
PR หลำกหลำย

Nefopam21 IV 15 – 20 นำที 3-8 ชั่วโมง เปลี่ยนแปลงยำทำงตับเป็นหลัก

Ketamine17 IV 30-40 วินำที 2-3 ชั่วโมง เปลี่ยนแปลงยำทำงตับเป็นหลักโดยอำศัย
กระบวนกำร N- demethylation ผ่ำน
CYP และก�ำจัดออกทำงไตเป็นหลักโดยอยู่
ในรูปไม่เปลี่ยนแปลงร้อยละ 4
Gabapentin22 PO 30-90 นำที 4.7-7 ชั่วโมง ก�ำจัดออกทำงไตเป็นหลักโดยอยู่ในรูปไม่
เปลี่ยนแปลงร้อยละ 76-81
Pregabalin23 PO อำจเห็น 4-6.3 ชั่วโมง ก�ำจัดออกทำงไตเป็นหลักโดยอยู่ในรูปไม่
ประสิทธิภำพใน เปลี่ยนแปลงร้อยละ 90
ช่วงสัปดำห์แรก
ของกำรรักษำ
Carbamazepine17 PO 4-5 ชั่วโมง 25-65 ชั่วโมงในช่วง เปลี่ยนแปลงยำทำงตับโดยผ่ำน CYP3A4
แรก จำกนั้น 12-17 เป็นหลักและก�ำจัดออกทำงไตโดยอยู่ในรูป
ชั่วโมง ไม่เปลี่ยนแปลงร้อยละ 3
Lidocaine24 IV 45-90 วินำที 1.5-2 ชั่วโมง เปลี่ยนแปลงยำทำงตับโดยผ่ำน CYP1A2
เป็นหลักและก�ำจัดออกทำงไตโดยอยู่ในรูป
ไม่เปลี่ยนแปลงร้อยละ 10
Ketolorac17 IM, IV 10 นำที 2.4-8.6 ชั่วโมง เปลี่ยนแปลงยำทำงตับเป็นหลักโดย
(ยับยั้ง COX-1 อำศัยกระบวนกำร hydroxylation,
มำกกว่ำ) conjugation และก�ำจัดออกทำงไตเป็น
หลักโดยอยู่ในรูปไม่เปลี่ยนแปลงร้อยละ
60
Diclofenac25 PO 20-60 นำที 2 ชั่วโมง เปลี่ยนแปลงยำทำงตับโดยผ่ำน CYP2C9
(ยับยั้ง COX ไม่ เป็นหลักและก�ำจัดออกทำงไตเป็นหลัก
เฉพำะเจำะจง) ร้อยละ 65 อีกร้อยละ 35 ก�ำจัดออกทำง
ตับในรูปของน�้ำดี โดยส่วนน้อยอยู่ในรูปไม่
เปลี่ยนแปลง
COX, เอนไซม์ cyclooxygenase; CYP, cytochrome P450; IM, intramuscular; IV, intravenous; PO, per oral; PR, per rectum

68
Pain Management in Critical Care รัฐพล แสงรุ้ง, พิชญา ดิลกพัฒนมงคล

ตารางที่ 8 ขนำดยำที่ใช้เป็น loading และ maintenance treatment ของยำกลุ่ม opioids และ non-opioids ที่น�ำมำใช้
รักษำควำมปวด และกำรพิจำรณำใช้ในผู้ป่วยที่มีโรค/สภำวะร่วม5,8,9,13
ยา (รูปแบบฉีด loading maintenance ผู้ป่วยที่มี ผู้ป่วยที่มี ผู้ป่วย หมายเหตุและข้อควรระวัง
เข้าทางหลอด dose หรือ dose การท�างาน การท�างาน สูงอายุ
เลือดด�า) intermittent ของไต ของตับ (≥ 60 ปี)
dose บกพร่อง บกพร่อง
Morphine16 2-4 มก. 2-30 มก./ชม. พิจารณาเริ่ม พิจารณาเริ่ม พิจารณาเริ่ม มีการเปลี่ยนแปลงและได้
ทุก 1-2 ชม. ขนาดยาต�่า ๆ ขนาดยาต�่า ๆ ขนาดยาต�่าที่สุด active metabolite คือ
และค่อย ๆ และค่อย ๆ M6G และ M3G ซึ่ง M6G
เพิ่มอย่างช้า เพิ่มอย่างช้า ๆ จะมีความแรงมากกว่า
ๆ เพื่อป้องกัน morphine ส่วน M3G มี
การสะสมของ ผลท�าให้เกิด delirium ได้
M6G นอกจากนี้ morphine ยัง
สามารถกระตุ้นการหลั่ง
histamine ได้
Fentanyl28 0.35-0.5 0.7-10 มคก./ ใช้ขนำดยำร้อย พิจำรณำลด พิจำรณำลด พิจำรณำลดขนำดยำเมื่อ
มคก./กก.ทุก กก./ชม. ละ 75 ของ ขนำดยำลง ขนำดยำลง ให้ร่วมกับยำที่มีฤทธิ์ยับยั้ง
0.5-1 ชม. ขนำดยำปกติ CYP3A4 และระวังกำรใช้ยำ
ในผู้ป่วยที่มี นี้ในผู้ป่วยที่มีแนวโน้มจะเกิด
GFR 10-50 กำรกดท�ำงำนของระบบทำง
มล./นำทีหรือ เดินหำยใจ
ร้อยละ 50 ใน
ผู้ป่วยที่มี GFR
<10 มล./นำที
Remifentanil17 1.5 มคก./กก. 0.5-15 ไม่จ�ำเป็นต้องปรับขนำดยำ พิจำรณำลด ยังไม่มีจ�ำหน่ำยใน
มคก./กก./ชม. ขนำดยำเริ่มต้น ประเทศไทย
ลงครึ่งนึง และ
ค่อยๆเพิ่มขนำด
ยำขึ้นอย่ำงช้ำๆ
Acetaminophen 1 ก. ทุก 6 - ให้พิจารณาลด ไม่แนะน�าให้ใช้ สามารถใช้ขนาด ระวังการเกิดความดันโลหิต
ชม.19 ขนาดยาต่อวัน ยาปกติ30 ต�่า มีข้อควรระวังในผู้ที่มีการ
หรือลดความถี่ ท�างานของตับผิดปกติ มีข้อ
ในการให้ยาใน ห้ามใช้เจาะจงในผู้ที่ได้รับยา
ผู้ป่วยที่มี GFR ที่ส่งผลต่อ CYP2E1 ร่วม19
< 30 มล./
นาที29
Nefopam31 20 มก. หยด 60-120 มก. ไม่มีค�าแนะน�าชัดเจน อาจพิจารณาเริ่มขนาดยาต�่าและ เลือกใช้ขนาดยาให้เป็นครั้ง
นาน 15-20 หยดต่อเนื่องใน คอยติดตามผลข้างเคียงที่เกิดขึ้น คราว หรือหยดต่อเนื่อง ผล
นาที ทุก 6 24 ชม. ข้างเคียงที่พบมาก เช่น
ชั่วโมง คลื่นไส้ อาเจียน เหงื่อออก
หัวใจเต้นเร็ว หากพบผลข้าง
เคียงอาจพิจารณาลดขนาด
ยาลง19

69
Pain Management in Critical Care รัฐพล แสงรุ้ง, พิชญา ดิลกพัฒนมงคล

ยา (รูปแบบฉีด loading maintenance ผู้ป่วยที่มี ผู้ป่วยที่มี ผู้ป่วย หมายเหตุและข้อควรระวัง

เข้าทางหลอด dose หรือ dose การท�างาน การท�างาน สูงอายุ
เลือดด�า) intermittent ของไต ของตับ (≥ 60 ปี)
dose บกพร่อง บกพร่อง
Ketamine17,20 0.1-0.5 มก./ 0.05-0.4 มก./ ไม่จ�าเป็นต้องปรับขนาดยา32 มีข้อควรระวังในผู้ที่มีประวัติ
กก.17,20 กก./ชม.17 ,1-2 ischemic cardiovascular
มคก./กก./ disease, โรคจิตเภท มี
นาที20 ประวัติการใช้ ketamine
ในทางที่ผิด คุมความ
ดันโลหิตไม่ได้ และมีข้อ
ห้ามใช้ในผู้ป่วย acute
myocardial infarction,
decompensated heart
failure, acute psychosis,
acute intermittent
porphyria ผู้ที่ทนต่อความ
ดันโลหิตที่เพิ่มขึ้นไม่ได้19
Ketolorac17,33 30 มก. 15-30 มก. ทุก ไม่แนะน�ำให้ใช้ ไม่ จ� ำ เป็ น ต้ อ ง แนะน� ำ ให้ ใ ช้ ไ ม่ นอกจำกข้ อ ควรระวั ง ทั่ ว ไป
6 ชม. ไม่เกิน 5 ในผู้ป่วยที่มีไต ปรับขนำดยำ เกิ น 5 วั น ในผู ้ ของยำในกลุ่ม NSIADs ได้แก่
วัน บกพร่องรุนแรง ป่วยที่มีอำยุ >65 กำรเกิ ด ไตวำยเฉี ย บพลั น ,
ปี แ ละ/หรื อ มี น�้ ำ กำรเพิ่มควำมเสี่ยงในกำรเกิด
หนั ก <50 กก. เลื อ ดออก ketolorac ยั ง
เนื่ อ งจำกจะเพิ่ ม ถูกจ�ำกัดกำรใช้ให้ไม่เกิน 5
ควำมเสี่ยงในเกิด วั น เนื่ อ งจำกควำมกั ง วลต่ อ
เลือดออกในทำง กำรเกิดเลือดออกในทำงเดิน
เดินอำหำร อำหำรและเลื อ ดออกทั่ ว ไป
กำรเกิดไตวำย19
GFR, glomerular filtration rate; IV, intravenous; M6G, morphine-6-glucuronide; PO, per oral; PRIS, propofol-related infusion syndrome; ชม., ชั่วโมง;
มคก., ไมโครกรัม

สรุ ป
ผู้ป่วยวิกฤติมีควำมซับซ้อนจำกสำเหตุควำมปวด โรค
ประจ�ำตัว ควำมเจ็บป่วยทำงกำย ผลกระทบด้ำนจิตใจ และ
กำรเปลี่ยนแปลงของระบบกำรท�ำงำนของอวัยวะที่ส�ำคัญ กำร
ประเมินควำมปวดที่ถูกต้องสำมำรถน�ำไปพิจำรณำกำรเลือกใช้
ยำทัง้ ชนิด ขนำดและรูปแบบกำรบริหำรยำทีเ่ หมำะสม เพือ่ เพิม่
ประสิทธิภำพในกำรบ�ำบัดควำมปวดและลดผลข้ำงเคียงทีอ่ ำจจะ
เกิดขึ้นได้
เอกสารอ้างอิง
1. Stanik-Hutt JA, Soeken KL, Belcher AE, et al. Pain
experiences of traumatically injured patients in a critical
care setting. Am J Crit Care 2001;10:252–59.
2. Puntillo KA, Wild LR, Morris AB, et al. Practices and
predictors of analgesic interventions for adults undergoing
painful procedures. Am J Crit Care 2002;11:415–429.
3. Chanques G, Sebbane M, Barbotte E, et al. A prospective
study of pain at rest: Incidence and characteristics of an
unrecognized symptom in surgical and trauma versus
medical intensive care unit patients. Anesthesiology
2007;107:858–60.
4. Pasero C, Puntillo K, Li D, et al. Structured approaches to
pain management in the ICU. Chest 2009;135:1665–72.
5. Puntillo K, Pasero C, Li D, et al. Evaluation of pain in ICU

70
Pain Management in Critical Care
patients. Chest. 2009;135:1069-74.
6. Dunwoody C. J, Krenzischek D. A, Pasero C, et al.
Assessment, physiological monitoring and consequences of
inadequately treated acute pain. Journal of Perianesthesia
Nursing. 2008;23(1):S15–S27.
7. Sigakis Matthew J. G., Bittner Edward A. Ten myths and
misconceptions regarding pain management in the ICU.
Critical Care Medicine. 2015;43:2468-78.
8. Novaes MA, Knobel E, Bork AM, et al. Stressors in ICU:
Perception of the patient, relatives and health care team.
Intensive Care Med 1999;25:1421-26.
9. Payen JF, Bosson JL, Chanques G, et al; DOLOREA
Investigators: Pain assessment is associated with decreased
duration of mechanical ventilation in the intensive
care unit: A post Hoc analysis of the DOLOREA study.
Anesthesiology 2009;111:1308–16.
10. Payen JF, Chanques G, Mantz J, et al: Current practices
in sedation and analgesia for mechanically ventilated
critically ill patients: A prospective multicenter patient-
based study. Anesthesiology 2007;106:687–95.
11. Chanques G, Viel E, Constantin JM, et al: The measurement
of pain in intensive care unit: Comparison of 5 self-report
intensity scales. Pain: 2010;151:711–21.
12. Payen JF, Bru O, Bosson JL, Lagrasta A, Novel E, Deschaux
I, et al: Assessing pain in critically ill sedated patients
by using a behavioral pain scale. Critical Care Medicine.
2001;29(12):2258-63.
13. Wongtangman K, Chaiwat O, Suraseranivongse S, Thikom
N, Sanansilp V, Wangnamthip S. Validation of the Thai
Version Critical Care Pain Observation Tool and Behavioral
Pain Scale in Postoperative Mechanically Ventilated ICU
Patients. J Med Assoc Thai 2017;100 (Suppl 7):S9-S19.
14. Gelinas C, Fillion L, Puntillo KA, Viens C, Fortier M.
Validation of the critical-care pain observation tool in
adult patients. Am J Crit Care 2006;15:420-7.
15. Pethidine. In: DRUGDEX® Evaluations [Online]. Available
from: MICROMEDEX® Healthcare Series; 2019. Accessed
date 1 Apr 2019.
16. Morphine. In: DRUGDEX® Evaluations [Online]. Available
from: MICROMEDEX® Healthcare Series; 2019. Accessed
date 1 Apr 2019.
17. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al. Clinical practice
guidelines for the management of pain, agitation, and
delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit
Care Med. 2013;41(1):263-306.
18. White PF, Kehlet H, Neal JM, et al. The role of the
anesthesiologist in fast-track surgery: from multimodal
71
รัฐพล แสงรุ้ง, พิชญา ดิลกพัฒนมงคล
analgesia to perioperative medical care. Anesth Analg.
2007;104(6):1380-96.
19. Erstad BL. Attempts to Limit Opioid Prescribing in Critically
Ill Patients: Not So Easy, Not So Fast. Ann Pharmacother.
2019;13:1-10.
20. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Clinical Practice
Guidelines for the Prevention and Management of Pain,
Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep
Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med.
2018;46(9):e825-e873.
21. Sanga M, Banach J, Ledvina A, et al. Pharmacokinetics,
metabolism, and excretion of nefopam, a dual reuptake
inhibitor in healthy male volunteers. Xenobiotica.
2016;46(11):1001-16.
22. UpToDate. Gabapentin: Drug information [Internet].
Lexicomp: Wolters Kluwer Health; 2019 [cited 2019 Apr
1]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/
gabapentin-drug-information?search=gabapentin&sour
ce=panel_search_result&selectedTitle=1~148&usage_
type=panel&kp_tab=drug_general&display_
rank=1#F175004
23. UpToDate. Pregabalin: Drug information [Internet].
Lexicomp: Wolters Kluwer Health; 2019 [cited 2019 Apr
1]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/
pregabalin-drug-information?search=pregabalin%20
drug%20information&source=panel_search_
result&selectedTitle=1~141&usage_type=panel&kp_
tab=drug_general&display_rank=1
24. UpToDate. Lidocaine (systemic): Drug information [Internet].
Lexicomp: Wolters Kluwer Health; 2019 [cited 2019 Apr
1]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/
lidocaine-systemic-drug-information?search=lidocaine&so
urce=panel_search_result&selectedTitle=1~142&usage_
type=panel&display_rank=1
25. UpToDate. Diclofenac (systemic): Drug information
[Internet]. Lexicomp: Wolters Kluwer Health; 2019
[cited 2019 Apr 1]. Available from: https://www.
uptodate.com/contents/diclofenac-systemic-drug-in
formation?search=diclofenac&source=panel_search_
result&selectedTitle=1~96&usage_type=panel&display_
rank=1
26. UpToDate. Ketoprofen: Drug information [Internet].
Lexicomp: Wolters Kluwer Health; 2019 [cited 2019 Apr
1]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/
ketoprofen-drug-information?search=ketoprofen&sou
rce=panel_search_result&selectedTitle=1~26&usage_
Pain Management in Critical Care รัฐพล แสงรุ้ง, พิชญา ดิลกพัฒนมงคล

type=panel&kp_tab=drug_general&display_rank=1
27. UpToDate. Indomethacin: Drug information [Internet].
Lexicomp: Wolters Kluwer Health; 2019 [cited 2019 Apr
1]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/
indomethacin-drug-information?search=Indomethacin&so
urce=panel_search_result&selectedTitle=1~148&usage_
type=panel&kp_tab=drug_general&display_rank=1
28. Fentanyl. In: DRUGDEX® Evaluations [Online]. Available
from: MICROMEDEX® Healthcare Series; 2019. Accessed
date 1 Apr 2019.
29. American Geriatrics Society Panel on Pharmacological
Management of Persistent Pain in Older Persons.
Pharmacological management of persistent pain in older
persons. J Am Geriatr Soc. 2009;57(8):1331-46.
30. Aronoff GR, Bennett WM, Berns JS, et al, Drug Prescribing
in Renal Failure: Dosing Guidelines for Adults and Children,
5th ed. Philadelphia, PA: American College of Physicians;
2007.
31. Kim KH, Abdi S. Rediscovery of nefopam for the treatment
of neuropathic pain. Korean J Pain. 2014;27(2):103–11.
32. Par Pharmaceutical. KETALAR (ketamine hydrochloride)
injection USP.[Internet]. FDA; 2017 [cited 2019 Apr
2]. Available from: https://www.accessdata.fda.gov/
drugsatfda_docs/label/2017/016812s043lbl.pdf
33. Product Monograph Ketorolac tromethamine injection USP
[prescribing information]. Pfizer Canada Inc. 2017:10-24.

72
Deal with Low Back Pain and
Post-laminectomy Syndrome
เทอดพงษ์ ธนาวิริยะชัย
วรวรรธน์ ลิ้มทองกุล
Post-laminectomy syndrome หรือเรียกอีกชื่อว่ำ
Failed back surgery syndrome (FBSS) เป็นกลุ่มอำกำรที่
เกิดขึ้นหลังจำกกำรผ่ำตัดกระดูกสันหลัง โดยที่ยังคงหลงเหลือ
อำกำรปวดหลังหรือปวดร้ำวลงขำอยู1,2 ่ หรือควำมคำดหวังหลัง
ผ่ำตัดไม่เป็นไปตำมที่คำดไว้ รวมไปถึงกำรวินิจฉัยโรคผิดท�ำให้
หลังผ่ำตัดอำกำรของผู้ป่วยไม่ดีขึ้น3
ปัจจุบันแนวโน้มของผู้ป่วย FBSS มีมำกขึ้นทุก ๆ ปี พบ
อุบัติกำรณ์อยู่ที่ร้อยละ 10-40 ของผู้ป่วยที่เข้ำรับกำรผ่ำตัด
กระดูกสันหลัง4 และล่ำสุดมีกำรศึกษำพบว่ำอุบัติกำรณ์ของ
FBSS อำจจะสูงได้ถึงร้อยละ 5-505 ซึ่งส่งผลต่อกำรใช้ชีวิตและ
กำรท�ำงำน สำเหตุที่ท�ำให้เกิด FBSS เช่น วินิจฉัยผิดส่งผลให้
ท�ำกำรรักษำผิด เทคนิคกำรผ่ำตัดผิดวิธี ผ่ำตัดถูกเส้นประสำท
กำรกลับเป็นซ�้ำของรอยโรคเดิม เป็นต้น6,7 โดยจะกล่ำวในรำย
ละเอียดต่อไป
การประเมินผู้ป่วยทางคลินิก
Guyer และคณะ6 ได้เสนอแนวทำงกำรวินจิ ฉัยหำสำเหตุ
ของกำรเกิดภำวะ post-laminectomy syndrome โดยจะดู
จำกระยะเวลำที่ผู้ป่วยเริ่มมีอำกำรหลังจำกผ่ำตัดครั้งแรก แบ่ง
ได้เป็น 3 กลุ่ม
1. Early (มีอำกำรตั้งแต่หลังผ่ำตัด - 3 สัปดำห์แรก)
สำเหตุเกิดจำก ผ่ำตัดผิดระดับ วินิจฉัยโรคที่ท�ำให้เกิดอำกำรผิด
หรือ เส้นประสำทได้รับบำดเจ็บจำกกำรผ่ำตัด
2. ntermediate (เริ่มมีอำกำรในช่วง 1-6 เดือน) ต้อง
73
14
แยกว่ำเกิดอำกำรแบบค่อยเป็นค่อยไป หรือสำเหตุเกิดจำก
อุบัติเหตุร่วม
3. Late (เริ่มมีอำกำรหลังจำก 6 เดือน) สำเหตุ ได้แก่
เกิดจำกตัวโรคเกิดเป็นซ�้ำที่ระดับเดิมที่เคยผ่ำตัด เกิดจำกรอย
โรคที่ระดับอื่น หรือเกิดจำก epidural fibrosis เป็นต้น
กำรซักประวัตแิ ละตรวจร่ำงกำยอย่ำงละเอียด จะช่วยให้
แพทย์ผรู้ กั ษำสำมำรถวำงแผนกำรส่งตรวจเพิม่ เติมได้ เช่น MRI,
CT หรือ myelogram เป็นต้น รวมไปถึงกำรฉีดยำในจุดที่สงสัย
เพื่อช่วยวินิจฉัย พบว่ำช่วยให้สำมำรถให้กำรวินิจฉัยสำเหตุที่
ท�ำให้เกิด FBSS ได้ถูกต้องถึงร้อยละ 908-10
โรคที่มักจะเป็นสำเหตุของภำวะ post-laminectomy
syndrome11 ได้แก่
1. Foraminal stenosis พบได้ร้อยละ 25-29
2. Painful disc พบได้ร้อยละ 20-22
3. Pseudarthrosis พบได้ร้อยละ 14
4. Recurrent disc herniation พบได้ร้อยละ 7-12
5. Neuropathic pain พบได้ร้อยละ 10
6. Facet joint pain พบได้ร้อยละ 3
7. Sacroiliac joint pain พบได้ร้อยละ 2
ส่วนสำเหตุอื่น ๆ เช่น โรคทำงจิตที่อำจจะพบร่วมด้วย
ได้แก่ โรคซึมเศร้ำ ติดสำรเสพติด โรควิตกกังวล เป็นต้น12
Deal with Low Back Pain and Post-laminectomy Syndrome
สาเหตุ การวินิจฉัยและการรั กษา
1. Foraminal or lateral recess stenosis
ถือว่ำเป็นสำเหตุหลักทีท่ ำ� ให้ยงั มีอำกำรปวดร้ำวลงขำหลัง
ผ่ำตัด เกิดจำกกำรผ่ำตัดเอำกระดูกทีก่ ดทับเส้นประสำทออกไม่
เพียงพอในบริเวณ far lateral หรือ foraminal พบได้ถึงร้อย
ละ 25-29 แนะน�ำส่งตรวจ MRI เพิ่มเติม หรือในกรณีผู้ป่วยที่
ผ่ำตัดเชื่อมกระดูกและมีกำรใส่โลหะดำมกระดูกสันหลังแนะน�ำ
ให้ส่ง myelogram และ postmyelogram CT scan ส่วนกำร
ส่งตรวจคลื่นไฟฟ้ำกล้ำมเนื้อ (EMG) ช่วยยืนยันว่ำเส้นประสำท
ในระดับใดที่เป็นสำเหตุของอำกำรปวด ในกรณีที่มีกำรกดทับ
เส้นประสำทหลำยระดับจำก MRI13 (รูปที่ 1)
กำรรั ก ษำในผู ้ ป ่ ว ยกลุ ่ ม นี้ เริ่ ม ด้ ว ยกำรรั ก ษำแบบ
อนุรักษ์ ได้แก่ กำรท�ำกำยภำพบ�ำบัด ยำบรรเทำอำกำรปวด
และอักเสบของเส้นประสำท ถ้ำอำกำรไม่ทุเลำแนะน�ำกำร
ฉีดยำเพื่อระงับกำรอักเสบรอบ ๆ เส้นประสำทซึ่งเป็นวิธีที่
จะช่วยวินิจฉัยและรักษำเส้นประสำทที่ก่อให้เกิดอำกำรปวด
ได้ เช่น transforaminal, caudal, epidural injection แต่
ถ้ ำ กำรรั บ ประทำนยำและฉี ด ยำไม่ ไ ด้ ผ ล อำจพิ จ ำรณำใช้
neurostimulation เป็นอีกทำงเลือกในกำรรักษำอำกำรปวด
จำกเส้นประสำทถูกกดทับ สุดท้ำยถ้ำรักษำแบบอนุรักษ์แล้ว
อำกำรปวดไม่ทุเลำจึงพิจำรณำกำรผ่ำตัด
รูปที่ 1 ภำพถ่ำยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้ำทำงด้ำนข้ำง แสดงถึงเส้น
ประสำทที่ถูกกดทับบริเวณ foraminal zone
74
เทอดพงษ์ ธนาวิริยะชัย, วรวรรธน์ ลิ้มทองกุล
2. Pseudarthrosis
ถือว่ำเป็นอีกสำเหตุที่ท�ำให้ผู้ป่วยหลังผ่ำตัดเชื่อมกระดูก
สันหลัง ยังคงมีอำกำรปวดหลังอยู่ เกิดจำกกระดูกสันหลังทีเ่ ชือ่ ม
ไม่ติด ปัจจัยที่มีผลต่อกำรเชื่อมไม่ติดของกระดูก ได้แก่ กำรสูบ
บุหรี่ โรคเบำหวำน กำรใช้สำรสเตียรอยด์ ภำวะเส้นเลือดแดงไป
เลี้ยงไม่เพียงพอ (vascular insufficiency)14,15
กำรวินจิ ฉัยภำวะกระดูกสันหลังทีเ่ ชือ่ มไม่ตดิ ทีเ่ ป็นสำเหตุ
ให้เกิด post-laminectomy syndrome จำกภำพเอ็กซเรย์จะ
พบ lucency line รอบ ๆ โลหะดำมกระดูกสันหลัง และมีกำร
ขยับของกระดูกสันหลังในระดับที่ท�ำกำรเชื่อมไว้ในเอ็กซเรย์ทำ่
ก้ม-เงย ส่วนกำรส่งตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์นนั้ ใช้เพือ่ ยืนยัน
ภำวะนีใ้ นกรณีทเี่ อ็กซเรย์ธรรมดำไม่พบลักษณะผิดปกติดงั กล่ำว
(รูปที่ 2)
รูปที่ 2 ภำพเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์พบ lucency รอบ ๆ โลหะ
ดำมกระดูกสันหลังระดับเอว
กำรรักษำในผูป้ ว่ ยกลุม่ นี้ ควรรักษำด้วยวิธกี ำรผ่ำตัดเพือ่
เชือ่ มกระดูกในบริเวณทีย่ งั ไม่ตดิ ดี รวมไปถึงกำรหยุดปัจจัยเสีย่ ง
ที่มีผลต่อกำรเชื่อมติดของกระดูก เช่น หยุดสูบบุหรี่ ควบคุมระ
ดับน�ำ้ตำลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ เป็นต้น
3. Recurrent Disc Herniation
พบว่ำภำวะหมอนรองกระดูกเคลื่อนกดทับเส้นประสำทซ�้ำ เป็น
สำเหตุให้เกิดอำกำรปวดหลังและร้ำวลงขำภำยหลังผ่ำตัดกระดูก
สันหลังได้ประมำณร้อยละ 7-12 ของผู้ป่วย FBSS (รูปที่ 3)
Deal with Low Back Pain and Post-laminectomy Syndrome เทอดพงษ์ ธนาวิริยะชัย, วรวรรธน์ ลิ้มทองกุล

รูปที่ 3 ภำพถ่ำยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้ำ พบว่ำมีหมอนรองกระดูก

เคลื่อนกดทับเส้นประสำทซ�้ำ

อย่ำงไรก็ตำมผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะตอบสนองต่อกำรรักษำ
แบบอนุรักษ์ แต่ถ้ำอำกำรปวดไม่ดีขึ้นค่อยพิจำรณำกำรผ่ำตัด
สิ่งที่ต้องค�ำนึงถึงเพิ่มเติมในกรณีที่ต้องผ่ำตัด ได้แก่ ภำวะข้อต่อ
กระดูกไม่มั่นคงจำกกำรผ่ำตัดครั้งแรก ภำวะหมอนรองกระดูก
กดทับเส้นประสำทในบริเวณ foraminal/far lateral zone
เป็นต้น ซึง่ ถ้ำมีภำวะเหล่ำนี้ แนะน�ำกำรผ่ำตัดหมอนรองกระดูก รูปที่ 4 ภำพเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์รว่ มกับกำรฉีดสำรทึบรังสี พบ
ที่กดทับเส้นประสำทออกร่วมกับท�ำกำรเชื่อมกระดูก16,17 ว่ำเส้นประสำทถูกผังผืดดึงรั้ง (Intradural fibrosis) ท�ำให้กำร
เรียงตัวของเสันประสำทในโพรงไขสันหลังผิดปกติ
4. Neuropathic pain, Epineural, Perineural,
and Intradural fibrosis (Arachnoiditis) ใช้ multidisciplinary pain clinic และ multidisciplinary
โรคกลุ่มนี้เป็นสำเหตุให้ผู้ป่วยหลังผ่ำตัดกระดูกสันหลัง approach ได้แก่ anticonvulsants (pregabalin, gabapentin),
ยังคงมีอำกำร residual dermatomal pain เช่น มีอำกำร antidepressants (serotonin-norepinaphrine reuptake
ปวดแสบร้อนบริเวณผิวหนังที่หลังหรือสะโพก ผู้ป่วยกลุ่มนี้มัก inhibitors, tricyclic antidepressants), ant-iinflammatories,
จะไม่มีอำกำรปวดร้ำวลงขำ พบได้ประมำณร้อยละ 7-10 ของ cannabis, muscle relaxants, neuromodulators, spinal
ผู้ป่วย FBSS ซึ่งอำกำรปวดในกลุ่มโรคนี้บำงครั้งอำจจะพบร่วม cord stimulation, intrathecal morphine pumps, oral
กับอำกำร radicular pain จำกรำกประสำทถูกกดทับได้ opioids และ topical agents รวมไปถึงกำรประเมินทำง
สำเหตุเกิดจำกภำยหลังผ่ำตัดกระดูกสันหลัง มีผังผืดเกิด จิตวิทยำ เนื่องจำกผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะมีปัญหำทำงจิตร่วมด้วย
ขึ้นรอบ ๆ โพรงไขสันหลังและดึงรั้งเส้นประสำท กำรวินิจฉัย จำกอำกำรปวดเรือ้ รัง20 กรณีทพี่ จิ ำรณำท�ำกำรผ่ำตัด แนะน�ำกำร
ได้จำกประวัติอำกำรของผู้ป่วยและส่งตรวจเพิ่มเติม ได้แก่ ผ่ำตัดแบบเปิดร่วมกับสลำยผังผืด (neurolysis) และป้องกันกำร
เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ร่วมกับกำรฉีดสำรทึบรังสี หรือกำรถ่ำย เกิดผังผืดซ�้ำโดยใช้ free fat graft หรือ hyaluronic acid21,22
ภำพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้ำ18 (รูปที่ 4) นอกจำกนี้ปัจจุบันมี วำงตรงบริเวณที่มีผังผืดอยู่เดิม
กำรใช้ Epiduroscopy เพือ่ ช่วยในกำรวินจิ ฉัย พร้อมกับท�ำกำร
รักษำสลำยผังผืดไปพร้อมกันในรำยทีเ่ กิดผังผืดบริเวณ Epidural 5. Facet Joint Pain
space 19
อำกำรปวดภำยหลังผ่ำตัดกระดูกสันหลัง ที่เกิดจำกข้อ
กำรรักษำอำกำรปวดในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ถ้ำมีผังผืดดึงรั้ง ต่ออักเสบพบได้ประมำณร้อยละ 5 มักจะเกิดจำกข้อต่อของ
เกิดขึ้นในเยื่อหุ้มไขสันหลัง (intradural fibrosis) กำรผ่ำตัด กระดูกสันหลังที่มีควำมเสื่อมอยู่เดิมหรือมีควำมไม่มั่นคง ที่ไม่
อำจจะท�ำได้ยำก ดังนั้นเพื่อช่วยบรรเทำอำกำรปวดมักจะต้อง ได้รับกำรเชื่อมข้อตั้งแต่กำรผ่ำตัดครั้งแรก สำเหตุที่ท�ำให้ปวด

75
Deal with Low Back Pain and Post-laminectomy Syndrome เทอดพงษ์ ธนาวิริยะชัย, วรวรรธน์ ลิ้มทองกุล

เกิดจำก facet joint tropism ท�ำให้ข้อต่อไม่สมมำตรและรับ ข้อ sacroiliac joint สำมำรถช่วยยืนยันว่ำอำกำรปวดเกิดจำก

แรงได้ไม่สม�่ำเสมอ ร่ำงกำยจึงมีกำรปรับตัวสร้ำงกระดูกปุ่มงอก sacroiliac joint ได้27
(osteophyte) ขึ้นมำเพื่อช่วยรับแรงที่มำกระท�ำ ส่งผลให้เกิด วิธีกำรรักษำ ได้แก่ กำรท�ำกำยภำพ กำรฉีดยำสเตียรอย
ข้อเสื่อมและโตมำกขึ้น กดทับเส้นประสำทในเวลำต่อมำ23 (รูป ด์เข้ำข้อ กำรจี้เส้นประสำทที่เลี้ยงข้อด้วยคลื่นวิทยุและ
ที่ 5) กำรวินจิ ฉัยได้จำก เอ็กซเรย์ธรรมดำในท่ำก้ม-เงย เอ็กซเรย์ กำรผ่ำตัดเพื่อสร้ำงควำมมั่นคงโดยกำรเชื่อมข้อ sacroiliac
คอมพิวเตอร์เพื่อดูว่ำข้อต่อกระดูกสันหลังมีควำมเสื่อมมำก joint28
น้อยเพียงใด ส่วนกำรตรวจด้วยภำพถ่ำยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้ำจะ
ช่วยดูว่ำข้อต่อกระดูกสันหลังที่เสื่อมและโตขึ้นมีกำรกดทับเส้น
ประสำทมำกน้อยเพียงใด24
กำรรักษำผูป้ ว่ ยกลุม่ นี้ เริม่ ด้วยกำรท�ำกำยภำพบ�ำบัด โดย
เน้นสร้ำงควำมแข็งแรงที่กล้ำมเนื้อแกนกลำงล�ำตัว แต่ให้หลีก
เลีย่ งท่ำเอีย้ วตัวและแอ่นหลัง และให้ยำช่วยลดอำกำรปวด รวม
ไปถึงกำรฉีดยำบริเวณข้อต่อ (facet blocks) ที่เป็นสำเหตุ ถ้ำ
อำกำรปวดลดลงหลังจำกฉีดยำ อำจจะลองใช้ radiofrequency
ablation เพือ่ จีท้ ำ� ลำยเส้นประสำททีม่ ำเลีย้ งบริเวณข้อต่อนัน้ 25
สุดท้ำยถ้ำกำรรักษำก่อนหน้ำนีไ้ ม่ดขี นึ้ แนะน�ำกำรผ่ำตัดเชือ่ มข้อ
ต่อกระดูกสันหลัง

รูปที่ 6 ภำพเอ็กซเรย์ (รูปบน) และภำพถ่ำยคลืน่ แม่เหล็กไฟฟ้ำ (รูป

รูปที่ 5 ข้อต่อกระดูกสันหลังมีควำมไม่สมมำตรเปรียบเทียบกัน
2 ด้ำน เรียกว่ำ “facet joints tropism”
6. Sacroiliac joint pain
อำกำรปวดที่เกิดจำก sacroiliac joint ภำยหลังกำร
ผ่ำตัดกระดูกสันหลัง พบได้ร้อยละ 2-7 มักจะมีอำกำรปวดได้
ในบริเวณเอวส่วนล่ำง บริเวณก้น บริเวณต้นขำและขำหนีบ
ได้26 กำรวินจิ ฉัยอำกำรปวดจำก sacroiliac joint ได้จำกประวัติ
และกำรตรวจร่ำงกำย ได้แก่ FABER test, Gaenslen’s test,
compression test, distraction test, thigh thrust test
กำรส่งตรวจทำงรังสี ได้แก่ ภำพถ่ำยเอ็กซเรย์ธรรมดำ เอ็กซเรย์
คอมพิวเตอร์ (ควำมไว 57.5%, ควำมจ�ำเพำะ 69%) กำรส่ง
ตรวจ radionuclide bone scan (ควำมไว 46%, ควำมจ�ำเพำะ
89.5%) ภำพถ่ำยคลืน่ แม่เหล็กไฟฟ้ำ (รูปที่ 6) และกำรฉีดยำเข้ำ
ล่ำง) พบว่ำมีกำรเสื่อมและตีบแคบของ sacroiliac joint
7. Other Conditions
สำเหตุอื่น ๆ ที่อำจจะท�ำให้มีอำกำรปวดเกิดขึ้นหลังจำก
ผ่ำตัดกระดูกสันหลังไปแล้ว ได้แก่ ผ่ำตัดผิดระดับ ต�ำแหน่ง
ของโลหะยึดกระดูกสันหลังผิดต�ำแหน่ง โรคข้ออักเสบเรื้อรัง
(systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis,
ankylosing spondylitis) และกำรติดเชื้อ (รูปที่ 7) ซึ่งถ้ำสงสัย
จำกประวัติและกำรตรวจร่ำงกำยควรจะส่งตรวจเลือดเพิ่มเติม
เช่น complete blood count, erythrocyte sedimentation
rate, C-reactive protein และ immunologic markers
เป็นต้น

76
Deal with Low Back Pain and Post-laminectomy Syndrome
รูปที่ 7 ผู้ป่วยอำยุ 84 ปี เคยผ่ำตัดกระดูกสันหลังเมื่อ 5 ปี
ก่อน มำด้วยอำกำรปวดหลังมำกขึ้นมำ 3 เดือน ภำพถ่ำย
คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้ำพบว่ำมีกำรติดเชื้อที่บริเวณรอยต่อระหว่ำง
กระดูกสันหลังที่เคยผ่ำตัดไปแล้ว ผลกำรเพำะเชื้อพบว่ำเป็น
เชื้อวัณโรค
กล่ำวโดยสรุป กำรจะเข้ำไปผ่ำตัดซ�ำ้ (revision surgery)
ในผู้ป่วย FBSS หรือ post-laminectomy syndrome ควร
พิจำรณำในผูป้ ว่ ยทีเ่ รำสำมำรถวินจิ ฉัยสำเหตุทที่ ำ� ให้เกิดอำกำร
ปวดหลังหรือร้ำวลงขำที่แท้จริงได้ และอำกำรไม่ตอบสนองต่อ
กำรรักษำด้วยวิธีอนุรักษ์อย่ำงเต็มที่แล้ว แนวทำงในกำรตัดสิน
ใจเลือกกำรส่งตรวจและให้กำรรักษำตำมอำกำรของผูป้ ว่ ย FBSS
หรือ post-laminectomy syndrome แสดงดังรูปที่ 8, 9
สรุ ปการรั กษาตามหลักฐานเชิงประจักษ์
โดยแบ่งระดับหลักฐำนเชิงประจักษ์ (level of evidence)
ตำม North American Spine Society (NASS) ปี 2005 เป็น 5
ระดับ จำกกำรทบทวนวรรณกรรมพบว่ำกำรรักษำสำมำรถแบ่ง
ได้เป็นกำรรักษำด้วยกำรให้ยำ กำยภำพบ�ำบัด ออกก�ำลังกำย
interventional procedure, neuromodulation และกำรผ่ำตัด
ซ�้ำ
การรักษาด้วยยา
มี กำรศึ ก ษำ level 1 และ level 2 อย่ำงละเรื่ อ ง
โดย Khosravi และคณะท�ำกำรเปรียบเทียบระหว่ำงกำรให้
Gabapentin กับ Naproxen ในผูป้ ว่ ย FBSS กลุม่ ละ 20 คน พบ
ว่ำ กลุ่มที่ได้ Gabapentin จะช่วยลดอำกำรปวดหลังและปวด
ร้ำวลงขำได้อย่ำงมีนัยส�ำคัญเมื่อรับประทำนยำปริมำณตั้งแต่
600 และ 1,200 มิลลิกรัมต่อวันขึ้นไป ตำมล�ำดับ และถ้ำดูที่
32 สัปดำห์ กลุ่มที่ได้ Gabapentin ที่ได้รับประทำนยำ 1,800
มิลลิกรัมต่อวัน พบว่ำ จะช่วยลดอำกำรปวดหลังและปวดร้ำวลง
77
เทอดพงษ์ ธนาวิริยะชัย, วรวรรธน์ ลิ้มทองกุล
ขำได้รอ้ ยละ 27.2 และ 73.3 ตำมล�ำดับ แต่กลุม่ ทีไ่ ด้ Naproxen
ถึงแม้จะได้ปริมำณยำ 1,500 มิลลิกรัมต่อวันแล้วก็ตำม พบว่ำไม่
ได้ชว่ ยลดอำกำรปวดหลังหรือปวดร้ำวลงขำ29 อย่ำงไรก็ดี ไม่พบ
กำรศึกษำทีม่ คี ณ
ุ ภำพเพียงพอทีจ่ ะช่วยในกำรตัดสินใจเลือกใช้ยำ
ในกำรรักษำ FBSS30
การรักษาด้วยกายภาพบ�าบัด
จำกกำรทบทวน ไม่พบว่ำมีกำรศึกษำ level 1 อย่ำงไร
ก็ดีพบว่ำมีกำรศึกษำ level 2 ซึ่ง Timm และคณะ ได้เปรียบ
เทียบกำรรักษำโดยแบ่งผู้ป่วย 250 รำย เป็น 5 กลุ่มกำรรักษำ
ประกอบด้วย กำรให้ physical agent (hot pack, ultrasound,
TENS), joint manipulation, low-tech exercise, high-tech
exercise และ control group พบว่ำ กำรออกก�ำลังแบบ
active ให้ผลดีกว่ำแบบ passive โดยที่ physical agent และ
joint manipulation ให้ผลไม่แตกต่ำงจำก control ส่วน low
และ high-tech exercise ได้ผลกำรรักษำที่ดี แต่ low-tech
exercise มีควำมคุ้มค่ำทำงด้ำนเศรษฐำนะมำกกว่ำ31
Interventional procedure
มีกำรศึกษำ level 1 รวม 3 ฉบับ โดย Manchikanti และ
คณะได้ฉีด caudal epidural steroid เพื่อรักษำคนไข้ FBSS
140 รำย พบว่ำกำรฉีด caudal epidural steroid ให้ผลใกล้
เคียงกับกำรผ่ำตัดซ�ำ้ แต่คำ่ ใช้จำ่ ยถูกกว่ำ32 ส่วน Chun-jing และ
คณะพบว่ำกำรท�ำ percutaneous epidural adhesiolysis ได้
ผลดีกว่ำกำรฉีด caudal epidural steroid อย่ำงไรก็ดี ระยะ
เวลำกำรติดตำมกำรรักษำนำนเพียง 6 เดือน33 Yousef และ
คณะเปรียบเทียบผลของกำรใช้ hyaluronidase ผสมในกำรฉีด
caudal epidural steroid พบว่ำได้ผลดีกว่ำกำรใช้สเตียรอยด์
เพียงอย่ำงเดียว34 อีกทั้งยังมีกำรศึกษำ level 2 และ level 3
สนับสนุน35-38 อย่ำงไรก็ตำม systematic review กลับให้ผลที่
แตกต่ำงออกไปบ้ำง39-42
Neuromodulation
มีกำรศึกษำ level 1 รวม 3 ฉบับ โดย North และคณะ
ได้ติดตำมกำรรักษำผู้ป่วย FBSS 50 รำยด้วย spinal cord
stimulation (SCS) พบว่ำได้ผลกำรรักษำที่ดีและมีควำมคุ้ม
ทุน (cost-effectiveness) ใน 3 ปี มำกกว่ำกำรผ่ำตัดซ�้ำ อีก
ทั้งยังมีคนไข้ที่เปลี่ยนกำรรักษำ (cross-over) ที่ 6 เดือน น้อย
กว่ำกำรผ่ำตัดซ�้ำ43,44 Eldabe และคณะได้เปรียบเทียบกำรใช้
SCS กับกำรรักษำด้วยยำ ในผู้ป่วย 100 รำย ติดตำมกำรรักษำ
ที่ 2 ปี พบว่ำ กลุ่มที่ใช้ SCS มีประสิทธิภำพช่วยลดอำกำรปวด
Deal with Low Back Pain and Post-laminectomy Syndrome เทอดพงษ์ ธนาวิริยะชัย, วรวรรธน์ ลิ้มทองกุล

รูปที่ 8 แนวทำงกำรดูแลผู้ป่วย post-laminectomy syndrome ที่มำด้วยอำกำรปวดหลัง

(CT, computed tomography; F/E LAT, flexion/extension lateral; GAD, gadolinium; H&P, history and physical
examination; MRI, magnetic resonance imaging; SIJ, sacroiliac joint; SPECT, single photon emission computed
tomography)

รูปที่ 9 แนวทำงกำรดูแลผู้ป่วย post-laminectomy syndrome ที่มำด้วยอำกำรปวดร้ำวลงขำ

(CT, computed tomography; EMG, electromyogram; F/E, flexion/extension; GAD, gadolinium; H&P, history
and physical examination; HNP, herniated nucleus pulposus; MRI, magnetic resonance imaging; NCV, nerve
conduction velocity; PT, physical therapy; PM&R, physical medicine and rehabilitation)

78
Deal with Low Back Pain and Post-laminectomy Syndrome
ในผูป้ ว่ ย FBSS ได้ดกี ว่ำกลุม่ ทีร่ กั ษำด้วยยำและช่วยเพิม่ คุณภำพ
ชีวิตที่ดีกว่ำ รวมไปถึงควำมคุ้มค่ำทำงด้ำนเศรษฐำนะมำกกว่ำ45
และล่ำสุด Kapural และคณะ มีกำรศึกษำในผู้ป่วย 153 รำย
เปรียบเทียบปริมำณกระแสไฟฟ้ำที่ใช้กระตุ้นไขสันหลังระหว่ำง
low-frequency (50 Hz) และ high-frequency (10 kHz) พบ
ว่ำกลุ่มที่ใช้ high-frequency (10 kHz) สำมำรถช่วยลดอำกำร
ปวดหลังและปวดร้ำวลงขำได้ 85% และ 83% ตำมล�ำดับ เทียบ
กับกลุ่มที่ใช้ low-frequency (50 Hz) ช่วยลดอำกำรปวดหลัง
และปวดร้ำวลงขำได้เพียง 44% และ 55% ตำมล�ำดับ46,47
Surgical options and Reoperation
จำกกำรทบทวน ไม่พบว่ำมีกำรศึกษำ level 1 ในกำร
รักษำผู้ป่วย FBSS ด้วยวิธีกำรผ่ำตัด อย่ำงไรก็ดี มีกำรศึกษำ
level 2 ซึ่งพบว่ำไม่มีควำมแตกต่ำงกันในเรื่องของกำรช่วยลด
ควำมปวดหลังผ่ำตัดในกลุม่ ทีผ่ ำ่ ตัดซ�ำ้ ด้วยกำรเชือ่ มกระดูกหรือ
ผ่ำตัดหมอนรองกระดูกออก เมือ่ เทียบกับกลุม่ ทีร่ กั ษำด้วยกำรให้
ยำเพียงอย่ำงเดียว48,49
บทสรุ ป
กำรรักษำผู้ป่วยที่มีควำมเจ็บปวดภำยหลังกำรผ่ำตัด
กระดูกสันหลัง จ�ำเป็นอย่ำงยิ่งที่จะต้องพิจำรณำถึงต้นเหตุของ
ควำมเจ็บปวดทีแ่ ท้จริง เพือ่ น�ำไปสูก่ ำรรักษำทีเ่ หมำะสม อย่ำงไร
ก็ดีกำรประคับประคองทำงด้ำนจิตใจและดูแลผู้ป่วยแบบองค์
รวมจะท�ำให้กำรรักษำได้ผลดียิ่งขึ้น แพทย์ผู้ให้กำรรักษำจ�ำเป็น
ต้องใช้เวลำวิเครำะห์ถงึ ต้นเหตุของปัญหำเพือ่ น�ำไปสูท่ ำงแก้ทถี่ กู
ต้องต่อไป
79
เทอดพงษ์ ธนาวิริยะชัย, วรวรรธน์ ลิ้มทองกุล
เอกสารอ้างอิง
1. Wilkinson HA. The Failed Back Syndrome: Etiology and
Therapy. 2nd ed. Philadelphia: Harper&Row; 1991.
2. North RB, Campbell J, James CS, et al. Failed back surgery
syndrome: 5-year follow-up in 102 patients undergoing
repeated operation. Neurosurgery. 1991;28:685-91.
3. Waguespack A, Schofferman J, Slosar P, Reynold J. Etiology
of long-term failures of lumbar spine surgery. Pain Med.
2002;3:18-22.
4. North RB, Ewend MG, Lawton MT, Kidd DH, Piantadosi
S. Failed back surgery syndrome: 5-year follow-up after
spinal cord stimulator implantation. Neurosurgery.
1991;28(5):692-9.
5. Taylor RS, Taylor RJ. The economic impact of failed back
surgery syndrome. Br J Pain. 2012;6(4):174-81.
6. Guyer RD, Patterson M, Ohnmeiss DD. Failed back surgery
syndrome: diagnostic evaluation. J Am Acad Orthop Surg.
2006;9:534-43.
7. Koerner JD, Glaser J, Radcliff K. Which variables are
associated with patient-reported outcomes after
discectomy? Review of SPORT Disc Herniation Studies.
Clin Orthop Relat Res. 2015;473(6):2000-6.
8. Phillips FM, Cunningham B. Managing chronic pain of spinal
origin after lumbar surgery: the role of decompressive
surgery. Spine. 2002;28:2547-53.
9. Cinotti G. Failures of surgery in lumbar spinal stenosis.
Causes and management. J Bone Joint Surg Br.
1999;81B(suppl II):142.
10. Fritsch E, Heisel J, Rupp S. The failed back surgery
syndrome: reasons, intraoperative findings, and long-
term results: a report of 182 operative treatments. Spine.
2001;26:2521-34.
11. Jang JS, Lee S, Min J, et al. Surgical treatment of failed
back surgery syndrome due to sagittal imbalance. Spine.
2007;31(26):3081-7.
12. Nachemson A. Evaluation of results in lumbar spine
surgery. Acta Orthop Scand Suppl. 1993;251:130-3.
13. Coster S, de Bruijn SF, Tavy DL. Diagnostic value of history,
physical examination and needle EMG in diagnosing
lumbosacral radiculopathy. J Neurol. 2010;257(3):332-7.
14. Bendo JA, Spival J, Moskovich R, et al. Instrumented
posterior arthrodesis of the lumbar spine in patients with
diabetes mellitus. Am J Orthop. 2000;29:617-20.
15. Carpenter CT, Dietz JW, Leung KY, et al. Repair of a
pseudoarthrosis of the lumbar spine. A functional
outcome study. J Bone Joint Surg Am. 1996;78:712-20.
Deal with Low Back Pain and Post-laminectomy Syndrome
16. Stambough J. An algorithmic approach to recurrent lumbar
disc herniation: evaluation and management. Semin Spine
Surg. 2008;20:2-13.
17. Patel MS, Braybrooke J, Newey M, Sell P. A comparative
study of the outcomes of primary and revision lumbar
discectomy surgery. Bone Joint J. 2013;95-B(1):90-4.
18. Miquel A, Court C, Pradel C, et al. Imaging of the
postsurgical spine. J Radiol. 2010;91(9 Pt 2):1022-34.
19. Bosscher H, Heavner J. Incidence and severity of epidural
fibrosis after back surgery: an endoscopic study. Pain Pract.
2010;10(issue 1):18-24.
20. Dworkin RH, O’Connor AB, Backonja M, et al. Pharmacologic
management of neuropathic pain: evidence-based
recommendations. Pain. 2007;132(3):237-51.
21. Mayfield FH. Autologous fat grafts for the protection and
repair of the spinal dura. Clin Neurosurg. 1980;27:349-56.
22. Abitbol J-J, Lincoln TL, Lind BI, et al. Preventing post-
laminectomy adhesion: a new experimental model. Spine.
1994;19:1809-44.
23. Jaumard N, Welch WC, Winkelstein BA. Spinal facet joint
biomechanics and mechano-transduction in normal,
injury and degenerative conditions. J Biomech Eng.
2011;133(7):71-110.
24. Gallucci M, Puglielli E, Splendiani A, Pistoia F, Spacca
G. Degenerative disorders of the spine. Eur Radiol.
2005;15:591-8.
25. North R, Han M, Zahurak M, Kidd D. Radiofrequency
lumbar facet denervation: analysis of prognostic factors.
Pain. 1994;57:77-83.
26. Jung JH, Kim HI, Shin DA, et al. Usefulness of pain
distribution pattern assessment in decision-making for the
patients with lumbar zygapophyseal and sacroiliac joint
arthropathy. J Korean Med Sci. 2007;22(6):1048-54.
27. Elgafy H, Semaan HB, Ebraheim NA, Coombs RJ. Computed
Tomography findings in patients with sacroiliac joint pain.
Clin Orthop 2001; 382:112-8.
28. Ho KY, Hadi MA, Pasutharnchat K, Tan KH. Cooled
radiofrequency denervation for treatment of sacroiliac
joint pain: two-year results from 20 cases. J Pain Res.
2013;6:505-11.
29. Khosravi MB, Azemati S, Sahmeddini MA. Gabapentin
versus naproxen in the management of failed back
surgery syndrome; a randomized controlled trial. Acta
Anaesthesiol Belg 2014;65:31–7.
80
เทอดพงษ์ ธนาวิริยะชัย, วรวรรธน์ ลิ้มทองกุล
30. Desai MJ, Nava A, Rigoard P, et al. Optimal medical,
rehabilitation and behavioral management in the setting
of failed back surgery syndrome. Neurochirurgie 2015;61
(Suppl 1):S66–76.
31. Timm KE. A randomized-control study of active and
passive treatments for chronic low back pain following L5
laminectomy. J Orthop Sports Phys Ther 1994;20:276–86.
32. Manchikanti L, Falco FJE, Pampati V, et al. Cost utility
analysis of caudal of caudal epidural injections in the
treatment of lumbar disc herniation, axial or discogenic
low back pain, central spinal stenosis, and post lumber
surgery syndrome. Pain Physician 2013;16:E129–43.
33. Chun-jing J, Hao-xiong N, Jia-ziang N. The application of
percutaneous lysis of epidural adhesions in patients with
failed back surgery syndrome. Acta Cir Bras 2012;27:357–
62.
34. Yousef AA, EL-Deen AS, Al-Deeb AE. The role of adding
hyaluronidase to fluoroscopically guided caudal steroid
and hypertonic saline injection in patients with failed
back surgery syndrome: a prospective, double-blinded,
randomized study. Pain Pract 2010;10:548–53.
35. Avellanal M, Diaz-Reganon G, Orts A, et al. One-year results
of an algorithmic approach to managing failed back surgery
syn- drome. Pain Res Manag 2014;19:313–6.
36. Manchikanti L,Helm S 2nd, Pampati V, et al. Cost utility
analysis of percutaneous adhesiolysis in managing pain of
post-lumbar surgery syndrome and lumbar central spinal
stenosis. Pain Pract 2015;15:414–22.
37. Lee JH, Lee SH. Clinical effectiveness of percutaneous
adhesiol- ysis versus transforaminal epidural steroid
injection in patients with postlumbar surgery syndrome.
Reg Anesth Pain Med 2014; 39:214–8.
38. Klessinger S. Zygapophysial joint pain in post lumbar
surgery syndrome. The efficacy of medial branch blocks
and radiofre- quency neurotomy. Pain Med 2013;14:374–7.
39. Helm S 2nd, Racz GB, Gerdesmeyer L, et al. Percutaneous
and endoscopic adhesiolysis in managing low back and
lower extrem- ity pain: a systematic review and meta-
analysis. Pain Physician 2016;19:E245–81.
40. Kaye AD, Manchikanti L, Abdi S, et al. Efficacy of epidural
injections in managing chronic spinal pain: a best evidence
synthesis. Pain Physician 2015;18:E939–1004.
41. Helm S 2nd, Hayek SM, Colson J, et al. Spinal endoscopic
adhesiolysis in post lumbar surgery syndrome: an update
to the assessment of the evidence. Pain Physician 2013;16:
SE125–50.
Deal with Low Back Pain and Post-laminectomy Syndrome เทอดพงษ์ ธนาวิริยะชัย, วรวรรธน์ ลิ้มทองกุล

42. Manchikanti L, Buenaventura RM, Manchikanti KN, et stimulation for the treatment of chronic back and leg
al. Effectiveness of therapeutic lumbar transforaminal pain: 24-month results from a multicenter, randomized,
epidural steroid injections in managing lumbar spinal pain. controlled pivotal trial. Neurosurgery 2016;79:667–77.
Pain Physician 2012;15:E199–245. 47. Kapural L, Yu C, Doust MW, et al. Novel 10-kHz high-
43. North RB, Kidd DH, Farrokhi F, et al. Spinal cord stimulation frequency therapy (HF10 Therapy) is superior to traditional
versus repeated lumbosacral spine surgery for chronic low-frequency spinal cord stimulation for the treatment
pain: a randomized, controlled trial. Neurosurgery of chronic back and leg pain: the SENZA-RCT randomized
2005;56:98–107. controlled trial. Anesthesiology 2015;123:851–60.
44. North RB, Kidd DH, Lee MS, et al. A prospective, randomized 48. Louw A, Diener I, Landers MR, et al. Preoperative pain
study of spinal cord stimulation versus reoperation for neuro- science education for lumbar radiculopathy: a
failed back surgery syndrome: initial results. Stereotact multicenter randomized controlled trial with 1-year
Funct Neurosurg 1994;62:267–72. follow-up. Spine (Phila Pa 1976) 2014;39:1449–57.
45. Kumar K, Rizvi S, Bishop S. Cost effectiveness of intrathecal 49. Brox JI, Reikeras O, Nygaard O, et al. Lumbar instrumented
drug therapy in management of chronic nonmalignant fusion compared with cognitive intervention and
pain. Clin J Pain 2013;29:138 exercises in patients with chronic back pain after
46. Kapural L, Yu C, Doust MW, et al. Comparison of 10-kHz previous surgery for disc herniation: a prospective
high- frequency and traditional low-frequency spinal cord randomized controlled study. Pain 2006;122:145–55.

81
Interventional Procedures
for Spine Related Pain
Sujittra Tongprasert
Low back pain is the major health and
socioeconomic problem globally. It affects work
performance, disability and general well-being.
Low back pain can be acute, sub-acute or chronic.
Cause of low back pain unless it was well correlated
usually is multifactorial especially if it is insidious
onset. Risk factors include genetic predispositions,
age, occupational posture, repetitive movement
or microtrauma, depression, obesity, preexisting
anatomical abnormalities and even body habitus. The
lifetime prevalence of non-specific low back pain is
estimated at 60% to 70% in industrialized countries.
In the studies from US, it could be as high as 59-90%1
One-year prevalence is 15% to 45%, adult incidence
5% per year. Other studies in developed countries
report prevalence of 12% to 33%, one-year prevalence
of 22% to 65%, and lifetime prevalence of 11% to
84%.2 Prevalence increases and peaks between the
ages of 35 and 55.3 Cost of low back pain has impact
to socio-economic. Medical treatment for chronic low
back pain is estimated to cost $9,000 to $19,000 per
patient annually, and interventional treatments cost
a minimum of $13 billion in 1990.4 There is also an
additional cost associated with days lost from work
82
15
due to low back pain.
Acute low back pain is usually benign and self
limited. Most patients return to their usual activity
level in 30 days. Studies show that 30 to 60 percent of
patients recover in one week, 60 to 90 percent recover
in six weeks, and 95 percent recover in 12 weeks.5 Table
1 shows causes for low back pain. It is important to
identify the red flag that may indicate serious condition
or underlying disease when evaluating low back pain.
Table 2 lists the red flags and potential diagnosis.
Low back pain is treated mainly with analgesics,
physical therapy, rehabilitation and spinal manipulation.
Second line of treatment is minimally invasive
intervention. Surgery is now considered in cases of
significant neurological symptoms or excruciating or
persistent pain.
Post-laminectomy syndrome
A good proportion of patients will experience
persistent or new low back pain (LBP) after laminectomy
or fusion due to various etiologies. These symptoms are
referred to as “Post laminectomy syndrome or Failed
Back Surgery Syndrome (FBSS)”. The incidence of FBSS
Interventional Procedures for Spine Related Pain Sujittra Tongprasert

Table 1: Differential diagnosis of low back pain

Mechanical low back pain (97%)
Lumbar strain or sprain (≥ 70%)
Degenerative disk or facet process (10%)
Herniated disk (4%)
Osteoporotic compression fracture (4%)
Spinal stenosis (3
Spondylolisthesis (2%)
Nonmechanical spinal conditions (1%)
Neoplasia (0.7%)
Inflammatory arthritis (0.3%)
Infection (0.01%)
Nonspinal/visceral disease (2%)
Pelvic organs—prostatitis, pelvic inflammatory disease,
endometriosis
Renal organs—nephrolithiasis, pyelonephritis
Aortic aneurysm
Gastrointestinal system—pancreatitis, cholecystitis, peptic ulcer
Shingles
Table 2: Red flags indicating serious cause of low back pain6

(Adopted from Last A, Hulbert K Chronic low back pain: Evaluation and Management. Am Fam Phys 2009; 79: 1067-74.)

83
Interventional Procedures for Spine Related Pain Sujittra Tongprasert

is estimated to be around 20%.7 The causes include tools for evaluation of FBSS. The recommended team
pseudoarthrosis, discogenic pain at a previously fused should at least include physiotherapist, psychologist,
or adjacent level, adjacent level zygapophyseal joint interventional pain management and neuro-or spine
arthropathy (ZJA), sacroiliac joint dysfunction (SIJD), surgeon.9
fusion hardware related LBP, epidural/ perineural
fibrosis, arachnoiditis, or latent spinal stenosis.8 Table Table 5: Validated questionnaires recommended
3 demonstrates the prevalence of common low back for completion by patients to assess pain severity,
pain after fusion. function, and health-related quality of life.
Pain scales
Table 3: Prevalence source of low back pain after Visual analogue scale (VAS): 10cm leg VAS and
fusion back VAS
Source of LBP Prevalence (%) The numeric pain rating scale (NPRS)
IDD 25 Pain-specific disability/function
Oswestry disability index (ODI)
ZJA 18 Roland Morris disability questionnaire (RMDQ)
SIJ 43 Generic health-related quality of life
Hardware 14 EuroQol 5 dimensions (EQ-5D)
The complexity of FBSS requires an extensive Short form 12 (SF-12) OR short form 36
strategy for patient assessment, treatment, and Recommended instruments to assess
therapy to optimize the outcomes. This is the process psychological and social well-being among patients
required multidisciplinary involvement. Rigoard P et with failed back surgery syndrome (FBSS)
al. (2019) recommended the process based on the Minnesota Multiphasic Personality Inventory 2
evidence available regarding to specialists, tests and Restructured (MMPI-2-RF
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
Fear Avoidance Beliefs Questionnaire
Work and Activity (FABQ)
Table 4: Recommendations for specialties to be included in the multidisciplinary team management of failed
back surgery syndrome
Required Physiotherapist
Psychologist
Interventional Pain Specialist
Neurosurgeon trained to implant neuromodulation options
Possible addition Neurologist
Rheumatologist
Oncologist
Functional neurosurgeon
Psychiatrist
Spine surgeon
Primary care provider
Occupational therapist

84
Interventional Procedures for Spine Related Pain
Coping Strategies Questionnaire (CSQ)
Pain Catastrophizing Scale (PCS)
The proposed standardized multidisciplinary
team failed back surgery syndrome care pathway, as
recommended by the Chronic Back and Leg Pain Network.9
Interventional pain procedure for FBSS
Management of Post laminectomy syndrome or
FBSS is similar to back pain management. It consists of
medication, physical therapy and ultimately to surgery.
If conservative treatment fails, and no clear indications
for surgical revision, minimally invasive interventional
procedures are an effective option for treatment. The
choice of procedure depends on the history (radicular
vs. axial symptoms) and on the physical examination
and diagnostic findings.
Epidural Injections
One of the most common procedures. Epidural
injection is most commonly done with local anesthetics
and steroid. It is the most commonly used procedures
to treat radicular pain. Hyaluronidase was sometimes
added in the injectate. Hyaluronidase is proposed to
work by disrupting the proteoglycan ground substance
of epidural adhesions, thereby preventing additional
scarring.10 Three main approaches to epidural steroid
injection include the interlaminar, transforaminal and
85
Sujittra Tongprasert
caudal approach. The outcomes relate to patients
with FBSS is unclear. There are several studies
demonstrated the benefit on short term pain relief
with epidural local anesthetics injection whether with
or without steroid. More data is still needed.
Facet joint procedures- Intra-articular injection,
median branch injection and radiofrequency
ablation (RFA).
One of the causes of low back pain in post
laminectomy syndrome or FBSS is facet joint pain. The
facet joint block has become one of the interventions
commonly performed in FBSS. There are strong
evidences for long-term improvements with RFA
for patients who had a positive response to double
diagnostic blocks.11 Repetition of the RFA in 10.5-month
intervals provided long-term relief in 83% of FBSS
patients who were diagnosed with facet joint pain.12
Adhesiolysis
8-14% of FBSS can be attributed to epidural
fibrosis especially if patients present with the radicular
pain.13 The randomized, double-blinded, prospective
study with 149 patients who underwent discectomy
for HNP and were evaluated 6 months after surgery
with MRI for evidence of fibrosis showed positive
Interventional Procedures for Spine Related Pain Sujittra Tongprasert

result for radicular pain with epidurolysis. Pain was included electrode migration (14%), loss of paresthesia
measured with a VAS. It was shown that patients with (12%), pain at the generator incision site (12%), and
more extensive scarring were 3.2 times more likely infection or wound breakdown (10%). Although there
than patients without scarring to develop recurrent is possibility of complication with SCS, SCS has shown
radicular pain after discectomy. For this fibrosis, it was benefit for FBSS especially ones with radicular pain.
found that 73% of patients who underwent targeted More over the SCS has advanced over the years
percutaneous adhesiolysis with lidocaine, 10% leading to less susceptible to breakage or migration
hypertonic saline, and non-particulate betamethasone and increase efficiency.
had significant pain relief (> 50%) and functional status
improvement (> 40% reduction of Oswestry Disability Surgical revision
Index 2.0) compared with only 12% of patients who In FBSS, reoperation may not be the most
received epidural steroid injections.14 cost-effective treatment. It has further been shown
that each repeated surgery has a lower probability
Disc Interventions of success.16 Surgery is usually done in the cases of
Discogenic pain can be treated with thermal severe unrelenting pain, profound motor weakness or
annular procedures, including intradiscal electrothermal Impairment of bowel or bladder functioning. Waddell
therapy (IDET), discTRODE, and biaculoplasty, that et al had proposed criteria for reoperation.17
use heat ligation to treat pain that originates from
nerve endings in the annular fibrosis of the disc.
Disappointedly the outcomes from multiple trial failed
to provide significant sustained positive response in
FBSS.

Spinal Cord Stimulation (SCS)

SCS is a treatment option for FBSS. The Post-laminectomy syndrome (FBSS) is difficult to
Prospective Randomized Controlled Multicenter manage. The first step is to identify potential causes
Trial of the Effectiveness of Spinal Cord Stimulation of FBSS, with an emphasis on the most common
(PROCESS)15 showed the positive outcome in FBSS. causes, such as new onset stenosis, recurrent HNP,
The study compared SCS to conventional medical epidural fibrosis, and pseudarthrosis. A multidisciplinary,
management (CMM) for the treatment of FBSS. comprehensive approach treatment that involving
Patients were 18 years of age or older and suffered exercise or physical therapy, psychological counseling,
from neuropathic leg pain. Patients were included if
they had had a pain score > 50 (0 to 100 on VAS) for
at least 6 months after at least 1 surgery for HNP. At
6 months, 48% of the SCS group, but only 9% of the
CMM group, had > 50% leg pain relief (p<0.001). At 12
months, 48% of the SCS group and 18% of the CMM
group reported leg pain relief of > 50%. The study
showed improved functional capacity as indicated by
the Oswestry Disability Index and enhanced health-
related quality of life. The SCS-related complications

86
Interventional Procedures for Spine Related Pain Sujittra Tongprasert

medication, and interventional procedures appears to (Phila Pa 1976). 2004;29:2471–73.

be most effective. Surgical revision is limited to patients 13. Ross JS, Robertson JT, Frederickson RC, et al. Association
who have experienced equipment failure, instability, between peridural scar and recurrent radicular
pain after lumbar discectomy: magnetic resonance
obvious neurological impairment and to selected group evaluation. ADCONL European study group. Neurosurgery.
of patients. 1996;38:855–61.
14. Manchikanti L, Singh V, Cash KA, Pampati V, Datta S. A
References comparative effectiveness evaluation of percutaneous
1. Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC et al. Estimates of Adhesiolysis and epidural steroid injections in managing
the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal lumbar post surgery syndrome: a randomized, equivalence
disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998; 41: controlled trial. Pain Physician. 2009;12:E355–68.
778-99. 15. Kumar K, Taylor RS, Jacques L, et al. The effects of spinal
2. Walker BF. The prevalence of low back pain: a systematic cord stimulation in neuropathic pain are sustained: a
review of the literature from 1966 to 1998. J Spinal Disord. 24- month follow-up of the prospective randomized
2000;13(3):205-17. controlled multicenter trial of the effectiveness of spinal
3. Andersson GBJ. The Epidemiology of Spinal Disorders. In cord stimulation. Neurosurgery. 2008;63:762–70.
Frymoyer JW (ed.) The Adult Spine: Principles and Practice. 16. Kim SS, Michelsen CB. Revision surgery for failed back
Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, pp. 93–141. surgery syndrome. Spine (Phila Pa 1976). 1992;17:957–60.
4. Straus BN. Chronic pain of spinal origin: The costs of 17. Waddell G, Kummel EG, Lotto WN, Graham JD, Hall H,
intervention. Spine. 2002;27: 2614-9. McCulloch JA. Failed lumbar disc surgery and repeat
5. Carragee EJ, Hannibal M. Diagnostic evaluation of low back surgery following industrial injuries. J Bone Joint Surg Am.
pain. Orthop Clin North Am 2004;35:7-16. 1979;61:201–7.
6. Last A, Hulbert K Chronic low back pain: Evaluation and
Management. Am Fam Phys 2009; 79: 1067-74.
7. Weir S, Samnaliev M, Kuo TL et al. The incidence and
healthcare costs of persistent postoperative pain following
lumbar spine surgery in the UK: a cohort study using the
Clinical Practice Research Datalink (CPRD) and Hospital
Episode Statistics (HES). BMJ 2017; 7: 9, article e017585.
8. Depalma MJ, Ketchum JM and Saullo TR. Etiologies of
chronic low back pain in patients underdone lumbar
fusion. Pain Medicine 2011; 12: 732-9.
9. Rigoard P, Gatzinski K, Deneuville JP et at al. Optimizing
and management of outcomes of failed back surgery
syndrome: A consensus Statement on Definition and
Outlines for Pain assessment. Pain Research and
Management 2019; Article ID 3126464.
10. Yousef AA, EL-Deen AS, Al-Deeb AE. The role of adding
hyaluronidase to fluoroscopically guided caudal steroid
and hypertonic saline injection in patients with failed
back surgery syndrome: a prospective, double-blinded,
randomized study. Pain Pract. 2010;10:548–53.
11. Gofeld M, Jitendra J, Faclier G. Radiofrequency denervation
of the lumbar zygapophysial joints: 10-year prospective
clinical audit. Pain Physician. 2007;10:291–300.
12. Schofferman J, Kine G. Effectiveness of repeated
radiofrequency neurotomy for lumbar facet pain. Spine

87
ข้อพิจารณาในการจัดการ
ผู้ป่วยปวดจาก TMD: สูงสุดสู่สามัญ 16
พนมพร วานิชชานนท์

Temporomandibular disorder (TMD) เป็นค�ำที่ใช้ อำกำรปวดจำก TMD แบ่งออกเป็นสองกลุ่มใหญ่ ๆ คือ

เรียกปัญหำต่ำง ๆ ทำงคลินกิ ของกล้ำมเนือ้ บดเคีย้ วและ/หรือข้อ อำกำรปวดจำกกล้ำมเนื้อ (TMD-muscle pain) และอำกำร
ต่อขำกรรไกร รวมทัง้ เนือ้ เยือ่ ทีเ่ กีย่ วข้อง จัดว่ำ TMD เป็นควำมผิด ปวดจำกข้อต่อขำกรรไกร (TMD-temporomandibular joint,
ปกติของระบบกระดูก เอ็น ข้อและกล้ำมเนือ้ (musculoskeletal TMJ pain) ปัจจัยที่ส่งผลให้เกิด TMD มีหลำยประกำรซึ่งเรียก
disorder) อย่ำงหนึ่งที่เกิดขึ้นกับระบบบดเคี ข้ อพิจารณาในการจั
้ยว (masticatory ดการผู้ป่วยปวดจาก
ว่ำสหปัจจัยTMD: สูงสุดสู่สามัญetiology) ดังนั้นTMD จึงเป็น
(multifactorial
system) อำจท�ำให้เกิดควำมเจ็บปวดบริเวณช่องปำกใบหน้ำ ผลของปัจจัยหลำยอย่ำงร่วมกัน (contributing factors) ไม่วำ่
และ/หรือท�ำให้กำรท�ำหน้ำที่ของขำกรรไกรผิดปกติไป (jaw จะเป็นปัจจัยกระตุ้น (precipitatingพนมพร factorsวานิหรืชชานนท์
อ initiating
dysfunction) อำกำรปวดที่มีควำมคล้ำยคลึงกับอำกำรของ factors) ปัจจัยโน้มน�ำ (predisposing factors) และปัจจัย
1

TMD แต่ไม่ได้มสี ำเหตุTemporomandibular

มำจำกควำมผิดปกติdisorder ของระบบกระดู (TMD) กเป็เอ็นคนำที่ใคงอยู
ช้ เรี ยกปั่ (perpetuating
ญหำต่ำง ๆ ทำงคลิfactors)
นิกของกล้1ำมเนื
ปัจจั้อบดเคี
ยที่มัก้ยวและ/หรื อ กษำ
ได้รับกำรศึ
ข้อ และกล้ำข้มเนื
อต่อ้อขำกรรไกร
โดยตรง (non-musculoskeletal
รวมทังเนื้ ้อเยื่อที่เกี่ยวข้ อง origin) จัดว่ำ ไม่
TMD และกำรกล่
เป็ นควำมผิำดวถึ งว่ขำองระบบกระดู
ปกติ เป็นปัจจัยร่วมของ
ก เอ็นTMD เช่น ำกำรบำดเจ็
ข้ อและกล้ มเนื ้อ บ
จัดว่ำเป็น TMD ชนิดปฐมภูมิ disorder)
(musculoskeletal (primary TMD) อย่ำงหนึเนืง่ ที่อ่เงจำกอำกำร (trauma)
กิดขึ ้นกับระบบบดเคี ลักษณะกำรสบฟั
้ยว (masticatory system)น อำจท
(occlusal condition)
ำให้ เกิดควำมเจ็ บปวด นิสัย
ผิดปกติอำจเกิ ดจำกสำเหตุ
บริเวณช่ องปำกใบหน้อื่นได้ เช่น อโรคฟั
ำและ/หรื ทำให้ กนำรท และอวั
ำหน้ ำยทีวะปริ กำรใช้ขดำกรรไกรและท่
่ของขำกรรไกรผิ ำทำงของขำกรรไกร
ปกติไป (jaw dysfunction) 1
อำกำรปวดที (oral ่มhabits
ีควำม and
ทันต์ กระดูกคล้หัำกยคลึ
โรคหู
งกับ-คอ-จมู
อำกำรของก โรคติ TMDดเชื้อแต่เนืไม่้อได้งอกชนิ
มีสำเหตุดต่มำำจำกควำมผิ
ง ๆ postures) สภำพจิตใจ (psychological
ดปกติของระบบกระดู ก เอ็น ข้ อ และกล้ status)
ำมเนื และพั นธุกรรม
้อโดยตรง
โรคระบบประสำทและสมอง
(non-musculoskeletal และโรคระบบไหลเวี
origin) ไม่จดั ว่ำเป็ยนนโลหิ TMDต ชนิใน ดปฐมภู
(genetics) แม้คTMD)
มิ (primary นจ�ำนวนไม่ น้อยมีอำกำรและอำกำรแสดงของ
เนื่องจำกอำกำรผิ ดปกติอำจเกิดจำก
กรณีดังกล่ำวจะจัดอยู่ในกลุ่ม TMD ชนิดทุติยภูมิ (secondary TMD (ประมำณร้อยละ 40-60) แต่ผู้ที่ต้องกำรกำรรักษำมีเพียง
สำเหตุอื่นได้ เช่น โรคฟั นและอวัยวะปริทนั ต์ กระดูกหัก โรคหู-คอ-จมูก โรคติดเชื ้อ เนื ้องอกชนิดต่ำง ๆ โรคระบบประสำท
TMD) อย่ำงไรก็ตำมผู้ป่วยอำจมีอำกำรปวดจำก TMD ร่วมกับ ร้อยละ 51
และสมอง และโรคระบบไหลเวียนโลหิต ในกรณีดงั กล่ำวจะจัดอยูใ่ นกลุม่ TMD ชนิดทุติยภูมิ (secondary TMD) อย่ำงไรก็
อำกำรปวดจำกเหตุ อื่นได้ (รูปที่ 1)
ตำมผู้ป่วยอำจมีอำกำรปวดจำก TMD ร่วมกับอำกำรปวดจำกเหตุอื่นได้ (รูปที่ 1)

Orofacial pain

Temporomandibular pain Orofacial pain from other sources

รูปที่ 1 ควำมปวดจำก TMD เป็นควำมเจ็บปวดบริเวณใบหน้ำและช่องปำกอย่ำงหนึ่ง

รู ปที่ 1 ควำมปวดจำก TMD เป็ นควำมเจ็บปวดบริเวณใบหน้ ำและช่องปำกอย่ำงหนึง่
88
อำกำรปวดจำก TMD แบ่งออกเป็ นสองกลุม่ ใหญ่ ๆ คือ อำกำรปวดจำกกล้ ำมเนื ้อ (TMD-muscle pain) และ
ข้อพิจารณาในการจัดการผู้ป่วยปวดจาก TMD: สูงสุดสู่สามัญ
กำรรักษำ TMD จ�ำเป็นต้องพิจำรณำสิ่งต่อไปนี้
1. กำรวินิจฉัยที่ถูกต้อง แม้อำจไม่ละเอียดถูกต้องร้อย
เปอร์เซ็นต์ แต่ควรวินิจฉัยได้ว่ำเป็นอำกำรปวดจำก TMD ซึ่ง
แพทย์ (physician) อำจไม่คุ้นเคยกับลักษณะอำกำรทำงคลินิก
ของ TMD หรือแม้แต่ทนั ตแพทย์เองอำจให้กำรวินจิ ฉัยไม่ถกู ต้อง
เพรำะทันตแพทย์มักคุ้นเคยกับอำกำรปวดจำกโรคของฟันและ
อวัยวะปริทันต์มำกกว่ำ กำรวินิจฉัยที่ไม่ถูกต้องน�ำไปสู่แนวทำง
กำรรักษำที่ไม่ถูกต้อง ส่งผลให้ผู้ป่วยได้รับกำรรักษำเกินควำม
จ�ำเป็น เกิดควำมสิ้นเปลือง และไม่หำยจำกอำกำรปวด เช่น ผู้
ป่วยปวดศีรษะบริเวณขมับ (temporal headache) อำจได้
รับกำรวินิจฉัยเป็น Giant cell arteritis (GCA)2 หรืออำกำร
ปวดเสียวบริเวณขำกรรไกรขณะบดเคี้ยวหรือสบฟัน อำจถูก
แพทย์วินิจฉัยเป็น trigeminal neuralgia ในปัจจุบันยังไม่มี
ควำมจ�ำเป็นต้องใช้เทคโนโลยีชนั้ สูงอืน่ ใดเพือ่ ช่วยในกำรวินจิ ฉัย
นอกจำกอำศัยข้อมูลจำกกำรซักประวัติและตรวจทำงคลินิก ใน
กรณีที่จ�ำเป็นจึงอำศัยภำพ (image) ข้อต่อขำกรรไกรร่วมด้วย
โดยอำจเป็นภำพถ่ำยรังสี ภำพเอ็มอำร์ หรือภำพจำกโคนบีมซี
ที (cone beam computed tomography)1
2. โดยทั่วไปทันตแพทย์เป็นผู้ดูแลผู้ป่วย TMD อย่ำงไร
ก็ ต ำมในกลุ ่ ม ทั น ตแพทย์ ยั ง มี ข ้ อ โต้ แ ย้ ง กั น อยู ่ ม ำกเกี่ ย วกั บ
แนวทำงกำรรักษำ มักให้กำรรักษำตำมควำมถนัดและควำมเชือ่
ของตน มีทั้งกลุ่มผู้ที่ให้กำรรักษำแบบอนุรักษ์และผันกลับได้
(conservative and reversible treatment) และแบบไม่ผัน
กลับ (irreversible) เช่น กำรจัดต�ำแหน่งขำกรรไกรและกำรปรับ
เปลีย่ นกำรสบฟันใหม่ ในประเทศสหรัฐอเมริกำพบว่ำมีบคุ ลำกร
ที่ไม่ใช่ทันตแพทย์ (non-dentist practitioner) จ�ำนวนมำกที่
ให้รักษำผู้ป่วย TMD เช่น ไคโรแพรคเตอร์ (chiropractor) โดย
พบว่ำผู้ป่วย TMD จ�ำนวนไม่น้อยได้รับกำรรักษำไม่ถูกวิธี จึงมี
ค�ำแนะน�ำว่ำ ทันตแพทย์ควรชี้แจงเกี่ยวกับแนวทำงกำรรักษำ
ให้ผู้ป่วยทรำบ หรือผู้ป่วยควรซักถำมและท�ำควำมตกลงกับผู้
ให้กำรรักษำแต่แรก3 ในประเทศไทยมีทันตแพทย์สำขำทันต
กรรมบดเคี้ยวและควำมเจ็บปวดช่องปำกใบหน้ำ (Occlusion
and orofacial pain) ที่ให้ดูแลผู้ป่วย TMD โดยตรง หรือรักษำ
ร่วมกับทีมแพทย์หรือบุคลำกรทำงกำรแพทย์อื่น ๆ ดังนั้น กำร
ส่งต่อผูป้ ว่ ย TMD ไปยังทันตแพทย์ทวั่ ไปอำจไม่ประสบผลส�ำเร็จ
ในกำรรักษำเท่ำที่ควรหำกทันตแพทย์ผู้นั้นไม่มีประสบกำรณ์ใน
กำรดูแลผู้ป่วย TMD หรือแม้แต่ในผู้เชี่ยวชำญอำจให้กำรรักษำ
ไม่ประสบควำมส�ำเร็จได้หำกผูป้ ว่ ยมีปญ ั หำซับซ้อน เช่น มีปจั จัย
ที่เกี่ยวข้องจ�ำนวนมำก ปวดเรื้อรัง มีปัญหำด้ำนจิตสังคม หรือ
มีอำกำรร่วม (comorbid disorders) หลำยอย่ำง ซึ่งจ�ำเป็น
ต้องได้รับกำรรักษำหลำยอย่ำงร่วมกัน หรือทันตแพทย์ขำดกำร
89
พนมพร วานิชชานนท์
พิจำรณำปัจจัยร่วมบำงประเด็น
3. กำรรักษำ TMD ใช้หลักกำรเดียวกับกำรรักษำควำม
ผิดปกติของกระดูก ข้อและกล้ำมเนื้อส่วนอื่น ๆ (orthopedic
หรือ musculoskeletal disorders) คือ ลดควำมปวด ลดแรง
หรือโหลดที่กระท�ำต่อเนื้อเยื่อ ฟื้นฟูกำรท�ำงำนของระบบบด
เคี้ยวและให้กลับมำใช้ชีวิตประจ�ำวันได้อย่ำงเป็นปกติ จึงเน้น
รักษำควำมผิดปกติทำงกำย (physical disorders) ควบคุม
ปัจจัยร่วม และดูแลสภำพจิตใจผลกำรรักษำ (treatment
outcome) ส�ำหรับผูป้ ว่ ย TMD ควรพิจำรณำทัง้ ควำมปวด พิสยั
กำรเคลื่อนขำกรรไกรและควำมสำมำรถในกำรบดเคี้ยวอำหำร
(diet score)4 หรือกำรท�ำหน้ำที่ของขำกรรไกรโดยรวม (jaw
function) หรือระดับคุณภำพชีวิต
4. กำรด�ำเนินโรคของ TMD มักเป็น ๆ หำย ๆ (transient)
ขึ้นกับลักษณะกำรใช้ขำกรรไกรและพฤติกรรม อำกำรอำจหำย
ได้เอง (self-limiting) ไม่สง่ ผลในระยะยำว (resolving without
long-term effect) ดังนัน้ แนวทำงกำรรักษำจึงควรเลือกวิธกี ำร
เชิงอนุรักษ์ (conservative) ผันกลับได้ (reversible) ไม่ควร
เลือกใช้วิธีกำรรักษำที่ซับซ้อน ยุ่งยำก และมีค่ำใช้จ่ำยสูง เช่น
กำรบูรณะกำรสบฟันทีซ่ บั ซ้อน (complex occlusal therapy)
รวมถึงกำรผ่ำตัด (surgery) แต่ควรพิจำรณำให้ควำมมั่นใจ
แก่ผู้ป่วย (reassurance) ให้ควำมรู้ในกำรดูแลตนเอง (self-
management) ให้กำรรักษำทำงกำยภำพบ�ำบัด ให้ยำ รวมทั้ง
กำรใช้อุปกรณ์เชิงออร์โธปิดิกส์ (orthopedic appliances)1,5
ดังนี้
a. กำรให้ควำมรู้และค�ำแนะน�ำในกำรจัดกำรและดูแล
ตนเอง (self-management intervention) ให้ผลดีในระยะ
ยำวส�ำหรับผู้ป่วย TMD เรื้อรัง และควรให้แก่ผู้ป่วยปวดทุกรำย
ในกำรดูแลเบื้องต้น ซึ่งให้ผลดีกว่ำกำรรักษำรุกรำนและมีค่ำใช้
จ่ำยสูงอื่น ๆ6 และเป็นกำรรักษำที่ทันตแพทย์ทั่วไปมักให้แก่ผู้
ป่วย ประมำณร้อยละ 705
b. ใช้ ย ำให้ น ้ อ ยที่ สุ ด ตำมควำมจ� ำ เป็ น เนื่ อ งจำกใน
ประเทศสหรัฐอเมริกำมีรำยงำนข้อมูลเกี่ยวกับค่ำใช้จ่ำยใน
กำรใช้ยำเพื่อรักษำอำกำรปวดจำก TMD เป็นเงินจ�ำนวนมำก
(ประมำณแสนล้ำนเหรียญสหรัฐ)7 แต่กำรที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนอง
ต่อกำรใช้ยำไม่ได้หมำยควำมว่ำต้องเพิ่มปริมำณยำมำกขึ้นหรือ
ใช้ยำที่ออกฤทธิ์แรงขึ้น มีหลักฐำนสนับสนุนว่ำยำที่ใช้บ�ำบัด
อำกำรปวด TMD จำกกล้ำมเนื้อ คือ ยำคลำยกล้ำมเนื้อกลุ่มไซ
โคลเบนซำปริน (cyclobenzaprine) และยำที่ใช้บ�ำบัดอำกำร
ปวดจำกข้อต่อขำกรรไกร คือ กลุ่มยำต้ำนกำรอักเสบที่ไม่ใช่ส
เตียรอยด์ (NSAIDs)8 ยำที่ได้ผลดีคือ Naproxen ซึ่งให้ผลดีกว่ำ
Celecoxib และยำหลอก (placebo) โดยควรค�ำนึงถึงข้อควร
ข้อพิจารณาในการจัดการผู้ป่วยปวดจาก TMD: สูงสุดสู่สามัญ
ระวังและข้อห้ำมใช้ของยำแต่ละชนิด กรณีทนี่ ำ่ สนใจคือ ในกรณี
ทีผ่ ปู้ ว่ ยมีอำกำรปวดขณะใช้ขำกรรไกร เช่น เมือ่ จะอ้ำปำกกว้ำง
หรือขณะบดเคี้ยว และไม่ปวดขณะที่ไม่ได้ใช้ขำกรรไกร กำรให้
ยำบรรเทำปวดมักไม่ได้ผล ผูป้ ว่ ยมักรำยงำนว่ำ เมือ่ หมดฤทธิย์ ำ
จะกลับมำมีอำกำรอีก ในกรณีนี้ไม่จ�ำเป็นต้องให้ยำเพิ่มขึ้นหรือ
ออกฤทธิแ์ รงขึน้ เพรำะอำกำรปวดอำจสัมพันธ์กบั ควำมสัมพันธ์
ในข้อต่อขำกรรไกรทีผ่ ดิ ไปจำกปกติ แต่ตอ้ งเน้น กำรดูแลตนเอง
และปรับพฤติกรรมกำรใช้ขำกรรไกรในชีวิตประจ�ำวันร่วมกับ
กำรพิจำรณำปัจจัยร่วมอื่นรวมถึงกำรใช้ยำฉีดคอร์ติโคสเตีย
รอยด์และไฮยำลูโรเนต (corticosteroid and hyaluronate
injection) แม้จะมีหลักฐำนสนับสนุนกำรใช้ยำฉีดคอร์ตโิ คสเตีย
รอยด์และไฮยำลูโรเนต แต่ส�ำหรับในประเทศไทย ทันตแพทย์
แทบไม่จำ� เป็นต้องใช้กำรฉีดยำเหล่ำนัน้ ในกำรบ�ำบัดอำกำรปวด
ข้อต่อขำกรรไกร
c. ผู้ป่วย TMD ส่วนใหญ่มีปัจจัยกระตุ้นให้เกิดอำกำร
ที่เกี่ยวข้องกับกำรใช้ขำกรรไกร เช่น อำกำรผิดปกติในขณะบด
เคี้ยวหลังตื่นนอนหรือกำรใช้ขำกรรไกรในชีวิตประจ�ำวัน ดังนั้น
แนวทำงกำรรักษำผูป้ ว่ ยกลุม่ นีน้ อกเหนือจำกกำรปรับพฤติกรรม
หรือนิสัยกำรใช้ขำกรรไกรแล้ว อำจเน้นไปที่กำรบริหำรขำ
กรรไกรซึ่งประกอบด้วยกิจกรรมดังต่อไปนี9้
I. กำรบริหำรส�ำหรับเพิ่มพิสัยเคลื่อนไหวของข้อต่อ
ขำกรรไกร (mobilization exercise) ได้แก่ กำรขยับข้อต่อ
ขำกรรไกรด้วยมือ (manual therapy) กำรใช้ทันตอุปกรณ์
ช่วยเคลื่อนขำกรรไกร (passive jaw mobilization with
oral appliances) และกำรฝึกให้ผู้ป่วยอ้ำปำกด้วยตนเอง
(voluntary jaw opening exercise) พบว่ำกำรขยับข้อต่อขำ
กรรไกรด้วยมืออย่ำงนุ่มนวล เป็นจังหวะสม�่ำเสมอ ช่วยให้เกิด
กำรผ่อนคลำยของข้อต่อ ลดอำกำรปวดและยังช่วยเพิม่ พิสยั กำร
เคลื่อนไหวของข้อต่อได้อีกด้วย
II. กำรบริหำรเพื่อเพิ่มควำมแข็งแรงของกล้ำมเนื้อ
(muscle strengthening exercise หรือ resistance training)
เป็นกำรบริหำรโดยกำรต้ำนแรงทีก่ ระท�ำต่อกล้ำมเนือ้ ขำกรรไกร
ช่วยบรรเทำอำกำรปวดกล้ำมเนื้อและเพิ่มระยะอ้ำปำกหรือ
ระยะเยื้อง/ยื่นขำกรรไกร ท�ำได้ทั้งกำรบริหำรแบบคงควำมตึง
ของกล้ำมเนื้อที่ใช้อ้ำปำกและกล้ำมเนื้อที่ใช้หุบปำก (isotonic
jaw-opening exercise และ isotonic jaw-closing exercise)
III. กำรบริหำรเพือ่ เพิม่ กำรประสำนงำนของกล้ำมเนือ้
(coordination exercise) กำรบริหำรซ�้ำ ๆ ช่วยให้กล้ำมเนื้อที่
ใช้อำ้ ปำกและกล้ำมเนือ้ ทีใ่ ช้หบุ ปำกท�ำงำนประสำนกันได้ดี รวม
ทั้งช่วยลดอำกำรปวดกล้ำมเนื้อขำกรรไกร
IV. บริหำรกำรท่ำทำง (postural exercise) โดยกำร
90
พนมพร วานิชชานนท์
ฝึกวำงต�ำแหน่งศีรษะและขำกรรไกรให้เหมำะสม เช่น ไม่ยื่น
ศีรษะไปด้ำนหน้ำมำกไป (excessive forward head posture)
มีหลักฐำนสนับสนุนจ�ำนวนมำกกว่ำกำรบริหำรขำกรรไกรให้
ผลดีทั้งกำรลดอำกำรปวดและเพิ่มพิสัยกำรเคลื่อนไหว (range
of motion) ของขำกรรไกร จำกประสบกำรณ์ทำงคลินิกของผู้
นิพนธ์ กำรขยับขำกรรไกรด้วยมือให้ผลดีมำก ทั้งประหยัดและ
ให้ผลเร็ว ไม่ต้องใช้อุปกรณ์เสริมรำคำแพง แต่ต้องมีกำรฝึกฝน
ทักษะนี้อย่ำงถูกวิธี
d. กำรใช้เฝือกสบฟัน (occlusal appliances หรือ oral
appliances) มีวัตถุประสงค์เพื่อลดอำกำรปวดและช่วยให้ขำ
กรรไกรท�ำงำนได้ดีขึ้น อำจใช้เป็นกำรรักษำอย่ำงเดียวหรือใช้
ร่วมกับกำรรักษำอื่น ทันตแพทย์มีกำรออกแบบเฝือกสบฟัน
หลำยชนิดที่เหมำะสมกับแต่ละปัญหำของผู้ป่วย เช่น เฝือกสบ
ฟันชนิดเสถียร (stabilization appliance หรือ splint) เฝือก
สบฟันชนิดจัดต�ำแหน่งขำกรรไกร (repositioning appliance)
เฝือกสบฟันบำงส่วนชนิดแอนทีเรียไบต์เพลน (anterior bite
plane) นอกจำกนีย้ งั มีกำรท�ำเฝือกสบฟันชนิดชัว่ ครำวทีผ่ นู้ พิ นธ์
ออกแบบส�ำหรับกำรบ�ำบัดแบบฉุกเฉิน อย่ำงไรก็ตำมเฝือกสบ
ฟันไม่ใช่เครื่องมือกำรรักษำที่มีประสิทธิภำพส�ำหรับควำมผิด
ปกติของกล้ำมเนือ้ หรือข้อต่อขำกรรไกรทุกชนิด จำกกำรทบทวน
วรรณกรรมที่ผ่ำนมำ พบว่ำกำรใช้เฝือกสบฟันให้ผลดีกว่ำไม่ใช้
แต่อำจไม่ได้ผลกำรรักษำดีไปกว่ำกำรรักษำวิธีอื่นมำกนัก10,11
อย่ำงไรก็ตำมกำรรักษำด้วยเฝือกสบฟันมีควำมละเอียดอ่อน เช่น
กำรกระจำยแรงสบฟันบนผิวเฝือกสบฟัน ควำมหนำทีเ่ หมำะสม
ระยะเวลำในกำรใส่ ซึง่ อำจส่งผลต่อผลกำรรักษำด้วยเช่นกัน แต่
ยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน พบว่ำกำรใช้เฝือกสบฟันที่ท�ำด้วยระบบ
ดิจิทัล (CAD-CAM splint) แทนกำรพิมพ์ปำกให้ผลกำรรักษำ
อำกำรปวดกล้ำมเนือ้ ขำกรรไกรไม่แตกต่ำงไปจำกกำรรักษำด้วย
เฝือกสบฟันแบบธรรมดำ (conventional splint) แต่ผปู้ ว่ ยชอบ
มำกกว่ำเพรำะไม่ต้องพิมพ์ปำก12
e. กำรกรอปรับกำรสบฟัน (occlusal adjustment)
กำรกรอปรับกำรสบฟันส�ำหรับรักษำผู้ป่วย TMD เป็นเรื่องที่
ถกเถียงกันมำนำนในวงกำรทันตแพทย์ ในกรณีที่ไม่มีหลักฐำน
สนับสนุนว่ำลักษณะกำรสบฟันเป็นปัจจัยเริ่มต้น ปัจจัยโน้ม
น�ำ หรือปัจจัยคงอยู่ของ TMD ไม่จ�ำเป็นต้องให้กำรรักษำเกี่ยว
กับกำรสบฟัน อย่ำงไรก็ตำมมีทันตแพทย์อีกจ�ำนวนไม่น้อย
ประมำณร้อยละ 58 ของทันตแพทย์ญี่ปุ่นที่ดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ใช้
กำรกรอปรับกำรสบฟันเป็นวิธีกำรหนึ่งในกำรรักษำอำกำรปวด
ขำกรรไกรจำก TMD5 จำกประสบกำรณ์กำรรักษำผู้ป่วย TMD
ของผู้นิพนธ์ มีควำมเห็นว่ำลักษณะกำรสบฟันไม่ได้เป็นสำเหตุ
โดยตรงของกำรเกิดอำกำร TMD ในผู้ป่วยทั่วไป ในผู้ป่วยรำยที่
ข้อพิจารณาในการจัดการผู้ป่วยปวดจาก TMD: สูงสุดสู่สามัญ
มีปญ ั หำปวดขำกรรไกรหรือเสียวฟันขณะบดเคีย้ ว เป็นกำรไม่ผดิ
ทีท่ นั ตแพทย์จะตรวจวิเครำะห์ลกั ษณะกำรกระจำยแรงสบฟันใน
ผู้ป่วยรำยดังกล่ำวว่ำเป็นสำเหตุที่ท�ำให้กล้ำมเนื้อ/ข้อต่อได้รับ
แรงมำกหรือในทิศทำงทีไ่ ม่เหมำะสมจริงหรือไม่ เนือ่ งจำกอำจมี
ผลต่อควำมสำมำรถในกำรปรับตัว (adaptive capacity) ของ
ผู้ป่วยรำยนั้น แม้ว่ำไม่มีหลักฐำนสนับสนุนให้กรอปรับกำรสบ
ฟันเพื่อรักษำอำกำรปวด TMD ก็ตำม13 ผู้นิพนธ์มีควำมเห็นว่ำ
ทันตแพทย์อำจพิจำรณำกำรกรอปรับกำรสบฟันได้ในกรณีที่ได้
ใช้วิจำรณญำณเป็นอย่ำงดีแล้วว่ำกำรสบฟันในรำยนั้นไม่เสถียร
หรือกีดขวำงกำรเคลื่อนขำกรรไกรอย่ำงมำก กำรกรอปรับกำร
สบฟันจึงอำจมีควำมเหมำะสมในผู้ป่วยรำยนั้นเท่ำนั้น
f. ในปัจจุบันมีกำรฉีดโบทูลินั่มท็อกซิน (Botulinum
toxin) หรือโบท๊อกซ์ (Botox)14 ส�ำหรับรักษำอำกำรปวดกล้ำม
เนื้อขำกรรไกรร่วมกับภำวะนอนกัดฟัน หรือกำรใช้เลเซอร์
พลังงำนต�่ำ (low-level laser therapy) เพื่อบ�ำบัดอำกำรปวด
บริเวณกล้ำมเนื้อและข้อต่อขำกรรไกร ซึ่งได้ผลบรรเทำอำกำร
ปวดได้เมือ่ ติดตำมผลในระยะสัน้ 15 อย่ำงไรก็ตำมยังไม่มหี ลักฐำน
มำกพอที่จะยืนยันผลกำรรักษำในระยะยำว
5. ค�ำนึงถึงปัจจัยร่วมต่ำง ๆ ที่อำจมีผลต่อผู้ป่วยแต่ละ
รำยเพื่อให้ผลกำรรักษำดีและได้ผลในระยะยำว ผู้ป่วยบำงรำย
ได้รับอุบัติเหตุ หรือแรงกระแทกที่ขำกรรไกร ท�ำให้เนื้อเยื่อเกิด
กำรอักเสบ ปวด บวม ส่งผลต่อกำรท�ำงำนของกล้ำมเนื้อและ
ข้อต่อขำกรรไกรในเบื้องต้น แต่ลักษณะพฤติกรรมกำรใช้ขำ
กรรไกรที่ไม่ถูกต้องยิ่งท�ำให้อำกำรผิดปกติเป็นรุนแรงขึ้น นำน
ขึ้น หำยยำกขึ้น พฤติกรรมต่อไปนี้ ได้แก่ นิสัยเคี้ยวอำหำรข้ำง
เดียว นอนกัดฟัน กัดเน้นบดถูฟันขณะตื่น นิสัยนั่งเท้ำคำง นอน
คว�่ำ นอนตะแคงทับขำกรรไกร อ้ำปำกหำวกว้ำง นิสัยชอบรับ
ประทำน เคี้ยว กัดอำกำรแข็ง/เหนียว หรือกำรใช้ลิ้นดุนเศษ
อำหำรทีต่ ดิ ตำมอกฟันหรือกระพุง้ แก้ม พฤติกรรมหรือนิสยั เหล่ำ
นี้มักท�ำให้อำกำรผิดปกติที่เป็นอยู่หำยยำกขึ้น หรือเป็น ๆ หำย
ๆ ในกำรรักษำผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรให้ควำมรู้แก่ผู้ป่วย และแนะน�ำ
ให้ผู้ป่วยปรับพฤติกรรมกำรใช้ขำกรรไกร
5. ผู้ป่วยที่มีปัญหำปวดเรื้อรังส่วนหนึ่งอำจมีพฤติกรรม
กัดเน้นบดถูฟันขณะตื่น (daytime bruxism) หรือมีนิสัยบด
เคี้ยวอำหำรแข็งเหนียวเป็นประจ�ำ ร่วมกับมีปัญหำกำรสบฟัน
ผิดปกติขณะใช้งำน (functional malocclusion) อำจท�ำให้
กำรกระจำยแรงสบฟันไม่เหมำะสม หรือบำงต�ำแหน่งของ
เนื้อเยื่อข้อต่อ/กล้ำมเนื้อขำกรรไกรได้รับแรงในปริมำณมำก
หรือได้รับแรงในทิศทำงที่ไม่เหมำะสมเป็นเวลำนำน หรือผู้ป่วย
อำจเคยมีประวัติจัดฟัน (orthodontic treatment) หรือใส่ฟัน
เทียม (dental prosthesis) ไม่ว่ำจะเป็นชนิดถอดได้บำงส่วน
91
พนมพร วานิชชานนท์
(removable partial denture) ชนิดพลำสติกหรือโลหะ หรือ
ทั้งปำก (complete denture) หรือเป็นชนิดติดแน่น(fixed
partial denture) เช่น ครอบหรือสะพำนฟัน (crown and
bridges) หรือฟันเทียมทับรำกเทียม (dental implant) หรือ
แม้แต่ผู้ที่เคยถอนฟัน และมีฟันล้มเอียง ปัจจัยเหล่ำนี้เป็นปัจจัย
ที่ท�ำให้เกิดกำรเปลี่ยนแปลงแรงสบฟันในขณะใช้ขำกรรไกร ซึ่ง
หำกกำรเปลี่ยนแปลงดังกล่ำวท�ำให้เกิดกำรกีดขวำงกำรเคลื่อน
ขำกรรไกรอย่ำงมำกจนถึงระดับที่เนื้อเยื่อกล้ำมเนื้อ/ข้อต่อขำ
กรรไกรไม่สำมำรถปรับตัวต่อกำรเปลีย่ นแปลงหรือแรงทีเ่ กิดขึน้
จำกกำรใช้งำนได้ ส่งผลให้ผู้ป่วยเกิดอำกำรผิดปกติที่ขำกรรไกร
ในกรณีนที้ นั ตแพทย์ผเู้ ชีย่ วชำญในกำรพิจำรณำลักษณะกำรกระ
จำยแรงสบฟันที่ไม่เหมำะสมสำมำรถวิเครำะห์ปัญหำเหล่ำนี้ได้
และพิจำรณำว่ำควรจัดกำรอย่ำงไรต่อไป
ผู้ป่วยที่ปวดเรื้อรังจ�ำนวนไม่น้อยมีปัญหำปัจจัยทำงจิต
สังคม (psychosocial factors) หรือ Axis II ร่วมด้วย หรือ
แม้แต่ผปู้ ว่ ยทีป่ วดเรือ้ รังเองอำจมีสขุ ภำพจิตทีไ่ ม่แข็งแรง ดังนัน้
ผูใ้ ห้กำรรักษำควรค�ำนึงถึงกำรดูแลผูป้ ว่ ยในมิตทิ ำงจิตและสังคม
เสมอ กำรบ�ำบัดด้วยกำรปรับควำมคิดและพฤติกรรม (cognitive
behavioral therapy หรือ CBT) จึงมีควำมเหมำะสมแก่ผู้ป่วย
ที่มีอำกำรปวดเรื้อรัง
6. กำรใช้ ก ำรรั ก ษำหลำยวิ ธี ร ่ ว มกั น (combined
treatment) กำรรักษำที่นิยมมำกในผู้ป่วยปวดกล้ำมเนื้อขำ
กรรไกรแบบ myofascial pain TMD คือกำรใช้เฝือกสบฟัน
(ร้อยละ 59) กำรบริหำรขำกรรไกรด้วยตนเอง (ร้อยละ 34)และ
กำยภำพบ�ำบัด (ร้อยละ 54) ส�ำหรับกลุ่มผู้ป่วย myofascial
pain TMD ทีม่ อี ำกำรปวดเป็นบริเวณกว้ำงร่วมด้วย (comorbid
widespread pain) กำรใช้เฝือกสบฟันอำจไม่ได้ผลดีแตกต่ำงไป
มำกนักในควำมรูส้ กึ ของผูป้ ว่ ยและไม่ตำ่ งจำกกำรให้ควำมรูแ้ ละ
ค�ำแนะน�ำในกำรจัดกำรดูแลตนเอง ดังนั้นกำรควำมรู้แก่ผู้ป่วย
เป็นเรื่องส�ำคัญที่สุด16 เนื่องจำกวิธีกำรทำงกำยภำพบ�ำบัดให้
ผลเร็วต่อผูป้ ว่ ยTMD ทีม่ อี ำกำรปวดกล้ำมเนือ้ ทีไ่ ม่ใช่อำกำรปวด
เรือ้ รังหรือร่วมกับกำรนอนกัดฟันหรือมีสภำพจิตใจทีไ่ ม่ปกติ ดัง
นั้นควรแนะน�ำวิธีกำรทำงกำยภำพบ�ำบัดเป็นวิธีกำรอันดับแรก
ก่อนทีจ่ ะใช้เฝือกสบฟัน พิจำรณำใช้เฝือกสบฟันในกรณีทวี่ ธิ กี ำร
ทำงกำยภำพบ�ำบัดไม่ตอบสนองเท่ำทีค่ วรในระยะเวลำทีก่ ำ� หนด
(ประมำณ 10 สัปดำห์)17 ทันตแพทย์ไม่ควรเลือกใช้วิธีกำรทำง
ศัลยกรรมเป็นอันดับแรกในผู้ป่วยที่ปวดจำก TMD
7. กำรพยำกรณ์โรคเกีย่ วข้องกับหลำยปัจจัย เช่น พยำธิ
สภำพที่เกิดขึ้นกับกล้ำมเนื้อ/ข้อต่อขำกรรไกร ระยะเวลำที่มี
อำกำรผิดปกติ อำยุของผู้ป่วย ควำมร่วมมือในกำรรักษำ กำร
เลือกวิธกี ำรรักษำ กำรค�ำนึงถึงปัจจัยร่วมต่ำง ๆ กำรให้กำรรักษำ
ข้อพิจารณาในการจัดการผู้ป่วยปวดจาก TMD: สูงสุดสู่สามัญ
แต่เริ่มมีอำกำร (early treatment) ให้ผลดีที่สุด ผู้ป่วยพอใจ
สูญเสียวันท�ำงำนน้อย และโอกำสพัฒนำเป็นแบบเรื้อรังน้อย
นอกจำกนี้อิทธิพลของกำรรักษำหลอก (placebo) ได้ผลดีต่อ
ทั้งทำงกำย (biologic) และจิตสังคม (psychosocial) อย่ำงไร
ก็ตำมส�ำหรับผู้ป่วย TMD เรื้อรัง ในกรณีที่ผู้ป่วยมีควำมถี่ของ
กำรปวดน้อยและสำมำรถท�ำกิจกรรมต่ำง ๆ ได้สว่ นใหญ่สำมำรถ
ปรับตัวได้ โดยเฉพำะด้ำนชีวจิตสังคม(biopsychosocial)18 ผู้
ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อกำรรักษำเท่ำที่ควร มักเป็นผู้ที่ได้รับกำร
วินิจฉัยไม่ถูกต้องหรือไม่ครบถ้วน และผู้ท่ีไม่ได้รับกำรค�ำนึงถึง
ปัจจัยร่วมต่ำง ๆ ดังนั้นในผู้ป่วยที่มีปัจจัยร่วมหลำยอย่ำงและ
เป็นผู้ป่วยเรื้อรังควรได้รับกำรดูแลรักษำโดยทีมสหสำขำชีพ
เนื่องจำกแพทย์เพียงคนเดียวอำจจัดกำรกับปัจจัยต่ำง ๆ ได้ไม่
ครอบคลุม
8. แม้ ว ่ ำ มี ก ำรศึ ก ษำเกี่ ย วกั บ ควำมสั ม พั น ธ์ ร ะหว่ ำ ง
พันธุกรรมกับ TMD แต่จำกกำรทบทวนวรรณกรรมในปี ค.ศ.
2018 ยังไม่พบควำมแตกต่ำงทำงพันธุกรรม (genetic variants)
ใดที่สำมำรถบ่งชี้ได้ว่ำผู้ป่วยรำยนั้นจะมีแนวโน้มพัฒนำเป็น
TMD19 ดังนั้นในปัจจุบันจึงยังไม่มีกำรรักษำTMD โดยใช้ข้อมูล
ทำงพันธุกรรม
สรุ ป
กำรดูแลรักษำผู้ป่วย TMD ในประเทศไทย มุ่งเน้น
แนวทำงอนุรกั ษ์และผันกลับได้ แม้วำ่ แพทย์สำมำรถให้กำรบ�ำบัด
รักษำด้วยยำแก่ผปู้ ว่ ยกลุม่ นี้ หรือผูป้ ว่ ยสำมำรถรับกำรรักษำด้วย
วิธีทำงกำยภำพบ�ำบัด แต่ผู้ที่เหมำะสมต่อกำรดูแลรักษำผู้ป่วย
TMD โดยเฉพำะในรำยที่มีอำกำรรุนแรง ซับซ้อน หรือเรื้อรัง
ได้แก่ ทันตแพทย์ โดยเฉพำะทันตแพทย์สำขำทันตกรรมบดเคีย้ ว
และควำมเจ็บปวดช่องปำกใบหน้ำ นอกจำกกำรพิจำรณำให้ยำ
ตำมควำมเหมำะสมและให้ค�ำแนะน�ำในกำรบริหำรขำกรรไกร
แล้ว ทันตแพทย์มีบทบำทในกำรวิเครำะห์ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับ
แรงที่เกิดขึ้นในระบบบดเคี้ยว เลือกท�ำเฝือกสบฟัน หรือทันต
อุปกรณ์อื่น ๆ ที่เหมำะสมแก่ผู้ป่วย ให้ค�ำแนะน�ำในกำรดูแล
ตนเอง ฝึกกำรบริหำรขำกรรไกร หรือส่งต่อเพือ่ รับกำรรักษำด้วย
วิธที ำงกำยภำพบ�ำบัดถ้ำจ�ำเป็น รวมทัง้ เป็นผูป้ ระสำนให้เกิดทีม
ผู้รักษำแบบองค์รวมเพื่อประโยชน์สูงสุดของผู้ป่วย
92
พนมพร วานิชชานนท์
เอกสารอ้างอิง
1. De Leeuw R, Klasser GD, editors. Orofacial pain: guidelines
for assessment, diagnosis, and management. 6th ed.
Chicago: Quintessence Publishing; 2018.
2. Brogan K, Lockington D, Ramaesh K. Temporomandibular
disorder: an important cause of temporal headache in
patients unlikely to have giant cell arteritis. Semin
Ophthalmol 2019;34:80-4.
3. Greene CS, Bertagna AE. Seeking treatment
for temporomandibular disorders: What patients can
expect from non-dental health care providers. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2019; In Press
4. AkbulutN, Altan A,Akbulut S, Atakan C. Evaluation of the
3 mm thickness splint therapy on temporomandibular
joint disorders (TMDs). Pain Res Manag 2018.
doi:10.1155/2018/3756587.
5. Kakudate N, Yokoyama Y, Sumida F, Matsumoto Y, Gordan
VV, Gilbert GH, et al. Dentist practice patterns and
therapeutic confidence in the treatment of pain
related to temporomandibular disorders in a dental
practice-based research network. J Oral Facial Pain
Headache. 2017;31:152-8.
6. Aggarwal VR,Fu Y, Main CJ, Wu J. The effectiveness of
self-management interventions in adults with chronic
orofacial pain: A systematic review, meta-analysis and
meta-regression. Eur J Pain 2019;23:849–65.
7. Vidor LP, Torres IL, Custódio de Souza IC, Fregni F,
Caumo W. Analgesic and sedative effects of melatonin
in temporomandibular disorders: a double-blind,
randomized, parallel-group, placebo-controlled study. J
Pain Symptom Manage 2013;46:422-32.
8. Häggman-HenriksonB, Alstergren P, Davidson T, Högestätt
ED, Östlund P, Tranaeus S, et al. Pharmacological
treatment of oro-facial pain-health technology assessment
including a systematic review with network meta-analysis.
J Oral Rehabil 2017;44:800-26.
9. Shimada A, Ishigaki S, Matsuka Y, Komiyama O, Torisu
T, Oono Y, et al. Effects of exercise therapy on painful
temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 2019;46:475-
81.
10. Charles S, Greene CS, Menchel HF. The use of oral
appliances in the management of temporomandibular
disorders. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2018;30:265-
77.
11. Al-Ani MZ, Davies SJ, Gray RJ, Sloan P, Glenny AM.
Stabilisation splint therapy for temporomandibular
pain dysfunction syndrome. Cochrane Database Syst
ข้อพิจารณาในการจัดการผู้ป่วยปวดจาก TMD: สูงสุดสู่สามัญ
Rev 2004;1:CD002778.
12. Berntsen C, Kleven M, Heian M, Hjortsjö C. Clinical
comparison of conventional and additive manufactured
stabilization splints. Acta BiomaterOdontol
Scand 2018;4:81-9.
13. Manfredini D. Occlusal equilibration for the management
of temporomandibular disorders. Oral Maxillofac Surg Clin
North Am 2018;30:257-64.
14. Connelly ST, Myung J, Gupta R, Tartaglia GM, Gizdulich
A, Yang J, et al. Clinical outcomes of Botox injections for
chronic temporomandibular disorders: do we understand
how Botox works on muscle, pain, and the brain? Int J
Oral Maxillofac Surg 2017;46:322-7.
15. Xu GZ, Jia J, Jin L, Li JH, Wang ZY, Cao DY. Low-level laser
therapy for temporomandibular disorders: A systematic
review with meta-analysis. Pain Res Manag 2018.
doi:10.1155/2018/4230583.
93
พนมพร วานิชชานนท์
16. Santiago V, Raphael KG. Perceived helpfulness of
treatments for myofascial TMD as a function of comorbid
widespread pain. Clin Oral Investig 2019. doi:10.1007/
s00784-018-02797-6.
17. van Grootel RJ, Buchner R, WismeijerD, van der Glas HW.
Towards an optimal therapy strategy for myogenous TMD,
physiotherapy compared with occlusal splint therapy in
an RCT with therapy-and-patient-specific treatment
durations. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18:76.
18. Fillingim RB, Slade GD, Greenspan JD, Dubner R, Maixner
W, Bair E, et al. Long-term changes in biopsychosocial
characteristics related to temporomandibular disorder:
findings from the OPPERA study. Pain 2018;59:2403-13.
19. Scariot R, Corso PFCL, Sebastiani AM, Vieira AR. The many
faces of genetic contributions to temporomandibular
joint disorder: An updated review. Orthod Craniofac Res
2018;21:186-201.
Ultrasound Interventions for
Chronic Musculoskeletal Pain;
Sharing Experiences
17
ณัฏฐิยา ตันติศิริวัฒน์

ปัญหำควำมเจ็บปวดเรื้อรังของระบบกล้ำมเนื้อ ข้อต่อ ปวดได้เหนือกว่ำ Interscalene brachial plexus block หรือ

และกระดูกเป็นปัญหำที่ถูกพบได้บ่อยในเวชปฏิบัติเวชศำสตร์ กำร Block Suprascapular nerve เพียงอย่ำงเดียว 3, 4
ฟื้นฟู ผู้ป่วยบำงรำยไม่ตอบสนองกับกำรรักษำด้วยเครื่องมือ
ทำงกำยภำพหรือมีระยะเวลำที่บรรเทำอำกำรปวดในระดับที่
ยอมรับได้สั้นกว่ำควำมคำดหวังของผู้ป่วย Ultrasound (US)
intervention ถือเป็นทำงเลือกหนึ่งส�ำหรับกลุ่มผู้ป่วยดังกล่ำว
บทควำมนี้ผู้เขียนได้รวบรวมประสบกำรณ์ส่วนตัวในเวชปฏิบัติ
ที่ให้กำรรักษำด้วย US intervention ในกลุ่มผู้ป่วยดังกล่ำว

Chronic Shoulder pain; Role of Axillary nerve (Proximal

part vs. Distal part)
Axillary nerve มำจำก Posterior cord ของ Brachial
Plexus ระดับ C5-C6 ต�ำแหน่งที่เข้ำสู่ด้ำนหลังของข้อไหล่
เรียก Quadrilateral space ซึ่งผู้เขียนขอเรียกต�ำแหน่งนี้
ว่ำ Proximal part รูปที่1 แสดงภำพผู้ป่วยอยู่ในท่ำนอน
ตะแคงยกไหล่ข้ำงที่มีปัญหำขึ้น ข้อไหล่อยู่ในท่ำ Adduction
ข้อศอกงอและฝ่ำมือวำงบนไหล่อีกข้ำง รูปที่ 2 แสดงภำพ
Ultrasound ของต�ำแหน่งนี้ Axillary nerve เป็น Nerve ที่
supply Deltoid muscle และ Teres minor muscle รวมถึง
ให้ Sensory innervation ทำง Posterior และ Inferior ของ
Glenohumeral capsule และ Superior lateral portion
ของต้นแขน 1 US-guided axillary nerve block ได้ถูกศึกษำ รูปที่ 1 แสดงต�ำแหน่ง Probe position ของ Axillary nerve
ในต�ำแหน่งใกล้ Quadrilateral space 2 กำร Block Axillary (proximal portion)
nerve ร่วมกับกำร Block Suprascapular nerve ให้ผลระงับ

94
Ultrasound Interventions for Chronic Musculoskeletal Pain; Sharing Experiences ณัฏฐิยา ตันติศิริวัฒน์

รูปที่ 4 แสดงภำพ Ultrasound ของ Axillary nerve (distal

portion)
รูปที่ 2 แสดงภำพ Ultrasound ของ Axillary nerve (proximal
portion) ในกำรรักษำ Shoulder pain จ�ำเป็นต้องอำศัยกำรตรวจ
คัดกรองหำสำเหตุของปัญหำด้วย Ultrasound แม้ว่ำพยำธิ
สภำพมักเกิดจำก Tendons, Bursa และ Joints อย่ำงไรก็ตำม
ผู้เขียนมีมุมมองที่แตกต่ำงโดยเฉพำะผู้ป่วยที่มีปัญหำ ควรนึกถึง Entrapment ของ nerve ที่เลี้ยงรอบข้อไหล่เมื่อผู้
Anterior arm pain จึงเลือกใช้ต�ำแหน่งส�ำหรับ US-guided ป่วยเริ่มมีอำกำรเรื้อรังและกำรใช้ Doppler เพื่อหำต�ำแหน่ง
Axillary nerve block โดยต�ำแหน่งที่ผู้เขียนเลือกใช้เป็น Vascular จะช่วยเพิ่มควำมปลอดภัยในกำรท�ำหัตถกำร 7
Landmark ส�ำหรับกำร วำง probe คือ ใต้ต่อ Acromion
ประมำณ 5 ซม. (5.7 ซม.ทำงด้ำน lateral side) 5 ดังรูปที่ Chronic Elbow pain; Role of Radial nerve
3 ซึ่งผู้เขียนขอเรียกต�ำแหน่งนี้วำ่ Distal part รูปที่ 4 แสดง Radial nerve มำจำก Posterior cord ของ Brachial
ภำพ Ultrasound ของต�ำแหน่งนี้ จำกประสบกำรณ์ทำงด้ำน Plexus ระดับ C5-C8 Radial nerve วิ่งผ่ำน Spiral groove
เวชปฏิบัติพบว่ำกำร Block Axillary nerve ร่วมกันระหว่ำง เพื่อเข้ำสู่ Forearm และ Hand กำรท�ำ US-guided radial
Proximal และ Distal part ให้ผลระงับปวดส�ำหรับ Shoulder nerve block บริเวณที่เข้ำสู่ Supinator muscle สำมำรถ
pain ที่มีสำเหตุมำจำกกำรใช้งำน Deltoid muscle มำกเกิน ช่วยบรรเทำอำกำรปวดในผู้ป่วยที่มีปัญหำ Chronic Tennis
ไปซึ่งมักพบได้บ่อยในกลุ่ม ผู้ป่วย Frozen shoulder และให้ Elbow รูปที่ 5 แสดงต�ำแหน่ง Probe position โดยข้อศอก
ผลกำรรักษำที่ดีมำกเมื่อ Block Axillary nerve proximal และแขนของผู้ป่วยอยู่ในท่ำงอและ Pronate และรูปที่ 6 แสดง
portion และ distal portion ร่วมกัน นอกจำกนี้กลุ่มผู้ป่วย ภำพ Ultrasound ของต�ำแหน่งนี้ อย่ำงไรก็ตำมกำรตรวจคัด
ที่ไม่ตอบสนองต่อ subacromial-subdeltoid bursa หรือ กรอง Common Extensor Tendon ก่อนกำรท�ำหัตถกำรถือ
glenohumeral joint ควรนึกถึง Entrapment ของ Axillary เป็นสิ่งจ�ำเป็นเพื่อยืนยันว่ำผู้ป่วยมีพยำธิสภำพของ Common
nerve และพิจำรณำกำรท�ำ Diagnostic block 6 Extensor Tendon ในกรณีที่ผู้ป่วยมีภำพ Ultrasound ของ
Common Extensor Tendon ที่ปกติควรพิจำรณำถึงพยำธิ
สภำพอื่นๆเช่น Radial nerve entrapment

รูปที่ 3 ต�ำแหน่ง probe ส�ำหรับกำร Block Axillary nerve

distal portion รูปที่ 5 แสดงต�ำแหน่ง Probe position ส�ำหรับกำร Block Radial nerve

95
Ultrasound Interventions for Chronic Musculoskeletal Pain; Sharing Experiences ณัฏฐิยา ตันติศิริวัฒน์

รูปที่ 8 แสดงภำพ Ultrasound ของ Kager fat pad และ

รูปที่ 6 แสดงต�ำแหน่งของกำร Block Radial nerve บน Achilles tendon เมื่อวำงต�ำแหน่งของ Probe ในต�ำแหน่ง
Longitudinal
Supinator muscle; ^^ Radial nerve

Chronic Heel pain; Role of Kager fat pad

ปัญหำ Achilles tendinopathy มักมีพยำธิสภำพ
จำก Calcific Achilles tendinopathy และ Haglund
deformity ผู้ป่วยมักมีปัญหำอำกำรปวดด้ำนหลังส้นเท้ำเรื้อรัง
รูปที่ 7–8 แสดงภำพ Ultrasound ของ Kager fat pad เมื่อ
วำง probe อยู่ใน Longitudinal position รูปที่ 9-10 แสดง
ภำพ Ultrasound ของ Kager fat pad เมื่อวำง probe อยู่ใน
Transverse position โดยกำรฉีด Normal saline ขนำด 5 มล.
เข้ำที่ต�ำแหน่งของ Kager fat pad สำมำรถบรรเทำอำกำรปวด
ได้ เทคนิคกำรฉีดสำมำรถท�ำได้ทั้งในรูปแบบ Out of plane
(Probe อยูใ่ นต�ำแหน่ง Longitudinal position) และ In plane
(Probe อยู่ในต�ำแหน่ง Transverse position)
แม้ว่ำกำรฉีด Normal saline มีกำรข้อมูลที่จ�ำกัด ซึ่ง
ปัจจุบันมีกำรศึกษำถึงกำรฉีด Platelet Rich Plasma เข้ำไป
ในต� ำ แหน่ ง ของ Achilles tendon และบริ เ วณระหว่ ำ ง รูปที่ 9 แสดงต�ำแหน่งของ Probe ใน Transverse position
Paratenon แต่กำรศึกษำยังเป็นกำรศึกษำใน Cadaveric โดย เพือ่ ประเมิน Achilles tendon และ Kager fat pad
กำรศึกษำมีเป้ำหมำยเพื่อที่หำกำรรักษำที่มำทดแทนกำรใช้
Steroid injection 8 ดังนั้นผู้เขียนมีควำมเห็นส่วนตัวว่ำกำรใช้
Normal saline เข้ำทีต่ ำ� แหน่ง Kager fat pad ถือเป็นทำงเลือก
ที่น่ำสนใจ ที่มีรำคำถูกและปลอดภัย

รูปที่ 10 แสดงภำพ Ultrasound ของ Kager fat pad และ

Achilles tendon เมื่อวำงต�ำแหน่งของ Probe ในต�ำแหน่ง
Transverse
รูปที่ 7 แสดงต�ำแหน่งของ Probe ใน Longitudinal position
เพื่อประเมิน Achilles tendon และ Kager fat pad
96
Ultrasound Interventions for Chronic Musculoskeletal Pain; Sharing Experiences
โดยสรุ ป เนื้ อ หำส่ ว นใหญ่ ที่ ก ล่ ำ วถึ ง ในบทควำมนี้ ม ำจำก
กำรแลกเปลี่ ย นควำมรู ้ กั บ วิ ท ยำกรที่ ผู ้ เ ขี ย นได้ ป รึ ก ษำถึ ง กลุ ่ ม ผู ้
ป่วยที่มีปัญหำปวดเรื้อรังและได้น�ำค�ำแนะน�ำจำกวิทยำกรมำใช้ใน
เวชปฏิบัติส่วนตัวซึ่งพบว่ำได้ผลในผู้ป่วยบำงส่วน สำรน�้ำที่ใช้ใน
US-intervention เป็นสำรน�้ำที่ไม่ใช่ Steroid ผู้เขียนจะเลือกใช้
Dextrose prolotherapy ในควำมเข้มข้นที่ต่ำงกันส�ำหรับBlock
nerve และรั ก ษำภำวะ Tendinopathy ซึ่ ง รำยละเอี ย ดของ
Dextrose prolotherapy เพิ่งได้รับกำรทบทวนวรรณกรรมใน
เวชศำสตร์ฟื้นฟูสำร 9 ขณะที่สำรน�้ำที่ใช้รักษำ Heel pain ใช้เพียง
Normal saline เท่ำนั้น ดังนั้นส�ำหรับผู้ป่วยที่มีปัญหำปวดเรื้อรัง
แนวทำงกำรรักษำดังกล่ำวถือเป็นอีกทำงเลือกหนึง่ ทีผ่ เู้ ขียนอยำกแลก
เปลี่ยนเพื่อประโยชน์สูงสุดแก่ผู้ป่วยที่ล้มเหลวในกำรรักษำเบื้องต้น
97
ณัฏฐิยา ตันติศิริวัฒน์
เอกสารอ้างอิง
1. Leechavengvongs S, Teerawutthichaikit T, Witoonchart K,
Uerpairojkit C, Malungpaishrope K, Suppauksorn S, et al.
Surgical anatomy of the axillary nerve branches to the
deltoid muscle. Clin Anat 2015;28(1)118-22.
2. Rothe C, Asghar S, Andersen HL, Christensen JK, Lange
KH. Ultrasound-guided block of the axillary nerve: a
volunteer study of a new method. Acta Anaesthesiol
Scand 2011;55(5)565-70.
3. Dhir S, Sondekoppam RV, Sharma R, Ganapathy S, Athwal
GS. A Comparison of Combined Suprascapular and Axillary
Nerve Blocks to Interscalene Nerve Block for Analgesia in
Arthroscopic Shoulder Surgery: An Equivalence Study. Reg
Anesth Pain Med 2016;41(5)564-71.
4. Lee JJ, Kim DY, Hwang JT, Lee SS, Hwang SM, Kim GH,
et al. Effect of ultrasonographically guided axillary nerve
block combined with suprascapular nerve block in
arthroscopic rotator cuff repair: a randomized controlled
trial. Arthroscopy 2014;30(8)906-14.
5. Zhang Z, Zhang G, Peng Y, Wang X, Guo H, Zhang W,
et al. Modified minimally invasive approach and intra-
osseous portal for three-part proximal humeral fractures:
a comparative study. J Orthop Surg Res 2018;13(1)24.
6. Nasu H, Nimura A, Yamaguchi K, Akita K. Distribution of
the axillary nerve to the subacromial bursa and the area
around the long head of the biceps tendon. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc 2015;23(9)2651-7.
7. Chang KV, Mezian K, Nanka O, Wu WT, Lin CP, Ozcakar
L. Ultrasound-guided interventions for painful shoulder:
from anatomy to evidence. J Pain Res 2018;112311-22.
8. Wiegerinck JI, Reilingh ML, de Jonge MC, van Dijk CN,
Kerkhoffs GM. Injection techniques of platelet-rich plasma
into and around the Achilles tendon: a cadaveric study.
Am J Sports Med 2011;39(8)1681-6.
9. ฑิมภ์พร วิทูรพงศ์, ณัฏฐิยำ ตันติศิริวัฒน์.กำรบ�ำบัดภำวะปวด
ประสำทกล้ ำ มเนื้ อ และกระดู ก ด้ ว ยกำรฉี ด น�้ ำ ตำลเดกซ์ โ ทรส.
เวชศำสตร์ฟื้นฟูสำร 2561;28(3):106-113
 ดัชนี
ก

กำยภำพบ�ำบัด 24, 66, 74, 76, 77, 89, 91, 92

กำรจัดกำรควำมปวดแบบไม่ใช้ยำ 24
กำรฉีดยำเข้ำกล้ำมเนื้อ 13
กำรประเมินควำมปวด 20-22, 63, 66, 70
กำรพยำกรณ์โรค 91
กำรพัฒนำของทำรกในครรภ์ 40
กำรสนับสนุนทำงจิตสังคม 24
กำรออกก�ำลังกำย 24, 52, 53

น�้ำไขข้อ 55, 56, 58, 59, 62

ผู้ป่วยภำวะวิกฤติ 63-65
ผู้สูงอำยุ 11, 20-24, 59, 60

เฝือกสบฟัน 90-92

เภสัชจลนศำสตร์ 37-39, 43

ยำเสพติด 18, 21, 61

โรคเกำต์ 57, 58, 60, 61

โรคเกำต์ เทียม 57, 60

98
 ว

วัณโรค 57, 60, 61, 77

สตรีมีครรภ์ 37-42, 44-50

สตรีให้นมบุตร 37, 42-50
สมองเสื่อม 10, 11, 20-22

อัลไซเมอร์ 10, 11
อัลตรำซำวด์ 13-17
อำกำรนอกข้อ 58, 61

Symbols

α1-acid glycoprotein 39
Δ9 -tetrahydrocannabinol 26

Numbers

2-arachidonylglycerol 29

Acetaminophen 23, 44, 66, 69

Acute low back pain 82
adhesiolysis 77, 85, 86
Adjuvant analgesic 23
Albumin 26, 37, 39
American Geriatric Society 11, 22, 23
Amniotic derived products 1
Analgesic ladder 8
Anandamide 26-30
Antidepressants 6, 23, 24, 75
Antinuclear antibody 58
Arachidonoylethanolamide 29
Arachnoiditis 75, 84
Arthritis 1, 2, 52, 56-61, 76, 83

99
Aspirin 41, 47
Axial joint 58

Bacterial arthritis 61
Bacterial septic arthritis 60
Beers criteria 23
Behavioral Pain Scale 65, 66
Biaculoplasty 86
Biomechanic 53
Botulinum toxin 91
Brachialis 14
Breast cancer-resistant protein 43
Brief Pain Inventory 22

Cannabidiol 26, 30, 33

Cannabinoid receptor 27
Cannabinoids 26-30, 33, 35
Cannabis 26, 28-30, 32-35, 75
Cannabis sativa 26
Carbamazepine 38, 41, 68
Carcinomatous polyarthritis 61
Caudal epidural steroid 77
Celecoxib 6, 41, 46, 48, 89
Central sensitization 53, 54
CGRP-blocking antibodies 53
Charcot’s joint 58
Classification 32
Codeine 5, 6, 31, 41, 48, 49
Complex occlusal therapy 89
Coordination exercise 90
Coping Strategies Questionnaire 85
COX-2 inhibitor 53
C-reactive protein 59, 76
Critical Care 63, 66, 67
Critical Care Pain Observation Tool 66, 67
critical period 40
Crystal induced arthritis 60, 61

100
Cyclobenzaprine 89

Diclofenac 45, 47, 48

Differentiation 2, 40
Disc Interventions 86
DiscTRODE 86
Ductus arteriosus 40, 45, 46

Embryonic period 40
Embryonic stem cells 2
Emerging techniques 1
Endocannabinoid system 28, 29, 30
Enhanced recovery after surgery 8
Epidural fibrosis 73, 85, 86
Epidural injection 74, 85
Epiduroscopy 75
Erythrocyte sedimentation rate 59, 76
Etoricoxib 48
EuroQol 5 dimensions 84

Faces Pain Scale 11, 21

Faces Pain Scale-Revised 21
Facet joint pain 73, 75, 85
Facet joints tropism 76
Failed back surgery syndrome 73, 82, 84, 85
Fatty acid amide hydrolase 26, 29
Fear Avoidance Beliefs Questionnaire 84
Fentanyl 6, 38, 41, 49, 66
Fetal period 40
Fetal stem cells 2
Foraminal stenosis 73

Gabapentin 24, 41, 38, 68, 75, 77

101
Ganja 28
Gastrocnemius 16
Genetically modified stem cells 2
Gonococcal arthritis 58, 60
Growth factors 1, 2, 3

Hemarthrosis 60
HLA-B27 59
Hospital Anxiety and Depression Scale 84
Hyaluronidase 77, 85

IASP 8
Ibuprofen 6, 41, 46, 47, 53
Indomethacin 41, 45, 47
Induced pluripotent stem cells 2
Interventional procedures 77, 85, 87
Intradiscal electrothermal therapy 86
Intradural fibrosis 75
Isotonic jaw-opening exercise 90

Jaw dysfunction 88
Joint pain 55, 57, 60, 61, 73, 76, 85
Joint swelling 56

Ketamine 6, 66, 70
Ketorolac 41, 48

Lactation 37, 40, 42

Lateral recess stenosis 74
Lidocaine 38, 39, 41, 66, 68, 86
Low-level laser therapy 91

102
Lucency line 74

Manual therapy 90
Marijuana 28, 29, 34
Masticatory system 88
Mechanical low back pain 83
Mechanotransduction 53
Medial pain network 10
Median branch injection 85
Mefenamic acid 47
Mesenchymal stem cells 1, 2
Methadone 6, 41, 49
Migratory 61
Milk to Plasma ratio 43
MMPI-2-RF 84
Mobilization exercise 90
Monoacylglycerol lipase 29
Monoarthritis 57, 58, 59, 60, 61
Morphine 5, 6, 38, 41, 48, 49, 66, 67, 69, 70, 75
Morphine-3-glucuronide 6, 67
Morphine-6-glucuronide 6, 67, 70
Multi-dimensional pain assessment tool 21
Multidisciplinary team 84, 85
Multimodal analgesia 8
Mu-opioid receptor 5
Muscle strengthening exercise 90

Naproxen 6, 41, 47, 77, 89

Nefopam 66, 68
Neonatal abstinence syndrome 46
Neonatal opioid dependence 46
Neuromodulation 77, 84
Neuropathic pain 3, 23, 24, 33, 54, 73, 75
NGF-blocking antibodies 53
Non-gonococcal arthritis 60
Nonmechanical spinal conditions 83
Non-steroidal anti-inflammatory drugs 45, 49

103
Numeric rating scale 21, 33, 34, 63
Numeric Rating Scale-Visual 63

Occlusal adjustment 90
Oligoarticular 55
Opioids 5, 23, 26, 27, 34, 35, 37, 38, 39, 41, 46, 48, 49, 64, 66, 67, 68, 69, 75
Oral appliances 90
Orthopedic appliances 89
Osteoarthritis 3, 52, 57, 59
Oswestry disability index 84, 86
Oxycodone 41, 49

Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate 22

Pain Catastrophizing Scale 85
Pain in Advance Dementia 22
Pain ladder 8
Paracetamol 38, 41, 44, 45, 47
Patient centered care 52
Percutaneous epidural adhesiolysis 77
Peripheral sensitization 53
Personalized pain management 5, 52
Pharmacogenetics 5, 6, 32
Phytocannabinoids 28, 30, 33
Piroxicam 48
Platelet Rich Plasma 1, 2
Polyarticular 55, 61
Poor metabolizers 5
post-laminectomy syndrome 73, 74, 77, 78, 82, 86
Postoperative Pain 8
Postural exercise 90
Pre-embryonic period 40
Preemptive analgesia 8
pregabalin 41, 68, 75
Pregnancy 34, 37, 40-42, 45-49
Pregnancy and Lactation Labeling Rule 40, 42
Pregnancy category 40-42
Preventive analgesia 8

104
Procedure-specific analgesia 8
proliferation 2, 56
PROSPECT 8
Pseudarthrosis 73, 74, 86
Psoriatic arthritis 57-59, 61
Pulmonary hypertension of the newborn 45

Radiofrequency ablation 76, 85

Range of motion 56, 90
Reactive arthritis 57, 58, 61
Recurrent disc herniation 73, 74
Red flags 82, 83
Regenerative injection therapy 1, 2, 3
Regenerative medicine 1
Relative infant dose 43, 49
Remifentanil 67, 66
Reoperation 79, 86
Repositioning appliance 90
Resistance training 90
Revision surgery 77
Rheumatic disease 61
Rheumatic fever 57, 59, 61
Rheumatoid arthritis 52, 58, 61, 76
Rheumatoid factor 59, 61
Roland Morris disability questionnaire 84

Sacroiliac joint pain 73, 76

Short form 12 84
Short form 36 84
Short-form McGill Pain Questionnaire 22
Single-nucleotide polymorphisms 5
Soleus 16, 17
Somatic (adult derived) stem cells 2
Spinal cord stimulation 75, 77, 86
Splint 90
Spondyloarthropathy 57-60
Stabilization appliance 90

105
Subchondral bone 53
Substance abuse 18
Substance Dependence 18
Surgical revision 85-87
Synovial biopsy 60
Systemic lupus erythematosus 57, 76

Temporomandibular disorder 88
tenderness 56
Tendinopathy 2
Teratogenicity 39
The European League Against Rheumatism 52
TNF-α-blocking antibodies 53
Tolerance 18, 31, 34, 35, 64
Tramadol 6, 23, 41, 48

Ultrarapid metabolizers 5
Unidimensional pain assessment tool 21

Verbal Descriptor Scale 21

Viral arthritis 61
Visual Analog Scale 11
Voluntary jaw opening exercise 90

Withdrawal 18, 34, 35

World Health Organization 42

Zoledronic acid 53

106