หนังสือหัตถการพื้นฐานทางออร์โธปิดิกส์

หัตถการพื้นฐานทางออร์โธปิดิกส์
คณะบรรณาธิการ:
ภูริพันธ์ จิรางกูร
อรรคพัฐ โกสิยตระกูล
ธรรมนูญ ศรีสอ้าน
สมภพ ภู่พิทยา
ISBN: 978-616-422-058-4
พิมพ์ครั้งที่ 1 มิถุนายน 2563 จ�านวน 110 เล่ม
หัตถการพื้นฐานทางออร์โธปิดิกส์ / คณะบรรณาธิการ: ภูริพันธ์ จิรางกูร,
อรรคพัฐ โกสิยตระกูล, ธรรมนูญ ศรีสอ้าน, สมภพ ภู่พิทยา
กรุงเทพฯ : โครงการต�ารา วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า
พระมงกุฎเกล้า, 2563
173 หน้า: ภาพประกอบ / ตาราง
บรรณานุกรม
1. หัตถการพื้นฐานทางออร์โธปิดิกส์ (1) ภูริพันธ์ จิรางกูร,
(2) อรรคพัฐ โกสิยตระกูล, (3) ธรรมนูญ ศรีสอ้าน, (4) สมภพ ภู่พิทยา
(5) ภาควิชาศัลยศาสตร์ออร์โธปิดิกส์ กองการศึกษา
วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า
ISBN 978-616-422-058-4
จัดพิมพ์โดย
ภาควิชาศัลยศาสตร์ออร์โธปิดิกส์ กองการศึกษา วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า
ลิขสิทธิ์ของภาควิชาศัลยศาสตร์ออร์โธปิดิกส์ กองการศึกษา วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า
การผลิตและลอกเลียนแบบของหนังสือเล่มนี้ ไม่ว่ารูปแบบใดทั้งสิ้น ต้องได้รับอนุญาตเป็นลายลักษณ์อักษรจาก
ภาควิชาศัลยศาสตร์ออร์โธปิดิกส์ กองการศึกษา วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า
พิมพ์ที่
ห้างหุ้นส่วนจ�ากัด เพนตากอน แอ็ดเวอร์ไทซิ่ง
566/124 ซอยกิจพานิช ถนนพระราม 4 แขวงมหาพฤฒาราม เขตบางรัก กรุงเทพฯ 10500
โทร: 02-235-6038, 02-633-3762, 081-420-5622 โทรสาร: 02-633-0334
2
ค�าน�า
ต�ำรำหัตถกำรพื ้นฐำนทำงออร์ โธปิ ดกิ ส์เล่มนี ้ได้ จดั ท�ำขึ ้นโดยมุง่ หวังให้ เป็ นส่วนหนึง่
ของกำรฝึ กอบรมหลักสูตรนักศึกษำแพทย์ชนคลิ ั ้ นกิ และแพทย์ใช้ ทนุ ทัว่ ไป เพือ่ ให้ นกั ศึกษำ
แพทย์ และแพทย์เวชปฏิบตั ทิ วั่ ไปได้ มีเอกสำรต�ำรำไว้ ศกึ ษำเพิ่มเติมด้ วยตนเอง อีกทังยั ้ ง
เป็ นแนวทำงในกำรดูแลรักษำผู้ป่วยทำงออร์ โธปิ ดิกส์เบื ้องต้ นได้ อย่ำงเหมำะสมอีกด้ วย
กำรเรียบเรียงต�ำรำหัตถกำรพื ้นฐำนทำงออร์ โธปิ ดกิ ส์เล่มนี ้ ได้ รวบรวมจำกบทควำม
ทำงวิชำกำรที่ได้ มำตรฐำน หนังสือ รวมทังประสบกำรณ์
้ และควำมช�ำนำญโดยตรงจำก
อำจำรย์แพทย์เฉพำะทำงที่ดูแลรักษำผู้ป่วยออร์ โธปิ ดิกส์โดยตรง เนือ้ หำสำระในเล่ม
ประกอบไปด้ วยหัตถกำรพื ้นฐำนที่พบเจอได้ บ่อย ซึง่ ล้ วนเป็ นสำระควำมรู้ ที่มีประโยชน์
และสำมำรถน�ำไปใช้ ได้ จริ งในกำรปฏิบตั งิ ำนในกำรดูแลผู้ป่วยทำงออร์ โธปิ ดิกส์
คณะบรรณำธิกำรหวังว่ำจะได้ รับประโยชน์จำกกำรอ่ำนหนังสือเล่มนี ้ แล้ วน�ำควำม
รู้ไปประยุกต์ใช้ ในกำรให้ กำรดูแลรักษำผู้ป่วยออร์ โธปิ ดิกส์ได้ อย่ำงมีประสิทธิภำพต่อไป
คณะบรรณำธิกำร
ภูริพนั ธ์ จิรำงกูร
ธรรมนูญ ศรี สอ้ ำน
สมภพ ภูพ่ ิทยำ
3
ค�านิยม
ผู้ป่วยทำงออร์ โธปิ ดิกส์ ในเวชปฏิบตั ิทวั่ ไป ทังภำวะวิ

้ กฤติฉกุ เฉิน อุบตั เิ หตุ ตลอด
จน ภำวะโรคกระดูกต่ำงๆ พบมีอบุ ตั กิ ำรณ์มำกขึ ้นเรื่ อยๆ โดยเฉพำะประเทศไทยก�ำลังเข้ ำ
สูส่ งั คมของผู้สงู อำยุ ในปี 2564 นี ้ โรคต่ำงๆทำงกระดูกและข้ อ จะพบมำกขึ ้นเรื่ อยๆ กำร
ปฏิบตั งิ ำนของ นักเรี ยนแพทย์ทหำร นักศึกษำแพทย์ แพทย์เพิ่มพูนทักษะ และ แพทย์เวช
ปฏิบตั ทิ วั่ ไป จ�ำเป็ นต้ องมีควำมรู้ ควำมเชี่ยวชำญ ในกำรดูแลรักษำผู้ป่วยด้ ำนกระดูกและ
ข้ อ โดยเฉพำะหัตถกำรที่ส�ำคัญ จ�ำเป็ นต้ องใช้ ในกำรดูแลรักษำขันต้ ้ น ต้ องฝึ กปฏิบตั ใิ ห้ มี
ควำมรู้ควำมสำมำรถในระดับ "ท�ำได้ "
หนังสือหัตถกำรพื ้นฐำนทำงออร์ โธปิ ดิกส์ เล่มนี ้ เป็ นผลงำนของคณำจำรย์แพทย์
ที่มีชื่อเสียงของ ภำควิชำศัลยศำสตร์ ออร์ โธปิ ดิกส์ วิทยำลัยแพทยศำสตร์ พระมงกุฎเกล้ ำ
และ กองออร์ โธปิ ดิคส์ โรงพยำบำลพระมงกุฎเกล้ ำ ร่วมกันรวบรวมกำรท�ำหัตถกำรทำงอ
อร์ โธปิ ดิกส์ที่ส�ำคัญ จ�ำเป็ น ในชีวิตของกำรเป็ นแพทย์
ทำง กองออร์ โธปิ ดิคส์ ขอขอบคุณ คณะบรรณำธิกำร รวมทัง อำจำรย์ ้ ผ้ นู ิพนธ์ ทุก
ท่ำน ทีไ่ ด้ ทมุ่ เท สละเวลำ ในกำรรังสรรค์ หนังสือเล่มนี ้ขึ ้นมำ นับเป็ นประโยชน์ ต่อ นักเรี ยน
แพทย์ทหำร นักศึกษำแพทย์ แพทย์เพิ่มพูนทักษะ และแพทย์เวชปฏิบตั ทิ วั่ ไป เป็ นอย่ำง
มำก
พ.อ. รศ. ทิพชำติ บุณยรัตพันธุ์

ผู้อ�ำนวยกำรกองออร์ โธปิ ดิกส์ โรงพยำบำล
พระมงกุฎเกล้ ำ
5
ค�านิยม
ผมขอแสดงควำมยินดีและชื่นชมคณำจำรย์ ทังส่ ้ วนของภำควิชำและกองออร์ โธ

ปิ ดิกส์ทกุ ท่ำนที่ร่วมประสำนก�ำลังกันอย่ำงแข็งแรงจนท�ำให้ หนังสือหัตถกำรพื ้นฐำนทำ
งออร์ โธปิ ดิกส์นี ้ส�ำเร็จขึ ้นได้ อีกทังขอบพระคุ
้ ณ พอ.รศ.ทิพชำติ บุณยรัตพันธุ์ หัวหน้ ำภำค
วิชำศัลยศำสตร์ ออร์ โธปิ ดิกส์ทำ่ นก่อน ผู้ได้ ด�ำเนินกำรขออนุมตั งิ บประมำณในกำรจัดท�ำ
หนังสือไว้ และขณะนี ้ได้ ด�ำเนินกำรจนเสร็จเรี ยบร้ อยแล้ ว
เนือ้ หำภำยในหนังสือเล่มนี ้ ได้ รวบรวมหัตถกำรที่ส�ำคัญทำงออร์ ปิดิกส์ อันเป็ น
ประโยชน์ตอ่ ผู้ป่วย โดยไม่วำ่ ผู้อำ่ นจะเป็ นนักเรี ยนแพทย์ แพทย์ทวั่ ไป หรื อแพทย์เฉพำะทำง
สำขำใด ก็ล้วนสำมำรถน�ำควำมรู้นี ้ไปใช้ เพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยได้ อย่ำงดีและปลอดภัยทังสิ ้ ้น
สุดท้ ำยนี ้ ผมขอแสดงควำมขอบคุณอีกครั ง้ ให้ แก่คณะบรรณำธิ กำรที่ท�ำงำน
อย่ำงหนักเพื่อให้ หนังสือเล่มนี ้มีควำมครบถ้ วน สวยงำม มีคณ ุ ค่ำ เพื่อเกิดประโยชน์สม
ตำมเจตนำรมณ์ของภำควิชำศัลยศำสตร์ ออร์ โธปิ ดิกส์ กองออร์ โธปิ ดิกส์ และวิทยำลัย
แพทยศำสตร์ พระมงกุฎเกล้ ำอย่ำงสมบูรณ์
พอ.รศ.สมภพ ภูพ่ ิทยำ

หัวหน้ ำภำควิชำศัลยศำสตร์ ออร์ โธปิ ดิกส์
กองกำรศึกษำ วิทยำลัยแพทยศำสตร์ พระมงกุฎเกล้ ำ
7
ผู้นิพนธ์
กรกฎ ชรากร
พันโท นำยแพทย์
กองออร์ โธปิ ดิคส์ โรงพยำบำลพระมงกุฎเกล้ ำ
ญาณินภ์ ปลืม้ อารมย์

ดนัย หีบท่ าไม้

พันเอก นำยแพทย์
ปวิณ คชเสนี
พัฒนเกติ ชีวะก้ องเกียรติ

ร้ อยโท นำยแพทย์
ภูริพนั ธ์ จิรางกูร
อำจำรย์ กองออร์ โธปิ ดิคส์ โรงพยำบำลพระมงกุฎเกล้ ำ
8
รุ่ งรั ฐ จิตตการ
พันตรี นำยแพทย์
สมภพ ภู่พทิ ยา
พันเอก รองศำสตรำจำรย์
ภำควิชำศัลยศำสตร์ ออร์ โธปิ ดิกส์ วิทยำลัยแพทยศำสตร์ พระมงกุฎเกล้ ำ
สุริยา ลือนาม
พันเอก รองศำสตรำจำรย์
องอาจ พฤทธิภาส
พันโท รองศำสตรำจำรย์
พันโท รองศำสตรำจำรย์
ภำควิชำศัลยศำสตร์ ออร์ โธปิ ดิกส์ วิทยำลัยแพทยศำสตร์ พระมงกุฎเกล้ ำ
อัญญา เวียรศิลป์
อำจำรย์ แพทย์หญิง
สำขำวิชำเวชศำสตร์ ฟืน้ ฟู ศูนย์กำรแพทย์ปัญญำนันทภิกขุ ชลประทำน
มหำวิทยำลัยศรี นคริ นทรวิโรฒ
อารั ญ สวัสดิพงษ์
พันเอก นำยแพทย์
9
สารบัญ
หน้ ำ
1. การดามกระดูกในภาวะฉุกเฉิน 1
Common Types of Emergency Splints
ญำณินภ์ ปลื ้มอำรมย์
2. การใส่ เฝื อกปูนชนิดแผ่ น 9

Slab or Splint
3. การพันเฝื อกปูน 19
Casting Technique
4. แถบรั ดตรึงกระดูกเชิงกราน 29
Pelvic Circumferential Compression
อำรัญ สวัสดิพงษ์
5. การดามนิว้ มือ 35
Finger Splint
6. เทคนิคการพันผ้ ายืด 45
Elastic Bandage Technique
ดนัย หีบท่ำไม้
7. การดึงผิวหนังเพื่อถ่ วงน�า้ หนักรยางค์ 55

Skin Traction
8. การดึงกระดูกเพื่อถ่ วงน�า้ หนักขา 63

Skeletal Traction
กรกฎ ชรำกร, อัญญำ เวียรศิลป์
9. การรั กษาข้ อสะโพกเคลื่อนหลุด 71

Management in Hip Dislocation
องอำจ พฤทธิภำส
11
10. การรั กษาข้ อเข่ าเคลื่อนหลุด 75
Management in Knee Dislocation
11. การรั กษาข้ อไหล่ เคลื่อนหลุด 79
Management in Shoulder Dislocation
12. การรั กษาข้ อศอกเคลื่อนหลุด 85

Management in Elbow Dislocation
13. การจัดกระดูกเรเดียสส่ วนปลายที่หกั ให้ เข้ าที่ 91

Closed Reduction of Distal Radius Fracture
14. การรั กษาข้ อนิว้ เคลื่อนหลุด 97

Management in Dorsal Proximal
Interphalangeal Joint Dislocation
15. การตรวจ Ankle-Brachial Index และ Arterial Pressure Index 101

สุริยำ ลือนำม
16. วิธีการวัด Intracompartment Pressure 107
17. การเจาะข้ อและฉีดยาในรยางค์ ส่วนล่ าง 113

Lower Extremity Joint Aspiration and Injection
ช�ำนำญนิติ์ รุ้งพรำย
18. การเจาะข้ อและฉีดยาในรยางค์ ส่วนบน 123

Upper Extremity Joint Aspiration and Injection
19. กลุ่มโรคของอาการปวดกล้ ามเนือ้ และ 135

การฉีดยาเพื่อคลายตัวของกล้ ามเนือ้
Myofascial Pain Syndrome & Trigger Point Injection
รุ่งรัฐ จิตตกำร, สมภพ ภูพ่ ิทยำ
12
20. การฉีดยาชาระงับความรู้ สึกที่เส้ นประสาทนิว้ 141
Single Subcutaneous Injection Digital Nerve Block
21. การรั กษาเบือ้ งต้ นส�าหรั บผู้ป่วยที่มีกระดูกหักแบบเปิ ด 147
Open Fracture Management
รุ่งรัฐ จิตตกำร
22. อุปกรณ์ ช่วยพยุงเดิน 153

Ambulatory Assistive Device
13
การดามกระดูกในภาวะฉุกเฉิน
Common Types of Emergency Splints 1
ญำณินภ์ ปลื ้มอำรมย์
กำรดำมส่วนต่ำง ๆ ของร่ำงกำยที่ได้ รับบำดเจ็บ จำกภยันตรำยหรื ออุบตั เิ หตุก่อนท�ำกำร

เคลือ่ นย้ ำยผู้ป่วยมีควำมส�ำคัญอย่ำงยิง่ ในกำรป้องกันกำรเกิดภำวะแทรกซ้ อนของกระดูกหักหรือ
ข้ อเคลือ่ น อันเนื่องมำจำกส่วนของกระดูกหรื อข้ อที่ได้ รับบำดเจ็บมีกำรเคลือ่ นไหวมำกกว่ำปกติ
และท�ำให้ เกิดภยันตรำยต่อเส้ นเลือด เส้ นประสำทและเนื ้อเยื่อที่อยูข่ ้ ำงเคียงเพิ่มเติมได้ ในส่วน
ของกระดูกสันหลังนันกำรเคลื
้ อ่ นย้ ำยผู้ป่วยทีไ่ ม่ถกู ต้ องสำมำรถท�ำให้ เกิดภยันตรำยต่อไขสันหลัง
และรำกเส้ นประสำทส่งผลให้ ผ้ ปู ่ วยเป็ นอัมพำตได้ หลักกำรและเทคนิคในกำรดำมกระดูกและ
ส่วนของร่ำงกำยที่ได้ รับบำดเจ็บก่อนกำรเคลื่อนย้ ำยผู้ป่วยนี ้ จึงมีควำมส�ำคัญ เพรำะนอกจำก
จะป้องกันภำวะแทรกซ้ อนดังทีไ่ ด้ กล่ำวมำแล้ วข้ ำงต้ นยังจะเป็ นกำรบรรเทำอำกำรเจ็บปวดของผู้
ป่ วยในระหว่ำงกำรเคลือ่ นย้ ำยเพื่อส่งตรวจวินิจฉัยทำงภำพถ่ำยรังสี หรื อส่งต่อเพื่อรับกำรรักษำ
ในขันตอนต่
้ อไป
1. Upper Extremity Splinting

ก่อนท�ำกำรดำมส่วนของ upper extremity ที่ได้ รับบำดเจ็บ แพทย์มีควำมจ�ำเป็ นที่จะ
ต้ องถอดเครื่ องประดับออกจำกแขนและมือทังหมด เช่
้ น ก�ำไลข้ อมือ ก�ำไลต้ นแขน แหวน นำฬกิ ำ
เป็ นต้ น กำรละเลยในกำรถอดสิง่ ประดับเหล่ำนี ้ในผู้ป่วยที่มี upper extremity injury สำมำรถก่อ
ให้ เกิดภำวะแทรกซ้ อนตำมมำได้ เนื่องจำกส่วนของแขน มือหรื อนิ ้วที่ได้ รับบำดเจ็บมักมีอำกำร
บวมตำมจำกกำรบำดเจ็บทีท่ ำ� ให้ เกิดกำรคับ รัดแน่นของสิง่ ประดับเหล่ำนี ้ และขัดขวำงต่อระบบ
กำรไหลเวียนโลหิต อำจจะท�ำให้ เกิด strangulation และ gangrene ของส่วนปลำยของ upper
extremity ได้
1
การดามกระดูกในภาวะฉุกเฉิน Common Types of Emergency Splints
Figure-of-8 Splinting หรือ Clavicle Splint

ใช้ ในผู้ป่วยที่มี fracture ของ clavicle โดยทัว่ ไปกำรใช้ clavicle splint ซึง่ ผลิตส�ำเร็ จรูป
จำกโรงงำนจะได้ ควำมสะดวก และมีควำมเหมำะสมมำกกว่ำหำกมีขนำดของ splint เหมำะสม
กับขนำดร่ำงกำยของผู้ป่วย วัสดุที่ใช้ ท�ำ clavicle splint ควรเป็ นสิง่ ทอที่มีควำมเหนียวแข็งแรง
และไม่ยืดหยุ่นเกินไปเพื่อให้ เกิดผลดีในกำรตรึงดำมกระดูก clavicle (รู ปที่ 1) อย่ำงไรก็ตำม
ในผู้ป่วยเด็กโดยเฉพำะอย่ำงยิ่งเด็กที่มีอำยุต�่ำกว่ำ 10 ขวบนัน clavicle splint ส�
้ ำเร็ จรูปอำจมี
ขนำดไม่เหมำะสม แพทย์ผ้ รู ักษำอำจจะจ�ำเป็ นต้ องท�ำ figure-of-8 strap ขึ ้นเองโดยใช้ tubular
stockinette ซึง่ ใส่ด้วยส�ำลีหรือฟองน� ้ำภำยใน กำรใส่ทถี่ กู ต้ องจะต้ องใส่ในท่ำทีผ่ ้ ปู ่ วยมี shoulder
abduction และ thoracic extend เพื่อที่จะให้ มี reduction ของ fracture site ของ clavicle
กำรใส่ต้องใส่ให้ กระชับแน่น และผู้ป่วยรู้สกึ สบำย เนื่องจำกมีผลลดกำรเคลื่อนไหวในบริ เวณที่
มี fracture ท�ำให้ มีอำกำรปวดน้ อยลง
ข้ อควรระวังในกำรใส่ clavicle splint คือ
1. อย่ำใส่แน่นจนเกินไปจนเกิด compression ต่อ axillary artery หรื อ brachial plexus
ซึง่ ผู้ป่วยจะมีอำกำรปวด หรื อ ชำ บริ เวณแขนร่วมกับลักษณะ poor arterial perfusion
2. ควรดูแลรักษำผิวหนังบริ เวณรักแร้ และหัวไหล่ อย่ำให้ เกิดอำกำรอับชื ้น เปื่ อย หรื อ
อักเสบโดยควรท�ำควำมสะอำดและโรยแป้งก่อนใส่ splint
3. ในผู้ป่วยที่อยู่ในวัยกลำงคนหรื อสูงอำยุ กำรใช้ clavicle splint ไม่ควรใส่นำนเกิน
2-3 สัปดำห์ และควรกระตุ้นให้ ผ้ ปู ่ วยมีกำรเคลื่อนไหว glenohumeral joint เพื่อป้องกัน frozen
shoulder
4. ในกรณีทเี่ ป็ นเด็กเล็กกำรใส่ figure-of-8 หรือ clavicle splint อำจจะไม่มคี วำมจ�ำเป็ น
โดยสำมำรถให้ กำรรักษำเพียงใช้ arm sling ในผู้ป่วยเด็กที่มี clavicle fracture
รู ปที่ 1: แสดง figure-of-8 splinting

2
Velpeau และ Sling-and-Swathe Bandages

Bandages ชนิดนี ้ใช้ ส�ำหรับผู้ป่วยที่มี shoulder dislocation, proximal fracture,
humeral shaft fracture เทคนิคกำรพัน Velpeau bandage และ sling-and-swathe bandage
ดังแสดงไว้ ดังรู ป (รู ปที่ 2) โดยแพทย์ อำจใช้ เฝื อกปูนพันทับลงไปบน sling-and-swathe
bandages ได้ เพื่อช่วยเพิ่มควำมแข็งแรงและป้องกันกำรยืดตัวและหลวมของ bandage เมื่อ
คนไข้ มีกำรขยับตัว ข้ อควรระวังในกำรใช้ Velpeau และ sling-and-swathe bandages คือต้ อง
ป้องกันปั ญหำของผิวหนังอับชื ้นและเป็ นแผล โดยกำรท�ำควำมสะอำดและโรยแป้งก่อนกำรพัน
โดยเฉพำะอย่ำงยิ่งในบริ เวณรักแร้ และผิวสัมผัสระหว่ำงต้ นแขนกับหน้ ำอก ผู้ป่วยต้ องได้ รับกำร
แนะน�ำให้ มี active exercise ของข้ อมือและนิ ้วมือบ่อยๆ เพื่อป้องกัน stiffness
รู ปที่ 2: แสดง Sling-and-Swathe Bandages
2. Lower Extremity Splinting

Emergency splinting ของ lower extremity มีหลำยประเภท ซึง่ มีข้อบ่งชี ้และรำยละเอียด
ของกำรใช้ ดงั นี ้
Thomas Splint
ใช้ ส�ำหรับ Femoral shaft fracture และ knee injuries ในบำงกรณี Thomas splint
สำมำรถใช้ เป็ น fixed skeleton traction ได้ ด้วยแต่ลกั ษณะและเทคนิคทีจ่ ะกล่ำวในทีน่ ี ้ใช้ สำ� หรับ
เป็ น Emergency splint เท่ำนัน้
Thomas splint ที่เหมำะสม จะเป็ นลักษณะ full ring splint ซึง่ มีขนำดใหญ่กว่ำเส้ นรอบ
วงของ proximal thigh ประมำณ 2 นิ ้วฟุต ขอบด้ ำนบนของ splint จะยันกับขอบของ ischial
tubersity เพื่อเป็ น counter traction โดยแรง traction จะดึงผ่ำนส่วนปลำยของ splint ผ่ำนกำร
3
ผูกสำนของเชือกบริ เวณข้ อเท้ ำระหว่ำงขอบสองด้ ำนของ Thomas splint จะเชื่อมตรึงด้ วยผ้ ำ

หรื อ tubular stockinet เพื่อช่วยรองรับน� ้ำหนักของขำ ข้ อควรระวังก็คอื ไม่ควรปล่อย temporary
splint นำนเกิน 2 ชัว่ โมงเนื่องจำกปมทีผ่ กู สำนบริเวณข้ อเท้ ำ (ankle hitch) อำจก่อให้ เกิดน� ้ำหนัก
กดลงบนผิวหนังมำกพอที่จะก่อให้ เกิด skin necrosis (รูปที่ 3)
รู ปที่ 3: แสดง Thomas splint
Jones Compression Splint

ใช้ ในกรณีที่มี acute knee trauma เช่น patellar, knee และ tibial fractures บำงชนิดและ
อำจใช้ ใน acute ankle injury ได้ ด้วย กำรพัน splint ชนิดนี ้ท�ำได้ โดยพันขำข้ ำงที่ได้ รับบำดเจ็บด้ วย
ส�ำลีจำกนิ ้วเท้ ำขึ ้นมำถึงบริเวณขำหนีบ ต่อจำกนันพั
้ นทับบนส�ำลีด้วย elastic bandage หนึง่ ชันแล้
้ ว
ตำมด้ วยกำรวำง plaster splint ขนำดกว้ ำง 5 นิ ้ว ยำว 30 นิ ้ว จ�ำนวน 3 ชิ ้น ทำงด้ ำน posterior,
medial และ lateral โดยให้ ankle อยูใ่ นท่ำ neutral position Splint ทำงด้ ำน medial, lateral,
และ posterior จะช่วยประคองเข่ำให้ อยูใ่ นมุมของ flexion ตำมที่ต้องกำร ข้ อควรระวังคือกำรวำง
splint อย่ำให้ มีกำรซ้ อนทับกันจะท�ำให้ มีผลเป็ น circumferential plaster cast ซึง่ เพิ่มโอกำสเกิด
compartment syndrome ได้ เมื่อวำง splint เรี ยบร้ อยแล้ วให้ พนั ทับอีกชันหนึ
้ ง่ ด้ วย stockinette
หรื อม้ วนผ้ ำยืดเพื่อประคอง splint ให้ อยูใ่ นต�ำแหน่งที่ต้องกำรให้ มีควำมตึงกระชับพอเหมำะ
ข้ อควรระวังในกำรใส่ Jones compression splint คืออย่ำพันแน่นเกินไป และอย่ำพัน
รัดบริ เวณ proximal แน่นมำกกว่ำบริ เวณ distal เพรำะจะมีผลขัดขวำง venous return ซึง่ อำจ
จะท�ำให้ มีอำกำรบวมและมีปัญหำของ circulation ได้
4
Short Leg หรือ Modified Jones Compression Splint

ใช้ ในกรณีที่มี Acute ankle และ foot trauma เช่น ankle sprain, calcaneal fracture
และ foot injury อื่นๆ ลักษณะกำรพันก็เช่นเดียวกันกับ Jones splint เพียงแต่วำ่ พันจำกปลำย
เท้ ำขึ ้นมำสิ ้นสุดที่บริ เวณ tibial tubercle เท่ำนัน ข้
้ อควรระวังก็เช่นเดียวกัน คือ อย่ำพันแน่นจน
เกิดไป หรื อพันแน่นในบริ เวณ proximal มำกกว่ำบริ เวณ distal ซึง่ จะมีผลต่อ venous return
Commercial Leg and Ankle Braces

Braces ส�ำเร็ จรูปที่ผลิตจำกโรงงำนที่นำ่ สนใจได้ แก่
Air splints เป็ นลักษณะ splint ซึง่ พองลมได้ ซงึ่ support ทำงด้ ำน medial และ lateral
ของข้ อเท้ ำ มีประโยชน์ในกำร support ankle sprain และ stable fracture ของข้ อเท้ ำซึง่ อยูใ่ น
ระยะ healing process ประกอบด้ วยชิ ้นประคองข้ อเท้ ำซึง่ rigid และมีแกนขนำนด้ ำนข้ ำงของ
ข้ อเท้ ำทำงด้ ำน medial และ lateral โดยใช้ Velcro เป็ นตัวเชื่อมยึดระหว่ำงแกนทังสองและแผ่
้ น
foot piece เหมำะส�ำหรับกำรบำดเจ็บของข้ อเท้ ำซึง่ ไม่รุนแรงจนถึงขันต้ ้ องใส่ rigid cast
Lace-up canvas ankle support มีสว่ นของแผ่น aluminium ซึง่ ใช้ เป็ นตัว splint ข้ อเท้ ำ
โดยสำมำรถใส่หรื อถอดออกได้ จึงมีควำมสะดวกและมีประโยชน์ในกำร splint กำรบำดเจ็บของ
ข้ อเท้ ำซึง่ ไม่ต้องกำร rigid casting immobilization
3. Splint ที่ผลิตจากวัสดุและเครื่องใช้ใกล้ตัว
กรณีทปี่ ระสบพบผู้ป่วยในสิง่ แวดล้ อมซึง่ ไม่สำมำรถหำสิง่ อุปกรณ์เฉพำะ เช่น stockinette,
ส�ำลี, elastic bandage หรื อ splint ซึง่ เป็ นวัสดุทำงกำรแพทย์ดงั ที่ได้ กล่ำวมำแล้ วข้ ำงต้ นได้ เรำ
สำมำรถดัดแปลงโดยใช้ วสั ดุที่มีอยูเ่ ป็ น splint ชัว่ ครำวได้ โดยอำจใช้ หมอน แผ่นไม้ หรื อกระดำษ
แข็ง หรื อหนังสือหนำ ๆ เพื่อใช้ เป็ น splint support upper หรื อ lower extremity เป็ นกำรชัว่ ครำว
ตัวอย่ำงกำรใช้ หมอนเป็ น splint ส�ำหรับ ankle injury ได้ แสดงไว้ ในรูป (รูปที่ 4) หลักกำรส�ำคัญ
ในกำร splint ผู้ป่วยด้ วยวัสดุที่หำได้ ใกล้ ตวั ก็คือ
1. ส�ำหรับ closed fractures ให้ พยำยำมจัดแขน หรื อขำซึง่ หักนันให้ ้ มีกำรผิดรูปน้ อย
ที่สดุ ก่อนที่จะใส่ splint โดยวิธีท�ำ traction อย่ำงนุม่ นวลใน direction ของ angulation ต่อด้ วย
กำร traction ในแนว longitudinal axis ของแขนหรื อขำนัน เมื ้ ่อท�ำ gentle traction เสร็ จจะต้ อง
พบว่ำไม่มีสว่ นของกระดูกไปทิ่มหรื อติดอยูใ่ ต้ ผิวหนัง
2. ในกรณีที่เป็ น open fractures ให้ พยำยำมแก้ ไข alignment อย่ำงนุม่ นวล ตรวจสอบ
บำดแผลและปิ ดคลุมผ้ ำ หรื อ dressing ที่สะอำด พยำยำมให้ ถกู ต้ องตำม sterile techniques
5
ให้ มำกที่สดุ เท่ำที่สถำนกำรณ์และสิง่ แวดล้ อมจะอ�ำนวย กำรพัน splint ก็ต้องระมัดระวังอย่ำให้

แน่นเกินไป จนมีผลต่อ circulation
รู ปที่ 4: แสดง Pillow splint
4. Emergency Splinting of the Spine

ผู้ป่วยที่ได้ รับกำรบำดเจ็บของคอ หลัง หรื อส่วนของกระดูกสันหลังในระดับใดก็ตำม หรื อ
สงสัยว่ำจะได้ รับบำดเจ็บ ควรได้ รับกำรดำมโดยใช้ back board ก่อนเริ่มกำรเคลือ่ นย้ ำย กำรดำม
ส่วนของ cervical spine สำมำรถใช้ Philadelphia collar หรื อถ้ ำหำกไม่มี collar ชนิดนี ้ อำจ
ใช้ ถงุ ทรำยหรื อผ้ ำขนหนู หรื อผ้ ำห่มม้ วนเป็ นท่อนกลมจ�ำนวน 2 ท่อน วำงด้ ำนข้ ำงของศีรษะทัง้
สองด้ ำย ต่อจำกนันใช้ ้ สำยรัดหรื อเทปกำวพันผ่ำน backboard ทำงด้ ำนหลังแล้ วอ้ อมขึ ้นมำรัด
กระชับบริ เวณหน้ ำผำกของผู้ป่วย กำรปฏิบตั เิ ช่นนี ้ จะท�ำให้ สว่ นของศีรษะ คอ และ backboard
สำมำรถเคลือ่ นย้ ำยได้ เป็ นส่วนต่อเนื่องเดียวกันอย่ำงปลอดภัย (รูปที่ 5) ในกรณีที่ผ้ ปู ่ วยเป็ นเด็ก
ซึง่ อำจจะไม่สำมำรถให้ ควำมร่วมมือได้ เท่ำกับผู้ใหญ่ อำจจะจ�ำเป็ นต้ องใช้ tubular stockinette
สอดใส่ด้วยฟองน� ้ำหรื อส�ำลีที่มีขนำดและควำมยำวที่เหมำะสม วำงดำมไว้ ด้ำนหน้ ำล�ำคอของผู้
ป่ วยอย่ำงระมัดระวังก่อนที่จะตรึงให้ มีควำมกระชับเหมำสม ภำวะนี ้จ�ำเป็ นในผู้ป่วยเด็กซึง่ มีกำร
บำดเจ็บของ cervical spine อย่ำงไรก็ตำมจ�ำเป็ นทีจ่ ะต้ องตรวจดูให้ แน่ใจว่ำกำรดำมและกำรตรึง
ทังหลำยไม่
้ ขดั ขวำงต่อระบบทำงเดินหำยใจของผู้ป่วย ในกรณีกำรตรวจวินจิ ฉัยสำมำรถยืนยันได้
ว่ำผู้ป่วยมี fracture ของ cervical spine และทรำบชนิดทีช่ ดั เจนแล้ ว อำจจะใส่ cervical traction
ให้ ผ้ ปู ่ วย แทนกำรใส่ cervical splint โดยทิศทำงของ cervical traction นันขึ้ ้นอยูก่ บั ชนิดของ
6
กำรบำดเจ็บ โดยทัว่ ไปถ้ ำไม่มี dislocation กำร traction ในต�ำแหน่ง neutral หรื อ extend เล็ก
น้ อย มักเป็ นต�ำแหน่งที่ควรใช้ ในกำร immobilization ของ cervical spine fracture
รู ปที่ 5: แสดง ผู้ป่วยบน backboard ซึง่ มีกำร strap บริ เวณคอเรี ยบร้ อยแล้ ว
7
เอกสารอ้ างอิง
1. Swiontkowski MF. Manual of orthopedics. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
2. Paget SA, Gibofeky A, Beary JF. Manual of rheumatology and outpatient orthopedic disorders.
Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins; 2000.
3. Safran MR, Mckeag DB, Vancamp SP. Manual of sport medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998.
4. คเชนทร์ น�ำศิริกลุ . กำรดำมระดูกในภำวะฉุกเฉิน (Common Types of Emergency Splints).
8
การใส่เฝือกปูนชนิดแผ่น
Slab or Splint 2
จุดประสงค์ของกำรใช้ เฝื อกปูนชนิดแผ่น (slab) เพื่อจ�ำกัดกำรเคลื่อนไหวอวัยวะที่ได้ รับ

กำรบำดเจ็บไว้ ชวั่ ครำวโดยที่ไม่ต้องกำรควำมแข็งแรงมำกนัก
ลักษณะของเฝื อกปูนชนิดแผ่น คือ กำรน�ำเอำเฝื อกปูนชนิดม้ วนมำคลี่ทบกัน ควำมยำว
ทีเ่ หมำะสมนันขึ
้ ้นอยูก่ บั ควำมยำวของอวัยวะทีไ่ ด้ รับกำรบำดเจ็บซึง่ โดยทัว่ ไปจะใช้ หลักกำร one
joint above and one joint below ส่วนจ�ำนวนชันที ้ ่ทบนันถ้
้ ำเป็ นเฝื อกกำบเดียวส�ำหรับรยำงค์
บนควรทบหนำประมำณ 10-12 ชันและส� ้ ำหรับรยำงค์ลำ่ งควรทบหนำประมำณ 12-15 ชัน แต่ ้
ในกรณีที่เป็ นเฝื อกแบบประกบ 2 ด้ ำนอำจใช้ ควำมหนำประมำณครึ่งหนึง่ ในแต่ละด้ ำนก็ได้
ประโยชน์ของใส่เฝือกแบบแผ่น (Slab) ชั่วคราว

1. เพือ่ ช่วยพยุงกระดูกและกล้ ำมเนื ้อทีไ่ ด้ รับบำดเจ็บลดปวดลดบวมและลดกล้ ำมเนื ้อหดเกร็ง
2. ใส่ระหว่ำงรอกำรผ่ำตัดยึดกระดูกที่หกั ด้ วยเหล็ก (Open reduction and internal
fixation) เพื่อป้องกันกำรเกิดกำรบำดเจ็บเนื ้อเยื ้อโดยรอบเพิ่มเติม (further soft tissue injury)
และไม่ให้ กระดูกเกิดกำรเคลื่อนที่ผิดรูปมำกขึ ้นกว่ำเดิม
3. ใส่หลังจำกกำรผ่ำตัดในบำงสถำนกำรณ์ เช่น หลังกำรผ่ำตัดยึดกระดูกทีย่ งั ไม่ต้องกำร
ให้ ผ้ ปู ่ วยเคลื่อนไหว และ หลังกำรผ่ำตัดเย็บต่อเส้ นเอ็น เป็ นต้ น
อย่ำงไรก็ตำมกำรใส่เฝื อกแบบแผ่นบำงประเภทก็ใช้ เป็ นกำรรักษำกระดูกหักไปจนกระดูก
ติดสมบูรณ์ดี (definite treatment) ได้ เช่น กำรใส่ Coaptation splint (U-slab) ในกำรรักษำ
กระดูกต้ นแขนส่วนกลำงหัก (Humeral shaft fracture), กำรใส่ Ulnar glutter slab ในกำรรักษำ
กระดูกมือบริ เวณนิ ้วนำงและก้ อยหัก (4th and 5th metacarpal bone fracture), กำรใส่ Sugar
tong slab ในกำรรักษำกระดูกข้ อมือหัก (distal radius fracture) เป็ นต้ น
9
การใส่ เฝื อกปูนชนิดแผ่ น Slab or Splint
วิธีการท�าเฝือกปูนชนิดแผ่น(slab)
1. ทบเฝื อกปูนชนิดแผ่นซ้ อนกันตำมจ�ำนวนชันที ้ ่ต้องกำร
2. จับทีป่ ลำยเฝื อกทีท่ บมำแล้ วข้ ำงละมือแล้ วหย่อนปลำยเฝื อกข้ ำงใดข้ ำงหนึง่ ลงในอ่ำงน� ้ำ
พร้ อม ๆ กับเลือ่ นให้ สว่ นทีผ่ ำ่ นน� ้ำในอ่ำงเปี ยกแล้ วยกขึ ้นเหนือน� ้ำทันทีเรื่อยไปจนถึงปลำยอีกข้ ำงหนึง่
3. ยกปลำยที่จ่มุ ก่อนขึ ้นสูงเหนืออ่ำงน� ้ำพร้ อมกับปล่อยมือปลำยเฝื อกอีกด้ ำนให้ ห้อย
ลงในแนวดิง่ และใช้ นิ ้วมืออีกข้ ำง หรื อให้ ผ้ ชู ว่ ยใช้ ฝ่ำมือรี ดน� ้ำส่วนเกินหมำด ๆ ลงอ่ำงน� ้ำเฝื อก
ปูนจะเรี ยบเป็ นแผ่นเดียวกันพร้ อมที่จะน�ำไปใช้ ได้ ทนั ที
รู ปที่1: แสดงวิธีกำรจุม่ เฝื อกแผ่นและกำรรี ดน� ้ำที่เปี ยกเกินไปจำกเฝื อก
10
รู ปที่2: แสดงวิธีกำรเตรี ยม webril และวิธีกำรห่อเฝื อกแผ่นหลังจุม่ น� ้ำ
Ulnar Glutter Slab

เป็ นเทคนิค กำรใช้ slab เพื่อรักษำอำกำรบำดเจ็บบริ เวณกระดูก metacarpal bone ของ
นิ ้วนำง และนิ ้วก้ อยหัก เช่น Metacarcal neck fracture (Boxer’s fracture), Base of metacarcal
fracture เป็ นต้ น
11
เฝือกชนิดแผ่น (Slab) ที่ใช้บ่อย

Short Arm Slab
เป็ นกำรใช้ slab แบบชัว่ ครำว เพื่อรักษำกำรบำดเจ็บบริ เวณข้ อมือ เช่น เส้ นเอ็นข้ อมือ
อักเสบ (wrist sprain) และอำจใช้ short arm slab หลังกำรผ่ำตัดยึดกระดูกข้ อมือที่หกั ด้ วยแผ่น
เหล็กในบำงกรณี หรื อ หลังกำรผ่ำตัดเย็บซ่อมเส้ นเอ็นบริ เวณข้ อมือ เป็ นต้ น
รู ปที่ 3: แสดงกำรใส่ Ulnar glutter slab ควรใช้ ม้วนเฝื อก 4 นิ ้วเนื่องจำกเฝื อกต้ องคลุมทังด้
้ ำนหน้ ำ-หลัง
ควรวัดควำมยำวให้ slab คลุมทังนิ้ ้วนำง และนิ ้วก้ อยได้ ทงหมด และขอบด้
ั้ ำน proximal ยำวอย่ำงน้ อยเกินครึ่ง
หนึง่ ของควำมยำวแขน (forearm) หลังจำกพันผ้ ำยืดเสร็จจะต้ องจัดเฝื อกให้ อยูใ่ นท่ำ Jame’s position ทังนี ้ ้เพื่อ
ป้องกัน joint stiffness หลังจำกถอดเฝื อก
12
Forearm Sugar Tong Slab

เป็ นเทคนิค กำรใช้ slab เพื่อรักษำอำกำรบำดเจ็บบริ เวณกระดูก forearm และข้ อมือ
สำมำรถใช้ รักษำในลักษณะ ของกำรประคับประคองชัว่ ครำวเพื่อรอผ่ำตัด เช่น กระดูกแขนหัก
(Both bone fracture, Galeazzi fracture, Monteggia fracture) หรื อ ใช้ รักษำจนกระดูกติด
ได้ (definite treatment) ได้ แก่ กำรใช้ Sugar tong slab หลังกำรจัดเรี ยงกระดูกข้ อมือ (closed
reduction) ที่หกั แบบ Colles’ fracture
รู ปที่ 4: แสดงกำรใส่ Forearm sugar tong slab ควรใส่ให้ ครอบคลุมตังแต่

้ distal palmar crease อ้ อมข้ อศอก
จนคลุมถึงหลังมือบริเวณ knuckle ควรใช้ กรรไกรตัดเฝื อกเล็มเฝื อกแผ่นทีจ่ ะคลุมบริเวณโคนนิ ้วโป้งออก เพือ่ ให้ ผ้ ู
ป่ วยพอจะใช้ งำนมือหยิบจับของได้ หลังจำกนันให้
้ พนั ผ้ ำยืดขนำด 3 หรือ 4นิ ้ว ลักษณะกำรพันเหมือน slab ข้ ำงต้ น
13
Posterior Long Arm Slab

เป็ นเทคนิคของกำรใช้ slab ในกำรรักษำผู้ป่วยที่ได้ รับกำรบำดเจ็บกระดูกท่อนแขนล่ำง
(forearm) และบริ เวณข้ อศอกหัก ส่วนมำกใช้ ดำมเพื่อจ�ำกัดกำรเคลื่อนไหวไว้ ชวั่ ครำวก่อนกำร
ผ่ำตัด เช่น fracture of distal humerus, olecranon, radial head, forearm เป็ นต้ น
รู ปที่5: แสดงกำรใส่ posterior long arm slab ควรใส่ให้ ครอบคลุม โดยจัดให้ สว่ น proximal อยูบ่ ริ เวณครึ่ง
หนึ่งของควำมยำวต้ นแขน ผ่ำนข้ อศอกและท่อนแขนส่วนล่ำงทำงด้ ำนหลัง จนคลุมให้ เลยข้ อมือไปสิ ้นสุดถึง
หลังมือบริ เวณ knuckle
14
Coaptation Splint (U-Slab)

เป็ นเทคนิคของกำรใช้ slab ในกำรรักษำผู้ป่วยที่ได้ รับกำรบำดเจ็บบริเวณหัวไหล่และต้ น
แขน สำมำรถใช้ รักษำในลักษณะ ของกำรประคับประคองชัว่ ครำวเพื่อรอผ่ำตัด เช่น Proximal
humerus fracture หรื อ เป็ นกำรรักษำจนกระดูกติดได้ (definite treatment) เช่น Humeral shaft
fracture
รู ปที่6: แสดงกำรใส่ U-Slab ควรใส่ให้ ครอบคลุมตังแต่ ้ ซอกรักแร้ , ข้ อศอกและหัวไหล่ กำรพันผ้ ำยืดบริ เวณหัว
ไหล่ จ�ำเป็ นอย่ำงยิ่งที่ต้องพันขึ ้นมำจนถึงบริ เวณ ด้ ำนบนของหัวไหล่ด้วย ไม่ควรจัดต�ำแหน่งของเฝื อกให้ อยูช่ ิด
รักแร้ มำกนัก โดยทัว่ ไปจะเว้ นระยะประมำณ 2 นิ ้วมือสอดได้ และสำมำรถที่จะใช้ ผ้ ำนุม่ หรื อ ฟองน� ้ำวำงรอง
ก่อนพันผ้ ำก็ได้ ซึง่ นอกจำกจะป้องกันแผลกดทับและยังช่วยลดกำรกดทับของเส้ นประสำทอีกด้ วย หลังกำร
พันผ้ ำยืดเสร็ จ ควรใช้ เทปกำวผ้ ำติดยึด slab กับผิวหนัง ของผู้ป่วยบริ เวณหัวไหล่ และระหว่ำงแถบผ้ ำยืด เพื่อ
ป้องกันผ้ ำยืดหลวมและหลุด
15
การดูแลตนเองหลังการใส่เฝือกปูนชนิดแผ่น (Slab)
โดยทัว่ ไปถ้ ำเป็ นกำรใส่เฝื อกปูนชนิดแผ่น (Slab) ไว้ ชวั่ ครำว ถ้ ำไม่มีปัญหำใด ๆ ไม่ควร
แกะเฝื อกหรื อคลำยผ้ ำยืด (Elastic bandage) ออก แต่ถ้ำมีปัญหำเช่น ผ้ ำยืดรัดแน่นเกินไป อำจ
สอนให้ ผ้ ปู ่ วยคลำยผ้ ำยืดและพันใหม่ให้ มีควำมกระชับพอดีได้ ด้วยตนเอง และถ้ ำมีปัญหำคัน
หรื ออับชื ้น พิจำรณำให้ ผ้ ปู ่ วยคลำยผ้ ำยืดออก เช็ดท�ำควำมสะอำดผิวหนังด้ วยผ้ ำชุบน� ้ำสะอำด
เสร็ จแล้ วให้ ประกบเฝื อกแผ่นเข้ ำที่เดิม และพันผ้ ำยืดใหม่ได้
ส�ำหรับในกรณีทใี่ ช้ เฝื อกปูนชนิดแผ่น (Slab) เพือ่ รักษำกระดูกหักไปจนกระทัง่ กระดูกติดดี
(definite treatment) เช่น ใส่ Ulnar glutter slab ผู้ป่วยมิควรที่จะคลำยผ้ ำยืดหรื อถอดเอำเฝื อก
ออกด้ วยตนเอง มิเช่นนันชิ ้ ้นกระดูกที่หกั อำจจะมีกำรเคลือ่ นไปมำกขึ ้นกว่ำเดิมได้ แพทย์จะนัดผู้
ป่ วยมำตรวจซ� ้ำทุก ๆ ประมำณ 1-2 สัปดำห์หลังใส่เฝื อกแผ่นเพื่อดูอำกำร เช็ดท�ำควำมสะอำด
ผิวหนังและเปลีย่ นเฝื อกแผ่นรวมถึงเปลีย่ นผ้ ำยืดให้ ใหม่ พิจำรณำส่งเอ็กซเรย์ซ� ้ำเท่ำทีจ่ �ำเป็ นเพือ่
ประเมินกำรเคลื่อนของกระดูกที่หกั และกำรเชื่อมของกระดูก โดยทัว่ ไปใส่เฝื อกไว้ ประมำณ 4-6
สัปดำห์ กำรดูแลเฝื อกชนิดแผ่นโดยทัว่ ไปมีดงั นี ้
1. อย่ำท�ำให้ เฝื อกเปี ยกน� ้ำ
2. ถ้ ำใส่เฝื อกชนิดแผ่นที่แขน ไม่ควรเอำเฝื อกไปท้ ำวแขน, กด หรื อ กระแทกกับของแข็ง
3. ถ้ ำใส่เฝื อกชนิดแผ่นที่ขำ ไม่ควรเดินย�่ำลงน� ้ำหนัก full weight บนเฝื อกแผ่น มิเช่นนัน้
เฝื อกแผ่นจะแตกหักอย่ำงรวดเร็ ว ดังนันแพทย์ ้ ควรให้ ไม้ ค� ้ำยัน และสอนให้ ผ้ ปู ่ วยเดินลงน� ้ำหนัก
แบบ partial weight bearing
16
1. Parsons TA. Basic casting technique. Aust Fam Physician 1991;20:254-7, 260-7, 270-1
2. Davis PS, editor. Nursing the orthopaedic patient. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1994
3. Altizer L. Casting for immobilization. Orthop Nurs 2004;23:136-41
4. Instruction for patients wearing a cast. Orthopaedic nursing devision, University of Iowa Hospitals
and Clinics [online]. 2002 [cited 2008 Feb 11] Available from : URL http://www.vh.org/patients/IHB/
Ortho/Castwear.html
17
การพันเฝือกปูน
Casting Technique 3
ข้อบ่งชี้ทั่วไปในการใส่เฝือกปูนแบบแข็ง
1. Immobilization
2. Correct deformity
3. Prevent deformity
4. Facilitate early mobilization
หลักการ (principle) ทั่วไปของการใส่เฝือกปูนแข็ง

1. Three Point Pressure หมำยถึงกำรที่ออกแรงกดสำมต�ำแหน่ง คล้ ำยกับหลักกำร
ของคำนไม้ กระดกซึง่ มีจดุ หมุน (fulcum) อยูต่ รงกลำง และแรงกระท�ำสองแรงตรงกันข้ ำมกัน 2
จุด (รูปที่ 1) โดยที่แรงกระท�ำทัง 2 จุ
้ ดจะอยูใ่ นทิศทำงตรงกันข้ ำมกับกำรเคลื่อนตัวของกระดูกที่
หัก (fracture displacement) เพื่อให้ เฝื อกปูนแข็งสำมำรถต้ ำนแรงกระท�ำ (deforming force) ได้
2. One Joint Above and One Joint Below เพื่อให้ รอยกระดูกที่หกั ไม่ขยับ
3. Enough Strength เฝื อกจะต้ องมีควำมหนำแข็งแรงเพียงพอ ไม่แตกหักง่ำย
4. Proper Padding ก่อนพันเฝื อกปูนจะต้ องมีกำรพันวัสดุรองพื ้น (รูปที่3) ควรพันให้
ไม่บำงหรื อหนำเกินไป เน้ นกำรพันลดแรงกดที่บริ เวณปุ่ มกระดูกต่ำง ๆ เพื่อป้องกันอำกำรเจ็บ
และแผลกดทับ
ชนิดของเฝือกปูนแข็งที่ใช้บ่อย
1. Short arm cast: มีควำมยำวตังแต่
้ distal palmar crease จนก่อนถึงข้ อศอก ใช่บอ่ ย
ในกรณีกระดูกเรเดียสส่วนปลำยหัก หรื อ Colles fracture
19
การพันเฝื อกปูน Casting Technique
รู ปที่ 1: แสดงหลักกำรกด 3 จุดในเฝื อกปูน (3 point pressure) ในทิศทำงต้ ำนแรงกำรเคลื่อนของกระดูก
2. Long arm cast: มีควำมยำวตังแต่ ้ distal palmar crease พันเลยข้ อศอก จนถึง
บริ เวณใต้ ตอ่ axilla ใช้ ในกรณีข้อศอกหัก, เส้ นเอ็นข้ อศอกฉีกขำด เป็ นต้ น
3. Short leg cast: ยำวตังแต่
้ นิ ้วหัวแม่โป้งเท้ ำจนถึง tibial tubercle ใช้ ในกระดูกข้ อเท้ ำ
หัก, เอ็นข้ อเท้ ำฉีกขำด เป็ นต้ น
4. Long leg cast: ยำวตังแต่
้ นิ ้วหัวแม่โป้งเท้ ำจนถึง mid thigh ใช้ ในกระดูกขำท่อนล่ำง
หัก, เส้ นเอ็นหัวเข่ำฉีกขำด เป็ นต้ น
รู ปที่ 2: แสดงม้ วนเฝื อกปูนขนำดต่ำง ๆ ที่ใช้ บอ่ ย ได้ แก่ 3, 4 และ 6 นิ ้ว ตำมล�ำดับ
20
รู ปที่ 3: แสดงอุปกรณ์รองพื ้นหรื อซับใน ได้ แก่ ม้ วนส�ำลี (Webril) และ ถุงยืดหดได้ (Stockinette)
ขั้นตอนต่างๆในการเข้าเผือกปูน
1. กำรเตรี ยมผู้ป่วย
1.1 อธิบำยเหตุผลและหลักกำรในกำรบ�ำบัดรักษำผู้ป่วยด้ วยวิธีเข้ ำเฝื อกปูน
1.2 จัดเตรี ยมสถำนที่ที่จะใส่เฝื อกควรมิดชิดมีควำมเป็ นส่วนตัว
1.3 แพทย์จะต้ องเป็ นผู้จดั ท่ำทำงดังกล่ำวและให้ ผ้ ชู ว่ ยถือยึดไว้ ตลอดจนกำรเปลื ้อง
เสื ้อผ้ ำหรื อถอดเครื่ องประดับต่ำง ๆ เช่น แหวน, ก�ำไล, นำฬิกำ ที่จะขัดขวำงกำรเข้ ำเฝื อกออก
เสียก่อน
1.4 กำรเตรี ยมผิวหนัง ได้ แก่ ท�ำควำมสะอำดผิวหนังบริ เวณที่จะพันเฝื อก อำจโรย
แป้งเพื่อลดอำกำรคัน ในกรณีที่มีบำดแผล จ�ำต้ องท�ำเครื่ องหมำยไว้ เพื่อแสดงขอบเขตที่ชดั เจน
และแม่นย�ำสะดวกต่อกำรเจำะตัดเฝื อกเป็ นช่องเพือ่ ส�ำหรับเปิ ดท�ำแผลหลังกำรเข้ ำเฝื อก (รูปที ่ 8)
2. กำรเตรี ยมอุปกรณ์กำรเข้ ำเฝื อกและกำรป้องกันกำรเปรอะเปื อ้ น
2.1 ผ้ ำกันเปื อ้ นพลำสติกส�ำหรับแพทย์และผู้ป่วยเพื่อป้องกันกำรเปรอะเปื อ้ น
2.2 อ่ำงน� ้ำหรื อถังน� ้ำส�ำหรับชุบเฝื อกและล้ ำงมือ
2.3 เฝื อกปูนชนิดม้ วนขนำดและตำมจ�ำนวนที่ต้องกำร
2.4 วัสดุรองพื ้นหรือซับในได้ แก่ผ้ำส�ำลีรองเฝื อก (webril) หรือถุงผ้ ำ Stockinet ตำม
จ�ำนวนและควำมยำวที่ต้องกำร (รูปที่5)
3. กำรใช้ ถงุ ผ้ ำยืดหดได้ Stockinette
3.1 เลือกขนำด stockinet ให้ เล็กกว่ำขนำดรอบวงของอวัยวะทีจ่ ะเข้ ำเฝื อกเล็กน้ อย
ส่วนควำมยำวนันต้ ้ องยำวกว่ำแขนขำที่จะใส่เพรำะ stockinette นี ้จะสันลงเมื ้ ่อสวมใส่อวัยวะที่
มีขนำดโตกว่ำเสมอกับทังยั ้ งต้ องเผื่อไว้ พบั ตลบกลับที่ปลำยทังสองของเฝื
้ อกเพื่อควำมเรี ยบร้ อย
21
สวยงำมและป้องกันแผลกดทับจำกขอบเฝื อกอีกด้ วย
3.2 ม้ วน stockinette คล้ ำยกับจะสวมถุงเท้ ำ
3.3 เริ่ มสวมจำกปลำยมือหรื อปลำยเท้ ำไปหำศอกหรื อเข่ำจนตลอดควำมยำว
3.4 ดึงแต่งให้ เรี ยบสม�่ำเสมอไม่มีรอยย่นหรื อรอยพับ
3.5 พันเสริ มด้ วยผ้ ำส�ำลีรองเฝื อกตำมต�ำแหน่งปุ่ มกระดูกหรื อเอ็นที่อยูต่ ื ้นและพัน
ทับส่วนปลำยที่จะตรงกับขอบ
4. กำรพันผ้ ำส�ำลีรองเฝื อก (webril) มีหลักเกณฑ์ดงั นี ้
4.1 จับม้ วนผ้ ำส�ำลีรองเฝื อกด้ วยมือที่ถนัดแล้ วใช้ วธิ ีกำรกลิ ้งไปตำมรยำงค์ที่บำดเจ็บ
4.2 ให้ เริ่ มพันรอบข้ อมือส�ำหรับรยำงค์บนแล้ วจึงพันขึ ้นไปที่มือ เข้ ำง่ำมนิ ้วโป้งก่อน
ลงมำที่ทอ่ นแขน ส�ำหรับรยำงค์ลำ่ งให้ เริ่ มต้ นที่ปลำยเท้ ำก่อนพันขึ ้นไปที่ข้อเท้ ำและขำ
4.3 ให้ พนั เป็ นเกลียวลักษณะบันไดเวียนรอบ (spiral) ไม่ควรพันเป็ นวงรอบ (circular)
4.4 พันให้ เกยกันประมำณครึ่งหนึง่ ของควำมกว้ ำงของผ้ ำส�ำลี (overlapping) ดัง
นันเมื
้ ่อพันเสร็ จทุกพื ้นที่จะถูกรองด้ วยผ้ ำพันส�ำลี 2 ชัน้
4.5 เมื่อต้ องกำรจะเปลี่ยนทิศทำงพันให้ ฉีกผ้ ำส�ำลีรองเฝื อกให้ ขำดจำกกันแล้ วเริ่ มพัน
ใหม่ห้ำมจับทบเป็ นอันขำด
4.6 พันผ้ ำพันส�ำลีให้ ยำวเลยกว่ำทีต่ ้ องกำรพันเฝื อกจริง ๆ เล็กน้ อยเพรำะจะตลบกลับมำ
เมือ่ พันเฝื อกไปครึ่งหนึง่ ของทีต่ ้ องกำรพันทังหมด เพื
้ อ่ ป้องกันบำดแผลจำกขอบเฝื อกบำดหรือกด
ทับผิวหนัง
4.7 รองเสริ มตำมต�ำแหน่งปุ่ มกระดูกและเส้ นเอ็นที่อยูต่ ื ้นอีก 1-2 ชัน้
รู ปที่ 4: แสดงวิธีกำรพันส�ำลีรองเฝื อก (webril)
22
5. กำรชุบเฝื อกม้ วน (รูปที่ 5)

5.1 แกะห่อเฝื อกปูนชนิดม้ วนที่ละม้ วน
5.2 คลีป่ ลำยเฝื อกออกจำกม้ วนเล็กน้ อย ถ้ ำหำกไม่คลีไ่ ว้ กอ่ นเมือ่ เฝื อกเปี ยกน� ้ำอำจ
หำปลำยเฝื อกไม่พบหรื อหำได้ ยำก
5.3 ใช้ มือข้ ำงที่ถนัดจับม้ วนเฝื อก ส่วนอีกมือจับปลำยเฝื อกแล้ วจุม่ ลงในอ่ำงน� ้ำโดย
ตะแดงด้ ำนใดด้ ำนหนึง่ เล็กน้ อยเพื่อสะดวกในกำรสังเกตฟองอำกำศที่ผดุ ออกมำจำกแกนกลำง
ของม้ วนเฝื อก ควรรอให้ ฟองอำกำศผุดออกมำจนหมด เพือ่ ให้ แน่ใจว่ำเฝื อกด้ ำนในเปี ยกหมดแล้ ว
5.4 ใช้ นิ ้วมือกดตรงบริเวณกลำงๆม้ วนเฝื อกเบำ ๆ ถ้ ำนิม่ และฟองอำกำศหมดแสดง
ว่ำเฝื อกเปี ยกทัว่ ดีทกุ ชัน ถ้
้ ำยังแข็งอยูต่ ้ องช่วยด้ วยกำรบีบเบำ ๆ 2-3 ครัง้ แสดงว่ำเฝื อกม้ วนพัน
แน่นเกินไปเล็กน้ อยแต่ถ้ำช่วยบีบแล้ วก็ยงั แข็งอยูแ่ สดงว่ำเฝื อกเสือ่ มคุณภำพจำกกำรเก็บไม่ดีที่
อำจถูกควำมชื ้นหรื อเปี ยก หรื อเฝื อกหมดอำยุ
5.5 เมื่อเฝื อกเปี ยกดีแล้ วจึงยกขึ ้นจำกน� ้ำใช้ มือทังสองบี
้ บน� ้ำออกหมำด ๆ พร้ อมที่
จะพันได้ ทนั ทีโดยมือหนึง่ จับที่ปลำยเฝื อกที่คลี่เตรี ยมไว้ อีกมือหนึง่ ถือม้ วนเฝื อก
รู ปที่ 5: แสดงวิธีกำรชุบม้ วนเฝื อกให้ เปี ยกหมำด ๆ
6. กำรพันเฝื อกปูนชนิดม้ วนอนุโลมตำมหลักกำรพันผ้ ำส�ำลีรองเฝื อกโดยตลอด (รูปที่ 6)

6.1 พันโดยกำรกลิ ้งม้ วนเฝื อกไปทิศทำงที่ต้องกำรพึงสังเกตว่ำถ้ ำม้ วนเฝื อกแน่น
พอดีก่อนชุบน� ้ำจะพันได้ โดยสะดวกคือมีควำมตึงกระชับดีและแกนเฝื อกไม่ก่อนไหลหลุดจำก
23
ม้ วนถ้ ำม้ วนเฝื อกไม่แน่นแกนม้ วนเฝื อกจะหลุดท�ำให้ พนั ต่อไปไม่ได้ ฉะนันก่ ้ อนชุบน� ้ำถ้ ำสังเกต
ว่ำม้ วนเฝื อกหลวมก็แก้ โดยกดปลำยแกนม้ วนเฝื อกทังสองปลำยและดึ
้ งปลำยเฝื อกออกจะท�ำให้
ม้ วนเฝื อกกระชับขึ ้น ถ้ ำพบว่ำม้ วนเฝื อกไม่แน่นเมือ่ ชุบน� ้ำแล้ วก็ให้ ทำ� ท�ำนองเดียวกันแต่ให้ พนั ไป
1-2 รอบก่อนแล้ วจึงดึงให้ ม้วนเฝื อกกระชับแล้ วก่อนพ้ นต่อไปได้
6.2 พันเกยกันครึ่งหนึง่ ของควำมกว้ ำง (overlap) ของหน้ ำเฝื อกเป็ นแบบขันบั ้ นได
เวียน (spiral) หำกต้ องกำรเปลี่ยนทิศทำงให้ ใช้ นิ ้วเหนี่ยวกับด้ ำนใดด้ ำนหนึง่
6.3 พันตลอดควำมยำวตำมส�ำลีรองพื ้นแต่ให้ เหลือที่ปลำยขอบทังสองปลำยละ1 ้
ซม. เมื่อเฝื อกหมำดแล้ วให้ ตลบส�ำลีที่เหลือไว้ กลับมำปิ ดขอบเฝื อก เมื่อเริ่ มพันเฝื อกอีกครึ่งหนึง่
ให้ พนั ทับกับขอบผ้ ำพันส�ำลีที่ตลบกลับมำ (ห้ ำมเลยขอบเฝื อกม้ วนแรกที่พนั ไว้ ) ท�ำให้ ขอบเฝื อก
เรี ยบไม่กดเนื ้อและสวยงำม
6.4 พันให้ หนำประมำณ 6-10 ม.ม.ตำมต้ องกำรตรงต�ำแหน่งที่เฝื อกอำจแตกง่ำย
เช่น ข้ อศอก, ส้ นเท้ ำ อำจพันทบไปมำ 3-4 ชันแล้ ้ วพันทับอีกครัง้ เน้ นที่ต�ำแหน่งนัน ๆ ้
รู ปที่ 6: แสดงวิธีกำรกลิ ้งม้ วนเฝื อกปูนและกำรตลบส�ำลีรองเฝื อกเพื่อป้องกันแผลกดทับจำกขอบเฝื อก
7. กำรปั น้ เฝื อกให้ เข้ ำรูป (molding)

7.1 ทุกครัง้ ที่ม้วนเฝื อกแต่ละทบ ให้ แต่งลบเฝื อกด้ วยฝ่ ำมือและอุ้งมือสวนทำงกับ
ทิศทำงที่พนั
24
7.2 เมื่อพันเสร็จไปแต่ละม้ วนแล้ วให้ ลบู ไปตำมแนวที่พนั 1-2 รอบ

7.3 เมื่อพันได้ ควำมหนำตำมต้ องกำรแล้ วให้ ล้ำงมือให้ สะอำดแล้ วจึงกลับมำลูบ
ปั น้ เฝื อกตำมทิศทำงของกำรพันตลอดเวลำในขณะที่เฝื อกยังไม่แข็งมีลกั ษณะเป็ นโคลนอยู ่ ต่อ
มำเมื่อเริ่ มแห้ งและแข็งตัวเล็กน้ อยแล้ วจึงเริ่ มเน้ นให้ มีจดุ เน้ น (pressure point) ตำมต�ำแหน่งที่
ต้ องกำร พึงสังเกตว่ำในขันตอนนี
้ ้จะใช้ ฝ่ำมือเพือ่ หลีกเลีย่ งกำรกดเป็ นจุดเพรำะจะท�ำให้ เกิดแผล
กดทับภำยในเฝื อกได้ (pressure sore)
7.4 หยุดกำรปั น้ หรื อดัดเฝื อกทันทีที่เฝื อกเริ่ มคำยควำมร้ อน เพรำะปฏิกิริยำคำย
ควำมร้ อนเป็ นกำรบ่งบอกว่ำเฝื อกก�ำลังตกผลึกอยู่ หำกขยับเขยื ้อนหรื อดัดเฝื อกในระยะนี ้จะ
ท�ำให้ ผลึกปูนหักและกำรประสำนตัวของผลึกเฝื อกเป็ นไปไม่สมบูรณ์ท�ำให้ เฝื อกหัก ไม่สำมำรถ
ใช้ กำรได้
7.5 ใช้ ฝ่ำมือประคองเฝื อกไว้ จนแน่ใจว่ำเฝื อกแข็งตัวดีแล้ ว ทดสอบได้ โดยกำรใช้ นิ ้ว
ดีดที่เฝื อกเบำ ๆ หำกได้ ยินเสียงกล้ ำยดีดของแข็งแสดงว่ำเฝื อกแข็งพอที่จะวำงบนหมอนได้ แล้ ว
หำกยังเปี ยกชื ้นห้ ำมวำงเฝื อกบนของแข็งโดยเด็ดขำด
7.6 ตัดเจำะเฝื อกเป็ นช่อง (windowing) จะกระท�ำเพื่อเป็ นช่องทำงส�ำหรับตกแต่ง
บำดแผล หรื อในรำยที่สงสัยว่ำจะมีกำรกดของเฝื อกโดยที่เฝื อกส่วนอื่นยังอยูใ่ นสภำพที่ใช้ กำร
ได้ ดีอยู ่ (รูปที่ 8)
รู ปที่ 7: แสดงกำรปั น้ เฝื อกปูน (molding)
25
รู ปที่ 8: แสดงกำรเจำะเฝื อกเป็ นช่องส�ำหรับท�ำแผล (windowing)
การดูแลตนเองหลังการใส่เฝือก
โดยทัว่ ไปถ้ ำไม่มปี ั ญหำ แพทย์จะนัดผู้ป่วยมำตรวจซ� ้ำประมำณ 1-2 สัปดำห์หลังใส่เฝื อก
เพือ่ ดูอำกำรและดูวำ่ เฝื อกหลวมหรือไม่ถ้ำเฝื อกหลวมก็อำจต้ องเอ็กซเรย์และเปลีย่ นเฝื อกให้ ใหม่
ถ้ ำเฝื อกแน่นและแข็งแรงดีอยูแ่ พทย์ก็จะนัดทุก 1-2 เดือนเพื่อเอ็กซเรย์กระดูกจนกว่ำกระดูกจะ
ติดสนิทซึง่ แพทย์จะใส่เฝื อกไว้ ประมำณ 4-6 อำทิตย์แต่กระดูกจะติดสนิทนันจะต้ ้ องใช้ เวลำถึง
4-6 เดือนดังนันถึ ้ งแม้ วำ่ จะเอำเฝื อกออกแล้ วกระดูกทีห่ กั ก็ยงั ติดไม่สนิทจึงควรระมัดระวังในกำร
ใช้ งำนและปฏิบตั ติ ำมค�ำแนะน�ำของแพทย์ไม่เช่นนันกระดู ้ กที่เริ่มติดก็อำจจะหักซ� ้ำได้ ท�ำให้ ต้อง
มำเริ่ มต้ นรักษำกันใหม่แต่ในขณะที่ใส่เฝื อกอยูต่ ้ องระวังดังนี ้
1. อย่ำท�ำให้ เฝื อกเปี ยกน� ้ำ
2. อย่ำตัดเจำะหรื อใช้ ของแข็งแยงเข้ ำไปในเฝื อก
3. หำกมีอำกำรเหล่ำนี ้เกิดขึ ้นในขณะใส่เฝื อกอยูค่ วรพบแพทย์โดยด่วน
- เมือ่ มีอำกำรปวดมำกยิง่ ขึ ้นหรือบวมทีบ่ ริเวณต�ำ่ กว่ำขอบเฝื อกเนือ่ งจำกกำรไหลเวียน
ของเลือดไม่ดี
- เมื่อนิ ้วมือหรื อนิ ้วเท้ ำข้ ำงที่เข้ ำเฝื อกมีสเี ขียวคล� ้ำหรือซีดขำวบวมมำกขึ ้นหรือมีอำกำรชำ
- เมื่อไม่สำมำรถขยับเขยื ้อนนิ ้วมือหรื อนิ ้วเท้ ำข้ ำงที่ใส่เฝื อกได้
- เมื่อมีวตั ถุแปลกปลอมหลุดเข้ ำไปในเฝื อกอำจท�ำให้ เกิดแผลกดทับและติดเชื ้อตำมมำได้
- เมื่อพบว่ำเฝื อกหลวมบุบสลำยหรื อแตกหัก
- มีเลือดน� ้ำเหลืองหรื อหนองไหลซึมออกมำจำกเฝื อกหรื อมีกลิน่ เหม็น
26
1. Parsons TA. Basic casting technique. Aust Fam Physician 1991;20:254-7, 260-7, 270-1
2. Davis PS, editor. Nursing the orthopaedic patient. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1994
3. Altizer L. Casting for immobilization. Orthop Nurs 2004;23:136-41
4. Instruction for patients wearing a cast. Orthopaedic nursing devision, University of Iowa Hospitals
and Clinics [online]. 2002 [cited 2008 Feb 11] Available from : URL http://www.vh.org/patients/IHB/
Ortho/Castwear.html
27
แถบรัดตรึงกระดูกเชิงกราน
Pelvic Circumferential Compression 4
อำรัญ สวัสดิพงษ์
กำรใช้ แถบรัดตรึงกระดูกเชิงกรำนเพื่อจัดกระดูก (reduction) และท�ำให้ กระดูกเชิงกรำน

ที่หกั มีควำมมัน่ คง (stabilization) ถือเป็ นหัตถกำรในกำรช่วยชีวิต ซึง่ สำมำรถท�ำได้ รวดเร็ วและ
ปลอดภัย แถบรัดตรึงกระดูกเชิงกรำนท�ำให้ กำรขยับของกระดูกเชิงกรำนลดลง, ลดอำกำรปวด,
ลดปริ มำตรภำยในอุ้งเชิงกรำน (pelvic volume), ช่วยท�ำให้ เกิด tamponade effect และ กำร
แข็งตัวของเลือด (clot formation)
ขั้นตอนการใส่แถบรัดตรึงกระดูกเชิงกราน
1. ส�ำรวจบริ เวณกระเป๋ ำกำงเกงและเอำของออกจำกกระเป๋ ำกำงเกง
2. เลือกอุปกรณ์ ที่จะใช้ ท�ำ pelvic binder อย่ำงเหมำะสม (ควำมกว้ ำงอย่ำงน้ อย

ครอบคลุมบริ เวณ greater trochanter แต่ไม่กว้ ำงมำกจนเลย anterior superior iliac spine
ไปมำกเกินไป)
29
แถบรั ดตรึงกระดูกเชิงกราน Pelvic Circumferential Compression
3. คล�ำเพื่อหำต�ำแหน่งปุ่ มกระดูก greater trochanter ทังสองข้

้ ำง
4. สอดแถบรัดตรึงกระดูกเชิงกรำน ในต�ำแหน่งเหนือต่อหัวเข่ำโดยไม่ยกขำผู้ป่วย ดึง

แถบรัดตรึงกระดูกเชิงกรำนให้ ตงึ จำกนันค่
้ อยๆ เลือ่ นแถบรัดตรึงในลักษณะสลับฟั นปลำขึ ้นโดย
ระมัดระวังอย่ำให้ มีกำรขยับของกระดูกสันหลัง จนส่วนกลำงแถบรัดตรึงอยู่ในระดับ greater
trochanter ทังสองข้
้ ำง
30
5. จัดให้ ขำทังสองข้
้ ำงอยูใ่ นลักษณะหมุนเข้ ำด้ ำนใน (internal rotation) โดยหมุนข้ อ
เข่ำและข้ อเท้ ำทังสองข้
้ ำง
6. ดึงแถบรัดตรึงกระดูกเชิงกรำนให้ แน่น (150-180 Newtons ซึง่ เท่ำกับกำรยกน� ้ำหนัก

15-18 กิโลกรัม) ถ้ ำเป็ นแถบรัดตรึงส�ำเร็ จรูปให้ ดงึ จนเกิดเสียงดังคลิก จำกนันท�
้ ำกำรติดหรื อผูก
แถบรัดตรึงให้ แน่น เช็คต�ำแหน่งแถบรัดตรึงอีกครัง้ ว่ำยังอยูบ่ ริ เวณ greater trochanter
7. ใช้ ผ้ำหรือเทปรัดบริเวณเหนือเข่ำเล็กน้ อยเพือ่ ป้องกันไม่ให้ ขำของผู้ป่วยหนุมออกด้ ำน

นอก อำจรัดบริ เวณข้ อเท้ ำร่วมด้ วย
ควรระมัดระวังกำรใช้ แถบรัดตรึงกระดูกเชิงกรำนโดยไม่จ�ำเป็ น เพรำะกำรใช้ แถบรัดตรึง

สำมำรถท�ำให้ เกิดภำวะแทรกเช่น กำรเกิดแผลกดทับจำกแรงที่ใช้ ในกำรรัดที่มำกเกินไปหรื ออยู่
31
แถบรั ดตรึงกระดูกเชิงกราน Pelvic Circumferential Compression
ในต�ำแหน่งที่มี bony prominence, เกิดแผลถลอกจำกแรงเสียดสีระหว่ำงแถบรัดตรึงกับผิวหนัง

โดยโอกำสเกิดภำวะแทรกซ้ อนจะมำกขึ ้นตำมระยะเวลำกำรรัดตรึงที่เพิ่มขึ ้น ฉะนันเรำควรเอำ
้
แถบรัดตรึงกระดูกเชิงกรำนออกให้ เร็วที่สดุ เมื่อหมดควำมจ�ำเป็ นต้ องใช้
32
1. American College of Surgeons. Advanced trauma life support for doctors.10th ed. Chicago, IL:
American College of Surgeons; 2018
2. Knops S. Treatment of pelvic ring fractures with pelvic circumferental compression devices Resmus
University, Rotterdam July 2014.
3. Jain S BS, Marciniak J, Pace A. A national survey of United Kingdom trauma units on the use of
pelvic binders. International Orthopaedics. 2013;31:1335-1339.
4. Coccolini F, Stahel PF, Montori G, et al. Pelvic trauma: WSES classification and guidelines.World J
Emerg Surg. Janurary 2017;12:5.
33
การดามนิ้วมือ
Finger Splint 5
การดามนิ้วด้วยแผ่นอลูมิเนียม (Aluminum splint)

Aluminum splint เป็ นอุปกรณ์ส�ำคัญที่ใช้ ในกำรรักษำกำรบำดเจ็บของนิ ้วมือ ทังแบบ ้
ชัว่ ครำว (temporary treatment) และแบบเป็ นกำรรักษำหลัก (definitive treatment)
Aluminum splint ประกอบไปด้ วยส่วนแกนแข็งที่ท�ำจำกโลหะอลูมิเนียม ซึง่ สำมำรถดัด
ให้ โค้ งงอเข้ ำรูปกับนิ ้วมือของผู้ป่วยได้ และส่วนอ่อนนุม่ ที่ท�ำจำกโฟมเพือ่ กระจำยแรงกดจำกกำร
พัน ซึง่ ส่วนนี ้จะสัมผัสกับผิวหนังของผู้ป่วย ที่สำ� คัญส่วนโฟมจะเกิดกำรยุบตัวตำมระยะเวลำ จึง
มีควำมจ�ำเป็ นทีจ่ ะต้ องท�ำกำรเปลีย่ น splint ในบำงกรณี aluminum splint มีหลำยขนำดเช่น 1/2
นิ ้ว, 3/4 นิ ้ว และ หนึง่ นิ ้ว ให้ เลือกตำมขนำดนิ ้วที่เหมำะสมของผู้ป่วย (รูปที่ 1)
รู ปที่ 1: แสดง aluminum splint ขนำด 1/2 นิ ้ว, 3/4 นิ ้ว และ 1 นิ ้ว
35
การดามนิว้ มือ Finger Splint
ข้ อบ่งชี ้ในกำรใส่ aluminum splint ได้ แก่(1,2,3)

1. กำรหักของนิ ้วมือที่มีควำมมัน่ คงเช่น incomplete หรื อ nondisplaced fracture ใน
distal phalanx, middle phalanx หรื อ proximal phalanx fracture ทังในส่ ้ วน head, neck,
shaft และ base
2. กำรบำดเจ็บของเส้ นเอ็นบำงชนิดเช่นกำรบำดเจ็บของ terminal tendon ที่ท�ำให้ เกิด
ภำวะ mallet finger หรื อกำรบำดเจ็บของ central slip ที่ท�ำให้ เกิดภำวะ boutonniere deformity
3. กำรบำดเจ็บของ proximal interphalangeal (PIP) joint เช่น collateral ligament
injury หรื อ stable proximal interphalangeal joint dislocation หรื อ fracture dislocation ใน
กรณีหลังชิ ้นกระดูกหักทำงด้ ำน volar ต้ องมีขนำดน้ อยกว่ำร้ อยละ 40 ของผิวข้ อ
4. ใช้ ร่วมกับกำรรักษำอื่นเช่น กำรยึดข้ อหรื อกระดูกด้ วย Kirschner wire
5. กำรดำมข้ อนิ ้วเพื่อลดกำรเคลื่อนไหวหลังกำรผ่ำตัด
ข้ อห้ ำมของกำรใส่ aluminum splint คือในกรณีมีบำดแผลบริ เวณนิ ้วที่จ�ำเป็ นต้ องถอด
splint ออกเพือ่ ท�ำควำมสะอำดแผลเป็ นประจ�ำ อำจท�ำให้ เกิดควำมเจ็บปวดแก่ผ้ ปู ่ วยในขณะถอด
splint ออกได้ ดังนันควรเลื
้ อกกำรรักษำด้ วยวิธีอื่น หรื อในกรณีกระดูกหักแผลเปิ ด ควรเลือกกำร
รักษำด้ วยกำรผ่ำตัด เนื่องจำกกำรถอด splint ออกบ่อยๆอำจท�ำให้ กระดูกเคลื่อนได้
อุปกรณ์ที่ใช้ (รูปที่ 2)
1. Aluminum splint ขนำด 3/4 หรื อ 1/2 นิ ้ว
2. กรรไกรตัดเฝื อก หรื อกรรไกรที่มีขอบหนำ
3. Micropore หรื อ Transpore ขนำด 1/2 นิ ้ว
รู ปที่ 2: แสดงอุปกรณ์ที่ใช้ ในกำรใส่ aluminum splint
36
วิธีการปฏิบัต(1,2,3)
ิ
ก่อนกำรท�ำหัตถกำรต้ อง แนะน�ำตัวเอง และสอบถำมชื่อและนำมสกุลของผู้ป่วย และ
แจ้ งให้ ผ้ ปู ่ วยทรำบถึงกำรวินิจฉัยและแนวทำงกำรรักษำทุกครัง้ รวมถึงท�ำควำมสะอำดนิ ้วของ
ผู้ป่วยด้ วยส�ำลี หรื อผ้ ำก๊ อซชุบแอลกอฮอร์
1. เลือกขนำดควำมกว้ ำงของ aluminum splint ทีเ่ หมำะสมกับควำมกว้ ำงของนิ ้วผู้ป่วย
2. ตัด aluminum splint ให้ ได้ ควำมยำวที่เหมำะสม โดยใช้ หลัก one joint above
และ one joint below ยกตัวอย่ำงเช่น mallet finger และ non-displaced fracture ของ distal
phalanx อำจดำมทำงด้ ำน volar หรื อ dorsal ก็ได้ โดยวัดควำมยำวจำกปลำยนิ ้วจนถึงต�ำแหน่ง
ที่อยู ่ distal ต่อ PIP joint ไปเล็กน้ อยเพื่อให้ ผ้ ปู ่ วยสำมำรถขยับ PIP joint ได้ (รูปที่ 3 และ 4) กรณี
non-displaced fracture ของ middle phalanx ให้ ดำมจำก distal phalanx จนถึง proximal
phalanx ให้ ผ้ ปู ่ วยสำมำรถขยับ metacarpophalangeal joint ได้ ส่วนกรณี PIP joint dislocation
ให้ ดำมทำงด้ ำน dorsal โดยดัดให้ PIP joint flex เล็กน้ อย ส่วนกรณี Boutonniere deformity
ให้ ดำมด้ ำน volar เฉพำะข้ อ PIP joint ให้ ผ้ ปู ่ วยสำมำรถขยับ distal interphalangeal joint ได้
(รูปที่ 4)
3. ลบคมของ splint โดยตัดมุมของ splint ให้ มนป้องกันภำวะบำดเจ็บจำกมุมอัน
แหลมคมของ splint (รูปที่ 3)
4. ตัดเทป micropore ขนำด 1/2 นิ ้ว ให้ มีควำมยำวพอดีกบั กำรพันรอบนิ ้วและ splint
เข้ ำด้ วยกัน (ไม่ควรพัน micropore ทังม้ ้ วนเทปกำรเนื่องจำกจะท�ำให้ พนั แน่นเกินไป) (รูปที่ 3)
5. พัน micropore ยึดนิ ้วและ splint เข้ ำด้ วยกัน (รูปที่ 3)
6. ตรวจควำมรู้ สกึ และกำรไหลเวียนของเลือดบริ เวณปลำยนิ ้วว่ำ capillary refill ยัง
เป็ นปกติหรื อไม่ กรณีที่พบว่ำ capillary refill ไวกว่ำปกติแสดงถึงกำรคัง่ ของเลือด (congestion)
จำกกำรพันแน่นเกินไป ใน mallet finger ให้ ดผู ิวหนังทำงด้ ำน dorsal ด้ วยว่ำซีดหรื อไม่ ซึง่ บ่ง
ถึงกำรดัดให้ เกิด hyperextension มำกเกินไป และอำจท�ำให้ ผิวหนังบริ เวณหลังนิ ้วตำยจำกกำร
ขำดเลือดได้ หำกตรวจพบว่ำพันแน่นเกินไปมีกำรไหลเวียนเลือดไม่ดี ให้ คลำย micropore ออก
แล้ วจึงพันใหม่ กรณีกระดูกหักต้ องส่งเอกซเรย์ซ� ้ำหำกมีกระดูกเคลือ่ นมำกขึ ้นอำจแสดงว่ำกระดูก
ที่หกั นันไม่
้ มนั่ คง ควรส่งให้ แพทย์ออร์ โธปิ ดิกส์พิจำรณำกำรรักษำที่เหมำะสมต่อไป
การปฏิบัติตัวหลังการดามนิ้ว
1. ยกมือสูงเหนือระดับหัวใจเพื่อบรรเทำปวดและบวม
2. ดูแลไม่ให้ เปี ยกชื ้น หำกเปี ยกน� ้ำซับและใช้ พดั ลมเป่ ำให้ แห้ ง
37
3. หำก splint หลุด หลวม ปวดมำก หรือรู้สกึ ว่ำพันแน่นเกินไปให้ มำพบแพทย์เพือ่ เปลีย่ น

4. ใช้ งำนมือได้ เท่ำที่สำมำรถท�ำได้ ภำยในกำรดำมนิ ้ว
5. มำพบแพทย์ตำมนัด หรื อก่อนนัดหำกมีปัญหำดังที่ได้ กล่ำวมำแล้ ว
รู ปที่ 3: แสดงขันตอนกำรใส่
้ aluminum splint เพื่อรักษำภำวะ mallet finger ดังนี ้ 1-2 วัดควำมยำวของ
splint ที่เหมำะสม, 3 ลับมุมที่แหลมคมของ splint, 4 ดัด splint ให้ แอ่นเล็กน้ อย, 5 เตรี ยม micropore ให้ มี
ควำมยำวเหมำะสม, 6-8 หลังกำรใส่ splint ผู้ป่วยสำมำรถงอข้ อ proximal interphalangeal joint ได้
38
รู ปที่ 4: แสดงกำรดำมในกำรบำดเจ็บของนิ ้วอำทิ mallet finger,

dorsal proximal interphalangeal joint dislocation และ Boutonniere deformity
การดามนิ้วคู่กัน (Buddy Splint)

Buddy splint หรื อ buddy taping หรื อ buddy wrapping คือกำรพันนิ ้วที่บำดเจ็บไว้
กับนิ ้วที่อยูข่ ้ ำงเคียง โดยมีจดุ ประสงค์ให้ นิ ้วที่อยูข่ ้ ำงเคียงเป็ นตัวดำมนิ ้วที่บำดเจ็บ เพื่อบรรเทำ
อำกำรปวด และสำมำรถเคลือ่ นไหวนิ ้วที่ได้ รับกำรบำดเจ็บได้ บ้ำงเพื่อป้องกันกำรเกิดข้ อติด หรื อ
อำจใช้ ในกำรป้องกันกำรบิดหมุนของนิ ้ว (malrotation) ที่บำดเจ็บได้
ข้ อบ่งชี ้ของกำรใส่ buddy splint(2,4,5)
1. กำรหักของนิ ้วมือที่มีควำมมัน่ คงเช่น incomplete หรื อ nondisplaced fracture ใน
39
middle phalanx หรื อ proximal phalanx fracture ในส่วนของ shaft

2. กำรบำดเจ็บของ proximal interphalangeal (PIP) joint เช่น collateral ligament
injury หรื อ stable proximal interphalangeal joint dislocation
3. ป้องกันกำรเกิด malrotation ใน fracture metacarpal bone
ข้ อห้ ำมของกำรใส่ buddy splint เป็ นเช่นเดียวกับกำรใส่ aluminum splint นอกจำกนี ้กรณีที่มี
กำรหักผ่ำนข้ อ (intraarticular fracture) ถือเป็ นข้ อห้ ำมในกำรใส่เช่นกันเพรำะกำรเคลื่อนไหว
ของข้ อจะท�ำให้ กระดูกที่หกั เคลื่อนได้
อุปกรณ์ที่ใช้ (รูปที่ 5)
1. ผ้ ำ gauze ขนำด 3 x 3 นิ ้ว 1 ชิ ้นหรื อส�ำลีม้วน (webril) ขนำดเทียบเท่ำ หรื อวัสดุที่
มีลกั ษณะคล้ ำยคลึงกัน
2. Micropore ขนำด 1/2 นิ ้ว
รู ปที่ 5: อุปกรณ์ทใช้ ส�ำหรับกำรท�ำ buddy splint
วิธีการปฏิบัต(2,4,5)
ิ
ก่อนกำรท�ำหัตถกำรต้ อง แนะน�ำตัวเอง และสอบถำมชื่อและนำมสกุลของผู้ป่วย และ
แจ้ งให้ ผ้ ปู ่ วยทรำบถึงกำรวินิจฉัยและแนวทำงกำรรักษำทุกครัง้ รวมถึงท�ำควำมสะอำดนิ ้วของ
ผู้ป่วยด้ วยส�ำลี หรื อผ้ ำก๊ อซชุบแอลกอฮอร์
40
1. เลือกนิ ้วข้ ำงเคียงทีม่ คี วำมยำวใกล้ เคียงนิ ้วทีไ่ ด้ รับบำดเจ็บมำดำมนิ ้วทีไ่ ด้ รับบำดเจ็บ

2. พับ gauze หรื อ webril ให้ มีควำมกว้ ำงเท่ำกับควำมหนำของนิ ้ว และยำวพอดีกบั
ปลำยนิ ้ว (รูปที่ 6)
รู ปที่ 6: Gauze และ webril ส�ำหรับขันนิ

้ ้ว ควรตัดปลำยด้ ำนหนึง่ ให้ แหลมตำมแนวร่องนิ ้ว
3. ตัด micropore ขนำด 1/2 นิ ้ว ควำมยำวพอดีกบั ที่จะน�ำมำพันรอบทังสองนิ

้ ้วเข้ ำด้ วย
กัน ทังหมด 3 แถบ ไม่
้ ควรใช้ micropore ทังม้
้ วนในกำรพันเพรำะท�ำได้ ยำกและอำจท�ำให้ ผ้ ปู ่ วย
เจ็บ (รูปที่ 7)
รู ปที่ 7: ตัด micropore ขนำด 1/2 นิ ้ว 3 ชิ ้นให้ ควำมยำวพอดีกบั กำรพันรอบทังสองนิ

้ ้วเข้ ำด้ วยกัน
4. น�ำ gauze หรื อ webril ที่พบั มำขันกลำงระหว่

้ ำงนิ ้วทังสองที
้ ่ต้องกำรดำม (รูปที่ 8)
41
รู ปที่ 8: น�ำ gauze หรื อ webril คัน่ ระหว่ำงนิ ้วทีบำดเจ็บและนิ ้วข้ ำงเคียง
5. ใช้ micropore พันนิ ้วทังสองเข้

้ ำด้ วยกัน โดยเลี่ยงกำรพันทับข้ อ PIP และ DIP ให้ พนั
ที่ proximal phalanx, middle phalanx และ distal phalanx (รูปที่ 9)
รู ปที่ 9: พัน micropore รอบนิ ้วทัง 2 ที

้ ่ต�ำแหน่ง proximal, middle และ distal phalanx
6. เมื่อพันเสร็ จให้ ทดสอบกำรงอเหยียด ซึง่ ผู้ป่วยจะต้ องงอเหยียดได้ บ้ำง

7. ตรวจควำมรู้สกึ และกำรไหลเวียนของเลือดบริเวณปลำยนิ ้วว่ำ capillary refill ยังเป็ น
ปกติหรื อไม่ กรณีที่พบว่ำ capillary refill ไวกว่ำปกติแสดงถึงกำรคัง่ ของเลือด (congestion) จำก
กำรพันแน่นเกินไป ให้ คลำย micropore ออกแล้ วจึงพันใหม่ กรณีกระดูกหักต้ องส่งเอกซเรย์ซ� ้ำ
หำกมีกระดูกเคลื่อนมำกขึ ้นอำจแสดงว่ำกระดูกที่หกั นันไม่ ้ มนั่ คง ควรส่งให้ แพทย์ออร์ โธปิ ดิกส์
42
พิจำรณำกำรรักษำที่เหมำะสมต่อไป
การปฏิบัติตัวหลังการดามนิ้ว
1. ยกมือสูงเหนือระดับหัวใจเพื่อบรรเทำปวดและบวม
2. ดูแลไม่ให้ เปี ยกชื ้น หำกเปี ยกน� ้ำซับและใช้ พดั ลมเป่ ำให้ แห้ ง
3. หำก splint หลุด หลวม ปวดมำก หรือรู้สกึ ว่ำพันแน่นเกินไปให้ มำพบแพทย์เพือ่ เปลีย่ น
4. ใช้ งำนมือได้ เท่ำที่สำมำรถท�ำได้ ภำยในกำรดำมนิ ้ว
5. มำพบแพทย์ตำมนัด หรื อก่อนนัดหำกมีปัญหำดังที่ได้ กล่ำวมำแล้ ว
43
1. Strauch RJ. Extensor tendon injury. In: Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH, Cohen
MS. editors. Green’s operative hand surgery. 7th ed. Philadelphia (PA): Elsevier; 2016. p. 152-182.
2. Merrell G, Hastings H. Dislocations and ligament injuries. In: Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC,
Kozin SH, Cohen MS. editors. Green’s operative hand surgery. 7th ed. Philadelphia (PA): Elsevier;
2016. P 278-317.
3. Incavo SJ, Mogan JV, Hilfrank BC. Extension splinting of palmar plate avulsion injuries of the proximal
interphalangeal joint. J Hand Surg Am. 1989 Jul;14(4):659-61.
4. Jensen C, Rayan G. Buddy strapping of mismatched fingers: the offset buddy strap. J Hand Surg
Am. 1996 Mar;21(2):317-8.
5. Vadstrup LS, Jørring S, Bernt P, Boeckstyns ME. Base fractures of the fifth proximal phalanx
can be treated conservatively with buddy taping and immediate mobilisation. Dan Med J. 2014
Aug;61(8):A4882
44
เทคนิคการพันผ้ายืด
Elastic Bandage Technique 6
ดนัย หีบท่ำไม้
Bandage หรื อ Band-Aid คือวัสดุหรื อผ้ ำ ที่ใช้ พนั ปิ ด ห่อหุ้มบำดแผล หรื อ ส่วนของ
อวัยวะ เพื่อป้องกัน ปิ ดบำดแผล ห้ ำมเลือด หรื อ ประคองส่วนของอวัยวะ มีด้วยกัน 3 ชนิด คือ
1. ผ้ ำพันที่เป็ นม้ วน Roller bandage คือ ผ้ ำสี่เหลี่ยมผืนผ้ ำยำว ที่ท�ำเป็ นม้ วนทรง
กระบอก มีทงแบบทีั้ ่ยืดหยุน่ หรื อ Elastic roller bandage และที่ไม่ยืดหยุน่ ซึง่ ท�ำจำกผ้ ำฝ้ำย
หรื อผ้ ำลินิน (Cotton or Linen roller bandage) และแบบที่มีคณ ุ สมบัตยิ ดึ ติดเองได้ ในตัว (Self-
adhesive elastic bandage) (รูปที่ 1)
รู ปที่ 1: แสดงผ้ ำพันที่เป็ นม้ วนแบบต่ำงๆ 1. Elastic roller bandage, 2. Cotton conforming bandage,
3. Roller gauze bandage, 4. Cotton webril bandage, 5. Self-adhesive elastic bandage
45
เทคนิคการพันผ้ ายืด Elastic Bandage Technique
2. ผ้ ำทรงกระบอก หรื อ tubular bandage คือ ผ้ ำที่ท�ำเป็ นทรงกระบอกและม้ วน มี

ลักษณะกำรใช้ เป็ นสวมใส่จำกปลำย เพื่อปิ ดบำดแผล หรื อ อวัยวะ อำจเป็ นผ้ ำยืด หรื อ ตำข่ำย
ที่มีควำมยืดหยุน่ เพื่อให้ มีกำรรัด และคงตัว เช่น Stockinette roll, Mesh tubular bandage
,Finger tubular bandage (รูปที่ 2 และ 3)
รู ปที่ 2: Tubular bandage, Stockinette
รู ปที่ 3: Tubular mesh bandage, Tubinette และอุปกรณ์ชว่ ยใส่
46
3. ผ้ ำสำมเหลี่ยม หรื อ triangular bandage คือผ้ ำสำมเหลี่ยมขนำดใหญ่ เช่นผ้ ำพัน

คอลูกเสือ ใช้ ในกำรพัน ห่อหุ้ม พยุง อวัยวะ (รูปที่ 4)
รู ปที่ 4: Triangular bandage และกำรใช้ พยุงแขน
Elastic roller bandage คือ วัสดุที่มีควำมเหนียว และยืดหยุน่ มีลกั ษณะเป็ นม้ วน ใช้
ภำยนอกร่ ำงกำย โดยใช้ พนั ห่อหุ้ม ส่วนของร่ ำงกำย แตกต่ำงตำมต�ำแหน่งของอวัยวะ และ
วัตถุประสงค์ของกำรใช้ งำน ซึง่ มีเทคนิคกำรพันที่ตำ่ งกัน เช่น พันแน่น พันหลวม พันพอดี เพื่อ
ให้ เกิดประโยชน์โดยตรงในส่วนของอวัยวะนัน ๆ เช่ ้ น
1. ลด หรื อป้องกันอำกำรบวม
2. เสริ มควำมแข็งแรง หรื อป้องกันกำรบำดเจ็บของกล้ ำมเนื ้อ
3. ลดกำรเคลือ่ นไหวของข้ อที่ได้ รับบำดเจ็บ หรื อเสือ่ ม หรื อมีอำกำรปวดเพื่อไม่ให้ มีกำร
เคลื่อนไหวมำกเกินไป หรื อเสริ มให้ มีควำมมัน่ คงมำกขึ ้นในข้ อที่มีภำวะหลวมจำกกำรบำดเจ็บ
ของเส้ นเอ็น หรื อจำกกำรเสื่อม
4. ป้องกันบำดแผลจำกกำรปนเปื อ้ น หรื อติดเชื ้อจำกสิง่ สกปรก โดยห่อหุ้ม หรื อปิ ดทับ
วัสดุปิดแผลให้ อยูก่ บั ที่
5. ป้องกัน หรื อ ท�ำให้ บำดแผลที่ถกู ห่อหุ้ม ไม่ให้ เลือดออกเพิ่ม หรื อบำดเจ็บเพิ่มขึ ้น
6. ใช้ พนั วัสดุแข็งเข้ ำกับอวัยวะ เช่น พันกับเฝื อกแผ่น กระดำษแข็ง หรื อไม้ เพื่อดำม
อวัยวะที่ได้ รับบำดเจ็บ
7. พันถุงน� ้ำแข็ง หรื อ cold packing ที่วำงบนอวัยวะเพื่อลดอำกำรปวด หรื อ บวม
47
8. พันขำ เพื่อช่วยกำรไหลเวียนของเลือดที่ขำ ในผู้ที่มีปัญหำหลอดเลือดด�ำ
เทคนิคการพันผ้า
1. เลือกชนิดและขนำดของผ้ ำยืดให้ เหมำะสม ตำมวัตถุประสงค์ ต�ำแหน่ง และขนำด
ของอวัยวะที่จะพัน และผ้ ำยืดควรอยูใ่ นสภำพม้ วนเรี ยบร้ อย เพื่อสะดวกในกำรพัน
2. บำงต�ำแหน่ง ต้ องมีผ้ ชู ว่ ยพยุงอวัยวะที่จะพันให้ อยูน่ ิ่ง ในท่ำที่สบำย หรื อในท่ำทำง
ต�ำแหน่งที่เหมำะกับผู้พนั ผ้ ำ
3. ท�ำควำมสะอำดและปิ ดบำดแผลให้ เรี ยบร้ อยก่อนกำรพัน
4. ในต�ำแหน่งนิ ้วมือ นิ ้วเท้ ำ ที่ต้องพันหลำยนิ ้ว ให้ ใช้ ผ้ำก๊ อซสะอำดคัน่ ระหว่ำงนิ ้วก่อน
5. ใช้ มือข้ ำงที่ถนัดจับผ้ ำยืดโดยหงำยม้ วนผ้ ำขึ ้น วำงผ้ ำบนอวัยวะ และเริ่ มพันกลิ ้งไป
รอบอวัยวะและรอบ จุดเริ่ ม 2-3 รอบ เพื่อตรึงผ้ ำไว้ กบั ส่วนที่พนั แล้ วจึงพันต่อจำกส่วนปลำยไป
ยังส่วนต้ น หรื อ จำกส่วนที่เล็กยังส่วนที่ใหญ่ (รูปที่ 5)
6. ขณะพันสำมำรถออกแรงดึงผ้ ำ ให้ มีควำมแน่นมำกน้ อย หรื อพอดีตำมต้ องกำร เช่น
พันแน่นบริเวณแผลทีต่ ้ องกำรห้ ำมเลือด โดยทัว่ ไปควรมีควำมตึงพอประมำณและสม�ำ่ เสมอ กำร
พันแน่นเกินไปจะมีผลต่อกำรไหลเวียนเลือด หรื อ กดทับเส้ นประสำท
7. ผ้ ำยืดไม่ควรหย่อนหรื อย่น พันให้ ซ้อนกันประมำณ 2 ใน 3 ของควำมกว้ ำง เมื่อพัน
หมดม้ วนผ้ ำแล้ ว ใช้ เทปกำว ตะขอยำงยืด หรื อ เข็มกลัด ติดปลำยผ้ ำยืด ถ้ ำเป็ นเข็มกลัด ไม่ควร
ให้ ไปอยูต่ �ำแหน่งที่จะถูกกดทับ
8. หลังพันผ้ ำยืดไม่ควรให้ เปี ยกน� ้ำ หำกเปี ยกจนชุ่ม ควรคลำยผ้ ำยืดออก เช็ดให้ แห้ ง
แล้ วพันใหม่
9. สังเกตเรื่ องอำกำรบวม ชำ ปวด ควำมรู้ สกึ ไม่สบำยหลังพันผ้ ำยืด โดยเฉพำะส่วน
ปลำยของอวัยวะ เช่น นิ ้วมือ นิ ้วเท้ ำ
10. กรณีพนั เพือ่ ปิ ดบำดแผลขอบของผ้ ำยืดควรกว้ ำงกว่ำขอบบำดแผลอย่ำงน้ อยหนึง่ นิ ้ว
11. ต�ำแหน่งข้ อ เช่น ข้ อมือ ข้ อศอก ให้ อยู่ในท่ำเหยียดตรง ถ้ ำเป็ นข้ อเข่ำให้ อยู่ในท่ำ
เหยียดตรง หรื องอเข่ำเล็กน้ อย ถ้ ำเป็ นข้ อเท้ ำ อยูใ่ นท่ำปกติ ไม่กระดกขึ ้นหรื อลง
48
รู ปที่ 5: แสดงกำรพันแขนส่วนล่ำงด้ วย elastic bandage เริ่ มกำรพันบริ เวณข้ อมือด้ วย circular turn 2-3
รอบโดยหงำยม้ วนขึ ้น (1), แสดงกำรพันแบบ spiral turn จำกส่วนปลำยไปยังส่วนโคน
(2) และ จบกำรพันด้ วย circular turn 2-3 รอบและยึดด้ วยเทปกำว (3)
ขนาดของผ้ายืด
ผ้ ำยืด โดยทัว่ ไปจะมีควำมกว้ ำง 2, 3, 4 และ 6 นิ ้ว มีควำมยำวประมำณ 5 หลำ ผู้พนั จึง
ควรเลือกขนำดที่เหมำะสมดังตำรำงที่ 1
ต�าแหน่ ง ความกว้ างของผ้ ายืด

มือข้ อมือ 2 - 3 นิ ้ว
ข้ อศอก แขนท่อนล่ำง หรื อบน 3 - 4 นิ ้ว
เท้ ำ ข้ อเท้ ำ 3 - 4นิ ้ว
เข่ำ ขำท่อนล่ำง หรื อบน 4 - 6 นิ ้ว
ล�ำตัว สะโพก 4 - 6 นิ ้ว
49
รูปแบบการพันผ้า
1. การพันรอบ (Circular turn) กำรพันรอบในต�ำแหน่งเดิม ซ� ้ำๆหลำยรอบ พื ้นที่ที่พนั
รอบ จะเท่ำกับควำมกว้ ำงของผ้ ำยืด เช่น กำรพันรอบข้ อมือ รอบนิ ้วมือ นอกจำกนี ้กำรพันรอบ
ยังใช้ เป็ นกำรพันตอนเริ่ มต้ น และตอนสุดท้ ำยของทุกชนิดกำรพัน (รูปที่ 5)
2. การพันเกลียว (Spiral turn) คือกำรพันรอบอวัยวะให้ ผ้ำยืดเหลื่อมกันไปเรื่ อยๆ จะ
ได้ พื ้นทีก่ ำรพันมำกขึ ้นจนหมดม้ วนผ้ ำ ส่วนปลำยผ้ ำยืดทังสองจะอยู
้ ค่ นละทำง ใช้ ในกำรพันส่วน
ที่มีรูปร่ำงเป็ นทรงกระบอกหรื อโคน โดยพันจำกส่วนปลำยไปยังส่วนโคน เช่น แขน ขำ ล�ำตัว
- ใช้ มือข้ ำงถนัดจับม้ วนผ้ ำยืด พันรอบอวัยวะในต�ำแหน่งเริ่ มต้ น 2-3 รอบ เพื่อให้ ผ้ำ
ยืดไม่หลุดจำกต�ำแหน่งที่พนั (รูปที่ 5)
- กลิ ้งผ้ ำยืดไปตำมอวัยวะ โดยให้ พนั เฉียงเป็ นเกลียว เพิ่มพื ้นที่ไปส่วนโคน ให้ ผ้ำยืด
เหลื่อมกัน ประมำณ 2 ใน 3 ของควำมกว้ ำงผ้ ำยืด (รูปที่ 5)
- เมื่อพันเฉียงถึงต�ำแหน่งส่วนโคน ให้ พันรอบต่อ 2-3 รอบ และติดปลำยผ้ ำยืด ด้ วย
เทปหรื อ เข็มกลัด โดยเลือกต�ำแหน่งติด เข็มกลัด อย่ำให้ ไปอยูใ่ นส่วนที่จะถูกกดทับ (รูปที่ 5)
3. การพันเกลียวย้ อนกลับ (Spiral reverse turn) คือกำรพันรอบอวัยวะให้ ผ้ำยืด
เหลือ่ มกัน ไปข้ ำงหน้ ำ และย้ อนกลับจะได้ พื ้นทีก่ ำรพันมำกขึ ้น และอยูแ่ น่นมำกกว่ำกำรพันเกลียว
ใช้ ในกำรพันแขน ขำ
- ขันตอนในกำรพั
้ นจะคล้ ำยกำรพันแบบเกลียว แต่จะมีกำรพับผ้ ำยืดให้ ม้วนผ้ ำหงำยและ
คว�่ำสลับกันในระหว่ำงที่พนั จำกส่วนปลำยไปยังส่วนโคน ขอบผ้ ำยืดจะไขว้ กนั ไปมำ ดังรูปที่ 6
รู ปที่ 6: กำรพันเกลียวย้ อนกลับที่ขำ
50
4. การพันไขว้ เลขแปด (Figure of eight turn) เป็ นกำรพันผ้ ำยืดไขว้ กนั ไปมำคล้ ำย
กับรูปเลขแปดรอบอวัยวะ ใช้ ในกำรพันส่วนที่เป็ นข้ อต่อ เช่น ข้ อมือ ข้ อเท้ ำ ข้ อศอก หัวไหล่ และ
ข้ อสะโพก ท�ำให้ ข้อขยับได้ น้อยลง พื ้นที่กำรพันจะครอบคลุมข้ อ
- กำรพันผ้ ำยืดรูปเลขแปดนัน เมื
้ ่อถึงต�ำแหน่งข้ อให้ พนั ผ้ ำเฉียงทแยงข้ ำมข้ อขึ ้นไปทำง
ส่วนโคน หรื อส่วนต้ น แล้ วอ้ อมกลับมำส่วนปลำยเป็ นรูปเลขแปด พันกลับไปมำ 2-3 รอบ ให้ ขอบ
ผ้ ำยืดเหลื่อมกันเล็กน้ อย (รูปที่ 7 และ 8)
รู ปที่ 7: กำรพันไขว์เป็ นเลขแปดที่ข้อมือ
รู ปที่ 8: กำรพันไขว์เป็ นเลขแปดที่ข้อเท้ ำ เริ่ มจำกกำรพันผ้ ำรอบฝ่ ำเท้ ำ 2 รอบเพื่อให้ ผ้ำไม่หลุด (1),
ต่อมำให้ พนั ผ้ ำเป็ นแนวทะแยงรูปเลขแปด 3 ถึง 4 ครัง้ พันผ้ ำเหลื่อมกันประมำณ 1-2 เซนติเมตร (1-4),
จบด้ วยกำรพันรอบเหนือต�ำแหน่งข้ อเท้ ำและยึดปลำยผ้ ำยืดด้ วยเทปกำว (5,6)
51
5. การพันย้ อนกลับ (Recurrent turn) เป็ นกำรพันผ้ ำยืดส่วนอวัยวะที่เป็ นส่วนปลำย

เช่น ศีรษะ ปลำยนิ ้ว ส่วนของตอแขนหรื อขำที่ขำด (รูปที่ 9)
- ใช้ มือข้ ำงถนัด จับม้ วนผ้ ำยืด พันรอบ 2-3 รอบ ในต�ำแหน่งเหนือกว่ำส่วนปลำย เพื่อ
ให้ ผ้ำยืดไม่เคลื่อน
- พับผ้ ำเฉียงไปปิ ดอวัยวะส่วนปลำย สลับไปมำ ให้ ครอบคลุมพื ้นที่อวัยวะส่วนปลำย
ทังหมด
้
- กลับมำพันรอบทับส่วนที่พนั ทบไปมำ อีก 2-3 รอบ แล้ ว ติดปลำยผ้ ำยืด ด้ วยเทป
หรื อเข็มกลัด โดยเลือกต�ำแหน่งติด เข็มกลัด อย่ำให้ ไปอยูใ่ นส่วนที่จะถูกกดทับ
รู ปที่ 9: แสดงกำรพันย้ อนกลับในตอขำที่ได้ รับกำรผ่ำตัด below knee amputation ซึง่ มีขนตอนดั

ั้ งต่อไปนี ้
ใช้ ผ้ำยืดขนำด 4 นิ ้ว ยำวประมำณ 5 หลำ พันปิ ดปลำยตอขำในแนวดิ่งจำกหน้ ำไปหลัง (1),
พันในแนวขวำงรอบตอขำ 1-2 รอบ เพื่อไม่ให้ ชำยผ้ ำหลุด (2), พันเป็ นแนวทะแยงจำกปลำยไปสูโ่ คน
จนกลุมตอขำได้ ทงหมด โดยให้
ั้ ผ้ำเหลื่อมกันครึ่งทับครึ่ง หรื อไม่เกินสองในสำมของควำมกว้ ำง (3-5),
จบด้ วยกำรพันรอบที่ต�ำแหน่งเหนือเข่ำ และยึดปลำยผ้ ำด้ วยเทปกำวชนิด transpore หรื อ micropore (6)
วัสดุที่ใช้ ยดึ ผ้ ำพันให้ อยูต่ ิดกันได้ แก่ ตะขอเกี่ยว เข็มกลัดซ่อนปลำย และเทปกำว กำร
ทังนี
้ ้ในกำรใช้ ตะขอยึดต้ องระวังปลำยแหลมของตะขอถูกเนื ้อผู้ป่วย (รูปที่ 10)
52
รู ปที่ 10: แสดงวัสดุที่ใช้ ยดึ ผ้ ำพัน ตะขอเกี่ยว (ซ้ ำย), เข็มกลัดซ่อนปลำย (กลำง) และ เทปกำว (ขวำ)
53
1. Dresing K, Trafton P, Engelen J. 2014 Casts, splints, and support bandages – nonoperative treatment
and perioperative protection. AO Publishing: Davos.
54
การดึงผิวหนังเพื่อถ่วงน�า้ หนักรยางค์
Skin Traction 7
บทน�า
กำรใส่ skin traction คือ กำรใส่เครื่ องดึงผิวหนังโดยใช้ เทปกำวเหนียวหรื ออุปกรณ์ตดิ
บริ เวณผิวหนัง เพื่อดึงแนวกระดูกของรยำงค์ เพื่อท�ำให้ เกิดแนวดึงไปยังส่วนปลำยของกระดูก
รยำงค์นนั ้ เพื่อช่วยจัดแนวกระดูกให้ ตรงมำกขึ ้น ลดกำรหดเกร็ งของกล้ ำมเนือ้ และเส้ นเอ็น
ท�ำให้ ข้อมีควำมมัน่ คงมำกขึ ้น และลดกำรบำดเจ็บของเนื ้อเยื่อซ� ้ำจำกกำรขยับของกระดูกที่หกั
นอกจำกนี ้ยังสำมำรถลดอำกำรปวดบริ เวณกระดูกหักได้ ระหว่ำงผู้ป่วยรอกำรผ่ำตัด
อย่ำงไรก็ตำมกำรใส่ skin traction มีผลแทรกซ้ อน เช่น กำรดูแลผู้ป่วยล�ำบำกมำกขึ ้น
กำรตะแคงกำรพลิกตัวล�ำบำกมำกขึ ้น มีผลอำจท�ำให้ เกิดแผลกดทับ หรื อผิวหนังมีแผลจำกแรง
ดึงน� ้ำหนักได้ ดังนันกำรศึ
้ กษำข้ อบ่งชี ้ ข้ อห้ ำมและกำรดูแลหลังกำรใส่จงึ มีควำมส�ำคัญ
ข้อบ่งชี้ในการใส่ skin traction

1. กระดูกรยำงค์หกั
2. กระดูกข้ อเคลื่อนหรื อหลุด
ข้อห้ามในการใส่ skin traction

1. มีแผลเปิ ด แผลฉีกขำด พุพองหรื อแผลติดเชื ้อบริ เวณที่จะใส่
2. มีกำรไหลเวียนโลหิตของผิวหนังบริ เวณนันไม่ ้ ดี เช่น varicose ulcers, impending
gangrene, stasis dermatitis, vascular insufficiency และ thrombophlebitis
3. กระดูกหักเคลือ่ นหรือเกยกันมำก ซึง่ จะต้ องดึงด้ วยน� ้ำหนักมำก ๆ โดยเฉพำะมำกกว่ำ
5 กิโลกรัมให้ หลีกเลี่ยงโดยกำรใส่ skeletal traction
4. ภำวะผิดปกติกำรรับรู้ควำมรู้สกึ บริ เวณที่จะใส่
55
การดึงผิวหนังเพื่อถ่ วงน�า้ หนักรยางค์ Skin Traction
5. มีประวัตอิ ำกำรแพ้ เทปกำว (tape allergy)
การเตรียมอุปกรณ์การใส่ Buck simple skin traction

(ดังรูปที่ 1 เรี ยงล�ำดับจำกซ้ ำยไปขวำ)
- แผ่นโฟม gauze หรื อแผ่นส�ำลี webril เพื่อป้องกันแผลกดทับบริ เวณปุ่ มกระดูก
- Elastic bandage 4 นิ ้ว จ�ำนวน 1-2 ม้ วน
- Adhesive tape กว้ ำง 2 นิ ้ว หรื อ commercial sponge traction 1 อัน
- เชือก (traction cord) ยำวประมำณ 1 หลำ
- ลูกตุ้มน� ้ำหนัก ไม่เกิน 5 กิโลกรัม
- เตียงผู้ป่วยพร้ อม frame กับ pulley
รู ปที่ 1: แสดงกำรเตรี ยมอุปกรณ์กำรใส่ simple skin traction
ขั้นตอนการใส่ skin traction

1. ประเมินผู้ป่วยก่อนกำรใส่อปุ กรณ์ ว่ำมีข้อห้ ำมในกำรใส่ข้ำงต้ นหรื อไม่
2. ประเมินและบันทึกรำยละเอียดกำรท�ำงำนของระบบประสำทและหลอดเลือด ก่อน
และหลังกำรใส่อปุ กรณ์
3. ท�ำควำมสะอำด ผิวหนังด้ วยสบูแ่ ละน� ้ำเปล่ำ เช็ดให้ แห้ ง
4. เตรี ยมอุปกรณ์ที่จะใส่ ดังรูปที่ 1
56
5. วัดควำมยำวที่พอดีสำ� หรับกำรติดแถวกำว โดยให้ เหลือระยะห่ำงระหว่ำง spreader

bar กับส้ นเท้ ำของผู้ป่วยประมำณ 10-15 เซนติเมตร เพือ่ ให้ ปลำยเท้ ำสำมำรถขยับได้ อย่ำงอิสระ
ดังรูปที่ 2
6. ค่อยๆยกแขนหรื อขำข้ ำงที่ต้องกำรใส่ขึ ้นอย่ำงระมัดระวัง โดยให้ ออกแรงดึงในแนว
ยำว longitudinal เสมอเพื่อลดอำกำรปวดของผู้ป่วย
7. ติดแถบกำวทังด้้ ำน medial และ lateral ดังรูปที่ 3
8. เสริ มแผ่น gauze หรื อแผ่นส�ำลี webril บริ เวณปุ่ มนูนกระดูก เพื่อลดกำรเกิดแผลกด
ทับ ดังรูปที่ 4
9. ยกปลำยเตียงขึ ้น และเอำเชือกคล้ องผ่ำนลูกรอก น�ำเชือกไปเชื่อมกับลูกตุ้มน� ้ำหนัก
10. ปรับน� ้ำหนักตำมต้ องกำร โดยไม่ควรถ่วงน� ้ำหนักมำกกว่ำ 5 กิโลกรัม ดังรูปที่ 5 และ 6
รู ปที่ 2: แสดงกำรติดแถบกำรเหนียว โดยให้ ส้นเท้ ำของผู้ป่วยห่ำงจำก spreader bar 10-15 เซนติเมตร
รู ปที่ 3: แสดงกำรติดแถบกำวเหนียวทังด้
้ ำน medial และ lateral ของขำผู้ป่วย
57
รู ปที่ 4: แสดงกำรเสริ มแผ่นส�ำลี webril บริ เวณปุ่ มนูนกระดูกข้ อเท้ ำ
รู ปที่ 5: แสดงกำรใส่ skin traction ที่สมบูรณ์
การดูแลหลังการใส่ skin traction

- หมัน่ ตรวจร่ำงกำยบริเวณผิวหนังที่ตดิ แถบกำว เพือ่ ป้องกันแผลพุพองหรื อแผลกดทับ
- ตรวจร่ำงกำยบริ เวณส่วนปลำยต่อ traction ว่ำมีอำกำรปวด บวมผิดปกติหรื อไม่
- ตรวจระบบไหลเวียนโลหิต และระบบเส้ นประสำทอย่ำงสม�่ำเสมอ
- ล�ำตัวผู้ป่วยอยูใ่ นต�ำแหน่งที่ถกู ต้ อง ผู้ป่วยสำมำรถขยับตัวได้ ตำมสมควร เพื่อลดแผลกดทับ
- เชือกควร แขวนอยูอ่ ย่ำงอิสระไม่สมั ผัสเตียง อยูใ่ นลูกรอกเสมอ และไม่ขำดหลุด ปม
แน่นเพียงพอและปิ ดทับด้ วยเทปเพื่อกันหลุด
- น� ้ำหนักที่ถ่วงแขวนอยูอ่ ย่ำงอิสระไม่สมั ผัสเตียงหรื อพื ้น จ�ำนวนถูกต้ องตำมต้ องกำร
58
รู ปที่ 6: Skin traction สำมำรถปรับแรงดึงตำมน� ้ำหนักที่ใช้ ถ่วง
ภาวะแทรกซ้อนที่ควรระวัง
1. อำกำรแพ้ หรื อระคำยเคืองผิวหนังแถบกำรเหนียว ป้องกันโดยกำรซักประวัตผิ ้ ปู ่ วยว่ำ
เคยมีอำกำรแพ้ อปุ กรณ์เทปปิ ดแผลหรื อไม่
2. แผลพุพองหรื อแผลกดทับจำกกำรเลื่อนของแถบกำวเหนียว ป้องกันโดยกำรหมัน่
ตรวจผิวหนังหลังกำรใส่ อย่ำงน้ อยสัปดำห์ละ 2 ครัง้
3. Compartment syndrome จำกกำรพันผ้ ำที่แน่นเกินไป หำกสังเกตอำกำรปวด
มำกกว่ำปกติ หรื อมีอำกำรบวมบริ เวณปลำยเท้ ำมำก ให้ รีบน�ำ skin traction ออก หำกอำกำร
บวมไม่ลดลง หรื อมีควำมผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิตให้ รีบแจ้ งแพทย์ออร์ โธปิ ดิกส์
4. Peroneal nerve palsy จำกกำรพันอย่ำงไม่ระวัง โดยเฉพำะกระดูก fibula ส่วนต้ น
นอกจำกที่กล่ำวมำแล้ วยังมีกำรใช้ skin traction กับอุปกรณ์อื่น หรื อในรูปแบบอื่น อำทิเช่น
- Russel’s traction กำรใส่ร่วมกับ Buck’s extension ดังรูปที่ 7
- Thomas splint กำรใส่ traction ร่วมกับกำรใส่ splint ของขำ ดังรูปที่ 8
- Bryant’s traction กำรใส่ traction เพื่อดึงรยำงค์ขำ ขึ ้นในแนวดิง่ มีที่ใช้ ในผู้ป่วยเด็ก
เช่นกระดูก femur หัก ดังรูปที่ 9
59
รู ปที่ 7: Russel’s traction
รู ปที่ 8: กำรใส่ร่วมกับ Thomas splint
60
รู ปที่ 9: Bryant’s traction
61
1. Orthopaedics: For Medical Students, วิทยำลัยแพทยศำสตร์ พระมงกุฎเกล้ ำ ปี 2548
2. A Manual of Orthopaedic Terminology 8th edition: Chapter 6; Casts, Splints, Dressings, and Traction,
pages 177-188
3. Yip DK, Chan CF, Chiu PK, Wong JW, Kong JK. Why are we still using pre-operative skin traction for
hip fractures?. Int Orthop. 2002;26(6):361-364. doi:10.1007/s00264-002-0387-8
62
การดึงกระดูกเพื่อถ่วงน�า้ หนักขา
Skeletal Traction 8
กรกฎ ชรำกร
อัญญำ เวียรศิลป์
บทน�า
กำรดึงกระดูกเพือ่ ถ่วงน� ้ำหนัก เป็ นกำรใช้ น� ้ำหนักดึงถ่วงกระดูกผ่ำนโลหะ (Steinman pin,
Kirschner wire) ซึง่ แทงผ่ำนกระดูก เป็ นวิธีหนึง่ ที่ชว่ ยในกำรรักษำภำวะกระดูกหัก เนื่องจำก
1. สำมำรถลดอำกำรปวด โดยกำรจัดเรียงรักษำแนวกระดูก (maintain alignment) และ
ท�ำให้ รอยหักของกระดูกนันหยุ ้ ดกำรเคลื่อนไหว (immobilization)
2. ป้องกันกำรบำดเจ็บเพิม่ เติมของกระดูกและเส้ นเลือด – เส้ นประสำทบริเวณใกล้ เคียง
กำรดึงกระดูกเพือ่ ถ่วงน� ้ำหนักจัดเป็ นหัตถกำรระดับที่ 2 ตำมเกณฑ์ของแพทยสภำ หมำย
ถึง หัตถกำรทีม่ คี วำมซับซ้ อนกว่ำหัตถกำรพื ้นฐำน มีควำมส�ำคัญต่อกำรรักษำผู้ป่วย ผู้ปฏิบตั คิ วร
สำมำรถอธิบำยขันตอนกำรกระท�
้ ำ ข้ อบ่งชี ้ ข้ อห้ ำม ภำวะแทรกซ้ อนที่อำจจะเกิดได้ ถกู ต้ อง
ข้อบ่งชี้ (Indication)
1. ใช้ รักษำกระดูกหักในผู้ป่วยที่มีควำมเสี่ยงต่อกำรผ่ำตัด
2. ใช้ รักษำแนวกระดูกเพื่อรอรับกำรผ่ำตัด
ข้อห้าม (Contraindication)
1. เด็กเล็ก
2. ผิวหนังมีกำรติดเชื ้อในบริ เวณที่จะท�ำกำรใส่โลหะ
ข้อควรระวัง (Precaution)
1. โลหะที่ใช้ ยดึ ตรึงควรอยูห่ ำ่ งจำกบริ เวณที่จะท�ำผ่ำตัด
2. ไม่ควรใส่โลหะในกล้ ำมเนื ้อและเอ็น
63
การดึงกระดูกเพื่อถ่ วงน�า้ หนักขา Skeletal Traction
3. ควรศึกษำลักษณะทำงกำยวิภำคศำสตร์ ของบริ เวณที่จะใส่โลหะให้ เข้ ำใจดีก่อน

4. ควรหลีกเลี่ยงกำรดึงผ่ำนข้ อต่อโดยตรง
5. ต�ำแหน่งของกระดูกที่ควรใส่โลหะคือบริ เวณ metaphysis
6. หลีกเลี่ยงกำรใส่โลหะเข้ ำบริ เวณ epiphyseal plate โดยตรง
7. ควรใส่โลหะด้ วยเทคนิคปลอดเชื ้อ (sterile technique) อย่ำงเคร่งครัด
8. ไม่ควรใส่โลหะในบริ เวณที่เป็ นรอยหักของกระดูก (fracture site)
ในบทเรี ยนนี ้จะกล่ำวถึงหัตถกำรกำรถ่วงน� ้ำหนักที่กระดูกที่ใช้ บอ่ ยทำงออร์ โธปิ ดิกส์
การถ่วงน�้าหนักที่กระดูกต้นขาส่วนปลาย (Distal Femoral Skeletal Traction)

1. กระดูกต้ นขำหักตังแต่
้ บริ เวณ subtrochanteric ไปจนถึงบริ เวณ supracondylar
2. กระดูกต้ นขำหักแบบละเอียด (compound fractures) ร่วมกับบำดแผลฉีกขำดหรื อ
บำดแผลถลอกหลำยต�ำแหน่ง
3. ใช้ ตรึงกระดูกหลังผ่ำตัดเนื ้องอกบริ เวณหัวกระดูกต้ นขำ (femoral head resection)
อุปกรณ์ (Equipments)
1. Steinmann pin 1 อัน
2. Steinmann pin holder 1 อัน (รูปที่ 1)
3. Chuck key
4. Stirrup
5. เชือกยำว 1.5 หลำ
6. น� ้ำหนักถ่วง
7. เตียงผู้ป่วยติดเฟรม
วิธีการใส่เหล็กยึดตรึงกระดูก (Application Techniques)

1. คล�ำหำจุดที่จะใส่เหล็กยึดตรึ งกระดูกในท่ำเหยียดขำ โดยอยู่ที่บริ เวณเหนือต่อ
adductor tubercle ซึง่ สำมำรถคล�ำได้ โดยจะอยูเ่ หนือต่อ medial femoral condyle (รูปที่ 2)
2. งอเข่ำผู้ป่วย 90 องศำในขำข้ ำงที่จะใส่เหล็กยึดตรึงกระดูกเมื่อจะเริ่ มท�ำหัตถกำร
3. ฉีดยำชำตรงบริ เวณที่ต้องกำรใส่เหล็กยึดตรึงกระดูก ฉีดให้ ถงึ บริ เวณเยื่อหุ้มกระดูก
(periosteum)
64
กรกฎ ชรากร, อัญญา เวียรศิลป์
4. ใช้ มีดผ่ำตัดกรี ดแผลประมำณ 2.5 เซนติเมตร

5. จุดเข้ ำของ Steinman pin จะอยูเ่ หนือต่อ adductor tubercle (รูปที่ 2)
6. ใช้ สว่ำนมือ (hand drill) เพื่อเจำะรูท�ำทำงให้ Steinman pin ผ่ำนได้
7. ทิศทำงของเหล็กยึดตรึงกระดูกเริ่ มจำกทำง medial ไป lateral และตังฉำกกั้ บผิวข้ อ
เข่ำ (รูปที่ 2)
8. เมื่อ Steinman pin ผ่ำนทะลุกระดูกด้ ำน lateral ออกมำแล้ ว ก่อนที่จะทะลุผิวหนัง
ให้ ฉีดยำชำบริ เวณที่เหล็กดันนูนออกมำ แล้ วจึงใช้ มีดกรี ดปำกแผลก่อนที่จะไขสว่ำนมือต่อ
9. ใส่เครื่ องถ่วงและน� ้ำหนักถ่วง ประมำณ 10% ของน� ้ำหนักตัวผู้ป่วย โดยประกอบกับ
เฟรมที่ตดิ กับเตียงผู้ป่วย
10. วำงหมอนที่ใต้ เข่ำและและขำท่อนล่ำงให้ ส้นเท้ ำพ้ นพื ้น
รู ปที่ 1: Steinmann pin holder
65
รู ปที่ 2: แสดงกำรใส่ pin ส�ำหรับ distal femoral skeletal traction
1. ทิศทำงของเหล็กยึดตรึงกระดูกควรมำจำกทำง medial ไป lateral เพื่อหลีกเลี่ยง
อันตรำยต่อ femoral artery
2. ต� ำแหน่งของเหล็กยึดตรึ งกระดูกที่ สูงเกิ นไปจะเพิ่ มควำมเสี่ยงกำรบำดเจ็ บต่อ
femoral artery
3. ต�ำแหน่งของเหล็กยึดตรึงกระดูกที่ตำ�่ เกินไปจะเพิม่ ควำมเสีย่ งต่อกำรทะลุเข้ ำไปในข้ อต่อ
4. กำรใส่เหล็กยึดตรึงกระดูกในท่ำเหยียดเข่ำจะท�ำให้ ผ้ ปู ่ วยงอเข่ำได้ ล�ำบำกเนื่องจำก
มีกำรขัดของ iliotibialband
การถ่วงน�้าหนักที่กระดูกต้นหน้าแข้งส่วนต้น (Proximal Tibial Skeletal Traction)

1. กระดูกต้ นขำบริ เวณ 2/3 ด้ ำนล่ำงหัก
อุปกรณ์ (Equipment)
1. Steinmann pin 1 อัน
2. Steinmann pin holder 1 อัน
3. Chuck key
4. Stirrup
66
5. เชือกยำว 1.5 หลำ

6. น� ้ำหนักถ่วง
7. เตียงผู้ป่วยติดเฟรม
วิธีการใส่เหล็กยึดตรึงกระดูก (Application Techniques)

1. จัดท่ำผู้ป่วยนอนหงำย หมอนหนุนใต้ เข่ำและขำท่อนล่ำง
2. คล�ำหำจุดทีจ่ ะใส่เหล็กยึดตรึงกระดูก โดยคล�ำหำปุ่ มกระดูกหน้ ำแข้ ง (tibial tubercle)
จำกนันวั
้ ดระยะมำ 2.5 เซนติเมตร หลังต่อ และใต้ ตอ่ ปุ่ มกระดูกหน้ ำแข้ ง (posterior and distal
to tibial tubercle) (รูปที่ 3)
3. ฉี ด ยำชำตรงบริ เ วณที่ จ ะใส่ Steinman pin ฉี ด ให้ ถึ ง บริ เ วณเยื่ อ หุ้ม กระดูก
(periosteum)
4. ใช้ มีดผ่ำตัดกรี ดแผลประมำณ 1 เซนติเมตร
5. ใช้ สว่ำนมือ (hand drill) เพื่อเจำะรูให้ Steinman pin ผ่ำนได้
6. ทิศทำงของเหล็กยึดตรึงกระดูกเริ่ มจำกทำง lateral ไป medial เสมอ
7. เมื่อ Steinman pin ผ่ำนทะลุกระดูกด้ ำน medial แล้ ว ก่อนที่จะทะลุผิวหนัง ให้ ฉีดยำ
ชำบริ เวณที่เหล็กดันนูนออกมำ แล้ วจึงใช้ มีดกรี ดปำกแผลก่อนที่จะไขสว่ำนมือต่อ
8. ใส่เครื่ องถ่วงและน� ้ำหนักถ่วงประมำณ 10% ของน� ้ำหนักตัวผู้ป่วย โดยประกอบกับ
เฟรมที่ตดิ กับเตียงผู้ป่วย (รูปที่ 4)
รู ปที่ 3: แสดงกำรใส่ pin ส�ำหรับ proximal tibial skeletal traction
67
รู ปที่ 4: แสดงกำรใส่เครื่ องถ่วงและน� ้ำหนักหลังใส่ pin ที่ต�ำแหน่ง proximal tibia
1. เนื่องจำกแรงดึงจะผ่ำนข้ อเข่ำจึงไม่ควรใช้ ในกรณีที่ผ้ ปู ่ วยมีเอ็นหัวเข่ำบำดเจ็บร่วม
2. ข้ อผิดพลำดที่พบบ่อยที่สดุ คือต�ำแหน่งของเหล็กยึดตรึงกระดูกอยู่ชิดทำงด้ ำนหน้ ำ
ของกระดูกหน้ ำแข้ งมำกเกินไป ท�ำให้ เนื ้อไปรวมที่บริ เวณด้ ำนหลังมำกเพิ่มควำมเสี่ยงต่อกำร
หลวมของเหล็กยึดตรึงกระดูก (pin loosening)
3. ต�ำแหน่งของเหล็กยึดตรึงกระดูกที่สงู เกินไป มีควำมเสี่ยงต่อรูเจำะหลวม เนื่องจำก
เป็ นกระดูกส่วน metaphysis ซึง่ เนื ้อกระดูกไม่แข็งเหมือน diaphysis
4. ควรเปลีย่ นเหล็กยึดตรึงกระดูกเมื่อพบว่ำเหล็กที่เจำะมีควำมหลวม (pin loosening)
5. ทิศทำงของเหล็กยึดตรึงกระดูกควรมำจำกทำง lateral ไป medial เพื่อหลีกเลี่ยง
อันตรำยต่อ Peroneal nerve
6. ต�ำแหน่งของเหล็กยึดตรึงกระดูกที่ต�่ำเกินไปจะเพิ่มควำมเสี่ยงต่อกำรบำดเจ็บของ
Peroneal nerve
7. ควรแนะน�ำผู้ป่วยเรื่องกำรท�ำควำมสะอำดเหล็กยึดตรึงกระดูก เพือ่ ป้องกันกำรติดเชื ้อ
ภาวะแทรกซ้อน (Complications)
สิ่งที่ควรระมัดระวังที่สดุ ในกำรใส่เหล็กยึดตรึ งกระดูกคือภำวะแทรกซ้ อน เนื่องจำกจะ
ท�ำให้ กำรฟื น้ ตัวของอำกำรบำดเจ็บช้ ำลงแล้ ว ยังส่งผลให้ ผลกำรรักษำประสบผลส�ำเร็จน้ อยกว่ำ
เป้ำหมำยที่ตงไว้ั ้ ภำวะแทรกซ้ อนที่พบได้ บอ่ ย ณ บริ เวณที่ใส่เหล็กยึดตรึงกระดูกคือกำรติดเชื ้อ,
68
กำรบำดเจ็บของเส้ นประสำท, กำรบำดเจ็บของเส้ นเอ็น หรื ออำจร้ ำยแรงถึงกำรมีกระดูกหักเพิ่ม

เติม กำรป้องกันให้ เกิดภำวะแทรกซ้ อนน้ อยที่สดุ เป็ นสิง่ ที่ควรให้ ควำมส�ำคัญ ซึง่ ควำมผิดพลำด
จะเกิดได้ น้อยเมื่อผู้ปฏิบตั ิใช้ เทคนิคปลอดเชื ้อ, มีควำมรู้ ทำงกำยวิภำคศำสตร์ ที่ดีในกำรหำ
ต�ำแหน่งใส่เหล็กยึดตรึงกระดูก รวมไปถึงกำรให้ ค�ำแนะน�ำต่อผู้ป่วยเรื่ องกำรปฏิบตั ติ วั และดูแล
ควำมสะอำดของเหล็กยึดตรึงกระดูก
กำรดึงกระดูกเพื่อถ่วงน� ้ำหนักเป็ นหัตถกำรที่ท�ำได้ งำ่ ย, ใช้ เวลำน้ อยและมีประสิทธิภำพ
ในกำรดูแลเบื ้องต้ นส�ำหรับภำวะกระดูกหัก นอกจำกนี ้ยังมีภำวะแทรกซ้ อนในอัตรำที่ต�่ำ กำรท�ำ
หัตถกำรให้ ถกู ต้ องแม่นย�ำอำศัยควำมรู้ทำงกำยวิภำคศำสตร์ และเทคนิคที่มีกำรฝึ กฝนอย่ำงต่อ
เนื่อง เพื่อให้ ผ้ ปู ่ วยได้ รับประโยชน์สงู สุดโดยมีข้อผิดพลำดน้ อยที่สดุ
69
1. Gebhard F, Kregor P, and Oliver C. Distal Femoral Fractures – Temporary Skeletal Traction. AO
Handbook – Nonoperative Fracture Treatment. AO Foundation, 2013
2. Dhurvas RR, Sengodan VC, Kandasamy K. Skeletal traction for the management of lower limb
fractures: its relevance today. Int. J. Orthod. Sci. 2019;5(1):500-503
3. Obalum DC, and Ibeanusi SB. Current place of traction in orthopaedic and trauma practice: a review.
Ortho & Rheum Open Access J. 2019;13(5): OROAJ.MS.ID.555874 (2019)
4. Stefl MD, Azad A, Antonios K, Carney J, and Marecek GS. Safety of skeletal traction through the
distal femur, proximal tibia, and calcaneus. Arch Trauma Res. 2019;8(4):198-202
70
การรักษาข้อสะโพกเคลื่อนหลุด
Management in Hip Dislocation 9
ข้อสะโพกเคลื่อนหลุด (Hip dislocation)

โดยส่วนใหญ่แล้ วข้ อสะโพกมักเคลือ่ นหลุดแบบไปข้ ำงหลัง (posterior hip dislocation)
ซึง่ เกิดจำกอุบตั ิเหตุขณะนัง่ ขับรถ ซึง่ อำจเป็ นแบบ simple hip dislocation คือไม่มีกระดูกหัก
(รูปที่ 1) หรื อมีแบบ complex hip dislocation ซึง่ มีกำรหักของกระดูกสะโพกร่วมด้ วย (รูปที่ 2)
กรณีหลังเรี ยกว่ำ posterior hip fracture-dislocation ซึง่ มักต้ องรักษำด้ วยกำรผ่ำตัด ผู้ป่วย
ข้ อสะโพกหลุดจ�ำเป็ นต้ องได้ รับกำรดึงกระดูกเข้ ำที่ให้ เร็ วที่สดุ เพื่อลดอำกำรเจ็บปวด และลด
อำกำรเกิดภำวะหัวกระดูกสะโพก (femoral head) ตำยจำกกำรขำดเลือดมำเลี ้ยง (avascular
necrosis) รวมทังป ้ ้ องกันกำรเสื่อมของข้ อสะโพก (osteoarthritis of the hip)
รู ปที่ 1: simple posterior hip dislocation
71
การรั กษาข้ อสะโพกเคลื่อนหลุด Management in Hip Dislocation
รู ปที่ 2: complex posterior hip dislocation
การวินิจฉัยภาวะ posterior hip dislocation

ผู้ป่วยมักอยูใ่ นท่ำนอนหงำยโดยที่ข้อสะโพกอยูใ่ นท่ำ flexion, adduction และ internal
rotation โดยที่ข้อสะโพกหลุดนี ้อำจท�ำให้ เส้ นประสำท sciatic ได้ รับบำดเจ็บได้ ดังนันจึ ้ งจ�ำเป็ น
ต้ องตรวจกล้ ำมเนื ้อที่ถกู ควบคุมด้ วย sciatic nerve เช่นให้ ผ้ ปู ่ วยกระดกข้ อเท้ ำขึ ้น
กำรส่งตรวจภำพถ่ำยทำงรังสี โดยส่งภำพ pelvis AP ดังรูปที่ 1 และ 2
การรักษา
กำรท�ำ closed reduction ด้ วยกำรใช้ general anesthesia ไม่แนะน�ำให้ ทำ� ทีห่ ้ องฉุกเฉิน
เพรำะข้ อกระดูกสะโพกเป็ นข้ อทีใ่ หญ่และมีกล้ ำมเนื ้อล้ อมรอบมำก ถ้ ำหลุดแล้ วมักไม่สำมำรถน�ำ
กลับเข้ ำที่ได้ โดยง่ำย ดังนันจึ
้ งควรท�ำกำรดึงในห้ องผ่ำตัดภำยใต้ general anesthesia จะเหมำะ
สมกว่ำ วิธีที่นิยมใช้ คือ Allis’s maneuver (รูปที่ 3)
เมื่อกระดูกเข้ ำที่แล้ ว ควรท�ำตำมขันตอนดั

้ งนี ้ คือ
1. ทดสอบควำมมัน่ คงของข้ อ (stability test) โดยดูวำ่ มี posterior wall acetabular
fracture หรื อไม่ ซึง่ มักท�ำให้ ข้อสะโพกหลุดซ� ้ำได้ ทดสอบได้ ด้วยกำรท�ำกำรงอสะโพก 60-90
องศำและใช้ แรงดันไปทำงด้ ำนหลัง ถ้ ำหลุดแสดงว่ำข้ อสะโพกไม่มนั่ คงและจ�ำเป็ นต้ องผ่ำตัด
แก้ ไขด้ วย plate and screw
2. ควรท�ำกำรส่งภำพรังสี Pelvis AP อีกครัง้ หลังจำกกำรดึงข้ อสะโพกเข้ ำที่ เพื่อดูวำ่ มี
เศษกระดูกขวำงอยูใ่ นข้ อหรื อไม่
72
รู ปที่ 3: แสดงวิธีกำรท�ำ Allis’s maneuver โดยผู้ชว่ ยแพทย์ใช้ มือทังสองข้

้ ำงกดบริ เวณกระดูก
ilium จำกนันศั
้ ลยแพทย์ท�ำกำรดึงสะโพกให้ เข้ ำที่โดยกำรดึงมำทำงด้ ำน anterior
พร้ อมๆกับค่อยๆงอสะโพกขึ ้น 90 องศำ
3. ถ้ ำทดสอบควำมมัน่ คงของข้ อ (stability test) แล้ ว stable และมี joint space เท่ำกัน
ทังสองข้
้ ำง แสดงว่ำเป็ นเพียง simple dislocation ให้ ดงึ skin traction ไว้ ประมำณ 1 สัปดำห์
จำกนันแนะน�
้ ำผู้ป่วยเดิน non-weight bearing ข้ ำงที่สะโพกหลุดโดยใช้ ไม้ ค� ้ำยัน (crutch)
73
การรั กษาข้ อสะโพกเคลื่อนหลุด Management in Hip Dislocation
1. Kain MS, Tornetta III P. Hip dislocations and fractures of the femoral head. In: Bucholz RW, Court-
Brown CM, Heckman JD, Tornetta III P, editors. Rockwood and Green’s fractures in adults, 7th ed.
Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2010. p. 1524-1560.
74
การรักษาข้อเข่าเคลื่อนหลุด
Management in Knee Dislocation 10
ภาวะข้อเข่าหลุด (Knee dislocation)

มักมีสำเหตุจำก high-energy trauma ทีพ่ บไม่บอ่ ยนัก แต่ผ้ ปู ่ วยกลุม่ นี ้มักมี associated
injuries ร่วมด้ วย เช่น มีเส้ นเลือด หรื อเส้ นประสำทฉีกขำด กำรที่ผ้ ปู ่ วยได้ รับควำมรุนแรงและ
เกิดกำรบำดเจ็บของเส้ นเลือด popliteal artery และเส้ นประสำท common peroneal nerve
อำจเป็ นผลให้ ผ้ ปู ่ วยสูญเสียขำข้ ำงดังกล่ำวได้ ถ้ ำได้ รับกำรวินิจฉัยและรักษำอย่ำงล่ำช้ ำ เพรำะ
กล้ ำมเนื ้อทนต่อกำรขำดเลือดมำเลี ้ยงได้ ไม่เกิน 4-6 ชัว่ โมง
การจ�าแนกประเภทของ knee dislocation

แบ่งตำม direction และ mechanism of injury สำมำรถจ�ำแนกได้ เป็ น 5 ชนิด โดย
เรี ยกชนิดของ dislocation ตำมต�ำแหน่งของกระดูกส่วนปลำย (Tibia) โดยใช้ กระดูกส่วนบน
เป็ นจุดอ้ ำงอิง (Femur) ได้ แก่ 1) Anterior dislocation, 2) Posterior dislocation, 3) Medial
dislocations, 4) Lateral dislocations และ 5) Rotational or rotatory dislocations
Symptoms and signs

ผู้ป่วยมีต้องมีประวัติ injury ของข้ อเข่ำที่รุนแรง ร่วมกับมีอำกำรปวด และเข่ำไม่มนั่ คง
ในรำยที่ข้อเข่ำ ยังคงเคลื่อนอยูจ่ ะเห็นข้ อเข่ำผิดรูปร่ำงอย่ำงชัดเจน (รูปที่ 1) แต่ในรำยที่ข้อเข่ำ
เกิด spontaneous reduction จะดูคล้ ำยปรกติ แต่เมื่อตรวจร่ำงกำย จะพบว่ำเข่ำไม่มนั่ คง อำจ
มีอำกำรหรื อตรวจพบควำมผิดปกติจำก associated injuries เช่น neurovascular impairment
ให้ เห็นได้
75
การรั กษาข้ อเข่ าเคลื่อนหลุด Management in Knee Dislocation
รู ปที่ 1: ภำพแสดง posterior knee dislocation
การตรวจร่างกาย
ควรท�ำกำรตรวจ dorsalis pedis artery และ posterior tibial artery รวมทัง common
้
peroneal nerve ทังก่
้ อนและหลังกำรท�ำ reduction เสมอ
การส่งตรวจเพิ่มเติมเพื่อช่วยในการวินิจฉัย
1. แผนภำพรังสี ภำพ x-ray ของข้ อเข่ำในท่ำ AP และ lateral ควรคลอบคลุมส่วน shaft
ของทังกระดู
้ ก femur และ tibia
2. กำรตรวจเพื่อดูกำรบำดเจ็บของเส้ นเลือดโดยใช้ Angiography ควรพิจำรณำท�ำใน
กรณีที่ไม่สำมำรถคล�ำ distal pulse ได้ หรื อสงสัยว่ำมีกำรบำดเจ็บของหลอดเลือดแดง
3. กำรตรวจเอกซเรย์แม่เหล็กไฟฟ้ำ Magnetic Resonance Imaging (MRI) อำจมี
ประโยชน์ในกำรวินิจฉัย กรณีต้องกำรประเมิน associated soft tissue injury เช่น กำรฉีกขำด
ของ cruciate ligaments ร่วมด้ วย
หำกคล�ำเส้ นเลือดไม่ได้ อำจเป็ นเพรำะเส้ นเลือดถูกดึงรั ง้ หรื อขำดก็ได้ ให้ ท�ำ closed
reduction โดยใช้ เทคนิค Traction-countertraction ดังภำพ โดยดึง traction ที่กระดูก tibia ตรงๆ
มำทำง distal จำกนันให้ ้ ดนั กระดูก tibia มำทำงด้ ำนหน้ ำ (รูปที่ 2) จำกนันตรวจคล�
้ ำกำรเต้ นของ
เส้ นเลือด ถ้ ำคล�ำได้ แสดงว่ำเป็ นแค่กำรกดทับหรือดึงรัง้ แต่ถ้ำคล�ำไม่ได้ แสดงว่ำเส้ นเลือดขำด จ�ำเป็ น
ต้ องปรึกษำศัลยแพทย์หลอดเลือดเพือ่ ท�ำกำรตรวจด้ วย angiogram หรือท�ำกำรเย็บซ่อมหลอดเลือด
76
รู ปที่ 2: ภำพแสดงวิธีกำรจัดกระดูกเข่ำให้ เข้ ำที่แบบเทคนิค Traction-countertraction
หลังจำกกำรดึงข้ อเข่ำเข้ ำที่แล้ ว ให้ ใส่เฝื อกอ่อนหรื อปรึกษำศัลยแพทย์เพื่อยึดให้ กระดูก

ด้ วย external fixator จำกนันให้
้ นอนรักษำตัวในโรงพยำบำลเพื่อสังเกตกำรเต้ นของหลอดเลือด
อย่ำงน้ อย 2-3 วัน และสังเกต late thrombosis ของ popliteal artery ประมำณ 1 สัปดำห์ หลัง
จำกนันถ้
้ ำมีเส้ นเอ็นหรือกระดูกหักร่วมด้ วย ก็ทำ� กำรผ่ำตัดเพือ่ เย็บซ่อมเส้ นเอ็น (ligament repair
or reconstruction) หรื อยึดกระดูกที่หกั ด้ วย plate and screws ต่อไป
ภาวะแทรกซ้อน (Complications)
กำรบำดเจ็บต่อเส้ นประสำท common peroneal ท�ำให้ กระดกข้ อเท้ ำไม่ขึ ้นและมีอำกำร
ชำที่หลังเท้ ำ ในขณะที่กำรบำดเจ็บของหลอดเลือดแดง อำจเพิ่มควำมเสี่ยงต่อกำรสูญเสียขำ
ของผู้ป่วยได้ นอกจำกนี ้จ�ำเป็ นต้ องประเมินภำวะ compartment syndrome โดยประเมินจำก
อำกำรและอำกำรแสดงคือ out proportional pain, pallor, paresthesia, pulselessness,
poikilothermia และ paralysis จ�ำเป็ นอย่ำงยิ่งที่จะต้ องท�ำ fasciotomy ให้ ทนั ท่วงที
77
การรั กษาข้ อเข่ าเคลื่อนหลุด Management in Knee Dislocation
1. Stannard JP, Schenck Jr RC, Fanelli GC. Knee dislocations and fracture-dislocations. In: Bucholz
RW, Court-Brown CM, Heckman JD, Tornetta III P, editors. Rockwood and Green’s fractures in adults,
7th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2010. p. 1832-1866.
78
การรักษาข้อไหล่เคลื่อนหลุด
Management in Shoulder Dislocation 11
ข้อไหล่เคลื่อนหลุด (Shoulder dislocation)

กว่ำ ร้ อยละ 95 ของข้ อ ไหล่มัก เคลื่ อ นหลุด ไปทำงด้ ำ นหน้ ำ (Anterior shoulder
dislocation) ดังนันจึ
้ งขอกล่ำวถึงรำยละเอียดและแนวทำงกำรรักษำเฉพำะกำรเคลื่อนหลุดไป
ทำงด้ ำนหน้ ำ
อาการและอาการแสดง (Symptoms and signs)

ผู้ป่วยจะมำพบแพทย์ในท่ำที่ใช้ มือข้ ำงปกติคอยพยุงแขนด้ ำนที่มีหวั ไหล่หลุด โดยข้ ำง
ที่หลุดจะอยูใ่ นท่ำ slightly abduction, external rotation แพทย์ผ้ ตู รวจสำมำรถตรวจพบควำม
ผิดปกติที่ไหล่ข้ำงที่หลุดได้ ดงั ต่อไปนี ้ คือ
1. เห็น anterior fullness ของหัวกระดูก humerus ทีบ่ ริเวณส่วนของ deltopectoral groove
2. เห็นกำรแบนรำบของกล้ ำมเนื ้อ deltoid (Flattened deltoid) ซึง่ เรี ยกว่ำ Hamilton
ruler test (รูปที่ 1)
3. ผู้ป่วยไม่สำมำรถเอื ้อมมือไปจับไหล่ข้ำงตรงข้ ำมได้ เรำเรี ยกว่ำ Positive Duga’s test (รูปที่ 2)
4. ตรวจ axillary nerve ด้ วยเสมอเพรำะมีโอกำสได้ รบั ภยันตรำยได้ จำกกำรทีห่ วั ไหล่หลุด
โดยกำรตรวจ sensation และกำรตรวจก�ำลังของกล้ ำมเนื ้อ deltoid
79
การรั กษาข้ อไหล่ เคลื่อนหลุด Management in Shoulder Dislocation
รู ปที่ 1: Hamilton ruler test
รู ปที่ 2: Duga’s test
กำรส่งตรวจภำพถ่ำยทำงรังสี โดยส่งภำพ shoulder AP, lateral พบว่ำ humeral head

เคลื่อนที่มำอยูใ่ ต้ กระดูก coracoid (รูปที่ 3)
โดยทัว่ ไปแนะน�ำให้ ดงึ ไหล่เข้ ำที่โดยใช้ general anesthesia เพื่อไม่ให้ ผ้ ปู ่ วยรู้ สกึ เจ็บ
ปวดในระหว่ำงกำรท�ำ closed reduction
ส�ำหรับกำรท�ำ closed reduction มีด้วย
กันหลำยวิธี แต่ที่นิยมใช้ มี 2 วิธี
1. Traction-countertraction (รู ปที่ 4) แพทย์ท�ำกำรดึงแขนของผู้ป่วยตำมแนวยำว
และผู้ชว่ ยแพทย์ใช้ ผ้ำคล้ องบริ เวณรักแร้ ของผู้ป่วยไว้ และดึงต้ ำนแรงกัน จำกนันแพทย์
้ คอ่ ยๆท�ำ
internal และ external rotate วิธีนี ้มักส�ำเร็จมำกกว่ำวิธีที่ 2 (zero position)
80
รู ปที่ 3: ภำพรังสีแสดงข้ อหัวไหล่หลุด
รู ปที่ 4: Traction-Countertraction
2. Zero position (รูปที่ 5) ที่เรี ยกว่ำ zero เพรำะเป็ นต�ำแหน่งที่แรงดึงกล้ ำมเนื ้อรอบ
ข้ อไหล่สมดุลในทุกทิศทำง แพทย์ท�ำกำรดึงไหล่แบบค่อยเป็ นค่อยไปเริ่ มต้ นโดยกำรขยับแขนให้
abduction ประมำณ 165 องศำ และ forward flexion 45 องศำ โดยให้ medial epicondyle ชี ้
81
ไปทำงด้ ำนหน้ ำ แล้ วเริ่ มดึง traction ในแนวของของ humeral shaft และค่อยๆ abduction และ
flexion ไปพร้ อมกันจนถึง zero position และใช้ มือดัน humeral head มำทำงด้ ำน lateral เบำๆ
ท่ำนี ้จะค่อนข้ ำงนุ่มนวลในกำร reduction แต่บำงครัง้ อำจไม่ส�ำเร็ จถ้ ำผู้ป่วยมีกล้ ำมเนื ้อไหล่ที่
ใหญ่และเกร็ งมำก
รู ปที่ 5: Zero position
ข้ อควรระวัง: ควรปรึ กษำแพทย์ประจ�ำบ้ ำนหรื ออำจำรย์แพทย์ออร์ โธปิ ดิกส์ในกำรดูแล

รักษำภำวะหัวไหล่หลุด ไม่ควรท�ำกำรดึงหัวไหล่เองโดยล�ำพังเพรำะกำรดึงที่ไม่ถกู วิธีจำกกำรที่มี
ประสบกำรณ์น้อย อำจท�ำให้ หวั กระดูก humerus หักและ axillary nerve ได้ รับบำดเจ็บได้
การดูแลผู้ป่วยหลัง reduction
แต่เดิมมีควำมกลัวว่ำหัวไหล่จะหลุดซ� ้ำ (recurrent shoulder dislocation) แพทย์ในอดีต
จึงให้ ใส่ arm sling ไว้ นำนประมำณ 6 สัปดำห์ แต่สว่ นใหญ่ผ้ ปู ่ วยมักจะถอดออกเอง ดังนันใน ้
ปั จจุบนั จึงแนะน�ำให้ ใส่ arm sling นำนประมำณ 2-3 สัปดำห์เพื่อหำยปวด จำกนันจึ ้ งแนะน�ำ
ท�ำกำยบ�ำบัด ฝึ กกล้ ำมเนื ้อ deltoid ให้ แข็งแรงเพื่อป้องกันกำรหลุดซ� ้ำ ระหว่ำงนี ้ห้ ำมผู้ป่วยท�ำ
abduction และ external rotation
82
ส�ำหรับภำวะหัวไหล่หลุดในผู้ป่วยอำยุมำกกว่ำ 45 ปี นันหลั
้ งจำกดึงเข้ ำที่แล้ ว อำจตำม
มำด้ วยปั ญหำไหล่ติดได้ (shoulder stiffness) ดังนันจึ
้ งควรแนะน�ำให้ ท�ำ early ROM หรื อ
pendulum exercise ทันทีเมื่อหำยปวด ส่วนใหญ่ให้ เริ่ มท�ำที่ 1-2 สัปดำห์ ส่วนผู้ป่วยอำยุน้อย
มักมำด้ วยปั ญหำ recurrent shoulder dislocation ที่บอ่ ยกว่ำ
83
1. Kwon YW, Kulwicki KJ, Zuckerman JD. Glenohumeral joint subluxations, dislocations, and instability. In:
Bucholz RW, Court-Brown CM, Heckman JD, Tornetta III P, editors, Rockwood and Green’s fractures
in adults, 7th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2010. p. 1165-1209.
84
การรักษาข้อศอกเคลื่อนหลุด
Management in Elbow Dislocation 12
ข้ อศอกเป็ นข้ อที่คอ่ นข้ ำงมัน่ คง อย่ำงไรก็ตำมกำรเกิดศอกหลุดพบได้ คอ่ นข้ ำงบ่อย มัก
เกิดจำกกำรเล่นกีฬำโดยกำรล้ มในท่ำศอกเหยียด ร่วมกับมีแรงส่งไปทำงด้ ำนหลัง หำกมีแรงใน
แนว valgus จะท�ำให้ เกิด posterolateral elbow dislocation โดยทัว่ ไป semilunar notch ของ
กระดูก ulna จะเคลื่อนไปด้ ำนหลังต่อส่วนปลำยของ humerus กรณีที่ไม่มีกระดูกหักจะถือว่ำ
เป็ นแบบไม่ซบั ซ้ อน ซึง่ กำรบำดเจ็บของหลอดเลือดและเส้ นประสำทจะพบได้ น้อย ศอกหลุดเป็ น
ภำวะที่ต้องท�ำกำรรักษำโดยทันทีเพื่อป้องกันภำวะแทรกซ้ อนที่อำจจะเกิดขึ ้น(1)
การตรวจร่างกาย
ตรวจหำกำรบวม รอยช� ้ำ บำดแผลเปิ ด และกำรบำดเจ็บในรยำงค์ข้ำงเดียวกัน ตรวจกำร
ท�ำงำนของหลอดเลือด และเส้ นประสำทโดยเฉพำะ median และ ulnar nerve กรณีศอกหลุด
ไปด้ ำนหลังแขนมักอยูใ่ นท่ำ flexed และสันลง ส่
้ วนในกรณีศอกหลุดไปด้ ำนหน้ ำแขนจะอยูใ่ นท่ำ
เหยียด นอกจำกนี ้ควรตรวจรูปทรงสำมเหลี่ยมหน้ ำจัว่ (isosceles triangle) ที่เกิดจำก medial
และ lateral epicondyle และ olecranon process ในขณะที่ศอกอยูใ่ นท่ำงอ หำกศอกผิดรูป
แต่สำมเหลี่ยมหน้ ำจัว่ นี ้ยังเป็ นปกติ อำจบ่งถึงกำรหักรอบศอก(1) (รูปที่ 1)
การส่งตรวจเพิ่มเติม
ในขันแรกให้
้ ประเมินข้ อศอกด้ วยเอกซเรย์ในแนว antero-posterior และ lateral เพื่อ
ประเมินทิศทำงกำรหลุดเคลื่อนและกำรหัก โดยทัว่ ไปเส้ นที่ลำกในแนวแกนของ radius จะผ่ำน
จุดกึง่ กลำงของ capitellum เสมอ รูปที่ 1 กำรส่งตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ จะช่วยประเมินกำร
หักที่มีควำมสลับซับซ้ อนหรื อในรำยที่เห็นกำรหักไม่ชดั เจนในภำพเอกซเรย์(1)
85
การรั กษาข้ อศอกเคลื่อนหลุด Management in Elbow Dislocation
รู ปที่ 1: แสดงสำมเหลี่ยมที่เกิดจำก medial และ lateral epicondyle และ

olecranon process ในข้ อศอกปกติ (ซ้ ำย) ข้ อศอกหลุด (กลำง) และกระดูกหักเหนือศอก (ขวำ)
การจัดข้อศอกให้เข้าที่ (Reduction of elbow dislocation)

มีสองวิธีที่ได้ รับควำมนิยม(1,2)
วิ ธีแรก กรณีทไี่ ม่มผี ้ ชู ว่ ย ให้ ผ้ ปู ่ วยนอนคว�ำ่ กำงแขน 90 องศำให้ ข้อศอกพำดกับขอบเตียง
ท�ำกำรแก้ กำรเคลื่อนในแนว medial หรื อ lateral จับที่ข้อมือผู้ป่วยและออกแรงดึงอย่ำงนุม่ นวล
ในท่ำ supinate เล็กน้ อย ทังนี ้ ้ coronoid process จะเป็ นส่วนที่ต้องถูกดึงให้ เคลื่อนออกจำก
olecranon fossa เสียก่อน แล้ วจึงออกแรงดึงลง พร้ อมกับใช้ มืออีกข้ ำงดัน olecranon ให้ กลับ
เข้ ำที่ (รูปที่ 2) ซึง่ จะได้ ควำมรู้สกึ ว่ำข้ อศอกเข้ ำที่ กรณีที่มีผ้ ชู ว่ ย ให้ แพทย์จบั บริ เวณข้ อมือของผู้
ป่ วยแล้ วท�ำกำรดึงแขนลง ผู้ชว่ ยให้ หวั แม่มือทังสองข้ ้ ำงดัน olecranon ให้ กลับเข้ ำที่ (รูปที่ 3)
วิ ธีที ่ 2 ให้ ผ้ ปู ่ วยนัง่ หรื อนอนหงำยบนเตียง ผู้ช่วยท�ำกำรตรึงต้ นแขนของผู้ป่วย แพทย์
ท�ำกำรงอข้ อศอก และหงำยข้ อมือ และออกแรงดึงไปทำง distal ด้ วยมือข้ ำงหนึง่ มืออีกข้ ำงวำง
ด้ ำน volar ให้ distal ต่อข้ อศอกเล็กน้ อย แล้ วออกแรงดึงในแนวของแขน จนได้ ควำมรู้สกึ ว่ำ
ข้ อศอกเข้ ำที่ (รูปที่ 4)
86
รู ปที่ 2: กำรท�ำ reduction posterior elbow dislocation ในท่ำนอนคว�่ำกรณีไม่มีผ้ ชู ว่ ย
ภำยหลังกำรดึงเข้ ำที่ ต้ องตรวจกำรท�ำงำนของหลอดเลือดและเส้ นประสำทเสมอ ว่ำมี

อำกำรที่ดีขึ ้นหรื อแย่ลงอย่ำงไรบ้ ำง ในรำยที่ข้อศอกมีควำมมัน่ คง ให้ ใส่ posterior long arm
slab ในท่ำงอข้ อศอก 90 องศำ นำน 1 สัปดำห์ แล้ วจึงให้ ท�ำกำรเคลื่อนไหวข้ อศอกได้ ในกรณีที่
ไม่มนั่ คงควรส่งต่อผู้ป่วยไปยังศัลยแพทย์ออร์ โธปิ ดิกส์เพื่อท�ำกำรักษำต่อไป(1,2)
87
การรั กษาข้ อศอกเคลื่อนหลุด Management in Elbow Dislocation
รู ปที่ 3: กำรท�ำ reduction posterior elbow dislocation ในท่ำนอนคว�่ำกรณีมีผ้ ชู ว่ ย
รู ปที่ 4: กำรท�ำ reduction posterior elbow dislocation ในท่ำนอนหงำย
88
1. Cohen MS, Hastings H 2nd. Acute elbow dislocation: evaluation and management. J Am Acad
Orthop Surg. 1998 Jan-Feb;6(1):15-23.
2. Gottlieb M, Schiebout J. Elbow Dislocations in the Emergency Department: A Review of Reduction
Techniques. J Emerg Med. 2018 Jun;54(6):849-854.
89
การจัดกระดูกเรเดียสส่วนปลายที่หักให้เข้าที่
Closed Reduction of Distal
Radius Fracture
13
ภำวะ distal radius fracture มีหลำยชนิด แต่ที่พบได้ บอ่ ยที่สดุ ซึง่ จะเน้ นย� ้ำและกล่ำว
ถึง คือ Colles’ fracture ซึง่ หมำยถึงกระดูกเรเดียสส่วนปลำยที่หกั เคลื่อนไปด้ ำนหลังหรื อด้ ำน
บน (dorsal displacement) และท�ำมุมแหลมด้ ำนหน้ ำ (anterior angulation) โดยรอยหักมัก
จะอยูน่ อกข้ อ (extra-articular fracture)
กำรจัดกระดูกเรเดียสส่วนปลำยที่หกั ให้ เข้ ำที่ (closed reduction) ใช้ ในกำรหักของกระ
ดูกเรเดียสส่วนปลำยที่มีกำรเคลื่อนโดยเฉพำะกำรหักบริ เวณ metaphysis แบบนอกข้ อ (extra-
articular fracture) โดยในทีน่ ี ้จะกล่ำวถึงกำรหักแบบ Colles’ fracture ทีม่ กี ำรเคลือ่ นไปทำงด้ ำน
หลังมือ (dorsal displacement) ซึง่ พบได้ บอ่ ยกว่ำกำรหักแบบอื่นๆ
แม้ กำรหักบำงรูปแบบ ได้ รับกำรจ�ำแนกเป็ นประเภทไม่มนั่ คง (unstable) ต้ องกำรรักษำ
โดยกำรผ่ำตัดอำทิกำรหักเคลือ่ นจำกแรงเฉือน (displaced shear fracture),กำรหักทีม่ กี ำรแตกย่
อยหลำยชิ ้น (comminuted fracture), กำรหักเคลือ่ นเข้ ำข้ อ (displaced articular fracture ร่วม
กับ articular impaction), กำรหักร่วมกับข้ อมือหลุดเคลื่อน (fracture dislocation) หรื อกำรหัก
ที่มีภำวะแทรกซ้ อนเช่น nerve compression, compartment syndrome หรื อ multiple injuries
ซึง่ กำรหักเหล่ำนี ้แม้ ควรจะได้ รับกำรรักษำโดยวิธีกำรผ่ำตัด แต่กำรท�ำ closed reduction และ
splinting ก็ยงั ถือว่ำได้ ประโยชน์โดยเฉพำะกำรบรรเทำปวดลดอำกำรบวมลดกำรกดทับของเส้ น
ประสำท median อีกทังยั ้ งเป็ นกำรป้องกันกำรบำดเจ็บเพิ่มเติมจำกกระดูกที่หกั ได้
กำรท�ำ closed reduction มีหลักกำรดังต่อไปนี ้

1. ดึงถ่วงน� ้ำหนัก (traction)
2. กำรเพิ่มมุมของกระดูกที่หกั (Increase deformity)
3. Reverse mechanism
91
การจัดกระดูกเรเดียสส่ วนปลายที่หกั ให้ เข้ าที่ Closed Reduction of Distal Radius Fracture
กำรหักของกระดูกเรเดียสส่วนปลำยแบบ Colles’ fracture นันจะมี ้ กำรเคลือ่ นของ distal

fragment ไปทำงด้ ำน dorsal โดยอำจมีกำรเกยกันของกระดูกทีห่ กั ดังนันกำรออกแรงหั
้ กดันกลับ
เพียงอย่ำงเดียวไม่สำมำรถท�ำให้ กระดูกทีเ่ กยกันอยูเ่ คลือ่ นออกจำกกันได้ ซงึ่ สำมำรถแก้ ไขด้ วยวิธี
กำรแขวนนิ ้วของผู้ป่วยไว้ กบั Chinese finger trap ร่วมกับกำรถ่วงน� ้ำหนักหลังจำกกำรถ่วงน� ้ำ
หนักก็อำจยังมีกำรเกยกันของกระดูกอีกบำงส่วนดังนันกำรหั ้ กดันกลับก็อำจท�ำให้ จดั กระดูกเข้ ำ
ที่ไม่ได้ ดงั นันจึ
้ งควรเพิม่ มุมกระดูกที่หกั (increase deformity) ก่อนที่จะดันกระดูกกลับ(reverse
mechanism) ดังจะได้ อธิบำยโดยละเอียดต่อไป
รู ปที่ 1: แสดงหลักกำรกำรจัดกระดูกเรเดียสส่วนปลำยที่หกั ให้ เข้ ำที่ ได้ แก่

traction and increase deformity (1-3) reverse mechanism (4) และ three-point fixation (5)
อุปกรณ์
- อุปกรณ์กำรให้ ยำชำ
- อุปกรณ์ชว่ ยกำรดึงมือเช่น Chinese finger trap, น� ้ำหนักถ่วงแขนประมำณ 3-5 กก.
เสำแขวนให้ น� ้ำเกลือ
- อุปกรณ์กำรใส่เฝื อกคือ เฝื อก 4 นิ ้ว 2 ม้ วน webril 4 นิ ้ว 1 มัวน
- ผู้ชว่ ยดึงและเตรี ยมเฝื อก
วิธีการจัดกระดูกเรเดียสส่วนปลายที่หักให้เข้าที่
1. ให้ ยำชำเฉพำะที่บริ เวณที่กระดูกหัก หรื อ hematoma block (รูปที่1) โดยฉีดยำชำ
92
เข้ ำไปบริ เวณกระดูกที่หกั หลังแทงเข็มเข้ ำถูกต�ำแหน่ง hematoma แล้ วอำจจะสังเกตได้ ว่ำมี

เลือดดันเข้ ำมำในหลอดฉีดยำหรื ออำจพิสจู น์โดยท�ำกำรดูดให้ ได้ เลือดก่อนจึงฉีดยำชำ (1-2%
Lidocaine without adrenaline) เข้ ำไปใน hematoma 2 - 5 cc. กรณีผ้ ปู ่ วยไม่ร่วมมืออำจให้
ยำนอนหลับหรื อยำคลำยกังวลได้ ถ้ำไม่มีข้อห้ ำมอื่นส่วนกรณีที่เป็ นมำนำนหรื อมีกำรบวมมำก
อำจพิจำรณำให้ ใช้ เป็ น regional anesthesia แทน
รู ปที่ 2: แสดงวิธีกำรท�ำ hematoma block
2. ท�ำกำรดึงถ่วงน� ้ำหนักประมำณ 3-5 kg. โดยใช้ อปุ กรณ์ Chinese finger trap ห้ อยกับ
เสำน� ้ำเกลือ (รูปที่ 2) ในขันตอนนี ้ ้ให้ ผ้ ปู ่ วยนอนหรื อนัง่ ก็ได้ แต่แนะน�ำให้ นอนบนเตียง เนื่องจำก
ถ้ ำให้ ผ้ ปู ่ วยนัง่ แล้ วได้ รับยำนอนหลับหรื อยำคลำยกังวล อำจเกิดอุบตั เิ หตุเพิ่มได้
3. หลังจำกกำรถ่วงน� ้ำหนักประมำณ 10 นำที เพื่อให้ ชิ ้นกระดูกหักแยกออกจำกกัน ให้
ท�ำกำร reduce ด้ วยหัวแม่มือโดยท�ำกำรดันชิ ้น distal fragment ไปทำงด้ ำน volar
4. ใส่ external splinting ที่เหมำะสม เช่น Forearm sugar tong slab, AP slab หรื อ
short arm cast
93
รู ปที่ 3: แสดงวิธีกำรดึง (traction) ผ่ำน Chinese finger trap
การประเมินผลส�าเร็จของการท�า closed reduction

หลังกำรจัดกระดูกที่หกั เข้ ำที่และใส่เฝื อกแล้ วจะส่งภำพถ่ำยทำงรังสีข้อมือ 2 รูปคือ AP
และlateral เพื่อดู parameter ดังต่อไปนี ้ (รูปที่ 4)
1. Radial inclination ปกติมีคำ่ 23 องศำ (รูป 4A) เกณฑ์ที่ยอมรับได้ คือ มำกกว่ำ 15 องศำ
2. Radial height ปกติมีคำ่ 12 มิลลิเมตร (รูป 4A) เกณฑ์ที่ยอมรับได้ คือ น้ อยลง 2-5 มม.
3. Volar tilt ปกติมีคำ่ 11 องศำ (รูป 4B) เกณฑ์ที่ยอมรับได้ คือ dorsal tilt น้ อยกว่ำ 15
องศำ หรื อ volar tilt น้ อยกว่ำ 20 องศำ
4. intra-articular gap หรื อ step-off น้ อยกว่ำ 2 มิลลิเมตร
หลังกำรรักษำผู้ป่วยควรได้ ใกล้ เคียงกับ anatomical reduction ถ้ ำผลที่ได้ ไม่ดีควรตัด
เฝื อกออกและเริ่ มต้ นชันตอนกำรรั
้ กษำใหม่หรื อพิจำรณำรักษำโดยวิธีกำรผ่ำตัดต่อไป
94
รู ปที่ 4 แสดง parameter ที่ใช้ ประเมินกระดูกเรเดียสส่วนปลำยที่หกั
95
1. Earnshaw, S. A., et al. “Closed reduction of Colles fractures: comparison of manual manipulation
and finger-trap traction.” The Journal of Bone & Joint Surgery 84.3 (2002): 354-358.
2. Handoll H, Madhok R, Dodds C. Anaesthesia for Treating Distal Radial Fracture in Adults. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2002; 3, CD003320.
3. Myderrizi N, Mema, B. The Hematoma Block: An Effective Alternative for Fracture Reduction in Distal
Radius Fractures. MED ARH 2011; 65(4): 239-242.
96
การรักษาข้อนิ้วเคลื่อนหลุด
Management in Dorsal Proximal
Interphalangeal Joint Dislocation
14
กลไกที่ท�ำให้ เกิด proximal interphalangeal joint (PIP) dorsal dislocation ได้ บอ่ ย
ที่สดุ คือ hyperextension force ซึง่ จะท�ำให้ เกิดกำรบำดเจ็บของ volar plate ที่ต�ำแหน่ง distal
insertion และอำจท�ำให้ เกิด avulsion fracture ตรงบริ เวณจุด insertion ได้ ซงึ่ พบได้ ถงึ 1 ใน 3
ของกำรบำดเจ็บ (รูปที่ 1A) กำรบำดเจ็บนี ้หำกมีแรง longitudinal compression force ร่วมด้ วย
จะส่งผลให้ base ของ middle phalanx เกิดกำรหักจำกกำรเฉือนหรื อกำรกระแทก(1,2)
การวินิจฉัย
กำรบำดเจ็บในลักษณะนี ้กำรถ่ำยภำพรังสีในท่ำ postero-anterior (PA) อำจไม่พบควำม
ผิดปกติที่ชดั เจน เนื่องจำกกระดูก proximal และ middle phalanx อยูใ่ นแนวที่ตรงกัน กำรถ่ำย
ภำพรังสีในแนว lateral จึงมีควำมจ�ำเป็ นอย่ำงมำกในกำรวินิจฉัย กำรประเมินกำรหักของ volar
lip ที่ base ของ middle phalanx และกำร reduction(1) (รูปที่ 1)
รู ปที่ 1: ภำพถ่ำยรังสีของนิ ้วในแนว lateral ที่มีกำรบำดเจ็บแบบต่ำงๆ

1A แสดง dorsal proximal interphalangeal joint dislocation ที่ไม่มีกระดูกหัก
1Bแสดง avulsion fracture บริ เวณจุดเกำะของ volar plate ที่เกิดจำกแรงกระชำ
1C แสดง fracture volar lip ที่ base ของ middle phalanx ซึง่ เกิดจำก hyperextension
force ร่วมกับ compression force
97
การรั กษาข้ อนิว้ เคลื่อนหลุด Management in Dorsal Proximal Interphalangeal Joint Dislocation
Dorsal dislocation ของข้ อ PIP สำมำรถแบ่งออกได้ เป็ น 3 แบบ ตำมกำรแบ่งของ Eaton(3)

(รูปที่ 2)
แบบที่ 1 hyperextension มีกำรขำดของ volar plate เพียงบำงส่วนหรื อทังหมด แต่ ้
proper และ accessory collateral ligament ยังมีบำงส่วนที่อยูต่ ดิ กัน ในบำงรำยอำจพบกำรผิด
รูปอย่ำงรุนแรงโดย middle phalanx อำจขัดอยูใ่ นท่ำ hyperextension ได้ 70 ถึง 80 องศำ โดย
base ของ middle phalanx จะอยูช่ ิดกับส่วน dorsal ของ condyle ของ proximal phalanx (รูป
ที่ 2) รักษำโดยกำร reduction ภำยใต้ digital block โดยออกแรงดันบริ เวณ base ของ middle
phalanx ไปทำง volar และ distal โดยพยำยำมให้ base ของ middle phalanx อยูแ่ นบชิดกับ
head ของ proximal phalanx เพื่อกันไม่ให้ volar plate เข้ ำไปขวำงในข้ อ (รูปที่ 3) หลังจำกกำร
reduction แล้ วต้ องท�ำกำรตรวจควำมมัน่ คงของข้ อเสมอ(1,3) ในกรณีที่ข้อมีควำมมัน่ คงให้ ใส่เป็ น
buddy splint แล้ วให้ ผ้ ปู ่ วยขยับได้ เลย ส่วนกรณีที่ข้อไม่มนั่ คงให้ ใส่ extension block splint ให้
ข้ อ PIP งอ 10 ถึง 30 องศำแล้ วแต่ควำมมัน่ คงของข้ อ แล้ วค่อยๆปรับลดมุมสัปดำห์ละ 10 องศำ
กำรใส่ splint ไม่ควรใส่นำนเกิน 3 สัปดำห์เพรำะจะท�ำให้ เกิดข้ อติดได้ สงู (1,4,5)
แบบที่ 2 dorsal dislocation จะมีกำรฉีกขำดของ volar plate ทังหมด และ collateral
้
ligament ทังสองจะแยกจำกกั
้ นตลอดแนวทังสองด้
้ ำน โดย base ของ middle phalanx จะวำง
อยูบ่ น dorsal surface ของ condyle ของ proximal phalanx ในแบบ bayonet apposition ซึง่
ผิวข้ อจะไม่อยูต่ ดิ กัน (รูปที่ 2) รักษำเช่นเดียวกับแบบที่ 1 (1,5)
แบบที่ 3 fracture-dislocation เกิดจำก compression force ที่รุนแรงท�ำให้ base ของ
middle phalanx ถูกเฉือนหรื อกระแทกจนหัก (รูปที่ 2) กำรบำดเจ็บชนิดนี ้ควรท�ำกำรดำมนิ ้ว
ด้ วย aluminum splint และส่งต่อให้ แพทย์ออร์ โธปิ ดิกส์ท�ำกำรรักษำต่อไป
98
รู ปที่ 2: กำรแบ่งกำรบำดเจ็บของ proximal interphalangeal joint ของ Eaton
รู ปที่ 3: กำรท�ำ closed reduction ด้ วยกำรใช้ นิ ้วหัวแม่มือดัน middle phalanx ไปในทิศทำง distal
และ volar และใช้ นิ ้วชี ้และนิ ้วกลำงดัน proximal phalanx ขึ ้นไปทำง dorsal
99
การรั กษาข้ อนิว้ เคลื่อนหลุด Management in Dorsal Proximal Interphalangeal Joint Dislocation
1. Merrell G, Slade JF. Fracture of the carpal bone. In: Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin
SH, editors. Green’s Operative hand surgery. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone;
2011. 291-332.
2. Jespersen B, Nielsen NS, Bonnevie BE, Boeckstyns ME. Hyperextension injury to the PIP joint or to the
MP joint of the thumb--a clinical study. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 1998 Sep;32(3):317-21.
3. Eaton RG, Littler JW. Joint injuries and their sequelae. Clin Plast Surg. 1976 Jan;3(1):85-98.
4. Paschos NK, Abuhemoud K, Gantsos A, Mitsionis GI, Georgoulis AD. Management of proximal
interphalangeal joint hyperextension injuries: a randomized controlled trial. J Hand Surg Am. 2014
Mar;39(3):449-54.
5. Freiberg A. Management of proximal interphalangeal joint injuries. Can J Plast Surg. 2007;15:199–203.
100
การตรวจ Ankle-Brachial Index และ
Arterial Pressure Index 15
กำรบำดเจ็บของหลอดเลือด ในผู้ป่วยซึง่ มีกระดูกหักและข้ อเคลือ่ นเกิดขึ ้น 1.5-4.6% ของ

กำรบำดเจ็บ พบได้ มำกขึ ้นใน knee dislocations, displaced medial tibial plateau fractures,
displaced bicondylar fractures around the knee, open หรื อ segmental distal femoral
shaft fractures, floating knee (ipsilateral fractures of femur and tibia)(1,2)
ในภำวะ major vascular injury ต้ องให้ กำรวินิจฉัยก่อนที่จะพ้ น warm ischemic time
(6 ชัว่ โมง) กำรวินิจฉัยล่ำช้ ำจะท�ำให้ เกิด permanent soft tissue damage(1,2)
Hard signs of arterial injury ได้แก่(1,2)

- Pulsatile bleeding
- Expanding hematoma
- Palpable thrill
- Audible bruit
- Evidence of ischemia (6Ps) (pulseless, pallor, paresthesia, pain, paralysis,
poikilothermia, โดยเฉพำะหลังจำกท�ำ reduction of dislocation และ realignment of fracture
กำรมี hard signs สัมพันธ์กบั กำรเกิด vascular injury เกือบ 100% จึงไม่ต้องตรวจพิเศษ
เพิ่มเติม สำมำรถน�ำผู้ป่วย เข้ ำห้ องผ่ำตัดเพื่อให้ กำรรักษำได้ เลย
Soft signs of arterial injury ได้แก่(1,2)

- History of moderate hemorrhage at the scene
- Penetrating wound proximal to vascular structure (penetrating wounds at
multiple levels of an extremity)
101
การตรวจ Ankle-Brachial Index และ Arterial Pressure Index
- Fracture or dislocation patterns

- Diminished pulse or injured extremity index
- Non-expanding hematoma
- Extremity peripheral nerve deficit
ผู้ป่วยที่มี soft sign ควรได้ รับกำร investigation เพิ่มเติมด้ วย ankle-brachial index
(ABI), Duplex ultrasound, angiography, CT angiogram (CTA), MRA
กำรตรวจ ankle-brachial index และ arterial pressure index (ABI or API) ถือว่ำเป็ น
screening test ที่ส�ำคัญ เพรำะเป็ นกำรตรวจที่ปลอดภัย มีประสิทธิภำพ ท�ำได้ เร็ วและประหยัด
เมื่อเทียบกับวิธีอื่น เมื่อพบว่ำ ABI หรื อ API ผิดปกติ จึงท�ำกำรตรวจเพิ่มเติมด้ วยวิธีอื่น ในกรณี
ที่ผลกำรตรวจปกดิ ไม่จ�ำเป็ นต้ องส่งตรวจเพิ่มเติม(1,2,3)
การตรวจ ankle-brachial index (ABI)(3)

ถ้ ำ ABI < 0.9 บ่งชี ้ว่ำน่ำจะมี vascular injury โดยมี sensitivity 95%, specificity 97%
และ negative predictive value 100%
กำรตรวจนี ้มีข้อจ�ำกัดในผู้ป่วยที่ก�ำลังอยูใ่ นภำวะ shock, non-axial arterial injury เช่น
profunda femoris artery injury, non-occlusive arterial injury (เช่น arteriovenous fistula,
false aneurysm, intimal flap) และผู้ป่วยที่มีภำวะ atherosclerosis อยูก่ ่อนแล้ ว
วิธีการวัด
1. จัดให้ ผ้ ปู ่ วยอยูใ่ นท�ำนอนหงำย
2. สวม blood pressure cuff บริ เวณ แขน และ ข้ อเท้ ำ (รูปที่ 1 และ 2) จำกนันทำ ้
ultrasound gel ลงบนต�ำแหน่งที่จะท�ำกำรตรวจ brachial artery, dorsalis pedis artery และ
posterior tibial artery
3. วัด systolic pressures บริ เวณแขน วำง doppler ลงบนต�ำแหน่ง brachial pulse
แล้ วจึง inflate cuff ให้ มีควำมดังสูงกว่ำระดับ pulse ที่ได้ ยิน 20 mmHg ต่อมำ deflate cuff ช้ ำๆ
และบันทึกระดับควำมดันที่เสียง pulse เริ่ มได้ ยิน (รูปที่ 1)
4. วัด 2 ครัง้ ในแขนแต่ละข้ ำง เพื่อหำค่ำเฉลี่ย brachial pressure ของแขนแต่ละข้ ำง
5. วัด systolic pressures บริ เวณข้ อเท้ ำ โดยวำง doppler ลงบนต�ำแหน่ง dorsalis
pedis pulse ต่อมำให้ Inflate cuff 20 mmHg มำกกว่ำ pulse ที่ได้ ยิน แล้ ว deflate cuff ช้ ำๆ
102
และบันทึก ระดับควำมดันที่ เสียง pulse เริ่ มได้ ยิน (รูปที่ 2)

6. วัด 2 ครัง้ ในขำแต่ละข้ ำง เพื่อหำค่ำเฉลี่ย dorsalis pedis pressure ของขำแต่ละข้ ำง
7. วัด posterior tibial arteries เพื่อหำค่ำเฉลี่ย โดย ท�ำในลักษณะเดียวกัน
รู ปที่ 1: แสดงกำรวัด systolic pressures บริ เวณแขน และกำรวำง

doppler ลงบนต�ำแหน่ง brachial pulse
รู ปที่ 2: แสดงกำรวัด systolic pressures บริ เวณข้ อเท้ ำ โดยวำง doppler

ลงบนต�ำแหน่ง dorsalis pedis pulse
103
8. ค�ำนวณ ABI
Right ABI = Highest right average ankle pressure (dorsalis pedis or posterior tibial artery)
Highest average arm pressure (right or left)
Left ABI = Highest left average ankle pressure (dorsalis pedis or posterior tibial artery)
Highest average arm pressure (right or left)
Site 1st 2nd Average Site 1st 2nd Average

reading reading reading reading
Left brachial Right brachial
Left dorsalis Right dorsalis
pedis pedis
Left posterior Right posterior
tibial tibial
การตรวจ arterial pressure index (API)(4)

ใช้ กำรวัด systolic arterial pressure ของเส้ นเลือดข้ ำงที่ได้ รับบำดเจ็บเทียบกับข้ ำงปกติ
ถ้ ำ API < 0.9 บ่งชี ้ว่ำน่ำจะมี vascular injury โดยมี sensitivity 95%, specificity 97% และ
NPV 99% (รูปที่ 3)
API = Doppler systolic arterial pressure in injured limb

Doppler systolic arterial pressure in uninjured limb
104
รู ปที่ 3: แนวทำงกำรใช้ systolic arterial pressure
105
1. Schlickewei W, Kuner EH, Mullaji AB, Götze B. Upper and lower limb fractures with concomitant
arterial injury. J Bone Joint Surg Br. 1992 Mar;74(2):181-8.
2. Feliciano DV. Pitfalls in the management of peripheral vascular injuries. Trauma Surg Acute Care
Open. 2017 Aug 28;2(1):e000110.
3. Mills J, Duffy M. Screening for Peripheral Artery Disease and Cardiovascular Disease Risk Assessment
with the Ankle-Brachial Index. Am Fam Physician. 2018 Dec 15;98(12):754-755.
4. Levy BA, Zlowodzki MP, Graves M, Cole PA. Screening for extremity arterial injury with the arterial
pressure index. Am J Emerg Med. 2005 Sep;23(5):689-95.
106
วิธีการวัด Compartment Pressure
16
Compartment syndrome คือ ภำวะทีม่ กี ำรเพิม่ ขึ ้นของควำมดันภำยใน compartment ต่ำงๆ

ของ ร่ำงกำยที่มีพื ้นที่จ�ำกัด เมื่อแรงดันใน compartment สูงขึ ้น จะท�ำให้ capillary blood perfusion
ลดลงและเกิดภำวะขำดออกซิเจนในเนื ้อเยื่อจนต�่ำกว่ำระดับที่เซลล์ตำ่ งๆจะคงสภำพอยูไ่ ด้ (1,2)
Compartment syndrome เป็ นภำวะ limb และ life threatening ซึง่ ต้ องให้ กำรรักษำ
อย่ำงเร่งด่วน หำกรักษำช้ ำเกินไปจะเกิดควำมเสียหำยต่อกล้ ำมเนื ้อและเส้ นประสำททีไ่ ม่สำมำรถ
แก้ ไขได้ หรื อเกิดภำวะแทรกซ้ อนที่รุนแรงจนสูญเสียอวัยวะนันๆ หรื ้ อแม้ กระทัง่ เสียชีวิตได้ (1,2)
Compartment syndrome พบได้ บ่อยภำยหลังกำรบำดเจ็บของรยำงค์โดยเฉพำะ ผู้
ป่ วยที่มีกระดูกหักแบบปิ ด (closed fracture) ของ long bone, supracondylar fracture ของ
humerus, ผู้ป่วยที่ได้ รับกำรกระแทก มีรอยช้ ำ หรื อ ที่บริ เวณแขนขำมีกำรบวมมำก และผู้ป่วย
ที่ถกู ใส่เผือกแน่นเกินไป(1,2)
กำรวัดค่ำ compartment pressure มีควำมส�ำคัญมำกในกำรช่วยวินิจฉัย ผู้ป่วยซึง่ บำด
เจ็บที่ศรี ษะ, ผู้ป่วยหมดสติ, ผู้ป่วยที่มีกำรบำดเจ็บรุนแรงหลำย ต�ำแหน่ง หรื อในผู้ป่วยที่ได้ รับยำ
หรื อสำรพิษ ท�ำให้ เกิดกำรบดบังอำกำรแสดงของ compartment syndrome(1,3)
วิธีการวัด compartment pressure(1,3)

อุปกรณ์
1. เครื่ องวัดควำมดันโลหิต (Sphygmomanometer)
2. หลอดฉีดยำ 10 cc
3. Intravenous (IV) extension tube 2 เส้ น และ three-way connection
4. เข็มฉีดยำ เบอร์ 18
5. normal saline
107
ขั้นตอนการวัด
1. ท�ำควำมสะอำดบริ เวณที่วดั ด้ วย Betadine solution ไม่ต้องฉีดยำชำในบริ เวณที่จะวัด
2. ต่อ IV extension tube เข้ ำกับ three-way connection
3. ต่อหลอดฉีดยำเข้ ำกับ three-way ที่ต�ำแหน่งข้ อต่อส่วนบน
4. ต่อ เข็มฉีดยำ เบอร์ 18 เข้ ำกับปลำยของ IV extension tube แล้ วหมุน stopcock
ของ three-way ให้ ต�ำแหน่งของ IV extension tube อีกฝั่ งหนึง่ เป็ น “off” (รูปที่ 1)
รู ปที่ 1
5. ดูด normal saline ถึงประมำณครึ่งหนึง่ ของ IV extension tube (รูปที่ 2)
108
6. ต่อ IV extension tube อีกอันเข้ ำกับเครื่ องวัดควำมดันโลหิต และ port ที่เหลือของ

three-way (รูปที่ 3)
109
7. Insert เข็มเข้ ำใน compartment ที่จะวัด จัดให้ เครื่ องวัดควำมดันโลหิต และ รยำงค์
ที่จะวัดอยูใ่ นระดับเดียวกัน (รูปที่ 4)
8. หมุน stopcock เพื่อให้ ports ทังหมดต่

้ อถึงกัน (รูปที่ 5)
110
9. ค่อยๆ ต้ นเข็มฉีดยำลงช้ ำๆ เพื่อท�ำให้ ควำมดันภำยในระบบเพิ่มขึ ้น ระดับควำม

ดันในเครื่ องวัดควำมดันโลหิตจะค่อยๆ สูงขึ ้นตำมไปด้ วย เมื่อควำมดันใน ระบบสูงกว่ำใน
compartment จะพบว่ำ normal saline ใน IV จะค่อยๆขยับเข้ ำสูป่ ลำยเข็ม ค่ำควำมดันในขณะ
ที่ normal saline เริ่ มขยับคือค่ำ compartment pressure
ค่ำ compartment pressure ส�ำหรับกำรวินจิ ฉัยกำรเกิดภำวะ compartment syndrome
คือเท่ำกับหรื อมำกกว่ำ 45 mmHg หรื อ มีควำมต่ำงของควำมดันไดแอสโตลิคกับ compartment
pressure (diastolic minus compartment pressure) น้ อยกว่ำหรื อเท่ำกับ 30 mmHg(1,3)
111
1. Mubarak SJ, Owen CA, Hargens AR, Garetto LP, Akeson WH. Acute compartment syndromes:
diagnosis and treatment with the aid of the wick catheter. J Bone Joint Surg Am. 1978 Dec;60(8):1091-5.
2. Newton EJ, Love J. Acute complications of extremity trauma. Emerg Med Clin North Am. 2007
Aug;25(3):751-61.
3. Mubarak SJ, Hargens AR, Owen CA, Garetto LP, Akeson WH. The wick catheter technique for
measurement of intramuscular pressure. A new research and clinical tool. J Bone Joint Surg Am.
1976 Oct;58(7):1016-20
112
การเจาะข้อและฉีดยาในรยางค์ส่วนล่าง
Lower Extremity Joint Aspiration
and Injection
17
ช�ำนำญนิติ์ รุ้งพรำย
การเจาะข้อและฉีดยาเข้าข้อ (Joint Aspiration and Injection)

ข้ อเข่ำ ข้ อสะโพก และข้ อเท้ ำ เป็ นข้ อ ที่ได้ รับบำดเจ็บ และเกิดกำรอักเสบหรื อกำรติดเชื ้อ
ได้ บอ่ ย ผู้ป่วยมักจะมำด้ วยอำกำรปวด บวม แดง ร้ อน หรื อไม่สำมำรถขยับข้ อได้ ตำมปกติ ใน
1-3
บำงรำย อำกำรอำจไม่ชดั เจน แม้ จะท�ำกำรส่งตรวจพิเศษแล้ ว แพทย์จ�ำเป็ นต้ องเจำะน� ้ำในข้ อ

(synovial fluid) มำตรวจวิเครำะห์เพื่อหำสำเหตุ จึงจะท�ำรักษำได้ อย่ำงเหมำะสม
Synovial fluid แบ่งออกได้ ดงั ตำรำงที่ 1
ตารางที่ 1 ลักษณะของน� ้ำในข้ อ 1-3

Gross Condition, associated characteristics of synovial fluid
examination
Normal Noninflammatory Rheumatoid Gout or Septic Hemorrhagic
arthritis pseudogout arthritis
Colour Transparent Transparent Translucent Translucent Opaque Bloody
or opaque or opaque
Viscosity High High Low Low Variable Variable
Gram stain Negative Negative Negative Negative Positive Negative
Bacterial Negative Negative Negative Negative Positive Negative
culture
WBC count × < 200 200–2000 2000–10 000 2000–40 000 > 50 000 200–2000
109/L
PMN% < 25 < 25 > 50 > 50 > 75 50–75
Crystal Negative Negative Negative Positive* Negative Negative
WBC = white blood cell, PMN = polymorphonuclear
*Gout = monosodium urate crystals (needle-like), pseudogout = calcium pyrophosphate crystals (rhomboid)
113
การเจาะข้ อและฉีดยาในรยางค์ ส่วนล่ าง Lower Extremity Joint Aspiration and Injection
นอกจำกนี ้กำรเจำะข้ อยังสำมำรถใช้ ในกำรรักษำหรือบรรเทำอำกำรปวดได้ เช่น ในผู้ป่วย

ทีม่ เี ลือดออกในข้ อ หรือมีข้ออักเสบเรือ้ รังทีข่ ้ อบวมมำก จนท�ำให้ ควำมดันในข้ อสูงและเกิดอำกำร
ปวด กำรเจำะข้ อจะช่วยลดควำมดันและบรรเทำอำกำรปวดได้ 4 ทังนี ้ ้ต�ำแหน่งในกำรเจำะข้ อยัง
ใช้ ในกำรฉีดยำเข้ ำข้ อเพื่อรักษำอำกำรข้ ออักเสบได้ ด้วย 1-3
ข้อบ่งชี้ในการเจาะข้อและฉีดยาเข้าข้อ (Indication)1-3
1. เพื่อกำรวินิจฉัยโรค โดย synovial fluid analysis หรื อ synovial biopsy เช่น ใน
unexplained joint effusion or arthritis, crystal-induced arthropathy
2. เพื่อกำรรักษำ โดยกำรระบำยน� ้ำ (fluid effusion) หนอง (pus/abscess) หรื อเลือด
(hemarthrosis) หรื อ กำรฉีดยำ
3. เพื่อใช้ ในกำรติดตำมผลของกำรรักษำ (follow-up)
4. เพื่อใช้ ในกำรวิจยั (research)
ข้อห้ามในการเจาะข้อและฉีดยาเข้าข้อ (Contraindication)1-3
1. กำรติดเชื ้อของผิวหนังหรื อเนื ้อเยื่อเกี่ยวพันบริ เวณที่จะท�ำกำรเจำะข้ อ (active skin/
soft tissue infection) ถือเป็ น absolute contraindication เพรำะอำจท�ำให้ เชื ้อกระจำยเข้ ำข้ อ
และเกิดข้ อติดเชื ้อได้ หำกจ�ำเป็ นต้ องเจำะให้ เปลี่ยนต�ำแหน่งในกำรเจำะได้ หำกมีกำรติดเชื ้อ
ลุกลำมรอบข้ อทังหมดควรวิ
้ นิจฉัยด้ วยวิธีอื่นแทนกำรเจำะข้ อ
2. กำรติดเชื ้อในกระดูกใกล้ เคียงกับบริ เวณที่จะเจำะข้ อ (adjacent osteomyelitis)
3. ภำวะเลือดไหลหยุดยำก (uncontrolled bleeding or coagulopathy)
4. กำรแพ้ ยำ
หลักการเจาะข้อและการฉีดยาเข้าข้อ (Principle of Joint Aspiration and Injection)1-3

1. Sterile technique เพื่อป้องกันข้ อติดเชื ้อ
2. แทงเข็มในต�ำแหน่งที่เลี่ยงอวัยวะส�ำคัญ เช่น เส้ นเลือดด�ำหรื อแดง เส้ นเอ็น และเส้ น
ประสำท ในขณะแทงเข็มหรื อฉีดยำหำกผู้ป่วยมีควำมรู้ สกึ เหมือนไฟฟ้ำวิ่งไปยังส่วนปลำยให้
ท�ำกำรหยุดฉีดทันที และก่อนกำรฉีดยำต้ องท�ำกำรดูดดูวำ่ มีเลือดเข้ ำในหลอดฉีดยำหรื อไม่เพื่อ
ป้องกันกำรฉีดยำเข้ ำหลอดเลือด
3. ก�ำหนดต�ำแหน่งในกำรเจำะโดยใช้ bony landmarks และ tendon
4. หลีกเลี่ยงกำรบำดเจ็บของกระดูกอ่อน (cartilage injury)
114
ช�านาญนิต์ ิ รุ้ งพราย
5. หำกต้ องกำรนับจ�ำนวนเซลล์ควรเตรียมหลอดแก้ วใส่สำรป้องกันกำรแข็งตัวของเลือด

เช่น heparin หรื อ EDTA หรื อใช้ เป็ น heparinize tube ก็ได้
6. เข็มที่ใช้ ดดู ควรมีขนำดใหญ่ (18G หรื อ 20G) โดยเฉพำะรำยที่คดิ ถึงหนอง ส่วนใน
กำรฉีดยำเข้ ำข้ อใช้ เข็มที่มีขนำดเล็ก (24G หรื อ 25G)
7. หลีกเลี่ยงกำรใช้ ยำชำ โดยเฉพำะในรำยที่สงสัย septic arthritis เพรำะยำชำมีฤทธิ์
เป็ น bacteriostatic15 หำกใช้ ต้องฉีดให้ อยูใ่ นชัน skin และ subcutaneous เท่
้ ำนัน้
8. หำกต้ องออกแรงในกำรดันหลอดฉีดยำมำก แสดงว่ำปลำยเข็มอำจอยูใ่ นเส้ นเอ็น ควร
ถอยเข็มฉีดยำออกเล็กน้ อยแล้ วจึงท�ำกำรฉีด หรื อควรเปลี่ยนทิศทำงของเข็ม
9. บันทึกหัตถกำรที่ท�ำทุกครัง้ ซึง่ ต้ องรวมถึงกำรแนะน�ำและกำรยินยอมของผู้ป่วย กำร
บอกถึงภำวะแทรกซ้ อน sterile technique และชนิดของยำและปริ มำณที่ใช้
วิธีการเจาะข้อ
ข้อสะโพก (Hip joint)2
เป็ นข้ อที่ถือว่ำเจำะได้ ยำกที่สดุ เพรำะอยูล่ กึ กว่ำข้ ออื่นๆ และยังล้ อมรอบด้ วยกล้ ำมเนื ้อ
และเอ็นจ�ำนวนมำก หรื ออำจมีกระดูกงอกจนขวำงกำรเข้ ำถึงของข้ อสะโพก จึงมีควำมจ�ำเป็ น
ต้ องใช้ fluoroscopy ช่วยน�ำทำงหรื อหำต�ำแหน่ง และเข็มที่เจำะต้ องมีขนำดควำมยำว ตังแต่ ้ 2
นิ ้วขึ ้นไป เช่น spinal needle โดยทัว่ ไปกำรเจำะสำมำรถกระท�ำได้ 2 ทำง
1. Anterior approach ท�ำในท่ำนอนหงำย หำต�ำแหน่ง femoral artery แล้ วท�ำกำรท�ำ
เครื่ องหมำยไว้ ต�ำแหน่งของข้ อสะโพกจะอยู ่ lateral ต่อ femoral artery ไป 2 นิ ้ว และ distal
ต่อ inguinal ligament โดยแทงเข็มไปตรงๆ ผ่ำนผิวหนัง เนื ้อเยื่อเกี่ยวพัน ลงไปถึงข้ อสะโพก แต่
หำกปลำยเข็มชนกระดูกให้ ถอยเข็มออกมำเล็กน้ อยและหำทำงใหม่ เมื่อปลำยเข็มเข้ ำในข้ อจะ
มีควำมหนืดเล็กน้ อยเมื่อลองฉีดยำเข้ ำข้ อ แต่หำกมีควำมหนืดมำกแสดงว่ำปลำยเข็มอยูใ่ นเส้ น
เอ็น (รูปภำพที่ 1A)
2. Lateral approach ท�ำในท่ำนอนตะแคง คล�ำและหำ greater trochanter แล้ วท�ำ
เครื่ องหมำยไว้ จุดเข้ ำจะอยูส่ งู กว่ำ tip ของ greater trochanter ไป 1-2 เซนติเมตร โดยแทงเข็ม
ผ่ำนผิวหนัง เนื ้อเยื่อเกี่ยวพันและเข้ ำสูข่ ้ อสะโพก (รูปภำพที่ 1B)
115
รู ปที่: 1 แสดงต�ำแหน่งของแต่ละเทคนิคในกำรเจำะดูดหรื อฉีดยำเข้ ำข้ อสะโพก anterior approach (1A,

black arrow จุดแทงเข็ม 2 นิ ้วจำก femoral artery และใต้ ตอ่ inguinal ligament) และ lateral approach
(1B, black arrow จุดแทงเข็ม (x) ตรง tip of greater trochanter (ASIS=anterior superior iliac spine,
I=inguinal ligament, FA=femoral artery, T= tip of greater trochanter, และ GT=greater trochanter)).
ข้อเข่า (Knee joint)

ข้ อเข่ำเป็ นข้ อที่ถกู เจำะมำกที่สดุ และเจำะได้ งำ่ ยที่สดุ กำรฉีดยำเข้ ำข้ อเข่ำท�ำได้ ทงในท่
ั้ ำ
เข่ำเหยียดหรื องอเข่ำเล็กน้ อย เทคนิคกำรฉีดยำหรื อกำรเจำะดูดข้ อเข่ำเป็ น 6 ทิศทำงดังนี5้
1. Superolateral approach ใช้ เมื่อมีน� ้ำมำกใน suprapatellar bursa ท�ำในท่ำนอน
และเข่ำเหยียดตรง โดยเจำะไปใต้ patella (รูปภำพที่ 2A)
2. Superomedial approach ใช้ วธิ ีนี ้เช่นเดียวกับ superolateral approach (รูปภำพที่ 2B)
3. Lateral mid-patellar approach เป็ นวิธีที่ได้ รับควำมนิยมมำกที่สดุ เป็ นกำรเข้ ำข้ อ
เข่ำที่ patellofemoral joint ท�ำในท่ำเข่ำเหยียดตรง ท�ำได้ ทงท่ ั ้ ำนัง่ และท่ำนอน5-6 โดยท�ำกำรดัน
กระดูก patella ทำงด้ ำน lateral เข้ ำหำผู้ฉีด สอดเข็มในมุม 45 องศำท�ำมุมกับขอบทำงด้ ำน
นอกของกระดูก patella เข้ ำไปในช่องว่ำงระหว่ำงกระดูก patella และ femoral trochlea หรื อ
ดันกระดูก patella ร่วมกับกำรกดทำงด้ ำนตรงข้ ำม medial เพื่อให้ กระดูก patella ด้ ำน lateral
พลิกออก ซึง่ ระยะห่ำงระหว่ำงกระดูก patella และ femoral trochlea จะเปิ ดกว้ ำงมำกขึ ้น ท�ำให้
เจำะเข้ ำข้ อเข่ำได้ งำ่ ยขึ ้น (รูปภำพที่ 2C)
4. Medial mid-patellar approach เทคนิคกำรท�ำเหมือนด้ ำน lateral แต่จะพิจำรณำ
116
ท�ำในกรณีที่ ด้ ำน lateral มี active skin infection หรื อมี scar ท�ำให้ เจำะเข็มเข้ ำล�ำบำก โดย
ท�ำกำรดันกระดูก patella เข้ ำหำผู้ฉีดทำงด้ ำน medial แล้ ว สอดเข็มเข้ ำไปในช่องว่ำงระหว่ำง
กระดูก patella และ femoral trochlea โดยที่เข็มให้ สอดเข้ ำใต้ mid-patella pole โดยไม่ต้อง
เอียงเข็มดังเช่นทำง lateral6 ทังนี
้ ้ capsule ทำงด้ ำน medial จะเหนียวน้ อยกว่ำด้ ำน lateral2
(รูปภำพที่ 2D)
5. Anterolateral approach (Medial infrapatellar) เป็ นต�ำแหน่งเดียวกับที่ในกำรใช้
ส่องกล้ องข้ อเข่ำ ได้ รับควำมนิยมน้ อยทีส่ ดุ ท�ำในท่ำงอเข่ำในท่ำนัง่ หรือท่ำนอนได้ พิจำรณำท�ำใน
ผู้ป่วยที่ไม่สำมำรถเหยียดเข่ำได้ และเหมำะกับผู้ป่วยที่มีน� ้ำในข้ อเข่ำปริ มำณน้ อย วิธีนี ้ไม่เหมำะ
กับผู้ป่วยที่มีกำรตีบแคบของช่องระหว่ำงข้ อ ทำงด้ ำนนอก เช่น valgus osteoarthritis (รูปภำพ
ที่ 2E)
6. Anteromedial approach (Lateral infrapatellar) พิ จ ำรณำเช่น เดี ย วกับ
anterolateral approach (medial infrapatellar) วิธีนี ้อำจท�ำได้ ล�ำบำกในผู้ป่วยที่มีข้อเข่ำเสื่อม
และมีชอ่ งระหว่ำงข้ อตีบแคบทำงด้ ำน medial (varus osteoarthritis) แต่วธิ ีนี ้จึงเหมำะกับ neutral
alignment หรื อ valgus osteoarthritis (รูปภำพที่ 2F)
รู ปที่ 2: แสดงต�ำแหน่งของแต่ละเทคนิคในกำรเจำะดูดหรื อฉีดยำเข้ ำข้ อเข่ำ Superolateral ( 2A),

superomedial (2B), lateral mid-patellar (2C), medial mid-patellar (2D), anterolateral (medial
infrapatellar), anteromedial approach (lateral infrapatellar) approaches.
117
ข้อเท้า (Ankle joint) 1

ท�ำในท่ำนอนหงำย ข้ อเท้ ำกระดกขึ ้นมำกที่สดุ (maximum dorsiflexion) เพื่อป้องกัน
กระดูกอ่อนบำดเจ็บจำกปลำยเข็ม ทิศทำงกำรแทงเข็มสำมำรถท�ำได้ 3 ต�ำแหน่งดังนี ้
1. Medial approach แทงเข็มที่ soft spot ระหว่ำงกระดูก medial malleolus และเส้ น
เอ็น tibialis anterior ระดับข้ อเท้ ำ (joint line) โดยปั กเข็ม 45 องศำกับแนวระนำบ ผ่ำนผิวหนัง
และเนื ้อเยื่อเข้ ำสูข่ ้ อเท้ ำ ทำงด้ ำน lateral (รูปภำพที่ 3A)
2. Lateral approach แทงเข็มที่ soft spot ระหว่ำง lateral malleolus และเส้ นเอ็น
peroneus tertius ระดับข้ อเท้ ำ โดยปั กเข็ม 30 องศำกับแนวระนำบ ผ่ำนผิวหนังและเนื ้อเยื่อเข้ ำ
สูข่ ้ อเท้ ำทำงด้ ำน medial (รูปภำพที่ 3A, 3B)
3. Anterior approach แทงเข็มทีต่ ำ� แหน่ง medial ต่อเส้ นเอ็น extensor hallucis longus
(EHL) เล็กน้ อย (ระหว่ำง tibialis anterior tendon และ extensor hallucis longus tendon) แต่
วิธีนี ้มีโอกำสท�ำให้ deep peroneal nerve และ dorsalis pedis บำดเจ็บได้ เพรำะหำกข้ อเท้ ำ
บวมมำก จะคล�ำหำเส้ นเอ็น EHL ได้ ยำก จึงได้ รับควำมนิยมน้ อย (รูปภำพที่ 3A, 3B)
รู ปที่ 3: แสดงต�ำแหน่งของแต่ละเทคนิคในกำรเจำะดูดหรื อฉีดยำเข้ ำข้ อเท้ ำ medial ( 1), anterior (2), และ
lateral (3) approaches (T=tibialis anterior, E=extensor hallucis longus, NV=neurovascular; dorsalis
pedis artery และ deep peroneal nerve, และ P=peroneus tertius, SPN=superficial peroneal nerve)
ข้อใต้ข้อเท้าหรือข้อซับเทลาร์ (Subtalar joint)1

ท�ำในท่ำนอนตะแคง งอข้ อเข่ำเล็กน้ อย และให้ รองผ้ ำขนำด 2 นิ ้ว ตรงข้ อเท้ ำ เพื่อให้
subtalar joint เปิ ดจำกแรงโน้ มถ่วงของเท้ ำ แทงเข็มที่ 1 เซนติเมตร ใต้ ตอ่ และหน้ ำต่อ tip ของ
fibula (รูปภำพที่ 4)
118
รู ปที่ 4: แสดงต�ำแหน่งของแต่ละเทคนิคในกำรเจำะดูดหรื อฉีดยำเข้ ำข้ อ subtalar โดยกำรใช้ lateral

approach (C=calcaneus และ F=fibula) จุดแทงเข็มจะอยู ่ 1 เซนติเมตร ใต้ ตอ่ tip fibula และ 1 cm
หน้ ำต่อ tip fibula.
การฉีดยาเฉพาะที่และการฉีดยาเข้าข้อ (local and intra-articular injection)

กำรฉีดยำสเตียรอยด์เฉพำะที่ เป็ นหัตถกำรที่ได้ รับควำมนิยมตังแต่ ้ ในอดีต เพื่อลดกำร
เจ็บปวดจำกกำรอักเสบ อำทิ เอ็นและเยื่อบุข้อ ใช้ รักษำข้ ออักเสบที่กำรให้ ยำทำง systemic ไม่
ได้ ผล เพือ่ เพิม่ ประสิทธิภำพกำรท�ำกำยภำพบ�ำบัด และใช้ ในกรณีทผี่ ้ ปู ่ วยไม่สำมำรถทนฤทธิ์ของ
ยำทำง systemic ได้ หตั ถกำรนี ้ต้ องท�ำด้ วยควำมระมัดระวัง เพรำะมีโอกำสเกิดภำวะแทรกซ้ อน
อำทิ กำรติดเชื ้อ เส้ นเอ็นเปื่ อยและขำด ไขมันบริ เวณรอบๆ ฝ่ อหรื อตำย และผิวหนังบำงหรื อ
เปลี่ยนสีได้ 7,8 จึงต้ องฉีดด้ วยควำมระมัดระวังใช้ sterile technique เสมอ ห้ ำมฉีดยำเข้ ำเส้ นเอ็น
เพรำะจะท�ำให้ เอ็นขำด ไม่ควรฉีดยำซ� ้ำที่เดิมหลำยครัง้ เพื่อป้องกัน steroid arthropathy หำก
แทงเข็มแล้ วมีอำกำร paresthesia ไปตำม dermatome ของเส้ นประสำทให้ เปลี่ยนต�ำแหน่งใน
กำรฉีดยำทันทีเพือ่ หลีกเลีย่ งกำรฉีดยำเข้ ำไปในเส้ นประสำท ก่อนฉีดยำต้ องซักประวัตวิ ำ่ มีภำวะ
เลือดออกง่ำยหรื อไม่ และแนะน�ำผลข้ ำงเคียงจำกกำรฉีดยำเสมอ อำทิ post injection flare ซึง่
พบได้ ไม่บอ่ ย โดยจะมีกำรปวดบวมอักเสบมำกขึ ้น แยกได้ ยำกจำกกำรติดเชื ้อ อำกำรดังกล่ำว
จะหำยภำยใน 24 ชัว่ โมง ส่วนกำรเกิด skin atrophy และ hypopigmentation นันพบได้ ้ ใน
กรณีกำรฉีดยำที่อยูต่ ื ้น ยำอีกชนิดที่ก�ำลังได้ รับควำมนิยมในปั จจุบนั คือ น� ้ำเลี ้ยงข้ อเข่ำเทียม
7,8
(viscosupplements)9
ข้ อห้ ำมในกำรฉีดสเตียรอยด์ที่สำ� คัญ (absolute contraindication) คือ มีกำรแพ้ ยำ และ
มีกำรติดเชื ้อเฉพำะที่หรื อในกระแสเลือด ส่วนข้ อห้ ำมอื่นๆ (relative contraindication) ได้ แก่
ภำวะ severe bleeding diathesis ผู้ป่วยเบำหวำนที่ uncontrolled ผู้ป่วยอ้ วนมำก และกรณีที่
ข้ อมีควำมเสียหำยอย่ำงรุนแรง10
119
ยำฉีดสเตียรอยด์มีหลำยชนิดแต่ละชนิดจะมีฤทธิ์แตกต่ำงกัน ยำที่ละลำยได้ น้อยจะมี

ฤทธิ์นำน ปริ มำณยำที่เหมำะสมขึ ้นอยูก่ บั หลำยปั จจัยอำทิ ขนำดของข้ อ ปริ มำตรของน� ้ำในช่อง
ข้ อ ขนำด (dose) ของยำสเตียรอยด์ และวิธีกำร โดยปริ มำณของยำ prednisolone tebulate ที่
แนะน�ำส�ำหรับข้ อที่มีขนำดเล็กเช่นข้ อในเท้ ำคือ 2.5 ถึง 10 มก. ส�ำหรับข้ อเท้ ำ ข้ อเข่ำ และข้ อ
สะโพกคือ 25 ถึง 50 มก. ส่วนกำรฉีด intrabursal เช่นที่ข้อสะโพกในต�ำแหน่ง trochanter หรื อ
ข้ อเข่ำในต�ำแหน่ง anserine แนะน�ำให้ ใช้ 15 ถึง 30 มก. ส�ำหรับปริ มำณของกำรฉีดยำชนิดอื่น
ให้ ค�ำนวณโดยเทียบกับควำมแรงของยำ prednisolone tebulate11
กำรฉีดยำเข้ ำข้ อจะใช้ ต�ำแหน่งเดียวกันกับกำรเจำะข้ อ ทังนี
้ ้ควรดูดน� ้ำในข้ อออกให้ หมด
เสียก่อนแล้ วจึงฉีดยำเข้ ำไป แพทย์มกั ผสมยำสเตียรอยด์ที่ฉีดกับยำชำ ตำมอัตรำส่วน (1:1
และ1:2 เป็ นต้ น) เช่น lidocaine เพื่อลดอำกำรปวดจำกกำรฉีดยำ หรื อใช้ เพื่อเจือจำงยำสเตีย
รอยด์ชนิดที่มีควำมเข้ มข้ นสูง11
การฉีดยาในต�าแหน่งที่ไม่ใช่ข้อ (Extraarticular injection)

ถุงน�้าโทรแคนเทอริกอักเสบ (Trochanteric Bursitis)
คล�ำจุดกดเจ็บบริ เวณ greater trochanter ฉีดยำตรงต�ำแหน่งที่กดเจ็บมำกที่สดุ โดยให้
แนวเข็มตังฉำกกั
้ บผิวหนัง12
ถุงน�า้ เพส แอนเซอรีน อักเสบ (Pes Anserine Bursitis or Cavalryman's disease)

Pes anserinus เป็ น จุดเกำะของเส้ นเอ็น 3 เส้ น ประกอบด้ วย เส้ นเอ็น sartorius, gracilis
และ semitendinosus โดยที่ bursa จะวำงตัวอยูร่ ะหว่ำง Pes anserinus และ medial collateral
ligament กำรฉีดยำท�ำในท่ำนอนตะแคง รวมกับงอเข่ำเพียงเล็กน้ อย จำกนันคล� ้ ำหำต�ำแหน่งจุด
ที่เจ็บที่สดุ ทำงด้ ำน medial ของกระดูก tibia ทังนี
้ ้ bursa อำจจะคล�ำได้ หรื ออำจจะใช้ อัลตร้ ำ
ซำวด์เพื่อหำต�ำแหน่งของกำรแทงเข็ม และแทงเข็มตังฉำกกั ้ บผิวหนัง13
ถุงน�้าหน้ากระดูกสะบ้าอักเสบ (Prepatellar Bursitis or Housemaid's Knee)

Prepatella bursa จะอยูท่ ำงด้ ำนหน้ ำและด้ ำนล่ำง patella ผู้ป่วยจะมำด้ วยอำกำรปวด
และบวมหน้ ำ patella ตรวจร่ำงจะพบว่ำมีอำกำรบวมและมีน� ้ำ (effusion) อยูห่ น้ ำ patella และ
กดเจ็บ กำรเคลื่อนไหวของข้ อเข่ำจะปกติเพรำะ bursa อยูน่ อกเข่ำ ท�ำกำรเจำะหรื อฉีดยำในท่ำ
นอนหงำย งอเข่ำเล็กน้ อย2 จำกนันคล� ้ ำต�ำแหน่งที่บวมหน้ ำกระดูกสะบ้ ำ โดยแทงเข็มเข้ ำทำง
ด้ ำนหน้ ำต่อกระดูกสะบ้ ำ แล้ วท�ำกำรดูดน� ้ำออกไห้ มำกที่สดุ ก่อนที่จะฉีดยำ2
120
ถุงน�้าบริเวณกระดูกอิสเชี่ยวอักเสบ (Ischial or Ischiogluteal Bursitis)

Ischial bursa จะติดกับ ischial tuberosity กำรฉีดยำควรใช้ อัลตร้ ำซำวด์หรื อเอกซเรย์
เพือ่ ช่วยในกำรฉีดยำ ให้ ผ้ ปู ่ วยนอนตะแคงงอเข่ำชิดอก คล�ำหำต�ำแหน่งของ ischiogluteal bursa
ที่บริเวณ buttock ซึง่ จะตรงกับจุดทีเ่ ป็ น ischial prominent แทงเข็มในแนวรำบตรงจุดที่เจ็บมำก
ทีสดุ โดยเมื่อเข็มชนกับกระดูกแล้ วให้ ถอยเข็มกลับเล็กน้ อยก่อนฉีดยำ14
พังผืดใต้ฝ่าเท้าอักเสบหรือรองช�า้ (Plantar Fasciitis)

Plantar fascia จุดเกำะอยูท่ ี่ plantar medial tubercle ของ calcaneus จุดกดเจ็บจะอยู่
ใต้ ฝ่ำเท้ ำ ผู้ป่วยจะมำด้ วยอำกำรปวด โดยเฉพำะก้ ำวแรกๆ หลังจำกลุกจำกเตียง ตรวจร่ำงกำย
พบจุดกดเจ็บใต้ ฝ่ำเท้ ำบริ เวณส้ นเท้ ำ กำรแทงเข็ม จะแทงเข็มตังฉำกกั
้ บฝ่ ำเท้ ำไปยังใกล้ จดุ
กึง่ กลำงค่อนไปด้ ำน medial ของ calcaneus จนปลำยชนกับกระดูก แล้ วจึงถอยเข็มกลับเล็ก
น้ อย กำรฉีดสเตียรอยด์ในต�ำแหน่งนี ้ได้ รับควำมนิยมลดลงมำก เพรำะไม่สำมำรถรักษำโรคให้
หำยขำดได้ และยังมีโอกำสเกิดภำวะแทรกซ้ อน เช่น พังผืดใต้ ฝ่ำเท้ ำขำด หรื อไขมันบริ เวณส้ น
เท้ ำฝ่ อและตำยได้ 15
121
1. Tallia AF, Cardone DA. Diagnostic and therapeutic injection of the ankle and foot. Am Fam Physician.
2003 Oct1;68(7):1356-62.
2. Cardone DA, Tallia AF. Diagnostic and therapeutic injection of the hip and knee. Am Fam Physician.
2003 May15;67(10):2147-52.
3. Gatter RA, Andrews RP, Cooley DA, Fiechtner JJ, Minna DA, Phelps P, et al. American college of
rheumatology guidelines for performing office synovial fluid examinations. J Clin Rheumatol. 1995
Jun;1(3):194-6.
4. Mariani PP, Puddu G, Ferretti A. Hemathrosis treated by aspiration and casting. How to condemn
the knee. Am J Sports Med.1982 Nov-Dec;10(6):343-5.
5. Douglas RJ. Aspiration and injection of the knee joint: approach portal. Knee Surg Relat Res.2014
Mar;26(1):1-6.
6. Esenyel C, Demirhan M, Esenyel M, Sonmez M, Kahraman S, Senel B, et al. Comparison of four
different intra-articular injection sites in the knee: a cadaver study. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc.2007 May;15(5):573-7.
7. Park SK, Choi YS, Kim HJ. Hypopigmentation and subcutaneous fat, muscle atrophy after local
corticosteroid injection. Korean J Anesthesiol.2013 Dec;65(6 Suppl):S59-61
8. Neustadt DH. Complications of local corticosteroid injections. JAMA.1981 Aug 21;246(8):835-6.
9. Vincent P. Intra-articular hyaluronic acid in the symptomatic treatment of knee osteoarthritis: A meta-
analysis of single-injection products. Curr Ther Res Clin Exp.2019;90:39-51.
10. Freire V, Bureau NJ. Injectable corticosteroids: take precautions and use caution. Semin Musculoskelet
Radiol.2016 Nov;20(5):401-8.
11. Olafsen NP, Herring SA, Orchard JW. Injectable corticosteroids in sport. Clin J Sport Med. 2018
Sep;28(5):451-6.
12. Louw WF. The occasional injection for trochanteric bursitis. Can J Rural Med. 2011
Spring;16(2):68;author reply -9
13. Chiodo CP,Logan C, Blauwet CA. Aspiration and injection techniques of the lower extremity. J Am
Acad Orthop Surg.2018 Aug 1;26(15):e313-e20.
14. Wisniewski SJ, Hurdle M, Erickson JM, Finnoff JT, Smith J. Ultrasound-guided ischial bursa injection:
technique and positioning considerations. PM R.2014Jan;6(1):56-60.
15. Heisel NJ. In plantar fasciitis, corticosteroid injections and placebo do not differ for reducing pain
at </= 12 weeks. Ann Intern Med.2020Jan21;172(2):JC8
122
การเจาะข้อและฉีดยาในรยางค์ส่วนบน
Upper Extremity Joint Aspiration
and Injection
18
ข้ อบ่งชี ้ ข้ อห้ ำมรวมถึงหลักกำรส�ำคัญในกำรเจำะข้ อและกำรฉีดยำเข้ ำข้ อในรยำงค์บน

นันไม่
้ แตกต่ำงไปจำกในรยำงค์ลำ่ ง โรคในรยำงค์บนที่แพทย์มกั ท�ำกำรฉีดยำรักษำได้ แก่ นิ ้วล็อก
(trigger finger) เยื่อหุ้มเอ็นข้ อมืออักเสบ (de Quervain tenosynovitis) จุดเกำะเอ็นอักเสบ
(enthesopathies) เช่นภำวะข้ อศอกเทนนิส (tennis elbow) กำรอักเสบของถุงน� ้ำลดกำรเสียดสี
(bursitis) ภำวะพังผืดกดทับเส้ นประสำทบริ เวณข้ อมือ (carpal tunnel syndrome)
ภาวะแทรกซ้อนของการเจาะข้อหรือการฉีดยา(1-3)
กำรเจำะข้ อและกำรฉีดยำแม้ จะท�ำอย่ำงระมัดระวังแล้ วแต่ก็อำจเกิดภำวะแทรกซ้ อนขึ ้น
ได้ และเป็ นสิง่ ที่แพทย์จะต้ องแนะน�ำผู้ป่วยก่อนท�ำหัตถกำรทุกครัง้ ดังนี ้
1. บริเวณทีไ่ ด้ รับกำรฉีดยำอำจมีอำกำรปวดและรอยแดงซึง่ มักหำยไปใน 24 ถึง 48 ชัว่ โมง
2. เกิดกำรติดเชื ้อในข้ อหรื อผิวหนัง
3. มีเลือดออกบริ เวณที่ได้ รับกำรเจำะข้ อหรื อฉีดยำ
4. เส้ นเอ็นขำด ซึง่ ป้องกันโดยเลี่ยงกำรฉีดยำเข้ ำเส้ นเอ็น
5. ไขมันและผิวหนังมีกำรฝ่ อลีบและมีสีผิดปกติ จำกกำรฉีดยำในต�ำแหน่งที่ตื ้นเกินไป
หรื อใช้ ยำสเตียรอยด์ที่มีควำมเข้ มข้ นสูง
6. ฉีดยำเข้ ำหลอดเลือด หรื อเกิดกำรบำดเจ็บของเส้ นประสำท
7. เกิดกำรบำดเจ็บของกระดูกอ่อน
8. เกิดกำรแพ้ ยำ
9. มีอำกำรร้ อนวูบวำบ หรื อใจสัน่ เกิดได้ ภำยใน 24 ชัว่ โมง จำกกำรดูดซึมของยำสเตีย
รอยด์เข้ ำสูร่ ่ำงกำย ในผู้ป่วยเบำหวำนอำจพบระดับน� ้ำตำลในเลือดสูงขึ ้นได้ ชวั่ ครำว
123
การเจาะข้ อและฉีดยาในรยางค์ ส่วนบน Upper Extremity Joint Aspiration and Injection
การเจาะข้อและการฉีดยาในรยางค์บน
โดยทัว่ ไปกำรเจำะข้ อและกำรฉีดยำเข้ ำข้ อในรยำงค์บนมักใช้ จดุ อ้ ำงอิงในกำรท�ำหัตถกำร
เดียวกัน โดยในกำรเจำะข้ อนันควรใช้
้ เข็มที่มีขนำดใหญ่ เช่น 20G หรื อ 18G ยำว 1.5 นิ ้ว กำร
วิเครำะห์น� ้ำในข้ อแสดงในตำรำงที่ 1 ส่วนในกำรฉีดยำขนำดของยำ ขนำดเข็มและ ปริ มำณยำ
(1)
ที่แนะน�ำแสดงในตำรำงที่ 2 (2,3)
ตารางที่ 1: ลักษณะของน� ้ำในข้ อ

Gross Condition, associated characteristics of synovial fluid
examination
Normal Noninflammatory Rheumatoid Gout or Septic Hemorrhagic
arthritis pseudogout arthritis
Colour Transparent Transparent Translucent Translucent Opaque Bloody
or opaque or opaque
Viscosity High High Low Low Variable Variable
Gram stain Negative Negative Negative Negative Positive Negative
Bacterial Negative Negative Negative Negative Positive Negative
culture
WBC count < 200 200–2000 2000–10 2000–40 > 50 000 200–2000
× 109/L 000 000
PMN% < 25 < 25 > 50 > 50 > 75 50–75
Crystal Negative Negative Negative Positive* Negative Negative
WBC = white blood cell, PMN = polymorphonuclear
*Gout = monosodium urate crystals (needle-like), pseudogout = calcium pyrophosphate crystals (rhomboid)
ดัดแปลงจำก Shojania K. Rheumatology: 2. What laboratory tests are needed? CMAJ. 2000 Apr
18;162(8):1157-63.
124
ตารางที่ 2: ขนำดยำฉีดสเตียรอยด์ชนิด triamcinolone acetonide ปริ มำณยำชำ

ขนำดของเข็มที่แนะน�ำส�ำหรับกำรฉีดยำรักษำปั ญหำของข้ อหรื อโรคต่ำงๆในรยำงค์บน
ข้ อหรื อภาวะที่เป็ น ขนาดยาที่แนะน�า ปริมาณยาชา* (ml) ขนาดเข็ม (Gauge)
ปั ญหา (mg)
ข้ อไหล่ 20-40 1-5 21-24
ข้ อศอก 20-40 1-3 23-25
ข้ อมือ 10-40 1-3 23-25
Impingement 20-40 3-5 21-24
syndrome
Tennis elbow 10-20 1 23-25
trigger finger 10-20 1 27-25
de Quervain 10-20 1 27-25
Carpal tunnel 10-20 1 27-25
syndrome
*เป็ นปริ มำณของ 1%xylocaine
ข้อมือ (wrist joint)(2,3)

ต�ำแหน่งของกำรแทงเข็มอยูด่ ้ ำนหลังมือ ระหว่ำงเส้ นเอ็น extensor pollicis longus และ
extensor digitorum communis และอยู ่ distal ต่อ Lister’s tubercle ไปประมำณ 1 เซนติเมตร
แทงเข็มตังฉำกกั
้ บผิวหนังและแนวข้ อ (รูปที่ 1)
ข้อศอก (elbow joint)(2,3)

สำมำรถแทงเข็มได้ สองทำง
Inferolateral approach ให้ ผ้ ปู ่ วยงอศอก 90 องศำ ต�ำแหน่งแทงเข็มจะอยูใ่ นร่องระหว่ำง
olecranon process และ lateral epicondyle แทงเข็มตังฉำกกั ้ บผิวหนัง (รูปที่ 2)
Lateral approach เป็ นกำรแทงเข็มเข้ ำ radiocapitella joint ต�ำแหน่งแทงเข็มจะอยู ่
proximal ต่อ radial head เล็กน้ อย (รูปที่ 3)
125
รู ปที่ 1: แสดงกำรเจำะข้ อมือ ต�ำแหน่งแทงเข็มจะอยูร่ ะหว่ำง

extensor pollicis longus (EPL) และ extensor digitorum communis (EDC)
รู ปที่ 2: แสดงกำรเจำะข้ อศอกจำกทำง inferolateral

(ME=medial epicondyle, LE=lateral epicondyle)
126
รู ปที่ 3: แสดงกำรเจำะข้ อศอกจำกทำงด้ ำน lateral

(LE=lateral epicondyle)
ข้อไหล่ (shoulder joint)(2,3)

สำมำรถแทงเข็มได้ 2 ทำง
Posterior approach จัดผู้ป่วยอยู่ในท่ำนัง่ คล�ำขอบหลังของ acromion แทงเข็มใน
แนวหลังไปหน้ ำ ที่ต�ำแหน่งที่ medial และ inferior ต่อ posterior corner ของ acromion ไป 1
เซนติเมตร เล็งปลำยเข็มไปยัง coracoid process จนกระทัง่ สัมผัสถึงกระดูก (รูปที่ 4)
Anterior approach จัดให้ ผ้ ปู ่ วยอยูใ่ นท่ำนัง่ แขนแนบล�ำตัว ศอกงอ 90 องศำ หัวไหล่
อยูใ่ นแนว neutral หรื อ forearm ชี ้ไปทำงด้ ำนหน้ ำ แทงเข็มในแนวหน้ ำไปหลัง ที่ต�ำแหน่ง distal
และ lateral ต่อ coracoid process ไป 1 เซนติเมตร เมื่อรู้สกึ ว่ำปลำยเข็มสัมผัสถูกกระดูก ให้
ค่อยๆ หมุนหัวไหล่เข้ ำใน โดยจับที่ forearm ซึง่ เข็มจะถูกดันเข้ ำในข้ อ (รูปที่ 5)
127
รู ปที่ 4: แสดงกำรเจำะข้ อไหล่จำกทำงด้ ำนหลัง
รู ปที่ 5: แสดงกำรเจำะข้ อไหล่จำกทำงด้ ำนหน้ ำ
128
การฉีดยาเพื่อรักษา
Subacromion bursa (2,3)
สำมำรถแทงเข็มได้ 2 ทำง
Posterior approach จัดผู้ป่วยอยูใ่ นท่ำนัง่ ทิ ้งแขนข้ ำงล�ำตัว คล�ำขอบหลังของ acromion
แทงเข็มในแนวหลังไปหน้ ำ ที่ต�ำแหน่งที่ medial และsuperior ต่อ posterior corner ของ
acromion ไป 1 เซนติเมตร เล็งให้ ขนำนไปกับแนวเอียงของ acromion process (รูปที่ 6)
Lateral approach แทงเข็มจำกทำงด้ ำน lateral ใกล้ กบั posterior angle ของ acromion
และเล็งเข็มไปทำง anteromedial ให้ ปลำยเข็มอยูค่ รึ่งด้ ำนหน้ ำของ acromion (รูปที่ 7)
รู ปที่ 6: แสดงกำรฉีดยำเข้ ำ subacromion bursa จำกทำงด้ ำนหลัง
รู ปที่ 7: แสดงกำรฉีดยำเข้ ำ subacromion bursa จำกทำงด้ ำนข้ ำง

129
Tennis elbow (lateral epicondylitis) (2,3)

จัดให้ ผ้ ปู ่ วยอยูใ่ นท่ำนัง่ หรื อท่ำนอน โดยงอข้ อศอก 90 องศำ ในท่ำนอนให้ วผู้ป่วยวำงมือ
บนหน้ ำอก คล�ำหำจุดที่กดเจ็บที่สดุ ในบริ เวณ lateral epicondyle ซึง่ เป็ นต�ำแหน่งของ common
extensor tendon แทงเข็มจนสัมผัสถึงกระดูก ถอยเข็มออกเล็กน้ อยแล้ วจึงท�ำกำรฉีดยำ (รูปที่ 8)
รู ปที่ 8 แสดงกำรฉีดยำรักษำภำวะ tennis elbow
นิ้วล็อก (Trigger finger) (4,5)

จัดให้ ผ้ ปู ่ วยอยูใ่ นท่ำนัง่ หรื อท่ำนอน เทคนิคที่ได้ รับควำมนิยมมำกที่สดุ คือแทงเข็มทำง
ด้ ำน volar ในแนว midline บริ เวณของ A1 pulley แทงเข็มที่ต�ำแหน่งของ metacarpal head
ด้ วยเข็มขนำด 25 หรื อ 27 gauge ให้ เข้ ำไปใน tendon ทดสอบโดยให้ ผ้ ปู ่ วยขยับนิ ้ว หำกเข็ม
ขยับตำมแสดงว่ำเข็มอยูใ่ น tendon หลังจำกนันท� ้ ำกำรถอนเข็มออกช้ ำๆและฉีดยำไปด้ วยพร้ อมๆ
กัน เมื่อเข็มหลุดออกจำกเส้ นเอ็นจะรู้สกึ ถึงแรงต้ ำนที่ลดลงทันที และรู้สกึ ถึงคลืน่ กำรไหลของยำ
ที่ฉีดเข้ ำไปได้ 24 (รูปที่ 9)
130
รู ปที่ 9: แสดงกำรฉีดยำรักษำนิ ้วล็อก
Carpal tunnel syndrome (6)

หลักกำรส�ำคัญในกำรฉีดยำรักษำ CTS คือ ฉีดให้ เข้ ำ carpal tunnel แต่ห้ำมฉีดโดน
median nerve โดยทัว่ ไป median nerve จะอยูใ่ นช่องระหว่ำง flexor carpi radialis และ palmaris
longus กำรฉีดท�ำโดยจัดให้ ผ้ ปู ่ วยอยูใ่ นท่ำนัง่ วำงมือบนโต๊ ะ หรือนอนบนเตียงโดยวำงมือข้ ำงล�ำตัว
ใช้ เข็มขนำด 25 หรื อ 27 gauge ยำว 1 หรื อ 1.5 นิ ้ว แทงเข็ม proximal ต่อ distal wrist crease
1 เซนติเมตร ในต�ำแหน่งที่อยูร่ ะหว่ำง palmaris longus tendon กับ flexor carpi ulnaris ท�ำมุม
30 องศำกับผิวหนังไปทำงด้ ำน dorsal ซึง่ กำรฉีดยำในต�ำแหน่งนี ้ยำจะเข้ ำไปอยู ่ synovium ของ
flexor tendon ซึง่ เป็ นหนึง่ ในโครงสร้ ำงที่อยูใ่ น carpal tunnel (รูปที่ 10) ในกรณีที่ผ้ ปู ่ วยไม่มี PL
ให้ แทงเข็มในแนวของนิ ้วนำง (4th ray)(13)
de Quervain tenosynovitis(4,7)
จัดให้ ผ้ ปู ่ วยอยูใ่ นท่ำนัง่ วำงมือบนโต๊ ะ โดยวำงด้ ำน ulnar ของข้ อมือบนผ้ ำม้ วนให้ ข้อมือ
อยูใ่ นท่ำ ulnar deviation เล็กน้ อย คล�ำหำจุดกดเจ็บซึง่ จะอยูต่ รงหรื อใกล้ เคียงกับ radial styloid
ให้ ผ้ ปู ่ วยขยับหัวแม่มือ radial abduction และ adduction เพื่อสัมผัสถึงกำรเคลื่อนไหวของเส้ น
เอ็นที่อยูใ่ ต้ extensor retinaculum เพื่อระบุแนวของเส้ นเอ็น แทงเข็ม distal ต่อ radial styloid
เล็กน้ อย ชี ้ปลำยไปทำง proximal ในแนวของเส้ นเอ็น ถอยเข็มออกเล็กน้ อยแล้ วจึงท�ำกำรฉีดยำ
131
รู ปที่ 10: แสดงกำรฉีดยำรักษำ carpal tunnel syndrome
รู ปที่ 11: แสดงกำรฉีดยำรักษำภำวะ de Quervain tenosynovitis
132
1. Shojania K. Rheumatology: 2. What laboratory tests are needed? CMAJ. 2000 Apr 18;162(8):1157-63.
2. Naredo E, Möller I, Rull M. Aspiration and injection of joints and periarticular tissue and intralesional
therapy. In: Hochberg MC, Gravallese EM, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MN,
editors. Rheumatology, 7th ed. Philadelphia (PA): Elsevier; 2019. p. 334-346.
3. Zayat AS, Buch M, Wakefield RJ. Arthrocentesis and Injection of Joints and Soft Tissue. In: Firestein
GS, Budd RC, Gabriel SE, McInnes IB, O’Dell JR, editors. Kelley and Firestein’s Textbook of
Rheumatology, 10th ed. Philadelphia (PA): Elsevier; 2017. p. 802-816.
4. Wolfe SW. Tendinopathy. In: Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH, editors. Green’s
operative hand surgery. 6th ed. Philadelphia (PA): Elsevier Churchill Livingstone; 2011. p. 2067-88.
5. Saldana MJ. Trigger digits: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg. 2001 Jul-
Aug;9(4):246-52.
6. Mackinnon SE, Novak CB. Compressive neuropathies. In: Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC,
Kozin SH, Cohen MS. editors. Green’s operative hand surgery. 7th ed. Philadelphia (PA): Elsevier;
2016. p. 921-958.
7. Ilyas AM, Ast M, Schaffer AA, Thoder J. De quervain tenosynovitis of the wrist. J Am Acad Orthop
Surg. 2007 Dec;15(12):757-64.
133
กลุ่มโรคของอาการปวดกล้ามเนื้อ และ
การฉีดยาเพื่อคลายกล้ามเนื้อ
Myofascial Pain Syndrome & Trigger Point
19
Injection
สมภพ ภูพ่ ิทยำ
บทน�า
Myofascial pain syndrome คือ กลุม่ โรคของอำกำรปวดกล้ ำมเนื ้อ และอำกำรทำงระบบ
ประสำทอัตโนมัตผิ ิดปกติ เช่น เวียนศีรษะ ตำพร่ำมัว ตำแดง น� ้ำตำไหล ที่เป็ นผลมำจำก trigger
point (TrP) ที่อยูใ่ นกล้ ำมเนื ้อและเนื ้อเยื่อพังผืด เป็ นโรคที่พบได้ บอ่ ย โดยผู้ป่วยทำงออร์ โธปิ ดกิ ส์
ถึง 30-55 % มีอำกำรปวดจำก myofascial pain syndrome พบในเพศหญิงมำกกว่ำเพศชำย
ประมำณ 2.5:1 เท่ำ โดยกลุม่ ผู้ป่วยจะมีอำยุอยูใ่ นช่วงประมำณ 31-50 ปี จุดปวดส่วนใหญ่มกั
เกิดขึ ้นทีบ่ ริเวณกล้ ำมเนื ้อกลำงล�ำตัว (axial pain) ในกล้ ำมเนื ้อของผู้ป่วยทีเ่ ป็ น myofascial pain
syndrome จะตรวจพบว่ำมี taut band อยู ่ ซึง่ ก็คือใยกล้ ำมเนื ้อที่มีลกั ษณะแข็งและมีอำกำร
ปวดเมื่อเรำตรวจด้ วยกำรคล�ำ เมื่อขยำยดูสว่ นของ taut band เรำจะพบ trigger point ซึง่ เป็ น
จุดเล็กๆที่มีควำมไวและสำมำรถก่อให้ เกิดอำกำรปวด ซึง่ อำจจะเกิดขึ ้นเองก็ได้ หรื อเกิดขึ ้นเมื่อ
มีแรงกดจำกกำรคล�ำก็ได้
ลักษณะอำกำรปวดของ trigger point มีลกั ษณะเฉพำะ คือก่อให้ เกิดอำกำรปวดร้ ำว
ตำมต�ำแหน่งเฉพำะของกล้ ำมเนื ้อแต่ละมัด ซึง่ แตกต่ำงกันไป (referred pain zone) ดังรูปที่ 1
และ trigger point จะมีควำมแตกต่ำงจำกจุดปวดแบบ tender spot ตรงที่ tender spot นันจะ ้
ปวดเฉพำะจุดที่มีพยำธิสภำพ แต่ไม่มีกำรปวดร้ ำวแบบ trigger point
135
กลุ่มโรคของอาการปวดกล้ ามเนือ้ และการฉีดยาเพื่อคลายกล้ ามเนือ้ Myofascial Pain Syndrome & Trigger Point Injection
รู ปที่ 1: แสดง trigger point (ดำว) ส่วนแรเงำคือลักษณะกำรปวดร้ ำว

(referred pain zone) ไปตำมต�ำแหน่งต่ำงๆ
ข้อบ่งชี้ในการฉีด trigger point

1. ผู้ป่วยที่ได้ รับกำรวินิจฉัยว่ำเป็ น myofascial pain syndrome และไม่สำมำรถที่จะ
ได้ รับกำรรักษำด้ วย กำรรับประทำนยำ หรื อนวด กด จุด
การฝังเข็ม และยาที่สามารถน�ามาฉีด
1. กำรฝั งเข็มเพียงอย่ำงเดียว นัน่ สำมำรถท�ำได้ โดยปั กไปที่จดุ trigger point ก็สำมำรถ
ท�ำให้ อำกำร myofascial pain ของผู้ป่วยมีอำกำรดีขึ ้นได้ แต่กอ็ ำจจะท�ำให้ เกิดอำกำรเจ็บบริเวณ
ที่ถกู ฝั งเข็มในภำยหลัง (post acupuncture soreness)
2. กำรใช้ ยำ ก็สำมำรถกระท�ำร่วมได้ เช่น lidocaine, corticosteroid และ botulinum
toxin A ซึง่ ส�ำหรับในกำรใช้ corticosteroidฉีดร่วมด้ วยนันไม่
้ เป็ นที่นิยมเนื่องจำกอำจจะเกิดผ
ลข้ ำงเคียงจำกกำรใช้ ได้ ในส่วนของ botulinum toxin A ได้ รับควำมนิยมในกำรฉีดเพิ่มขึ ้นเรื่ อย
โดยเฉพำะอย่ำงยิ่งในผู้ป่วยที่มีควำมจ�ำเป็ นต้ องฉีดยำบ่อยๆ จะเลือกใช้ ในกรณีที่มีอำกำรเรื อ้ รัง
และไม่ประสบผลส�ำเร็ จจำกกำรรักษำด้ วยวิธีอื่นๆ โดยจะต้ องใช้ อย่ำงระมัดระวังโดยแพทย์ผ้ ู
เชี่ยวชำญ
การเตรียมก่อนการฉีด
1. กำรเตรี ยมตัวผู้ป่วย และกำรจัดท่ำ
a. ซักประวัติกำรมีเลือดออกง่ำยของผู้ป่วย หรื อได้ รับยำต้ ำนกำรเกำะตัวของเกร็ ด
136
รุ่ งรั ฐ จิตตการ, สมภพ ภู่พทิ ยา
เลือด เช่น Aspirin, Plavix หรื อไม่ รวมไปถึงประวัตกิ ำรแพ้ ยำที่จะใช้ ร่วมในกำรรักษำ
2. กำรเลือกเข็ม
a. ส�ำหรับกล้ ำมเนื ้อที่อยู่ไม่ลกึ เกินไป โดยทัว่ ไปแล้ วมักใช้ เข็มเบอร์ 24-25 โดยใช้
ควำมยำวเข็มที่ 1.5 นิ ้ว ซึง่ จะสำมำรถใช้ ได้ ดี แต่ทงนีั ้ ้ต้ องพิจำรณำเป็ นรำยๆไป เช่นถ้ ำผู้ป่วย
ผอมมำกมีชนไขมั
ั ้ นใต้ ผิวบำงก็อำจพิจำรณำปรับลดควำมยำวของเข็ม
3. กำรท�ำควำมสะอำด
a. ใช้ สำ� ลีชบุ alcohol ป้ ำยบริเวณที่จะท�ำกำรฉีด โดยแพทย์ผ้ รู ักษำสวมถุงมือปลอดเชื ้อ
4. กำรปั กเข็มเพื่อให้ ผ้ ปู ่ วยเข็บน้ อยที่สดุ
a. อำจใช้ สเปรย์ไอเย็น เช่น ethyl chloride พ่นบริเวณผิวหนังที่จะท�ำกำรฉีดก่อนกำรลงเข็ม
b. กำรลงเข็มให้ ผำ่ นชันผิ ้ วหนังด้ วยควำมรวดเร็วโดยกำรกระดกข้ อมือขึ ้นแล้ วปั กเข็มลงไป
c. กำรท�ำให้ ผิวหนังบริ เวณรนันตึ ้ งก่อนโดยใช้ นิ ้วกดผิวหนังบริ เวณที่จะท�ำกำรฉีด
โดยต้ องแจ้ งให้ ผ้ ปู ่ วยทรำบล่วงหน้ ำก่อนว่ำ ถ้ ำหำกลงเข็มได้ ถกู ต้ องในบริ เวณต�ำแหน่ง trigger
point ผู้ป่วยจะมีควำมรู้สกึ ปวดร้ ำวไปตำมต�ำแหน่งที่เคยปวด และอำจจะรู้สกึ ว่ำกล้ ำมเนื ้อนัน้
กระตุกด้ วย
การหาต�าแหน่ง Trigger point

สำมำรถทรำบต�ำแหน่งของ trigger point ได้ โดยแพทย์ผ้ ทู �ำกำรรักษำจะคล�ำโดยร่วมกับ
กำรที่ผ้ ปู ่ วยบอกว่ำรู้สกึ เจ็บบริเวณที่ถกู กด และกำรมองเห็นกำรกระตุกของกล้ ำมเนื ้อนัน เมื ้ ่อกด
ถูก หรื อลงเข็มไปโดน
กำรคล�ำหำ trigger point นัน สำมำรถท�
้ ำได้ โดย กำรคล�ำเบำๆเพื่อหำจุดที่มีกำรเกร็ ง
ตัวของกล้ ำมเนื ้อ (Taut band) จำกนันให้ ้ ท�ำกำรคล�ำต่ออำจจะพบว่ำมีลกั ษณะคล้ ำย nodule
ที่แข็งอยูใ่ น Taut band นัน เมื ้ ่อออกแรงกดบริ เวณนันผู ้ ้ ป่วยก็จะมีอำกำรเจ็บบริ เวณนันร่
้ วมกับ
refer pain
วิธีกำรคล�ำหำ trigger point โดยใช้ นิ ้วมือ 2 นิ ้ว กดไล่บริ เวณที่พบ nodule นันะไปมำ
้
จนทรำบต�ำแหน่งของ nodule และให้ อยูร่ ะหว่ำงนิ ้วทัง 2 ดั ้ งในรูปที่ 2 จำกนันลงเข็
้ มในบริ เวณ
ระหว่ำงนิ ้วทัง 2 บริ
้ เวณต�ำแหน่งทีเ่ ป็ น nodule ซึง่ กำรลงเข็มในปั จจุบนั แนะน�ำให้ ลงในรูปแบบ fan
shape โดยถอยแพทย์ผ้ รู ักษำจะท�ำกำรถอนเข็มออกจำกกล้ ำมเนื ้อ แต่ไม่ให้ พ้นจำกขัวผิ ้ วหนังขึ ้น
มำ เพื่อลดอำกำรเจ็บที่เกิดจำกกำรลงเข็ม แล้ วท�ำกำรเปลีย่ นทิศทำงของเข็มเป็ นรัศมีออกไปรอบ
เพรำะใน Taut band หนึง่ นันอำจจะมี้ trigger point หลำยๆต�ำแหน่ง ซึง่ หลังจำกท�ำกำรลงเข็มที่
ถูกต�ำแหน่งที่เป็ น trigger point นันอำจสั
้ งเกตว่ำมีกำรกระตุกของกล้ ำมเนื ้อ (twitching) เกิดขึ ้น
137
กลุ่มโรคของอาการปวดกล้ ามเนือ้ และการฉีดยาเพื่อคลายกล้ ามเนือ้ Myofascial Pain Syndrome & Trigger Point Injection
ข้ อห้ ำมและข้ อควรระวังในกำรฉีด Trigger point

1. ห้ ำมฉีดในผู้ป่วยที่ได้ รับยำ anticoagulant หรื อมีภำวกำรณ์แข็งตัวของเลือดที่ผิดปกติ
2. ผู้ป่วยที่ยงั รับประทำนยำ aspirin อยูห่ รื อหยุดยำแล้ วแต่ไม่เกิน 3 วัน
3. ต�ำแหน่งที่จะท�ำกำรลงเข็มมีกำรติดเชื ้อของผิวหนัง
4. ต�ำแหน่งที่จะท�ำกำรลงเข็มใกล้ เส้ นเลือดแดง หรื อเส้ นประสำทเส้ นใหญ่
5. ห้ ำมลงเข็มเข้ ำไปในบริ เวณ intercostal space
รู ปที่ 2: แสดงกำรคล�ำหำ trigger point และ กำรฉีดยำเพื่อคลำยตัวของกล้ ำมเนื ้อ
138
รุ่ งรั ฐ จิตตการ, สมภพ ภู่พทิ ยา
1. ประดิษฐ์ ประทีปะวณิช. Myofascial pain syndrome : A common problem in clinical practice. ครัง้ ที่ 1.
กรุงเทพฯ ซ อมริ นทร์ พริ น้ ติ ้งแอนด์พบั ลิชชิ่ง, 2542 : 1-425.
2. Travell JG,Simon DG.Myofascial pain and dysfunction : the trigger point munual, vol1. Baltimore:
William&Wilkins, 1983 : 1-164.
3. Simon DG,Myofascial pain syndrome due to trigger point In : Goodgold J,eds. Rehabilitation medicine.
St.Louis: Mosby, 1988 : 686-723.
139
การฉีดยาชาระงับความรู้สึกที่นิ้วมือ
Single Subcutaneous Injection
Digital Nerve Block
20
กำรฉีดยำชำระงับควำมรู้สกึ ที่เส้ นประสำทนิ ้ว หรื อ digital nerve block เป็ นหัตถกำร

ที่มีควำมส�ำคัญเป็ นอย่ำงยิ่งทังในกำรรั
้ กษำกำรบำดเจ็บ กำรติดเชื ้อที่บริ เวณนิ ้วมือ กำรตรวจ
ควำมมัน่ คงของข้ อนิ ้ว ท�ำให้ กำรเย็บแผลที่นิ ้วท�ำได้ ง่ำยไม่ท�ำให้ แผลบวมและตึง ยิ่งไปกว่ำนัน้
กำรท�ำ ช่วยให้ ตรวจ active range of motion หลังผ่ำตัดกำรเลำะข้ อหรื อเส้ นได้ และท�ำให้ ผ้ ปู ่ วย
สำมำรถเห็นกำรเคลื่อนไหวของนิ ้วตนเองในขณะผ่ำตัด(1,2)
ข้อบ่งชี้ในการท�า digital nerve block(2)

1. กำรเย็บบำดแผลฉีกขำดที่มีขนำดใหญ่
2. หัตถกำรที่เกี่ยวกับเล็บเช่น กำรถอดเล็บ กำรเย็บซ่อม nail bed และกำรเจำะระบำย
เลือดใต้ เล็บ (trephination)
3. กำรติดเชื ้อบริ เวณปลำยนิ ้วเช่น felon หรื อ paronychia
4. กำรจัดกระดูกหรือข้ อให้ เข้ ำทีท่ งแบบผ่
ั้ ำตัด (open reduction) และไม่ผำ่ ตัด (closed reduction)
5. กำรเลำะพังผืดเกำะยึดเส้ นเอ็น (tenolysis) และข้ อ (arthrolysis)
ข้อห้ามในการท�า digital nerve block(2)

1. นิ ้วมีปัญหำขำดเลือดไปเลี ้ยง
2. มีกำรติดเชื ้อในบริ เวณที่จะท�ำกำรฉีดยำ
3. ผู้ป่วยมีประวัตกิ ำรแพ้ ยำชำ
ส�ำหรั บวิธีกำรท�ำ digital nerve block นัน้ มีหลำยวิธีได้ แก่ web-space block,
the transthecal block, the 3-sided digital block, the 4-sided ring block และ single
subcutaneous digital block ซึง่ วิธีกำรต่ำงๆนี ้ล้ วนอิงตำมกำยวิภำคของ digital nerve(1,2,3,4)
141
การฉีดยาชาระงับความรู้ สึกที่นิว้ มือ Single Subcutaneous Injection Digital Nerve Block
กายวิภาคศาสตร์ของ Digital nerve

Digital nerve ของนิ ้วมี 4 เส้ น ได้ แก่ proper palmar digital nerve ด้ ำน radial และ ulnar
และ dorsal digital nerve ด้ ำน radial และ ulnar (รูปที่ 1) proper palmar digital nerve ของนิ ้ว
หัวแม่มือ นิ ้วชี ้ นิ ้วกลำงและด้ ำน radial ของนิ ้วนำง จะเป็ นแขนงของ median nerve ส่วนนิ ้วก้ อย
และด้ ำน ulnar ของนิ ้วนำงจะมำจำก ulnar nerve (รูปที่ 2) ในต�ำแหน่ง metacarpophalageal
joint นัน proper palmar digital nerve จะให้
้ แขนง dorsal branch of palmar digital nerve
เพื่อรับควำมรู้สกึ บริ เวณ dorsal ตังแต่ ้ proximal interphalangeal joint ไปจนถึงปลำยนิ ้ว จึง
สรุปได้ วำ่ proper palmar digital nerve รับควำมรู้สกึ ด้ ำน palmar ทังหมด และด้
้ ำน dorsal
จำก proximal interphalangeal joint ไปจนถึงปลำยนิ ้ว (รูปที่ 1) ยกเว้ นด้ ำน dorsal ของนิ ้ว
หัวแม่มือและนิ ้วก้ อย ในนิ ้วหัวแม่มือจะรับควำมรู้สกึ โดย dorsal digital nerve ที่เป็ นแขนงของ
superficial radial nerve ส่วนนิ ้วก้ อยเส้ นประสำทนี ้จะเป็ นแขนงของ dorsal cutaneous branch
of ulnar nerve ตำมล�ำดับ(1,4) (รูปที่ 2) ส�ำหรับ dorsal digital nerve นัน ในนิ ้ ้วชี ้ นิ ้วกลำงและ
ด้ ำน radial ของนิ ้วนำงจะมำจำก superficial radial nerve ส่วนด้ ำน ulnar ของนิ ้วนำงจะเป็ น
ส่วนปลำยของ dorsal cutaneous branch of ulnar nerve โดย dorsal digital nerve จะรับ
ควำมรู้สกึ ของผิวหนังทำงด้ ำน dorsal จำกโคนนิ ้วไปจนถึง proximal interphalangeal joint (รูป
ที่ 1) ยกเว้ นในหัวแม่มือและนิ ้วก้ อยดังที่ได้ กล่ำวมำแล้ ว(1,4)
142
รู ปที่ 1: แสดง proper palmar digital nerve, dorsal branch of

proper palmar digital nerve และ dorsal digital nerve
ดังนันหำกท�
้ ำกำรฉีดยำชำบริ เวณกึ่งกลำงของโคนนิ ้วยำจะแพร่ กระจำยไปสู่ proper
palmar digital nerve และท�ำให้ ผ้ ปู ่ วยมีอำกำรชำตำมบริ เวณที่เส้ นประสำทนี ้ไปเลี ้ยง (รูปที่ 3)
วิธีนี ้เรี ยกว่ำ single subcutaneous injection digital block ซึง่ ระงับควำมรู้สกึ ได้ ดีไม่ตำ่ งจำก
วิธีอนื่ เกิดควำมเจ็บปวดระหว่ำงฉีดน้ อยทีส่ ดุ ผู้ป่วยมีควำมพึงพอใจมำกทีส่ ดุ และกระท�ำได้ งำ่ ย
ที่สดุ เมื่อเทียบกับวิธีอื่นๆ(3,5,6,)
143
รู ปที่ 2: แสดงบริ เวณของผิวหนังที่รับควำมรู้สกึ โดยเส้ นประสำทต่ำงๆ
ขั้นตอนในการท�า single subcutaneous digital block

1. ให้ ทำ� ควำมสะอำดบริเวณโคนนิ ้วทีจ่ ะท�ำกำรฉีดยำชำด้ วย povidone-iodine solution
หรื อ 70% alcohol
2. เตรี ยมยำชำโดยใช้ syringe ปริ มำตร 3 มล. ดูดยำชำ 1%Xylocain ปริ มำณ 2-3 มล.
3. ใช้ เข็มเบอร์ 25-30 gauge ควำมยำวครึ่งหรื อ 1 นิ ้ว
4. แทงเข็มในต�ำแหน่งกึง่ กลำงของแนวนิ ้วที่บริ เวณ metacarpal head ลึกประมำณ 5
มม. ท�ำกำรดูดกลับเพื่อให้ แน่ใจว่ำปลำยเข็มไม่ได้ อยูใ่ นหลอดเลือด
5. ฉีดยำชำอย่ำงนุม่ นวลเข้ ำในชัน subcutaneous tissue เพื
้ อ่ ท�ำให้ เกิดเจ็บปวดน้ อยทีส่ ดุ
6. รอประมำณ 8 ถึง 10 นำทีจงึ จะเริ่ มท�ำหัตถกำร (3)
144
รู ปที่ 3: แสดงบริ เวณที่เกิดกำรชำหลังกำรฉียำชำด้ วยวิธี

single subcutaneous digital block
ข้อควรระวัง
1. หำกสงสัยกำรบำดเจ็บต่อ digital nerve หรือมีบำดแผลอยูใ่ กล้ ตำ� แหน่ง digital nerve
ควรท�ำกำรตรวจร่ำงกำยก่อนกำรท�ำ digital nerve block เสมอ
2. ควรท�ำกำร block dorsal digital nerve โดยฉีดยำชำเข้ ำชัน subcutaneous tissue
้
ทำงด้ ำนหลังนิ ้วนันๆด้
้ วยยำชำปริ มำณ 2-3 มล. ในกรณีดงั ต่อไปนี ้
2.1 ต้ องกำรพันยำงรัดห้ ำมเลือดที่บริ เวณโคนนิ ้ว (rubber tourniquet)
2.2 ต้ องกำรท�ำกำรผ่ำตัดที่บริ เวณหลังนิ ้วในส่วน proximal phalanx หรื อ proximal
interphalangeal joint(1,6)
2.3 ท�ำกำรผ่ำตัดบริ เวณส่วนปลำยด้ ำน dorsal ชองนิ ้วหัวแม่มือและนิ ้วก้ อยเพรำะ
บริ เวณนี ้มักได้ รับเส้ นประสำทควำมรู้สกึ จำก dorsal digital nerve(1,6)
145
1. Fisher L, Gordon M. Anesthesia for hand surgery. In: Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin
SH, editors. Green’s Operative hand surgery. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone;
2011. p. 25-38
2. Volfson D, Farina GA. Digital Nerve Block. Available at: URL:http://emedicine.medscape.com/
article/80887-overview. Accessed May 6, 2017.
3. Low CK, Vartany A, Engstrom JW, Poncelet A, Diao E. Comparison of transthecal and subcutaneous
single-injection digital block techniques. J Hand Surg Am. 1997 Sep;22(5):901-5.
4. Doyle JR. Hand. In: Dolye JR, Botte MJ, editors. Surgical anatomy of the hand and upper extremity.
Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2003. p. 532-666
5. Hung VS, Bodavula VK, Dubin NH. Digital anaesthesia: comparison of the efficacy and pain associated
with three digital nerve block techniques. J Hand Surg Br. 2005 Dec;30(6):581-4.
6. Yin ZG, Zhang JB, Kan SL, Wang P. A comparison of traditional digital blocks and single subcutaneous
palmar injection blocks at the base of the finger and a meta-analysis of the digital block trials. J
Hand Surg Br. 2006 Oct;31(5):547-55.
146
การรักษาเบื้องต้นส�าหรับผู้ป่วยที่มี
กระดูกหักแบบเปิด
Open Fracture Management
21
การประเมินผู้ป่วยเบื้องต้น (Initial evaluation and assessment)

ผู้ป่วยทีม่ กี ระดูกหักแบบเปิ ดนันอำจพบมี
้ กำรบำดเจ็บของระบบอืน่ ร่วมด้ วย โดยเฉพำะผู้
ป่ วยทีม่ กี ำรบำดเจ็บจำก high energy trauma ดังนันจึ ้ งมีควำมจ�ำเป็ นทีจ่ ะต้ องประเมินและดูแล
ผู้ป่วย ตำมหลักกำรของ Advanced Trauma Life Support (ATLS) ให้ ควำมส�ำคัญกับกำรช่วย
ชีวิตผู้ป่วยโดยเริ่ ม Assessment ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, and
exposure) ตรวจหำและรักษำภำวะคุกคำมต่อชีวติ ของผู้ป่วย (life threatening condition) เป็ น
อันดับแรก โดยเบื ้องต้ นให้ สง่ ตรวจภำพถ่ำยรังสีของกระดูกต้ นคอ (lateral C-spine) ทรวงอก
(chest AP) และอุ้งเชิงกรำน (pelvis AP) จำกนันหลั ้ งสัญญำณชีพของผู้ป่วยคงที่แล้ วแพทย์จงึ
ประเมินกำรบำดเจ็บของรยำงค์ตอ่ ไป
กำรวินิจฉัยภำวะกระดูกหักแบบเปิ ดนันส่ ้ วนใหญ่คอ่ นข้ ำงที่จะตรงไปตรงมำ คือ ผู้ป่วยมี
บำดแผลที่มีชอ่ งทำงต่อลงไปถึงบริ เวณที่กระดูกหัก หรื ออำจมีกระดูกที่หกั โผล่ออกมำให้ เห็นได้
ชัดเจน ในกรณีที่มีบำดแผลใกล้ เคียงกับบริ เวณที่มีกระดูกหักซึง่ ไม่แน่ใจว่ำเป็ นภำวะกระดูกหัก
แบบเปิ ดหรื อไม่ สำมำรถสังเกตอย่ำงละเอียดจะพบว่ำมีลกั ษณะเฉพำะคือ เป็ นเลือดจะมีสคี ล� ้ำ
ซึง่ เกิดจำกเลือดด�ำจำกโพรงกระดูกปนออกมำร่วมกับตรวจพบก้ อนไขมัน (fat globules) ซึง่ เป็ น
ไขมันจำกโพรงกระดูก โดยลักษณะไขมันที่ออกจำกโพรงกระดูกจะมีลกั ษณะเป็ นเนื ้อเดียวกันมี
ขนำดเล็กค่อนข้ ำงเล็กและใกล้ เคียงกัน แต่ในกรณีที่ไม่แน่ใจว่ำเป็ นกระดูกหักแบบเปิ ดหรื อไม่
แพทย์ผ้ ทู �ำกำรรักษำควรให้ กำรรักษำเช่นเดียวกับภำวะกระดูกหักแบบเปิ ดจนกว่ำจะสำมำรถ
พิสจู น์ได้ วำ่ ไม่ใช่ภำวะกระดูกหักแบบเปิ ดเลือดที่ออกจำกบำดแผลกระดูกหักแบบเปิ ด
กำรประเมินภำวะกระดูกหักแบบเปิ ดจะต้ องประเมินลักษณะ และขนำดของบำดแผล,
ควำมสกปรกของแผล (degree of contamination) และ กำรประเมินกำรบำดเจ็บของหลอด
เลือดและเส้ นประสำท (neuromuscular status) อีกทังกำรประเมิ
้ นภำวะแทรกซ้ อน เช่น ภำวะ
147
การรั กษาเบือ้ งต้ นส�าหรั บผู้ป่วยที่มีกระดูกหักแบบเปิ ด Open Fracture Management
compartment syndrome อย่ำงไรก็ตำมขนำดของแผลทีพ่ บอำจจะไม่สมั พันธ์กบั ควำมรุนแรงใน

กำรบำดเจ็บของเนื ้อเยื่อเกี่ยวพันบริ เวณใกล้ เคียงได้ ขึ ้นกับกลไกกำรบำดเจ็บของผู้ป่วยในแต่ละ
รำย
รู ปที่ 1: แสดงลักษณะของ fat globules และเลือดสีคล� ้ำที่ไหลออกมำจำกกระดูกที่หกั
การจ�าแนกชนิดภาวะกระดูกหักแบบเปิด
รู ปที่ 2: แสดงกำรแบ่งชนิดกระดูกหักแบบเปิ ด Gustilo and Anderson Classification
148
การรักษาภาวะกระดูกหักแบบเปิด (Treatment of open fracture)

IV fluid resuscitation
แพทย์ผ้ ทู �ำกำรรักษำควรได้ รับสำรน� ้ำกลุม่ crystalloid ผ่ำนทำงหลอดเลือดด�ำ นอกจำก
นี ้ในผู้ป่วยบำงรำยทีอ่ ยูใ่ นภำวะวิกฤติอำจจ�ำเป็ นต้ องเตรียมส่วนประกอบของเลือด เช่น packed
red blood cells (PRBC), fresh frozen plasma (FFP) ในกรณีที่ต้องท�ำผ่ำตัดเร่งด่วน
Antibiotic prophylaxis
ผู้ป่วยที่มีภำวะกระดูกหักแบบเปิ ดควรได้ รับยำปฏิชีวนะโดยเร็ วที่สดุ เพื่อป้องกันกำรติด
เชื ้อภำยใน 3 ชัว่ โมงหลังอุบตั เิ หตุสำมำรถช่วยลดอุบตั กิ ำรณ์ในกำรเกิดกำรติดเชื ้อลงได้
กระดูกหักแบบเปิ ดชนิดที ่ I และ II มีควำมเสีย่ งทีจ่ ะติดเชื ้อ bacteria ชนิด gram positive
cocci เป็ นส่วนใหญ่จงึ แนะน�ำให้ ใช้ ยำปฏิชีวนะกลุม่ first generation cephalosporin ส่วน
กระดูกหักแบบเปิ ดชนิดที่ III มักมีกำรปนเปื อ้ นของเชื ้อ bacteria gram negative rod ร่ วม
ด้ วย ให้ เพิ่มยำปฏิชีวนะกลุม่ aminoglycoside ควบคูไ่ ปกับยำปฏิชีวนะกลุม่ first generation
cephalosporin นอกจำกนี ้ในกรณีทพี่ บว่ำมีควำมเสีย่ งต่อกำรปนเปื อ้ นของ anaerobic bacteria
เช่นปนเปื อ้ นสิง่ สกปรกในฟำร์ มปศุสตั ว์ หญ้ ำหรือดิน ควรให้ ยำ penicillin G ร่วมด้ วยเพือ่ ป้องกำร
ติดเชื ้อกลุม่ Clostridium spp. แพทย์ผ้ ทู �ำกำรรักษำควรให้ ยำปฏิชีวนะต่อเนื่องไปอีก 24 ชัว่ โมง
หลังปิ ดแผลได้ ในกระดูกหักแบบเปิ ดชนิดที่ I และ II ส่วนกระดูกหักแบบเปิ ดชนิดที่ III แนะน�ำให้
ยำปฏิชีวนะเป็ นเวลำ 72 ชัว่ โมง
Irrigation and Debridement
ควรท�ำกำร irrigation and debridement อย่ำงเร่งด่วนในห้ องผ่ำตัด แต่กรณีที่ผ้ ปู ่ วย
ที่ต้องรอเข้ ำห้ องผ่ำตัดเป็ นเวลำนำนแพทย์ผ้ ทู �ำกำรรักษำสำมำรถเอำสิ่งปนเปื อ้ นขนำดใหญ่
(gross contamination) ออกจำกแผลที่ห้องฉุกเฉินได้ แพทย์ผ้ ทู �ำกำรรักษำจ�ำเป็ นต้ องเปิ ดแผล
เพิม่ เติมเพื่อดูกำรบำดเจ็บและกำรปนเปื อ้ นต่อเนื ้อเยื่อบริเวณใกล้ เคียงในห้ องผ่ำตัดและจะต้ อง
ค�ำนึงถึงแผลส�ำหรับผ่ำตัด definite treatment หรื อกำรท�ำ soft tissue coverage ในอนำคต
ด้ วย หลังจำกนันจึ ้ งท�ำกำรประเมินเนื ้อเยื่อที่บำดเจ็บและตัดเนื ้อที่ตำยออก ในผู้ป่วยบำงรำยที่
มีแผลสกปรกมำกอำจต้ องท�ำกำร re-debridement อีกครัง้ ภำยใน 48-72 ชัว่ โมง (second look
debridement) เพื่อที่จะลำงแผลและก�ำจัดเนื ้อตำยที่เกิดขึ ้นในภำยหลัง
กำรท�ำ irrigation ในห้ องผ่ำตัดนันสำมำรถช่
้ วยลดสิง่ ปนเปื อ้ นและลดจ�ำนวนแบคทีเรียใน
แผลลงได้ โดยใช้ normal saline 3 ลิตรส�ำหรับล้ ำงแผลกระดูกหักแบบเปิ ดชนิดที ่ I, 6 ลิตรส�ำหรับ
กระดูกหักแบบเปิ ดชนิดที่ II และ 9 ลิตร ส�ำหรับกระดูกหักแบบเปิ ดชนิดที่ III ไม่แนะน�ำให้ ใช้ น� ้ำ
ผสมยำปฏิชีวนะหรื อสำรเคมีที่ใช้ ยบั ยังกำรเจริ
้ ญเติบโตของจุลนิ ทรี ย์ (antiseptic) เนื่องจำกพบ
149
ว่ำมีผลข้ ำงเคียงต่อกำรหำยของแผลและอำจเกิดอำกำรแพ้ สำรเหล่ำนี ้ได้ ในผู้ป่วยบำงรำยโดยไม่

ได้ ลดอัตรำกำรติดเชื ้อลง ดังนันคุ
้ ณภำพของกำร debridement มีควำมส�ำคัญมำกกว่ำปริ มำณ
normal saline ที่ใช้ ในกำร irrigation
Skeletal stabilization
กำรท�ำ early stabilization ของภำวะกระดูกหักแบบเปิ ดมีควำมส�ำคัญ โดยสำมำรถลด
อำกำรปวดของผู้ป่วย ลดกำรบำดเจ็บเพิ่มเติมของเนื ้อเยื่อรอบบริ เวณที่กระดูกหัก อำจเลือกท�ำ
เป็ น temporary fixation ด้ วยเฝื อก, skeleton traction หรื อ external fixation
External fixator เป็ นที่นิยมอย่ำงมำกในปั จจุบนั โดยมีข้อดีคือสำมำรถท�ำได้ ง่ำยและ
รวดเร็ วแต่มีข้อเสียคือ อำจเกิด pin tract infectionได้ ถ้ ำใส่ external fixator นำนเกิน 2 สัปดำห์
อย่ำงไรก็ตำมแพทย์ผ้ ทู �ำกำรรักษำอำจเลือกท�ำ definitive fixation ได้ เลยในกรณีภำวะกระดูก
หักแบบเปิ ดชนิดที่ I, II และ IIIA ที่มีกำรปนเปื อ้ นน้ อย
Wound Management
กำรท�ำ immediate primary wound closure ในปั จจุบนั สำมำรถท�ำได้ อย่ำงปลอดภัย
และอำจลดโอกำสกำรติดเชื ้อภำยในโรงพยำบำลลดลงด้ วย แต่อย่ำงไรก็ตำมวิธีดงั กล่ำวสำมำรถ
ใช้ ได้ ส�ำหรับผู้ป่วยบำงรำยเท่ำนัน้
ในภำวะกระดูกหักแบบเปิ ดชนิด IIIB และ IIIC มักต้ องจะมีกำรผ่ำตัดเพื่อท�ำ soft tissue
reconstruction คลุมบริ เวณที่บำดเจ็บเพื่อช่วยปกป้องหลอดเลือด เพิ่มเลือดที่มำยังบริ เวณ
กระดูกที่หกั ส�ำหรับระยะเวลำในกำรท�ำ soft tissue reconstruction นันควรจะท�
้ ำภำยในระยะ
เวลำ 3-10 วันหลังจำกอุบตั เิ หตุ
150
รู ปที่ 3: แสดงกระดูกหักแบบเปิ ด IIIB หลังท�ำ

irrigation debridement and external fixation
Tetanus toxoid vaccination

กรณีที่ผ้ ปู ่ วยได้ รับวัคซีนบำดทะยักมำแล้ วภำยในระยะเวลำ 5 ปี ไม่มีควำมจ�ำเป็ นใน
กำรฉีดกระตุ้นภูมิค้ มุ กันบำดทะยักซ� ้ำ กรณีที่ผ้ ปู ่ วยได้ รับวัคซีนบำดทะยักมำแล้ วมำกกว่ำ 5 ปี
แต่ไม่เกิน 10 ปี หลังจำกฉีดกระตุ้นหรื อยังได้ วคั ซีนไม่ครบควรฉีดกระตุ้นภูมิค้ มุ กัน 1 เข็ม หำก
เป็ นแผลที่มีควำมเสี่ยงต่อกำรติดเชื ้อ Clostridium tetani อำจให้ tetanus immunoglobulin
(TIG) 250 i.u. intramuscular ร่วมด้ วย ส่วนในกรณีที่ผ้ ปู ่ วยได้ รับวัคซีนบำดทะยักมำแล้ วเกิน
กว่ำ 10 ปี หลังจำกฉีดกระตุ้น ไม่มีประวัตกิ ำรได้ รับวัคซีนหรื อไม่ทรำบประวัตแิ นะน�ำให้ tetanus
immunoglobulin (TIG) ร่วมกับฉีดวัคซีนบำดทะยักรวม 3 เข็ม โดยเข็มที่ 2 ให้ ฉีดห่ำงจำกเข็ม
แรกอย่ำงน้ อย 1 เดือน และเข็มที่ 3 ให้ ฉีดห่ำงจำกเข็มแรกอย่ำงน้ อย 6 เดือน
151
1. Dunbar RP Jr, Gardner MJ. Initial management of open fracture. In: Bucholz RW, Court-Brown
CM, Heckman JD, Tornetta III P. Rockwood and Greenûs fractures in adults, 7th ed. Philadelphia:
Lippincott, Williams and Wilkins; 2010. p. 283-302.
2. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of 1035 open fractures of long bones:
retrospective and prospective analysis. J Bone Joint Surg (Am) 1976;58A:453-458.
3. Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DM. Problems in the management of type III (severe) open
fractures. A new classification of type III open fractures. J Trauma 1984;24:742-746.
152
อุปกรณ์ช่วยพยุงเดิน
Ambulatory Assistive Device 22
อุปกรณ์ชว่ ยพยุงเดิน (ambulatory assistive device) ใช้ สำ� หรับผู้ป่วยทีม่ คี วำมบกพร่อง

ในกำรควบคุมกำรทรงตัว กำรเดิน หรื ออ่อนแรงของกล้ ำมเนื ้อขำ เพื่อส่งเสริ มให้ ผ้ ปู ่ วยสำมำรถ
ช่วยเหลือตนเองได้ มำกขึ ้น
ประโยชน์และจุดประสงค์ของการใช้อุปกรณ์ช่วยพยุงเดิน
1. เพิ่มควำมมัน่ คงของกำรเคลื่อนไหวและกำรทรงตัว จำกกำรเพิ่มขนำดฐำนรองรับ
ร่ำงกำยให้ กว้ ำงขึ ้นตำมลักษณะของอุปกรณ์ชว่ ยเดิน (รูปที่ 1)
2. ลดกำรรับน� ้ำหนักของขำข้ ำงทีเ่ จ็บ โดยกำรถือไม้ เท้ ำ (cane) ด้ ำนตรงข้ ำมสำมำรถลด
กำรรับน� ้ำหนักได้ ประมำณ 25%, กำรใช้ ไม้ ค� ้ำยัน (crutches) ช่วยลดกำรรับน� ้ำหนักได้ ถงึ 80%
3. เสริมแรงและกำรท�ำงำนของกล้ ำมเนื ้อ กำรใช้ อปุ กรณ์ชว่ ยเดินสำมำรถช่วยเสริมกำร
ท�ำงำนของกล้ ำมเนื ้อได้ เช่น กำรใช้ ไม้ เท้ ำในด้ ำนตรงข้ ำมกับด้ ำนที่มีกำรอ่อนแรงของกลุม่ กล้ ำม
เนื ้อสะโพก (hip abductor muscle) จะสำมำรถช่วยชดเชยต่อกำรอ่อนแรงของกล้ ำมเนื ้อกลุม่
ดังกล่ำวได้ ถงึ 2/3 และยังสำมำรถเสริ มก�ำลังกำรเริ่ มออกตัวเดิน (propulsion) ของผู้ป่วยได้
4. ถ่ำยทอดกำรรับรู้ควำมรู้สกึ จำกพื ้นมำสูม่ ือ (transmitting sensory cues)
153
อุปกรณ์ ช่วยพยุงเดิน Ambulatory Assistive Device
รู ปที่ 1: แสดงฐำนรองรับร่ำงกำย A. ยืนขำเดียว B. ยืน 2 ขำ

C. ยืนโดยถือไม้ เท้ ำ (cane) D. ยืนโดยถือไม้ เท้ ำ 4 ปุ่ ม
Cane
ไม้ เท้ ำเป็ นอุปกรณ์ ช่วยพยุงเดินที่มีกำรใช้ มำกที่สดุ ในผู้สงู อำยุ ไม้ เท้ ำช่วยเพิ่มควำม
มัน่ คงในกำรเดินโดยเพิ่มฐำนกำรรับน� ้ำหนักให้ กว้ ำงขึ ้น ช่วยรองรับน� ้ำหนักได้ ประมำณ 20-25%
นอกจำกนี ้ไม้ เท้ ำยังช่วยในกำรรับสัมผัสชดเชยกำรรับรู้ ถ่ำยทอดกำรรับรู้ควำมรู้สกึ จำกพื ้นมำสูม่ อื
กำรวัดควำมสูงที่เหมำะสม ด้ ำมจับควรจะสูงอยู่ในระดับเดียวกันกับข้ อมือหรื อกระดูก
greater trochanter ของผู้ใช้ ในท่ำผู้ใช้ ยนื หลังตรง ขณะจับไม้ เท้ ำข้ อศอกควรอยูใ่ นท่ำงอประมำณ
15-30 องศำ
ไม้ เท้ ำมี 4 ประเภท
Single cane มีจดุ รับน� ้ำหนักเพียงจุดเดียว ไม่เกะกะเวลำใช้ เดิน แต่ให้ ควำมมัน่ คงน้ อย
Offset cane เป็ นไม้ เท้ ำทีช่ ว่ ยกระจำยน� ้ำหนักได้ มำกกว่ำไม้ เท้ ำแบบมำตรฐำน เนื่องจำก
มีจดุ รับน� ้ำหนักอยูต่ รงกับต�ำแหน่งของมือจับจึงช่วยให้ สำมำรถใช้ แขนรับน� ้ำหนักตัวบำงส่วนได้
ดีกว่ำไม้ เท้ ำแบบมำตรฐำน
Multileg cane มีจดุ รับน� ้ำหนักที่พื ้น 3 หรื อ 4 จุด ท�ำให้ มีควำมมัน่ คงมำกขึ ้น ขณะเดิน
ควรให้ ปลำยทุกด้ ำนของไม้ เท้ ำสัมผัสพื ้นขณะลงน� ้ำหนัก สำมำรถวำงได้ โดยไม่ล้ม แต่มีขนำดที่
ใหญ่กว่ำ ไม่เหมำะในพื ้นที่ที่จ�ำกัดและบันได
Hemiwalker เป็ นเครื่ องช่วยเดินที่มีลกั ษณะผสมระหว่ำงไม้ เท้ ำกับโครงโลหะช่วยเดิน
(walker) ให้ ควำมมัน่ คงสูงที่สดุ ในกลุม่ นี ้เนื่องจำกมีฐำนรับน้ ำหนักกว้ ำงและช่วยพยุงด้ ำนข้ ำง
ได้ ดี เหมำะในผู้ที่ออ่ นแรงครึ่งซีกที่ต้องใช้ แขนรับน� ้ำหนัก
154
รู ปที่ 2: A,B. แสดง single cane (Standard cane)

C,D. แสดง tripod cane E. แสดง offset cane F. แสดง hemiwalker
การเดินโดยใช้ ไม้ เท้ าให้ ถือไม้ เท้ ำตรงข้ ำมกับขำข้ ำงทีม่ รี อยโรค จังหวะกำรเดินให้ ยกไม้
เท้ ำตำมด้ วยขำข้ ำงที่มีรอยโรค และขำข้ ำงปกติตำมลำดับ แต่ถ้ำต้ องกำรให้ เดินได้ ไวขึ ้นสำมำรถ
ยกไม้ เท้ ำไปพร้ อมกับขำข้ ำงทีมีรอยโรคตำมด้ วยข้ ำงปกติ
รู ปที่ 3: กำรเดินโดนใช้ ไม้ เท้ ำ A. ถือไม้ เท้ ำข้ ำงตรงข้ ำมกับขำที่มีรอยโรค

B. ยกไม้ เท้ ำไปด้ ำนหน้ ำ C. ก้ ำวขำที่มีรอยโรค D. ก้ ำวขำปกติตำม
Walker
โครงโลหะช่วยเดิน (walker) มีลกั ษณะคล้ ำยรำวคู ่ มีฐำนกว้ ำง มีขำรับน� ้ำหนัก 4 ขำ เป็ น
อุปกรณ์ชว่ ยพยุงเดินที่ให้ ควำมมัน่ คงมำกที่สดุ เนื่องจำกช่วยเพิ่มขนำดฐำนรองรับร่ำงกำย ช่วย
รองรับน� ้ำหนัก และยังป้องกันกำรล้ มทำงด้ ำนข้ ำงอีกด้ วย เหมำะส�ำหรับผู้ป่วยทีม่ ปี ั ญหำด้ ำนกำร
155
ทรงตัวและต้ องกำรลดกำรรับน� ้ำหนักของขำ แต่ walker ก็ยงั มีข้อเสียได้ แก่ มีขนำดใหญ่ ใช้ ขึ ้น
ลงบันไดล�ำบำก กำรเดินไม่เป็ นไปตำมปกติเนื่องจำกไม่มีกำรแกว่งแขน
Wheeled walker เป็ นโครงโลหะช่วยเดินที่มีล้อติดอยูท่ ี่ฐำนรับน� ้ำหนัก มีทงแบบล้
ั้ อหน้ ำ
2 ล้ อและ 4 ล้ อ
Front wheeled walker เหมำะส�ำหรับผู้ที่ต้องใช้ Walker แต่อยำกเดินให้ เร็วมำกขึ ้นกว่ำ
standard walker หรื อผู้ที่มีกำรอ่อนแรงของแขนจนไม่สำมำรถยก walker เป็ นเวลำนำนได้
4-wheeled walker เหมำะส�ำหรับผู้ที่ต้องกำรควำมมัน่ คงกำรเดินจำกกำรเพิ่มฐำนรับ
น� ้ำหนัก สำมำรถเดินได้ ไกล และไม่ต้องกำรกำรช่วยรับน� ้ำหนักมำกนัก ไม่ควรน�ำมำใช้ ในผู้ที่
ต้ องกำรกำรช่วยรับน� ้ำหนักหรื อมีปัญหำด้ ำนกำรทรงตัวเนื่องจำกท�ำให้ ลื่นและล้ มได้ งำ่ ย
รู ปที่ 4: แสดงชนิดของ walker A. Standard walker.

B. 2-Wheeled walker C. 4-Wheeled walker. D. Foldable walker
การวัดความสูง ให้ ผ้ ปู ่ วยยืนหลังตรงขำอยูร่ ะดับเดียวกับขำหลังของ walker ควำมสูง

ควรอยูใ่ นระดับ greater trochanter หรื ออยูใ่ นระดับเดียวกับข้ อมือเมื่องอข้ อศอก 15 -30 องศำ
การเดินด้ วย Walker ยกโครงโลหะไปวำงไว้ ข้ำงหน้ ำแล้ วก้ ำวเท้ ำข้ ำงที่มี่พยำธิสภำพไป
อยูท่ ตี่ ำ� แหน่งประมำณกึง่ กลำงโครงโลหะ ตำมด้ วยเท้ ำอีกข้ ำงไปวำงในระดับเดียวกับเท้ ำแรก ถ้ ำ
ผู้ป่วยวำงเท้ ำเลย กึง่ กลำงโครงโลหะไปด้ ำนหน้ ำผู้ป่วยอำจเสียกำรทรงตัวล้ มหงำยหลังได้
156
รู ปที่ 5: แสดงกำรเดินโดยใช้ walker A. ยืนจับ walker B. ยก walker ไปด้ ำนหน้ ำ

C. ก้ ำวขำที่มีรอยโรคไปหน้ ำหน้ ำกึง่ กลำง walker D. ก้ ำวขำปกติตำม
Crutches
ไม้ ค� ้ำยัน (crutches) เป็ นอุปกรณ์ชว่ ยเดิน ที่ชว่ ยเพิ่มควำมมัน่ คงขณะยืนและเดิน โดย
ไม้ ค� ้ำยันสำมำรถรองรับน� ้ำหนักตัวได้ มำก มักใช้ ในผู้ป่วยที่มีอำกำรอ่อนแรงหรื อมีกำรบำดเจ็บที่
ขำ กำรเดินโดยใช้ ไม้ ค้ำยันต้ องใช้ แขนยันลงบนไม้ ค้ำยันพร้ อมกันทัง 2 ข้ ้ ำง ผู้ป่วยจึงต้ องมีกล้ ำม
เนื ้อแขนและไหล่ทแี่ ข็งแรงและกำรทรงตัวทีด่ ี อุปกรณ์ประเภทนี ้อำจไม่เหมำะสมทีจ่ ะน�ำมำใช้ ใน
ผู้สงู อำยุที่มีควำมเสี่ยงต่อกำรล้ ม
ไม้ ค� ้ำยันแบ่งออกเป็ น 3 ประเภท
Axillary crutches เป็ นไม้ ค� ้ำยันมำตรฐำนที่ใช้ โดยทัว่ ไป มีสว่ นประกอบ คือ double
uprights, hand piece และ axillary piece ท�ำจำกไม้ หรื อโลหะกลวง สำมำรถปรับควำมสูงของ
ไม้ axillary piece และ hand piece ได้ รำคำไม่แพง หำซื ้อได้ งำ่ ย สำมำรถใช้ เดินขึ ้นลงบันไดได้
ช่วยรองรับน� ้ำหนักได้ มำกถึง 80% ของน� ้ำหนักตัว เหมำะส�ำหรับผู้ป่วยที่มีปัญหำเรื่ องกระดูกหัก
ผู้ป่วยหลังตัดขำ หรื อผู้ป่วยที่มีปัญหำเรื่ องกำรทรงตัว
การวัดความสูงไม้ คา� ้ ยันที่เหมาะสม
ในท่านอน ให้ ผ้ ปู ่ วยนอนหงำยวัดควำมยำวจำก anterior axillary fold ไปจนถึงส้ นเท้ ำ
บวก 1-2 นิ ้ว
ในท่ายืน วัดเริ่มจำกระยะ 4-5 เซนติเมตรต�ำ่ กว่ำ axilla ไปยังจุดบนพื ้นทีอ่ ยูห่ ำ่ งจำกปลำย
เท้ ำไปทำงด้ ำนข้ ำง 5 เซนติเมตรและด้ ำนหน้ ำ 15 เซนติเมตร ส่วนด้ ำมมือจับ (hand piece)อยู่
ในระดับมือที่งอข้ อศอก 15-30 องศำ
ไม้ ค� ้ำยันที่ยำวเกินไปหรื อ hand piece ที่ต�่ำเกินไปท�ำให้ เกิดกำรกดทับเส้ นประสำท
(radial nerve, brachial plexus) และหลอดเลือดที่บริ เวณรักแร้ ได้ ส่วนไม้ ค� ้ำที่สนเกิ ั ้ นไปหรื อ
hand piece ที่สงู เกินไปท�ำให้ ผ้ ปู ่ วยต้ องโน้ มตัวมำด้ ำนหน้ ำเพิม่ ขึ ้นและงอศอกมำกขึ ้นเกิดควำม
157
ไม่มนั่ คงในกำรเดิน
รู ปที่ 6: แสดง axillary crutches A,B. ท่ำยืนจับ axillary crutches ต�ำแหน่ง axillary piece
อยูใ่ ต้ รักแร้ 2-3 นิ ้ว งอศอก 15-30 องศำ มือจับควรอยูต่ �ำแหน่ง greater trochanter
C. แสดงกำรวัดควำมนำว axillary crutches ท่ำยืน
Forearm crutches (Loftstrand) ประกอบด้ วยแกนอลูมเิ นียม ด้ ำมมือจับ และห่วงคล้ อง

รอบช่วงต้ นของท่อนแขน ผู้ใช้ สำมำรถใช้ มือได้ สะดวกหยิบจับของได้ โดยที่ไม้ ค� ้ำยันยังคงติดอยู่
ที่แขน เป็ นไม้ ค� ้ำยันที่สนและคล่
ั้ องตัวกว่ำ axillary crutches ใช้ ขึ ้นลงบันไดได้ สะดวก แต่ต้อง
อำศัยกำรทรงตัวที่ดีกว่ำ axillary crutches
กำรวัดควำมสูงที่เหมำะสม ควำมยำววัดเหมือน axillary crutches ส่วน forearm cuff
ควรอยู ่ 2.5 - 4 เซนติเมตรต�ำ่ กว่ำ olecranon process หรื อประมำณ proximal 1/3 ของ forearm
ต�ำแหน่งมือจับอยูใ่ นระดับมือที่งอศอก 30 องศำ
Platform crutches ประกอบด้ วยแกนอลูมิเนียม ยำวขึ ้นจนถึงระดับข้ อศอก และมีแผ่น
รองรับท่อนแขนท่อนล่ำง มีมือจับ (vertical hand grip) ที่ปลำยของแผ่นรองรับท่อนแขน และมี
สำยรัดรอบท่อนแขนเพื่อยึดติดกับไม้ ค� ้ำยัน ออกแบบให้ ผ้ ใู ช้ สำมำรถลงน� ้ำหนักที่แขนท่อนล่ำง
ขณะงอศอก 90 องศำแทนข้ อมือและมือ จึงเหมำะกับผู้ที่ต้องใช้ ไม้ ค� ้ำยันแต่ไม่สำมำรถลงน� ้ำ
หนักที่ข้อมือและมือได้ หรื อมีกำรติดของข้ อศอกในท่ำงอ (elbow flexion contracture)
กำรวัดควำมสูงที่เหมำะสม ควำมยำววัดเหมือน axillary crutches เลื่อนปรับระดับให้
แผ่นรองรับท่อนแขนส่วนปลำย อยูใ่ นระดับที่ข้อศอกงอ 90 องศำ
158
รู ปที่ 7: A,B แสดง forearm crutches (Loftstrand) C,D แสดง platform crutches
รูปแบบการเดิน (Gait pattern)

Four-point gait กำรเดินที่มีกำรสัมผัสพื ้น 4 จุด คือ หนึง่ ยกไม้ ค� ้ำยันข้ ำงใดข้ ำงหนึง่ ไป
ข้ ำงหน้ ำ สอง ก้ ำวขำด้ ำนตรงข้ ำมไประดับเดียวกับไม้ ค� ้ำยัน สำม ยกไม้ ค� ้ำยันอีกข้ ำงหนึง่ ไปข้ ำง
หน้ ำ สี ่ ก้ ำวขำอีกข้ ำงหนึง่ ตำมไป กำรเดินแบบนี ้มีควำมมัน่ คงมำกที่สดุ เนื่องจำกมีจดุ รับน� ้ำหนัก
3 จุดตลอดเวลำแต่เดินได้ ช้ำ เหมำะกับผู้ป่วยที่ต้องกำรช่วยในกำรทรงตัวและมีพยำธิสภำพที่ขำ
ทัง 2 ข้
้ ำง (bilateral partial weight bearing) เช่น ภำวะ incomplete paraplegia
รู ปที่ 8: 4-point gait A. ยกไม้ 1 ข้ ำวงไปด้ ำนหน้ ำ

B. ก้ ำวขำด้ ำนตรงข้ ำมไประดับเดียวกับไม้ C. ยกไม้ อีกข้ ำงหนึง่ ไปด้ ำนหน้ ำ D. ก้ ำวขำอีกข้ ำงตำม
159
Two-point alternate gait กำรเดินที่มีกำรสัมผัส 2 จุด คือ หนึง่ ยกไม้ ค� ้ำยันข้ ำงหนึง่ ไป
ข้ ำงหน้ ำพร้ อมกับก้ ำวขำข้ ำงตรงข้ ำมไปวำงที่ระดับเดียวกัน สอง ยกไม้ ค� ้ำยันและขำข้ ำงที่เหลือ
ก้ ำวไปข้ ำงหน้ ำที่ระดับเลยจำกกำรก้ ำวครัง้ แรก ในแต่ละช่วงมีจดุ รับน� ้ำหนักเพียง 2 จุด ผู้ป่วย
ต้ องมีกำรทรงตัวที่ดีพอควร ข้ อบ่งชี ้คล้ ำยใน 4-point gait แต่สำมำรถเดินได้ เร็ วขึ ้น และมีกำร
เหวี่ยงแขนใกล้ เคียงกับกำรเดินปกติมำกขึ ้น (reciprocal motion)
รู ปที่ 9: 2-point gait A. ท่ำเริ่ มต้ น B. ยกไม้ ค� ้ำข้ ำงหนึง่ พร้ อมก้ ำวขำฝั่ งตรงข้ ำม
C. ยกไม้ อีกข้ ำงหนึง่ พร้ อมก้ ำวขำอีกข้ ำง
Three-point gait กำรเดินแบบสัมผัสพื ้น 3 จุด เริ่ มจำก หนึง่ ยกไม้ ค� ้ำยันไปข้ ำงหน้ ำ
พร้ อมกันทัง 2 ข้
้ ำง สอง ก้ ำวขำข้ ำงที่มีพยำธิสภำพไประดับเดียวกับไม้ ค� ้ำยัน และสำม ก้ ำวขำ
ข้ ำงดีเลยระดับไม้ ค� ้ำยัน กำรเดินวิธีนี ้ เหมำะกับผู้ป่วยที่มีพยำธิสภำพขำข้ ำงเดียว เช่น กระดูกขำ
หัก ซึง่ สำมำรถลงน� ้ำหนักได้ บำงส่วนหรื อไม่ลงน� ้ำหนักที่ข้ำงนันเลย (unilateral partial-weight
้
or non-weight bearing)
160
รู ปที่ 10: 3-point gait A. ท่ำเริ่ มต้ น B. ยกไม้ ค� ้ำทัง 2 ข้

้ ำงไปด้ ำนหน้ ำ C. ก้ ำวขำที่มีพยำธิสภำพไปด้ ำนหน้ ำ
ระดับเดียวกับไม้ โดยลงน� ้ำหนักที่ไม้ D. ก้ ำวขำข้ ำงปกติตำม
Swinging or simultaneous gait เป็ นกำรเดินเหวี่ยงขำและล�ำตัวโดยไม่มีกำรสลับเท้ ำ

โดยอำศัยแรงจำกแขนทังสองข้ ้ ำงที่กดลงไม้ ค้ำยัน ใช้ ในกรณีที่ผ้ ปู ่ วยมีกำลังขำสองข้ ำงอ่อนแรง
(paraplegia) ในกำรเดินแบบนี ้ผู้ป่วย จะต้ องมีกำลังแขนและกำรทรงตัวที่ดีมำก แบ่งกำรเดิน
swing crutch gait ได้ เป็ น 2 แบบย่อย
- Swing-to gait เริ่ มจำกยกไม้ ค� ้ำยันทัง 2 ข้
้ ำงไปข้ ำงหน้ ำ แล้ วเหวี่ยงตัวให้ ขำทัง 2 ข้
้ ำง
ไปยังระดับเดียวกับไม้ ค� ้ำยัน
- Swing-through gait เริ่มจำกยกไม้ ค� ้ำยันทัง 2 ข้
้ ำงไปข้ ำงหน้ ำ แล้ วเหวีย่ งตัวให้ ขำทัง ้
2 ข้ ำงไปไกลกว่ำระดับของไม้ ค� ้ำยัน วิธีนี ้จะเดินได้ เร็วกว่ำแต่ต้องอำศัยก�ำลังของช่วงแขนและล�ำ
ตัวอย่ำงมำก
161
รู ปที่ 11: Swing-to gait A. ท่ำเริ่ มต้ น B.ยกไม้ ค� ้ำยันทังคู

้ ไ่ ปด้ ำนหน้ ำ
C. เหวี่ยงตัวให้ ขำทัง 2 ข้
้ ำงไปยังระดับเดียวกับไม้ ค� ้ำยัน
162
รู ปที่ 12: Swing-through gait A. ท่ำเริ่ มต้ น

B. ยกไม้ ค� ้ำยันทังคู
้ ไ่ ปด้ ำนหน้ ำ C. เหวี่ยงตัวให้ ขำทัง 2 ข้
้ ำงไปไกลกว่ำระดับของไม้ ค� ้ำยัน
163
4-point gait 3-point gait 2-point gait Swing-to gait Swing-through

gait
ข้ อบ่งชี ้ มีพยำธิสภำพ มีพยำธิสภำพที่ มีพยำธิสภำพ มีกำรอ่อนแรงที่ มีกำรอ่อนแรงที่ขำ
ที่ขำทัง 2
้ ขำ 1 ข้ ำง ที่ขำทัง 2
้ ขำทัง 2 ข้
้ ำง ทัง 2 ข้
้ ำง
ข้ ำงหรื อกำร ข้ ำงหรื อกำร
ทรงตัว ทรงตัว
ข้ อดี มีควำมมัน่ คง สำมำรถลดกำร กำรเดินใกล้ เรี ยนรู้ได้ งำ่ ย เป็ นกำรเดินที่เร็ ว
ในกำรเดิน ลงน� ้ำหนักหรื อ เคียงกำร ที่สดุ
มำกที่สดุ ไม่ลงน� ้ำหนักขำ เดินปกติ
ข้ ำงที่มีพยำธิ (reciprocal
สภำพเลย motion)
ข้ อเสีย เดินได้ ช้ำ ต้ องอำศัยกำร อำศัยกำร ใช้ ควำมแข็งแรง ใช้ ควำมแข็งแรง
ทรงตัวที่ดี ท�ำงำน ของแขนและล�ำ ของแขนและล�ำ
ประสำนกัน ตัวมำก ตัวมำกที่สดุ ,ใช้
ของแขนและ พลังงำนในกำร
ขำ, ควำม เดินมำกที่สดุ
มัน่ คงน้ อยลง
กำรเลือกอุปกรณ์ชว่ ยพยุงเดินให้ เหมำะสมกับผู้ป่วยต้ องพิจำรณำทังสมรรถภำพร่
้ ำงกำย
สภำพแวดล้ อม กำรทรงตัว ควำมแข็งแรงของแขนและขำ จึงจะสำมำรถเลือกอุปกรณืที่เหมำะ
สมกับผู้ป่วยแต่ละรำย
164
1. Faruqui SR, Jaeblon T. Ambulatory assistive devices in orthopaedics: uses and modifications. J Am
Acad Orthop Surg. 2010 Jan;18(1):41-50.
2. Hsu JD, Michel JW, Fisk JR. AAOS Atlas of Orthoses and Assistive Devices, 4th edition, Philadelphia,
Mosby Elsevier:2008.
3. Edelstein JE. Assistive devices for ambulation. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2013 May;24(2):291-303
4. Bradley SM, Hernandez CR. Geriatric assistive devices. Am Fam Physician. 2011 Aug 15;84(4):405-11.
165
ดัชนี
ก ข้อบ่งชี้ 53
วิธีการปฏิบัติ 54
กระดูกเรเดียสส่วนปลายหัก 105-108 อุปกรณ์ที่ใช้ 54
การจัดกระดูก การดามนิ้วด้วยแผ่นอลูมิเนียม 19
การประเมินผล 108 การปฏิบัติตัวหลังการดามนิ้ว 51
วิธีการ 107 ข้อบ่งชี้ 50
อุปกรณ์ 106 วิธีการปฏิบัติ 51
กระดูกหักแบบเปิด 161-166 อุปกรณ์ที่ใช้ 50
การจ�าแนกชนิดภาวะกระดูกหักแบบเปิด 162 การดึงกระดูกเพื่อถ่วงน�้าหนักขา 77-84
การประเมินผู้ป่วยเบื้องต้น 161-162 ข้อควรระวัง 77
การรักษา 163-165 ข้อบ่งชี้ 77
กลุ่มโรคของอาการปวดกล้ามเนื้อ 149-153 ข้อห้าม 77
การฉีดยา 150 ภาวะแทรกซ้อน 82
การเตรียมตัว 150 การดึงผิวหนังถ่วงน�้าหนัก 69-73
การหาต�าแหน่ง 151 การดูแลหลังการใส่ 72
ข้อบ่งชี้ 150 การเตรียมอุปกรณ์ 70
ข้อห้าม 152 ข้อบ่งชี้ 69
การฝังเข็ม 150 ข้อห้าม 69
การเจาะข้อและฉีดยาในรยางค์ส่วนบน 137-147 ขั้นตอนการใส่ 70
การฉีดยาเพื่อการรักษา 143-146 ภาวะแทรกซ้อน 73
ข้อมือ 139 การถ่วงน�้าหนักที่กระดูกต้นขาส่วนปลาย 78-80
ข้อศอก 139 ข้อควรระวัง 80
ข้อไหล่ 141 ข้อบ่งชี้ 78
ภาวะแทรกซ้อน 137 วิธีการใส่ 78
การเจาะข้อและฉีดยาในรยางค์ส่วนล่าง 127-136 อุปกรณ์ 78
การฉีดยา การถ่วงน�้าหนักที่กระดูกหน้าแข้งส่วนต้น 80-82
เข้าข้อ 133 ข้อควรระวัง 82
ต�าแหน่งที่ไม่ใช่ข้อ 134 ข้อบ่งชี้ 80
ข้อบ่งชี้ 128 วิธีการใส่ 81
ข้อห้าม 128 อุปกรณ์ 80
วิธีการ การพันเฝือกปูน 33-40
ข้อเข่า 130 การดูแลหลังการใส่ 40
ข้อใต้ข้อเท้าหรือข้อซับเทลาร์ 132 ข้อบ่งชี้ 33
ข้อเท้า 132 ขั้นตอนการใส่ 35-39
ข้อสะโพก 129 ชนิด 33
หลักการ 128 หลักการ 33
การฉีดยาระงับความรู้สึกที่นิ้วมือ 155-160 การรักษาข้อนิ้วเคลื่อนหลุด 111-114
กายวิภาคศาสตร์ 156 การรักษา 112
ข้อควรระวัง 159 การวินิจฉัย 111
ข้อบ่งชี้ 155 การรักษาข้อศอกหลุด 99-103
ข้อห้าม 155 การจัดศอกให้เข้าที่ 100-102
ขั้นตอนในการท�า 158 การตรวจร่างกาย 99
การดามนิ้วคู่กัน 53 การส่งตรวจเพิ่มเติม 99
การปฏิบัติตัวหลังการดามนิ้ว 57
167
ข ฝ
ขนาดของผ้ายืด 63 เฝือกปูนชนิดแผ่น 23-31
ข้อเข่าเคลื่อนหลุด 89-92 การดูแลหลังการใส่ 30
การจ�าแนกประเภท 89 ชนิดที่ใช้บ่อย 26-29
การตรวจร่างกาย 90 ประโยชน์ 23
การรักษา 90 วิธีการท�า 24
การส่งตรวจเพิ่มเติม 90
แผนภาพรังสี 90 ม
เอกซเรย์แม่เหล็กไฟฟ้า 90
ภาวะแทรกซ้อน 91 ไม้ค�้ายัน 171
อาการบาดเจ็บร่วม 89 ไม้เท้า 168
ข้อสะโพกเคลื่อนหลุด 85-88
การรักษา 86 ร
การวินิจฉัย 86
การเสื่อมของข้อสะโพก 85 รูปแบบการเดิน 173-178
ข้อสะโพกเคลื่อนหลุดแบบไปข้างหลัง 85 รูปแบบการพันผ้า 64
แบบมีกระดูกหักร่วมด้วย 85 การพันเกลียว 64
แบบไม่มีกระดูกหักร่วมด้วย 85 การพันเกลียวย้อนกลับ 54
ภาวะหัวกระดูกสะโพกตาย 85 การพันไขว้เลขแปด 65
ข้อไหล่เคลื่อนหลุด 93-97 การพันย้อนกลับ 66
การรักษา 94-97 การพันรอบ 64
การส่งตรวจภาพถ่ายทางรังสี 94
ข้อไหล่เคลื่อนหลุดไปทางด้านหน้า 93 ล
อาการและอาการแสดง 93
ลักษณะน�้าในข้อ 138
ค
อ
โครงโลหะช่วยเดิน 169-170
อุปกรณ์ช่วยพยุงเดิน 167-178
ถ จุดประสงค์ 167
ประโยชน์ 167
แถบรัดตรึงกระดูกเชิงกราน 43-47
ขั้นตอนการใส่ 43 A
ท A1 pulley 144
Acromion 143
เทคนิคการพันผ้า 62 Acupuncture 150
เทคนิคการพันผ้ายืด 59 Adhesive tape 70
Advanced Trauma Life Support (ATLS) 161
น Air splint 18
Allis’s maneuver 86, 87
นิ้วล็อก 144 Aluminum splint 49, 50-52, 54, 112
Ambulatory assistive device 167
ผ Aminoglycoside 163
Anatomical reduction 108
ผ้าทรงกระบอก 60 Angiography 116, 119
ผ้าพันที่เป็นม้วน 60 Ankle brace 18
ผ้าสามเหลี่ยม 61 Ankle sprain 18, 19
Ankle-Brachial Index 115, 116, 118
168
Anterior shoulder dislocation 93 Capillary refill 51, 56
Antibiotic prophylaxis 163 Carpal tunnel syndrome 137, 139, 145, 146
AP slab 107 Central slip 50
Arm sling 16, 96 Cervical spine fracture 21
Arterial Pressure Index 115, 116, 118 Cervical splint 20
Arthrolysis 155 Cervical traction 20
Aspiration and Injection see also specific types and sites Chinese finger trap 106, 107, 108
Avascular necrosis 85 Chuck key 78, 80
Avulsion fracture 111 Circular turn 63, 64
Axillary crutches 171, 172 Clavicle fracture 16
Axillary nerve 93, 96 Clavicle splint 16
Closed reduction 27, 86, 90, 94, 100-102, 105, 113, 155
B Closed fractures 19, 121
Clostridium spp. 163
Back board 20, 21 Clostridium tetani 165
Bandage 59-61 Coaptation splint 23, 29
cotton conforming 59 Cold packing 61
cotton or Linen roller 59 Collateral ligament injury 50, 54
cotton webril 59 Collateral ligament 112
elastic 59 Colles’ fracture 27, 33, 105
elastic roller 59 Commercial leg and ankle brace 19
finger tubular 60 Commercial sponge traction 70
mesh tubular 60 Compartment pressure 121, 125
roller 59 Compartment syndrome 18, 73, 91, 121, 125
roller gauze 59 Complex hip dislocation 85, 86
self-adhesive elastic 59 Coracoid process 141
triangular 61 Corticosteroid 150
tubular 60 Cotton conforming bandage 59
Band-Aid 59 Cotton webrilbandage 59
Base of metacarpal fracture 25 Cruciate ligament 90
Base of middle phalanx fracture 111, 112 Crutches 87,167,171-172
Bayonet apposition 112 axillary 171
Below knee amputation 66 forearm 172
Bilateral partial weight bearing 173 platform 172
Botulinum toxin A 150 Crystal-induced arthropathy 128
Boutonniere deformity 50, 51, 53 CT angiogram 116
Boxer’s fracture 25
Bryant’s traction 73, 75 D
Buddy splint 53, 54
Buddy taping 53 de Quervain tenosynovitis 137, 139, 145, 146
Buddy wrapping 53 Digital nerve block 112, 155, 157, 158, 159
Digital nerve
C dorsal 156
palmar 156
Calcaneal fracture 18 Dislocation see also specific types and sites
Cane 168-169 Distal femoral skeletal traction 78-80
hemiwalker 168 application technique 78
multileg 168 equipment 78
offset 168 indication 78
single 168 precaution 80
169
Distal interphalangeal joint 51 Greater trochanter 43, 44, 45
Distal palmar crease 27 Gustilo and Anderson classification 162
Distal phalanx fracture 50, 51
Distal phalanx 56 H
Distal radius fracture 23, 105
Doppler arterial pressure index 119 Hamilton ruler test 93
Dorsalis pedis pressure 116 Hard signs of arterial injury 115
Dorsalis pedis pulse 116, 117 Hemarthrosis 128
Dorsalis pedis artery 90 Hematoma block 106, 107
Duga’s test 93, 94 High-energy trauma 89
Duplex ultrasound 116, 119 Hip dislocation 85-88
avascular necrosis 85
E complex 85
management 85-88
Elastic bandage 18, 19, 30, 59, 63, 70 osteoarthritis of the hip 85
Elbow dislocation 99-103 pelvis AP 86
management 99 posterior 85,86
posterior lateral 99 simple 85
Emergency splint 17, 20 treatment 86-87
Extensor digitorum communis 139, 140 Allis’s maneuver 87
Extensor pollicis longus 139, 140 closed reduction 86
Extensor retinaculum 145 skin traction 87
External fixator 91, 164 stability test 86
Humeral shaft fracture 17, 23, 29
F
I
Fasciotomy 91
Fat globules 161, 162 Impingement syndrome 139
Felon 155 Incomplete fracture 50, 53
Femoral shaft fracture 17 Intraarticular fracture 54
Figure of eight turn 65 Intra-articular step-off 108
Figure-of-8 splinting, strap 16 Irrigation and Debridement 163
Finger splint 49 Ischial bursitis 135
Finger tubular bandage 60 Isosceles triangle 99
First generation cephalosporin 163 IV fluid resuscitation 163
Forearm crutches 172, 173
Four-point gait 173, 178 J
Fracture dislocation 50, 105, 112, 116
Fracture see also specific types and sites Jame’s position 26
Frozen shoulder 16 Jones compression splint 18
Full weight bearing 30
K
G
Kirschner wire 50, 77
Gait pattern see also specific types and sites Knee Dislocation 89
Galeazzi fracture 27 angiogram 90
Gangrene 15 angiography 90
Gauze 54, 55, 56, 70, 71 associated injuries 89
General anesthesia 86, 94 closed reduction 90
Glenohumeral 16 complications 91
170
direction and mechanism of injury 89 N
anterior dislocation 89
lateral dislocation 89 Nondisplaced fracture 50, 51, 53
medial dislocation 89 Non-weight bearing 87, 174
posterior dislocation 89
rotational/rotatory dislocation 89 O
magnetic resonance imaging 90
management 89-92 Open fracture 161-166
symptoms and signs 89 initial evaluation and assessment 161
x-ray 90 treatment of open fracture 163
antibiotic prophylaxis 163
L irrigation and debridement 163
IV fluid resuscitation 163
Lace-up canvas ankle support 19 skeletal stabilization 164
Lister’s tubercle 139 tetanus toxoid vaccination 165
Long arm cast 34 wound management 164
Long arm slab 28 Open reduction 23, 155
Long leg cast 34 Osteoarthritis of the hip 85
Lower extremity joint aspiration and injection 127-136 Osteomyelitis 128
contraindication 128
indication 128 P
injection
extraarticular 134 Paronychia 155
local and intraarticular 133 Partial weight bearing 30, 173, 174
principle 128 Pelvic binder 43
joint aspiration 129 Pelvic circumferential compression 43
ankle 132 Pelvic volume 43
hip 129 Pendulum exercise 97
knee 130 Penicillin G 163
subtalar 132 Peroneal nerve 82, 89, 90, 91
Lower extremity splinting 17 Peroneal nerve palsy 73
Pes anserinus bursitis 134
M Philadelphia collar 20
Pillow splint 20
Mallet finger 50-53 Pin tract infection 164
Malrotation 53, 54 Plantar fasciitis 135
Median nerve 99, 156 Platform crutches 172, 173
Mesh tubular bandage 60 Popliteal artery 89, 91
Metacarpal bone fracture 23, 54 Post acupuncture soreness 150
Metacarpal neck fracture 25 Posterior elbow dislocation 101
Micropore 54-56, 66 Posterior hip dislocation 85, 86
Middle phalanx fracture 50, 53 Posterior long arm slab 101, 102
Middle phalanx 56 Posterior tibial artery 90
Modified Jones compression splint 19 Posterior wall acetabular fracture 86
Molding 38, 39 Posterolateral elbow dislocation 99
Monteggia fracture 27 Prednisolone tabulate 134
Myofascial pain syndrome 149-153 Prepatella bursitis 134
Proper palmar digital nerve 156, 157, 158
Proximal humerus fracture 17, 29
Proximal interphalangeal joint (PIP)
171
50-52, 54, 111-113, 156, 159 complication 82
Proximal interphalangeal joint dislocation contraindication 77
50, 51, 53, 54, 111-112 indication 77
dorsal 112 precaution 77
fracture 112 distal femoral skeletal traction 78-80
management 111-114 proximal tibial skeletal traction 80-82
hyperextension 112 Skin necrosis 18
Proximal phalanx fracture 50, 54 Skin traction 69-73
Proximal phalanx 56 Sling-and-Swathe bandage 17
Proximal tibial skeletal traction 80-82 Soft signs of arterial injury 115
application technique 81 Sphygmomanometer 121, 124
equipment 80 Spiral reverse turn 64
indication 80 Spiral turn 64
precaution 82 Spontaneous reduction 89
Proximal tibial skeletal traction 80 Stability test 86, 87
Stabilization 43
R Steinman pin 77-82
Steinmann pin holder 78, 80
Radial height 108 Stirrup 78, 80
Radial inclination 108 Stockinette 18, 19, 35, 36
Radial styloid 145 Stockinette roll 60
Radiocapitella joint 139 Strangulation 15
Recurrent shoulder dislocation 96, 97 Subacromion bursa 143
Recurrent turn 66 Sugar tong slab 23, 27, 107
Reduction 16, 43 Supracondylar fracture 121
Referred pain zone 149, 150 Swinging gait 175
Roller bandage 59 Swing-through gait 175, 177, 178
Roller gauze bandage 59 Swing-to gait 175, 176, 178
Russel’s traction 73, 74 Synovial biopsy 128
Synovial fluid analysis 128
S Synovial fluid 127, 138
Sciatic nerve 86 T
Second look debridement 163
Self-adhesive elastic bandage 59 Tamponade effect 43
Septic arthritis 129 Taut band 149, 151
Short arm cast 33, 34, 107 Temporary splint 18
Short arm slab 26 Tennis elbow 139, 144
Short leg splint 19 Tenolysis 155
Shoulder Dislocation 17,93-95 Tetanus immunoglobulin 165
anterior 93 Tetanus toxoid 165
closed reduction 94 Thomas splint 17, 73, 74
traction-countertraction 94 Three-point fixation 106
zero position 94,95 Three-point pressure 33, 34
management 93-98 symptoms and signs 93 Three-point gait 173, 178
Duga’s test 93 Hamilton ruler test 93 Three-way connection 121, 122, 124
Simple hip dislocation 85 Traction see also specific types and sites
Single subcutaneous injection digital nerve block Traction-countertraction 90, 91, 94, 95
155-160 Trephination 155
Skeletal traction 69,73,77-84,164 Triamcinolone acetonide 139
172
Triangular bandage 61
Trigger finger 139, 144
Trigger point 149, 150-152
Injection 150-152
Tubinette 60
Tubular bandage 60
Tubular stockinette 16, 20
Two-point alternate gait 174, 178
U
Ulnar glutter slab 23, 25, 26, 30
Ulnar nerve 99, 156
Upper extremity joint aspiration and injection 137-147
carpal tunnel syndrome 137,145
de Quervain 137,145
joint
elbow 139
shoulder 141
wrist 139
lateral epicondylitis 137,144
subacromion bursa 43
tennis elbow 137,144
trigger finger 137,144
Upper extremity splinting 15
U-slab 23, 29
V
Velpeau bandage 17
Viscosupplement 133
Volar lip fracture 111
Volar plate 111, 112
Volar tilt 108
W
Walker 169-170
4-wheeled 170
front wheeled 170
Warm ischemic time 115
Webril 35, 36, 54, 55, 70-72
Windowing 39, 40
Wrist sprain 26
Z
Zero position 94-96
173

หนังสือหัตถการพื้นฐานทางออร์โธปิดิกส์

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

หนังสือหัตถการพื้นฐานทางออร์โธปิดิกส์

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

หัตถการพื้นฐานทางออร์โธปิดิกส์

ผู้ป่วยทำงออร์ โธปิ ดิกส์ ในเวชปฏิบตั ิทวั่ ไป ทังภำวะวิ

พ.อ. รศ. ทิพชำติ บุณยรัตพันธุ์

ผมขอแสดงควำมยินดีและชื่นชมคณำจำรย์ ทังส่ ้ วนของภำควิชำและกองออร์ โธ

พอ.รศ.สมภพ ภูพ่ ิทยำ

ญาณินภ์ ปลืม้ อารมย์

ดนัย หีบท่ าไม้

พัฒนเกติ ชีวะก้ องเกียรติ

2. การใส่ เฝื อกปูนชนิดแผ่ น 9

7. การดึงผิวหนังเพื่อถ่ วงน�า้ หนักรยางค์ 55

8. การดึงกระดูกเพื่อถ่ วงน�า้ หนักขา 63

9. การรั กษาข้ อสะโพกเคลื่อนหลุด 71

12. การรั กษาข้ อศอกเคลื่อนหลุด 85

13. การจัดกระดูกเรเดียสส่ วนปลายที่หกั ให้ เข้ าที่ 91

14. การรั กษาข้ อนิว้ เคลื่อนหลุด 97

15. การตรวจ Ankle-Brachial Index และ Arterial Pressure Index 101

17. การเจาะข้ อและฉีดยาในรยางค์ ส่วนล่ าง 113

18. การเจาะข้ อและฉีดยาในรยางค์ ส่วนบน 123

19. กลุ่มโรคของอาการปวดกล้ ามเนือ้ และ 135

22. อุปกรณ์ ช่วยพยุงเดิน 153

กำรดำมส่วนต่ำง ๆ ของร่ำงกำยที่ได้ รับบำดเจ็บ จำกภยันตรำยหรื ออุบตั เิ หตุก่อนท�ำกำร

1. Upper Extremity Splinting

Figure-of-8 Splinting หรือ Clavicle Splint

รู ปที่ 1: แสดง figure-of-8 splinting

Velpeau และ Sling-and-Swathe Bandages

รู ปที่ 2: แสดง Sling-and-Swathe Bandages

2. Lower Extremity Splinting

ผูกสำนของเชือกบริ เวณข้ อเท้ ำระหว่ำงขอบสองด้ ำนของ Thomas splint จะเชื่อมตรึงด้ วยผ้ ำ

รู ปที่ 3: แสดง Thomas splint

Jones Compression Splint

Short Leg หรือ Modified Jones Compression Splint

Commercial Leg and Ankle Braces

ให้ มำกที่สดุ เท่ำที่สถำนกำรณ์และสิง่ แวดล้ อมจะอ�ำนวย กำรพัน splint ก็ต้องระมัดระวังอย่ำให้

รู ปที่ 4: แสดง Pillow splint

4. Emergency Splinting of the Spine

จุดประสงค์ของกำรใช้ เฝื อกปูนชนิดแผ่น (slab) เพื่อจ�ำกัดกำรเคลื่อนไหวอวัยวะที่ได้ รับ

ประโยชน์ของใส่เฝือกแบบแผ่น (Slab) ชั่วคราว

รู ปที่1: แสดงวิธีกำรจุม่ เฝื อกแผ่นและกำรรี ดน� ้ำที่เปี ยกเกินไปจำกเฝื อก

รู ปที่2: แสดงวิธีกำรเตรี ยม webril และวิธีกำรห่อเฝื อกแผ่นหลังจุม่ น� ้ำ

Ulnar Glutter Slab

เฝือกชนิดแผ่น (Slab) ที่ใช้บ่อย

Forearm Sugar Tong Slab

รู ปที่ 4: แสดงกำรใส่ Forearm sugar tong slab ควรใส่ให้ ครอบคลุมตังแต่

Posterior Long Arm Slab

Coaptation Splint (U-Slab)

หลักการ (principle) ทั่วไปของการใส่เฝือกปูนแข็ง

รู ปที่ 1: แสดงหลักกำรกด 3 จุดในเฝื อกปูน (3 point pressure) ในทิศทำงต้ ำนแรงกำรเคลื่อนของกระดูก

รู ปที่ 4: แสดงวิธีกำรพันส�ำลีรองเฝื อก (webril)

5. กำรชุบเฝื อกม้ วน (รูปที่ 5)

รู ปที่ 5: แสดงวิธีกำรชุบม้ วนเฝื อกให้ เปี ยกหมำด ๆ

6. กำรพันเฝื อกปูนชนิดม้ วนอนุโลมตำมหลักกำรพันผ้ ำส�ำลีรองเฝื อกโดยตลอด (รูปที่ 6)

รู ปที่ 6: แสดงวิธีกำรกลิ ้งม้ วนเฝื อกปูนและกำรตลบส�ำลีรองเฝื อกเพื่อป้องกันแผลกดทับจำกขอบเฝื อก

7. กำรปั น้ เฝื อกให้ เข้ ำรูป (molding)

7.2 เมื่อพันเสร็จไปแต่ละม้ วนแล้ วให้ ลบู ไปตำมแนวที่พนั 1-2 รอบ

รู ปที่ 7: แสดงกำรปั น้ เฝื อกปูน (molding)

รู ปที่ 8: แสดงกำรเจำะเฝื อกเป็ นช่องส�ำหรับท�ำแผล (windowing)

กำรใช้ แถบรัดตรึงกระดูกเชิงกรำนเพื่อจัดกระดูก (reduction) และท�ำให้ กระดูกเชิงกรำน

2. เลือกอุปกรณ์ ที่จะใช้ ท�ำ pelvic binder อย่ำงเหมำะสม (ควำมกว้ ำงอย่ำงน้ อย

3. คล�ำเพื่อหำต�ำแหน่งปุ่ มกระดูก greater trochanter ทังสองข้

4. สอดแถบรัดตรึงกระดูกเชิงกรำน ในต�ำแหน่งเหนือต่อหัวเข่ำโดยไม่ยกขำผู้ป่วย ดึง

6. ดึงแถบรัดตรึงกระดูกเชิงกรำนให้ แน่น (150-180 Newtons ซึง่ เท่ำกับกำรยกน� ้ำหนัก

7. ใช้ ผ้ำหรือเทปรัดบริเวณเหนือเข่ำเล็กน้ อยเพือ่ ป้องกันไม่ให้ ขำของผู้ป่วยหนุมออกด้ ำน

ควรระมัดระวังกำรใช้ แถบรัดตรึงกระดูกเชิงกรำนโดยไม่จ�ำเป็ น เพรำะกำรใช้ แถบรัดตรึง

ในต�ำแหน่งที่มี bony prominence, เกิดแผลถลอกจำกแรงเสียดสีระหว่ำงแถบรัดตรึงกับผิวหนัง