Orthopeadic Disease

คณะบรรณาธิการ
ศ.คลินิก นพ. วิโรจน์ กวินวงศ์โกวิท
ผศ.นพ.สุกิจ เลาหเจริญสมบัติ
ผศ.นพ.ศิวดล วงค์ศักดิ์
ผศ.นพ.นรเทพ กุลโชติ
รศ.นพ.ตุลยพฤกษ์ ถาวรสวัสดิ์รักษ์

ISBN 978-616443497-4
พิมพ์ครั้งที ่ 1 เดือนตุลาคม พ.ศ. 2563
จ�านวนพิมพ์ 800 เล่ม
ราคา 1,000 บาท

ผู้จัดท�า
ภาควิชาออร์โธปิดิกส์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
270 ถนนพระรามหก แขวงทุ่งพญาไท เขตราชเทวี กรุงเทพมหานคร 10400
โทรศัพท์ : 0-2201-1589
Website : https://med.mahidol.ac.th/ortho/

ข้อมูลทางบรรณานุกรมของหอสมุดแห่งชาติ
National Library of Thailand Cataloging in Publication Data
ต�าราโรคออร์โธปิดิกส์ = Textbook of orthopaedic disease.--กรุงเทพฯ : คณะแพทยศาสตร์
โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล, 2563.
453 หน้า
1. ออร์โทพีดิกส์. 2. กระดูก -- โรค -- การรักษา. 3. ข้อ -- โรค -- การรักษา. I. ชื่อเรื่อง
616.706
ISBN 978-616443497-4
ออกแบบรูปเล่มและจัดพิมพ์ โดย
บริษัท ทรัสต์ อัส จ�ากัด
179/5-7 ซอยพระรามที่ 3 ซอย 77 แยก 13 แขวงช่องนนทรี เขตยานนาวา กรุงเทพฯ 10120
โทร. 0-2874-0911

สงวนลิขสิทธิ์ตามพระราชบัญญัติ
B
 คํานิยม
ภาค ิชา ร์โธปิดิก ์ คณะแพทย า ตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ได้จัดท�า Textbook of Orthopaedic Diseases
เพื่ ประก บการจัดการเรียนการ นราย ิชา ร์โธปิดิก ์ ลัก ูตรแพทย า ตรบัณฑิต คณะแพทย า ตร์โรงพยาบาล
รามาธิบดี โดยมุ่ง ังใ ้นัก ึก าแพทย์มีค ามรู้ค ามเข้าใจเกี่ย กับระบาด ิทยา าเ ตุ พยาธิก�าเนิด ลัก ณะ าการ
การด�าเนินโรค การ นิ จิ ฉัย การรัก าและภา ะแทรกซ้ นข งโรคทาง ร์โธปิดกิ ท์ พี่ บได้บ่ ยและ า� คัญ ซึง่ เนื้ าดังกล่า
มีค ามทัน มัยและกระชับ เ มาะ �า รับแพทย์เ ชปฏิบัติท่ั ไปร มทั้งแพทย์ประจ�าบ้าน ร์โธปิดิก ์ในการทบท นและ
ึก าเพิ่มเติมเพื่ น�าไปต่ ย ด งค์ค ามรู้ด้านเฉพาะทาง
การจัดท�า นัง ื เล่มนี้ มิ าจประ บค าม า� เร็จลุล่ งได้โดยปรา จากทีมงานที่ทุ่มเททั้งด้าน ิชาการ า ตร์และ
ิลป์ในการท�า นัง ื ใ ้เป็นมาตรฐานและมีคุณภาพตาม ัตถุประ งค์ ข ข บพระคุณคณาจารย์ผู้นิพนธ์ทุกท่าน
บรรณาธิการ เจ้า น้าที่ธุรการ ภาค ิชา ร์โธปิดิก ์ และผู้ นับ นุนเบื้ ง น้าและเบื้ ง ลังทุกท่าน ข า� น ยพรใ ้ผู้ ่าน
ทุกท่านได้รับประโยชน์จาก นัง ื เล่มนี้และ ามารถประยุกต์ใช้ค ามรู้ดังกล่า ใ ้เกิดประโยชน์ต่ ผู้ป่ ย การ าธารณ ุข
ข งประเท ไทยและ ากล

ร .ดร.พญ.ภัทร ัณย์ รธนารัตน์

ั น้าภาค ิชา ร์โธปิดิก ์

C
Orthopeadic Disease
Orthopeadic Disease

คํานํา
ต�าราโรค ร์โธปิดิก ์ เป็นต�ารา ิชาการ �า รับนัก ึก าแพทย์ และแพทย์ทั่ ไปในการค้นค ้าและ ึก าแน ทาง
การดูแลผู้ป่ ยที่มาด้ ย าการผิดปกติทางกระดูก ข้ กล้ามเนื้ และระบบประ าท ซึ่งเป็นกลุ่ม าการที่พบได้บ่ ย
ในเ ชปฏิบัติทั่ ไป โรค ร์โธปิดิก ์พบได้ในทุก ายุตั้งแต่แรกเกิดจนถึง ูง ัย ลัก ณะข งโรคมีค ามแตกต่างตาม ายุ
ใน ยั เด็กจะพบค ามผิดปกติข งกระดูกแต่กา� เนิด โรคกระดูกเมตาบ ลิก เนื้ ง กและมะเร็งกระดูก ในผูใ้ ญ่พบการบาดเจ็บ
ข งข้ เ น็ และกล้ามเนื้ จากการท�างานและเล่นกี า ่ นในผู้ งู ายุจะพบค ามเ ื่ มข งกระดูก นั ลังและข้ ต่ ต่างๆ
ในร่างกายเป็น ่ นใ ญ่ ซึ่งการ ินิจฉัยแยกโรคต้ ง า ัยการซักประ ัติ ตร จร่างกาย ย่างถูกต้ ง ร มทั้ง ่งตร จเพิ่มเติม
ได้ ย่างคุ้มค่าและเ มาะ ม
ต�าราเล่มนี้ประก บด้ ยการตร จร่างกายทาง ร์โธปิดิก ์ในระบบต่างๆโดยละเ ียด ซึ่งผู้นิพนธ์ใช้ทั้งประ บการณ์
และ ลักฐานทาง ชิ าการทีม่ คี ามน่าเชื่ ถื เพื่ ใ ผ้ ู้ า่ นท�าการตร จร่างกายได้ ย่างเป็นระบบ และ ามารถเลื กการตร จ
เพื่ ินิจฉัยที่มีค ามแม่นย�า ูง มีการน�ากลุ่ม าการที่เป็นปัญ า �าคัญข ง ร์โธปิดิก ์มานิพนธ์ในลัก ณะ าการ ิทยา
เพื่ ใ ้ผู้ ่านเข้าใจลัก ณะทางพยาธิ รีร ิทยาข งโรคต่างๆ ตร จร่างกาย และ ่งตร จเพิ่มเติมเพื่ การ ินิจฉัยแยกโรค
ได้ ย่างถูกต้ งและเ มาะ ม มีแน ทางการรัก าทั้ง ิธี นุรัก ์และการผ่าตัดเพื่ ใ ้แพทย์เ ชปฏิบัติทั่ ไป ามารถใ ้การ
รัก าได้ ย่างถูกต้ ง และทราบข้ บ่งชีใ้ นการ ง่ ต่ ผูป้ ่ ยเพื่ ท�าการผ่าตัด โดยมุง่ งั ใ ้ ามารถน�าไปใช้ได้จริงในเ ชปฏิบตั ิ
ทั้งในระดับทุติยภูมิและตติยภูมิ
ทางคณะบรรณาธิการข ข บพระคุณคณาจารย์ในภาค ิชา ร์โธปิดิก ์ โรงพยาบาลรามาธิบดีทุกท่านที่เ ีย ละ
เ ลา ันมีค่าในการร บร มข้ มูล เตรียมตั ย่างผู้ป่ ยและภาพรัง ีเพื่ นิพนธ์บทค ามที่มีคุณค่าทาง ิชาการและเป็น
ประโยชน์ต่ การ ึก าในระดับชั้นคลินิก คุณ ัชริดา ภิญโย นัก ิชาการโ ตทั น ึก าที่ช่ ย กแบบและ นับ นุนภาพ
าดทางคลินิค และ ังเป็น ย่างยิ่ง ่าต�าราโรค ร์โธปิดิก ์ จะเป็นประโยชน์ต่ ผู้ ่าน และช่ ยพัฒนาคุณภาพการดูแล
ผู้ป่ ยใ ้ดียิ่งขึ้น

คณะบรรณาธิการ
ิโรจน์ ก ิน ง ์โก ิท
ุกิจ เลา เจริญ มบัติ
ิ ดล งค์ ักดิ์
นรเทพ กุลโชติ
ตุลยพฤก ์ ถา ร ั ดิ์รัก ์

D
 รายนามผู้นิพนธ์
กันต์ แก้ โรจน์ ธนพจน์ จันทร์นุ่ม
ร ง า ตราจารย์ ผู้ช่ ย า ตราจารย์
น่ ยกระดูก ัน ลัง ภาค ิชา ร์โธปิดิก ์ น่ ยข้ ะโพกและข้ เข่า ภาค ิชา ร์โธปิดิก ์
คณะแพทย า ตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ม า ิทยาลัยม ิดล คณะแพทย า ตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ม า ิทยาลัยม ิดล

เฉลิมชัย ลิมิตเลา พันธุ์ ธ�ารง เลิ อุดมผล ณิช

ผู้ช่ ย า ตราจารย์ ผู้ช่ ย า ตราจารย์
น่ ยเ ช า ตร์การกี า ภาค ิชา ร์โธปิดิก ์ น่ ยกระดูก ัน ลัง ภาค ิชา ร์โธปิดิก ์
คณะแพทย า ตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ม า ิทยาลัยม ิดล คณะแพทย า ตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ม า ิทยาลัยม ิดล

ช รัฐ จรุง ิทยากร ปพน ง่า ูง ่ง

าจารย์ ร ง า ตราจารย์
น่ ยข้ ะโพกและข้ เข่า ภาค ิชา ร์โธปิดิก ์ น่ ย ุบัติเ ตุ ภาค ิชา ร์โธปิดิก ์
คณะแพทย า ตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ม า ิทยาลัยม ิดล คณะแพทย า ตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ม า ิทยาลัยม ิดล

ชัย ัฒน์ ไกร ัฒนพง ์ ปณิธาน ตันติยาทร

ร ง า ตราจารย์ าจารย์
น่ ยกระดูก ัน ลัง ภาค ิชา ร์โธปิดิก ์ โรงเรียนแพทย์รามาธิบดี ถาบันการแพทย์จักรีนฤบดินทร์
คณะแพทย า ตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ม า ิทยาลัยม ิดล คณะแพทย า ตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ม า ิทยาลัยม ิดล

ชายนันท์ ิจิตรตระการรุ่ง ประกฤต ุ รรณปราโมทย์

าจารย์ าจารย์
น่ ยเ ช า ตร์การกี า ภาค ิชา ร์โธปิดิก ์ น่ ยเนื้ ง กกระดูก ภาค ชิ า ร์โธปิดิก ์
คณะแพทย า ตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ม า ิทยาลัยม ิดล คณะแพทย า ตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ม า ิทยาลัยม ิดล

ชู ักดิ์ กิจคุณาเ ถียร พิท ั ลีละพัฒนะ

ร ง า ตราจารย์ ผู้ช่ ย า ตราจารย์
น่ ยเ ช า ตร์การกี า ภาค ิชา ร์โธปิดิก ์ น่ ยกระดูก ัน ลัง ภาค ิชา ร์โธปิดิก ์
คณะแพทย า ตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ม า ิทยาลัยม ิดล คณะแพทย า ตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ม า ิทยาลัยม ิดล

ณัฐพร แ งเพชร ภัทร ัณย์ รธนารัตน์

ผู้ช่ ย า ตราจารย์ ร ง า ตราจารย์
น่ ยเ ช า ตร์การกี า ภาค ิชา ร์โธปิดิก ์ น่ ย ร์โธปิดิก ์เด็ก ภาค ิชา ร์โธปิดิก ์
คณะแพทย า ตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ม า ิทยาลัยม ิดล คณะแพทย า ตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ม า ทิ ยาลัยม ิดล

ตุลยพฤก ์ ถา ร ั ดิ์รัก ์ ิ ดล งค์ ักดิ์

ร ง า ตราจารย์ ผู้ช่ ย า ตราจารย์
น่ ยจุล ัลยกรรมทางมื ภาค ิชา ร์โธปิดิก ์ น่ ยข้ ะโพกและข้ เข่า ภาค ิชา ร์โธปิดิก ์
คณะแพทย า ตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ม า ิทยาลัยม ิดล คณะแพทย า ตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ม า ิทยาลัยม ิดล

E
Orthopeadic Disease
Orthopeadic Disease

รายนามผู้นิพนธ์
ร ักดิ์ ุภผล
ผู้ช่ ย า ตราจารย์
น่ ยจุล ัลยกรรมทางมื ภาค ิชา ร์โธปิดิก ์
คณะแพทย า ตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ม า ิทยาลัยม ิดล

รัณ ุภัทรพันธ์ุ
ผู้ช่ ย า ตราจารย์
น่ ยเนื้ ง กกระดูก ภาค ิชา ร์โธปิดิก ์
คณะแพทย า ตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ม า ิทยาลัยม ิดล

กุ ิจ เลา เจริญ มบัติ

ผู้ช่ ย า ตราจารย์
น่ ยเท้าและข้ เท้า ภาค ิชา ร์โธปิดิก ์
คณะแพทย า ตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ม า ิทยาลัยม ิดล

เ ฎฐา เ ารัชชพง ์
าจารย์
โรงเรียนแพทย์รามาธิบดี ถาบันการแพทย์จักรีนฤบดินทร์
คณะแพทย า ตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ม า ิทยาลัยม ิดล

อิทธิรัตน์ ัชรานานันท์
ผู้ช่ ย า ตราจารย์
น่ ยจุล ัลยกรรมทางมื ภาค ิชา ร์โธปิดิก ์
คณะแพทย า ตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ม า ิทยาลัยม ิดล

F
 สารบัญ
ค�านิยม ั น้าภาค C
ค�าน�ากองบรรณาธิการ D
รายนามผู้นิพนธ์ E
ารบัญ G
ารบัญรูป I
ารบัญตาราง AH

บทที่ 1 แน ทางการดูแลผู้ป่ ยที่มี าการป ดจากระบบข้ กระดูก และกล้ามเนื้ 1

Approach to musculoskeletal pain
บทที่ 2 การตร จร่างกายข้ ไ ล่ 14
Clinical examination of the shoulder
บทที่ 3 การตร จร่างกายข้ ก ข้ มื และมื 30
Clinical examination of the elbow wrist and hand
บทที่ 4 การตร จร่างกายข้ ะโพก 43
Clinical examination of the hip
บทที่ 5 การตร จร่างกายข้ เข่า 61
Clinical examination of the knee
บทที่ 6 การตร จร่างกายทางเท้าและข้ เท้า 81
Clinical examination of the foot and ankle
บทที่ 7 การตร จกระดูก ัน ลังและระบบประ าท 99
Clinical examination of the axial skeleton
บทที่ 8 โรคที่พบบ่ ยบริเ ณมื 115
Common hand disease
บทที่ 9 ค ามผิดปกติข งเนื้ เยื่ ่ นทางมื ที่พบบ่ ย 124
Common soft tissue disorders in the hand
บทที่ 10 โรคที่พบบ่ ยบริเ ณข้ ะโพก 146
Common hip disease
บทที่ 11 โรคที่พบบ่ ยบริเ ณข้ เข่า 175
Common knee disease
บทที่ 12 การรัก าภา ะป ดค และ ลัง 191
Principle of management in neck and back pain
บทที่ 13 โรคทางกระดูก ัน ลังที่พบได้บ่ ย 203
Common spine disease
G
Orthopeadic Disease
Orthopeadic Disease

สารบัญ
บทที่ 14 บาดเจ็บจากการกี าและเ ช า ตร์การกี า 217
Sports injuries and basic sports medicine
บทที่ 15 ค ามผิดปกติที่พบบ่ ยบริเ ณ ั ไ ล่ 230
Common shoulder problems
บทที่ 16 ค ามผิดปกติข งเท้าและข้ เท้าที่พบบ่ ย 259
Common foot and ankle disorders
บทที่ 17 โรคติดเชื้ ข งกระดูกและข้ 293
Bone and joint infection
บทที่ 18 ค ามผิดปกติแต่ก�าเนิดในเด็ก 305
Congenital diseases in children
บทที่ 19 โรคกระดูกเมตาบ ลิก 322
Metabolic bone disease
บทที่ 20 โรคกระดูกพรุนและปัญ าที่เกิดจากโรคกระดูกพรุน 333
Osteoporosis and related consequences
บทที่ 21 เนื้ ง กข งระบบเนื้ เยื่ เกี่ย พัน 346
Soft tissue tumors
บทที่ 22 เนื้ ง กกระดูก 361
Bone tumors

ดัชนีภา าไทย 401

index 407

H
 สารบัญรูป
บทที่ 1
รูปที่ 1 แ ดงค ามป ดชนิดต่างๆ ตามลัก ณะพยาธิ รีร ิทยา เป็น 4 ประเภท (A-D) 5
รูปที่ 2 แ ดง mechanism ข งยาชนิดต่างๆ ที่น�ามาใช้ในการลดค ามป ด ใ ้ตรงกับพยาธิ รีร ิทยา 6
ข งค ามป ดแต่ละชนิด
รูปที่ 3 ตั ย่างภาพ lumbar myelography ในผู้ป่ ย ลังผ่าตัดยึดโล ะกระดูก ัน ลัง โดยพบมีการตีบแคบ 9
ข งช่ งเ ้นประ าทกระดูก ัน ลัง ่ นบนต่ โล ะดาม ที่มีการยุบตั ระดับ T12 เ ็นเป็น ีที่ไม่ ามารถ
ผ่านขึ้นไปยังช่ งกระดูก ัน ลังด้านบนได้
รูปที่ 4 ตั ย่างภาพ bone scan ข งภา ะมะเร็งกระจายไปที่กระดูก ัน ลังบริเ ณ กด้านบน (upper thoracic 9
spine) กระดูก ัน ลังระดับ กข้ ที่ 7 (T7) กระดูก ัน ลังระดับเ ข้ ที่ 1 (L1) ซี่โครงที่ 1 ด้านข า และ
ซี่โครงที่ 5 ด้านซ้าย

บทที่ 2
รูปที่ 1 แ ดงนุ่งกระโจม กในผู้ป่ ยเพ ญิงที่ใช้ในการตร จข้ ไ ล่ โดยด้าน น้า ามารถเ ็นกระดูกไ ปลาร้า 15
กล้ามเนื้ ก ่ นบนไ ล่ ่ นด้าน ลังใ ้ ามารถ ังเกตกระดูก ะบักได้ครบทุก ่ น
รูปที่ 2 แ ดงภาพถ่ายผู้ป่ ยที่มีภา ะเ ้นประ าทบาดเจ็บ (brachial plexus injury) ตร จจากการดูพบ ่า 16
มีระดับข งข้ ไ ล่ไม่เท่ากับ และมีกล้ามเนื้ deltoid (ลูก ร) และแขนลีบและมีขนาดเล็กลง
รูปที่ 3 แ ดงภาพถ่ายผู้ป่ ยที่มีภา ะ sternoclavicular joint hyperostosis ซึ่งเป็นภา ะเ ื่ ม ภาพข งข้ 16
จากการตร จร่างกาย พบ ่า บริเ ณข้ sternoclavicular ด้านข า (ลูก ร) มีขนาดใ ญ่ รื บ มขึ้น
เมื่ เปรียบเทียบกับด้านซ้าย ในบางรายมีจุดกดเจ็บบริเ ณต�าแ น่งนี้ได้
รูปที่ 4 แ ดงภาพถ่ายผู้ป่ ยที่มีภา ะ acromioclavicular joint arthritis ซึ่งเป็นภา ะเ ื่ ม ภาพข งข้ 16
จากการตร จร่างกายพบ ่า บริเ ณข้ acromioclavicular ด้านซ้าย (ลูก ร) มีลัก ณะบ ม นูนและแดง
เมื่ เปรียบเทียบกับข้างที่ปกติ
รูปที่ 5 แ ดงการตร จการเคลื่ นไ ข้ ไ ล่ในแน forward flexion 17
รูปที่ 6 แ ดงการตร จการเคลื่ นไ ข้ ไ ล่ในแน extension 18
รูปที่ 7 แ ดงการตร จการเคลื่ นไ ข้ ไ ล่ในแน abduction ข้ ังเกตในการเคลื่ นไ ในทิ ทางนี้ 18
แขนและมื จะต้ ง ยู่ในท่า supination จน ุด เพื่ ใ ้มีการเคลื่ นไ ข้ ไ ล่จน ุด
รูปที่ 8 แ ดงการตร จการเคลื่ นไ ข้ ไ ล่ในแน adduction 19
รูปที่ 9 แ ดงการตร จการเคลื่ นไ ข้ ไ ล่ในแน internal rotation 19
รูปที่ 10 แ ดงการตร จการเคลื่ นไ ข้ ไ ล่ในแน external rotation ซึ่ง ามารถตร จได้ทั้งขณะข้ ไ ล่ 19
กาง 90 ง า (ภาพบน) และขณะแขนแนบล�าตั (ภาพล่าง)
รูปที่ 11 แ ดงการตร จ Neer sign โดยแขนค ร ยู่ในลัก ณะ มุนเข้าด้านในจน ุด รื มื ยู่ในท่า pronation 20
จน ุด
รูปที่ 12 แ ดงการตร จ Hawkin’s sign (ภาพบน) ข้ ค รระ ัง ขณะผู้ตร จ มุนแขนผู้ป่ ยลง รื เข้าด้านใน 21
ผู้ป่ ยกางแขน กเพื่ ลด าการป ด ท�าใ ้ได้ผลลบล ง รื าการป ดจะลดลง (ภาพล่าง)
รูปที่ 13 แ ดงการตร จ Jobe empty can sign รื palm down test ข้ ค รระ ัง ค รจัดใ ้ผู้ป่ ย 21
กางแขนในแน เดีย กับ scapular plane (รูปล่าง)
รูปที่ 14 แ ดงการตร จ external rotation resisted test ซึ่งค รตร จเปรียบเทียบไปพร้ มกัน 22
รูปที่ 15 แ ดงการตร จ belly press test ขณะตร จข้ กผู้ป่ ยค ร ยู่ น้าต่ ล�าตั ข งผู้ป่ ย 22
รูปที่ 16 แ ดงการตร จ Gerber lift off ข้ ค รระ ังการตร จนี้ผู้ป่ ยต้ งมีพิ ัยการเคลื่ นไ ที่เป็นปกติ 22
รูปที่ 17 แ ดงการตร จ external rotation lag sign การตร จใ ้ผลบ กเมื่ ผู้ตร จปล่ ยมื แขนผู้ป่ ยจะ มุน 23
กลับมาด้าน น้า (รูปล่าง)

I
Orthopeadic Disease
Orthopeadic Disease

รูปที่ 18 แ ดงการตร จ apprehension test ผู้ตร จค รจัดท่าใ ้ ยู่ในท่ากางแขน 90 ง า และ มุน ก 24

ด้านน กจน ุด พร้ มใช้มื ดัน ั กระดูกข้ ไ ล่มาด้าน น้า ข้ ค รระ ัง การตร จ าจจะท�าใ ้ไ ล่
เคลื่ น ลุดได้
รูปที่ 19 แ ดงการตร จ sulcus sign (รูปซ้าย) ผลการตร จใ ้ผลบ ก จะพบ ่ามีร ยบุ๋มที่ด้านข้างข งข้ ไ ล่ 25
(รูปข า) (ลูก ร)
รูปที่ 20 แ ดงการตร จ speed test 25
รูปที่ 21 แ ดงการตร จ yergason test 25
รูปที่ 22 แ ดงการตร จ yocum test โดยใ ้ผู้ป่ ยยกข้ กขึ้นด้านบนจน ุด ผู้เขียนนิยม กแรงกดลง 26
บน กผู้ป่ ย
รูปที่ 23 การตร จ cross body adduction ข้ ค รระ ังในขณะท�าการ ุบข้ ไ ล่ รื adduction แขนค ร 26
ยู่ในแน ระนาบ ไม่ างลงใกล้ล�าตั

บทที่ 3
รูปที่ 1 ธิ ีการคล�าต�าแ น่งข ง isosceles triangle บริเ ณข้ ก โดยการคล�าที่บริเ ณ olecranon process, 33
medial epicondyle และ lateral epicondyle
รูปที่ 2 ิธีการคล�าต�าแ น่งข ง soft spot บริเ ณข้ ก โดยการคล�าทางด้านข้างในบริเ ณระ ่างกระดูก 33
humerus, radial head และ olecranon process
รูปที่ 3 ิธีการตร จ Cozen’s test รื ีกชื่ นึ่งเรียก ่า resist wrist extension test โดยผู้ป่ ยจะมี 34
าการเจ็บบริเ ณต�าแ น่งข ง lateral epicondyle(ลูก ร) ขณะท�าการตร จ
รูปที่ 4 ิธีการตร จ middle finger extension test โดยผู้ป่ ยจะมี าการเจ็บบริเ ณต�าแ น่งข ง lateral 34
epicondyle (ลูก ร) ขณะท�าการตร จ
รูปที่ 5 ิธีการตร จข้ มื ในท่า neutral, supination และ pronation ตามล�าดับ 37
รูปที่ 6 ิธีการตร จ radial deviation (รูปบน) และ ulnar deviation ข งข้ มื (รูปล่าง) 37
รูปที่ 7 ภาพแ ดงการตร จนิ้ ั แม่มื ในท่า radial abduction (รูปบน) และ palmar abduction (รูปล่าง) 38
รูปที่ 8 ภาพแ ดงการตร จนิ้ ั แม่มื ในท่า opposition 38
รูปที่ 9 ิธีการตร จ Modified Phalen’s test 38
รูปที่ 10 ิธีการตร จ Durkan’s test 38
รูปที่ 11 ิธีการตร จ abductor pollicis brevis muscle power และต�าแ น่งข ง abductor pollicis 39
brevis muscle (ลูก ร)
รูปที่ 12 ิธีการตร จ Finkelstein’s test และต�าแ น่งข ง first extensor compartment ที่มี าการเจ็บ 39
เกิดขึ้นขณะท�าการตร จ (ลูก ร)
รูปที่ 13 ิธีการตร จ Modified Finkelstein’s test และต�าแ น่งข ง first extensor compartment 39
ที่มี าการเจ็บเกิดขึ้นขณะท�าการตร จ (ลูก ร)
รูปที่ 14 ิธีการตร จ Eichoff’s test และต�าแ น่งข ง first extensor compartment ที่มี าการเจ็บเกิดขึ้น 40
ขณะท�าการตร จ (ลูก ร)
รูปที่ 15 ิธีการตร จ Brunelli’s test และต�าแ น่งข ง first extensor compartment ที่มี าการเจ็บเกิดขึ้น 40
ขณะท�าการตร จ (ลูก ร)
รูปที่ 16 ลัก ณะข ง normal finger cascade โดยปกติแล้ ต�าแ น่งข งนิ้ มื จะชี้ไปที่ต�าแ น่งข งกระดูก 40
scaphoid (ลูก ร)
รูปที่ 17 การตร จ tenodesis effect เมื่ ท�าการง ข้ มื ข งผู้ป่ ยลง โดยปกติแล้ นิ้ มื ข งผู้ป่ ยจะมี 40
การเ ยียด กโดย ัตโนมัติ

J
บทที่ 4
รูปที่ 1 ภาพ าดแ ดงข้ ะโพก (hip joint) 44
รูปที่ 2 ภาพ าดแ ดง Ligament ภายในข้ (intracapsular ligaments) 45
รูปที่ 3 ภาพ าดแ ดง Ligaments ภายน กข้ (extracapsular ligaments) 45
รูปที่ 4 ภาพ าดแ ดง ล ดเลื ดบริเ ณข้ ะโพก 46
รูปที่ 5 แ ดงการตร จ trendelenburg’s test 47
A ภาพถ่ายแ ดงท่ายืนข งผู้ป่ ยและการ างมื งข้างข งผู้ตร จบริเ ณ iliac crests
B และ C ภาพถ่ายระดับกระดูกเชิงกรานข้างซ้ายเ ียงลงเมื่ ผู้ป่ ยยกขาซ้าย แ ดง ่าผู้ป่ ยมีกล้ามเนื้
gluteus medius ข้างข า ่ นแรง
รูปที่ 6 ภาพถ่ายแ ดงท่ายืนข งผู้ป่ ยที่มีขาข้างข า ั้นก ่าขาข้างซ้าย 47
A และ B แ ดงท่ายืนเมื่ เท้าข้างข า ัมผั พื้นเต็มฝ่าเท้า ข้ เข่าข้างซ้ายจะง เพื่ รัก า มดุลการยืน
C และ D แ ดงท่ายืนเมื่ ข้ เข่าข้างซ้ายเ ยียดตรง ผู้ป่ ยจะเขย่งปลายเท้าข้างข า
รูปที่ 7 ผู้ป่ ยชาย ขาข าผิดรูป ลัง ุบัติเ ตุล้ม 48
A ภาพถ่ายแ ดงขาข งผู้ป่ ย ยู่ในท่า hip flexion, hip abduction และ external rotation
B ภาพรัง ีข้ ะโพกข้างข าด้านตรงแ ดงกระดูก femur ่ น intertrochanteric ัก
รูปที่ 8 ผู้ป่ ยชาย ขาข าผิดรูป ลัง ุบัติเ ตุทางรถจักรยานยนต์ 49
A ภาพถ่ายแ ดงขาข งผู้ป่ ย ยู่ในท่า hip adduction และ internal rotation
B ภาพรัง ีข้ ะโพกข้างข าด้านตรงแ ดงภา ะข้ ะโพกเคลื่ น ลุดไปด้าน ลัง (posterior hip
dislocation) ร่ มกับข บบนและข บ ลังกระดูกเบ้า ะโพกแตก (supero-posterior rim acetabular
fracture)
รูปที่ 9 ผู้ป่ ยชาย ขาซ้ายผิดรูป ลัง ุบัติเ ตุทางรถจักรยานยนต์ 49
A ภาพถ่ายแ ดงขาข งผู้ป่ ย ยู่ในท่า hip extension, hip abduction และ external rotation
B ภาพรัง ีข้ ะโพกทั้ง งข้างแ ดงภา ะข้ ะโพกข้างซ้ายเคลื่ น ลุด (hip dislocation)
C ภาพรัง ีข้ ะโพกข้างซ้าย ท่า lateral cross table แ ดงภา ะข้ ะโพกข้างซ้ายเคลื่ น ลุด
ไปด้าน น้า (anterior hip dislocation)
รูปที่ 10 แ ดงการตร จค ามยา ขาในท่าน น ขาข้างซ้าย ั้นก ่าขาข้างข า 50
รูปที่ 11 ผู้ป่ ยชาย ป ด ะโพกและต้นขาข า ประ ัติผ่าตัดซ่ มข้ ะโพกเทียมข้างข า 3 ปี 50
A ภาพถ่ายแ ดงผิ นังบ ม (swelling) และ ีข งผิ นังแดง (redness)
B และ C ภาพรัง ีข้ ะโพกข้างข าและกระดูกต้นขาข้างข าแ ดงภา ะข้ ะโพกเทียมติดเชื้
รูปที่ 12 ภาพถ่ายแ ดงร ยเลื ด กใต้ผิ นังจากภา ะกระดูก femur ่ น intertrochanteric ัก 50
รูปที่ 13 แ ดงต�าแ น่งการคล�าเพื่ าจุดกดเจ็บ 51
A Anterior superior iliac spine (ASIS)
B Greater trochanter
C Ischial tuberosity
D Inguinal lymph node
รูปที่ 14 ผู้ป่ ย ญิง ป ด ะโพกข้างซ้ายจากข้ ะโพกเ ื่ ม 51
A ภาพถ่ายแ ดงก้ น (mass) ที่ผิดปกติบริเ ณด้านข้างข งข้ ะโพกข้างซ้าย ขนาดก ้าง 15 เซนติเมตร
ยา 17 เซนติเมตร
B ภาพรัง ีข้ ะโพกทั้ง งข้างแ ดงข้ ะโพกข้างซ้ายเ ื่ มและเงาข งเนื้ เยื่ ่ น (soft tissue shadow)
C และ D ภาพ MRI แ ดงค ามผิดปกติบริเ ณกล้ามเนื้ gluteus medius ข้างซ้าย เข้าได้กับไขมันในกล้ามเนื้
E ภาพถ่ายแ ดง intramuscular lipoma ข งกล้ามเนื้ gluteus medius
รูปที่ 15 แ ดงการตร จการขยับข้ ะโพกท่าง (flexion) 52
A ภาพถ่ายแ ดงการขยับข้ ะโพกข้างปกติท่าง เพื่ บันทึกมุมข้างที่ดี

K
Orthopeadic Disease
Orthopeadic Disease

B ภาพถ่ายแ ดงการขยับข้ ะโพกข้างที่ป ดท่าง แ ดงข้ ะโพกข้างข าง ได้น้ ยก ่าข้างซ้าย

รูปที่ 16 แ ดงการตร จการขยับข้ ะโพกท่า มุนเข้าด้านใน (internal rotation) 52
A ภาพถ่ายด้านข้างแ ดงผู้ตร จใช้มื จับข้ เข่าและข้ เท้า ท�าการง ข้ ะโพก 90 ง า และง ข้ เข่า 90 ง า
B ภาพถ่ายแ ดงการขยับข้ ะโพกข้างที่ป ดในท่า มุนเข้าด้านในโดยการ มุนขา กด้านน ก
รูปที่ 17 แ ดงการตร จการขยับข้ ะโพกท่า มุน กด้านน ก (external rotation) 53
A ภาพถ่ายด้านข้างแ ดงผู้ตร จใช้มื จับข้ เข่าและข้ เท้า ท�าการง ข้ ะโพก 90 ง า
และง ข้ เข่า 90 ง า
B ภาพถ่ายแ ดงการขยับข้ ะโพกข้างที่ป ดในท่า มุน กด้านน กโดยการ มุนขาเข้าด้านใน
รูปที่ 18 แ ดงการตร จการขยับข้ ะโพกท่า มุนเข้าด้านใน (internal rotation) และท่า มุน กด้านน ก 53
(external rotation) ในท่าน นค า�่ ในผู้ป่ ยที่มีข้ ะโพกข้างซ้ายเ ื่ ม
A ภาพถ่ายแ ดงการขยับข้ ะโพกในท่า มุนเข้าด้านใน (internal rotation) โดยการ มุนขา กด้านน ก
ข้ ะโพกข้างซ้ายขยับได้ลดลง
B ภาพถ่ายแ ดงการขยับข้ ะโพกในท่า มุน กด้านน ก (external rotation) โดยการ มุนขาเข้าด้านใน
ข้ ะโพกข้างซ้ายขยับได้ลดลง
รูปที่ 19 แ ดงการตร จการขยับข้ ะโพกท่ากางขา ก (abduction) 54
A ภาพถ่ายแ ดงท่าเริ่มต้นการตร จ ผู้ตร จใช้มื ข้าง นึ่งจับข้ เท้าและใช้มื ีกข้างจับบริเ ณ ASIS
ข้างตรงข้าม ข้ ะโพกและข้ เข่าเ ยียดตรง
B ภาพถ่ายแ ดงการขยับข้ ะโพกข้างที่ป ดในท่ากางขา กด้านน ก
รูปที่ 20 แ ดงการตร จการขยับข้ ะโพกท่า ุบขาเข้า (adduction) 54
A ภาพถ่ายแ ดงจุดเริ่มต้นการตร จ ผู้ตร จใช้มื ข้าง นึ่งจับข้ เท้าและใช้มื ีกข้างจับบริเ ณ ASIS
ข้างตรงข้าม ข้ ะโพกและข้ เข่าเ ยียดตรง
B ภาพถ่ายแ ดงการขยับข้ ะโพกข้างที่ป ดในท่า ุบขาเข้าด้านใน
รูปที่ 21 แ ดงการตร จการขยับข้ ะโพกท่าเ ยียด (extension) 55
รูปที่ 22 แ ดงการ ัดค ามยา ขาเพื่ ดูภา ะขา ั้นยา ไม่เท่ากัน ชนิด true leg length 55
รูปที่ 23 แ ดงการ ัด true leg length ผู้ป่ ยที่มีข้ ะโพกข้างข าเ ื่ ม 55
A ภาพถ่ายแ ดงการจัดท่าผู้ป่ ยน น งายบนเตียง จัดเชิงกรานผู้ป่ ยใ ้ตรงโดยจับ ASIS ทั้ง งข้าง
ใ ้ตั้งฉากกับข บเตียง จัดขาทั้ง งข้างใ ้ท�ามุมตั้งฉากกับระนาบเชิงกราน
B ภาพถ่ายแ ดงการใช้ าย ัด ัดจาก ASIS ไปที่ medial joint line เพื่ ัดค ามยา กระดูก femur
C ภาพถ่ายแ ดงการใช้ าย ัด ัดจาก medial joint line ไปที่ ่ นปลาย ุดข ง medial malleolus
เพื่ ัดค ามยา กระดูก tibia
D และ E ภาพถ่ายแ ดงการ ัดข้างตรงข้ามเพื่ เปรียบเทียบค ามยา ข งกระดูก femur และกระดูก tibia
รูปที่ 24 แ ดงการตร จก�าลังกล้ามเนื้ gluteus medius เพื่ ดู น้าที่การท�างานข งเ ้นประ าท superior 56
gluteal nerve
รูปที่ 25 แ ดงการตร จ ล ดเลื ดแดง dorsalis pedis 56
รูปที่ 26 แ ดงการตร จ Anvil test 57
รูปที่ 27 แ ดงการตร จ Rolling test 57
รูปที่ 28 แ ดงการตร จ Patrick’s test 57
รูปที่ 29 แ ดงการตร จ FADIR’s test 58
รูปที่ 30 แ ดงการตร จ Thomas test 58
A ภาพถ่ายแ ดงท่าเริ่มต้นการตร จ ผู้ตร จยืน ยู่ด้านตรงข้ามข ง ะโพกข้างที่ป ด มื ข้าง นึ่ง
ดไปบริเ ณเ ด้าน ลัง
B ภาพถ่ายแ ดงผู้ตร จใช้มื กดเข่าเพื่ ง ข้ ะโพกผู้ป่ ย จน lumbar lordosis ายไป ังเกต ะโพก
ข้างที่มีพยาธิ ภาพง ขึ้น ต้นขาไม่ชิดพื้นเตียง

L
รูปที่ 31 แ ดงการตร จ Ober’s test ในผู้ป่ ยที่มีข้ ะโพกข้างซ้ายเ ื่ ม 59
A ภาพถ่ายแ ดงท่าเริ่มต้นการตร จ ผู้ตร จยืนด้าน ลังผู้ป่ ยใช้มื ประค งที่ข้ เท้า จัดใ ้ข้ ะโพก
เ ยียดตรงและข้ เข่าง 90 ง า
B ภาพถ่ายแ ดงผู้ตร จค่ ยๆกางข้ ะโพก ก 40 ง า และเ ยียดข้ ะโพก
C ภาพถ่ายแ ดงภา ะกล้ามเนื้ tensor fascia latae และ iliotibial band ตึง ังเกตจากเมื่ ผู้ตร จ
ปล่ ยข้ เข่าใ ้ตก ู่พื้นเพื่ ุบข้ ะโพก ข้ ะโพกข้างซ้ายกางค้าง ยู่ ไม่ ามารถ ุบข้ ะโพกผ่านแน
แกนกลางล�าตั
D ภาพถ่ายแ ดงภา ะกล้ามเนื้ tensor fascia lata และ iliotibial band ปกติ ังเกตจากเมื่ ผู้ตร จ
ปล่ ยข้ เข่าใ ้ตก ู่พื้นเพื่ ุบข้ ะโพก ข้ ะโพกข้างข า ุบผ่านแน แกนกลางล�าตั
รูปที่ 32 แ ดงการตร จ Ely’s test 59
A ภาพถ่ายแ ดงท่าเริ่มต้นการตร จ ผู้ตร จยืนด้านเดีย กับข้างที่จะตร จ มื ข้าง นึ่ง าง ยู่บน
ลัง ่ นล่าง มื ีกข้างประค งที่ข้ เท้า
B ภาพถ่ายแ ดงท่าตร จ ผู้ตร จค่ ยๆ ง ข้ เข่า 90 ง า ผู้ป่ ย มีการกระดกบริเ ณก้นแ ดงภา ะ
กล้ามเนื้ rectus femoris ตึง

บทที่ 5
รูปที่ 1 แ ดงแน ข งข้ เข่า : A เข่าปกติ, B เข่าโก่ง (varus knee), C เข่าเก (valgus knee) 63
รูปที่ 2 แ ดง Q angle 63
รูปที่ 3 แ ดงกาย ิภาคด้าน น้าข้ เข่า 64
A. Patella; B. Quadriceps tendon; C. Vastus lateralis; D. Vastus medialis;
E. Patellar tendon; F. Tibial tubercle; G. Pes anserinus; H. Gerdy tubercle
แ ดงกาย ิภาคด้าน ลังข้ เข่า
A. Semimembranosus; B. Semitendinosus;
C. Biceps femoris; D. medial head Gastrocnemius;
E. lateral head Gastrocnemius; F. Popliteus fossa
รูปที่ 4 แ ดงการประเมิน Quadricep atrophy 65
รูปที่ 5 แ ดงการคล�าผิ ด้านในกระดูก patella 65
รูปที่ 6 แ ดงกาย ิภาคด้านในข้ เข่า 66
A. medial epicondyle; B. medial collateral ligament;
C. Pes anserinus; D. medial joint line.
รูปที่ 7 แ ดงกาย ิภาคด้านน กข้ เข่า 66
A. lateral epicondyle; B. lateral collateral ligament;
C. Fibular head; D. Biceps femoris tendon; E. Iliotibial tract; F. Gerdy tubercle;
G. Patella; H. lateral joint line
รูปที่ 8 แ ดงการตร จพิ ัยข งข้ เข่าแบบ passive movement; 67
A. พิ ัยข้ เข่าท่าเ ยียด B. พิ ัยข้ เข่าท่าง
รูปที่ 9 แ ดงการตร จการรับรู้ค ามรู้ ึกข งข้ เข่า 68
• Peripheral nerve distribution (เข่าข า)
• A. Lateral femoral cutaneous nerve of thigh (L2-3);
B. Anterior femoral cutaneous nerve of thigh (L2-3) ;
C. Common peroneal nerve (L4-S2);
D. Saphenous nerve (L3-4); E. Superficial peroneal nerve (L4-S1)
• Dermatome distribution (เข่าซ้าย)

M
Orthopeadic Disease
Orthopeadic Disease

รูปที่ 10 แ ดงการตร จ Anterior drawer test A. ด้าน น้า, B. ด้านใน, C. ด้านน ก 69

รูปที่ 11 แ ดงการตร จ Lachman test; A. ด้าน น้า , B. ด้านข้าง 70
รูปที่ 12 แ ดงการตร จ Pivot shift test; A.ต นเริ่มข้ เข่า ยู่ในท่าเ ยียดตรง, 70
B. ข้ เข่าง ประมาณ 20-30 ง า จะพบ ่ามี visible jump or shift ากมีการฉีดขาดข ง ACL
รูปที่ 13 แ ดงการตร จ Quadriceps active test 71
รูปที่ 14 แ ดงการตร จ Valgus and Varus stress test; A. มุมพิ ัยข้ เข่าในท่าเ ยียด, 73
B. มุมพิ ัยข้ เข่าในท่าง 30 ง า
รูปที่ 15 แ ดงการตร จและแปลผล Prone external rotation test; A. มุมพิ ัยข้ เข่าในท่าง เข่า 90 ง า 73
ไม่พบค ามแตกต่างระ ่างข้ เข่าทั้ง งด้าน, B. มุมพิ ัยข้ เข่าในท่าง 30 ง า พบ ่าข้ เข่าด้านซ้าย
ามารถ external rotate ได้มากก ่าข้ เข่าข าเกิน 10 ง า; แปลผลได้ ่าข้ เข่าด้านซ้ายมี
posterolateral laxity
รูปที่ 16 แ ดงการตร จ Varus recurvatum test 74
รูปที่ 17 แ ดงการตร จ McMurray test; A&B การตร จ �า รับ ม นร งกระดูกข้ เข่าด้านใน, 75
C&D การตร จ �า รับ ม นร งกระดูกข้ เข่าด้านน ก
รูปที่ 18 แ ดงการตร จ Apley’s grind test; A. distraction phase, B. compression phase 76
รูปที่ 19 แ ดงการตร จ Patella glide test; A.normal position, B. Lateral gliding, C.Medial gliding 77
รูปที่ 20 แ ดงการตร จ Patella grind test 77
รูปที่ 21 แ ดงการตร จ Fairbank’s apprehension test; A.Lateral patella gliding, 78
B. Apprehension feeling ในมุมพิ ัยเข่าประมาณ 20-30 ง า

บทที่ 6
รูปที่ 1 ท่ายืนที่เ มาะ มในการตร จร่างกาย 83
รูปที่ 2 ท่านั่งแนะน�าในการตร จร่างกายเท้าและข้ เท้า 83
รูปที่ 3 การม งข้ เท้าจากด้าน น้า 83
รูปที่ 4 การม งเท้า ่ น ลังจากด้าน ลัง 83
รูปที่ 5 การม ง ุ้งเท้าซึ่งเป็น ่ นข งเท้า ่ นกลางจากมุมด้านใน ผู้ป่ ยที่มี ุ้งเท้าปกติ 84
รูปที่ 6 การม ง ุ้งเท้าซึ่งเป็น ่ นข งเท้า ่ นกลางจากมุมด้านในผู้ป่ ยที่มี ุ้งเท้าแบน 84
รูปที่ 7 ภาพการม งเท้า ่ น น้าจากด้าน ลังผู้ป่ ยที่มีรูปเท้าปกติ 84
รูปที่ 8 Too many toes sign ในผู้ป่ ยเท้าแบนที่มี forefoot abduction 84
รูปที่ 9 ภาพการม งเท้า ่ น น้า 85
รูปที่ 10 ภาพเท้าผู้ป่ ย Hallux valgus ทั้ง 2 ข้าง 85
รูปที่ 11 ภาพเท้าผู้ป่ ย Claw toes ข้างซ้าย 85
รูปที่ 12 เท้า ่ น ลังที่มี hindfoot valgus ในผู้ป่ ยเท้าแบน 85
รูปที่ 13 เท้า ่ น ลังเมื่ ท�าการตร จ Double heel raise test แล้ พบ ่า hindfoot varus ซึ่งพบในผู้ป่ ย 86
ที่มีเท้าแบนแบบยืด ยุ่น (flexible flat feet)
รูปที่ 14 ภาพผู้ป่ ยเท้าแบนก่ นกระดกนิ้ ั แม่เท้าเพื่ ตร จการท�างานข ง windlass mechanism 86
รูปที่ 15 ลัก ณะข ง windlass mechanism เมื่ ท�าการกระดก ั แม่เท้า ผังพืดฝ่าเท้าจะตึงขึ้นและดึงใ ้ 86
ุ้งเท้า ูงมากขึ้น
รูปที่ 16 ภาพค ามผิดปกติในผู้ป่ ย cavovarus ที่มีกระดูก 1 st metatarsal bone จิกลง (plantar flexion) 87
รูปที่ 17 ภาพการปรับโครง ร้างเท้าเผื่ ใ ้จุดลงน�า้ นักทั้ง 3 จุด ยู่ในระนาบเดีย กัน ่งผลใ ้มีลัก ณะ 87
แน ข งเท้า ่ น ลังโก่งเข้า (hindfoot varus) ข งผู้ป่ ย cavovarus
รูปที่ 18 ภาพ hindfoot ข งผู้ป่ ย cavovarus 87
รูปที่ 19 ภาพลัก ณะ hindfoot ที่เป็น neutral alignment ลังจากท�าการตร จด้ ย Coleman block test 87

N
รูปที่ 20 ภาพ hindfoot varus ข งผู้ป่ ย malunion talar body 87
รูปที่ 21 ภาพลัก ณะ hindfoot ทียังเป็น varus alignment ลังจากท�าการตร จด้ ย Coleman block test 87
รูปที่ 22 การม งเท้าจากทางด้าน dorsum 88
รูปที่ 23 การม งเท้าจากทางด้าน plantar 88
รูปที่ 24 การม งเท้าจากทางด้าน lateral 88
รูปที่ 25 การม งเท้าจากทางด้าน medial 88
รูปที่ 26 โครง ร้างที่ า� คัญบริเ ณข้ เท้า ่ น น้า A. แน tibialis anterior tendon, 89
B. แน extensor hallucis longus tendon, C. แน extensor digitorum longus tendon,
D. แน superficial peroneal nerve, E. แน ข้ เท้า (ankle joint)
รูปที่ 27 โครง ร้างที่ า� คัญบริเ ณข้ เท้าด้าน ลัง 89
A. แน Achilles tendon
B. แน flexor hallucis longus tendon
C. แน peroneus tendon
D. retrocalcaneal bursa
รูปที่ 28 โครง ร้างที่ า� คัญบริเ ณข้ เท้าด้านน ก 89
A. แน peroneus tendon
B. แน sural nerve
C. แน Achilles tendon
D. แน anterior talofibular ligament
E. แน calcaneofibular ligament
F. Achilles/subcutaneous bursa
G. Retrocalcaneal bursa
รูปที่ 29 โครง ร้างที่ า� คัญบริเ ณข้ เท้าด้านใน 90
A. แน tibialis anterior tendon
B. แน tibialis posterior tendon
C. แน tibial nerve
D. แน deltoid ligament
E. แน Achilles tendon
F. Medial soft spot of heel ซึ่งเป็นจุดผ่านข ง lateral plantar nerve
G. Talonavicular joint
H. Midfoot joint (medial column)
รูปที่ 30 โครง ร้างที่ า� คัญบริเ ณเท้า ่ นกลาง (midfoot) และเท้า ่ น น้า (forefoot) 90
A. แน tibialis anterior tendon
B. แน extensor hallucis longus tendon
C. แน extensor digitorum longus tendon
D. ข้ ต่ บริเ ณเท้า ่ นกลาง (Lisfranc joint)
E. ข้ ต่ metatarsophalangeal joint ที่ 1st-5th
รูปที่ 31 โครง ร้างที่ า� คัญบริเ ณฝ่าเท้า 90
A. แน medial and central band plantar of fascia
B. แน Lateral band of plantar fascia
C. Calcaneal heel pad
D. Metatarsal head 1st-5th
รูปที่ 32 ภาพตร จการ plantar flexion ข งข้ เท้า 91

O
Orthopeadic Disease
Orthopeadic Disease

รูปที่ 33 ภาพตร จการ dorsiflexion ข งข้ เท้า 91

รูปที่ 34 การตร จการ eversion ข ง subtalar joint 91
รูปที่ 35 การตร จการ inversion ข ง subtalar joint 91
รูปที่ 36 การตร จ plantar flexion ข งข้ tarsometatarsal 91
รูปที่ 37 การตร จ dorsiflexion ข งข้ tarsometatarsal 92
รูปที่ 38 การตร จ การ abduction ข งข้ ต่ บริเ ณ midfoot 92
รูปที่ 39 การตร จ การ adduction ข งข้ ต่ บริเ ณ midfoot 92
รูปที่ 40 การตร จ การ plantar flexion ข งข้ metatarsophalangeal joint 92
รูปที่ 41 การตร จ การ Dorsiflexion ข งข้ metatarsophalangeal joint 93
รูปที่ 42 การตร จการ plantar flexion ข งข้ interphalangeal joint 93
รูปที่ 43 การตร จการ dorsi flexion ข งข้ interphalangeal joint 93
รูปที่ 44 และ 45 การตร จ Silfverskiold test ในผู้ป่ ยที่มีภา ะ gastrocnemius tightness 93
รูปที่ 46 การตร จ plantar flexion power 94
รูปที่ 47 การตร จ dorsiflexion power 94
รูปที่ 48 การตร จ planter flexion-inversion power 94
รูปที่ 49 การตร จ eversion power 94
รูปที่ 50 พื้นที่การรับค ามรู้ ึกบริเ ณ ลังเท้าแบ่งตามเ ้นประ าท SPN : Superficial peroneal nerve, 95
DPN : Deep peroneal nerve, Su : Sural nerve, Sa : Saphenous nerve
รูปที่ 51 พื้นที่การรับค ามรู้ ึกบริเ ณฝ่าเท้าแบ่งตามเ ้นประ าท A : Medial plantar nerve, 95
B : Lateral plantar nerve, C : Medial calcaneal nerve (A-C เป็น Distal branches of tibial
nerve), DPN : Deep peroneal nerve, Su : Sural nerve, Sa : Saphenous nerve
รูปที่ 52 การตร จ Thompson’s test ก่ นท�าการบีบกล้ามเนื้ 96
รูปที่ 53 ภาพการตร จ Thompson’s test ลังท�าการบีบกล้ามเนื้ และมีการจิกลง (plantar flexion) ข งข้ เท้า 96
รูปที่ 54 การตร จ provokative test ในผู้ป่ ย ง ัย tarsal tunnel syndrome (Kinoshita maneuver) 96
รูปที่ 55 ภาพการจับในการตร จ anteriolateral drawer test 97
รูปที่ 56 การใช้นิ้ ั แม่มื และนิ้ ชี้บีบไปที่ระ ่างนิ้ (web space) ที่ ง ัย 97
รูปที่ 57 ใช้มื ีกข้างท�าการบีบกระดูก 1st และ 5th metatarsal head เข้า ากัน 97

บทที่ 7
รูปที่ 1 กระดูก ัน ลัง (spinal column) ทางด้านข้าง (ภาพซ้าย) และทางด้าน ลัง (ภาพข า) 100
รูปที่ 2 กระดูก ัน ลังระดับ L3 และ L4 vertebra ทางด้าน ลัง 100
รูปที่ 3 แ ดงการท�างานข ง intervertebral disc และกระดูก ัน ลังที่เรียก ่า functional spinal unit 101
รูปที่ 4 การตร จ Adam’s forward bending test 102
รูปที่ 5 A ผู้ป่ ยที่มีภา ะ thoracic idiopathic scoliosis ในท่ายืนพบ ่ามีกระดูก ัน ลัง ่ น กคดและ 102
มีซี่โครงด้านข านูนขึ้น (rib hump) และ B การตร จ Adam’s forward bending test พบ ่า
ซี่โครงด้านข าที่นูนขึ้น (rib hump) ยังคง ยู่ซึ่งเกิดจากการ มุนตั ข งกระดูก ัน ลังและกระดูกซี่โครง
รูปที่ 6 แ ดงการตร จค าม มดุลข งร่างกายโดยใช้ลูกดิ่ง A การตร จค าม มดุลข งร่างกายในแน 103
coronal plane และ B การตร จค าม มดุลข งร่างกายในแน sagittal plane
รูปที่ 7 แ ดงการเคลื่ นไ ข งกระดูกต้นค A การก้ม, B การเงย, C การเ ียงค ไปทางข า, 105
D การเ ียงค ไปทางซ้าย, E การ มุนค ไปทางข า และ F การ มุนค ไปทางซ้าย
รูปที่ 8 แ ดงการเคลื่ นไ ข งกระดูก ่ น กและเ A การก้ม ลัง, B การแ ่น ลัง, 105
C การเ ียงตั ไปทางด้านซ้าย, D การเ ียงตั ไปทางด้านข า, E การ มุนล�าตั ไปทางซ้าย
และ F การ มุนล�าตั ไปทางข า

P
รูปที่ 9 แ ดงการตร จกล้ามเนื้ deltoid 106
รูปที่ 10 A แ ดงการตร จกล้ามเนื้ biceps และ B แ ดงการตร จกล้ามเนื้ extensor carpi radialis longus 106
รูปที่ 11 A แ ดงการตร จกล้ามเนื้ triceps และ B แ ดงการตร จกล้ามเนื้ flexor carpi radialis 106
รูปที่ 12 แ ดงการตร จกล้ามเนื้ กลุ่ม finger flexors 106
รูปที่ 13 แ ดงการตร จตร จกล้ามเนื้ small finger abductors 107
รูปที่ 14 แ ดงการตร จ A การรับค ามรู้ ึกเจ็บป ด, B การรับรู้ ัมผั และ C การรับรู้ต�าแ น่งข งข้ 107
รูปที่ 15 แ ดงการรับค ามรู้ ึกข งรากประ าทจาก ่ นต่างๆ ข งร่างกาย 108
รูปที่ 16 แ ดงการตร จ bicep tendon reflex 108
รูปที่ 17 แ ดงการตร จ brachioradialis tendon reflex 108
รูปที่ 18 แ ดงการตร จ triceps tendon reflex 108
รูปที่ 19 แ ดงการตร จ abdominal muscle reflex 109
รูปที่ 20 แ ดงการตร จ plantar reflex (Babinski’s reflex) 109
รูปที่ 21 แ ดงการตร จ Hoffmann’s reflex 109
รูปที่ 22 แ ดงการตร จ clonus 110
รูปที่ 23 แ ดงการตร จ axial compression test 110
รูปที่ 24 แ ดงการตร จ distraction test 110
รูปที่ 25 แ ดงการตร จ Spurling’s test 110
รูปที่ 26 แ ดงการตร จ shoulder abduction test 111
รูปที่ 27 แ ดงการตร จ straight-leg raise test 111
รูปที่ 28 แ ดงการตร จ Lasegue’s test 111
รูปที่ 29 แ ดงการตร จ bowstring sign 112
รูปที่ 30 แ ดงการตร จ femoral nerve stretch test 112
รูปที่ 31 แ ดงการตร จ Patrick test (FABER test รื sign of 4) 112
รูปที่ 32 แ ดงการตร จ modified Schober’s test A ใ ้ผู้ป่ ยยืนตรง ผู้ตร จลากเ ้นเชื่ มระ ่าง 113
posterior superior iliac spine ทั้ง งข้างและท�าเครื่ ง มายจากจุดที่ต�่าก ่าจุดนี้ลงไป 5 เซนติเมตร
และ ูงขึ้นไปจากจุดนี้ 10 เซนติเมตร
B ลังจากนั้นใ ้ผู้ป่ ยก้มตั แตะพื้นและ ัดระยะดังกล่า ีกครั้งเทียบกับขณะยืนตรง

บทที่ 8
รูปที่ 1 แ ดงภา ะการเกิด bow string ในนิ้ ที่ไม่มี pulleys 116
รูปที่ 2 แ ดงเนื้ ง กไขมันที่ไปเบียดเ ้นประ าท 121
รูปที่ 3 แ ดงการผ่าตัด Standard carpal tunnel release 122
รูปที่ 4 แ ดงการผ่าตัดแบบ Limited open carpal tunnel release โดยใช้เครื่ งมื ช่ ยพิเ * 122
*PSU retracture

บทที่ 9
รูปที่ 1 swan neck deformity 125
รูปที่ 2 boutonniere deformity 125
รูปที่ 3 แ ดง clawing ข งนิ้ นางและนิ้ ก้ ย ในผู้ป่ ย ulnar nerve palsy 125
รูปที่ 4 การตร จเ ้นเ ็น FDP 126
รูปที่ 5 การตร จเ ้นเ ็น FDS 126
รูปที่ 6 การตร จเ ้นเ ็น EPL (ข้างข าปกติ) 126
รูปที่ 7 Froment’s sign positive ข้างข า บ่งบ กถึงภา ะ ulnar nerve palsy ที่มื ข า 127

Q
Orthopeadic Disease
Orthopeadic Disease

รูปที่ 8 synovial sheath และ bursa 127

รูปที่ 9 annular และ cruciform pulley 128
รูปที่ 10 โซนข งเ ้นเ ็น flexor 128
รูปที่ 11 การเย็บ core suture ในแบบต่างๆ 129
รูปที่ 12 การเย็บ epitendinous suture 129
รูปที่ 13 โซนข งเ ้นเ ็น extensor 130
รูปที่ 14 Mallet finger 131
รูปที่ 15 แ ดงการขาดข ง terminal tendon และ bony mallet 131
รูปที่ 16 แ ดงใ ้เ ็นต�าแ น่งข งแผลบริเ ณผิ นัง เ ้นเ ็น และเยื่ ุ้มข้ จะเปลี่ยนต�าแ น่งเมื่ มีการ 131
เคลื่ นที่ข งข้
รูปที่ 17 ผู้ป่ ยรูมาต ยด์ ไม่ ามารถเ ยียดข้ MCP ได้ เนื่ งจากเ ้นเ ็น extensor ข งนิ้ ก้ ยขาด 132
รูปที่ 18 การตร จกล้ามเนื้ abductor pollicis brevis 137
รูปที่ 19 แ ดงเ ้นประ าท ulnar ขณะ ิ่ง ยู่ ลังต่ medial epicondyle 138
รูปที่ 20 Wartenberg sign 138
รูปที่ 21 แ ดงกล้ามเนื้ intrinsic และ hypothenar ลีบ 138
รูปที่ 22 แ ดงแผลผ่าเพื่ รัก า felon A. hockey-stick incision, B. ด้าน volar, C. แผลผ่าที่นิยมที่ ุด 141
รูปที่ 23 แ ดงภาพตัดข างบริเ ณกลาง ุ้งมื จะเ ็น midpalmar และ thenar space 142
รูปที่ 24 volar V-Y flap 144

บทที่ 10
รูปที่ 1 ภาพถ่าย ั กระดูก femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยง แ ดง ั กระดูก femur ยุบและทรุดตั 147
รูปที่ 2 ภาพรัง ผี ู้ป่ ย มี าการป ด ะโพกข้างข า ลังประ บ ุบัติเ ตุทางรถจักรยานยนต์ 148
A. ภาพรัง ีข้ ะโพกข้างข าด้านตรง แ ดงภา ะค กระดูก femur ักและเคลื่ น (displaced femoral
neck fracture)
B. ภาพรัง ีข้ ะโพกข้างข าด้านตรง ลังผ่าตัด close reduction internal fixaton (CRIF) with
multiple screws
C. ภาพรัง ีข้ ะโพกข้างข าด้านตรง ลังผ่าตัด ติดตามการรัก าเป็นเ ลา 1 ปี แ ดงค กระดูก femur ติด
แต่ ั กระดูก femur ตาย ร่ มกับ ั กระดูก femur ยุบและทรุดตั
รูปที่ 3 ภาพรัง ีผู้ป่ ย โรคประจ�าตั systemic lupus erythematosus ได้รับการรัก าด้ ยยา 149
corticosteroid ต่ เนื่ ง มี าการป ด ะโพกทั้ง งข้าง
A. ภาพรัง ีข้ ะโพกด้านตรง แ ดงภา ะ ั กระดูก femur ตาย ทั้ง งข้าง
B. ภาพรัง ีข้ ะโพกข้างข าด้านตรง ติดตามการรัก าเป็นเ ลา 6 เดื น แ ดงภา ะ ั กระดูก femur ยุบ
และทรุดตั
C. ภาพรัง ีข้ ะโพกข้างข าด้านตรง ติดตามการรัก าเป็นเ ลา 1 ปี แ ดงภา ะ ั กระดูก femur ยุบ
และทรุดตั มากขึ้น ร่ มกับกระดูก ่ นผิ ข้ แคบลง แ ดงถึงข้ ะโพกเ ื่ มตามมา
รูปที่ 4 ภาพรัง ีแ ดงระยะข งภา ะ ั กระดูก femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยง 151
A. ภาพรัง ีแ ดงการเปลี่ยนแปลงบริเ ณ ั กระดูก femur แบบ sclerosis และ cyst
B. ภาพรัง ีแ ดง crescent sign ที่เกิดจากการ ลุด รื ล กข งกระดูก ่ น กจากกระดูกแข็ง
C. ภาพรัง ีแ ดง ั กระดูก femur เกิดการยุบ รื ทรุดตั
D. ภาพรัง ีแ ดงการแคบลงข งกระดูก ่ นผิ ข้ และพบข้ ะโพกเ ื่ ม
รูปที่ 5 ผู้ป่ ยชาย มี าการป ด ะโพกข้างข า ไม่มี าการป ด ะโพกข้างซ้าย 151
A. ภาพรัง ีข้ ะโพกด้านตรง แ ดงภา ะ ั กระดูก femur ข้างข าตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยง
Ficat-Arlet stage III แต่ไม่พบภา ะ ั กระดูก femur ข้างซ้ายตาย
B. ภาพ MRI ท่า coronal view ข้ ะโพกทั้ง งข้าง แ ดงภา ะ ั กระดูก femur ข้างซ้ายตาย
R
รูปที่ 6 ผู้ป่ ย ญิง มี าการป ด ะโพกทั้ง งข้าง 152
A. ภาพรัง ีข้ ะโพกด้านตรง แ ดงภา ะ ั กระดูก femur ข้างข าตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยง
Ficat-Arlet stage IIA และภา ะ ั กระดูก femur ข้างซ้ายตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยง Ficat-Arlet
stage IV
B. ภาพ MRI ท่า coronal view ข้ ะโพกทั้ง งข้าง แ ดงต�าแ น่งกระดูกตายบริเ ณด้านบน
ขนาด 1/3 ข ง ั กระดูก femur
C. ภาพ MRI ท่า sagittal view ข้ ะโพกข้างข า แ ดงต�าแ น่งกระดูกตายบริเ ณด้าน น้า ขนาด 1/3
ข ง ั กระดูก femur
รูปที่ 7 ผู้ป่ ย ญิงมี าการป ด ะโพกข้างข าจากภา ะ ั กระดูก femur ข้างข าตายจากการขาดเลื ด 155
ไปเลี้ยง ได้รับการผ่าตัด core decompression
A. ภาพรัง ีข้ ะโพกด้านตรง แ ดงภา ะ ั กระดูก femur ข้างข าตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยง
Ficat-Arlet stage IIA
B. และ C. ภาพ MRI ข้ ะโพกข้างข า แ ดงต�าแ น่งกระดูกตายบริเ ณด้านบนและด้าน น้าข ง
ั กระดูก femur
D. ภาพ fluoroscope แ ดงปลาย guide wire ยู่ตรงต�าแ น่งกระดูกตายบริเ ณด้านบน
E. ภาพ fluoroscope แ ดงปลาย guide wire ยู่ตรงต�าแ น่งกระดูกตายบริเ ณด้าน น้า
F. ภาพ fluoroscope แ ดงการเจาะรู ั กระดูก femur ชนิด single core tract
G. ภาพ fluoroscope แ ดงการใช้ curettage ขูดกระดูก ่ นที่ตาย ก
H. ภาพ fluoroscope ลังผ่าตัด core decompression
รูปที่ 8 ภาพรัง ีผู้ป่ ย ญิง มี าการป ด ะโพกทั้ง งข้าง 156
A. ภาพรัง ีข้ ะโพกด้านตรง แ ดงภา ะ ั กระดูก femur ข้างข าตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยง
Ficat-Arlet stage IIA
B. ภาพรัง ีข้ ะโพกด้านตรง ลังผ่าตัด core decompression with nonvascularized fibular
bone graft บริเ ณ ั กระดูก femur ข้างข า
รูปที่ 9 ภาพถ่ายแ ดงการผ่าตัด core decompression with cancellous bone graft 157
A. ภาพถ่ายบริเ ณกระดูกเชิงกรานข้างข า แ ดงการผ่าตัดเพื่ เก็บ iliac crest bone graft (IBG)
B. ภาพถ่ายบริเ ณด้านข้างข งกระดูกต้นขาข้างข า แ ดงการเจาะรู ั กระดูก femur ชนิด single
core tract ด้ ย dynamic hip screw (DHS)
C. ภาพถ่ายบริเ ณด้านข้างข งกระดูกต้นขาข้างข า แ ดงการผ่าตัดเพื่ น�า cancellous bone graft
ใ ่ผ่านรูที่เจาะเข้าไปใน ั กระดูก femur
D. ภาพ fluoroscope ด้านตรง แ ดงการ ัด cancellous bone graft ใ ้ ยู่ในต�าแ น่ง ั กระดูก
femur เพื่ ทดแทนกระดูก ่ นที่ตายและกระตุ้นการ ร้างกระดูก
รูปที่ 10 ภาพรัง ีผู้ป่ ย ญิง มีประ ัติการรัก าด้ ยยา corticosteriod มี าการป ดข้ ะโพกทั้ง งข้าง 159
A. ภาพรัง ีข้ ะโพกด้านตรง แ ดงภา ะ ั กระดูก femur ข้างข าตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยง
Ficat-Arlet stage III และภา ะ ั กระดูก femur ข้างซ้ายตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยง Ficat-Arlet
stage IIA
B. ภาพรัง ีข้ ะโพกด้านตรง ลังผ่าตัด core decompression with bone graft ที่ข้ ะโพก
ข้างซ้าย และผ่าตัด cementless total hip arthroplasty ที่ข้ ะโพกข้างข า
รูปที่ 11 ภาพถ่าย ั กระดูก femur แ ดงกระดูก ่ นข้ ะโพกบาง มีกระดูกง ก และกระดูกบริเ ณ 161
subchondral มีการเปลี่ยนแปลงแบบ sclerosis
รูปที่ 12 ภาพรัง ีแ ดงข้ ะโพกเ ื่ มที่เกิดตาม ลังค ามผิดปกติข งข้ ะโพกใน ัยเด็ก 161
A. และ B. ภาพรัง ีข้ ะโพกด้านตรง และ frog leg แ ดงข้ ะโพกข้างซ้ายเ ื่ มจาก าเ ตุ
developmental dysplastic of hip (DDH)

S
Orthopeadic Disease
Orthopeadic Disease

C. และ D. ภาพรัง ีข้ ะโพกด้านตรง และ frog leg แ ดงข้ ะโพกข้างซ้ายเ ื่ มจาก าเ ตุ
legg calve perthes disease (LCPD)
รูปที่ 13 ผู้ป่ ยชาย มี าการป ด ะโพกข้างข านาน 6 เดื น จากโรคข้ ักเ บ ankylosing spondylitis 162
A. ภาพถ่ายแ ดงการตร จร่างกายด้ ย ิธี modified Schober’s test
B. และ C. ภาพรัง ีข้ ะโพกด้านตรง และ frog leg แ ดงข้ ะโพกข าเ ื่ ม ช่ ง ่างระ ่างกระดูก
ลดลง การเปลี่ยนแปลงบริเ ณกระดูก subchondral แบบ sclerosis และ cyst และ sacroiliac joint
มี sclerosis
รูปที่ 14 ภาพรัง ีข้ ะโพกด้านตรง (A) และ frog leg (B) แ ดงกระดูกง ก (osteophyte) ช่ ง ่างระ ่าง 163
กระดูกลดลง (joint space narrowing) การเปลี่ยนแปลงบริเ ณกระดูก subchondral แบบ sclerosis
และ cyst บริเ ณข้ ะโพกข้างข า
รูปที่ 15 ผู้ป่ ยชาย ประ ัติผ่าตัดยึดตรึงกระดูกข้ ะโพกข้างซ้ายจาก ุบัติเ ตุทางรถจักรยานยนต์ 30 ปี 163
มี าการป ด ะโพกข้างซ้าย
A. และ B. ภาพรัง ีข้ ะโพกด้านตรง และ frog leg แ ดงข้ ะโพกข้างซ้ายเ ื่ ม กระดูกเบ้า ะโพก
เ ีย าย และ ุปกรณ์ยึดตรึงกระดูกชนิด plate และ screws
C. และ D. ภาพ CT scan ท่า coronal และ axial แ ดงกระดูกง ก กระดูกเบ้า ะโพกด้านบน
และด้าน ลัง ึกร่ มกับเบ้า ะโพกตื้น
E. และ F. ภาพ CT reconstruction น�ามาใช้ างแผนการผ่าตัดเพื่ เ า ุปกรณ์ยึดตรึงกระดูก
ชนิด plate และ screws ก และผ่าตัดเปลี่ยนข้ ะโพกเทียม
รูปที่ 16 ผู้ป่ ย ญิง มี าการป ด ะโพกข้างข า จาก าเ ตุข้ ะโพกติดเชื้ ผู้ป่ ยเดินลงน�้า นักไม่ได้ 164
ข้ ะโพกเคลื่ นไ ลดลง ผลการตร จทาง ้ งปฏิบัติการพบ ESR 99 mm/hr. และ CRP 16.70 mg/L
A. ภาพรัง ีข้ ะโพกข้างข าด้านตรง ขณะมี าการป ดข้ ะโพกข้างข า 2 ัปดา ์ แ ดงข้ ะโพกข้างข า
ด้านบนมีช่ ง ่างระ ่างกระดูกลดลง แต่ไม่พบการเปลี่ยนแปลงบริเ ณกระดูก subchondral แบบ sclerosis และ cyst
B. ภาพรัง ีข้ ะโพกข้างข าด้านตรง (anteroposterior view of right hip) ขณะมี าการป ดข้ ะโพกข้าง
ข า 2 เดื น แ ดงข้ ะโพกข้างข าด้านบนและด้านในมีช่ ง ่างระ ่างกระดูกลดลงมากขึ้น
รูปที่ 17 ภาพรัง ีข้ ะโพกข้างซ้ายด้านตรงข งผู้ป่ ยโรค giant cell tumor of left femoral head 165
รูปที่ 18 ผู้ป่ ย ญิง มี าการป ดข้ ะโพกข้างซ้าย จากโรคข้ ักเ บ rheumatoid arthritis 165
A. และ B. ภาพรัง ีข้ ะโพกด้านตรง และ frog leg แ ดงข้ ะโพกข้างซ้ายมีช่ ง ่างระ ่างกระดูก
ลดลง พบการเปลี่ยนแปลงบริเ ณกระดูก subchondral บริเ ณเบ้ากระดูก ะโพกและ ั กระดูก femur
แบบ sclerosis และ cyst
รูปที่ 19 ผู้ป่ ย ญิง ได้รับการผ่าตัดเชื่ มข้ ะโพกข้างข า เป็นเ ลา 8 ปี และมี าการป ดข้ ะโพกข้างซ้าย 167
จากข้ ะโพกข้างซ้ายเ ื่ ม
A. ภาพรัง ีข้ ะโพกด้านตรง แ ดงข้ ะโพกข้างข าได้รับการผ่าตัดเชื่ มข้ ะโพกด้ ย ุปกรณ์
ยึดตรึงกระดูก ชนิด Cobra plate and screws และข้ ะโพกข้างซ้ายเ ื่ ม
B. ภาพรัง ีข้ ะโพกท่า frog leg แ ดงข้ ะโพกข้างข า ลังผ่าตัดเชื่ มข้ ไม่ ามารถขยับได้
รูปที่ 20 ผู้ป่ ย ญิง มี าการป ดข้ ะโพกทั้ง งข้าง 168
A. และ B. ภาพรัง ีข้ ะโพกด้านตรง และ frog leg แ ดงข้ ะโพกเ ื่ มทั้ง งข้าง
C. ภาพรัง ีข้ ะโพกด้านตรง ลังผ่าตัด cementless total hip arthroplasty ที่ข้ ะโพกทั้ง งข้าง
รูปที่ 21 ผู้ป่ ยชาย มี าการป ดข้ ะโพกข้างซ้าย 168
A. ภาพรัง ีข้ ะโพกด้านตรง แ ดงข้ ะโพกข้างซ้ายเ ื่ ม
B. ภาพรัง ีข้ ะโพกด้านตรง ลังผ่าตัด total hip resurfacing arthroplasty

บทที่ 11
รูปที่ 1 A แ ดงลัก ณะขาฉิ่งผิดรูป (Genu valgus), B แ ดงลัก ณะขาโก่งผิดรูป (Genu varus) 177

T
รูปที่ 2 A แ ดงภาพถ่ายรัง ี ิทยาข้ เข่าเ ื่ มระยะที่ 1 178
B แ ดงภาพถ่ายรัง ี ิทยาข้ เข่าเ ื่ มระยะที่ 2
C แ ดงภาพถ่ายรัง ี ิทยาข้ เข่าเ ื่ มระยะที่ 3
D แ ดงภาพถ่ายรัง ี ิทยาข้ เข่าเ ื่ มระยะที่ 4 (ตาม Kellgren and Lawrence classification) (6)
รูปที่ 3 แ ดงท่าบริ ารกล้ามเนื้ ต้นขา 179
รูปที่ 4 แ ดงท่าบริ ารกล้ามเนื้ ต้นขา 179
รูปที่ 5 A และ B แ ดงท่าบริ ารกล้ามเนื้ ต้นขา 179
รูปที่ 6 A แ ดงภาพถ่ายรัง ีข้ เข่าเ ื่ มด้านในด้านเดีย (medial unicompartmental OA) 180
B แ ดงภาพถ่ายรัง ี ลังการผ่าตัดกระดูกขา ่ นต้นเพื่ เปลี่ยนแน กระดูกขา (High tibial osteotomy)
รูปที่ 7 A แ ดงภาพถ่ายรัง ีข้ เข่าเ ื่ มด้านในด้านเดีย (medial unicompartmental OA) 181
B แ ดงภาพถ่ายรัง ี ลังการผ่าตัดเปลี่ยนผิ ข้ เข่าเทียมด้านเดีย (unicompartmental knee
arthroplasty)
รูปที่ 8 A แ ดงภาพถ่ายรัง ี ิทยาข้ เข่าเ ื่ มระยะที่ 4 181
B แ ดงภาพถ่ายรัง ี ลังการผ่าตัดเปลี่ยนผิ ข้ เข่าเทียมทั้งข้ (TKA)
รูปที่ 9 แ ดง Baker’s cyst เชื่ มต่ กับ synovial membrane 182
รูปที่ 10 แ ดง iliotibial band และกล้ามเนื้ ใกล้เคียง 183
รูปที่ 11 แ ดงจุดเกาะข งกล้ามเนื้ ามมัดด้านในข งข้ เข่า (Pes anserine) 184
รูปที่ 12 A และ B แ ดงท่าทางการฝึก stretching exercise กล้ามเนื้ กลุ่ม Hamstrings 185
รูปที่ 13 แ ดงแรงข งกล้ามเนื้ ต่างๆ ที่มากระท�าต่ ลูก ะบ้า 185
รูปที่ 14 แ ดง quadriceps angle (Q angle) 185
รูปที่ 15 แ ดงภาพการตร จ patellar grinding test 186
รูปที่ 16 แ ดงภาพ Osgood-Schlatter disease 187
รูปที่ 17 A และ B แ ดงภาพปุ่มกระดูก tibial tubercle นูนมากก ่าปกติในผู้ป่ ย Osgood-Schlatter disease 187
รูปที่ 18 แ ดงภาพถ่ายรัง ีข งผู้ป่ ย Osgood-Schlatter disease 188

บทที่ 12
รูปที่ 1 แ ดงภาพถ่ายเ กซเรย์ข งกระดูกเ ซึ่งมี ม นร งกระดูกเ ื่ ม เป็นรูป AP and lateral views 194
of LS spine (รูป A, รูป B) จะพบ ่าที่บริเ ณ ม นร งกระดูก L4-L5 และ L5-S1 มีลัก ณะ
แคบลงและมี sclerotic ที่ vertebral end plate ร มทั้งมี osteophyte ที่บริเ ณข บข งกระดูก
รูปที่ 2 แ ดงภาพถ่าย myelography 194
รูป A แ ดงภาพ myelography ข งภา ะรากประ าทไข ัน ลังปกติจะเ ็น ีเคลื บไปตามปล กข ง
รากประ าทครบทุกเ ้น
รูป B แ ดงภาพ myelography ข งผู้ป่ ย จะเ ็น ่า ีไม่ ามารถเคลื บไปตามปล กข งรากประ าท
เ ้นที่ 5 (ลูก ร) แ ดงถึงมีการกดทับ
รูปที่ 3 แ ดงภาพถ่าย MRI of cervical spine ในแน Sagittal view 194
รูป A และ CT Scan of cervical spine ในแน Sagittal view
รูป B ผู้ป่ ยมีภา ะการกดทับไขประ าทบริเ ณค (cervical spondylotic myelopathy) แ ดง
ข้ ได้เปรียบข งการท�า CT Scan ามารถบ กลัก ณะพยาธิ ภาพซึ่งเป็น ossification บริเ ณ
ด้าน ลังข ง ม นร งกระดูกและ posterior longitudinal ligament ในขณะที่ภาพจาก MRI
ไม่ ามารถแยกค ามแตกต่างระ ่าง ม นร งกระดูกและ ossification ได้ชัดเจน (ลูก ร)
รูปที่ 4 แ ดงภาพถ่าย CT myelography ข งผู้ป่ ยที่เคยได้รับการผ่าตัดดามโล ะ ซึ่งไม่ ามารถท�า MRI ได้ 195
เนื่ งจากมี ัญญาณรบก นจากโล ะ รูป A แ ดงภาพ CT myelography sagittal จากรูปจะเ ็น
การกดทับรากประ าท ลายจุดเช่นที่บริเ ณ T10-T11 (ลูก ร) โดยภายในช่ ง subarachnoid space
มี ีขา จากการฉีด ี
U
Orthopeadic Disease
Orthopeadic Disease

รูป B แ ดงภาพ CT myelography axial จะเ ็นการตีบแคบข งโพรงไข ัน ลัง (ลูก ร)

รูปที่ 5 แ ดงภาพถ่าย MRI ข งผู้ป่ ย lumbar disc herniation L5-S1 ด้านซ้าย 195
รูป A แ ดงภาพMRI รูป sagittal view พบมี ม นร งกระดูก L5-S1 มีแตกและยื่นนูน กไปด้าน ลัง
ท�าใ ้มีการกดทับรากประ าท
รูป B แ ดงภาพ MRI รูป Axial view พบมี ม นร งกระดูกแตก กทับรากประ าททางด้านซ้าย (ลูก ร)

บทที่ 13
รูปที่ 1 แ ดงไดแกรมข งโครง ร้างกระดูก ัน ลัง ่ นที่เป็น ม นร งกระดูก (intervertebral disc) 205
ทั้งใน axial view (a) และ lateral view (b)
รูปที่ 2 แ ดงภาพถ่ายทางรัง ี ่ น lumbosacral ในท่ายืนตรง (standing) anterolateral view (a) 206
และ lateral view (b)
รูปที่ 3 แ ดงภาพถ่ายทางรัง ี ่ น lumbosacral ในท่าก้ม (flexion) และแ ่น (extension) ลัง เพื่ ประเมิน 207
โครง ร้างข งกระดูก ัน ลัง ่ามีค ามไม่มั่นคง (spinal instability) เกิดขึ้นร่ มด้ ย รื ไม่
รูปที่ 4 ภาพถ่ายคลื่นแม่เ ล็กไฟฟ้า (MRI) แบบ T2-weighted image แ ดงการปลิ้นข ง ม นร งกระดูก 207
ัน ลัง ่ นเ ระดับ L4-5 จากท่า sagittal view (a) และเกิดการปลิ้นในต�าแ น่ง posterolateral zone
ข้างซ้ายจากรท่า axial view (b)
รูปที่ 5 แ ดงภาพถ่ายทางรัง ี ่ น lumbosacral ในท่ายืนตรง (standing) anterolateral view (a) 211
พบ marginal osteophyte ยื่น กมาจากข บบนและล่างข ง vertebral body ใน ลายๆ ระดับ
ซึ่งแ ดงถึงการเ ื่ มข งกระดูก ัน ลังที่เกิดขึ้น และ lateral view (b) พบมีการเลื่ นไปทางด้าน น้า
(anterior spondylolisthesis) ข งกระดูก ัน ลัง ่ นเ ข้ ที่ 4 (L4) บนกระดูก ัน ลัง ่ นเ
ข้ ที่ 5 (L5)
รูปที่ 6 ภาพ าดแ ดงการเปลี่ยนแปลงข งมุมระ ่างท่าก้ม (flexion) ลัง (a) กับท่าแ ่น (extension) ลัง 211
(b) ที่แตกต่างกันมากก ่า 10-15 ง า
รูปที่ 7 แ ดงภาพถ่ายทางรัง ี ่ น lumbosacral ในท่าก้ม (flexion) และแ ่น (extension) ลัง พบ ่า 212
มีการเลื่ นไปทางด้าน น้า (anterior spondylolisthesis) ข งกระดูก ัน ่ นเ ลังข้ ที่ 4 (L4)
ไปบนกระดูก ัน ลัง ่ นเ ข้ ที่ 5 (L5) มากก ่า 4 มิลลิเมตร และการท�ามุมกันข งกระดูก ัน ลัง
ข้ ที่ 4 กับข้ ที่ 5 ต่างกันมากก ่า 15 ง า เมื่ ท�าการเปรียบเทียบระ ่างท่าก้ม (flexion) กับท่าแ ่น
(extension) ลัง นั้นแ ดง ่าข้ ต่ กระดูก ัน ลัง ่ นเ ข้ ที่ 4 (L4) กับข้ ที่ 5 (L5) มีค ามไม่มั่นคง
(unstable) เกิดขึ้น
รูปที่ 8 ภาพถ่ายคลื่นแม่เ ล็กไฟฟ้า (MRI) แบบ T2-weighted image แ ดงการตีบแคบข งช่ งกระดูก ัน ลัง 212
่ นเ ระดับ L4-5 จากรูปถ่ายท่า sagittal view (a) และการเกิดการ นาตั ข ง ligamentum flavum
ร มถึงการเ ื่ ม (degeneration) และการใ ญ่ขึ้น (hypertrophy) ข งข้ ต่ กระดูก ัน ลัง (facet joint)
ทั้ง 2 ข้างในต�าแ น่ง posterolateral zone จากรูปถ่ายท่า axial view (b)L.F = ligamentum flavum,
F = facet joint
รูปที่ 9 แ ดงต�าแ น่งที่เกิดการตีบแคบข งช่ งกระดูก ัน ลัง ่ นเ 213

บทที่ 14
รูปที่ 1 แ ดง ่ นประก บข ง acromioclavicular joint และ ligament ร มถึง bony construction 218
ที่ซับซ้ น
รูปที่ 2 A. ภาพรัง ีผู้ป่ ย ญิง ุบัติเ ตุจักรยานล้มไ ล่กระแทกพื้นขณะแข่งขัน ได้รับการ ินิจฉัย 218
AC separation, Rockwood type 5
B. ภาพรัง ีภาย ลังได้รับการผ่าตัด coracoclavicular (CC) augmentation with non-absorbable
sutures and temporary

V
 K-wire fixation คล้ งยึดใ ้ CC ligament ติดคืน
C. ภาพขณะผ่าตัดก่ นยึดด้ ย suture จะเ ็น superior AC capsule tear และต้ งได้รับการซ่ มแซม
เพื่ ค ามแข็งแรงข ง superior suspensory ligamentous complex
D. ภาพขณะผ่าตัดภาย ลัง reduction AC joint และผูกคล้ ง distal clavicle ด้ ย non-absorbable
sutures
รูปที่ 3 A. แ ดงภาพผู้ป่ ย ั ไ ล่ข า ลุดในด้าน น้าและล่าง (anterior- inferior dislocation) จะม งเ ็น 219
ข บกระดูก acromion ชัดเจน (ruler sign)
B. ภาพรัง ีข งผู้ป่ ย ีกราย แ ดง ั ไ ล่ ลุดด้าน ลัง (posterior dislocation)
C. MRI with arthrography แ ดง anterior-inferior capsular redundancy เ ็นการเพิ่มขนาด
ข งช่ ง ่างในข้ (ลูก ร) แ ดงถึงการฉีกขาดข ง anterior-inferior capsulolabral complex
(Bankart lesion)
D. MRI with arthrography, axial view ลูก รแ ดง Bankart lesion
E. CT scan, axial view ข งผู้ป่ ยที่มีการ ลุดซ�้าข ง ั ไ ล่จนเกิด humeral bone loss (ลูก ร)
ขนาดใ ญ่ (Hill-Sach lesion)
F. humeral head เคลื่ นตกค้างที่ข บ น้ากระดูก glenoid (engaging Hill-Sach lesion)
รูปที่ 4 แ ดงข้ กนักกี ายิมนา ติก มัครเล่น ายุ 12 ปี มาด้ ย ล้มมื ยันพื้น ตร จพบ posterior elbow 219
dislocation with medial epicondylar fracture
A. AP view ก่ นผ่าตัด จะเ ็นชิ้นกระดูก (ลูก ร) เลื่ นมาข างข้
B. AP view ลังผ่าตัด ORIF with cannulated screw fixation
C. lateral view ก่ นผ่าตัด เ ็น ulnohumeral posterior dislocation
D. lateral view ลังผ่าตัดจะเ ็น ่า joint congruity กลับมาปกติ ไม่พบเ กระดูกข างข้
รูปที่ 5 A. ภาพรัง ี Pelvis AP แ ดง radio-opaque ที่ pubic symphysis ข งนักกี า ิ่ง ญิง 32 ปี 220
มาด้ ย าการเจ็บเ ลา ิ่ง ก้า เดิน ขึ้นลงบันได
B. ภาพ bone scan ในผู้ป่ ย ญิง ีกรายที่มาด้ ย าการเจ็บ ั เ น่าเ ลากระโดด จะเ ็น ่ามี
radioactive uptake ที่ pubic symphysis ย่างชัดเจน โดยทั้ง งรายได้รับการ ินิจฉัย ่าเป็น
osteitis pubis
รูปที่ 6 ผู้ป่ ยนักกี าฟุตบ ลเยา ชนชาย16 ปี เจ็บทันทีที่ ะโพกซ้ายขณะเ ี่ยงขาเตะลูกบ ล ภาพรัง ี 220
pelvis AP เ ็นชิ้นกระดูก pelvis ่ น apophysis of anterior superior iliac spine (ลูก ร)
ที่ ลุดและถูกกล้ามเนื้ sartorius ดึงลงมา
รูปที่ 7 A. ภาพรัง ี both hip AP ข งนักกี า ice hockey มาด้ ยเจ็บ ะโพกข า กางขาได้น้ ยลง 220
B. เมื่ าดข บ งกลมบน ั ะโพก งข้าง จะพบ bony bump (พื้นที่ระบาย ีขา ) บริเ ณ
head-neck junction ซึ่งเป็นลัก ณะจ�าเพาะข ง cam type, femoral acetabular impingement
syndrome (FAI)
รูปที่ 8 แ ดงภาพเข่าผู้ป่ ย ะบ้าซ้าย ลุด กข้าง 221
A. ภาพขณะ ะบ้า ลุด
B-C. ภาพรัง ีก่ นจัดกระดูกเข้าที่
D. แ ดง close reduction with local anesthesia
E. ภาพ ลังจาก reduction
F-G. ภาพรัง ีแ ดงต�าแ น่ง ะบ้าเข้าที่แล้
รูปที่ 9 A. แ ดงภาพ MRI ข้ เข่าข านักกี าฟุตบ ล าชีพ พบชิน้ chondral fragment ขนาด 1x2 เซนติเมตร 222
ที่ femoral condyle (ลูก ร)
B. ภาพร ยโรคถ่ายจากกล้ ง arthroscope โดยผู้ป่ ยได้รับการรัก าด้ ย curettage and
microfracture เพื่ ท�าใ ้เกิด marrow stimulation
C. ขนาดข ง chondral fragment
W
Orthopeadic Disease
Orthopeadic Disease

รูปที่ 10 A-C. แ ดงภาพการบาดเจ็บขณะการแข่งขันบา เกตบ ล จะเ ็น ่าเข่าข า ( งกลม) มีการง 222

และบิด มุนเข้าใน โดยข้ เท้ายึดยันพื้น
D. MRI sagittal view ข งผู้ป่ ยรายเดีย กันแ ดงการฉีกขาดข ง ม นร งเข่า(ลูก ร)
E. แ ดงร ยฉีกขาดข ง ACL จาก femoral attachment (ลูก ร)
F. แ ดง hemarthrosis ในข้ เข่าเนื่ งจาก extravasation, G. การตร จร่างกาย anterior drawer
test ใ ้ผลบ ก ังเกต ่า tibia มี anterior translation ชัดเจน
รูปที่ 11 แ ดงการเคลื่ นข ง tibial posterior subluxation ที่เข่าซ้าย ในผู้ป่ ย posterior cruciate 223
ligament (PCL) injury
A-B. ังเกตข บ medial tibial plateau เข่าซ้าย ายไปต่างจากเข่าข า ย่างชัดเจน (loss of
medial tibial step-off)
C. แ ดงการตร จร่างกายด้านข้าง tibial tuberosity เข่าซ้าย ยู่ระดับเดีย กับข บ distal femoral
condyle (posterior drop back sign),
D. MRI แ ดงร ยขาดข ง PCL จะเ ็นได้ ่าเ ็นมีค าม ย่ นและมี tibial posterior translation
รูปที่ 12 A. ภาพถุงน�้าที่ปุ่มกระดูกเข่าข า (prepatellar bursitis) ผู้ป่ ยมาด้ ยเจ็บใต้ ะบ้าเ ลากระโดด 224
B. ภาพรัง ีผู้ป่ ย ญิงนักกี า ลเลย์บ ล เจ็บเข่าขณะกระโดดและคุกเข่ารับลูกบ ล เ ็นก้ นกระดูก
tibial tuberosity
C. MRI ในผู้ป่ ยรายเดีย กันจะพบถุงน�้า ักเ บ น้า infra-patellar fat pad และมีการ heterogenous
signal ร บ apophysis บ กถึงการฉีกขาดข ง patellar tendon การรัก าคื การพัก ลดบ มด้ ย
การประคบเย็น ากมีภา ะเ ยียดเข่าไม่ได้ (loss of extensor mechanism) ร่ มกับพบชิ้น apophysis
แยก กมาก าจพิจารณาผ่าตัดเ าชิ้นกระดูก กแล้ เย็บซ่ มเ ็น
รูปที่ 13 A. ภาพเข่าข าผู้ป่ ยมาด้ ยเตะฟุตบ ลแล้ ถูกผลักล้มจากด้าน ลัง, B. ภาพรัง ีแ ดงกระดูกตร จพบ 224
ปุ่มกระดูก tibial tuberosity แตก ลุดกระชาก จะเ ็น ่ากระดูก ะบ้าล ย ูง (patella alta),
C. ลังจากยึดชิ้นกระดูกด้ ย anchor suture, screw และ staple จะเ ็น patella กลับมา ยู่ในระดับ
ปกติ, D. ภาพเข่าข าข งผู้ป่ ย 1ปี ลังได้รับการผ่าตัด
รูปที่ 14 ภาพขณะแข่งขันข งนักกี าฟุตบ ล าชีพ(เ ื้ น�้าเงิน) 224
A-F. แ ดงกลไกการบาดเจ็บ ังเกต ่าข้ เท้า( งกลม)ข าถูกยึดแล้ บิด
G-H. จากการตร จร่างกายพบ subcutaneous hemorrhage เ ็นข้ เท้าซ้ายยืด ตร จพบ positive
inversion stress test ที่เกิดจาก anterior talofibular ligament injury
รูปที่ 15 A-B. ภาพรัง ีข้ เท้าซ้ายข งนักกี า motor sports พบ bimalleolar fracture with syndesmotic 225
diastasis, C-D. ลังจากได้รับการผ่าตัดยึดกระดูกและ syndesmotic articulation
รูปที่ 16 แ ดง intermuscular hemorrhage ข งกล้ามเนื้ gastrocnemius และ soleus ในนักกี า 225
บา เกตบ ลจากการถูกกระแทกโดยผู้เล่นฝั่งตรงข้าม ได้รับการรัก าด้ ย elevation, ice packing
และเดินไม้เท้าค�า้ ยันแบบ non-weight bearing
รูปที่ 17 แ ดงภา ะเลื ด กในกล้ามเนื้ gastrocnemius ที่น่ งด้านข า 225
A. ังเกตได้ ่าขาข ามีขนาดใ ญ่ขึ้น
B. MRI แ ดงการขาดข ง gastrocnemius กจาก soleus ที่ musculotendinous junction
C. ขณะท�า needle aspiration พบ unclotted hematoma
รูปที่ 18 A. แ ดงภาพ MRI ข งผู้ป่ ยกล้ามเนื้ gastrocnemius ฉีกขาดจากการ ิ่งระยะ ั้น 226
B. ภาพแ ดงกล้ามเนื้ ขาดบาง ่ น, C-D. ภาพ ลังจากเย็บกล้ามเนื้ เรียบร้ ยแล้
รูปที่ 19 แ ดงภาพการแข่งขันยูโด 226
A. นักกี าทีมประเท ไทย (เ ื้ น�า้ เงิน) ถูกคู่ต่ ู้กดร่างกายใ ้ได้คะแนน เป็นเ ลา 20 ินาที
B. นักกี าเกิดภา ะ asphyxia ชั่ ขณะ
C. ขณะที่ได้รับการปฐมพยาบาล และรัก าด้ ย oxygen therapy

X
รูปที่ 20 นัก ิ่งระยะยา ทีมชาติไทย มี าการเจ็บ น้าแข้งเ ลาซ้ ม ิ่งมา 1 ปี 227
A. กระดูก น้าแข้งมีก้ นแข็งข ง callus formation
B. ภาพรัง ีกระดูก tibia ครั้งแรกจะเ ็นร ย osteolytic lesion ที่ cortex
C. ภาพรัง ี ีกมุม นึ่ง ลังได้รับการพัก 6 เดื นต่ มา ม งเ ็น solid periosteal reaction
จาก new bone formation

บทที่ 15
รูปที่ 1 แ ดงกาย ิภาคข งเยื่ ุ้ม ั ไ ล่ด้าน น้าที่มีผลต่ การยึดติดข ง ั ไ ล่ CHL, rotator interval 232
และ superior glenohumeral ligament (SGHL)
A. แ ดงข บเขตข ง rotator interval
B. แ ดงกาย ิภาคข งเยื่ บุ ั ไ ล่ด้าน น้าบริเ ณ rotator interval ซึ่งประก บด้ ย
coracohumeral ligament และ superior glenohumeral ligament
รูปที่ 2 แ ดงกาย ิภาคข งเ ้นเ ็น long head biceps brachii (LHBB) และเ ้นเ ็น ื่นๆ ใน ั ไ ล่ 239
รูปที่ 3 แ ดงการ ักเ บข งเ ้นเ ็น LHBB ที่มีลัก ณะเป็นนา ิกาทรายและขัดกับบริเ ณ bicipital groove 239
ที่ต�าแ น่งที่มี transverse humeral ligament ปกคลุม
รูปที่ 4 แ ดงการตร จร่างกายโดยคล�าจุดกดเจ็บข งเ ้นเ ็น LHBB ที่บริเ ณ bicipital groove และ 240
การตร จ Speed’s test
A. กดที่ต�าแ น่งข งเ ้นเ ็น long head biceps บริเ ณ bicipital groove
B. การตร จ Speed’s test โดยใ ้ผู้ป่ ยยกแขนมาด้าน น้าล�าตั ประมาณ 30 ง า และต้านแรง
กับผู้ตร จ ใ ้ผลบ กเมื่ มี าการเจ็บบริเ ณ bicipital groove
รูปที่ 5 แ ดงการตร จร่างกาย Yergason’s test โดยใ ้ผู้ป่ ยพยายาม งายมื ขึ้นเพื่ ต้านแรงผู้ตร จ 240
ที่พยายามจะค า�่ มื ผู้ป่ ยลง ากมี าการป ดบริเ ณ bicipital groove แ ดง ่า การตร จใ ้ผลบ ก
A. ผู้ป่ ยง กมาด้าน น้า 90 ง า กชิดล�าตั และ งายฝ่ามื ขึ้น ผู้ตร จจับมื ผู้ป่ ยดังภาพ
B. ผู้ตร จ กแรงเพื่ ค า�่ มื ผู้ป่ ยลง ใ ้ผู้ป่ ย กแรงต้านกับผู้ตร จโดยพยายาม งายฝ่ามื
ใ ้ผลบ กเมื่ ผู้ป่ ยมี าการเจ็บบริเ ณ bicipital groove
รูปที่ 6 แ ดงการเคลื่ น ลุดข งเ ้นเ ็น LHBB จากการฉีกขาดข ง biceps pulley 240
รูปที่ 7 แ ดงการฉีกขาดข งเ ้นเ ็น LHBB ่งผลใ ้เกิดภา ะ popeye deformity 241
รูปที่ 8 แ ดงลัก ณะข งก้ นแคลเซียมในระยะพัก (A) และระยะละลายและดูดซึม (B) 244
รูปที่ 9 ภาพถ่ายคลื่นแม่เ ล็กไฟฟ้าพบแคลเซียมเกาะบริเ ณเ ้นเ ็น subscapularis 245
A. ภาพถ่ายคลื่นแม่เ ล็กไฟฟ้า ชนิด T1 เ ็นก้ นเงาข ง calcium ภายในเ ้นเ ็น subscapularis
B. ภาพถ่ายคลื่นแม่เ ล็กไฟฟ้า ชนิด T2 เ ็นก้ นเงาข ง calcium ภายในเ ้นเ ็น subscapularis
ได้ชัดเจนขึ้น
รูปที่ 10 ภาพถ่ายคลื่นแม่เ ล็กไฟฟ้าพบแคลเซียมเกาะบริเ ณเ ้นเ ็น supraspinatus 246
A. ภาพถ่ายคลื่นแม่เ ล็กไฟฟ้าชนิด T1 จากด้านข้างล�าตั ข งผู้ป่ ย (sagittal view) เ ็นเงาด�า
ข งก้ น calcium บริเ ณเ ้นเ ็น supraspinatus
B. ภาพถ่ายคลื่นแม่เ ล็กไฟฟ้าชนิด T2 จากด้าน น้าข งผู้ป่ ย (coronal vies) เ ็นเงาด�าข ง
ก้ นแคลเซียมบริเ ณเ ้นเ ็น supraspinatus
C. ภาพถ่ายคลื่นแม่เ ล็กไฟฟ้าชนิด T2 จากด้าน น้าข งผู้ป่ ย (coronal vies) เ ็นเงาด�าข ง
ก้ นแคลเซียมบริเ ณเ ้นเ ็น supraspinatus ชัดเจนขึ้น
รูปที่ 11 แ ดงการใช้คลื่นค ามถี่ ูงเพื่ รัก าภา ะแคลเซียมเกาะบริเ ณเ ้นเ ็น ั ไ ล่ 247
รูปที่ 12 ภาพรัง ีบริเ ณ ั ไ ล่ ตร จไม่พบค ามผิดปกติใด เมื่ ่งตร จคลื่นแม่เ ล็กไฟฟ้าพบค ามผิดปกติ 252
ข งกระดูก ั ไ ล่มี น งภายใน ั ไ ล่และติดเชื้ บริเ ณกระดูกร่ มกับมีการ ูญเ ียผิ กระดูก ่ น
ั ไ ล่

Y
Orthopeadic Disease
Orthopeadic Disease

A. ภาพถ่ายทางรัง ี ั ไ ล่จากด้าน น้า (AP view) ไม่พบค ามผิดปกติ ไม่พบร ยโรค รื มีการท�าลาย
กระดูกบริเ ณ ั ไ ล่
B. ภาพถ่ายทางรัง ี ั ไ ล่จากด้านข้าง (transcapular y view) ไม่พบค ามผิดปกติ ไม่พบร ยโรค
รื มีการท�าลายกระดูกบริเ ณ ั ไ ล่
C. ภาพถ่ายคลื่นแม่เ ล็กไฟฟ้าทางด้าน น้า (coronal view) ชนิด T1 พบกระดูก ่ นผิ ข้ ไม่เรียบ
และมีทา� ลายข งกระดูกบริเ ณกระดูก greater tuberosity
D. ภาพถ่ายคลื่นแม่เ ล็กไฟฟ้าทางด้าน น้า (coronal view) ชนิด T2 พบกระดูก ่ นผิ ข้ ไม่เรียบ
และมีการท�าลายและมีข งเ ล แทรก ยู่บริเ ณกระดูก greater tuberosity แ ดงการติดเชื้ บริเ ณ
กระดูก ั ไ ล่
E. ภาพถ่ายคลื่นแม่เ ล็กไฟฟ้าทางด้านข้าง (sagittal view) ชนิด T2 พบการท�าลายและมีข งเ ล
แทรก ยู่บริเ ณกระดูก greater tuberosity แ ดงการติดเชื้ บริเ ณกระดูก ั ไ ล่

บทที่ 16
รูปที่ 1 (A) แ ดง plantar fascia ประก บด้ ย 3 band, 260
(B) แ ดง windlass mechanism ข ง plantar fascia ที่ท�าใ ้เกิด ุ้งเท้า
รูปที่ 2 แ ดงต�าแ น่งทีก่ ดเจ็บบริเ ณ น้ เท้าช่ ย นิ จิ ฉัยแยกโรค proximal (insertional) plantar fasciitis (1), 261
distal (non- insertional) plantar fasciitis, plantar fascia nodule (2),
first branch of lateral plantar nerve entrapment (3),
posterior tibialis tendon dysfunction รื tarsal tunnel syndrome (4),
insertional Achilles tendinopathy (5),
และ medial calcaneal nerve entrapment รื stress fracture of calcaneus (6)
รูปที่ 3 A) แ ดงการยืดกล้ามเนื้ น่ งและ ็นร้ ย าย, B) แ ดงการท�า plantar fascia stretching 264
รูปที่ 4 A) แ ดงการผ่าตัด plantar fascia release, B) แ ดงการผ่าตัดยืดกล้ามเนื้ gastrocnemius 265
รูปที่ 5 แ ดงโครง ร้างข งเ ็นร้ ย ายที่ตา� แ น่งจุดเกาะกับกระดูก calcaneus 266
รูปที่ 6 A) แ ดง fusiform enlargement ข งเ ็นร้ ย ายที่เกิดจาก tendinosis ที่พบใน non-insertional 266
Achilles tendinopathy, B) แ ดง ่ นนูนบริเ ณจุดเกาะเ ็นร้ ย ายที่พบใน insertional Achilles
tendinopathy
รูปที่ 7 แ ดงการท�า eccentric stretching exercise ข งเ ็นร้ ย าย : A) ชนิด ย่ น ้นเท้าต�่าก ่า น้าเท้า 267
�า รับ non-insertional tendinopathy, B) ชนิด ้นเท้า ย่ นลงระดับพื้น �า รับ insertional
tendinopathy
รูปที่ 8 แ ดงภาพรัง ีท่า lateral ข งผู้ป่ ย insertional Achilles tendinopathy พบมี retrocalcaneal 268
spur (ลูก ร) และ Haglund’s deformity (เครื่ ง มายด กจัน)
รูปที่ 9 แ ดงการรัก าด้ ยคลื่นกระแทก (shockwave therapy) ในผู้ป่ ย insertional Achilles 268
tendinopathy
รูปที่ 10 แ ดงการผ่าตัด tendon debridement ในผู้ป่ ย insertional Achilles tendinopathy; 269
A) แ ดงการลงแผลผ่าตัดและเลาะเ ้นเ ็น กจากจุดเกาะ,
B) แ ดงการเย็บซ่ มเ ้นเ ็นกลับไปเกาะที่กระดูก calcaneus โดยใช้ suture anchor,
C) เ ้นเ ็นที่เ ื่ ม ภาพที่ถูกตัด ก
รูปที่ 11 แ ดงค ามตึงตั ข งเ ็นร้ ย าย 269
A) ก่ นผ่าตัดเย็บซ่ มเ ็น ข้ เท้า ยู่ในท่า plantarflexion น้ ยลงก ่าปกติ,
B) ลังผ่าตัดซ่ มเ ็น ข้ เท้า ยู่ในท่า plantarflexion
รูปที่ 12 A) แ ดง ่ นนูนด้านบนข งข้ 1st MTP จาก osteophyte, 271
B) แ ดง hallux rigidus ที่มีการ ิรูปชนิด hallux valgus

Z
รูปที่ 13 A) ท่า AP แ ดง joint space narrowing, 271
B) ท่า lateral แ ดง osteophyte ด้าน dorsal ข ง ่ น ั ข งกระดูก 1 metatarsal
st

รูปที่ 14 แ ดงภาพรัง ีข งผู้ป่ ยที่ได้รับการผ่าตัดเชื่ มข้ A) ท่า AP, B) ท่า lateral 273
รูปที่ 15 แ ดงเท้าข งผู้ป่ ยที่มีข้ TMT เ ื่ ม พบมี ่ นนูนที่บริเ ณ ลังเท้า (ลูก ร) 274
รูปที่ 16 แ ดงภาพรัง ีข งเท้าในผู้ป่ ยข้ ักเ บรูมาต ยด์ที่มีการเ ื่ มข งข้ subtalar, talonavicular 275
และ calcaneocuboid; A) ท่า lateral, B) ท่า AP
รูปที่ 17 แ ดงภาพข้ เท้าและภาพรัง ีข งผู้ป่ ยข้ เท้าข้างข าเ ื่ ม; A และ B) ข้ เท้าข าบ ม และมี 276
การ ิรูปชนิด varus ข ง hindfoot, C และ D) ภาพรัง ีแ ดงข้ เท้าเ ื่ มพบ joint space narrowing
ทางด้าน medial, varus tilt, mild anterior subluxation
รูปที่ 18 แ ดงภาพรัง ีข้ เท้าเ ื่ มได้รับการผ่าตัดเชื่ มข้ เท้าและ subtalar joint; A และ B) ภาพรัง ีก่ นผ่าตัด, 278
C และ D) ภาพรัง ี ลังผ่าตัด
รูปที่ 19 A) แ ดงเท้าผู้ป่ ย hallux valgus ังเกตุการ ่ นนูนทางด้านในข งข้ 1st MTP (ลูก รตรง) 279
การเ ียง กด้านน กและการบิดค �่าข งนิ้ ้ แม่เท้า (ลูก รโค้ง), B) ภาพรัง ีท่า AP ข งเท้า
พบการเ ียง กข ง proximal phalanx ท�าใ ้ ่ น ั ข งกระดูก 1st metatarsal นูน กมา
รูปที่ 20 แ ดงการ ัดมุมจากภาพรัง ีในผู้ป่ ย hallux valgus; A) HVA (ระ ่าง 1st metatarsal และ 279
proximal phalanx), B) ภาพรัง ี sesamoid view ประเมิน sesamoid subluxation ในรูป
ไม่พบการ subluxation โดย tibial sesamoid ยู่ในต�าแ น่งไม่เกิน sulcus (เ ้นประ)
รูปที่ 21 แ ดงการใช้ ุปกรณ์เ ริมในการลด าการป ดข งผู้ป่ ย hallux valgus; A) toe sleeve, 281
B) toe separator
รูปที่ 22 แ ดงภาพรัง ี hallux valgus; A) ก่ นผ่าตัด, B) ลังผ่าตัด metatarsal และ proximal osteotomy, 281
C) แ ดงการผ่าตัด metatarsal osteotomy
รูปที่ 23 แ ดงรูปเท้าผู้ป่ ยที่มีค ามไม่มั้นคงข งข้ 2nd MTP ทั้ง 2 เท้า; A) แ ดงการบ มที่ข้ MTP 283
และการถ่าง กกันข งนิ้ ที่ 2 และ 3, B) แ ดงการท�า taping ด้ ยเทปกระดา เพื่ ลดการ ิรูป
รูปที่ 24 แ ดงการผ่าตัด shortening osteotomy ข งกระดูก metatarsal และการเย็บซ่ ม plantar plate 284
ในผู้ป่ ยที่มีการฉีกขาดข ง plantar plate และเกิดค ามไม่มั่นคงข งข้ 2nd MTP
รูปที่ 25 แ ดงภา ะ นัง นา (hyperkeratosis) ใต้ ่ น ั ข งกระดูก 2nd และ 3rd metatarsal าเ ตุจาก 286
dislocation ข งข้ 2 และ 3 MTP
nd rd

รูปที่ 26 แ ดงภาพรัง ีในผู้ป่ ย Freiberg infraction ข ง ่ น ั ข งกระดูก 2nd metatarsal; 287

A) ก่ นผ่าตัด พบ ่ น ั ข งกระดูก 2 metatarsal ทรุดตั , B และ C) ลังผ่าตัดที่ 2 ัปดา ์
nd

และ 2 ปี ตามล�าดับ

บทที่ 17
รูปที่ 1 แ ดง ่ นต่างๆ ข งกระดูกท่ นยา (Long bone) 294
รูปที่ 2 แ ดงการติดเชื้ ข งกระดูกกระจายจากกระดูก กมา ู่เนื้ เยื่ ข้างเคียง 295
รูปที่ 3 แ ดงกระดูกขา ั้นและโก่งง ผิดรูป ลังการติดเชื้ ข งกระดูกในเด็ก 295
รูปที่ 4 A ภาพรัง ี anteroposterior view ข งข้ เท้าแ ดง osteolytic ข งกระดูก distal tibia 296
B ภาพรัง ี lateral view ข งข้ เท้าแ ดง osteolytic ข งกระดูก distal tibia
รูปที่ 5 ภาพรัง ีแ ดงการ ักข งกระดูก femur จากการติดเชื้ 298
รูปที่ 6 ภาพรัง ีแ ดง osteolytic lesion บริเ ณ proximal tibia 298
รูปที่ 7 แ ดง ่ นกระดูกที่มีการตาย (Sequestrum) และ ่ นกระดูกที่ ร้างมาทดแทน (Involucrum) 299
รูปที่ 8 ภาพถ่ายทางรัง ีแ ดง cortical destruction และ periosteal reaction บริเ ณ distal femur 299
รูปที่ 9 แ ดงการจ�าแนกโรคติดเชื้ กระดูกเรื้ รังตาม Cierny and Mader classification(21) แบบ 300
anatomical type

AA
Orthopeadic Disease
Orthopeadic Disease

รูป A แ ดง Type I : มีการติดเชื้ ภายในโพรงกระดูก (intramedullary osteomyelitis)

รูป B แ ดง Type II : มีการติดเชื้ บริเ ณผิ กระดูก (cortical surface infection)
รูป C แ ดง Type III : มีการติดเชื้ ที่มีการตายข งกระดูกเฉพาะจุด (localized osteomyelitis)
รูป D แ ดง Type IV : มีการติดเชื้ กระจายทั่ กระดูก (diffuse osteomyelitis)
(Redrawn from Parsons B, Strauss E: Surgical management of chronic oseomyelitis,
Am J Surg 188:57S, 2004.)
รูปที่ 10 แ ดงการเจาะน�้าไขข้ และ ีข งน�้าไขข้ ที่ผิดปกติ 301

บทที่ 18
รูปที่ 1 ภาพค เ ียงจากกล้ามเนื้ sternocleidomastoid 308
รูปที่ 2 ภาพค เ ียงจาก Griesel syndrome 309
รูปที่ 3 ภาพรัง ีมื แ ดงนิ้ เกินด้าน preaxial 309
รูปที่ 4 แ ดงนิ้ เท้าเกินและติดกันบริเ ณนิ้ ที่ 4-6 310
รูปที่ 5 แ ดง Notta nodule ภาย ลังการผ่าตัด A1 pulley 311
รูปที่ 6 ภาพรัง ีข้ กแ ดง radioulnar synostosis ชนิด fibrous union 312
รูปที่ 7 ภาพรัง ีข้ ะโพกแ ดง Shenton’s line ะโพกข าโค้งตามปกติ ะโพกซ้ายพบ Shenton’s line 313
breakage, ั ะโพกเล็กและไม่ ยู่ใน inner lower quadrant ข งเ ้นตัดระ ่าง Hilgenreiner และ
Perkin’s line มุม acetabular index ชันผิดปกติ
รูปที่ 8 ภาพรัง ีข้ ะโพกแ ดง ั ะโพกซ้ายยุบตั ช่ งข้ ะโพกด้านในก ้าง มีถุงน�้าบริเ ณ metaphysis 314
และ ั ะโพกเคลื่ น กด้านข้าง
รูปที่ 9 ภาพรัง ีข้ ะโพกแ ดง Klein’s line ไม่ตัด epiphysis ข ง ะโพกซ้าย (Trethowen’s sign) 315
รูปที่ 10 แ ดงขาโก่งบริเ ณ น้าแข้ง ่ นต้น ( งกลม) และปลายเท้าบิด มุนเข้าด้านใน (ลูก รชี้) 316
รูปที่ 11 แ ดงเท้าปุกมี งค์ประก บ CAVE 317
รูปที่ 12 แ ดง single heel rise test พบ ้นเท้าซ้ายยังคงเบน กด้านน ก ินิจฉัยเป็นเท้าแบนชนิดติดแข็ง 319
รูปที่ 13 ภาพรัง ีแขนข าแ ดงกระดูก radius และนิ้ ั แม่มื ขาด ายไปทั้ง มด แขน ั้นและข้ มื เ ียง 320
เข้าทางด้านใน
รูปที่ 14 ภาพรัง ีรยางค์ล่างแ ดงขาซ้าย ั้น กระดูก femur โก่งและ ั้น กระดูก fibula และนิ้ เท้าที่ 5 320
ขาด ายไป ินิจฉัยเป็น terminal paraxial limb deficiency, fibular deficiency และ
Achterman and Kalamchi classification type II

บทที่ 19
รูปที่ 1 ภาพรัง ีแ ดง growth plate บริเ ณเข่าทั้ง งข้างก ้าง และบานผิดปกติ ในเด็ก ญิงที่มีภา ะ 325
vitamin D-dependent-type I
รูปที่ 2 ภาพรัง ีแ ดงปลายกระดูกนิ้ มื และผิ กระดูกใต้เยื่ ุ้มกระดูกนิ้ มื ลายไป 325
รูปที่ 3 แ ดง าเ ตุที่ทา� ใ ้ ติโ คลา ท�างานผิดปกติ ( ัญลัก ณ์รูปดา ) 327
รูปที่ 4 ภาพรัง ีแ ดงลัก ณะ rugger jersey spine ในโรค osteopetrosis 327
รูปที่ 5 ภาพรัง ีแ ดงลัก ณะกระดูกต้นขา ่ นปลายบาน ก (Erlenmeyer flask) 328
รูปที่ 6 แ ดงการท�างานข ง RANK ligand ในการ ลายกระดูก 328
รูปที่ 7 แ ดงผลม ลกระดูกบริเ ณ ะโพกมีภา ะกระดูกพรุน (T score ต�่าก ่า -2.5) 329
รูปที่ 8 แ ดงผู้ป่ ยกระดูกเปราะกรรมพันธุ์ชนิดที่ 1 มีตาขา ีฟ้าและฟัน ีน�้าตาล 330
รูปที่ 9 ภาพรัง ีแ ดงผู้ป่ ยกระดูกเปราะกรรมพันธุ์ชนิดที่ 2 ที่มีกระดูก ักทั้งตั ตั้งแต่ในครรภ์มารดาได้รับ 331
การรัก าโดยการใ ่เฝื ก
รูปที่ 10 แ ดงการผ่าตัดจัดกระดูก น้าแข้งและใ ่เ ล็กดามภายในแกนกระดูก 331

AB
บทที่ 20
รูปที่ 1 กระดูก ักจากโรคกระดูกพรุนที่บ่ ย ได้แก่ (A) กระดูก ะโพก ัก, (B) กระดูก ัน ลัง ัก, 335
(C) กระดูกข้ มื ัก (ลูก ร ีขา แ ดงต�าแ น่งที่ ัก)
รูปที่ 2 ตั ย่างปัญ าทาง ร์โธปิดิก ์ที่ ัมพันธ์กับโรคกระดูกพรุน (A) implant failure with screw cutout 336
(ลูก ร) in hip fracture fixation และ (B) periprosthetic femoral fracture (ลูก ร) after hip
arthroplasty
รูปที่ 3 ปัจจัยที่มีผลต่ peak bone mass (ดัดแปลงจาก Bonjour JP, Chevalley T, Ferrari S, Rizzoli R. 337
The importance and relevance of peak bone mass in the prevalence of osteoporosis.
Salud Publica Mex. 2009;51 Suppl 1:S5-17.(25))
รูปที่ 4 atypical femoral fracture ในผู้ป่ ยที่ได้รับยา bisphosphonates เป็นระยะเ ลานาน 343

บทที่ 21
รูปที่ 1 Lipomatosis (multiple lipomas) 347
รูปที่ 2 Giant cell tumor of tendon sheath 347
รูปที่ 3 Hemangioma 347
รูปที่ 4 Liposarcoma 348
รูปที่ 5 Undifferentiated Pleomorphic Sarcoma (UPS) 348
รูปที่ 6 Malignant peripheral nerve sheath tumor in neurofibromatosis type I 352
รูปที่ 7 Angiosarcoma บริเ ณ AVF ในผู้ป่ ยที่เปลี่ยนไต 352
รูปที่ 8 Phlebolith calcification ในผู้ป่ ย venous malformation 355
รูปที่ 9 Subcutaneous angiolipoma 355
รูปที่ 10 MRI บริเ ณต้นขา แ ดงการโ บล้ มเ ้นประ าท scitic ข ง undifferentiated pleomorphic 356
sarcoma
รูปที่ 11 แ ดงการผ่าตัด enucleation (intralesional resection) ในผู้ป่ ย Schwannoma of common 357
peroneal nerve
รูปที่ 12 แ ดงการผ่าตัด marginal resection ในผู้ป่ ย intramuscular lipoma of quadriceps muscle 357
รูปที่ 13 แ ดงการผ่าตัด wide resection ในผู้ป่ ย undifferentiated pleomorphic sarcoma จากภาพ 358
จะเ ็น ่าได้ท�าการตัดกล้ามเนื้ gluteus maximus กไปพร้ มมะเร็ง)
รูปที่ 14 A ผู้ป่ ย Clear cell sarcoma ที่ได้รับการ ินิจฉัยผิดพลาดเป็น plantar fibromatosis และได้รับการ 359
ผ่าตัดจากโรงพยาบาลเ กชนแ ่ง นึ่ง ไม่มีการตร จชิ้นเนื้ ก่ น ผ่า กไม่ มดและลงแผลตามแน ข าง,
B MRI แ ดงถึงเนื้ ง กที่เ ลื ยู่ใต้ชั้น plantar fascia และ tumor contamination,
C-E ผู้ป่ ยปฏิเ ธ below knee amputation และท�าการผ่าตัด wide resection and flap coverage
รูปที่ 15 A แ ดงผู้ป่ ย Ewing sarcoma ได้รับการ ินิจฉัยเป็น lipoma และท�าการผ่าตัดซ�้า ลายครั้ง 359
กลับเป็นซ�้า, B และ C แ ดงการผ่าตัด wide resection and skin graft
รูปที่ 16 ผู้ป่ ย malignant peripheral nerve sheath tumor ได้รับการ ินิจฉัยเป็น lipoma ท�าการผ่าตัด 360
แผลไม่ ายดังภาพ ได้รับการผ่าตัด Chopard amputation

บทที่ 22
รูปที่ 1 แผนภาพแ ดง ัฏจักรเซลล์ (cell cycle) ในแต่ละระยะ ร มถึง checkpoint ทั้ง 3 แ ่ง ได้แก่ G1/S 363
checkpoint, G2/M checkpoint และ Metaphase checkpoint(5) (ภาพโดยผู้นิพนธ์ ดัดแปลงจาก
Yuan J, Fuchs B, Scully SP. Molecular basis of cancer. In: Einhorn TA, O’Keefe RJ, Buckwalter
JA, editors. Orthopaedic basic science: Foundations of clinical practice. 3rd ed. Illinois:
American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2007. p. 379-93.)

AC
Orthopeadic Disease
Orthopeadic Disease

รูปที่ 2 แผนภาพแ ดงลัก ณะทางชี ิทยาข งมะเร็งชนิด sarcoma พร้ มระบุต�าแ น่งข ง 366
pseudocapsule, satellite lesions, reactive zone และ skip metastasis (ภาพโดยผู้นิพนธ์
ดัดแปลงจาก Shmookler B BJ, Jelinek J, Sugarbaker P, Malawer M. Bone and Soft-tissue
Sarcomas: Epidemiology, Radiology, Pathology and Fundamentals of Surgical Treatment.
In: Malawer M SP, editor. Musculoskeletal Cancer Surgery: Treatment of Sarcomas and
Allied Diseases. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers; 2001. p. 3-35.)
รูปที่ 3 การแบ่งกลุ่มข งเนื้ ง กกระดูกตามค ามร้ายแรงข งโรคและเนื้ ง กชนิดที่พบบ่ ยในแต่ละกลุ่ม 366
รูปที่ 4 ภาพถ่ายรัง ีข งผู้ป่ ยเนื้ ง กกระดูกชนิด fibrous dysplasia ที่กระดูก ่ น proximal radius แ ดงถึง 367
ร ยโรคที่เป็นลัก ณะ geographic pattern มีข บเขตที่ชัดเจน (ลูก ร) และม งไม่เ ็น periosteal
reaction
รูปที่ 5 ภาพถ่ายรัง ีข งผู้ป่ ยมะเร็งกระดูกปฐมภูมิชนิด osteosarcoma ที่กระดูก ่ น proximal humerus 367
ังเกตการท�าลายกระดูกแบบ moth-eaten ซึ่งมีข บเขตที่ไม่ชัดเจน ม งเ ็น abnormal calcification
ข ง osteoid matrix (ลูก ร ีเ ลื ง) การท�าลายกระดูก ่ น medial cortical bone (ลูก ร ีด�า)
เงาข งเนื้ ง กที่ลุกลามไปเนื้ เยื่ ่ นข้างเคียง (ลูก ร ีขา ) และ interrupted periosteal reaction
(ลูก ร ีแดง)
รูปที่ 6 ภาพถ่ายรัง ีข งผู้ป่ ยมะเร็งกระดูกทุติยภูมิที่แพร่กระจายมาจากมะเร็งป ด ซึ่งมีร ยโรคเป็นลัก ณะ 368
osteolytic lesions ลายต�าแ น่งในรูปแบบ moth-eaten (ลูก ร ีขา ) ที่กระดูก pelvis และ
กระดูก ่ น proximal femur ทั้ง งข้าง โดยไม่พบ ่า มี abnormal calcification และไม่พบ
periosteal reaction
รูปที่ 7 แผนผังแ ดงขั้นต นการ ินิจฉัยผู้ป่ ยที่ ง ัยเนื้ ง กกระดูก(10) (ดัดแปลงจาก Simon MA, 369
Finn HA. Diagnostic strategy for bone and soft-tissue tumors. J Bone Joint Surg Am.
1993;75(4):622-31.)
รูปที่ 8 ภาพถ่ายข งผู้ป่ ยเนื้ ง กกระดูกชนิด osteosarcoma ที่กระดูก ่ น proximal tibia มาพบแพทย์ 370
ด้ ย าการป ด และคล�าได้ก้ นขนาดใ ญ่ที่ขาข้างข า
รูปที่ 9 ภาพถ่ายรัง ีข งผู้ป่ ยโรคมะเร็งป ดที่มีการแพร่กระจายมาที่กระดูก humerus และมีภา ะกระดูก ัก 371
จากพยาธิ ภาพ ังเกต osteolytic lesion ที่มีทั้งรูปแบบ geographic (ลูก ร ีขา ) และ permeative
pattern (ลูก ร ีแดง)
รูปที่ 10 ภาพถ่ายรัง ีข งผู้ป่ ยเนื้ ง กกระดูกชนิด osteochondroma ที่กระดูก ่ น distal tibia ังเกต 371
ค ามโค้งผิดรูปข งกระดูก distal fibula (ลูก ร) ซึ่งเกิดจากการเบียดข งเนื้ ง กที่มาจาก distal tibia
รูปที่ 11 ภาพถ่ายรัง ีข งผู้ป่ ยโรคเนื้ ง กกระดูกชนิด fibrous dysplasia ังเกตร ยโรคที่มีค ามขุ่นคล้าย 371
กระจกฝ้า (ground glass appearance) (ลูก ร ีเ ลื ง) ค ามโค้งผิดรูป (ลูก ร ีขา ) ที่เกิดร่ มกับ
pathologic fracture (ลูก ร ีแดง) ที่กระดูก ่ น proximal femur ข้างข า ค ามผิดรูปแบบนี้
(ไม่นับร ยกระดูก ัก) เรียก ่า shepherd’s crook deformity เป็นลัก ณะเฉพาะ (pathognomonic
sign) ข งเนื้ ง กชนิด fibrous dysplasia
รูปที่ 12 ภาพถ่ายรัง ีข งผู้ป่ ยเนื้ ง กกระดูกชนิด enchondroma ที่กระดูก ่ น proximal humerus 372
พบโดยบังเ ิญจากการตร จภาพถ่ายรัง ีข งป ด ังเกต calcification ข ง chondroid matrix ในร ยโรค
(ลูก ร ีขา ) ข บเขตข งโรคที่ชัดเจน และไม่มีการท�าลายกระดูก ่ น cortical bone (ลูก ร ีเ ลื ง)
รููปที่ 13 ภาพถ่ายรัง ีข งผู้ป่ ยเนื้ ง กกระดูกชนิด non-ossifying fibroma ที่กระดูก ่ น distal femur 372
พบโดยบังเ ิญจากการถ่ายภาพรัง ีที่เข่า ลังได้รับบาดเจ็บจากการเล่นกี า ังเกตร ยโรคที่มีข บเขต
ชัดเจนและมี sclerotic border (ลูก ร) จะพบในร ยโรค ที่ งบและไม่ก่ ใ ้เกิด าการ
รูปที่ 14 แผนภาพแ ดงการตร จทางภาพ ินิจฉัยและ ัตถุประ งค์ข งการตร จในผู้ป่ ยที่ ง ัยเนื้ ง ก 374
กระดูก (ดัดแปลงจาก Greenspan A. Radiologic and pathologic approach to bone tumors.
(16)

In: Greenspan A, Remagen W, editors. Differential diagnosis in orthopaedic oncology.

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.)
AD
รูปที่ 15 แผนภาพแ ดงการระบุต�าแ น่งข งเนื้ ง กกระดูกในกระดูกแต่ละชิ้นโดยระบุจากต�าแ น่งตามแน 376
แกนยา ข งกระดูก ซึ่ง ้าง ิงจาก physis รื ต�าแ น่งที่เคยเป็น physis ประก บด้ ย epiphyseal,
metaphyseal และ diaphyseal lesion (ภาพโดยผู้นิพนธ์)
รูปที่ 16 แผนภาพแ ดงการระบุต�าแ น่งข งเนื้ ง กกระดูกในกระดูกแต่ละชิ้นโดยระบุจากต�าแ น่งตามด้าน 376
แน แกนกลางข งกระดูก (epicenter) (ภาพโดยผู้นิพนธ์)
รูปที่ 17 แผนภาพแ ดงต�าแ น่งข งเนื้ ง กกระดูกที่พบในต�าแ น่งต่างๆ ข งกระดูก (ภาพโดยผู้นิพนธ์) 377
รูปที่ 18 แผนภาพแ ดงลัก ณะการถูกท�าลายข งกระดูกแบบ geographic, moth-eaten และ permeative 377
(ภาพโดยผู้นิพนธ์)
รูปที่ 19 ภาพถ่ายรัง ีข งผู้ป่ ยเนื้ ง กกระดูกแ ดงลัก ณะการถูกท�าลายข งกระดูกแบบต่างๆ การท�าลาย 378
กระดูกแบบ geographic (A) พบในร ยโรคที่มีการด�าเนินโรคเป็นไป ย่างช้าๆ พบได้ทั้งในเนื้ ง ก
กระดูกชนิดไม่ร้ายแรงและมะเร็งกระดูก การท�าลายแบบ moth-eaten (B) และแบบ permeative
(C) เป็นร ยโรคขนาดเล็ก ลายๆ ร ยในบริเ ณเดีย กัน บ่งชี้ถึงการด�าเนินโรคที่เร็ และร้ายแรง
รูปที่ 20 แผนภาพแ ดงข บเขตข งร ยโรคชนิดที่ข บชัดและมีการ นาตั ข งกระดูกร บร ยโรค (IA) ข บชัด 378
แต่ไม่เ ็นการ นาตั ข งกระดูก (IB) และร ยโรคที่ข บเขตไม่ชัด (IC) (ภาพโดยผู้นิพนธ์)
รูปที่ 21 ภาพถ่ายรัง ีข งผู้ป่ ยเนื้ ง กกระดูกแ ดงข บเขตข งร ยโรคชนิดต่างๆ ข บเขตแบบ IA (A) 379
จะมีข บเขตชัดและเ ็นกระดูก นาตั ขึ้นบริเ ณร บร ยโรค บ่งชี้ถึงการด�าเนินโรคที่ช้า มักจะพบใน
เนื้ ง กชนิดไม่ร้ายแรง ข บเขตแบบ IB (B) จะเ ็นข บเขตชัดแต่ไม่พบการ นาตั ข งกระดูกโดยร บ
และข บเขตแบบ IC (C) จะเ ็นข บเขตไม่ชัดเจนบ่งชี้ถึงการด�าเนินโรคที่เร็ และร้ายแรง
รูปที่ 22 แผนภาพแ ดง periosteal reaction แบบ uninterrupted และ interrupted ซึ่งแบบ ลังประก บ 380
ด้ ย periosteal reaction แบบ Codman triangle, sunburst และ lamellated periosteal reaction
(ภาพโดยผู้นิพนธ์)
รูปที่ 23 ภาพถ่ายรัง ีข งผู้ป่ ยมะเร็งกระดูกชนิด osteosarcoma แ ดงใ ้เ ็น interrupted periosteal 381
reaction ลายชนิดซึ่งบ่งชี้ถึงโรคที่มีการด�าเนินโรคเร็ และร้ายแรง ได้แก่ Codman triangle
(ลูก ร ีขา ), sunburst (ลูก ร ีแดง) และ lamellated รื onion skin (ลูก ร ีเ ลื ง)
รูปที่ 24 ภาพถ่ายรัง ีข งผู้ป่ ยเนื้ ง กกระดูกชนิด parosteal osteosarcoma (A) และ conventional 382
osteosarcoma (B, C) ที่มี ่ นประก บที่เ ็นในร ยโรคเป็น osteoid matrix บ่งชี้ถึงเนื้ ง กที่มี
ต้นก�าเนิดจาก osteoblastic cell ลัก ณะข ง osteoid matrix จะเ ็นเงาขา ขึ้นแบบเรียบเนียนเป็น
เนื้ เดีย กัน (cloud-liked รื ivory-liked)
รูปที่ 25 ภาพถ่ายรัง ีข งผู้ป่ ยเนื้ ง กกระดูกชนิด chondroma (A) และ chondrosarcoma (B) ที่มี 382
่ นประก บที่เ ็นในร ยโรคเป็น chondroid matrix บ่งชี้ถึงเนื้ ง กที่มีต้นก�าเนิดจาก cartilagenous
cell มีลัก ณะเ ็นเป็นการจับข งแคลเซียมที่ไม่เรียบเนียน คล้ายปุยเมฆ รื ข้า โพดคั่
รูปที่ 26 แผนภาพแ ดงค ามแตกต่างข งการลุกลามไปยังเนื้ เยื่ ่ นข้างเคียงข งเนื้ ง กกระดูกชนิด 383
ไม่ร้ายแรงและมะเร็งกระดูก (ภาพโดยผู้นิพนธ์ ดัดแปลงจาก Greenspan A. Radiologic and
(16)

pathologic approach to bone tumors. In: Greenspan A, Remagen W, editors. Differential

diagnosis in orthopaedic oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.)
รูปที่ 27 แผนภาพแ ดงข้ มูล �าคัญที่ได้รับจากภาพถ่ายรัง ีที่ใช้ในการ ินิจฉัยแยกโรคเนื้ ง กชนิดไม่ร้ายแรง 384
และมะเร็งกระดูก(16) (ภาพโดยผู้นิพนธ์ ดัดแปลงจาก Greenspan A. Radiologic and pathologic
approach to bone tumors. In: Greenspan A, Remagen W, editors. Differential diagnosis in
orthopaedic oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.)
รูปที่ 28 ภาพ bone scan (A) ข งผู้ป่ ยมะเร็งกระดูกทุติยภูมิซึ่งแพร่กระจายมาจากมะเร็งป ด ังเกตจุดที่ 385
กระดูกมีการจับตั กับ ารกัมมันตรัง ีที่เพิ่มขึ้น แ ดงถึงร ยโรคที่มี ลายแ ่งซึ่งตรงกับร ยโรค
ในภาพถ่ายรัง ี (B)

AE
Orthopeadic Disease
Orthopeadic Disease

รูปที่ 29 ภาพถ่ายรัง ีและภาพ CT scan ข งผู้ป่ ยโรคมะเร็งกระดูกชนิด mesenchymal chondrosarcoma 386

ที่กระดูก ilium ข้างซ้าย ังเกตเงาข งเนื้ ง กที่ถูกซ้ นทับกระดูก ilium ในภาพถ่ายรัง ีท�าใ ้ก�า นด
ข บเขตข งร ยโรคได้ยาก ในขณะที่ภาพ CT scan แ ดงใ ้เ ็นการลุกลาม กน กกระดูกในระนาบ
coronal, axial และ sagittal
รูปที่ 30 ภาพถ่ายรัง ีและภาพ MRI ข งผู้ป่ ยโรคมะเร็งกระดูกชนิด osteosarcoma ที่กระดู ่ น proximal 386
tibia ังเกตเงาข งการลุกลามข งเนื้ ง ก กมาที่เนื้ เยื่ ่ นในภาพรัง ี ซึ่งแ ดงใ ้เ ็นได้ชัดเจนขึ้น
ใน MRI น กจากนี้ MRI ยังแ ดงใ ้เ ็นข บเขตข งร ยโรคในโพรงกระดูก และค าม ัมพันธ์กับ
เ ้นเลื ดและเ ้นประ าท า� คัญได้ ย่างชัดเจน
รูปที่ 31 ภาพถ่ายแ ดงการตัดชิ้นเนื้ แบบเปิดแผลผ่าตัดด้ ย ิธี incisional biopsy โดยการเปิดช่ งกระดูก 387
่ น distal tibia ด้ ย osteotome
รูปที่ 32 ภาพถ่ายแ ดงขั้นต นข งการตัดชิ้นเนื้ เพื่ ่งตร จโดยการเจาะกระดูก (Craig biopsy) ตั้งแต่ 388
ขั้นต นการจัดท่าผู้ป่ ย (A) การระบุต�าแ น่งที่ตัดชิ้นเนื้ โดยเครื่ งถ่ายภาพรัง ีใน ้ งผ่าตัด (A,B,D)
และชิ้นเนื้ ที่ได้จากการตร จ (C,E)
รูปที่ 33 แผนภาพแ ดงการแบ่งระยะข งเนื้ ง กกระดูกชนิดไม่ร้ายแรงตามระบบข ง Surgical Staging 389
System ระยะที่ 1 (latent) มีข บเขตร ยโรคชัดเจน ระยะที่ 2 (active) มีการท�าลายกระดูกมากขึ้น
แต่ไม่ลุกลามไปเนื้ เยื่ ่ น ไม่มีการท�าลายกระดูก ่ น cortical bone และระยะที่ 3 (aggressive)
มีการลุกลามไปเนื้ เยื่ ่ นและ าจเ ็นการท�าลายกระดูก cortical bone (ภาพโดยผู้นิพนธ์)
รูปที่ 34 แผนภาพแ ดงข บเขตข งเนื้ ง กกระดูกแบบ intracompartmental lesion และ 390
extracompartmental lesion ที่เกิดขึ้นบนกระดูก ่ น tibia (ภาพโดยผู้นิพนธ์)
รูปที่ 35 แผนภาพแ ดงข บเขตข งการผ่าตัดเนื้ ง กกระดูก (surgical margin)ประเภทต่างๆ โดยจ�าแนก 392
จากค าม ัมพันธ์ข งร ยตัดกับเยื่ ุ้มเนื้ ง ก(29) (ภาพโดยผู้นิพนธ์ ดัดแปลงจาก Enneking WF,
Spanier SS, Goodman MA. A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma.
1980. Clin Orthop Relat Res. 2003(415):4-18.)
รูปที่ 36 ภาพถ่ายรัง ี (A) ภาพMRI (B) ข งผู้ป่ ยเนื้ ง กกระดูกชนิด giant cell tumor of bone ที่กระดูก 393
่ น proximal ulna ผู้ป่ ยได้รับการผ่าตัด intralesional resection (curettage) โดยการตัดและ
ขูดผ่านเนื้ ง กโดยตรง (C-E) และเ ริมค ามแข็งแรงข งกระดูกด้ ย bone cement (F) และภาพถ่าย
รัง ี ลังผ่าตัดแ ดงใ ้เ ็นเงาข ง bone cement ที่ใ ่เพื่ เ ริมค ามแข็งแรง
รูปที่ 37 ภาพถ่ายรัง ี (A) ข งผู้ป่ ยเนื้ ง กกระดูกชนิด osteochondroma ที่กระดูก ่ น distal femur ได้รับ 394
การรัก าโดยการผ่าตัด marginal resection (B-D) โดยตัดเนื้ ง ก กตามข บเขตข งร ยโรค ังเกต
เนื้ ง ก ่ นที่ถูกตัด กด้ ยข บเขตแบบ marginal resection (E) จะเ ็นเนื้ ง กข งกระดูก ่ น
โดยที่ไม่มีเนื้ เยื่ ปกติคลุม (E)
รูปที่ 38 ภาพถ่ายรัง ี (A) ข งผู้ป่ ยมะเร็งกระดูกชนิด osteosarcoma รับการรัก าโดยการผ่าตัด wide 395
resection (proximal tibia resection) (B, C) ังเกตกระดูก ่ น proximal tibia ที่ตัด กจะมี
เนื้ เยื่ ปกติคลุมเนื้ ง กในทุกด้าน (D) ผู้ป่ ยได้รับการบูรณ ภาพโดยข้ และกระดูกเทียม (E-G)
ซ่ มแซม patella ligament (H) และปิดตั ข้ และกระดูกเทียมด้ ย gastrocnemius flap (I) ภาพถ่าย
รัง ี ลังการผ่าตัด (J) แ ดงใ ้เ ็นข้ และกระดูกเทียมที่ใ ่ทดแทนกระดูกและเนื้ ง กที่ตัด กไป
รูปที่ 39 ภาพถ่ายระ ่างการผ่าตัดข งผู้ป่ ยมะเร็งกระดูกชนิด chondrosarcoma ที่กระดูก ่ น proximal 396
humerus ได้รับการรัก าโดยการผ่าตัด wide resection (intercalary proximal humeral
resection) และบูรณ ภาพโดยใช้ autogenous fibular graft (A-F) และภาพถ่ายรัง ีก่ นผ่าตัด
(G) ลังผ่าตัด 1 ัน (H) และ ลังผ่าตัด 6 เดื น (I) ังเกตการเชื่ มต่ กันข งกระดูกและการขยาย
ขนาดข งกระดูกในแน เ ้นร บ ง

AF
รูปที่ 40 ภาพถ่ายรัง ี (A) ข งผู้ป่ ยมะเร็งกระดูกชนิด osteosarcoma ที่กระดูก ่ น distal tibia ได้รับ 397
การรัก าโดยการผ่าตัด wide resection (distal tibia resection) (B-D) และได้รับการบูรณ ภาพ
โดยใช้ recycling autogenous bone graft ผ่านการท�าลายเนื้ ง กโดยการพา เจ ไรซ์ (E-G) และ
ยึดตรึงกระดูกกลับเข้าที่เดิม (G) ภาพถ่ายรัง ี ลังผ่าตัด (I) แ ดงใ ้เ ็นร ยต่ ข งกระดูก (ลูก ร)
ซึ่งเชื่ มต่ กัน นิทในภาพถ่ายรัง ี 10 เดื น ลังการผ่าตัด (J)
รูปที่ 41 ภาพถ่ายรัง ีข งผู้ป่ ยมะเร็งเม็ดเลื ดชนิด multiple myeloma ซึ่งมีร ยโรคและภา ะกระดูก ัก 398
จากพยาธิ ภาพที่กระดูก humerus (A) ได้รับการรัก าโดยการใ ่โล ะยึดตรึงกระดูกชนิด
intramedullary nail (B) และได้รับยาเคมีบา� บัด ภาพถ่ายรัง ี ลังผ่าตัด 1 ปี (C) แ ดงใ ้เ ็น
การเชื่ มติดกันข งกระดูก humerus

AG
Orthopeadic Disease
Orthopeadic Disease

สารบัญตาราง
บทที่ 1
ตารางที่ 1 แ ดงกลุ่มโรคที่ �าคัญในการ ินิจฉัย าการป ดต้นค (neck pain) และป ด ลัง (back pain) 10
ตารางที่ 2 แ ดงกลุ่มโรคที่ �าคัญในการ ินิจฉัย าการป ดไ ล่ (shoulder pain) 10
ตารางที่ 3 แ ดงกลุ่มโรคที่ �าคัญในการ ินิจฉัย าการป ดข้ ก (elbow pain) 10
ตารางที่ 4 แ ดงกลุ่มโรคที่ �าคัญในการ ินิจฉัย าการป ดข้ มื และบริเ ณมื (wrist and hand pain) 10
ตารางที่ 5 แ ดงกลุ่มโรคที่ �าคัญในการ ินิจฉัย าการป ด ะโพก (hip pain) 12
ตารางที่ 6 แ ดงกลุ่มโรคที่ �าคัญในการ ินิจฉัย าการป ดเข่า (knee pain) 12
ตารางที่ 7 แ ดงกลุ่มโรคที่ �าคัญในการ ินิจฉัย าการป ดข้ เท้า (ankle pain) 12
ตารางที่ 8 แ ดงกลุ่มโรคที่ �าคัญในการ ินิจฉัย าการป ดเท้า (foot pain) 13

บทที่ 2
ตารางที่ 1 แ ดงผล sensitivity และ specificity ข งการตร จร่างกายแบบชุด รื ใช้ปัจจัย ื่นๆ มาร่ ม 27
พิจารณาในการ ินิจฉัยภา ะต่างๆ

บทที่ 4
ตารางที่ 1 แ ดง ง าการขยับข งข้ ะโพกในภา ะปกติ 46
ตารางที่ 2 าเ ตุที่ทา� ใ ้ trendelenburg’s test ใ ้ผลบ ก 47

บทที่ 9
ตารางที่ 1 ต�าแ น่งการกดทับข งเ ้นประ าท median, ulnar และ radial 136

บทที่ 10
ตารางที่ 1 แ ดงปัจจัยเ ี่ยงข งภา ะ ั กระดูก femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยง 147
ตารางที่ 2 แ ดงพยาธิก�าเนิดข งภา ะ ั กระดูก femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยง 150
(ข้ มูลจาก : เ ก าร ้าง ิงที่ 14)
ตารางที่ 3 แ ดง Ficat and Arlet classification system (ข้ มูลจาก : เ ก าร ้าง ิงที่ 14) 152
ตารางที่ 4 แ ดง Steinberg University of Pennsylvania classification system 153
(ข้ มูลจาก : เ ก าร ้าง ิงที่ 13)
ตารางที่ 5 แ ดงข้ ะโพกเ ื่ มที่เกิดตาม ลัง าเ ตุ ื่น (ข้ มูลจาก : เ ก าร ้าง ิงที่ 56) 160
ตารางที่ 6 แ ดง American college of rheumatology classification criteria of osteoarthritis 164
of the hip (ข้ มูลจาก : เ ก าร ้าง ิงที่ 65)

บทที่ 11
ตารางที่ 1 แ ดง าเ ตุข งการเกิดโรคข้ เข่าเ ื่ มแบบทุติยภูมิ 176
ตารางที่ 2 แ ดงระยะข งโรคข้ เข่าเ ื่ มตาม Kellgren and Lawrence grading system 178

บทที่ 13
ตารางที่ 1 แ ดงค่าค ามดันภายใน ม นร งกระดูก ัน (Intradiscal pressure) ลัง ่ นเ (Lumbar) 204
ภายใต้ ิริยาบทต่างๆ(4)

AH
บทที่ 15
ตารางที่ 1 แ ดงระยะ ั ไ ล่ติดและแน ทางการรัก า 238
ตารางที่ 2 แ ดงลัก ณะน�้าในข้ ใน ภา ะต่างๆ เมื่ เทียบกับ ภา ะปกติ 251
ตารางที่ 3 แ ดงเชื้ โรคที่เป็น าเ ตุข งการติดเชื้ บริเ ณข้ และแน ทางการใ ้ยาปฏิชี นะ 254

บทที่ 16
ตารางที่ 1 แ ดงการ ินิจฉัยแยกโรคตามลัก ณะทางคลินิกในผู้ป่ ยที่มี าการป ด ้นเท้า 262
ตารางที่ 2 แ ดงการจ�าแนกค ามรุนแรงข ง hallux rigidus ตามแบบข ง Coughlin และ Shurnas(44) 272
ตารางที่ 3 แ ดงโรคที่เป็น า ตุข งข้ เ ื่ มทุติยภูมิ 276
ตารางที่ 4 แ ดงการจ�าแนกการเ ื่ มข งข้ เท้าตามแบบข ง COFAS(58) 277
ตารางที่ 5 แ ดงการจ�าแนกค ามรุนแรงข ง hallux valgus(66) 280
ตารางที่ 6 แ ดงการจ�าแนกประเภทข ง hallux valgus ตามแบบข ง Santrock(67) 280
ตารางที่ 7 แ ดงลัก ณะข งการ ิรูปข ง lesser toe 282
ตารางที่ 8 แ ดงการจ�าแนกประเภทข ง metatarsalgia(75) 285

บทที่ 17
ตารางที่ 1 แ ดงเชื้ ื่นๆ น กจาก S.aureus ที่เป็น าเ ตุข งโรคกระดูกติดเชื้ ที่ ามารถพบได้แตกต่างกัน 297
ตามกลุ่มผู้ป่ ย(2)
ตารางที่ 2 แ ดงเชื้ าเ ตุข งโรคข้ ติดเชื้ ที่ ามารถพบได้แตกต่างกันตามกลุ่มผู้ป่ ย 302

บทที่ 18
ตารางที่ 1 ุบัติการณ์ข งค ามผิดปกติแต่ก�าเนิดแยกตามโรคที่พบบ่ ย(1, 2) 306

บทที่ 19
ตารางที่ 1 แ ดงการท�างานข ง ร์โมนต่างๆ เพื่ ค บคุม มดุลแคลเซียมและฟ เฟต 323
ตารางที่ 2 แ ดงค ามผิดปกติที่ตร จพบในโรคกระดูก ่ นชนิดต่างๆ 326

บทที่ 20
ตารางที่ 1 เกณฑ์การ ินิจฉัย (diagnostic criteria) โรคกระดูกพรุนตาม World Health Organization 334
(WHO) (5)

ตารางที่ 2 ตั ย่างข ง าเ ตุข งโรคกระดูกพรุนทุติยภูมิที่พบบ่ ย (ดัดแปลงจาก Mirza F, Canalis E. 338

Management of endocrine disease: Secondary osteoporosis: pathophysiology and
management. Eur J Endocrinol. 2015 Sep;173(3):R131-51.(27))
ตารางที่ 3 clinical risk factors ที่ใช้ในการประเมิน fracture probability จาก FRAX tool 339
ตารางที่ 4 ข้ บ่งชี้ในการ ่งตร จ axial DXA (ดัดแปลงจาก Songpatanasilp T, Sritara C, 340
Kittisomprayoonkul W, Chaiumnuay S, Nimitphong H, Charatcharoenwitthaya N,
et al. Thai Osteoporosis Foundation (TOPF) position statements on management
of osteoporosis. Osteoporos Sarcopenia. 2016 Dec;2(4):191-207.(2))
ตารางที่ 5 การตร จทาง ้ งปฏิบัติการ �า รับการตร จโรคกระดูกพรุน (ดัดแปลงจาก Songpatanasilp T, 340
Sritara C, Kittisomprayoonkul W, Chaiumnuay S, Nimitphong H, Charatcharoenwitthaya N,
et al. Thai Osteoporosis Foundation (TOPF) position statements on management of
osteoporosis. Osteoporos Sarcopenia. 2016 Dec;2(4):191-207.(2))
ตารางที่ 6 ตั ย่างข งยาต้านโรคกระดูกพรุนที่ใช้บ่ ยในปัจจุบัน 342

AI
Orthopeadic Disease
Orthopeadic Disease

บทที่ 21
ตารางที่ 1 Ennecking staging for benign soft tissue tumor 353
ตารางที่ 2 Ennecking staging for malignant soft tissue tumor 353

บทที่ 22
ตารางที่ 1 ชนิดข งเนื้ ง กกระดูกแบ่งตามต้นก�าเนิดทางพยาธิ ภาพและค ามร้ายแรง(1) (ดัดแปลงจาก 362
Fletcher CDM. WHO classification of tumours of soft tissue and bone. 4 ed. th

Lyon: IARC Press; 2013. 468 p. p.)

ตารางที่ 2 Oncogene และ tumor suppressor gene ที่เกี่ย ข้ งกับการเกิดกับเนื้ ง กกระดูกและ 364
เนื้ เยื่ เกี่ย พัน (ดัดแปลงจาก Yuan J, Fuchs B, Scully SP. Molecular basis of cancer.
(5)

In: Einhorn TA, O’Keefe RJ, Buckwalter JA, editors. Orthopaedic basic science:
Foundations of clinical practice. 3rd ed. Illinois: American Academy of Orthopaedic
Surgeons; 2007. p. 379-93.)
ตารางที่ 3 ตารางแ ดง าเ ตุบาง ่ นข งมะเร็งกระดูกปฐมภูมิแยกตามโรคทางพันธุกรรม โรค รื ภา ะต่างๆ 365
ที่เกิดขึ้นภาย ลัง และการ ัมผั ต่ ปัจจัยภายน ก(1) (ดัดแปลงจาก Fletcher CDM. WHO
classification of tumours of soft tissue and bone. 4th ed. Lyon: IARC Press; 2013.
468 p. p.)
ตารางที่ 4 ภา ะ รื กลุ่มโรคที่มีค ามเ ี่ยงต่ การเกิดมะเร็งกระดูกปฐมภูมิแต่ละชนิด(1) (ดัดแปลงจาก 365
Fletcher CDM. WHO classification of tumours of soft tissue and bone. 4 ed. th

Lyon: IARC Press; 2013. 468 p. p.)

ตารางที่ 5 ุบัติการณ์ข งเนื้ ง กกระดูกชนิดต่างๆ เมื่ เปรียบเทียบกับช่ ง ายุที่พบได้มากที่ ุด(16) (peak 373
age incidence) (ดัดแปลงจาก Greenspan A. Radiologic and pathologic approach to bone
tumors. In: Greenspan A, Remagen W, editors. Differential diagnosis in orthopaedic
oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.)
ตารางที่ 6 การ ่งตร จทาง ้ งปฏิบัติการที่ช่ ยในการ ินิจฉัยแยกโรคข งผู้ป่ ยที่ ง ัยเนื้ ง กกระดูก 375
ตารางที่ 7 การแบ่งระยะข งเนื้ ง กกระดูก (มะเร็งกระดูกปฐมภูมิ) ในระบบ Surgical Staging System 389
รื MSTS Staging System (ดัดแปลงจาก Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA.
(7)

A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma. 1980. Clin Orthop
Relat Res. 2003(415):4-18.)
ตารางที่ 8 การแบ่งระยะข งเนื้ ง กกระดูก (มะเร็งกระดูกปฐมภูมิ) ในระบบ Surgical Staging System 390
รื MSTS Staging System (ดัดแปลงจาก Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA.
(7)

A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma. 1980. Clin Orthop
Relat Res. 2003(415):4-18.)
ตารางที่ 9 การแบ่งระยะข งเนื้ ง กกระดูกในระบบ AJCC Staging System (ปรับปรุงครั้งที่ 8, 2017) 391
แ ดงเฉพาะการแบ่งระยะในกระดูก ่ นรยางค์ (ดัดแปลงจาก Amin MB, Edge S, Greene F,
(20)

Byrd DR, Brookland RK, Washington MK, et al. AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed.
New York, NY: American Joint Committee on Cancer; 2017.)
ตารางที่ 10 ตารางแ ดงแน ทางการรัก าข งผู้ป่ ยเนื้ ง กกระดูกในแต่ละระยะ 391

AJ
 บทที่ 1
แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่มีอาการปวด
จากระบบข้อ กระดูก และกล้ามเนื้อ
Approach to musculoskeletal pain
กันต์ แก้วโรจน์
Approach to musculoskeletal pain
บทน�ำ
อาการป ดจากระบบข้ อ กระดู ก และกล้ า มเนื้ อ
(musculoskeletal system pain) เป็นภา ะ �าคัญ
ที่พบบ่อยในประชากร และเป็น าเ ตุ �าคัญที่ท�าใ ้เกิด
ค ามป ดเรื้อรัง (chronic pain) รือค ามทุพพลภาพ
(disability) ในผูป้ ่ ยอีกด้ ย ระบบข้อกระดูกและกล้ามเนือ้
เป็น ่ นของร่างกายมนุ ย์ 90% ที่ต้องมีการ ัมผั กับ
ิ่งแ ดล้อมภายนอก โดยกระดูก และข้อ จะเป็นโครง ร้าง
ของร่างกาย (frame of body) และจะมีเ ้นเอ็น กล้ามเนื้อ
ที่ท�าใ ้เกิดการขยับ โดยมีเ ้นประ าทใ ้การเชื่อมต่อ
ระ า่ งระบบประ าท ่ นกลาง (central nervous system)
กับแขนขาล�าตั 1 โดยอาการป ดจากระบบข้อกระดูกและ
กล้ามเนื้อ เป็นปัญ าที่ ัมพันธ์กับการเจ็บป่ ยจากการ
ท�างาน (worked related illness) จึงเป็นปัญ าที่พบ
ได้มาก ่งผลกระทบถึงภา ะเ ร ฐกิจและอุต า กรรม
ในประเท ต่างๆ ทั่ โลก2
ระบำดวิทยำ
อาการป ดจากระบบข้อกระดูกและกล้ามเนื้อ เป็น
ค ามเจ็บป่ ย ลัก ที่นา� ผู้ป่ ยมาพบแพทย์ อุบัติการณ์อาจ
แตกต่างกันไปบ้าง แล้ แต่อายุ เพ ลัก ณะงาน รือ
ัฒนธรรมของประชากรในประเท นั้นๆ เป็น าเ ตุ า� คัญ
ที่ท�าใ ้ผู้ป่ ย ยุดงาน มีรายงาน ถิติจาก รัฐอเมริกา3
พบ ่ามีการ ยุดงานจาก าเ ตุการป ดระบบข้อกระดูก
และกล้ามเนื้อถึง 35 ใน 10000 คนท�างานเต็มเ ลา โดย
เ ลา ยุดเฉลี่ยประมาณ 9 ัน พบจากบริเ ณ ลังเป็น
ร้อยละ 48, จากบริเ ณต้นคอร้อยละ 1.6, จากรยางค์บน
ร้อยละ 14.5,จากรยางค์ล่างร้อยละ 8.1 และจาก ลาย
ต�าแ น่งร้อยละ 4.7 นอกจากนั้น ยังพบ ่า มีผู้ป่ ยมากถึง
ร้อยละ 20-30 มีอาการป ดต่อเนือ่ งจนเป็นภา ะป ดเรือ้ รัง
(chronic pain) เป็นปัญ า �าคัญ แม้ในประเท ที่พัฒนา
แล้
ำเ ตุของโรค
การแบ่ง าเ ตุของค ามป ด อาจพิจารณาได้ ลาย
แบบ
1. ตำมกำยวิภำคของกำรปวด (anatomical
sources of pain)
โดยทางกาย ิภาคอาจแบ่งได้ตามต้นตอของค าม
ป ด จากบริเ ณเนื้อเยื่อนั้นๆ ได้แก่ ผิ นัง (skin) ไขมัน
ใต้ผิ นัง (subcutaneous tissue) กล้ามเนื้อ (muscles)
2
กระดูก (bone) ข้อ (joints) เอ็นปลายกล้ามเนือ้ (tendons)
เอ็นระ ่างข้อ (ligaments) รือแม้แต่เ ้นประ าท
(peripheral nerves) และ ลอดเลือด (blood vessels)
บริเ ณนั้นๆ โดยต�าแ น่งของค ามป ด อาจไล่ลงมาจาก
ต้อคอ ั ไ ล่ แขน ลังบริเ ณอก รือเอ ะโพก ต้นขา
ข้อเข่า ขา เป็นต้น นอกจากนัน้ ยังต้องร มถึงอ ยั ะอืน่ ที่ ง่
ค ามป ดคล้ายคลึงกับระบบข้อกระดูกและกล้ามเนื้อ เช่น
ไตอักเ บ ท�าใ ้ป ดบริเ ณเอ ด้านข้างได้ รือภา ะเจ็บ
ที่ไ ล่ซ้าย อาจมาจากเ ้นเลือด ั ใจขาดเลือดได้ เป็นต้น
ดังนั้น จึงมีค าม า� คัญและพึงต้องระลึกไ ้เ มอ ่า อาการ
ป ดที่มายัง ้องตร จออร์โธปิดิก ์ อาจไม่ใช่ภา ะทาง
กระดูกและข้อเ มอไปได้
อาจแบ่งประเภทของอาการป ดได้ เป็น nociceptive
และ non-nociceptive pain
Nociceptive pain โดยนิยาม มายถึง ค ามป ด
ที่เกิดจากการมี ่ิงกระตุ้น (noxious stimuli) เช่น การ
บาดเจ็บ ค ามร้อน ค ามเย็น รือ ารอักเ บ (chemical
irritation) ไปที่ตั รับค ามป ด (nociceptor) ในเนื้อเยื่อ
รืออ ัย ะนั้นๆ อาจแบ่งเป็น somatic และ visceral
tissue โดย somatic pain มาจาก ข้อ กระดูก กล้ามเนื้อ
เ ้นเอ็น ลอดเลือด ่ น visceral pain ได้แก่ อาการป ด
ที่ร้า มาจากอ ัย ะ รือระบบภายใน เช่น อาการป ดร้า
ไปทีไ่ ล่ข า ทีเ่ กิดจากถุงน�า้ ดีอกั เ บ, ป ดทีเ่ อ ร้า ไปทีข่ า
นีบ อาจเกิดจากภา ะนิ่ ในไต, อาการป ดกลาง ลังร้า
ไป น้าท้องอาจเกิดจากตับอ่อนอักเ บ เป็นต้น
Non-nociceptive pain ค าม มายคือ ค ามป ด
ที่ไม่มีตั รับค ามป ด (nociceptor) เช่น neuropathic
pain, inflammatory pain รือ central sensitization
pain เป็นต้น4 โดยค ามป ดกลุม่ non-nociceptive pain
ปัจจุบัน จะกล่า ถึงกันมากขึ้นโดยเฉพาะภา ะค ามป ด
เรื้อรัง ซึ่งจะมีค ามป ด ่ น non-nociceptive นี้เข้ามา
เกี่ย ข้องได้ใน ัด ่ นที่ ูง ท�าใ ้มีค ามยากในการใ ้การ
รัก าในผู้ป่ ยกลุ่มนี้ และมีค าม �าคัญในผู้ป่ ยทางด้าน
ออร์โธปิดิก ์5
2. ตำมต้นเ ตุของกำรปวด (etiologies of pain)
อำจแบ่งเป็น
- ภา ะแต่ ก� า เนิ ด /พั ฒ นาการ (congenital/
developmental)
- อุบัติเ ตุ (trauma)
- เนื้องอก (tumor)
- ติดเชื้อ (infection)
 - ค ามเ ื่อม (degenerative)
- การอักเ บ (inflammation)
- เมตาบอลิก (Metabolic)
- อื่นๆ (Miscellaneous)
พยำธิ รีรวิทยำ
เมื่อมีการกระตุ้น receptor จะ ่งกระแ ประ าท
(action potentials) ต่อไปยังระบบประ าท ่ นกลางผ่าน
ไข นั ลังไปที่ มอง เพือ่ รับรูค้ ามป ด โดยข้อมูลค ามเจ็บ
ป ด ากมีขั้นตอนการ มานตั ของเนื้อเยื่อ (normal
healing process) รือมีการรัก า (anti-nociceptive
intervention) เกิดขึ้น ค ามป ดก็จะลดลงและ ายไป
Woolf CJ 6 ได้แบ่งค ามป ดเป็น 4 ประเภท ตาม
พยาธิ รีร ิทยา
1. Nociceptive pain มายถึง ค ามป ดที่เกิด
จากการมี ิ่งกระตุ้น (noxious event) เช่น การบาดเจ็บ
ค ามร้อน ค ามเย็น รือ ารเคมี (chemical irritation)
ไปที่ตั รับค ามรู้ ึกค ามป ด (nociceptor) ในเนื้อเยื่อ
รืออ ัย ะนั้นๆ โดยต้องมีค ามแรงมากพอ จึงจะเกิด
action potential รือ impulse ไปยังไข ัน ลัง และ
มองต่อไป
A. Nociceptive pain
3
2. Inflammatory pain มักมีอาการป ดรุนแรง
เช่น การอักเ บของข้อ เช่น ข้อเ อื่ ม เก็าท์ เป็นต้น ตั อย่าง
เช่น เมื่อเกิดแผล peptic ulcer แผลผ่าตัด กระดูก ัก
จะมีการกระตุ้นเม็ดเลือดขา มายังบริเ ณที่อักเ บ และ
กระตุน้ การ ลัง่ ารอักเ บ cytokine รือ growth factors
ต่างๆ เช่น histamine, interleukins, TNF alpha เป็นต้น
จะกระตุ้นใ ้ nociceptor ไ ต่อ stimuli มากขึ้นได้ อาจ
เรียกกระบ นการนี้ ่า “peripheral sensitization”
3. Neuropathic pain เกิดจากการมีรอยโรค
ที่เ ้นประ าท (peripheral type) รือ ระบบประ าท
่ นกลาง (central type) เช่น carpal tunnel syndrome,
spinal cord injury
4. Dysfunctional pain ตั อย่างที่ �าคัญ คือ โรค
fibromyalgia
แต่บางครั้งอาการป ดก็อาจเป็น mixed type ได้
ตั อย่างเช่น อาการป ดจาก มอนรองกระดูก ัน ลัง
เคลื่อนทับเ ้นประ าท เชื่อ ่าเกิดจากกระบ นการทั้ง
inflammatory และ neuropathic pain (รูปที่ 1)
Orthopeadic Disease
Approach to musculoskeletal pain

B. Inflammatory pain

Wound

Fracture

Peptic ulcer

C. Neuropathic pain

4
 D. Dysfunction pain

รูปที่ 1 แสดงความปวดชนิดต่างๆ ตามลักษณะพยาธิสรีรวิทยา เป็น 4 ประเภท (A-D)

Anti-nociceptive system เป็นกระบ นการของ การมี ค ามรู ้ ท างพยาธิ รี ร ิ ท ยาของค ามป ด

ร่ า งกายที่ ั ง ระงั บ ค ามป ด โดยเป็ น การ ่ ง กระแ
ประ าทลงมาจาก มอง (descending modulation) มาที่
dorsal horn ของไข ัน ลัง เพื่อลด ัญญาณค ามป ด
ที่เกิดขึ้น ถือเป็น physiologic pathway ของมนุ ย์อย่าง
นึง่ อาจ มั พันธ์กบั ารบางอย่าง เช่น endorphin เป็นต้น
อย่างไรก็ตาม บางครั้งจะเกิดค ามผิดปกติของการก�าจัด
nociception ของระบบประ าท ่ นกลาง ท�าใ ้เกิด
spontaneous ongoing pain มักเรียก ่าเกิด “central
sensitization” ท�าใ เ้ กิดค ามป ดแม้จากการ มั ผั เบา
รือการขยับ อาจเรียก ่า ป ดเมื่อได้รับ ิ่งกระตุ้นที่ปกติ
ไม่ท�าใ ้เกิดค ามป ด (allodynia) และค ามรู้ ึกไ
ต่อการกระตุน้ มากก า่ ปกติ (hyperesthesia) ถือได้ า่ เป็น
ค ามป ดที่ผิดปกติชนิด pathologically persistent
musculoskeletal pain
มีค าม �าคัญ ท�าใ ้เราเข้าใจค ามแตกต่างของค ามป ด
แต่ละชนิด และปัจจุบนั มียาทีช่ ่ ยลดค ามป ดได้ ในแต่ละ
พยาธิกา� เนิดทีแ่ ตกต่างกัน อาจช่ ยในการเลือกใช้ยาได้ถกู ต้อง
และตรงจุดต่อผู้ป่ ยมากขึ้น7 เช่น ยับยั้งที่ transduction,
transmission รือ กระตุ้น descending modulation
ในกลุ่มผู้ป่ ยป ดเรื้อรังเป็นต้น ตั อย่างเช่น ยา NASIDs
ก็จะไปยับยั้งการเกิด peripheral sensitization, การใช้
ยากลุม่ serotonin inhibitors ก็จะไปกระตุน้ descending
pathway ใ ไ้ ปยับยัง้ กระแ ประ าทค ามป ดทีไ่ ข นั ลัง
มากขึ้น เป็นต้น (รูปที่ 2)

5
Orthopeadic Disease
Approach to musculoskeletal pain

Heat

Acid

Pressure

Cold

รูปที่ 2 แสดง mechanism ของยาชนิดต่างๆ ทีน

่ ํามาใช้ในการลดความปวด ให้ตรงกับพยาธิสรีรวิทยา ของความปวดแต่ละชนิด

6
ประวัติและอำกำรแ ดง8
ประวัติ
การซั ก ประ ั ติ ผู ้ ป ่ ยที่ ม าด้ ยอาการป ด ทาง
ออร์โธปิดิก ์อาจต้อง อบถามรายละเอียดต่างๆ ดังนี้
- เริ่มเมื่อไ ร่ (time of onset) และเป็นแบบ
เฉียบพลัน (sudden) รือค่อยๆ เป็น (gradual)
- เป็นมานานเท่าไ ร่ (duration)
- ต�าแ น่ง (location)
- ลัก ณะค ามป ด (character) ได้แก่ dull,
sharp, burning, pin and needles เป็นต้น
- ค ามรุนแรง (severity)
- ค ามถี่ ค งที่ (constant) รื อ เป็ น ๆ ายๆ
(intermittent)
- อาการมากขึ้นเรื่อยๆ (progressive) รือไม่
- ป ดมากขึน้ เมือ่ ไ ร่ รือกิจกรรมอะไร (aggravation)
รือดีขึ้นจากอะไร (relief)
- ป ดกลาง ัน รือกลางคืน (Variation with day
and night)
- ลัก ณะของการป ดร้า เช่น แรงดันที่กดที่ราก
ประ าท ท�าใ ้เกิดอาการป ดร้า (radiating pain) ไปยัง
พื้นที่ที่รับค ามรู้ ึกของเ ้นประ าทนั้น เช่น sciatica
จะมีป ดร้า ไปที่ขา ตาม dermatome ที่เลี้ยงโดยราก
ประ าทนัน้ ๆ (radicular pain) , ป ดร้า โดยทีไ่ ม่ได้กดทับ
รากประ าท (referred pain) เช่น การป ดร้า ไปที่เข่า ซึ่ง
เกิดจากพยาธิ ภาพที่ ะโพก ผ่านทาง obturator nerve
อาการป ดจากระบบข้ อ กระดู ก และกล้ า มเนื้ อ
่ นใ ญ่จะเป็นเพิ่มขึ้นเมื่อมีการขยับ และลดลงเมื่อได้พัก
เนื่องจากมีการเพิ่มของค ามตึง (tension) และแรงดัน
(pressure) ในเนือ้ เยือ่ อ่อน รือเยือ่ มุ้ ข้อ ่ นอาการป ด
ที่ มี แ ม้ ข ณะพั ก อาจเป็ น จากการเพิ่ ม ขี้ น ของแรงดั น ใน
ช่องปิด (closed space) เช่น ข้อบ มจากการอักเ บ รือ
ติดเชื้อ
นอกจากอาการป ดแล้ การซักประ ตั ิ เพิม่ เติม เช่น
การลดลงของการท�างาน (function) ของร่างกาย อาจเกิด
จากอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ ค ามไม่ม่ันคงของข้อ
(instability) รือการติดแข็งของข้อ (stiffness) ร มทั้ง
อาการแ ดงบางอย่าง ที่อาจมาพร้อมกับค ามป ด ได้แก่
ค ามผิดรูป (deformity) ของแขนขา รือกระดูก ัน ลัง,
การเดินผิดปกติ เช่น เดินกระเผลก (limping) เป็นต้น
ประ ัติอื่นๆ ที่ค รใ ้ค าม า� คัญ ได้แก่ ประ ัติอดีต
ค ามเจ็บป่ ย อุบัติเ ตุก่อน น้า รือการรัก า การผ่าตัด
7
ทีเ่ คยได้รบั ซึง่ บางครัง้ ช่ ยในการใ ก้ าร นิ จิ ฉัยโรค, ประ ตั ิ
ทางด้าน งั คม เ ร ฐานะ และประ ตั กิ ารท�างาน เนือ่ งจาก
โรคทางออร์โธปิดกิ ์ ลายครัง้ เป็นภา ะเรือ้ รัง อาจมีค าม
า� คัญในการ างแผนการรัก าต่อเนื่อง, ประ ัติครอบครั
เพราะบางโรคมีโอกา เกิดจาก าเ ตุทางกรรมพันธุ์ เป็นต้น
ตรวจร่ำงกำย
เมือ่ ร มประ ตั กิ บั การตร จร่างกาย มากก า่ 3 ใน 4
ของผูป้ ่ ยทีม่ าด้ ยเรือ่ งอาการป ดจากระบบข้อกระดูกและ
กล้ามเนื้อ จะ ามารถถูก ินิจฉัยโรคได้ การตร จร่างกาย
เริม่ จากการ งั เกตตัง้ แต่ทา่ ทางของผูป้ ่ ย (body habitus)
การแ ดงออกของ น้าตา (facial appearance) การเดิน
(gait) รือการขยับลงมานั่ง รือนอนลงเตียง (sitting or
lying position)
การตร จร่างกายทางออร์โธปิดกิ ์ มีการใช้เครือ่ งมือ
ต่างๆ เช่น skin marker, pins and cotton, tape measure,
reflex hammer และ goniometer อย่างอื่นที่อาจมีที่ใช้
เช่น stethoscope, flashlight, pendulum เป็นต้น ล�าดับ
ของการตร จ อาจเรียงเป็น การดู (inspection) การคล�า
(palpation) การขยับ (moving or joint motion) ทัง้ แบบ
active และ passive การฟัง (auscultation) ที่บริเ ณข้อ
และเ ้นเลือด การ ัด (measurement) การตร จพิเ
(special tests) และการตร จระบบประ าท ิ ท ยา
(neurological examination)9
การดู เริ่มต้นด้ ย adequate exposure เพื่อไม่ใ ้
บดบังอาการแ ดงที่ �าคัญ การดูใ ้ ังเกตตั้งแต่การขยับ
และ น้าตาแ ดงของผู้ป่ ย ดูที่ผิ นัง ีท่ีเปลี่ยน เช่น
แดง (redness) เขี ย (cyanosis) ซี ด (pallor) จุด
(pigmentation) แผลเป็นบนผิ นัง (scar) จากการผ่าตัด
ครัง้ ก่อน, ภา ะกล้ามเนือ้ ฝ่อลีบ (atrophy) รือขยายตั ขึน้
(hypertrophy), ลัก ณะการผิดรูป (deformity) ภา ะ
บ ม (swelling) รือก้อน (lumps) ากผูป้ ่ ย ามารถเดิน
ได้ ใ ้ประเมินลัก ณะการเดินร่ มด้ ย
การคล�า จะได้ขอ้ มูลอุณ ภูมผิ ิ นัง ชีพจร การกดเจ็บ
ลัก ณะของการบ มเช่น กดบุ๋ม รือแข็ง ลัก ณะของก้อน
เช่น consistency, fluctuation, size, movability,
relationship to adjacent structures ในภา ะการ
บาดเจ็บ อาจพบการนูนของกระดูก ัก (stepping) รือ
การเคลื่อนผิดรูปของข้อ (dislocation) ากมีการคล�า
ร่ มกับการขยับของข้อ จะตร จพบ crepitus และ muscle
tone ได้
Orthopeadic Disease
Approach to musculoskeletal pain
การขยับ ค รเริ่มด้ ยการใ ้ผู้ป่ ยขยับเองก่อน
(active movement) โดยเฉพาะกรณีทมี่ อี บุ ตั เิ ตุ รือการ
บาดเจ็บ ไม่ค รท�าการขยับใ ผ้ ปู้ ่ ย (passive movement)
เพราะอาจเพิ่ ม การบาดเจ็ บ ต่ อ ผู ้ ป ่ ยได้ โดย active
movement อาจจ�ากัดด้ ย ค ามป ด กล้ามเนื้อเกร็ง
(muscle spasm) กล้ามเนื้ออ่อนแรง การฉีกขาดของ
กล้ามเนือ้ รือเ น้ เอ็น ข้อติด รือติดจากตั กระดูกเอง ่ น
การท�า passive movement ค รท�าด้ ยค ามนิ่มน ล
จะถูกจ�ากัดด้ ยเ ตุผลเดีย กันกับข้างต้น ยกเ น้ กล้ามเนือ้
อ่อนแรงและฉีกขาด รืออาจเพิ่มขึ้นจากข้อที่ไม่มั่นคง
(joint instability) จากการยืด รือการฉีกขาดของเ ้นเอ็น
า� รับกรณีตร จการติดของกระดูก กั (clinical fracture
union) จะกดดู ่ามี รือไม่มีอาการป ดบริเ ณนั้น รือมี
passive movement ที่ต�าแ น่งกระดูก ัก รือไม่ เมื่อมี
การออกแรงโยก รือ มุนที่บริเ ณนั้น
การฟัง เ ียงที่ออกจากกระดูก (fracture crepitus)
รือข้อ (joint crepitus) รือ กล้ามเนื้อเอ็น (snapping
muscle or tendon) ่ นใ ญ่อาจ ามารถได้ยินด้ ย ู
การใช้ stethoscope อาจไม่เป็นทีน่ ยิ มในการใช้ฟงั เ ยี งดัง
กล่า แต่อาจมีที่ใช้ในการฟัง murmur ของเ ้นเลือด เช่น
peripheral arteriovenous fistula เป็นต้น รือบางครั้ง
การใช้ Doppler ultrasound อาจมีประโยชน์ในการ
ประเมินชีพจรของเ ้นเลือดแดง เช่น ในกรณี arterial
insufficiency ในภา ะ vascular claudication
การตร จพิเ (special physical tests) ช่ ย
ินิจฉัยเพิ่มเติม ยกตั อย่าง ข้อ ะโพก มีการตร จเฉพาะ
ได้แก่ hip flexion deformity (Thomas test) การตร จ
hip abduction mechanism โดยใช้ Trendelenburg
test การตร จค ามไม่มั่นคงของข้อ ะโพกในเด็กแรกเกิด
ได้แก่ Barlow test และ Ortolani test นอกจากนี้ก็มี
การตร จเฉพาะ ตามต�าแ น่งข้อและกระดูกต่างๆ เช่น
ข้อไ ล่ ข้อมือ ข้อกระดูก นั ลัง ซึง่ จะกล่า ถึงในรายละเอียด
ในบทต่อไป
การตร จระบบประ าท ทิ ยา เป็น ่ น า� คัญ ่ น นึง่
ของการตร จระบบข้อกระดูกและกล้ามเนื้อ โดยเฉพาะ
ากมีการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ กล้ามเนื้อเกร็ง ค ามรู้ ึก
ผิ นังผิดปกติ เช่น ชา รือป ดแบบไฟฟ้าช็อต การตร จ
ระบบประ าท ิ ท ยา ประกอบด้ ย การตร จก� า ลั ง
กล้ามเนือ้ (motor power) ซึง่ ร มไปถึงก�าลังกล้ามเนือ้ รู ดู
ท าร นัก (rectal sphincter tone) ตร จค ามรู้ ึก
8
(sensory system) ทั้ง touch, pain, temperature,
positioning sense, vibration การตร จรี เ ฟกซ์
(reflexes) ของทั้งบริเ ณแขนขา
กำร ่งตรวจเพื่อวินิจฉัย
กำรตรวจวินิจฉัยทำงรัง ีวิทยำ
การใช้ plain radiographs ยังเป็นการตร จภาพรัง ี
ที่นิยมและราคาถูกมากที่ ุด แต่เนื่องจาก plain films
ไม่ ามารถที่จะเ ็นเนื้อเยื่ออ่อน (soft tissues) ได้แก่
กระดูกอ่อน (cartilage), กล้ามเนื้อ (muscle), เ ้นเอ็น
(ligaments and tendons) การตร จรัง ี ิทยาแบบฉีด ี
(contrast radiography) ามารถเ น็ รายละเอียดเนือ่ เยือ่
อ่อนได้ดีขึ้น โดยการฉีด ีเข้าไปในร่างกาย ได้แก่ ฉีดเข้าข้อ
(arthrography), ฉีดเข้าช่องเ นือไข นั ลัง (myelography),
ฉีดเข้า มอนรองกระดูก ัน ลัง (discography) เป็นต้น
ต่ อ มามี ก ารพั ฒ นาทางรั ง ี ิ นิ จ ฉั ย เกิ ด ภาพรั ง ี แ บบ
ตัดข าง (cross-sectional imaging) ได้แก่ computed
tomography (CT), Magnetic resonance imaging (MRI)
ท�าใ ้การท�า contrast radiography ลดน้อยลงมาก
(รูปที่ 3)
ภาพรัง ีคอมพิ เตอร์ เริ่มแรกจ�ากัดดูได้แค่แน
ตั ด ข าง จึ ง นิ ย มเรี ย ก ่ า CAT (computed axial
tomography) scan ต่ อ มา ามารถดู ไ ด้ ทุ ก แน ตั ด
(coronal, sagittal, oblique slices) รือแม้แต่ดูในภาพ
ามมิติ (three-dimensional reconstruction : 3D) ท�าใ ้
การใช้ ัพท์ CT (computed tomography) จะเ มาะ ม
ก ่า ในระบบข้อกระดูกและกล้ามเนื้อ CT scan จะช่ ย
อย่างมากในการประเมิน complex fracture และ/ รือ
dislocation ของกระดูก ัน ลังและรยางค์แขนขา ร มทั้ง
ประเมินค ามผิดรูป (deformity) ของกระดูก ่ นต่างๆ
โดยเฉพาะในการประเมิน างแผนก่อนการผ่าตัด
การตร จภาพรัง ีคลี่นแม่เ ล็กไฟฟ้า (magnetic
resonance imaging : MRI) มีข้อดีก ่า CT scan คือ ใช้
nonionizing radiofrequency radiation และได้ภาพที่
ชัดเจนของ มอง ไข นั ลัง และเนือ้ เยือ่ อ่อน ถือ า่ เป็นการ
ตร จ ินิจฉัยทางรัง ีที่ใ ้ประโยชน์มากที่ ุด ในโรคมะเร็ง
กระดูกและเนื้อเยื่ออ่อน, โรคของเอ็นข้อไ ล่ เอ็นไข ้
มอนรองข้อเข่า มอนรองกระดูก ัน ลังเคลื่อน รือ
ภา ะขาดเลือดของกระดูก (avascular necrosis)
รูปที่ 3 ตัวอย่างภาพ lumbar myelography ในผู้ป่วยหลังผ่าตัดยึดโลหะกระดูกสันหลัง โดยพบมีการตีบแคบของช่องเส้นประสาทกระดูก
่ ีการยุบตัวระดับ T12 เห็นเป็นสีทีไ่ ม่สามารถผ่านขึน
สันหลังส่วนบนต่อโลหะดาม ทีม ้ ไปยังช่องกระดูกสันหลังด้านบนได้

รูปที่ 4 ตัวอย่างภาพ bone scan ของภาวะมะเร็งกระจายไปทีก ่ ระดูกสันหลังบริเวณอกด้านบน (upper thoracic spine) กระดูกสันหลัง
ระดับอกข้อที่ 7 (T7) กระดูกสันหลังระดับเอวข้อที่ 1 (L1) ซีโ่ ครงที่ 1 ด้านขวา และซีโ่ ครงที่ 5 ด้านซ้าย

9
Orthopeadic Disease
Approach to musculoskeletal pain
นอกจากนีย้ งั มีการตร จทางนิ เคลียร์ (radionuclide
scans or scintigraphy) ลักการคือการฉีด ารรัง ี
(radionuclides) เช่ น technetium-99m-labeled
polyphosphate เข้าไปในร่างกายเพื่อดูการเปลี่ยนแปลง
ของการไ ลของเลือด (blood flow) และเมตาบอลิซึม
(local metabolic activity) ในกระดูก ใช้ในการช่ ย
ินิจฉัยและบอกต�าแ น่งของโรคได้ ลายอย่าง โดยกลุ่มที่
จะมี radionuclide uptake เพิ่มขึ้น (hot spot) เช่น
osteoid osteoma, primary and metastatic
malignancy, early osteomyelitis และ stress fracture
กลุ่มที่มีการลดลงของ uptake (cold spot) ได้แก่ early
stage of avascular necrosis เป็นต้น (รูปที่ 4)
การตร จอัลตราซา น์ (ultrasonography) มีที่ใช้
ทางออร์โธปิดกิ ์ เพือ่ ตร จน�า้ ในข้อ (joint effusion) ตร จ
การบาดเจ็บของกล้ามเนื้อ รือเ ้นเอ็น ตร จค าม ัมพันธ์
ระ ่าง cartilaginous femoral head กับ acetabulum
ในเด็กแรกเกิดเพื่อ ินิจฉัย congenital dislocation รือ
subluxation ของข้อ ะโพก (developmental dysplasia
of the hip) นอกจากนี้ Doppler ultrasound ยังช่ ยใน
การดูการไ ลของเลือดแดงและเลือดด�า ในรยางค์แขนขา
เช่น การประเมินการบาดเจ็บเ น้ เลือดในผูป้ ่ ยบาดเจ็บทาง
ข้อกระดูกและกล้ามเนื้อ รือเพื่อเตรียมผู้ป่ ยก่อนการ
ผ่าตัดทางออร์โธปิดิก ์
กำรตรวจทำง ้องปฏิบัติกำร
เป็นการ ่งตร จ น�้า รือเนื้อเยื่อจากร่างกาย (body
fluids and tissues) อาจเป็นเลือด (blood) ซีรมั (serum)
ปั า ะ (urine) น�า้ ไข นั ลัง (cerebrospinal fluid : CSF)
รือน�้าจากข้อ (synovial fluid) โดยการ ่งตร จร ม
การ ิ เ คราะ ์ ท าง hematology, biochemistry,
immunology, bacteriology และ pathology ขี้นกับ ่า
ง ัยภา ะ รือโรคอะไร กลุ่มไ น ตั อย่างเช่น าก ง ัย
ภา ะติดเชื้อที่ข้อ ค ร ่งตร จเลือด CBC, ESR, CRP และ
เจาะน�้าจากข้อไปตร จดู crystals าปริมาณโปรตีน
น�า้ ตาล จ�าน นเม็ดเลือดขา ย้อมเชือ้ แบคทีเรียและเพาะเชือ้
าก ง ยั ภา ะเนือ้ งอก อาจต้อง ง่ ตร จ tumor markers
รื อ ตั ด ชิ้ น เนื้ อ บริ เ ณนั้ น ไปย้ อ มตร จทางพยาธิ ิ ท ยา
เป็นต้น
10
กำรวินิจฉัย/วินิจฉัยแยกโรค
อำกำรปวดต้นคอ (neck pain)
่ นใ ญ่จะมาจากกระดูกต้นคอ ต้องถาม า่ ลัก ณะ
ป ดมีการร้า ไปยังต้นแขน รือไม่ (shooting arm pain)
นิยาม ่า radicular pain มักมีลัก ณะเ มือนไฟฟ้าช็อต
พยาธิ รีระเกิดจากการกดทับ รืออักเ บของรากประ าท
่ น radiculopathy มายถึง การลดลงของค ามรู้ ึก
อาจเป็นชา รือเ น็บ (sensory radiculopathy) รือ
ลดลงของก�าลังกล้ามเนื้อ (motor radiculopathy) โดย
radiculopathy จะเกิดจากการขาดเลือด รือเ น้ ประ าท
ถู ก กดทั บ บ่ อ ยครั้ ง ที่ radicular pain เกิ ด ร่ มกั บ
radiculopathy ดังนั้น แน ทางรัก าจึงมักจะคล้ายกัน
าเ ตุที่พบได้บ่อย ได้แก่ cervical disc herniation, disc
osteophytes, facet hypertrophy และ spinal stenosis
Axial neck pain เป็นลัก ณะอาการป ดแต่บริเ ณ
ต้นคอ โดยเป็น nociceptive pain อย่าง นึ่ง มักป ดแบบ
dull และ aching โดยอาจมีอาการร้า (referred pain)
อาจไปที ีร ะ ไ ล่ ะบัก รือต้นแขนได้ อาการป ดร้า
(referred pain) เกิดจากการที่ระบบประ าท ่ นกลาง
รับกระแ ประ าทมาจากมากก ่า 2 ต�าแ น่ง โดยที่ มอง
ไม่ ามารถแยกได้ ่ า จุ ด ก� า เนิ ด ของค ามป ดมาจาก
ต� า แ น่ ง ใด จึ ง ท� า ใ ้ เ มื อ นอาการป ดมาจาก ลาย
ต�าแ น่ง (convergence) (ตารางที่ 1)
ตำรำงที่ 1 แ ดงกลุ่มโรคที่ �ำคัญในกำรวินิจฉัยอำกำร
ปวดต้นคอ (neck pain) และปวด ลัง (back pain)
Degenerative disorders
- Disc herniation
- Facet joint arthritis
- Stenosis
Fracture or subluxation or dislocation
Nonspecific neck pain
Radiculopathy
Spondylolysis/spondylolisthesis
Discitis
Spinal metastasis
Sacroiliac joint arthritis
Spondyloarthropathy
Muscle related pain eg. myofascial pain
syndrome
 อำกำรปวดไ ล่ (shoulder pain)
เมือ่ มีอาการป ดไ ล่โรคทีพ่ บบ่อยนึกถึง impingement
syndrome และ rotator cuff disease, calcific tendinitis,
biceps tendinitis, superior labral anterior posterior
(SLAP) lesion ากมีอาการติดแข็ง รือรู้ ึกไม่มั่นคง
(giving way) ของ ั ไ ล่ด้ ย ต้องนึกถึงโรคเพิ่มเติม ได้แก่
adhesive capsulitis (frozen shoulder) และ shoulder
instability ตามล� า ดั บ ากมี ป ระ ั ติ อุ บั ติ เ ตุ คิ ด ถึ ง
acromioclavicular injury รือ fracture เป็นต้น (ตารางที่ 2)
ตำรำงที่ 2 แ ดงกลุ่มโรคที่ �ำคัญในกำรวินิจฉัย
อำกำรปวดไ ล่ (shoulder pain)
Impingement syndrome/tendinitis
Rotator cuff tear
Acromioclavicular arthritis/subluxation
Fracture
Other nerve injury/entrapment
Glenohumeral joint arthritis (septic and non-septic)
Glenohumeral joint dislocation
Biceps tendinitis
Brachial plexus injury
Adhesive capsulitis (Frozen shoulder)
Primary and secondary tumor
อำกำรปวดข้อศอก (elbow pain)
โรคที่พบบ่อย ได้แก่ lateral epicondylitis (tennis
elbow), medial epicondylitis (golfer elbow), ulnar
collateral ligament injury, fracture, rheumatoid
arthritis, cubital tunnel syndrome เป็นต้น (ตารางที่ 3)
ตำรำงที่ 3 แ ดงกลุ่มโรคที่ �ำคัญในกำรวินิจฉัย
อำกำรปวดข้อศอก (elbow pain)
Lateral epicondylitis
Medial epicondylitis
Fracture
Dislocation
Elbow arthritis (septic and non-septic)
Cubital tunnel syndrome
Other entrapment syndrome eg. posterior
interosseous nerve, pronator teres syndrome
Ligamentous injury
11
อำกำรปวดข้อมือและมือ (wrist and hand pain)
การ นิ จิ ฉัยแยกโรค คิดถึงได้ ลาก ลาย ทีพ่ บได้บอ่ ย
ได้แก่ carpal tunnel syndrome, de Quervain’s
tenosynovitis, ulnar collateral ligament injury
(skier’s thumb or gamekeeper’s thumb), trigger
finger, fractures and rheumatoid arthritis เป็นต้น
โดยทั่ ไป การซักประ ตั แิ ละการตร จร่างกายทีด่ ี ามารถ
ได้รับการ ินิจฉัยไม่ยากนัก (ตารางที่ 4)
ตำรำงที่ 4 แ ดงกลุ่มโรคที่ �ำคัญในกำรวินิจฉัยอำกำร
ปวดข้อมือ และบริเวณมือ (wrist and hand pain)
Fracture
Subluxation/dislocation
Amputation
Arthritis (inflammatory diseases eg. rheumatoid
arthritis)
Arthritis (degenerative joint disease eg. Bouchard’s
and Heberden’s node)
De Quervain’s disease
Carpal tunnel syndrome
Other nerve injury/compression/entrapment
Ligamentous sprain/injury (eg. skier’s thumb or
gamekeeper’s thumb)
Other tendinitis
Tendon laceration/dysfunction
Trigger fingers
Others : peripheral vascular disease, Chronic
regional pain syndrome(CRPS), thoracic outlet
syndrome, polyneuropathy
อำกำรปวด ลัง (back pain) ปวด ะโพก และ
ร้ำวไปที่ขำ (hip pain)
อาการป ดร้า ไปที่ขา (radicular symptom)
อาจเกิดจากการระคายเคือง รือกดทับเ ้นประ าท เนื่อง
มาจาก intervertebral disc bulging, protrusion,
extrusion รือ sequestration นอกจากนัน้ ยังมี buckled
ligamentum flavum, zygapophyseal (facet) joint
hypertrophy และ lumbar spinal stenosis เป็นต้น
อาการป ด ลัง (axial low back pain) นิยามค าม
ป ดในพืน้ ทีร่ ะ า่ งด้านบนเ น้ แน นอนของ T12 spinous
process ด้านข้างระ ่างขอบนอกของกล้ามเนื้อ erector
Orthopeadic Disease
Approach to musculoskeletal pain

spinae และ posterior superior iliac spine และด้าน อำกำรปวดเข่ำ (knee pain)
ล่างเ ้นแน นอนของ sacrococcygial joints โดยอาจมี โรคที่พบบ่อย ได้แก่ ข้อเข่าเ ื่อม (osteoarthritis)
อาการร้า ไปทีบ่ ริเ ณก้น รือ ะโพกได้ เนือ่ งจากทัง้ บริเ ณ เอ็นข้อเข่า รือ มอนรองข้อเข่าบาดเจ็บ (ligament or
ลังและก้น เลี้ยงโดยรากประ าท L4-S1 โดยก้นและ meniscus damage) ข้อลูก ะบ้าเข่าอักเ บ (patellofemoral
ะโพก (buttock) ถูกเลี้ยงโดย ventral rami และ ลัง arthritis) โรคอื่นๆ ที่พบรองลงมา เช่น pes anserinus
ระดับเอ (lumbosacral region) ถูกเลีย้ งโดย dorsal rami bursitis, Osgood-Schlatter disease, osteochondritis
จึงท�าใ ก้ ารรับรูค้ ามป ดที่ มองรู้ กึ ป ดได้ทงั้ องบริเ ณ dissecans และกระดูก ัก (fractures) (ตารางที่ 6)
(ตารางที่ 1 และ 5) ตำรำงที่ 6 แ ดงกลุ่มโรคที่ �ำคัญในกำรวินิจฉัย
�า รับการป ด ลังที่น้อยก ่า 3 เดือน อาจเกิดจาก อำกำรปวดเข่ำ (knee pain)
muscle strain, muscle tightness รือ myofascial Degenerative joint disorder
pain ได้ และ ่ นใ ญ่แล้ อาการจะดีขนึ้ ได้เอง จากการพัก
Other arthritis eg. rheumatoid
รือได้ยาระยะ ั้นๆ โดยที่อาจไม่จ�าเป็นต้อง าต้นเ ตุ
Fracture/dislocation
ของค ามป ดที่ชัดเจนได้ เช่น จากกล้ามเนื้อ เ ้นเอ็น รือ
Ligamentous injury
ข้ออักเ บ
การป ด ลั ง ที่ น านก ่ า 3 เดื อ น จะมี ลั ก ฐาน Meniscal injury/tear
ทางการแพทย์ รือการ ่งตร จ ินิจฉัย า าเ ตุที่ชัดเจน Cartilage disorder
มากก ่า โดยจากการทบท น รรณกรรม พบ าเ ตุค าม Nerve injury/entrapment
ป ด ่ นใ ญ่มาจาก 3 ต�าแ น่ง10 ได้แก่ มอนรองกระดูก Patellofemoral disorder/chondromalacia patellae
ัน ลัง (painful intervertebral disc or discogenic Tendinitis/bursitis eg. pes anserinitis
low back pain) ประมาณร้อยละ 39-45, ข้อฟาเซ็ต
(facet joint pain) ประมาณร้อยละ 15-40 และข้อต่อ อำกำรปวดข้อเท้ำ (ankle pain)
เชิงกรานกับกระดูกก้นกก (sacroiliac joint) อีกประมาณ โรค 3 กลุ่มที่พบได้บ่อย คือ เอ็นข้อเท้าบาดเจ็บ
ร้อยละ 13 (ligament injury), เอ็นร้อย ายอักเ บ (Achilles
ตำรำงที่ 5 แ ดงกลุ่มโรคที่ �ำคัญในกำรวินิจฉัย tendonitis) และ กระดูกข้อเท้า ัก (ankle fracture)
อำกำรปวด ะโพก (hip pain) (ตารางที่ 7)
Degenerative joint eg. primary hip osteoarthritis ตำรำงที่ 7 แ ดงกลุ่มโรคที่ �ำคัญในกำรวินิจฉัย
Dislocation อำกำรปวดข้อเท้ำ (ankle pain)
Fracture around the hip Fracture
Tendinitis/bursitis eg. greater trochanter, ischial Subluxation/dislocation
tuberosity amputation
Piriformis Degenerative disorder
Other nerve injury/entrapment Ligamentous injury
Muscle related pain Nerve injury/entrapment eg. tarsal tunnel nerve
compression
Tendinitis eg. Achilles tendinitis
Instability

12
 อำกำรปวดเท้ำ (foot pain)
ที่พบได้ ลาก ลาย ได้แก่ กระดูกเท้า ัก (fracture)
ร มไปถึง stress fracture, interdigital (Morton’s)
neuroma, tarsal tunnel syndrome, hallux valgus,
hallux rigidus, retrocalcaneal or calcaneal bursitis,
metatarsalgia, sesamoiditis และ plantar fasciitis
(ตารางที่ 8)
ตำรำงที่ 8 แ ดงกลุ่มโรคที่ �ำคัญในกำรวินิจฉัย
อำกำรปวดเท้ำ (foot pain)
Fracture
Subluxation/dislocation
Amputation/ crush injury
Degenerative joint disorder
Other arthritis eg. rheumatoid
Nerve injury/entrapment eg. Morton’s neuroma
Plantar fasciitis
Tendinitis/tenosynovitis
Bursitis eg. retrocalcaneal bursitis
Deformity eg. bunion, hallux valgus
Others : metatarsalgia, sesamoiditis, peripheral
vascular disease
บท รุป
อาการป ดจากระบบข้อกระดูกและกล้ามเนื้อ เป็น
อาการที่พบได้บ่อย และมีค าม �าคัญ การเข้าใจพยาธิ
รีร ิทยาในการเกิดค ามป ด มีค าม า� คัญในการใ ้การ
นิ จิ ฉัย และเลือกการรัก าใ ต้ รงตามต้นตอของค ามป ด
อาจแบ่ง าเ ตุค ามป ดตามกาย ภิ าค รือตาม าเ ตุการ
เกิดโรค การ ินิจฉัย าเ ตุอาการป ด ่ นใ ญ่ ามารถ
ท�าได้จากการซักประ ัติ และการตร จร่างกายที่ดี แต่ใน
บางครั้งต้องการการ ่งตร จทางรัง ี ิทยา และตร จทาง
้องปฏิบัติการเพิ่มเติม เพื่อใช้ในการช่ ย ินิจฉัยและบอก
ต�าแ น่งของโรคได้ดียงิ่ ขึ้น การเข้าใจและทราบถึงโรคที่พบ
ได้บ่อยในต�าแ น่งต่างๆ ของอาการป ด ตั้งแต่ต้นคอ ไ ล่
ข้อ อก แขน ลัง ะโพก ขา ไปจนถึงเท้า จะช่ ยใ ้การ
นิ จิ ฉัยโรคทางข้อกระดูกและกล้ามเนือ้ เป็นไปอย่างถูกต้อง
และครอบคลุมมากขึ้น
13
เอก ำรอ้ำงอิง
1. Gatchel RJ, & Mayer TG. Introduction and
overview of the problem. In: Mayer TG, Gatchel RJ,
Polatin PB, editors. Occupational musculoskeletal
disorders: Function, outcomes, and evidence.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.
p. 3–8.
2. Punnet L, Wegman DH. Work-related
musculoskeletal disorders: The epidemiologic
evidence and the debate. J Electromyogr Kines.
2004; 14: 13–23.
3. United States Department of Labor. Bureau
of Labor Statistics. Workplace injuries and illnesses
in 2006: Annual report. Washington, DC. 2007
4. Kramis RC, Roberts WJ, Gillette RG. Non-
nociceptive aspects of persistent musculoskeletal
pain. J Orthop Sport Phys. 1996; 24(4): 255-67.
5. Blyth FM, Noguchi N. Chronic
musculoskeletal pain and its impact on older
people. Best Prac Res Cl Rh. 2017; 31(2): 160-8.
6. Woolf CJ, American College of P, American
Physiological S. Pain: moving from symptom control
toward mechanism-specific pharmacologic
management. Ann Internal Med. 2004; 140(6): 441-
51.
7. Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain?
Nat Neurosci. 2002; 5 Suppl: 1062-7.
8. Diagnosis of musculoskeletal disorders and
injuries. In: Salter RB. Textbook of Disorders and
Injuries of the Musculoskeletal System. 3rd edition.
Pennsylvania: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.
P.61-90.
9. McRae R. Clinical orthopaedic examination.
3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1990.
10. Kallewaard JW, Terheggen MA, Groen GJ,
Sluijter ME, Derby R, Kapural L, et al. 15. Discogenic
low back pain. Pain Pract. 2010; 10(6): 560-79.
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the shoulder

บทที่ 2
การตรวจร่างกายข้อไหล่
Clinical examination of the shoulder
ชูศักดิ์ กิจคุณาเสถียร
14
บทน�ำ
ข้อไ ล่ เป็นข้อชนิด ball and socket มีการ
เคลือ่ นไ ได้ทกุ ทิ ทาง ข้อไ ล่ประกอบด้ ย glenohumeral
joint, acromioclavicular joint, sternoclavicular joint
และ scapulothoracic articulation ภา ะค ามผิดปกติ
ที่พบได้บ่อยและน�าผู้ป่ ยมาพบแพทย์ ได้แก่ ภา ะไ ล่ติด
ค ามผิ ด ปกติ ใ นกลุ ่ ม การบาดเจ็ บ ของเ ้ น รอบข้ อ ไ ล่
(rotator cuff syndrome) ภา ะข้อไ ล่ไม่มั่นคง การบาด
เจ็บของข้อไ ล่ และภา ะเ ื่อม ภาพ
ในการตร จร่างกายเพื่อประเมินค ามผิดปกติของ
ข้อไ ล่ จะคล้ายกับการตร จข้ออื่นๆ ทางระบบกระดูก
กล้ามเนือ้ และข้อ ซึง่ ค รท�าการตร จทัง้ องข้างของข้อไ ล่
เพื่อน�ามาเปรียบเทียบและแปลผล โดยการตร จร่างกาย
ประกอบด้ ย การดู (inspection) การคล�า (palpation)
การเคลื่อนไ (range of motion) และการตร จพิเ
เฉพาะโรค (special test) แพทย์ รือผู้ตร จจะต้องท�าการ
ซักประ ัติผู้ป่ ย และตั้ง มมุติฐานโรคจากการซักประ ัติ
อย่างละเอียด และถูกต้อง โดยใช้การตร จร่างกายในการ
ยืนยัน มมุตฐิ านโรค รือ นิ จิ ฉัยแยกโรค เพือ่ ใช้ในการบอก
แน ทางการรัก า รือ ง่ การตร จทาง อ้ งปฏิบตั กิ ารเพิม่
เติมที่เ มาะ มและคุ้มค่า
รูปที่ 1 แสดงนุ่งกระโจมอกในผู้ป่วยเพศหญิงทีใ่ ช้ในการตรวจข้อไหล่ โดยด้านหน้าสามารถเห็นกระดูกไหปลาร้า
้ อกส่วนบนไหล่ ส่วนด้านหลังให้สามารถสังเกตกระดูกสะบักได้ครบทุกส่วน
กล้ามเนือ
15
จุดประ งค์ นึ่งในการตร จร่างกาย คือ เพื่อช่ ยใน
การ ินิจฉัย และยืนยัน มมุติฐาน โดยการตร จร่างกายที่ดี
จะต้องมีค่า sensitivity ูงเพื่อแยกผู้ป่ ยที่มีภา ะผิดปกติ
ออกมาจากกลุม่ ประชากรทัง้ มด ทีเ่ รียก า่ การ screening
ในขณะที่การตร จร่างกายเพื่อ ินิจฉัยแยกโรคจากภา ะ
อืน่ ๆ รือ เป็นการยืนยันการ นิ จิ ฉัย โดยการตร จใ ผ้ ลลบ
ท�าใ ้ผู้ตร จมั่นใจได้ ่า โอกา ที่จะพบโรคน้อย เป็นการ
ตร จร่างกายที่ต้องการการตร จที่มีค่า specificity ูง
ดังนั้น ในบทค ามนี้จึงได้ร บร มค่าของ sensitivity และ
specificity ของการตร จร่างกายจากการ กึ าทีม่ คี ณ ุ ภาพ
และเป็นทีย่ อมรับ เพือ่ น�าไปใช้ตรงตาม ตั ถุประ งค์ของการ
ตร จร่างกาย
กำรดู (Inspection)
ในการตร จร่างกายข้อไ ล่โดยการดู ผูต้ ร จต้องเ น็
ข้อไ ล่ได้อย่างชัดเจนทัง้ ด้าน น้าและด้าน ลัง โดยด้าน น้า
ามารถเ น็ กระดูกไ ปลาร้า กล้ามเนือ้ อก ่ นบน และไ ล่
่ นด้าน ลัง ามารถ ังเกตกระดูก ะบักได้ครบทุก ่ น
และเปรี ย บเที ย บกั น ทั้ ง องข้ า ง ในผู ้ ป ่ ยเพ ชายค ร
ถอดเ ื้อออก และในเพ ญิงใ ้เปลี่ยนเป็นชุดกระโจมอก
(รูปที่ 1)
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the shoulder
การตร จร่างกายข้อไ ล่เริ่มจากการดู ใ ้ ังเกตการ
บ ม แดง ภา ะอักเ บ รอยแผลเป็น รือลัก ณะผิดที่
ผิ นังรอบข้อไ ล่ เปรียบเทียบระดับข้อไ ล่ทั้ง องข้าง
ประเมินลัก ณะของกล้ามเนื้อรอบข้อไ ล่ ่ามีฝ่อ รือลีบ
ของกล้ามเนื้อ รือไม่ (รูปที่ 2) ังเกตปุ่มนูนที่ข้อต่อกระดูก
ไ ปลาร้าทัง้ ด้านในและด้านนอก (sternoclavicular joint
และ acromioclavicular joint) (รูปที่ 3) และการ างตั
ของกระดูก ะบัก
การตร จร่างกายโดยการดูโครง ร้างของข้อไ ล่เริม่
ังเกตจากด้าน น้า Clavicle รือกระดูกไ ปลาร้า ค รมี
ลัก ณะที่ใกล้เคียงกันทั้ง องข้างและไม่มีลัก ณะที่ผิดรูป
Acromion ค รอยู ่ ใ นระดั บ เดี ย กั น ทั้ ง องข้ า ง
บริเ ณข้อต่อ acromioclavicular joint ค รมีลัก ณะ
ที่นูนใกล้เคียงกันทั้ง องข้าง ค ามผิดปกติที่พบบ่อย คือ
มี ก ารบ มนู น บริ เ ณ ข้ อ acromioclavicular และ
sternoclavicular ซึง่ เกิดจากการเ อื่ มภาพของข้อ และมัก
แตกต่างจากข้างปกติอย่างชัดเจน (รูปที่ 4)
รูปที่ 2 แสดงภาพถ่ายผู้ป่วยทีม
่ ีภาวะเส้นประสาทบาดเจ็บ
(brachial plexus injury) ตรวจจากการดูพบว่า
้ deltoid (ลูกศร)
มีระดับของข้อไหล่ไม่เท่ากับ และมีกล้ามเนือ
และแขนลีบและมีขนาดเล็กลง
16
Deltoid contour รือลัก ณะการนูนที่ปกติกล้าม
เนื้อ Deltoid ถ้ากล้ามเนื้อมีค ามผิดปกติ เช่น การลีบของ
กล้ามเนือ้ deltoid มักเกิดจากการบาดเจ็บของเ น้ ประ าท
brachial plexus (รูปที่ 2)
ลังจากนัน้ จึง งั เกตทางด้าน ลังของผูป้ ่ ย ดูลกั ณะ
ของกล้ามเนื้อ Trapezius โดยเปรียบเทียบกันทั้ง องด้าน
ต�า่ ลงมาจะพบ ่ นทีน่ นู ขึน้ คือ Spine ของกระดูก Scapula
ซึ่งทั้ง องข้างค รอยู่ในระดับเดีย กัน การฝ่อ รือลีบของ
กล้ามเนื้อ infraspinatus จะท�าใ ้ ังเกตเ ็น scapular
spine ชัดก า่ อีกข้าง ซึง่ เกิดจากเ น้ ประ าท suprascapular
ถูกกดทับ รือภา ะ scapular dyskinesia ที่ งั เกตพบการ
างตั ที่ผิดปกติของกระดูก ะบัก
ค ามผิดปกติอื่นๆ ที่พบได้จากการดู ได้แก่ ค ามผิด
ปกติของระดับข้อไ ล่ที่มีลัก ณะและค าม ูงแตกต่างกัน
เกิดได้จากภา ะกระดูก ัน ลังคด
รูปที่ 3 แสดงภาพถ่ายผู้ป่วยทีม่ ีภาวะ sternoclavicular joint
hyperostosis ซึง ่ เป็นภาวะเสื่อมสภาพของข้อ จากการตรวจ
ร่างกาย พบว่า บริเวณข้อ sternoclavicular ด้านขวา (ลูกศร)
มีขนาดใหญ่หรือบวมขึน้ เมือ่ เปรียบเทียบกับด้านซ้าย
ในบางรายมีจุดกดเจ็บบริเวณตําแหน่งนีไ้ ด้
รูปที่ 4 แสดงภาพถ่ายผู้ป่วยทีม่ ีภาวะ acromioclavicular joint
่ เป็นภาวะเสื่อมสภาพของข้อ จากการตรวจร่างกาย
arthritis ซึง
พบว่า บริเวณข้อ acromioclavicular ด้านซ้าย (ลูกศร)
มีลักษณะบวม นูนและแดง เมือ ่ เปรียบเทียบกับข้างทีป
่ กติ
 กำรคล�ำ (Palpation)
การคล�า ามารถแบ่งออกเป็น 2 ่ น ได้แก่ การคล�า
ปุม่ กระดูก รือข้อ และการคล�าเนือ้ เยือ้ อ่อน กล้ามเนือ้ และ
เ ้นเอ็น โดยเริ่มจากการคล�าข้อ sternoclavicular และ
acromioclavicular ซึ่งข้อที่เ ื่อม ภาพ รืออักเ บจะพบ
จุดกดเจ็บบนข้อได้ คล�ากระดูกไ ปลาร้า า่ มีลกั ณะผิดรูป
รือกระดูกที่ไม่เรียบ ที่เรียก ่า step deformity ซึ่งพบใน
กระดูกไ ปลาร้า ัก คล�าปุ่มกระดูก greater tuberosity
ซึง่ ผูป้ ่ ยทีม่ ภี า ะเ น้ เอ็น rotator cuff ฉีกขาดอาจมีจดุ กด
เจ็บบริเ ณนี้ คล�าบริเ ณ bicipital groove ที่อยู่บริเ ณ
ต�า่ ก า่ ข้อ acromioclavicular ประมาณ 2 นิ้ มือ และออก
ด้านนอกประมาณ 1 นิ้ มือ บริเ ณนี้เป็นที่อยู่ของ biceps
tendon การตร จพบจุดกดเจ็บมักเกิดจากการอักเ บ
ของเ ้ น เอ็ น biceps รื อ การฉี ก ขาดของเ ้ น เอ็ น
subscapularis ที่เกาะอยู่บน lesser tuberosity ในผู้ป่ ย
ที่มีภา ะ myofascial pain syndrome จะคล�าพบกล้าม
เนื้อเกร็งตั ร่ มกับมีจุดกดเจ็บในกล้ามเนื้อได้ พบได้บ่อย
ในกล้ามเนื้อ trapezius, rhomboid และ infraspinatus
รูปที่ 5 แสดงการตรวจการเคลือ
่ นไหวข้อไหล่ในแนว forward flexion
17
กำรเคลื่อนไ ว (Range of motion)
เนือ่ งจากข้อไ ล่มลี กั ณะทีเ่ รียก า่ ball and socket
ท� า ใ ้ มี ทิ ทางของการเคลื่ อ นไ ได้ ลายแน ได้ แ ก่
forward flexion, extension, abduction, adduction
และ internal, external rotation การตร จการเคลือ่ นไ
ค รท�าการตร จในทุกทิ ทาง ซึ่งพิ ัยการเคลื่อนไ ของ
ข้อไ ล่ ามารถใช้ในการบ่งบอกพยาธิ ภาพบางประเภทได้
เช่นภา ะข้อไ ล่ติด (frozen shoulder รือ adhesive
capsulitis)
การตร จจะเริ่มจากการท�า active range of
motion รือใ ้ผู้ป่ ยปฏิบัติเคลื่อนไ ข้อไ ล่ ในทิ ทาง
ต่างๆ ตามค�า งั่ ของผูต้ ร จ โดยแยกการเคลือ่ นไ ในแต่ละ
ทิ ทางก่อน
ตร จพิ ยั การเคลือ่ นไ ข้อไ ล่ในทิ ทาง forward
flexion โดยออกค�า งั่ ใ ผ้ ปู้ ่ ยยกแขนขึน้ มาด้าน น้า และ
ยกใ ้ ุด โดยใ ้แขนแนบกับใบ ู ค่าปกติของพิ ัยการ
เคลื่อนไ ในแน forward flexion จะอยู่ที่ 160-180
อง า (รูปที่ 5)
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the shoulder

การตร จพิ ั ย การเคลื่ อ นไ ข้ อ ไ ล่ ใ นทิ ทาง
extension ใ ้ผู้ป่ ยขยับแขนไปด้าน ลังใ ้มากที่ ุด
ค่าปกติของพิ ยั การเคลือ่ นไ ในแน extension จะอยูท่ ี่
45 อง า (รูปที่ 6)
การตร จพิ ั ย การเคลื่ อ นไ ข้ อ ไ ล่ ใ นทิ ทาง
abduction ผู้ตร จค รอยู่ด้าน ลังผู้ป่ ย ังเกต inferior
pole ของกระดูก scapula ในระ ่างการเคลื่อนไ
ใ ผ้ ปู้ ่ ยค่อยๆ กางแขนออกจากด้านข้างของล�าตั จะพบ า่
inferior pole ของกระดูก scapula จะเคลื่อนที่ออก
ด้านนอกเ ลาท�า abduction ซึง่ บ่งบอก า่ การเคลือ่ นทีข่ อง
ข้อไ ล่ จะมีการท�างานร่ มกันของ glenohumeral joint
และ ข้อต่ออื่นๆ เช่น scapulothoracic articulation
ลังจากผู้ป่ ยยกแขนได้ประมาณ 125 อง า greater
tuberosity จะถูกดันไปชนกับขอบด้านนอกของ acromion
ใ ผ้ ปู้ ่ ย มุนแขนในลัก ณะแบมือ รือ มุนออกด้านนอก
และค่อยๆ ยกแขนขึ้นต่อใ ้แขนแนบ ู รือใ ้ได้มากที่ ุด
ค่าปกติของพิ ัยการเคลื่อนไ ข้อไ ล่ในแน abduction
จะอยู่ที่ 160-180 อง า (รูปที่ 7)
การตร จพิ ั ย การเคลื่ อ นไ ข้ อ ไ ล่ ใ นทิ ทาง
adduction ใ ้ผู้ป่ ย ุบแขนเข้าด้านใน ใ ้แขนอยู่ชิดกับ
ล�าตั ค่าปกติของพิ ัยการเคลื่อนไ ในแน adduction
จะอยู่ที่ 45 อง า (รูปที่ 8)

รูปที่ 6 แสดงการตรวจการเคลือ
่ นไหวข้อไหล่ในแนว extension

รูปที่ 7 แสดงการตรวจการเคลือ่ นไหวข้อไหล่ในแนว abduction ข้อสังเกตในการเคลือ ่ นไหวในทิศทางนีแ

้ ขนและมือ
จะต้องอยู่ในท่า supination จนสุด เพื่ อให้มีการเคลือ
่ นไหวข้อไหล่จนสุด

18
 การตร จพิ ั ย การเคลื่ อ นไ ข้ อ ไ ล่ ใ นทิ ทาง
external rotation ามารถตร จได้ 2 ลัก ณะ โดยตร จ
ในขณะแขนแนบล�า ตั และขณะแขนกางออกประมาณ
90 อง า โดยทั้ง 2 ลัก ณะ จะต้องงอข้อ อก 90 อง า
ผู้ตร จจับแขนผู้ป่ ย มุนออกด้านนอก ค่าปกติของพิ ัย
การเคลือ่ นไ ในแน external rotation จะอยูท่ ี่ 45 อง า
โดยค ามผิ ด ปกติ ข องพิ ั ย การเคลื่ อ นไ ในทิ ทาง
external rotation ในขณะกางแขนออก 90 อง า จะมี
พยาธิ ภาพทีโ่ ครง ร้าง inferior glenohumeral ligament
ในขณะที่ค ามผิดปกติของ external rotation ขณะแขน
แนบล�า ตั จะมี พ ยาธิ ภาพที่ rotator interval รือ
รูปที่ 8 แสดงการตรวจการเคลือ
่ นไหวข้อไหล่ในแนว adduction
superior glenohumeral ligament (รูปที่ 10)
การตร จพิ ั ย การเคลื่ อ นไ ข้ อ ไ ล่ ใ นทิ ทาง
internal rotation แขนกางออกประมาณ 90 อง า
งอข้อ อก 90 อง า ใ ้แขนอยู่ในระดับระนาบเดีย กับพื้น
ผู้ตร จ มุนแขนเข้าด้านใน ใช้ goniometer ัดมุมที่ มุน
ไปได้ ค่าปกติของพิ ัยการเคลื่อนไ ในแน internal
rotation จะอยู่ที่ 55 อง า (รูปที่ 9)

รูปที่ 10 แสดงการตรวจการเคลือ ่ นไหวข้อไหล่ในแนว external

rotation ซึง่ สามารถตรวจได้ทัง
้ ขณะข้อไหล่กาง 90 องศา
(ภาพบน) และขณะแขนแนบลําตัว (ภาพล่าง)

รูปที่ 9 แสดงการตรวจการเคลือ ่ นไหวข้อไหล่ในแนว

internal rotation

19
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the shoulder
ลังจากการตร จพิ ัยการเคลื่อนไ ตามทิ ทาง
ต่างๆ แล้ ถ้าผูป้ ่ ยไม่ ามารถเคลือ่ นไ เองได้ ดุ ใ ผ้ ตู้ ร จ
ท�าการขยับโดยเคลื่อนที่ในทิ ทางที่ไม่ ุด ตร จดู ่าพิ ัย
การเคลือ่ นไ ามารถเคลือ่ นต่อไปได้ ดุ รือไม่ (passive
motion) ถ้าพิ ยั การเคลือ่ นไ ลดลงไม่ ามารถขยับได้ ดุ
มักเกิดจากการติดของข้อไ ล่ แต่ถา้ ผูต้ ร จ ามารถขยับจน
ได้ ุด อาจเกิดจาก าเ ตุอื่น เช่น การอ่อนแรงกล้ามเนื้อ
อาการป ดที่ท�าใ ้ไม่ ามารถเคลื่อนไ เองได้จน ุด เช่น
ภา ะเ ้นเอ็นรอบข้อไ ล่อักเ บ
Functional range of motion เนื่องจากในการ
เคลื่อนไ ของ ั ไ ล่ในชี ิตประจ�า ัน มักมีการเคลื่อนที่
ในทิ ทาง ลายทิ ทางในขณะเดีย กัน ดังนัน้ การตร จการ
เคลื่อนไ เพื่อประเมินการใช้งานของข้อจึงจ�าเป็น
พิ ัยการเคลื่อนไ ที่เกิดจาก abduction และ
external rotation ที่พบบ่อยได้แก่ การ ีผม รือจับ
ท้ายทอย
พิ ัยการเคลื่อนไ ที่เกิดจาก Extension และ
Internal rotation ที่พบบ่อย ได้แก่ การติดชุดชั้นใน รือ
ล้ งกระเป๋ากางเกงด้าน ลัง
กำรตรวจเฉพำะโรค (special test)
ในกลุ่มโรค rotator cuff และ impingement
syndrome
Neer และ Hawkin sign เป็นการตร จดูภา ะ
impingement syndrome ที่มีพยาธิ ภาพที่เกิดจาก
รูปที่ 11 แสดงการตรวจ Neer sign โดยแขนควรอยู่ในลักษณะหมุนเข้าด้านในจนสุดหรือมืออยู่ในท่า pronation จนสุด
20
การเ ียด ี รือกดทับโครง ร้างข้อไ ล่ระ ่าง โครง ร้าง
ด้านล่างบริเ ณ greater tuberosity ซึ่งเป็นจุดเกาะของ
เ ้นเอ็น supraspinatus และ บริเ ณโครง ร้างด้านบน
ซึ่งได้แก่ ของด้าน น้าของกระดูก acromion เ ้นเอ็น
coracoacromial ร มไปถึงกระดูกทีง่ อกออกมา (traction
spur) ที่เกิดภายในเ ้นเอ็น coracoacromial การตร จ
ร่างกายทั้ง องเรียกร มกัน ่าการตร จ impingement
sign ในขณะทีก่ ารตร จ impingement test เป็นการฉีดยา
ชาเข้าบริเ ณ subacromial space และท�าการตร จ
ร่างกายเพิม่ เติม เพือ่ ยืนยัน า่ ผูป้ ่ ยมีพยาธิ ภาพทีเ่ กิดจาก
บริเ ณ subacromial space
Neer sign
ท�าการตร จโดยผูต้ ร จจับแขนผูป้ ่ ยยกทางด้าน น้า
ในลัก ณะ forward flexion ประมาณ 140 อง า ร่ มกับ
มุนแขนเข้าด้านใน รือมืออยู่ในท่า pronate รือ มุน
เข้าด้านใน (internal rotation) จน ดุ (รูปที่ 11) การตร จ
ใ ้ผลบ กเมื่อผู้ป่ ยมีอาการป ดข้อไ ล่ด้าน น้า รือ
ป ดร้า ลงข้อไ ล่ด้านข้าง การตร จนี้มีค่า sensitivity
ต่อภา ะ impingement syndrome ูงถึง 72-85% และ
ค่า specificity เท่ากับ 60%(1, 2)
ข้อค รระ งั ในกรณีทผี่ ปู้ ่ ยมีภา ะข้อไ ล่ตดิ ไม่ ามารถ
ยกแขนได้ ุด อาจจะไม่ ามารถแปลผลการตร จได้
 Hawkin sign
ท�าการตร จโดยใ ข้ อ้ ไ ล่อยูใ่ นท่า forward flexion
90 อง า งอ อก 90 อง า ผู้ตร จใช้มือพยุง อกผู้ป่ ยไ ้
ผู้ตร จใช้อีกมือ นึ่งจับแขนผู้ป่ ย และ มุนแขนผู้ป่ ย
เข้าด้านใน รือท�า internal rotation (รูปที่ 12) การตร จ
ใ ้ผลบ กเมื่อผู้ป่ ยมีอาการป ดที่ข้อไ ล่ด้าน น้า รือ
ด้านข้าง ซึง่ แ ดงถึงภา ะ impingement syndrome รือ
พยาธิ ภาพที่เ ้นเอ็น biceps การตร จนี้มีค่า sensitivity
ต่อภา ะ impingement syndrome เท่ากับ 80% แต่มี
ค่า specificity เท่ากับ 56%(2)
ข้อค รระ งั ในขณะ มุนแขน ผูป้ ่ ยมักจะกางข้อไ ล่
อยู่ในท่า abduction ท�าใ ้ได้ผลลบล งได้ (รูปที่ 12)
รูปที่ 12 แสดงการตรวจ Hawkin’s sign (ภาพบน)
ข้อควรระวัง ขณะผู้ตรวจหมุนแขนผู้ป่วยลงหรือเข้าด้านใน
ผู้ป่วยกางแขนออกเพื่ อลดอาการปวด ทําให้ได้ผลลบลวง
หรืออาการปวดจะลดลง (ภาพล่าง)
Jobe empty can sign
Jobe empty can sign รือการตร จ palm down
test ท�าการตร จโดยใ ้ข้อไ ล่อยู่ในท่ากางแขน รือ
abduction ข้อไ ล่ 90 อง า โดยใ ้แขนอยู่ในแน เดีย
กับการ างตั ของ scapular spine ข้อ อกเ ยียดตรง และ
มุนแขนใ ้นิ้ ั แม่มือชี้ลงพื้น ผู้ตร จออกค�า ั่งใ ้ผู้ป่ ย
เกร็งกล้ามเนือ้ อยูใ่ นท่าทีก่ า� นด พร้อมทัง้ ออกแรงกดลงบน
แขนผูป้ ่ ย (รูปที่ 13) การตร จใ ผ้ ลบ กเมือ่ ผูป้ ่ ยมีอาการ
21
ป ดทีข่ อ้ ไ ล่ รืออ่อนแรง ไม่ ามารถต้านแรงได้ ซึง่ ผลของ
การตร จ ามารถแบ่งออกเป็น ผลบ กที่เกิดจากอาการ
ป ด และผลบ กที่เกิดจากการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อที่ใช้
ในการกางแขน การตร จที่ผลบ กจากอาการป ด พบ ่า
มีค่า sensitivity และ specificity ต่อการฉีกขาดของ
เ ้นเอ็น supraspinatus ฉีกขาดชนิดตลอดค าม นา
เท่ากับ 78% และ 40% ตามล�าดับ ่ นผลตร จที่ได้จาก
การอ่อนแรงของกล้ามเนือ้ มีคา่ sensitivity และ specificity
ต่อการฉีกขาดของเ ้นเอ็น supraspinatus ฉีกขาดชนิด
ตลอดค าม นา เท่ากับ 87% และ 43% ตามล�าดับ(3)
่ นภา ะ supraspinatus tendinopathy ผลบ กจาก
อาการป ดและอ่อนแรง มีค่า sensitivity และ specificity
เท่ากับ 72% และ 45% ตามล�าดับ(4)
ข้อค รระ งั ในกรณีทจี่ ดั ท่ากางแขนมาด้าน น้ามาก
ในลัก ณะ forward flexion กล้ามเนื้อ anterior deltoid
จะท�า น้าที่ช่ ยในการกางแขน ท�าใ ้ ามารถตร จเป็น
ผลลบล งได้
รูปที่ 13 แสดงการตรวจ Jobe empty can sign หรือ palm
down test ข้อควรระวัง ควรจัดให้ผู้ป่วยกางแขนในแนวเดียวกับ
scapular plane (รูปล่าง)
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the shoulder

External rotation resisted test ข้อค รระ งั ในบางครัง้ ผูป้ ่ ยไม่ ามารถออกแรงกด
ท�าการตร จโดยจัดใ ผ้ ปู้ ่ ยอยูใ่ นท่าแขนทัง้ องข้าง ได้ผู้ป่ ยจะใช้การงอที่ข้อมือแทนการบิด มุนแขน รือ
แนบล�าตั ข้อ อกงอ 90 อง า และ มุนออกด้านนอก ใช้ ก าร ุ บ แขนเพื่ อ ที่ จ ะ ามารถกดผ่ า มื อ มาที่ ท ้ อ งได้
ประมาณ 20 อง า ผู้ตร จ ั่งใ ้ผู้ป่ ยเกร็งกล้ามเนื้ออยู่ใน ทั้ง องลัก ณะถือ ่าเป็นการตร จใ ้ผลบ ก
ท่าที่ก�า นดและออกแรงต้านผู้ตร จ ผู้ตร จออกแรงดัน
แขนผู้ป่ ยใ ้แขน ุบ รือ มุนเข้าด้านใน (รูปที่ 14) การ
ตร จใ ้ผลบ กเมื่อ ผู้ป่ ยป ดไม่ ามารถออกแรงต้านได้
รืออ่อนก�าลังมากก ่าด้านที่ปกติ ผู้ป่ ยที่ตร จได้ผลบ ก
มักจะมีการท�างานที่ผิดปกติ เช่น การบาดเจ็บ การฉีกขาด
ของเ ้นเอ็น infraspinatus และ รือ supraspinatus การ
ตร จใ ้ผลบ กจากอาการป ดที่ข้อไ ล่มีค่า sensitivity
และ specificity ต่อการฉีกขาดของเ น้ เอ็น infraspinatus
เท่ากับ 46% และ 54% ตามล�าดับ และ มีค่าเท่ากับ 84%
รูปที่ 15 แสดงการตรวจ belly press test
และ 53% ตามล�าดับในการตร จที่ผลบ กจากการอ่อน ขณะตรวจข้อศอกผู้ป่วยควรอยู่หน้าต่อลําตัวของผู้ป่วย
ก�าลังของกล้ามเนื้อ(3)
ข้อค รระ งั ขณะตร จผูป้ ่ ยอาจจะมักจะใช้การกาง Gerber lift off test
แขน โดยดูจากการทีแ่ ขนไม่แนบกับล�าตั เพือ่ เกร็งต้านแรง ท�าการตร จโดยบิด มุนแขนเข้าด้านใน ใ ้ ลังมือ
แทนการ มุนข้อไ ล่โดยกล้ามเนือ้ infraspinatus ท�าใ ไ้ ด้ ผูป้ ่ ย างบน ลังระดับเอ ผูต้ ร จ งั่ ใ ผ้ ปู้ ่ ยยกมือออกจาก
ผลลบล งได้ ลังตั เองและเกร็งกล้ามเนื้อต้านแรง ใ ้ ลังมือไม่ ัมผั
กับ ลังของผู้ป่ ย และผู้ตร จออกแรงดันที่ผ่ามือผู้ป่ ย

รูปที่ 14 แสดงการตรวจ external rotation resisted test

่ ควรตรวจเปรียบเทียบไปพร้อมกัน
ซึง

Belly press test

ท� า การตร จโดยใ ้ ผู ้ ป ่ ยอยู ่ ใ นท่ า กางข้ อ ไ ล่
ประมาณ 10-30 อง า ข้อ อกงอ 90 อง า และผู้ตร จจัด
ใ ้ข้อ อกอยู่ด้าน น้าของล�าตั ผู้ตร จออกค�า ั่งใ ้ผู้ป่ ย
ใช้ผ่ามือกดลงบนท้อง ในขณะที่ผู้ตร จออกแรงต้านแรงผู้
ป่ ย (รูปที่ 15) การตร จใ ้ผลบ กเมื่อมีอาการป ดที่ข้อ
ไ ล่ รืออ่อนแรงผู้ป่ ยไม่ ามารถกดลงบนท้องได้ การ
ตร จนี้มีค่า sensitivity และ specificity ต่อการฉีกขาด
ของเ ้นเอ็น subscapularis เท่ากับ 75% และ 97% ตาม
ล�าดับ(5)
รูปที่ 16 แสดงการตรวจ Gerber lift off
ข้อควรระวังการตรวจนีผ ้ ู้ป่วยต้องมีพิสัยการเคลือ
่ นไหวทีเ่ ป็นปกติ

22
พยายามกดมือผู้ป่ ยใ ้ไปชนกับ ลังผู้ป่ ย (รูปที่ 16)
การตร จใ ้ผลบ กเมื่อมีอาการป ดที่ข้อไ ล่ ไม่ ามารถ
ต้านแรงได้ รือไม่ ามารถออกแรงยก ลังมือออกจาก ลัง
ได้ การตร จนี้มีค่า sensitivity และ specificity ต่อการ
ฉีกขาดของเ ้นเอ็น subscapularis เท่ากับ 6-40% และ
23-79% ตามล�าดับ(6, 7)
ข้อค รระ ัง การตร จนี้ผู้ป่ ยที่มีภา ะข้อติด อาจ
จะไม่ ามารถตร จได้ รือตร จได้ผลบ กล งได้
External rotation lag sign
ท�าการตร จโดยผู้ตร จจัดท่าใ ้ผู้ป่ ยงอ อก 90
อง า กางข้อไ ล่ ประมาณ 20 อง า และ มุนต้นแขนออก
ด้านนอก (external rotation) จน ุด และผู้ตร จ ั่งใ ้
ผู้ป่ ยพยายามใ ้อยู่ในท่าที่จัดไ ้ (รูปที่ 17) การตร จใ ้
ผลบ กเมื่อผู้ป่ ยไม่ ามารถเกร็งแขนค้างไ ้ได้ โดยแขน
จะ มุนเข้าด้านใน รือแขน มุนมาด้าน น้า ซึ่งแ ดงถึง
การฉีกขาดของเ ้นเอ็น rotator cuff การตร จนี้มีค่า
sensitivity และ specificity ต่อภา ะฉีกขาดของเ ้นเอ็น
supraspinatus ชนิดตลอดค าม นาของเ ้นเอ็น เท่ากับ
56% และ 98% ตามล� า ดั บ การฉี ก ขาดของเ ้ น เอ็ น
infraspinatus ชนิดตลอดค าม นาของเ ้นเอ็น เท่ากับ
97% และ 93% ตามล�าดับ และการฉีกขาดของเ ้นเอ็น
รูปที่ 17 แสดงการตรวจ external rotation lag sign
การตรวจให้ผลบวกเมือ ่ ผู้ตรวจปล่อยมือ
แขนผู้ป่วยจะหมุนกลับมาด้านหน้า (รูปล่าง)
23
teres minor ชนิดตลอดค าม นาของเ ้นเอ็น เท่ากับ
100% และ 93% ตามล�าดับ(8)
ข้อค รระ ังในกรณีที่มีภา ะไ ล่ติด รือมีภา ะ
ข้อ ล ม การตร จอาจจะท�าใ เ้ กิดผลบ กล ง รือผลลบล ง
ได้ตามล�าดับ
Drop arm sign
เป็นการตร จเพื่อดู ่ามีภา ะฉีกขาดของเ ้นเอ็น
rotator cuff โดยการฉีกขาดมักจะมีขนาดใ ญ่ รือมี
การฉีกขาดของเ ้นเอ็นมากก ่า 2 เ ้น ที่เรียกภา ะนี้ ่า
massive rotator cuff tear
ท�าการตร จโดยผู้ตร จช่ ยผู้ป่ ยยกแขนขึ้น ใ ้อยู่
ในท่า forward flexion ประมาณ 140-160 อง า ผู้ตร จ
งั่ ใ ผ้ ปู้ ่ ยค่อยๆ างแขนลงในแขนเดีย กับการเคลือ่ นไ
forward flexion การตร จใ ผ้ ลบ กเมือ่ ผูป้ ่ ยไม่ ามารถ
ค่อยๆ างแขนลงมา เนื่องจากมีอาการป ด เ ีย ที่ข้อไ ล่
ขณะที่ างแขนลงมา ต้องใช้มือช่ ย รือแขน างลงอย่าง
ร ดเร็ การตร จนีม้ คี า่ sensitivity และ specificity ต่อการ
ฉีกขาดของเ ้นเอ็น supraspinatus แบบตลอดค าม นา
เท่ากับ 41% และ 83% ตามล�าดับ(9)
ข้อค รระ งั ในกรณีทผี่ ปู้ ่ ยไม่ ามารถเกร็งแขนเพือ่
างแขนลงมา แขนตกลงอย่างร ดเร็ แต่ผู้ป่ ยไม่มีอาการ
ป ดในขณะที่ตร จ มักจะเกิดจากภา ะอ่อนก�าลังของ
กล้ามเนื้อรอบ ั ไ ล่ที่เกิดจากเ ้นประ าทบาดเจ็บ รือ
ไม่ท�างาน ซึ่งค รแปลผล ่าการตร จใ ้ผลลบ
Painful arch
ท�าการตร จโดยผู้ตร จ ั่งใ ้ผู้ป่ ยกางแขน ในแน
เดีย กับ scapular plane จน ุด การตร จใ ้ผลบ กเมื่อ
ผูป้ ่ ยมีอาการป ดทีข่ อ้ ไ ล่ขณะยกแขนได้ประมาณ 70 ถึง
120 อง า และอาการจะลดลง รือ ายไปเมื่อยกแขนกาง
ออกมากก ่า 120 อง า การตร จนี้มีค่า sensitivity และ
specificity ต่อการฉีกขาดของเ ้นเอ็น supraspinatus
แบบตลอดค าม นา เท่ากับ 96% และ 4% ตามล�าดับ(9)
่ นค่า sensitivity และ specificity ในภา ะ subacromial
impingement มีค่าเท่ากับ 49-75% และ 33-67% ตาม
ล�าดับ(10, 11)
ข้อค รระ ัง ไม่ ามารถตร จ รือแปลผลได้ เมื่อ
ผู้ป่ ยมีภา ะข้อไ ล่ติด
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the shoulder
ภำวะข้อไ ล่ไม่มั่นคง (shoulder instability)
Apprehension test
ตร จโดยใ ้ผู้ป่ ยนั่ง และข้อไ ล่ รือแขนกางออก
90 อง า ผูต้ ร จใช้มอื จับแขน มุนออกด้านนอกจน ดุ และ
ใช้อกี มือ นึง่ จับไปที่ humeral head พร้อมกับออกแรงดัน
humeral head ไปด้าน น้าขณะ มุนข้อไ ล่ออกด้านนอก
จน ุด (รูปที่ 18) การตร จใ ้ผลบ ก เมื่อผู้ป่ ยมีอาการ
ป ดเ ีย ที่ข้อไ ล่ รือมีค ามรู้ ึก ่าข้อไ ล่กา� ลังจะ ลุด
การตร จนี้มีค่า sensitivity และ specificity ต่อภา ะ
ข้ อ ไ ล่ ไ ม่ มั่ น คงทางด้ า น น้ า (anterior shoulder
instability) เท่ากับ 62% และ 96% ตามล�าดับ(2) การตร จนี้
มีค่า positive likelihood ratio ูงถึง 17.21
ข้อค รระ ัง ในการตร จอาจจะท�าใ ้เกิดการ ลุด
ของข้อไ ล่ไปด้าน น้า ขณะท�าการตร จได้ การตร จนีค้ ร
ท�าการตร จ ลังจากการตร จ load and shift test,
sulcus sign เนือ่ งจากการตร จอาจจะท�าใ ผ้ ปู้ ่ ยมีอาการ
เจ็บและกล้ามเนื้อเกร็งตั ได้
รูปที่ 18 แสดงการตรวจ apprehension test ผู้ตรวจควรจัดท่า
ให้อยู่ในท่ากางแขน 90 องศา และหมุนออกด้านนอกจนสุด
พร้อมใช้มือดันหัวกระดูกข้อไหล่มาด้านหน้า
ข้อควรระวัง การตรวจอาจจะทําให้ไหล่เคลือ่ นหลุดได้
24
Load and shift test
ผูป้ ่ ย างแขนแนบล�าตั ผูต้ ร จอยูด่ า้ น ลัง มือ นึง่
จับที่ข้อไ ล่ โดยนิ้ อยู่ที่ต�าแ น่ง coracoid process และ
scapular spine อีกมือ นึ่งของผู้ตร จจับไปที่ข้อไ ล่
จับ humeral head ไ ใ้ นอุง้ มือ ผูต้ ร จออกแรงดัน humeral
head กดลงบนกระดูก glenoid และค่อยๆ เลื่อนมาด้าน
น้า รือด้าน ลัง การตร จใ ้ผลบ กเมื่อมีการเคลื่อนที่
ของ humeral head มากผิดปกติเมื่อเปรียบเทียบกับข้าง
ปกติ โดยมีคา่ sensitivity และ specificity ต่อภา ะข้อไ ล่
ไม่มั่นคงทางด้าน น้า (anterior instability) เท่ากับ 50%
และ 100% ตามล�าดับ(12)
ข้อค รระ งั ผูป้ ่ ยทีม่ อี าการเกร็งกล้ามเนือ้ จะท�าใ ้
การตร จและแปลผลได้ล�าบาก
sulcus test
ผู้ตร จอยู่ด้าน ลังผู้ป่ ย ใช้มือจับแขนผู้ป่ ยดึงลง
(รูปที่ 19) ังเกตบริเ ณข้อไ ล่ด้านข้าง ่ามีรอยบุ๋มเกิดขึ้น
บริเ ณใต้ต่อกระดูก acromion ด้านข้าง ซึ่งเป็นการตร จ
ใ ผ้ ลบ ก การตร จพบ า่ รอยบุม๋ มีขนาดมากก า่ 2 เซนติเมตร
มั พันธ์กบั ภา ะไม่มนั่ คงของข้อไ ล่ (shoulder instability)
โดยมีค่า sensitivity และ specificity เท่ากับ 28% และ
97% ตามล�าดับ(12)
ข้อค รระ งั ขณะตร จค รใ ผ้ ปู้ ่ ยไม่เกร็งกล้ามเนือ้
ผู ้ ป ่ ยที่ มี อ าการเกร็ ง กล้ า มเนื้ อ จะท� า ใ ้ ก ารตร จและ
แปลผลได้ลา� บาก
Jerk test
ผูต้ ร จอยูด่ า้ น ลังผูป้ ่ ย ใช้มอื จับทีข่ อ้ ไ ล่เพือ่ ท�าใ ้
กระดูก ะบักอยูก่ บั ที่ ผูป้ ่ ยอยูใ่ นท่ากางแขน 90 อง า และ
แขน มุนเข้าด้านใน ผู้ตร จใช้มืออีกข้างจับที่ข้อ อก และ
ค่อยๆ บุ ข้อไ ล่ในทิ ทาง horizontal adduction พร้อม
กับออกแรงดันข้อ อกในทิ ทางเข้า าข้อไ ล่ การตร จใ ้
ผลบ กเมื่อผู้ป่ ยมีอาการป ดเ ีย ด้าน ลังข้อไ ล่ รือมี
ลัก ณะคล้ายข้อไ ล่ ลุดไปด้าน ลัง การตร จนี้เป็นการ
ตร จเพื่อดู ่าผู้ป่ ยมีภา ะผิดปกติที่ posterior inferior
glenoid labrum การตร จนี้มีค่า sensitivity และ
specificity ต่อการฉีกขาดของ posteroinferior labrum
เท่ากับ 73% และ 98% ตามล�าดับ(13)
ข้อค รระ ัง การตร จนี้ค รท�าการตร จ ลังจาก
การตร จ load and shift test, sulcus sign เนื่องจาก
การตร จอาจจะท�าใ ้ผู้ป่ ยมีอาการเจ็บและกล้ามเนื้อ
เกร็งตั ได้
 รูปที่ 19 แสดงการตรวจ sulcus sign (รูปซ้าย) ผลการตรวจให้ผลบวก จะพบว่ามีรอยบุ๋มทีด
กำรบำดเจ็บ รืออักเ บของเ ้นเอ็น biceps
Speed test
ท�าการตร จโดยใ ผ้ ปู้ ่ ยยกแขนมาด้าน น้า (forward
flexion) ประมาณ 60 ถึง 90 อง า อกเ ยียดตรง และ
งายผ่ามือขึ้น ผู้ตร จ ั่งใ ้ผู้ป่ ยออกแรงต้านแรงกด
ผูต้ ร จทีก่ ดแขนผูป้ ่ ยลง (รูปที่ 20) การตร จใ ผ้ ลบ กเมือ่
ผู้ป่ ยมีอาการเจ็บบริเ ณ bicipital groove ซึ่งแ ดงถึง
พยาธิ ภาพที่ เ ้นเอ็น biceps รือจุดเกาะของเ ้นเอ็น
รูปที่ 20 แสดงการตรวจ speed test
25
่ ้านข้างของข้อไหล่ (รูปขวา) (ลูกศร)
biceps ที่อยู่ในข้อไ ล่ การตร จนี้มีค่า sensitivity และ
specificity ต่อพยาธิ ภาพที่เ ้นเอ็น biceps เท่ากับ 63%
และ 60% ตามล�าดับ(14) และ เท่ากับ 32-60% และ 38-66%
ตามล�าดับ ในภา ะ superior labral anterior to posterior
lesion (SLAP) (15, 16)
ข้อค รระ งั ในกรณีทมี่ อี าการป ดบริเ ณอืน่ ๆ ในขณะ
ตร จ เช่น ป ดบริเ ณกล้ามเนื้อ trapezius ที่อยู่ด้าน ลัง
ข้อไ ล่ การตร จนี้แปลผลใ ้ผลลบ
Yergason test
ท�าการตร จโดยใ ้ผู้ป่ ยอยู่ในท่าแขนแนบล�าตั
ข้อ อกงอ 90 อง า งายมือใ ้แขนอยู่ในท่า supinate
รือ งายมือ ผู้ตร จใช้มือจับไ ้ที่ข้อ อกและแขนผู้ป่ ย
งั่ ใ ผ้ ปู้ ่ ยเกร็ง งายมือต้าน ในขณะทีผ่ ตู้ ร จออกแรง มุน
พยายามใ ้แขนผู้ป่ ยอยู่ในท่าค �่า (รูปที่ 21) การตร จใ ้
ผลบ กเมือ่ ผูป้ ่ ยมีอาการป ดทีต่ า� แ น่ง bicipital groove
รือ ามารถคล�าการเคลื่อน ลุดออกมาจาก bicipital
รูปที่ 21 แสดงการตรวจ yergason test
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the shoulder

groove ของ biceps tendon การตร จนีม้ คี า่ sensitivity ใ ผ้ ลบ กเมือ่ ผูป้ ่ ยมีอาการป ดบริเ ณข้อไ ล่ ซึง่ ามารถ
และ specificity ต่อพยาธิ ภาพที่เ ้นเอ็น biceps เท่ากับ เกิดได้จาก พยาธิ ภาพที่ acromioclavicular joint รือ
32% และ 78% ตามล�าดับ(14) และ เท่ากับ 12% และ 87% ภา ะ impingement syndrome ได้ การตร จนี้มีค่า
ตามล� า ดั บ ในภา ะ superior labral anterior to sensitivity และ specificity ต่อภา ะ acromioclavicular
posterior lesion (SLAP)(17) joint arthritis เท่ากับ 77% และ 79% ตามล�าดับ(19) และ
ข้อค รระ ัง ในกรณีที่มีอาการป ดบริเ ณอื่นๆ เช่น ค่า sensitivity และ specificity ต่อพยาธิ ภาพที่เ ้นเอ็น
ข้อ อก การตร จนี้ใ ้ผลลบ supraspinatus เท่ากับ 75% และ 61% ตามล�าดับ(20)
ข้อค รระ ัง ในการตร จค รท�าการเคลื่อนไ จน
ภำวะ Acromioclavicular joint ผิดปกติ ุดพิ ัยการเคลื่อนไ ของ horizontal abduction รือ
Yocum test adduction และแขนค รอยูใ่ นท่า forward flexion 90 อง า
ท� า การตร จโดย ั่ ง ใ ้ ผู ้ ป ่ ยน� า มื อ ด้ า นข้ อ ไ ล่ ที่ เพื่อ ลีกเลี่ยงการผลลบล ง
ต้องการตร จ มา างบนข้อไ ล่ด้านตรงกันข้าม ผู้ตร จ ั่ง
ใ ้ผู้ป่ ยค่อยๆ ยกข้อ อกขึ้นช้าๆ การตร จใ ้ผลบ กเมื่อ
ผู้ป่ ยมีอาการบริเ ณข้อ acromioclavicular joint รือ
ข้อไ ล่ การตร จใ ้ผลบ กเกิดจากภา ะ subacromial
impingement และ รือภา ะ acromioclavicular joint
arthritisโดย ่ นตั ผูเ้ ขียนมักจะออกแรงกดลงบน อกของ
ผู้ป่ ย และใ ้ผู้ป่ ยออกแรงต้านพยายามยกข้อ อกของ
ผู้ป่ ย ท�าใ ้ ามารถเพิ่ม sensitivity ในการตร จมากขึ้น
การตร จนี้ การตร จนี้มีค่า sensitivity และ specificity
ต่อภา ะ subacromial impingement เท่ากับ 79% และ
40% ตามล�าดับ(18)
ข้อค รระ งั ผูป้ ่ ยค รยกข้อ อกจน ดุ รืออย่างน้อย
ค ร งู ก ่าระดับของปากผู้ป่ ย และผูป้ ่ ยที่มีภา ะไ ล่ติด
ท�าใ ้เกิดผลลบล งได้

Cross body adduction test

ท�าการตร จโดยใ ผ้ ปู้ ่ ยยกแขนขึน้ มาด้าน น้า รือ
ท�า forward flexion ประมาณ 90 อง า งั่ ใ ผ้ ปู้ ่ ยค่อยๆ รูปที่ 23 การตรวจ cross body adduction
ุบแขนเข้ามา รือท�า horizontal abduction การตร จ ข้อควรระวังในขณะทําการหุบข้อไหล่ หรือ adduction
แขนควรอยู่ในแนวระนาบ ไม่วางลงใกล้ลําตัว

รูปที่ 22 แสดงการตรวจ yocum test โดยให้ผู้ป่วยยกข้อศอกขึน

้ ด้านบนจนสุด ผู้เขียนนิยมออกแรงกดลงบนศอกผู้ป่วย

26
 ในการตร จร่างกายในข้อไ ล่ในภา ะต่างๆ พบ ่า รุป
มี ค ่ า ที่ แ ตกต่ า งกั น มาก และมี ค ่ า sensitivity และ การตร จร่างกายข้อไ ล่ ค รเริ่มจากการซักประ ัติ
specificity ที่ไม่ ูงมากนัก เนื่องจากผู้ป่ ยที่มาด้ ยอาการ และตร จร่างกายเบื้องต้น ซึ่งได้แก่ การดู การคล�า และ
ป ดข้อไ ล่ที่เกิดจาก เ ้นเอ็นในกลุ่ม rotator cuff และ การ ดั พิ ยั การเคลือ่ นไ โดยร บร มข้อมูลต่างๆ เพือ่ ตัง้
biceps มีค ามรุนแรงที่ค่อนข้างก ้าง ตั้งแต่พยาธิ ภาพ มมุตฐิ านเบือ้ งต้นของภา ะผิดปกติขอ้ ไ ล่ การตร จพิเ
ที่เกิดจากการอักเ บ การเ ื่อม ภาพ การฉีกขาดบาง ่ น (special test) เป็นการตร จเพือ่ ยืนยันการ นิ จิ ฉัย อย่างไร
และการฉีกขาดทัง้ มด ร มไปถึงจ�าน นเ น้ เอ็นทีเ่ กีย่ ข้อง ก็ตาม การยืนยันการ นิ จิ ฉัยโดยการตร จร่างกายเพียงชนิด
ท�าใ ้ในบางครั้งการตร จร่างกายเพียงท่าเดีย ไม่ ามารถ เดีย พบ ่ามีค ามแม่นย�าค่อนข้างต�่า เนื่องจากภา ะผิด
ท�าการ นิ จิ ฉัย รือใช้ประโยชน์ทางคลินกิ ได้มากนัก อย่างไร ปกติของข้อไ ล่มีค าม ลาก ลาย ูง และค ามแตกต่าง
ก็ตาม ได้มกี ารใช้การตร จร่างกายทีม่ ากก า่ 1 ท่า และ รือ ด้านค ามรุนแรงของโรค การตร จร่างกายโดยใช้การตร จ
ข้อมูลด้านอื่นๆ มาใช้ในการ ินิจฉัย ท�าใ ้ ามารถ ินิจฉัย ร่างกาย ลายชนิดร่ มกับมักจะ ามารถเพิ่มค ามเฉพาะ
ได้ถูกต้องและแม่นมากขึ้น (ตาราง 1) เจาะจง (specificity) ที่ ูงขึ้น
ตำรำง 1 แ ดงผล sensitivity และ specificity ของกำรตรวจร่ำงกำยแบบชุด
รือใช้ปัจจัยอื่นๆ มำร่วมพิจำรณำในกำรวินิจฉัยภำวะต่ำงๆ
กำรตรวจร่ำงกำย ภำวะ Sensitivity (%) Specificity (%)
- อายุมากก ่า 39 ปี Supraspinatus tendinopathy 38 99
- Painful arch
- เ ียงดังในข้อไ ล่ (ผลบ กทั้ง 3 ข้อ)(2)
- อายุมากก ่า 64 ปี Rotator cuff tear 49 95
- External rotation stress test
ใ ้ผลบ ก
- อาการป ดเ ลากลางคืน(2)
- Drop arm sign Full thickness rotator 33 98
- Painful arch cuff tear
- Internal rotation resisted test
(ผลบ กทั้ง 3 ข้อ)(1)
- Supraspinatus weakness Rotator cuff tear 24 100
- External rotation resisted test
- impingement sign (Neer or
Hawkin sign) (ผลบ กทั้ง 3 ข้อ)(21)
- Gerber lift off Subscapularis pathology 50 95
- Internal rotation stress test (2)

- Apprehension test Anterior instability 81 98

- Relocation test (2)

27
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the shoulder
เอก ำรอ้ำงอิง
1. Park HB, Yokota A, Gill HS, El Rassi G,
McFarland EG. Diagnostic accuracy of clinical
tests for the different degrees of subacromial
impingement syndrome. J Bone Joint Surg Am.
2005;87(7):1446-55.
2. Hegedus EJ, Goode AP, Cook CE, Michener
L, Myer CA, Myer DM, et al. Which physical
examination tests provide clinicians with the most
value when examining the shoulder? Update of a
systematic review with meta-analysis of individual
tests. Brit J Sport Med. 2012;46(14):964-78.
3. Itoi E, Minagawa H, Yamamoto N, Seki N,
Abe H. Are pain location and physical examinations
useful in locating a tear site of the rotator cuff?
Amer J Sports Medicine. 2006;34(2):256-64.
4. Kim HA, Kim SH, Seo Y-I. Ultrasonographic
findings of the shoulder in patients with
rheumatoid arthritis and comparison with physical
examination. J Korean Med Sci. 2007;22(4):660-6.
5. Goyal P, Hemal U, Kumar R. High resolution
sonographic evaluation of painful shoulder.
Internet J Radiol. 2010;12:22.
6. Bartsch M, Greiner S, Haas NP, Scheibel M.
Diagnostic values of clinical tests for subscapularis
lesions. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc :
official journal of the ESSKA. 2010;18(12):1712-7.
7. Fodor D, Poanta L, Felea I, Rednic S,
Bolosiu H. Shoulder impingement syndrome:
correlations between clinical tests and
ultrasonographic findings. Ortop Traumatol Rehabil.
2009;11(2):120-6.
8. Castoldi F, Blonna D, Hertel R. External
rotation lag sign revisited: Accuracy for diagnosis
of full thickness supraspinatus tear. J Shoulder Elb
Surg. 2009;18(4):529-34.
28
9. Bak K, Sørensen AKB, Jørgensen U, Nygaard
M, Krarup AL, Thune C, et al. The value of clinical
tests in acute full-thickness tears of the
supraspinatus tendon: does a subacromial
lidocaine injection help in the clinical diagnosis?
A prospective study. Arthroscopy. 2010;26(6):
734-42.
10. Michener LA, Walsworth MK, Doukas WC,
Murphy KP. Reliability and Diagnostic Accuracy of
5 Physical Examination Tests and Combination of
Tests for Subacromial Impingement. Arch Phys Med
Rehabil. 2009;90(11):1898-903.
11. Kelly SM, Brittle N, Allen GM. The value
of physical tests for subacromial impingement
syndrome: a study of diagnostic accuracy. Clin
Rehabil. 2010;24(2):149-58.
12. Tzannes A, Murrell GAC. Clinical
Examination of the Unstable Shoulder. Sports
Medicine. 2002;32(7):447-57.
13. Kim SH, Park JS, Jeong WK, Shin SK. The
Kim test: a novel test for posteroinferior labral
lesion of the shoulder--a comparison to the jerk
test. Am J Sports Med. 2005;33(8):1188-92.
14. Chen HS, Lin SH, Hsu YH, Chen SC, Kang
JH. A Comparison of Physical Examinations with
Musculoskeletal Ultrasound in the Diagnosis of
Biceps Long Head Tendinitis. Ultrasound Med Biol.
2011;37(9):1392-8.
15. Ebinger N, Magosch P, Lichtenberg S,
Habermeyer P. A New SLAP Test: The Supine
Flexion Resistance Test. Arthroscopy. 2008;24(5):
500-5.
16. Oh JH, Kim JY, Kim WS, Gong HS, Lee JH.
The Evaluation of Various Physical Examinations
for the Diagnosis of Type II Superior Labrum
Anterior and Posterior Lesion. The American
Journal of Sports Medicine. 2007;36(2):353-9.
 17. Oh JH, Kim JY, Kim WS, Gong HS, Lee JH.
The evaluation of various physical examinations
for the diagnosis of type II superior labrum
anterior and posterior lesion. Am J Sports Med.
2008;36(2):353-9.
18. Silva L, Andréu JL, Muñoz P, Pastrana M,
Millán I, Sanz J, et al. Accuracy of physical
examination in subacromial impingement syn-
drome. Rheumatology. 2008;47(5):679-83.
19. Jia X, Petersen SA, Khosravi AH,
Almareddi V, Pannirselvam V, McFarland EG.
Examination of the shoulder: the past, the present,
and the future. J Bone Joint Surg. 2009;91(Suppl.
6):10-8.
20. Chew K, Pua Y, Chin J, Clarke M, Wong Y.
Clinical predictors for the diagnosis of
supraspinatus pathology. Physiotherapy Singapore.
2010;13(2):12-7.
21. Murrell GAC, Walton JR. Diagnosis of
rotator cuff tears. The Lancet. 2001;357(9258):
769-70.

29
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the elbow wrist and hand

บทที่ 3
การตรวจร่างกายข้อศอก ข้อมือ และมือ
Clinical examination of the elbow wrist and hand
ปณิธาน ตันติยาทร
30
บทน�ำ
ข้อ อก ข้อมือ และ มือ เป็นอ ัย ะที่มีค ามพิเ
มาก เนื่องจากมีค ามละเอียดอ่อนทางด้าน รีร ิทยาของ
ข้อต่อ เ น้ เอ็น เ น้ เลือดและเ น้ ประ าท การ งั เกตอาการ
าค ามผิดปกติเพือ่ ประกอบการ นิ จิ ฉัยโรค โดยใช้เทคนิค
ดู คล�า ขยับ ัด และการตร จพิเ เฉพาะโรค ยังเป็น ิ่งที่
�าคัญยิ่ง �า รับแพทย์เ มอในการตร จอ ัย ะเ ล่านี้
การตร จร่างกายทีด่ ี จะช่ ยเ ริมข้อมูลทีแ่ พทย์ได้จากการ
ซักประ ัติเพื่อการ ินิจฉัยที่แม่นย�า ถูกต้อง ตรงตามปัญ า
ของผู้ป่ ย ดังนั้น นัก ึก าแพทย์จึงค ร ึก า ิธีการกับ
ท่ า ทางการตร จใ ้ ถู ก ต้ อ งเป็ น อั น ดั บ แรก นอกจากนี้
การตร จบริเ ณ มือ ข้อมือและข้อ อกของผู้ป่ ยด้ ย
ท่าทางที่ค าม ุภาพ นุ่มน ล ยังช่ ยเพิ่มค ามน่าเชื่อถือใ ้
กับแพทย์ผตู้ ร จเป็นอันมาก ซึง่ เป็น งิ่ ทีน่ กั กึ าแพทย์ค ร
ฝึกฝนปรับปรุงใ ้ มบูรณ์ในล�าดับถัดไป โดยในบทเรียนนี้
จะแบ่งออกเป็น อง ่ น คือ การตร จร่างกายในระบบ
ข้อ อก และการตร จร่างกายในระบบมือและข้อมือตามล�าดับ
กำรตร จร่ำงกำยในระบบข้อ อก
ข้อ อกเป็นข้อต่อที่มีค าม �าคัญในร่างกายมนุ ย์
การมีขอ้ อกทีท่ า� งานอย่างมีประ ทิ ธิภาพจะช่ ยใ ค้ นเรา
ามารถมีระยะยืดแขนออกไป ยิบจับ ัตถุในอากา และ
ามารถช่ ยน�า ัตถุต่างๆเ ล่านั้นมาใกล้ตั ได้ กิจกรรม
ต่างๆ ในชี ติ ประจ�า นั ได้แก่ การแปรงฟัน อาบน�า้ ระผม
ต่างต้องใช้ข้อ อกทั้ง ิ้น ดังนั้น เมื่อเกิดค ามผิดปกติ
ที่บริเ ณข้อ อกจึงมีผลต่อการใช้ชี ิตประจ�า ันของผู้ป่ ย
เป็นอย่างมาก การมีค ามรู้ทางด้านกาย ิภาค ิทยาและ
เทคนิคการตร จร่างกายทีด่ ี จะช่ ยใ แ้ พทย์ ามารถท�าการ
ินิจฉัยโรคและท�าการรัก าผู้ป่ ยได้เป็นอย่างมาก
กำย ิภำค ิทยำ
ข้อ อก (elbow joint) เป็นข้อต่อที่เกิดจากกระดูก
ทั้ง มด 3 ชิ้น คือ กระดูก humerus, กระดูก radius และ
กระดูก ulnar โดยกระดูกทั้ง 3 จะเรียงตั กันประกอบเป็น
ข้ อ ต่ อ ที่ มี ก ารท� า งานในแบบของบานพั บ ช่ ยในการงอ
เ ยียด (flexion and extension) และการพลิก มุนแขน
งายค �่า (supination and pronation) นอกจากนี้
ข้อ อกยังมีกล้ามเนื้อที่ช่ ยในการเคลื่อนไ และเ ้นเอ็น
โดยรอบข้อ อกที่ช่ ยในด้านค ามมั่นคงของข้อ ร มทั้งมี
เ น้ เลือดและเ น้ ประ าทที่ า� คัญอยูใ่ นบริเ ณใกล้เคียงกัน
อีกด้ ย
31
โครง ร้ำงของข้อ อก
ข้อ อกจะประกอบด้ ยข้อต่อ เ ้นเอ็น กล้ามเนื้อ
เ ้นเลือด และเ ้นประ าทที่ �าคัญดังนี้
Joint
การท�างานของข้อ อกจะประกอบกันด้ ยข้อต่อ
3 ่ น ดังนี้
Ulnohumeral joint เป็นข้อต่อระ ่างกระดูก
ulnar และ humerus โดยจะเชื่อมต่อกันที่บริเ ณของ
trochlear และtrochlear notch เป็นข้อต่อทีเ่ ป็นลัก ณะ
ของบานพับ (hinge joint) ท�า น้าทีใ่ นการงอเ ยียดข้อ อก
นอกจากนี้ยังประกอบด้ ยการ บกันของ olecranon
fossa กับ olecranon process ทางด้าน ลัง และ
coronoid fossa กับ coronoid process ทางด้าน น้า
อีกด้ ย
Radiocapitellar joint เป็นข้อต่อระ ่างกระดูก
radial head และ capitellum เป็นข้อต่อที่มีลัก ณะของ
ข้อต่อแบบเดือย (pivot joint) ซึ่งช่ ยทั้งในการงอเ ยียด
ข้อ อกและค า�่ งายข้อ อก
Proximal radioulnar joint เป็นข้อต่อระ ่าง
กระดูก radial head, ulnar notch ซึง่ กระดูก radial head
จะอยู่ใน ่ นของ annular ligament เป็นข้อต่อที่เป็น
ลัก ณะของเดือย (pivot joint) ท�า น้าที่ช่ ยในการค า�่
และ งายข้อ อก
Ligament
บริเ ณโดยรอบข้อ อกจะมี ligament �าคัญที่คอย
ใ ้ค ามมั่นคงของข้อ อกดังนี้
Ulnar collateral ligament จะอยู ่ ท างด้ า น
lateral ของ elbow joint เป็น ligament ลักใ ้ค าม
มัน่ คง ลักของข้อ อกโดยเฉพาะใน ่ นของ Lateral ulnar
collateral ligament (LUCL) ท�า น้าที่ในการป้องกัน
varus stress test
Medial collateral ligament จะอยู่ทางด้าน
medial ของ elbow joint เป็น ligament ทีใ่ ค้ ามมัน่ คง
ของข้อ อกเช่นกัน โดยเฉพาะใน ่ นของ anterior bundle
of medial collateral ligament (AMCL) ท�า น้าทีใ่ นการ
ป้องกัน valgus stress test
Annular ligament จะอยูบ่ ริเ ณรอบๆ radial head
ช่ ยในด้านค ามมั่นคงของ proximal radioulnar joint
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the elbow wrist and hand
Muscle and Tendon
เราค รรู ้ จั ก ต� า แ น่ ง ของกล้ า มเนื้ อ ที่ อ ยู ่ บ ริ เ ณ
รอบข้อ อก ซึ่งนอกจากช่ ยในการท�างานของข้อ อกแล้
ยังเป็นต�าแ น่งของพยาธิ ภาพในโรคต่างๆ ได้เช่นกัน
ดังภาพ
Triceps muscles ท�า น้าที่ช่ ยในการเ ยียด
ข้อ อก (elbow extension)
Brachialis muscle ท�า น้าที่ช่ ยในการงอข้อ อก
(elbow flexion)
Mobile wads เป็ น กล้ า มเนื้ อ ที่ ป ระกอบด้ ย
brachioradialis, extensor carpi radialis brevis และ
extensor carpi radialis longus อยู่บริเ ณด้าน lateral
ของข้อ อก
Common flexor origin เป็นจุดตั้งต้นของเ ้นเอ็น
flexor ที่เกาะอยู่ที่บริเ ณ medial epicondyle เป็น
ต� า แ น่ ง ที่ เ ป็ น พยาธิ ภาพของโรค golfer’s elbow
(medial epicondylitis)
Common extensor origin เป็นจุดตั้งต้นของเ ้น
เอ็น extensor ที่เกาะอยู่ที่บริเ ณ lateral epicondyle
เป็นต�าแ น่งที่เป็นพยาธิ ภาพของโรค tennis elbow
(lateral epicondylitis)
Artery vein and nerve
เ ้นเลือดและเ ้นประ าทที่ �าคัญบริเ ณข้อ อก
ได้แก่ brachial artery, cephalic vein, ulnar nerve,
median nerve ซึ่งการรู้ต�าแ น่งการ างตั จะช่ ยใ ้
แพทย์ ามารถท�านายโครง ร้างที่มีโอกา เกิดการบาดเจ็บ
จากแผลฉีกขาด รือกระดูก ักบริเ ณข้อ อกได้
ในการตร จร่างกายบริเ ณข้อ อก ค รท�าการตร จ
โดยรอบใ ้ทั่ โดยเริ่มต้นจากการตร จด้ ย ิธี ดู คล�า ขยับ
ัด และการตร จพิเ ดังนี้
กำรตร จร่ำงกำยด้ ย ิธีกำรดู
ค รดูลกั ณะของข้อ อกทัง้ ด้าน น้า ด้าน ลัง และ
ด้านข้าง ต�าแ น่งที่ �าคัญของข้อ อกมีดังนี้
Carrying angle ใ ้ผู้ป่ ยยืนในท่า anatomical
position โดยทั่ ไปแล้ ค่าปกติ carrying angle ของผูช้ าย
จะอยู่ที่ 5-10 อง า ในผู้ ญิงจะอยู่ที่ 10-15 อง า โดย
ทั่ ไปแล้ ในผู้ ญิงและเด็กจะมี carrying angle ที่มาก
เนื่องจากจะมี ligament laxity ที่มากก ่า(1) นอกจากนั้น
32
ค รดู ่ามีลัก ณะของแขนคอก (cubitus valgus) รือ
แขนโก่ง (cubitus varus) รือไม่
Lateral recess บริเ ณด้านข้างของข้อ อก จะพบ
การโป่งออก ากมีการบ มข้อ อกและมีน�้า รือเลือดใน
ข้อ อกมากก ่าปกติ พบได้ใน septic arthritis รือ
hemarthrosis
Olecranon tip ากพบมีการนูนผิดปกติ มายถึง
อาจมีภา ะข้อ อก ลุดได้
Ecchymosis ากพบรอยฟกช�้าบริเ ณด้าน น้า
ข้อ อกอาจ มายถึงมีภา ะ biceps tendon rupture
ถ้ า พบรอยช�้ า ทางด้ า นข้ า งของข้ อ อก อาจมี ก ระดู ก
epicondyle ัก รือมีเ ้นเอ็นข้อ อกฉีกขาดได้
Olecranon bursa ากพบมีการบ มผิดปกติ อาจ
มายถึง ผู้ป่ ยมีภา ะ bursitis บริเ ณข้อ อก
Ulnar nerve subluxation ในผู ้ ป ่ ยบางราย
อาจพบ ่าเ ้นประ าท ulna อาจจะมีการเคลื่อนที่ขึ้นลง
ออกจากบริเ ณของ cubital tunnel ได้
กำรตร จร่ำงกำยด้ ย ิธีกำรคล�ำ
การตร จร่างกายด้ ย ิธีการคล�ามี ่ นช่ ยในการ
บ่งบอกถึงต�าแ น่งของพยาธิ ภาพได้เป็นอย่างดี ซึ่งการ
คล�าค รตร จ าต�าแ น่งกาย ภิ าคที่ า� คัญโดยรอบข้อ อก
กำรคล�ำบริเ ณกระดูก
Isosceles triangle เป็น ามเ ลีย่ มด้านเท่าทีม่ าจาก
ต�าแ น่งของกระดูก ามชิ้นคือ olecranon process,
medial epicondyle และ lateral epicondyle (รูปที่ 1)
ิธีการตร จ ใ ้เริ่มตร จจากท่างอข้อ อก 90 อง า โดยใช้
นิ้ มือ ามนิ้ คล�าต�าแ น่งของกระดูก ามต�าแ น่งดังกล่า
จะพบ า่ มีลกั ณะเป็น ามเ ลีย่ มด้านเท่า จากนัน้ ใ ผ้ ปู้ ่ ย
เ ยียดข้อ อกใ ้ตรง 0 อง า จะพบ ่า ค าม ัมพันธ์ของ
กระดูก ามต�าแ น่งนี้จะกลายเป็นเ ้นตรงเ มอ โดยภา ะ
ที่มีการบาดเจ็บต่อกระดูกที่ท�าใ ้เกิด loss of isosceles
triangle ได้แก่ olecranon fracture, lateral condyle
fracture เป็นต้น
Radial head ากพบมีการกดเจ็บ รือต�าแ น่งของ
radial head ผิดปกติไปจากเดิม อาจบ่งบอกถึง ่ามีภา ะ
กระดูก radial head ัก รือ radial head dislocation
ได้

รูปที่ 1 วิธีการคลําตําแหน่งของ isosceles triangle
บริเวณข้อศอก โดยการคลําทีบ ่ ริเวณ olecranon process,
medial epicondyle และ lateral epicondyle
กำรคล�ำบริเ ณข้อ
Soft spot เป็นต�าแ น่งของที่ ่างในบริเ ณข้อ อก
ิธีการตร จท�าได้โดยการคล�าบริเ ณด้านข้างของข้อ อก
(lateral) โดยจะเป็นต�าแ น่งของ ามเ ลี่ยมที่มาจาก
ช่ อ งระ ่ า งกระดู ก olecranon process, medial
epicondyle และ lateral epicondyle (รูปที่ 2) ากมี
น�า้ รือเลือดออกในข้อ อกมากผิดปกติจะ ามารถคล�าพบ
การบ มบริเ ณนี้ได้
รูปที่ 2 วิธีการคลําตําแหน่งของ soft spot บริเวณข้อศอก
โดยการคลําทางด้านข้างในบริเวณระหว่างกระดูก humerus,
radial head และ olecranon process
กำรคล�ำจุดเกำะของเ ้นเอ็นบริเ ณข้อ อก
Medial epicondyle เป็นจุดตั้งต้นของเ ้นเอ็น
forearm flexor-pronator (common flexor origin)
ซึง่ เป็นต�าแ น่งทีเ่ ป็นพยาธิ ภาพของโรค Golfer’s elbow
(medial epicondylitis) ากเกิดภา ะดังกล่า จะตร จ
พบการกดเจ็บบริเ ณเ ้นเอ็นและปุ่มกระดูกบริเ ณนี้ (2)
Lateral epicondyle เป็นจุดตั้งต้นของเ ้นเอ็น
forearm extensor (common extensor origin) ซึ่งเป็น
ต� า แ น่ ง ที่ เ ป็ น พยาธิ ภาพของโรค Tennis elbow
(lateral epicondylitis) โดยโรคดังกล่า จะมีพยาธิ ภาพ
33
อยู่ที่บริเ ณของ extensor carpi radialis brevis origin
(ECRB) ากเกิ ด ภา ะดั ง กล่ า จะตร จพบการกดเจ็บ
บริเ ณเ ้นเอ็นและปุ่มกระดูกบริเ ณนี้ (3)
กำรคล�ำต�ำแ น่งที่ �ำคัญอื่นๆ ของข้อ อก
Antecubital Fossa คล�า าต�าแ น่งของ bicep
tendon ากพบ ่ามี bicep rupture จะพบล�าของ
เ ้นเอ็นและมีการกดเจ็บบริเ ณนี้ คล�า brachial pulse
เพือ่ ตร จ าต�าแ น่งของ brachial artery า่ ปกติดี รือไม่
Flexor pronator mass ค รคล�า าจุดกดเจ็บ
บริเ ณล�ากล้ามเนื้อเพื่อตร จ าภา ะ muscle strain
Ulnar nerve ใ ้คล�าบริเ ณ ulnar nerve ่ามีการ
subluxation รือไม่ อาจพบ ่ามีการเคลื่อนขึ้นลง ลุด
เข้าออกของเ ้นประ าทจาก cubital tunnel ได้
กำรตร จพิ ัยกำรเคลื่อนไ ของข้อ
พิ ัยการเคลื่อนไ ของข้อ อก (range of motion :
ROM) มีผลต่อการท�างานของข้อ อกเป็นอย่างมาก ในผูป้ ่ ย
ที่มีข้อ อกติดจะใช้งานข้อ อกไม่ ะด ก โดยทั่ ไปแล้
การท�างานของข้อ อกในพิ ยั อย่างน้อย ดุ ทีถ่ อื า่ ามารถ
ใช้งานได้ รือเรียก ่า functional ROM จะอยู่ที่ flexion/
extension 130/30/0 และ supination/pronation
50/0/50 (4) ในผู ้ ป ่ ยที่ มี ภ า ะร่ า งกายยื ด ยุ ่ น ู ง
(generalized laxity) จะ มั พันธ์กบั การมีพิ ยั การเคลือ่ นไ
ทีม่ ากขึน้ ่ นพิ ยั การเคลือ่ นไ ทีล่ ดลงจะ มั พันธ์กบั การ
ดตั ของ joint capsule, muscle, tendon, scar tissue
รือมี ิ่งที่เข้าไปขัดในข้อเช่น loose body, osteophyte
เป็นต้น ขณะท�าการตร จค ร งั เกตในเรือ่ งของอาการป ด
เ ียง crepitus ซึ่งบ่งบอกถึง ่าอาจมีภา ะข้อเ ื่อม และ
ค ามรู ้ ึ ก เมื่ อ ถึ ง จุ ด ิ้ น ุ ด พิ ั ย การเคลื่ อ นไ ของข้ อ
(end feel) โดยถ้ารู้ ึก ่านุ่ม (soft end feel) มายถึง
การติดนั้นน่าจะมาจาก soft tissue contracture แต่ถ้า
รู้ ึก ่าแน่น รือแข็ง (hard end feel) แ ดง ่าการติดของ
ข้อ อกนั้นน่าจะมาจากการขัดของกระดูก
ิธีกำรตร จ
การตร จ flexion/extension ใ ้ผู้ตร จประเมิน
เข้าทางด้านข้างของผู้ป่ ย และใ ้ผู้ป่ ยงอเ ยียดข้อ อก
เองก่อน (active ROM) จากนั้นจึงท�าการตร จผู้ป่ ย
โดยแพทย์ผู้ตร จเป็นผู้ขยับข้อ อกใ ้ (passive ROM)
ใช้ไม้ goniometer ัดมุมที่เกิดขึ้นทั้งในท่า flexion และ
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the elbow wrist and hand
extension โดยค่าปกติโดยประมาณจะอยู่ที่ flexion/ex-
tension 130/0(5)
การตร จ supination/pronation ใ ้ผู้ป่ ยอยู่ใน
ท่าแขนแนบล�าตั และข้อ อกงอ 90 อง า ดังรูป มือก�า
ดิน อ รือปากกาในท่า neutral จากนั้นใ ้ผู้ป่ ยค า�่ และ
งายมือตามล�าดับ โดยค่าปกติโดยประมาณจะอยู่ที่ supi-
nation/pronation 90/90(5)
กำรตร จพิเ เฉพำะโรคที่พบบ่อยทำงข้อ อก
การตร จพิเ จะเป็นลัก ณะการตร จเฉพาะโรค
เมื่อแพทย์ ง ัยโรคนั้น การตร จจะเป็นลัก ณะของการก
ระตุ ้ น ใ ้ เ กิ ด อาการแ ดงของโรคซึ่ ง เราเรี ย กการตร จ
ประเภทนี้ ่ า provocative test(6) โดยในบทเรี ย นนี้
จะแนะน� า ท่ า การตร จในโรคจุ ด เกาะเ ้ น เอ็ น ด้ า นข้ า ง
อักเ บ รือข้อ อกนักเทนนิ (lateral epicondylitis รือ
tennis elbow) ซึ่งพบได้บ่อยในเ ชปฏิบัติ
Tennis elbow test
Cozen’s test รือ resist wrist extension test
ท�าได้โดยใ ้ผู้ป่ ยอยู่ในท่าค �่ามือ ข้อ อกงอ 90 อง า
จากนัน้ ใ ผ้ ปู้ ่ ยก�ามือแล้ กระดกข้อมือขึน้ ใ แ้ พทย์ผตู้ ร จ
ออกแรงต้านผู้ป่ ยขณะผู้ป่ ยกระดกข้อมือขึ้น ถ้าผลตร จ
เป็นบ ก ผูป้ ่ ยจะเกิดอาการเจ็บเกิดขึน้ ทีบ่ ริเ ณ common
extensor origin(7) (รูปที่ 3)
รูปที่ 3 วิธีการตรวจ Cozen’s test หรืออีกชือ
่ หนึง
่ เรียกว่า resist
wrist extension test โดยผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บบริเวณตําแหน่ง
ของ lateral epicondyle(ลูกศร) ขณะทําการตรวจ
Middle finger extension test ท�าได้โดยใ ้ผู้ป่ ย
อยู่ในท่าค า�่ มือ ข้อ อกเ ยียดตรง จากใ ้ผู้ป่ ยกางนิ้ มือ
และเ ยียดนิ้ ทั้ง ้าออก แพทย์ผู้ตร จออกแรงต้านผู้ป่ ย
ขณะผูป้ ่ ยเ ยียดนิ้ กลาง ถ้าผลตร จเป็นบ ก ผูป้ ่ ยจะเกิด
อาการเจ็บเกิดขึ้นที่บริเ ณ common extensor origin(8)
(รูปที่ 4)
34
รูปที่ 4 วิธีการตรวจ middle finger extension test โดยผู้ป่วย
จะมีอาการเจ็บบริเวณตําแหน่งของ lateral epicondyle (ลูกศร)
ขณะทําการตรวจ
Mill’s test ท�าได้โดยใ ้ผู้ป่ ยอยู่ในท่าค �่ามือ
ข้อ อกเ ยียดตรง ใ ้ผู้ป่ ยก�ามือ จากนั้นแพทย์ผู้ตร จจับ
ข้อมือของผู้ป่ ยงอลง (flex wrist) จะเป็นการกระตุ้นโดย
การยืดเ ้นเอ็น extensor เพื่อใ ้เกิดการเจ็บที่บริเ ณ
common extensor origin(7)
กำรตร จร่ำงกำยในระบบมือและข้อมือ
มือและข้อมือเป็นอ ัย ะที่มีค าม �าคัญมากในการ
ด�ารงชี ิต เนื่องจากในชี ิตประจ�า ันของคนเรานั้นมักต้อง
มีการท�างานโดยใช้มือเกือบทั้ง ิ้น ข้อต่างๆ บริเ ณมือนั้น
เป็นข้อที่มีขนาดเล็ก มีค ามซับซ้อนทางชี กล า ตร์เมื่อ
เทียบกับข้ออื่นในร่างกายและได้รับภาระงานที่ นักก ่า
ข้อต่อ ่ นอื่นในร่างกายอีก ลายข้อ เมื่อมีพยาธิ ภาพ
เกิดขึ้นแล้ จะมีผลต่อในชี ิตประจ�า ันของผู้ป่ ยค่อนข้าง
มาก ค ามเข้าใจทางด้านกาย ิภาคและการท�างานของมือ
จะช่ ยใ ้แพทย์ ามารถตร จ าค ามผิดปกติของผู้ป่ ย
ได้เป็นอย่างดี ดังจะกล่า ในบทเรียนต่อไปนี้
กำย ิภำค ิทยำ
ข้อมือเป็นข้อที่ประกอบไปด้ ยกระดูกและเ ้นเอ็น
ทีม่ คี ามซับซ้อนทางกาย ภิ าค งู โดย ลักแล้ จะประกอบ
ไปด้ ย distal radioulnar joint, radio-ulno carpal joint
และใน ่ นของ intercarpal joint ซึ่งท�าใ ้ข้อมือมีพิ ัย
ในการท�างานของข้อใน ลายทิ ทาง นอกจากนีใ้ น ่ นของมือ
จะประกอบไปด้ ยข้อนิ้ มือ ได้แก่ metacarpophalangeal
joint (MCPJ), proximal interphalangeal joint (PIPJ),
distal interphalangeal joint (DIPJ) ซึ่งช่ ยใ ้นิ้ มือ
ท�างานได้ละเอียดขึ้น และใน ่ นของโคนนิ้ ั แม่มือจะมี
carpometacarpal joint ซึ่งจะเป็น �าคัญในการขยับ
ทิ ทางต่างๆ ของนิ้ นี้
โครง ร้ำงของข้อมือและมือ
Distal radioulnar joint (DRUJ) เป็ น ข้ อ ต่ อ
ชนิดเดือย (pivot joint) ท�า น้าที่ในการบิด มุน งายและ
ค �่า(supination-pronation) ข้อมือร่ มกับ proximal
radioulnar joint โดยกระดูก radius จะ มุนรอบกระดูก
ulna ค่าพิ ัยปกติอยู่ที่ supination/pronation 90/90
อง า โดยระ ่างกระดูก distal radius กับ ulnar head
จะมี structure ที่ � า คั ญ คื อ trifibrocartilaginous
complex (TFCC) เป็นตั ใ ้ค ามมั่นคงระ ่างกระดูก
องชิ้นนี้ าก TFCC มีการฉีกขาดจะท�าใ ้เกิด DRUJ
subluxation รือ dislocation ได้ และจะ ามารถตร จ
พบ piano key sign positive ได้(9)
Radiocarpal, Ulnocarpal joint เป็นข้อต่อระ า่ ง
กระดูก radius, ulna และ proximal carpal bone ได้แก่
scaphoid, lunate, triquetrum, pisiform ซึ่งข้อต่อ
บริ เ ณนี้ ท� า น้ า ที่ ใ นการงอเ ยี ย ดข้ อ มื อ (flexion/
extension) และการเอียงข้อมือไปทางด้านข้าง (radial/
ulnar deviation) ค่าพิ ัยปกติอยู่ที่ flexion/extension
90/90 อง า และ radial/ulnar deviation 15/45 อง า
Intercarpal joint รือ midcarpal joint เป็น
ข้อต่อระ ่างกระดูกข้อมือ จะมี ่ นช่ ยในด้านพิ ัยการ
เคลื่อนไ ของข้อทั้งในด้าน flexion/extension และ
supination/pronation เช่นกันแต่จะมีขนาดพิ ัยร่ ม
ประมาณร้อยละ 20-30(10) จึงไม่จ�าเป็นต้อง ัดพิ ัยการ
เคลื่อนไ ของข้อต่อนี้
Carpometacarpal joint (CMCJ) ข้อต่อนีจ้ ะมีค าม
า� คัญใน ่ นของบริเ ณข้อโคนนิ้ ั แม่มอื มี น้าทีใ่ นการ
ท�า radial abduction, palmar abduction และการ
opponen ของนิ้ ั แม่มือ เป็นข้อที่มักมีการเ ื่อม ภาพ
และเกิดเป็นโรค first CMC arthritis
Metacarpophalangeal joint (MCPJ) เป็นข้อต่อ
ระ ่ า งกระดู ก metacarpal head และ base of
proximal phalanx ท�า น้าที่ flexion/extension ค่าพิ ยั
ปกติอยู่ที่ flexion/extension 90/0/5 อง า
Proximal interphalangeal joint (PIPJ) เป็นข้อต่อ
ระ ่าง proximal และ middle phalanx ท�า น้าที่
ในการท�า finger flexion/extension เช่นกัน ค่าพิ ัยปกติ
อยู่ที่ flexion/extension 120/0/5 อง า
Distal interphalangeal joint(DIPJ) เป็นข้อต่อ
ระ ่าง middle และ distal phalanx ท�า น้าที่ในการท�า
finger flexion/extension เช่นกัน ค่าพิ ัยปกติอยู่ที่
35
flexion/extension 60/0/5 อง า
การท�างานของข้อนิ้ มือทัง้ มดจะท�างาน อดคล้อง
กันด้ ยแรงดึงของ flexor และ extensor tendon เราจะ
เรียกพิ ัยของข้อ MCPJ, PIPJ, และ DIPJ ่า total range
of motion ซึง่ จะแบ่งเป็น total active range of motion
(total AROM) และ total passive range of motion
(total PROM)(11) ยกตั อย่างเช่น ผู้ป่ ยราย นึ่งมีพิ ัยการ
เคลื่อนไ ของข้ออยู่ที่ AROM MCPJ=80 ,PIPJ=60 และ
DIPJ=30 ผู ้ ป ่ ยรายนี้ จ ะมี total AROM เท่ า กั บ
80+60+30=170 อง า นอกจากนีย้ งั ามารถ ดั การท�างาน
โดยร มของนิ้ มือได้ด้ ยการ ัดระยะที่เรียก ่า pulp to
palm distance ได้อีกด้ ย โดย ัดจากระยะจาก pulp ถึง
palm ในขณะที่นิ้ มืองอ ุด(12)
Flexor tendon
เป็นเ ้นเอ็นที่ช่ ยในการท�า flexion เ ้นเอ็นที่ท�า
น้าที่ wrist flexion ได้แก่ flexor carpi radialis (FCR)
และ flexor carpi ulnaris (FCU) ใน ่ นของนิ้ ั แม่มือ
จะมีเ ้นเอ็น flexor pollicis brevis (FPB) และ flexor
pollicis longus (FPL) ท�า น้าที่ thumb flexion เ ้นเอ็น
ที่นิ้ ประกอบด้ ยเ ้นเอ็น flexor digitorum profundus
(FDP) และ flexor digitorum superficialis (FDS) โดย
เ ้นเอ็น FDP จะอยู่ dorsal ต่อ FDS (อยู่ลึกก ่า) ยกเ ้น
บริเ ณ proximal interphalangeal joint เ ้นเอ็น FDS
จะอ้อมเ ้นเอ็น FDP ขึ้นมาอยู่ dorsal ก ่าและมาเกาะที่
middle phalange ่ นเ ้นเอ็น FDP จะ ิ่งตรงไปเกาะที่
base ของ distal phalange เ ้นเอ็นทั้ง องเ ้นนี้จะลอด
เข้าไปใน pulley ระบบ pulley ในนิ้ แบ่งเป็น 2 ประเภท
ใ ญ่ๆ ได้แก่ annular pulley (A pulley) และ cruciate
pulley (C pulley) โดย A pulley จะมีค าม นาและแข็ง
ตั ก ่าเ ็นได้ชัดเจน จัดเป็น real pulley มีแรงยึดเ ้นเอ็น
ใ ้ติดกับกระดูกค่อนข้างมากและ pulley นี้จะคง ภาพ
ตลอดการเคลือ่ นไ ของข้อนิ้ มือ ประกอบด้ ย 5 pulleys
(A1-A5) ่ น C pulley นัน้ จะเป็นเยือ่ บางๆ เ น็ ได้ไม่คอ่ ย
ชัดเจน มักจะอยู่ในบริเ ณที่ใกล้กับข้อต่อนิ้ มือ เนื่องจาก
C pulley ามารถ ดตั และยืดตั ได้ดี จึงท�าใ ้ C pulley
จะท�า น้าทีเ่ ป็น real pulley ได้เฉพาะตอนทีน่ ิ้ งอลงมา ดุ
เท่านั้น โดยในทางกาย ิภาคพบการเรียงตั ของ A pulley
และ C pulley ดังนี้ A1 จะอยูต่ ดิ กับ A2 บางครัง้ ไม่ ามารถ
แยกกันได้ชัดเจน ถัดจาก A2 เป็น C1 ต่อด้ ย A3 ซึ่งจะมี
ค ามยา ของ pulley ั้นมาก จากนั้นเป็น C2, A4, C3
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the elbow wrist and hand
และ A5 ตามล�าดับ โดย A ที่เป็นเลขคี่จะอยู่ใกล้ข้อต่อ
เช่น A1 อยู่ใกล้ MCP joint, A3 อยู่ใกล้ PIP joint และ A5
อยู่ใกล้ DIP joint A ที่เป็นเลขคู่คือ A2 และ A4 มีค าม
�าคัญมากที่ ุด ไม่ ามารถตัดทิ้งได้ เนื่องจาก าก A2 และ
A4 ขาดจะท�าใ เ้ กิดภา ะ bowstring ขึน้ ท�าใ น้ ิ้ งอไม่ ดุ
Extensor tendon
เป็นเ น้ เอ็นทีช่ ่ ยในการท�า extension ซึง่ จะอยูเ่ ป็น
ลัก ณะของ compartment ต่างๆ ดังนี้
First compartment ประกอบไปด้ ย EPB และ
APL โดย EPB จะ างตั อยู่ด้าน dorsal และเป็น patho-
logic tendon ของโรคปลอก มุ้ เ น้ เอ็นข้อมืออักเ บ first
compartment มากก ่าร้อยละ 60 จะมี septum แบ่ง
subcompartment ของ EPB และ APL ซึ่ง APL มักจะมี
2-3 slips แพทย์ไม่ช�านาญในการผ่าตัดอาจเข้าใจ ่า APL
ทั้ง อง slip คือ EPB 1 เ ้น และ APL อีก 1 เ ้น ท�าใ ้ไม่
ได้ release EPB subcompartment ซึ่งจะท�าใ ้ผู้ป่ ยไม่
ายได้(13)
Second compartment ประกอบด้ ย extensor
carpi radialis longus (ECRL) และ extensor carpi ra-
dialis brevis (ECRB) ซึ่งท�า น้าที่ในการกระดกข้อมือ
(wrist extension)
Third compartment ประกอบด้ ย extensor
pollicis longus (EPL) เพียงเ ้นเดีย ท�า น้าที่ในการ
เ ยียดนิ้ ั แม่มือ
Fourth compartment ประกอบด้ ย extensor
indicis proprius (EIP) และ extensor digitorum com-
munis (EDC)
Fifth compartment ประกอบด้ ย extensor
digiti quinti (EDQ) รือ extensor digiti minimi (EDM)
Sixth compartment ประกอบด้ ย extensor
carpi ulnaris (ECU) ท�า น้าที่เป็น wrist ulnar deviator
รองลงมาเป็น ulnar wrist extension
Artery and venous system เ ้นเลือดที่มาเลี้ยง
บริเ ณมือจะประกอบด้ ยเ ้นเลือด ลัก 2 เ ้น คือ radial
artery และ ulnar artery เข้า ู่ palmar arch และแตก
ออกเป็น digital artery ่ นการไ ลกลับของเลือดด�านั้น
จะผ่านระบบของเ ้นเลือด venae comitantes และ
superficial venous system
Nervous system เ ้นประ าทบริเ ณมือประกอบ
ด้ ย median nerve, ulnar nerve และ radial nerve
36
ซึ่งค รท�าการตร จเพื่อ าค ามผิดปกติของเ ้นประ าท
เช่น การอ่อนแรง อาการชา รือลัก ณะมือผิดปกติจาก
เ ้นประ าทเช่น claw hand ร่ มด้ ยเ มอ
กำรตร จร่ำงกำยด้ ย ิธีกำรดู
ค รท�าการดู deformity และ surface anatomy
ที่ า� คัญโดยเริม่ ดูจากบริเ ณข้อมือไป ฝู่ า่ มือและนิ้ มือตาม
ล�าดับ Deformity
บริ เ ณมื อ ได้ แ ก่ Swan neck deformity,
Boutonniere deformity, ulnar drift ซึ่งพบได้ในโรค
rheumatoid arthritis ตร จ า Bouchard node,
Heberden’s node ซึ่งพบได้ในโรค osteoarthritis of
hand และ abnormal finger cascade ซึ่งโดยทั่ ไปแล้
ปลายนิ้ คนเราจะชี้ไปที่บริเ ณกระดูก scaphoid ไล่เรียง
ตามล�าดับ ากมีค ามผิดปกติ รือการบาดเจ็บเกิดขึน้ เช่น
มี fracture รือ tendon tear จะท�าใ ้ finger cascade
เ ียไป นอกจากนี้ยังค ร ังเกต าค ามผิดปกติทางเ ้น
ประ าทที่ท�าใ ้รูปร่างมือผิดปกติไปร่ มด้ ย เช่น ulnar
claw hand เป็นต้น
Surface anatomy
ค รดูทั้งในฝั่งของ dorsal side และ volar side ใ ้
ครบถ้ นตามล�าดับดังนี้
Dorsal side ค ร งั เกตถึง nail deformity, ลัก ณะ
ของข้อ DIP, PIP, MCP และ wrist joint ากพบ ulnar
head prominent ก็จะบ่งบอกถึง distal radioulnar joint
dislocation ได้ นอกจากนี้ ากพบการบ มแดงของข้ออาจ
มายถึงภา ะ synovitis ตร จดู web space ซึ่งจะมี
ลัก ณะเป็นแผ่น ามเ ลีย่ มช่ ยในการกางนิ้ มือ ถ้ามี scar
ก็จะเกิดลัก ณะของ web space contracture ได้
Volar side การบ มของเนื้ อ เยื่ อ รอบนิ้ มื อ ใน
ลัก ณะของ fusiform swelling พบได้ในโรค flexor
tenosynovitis, การบ มบริเ ณของ A1 pulley เป็น
ลัก ณะของโรคนิ้ ล็อค, APB atrophy พบได้ในภา ะ
severe carpal tunnel syndrome
กำรตร จร่ำงกำยด้ ย ิธีกำรคล�ำ
การคล�า าต�าแ น่งของการกดเจ็บจะช่ ยใ ้แพทย์
ินิจฉัยโรคได้มากที่ ุด โดยแพทย์ผู้ตร จนั้นค รมีค าม
แม่ น ย� า ในลั ก ณะกาย ิ ภ าคของมื อ และข้ อ มื อ เพื่ อ จะ
ทราบ ่าจุดที่มีพยาธิ ภาพคือกาย ิภาค ่ นใด
 ิธีการคล�า ค รคล�าบริเ ณข้อต่อ เ ้นเอ็น พังผืด
ทัง้ มดในบริเ ณข้อมือและมือ า่ มีอาการกดเจ็บทีจ่ ดุ ใดเป็น
พิเ และคล�า าลัก ณะของการ นาตั ขึน้ ของเยือ่ มุ้ ข้อ
อาการเจ็บ บ ม รือร้อนซึ่งเป็นลัก ณะอาการแ ดงของ
ข้ออักเ บร่ มด้ ย ต�าแ น่ง �าคัญที่ค รคล�าตร จ ได้แก่
Lister’s tubercle, ulnar styloid ากมีกระดูกบริเ ณนี้
กั ก็จะตร จพบการกดเจ็บได้ radial styloid เป็นต�าแ น่ง
ที่เป็นที่อยู่ของ first extensor compartment ากพบ
การกดเจ็บแ ดงถึงโรค radial styloid tenosynovitis รือ
de Quervain disease, anatomical snuff box ซึ่งเป็น
ต�าแ น่งของกระดูก scaphoid ากพบการกดเจ็บอาจมี
scaphoid fracture ได้, A1 pulley ต�าแ น่งจะอยูท่ บี่ ริเ ณ
ของ metacarpal head ด้าน volar ากพบการกดเจ็บ
รือ ะดุดขณะขยับนิ้ มายถึง การเป็น โรคนิ้ ล็อคได้
(trigger finger), first carpometacarpal joint (CMCJ)
เป็นต�าแ น่งพยาธิ ภาพที่พบได้บ่อยในภา ะโรคข้อเ ื่อม,
fovea เป็นต�าแ น่งทีแ่ ดงถึง triangular-fibrocartilaginous
complex (TFCC) ซึ่ง ากมีการฉีกขาดก็จะท�าใ ้เจ็บที่
บริเ ณนี้ นอกจากนีย้ งั ค รคล�าในต�าแ น่งของเ น้ เอ็น FCR,
FCU, ECU tendon เพื่อ าภา ะการอักเ บของเ ้นเอ็น
เช่นกัน รูปที่ 5 วิธีการตรวจข้อมือในท่า neutral, supination
และ pronation ตามลําดับ

กำรตร จพิ ัยกำรเคลื่อนไ ของข้อ

ลักการ �าคัญในการตร จพิ ัยการเคลื่อนไ ของ
ข้อคือการตร จเฉพาะข้อนั้นๆ โดยต้องท�าการ stabilize
ข้อต่ออื่นรอบข้างเพื่อไม่ใ ้ท�าใ ้เกิดการ ัดผลที่คลาด
เคลื่อน ค รใช้ไม้ ัดมุม goniometer ช่ ยในการ ัดพิ ัย
การเคลื่อนไ ของข้อโดยจุด มุนของข้อค รจะอยู่ที่แน
เดีย กับจุดแกน มุนของไม้ goniometer เช่นกัน โดยเรา
จะท�าการตร จพิ ัยเฉพาะของแต่ละ ่ นดังนี้

Wrist joint
ใ ้ตร จพิ ัยในแน wrist flexion/extension,
supination/pronation (รูปที่ 5), radial deviation/ulnar
deviation (รูปที่ 6)

รูปที่ 6 วิธีการตรวจ radial deviation (รูปบน)

และ ulnar deviation ของข้อมือ (รูปล่าง)

37
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the elbow wrist and hand
DIP, PIP, MCP joint
ใ ต้ ร จพิ ยั ในแน flexion/extension และใน ่ น
ของ MCP joint ใ ้ทา� การตร จ abduction/adduction
ร่ มด้ ย
Thumb motion
ใ ต้ ร จพิ ยั ในแน radial abduction/adduction,
palmar abduction/adduction (รูปที่ 7), opposition
(รูปที่ 8), flexion, extension
รูปที่ 7 ภาพแสดงการตรวจนิ้วหัวแม่มือในท่า
radial abduction (รูปบน) และ palmar abduction (รูปล่าง)
รูปที่ 8 ภาพแสดงการตรวจนิ้วหัวแม่มือในท่า opposition
38
กำรตร จพิเ เฉพำะโรคที่พบบ่อยทำงมือ
Carpal tunnel syndrome
ในโรค carpal tunnel syndrome เป็นโรคที่เกิด
จากค ามดันในโพรงประ าทบริเ ณข้อมือ งู ขึน้ จนมีผลต่อ
median nerve จะมี ก ารตร จที่ เ ป็ น ลั ก ณะของ
provocative test(14) ที่กระตุ้นใ ้เกิดอาการแ ดงของโรค
ที่ค รรู้จักดังนี้
Phalen’s test ใ ผ้ ปู้ ่ ยตัง้ ข้อ อกกับโต๊ะทัง้ องข้าง
ตั้งแขนขึ้น จากนั้นใ ้อยู่ในท่า wrist flexion ค้างไ ้
60 ินาที ากมีอาการชาที่บริเ ณปลายนิ้ ในระ ่างนั้น
ถือ ่า test positive
Modified Phalen’s test ใ ผ้ ปู้ ่ ยใช้ ลังมือทัง้ อง
ข้างดันเข้า ากันจนข้อมือทั้ง องข้าง flex ลงอยู่ น้าล�าตั
ของผู้ป่ ย ท�าค้างไ ้ 60 ินาที ากมีอาการชาที่บริเ ณ
ปลายนิ้ ในระ ่างนั้นถือ ่าผลการตร จเป็นบ ก (รูปที่ 9)
รูปที่ 9 วิธีการตรวจ Modified Phalen’s test
Durkan’s test ใ ้ใช้นิ้ ั แม่มือของผู้ตร จกดลงที่
บริเ ณ carpal tunnel ของผูป้ ่ ยค้างไ ป้ ระมาณ 30 นิ าที
ากมี อ าการชาที่ บ ริ เ ณปลายนิ้ ในระ ่ า งนั้ น ถื อ ่ า
ผลการตร จเป็นบ ก โดย Durkan’s test จะเป็นการตร จ
ที่มี sensitivity และ specificity ที่ดีที่ ุดในการตร จ
provocative test ทั้ง มด (รูปที่ 10)
รูปที่ 10 วิธีการตรวจ Durkan’s test
 Tinel’s test ใ ผ้ ตู้ ร จท�าการเคาะบริเ ณเ น้ ประ าท Finkelstein’s test ใ ้ผู้ตร จใช้มือข้างตรงข้ามจับ
median nerve โดยไล่เคาะจากต�าแ น่ง proximal ไป ทีบ่ ริเ ณข้อมือของผูป้ ่ ยตัง้ ขึน้ ใช้มอื อีกข้างดึงนิ้ ั แม่มอื
distal เมื่อเคาะที่บริเ ณของต�าแ น่ง carpal tunnel flex ลงอย่างนุม่ น ล ผูป้ ่ ยจะมีอาการเจ็บทีบ่ ริเ ณต�าแ น่ง
ผูป้ ่ ยจะมีอาการแปลบไปทีป่ ลายนิ้ ถือ า่ ผลการตร จเป็น ของ first extensor compartment (รูปที่ 12)
บก
นอกจากนี้ ในผูป้ ่ ยทีเ่ ป็น carpal tunnel syndrome
เป็นเ ลานานจะตร จพบการอ่อนแรงลง รือเกิดการฝ่อลีบ
ของกล้ามเนื้อ abductor pollicis brevis ซึ่งค รท�าการ
ตร จดังนี้
Abductor pollicis brevis muscle power ใ ผ้ ปู้ ่ ย
างมือบนโต๊ะตร จ แล้ ใ ผ้ ปู้ ่ ยกางนิ้ ั แม่มอื ออกในท่า
palmar abduction แพทย์ผู้ตร จใ ้ออกแรงต้านผู้ป่ ย
ทีบ่ ริเ ณ base ของ proximal phalanx, จากนัน้ ใ ผ้ ตู้ ร จ
รูปที่ 12 วิธีการตรวจ Finkelstein’s test และตําแหน่งของ
ดูขนาดของล�ากล้ามเนือ้ และประเมิน motor power grade first extensor compartment ทีม ่ ีอาการเจ็บเกิดขึน
้
(รูปที่ 11) ขณะทําการตรวจ (ลูกศร)

Modified Finkelstein’s test ใ ้ผู้ตร จใช้มือ

ข้างตรงข้ามจับทีบ่ ริเ ณข้อมือของผูป้ ่ ยตัง้ ขึน้ ใช้มอื อีกข้าง
จับที่บริเ ณ thumb metacarpal bone และกระดก
ข้อมือลงในท่า ulnar deviation อย่างนุม่ น ล ผูป้ ่ ยจะแ ดง
อาการเจ็บที่บริเ ณ first extensor compartment
(รูปที่ 13)

รูปที่ 11 วิธีการตรวจ abductor pollicis brevis muscle power

และตําแหน่งของ abductor pollicis brevis muscle (ลูกศร)

Radial styloid tenosynovitis

ในโรค radial styloid tenosynovitis รือ de
Quervain disease เป็นโรคทีเ่ กิดจากการอักเ บของปลอก
ุ้มเ ้นเอ็นบริเ ณ first extensor compartment จะมี
การตร จทีเ่ ป็นลัก ณะของ provocative test(15) ทีก่ ระตุน้
รูปที่ 13 วิธีการตรวจ Modified Finkelstein’s test และตําแหน่ง
ใ เ้ กิดอาการแ ดงของโรคในลัก ณะอาการป ดทีค่ รรูจ้ กั ของ first extensor compartment ทีม ่ ีอาการเจ็บเกิดขึน
้
ได้แก่ ขณะทําการตรวจ (ลูกศร)

39
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the elbow wrist and hand
Eichoff’s test ใ ้ผู้ป่ ยท�าท่าการตร จด้ ยตนเอง
โดยการใ ผ้ ปู้ ่ ยก�านิ้ ั แม่มอื ลงในฝ่ามือ จากนัน้ ใช้นิ้ มือ
ที่เ ลือก�าทับนิ้ ั แม่มือ แล้ จึงกระดกข้อมือลงในท่า
ulnar deviation ผู้ป่ ยจะแ ดงอาการเจ็บที่บริเ ณ first
extensor compartment ซึง่ test นีจ้ ะเป็น test ทีม่ ี false
positive ูงที่ ุด เพราะถึงแม้จะท�าการตร จในคนปกติก็
จะพบอาการเจ็บได้ (รูปที่ 14)
รูปที่ 14 วิธีการตรวจ Eichoff’s test และตําแหน่งของ
first extensor compartment ทีม ่ ีอาการเจ็บเกิดขึน
้
ขณะทําการตรวจ (ลูกศร)
Brunelli’s test ใ ผ้ ปู้ ่ ยท�าท่าการตร จด้ ยตนเอง
โดยการใ ผ้ ปู้ ่ ยการนิ้ มือทัง้ า้ นิ้ ก่อน จากนัน้ จึงใ ผ้ ปู้ ่ ย
กระดกข้อมือขึ้นต่อในท่า wrist radial deviation ผู้ป่ ย
จะแ ดงอาการเจ็บที่บริเ ณ first extensor compart-
ment (รูปที่ 15)
รูปที่ 15 วิธีการตรวจ Brunelli’s test และตําแหน่งของ
first extensor compartment ทีม ่ ีอาการเจ็บเกิดขึน
้
ขณะทําการตรวจ (ลูกศร)
Tendon injury
การตร จผู้ป่ ยที่ ง ัย ่ามีภา ะ tendon injury
บริเ ณมือและข้อมือในผู้ป่ ยที่รู้ ติดี ามารถท�าได้โดย
การใ ผ้ ปู้ ่ ยขยับนิ้ มือ รือข้อมือเพือ่ ท�าการประเมินได้ แต่
ในภา ะทีผ่ ปู้ ่ ยไม่รู้ กึ ตั รือไม่ ามารถใ ค้ ามร่ มมือได้
เช่น มด ติ รือเมา ุรา แพทย์ผู้ประเมินจะต้องท�าการ
40
งั เกตลัก ณะของ finger cascade และตร จด้ ย ิธีการ
ของ tenodesis effect แทน ดังนี้
Finger cascade โดยปกติแล้ ลัก ณะของ normal
finger cascade โดยปกติแล้ ต�าแ น่งของปลายนิ้ มือและ
แน ของเล็บจะชีไ้ ปทีต่ า� แ น่งของกระดูก scaphoid เ มอ
และไล่เรียงตามล�าดับกันจากนิ้ ชีไ้ ปถึงนิ้ ก้อย ากเกิดการ
ขาดของ flexor tendon แน การเรียงจะเกิดค ามผิดปกติ
ใ ้ตร จพบได้ (รูปที่ 16)
รูปที่ 16 ลักษณะของ normal finger cascade โดยปกติแล้ว
ตําแหน่งของนิ้วมือจะชีไ้ ปทีต
่ าํ แหน่งของกระดูก scaphoid (ลูกศร)
Tenodesis test โดยปกติแล้ แรงตึงเ น้ เอ็น flexor
และ extensor ของนิ้ มือและข้อมือในแต่ละท่าจะมีค าม
แตกต่างกัน โดยเมื่อเราจับข้อมือกระดกลงแรงตึงของ
extensor tendon จะมากขึ้นท�าใ ้นิ้ มือมีการเ ยียด
ออกมาโดยอัตโนมัติ (รูปที่ 17) ในทางกลับกันเมื่อผู้ตร จ
จับข้อมือของผู้ป่ ยกระดกขึ้น แรงตึงของ flexor tendon
จะมากขึน้ ท�าใ น้ ิ้ มือก�างอลงมาโดยอัตโนมัตเิ ช่นกัน ากมี
การขาดของเ ้นเอ็นด้านใดด้าน นึ่ง จะท�าใ ้การท�างาน
ของมือไม่เป็นไปตามลัก ณะของ tenodesis effect
เนื่องจากแรงตึงของ tendon เ ียไป(16)
รูปที่ 17 การตรวจ tenodesis effect เมือ่ ทําการงอข้อมือ
ของผู้ป่วยลง โดยปกติแล้วนิ้วมือของผู้ป่วยจะมีการเหยียดออก
โดยอัตโนมัติ
Vascular status
Modified Allen’s test
เป็นการตร จดูเ ้นเลือดในบริเ ณมือ ท�าได้โดยใ ้
ผู้ป่ ยก�ามือเป็นเ ลา 30 ินาที จากนั้นการใช้มือแต่ละข้าง
ของผูต้ ร จกดลงบนต�าแ น่งของ radial artery และ ulnar
artery ทัง้ องฝัง่ แล้ ใ ผ้ ปู้ ่ ยคลายมือทีก่ า� ออกมา จากนัน้
ลับกันปล่อยคลายค ามดันที่กดเ ้นเลือดแต่ละด้าน แล้
ดู perfusion ที่บริเ ณมือ ซึ่งปกติแล้ ีของมือจะกลับมา
แดงปกติภายใน 3-12 ินาที เป็นการดูค ามผิดปกติของ
เ ้นเลือด ่าเป็นจากเ ้นเลือดฝั่งใด ากเลือดไม่มาเลี้ยงที่
ฝ่ามือขณะปล่อยแรงกดจากเ ้นเลือดเ ้นใดเ ้น นึ่งถือ ่า
ได้ผลบ ก(17)
Arterial evaluation
ากพบ ่ามีการบาดเจ็บของรยางค์ ่ นบน ไม่ ่า
จะกรณีใดก็ตาม เช่นมีการกระทบกระแทก กระดูก ัก
มีบาดแผลฉีกขาด เป็นต้น ค รตร จ ่ามีการบาดเจ็บของ
เ ้นเลือด รือไม่ โดยดูจาก hard sign ที่ า� คัญที่บ่งบอก ่า
อาจจะมีการบาดเจ็บของเ ้นเลือดได้แก่ absent pulse,
bruit ,pulsatile bleeding, expanding hematoma และ
distal ischemic ซึ่ง ากตร จพบจะมีโอกา ูงมากที่
เ ้นเลือดได้รับบาดเจ็บค รรีบ า าเ ตุและท�าการรัก า
โดยเร็ (18)
นอกจากนีใ้ นกรณีทมี่ อี าการของ arterial injury รือ
occlusion จะมีอาการแ ดงที่ แพทย์ค รฝึกการ งั เกตใ ด้ ี
ในลัก ณะของ 6P ได้แก่ pain, pallor, pulseless,
paresthesia, poikilothermia, paralysis(18)
41
บท รุป
โรคทางมือและข้อ อกเป็นปัญ าทีพ่ บได้บอ่ ยในเ ช
ปฏิบัติ เมื่อมีโรคเ ล่านี้เกิดขึ้น การใช้ชี ิตประจ�าจะเป็นไป
ด้ ยค ามยากล�าบากเนือ่ งจากมือเป็นอ ยั ะทีม่ กี ารใช้งาน
บ่อย การ ินิจฉัยโรคที่ถูกต้องอา ัยการซักประ ัติและการ
ตร จร่างกายเป็น ลัก การตร จร่างกายอย่างเป็นระบบ ดู
คล�า ขยับ ดั และการตร จพิเ เฉพาะโรค โดยอ้างอิงจาก
ต�าแ น่งกาย ิภาคและพยาธิ ภาพของโรคที่ �าคัญ จะมี
่ นช่ ยใ ้แพทย์ท�าการตร จร่างกายและ ินิจฉัยโรคได้
แม่นย�าขึ้น นอกจากนี้ในภา ะฉุกเฉิน การตร จร่างกายที่
แม่นย�าจะน�าไป ู่การรัก าโดยทันท่ งทีและเ มาะ มอีก
ด้ ย ป้องกันไม่ใ ้ผู้ป่ ยเกิดการ ูญเ ียรยางค์ได้ ช่ ยใ ้ผู้
ป่ ย ายจากโรค และ ามารถกลับไปใช้งานมือและข้อ อก
ในชี ิตประจ�า ันได้เป็นปกติ
เอก ำรอ้ำงอิง
1. Golden DW, Jhee JT, Gilpin SP, Sawyer JR.
Elbow range of motion and clinical carrying angle
in a healthy pediatric population. J Pediatr Orthop
B. 2007;16(2):144-149.
2. Amin NH, Kumar NS, Schickendantz MS.
Medial epicondylitis: evaluation and management.
J Am Acad Orthop Surg. 2015;23(6):348-355.
3. Ahmad Z, Siddiqui N, Malik SS, Abdus-
Samee M, Tytherleigh-Strong G, Rushton N.
Lateral epicondylitis: a review of pathology and
management. Bone Joint J. 2013;95-B(9):1158-1164.
4. Morrey BF, Askew LJ, Chao EY. A
biomechanical study of normal functional elbow
motion. J Bone Joint Surg Am. 1981;63(6):872-877.
5. Sardelli M, Tashjian RZ, MacWilliams BA.
Functional elbow range of motion for contemporary
tasks. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(5):471-477.
6. Saroja, Gancang et al. “Diagnostic accuracy
of provocative tests in lateral epicondylitis.” Int J
Physiother Res. 2014;(2): 815-823.
7. Cohen M, da Rocha Motta Filho G. Lateral
epicondylitis of the elbow. Rev Bras Ortop.
2015;47(4):414-420.
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the elbow wrist and hand

8. Fairbank SM, Corlett RJ. The role of the

extensor digitorum communis muscle in lateral
epicondylitis. J Hand Surg Br. 2002;27(5):405-409.
9. Vezeridis PS, Yoshioka H, Han R, Blazar P.
Ulnar-sided wrist pain. Part I: anatomy and physical
examination. Skeletal Radiol. 2010;39(8):733-745.
10. Magee DJ. Orthopedic physical assessment
atlas and video: selected special tests and
movements: Philadelphia, Pa: Saunders; 2011.
11. Mallon WJ, Brown HR, Nunley JA. Digital
ranges of motion: normal values in young adults.
J Hand Surg Am. 1991;16(5):882-887.
12. Macdermid JC, Fox E, Richards RS, Roth
JH. Validity of pulp-to-palm distance as a measure
of finger flexion. J Hand Surg Br. 2001;26(5):432-435.
13. Lee ZH, Stranix JT, Anzai L, Sharma S.
Surgical anatomy of the first extensor compartment:
A systematic review and comparison of normal
cadavers vs. De Quervain syndrome patients. J
Plast Reconstr Aesthet Surg. 2017;70(1):127-131.
14. Küçükakkaş O, Yurdakul OV. The diagnostic
value of clinical examinations when diagnosing
carpal tunnel syndrome assisted by nerve
conduction studies. J Clin Neurosci. 2019;61:136-
141.
15. Ilyas AM, Ast M, Schaffer AA, Thoder J.
De quervain tenosynovitis of the wrist [published
correction appears in J Am Acad Orthop Surg. 2008
Feb;16(2):35A. Ilyas, Asif [corrected to Ilyas, Asif
M]]. J Am Acad Orthop Surg. 2007;15(12):757-764.
16. Griffin M, Hindocha S, Jordan D, Saleh M,
Khan W. An overview of the management of
flexor tendon injuries. Open Orthop J. 2012;6:28-35.
17. Habib J, Baetz L, Satiani B. Assessment of
collateral circulation to the hand prior to radial
artery harvest. Vasc Med. 2012;17(5):352-361.
18. Feliciano DV. Pitfalls in the management
of peripheral vascular injuries. Trauma Surg Acute
Care Open. 2017;2(1):e000110.

42
 บทที่ 4
การตรวจร่างกายข้อสะโพก
Clinical examination of the hip
ศิวดล วงค์ศักดิ์
Clinical examination of the hip

บทน�ำ
ผู้ป่ ยที่มีปัญ าบริเ ณ ะโพกร้อยละ 80 มาพบ
แพทย์ ด ้ ยอาการป ด ปั ญ าอื่ น คื อ การเดิ น ผิ ด ปกติ
การใช้งานข้อ ะโพกลดลง ข้อ ะโพกติดยึด และภา ะ
ผิดรูปบริเ ณ ะโพก ผูป้ ่ ยทีม่ อี าการป ดบริเ ณ ะโพกอาจ
มี าเ ตุจากพยาธิ ภาพบริเ ณกระดูก ัน ลัง ่ นเอ
ข้อ ะโพก รือข้อเข่า ซึ่งต้องอา ัยการซักประ ัติและการ
ตร จร่างกายอย่างละเอียด ถ้า าเ ตุของอาการป ดมาจาก
ค ามผิดปกติบริเ ณ ะโพกต้องแยก ่าเกิดจากเนื้อเยื่อ
กล้ามเนือ้ เ น้ เอ็น เ น้ ประ าท รือกระดูกและข้อ ถ้าเกิด
จากค ามผิดปกติของกระดูกและข้อต้อง ินิจฉัยแยกโรค
เช่น การติดเชือ้ เนือ้ งอก อุบตั เิ ตุ ข้ออักเ บ รือข้อ ะโพก
เ ื่อม
การตร จร่างกายประกอบด้ ย การตร จ trendelen-
burg’s test การตร จการเอียงตั ของกระดูกเชิงกราน
(pelvic obliquity) ตามมาด้ ยการดู การคล�า การขยับ
การ ัด และการตร จพิเ ต่างๆ ตามล�าดับ การตร จอาจ
พบการเดินกะเผลก (limping gait) ชนิด antalgic รือ
รูปที่ 1 ภาพวาดแสดงข้อสะโพก (hip joint)
การเดินผิดปกติชนิด trendelenburg ขาอยู่ในท่าผิดปกติ
กดเจ็บบริเ ณผิ นัง รือเนือ้ เยือ่ อ่อน คล�าได้กอ้ น พิ ยั การ กระดูก (bones)
เคลื่อนไ ของข้อ ะโพกลดลง ข้อ ะโพกติดยึด ขา ั้นยา กระดูกเบ้า ะโพก (acetabulum) มีลกั ณะ cup-like
ไม่เท่ากัน กล้ามเนือ้ ตึงและค ามแข็งแรงของกล้ามเนือ้ ลดลง depression อยู่บริเ ณ inferolateral ของกระดูก pelvis
การตร จร่างกายค รตร จด้ ย าจา ภุ าพและชัดเจน บริเ ณขอบเบ้า ะโพกมีเนือ้ เยือ่ ชนิด fibrocartilage รูปร่าง
ตร จข้อ ะโพกข้างปกติก่อนเ มอ ตร จ active range of คล้ายเกือกม้า (horseshoe shape) ที่เรียก ่า labrum
motion (ROM) ก่อน passive ROM และตร จตามล�าดับ ท�า น้าที่เพิ่มค ามลึกและ ร้างค ามมั่นคงใ ้ข้อ ะโพก
จากท่ายืน ท่าเดิน ท่านั่ง และท่านอน กระดูก femur เป็นกระดูกที่ยา และมีน�้า นักมาก
ที่ ุดของร่างกาย ั กระดูก femur มีลัก ณะเป็นครึ่ง
โครง ร้ำงและ น้ำที่ของข้อ ะโพก งกลม (hemispheric) างตั อยู่ในเบ้า ะโพก
Structure and function of hip joint บริเ ณผิ กระดูกเบ้า ะโพกและ ั กระดูก femur
ข้อ ะโพก (hip joint) เป็นข้อต่อประเภท synovial มีกระดูกอ่อน (articular cartilage) คลุม บริเ ณพื้นผิ
ชนิด ball and socket ประกอบด้ ยกระดูกเบ้า ะโพก ที่รับน�้า นักมากจะมีกระดูกอ่อนที่ นา ่ นพื้นผิ ที่รับ
(acetabulum) และ ั กระดูก femur (femoral head) น�า้ นักน้อยจะมีกระดูกอ่อนที่บางก ่า
ั กระดูก femur มีลัก ณะกลมคล้ายลูกบอล ขยับอยู่ใน
เบ้า ะโพกซึ่งเป็น ่ นของกระดูกเชิงกราน เบ้า ะโพก เยื่อ ุ้มข้อ (joint capsule)
มีลัก ณะคล้ายถ้ ย (cup-like) ท�าใ ้ข้อ ะโพก ามารถ เยื่อ ุ้มข้อ ะโพก (capsule of the hip joint) เป็น
ขยับและเคลื่อนไ ได้ ลายทิ ทาง (รูปที่ 1) ข้อ ะโพก เนือ้ เยือ่ ชนิด fibrous ทีม่ คี ามแข็งแรงเพือ่ อ่ มุ้ ั กระดูก
เชื่อมกระดูกเชิงกรานกับรยางค์ ่ นล่าง ดังนั้น ข้อ ะโพก femur และเบ้า ะโพกใ ้มีค ามมั่นคง แต่มีค ามยืด ยุ่น
จึงท�า น้าที่ใ ้ค ามมั่นคง รับน�้า นักและรัก า มดุลของ เพียงพอใ ้ข้อ ะโพกมีการขยับเคลื่อนไ ได้ ลายทิ ทาง
ร่างกายในขณะยืน เดิน และ ิ่ง เยื่ อ ุ ้ ม ข้ อ ะโพกเกาะจากขอบกระดู ก เบ้ า ะโพกไปที่
กระดูก femur ซึง่ ด้าน น้าเกาะบริเ ณ intertrochanteric
และด้าน ลังเกาะบริเ ณคอของกระดูก femur

44
เอ็น (ligaments)
Ligaments ท� า น้ า ที่ เ พิ่ ม ค ามมั่ น คงใ ้ กั บ ข้ อ
ะโพก แบ่งเป็น ligament ภายในข้อ และ ligament
ภายนอกข้อ
Ligament ภำยในข้อ (intracapsular ligaments)
Ligament ภายในข้อ คือ ligament of the femoral
head (รูปที่ 2) เกาะจาก fossa ของเบ้า ะโพก ไปที่ fovea
ของ ั กระดูก femur ภายใน ligament of the femoral
head มีแขนงของ ลอดเลือดแดง obturator ท�า น้าที่
ล่อเลี้ยงข้อ ะโพก
รูปที่ 2 ภาพวาดแสดง Ligament ภายในข้อ (intracapsular
ligaments)
Ligaments ภำยนอกข้อ (extracapsular ligaments)
Ligament ภายนอกข้อ ท�า น้าที่ ร้างค ามมั่นคง
ใ ้ข้อ ะโพก (รูปที่ 3) ประกอบด้ ย
• Iliofemoral ligament เป็น ligament ที่แข็งแรง
ที่ ุด เกาะจาก anterior inferior iliac spine (AIIS) ไปที่
intertrochanteric line of the femur มีรปู ร่างเป็นอัก ร
Y ท�า น้าที่ป้องกัน hyperextension ของข้อ ะโพก
• Pubofemoral ligament เกาะจาก superior
pubic rami ไปที่ intertrochanteric line of the femur
มีรปู ร่างเป็น triangular เ ริมค ามแข็งแรงบริเ ณด้าน น้า
และด้านล่างของข้อ ะโพก ท�า น้าที่ป้องกัน excessive
abduction และ hyperextension ของข้อ ะโพก
• Ischiofemoral ligament เกาะจาก body of the
ischium ไปที่ greater trochanter of the femur
มีรูปร่างเป็นเกลีย (spiral) เ ริมค ามแข็งแรงบริเ ณ
ด้าน ลังของข้อ ะโพก ท�า น้าทีป่ อ้ งกัน hyperextension
ของข้อ ะโพก และท�าใ ้ ั กระดูก femur อยูใ่ นเบ้า ะโพก
45
รูปที่ 3 ภาพวาดแสดง Ligaments ภายนอกข้อ (extracapsular
ligaments)
กล้ำมเนื้อ (muscles)
กล้ามเนือ้ ท�าใ ข้ อ้ ะโพกเกิดการขยับและเคลือ่ นไ
ในทิ ทางต่างๆ ประกอบด้ ย
• Flexor muscles ท�า น้าที่งอข้อ ะโพก ได้แก่
iliopsoas, rectus femoris, sartorius และ pectineus
• Extensor muscles ท�า น้าที่เ ยียดข้อ ะโพก
ได้ แ ก่ gluteus maximus, semimembranosus,
semitendinosus และ biceps femoris
• Abductor muscles ท�า น้าทีก่ างข้อ ะโพก ได้แก่
gluteus medius, gluteus minimus, piriformis และ
tensor fascia latae
• Adductor muscles ท�า น้าที่ บุ ข้อ ะโพก ได้แก่
adductor longus, adductor brevis, adductor
magnus, pectineus และ gracilis
• Internal rotator muscles ท� า น้ า ที่ มุ น
ข้อ ะโพกเข้าด้านใน ได้แก่ anterior fibers of gluteus
medius muscle, gluteus minimus, tensor fascia
latae
• External rotator muscles ท�า น้ า ที่ มุน
ข้อ ะโพกออกด้านนอก ได้แก่ biceps femoris, gluteus
maximus, piriformis, obturator internus, obturator
externus, superior gemellus, inferior gemellus และ
quadratus femoris
ข้อ ะโพกขยับได้ ลายทิ ทาง ประกอบด้ ย ท่างอ
(flexion) ท่าเ ยียด (extension) ท่า มุนเข้าด้านใน
(internal rotation) ท่า มุนออกด้านนอก (external
rotation) ท่ากางขาออก (abduction) และท่า ุบขาเข้า
(adduction) ซึ่งในแต่ละทิ ทางมีอง าการขยับในภา ะ
ปกติที่แตกต่างกัน (ตารางที่ 1)
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the hip

Range of hip motion เ ้นประ ำท (nerve supply)

Flexion 120 � - 135 � ข้อ ะโพกมีเ ้นประ าทมาเลี้ยง ดังนี้
Extension 20 � - 30 � 1. Femoral nerve เ น้ ประ าททีไ่ ปเลีย้ งข้อ ะโพก
Internal rotation 30 � - 45 � ด้าน น้า
External rotation 40 � - 50 � 2. Anterior division of the obturator nerve
Abduction 30 � - 45 � เ ้นประ าทที่ไปเลี้ยงข้อ ะโพกด้านล่าง
Adduction 20 � - 30 � 3. Articular branch of the sciatic nerve
ตารางที่ 1 แสดงองศาการขยับของข้อสะโพกในภาวะปกติ เ ้นประ าทที่ไปเลี้ยงข้อ ะโพกด้านข้าง
4. Superior gluteal nerve เ ้นประ าทที่ไปเลี้ยง
ลอดเลือด (blood supply) ข้อ ะโพกด้าน ลัง
ข้อ ะโพกมี ลอดเลือดมาเลี้ยง(1) (รูปที่ 4) ดังนี้
1. Medial femoral circumflex artery เป็น ลอด Trendelenburg’s test
เลือดที่ไปเลี้ยงบริเ ณ greater trochanter และเชื่อมกับ Trendelenburg’s test ถูกใช้ครั้งแรกในปี ค. .
ลอดเลือดย่อยที่มาจาก lateral femoral circumflex 1895 โดย Friedrich Trendelenburg เพื่อประเมิน น้าที่
artery การท�างานของกล้ามเนื้อ gluteus medius อ่อนแรง(2)
2. Lateral femoral circumflex artery เป็น ลอด โดยปกติกล้ามเนื้อ gluteus medius ท�า น้าที่กางขาออก
เลือด า� คัญที่ไปเลี้ยง ั กระดูก femur ด้านข้าง (abduction) และคงระดับกระดูกเชิงกรานใ ้
3. Obturator artery เป็น ลอดเลือดที่ไปเลี้ยง ขนานพืน้ ในขณะเดินยกขาด้านตรงข้ามขึน้ เพือ่ รัก า มดุล
ั กระดูก femur ผ่านทาง ligamentum teres ของร่างกาย ถ้ากล้ามเนือ้ gluteus medius อ่อนแรง ผูป้ ่ ย
4. Superior gluteal artery จะมีแรงกางขาออกด้านข้างลดลง และถ้าใ ย้ นื บนขาข้างที่
5. Inferior gluteal artery กล้ามเนื้ออ่อนแรง ะโพกด้านตรงข้ามจะตกลง(3) ผู้ป่ ย
จะปรับ มดุลของร่างกายโดยเอียงล�าตั ไปข้างที่กล้ามเนื้อ
อ่อนแรงเพื่อยก ะโพกด้านตรงข้ามขึ้นใ ้ระดับกระดูก
เชิงกรานขนานพื้น
กำรตร จ : ผูป้ ่ ยยืน นั ลัง ผูต้ ร จอยูด่ า้ น ลังผูป้ ่ ย
ใช้มือ องข้างแตะบริเ ณ iliac crests ผู้ตร จออกค�า ั่งใ ้
ผู้ป่ ยยกขาด้านตรงข้ามกับ ะโพกข้างที่ป ดขึ้น(4) (รูปที่ 5)
กำรแปลผล : เมือ่ ผูป้ ่ ยยกขาด้านตรงข้ามกับ ะโพก
ข้างทีป่ ดขึน้ ระดับกระดูกเชิงกรานจะเอียงลงไปด้านเดีย
กับขาข้างที่ยก
ข้อ ะโพกและกลไกของ abductor mechanism
ท�างานเ มือนคาน (lever) รือเครื่องกลอย่างง่ายที่มี
กล้ามเนื้อ gluteus medius ออกแรงยกกระดูกเชิงกราน
ไม่ใ ต้ กโดยมีขอ้ ะโพกเป็นจุด มุน รือฟัลกรัม (fulcrum)
ถ้ากลไกของ abductor mechanism ท�างานผิดปกติ
จะท�าใ ้ trendelenburg’s test ใ ้ผลบ ก (ตารางที่ 2)

รูปที่ 4 ภาพวาดแสดงหลอดเลือดบริเวณข้อสะโพก

46
 A B C
รูปที่ 5 แสดงการตรวจ trendelenburg’s test
A ภาพถ่ายแสดงท่ายืนของผู้ป่วยและการวางมือสองข้างของผู้ตรวจบริเวณ iliac crests
่ ผู้ป่วยยกขาซ้าย แสดงว่าผู้ป่วยมีกล้ามเนือ
B และ C ภาพถ่ายระดับกระดูกเชิงกรานข้างซ้ายเอียงลงเมือ ้ gluteus medius ข้างขวาอ่อนแรง

Trendelenburg’s test positive Pelvic obliquity

Failure of fulcrum ในขณะยืนโดยใ ฝ้ า่ เท้าทัง้ องข้าง างชิดพืน้ กระดูก
• Osteonecrosis of the femoral head (ONFH) เชิงกรานทั้ง องข้างจะอยู่ในระดับเดีย กัน ผู้ป่ ยที่มีค าม
• Legg-Calve-Perthes Disease (LCPD) ยา ขาไม่เท่ากันเมื่อยืนเต็มฝ่าเท้าจะมีการเอียงของกระดูก
• Developmental dysplasia of the hip (DDH) เชิงกราน (pelvic obliquity) โดยกระดูกเชิงกรานจะเอียง
• Chronically dislocated hips secondary to trauma ลงไปข้างที่ขา ั้นก ่า (รูปที่ 6)
• Chronically dislocated hips secondary to
infections like tuberculosis of the hip
Failure of lever
• Greater trochanteric avulsion
• Non-union of the neck of femur
• Coxa vara
Failure of effort
• Poliomyelitis A B
• L5 radiculopathy
• Superior gluteal nerve damage
• Gluteus medius and minimus tendinitis
• Gluteus medius and minimus abscess
• Post total hip arthroplasty
ตารางที่ 2 สาเหตุทท
ี่ ําให้ trendelenburg’s test ให้ผลบวก

Trendelenburg’s test ใ ้ผล false-positive C D

ในผู้ป่ ยที่มีอาการป ด ะโพก ผู้ป่ ยไม่ใ ้ค ามร่ มมือ
ในการตร จ และภา ะ impingement ระ า่ งกระดูกชาย
โครงและ iliac crest
Trendelenburg’s test ใ ้ผล false-negative
รูปที่ 6 ภาพถ่ายแสดงท่ายืนของผู้ป่วยทีม ่ ีขาข้างขวาสั้นกว่าขา
ข้างซ้าย
A และ B แสดงท่ายืนเมือ ่ เท้าข้างขวาสัมผัสพื้ นเต็มฝ่าเท้า ข้อเข่า
ข้างซ้ายจะงอเพื่ อรักษาสมดุลการยืน
C และ D แสดงท่ายืนเมือ ่ ข้อเข่าข้างซ้ายเหยียดตรง
ผู้ป่วยจะเขย่งปลายเท้าข้างขวา

ในผู้ป่ ยที่ใช้กล้ามเนื้ออื่นๆ รอบข้อ ะโพกช่ ยท�า น้าที(5)่

47
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the hip

ท่ำเดิน (gait) ด้าน น้า (anterior hip dislocation)(9,10) (รูปที่ 9)

การเดินเป็นการท�างานประ านกันระ ่าง มอง
ไข ัน ลัง ขา เท้า แขนทั้ง องข้าง และกล้ามเนื้อต่างๆ
ค ามผิดปกติของการเดินอาจเกิดจากค ามผิดปกติของ
มองและไข นั ลัง ค ามเจ็บป ดของกระดูกและข้อ ค าม
อ่อนแรงของกล้ามเนือ้ ร มถึงการเ ยี ประ าทรับค ามรู้ กึ
ทีจ่ า� เป็นต่อการเดิน การเดินทีผ่ ดิ ปกติมี ลายรูปแบบ ผูป้ ่ ย
ที่ มี ค ามผิ ด ปกติ บ ริ เ ณข้ อ ะโพกจะตร จพบการเดิ น
กะเผลก (limping gait) ที่อาจมี าเ ตุจากค ามป ดของ
กล้ า มเนื้ อ และกระดู ก กล้ า มเนื้ อ gluteus medius
อ่อนแรง รือขา ั้นยา ไม่เท่ากัน
• Antalgic gait การเดินที่ลดค ามป ด ผู้ป่ ย
พยายาม ลีกเลี่ยงการลงน�้า นักขาข้างที่ป ดโดย ังเกต
จากผูป้ ่ ยใช้ระยะเ ลาทีเ่ ท้า มั ผั พืน้ นั้ ลง (short stance
phase) และยกขาข้างที่ป ดลอยขึ้นจากพื้นเป็นระยะเ ลา
นานขึ้น
• Trendelenburg’s gait การเดิ น ที่ เ กิ ด จาก
กล้ามเนื้อ gluteus medius อ่อนแรง ขณะเดินยกเท้า A
ข้างปกติ ระดับกระดูกเชิงกรานข้างนั้นจะตกลง ซึ่งผู้ป่ ย
จะรัก า มดุลของร่างกายโดยเดินเอียงล�าตั ไปด้านที่
กล้ามเนื้ออ่อนแรงเพื่อยก ะโพกด้านตรงข้ามขึ้นใ ้ระดับ
กระดูกเชิงกรานขนานพื้น ังเกตได้จากผู้ป่ ยเดินตั เอียง
ไปด้านที่กล้ามเนื้อ gluteus medius อ่อนแรง

กำรดู (inspection)
การดู ป ระกอบด้ ย การ ั ง เกตท่ า ของขาผู ้ ป ่ ย
(lower extremity position) ที่ผิดปกติ ค ามยา ขาใน
ผูป้ ่ ยทีม่ คี ามยา ขาไม่เท่ากัน (leg length discrepancy,
LLD) การ ังเกต ีของผิ นัง บาดแผล รอยโรค ก้อน รือ
กล้ามเนื้อลีบ
B
ท่ำของขำ (lower extremity position) รูปที่ 7 ผู้ป่วยชาย ขาขวาผิดรูปหลังอุบัติเหตุล้ม
A ภาพถ่ายแสดงขาของผูป ้ ว่ ยอยูใ่ นท่า hip flexion, hip abduction
ท่าของขาผูป้ ่ ยทีผ่ ดิ ปกติ ามารถใ ก้ าร นิ จิ ฉัยโรค และ external rotation
เช่น ขาของผู้ป่ ยอยู่ในท่า hip flexion, hip abduction B ภาพรังสีข้อสะโพกข้างขวาด้านตรงแสดงกระดูก femur
ส่วน intertrochanteric หัก
และ external rotation นึกถึงภา ะกระดูก femur ่ น
neck รือ intertrochanteric ัก(6,7) (รูปที่ 7) ถ้าขาของ
ผูป้ ่ ยอยูใ่ นท่า hip flexion, hip adduction และ internal
rotation นึกถึงภา ะข้อ ะโพกเคลื่อน ลุดไปด้าน ลัง
(posterior hip dislocation)(8) (รูปที่ 8) และถ้าขาของ
ผู้ป่ ยอยู่ในท่า hip extension, hip abduction และ
external rotation นึกถึงภา ะข้อ ะโพกเคลื่อน ลุดไป

48
 A

C
B รูปที่ 9 ผู้ป่วยชาย ขาซ้ายผิดรูปหลังอุบัติเหตุทางรถจักรยานยนต์
รูปที่ 8 ผู้ป่วยชาย ขาขวาผิดรูปหลังอุบัติเหตุทางรถจักรยานยนต์ A ภาพถ่ายแสดงขาของผู้ป่วยอยู่ในท่า hip extension, hip
A ภาพถ่ายแสดงขาของผู้ป่วยอยู่ในท่า hip adduction abduction และ external rotation
และ internal rotation B ภาพรังสีข้อสะโพกทัง ้ สองข้างแสดงภาวะข้อสะโพกข้างซ้าย
B ภาพรังสีข้อสะโพกข้างขวาด้านตรงแสดงภาวะข้อสะโพก ่ นหลุด (hip dislocation)
เคลือ
่ นหลุดไปด้านหลัง (posterior hip dislocation)
เคลือ C ภาพรังสีข้อสะโพกข้างซ้าย ท่า lateral cross table แสดง
ร่วมกับขอบบนและขอบหลังกระดูกเบ้าสะโพกแตก ภาวะข้อสะโพกข้างซ้ายเคลือ ่ นหลุดไปด้านหน้า (anterior hip
(supero-posterior rim acetabular fracture) dislocation)

49
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the hip
ค ำมยำ ขำ (leg length)
ผู้ป่ ยที่มีค ามยา ขาไม่เท่ากันดูได้จากการตร จ
ร่างกายท่านอน โดยจัดขาทั้ง องข้างใ ้อยู่ในท่าเดีย กัน
แล้ ังเกตที่ตาตุ่มด้านใน (medial malleolus) ถ้าตาตุ่ม
ด้านในอยู่ค่อนไปทาง ีร ะมากก ่าแ ดง ่าขาข้างนั้น
ั้นก ่า (รูปที่ 10)
รูปที่ 10 แสดงการตรวจความยาวขาในท่านอน ขาข้างซ้ายสั้นกว่า
ขาข้างขวา
รอยโรคบริเ ณผิ นัง
ผู้ป่ ยที่ติดเชื้อบริเ ณผิ นัง เนื้อเยื่ออ่อน รือการ
ติดเชื้อในข้อ ะโพกที่ลุกลามมานอกข้อ อาจ ังเกตเ ็น
ผิ นังบ ม (swelling) และ ีของผิ นังแดง (redness)
(รูปที่ 11)
รูปที่ 11 ผู้ป่วยชาย ปวดสะโพกและต้นขาขวา ประวัติผ่าตัดซ่อมข้อสะโพกเทียมข้างขวา 3 ปี
A ภาพถ่ายแสดงผิวหนังบวม (swelling) และสีของผิวหนังแดง (redness)
B และ C ภาพรังสีข้อสะโพกข้างขวาและกระดูกต้นขาข้างขวาแสดงภาวะข้อสะโพกเทียมติดเชือ
50
ผู้ป่ ยที่มีเลือดออกใต้ผิ นัง (ecchymosis) ลัง
อุบัติเ ตุล้ม ะโพกกระแทกพื้น และไม่ ามารถเดินลงน�้า
นัก นึกถึงภา ะกระดูก femur ่ น intertrochanteric
ัก (รูปที่ 12) ผู้ป่ ยที่ได้รับอุบัติเ ตุอื่นๆ อาจมีแผลถลอก
(abrasion) รือแผลฉีกขาด (laceration) บริเ ณผิ นัง
รือเนื้อเยื่อใต้ผิ นัง
รูปที่ 12 ภาพถ่ายแสดงรอยเลือดออกใต้ผิวหนังจากภาวะกระดูก
femur ส่วน intertrochanteric หัก
กำรคล�ำ (palpation)
การคล�าเพื่อ าจุดกดเจ็บ (tenderness) ค ามอุ่น
รื อ ร้ อ น (warmth) ของผิ นั ง รื อ เนื้ อ เยื่ อ อ่ อ น ฝี
(abscess) ก้อน (mass) ที่ผิดปกติ ต่อมน�้าเ ลืองบริเ ณ
ขา นีบ ขนาดของกล้ามเนื้อ แน กระดูก ัน ลัง ่าตรง
รือคด ามารถช่ ย ินิจฉัยโรค
จุดกดเจ็บ (tenderness)
การคล�าเพือ่ าจุดกดเจ็บบริเ ณข้อ ะโพก (รูปที่ 13)
ประกอบด้ ย
A B C
้
 • Anterior superior iliac spine (ASIS) เป็นจุดเกาะ
ของกล้ามเนื้อ sartorius และ tensor fascia latae
• Greater trochanter เป็นจุดเกาะของกล้ามเนื้อ
gluteus medius และ บริเ ณนี้มี bursa ที่เกิดการอักเ บ
ได้ (greater trochanteric bursitis)
• Sacroiliac joint ถ้ า มี จุ ด กดเจ็ บ นึ ก ถึ ง ภา ะ
sacroiliitis
• Ischial tuberosity เป็นจุดเกาะของกล้ามเนื้อ
bicep femoris และ บริเ ณนี้มี bursa ที่เกิดการอักเ บ
ได้ (ischial bursitis)
นอกจากนั้น การคล�ากล้ามเนื้อ ามารถ าภา ะ
กล้ามเนื้ออักเ บ เช่น gluteus maximus tendinitis,
adductor tendinitis การคล�าเพื่อ าเ ียงที่เกิดจาก
iliotibial band ถู กั บ greater trochanter ในโรค
snapping iliotibial band syndrome
การคล�าเพือ่ าจุดกดเจ็บ ค รเริม่ ต้นโดยการใ ผ้ ปู้ ่ ย
ชี้ต�าแ น่งที่เจ็บ รือป ดก่อน จากนั้นผู้ตร จเริ่มคล�าจาก
ต�าแ น่งที่ไม่เจ็บจนไปจบที่ต�าแ น่งที่ผู้ป่ ยชี้ เมื่อได้จุด
กดเจ็ บ และน� า มา ิ เ คราะ ์ กั บ ลั ก ณะทางกาย ิ ภ าค
จะ ามารถใ ้การ ินิจฉัยโรคได้

ฝี/ก้อนเนื้อ (abscess/mass)
การคล�าค ามอุ่น รือค ามร้อน (warmth) ของ
ผิ นัง รือเนื้อเยื่ออ่อน คล�าฝี (abscess) ก้อน (mass)
D ที่ ผิ ด ปกติ (รู ป ที่ 14) ต่ อ มน�้าเ ลื อ งบริ เ ณขา นีบโต
A B ามารถช่ ย ินิจฉัยโรคบริเ ณข้อ ะโพก

C กำรขยับ (range of motion, ROM)

ข้อ ะโพกขยับได้ ลายทิ ทาง ได้แก่ ท่างอ (flexion)
ท่าเ ยียด (extension) ท่า มุนเข้าด้านใน (internal
รูปที่ 13 แสดงตําแหน่งการคลําเพื่ อหาจุดกดเจ็บ
A Anterior superior iliac spine (ASIS) rotation) ท่า มุนออกด้านนอก (external rotation)
B Greater trochanter
C Ischial tuberosity
ท่ากางขาออก (abduction) และท่า บุ ขาเข้า (adduction)
D Inguinal lymph node การตร จพิ ัยการเคลื่อนไ ของข้อ ะโพกค รเริ่มจากใ ้
ผู้ป่ ยขยับเอง (active ROM) ตามด้ ยการตร จการขยับ

A B C

D E
รูปที่ 14 ผู้ป่วยหญิง ปวดสะโพกข้างซ้ายจากข้อสะโพกเสื่อม
A ภาพถ่ายแสดงก้อน (mass) ทีผ ่ ิดปกติบริเวณด้านข้างของข้อสะโพกข้างซ้าย ขนาดกว้าง 15 เซนติเมตร ยาว 17 เซนติเมตร
B ภาพรังสีข้อสะโพกทัง ้ สองข้างแสดงข้อสะโพกข้างซ้ายเสื่อมและเงาของเนือ
้ เยือ
่ อ่อน (soft tissue shadow)
C และ D ภาพ MRI แสดงความผิดปกติบริเวณกล้ามเนือ ้ gluteus medius ข้างซ้าย เข้าได้กับไขมันในกล้ามเนือ
้
E ภาพถ่ายแสดง intramuscular lipoma ของกล้ามเนือ ้ gluteus medius

51
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the hip

จากผูต้ ร จ (passive ROM) ท�าการตร จการขยับข้อ ะโพก
ข้างปกติกอ่ นเพือ่ บันทึกมุมข้างทีด่ แี ล้ ค่อยตร จข้างทีป่ ด
รือผิดปกติตามมา
ท่ำงอ (flexion)
กำรตร จ ผูป้ ่ ยนอน งายบนเตียง ผูต้ ร จใช้มอื ข้าง
นึ่งจับข้อเข่าและใช้มืออีกข้างจับข้อเท้า แล้ ท�าการงอข้อ
ะโพก (รูปที่ 15)
กำรแปลผล ผู้ตร จ ัดมุมการเคลื่อนไ ท่างอข้อ
ะโพก ด้ ย goniometer
ท่ำ มุนเข้ำด้ำนใน (internal rotation)
กำรตร จ ผูป้ ่ ยนอน งายบนเตียง ผูต้ ร จใช้มอื ข้าง
นึ่งจับข้อเข่าและใช้มืออีกข้างจับข้อเท้า ท�าการงอข้อ
ะโพก 90 อง า และงอข้อเข่า 90 อง า แล้ ท�าการ มุน
ขาออกด้านนอก (รูปที่ 16)
กำรแปลผล ผูต้ ร จ ดั มุมการเคลือ่ นไ ท่า มุนข้อ
ะโพกเข้าด้านใน ด้ ย goniometer

B
รูปที่ 15 แสดงการตรวจการขยับข้อสะโพกท่างอ (flexion)
A ภาพถ่ายแสดงการขยับข้อสะโพกข้างปกติท่างอเพื่ อบันทึก
มุมข้างทีด่ ี
B ภาพถ่ายแสดงการขยับข้อสะโพกข้างทีป
ข้อสะโพกข้างขวางอได้น้อยกว่าข้างซ้าย
่ วดท่างอแสดง
B
รูปที่ 16 แสดงการตรวจการขยับข้อสะโพกท่าหมุนเข้าด้านใน
(internal rotation)
A ภาพถ่ายด้านข้างแสดงผู้ตรวจใช้มือจับข้อเข่าและข้อเท้า
ทําการงอข้อสะโพก 90 องศา และงอข้อเข่า 90 องศา
B ภาพถ่ายแสดงการขยับข้อสะโพกข้างทีป ่ วดในท่าหมุน
เข้าด้านในโดยการหมุนขาออกด้านนอก

52
ท่ำ มุนออกด้ำนนอก (external rotation)
กำรตร จ ผูป้ ่ ยนอน งายบนเตียง ผูต้ ร จใช้มอื ข้าง
นึ่งจับข้อเข่าและใช้มืออีกข้างจับข้อเท้า ท�าการงอข้อ
ะโพก 90 อง า และงอข้อเข่า 90 อง า แล้ ท�าการ มุน
ขาเข้าด้านใน (รูปที่ 17)
กำรแปลผล ผูต้ ร จ ดั มุมการเคลือ่ นไ ท่า มุนข้อ
ะโพกออกด้านนอก ด้ ย goniometer
A
B ลดลง
รูปที่ 17 แสดงการตรวจการขยับข้อสะโพกท่าหมุนออกด้านนอก
(external rotation)
A ภาพถ่ายด้านข้างแสดงผู้ตรวจใช้มือจับข้อเข่าและข้อเท้า
ทําการงอข้อสะโพก 90 องศา และงอข้อเข่า 90 องศา
B ภาพถ่ายแสดงการขยับข้อสะโพกข้างทีป ่ วดในท่าหมุนออก
ด้านนอกโดยการหมุนขาเข้าด้านใน
53
ผู้ป่ ยที่ข้อ ะโพกยึดติด ไม่ ามารถงอข้อ ะโพก
ได้ 90 อง า ผูต้ ร จ ามารถท�าการตร จการขยับข้อ ะโพก
ท่า มุนเข้าด้านใน (internal rotation) และท่า มุนออก
ด้านนอก (external rotation) ในท่านอนค �่า (รูปที่ 18)
A
B
รูปที่ 18 แสดงการตรวจการขยับข้อสะโพกท่าหมุนเข้าด้านใน
(internal rotation) และท่าหมุนออกด้านนอก (external
rotation) ในท่านอนควํา่ ในผู้ป่วยทีม
่ ีข้อสะโพกข้างซ้ายเสื่อม
A ภาพถ่ายแสดงการขยับข้อสะโพกในท่าหมุนเข้าด้านใน (internal
rotation) โดยการหมุนขาออกด้านนอก ข้อสะโพกข้างซ้ายขยับได้
B ภาพถ่ายแสดงการขยับข้อสะโพกในท่าหมุนออกด้านนอก
(external rotation) โดยการหมุนขาเข้าด้านใน ข้อสะโพกข้างซ้าย
ขยับได้ลดลง
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the hip
ท่ำกำงขำออก (abduction)
กำรตร จ ผู้ป่ ยนอน งายบนเตียง ผู้ตร จใช้มือ
ข้าง นึ่งจับข้อเท้าและใช้มืออีกข้างจับบริเ ณ ASIS ข้าง
ตรงข้าม ข้อ ะโพกและข้อเข่าข้างที่ตร จเ ยียดตรง แล้
ท�าการกางขาออกด้านนอก ผู้ตร จ ยุดกางขาออกเมื่อมือ
อีกข้าง ัมผั ได้ ่า ASIS มีการขยับ (รูปที่ 19)
กำรแปลผล ผูต้ ร จ ดั มุมการเคลือ่ นไ ท่ากางขาออก
ด้ ย goniometer
A A
B B
รูปที่ 19 แสดงการตรวจการขยับข้อสะโพกท่ากางขาออก
(abduction)
A ภาพถ่ายแสดงท่าเริ่มต้นการตรวจ ผู้ตรวจใช้มือข้างหนึง ่ จับ
ข้อเท้าและใช้มืออีกข้างจับบริเวณ ASIS ข้างตรงข้าม ข้อสะโพก
และข้อเข่าเหยียดตรง
B ภาพถ่ายแสดงการขยับข้อสะโพกข้างทีป ่ วดในท่ากางขาออก
ด้านนอก
54
ท่ำ ุบขำเข้ำ (adduction)
กำรตร จ ผู้ป่ ยนอน งายบนเตียง ผู้ตร จใช้มือ
ข้าง นึ่งจับข้อเท้าและใช้มืออีกข้างจับบริเ ณ ASIS ข้าง
ตรงข้าม ข้อ ะโพกและข้อเข่าข้างที่ตร จเ ยียดตรง แล้
ท�าการ บุ ขาเข้าด้านใน ผูต้ ร จ ยุด บุ ขาเข้าเมือ่ มืออีกข้าง
ัมผั ได้ ่า ASIS มีการขยับ (รูปที่ 20)
กำรแปลผล ผูต้ ร จ ดั มุมการเคลือ่ นไ ท่า บุ ขาเข้า
ด้ ย goniometer
รูปที่ 20 แสดงการตรวจการขยับข้อสะโพกท่าหุบขาเข้า
(adduction)
A. ภาพถ่ายแสดงจุดเริ่มต้นการตรวจ ผู้ตรวจใช้มือข้างหนึง ่
จับข้อเท้าและใช้มืออีกข้างจับบริเวณ ASIS ข้างตรงข้าม ข้อสะโพก
และข้อเข่าเหยียดตรง
B ภาพถ่ายแสดงการขยับข้อสะโพกข้างทีป ่ วดในท่าหุบขาเข้าด้านใน
ท่ำเ ยียด (extension)
กำรตร จ ผู้ป่ ยนอนตะแคงบนเตียง ะโพกข้างที่
ต้องการตร จอยู่ด้านบน ผู้ตร จใช้มือข้าง นึ่งจับข้อเท้า
และใช้มืออีกข้างจับบริเ ณกระดูกเชิงกราน ข้อ ะโพกและ
ข้อเข่าข้างที่ตร จเ ยียดตรง แล้ ท�าการเ ยียดข้อ ะโพก
ออก ผู้ตร จ ยุดเ ยียดเมื่อมืออีกข้าง ัมผั ได้ ่ากระดูก
เชิงกรานมีการขยับ (รูปที่ 21)
 กำรแปลผล ผู้ตร จ ัดมุมการเคลื่อนไ ท่าเ ยียด True leg length
ด้ ย goniometer กำรตร จ ผูป้ ่ ยนอน งายบนเตียง ผูต้ ร จจัดเชิงกราน
ผู้ป่ ยใ ้ตรงโดยจับ ASIS ทั้ง 2 ข้างใ ้ตั้งฉากกับขอบเตียง
จากนัน้ จัดขาทัง้ องข้างใ ท้ า� มุมตัง้ ฉากกับระนาบเชิงกราน
ผู้ตร จใช้ าย ัด ัดจาก ASIS ไปที่ ่ นปลาย ุดของปุ่ม
กระดูก medial malleolus และท�าการ ัดทั้ง องข้าง
เปรียบเทียบกัน (รูปที่ 22)

รูปที่ 21 แสดงการตรวจการขยับข้อสะโพกท่าเหยียด (extension)

กำร ัด (measurement) รูปที่ 22 แสดงการวัดความยาวขาเพื่ อดูภาวะขาสั้นยาวไม่เท่ากัน

การ ัดค ามยา ขาเพื่อดูภา ะขา ั้นยา ไม่เท่ากัน
(leg length discrepancy) ามารถท�าการ ัดได้ในท่ายืน
รือท่านอน การ ดั ทีใ่ ช้เป็นประจ�า คือ การ ดั ค ามยา ขา
ในท่านอน แบ่งเป็น 2 ชนิด ได้แก่
• True leg length ัดค ามยา ขาจาก anterior
superior iliac spine (ASIS) ไปที่ ่ นปลาย ุดของปุ่ม
กระดูก medial malleolus
• Apparent leg length ัดค ามยา ขาจาก ะดือ
(umbilicus) ไปที่ ่ นปลาย ุดของปุ่มกระดูก medial
malleolus
ชนิด true leg length
กำรแปลผล ผูต้ ร จอ่านผลทีไ่ ด้จากการ ดั เป็นตั เลข
การ ดั true leg length ามารถแบ่งย่อยเป็น 2 ระยะ
ได้แก่ การ ัดระยะจาก ASIS ไปที่ medial joint line ของ
ข้อเข่าเพือ่ าค ามยา ของกระดูก femur และการ ดั ระยะ
จาก medial joint line ของข้อเข่าไปที่ ่ นปลาย ุดของ
ปุ่มกระดูก medial malleolus เพื่อ าค ามยา ของ
กระดูก tibia เมื่อท�าการ ัดทั้ง องข้างเปรียบเทียบกัน
จะท�าใ ท้ ราบ า่ ค ามยา ของกระดูก femur รือ กระดูก
tibia ที่ ั้นก ่าปกติ (รูปที่ 23)

A B C

D E
รูปที่ 23 แสดงการวัด true leg length ผู้ป่วยทีม ่ ีข้อสะโพกข้างขวาเสื่อม
A ภาพถ่ายแสดงการจัดท่าผู้ป่วยนอนหงายบนเตียง จัดเชิงกรานผู้ป่วยให้ตรงโดยจับ ASIS ทัง ้ สองข้างให้ตัง
้ ฉากกับขอบเตียง
จัดขาทัง้ สองข้างให้ทาํ มุมตัง
้ ฉากกับระนาบเชิงกราน
B ภาพถ่ายแสดงการใช้สายวัด วัดจาก ASIS ไปที่ medial joint line เพื่ อวัดความยาวกระดูก femur
C ภาพถ่ายแสดงการใช้สายวัด วัดจาก medial joint line ไปทีส ่ ่วนปลายสุดของ medial malleolus เพื่ อวัดความยาวกระดูก tibia
D และ E ภาพถ่ายแสดงการวัดข้างตรงข้ามเพื่ อเปรียบเทียบความยาวของกระดูก femur และกระดูก tibia

55
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the hip
Apparent leg length
กำรตร จ ผู ้ ป ่ ยนอน งายบนเตี ย ง ผู ้ ต ร จจั ด
เชิงกรานผูป้ ่ ยใ ต้ รงโดยจับ ASIS ทัง้ องข้างใ ต้ งั้ ฉากกับ
ขอบเตียง ลังจากนั้นจัดขาทั้ง องข้างใ ้ท�ามุมตั้งฉากกับ
ระนาบเชิ ง กราน ผู ้ ต ร จใช้ าย ั ด ั ด จาก ะดื อ ไปที่
่ นปลาย ุ ด ของ medial malleolus ท� า การ ั ด
ทั้ง องข้างเปรียบเทียบกัน
กำรแปลผล ผู้ตร จอ่านผลที่ได้จากการ ั ด เป็ น
ตั เลข
ผู้ป่ ยที่มีข้อ ะโพกยึดติดในท่างอ (hip flexion
contracture) รื อ ท่ า ุ บ ขาเข้ า (hip adduction
contracture) จะท�าใ ้ขา ั้นก ่าค ามเป็นจริง
กำรตร จทำงระบบประ ำท (neurological
examination)
การตร จก�าลังกล้ามเนื้อ (motor power) เพื่อดู
น้าที่การท�างานของเ ้นประ าท ประกอบด้ ย
• การตร จก� า ลั ง กล้ า มเนื้ อ ุ บ ข้ อ ะโพก (hip
adduction) เพื่อดู น้าที่การท�างานของเ ้นประ าท
obturator nerve
• การตร จก� า ลั ง กล้ า มเนื้ อ กางข้ อ ะโพก (hip
abduction) เพื่อดู น้าที่การท�างานของเ ้นประ าท
superior gluteal nerve (รูปที่ 24)
• การตร จก� า ลั ง กล้ า มเนื้ อ งอข้ อ ะโพก (hip
flexion) เพือ่ ดู น้าทีก่ ารท�างานของเ น้ ประ าท femoral
nerve
• การตร จก�าลังกล้ามเนื้อเ ยียดข้อ ะโพก (hip
extension) เพื่ อ ดู น้ า ที่ ก ารท� า งานของเ ้ น ประ าท
inferior gluteal nerve
รูปที่ 24 แสดงการตรวจกําลังกล้ามเนือ
้ gluteus medius เพื่ อดู
หน้าทีก่ ารทํางานของเส้นประสาท superior gluteal nerve
56
การตร จระดับค ามรู้ กึ ของผิ นัง (sensory) เพือ่
ดู น้าที่การท�างานของเ ้นประ าท ประกอบด้ ย
• การตร จระดั บ ค ามรู ้ ึ ก ของผิ นั ง บริ เ ณ
proximal anteromedial thigh เพื่อดู น้าที่การท�างาน
ของเ ้นประ าท genitofemoral nerve
• การตร จระดั บ ค ามรู ้ ึ ก ของผิ นั ง บริ เ ณ
inferomedial thigh เพื่อดู น้าที่การท�างานของเ ้น
ประ าท obturator nerve
• การตร จระดับค ามรู้ กึ ของผิ นังบริเ ณ lateral
thigh เพื่อดู น้าที่การท�างานของเ ้นประ าท lateral
femoral cutaneous nerve
• การตร จระดั บ ค ามรู ้ ึ ก ของผิ นั ง บริ เ ณ
anteromedial thigh เพื่อดู น้าที่การท�างานของเ ้น
ประ าท femoral nerve
• การตร จระดั บ ค ามรู ้ ึ ก ของผิ นั ง บริ เ ณ
posterior thigh เพื่อดู น้าที่การท�างานของเ ้นประ าท
posterior femoral cutaneous nerve
กำรตร จทำงระบบ ลอดเลือด (vascular examination)
การตร จชีพจรเพื่อดู น้าที่การท�างานของ ลอด
เลือด ประกอบด้ ย
• การคล�าชีพจรบริเ ณขา นีบ เพื่อดู น้าที่การ
ท�างานของ ลอดเลือดแดง femoral
• การคล�าชีพจรบริเ ณข้อพับเข่า เพื่อดู น้าที่การ
ท�างานของ ลอดเลือดแดง popliteal
• การคล�าชีพจรบริเ ณตาตุม่ ด้านใน เพือ่ ดู น้าทีก่ าร
ท�างานของ ลอดเลือดแดง posterior tibial
• การคล�าชีพจรบริเ ณด้าน ลังฝ่าเท้า เพื่อดู น้าที่
การท�างานของ ลอดเลือดแดง dorsalis pedis (รูปที่ 25)
รูปที่ 25 แสดงการตรวจหลอดเลือดแดง dorsalis pedis
กำรตร จพิเ (special tests)
Anvil test
Anvil test รือ Supported Adam’s test เป็นการ
ตร จร่างกายโดยการทุบบริเ ณ น้ เท้ากระตุน้ ใ เ้ กิดอาการ
ป ด (provocative test) เพื่อ าพยาธิ ภาพบริเ ณข้อ
ะโพก เช่น ข้อ ะโพกเ ื่อม รือข้อ ะโพกติดเชื้อ
กำรตร จ ผู้ป่ ยนอน งายบนเตียง ข้อเข่าเ ยียด
ตรง ผู้ตร จใช้มือข้าง นึ่งยกขาผู้ป่ ยขึ้น 30 อง า และใช้
มืออีกข้างทุบบริเ ณ ้นเท้า (รูปที่ 26)
กำรแปลผล ผู้ตร จ ังเกตอาการเจ็บบริเ ณข้อ
ะโพก ขา นีบ รือต้นขา
รูปที่ 26 แสดงการตรวจ Anvil test
Rolling test
กำรตร จ ผู้ป่ ยนอน งายบนเตียง ผู้ตร จใช้มือจับ
ต้นขาและท�าการ มุน internal และ external rotation
(รูปที่ 27)
กำรแปลผล ผูต้ ร จ งั เกตอาการเจ็บบริเ ณข้อ ะโพก
รูปที่ 27 แสดงการตรวจ Rolling test
ผู้ป่ ยที่มีประ ัติอุบัติเ ตุ รือ กล้ม เดินลงน�้า นัก
ไม่ได้ ข้อ ะโพกผิดรูป ไม่ค รตร จ anvil test และ rolling
test เพราะถ้าผูป้ ่ ยมีกระดูก กั รือข้อ ะโพกเคลือ่ น ลุด
แล้ ท�าการตร จร่างกายด้ ย ิธีดังกล่า จะท�าใ ้เนื้อเยื่อ
ลอดเลือด เ น้ ประ าทได้รบั บาดเจ็บจากกระดูก กั เพิม่ ขึน้
รือข้อ ะโพกมีการเคลื่อน รือ ลุดมากขึ้น
57
Patrick’s test (FABER test)
การตร จร่างกายโดยการขยับข้อ ะโพกท่า Flexion-
ABduction External Rotation (FABER) เพื่อดูพยาธิ
ภาพบริเ ณ sacroiliac joint (SI joint) รือ hip joint(11-13)
กำรตร จ ผูป้ ่ ยนอน งายบนเตียง ผูต้ ร จจับขาผูป้ ่ ย
ใ ้งอข้อ ะโพก (flexion) งอข้อเข่า ร่ มกับกางข้อ ะโพก
(abduction) และ มุนข้อ ะโพกในท่า external rotation
ข้อเท้าผู้ป่ ยข้างที่ตร จ างอยู่ด้านบนข้อเข่าข้างตรงข้าม
ท�าใ ้มีลัก ณะคล้ายเลข 4 (figure-four position) จาก
นัน้ ผูต้ ร จใช้มอื ข้าง นึง่ ออกแรงกดทีก่ ระดูก ilium บริเ ณ
anterior superior iliac spine (ASIS) ข้างตรงข้าม
่ นมืออีกข้างกดที่ข้อเข่า (รูปที่ 28)
กำรแปลผล ถ้าผู้ป่ ยมีอาการป ดข้อ ะโพก รือ
ป ด ลัง ่ นล่าง แ ดง ่ามีค ามผิดปกติภายในข้อ ะโพก
(intra-articular hip lesion) รือข้อ sacroiliac (SI joint)
รูปที่ 28 แสดงการตรวจ Patrick’s test
Patrick’s test มีคา่ sensitivity ร้อยละ 54-66 และ
ค่า specificity ร้อยละ 51-62
FADIR test
การตร จร่างกายโดยการขยับข้อ ะโพกท่า Flexion-
ADduction Internal Rotation (FADIR) เพือ่ ดูพยาธิ ภาพ
ของ labrum ที่อาจมีการฉีกขาด (labral tear) รือโรค
femoroacetabular impingement syndrome (FAI)
กำรตร จ ผูป้ ่ ยนอน งายบนเตียง ผูต้ ร จจับขาผูป้ ่ ย
ใ ้งอข้อ ะโพก (flexion) งอข้อเข่า ร่ มกับ ุบข้อ ะโพก
(adduction) และ มุนข้อ ะโพกในท่า internal rotation
(รูปที่ 29)
กำรแปลผล ถ้าผู้ป่ ยมีอาการป ดบริเ ณข้อ ะโพก
รือขา นีบ แ ดง ่ามีค ามผิดปกติ
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the hip
รูปที่ 29 แสดงการตรวจ FADIR’s test
Thomas test
Thomas test (Iliacus test รือ Iliopsoas test)
เป็นการตร จร่างกายที่ถูกใช้ครั้งแรกในปี ค. . 1875 โดย
Hugh Owen Thomas (1834-1891) เพื่ อ าภา ะ
กล้ามเนื้องอข้อ ะโพก (hip flexor) ตึง(14) ประกอบด้ ย
กล้ามเนื้อ iliopsoas, rectus femoris, tensor fascia
latae และ sartorius พบในผู้ป่ ยโรคข้อ ะโพกเ ื่อม
(osteoarthritis of the hip) ข้อ ะโพกอักเ บ (hip
inflammation) รือค ามผิดปกติของกระดูก ัน ลัง
(spinal disorders)
กำรตร จ ผู้ป่ ยนอน งายบนเตียง ขาทั้ง องข้าง
เ ยียดตรง ะโพกอยู่ชิดขอบเตียง ผู้ตร จยืนอยู่ด้านตรง
ข้ามของ ะโพกข้างที่ป ด ใช้มือข้าง นึ่ง อดไปบริเ ณเอ
ด้าน ลังและใช้มืออีกข้างงอข้อ ะโพกข้างที่ไม่ป ดและ
งอข้อเข่า ลังจากนั้นท�าการกดเข่าเพื่องอข้อ ะโพกผู้ป่ ย
จน lumbar lordosis ายไป (รูปที่ 30)
กำรแปลผล ถ้าผู้ป่ ยมีอาการตึงของกล้ามเนื้องอ
ข้อ ะโพก ะโพกข้างที่มีพยาธิ ภาพจะงอขึ้น ต้นขาไม่ชิด
พื้นเตียง
58
B
รูปที่ 30 แสดงการตรวจ Thomas test
A ภาพถ่ายแสดงท่าเริ่มต้นการตรวจ ผู้ตรวจยืนอยู่ด้านตรงข้าม
ของสะโพกข้างทีป ่ วด มือข้างหนึง ่ สอดไปบริเวณเอวด้านหลัง
B ภาพถ่ายแสดงผู้ตรวจใช้มือกดเข่าเพื่ องอข้อสะโพกผู้ป่วย
จน lumbar lordosis หายไป สังเกตสะโพกข้างทีม ่ ีพยาธิ
สภาพงอขึน ้ ต้นขาไม่ชิดพื้ นเตียง
Ober’s test
Ober’s test เป็นการตร จร่างกายที่ถูกใช้ครั้งแรก
ในปี ค. . 1935 โดย Frank Ober เพื่อ าภา ะกล้ามเนื้อ
tensor fascia latae และ iliotibial band ตึง พบในผู้ป่ ย
snapping hip syndrome และ iliotibial band friction
syndrome
กำรตร จ ผูป้ ่ ยนอนตะแคงบนเตียง นั ข้างทีต่ อ้ งการ
ตร จขึน้ ด้านบน ขาข้างทีแ่ นบเตียงใ ง้ อข้อ ะโพก 90 อง า
และงอข้อเข่า 90 อง า ผู้ตร จยืนด้าน ลังผู้ป่ ยใช้มือข้าง
นึ่งประคองที่ข้อเท้าข้างที่ต้องการตร จ มืออีกข้างจับ
บริเ ณ ะโพก จัดใ ้ขอ้ ะโพกเ ยียดตรงและข้อเข่างอ 90
อง า ผูต้ ร จค่อยๆ กางข้อ ะโพกออก 40 อง า และเ ยียด
ข้อ ะโพก จากนัน้ ผูต้ ร จค่อยๆ ปล่อยข้อเข่าใ ต้ ก พู่ นื้ เพือ่
ุบข้อ ะโพก (รูปที่ 31)
กำรแปลผล ถ้าผู้ป่ ยมีภา ะกล้ามเนื้อ tensor
fascia latae และ iliotibial band ตึง ข้อ ะโพกข้างที่
ตร จจะกางค้างอยู่ ไม่ ามารถ ุบข้อ ะโพกผ่านแน แกน
กลางล�าตั ได้
 A B

C D
รูปที่ 31 แสดงการตรวจ Ober’s test ในผู้ป่วยทีม
่ ีข้อสะโพกข้างซ้ายเสื่อม
่ ้อเท้า จัดให้ข้อสะโพกเหยียดตรงและข้อเข่างอ 90 องศา
A ภาพถ่ายแสดงท่าเริ่มต้นการตรวจ ผู้ตรวจยืนด้านหลังผู้ป่วยใช้มือประคองทีข
B ภาพถ่ายแสดงผู้ตรวจค่อยๆกางข้อสะโพกออก 40 องศา และเหยียดข้อสะโพก
C ภาพถ่ายแสดงภาวะกล้ามเนือ ้ tensor fascia latae และ iliotibial band ตึง สังเกตจากเมือ ่ ผู้ตรวจปล่อยข้อเข่าให้ตกสู่พื้นเพื่ อหุบ
ข้อสะโพก ข้อสะโพกข้างซ้ายกางค้างอยู่ ไม่สามารถหุบข้อสะโพกผ่านแนวแกนกลางลําตัว
D ภาพถ่ายแสดงภาวะกล้ามเนือ ้ tensor fascia lata และ iliotibial band ปกติ สังเกตจากเมือ ่ ผู้ตรวจปล่อยข้อเข่าให้ตกสู่พื้นเพื่ อหุบ
ข้อสะโพก ข้อสะโพกข้างขวาหุบผ่านแนวแกนกลางลําตัว

Ely’s test
Ely’s test รือ Duncan-Ely test เป็นการตร จ
ร่างกายเพื่อ าภา ะกล้ามเนื้อ rectus femoris ตึง
กำรตร จ ผู้ป่ ยนอนค �่าบนเตียง ขาทั้ง องข้าง
เ ยียดตรง ผู้ตร จยืนด้านเดีย กับข้างที่จะตร จ มือข้าง
นึง่ างอยูบ่ น ลัง ่ นล่าง มืออีกข้างประคองทีข่ อ้ เท้า ลัง A
จากนั้นผู้ตร จค่อยๆ งอข้อเข่า 90 อง า (รูปที่ 32)
กำรแปลผล ถ้าผู้ป่ ยมีภา ะกล้ามเนื้อ rectus
femoris ตึง ข้อ ะโพกข้างที่ตร จจะงอขึ้น โดย ังเกตจาก
การกระดกบริเ ณก้น
Marks และคณะ(15) ท�าการ ึก าพบ ่า Ely’s test
มีค่า sensitivity ร้อยละ 56-59 และค่า specificity B
ร้อยละ 64-85 รูปที่ 32 แสดงการตรวจ Ely’s test
A ภาพถ่ายแสดงท่าเริ่มต้นการตรวจ ผู้ตรวจยืนด้านเดียวกับข้าง
่ ะตรวจ มือข้างหนึง
ทีจ ่ วางอยู่บนหลังส่วนล่าง มืออีกข้างประคอง
ทีข่ ้อเท้า
B ภาพถ่ายแสดงท่าตรวจ ผูต ้ รวจค่อยๆงอข้อเข่า 90 องศา ผูป ้ ว่ ย
มีการกระดกบริเวณก้นแสดงภาวะกล้ามเนือ ้ rectus femoris ตึง

59
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the hip
บท รุป
ผู ้ ป ่ ยที่ มี ป ั ญ าบริ เ ณ ะโพกมาพบแพทย์ ด ้ ย
อาการป ด การเดินผิดปกติ การใช้งานข้อ ะโพกลดลง ข้อ
ะโพกติดยึด และภา ะผิดรูปบริเ ณ ะโพก การตร จ
ร่างกายพบการเดินกะเผลก (limping gait) ชนิด antalgic
รือการเดินผิดปกติชนิด trendelenburg ขาอยู่ในท่าผิด
ปกติ กดเจ็บบริเ ณผิ นัง รือเนื้อเยื่ออ่อน คล�าได้ก้อน
พิ ัยการเคลื่อนไ ของข้อ ะโพกลดลง ข้อ ะโพกยึดติด
ขา ั้นยา ไม่เท่ากัน กล้ามเนื้อตึงและค ามแข็งแรงของ
กล้ามเนื้อลดลง อย่างไรก็ดีการตร จร่างกายค รตร จด้ ย
าจา ุภาพและชัดเจน ตร จข้างปกติก่อนเ มอ ตร จ
active range of motion (ROM) ก่อน passive ROM
และตร จตามล�าดับจากท่ายืน ท่าเดิน ท่านั่ง และท่านอน
เอก ำรอ้ำงอิง
1. Grose AW, Gardner MJ, Sussmann PS, Helfet
DL, Lorich DG. The surgical anatomy of the blood
supply to the femoral head: description of the
anastomosis between the medial femoral
circumflex and inferior gluteal arteries at the hip.
J Bone Joint Surg Br 2008;90-B:1298-303.
2. Trendelenburg F. The classic Trendelen-
burg’s test: 1895 - Friedrich Trendelenburg, 1844-
924 (reprinted 1966). Clin Orthop Relat Res 1998
Oct;355:3-7.
3. Caviglia H, Cambiaggi G, Vattani N, Landro
ME, Galatro G. Lesion of the hip abductor
mechanism. SICOT J 2016;2:29.
4. Youdas JW, Madson TJ, Hollman JH. Use-
fulness of the Trendelenburg test for identification
of patients with hip joint osteoarthritis. Physiother
Theory Pract. 2010 Apr;22;26(3):184-94.
5. Hardcastle P, Nade S. The significance of
the trendelenburg test. J Bone Joint Surg Br 1985
Nov; 67(5):741-6.
6. Kaplan K, Miyamoto R, Levine BR, Egol KA,
Zuckerman JD. Surgical management of hip
fractures: an evidence-based review of the
literature. II: intertrochanteric fractures. J Am Acad
Orthop Surg. 2008 Nov;16(11):665-73.
60
7. Martyn JP. Fractures of the neck of femur.
Trauma 2008;10:43-53.
8. Travis EC, Craig SR, Joseph WG, Brad AP.
Hip dislocations-epidemiology, treatment, and
outcomes. Injury 2010;41:329-34.
9. Brooks RA, Ribbans WJ. Diagnosis and
imaging studies of traumatic hip dislocations in the
adult. Clin Orthop Rel Res 2000;(377):15–23.
10. Admani A, Gakuya E. Anterior superior
dislocation of the hip joint: A report of 3 cases and
review of the literature. East Afr Orthop J 2014;8(2):
71–5.
11. Martin RL, Sekiya JK. The interrater
reliability of 4 clinical tests used to assess
individuals with musculoskeletal hip pain. J Orthop
Sports Phys Ther 2008;38(2):71-7.
12. Maslowski E, Sullivan W, Forster Harwood
J, Gonzalez P, Kaufman M, Vidal A, Akuthota V. The
diagnostic validity of hip provocation maneuvers
to detect intra-articular hip pathology. PM&R
2010;2(3):174-81.
13. Bagwell JJ, Bauer L, Gradoz M, Grindstaff
TL. The reliability of FABER test hip range of motion
measurements. Int j Sports Phys Ther 2016
Dec;11(7):1101-5.
14. Thomas HO. Diseases of the hip, knee,
and ankle, joints, with their deformities: treated by
a new and efficient method 1876;16-26.
15. Marks MC, Alexander J, Sutherland DH,
Chambers HG. Clinical utility of the Duncan-Ely
test for rectus femoris dysfunction during the
swing phase of gait. Dev Med Child Neurol 2003;
45:763-8.
 บทที่ 5
การตรวจร่างกายข้อเข่า
Clinical examination of the knee
ชายนันท์ วิจิตรตระการรุ่ง
Clinical examination of the knee
บทน�ำ
โรคและการบาดเจ็บบริเ ณข้อเข่า เป็นภา ะทีพ่ บเจอ
ได้บ่อยในเ ชปฏิบัติ การ ึก าพบ ่า อุบัติการณ์บาดเจ็บ
บริเ ณข้อเข่าพบได้ประมาณร้อยละ 45 ในช่ งชี ิต และ
พบ ่ามีร้อยละ 31 ที่จา� เป็นต้องได้รับการรัก าโดยแพทย์
เ ชปฏิบตั ิ นอกจากนีโ้ รคในข้อเข่ามักก่อใ เ้ กิดการทุพลภาพ
แก่ผปู้ ่ ย ง่ ผลใ ม้ คี ณ
ุ ภาพชี ติ ลดลง และ ง่ ผลกระทบต่อ
น้าทีก่ ารท�างานของตั ผูป้ ่ ยอย่างมีนยั า� คัญ1 การ นิ จิ ฉัย
โรคข้อเข่าได้อย่างเ มาะ ม ง่ ผลใ ผ้ ลกระทบดังกล่า เกิด
ต่อผู้ป่ ยลดลง แม้ในปัจจุบันการ ่งตร จทางรัง ี ินิจฉัย
เพิ่มเติมมีแน โน้มเพิ่มมากขึ้นในเ ชปฏิบัติ แต่อย่างไรก็ดี
กุญแจ า� คัญที่ ดุ ในการตร จ นิ จิ ฉัยผูป้ ่ ย ต้องอ้างอิงจาก
พืน้ ฐานการซักประ ตั แิ ละการตร จร่างกาย การซักประ ตั ิ
และการตร จร่างกายทีถ่ กู ต้อง ท�าใ แ้ พทย์ ามารถ นิ จิ ฉัย
โรคข้อเข่าได้อย่างเ มาะ ม ใ ้การรัก าโรคข้อเข่าได้ทัน
ท่ งที และลดค่าใช้จ่ายในการตร จ ินิจฉัยที่ไม่จา� เป็น
ข้อเข่าเกิดจากการประกอบกันของกระดูก ซึง่ มีค าม
เ ถียรต�า่ เนือ่ งจากลัก ณะทีเ่ ป็น ่ นโค้งของปลายกระดูก
femur และลัก ณะที่เรียบแบนของ ่ นต้นกระดูก tibia
จากลัก ณะทางกาย ิภาคนี้ ท�าใ ้ข้อเข่าจ�าเป็นต้องอา ัย
เ ้นเอ็น เนื้อเยื่อ และกล้ามเนื้อรอบเข่าในการเพิ่มค าม
เ ถียรภาพ อาทิเช่น เอ็นไข ้ น้า (anterior cruciate
ligament) เอ็นไข ้ ลัง (posterior cruciate ligament)
เอ็นข้างเข่า (medial & lateral collateral ligament)
มอนรองกระดูก (meniscus) กล้ามเนื้อด้าน น้าเข่า
(quadricep muscle) กล้ามเนื้อ ลังขา (hamstring
muscle) ในบทนี้ ผู้ประพันธ์ได้ร มร มเนื้อ าและ รุป
ธิ กี ารตร จร่างกายเข่าทีค่ ลอบคลุมภาย ภิ าคภายในข้อเข่า
เพือ่ ใ แ้ พทย์เ ชปฏิบตั ทิ ั่ ไป ามารถน�าไปประยุกต์ใช้ตร จ
ร่างกายผู้ป่ ยในเ ชปฏิบัติได้อย่างเ มาะ ม
ล�ำดับกำรตร จร่ำงกำยข้อเข่ำ
การตร จร่างกายข้อเข่า มีล�าดับขั้นตอนการตร จ
เช่นเดีย กับการตร จร่างกายทางออร์โธปิดิก ์อื่นๆ คือ
การดู การคล�า การขยับ การ ัด การตร จ ลอดเลือดและ
เ ้นประ าท และการตร จพิเ โดยการตร จในแต่ละ
ขั้นตอน มีรายละเอียดดังต่อไปนี้
กำรดู
เนือ่ งจากลัก ณะกาย ภิ าคของข้อเข่า เป็นข้อทีอ่ ยูต่ นื้
และอยู่ตรงกลางของระยางค์ ่ นล่าง ร มถึงมีกล้ามเนื้อ
พาดผ่านข้อบริเ ณด้าน น้าและด้านข้างไม่มากนัก การตร จ
62
ร่างกายโดยการดูจึง ามารถบอกรอยโรคในเข่าได้ชัดเจน
การดูทคี่ รบถ้ นและ มบูรณ์ เริม่ จากการยืน เพือ่ ดูแน ของ
ข้อเข่า ดูลกั ณะทั่ ไปตามภาย ภิ าค ตามด้ ยการเดิน ก่อน
ท�าการตร จค รเปิดใ ้เ ็นบริเ ณข้อเข่าทั้ง องด้านอย่าง
ชัดเจน นั เข้า าผูต้ ร จ ยืนใ ก้ ระดูก ะบ้าชีไ้ ปทางด้าน น้า
ร มถึงการถอดถุงเท้าและรองเท้าออกระ ่างการตร จ
เพื่อใ ้แพทย์ ามารถประเมินการดูข้อเข่าได้ชัดเจน
กำรดูแน ของข้อเข่ำ
แน ของข้อเข่าประเมินได้จากด้าน น้าและด้านข้าง
ในผูใ้ ญ่ทเี่ จริญเติบโตเต็มทีแ่ น ของข้อเข่าด้าน น้าจะเป็น
มุมเก (valgus) มีค่าเฉลี่ย 5-7 อง า (รูปที่ 1A) และแน
ของข้อเข่าทางด้านข้างมีค่าเฉลี่ย 0 อง า ากแน ของ
ข้อเข่ามีค่าผิดปกติไปจากค่าดังกล่า ถือ ่าเป็นภา ะที่มี
ค ามผิดปกติ เช่น
ภำ ะเข่ำโก่ง (genu varus) เป็นภา ะที่แน ข้อเข่า
ด้าน น้าเป็นมุมโก่งมากก า่ ค่าเฉลีย่ ปกติ (รูปที่ 1B) การยืน
ท�าใ ม้ รี ะยะ า่ งระ า่ งด้านในของข้อเข่ามากขึน้ ในขณะที่
มีการชิดกันของด้านในข้อเท้า ภา ะเข่าโก่งในผู้ใ ญ่มักพบ
ในภา ะข้อเข่าเ ื่อม รือภา ะการบาดเจ็บเอ็นในข้อเข่า
เรื้อรัง (chronic cruciate ligament injury) และ ามารถ
เกิดจาก าเ ตุอื่นๆ ได้ เช่น การติดเชื้อ กระดูก tibia ่ น
ต้น ัก เนื้องอก เป็นต้น
ภำ ะเข่ำเก (genu valgus) เป็นภา ะที่แน ข้อเข่า
ด้าน น้าเป็นมุมเกมากก ่าค่าเฉลี่ยปกติ (รูปที่ 1C) การยืน
ท� า ใ ้ มี ร ะยะ ่ า งระ ่ า งด้ า นในของข้ อ เท้ า มากขึ้ น
ในขณะทีม่ กี ารชิดกันของด้านในข้อเข่า ภา ะเข่าเกมีอบุ ตั กิ ารณ์
ที่น้อยก ่าเข่าโก่ง เกิดขึ้นจาก ลาย าเ ตุ ได้แก่ ภา ะการ
เจริญเติบโตของกระดูกที่ผิดปกติ (skeletal dysplasia)
การติดเชื้อ กระดูกtibia ่ นต้น ัก เนื้องอก ข้อเข่าเ ื่อม
เป็นต้น
ภำ ะเข่ ำ แอ่ น (genu recurvatum, knee
hyperextension) เป็นภา ะที่แน ข้อเข่าด้านข้างเป็นมุม
ทีแ่ อ่นมากก า่ ค่าเฉลีย่ ปกติ เกิดจาก ลาย าเ ตุ เช่น ภา ะ
ligamentous hyperlaxity, neuromuscular disorder,
chronic injury of cruciate ligament, bone malunion
เป็นต้น
ภำ ะเข่ำเ ยียดไม่ ุด (flexion contracture) เป็น
ภา ะที่ข้อเข่าไม่ ามารถเ ยียดได้ ุด พบได้มากในผู้ป่ ย
ทีม่ ภี า ะเข่าเ อื่ ม ภา ะข้อเข่าเ ยียดไม่ ดุ มี าเ ตุจากการ
ดรั้งของเยื่อ ุ้มข้อเข่า (posterior capsule) รือกระดูก
งอก (osteophyte) บริเ ณด้าน ลังข้อเข่า
 รูปที่ 1 แสดงแนวของข้อเข่า : A เข่าปกติ, B เข่าโก่ง (varus knee), C เข่าเก (valgus knee)

นอกจากการประเมิ น แน ของข้ อ เข่ า จากการดู

ระนาบด้าน น้า ค รท�าการ ัดมุมที่เรียก ่า Q angle โดย
Q angle เป็นมุมทีแ่ ดงถึงแรงดึง valgus orientation ของ
extensor mechanism เกิดจากการท�ามุมระ ่างเ ้นที่
ลากจาก anterior superior iliac spine ไปยังจุด นู ย์กลาง
ของกระดูก patella กับเ ้นที่ลากจากจุด ูนย์กลางของ
กระดูก patella ไปยังปุ่มกระดูก tibial tubercle (รูปที่ 2)
ค่า Q angle ในคนปกติอยู่ระ ่าง 10-20 อง า โดยค่า Q
angle เป็นค่าที่เฉพาะเจาะจงที่แ ดงถึงแน ของกระดูก
patella ากมุม Q angle มีคา่ มากขึน้ จะมีแรงดึงทีบ่ ริเ ณ
ด้านนอก (lateral force) ที่กระท�าต่อกระดูก patella
ที่มากขึ้น ซึ่งมีค ามเกี่ย ข้องกับภา ะข้อ ะบ้าอเ ียรภาพ
(patella instability)2 โดยในกลุ่มผู้ ญิงจะมีมุมพิ ัย
ที่มากก ่าผู้ชาย

รูปที่ 2 แสดง Q angle

กำรดูข้อเข่ำ
ผู้ตร จ ามารถพิจารณากาย ิภาคด้าน น้าข้อเข่า
จากบนลงล่าง จาก น้าไป ลัง ดังนี้
กล้ามเนื้อ quadricep และ quadricep tendon
เกิดจากการร มตั ของกล้ามเนื้อ 4 มัด ได้แก่ rectus
femoris, vastus medialis, vastus lateralis และ vastus
intermedius ลัก ณะทางกาย ิภาคของกล้ามเนื้อจะเ ็น
ได้ชัดที่ ุดเมื่อเข่าเ ยียดตรง และมีการเกร็งของกล้ามเนื้อ
โดย quadricep tendon ที่เกิดจากการร มตั ของ ่ น
ปลายกล้ามเนือ้ rectus femoris และ vastus intermedius
เป็น ลัก มาเกาะที่ขอบบนของกระดูก patella โดยมี
fibrous expansions เรียงตั เป็น medial และ lateral
retinacula ่ น inferior part ของ vastus medialis
ที่เรียก ่า vastus medialis obliquus (VMO) จะใ ้ค าม
มัน่ คงต่อกระดูก ะบ้ามากก า่ vastus lateralis obliquus

63
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the knee
(VLO) ภา ะผิดปกติที่ ามารถพบได้ คือ ภา ะฝ่อของ
กล้ามเนื้อ quadricep ที่พบได้ในโรคข้อเข่า
กระดูก patella เป็นกระดูกในเ ้นเอ็น (sesamoid
bone) ที่มีขนาดใ ญ่ที่ ุดในร่างกาย เนื่องจากต�าแ น่ง
ที่อยู่ตื้นใต้ผิ นัง จึงมองเ ็นได้ชัดเจนจากการดู รูปร่าง
กระดูกมีลัก ณะทรงรี ิ่งที่จ�าเป็นต้องพิจารณาได้แก่
ต�าแ น่งของกระดูกร่ มกับการประเมินทางภาพรัง ขี อ้ เข่า
ากอยู่ในต�าแ น่งที่ ูงก ่าปกติ จะเรียก ่า patella alta
ในทางตรงข้าม ากอยูใ่ นต�าแ น่งทีต่ า�่ ก า่ ปกติ จะเรียก า่
patella baja
ในข้อเข่าปกติ จะ ามารถเ น็ รอยเ า้ ทีอ่ ยูท่ งั้ ขอบใน
และขอบนอกของกระดูก ะบ้า ากมีภา ะน�้า รือเลือด
ออกในข้อเข่า อาจ ง่ ผลท�าใ ร้ อยเ า้ ดังกล่า มองเ น็ ได้ลด
ลง และมีลัก ณะบ มโดยรอบบริเ ณข้อเข่าได้
Patella tendon เป็นเ น้ เอ็นทีเ่ ชือ่ มระ า่ งกระดูก
patella และ ปุม่ กระดูก tibial tubercle ามารถมองเ น็
ได้ชัดเจนในผู้ป่ ยที่มีรูปร่างผอม มีค ามยา เฉลี่ย 4.6
เซนติเมตร ค ามก ้าง 24-33 มิลลิเมตร บริเ ณด้านใต้
จะมี infrapatella fat pad ซึง่ เป็นโครง ร้างทีแ่ ยก tendon
ออกจาก synovium และการงอเข่าท�าใ ้ patella tendon
เ ็นชัดเจนมากขึ้น ปุ่มกระดูกtibial tuberosity ามารถ
พบ ่ามีขนาดใ ญ่มากขึ้นได้ ในภา ะ Osgood-Schlatter
ซึ่งเกิดจากการไม่เชื่อมกันของ ossicle บริเ ณปุ่มกระดูก
tibial tuberosity
ด้าน ลังของข้อเข่ามีลกั ณะทางกาย ภิ าคทีเ่ รียก า่
popliteal fossa ซึ่งเป็นขอบเขตรูป ี่เ ลี่ยม ขอบบนด้าน
ในเกิดจากขอบกล้ามเนื้อ semimembranosus และ
semitendinosus ขอบบนด้านนอกเกิดจากขอบกล้ามเนือ้
bicep femoris และขอบล่างเกิดจากขอบของ ั กล้ามเนือ้
gastronemius (medial & lateral head of gastronemius)
(รูปที่ 3) ภายใน popliteal fossa ประกอบด้ ยเนื้อเยื่อ
อ่อน ลอดเลือดและเ น้ ประ าท ในบางครัง้ อาจตร จพบ
ถุงน�า้ ในบริเ ณนี้ เรียก า่ popliteal cyst (Baker cyst) ซึง่
มีค าม ัมพันธ์กับภา ะข้อเข่าเ ื่อมและภา ะ มอนรอง
กระดูกได้รับบาดเจ็บใน ัยผู้ใ ญ่3
การดูที่ครบถ้ นค ร ังเกตถึงค ามผิดปกติอื่น เช่น
รอยแผลเป็นจากการผ่าตัด ก้อนที่ผิดปกติ ผื่น อาการบ ม
แดง ร้อน เป็นต้น
64
รูปที่ 3 แสดงกายวิภาคด้านหน้าข้อเข่า
A. Patella; B. Quadriceps tendon; C. Vastus lateralis;
D. Vastus medialis; E. Patellar tendon; F. Tibial tubercle;
G. Pes anserinus; H. Gerdy tubercle
แสดงกายวิภาคด้านหลังข้อเข่า
A. Semimembranosus; B. Semitendinosus;
C. Biceps femoris; D. medial head Gastrocnemius;
E. lateral head Gastrocnemius; F. Popliteus fossa
กำรดูกำรเดิน
อาการป ดเข่า ภา ะอ่อนแรงของกล้ามเนือ้ แน ข้อเข่า
ที่ผิดปกติ ภา ะไม่มั่นคงของข้อเข่า เป็น าเ ตุที่ ามารถ
ก่อใ เ้ กิดค ามผิดปกติของการเดิน การดูการเดินทีด่ ี ผูป้ ่ ย
ค ร นั น้าเดินเข้า าผูต้ ร จโดยตรง ผูต้ ร จค รนัง่ เพือ่ ใ ้
มีระดับของ ายตาอยูใ่ นระดับเดีย กับข้อเข่า ผูป้ ่ ยค รเดิน
ในลัก ณะท่าทางที่ผ่อนคลายและมีจัง ะการเดินที่ปกติ
การเดินอาจท�า ลายๆ รอบ เพื่อใ ้การพิจารณาที่ชัดเจน
มากที่ ุด ภา ะการเดินผิดปกติที่เกิดจากข้อเข่า ามารถ
พบได้มีดังนี้
Antalgic gait เป็นรูปแบบการเดินที่ผู้ป่ ยมีช่ งเท้า
ัมผั พื้น (stance phase) น้อยก ่าช่ งเท้าไม่ ัมผั พื้น
(swing phase) เนือ่ งจากค ามป ดข้อเข่าทีเ่ กิดขึน้ ขณะลง
น�า้ นัก โดยรูปแบบการเดินดังกล่า เป็นการเดินที่ผิดปกติ
แต่ไม่เฉพาะเจาะจงกับรอยโรคในข้อเข่า
Varus thrust gait เป็นรูปแบบการเดินที่ผู้ป่ ยจะมี
มุมของข้อเข่าด้านผิดปกติเกมากขึ้น (increase varus)
ขณะที่ลงน�้า นักที่ขาด้านนั้น และเป็นที่ขาอีกด้านที่ปกติ
อยู่ในช่ ง swing phase การเดินที่ผิดปกตินี้ เกิดขึ้นจาก
ลาย าเ ตุ เช่น ภา ะข้อเข่าเ ื่อมที่เป็นค่อนข้างมาก
การได้รับบาดเจ็บต่อเ ้นเอ็นด้านนอกของเข่า (lateral
collateral ligament injury)
 Flexed knee gait เป็นรูปแบบการเดินที่ผู้ป่ ย
ไม่ ามารถเ ยี ย ดเข่ า ได้ ุ ด โดย ั ม พั น ธ์ กั บ flexion
contracture ที่มากก ่า 10 อง าเป็นต้นไป เนื่องจาก
ช่ งเ ลาของ swing phase ของขาที่มีค ามผิดปกติ
จะลดลงเมื่อเทียบกับข้างปกติ เท้าของผู้ป่ ย ัมผั พื้น
ในรูปแบบ foot flat แทนที่จะเป็นช่ ง heel strike ท�าใ ้
ลัก ณะการเดินมีค าม jerky up-down ่งผลใ ้รูปแบบ
การเดินที่ปกติเ ียไป
รูปที่ 4 แสดงการประเมิน Quadricep atrophy
กำรคล�ำข้อเข่ำ
เมื่ อ ท� า การดู ผู ้ ป ่ ยในท่ า ยื น และเดิ น แล้ ใ ้ ท� า ผิ ข้อ ะบ้าด้านใน (medial patella facet) ามารถท�าได้
การตร จโดยการคล�า การคล�าข้อเข่าเป็นการตร จร่างกาย โดยการใช้นิ้ ั แม่มือของผู้ตร จ ดันกระดูก patella
ที่มีค าม �าคัญเป็นอย่างยิ่ง และอาจ ินิจฉัยพยาธิ ภาพ ไปในทิ ทางด้านใน เพื่อใ ้มีการเปิดของช่องเ ้าระ ่าง
ในข้อเข่าได้จากการคล�า เนื่องจากกาย ิภาคของข้อเข่า medial patella facet และ medial femoral condyle
ทีอ่ ยูต่ นื้ ดังนัน้ ค ามเข้าใจในกาย ภิ าคของข้อเข่า จึงมีค าม ลังจากนัน้ ใ ผ้ ตู้ ร จใช้นิ้ ชีข้ องมืออีกด้าน มั ผั ผิ ข้อด้าน
�าคัญเป็นอย่างยิ่ง การคล�าที่เ มาะ มค รท�าในท่านอน ในผ่านช่องเ ้าที่เกิดขึ้นในทิ ทางดันขึ้นด้านบน (รูปที่ 5)
ก่อนท�าการตร จค รเปิดใ เ้ น็ บริเ ณเข่าทัง้ องด้านอย่าง ากผู้ป่ ยมีอาการเจ็บ รือเ ีย บ่งบอก ่ามีพยาธิ ภาพ
ชัดเจน และใช้ผ้าปิดบริเ ณ ่ นบนของต้นขาผู้ป่ ยใ ้ บริเ ณ medial patella facet ่ นการตร จผิ ข้อ ะบ้า
เ มาะ ม ด้านนอก (lateral patella Facet) ามารถท�าได้โดยการ
การคล�าข้อเข่า ามารถแบ่งตามระนาบของข้อเข่า ปฏิบัติในทิ ทางตรงข้ามกับทิ ทางดังกล่า
ได้แก่ ด้าน น้า ด้านใน ด้านนอก และด้าน ลัง โดยมี
รายละเอียดในแต่ละระนาบดังนี้
กำรคล�ำด้ำน น้ำข้อเข่ำ
ผู้ตร จ ามารถคล�าด้าน น้าข้อเข่า ทิ ทางจากบน
ลงล่าง เริ่มจากการคล�ากล้ามเนื้อ quadricep ขณะที่มีการ
เกร็งของกล้ามเนือ้ เพือ่ ประเมินขนาดม ลของกล้ามเนือ้ โดย
เปรียบเทียบจากขาด้านปกติ นอกจากนี้ ามารถประเมิน
ได้ละเอียดมากขึ้นจากการ ัดเ ้นรอบ งของกล้ามเนื้อที่
รูปที่ 5 แสดงการคลําผิวด้านในกระดูก patella
ระดับเ นือขอบบนของกระดูก patella 10 เซนติเมตร
(รูปที่ 4) เ ้นรอบ งที่แตกต่างของทั้ง 2 ด้านมากก ่า นอกจากนี้ ต�าแ น่งรอบกระดูก patella เป็น าเ ตุ
2 เซนติเมตร จะถือ ่ามีค ามแตกต่างอย่างชัดเจน ซึ่งบ่งถึง ของอาการป ดข้อเข่า เช่น
ภา ะ quadricep atrophy ได้ นอกจากการประเมินม ล • จุดกดเจ็บบริเ ณ quadricep tendon บ่งบอกถึง
กล้ามเนื้อยังร มถึงค ามต่อเนื่องของกล้ามเนื้อ ากคล�า ภา ะ quadricep tendinitis
พบช่อง ่างระ ่าง quadricep tendon และกระดูก • จุดกดเจ็บบริเ ณ inferior pole of patella
patella ามารถบ่งบอกถึงภา ะ quadricep tendon บ่งบอกถึงภา ะ Sinding-Larsen-Johansson syndrome
rupture ได้ • จุดกดเจ็บบริเ ณ patella tendon บ่งบอกถึง
การคล�าผิ กระดูก patella ผิ กระดูกข้อ ะบ้าเป็น ภา ะ patella tendinitis รือ patella rupture
าเ ตุ นึง่ ของอาการป ดข้อเข่าด้าน น้าทีพ่ บเป็นประจ�า • จุ ด กดเจ็ บ บริ เ ณปุ ่ ม กระดู ก tibial tubercle
ในกลุ่มผู้ป่ ยผู้ ญิง ัยกลางคน4 ิธีการตร จเริ่มจากใ ้ผู้ บ่งบอกถึงภา ะ Osgood- Schlatter
ป่ ยผ่อนคลายกล้ามเนื้อ quadricep เพื่อที่ผู้ตร จเคลื่อน • จุดกดเจ็บบริเ ณ anteromedial ต่อ patella
กระดูก patella ไปในทิ ทางด้านในและด้านนอก การตร จ bone บ่งบอกถึงภา ะ medial plica syndrome

65
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the knee

กำรคล�ำด้ำนในข้อเข่ำ
กาย ิภาคที่ �าคัญในระนาบด้านในข้อเข่า ได้แก่
ปุม่ กระดูกด้านในของกระดูก femur (medial epicondyle)
เอ็นข้างเข่าด้านใน (medial collateral ligament) จุดเกาะ
กลุ่มกล้ามเนื้อ pes ancerinus ผิ ข้อเข่าด้านใน (medial
joint line) (รูปที่ 6) การคล�าด้านในของข้อเข่า ค รจัด
ข้อเข่าใ ้อยู่ในท่างอเข่า 90 อง า เพื่อที่จะ ามารถคล�า
กาย ิภาคของข้อเข่าได้ชัดเจน
Medial epicondyle ท�า น้าที่เป็นจุดเกาะของ
กล้ามเนื้อ adductor ของข้อ ะโพก และ superficial รูปที่ 6 แสดงกายวิภาคด้านในข้อเข่า
medial collateral ligament เป็นปุ่มกระดูกที่มีค าม A. medial epicondyle; B. medial collateral ligament;
C. Pes anserinus; D. medial joint line.
นูน ดุ ในระนาบด้านใน มองได้ไม่ชดั เจน ต้องอา ยั การคล�า
เพื่อ าต�าแ น่ง กำรคล�ำด้ำนนอกข้อเข่ำ
Medial collateral ligament (MCL) ท�า น้าทีป่ ฐม กาย ิภาคที่ �าคัญในระนาบด้านนอกข้อเข่า ได้แก่
ภูมิเพื่อเพิ่มเ ถียรภาพของข้อเข่าในแน valgus (restrain ปุม่ กระดูกด้านนอกของกระดูก femur (lateral epicondyle)
valgus force) มีจดุ เกาะจาก medial epicondyle ทอดตั เอ็นข้างเข่าด้านนอก (lateral collateral ligament)
เฉียงลงและไปด้าน น้า ไปยังจุดเกาะที่ medial surface จุดเกาะกล้ามเนื้อ Iliotibial band (ITB) และ bicep
ของ proximal tibia ใต้ต่อจุดเกาะกลุ่มกล้ามเนื้อ pes femoris ผิ ข้อเข่าด้านนอก (lateral joint line) (รูปที่ 7)
ancerinus ประมาณ 7-8 เซนติเมตร ต�่าก ่าระดับผิ ข้อ การคล�าด้านนอกของข้อเข่า ค รจัดข้อเข่าใ อ้ ยูใ่ นท่างอเข่า
การคล�าได้จุดกดเจ็บตั้งแต่บริเ ณ medial epicondyle, 90 อง า ร มถึงการท�า figure-four position เพื่อที่จะ
joint line level, medial side of proximal tibia ามารถ ามารถคล�าภาย ิภาคของเข่าได้ชัดเจน
บ่งบอกได้ถึงการบาดเจ็บต่อเอ็น MCLที่ origin, mid
substance, insertion ตามล�าดับ ซึง่ ง่ ผลต่อพยากรณ์โรค
ที่แตกต่างกันออกไป
จุดเกาะกลุ่มกล้ามเนื้อ pes ancerinus เป็นจุดเกาะ
ของกล้ามเนื้อ sartorius, gracilis, semitendinosus ที่ ิ่ง
พาดผ่านเ นือต่อ MCL ไปเกาะยัง anteromedial surface
of proximal tibia บริเ ณต�าแ น่งนี้มีถุง ล่อลื่น (bursa)
ทีอ่ าจจะมีการอักเ บและเป็น าเ ตุของอาการป ดข้อเข่า
รูปที่ 7 แสดงกายวิภาคด้านนอกข้อเข่า
ามารถพบในกลุ ่ ม ผู ้ ป ่ ยที่ มี ป ั ญ าข้ อ เข่ า เ ื่ อ ม และ A. lateral epicondyle; B. lateral collateral ligament;
oversuse C. Fibular head; D. Biceps femoris tendon; E. Iliotibial tract;
F. Gerdy tubercle; G. Patella; H. lateral joint line
Medial joint line การงอเข่าท�าใ ้ medial joint
line ชัดเจนมากก า่ ตอนเ ยียดเข่า เนือ่ งจากการ roll back Lateral epicondyle ท�า น้าที่เป็นจุดเกาะของ
ของ distal femur ในขณะการงอ การคล�าจุดกดเจ็บ ผูต้ ร จ lateral collateral ligament เป็นปุ่มกระดูกที่มองได้
ค รใช้ ่ นปลายของนิ้ คล�าไปตาม นั ขอบของ proximal ไม่ชัดเจน ต้องอา ัยการคล�าเพื่อ าต�าแ น่งเช่นเดีย กัน
tibia จากด้านข้างของ patella tendon รอบไปถึงด้าน ลัง Lateral collateral ligament (LCL) ท�า น้าที่ปฐม
การคล�าได้จุดกดเจ็บ ามารถบ่งบอกถึงภา ะ มอนรอง ภูมิเพื่อเพิ่มเ ถียรภาพของข้อเข่าในแน varus (restrain
กระดูกได้รบั บาดเจ็บ รือภา ะผิ กระดูกอ่อนข้อเข่าด้านใน varus force) มีจุดเกาะจาก lateral epicondyle ทอดตั
เ ื่อม เฉียงลง ไปยังจุดเกาะที่ fibula head ใต้ต่อจุดเกาะกล้าม
เนื้อ bicep femoris LCL ามารถคล�าได้ชัดเจนก ่า MCL
โดยการจัดข้อเข่าผู้ป่ ยใ ้อยู่ในท่า figure-four position

66
และออกแรงกดเข่าจากด้านใน จะ ามารถท�าใ ้ผู้ตร จ การมีนา�้ ภายในข้อเข่า ภา ะข้อเข่าเ ื่อม มอนรองกระดูก
ามารถคล�า LCL ได้ชัดเจนยิ่งขึ้นเนื่องจาก varus force ด้าน ลังบาดเจ็บ รือการป ดจากผิ ข้อ ะบ้า เป็นต้น
จะท�าใ ้มีการตึงตั ของ LCL มากขึ้น การคล�าได้จุดกดเจ็บ การตร จพิ ยั การเคลือ่ นไ ของข้อเข่าในท่าเ ยียด
ตัง้ แต่บริเ ณ lateral epicondyle, joint line level, head ามารถท�าได้โดยการจับ น้ เท้าของผูป้ ่ ยยกขึน้ แล้ ใ ผ้ ปู้ ่ ย
of fibula ามารถบ่งบอกได้ถึงการบาดเจ็บต่อเอ็น LCL ที่ ผ่อนคลายข้อเข่าใ ต้ กลงตามแรงโน้มถ่ ง ข้อเข่าทัง้ องด้าน
origin, mid substance, insertion ตามล�าดับ ซึ่ง ่งผล ค รจะอยู่ในระดับที่เ มอกัน (รูปที่ 8)
ต่อพยากรณ์โรคที่แตกต่างกันออกไป
จุดเกาะกล้ามเนือ้ bicep femoris ทีบ่ ริเ ณด้านนอก
ของ head of fibula และจุดเกาะกล้ามเนื้อ ITB ที่บริเ ณ
ปุ่มกระดูก gerdy tubercle ท�า น้าที่เ ริมค ามแข็งแรง
ของระนาบด้านนอกเข่า (dynamic stability of lateral
side) จุดกดเจ็บ ามารถพบได้ในกลุ่มอาการป ดเข่านัก ิ่ง
(runner knee)
Lateral joint line ามารถเ ็นได้ชัดเจนน้อยก ่า
medial joint line การคล�าจุดกดเจ็บ ผู้ตร จค รใช้
่ นปลายของนิ้ คล�าไปตาม ันขอบของ proximal tibia
จากด้านข้างของ patella tendon รอบไปถึงด้าน ลัง
การคล�าได้จดุ กดเจ็บ ามารถบ่งบอกถึงภา ะ มอนรองกระดูก
ได้รับบาดเจ็บ รือภา ะผิ กระดูกอ่อนข้อเข่าด้านในเ ื่อม

กำรตร จพิ ัยกำรเคลื่อนไ ของข้อเข่ำ

ข้อเข่าจัดเป็นข้อประเภทบานพับดัดแปร (modified
hinge) ที่ใ ญ่ที่ ุดในร่างกาย กล่า คือ เป็นข้อที่มีพิ ัย
การเคลื่อนไ ของข้อ (range of motion) ได้ในแบบงอ-
เ ยียด (flexion-extension) ร มทั้งมีการเคลื่อนไ เล็ก
น้อยในแน มุนเข้าและ มุนออก (internal rotate-
external rotate) ของกระดูกขา (tibia) เมื่อเทียบกับ
กระดูกต้นขา (femur)
การตร จพิ ยั การเคลือ่ นไ ค รท�าเปรียบเทียบกัน
จากข้อเข่า องด้าน ในท่านอนค รท�าการเคลือ่ นไ ข้อเข่า
ทั้ง active และ passive movement ากพิ ัยการ
เคลื่อนไ ไม่เท่ากันอาจบ่งบอกถึงภา ะการอ่อนแรงของ
กล้ามเนื้อ เช่น extension lag จากผู้ป่ ยที่ไม่ ามารถท�า
active full extension แต่ผตู้ ร จ ามารถเ ยียดเข่าผูป้ ่ ย
ได้ในท่า full extension จากการท�า passive movement ได้
ซึง่ มักมี าเ ตุจากภา ะอ่อนแรงของกล้ามเนือ้ quadricep
การตร จพิ ัยการเคลื่อนไ ของข้อเข่าในท่างอ
การงอข้อเข่า ุดท�าใ ้ ้นเท้า ัมผั กับก้นของผู้ป่ ยได้
ในผูป้ ่ ยปกติจะ ามารถงอข้อเข่าได้ประมาณ 130-150 อง า
ขึน้ อยูก่ บั ขนาดของก้นและขนาดของต้นขา การงอเข่าไม่ ดุ
มักเกิดจากอาการป ด โดยเกิดขึ้นได้จาก ลาย าเ ตุ เช่น
รูปที่ 8 แสดงการตรวจพิ สัยของข้อเข่าแบบ passive movement;
A. พิ สัยข้อเข่าท่าเหยียด B. พิ สัยข้อเข่าท่างอ
กำรตร จ ลอดเลือดและเ ้นประ ำทของข้อเข่ำ
การตร จระบบ ลอดเลือดและเ ้นประ าทของ
ข้อเข่า ประกอบด้ ย ลอดเลือดและเ ้นประ าทที่มีค าม
า� คัญดังนี้
กำรตร จ ลอดเลือด ลอดเลือดที่มีค าม �าคัญ
บริเ ณข้อเข่าคือเ ้นเลือด popliteal artery ซึ่งเป็นแขนง
ลอดเลือดจาก femoral artery ผ่านมายัง adductor
hiatus างตั อยู่ชั้นในของ popliteal fossa ใกล้กับ
เยือ่ มุ้ ข้อเข่าด้าน ลัง ง่ แขนงไปเลีย้ งอ ยั ะต่างๆ ภายใน
ข้อเข่าด้ ย branch of geniculate arteries ก่อนจะ ิ่ง
ผ่านกล้ามเนื้อ popliteus และแตกแขนงเป็น ลอดเลือด
anterior & posterior tibial arteries ไป ่ นปลายขา
การงอเข่าเล็กน้อยเพื่อ ย่อนกล้ามเนื้อด้าน ลัง
จะท�าใ ้ ามารถตร จคล�า pulsatile ของ popliteal
artery ได้ชัดเจน

67
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the knee
กำรตร จเ ้นประ ำท
การตร จก�าลังของกล้ามเนื้อ (Motor)
• กล้ามเนื้อที่ใช้ในการเ ยียดข้อเข่าได้แก่ กล้ามเนื้อ
quadricep ถูกเลี้ยงด้ ย femoral nerve (L2-4)
• กล้ามเนื้อที่ใช้ในการงอข้อเข่าได้แก่
o กล้ามเนือ้ semitendinosus, semimembranosus,
long head of bicep femoris ถูกเลี้ยงโดย
tibial portion of sciatic nerve (L5-S1) ่ น
กล้ามเนือ้ bicep femoris short head ถูกเลีย้ ง
โดย common fibular branch of sciatic
nerve (L5-S1)
กำรตร จกำรรับรู้ค ำมรู้ ึก (Sensation)
ข้อเข่า ามารถแบ่งพื้นที่การรับรู้ค ามรู้ ึก โดยการ
จ�าแนกแบ่งตาม peripheral nerve และ dermatome ได้
ดังภาพ (รูปที่ 9)
รูปที่ 9 แสดงการตรวจการรับรู้ความรู้สึกของข้อเข่า
68
กำรตร จพิเ
การตร จร่างกายพิเ (special test) า� รับข้อเข่า
จะท� า การตร จในล� า ดั บ ุ ด ท้ า ยเพื่ อ ยื น ยั น การ ิ นิ จ ฉั ย
เพิ่มเติมจากการตร จพื้นฐาน โดยการตร จพิเ ามารถ
แบ่งกลุ่มย่อยตาม น้าที่และค าม �าคัญของอ ัย ะใน
ข้อเข่าดังนี้
กำรตร จ ำเ ถียรภำพในข้อเข่ำ (Stability test)
• กำรตร จเอ็นไข ้ น้ำ (Anterior cruciate
ligament)
Anterior cruciate ligament (ACL) เป็นเ ้นเอ็นที่
เกาะจากผิ ด้านใน ่ น ลังของ lateral femoral condyle
ไปยังข้างปุม่ กระดูก tibial spine ด้าน น้า มี น้าทีป่ ฐมภูมิ
(primary restrain) ในการป้องกันการเคลือ่ นของ proximal
tibia ไปด้าน น้าเมื่อเปรียบเทียบกับ distal femur และ
มี น้าที่ทุติยภูมิ (secondary restrain) ในการกันการ
internal rotation ของproximal tibia เมื่อเปรียบเทียบ
กับ distal femur5 ร มถึงป้องกันแรง valgus-varus force
ทีเ่ กิดกับข้อเข่า การตร จร่างกายพิเ า� รับเอ็นไข ้ น้า
ประกอบด้ ย
o Anterior drawer test (ADT) เป็นการตร จ
ที่มีค ามนิยมเป็นอย่างยิ่งในการตร จ ACL (รูปที่ 10)
กำรตร จ
ผู้ป่ ยนอน งาย งอ ะโพก 45 อง า งอเข่า 90
อง า ขออนุญาตผู้ป่ ย ก่อนที่ผู้ตร จจะนั่งบน ลังเท้าของ
ผู้ป่ ยเพื่อยึดปลายเท้าใ ้อยู่กับที่
ใช้ปลายนิ้ และโคนนิ้ ั แม่มือของมือด้านใน
ัมผั กับ distal medial femoral condyle และขอบ
anteromedial ของ proximal tibia ตามล�าดับ เพื่อใ ้รับ
รู้ถึง anterior translation of proximal tibia เมื่อเปรียบ
เทียบกับ distal femur ใน resting position (step off
distance ในคนปกติจะมีคา่ อยูท่ ปี่ ระมาณ 5-10 มิลลิเมตร)
ใช้นิ้ ชี้ของมือด้านใน ัมผั กับม ลกล้ามเนื้อ
hamstring เพื่อรับรู้ ่ามีการเกร็งตั ของกล้ามเนื้อ รือไม่
นิ้ มือที่เ ลือโอบรอบไปยังขอบ ลังของ proximal Tibia
เพื่อช่ ยในการ anterior translate
ใช้นิ้ โป้งของมือด้านนอก ัมผั ที่ปุ่มกระดูก
tibial tubercle ่ นนิ้ มือที่เ ลือโอบรอบไปยังขอบ ลัง
ของ proximal tibia เพื่อช่ ยในการ anterior translate
แจ้งใ ้ผู้ป่ ยมีการผ่อนคลายกล้ามเนื้อบริเ ณ
รอบข้อเข่า โดยเฉพาะกล้ามเนื้อ hamstring แล้ ค่อย
ออกแรง anterior translate proximal tibia โดยอา ัย
แรงจากทัง้ องมือ แรงทีใ่ ช้เป็นลัก ณะ sustain ไม่ออกแรง
แบบ jerky motion
กำรแปลผล
ังเกตและ ัมผั การเคลื่อนที่ในแน anterior
translation ของ proximal tibia โดยอ้างอิงจากค่า step
off distance ปกติใน resting position ากมีการเคลือ่ นที่
ด้าน น้ามากขึน้ จากจุดดังกล่า 5 มิลลิเมตร, 10 มิลลิเมตร,
15 มิลลิเมตร จะ ามารถแปลผล test positive 1+, 2+,
3+ ตามล�าดับ ร มถึงบรรยายค ามรู้ กึ เมือ่ ถึง end point า่
ลัก ณะเป็น soft รือ hard endpoint
จุด ังเกต
ค รดูและคล�า step off ใ ้ดี เปรียบเทียบกับ
ข้อเข่าข้างตรงข้ามทีป่ กติกอ่ นท�าการตร จทุกครัง้ เนือ่ งจาก
ในบางครัง้ ผูป้ ่ ยทีม่ ปี ญ
ั า posterior cruciate ligament
injury ่งผลท�าใ ้ค่า step off distance น้อยก ่าค่าปกติ
ากท�า ADT จะ ่งผลท�าใ ้เกิดผล false positive ได้
การตร จและแปลผล ADT ค รท�าเปรียบเทียบ
กับข้างปกติทุกครั้ง เนื่องจากในผู้ป่ ยบางรายที่มีภา ะ
ligament hyperlaxity อาจตร จพบผล false positive ได้
การเกร็งกล้ามเนื้อ hamstring ก่อใ ้เกิดแรงดึง
proximal Tibia ไปด้าน ลังจากแรงของตั กล้ามเนือ้ ง่ ผล
ท�าใ ้เกิดผล false negative ได้ ดังนั้น ค รแจ้งใ ้ผู้ป่ ย
ผ่อนคลายกล้ามเนื้อขณะตร จ
บางภา ะ เช่นมีการขาดของ มอนรองกระดูก
(meniscus) แบบ bucket handle ตั มอนรองกระดูก
มีโอกา ที่จะเข้าไปขัดอยู่ในข้อเข่า ่งผลท�าใ ้ตร จพบ
false negative ได้
o Lachman test อธิบายไ ้ครั้งแรกโดย Torg
ในปี 1976 6 (รูปที่ 11)
ผู้ป่ ยนอน งาย งอเข่า 15-20 อง า
ใช้มอื ด้านใน โอบรอบ distal femoral ใ ก้ ระชับ
ใช้นิ้ ั แม่มือของมือด้านนอก ัมผั ไ ้ที่ปุ่ม
กระดูก tibial tubercle ่ นนิ้ มือที่เ ลือโอบรอบไปยัง
ขอบ ลังของ proximal tibia แจ้งใ ผ้ ปู้ ่ ยมีการผ่อนคลาย
กล้ามเนื้อบริเ ณรอบข้อเข่า
ออกแรง anterior translate proximal tibia
โดยอา ัยแรงจากมือด้านนอก
การแปลผล:
ั ง เกต รื อ ั ม ผั ่ า มี ก ารเคลื่ อ นที่ ใ นแน
anterior translation ของ proximal tibia ในลัก ณะที่
เป็น soft endpoint จะถือ ่าการตร จใ ้ผลบ ก

รูปที่ 10 แสดงการตรวจ Anterior drawer test

A. ด้านหน้า, B. ด้านใน, C. ด้านนอก

69
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the knee
จุด งั เกต
การตร จ lachman จะท�าได้ยากขึน้ ากผูต้ ร จ
มีขนาดมือที่เล็ก รือผู้ป่ ยมีขนาดต้นขาที่ใ ญ่
การตร จ lachman เป็น ธิ ที ตี่ ร จในมุมพิ ยั ข้อ
เข่าที่น้อยก ่า ADT จึง ามารถน�ามาใช้ในผู้ป่ ยที่เพิ่งได้รับ
บาดเจ็บได้ (acute injury)
o Pivot shift test ถูกแ ดงไ ค้ รัง้ แรกโดย Groves
ในปี 19207 เป็นการตร จ า pivot shift phenomenon
กล่า คือ การเคลือ่ นมาทางด้าน น้า (anterior subluxation)
ของขอบกระดูก tibia ด้านนอก (lateral tibial plateau)
ขณะที่ข้อเข่ามีการเ ยียดตรง และกลับเข้า ู่ตา� แ น่งปกติ
เมื่อมีการงอข้อเข่า (รูปที่ 12) เป็นการตร จ rotation
stability ของ ACL ซึ่งแตกต่างจากการตร จพิเ 2 ิธี
ก่อน น้า
70
กำรตร จ
ผู้ป่ ยนอน งาย และผ่อนคลายขาข้างที่ตร จ
ผู้ตร จใช้มือจับบริเ ณ ้นเท้ายกขึ้น จับฝ่าเท้า
ใ ้กระชับแล้ ท�าการออกแรง internal rotation ผู้ป่ ย
ที่มีภา ะ ACL deficiency จะมีการ subluxation ของ
proximal tibia เมื่อเปรียบเทียบกับ distal femur
ใช้มืออีกด้าน ออกแรง valgus force ที่บริเ ณ
head of fibula โดยท�าร่ มกับการงอข้อเข่าไปด้ ยช้าๆ
เมือ่ ถึงช่ งข้อเข่าประมาณ 20-30 อง า จะมีแรง
ดึงของ Iliotibial band ที่ างตั ลังต่อจุด มุนของข้อเข่า
(center of rotation) ่งผลใ ้เกิดการกลับเข้า ู่ต�าแ น่ง
ปกติของ proximal tibia อย่างทันที (visible jump or
shift) ซึ่งในภา ะข้อเข่าปกติ จะไม่เกิดการเคลื่อนไ
ลัก ณะนีเ้ นือ่ งจากข้อเข่าไม่เคย subluxation ตัง้ แต่เริม่ ต้น
 กำรแปลผล
ังเกต รือ ัมผั ่ามีการเคลื่อนที่แบบ pivot
shift phenomenon จะถือ ่าการตร จใ ้ผลบ ก
จุด ังเกต
การตร จ pivot shift test ผู้ป่ ยอาจมีการป ด
และรู้ ึกข้อเข่าไม่มั่นคง ท�าใ ้มีการเกร็งกล้ามเนื้อรอบเข่า
ขณะการตร จ ่งผลท�าใ ้ตร จพบ false negative ได้
จากการ ึก า พบ ่าค ามการตร จพิเ �า รับ
ACL มี sensitivity และ specificity ดังต่อไปนี8้
Test Sensitivity Specificity
Anterior drawer test 38% 81%
Lachman test 81% 81%
Pivot shift test 28% 81%
• กำรตร จเอ็นไข ้ ลัง (Posterior cruciate
ligament)
Posterior cruciate ligament (PCL) เป็นเ ้นเอ็น
ที่เกาะจากผิ ด้านใน ่ น น้าของ medial femoral
condyle ไปบริเ ณ tibial plateau ด้าน ลังต�่าก ่า
ระดับข้อประมาณ 1 เซนติเมตร มี น้าที่ปฐมภูมิ (primary
restrain) ในการกันการเคลือ่ นของ proximal tibia ไปด้าน
ลั ง เมื่ อ เปรี ย บเที ย บกั บ distal femur และมี น้ า ที่
ทุ ติ ย ภู มิ (secondary restrain) ในการป้ อ งกั น การ
external rotation ของ proximal Tibia เมื่อเปรียบเทียบ
กับ distal femur9 ร มถึงป้องกันการแรง valgus-varus
force ที่เกิดกับข้อเข่าด้ ย การตร จร่างกายพิเ �า รับ
เอ็นไข ้ ลังประกอบด้ ย
o Posterior sagging sign ตร จผู้ป่ ยในท่า
นอน งาย ท�าการงอ ะโพก 45 อง า งอเข่า 90 อง า
ภา ะปกติข้อเข่าจะมี anterior translation of
proximal tibia เมือ่ เปรียบเทียบกับ distal femur
ใน resting position (step off distance) อยู่ที่
ประมาณ 5-10 มิลลิเมตร าก ังเกตพบระยะ
step off distance ทีน่ อ้ ยลงก า่ ข้างปกติ จะถือ า่
การตร จใ ้ผลบ ก
o Posterior drawer test (PDT) การจัดท่าทาง
ใกล้ เ คี ย งกั บ การตร จ ADT มี ร ายละเอี ย ดที่
แตกต่างเพียงเล็กน้อยดังต่อไปนี้
กำรตร จ
จัดท่าผู้ป่ ยและ างนิ้ มือทั้ง องด้านเช่นเดีย
กับการตร จ ADT
71
ก่อนเริม่ ท�าการตร จ ถ้าพบ า่ มีภา ะ posterior
sag sign จะค รออกแรง anterior translation เช่นเดีย กับ
การท�า ADT เพื่อที่จะท�าใ ้ proximal tibia กลับมาอยู่ใน
ต�าแ น่งที่ปกติ และมี step off distance ใกล้เคียงกับเข่า
ข้างที่ปกติก่อน
ออกแรง posterior translate proximal tibia
โดยอา ัยแรงจากทั้ง องมือ
กำรแปลผล
ังเกตและ ัมผั การเคลื่อนที่ในแน posterior
translation ของ proximal Tibia โดยอ้างอิงจากค่า step
off distance ใน resting position ของเข่าข้างที่ปกติ
ากมี ก ารเคลื่ อ นที่ ม าด้ า น ลั ง มากขึ้ น จากจุ ด ดั ง กล่ า
5 มิลลิเมตร, 10 มิลลิเมตร, 15 มิลลิเมตร จะ ามารถ
แปลผล test positive 1+, 2+, 3+ ตามล�าดับ ร มถึง
บรรยายค ามรู้ ึกเมื่อถึง end point ่าลัก ณะเป็น soft
รือ hard endpoint
o Quadriceps active test อธิบายไ ค้ รัง้ แรกโดย
Daniel และคณะ ในปี 198810 (รูปที่ 13)
รูปที่ 13 แสดงการตรวจ Quadriceps active test
กำรตร จ
ผู้ป่ ยนอน งาย ท�าการงอข้อ ะโพก 45 อง า
งอเข่า 90 อง า เช่นเดีย กับการตร จ drawer test
แจ้งใ ผ้ ปู้ ่ ยออกแรงเกร็งกล้ามเนือ้ quadriceps
ขณะที่ผู้ตร จท�าการจับบริเ ณข้อเท้าของผู้ป่ ยใ ้อยู่กับที่
(ไม่เกิดการเปลี่ยนแปลงพิ ัยของข้อเข่าขณะท�าการตร จ)
กำรแปลผล
เนื่ อ งจากในภา ะเข่ า ที่ มี PCL deficiency
จะพบภา ะ posterior sagging sign ซึ่งท�าใ ้ patella
ligament อยู่ น้าก า่ จุดเกาะทีป่ มุ่ กระดูก tibial tubercle
การออกแรงเกร็งกล้ามเนื้อ quadriceps จะ ่งผ่านแรง
มายัง patella tendon ท�าใ ้เกิดแรงเคลื่อน proximal
tibia มาทิ ทางด้าน น้า โดย ากมีการเคลื่อนที่มากก ่า
2 มิลลิเมตร ถือ ่าการตร จใ ้ผลบ ก
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the knee
การ ึ ก าพบ ่ า การตร จพิ เ � า รั บ PCL มี
sensitivity และ specificity ดังต่อไปนี้ 11
Test Sensitivity Specificity
Posterior sagging sign 79% 100%
Posterior drawer test 89% 98%
Quadriceps active test 53% 96%
• การตร จเอ็นข้างเข่าด้านใน (Medial collateral
ligament)
กาย ภิ าคระนาบด้านในข้อเข่า ประกอบด้ ยเ น้ เอ็น
ที่ า� คัญดังต่อไปนี้ superficial medial collateral ligament
(sMCL), deep superficial medial collateral ligament
(dMCL), และลั ก ณะกายภาพที่ มี ค าม นาตั ของ
posteromedial capsule ที่ เราเรี ย ก ่ า posterior
oblique ligament (POL) โดย sMCL มี น้าที่ปฐมภูมิใน
การป้องกัน valgus force ในมุมพิ ัยข้อเข่า 30-90 อง า
่ น dMCL และ POL มี น้าที่ทุตยภูมิในการป้องกัน
valgus force ในมุมข้อเข่าทีง่ อและเ ยียดตามล�าดับ ากมี
การได้รบั บาดเจ็บต่อโครง ร้างระนาบด้านในเข่าเ ล่านีท้ งั้ มด
จะ ง่ ผลท�าใ ้ ACL เป็นโครง ร้างทีม่ ารับแรง valgus force
แทน ซึ่งแรงจะ ่งผ่าน ACL มากขึ้นถึง 185% ขณะที่เกิด
valgus force12
o Valgus stress test เป็นการตร จร่างกายที่มีใช้
เพื่อประเมินเอ็นข้างเข่าด้านใน ถูกอธิบายไ ้ครั้งแรกโดย
Palmer13 (รูปที่ 14)
กำรตร จ
ผู้ป่ ยนอน งาย ท�าการงอข้อ ะโพกเล็กน้อย
ข้อเข่าเ ยียดตรง
ใช้มอื ด้านบนของผูต้ ร จ ประคองต้นขาของผูป้ ่ ย
จากด้าน ลังข้อเข่า และใช้นิ้ ทีอ่ ยูด่ า้ นใน มั ผั อยูท่ รี่ ะดับ
ผิ ข้อด้านใน (medial joint line) จับประคองใ ้มั่นคง
ใช้มืออีกด้าน จับบริเ ณข้อเท้าของผู้ป่ ย
แจ้งผู้ป่ ยใ ้มีการผ่อนคลายกล้ามเนื้อบริเ ณ
รอบข้อเข่าขณะตร จ ออกแรงจากมือจับที่ข้อเท้าใ ้เกิด
valgus force ขึ้นที่ข้อเข่า ขณะที่มือที่ประคอง ลังเข่ายึด
อยู่กับที่
ท�าการตร จข้างต้นในลัก ณะเดีย กันอีกครั้ง
ที่มุมพิ ัยข้อเข่า 30 อง า
กำรแปลผล
อ้างอิงจาก America Medical Association
(AMA) การแปลผลแบ่งออกเป็น grade I, II, III โดยพิจารณา
72
จากการเปิดของผิ ข้อเข่าด้านในที่ระยะ 0-5, 5-10, 10-15
มิลลิเมตร ตามล�าดับ การตร จ valgus stress test ทีม่ มุ เข่า
เ ยียดตรงเป็นการตร จเพื่อประเมินโครง ร้างที่รับแรง
valgus force ทั้ง มดซึ่งร มถึง cruciate ligament และ
Joint capsule ด้ ย ในทางตรงข้าม การตร จ ิธีนี้ที่มุม
พิ ัยเข่างอ 30 อง า เป็นการ ย่อน cruciate ligament
และ joint capsule เพื่อประเมิน น้าที่ของ MCL เพียง
อย่างเดีย
จุด ังเกต
การตร จ valgus stress test ผู้ป่ ยอาจมีการ
เกร็งกล้ามเนือ้ รอบเข่าขณะตร จ ง่ ผลท�าใ ต้ ร จพบ false
negative ได้
การตร จและแปลผล valgus stress test ค ร
ท�าเปรียบเทียบกับข้างปกติทุกครั้ง
• กำรตร จเอ็นข้ำงเข่ำด้ำนนอก (lateral collateral
ligament) และ posterolateral complex
มี โ ครง ร้ า งบริ เ ณด้ า นข้ า ง ่ น ลั ง ของข้ อ เข่ า
ประกอบด้ ย lateral collateral ligament (LCL),
Popliteus tendon, posterolateral ligament complex
(popliteofibular and fabellofibula ligaments)
โครง ร้างดังกล่า เรียกร มกัน า่ posterolateral complex
โดยโครง ร้างเ ล่านี้ท�า น้าทีป้องกัน varus force และ
การ external rotate ของ proximal tibia ภา ะบาดเจ็บ
ของ posterolateral complex มักเกิดร่ มกับการได้รับ
บาดเจ็บของเอ็นเ ้นอื่นๆ เช่น ACL, PCL รือแม้กระทั่ง
ภา ะ multiple ligament injury การได้รับบาดเจ็บของ
PLC ่งผลท�าใ ้เกิดภา ะ posterolateral laxity ของข้อ
เข่า การตร จพิเ �า รับPLC ประกอบด้ ย
o Varus stress test เป็นการตร จร่างกายเพื่อ
ประเมินเอ็นข้างเข่าด้านนอก (LCL) ถูกอธิบายไ ้ครั้งแรก
โดย Palmer13 มี ิธีการตร จใกล้เคียงกับการจัดท่าทาง
ในการตร จ valgus stress test มีรายละเอียดที่แตกต่าง
เพียงเล็กน้อยดังต่อไปนี้
กำรตร จ
จัดท่าผู้ป่ ยและ างนิ้ มือทั้ง องด้านเช่นเดีย
กับการตร จ valgus stress test
แจ้งผู้ป่ ยใ ้มีการผ่อนคลายกล้ามเนื้อบริเ ณ
รอบข้อเข่าขณะตร จ ออกแรงจากมือที่จับข้อเท้าใ ้เกิด
varus force ขึน้ ทีข่ อ้ เข่า ขณะทีม่ อื ทีป่ ระคอง ลังเข่ายึดอยู่
กับที่
 ท�าการตร จข้างต้นในลัก ณะเดีย กันอีกครั้งที่ จากการ ึก า พบ ่าการตร จพิเ �า รับ MCL &
มุมพิ ัยข้อเข่า 30 อง า LCL มี sensitivity และ specificity ดังต่อไปนี14้
กำรแปลผล Test Sensitivity Specificity
การตร จ varus stress test มี ิธีการแปลผลใน Valgus stress test 86% Not reported
ลัก ณะเดีย กับการตร จ valgus stress test โดยพิจารณา
Varus stress test 25% Not reported
จากการเปิดของผิ ข้อเข่าด้านนอกแทน
จุด ังเกต o Prone external rotation test เป็นการตร จ
กาย ิภาคข้อเข่าปกติ โครง ร้างเข่าด้านนอกจะมี พิเ เพือ่ ประเมินพิ ยั การ external rotate ของ proximal
ค ามยืดใน ภา ะปกติได้มากก ่าโครง ร้างเข่าด้านใน tibia (รูปที่ 15)
ดังนัน้ การตร จพบการเปิดของข้อเข่าด้านนอกจากการท�า กำรตร จ
varus stress test ามารถพบได้มากถึง 3-5 มิลลิเมตร ผูป้ ่ ยนอนค า�่ งอข้อเข่า 90 อง า ข้อเข่าทัง้ อง
ในข้อเข่าปกติ ดังนัน้ การตร จและแปลผล ค รท�าเปรียบเทียบ ด้านของผู้ป่ ยชิดติดกัน
กับข้อเข่าอีกด้านเ มอ ผู้ตร จจับบริเ ณฝ่าเท้าของผู้ป่ ยทั้ง องด้าน

73
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the knee
ออกแรง มุนออกด้าน external rotate เปรียบเทียบมุมที่
เกิดขึน้ จากแน เท้าและเ น้ กึง่ กลางของข้อเข่าข้างทีผ่ ดิ ปกติ
และข้อเข่าข้างปกติ
ผู้ป่ ยเปลี่ยนพิ ัยเข่ามาอยู่ที่ท่างอเข่า 30 อง า
ออกแรง external rotate และเปรียบเทียบในลัก ณะ
เดีย กัน
กำรแปลผล
ถ้าข้อเข่าข้างทิ่ผิดปกติ ามารถท�าการ passive
external rotate ได้พิ ัยมุมมากก ่าข้อเข่าข้างปกติเกิน
10 อง า ในมุมพิ ัยข้อเข่างอ 30 อง า ถือ ่าการตร จ
ใ ้ผลบ ก �า รับการบาดเจ็บของ PLC เพียงอย่างเดีย
ถ้าข้อเข่าข้างทิ่ผิดปกติ ามารถท�าการ passive
external rotate ได้พิ ัยมุมมากก ่าข้อเข่าข้างปกติเกิน
10อง า ในมุมพิ ัยข้อเข่างอ 30 และ 90 อง า ถือ ่าการ
ตร จใ ้ผลบ ก า� รับการบาดเจ็บของ PLC ร่ มกับ PCL
o Varus recurvatum test อธิบายไ ้ครั้งแรก
โดย Hughston และ Norwood ในปี 198015 เป็นการตร จ
พิเ เพือ่ ประเมินพิ ยั การ external rotate ของ proximal
tibia (รูปที่ 16)
รูปที่ 16 แสดงการตรวจ Varus recurvatum test
74
กำรตร จ
ผูป้ ่ ยนอน งาย ผ่อนคลายกล้ามเนือ้ รอบข้อเข่า
ทั้ง องด้าน
ผู้ตร จจับบริเ ณนิ้ ั แม่เท้าของผู้ป่ ยทั้ง อง
ด้านยกขึ้นจากเตียงตร จ
เปรียบเทียบลัก ณะการ hyperextension และ
varus alignment ของข้อเข่าทั้ง องด้าน
กำรแปลผล
ข้อเข่าที่มีการบาดเจ็บของ PLC จะพบลัก ณะ
recurvatum (hyperextension knee) ร่ มกับ varus
alignment เมื่อเปรียบเทียบกับข้อเข่าด้านปกติ
o Posterolateral drawer test อธิบายไ ค้ รัง้ แรก
โดย Hughston และ Norwood ในปี 198015 ิธีการตร จ
กับการจัดท่าทางในการตร จ PDT มีรายละเอียดทีแ่ ตกต่าง
เพียงเล็กน้อย
กำรตร จ
จัดท่าผู้ป่ ยเช่นเดีย กับการตร จ PDT
ผูต้ ร จจับเท้าผูป้ ่ ยใ อ้ ยูใ่ นท่า external rotation
ออกแรง posterior translate proximal tibia
โดยอา ัยแรงจาก องมือ
กำรแปลผล
ข้อเข่าทีม่ กี ารบาดเจ็บของ PLC จะพบระดับของ
posterior translation ที่มากขึ้น เมื่อเปรียบเทียบกับท่าที่
เท้าผู้ป่ ยอยู่ใน neutral postiion
กำรตร จกำรบำดเจ็บของ มอนรองกระดูกข้อเข่ำ
(meniscus injury)
ภา ะการบาดเจ็บของ มอนรองกระดูกข้อเข่า เป็น
ภา ะที่ ามารถพบเจอได้มากทางเ ชปฏิบัติ แต่ในทางตรง
ข้ามการ นิ จิ ฉัยภา ะดังกล่า ท�าได้ยากในบางครัง้ เนือ่ งจาก
ลัก ณะทางกาย ิภาคของ มอนรองกระดูกข้อเข่าที่ ่ น
ด้านใน (Inner 2/3) ไม่มีเลือด (avascular) และ ไม่มีเ ้น
ประ าทมาเลีย้ ง อาการป ดทีเ่ กิดขึน้ มักมี าเ ตุร่ มมาจาก
ปัจจัยข้างเคียงเช่น เยื่อ ุ้มข้ออักเ บ (synovitis) ่งผล
ใ ้การบาดเจ็บของ มอนรองกระดูกข้อเข่า มีอาการแ ดง
ที่ไม่เฉพาะเจาะจง
การตร จพิเ ลาก ลาย ิธี ได้ถูกอธิบายเพื่อน�า
มาใช้ในการตร จ าการบาดเจ็บของ มอนรองกระดูก
ข้อเข่า โดยมีรายละเอียดดังต่อไปนี้
 o กำรตร จ ำจุดกดเจ็บทีบ่ ริเ ณผิ ข้อ (tender-
ness at joint line)
การตร จ าจุดกดเจ็บ อยู่ในขั้นตอนการตร จพื้น
ฐานในการคล�า แต่เป็นการตร จทีม่ คี าม า� คัญและมีค าม
จ�าเพาะกับการเกิดภา ะ มอนรองกระดูกข้อเข่าฉีกขาด
จากการตร จในท่าเข่างอ 90 อง า การ มุนปลายขาเข้า
ด้านใน (tibia internal rorate) ท�าใ ้ ามารถคล�าผิ ข้อ
บริเ ณด้านในครึ่ง น้าได้ชัดเจนขึ้น ในทางตรงข้าม การ
มุนปลายขาออกด้านนอก (tibia external rotation) ก็
ท�าใ ้การคล�าผิ ข้อด้านนอกครึ่ง น้าชัดเจนมากขึ้น
o McMurray test
การตร จ McMurray ถูกอธิบายไ ้ครั้งแรกโดย
McMurray ในปี 194016 มี ลักการเพื่อท�าใ ้เกิดการงอ
พิ ยั ข้อเข่า การ มุนของกระดูก tibia ร่ มกับการ ร้างแรง
กดในข้อเข่า (compression force) ่งผลใ ้มีการตีบแคบ
ลงของช่อง า่ งข้อเข่าด้าน ลังจากการ posterior femoral
condyle roll back ท�าใ ้มีการกดเบียด มอนรองกระดูก
่ น ลัง (posterior meniscus) ซึง่ เป็น ่ นทีม่ อี บุ ตั กิ ารณ์
ในการได้รับบาดเจ็บค่อนข้าง ูง (รูปที่ 17)
กำรตร จ
ผู้ป่ ยนอน งาย ท�าการงอข้อ ะโพกและงอข้อ
เข่าจนเกือบ ดุ เพือ่ ใ ้ น้ เท้าอยูใ่ นต�าแ น่งใกล้เคียงกับก้น
ผูต้ ร จใช้มอื ด้านล่างออกแรงจับ น้ เท้าของผูป้ ่ ย
รูปที่ 17 แสดงการตรวจ McMurray test; A&B การตรวจสําหรับหมอนรองกระดูกข้อเข่าด้านใน,
C&D การตรวจสําหรับหมอนรองกระดูกข้อเข่าด้านนอก
75
ใ ้กระชับ และใช้มือด้านบนจับ โดยใ ้ปลายนิ้ มืออยู่ที่
ระดับผิ ข้อเข่า
ามารถตร จ มอนรองกระดูกด้านใน โดยใ ้
ผู้ตร จ มุน ้นเท้าเข้าด้านในและออกแรงกดเข้าข้อเข่า
่งผลท�าใ ้เกิดการ external rotation ของ tibia และ
compression force ร่ มกับการออกแรง varus จาก
มือด้านบน ในขณะเดีย กัน ค่อยๆ เปลี่ยนพิ ัยของข้อเข่า
จากท่างอจนเกือบ ุด มาเป็นท่างอ 90 อง า
ามารถตร จ มอนรองกระดูกด้านนอก โดยใ ้
ผู้ตร จ มุน ้นเท้าออกด้านนอกและแรงกดเข้าข้อเข่า
่งผลท�าใ ้เกิดการ internal rotation ของ tibia และ
compression force ร่ มกับการออกแรง valgus จากมือ
ด้านบน ในขณะเดีย กัน ค่อยๆ เปลี่ยนพิ ัยของข้อเข่าจาก
ท่างอจนเกือบ ุด มาเป็นท่างอ 90 อง า
กำรแปลผล
ถ้าผูป้ ่ ยมีอาการป ดเกิดขึน้ ทีบ่ ริเ ณผิ ข้อ รือ
ผูต้ ร จ มั ผั การเคลือ่ นบริเ ณผิ ข้อ (clicking sensation)
จะถือ ่าการตร จใ ้ผลบ ก
จุด ังเกต
ภา ะกระดูกอ่อนได้รบั บาดเจ็บ รือภา ะข้อเข่า
เ ื่อม ามารถท�าใ ้การตร จได้ผลบ กได้เช่นเดีย กัน
(false positive) เนื่ อ งจากต� า แ น่ ง ทางกาย ิ ภ าคที่
ใกล้เคียงกัน
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the knee

o Apley’s grind test ถูกอธิบายไ ้ครั้งแรกโดย ากมีอาการป ดร่ มด้ ยใน distraction phase
Apley ในปี 194717 (รูปที่ 18) จะแ งถึงอาการป ดทีไ่ ม่เฉพาะเจาะจงกับการบาดเจ็บของ
กำรตร จ มอนรองกระดูกข้อเข่า ซึง่ ามารถพบได้ในภา ะอืน่ ๆ เช่น
ผูป้ ่ ยนอนค า�่ งอข้อเข่า 90 อง า โดยการตร จ เยื่อ ุ้มข้ออักเ บ การบาดเจ็บของผิ กระดูกอ่อน เป็นต้น
แบ่งเป็น องช่ งได้แก่ การออกแรง distraction และ การ ึก าพบ ่าการตร จพิเ �า รับ meniscus
compression มี sensitivity และ specificity ดังต่อไปนี18้
Distraction phase ผูต้ ร จใช้มอื ด้าน นึง่ จับยึด
Test Sensitivity Specificity
ต้นขาใ อ้ ยูก่ บั ที่ แล้ ใช้มอื อีกด้าน นึง่ จับบริเ ณข้อเท้าของ
Tenderness joint line 55% 67%
ผู้ป่ ย ออกแรง มุน internal/external rotate ร่ มกับ
distraction force McMurray test 37% 77%
Compression phase ผู้ตร จใช้มือทั้ง องด้าน Apley’s grind test 13% 90%
จับบริเ ณ น้ เท้าของผูป้ ่ ย ออกแรง มุน internal/exter-
nal rotate ร่ มกับ compression force กำรตร จผิ ข้อกระดูก ะบ้ำ (test for patellofemoral
กำรแปลผล joint)
ากผูป้ ่ ยมีอาการป ดเกิดขึน้ ทีบ่ ริเ ณผิ ข้อด้าน กลุ ่ ม ภา ะอาการป ดเ ี ย เข่ า บริ เ ณด้ า น น้ า
ใน โดยเฉพาะช่ งการท�า external rotate บ่งบอกถึงภา ะ (anterior knee pain syndrome) เป็นอาการแ ดง
มอนรองกระดูกข้อเข่าด้านในได้รับบาดเจ็บ ในทางตรง ที่ ามารถพบได้เป็นประจ�า พบ ่าจะมีค าม ัมพันธ์กับ
ข้าม ากมีอาการป ดเกิดขึ้นที่บริเ ณผิ ข้อด้านใน โดย รอยโรคบริเ ณผิ ข้อกระดูก ะบ้า นอกจากการ ดั Q angle
เฉพาะช่ งการท�า internal rotate บอกถึงภา ะ มอนรอง และการตร จคล�าจุดกดเจ็บที่บริเ ณผิ ข้อ ะบ้าดังกล่า
กระดูกข้อเข่าด้านนอกได้รับบาดเจ็บ แล้ การตร จพิเ ยังมีดังต่อไปนี้

รูปที่ 18 แสดงการตรวจ Apley’s grind test; A. distraction phase, B. compression phase

76
 o Patella glide test เป็น ธิ ตี ร จพิเ ทีใ่ ช้ในการ o Patella grind test เป็น ธิ ตี ร จพิเ ทีใ่ ช้ในการ
ประเมินการเคลื่อนไ ของ patella ในแน medial- ประเมินอาการป ดที่เกิดจากผิ ข้อ ะบ้า (รูปที่ 20)
lateral (รูปที่ 19) กำรตร จ
กำรตร จ ผู้ป่ ยนอน งาย ข้อเข่าอยู่ในพิ ัยงอประมาณ
ผู้ป่ ยนอน งาย ข้อเข่าอยู่ในท่าเ ยียด ุด 30 อง า
แจ้งใ ้ผู้ป่ ยมีการผ่อนคลายกล้ามเนื้อบริเ ณ ผู้ตร จใช้ first web space ออกแรงกดขอบบน
รอบข้อเข่า โดยเฉพาะกล้ามเนื้อ quadriceps ของกระดูก ะบ้า ในทิ ทางเข้า า trochlea groove
ผู้ตร จใช้นิ้ ั แม่มือและนิ้ ชี้ จับบริเ ณขอบ แจ้งใ ้ผู้ป่ ยท�าการเกร็งกล้ามเนื้อ quadriceps
medial และขอบ lateral ของกระดูก patella กำรแปลผล
ท�าการดันกระดูก patella ไปด้าน medial และ ถ้ามีอาการป ดเ ีย บริเ ณด้าน น้าของข้อเข่าเกิด
lateral ตามล�าดับ ขึ้นขณะท�าการตร จ ถือ ่าการตร จใ ้ผลบ ก
กำรแปลผล
ถ้าเคลื่อนที่ไปทางด้าน lateral ได้มากก ่า
ร้อยละ 75 ของค ามก ้างของ patella (เทียบกับต�าแ น่ง
ตั้งต้นก่อนท�าการดันกระดูก) ถือ ่าการตร จใ ้ผลบ ก
�า รับค ามยึด ย่อนของโครง ร้างด้าน medial (เช่น
medial patellofemoral ligament tear)
ถ้าเคลื่อนที่ไปทางด้าน medial ได้น้อยก ่า
ร้อยละ 25 ของค ามก ้างของ patella ถือ ่าการตร จใ ้
ผลบ ก า� รับค ามตึงของโครง ร้างด้าน lateral (lateral
รูปที่ 20 แสดงการตรวจ Patella grind test
restraints tightness)

77
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the knee
o Fairbank’s apprehension test การตร จ
ชนิดนี้ถูกอธิบายไ ้ครั้งแรกโดย Fairbank ในปี 193619
เป็ น การตร จพิ เ เพื่ อ ารอยโรคในภา ะข้ อ ะบ้ า
เ ถียรภาพ (patella Instability) โดย ิธีการจ�าลอง
ถานการณ์ที่ใกล้เคียงกับเ ตุการณ์การ ลุดของกระดูก
ะบ้า (รูปที่ 21)
กำรตร จ
ผู้ป่ ยนอน งาย ข้อเข่าอยู่ในพิ ัยงอประมาณ
30 อง า
แจ้งใ ้ผู้ป่ ยมีการผ่อนคลายกล้ามเนื้อบริเ ณ
รอบข้อเข่า โดยเฉพาะกล้ามเนื้อ quadriceps
ผูต้ ร จใช้นิ้ ั แม่มอื ของมือด้านบน จับทีบ่ ริเ ณ
ขอบ medial ของกระดู ก patella และออกแรงดั น
กระดูกpatella มาด้าน lateral จน ุด (lateral patella
gliding)
ผู้ตร จใช้มืออีกด้านจับบริเ ณขา เพื่อท�าการงอ
ข้อเข่าอย่างช้าๆ
78
กำรแปลผล
ถ้ามีอาการป ดเ ีย บริเ ณด้าน น้าของข้อเข่า
ในลัก ณะที่คล้ายกับตอนเกิดเ ตุการณ์กระดูก ะบ้า ลุด
(apprehension feeling or uncomfortable) ขณะท�าการ
งอข้อเข่า ถือ ่าการตร จใ ้ผลบ ก โดยขณะที่มีอาการ
เกิดขึ้น ผู้ป่ ยอาจจะท�าการเกร็งกล้ามเนื้อ quadriceps
โดยอัตโนมัติ เพื่อดึงกระดูก patella ใ ้กลับมาอยู่ใน
แน กลางที่มีค ามเ ถียรภาพ ูง ุด
จุด ังเกต
การตร จพิเ นี้ ค รกระท�าในผู้ป่ ยที่มีภา ะ
ข้ อ ะบ้ า อเ ี ย รภาพแบบเรื้ อ รั ง (chronic patella
Instability) ไม่ แ นะน�าในกลุ ่ ม ผู ้ ป ่ ยที่ มี ภ า ะ acute
patella dislocation
บท รุป
การซักประ ัติร่ มกับการตร จร่างกายข้อเข่าอย่าง
เป็นระบบ ถือเป็น ิ่ง �าคัญ �า รับการ ินิจฉัยโรคข้อเข่า
การตร จร่างกายมีลา� ดับการตร จตัง้ แต่ การดูทา่ ทางการเดิน
แน ข้อเข่า และลัก ณะข้อเข่าภายนอกตามระนาบต่างๆ
การคล�าข้อเข่า าจุดกดเจ็บเพือ่ บ่งบอกถึงรอยโรค การตร จ
พิ ัยการเคลื่อนไ ของข้อเข่า และการตร จ ลอดเลือด
และเ น้ ประ าท การซักประ ตั โิ ดยละเอียดจะท�าใ แ้ พทย์
ามารถใ ้การ ินิจฉัยโรคโดยเบื้องต้นได้ ่งผลใ ้ ามารถ
ตร จร่างกาย special test ได้จ�าเพาะมากยิ่งขึ้น การ มั่น
ฝึกฝนทัก ะการตร จร่างกายข้อเข่าถือ ่าเป็น ิ่งจ�าเป็น
า� รับแพทย์ เพือ่ ทีจ่ ะ ามารถน�าไปประยุกต์ใช้ในการตร จ
ร่างกายผู้ป่ ยในเ ชปฏิบัติได้อย่างถูกต้องและเ มาะ ม
เอก ำรอ้ำงอิง
1. Baker P, Reading I, Cooper C, Coggon D.
Knee disorders in the general population and their
relation to occupation. Occup Environ Med.
2003;60(10):794-7.
2. Fredericson M, Yoon K. Physical examination
and patellofemoral pain syndrome. Am J Phys Med
Rehabil. 2006;85(3):234-43.
3. Wang JY, Wang K, Yuan T, Liu P, Zhang M.
[Diagnosis and therapy of popliteal cyst]. Zhongguo
Gu Shang. 2019;32(2):181-5.
4. Post WR. Anterior knee pain: diagnosis and
treatment. J Am Acad Orthop Surg. 2005;13(8):
534-43.
5. Domnick C, Raschke MJ, Herbort M.
Biomechanics of the anterior cruciate ligament:
Physiology, rupture and reconstruction techniques.
World J Orthop. 2016;7(2):82-93.
6. Torg JS, Conrad W, Kalen V. Clinical diagnosis
of anterior cruciate ligament instability in the
athlete. Am J Sports Med. 1976;4(2):84-93.
7. Groves EWH. The crucial ligaments of the
knee-joint: Their function, rupture, and the
operative treatment of the same. BJS. 1919;7(28):
505-15.
79
8. van Eck CF, van den Bekerom MP, Fu FH,
Poolman RW, Kerkhoffs GM. Methods to diagnose
acute anterior cruciate ligament rupture: a meta-
analysis of physical examinations with and without
anaesthesia. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.
2013;21(8):1895-903.
9. Logterman SL, Wydra FB, Frank RM.
Posterior Cruciate Ligament: Anatomy and
Biomechanics. Curr Rev Musculoskelet Med. 2018;
11(3):510-4.
10. Daniel DM, Stone ML, Barnett P, Sachs R.
Use of the quadriceps active test to diagnose
posterior cruciate-ligament disruption and measure
posterior laxity of the knee. J Bone Joint Surg Am.
1988;70(3):386-91.
11. Rubinstein RA, Jr., Shelbourne KD,
McCarroll JR, VanMeter CD, Rettig AC. The accuracy
of the clinical examination in the setting of
posterior cruciate ligament injuries. Am J Sports
Med. 1994;22(4):550-7.
12. Battaglia MJ, 2nd, Lenhoff MW, Ehteshami
JR, Lyman S, Provencher MT, Wickiewicz TL, et al.
Medial collateral ligament injuries and subsequent
load on the anterior cruciate ligament: a
biomechanical evaluation in a cadaveric model.
Am J Sports Med. 2009;37(2):305-11.
13. Palmer I. On the injuries to the ligaments
of the knee joint : A Clinical Study. Clinical
Orthopaedics and Related Research. 1983;172:5-10.
14. Harilainen A. Evaluation of knee instability
in acute ligamentous injuries. Ann Chir Gynaecol.
1987;76(5):269-73.
15. Hughston JC, Norwood LA, Jr. The
posterolateral drawer test and external rotational
recurvatum test for posterolateral rotatory
instability of the knee. Clin Orthop Relat Res.
1980(147):82-7.
16. McMurray TP. The semilunar cartilages.
BJS. 1942;29(116):407-14.
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the knee

17. Gould JA, Davies GJ. Orthopaedic and

sports physical therapy: C.V. Mosby Co.; 1985.
18. Kurosaka M, Yagi M, Yoshiya S, Muratsu
H, Mizuno K. Efficacy of the axially loaded pivot
shift test for the diagnosis of a meniscal tear. Int
Orthop. 1999;23(5):271-4.
19. Fairbank HA. Internal Derangement of the
Knee in Children and Adolescents: (Section of
Orthopaedics). Proc R Soc Med. 1937;30(4):427-32.

80
 บทที่ 6
การตรวจร่างกายทางเท้าและข้อเท้า
Clinical examination of the foot and ankle
เสฏฐา เวสารัชชพงศ์
Clinical examination of the foot and ankle
บทน�ำ
โรคและค ามผิดปกติของเท้าและข้อเท้าเป็นโรคที่
พบได้บ่อยในเ ชปฏิบัติ การซักประ ัติตร จร่างกายคนไข้
เป็น ิ่งที่ �าคัญมากในการ ินิจฉัย เนื่องจากโครง ร้างของ
เท้าและข้อเท้ามีค ามซับซ้อน บทนีผ้ ปู้ ระพันธ์ได้ รุปเนือ้ า
และแน ทางการตร จร่างกาย า� รับนัก ึก าแพทย์ เพื่อ
น�าไปใช้ในเ ชปฏิบัติได้อย่างเ มาะ ม
กำรตรวจร่ำงกำย
การตร จร่างกายเท้าและข้อเท้ามีขั้นตอนการตร จ
เช่นเดีย กับการตร จร่างกายทางออร์โธปิดิก ์ ่ นอื่น
ได้แก่ การ ดู คล�า ขยับ ัด และการตร จพิเ โดยการ
ตร จร่างกายเท้าและข้อเท้านั้น มี ิ่งที่ผู้ตร จต้องระลึก
ไ ้เ มอ ่า(1)
1. อาการและอาการแ ดงต่างๆ ทีเ่ ท้าอาจเป็นอาการ
แ ดงของโรคทางระบบอืน่ ๆ ได้ เช่น โรคทางระบบประ าท
ระบบ มุนเ ียนโล ิต โรคทางเมตาบอลิค ดังนั้น การตร จ
พบค ามผิดปกติทางเท้า อาจมีค ามจ�าเป็นต้องตร จ
ร่างกายระบบอื่นๆ ร่ มด้ ย ไม่ค รเฉพาะเจาะจงบริเ ณ
เท้าเพียงอย่างเดีย
2. เท้าและข้อเท้าท�างานกันอย่างเป็นระบบ ค าม
ผิ ด ปกติ ที่ บ ริ เ ณใดบริ เ ณ นึ่ ง ามารถ ่ ง ผลกระทบ
ทั้งระบบและมีผลต่อการใช้งานของผู้ป่ ย การตร จการ
ใช้งานภาพร มโดยเฉพาะการเดินเป็น งิ่ า� คัญ โดยบางครัง้
การเดินอาจต้องใช้ระยะที่เ มาะ ม ช่ ยใ ้ค ามผิดปกติ
แ ดงออกมาอย่างชัดเจน
3. การท�างานของเท้าและข้อเท้าในผู้ป่ ยแต่ละราย
แตกต่างกัน ไม่ า่ จะเป็นโครง ร้าง รือพิ ยั การเคลือ่ นของ
ข้อต่างๆ ภายในเท้าและข้อเท้า ดังนั้น ค่าเฉลี่ยปกติของ
ผู้ป่ ยแต่ละรายจึงแตกต่างกันค่อนข้างมาก การตร จ
เทียบกับข้างที่ปกติ ามารถใ ้ข้อมูลได้ดีมากขึ้น
82
กำรแบ่งโครงสร้ำงของเท้ำและข้อเท้ำ
เพื่อใ ้การตร จเป็นระบบและครบถ้ น เราแบ่ง
โครง ร้างในเท้าและข้อเท้าเป็น 4 ่ น(1) ได้แก่
1. ข้อเท้า (ankle) มายถึง โครง ร้างของข้อเท้า
(ankle joint/Tibiotalar joint) ร มถึงเนื้อเยื่อกล้ามเนื้อ
และเ ้ น เอ็ น บริ เ ณรอบข้ อ เท้ า ามารถแบ่ ง ออกเป็ น
ข้อเท้าด้าน น้า (anterior) ด้านใน (medial) และด้านข้าง
(lateral)
2. เท้า ่ น ลัง (hindfoot) มายถึง โครง ร้างของ
ข้อต่อใต้กระดูก talus (subtalar joint) ซึ่งประกอบด้ ย
กระดูก talus และกระดูก calcaneus ร มถึงเนื้อเยื่อ
กล้ามเนื้อและเ ้นเอ็นรอบข้อ เป็นโครง ร้าง ลักบริเ ณ
้นเท้าของผู้ป่ ย ซึ่งแบ่งออกเป็น ่ น ลัก ได้แก่ ้นเท้า
ด้าน ลัง (posterior heel) ้นเท้าด้านฝ่าเท้า (plantar
heel)
3. เท้า ่ นกลาง (midfoot) มายถึง โครง ร้าง
ของข้อต่อบริเ ณกระดูก talus และ calcaneus ไปจนถึง
ฐานกระดู ก นิ้ เท้ า ทั้ ง 5 (talonavicular joint,
calcaneocuboid joint, naviculocuneiform joint and
Lisfranc joint) ร มถึงเนือ้ เยือ่ กล้ามเนือ้ และเ น้ เอ็นบริเ ณ
รอบข้อ ซึ่งเป็น ่ นประกอบบริเ ณอุ้งเท้าของผู้ป่ ย
4. เท้า ่ น น้า (Forefoot) มายถึง โครง ร้าง
ของข้อต่อบริเ ณกระดูกนิ้ เท้าทั้ง 5 จนถึงปลายนิ้ เท้า
(metatarsal bone, metatarsophalangeal joint and
phalanges) ซึ่งมัก มายถึงบริเ ณจมูกเท้า ข้อนิ้ เท้า และ
นิ้ เท้าของผู้ป่ ย
ล�ำดับและกำรจัดท่ำกำรตรวจร่ำงกำยเท้ำและข้อเท้ำ
การตร จร่างกายเท้าและข้อเท้านัน้ ามารถท�าได้ใน
ล�าดับเดีย กันกับการตร จร่างกายทางออร์โธปิดกิ ์ ่ นอืน่
ได้แก่ การตร จด้ ยการ ดู คล�า ขยับ ดั การตร จเ น้ เลือด
เ ้นประ าท และการตร จพิเ ต่างๆ โดยท่าในการตร จ
จะเรียงล�าดับด้ ย การยืน เดิน นั่ง และนอน โดยการตร จ
ในแต่ละขั้นตอนมีรายละเอียดดังนี้
กำรตรวจในท่ำยืน
การเริ่มต้นการตร จร่างกายเท้าและข้อเท้า เริ่มจาก
ดูในท่ายืนจากทางด้าน น้าด้านข้างและด้าน ลัง โดยจัดใ ้
ผู้ป่ ยยืนไม่ มรองเท้าและถุงเท้า กางขาระดับ ั ไ ล่
โดยใ ้ลูก ะบ้าชี้ตรงไปด้าน น้า (รูปที่ 1) ท่ายืนลัก ณะนี้
จะช่ ยใ ้ ามารถประเมินแน ของเท้าและข้อเท้าได้ง่าย(1)
จากนั้นจึงประเมินทั้ง มดุลภาพร มของผู้ป่ ยและ
ค ามผิดปกติต่างๆ ของเท้าและข้อเท้า โดย ามารถล�าดับ
การดูได้ดังนี้
1. ดูภาพร มของผู้ป่ ย โดยประเมินค าม มดุล
ขณะยืนซึง่ ประเมินได้ตงั้ แต่ ระดับไ ล่ 2 ข้างเท่ากัน รือไม่
แน ของกระดูกเชิงกราน 2 ข้าง การลงน�า้ นักของขา 2 ข้าง
83
่ามีการงอเข่า รือเขย่งเท้าด้านใดด้าน นึ่ง รือไม่ ซึ่งอาจ
เป็นอาการแ ดงของขา 2 ข้างทีไ่ ม่เท่ากัน รือค ามผิดปกติ
ของข้ อ ต่ อ เช่ น มี ข ้ อ เท้ า ติ ด ในท่ า เขย่ ง (equinous
contracture)
2. ดูค ามผิดปกติของเท้าและข้อเท้า โดย ามารถ
แบ่งการดูเป็นระบบตามโครง ร้างเท้าและข้อเท้าทั้ง 4 ได้
ดังนี้
a. ดูขอ้ เท้า (ankle) : ประเมินแน ของข้อเท้า (ankle
alignment) ท�าโดยดูจากทางด้าน น้าในท่ายืน ่าแน
ข้อเท้ามีการโก่ง รือการเก (varus/valgus) รือไม่ และ
ประเมินข้อเท้า ่ามีการติดในท่าเขย่ง รือไม่ (equinous
contracture) ในคนปกติแน ข้อเท้าจะเป็นเ ้นตรง และ
ลงน�า้ นักได้เต็มเท้า (neutral ankle with plantigraded
feet)
b. ดูเท้า ่ น ลัง (hindfoot) : ประเมินแน ของเท้า
่ น ลัง (hindfoot alignment) โดยดูจากด้าน ลังเพื่อ
ประเมินแน ของ น้ เท้าเทียบกับแน ของข้อเท้าและขาของ
ผู้ป่ ย ในคนปกติจะเป็นแน ตรง (neutral) รือเกออก
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the foot and ankle

เล็กน้อย (minimal valgus) ประมาณ 5 อง า ในผู้ป่ ย d. การดูเท้า ่ น น้า (forefoot) : การประเมินเท้า

เท้าผิดรูป ไม่ ่าจะเป็นเท้าแบน (pes planus) รืออุ้งเท้า ่ น น้าคือ ประเมินแน ของเท้าในแน ราบ (coronal
ูง (cavovarus) มักมีแน ของเท้าด้าน ลัง (hindfoot plain) และประเมินค ามผิดปกติของนิ้ เท้า
alignment) เป็นลัก ณะเกออก(hindfoot valgus) รือ i. ประเมินแน ของเท้าในแน ราบ (coronal
โก่งเข้าตามล�าดับ (hindfoot varus) นอกจากนีเ้ มือ่ ตร จดู plain) ท�าโดยมองจากด้าน ลังของผู้ป่ ย ่าเท้ามีเอียงเข้า
จากด้าน น้าในผู้ป่ ยมีลัก ณะแน ของเท้า ่ น ลังเป็น ใน (forefoot adduction) รือเอียงออกนอก (forefoot
ลัก ณะโก่งเข้า (hindfoot varus) ซึง่ มีการลงน�า้ นักเทไป abduction) รือไม่ ซึ่งการมองจากด้าน ลังในผู้ป่ ยที่ยืน
ทางด้านนอกของเท้าและ ้นเท้าจนท�าใ ้ไขมันใต้ ้นเท้า โดยข้อเท้าและลูก ะบ้าชีต้ รงไปด้าน น้านัน้ จะเ น็ นิ้ เท้า
(calcaneal heel pad) มีการโป่งออกใ ้เ ็นทางด้านใน ทีย่ นื่ ออกมาไม่เกิน 2 นิ้ คือ จะมองเ น็ นิ้ ที่ 4 และนิ้ ที่ 5
ของกระดูก ้นเท้าเมื่อมองจากด้าน น้า ลัก ณะโป่งเข้าใน เท่านั้น ากมองเ ็นนิ้ ที่ 3 รือนิ้ ที่ 2 แปล ่า มีการเอียง
ของไขมันใต้ ้นเท้า (Calcaneal heel pad) นี้ เรียก ่า ออกของ forefoot (forefoot abduction) เรี ย ก
peek-a-boo sign ซึง่ ามารถใช้เป็นการตร จแน ของเท้า การตร จนี้ ่า too many toes sign(2) (รูปที่ 8)
่ น ลังจากการมองทางด้าน น้าอีก ิธี นึ่งได้
c. ดูเท้า ่ นกลาง (midfoot) : การประเมินแน ของ
เท้า ่ นกลางได้แก่การประเมินอุง้ เท้านัน่ เอง โดยมองอุง้ เท้า
จากด้านตรงข้ามของเท้าข้างที่ตร จ ปัจจุบันการประเมิน
อุ้งเท้ายังไม่มีค่าปกติจากการ ัดที่ชัดเจน ต้องอา ัยการ
เทียบกับอีกข้าง และการตร จอย่างง่ายโดยใช้นิ้ ชี้ อดเข้า
ใต้อุ้งเท้า ผู้ป่ ยที่มีเท้าแบน (pes planus) จะไม่ ามารถ
อดนิ้ ชี้เข้าไปได้

84
 ii. ตร จค ามผิดปกติของนิ้ เท้า โดยมองนิ้ เท้า
ทั้ง 2 ข้าง เพื่อดูแน ผิดปกติ โดยการผิดรูปของนิ้ เท้า ต้อง
ตร จในท่ายืนลงน�้า นักเท่านั้น นิ้ เท้าที่ผิดปกติที่พบบ่อย
ได้แก่
1. Hallux valgus : ค ามผิดปกติที่มีการเกออกของ
ั แม่เท้ามาเบียดนิ้ ที่ อง (รูปที่ 10)
2. Mallet toe : ค ามผิดปกติของนิ้ เท้า 2nd-5th
ที่มีข้อต่อ Distal interphalangeal joint งอลง
3. Hammer toe : ค ามผิดปกติของนิ้ เท้า 2nd-5th
ที่ข้อต่อ proximal interphalangeal joint งอลง รือ
อาจมี ก ารแอ่ น ของ metatarsophalangeal joint
(hyperextend) ร่ มด้ ย
4. Claw toe : ค ามผิดปกติของนิ้ เท้า 2nd-5th
ทีข่ อ้ ต่อ proximal interphalangeal joint งอลงและมีการ
แอ่นของ metatarsophalangeal joint (hyperextend)
(รูปที่ 11) ร่ มด้ ยแต่เกิดจาก าเ ตุต่างจาก hammer
toe กล่า คือ claw toe มักพบในผู้ป่ ยที่มีโรคทางระบบ
ประ าทและกล้ามเนื้อ ท�าใ ้ค ามผิดปกติมักเป็นทุกนิ้
และมีอาการทางระบบประ าทอื่น เช่น ชา ร่ มด้ ย
5. Bunionnette : ค ามผิดปกติที่มีการโก่งเข้าของ
นิ้ ที่ 5 มาเบียดนิ้ ที่ 4

เมื่ อ ท� า การเขย่ ง เท้ า และแน เท้ า ่ น ลั ง จะโก่ ง เข้ า

(hindfoot varus) (รูปที่ 12-13) ากผู้ป่ ยมีเท้าแบนที่
ยึดแข็ง (rigid pes planus) จะไม่พบอุ้งเท้าเมื่อท�าการ
เขย่งเท้า และแน ของเท้า ่ น ลังจะยังคงอยูใ่ นแน เกออก
(hindfoot valgus(2)

ในกรณีพบแน ของเท้า ่ น ลังผิดปกติ ผู้นิพนธ์

แนะน�าใ ้ท�าการตร จพิเ ในท่ายืนเพื่อประเมินค ามผิด
ปกติ ต่อเนื่องในท่ายืนได้เลย โดยการตร จพิเ ประกอบ
ด้ ย
1. Double heel raise test : ท�าได้ใ ้ผู้ป่ ย
เขย่งขาทั้ง 2 ข้าง เพื่อประเมินการท�างานของข้อใต้กระดูก
talus (subtalar joint) และค ามยืด ยุ่นของอุ้งเท้าผ่าน
windlass mechanism ของอุ้งเท้า ลัก ณะเท้าแบนที่
ยืด ยุ่น (flexible pes planus) จะพบ ่ามีอุ้งเท้ามากขึ้น

85
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the foot and ankle

2. Single heel raise test : ตร จประเมินการท�างาน

ของเ ้นเอ็น tibialis posterior และการเคลื่อนที่ของ
ข้อต่อใต้กระดูก talus (subtalar joint) ซึ่งเป็นค าม
ผิดปกติที่พบได้บ่อยในผู้ ูงอายุมีอาการเท้าแบน และป ด
ข้อเท้า (adult acquired flat feet deformities) ตร จ
โดยใ ้ผู้ป่ ยยืนขาเดีย โดยใช้ขาข้างที่มีอาการผิดปกติ
จากนัน้ ใ ผ้ ปู้ ่ ยเขย่งข้อเท้าข้างนัน้ ขึน้ ลง 3-5 ครัง้ ากผูป้ ่ ย
มีภา ะอ่อนแรงของเ น้ เอ็น tibialis posterior จะไม่ ามารถ
ท�าได้ แต่ในบางครั้งการอักเ บของเ ้นเอ็น รือการเ ื่อม
ของข้อเท้าใต้กระดูก talus (subtalar joint) ท�าใ ป้ ดมาก
จนผู้ป่ ยไม่ ามารถเขย่งเท้าได้เช่นเดีย กัน(2)
3. Coleman block test : เป็นการตร จในผู้ป่ ย
ที่ลัก ณะแน ของเท้า ่ น ลังโก่งเข้า (hindfoot varus)
ร่ มกับอุ้งเท้า ูงซึ่งพบได้ในผู้ป่ ยที่มีภา ะ cavovarus
การตร จ coleman block test ใช้ ลักการยืนโดย มดุล
ในคนปกติการยืนรับน�า้ นักจะใช้จดุ ลักบนเท้า 3 จุด ได้แก่
1st metatarsal head, 5th metatarsal head และกระดูก
้นเท้า (calcaneus) ซึ่งกระดูกทั้ง 3 างตั เป็น 3 เ ลี่ยม
ในระนาบเดีย กัน ในผู้ป่ ยที่มีภา ะ cavovarus ซึ่งมี
ค ามผิด ปกติของระบบประ าทท�าใ ้ มดุ ลกล้ามเนื้อ
ของเท้าและข้อเท้าผิดปกติไปจนมีการจิกลงของกระดูก
1st metatarsal ท�าใ ร้ ะดับของ ั กระดูก 1st metatarsal
อยู่ต�่าก ่าจุดรับน�้า นักอีก 2 จุด จึงมีการเอียงของเท้าร่ ม
กับมีการ inversion ของข้อใต้กระดูก talus (subtalar
joint) เพื่อใ ้จุดรับน�้า นักทั้ง ามจุดอยู่ในระนาบเดีย กัน
ผู้ป่ ยกลุ่มนี้จึงมีอุ้งเท้าที่ ูงขึ้น และมีแน ของเท้า ่ น ลัง
เป็นลัก ณะโก่งเข้า (hindfoot varus) นั่นเอง การตร จ
coleman block test ท�าโดยใ ้ผู้ป่ ยยืนลงน�้า นัก
บนแผ่นไม้บริเ ณด้านข้างเท้า เพื่อใ ้กระดูกที่รับน�้า นัก
ทั้ง 3 จุดอยู่ในภา ะ มดุลกันด้ ยการชดเชยการจิกลงของ
กระดูก 1st metatarsal โดยในผู้ป่ ยที่มีภา ะ cavovarus
ที่ยังยืด ยุ่นได้ดี (flexible cavovarus) เมื่อจุดยืนทั้ง 3
มดุล แน ของเท้า ่ น ลังจะกลับมาตรง (รูปที่ 19) รือ
มีการเกออกเล็กน้อย (neutral or slightly valgus) าก
ตร จด้ ย coleman block test แล้ พบ ่าแน กระดูก
เท้า ่ น ลังยังคงโก่งเข้า (hindfoot varus) (รูปที่ 21)
นัน่ มายถึง แน กระดูกเท้า ่ น ลังยังคงโก่งเข้า (hindfoot
varus) นั้น อาจเกิดจาก cavovarus ที่มีลัก ณะยึดแข็ง
(rigid cavovarus) รือเกิดจาก าเ ตุอนื่ ทีไ่ ม่ใช่ cavovarus
นั่นเอง(3, 4)

86
 ภา ะขา นั้ ยา ไม่เท่ากัน (limb length discrepancy)
อาจเป็นจากการเกิด equinous deformities ของข้อเท้า
ได้ โดยตร จจาการดูระดับของกระดูกเชิงกราน ่าเท่ากัน
รือไม่ กรณีที่ผู้ป่ ยมี equinous deformities แต่มีระดับ
กระดูกเชิงกรานเท่ากัน แปลได้ ่าขาข้างที่มี deformities
นั้ ก า่ ขาอีกข้าง การตร จด้ ยการ ดั ของเท้าและข้อเท้านัน้
เ มือนกับการตร จ ดั รยางค์ทอ่ นล่าง (lower extremities)
ทั่ ไป โดยเน้นการ ัดค ามยา ของขา องข้าง ามารถ
ตร จในท่ายืนและท่านอน การตร จในท่ายืนท�าได้ด้ ย
การใช้ box test โดยน�าแผ่นไม้มา างใต้ขาข้างที่ ั้น ใ ้ลง
น�้า นั ก เต็ ม เท้ า (plantigraded foot) จนระดั บของ
เชิงกราน องฝั่งเท่ากัน ค าม ูงของไม้ที่ อดไปใต้เท้า คือ
ค ามแตกต่างกันของขาทัง้ 2 ข้าง แต่ในกรณีที่ deformities
เป็นมากจนผูป้ ่ ยไม่ ามารถลงน�า้ นักเต็มเท้า จะไม่ ามารถ
ตร จด้ ย ิธีนี้ได้ ต้อง ัดค ามยา ขาในท่านอนแทน

กำรตรวจท่ำเดิน
ามารถตร จการเดินโดยใ ้คนไข้เดินไปกลับ เพื่อ
ประเมินท่าเดินของผู้ป่ ย (gait) โดยท่าเดินผิดปกติที่พบ
ได้บ่อยในผู้ป่ ยที่มีค ามผิดปกติที่บริเ ณเท้าและข้อเท้า
ได้แก่

87
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the foot and ankle

1. Antalgic gait : ผูป้ ่ ยทีม่ อี าการเจ็บเท้า รือข้อเท้า ของขน แผลต่างๆ ค ามผิดปกติของเล็บ และตาปลา
จะเดินลงน�้า นักข้างนั้นด้ ยเ ลาที่ ั้นก ่าปกติ (short โดยเฉพาะฝ่าเท้าซึง่ บ่งบอกถึงจุดทีม่ กี ารลงน�า้ นักผิดปกติ
stance phase) ของผู้ป่ ย โดยอาจไล่ล�าดับการดูจาก proximal มา distal
2. Tip toe gait : ผู้ป่ ยที่ค ามผิดปกติในลัก ณะ และ dorsum ไป plantar เพื่อใ ้เป็นระบบ
equinous contracture ได้แก่การทีข่ อ้ เท้าผูป้ ่ ยติดผิดรูป
ในทางกระดกลง (plantar flexion) ท�าใ ้ผู้ป่ ยเดินลงน�้า
นักในท่าเขย่งเท้าตลอดเ ลา
3. Steppage gait : ผู้ป่ ยที่มี foot drop ซึ่ง ่ น
มากมี าเ ตุจากการบาดเจ็บของ peroneal nerve ท�าใ ้
มีการอ่อนแรงของกล้ามเนือ้ ทีท่ า� น้าทีก่ ระดกข้อเท้า ผูป้ ่ ย
จะไม่ ามารถกระดกเท้าเพื่อใ ้เท้าและนิ้ เท้าพ้นพื้นได้
เ ลาเดิน ผูป้ ่ ยชดเชยโดยการงอเข่า และงอ ะโพกมากก า่
ปกติ เพื่อยกใ ้เท้าและนิ้ เท้าพ้นพื้นขณะเดิน

กำรตรวจท่ำนั่ง
ท่านั่งที่เ มาะ มในการตร จเท้าและข้อเท้านั้น
ค รใ ้ผู้ป่ ยนั่ง ูงก ่าผู้ตร จ โดย ่ นใ ญ่ใ ้นั่งข้างเตียง
และผูต้ ร จนัง่ เก้าอีจ้ ะช่ ยใ ต้ ร จในท่านัง่ ได้งา่ ย (รูปที่ 22)
โดยการตร จท่านั่ง ามารถท�าตามล�าดับ ดู คล�า ขยับ
การตร จพิเ ได้ ดังนี้
การดูในท่านั่งแตกต่างจากการดูในท่ายืน ซึ่งการดู
ในท่ายืนเน้นการตร จแน ของเท้า และค ามผิดรูปเมื่อมี
การลงน�้า นัก แต่การดูในท่านั่งจะไม่มีการลงน�้า นัก
ามารถดู ใ นระยะใกล้ ไ ด้ ชั ด การตร จในท่ า นั่ ง จะเน้
ดูค ามผิดปกติของผิ นัง เล็บ และฝ่าเท้า เช่น ลัก ณะ

88
 การคล�าประกอบด้ ยการคล�าอุณ ภูมิเทียบกันทั้ง
2 ข้าง คล�าก้อนทีพ่ บในเท้า และคล�าจุดกดเจ็บ โดยในผูป้ ่ ย
ที่มาด้ ยอาการเจ็บบริเ ณเท้าและข้อเท้า การคล�าจุด
กดเจ็บบอกถึงโครง ร้างที่น่าจะเป็น าเ ตุของอาการป ด
ได้ดี แต่เนื่องจากโครง ร้างของเท้านั้นมีขนาดเล็กและ
อยู่ใกล้กัน การเข้าใจกาย ิภาคและฝึกคล�าในผู้ป่ ยบ่อยๆ
จะช่ ยใ ้ แ ปลผลการตร จได้ ถู ก ต้ อ งและแม่ น ย� า ขึ้ น
ที่ � า คั ญ การซั ก ประ ั ติ ที่ ดี จ ะช่ ยใ ้ ค ล� า จุ ด กดเจ็ บ จาก
ประ ตั ไิ ด้เจาะจงมากขึน้ โดยการคล�าจุดกดเจ็บต่างๆ ในเท้า
และข้ อ เท้ า ท� า ได้ โ ดยการไล่ ก ดตามแน ของโครง ร้ า ง
ที่ ง ยั า่ จะเป็น าเ ตุของอาการป ดโดยแบ่งเป็นกลุม่ ได้
ดังนี้
1. ข้อเท้า ซึ่งเป็น ่ นที่มีโครง ร้างซับซ้อน ามารถ
แบ่งเป็น ่ นย่อยๆ คือ
a. ข้อเท้าด้าน น้า (anterior ankle)
b. ข้อเท้าด้านนอก (lateral ankle)
c. ข้อเท้าด้านใน (medial ankle)
d. ข้อเท้าด้าน ลัง (posterior ankle)

89
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the foot and ankle

2. เท้า ่ นกลาง (Midfoot)

3. เท้า ่ น น้า (Forefoot)
4. ฝ่าเท้า (Plantar of foot)
การตร จการขยับ รือตร จพิ ัยการเคลื่อนที่ของ
ข้อต่อภายในเท้าและข้อเท้า จะแตกต่างจากการตร จพิ ัย
การเคลื่อนไ ของข้ออื่น เนื่องจากการพิ ัยการเคลื่อนที่
ของข้อต่อเท้านั้นมีค ามแตกต่างระ ่างบุคคล มีค่าปกติ
เป็นช่ งค่อนข้างก า้ ง การตร จต้องเปรียบเทียบกับอีกข้าง

90
ของผูป้ ่ ย และพิ ยั การเคลือ่ นทีข่ องข้อต่างๆ ยกเ น้ ข้อเท้า
อาจใ ้ข้อมูลในการ ินิจฉัยไม่มากนัก ที่ า� คัญในการตร จ
มากก า่ พิ ยั การเคลือ่ นทีค่ อื อาการเจ็บขณะท�าการขยับข้อ
และช่ งของการเจ็บระ า่ งขยับ กล่า คือ ากมีอาการเจ็บ
ขณะขยับข้อ อาการเจ็บเป็นตลอดการขยับ รือเป็นเฉพาะ
จุด ุดของการเคลื่อน จะใ ้ข้อมูลเกี่ย กับคุณภาพของข้อ
่ามีค ามเ ื่อมมาก รือน้อยอย่างไร การตร จข้อภายใน
เท้า ามารถท�าโดยใช้ ลักคือ ใ ้ผู้ตร จจับ ่ น proximal
ของข้อนั่นใ ้อยู่นิ่ง และท�าการเคลื่อน ่ น distal ไปตาม
ระนาบที่ต้องการเช่น การตร จ ankle joint (tibiotalar
joint) ใ ้ทา� การจับใ ้กระดูก tibia อยู่นิ่ง และขยับกระดูก
talus ในแน กระดกขึ้นลง (sagittal plain) (รูปที่ 32-33)
ค่าพิ ยั การเคลือ่ นทีข่ องข้อเท้าโดยปกติจะอยูใ่ นช่ ง กระดก
ข้อเท้าขึน้ (dorsiflexion) 10-15 อง า และจิกปลายเท้าลง
(plantar flexion) 45-50 อง า นั่นเอง

91
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the foot and ankle

92
 กรณีที่พิ ัยการกระดกข้อเท้า (dorsiflexion) ท�าได้
น้อยก ่า 10 อง า ในท่าเข่าเ ยียด ุด ใ ้ ง ัยภา ะ
Gastrocnemius tightness ซึ่งการตร จพิ ัยการเคลื่อน
ของข้อเท้าอีกครั้งในท่างอเข่า 90 อง า (รูปที่ 44-45)
ากผู้ป่ ยกระดกข้อเท้าได้มากก ่า 10 อง า มายถึง
ผู้ป่ ยนั้นมีภา ะ Gastrocnemius tightness เนื่องจาก
กล้ามเนื้อ gastrocnemius นั้น มีจุดก�าเนิด ลังกระดูก
femoral condyle ท�าใ ้กล้ามเนื้อมัดนี้มีจุดเกาะข้าม
ข้อต่อ 3 ข้อของร่างกายประกอบด้ ย ข้อเข่า ข้อเท้า และ
ข้อใต้กระดูก talus (subtalar joint) การงอเข่าแล้ ตร จ
การกระดกข้อเท้า เป็นการ ย่อนกล้ามเนื้อมัดนี้ โดยเมื่อ
งอเข่าแล้ ามารถกระดกข้อเท้าได้มากขึน้ จึง มายค าม า่
ข้อเท้าที่กระดกขึ้นได้น้อยในท่าเ ยียดเข่านั้นเกิดจากการ
ตึงของกล้ามเนื้อ Gastrocnemius นั่นเอง โดยการตร จ
พิ ยั การเคลือ่ นของข้อเท้าในขณะทีข่ อ้ เข่าเ ยียด ดุ และงอ
90 อง า นี้มีชื่อเรียก ่า Silfverskiold test ซึ่งคิดขึ้น
โดยแพทย์ชา ีเดน ปัจจุบันมีการ ึก าเพิ่มเติมพบ ่า
การตร จพิ ัยการเคลื่อนที่ของข้อเท้าในท่าที่งอเข่าตั้งแต่
20-90 อง ามีพิ ัยการเคลื่อนที่ของข้อเท้าไม่แตกต่างกัน
จึงท�าใ ้การตร จ Silfverskiold test ไม่ต้องงอเข่าถึง 90
อง าได้(5)

93
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the foot and ankle

การตร จระบบเ น้ เลือดและระบบประ าทของเท้า

ประกอบไปด้ ยเ ้นเลือดและเ ้นประ าทที่ า� คัญดังนี้
1. ระบบเ ้นเลือด : เ ้นเลือดที่ า� คัญที่ ามารถคล�า
ได้ในบริเ ณเท้าและข้อเท้า ได้แก่ เ ้นเลือดแดง dorsalis
pedis โดย ามารถคล�าได้บริเ ณระ ่างกระดูก medial
กับ middle cuneiform และเ ้นเลือดแดง posterior
tibial ที่คล�าได้ทางด้าน ลังกระดูกตาตุ่มใน (medial
malleolus)
2. ระบบประ าท : การตร จระบบประ าทที่ า� คัญ
ในระบบเท้าและข้อเท้าได้แก่ การตร จก�าลังของกล้ามเนือ้
(motor power) และการตร จการรั บ รู ้ ค ามรู ้ ึ ก
(sensory)
a. Motor power ที่ า� คัญในการตร จ ได้แก่
i. การตร จแรงของเ ้นเอ็น tibialis anterior
โดยการตร จ dorsiflexion power (รูปที่ 47)
ii. การตร จแรงของเ น้ เอ็น Achilles โดยการตร จ
plantar flexion power (รูปที่ 46)
iii. การตร จแรงของเ ้ น เอ็ น peroneal โดย
การตร จ eversion power (รูปที่ 49)
iv. การตร จแรงของเ ้นเอ็น tibialis posterior
โดยการตร จ plantar flexion-inversion power
(รูปที่ 48)

94
 b. Sensation ในบริเ ณเท้าแบ่งพืน้ ทีอ่ อกเป็น 7 ่ น
(รูปที่ 50-51) โดย ามารถตร จ sensation ตามพืน้ ทีต่ า่ งๆ
โดยใช้ ิ่งกระตุ้นแตกต่างกันไปเพื่อค ามแม่นย�ามากยิ่งขึ้น
ซึง่ งิ่ กระตุน้ ที่ า� คัญในการประเมินการรับรูค้ ามรู้ กึ ทีเ่ ท้า
ในผู้ป่ ยเบา านที่ต้องเฝ้าระ ังภา ะแทรกซ้อนทางเ ้น
ประ าทจากเบา าน ได้แก่ monofilament

95
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the foot and ankle
กำรตรวจพิเศษ
การตร จร่างกายพิเ (special test) �า รับ
โรคเท้าและข้อเท้านั้นจะตร จเป็นล�าดับ ุดท้าย โดยตร จ
เพื่ อ ยื น ยั น ิ นิ จ ฉั ย ที่ ไ ด้ จ ากการซั ก ประ ั ติ แ ละตร จ
ร่างกายอย่างเป็นระบบก่อน น้านี้ โดยการตร จพิเ ขึน้ กับ
โรค รือภา ะผิดปกติที่ ง ยั มีทงั้ ตร จในท่านัง่ และท่านอน
โดยมีการตร จ �าคัญที่ค รรู้ คือ
1. Thompson’s test คื อ การตร จประเมิ น
เ ้นเอ็นร้อย ายขาด (rupture tendoachilles) โดยใ ้
ผู้ป่ ยนอนค �่างอเข่าทั้ง 2 ข้าง 90 อง า ผู้ตร จท�าการบีบ
ที่บริเ ณกล้ามเนื้อน่อง (gastrosoleus complex) (รูปที่
52-53) โดยผู้ป่ ยที่ไม่มีการจิกลง (plantar flexion) ของ
ข้อเท้า ลังบีบกล้ามเนื้อน่องต้อง ง ัยเ ้นเอ็นร้อย าย
ขาด ในผู้ป่ ยเอ็นร้อย ายขาดบางรายอาจตร จพบการ
จิกลงของข้อเท้า (plantar flexion) ลังบีบกล้ามเนื้อน่อง
ได้ เนื่องจากยังมีเ ้นเอ็น Plantaris และกล้ามเนื้อกลุ่ม
ที่ท�าการงอนิ้ เท้าถูกกระตุ้นจากการบีบได้
96
2. การตร จพิเ ในผูป้ ่ ยที่ ง ยั ภา ะเ น้ ประ าท
tibial โดนกดทับ (tarsal tunnel syndrome)
a. การตร จ tinel test ท� า โดยเคาะที่ บ ริ เ ณ
ลังตาตุ่มด้านใน (medial malleolus) ผู้ป่ ยที่มีภา ะ
tarsal tunnel syndrome จะมีอาการป ดเ มือนไฟช๊อต
ไปยังฝ่าเท้า
b. การตร จ provokative test ท�าได้โดยกระดก
ข้อเท้าและนิ้ เท้าขึ้น (ankle dorsiflexion and toe
extension) พร้อมกับการบิดข้อใต้กระดูก talus ออก
(everted subtalar joint) เพื่อเป็นการยืดเ ้นประ าท
tibial ที่อยู่ภายใน tarsal tunnel ข้างไ ้เป็นเ ลา 5-10
ินาที (รูปที่ 54) ผู้ป่ ยจะมีอาการป ด รือชามากขึ้น(6)
 3. การตร จ anteriolateral drawer test บริเ ณ
ankle joint เพื่ อ ทด อบค ามมั่ น คงของ anterior
talofibular ligament ซึ่งผู้ที่มีประ ัติข้อเท้าพลิกมักมี
อาการบาดเจ็บ รือฉีกขาดของเ ้นเอ็นเ ้นนี้ ากได้รับ
การรัก าทีไ่ ม่เ มาะ ม ามารถท�าใ เ้ กิดข้อเท้า ล มและ
มีอาการป ดเรื้อรัง โดย ามารถตร จได้ในท่านั่ง โดยมือ
ข้าง นึง่ ท�าการกับทีบ่ ริเ รณกระดูก tibia อีกข้างท�าการจับ
กระดูก ้นเท้าโดยจับใ ้อยู่ในท่า plantar flexion และ
slightly internal rotation จากนั้นออกแรงดึงเท้ามา น้า
ต่อกระดูก tibia(7, 8) (รูปที่ 55) โดยผู้ป่ ยที่มีข้อเท้า ล ม
จะพบ ่า ามารถมาเคลื่อนกระดูก talus มาด้าน น้า
ต่อกระดูก tibia มากก ่าอีกข้าง
97
4. การตร จ Mulder’s sign เป็นการตร จเพือ่ ยืนยัน
ภา ะ Interdigital neuroma รือ Morton’s neuroma
ซึ่งผู้ป่ ยจะมีอาการป ดแปล๊บที่โคนนิ้ เท้าแล้ ร้า ไปที่
ปลายนิ้ โดยเมือ่ ท�าการคล�าจะพบ า่ มีเจ็บทีบ่ ริเ ณระ า่ ง
นิ้ (Web space) ได้ โดยการตร จ Mulder’s sign นั้น
ท�าได้โดย การใช้นิ้ ั แม่มือและนิ้ ชี้บีบไปที่ระ ่างนิ้
(web space) ที่ ง ยั จากนัน้ ใช้มอื อีกข้างท�าการบีบกระดูก
1st และ 5th metatarsal head เข้า ากัน (รูปที่ 56-57)
โดยผูป้ ่ ยทีม่ ภี า ะ interdigital neuroma รือ Morton’s
neuroma จะมีอาการป ดแปล๊บไปทีป่ ลายนิ้ เท้า รืออาจมี
ะดุดจากการบีบกระดูกไปชนปมประ าททีเ่ คลือ่ นไปมาได้(9)
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the foot and ankle
5. การประเมินรองเท้าของผู้ป่ ย : การประเมิน
รองเท้าคูท่ ใี่ เ่ ป็นประจ�าของผูป้ ่ ย บอกถึง าเ ตุและค าม
ผิดปกติของเท้าได้ เช่น รองเท้าทีบ่ างเกินไปเป็นปัจจัยท�าใ ้
ป ด ้นเท้าได้(1) รือการลงน�้า นักที่ผิดปกติตร จพบ
การ ึ ก ของพื้ น รองรองเท้ า ที่ บ ริ เ ณนั้ น ได้ เ ป็ น ต้ น โดย
องค์ประกอบที่ค รประเมินรองเท้าผู้ป่ ยประกอบด้ ย
a. ชนิดของรองเท้า มีผลต่อการช่ ยรับแรงกระแทก
บริเ ณเท้าของคนไข้ ทั้งรูปทรง ค ามก ้างของรองเท้า
ค าม นาของพื้นรองเท้า และค าม ูงของ ้น
b. การ ึกของพื้นรองเท้าทั้งด้านในและนอก ซึ่งช่ ย
บอกถึงแน ของเท้าและการลงน�้า นักของผู้ป่ ย ผู้ป่ ยที่
รองเท้ามีการ ึกทางด้านนอกของรองเท้าตั้งแต่ ้นเท้าถึง
ปลายเท้าบ่งบอกถึงการมีการลงน�้า นักทางด้านข้างของ
เท้ามากก ่าปกติ ซึ่งพบได้ในผู้ป่ ย cavovarus รือการ
กึ ของ น้ รองเท้าด้านในมากเกิดจากการลงน�า้ นักด้านใน
ของเท้ามากก ่าปกติซึ่งพบมากในผู้ป่ ยเท้าแบน
c. การมีแผ่น รืออุปกรณ์เ ริมภายในรองเท้า โดยมี
ทั้งที่ผู้ป่ ยเ ริมเอง รือติดมากกับรองเท้าซึ่งการเ ริม
ที่ถูกต้องจะบ่งบอกถึงค ามรุนแรงของปัญ าที่อาจรัก า
ไม่ ายด้ ยอุปกรณ์เ ริม รือการเ ริมอุปกรณ์ภายใน
รองเท้าที่ผิดอาจเป็น าเ ตุที่ทา� ใ ้การรัก าไม่ดีขึ้นได้
บทสรุป
ค ามผิดปกติทางเท้าและข้อเท้าบางอย่างอาจตร จ
ได้ยากอีกทัง้ โครง ร้างต่างๆ ของเท้ามีขนาดเล็กและมีค าม
ซับซ้อนข่อนข้างมาก การตร จร่างกายทางระบบเท้าและ
ข้อเท้าจึงต้องอา ัยการฝึกฝนเพื่อค ามช�านาญ การซัก
ประ ัติอย่างละเอียดเพื่อใ ้ได้การ ินิจฉัยแยกโรคเบื้องต้น
ทีเ่ มาะ ม จะช่ ยใ ต้ ร จร่างกายได้แม่นย�ามากขึน้ ล�าดับ
การตร จ ได้แก่ การยืนเพื่อประเมินการลงน�า้ นักของเท้า
และข้อเท้า การเดินเพือ่ ประเมินค ามผิดปกติตา่ งๆ ขณะเดิน
การนั่ ง เพื่ อ ประเมิ น ค ามผิ ด ปกติ ข องผิ นั ง และเล็ บ
การคล�าจุดกดเจ็บและก้อน การตร จพิ ยั การเคลือ่ นทีข่ อง
ข้อต่าง และการตร จเ ้นเลือดและระบบประ าท จากนั้น
จึงเป็นการตร จ special test ตามแต่ละโรคที่ ง ัยจาก
การตร จร่างกายเบื้องต้น การ ังเกตท่ายืนและแน ของ
โครง ร้ า งเท้ า และข้ อ เท้ า มี ค าม � า คั ญ ในการตร จ
อย่างมาก นอกจากนีก้ ารคล�าจุดต่างๆ อย่างละเอียดร่ มกับ
การตร จพิ ยั การเคลือ่ นทีข่ องข้อต่อ และก�าลังของเ น้ เอ็น
ที่ ง ัย ช่ ยใ ้ได้ข้อมูลในการ ินิจฉัยที่แม่นย�ามากขึ้น
98
เอกสำรอ้ำงอิง
1. Irwin TA, Anderson RB, Davis WH. Principles
of the Physical Examination of the Foot and Ankle.
Mann’s Surgery of the Foot and Ankle, 2-Volume
Set, 9th Edition. 2013;1:37-60.
2. Haddad SL, Deland JT. Pes Planus. Mann’s
Surgery of the Foot and Ankle, 2-Volume Set,
9th Edition. 2013;2:1290-302.
3. Krause FG, Guyton GP. Pes Cavus. Mann’s
Surgery of the Foot and Ankle, 2-Volume Set,
9th Edition. 2013;2:1368-9.
4. Coleman SS, Chestnut WJ. A simple test
for hindfoot flexibility in the cavovarus foot. Clin
Orthop Relat Res. 1977;123:60-2.
5. Baumbach SF, Braunstein M, Regauer M,
Bocker W, Polzer H. Diagnosis of Musculus
Gastrocnemius Tightness-Key Factors for the
Clinical Examination. J Vis Exp. 2016(113):1-6.
6. Kinoshita M, Okuda R, Morikawa J, Jotoku
T, Abe M. The dorsiflexion-eversion test for
diagnosis of tarsal tunnel syndrome. The Journal
of bone and joint surgery American volume.
2001;83(12):1835-9.
7. Phisitkul P, Chaichankul C, Sripongsai R,
Prasitdamrong I, Tengtrakulcharoen P, Suarchawaratana
S. Accuracy of anterolateral drawer test in lateral
ankle instability: a cadaveric study. Foot Ankle Int.
2009;30(7):690-5.
8. Vaseenon T, Gao Y, Phisitkul P. Comparison
of Two Manual Tests for Ankle Laxity due to
Rupture of the Lateral Ankle Ligaments. The Iowa
orthopaedic journal. 2012;32:9-16.
9. Mulder JD. The causative mechanism in
morton’s metatarsalgia. The Journal of bone and
joint surgery British volume. 1951;33-b(1):94-5.
 บทที่ 7
การตรวจกระดูกสันหลังและระบบประสาท
Clinical examination of the axial skeleton
ธํารง เลิศอุดมผลวณิช
Clinical examination of the axial skeleton
บทน�ำ
การตร จร่ า งกายทางกระดู ก ั น ลั ง และระบบ
ประ าทมีเป้า มายเพือ่ ค้น าพยาธิ ภาพและอ ยั ะทีเ่ ป็น
าเ ตุของ ภา ะดังกล่า ผู้ตร จค รมีค ามรู้และค าม
เข้ า ใจเกี่ ย กั บ กาย ิ ภ าคของกระดู ก ั น ลั ง และระบบ
ประ าทร มถึ ง ิ ธี ก ารตร จและการแปลผลตร จเพื่ อ
ใ ้การ ินิจฉัยมีค ามถูกต้องแม่นย�าและ ามารถใ ้การ
รัก าผู้ป่ ยได้อย่างมีประ ิทธิภาพ ลักในการตร จผู้ป่ ย
ค รอธิบายใ ผ้ ปู้ ่ ยเข้าใจขัน้ ตอนการตร จต่างๆ การตร จ
ค รท�าด้ ยค าม ุภาพนุ่มน ลและครบถ้ น นอกจากนี้
ค รพิจารณาตร จอ ยั ะบริเ ณข้างเคียงเพือ่ ใ ก้ าร นิ จิ ฉัย
ครบถ้ น มบูรณ์ ในบทนี้จะขอกล่า ถึงกาย ิภาคของ
กระดูก ัน ลัง การตร จกระดูก ัน ลัง ่ นคอ การตร จ
กระดูก ัน ลัง ่ นอกและเอ และการตร จทางระบบ
ประ าท
กำยวิภำคของกระดูก นั ลัง (Anatomy of the spine)
กระดูก นั ลัง (spinal column) ท�า น้าทีเ่ ป็นแกน
ของร่างกาย (axial skeleton) โดยเป็นอ ยั ะทีเ่ ชือ่ มต่อกับ
กระโ ลก ีร ะทางด้านบนและต่อกับกระดูกเชิงกราน
(pelvis) ทางด้านล่าง กระดูก นั ลังเป็น ่ นทีช่ ่ ยปกป้อง
และเป็นช่องทางผ่านของระบบประ าท ได้แก่ ไข ัน ลัง
(spinal cord) และเ ้ น ประ าท (spinal nerves)
รูปที่ 1 กระดูกสันหลัง (spinal column) ทางด้านข้าง (ภาพซ้าย)
และทางด้านหลัง (ภาพขวา)
100
ซึ่งค บคุมการท�างานของอ ัย ะต่างๆ ทั่ ร่างกาย กระดูก
ัน ลังประกอบด้ ยกระดูก 33 ชิ้น (รูปที่ 1) ได้แก่ กระดูก
นั ลัง ่ นคอ 7 ชิน้ กระดูก นั ลัง ่ นอก 12 ชิน้ กระดูก
ัน ลัง ่ นเอ 5 ชิ้น กระดูก ัน ลัง ่ นกระเบนเ น็บ
(เชื่อมต่อเป็น ่ นเดีย กัน) 5 ชิ้น และกระดูกก้นกบ 4 ชิ้น
ในแน ด้านข้างกระดูก ัน ลัง ่ นคอจะมีค ามโค้งไปทาง
ด้าน น้าแบบ lordotic ประมาณ 20-40 อง า ในขณะที่
กระดูก ัน ลัง ่ นอกจะมีค ามโค้งไปทางด้าน ลังแบบ
kyphotic ประมาณ 20-40 อง า และที่กระดูก ัน ลัง
่ นเอ จะมี ค ามโค้ ง ไปทางด้ า น น้ า แบบ lordotic
ประมาณ 30-50 อง า ลัก ณะค ามโค้งของกระดูก นั ลัง
่ นต่างๆ ดังกล่า จะ มดุลกันในคนทั่ ไปท�าใ ้ ามารถ
ยืนตรงในท่าปกติได้
กระดูก ัน ลังแต่ละชิ้นประกอบด้ ย vertebral
body ทางด้าน น้า pedicle 2 ข้างทางด้าน ลัง lamina
2 ข้างทางด้าน ลัง articular process 2 ข้าง transverse
process ซึ่งยื่นออกไปทางด้านข้าง 2 ข้าง และ spinous
process ที่ยื่นออกไปทางด้าน ลัง (รูปที่ 2)
รูปที่ 2 กระดูกสันหลังระดับ L3 และ L4 vertebra ทางด้านหลัง
กระดูก ัน ลังแต่ละชิ้นเชื่อมต่อกันด้ ย ligament
และข้อต่อต่างๆ เกิดเป็น spinal column ทางด้าน ลัง
เชื่อมต่อกันโดย ่ นนอก ุดที่บริเ ณ spinous process
กระดูก นั ลังเชือ่ มกันด้ ย supraspinous ligament และ
ระ า่ ง spinous process เชือ่ มต่อกันด้ ย interspinous
ligament ระ ่าง lamina แต่ละชิ้น มี ligamentum
flavum รือ yellow ligament เชื่อมกันอยู่ บริเ ณ
่ น ลังของ vertebra เชื่อมต่อกันที่ facet joint ซึ่งมี
ลัก ณะเป็น diarthrodial joint โดยมี facet capsule
มุ้ บริเ ณ facet joint ช่ ยเ ริมค ามแข็งแรงใ ก้ บั spinal
column ่ นทางด้าน น้ากระดูก ัน ลังเชื่อมต่อกันด้ ย
มอนรองกระดูก ัน ลัง (intervertebral disc) ซึ่ง
ประกอบด้ ย annulus fibrosus เป็น fiber ที่เรียงตั
ประ านกันอยู่รอบนอกและ nucleus pulposus ซึ่งมี
ลัก ณะคล้าย ุ้นอยู่ตรงกลาง ลัก ณะของข้อต่อกระดูก
นั ลังบริเ ณ intervertebral disc เรียก า่ synchondrosis
ทีก่ ระดูก นั ลัง ่ นเอ intervertebral disc จะท�า น้าที่
ลดแรงกระแทกต่อกระดูก ัน ลัง (shock absorber)
และช่ ยใ ้ vertebral column เคลื่อนไ ได้มากขึ้น
โดย intervertebral disc จะท�างาน ัมพันธ์กับ vertebral
body ทางด้าน น้าและ facet joint ทางด้าน ลัง เรียก
ลัก ณะดังกล่า ่า functional spinal unit (รูปที่ 3) รือ
motion segment ามารถพบได้ในกระดูก นั ลัง ่ นคอ
และ ่ นอกด้ ย นอกจากนี้ทางด้าน น้าของ vertebral
body ยังมี anterior longitudinal ligament เชือ่ มกระดูก
ัน ลังตั้งแต่ atlas (C1 vertebra) ถึง sacrum ่ นทาง
ด้าน ลังของ vertebral body มี posterior longitudinal
ligament เชื่อม spinal column เพื่อเ ริมค ามแข็งแรง
ใ ้กับแน กระดูก ัน ลังไม่ใ ้เคลื่อนไ มากเกินไป พื้นที่
ระ ่าง pedicle ของกระดูก ัน ลังซึ่งอยู่ติดกันจะมีช่อง
ทางออกของเ ้นประ าทจาก spinal column เรียก ่า
intervertebral foramen ในกระดูก ัน ลัง ่ นเอ จะมี
ขนาดของ intervertebral foramen ในแต่ละระดับแตก
ต่างกันไป(1)
รูปที่ 3 แสดงการทํางานของ intervertebral disc
และกระดูกสันหลังทีเ่ รียกว่า functional spinal unit
กำยวิภำคของไข ัน ลังและเ ้นประ ำทบริเวณกระดูก
ัน ลัง
ไข ัน ลัง (spinal cord) จัดเป็นระบบประ าท
่ นกลางต่อมาจากแกน มองอยู่ใน spinal canal โดย
่ นปลาย ุดของไข ัน ลังจะคอดลง เรียก ่า conus
medullaris ไป นิ้ ดุ ทีร่ ะดับ intervertebral disc ระ า่ ง
L1 และ L2 vertebra ระ ่างทางเดินของไข ัน ลัง
ใน spinal canal มี spinal nerve ออกมาทาง
intervertebral foramen โดยระดับบน ุด C1 spinal
101
nerve ออกมาจาก intervertebral foramen ระ ่าง
occiput และ atlas ในระดับ C2-C7 spinal nerve
จะออกเ นือต่อ corresponding vertebral pedicle
่ น C8 spinal nerve จะออกเ นือต่อ T1 vertebra ่ น
spinal nerve ในระดับต�า่ ก า่ C8 (ตัง้ แต่ T1 spinal nerve
ลงไป) จะออกต�า่ ก า่ corresponding vertebral pedicle
กล่า คือ T1 spinal nerve ออกมาจาก intervertebral
foramen ที่ต�่าก ่า T1 vertebra ่ น L1 spinal nerve
ออกมาจาก intervertebral foramen ที่ต�่าก ่า L1
vertebra เป็นต้น
่ นถุงเยื่อ ุ้มไข ัน ลัง (dural sac) จะไป ิ้น ุดที่
ระดับ S1 และ S2 vertebra ตั้งแต่ระดับ L2-S4 vertebra
จะมีเฉพาะ nerve root ซึ่งต่อมาจาก conus medullaris
เรียก า่ cauda equina ่ น spinal nerves ทีอ่ อกมาจาก
spinal canal จะแตกแขนงไปทางด้ า น น้ า เรี ยก ่า
ventral rami โดยในระดับ C5-T1 ventral rami ร มตั
กันเป็น brachial plexus ่ นในระดับ thoracic ไปเลี้ยง
กล้ามเนื้อบริเ ณล�าตั ทางด้าน น้าและด้านข้าง และ
ในระดับที่ L2-S4 ventral rami กลายเป็น lumbosacral
plexus ่ นแขนงของ spinal nerves ที่ออกไปทางด้าน
ลังต่อ spinal canal เรียก ่า dorsal rami ไปรับกระแ
ประ าทจากข้อต่อ facet และกล้ามเนื้อทางด้าน ลัง
(paraspinal muscles)
กำรตรวจร่ำงกำยทำงกระดูก ัน ลัง
การตร จร่างกายทางกระดูก ัน ลังประกอบด้ ย
การดู การคล�า การเคาะ การฟัง การตร จการเคลื่อนไ
และการ ดั พิ ยั การเคลือ่ นไ การตร จทางระบบประ าท
และการตร จที่มี ัตถุประ งค์จ�าเพาะ
กำรดู
เริ่มตั้งแต่ผู้ป่ ยเดินเข้ามาใน ้องตร จใ ้ ังเกต
ท่าเดิน ท่าการยืน การนั่ง และท่านอนของผู้ป่ ย ดูลัก ณะ
โครง ร้างของร่างกายโดยใ ้ผู้ป่ ยถอดเ ื้อเพื่อจะได้เ ็น
กาย ิภาคต่างๆ ได้ชัดเจน การดูผู้ป่ ยค รดูทั้งด้าน น้า
ด้านข้างและด้าน ลัง งั เกตค ามผิดปกติของผิ นังต่างๆ
ได้แก่ café-au-lait spot ถ้ามีมากก ่า 6 ต�าแ น่ง และ
แต่ละต�าแ น่งมีขนาดมากก ่า 5 มิลลิเมตร พบ ่า ัมพันธ์
กับโรค neurofibromatosis type 1 ซึ่งอาจพบมีกระดูก
นั ลังผิดรูปได้ การตร จพบรอยบุม๋ รือปานขนขึน้ บริเ ณ
กลาง ลัง ามารถพบได้ใน meningocele รือ spina
bifida ร มถึง diastematomyelia ในกรณีที่มีประ ัติ
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the axial skeleton

ได้รับบาดเจ็บ อาจ ังเกตพบรอยฟกช�้า รือพบการบ ม
ของกล้ามเนือ้ บริเ ณ ลัง นอกจากนีก้ ารบ มของกล้ามเนือ้
โดยเฉพาะบริเ ณกลางล�าตั รือด้านข้างกระดูก ัน ลัง
ร่ มกับมีอาการป ดและแข็งเกร็งของกล้ามเนือ้ ร่ มกับมีไข้
อาจเกิดจากการอักเ บติดเชื้อได้ ังเกตก้อนที่บริเ ณ ลัง
ซึ่งอาจเกิดจากเนื้องอกที่มีต้นก�าเนิดจากผิ นัง กล้ามเนื้อ
รือกระดูกบริเ ณนัน้ เช่น lipoma, fibroma, hemangioma,
exostosis รือเป็นเนื้องอกที่แพร่กระจายมาจากอ ัย ะ
อื่น (metastatic tumor)
การตร จแน กระดูก ัน ลังค ร ังเกตทั้งด้าน ลัง
ด้าน น้า และด้านข้าง เมือ่ มองจากทางด้าน ลังกระดูก นั
ลังค รเป็นแน ตรงเรียงต่อมาตัง้ แต่กระดูก นั ลัง ่ นคอ
ไปจนถึงกระดูกก้นกบ เมื่อมองจากทางด้านข้างกระดูก ัน
ลัง ่ นคอและกระดูก ัน ลัง ่ นเอ จะแอ่นไปทางด้าน
น้า (lordosis) ่ นกระดูก ัน ลัง ่ นอกและกระดูก ัน
ลัง ่ นกระเบนเ น็บและก้นกบจะโก่งไปทางด้าน ลัง
(kyphosis)
การตร จพบค ามผิดปกติของกระดูก นั ลัง ่ นคอ
Cervical spine deformity ได้แก่ ภา ะคอเอียง (torticollis)
เป็นภา ะที่คอบิดเอียงไปทางด้านใดด้าน นึ่งอาจเกิดจาก
ภา ะกล้ามเนือ้ ตึงตั ผิดปกติ ได้แก่ congenital muscular
torticollis ซึง่ ตร จพบ รี ะเอียงไปด้าน นึง่ ่ นคางเอียง
ไปด้านตรงข้ามและอาจพบกล้ามเนือ้ sternocleidomastoid
ดเกร็งได้ นอกจากภา ะของกล้ามเนื้อแล้ ยังเกิดจาก
กระดูก ่ นคอเชือ่ มกันเป็นชิน้ เดีย กันในโรค Klippel-Feil
syndrome รือเกิดจากกระดูกต้นคอ ่ นบนเคลือ่ น ได้แก่
atlantoaxial rotatory subluxation ซึ่งเกิดภาย ลังการ
ติดเชื้อทางเดิน ายใจ ่ นบนท�าใ ้เกิดภา ะคอเอียงภาย
ลัง (acquired torticollis) ภา ะ webbed neck เป็น
ค ามผิดปกติที่คอโดยมีลัก ณะเป็นแผ่น ูงขึ้นมาทั้ง อง
ข้างและลาดลงไปยัง ั ไ ล่พบได้ในโรค Klippel-Feil
syndrome และ Turner’s syndrome เป็นต้น
ค ามผิดปกติของกระดูก ัน ลัง ่ นอกและเอ
(Thoraco-lumbar spine deformity) ในแน coronal
plane ได้แก่ กระดูก ัน ลังคด (scoliosis) ซึ่งแบ่งออกได้
เป็น 2 กลุ่ม(2) ได้แก่
1. Functional scoliosis เป็นภา ะกระดูก ัน ลัง
คดทีเ่ กิดแบบไม่ถา รและไม่พบพยาธิ ภาพทีโ่ ครง ร้างของ
กระดูก นั ลัง ภา ะนีพ้ บในผูป้ ่ ยทีม่ พี ยาธิ ภาพทีท่ า� ใ ้
กระดูก ัน ลังมีการปรับแน เพื่อชดเชย าเ ตุดังกล่า
ากแก้ไข าเ ตุเบือ้ งต้นแล้ ภา ะ scoliosis ามารถกลับ
เป็นปกติได้ เช่น ผูป้ ่ ยทีม่ คี ามยา ของขาทัง้ องข้างไม่เท่า
กัน ผูป้ ่ ยทีม่ อี าการเจ็บป ดจากภา ะ มอนรองกระดูกทับ
เ ้นประ าทและเอียงตั เพื่อลดค ามเจ็บป ดดังกล่า
เป็นต้น การตร จด้ ย Adam’s forward bending test
(รูปที่ 4) กระท�าโดยใ ้ผู้ป่ ยยืนก้มตั ไปทางด้าน น้าและ
ปล่อยแขนทั้ง องข้างไปทางด้าน น้าในขณะที่ผู้ตร จ
ังเกตลัก ณะ ลังของผู้ป่ ยจากทางด้าน ลัง โดยระดับ
ายตาผู ้ ต ร จอยู ่ ร ะดั บ เดี ย กั บ ระดั บ ลั ง ของผู ้ ป ่ ย
จะพบ ่าค ามคด ายไป
รูปที่ 4 การตรวจ Adam’s forward bending test
และ 2. Structural scoliosis เป็นภา ะ ลังคด
ที่เกิดจากการที่มีค ามผิดปกติของโครง ร้างของกระดูก
นั ลังเอง เช่น congenital scoliosis, neurofibromatosis
scoliosis, idiopathic scoliosis รือค ามไม่ มดุลของ
แรงดึงกล้ามเนือ้ รอบๆ กระดูก นั ลัง เช่น poliomyelitis,
muscular dystrophy และ cerebral palsy เป็นต้น เมื่อ
ทด อบโดยใ ผ้ ปู้ ่ ยก้มไปทางด้าน น้า (Adam’s forward
bending test) พบ ่าค ามคดจะไม่ ายไป ซึ่งอาจพบ
การโป่งนูนของกระดูกซี่โครง (rib hump) ที่เกิดจากการ
บิด มุนของกระดูก นั ลัง ่ นอกในรายทีม่ ภี า ะ thoracic
scoliosis (รูปที่ 5) รือการโป่งนูนของกล้ามเนื้อ ลัง
รูปที่ 5 A ผู้ป่วยทีม
่ ีภาวะ thoracic idiopathic scoliosis
ในท่ายืนพบว่ามีกระดูกสันหลังส่วนอกคดและมีซีโ่ ครงด้านขวานูนขึน ้
(rib hump) และ B การตรวจ Adam’s forward bending test
พบว่าซีโ่ ครงด้านขวาทีน ่ ูนขึน
้ (rib hump) ยังคงอยู่ซง
ึ่ เกิดจาก
การหมุนตัวของกระดูกสันหลังและกระดูกซีโ่ ครง

102
 ่ นเอ ในรายทีม่ ี lumbar scoliosis การตร จค าม มดุล
ของร่างกายในแน coronal plane จะใช้ plumb line
(เ ้นที่ลากในแน กลางตั จากท้ายทอยผ่านไปยัง gluteal
cleft) ามารถทด อบโดยปล่อยลูกดิ่งจากแน spinous
process ของ C7 vertebra ไปยังบริเ ณ gluteal cleft
(รูปที่ 6) ในคนปกติลูกดิ่งค รผ่านตรง gluteal cleft พอดี
ถ้ามีการเบีย่ งออกไปอาจเกิดค ามผิดปกติ เรียก า่ coronal
imbalance
การตร จทางด้าน น้าใ ้ ังเกตค ามผิดปกติของ
ทร งอก เช่น อกบุ๋ม (pectus excavatum) รืออกไก่
(pectus carinatum) เป็นต้น
การตร จทางด้านข้างกระท�าโดยใ ้ผู้ป่ ยยืนตรง
และผูต้ ร จ งั เกตแน กระดูก นั ลังจากทางด้านข้าง ค าม
ผิดปกติในแน ด้านข้าง (sagittal plane) ได้แก่ ภา ะ
ลังโก่ง (kyphosis) ามารถแบ่งได้เป็น 2 กลุ่ม คือ
1. postural kyphosis เกิดจากท่าทางการ างตั
ของร่ า งกายโดย ามารถแยกจากภา ะ structural
kyphosis โดยการใ ้ผู้ป่ ยนอนค า�่ และแอ่นอก ากเป็น
postural kyphosis การโก่ ง นู น จะ ายไป ภา ะ
structural kyphosis พบได้ใน Scheuermann’s disease
และโรคกระดู ก ั น ลั ง อั ก เ บยึ ด ติ ด (ankylosing
spondylitis) โดยลัก ณะค ามโก่งจะโค้งมนเป็นแน เรียบ
เ มอกัน เรียก ่า round back ่ นกลุ่มที่มีมุมโก่งมาก
มักเกิดจากการยุบตั ของกระดูก ัน ลัง เช่น อุบัติเ ตุ
กระดูก ัน ลัง กั (posttraumatic kyphosis) การติดเชื้อ
ัณโรค (Gibbus deformity) รือภา ะกระดูกพรุน
(Dowager’s hump) เป็นต้น ภา ะ ลังแอ่น (lumbar
hyperlordosis) มี ภา ะตรงข้ามกับภา ะ ลังโก่ง อาจ
ตร จพบกระดูก นั ลัง ่ นเอ มีลกั ณะแอ่นมากก า่ ปกติ
พบได้ ใ น ญิ ง ตั้ ง ครรภ์ เ พื่ อ ปรั บ แน ร่ า งกายใ ้ มดุ ล
นอกจากนี้ ามารถพบได้ในผู้ป่ ยที่มีกระดูก lumbar ่ น
ล่างเคลื่อน (spondylolisthesis) อย่างมากได้ การตร จ
ค าม มดุลของร่างกายในแน sagittal plane จะใช้
sagittal plumb line (เ ้นที่ลากจาก external auditory
meatus ผ่านกึ่งกลางต้นขาไปยัง lateral malleolus)
ทด อบโดยปล่อยลูกดิ่งจากบริเ ณ external auditory
meatus (รูปที่ 6) ถ้ามีการเบี่ยงออกไปอาจเกิดค ามผิด
ปกติเรียก ่า sagittal imbalance

รูปที่ 6 แสดงการตรวจความสมดุลของร่างกายโดยใช้ลูกดิ่ง A การตรวจความสมดุลของร่างกายในแนว coronal plane

และ B การตรวจความสมดุลของร่างกายในแนว sagittal plane

103
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the axial skeleton
กำรคล�ำ
การคล�าและการกด ่ นคอและ ลัง ามารถท�าได้
ทั้งท่ายืน ท่านั่ง และท่านอน การตร จ ่ นคอนิยมตร จ
โดยใ ้ผู้ป่ ยนั่ง ่ นการตร จบริเ ณ ลังนิยมตร จใน
ท่านอนเพือ่ ลดอาการเจ็บป ดและการเกร็งตั ของกล้ามเนือ้
ในบริเ ณดังกล่า การคล�าอาจเริ่มจากบนลงล่าง รือจาก
ล่ า งขึ้ น บนก็ ไ ด้ การคล� า ปุ ่ ม กระดู ก ทางด้ า น ลั ง ตาม
กาย ิภาคของกระดูกต้นคอและ ่ น ลังจากบนลงล่าง
ได้แก่ C7 spinous process ามารถคล�าได้ชัดเจน
เรียก ่า vertebral prominens ่ นปลายล่าง ุดของ
กระดูก ะบักจะตรงกับระดับ T7 vertebra การคล�า ลัง
่ นล่างจะ ามารถคล�า Iliac crest ได้โดยเ ้นที่เชื่อมต่อ
ระ ่าง iliac crest ทั้ง องข้างเรียก ่า intercrestal line
จะอยู่ตรงกับ มอนรองกระดูก ัน ลังระดับ L4 และ L5
vertebra ากคล�าจาก iliac crest เข้ามาทางแน กลาง
ของล�าตั จะคล�าได้ posterior superior iliac spine
ซึง่ ตรงกับระดับ S2 vertebra ่ นทีก่ ระดูก นั ลัง ่ นคอ
ทางด้าน น้า ามารถคล�าอ ัย ะเพื่อเทียบกับระดับของ
กระดูก ัน ลัง ่ นคอได้โดยกระดูก hyoid ตรงกับระดับ
C3 vertebra, thyroid cartilage ตรงกับ ระดับ C4-C5
vertebra และกระดูก cricoid ตรงกับ C6 vertebra
การคล�าเพือ่ ตร จ าพยาธิ ภาพของผูป้ ่ ย ก่อนการ
คล�าค รถามต�าแ น่งทีผ่ ปู้ ่ ยมีอาการป ดก่อน โดยเริม่ คล�า
จากบริเ ณทีไ่ ม่ป ดก่อนเ มอ ขณะคล�าค ร งั เกตค ามรู้ กึ
จากการคล�าและกดบนผิ นัง เนื้อเยื่อเกี่ย พันกล้ามเนื้อ
และปุม่ กระดูกต่างๆ การคล�ากล้ามเนือ้ ด้านข้างกระดูก นั ลัง
ของผู ้ ป ่ ยที่ มี อ าการป ด ลั ง อาจพบการ ดเกร็ ง ของ
กล้ามเนือ้ ได้ ผูป้ ่ ยทีม่ ปี ระ ตั ไิ ด้รบั อุบตั เิ ตุทบี่ ริเ ณกระดูก
นั ลัง อาจคล�าพบจุดกดเจ็บและระยะ า่ งระ า่ ง spinous
process ที่อยู่ติดกันอาจ ่างกันมากขึ้น แ ดง ่าอาจมีการ
ฉีกขาดของเ น้ เอ็นทางด้าน ลังของกระดูก นั ลัง การคล�า
พบก้อนนูนค รระบุรายละเอียดของก้อนใ ้ชัดเจน เช่น
ขนาด ค ามแข็ง ค ามเจ็บป ด การเคลื่อนไ ของก้อน
ร มถึงค ามรู้ ึกที่ผิ นังบริเ ณตั ก้อนนั้นๆ เป็นต้น
กำรเคำะ
เป็นการตร จที่ าต�าแ น่งที่มีการเจ็บป ดโดยการ
ใช้กา� ปั้นเคาะบน spinous process และบริเ ณด้านข้าง
กระดูก ัน ลังตั้งแต่คอจนถึงก้นกบโดยระ ่างที่เคาะ
ใ ถ้ ามผูป้ ่ ย า่ มีอาการเจ็บป ด รือไม่ ถ้ามีอาการเจ็บป ด
แ ดง ่าอาจมีพยาธิ ภาพที่ตา� แ น่งนั้น
104
กำรฟัง
ในผู้ป่ ยที่มีข้อกระดูก ัน ลัง ล มอาจตร จได้ยิน
เ ียง snapping ขณะที่ผู้ป่ ยขยับร่างกาย ในผู้ป่ ยที่มี
กระดูก ัน ลังคดแต่ก�าเนิดค รใช้ ูฟังตร จการเต้นของ
ั ใจซึง่ อาจตร จพบค ามผิดปกติของ ั ใจร่ มด้ ย ผูป้ ่ ย
ที่มีกระดูก ัน ลังคดอย่างมากจะมีการท�างานของปอด
ลดลงซึ่งอาจตร จพบค ามผิดปกติของปอดได้
กำรตรวจกำรเคลื่อนไ วและกำรวัดพิ ัยกำรเคลื่อนไ ว
Examination of spinal motion
กระดูก ัน ลังมีการเคลื่อนไ ในแน ต่างๆ ได้แก่
flexion, extension, lateral bending, rotation (twist-
ing) และ circumduction กระดูก ัน ลังแต่ละ ่ นมีการ
เคลื่อนไ ได้ไม่เท่ากัน กล่า คือ กระดูก ัน ลัง ่ นคอ
ามารถเคลื่อนไ ได้มากที่ ุด รองลงมา ได้แก่ กระดูก ัน
ลัง ่ นเอ และ ่ นอก ่ นกระดูกกระเบนเ น็บไม่
ามารถเคลื่อนไ ได้เลย การตร จการเคลื่อนไ นั้นค ร
เริม่ ตร จโดยใ ผ้ ปู้ ่ ยกระท�าเองก่อน (active movement)
และผูต้ ร จช่ ยเคลือ่ นไ ด้ ย (passive movement) โดย
การตร จแบบผูต้ ร จช่ ยเคลือ่ นไ ค รกระท�าในขณะทีผ่ ู้
ป่ ยไม่มอี าการเจ็บป ดบริเ ณดังกล่า และต้องระ งั ในราย
ที่ ง ัยภา ะกระดูก ัน ลังไม่มั่นคงจาก าเ ตุต่างๆ เช่น
กระดูก ัน ลังได้รับบาดเจ็บ ในกรณีนี้ค รตร จโดยใ ้ผู้
ป่ ยกระท�าเองเท่านั้น ในขณะที่ตร จอาจ ัดพิ ัยการ
เคลื่อนไ โดยใช้เครื่อง ัดมุม (inclinometer) ช่ ยในการ
ัดได้โดยการรายงานผล น่ ยเป็นอง า
การตร จการเคลื่อนไ ของกระดูก ัน ลัง ่ นคอ
(รูปที่ 7)
กระท�าโดยใ ้ผู้ป่ ยนั่งท่าตรงและผู้ตร จ ังเกตการ
เคลื่อนไ ในท่าต่างๆ ได้แก่
1. การก้มและการเงย (flexion/extension) โดยใ ้
ผู้ป่ ยก้ม น้าลงใ ้คางจรด น้าอก ค่าปกติของการก้มคอ
ประมาณ 40 อง า และใ ้ผู้ป่ ยเงย น้าไปทางด้าน ลัง
ค่าปกติของการเงย น้า งู ดุ ประมาณ 70 อง า โดยผูป้ ่ ย
ามารถมองเพดานที่อยู่เ นือ ีร ะได้
2. การเอียงคอไปทางด้านข้าง (lateral bending)
กระท�าโดยใ ผ้ ปู้ ่ ยเอียง รี ะและล�าคอไปทางข้างจนใบ ู
แนบไ ล่โดยทีไ่ ม่ยกไ ล่ขนึ้ มา ค่าปกติประมาณ 45 อง า(3)
3. การ มุน (rotation) ใ ้ผู้ป่ ย มุนคอไปทางข า
และซ้ายในแน ราบโดยคางไม่แนบกับไ ล่ ค่าปกติของพิ ยั
การ มุนประมาณ 50 อง า
 3. การ มุนล�าตั (rotation) การตร จการ มุนของ
กระดูก ัน ลัง ่ นเอ ามารถท�าในท่ายืนตรงโดยผู้ตร จ
ยึดบริเ ณกระดูกเชิงกรานผู้ป่ ยใ ้อยู่กับที่ในขณะที่ผู้ป่ ย
มุนล�าตั รือตร จโดยใ ้ผู้ป่ ยนั่งตั ตรงกอดอกและบิด
ตั ไปทีละด้านเพื่อยึดกระดูกเชิงกรานและข้อ ะโพกใ ้อยู่
กับที่ ตร จโดย งั เกตการ มุนของไ ล่ทงั้ องข้าง การ ดั มุม
การ มุนล�าตั อา ยั แน เ น้ ทีล่ ากผ่าน anterior superior
iliac spine ทัง้ องข้างตัดกับเ น้ ทีล่ ากผ่านไ ล่ทงั้ องข้าง
ค่าปกติของพิ ัยการ มุนล�าตั ประมาณ 40 อง า

รูปที่ 7 แสดงการเคลือ
่ นไหวของกระดูกต้นคอ
A การก้ม, B การเงย, C การเอียงคอไปทางขวา,
D การเอียงคอไปทางซ้าย, E การหมุนคอไปทางขวา
และ F การหมุนคอไปทางซ้าย

การตร จการเคลื่อนไ ของกระดูก ัน ลัง ่ นอก

และเอ (รูปที่ 8) กระท�าโดยใ ้ผู้ป่ ยยืนตรงและตร จ
ในท่าต่างๆ ได้แก่
1. การก้ม ลังและแอ่น ลัง (flexion/extension)
รูปที่ 8 แสดงการเคลือ
่ นไหวของกระดูกส่วนอกและเอว
การก้ม ลังท�าโดยใ ผ้ ปู้ ่ ยก้มตั ไปทางด้าน น้าและปล่อย A การก้มหลัง, B การแอ่นหลัง, C การเอียงตัวไปทางด้านซ้าย,
แขนทั้ง องข้างมาทางด้าน น้า ขณะก้มตั กระดูก ัน ลัง D การเอียงตัวไปทางด้านขวา, E การหมุนลําตัวไปทางซ้าย
และ F การหมุนลําตัวไปทางขวา
่ นเอ ค รมีการเปลีย่ นแปลงจาก lordotic curve ไปเป็น
ลัก ณะแบนราบ (straight) รือลัก ณะก้มเล็กน้อย าก กำรตรวจทำงระบบประ ำท
ตร จไม่พบการเปลีย่ นแปลงดังกล่า แ ดง า่ กระดูก นั ลัง (Neurological examination)
่ นเอ เคลื่อนไ ได้น้อยก ่าปกติ ซึ่งอาจเกิดจากพยาธิ การตร จทางระบบประ าทประกอบด้ ยการตร จ
ภาพต่างๆ เช่น กล้ามเนือ้ ดเกร็ง รือข้อต่อกระดูก นั ลัง ก�าลังกล้ามเนื้อ (motor function) การตร จการรับค าม
(facet joint) อักเ บ เป็นต้น ค่าปกติของพิ ัยการก้ม ลัง รู้ ึก ัมผั (sensation) การตร จรีเฟล็กซ์ (reflex) และ
ประมาณ 40-50 อง า การแอ่น ลังท�าโดยใ ผ้ ปู้ ่ ยแอ่นตั การตร จ long tract sign ดังนี้
ไปทางด้าน ลังในท่ายืนขณะที่ผู้ตร จจับบริเ ณเชิงกราน กำรตรวจก�ำลังกล้ำมเนื้อ
และไ ล่ของผู้ป่ ย ค่าปกติของพิ ัยการแอ่น ลังประมาณ ามารถแบ่งระดับการท�างานของกล้ามเนือ้ ได้ 5 ระดับ
20-35 อง า ดังนี้
2. การเอียงตั ไปทางด้านข้าง (lateral bending) ระดับ 0 ไม่พบการ ดตั และการเคลื่อนไ ของ
โดยใ ้ผู้ป่ ยเคลื่อนมือที่แนบล�าตั ลงไปตามแน ขาแต่ละ กล้ามเนื้อ
ข้างใ ้มากที่ ุดที่ ามารถท�าได้ (โดยไม่ก้ม รือแอ่น ลัง ระดับ 1 พบเ ็นเพียงการ ดตั ของกล้ามเนื้อ แต่
ขณะตร จ) ผู้ตร จ ังเกตดู ่าผู้ป่ ยท�าได้มากน้อยเพียงใด ไม่พบการเคลื่อนไ ของรยางค์
และพิ ัยการเคลื่อนไ เท่ากันทั้ง องข้าง รือไม่ ค่าปกติ ระดับ 2 ามารถเคลื่อนไ รยางค์ได้ในแน ราบ
ของพิ ัยการเอียงตั ไปด้านข้างของกระดูก ัน ลัง ่ นอก แต่ไม่ ามารถต้านแรงโน้มถ่ งได้
และเอ ประมาณ 30-40 อง า ระดับ 3 ามารถเคลือ่ นไ รยางค์ตา้ นแรงโน้มถ่ งได้

105
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the axial skeleton

ระดับ 4 ามารถเคลื่อนไ รยางค์ต้านแรงโน้มถ่ ง รากประ าท C7 : ตร จกล้ามเนือ้ triceps โดยใ ผ้ ปู้ ่ ย

และต้านแรงผู้ตร จได้บาง ่ น เ ยียดข้อ อกต้านแรงผู้ตร จและตร จกล้ามเนื้อ flexor
ระดับ 5 ามารถเคลื่อนไ รยางค์ต้านแรงผู้ตร จ carpi radialis โดยงอข้อมือต้านแรงผู้ตร จ (รูปที่ 11)
ได้เต็มที่ (ปกติ)
ผูต้ ร จ ามารถตร จการท�างานของกล้ามเนือ้ ทีเ่ ลีย้ ง
โดยรากประ าทที่ออกจากกระดูก ัน ลังระดับคอ ดังนี้
รากประ าท C5 : ตร จกล้ามเนื้อ deltoid โดยใ ้
ผู้ป่ ยกางไ ล่ต้านแรงผู้ตร จ (รูปที่ 9)

รูปที่ 9 แสดงการตรวจกล้ามเนือ
้ deltoid

รากประ าท C6 : ตร จกล้ามเนื้อ biceps โดยใ ้

ผู ้ ป ่ ยงอข้ อ อกต้ า นแรงผู ้ ต ร จและตร จกล้ า มเนื้ อ
extensor carpi radialis longus โดยใ ้ผู้ป่ ยกระดก รูปที่ 11 A แสดงการตรวจกล้ามเนือ
้ triceps
และ B แสดงการตรวจกล้ามเนือ ้ flexor carpi radialis
ข้อมือต้านแรงผู้ตร จ (รูปที่ 10)
รากประ าท C8 : ตร จกล้ามเนือ้ กลุม่ finger flexors
โดยใ ผ้ ปู้ ่ ยออกแรงงอนิ้ มือทุกนิ้ ต้านแรงผูต้ ร จ (รูปที่ 12)

รูปที่ 12 แสดงการตรวจกล้ามเนือ
้ กลุ่ม finger flexors

รากประ าท T1 : ตร จกล้ามเนื้อ small finger

abductors (hand intrinsics) โดยใ ้ผู้ป่ ยกางนิ้ มือออก
ทุกนิ้ ต้านแรงผู้ตร จ (รูปที่ 13)

รูปที่ 10 A แสดงการตรวจกล้ามเนือ ้ biceps และ B แสดงการ

้ extensor carpi radialis longus
ตรวจกล้ามเนือ

106

รูปที่ 13 แสดงการตรวจตรวจกล้ามเนือ
้ small finger
abductors
การตร จก�าลังกล้ามเนือ้ ทีเ่ ลีย้ งโดยรากประ าทของ
กระดูก ัน ลัง ่ นเอ ท�าโดยใ ้ผู้ป่ ยนอน งายบนเตียง
ตร จและท�าการตร จ ดังนี้
รากประ าท L1-L2 : ตร จกล้ามเนื้อ iliopsoas
โดยใ ้ผู้ป่ ยงอ ะโพกเข้า าล�าตั ต้านแรงผู้ตร จ
รากประ าท L3 : ตร จกล้ามเนื้อ quadriceps
โดยใ ้ผู้ป่ ย างต้นขาบนแขนข้าง นึ่งของผู้ตร จและ
เ ยียดเข่าข้างที่จะตร จออกต้านแรงผู้ตร จ
รากประ าท L4 : ตร จกล้ามเนื้อ tibialis anterior
โดยใ ้ผู้ป่ ยกระดกข้อเท้าขึ้นต้านแรงผู้ตร จ
รากประ าท L5 : ตร จกล้ามเนือ้ extensor hallucis
longus โดยผู้ตร จใช้มือ นึ่งตรึงที่ฝ่าเท้า ่ นปลายของ
ผู้ป่ ยและใ ้ผู้ป่ ยกระดกนิ้ ั แม่เท้าขึ้น โดยผู้ตร จ
ออกแรงต้านที่บริเ ณปล้อง ุดท้ายของนิ้ ั แม่เท้าของ
ผูป้ ่ ย นอกจากนี้ ามารถตร จกล้ามเนือ้ gluteus medius
โดยใ ้ผู้ป่ ยนอนตะแคงเอาด้านที่จะตร จขึ้นและกางขา
ในท่าเข่าเ ยียดตรงต้านแรงผู้ตร จ
รากประ าท S1 : ตร จกล้ามเนื้อ gastrocnemius
และ soleus โดยผู้ตร จตรึงขาท่อนล่างของผู้ป่ ยและ
ใ ้ผู้ป่ ยดันฝ่าเท้าต้านแรงผู้ตร จ
รูปที่ 14 แสดงการตรวจ A การรับความรู้สึกเจ็บปวด, B การรับรู้สัมผัส และ C การรับรู้ตําแหน่งของข้อ
107
กำรตรวจกำรรับควำมรู้ กึ (sensation) ประกอบ
ด้ ยการรับค ามรู้ กึ ประเภทต่างๆ ได้แก่ การรับค ามรู้ กึ
เจ็บป ด การรับรู้ ัมผั การรับรู้ต�าแ น่งของข้อ การรับรู้
การ ั่น ะเทือนและการรับรู้อุณ ภูมิ เป็นต้น (รูปที่ 14)
รากประ าทระดับต่างๆ รับค ามรู้ ึกจาก ่ นต่างๆ ของ
ร่างกาย (รูปที่ 15) ดังนี้ รากประ าท C2 : ด้าน ลัง ีร ะ
บริเ ณ occiput รากประ าท C3 : ด้านข้างและด้าน น้า
ต้นคอ ่ นบน รากประ าท C4 : ด้านข้างและด้าน น้า
ต้นคอ ่ นล่างไปจนถึงบริเ ณไ ปลาร้า ( ่ นปลายของ
acromioclavicular joint) รากประ าท C5 : ต้นแขน ่ นบน
ทางด้านข้าง รากประ าท C6 : ปลายแขนทางด้านข้าง
บริเ ณนิ้ ั แม่มือ รากประ าท C7 : นิ้ กลาง บาง ่ น
ของมือและต้นแขน รากประ าท C8 : ด้าน น้าและ
ด้ า นในของปลายแขนบริ เ ณนิ้ นางและนิ้ ก้ อ ย
รากประ าท T1 : ด้านในของปลายแขนและด้านในของ
ต้นแขน การรับค ามรู้ ึกบริเ ณล�าตั ได้แก่ รากประ าท
T4 : ระดับ ั นม (nipple) รากประ าท T5 : ระดับ xyphoid
รากประ าท T10 : ระดับ ะดือ (umbilicus) และรากประ าท
T12 : ระดับท้องน้อย การรับค ามรู้ ึกบริเ ณขา(4) ได้แก่
รากประ าท L1 : ขา นีบและด้าน น้าของต้นขา ่ นบน
รากประ าท L2 : ด้าน น้าของต้นขา ่ นกลาง รากประ าท
L3 : ด้าน น้าของต้นขา ่ นล่างและบริเ ณ medial femoral
condyle รากประ าท L4 : ด้าน น้าและด้านในของ น้า
แข้ง (medial leg) ไปถึงตาตุม่ ด้านใน (medial malleolus)
รากประ าท L5 : ด้านข้างของ น้าแข้ง (anterolateral leg)
ไปถึงบริเ ณ ลังเท้าและนิ้ ั แม่เท้า รากประ าท S1 :
ด้านนอกของ น้าแข้งและตาตุม่ ด้านนอกร มถึง น้ เท้าและ
ฝ่าเท้าด้านนอก รากประ าท S2 : ด้าน ลังข้อพับเข่าด้านใน
(popliteal fossa) ไปจนถึงบริเ ณก้น รากประ าท S3 :
บริเ ณปุ่มกระดูก ischial tuberosity รากประ าท
S4-S5 : บริเ ณรอบท าร นัก
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the axial skeleton

รูปที่ 17 แสดงการตรวจ brachioradialis tendon reflex

รากประ าท C7 ตร จ triceps tendon reflex

โดยใ ผ้ ปู้ ่ ย างต้นแขนบนมือผูต้ ร จในลัก ณะงอข้อ อก
90 อง า ผู้ตร จใช้ไม้เคาะบนเ ้นเอ็นกล้ามเนื้อ triceps
(รูปที่ 18)
รูปที่ 15 แสดงการรับความรู้สึกของรากประสาทจากส่วนต่างๆ
ของร่างกาย

กำรตรวจรีเฟล็กซ์ (reflex)
รีเฟล็กซ์ (reflex) คือ ปฏิกิริยาที่ตอบ นองต่อการ
กระตุน้ อย่างร ดเร็ ของรากประ าทไข นั ลังโดยอัตโนมัติ
การรายงานผลการตร จรีเฟล็กซ์ แบ่งเป็น 4 ระดับ ดังนี้
4+ คือ ไ มาก (ตร จพบ clonus) 3+ คือ ไ (มากก า่ ปกติ)
2+ คือ ปกติ 1+ คือ น้อยก า่ ปกติ และ 0 คือ ไม่พบรีเฟล็กซ์
รูปที่ 18 แสดงการตรวจ triceps tendon reflex
การตร จรีเฟล็กซ์ต้องท�าเปรียบเทียบกันทั้ง องข้างเ มอ
โดย ามารถตร จได้ ดังนี้ รากประ าท T6-L1 ตร จ abdominal muscle
รากประ าท C5 และ C6 ตร จ bicep tendon reflex โดยใ ้ผู้ป่ ยนอน งายบนเตียงตร จ ผู้ตร จใช้
reflex โดยใ ้ผู้ตร จจับบริเ ณข้อ อกของผู้ป่ ยใช้นิ้ ปลายด้ามไม้เคาะรีเฟล็กซ์เขี่ยบริเ ณ น้าท้องของผู้ป่ ย
ั แม่มือ างบนเ ้นเอ็นกล้ามเนื้อ biceps แล้ ใช้ไม้เคาะ จากชายโครงไปยังลิ้นปี่ ังเกตการ ดตั ของกล้ามเนื้อ
รีเฟล็กซ์เคาะบนนิ้ ั แม่มือผู้ตร จ (รูปที่ 16) น้าท้อง (รูปที่ 19)

รูปที่ 16 แสดงการตรวจ bicep tendon reflex

รากประ าท C6 ตร จ brachioradialis tendon

reflex โดยผูป้ ่ ย างแขนท่อนปลายบนมือผูต้ ร จและใช้ไม้
เคาะบริเ ณเ ้นเอ็นกล้ามเนื้อ brachioradialis บริเ ณข้อ
มือด้าน radial (รูปที่ 17)
รูปที่ 19 แสดงการตรวจ abdominal muscle reflex

108
 รากประ าท L3 และ L4 ตร จ patella tendon (extensor response) ของนิ้ ั แม่เท้า แ ดง ่ามีค าม
reflex ซึ่งเป็นเอ็นกล้ามเนื้อ quadriceps ตร จโดยใ ้ ผิดปกติ เรียก ่า Babinski response (รูปที่ 20)
ผูป้ ่ ยนัง่ อ้ ยขาบนเตียงตร จ ผูต้ ร จคล�า าเ น้ เอ็นลูก ะบ้า Hoffmann’s reflex ตร จโดยผู้ตร จประคองนิ้
และใช้ไม้เคาะรีเฟล็กซ์เคาะบนเ ้นเอ็นลูก ะบ้าซึ่งอยู่ใต้ กลางของผู้ป่ ยใ ้เ ยียดออกเล็กน้อยโดยนิ้ ชี้รองที่ข้อนิ้
ลูก ะบ้า กลาง ่ นปลายและใช้นิ้ ั แม่มือดีดที่บริเ ณ ่ นปลายข
รากประ าท L5 ตร จ tibialis posterior tendon องนิ้ กลางลงแล้ ปล่อยทันที ถ้ามีการงอของนิ้ ั แม่มือ
reflex ตร จโดยผู้ตร จใช้มือ นึ่งกระดกเท้าผู้ป่ ยขึ้น และนิ้ ชี้เข้า ากัน แปลผลการตร จเป็นบ ก (รูปที่ 21)
และใช้ไม้เคาะรีเฟล็กซ์เคาะบนเ ้นเอ็นกล้ามเนื้อ tibialis แ ดง ่าอาจมีค ามผิดปกติของ upper motor neuron
posterior ที่บริเ ณกระดูก navicular (บริเ ณข้างเท้า อย่างไรก็ตาม ามารถพบการตร จ Hoffmann’s reflex
ด้านใน) ใ ้ผลเป็นบ กได้ในคนปกติแต่จะพบทั้ง องข้างและการ
รากประ าท S1 ตร จ Achilles tendon reflex ตอบ นองจะเท่าๆ กันทั้ง องข้าง(5)
โดยใ ผ้ ปู้ ่ ยนอน งายบนเตียงตร จและงอเข่าและ ะโพก
เล็กน้อย ผูต้ ร จจับปลายเท้าผูป้ ่ ยกระดกขึน้ และใช้ไม้เคาะ
รีเฟล็กซ์เคาะบนเอ็นร้อย ายของผู้ป่ ย
รากประ าท S2-S4 ตร จ anal wink reflex โดย
ผู้ตร จใช้เข็มปลายทู่เขี่ยรอบๆ รูท าร นักของผู้ป่ ยและ
ังเกตการ ดตั ของกล้ามเนื้อบริเ ณรอบๆ รูท าร นัก
รากประ าท S2-S4 ตร จ bulbocavernosus
reflex ตร จโดยใ ผ้ ปู้ ่ ยนอนตะแคง รือนอน งาย ผูต้ ร จ
อดนิ้ ชี้เข้าไปทางท าร นักของผู้ป่ ยและใช้มืออีกข้าง
บีบที่ glans penis รือเขีย่ ที่ clitoris ของผูป้ ่ ยและ งั เกต
การบีบรัดที่นิ้ ชี้โดยกล้ามเนื้อ ูรูดท าร นัก (ในกรณีที่
ผู้ป่ ยได้รับการใ ่ าย นปั า ะ ผู้ตร จ ามารถตร จ
โดยดึง าย นปั า ะแทนการบีบที่ glans penis รือ
clitoris)
กำรตรวจ long tract sign
Plantar reflex (Babinski’s reflex) ตร จโดยใ ้
ผู้ป่ ยนอน งาย ผู้ตร จใช้ ัตถุปลายทู่ เช่น ปลายด้ามไม้
เคาะรีเฟล็กซ์ขดู ผิ นังทีฝ่ า่ เท้าด้านนอกจาก น้ เท้ามาทาง รูปที่ 21 แสดงการตรวจ Hoffmann’s reflex
ปลายเท้าด้านนิ้ ที่ 5 นไปทางนิ้ ั แม่เท้า ปกตินิ้ ั แม่เท้า
จะงอลง (plantar response) ถ้า ากมีการเ ยียดออก Lhermitte’s sign ตร จโดยใ ้ผู้ป่ ยก้มคอใ ้คาง
ชิด น้าอก ถ้าผูป้ ่ ยรู้ กึ เ ยี แปล๊บคล้ายไฟฟ้าช้อตไปตาม
แน กระดูก นั ลัง รือไปตามแขน รือขาทัง้ องข้าง แปล
ผลการตร จเป็นบ ก
Clonus ตร จโดยใ ผ้ ปู้ ่ ยนอน งาย งอเข่าข้างทีจ่ ะ
ตร จเล็กน้อย ผู้ตร จดันฝ่าเท้าผู้ป่ ยกระดกขึ้นอย่าง
ร ดเร็ และประคองปลายเท้าใ ้อยู่ในท่า dorsiflexion
ังเกตการเคลื่อนไ ากพบ ่าข้อเท้ากระดกขึ้นลงต่อ
เนื่องกัน ลายครั้ง แปลผลการตร จเป็นบ ก (รูปที่ 22)

รูปที่ 20 แสดงการตรวจ plantar reflex (Babinski’s reflex)

109
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the axial skeleton

2. Distraction test (รูปที่ 24) ตร จโดยใ ้ผู้ป่ ย

นั่งตั ตรง ผู้ตร จดึงคอผู้ป่ ยขึ้นในแน ตรง ในผู้ป่ ยที่มี
โพรงรากประ าทตีบแคบ ากอาการป ดร้า ลงแขนดีขึ้น
ในขณะที่ตร จ แปลผลการตร จเป็นบ ก

รูปที่ 22 แสดงการตรวจ clonus

กำรตรวจจ�ำเพำะ (special examination)

การตร จที่มี ัตถุประ งค์จ�าเพาะเป็นการตร จที่
ช่ ยบ่งชี้พยาธิ ภาพของ ภา ะใด ภา ะ นึ่งเพื่อช่ ย
ในการ นิ จิ ฉัยโรค ซึง่ การตร จแต่ละประเภทมีค ามไ และ
ค ามจ�าเพาะในการช่ ย นิ จิ ฉัยแตกต่างกันไป จึงต้องอา ยั
ประ ัติและการตร จร่างกายอื่นๆ ประกอบในการ ินิจฉัย
ด้ ย
กำรตรวจทีม่ วี ตั ถุประ งค์จำ� เพำะทีก่ ระดูก นั ลัง รูปที่ 24 แสดงการตรวจ distraction test
่วนคอ
1. Axial compression test (รูปที่ 23) ตร จโดย 3. Spurling’s test (รูปที่ 25) ตร จโดยใ ้ผู้ป่ ย
ใ ้ผู้ป่ ยนั่งตั ตรงผู้ตร จใช้มือทั้ง องข้างกดด้านบน ีร ะ นั่งตั ตรงและแ งนคอและเอียงคอไปด้านที่มีอาการ (อาจ
ผู้ป่ ย ากผู้ป่ ยมีอาการป ดในแน กลางต้นคอมากขึ้น เพิ่มแรงกดไปที่ด้านบน ีร ะ เรียก ่า Spurling’s neck
แ ดง า่ ผูป้ ่ ยน่าจะมีพยาธิ ภาพที่ มอนรองกระดูกต้นคอ compression test) ากผู้ป่ ยมีอาการป ดร้า ลงแขน
รือมีกระดูกต้นคอเ ื่อม ากมีอาการป ดร้า ชาลงแขน แ ดง ่าการตร จใ ้ผลบ ก โดยการตร จชนิดนี้มีค ามไ
ด้ ยอาจมี ก ารตี บ แคบของโพรงรากประ าทที่ บ ริ เ ณ เฉลีย่ 0.5 (0.27-0.73) และค ามจ�าเพาะเฉลีย่ 0.86 (0.77-
กระดูกต้นคอ (foraminal stenosis) 0.94)(6)

รูปที่ 23 แสดงการตรวจ axial compression test รูปที่ 25 แสดงการตรวจ Spurling’s test

110
 4. Shoulder abduction test (รูปที่ 26) การตร จ
ชนิดนี้ใช้ตร จผู้ป่ ยที่มีอาการป ดร้า ลงแขนและ ง ัย
ภา ะ cervical radiculopathy กระท�าโดยใ ผ้ ปู้ ่ ยนัง่ และ
ยกมือข้างที่มีอาการขึ้นไป างบน ีร ะ ากอาการป ด
ลดลง แปลผลการตร จเป็นบ ก

รูปที่ 27 แสดงการตรวจ straight-leg raise test

2. Crossed straight-leg raise test การตร จ

รูปที่ 26 แสดงการตรวจ shoulder abduction test
กำรตรวจทีม่ วี ตั ถุประ งค์จำ� เพำะทีก่ ระดูก นั ลัง
่วนอกและเอว
1. Straight-leg raise test (รูปที่ 27) เป็นการตร จ
พยาธิ ภาพที่ทา� ใ ้เ ้นประ าท sciatic มีค ามตึงมากขึ้น
ตร จโดยใ ้ผู้ป่ ยนอนราบบนเตียง ก่อนตร จค รแจ้งใ ้
ผู้ป่ ยทราบ ่าจะตร จโดยการยกขาขึ้น ากมีอาการป ด
รือผิดปกติใ ้แจ้งผู้ตร จทันที ผู้ตร จใช้มือจับบริเ ณ
ข้อเท้าข้างทีต่ ร จและมืออีกข้าง างทีเ่ นือเข่าข้างนัน้ เพือ่
ใ ้เข่าเ ยียดตรงตลอดเ ลาในขณะที่ยกขาขึ้น ขณะตร จ
ผู้ตร จค ร ังเกตอาการเจ็บป ดของผู้ป่ ยและถามถึง
ลัก ณะอาการป ด ่าเป็นอย่างไร ร้า ไปที่ใด ากผู้ป่ ย
มีอาการป ดร้า ไปด้าน ลังของต้นขา น่องและเท้า โดยมุม
ที่เกิดขึ้นระ ่างขานั้นกับพื้นเตียงในขณะที่ผู้ป่ ยมีอาการ
ป ดร้า ดังกล่า อยูท่ ปี่ ระมาณ 30-70 อง า ถือ า่ ผลตร จ
เป็นบ ก แ ดง า่ น่าจะมีการอักเ บทีร่ ากประ าท การตร จ
ชนิดนี้มักตร จในผู้ป่ ยที่ ง ัยภา ะ มอนรองกระดูก
ัน ลังทับเ ้นประ าท (herniated nucleus pulposus)
โดยการตร จนี้มีค ามไ เฉลี่ย 0.92 (0.87-0.95) และมี
ค ามจ�าเพาะเฉลี่ย 0.28 (0.18-0.40)(7)
กระท�าคล้ายกับการตร จ straight-leg raise test ยกเ ้น
การยกขาข้างทีไ่ ม่มอี าการ ากเกิดอาการป ดร้า ลงขาด้าน
ตรงข้ามถือ า่ ผลตร จเป็นบ กแ ดง า่ มี มอนรองกระดูก
ทับเ ้นประ าททางด้าน medial ของรากประ าท การ
ตร จนี้มีค ามไ เฉลี่ย 0.28 (0.22-0.35) และมีค าม
จ�าเพาะ 0.90 (0.85-0.94)(7)
3. Lasegue’s test (รูปที่ 28) เป็นการตร จเพือ่ ช่ ย
ยืนยันผลการตร จ straight-leg raise test ที่ใ ้ผลบ ก
โดยเริ่มต้นตร จเ มือน straight-leg raise test เมื่อผู้ป่ ย
มีอาการป ดใ ้ ย่อนขาลงมา 10-15 อง า จากนัน้ ผูต้ ร จ
ท�า dorsiflexion ของข้อเท้าของผู้ป่ ย ากผู้ป่ ยมีอาการ
ป ดร้า ลงขา (sciatica pain) เ มือนเดิม แ ดง า่ ผลตร จ
เป็นบ ก
รูปที่ 28 แสดงการตรวจ Lasegue’s test
4. Bowstring sign (รูปที่ 29) เริ่มตร จโดยท�า
straight-leg raise test จนผู้ป่ ยมีอาการป ด จากนั้น
ผู้ตร จงอเข่าผู้ป่ ยเล็กน้อยจน ายป ดโดย างเท้าผู้ป่ ย
บนบ่าผู้ตร จแล้ ใช้นิ้ ั แม่มือกดเ ้นประ าท sciatic ที่
popliteal fossa ถ้าผู้ป่ ยมีอาการป ดร้า แ ดง ่ามีการ
ตึงตั ของเ ้นประ าท sciatic แปลผลการตร จเป็นบ ก

111
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the axial skeleton

รูปที่ 29 แสดงการตรวจ bowstring sign รูปที่ 30 แสดงการตรวจ femoral nerve stretch test

5. Slump test เป็ น การตร จค ามตึ ง ตั ของ งอเข่าและ ะโพกโดยใ ้ lateral malleolus างอยูบ่ นเข่า
เ ้นประ าท sciatic เช่นเดีย กับ straight-leg raise test ด้านตรงข้ามเป็นรูปเลข ี่ ผู้ตร จใช้มือข้าง นึ่งกดบน
แต่เป็นการตร จในท่านั่งซึ่งท�าโดยใ ้ผู้ป่ ยนั่ง ้อยขา anterior superior iliac spine ด้านตรงข้ามและใช้มือ
บนเก้าอี้ รือบนเตียงตร จ งอเข่า 90 อง า ลังจากนั้น อีกข้างกดเข่าข้างที่งอพร้อมๆ กัน ากผู้ป่ ยมีอาการป ด
ใ ้ผู้ป่ ยก้มคอและ ลังในขณะที่ผู้ตร จใช้มือข้าง นึ่ง ทีบ่ ริเ ณ sacroiliac joint ข้างทีก่ ด แปลผลการตร จเป็นบ ก
จับ ้นเท้าข้างที่มีอาการยกขึ้นใ ้เข่าเ ยียดตรง ่ นมือ
อีกข้างกดที่ไ ล่ผู้ป่ ยเพื่อใ ้ ลังอยู่ในท่าก้มและระ ่าง
ตร จใ ้ผู้ป่ ยพยายามก้มคอใ ้คางชิด น้าอก ากผู้ป่ ย
มีอาการป ดร้า ไปตามเ น้ ประ าท sciatic แปลผลการตร จ
เป็นบ ก การตร จนีม้ คี ามไ เฉลีย่ 0.84 (0.74-0.90) และ
มีค ามจ�าเพาะเฉลี่ย 0.83 (0.73-0.90)(8)
6. Bonnet’s sign เป็นการตร จการกดทับเ น้ ประ าท
sciatic จากกล้ามเนื้อ piriformis รือเรียก ่า piriformis
syndrome โดยเริ่มตร จแบบ straight-leg raise test
ขณะยกขาขึ้นใ ้ ุบขาผู้ป่ ย (adduct) และ มุนขาผู้ป่ ย
เข้าด้านใน (internal rotate) จนเท้าเลย midline าก
ผู้ป่ ยมีอาการป ดร้า ลงขาไปตามเ ้นประ าท sciatic
แปลผลการตร จเป็นบ กซึ่งแ ดง ่าเ ้นประ าท sciatic
มีการระคายเคืองจากกล้ามเนื้อ piriformis
7. Femoral nerve stretch test (รูปที่ 30) ามารถ
ตร จได้ทั้งท่านอนค �่าและนอนตะแคงเอาขาข้างที่ไม่มี
อาการลงพื้นโดย ลังผู้ป่ ยอยู่ในท่าตรง เข่าและ ะโพกงอ
เล็กน้อยและก้มคอเล็กน้อย ผูต้ ร จท�า passive extension รูปที่ 31 แสดงการตรวจ Patrick test
(FABER test หรือ sign of 4)
ของ ะโพกที่มีอาการขณะที่เข่าตรง จากนั้นจับขาผู้ป่ ยใ ้
เข่างอจะท�าใ ้เกิดแรงตึงต่อเ ้นประ าท femoral ากมี 9. Modified Schober’s test (รูปที่ 32) เป็นการ
อาการป ด รือชาบริเ ณ น้าของต้นขาข้างที่ทา� passive ตร จการเคลื่อนไ ที่กระดูก ัน ลัง ่ นเอ โดยมักตร จ
extension ของ ะโพก แ ดง า่ มี มอนรองกระดูกทับเ น้ ในรายที่ ง ัยภา ะ ankylosing spondylitis ตร จโดย
ประ าทในระดับที่ ูงก ่า L4 ใ ้ผู้ป่ ยยืนตรงผู้ตร จลากเ ้นเชื่อมระ ่าง posterior
8) Patrick test (FABER test รือ sign of 4) superior iliac spine ทั้ง องข้าง (ตรงกับระดับ S2
(รูปที่ 31) เป็นการตร จพยาธิ ภาพที่ sacroiliac joint vertebra) จากนั้นท�าเครื่อง มายจากจุดที่ต�่าก ่าจุดนี้
การตร จท�าโดยใ ้ผู้ป่ ยนอน งายบนเตียงตร จ จากนั้น ลงไป 5 เซนติเมตร และ ูงขึ้นไปจากจุดนี้ 10 เซนติเมตร

112
รูปที่ 32 แสดงการตรวจ modified Schober’s test
A ให้ผู้ป่วยยืนตรง ผู้ตรวจลากเส้นเชือ ่ มระหว่าง posterior superior iliac spine ทัง
ลงไป 5 เซนติเมตร และสูงขึน ้ ไปจากจุดนี้ 10 เซนติเมตร
B หลังจากนัน ้ ให้ผู้ป่วยก้มตัวแตะพื้ นและวัดระยะดังกล่าวอีกครัง
้ เทียบกับขณะยืนตรง
ดั ระยะในขณะทีผ่ ปู้ ่ ยยืนตรงเทียบกับระยะทีผ่ ปู้ ่ ยก้มตั
แตะพืน้ (9) ในขณะทีก่ ม้ ตั แตะพืน้ ระยะดังกล่า ค รเพิม่ ขึน้
จากท่ายืนตรงอย่างน้อย 6 เซนติเมตร าก ัดระยะได้ค่า
น้อยก า่ นีแ้ ดง า่ กระดูก นั ลัง ่ นเอ เคลือ่ นไ ได้นอ้ ย
ก ่าปกติ
10. Stoop test เป็นการตร จที่ใช้ประเมินผู้ป่ ย
ที่มีอาการ neurogenic intermittent claudication
โดยใ ้ผู้ป่ ยเดินภายในระยะทาง 50 เมตร จนมีอาการ
ป ดร้า ลงขา รือ ะโพก ลังจากนัน้ ใ ผ้ ปู้ ่ ยก้มตั ไปด้าน น้า
ากอาการดังกล่า ดีขึ้น แปลผลการตร จเป็นบ ก(10)
บท รุป
การตร จร่างกายและการแปลผลที่ถูกต้องร่ มกับ
ข้อมูลที่ได้จากการซักประ ัติจะน�าไป ู่การ ินิจฉัยเบื้องต้น
ร มถึงการ ินิจฉัยเพื่อแยกโรคต่างๆ การตร จร่างกายทาง
กระดูก ัน ลังประกอบด้ ย การดู การคล�า การเคาะ การ
ฟัง การตร จการเคลือ่ นไ และการ ดั พิ ยั การเคลือ่ นไ
การตร จทางระบบประ าท และการตร จทีม่ ี ตั ถุประ งค์
จ�าเพาะ ผู้ตร จค รมีค ามรู้และ มั่นฝึกฝนการตร จใ ้มี
ทัก ะค ามช�านาญร มถึงการแปลผลตร จต่างๆ เพื่อใ ้
ได้การ นิ จิ ฉัยทีแ่ ม่นย�าซึง่ จะน�าไป กู่ ารรัก าผูป้ ่ ยได้อย่าง
มีประ ิทธิภาพ
113
้ สองข้างและทําเครือ ่ ํา่ กว่าจุดนี้
่ งหมายจากจุดทีต
เอก ำรอ้ำงอิง
1. Lertudomphonwanit T, Keorochana G,
Kraiwattanapong C, Chanplakorn P, Leelapattana
P, Wajanavisit W. Anatomic Considerations of
Intervertebral Disc Perspective in Lumbar
Posterolateral Approach via Kambin’s Triangle:
Cadaveric Study. Asian Spine J. 2016;10(5):821-7.
2. Wong DA, Transfeldt E. Examination of the
Back. In: Wong DA, editor. Macnab’s Backache.
4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2007. p. 148-65.
3. Magee DJ. Cervical Spine. In: Magee DJ,
editor. Orthopedic Physical Assessment. 4th ed.
Philadelphia: Saunders; 2002. p. 121-82.
4. Devereaux MW. Anatomy and examination
of the spine. Neurol Clin. 2007;25(2):331-51.
5. Fogarty A, Lenza E, Gupta G, Jarzem P,
Dasgupta K, Radhakrishna M. A Systematic Review
of the Utility of the Hoffmann Sign for the
Diagnosis of Degenerative Cervical Myelopathy.
Spine (Phila Pa 1976). 2018;43(23):1664-9.
6. Wainner RS, Fritz JM, Irrgang JJ, Boninger
ML, Delitto A, Allison S. Reliability and diagnostic
accuracy of the clinical examination and patient
self-report measures for cervical radiculopathy.
Spine (Phila Pa 1976). 2003;28(1):52-62.
Orthopeadic Disease
Clinical examination of the axial skeleton

7. van der Windt DA, Simons E, Riphagen, II,

Ammendolia C, Verhagen AP, Laslett M, et al.
Physical examination for lumbar radiculopathy due
to disc herniation in patients with low-back pain.
Cochrane Database Syst Rev. 2010(2):CD007431.
8. Majlesi J, Togay H, Unalan H, Toprak S. The
sensitivity and specificity of the Slump and the
Straight Leg Raising tests in patients with lumbar
disc herniation. J Clin Rheumatol. 2008;14(2):87-91.
9. Macrae IF, Wright V. Measurement of back
movement. Ann Rheum Dis. 1969;28(6):584-9.
10. Dyck P. The stoop-test in lumbar entrapment
radiculopathy. Spine (Phila Pa 1976). 1979;4(1):
89-92.

114
 บทที่ 8
โรคที่พบบ่อยบริเวณมือ
Common hand disease
สรศักดิ์ ศุภผล
Common hand disease
บทน�ำ
โรคและค ามผิดปกติทเี่ กิดบริเ ณมื เป็นปัญ าทาง
เ ชปฏิบัติที่พบบ่ ย และ ่งผลต่ การใช้ชี ิตประจ�า ัน
ข งผู้ป่ ย ค ามผิดปกติ ่ นใ ญ่เกิดจากการผิดปกติข ง
ปล ก ุ้มเ ็น (pulley) รื เ ็น (ligament) บริเ ณมื
จนเกิดการกดทับโครง ร้าง (structure) ที่ ยู่ภายใน
โพรงดังกล่า จนการ าการป ด รื ชาเ ลาใช้งาน จึงเป็น
งิ่ า� คัญทีแ่ พทย์เ ชปฏิบตั ทิ ั่ ไป ามารถใ ก้ าร นิ จิ ฉัยและ
ใ ้การรัก าเบื้ งต้นได้ ย่างเ มาะ ม
โรคนิ้ ติด ะดุด (trigger digits)
โรคนิ้ ติด ะดุด รื trigger digits นัน้ เป็นโรคทีพ่ บ
ได้ค่ นข้างบ่ ยในเ ชปฏิบัติ โดยถ้าเกิดขึ้นที่นิ้ ั แม่มื
จะเรียกเป็น trigger thumb ถ้าเกิดที่นิ้ ื่นๆ ก็เรียกเป็น
trigger finger ซึ่งโดยทั่ ไปจะนิยมเรียก ง ย่าง ลังนี้
มากก ่า โรคนี้พบบ่ ยใน ัยกลางคน ผู้ ญิงพบได้บ่ ยก ่า
ผู้ชาย โดยนิ้ นางจะเป็นโรคนี้ได้มากที่ ุด ร งลงมาก็เป็น
นิ้ ั แม่มื นิ้ กลาง นิ้ ชี้ และนิ้ ก้ ยตามล�าดับ
ลัก ณะทำงกำย ิภำคของเ ้นเอ็นและปลอก ุ้ม
เ ้นเอ็นบริเ ณมือและนิ้ มือ
โดยปกติเ ้นเ ็นที่นิ้ จะประก บไปด้ ยเ ้นเ ็น
งเ ้น คื flexor digitorum profundus (FDP) และ
flexor digitorum superficialis (FDS) โดยเ น้ เ น็ ทัง้ ง
เ ้นนี้จะ างตั ยู่ด้ ยกัน โดยเ ้นเ ็น FDP จะ ยู่ dorsal
ต่ FDS ( ยู่ลึกก ่า) ยกเ ้นบริเ ณ proximal interpha-
langeal joint เ ้นเ ็น FDS จะ ้ มเ ้นเ ็น FDP ขึ้นมา
ยู ่ dorsal ก ่ า และมาเกาะที่ middle phalange
่ นเ ้นเ ็น FDP จะ ิ่งตรงไปเกาะที่ base ข ง distal
phalange ซึง่ เ น้ เ น็ ทัง้ งเ น้ นีจ้ ะล ดเข้าไปใน pulley
โดยระบบ pulley ในนิ้ นั้น จะแบ่งเป็น 2 ประเภทใ ญ่
ได้แก่ annular pulley (A pulley) และ cruciate pulley
(C pulley) โดย A pulley จะมีค าม นาและแข็งตั ก ่า
จัดเป็น pulley ทีแ่ ท้จริง ซึง่ มีการรัง้ เ น้ เ น็ ใ ต้ ดิ กับกระดูก
ชัดเจน และ pulley นีจ้ ะคง ภาพตล ดการเคลื่ นไ ข ง
ข้ นิ้ มื ่ น C pulley นั้น มักจะ ยู่ในบริเ ณที่ใกล้กับ
ข้ ต่ นิ้ มื เนื่ งจาก C pulley จะ ามารถ ดตั และ
ยืดตั ได้ดี ซึ่ง C pulley จะท�า น้าที่เป็น pulley ได้เฉพาะ
ต นทีน่ ิ้ ง ลงมาเท่านัน้ โดยในทางกาย ภิ าคพบ า่ เราจะ
เ น็ A pulley ได้ชดั เจน ่ น C pulley นัน้ จะเป็นเยื่ บางๆ
เ ็นได้ไม่ค่ ยชัดเจน โดยในนิ้ ปกติจะมี A pulley จ�าน น
116
5 pulleys คื A1-A5 โดย A1 จะ ยู่ติดกันกับ A2 เลย
บางครั้งไม่ ามารถแยกกันได้ชัดเจน ถัดจาก A2 ก็จะเป็น
C1 แล้ ต่ มาก็ A3 ซึ่งจะมีค ามยา ข ง pulley ั้นมาก
จากนั้นก็ C2 แล้ ก็เป็น A4 C3 A5 โดย A ที่เป็น
เลขคี่จะ ยู่ใกล้ๆ กับข้ ต่ เช่น A1 ยู่ใกล้ MCP joint,
A3 ยู่ใกล้ PIP joint และ A5 ยู่ใกล้ DIP joint โดย A2
และ A4 ทัง้ ง นั นีม้ คี าม า� คัญมากที่ ดุ ซึง่ ต้ งพยายาม
เก็บไ ้ใ ้ได้ ไม่ ามารถตัดทิ้งได้ ซึ่งถ้าไม่มีระบบ pulley
แล้ เ ้นเ ็นจะเกิดภา ะ Bowstring ขึ้นดังรูปที่ 1 ซึ่ง
จะท�าใ ้นิ้ ไม่ ามารถง ได้ ุดได้ น้าที่ข ง pulley ก็คื
การยึดเ น้ เ น็ ใ ต้ ดิ กับกระดูก ซึง่ จะช่ ยลดระยะทาง (รั มี)
จากจุด มุนข งข้ ถึงจุดกึ่งกลางข งเ ้นเ ็นใ ้น้ ยลง
ซึง่ การทีร่ ั มีลดลงนัน้ จะท�าใ ข้ ้ ามารถเคลื่ นทีไ่ ด้มากขึน้
จากการเคลื่ นที่ข งเ ้นเ ็นในระยะที่เท่ากัน
รูปที่ 1 แสดงภาวะการเกิด bow string ในนิ้วทีไ่ ม่มี pulleys
พยำธิ ิทยำและพยำธิก�ำเนิด
โรค trigger finger นัน้ เกิดจากค ามไม่ มดุลกันข ง
ขนาดเ ้นเ ็นและรูที่ปล ก ุ้มเ ็น ได้แก่ ภา ะที่ปล ก
ุ้มเ ็น มีการ นาตั ขึ้นท�าใ ้ขนาดเ ้นร บ งลดลง รื
ภา ะทีเ่ น้ เ น็ มีการบ มมากขึน้ โดยทีป่ ล ก มุ้ เ น็ ยังปกติ
ยู่ก็ได้ โดยทั่ ไปแบ่งเป็น าเ ตุใ ญ่ได้ดังนี้
1. Pulley disease เป็นค ามผิดปกติข งปล ก
ุ้มเ ็น โดยทั่ ไปมักจะเริ่มจากขบ นการ ักเ บแล้ ไป
กระตุ้น fibroblast ใ ้มีการ ร้าง collagen เพิ่มมากขึ้น
ซึ่งจะท�าใ ้ปล ก ุ้มเ ็น นาตามมาได้ น กจากนี้การที่มี
แรงกระท�าต่ ปล ก ุ้มเ ้นเ ็นบ่ ยๆ และติดต่ กัน จะ
ท�าใ ้เกิดการบาดเจ็บแบบค่ ยเป็นค่ ยไป และเกิดการ
มานตั เ งเป็นภา ะที่มีการ ร้าง collagen มากขึ้นได้
เช่นกัน ภา ะพ กนี้ าจเรียกได้ ่าเป็น tenovaginitis ซึ่ง
 มายถึงภา ะที่ปล ก ุ้มเ ้นเ ็นมีการ นาตั ่ นภา ะ
ที่มีการ ักเ บร่ มด้ ย ไม่ ่าจะเป็นในระยะแรก รื ระยะ
เรื้ รังที่มีทั้งการ นาตั และการ ักเ บ จะเรียกภา ะนี้ ่า
tenosynovitis ซึ่งในปัจจุบันจะใช้ค�านี้มากก ่า เพราะ
ตรงกับพยาธิ ภาพข งโรค
2. Tendon disease เป็นค ามผิดปกติข งเ ้นเ ็น
ซึ่งจะพบภา ะนี้ได้น้ ยก ่ามาก โดยทั่ ไปจะพบในเด็ก
(congenital or developmental trigger thumb or
fingers) ซึ่งจะมีค ามผิดปกติข งเ ้นเ ็นโดยที่ปล ก
ุ้มเ ็นนั้นมักจะปกติดี โดยจะมีก้ น (Notta nodule)
ขึ้นที่ flexor pollicis longus (FPL) ท�าใ ้มีการขัดกัน
ระ า่ งเ น้ เ น็ และปล ก มุ้ เ น็ นิ้ ก็จะติดง เ ยียด ก
ล�าบากในผูใ้ ญ่กพ็ บภา ะนีไ้ ด้ โดยมักจะพบ า่ มีเ น้ เ น็ บ ม
ไม่ ่าจะเป็น tenosynovitis รื ภา ะเยื่ ุ้มเ ้นเ ็น
ักเ บ รื ภา ะ idiopathic hypertrophy of flexor
tendon ซึ่งจะเกิดปัญ าการติดขัดได้ ซึ่งพ กนี้มักจะไป
ติดขัดตรงบริเ ณ A2 ซึ่งเป็นภา ะที่พบได้น้ ยมาก ซึ่งใน
การตร จร่างกาย ไม่เพียงเฉพาะ A1 ทีต่ ้ งคล�า ถ้าจะตร จ
ใ ้ มบูรณ์ ต้ งคล�าเ น้ เ น็ ตล ดล�า และทีบ่ ริเ ณ pulley
ื่นด้ ย ซึ่งน กจาก A1 pulley แล้ ใ ้คล�า A2 pulley
และ palmar aponeurosis (PA) pulley ซึ่ง ยู่ proximal
ต่ A1 pulley ด้ ย
3. Combine เป็นค ามผิดปกติร่ มกัน คื มีทั้ง
การ นาตั ข งเ น้ เ น็ เยื่ มุ้ เ น็ และมีภา ะการ นาตั
ข งปล ก มุ้ เ น้ เ น็ ด้ ย พบได้ในภา ะทีม่ กี าร กั เ บ เช่น
รูมาต ยด์ เป็นต้น น กจากนี้ภา ะที่มีการจับตั ข ง าร
บาง ย่างที่เ ้นเ ็น เช่นภา ะ amyloidosis, gouty tophi
เป็นต้น ก็ ามารถเป็น าเ ตุข ง trigger finger ได้ ถ้า
ปล ก มุ้ เ น็ นาก็เป็น combine ถ้าปล ก มุ้ เ น็ ไม่ นา
ก็เป็น tendon disease เป็นต้น
อำกำรและอำกำรแ ดง
ผูป้ ่ ยจะมาพบแพทย์ด้ ยเรื่ งป ดบริเ ณโคนนิ้ มื
รื นิ้ ั แม่มื จะมี าการมากขึ้นต นเคลื่ นไ โดย
เฉพาะจุดท้าย ดุ ข งพิ ยั การเคลื่ นไ ผูป้ ่ ยจะมี าการ
ติด ะดุด าการติดขัดเป็นได้ทงั้ ง ไม่เข้า รื เ ยียดไม่ ก
าการจะเป็นมากขึ้นถ้าไม่ได้พักผ่ น รื พักการใช้มื
บางรายถ้ามีการ ักเ บจากภา ะทาง systemic ก็มักจะมี
าการทัง้ งข้างเป็นมากก า่ 1 นิ้ บางที าจมี าการข ง
โรคพังผืดทับเ ้นประ าทข้ มื ร่ มด้ ยได้
117
กำรตร จร่ำงกำย
การดู : มีการบ มตามปล ก ุ้มเ ็นข งนิ้ และ
flexor tendon นิ้ จะเรียงตั ไม่เป็นตามธรรมชาติ
การคล�า : กดเจ็บและ นาขึ้นบริเ ณต�าแ น่ง A1
pulley าจจะคล�ารู้ ึก ะดุดเ ลาใ ้คนไข้ง นิ้ มื
การขยับ : มีการจ�ากัดการเคลื่ นไ ข งนิ้ มื
ไม่ ามารถเ ยียด รื ง ได้ ุด ในรายที่เป็นมานาน าจมี
การยืดติดข ง PIP joint ร่ มด้ ย
การตร จพิเ ในรายทีม่ ี าการบ มมากๆ าจต้ ง
ระ ังภา ะร่ ม เช่น ภา ะติดเชื้ เรื้ รัง ที่พบบ่ ยได้แก่
Tuberculous tenosynovitis การ ่งตร จ MRI ก็จะช่ ย
ใ ก้ าร นิ จิ ฉัยได้ ในโรคเช่นรูมาต ยด์ การตร จเลื ดก็ าจ
ช่ ยใ ้การ ินิจฉัยได้เช่นกัน แต่โดยทั่ ไปนั้นโรคนี้ ามารถ
ใ ้การ ินิจฉัยได้โดยไม่ต้ งมี investigation เพิ่มเติม
กำรจ�ำแนกประเภท
ระยะของ trigger finger / thumb
stage 1 : Pain and tenderness at A1 pulley
stage 2 : Catching or triggering at A1 pulley
stage 3 : Locking in flexion or extension
stage 4 : Flexion or extension contracture
แน ทำงกำรรัก ำ
ใน stage 1,2 ามารถใ ้ ก ารรั ก าแบบ
conservative ได้ ถ้าเป็น stage 3,4 แนะน�าใ ท้ า� การรัก า
โดยการผ่าตัด
กำรรัก ำด้ ย ิธีอนุรัก ์
ได้แก่ การแนะน�าใ ้ผู้ป่ ยเข้าใจถึงพยาธิ ภาพและ
พยาธิก�าเนิดข งโรค ย่างง่ายๆ ซึ่งถ้าผู้ป่ ยเข้าใจแล้ การ
รัก าก็จะง่ายขึ้นมาก โดยมี ลักการดังนี้
การลดการ กั เ บ ท�าได้โดยการใช้ยา ถ้าเป็น acute
inflammation การใช้ยา steroid ก็จะมีบทบาท นิยม
บริ ารยาโดยการฉีดเข้าไปใต้ รื เ นื ต่ A1 pulley
่ นในรายทั่ ไปนั้ น การใ ้ Non-Steroidal Anti-
Inflammation Drug (NSAID) ก็ได้ผลดี แต่ไม่ค รใ ้ไป
นานๆ ถ้ า ไม่ ดี ขึ้ น ก็ ต ้ งพิ จ ารณาการรั ก าด้ ย ิ ธี ื่ น
น กจากการใช้ยาแล้ นั้นเรา ามารถลดการบ ม ักเ บได้
โดยการพักการใช้มื ซึ่งการที่มีการใช้นิ้ มื ย่างผิด ิธี
ซ�า้ กันบ่ ยๆ ก็จะท�าใ ้ าการบ มเพิม่ มากขึน้ ได้ การบริ าร
นิ้ มื โดยการเ ยียดตรง กไปพ ประมาณ โดยไม่ใ ้มี
Orthopeadic Disease
Common hand disease
าการเจ็บมาก ก็ ามารถช่ ยยืดเ ้นเ ็น เชื่ ่าจะช่ ยลด
การบ มลงได้ แต่ต้ งไม่ท�าแรงจนเกินไป การดามนิ้ โดย
เฉพาะต นกลางคืนก็ช่ ยพักนิ้ ได้ โดยเป็นการป้ งกันใ ้
นิ้ ไม่ง เข้ามา ซึ่งจะเป็นการเปลี่ยนต�าแ น่งจุดกด รื
จุด มั ผั กันระ า่ งปล ก มุ้ เ น้ เ น็ และเ น้ เ น็ เป็นการ
ป้ งกันไม่ใ เ้ กิดการ กั เ บทีจ่ ดุ ๆ นึง่ ได้ การฉีด เตียร ยด์
เข้าเฉพาะที่ไม่ค รฉีดเกิน 1-2 ครั้ง ถ้าผู้ป่ ยมาพบแพทย์
ภายใน 3 เดื น และ าการติดขัดยังไม่มากนัก ผลการรัก า
ที่ได้จะดีมาก โ กา กลับเป็นซ�้าจะน้ ยลง แต่ผู้ป่ ยต้ ง
ปรับการใช้นิ้ มื ในชี ติ ประจ�า นั ด้ ย เช่น ลดการใช้งานที่
ซ�า้ ๆ กันต่ เนื่ งกันเป็นเ ลานาน ซึ่งถ้าไม่ดีขึ้นก็ต้ งได้รับ
การผ่าตัดขยายรูปล ก ุ้มเ ็น
กำรรัก ำด้ ย ิธีผ่ำตัด
การขยายรูปล ก ุ้มเ ็น โดยในรายที่มีการ นาข ง
ปล ก ุ้มเ ็นมากๆ นั้น ถึงแม้จะไม่มีการ ักเ บ การ
เคลื่ นที่ไปมาข งเ ้นเ ็นก็มีการติดขัดได้ และมีโ กา
ก่ ใ ้เกิดการ ักเ บตามมาได้ ีก โดยในรายที่เป็นมา
มากก ่า 3 เดื น รื ในรายที่รัก าด้ ย ิธี conservative
treatment แล้ ไม่ าย การผ่าตัดขยายปล ก ุ้มเ ้นเ ็น
จึงมีค ามจ�าเป็น การผ่าตัดนั้น ามารถท�าได้ใน 2 แบบ คื
แบบมาตรฐาน จะเปิดใ เ้ น็ ปล ก มุ้ เ น้ เ น็ ย่างชัดเจน
แล้ ตัดปล ก ุ้มเ ็น A1 ก ซึ่งจะปล ดภัยมาก แต่ค ร
ท� า ใ ้ ้ งผ่ า ตั ด มาตรฐาน ี ก ิ ธี เ ป็ น การผ่ า ตั ด แบบ
percutaneous A1 release โดยจะใช้เครื่ งมื พิเ เข้าไป
ตัดปล ก ุ้มเ ้นเ ็น ิธีนี้จะ ะด กก ่า ามารถท�าที่ ้ ง
ตร จผูป้ ่ ยน กได้ แต่เนื่ งจากไม่ ามารถเ น็ เ น้ เ น็ และ
ปล ก ุ้มเ ้นเ ็นได้ จึงไม่เ มาะกับในผู้ป่ ยที่มีโรคข ง
เ ้นเ ็น รื มี tenosynovitis เป็นต้น
ภำ ะแทรกซ้อน
ภา ะแทรกซ้ นที่พบได้บ่ ย คื การยึดติดข งข้
proximal interphalangeal joint (PIP joint) โดยรายที่
เป็นมานาน าจมีภา ะ PIP joint flexion contracture
ได้ การท�ากายภาพบ�าบัด ามารถช่ ยแก้ปัญ านี้ได้ ่ น
การผ่าตัดมักจะมีค ามปล ดภัย ูงมาก ย่างไรก็ตาม
นิ้ ั แม่มื นิ้ ชี้ และนิ้ ก้ ย เป็นนิ้ ที่มักมีปัญ าภา ะ
แทรกซ้ นการบาดเจ็ บ ข งเ ้ น ประ าท เนื่ งจาก
เ ้นประ าทนิ้ (digital nerve) ข งนิ้ ั แม่มื างตั
ยู่ใกล้บริเ ณ A1 pulley มากก ่านิ้ ื่น ่ นนิ้ ชี้และ
นิ้ ก้ ยเ ้นเ ็นมีการ างตั เ ียง ถ้าลงแผลผ่าตัดไม่ตรง
118
ก็ าจท�าใ ้เกิดการบาดเจ็บข ง digital nerve ได้
กำรดูแล ลังผ่ำตัด
ลังผ่าตัดผู้ป่ ย ามารถขยับมื ได้แนะน�าใ ้ก�า
และเ ยียดมื ได้เลย การก�า ามารถก�าได้ ุดแต่ไม่ต้ ง
กแรงมาก ่ นการเ ยียดนิ้ นั้นใ ้เน้นตรง PIP joint
โดยเ ยียด PIP joint ใ ้ตรง ุด ่ น MCP joint ช่ ง 1-2
ัปดา ์แรกใ ้เ ยียดตรงก็พ ไม่ต้ งใ ้เกิด extension
ข ง MCP joint
โรคปลอก ุ้มเ ้นเอ็นข้อมืออักเ บ
(de Quervain disease)
โรคนี้เป็นโรคที่คล้ายกับโรค trigger finger มาก โดย
พยาธิกา� เนิดก็คล้ายกัน การรัก าก็คล้ายกัน ามารถ ธิบาย
เทียบเคียงกันไปได้ แต่ต่างจากโรค trigger finger ตรง
ต�าแ น่งที่เป็น โดยถ้าเป็นโรคนี้เ ้นเ ็นที่เกี่ย ข้ งจะเป็น
extensor pollicis brevis (EPB) และ abductor pollicis
longus (APL) ซึ่งจะเป็น extensor tendons ที่ ยู่ใน
1st extensor compartment ซึ่งจะถูกคลุม รื ุ้มด้ ย
extensor retinaculum ซึ่งก็เทียบเคียงได้กับ pulley
ในโรค trigger finger
ระบำด ิทยำ
โรคนี้พบได้บ่ ยใน ัยกลางคน พบในผู้ ญิงมากก ่า
ในผู้ชาย มักพบในผู้ป่ ยที่ตั้งครรภ์ในช่ ง third trimester
และ ลังคล ด มักจะเกิดกับมารดาทีม่ บี ตุ รคนแรก มั พันธ์
กับการเลีย้ งดูทารก โดยเฉพาะมารดาทีย่ งั ไม่ชา� นาญในการ
เลี้ยงดูเด็ก
กำย ิภำคของเ ้นเอ็น ลังข้อมือ
เ ้ น เ ็ น ลั ง ข้ มื จะ างตั กั น เป็ น กลุ ่ ม ๆ รื
compartment ซึ่งจะมีทั้ง มด 6 compartments
1. First compartment ประก บไปด้ ย extensor
pollicis brevis (EPB) และ abductor pollicis longus
(APL) โดย EPB จะ างตั ยู่ dorsal ก ่า และเป็น
pathologic tendon ในการก่ ใ ้เกิดโรค de Quervain
disease โดยมากก ่า 60% ข ง first compartment
จะมีการแบ่งด้ ย septum กไปเป็น subcompartment
ได้แก่ compartment ข ง EPB และ compartment ข ง
APL ซึ่ง APL นั้นมักจะมี 2-3 slips ด้ ยกัน ในการผ่าตัด
ถ้าแพทย์ไม่ช�านาญ าจคิด ่า APL ทั้ง 2 slip นั้น คื EPB
1 เ ้น และ APL ีก 1 เ ้น ท�าใ ้ไม่ได้ไป release EPB
subcompartment ผู้ป่ ยก็ไม่ ายจากโรคได้
2. Second compartment ประก บไปด้ ย
extensor carpi radialis Longus (ECRL) และ extensor
carpi radialis brevis (ECRB) ซึ่งท�า น้าที่ในการกระดก
ข้ มื (wrist extension)
3. Third compartment มี extensor pollicis
longus (EPL) เ น้ เดีย ท�า น้าทีใ่ นการเ ยียดนิ้ ั แม่มื
4. Fourth compartment ประก บไปด้ ย
extensor indicis proprius (EIP) และ extensor
digitorum communis (EDC)
5. Fifth compartment มี extensor digiti
quinti (EDQ) รื extensor digiti minimi (EDM)
6. Sixth compartment มี extensor carpi ulnaris
(ECU) ท�า น้าที่เป็น wrist ulnar deviator ร งลงมาเป็น
ulnar wrist extension
โรค de Quervain นี้ เป็ น โรคที่ เ กิ ด กั บ EPB
subcompartment ใน First compartment ีกที
พยาธิก�าเนิด จะเ มื นกันกับใน trigger finger คื
เริม่ มีการ กั เ บก่ น ต่ มาจะมีการ ร้าง collagen มากขึน้
ท�าใ ้ปล ก ุ้มเ ็น รื retinaculum นาตั ขึ้น แต่
ลัก ณะข งการ นาตั ข งโรคนี้จะแตกต่างกับใน trigger
finger เล็กน้ ยตรงที่ พยาธิ ภาพมักจะเป็น cystic,
mucoid degeneration ใน ัด ่ นที่มากขึ้นก ่าการ นา
ตั แบบธรรมดา
อำกำรและอำกำรแ ดง
ผู้ป่ ยจะมาด้ ย radial side wrist pain โดยจะชี้ ่า
ป ดแถ ๆ radial styloid มักจะใ ้ประ ัติ ่าป ดบริเ ณนี้
โดย าการจะป ดมากขึ้นถ้าท�า wrist radial deviation
รื thumb extension พร้ มกับ radial deviation
การท�า ulnar deviation ก็จะเกิด าการป ดได้ แต่ถ้า
เทียบกันแล้ ถ้าผู้ป่ ยท�า radial deviation จะมีการป ด
ที่ชัดเจนและบ่ ยก ่า
กำรตร จร่ำงกำย
การดู : การบ ม รื มีก้ นที่บริเ ณ radial styloid
area
การคล�า : การกดเจ็บทีบ่ ริเ ณt radial styloid area
โดยไม่มีการ ะดุดเ มื นภา ะนิ้ ล๊ ค
การขยับ : ไม่ ามารถเคลื่ นไ ได้ ดุ ข งนิ้ ั แม่มื
119
ในแน เ ยียดและง ได้
การตร จท่าพิเ ที่ใช้กันประก บไปด้ ย
- Modified Finkelstein test
- Finkelstein test
- Eichhoff test
- Brunelli test
การตร จท่าพิเ ที่ sensitive ที่ ุด คื ป ดที่
บริเ ณ radial styloid on palpation ่ นการตร จ
ท่าพิเ t ที่ specific ที่ ุดก็คื Brunelli test, การตร จ
ท่าพิเ ที่มี False positive มากที่ ุดก็คื Eichhoff test
กำร ินิจฉัยแยกโรค
ในโรคที่ มี พ ยาธิ ภาพใกล้ กั บ 1 st extensor
compartment ได้แก่ โรค 1st CMC (basal thumb)
arthritis, SLAC wrist (Scapho-Lunate Advanced
Collapse), Wartenberg disease (Entrapment of
superficial radial nerve) ก็ ามารถมาด้ ย าการ radial
side wrist pain ได้เช่นเดีย กัน ซึ่งการตร จร่างกาย
ามารถแยกโรคได้เกื บ 90% ถ้าไม่แน่ใจ เช่นโรค basal
thumb arthritis รื SLAC wrist การ ่งภาพถ่ายรัง ี
1st CMC joint AP&lat และ Wrist PA(zero)&lat ตาม
ล�าดับก็จะช่ ยใ ก้ าร นิ จิ ฉัยได้ น กจากภา ะดังกล่า แล้
ในบริเ ณ 1st compartment เ งก็มีโรค ื่นๆได้ เช่น
extensor subluxation แล้ มี pain ได้ และในกรณีที่มี
การ catching รื triggering ข งนิ้ ั แม่มื ซึง่ โดยมาก
มักเป็นเรื่ งข ง trigger thumb แต่ในโรค de Quervain
บางราย าจใ ล้ กั ณะ catching คล้ายกับ trigger thumb
ได้ ซึ่งเรียก ่าเป็น pseudotriggering of thumb ซึ่งต้ ง
ละเ ียดร บคร บในการตร จร่างกายด้ ย
แน ทำงกำรรัก ำ
กำรรัก ำด้ ย ิธีอนุรัก ์
โดยทั่ ไปจะรัก าแบบ นุรัก ์ก่ นเช่นเดีย กับโรค
trigger finger แต่ ิธีในการรัก าจะมีค ามแตกต่างกัน
ในแง่ข งการดาม การใช้ข้ มื การบริ ารนิ้ เท่านั้น
่ นการรัก าด้ ยยาใช้ ลักการเดีย กับใน trigger finger
1. การดาม ่ นมากจะใช้เป็น thumb spica splint
ซึ่งจะพยุงทั้งข้ มื และนิ้ ั แม่มื ไปด้ ยกัน แต่จากการ
ึก าพบ ่ามีประโยชน์ไม่มากนัก พบ ่า การฝึกใ ้ผู้ป่ ย
ใช้ ติไม่ใ ท้ า� กิจกรรมทีก่ ่ ใ เ้ กิด าการป ด จะได้ผลดีก า่
2. การพัก จะแนะน�าใ ้ผู้ป่ ย ลีกเลี่ยงกิจกรรมที่มี
Orthopeadic Disease
Common hand disease
radial deviation พร้ มกับ thumb extension รื
กิจกรรมที่ต้ งมี alternate radial / ulnar deviation
3. การบริ าร ไม่ค รท�า stretching แบบใน trigger
finger แต่ ามารถท�าการบริ ารเพื่ maintain gliding
ข ง EPB tendon เรียก ่า active EPB gliding exercise
โดยใ ้ผู้ป่ ย างมื ไ ้กับโต๊ะเพื่ ลดแรงกระท�าต่ เ ้นเ ็น
และปล ก มุ้ เ น็ จากนัน้ ใ ผ้ ปู้ ่ ยขยับนิ้ ั แม่มื ง ลงมา
จน ุดจากนั้นค่ ยๆ เ ยียดนิ้ ั แม่มื ขึ้นไป โดยทั่ ไป
จะใ เ้ ยียดขึน้ ไปแค่นิ้ ั แม่มื ขนานกับปลายแขนเท่านัน้
และการท�าแต่ละครั้งต้ งไม่มี าการป ดมากขึ้น ิธีนี้
จะช่ ยใ ้ tendon มีการขยับ เพิ่มการไ ลเ ียนข ง
tenosynovial fluid ลดการบ มและการ ักเ บได้
ในรายที่ไม่ดีขึ้น การฉีด เตียร์ร ยด์เฉพาะที่ก็เป็น
ธิ กี ารรัก าทีไ่ ด้ผลดี แต่ในบางรายจะเกิดข้ แทรกซ้ นข ง
Skin hypopigmentation และ Fat atrophy ได้ ซึ่งค ร
จะต้ งแจ้งผู้ป่ ยใ ้ทราบก่ นทุกครั้ง
กำรรัก ำด้ ย ิธีผ่ำตัด
การผ่าตัด มีค ามจ�าเป็นในรายที่ใ ้การรัก าแบบ
ประคับประค งแล้ ไม่ได้ผล ขึ้น ยู่กับ ิถีชี ิตข งผู้ป่ ย
เป็น ลัก โดยไปตัดขยาย 1st extensor retinaculum
ใ ้ทั้ง EPB และ APL compartment ไม่มี ะไรมาขัด รื
มากด ซึ่งท�าได้ ิธีเดีย คื open release เท่านั้น ภา ะ
แทรกซ้ นที่ าจพบได้ ลังผ่าตัด เช่น การเกิดการบาดเจ็บ
ข งเ ้นประ าท superficial radial ก็เป็นไปได้ ซึ่งผู้ป่ ย
จะมี าการชาไปที่บริเ ณ ลังนิ้ ั แม่มื ด้านข้าง ภา ะ
extensor tendon subluxation เกิดขึ้นได้ ถ้าต�าแ น่งที่
ตัดปล ก ุ้มเ ็นค่ นมาทางด้านล่าง (volar) มากเกินไป
ภา ะ incomplete release คื ปล ก ุ้มเ ็น EPB ถูกตัด
กแบบไม่ มบูรณ์ เป็นต้น
โรคพังผืดทับเ ้นประ ำทข้อมือ
(Carpal Tunnel Syndrome)
โรคพังผืดทับเ น้ ประ าทข้ มื เป็นโรคทีพ่ บได้บ่ ย
ในผู้ป่ ย ัยกลางคน และพบได้บ้างใน ัย ูง ายุ แต่โรคนี้
ไม่ค่ ยพบในเด็ก โดยทั่ ไปผู้ป่ ยทั้งผู้ชายและผู้ ญิงก็มี
โ กา เป็นโรคนี้ได้ แต่เพ ญิงมักจะพบ ่าเป็นโรคนี้ได้
มากก ่า
ำเ ตุของโรค
โรคนี้เกิดจากการมีค ามดันเพิ่มขึ้นในโพรงข้ มื
120
(carpal tunnel) ซึ่งโพรงข้ มื นี้จะ ยู่บริเ ณฝ่ามื ซึ่ง
ภายในโพรงข้ มื นี้จะประก บไปด้ ยเ ้นเ ็นต่างๆ ที่ใช้
ในการง นิ้ มื ร มทั้งเยื่ ุ้มเ ้นเ ็นและเ ้นประ าท
ซึ่ ง เ ้ น ประ าทนี้ ก็ คื เ ้ น ประ าท median ซึ่ ง เป็ น
เ ้นประ าทที่เกิดพยาธิ ภาพในโรคนี้
เมื่ พิ จ ารณาจากภาพตั ด ข างข งโพรงข้ มื
จะพบ า่ บริเ ณพืน้ ล่าง ดุ ข งโพรงข้ มื ก็คื กระดูกข้ มื
่ นภายในโพรงข้ มื นั้นพื้นที่ ่ นมากจะเป็นที่ ยู่ข ง
เ ้นเ ็นที่ใช้ในการง นิ้ ได้แก่ FDS, FDP และ FPL โดย
เ ้นประ าท median จะ าง ยู่ตรงบริเ ณที่ตื้นที่ ุดข ง
โพรงข้ มื โดย างตั ใต้ต่ ligament ทีย่ ดึ พาดไ ด้ า้ นบน
โพรงข้ มื (transverse carpal ligament) ซึ่งการตัด
ligament นี้ ก็จะเป็นการขยายโพรงนี้ใ ้ก ้างขึ้น ท�าใ ้
ค ามดันในโพรงข้ มื ลดลง เลื ด ามารถมาเลี้ยงเ ้น
ประ าทได้ดีขึ้น
พยาธิก�าเนิดข งโรคนี้ คื การที่มีค ามดันเพิ่มขึ้น
ในโพรงข้ มื นี้ โดยเรา ามารถแบ่งประเภทข งการเกิด
โรคนี้ได้ 2 แบบ คื
1. ภา ะการเพิ่ ม ขึ้ น ข งค ามดั น ในโพรงข้ มื
เฉียบพลัน โดย าเ ตุข งการเพิ่มขึ้นข งค ามดันในโพรง
ข้ มื เช่น เยื่ มุ้ เ น้ เ น็ บ มขึน้ มีเลื ด กในโพรงข้ มื
มีภา ะบ มน�า้ ในเนื้ เยื่ เกีย่ พัน เป็นต้น โดยภา ะบ มน�า้
และการ ักเ บข งเยื่ ุ้มเ ็นนั้นก็มีมากมาย ลาย าเ ตุ
เช่นภา ะระดับไทร ยด์ ร์โมนในเลื ดต�่า ภา ะ ร์โมน
บางชนิดผิดปกติ และทีพ่ บบ่ ยและพบได้เรื่ ยๆ คื ในช่ ง
ตั้งครรภ์ ช่ งไตรมา ที่ 2-3 ซึ่งจะมีภา ะบ มน�้าเกิดขึ้น
ท�าใ ้เกิดโรคนี้ขึ้นได้ น กจากนี้ก็ยังมี าเ ตุ ื่นๆ เช่น
การเกิดกระดูกข้ มื ัก มีเลื ด กในโพรงข้ มื ภา ะ
รูมาต ยด์และมีเยื่ ุ้มเ ้นเ ็น ักเ บเฉียบพลัน เป็นต้น
2. ภา ะการเพิ่มขึ้นข งค ามดันในโพรงข้ มื แบบ
ค่ ยเป็นค่ ยไป ภา ะนี้ าจเริ่มมาจากภา ะที่ 1 โดยมีการ
เพิ่มขึ้นและลดลงข งค ามดันในโพรงข้ มื เป็นๆ ายๆ
ภา ะที่มีการ ักเ บภายในโพรงข้ มื ซึ่งการ ักเ บนี้เ ง
จะไปกระตุน้ ใ ม้ กี าร นาตั ข งทัง้ เยื่ มุ้ เ น้ เ น็ และเ น็
ทีย่ ดึ พาดบนโพรงข้ มื (Increase collagen production)
โดยถ้ า ยึ่ ง ปล่ ยทิ้ ง ไ ้ น านก็ จ ะมี ก าร นาตั ขึ้ น ข ง
transverse carpal ligament
ซึ่ง ่ นมากผู้ป่ ยจะ ยู่ในกลุ่มที่ 2 มากก ่า ซึ่งเ ลา
ที่มาพบแพทย์มักจะมีการ นาตั ขึ้นข งเ ็นที่ยึดพาดบน
โพรงข้ มื นี้ไปแล้ ย่างไรก็ตาม ถ้าเกิดการเพิ่มขึ้นข ง
ค ามดันในโพรงข้ มื แบบเฉียบ ลันและรุนแรง ก็ าจ
ท�าใ ้เ ้นประ าทนี้เ ีย น้าที่ไป ย่างถา รได้ ซึ่งผู้ป่ ย
ต้ งรีบมาพบแพทย์เพื่ าทางระบาย รื ลดค ามดัน
ในโพรงข้ มื ใ ้เร็ ที่ ุด ซึ่ง าจจ�าเป็นต้ งได้รับการผ่าตัด
โดยเร็ ตั ย่างเช่น ในรายที่มี distal radius fracture
แล้ มี carpal tunnel syndrome ถ้าไม่ดีขึ้นค รได้รับ
การท�า carpal tunnel release โดยเร็
ประ ัติและอำกำรแ ดง
ระยะแรกที่เริ่มมีค ามดันขึ้นในโพรงข้ มื : ผู้ป่ ย
จะรู้ ึกป ดเมื่ ย นักที่ข้ มื และมื รื ในบางราย
าจใ ้ประ ัติป ดตื้ ไปตามแขน บางคนร้า ไปถึงบ่า
(referred pain) จากนั้นจะเกิด าการชาได้ ซึ่ง าการชา
มักจะเกิดขึน้ เร็ ในบางครัง้ ผูป้ ่ ย าจเริม่ จาก าการชาเลย
โดยไม่พบ าการป ดเมื่ ยนี้ก็ได้
ระยะที่เกิด าการชา : ผู้ป่ ยมักจะเริ่มชาที่นิ้ โดย
่ นมากจะยังไม่ชาทุกนิ้ โดยนิ้ ทีม่ กั จะเริม่ ชามักจะเริม่ ชา
ทีน่ ิ้ กลางและนิ้ นาง ่ นครึง่ ทีต่ ดิ กับนิ้ กลาง ผูป้ ่ ย ่ นมาก
จะมี าการชาในต นกลางคืน รื ต นเช้า ่ นต นกลาง นั
าการชาจะ ั ม พั น ธ์ กั บ กิ จ กรรมที่ มี ก ารใช้ มื บางท่ า
ย่างต่ เนื่ ง โดยมากมักจะเกิดขึน้ ต นขับรถ ถื โทร พั ท์
คุยนานๆ เป็นต้น ถ้าเป็นมากขึ้น าการชาจะลามมาที่นิ้ ชี้
และนิ้ ั แม่มื ได้ ่ นมากมักจะไม่ชาทีน่ ิ้ ก้ ย ช่ งระยะนี้
บางรายจะมี าการใช้มื ข้างที่เป็นไม่ถนัด าจมีข ง ลุด
ตกจากมื เป็นต้น ถ้าปล่ ยทิ้งไ ้ผู้ป่ ยจะมี าการชาตล ด
เ ลา และมีกล้ามเนื้ ที่มื ด้านข้างลีบได้ ซึ่งถื เป็นระยะ
ท้ายๆ การรัก าในระยะนี้จะใ ้ผลได้ไม่ค่ ยดีนัก
กำรตร จร่ำงกำย
การดู : การฝ่ ลี บ บริ เ ณกล้ า มเนื้ ต� า แ น่ ง
hyperthenar ก้ นบริเ ณข้ มื การบ มข งมื และ
นิ้ มื
การคล�า : าบริเ ณต�าแ น่งที่ป ด รื ก้ น
การเคลื่ นไ : ่ นใ ญ่ภา ะนีไ้ ม่พบการเคลื่ นไ
ที่ผิดปกติ
Sensory testing : 2 point discrimination
Motor testing : APB power
กำรตร จท่ำพิเ
- Tinel’s test
- Phalen & modified Phalen test
121
กำร ืบค้นเพื่อกำร ินิจฉัย
การซั ก ประ ั ติ ผู ้ ป ่ ยจะใ ้ ข ้ มู ล ที่ จ ะช่ ยในการ
ินิจฉัยได้มากที่ ุด แพทย์ต้ งท�าการแยกโรคต่างๆ ที่เป็น
าเ ตุ และตร จร่างกายเพิม่ เติมเพื่ ช่ ยในการ นิ จิ ฉัยโรค
การตร จการน�าไฟฟ้าข งเ ้นประ าท (electro-
diagnosis) จะช่ ยบ กค ามรุนแรงข งการกดทับและ
การพยากรณ์โรค โดยเฉพาะ ลังจากที่ได้รับการผ่าตัด
ไปแล้ จะช่ ยบ กได้ ่า าการจะฟื้นตั ได้ดีแค่ไ น การ
ินิจฉัยโรคนี้เน้นการซักประ ัติและตร จร่างกาย ย่าง
ละเ ียด โดยการตร จไฟฟ้านี้เป็นการช่ ยยืนยันในการ
ินิจฉัย และการพยากรณ์โรค ซึ่งการตร จทางไฟฟ้านี้ต้ ง
ใช้ผู้เชี่ย ชาญในการตร จ ซึ่งท�าใ ้ผลการตร จเชื่ ถื ได้
ในกรณีที่ ง ัยภา ะก้ นในโพรงข้ มื เช่น ก้ นถุง
น�า้ ในโพรงข้ มื ก้ นจาก าเ ตุ นื่ ๆ การตร จด้ ยเครื่ ง
คลื่นแม่เ ล็กไฟฟ้า รื ัลตราซา ด์ าจมีค ามจ�าเป็น
รูปที่ 2 แสดงเนือ
้ งอกไขมันทีไ่ ปเบียดเส้นประสาท
แน ทำงกำรรัก ำ
กำรรัก ำด้ ย ิธีอนุรัก ์
แพทย์จะ า าเ ตุข ง าการบ มและแก้ไขเป็น
โรคๆ ไป โดยแพทย์จะใ ้ยาลดบ มในโพรงข้ มื เพื่ ช่ ย
ลดค ามดั น ภายในโพรงข้ มื น กจากนี้ ต ้ งพยายาม
ค บคุมไม่ใ ม้ คี ามดันในโพรงข้ มื เพิม่ ขึน้ จากปัจจัย นื่ ๆ
ทีพ่ บบ่ ยได้แก่ การง รื กระดกข้ มื นานๆ การเล่นกี า
ที่ต้ งใช้ข้ มื มากๆ รื กี าที่มีการกระแทกซ�้าไปซ�้ามา
ที่มื การดามข้ มื ใ ้ ยู่ในท่าเ ยียดตรงต นกลางคืน
(wrist splinting in zero degree wrist extension)
พบ ่า จะ ามารถช่ ยใ ้ค ามดันในโพรงข้ มื ไม่เพิ่ม
มากขึน้ ได้ รื ถ้าจะเพิม่ ก็ใ เ้ พิม่ น้ ยที่ ดุ ก็จะเป็นการช่ ย
กี ทาง นึง่ ด้ ย น กจากนีก้ าร กก�าลังกายเบาๆ ด้ ยการ
ยืดเ น้ เ น็ ก็นา่ จะมีประโยชน์บา้ ง ในการท�าใ เ้ น้ เ น็ และ
กล้ามเนื้ มีการเคลื่ นที่ เชื่ า่ ช่ ยลดการบ มได้ในระยะยา
Orthopeadic Disease
Common hand disease
และเพิ่ ม ค ามยื ด ยุ ่ น ข งเ ้ น ประ าท ท� า ใ ้ มี ค าม
ทนทานต่ การกดทับได้ดขี นึ้ แต่ต้ งไม่ทา� มากเกินไปจนเกิด
การ กั เ บ ซึง่ าจจะยิง่ ไปกระตุน้ ใ ค้ ามดันในโพรงข้ มื
ูงขึ้น ีกได้
การแช่น�้า ุ่นพบ ่า ามารถช่ ยใ ้ าการดีขึ้นได้
แต่ต้ งระ งั ในรายทีม่ กี าร กั เ บเฉียบพลัน ซึง่ าจจะท�าใ ้
าการบ มมากขึ้นก็ได้
ถ้า าการไม่ดีข้ึน การใช้ยาฉีด เตียร์ร ยด์ฉีดเข้าไป
ในโพรงข้ มื พบ ่า ามารถลด าการบ มที่เกิดจากการ
ักเ บได้ดี แต่ในรายที่มีการ นาตั ข งเ ็นพาดบนข้ มื
มากๆ แล้ นั้น การฉีดยาก็จะไม่ช่ ยเท่าไร โดยทั่ ไปแพทย์
จะท�าการฉีดยาใ ้เพียง 1 ครั้ง เท่านั้น ไม่แนะน�าใ ้ฉีด
ติดๆ กัน เนื่ งจากไม่ได้ช่ ยแก้ไข ย่างถูกต้ งแล้ าจเกิด
ผลแทรกซ้ นตามมาได้
กำรรัก ำด้ ยกำรผ่ำตัด
ข้ บ่งชี้ในการผ่าตัด ได้แก่ ภา ะบ มเฉียบพลันที่
รุนแรงและไม่ดีขึ้น ลังจากการรัก าแบบประคับประค ง
เช่น ภา ะกระดูก ักที่มี าการชานิ้ มื ตล ดเ ลาไม่ดีขึ้น
รื าจเป็นการ นาตั ข งพังผืดมากจนท�าใ ้ าการเป็นๆ
ายๆ และเป็นมากขึ้นเรื่ ยๆ รื ประ บค ามล้มเ ล
ในการรัก าแบบประคับประค ง โดยแพทย์จะไม่ร ใ ้
กล้ามเนื้ ลีบ รื ชาตล ดเ ลา ซึง่ ในกรณีทผี่ ปู้ ่ ยทิง้ ไ น้ าน
เกินไป ก็จะท�าใ ้ผลการรัก า กมาไม่ดีได้
ลักการข งการผ่าตัด คื การขยายโพรงข้ มื ที่มี
เ ้นประ าท ยู่ข้างใน ซึ่งท�าได้โดยการไปตัด transverse
carpal ligament โดยจะแบ่ง ิธีการผ่าตัดใ ญ่เป็น 3 ิธี
1. Standard carpal tunnel release : การผ่าตัด
แบบเปิดมาตรฐาน ซึ่งแพทย์จะลงแผลผ่าตัดที่ฝ่ามื จาก
นั้นท�าการตัดพังผืด กจนขาด มดดังรูปที่ 3
รูปที่ 3 แสดงการผ่าตัด Standard carpal tunnel release
122
2. Limited open carpal tunnel release : การ
ผ่าตัดแบบเปิดแผลเล็ก แพทย์จะท�าการตัดพังผืดเช่นเดีย กับ
ในข้ ที่ 1 แต่ไม่จ�าเป็นต้ งเปิดแผลใ ญ่มาก โดยเฉลี่ยจะมี
ค ามยา ข งแผลประมาณ 1.5-2.5 เซนติเมตร ซึ่งการ
ผ่าตัดชนิดนีต้ ้ งใช้ค ามช�านาญพ มค ร ในปัจจุบนั มีการ
พัฒนาเครื่ งมื ช่ ยในการผ่าตัดชนิดนี้ได้ดีขึ้น ซึ่งจะท�าใ ้
การผ่าตัดท�าได้ง่าย และปล ดภัยมากขึ้น ดังรูปที่ 4
รูปที่ 4 แสดงการผ่าตัดแบบ Limited open carpal tunnel
่ งมือช่วยพิ เศษ*
release โดยใช้เครือ
*PSU retracture
3. Arthroscopic carpal tunnel release: การ
ผ่าตัดแบบ ่ งกล้ ง เป็นการผ่าตัดทีเ่ น้นแผลเล็กและกลับไป
ท�างานได้เร็ โดยขนาดแผลประมาณ 1-2 เซนติเมตร ทีข่ ้ มื
การผ่าตัดชนิดนีใ้ ผ้ ลการรัก าทีด่ ี แต่ า่ ถ้ามีข้ แทรกซ้ น
ผลลัพธ์ทตี่ ามมา าจเป็นมากก า่ ทีค่ ดิ ก็ได้ การผ่าตัดชนิดนี้
จะเป็นการตัดพังผืดจากทางด้านในข้ มื กมาข้างน ก
ซึ่ ง จ� า เป็ น ต้ งมี ก ารถ่ า งและการใ ่ เ ครื่ งมื เข้ า ไปตั ด
ในโพรงข้ มื ซึง่ าจท�าใ เ้ กิดค ามดัน งู ขึน้ และเครื่ งมื
ไปเบียดกับเ ้นประ าทได้ และในผู้ป่ ยบางรายพบ ่า
เ ้ น ประ าทมี เ ดี ย นนั้ น มี ก ารยึ ด ติ ด แน่ น กั บ พั ง ผื ด นี้ ไ ด้
ซึ่งถ้าไม่ระ ัง าจเกิดการบาดเจ็บต่ เ ้นประ าทนี้ได้
น กจากนี้การตัดพบ ่ามีโ กา ูงมากก ่า 2 ิธีแรกที่จะ
ตัดไม่ มดได้ ดังนัน้ การผ่าตัดด้ ย ธิ นี จี้ งึ ต้ ง า ยั ผูเ้ ชีย่ ชาญ
ซึ่งโ กา การบาดเจ็บน่าจะมีมากก ่า 2 ิธีแรก น กจากนี้
ในรายที่มีการกลับเป็นซ�้า รื ในรายที่เป็นมาก การผ่าตัด
แบบเปิดโดยการย้ายไขมันมาคลุมเ น้ ประ าทก็เป็น ธิ กี าร
ทีด่ ี (carpal tunnel release with vascularized fat graft)
ในปัจจุบนั นีม้ กี ารใช้ ธิ กี ารนีท้ โี่ รงพยาบาลรามาธิบดีมากขึน้
ซึง่ เชื่ า่ ามารถลด บุ ตั กิ ารณ์ข งการกลับเป็นซ�า้ ลังการ
ผ่าตัดได้ดี
เอก ำรอ้ำงอิง
1. Sherman PJ, Lane LB. The palmar
aponeurosis pulley as a cause of trigger finger.
A report of two cases. J Bone Joint Surg Am
1996;78(11):1753-4
2. Wu F, Rajpura A, Sandler D. Finkelstein’s
test is superior to Eichhoff’s test in the investigation
of de Quervain’s disease. J Hand Microsurg
2018;10(2):116-8
3. Suppaphol S, Worathanarat P,
Kawinwongkovit V, Pittayawutwinit P. The
comparison between limited open carpal tunnel
release using direct vision and tunneling technique
and standard open carpal tunnel release:
a randomized controlled trial study. J Med Assoc
Thai 2012;95(4):532-6
4. Athlani L, Haloua JP. Strickland’s hypothenar
fat pad flap for revision surgery in carpal tunnel
syndrome: Prospective study of 34 cases. Hand
Surg Rehabil. 2017;36(3):202-7

123
Orthopeadic Disease
Common soft tissue disorders in the hand

บทที่ 9
ความผิดปกติของเนื้อเยื่ออ่อนทางมือที่พบบ่อย
Common soft tissue disorders in the hand
อิทธิรัตน์ วัชรานานันท์
124
บทน�ำ
ค ามผิดปกติของเนือ้ เยือ่ อ่อนทางมือเป็นปัญ าทีพ่ บ
ได้บ่อยในเ ชปฏิบัติ และเป็น าเ ตุ �าคัญที่ท�าใ ้เกิดการ
ญ
ู เ ยี การท�า น้าทีข่ องมือแบบชั่ ครา รือแบบถา ร เรา
จึงค ร กึ า ธิ กี าร นิ จิ ฉัยโรค ตลอดจนการรัก าทีถ่ กู ต้อง
โดยในบทนี้จะกล่า ถึงโรค การบาดเจ็บและค ามผิดปกติ
ของเนื้อเยื่ออ่อนที่พบบ่อย คือ การบาดเจ็บของเ ้นเอ็นที่
ใช้งอนิ้ (flexor tendon) และเ ยียดนิ้ (extensor ten-
don) การบาดเจ็บของเ ้นประ าท ่ นปลาย กลุ่มโรคที่
เกิดจากการกดทับของเ น้ ประ าท ่ นปลาย ภา ะการติด
เชื้อทางมือ และการบาดเจ็บบริเ ณปลายนิ้

ควำมผิดรูป (deformities) ของนิ้วมือที่พบบ่อย

Swan neck deformity
รูปที่ 2 boutonniere deformity
มี hyperextension ของ proximal interphalangeal
joint (PIP joint) และ flexion deformity ของ distal
interphalangeal joint (DIP joint) (รูปที่ 1) มี าเ ตุ
ได้ ลายอย่าง เช่น rheumatoid arthritis และการบาดเจ็บ
ต่อ volar plate บริเ ณ PIP joint เป็นต้น

รูปที่ 3 แสดง clawing ของนิ้วนางและนิ้วก้อย

ในผู้ป่วย ulnar nerve palsy

รูปที่ 1 swan neck deformity
Boutonniere deformity
เกิ ด จากการขาดของ central slip ที่ บ ริ เ ณ
extensor hood ท�าใ ้ lateral band เคลื่อนมาทางด้าน
volar ต่อ แน แกนของ PIP joint และมี hyperextension
ของ DIP joint (รูปที่ 2)
Clawing of the fingers
เป็ น การ ู ญ เ ี ย น้ า ที่ ข องกล้ า มเนื้ อ intrinsic
จากการที่เ ้นประ าท median และulnar เ ียไปท�าใ ้
ขาดแรงต้านต่อกล้ามเนื้อ extrinsic extensor จึงเกิด
hyperextension ของ metacarpophalangeal joint
(MCP joint ) และ flexion ของ PIP, DIP joint (รูปที่ 3)
Mallet finger
เกิดจาก avulsion รือ attenuate ของ attachment
ของ extensor tendon ที่เกาะที่ base ของ distal
phalanx ท�าใ ้มี flexion deformity ของ DIP joint
ผู้ป่ ยไม่ ามารถท�า active extension ของ DIP joint ได้
กำรตรวจร่ำงกำยทำงมือที่ �ำคัญ
กำรตรวจกำรท�ำ น้ำที่ของเ ้นเอ็น (tendon
function)
การตร จเ ้นเอ็น flexion digitorum profundus
(FDP) โดยจับ middle phalanx ไ แ้ ล้ ใ ผ้ ปู้ ่ ยท�า flexion
ของ DIP joint (รูปที่ 4)
การตร จเ ้นเอ็น flexor digitorum superficialis
(FDS) โดยจับนิ้ อื่นที่ไม่ต้องการตร จใ ้เ ยียด ุด เพื่อ
ไม่ใ ม้ ี function ของ FDP (เนือ่ งจาก FDP ของ long ,ring
และ little fingers มี common muscles ร่ มกัน

125
Orthopeadic Disease
Common soft tissue disorders in the hand
รูปที่ 4 การตรวจเส้นเอ็น FDP
การเ ยียดนิ้ ใดนิ้ นึง่ จะท�าใ ้ FDP ของนิ้ อืน่ ไม่ ามารถ
function ได้) จะเ ลือเฉพาะ น้าที่ของ FDS ของนิ้ ที่
ต้องการตร จ แล้ ใ ้ผู้ป่ ยท�า flexion ของ PIP joint
(รูปที่ 5)
รูปที่ 5 การตรวจเส้นเอ็น FDS
การตร จเ ้นเอ็น flexor pollicis longus (FPL)
โดยใ ้ผู้ป่ ยท�า flexion ของ interphalangeal joint
(IP joint) ของ thumb
การตร จเ น้ เอ็น extensor pollicis longus (EPL)
โดยเอามือ างบนพื้นราบ แล้ ใ ้ extend นิ้ ั แม่มือขึ้น
จากพื้น ถ้าเ ้นเอ็นมีค ามผิดปกติ จะไม่ ามารถยกนิ้ ขึ้น
ได้ (รูปที่ 6)
126
รูปที่ 6 การตรวจเส้นเอ็น EPL (ข้างขวาปกติ)
กำรตรวจกำรท�ำ น้ำทีข่ องเ น้ ประ ำท ว่ นปลำย
เ น้ ประ าททีม่ าเลีย้ งทีม่ อื มาจาก brachial plexus
C5-T1 ประกอบด้ ยเ น้ ประ าท ลัก 3 เ น้ คือ เ น้ ประ าท
radial, เ ้นประ าท median และเ ้นประ าท ulnar
การตร จ motor function ที่ใช้บ่อย ในการตร จ
เ ้นประ าท ่ นปลายทั้ง 3 เ ้น มีดังนี้
1. motor function ของเ ้นประ าท radial
ตร จเ ้นประ าท low radial โดยใ ้ active
extension MCP joint ของนิ้ การตร จเฉพาะ extension
PIP joint และ DIP joint ของนิ้ ไม่ ามารถบอกค าม
ผิดปกติของเ ้นประ าท radial ได้ เพราะ PIP joint และ
DIP joint ามารถ extend ได้ด้ ย intrinsic muscle
ซึ่งเลี้ยงโดยเ ้นประ าท ulnar
ตร จเ น้ ประ าท high radial โดยการตร จ active
extension ของข้อมือ จากเ ้นเอ็น extensor carpi
radialis longus (ECRL) และ extensor carpi radialis
brevis (ECRB)
2. motor function ของเ ้นประ าท median
ตร จเ น้ ประ าท low median ด้ ยการท�า active
movement ของนิ้ ั แม่มือ โดยใ ้ tip ของนิ้ ั แม่มือ
ไป ัมผั pulp ของนิ้ กลาง รือนิ้ ก้อย ร่ มกับการดูและ
คล�า contraction ของกล้ามเนื้อ abductor pollicis
brevis
 ตร จเ ้นประ าท high median ด้ ยการ active
flexion IP joint ของนิ้ ั แม่มือ จากเ ้นเอ็น FPL และ
active flexion DIP joint ของนิ้ ชี้ จากเ ้นเอ็น FDP
3. motor function ของเ ้นประ าท ulnar
การตร จกล้ามเนื้อที่เลี้ยงโดยเ ้นประ าท ulnar
มี ลาย ิธี แต่การตร จที่ า� คัญ คือ
3.1 Egawa’s sign การตร จกล้ามเนื้อ intrinsic
โดยตร จดู active abduction ของนิ้ กลาง โดยใ ้
ผู้ป่ ย างมือราบบนพื้น extend MCP, PIP และ DIP joint
แล้ ใ ้ผู้ป่ ยขยับนิ้ กลาง ไปทางด้าน radial และ ulnar
โดยนิ้ ต้องขนานกับพื้นตลอดเ ลา
3.2 Froment’s sign การตร จกล้ามเนือ้ adductor
pollicis (รูปที่ 7)
รูปที่ 7 Froment’s sign positive ข้างขวา บ่งบอกถึงภาวะ
ulnar nerve palsy ทีม ่ ือขวา
ใ ผ้ ปู้ ่ ย นีบกระดา ระ า่ ง pulp ของนิ้ ั แม่มอื
กับด้าน radial ของนิ้ ชี้บริเ ณ proximal phalanx
กล้ามเนื้อที่ใช้ในการท�างานนี้ คือ กล้ามเนื้อ adductor
pollicis ซึ่งเลี้ยงโดยเ ้นประ าท ulnar
ถ้ากล้ามเนื้อนี้อ่อนแรง รือมีค ามผิดปกติของ
เ ้นประ าท ulnar ผู้ป่ ยจะมี flexion ของ IP joint ของ
นิ้ ั แม่มือ จากการใช้กล้ามเนื้อ FPL แทน
ในการตร จ high ulnar nerve palsy นอกจาก
จะมีค ามผิดปกติดังกล่า ข้างต้นแล้ จะตร จพบค าม
ผิดปกติของเ น้ เอ็น FDP ของนิ้ ที่ 4th และ 5th และ flexor
carpi ulnaris (FCU) ร่ มด้ ย
127
โดยทั่ ไปการตร จนิ้ ั แม่มืออย่างเดีย จะตร จ
เ ้นประ าทได้ครบทั้ง 3 เ ้น คือ
1. Radial abduction : ตร จเ ้นประ าท radial
2. Palmar abduction : ตร จเ น้ ประ าท median
3. Adduction : ตร จเ ้นประ าท ulnar
กำรบำดเจ็บของเ น้ เอ็น flexor (Flexor tendon injury)
การบาดเจ็บที่เอ็นกล้ามเนื้องอ (flexor) บริเ ณมือ
อาจเกิดจากได้รบั การบาดเจ็บโดยตรง เช่น มีดบาด เ แก้ บาด
รือพบร่ มกับการบาดเจ็บอื่นที่เกิดขึ้นบริเ ณมือ การใ ้
การ ินิจฉัยและรัก าที่ถูกต้องจ�าเป็นต้องอา ัยค ามรู้
พืน้ ฐานทางกาย ภิ าค า ตร์ ชี กล า ตร์ และกระบ นการ
ซ่อมแซมเอ็นกล้ามเนื้อ
กำยวิภำค
เ ้นเอ็น flexor ของนิ้ มือมี 9 เ ้น โดยนิ้ ั แม่มือ
มีเพียง 1 เ ้น คือ flexor pollicis longus ขณะที่นิ้ อื่นๆ
จะมี 2 เ น้ คือ flexor digitorum profundus และ flexor
digitorum superficialis เ ้นเอ็น แต่ละเ ้นจะมีปลอก ุ้ม
2 ชนิด คือ
1. synovial sheath เริ่มตั้งแต่ระดับ proximal ต่อ
ข้อมือไปจนถึง DIP joint (รูปที่ 8)
รูปที่ 8 synovial sheath และ bursa
2. fibrous sheath จะ ุ้มอยู่นอกต่อ synovial
sheath โดยจะมีการ นาตั เป็นช่ งๆ ท�า น้าทีเ่ ป็น pulley
มี 2 ลัก ณะด้ ยกัน (รูปที่ 9) คือ
- annular pulley จะ นาและแข็งก ่า มี 5 อัน คือ
A1-A5 ท�า น้าที่ป้องกัน bowstring ซึ่งจะมีผลท�าใ ้
เคลือ่ นไ นิ้ มือได้นอ้ ยลง โดย pulley ทีม่ คี าม า� คัญ คือ
A2, A4
Orthopeadic Disease
Common soft tissue disorders in the hand
รูปที่ 9 annular และ cruciform pulley
- cruciform pulley ลัก ณะเป็นรูปกากบาท
บาง ยืด ดได้เมื่อมีการเคลื่อนไ ของนิ้ มือ มี 3 อัน คือ
C1, C2 และ C3
การบาดเจ็บของเ น้ เอ็น flexor แบ่งเป็น 5 โซน ตาม
Verdan และ Kleinert (รูปที่ 10) ดังนี้ (1)
รูปที่ 10 โซนของเส้นเอ็น flexor
Zone I บริเ ณปลายต่อจุดเกาะของเอ็นกล้ามเนื้อ
flexor digitorum superficialis มีเฉพาะเ ้นเอ็น FPL
เท่านั้น
Zone II เป็นช่ งที่ FDP, FDS อยูร่ ่ มกันใน common
sheath เป็นโซนที่ได้ผลการรัก าไม่ค่อยดี จึงมีชื่อเรียก ่า
No-man’s land เนื่องจากการเย็บซ่อมเ ้นเอ็นทั้ง 2 เ ้น
มีโอกา เกิดพังผืดยึดเกาะเอ็นทีต่ อ่ ไ ค้ อ่ นข้างมากจึงจ�าเป็น
ต้องมีการกายภาพบ�าบัดที่เ มาะ มจึงจะได้ผลดี
ครั้ง นึ่งเคยมีผู้ ้ามท�า primary repair ใน zone นี้
ใ ้ debridement, wound closure แล้ มาท�า tendon
graft ในภาย ลัง ปัจจุบันเป็นที่ยอมรับแล้ ่าการท�า
primary repair ร่ มกับการกายภาพบ�าบัด ลังการผ่าตัด
ที่เ มาะ ม จะใ ้ผลการรัก าดีที่ ุดใน zone II นี้
128
Zone III อยู่กลางฝ่ามือระ ่าง fibrous sheath &
carpal tunnel
Zone IV เป็นช่ งที่อยู่ในอุโมงค์ข้อมือ (carpal
tunnel) ต้องค�านึงถึงการบาดเจ็บของเ ้นเอ็นนิ้ มือและ
เ ้นประ าท median ด้ ย
Zone V ่ นต้นต่ออุโมงค์ข้อมือ การซ่อมเอ็นกล้าม
เนือ้ บริเ ณนีใ้ ผ้ ลดี แต่อาจพบการบาดเจ็บร่ มของเนือ้ เยือ่
อื่นได้มาก เช่น ลอดเลือด เ ้นประ าท
เ ้นเอ็น flexor ได้รับเลือด และ nutrition จาก
2 ระบบ(2) ได้แก่
1. ระบบ vascular perfusion
- Vincular system ลัก ณะเป็น mesotenon
น� า เลื อ ดมาเลี้ ย งจาก transverse communicating
branch ของเ ้นเลือด digital
- Longitudinally arranged intrinsic system เป็น
เลือดทีไ่ ด้มาเลีย้ งจาก paratenon บริเ ณ distal forearm
โดยจะทอดอยู่ระ ่าง fascicle ของเ ้นเอ็น
2. ระบบ diffusion จาก synovial fluid จะมีเฉพาะ
บริเ ณของเ ้นเอ็นที่มี synovial sheath ่อ ุ้มอยู่เท่านั้น
ซึ่งเป็นแ ล่งน�า nutrition ที่ �าคัญ
ขบ นการซ่อมแซมเ ้นเอ็น (tendon healing)
เกิดได้ 2 รูปแบบ
1. extrinsic healing เป็นการซ่อมแซมโดยอา ัย
fibroblastic response ของ flexor sheath และเนื้อเยื่อ
โดยรอบ มักท�าใ ้เกิดพังผืดกับเนื้อเยื่อข้างเคียงโดยรอบ
เป็นระบบซ่อมแซมเ ้นเอ็นที่เราไม่ต้องการ
2. intrinsic healing เป็นการซ่อมแซมโดย intrinsic
capacity ของเ ้นเอ็นเอง ซึ่งจะไม่ท�าใ ้เกิดพังผืดกับ
เนื้อเยื่อข้างเคียงโดยรอบ
พบ า่ เ น้ เอ็นทีม่ กี ารเคลือ่ นที่ (excursion) ระ า่ ง
ขบ นการซ่อมแซม จะเกิด ดั ่ นของการซ่อมแซมเ น้ เอ็น
แบบ intrinsic healing มากก ่าแบบ extrinsic healing
ท�าใ ้เ ้นเอ็นมี tensile strength และ gliding function
ที่ดีก ่าเ ้นเอ็นที่ไม่มีการเคลื่อนที่ ดังนั้น ในการเย็บซ่อม
เ ้นเอ็นของนิ้ จึงต้องเย็บใ ้แข็งแรงเพียงพอที่จะ ามารถ
เคลื่อนไ เ ้นเอ็นนิ้ ได้อย่างร ดเร็ ลังการเย็บซ่อม
นอกจากนี้ยังพบอีก ่าการเคลื่อนไ แบบ active จะใ ้
ผลดีก ่าการเคลื่อนไ แบบ passive
 กำรวินิจฉัย nylon 3-0 รือ 4-0 ตามด้ ย การเย็บ epitendinous
ในภา ะปกติ มือที่ไม่ใช้งาน จะมีการงอของนิ้ ก้อย running suture ด้ ย nylon 6-0 (รูปที่ 12)
มากที่ ุด และเรียงลดระดับ โดยนิ้ ชี้จะอยู่ในท่าเ ยียด
มากที่ ุด ในกรณีที่มีการขาดของเอ็นกล้ามเนื้อของนิ้ ใด
นิ้ นึ่ง ท�าใ ้มีการเ ยียดออกมากก ่านิ้ อื่นๆ ใช้ช่ ย
ในการ ินิจฉัยการขาดของเอ็นกล้ามเนื้อได้เช่นกัน แต่การ
งั เกตนี้ ใช้ไม่ได้กรณีเอ็นขาดบาง ่ น
การตร จการท�างานของเอ็นกล้ามเนื้อ FDP คือ
การงอข้อ DIP ต้านแรงภายนอก ่ นการตร จการท�างาน
ของเอ็นกล้ามเนื้อ FDS ใ ้ตรึงนิ้ ใกล้เคียงอยู่ในท่าเ ยียด
จากนั้นจึงใ ้ผู้ป่ ยงอข้อ PIP

กำรรัก ำ
ปัจจัยที่ค รค�านึงถึง
1. ลัก ณะของบาดแผล บาดแผลทีเ่ กิดจากของมีคม
ขอบเรียบไม่มีการปนเปื้อนมาก ผลการรัก าจะดีก ่า
บาดแผลที่เกิดจากการบดขยี้ การมีบาดเจ็บอื่นร่ ม เช่น
กระดูก กั ผิ นัง ลุด าย การบาดเจ็บต่อ ลอดเลือดและ
เ ้นประ าท ท�าใ ้การรัก าได้ผลไม่ดี
2. ต�าแ น่งบาดแผลกับเอ็นทีข่ าด อาจไม่อยูใ่ นต�าแ น่ง
เดีย กัน เช่น การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นในขณะก�ามือ เอ็นที่ขาด
จะอยูต่ า� แ น่งเดีย กับบาดแผล เมือ่ แบมือต�าแ น่งของเ น้
เอ็นที่ขาดก็จะเปลี่ยนไป
ดังนัน้ ก่อนใ ก้ ารรัก า ค รอธิบายผูป้ ่ ยถึงกระบ นการ
รัก าร มถึงระยะเ ลาทีใ่ ช้ ผลการรัก าทีด่ จี า� เป็นต้องอา ยั
ค ามร่ มมือจากผู้ป่ ยในการฟื้นฟู มรรถภาพ การรัก า
การบาดเจ็บในโซนที่ 2 มีค ามยุ่งยากมากก ่าโซนอื่นและ
เ ้นเอ็นที่ขาดเป็นเ ลานาน กล้ามเนื้อจะเกิดการ ดตั
ท�าใ ้เพิ่มค ามยากล�าบากในการรัก ามากขึ้น
กำรรัก ำด้วยกำรผ่ำตัด(3)
1. primary repair or delayed primary repair
(ภายใน 2 ัปดา ์) เป็น treatment of choice ในการ
รัก า การบาดเจ็บของเ ้นเอ็น flexor
ในกรณีทเี่ ป็นแผล ะอาด ขอบเรียบ และไม่มขี อ้ า้ ม
แนะน�าใ เ้ ย็บเ น้ เอ็นทัง้ FDP และ FDS ยกเ น้ ในรายทีท่ า�
delayed primary repair ที่นานเกิน 2 ัปดา ์ การเย็บ
FDP เพียงเ ้นเดีย จะได้ผลดีก ่า
การเย็บเ ้นเอ็นจะแบ่งเป็น 2 ่ น คือ
การเย็บ core suture (รูปที่ 11) ซึง่ การเย็บมี ลาย ธิ ี
โดยปกติจะใช้ ิธี modified Kessler 4 strands เย็บด้ ย
รูปที่ 11 การเย็บ core suture ในแบบต่างๆ
รูปที่ 12 การเย็บ epitendinous suture
2. one-staged tendon graft ใช้ในกรณีที่ปลาย
เ ้นเอ็นที่ขาดไม่ ามารถเย็บต่อถึงกันได้โดยตรง แต่การ
บาดเจ็บต่อเนือ้ เยือ่ โดยรอบไม่มาก, contamination ไม่มาก,
โอกา เกิดพังผืดยึดติดกับเนื้อเยื่อโดยรอบไม่มาก รือ
เ ้นเอ็นขาดใน zone II ที่นานก ่า 2 ัปดา ์
ถ้าเป็นการขาดของเ ้นเอ็นใน zone II จะต้องไม่ใ ้
จุดเย็บต่อระ ่างเ ้นเอ็นอยู่ใน zone II กล่า คือ ค รเอา
เ ้นเอ็น ่ นที่อยู่ใน zone II ออก แล้ าง tendon graft
ยา ข้าม zone II ใ ้รอยเย็บต่ออยู่ใน zone I และ zone
III ( รือ zone V แล้ แต่กรณี)
proximal juncture มั ก นิ ย มใช้ ก ารเย็ บ แบบ
pulvertaft เนื่องจากใ ้ค ามแข็งแรงมาก เริ่มขยับได้เร็
distal juncture มักนิยมใช้ pull-out technique
(tendon to bone repair)
3. two-staged tendon graft ใช้ในกรณีที่เ ้นเอ็น
ทีไ่ ด้รบั บาดเจ็บไม่เ มาะ ม ในการท�า primary repair รือ
one-staged tendon graft เช่น บริเ ณเ ้นเอ็นที่ขาดที่มี
contamination มาก, มีการบาดเจ็บร่ ม ่ นอื่นที่รุนแรง
จ�าเป็นต้องท�า pulley reconstruction รือบริเ ณ
ทางเดินของเ ้นเอ็นมี scar tissue จ�าน นมาก

129
Orthopeadic Disease
Common soft tissue disorders in the hand

4. tendon transfer มักใช้ FDS ของนิ้ ข้างเคียง เพื่อช่ ย PIP joint

(มักไม่ใช้นิ้ โป้งและนิ้ ชี้) ย้ายมาที่ FDP ของนิ้ ที่ได้รับ 1.3 terminal tendon เกาะที่ base of distal
บาดเจ็บ ใช้ได้เฉพาะการบาดเจ็บใน zone III, IV, V เท่านั้น phalanx เพื่อช่ ย extend distal DIP joint ซึ่งกล้ามเนื้อ
มีข้อดีก ่าการใช้ tendon grafting เนื่องจากไม่ต้องรอ ทั้ง มดถูกเลี้ยงโดยเ ้นประ าท radial
ใ ้มีการเชื่อมต่อของ tendon graft และมีจุดเย็บเชื่อมต่อ 2. Intrinsic extensor mechanism
เพียงต�าแ น่งเดีย แต่มีข้อเ ียเนื่องจากจะเ ีย น้าที่ของ คือ กล้ามเนื้อที่มี origin และ insertion ในมือ
FDS ของนิ้ ข้างเคียงไป ประกอบด้ ย กล้ามเนื้อ interosseous และกล้ามเนื้อ
ปัจจุบนั เป็นทีย่ อมรับแล้ า่ การเคลือ่ นทีข่ องเ น้ เอ็น lumbrical ซึ่งจะถูกเลี้ยงโดยเ ้นประ าท median และ
flexor ภายใน 2-3 ัน ลังผ่าตัด จะช่ ยลดการเกิดพังผืด เ น้ ประ าท ulnar โดยกล้ามเนือ้ intrinsic ดังกล่า จะร ม
ยึดติด, กระตุน้ ใ เ้ กิด intrinsic healing, เพิม่ ค ามแข็งแรง เป็น lateral band เพื่อช่ ยในการ extend PIP joint
ของรอยต่อ ท�าใ ้ผลการรัก าดี ดังนั้น จึงแนะน�าใ ้มี
โปรแกรมการเคลือ่ นทีเ่ น้ เอ็นภายใน 2-3 นั แรก ลังผ่าตัด การบาดเจ็บของเ น้ เอ็น extensor แบ่งเป็น 9 โซน(4)
ไม่ ่าจะเป็นการบาดเจ็บในโซนใดก็ตาม และการกายภาพ (รูปที่ 13)
บ�าบัดผูป้ ่ ย ลังได้รบั การซ่อมแซมเ น้ เอ็น พบ า่ โปรแกรม
early active ได้ผลดีก า่ โปรแกรม passive mobilization
ิ่งที่พิจารณาก่อนการกายภาพด้ ยโปรแกรม early
active mobilization ได้แก่
- ชนิด, ขนาดของ suture material และ suture
technique ค รมีค ามแข็งแรงมากพอที่จะทนทานต่อ
active unresisted motion ได้ (> 45N)
- ผู ้ ป ่ ยต้ อ งปฏิ บั ติ ต ามค� า แนะน� า ของแพทย์
โดยเคร่งครัด โดยเฉพาะในช่ ง ปั ดา ท์ ี่ 2 ลังผ่าตัด ค าม
แข็งแรงของรอยเย็บเ ้นเอ็นจะต�า่ ุด
- ใ ่เฝือกในท่า dorsiflexed wrist เพื่อลดแรงที่มา
กระท�าต่อเ ้นเอ็น flexor ในขณะก�ามือ
- ลีกเลีย่ งในกรณีทมี่ อื และนิ้ บ มมาก จะท�าใ แ้ รง
ที่ใช้ในการเคลื่อนที่แบบ active ูงมากก ่าปกติ

กำรบำดเจ็บของเ น้ เอ็น extensor (extensor tendon

injury)
การเ ยียดนิ้ มือประกอบด้ ยกลไกจาก 2 ระบบ คือ
1. Extrinsic extensor mechanism
ประกอบด้ ยเ ้ น เอ็ น extensor digitorum
communis (EDC), extensor indicis proprius (EIP),
extensor digiti minimi (EDM), extensor pollicis logus
(EPL), extensor pollicis brevis (EPB) เป็นต้น
ซึง่ origin ของกล้ามเนือ้ จะอยูท่ ี่ lateral epicondyle
และไป insertion 3 ต�าแ น่ง
1.1 ร มเป็น sagittal band เพื่อช่ ย extend MCP
joint
1.2 central slip เกาะที่ base of middle phalanx
รูปที่ 13 โซนของเส้นเอ็น extensor
โดยโซนที่พบปัญ าบ่อยของนิ้ มือ มีดังนี้
1. Zone 1 บริเ ณ distal interphalangeal joint
ปัญ าทีพ่ บบ่อย คือ Mallet finger (รูปที่ 14 และ 15)
เกิ ด จากการขาด รื อ ยื ด ของเ ้ น เอ็ น terminal
extensor ที่เกาะฐานกระดูก distal phalanx ท�าใ ้มี
flexion deformity ของ DIP joint ผู้ป่ ยไม่ ามารถท�า
active extension ของ DIP joint ได้

130

รูปที่ 14 Mallet finger
รูปที่ 15 แสดงการขาดของ terminal tendon
และ bony mallet
การรัก าโดยใช้ aluminium splint ในท่าเ ยียดตรง
DIP joint 6-8 ัปดา ์ ต่อด้ ย night splint อีก 2 ัปดา ์
ก่อนที่จะเริ่ม flexion exercise โดยไม่ค รใ ่ splint ในท่า
hyperextension มากเกินไปเพราะจะท�าใ ้เลือดไปเลี้ยง
ด้าน dorsal ของนิ้ ลดลง เกิดเป็นแผลทีผ่ ิ นังด้าน ลังได้
การผ่ า ตั ด จะกระท� า ในกรณี ก ระดู ก ั ก แบบเปิ ด
รือมี DIP joint subluxation
2. Zone 3 บริเ ณ proximal interphalangeal
joint
ปัญ าที่พบบ่อย คือ Central slip injury
เกิดการขาดของ central slip ท�าใ ผ้ ปู้ ่ ยไม่ ามารถ
เ ยียด PIP joint ได้ ุด
การรัก าขึน้ อยูก่ บั ค ามรุนแรงของโรค ซึง่ เริม่ ตัง้ แต่
การใ ่เฝือก, การเย็บซ่อมแซมเ ้นเอ็นที่ฉีกขาด ร มถึง
การท�า tendon reconstruction ในรูปแบบต่างๆ การที่
central slip ขาดในระยะยา จะท�าใ ้เกิด Boutonniere
deformity ตามมา
3. Zone 5 บริเ ณ metacarpophalangeal joint
ปัญ าที่พบบ่อย คือ human bite wounds
าเ ตุเกิดได้ 2 ทาง คือ clenched fist injuries
พ กก�า มัดชกโดนฟัน พบ ่าบาดแผลพบบ่อยที่นิ้ ชี้และ
นิ้ กลางบริเ ณ MCP joint รืออาจเกิดจาก true-bite
induced wound พ กนี้เกิดจากโดนคนกัดที่มือโดยตรง
แผลที่เกิดจากฟันมีค าม า� คัญ เนื่องจาก
1. ผู้ป่ ยมักไม่ทราบ ่ามีอันตรายรุนแรง และมาพบ
131
แพทย์ล่าช้า ถ้าเลยเ ลา 24 ชั่ โมง ลังจากโดนกัดถือ ่า
เป็น infected human bite wound
2. กลไกการบาดเจ็บ ามารถทะลุผ่านผิ นังเข้าไป
ในเยือ่ มุ้ ของข้อในขณะก�ามือ เมือ่ แบมือเ น้ เอ็น extensor
และผิ นังจะปิดบาดแผลภายใน (รูปที่ 16) ซึ่งมีเนื้อเยื่อ
ที่ได้รับบาดเจ็บอยู่ท�าใ ้ในภา ะนี้เกิดเป็น anaerobic
environment ของ synovial fluid เชื้อจุลชีพชนิด
anaerobe เจริ ญ ได้ เร็ การอั ก เ บจะลุ ก ลามในชั้ น
subcutaneous และsubfascial space บริเ ณ ลังมือ
อาจต่อเข้าไปใน interosseous, lumbrical sheath และ
space ในฝ่ามือได้ ในขณะเดีย กัน นองใน MCP joint
จะท�าใ ้เกิดการติดเชื้อในข้อ ท�าใ ้ข้อและกระดูกอ่อน
จะถูกท�าลาย
รูปที่ 16 แสดงให้เห็นตําแหน่งของแผลบริเวณผิวหนัง เส้นเอ็น
และเยือ่ หุ้มข้อจะเปลีย
่ นตําแหน่งเมือ
่ มีการเคลือ
่ นทีข
่ องข้อ
Human bite wound อาจพบเชือ้ แบคทีเรียได้ ลาย
ชนิด โดยเชื้อ Group A streptococcus, S.aureus และ
Eikenella corrodens พบได้มากที่ ุด
การตร จเพิม่ เติมทีค่ รท�า คือ ง่ เพาะ าเชือ้ aerobic
และ anaerobic ร มถึงภาพถ่ายรัง ี เพื่อ ารอย fracture
รือ foreign body
การรัก าที่ล่าช้าจะได้ผลไม่ดี บาดแผลโดนกัดถ้าได้
รั บ การรั ก าภายใน 24 ชั่ โมง มั ก ไม่ พ บอาการ รื อ
โรคแทรกซ้อนที่รุนแรง ดังนั้น ถ้าเป็น noninfected bite
wound (ภายใน 24 ชั่ โมง) ต้องท�าการผ่าตัด ล้างข้อ ตัด
เนื้อเยื่อที่ติดเชื้อออก ถ้าแผลไม่มี นอง ามารถเย็บปิดได้
แล้ ใ ้ยาปฏิชี นะทาง ลอดเลือดอย่างน้อย 48 ชั่ โมง
ังเกตอาการอย่างใกล้ชิด
Orthopeadic Disease
Common soft tissue disorders in the hand
แต่ในกรณีทเี่ ป็น infected bite (มากก า่ 24 ชั่ โมง)
ต้องผ่าตัดทันที ล้างข้อ ตัดเนื้อเยื่อที่ติดเชื้อออก ถ้าจ�าเป็น
อาจต้องท�าการ debridement ซ�้าใน 48 ชั่ โมง การเย็บ
ซ่อมเ ้นเอ็นจะยังไม่ท�าจนก ่าจะแน่ใจ ่าแผลจะไม่ติดเชื้อ
ซ�้ า และแผลค รจะเปิ ด ทิ้ ง ไ ้ จ นก ่ า จะมี secondary
intention การใ ้ยาปฏิชี นะทาง ลอดเลือด ระยะแรก
อาจใ ้ IV penicillin G และ 1st generation cephalosporin
โดยอาจใ ้ aminoglycoside ร่ มด้ ย
ข้อทีต่ อ้ งค�านึง คือ บาดแผลโดนกัดไม่ค รเย็บปิดเป็น
อันขาด ถ้าจ�าเป็นต้องเย็บจริงๆ ต้องรอจนแน่ใจ ่าการ
อักเ บและการติดเชื้อได้ มดไปแล้
โรคข้ออักเ บรูมำตอยด์ของมือและข้อมือ (Rheumatoid
arthritis)
Rheumatoid arthritis เป็น systemic disease
มีปัญ าของเยื่อบุข้อ (synovial tissue) ท�าใ ้เกิดการ
ท�าลายเนื้อเยื่อข้างเคียงทั้ง กระดูกอ่อน ผิ ข้อ เอ็น และ
กล้ามเนือ้ เกิดปัญ าการ ญ ู เ ยี น้าทีข่ องมือและการ ญ
ู เ ยี
รูปลัก ณ์ของมือ (deformity) ร มถึงอาการเจ็บป ด
บริเ ณข้อเมื่อมีภา ะอักเ บ
การรัก า ่ นใ ญ่เป็นการรัก าแบบ nonsurgical
treatment โดยใช้ยาเป็น ลัก ในขณะทีก่ ารผ่าตัดในผูป้ ่ ย
กลุ่มนี้จะมีข้อบ่งชี้ คือ
1. severe pain (persistent synovitis)
2. chronic synovitis
3. tendon ruptures
4. nerve entrapment
5. deformity ที่ทา� ใ ้ ูญเ ียการท�างานของมือ
พยาธิ ภาพของโรค ก่อใ ้เกิดปัญ าทางมือ แบ่งได้
6 ประการ
1. พยาธิ ภาพที่เยื่อบุข้อ
ท�าใ ้เกิดการอักเ บของเยื่อบุข้อ (synovitis) และ
ก่อใ ้เกิดการท�าลายเนื้อเยื่ออื่นตามมา ร มถึงเกิดการ
เติบโตของเยื่อบุข้อเป็นก้อนที่เรียก ่า pannus
2. พยาธิ ภาพที่ตั ข้อ (joint lesion)
เมื่อมีการอักเ บของเยื่อบุข้อ จะท�าใ ้มีการขยาย
ขนาดของเยื่อบุข้อและมีการ ร้างน�้าในข้อมากก ่าปกติ
ท�าใ ้เกิดข้อบ มและมีการยึดติดของเยื่อ ุ้มข้อ น�้าในข้อ
ทีม่ กี ารอักเ บจะมี าร proteolytic enzyme ทีจ่ ะท�าลาย
กระดูกอ่อน ผิ ข้อและน�าไป ู่ปัญ าข้อเชื่อมติด
132
ถ้ามี bony erosion ก็จะน�าไป ปู่ ญั าข้อถูกท�าลาย
และข้อ ูญเ ียค ามมั่นคง ท�าใ ้เกิดค ามผิดปกติของนิ้
เช่น swan-neck deformity, boutonniere deformity
ร มถึง subluxation ของเ ้นเอ็นและข้อนิ้ เป็นต้น
3. พยาธิ ภาพที่เอ็น (tendon lesion) ามารถ
ท�าใ ้เกิดปัญ าในแบบต่างๆ คือ
3.1 tendon nodule เกิดปุม่ ทีเ่ อ็น การเคลือ่ นทีข่ อง
เ ้นเอ็นท�าได้ล�าบาก เกิด trigger finger ได้
3.2 tendon dislocation มั ก เกิ ด ulnar
displacement ของ extensor tendon บริ เ ณ
metacarpophalangeal joint (MCP) ซึง่ เมือ่ กล้ามเนือ้ ด
ตั แรงดึงของเอ็นจะท�าใ น้ ิ้ มือมีลกั ณะ ulnar deviation
3.3 tendon rupture เ ้นเอ็นที่ขาดเกิดจาก าเ ตุ
- synovial invasion
- attrition คือ การเ ียด ีของเอ็นกับผิ ข้อ รือปุ่ม
กระดูก
- ischemia จากปัญ าของระบบเ น้ เลือดทีผ่ ดิ ปกติ
รือ ลอดเลือดอักเ บ (vasculitis)
โดยเ ้นเอ็นที่พบการฉีกขาดได้บ่อย คือ
- extensor digiti minimi ซึง่ จะเกิดการเ ยี ด กี บั
กระดูกบริเ ณ ulnar head (รูปที่ 17)
- flexor pollicis longus ซึ่งจะเ ียด ีกับปุ่ม
กระดูก scaphoid tubercle
ามารถรัก าเ ้นเอ็นที่ฉีกขาดด้ ยการผ่าตัดท�า
tendon graft รือ tendon transfer
รูปที่ 17 ผู้ป่วยรูมาตอยด์ ไม่สามารถเหยียดข้อ MCP ได้
่ งจากเส้นเอ็น extensor ของนิ้วก้อยขาด
เนือ
4. พยาธิ ภาพของกล้ามเนื้อ (muscular lesion)
ท�าใ ้เกิดกล้ามเนื้อลีบจากการใช้งานน้อย รือเ ้น
ประ าทถูกกดทับ, กล้ามเนื้อ ดเกร็ง ซึ่งเป็นผลจากการ
อักเ บ รือเกิดจากพยาธิ ภาพของกล้ามเนื้อจากโรค
โดยตรง
 5. พยาธิ ภาพของเ ้นประ าท (nerve lesion)
การกดทับเ น้ ประ าทจาก าเ ตุตา่ งๆ เช่น pannus
รือ bony displacement
6. พยาธิ ภาพของ ลอดเลือด (vascular lesion)
อาจจะท�าใ ้เกิดภา ะ Raynaud’s syndrome,
purpura rash รือ digital infarction เป็นต้น
การที่เรามีค ามรู้ ค ามเข้าใจในการด� า เนิ น โรค
แน ทาง และล�าดับขั้นตอนการรัก า ามารถใช้เป็น
ข้อพิจารณาในการใ ก้ ารตัด นิ ใจเลือก ธิ รี กั าทีเ่ มาะ ม
�า รับผู้ป่ ยแต่ละรายได้ดียิ่งขึ้น
กำรบำดเจ็บต่อระบบประ ำท ่วนปลำย (peripheral
nerve injury)
กำยวิภำคของเ ้นประ ำท
epineurium แบ่งเป็น 2 ชั้น ชั้นนอก (external
epineurium) ประกอบด้ ยเ ้นใยคอลลาเจน ุ้มรอบ
เ น้ ประ าทไ ้ ่ นชัน้ ใน (internal epineurium) จะแทรก
อยู่ระ ่าง fascicle และท�า น้าที่เ มือนเป็นกันชนต่อ
แรงอัดจากภายนอกที่มากระท�า พร้อมทั้งเอื้อใ ้ fascicle
แต่ละอัน ามารถเคลื่อนไปมาตามแน ยา ได้ ่ นเซลล์
fibroblast ที่อยู่ใน epineurium จะ ร้างเนื้อเยื่อเ ้นใย
เป็นการตอบ นองภาย ลังการบาดเจ็บต่อเ ้นประ าท
ในกระบ นการซ่อมแซมที่จะตามมา
perineurium เป็นเนือ้ เยือ่ ทีล่ อ้ มรอบแต่ละ fascicle
มีลัก ณะเป็นชั้นๆ ประ านซึ่งกันและกัน มี น้าที่ค บคุม
ภา ะแ ดล้อมภายในเ น้ ประ าท และป้องกันการติดเชือ้
นอกจากนั้ น ยั ง ามารถทนต่ อ แรงดึ ง ตามแน ยา ได้
มากที่ ดุ ค ามยืด ยุน่ ของเ น้ ประ าทจะคงอยูต่ ราบใดที่
่ น perineurium ไม่ฉีกขาด
endoneurium เป็นชัน้ คอลลาเจนทีอ่ ดั แน่น มุ้ รอบ
axon แต่ละเ ้น ซึ่งทั้ง มดอยู่ภายใน perineurium
่ นของ endoneurium จะประกอบเป็น Schwann cell
tube (endoneurial tube) มีลัก ณะเป็นท่อ ุ้มรอบ
myelinated axon
ลอดเลือดเลีย้ งเ น้ ประ าท จะ างตั ตามแน ยา ของ
เ น้ ประ าทแล้ แยกแขนงเป็นตาข่าย มุ้ รอบ epineurium ไ ้
่ นภายใน endoneurium มี ลอดเลือดแดงฝอยและ
ลอดเลือดด�าตลอดค ามยา ของใยประ าท เมื่อเกิดการ
บาดเจ็บ การทีร่ ปู แบบของ ลอดเลือดทอดตั ตามแน ยา
และมีค ามยืด ยุน่ ช่ ยใ ใ้ ยประ าท ามารถเคลือ่ นทีไ่ ปมา
ได้ตามแน ยา โดยไม่เกิดการขาดเลือดไปเลี้ยง
133
fascicle เป็นกลุม่ ของ axon ภายใน endoneurium
และถูก ่อ ุ้มด้ ย perineurium อีกชั้น นึ่ง ่ นนี้จะเป็น
่ นที่ เ ล็ ก ที่ ุ ด ซึ่ ง ามารถท� า การผ่ า ตั ด ได้ โ ดยใช้ ก ล้ อ ง
จุลทรร น์ จ�าน นของ fascicle ในเ ้นประ าทแต่ละเ ้น
จะแตกต่างกันไป เช่น เ ้นประ าท median จะมีจ�าน น
ตัง้ แต่ 3-36 fascicle ระ า่ ง fascicle จะมีการเชือ่ มต่อกัน
เป็นร่างแ ล้อมรอบด้ ย internal epineurium เรียก ่า
fascicular group
กำรจ�ำแนกประเภทของกำรบำดเจ็บต่อเ ้นประ ำท
การบาดเจ็บเกิดขึน้ ได้ ลายรูปแบบ และอาจมีค าม
แตกต่างกันในแต่ละ fascicle แม้ ่าจะอยู่ในต�าแ น่ง
ใกล้เคียงกัน Seddon(5) ได้จา� แนกการบาดเจ็บของเ น้ ประ าท
่ นปลายไ ้ 3 ระดับ ได้แก่ neurapraxia, axonotmesis
และ neurotmesis ต่อมา Sunderland(6) ได้จ�าแนกเพิ่ม
ออกเป็น 5 ระดับ ดังนี้
1. First-degree (neurapraxia) เป็นการบาดเจ็บใน
การน�ากระแ ประ าท อาจมีการเปลีย่ นแปลงของ myelin
บางต�าแ น่งได้ แต่จะไม่มีค ามผิดปกติเกิดขึ้นใน ่ นของ
axon ดังนั้น การตร จ tinel sign จะใ ้ผลลบ และการ
ท�างานของเ ้นประ าทจะกลับมาเป็นปกติได้
2. Second-degree (axonotmesis) มี ก าร
เปลี่ ย นแปลงในระดั บ axon ท� า ใ ้ เ กิ ด Wallerian
degeneration ของ ่ นปลาย และตามมาด้ ยการฟื้นคืน
ของเ ้นประ าทโดยจะเกิดในอัตรา 1 มม./ ัน
3. Third-degree มีการบาดเจ็บของ axon ร่ มกับ
endoneurium ถ้าเ น้ ประ าทมีทงั้ motor และ sensory
การจับคูผ่ ดิ จะท�าใ ผ้ ลทีไ่ ด้จากการฟืน้ ตั ลังการบาดเจ็บ
ของเ ้นประ าทจะได้ผลดีไม่เท่าเ ้นประ าทที่มีเฉพาะ
เ น้ ใย motor รือ sensory เพียงอย่างเดีย ผลการรัก า
ที่ได้ในแต่ละรายจึงมีค ามแตกต่างกันค่อนข้าง ูง
4. Fourth-degree เกิดการขาดออกจากกันของ
fascicle ่ น perineurium ขาดจากกั น คงไ ้ แ ต่
epineurium จะเกิดพังผืดกัน้ ช่อง า่ งทีเ่ กิดจากการบาดเจ็บ
จ�าเป็นต้องอา ัยการผ่าตัดเข้าช่ ยแก้ไข
5. Fifth-degree(neurotmesis) เ ้นประ าทขาด
ออกจากกันทั้ง มดอย่างเด็ดขาด ไม่ ามารถกลับมาท�า
น้าที่ได้ จ�าเป็นต้องอา ัยการผ่าตัดเพื่อต่อเ ้นประ าท
นอกจากนั้นการบาดเจ็บของเ ้นประ าทยังมีค าม
แตกต่างกันในแต่ละ fascicle และในบางบริเ ณท�าใ ้เกิด
พังผืดกั้นกลางตลอดค ามยา รือเป็นระยะๆ ภายใน
Orthopeadic Disease
Common soft tissue disorders in the hand
เ ้นประ าทกลายเป็นลัก ณะที่เรียก ่า neuroma in
continuity
พยำธิ รีรวิทยำ(7)
การเ อื่ ม ภาพของเ น้ ประ าท (nerve degeneration)
เมื่อเ ้นประ าทถูกตัดขาดก่อนที่จะมีการงอกใ ม่ จะเกิด
กระบ นการเ ื่อม ภาพก่อนเป็นขั้นตอนภายในตั เซลล์
(cell body) และแกนประ าทน�าออก (axon) ตั เซลล์
จะบ มและเกิ ด การ ลายรงค ั ต ถุ (chromatolysis)
ซึ่ ง แ ดง ่ า มี ก ารเปลี่ ย นแปลงภายในเพื่ อ ตระเตรี ย ม
การซ่อมแซมแกนประ าทและการงอกใ ม่ มีการ ร้าง
neurotransmitter mRNA, lipid, actin, tubulin และ
โปรตีนอื่นๆ จ�าน นมาก
ลังจากการบาดเจ็บไม่นาน แกนประ าท ่ นต้น
(proximal axon) จะเ ื่อม ภาพขยายขึ้นไปถึง node of
Ranvier อันถัดไป
Wallerian degeneration รือการเ อื่ ม ภาพของ
แกนประ าท ่ นปลาย (distal axon) ลังการบาดเจ็บ
48-96 ชั่ โมง ทั้ง axon และ myelin จะแตก ลายและ
ไม่ ามารถน�า ่ง ัญญาณได้ เซลล์ที่มีบทบาท �าคัญในการ
เ ื่อม ภาพ Wallerian นี้คือ Schwann cell ซึ่ง ลัง
อุบัติเ ตุเซลล์จะขยายตั ใ ญ่และแบ่งเซลล์อย่างร ดเร็
ในช่ งแรก Schwann cell จะช่ ยขนเ axon และ myelin
ที่เ ื่อม ภาพออกมาและ ่งต่อใ ้เซลล์ macrophage
กลืนกิน เซลล์ทงั้ องจะท�างานร่ มกันเก็บก าดบริเ ณทีไ่ ด้
รับบาดเจ็บ ซึ่งใช้เ ลาเป็น ัปดา ์ รือ ลายเดือน
และใน ัปดา ์ที่ 5-8 เมื่อกระบ นการเ ื่อม ภาพ
เ ร็ จ ิ้ น มบู ร ณ์ จ ะเ ลื อ แต่ ่ นเ ลื อ ของใยประ าท
(nerve fiber remnant) ซึ่งเป็น endoneurial sheath
ที่มี Schwann cell อยู่ภายใน
ในกรณีทกี่ ารบาดเจ็บรุนแรง มีการฉีกขาดของ ลอด
เลือดท�าใ ้มีเลือดออกและบ มน�้า จะ ่งใ ้มีปฏิกิริยา
ก่อการอักเ บรุนแรงมากยิ่งขึ้น เซลล์ fibroblast จะเพิ่ม
จ�าน นอย่างมาก ร้างเนื้อเยื่อเ ้นใย นาแน่นมากขึ้น เ ้น
ประ าท ่ นที่บาดเจ็บจึงดูบ มใ ญ่ขึ้นเป็นรูปกระ ย
การงอกใ ม่ของเ น้ ประ าท (nerve regeneration)
ภาย ลังจากการเกิด Wallerian degeneration Schwann
cell จะเรียงตั เป็นแน ยา เพื่อใ ้ axon ที่จะงอกใ ม่
อยู่ใน ภา ะแ ดล้อมที่เ มาะ ม �า รับการเติบโต ่ น
ปลายของ axon ที่งอกใ ม่เรียก ่า growth cone ซึ่งเป็น
โครง ร้ า งพิ เ มี ่ นยื่ น ออกมาคล้ า ยนิ้ มื อ เรี ย ก ่ า
134
filopodia จะยืน่ ออกไปและค้น า ภา ะแ ดล้อมทีเ่ มาะ
ม ท�าใ ย้ ดื axon ใ ย้ า ออกได้ นอกจากนี้ growth cone
ยัง ลั่งเอนไซม์ protease ซึ่งจะย่อยเมทริกซ์ที่ข างอยู่
ระ ่างทางที่จะไปยังอ ัย ะเป้า มาย
ทัง้ กระบ นการเ อื่ ม ภาพและการงอกใ ม่จะเกิดขึน้
ตามขั้นตอนที่ต้องอา ัยกระบ นการติดต่อ ื่อ ารที่ ลับ
ซั บ ซ้ อ น โดยอา ั ย cell-signaling molecule และ
trophic factor คล้ายกับปฏิกิริยาการเกิดการอักเ บ โดย
neurotrophic factor ที่ า� คัญเช่น nerve growth factor
(NGF), brain-derived neurotrophic factor, ciliary
neurotrophic factor เป็นต้น
NGF เป็ น โมเลกุ ล ตั แรกที่ ค ้ น พบและมี ลั ก ณะ
เด่นที่ ุด ารนี้จะเกี่ย ข้องกับการมีชี ิตรอดของเซลล์
ประ าท และธ�ารงเซลล์ใ ้อยู่ในภา ะปกติ และยังพบ ่า
มี ่ น า� คัญในกระบ นการซ่อมแซมเ น้ ประ าทด้ ย เมือ่
NGF ลดน้อย เช่น เ ้นประ าทถูกตัดขาด จะเป็น ัญญาณ
กระตุ้นใ ้เกิดกระบ นการซ่อมแซม โดย Schwann cell
จะผลิต neurotrophic factor ร มทั้ง NGF ตรงต�าแ น่ง
ทีเ่ น้ ประ าทได้รบั บาดเจ็บ NGF จะจับกับ NGF receptor
บน Schwann cell และ ่งไปยัง axon sprout ที่งอกใ ม่
เพื่อใ ้กระตุ้นการเติบโตอย่างต่อเนื่อง และยังเป็นตั บอก
ทิ ทางใ ้ axon ที่จะงอกใ ม่ด้ ย
่ น axon ที่ถูกตัดขาดจะมีการงอกใ ม่ภายใน
ไม่กี่ชั่ โมงภาย ลังได้รับการบาดเจ็บ นึ่ง axon ามารถ
ใ ้ axon sprout เพิ่ ม ขึ้ น 1.5-5 เท่ า ถื อ เป็ น นึ่ ง
regeneration unit การที่ axon sprout จะเติบโต มบูรณ์
ได้ขึ้นกับค าม �าเร็จในการเคลื่อนไปยังอ ัย ะ ่ นปลาย
โดยอา ยั ช่องทางจาก basal lamina tube ทีค่ งอยู่ อย่างไร
ก็ตาม ผลที่ได้จากกระบ นการซ่อมแซมทั้ง มดจะท�าใ ้
ขนาดของ axon เล็กลง และคุณ มบัติในการน�ากระแ
ประ าทช้าก ่าปกติ อันเนื่องมาจาก myelin sheath
ทีบ่ างลง และระยะระ า่ ง node of Ranvier นั้ ลงก า่ เดิม
ผลของการเจริญของ axon ภาย ลังเกิดการบาดเจ็บ
ยังขึน้ กับปริมาณของ axon ภาย ลังเกิดการบาดเจ็บยังขึน้
กับปริมาณของ axon และอ ัย ะเป้า มายที่เ มาะ ม
ถ้า motor axon เคลื่อนเข้า ู่ sensory basal lamina
tube ผลทีไ่ ด้นอกจากจะไม่ถกู ต้องตรงกับอ ยั ะเป้า มาย
ที่ต้องการแล้ ยังเป็นการขัดข าง sensory axon อีกด้ ย
การตรงกันอย่างเ มาะ มระ ่างตั axon และเป้า มาย
เรียก ่า tissue specificity
กำรซ่อมเ ้นประ ำท (nerve repair)
ในกรณีทกี่ ารบาดเจ็บเป็นลัก ณะถูกตัดขาดจากของ
มีคมและไม่เกิดค ามตึง การต่อเ น้ ประ าทกระท�าได้ทนั ที
ด้ ย ิธีการดังนี้
1. Epineurial repair เป็นการเย็บเฉพาะ ่ นของ
epineurium เข้า ากัน
2. Fascicular (perineurial) repair ่ นของ
epineurium จะถูกตัดออก และ ่ นของ fascicle จะเย็บ
เข้า ากันโดยตรง
3. Group fascicular repair เป็นการเย็บ ่ นของ
เนื้อเยื่อเ ้นใยรอบกลุ่มของ fascicle ที่อยู่ร มกัน
4. Combined epineurial และ fascicular repair
เป็นการเย็บ ่ นของ fascicle แต่ละอันเข้า ากัน และเย็บ
่ นของ epineurium
5. Epi-perineurial repair เย็บ ่ นของ epineurium
แล้ ผ่าน ่ นของ perineurium ที่อยู่บริเ ณเดีย กัน
ลักการการเย็บซ่อมเ ้นประ าท มีดังนี้
1. ใช้จุล ัลยกรรมเข้าช่ ย
2. ไม่มีค ามตึง ถ้าตึงมากค รใช้ nerve graft
3. การต่อเ น้ ประ าทค รท�าในท่าทีข่ อ้ อยูใ่ นท่าปกติ
ทางกาย ิภาค
4. เย็บต่อเ ้นประ าทเร็ ที่ ุด จะใ ้ผลดีที่ ุด
5. ค รท�า fascicular repair ถ้าท�าไม่ได้ใ ้ท�า
epineural repair
แ ล่งของ nerve graft ที่ใช้บ่อยเช่น แขนงด้าน น้า
ของ medial antebrachial cutaneous nerve เป็น ่ นที่
ามารถน�ามาใช้ได้ดีที่ ุด ่ น sural nerve มีค ามยา ถึง
40 ซม. เ มาะ �า รับกรณีที่ต้องการ graft ที่ยา มากขึ้น
การประเมินทางคลินิกทั้งในด้านการ ั่งงานและรับ
ค ามรู้ กึ ลังการเย็บซ่อมเ น้ ประ าท ต้องกระท�าอย่างมี
ระบบและถูกต้อง เช่น การประเมินขนาดของกล้ามเนื้อที่
ลดลง ก�าลังของกล้ามเนื้อ การ ัดค าม นาแน่นของตังรับ
ค ามรู้ ึก (ตร จ static และ moving two-point dis-
crimination) ัดค ามเจ็บป ดและอุณ ภูมิ
กลุ่มโรคกำรกดทับของเ ้นประ ำท ่วนปลำย (nerve
compression syndrome)
Compression neuropathy ใน upper extremity
ที่พบบ่อยที่ ุดคือ carpal tunnel syndrome กดทับ
เ ้นประ าท median ที่ข้อมือและพบบ่อยรองลงมาเป็น
ล�าดับ 2 คือ cubital tunnel syndrome กดเ ้นประ าท
ulnar ที่ข้อ อก
135
พยำธิก�ำเนิด
ค�า ่า compression neuropathy มักท�าใ ้นึกถึง
แต่การที่เ ้นประ าทถูกกดทับจาก structure ข้างเคียง
อย่างไรก็ตามภา ะนี้มิได้เกี่ย ข้องแต่เฉพาะการกดทับ
เท่านั้น ากแต่ค�านึงถึงปัจจัยอื่นๆ ดังต่อไปนี้
1. Systemic conditions
การท�างานของเ ้นประ าท ่ นปลายอาจแย่ลง
ในบางภา ะท�าใ ้ threshold ต่อการกดทับของเ น้ ประ าท
ต�า่ ลง ภา ะเ ล่านีไ้ ด้แก่ อายุมาก. เบา าน, ติด รุ าเรือ้ รัง,
ภา ะ hypothyroidism, ผู้ ัมผั ารเคมีจากโรงงาน
2. Ischemia / mechanical factors
ค ามรุนแรงขึ้นกับค ามดันและระยะเ ลาที่เ ้น
ประ าทถูกกดทับ
3. Traction
การกดทับเ ้นประ าทนอกจากจะท�าใ ้เกิดภา ะ
ขาดเลือดแล้ ยังท�าใ ้การเคลื่อนไ ของเ ้นประ าท
ถูกดึงรั้งและเกิดแรงดึงตามค ามยา ของเ ้นประ าท
ในขณะที่มีการเคลื่อนไ ของข้อ
4. Double crush phenomenon
เกิดจากการกดทับเ น้ ประ าท 2 ต�าแ น่งพร้อมๆ กัน
เช่น มีการกดทับ cervical root พร้อมกับการเกิด carpal
tunnel syndrome ในกรณีดงั กล่า การผ่าตัดรัก าเฉพาะที่
carpal tunnel อาจไม่ท�าใ ้อาการคนไข้บางราย มดไป
เนือ่ งจากยังมีการกดทับ cervical root ทีร่ นุ แรง ลงเ ลืออยู่
กำรวินิจฉัย
ในการ นิ จิ ฉัยผูป้ ่ ยกลุม่ compression neuropathy
ค รแบ่งเป็น 2 ่ น คือ
1. า specific nerve lesion
2. า underlying cause ซึง่ มักจะเกิดร่ มในผู้ป่ ย
โรคกดทับเ ้นประ าท ท�าใ ้ผลการรัก าไม่ตรงไปตรงมา
การตร จ ินิจฉัยเพิ่มเติม ด้ ย electrodiagnostic
tests เป็นการตร จอย่างเดีย ที่ได้ objective evidence
และยังถือ า่ เป็น gold standard ในการ นิ จิ ฉัย อย่างไรก็ตาม
การตร จ ิธีนี้มีข้อผิดพลาดอยู่มาก และไม่ ัมพันธ์กับ
ผลการรัก าที่ตามมา
การ นิ จิ ฉัย compression neuropathies โดยมาก
ไม่ได้อา ัยข้อมูลจากภาพถ่ายรัง ีมากนัก อย่างไรก็ตาม
ข้อมูลเ ล่านี้ยังมีค าม �าคัญในบางกรณี เช่น
ภาพถ่ายรัง ชี ่ ยในกรณี posttraumatic deformity
และ าเ ตุอื่นๆ ที่เกี่ย ข้องกับกระดูก ่ น magnetic
Orthopeadic Disease
Common soft tissue disorders in the hand
resonance imaging (MRI) ช่ ยในกรณีที่มี soft tissue
mass ร่ มกับ การเกิด palsies และ CT scan ช่ ยในกรณี
ที่ ง ัย มีกระดูก hook of hamate ักร่ มกับการเกิด
carpal tunnel syndrome
แม้ ่ า เ ้ น ประ าท ่ นปลาย ามารถถู ก กดทั บ
ณ ต�าแ น่งใดก็ได้ตั้งแต่ออกจาก spinal cord จนถึงปลาย
เ น้ ประ าท แต่ตา� แ น่งทีพ่ บการกดทับบ่อยๆ นัน้ จะมีเฉพาะที่
ซึ่งจะมีชื่อเรียกขึ้นกับอาการแ ดงของผู้ป่ ย ดังตารางที่ 1
ตารางที่ 1 ตําแหน่งการกดทับของเส้นประสาท median, ulnar และ radial
เ ้นประ ำท ต�ำแ น่ง
Median Shoulder girdle
Elbow
Wrist
Palm
Ulnar Between shoulder and 1st rib
Elbow
Wrist
Radial Axilla
Forearm
กำรกดทับของเ ้นประ ำท median (compressive
neuropathies of the median nerve)
Carpal tunnel syndrome (CTS)
เกิดจากการกดทับเ ้นประ าท median ในบริเ ณ
ข้อมือ เป็น compression neuropathy ที่พบบ่อยที่ ุด
ใน upper extremity
กำยวิภำค
ขอบเขตของอุโมงค์ข้อมือประกอบด้ ย
Floor : carpal bones และ palmar radiocarpal
ligament
Roof : transverse carpal ligament
Radial border : scaphoid และ trapezium
Ulnar border : triquetrum และ hamate
โดยภายในประกอบไปด้ ยเ น้ เอ็น flexor digitorum
profundus (FDP), flexor digitorum superficialis (FDS),
flexor pollicis longus (FPL) และ median nerve
136
พยำธิก�ำเนิด
กลุ่มอาการนี้เกิดจากการเพิ่มปริมาณของเนื้อเยื่อ
ต่างๆ ภายในอุโมงค์ข้อมือ การ นาตั ของปลอกเ ้นเอ็น
ร มถึงการลดขนาดและช่อง ่างในอุโมงค์ข้อมือ ่งผลใ ้
ค ามดันในอุโมงค์ งู ขึน้ เกิดการขาดเลือดไปเลีย้ งเ น้ ประ าท
median ติดต่อกันในระยะเ ลานึง จนเป็นเ ตุใ ้เกิดกลุ่ม
อาการนี้
โรค
Saturday night palsy
Pronator teres syndrome
Anterior interosseous nerve syndrome
Carpal tunnel syndrome
Entrapment of digital nerves
Thoracic outlet syndrome
Cubital tunnel syndrome
Tardy ulnar nerve palsy
Compression of the Guyon canal
Saturday night palsy
Posterior interosseous nerve syndrome
Radial tunnel syndrome
โดย Gelberman(8) ได้ กึ าค ามดันในอุโมงค์ขอ้ มือ
พบ ่า ในคนปกติ ค่าค ามดันในอุโมงค์ข้อมือท่า wrist
neutral จะมีค่า 2.5 มม.ปรอท ในท่างอข้อมือ volar
flexion 90 อง า มีค่า 31 มม.ปรอท และในท่ากระดก
ข้อมือ dorsiflexion มีค่า 30 มม.ปรอท ดังนั้น การงอ
ข้อมือจึงมีผลต่อการเพิ่มค ามดันในช่องอุโมงค์ข้อมือ
ในผูป้ ่ ยทีเ่ ป็น carpal tunnel syndrome นัน้ ค าม
ดันอุโมงค์ข้อมือในท่างอข้อมือ ามารถขึ้นไปได้ถึง 90-110
มม.ปรอท
ปัจจัยเ ี่ยงต่อการเกิด carpal tunnel syndrome
ที่ชัดเจน ได้แก่ เพ ญิง การตั้งครรภ์ โรคเบา าน และ
โรคข้ออักเ บรูมาตอยด์ นอกจากนี้ยังพบภา ะนี้มากใน
คนที่ท�างานบางอาชีพ task-related factors ที่ �าคัญคือ
งานที่ต้องท�าซ�้าๆ (repetitiveness) ใช้แรง (force and
mechanical stress) ท่าของข้อมือ (posture) การ ั่น
ะเทือน (vibration) และอุณ ภูมิที่ผิดจากปกติ ร มไปถึง
ผู้ป่ ยที่มีโรคอ้ น ดื่มเ ล้า และ ูบบุ รี่จัดด้ ย
 อำกำรและอำกำรแ ดง
อาการ า� คัญ คือ ชามือทางด้าน palmar และ radial
ในบริเ ณที่เลี้ยงด้ ย median nerve (นิ้ ั แม่มือจนถึง
นิ้ นางฝั่ง radial) ร่ มกับมีอาการป ดบริเ ณข้อมือ ผู้ป่ ย
มักมีอาการมากในช่ งตอนกลางคืน ช่ งตืน่ นอน รือในช่ ง
ที่ท�างาน นักซ�้าๆ โดยอาการจะดีขึ้น ลังจาก ะบัด รือ
ก�ามือ ในรายทีเ่ ป็นมากจะมีการอ่อนแรงและพบการลีบของ
กล้ามเนื้อฝ่ามือด้าน ั แม่มือ (thenar muscle)
กำรวินิจฉัย
อา ัยประ ัติและอาการตามที่กล่า มาร่ มกับการ
ตร จร่างกาย ก็จะ ามารถ definite diagnosis ได้
การตร จร่างกายที่ า� คัญ ประกอบไปด้ ย
1. การตร จการรับค ามรู้ ึก(threshold sensory
test) โดยใช้ Semmes-Weinstein monofilament และ
vibrometer
2. Provocative test ได้แก่ Phalen’s test ตร จ
โดยการงอข้อมือ (flex wrist) ผู้ป่ ยจะมีอาการชามากขึ้น
ภายในเ ลา 1 นาที
3. Tinel’s nerve percussion test โดยเคาะเบาๆ
ที่ข้อมือ บริเ ณเ ้นประ าท median จะท�าใ ้เกิดค าม
รู้ ึกป ดแปลบ (shooting pain) ไปตามแขนงประ าท
4. Carpal compression test ตร จด้ ยการกด
โดยตรงทีบ่ ริเ ณ wrist crease ของข้อมือ ผูป้ ่ ยจะมีอาการ
ชามากขึ้นภายในเ ลา 1 นาที
5. ตร จก�าลังกล้ามเนื้อ abductor pollicis brevis
(รูปที่ 18)
รูปที่ 18 การตรวจกล้ามเนือ
้ abductor pollicis brevis
ลังจาก ินิจฉัย carpal tunnel syndrome แล้
ต้องค�านึงถึง underlying causes ร มถึงการกดทับ
เ ้ น ประ าท median ใน ่ นต้ น (double crush
137
phenomenon) ซึ่งอาจจ�าเป็นต้องใช้ investigation อื่น
เช่น electrodiagnostic test เพือ่ าการกดทับในต�าแ น่ง
อืน่ ๆ ร่ มด้ ย เพราะมีผลต่อการรัก าและการพยากรณ์โรค
กำรรัก ำ
Carpal tunnel syndrome มี าเ ตุและระดับค าม
รุนแรงแตกต่างกันในผูป้ ่ ยแต่ละราย ธิ กี ารรัก ามี ลาย ธิ ี
และผลการรัก าขึน้ กับปัจจัยดังกล่า การรัก าประกอบด้ ย
1. การรัก าด้ ย ิธีอนุรัก ์
ปรับกิจกรรมที่ต้องใช้มือท�างานซ�้าๆ ในท่างอข้อมือ
รือการนอนงอข้อมือ การเอามือแช่น�้าอุ่นๆ ร่ มกับการใ ่
wrist splint ในท่า neutral (0o flexion) เพราะท่านี้ค าม
ดันในอุโมงค์ข้อมือจะมีค่าต�่าที่ ุด ่ น Non-steroidal
anti-inflammatory drugs (NSAIDs) จะใ ้ในกรณีที่มี
synovitis และใ ้ยากลุ่ม diuretics ในผู้ป่ ยตั้งครรภ์ที่มี
อาการบ ม ร่ มกับการรัก า underlying systemic
disease อื่นๆ ด้ ย
2. การรัก าด้ ย ิธีผ่าตัด
จะผ่ า ตั ด ในกรณี อ าการเป็ น มากขึ้ น รั ก าแบบ
non-operative แล้ อาการไม่ดีขึ้น รือในผู้ป่ ยที่เป็น
intermediate รือ advanced stage โดยการ release
transverse carpal ligament จะ ง่ ผลใ ล้ ดค ามดันทีก่ ด
ทับเ ้นประ าท median ลดลง
กำรกดทับของเ ้นประ ำท ulnar (compressive
neuropathies of the ulnar nerve)
Cubital tunnel syndrome
คือ entrapment neuropathy ของเ ้นประ าท
ulnar บริเ ณข้อ อก ลังต่อปุม่ กระดูก medial epicondyle
(รูปที่ 19) ซึง่ เป็นต�าแ น่งทีพ่ บพยาธิ ภาพได้บอ่ ยที่ ดุ ของ
เ ้นประ าท ulnar และเป็นต�าแ น่งที่พบเ ้นประ าท
ถูกกดทับบ่อยเป็นล�าดับที่ 2 ในร่างกาย รองจากบริเ ณ
carpal tunnel ที่กดทับเ ้นประ าท median
าเ ตุของ cubital tunnel syndrome เกิดจาก
1. Compressive forces
น้าตัดของ cubital tunnel แคบลงถึงร้อยละ 55
ในขณะงอข้อ อก ่งผลใ ้ ค ามดันใน tunnel ูงขึ้น
และมีการกดทับ ulnar nerve มากในขณะที่งอ อก
2. Traction รือ nerve elongation
เ ้ น ประ าท ulnar พาดผ่ า น ลั ง medial
epicondyle และ axis of rotation ของข้อ อก ดังนั้น
Orthopeadic Disease
Common soft tissue disorders in the hand

เมื่องอข้อ อก เ ้นประ าท ulnar จะถูกดึงใ ้ตึงขึ้น กำรตรวจร่ำงกำย

ค ามยา ของเ น้ ประ าท ulnar จะเพิม่ ขึน้ 4-7 มิลลิเมตร
เมื่อเทียบกับขณะที่เ ยียดข้อ อก ากมีพังผืดยึดติดรอบ
เ น้ ประ าท ulnar จะท�าใ เ้ น้ ประ าท ulnar ไม่ ามารถ
ขยับไปมาได้ แรงตึงทีเ่ กิดกับเ น้ ประ าท ulnar จะยิง่ งู ขึน้
ท�าใ ้ยิ่งขาดเลือดไปเลี้ยงมากขึ้น
3. Friction
ภา ะนีอ้ าจเกิดจากเ น้ ประ าท ulnar มี subluxation
ท�าใ เ้ กิดแรงเ ยี ด ี ในขณะเ ยียดและงอข้อ อก รือเกิด
จากการใช้ขอ้ อกในบริเ ณ cubital tunnel ยันกับพืน้ โต๊ะ
ท�าใ ้มีการอักเ บของเ ้นประ าท
ตร จพบการรับค ามรู้ กึ ของนิ้ ลดลงบริเ ณทีเ่ ลีย้ ง
ด้ ยเ ้นประ าท ulnar
provocative test ของ cubital tunnel syndrome
คือ elbow flexion test ตร จโดยใ ้ผู้ป่ ยงอข้อ อก
เต็มที่ supination และ wrist extension ากมีอาการชา
มากขึน้ ในเ ลา 1 นาที ถือ า่ ได้ผลบ ก นอกจากนีอ้ าจตร จ
โดยใช้ direct compression และ Tinel percussion test
ที่เ ้นประ าท ulnar โดยตรง
ในบางรายนิ้ ก้อยจะกางออก ไม่ ามารถ ุบเข้าได้
(abducted little finger) เนือ่ งจาก การอ่อนแรงของกล้าม
เนื้อ 3rd volar interosseous ร่ มกับแรงดึงของกล้ามเนื้อ
extensor digiti minimi เรี ย กอาการแ ดงนี้ ่ า
Wartenberg sign (รูปที่ 20)
ในรายที่ เ ป็ น รุ น แรงจะพบมี claw hand และ
intrinsic muscle atrophy (รูปที่ 21) ร่ มด้ ย

รูปที่ 19 แสดงเส้นประสาท ulnar ขณะวิ่งอยู่หลังต่อ

medial epicondyle

ต�าแ น่งทีม่ กี ารกดทับบริเ ณ cubital tunnel ทีพ่ บ

ได้บ่อยเกิดจาก Osborne ligament และ fascia ระ ่าง
two heads of flexor carpi ulnaris

อำกำรและอำกำรแ ดง
ขณะที่งอข้อ อก จะมีทั้งแรง compression และ
stretching ต่อเ ้นประ าท ulnar ากทราบกาย ิภาค
และ น้าที่ของเ ้นประ าท ulnar ก็จะเข้าใจถึงลัก ณะ
ทางคลินิก
ผูป้ ่ ยมีอาการชานิ้ บริเ ณทีเ่ ลีย้ งด้ ย ulnar nerve รูปที่ 20 Wartenberg sign
นั้นคือบริเ ณ นิ้ ก้อย และนิ้ นางฝั่ง ulnar ทั้งทาง volar
และ dorsal ของนิ้ ร่ มกับอาการป ดบริเ ณ ด้าน
medial ของ proximal forearm และอาจป ดร้า ไป
proximal รือ distal ด้ ยก็ได้ อาการจะเป็นมากในช่ ง
ที่งอข้อ อกและตอนกลางคืน
ผู้ป่ ยอาจจะมาด้ ยอาการ อ่อนแรงขณะท�า key
pinch รือ grasping

รูปที่ 21 แสดงกล้ามเนือ
้ intrinsic และ hypothenar ลีบ

138
 นอกจากจะตร จอาการแ ดงของเ ้ น ประ าท
ulnar แล้ ยังจะต้องตร จ ดู alignment ของข้อ อก ่ามี
cubitus valgus/varus ร่ มด้ ย รือไม่ ในผู้ป่ ยที่มี
cubitus valgus มากก ่าปกติ ซึ่งเป็นผลมาจากการมี
กระดูก ักบริเ ณข้อ อกตั้งแต่เด็กและได้รับการรัก า
ไม่ถกู ต้องนัน้ เ น้ ประ าท ulnar จะตึงมากขีน้ ตามการเติบโต
และมุมที่เพิ่มขึ้น น�ามาซึ่งค ามผิดปกติของเ ้นประ าท
ulnar แบบค่อยเป็นค่อยไปเรียกภา ะนี้ ่า tardy ulnar
nerve palsy
กำรวินิจฉัย
การ ินิจฉัยจะอา ัย ประ ัติและการตร จร่างกาย
เป็น �าคัญ
่ น investigation ที่ช่ ยในการ ินิจฉัย ได้แก่
electrodiagnostic test ามารถช่ ยบอกต� า แ น่ ง
ที่กดทับ ซึ่งจะตร จพบ slow of nerve conduction
โดยเฉพาะการตร จโดย short-segment stimulation
พบ ่า ulnar nerve มี conduction velocity ลดลง
ในบริเ ณข้อ อก (ค่าปกติไม่ต�่าก ่า 49 m/sec ในท่า flex
elbow 135 อง า รือไม่ต่างจาก forearm segment
เกิน 11 m/sec) ในขณะที่การ ่งตร จภาพถ่ายทางรัง ี
บริเ ณข้อ อก อาจพบลัก ณะของ arthritis รือ old
traumatic lesion ได้
การ ินิจฉัยแยกโรค ต้องค�านึงถึงการกดทับ ulnar
nerve ในต�าแ น่งอื่นด้ ย เช่น C8-T1 radiculopathy,
thoracic outlet syndrome, Guyon’s canal syndrome
รืออาจจะมีการกดทับมากก ่า นึ่งต�าแ น่ง (double
crush syndrome)
ค ามรุนแรงของ cubital tunnel แบ่งออกได้เป็น
3 ระดับ(9) คือ
Mild
sensory : intermittent paresthesias
motor : subjection weakness, clumsiness
test : elbow flexion test และ Tinel’s sign may
be positive
Moderate
motor : measurable weakness in pinch or
grip strength
Severe
sensory : persistent paresthesias
motor : measurable weakness in pinch and
139
grip, plus muscle atrophy
test : positive elbow flexion test, positive
Tinel’s sign, finger crossing usually abnormal
กำรรัก ำ
cubital tunnel syndrome ่ นใ ญ่ ามารถรัก า
แบบอนุรัก ์ใ ้ ายได้
ในกรณีของ mild stage ามารถรัก าโดยการ
conservative ก่อน ด้ ยการใ ้ผู้ป่ ยลดกิจกรรมที่ก่อใ ้
เกิดอาการชา รือลดท่าทางที่ต้องงอข้อ อกเป็นเ ลานาน
อาจจะใ ่ splint ในท่างอข้อ อก 45 อง า รือใช้ผ้าน ม
พันข้อ อกไม่ใ ้งอ ในขณะนอน ลับ
การฉีด steroid และการใ ้ NSAIDs ไม่ช่ ยใ ผ้ ปู้ ่ ย
cubital tunnel syndrome มีอาการทุเลาลงได้ ากอาการ
ไม่ดีขึ้น มี progression ของโรค รือพยาธิ ภาพของโรค
เกิดจาก traction รือ friction ต่อเ ้นประ าท ulnar ถือ
เป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดรัก า
การผ่าตัด ามารถกระท�าได้ ลาย ิธี ตั้งแต่การท�า
decompression in situ, medial epicondylectomy
จนกระทั่งการท�า transposition เ ้นประ าท แต่ปัจจุบัน
ยังไม่มขี อ้ ตกลงชัดเจน า่ ธิ ใี ดได้ผลดีที่ ดุ ทัง้ นี้ ขึน้ กับค าม
รุนแรงของโรค คือ ถ้าค ามรุนแรงของโรคยังไม่ถึง severe
stage การผ่าตัดทุก ิธีมักใ ้ผลการรัก าที่ดี แต่ในกรณี
severe stage การผ่าตัดก็ไม่อาจท�าใ ผ้ ปู้ ่ ย ายเป็นปกติได้
Compression of the Guyon canal
คือ- ภา ะ entrapment neuropathy ของเ น้ ประ าท
ulnar ในบริเ ณช่องข้อมือที่ชื่อ ่า Guyon canal
ิ่งที่ช่ ยแยกการกดทับบริเ ณ Guyon canal กับ
cubital tunnel syndrome คือ การกดทับบริเ ณ Guyon
canal นั้นค ามรู้ ึก (sensation) ในบริเ ณ dorsoulnar
ของข้อมือ และ dorsal ของนิ้ นางและนิ้ ก้อยจะปกติ
เพราะบริเ ณนี้ถูกเลี้ยงด้ ย dorsal sensory branch
ของเ น้ ประ าท ulnar ซึง่ แยกแขนงออกไป 5-8 ซม. เ นือ
ข้อมือก่อนทีเ่ น้ ประ าท ulnar จะเข้าไปยัง guyon canal
นอกจากนี้ การท�างานของกล้ามเนื้อ flexor digitorum
profundus (FDP) ของนิ้ 4th, 5th และ flexor carpi
ulnaris (FCU) ก็จะปกติในโรคกลุ่มนี้
Guyon’s canal มีค ามยา ประมาณ 4 ซม. เริ่ม
ตั้งแต่ proximal edge ของ palmar carpal ligament
จนถึง fibrous edge ของกล้ามเนื้อ hypothenar
Orthopeadic Disease
Common soft tissue disorders in the hand
Zone I เริ่มตั้งแต่ proximal edge ของ palmar
carpal ligament จนถึงบริเ ณที่เ ้นประ าท ulnar แยก
เป็น motor และ sensory branch ากมีการกดทับ
ในบริเ ณนี้จะมีการ ูญเ ีย function ทั้ง motor และ
sensory
Zone II เป็นบริเ ณที่อยู่รอบๆ motor branch
ากมีการกดทับ อาการเด่นชัดจะเป็นการ ูญเ ียทาง
motor
Zone III อยู่รอบๆ sensory branch อาการจะมี
เฉพาะการ ูญเ ียการรับค ามรู้ ึก
าเ ตุ ข องการกดทั บ ที่ พ บบ่ อ ยที่ ุ ด คื อ volar
ganglion โดยเฉพาะการกดทับใน zone I และ II
กำรรัก ำ
การรัก าเบื้องต้นคือ Immobilization ด้ ย splint
รือ cast ในท่า neutral
ลีกเลี่ยง ลดกิจกรรม รือการใช้งานข้อมือที่ท�าใ ้
อาการเป็นมากขึ้นร่ มกับการใ ้ยา NSAIDs ในกรณีที่มี
synovitis
ากอาการผู้ป่ ยไม่ทุเลา ลังจาก การรัก าแบบ
ไม่ผ่าตัด รือทราบ าเ ตุการกดทับที่ชัดเจน เป็นข้อบ่งชี้
ในการผ่าตัดท�า decompression of the ulnar nerve
ซึ่งจะต้องเลาะเ ้นประ าท ulnar ตลอดทั้ง 3 โซน
กำรติดเชื้อที่มือ (hand infections)
การติดเชือ้ ทีบ่ ริเ ณมือ มักเกิดจาก าเ ตุ 2 ประการ
คือ จากการขาดค ามระมัดระ งั ในการใช้มอื ท�าใ ม้ โี อกา
เ ี่ยงต่อการติดเชื้อ และการละเลยการปฐมพยาบาลจาก
การบาดเจ็บทางมือ โดยเชื้อโรคจะเข้า ู่มือได้ 2 ทางดังนี้
1. เชื้อโรคเข้า ู่มือโดยตรงทางบาดแผลบริเ ณมือ
2. เชื้อโรคจาก ่ นอื่นของร่างกาย แล้ เข้า ู่มือทาง
กระแ เลือด
จุลชีพก่อโรค
เชื้อแบคทีเรียที่เป็น าเ ตุของการติดเชื้อทางมือ
ที่พบมากที่ ุด คือ Staphylococcus aureus พบได้
ร้อยละ 50-80 าเ ตุรองลงมาจากเชื้อ Streptococcus
species และ Gram-negative species ่ นการติดเชื้อ
จากการท� า งานโรงงานอุ ต า กรรมและการบาดเจ็ บ
ภายในบ้าน มักจะเกิดจากเชื้อ gram-positive organism
ในขณะที่การติดเชื้อในผู้ป่ ย intravenous drug use,
140
การบาดเจ็บจากการท�างานเก ตรกรรม และผูป้ ่ ยเบา าน
มักเกิดจากเชื้อ polymicrobial (gram-positive, gram-
negative anaerobic species) ในกรณีของ human-bite
infection ต้องนึกถึงเชื้อ Streptococcus species,
Staphylococcus aureus, Eikenella Corrodens และ
ใน animal bite จะพบเชื้อ Pasteurella multocida
(gram-negative coccus) ได้บ่อย
ลักการและขั้นตอนทั่ ไปในการตร จผู้ป่ ยติดเชื้อ
ทางมือ
การซักประ ัติ : ต้องซักประ ัติอย่างละเอียด เป็น
เมื่อใด ที่ไ น อย่างไร และรับการรัก าอะไรมาแล้ บ้าง
การตร จร่ า งกาย : ดู ต� า แ น่ ง ของการติ ด เชื้ อ ,
ขอบเขตการกระจายของเชือ้ , อาการร่ มอืน่ ๆ เช่น การบ ม
ร มถึงการลุกลามเข้าไปในข้อ
การตร จทาง ้องปฏิบัติการ : ตร จ CBC, ESR,
gram stain, culture and antibiotic sensitivity, culture
for aerobic and anaerobic bacteria ร มถึงการ ่ง
ภาพถ่ายทางรัง ี
กำรรัก ำด้วยยำปฏิชวี นะ (antibiotic therapy)
การใช้ยาปฏิชี นะในการรัก าขึ้นอยู่กับชนิดของ
organism ที่เป็นต้นเ ตุใ ้เกิดการติดเชื้อ การเลือกใช้ยา
ปฏิชี นะในระยะแรกมักเป็นแบบ empirical โดยใ ้ตามที่
ย้อมเจอเชื้อจาก gram stain รือใ ้ตาม most likely
organism โดยดูจากประ ัติที่ผ่านมา
ในการติดเชือ้ ทางมือ ยาปฏิชี นะทีแ่ นะน�าค รครอบคลุม
เชื้อ penicillinase resistant penicillin เช่น ยาในกลุ่ม
cephalosporin ่ นถ้าการติดเชื้อทางมือเกิดในผู้ป่ ย
drug abuse รือผู้ป่ ยเบา าน ยาค รครอบคลุม เชื้อ
gram-negative ด้ ย
แน ทางการรัก า ประกอบด้ ย
1. Immobilization เพื่อลด metabolic activity
ของมือ โดยพยายามใ ้อยู่ในท่าที่ป้องกันการติดของข้อมือ
ด้ ยการจัดใ ้อยู่ในท่า safety position คือ มี dorsal
extension ของข้อมือ 30-50 อง า, flexion MCP joint
70-90 อง า และ flexion ของ IP joint 0-10 อง า
ร่ มกับการกางนิ้ ั แม่มือในท่า abduction
2. Elevation การยกมือที่มีการติดเชื้อใ ้ ูงก ่า
ระดับ ั ใจ ประมาณ 3-4 นิ้ เพื่อลดอาการบ ม ท�าใ ้
venous return ดีขึ้น ลดโอกา เกิดการขาดเลือด และ
ลดโอกา เกิดข้อติด
 3. Antibiotic therapy ตามค ามเ มาะ มกับโรค
4. Surgical management
ในกรณีที่มี นองเกิดขึ้น การผ่าตัดท�า incision and
drainage มีค ามจ�าเป็นในขั้นตอนการรัก าภา ะติดเชื้อ
ทางมือโดยมี ตั ถุประ งค์เพือ่ การระบาย นองออกใ ้ มด
และไม่ใ ้มืออยู่ใน ภา ะที่ ูญเ ีย น้าที่
5. Rehabilitation เป็นการรัก าภาย ลังการ
immobilization รือภาย ลังการผ่าตัด เพื่อใ ้มือนั้น
พร้อมจะท�า น้าที่เป็นปกติอีกครั้ง นึ่ง
ภา ะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อของมือ ได้แก่
1. ข้อยึดติด (joint stiffness) ซึ่งเป็นอาการแ ดง
ที่พบบ่อยที่ ุด
2. กระดูกอักเ บติดเชื้อ (osteomyelitis) พบบ่อย
ที่ ดุ บริเ ณนิ้ ข้อกลาง (middle phalanx) ในขณะทีข่ อ้ อักเ บ
ติดเชื้อ (septic arthritis) พบบ่อยที่ ุดบริเ ณ PIP joint
ขอบเล็บอักเ บ (Paronychia)
เป็นการติดเชื้อของมือบริเ ณรอบเล็บ (nail fold)
ทางด้าน radial รือ ulnar ท�าใ ้มีอาการป ดบ มแดง
อาจลามไปที่ ่ น proximal nail fold บริเ ณ eponychia
ถ้ามีการอักเ บของ nail fold โดยรอบจะเรียก ่า run-
around infection
การติดเชื้อแบ่งออกเป็น 2 ลัก ณะ คือ
1. Acute paronychia
การอักเ บติดเชื้อโดยเฉียบพลันของเนื้อเล็บบริเ ณ
ด้านข้างของนิ้ ตร จร่างกายจะพบ า่ มีอาการ บ ม แดง และ
ป ดบริเ ณ nail fold ซึง่ เชือ้ ทีพ่ บบ่อย คือ Staphylococcus
aureus ต่อมาจะมี นอง รือฝีบริเ ณขอบเล็บ ถ้าเป็นเ ลา
นานพอค ร อาจกัดเซาะเข้าไปใต้เล็บ เกิดเป็นฝีใต้เล็บได้
การรัก า ในระยะแรกเริม่ ค รใ ย้ าปฏิชี นะ 2-3 นั
ถ้าตอบ นองต่อยาไม่ดีใ ้ใช้การรัก าโดยกรีด นองออก
(surgical drainage) ร่ มด้ ย
2. Chronic paronychia
เป็นการติดเชือ้ เรือ้ รัง พบในคนทีม่ อื ต้องเปียกน�า้ อยูเ่ มอ
(constant moisture) มีการอักเ บ เป็นๆ ายๆ เป็นผล
ใ ้เล็บที่งอกออกมาขรุขระไม่เรียบ การรัก าท�าได้โดย
ใ ค้ า� แนะน�าแก่ผปู้ ่ ย ลีกเลีย่ งมือเปียกน�า้ รือชืน้ อยูเ่ มอ
ร่ มกับการใ ้ยาปฏิชี นะเฉพาะที่และยากิน ซึ่งเชื้อที่พบ
ได้แก่ fungi (โดยเฉพาะ Candida albicans), Atypical
mycobacteria และ Gram-negative bacteria การรัก า
ที่ดีที่ ุดคือ marsupialization and total nail removal
141
กำรติดเชื้อในโพรงเนื้อเยื่อใน (felon)
คือ การอักเ บใน closed space ที่ปลายนิ้ มือ
(digital pulp) เนื่องด้ ยที่บริเ ณปลายนิ้ มือเป็น closed
space และมี ก ารแบ่ ง เป็ น compartment ลาย
compartment โดยมี fibrous septa กั้นเป็นผนังยึดติด
จากกระดูก distal phalanx ไปที่ผิ นัง
เชื้อที่พบบ่อยที่ ุด คือ Staphylococcus aureus
โดยเมื่อมีการติดเชื้อ จะมีอาการป ด บ มแดงและกดเจ็บ
ที่ pulp อาจมีประ ัติการบาดเจ็บทิ่มแทงมาก่อน การ
ด�าเนินโรคค่อนข้างเร็ และรุนแรง เนื่องจากอยู่ใน closed
space การอักเ บจะท�าใ ้มีการบ ม ค ามดันภายใน
closed space งู ขึน้ การไ ลเ ยี นเลือดลดลง เกิดมีเนือ้ ตาย
(necrosis) และโพรง นอง โดยโพรง นองอาจอยู่กลาง
pulp และอาจแตกออกมาจากบริเ ณที่ผิ นังตาย (skin
necrosis) ซึ่งถ้าได้การรัก าที่ไม่เพียงพอจะเกิดภา ะ
แทรกซ้ อ น คื อ necrosis of the digital pad,
osteomyelitis of the distal phalanx และอาจจะลาม
เข้า ู่ flexor tendon sheath เกิด tenosynovitis
กำรรัก ำ
ในช่ ง cellulitis stage การยกมือ ูง แช่นา�้ อุ่น
ร่ มกับใ ย้ าปฏิชี นะมักจะเพียงพอในการรัก า แต่ถา้ เกิด
abscess formation ขึน้ การรัก าจะต้องท�า incision and
drainage ร่ มด้ ย(10) (รูปที่ 22)
รูปที่ 22 แสดงแผลผ่าเพื่ อรักษา felon
่ ิยมทีส
A. hockey-stick incision, B. ด้าน volar, C. แผลผ่าทีน ่ ุด
ภำวะแทรกซ้อนของ felon
- osteomyelitis ของกระดูกปลายนิ้ ใ ้ ง ัยเมื่อ
คล�าได้กระดูกผิ ยาบๆ ที่ไม่มี periosteum คลุม รือมี
sequestrum ออกมา
- septic arthritis ของ DIP joint
- pulp necrosis
- acute tenosynovitis ่ นมากเกิดจากขณะ
ท�าการผ่าตัด drain นองแล้ พลาดท�าใ ม้ กี ารฉีกขาดของ
ปลอก ุ้มเ ้นเอ็น (flexor tendon sheath) แต่ก็ ามารถ
เกิดการแพร่กระจายของ นองโดยตรงได้
Orthopeadic Disease
Common soft tissue disorders in the hand
กำรติดเชื้อที่เยื่อ ุ้มเอ็นกล้ำมเนื้องอ
(flexor tenosynovitis)
ปลอก มุ้ เอ็นกล้ามเนือ้ งอ (flexor tendon sheath)
เป็น mesothelial และเป็น closed space sheath
ขอบเขตเริ่มจาก proximal edge of A1 pulley ไปจนถึง
ระดับของ distal interphalangeal joint โดย sheath
ของนิ้ ั แม่มือจะติดกับ radial bursa และ sheath ของ
นิ้ ก้อยติดกับ ulnar bursa ทัง้ นี้ radial และ ulnar bursa
จะขยายไปถึง ่ นต้นของ carpal tunnel ดังนั้น จึงพบ ่า
ร้อยละ 50-80 จะมีช่องทางติดต่อกันระ ่าง 2 bursa
เรียกบริเ ณนี้ ่า parona space
Pyogenic flexor tenosynovitis เป็น bacterial
infection มักเกิดจาก penetrating trauma โดยตรง
มากก ่าติดต่อมาทางกระแ เลือด (ถ้ามาทางกระแ เลือด
มั ก เป็ น เชื้ อ gonococcal) เชื้ อ ที่ พ บ ่ นมากเป็ น
Staphylococcus aureus การอักเ บจะลามตลอดค าม
ยา ของ tendon sheath จนท�าใ เ้ น้ เอ็นตายได้ ภาย ลัง
การอักเ บ พังผืดทีเ่ กิดขึน้ จะท�าลาย gliding mechanism
ของเ ้ น เอ็ น flexor เกิ ด เ ้ น เอ็ น ยึ ด ติ ด ่ ง ผลใ ้ ก าร
เคลื่อนไ ของเ ้นเอ็นและนิ้ มือเ ียได้
การ นิ จิ ฉัย ด้ ย Kanavel four signs ของ pyogenic
tenosynovitis
1. นิ้ มืออยูใ่ นท่า semi-flexion เนือ่ งจากการงอนิ้
เล็กน้อยจะท�าใ ้ปริมาตรในปลอก ุ้มเ ้นเอ็น ูง ุด
2. fusiform swelling
3. tenderness over and along the flexor
tendon sheath
4. severe pain on passive digital extension
ซึ่งเป็นอาการที่ า� คัญที่ ุด
กำรรัก ำ
ในระยะแรก ถ้าอาการป ดและบ มไม่มาก ามารถ
รัก าโดยใ ้ยกแขน ูง (elevation), splinting และ ใ ้ยา
ปฏิชี นะทาง ลอดเลือด ังเกตอาการอย่างใกล้ชิด แต่ถ้า
ไม่ดีขึ้น อาการเป็นมากขึ้น ค รพิจารณาเปลี่ยนเป็นการ
ผ่าตัด เผื่อระบาย นองออก เพราะการรัก าที่ไม่ทันท่ งที
จะท�าใ ้เกิดพังผืด ท�าลายการเคลื่อนที่ของเ ้นเอ็น และ
นองอาจจะกระจายเข้าไปในโพรงลึกของมือได้
142
กำรติดเชือ้ ในโพรงลึกของมือ (Deep-space infection)
โพรงในอุ้งมือ มีอยู่ 4 ต�าแ น่ง(10) (รูปที่ 23)
- web space (collar button) เป็นช่อง า่ งระ า่ ง
นิ้ มือ
- thenar space
- midpalmar space ขอบเขตตัง้ แต่ 3rd metacarpal
จนถึงขอบกล้ามเนื้อ hypothenar
- hypothenar space
การติดเชื้อใน deep space ่ นใ ญ่เกิดจากแผล
ทะลุ รือติดต่อกับเนื้อเยื่อข้างเคียงโดยตรง รือเกิดจาก
การแพร่ผา่ นทางกระแ เลือดได้แต่พบได้นอ้ ยก า่ เชือ้ ทีพ่ บ
ได้บอ่ ย ได้แก่ Streptococcus species, Staphylococcus
aureus
รูปที่ 23 แสดงภาพตัดขวางบริเวณกลางอุ้งมือ
จะเห็น midpalmar และ thenar space
Midpalmar space infection
เป็น potential space โดยขอบเขตจะอยูด่ า้ น ulnar
ต่อ midpalmar septum ขอบด้าน dorsal คือ กระดูก
3rd and 4th metacarpal และ กล้ามเนื้อ 2nd and 3rd
volar interosseous ่ นขอบด้าน volar คือ เ ้นเอ็น
flexor ของนิ้ กลาง นาง และก้อย ่ นทางด้าน ulnar ของ
โพรงคือกล้ามเนื้อ hypothenar
ำเ ตุ
จากบาดแผลที่ แ ทงทะลุ เข้ า มาในโพรงโดยตรง
(direct penetration) รือจากการเกิด suppurative
tenosynovitis ของนิ้ กลาง นิ้ นาง และนิ้ ก้อย แล้ นอง
แตกทะลุเข้ามา รือจากการอักเ บที่ปลายฝ่ามือ แล้ ลาม
มาตาม lumbrical canal
อำกำร
ป ดและกดเจ็ บ ที่ ก ลางฝ่ า มื อ (midpalm) แต่
เนื่องจากมี palmar fascia ยึดอยู่ท�าใ ้ไม่เ ็นการบ ม
ชัดเจน แต่ลัก ณะที่เป็นแอ่งของกลางฝ่ามือจะ ายไป
จะมีลัก ณะแบน รือนูน (flatten รือ convex) มาแทน
จากลัก ณะของ lymphatic flow ท�าใ ้มีการบ มมาก
ที่บริเ ณด้าน ลังมือ
 กำรรัก ำ
ผ่าตัด ท�า incision and drainage ค รเปิดแผล
ใ ้ก ้าง และปิดแผลด้ ย wet-gauze packing
Thenar space infection
ขอบเขตจะแบ่งแยกกับ midpalmar space โดย
จะอยู่ด้าน radial ต่อ midpalmar septum ขอบด้าน
dorsal คือ adductor pollicis fascia ่ นขอบด้าน volar
คือ เ ้นเอ็น flexor ของนิ้ ชี้ และ palmar fascia
การติดเชื้อบริเ ณนี้มาจากแผลทะลุโดยตรง รือ
การติดเชื้อที่ปลอกเอ็นกล้ามเนื้อของ ั แม่มือและนิ้ ชี้
นองจะกระจายอย่ า งร ดเร็ ตามขอบของกล้ า มเนื้ อ
adductor pollicis และอาจแตกเข้า midpalmar space
ได้ โดยผู้ป่ ยจะมีอาการป ด บ ม และกดเจ็บบริเ ณ
thenar space โคนนิ้ ั แม่มือและนิ้ ชี้ การรัก าต้อง
ท�าการผ่าตัดเพื่อระบาย นองออก
กำรบำดเจ็บที่ปลำยนิ้ว (fingertip injury)
โดยทั่ ไปการท� า งานของมื อ อา ั ย กระบ นการ
พืน้ ฐาน 2 ประการ ได้แก่ การก�ามือ (grip) และการจีบนิ้ มือ
เข้า ากัน (pinch) การท�างานทั้ง 2 ลัก ณะต้องมีการรับ
ค ามรู้ ึกที่ดีร่ มด้ ย
การบาดเจ็บปลายนิ้ มืออาจ ่งผลใ ้การรับรู้ค าม
รู้ กึ เปลีย่ นไป มีผลต่อค าม ามารถในการใช้มอื ในภาย ลัง
ผู้ป่ ยอาจใช้มือข้างนั้นน้อยลง รืองดใช้มือข้างนั้นไปเลย
ในปัจจุบนั การปฏิบตั งิ านในโรงงานซึง่ อา ยั เครือ่ งจักร
ที่ มี ค ามเร็ และแรงในอั ต ราที่ ู ง เกิ น ก ่ า ปฏิ กิ ริ ย า
ตอบ นองของมนุ ย์น�าไป ู่การบาดเจ็บบริเ ณมือและ
ปลายนิ้ มือได้บ่อย และเป็นได้ใน ลายลัก ณะ เช่น การ
บดขยี้ การถูกกระชาก การตัดขาด เป็นต้น
กาย ิภาคของผิ นังบริเ ณปลายนิ้ จะมีลัก ณะ
พิเ คือ นา มี fibrous septum ยึดติดกับกระดูก
โดยมี ไขมั น แทรกอยู ่ และมี ตั รั บ ค ามรู ้ ึ ก ที่ พิ เ คื อ
pacinian และ meissner corpuscles โดยมีเ ้นประ าท
digital แยกเป็น ลายแขนงที่บริเ ณ DIP joint
ผู้ป่ ยแต่ละราย ต้องพิจารณาการใ ้การรัก าอย่าง
ละเอียดรอบคอบ โดยค�านึงถึงเนื้อเยื่อที่ถูกท�าลายเ ีย าย
การ ร้างเนื้อเยื่อใ ม่ขึ้นมาทดแทน ร มถึงการบาดเจ็บ
ร่ มกัน ลายนิ้ ต้องค�านึงถึงการใช้งานในแต่ละนิ้ เช่น
นิ้ ชีม้ ี น้าที่ ลักในการท�างานร่ มกับ ั แม่มอื (opposition)
นิ้ นางและนิ้ ก้อยช่ ยเพิ่มเ ลาก�ามือ นิ้ กลาง ามารถ
143
แปรเปลี่ยนไปช่ ยเ ริม รือทดแทนการท�างานของนิ้ ชี้
รือนิ้ นาง นอกจากนัน้ ยังต้องค�านึงถึงเพ อายุ อาชีพ และ
ปัจจัยเฉพาะในแต่ละบุคคลร่ มด้ ย
ลัก �าคัญในการรัก าการบาดเจ็บที่ปลายนิ้ คือ
1. รัก าค ามยา ของนิ้ ไ ใ้ ไ้ ด้มากที่ ดุ โดยเฉพาะ
นิ้ ั แม่มือ
2. รัก าการเคลื่อนไ ของข้อ
3. รัก าเล็บใ ้อยู่ใน ภาพเดิมเท่าที่จะท�าได้
4. ไม่ใ ้มีค ามเจ็บป ด เย็บปิดแผลโดยใ ้เกิดแผล
เป็นน้อยที่ ุด
5. ามารถรับค ามรู้ ึกได้อย่างเพียงพอ
เมื่อบริเ ณปลายนิ้ ได้รับการบาดเจ็บ ผลการรัก า
ที่ดีขึ้นอยู่กับค าม ามารถที่จะ ร้าง รือทดแทนอ ัย ะ
รับค ามรู้ ึกที่ขาด ายไป ปัจจัยที่มีผลต่อคุณภาพของ
การรับค ามรู้ ึกภาย ลังการรัก า มีดังนี(11) ้
1. ปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงปลายนิ้ พบ ่าถ้าเลือดไป
เลี้ยงน้อยลงจะท�าใ ้การรับค ามรู้ ึกลดลง ตั อย่างที่พบ
ได้บ่อย คือ กรณีอากา เย็นลง ท�าใ ้ปริมาณเลือดไปเลี้ยง
น้อยลง ผูป้ ่ ยจะมีอาการชา และการรับค ามรู้ กึ ลดลงเช่นกัน
2. การเย็บปิดปลายนิ้ ที่แน่นเกินไป จะท�าใ ้เกิด
ค ามรู้ ึกแน่น กดรัดปลายนิ้ ในภาย ลัง
3. ลัก ณะผิ นังทีบ่ าง อ่ มุ้ ปลายกระดูกจะท�าใ ้
เกิดการอักเ บเรื้อรังได้
4. แผลเป็น นาที่ปลายนิ้ จะขัดข างการรับค าม
รู้ ึกเนื่องจากปลายประ าทไม่ ามารถจะเข้าไป ู่บริเ ณ
ดังกล่า ท�าใ ้เกิดอาการชา และไม่ ามารถใช้งานได้
กำรบำดเจ็บบริเวณฐำนเล็บ (nail bed injury)
การบาดเจ็บฐานเล็บที่พบได้บ่อยคือ โดนประตู รือ
งิ่ ของกดทับ ซึง่ ถ้ามีแค่ subungual hematoma เล็กน้อย
อาจจะไม่ตอ้ งใ ก้ ารรัก า ยกเ น้ มีอาการป ดก็ค รท�าการ
เจาะเลือดออก แต่ถ้ามี hematoma มากก ่า 50% ต้อง
ถ่ายภาพรัง ีเพื่อดูกระดูก distal phalanx แล้ ค รต้อง
เอาเล็บออก เพื่อเย็บซ่อม nail bed ด้ ย absorbable
suture ลังจากนั้นค รน�าเล็บใ ่ไ ้ใต้ nail fold เ มือน
เดิม เพื่อเป็นการ splint และป้องกันค ามผิดปกติของเล็บ
ที่จะขึ้นใ ม่
กำรรัก ำกำรบำดเจ็บปลำยนิ้วขำด (fingertip
amputation)
กำรรัก ำด้วยวิธีอนุรัก ์
ถ้าการตัด ายไปของ ่ นปลายนิ้ ไม่มี bone exposed
Orthopeadic Disease
Common soft tissue disorders in the hand
และมีเ ้นผ่า ูนย์กลางไม่เกิน 1 เซนติเมตร ก็ ามารถล้าง
ท�าค าม ะอาดบาดแผลแล้ ท�าการปิดแผลเพื่อใ ้ าย
โดย second intention ได้เลย ซึ่ง ิธีนี้จะใ ้การรับค าม
รู้ กึ ดีก า่ การท�า skin graft รือ flap แต่อาจจะเกิดปัญ า
hypersensitivity บริเ ณแผลได้
การรัก าแบบผ่าตัด(12)
1. Primary closure with or without bone
shortening
ถ้า ามารถเย็บปิดบาดแผลได้โดยตรงก็จะได้ผล
การรัก าดีที่ ดุ และเป็น ธิ ที งี่ า่ ย แต่ตอ้ งระ งั อย่าใ ม้ คี าม
ตึงของผิ นังที่เย็บมากเกินไปเพราะจะท�าใ ้เกิด skin
necrosis ได้ และถ้าจ�าเป็นต้องตัดกระดูกใ ้ ั้นลง อาจ
ท�าใ ้ ูญเ ียการท�างานของมือ โดยเฉพาะถ้าเป็น ั แม่มือ
ไม่ค รใช้ ิธีนี้
2. Skin graft coverage
การใช้ ธิ ปี ลูกผิ นังปิดบาดแผลเป็น ธิ ที งี่ า่ ย แนะน�า
ใ ้ใช้ full thickness skin graft ข้อดีคือ ามารถปิดแผล
ได้ทันที ข้อเ ียคือ บริเ ณที่ย้ายผิ นังออกมาจะเกิดแผล
เป็นได้ บริเ ณปลายนิ้ ที่มีกระดูกโผล่ออกมา โดยไม่มี
เนือ้ เยือ่ อืน่ คลุมไม่เ มาะ มต่อการรัก าด้ ย ธิ นี เี้ นือ่ งจาก
จะเกิดอาการเจ็บเมื่อถูก ัมผั รือกระแทก
3. Composite graft
จะได้ผลดีในเด็กอายุต�่าก ่า 6 ปี และขนาดของแผล
ไม่ใ ญ่มากนัก
4. Local flap
มี flap ลายชนิดที่ ามารถใช้ปิด defect บริเ ณ
ปลายนิ้ ได้ ขึ้นกับลัก ณะของบาดแผล
4.1 Kutler lateral V-Y flaps
4.2 Volar V-Y flap (รูปที่ 24)
รูปที่ 24 volar V-Y flap
144
ทั้ง 2 ิธี เป็น ิธีที่มี ลอดเลือดมาเลี้ยงแน่นอน
การจะโยกได้มากขึ้นจ�าเป็นต้องตัดเนื้อเยื่อเ ้นใยที่กั้นเป็น
ช่องย่อย (fibrous septa) บริเ ณปลายนิ้ ออกจากกัน
แผลผ่าตัดจะเป็นรูปตั ี ่ นบาดแผลที่เกิดจากการโยก
เนื้อเยื่อ ามารถเย็บเข้า ากันเป็น างของรูปตั าย
4.3 Moberg flap เ มาะ �า รับใช้กับนิ้ ั แม่มือ
4.4 Homodigital neurovascular island flap
5. Regional flaps
การใช้เนื้อเยื่อจากนิ้ ข้างเคียงมาปิด defect เช่น
cross finger flaps, thenar flaps, neurovascular island
flaps และ Kite flap
6. Distant flap
ในกรณีที่ไม่ ามารถจะใช้ local tissue ได้ ซึ่งอาจ
เกิดจาก มี defect ขนาดใ ญ่ รือมีการบาดเจ็บ ลายนิ้
ท�าใ ้ต้องพิจารณาเอา soft tissue ที่อยู่ ่างออกไป เช่น
จาก groin, abdomen เป็นต้น
7. Free tissue transfer
การทดแทนปลายนิ้ ที่ขาด ายไป รือการขาด าย
ไปของกระดูกและเล็บ เนือ้ เยือ่ ทีด่ ที ี่ ดุ ทีจ่ ะมาทดแทนก็คอื
เนือ้ เยือ่ ทีเ่ มือนกันคือจากนิ้ เท้า (toe) แต่ตอ้ งอา ยั ค าม
ช�านาญในการผ่าตัดอย่างมาก
บท รุป
ค ามผิดปกติของเนือ้ เยือ่ อ่อนทางมือเป็นปัญ าทีพ่ บ
ได้บอ่ ยในเ ชปฏิบตั ิ ถ้าเรา ามารถใ ก้ าร นิ จิ ฉัยและใ ก้ าร
รัก าเบื้องต้นได้อย่างถูก ิธี จะ ามารถช่ ยลดการ ูญเ ีย
มรรถภาพ และรัก าการท�า น้าที่ของมือได้เป็นอย่างดี
เอก ำรอ้ำงอิง
1. Kleinert HE, Verdan C. Report of the
committee on tendon injuries. J Hand Surg 1983;8A:
794-8.
2. Allan CH. Flexor tendon injuries. Hand
clinics. 2005;21:151-57.
3. Seiler III JG. Flexor tendon injury. In: Wolfe
SW, Hotchkiss RN, editors. Green’s operative hand
surgery. 7thed. Philadelphia: Elsevier; 2017. p.186-99.
4. Strauch RJ. Extensor tendon injury. In:
Wolfe SW, Hotchkiss RN, editors. Green’s operative
hand surgery. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2017.
p.158-75.
 5. Seddon HJ. Surgical disorders of the
peripheral nerves. Baltimore: Williams&Wilkins;
1972.p.68-88.
6. Sunderland S. Nerve injuries and their
repair. A critical appraisal. New York: Churchill
Livingstone; 1991
7. Lee SK, Wolfe SW. Peripheral nerve injury
and repair. JAAOS 2000;8:243-52.
8. Gelberman RH, Hergenroeser PT, Hargeus
AR, Lundborg GN, Akeson WH. The carpal tunnel
syndrome. J Bone Joint Surg 1981;63A:380-3.
9. Mackinnon SE. Compression neuropathies.
In: Wolfe SW, Hotchkiss RN, editors. Green’s oper-
ative hand surgery. 7thed. Philadelphia: Elsevier;
2017. p. 921-58.
10. Stevanovic MV and Sharpe F. Acute
infection of the hand. In: Wolfe SW, Hotchkiss RN,
editors. Green’s operative hand surgery. 7thed.
Philadelphia: Elsevier; 2017. p.17-61.
11. Jabaley ME. Recovery of sensation in flaps
and skin grafts in the hand. In: Tubiana R, editor.
The hand. Philadelphia: WB Saunders; 1981. p.583-
601.
12. Pederson WC. Nonmicrosurgical coverage
of the upper extremity. In: Wolfe SW, Hotchkiss
RN, editors. Green’s operative hand surgery. 7thed.
Philadelphia: Elsevier; 2017. p.1541-54.

145
Orthopeadic Disease
Common hip disease

บทที่ 10
โรคที่พบบ่อยบริเวณข้อสะโพก
Common hip disease
ศิวดล วงค์ศักดิ์
146
บทน�ำ
ผู้ป่ ยที่มีปัญ าบริเ ณ ะโพก าจมาพบแพทย์ด้ ย
าการป ด การเดินผิดปกติ การใช้งานข้ ะโพกลดลง
ข้ ะโพกติดยึด และภา ะผิดรูปบริเ ณ ะโพก ผู้ป่ ยที่มี
าการป ดบริเ ณ ะโพก าจมี าเ ตุจากพยาธิ ภาพ
บริเ ณกระดูก นั ลัง ่ นเ ข้ ะโพก รื ข้ เข่า ซึง่ ต้ ง
า ัยการซักประ ัติและการตร จร่างกาย ย่างละเ ียด
ถ้า าเ ตุข ง าการป ดมาจากค ามผิดปกติบริเ ณ ะโพก
ต้ งแยก า่ เกิดจากเนื้ เยื่ กล้ามเนื้ เ น้ เ น็ เ น้ ประ าท
C.
รื กระดูกและข้ และต้ ง นิ จิ ฉัยแยกโรค จากการติดเชื้
(infection) เนื้ ง กกระดูก (bone tumor) ุบัติเ ตุ
(trauma) ข้ ักเ บ (inflammatory joint disease)
ั กระดู ก femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ ย ง
(osteonecrosis of the femoral head) และข้ ะโพก
เ ื่ ม (osteoarthritis of the hip)
ค ามผิดปกติที่พบบ่ ยในเ ชปฏิบัติที่จะกล่า ถึง
ในบทนี้ประก บด้ ย ภา ะ ั กระดูก femur ตายจากการ
ขาดเลื ดไป และ ข้ ะโพกเ ื่ ม
ภำ ะ ั กระดูก femur ตำยจำกกำรขำดเลือดไปเลี้ยง
(osteonecrosis of the femoral head)
ภา ะ ั กระดูก femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลีย้ ง
(osteonecrosis of the femoral head, ONFH) เกิดจาก
ั กระดูก femur บริเ ณ subchondral ขาดเลื ดไปเลีย้ ง
่งผลใ ้เนื้ กระดูกตาย (bone necrosis) ั กระดูก
femur ยุบและทรุดตั (femoral head collapse) (รูปที่ 1)
และเกิดข้ ะโพกเ ื่ มตามมา(1)
รูปที่ 1 ภาพถ่ายหัวกระดูก femur ตายจากการขาดเลือดไปเลีย
้ ง
แสดงหัวกระดูก femur ยุบและทรุดตัว
147
ระบำด ิทยำ (epidemiology)
!
ภา ะ ั กระดูก femur ตายจากการขาดเลื ดไป
เลี้ยง พบมากในผู้ป่ ย ายุระ ่าง 30-65 ปี ุบัติการณ์ใน
ปัจจุบนั พบผูป้ ่ ยมากขึน้ ผูป้ ่ ยทีถ่ กู นิ จิ ฉัยภา ะ ั กระดูก
femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลีย้ ง นึง่ ข้าง เมื่ เ ลาผ่าน
ไป 2 ปี ผู้ป่ ยจะมี ั กระดูก femur ีกข้างตายร้ ยละ
72(2) ผูป้ ่ ยร้ ยละ 5-12 ทีไ่ ด้รบั การผ่าตัดเปลีย่ นข้ ะโพก
เทีย←มมี าเ ตุมาจากภา ะนี้
ำเ ตุของโรค (etiology)
าเ ตุข งภา ะ ั กระดูก femur ตายจากการขาด
เลื ดไปเลี้ยง แบ่งได้เป็น 2 กลุ่ม คื
1. ผูป้ ่ ยทีไ่ ม่พบ าเ ตุ รื ปัจจัยเ ยี่ ง (idiopathic/
primary osteonecrosis of the femoral head)
2. ผู ้ ป ่ ยที่ มี าเ ตุ รื ปั จ จั ย เ ี่ ย งที่ ชั ด เจน 2
°
(secondary osteonecrosis of the femoral head)
การ ึก าพบปัจจัยเ ี่ยง (risk factors) ที่ท�าใ ้เกิด
ภา ะ ั กระดูก femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยง
(ตารางที่ 1) เช่น ุบัติเ ตุกระดูก ะโพก ัก รื ข้ ะโพก
เคลื่ น ลุด corticosteroid แ ลก ล์ บุ รี่ ค ามผิด
ปกติข งการแข็งตั ข งเลื ด โรคทางระบบ autoimmune
ถ้าไม่ร มผูป้ ่ ยกลุม่ ทีม่ ี าเ ตุมาจาก บุ ตั เิ ตุ พบ า่
มากก ่าร้ ยละ 80 ภา ะนี้เกิดจาก corticosteroid และ
แ ลก ล์(3)
ตารางที่ 1 แสดงปัจจัยเสี่ยงของภาวะหัวกระดูก femur ตายจาก
การขาดเลือดไปเลี้ยง
Risk factors associated with osteonecrosis of
the femoral head
Traumatic-associated risk factors
• Femoral neck fracture
• Dislocation or fracture-dislocation
• Hemoglobinopathies
• Caisson disease (dysbarism)
• Radiation
Orthopeadic Disease
Common hip disease

Atraumatic-associated risk factors 2. Ascending branch of the medial femoral

• Corticosteroid circumflex artery เป็น ล ดเลื ดทีไ่ ปเลีย้ งบริเ ณ greater
• Alcohol trochanter และเชื่ มกับ ล ดเลื ดย่ ยทีม่ าจาก lateral
• Systemic lupus erythematosus (SLE) femoral circumflex artery
• Cushing disease 3. Obturator artery เป็น ล ดเลื ดที่ไปเลี้ยง ั
• Chronic renal failure/hemodialysis กระดูก femur ผ่านทาง ligamentum teres
• Pancreatitis บุ ตั เิ ตุบริเ ณข้ ะโพกท�าใ ้ ล ดเลื ดทีไ่ ปเลีย้ ง
• Pregnancy ั กระดูก femur ฉีกขาด ่งผลใ ้กระดูกตาย ุบัติเ ตุที่
• Hyperlipidemia เป็น าเ ตุ า� คัญ คื ค กระดูก femur กั (femoral neck
• Organ transplantation fracture) และข้ ะโพกเคลื่ น ลุด (hip dislocation)
• Intravascular coagulation ผู้ป่ ยที่ค กระดูก femur ักและเคลื่ น (displaced
• Thrombophlebitis femoral neck fracture) ท�าใ เ้ กิดภา ะ ั กระดูก femur
• Cigarette smoking ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยงร้ ยละ 15-50 (รูปที่ 2) และ
• Hyperuricemia/gout ผู้ป่ ยที่ข้ ะโพกเคลื่ น ลุด ่งผลใ ้เกิดภา ะ ั กระดูก
• HIV femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยงร้ ยละ 10-25(5)
• Other potential risk factors
• Idiopathic causes Atraumatic causes of osteonecrosis of the
femoral head
Traumatic causes of osteonecrosis of the การ ึ ก ารายงานระยะเ ลา (duration) และ
femoral head ปริมาณร ม (total dose) ข งการได้รับ corticosteroids
ั กระดูก femur มี ล ดเลื ด า� คัญ 3 เ น้ มาเลีย้ ง(4) รื แ ลก ล์ า่ มีค าม มั พันธ์กบั การเกิดภา ะ ั กระดูก
ประก บด้ ย femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยง(6,7) ผู้ป่ ยที่ได้รับ
1. Lateral femoral circumflex artery เป็น corticosteroids รื แ ลก ล์ ในปริมาณ ูงเป็นระยะ
ล ดเลื ด ลักที่ �าคัญ และเป็น ล ดเลื ดที่ใ ้แขนง เ ลานานมีค ามเ ี่ยง ูงมาก ย่างไรก็ดีผู้ป่ ยกลุ่มนี้จะมี
ล ดเลื ดย่ ย 3 ถึง 4 เ ้น เพื่ ไปเลี้ยง ั กระดูก femur ปัจจัยเ ี่ยง ื่นร่ มด้ ย

A B C
รูปที่ 2 ภาพรังสีผู้ป่วย มีอาการปวดสะโพกข้างขวาหลังประสบอุบัติเหตุทางรถจักรยานยนต์
A. ภาพรังสีข้อสะโพกข้างขวาด้านตรง แสดงภาวะคอกระดูก femur หักและเคลือ ่ น (displaced femoral neck fracture)
B. ภาพรังสีข้อสะโพกข้างขวาด้านตรงหลังผ่าตัด close reduction internal fixaton (CRIF) with multiple screws
C. ภาพรังสีข้อสะโพกข้างขวาด้านตรงหลังผ่าตัด ติดตามการรักษาเป็นเวลา 1 ปี แสดงคอกระดูก femur ติด แต่หัวกระดูก femur ตาย
ร่วมกับหัวกระดูก femur ยุบและทรุดตัว

148
Corticosteroid-induced osteonecrosis of the
femoral head
ผู้ป่ ยที่ได้รับ corticosteroids เป็นระยะเ ลานาน
มีค ามเ ยี่ งร้ ยละ 9-40 ในการเกิดภา ะ ั กระดูก femur
ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยง (รูปที่ 3) ค ามเ ี่ยงข งการ
เกิดภา ะนี้ลดลงในผู้ป่ ยที่ได้รับยาระยะเ ลา ั้น(8) Mont
และคณะ (7) ท� า การ ึ ก าชนิ ด meta-analysis และ
systematic review รายงาน ่ า ผู ้ ป ่ ยที่ ไ ด้ รั บ
corticosteroids น้ ยก ่า 2 กรัม มี ุบัติการณ์การเกิด
ภา ะ ั กระดูก femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยง
ร้ ยละ 7 น กจากนี้ผลการ ึก าพบ ่า ผู้ป่ ยที่ได้รับ
prednisolone น้ ยก ่า 15-20 มิลลิกรัมต่ ัน มีค าม
เ ี่ยงน้ ย
ประจ� า ปริ ม าณน้ ยก ่ า 400 มิ ล ลิ ลิ ต รต่ ั ป ดา ์
เพิ่มค ามเ ี่ยง 3.3 เท่า การดื่มแ ลก ล์เป็นประจ�า
ปริมาณ 400-1,000 มิลลิลิตรต่ ัปดา ์ เพิ่มค ามเ ี่ยง
9.8 เท่า และค ามเ ี่ยงเพิ่มเป็น 17.9 เท่า เมื่ มีการดื่ม
แ ลก ล์เป็นประจ�าในปริมาณมากก า่ 1,000 มิลลิลติ ร
ต่ ัปดา (12)
์
พยำธิ รีร ิทยำ (pathophysiology)
ภา ะ ั กระดู ก femur ตายจากการขาดเลื ด
ไปเลี้ยงไม่ทราบพยาธิก�าเนิด (pathogenesis) ที่แน่ชัด
มีข้ ันนิ ฐาน ่าภา ะ ั กระดูก femur ตาย เป็นผลที่
เกิดตามมาจากปัจจัย ลายๆ ย่างร่ มกัน (multifactorial
process) ประก บด้ ย ปัจจัยทางพันธุกรรม (genetic

A B C
รูปที่ 3 ภาพรังสีผู้ป่วย โรคประจําตัว systemic lupus erythematosus ได้รับการรักษาด้วยยา corticosteroid ต่อเนือ
่ ง มีอาการปวด
สะโพกทัง ้ สองข้าง
A. ภาพรังสีข้อสะโพกด้านตรง แสดงภาวะหัวกระดูก femur ตาย ทัง ้ สองข้าง
B. ภาพรังสีข้อสะโพกข้างขวาด้านตรง ติดตามการรักษาเป็นเวลา 6 เดือน แสดงภาวะหัวกระดูก femur ยุบและทรุดตัว
C. ภาพรังสีข้อสะโพกข้างขวาด้านตรง ติดตามการรักษาเป็นเวลา 1 ปี แสดงภาวะหัวกระดูก femur ยุบและทรุดตัวมากขึน ้ ร่วมกับ
กระดูกอ่อนผิวข้อแคบลง แสดงถึงข้อสะโพกเสื่อมตามมา

Alcohol-induced osteonecrosis of the femoral
head
แ ลก ล์มคี าม มั พันธ์กบั การเกิดภา ะ ั กระดูก
femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ ย งร้ ยละ 31 (9,10)
ข้ นั นิ ฐาน า่ การรับประทานแ ลก ล์ในปริมาณมาก
ท�าใ ้เกิดภา ะ ั กระดูก femur ตายจากการขาดเลื ด
ไปเลี้ ย ง เกิ ด จากแ ลก ล์ ท� า ใ ้ เ กิ ด การ ร้ า งไขมั น
factors) ปัจจัยทาง metabolic (metabolic factors) และ
ปัจจัยเฉพาะ (local factors) ปัจจัยเ ล่านี้ ง่ ผลใ ้ ั กระดูก
femur ขาดเลื ดไปเลีย้ ง (ischemia) ค ามดันใน ั กระดูก
femur ูงขึ้น (increased intraosseous pressure) และ
เกิดการตายข งเซลล์ osteocyte(13) (ตารางที่ 2)
อำกำรและอำกำรแ ดง

l
ปริมาณมาก (excess lipid formation) และมีการ ะ ม
ไขมันในเซลล์เพิ่มขึ้น (increased intracellular lipid
deposits) ท�าใ เ้ ซลล์ osteocyte ตาย(11) การ กึ าปริมาณ
แ ลก ล์ต่ ค ามเ ยี่ งข งการเกิดภา ะ ั กระดูก femur
ตายจากการขาดเลื ดไปเลีย้ ง พบ า่ การดืม่ แ ลก ล์เป็น
ในระยะเริ่มต้นข งภา ะ ั กระดูก femur ตายจาก
การขาดเลื ดไปเลีย้ งผูป้ ่ ย าจไม่ปรากฏ าการ แต่เมื่ โรค
เป็นมากขึ้นผู้ป่ ยจะมี าการป ดบริเ ณขา นีบ าการ
ป ด าจร้า ไปบริเ ณก้น รื เข่า การเดินลงน�้า นักท�าใ ้
าการป ดมากขึ้นและการพักท�าใ ้ าการป ดลดลง

149
Orthopeadic Disease
Common hip disease

ตารางที่ 2 แสดงพยาธิกําเนิดของภาวะหัวกระดูก femur ตายจาก

การขาดเลือดไปเลี้ยง (ข้อมูลจาก : เอกสารอ้างอิงที่ 14)
ตร จร่ำงกำย
การตร จร่างกายพบการเดินกะเผลก (antalgic gait)
Pathogenic mechanisms for osteonecrosis of
the femoral head พิ ยั การเคลื่ นไ ข งข้ ะโพกลดลง พิ ยั การเคลื่ นไ
Ischemia ที่ลดลงพบในท่า abduction และ internal rotation(5) ถ้า
Vascular disruption พิ ยั การเคลื่ นไ ข งข้ ะโพกในท่า internal rotation
Femoral head fracture ลดลงมากแ ดง ่า ั กระดูก femur มีการยุบ รื ทรุดตั

10
Hip dislocation
Surgery กำร ่งตร จเพื่อ ินิจฉัย (investigation)
Vascular compression or constriction การ ่งตร จเพื่ ินิจฉัยภา ะ ั กระดูก femur
Increased intraosseous pressure due to ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยงคื ภาพรัง ี both hip
marrow fatty infiltration anteroposterior, lateral “frog-leg” และ ภาพ magnetic
Corticosteroids, alcohol resonance imaging (MRI)
Vasoconstriction of arteries perfusing femoral
head ภำพรัง ี (radiographs)
Corticosteroids, eNOS polymorphisms ภาพรัง ีในระยะเริ่มต้นข งภา ะ ั กระดูก femur
Intravascular occlusion ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ ย ง าจไม่ พ บค ามผิ ด ปกติ
Thrombosis ต่ มาภาพรัง ีแ ดงการเปลี่ยนแปลงบริเ ณ ั กระดูก
Thrombophilia femur แบบ sclerosis รื cyst ในบางครัง้ พบ crescent
Low protein C and S sign ทีเ่ กิดจากการ ลุด รื ล ก (delaminate) ข งกระดูก
Activated protein C resistance, factor V ่ น กจากกระดูกแข็ง เมื่ การด�าเนินโรคเป็นมากขึ้น
mutation ั กระดูก femur จะเกิดการยุบ รื ทรุดตั (flattening)
High homocysteine และในระยะ ุดท้ายข งโรค ภาพรัง ีแ ดงการแคบลงข ง
eNOS polymorphisms กระดูก ่ นผิ ข้ (narrowing of the joint space) รื
Hypofibrinolysis พบข้ ะโพกเ ื่ ม (degenerative changes of the hip
High PAI activity, PAI-1 polymorphisms joint)(15) (รูปที่ 4)
High lipoprotein
Embolization Magnetic resonance imaging (MRI)
Fat, air ภาพ MRI ใ ้ ค ามแม่ น ย� า ในการ ิ นิ จ ฉั ย ภา ะ
Sickle cell occlusion ั กระดูก femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลีย้ ง การ กึ า
Direct cellular toxicity พบ ่า sensitivity และ specificity ข ง MRI ูงถึงร้ ยละ
Pharmacologic agents 99 ภาพ MRI ามารถใ ก้ าร นิ จิ ฉัยภา ะ ั กระดูก femur
Irradiation ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยงในระยะเริ่มต้นที่ไม่ปรากฏ
Oxidative stress ในภาพรัง ี (รูปที่ 5) ข้ มูลที่ได้จากภาพ MRI แ ดง
Altered differentiation of mesenchymal stem การบ มข ง bone marrow (bone marrow edema)
cells รื พบเนื้ กระดูกตาย (bone necrosis)
Incresesd adipogenesis and decreased
osteogenesis
Corticosteroids, alcohol
eNOS = endothelial nitric oxide synthase
PAI = plasminogen activator inhibitor

150
 A B

C D
รูปที่ 4 ภาพรังสีแสดงระยะของภาวะหัวกระดูก femur ตายจากการขาดเลือดไปเลีย้ ง
A. ภาพรังสีแสดงการเปลีย ่ นแปลงบริเวณหัวกระดูก femur แบบ sclerosis และ cyst
B. ภาพรังสีแสดง crescent sign ทีเ่ กิดจากการหลุดหรือลอกของกระดูกอ่อนออกจากกระดูกแข็ง
C. ภาพรังสีแสดงหัวกระดูก femur เกิดการยุบหรือทรุดตัว
D. ภาพรังสีแสดงการแคบลงของกระดูกอ่อนผิวข้อและพบข้อสะโพกเสื่อม

A B
รูปที่ 5 ผู้ป่วยชาย มีอาการปวดสะโพกข้างขวา ไม่มีอาการปวดสะโพกข้างซ้าย
A. ภาพรังสีข้อสะโพกด้านตรง แสดงภาวะหัวกระดูก femur ข้างขวาตายจากการขาดเลือดไปเลีย ้ ง Ficat-Arlet stage III แต่ไม่พบภาวะ
หัวกระดูก femur ข้างซ้ายตาย
B. ภาพ MRI ท่า coronal view ข้อสะโพกทัง ้ สองข้าง แสดงภาวะหัวกระดูก femur ข้างซ้ายตาย

151
Orthopeadic Disease
Common hip disease

A B C
รูปที่ 6 ผู้ป่วยหญิง มีอาการปวดสะโพกทัง
้ สองข้าง
A. ภาพรังสีข้อสะโพกด้านตรง แสดงภาวะหัวกระดูก femur ข้างขวาตายจากการขาดเลือดไปเลีย ้ ง Ficat-Arlet stage IIA และภาวะ
หัวกระดูก femur ข้างซ้ายตายจากการขาดเลือดไปเลีย ้ ง Ficat-Arlet stage IV
B. ภาพ MRI ท่า coronal view ข้อสะโพกทัง ้ สองข้าง แสดงตําแหน่งกระดูกตายบริเวณด้านบน ขนาด 1/3 ของหัวกระดูก femur
C. ภาพ MRI ท่า sagittal view ข้อสะโพกข้างขวา แสดงตําแหน่งกระดูกตายบริเวณด้านหน้า ขนาด 1/3 ของหัวกระดูก femur

ข้ มูลจากภาพ MRI ามารถบ กต�าแ น่ง (location)
และขนาด (size) ข งกระดูกตายได้ ย่างแม่นย�า (รูปที่ 6)
น กจากนัน้ ภาพ MRI ช่ ยในการจ�าแนกระยะข งโรค และ
ใช้ในการ างแผนการรัก า(16)
กำร ินิจฉัย/กำร ินิจฉัยแยกโรค
ผู้ป่ ยที่มี าการป ดบริเ ณ ะโพก าจมี าเ ตุข ง
(treatment options) และท� า นายผลการรั ก า
(prognosis) การจ�าแนกประเภทที่ใช้ ย่างแพร่ ลาย คื
Ficat and Arlet classification system(14) และ University
of Pennsylvania (ie, Steinberg) classification
system(13) ปัจจัย �าคัญ 3 ประการ ที่ท�านายผลการรัก า
ประก บด้ ย ปริมาณกระดูกตาย ต�าแ น่งกระดูกตาย และ
การบ มข งไขกระดูกบริเ ณ ่ นต้นกระดูก femur

i
าการป ดมาจากพยาธิ ภาพบริเ ณ ลัง ข้ ะโพก รื
ข้ เข่า ซึ่งต้ ง า ัยการซักประ ัติและการตร จร่างกาย
ย่างละเ ยี ด ถ้า าเ ตุข ง าการป ดมาจากค ามผิดปกติ
บริเ ณข้ ะโพกต้ งแยก ่าเกิดจากเนื้ เยื่ กล้ามเนื้
เ น้ เ น็ เ น้ ประ าท รื กระดูกและข้ ถ้า าเ ตุเกิดจาก
ค ามผิดปกติข งกระดูกและข้ ต้ ง ินิจฉัยแยกโรค จาก
การติดเชื้ (infection) เนื้ ง กกระดูก (bone tumor)
Ficat and Arlet classification system
Ficat and Arlet ใช้การเปลีย่ นแปลงบริเ ณ ั กระดูก
femur ที่พบจากภาพรัง ีแบ่งภา ะ ั กระดูก femur ตาย
จากการขาดเลื ดไปเลี้ยงเป็น 4 ระยะ (ตารางที่ 3)
ตารางที่ 3 แสดง Ficat and Arlet classification system
(ข้อมูลจาก : เอกสารอ้างอิงที่ 14)

ุบัติเ ตุ (trauma) ข้ ักเ บ (inflammatory joint
disease) ั กระดูก femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยง
(osteonecrosis of the femoral head) และข้ ะโพก
เ ื่ ม (osteoarthritis of the hip)
ถ้าข้ มูลจากภาพ MRI แ ดง bone marrow
edema จากบริเ ณ head จนถึง neck รื metaphysis
ข งกระดูก femur ต้ ง ินิจฉัยแยกโรคกับ transient
osteoporosis of the hip ซึ่งมักเกิดในผู้ ญิงที่ก�าลัง
ตั้งครรภ์ รื ผู้ชายที่มี ายุระ ่าง 50-60 ปี ที่มี าการ
ป ด ะโพก ย่างรุนแรง ภา ะ transient osteoporosis
of the hip ามารถ ายได้เ ง (self-limiting condition)
กำรจ�ำแนกประเภท
การจ�าแนกประเภท ามารถประเมินระยะข งโรค
(staging) ค ามรุนแรง (severity) เลื ก ิธีการรัก า
Ficat and Arlet classification system
Stage I Normal
Stage II Sclerotic or cystic lesions
A. No crescent sign
B. Subchondral collapse (crescent sign)
without flattening of femoral head
Stage III Flattening of femoral head
Stage IV Osteoarthritis with decreased joint space
with articular collapse
University of Pennsylvania classification system
Steinberg ใช้ข้ มูลจากภาพ MRI เพื่ บ กต�าแ น่ง
และข บเขตข งกระดูกตาย แบ่งภา ะ ั กระดูก femur
ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยงเป็น 6 ระยะ (ตารางที่ 4)

152
 ตารางที่ 4 แสดง Steinberg University of Pennsylvania
classification system (ข้อมูลจาก : เอกสารอ้างอิงที่ 13)
Steinberg University of Pennsylvania
classification system
Stage 0 Normal or nondiagnostic radiograph,
bone scan, and magnetic resonance
imaging
Stage I Normal radiograph; abnormal bone scan
and/or magnetic resonance imaging
A. Mild (<15% of head affected)
B. Moderate (15% to 30% of head
affected)
C. Severe (>30% of head affected)
Stage II Lucent and sclerotic changes in femoral
head
A. Mild (<15% of head affected)
B. Moderate (15% to 30% of head
affected)
C. Severe (>30% of head affected)
Stage III Subchondral collapse (crescent sign)
without flattening of femoral head
A. Mild (<15% of head affected)
B. Moderate (15% to 30% of head
affected)
C. Severe (>30% of head affected)
Stage IV Flattening of femoral head
A. Mild (<15% of surface and <2-mm
depression)
B. Moderate (15% to 30% of surface
or 2- to 4-mm depression)
C. Severe (>30% of surface or >4-mm
depression)
Stage V Joint narrowing and/or acetabular changes
A. Mild
B. Moderate
C. Severe
Stage VI Advanced degenerative changes
กำรรัก ำ
I
ปัจจัยทีใ่ ช้พจิ ารณาเพื่ เลื ก ธิ กี ารรัก าประก บด้ ย
ระยะข งโรค ปริมาณกระดูกตาย ต�าแ น่งกระดูกตาย ผูป้ ่ ย
มี าการแ ดง รื ไม่ปรากฏ าการ และโรคประจ�าตั
เป้า มายข งการรัก า คื การลด าการป ดและ
การพยายามคง ภาพข้ ะโพกใ ้ใช้งานได้นานที่ ุดเท่าที่
153
จะท�าได้โดยค�านึงถึงคุณภาพชี ติ การเคลื่ นไ การใช้งาน
และการประก บ าชีพข งผู้ป่ ย
การรัก าประก บด้ ยการรัก าโดย ิธีไม่ผ่าตัด
(nonsurgical treatments) และการรัก าโดย ิธีผ่าตัด
(surgical treatments) การรัก าโดย ิธีไม่ผ่าตัด าจไม่ได้
ผลในผู้ป่ ยที่มีพยาธิ ภาพข งโรคด�าเนินต่ เนื่ ง รื
ั กระดูก femur เกิดการยุบ รื ทรุดตั มาก การรัก า
โดย ิธีผ่าตัดพิจารณาในผู้ป่ ยที่มี าการป ดมากและการ
ใช้งานข งข้ ะโพกลดลง
กำรรัก ำด้ ย ิธีอนุรัก ์ (conservative treatments)
การรัก าโดย ธิ ี นุรกั ใ์ ช้ในผูป้ ่ ยทีม่ ขี นาด ั กระดูก
femur ตายเพียงเล็กน้ ยและไม่มี าการป ด (small
asymptomatic lesions) ประก บด้ ย การจ�ากัดการเดิน
ลงน�า้ นัก (protected weight bearing), biophysical
modalities และ การรัก าด้ ยยา (pharmacotherapy)
กำรจ�ำกัดกำรเดินลงน�ำ้ นัก (protected weight bearing)
ผู้ป่ ยที่มีขนาด ั กระดูก femur ตายเพียงเล็กน้ ย
และไม่มี าการป ด (small asymptomatic lesion)
ามารถท� า การรั ก าโดย ลี ก เลี่ ย งการเดิ น ลงน�้ า นั ก
(protected weight bearing) ร่ มกับการ ังเกต าการ
การเดินไม่ลงน�้า นักลดการท�าลาย ล ดเลื ดที่ไปเลี้ยง
ั กระดูก femur และป้ งกัน ั กระดูก femur ยุบ รื
ทรุดตั (17) ย่างไรก็ดี มีการ ึก าพบ ่าการรัก าด้ ย ิธี
จ� า กั ด การเดิ น ลงน�้ า นั ก เพี ย ง ย่ า งเดี ย ไม่ เ พี ย งพ
เนื่ งจาก ามารถป้ งกันการด�าเนินโรคได้เพียงร้ ยละ 20
ผู้ป่ ยร้ ยละ 80 ต้ งได้รับการผ่าตัดในเ ลาต่ มา(18)
Biophysical modalities
การรัก าโดย ธิ ี biophysical modalities ประก บ
ด้ ย extracorporeal shock waves (ESW), hyperbaric
oxygen therapy (HBO) และ pulsed electromagnetic
fields
Extracorporeal shock waves (ESW)
Extracorporeal shock waves กระตุ้นการท�างาน
ข งเซลล์ osteoblast และลดการตายข งเซลล์ osteoblast(19)
Hao และคณะ(20) ท�าการ ึก าชนิด meta-analysis เพื่
ึก าผลการรัก าโดย ิธี extracorporeal shock waves
ในผู้ป่ ยที่มีภา ะ ั กระดูก femur ตายจากการขาดเลื ด
Orthopeadic Disease
Common hip disease
ไปเลี้ยงระยะเริ่มแรก ผลการ ึก าพบ ่าผู้ป่ ยที่ได้รับการ
รัก ามี าการป ดลดลงและ Harris hip scores ดีขนึ้ ย่าง
มีนัย �าคัญทาง ถิติ
Hyperbaric oxygen therapy (HBO)
ข้ ดีข ง hyperbaric oxygen therapy คื restores
tissue oxygenation, reduce edema และ induces
angiogenesis(21) แนะน�าใช้รกั าผูป้ ่ ยทีม่ ภี า ะ ั กระดูก
femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยง Ficat and Arlet
classification stage I และ II ที่ปรากฏ าการแต่ต้ งการ
จะคง ภาพ ั กระดูก femur(22,23)
กำรรัก ำด้ ยยำ (pharmacotherapy)
ยาที่มีการ ึก าเพื่ ใช้รัก าภา ะ ั กระดูก femur
ตายจากการขาดเลื ดไปเลีย้ ง ประก บด้ ย anticoagulants,
lipid-lowering agents, bisphosphonates, growth
factor, antioxidants, vasoactive substances และ
hormones
Enoxaparin
ผูป้ ่ ยทีม่ ี าเ ตุข งภา ะ ั กระดูก femur ตายจาก
การขาดเลื ดไปเลี้ยงจากโรคเลื ดชนิด thrombophilic
รื hypofibrinolytic disorders าจใช้ยา enoxaparin
เพื่ ลดการแข็งตั ข งเลื ดและป้ งกัน ั กระดูก femur
ตายเพิ่มขึ้น ย่างไรก็ดียา enoxaparin ไม่ช่ ยรัก าผู้ป่ ย
ที่มีภา ะ ั กระดูก femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยง
ที่มี าเ ตุจากยา corticosteroid(24)
Guo และคณะ(25) ท�าการ ึก าชนิด systematic
review เพื่ ดูผลข งการใช้ยา anticoagulants ในการ
ป้ งกันและรัก าผูป้ ่ ยทีม่ ภี า ะ ั กระดูก femur ตายจาก
การขาดเลื ดไปเลีย้ ง ผลการ กึ าพบ า่ ยา anticoagulant
ามารถใช้ ป ้ งกั น และรั ก าผู ้ ป ่ ยที่ มี ภ า ะ ั กระดู ก
femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลีย้ ง ชนิด primary ONFH
แต่ไม่ ามารถใช้ในกลุ่มผู้ป่ ยชนิด secondary ONFH
Bisphosphonates
Bisphosphonates เป็น antiresorptive agents เพิม่
osteoclast apoptosis กระตุ้นขบ นการ proliferation
และ differentiation ข ง pro-osteoblast ลดการบ ม
บริเ ณ ั กระดูก femur และป้ งกัน ั กระดูก femur ยุบ
รื ทรุดตั (26) มีการ ึก าการใช้ bisphosphonates เพื่
154
รัก าภา ะ ั กระดูก femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลีย้ ง
ในระยะเริ่มแรกซึ่งได้ผลการรัก าที่แตกต่างกัน
Lai และคณะ(27) ท�าการ ึก าชนิด randomized
trial เปรียบเทียบการรัก าด้ ยยา alendronate กับยา
กลุม่ ค บคุม ติดตามการรัก าเป็นระยะเ ลาเฉลีย่ 24 เดื น
พบ า่ ผูป้ ่ ยทีไ่ ด้รบั ยา alendronate เกิด ั กระดูก femur
ยุบ รื ทรุดตั ร้ ยละ 7 และในกลุ่มค บคุมเกิด ั กระดูก
femur ยุบ รื ทรุดตั ร้ ยละ 76 ผลการ ึก าพบ ่า
ยา alendronate ามารถลดการตายข ง ั กระดูก femur
และลด ั กระดูก femur ยุบ รื ทรุดตั ย่างมีนัย �าคัญ
ทาง ถิติ
Chen และคณะ(28) ท�าการ ึก าชนิด randomized
trial เปรียบเทียบการรัก าด้ ยยา alendronate กับยา
กลุม่ ค บคุม ติดตามการรัก าเป็นระยะเ ลาเฉลีย่ 24 เดื น
ผลการ ึก าพบ ่าผู้ป่ ยที่ได้รับยา alendronate เกิด
ั กระดูก femur ยุบ รื ทรุดตั และ ัตราการผ่าตัด
เปลีย่ นข้ ะโพกเทียม (total hip arthroplasty) ไม่แตกต่าง
จากผู้ป่ ยที่ได้รับยา placebo
Li และคณะ(29) ท�าการ ึก าชนิด meta-analysis
เพื่ ดูผลข งยา bisphosphonates ในการรัก าภา ะ
ั กระดูก femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยงทั้งใน
ั ต ์ ท ดล งและผู ้ ป ่ ย ผลการ ึ ก าพบ ่ า ถึ ง แม้ ย า
bisphosphonates เพิ่มประ ิทธิภาพข งกระดูกในด้าน
bone remodeling ใน ัต ์ทดล ง ย่างมีนัย �าคัญทาง
ถิติ แต่ยา bisphosphonates ไม่มีผลในการรัก าผู้ป่ ย
ที่มีภา ะ ั กระดูก femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยง
ทัง้ ในด้านลด าการป ด Harris hip score ตั รา ั กระดูก
femur ยุบ รื ทรุดตั และ ตั ราการผ่าตัดเปลีย่ นข้ ะโพก
เทียม
ในปัจจุบนั การรัก าด้ ยยาเพื่ รัก าผูป้ ่ ยทีม่ ภี า ะ
ั กระดูก femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยงยังได้ผล
ไม่เป็นที่น่าพ ใจ เนื่ งจากขาดค ามรู้ค ามเข้าใจถึงพยาธิ
ก�าเนิดและภา ะนี้ ามารถเกิดได้จาก ลาย าเ ตุประก บกัน
กำรรัก ำโดย ิธีผำ่ ตัด (surgical treatments)
การผ่าตัดแบ่งได้เป็น 2 ชนิด คื 1.femoral head-
preserving procedure ประก บด้ ย core decompression,
core decompression with non-vascularized bone
grafting, vascularized bone grafting, biologic adjuncts,
porous tantalum implant และ rotational osteotomies
และ 2.total hip arthroplasty (THA)
Core decompression
Core decompression เป็นการผ่าตัดเพื่ เจาะรู ั
กระดูก femur ใช้รัก าผู้ป่ ยที่มีภา ะ ั กระดูก femur
ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยงระยะเริ่มแรก (early-stage
osteonecrosis of the femoral head) และ ั กระดูก
femur ยังไม่มีการยุบ รื ทรุดตั (precollapse stage)
เป้า มายข งการผ่าตัดเพื่ ลดค ามดันใน ั กระดูก femur
(reduce intraosseous pressure) เพิม่ การไ ลเ ยี นโล ติ
(restore vascular flow) และลด าการป ด การผ่าตัด
เพื่ เจาะรู ั กระดูก femur ามารถท�าได้โดยใช้ single
core tract (รูปที่ 7) รื ใช้ multiple small core
tracts(30)
การผ่าตัด core decompression ประ บค าม
า� เร็จ ร้ ยละ 40-100 ผลการรัก าขึน้ ยูก่ บั กลุม่ ประชากร
ทีท่ า� การ กึ า การรัก าได้ผลดีในผูป้ ่ ยทีม่ ภี า ะ ั กระดูก
femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยงที่ ั กระดูก femur
ไม่มีการยุบ รื ทรุดตั (precollapse stage) และเนื้
กระดูกตายมีขนาดเล็ก (small lesions)

A B C

D E F

G H
รูปที่ 7 ผู้ป่วยหญิง มีอาการปวดสะโพกข้างขวาจากภาวะหัวกระดูก femur ข้างขวาตายจากการขาดเลือดไปเลีย
้ ง ได้รับการผ่าตัด core
decompression
A. ภาพรังสีข้อสะโพกด้านตรง แสดงภาวะหัวกระดูก femur ข้างขวาตายจากการขาดเลือดไปเลีย ้ ง Ficat-Arlet stage IIA
B. และ C. ภาพ MRI ข้อสะโพกข้างขวา แสดงตําแหน่งกระดูกตายบริเวณด้านบนและด้านหน้าของหัวกระดูก femur
D. ภาพ fluoroscope แสดงปลาย guide wire อยู่ตรงตําแหน่งกระดูกตายบริเวณด้านบน
E. ภาพ fluoroscope แสดงปลาย guide wire อยู่ตรงตําแหน่งกระดูกตายบริเวณด้านหน้า
F. ภาพ fluoroscope แสดงการเจาะรูหัวกระดูก femur ชนิด single core tract
G. ภาพ fluoroscope แสดงการใช้ curettage ขูดกระดูกส่วนทีต ่ ายออก
H. ภาพ fluoroscope หลังผ่าตัด core decompression

155
Orthopeadic Disease
Common hip disease

Mont และคณะ(31) ท�าการ ึก าผู้ป่ ยที่มีภา ะ ั
กระดูก femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยง ที่ได้รับการ
ผ่าตัด core decompression ชนิด multiple small
drilled holes ด้ ย steinman pin ขนาด 3 มิลลิเมตร
จ�าน น 35 ราย ติดตามการรัก าเป็นระยะเ ลาเฉลี่ย 2 ปี
ผลการ ึก าพบ ่าผู้ป่ ยที่มีภา ะ ั กระดูก femur ตาย
Ficat-Arlet stage I ได้ผลการรัก าทีด่ รี ้ ยละ 80 เมื่ เทียบ
กับผูป้ ่ ยทีม่ ภี า ะ ั กระดูก femur ตาย Ficat-Arlet stage
II ได้ผลการรัก าที่ดีเพียงร้ ยละ 57
Israelite และคณะ(32) ท�าการ ึก าผู้ป่ ยที่มีภา ะ
ั กระดูก femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยง ที่ได้รับ
การผ่าตัด core decompression with bone graft
จ�าน น 276 ราย ติดตามการรัก าเป็นระยะเ ลาเฉลีย่ 2 ปี
ผลการ ึก าพบ ่าผู้ป่ ยร้ ยละ 38 ต้ งท�าผ่าตัดเปลี่ยน
ข้ ะโพกเทียมในเ ลาต่ มา เมื่ แบ่งกลุม่ ผูป้ ่ ยเป็น small
lesions, intermediate lesions และ large lesions
พบ ่าผู้ป่ ยที่มีภา ะ ั กระดูก femur ตายขนาดน้ ยก ่า
ร้ ยละ 15 (small lesions) มี ัตราการท�าผ่าตัดเปลี่ยน
ข้ ะโพกเทียมร้ ยละ 14 เมื่ เทียบกับผู้ป่ ยที่มีภา ะ
ั กระดูก femur ตายขนาดร้ ยละ 15-30 (intermediate
lesions) และผูป้ ่ ยทีม่ ภี า ะ ั กระดูก femur ตายมากก า่
ร้ ยละ 30 (large lesions) ซึ่งมี ัตราการท�าผ่าตัดเปลี่ยน
ข้ ะโพกเทียม ูงก ่า คื ร้ ยละ 48 และ 42 ตามล�าดับ
Core decompression with nonvascularized
autografts, or biologic adjuncts
การรัก าผู้ป่ ยที่มีภา ะ ั กระดูก femur ตาย
จากการขาดเลื ดไปเลี้ ย งระยะเริ่ ม แรกและ ั กระดู ก
femur ยังไม่มีการยุบ รื ทรุดตั ัลยแพทย์ ามารถใช้
nonvascularized autografts (รูปที่ 8) ใ ่บริเ ณโพรง
รื รูทเี่ จาะเข้าไปใน ั กระดูก femur ข้ ดีคื ช่ ยกระตุน้
การ ร้างกระดูก ค�้ายันกระดูก ่ น subchondral และ
ป้ งกัน ั กระดูก femur ยุบ รื ทรุดตั (33)
เทคนิคการผ่าตัดเพื่ น�า cancellous bone graft
ใ ่เข้าไปใน ั กระดูก femur มี ลาย ิธี ตั ย่างเช่น
Phemister technique ที่ใ ่ bone graft ผ่านโพรง รื รู
ที่เจาะเข้าไปใน ั กระดูก femur (รูปที่ 9) รื ิธี light
bulb technique ที่ใ ่ bone graft ผ่านฝาเปิดกระดูก
cortex บริเ ณร ยต่ ข งกระดูก ่ นและค กระดูก femur
และ ิธี trap door technique ซึ่งเป็นการใ ่ bone graft
ผ่านฝาเปิดข งกระดูก ่ น(34)
Wang และคณะ(35) ท�าการ ึก าผู้ป่ ยที่มีภา ะ
ั กระดูก femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยง ที่ท�าการ
ผ่าตัดด้ ย ิธี light bulb technique จ�าน น 110 ราย
ติดตามการรัก าเป็นระยะเ ลาเฉลีย่ 25 เดื น ผลการ กึ า
พบ ่าการผ่าตัดได้ผลร้ ยละ 68 และการผ่าตัดได้ผล
การรัก าดีมากในผู้ป่ ยที่มีภา ะ ั กระดูก femur ตาย
จากการขาดเลื ดไปเลี้ยงระยะเริ่มต้น
ในปัจจุบันน กจากการใช้ bone grafts ได้มีการ
ึก า ย่างก ้างข างถึงการใช้ bone morphogenetic
protein, bone marrow cells, stem cell, platelet-rich
plasma เพื่ กระตุน้ การซ่ มแซมและ ร้างกระดูกทดแทน
ั กระดูก femur ที่ตาย(36)
Matthew และคณะ(37) ท�าการ ึก าผู้ป่ ยที่มีภา ะ
ั กระดูก femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยงที่มี าเ ตุ
จาก corticosteroid ทีท่ า� การผ่าตัด core decompression
ร่ มกับการฉีด concentrated bone marrow และ
platelet-rich plasma จ�าน น 22 ราย ติดตามการรัก า

A B
รูปที่ 8 ภาพรังสีผู้ป่วยหญิง มีอาการปวดสะโพกทัง
้ สองข้าง
A. ภาพรังสีข้อสะโพกด้านตรง แสดงภาวะหัวกระดูก femur ข้างขวาตายจากการขาดเลือดไปเลีย้ ง Ficat-Arlet stage IIA
B. ภาพรังสีข้อสะโพกด้านตรง หลังผ่าตัด core decompression with nonvascularized fibular bone graft บริเวณหัวกระดูก
femur ข้างขวา

156
 A B

C D
รูปที่ 9 ภาพถ่ายแสดงการผ่าตัด core decompression with cancellous bone graft
A. ภาพถ่ายบริเวณกระดูกเชิงกรานข้างขวา แสดงการผ่าตัดเพื่ อเก็บ iliac crest bone graft (IBG)
B. ภาพถ่ายบริเวณด้านข้างของกระดูกต้นขาข้างขวา แสดงการเจาะรูหัวกระดูก femur ชนิด single core tract ด้วย dynamic
hip screw (DHS)
C. ภาพถ่ายบริเวณด้านข้างของกระดูกต้นขาข้างขวา แสดงการผ่าตัดเพื่ อนํา cancellous bone graft ใส่ผ่านรูทีเ่ จาะเข้าไปในหัวกระดูก
femur
D. ภาพ fluoroscope ด้านตรง แสดงการอัด cancellous bone graft ให้อยู่ในตําแหน่งหัวกระดูก femur เพื่ อทดแทนกระดูกส่วนทีต ่ าย
และกระตุ้นการสร้างกระดูก

เป็นระยะเ ลา ย่างน้ ย 2 ปี ผลการ ึก าพบ ่า ามารถ
ลด าการป ด และป้ งกัน ั กระดูก femur ยุบ รื ทรุดตั
ได้มากก ่าร้ ยละ 90
Core decompression with free vascularized
bone grafting
Free vascularized bone grafting เป็นการผ่าตัด
ที่ใช้รัก าผู้ป่ ยที่มีภา ะ ั กระดูก femur ตายจากการ
ขาดเลื ดไปเลีย้ งระยะเริม่ แรกและ ั กระดูก femur ยังไม่มี
การยุบ รื ทรุดตั กระดูกทีน่ า� มาใช้จะเป็นกระดูก fibular
รื กระดูก iliac crest เป้า มายข งการผ่าตัดเพื่ ใช้
กระดูกค�า้ ยัน ั กระดูก femur ่ น subchondral bone
ไม่ใ ย้ บุ รื ทรุดตั และเนื่ งจากกระดูกทีน่ า� มาใช้ยงั มีชี ติ
จึงมีผลเพิ่มการไ ลเ ียนโล ติ ไปยัง ั กระดูก femur และ
เพิ่มการ ร้างเซลล์กระดูก(38)
Kawate และคณะ(49) ท�าการ กึ าเพื่ าข้ บ่งชีข้ ง
การผ่าตัด free vascularized fibular grafting ในผู้ป่ ย
ที่มีภา ะ ั กระดูก femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยง
ผลการ ึก าพบ ่า free vascularized fibular grafting
แนะน�าใ ท้ า� ในผูป้ ่ ยทีม่ มี มุ การตายข งกระดูก (necrotic
angle) น้ ยก ่า 300 ง า ร่ มกับภาพรัง ีบริเ ณ
ั กระดูก femur ไม่ปรากฏการยุบ รื ทรุดตั (Steinberg
classification stages I and II) การรัก าได้ผลไม่ดี
ในผู้ป่ ยที่มี าเ ตุข งโรคจาก corticosteroid ไม่แนะน�า
ใ ท้ า� free vascularized fibular grafting ในผูป้ ่ ยทีม่ มี มุ
การตายข งกระดูกมากก า่ 300 ง า และภาพรัง บี ริเ ณ
ั กระดูก femur ปรากฏการยุบ รื ทรุดตั มากก ่า
3 มิลลิเมตร
Rubash และคณะ(40) ท�าการ กึ าเปรียบเทียบผูป้ ่ ย
ที่มีภา ะ ั กระดูก femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยง

157
Orthopeadic Disease
Common hip disease
ทีไ่ ด้รบั การผ่าตัด vascularized fibular grafting กับผูป้ ่ ย
ที่ ท� าการผ่ า ตัด nonvascularized fibular grafting
ผลการ กึ าพบ า่ vascularized fibular grafting ป้ งกัน
ั กระดูก femur ยุบ รื ทรุดตั ได้ ูงถึงร้ ยละ 86
ในขณะที่ nonvascularized fibular grafting ป้ งกัน
ั กระดูก femur ยุบ รื ทรุดตั ได้เพียงร้ ยละ 30
Yoo และคณะ(41) ท�าการ กึ าผูป้ ่ ยทีม่ ภี า ะ ั กระดูก
femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยง Ficat-Arlet stage
II และ III ที่ได้รับการผ่าตัด vascularized fibular grafting
จ�าน นข้ ะโพก 124 ข้ ติดตามการรัก าเป็นระยะเ ลา
เฉลีย่ 13.9 ปี ผลการ กึ าพบ า่ ผูป้ ่ ยร้ ยละ 11 ต้ งผ่าตัด
เปลี่ยนข้ ะโพกเทียมในเ ลาต่ มา น กจากนั้นพบ ่า
ปัจจัยที่มีผลต่ การผ่าตัด vascularized fibular grafting
คื ายุผู้ป่ ย ขนาดและต�าแ น่งข งกระดูกที่ตาย
Edward และคณะ(42) ท�าการ ึก าผู้ป่ ยที่มีภา ะ
ั กระดูก femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยง Ficat-
Arlet stage I และ II ที่ได้รับการผ่าตัดด้ ย vascularized
fibular grafting จ�าน นข้ ะโพก 65 ข้ ติดตามการรัก า
เป็นระยะเ ลาเฉลี่ย 14.4 ปี ผลการ ึก าพบ ัตราการ ยู่
ร ดข ง ั กระดูก femur ร้ ยละ 60
Cao และคณะ(43) ท�าการ ึก าชนิด randomizes
เปรียบเทียบผลการผ่าตัด free vascularized fibular
grafting กับ core decompression ในผู้ป่ ยคนเดีย กัน
ที่มีภา ะ ั กระดูก femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยง
ทัง้ งข้าง จ�าน น 27 ราย ติดตามการรัก าเป็นระยะเ ลา
18 เดื น ผลการ กึ าพบ า่ ข้ ะโพกข้างทีไ่ ด้รบั การผ่าตัด
free vascularized fibular grafting มี าการป ดลดลง
และมีการไ ลเ ียนโล ิตไปยัง ั กระดูก femur เพิ่มขึ้น
ย่างมีนัย �าคัญทาง ถิติ ย่างไรก็ดีเมื่ ติดตามการรัก า
เป็นเ ลา 36 เดื น พบ ่า ัตราการผ่าตัดเปลี่ยนข้ ะโพก
เทียมไม่แตกต่างกัน
Free vascularized bone grafting เป็นการผ่าตัด
ทีต่ ้ งใช้ค ามรูค้ ามช�านาญทางด้าน microsurgery ผูป้ ่ ย
ร้ ยละ 20 มีภา ะแทรกซ้ นที่เกิดจากการน�ากระดูก
fibular มาใช้ คื motor weakness, contracture of the
flexor halluces longus และ sensory abnormalities(44)
ดังนั้น free vascularized bone grafting จึงเ มาะกับ
ผู้ป่ ยที่มีภา ะ ั กระดูก femur ตายจากการขาดเลื ดไป
เลี้ยงที่ ั กระดูก femur ไม่ยุบ รื ทรุดตั
158
Porous tantalum implant
Porous tantalum implant ถูกน�ามาใช้ทดแทน
fibular graft ข้ ดีคื ค ามแข็งแรง ูง ามารถค�้ายัน
ั กระดูก femur ่ น subchondral ป้ งกันไม่ใ ้
ั กระดูก femur ยุบ รื ทรุดตั การ ึก าพบ ่าค าม
แข็งแรงข ง porous tantalum implant มีคา่ มากก า่ แรง
ที่กระท�าต่ implant ถึง 9 เท่า น กจากนั้น porous
tantalum implant มีรูพรุนจ�าน นมากจึงช่ ยกระตุ้น
การ ร้างกระดูก(45) ข้ บ่งชี้คื ผู้ป่ ยที่มีภา ะ ั กระดูก
femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ ย ง Steinberg
classification stages I, II และ IIIA
Tanzer และคณะ(46) ติดตามการรัก าผูป้ ่ ยทีม่ ภี า ะ
ั กระดูก femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยงที่ท�าการ
ผ่าตัด porous tantalum implant จ�าน นข้ ะโพก
113 ข้ ระยะเ ลาเฉลีย่ 24 เดื น ผลการ กึ าพบ า่ ผูป้ ่ ย
ร้ ยละ 15 มีกระดูกตายเพิม่ ขึน้ ติดตามการรัก าเป็นระยะ
เ ลาเฉลีย่ ตัง้ แต่ผา่ ตัดจนถึงการรัก าไม่ได้ผล คื 13.4 เดื น
ผลตร จทางพยาธิ ิทยาพบ ่า าเ ตุข งการผ่าตัดที่ไม่
ประ บค าม �าเร็จคื กระดูกที่เพิ่มขึ้นมีปริมาณน้ ยและ
ค ามแข็งแรงข งการค�้ายันไม่เพียงพ
Rotational osteotomies
การผ่าตัด rotational osteotomy ปรับเปลี่ยน
ต�าแ น่ง ั กระดูก femur ตายจากต�าแ น่งที่รับน�้า นัก
(weight bearing area) ไปยังบริเ ณที่ไม่ได้รับน�้า นัก
(non-weight bearing area) และปรั บ เ า ่ นข ง
ั กระดูก femur ทีด่ มี ารับน�า้ นักแทน การผ่าตัด rotational
osteotomy แบ่งได้ 2 ชนิด คื trans-trochanteric
rotational osteotomies (anterior or posterior) และ
intertrochanteric varus or valgus osteotomies
Trans-trochanteric rotational osteotomies
ถูกน�ามาใช้ในปี 1972 ปัจจุบันเป็นการผ่าตัดที่แพร่ ลาย
ในประเท ญี่ปุ่น Sugioka and Yamamoto(47) รายงาน
ผู้ป่ ยที่มีภา ะ ั กระดูก femur ตายจากการขาดเลื ดไป
เลีย้ งทีไ่ ด้รบั การผ่าตัด posterior rotational osteotomy
จ�าน นข้ ะโพก 46 ข้ ติดตามการรัก าเป็นระยะเ ลา
เฉลีย่ 12 ปี ผลการ กึ าพบ า่ ผูป้ ่ ยร้ ยละ 93 ไม่มกี ระดูก
ตายเพิ่มขึ้น
Intertrochanteric varus or valgus osteotomies
เป็นการผ่าตัดที่แพร่ ลายในท ีปยุโรปและ รัฐ เมริกา
Mont และคณะ (48) รายงานผู้ป่ ยที่มีภา ะ ั กระดูก
femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยงที่ได้รับการผ่าตัด
intertrochanteric varus osteotomy จ�าน นข้ ะโพก
37 ข้ ติดตามการรัก าเป็นระยะเ ลาเฉลีย่ 11.5 ปี พบ า่
ผู้ป่ ยได้ผลการรัก าที่ดีมากร้ ยละ 76
การผ่าตัด rotational osteotomy ได้ผลดีในผู้ป่ ย
ที่มีขนาด ั กระดูก femur ตายน้ ย ค่า combined
necrotic angle น้ ยก ่า 200 และพื้นที่ผิ กระดูก ่ น
ที่ดีมีมากพ ในการรับน�้า นัก ย่างไรก็ดีผู้ป่ ยที่ท�าการ
ผ่าตัด rotational osteotomy ไม่ประ บล �าเร็จและมี
ค ามจ�าเป็นต้ งผ่าตัดเปลี่ยนข้ ะโพกเทียม การผ่าตัด
rotational osteotomy มาก่ นจะท�าใ ้การผ่าตัดเปลี่ยน
ข้ ะโพกเทียมมีค ามยุ่งยากมากขึ้น(49)
Total hip arthroplasty
การผ่ า ตั ด เปลี่ ย นข้ ะโพกเที ย ม (total hip
arthroplasty) เป็นการผ่าตัดที่ได้ผลดีมากในการรัก า
ภา ะ ั กระดูก femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยง
การผ่าตัด ามารถลด าการป ด เพิม่ คุณภาพชี ติ และผูป้ ่ ย
ามารถกลับไปท�างาน รื ใช้ชี ิตได้ตามปกติ ข้ บ่งชี้คื
ผู้ป่ ยที่มี ั กระดูก femur ยุบ รื ทรุดตั (collapse
stage) Ficat and Arlet stage III และ IV รื ผู้ป่ ยที่ยัง
ไม่มี ั กระดูก femur ยุบ รื ทรุดตั (precollapse
stage) แต่มีภา ะกระดูกตายเป็นบริเ ณก ้าง (large
necrotic lesion) ซึ่งการรัก าโดย ิธี head-sparing
procedures ได้ผลไม่ดี (รูปที่ 10)
ผลการรัก าด้ ย ิธีผ่าตัดเปลี่ยนข้ ะโพกเทียม
ได้ผลดีมาก การ ึก ารายงานผลการรัก าระยะยา ที่ดี
ย่างไรก็ดีเนื่ งจากผู้ป่ ยที่มีภา ะ ั กระดูก femur ตาย
จากการขาดเลื ดไปเลี้ยง ่ นใ ญ่มี ายุน้ ย ท�าใ ้เมื่
ติดตามการรัก าเป็นเ ลานาน ผู้ป่ ยบางรายต้ งได้รับ
การผ่ า ตั ด ซ่ มข้ ะโพกเที ย ม (revision total hip
arthroplasty) ในเ ลาต่ มา(50)
Bedard และคณะ(51) ท�าการ ึก าผู้ป่ ยที่มีภา ะ
ั กระดูก femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยง ที่ได้รับ
การผ่าตัด chrome-cobalt-coated noncemented
stem ร่ มกั บ bearing surface ชนิ ด metal on
polyethylene จ�าน น 50 ราย ายุเฉลี่ย 43.3 ปี ติดตาม
การรัก าเป็นระยะเ ลาเฉลี่ย 12.6 ปี ผลการ ึก าพบ ่า
ผู้ป่ ยทุกรายไม่มีข้ ะโพกเทียม ่ นกระดูกเบ้า ล ม
(well-fixed acetabular component) แต่ผปู้ ่ ยร้ ยละ 2
มีข้ ะโพกเทียม ่ นกระดูกต้นขา ล ม (loosening
femoral stem)
Kim SM และคณะ(52) ท�าการ ึก าผู้ป่ ยที่มีภา ะ
ั กระดูก femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยงที่ได้รับ
การผ่าตัด modular noncemented stem จ�าน น 55 ราย
ข้ ะโพก 45 ข้ ใช้ bearing surface ชนิด ceramic on
polyethylene และ ข้ ะโพก 19 ข้ ใช้ bearing surface
ชนิด metal on polyethylene ายุเฉลี่ย 40.2 ปี ติดตาม
การรัก าเป็นระยะเ ลาเฉลี่ย 15.8 ปี ผลการ ึก าพบ ่า
ผู้ป่ ยทุกรายไม่มีข้ ะโพกเทียม ่ นกระดูกต้นขา ล ม
(well-fixed femoral stem) แต่ ผู ้ ป ่ ยร้ ยละ 14

A B
รูปที่ 10 ภาพรังสีผู้ป่วยหญิง มีประวัติการรักษาด้วยยา corticosteriod มีอาการปวดข้อสะโพกทัง ้ สองข้าง
A. ภาพรังสีข้อสะโพกด้านตรง แสดงภาวะหัวกระดูก femur ข้างขวาตายจากการขาดเลือดไปเลีย ้ ง Ficat-Arlet stage III และภาวะ
หัวกระดูก femur ข้างซ้ายตายจากการขาดเลือดไปเลีย ้ ง Ficat-Arlet stage IIA
B. ภาพรังสีข้อสะโพกด้านตรง หลังผ่าตัด core decompression with bone graft ทีข ่ ้อสะโพกข้างซ้าย และผ่าตัด cementless total
hip arthroplasty ทีข ่ ้อสะโพกข้างขวา

159
Orthopeadic Disease
Common hip disease

ตารางที่ 5 แสดงข้อสะโพกเสื่อมที่เกิดตามหลังสาเหตุอ่น
ื
มี ข ้ ะโพกเที ย ม ่ นกระดู ก เบ้ า ล ม (loosening (ข้อมูลจาก : เอกสารอ้างอิงที่ 56)
acetabular component) Secondary osteoarthritis of the hip
Kim YH และคณะ(53) ท�าการ ึก าผู้ป่ ยที่มีภา ะ The sequelae of pediatric hip disease (รูปที่ 12)
ั กระดูก femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยง ที่ได้รับ • Developmental dysplasia of hip (DDH)
การผ่าตัด anatomic metaphyseal-fitting stem ร่ มกับ • Legg calve perthes disease (LCPD)
bearing surface ชนิด ceramic on ceramic จ�าน น • Slipped capital femoral epiphysis (SCFE)
ข้ ะโพก 69 ข้ ายุเฉลี่ย 24 ปี ติดตามการรัก าเป็น • Developmental coxa vara
ระยะเ ลาเฉลี่ย 14.6 ปี ผลการ ึก าพบ ่า ผู้ป่ ยทุกราย Infection
Tumor
ไม่มีข้ ะโพกเทียม ล ม Trauma
Osteonecrosis
ข้อ ะโพกเ ื่อม (osteoarthritis of the hip) Femoroacetabular impingement (FAI)
ข้ ะโพกเ ื่ ม (osteoarthritis of the hip, OA Metabolic bone disease
hip) คื ค ามผิดปกติข งกระดูก ่ นข้ ะโพกชนิดเรื้ รัง • Osteoporosis
• Osteomalacia
กระดูก ่ นข้ ะโพกนุม่ และบาง บริเ ณร บข้ มีกระดูกง ก
• Paget’s disease
กระดูก subchondral มีการเปลี่ยนแปลงแบบ sclerosis Neuromuscular hip
และ cyst (รูปที่ 11) น กจากนี้เนื้ เยื่ ภายในข้ มีการ • Cerebral palsy
ักเ บและเยื่ ุ้มข้ นาตั (54) ผู้ป่ ยข้ ะโพกเ ื่ มจะมี • Parkinson disease
าการป ด ข้ ยึด การเคลื่ นไ ข งข้ ลดลง ง่ ผลใ ก้ าร • Stroke
ใช้งานลดลง • Charcot neuropathic hip
• Poliomyelitis
• Myelomeningocele
ระบำด ิทยำ (epidemiology) • Down syndrome
ข้ ะโพกเ ื่ มพบได้บ่ ยในผูป้ ่ ย งู ายุ บุ ตั กิ ารณ์ • Charcot-Marietooth disease
ในปัจจุบันพบผู้ป่ ยมากขึ้น การ ึก าพบ ่าประชากร ายุ Systemic disease
น้ ยก ่า 55 ปี พบข้ ะโพกเ ื่ มร้ ยละ 1 แต่ประชากร • Sickle cell hemoglobinopathies
ายุมากก า่ 65 ปี พบข้ ะโพกเ ื่ มได้ งู ถึงร้ ยละ 4-6(55) • Goucher’s disease
• Ochronosis
• Hemochromatosis
ำเ ตุของโรค (etiology) • Acromegaly
าเ ตุข งข้ ะโพกเ ื่ มแบ่งเป็น ข้ ะโพกเ ื่ ม • Hemophilia
ชนิดไม่ทราบ าเ ตุ (primary osteoarthritis of the hip) • Bone dysplasia
และข้ ะโพกเ ื่ มที่เกิดตาม ลัง าเ ตุ ื่น (secondary • Renal failure and transplantation
osteoarthritis of the hip)(56) (ตารางที่ 5) • Psoriasis
• Reiter’s disease
ปัจจัยเ ี่ยง (risk factor) ข งภา ะข้ ะโพกเ ื่ ม • Ankylosing spondylitis (รูปที่ 13)
แบ่งเป็นปัจจัยเ ยี่ งทั่ ไป (general risk factor) และปัจจัย • Rheumatoid arthritis
เ ี่ยงเฉพาะ (local risk factors) • Seronegative spondyloarthropathy (SNSA)
• Diabetes mellitus
ปัจจัยเ ี่ยงทั่ ไป (general risk factor) เช่น ายุ เพ • Systemic lupus erythematosus (SLE)
โรค ้ น พันธุกรรม าชีพ • Gout and pseudogout
Miscellaneous disorders
อำยุ (age) • Chondrolysis
Muraki และคณะ(57) ท�าการ กึ าชนิด prospective • Pigmented villonodular synovitis (PVNS)
ติดตามเพ ชายญี่ปุ่นจ�าน น 745 ราย และเพ ญิงญี่ปุ่น • Synovial chondromatosis
จ�าน น 1470 ราย เป็นเ ลา 3 ปี ผลการ ึก าพบ ่า • Radiation

160

รูปที่ 11 ภาพถ่ายหัวกระดูก femur แสดงกระดูกอ่อนข้อสะโพก
บาง มีกระดูกงอก และกระดูกบริเวณ subchondral มีการ
่ นแปลงแบบ sclerosis
เปลีย
ประชากร ายุมากก ่า 60 ปี เป็นปัจจัยเ ี่ยง า� คัญในการ
เกิดข้ ะโพกเ ื่ มที่ปรากฏจากภาพรัง ี (radiographic
osteoarthritis)
เพ (sex)
Felson และคณะ(58) ท�าการ ึก าพบ ่า ุบัติการณ์
ข งข้ ะโพกเ ื่ ม ูงในเพ ชายที่ ายุน้ ยก ่า 50 ปี
ในขณะทีเ่ พ ญิงพบ บุ ตั กิ ารณ์ข งข้ ะโพกเ ื่ มในช่ ง
ายุที่มากก ่า 50 ปี
โรคอ้ น (obesity)
น�า้ นักตั ทีม่ ากก า่ เกณฑ์เฉลีย่ มาตรฐานเป็นปัจจัย
เ ี่ยงข งข้ ะโพกเ ื่ ม ข้ เข่าเ ื่ ม ข้ เท้าเ ื่ ม และ
ข้ นิ้ มื เ ื่ ม น�้า นักตั ที่มากเพิ่มแรงกระท�าต่ ข้ ท�าใ ้
ข้ เ ื่ มเร็ (59) มีข้ มูล ่าน�้า นักตั มากเชื่ มโยงกับภา ะ
ทาง metabolic ที่เป็นปัจจัยเ ี่ยงข งข้ เ ื่ ม(60)
พันธุกรรม (genetics)
การ ึก าพบ ่าปัจจัยทางพันธุกรรมเกี่ย ข้ งกับ
ข้ ะโพกเ ื่ มร้ ยละ 60(61)
Pelt และคณะ(62) ท�าการ ึก าพบ ่าผู้ป่ ยที่มี first
degree, second degree รื third-degree relative
ทีไ่ ด้รบั การผ่าตัดเปลีย่ นข้ ะโพกเทียมเพิม่ ค ามเ ยี่ งข ง
ผู้ป่ ยในการได้รับการรัก าโดย ิธีผ่าตัดเปลี่ยนข้ ะโพก
เทียม
อำชีพ (occupation)
าชีพที่ต้ งยกข ง นักและนักกี าประเภทปะทะ
มีค ามเ ี่ยงข งการเกิดข้ ะโพก รื ข้ ื่นๆ เ ื่ ม(63)

A B

C D
รูปที่ 12 ภาพรังสีแสดงข้อสะโพกเสื่อมทีเ่ กิดตามหลังความผิดปกติของข้อสะโพกในวัยเด็ก
A. และ B. ภาพรังสีขอ้ สะโพกด้านตรง และ frog leg แสดงข้อสะโพกข้างซ้ายเสื่อมจากสาเหตุ developmental dysplastic of hip (DDH)
C. และ D. ภาพรังสีข้อสะโพกด้านตรง และ frog leg แสดงข้อสะโพกข้างซ้ายเสื่อมจากสาเหตุ legg calve perthes disease (LCPD)

161
Orthopeadic Disease
Common hip disease

A C
รูปที่ 13 ผู้ป่วยชาย มีอาการปวดสะโพกข้างขวานาน 6 เดือน จากโรคข้ออักเสบ ankylosing spondylitis
A. ภาพถ่ายแสดงการตรวจร่างกายด้วยวิธี modified Schober’s test
B. และ C. ภาพรังสีข้อสะโพกด้านตรง และ frog leg แสดงข้อสะโพกขวาเสื่อม ช่องว่างระหว่างกระดูกลดลง การเปลีย
่ นแปลงบริเวณ
กระดูก subchondral แบบ sclerosis และ cyst และ sacroiliac joint มี sclerosis

น กจากนีม้ กี าร กึ าพบ า่ ผูท้ ปี่ ระก บ าชีพเก ตรกรรม
มีค ามเ ี่ยงการเกิดข้ ะโพกเ ื่ มเพิ่มขึ้น(64) ย่างไรก็ดี
ไม่มี ลักฐานทาง ิชาการ ่าการ กก�าลังกาย รื การใช้
งานข้ ะโพกในชี ิตประจ�า ันเป็นปัจจัยเ ี่ยงข งภา ะ
ข้ ะโพกเ ื่ ม
ปัจจัยเ ี่ยงเฉพำะ (local risk factors) เช่น joint
dysplasia รื trauma
ข้อพัฒนำไม่ มบูรณ์ (joint dysplasia)
ภา ะเบ้า ะโพกพัฒนาไม่ มบูรณ์ (acetabular
dysplasia) และภา ะ ั กระดูก femur ขาดเลื ดไปเลี้ยง
ใน ัยเด็ก (LCPD) ่งผลใ ้การพัฒนาข้ ะโพกผิดปกติ
เบ้ า ะโพกมี ลั ก ณะตื้ น และชั น การกระจายแรงจาก
เบ้า ะโพกลงไปที่ ั กระดูก femur ผิดปกติ เกิดภา ะ
ข้ ะโพกเ ื่ มตามมา
อุบัติเ ตุ (trauma)
กระดูกเบ้า ะโพก ัก (fracture acetabulum)
ั กระดูก femur กั (fracture femoral head) ข้ ะโพก
เคลื่ น (hip dislocation) ุบัติเ ตุ ื่นๆ ที่ทา� ใ ้เกิดการ
บาดเจ็บบริเ ณข้ ะโพก เมื่ เ ลาผ่านไป าจเกิดข้ ะโพก
เ ื่ มตามมา
162
ประ ัติ อำกำร และอำกำรแ ดง
(history, symptom and sign)
ผูป้ ่ ยข้ ะโพกเ ื่ มจะมี าการป ดบริเ ณขา นีบ
าการป ดเกิดขึน้ ย่างช้าๆ และเมื่ เ ลาผ่านไป าการป ด
จะเพิม่ ขึน้ าการป ด าจร้า ไปบริเ ณก้น รื เข่า การเดิน
ลงน�า้ นักท�าใ ้ าการป ดมากขึน้ และการพักท�าใ ้ าการ
ป ดลดลง การเคลื่ นไ ข้ ะโพกลดลง ผู้ป่ ยข้ ะโพก
เ ื่ มระยะ ุดท้ายจะมี าการป ดมากขึ้น ป ดถี่ขึ้น และ
าจมี าการป ดในขณะพัก รื ป ดต นกลางคืน
กำรตร จร่ำงกำย (physical examination)
การตร จร่างกายพบการเดินกะเผลก (antalgic gait)
รื การเดินผิดปกติชนิด trendelenburg ขา าจ ยูใ่ นท่า
external rotation และ adduction กดเจ็บ ต�าแ น่งข ง
ปุม่ กระดูก greater trochanter ยู่ งู และค่ นไปด้าน ลัง
พิ ยั การเคลื่ นไ ข งข้ ะโพกในท่า abduction, external
rotation และ internal rotation ลดลง ข้ ะโพกยึดติด
ในท่า flexion deformity ขา ั้นลง ขา ั้นยา ไม่เท่ากัน
ค ามแข็งแรงข งกล้ามเนื้ gluteus medius ลดลง
กำร ่งตร จเพื่อ ินิจฉัย (investigation)
การ ง่ ตร จเพื่ นิ จิ ฉัยข้ ะโพกเ ื่ ม คื ภาพรัง ี
both hip anteroposterior, lateral “frog-leg” ภาพ
magnetic resonance imaging (MRI) และภาพ
computer tomography (CT)
ภำพรัง ี (radiographs)
ภาพรัง ขี ้ ะโพกเ ื่ มพบกระดูกง ก (osteophyte)
ช่ ง ่างระ ่างกระดูกลดลง (joint space narrowing)
พบการเปลี่ยนแปลงบริเ ณกระดูก subchondral แบบ
sclerosis รื cyst (รูปที่ 14)
Magnetic resonance imaging (MRI) และ Computer
tomography (CT)
ภาพ MRI และ ภาพ CT มีประโยชน์ในการ า าเ ตุ
ข งข้ ะโพกเ ื่ มและช่ ย างแผนการผ่าตัด (รูปที่ 15)
กำร ินิจฉัย/กำร ินิจฉัยแยกโรค
การ นิ จิ ฉัยข้ ะโพกเ ื่ มใช้การซักประ ตั ิ การตร จ
ร่างกาย และภาพรัง ี เกณฑ์การ ินิจฉัยข้ ะโพกเ ื่ มที่
ใช้แพร่ ลายคื American college of rheumatology
classification criteria of osteoarthritis of the hip(65)
แบ่งเป็น clinical criteria และ clinical and radiographic
criteria (ตารางที่ 6)

A B
รูปที่ 14 ภาพรังสีข้อสะโพกด้านตรง (A) และ frog leg (B) แสดงกระดูกงอก (osteophyte) ช่องว่างระหว่างกระดูกลดลง (joint space
narrowing) การเปลีย่ นแปลงบริเวณกระดูก subchondral แบบ sclerosis และ cyst บริเวณข้อสะโพกข้างขวา

A B C

D E F
รูปที่ 15 ผู้ป่วยชาย ประวัติผ่าตัดยึดตรึงกระดูกข้อสะโพกข้างซ้ายจากอุบัติเหตุทางรถจักรยานยนต์ 30 ปี มีอาการปวดสะโพกข้างซ้าย
A. และ B. ภาพรังสีข้อสะโพกด้านตรง และ frog leg แสดงข้อสะโพกข้างซ้ายเสื่อม กระดูกเบ้าสะโพกเสียหาย และอุปกรณ์ยึดตรึงกระดูก
ชนิด plate และ screws
C. และ D. ภาพ CT scan ท่า coronal และ axial แสดงกระดูกงอก กระดูกเบ้าสะโพกด้านบนและด้านหลังสึกร่วมกับเบ้าสะโพกตืน ้
E. และ F. ภาพ CT reconstruction นํามาใช้วางแผนการผ่าตัดเพื่ อเอาอุปกรณ์ยึดตรึงกระดูกชนิด plate และ screws ออก และผ่าตัด
่ นข้อสะโพกเทียม
เปลีย

163
Orthopeadic Disease
Common hip disease

ตารางที่ 6 แสดง American college of rheumatology

classification criteria of osteoarthritis of the hip
(ข้อมูลจาก : เอกสารอ้างอิงที่ 65)

American college of rheumatology classification

criteria of osteoarthritis of the hip
Clinical criteria
1. Hip pain + Internal rotation < 15 degrees + ESR
< 44 mm/hr
or
2. Internal rotation > 15 degrees + Morning
stiffness < 60 min. + Age > 50 years + Pain on
internal rotation
Clinical and radiographic criteria
1. Hip pain + at lease 2 of the following:
2a. ESR < 20 mm/hr.
2b. Radiographic osteophytes
3b. Radiographic joint space narrowing

ผู้ป่ ยที่มี าการป ดบริเ ณ ะโพก าจมี าเ ตุจาก

พยาธิ ภาพบริเ ณ ลัง ข้ ะโพก รื ข้ เข่า ซึ่งต้ ง า ัย A
การซักประ ตั แิ ละการตร จร่างกาย ย่างละเ ยี ด ถ้า าเ ตุ
ข ง าการป ดมาจากค ามผิดปกติข ง ะโพกต้ งแยก า่
เกิดจากเนื้ เยื่ กล้ามเนื้ เ ้นเ ็น เ ้นประ าท รื เกิด
จากกระดูกและข้ ซึ่งถ้าเกิดจากค ามผิดปกติข งกระดูก
และข้ จะต้ ง ินิจฉัยแยกโรค จากการติดเชื้ (infection)
(รูปที่ 16) เนื้ ง กกระดูก (bone tumor) (รูปที่ 17)
ุบัติเ ตุ (trauma) ข้ ักเ บ (inflammatory joint
disease) (รูปที่ 18) ั กระดูก femur ตายจากการขาด
เลื ดไปเลี้ยง (osteonecrosis of the femoral head)
โรค femoroacetabular impingement (FAI) และ
ข้ ะโพกเ ื่ ม (osteoarthritis of the hip)

กำรจ�ำแนกประเภท
ปี 1963 Kellgren และคณะ(66) จ�าแนกข้ ะโพกเ ื่ ม
โดยใช้ปัจจัยซึ่งประก บด้ ย 1.degree of joint space
narrowing 2.osteophyte formation 3.arthritic changes
affecting the bone margins 4.gross deformity ในการ
พิจารณา แบ่งเป็น 4 ระยะ ดังนี้
B
รูปที่ 16 ผูป
้ ว่ ยหญิง มีอาการปวดสะโพกข้างขวา จากสาเหตุขอ ้ ว่ ยเดินลงนํา้ หนักไม่ได้ ข้อสะโพกเคลือ
้ ผูป
้ สะโพกติดเชือ ่ นไหวลดลง
ผลการตรวจทางห้องปฏิบต ั ก
ิ ารพบ ESR 99 mm/hr. และ CRP 16.70 mg/L
A. ภาพรังสีขอ ้ สะโพกข้างขวาด้านตรง ขณะมีอาการปวดข้อสะโพกข้างขวา 2 สัปดาห์ แสดงข้อสะโพกข้างขวาด้านบนมีชอ ่ งว่างระหว่างกระดูก
ลดลง แต่ไม่พบการเปลีย ่ นแปลงบริเวณกระดูก subchondral แบบ sclerosis และ cyst
B. ภาพรังสีขอ ้ สะโพกข้างขวาด้านตรง (anteroposterior view of right hip) ขณะมีอาการปวดข้อสะโพกข้างขวา 2 เดือน แสดงข้อสะโพก
ข้างขวาด้านบนและด้านในมีชอ ้
่ งว่างระหว่างกระดูกลดลงมากขึน

164
 Grade 1 : Doubtful OA with possible joint
space narrowing medially and subtle osteophyte
formation around the femoral head
Grade 2 : Mild OA with definite joint space
narrowing inferiorly with definite osteophyte
formation and slight subchondral sclerosis
Grade 3 : Moderate OA with marked narrowing
of the joint space, small osteophytes, some
sclerosis and cyst formation, and deformity of the
femoral head and acetabulum
Grade 4 : Obliterated joint space with features
seen in grades 1 to 3, large osteophytes, and gross
รูปที่ 17 ภาพรังสีขอ
้ สะโพกข้างซ้ายด้านตรงของผูป
้ ว่ ยโรค giant deformity of the femoral head and acetabulum
cell tumor of left femoral head
ปี 1972 Tonnis และคณะ(67) ท�าการ ึก าภาพรัง ี
กระดูกเชิงกราน (pelvis) ในผู้ป่ ย ายุ 21-50 ปี จ�าน น
817 ข้ เพื่ าค ามแตกต่างระ ่างข้ ะโพกปกติ
และข้ ะโพกเ ื่ มชนิด dysplastic การ ึก านี้จ�าแนก
ข้ ะโพกเ ื่ ม ดังนี้
Grade 1 : No signs of osteoarthritis
Grade 2 : Slight narrowing of joint space, slight
lipping at joint margin, slight sclerosis of the fem-
oral head or acetabulum
Grade 3 : Small cysts in the femoral head or
acetabulum, increasing narrowing of joint space,
A
moderate loss of sphericity of the femoral head
Grade 4 : Large cysts, severe narrowing or
obliteration of joint space, severe deformity of the
femoral head, avascular necrosis

กำรรัก ำ
การรัก าข้ ะโพกเ ื่ มประก บด้ ยการรัก า
โดย ิธีไม่ผ่าตัด (nonsurgical treatment) และการรัก า
โดย ิธีผ่าตัด (surgical treatment) การรัก าโดย ิธี
ไม่ผ่าตัดมี ลาย ิธีแต่ าจไม่ได้ผลในผู้ป่ ยที่มีพยาธิ ภาพ
B ข งโรคด�าเนินต่ เนื่ ง รื เป็นข้ ะโพกเ ื่ มระยะ ดุ ท้าย
การรัก าโดย ธิ ผี า่ ตัดพิจารณาในผูป้ ่ ยทีม่ ี าการป ดมาก
รูปที่ 18 ผูป
้ ว่ ยหญิง มีอาการปวดข้อสะโพกข้างซ้าย จากโรค
ข้ออักเสบ rheumatoid arthritis และการใช้งานข งข้ ะโพกลดลง
A. และ B. ภาพรังสีขอ ้ สะโพกด้านตรง และ frog leg แสดงข้อ
สะโพกข้างซ้ายมีชอ ่ นแปลง
่ งว่างระหว่างกระดูกลดลง พบการเปลีย
บริเวณกระดูก subchondral บริเวณเบ้ากระดูกสะโพกและ กำรรัก ำด้ ย ิธีอนุรัก ์ (conservative treatment)
หัวกระดูก femur แบบ sclerosis และ cyst
การรั ก าโดย ิ ธี ไ ม่ ผ ่ า ตั ด เป็ น การรั ก าเริ่ ม ต้ น
ประก บด้ ย การใ ้ค ามรู้ (patient education) การลด

165
Orthopeadic Disease
Common hip disease
ปัจจัยเ ี่ยง (modification of risk factors) การจ�ากัดการ
เดินลงน�้า นัก (protected weight bearing) การ ก
ก�าลังกาย (exercise) การท�ากายภาพบ�าบัด (physical
therapy) การลดน�้า นัก (weight reduction) การใช้
ุปกรณ์ช่ ยเดิน (assistive devices) และการรัก า
ด้ ยยา (pharmacotherapy)
กำรออกก�ำลังกำย (exercise)
การ กก�าลังกายชนิด low-impact activities
ามารถช่ ยลด าการป ดข้ ะโพกได้(69-70) ค ร ลีกเลีย่ ง
การ กก�าลังกายชนิด high-impact activities การ
กก�าลังกายในน�า้ (aquatic exercise) ามารถเพิม่ มรรถนะ
การท�างานข งกล้ามเนื้ ข้ ะโพก(71) การ กก�าลังกายที่
เพิ่มค ามแข็งแรงและค ามยืด ยุ่นข งกล้ามเนื้ ร บๆ
ข้ ะโพก เช่น การบริ ารกล้ามเนื้ gluteus medius
ช่ ยใ ้ข้ ะโพกท�า น้าที่ได้ดีขึ้น
ย่างไรก็ดี ค ร ลีกเลีย่ งกิจกรรม รื การ กก�าลังกาย
ทีท่ า� ใ ข้ ้ ะโพกมี าการป ดมากขึน้ แนะน�าใ ป้ รับเปลีย่ น
กิจกรรมที่ท�าใ ้เกิดการบิด มุนข งข้ ะโพก เช่น กี า
ก ล์ฟ รื การ กก�าลังกายประเภทการ ิ่ง jogging เป็น
กิ จ กรรมที่ มี ก ารบิ ด มุ น รื กิ จ กรรมที่ มี แรงกระแทก
บริเ ณข้ ะโพกที่น้ ยลง เช่น โยคะ (yoga) ขี่จักรยาน
(cycling) รื ่ายน�้า (swimming)
กำรท�ำกำยภำพบ�ำบัด (physical therapy)
การท�ากายภาพบ�าบัดเป็นการรัก า ลักในผู้ป่ ย
ข้ ะโพกเ ื่ มระยะเริ่มต้น ประก บด้ ย การเพิ่มก�าลัง
และค ามยืด ยุ่นข งกล้ามเนื้ ข้ ะโพก การคง ภาพ
ง าการเคลื่ นไ ข งข้ ย่างไรก็ดีการท�ากายภาพ
บ�าบัดในผูป้ ่ ยข้ ะโพกเ ื่ มระยะ ดุ ท้าย าจได้ประโยชน์
น้ ย รื ไม่ช่ ยลด าการป ด(68,72)
กำรลดน�้ำ นัก (weight reduction)
แนะน�าการลดน�้า นักในการรัก าข้ ะโพกเ ื่ ม
การ ึก าพบ ่าการลดน�้า นักลง 10 ป นด์ ามารถ
ลดแรงกระท�าต่ ข้ ะโพกในแต่ละก้า ข งการเดินลง
60 ป นด์(74) การลดน�้า นัก ามารถชะล การ ึกข ง
กระดูก ่ นผิ ข้ และลดแรงกระท�าต่ ข้ ะโพก ดังนั้น
ผูป้ ่ ยข้ ะโพกเ ื่ มทีม่ นี า�้ นักเกิน (overweight patient)
แนะน� า ใ ้ กก� า ลั ง กายแบบเฉพาะเจาะจงร่ มกั บ
ลดน�า้ นัก(68,74)
166
กำรใช้อุปกรณ์ช่ ยเดิน (assistive devices)
แนะน�าใ ้ใช้ ุปกรณ์ช่ ยเดิน ประเภท walking
sticks, cane, crutch, walking frame เป็นการรัก า ลัก
ในผู้ป่ ยข้ ะโพกเ ื่ มที่มีปัญ าในการประก บกิจ ัตร
ประจ�า ัน ผู้ป่ ยค รได้รับการท�ากายภาพบ�าบัดและเลื ก
ใช้ ุปกรณ์ช่ ยเดินที่เฉพาะเจาะจงต่ าชีพข งผู้ป่ ย(65,75)
กำรรัก ำด้ ยยำ (pharmacotherapy)
ยา (pharmacologic agents) ที่มีการ ึก าเพื่ ใช้
รัก าข้ ะโพกเ ื่ ม ประก บด้ ย acetaminophen,
non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAIDs),
opioids, tramadol และยาฉีดเข้าข้ (intra-articular
injections)(75)
Acetaminophen, nonsteroidal anti-inflammatory
drugs (NSAIDs) and opioids
ยาระงับป ด acetaminophen เป็นยาตั แรก
ทีแ่ นะน�าใ ใ้ ช้ในการลด าการป ดจากข้ ะโพกเ ื่ ม แต่
ผลข งยาต่ การลด าการป ด าจได้ระยะ ั้น ถ้า าการ
ป ดไม่ดขี นึ้ าจพิจารณาใช้ยาระงับป ดกลุม่ NSAIDs ประเภท
รับประทาน ซึ่งมีใ ้เลื กใช้ชนิด traditional NSAIDs และ
cyclooxygenase 2 inhibitors(76) ย่างไรก็ดี การใช้ยา
ระงับป ดกลุ่ม NSAIDs ประเภทรับประทานค รใช้ ย่าง
ระมัดระ งั และใช้ในระยะ นั้ เนื่ งจากการใช้ระยะยา าจ
ง่ ผลกระทบต่ ระบบทางเดิน า าร ระบบ ั ใจ ล ดเลื ด
และมีผลต่ ไต เนื่ งจากข้ ะโพก ยูใ่ นต�าแ น่งทีล่ กึ ท�าใ ้
ผลข งยาระงับป ดกลุ่ม NSAIDs ประเภททา รื น ด
ได้ผลน้ ย
ในกรณีที่ยาระงับป ด acetaminophen รื ยา
ระงับป ดกลุม่ NSAIDs ไม่ ามารถระงับ าการป ดได้เพียงพ
าจพิจารณาใช้ยาระงับป ดกลุ่ม opioids ย่างไรก็ดี
การใช้ยาในระยา ต้ งระ ังการติดยา(77)
Glucosamine/Chondroitin
ในปัจจุบัน ยา glucosamine รื chondroitin
ไม่มีข้ บ่งชี้ในการรัก าข้ ะโพกเ ื่ ม(75)
ยำฉีดเข้ำข้อ (intra-articular injections)
ยาฉีดเข้าข้ ที่ใช้รัก าข้ ะโพกเ ื่ มประก บด้ ย
corticosteroids, hyaluronic acids และ platelet-rich
plasma
 ยาฉีดเข้าข้ ประเภท corticosteroids ามารถ
บรรเทา าการป ดระยะ ั้น (short-term pain relief)(78)
แนะน�าใ ใ้ ช้ร่ มกับการรัก าด้ ย ธิ ี นื่ ๆ การ กึ าในปัจจุบนั
ไม่แนะน�าใ ใ้ ช้ยาฉีดเข้าข้ ประเภท corticosteroids ต่ เนื่ ง
ลายครั้ง เนื่ งจากการฉีดยา corticosteroids เข้าข้
ลายครัง้ เพิม่ ค ามเ ยี่ งข งการติดเชื้ ในผูป้ ่ ยทีไ่ ด้รบั การ
ผ่าตัดเปลี่ยนข้ ะโพกเทียม ย่างมีนัย �าคัญทาง ถิติเมื่
เทียบกับผู้ป่ ยที่ได้รับการฉีดยาเพียงครั้งเดีย (79)
การ ึก าในปัจจุบันไม่มีข้ มูลเพียงพ ในการใช้ยา
ฉีดเข้าข้ ประเภท hyaluronic acids และ platelet-rich
plasma ในการรัก าผู้ป่ ยข้ ะโพกเ ื่ ม(65)
กำรรัก ำโดย ิธีผ่ำตัด (surgical modalities)
การผ่าตัดข้ ะโพกเ ื่ ม ประก บด้ ย การผ่าตัด
่ งกล้ งข้ ะโพก (hip arthroscopy) การผ่ า ตั ด
periacetabular osteotomy +/- femoral osteotomy
การผ่าตัดเชื่ มข้ ะโพก (hip arthrodesis) การผ่าตัด
เปลี่ยนข้ ะโพกเทียม (total hip arthroplasty) และ
การผ่าตัดเปลี่ยนข้ ะโพกเทียมชนิด hip resurfacing
กำรผ่ำตัด ่องกล้องข้อ ะโพก (hip arthroscopy)
การผ่าตัด ่ งกล้ งข้ ะโพกมีข้ บ่งชี้ในผู้ป่ ย
ข้ ะโพกเ ื่ มระยะเริม่ ต้น เพื่ บรรเทา าการป ดชั่ ครา
การ ึก าพบ ่าผู้ป่ ยร้ ยละ 9.5-50 ที่ได้รับการผ่าตัด
่ งกล้ งข้ ะโพก าจต้ งได้ รั บ การผ่ า ตั ด เปลี่ ย น
ข้ ะโพกเทียมตามมา(80)
กำรผ่ำตัดเชื่อมข้อ ะโพก (hip arthrodesis)
ใน ดีตการผ่าตัดเชื่ มข้ ะโพกเป็นที่แพร่ ลาย
ข้ บ่งชีข้ งการผ่าตัดประก บด้ ย ผูป้ ่ ยทีม่ ภี า ะข้ ะโพก
เ ื่ มข้างเดีย าการป ดมาก การใช้งานข้ ะโพกในชี ติ
ประจ�า นั ลดลง และได้รบั การรัก าด้ ย ธิ ไี ม่ผา่ ตัดไม่ได้ผล
ข้ ้ามข งการผ่าตัดประก บด้ ย ภา ะติดเชื้ แบคทีเรีย
ข้ ะโพกเ ื่ ม งข้าง และผู้ป่ ยที่มีทั นคติไม่ดีต่ การ
ผ่าตัดเชื่ มข้ ะโพก การผ่าตัดเชื่ มข้ ะโพกใช้ ุปกรณ์
ยึดตรึงกระดูกชนิด plate และ screws เพื่ ท�าการยึด ั
กระดูก femur กับ เบ้า ะโพก และใช้ bone graft เพื่
กระตุน้ การ ร้างกระดูก ลังผ่าตัดต้ งจ�ากัดการเดินลงน�า้ นัก
ย่างน้ ย 3-6 เดื น เมื่ ภาพรัง ีข้ ะโพกมีการเชื่ มกัน
ข งกระดูก ซึ่ง ังเกตได้จากช่ ง ่างระ ่างกระดูก ายไป
และกระดูก trabecular มีการเชื่ มติดกัน จึงจะ ามารถ
ใ ้ผู้ป่ ยเดินลงน�้า นักได้(81)
ผูป้ ่ ยทีไ่ ด้รบั การผ่าตัดเชื่ มข้ ะโพกจะไม่ ามารถ
ขยับข้ ะโพกข้างทีผ่ า่ ตัด ท�าใ ข้ ้ ะโพกข้างตรงข้ามและ
กระดูก ลังรับภาระมากขึน้ ง่ ผลใ ข้ ้ ะโพกข้างตรงข้าม
รื กระดูก ลังเ ื่ มตามมา (รูปที่ 19) ผู้ป่ ย าจต้ งได้
รับการผ่าตัดแก้ไขจากข้ ะโพกทีถ่ กู เชื่ มมาเป็นการผ่าตัด
เปลี่ยนข้ ะโพกเทียม
ในปัจจุบันการผ่าตัดเชื่ มข้ ะโพกไม่เป็นที่แพร่
ลาย เนื่ งจากการผ่าตัดได้ถกู แทนทีด่ ้ ยการผ่าตัดเปลีย่ น
ข้ ะโพกเทียม การผ่าตัดเปลี่ยนข้ ะโพกเทียม ามารถ
ลด าการป ดในขณะที่ผู้ป่ ย ามารถขยับข้ ะโพกได้
ข้ ะโพกเทียมในปัจจุบนั มี ายุการใช้งานยา นาน เทคนิค
และ ุปกรณ์ผ่าตัดดีขึ้น ท�าใ ้ผลการรัก าดีมาก

A B
รูปที่ 19 ผูป
้ ว่ ยหญิง ได้รบ ่ มข้อสะโพกข้างขวา เป็นเวลา 8 ปี และมีอาการปวดข้อสะโพกข้างซ้ายจากข้อสะโพกข้างซ้ายเสื่อม
ั การผ่าตัดเชือ
A. ภาพรังสีขอ ้ สะโพกด้านตรง แสดงข้อสะโพกข้างขวาได้รบ ่ มข้อสะโพกด้วยอุปกรณ์ยด
ั การผ่าตัดเชือ ึ ตรึงกระดูก ชนิด Cobra plate and
screws และข้อสะโพกข้างซ้ายเสื่อม
B. ภาพรังสีขอ ้ สะโพกท่า frog leg แสดงข้อสะโพกข้างขวาหลังผ่าตัดเชือ ่ มข้อไม่สามารถขยับได้

167
Orthopeadic Disease
Common hip disease

กำรผ่ำตัดเปลี่ยนข้อ ะโพกเทียม
(total hip arthroplasty)
การผ่าตัดเปลี่ยนข้ ะโพกเทียมเป็นการผ่าตัด ลัก
เพื่ รัก าผู้ป่ ยข้ ะโพกเ ื่ มที่มี าการป ดมากการใช้
งานข้ ะโพกลดลง ย่างมากและ าการป ดไม่ดีขึ้นจาก
การรัก าโดย ธิ ไี ม่ผา่ ตัด (รูปที่ 20) มีการคาดการณ์ า่ 1 ปี
มีผปู้ ่ ยข้ ะโพกเ ื่ มระยะ ดุ ท้ายได้รบั การผ่าตัดเปลีย่ น
ข้ ะโพกเทียมประมาณ 1 ล้านคน(82) การผ่าตัดเปลี่ยน
ข้ ะโพกเทียมใ ้ผลการรัก าที่ดีมาก การ ึก ารายงาน A
ัตราการคง ยู่ข งข้ ะโพกเทียม ูงถึงร้ ยละ 95 เมื่
ติดตามการรัก าเป็นเ ลา 10 ปี และในผูป้ ่ ยทีด่ แู ล ขุ ภาพ
ร่างกาย ย่างดี กก�าลังกาย ม�า่ เ ม ค บคุมน�า้ นักได้ดี
ัตราการคง ยู่ข งข้ ะโพกเทียม ูงถึงร้ ยละ 80 เมื่
ติดตามการรัก าเป็นเ ลา 25 ปี(83)

กำรผ่ำตัดเปลี่ยนข้อ ะโพกเทียมชนิด hip resurfacing

การผ่าตัดเปลีย่ นข้ ะโพกเทียมชนิด hip resurfacing
มีข้ บ่งชี้ในเพ ชาย ายุน้ ย ั กระดูก femur ใ ญ่ B
มีค ามจ�าเป็นต้ งใช้ข้ ะโพก ีกนาน(84,85) ข้ ดีข งการ รูปที่ 21 ผูป
้ ว่ ยชาย มีอาการปวดข้อสะโพกข้างซ้าย
A. ภาพรังสีขอ ้ สะโพกด้านตรง แสดงข้อสะโพกข้างซ้ายเสื่อม
ผ่าตัดคื ัลยแพทย์ ามารถท�าการผ่าตัดซ่ มข้ ะโพก B. ภาพรังสีขอ ้ สะโพกด้านตรง หลังผ่าตัด total hip resurfacing
เทียมแบบ conventional total hip arthroplasty ใน arthroplasty

เ ลาต่ มาได้ (รูปที่ 21)

A B C
รูปที่ 20 ผูป
้ ว่ ยหญิง มีอาการปวดข้อสะโพกทัง ้ สองข้าง
A. และ B. ภาพรังสีขอ ้ สะโพกด้านตรง และ frog leg แสดงข้อสะโพกเสื่อมทัง
้ สองข้าง
C. ภาพรังสีขอ ่ อ
้ สะโพกด้านตรง หลังผ่าตัด cementless total hip arthroplasty ทีข ้ สองข้าง
้ สะโพกทัง

ภำ ะแทรกซ้อนของกำรผ่ำตัดเปลี่ยนข้อ ะโพกเทียม • ภา ะเลื ด กมาก าจจ�าเป็นต้ งใ เ้ ลื ดระ า่ ง

(complications of total hip arthroplasty)
การผ่าตัดเปลี่ยนข้ ะโพกเทียมมีค ามเ ี่ยงและ
ภา ะแทรกซ้ น ดังนี้
• ภา ะแทรกซ้ นจากการดมยา ลบ รื ยาชา
• ภา ะลิ่มเลื ด ุดตันในป ด ร้ ยละ 0.2-0.3
• ภา ะการติดเชื้ บริเ ณแผลผ่าตัดและในข้ ะโพก
ร้ ยละ 0.5-2
ผ่าตัด รื ลังผ่าตัด ร้ ยละ 0.5-2
• ภา ะกระดูก ักระ ่างผ่าตัด ร้ ยละ 1
• ภา ะ ล ดเลื ดด�า ุดตันบริเ ณขา ร้ ยละ 2-3
• ล ดเลื ด รื เ น้ ประ าทได้รบั บาดเจ็บ ร้ ยละ
0.03-0.2
• ภา ะข้ ะโพกเทียมไม่มั่นคง รื ข้ ะโพกเทียม
เคลื่ น ลุด ร้ ยละ 1-3

168
 • ภา ะ ื่นๆ ที่เกิดจากการน นนาน เช่น แผลกดทับ
ติดเชื้ บริเ ณป ด ติดเชื้ ในกระแ โล ติ ติดเชื้ ในทางเดิน
ปั า ะ
ค ามเ ี่ ย งและภา ะแทรกซ้ น าจเพิ่ ม มากขึ้ น
ในผู้ ูง ายุ ผู้ที่มีโรคประจ�าตั ต่างๆ ได้แก่ เบา าน
ค ามดันโล ิต ูง โรค ั ใจขาดเลื ด โรค ล ดเลื ด ม ง
โรคตับ โรคไต าย ภา ะขาด าร า าร ผู้ที่ได้รับยากด
ภูมิคุ้มกัน รื ได้ยาละลายลิ่มเลื ด
กำรดูแล ลังผ่ำตัดเปลี่ยนข้อ ะโพกเทียม
(post operative care for total hip arthroplasty)
การดูแลผู้ป่ ย ลังผ่าตัดเปลี่ยนข้ ะโพกเที ย ม
ประก บด้ ย การตร จ บ ญ ั ญาณชีพ ระดับค ามรู้ กึ ตั
ปริมาณ ารน�า้ ปริมาณปั า ะ ระดับค ามป ด และ ภาพ
โดยร ม ผู้ป่ ยจะได้รับการกระตุ้นการ ายใจ การขยับเท้า
และข้ เท้า เพื่ ป้ งกันภา ะแทรกซ้ นและฟืน้ ฟู ภาพผูป้ ่ ย
ำรน�ำ้ เพื่ ใ ไ้ ด้รบั ารน�า้ ย่างเพียงพ ผูป้ ่ ยจะได้รบั
ารน�้าทาง ล ดเลื ดด�า
ยำปฏิชี นะ เพื่ ป้ งกันการติดเชื้ ผู้ป่ ยจะได้รับ
ยาปฏิชี นะทาง ล ดเลื ดด�าใน ้ งผ่าตัด จนถึง ลังผ่าตัด
24 ชั่งโมง ผู้ป่ ยที่มีโรคประจ�าตั ลาย ย่างและมีค าม
เ ี่ยงข งการติดเชื้ ูง าจได้รับยาปฏิชี นะนานขึ้น
เลือด ผู้ป่ ยที่เ ียเลื ดระ ่างผ่าตัดมาก รื ลัง
ผ่าตัดมีเลื ด กทาง ายระบายเลื ดมาก ผลการตร จทาง
้ งปฏิบัติการมีปริมาณค ามเข้มข้นเลื ดต�า่ และผู้ป่ ยมี
าการเ ียน ีร ะ น้ามืด าจได้รับเลื ด
ยำระงับป ด เพื่ ลด าการป ดจากการผ่าตัด ผูป้ ่ ย
จะได้รบั ยาระงับป ดชนิดฉีดและชนิดรับประทาน ยาระงับ
ป ดชนิดฉีดประก บด้ ย morphine รื opioids และ
ยาระงับป ดชนิดรับประทานประก บด้ ย paracetamol,
NSAIDs และ opioids
ยำลดอำกำรคลื่นไ ้อำเจียน ผลข งยาระงับป ด
าจท�าใ ้ผู้ป่ ยมี าการคลื่นไ ้ าเจียน ผู้ป่ ย าจได้รับยา
เพื่ ลด าการคลื่นไ ้ าเจียน
ยำป้ อ งกั น กำรแข็ ง ตั ของเลื อ ด เพื่ ป้ งกั น
ล ดเลื ดด�า ุดตัน ผู้ป่ ย าจได้รับยาป้ งกันการแข็งตั
ข งเลื ด นาน 30-35 ัน
กำรรับประทำนอำ ำร ผู้ป่ ย ามารถรับประทาน
า ารได้ทันที ลังผ่าตัด ชนิดข ง า ารขึ้น ยู่กับผู้ป่ ย
และโรคประจ�าตั
169
ำย นปั ำ ะ ผู้ป่ ยจะมี าย นปั า ะเพื่
ัดปริมาณน�้า กจากร่างกาย าย นปั า ะจะถูกเ า
กภายใน 24 ชั่ โมง ลังผ่าตัดเพื่ ลดค ามเ ยี่ งข งการ
ติดเชื้ ระบบทางเดินปั า ะ
ำยระบำยเลื อ ด ผู ้ ป ่ ย าจมี ายระบายเลื ด
ลังผ่าตัดเพื่ ช่ ยระบายข งเ ล และเลื ดจากข้ ะโพก
ลด าการป ดและบ มและป้ งกันเลื ดคั่ง ายระบาย
เลื ดจะถูกเ า กภายใน 24 ชั่ โมง
อุปกรณ์บบี รัดน่อง เพื่ ป้ งกัน ล ดเลื ดด�า ดุ ตัน
ในขณะน นผู้ป่ ยจะมี ุปกรณ์บีบรัดน่ งเป็นระยะ
กำรประคบเย็น ลด าการป ดและบ ม ลังผ่าตัด
กำรฟืน้ ฟูกำ� ลังกล้ำมเนือ้ และกำรเคลือ่ นไ ผูป้ ่ ย
ามารถลุกนัง่ ได้ทนั ที ลังผ่าตัด เมื่ ก�าลังกล้ามเนื้ แข็งแรง
ามารถลุกขึ้นยืนและเดิน การเดินต้ งใช้ ุปกรณ์ช่ ยเดิน
4 ขา รื ไม้คา�้ ยัน การเดินลงน�้า นัก รื ไม่ขึ้น ยู่กับชนิด
ข งข้ ะโพกเทียม ค ามแน่นข งข้ ะโพกเทียม และ
เทคนิคที่ใช้ผ่าตัด การเดินขึ้นบันไดใช้ขาข้างที่ไม่ได้ผ่าตัด
เดินขึ้นก่ นแล้ ใช้ขาข้างที่ได้รับการผ่าตัดก้า ตามมา าง
ในขั้นเดีย กัน การเดินลงบันไดใ ้ก้า ขาข้างที่ได้รับการ
ผ่าตัดลงก่ น แล้ ก้า ขาข้างที่ดีตามลงมา
บท รุป
ภา ะ ั กระดูก femur ตายจากการขาดเลื ดไป
เลี้ยงพบมากในผู้ป่ ย ายุระ ่าง 30-65 ปี การขาดเลื ด
่งผลใ ้ ั กระดูก femur ตาย ั กระดูกยุบ รื ทรุดตั
และเกิ ด ข้ ะโพกเ ื่ มตามมา ปั จ จั ย เ ี่ ย งที่ � า คั ญ
ประก บด้ ย กระดูก ะโพก ัก รื ข้ ะโพกเคลื่ น ลุด
corticosteroid แ ลก ล์ บุ รี่ ค ามผิดปกติข งการ
แข็งตั ข งเลื ด โรคทางระบบ autoimmune ภาพรัง ี
และภาพ MRI เป็นเครื่ งมื ลัก า� รับการ นิ จิ ฉัย การเลื ก
ิธีการรัก าขึ้น ยู่กับขนาดและต�าแ น่งข งกระดูกตาย
ร มถึง ั กระดูก femur มีการยุบ รื ทรุดตั รื ไม่ ผูป้ ่ ย
ายุน้ ยที่มีภา ะ ั กระดูก femur ตายจากการขาดเลื ด
ไปเลี้ยงที่ภาพรัง ีไม่มีการยุบ รื ทรุดตั (precollapse
stage) ค รเลื ก ิธีการผ่าตัด femoral head-sparing
procedures ในทางตรงข้าม ผู้ป่ ยที่มีภา ะ ั กระดูก
femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลี้ยงที่ภาพรัง ีมีการยุบ
รื ทรุดตั (collapse stage) ค รเลื ก ธิ กี ารผ่าตัด total
hip arthroplasty
Orthopeadic Disease
Common hip disease
ข้ ะโพกเ ื่ มคื ภา ะผิดปกติเรื้ รังข งกระดูก
่ นข้ ะโพก แบ่งเป็นข้ ะโพกเ ื่ มชนิดไม่ทราบ าเ ตุ
และข้ ะโพกเ ื่ มที่เกิดตาม ลัง าเ ตุ ื่นๆ ปัจจัยเ ี่ยง
แบ่งเป็น ปัจจัยเ ยี่ งทั่ ไป เช่น ายุ เพ โรค ้ น กรรมพันธุ์
าชีพ และปัจจัยเ ี่ยงเฉพาะ เช่น joint dysplasia รื
trauma การ ่งตร จเพื่ ช่ ย ินิจฉัยข้ ะโพกเ ื่ ม คื
ภาพรัง ี both hip anteroposterior และ lateral
“frog-leg” การรัก าประก บด้ ยการรัก าโดย ิธีไม่
ผ่าตัดและการรัก าโดย ิธีผ่าตัด การรัก าโดย ิธีไม่ผ่าตัด
เป็นการรัก าเริม่ ต้น ประก บด้ ย การใ ค้ ามรู้ ลดปัจจัย
เ ยี่ ง จ�ากัดการเดินลงน�า้ นัก กก�าลังกาย กายภาพบ�าบัด
ลดน�า้ นัก ปุ กรณ์ช่ ยเดิน และการรัก าด้ ยยา การรัก า
โดย ิธีผ่าตัด ประก บด้ ย การผ่าตัด ่ งกล้ งข้ ะโพก
การผ่าตัดชนิด periacetabular osteotomy +/- femoral
osteotomy การผ่าตัดเชื่ มข้ ะโพก และการผ่าตัด
เปลี่ ย นข้ ะโพกเที ย ม ในปั จ จุ บั น การผ่ า ตั ด เปลี่ ย น
ข้ ะโพกเที ย มเป็ น การรั ก า ลั ก ในผู ้ ป ่ ยที่ มี าการ
ป ดมาก การใช้งานข้ ะโพกลดลง ย่างมาก และ าการ
ป ดไม่ดีขึ้นแม้ได้รับการรัก าโดย ิธีไม่ผ่าตัด ย่างเต็มที่
เอก ำรอ้ำงอิง
1. Kaushik AP, Das A, Cui Q. Osteonecrosis of
the femoral head: An update in year 2012. World
J Orthop 2012; 49-57.
2. Moya-Angeler J, Gianakos AL, Villa JC, Ni
A, Lane JM. Current concepts on osteonecrosis of
the femoral head. World J Orthop. 2015; 6:590-601.
3. Shah KN, Racine J, Jones LC, Aaron RK.
Pathophysiology and risk factors for osteonecrosis.
Curr Rev Musculoskelet Med. 2015; 8:201-9.
4. Grose AW, Gardner MJ, Sussmann PS, Helfet
DL, Lorich DG. The surgical anatomy of the blood
supply to the femoral head: description of the
anastomosis between the medial femoral
circumflex and inferior gluteal arteries at the hip.
J Bone Joint Surg Br. 2008; 90-B:1298-303.
5. Gasbarra E, Perrone FL, Baldi J, Bilotta V,
Moretti A, Tarantino U. Conservative surgery for
the treatment of osteonecrosis of the femoral
head: current options. Clin Cases Miner Bone
Metab. 2015; 12:43-50.
170
6. Liu LH, Zhang QY, Sun W, Li ZR, Gao FQ.
Corticosteroid-induced osteonecrosis of the
femoral head: Detection, diagnosis, and treatment
in earlier stages. Chin Med J (Engl) 2017 Nov 5;
130(21):2601-7.
7. Mont MA, Pivec R, Banerjee S, Issa K,
Elmallah RK, Jones LC. High-dose corticosteroid
use and risk of hip osteonecrosis: Meta-analysis
and systematic literature review. J Arthroplasty
2015 Sep; 30(9):1506-12.
8. Weinstein RS. Glucocorticoid-induced
osteonecrosis. Endocrine 2012 Apr; 41(2):183-90.
9. Matsuo K, Hirohata T, Sugioka Y, Ikeda M,
Fukuda A. Influence of alcohol intake, cigarette
smoking, and occupational status on idiopathic
osteonecrosis of the femoral head. Clin Orthop
Relat Res 1988 Sep; (234):115-23.
10. Fukushima W, Fujioka M, Kubo T,
Tamakoshi A, Nagai M, Hirota Y. Nationwide
epidemiologic survey of idiopathic osteonecrosis
of the femoral head. Clin Orthop Relat Res 2010
Oct; 468(10):2715-24.
11. Wang Y, Li Y, Mao K, Li J, Cui Q, Wang GJ.
Alcohol-induced adipogenesis in bone and
marrow: A possible mechanism for osteonecrosis.
Clin Orthop Relat Res 2003 May; (410):213-24.
12. Weinstein RS. Glucocorticoid-induced
osteonecrosis. Endocrine 2012 Apr; 41(2):183-90.
13. Steinberg ME, Hayken GD, Steinberg DR.
A quantitative system for staging avascular necrosis.
J Bone Joint Surg Br 1995; 77(1): 34-41.
14. Charalampos G. Zalavras, Jay R. Lieberman.
Osteonecrosis of the Femoral Head: Evaluation
and Treatment. J Am Acad Orthop Surg 2014;
22:455-64.
15. Pierce TP, Jauregui JJ, Cherian JJ: Imaging
evaluation of patients with osteonecrosis of the
femoral head. Curr Rev Musculoskelet Med. 2015,
8:221-27.
 16. Lieberman JR, Berry DJ, Mont MA.
Osteonecrosis of the hip: Management in the 21st
century. Instr Course Lect 2003; 52:337-55.
17. Hernigou P, Poignard A, Nogier A, Manicom
O. Fate of very small asymptomatic stage-I
osteonecrotic lesions of the hip. J Bone Joint Surg
Am 2004; 86(12):2589-93.
18. Mont MA, Carbone JJ and Fairbank AC.
Core decompression versus nonoperative
management for osteonecrosis of the hip. Clin
Orthop Relat Res 1996; 324:169-78.
19. Wang CJ. Extracorporeal shockwave
therapy in musculoskeletal disorders. J Orthop
Surg Res 2012; 7:11.
20. Hao Y, Guo H, Xu Z, Qi H, Wang Y, Lu C,
Liu J, Yuan P. Meta-analysis of the potential role
of extracorporeal shockwave therapy in
osteonecrosis of the femoral head. J Orthop Surg
Res 2018; 13:166.
21. Yang JC, Pan ZY, Gu H, LiN, Qian XJ, Zhai
RY, Wu L, Gao CJ. Quantitative study of therapeutic
efficacy on early intervention of hyperbaric oxygen
to model of steroid-induced avascular osteonecrosis
of femoral head by multi-slice perfusion imaging.
Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2008; 88: 3210-6.
22. Koren L, Ginesin E, Melamed Y, Norman
D, Levin D, Peled E. Hyperbaric oxygen for stage I
and II femoral head osteonecrosis. Orthopedics.
2015; 38:200-5.
23. Camporesi EM, Vezzani G, Bosco G, Mangar
D and Bernasek TL. Hyperbaric oxygen therapy in
femoral head necrosis. J Arthroplasty 2010; 25:118-23.
24. Glueck CJ, Freiberg RA, Sieve L, Wang P.
Enoxaparin prevents progression of stages I and II
osteonecrosis of the hip. Clin Orthop Relat Res.
2005; 435:164-70.
25. Gou P, Gao F, Wang Y, Zhang Z, Sun W,
Jiang B, Wang B, Li Z. The use of anticoagulants
for prevention and treatment of osteonecrosis of
the femoral head: a systematic review. Medicine
2017; 96:16.
171
26. Shabtai L, Drexler M and Blummberg N:
Biphosphonate in the treatment of avascular
necrosis of the femoral head. Harefuah 2012;
151(4): 242-5.
27. Lai KA, Shen WJ, Yang CY, Shao CJ, Hsu
JT, Lin RM. The use of alendronate to prevent
early collapse of the femoral head in patients with
nontraumatic osteonecrosis: A randomized clinical
study. J Bone Joint Surg Am 2005; 87(10):2155-9.
28. Chen CH, Chang JK, Lai KA, Hou SM, Chang
CH, Wang GJ. Alendronate in the prevention of
collapse of the femoral head in nontraumatic
osteonecrosis: A two-year multicenter, prospective,
randomized, double-blind, placebo-controlled
study. Arthritis Rheum 2012; 64(5):1572-8.
29. Li D, Yang Z, Wei Z, Kang P. Efficacy of
bisphosphonates in the treatment of femoral head
osteonecrosis: A PRISA-compliant meta-analysis of
animal studies and clinical trials. Sci Rep 2018;8(1):1450.
30. Pierce TP, Jauregui JJ, Elmallah RK, Lavernia
CJ, Mont MA, Nace J. A current review of core
decompression in the treatment of osteonecrosis
of the femoral head. Curr Rev Musculoskelet Med.
2015; 8:228-32.
31. Mont MA, Ragland PS and Etienne G. Core
decompression of the femoral head for osteonecrosis
using percutaneous multiple small-diameter drilling.
Clin Orthop Relat Res 2004; 429:131-8.
32. Israelite C, Nelson CL, Ziarani CF, Abboud
JA, Landa J, Steinberg ME. Bilateral core
decompression for osteonecrosis of the femoral
head. Clin Orthop Relat Res 2005; 441:285-90.
33. Seyler TM, Marker DR, Ulrich SD, Fatscher
T and Mont MA. Nonvascularized bone grafting
defers joint arthroplasty in hip osteonecrosis. Clin
Orthop Relat Res 2008; 466: 1125-32.
34. Calori GM, Mazza E, Colombo A, Mazzola
S, Colombo M. Core decompression and biotech-
nologies in the treatment of avascular necrosis of
the femoral head. EFORT Open Rev. 2017; 2:41-50.
Orthopeadic Disease
Common hip disease
35. Wang BL, Sun W, Shi ZC. Treatment of
nontraumatic osteonecrosis of the femoral head
using bone impaction grafting through a femoral
neck window. Int Orthop 2010 Jun; 34(5):635-9.
36. Jager M, Jelinek EM, Wess KM. Bone
marrow concentrate: A novel strategy for bone
defect treatment. Curr Stem Cell Res Ther 2009
Jan; 4(1):34-43.
37. Matthew TH, Cody CW, Mark SC, Benjamin
MH, Andre T, Atta B, Rafael JS. Stem cells combined
with platelet-rich plasma effectively treat
corticosteroid-induced osteonecrosis of the hip: A
prospective study. Clin Orthop Relat Res 2018;
476:388-97.
38. Marciniak D, Furey C and Shaffer JW.
Osteonecrosis of the femoral head. A study of 101
hips treated with vascularized fibular grafting. J
Bone Joint Surg Am 2005; 87:742-7.
39. Kawate K, Yajima H, Sugimoto K. Indications
for free vascularized fibular grafting for the
treatment of osteonecrosis of the femoral head.
BMC Musculoskelet Disord 2007; 8:78.
40. Plakseychuk AY, Kim SY, Park BC, Varitimidis
SE, Rubash HE, Sotereanos DG. Vascularized compared
with nonvascularized fibular grafting for the
treatment of osteonecrosis of the femoral head.
J Bone Joint Surg Am 2003; 85(4):589-96.
41. Yoo MC, Kim KI, Hahn CS, Parvizi J.
Long-term follow up of vascularized fibular grafting
for femoral head necrosis. Clin Orthop Relat Res
2008; 466(5):1133-40.
42. Eward WC, Rineer CA, Urbaniak JR, Richard
MJ, Ruch DS. The vascularized fibular graft in
precollapse osteonecrosis: Is long-term hip
preservation possible? Clin Orthop Relat Res 2012;
470(10):2819-26.
43. Cao L, Guo C, Chen J, Chen Z, Yan Z. Free
vascularized fibular grafting improves vascularity
compared with core decompression in femoral
head osteonecrosis: a randomized clinical trial.
Clin Orthop Relat Res 2017; 475:2230-40.
172
44. Millikan PD, Karas V, Wellman SS. Treatment
of osteonecrosis of the femoral head with
vascularized bone grafting. Curr Rev Musculoskelet
Med. 2015; 8:252-9.
45. Liu Y, Yan L, Zhou S, Su X, Cao Y, Wang
C, Liu S. Tantalum rod implantation for femoral
head osteonecrosis: survivorship analysis and
determination of prognostic factors for total hip
arthroplasty. Int Orthop. 2016; 40:1397-407.
46. Tanzer M, Bobyn JD, Krygier JJ, Karabasz
D. Histopathologic retrieval analysis of clinically
failed porous tantalum osteonecrosis implants. J
Bone Joint Surg Am 2008; 90(6):1282-9.
47. Sugioka Y, Yamamoto T. Transtrochanteric
posterior rotational osteotomy for osteonecrosis.
Clin Orthop Relat Res 2008; 466(5):1104-9.
48. Mont MA, Fairbank AC, Krackow KA,
Hungerford DS. Corrective osteotomy for
osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint
Surg Am 1996; 78(7):1032-8.
49. Kubo Y, Yamamoto T, Motomura G,
Karasuyama K, Sonoda K, Iwamoto Y. Patient-
reported outcomes of femoral osteotomy and
total hip arthroplasty for osteonecrosis of the
femoral head: a prospective case series study.
Springer Plus. 2016; 5:1880.
50. Issa K, Pivec R, Kapadia BH, Banerjee S,
Mont MA: Osteonecrosis of the femoral head: the
total hip replacement solution. J Bone Joint Surg
Br. 2013; 95B:46-50.
51. Bedard NA, Callaghan JJ, Liu SS, Greiner
JJ, Klaassen AL, Johnston RC: Cementless THA for
the treatment of osteonecrosis at 10-year
follow-up: Have we improved compared to
cemented THA? J Arthroplasty 2013; 28(7):1192-9.
52. Kim SM, Lim SJ, Moon YW, Kim YT, Ko KR,
Park YS. Cementless modular total hip arthroplasty
in patients younger than fifty with femoral head
osteonecrosis: Minimum fifteen-year follow-up. J
Arthroplasty 2013; 28(3):504-9.
 53. Kim YH, Park JW, Kim JS. Cementless
metaphyseal fitting anatomic total hip arthroplasty
with a ceramic-on-ceramic bearing in patients
thirty years of age or younger. J Bone Joint Surg
Am 2012; 94(17):1570-5.
54. Hutton CW. Osteoarthritis. The cause not
result of joint failure? Ann Rheum Dis 1989 Nov;
48(11):958-61.
55. Lawrence JS, Sebo M: The geography of
osteoarthritis. In: Nuki G, editor. The etiopathogenesis
of osteoarthrosis. London, UK: Pitman 1980
Apr;155-83.
56. Murphy NJ, Eyles JP, Hunter DJ. Hip
osteoarthritis: Etiopathogenesis and implications
for management. Adv Ther 2016 Nov; 33(11):1921-46.
57. Muraki S, Akune T, Oka H. Incidence and
risk factors for radiographic knee osteoarthritis
and knee pain in Japanese men and women: A
longitudinal population-based cohort study.
Arthritis Rheum 2012 May; 64(5):1447-56.
58. Felson DT. Epidemiology of hip and knee
osteoarthritis. Epidemiol Rev 1988; 10:1-28.
59. Oliveria SA, Felson DT, Cirillo PA, Reed JI,
Walker AM: Body weight, body mass index, and
incident symptomatic osteoarthritis of the hand,
hip, and knee. Epidemiology 1999 Mar; 10(2):161-6.
60. Sellam J, Berenbaum F. Is osteoarthritis
a metabolic disease? Joint Bone Spine 2013 Dec;
80(6):568-73.
61. MacGregor AJ, Antoniades L, Matson M,
Andrew T, Spector TD. The genetic contribution to
radiographic hip osteoarthritis in women: Results
of a classic twin study. Arthritis Rheum 2000 Nov;
43(11):2410-6.
62. Pelt CE, Erickson JA, Peters CL, Anderson
MB, Cannon-Albright L. A heritable predispositio
to osteoarthritis of the hip. J Arthroplasty 2015
Sep; 30(9 Suppl):125-9.
63. Kujala UM, Kaprio J, Sarna S. Osteoarthritis
of weight bearing joints of lower limbs in former
élite male athletes. BMJ 1994 Jan 22 ;308(6923):231-4.
173
64. Harris EC, Coggon D. Hip osteoarthritis and
work. Best Pract Res Clin Rheumatol 2015 Jun;
29(3):462- 82.
65. Murphy NJ, Eyles JP, Hunter DJ. Hip
osteoarthritis: Etiopathogenesis and implications
for management. Advances in therapy 2016;
33(11):1921-46.
66. Kellgren. Atlas of standard radiographs in
arthritis. The Epidemiology of Chronic Rheumatism
vol. 2. Oxford: Blackwell Scientific 1963.
67. Kovalenko B, Bremjit P, Fernando N.
Classifications in Brief: Tönnis Classification of Hip
Osteoarthritis. Clin Orthop Relat Res 2018; 476(8):
1680-4.
68. Bennell K. Physiotherapy management
of hip osteoarthritis. J Physiother 2013; 59(3):145-57.
69. French HP, Cusack T, Brennan A, Caffrey
A, Conroy R, Cuddy V, White B. Exercise and manual
physiotherapy arthritis research trial (EMPART) for
osteoarthritis of the hip: a multicenter randomized
controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2013;94(2):302-14.
70. Fransen M, McConnell S, Hernandez-
Molina G, Reichenbach S. Exercise for osteoarthritis
of the hip. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr;
22(4):1-48.
71. Bartels, E, Juhl, C, Christensen, R, Hagen,
K, Danneskiold-Samsøe B, Dagfinrud, H, Lund, H.
Aquatic exercise for the treatment of knee and hip
osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2016
Mar; 23(3):1-56.
72. Beselga C, Neto F, Alburquerque-Sendin
F, Hall T, Oliveira-Campelo N. Immediate effects
of hip mobilization with movement in patients
with hip osteoarthritis: A randomized controlled
trial. Man Ther 2016; 22:80-5.
73. Reyes C, Leyland KM, Peat G, Cooper C,
Arden NK, Prieto-Alhambra D. Association between
overweight and obesity and risk of clinically
diagnosed knee, hip, and hand osteoarthritis:
A population-based cohort study. Arthritis
Rheumatol 2016 Aug; 68(8):1869-75.
Orthopeadic Disease
Common hip disease

74. Curtis GL, Chughtai M, Khlopas A. Impact 83. Kurtz S, Ong K, Lau E, Mowat F, Halpern
of physical activity in cardiovascular and M. Projections of primary and revision hip and knee
musculoskeletal health: Can motion be medicine? arthroplasty in the United States from 2005 to
J Clin Med Res 2017 May; 9(5):375-81. 2030. J Bone Joint Surg Am 2007 Apr; 89(4):780-5.
75. Hochberg MC, Altman RD, April KT. 84. Sehatzadeh S, Kaulback K, Levin L.
American College of Rheumatology. American Metal-on-metal hip resurfacing arthroplasty: An
College of Rheumatology 2012 recommendations analysis of safety and revision rates. Ont Health
for the use of nonpharmacologic and pharmacologic Technol Assess Ser 2012; 12(19):1-63.
therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and 85. Matharu GS, Pandit HG, Murray DW,
knee. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012 Apr; Treacy RB. The future role of metal-on-metal hip
64(4):465-74. resurfacing. Int Orthop 2015 Oct; 39(10):2031-6.
76. da Costa BR, Reichenbach S, Keller N.
Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory
drugs for the treatment of pain in knee and hip
osteoarthritis: A network meta-analysis. Lancet
2017 Jul; 8:21-33.
77. da Costa BR, Nuesch E, Kasteler R. Oral
or transdermal opioids for osteoarthritis of the
knee or hip. Cochrane Database Syst Rev 2014 Sep;
17:(9):1-97.
78. McCabe PS, Maricar N, Parkes MJ, Felson
DT, O’Neill TW. The efficacy of intra-articular
steroids in hip osteoarthritis: A systematic review.
Osteoarthr Cartilage 2016 Sep; 24(9):1509-17.
79. Chambers AW, Lacy KW, Liow MHL,
Manalo JPM, Freiberg AA, Kwon YM. Multiple hip
intra-articular steroid injections increase risk of
periprosthetic joint infection compared with single
injections. J Arthroplasty 2017 Jun; 32(6):1980-3.
80. Piuzzi NS, Slullitel PA, Bertona A. Hip
arthroscopy in osteoarthritis: A systematic review
of the literature. Hip Int 2016 Jan-Feb; 26(1):8-14.
81. Patrick Hoekman, Garba Ide, Akambi
Sanoussi Kassoumou, Mahamadou Malam Hayatou.
Hip Arthrodesis with the Anterolateral Plate: An
Innovating Technique for an Orphaned Procedure.
Plos One 2014 Jan; 9(1).
82. Pivec R, Johnson AJ, Mears SC, Mont MA.
Hip arthroplasty. Lancet 2012 Nov 17; 380(9855):
1768-77.

174
 บทที่ 11
่ บบ่อยบริเวณข้อเข่า
โรคทีพ
Common knee disease
ชวรัฐ จรุงวิทยากร
Common knee disease
บทน�ำ
ข้ เข่าเป็น ัย ะ �าคัญที่ใช้ในการเดิน รับน�้า นัก
และท�ากิจกรรมต่างๆในชี ิตประจ�า ัน าการป ดเข่าเป็น
าการ า� คัญที่ทา� ใ ้ผู้ป่ ยมาพบแพทย์ ท�าใ ้ผู้ป่ ยมีค าม
ล�าบากในการท�างานในชี ิตประจ�า ัน
าเ ตุข ง าการป ดเข่าเกิดได้จาก ลาย าเ ตุ
ทั้งจากค ามเ ื่ มตาม ายุ จากการใช้งานที่ไม่เ มาะ ม
รื จาก บุ ตั เิ ตุตา่ งๆ การซักประ ตั ิ ย่างละเ ยี ด การตร จ
ร่างกายทีถ่ กู ต้ งและการ ง่ ตร จเพิม่ เติมทีเ่ มาะ มจะช่ ย
ในการ นิ จิ ฉัยได้แม่นย�าและถูกต้ ง การ นิ จิ ฉัยโรคได้ถกู ต้ ง
จะท�าใ ้การรัก ามีประ ิทธิภาพช่ ยใ ้ผู้ป่ ย ายจาก
าการป ดและกลับไปใช้งานได้ ย่างปกติ
โรคข้อเข่ำเ ื่อม (Osteoarthritis)
โรคข้ เข่าเ ื่ มเป็น าเ ตุ �าคัญที่ท�าใ ้เกิด าการ
ป ดเข่าที่พบได้บ่ ยที่ ุดท�าใ ้ผู้ป่ ยมีปัญ าในการใช้ชี ิต
ประจ�า นั ผูป้ ่ ยทีม่ ขี ้ เข่าเ ื่ มรุนแรงท�าใ เ้ กิดทุพพลภาพ
ได้
โรคข้ เข่าเ ื่ มเป็นโรคที่เกิดจากค ามเ ่ื มข ง
กระดูก ่ นทีท่ า� น้าทีร่ งรับแรงกระแทก กระจายน�า้ นัก
และท�าใ ้การเคลื่ นไ ข งข้ เป็นไปได้ด้ ยดี เมื่ เกิด
ค ามเ ื่ มข งกระดูก ่ นทั้งจากการเ ื่ มตามธรรมชาติ
รื จาก าเ ตุ นื่ ๆ เช่น มีประ ตั กิ ระดูก กั ทีท่ า� ใ ผ้ ิ ข ง
ข้ เข่าไม่เรียบ (posttraumatic arthritis) โรคข้ ักเ บ
(inflammatory joint disease) รื การติดเชื้ ในข้ เข่า
(septic arthritis) จะท�าใ ก้ ารท�างานข งข้ เข่าผิดปกติไป
เกิด าการป ดเ ลาขยับข้ รื เ ลาลงน�า้ นัก
ระบำดวิทยำ (epidemiology)
โรคข้ เ ื่ มเป็นโรคทางระบบกล้ามเนื้ และกระดูก
ที่มี ุบัติการณ์การเกิดโรค ูงที่ ุด งค์การ นามัยโลก
ประมาณการ ่าในประชากร ายุมากก ่า 60 ปี พบ ่า
มีปัญ าจากโรคข้ เ ื่ มถึงร้ ยละ 10 พบในเพ ญิง
มากก ่ า เพ ชาย (1) ใน นาคต ายุ เ ฉลี่ ย ข งประชากร
มากขึ้นจะท�าใ ้พบผู้ป่ ยโรคข้ เ ื่ มมากขึ้น(2)
ำเ ตุของโรค (etiology)
โรคข้ เข่าเ ื่ มเกิดจากค ามเ ื่ มข งกระดูก ่ น
hyaline (hyaline cartilage) ทีม่ ี น้าทีร่ งรับแรงกระแทก
(shock absorber) กระจายแรงทีก่ ระท�าระ า่ งข้ (force
distribution) และลดแรงเ ยี ดทานระ า่ งการเคลื่ นไ
176
ข งข้ (joint lubrication) เมื่ เกิดค ามเ ื่ มข งกระดูก
่ น hyaline ท�าใ ค้ ณ
ุ มบัตดิ งั กล่า ลดลง ง่ ผลใ ก้ ารรับ
น�า้ นักและการเคลื่ นไ ข งข้ ผิดปกติ ท�าใ เ้ กิด าการ
ป ดและมีปัญ าในการใช้งานข งผู้ป่ ยได้
โรคข้ เข่าเ ื่ ม ามารถแบ่งได้เป็น 2 ประเภทตาม
าเ ตุการเกิดโรค คื ข้ เข่าเ ื่ มแบบปฐมภูมิ (primary
osteoarthritis) และข้ เข่าเ ื่ มแบบทุตยิ ภูมิ (secondary
osteoarthritis)
ข้ เข่าเ ื่ มแบบปฐมภูมิ คื ข้ เข่าเ ื่ มที่ไม่ทราบ
าเ ตุนา� มาก่ น (idiopathic) เป็นค ามเ ื่ มทีเ่ กิดขึน้ จาก
ค ามเ ื่ มข งกระดูก ่ นตาม ายุ พบในผู้ป่ ย ูง ายุ
พบประมาณร้ ยละ 95 ข งผู้ป่ ยโรคข้ เข่าเ ื่ มทั้ง มด
ข้ เข่าเ ื่ มแบบทุติยภูมิ คื ข้ เข่าเ ื่ มที่มี าเ ตุ
และค ามเ ี่ยงต่ การเกิดโรคน�ามาก่ น ามารถพบได้ใน
ผูป้ ่ ย ายุน้ ยก า่ แบบปฐมภูมิ าเ ตุข งการเกิดโรคข้ เข่า
เ ื่ มแบบทุติยภูมิที่ า� คัญและพบได้บ่ ย(3) ดังตารางที่ 1
ำเ ตุของกำรเกิดโรคข้อเข่ำเ ื่อมแบบทุติยภูมิ
• โรคข้ ักเ บ (inflammatory joint disease)
• โรคข้ ติดเชื้ (septic arthritis)
• มีประ ัติการบาดเจ็บข งข้ (posttraumatic)
• มีค ามพิการข งข้ รื แน กระดูกขาผิดรูปแต่ก�าเนิด
(congenital deformity)
• โรคทางเมตาบ ลิค เช่น Rickets, hemochromatosis
• โรคทางระบบต่ มไร้ท่ เช่น Acromegaly, hyperpara-
thyroidism, hyperuricemia
ตารางที่ 1 แสดงสาเหตุของการเกิดโรคข้อเข่าเสื่อมแบบทุติยภูมิ
พยำธิ รีรวิทยำ (pathophysiology)
ภา ะข้ เข่าเ ื่ มเกิดจากการ ึกกร่ นข งกระดูก
่ นในข้ (intraarticular cartilage) เกิดขึน้ จาก ายุทมี่ ากขึน้
รื มีปจั จัยเ ย่ี ง นื่ ๆ ท�าใ ก้ ระดูก ่ นมีการ กึ กร่ นเร็ ขึน้
เช่น กรรมพันธ์ ประ ัติ ุบัติเ ตุข งข้ เข่า แน กระดูกขา
ผิดรูป มีน�้า นักมาก เป็นต้น มีค ามเ ื่ มข ง กระดูก ่ น
และเกิดการปรับเปลีย่ นโครง ร้างข งกระดูก (remodeling
of bone) ทีร่ งรับน�า้ นักข งข้ เข่าเกิดการเ ยี ด กี นั ข ง
กระดูกใต้กระดูก ่ น (subchondral bone) เกิดการ
เปลี่ยนแปลงข งกระดูกที่เกิดจากการเ ียด ีจากกระดูก
่ นในข้ กึ กร่ นไป เช่น sclerosis การเกิด osteophyte
และ subchondral bone cyst เป็นต้น เมื่ การใช้ท�างาน
ข งข้ เข่าเปลีย่ นแปลงไปจากกระดูก ่ นทีม่ กี าร กึ กร่ น
ท�าใ ้เกิดการ ักเ บข งเนื้ เยื่ ร บๆ ข้ เข่าได้(4)
ประวัติและอำกำรแ ดง (History and symptom)
ผู ้ ป ่ ยข้ เข่ า เ ื่ ม ่ นใ ญ่ จ ะมาพบแพทย์ ด ้ ย
าการป ดบริเ ณข้ เข่า าจมี าการ ื่นๆ ร่ มด้ ย เช่น
พิ ยั การเคลื่ นไ ข งข้ เข่าลดลง มีเ ยี งในข้ เข่าเ ลาใช้
งาน (crepitation) รื ใช้งานได้ลดลง (reduced function)
าการป ดเป็น าการแ ดงที่พบได้บ่ ยที่ ุด เป็น
าเ ตุ ลักข งค ามทุพพลภาพที่เกิดจากข้ เข่าเ ื่ ม
าการป ดที่เกิดจากข้ เข่าเ ื่ มจะ ัมพันธ์กับการใช้งาน
(mechanical pain) จะป ดมากขึ้นเมื่ มีการใช้งาน รื
ลงน�้า นัก าการป ดมักดีขึ้นเมื่ พักการใช้งาน บางราย
าจมีการ ักเ บข งเยื่ ุ้มข้ (synovitis) ร่ มด้ ย
าจมี าการป ดเ ลากลางคืน รื ป ดขณะพักได้
าการข้ ติดแข็งต นเช้า (morning stiffness) รื
ลังการไม่ใช้งานเป็นเ ลานาน ามารถพบได้ในผู้ป่ ย
ข้ เข่าเ ื่ ม แต่ระยะเ ลาในการมี าการไม่เกิน 30 นาที
ตรวจร่ำงกำย (physical examination)
การตร จร่างกายพบค ามผิดปกติได้ดังนี้
• การเดิน (gait) ผู้ป่ ย าจมีการเดินผิดปกติที่เกิด
จาก าการป ด (antalgic gait) ระยะเ ลาในการลงน�า้ นัก
ข งขาด้านที่มี าการ ั้นลง (short stance phase)
• การดู (inspection) ในท่ายืนพบข้ เข่าผิดรูป
ในแน coronal plane าจพบมีขาฉิง่ ผิดรูป (Genu valgus)
(รูปที่ 1A) รื ขาโก่งผิดรูป (Genu varus) (รูปที่ 1B)
ในแน sagittal plane าจพบข้ เข่ า แ ่ น (Genu
recurvatum) รื เ ยียดไม่ ดุ (flexion contracture) ได้
• การคล�า (palpation) พบจุดกดเจ็บบริเ ณแน ข ง
ข้ เข่า (tender at joint line) ในรายที่มีเยื่ ุ้มข้ ักเ บ
ร่ มด้ ย าจตร จพบ ballottement test ใ ้ผลบ กได้
• การขยับข้ เข่า (motion) ตร จพบมีเ ียงภายใน
ข้ เข่าเ ลาขยับ (crepitation)
• การ ั ด (measurement) ตร จพบพิ ั ย การ
เคลื่ นไ ข งข้ เข่าลดลง
กำร ่งตรวจเพื่อกำรวินิจฉัย (investigation)
การ ่งภาพถ่ายรัง ีทั่ ไป (plain radiographs)
ใช้ในการช่ ย ินิจฉัยโรคข้ เข่าเ ื่ มและ ามารถใช้ในการ
แบ่งค ามรุนแรงข งข้ เข่าเ ื่ มได้
ค ามผิดปกติที่พบได้จากภาพถ่ายรัง ีทั่ ไปมีดังนี้
- พบแน กระดู ก ผิ ด รู ป (varus or valgus
deformities)
- พบกระดู ก ง กบริ เ ณข บข งผิ ข้ เข่ า
(osteophytes)
- พบระยะระ ่างผิ ข้ แคบลง (joint space
narrowing)
- พบ subchondral sclerosis ได้
- พบ subchondral bone cyst ได้

A B
รูปที่ 1 A แสดงลักษณะขาฉิ่งผิดรูป (Genu valgus), B แสดงลักษณะขาโก่งผิดรูป (Genu varus)

177
Orthopeadic Disease
Common knee disease

กำรวินิจฉัย/ กำรวินิจฉัยแยกโรค Kellgren-Lawrence classification

(diagnosis and differential diagnosis) ระยะ ภำพทำงรัง ีวิทยำ
The American college of rheumatology (ACR) ระยะที่ 1 พบกระดูกง ก (Osteophyte) บริเ ณข บผิ
ได้ใ ้เกณฑ์การ ินิจฉัยโรคข้ เข่าเ ื่ มเป็น 2 แบบ คื ข้ เล็กน้ ย ไม่ชัดเจน
ใช้ภาพถ่ายรัง ี รื ไม่ใช้ภาพถ่ายรัง (5)ี ระยะที่ 2 พบกระดูกง กชัดเจน (Definite osteophyte)
เกณฑ์การ ินิจฉัยโรคข้ เข่าเ ื่ มโดยไม่ใช้ภาพถ่าย มี joint space แคบลงแต่ไม่ชัดเจน
รัง ี ามารถ ินิจฉัยข้ เข่าเ ื่ มเมื่ ผู้ป่ ยมาด้ ย าการ ระยะที่ 3 พบกระดูกง กชัดเจน (Definite osteophyte)
ป ดบริเ ณข้ เข่าและเข้าเกณฑ์ 5 จาก 9 ข้ ดังต่ ไปนี้ มี joint space แคบลงชัดเจน
- ายุมากก ่า 50 ปี ระยะที่ 4 มี joint space แคบลงชัดเจนมาก พบ
- มี าการข้ ติดแข็งต นเช้า (morning stiffness) subchondral sclerosis และข้ เข่าผิดรูป
น้ ยก ่า 30 นาที
ตารางที่ 2 แสดงระยะของโรคข้อเข่าเสื่อมตาม Kellgren and
- ตร จพบมีเ ยี งภายในข้ เข่าเ ลาขยับ (crepitation Lawrence grading system
on knee motion)
- กดเจ็บบริเ ณกระดูกข้ เข่า (bony tenderness)
- มีกระดูกง ก (bony enlargement)
- ไม่พบข้ เข่าร้ น รื ุ่นมากขึ้น (no palpable
warmth)
- Erythrocyte sedimentation rate (ESR) < 40
mm./hr.
- Rhematoid factor < 1:40
- ผลการเจาะน�า้ ข้ เข่าเข้าได้กับโรคข้ เข่าเ ื่ ม A B
เกณฑ์การ นิ จิ ฉัยโรคข้ เข่าเ ื่ มโดยใช้ภาพถ่ายรัง ี
ามารถ ินิจฉัยข้ เข่าเ ื่ มเมื่ ผู้ป่ ยมาด้ ย าการป ด
บริเ ณข้ เข่าร่ มกับเข้าเกณฑ์ ย่างน้ ย นึ่งข้ จาก 3 ข้
ดังต่ ไปนี้
- ายุมากก ่า 50 ปี
- มี าการข้ ติดแข็งต นเช้า (morning stiffness)
น้ ยก ่า 30 นาที
- ตร จพบมีเ ยี งภายในข้ เข่าเ ลาขยับ (crepitation
on knee motion) และภาพถ่ายรัง ีพบกระดูกง ก
(osteophyte)
C D
รูปที่ 2 A แสดงภาพถ่ายรังสีวิทยาข้อเข่าเสื่อมระยะที่ 1
B แสดงภาพถ่ายรังสีวิทยาข้อเข่าเสื่อมระยะที่ 2
C แสดงภาพถ่ายรังสีวิทยาข้อเข่าเสื่อมระยะที่ 3
กำรจ�ำแนกประเภท (classification) D แสดงภาพถ่ายรังสีวิทยาข้อเข่าเสื่อมระยะที่ 4
ามารถแบ่งระยะค ามรุนแรงข งข้ เข่าเ ื่ มได้ (ตาม Kellgren and Lawrence classification) (6)

ตามภาพถ่ายรัง โี ดยใช้ตาม Kellgren-Lawrence grading กำรรัก ำ (treatment)

system(6) แบ่ง กเป็น 4-ระยะ ดังตารางที่ 2
ตั ย่างภาพถ่ายรัง ีแบ่งระยะข งโรคข้ เข่าเ ื่ ม
ตาม Kellgren-Lawrence grading system ดังรูปที่ 2A-2D
โรคข้ เข่าเ ื่ มเป็นโรคที่เกิดจากค ามเ ื่ มข ง
กระดูก ่ น ไม่ ามารถรัก าใ ้ ายขาดได้ จุดประ งค์
ในการรัก าเพื่ ลด าการป ด ามารถใช้งานข้ เข่าได้
ช่ ยเพิ่มคุณภาพชี ิตข งผู้ป่ ย
การรัก าโรคข้ เข่าเ ื่ มมีทั้งการรัก าด้ ย ิธีไม่ใช้
ยา การรัก าด้ ยการใช้ยาและการรัก าด้ ยการผ่าตัด

178
 กำรรัก ำด้วยวิธีไม่ใช้ยำ
เป็นการประคับประค งเพื่ ลดแรงที่มากระท�าต่
ข้ เข่าร่ มกับการท�าใ ้กล้ามเนื้ ต้นขาแข็งแรงขึ้น จะช่ ย
ลด าการป ดและท�าใ ้ผู้ป่ ยใช้งานข้ เข่าได้ดีขึ้น มีดังนี้
- ปรับเปลีย่ นพฤติกรรมกำรใช้งำนข้อเข่ำ ลดการใช้
งานในท่าทางที่ต้ งง เข่ามากๆ เช่น การนั่งพับเพียบ
การนั่งขัด มาธิ รื นั่งย งๆ เพราะท�าใ ้กระตุ้นใ ้เกิด
าการป ดมากขึ้นได้
- กำรบริ ำรกล้ ำ มเนื้ อ ต้ น ขำ เน้ น การบริ าร
กล้ า มเนื้ ่ น quadriceps โดยการบริ ารชนิ ด
isometric exercise เพื่ ช่ ยเพิ่ ม ค ามแข็ ง แรงข ง
กล้ามเนื้ (strengthening) quadriceps เป็นกล้ามเนื้
ที่ท�า น้าที่ในการเ ยียดข้ เข่า เป็นกล้ามเนื้ า� คัญที่ใช้ใน
การเดิน การเ ริม ร้างก�าลังกล้ามเนื้ จะช่ ยเ ริมค าม
มั่นคงข งข้ เข่า ท�าใ ้การเดินและลุกนั่งจากเก้า ี้เป็นไป
ได้ ย่างดีและมั่นคงมากขึ้น
ท่าทางบริ ารที่แนะน�ามีดังนี้
ท่าที่ 1 : น น งาย ใช้ ม นใบเล็กขนาด ม นข้าง
เด็กเ น้ ผ่า นู ย์กลางประมาณ 10 เซนติเมตร นุนใต้ข้ เท้า
กดเข่าลง พร้ มกระดกข้ เท้าขึ้น เกร็งไ ้ นับ 1-10 รื
เท่าทีท่ า� ได้ ท�า 10-20 ครัง้ ลับข้างซ้ายข า นั ละ 2-3 ร บ
(รูปที่ 3)
รูปที่ 3 แสดงท่าบริหารกล้ามเนือ
้ ต้นขา
ท่าที่ 2 : น น งายขา ีกข้าง นึ่งเ ยียดตรง ค่ ยๆ
ยกขา ีกข้างที่เ ยียดใ ้ ูงประมาณ 1 ฟุต เกร็งค้างไ ้
นับ 1-10 แล้ ค่ ยๆ างขาลง ท�า 10-20 ครั้ง ลับข้าง
ซ้ายข า ันละ 2-3 ร บ (รูปที่ 4)
รูปที่ 4 แสดงท่าบริหารกล้ามเนือ
้ ต้นขา
179
ท่าที่ 3 : นัง่ บนเก้า โี้ ดยนัง่ ใ เ้ ต็มก้น ง เข่าทัง้ 2 ข้าง
เท้า างราบกับพืน้ ค่ ยๆ ยกขาข้าง นึง่ ขึน้ จนเข่าเ ยียดตรง
เกร็งค้างไ ้ นับ 1-10 แล้ างขากับพืน้ เช่นเดิม ลับขาซ้าย
ข า ท�า 10-20 ครั้ง ันละ 2-3 ร บ (รูปที่ 5A และ 5B)
A
B
รูปที่ 5 A และ B แสดงท่าบริหารกล้ามเนือ
้ ต้นขา
ผู้ที่บริ ารท่านี้ได้ดี เมื่ กล้ามเนื้ แข็งแรงดีขึ้น าจ
บริ ารใ ้กล้ามเนื้ แข็งแรงมากยิ่งขึ้นโดยไม่ต้ งใช้เ ลา
บริ ารนาน ด้ ยการเพิม่ การถ่ งน�า้ นักทีข่ ้ เท้า เช่น ถุงทราย
เริ่มจากน�้า นัก 0.5 กิโลกรัม เมื่ ข้ เข่ารับน�้า นักได้แล้
ค่ ยๆ เพิม่ น�า้ นักถ่ งได้ถงึ 2 กิโลกรัม ตามค ามเ มาะ ม
- กำรควบคุมน�้ำ นักตัว การค บคุมน�้า นักตั
จะช่ ยลดแรงที่มากระท�าต่ ข้ เข่า ช่ ยลด าการป ดได้
กำรรัก ำด้วยวิธีกำรใช้ยำ
การรัก าด้ ย ิธีการใช้ยา เพื่ ลดการ ักเ บและ
าการป ด ช่ ยเพิ่มคุณภาพชี ิตใ ้กับผู้ป่ ย ามารถใช้
งานข้ เข่าในชี ติ ประจ�า นั ได้ ย่างปกติ ยาทีใ่ ช้ในการรัก า
ผูป้ ่ ยข้ เข่าเ ื่ มมีทงั้ แบบกิน (oral) และการฉีดเข้าข้ เข่า
(intraarticular injection)
ยำกินที่ใช้ในกำรรัก ำผู้ป่วยข้อเข่ำเ ื่อม ามารถ
แบ่งได้เป็น งกลุ่มใ ญ่ๆ คื
1. กลุ่มที่ช่ ยในการลดการ ักเ บและ าการป ด
เช่น ยากลุม่ NSAIDs(7) รื ยากลุม่ opioids ใช้ในการรัก า
ผูป้ ่ ยทีม่ ี าการป ด ลดการ กั เ บข งข้ เข่าจากการใช้งาน
ามารถใช้ในผู้ป่ ยข้ เข่าเ ื่ มทุกระยะร่ มกับการบริ าร
กล้ามเนื้ (strengthening exercise)และปรับเปลี่ยนการ
ใช้งาน (modified activity) โดยใช้ในระยะ ั้นเพื่ ช่ ยลด
Orthopeadic Disease
Common knee disease
าการในช่ งทีม่ ี าการป ด รื มีการ กั เ บข งข้ เข่า ใ ้
ระมัดระ ังผลข้างเคียงที่เกิดจากยาแต่ละชนิดด้ ย(8)
2. ยากลุ่มที่มีผลเกี่ย กับกระบ นการเ ื่ มข ง
กระดูก ่ น (metabolic activities on the cartilage)
และลดการ กั เ บข งเยื่ มุ้ ข้ เช่น glucosamine sulfate,
chondroitin sulfate รื diacerein มีผลการรัก าที่ยัง
ไม่ได้ข้ รุปที่ชัดเจน (inconclusive evidence)(8)
แต่มี ลายการ ึก าพบ ่าช่ ยลด าการป ดและ
าการ กั เ บในผูป้ ่ ยข้ เข่าเ ื่ มได้(9,10) ามารถใช้ในผูป้ ่ ย
ข้ เข่าเ ื่ มได้เพื่ ลดการใช้ยากลุ่ม NSAIDs รื Opioids
เป็นเ ลานาน ค รใช้ในผู้ป่ ยที่มีค ามเ ื่ มข งข้ เข่าเล็ก
น้ ยถึงปานกลาง (Kellgren and Lawrence I-III)
ยำฉีดเข้ำข้อเข่ำทีใ่ ช้ในกำรรัก ำผูป้ ว่ ยข้อเข่ำเ อื่ ม
1. ยากลุ่มที่มีผลเกี่ย กับกระบ นการเ ื่ มข ง
กระดูก ่ น (metabolic activities on the cartilage)
และลดการ ักเ บข งเยื่ ุ้มข้ เช่น hyaluronic acid(11)
ามารถฉีดได้ในผู้ป่ ยที่มีค ามเ ื่ มข งข้ เข่าเล็กน้ ย
ถึงปานกลาง (Kellgren and Lawrence I-III)
2. การฉีดยากลุม่ steroid เข้าข้ เข่า (Intraarticular
steroid injection)(8) ามารถฉีดได้เฉพาะในผูป้ ่ ยข้ เข่าเ ื่ ม
ระยะ ุดท้าย (Kellgren and Lawrence IV) และรัก า
ด้ ย ิธี ื่นไม่ประ บผล �าเร็จ โดยผู้ป่ ยไม่ ามารถท�าการ
ผ่าตัดรัก าได้ การฉีดยากลุม่ steroid จะช่ ยลดการ กั เ บ
และป ดเพื่ ช่ ยเพิ่มคุณภาพชี ิตใ ้ผู้ป่ ยเท่านั้น ไม่ค ร
ฉีดในผู้ป่ ยที่มีค ามเ ื่ มข งข้ เข่าเล็กน้ ยถึงปานกลาง
(Kellgren and Lawrence I-III)
กำรรัก ำด้วยวิธีกำรผ่ำตัด
การรัก าด้ ย ิธีการผ่าตัดมี ลาย ิธีที่ช่ ยใ ้ผู้ป่ ย
มี าการป ดลดลง ใช้งานข้ เข่าได้ดีขึ้น ข้ บ่งชี้ในการ
ท�าการรัก าด้ ยการผ่าตัดคื ผู้ป่ ยมี าการป ดและไม่
ต บ น งต่ รัก าด้ ย ธิ ี นุรกั น์ ยิ ม (fail conservative
treatment)
การรัก าโรคข้ เข่าเ ื่ มด้ ย ิธีการผ่าตัดที่มีการใช้
ย่างแพร่ ลายในปัจจุบัน มีดังนี้
1. High tibial osteotomy (HTO)
การผ่าตัดกระดูกขา ่ นต้นเพื่ เปลี่ยนแน กระดูก
ขา (High tibial osteotomy) เป็นการผ่าตัดที่ได้รับค าม
นิยม ย่าง นึ่งในการรัก าผู้ป่ ยข้ เข่าเ ื่ มด้านเดีย
(Unicompartmental osteoarthritis) และมีผลการรัก า
ที่ดี
180
แน กระดูกขา (limb alignment) ที่ผิดปกติท�าใ ้
แรงในการรับน�้า นักที่ผ่านข้ เข่าผิดปกติไป ่งผลใ ้ข้
่ นที่รับน�้า นักมากมีค ามเ ื่ มมากขึ้นท�าใ ้เกิด าการ
ป ดในผู้ป่ ยได้ ขาโก่ง (Varus deformity) เป็นภา ะแน
กระดูกขาผิดปกติ ามารถพบได้บ่ ยในผู้ป่ ยข้ เข่าเ ื่ ม
การผ่าตัดกระดูกขา ่ นต้นเปลี่ยนมุมข้ เข่าเป็นการแก้ไข
ภา ะแน กระดูกขาผิดรูป ท�าใ ้ลดแรงที่มากระท�าผ่าน
ข้ เข่าใน ่ นที่เ ื่ มโดยเปลี่ยนแน แรงใ ้ไปกระท�าผ่าน
ด้านตรงข้ามข งข้ เข่าที่มีพยาธิ ภาพน้ ยก ่า ท�าใ ้
าการข งผู้ป่ ยลดลง
A B
รูปที่ 6 A แสดงภาพถ่ายรังสีข้อเข่าเสื่อมด้านในด้านเดียว
(medial unicompartmental OA)
B แสดงภาพถ่ายรังสีหลังการผ่าตัดกระดูกขาส่วนต้น
เพื่ อเปลีย
่ นแนวกระดูกขา (High tibial osteotomy)
การผ่าตัด high tibial osteotomy นิยมใช้รกั าผูป้ ่ ย
ทีม่ คี ามเ ื่ มข งข้ เข่า ่ น medial compartment รื
lateral compartment เพียงด้านเดีย ใช้ในผู้ป่ ยที่มี
าการป ด มีแน กระดูกขาผิดรูป ายุน้ ยและมีการใช้งาน
ข งข้ เข่ามาก (active patients) ผูป้ ่ ยทีเ่ มาะ มในการ
ผ่าตัด (ideal candidate) HTO มีดังนี้
1. ายุน้ ยก ่า 56 ปี(12)
2. พิ ยั การเคลื่ นไ ร ม (arc of motion) มากก า่
120 ง า
3. ข้ เข่าเ ยียดไม่ ุด (flexion contracture)
น้ ยก ่า 5 ง า(12)
4. ดัชนีม ลกาย (BMI) ไม่มากก า่ 27.5 กก./เมตร(13)
5. มี าการป ดเฉพาะบริเ ณด้านในข งข้ เข่า
(medial aspect of the knee)
6. ภาพทางรัง ี ทิ ยามีค ามเ ื่ มข งข้ เข่าด้านเดีย
(unicompartmental osteoarthritis) ระยะตาม Ahlback
classification ไม่เกินระยะที่ 2(14)
7. ไม่มี าการป ดข งฝั่งด้านน กข้ เข่า (lateral
joint pain)
 8. ไม่มีภา ะข้ ไม่มั่นคงจากเ ้นเ ็นยึดข้ เข่าไม่
ท�างาน (ligament instability)
2. Unicompartmental knee arthroplasty
(UKA)
การผ่าตัดเปลีย่ นผิ ข้ เข่าเทียมด้านเดีย (unicom-
partmental knee arthroplasty) เป็นการรัก าทีป่ ระ บ
ค าม า� เร็จ ย่าง นึง่ ในการรัก าผูป้ ่ ยทีม่ คี ามเ ื่ มข ง
ข้ เข่าด้านเดีย (Unicompartmental osteoarthritis)
เมื่ เปรียบเทียบกับการท�าผ่าตัดเปลี่ยนข้ เข่าเทียมทั้งข้
(Total knee arthroplasty) การผ่าตัดท�า UKA(15) มีข้ ดี
คื
1. ระยะเ ลาในการฟื้นตั (rehabilitation time)
เร็ ก ่า
2. พิ ยั ในการง ข้ เข่า (flexion) ลังผ่าตัดมากก า่
3. การใช้งานใกล้เคียงกับการท�างานข งข้ เข่าปกติ
(physiologic joint kinemetics) มากก ่า
4. การผ่าตัดบาดเจ็บต่ เนื้ เยื่ ต่างๆ น้ ยก ่า
(minimal invasive approach)
ผลการรัก าผู้ป่ ยข้ เข่าเ ื่ มด้ ยการผ่าตัด UKA
ในผู้ป่ ยที่ผ่าตัดตามข้ บ่งชี้ที่เ มาะ ม ามารถใช้งานได้
ย่างดี มี ายุการใช้งานที่ดี จากการ ึก าพบ ่า survival
rate ูงถึงร้ ยละ 94 ที่ระยะเ ลา 10 ปี และร้ ยละ 91
ที่ระยะเ ลา 15 ปี(16)
A B
รูปที่ 7 A แสดงภาพถ่ายรังสีข้อเข่าเสื่อมด้านในด้านเดียว
(medial unicompartmental OA)
B แสดงภาพถ่ายรังสีหลังการผ่าตัดเปลีย ่ นผิวข้อเข่าเทียม
ด้านเดียว (unicompartmental knee arthroplasty)
ผูป้ ่ ยทีเ่ มาะกับการผ่าตัด UKA (Ideal candidate
for UKA)(17) ต้ งเป็นผู้ป่ ยที่มีค ามเ ื่ มข งข้ เข่า
ด้านเดีย (Unicompartmental osteoarthritis) ทั้งจาก
ค ามเ ื่ มตามธรรมชาติ (Degenerative osteoarthritis)
รื กระดูกข้ เข่าขาดเลื ด (Spontaneous osteonecrosis)
181
และมีลัก ณะดังต่ ไปนี้
1. น�้า นักต�่าก ่า 82 กิโลกรัม
2. ผู้ป่ ย ายุมากก ่า 60 ปี
3. มี าการป ดขณะพักเพียงเล็กน้ ย
4. พิ ยั การเคลื่ นไ ร ม (Arc of motion) มากก า่
90 ง า
5. ข้ เข่าเ ยียดไม่ ดุ (Flexion contracture) น้ ยก า่
5 งา
6. ข้ เข่าผิดรูป (Angular deformity) ไม่เกิน 15 ง า
3. Total knee arthroplasty (TKA)
การผ่าตัดเปลี่ยนผิ ข้ เข่าเทียมทั้งข้ (Total Knee
Arthroplasty) เป็น นึ่งใน ิธีการรัก าที่ประ บผล �าเร็จ
ย่าง นึ่งในผู้ป่ ยข้ เข่าเ ื่ ม ท�าใ ้ลด าการป ด แก้ไข
ค ามผิดรูปข งข้ เข่า และท�าใ ค้ ณ ุ ภาพชี ติ ข งผูป้ ่ ยดีขนึ้
ามารถกลับมาใช้ชี ิตประจ�า ันและท�ากิจกรรมต่างๆ
ได้ดีขึ้น(18)
ปัจจุบันการผ่าตัดเปลี่ยนข้ เข่าเทียมมีการพัฒนา
มากขึ้น ทั้งในด้านเทคนิคในการผ่าตัด ุปกรณ์ที่ใช้ในการ
ผ่าตัดและเครื่ งมื ทีใ่ ช้ในการผลิตข้ เข่าเทียม ท�าใ ข้ ้ เข่า
เทียมมี ายุการใช้งานดีขนึ้ ท�าใ ผ้ ปู้ ่ ยกลับมาใช้งานข้ เข่า
ได้ใกล้เคียงปกติมากขึน้ ามารถกลับมา กก�าลังกาย รื
เล่นกี าต่างๆ เพื่ เ ริม ร้าง ุขภาพตามที่ผู้ป่ ยต้ งการ
ได้(19)
A B
รูปที่ 8 A แสดงภาพถ่ายรังสีวิทยาข้อเข่าเสื่อมระยะที่ 4
B แสดงภาพถ่ายรังสี หลังการผ่าตัดเปลี่ยนผิวข้อเข่าเทียมทั้งข้อ
(TKA)
Orthopeadic Disease
Common knee disease
ข้ บ่งชี้ในการผ่าตัด TKA ที่ �าคัญที่ ุดคื ผู้ป่ ยมี
าการป ดจากข้ เข่าเ ื่ มรุนแรง ไม่ต บ น งต่ การ
รัก าแบบ นุรัก ์นิยมต่างๆ เช่น การ กก�าลังเ ริม ร้าง
กล้ามเนื้ (strengthening exercise) การรัก าด้ ยยาลด
การ ักเ บ การปรับเปลี่ยนการใช้งานในชี ิตประจ�า ัน
าการป ดต้ งเป็ น าการป ดที่ เ กิ ด จากพยาธิ ภาพ
ที่ข้ เข่ามีค ามเ ื่ ม ไม่ใช่เกิดจากบริเ ณ ื่นและป ดร้า
มาบริเ ณข้ เข่า เช่น าการป ดจากพยาธิ ภาพข งกระดูก
ัน ลัง ข้ ะโพก โรคเ ้นเลื ดแดง ุดตัน ม นร ง
ข้ เข่าฉีกขาด (meniscal pathology) รื ถุงน�้าร บ
ข้ เข่า ักเ บ (bursitis) ภาพถ่ายรัง ีแ ดงค ามเ ื่ ม
ระยะที่ 3-4 ตาม Kelgren and Lawrence classification
ข งข้ เข่าทัง้ ข้ (multi-compartmental osteoarthritis)
ข้ บ่งชีท้ ี่ า� คัญ กี ประการ นึง่ ในปัจจุบนั คื มีแน
กระดูกขาผิดรูป (deformity) ทีเ่ กิดจากข้ เข่าเ ื่ ม ทีม่ ผี ล
ต่ การใช้ชี ิตประจ�า ัน มีผลต่ การเดิน เช่น ในผู้ป่ ยที่มี
ขาโก่งมาก (severe varus deformity) รื ข้ เข่าเ ยียด
ไม่ ุดมากก ่า 20 ง า (severe flexion contracture)
การผ่าตัดจะช่ ยแก้ไขแน กระดูกขาผิดรูป ช่ ยใ ้ผู้ป่ ย
เดินได้ดีขึ้น ใช้ชี ิตประจ�า ันได้ดีขึ้น
Popliteal cyst (Baker cyst)
Popliteal cyst รื Baker cyst เป็นโรคทาง
ร์โธปิดกิ ท์ พี่ บได้บ่ ย ท�าใ ผ้ ปู้ ่ ยมี าการป ดตึงบริเ ณ
ข้ เข่า มีปัญ าในการใช้งาน พบร่ มกับพยาธิ ภาพ ื่น
ในข้ เข่าได้ถึงร้ ยละ 94(20) เช่น การบาดเจ็บข ง ม น
ร งเข่า (meniscus injury) รื ข้ เข่าเ ื่ ม (knee
osteoarthritis)
พยำธิ รีรวิทยำ (pathophysiology)
Popliteal cyst เกิดจากการเคลื่ นตั ข งเยื่ บุ
ข้ เข่า (synovial membrane) ผ่านทางเยื่ มุ้ ข้ ด้าน ลัง
ข้ เข่า (posterior capsule) และเกิดการไ ลข งน�้าใน
ข้ เข่าไปในทิ ทางเดีย (1-way valvular opening) ท�าใ ้
ถุงน�้าในข้ เข่าขยายตั มากขึ้น (distended bursa) เกิด
เป็นก้ น ามารถคล�าได้บริเ ณ ลังข้ เข่า (popliteal
fossa) มักพบบริเ ณระ า่ ง medial head ข งกล้ามเนื้
gastrocnemius และ semimembranosus
182
รูปที่ 9 แสดง Baker’s cyst เชือ
่ มต่อกับ synovial membrane
ประวัติและอำกำรแ ดง (history and symptom)
ผู้ป่ ยจะมาด้ ยการคล�าได้ก้ นบริเ ณด้าน ลัง
ข้ เข่า (popliteal fossa) ก้ นมีลัก ณะคล้ายถุงน�้า
ค ามตึงข งก้ น าจไม่เท่ากันในผู้ป่ ยแต่ละราย าจมี
าการป ด รื ไม่มีก็ได้ มี าการตึงบริเ ณด้าน ลังข้ พับ
ขาจากก้ นเ ลาเ ยียด รื ง เข่าได้ พิ ัยในการเ ยียดง
ข งข้ เข่าลดลงได้ในรายที่ก้ นมีขนาดใ ญ่
กำรวินิจฉัย/ กำรวินิจฉัยแยกโรค
(diagnosis and differential diagnosis)
การ ินิจฉัย popliteal cyst ต้ ง ินิจฉัยแยกโรคกับ
ลายภา ะที่ ามารถมาด้ ยก้ นบริเ ณ ลังข้ เข่าดังนี้
- Lipoma
- Xanthoma
- Vascular tumor
- Fibrosarcoma
- Aneurysm
- Pyogenic abscess
การ ินิจฉัยได้จากประ ัติและการตร จร่างกายร่ ม
กับการตร จทางรัง ี ิทยาเพื่ ช่ ยแยกโรคแต่ละชนิดโดย
ใช้การตร จ ultrasound และภาพถ่ายรัง ีแม่เ ล็กไฟฟ้า
(magnetic resonance imaging (MRI))
กำรรัก ำ (treatment)
การรัก าเป็นการใ ค้ ามรูผ้ ปู้ ่ ยและลด าการป ด
ที่เกิดจากก้ น ถ้ามีการ ักเ บจะใช้การประคบเย็น (cold
compression) พักการใช้งานข งข้ เข่า ใ ย้ าเพื่ บรรเทา
 าการป ดและลดการ ักเ บ เช่น ยากลุ่ม NSIADs ค รใ ้
ผู้ป่ ยบริ ารพิ ัยข้ เข่าเพื่ ลดการเกิดข้ เข่าติดจากการ
ขยับข้ เข่าน้ ยลงเนื่ งจาก าการป ด(21)
การผ่าตัดรัก า popliteal cyst มีข้ บ่งชี้เฉพาะ
ในรายที่มี าการป ดมากโดยไม่ต บ น งต่ การรัก า
แบบ นุรัก ์นิยม (fail conservative treatment) รื มี
าการจากการกดเบียดเ น้ เลื ด รื เ น้ ประ าทข้างเคียง
การผ่าตัดรัก า popliteal cyst ค รรัก าร่ มกับพยาธิ
ภาพ นื่ ทีพ่ บร่ ม จากการ กึ าพบ า่ การผ่าตัดโดยผูป้ ่ ย
ไม่ได้รับการรัก าพยาธิ ภาพร่ ม มีโ กา เกิดก้ นซ�้า
(recurrence) ถึงร้ ยละ 63(22)
Iliotibial band syndrome
Iliotibial band syndrome เป็น าเ ตุข ง าการ
ป ดเข่าทีพ่ บได้บ่ ย ย่าง นึง่ พบบ่ ยในนักกี า โดยเฉพาะ
นักกี าที่ต้ ง ิ่งระยะไกล มี ุบัติการณ์ ูงถึงร้ ยละ 22.2
ในนักกี า ิ่งระยะไกล(23)
ปัจจัยเ ี่ยงที่ท�าใ ้เกิดภา ะดังกล่า มี ลาย าเ ตุ
เช่น ผู้ป่ ยมี iliotibial band (ITB) ตึงมากก ่าปกติ การ ิ่ง
รื การเดินระยะไกล มีการ ่ นแรงข งกล้ามเนื้ ร บเข่า
รื กล้ามเนื้ ะโพก(24)
รูปที่ 10 แสดง iliotibial band และกล้ามเนือ
้ ใกล้เคียง
พยำธิ รีรวิทยำ (pathophysiology)
Iliotibial band เป็น fibrous band ที่เกาะเริ่มต้น
จาก anterior superior iliac spine และมีจุดเกาะที่
Gerdy’s tubercle ด้านข้างข งกระดูก tibia และ ่ นปลาย
ข งกระดูก femur เมื่ ข้ เข่า ยู่ในท่าเ ยียด ITB จะ ยู่
183
ทางด้าน น้าข ง lateral femoral condyle และเมื่
ง เข่ามากก ่า 30 ง า ITB จะเคลื่ นมาด้าน ลังข ง
lateral femoral condyle
เมื่ ผู้ป่ ยมีการใช้งานข งข้ เข่าซ�้าๆ (repetitive
use) ท�าใ ้เกิดการเ ียด ีกันข ง iliotibial band กับ
lateral femoral condyle ท�าใ ้เกิดการ ักเ บและเป็น
าเ ตุที่ท�าใ ้เกิด าการป ดด้านน กข งข้ เข่า (lateral
knee pain)
ประวัติและอำกำรแ ดง (history and symptom)
ผู้ป่ ยจะมี าการป ดบริเ ณเข่าด้านน ก (lateral
knee pain) าการป ดจะป ดแบบ sharp pain รื
burning pain มักป ดบริเ ณประมาณ 2 เซนติเมตร
เ นื ผิ ข้ เข่า (joint line) าการป ด าจป ดร้า ขึ้นไป
ด้านข้างข งต้นขา รื ป ดร้า ลงมาที่ด้านน กข งข้ เข่า
ได้ าการป ดมัก ัมพันธ์กับการใช้งานข งข้ เข่า าการ
ป ดจะมากขึ้นเมื่ มีการใช้งานซ�้าๆ (repetitive use) ข ง
ข้ เข่า ผูป้ ่ ย าจมีประ ตั กิ ารใช้งานข งขามาก (overuse)
เช่น การ ิ่ง รื การเดินระยะไกลๆ
การตร จร่างกายพบจุดกดเจ็บด้านน กข งข้ เข่า
รื ตามแน iliotibial band ในบางราย าจมีเ ียง
popping บริเ ณ lateral epicondyle ด้านน กข้ เข่า
การตร จ Ober’s test จะพบมี ค ามตึ ง มากขึ้ น ข ง
iliotibial band ในผู้ป่ ยบางราย
กำรวินิจฉัย/ กำรวินิจฉัยแยกโรค
(diagnosis and differential diagnosis)
Iliotibial band syndrome ามารถ ินิจฉัยได้จาก
การซักประ ตั แิ ละการตร จร่างกาย โดยผูป้ ่ ยมี าการและ
าการแ ดงที่ ามารถเข้าได้กับโรคนี้
ภาพถ่ายรัง ี ในผู้ป่ ย iliotibial band syndrome
ไม่พบค ามผิดปกติ
การตร จ MRI ไม่ ามารถเ น็ ค ามผิดปกติได้ชดั เจน
ในผู้ป่ ยโรคนี้ แต่จะช่ ยในรายที่ าการและ าการแ ดง
ไม่ชัดเจน ามารถช่ ย ินิจฉัยแยกโรคจากพยาธิ ภาพใน
ข้ เข่า เช่น ม นร งเข่าฉีกขาด (meniscus tear)
กำรรัก ำ (treatment)
การรัก าเป็นการลด าการป ดในระยะแรกและ
การบริ ารเพื่ ยืดกล้ามเนื้ และ ร้างค ามแข็งแรงเมื่
ผู้ป่ ยมี าการป ดลดลง
Orthopeadic Disease
Common knee disease
ในระยะแรกผู้ป่ ยจะมี าการป ด การรัก าจะเน้น
การลด าการป ดโดยการใ ้ยาแก้ป ดและลดการ ักเ บ
เช่น การใ ้ยากลุ่ม NSAIDs ใ ้ผู้ป่ ยลดการใช้งานข งขา
และข้ เข่า (rest) การประคบเย็นช่ ยลด าการป ด (ice
application) เป็นต้น ในนักกี า ิ่งค รใ ้ ยุดพักการ ิ่ง
ในระยะแรกที่มี าการป ดก่ น(25)
ลังจากที่ผู้ป่ ยมี าการป ดลดลงจะเป็นการปรับ
การใช้งาน บริ ารเพื่ ยืดและเ ริม ร้างค ามแข็งแรง
กล้ามเนื้ และเ ้นเ ็น ในนักกี า ิ่งค รปรับร งเท้าใ ้
เ มาะกับรูปเท้า ใช้ร งเท้าที่นุ่มมากขึ้น าจใช้แผ่นเ ริม
ุ้งเท้าเพื่ ใ ้รับกับรูปเท้ามากขึ้น ปรับรูปแบบการ ิ่งโดย
ลดระยะทางในการ ิ่ง ลดค ามเร็ ในการ ิ่งและลดค าม
ชันข งเ ้นทางการ ิ่ง
การฝึกบริ ารกล้ามเนื้ ท�าได้โดยการยืด iliotibial
band และบริ ารเพื่ เ ริม ร้างค ามแข็งแรงข งกล้ามเนื้
กาง ะโพก (hip abduction) และกล้ามเนื้ gluteus
การรัก าด้ ย ิธีการผ่าตัดในโรคนี้มีข้ บ่งชี้ในการ
รัก าน้ ย ใช้เฉพาะในกลุ่มที่ าการไม่ดีขึ้นด้ ยการรัก า
ด้ ย ิธี ื่น รื มี าการเรื้ รังเท่านั้น(26)
Pes anserine bursitis
Pes anserine เป็นจุดเกาะข งกล้ามเนื้ ามมัด คื
Sartorius, Semitendinosus และ Gracilis บริเ ณด้าน
ในข งข้ เข่า
รูปที่ 11 แสดงจุดเกาะของกล้ามเนือ
้ สามมัดด้านในของข้อเข่า
(Pes anserine)
Pes anserine bursitis เกิดจากการ กั เ บข งถุงน�า้
(bursa) บริเ ณจุดเกาะข งกล้ามเนื้ ามมัดดังกล่า ท�าใ ้
เกิด าการบ มและป ดบริเ ณด้านในข งข้ เข่าได้
184
ำเ ตุ (etiology)
เกิดจากการใช้งานที่มากเกินไป (overuse) รื
ใช้งานซ�้าๆ (repetitive use) มีการเ ียด ีข งข งเ ้นเ ็น
กับกระดูกท�าใ เ้ กิดการ กั เ บข งถุงน�า้ บริเ ณด้านในข ง
ข้ เข่าได้ พบได้บ่ ยในผู้ที่ กก�าลังกายด้ ยการ ิ่ง
ปัจจัยที่ท�าใ ้เพิ่มค ามเ ี่ยงในการเกิดโรคมี ลาย
ปัจจัย เช่น
- การ กก�าลังกายที่ผิด ิธี เช่น มีการยืดกล้ามเนื้
ก่ น กก�าลังกายไม่เพียงพ รื กก�าลังกายมากเกินไป
- มีการตึงข งกล้ามเนื้ กลุ่ม hamstrings
- มีนา�้ นักมาก
- ผู้ป่ ยข้ เข่าเ ื่ ม
- ผูป้ ่ ยทีม่ กี ารฉีกขาดข ง ม นร งข้ เข่า (meniscus
tear)
ประวัติและอำกำรแ ดง (history and symptom)
ผู้ป่ ยจะมี าการป ดด้านในข งข้ เข่า าการ าจ
เริ่มจากป ดน้ ยและค่ ยๆ ป ดมากขึ้น าการป ดเป็น
มากขึ้นเ ลาเดิน ิ่ง กก�าลังกาย รื ขึ้นลงบันได าจมี
าการบ มบริเ ณด้านในข้ เข่า
ตร จร่างกายพบมีจดุ กดเจ็บบริเ ณด้านในข งข้ เข่า
จุดที่เจ็บมากที่ ุดมัก ยู่บริเ ณ 2-3 นิ้ ใต้ข้ เข่าด้านใน
าจตร จพบมี าการบ มบริเ ณดังกล่า ได้
กำรวินิจฉัย/ กำรวินิจฉัยแยกโรค
(diagnosis and differential diagnosis)
ามารถ ินิจฉัยโรคนี้ได้จากการซักประ ิติและการ
ตร จร่างกายที่เข้าได้กับภา ะนี้
ในผูป้ ่ ยทีม่ ี าการป ดมาก รื ไม่ต บ น งต่ การ
รัก าด้ ย ิธี นุรัก ์นิยม ค ร ินิจฉัยแยกโรคจากภา ะ
กระดูก ักจากการล้าข งกระดูก (stress fracture) ซึ่งเกิด
จากการ กก�าลังกายซ�้าๆ รื กก�าลังกาย นักมาก
ท�าใ ้กระดูกเกิดการแตก ักจากแรงที่มากระท�าซ�้าๆ ได้
พบได้ในนักกี า ิ่งระยะไกล ท�าการ ินิจฉัยแยกโรคได้โดย
ภาพถ่ายรัง ีทั่ ไป (plain radiographs)
กำรรัก ำ (treatment)
การรัก าเป็นการลด าการป ดในระยะแรกและ
การบริ ารเพื่ ยืดกล้ามเนื้ และ ร้างค ามแข็งแรงเมื่
ผู้ป่ ยมี าการป ดลดลง(27)
- การพักการใช้งาน (rest) ค รลดการใช้งานใน
ท่าทางที่ท�าใ ้เกิด าการป ดมากขึ้น เช่นเดินขึ้นลงบันได (anterior knee pain) พบบ่ ยในผูป้ ่ ย ยั รุน่ รื ยั ท�างาน
ลดการ กก�าลังกาย นัก เช่น ิ่ง กระโดด พบในเพ ญิงมากก ่าเพ ชาย 2 เท่า(29)
- การประคบเย็น (cold compression) าจใช้ พยำธิ รีรวิทยำ (pathophysiology)
ผ้า ่ น�้าแข็ง รื เจลเย็นประคบบริเ ณที่ป ด รื ักเ บ าเ ตุข งโรคเกิดจาก ง าเ ตุใ ญ่ๆคื การใช้
ครั้งละ 20 นาที 3-4 ครั้งต่ ัน จะช่ ยลด าการป ดและ
ลดการ ักเ บได้
- การใช้ยาต้านการ ักเ บ (anti-inflammatory
medication) เช่น ยากลุ่ม NSAIDs เพื่ ช่ ยลด าการป ด
และลดการ ักเ บ(28)
- การฝึกยืดกล้ามเนื้ (stretching exercise) เน้น
การยืดกล้ามเนื้ กลุ่ม Hamstrings ท�าได้โดยใ ้ผู้ป่ ยนั่ง
บนเก้า ี้ เ ยียดเข่าตรงค้างไ ้ครั้งละ 10 ินาที จะช่ ยยืด
รูปที่ 13 แสดงแรงของกล้ามเนือ
้ ต่างๆทีม
่ ากระทําต่อลูกสะบ้า
กล้ามเนื้ และเ น้ เ น็ ด้าน ลังข้ เข่าได้ (รูปที่ 12A และ 12B)
งานข งข้ เข่าที่มากเกินไป (overuse) รื ผู้ป่ ยมีการ
เคลื่ นที่ข งกระดูก ะบ้าผิดปกติขณะง รื เ ยียดเข่า
(patellar maltracking)
Patellofemoral pain syndrome ที่เกิดจากการ
ใช้งานข งข้ เข่ามากเกินไป (overuse) พบได้ในผู้ที่มีการ
ใช้งานข้ เข่าซ�้าๆ เป็นเ ลานาน เช่น การ ิ่ง การย่ เข่า
(squat) รื ขึ้นลงบันไดบ่ ยๆ
A ี ก าเ ตุ นึ่ ง ที่ ท� า ใ ้ เ กิ ด าการ คื patellar
maltracking เกิดจากผูป้ ่ ยมีการเคลื่ นทีข่ งลูก ะบ้ากับ
trochlea groove ผิดปกติ ท�าใ ้มีแรงที่มากระท�าต่ ข้
มากขึ้น ท�าใ ้เกิด าการป ดได้(30) าจเกิดจากแน ข ง
กระดูกขาผิดปกติ (limb malalignment)(31) ท�าใ ้มี
quadriceps angle (Q angle) (รูปที่ 14) ผิดปกติ รื มี
การ ่ นแรง รื ไม่ มดุลข งกล้ามเนื้ ร บกระดูก ะบ้า
B
รูปที่ 12 A และ B แสดงท่าทางการฝึก stretching exercise
้ กลุ่ม Hamstrings
กล้ามเนือ

การรัก าโดยการผ่าตัดมีข้ บ่งชี้น้ ยใช้ในผู้ป่ ยที่มี

าการมากและไม่ต บ น งต่ การรัก าด้ ย ิธี นุรัก ์
นิยมเท่านั้น

Patellofemoral pain syndrome

าการป ดด้าน น้าข งข้ เข่า พบได้บ่ ยในผูป้ ่ ย ยั รุน่
รื ัยท�างาน มี ุบัติการณ์ ูงถึง 22/1000 รายต่ ปี(29)
ผูป้ ่ ยจะมี าการป ดเ ลาเดิน เ ลา กก�าลังกาย รื เ ลา
ท�างาน ท�าใ ้ใช้ชี ิตประจ�า ันได้ล�าบากมากขึ้น
Patellofemoral pain syndrome เป็น าเ ตุ
ที่พบได้บ่ ยที่ทา� ใ ้ผู้ป่ ยมี าการป ดด้าน น้าข งข้ เข่า รูปที่ 14 แสดง quadriceps angle (Q angle)

185
Orthopeadic Disease
Common knee disease
ประวัติและอำกำรแ ดง (history and symptom)
ผู้ป่ ยจะมี าการป ดลึกๆ บริเ ณด้าน น้าข ง
ข้ เข่า าจมีป ดร้า ไปบริเ ณด้าน น้าข งต้นขาได้ าการ
ป ด มั พันธ์กบั การใช้งานข งข้ เข่า าการป ดเป็นมากขึน้
เ ลาง เ ยียด ย่ เข่า รื นัง่ ในท่าเดิมเป็นเ ลานาน บางราย
มี าการบ มข งข้ เข่าได้จากการ กั เ บข งเยื่ มุ้ ข้ เข่า
(synovitis) าการเป็นข้างเดีย รื งข้างพร้ มกันได้
าการ าจ ัมพันธ์กับ าเ ตุ ื่นๆ ได้ดังนี้
- าการป ด ัมพันธ์กับท่าทางกาย กก�าลังกาย
รื กิจกรรมในชี ติ ประจ�า นั ทีม่ กี ารง เข่าซ�า้ ๆ เช่น ขึน้ ลง
บันได ิ่ง กระโดด รื ย่ เข่า (squatting)
- าการป ด ัมพันธ์กับการนั่งเป็นเ ลานาน เช่น
ดู นัง รื นั่งโดย ารเครื่ งบินเป็นเ ลานาน
- าการป ด ัมพันธ์กับการเพิ่มระดับค ามแรง
(intensity) ข งการ กก�าลังกาย
กำรวินิจฉัย/ กำรวินิจฉัยแยกโรค
(diagnosis and differential diagnosis)
การ ิ นิ จ ฉั ย ได้ จ ากการซั ก ประ ั ติ แ ละการตร จ
ร่างกาย จากประ ัติผู้ป่ ยจะมี าการป ดบริเ ณด้าน น้า
ข งข้ เข่า าการป ด ัมพันธ์กับการใช้งานที่เข้าได้กับ
ภา ะดังกล่า ตร จร่างกายพบการป ดเมื่ ท�าการตร จ
patellar grinding test (รูปที่ 15) โดยท�าการกดกระดูก
ะบ้ากับ trochlea groove ค รตร จแน ข งขา (limb
alignment) ่ามีแน ข งขาผิดรูป รื ไม่ เช่น มีขาฉิ่ง
(Genu valgus) ที่ าจมีผลท�าใ เ้ กิด patellar maltracking
ได้ ตร จค ามมั่นคงข งข้ เข่า (knee stability) เพื่ ช่ ย
นิ จิ ฉัยแยกโรคจากภา ะเ น้ เ น็ ข้ เข่าฉีกขาดท�าใ ข้ ้ เข่า
ไม่มั่นคง ตร จพิ ัยการเคลื่ นไ ข งข้ เข่า ก�าลังข ง
กล้ามเนื้ ต้นขา ตร จการเคลื่ นไ ข งกระดูก ะบ้าเพื่
นิ จิ ฉัยแยกโรคจากภา ะ patellar instability และ ง่ ภาพ
ถ่ายรัง เี พื่ ช่ ยในการ นิ จิ ฉัยแยกโรคจากพยาธิ ภาพ นื่ ๆ
ข งข้ เข่า เช่น knee osteoarthritis
รูปที่ 15 แสดงภาพการตรวจ patellar grinding test
186
กำรรัก ำ (treatment)
การรัก าภา ะ patellofemoral pain syndrome
เพื่ ลด าการป ดช่ ยใ ้ผู้ป่ ยใช้งานข้ เข่าได้ปกติ ปรับ
เปลี่ยนท่าทางการใช้งานในชี ิตประจ�า ันและเ ริม ร้าง
กล้ามเนื้ ร บๆ กระดูก ะบ้าเพื่ ใ ้ใช้งานได้ดีมากขึ้น(32)
- พักการใช้งาน (rest) เนื่ งจาก าเ ตุ ่ น นึ่งข ง
าการป ดเกิดจากการใช้งานข งข้ เข่ามากเกินไป การพัก
รื ลดการใช้งานข งข้ เข่าจะช่ ยลด าการป ดและการ
ักเ บในผู้ป่ ยได้
- การประคบเย็น ามารถใช้ได้ในระยะทีข่ ้ เข่ามีการ
ักเ บ ช่ ยลด าการป ดและการบ มข งข้ เข่าได้
- การใช้ยาต้านการ ักเ บ (anti-inflammatory
medication) เช่น ยากลุ่ม NSAIDs เพื่ ช่ ยลด าการป ด
และลดการ ักเ บ
- การฝึกบริ ารกล้ามเนื้ ต้นขากลุ่ม Quadriceps
เนื่ งจากกล้ามเนื้ กลุม่ นีม้ บี ทบาท า� คัญต่ การเคลื่ นไ
ข งลูก ะบ้า การบริ ารกล้ามเนื้ กลุ่มดังกล่า ใ ้แข็งแรง
มากขึ้นจะท�าใ ้การเคลื่ นที่ข งกระดูก ะบ้าดีขึ้น ท�าใ ้
าการข งผู้ป่ ยลดลงได้
- การใช้ ุปกรณ์ช่ ยพยุงเข่า (knee brace) ยังมี
ผลการ ึก าไม่ชัดเจน แต่ ามารถใช้และได้ผลในผู้ป่ ย
บางราย(33)
การรัก าโดยการผ่าตัดมีข้ บ่งชี้น้ ยใช้ในผู้ป่ ยที่มี
าการมากและไม่ต บ น งต่ การรัก าด้ ย ิธี นุรัก ์
นิยมเท่านั้น
Osgood-Schlatter disease
Osgood-Schlatter disease เป็นภา ะที่ท�าใ ้เกิด
าการป ดเข่าทีพ่ บได้ในผูป้ ่ ย ยั รุน่ มีการป ดและ กั เ บ
บริเ ณด้าน น้าใต้ต่ กระดูก ะบ้า บริเ ณปุม่ กระดูกจุดเกาะ
ข งเ ้นเ ็นกระดูก ะบ้า (tibial tubercle) พบได้บ่ ย
ในผู้ป่ ยที่เล่นกี าโดยเฉพาะกลุ่มกี าที่มีการ ิ่ง รื การ
กระโดด
Osgood-Schlatter disease พบได้ในเพ ชาย
มากก ่าเพ ญิง พบบ่ ยในช่ ง ายุที่มีการเจริญเติบโต
ข งกระดูกมาก (growth spurt) คื ายุ 8-13 ปี ในเพ
ญิง และ 12-15 ปี ในเพ ชาย(34) พบเป็นในเข่าทัง้ งด้าน
ร้ ยละ 20-30(35)
พยำธิ รีรวิทยำ (pathophysiology)
โครง ร้างกระดูกใน ยั เด็กและ ยั รุน่ จะยังมี ่ นการ
เจริญเติบโตข งกระดูก (growth plate) ท�า น้าที่ใ ้เกิด
การเจริญเติบโตข งกระดูกตาม ยั ปุม่ กระดูก tibial tubercle
จะ ยูด่ า้ น น้าข ง ่ นการเจริญเติบโตข งกระดูก น้าแข้ง
และเป็นจุดเกาะข งเ น้ เ น็ กระดูก ะบ้า (patellar tendon)
Osgood-Schlatter disease เกิดจากแรงดึงซ�้าๆ
(repetitive traction) ข ง patellar tendon ทีก่ ระท�าต่
tibial tubercle จากการใช้งานข งข้ เข่า เกิดการ ักเ บ
และมีการเจริญเติบโตข ง tibial tubercle มากขึน้ (รูปที่ 16)
ท�าใ ้ผู้ป่ ยมี าการป ดบริเ ณ tibial tubercle

รูปที่ 16 แสดงภาพ Osgood-Schlatter disease

ประวัติและอำกำรแ ดง (history and symptom)

ผู้ป่ ยจะมาพบแพทย์ด้ ย าการป ดบริเ ณปุ่ม
กระดูก tibial tubercle รื าจมีป ดตามแน patellar
tendon คล�าปุ่มกระดูกได้ชัดเจนมากขึ้น าการป ด
ัมพันธ์กับการใช้งานข งข้ เข่า ป ดมากขึ้นเ ลาเดิน
กก�าลังกายที่มีการใช้งานข งข้ เข่ามาก เช่น ิ่ง รื
กระโดด ป ดเ ลาง เข่ามากๆ าการจะดีขึ้นเมื่ พักการ
ใช้งาน ในผู้ป่ ยบางรายมาด้ ย าการคุกเข่าไม่ได้เนื่ งจาก
เจ็บบริเ ณ tibial tubercle ที่นูนขึ้นมากก ่าปกติ
ตร จร่างกายพบมีจดุ กดเจ็บบริเ ณ tibial tubercle
าจมี าการบ มบริเ ณร บๆ patellar tendon และ
tibial tubercle คล�าได้ก้ นนูนมากขึ้นข งปุ่มกระดูก B
รูปที่ 17 A และ B แสดงภาพปุ่มกระดูก tibial tubercle นูน
tibial tubercle (รูปที่ 17A และ 17B) ผู้ป่ ย าจมีการเดิน มากกว่าปกติในผู้ป่วย Osgood-Schlatter disease
กะเผลกจาก าการป ดเข่า (antalgic gait)
ภาพถ่ายรัง ีทั่ ไป (plain radiograph) าจพบ
กำรวินิจฉัย/ กำรวินิจฉัยแยกโรค เนื้ เยื่ ่ นร บ patellar tendon และ tibial tubercle
(diagnosis and differential diagnosis) มีการบ มมากขึน้ พบปุม่ กระดูก tibial tubercle นูนมากขึน้
การ ินิจฉัยโรคได้จากประ ัติและการตร จร่างกาย เ ็นได้ในภาพถ่ายรัง ีด้านข้าง (lateral view) ข งเข่า
ข งผู้ป่ ย ผู้ป่ ยจะมี าการป ดบริเ ณ tibial tubercle (รูปที่ 18)
คล�าได้ก้ นนูนมากขึ้นข งปุ่มกระดูก tibial tubercle

187
Orthopeadic Disease
Common knee disease
รูปที่ 18 แสดงภาพถ่ายรังสีของผู้ป่วย Osgood-Schlatter
disease
ค ร นิ จิ ฉัยแยกโรคจากภา ะที่ าจมี าการป ด รื
มีก้ นบริเ ณดังกล่า ด้ ย เช่น avulsion fracture of
tibial tubercle, bone tumor รื infection ามารถ
แยกได้จากการซักประ ัติและการตร จร่างกายร มถึง
การใช้ภาพถ่ายรัง ีร่ มในการช่ ย ินิจฉัย
กำรรัก ำ (treatment)
Osgood-schlatter disease เป็นภา ะที่ผู้ป่ ย
มักมี าการดีขึ้นเมื่ ผู้ป่ ย ยุดการเจริญเติบโตข งกระดูก
การรัก าเป็นการลด าการป ดและการ ักเ บข งข้ เข่า
ดังนี(36)
้ 3. Michael JW, Schlüter-Brust KU, Eysel P.
- ลดการใช้งานข งข้ เข่า ลีกเลีย่ งการใช้งานทีต่ ้ ง
ใช้ข้ เข่าซ�้าๆ เช่น เดินนานๆ ขึ้นลงบันได ลีกเลี่ยง รื
ปรับเปลี่ยนการ กก�าลังกาย รื เล่นกี าที่ท�าใ ้เกิดแรง
กระท�าต่ ข้ เข่ามาก เช่น การ ิ่งระยะไกล การกระโดด
- การประคบเย็น ามารถใช้ได้ในระยะที่ข้ เข่า
มี าการ ักเ บ ช่ ยลด าการป ดและการบ มบริเ ณ
tibial tubercle ได้
188
- การใช้ยาต้านการ ักเ บ (anti-inflammatory
medication) เช่น ยากลุ่ม NSAIDs เพื่ ช่ ยลด าการป ด
และลดการ ักเ บ
- ไม่แนะน�าใ ้ท�าการฉีดยา เตียร ยด์บริเ ณที่มี
าการเจ็บ เนื่ งจากท�าใ เ้ น็ เ น็ กระดูก ะบ้าขาด (patellar
tendon rupture) จากยา เตียร ยด์ได้
การรัก าโดยการผ่าตัดมีข้ บ่งชี้น้ ยใช้ในผู้ป่ ยที่มี
าการมากและไม่ต บ น งต่ การรัก าด้ ย ิธี ื่นและ
ค รท�าการผ่าตัดเมื่ ผู้ป่ ยมีการเจริญเติบโตข งกระดูก
มบูรณ์แล้ เนื่ งจากการผ่าตัดบริเ ณ tibial tubercle
ในผูป้ ่ ยที่ growth plate ยังไม่ปดิ าจท�าใ ้ growth plate
ปิดก่ นเ ลา ันค รได้(37)
บท รุป
าการป ดเข่าเป็นปัญ า �าคัญทาง ร์โธปิดิก ์
เป็น าการที่พบได้บ่ ยมาก าการ นึ่งที่ท�าใ ้ผู้ป่ ยมาพบ
แพทย์ าการป ดเข่าเกิดได้จาก ลาย าเ ตุ การรัก า
ในแต่ละ าเ ตุแตกต่างกันตามพยาธิ ภาพทีเ่ กิดขึน้ ดังนัน้
การซักประ ัติ การตร จร่างกายและการตร จเพิ่มเติมที่
ครบถ้ นเ มาะ ม จะท�าใ ้แพทย์ ามารถ ินิจฉัยโรคได้
ย่างถูกต้ ง ามารถรัก าผู้ป่ ยได้ตรงกับ าเ ตุที่ท�าใ ้
เกิด าการข งผู้ป่ ย
เอก ำรอ้ำงอิง
1. Woolf A, Pfleger B. Burden of major
musculoskeletal conditions. Bull World Health
Organ 2003; 81(9): 646-56.
2. Pereira D, Peleteiro B, Araújo J, Branco J,
Santos RA, Ramos E. The effect of osteoarthritis
definition on prevalence and incidence estimates:
a systematic review. Osteoarthritis Cartilage. 2011
Nov; 19(11): 1270-85.
The epidemiology, etiology, diagnosis, and
treatment of osteoarthritis of the knee. Dtsch
Arztebl Int. 2010 Mar; 107(9): 152-62.
4. Heidari B. Knee osteoarthritis prevalence,
risk factors, pathogenesis and features: Part I.
Caspian J Intern Med. 2011 spring; 2(2): 205-12.
 5. Altman R, Asch E, Bloch D, Bole G, Borenstein
D, Brandt K, Christy W, Cooke TD, Greenwald R,
Hochberg M, et al. Development of criteria for the
classification and reporting of osteoarthritis.
Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic
and Therapeutic Criteria Committee of the
American Rheumatism Association. Arthritis Rheum.
1986 Aug;29(8):1039-49.
6. Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological
assessment of osteoarthrosis. Ann Rheum Dis. 1957;
16(4): 494-502.
7. Da Costa BR, Reichenbach S, Keller N,
Nartey L, Wandel S, Jüni P, Trelle S. Effectiveness
of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the
treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a
network meta-analysis. Lancet. 2017 Jul 8;
390(10090): 21-33.
8. Jevsevar DS. Treatment of osteoarthritis of
the knee: evidence-based guideline, 2nd edition.
The Journal of the American Academy of
Orthopaedic Surgeons. 2013;21(9):571-6.
9. Bruyère O, Altman RD, Reginster JY. Efficacy
and safety of glucosamine sulfate in the management
of osteoarthritis: Evidence from real-life setting
trials and surveys. Semin Arthritis Rheum. 2016
Feb; 45: S12-7.
10. Pelletier JP, Yaron M, Haraoui B, Cohen
P, Nahir MA, Choquette D, et al. Efficacy and safety
of diacerein in osteoarthritis of the knee: a
double-blind, placebo-controlled trial. The Diace-
rein Study Group. Arthritis Rheum. 2000; 43(10):
2339-48.
11. Parisi S, Ditto MC, Priora M, Borrelli R,
Laganà A, Peroni CL, Fusaro E. Ultrasound-guided
intra-articular injection: efficacy of hyaluronic acid
compared to glucocorticoid in the treatment of
knee osteoarthritis. Minerva Med. 2019 Dec; 110(6):
515-23.
12. Bonasia DE, Dettoni F, Sito G, Blonna D,
Marmotti A, Bruzzone M, Castoldi F, Rossi R. Medial
opening wedge high tibial osteotomy for medial
189
compartment overload/arthritis in the varus knee:
prognostic factors. Am J Sports Med. 2014 Mar;
42(3): 690-8.
13. Naudie D, Bourne RB, Rorabeck CH,
Bourne TJ. The Install Award. Survivorship of the
high tibial valgus osteotomy. A 10- to -22-year
followup study. Clin Orthop Relat Res. 1999
Oct;(367): 18-27.
14. Dettoni F, Bonasia DE, Castoldi F, Bruzzone
M, Blonna D, Rossi R. High tibial osteotomy versus
unicompartmental knee arthroplasty for medial
compartment arthrosis of the knee: a review of
the literature. Iowa Orthop J. 2010; 30: 131-40.
15. Lombardi AV Jr, Berend KR, Walter CA,
Aziz-Jacobo J, Cheney NA. Is recovery faster for
mobile-bearing unicompartmental than total knee
arthroplasty? Clin Orthop Relat Res 2009; 467(6):
1450-7
16. Pandit H, Hamilton TW, Jenkins C, Mellon
SJ, Dodd CA, Murray DW. The clinical outcome of
minimally invasive Phase 3 Oxford unicompartmental
knee arthroplasty: A 15-year follow-up of 1000
UKAs. Bone Joint J 2015; 97(11): 1493-500.
17. Kozinn SC, Scott R. Unicondylar knee
arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1989; 71(1):
145-50.
18. Witjes S, Gouttebarge V, Kuijer PP, van
Geenen RC, Poolman RW, Kerkhoffs GM. Return to
Sports and Physical Activity After Total and
Unicondylar Knee Arthroplasty: A Systematic
Review and Meta-Analysis. Sports Med. 2016 Feb;
46(2): 269-92.
19. Harding P, Holland AE, Delany C, Hinman
RS. Do activity levels increase after total hip and
knee arthroplasty? Clin Orthop Relat Res. 2014
May; 472(5): 1502-11.
20. Sansone V, De Ponti A, Minio Paluello G,
Del Maschio A. Popliteal cysts and associated
disorders of the knee: critical review with MR
imaging. Int Orthop. 1995; 19:275-9.
Orthopeadic Disease
Common knee disease
21. Frush TJ, Noyes FR. Baker’s Cyst: Diagnos-
tic and Surgical Considerations. Sports Health. 2015
Jul;7(4):359-65.
22. Rauschning W, Lindgren PG. Popliteal
cysts (Baker’s cysts) in adults: I. Clinical and
roentgenological results of operative excision. Acta
Orthop Scand. 1979; 50:583-91.
23. Fredericson M, Weir A. Practical
management of iliotibial band friction syndrome
in runners. Clin J Sport Med. 2006 May; 16(3): 261-8.
24. Messier SP, Edwards DG, Martin DF, Lowery
RB, Cannon DW, James MK, Curl WW, Read HM Jr,
Hunter DM. Etiology of iliotibial band friction
syndrome in distance runners. Med Sci Sports
Exerc. 1995 Jul; 27(7): 951-60.
25. Beals C, Flanigan D. A Review of Treatments
for Iliotibial Band Syndrome in the Athletic
Population. J Sports Med. 2013: 167-9.
26. Strauss EJ, Kim S, Calcei JG, Park D.
Iliotibial band syndrome: evaluation and
management. J Am Acad Orthop Surg. 2011 Dec;
19(12): 728-36.
27. Helfenstein M Jr, Kuromoto J. Anserine
syndrome. Rev Bras Reumatol. 2010 May-Jun; 50(3):
313-27.
28. Homayouni K, Foruzi S, Kalhori F. Effects
of kinesiotaping versus non-steroidal anti-
inflammatory drugs and physical therapy for
treatment of pes anserinus tendino-bursitis: A
randomized comparative clinical trial. Phys
Sportsmed. 2016 Sep; 44(3): 252-6.
29. Boling M, Padua D, Marshall S, Guskiewicz
K, Pyne S, Beutler A. Gender differences in the
incidence and prevalence of patellofemoral pain
syndrome. Scand J Med Sci Sports. 2010; 20(5):
725-30
30. Lankhorst NE, Bierma-Zeinstra SM, van
Middelkoop M. Factors associated with
patellofemoral pain syndrome: a systematic
review. Br J Sports Med. 2013; 47(4): 193-206
190
31. Kaya D, Doral MN. Is there any relationship
between Q-angle and lower extremity malalignment?
Acta Orthop Traumatol Turc. 2012; 46(6): 416-9
32. Gaitonde DY, Ericksen A, Robbins RC.
Patellofemoral Pain Syndrome. Am Fam Physician.
2019 Jan 15; 99(2): 88-94.
33. D’hondt NE, Struijs PA, Kerkhoffs GM,
Verheul C, Lysens R, Aufdemkampe G, Van Dijk CN.
Orthotic devices for treating patellofemoral pain
syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (2):
CD002267
34. Gholve PA, Scher DM, Khakharia S,
Widmann RF, Green DW. Osgood Schlatter
syndrome. Curr Opin Pediatr. 2007; 19(1): 44-50
35. De Lucena GL, dos Santos Gomes C,
Guerra RO. Prevalence and associated factors of
Osgood–Schlatter syndrome in a population-based
sample of Brazilian adolescents. Am J Sports Med.
2011; 39(2): 415-20
36. Circi E, Atalay Y, Beyzadeoglu T. Treatment
of Osgood-Schlatter disease: review of the literature.
Musculoskelet Surg. 2017 Dec; 101(3): 195-200.
37. Weiss JM, Jordan SS, Andersen JS, Lee
BM, Kocher M. Surgical treatment of unresolved
Osgood–Schlatter disease: ossicle resection with
tibial tubercleplasty. J Pediatr Orthop. 2007; 27(7):
844-847
 บทที่ 12
การรักษาภาวะปวดคอและหลัง
Principle of Management of Neck
and Back Pain
ชัยวัฒน์ ไกรวัฒนพงศ์
Principle of Management of Neck and Back Pain
บทน�ำ
อาการป ดคอ ป ด ลังเป็นภา ะที่พบได้บ่อยทั้งใน
ประเท ไทยและต่างประเท จากการ �าร จในประเท
รัฐอเมริกาพบ า่ ผูป้ ่ ยทีม่ าพบแพทย์ด้ ยอาการป ด ลัง
มีค ามถี่มากเป็นอันดับ ี่รองจากผู้ป่ ยที่มาตร จร่างกาย
ประจ�าปี,ผู้ป่ ยค ามดันโล ิต ูง และผู้ป่ ยเบา าน(1)
ซึ่งนับ ่าเป็นปัญ าใ ญ่ของระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
โดยจากการ ึก าอาการป ด ลัง พบ ่า ร้อยละ 80 ของ
ประชากรในประเท รัฐอเมริกา จะต้องเคยประ บ
ปัญ าอาการป ด ลังอย่างน้อย นึ่งครั้งในช่ งชี ิต และ
ในบรรดาผูป้ ่ ยเ ล่านีพ้ บ า่ ร้อยละ 1-2 จะเกิดทุพพลภาพ
จากอาการป ด ลังเรือ้ รัง(2) ซึง่ อาการเ ล่านีเ้ ป็นผลใ ผ้ ปู้ ่ ย
ต้องได้รับการรัก าในรูปแบบต่างๆ ทั้งการรับประทานยา
การฉีดยา การท�ากายภาพบ�าบัด ร มถึงการผ่าตัด โดยจ�าน น
ตั ถการมีแน โน้มเพิม่ ขึน้ ในแต่ละปี(3) า� รับอาการป ดคอ
จะมีลัก ณะท�านองเดีย กันกับอาการป ด ลัง จากการ
ึก า พบ ่า 1 year prevalence ในผู้ใ ญ่ที่อายุตั้งแต่
15-74 ปี พบอาการตั้งแต่ ร้อยละ 16.7 ในผู้ที่มีอายุน้อยๆ
จนถึงร้อยละ 75.1 ในผู้ป่ ย ูงอายุ และร้อยละ 85 พบ ่า
อาการป ดมักเกิดร่ มกับค ามเครียด การ ิตกกัง ล รือ
ซึมเ ร้าร่ มด้ ย(4) ซึ่งโดยทั่ ไปอาการมักจะดีขึ้นใน 2-4
ัปดา ์ อย่างไรก็ดี พบ ่ามีผู้ป่ ย ่ น นึ่งจะมีอาการป ด
ร้า ลงแขน ตามแน รากประ าท ซึ่งจากการ ึก าพบ 3.5
ใน 1000 และพบได้บอ่ ยในเพ ญิง และช่ งอายุทพี่ บบ่อย
ที่ ุดคือ 50-59 ปี(5)
ำเ ตุของโรค
าเ ตุของอาการป ด ลัง ป ดคอ ามารถแบ่งออก
เป็นกลุ่มใ ญ่ได้ 6 กลุ่ม คือ
1. Mechanical disorder เป็นกลุ่มที่เกิดจากการใช้
งานซ�้าๆ ใช้งานมากเกินไป เกิดค ามเ ื่อมของ มอนรอง
กระดูก และข้อต่อ ซึ่งกลุ่มนี้ได้แก่ neck strain, back
strain, cervical spondylosis, lumbar spondylosis,
lumbar disc degeneration, degenerative spinal
stenosis, degenerative spondylolisthesis เป็นต้น
2. Rheumatologic เป็นกลุ่มที่เกิดจากการอักเ บ
เรื้อรังของข้อ เยื่อ ุ้มข้อ รือบริเ ณที่เกาะของเ ้นเอ็น
ซึ่งโรคในกลุ่มนี้ได้แก่ rheumatoid arthritis, ankylosing
spondylitis, seronegative spondyloarthropathy
เป็นต้น
3. Infection เป็นกลุ่มโรคที่เกิดจากการติดเชื้อของ
192
กระดูกและ มอนรองกระดูก ซึ่งอาจเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย
ณ
ั โรค เชือ้ รา รืออืน่ ๆ ได้แก่ pyogenic spondylodiscitis,
tuberculous spondylodiscitis, postsurgical vertebral
osteomyelitis, parasitic osteomyelitis เป็นต้น
4. Tumor ในกลุ่มนี้ ามารถแบ่งย่อยออกเป็น กลุ่ม
primary tumor และกลุ่ม metastatic tumor า� รับ
กลุ่ม primary tumor ที่พบบ่อยได้แก่ chordomas,
osteoblastomas, chondrosarcomas, giant-cell
tumors, osteoid osteomas, Ewing’s sarcomas,
osteosarcomas, and aneurysmal bone cysts เป็นต้น(6)
กลุม่ metastatic tumor ทีพ่ บบ่อย ได้แก่ multiple
myeloma, lymphoma, breast cancer, lung cancer,
prostate cancer, thyroid cancer เป็นต้น(7)
5. Metabolic disorder กลุม่ นีโ้ รคทีพ่ บได้บอ่ ยที่ ดุ
โดยเฉพาะในผูป้ ่ ยเพ ญิง ยั มดประจ�าเดือน และใน งั คม
ผู้ ูงอายุคือโรค vertebral osteoporotic compression
fracture
6. Psychogenic disorder กลุ่มนี้พบได้ไม่มากนัก
ซึง่ าก ง ยั จ�าเป็นต้องตร จ Waddell’s signs ซึง่ จะกล่า
ถึงในภาย ลัง
อำกำรและอำกำรแ ดง
ในกลุม่ ผูป้ ่ ยป ด ลัง จากการ กึ าของ Frymoyer(8)
แบ่งลัก ณะอาการป ด ลังและระยะเ ลาของการป ด ลัง
เพื่อช่ ยในการแยกโรคดังนี้
- Acute low back pain (0-6 ัปดา ์) กลุ่มนี้
่ นใ ญ่จะเป็นกลุ่มของกล้ามเนื้อ เ ้นเอ็นอักเ บ ได้แก่
lumbosacral strain อย่างไรก็ตาม อาจเป็นระยะแรกเริม่ ของ
spine infection, tumor รือเป็นกลุ่ม visceral pain ได้
- Acute low back pain with leg pain (0-6 ปั ดา )์
รือ sciatica เป็นกลุ่มที่มีการกดทับรากประ าทบริเ ณ
lumbosacral ซึง่ โรคทีพ่ บได้บอ่ ยก็คอื herniated lumbar
nucleus pulposus
- Subacute low back pain ( 6-12 ัปดา ์) เป็น
กลุ่มโรคที่มีการอักเ บจากค ามเ ื่อมของ ลัง เช่น กลุ่ม
lumbar spondylosis, facet arthritis ร มถึงโรคกลุ่ม
spondylolysis, tumor, infection ที่ยังไม่มีการกดทับ
รากประ าท
- Subacute low back pain with leg pain ( 6-12
ัปดา ์) เป็นกลุ่มโรค herniated lumbar nucleus
pulposus ที่อาการยังไม่ าย, กลุ่ม tumor, infection
ที่มีการกดทับรากประ าทในบางรายอาจจะท�าใ ้เกิดการ
อ่อนแรงตามมา รืออาจมีภา ะ paralysis
- Chronic low back pain ( มากก ่า 12 ัปดา ์)
กลุม่ นีจ้ ะเป็นกลุม่ โรค degenerative change ซึง่ กลุม่ ใ ญ่
ได้แก่ lumbar spinal stenosis นอกจากมีอาการป ดที่
ลัง อาจมีอาการ sciatica รืออาจมีอาการ neurogenic
claudication ร่ มด้ ย กลุ่มนี้เมื่อมีอาการนานขึ้นค าม
เ ื่ อ มของ intervertebral disc ร่ มกั บ ค ามเ ื่ อ ม
ของ facet joint อาจท�าใ ้เกิด deformity ตามมาทั้ง
degenerative lumbar spondylolisthesis, degenerative
lumbar scoliosis
อาการป ด ลัง งิ่ า� คัญประการ นึง่ ในการซักประ ตั ิ
คือ รูปแบบของอาการป ด อาการป ด ลังมีเฉพาะที่ ลัง
รือป ดร้า ลงไปทีข่ า และอาการป ดทีร่ า้ ลงไปทีข่ า าก
ป ดลงไปถึงน่อง เรียกอาการนี้ า่ True sciatica ซึง่ มั พันธ์
กับการกดทับรากประ าท ซึ่งได้แก่ กลุ่มโรค herniated
nucleus pulposus, spinal stenosis แต่ ากอาการป ด
ร้า ลงไปทีข่ าเป็นเพียงบริเ ณก้น รือต้นขา เรียกอาการนี้ า่
pseudo sciatica ซึง่ อาจเป็นอาการของภา ะ trochanteric
bursitis, diabetic amyotrophy, meralgia paresthetica
เป็นต้น
ในกลุ่มผู้ป่ ยที่มีอาการป ดคอ ามารถแบ่งกลุ่ม
อาการได้เป็นดังนี้
- Neck pain กลุ่มนี้จะเป็นกลุ่มที่มีอาการป ด
เฉพาะที่ ไม่มีการร้า ไปที่ใด ซึ่งพยาธิ ภาพมักจะอยู่ตรง
บริเ ณทีม่ อี าการป ด ซึง่ าเ ตุมี ลาก ลายแต่ทพี่ บได้บอ่ ย
คือ าเ ตุจากการอักเ บของเ น้ เอ็น กล้ามเนือ้ , มอนรอง
กระดูก, นอกจากนี้อาจจะมี าเ ตุอุบัติเ ตุ, เนื้องอก,
การติดเชื้อ เป็นต้น
- Neck pain with refer pain กลุ่มนี้จะมีอาการ
ป ดร้า ไปที่ต�าแ น่งอื่นซึ่งอาจจะไม่ตรงกับบริเ ณที่มี
พยาธิ ภาพ เช่นการป ดอักเ บจากภา ะ มอนรองกระดูก
เ อื่ มอาจจะมีอาการป ดร้า ไปที่ ั ไ ล่ รอบๆ ะบัก รือ
ในบางรายการป ดร้า อาจมาจากอ ัย ะอื่น เช่น ั ใจ
ปอด เป็นต้น
- Neck pain with radiating pain กลุ่มนี้อาการ
ป ดจะเกิดจากการมีการกดทับรากประ าทไม่ ่า าเ ตุ
ของการกดทับจะเป็นอะไรก็ตาม าเ ตุที่พบบ่อยที่ ุด
ได้แก่ ภา ะ มอนรองกระดูกเคลือ่ นมากดทับรากประ าท
ซึ่งผู้ป่ ยจะมีอาการป ดร้า ลงมาที่แขน
นอกจากอาการป ดคอแล้ พยาธิ ภาพบริ เ ณ
193
cervical spine ก็ท�าใ ้เกิดค ามผิดปรกติของการ
ท�างานของระบบประ าท โดย ามารถแบ่งได้เป็น
2 ชนิด ได้แก่
1. Cervical spondylotic radiculopathy เกิดจาก
รากประ าทที่บริเ ณคอถูกกดทับ
2. Cervical spondylotic myelopathy เกิดจาก
เ ้นประ าทไข ัน ลังที่บริเ ณคอถูกกดทับ
กำร ่งตรวจเพื่อกำรวินิจฉัย
กำรตรวจทำงรัง ี
ผู ้ ป ่ ยที่ มี อ าการป ด ลั ง รื อ ป ดคอไม่ มี ค าม
จ�าเป็นทีต่ อ้ งรับการตร จภาพถ่ายทางรัง ที กุ ราย โดยเฉพาะ
ผูป้ ่ ยซึง่ เพิง่ มีอาการมาไม่นาน และไม่รนุ แรง โดยจาก กึ า
พบ ่า ากการท�า plain x-ray เป็น routine จะพบค าม
ผิดปรกติเพียง 1 ใน 2500 ของการถ่ายภาพ x-ray(9) ดังนั้น
การตร จภาพถ่ายทางรัง ีจึงค ร ่งเมื่อมีข้อบ่งชี้
การตร จภาพถ่ายทางรัง ีในผู้ป่ ยที่มีอาการป ด
ลังมาไม่นาน และไม่รนุ แรง ค รตร จในรายทีพ่ บ ญ ั ญาณ
เตือนที่แ ดง ่า อาการป ด ลังนี้ต้องการการดูแลใกล้ชิด
และต้องการการตร จทางรัง ีเพิ่มเติม ได้แก่(10)
- Age over 50 years
- Rest pain
- Use of corticosteroids
- Generally unwell, weight loss (10 pounds
in 6 months)
- Significant trauma
- Suspicion of ankylosing spondylitis
- History of cancer
- Neurological deficit
- Structural spinal deformity
- Drug and alcohol abuse
- Temperature > 100 °F ( 37.8 °C)
- Patient seeking compensation for back pain
- Recent visit with the same problem and
not improve (within 1 month)
ภาพถ่ายทางรัง แี ต่ละชนิดจะใ ข้ อ้ มูลและประโยชน์
กับผู้ป่ ยป ด ลัง ่ นล่างต่างกันไป
1. Plain radiograph
การถ่ายเอกซเรย์ธรรมดา ค รจะเป็นการตร จค้น
ทางรัง ีขั้นแรกที่ค ร ่งตร จ เนื่องจาก ะด ก ราคาถูก
และ ามารถใ ้ข้อมูลได้พอ มค ร โดยเฉพาะเกี่ย กับ
Orthopeadic Disease
Principle of Management of Neck and Back Pain

โครง ร้างของกระดูก ัน ลัง (deformity) ลัก ณะผิดรูป

ต่างๆ ร มทั้งการท�าลายกระดูก (osteolytic) และการ
ตีบแคบของช่อง มอนรองกระดูก (narrowing of disc
space) รือการตีบแคบของช่องทางออกของเ น้ ประ าท
(narrowing of foramen) นอกจากนีเ้ นือ่ งจากการถ่ายภาพ
Plain radiograph ามารถท�าได้ทั้งในท่ายืน ก้ม เงย รือ
ในมุมเฉียง ซึ่งต่างจากการตร จอื่นๆ ซึ่งมักต้องตร จในท่า
นอน งาย ดังนั้นการข้ามขั้นตอน Plain radiograph จึง
อาจท�าใ ้การ ินิจฉัยไม่ถูกต้อง อย่างไรก็ดี ภาพเอกซเรย์
ธรรมดา ไม่ ามารถดูค ามผิดปกติของ มอนรองกระดูก,
เ ้นประ าท และเนื้อเยื่อเกี่ย พัน ในรายที่มีค าม ง ัยจึง
ต้องท�าการตร จเพิ่มเติม A B
รูปที่ 2 แสดงภาพถ่าย myelography
ตั อย่างภาพถ่ายทางรัง ที แี่ ดงค ามผิดปกติ ได้แก่ รูป A แสดงภาพ myelography ของภาวะรากประสาทไขสันหลัง
ปกติจะเห็นสีเคลือบไปตามปลอกของรากประสาทครบทุกเส้น
รูป B แสดงภาพ myelography ของผู้ป่วย จะเห็นว่าสีไม่สามารถ
เคลือบไปตามปลอกของรากประสาทเส้นที่ 5 (ลูกศร)
แสดงถึงมีการกดทับ

3. Computer Tomography (CT Scan)

ภาพถ่ายทางรัง ดี ้ ย ธิ ี CT Scan ใช้ดโู ครง ร้างของ
กระดูกคล้ายกับการดู plain film แต่มีค ามละเอียดก ่า
มาก และมีการตัดภาพของแต่ละ ่ นในระนาบต่างๆ ท�าใ ้
A B เ น็ พยาธิ ภาพของกระดูกได้ชดั เจน นอกจากนีย้ งั ามารถ
รูปที่ 1 แสดงภาพถ่ายเอกซเรย์ของกระดูกเอว ซึง
่ มีหมอนรองกระดูก ประม ลภาพในแต่ละระนาบท�าใ ้เกิดเป็นรูป ามมิติ ซึ่ง
เสื่อม เป็นรูป AP and lateral views of LS spine (รูป A, รูป B)
จะพบว่าทีบ ่ ริเวณหมอนรองกระดูก L4-L5 และ L5-S1 มีลักษณะ
มุนดูได้ทุกด้าน ดังนั้น การท�า CT Scan ในผู้ป่ ยที่มี
แคบลงและมี sclerotic ที่ vertebral end plate รวมทั้ ง มี อุบัติเ ตุและมีกระดูก ักจึงมีประโยชน์ในการ างแผนการ
่ ริเวณขอบของกระดูก
osteophyte ทีบ
รัก า นอกจากนัน้ CT Scan ยัง ามารถแยกค ามแตกต่าง
2. Myelography ระ ่าง มอนรองกระดูกและ ossification ได้ดีก ่า MRI
คือ การใช้เข็มแทงเข้าไปใน subarachnoid space
แล้ ฉีด ารทึบรัง ี จากนั้นจึงถ่ายภาพเอกซเรย์ ในปัจจุบัน
มีทใี่ ช้นอ้ ยลง เนือ่ งจากมี MRI เข้ามาแทนทีแ่ ละ ามารถดูได้
ชัดเจนก า่ นอกจากนี้ myelography ยังเป็น ตั ถการทีผ่ ปู้ ่ ย
ต้องเจ็บตั (invasive) และต้องใช้ ารทึบรัง ีจ�าน นมาก
อาจมีปญ ั าในรายทีผ่ ปู้ ่ ยแพ้ ารทึบรัง ี ข้อบ่งชีใ้ นการท�า
คือในรายที่ผู้ป่ ยได้รับการผ่าตัด ลัง ่ นล่างมาแล้ มีการ
ดามเ ล็กซึ่งไม่ใช่ไทเทเนียม การท�า MRI จะเกิด ัญญาณ
รบก นท�าใ เ้ น็ ภาพไม่ชดั จึงต้องท�า myelography แทน A B
ข้อด้อยอีกประการของการท�า myelography คือไม่ ามารถ รูปที่ 3 แสดงภาพถ่าย MRI of cervical spine ในแนว Sagittal view
(รูป A) และ CT Scan of cervical spine ในแนว Sagittal view
บอก ิ่งที่กดรากประ าท ่าเกิดจากพยาธิ ภาพใด แม้โดย (รูป B) ผู้ป่วยมีภาวะการกดทับไขประสาทบริเวณคอ (cervical
spondylotic myelopathy) แสดงข้อได้เปรียบของการทํา CT
่ นใ ญ่การกดทับ ่ นใ ญ่มักเกิดจากภา ะ มอนรอง Scan สามารถบอกลักษณะพยาธิสภาพซึง ่ เป็น ossification บริเวณ
กระดูกกดทับเ น้ ประ าท อย่างไรก็ดี มี ่ นน้อยทีเ่ กิดจาก ด้านหลังของหมอนรองกระดูกและ posterior longitudinal
ligament ในขณะที่ภาพจาก MRI ไม่สามารถแยกความแตกต่าง
ภา ะอืน่ ๆ เช่น เนือ้ งอก ถุงน�า้ ซึง่ การตร จด้ ย myelography ระหว่างหมอนรองกระดูกและ ossification ได้ชัดเจน (ลูกศร)
เพียงอย่างเดีย ไม่ ามารถ ินิจฉัยได้

194
 อย่างไรก็ดี ข้อด้อยของ CT Scan คือ การดูเนื้อเยื่อ
เกี่ย พัน เช่น ไข ัน ลัง รากประ าท ร มถึง มอนรอง
กระดูกจะมีค ามคมชัดน้อยก ่า MRI
4. CT Myelography
คือ การผ มระ า่ งการถ่ายภาพรัง ี Myelography
และการถ่ายภาพ CT scan ขั้นตอนในการท�าคือ ผู้ป่ ย
จะได้รับการฉีด ารทึบรัง ีเข้าใน subarachnoid space
จากนั้นจึงน�าผู้ป่ ยเข้าเครื่อง CT scan ซึ่งการท�า CT
Myelography จะช่ ยลดจุดด้อยของ CT scan ซึ่งไม่
ามารถดูเ ้นประ าทและ มอนรองกระดูกได้ชัดเจน
การท�า CT Myelography จะช่ ยท�าใ เ้ น็ ไขประ าทและ
รากเ น้ ประ าทได้ชดั เจนจาก Myelography และ ามารถ
เ ็นกระดูก ัน ลังชัดเจนจาก CT scan
การท�า CT Myelography มีประโยชน์มากในกรณี
ที่มีการใ ่โล ะดามกระดูกซึ่งการท�า MRI อาจจะเกิดการ
ญ
ั ญาณรบก นท�าใ ภ้ าพทีไ่ ด้ไม่ชดั เจนและไม่ ามารถมอง
เ ็นพยาธิ ภาพ
A B
รูปที่ 4 แสดงภาพถ่าย CT myelography ของผู้ป่วยทีเ่ คยได้รับ
่ ไม่สามารถทํา MRI ได้เนือ
การผ่าตัดดามโลหะ ซึง ่ งจากมีสัญญาณ
รบกวนจากโลหะ
รูป A แสดงภาพ CT myelography sagittal จากรูปจะเห็น
การกดทับรากประสาทหลายจุดเช่นทีบ ่ ริเวณ T10-T11 (ลูกศร)
โดยภายในช่อง subarachnoid space มีสีขาวจากการฉีดสี
รูป B แสดงภาพ CT myelography axial จะเห็นการตีบแคบ
ของโพรงไขสันหลัง (ลูกศร)
5. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
การถ่ายภาพกระดูก ัน ลังด้ ยเอกซเรย์คลื่น นาม
แม่เ ล็ก เป็นการ ่งตร จที่ใ ้ค ามละเอียด ูง ุดและ
ามารถใ ้มุมมองภายในของกระดูก ัน ลังในทุกระนาบ
ามารถดูได้ทงั้ มอนรองกระดูก, กล้ามเนือ้ , เ น้ ประ าท,
กระดูก, น�้าไข ัน ลัง ร มทั้ง ามารถบอกพยาธิ ภาพได้
เช่น มีการอักเ บ, นอง, เลือด เป็นต้น การตร จ MRI
เป็ น การตร จที่ ดี ที่ ุ ด ในการค้ น าค ามผิ ด ปกติ แ ละ
ช่ ย ินิจฉัยโรคที่อยู่บริเ ณกระดูก ัน ลัง อย่างไรก็ดี การ
ิ นิ จ ฉั ย โรคค รมี ป ระ ั ติ ตร จร่ า งกายประกอบเ มอ
เนื่องจากการตร จด้ ยเครื่อง MRI มีผลบ กที่อาจจะไม่ใช่
195
พยาธิ ภาพทีท่ า� ใ ผ้ ปู้ ่ ยเกิดอาการ ซึง่ ผลบ กทีไ่ ม่ได้ทา� ใ ้
เกิดอาการนี้จะพบได้มากในผู้ ูงอายุ โดย ากผู้ที่อายุเกิน
60 ปี แม้ไม่มีอาการผิดปรกติ ามารถตร จพบ มอนรอง
กระดูกทับเ ้นประ าทเอ ได้ถึงร้อยละ 36 และ ามารถ
ตร จพบภา ะโพรงไข นั ลังตีบแคบได้ถงึ ร้อยละ 21 โดยที่
ผู ้ นั้ น ไม่ เ คยมี อ าการป ด ลั ง รื อ ป ดขาเลย(11) ดังนั้น
การท�า MRI เป็น ่ นประกอบในการ ินิจฉัยจ�าเป็นต้อง
ซักประ ัติและตร จร่างกายผู้ป่ ยร่ มด้ ย
A B
รูปที่ 5 แสดงภาพถ่าย MRI ของผู้ป่วย lumbar disc herniation
L5-S1 ด้านซ้าย
รูป A แสดงภาพMRI รูป sagittal view พบมีหมอนรองกระดูก
่ นูนออกไปด้านหลัง ทําให้มก
L5-S1 มีแตกและยืน ี ารกดทับรากประสาท
รูป B แสดงภาพ MRI รูป Axial view พบมีหมอนรองกระดูก
แตกออกทับรากประสาททางด้านซ้าย (ลูกศร)
กำรวินิจฉัยและกำรวินิจฉัยแยกโรค
อาการป ด ลังยังอาจมี าเ ตุมาจากภา ะทางจิตใจ
ได้ ซึ่งลัก ณะและรูปแบบของอาการป ดอาจจะคล้ายกับ
ผู้ป่ ยป ด ลังที่มีพยาธิ ภาพ จากที่ได้กล่า มาข้างต้น ่า
การตร จด้ ยเครือ่ ง MRI อาจจะมีผลบ กปลอมได้ งู ดังนัน้
ากการซักประ ตั แิ ละการตร จร่างกาย ไม่ตรงกับการตร จ
ทางรั ง ี าเ ตุ จ ากภา ะทางจิ ต ใจจึ ง ค รนึ ก ถึ ง เป็ น
differential diagnosis ด้ ยเ มอ
Waddell และคณะ(12) ได้รายงาน ิธีตร จคัดกรอง
ผู้ที่ป ด ลังจาก าเ ตุทางจิตใจ โดยได้เ นอเป็นเกณฑ์
5 ข้อ เรียก า่ Waddell’s signs(12, 13) ผูป้ ่ ยทีม่ ี Waddell’s
signs เกิน 3 ข้อ มีค ามเป็นไปได้ ูงที่อาการป ด ลัง
จะเกิดจากภา ะทางจิตใจและต้อง ่งตร จประเมินภา ะ
จิตใจเพิ่มเติม
Waddell’s signs
1. Tenderness จะใ ผ้ ลบ กเมือ่ ผูป้ ่ ยมีอาการป ด
ไปทั่ ทั้ง ลัง ่ นล่าง ไม่จ�าเพาะและจะมีอาการป ด ลัง
มากขึ้นแม้ถูก ัมผั เบาๆ
2. Simulation เป็นการทด อบที่ผู้ป่ ยจะรู้ ึก ่า
ค รใ ้ผลบ กแต่ในข้อเท็จจริงค รใ ้ผลลบ ได้แก่
- Axial loading ใ ้ผู้ป่ ยยืนตรงและผู้ตร จเอามือ
กดบริเ ณ ีร ะของผู้ป่ ย การทด อบใ ้จะใ ้ผลบ กเมื่อ
Orthopeadic Disease
Principle of Management of Neck and Back Pain
ผู้ป่ ยรายงาน ่ามีอาการป ด ลัง ่ นล่างมากขึ้น ทั้งนี้
ไม่นับร มอาการป ดคอ
- Rotation ใ ผ้ ปู้ ่ ยยืนตรงและผูต้ ร จ มุนไ ล่และ
เชิงกรานของผูป้ ่ ยไปด้ ยกัน การทด อบจะใ ผ้ ลบ กเมือ่
ผู้ป่ ยรายงาน ่ามีอาการป ด ลัง ่ นล่างมากขึ้น
3. Distraction เป็นการทด อบอันเดีย กันในท่าทาง
ต่างกัน ที่นิยมใช้มากที่ ุดคือ Straight leg raising test
(SLRT) การทด อบข้อนี้จะใ ้ผลบ กเมื่อการทด อบ
เดีย กันใ ้ผลต่างกัน เช่น SLRT ในท่านอนใ ้ผลบ ก แต่
เมื่อท�าในท่านั่ง (Flip test) ลัก ณะเดีย กันใ ้ผลลบ
4. Regionalization การทด อบจะใ ้ผลบ กเมื่อ
ผู้ป่ ยมีรายงานของการตร จระบบประ าทซึ่งร มทั้ง
motor and sensory เป็นลัก ณะ non-anatomic or
non-physiologic responses
5. Overreaction การทด อบจะใ ผ้ ลบ กเมือ่ ผูป้ ่ ย
มีการแ ดงออกทั้งท่าทาง ี น้า ค�าพูด ที่แ ดงอาการป ด
มากผิดปกติ ร มทั้งการเป็นลม มด ติ
นอกจากอาการป ด ลังที่อาจเกิดจากภา ะทาง
จิตใจแล้ อาการป ด ลังอาจเกิดจาก าเ ตุอื่น ได้แก่
piriformis syndrome, trochanteric bursitis, diabetic
amyotrophy รืออาจเกิดจาก visceral pain ของอ ยั ะ
อื่น เช่น aortic aneurysm, lower lobe pneumonia
กำรรัก ำ
การใ ก้ ารรัก าผูป้ ่ ยทีม่ อี าการป ด ลังนัน้ จ�าเป็น
ต้องได้รับการ ินิจฉัยที่ถูกต้อง ซึ่งการรัก าจะมีค าม
แตกต่างกันไม่ ่า อาการป ด ลังจะเป็นจากค ามเ ื่อม,
การติดเชื้อ รือ าเ ตุจากเนื้องอก เป็นต้น ในที่นี้จะขอ
กล่า ถึงการรัก าเฉพาะในกลุม่ ทีม่ ี าเ ตุมาจากการอักเ บ
ของกล้ามเนื้อและเ ้นเอ็น ที่เกิดจากใช้ที่เกินปรกติ รือ
อาการป ด ลังจากค ามเ ื่อม ซึ่งมีแน ทางการรัก า
ท�านองเดีย กัน
�า รับการรัก าผู้ป่ ยที่มีอาการป ด ลัง แม้ ่า
การรัก าด้ ยการผ่าตัดในปัจจุบันจะมีการพัฒนาไปมาก
ทัง้ อุปกรณ์ และเทคนิคช่ ยผ่าตัด แต่การรัก าโดยไม่ผา่ ตัด
เป็น ่ิงที่จะต้องท�าก่อนเ มอในแน ทางการรัก า ยกเ ้น
มี ข ้ อ บ่ ง ชี้ ที่ พ บ ่ า อาจเกิ ด การ ู ญ เ ี ย การท� า งานของ
เ น้ ประ าทอย่างถา ร เช่น การเ ยี การค บคุมการขับถ่าย
ปั า ะ, การ ูญเ ียการค บคุมการขับถ่ายอุจจาระ,
อาการอ่อนแรงกล้ามเนื้อมัดใ ญ่ของขา เช่น ไม่ ามารถ
กระดกข้อเท้าได้ นอกจากนี้ยังมีข้อบ่งชี้ในกรณีที่ผู้ป่ ยมี
196
อาการป ดมากและไม่ตอบ นองต่อการรัก าแบบไม่ผา่ ตัด
เป็นต้น
กำรรัก ำด้วยวิธีอนุรัก ์
การรัก าด้ ย ิธีอนุรัก ์มี ลาย ิธี ซึ่งบาง ิธีมีการ
ึก าอย่างละเอียด บาง ิธีก็ยังไม่มี ลักฐานเชิงประจัก ์ที่
แน่นอนถึงผลการรัก า
กำรใช้ยำต้ำนกำรอักเ บที่ไม่ใช่ เตียรอยด์
การใช้ยาต้านการอักเ บทีไ่ ม่ใช่ เตียรอยด์ มักจะเป็น
การรัก าเบื้องต้น �า รับผู้ป่ ยป ด ลัง จากการทบท น
แอก ารอย่างเป็นระบบ (systematic review) พบ ่า การ
ใช้ยาต้านการอักเ บที่ไม่ใช่
เตียรอยด์ ใ ผ้ ลการรัก าทีด่ กี า่ การใช้ยา ลอก(14)
า� รับผู้ป่ ยป ด ลังเฉียบพลัน อย่างไรก็ดี ยังไม่ ามารถ
บอกได้ชดั เจน า่ การใช้ยาต้านการอักเ บทีไ่ ม่ใช่ เตียรอยด์
ดีก า่ การใช้ยาแก้ป ด acetaminophen รือ narcotics(15)
กำรนอนพัก
การนอนพักถือ า่ เป็นการรัก าอย่าง นึง่ ของอาการ
ป ด ลัง Nachemson and Morris (16) ึก าพบ ่า
ค ามดันในช่อง มอนรองกระดูก ัน ลัง ่ นเอ ต�่าที่ ุด
ในท่านอนและ ูงที่ ุดในท่านั่ง Deyo และคณะ(17) ได้ท�า
การ กึ าแบบการทดลองแบบ มุ่ และมีกลุม่ ค บคุม (RCT)
โดยเปรี ย บเที ย บผลการรั ก าระ ่ า งผู ้ ป ่ ยป ด ลั ง
เฉียบพลันที่นอนพักรัก าตั 2 ัน กับผู้ป่ ยป ด ลัง
เฉียบพลันทีน่ อนพักรัก าตั 7 นั พบ า่ ไม่มคี ามแตกต่าง
ของผลการรัก าอย่างมีนัยยะ �าคัญ ในผู้ป่ ยทั้ง องกลุ่ม
ในขณะที่ Malmivaara(18) และคณะพบ ่าผู้ป่ ยป ด ลัง
เฉียบพลัน กลุ่มที่แพทย์ใ ้ปฎิบัติตั ตามปรกติ ใ ้ผลการ
รัก าดีก ่ากลุ่มที่แพทย์แนะน�าใ ้นอนพัก และดีก ่ากลุ่ม
ที่แพทย์แนะน�าใ ้ท�ากายบริ าร ลัง ดังนั้นในผู้ป่ ยป ด
ลังเฉียบพลันจึงอาจไม่เ มาะที่จะเริ่มบริ าร ลัง
กำรท�ำกำยภำพบ�ำบัด
การ ่งผู้ป่ ยไปท�ากายภาพบ�าบัด เปรียบเ มือนยา
ามัญประจ�าบ้านในการรัก าผูป้ ่ ยป ด ลังเรือ้ รัง จากการ
ึก าของ Farfan(19) พบ ่า การฝึกกล้ามเนื้อ น้าท้องใ ้
แข็งแรง ช่ ยลดแรงทีไ่ ปที่ มอนรองกระดูก นั ลัง ่ นเอ
อย่างมีนยั ยะ า� คัญ การออกก�าลังกายกล้ามเนือ้ ลังจะแบ่ง
ออกเป็นการออกก�าลังกายแบบก้ม (flexion) และการ
ออกก�าลังกายแบบแอ่นตั (extension)
Williams flexion exercises เป็นการออกก�าลังกาย
ท่าก้มตั ซึ่งเ มาะกับการใช้ในผู้ป่ ยที่ป ด ลังเรื้อรัง
โดยเฉพาะในผู้ป่ ยโรคโพรงไข ัน ลังตีบแคบ, โรคกระดูก
นั ลังเคลือ่ นเ ตุขอ้ เ อื่ ม, โรคกระดูก นั ลังคดเ ตุขอ้ เ อื่ ม
และผูป้ ่ ย facet arthropathy การออกก�าลังกายนีช้ ่ ยยืด
และ ร้างกล้ามเนื้อท้อง, กล้ามเนื้อก้น, กล้ามเนื้อ ะโพก,
กล้ามเนื้อ ลังกลุ่ม sacrospinalis และยังช่ ยเปิดช่อง
รากประ าทใ ้ก ้างออกขณะก้มตั
Mckenzie extension exercises (20) เป็ น การ
ออกก�าลังกายท่าแอนตั โดยการออกก�าลังกายนีเ้ มาะ ม
กั บ ผู ้ ป ่ ย มอนรองกระดู ก เคลื่ อ นทั บ เ ้ น ประ าทเอ
นอกจากฝึกการออกก�าลังกายแล้ Mckenzie ยังใช้ ิธีการ
ใ ผ้ ปู้ ่ ยฝึกรับรูค้ ามเจ็บป ด และก�าจัดอาการป ดออกไป
มีการ กึ าเกีย่ กับผลของการรัก าผูป้ ่ ยป ด ลังด้ ยการ
ท�ากายภาพบ�าบัดมาก อย่างไรก็ดี จากการ ึก าพบใ ้
ผลการรัก าดีในระยะ นั้ ถึงระยะปานกลางในการลดป ด
และค าม ามารถในการใช้งาน(21, 22)
กำรใ อ่ ุปกรณ์พยุง ลังและ ะโพก (Bracing)
อุปกรณ์พยุง ลังและ ะโพกช่ ยลดการเคลื่อนไ
ของกระดูก ัน ลัง ่ นเอ และเพิ่มค ามดันในช่องท้อง
ดังนั้น จึงช่ ยลดค ามดันที่ไปที่ มอนรองกระดูก ัน ลัง
่ นเอ Willner(23) และคณะ ึก าพบ ่าการใ ่อุปกรณ์
พยุง ลังและ ะโพก ช่ ยลดอาการป ดได้ดีในผู้ป่ ยโรค
โพรงไข ัน ลังตีบแคบ, โรคกระดูก ัน ลังเคลื่อนเ ตุข้อ
เ ื่อม เนื่องจากช่ ยลดค ามแอ่นของ ลัง อย่างไรก็ดีการ
ใ ่อุปกรณ์พยุง ลังและ ะโพกเป็นระยะเ ลานาน ามารถ
ท�าใ ้เกิด atrophy ของกล้ามเนื้อ น้าท้องและ erector
spinalis muscles
กำรฉีดยำ เตียรอยด์เข้ำช่องเ นือเยื่อบุไข ัน ลัง
(Epidural Steroid Injection)
กลไกในการออกฤทธิ์ของ เตียรอยด์นั้น มี ลาย
ประการ ได้แก่ การยับยั้งการ ร้าง prostaglandin, ลด
การตอบ นองของภูมิคุ้มกัน, membrane stabilization,
suppression of neuropeptides, blocking of
phospholipase A2 activity และ block nociceptors
C fiber conduction(24, 25) การ ึก าจ�าน นมากเกี่ย กับ
การฉีด epidural steroid ตั้งแต่ในอดีตจนถึงปัจจุบัน
อย่างไรก็ดี มี ลายการ กึ าทีม่ ขี อ้ บกพร่องทัง้ ในเรือ่ ง กลุม่
197
ที่ ึก า เช่น ึก าในกลุ่มผู้ป่ ยป ด ลัง แต่มีชนิดของ
พยาธิ ภาพที่ไม่เ มือนกัน, ระเบียบ ิธี ิจัยที่ไม่เ มาะ ม,
ธิ กี ารฉีดทีไ่ ม่จา� เพาะ รือ ธิ กี ารฉีดอาจมีขอ้ ผิดพลาด เช่น
การฉีดโดย ิธีไม่ใช้ fluoroscopy รือไม่ใช้ contrast
media จากการ ึก าพบ ่าโอกา ที่ยาไม่ถูกต�าแ น่งที่
เ มาะ มร้อยละ 30- 40(26)
อย่างไรก็ดี งาน จิ ยั ในปัจจุบนั ได้พฒ ั นาใ ม้ รี ะเบียบ
ธิ ี จิ ยั ทีด่ ขี นึ้ มีตั เปรียบเทียบทีช่ ดั เจน เช่น การ กึ าแบบ
การทดลองแบบ ุ่มและมีกลุ่มค บคุม (RCT) โดยเปรียบ
เที ย บผลการรั ก าระ ่ า งผู ้ ป ่ ย มอนรองกระดู ก ทั บ
เ น้ ประ าททีร่ บั การรัก าโดยการฉีดยา เตียรอยด์กบั การ
ฉีดน�า้ เกลือ มีตั ัดที่ได้มาตรฐานชัดเจน พบ ่า การฉีดยา
เตียรอยด์ ใ ผ้ ลการรัก าทีป่ ระ บค าม า� เร็จร้อยละ 84
ในขณะทีก่ ารฉีดน�า้ เกลือใ ผ้ ล า� เร็จร้อยละ 48 (P< 0.005)(27)
กำรรัก ำอื่นๆ
เนือ่ งจากอาการป ด ลังเป็นอาการทีพ่ บได้บอ่ ย และ
มีผปู้ ่ ยจ�าน นมาก และเป็นโรคทีอ่ ยูค่ กู่ บั มนุ ย์ ดังนัน้ จึงมี
ธิ กี ารรัก าต่างๆ ทัง้ แบบดัง้ เดิมและแบบใ ม่ทคี่ ดิ ค้นขึน้ มา
เช่ น การรั ก าด้ ย chiropractic manipulation,
acupuncture, back school, magnet therapy เป็นต้น
จากการ ึก าพบ ่าผลการรัก าด้ ย ิธีต่างๆ เ ล่านี้
ในผู้ป่ ยป ด ลัง จะใ ้ผลดีในระยะ ั้น ถึงปานกลาง(28-31)
กำรรัก ำด้วยวิธีผ่ำตัด
การรัก าด้ ย ธิ ผี า่ ตัด มีด้ ยกัน ลาย ธิ บี าง ธิ มี กี าร
ึก าอย่างละเอียดบาง ิธีเป็นทางเลือกซึ่งผลยังไม่แน่ชัด
โดยจุดมุ่ง มาย ลักของการรัก าประกอบด้ ย
1. Decompression คือ การท�าใ ้รากประ าทมีที่
อยู่ก ้างขึ้น โดยการขจัด ิ่งที่กดทับรากประ าทออก ซึ่งมี
ิธีการต่างๆ ลาย ิธี ได้แก่ การผ่าตัด discectomy ซึ่ง
อาจท�าโดย ิธีใช้มาตรฐานได้แก่การท�า discectomy,
decompressive laminectomy รือการใช้เครือ่ งมือช่ ย
เช่น
- การใช้กล้อง microscopy ได้แก่ microscopic
A
discectomy ซึ่งในปัจจุบันถือ ่าการผ่าตัด microscopic
discectomy เป็น gold standard ในการรัก าผู้ป่ ย
lumbar disc herniation(32), microscopic decompression,
microscopic fenestration
- การใช้กล้อง endoscopy ได้แก่ endoscopic
discectomy, endoscopic decompression จากการ
Orthopeadic Disease
Principle of Management of Neck and Back Pain
กึ าพบ า่ ผลการรัก าเทียบเท่ากับการท�า microscopic
discectomy และ, microscopic decompression(33-35)
แต่ระยะเ ลาการนอนโรงพยาบาลการผ่าตัดแบบ endoscope
ั้นก ่า
- การใช้ท่อ (micro-endoscopic: MED) ร่ มกับ
กล้อง microscopy รือ endoscopy ได้แก่ การท�า
tubular micro-endoscopic decompression, tubular
micro-endoscopic discectomy จากการ ึก าพบ ่า
ผลการรั ก าเที ย บเท่ า กั บ การท� า microscopic
discectomy(36)
- การใช้ค ามร้อน การรัก ากลุ่มนี้มีพื้นฐานมาจาก
การ ึก าของ Sluijter(37) ซึ่งใช้ radiofrequency อด
เข้าไปใน intervertebral disc เพื่อใ ้ค ามร้อนท�าลาย
เ น้ ประ าททีร่ บั ค ามเจ็บป ด ต่อมาพัฒนาเป็น intradiscal
electrothermal annuloplasty (IDET) ซึ่ ง เชื่ อ ่ า
ค ามร้อนจะช่ ยการซ่อมแซมที่เกิดจาก annular tear
แต่จากการ กึ าทางพยาธิ ทิ ยา พบ า่ ค ามร้อนไม่ ามารถ
ท� า ใ ้ เ กิ ด การซ่ อ มแซมได้ นอกจากนี้ ยั ง มี ค ามเชื่ อ ่ า
ค ามร้อนท�าใ ้เนื้อ มอนรองกระดูก ดตั และเพิ่มค าม
มั่นคง แต่จากการ ึก าพบ ่า ค ามร้อนท�าใ ้เ ียค าม
มั่นคงของกระดูก ัน ลังมากก ่าเดิม(38-40) จากการ ึก า
แบบการทดลองแบบ ุ่มและมีกลุ่มค บคุมพบ ่าได้ผล
การรัก าไม่ดีนักและบางการ ึก าพบ ่าไม่แตกต่างจาก
Sham operation(41-43)
�า รับการรัก าโดยใช้ค ามร้อนอีกแบบ นึ่งคือ
Nucleoplasty อา ยั ลักการ decompress จาก coblation
ผ่าน highly focused plasma field จากการ ึก าพบ ่า
ามารถ ดเนื้อ มอนรองกระดูกได้ประมาณร้อยละ 10(44)
ยังไม่มกี าร กึ าแบบการทดลองแบบ มุ่ และมีกลุม่ ค บคุม
เทียบกับ Sham operation การทบท นเอก ารอย่างเป็น
ระบบพบ ่ามีข้อแนะน�าเป็น fair evidence(45)
- การใ ่ interspinous process spacer ซึง่ เป็นการ
decompression ทางอ้อม โดยอา ัย ลักที่พบ ่าเมื่อใ ่
interspinous process spacer ท�าใ ้เกิดท่าก้ม และ
ช่ ยเพิ่มพื้นที่ น้าตัดข างของโพรงไข ัน ลังระดับที่ใ ่
อย่างไรก็ดี จากการทบท นแอก ารอย่างเป็นระบบ พบ ่า
แม้ ่าผู้ป่ ยจะได้ประโยชน์จากการใ ่ interspinous
process spacer อยูบ่ า้ งแต่โอกา ทีจ่ ะต้องผ่าตัดซ�า้ งู มาก
ร้อยละ 26-30(46, 47)
2. Stabilization คือ การแก้ไขการเคลื่อนที่ที่ผิด
ปรกติ ซึ่งท�าใ ้เกิดค ามไม่มั่นคง โดยการเชื่อมข้อกระดูก
198
ัน ลัง มี ิธีการเชื่อมข้อ ลาย ิธี ได้แก่
- Posterior fusion (interlaminar) เป็นการเชื่อม
ระ ่ า ง Laminar ซึ่ ง มี ข ้ อ จ� า กั ด คื อ ไม่ ามารถท� า
decompression ได้
- Posterolateral fusion เป็นการเชื่อมกระดูก
ัน ลัง โดยมีโล ะดาม รือไม่มีก็ได้ เป็น ิธีที่ได้รับค าม
นิยม ูงเนื่องจากเป็นแผลเดีย กับที่ท�า decompression,
โอกา อันตรายต่อเ น้ ประ าทมีนอ้ ย, กระดูกที่ างปลูกอยู่
ไกลออกไปจากบริเ ณเ ้นประ าท และค ามได้เปรียบ
เชิงกลดีก ่า posterior fusion แต่อย่างไรก็ดี โอกา เกิด
กระดูกไม่ติดค่อนข้าง ูง จากรายงานพบร้อยละ 14 ถึง
ร้อยละ 70(48, 49)
- Interbody fusion เป็น ิธีที่ก�าลังได้รับค ามนิยม
มากขึ้น เนื่องจากการ ึก าของ Weatherley และคณะ(50)
ซึ่งพบ ่าคนไข้ที่ท�า posterolateral fusion และมีกระดูก
ติด มบูรณ์ แต่ยังมีอาการป ด เมื่อผ่าตัดซ�้าโดยการท�า
interbody fusion ผู้ป่ ยได้ผลการรัก าที่ดีขึ้น
ในบทนี้จะไม่ได้กล่า ถึงรายละเอียดในการผ่าตัด
การผ่ า ตั ด interbody fusion มี ลาย ิ ธี ิ ธี ที่ นิ ย ม
แพร่ ลายดังต่อไปนี้
1. Anterior Lumbar Interbody Fusion (ALIF)
2. Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF)
3. Transforaminal Lumbar Interbody Fusion
(TLIF)
4. Axial Lumbar Interbody Fusion (AxiaLIF)
5. Direct Lateral Interbody Fusion (DLIF) รือ
extreme Lateral Interbody Fusion (XLIF)
6 Oblique Lumbar Interbody Fusion (OLIF)
- Circumferential Fusion เป็น ิธีการเชื่อมกระดูก
ทั้งด้าน น้าและด้าน ลัง รือเรียก ่า 360o fusion ซึ่งมัก
นิยมใช้ในผู้ป่ ยที่มีค ามไม่มั่นคงมากๆ จึงนิยมใช้ในคนไข้
เนือ้ งอก รือติดเชือ้ กระดูก นั ลังมากก า่ า� รับในผูป้ ่ ย
Lumbar degenerative disc มักจะเป็นการผ่าตัดด้าน น้า
ร่ มกับการยึด กรูด้าน ลัง โดยด้าน ลังไม่ได้ท�าการเชื่อม
กระดูกเพียงดามโล ะเป็น Percutaneous pedicle
screws รือ Facet fixation ซึ่งอาจเรียก ่า 270o fusion
3. Correction deformity คือ การแก้ไขการผิดรูป
ของกระดูก นั ลัง ซึง่ อาจจะร่ มกับการเกิดค ามไม่มนั่ คง
ของกระดูก ัน ลัง รือไม่ก็ได้ การแก้ไขการผิดรูปจะต้อง
ท�าค บคู่ไปกับการเชื่อมข้อกระดูก ัน ลัง ซึ่งมี ลาย ิธี
ดังได้กล่า มาแล้ การผ่าตัดนีจ้ ะใช้ในผูป้ ่ ยกลุม่ โรคกระดูก
 ัน ลังเคลื่อนเ ตุข้อเ ื่อม, โรคกระดูก ัน ลังคดเ ตุ
ข้อเ ื่อม
า� รับทางเลือกของการรัก าอีกอย่าง นึง่ ในผูป้ ่ ย
ที่มี มอนรองกระดูก ัน ลังเ ื่อมคือการผ่าตัดเปลี่ยนข้อ
กระดูกเอ เทียม (total Disc Replacement) ผู้ป่ ยจะมี
อาการป ด ลังป ดคอเป็น �าคัญ อาจมี รือไม่มีป ดแขน
ขาร่ มด้ ย การเลือกผู้ป่ ยเป็น ิ่ง �าคัญในการรัก าด้ ย
ิธีนี้ เนื่องจากโดยปรกติข้อกระดูก ัน ลังจะประกอบไป
ด้ ยข้อ มอนรองกระดูก และ ข้อ facet joints ซึง่ ลักการ
ในการเปลีย่ น มอนรองกระดูกเทียมนัน้ โดยทั่ ไป เปลีย่ นเฉพาะ
มอนรองกระดูกด้าน น้า ากผูป้ ่ ยทีม่ ี Posterior element
pathology, facet arthritis, spondylolisthesis, lateral
recess or central stenosis ถือเป็นข้อ ้ามในการผ่าตัด
บท รุป
อาการป ด ลังและป ดคอ เป็นโรคที่พบได้บ่อย
และพบ าเ ตุจากภา ะค ามเ อื่ มบ่อยที่ ดุ ซึง่ อาการและ
อาการแ ดงจะมีรูปแบบแตกต่างกันไปตาม าเ ตุและ
พยาธิ ภาพ การซักประ ัติและตร จร่างกายมีค าม า� คัญ
ที่ ุ ด ในการ ิ นิ จ ฉั ย โรคเนื่ อ งจากการตร จเพิ่ ม เติ ม จาก
ภาพถ่ายรัง ี การตร จด้ ยคลืน่ นามแม่เ ล็กจะมีผลบ ก
ปลอมมากโดยเฉพาะในผู้ ูงอายุ ซึ่ง ากประกอบกับการ
ซักประ ตั ติ ร จร่างกายอย่างละเอียดจะ ามารถระบุ าเ ตุ
ของโรคได้ถกู ต้องมากขึน้ ่ นการรัก าจะต้องเริม่ ด้ ยการ
รัก าแบบไม่ผ่าตัดก่อนเ มอ ยกเ ้นในรายที่มีข้อบ่งชี้
ในการผ่าตัด การรัก าด้ ยการไม่ผา่ ตัดมี ลาก ลาย ธิ ี ซึง่
บาง ธิ มี ี ลักฐานเชิงประจัก ช์ ดั เจน บาง ธิ อี าจจะต้องการ
งาน จิ ยั เพิม่ เติม ่ นการรัก าด้ ยการผ่าตัดมี ลาก ลาย
ธิ ี อาจแบ่งได้เป็น การรัก าด้ ย ธิ ี non fusion technique
และ fusion technique ซึง่ การเลือก ธิ กี ารรัก าใ เ้ มาะ
กับโรคของผู้ป่ ยเป็น ิ่งที่ �าคัญที่ ุด
199
เอก ำรอ้ำงอิง
1. Martin BI, Deyo RA, Mirza SK, Turner JA,
Comstock BA, Hollingworth W, et al. Expenditures
and health status among adults with back and
neck problems. Jama. 2008;299(6):656-64.
2. Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N
Engl J Med. 2001;344(5):363-70.
3. Deyo RA, Mirza SK, Turner JA, Martin BI.
Overtreating chronic back pain: time to back off?
J Am Board Fam Med. 2009;22(1):62-8.
4. Fejer R, Kyvik KO, Hartvigsen J. The prevalence
of neck pain in the world population: a systematic
critical review of the literature. Eur Spine J.
2006;15(6):834-48.
5. Salemi G, Savettieri G, Meneghini F, Di
Benedetto ME, Ragonese P, Morgante L, et al.
Prevalence of cervical spondylotic radiculopathy:
a door-to-door survey in a Sicilian municipality.
Acta Neurol Scand. 1996;93(2-3):184-8.
6. Canete AN, Bloem HL, Kroon HM. Primary
bone tumors of the spine. Radiologia. 2016;58
Suppl 1:68-80.
7. Al-Qurainy R, Collis E. Metastatic spinal
cord compression: diagnosis and management.
BMJ. 2016;353:i2539.
8. Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N
Engl J Med. 1988;318(5):291-300.
9. Pelz DM, Haddad RG. Radiologic
investigation of low back pain. Can Med Assoc J.
1989;140(3):289-95.
10. Deyo RA, Diehl AK. Lumbar spine films in
primary care: current use and effects of selective
ordering criteria. J Gen Intern Med. 1986;1(1):20-5.
11. Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas
NJ, Wiesel SW. Abnormal magnetic-resonance
scans of the lumbar spine in asymptomatic
subjects. A prospective investigation. J Bone Joint
Surg Am. 1990;72(3):403-8.
12. Waddell G, McCulloch JA, Kummel E,
Venner RM. Nonorganic physical signs in low-back
pain. Spine. 1980;5(2):117-25.
Orthopeadic Disease
Principle of Management of Neck and Back Pain
13. Waddell G, Somerville D, Henderson I,
Newton M. Objective clinical evaluation of physical
impairment in chronic low back pain. Spine.
1992;17(6):617-28.
14. van Tulder MW, Scholten RJ, Koes BW,
Deyo RA. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for
low back pain: a systematic review within the
framework of the Cochrane Collaboration Back
Review Group. Spine. 2000;25(19):2501-13.
15. Harwood MI, Chang SI. Clinical inquiries.
What is the most effective treatment for acute low
back pain? J Fam Pract. 2002;51(2):118.
16. Nachemson A, Morris JM. In vivo
measurements of intradiscal pressure. discometry,
a method for the detrmination of pressure in the
lower lumbar discs. J Bone Joint Surg Am.
1964;46:1077-92.
17. Deyo RA, Diehl AK, Rosenthal M. How
many days of bed rest for acute low back pain?
A randomized clinical trial. N Engl J Med.
1986;315(17):1064-70.
18. Malmivaara A, Hakkinen U, Aro T, Heinrichs
ML, Koskenniemi L, Kuosma E, et al. The treatment
of acute low back pain--bed rest, exercises, or
ordinary activity? N Engl J Med. 1995;332(6):351-5.
19. Farfan HF. Muscular mechanism of the
lumbar spine and the position of power and
efficiency. Orthop North Am. 1975;6(1):135-44.
20. Donelson R. The McKenzie approach to
evaluating and treating low back pain. Orthop Rev.
1990;19(8):681-6.
21. Cherkin DC, Deyo RA, Battie M, Street J,
Barlow W. A comparison of physical therapy,
chiropractic manipulation, and provision of an
educational booklet for the treatment of patients
with low back pain. N Engl J Med. 1998;339(15):
1021-9.
22. Aure OF, Nilsen JH, Vasseljen O. Manual
therapy and exercise therapy in patients with
chronic low back pain: a randomized, controlled
trial with 1-year follow-up. Spine. 2003;28(6):
200
525-31; discussion 31-2.
23. Willner S. Effect of a rigid brace on back
pain. Acta Orthop Scan. 1985;56(1):40-2.
24. Claman HN. Corticosteroids and lymphoid
cells. N Engl J Med. 1972;287(8):388-97.
25. Rinehart JJ, Sagone AL, Balcerzak SP,
Ackerman GA, LoBuglio AF. Effects of corticosteroid
therapy on human monocyte function. N Engl J
Med. 1975;292(5):236-41.
26. Weinstein SM, Herring SA, Derby R.
Contemporary concepts in spine care. Epidural
steroid injections. Spine. 1995;20(16):1842-6.
27. Vad VB, Bhat AL, Lutz GE, Cammisa F.
Transforaminal epidural steroid injections in
lumbosacral radiculopathy: a prospective
randomized study. Spine. 2002;27(1):11-6.
28. Heymans MW, van Tulder MW, Esmail R,
Bombardier C, Koes BW. Back schools for
nonspecific low back pain: a systematic review
within the framework of the Cochrane
Collaboration Back Review Group. Spine.
2005;30(19):2153-63.
29. Assendelft WJ, Morton SC, Yu EI, Suttorp
MJ, Shekelle PG. Spinal manipulative therapy for
low back pain. A meta-analysis of effectiveness
relative to other therapies. Ann Intern Med.
2003;138(11):871-81.
30. Liu L, Skinner M, McDonough S, Mabire
L, Baxter GD. Acupuncture for low back pain: an
overview of systematic reviews. Evidence-based
complementary and alternative medicine : eCAM.
2015;2015:328196.
31. Cherkin DC, Eisenberg D, Sherman KJ,
Barlow W, Kaptchuk TJ, Street J, et al. Randomized
trial comparing traditional Chinese medical
acupuncture, therapeutic massage, and self-care
education for chronic low back pain. Arch Intern
Med. 2001;161(8):1081-8.
32. Postacchini F, Postacchini R. Operative
management of lumbar disc herniation : the
evolution of knowledge and surgical techniques
in the last century. Acta neurochir Suppl.
2011;108:17-21.
33. Komp M, Hahn P, Oezdemir S,
Giannakopoulos A, Heikenfeld R, Kasch R, et al.
Bilateral spinal decompression of lumbar central
stenosis with the full-endoscopic interlaminar
versus microsurgical laminotomy technique: a
prospective, randomized, controlled study. Pain
Phys. 2015;18(1):61-70.
34. Ruetten S, Komp M, Merk H, Godolias G.
Full-endoscopic interlaminar and transforaminal
lumbar discectomy versus conventional
microsurgical technique: a prospective, randomized,
controlled study. Spine. 2008;33(9):931-9.
35. Yoon SM, Ahn SS, Kim KH, Kim YD, Cho
JH, Kim DH. Comparative Study of the Outcomes
of Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy
and Microscopic Lumbar Discectomy Using the
Tubular Retractor System Based on the VAS, ODI,
and SF-36. Korean J Spine. 2012;9(3):215-22.
36. Arts MP, Brand R, van den Akker ME, Koes
BW, Bartels RH, Peul WC. Tubular diskectomy vs
conventional microdiskectomy for sciatica: a
randomized controlled trial. Jama. 2009;302(2):
149-58.
37. van Kleef M, Spaans F, Dingemans W,
Barendse GA, Floor E, Sluijter ME. Effects and side
effects of a percutaneous thermal lesion of the
dorsal root ganglion in patients with cervical pain
syndrome. Pain. 1993;52(1):49-53.
38. Kleinstueck FS, Diederich CJ, Nau WH,
Puttlitz CM, Smith JA, Bradford DS, et al.
Temperature and thermal dose distributions during
intradiscal electrothermal therapy in the
cadaveric lumbar spine. Spine. 2003;28(15):1700-8;
discussion 9.
39. Lee J, Lutz GE, Campbell D, Rodeo SA,
Wright T. Stability of the lumbar spine after
intradiscal electrothermal therapy. Arch Phys Med
Rehab. 2001;82(1):120-2.
201
40. Kleinstueck FS, Diederich CJ, Nau WH,
Puttlitz CM, Smith JA, Bradford DS, et al. Acute
biomechanical and histological effects of
intradiscal electrothermal therapy on human
lumbar discs. Spine. 2001;26(20):2198-207.
41. Pauza KJ, Howell S, Dreyfuss P, Peloza
JH, Dawson K, Bogduk N. A randomized, placebo-
controlled trial of intradiscal electrothermal
therapy for the treatment of discogenic low back
pain. Spine. 2004;4(1):27-35.
42. Freeman BJ, Fraser RD, Cain CM, Hall DJ,
Chapple DC. A randomized, double-blind,
controlled trial: intradiscal electrothermal therapy
versus placebo for the treatment of chronic
discogenic low back pain. Spine. 2005;30(21):2369-
77; discussion 78.
43. Kvarstein G, Mawe L, Indahl A, Hol PK,
Tennoe B, Digernes R, et al. A randomized double-
blind controlled trial of intra-annular radiofrequency
thermal disc therapy--a 12-month follow-up. Pain.
2009;145(3):279-86.
44. Chen YC, Lee SH, Chen D. Intradiscal
pressure study of percutaneous disc decompression
with nucleoplasty in human cadavers. Spine.
2003;28(7):661-5.
45. Manchikanti L, Falco FJ, Benyamin RM,
Caraway DL, Deer TR, Singh V, et al. An update of
the systematic assessment of mechanical lumbar
disc decompression with nucleoplasty. Pain Phys.
2013;16(2 Suppl):Se25-54.
46. Stromqvist BH, Berg S, Gerdhem P,
Johnsson R, Moller A, Sahlstrand T, et al. X-stop
versus decompressive surgery for lumbar
neurogenic intermittent claudication: randomized
controlled trial with 2-year follow-up. Spine.
2013;38(17):1436-42.
47. Moojen WA, Arts MP, Jacobs WC, van Zwet
EW, van den Akker-van Marle ME, Koes BW, et al.
Interspinous process device versus standard
conventional surgical decompression for lumbar
Orthopeadic Disease
Principle of Management of Neck and Back Pain

spinal stenosis: randomized controlled trial. BMJ

(Clinical research ed). 2013;347:f6415.
48. Parker LM, Murrell SE, Boden SD, Horton
WC. The outcome of posterolateral fusion in
highly selected patients with discogenic low back
pain. Spine. 1996;21(16):1909-16; discussion 16-7.
49. Turner JA, Ersek M, Herron L, Haselkorn
J, Kent D, Ciol MA, et al. Patient outcomes after
lumbar spinal fusions. Jama. 1992;268(7):907-11.
50. Weatherley CR, Prickett CF, O’Brien JP.
Discogenic pain persisting despite solid posterior
fusion. J Bone Joint Surg Br. 1986;68(1):142-3.

202
 บทที่ 13
โรคทางกระดูกสันหลังที่พบได้บ่อย
Common spine disease
พิ ทวัส ลีละพั ฒนะ
Common spine disease

บทน�ำ มากก า่ ปกติ จนเกิดการปลิน้ ข ง ม นร งกระดูก นั ลัง

ภา ะค ามผิดปกติข งกระดูก ัน ลังที่พบได้บ่ ย กมาจากต�าแ น่งปกติ เกิดการกดทับรากประ าทที่ ยู่
ในประชากรทั่ ไป คื ภา ะ ม นร งกระดูกเคลื่ นกดทับ ข้างเคียง ท�าใ ้ผู้ป่ ยเกิดการป ดร้า ลงขาไปตามแน ข ง
รากประ าท (herniated nucleus pulposus) และภา ะ รากประ าทที่ถูกกดนั้นๆ กิจกรรมที่ท�าใ ้เกิดการเพิ่มขึ้น
ช่ งกระดูก ัน ลังตีบแคบ ่ นเ กดทับรากประ าท ข งค ามดันภายใน ม นร งกระดูก ัน ลัง (intradiscal
(lumbar spinal stenosis) งภา ะดังกล่า เกิดขึ้นกับ pressure) ได้แก่ การก้ม ลังโน้มตั ไปข้าง น้า การยก
กลุม่ ประชากรทีม่ ี ายุแตกต่างกัน กล่า คื ภา ะ ม นร ง ข ง นัก การนัง่ เป็นเ ลานานๆ บุ ตั เิ ตุ กล้มก้นกระแทก
กระดูกเคลื่ นกดทับรากประ าท (herniated nucleus พืน้ การเ ยี้ บิดตั ย่างรุนแรง กิจกรรมต่างๆ เ ล่านีท้ า� ใ ้
pulposus) พบในช่ ง ัยท�างาน ายุประมาณ 20-40 ปี เกิดแรงกดลงบน ม นร งกระดูก นั ลัง (intervertebral
่ นภา ะช่ งกระดูก ัน ลังตีบแคบ ่ นเ กดทับราก disc)(2-4) จนเกิดแรงดันเพิ่มมากขึ้นในที่ ุด น กจากนี้
ประ าท (lumbar spinal stenosis) พบในช่ ง ัย ูง ายุ การเบ่งต่างๆ เช่น การไ การจาม การเบ่งถ่ายปั า ะ
ตั้งแต่ 50-60 ปีขึ้นไป ทั้ง งภา ะจะมีผลกระทบต่ การเบ่งถ่าย ุจจาระ ามารถท�าใ ้ค ามดันภายใน ม น
คุณภาพชี ติ ข งผูป้ ่ ยเป็น ย่างมาก ากรูถ้ งึ ธิ กี ารปฏิบตั ิ ร งกระดูก ัน ลัง (intradiscal pressure) เพิ่มขึ้นได้
ตั และการบริ ารที่ถูกต้ งเพื่ ป้ งกันการเกิดโรค การ เช่ น กั น โดยการเบ่ ง นี้ ท� า ใ ้ ค ามดั น ภายในช่ งท้ ง
รัก าที่ถูกต้ งเมื่ เกิดโรคขึ้นแล้ การฟื้นฟู ลังการรัก า (intraabdominal pressure) เพิ่มขึ้น และถ่ายท ดค าม
ที่ ถู ก ต้ งเ มาะ ม จะ ่ ง ผลใ ้ ผู ้ ป ่ ยเ ล่ า นี้ ก ลั บ ไปมี ดันนี้ ู่ ม นร งกระดูก ัน ลัง (intradiscal pressure)
คุณภาพชี ิตที่ดีข้ึนเป็นปกติ เป็นทรัพยากรที่มีค่าและเป็น ท�าใ ค้ ามดันภายใน ม นร งกระดูก นั ลัง (intradiscal
ก�าลัง า� คัญในการพัฒนาประเท ต่ ไป pressure) เพิ่มขึ้นในที่ ุด
ตารางที่ 1 แสดงค่าความดันภายในหมอนรองกระดูกสัน (Intradiscal
pressure) หลังส่วนเอว (Lumbar) ภายใต้อิริยาบทต่างๆ(4)
ภำวะ มอนรองกระดูกเคลื่อนกดทับรำกประ ำท
(herniated nucleus pulposus) Position Intradiscal pressure
ระบำดวิทยำ (MPa)
ภา ะ ม นร งกระดูกเคลื่ นกดทับรากประ าท Lying prone 0.10
(herniated nucleus pulposus) พบได้บ่ ยในช่ ง ายุ Lying laterally 0.12
ัยท�างาน คื ายุประมาณ 30-50 ปี(1) จากประชากร Relaxed standing 0.50
ในช่ ง ายุดังกล่า จะมีการใช้ชี ิตในการท�ากิจกรรมต่างๆ Standing flexed forward 1.10
ย่างเต็มที่ ทั้งการท�างานและการเล่นกี า กก�าลังกาย Sitting unsupported 0.46
ท�าใ ก้ ระดูก นั ลัง (spine) และ ม นร งกระดูก นั ลัง Sitting with maximum 0.83
(intervertebral disc) ต้ งแบกรับภาระ ย่างมากจากการ flexion
ใช้งานต่างๆ เ ล่านี้ ากแรงกระท�าดังกล่า มากเกินขีดจ�ากัด Sitting with back straight 0.30
ข งโครง ร้างทั้ง งนี้จะท�าใ ้เกิดการบาดเจ็บตามมา Lifting with round flexed 2.30
back
ต้นก�ำเนิดของโรค
Lifting with flexed knees 1.70
เนื่ งจากภา ะ ม นร งกระดูกเคลื่ นกดทับราก
Lifting closed to body 1.10
ประ าท (herniated nucleus pulposus) ่ นใ ญ่
* Lifiting weight = 10 kg.
จะเกิดใน ยั รุน่ ถึง ยั ท�างานดังทีก่ ล่า แล้ ประชากรในช่ ง
ัยดังกล่า มีการใช้งานข ง ลังที่มากก ่าช่ ง ัย ื่นๆ เช่น พยำธิ รีรวิทยำ
การท�างาน ยกข ง เล่นกี า เป็นต้น าเ ตุข งภา ะ ม นร งกระดูก นั ลัง (intervertebral disc) เป็น
ม นร งกระดูกเคลื่ นกดทับรากประ าท (herniated โครง ร้าง นึง่ ข งกระดูก นั ลัง (spine) จะคัน่ ยูร่ ะ า่ ง
nucleus pulposus) นั้นเกิดจากการที่ค ามดันภายใน ปล้ งกระดูก ัน ลัง (vertebral body) เพื่ ท�า น้าที่
ม นร งกระดูก ัน ลัง (intradiscal pressure) เพิ่มขึ้น ลดแรงกระแทกระ ่างปล้ งกระดูก ัน ลัง (vertebral

204
body) นั้นๆ ม นร งกระดูก ัน ลัง (intervertebral
disc) ประก บด้ ย 2 ่ น คื ม นร งกระดูก ัน ลัง
่ นน ก (annulus fibrosus) มีลัก ณะเป็นไฟเบ ร์
ที่เ นีย และแข็งแรงท�า น้าที่ ่ ุ้ม ่ นที่เป็นเจลลี่ไ ้
โครง ร้ า งดั ง กล่ า จะท� า น้ า ที่ ใ ้ ค ามแข็ ง แรงและ
คงรูปร่างข ง ม นร งกระดูก ัน ลัง (intervertebral
disc) ป้ งกันไม่ใ ้ ่ นที่เป็นเจลลี่ปลิ้น กมาภายน กได้
ม นร งกระดูก ัน ลัง ่ นใน (nucleus pulposus) มี
ลัก ณะนิม่ คล้ายเจลลี่ ยูต่ รงกลางภายใน ม นร งกระดูก
นั ลัง (intervertebral disc) ท�า น้าทีร่ งรับแรงกระแทก
(shock absorber) ระ ่างกระดูก ัน ลัง (vertebral
body) ที่ ยู่ข้างเคียง ่ นรากประ าทนั้น างตั ยู่ทาง
ด้าน ลัง (posterior) และทางด้านข้าง (lateral) ต่ ม น
ร งกระดูก ัน ลัง (intervertebral disc) ดังรูปที่ 1
รูปที่ 1 แสดงไดแกรมของโครงสร้างกระดูกสันหลังส่วนทีเ่ ป็น
หมอนรองกระดูก (intervertebral disc)
้ ใน axial view (a) และ lateral view (b)
ทัง
205
เมื่ ใดก็ตามที่มีแรงมากระท�าต่ กระดูก ัน ลังจน
ท�าใ ค้ ามดันภายใน ม นร งกระดูก นั ลัง (intradiscal
pressure) เพิ่มขึ้นมากพ จะ ่งผลใ ้เกิดการฉีกขาดข ง
ม นร งกระดูก ัน ลัง ่ นน ก (Annulus fibrosus)
ร่ มกับมีการปลิ้นข ง ม นร งกระดูก ัน ลัง ่ นใน
(Nucleus pulposus) ผ่านต�าแ น่ง ม นร งกระดูก
ั น ลั ง ่ นน กที่ ยื ด รื ฉี ก ขาดนั้ น ๆ กมากดทั บ
รากประ าท (nerve root) ที่ท�า น้าที่ค บคุมการท�างาน
ข งกล้ามเนื้ และรับรู้ค ามรู้ ึกข งขา
อำกำรและอำกำรแ ดง
ผู้ป่ ยทีม่ าด้ ยปัญ าภา ะ ม นร งกระดูกเคลื่ น
กดทับรากประ าท (herniated nucleus pulposus)
มักมีเ ตุการณ์ที่ท�าใ ้เกิดแรงดันเพิ่มขึ้นภายใน ม นร ง
กระดูก ัน ลัง ย่างทันทีทันใด เช่น ก้มลงยกข ง นัก
ไ จาม ย่างรุนแรง รื บิดเ ี้ย ตั ย่างร ดเร็ เป็นต้น
ลังเ ตุการณ์ดังกล่า ผู้ป่ ยจะเกิด าการป ด ลัง ย่าง
เฉียบพลัน (acute low back pain) ร่ มกับมี าการ
ป ดร้า ลงน่ ง (radicular leg pain) าจเป็นเพียงข้างเดีย
รื ทั้ง งข้างก็ได้ าการป ดร้า ลงขาที่เกิดจากภา ะ
ม นร งกระดูกเคลื่ นกดทับรากประ าท (herniated
nucleus pulposus) จะเป็นการป ดร้า ที่เริ่มจาก ลัง
่ นเ ร้า ลงผ่านทางด้าน ลังข งต้นขาแล้ ผ่านเข่า
ลงไป (sciatica pain)(5) ลัก ณะข ง าการป ดจะเป็นแบบ
ป ดลึกๆ คล้ายกับป ดในกระดูก าการป ดจะเป็นมากขึน้
เมื่ ผูป้ ่ ย ยูใ่ นท่านัง่ ก้มโน้มตั ไปทางด้าน น้า ไ จาม รื
เบ่งปั า ะ ุจจาระ าการดังกล่า จะลดลงเมื่ ผู้ป่ ย
ยูใ่ นท่ายืน รื น นยืดตั เพราะเป็นการลดแรงดันภายใน
ม นร งกระดูก ัน ลัง
ตรวจร่ำงกำย
าการป ด ลังเฉียบพลันดังกล่า มักไม่ ามารถ
คล�า าจุดกดเจ็บที่ชัดเจนได้ (point of tenderness)
าการป ดดังกล่า จะเป็นไปทั่ บริเ ณกระดูก ัน ลัง
่ นเ (lumbar spine) ถ้าใ ้ผู้ป่ ยนั่งลง ก้ม ลัง รื
ไ จาม าการป ด ลังและ าการป ดร้า ลงขาจะถูก
กระตุน้ ใ เ้ ป็นมากขึน้ กรณีที่ ม นร งกระดูก นั ลังทีป่ ลิน้
กมานั้นกดทับรากประ าทนั้นรุนแรงมากพ จะท�าใ ้
ผู้ป่ ยมี าการขาชา ขา ่ นแรง ร มถึงไม่ ามารถกลั้น
ุจจาระปั า ะได้ในที่ ุด
Orthopeadic Disease
Common spine disease
าการขาชา ขา ่ นแรงที่เกิดขึ้นนั้นต้ งเป็นไปตาม
dermatome ข งรากประ าทที่ ถู ก กด กรณี ที่ ผู ้ ป ่ ย
มีปัญ าเรื่ งการกลั้น ุจจาระปั า ะ แพทย์จะต้ งท�า
การตร จการท�างานข ง ูรูดท าร (anal sphincter)
ร่ มด้ ยเ ม การตร จเฉพาะทีช่ ่ ยยืนยันภา ะ ม นร ง
กระดูกเคลื่ นกดทับรากประ าท (herniated nucleus
pulposus) คื การตร จ straight leg raising test
(SLRT)(6) ากการตร จเฉพาะนี้พบค ามผิดปกติ แ ดง ่า
รากประ าทข งขาข้างนัน้ มีการถูกรบก นและมีการ กั เ บ
ข งรากประ าทเกิดขึ้น
กำร ่งตรวจเพื่อกำรวินิจฉัย
เมื่ ง ัยภา ะ ม นร งกระดูกเคลื่ นกดทับราก
ประ าท (herniated nucleus pulposus) การ ่งตร จ
ที่ า� คัญ ได้แก่
1. การตร จทางภาพรั ง ี (radiographic
examination) ได้แก่
1.1 Film lumbosacral spine standing
(anteroposterior & lateral view) เพื่ ประเมินโครง ร้าง
โดยร มข งกระดูก ัน ลัง ่ามีค ามผิดปกติ รื มีการ
บาดเจ็บ ื่นใดร่ มด้ ย รื ไม่ ดังรูปที่ 2
รูปที่ 2 แสดงภาพถ่ายทางรังสีส่วน lumbosacral ในท่ายืนตรง (standing) anterolateral view (a) และ lateral view (b)
206
1.2 Film lumbosacral spine (flexion & extension)
เพื่ ประเมิ น ่ า มี ค าม ล มข งข้ ต่ กระดู ก ั น ลั ง
ร่ มด้ ย รื ไม่ ดังรูปที่ 3
2. การ ่ ง ตร จคลื่ น แม่ เ ล็ ก ไฟฟ้ า (Magnetic
Resonance Imaging, MRI) ข งกระดูก ัน ลัง ่ น
lumbosacral จะพิจารณา ่งตร จดังกล่า เมื่ ผู้ป่ ย
มี าการป ดร้ า ลงขาที่ เ กิ ด จากการถู ก กดทั บ ข งราก
ประ าท มี าการชา รื ่ นแรงข งขา ย่างมีนัย �าคัญ
รื มีค ามผิดปกติข งการกลั้น ุจจาระปั า ะ เป็นต้น
ดังรูปที่ 4
กำรวินิจฉัยแยกโรค
1. ภา ะช่ งกระดูก นั ลัง ่ นเ ตีบแคบ (lumbar
spinal stenosis)
2. ภา ะข้ ต่ กระดูก นั ลัง ่ นเ เคลื่ น (lumbar
spondylolisthesis)
3. ภา ะ ม นร งกระดู ก ั น ลั ง ่ นเ เ ื่ ม
(lumbar degenerative disc disease)
4. ภา ะกล้ า มเนื้ ่ นก้ น นี บ เ ้ น ประ าท
(piriformis syndrome)
 รูปที่ 3 แสดงภาพถ่ายทางรังสีส่วน lumbosacral ในท่าก้ม (flexion) และแอ่น (extension) หลัง เพื่ อประเมินโครงสร้าง
่ คง (spinal instability) เกิดขึน
ของกระดูกสันหลังว่ามีความไม่มัน ้ ร่วมด้วยหรือไม่

รูปที่ 4 ภาพถ่ายคลืน
่ แม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) แบบ T2-weighted image
แสดงการปลิ้นของหมอนรองกระดูกสันหลังส่วนเอวระดับ L4-5
จากท่า sagittal view (a) และเกิดการปลิ้นในตําแหน่ง
posterolateral zone ข้างซ้ายจากรท่า axial view (b)

กำรจ�ำแนกประเภท กระดูก นั ลังเกิดการปลิน้ กมาระ า่ งข บทางด้านข้าง

ภา ะ ม นร งกระดูกเคลื่ นกดทับรากประ าท
(herniated nucleus pulposus) ามารถแบ่ง กเป็น
ชนิดต่างๆ ดังนี้
1. การแบ่งชนิดตามต�าแ น่ง (location) ที่เกิดการ
ปลิ้นข ง ม นร งกระดูก ัน ลัง คื
1.1 Central disc herniation ม นร งกระดูก
ัน ลังเกิดการปลิ้น กมาตรง ่ นกลาง
1.2 Posterolateral disc herniation ม นร ง
ข ง posterior longitudinal ligament กับข บทาง
medial ข ง pedicle
1.3 Foraminal disc herniation ม นร งกระดูก
นั ลังเกิดการปลิน้ กมาในต�าแ น่งข ง intervertebral
foramen
1.4 Far lateral disc herniation ม นร งกระดูก
ัน ลังเกิดการปลิ้น กมาในต�าแ น่งที่ ยู่ lateral ต่
intervertebral foramen

207
Orthopeadic Disease
Common spine disease
2. การแบ่งชนิด (type) ตามลัก ณะการปลิ้นข ง
ม นร งกระดูก ัน ลัง คื
2.1 Bulging disc เป็นการนูน กมาข ง ม นร ง
กระดูก ัน ลัง โดยที่ยังไม่มีการฉีกขาดข งชั้น annulus
fibrosus
2.2 Protruded disc เป็ น การนู น กมาข ง
ม นร งกระดูก ัน ลัง โดยที่มีการฉีกขาดข ง annulus
fibrosus ชัน้ ใน แล้ มี nucleus pulposus ปลิน้ แทรกตาม
กมา
2.3 Extruded disc เป็นการนูน กมาข ง ม น
ร งกระดู ก ั น ลั ง โดยที่ มี ก ารฉี ก ขาดข ง annulus
fibrosus ชัน้ ใน แล้ มี nucleus pulposus ปลิน้ แทรกตาม
กมา แล้ เกิดการย้ ยขึ้นบน รื ลงล่างมา ยู่ ลังต่
กระดูก นั ลัง (vertebral body) ปล้ งที่ ยู่ งู รื ต�า่ ก า่
2.4 Sequestrated disc เกิดจากการฉีกขาด ย่าง
มบูรณ์ (complete tear) ข ง annulus fibrosus ท�าใ ้
nucleus pulposus ปลิน้ แทรกผ่านร ยขาดนี้ กมาเข้าไป
ยู่ในช่ งกระดูก ัน ลัง (spinal canal)
กำรรัก ำ
แน ทางการรัก าภา ะ ม นร งกระดูกเคลื่ นกด
ทับรากประ าท (herniated nucleus pulposus) ามารถ
แบ่งขั้นต นการรัก าได้ดังนี(7,้ 8)
1. การปรั บ พฤติ ก รรมและการใช้ ชี ิ ต (life
modification)
ผู้ป่ ยค รน นพักเป็น ลักในระยะแรกที่มี าการ
-
ป ดมากๆ ร มถึงใ ฝ้ กึ ท�าการยืดตั บ่ ยๆ เพื่ เป็นการช่ ย
ลดค ามดันภายใน ม นร งกระดูก ัน ลัง เป็นผลใ ้
ม นร งกระดูก นั ลังมีโ กา ยุบตั ได้มากที่ ดุ น กจากนี้
ต้ งแนะน�าใ ้ผู้ป่ ย ลีกเลี่ยงท่าทาง รื พฤติกรรมที่จะ
ท�าใ ้ค ามดันภายใน ม นร งกระดูก ัน ลังเพิ่มขึ้น เช่น
การนั่งเป็นเ ลานาน การก้ม ลังยกข ง นัก การไ จาม
รื การเบ่งถ่าย ุจจาระปั า ะด้ ยค ามรุนแรง
น กจากนี้ ก ารใ ่ เ ครื่ งช่ ยพยุ ง ลั ง จะช่ ยลด
ค ามดันภายใน ม นร งกระดูก และช่ ยจ�ากัดการเคลื่ นไ
ข งกระดูก นั ลัง ่ นเ ท�าใ ้ าการป ด ลังและป ดร้า
ลงขาบรรเทาลง เครื่ งช่ ยพยุง ลังที่เ มาะ มกับภา ะนี้
คื lumbosacral support
2. การบริ ารกล้ามเนื้ ลัง (back muscle exercise)
ผู้ป่ ยค รฝึกท�าการบริ ารเพื่ เพิ่มค ามแข็งแรง
(strengthening exercise) ข งกล้ามเนื้ ลัง เพื่ ช่ ยลด
208
การท�างานและค ามดันภายใน ม นร งกระดูก ัน ลัง
3. การรัก าด้ ยการใช้ยา (medication) ยาที่ใช้
เป็น ลักในการรัก ามี ยู่ 2 กลุ่ม
3.1 ยาลด าการป ด (analgesic drug) ได้แก่ ยา
กลุ่ม NSAIDs, Paracetamol, Opioids และยากลุ่มคลาย
กล้ามเนื้
3.2 ยาลดการ ักเ บข งรากประ าท เพื่ ช่ ยลด
าการป ดร้า ลงขา ยากลุ่มนี้ ได้แก่ Pregabalin และ
Gabapentin
3.3 การฉีดยา steroids เข้าช่ งกระดูก ัน ลังเพื่
ลดการ ักเ บบริเ ณรากประ าทและ ม นร งกระดูก
นั ลังทีไ่ ด้รบั การบาดเจ็บ ท�าใ ้ าการป ด ลังและป ดร้า
ลงขาลดลง
4 . การรัก าด้ ยการผ่าตัด (surgery) ข้ บ่งชี้ า� รับ
ผู้ป่ ยที่ค รได้รับการรัก าด้ ย ิธีการผ่าตัด ได้แก่
4.1. าการป ดเป็นมาก ลังจากท�าการน นพัก
(Bed rest) ปรับพฤติกรรมใ ้เ มาะ ม กก�าลังกายฝึก
กล้ามเนื้ ย่างถูกต้ งต่ เนื่ ง ร่ มกับการกินยารัก า ย่าง
เต็มทีใ่ นระยะเ ลชประมาณ 3-6 เดื น แล้ าการยังไม่ดขี นึ้
4.2. มี าการ ่ นแรงชัดเจนข งขา ันเนื่ งมาจาก
การถูกกดทับข งเ ้นประ าทกระดูก ัน ลัง ่ นเ
4.3. มีปัญ าเรื่ งการขับถ่าย เช่น กลั้นปั า ะ
ุจจาระไม่ได้ ชาบริเ ณโดยร บรูท ารและ ัย ะเพ
ิธีการผ่าตัดรัก าภา ะ ม นร งกระดูก ัน ลัง
เคลื่ นกดทับรากประ าท (herniated nucleus pulposus)
การผ่าตัดจะมุ่งเน้นไปที่การเ า ม นร งกระดูก ัน ลัง
ที่มีการปลิ้นมากดทับรากประ าท ก โดย ากกระดูก
ัน ลังมีค ามมั่นคงดีไม่มีค ามจ�าเป็นที่ต้ งท�าการเชื่ ม
รื ยึดตรึงกระดูก ัน ลัง ิธีการท�าผ่าตัดแก้ไขภา ะ
ม นร งกระดูก ัน ลังเคลื่ นกดทับรากประ าทนั้น
มี ลายเทคนิคขึ้น ยู่กับต�าแ น่งและขนาดข ง ม นร ง
กระดูก นั ลังทีเ่ คลื่ นมากดทับรากประ าท ร มถึงค าม
ช�านาญข ง ัลยแพทย์ เทคนิคที่นิยมใช้ในการท�าผ่าตัด
รัก าภา ะนี้ ได้แก่ การท�าผ่าตัด ม นร งกระดูกผ่านท่
เลน ์ (Endoscopic disectomy), การท�าผ่าตัดผ่านกล้ ง
ไมโคร โคป (Microscopic disectomy)
ภำวะแทรกซ้อน
การผ่าตัดรัก าภา ะ ม นร งกระดูกเคลื่ นกดทับ
รากประ าท (herniated nucleus pulposus) มักประ บ
ค าม �าเร็จเป็น ย่างดี เนื่ งจากการผ่าตัดในปัจจุบันใช้
ระยะเ ลาในการท�าผ่าตัด นั้ ลง ท�าใ ก้ ารเ ยี เลื ดจากการ
ผ่าตัด (blood loss) และการเกิดภา ะการติดเชื้ บริเ ณ
แผลผ่าตัด (surgical site infection) ลดลง มีเครื่ งมื
ช่ ยผ่าตัดที่ทา� ใ ้ ัลยแพทย์ม งเ ็นบริเ ณที่ทา� การผ่าตัด
ได้ชัดเจนขึ้น เช่น การใช้กล้ งไมโคร โคป (Microscopic)
จึงท�าใ ้โ กา เกิดการบาดเจ็บข งรากประ าท (spinal
nerve root) ลดลง
กำรดูแล ลังผ่ำตัด
ลังผ่าตัดผู้ป่ ยค ร ลีกเลี่ยงการก้ม ลัง การบิด
เ ยี้ ตั ย่างร ดเร็ และการยกข ง นักเป็นเ ลา ย่างน้ ย
3-6 เดื น เพื่ ใ เ้ ลา ม นร งกระดูก นั ลัง ่ นทีไ่ ด้รบั
บาดเจ็บท�าการซ่ มแซมตั เ งเพื่ ปิดร ยฉีกขาดนั้นๆ
จนแข็งแรงดีก่ นจึงค่ ยกลับไปท�ากิจกรรมต่างๆ ได้ตามปกติ
เพราะ ากผู้ป่ ยกลับไปท�ากิจกรรมต่างๆ เร็ เกินไป าจ
ท�าใ ้เกิด ากากลับเป็นซ�า้ ได้ ีก
บท รุป
ภา ะ ม นร งกระดูกเคลื่ นกดทับรากประ าท
(herniated nucleus pulposus) มักเกิดใน ัย นุ่ม า
มี าเ ตุจากการยกข ง นัก รื บิดเ ี้ย ตั ย่างร ดเร็
ท�าใ ค้ ามดันภายใน ม นร งกระดูก นั ลังเพิม่ ขึน้ ย่าง
เฉียบพลัน จนดันใ ้ nucleus pulposus ปลิ้น กมากด
ทับรากประ าทที่ ยู่ข้างเคียง ผู้ป่ ยจะมี าการป ด ลัง
(low back pain) ย่างเฉียบพลันร่ มกับ าการป ดร้า
ลงน่ ง (sciatica pain) ตร จร่างกายจะพบมีค ามผิดปกติ
ข ง SLRT ข งขาข้างทีร่ ากประ าทถูกกดทับ าการขาชา
ขา ่ นแรง และ ุจจาระปั า ะกลั้นไม่ได้ าจพบได้ าก
การกดทับมีค ามรุนแรงมาก
การรัก าเริ่มต้นจากการน นพัก (bed rest) ปรับ
พฤติกรรมใ เ้ มาะ มร่ มกับการใ ่ lumbosacral support
ในชี ติ ประจ�า นั การบริ ารเ ริมค ามแข็งแรงข งกล้ามเนื้
ลัง การรับประทานยาแก้ป ดและยาต้านการ ักเ บข ง
รากประ าท ากปฏิบตั ทิ งั้ มดแล้ ากการไม่ดขี นึ้ มี าการ
่ นแรงข งขาที่ชัดเจน รื การกลั้น ุจจาระปั า ะ
ผิดปกติก็ค รพิจารณาท�าผ่าตัดต่ ไป
กรณีที่ าการดีขนึ้ ลังจากรับการรัก าแล้ ผูป้ ่ ยยังคง
ค ร ลีกเลีย่ งกิจกรรมทีจ่ ะท�าใ ค้ ามดันภายใน ม นร ง
กระดูก ัน ลังเพิ่มขึ้น เช่น การยกข ง นัก การเบ่ง การ
ไ จามที่รุนแรง ต่ ไป ีกเป็นเ ลา 3-6 เดื น เพื่ ลด ัตรา
การเกิดซ�้าข งภา ะ ม นร งกระดูกเคลื่ นกดทับราก
209
ประ าท (herniated nucleus pulposus)
ภำวะช่ อ งกระดู ก ั น ลั ง ตี บ แคบ ่ ว นเอวกดทั บ รำก
ประ ำท (lumbar spinal stenosis)
ระบำดวิทยำ
ภา ะช่ งกระดูก ัน ลังแคบ ่ นเ (lumbar
spinal stenosis) เป็นภา ะที่พบได้บ่ ยในกลุ่มผู้ป่ ยที่มี
ายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป(9) เนื่ งจากผู้ป่ ยเ ล่านี้เริ่มมีการ
เ ื่ ม ภาพข งกระดูก ัน ลัง การเ ื่ ม ภาพนี้พบได้
มากขึ้นในกลุ่มประชากรที่มีการใช้งานและการเคลื่ นไ
ข ง ลังที่มากขึ้น เช่น การท�างาน รื ท�ากิจกรรมที่ต้ ง
ก้ม ลัง รื การนัง่ ท�ากิจกรรมบนพืน้ เป็นประจ�า น กจากนี้
ในประชากรทีน่ า�้ นักตั มากก า่ ปกติ (obesity) ก็จะมีการ
ท�างานข ง ลังมากขึ้น และเกิดการเ ื่ มตามมาได้เร็ ขึ้น
และมากขึ้นด้ ยเช่นกัน
ต้นก�ำเนิดของโรค
ภา ะช่ งกระดูก นั ลังแคบ ่ นเ (lumbar spinal
stenosis) เป็นผลที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงข งกระดูก
ัน ลังที่เริ่มมีการเ ื่ ม ภาพมากขึ้นเรื่ ยๆ ตาม ายุและ
การใช้งาน ลัก ณะการใช้งานข ง ลังทีท่ า� ใ เ้ กิดการเ ื่ ม
ได้เร็ ขึ้น เช่น การท�างานที่ต้ งก้ม ลังยกข ง นักบ่ ยๆ
การท�างานในที่ ั่น ะเทื น ท�างาน รื ท�ากิจกรรมบนพื้น
เป็นประจ�า (floor activities)(10) เป็นต้น น กจากนี้
กรรมพันธุ์ (genetic) น�้า นักตั ที่มากผิดปกติ (obesity)
และการ ูบบุ รี่ (smoking) ก็ยังเป็นปัจจัย ่งเ ริมใ ้
กระดูก ัน ลังเกิดการเ ื่ มได้ร ดเร็ ขึ้น
พยำธิ รีรวิทยำ
ภา ะช่ งกระดูก ัน ลังแคบ ่ นเ (lumbar
spinal stenosis) มีระยะข งการเปลี่ยนแปลงตามทฤ ฎี
ข ง Kirkady-Willis(11) ดังนี้
1. การ ญู เ ยี น้าที่ ลักบาง ่ นข งกระดูก นั ลัง
(dysfunction phase)
ภา ะนี้ จ ะเกิ ด ขึ้ น เป็ น ล� า ดั บ แรกในขบ นการ
A ่ยนแปลงข งช่ งกระดูก ัน ลัง เมื่ กระดูก ัน ลัง
เปลี
เริม่ เกิดการเ ื่ ม ภาพจาก ายุทมี่ ากขึน้ และผ่านการใช้งาน
มาเป็นระยะเ ลาทีย่ า นาน ง่ ผลใ เ้ กิดการเ ื่ ม ภาพข ง
กระดูก ัน ลังบริเ ณข้ ต่ (facet joint) และ ม นร ง
กระดูก ัน ลัง (intervertebral disc) ท�าใ ้เกิดการ ล ม
ข งข้ ต่ เ ล่านี้มากก ่าปกติ ฉะนั้นเมื่ มีการขยับ ลัง
Orthopeadic Disease
Common spine disease
ที่มาก รื ติดต่ กันเป็นระยะเ ลานาน จะ ่งผลใ ้เกิด
าการป ด ลังตามมา
2. การ ู ญ เ ี ย ค ามมั่ น คงข งกระดู ก ั น ลั ง
(instability phase)
ภา ะนี้เกิดตาม ลังภา ะแรก กล่า คื เมื่ มีการ
ล มข งข้ ต่ กระดูก นั ลังทีม่ ากพ ร่ มกับมีการใช้งาน
ลัง ย่างต่ เนื่ ง จะเกิดการเ ีย ภาพการท�างานข ง
ข้ ต่ กระดูก ัน ลัง ย่างถา ร ท�าใ ้เ ลาขยับ ลังเพียง
เล็กน้ ยผูป้ ่ ยก็จะมี าการป ด ลัง แต่ ากการเ ื่ ม ภาพ
นั้นๆ เป็นมาก าจท�าใ ้ผู้ป่ ยป ด ลังมากจนไม่ ามารถ
นั่ง รื ยืนได้
3. การฟื ้ น คื น ู ่ ค ามมั่ น คงข งกระดู ก ั น ลั ง
(restabilization phase)
เป็นภา ะ ลัง ุดที่เกิดขึ้นในกระบ นการเกิดการ
ตีบแคบข งช่ งกระดูก นั ลัง ่ นเ กล่า คื เมื่ มีการ
ล มข งข้ ต่ กระดูก ัน ลังจากการใช้งานดังที่กล่า ถึง
ไปแล้ นั้น ร่างกายก็จะเกิดกระบ นการซ่ มแซมและ
เ ริม ร้างค ามมั่นคงใ ้กับกระดูก ัน ลังคู่ขนานกันไป
กระบ นการซ่ มแซรมดังกล่า จะท�าใ เ้ กิดการ นาตั ข ง
เ ้นเ ็น (ligament) เยื่ ุ้มข้ ต่ กระดูก ัน ลัง (facet
capsule) และกระดูกง ก (osteophyte) ร บๆ ช่ ง
กระดูก ัน ลัง (spinal canal) ที่ภายในบรรจุเ ้นประ าท
ที่ค บคุมการท�างานข งขา และการกลั้น ุจจาระปั า ะ
ซึง่ การเปลีย่ นแปลงนีจ้ ะ ง่ ผลใ เ้ กิดการตีบแคบลงข งช่ ง
กระดูก ัน ลัง (spinal canal stenosis) และเกิดการกด
ทับเ ้นประ าทในที่ ุด าการแ ดงข งผู้ป่ ยในระยะนี้
ได้แก่ าการป ดร้า จาก ลังลงขาเ ลายืน รื เดินเป็น
ระยะเ ลาทีน่ านพ (neurogenic claudication) และ าก
มีการกดทับเ ้นประ าทมากขึ้นจะท�าใ ้เกิด าการขาชา
(numbness) ขา ่ นแรง (weakness) และ รื มีปัญ า
เรื่ การกลั้น ุจจาระปั า ะไม่ได้ (bowel bladder
involvement)
อำกำรและอำกำรแ ดง
ผู้ป่ ยที่เริ่มเข้า ู่ภา ะช่ งกระดูก ัน ลังแคบ ่ น
เ (lumbar spinal stenosis) จะมี าการข งกระดูก ัน
ลังเริ่มเ ื่ มจนการท�างานข งกระดูก ัน ลังเริ่มผิดปกติ
ไป (dysfunction phase) ในะระยะนีผ้ ปู้ ่ ยจะมี าการป ด
ลังเ ลาท�ากิจกรรมทีต่ ้ งมีการขยับ ลังมากก า่ ปกติ เช่น
เ ลาก้ม ลังมาก ๆ ยกข ง นัก รื เมื่ มีการเปลีย่ นท่าทาง
เช่น จากน นเป็นนั่ง รื นั่งเป็นยืน ถ้าผู้ป่ ยยังคงมีการใช้
210
งาน ลัง ย่างไม่ถูกต้ งและต่ เนื่ ง ีกทั้งไม่มีการฝึก
กล้ามเนื้ ร บๆ กระดูก ัน ลัง (core back muscle)
การเ ื่ ม ภาพและการเ ยี ค าม ามารถในการท�างานข ง
กระดูก ัน ลังจะมากขึ้นจนเข้า ู่ระยะที่มีการเ ียค าม
มั่นคงข งกระดูก ัน ลัง (instability phase) ผู้ป่ ย
ในระยะนี้จะมี าการป ด ลังมากขึ้นจนไม่ ามารถท�า
กิจ ัตรประจ�า ันได้ตามปกติ ระยะที่เกิดการเ ื่ ม ภาพ
และ ูญเ ียค าม ามารถในการท�างานข งกระดูก ัน ลัง
จนก่ ใ ้เกิด าการเจ็บป่ ยนี้ จะมีขบ นการซ่ มแซม
กระดูก ัน ลัง (restabilization phase) เกิดขึ้นพร้ มกัน
เพื่ ช่ ยลดค ามไม่ มั่ น คงข งกระดู ก ั น ลั ง ที่ เ กิ ด ขึ้ น
ขบ นการนี้ จ ะท� า ใ ้ เ กิ ด การ นาตั ขึ้ น ข งเ ้ น เ ็ น
(ligamentum flavum) เยื่ ุ้มข้ ต่ กระดูก ัน ลัง
(facet capsule) และข้ ต่ กระดูก ัน ลัง (facet joint)
ซึ่งจะ ่งผลใ ้ช่ งกระดูก ัน ลัง ่ นเ ที่ภายในบรรจุ
เ ้นประ าท ยู่นั้นตีบแคบลง (lumbar spinal stenosis)
ถ้าการตีบแคบนี้เป็นมาก เมื่ ผู้ป่ ยยืนเดินซักช่ งระยะ
เ ลา นึ่ ง จะเกิ ด าการข งเ ้ น ประ าทที่ ข าดเลื ด
(neurogenic claudication)(12) เช่น ป ดร้า ลงขา ขาชา
รื ขา ่ นแรงได้ เมื่ เกิด าการดังกล่า ผูป้ ่ ยจะต้ ง ยุด
ยืนเดินแล้ ท�าการก้มตั รื าที่นั่งพัก เพราะการก้มตั
รื นัง่ จะเป็นท่าทีท่ า� ใ ช้ ่ งกระดูก นั ลัง ่ นเ ก า้ งขึน้
เลื ดจะ ามารถผ่าน ่ นที่ตีบแคบข งกระดูก ัน ลังไป
เลีย้ งเ น้ ประ าทได้ าการทีเ่ กิดจากเ น้ ประ าทขาดเลื ด
ดังกล่า จะ ายไป ากการเ ื่ มข งกระดูก ัน ลังและ
การตีบแคบยังคงด�าเนินไป ย่างต่ เนื่ ง ผู้ป่ ยจะเดินได้
เป็ น ระยะทางที่ ั้ น ลงเรื่ ยๆ และ าจเกิ ด าการขาชา
ขา ่ นแรงตล ดเ ลา รื าจท�าใ เ้ กิดค ามผิดปกติข ง
การกลั้น ุจจาระปั า ะได้ในที่ ุด
ตรวจร่ำงกำย
ในกรณีทผี่ ปู้ ่ ยมีการ ล มข งข้ ต่ กระดูก นั ลัง
จะพบ ่าผู้ป่ ยจะมี าการป ด ลังมากขึ้นเ ลาท�าการก้ม
รื แ น่ ลัง การตร จยืนยัน า่ ผูป้ ่ ยมีภา ะ neurogenic
claudication คื การใ ผ้ ปู้ ่ ยท�าการเดิน ายพาน จะพบ า่
ลังผู้ป่ ยท�าการเดินไป ักพักจะเริ่มมี าการป ดร้า ลง
น่ ง รื เริ่มมี าการขาชา ขา ่ นแรงเกิดขึ้น
น กจากนี้จะต้ งท�าการตร จการท�างานข งระบบ
ประ าททั้งการรับรู้ค ามรู้ ึก (sensory) แรงกล้ามเนื้
(motor power) และการต บ น งข ง reflex ต่างๆ าก
ผูป้ ่ ยมีค ามผิดปกติข งการกลัน้ จุ จาระ รื ปั า ะต้ ง
ท�าการตร จการท�างานข งกล้ามเนื้ ูรูด (sphincter
tone and power) และการรับรู้ค ามรู้ ึกร บๆ รูท าร
(perianal sensation) ร่ มด้ ยเ ม
กำร ่งตรวจเพื่อกำรวินิจฉัย
1. ภาพถ่ายรัง กี ระดูก นั ลัง ่ นเ (lumbosacral
spine) ในท่ายืนตรงทั้งในแน anteroposterior และ
lateral การรัง นี จี้ ะช่ ยท�าใ เ้ รา ามารถประเมิน alignment
การเลื่ น (spondylolisthesis) และการผิดรูปข งกระดูก
ัน ลัง (spinal deformity) ได้ ย่างถูกต้ ง ดังรูปที่ 5
2. ภาพถ่ายรัง ดี า้ นข้างในท่าก้มและแ น่ ลัง (Film
lumbosacral spine Lateral view in Flexion and
extension position) ภาพรัง ีนี้ช่ ยเราประเมินค าม
มั่นคงข งกระดูก ัน ลัง ่ นเ (Lumbar spine) ถ้ามี
การขยับเลื่ นข งกระดูก ัน ลัง (Spondylolisthesis)
ไปทางด้าน น้า รื ลังแตกต่างกันระ า่ งท่าก้มกับท่าเงย
มากก ่า 3.5-4 มิลลิเมตร รื มุมแตกต่างกันมากก ่า
10-15 ง า แ ดง ่ากระดูก ัน ลังต�าแ น่งนั้นมีค าม
ไม่มั่นคง (spinal instability)(13-16) ดังรูปที่ 6 และ 7

รูปที่ 5 แสดงภาพถ่ายทางรังสีส่วน lumbosacral ในท่ายืนตรง (standing) anterolateral view (a) พบ marginal osteophyte
่ ออกมาจากขอบบนและล่างของ vertebral body ในหลายๆระดับ ซึง
ยืน ่ แสดงถึงการเสื่อมของกระดูกสันหลังทีเ่ กิดขึน
้
และ lateral view (b) พบมีการเลือ่ นไปทางด้านหน้า (anterior spondylolisthesis) ของกระดูกสันหลังส่วนเอวข้อที่ 4 (L4)
บนกระดูกสันหลังส่วนเอวข้อที่ 5 (L5)

a b
รูปที่ 6 ภาพวาดแสดงการเปลีย
่ นแปลงของมุมระหว่างท่าก้ม (flexion) หลัง (a) กับท่าแอ่น (extension) หลัง (b)
่ ตกต่างกันมากกว่า 10-15 องศา
ทีแ

211
Orthopeadic Disease
Common spine disease

รูปที่ 7 แสดงภาพถ่ายทางรังสีส่วน lumbosacral ในท่าก้ม (flexion) และแอ่น (extension) หลัง พบว่ามีการเลือ ่ นไปทางด้านหน้า
(anterior spondylolisthesis) ของกระดูกสันส่วนเอวหลังข้อที่ 4 (L4) ไปบนกระดูกสันหลังส่วนเอวข้อที่ 5 (L5) มากกว่า 4 มิลลิเมตร
และการทํามุมกันของกระดูกสันหลังข้อที่ 4 กับข้อที่ 5 ต่างกันมากกว่า 15 องศา เมือ
่ ทําการเปรียบเทียบระหว่างท่าก้ม (flexion)
้ แสดงว่าข้อต่อกระดูกสันหลังส่วนเอวข้อที่ 4 (L4) กับข้อที่ 5 (L5) มีความไม่มัน
กับท่าแอ่น (extension) หลัง นัน ่ คง (unstable) เกิดขึน
้

3. ภาพถ่ายคลืน่ แม่เ ล็กไฟฟ้า (Magnetic Resonance

Imaging, MRI) มีประโยชน์ในกรณีที่การตร จร่างกายพบ
มีค ามผิดปกติข งระบบทางเดินประ าท ดังรูปที่ 8

รูปที่ 8 ภาพถ่ายคลืน่ แม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) แบบ T2-weighted image

แสดงการตีบแคบของช่องกระดูกสันหลังส่วนเอวระดับ L4-5
จากรูปถ่ายท่า sagittal view (a) และการเกิดการหนาตัวของ ligamentum
flavum รวมถึงการเสื่อม (degeneration) และการใหญ่ขึน ้ (hypertrophy)
ของข้อต่อกระดูกสันหลัง (facet joint) ทัง ้ 2 ข้างในตําแหน่ง posterolateral
zone จากรูปถ่ายท่า axial view (b)
L.F = ligamentum flavum, F = facet joint
กำรวินิจฉัยแยกโรค
1. ภา ะ ม นร งกระดูกเคลื่ นกดทับรากประ าท 4 ภา ะกล้ามเนื้ ่ นก้น นีบเ น้ ประ าท (piriformis
(herniated nucleus pulposus) syndrome)
2. ภา ะข้ ต่ กระดู ก ั น ลั ง ่ นเ เคลื่ น
(lumbar spondylolisthesis) กำรจ�ำแนกประเภท
3. ภา ะ ม นร งกระดู ก ั น ลั ง ่ นเ เ ื่ ม ช่ งกระดูก ัน ลังแคบ ่ นเ (lumbar spinal
(lumbar degenerative disc disease) stenosis) ามารถแบ่ง กได้เป็น 4 ชนิดตามต�าแ น่ง(17)

212
ที่เกิดการตีบแคบข งช่ งกระดูก ัน ลัง คื
1. Central stenosis
เป็นการตีบแคบข งช่ งกระดูก ัน ลังบริเ ณ ่ น
กลาง (central zone)
2. Posterolateral stenosis
เป็นการตีบแคบข งช่ งกระดูก ัน ลังบริเ ณที่ ยู่
medial ต่ facet joint รื ทีเ่ ราเรียก า่ posterolateral
zone
3. Foraminal stenosis
เป็ น การตี บ แคบข งช่ งกระดู ก ั น ลั ง บริ เ ณ
foraminal canal ที่ ยู่ใต้ต่ กระดูก ัน ลัง ่ น pedicle
รื ที่เราเรียก ่า foraminal zone ดังรูปที่ 9
รูปที่ 9 แสดงตําแหน่งทีเ่ กิดการตีบแคบของช่องกระดูกสันหลัง
ส่วนเอว
กำรรัก ำ
แน ทางการรั ก าภา ะช่ งกระดู ก ั น ลั ง แคบ
่ นเ (lumbar spinal stenosis) ามารถแบ่งขั้นต น
การรัก าได้ดังนี(18)้
1. การปรั บ พฤติ ก รรมและการใช้ ชี ิ ต (life
modification)
1.1. ลดการขยับและการท�างานข ง ลัง
เนื่ งจากการขยับและการใช้งาน ลังที่มากขึ้น
จะ ัมพันธ์กับการเ ื่ ม ภาพข งกระดูก ัน ลัง ่ นเ
ที่เร็ ขึ้น ฉะนั้นผู้ป่ ยจึงค รได้รับค�าแนะน�าใ ้ ลีกเลี่ยง
การก้ม ลังยกข ง นัก การนัง่ ท�ากิจกรรมต่างๆ บนพืน้ รื
เก้า ี้เตี้ย รื การท�างานในที่มีการ ั่น ะเทื นมากๆ เช่น
การขุดเจาะต่างๆ
1.2. ใ ่ร งเท้าไม่มี ้น
การใ ่ร งเท้าที่มี ้น ูงจะท�าใ ้เกิดการแ ่นข ง
กระดูก ัน ลัง ่ นเ มากขึ้น (hyperlordosis) จากการ
213
ึก าในคนปกติพบ ่าการที่กระดูก ัน ลัง ่ นเ มีค าม
แ ่นมากก ่าปกติ (hyperlordosis) จะมีขนาดข งช่ ง
กระดูก ัน ลังที่เล็กลง ดังนั้นในผู้ป่ ยที่มีภา ะช่ งกระดูก
ัน ลัง ่ นเ แคบจึงไม่ค รใ ่ร งเท้าที่มี ้น ูง เพราะ
จะท�าใ ้ช่ งกระดูก ัน ลัง ่ นเ แคบมากขึ้น แต่ค ร
เปลี่ยนไปใ ่ร งเท้า ้นเตี้ย รื ไม่มี ้นแทน
1.3. ปรับท่าทางการยืน รื เดินเพื่ ลด าการข ง
เ ้นประ าทขาดเลื ด
าการที่เกิดจากภา ะช่ งกระดูก ัน ลัง ่ นเ
แคบจะดีขึ้นเมื่ ผู้ป่ ยมีการจัดท่าทางใ ้กระดูก ัน ลัง
่ นเ ยู่ในท่าที่แ ่นน้ ยก ่าปกติ (hypolordosis)
เพราะจะท�าใ ้ค ามก ้างข งช่ งกระดูก ัน ลังก ้างขึ้น
ดังนั้น ากผู้ป่ ยต้ งยืนเป็นเ ลานานๆ เช่น ยืนท�า า าร
ยืน าบน�า้ ค ร าที่พักขา เช่น ม้านั่งเตี้ย คานบริเ ณขาโต๊
า� รับยกเท้าข้างที่มี าการขึ้นมา างพัก การยกขาขึ้น าง
รื เ ยี ย บบนเก้ า ี้ เ ตี้ ย นั้ น จะช่ ยลดการแ ่ น ตั ข ง
กระดูก ัน ลัง ่ นเ ท�าใ ้ช่ งกระดูก ัน ลัง ่ นเ
ก ้างขึ้น าการที่เกิดจากช่ งกระดูก ัน ลังแคบและเ ้น
ประ าทขาดเลื ดจะดีขึ้น
ในขณะทีเ่ ดินผูป้ ่ ย ามารถท�าใ ช้ ่ งกระดูก นั ลัง
่ นเ ก ้างขึ้นได้โดยการก้มโน้มตั ไปด้าน น้า เช่น
การเดินเข็นรถเข็นเ ลาเดินซื้ ข ง จะท�าใ ้ผู้ป่ นเดินได้
นานและไกลขึ้น
น กจากนี้การใ ่เครื่ งช่ ยพยุง ลังจะช่ ยจ�ากัด
การเคลื่ นไ ข งกระดูก ัน ลัง ่ นเ ท�าใ ้ช่ ยชะล
การเ ื่ มข งข้ ต่ กระดูก นั ลังบริเ ณนีไ้ ด้ ยิง่ ากภา ะ
ช่ งกระดูก ัน ลัง ่ นเ แคบเกิดร่ มกับภา ะค าม
ไม่มั่นคง (unstable phase) ข งกระดูก ัน ลัง ่ นเ
การใ ่เครื่ งช่ ยพยุง ลัง (lumbosacral support)
จะช่ ยลด าการป ด ลังข งผูป้ ่ ยได้ ย่างดี แต่ ากผูป้ ่ ย
ยู ่ ใ นระยะที่ มี ค ามไม่ มั่ น คงข งข้ ต่ กระดู ก ั น ลั ง
่ นเ (spinal instability) มากร่ มกับ าการป ด ลัง
ย่างรุนแรง าจต้ งพิจารณาเลื กเครื่ งช่ ยพยุง ลังชนิด
ที่ ามารถใ ้ค ามแข็งแรงมากขึ้น เช่น Knight chair back
เป็นต้น
2. การบริ ารกล้ามเนื้ ลัง (back muscle exercise)
2.1 การฝึกค ามแข็งแรงข งกล้ามเนื้ น้าท้ ง
การฝึกเกร็งกล้ามเนื้ น้าท้ งใ แ้ ข็งแรงจะได้ประโยชน์
2 ประการ คื ลดการขยับตั ข งกระดูก ัน ลัง ่ นเ
เ ลาร่างกายมีการเคลื่ นไ จะท�าใ ้การเ ื่ ม ภาพข ง
กระดูก นั ลัง ่ นเ ลดลง น กจากนีก้ ล้ามเนื้ น้าท้ ง
Orthopeadic Disease
Common spine disease
ที่แข็งแรงจะช่ ยลดการแ ่นตั ข งกระดูก ัน ลัง ่ นเ
ทีม่ ากเกินไป (hyperlordosis) และปรับใ โ้ ครง ร้างกระดูก
นั ลัง ่ นเ เป็นแบบแ น่ ปกติ (normal lordosis) รื
แ น่ น้ ยก า่ ปกติ (hypolordosis) ซึง่ จะท�าใ ช้ ่ งกระดูก
ัน ลัง ่ นเ ก ้างขึ้น
2.2 การฝึกยืดกล้ามเนื้ ลัง
ากมีการตึงข งกล้ามเนื้ ลังจะท�าใ ้กระดูก
ั น ลั ง ่ นเ ถู ก ดึ ง ใ ้ มี ก ารแ ่ น มากก ่ า ปกติ
(hyperlordosis) ท�าใ ้ช่ งกระดูก ัน ลัง ่ นเ แคบลง
การฝึกยืดกล้ามเนื้ ลังท�าได้โดยการน น งายง เข่า
ยกขึ้นชิด น้า กทีละข้าง (knee to chest exercise) โดย
ยกค้างไ ้ข้างละประมาณ 10-20 ินาที
3. การรัก าด้ ยการใช้ยา (medication) ยาทีใ่ ช้เป็น
ลักในการรัก ามี ยู่ 3 กลุ่ม
3.1 ยาลด าการป ด (analgesic drug) ได้แก่
ยากลุ่ม NSAIDs, paracertamol, opioids และยากลุ่ม
คลายกล้ามเนื้ เป็นต้น
3.2 ยาลดการ ักเ บข งรากประ าท เพื่ ช่ ยลด
าการป ดร้า ลงขา ยากลุ่มนี้ ได้แก่ Pregabalin และ
Gabapentin
3.3 การฉีดยา steroids เข้าช่ งกระดูก ัน ลัง ่ น
เ เพื่ ลดการบ มข งรากประ าทท�าใ ้เลื ด ามารถ
ไ ลผ่านช่ งกระดูก ัน ลังที่แคบเข้าไปเลี้ยงรากประ าท
ต�าแ น่งนั้นๆ ได้ดีขึ้น
4. การรัก าด้ ยการผ่าตัด (surgery) ข้ บ่งชี้ า� รับ
ผู้ป่ ยที่ค รได้รับการรัก าด้ ย ิธีการผ่าตัด ได้แก่
4.1 าการป ดเป็นมาก ลังจากท�าการปรับพฤติกรรม
ใ เ้ มาะ ม กก�าลังการฝึกกล้ามเนื้ ย่างถูกต้ งต่ เนื่ ง
ร่ มกับการกินยารัก า ย่างเต็มที่เป็ระยะเ ลาประมาณ
3-6 เดื น แล้ าการยังไม่ดีขึ้น
4.2. มี าการ ่ นแรงชัดเจนข งขา ันเนื่ งมาจาก
การถูกกดทับข งเ ้นประ าท ลัง ่ นเ
4.3. มีปัญ าเรื่ งการขับถ่าย เช่น กลั้นปั า ะ
จุ จาระไม่ได้ รื ชาบริเ ณโดยร บรูท ารและไม่ ามารถ
ขมิบก้นได้
ธิ กี ารผ่าตัดรัก าภา ะช่ งกระดูก นั ลังแคบ ่ น
เ แบ่ง กเป็น 2 ชนิด คื
1. ขยายช่ งกระดูก นั ลังเพียง ย่างเดีย (spinal
decompression alone) การผ่าตัดด้ ย ิธีการนี้จะเลื ก
ท�าในผู้ป่ ยที่มีเพียงการตีบแคบข งช่ งกระดูก ัน ลัง
่ นเ โดยไม่มภี า ะข งค ามไม่มนั่ คงข งกระดูก นั ลัง
214
ร่ มด้ ย ่ น ิธีการท�าผ่าตัด ามารถท�าได้ ลายแบบขึ้น
กับค ามพร้ มข ง ถานทีแ่ ละค ามช�านาญข ง ลั ยแพทย์
เช่น การท�าผ่าตัดด้ ยตาเปล่า (direct vision) การผ่าตัด
ผ่านกล้ งจุลทรร น์ (microscope) รื ท�าผ่านท่ เลน ์
(endoscope)
2. ขยายช่ งกระดูก นั ลังร่ มกับการเชื่ มและการ
ยึดตรึงกระดูก นั ลังด้ ยโล ะ (spinal decompression
with fusion and fixation) การผ่าตัดด้ ย ิธีนี้เ มาะ ม
กับผู้ป่ ยที่มีการตีบแคบข งช่ งกระดูก ัน ลัง ่ นเ
ร่ มกับมีค ามไม่มั่นคงข งกระดูก ัน ลัง
กำรดูแล ลังผ่ำตัด
ลั ง ผ่ า ตั ด ผู ้ ป ่ ยค รฝึ ก บริ ารกล้ า มเนื้ ร บๆ
กระดูก ัน ลัง (core back muscle)(19) ใ ้แข็งแรงเพื่
เ ริมค ามแข็งแรงข งข้ ต่ กระดูก ัน ลัง ่ นเ ผู้ป่ ย
ค ร ลีกเลี่ยงการก้มๆ เงยๆ รื การท�ากิจกรรมบนพื้น
เพื่ เป็นการชะล การเ ื่ มและการตีบแคบข งช่ งกระดูก
ัน ลัง ่ นเ ในระดับ ื่นต่ ไป
ากผู้ป่ ยได้รับการผ่าตัดขยายช่ งกระดูก ัน ลัง
่ นเ ร่ มกับการเชื่ ม (spinal fusion) และยึดตรึง
กระดูก ัน ลังด้ ยโล ะ (spinal fixation) ผู้ป่ ยค ร
ลีกเลี่ยงการก้ม ลังเป็นเ ลา ย่างน้ ย 3 เดื น เพื่ ร ใ ้
กระดู ก ั น ลั ง ในบริ เ ณที่ ผ ่ า ตั ด มี ก ารเชื่ ต่ กั น ดี ก ่ น
มิฉะนั้นแรงจากการก้ม ลัง าจท�าใ ้เกิดการถ น รื ัก
ข งเ ล็กที่ยึดตรึงกระดูก ัน ลังได้
บท รุป
ภา ะช่ งกระดูก ัน ลังแคบ ่ นเ (lumbar
spinal stenosis) เกิดขึ้นจากการเ ื่ ม ภาพข งกระดูก
ัน ลังจนท�าใ ้เกิดการตีบแคบข งช่ งกระดูก ัน ลัง
(spinal canal) ในที่ ุด าการ �าคัญที่มักพบได้ในผู้ป่ ย
กลุ่มนี้ คื าการป ดร้า ลงขา ลังจากยืน รื เดิน ักช่ ง
ระยะเ ลา นึ่ง าการดังกล่า จะดีขึ้นเมื่ ก้มตั ไปทาง
ด้าน น้า รื นัง่ พัก กั ครู่ แน ทาง า� รับการรัก าภา ะนี้
ได้แก่ การลดการเ ื่ ม ภาพข งกระดูก ัน ลัง ่ นเ
โดยการลดการก้มๆ เงยๆ รื ท�ากิจกรรมบนพื้น (floor
activities) เป็นประจ�า ท�าการบริ ารกล้ามเนื้ น้าท้ งใ ้
แข็งแรงร่ มกับการยืดกล้ามเนื้ แผ่น ลังเพื่ เป็นการปรับ
โครง ร้างกระดูก ัน ลัง ่ นเ ใ ้มี lordosis ลดลง
จะ ่งผลใ ้ช่ งกระดูก ัน ลังก ้างขึ้น
 การรัก าด้ ยยาจะมีด้ ยกัน งกลุ่ม คื กลุ่มยาที่
ช่ ยลด าการป ด เช่น NSAIDs, opioids เป็นต้น และกลุม่
ยาที่ช่ ยลดการ ักเ บจากการขาดเลื ดข งรากประ าท
เช่น pregabalin, gabapentin เป็นต้น าก าการไม่ดีขึ้น
ลังจากผู้ป่ ยได้รับการรัก า ย่างถูกต้ งตาม ิธีการที่ได้
กล่า มาข้างต้นแล้ เป็นเ ลา ย่างน้ ย 3-6 เดื น รื ตร จ
พบการ ่ นแรงข งขา ย่างชัดเจน และ รื มีค ามผิดปกติ
ข งการกลัน้ จุ จาระปั า ะ ก็จะต้ งได้รบั การรัก าด้ ย
ิธีการผ่าตัดต่ ไป
เอก ำรอ้ำงอิง
1. Jordon J, Konstantinou K, O’Dowd J.
Herniated lumbar disc. BMJ Clin Evid [Internet].
2009 Mar 26 [cited 2019 Nov 18];2009. Available
from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/
PMC2907819/
2. Nachemson AL. Intradiscal pressure. J
Neurosurg. 1995 Jun;82(6):1095.
3. Nachemson A, Morris JM. In vivo measuremets
of intradiscal pressure. Discometry, a method for
the determination of pressure in the lower lumbar
discs. J Bone Joint Surg Am. 1964 Jul;46:1077–92.
4. Wilke HJ, Neef P, Caimi M, Hoogland T,
Claes LE. New in vivo measurements of pressures
in the intervertebral disc in daily life. Spine. 1999
Apr 15;24(8):755–62.
5. Koes BW, van Tulder MW, Peul WC. Diagnosis
and treatment of sciatica. BMJ. 2007 Jun
23;334(7607):1313-7.
6. Devillé WL, van der Windt DA, Dzaferagić
A, Bezemer PD, Bouter LM. The test of Lasègue:
systematic review of the accuracy in diagnosing
herniated discs. Spine. 2000 May 1;25(9):1140-7.
7. Golinvaux NS, Bohl DD, Basques BA, Yacob
A, Grauer JN. Comparison of the lumbar disc
herniation patients randomized in SPORT to 6,846
discectomy patients from NSQIP: demographics,
perioperative variables, and complications correlate
well. Spine J Off J North Am Spine Soc. 2015 Apr
1;15(4):685-91.
215
8. Ilyas H, Savage J. Lumbar Disk Herniation
and SPORT: A Review of the Literature. Clin Spine
Surg. 2018;31(9):366-72.
9. Wu A-M, Zou F, Cao Y, Xia D-D, He W, Zhu
B, et al. Lumbar spinal stenosis: an update on the
epidemiology, diagnosis and treatment. AME Med
J. 2017 May 25;63-76.
10. Wajanavisit W, Woratanarat P, Wattanawong
T, Laohacharoensombat W. Floor activities and
degenerative spinal diseases. J Med Assoc Thail.
2009 Sep;92 Suppl5:S88-94.
11. Kirkaldy-Willis WH, Farfan HF. Instability
of the lumbar spine. Clin Orthop. 1982 May;(165):
110–23.
12. Porter RW. Spinal stenosis and neurogenic
claudication. Spine. 1996 Sep 1;21(17):2046–52.
13. Even JL, Chen AF, Lee JY. Imaging
characteristics of “dynamic” versus “static”
spondylolisthesis: analysis using magnetic resonance
imaging and flexion/extension films. Spine J Off J
North Am Spine Soc. 2014 Sep 1;14(9):1965–9.
14. Chan V, Marro A, Rempel J, Nataraj A.
Determination of dynamic instability in lumbar
spondylolisthesis using flexion and extension
standing radiographs versus neutral standing
radiograph and supine MRI. J Neurosurg Spine. 2019
Apr 26;1–7.
15. Iguchi T, Kanemura A, Kasahara K, Sato
K, Kurihara A, Yoshiya S, et al. Lumbar instability
and clinical symptoms: which is the more critical
factor for symptoms: sagittal translation or segment
angulation? J Spinal Disord Tech. 2004 Aug;17(4):
284–90.
16. Evans N, McCarthy M. Management of
symptomatic degenerative low-grade lumbar
spondylolisthesis. EFORT Open Rev. 2018 Dec;3(12):
620–31.
17. Truumees E. Spinal stenosis :
pathophysiology, clinical and radiologic classifica-
tion. Instr Course Lect. 2005;54:287–302.
Orthopeadic Disease
Common spine disease

18. Lurie JD, Tosteson TD, Tosteson A, Abdu

WA, Zhao W, Morgan TS, et al. Long-Term Outcomes
of Lumbar Spinal Stenosis: Eight-Year Results of
the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT).
Spine. 2015 Jan 15;40(2):63–76.
19. Mu W, Shang Y, Mo Z, Tang S. Comparison
of two types of exercises in the treatment of
lumbar spinal stenosis. Pak J Med Sci. 2018
Aug;34(4):897–900.

216
 บทที่ 14
บาดเจ็บจากการกีฬาและเวชศาสตร์การกีฬา
Sports Injuries and Basic Sports Medicine
ณัฐพร แสงเพชร
Sports Injuries and Basic Sports Medicine

บทน�ำ
การบาดเจ็บจากการเล่นกี าถื เป็นภา ะที่พบได้
บ่ ยในคนทุกกลุม่ ตัง้ แต่การเล่นกี าเพื่ นั ทนาการจนถึง
การเล่นกี าเป็น าชีพ ปัจจัยทางด้านกายภาพข งบุคคล
และค าม ลาก ลายข งชนิดกี าทีแ่ ตกต่างกัน ท�าใ เ้ กิด
การบาดเจ็บได้ใน ลายลัก ณะ การดูแลนักกี า าชีพทีไ่ ด้
รับบาดเจ็บ จ�าเป็นต้ งมีบุคลากรที่ช่ ยดูแลร่ มกัน1 ได้แก่
แพทย์ (sports medicine physician) นักกายภาพบ�าบัด
(Physical therapist) และผูฝ้ กึ น (athletic trainer) ซึง่
การบาดเจ็บจากการกี าจะมีค ามจ�าเพาะ แตกต่างกันตาม
รูปที่ 1 แสดงส่วนประกอบของ acromioclavicular joint และ
รูปแบบข งการเคลื่ นไ แพทย์ผู้เกี่ย ข้ งจ�าเป็นต้ ง ligament รวมถึง bony construction ทีซ่ ับซ้อน
ทราบข้ มูลดังกล่า เพื่ ประก บแน ทางในการรัก าเป็น
กรณีไป

กำรบำดเจ็บจำกกี ำตำมระบบโครง ร้ำงข งร่ำงกำย

กำรบำดเจ็บที่ ีร ะและต้นค
พบได้ใน contact sports มากก ่า non-contact
sports ซึ่ง าเ ตุมากจากการกระแทกโดยตรง (กี าต่ ู้ A B
เมริกนั ฟุตบ ล รักบีฟ้ ตุ บ ล) การตกจากที่ งู (กระโดดน�า้
ค�้าถ่ กี ลาลม) motor sports (จักรยาน ิบาก แข่งรถ
ใน รื น ก นาม) โดยลัก ณะการบาดเจ็บมีได้ตั้งแต่
laceration, contusion, concussion จนไปถึง intracranial
injuries และ cervical fracture/dislocation

ข้ ไ ล่ และกระดูกไ ปลำร้ำ
การบาดเจ็บที่ข้ ไ ล่พบได้มากในกี าข ้าง ได้แก่
เบ บ ล2 บา เกตบ ล มักเกิดจากแรงบิด มุนซ�า้ (repetitive
twist) และกี าปะทะ เช่น ยูโด คาราเต้โด ม ยไทย3 รักบี้
รื กี าที่ใช้ค ามเร็ ย่างจักรยานและ motor sports
ซึ่งเกิดจากแรงกระแทกโดยตรง (direct blow)
ข้ ต่ ที่ ั ไ ล่ประก บด้ ย sternoclavicular,
acromioclavicular, glenohumeral joint และเนื้ ที่
ัมผั บริเ ณ scapulothoracic articulation โดยกลไก
การบาดเจ็บไม่ ่าจะเริ่มจากข้ ใด ก็จะมีแรง ่งกระทบไป
ข้ ข้างเคียงได้
1. ข้ ต่ ปลายกระดูกไ ลปลาร้าเคลื่ น (acromio-
clavicular dislocation/separation)
เป็นข้ ทีม่ ี ligament เกีย่ พัน ลาก ลายและซับซ้ น
ดังรูปที่ 1 เมื่ เกิดการเคลื่ นข งข้ นี้ coracoclavicular
ligaments จะมีการยืด รื ขาดตามค ามรุนแรงข งแรงกระท�า
โดยเราแบ่งการบาดเจ็บเป็น 6 ระดับ ตาม Rockwood
C
D
รูปที่ 2
A. ภาพรังสีผู้ป่วยหญิงอุบัติเหตุจักรยานล้มไหล่กระแทกพื้ นขณะ
แข่งขัน ได้รับการวินิจฉัย AC separation, Rockwood type 5
B. ภาพรังสีภายหลังได้รับการผ่าตัด coracoclavicular (CC)
augmentation with non-absorbable sutures and temporary
K-wire fixation คล้องยึดให้ CC ligament ติดคืน
C. ภาพขณะผ่าตัดก่อนยึดด้วย suture จะเห็น superior AC
capsule tear และต้องได้รับการซ่อมแซมเพื่ อความแข็งแรงของ
superior suspensory ligamentous complex
D. ภาพขณะผ่าตัดภายหลัง reduction AC joint และผูกคล้อง
distal clavicle ด้วย non-absorbable sutures

218
classification ซึ่งในระดับ 3-6 มีข้ บ่งชี้ในการผ่าตัด
(รูปที่ 2)
2. ข้ ไ ล่เคลื่ น และข้ ไ ล่ ล ม (Shoulder
dislocation and instability)
ข้ ไ ล่เป็นข้ ทีม่ ีเนื้ เยื่ มุ้ ร บโดย capsule จะมี
การ นาตั ขึ้นเป็น capsuloligamentous complex มา
เชื่ มคลุมใ ้ค ามแข็งแรงร่ มกับกล้ามเนื้ rotator cuff
และ periscapular น กจากนี้การบาดเจ็บ าจเกิดร่ มกับ
กระดูก กั ได้ ซึง่ ลักการรัก าคื จัดยึดกระดูกใ ไ้ ด้รปู เดิม
และซ่ ม ร้างเนื้ เยื่ เพื่ ใ ้เกิดค ามมั่นคงข งข้
A B
C D
E F
รูปที่ 3
A. แสดงภาพผูป ้ ว่ ยหัวไหล่ขวาหลุดในด้านหน้าและล่าง (anterior-
inferior dislocation) จะมองเห็นขอบกระดูก acromion ชัดเจน
(ruler sign)
B. ภาพรังสีของผูป ้ ว่ ยอีกราย แสดงหัวไหล่หลุดด้านหลัง
(posterior dislocation)
C. MRI with arthrography แสดง anterior-inferior capsular
redundancy เห็นการเพิ่ มขนาดของช่องว่างในข้อ(ลูกศร) แสดง
ถึงการฉีกขาดของ anterior-inferior capsulolabral complex
(Bankart lesion)
D. MRI with arthrography, axial view ลูกศรแสดง Bankart
lesion
E. CT scan, axial view ของผูป ี ารหลุดซํา้ ของหัวไหล่จน
่ ก
้ ว่ ยทีม
เกิด humeral bone loss (ลูกศร) ขนาดใหญ่ (Hill-Sach lesion)
F. humeral head เคลือ ่ นตกค้างทีข ่ อบหน้ากระดูก glenoid
(engaging Hill-Sach lesion)
219
ข้ ไ ล่ ลุดเคลื่ นเป็น กี ภา ะทีเ่ กิดได้ในกี าปะทะ
(contact sports) โดยเฉพาะกิจกรรมที่มีการกางไ ล่แล้
มีแรงกระแทกจากด้าน น้า ด้าน ลัง รื ใน ลายทิ ทาง4
(รูปที่ 3)
ข้ ก แขน ข้ มื และมื
การบาดเจ็บที่ข้ กและข้ มื มักเกิดจากการล้ม
การกระแทก รื การยันด้ ยข้ เ ล่านี้5 พยาธิ ภาพเกิด
fracture รื dislocation ได้ ากพบข้ เ ล่านี้ ลุด
ขณะแข่งขันค รถ่ายภาพรัง ใี เ้ ร็ ที่ ดุ แล้ จึงจัดดึงกระดูก
ใ ้เข้าที่ เนื่ งจาก าจเกิดการแตกข งกระดูกรูปผิ ข้
ที่จ�าเป็นต้ งได้รับการผ่าตัดรัก าภาย ลัง (รูปที่ 4)
A B
C D
รูปที่ 4 แสดงข้อศอกนักกีฬายิมนาสติกสมัครเล่นอายุ 12 ปี มาด้วย
ล้มมือยันพื้ น ตรวจพบ posterior elbow dislocation with
medial epicondylar fracture
A. AP view ก่อนผ่าตัด จะเห็นชิน ่ นมาขวางข้อ
้ กระดูก (ลูกศร) เลือ
B. AP view หลังผ่าตัด ORIF with cannulated screw fixation
C. lateral view ก่อนผ่าตัด เห็น ulnohumeral posterior
dislocation
D. lateral view หลังผ่าตัดจะเห็นว่า joint congruity
กลับมาปกติ ไม่พบเศษกระดูกขวางข้อ
่ นการบาดเจ็บทีก่ ระดูกแขน และมื ามารถพบได้
บ่ ยในกี าทีม่ กี ารปะทะข งแขน รื มีการใช้แขนกระแทก
ดังที่พบในกี าต่ ู้ เช่น เทค ันโด ยูโด เป็นต้น6
Orthopeadic Disease
Sports Injuries and Basic Sports Medicine

ัน ลัง ะโพก และเชิงกรำน การบาดเจ็บ epiphysis รื apophysis ข งกระดูก

การบาดเจ็บบริเ ณ ัน ลัง ามารถพบได้ในกี า pelvis จะพบในนักกี า ัยรุ่นที่มี open physis มักพบใน
ที่ใช้ค ามเร็ ร มถึงกี าที่มีการกระโดดจากที่ ูง เช่น กี าที่ต้ งกระชาก บิด มุน ะโพก9 ท�าใ ้ epiphyseal
ยิมนา ติก กระโดดร่ม เป็นต้น7 ซึง่ ลัก ณะการบาดเจ็บเป็น plate injury พบบ่ ยในกี าที่ ะโพกต้ งปิด มุนจากแกน
ได้ตั้งแต่ contusion, laceration จนถึง fracture and ล�าตั เช่น ฟุตบ ล บา เกตบ ล เป็นต้น10 (รูปที่ 6)
dislocation ซึ่งในกรณีนี้ าจจ�าเป็นต้ งได้รับการผ่าตัด
ากมี spinal cord injury รื มี spinal instability
น กจากนีก้ ารเกิดการบาดเจ็บเฉพาะจาก overused
syndrome ามารถพบได้บริเ ณ ั น่า โดยผูป้ ่ ยจะมา
ด้ ย าการเจ็บเ นื ั น่า เ ลา ิ่ง รื กางขา เมื่ ตร จ
ภาพรัง จี ะพบ radio-opaque ทีก่ ระดูก pubic symphysis
รื าก ง่ ตร จ bone scan จะมี hyperactivity ทีบ่ ริเ ณ
เดีย กันได้ เรียกภา ะนี้ ่า osteitis pubis8 ซึ่งโดยทั่ ไป
ใช้การรัก าตาม าการ ค รแนะน�าใ ้ ยุดเล่นกี า ยืดเ ยียด
กล้ามเนื้ ร บ ะโพก าก าการไม่ดีขึ้น าจพิจารณาใช้ รูปที่ 6 ผู้ป่วยนักกีฬาฟุ ตบอลเยาวชนชาย16 ปี เจ็บทันทีทีส
่ ะโพก
ซ้ายขณะเหวีย ่ งขาเตะลูกบอล ภาพรังสี pelvis AP เห็นชิ้นกระดูก
steroid injection ที่ข้ ต่ กระดูกเชิงกราน (รูปที่ 5) pelvis ส่วน apophysis of anterior superior iliac spine
(ลูกศร) ทีห ่ ลุดและถูกกล้ามเนือ
้ sartorius ดึงลงมา

ะโพกและเชิงกรานบาดเจ็บพบในการเล่นกี าปะทะ
ซึ่งไม่มีลัก ณะจ�าเพาะ แต่ ากโครง ร้างมีค ามผิดปกติ11
เช่น ั กระดูก ะโพก ั้น (coxa profunda and breva)
เบ้า ะโพกลึก (protusio acetabuli) ร มถึงมีค กระดูก
ั ะโพกเ ยี ด เี บ้า (femoral acetabular impingement-
FAI) าจเป็น าเ ตุใ ้เกิดการบาดเจ็บข งกระดูก ่ น
A และมีพิ ัยข้ ะโพกที่ลดลงได้ ่ นการรัก ามีได้ตั้งแต่
การกายภาพบ�าบัด การท�าผ่าตัดเล็มกระดูกที่นูน ก12
(osteochondroplasty) ร มถึงการซ่ มกระดูก ่ นเบ้า
ะโพก (acetabular labral repair)13 เป็นต้น (รูปที่ 7)
A

B
รูปที่ 5 A. ภาพรังสี Pelvis AP แสดง radio-opaque ที่ pubic รูปที่ 7 A. ภาพรังสี both hip AP ของนักกีฬา ice hockey
symphysis ของนักกีฬาวิ่งหญิง 32 ปี มาด้วยอาการเจ็บเวลาวิ่ง มาด้วยเจ็บสะโพกขวา กางขาได้น้อยลง
้ ลงบันได
ก้าวเดิน ขึน B. เมือ่ วาดขอบวงกลมบนหัวสะโพกสองข้าง จะพบ bony bump
B. ภาพ bone scan ในผูป ่ าด้วยอาการเจ็บหัวหน่าว
้ ว่ ยหญิงอีกรายทีม (พื้ นทีร
่ ะบายสีขาว) บริเวณ head-neck junction ซึง
่ เป็นลักษณะ
เวลากระโดด จะเห็นว่ามี radioactive uptake ที่ pubic symphysis จําเพาะของ cam type, femoral acetabular impingement
อย่างชัดเจน โดยทัง้ สองรายได้รบั การวินจ
ิ ฉัยว่าเป็น osteitis pubis syndrome (FAI)

220
ต้นขำ ข้ เข่ำ และขำ
การบาดเจ็บทีต่ น้ ขามักเกิดจากกล้ามเนื้ quadriceps
และ hamstring (biceps femoris, semimembranosus,
semitendinosus และ gracillis) มีการช�า้ (contusion)
รื ฉีกขาด (tear) โดยมักเกิดจากการเคลื่ นไ แบบ
eccentric contraction14 น กจากนี้ยังเกิดจากภา ะ
กล้ามเนื้ เ ื่ ม ภาพ
1.ข้ ะบ้า ลุด (patellar dislocation) D
พบได้ในการเล่นกี าที่มีการบิด มุนข งเข่า มักเกิด
เป็น lateral dislocation โดยผู้ป่ ย าจมีภา ะเนื้ เยื่
ยื ด ก ่ า ปกติ (hyperlaxity) ซึ่ ง พบบ่ ยในผู ้ ป ่ ย ญิ ง
มากก ่า ปัจจัยเ ี่ยงที่ท�าใ ้เกิดการ ลุดซ�้า ื่น15 ได้แก่
ร่ ง ะบ้าเจริญผิดรูป (trochlear dysplasia), ะบ้า ยู่
ูงก ่าร่ ง (patella alta), ะบ้าเ ียงมาก (increased
patellar tilt), รื ปัจจัยใดก็ตามที่ท�าใ ้ quadriceps
tendon ท� า มุ ม กั บ tibial tuberosity มากผิ ด ปกติ
(abnormal Q-angle > 15-20 ง า) เช่น increased E
femoral anteversion, internal tibial torsion,
hindfoot hyper-pronation ซึ่ง ากมีการ ลุดซ�้าจ�าเป็น
ต้ งซ่ ม ร้างเ ็น medial patellofemoral ligament
reconstruction และการผ่าตัดจัดกระดูก ่ืนเพื่ เลื่ นใ ้
ะบ้า ยู่ในร่ ง femoral trochlear16 (รูปที่ 8)
F G
รูปที่ 8 แสดงภาพเข่าผู้ป่วยสะบ้าซ้ายหลุดออกข้าง
A. ภาพขณะสะบ้าหลุด
B-C. ภาพรังสีก่อนจัดกระดูกเข้าที่
D. แสดง close reduction with local anesthesia
E. ภาพหลังจาก reduction
F-G. ภาพรังสีแสดงตําแหน่งสะบ้าเข้าทีแ่ ล้ว

น กจากนี้แรงกระแทก าจท�าใ ้เกิด articular

cartilage injury ทั้ง chondral และ osteochondral
fracture ซึง่ าการทีค่ ร ง ยั คื เข่าบ ม โดยที่ าจตร จ
A พบ ballotment รื มี knee instability ได้ การตร จ
ภาพรัง ดี ้ ย MRI จะช่ ยยืนยันขนาด รูปร่าง รื ต�าแ น่ง
ข งผิ ข้ ที่แตก เพื่ างแผนการรัก าต่ ไป17 (รูปที่ 9)

B C

221
Orthopeadic Disease
Sports Injuries and Basic Sports Medicine

A B C
รูปที่ 9 A. แสดงภาพ MRI ข้อเข่าขวานักกีฬาฟุ ตบอลอาชีพ พบชิน
้ chondral fragment ขนาด 1x2 เซนติเมตรที่ femoral condyle (ลูกศร)
B. ภาพรอยโรคถ่ายจากกล้อง arthroscope โดยผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย curettage and microfracture เพื่ อทําให้เกิด marrow
stimulation
C. ขนาดของ chondral fragment

2. ข้ เข่าเคลื่ น และข้ เข่า ล ม (knee dislocation
and instability)
ากเป็นการ ลุดข งเข่า ย่างชัดเจน จ�าเป็นต้ ง
ได้รับการจัดกระดูกใ ้เข้าที่โดยเร็ ที่ ุด เนื่ งจากมีโ กา
ทีเ่ น้ เลื ด popliteal จะมีการฉีกขาด บางครัง้ ผูป้ ่ ย าจใ ้
ประ ตั เิ ข่า ลุดแล้ กลับเข้าทีเ่ ง (spontaneous reduction)
แพทย์ที่ดูแลต้ งนึกถึงภา ะเ ้นเลื ดที่ข้ พับเข่าได้รับ
บาดเจ็บเ ม (popliteal artery injury)18 จ�าเป็นต้ ง
ได้รับผู้ป่ ยไ ้ในโรงพยาบาลเพื่ ังเกต าการลิ่มเลื ด
ุดตัน (thrombosis) เป็นเ ลา 48-72 ชั่ โมง19
2.1 เ น็ ไข ้ น้าขาด (anterior cruciate ligament
-ACL injury)
เป็นเ ็นที่ขาดบ่ ยที่ ุดในกี าที่ต้ งใช้เข่าบิด มุน
เช่น ฟุตบ ล บา เกตบ ล ลเลย์บ ล และกี าต่ มู้ กี าร
ปะทะทุกชนิด การบาดเจ็บมักเกิดร่ มกับ ม นร งเข่า
(meniscus) และกระดูกผิ ข้ (articular cartilage) าก
ไม่ได้รับการผ่าตัด ร้างเ ็นแล้ กลับไปใช้งาน าจเกิดการ
บาดเจ็บเพิ่มเติม น�าไป ู่ค ามเ ื่ มข งข้ เข่าก่ นเ ลา
ันค ร20 (รูปที่ 10)

A B C

D E F G
รูปที่ 10 A-C. แสดงภาพการบาดเจ็บขณะการแข่งขันบาสเกตบอล จะเห็นว่าเข่าขวา (วงกลม) มีการงอและบิดหมุนเข้าใน โดยข้อเท้ายึดยันพื้ น
D. MRI sagittal view ของผูป
้ ว่ ยรายเดียวกันแสดงการฉีกขาดของหมอนรองเข่า(ลูกศร)
E. แสดงรอยฉีกขาดของ ACL จาก femoral attachment (ลูกศร)
่ งจาก extravasation, G. การตรวจร่างกาย anterior drawer test ให้ผลบวก สังเกตว่า tibia มี anterior
F. แสดง hemarthrosis ในข้อเข่าเนือ
translation ชัดเจน

222

A 3. ที่เกาะเ ็นใต้กระดูก ะบ้า ักเ บ (patellar
B 4. ปุ่มกระดูกแข้งไม่เชื่ มกัน (unfused tibial
C tuberosity avulsion fracture) เกิดในกลุ่มผู้ป่ ยที่มี
D
รูปที่ 11 แสดงการเคลือ่ นของ tibial posterior subluxation ที่
เข่าซ้าย ในผู้ป่วย posterior cruciate ligament (PCL) injury
A-B. สังเกตขอบ medial tibial plateau เข่าซ้ายหายไป
ต่างจากเข่าขวาอย่างชัดเจน (loss of medial tibial step-off)
C. แสดงการตรวจร่างกายด้านข้าง tibial tuberosity เข่าซ้าย
อยู่ระดับเดียวกับขอบ distal femoral condyle (posterior
drop back sign),
D. MRI แสดงรอยขาดของ PCL จะเห็นได้ว่าเอ็นมีความหย่อนและมี
tibial posterior translation
223
2.2 เ น็ ไข ้ ลังขาด (posterior cruciate ligament
-PCL injury)
เป็นเ ็นที่มีค ามแข็งแรงและเกิดการบาดเจ็บได้
ในแบบ dash board injury รื ในภา ะเข่าง ากมีการ
ขาดรุนแรงโดยตร จ posterior drawer test ได้ผลบ ก 3+
มักต้ งตร จ า่ มีกลุม่ เ น็ ด้านข้าง posterolateral ligament
complex (PLC) ขาดร่ มด้ ย21 (รูปที่ 11)
tendinitis/runner’s knee/jumper’s knee) เป็นภา ะ
ที่ เ กิ ด จากการกระแทก รื การ ดตั ข งกล้ า มเนื้
quadriceps แบบ eccentric contraction22 ท�าใ เ้ กิดการ
ักเ บ รื การฉีกขาดแบบ microscopic tear23 ซึ่งผู้ป่ ย
จะมาด้ ย าการเจ็ บ ใต้ ะบ้ า เ ลากระโดด การรั ก า
โดยทั่ ไป คื การลด าการ กั เ บด้ ยยาต้าน กั เ บ การฝึก
ค ามแข็งแรงข งกล้ามเนื้ quadriceps
apophysis) รื ภา ะปุม่ กระดูก น้าแข้ง กั เ บ (Osgood-
Schlatter syndrome) ในภา ะเ ล่านีเ้ กิดจากการเล่นกี า
กระโดดตั้งแต่ ายุน้ ยเป็นเ ลานาน เกิดแรงดึงซ�้าข งเ ็น
ยึด ะบ้า น�าไป ู่การ ักเ บ ากมีการใช้งานต่ เนื่ งเป็น
เ ลานาน24 (รูปที่ 12)
5. ปุ ่ ม กระดู ก น้ า แข้ ง ถู ก กระชากแตก (tibial
physeal weakness25 ได้แก่ ัยรุ่นที่ยังมีการเจริญเติบโต
(skeletally immature) ผู้ป่ ยโรคกระดูกเมตาบ ลิ ม26
เช่น renal osteodystrophy, chronic renal failure รื
vitamin D deficiency เป็นต้น โดยจะเกิดแรงกระชาก
ข ง patellar tendon จากจุดเกาะที่ tibial tuberosity
(รูปที่ 13)
ข้ เท้ำ และเท้ำ
เป็นบริเ ณที่ง่ายต่ การได้รับบาดเจ็บเนื่ งจากมี
โครง ร้างเล็ก ัมผั พื้น ได้รับแรงกระท�าโดยตรงจาก
ภายน ก เกิดการบิดได้ง่าย (รูปที่ 14 และ รูปที่ 15)
Aำมเนื้
กล้
การบาดเจ็บข งกล้ามเนื้ เกิดได้จาก ลาย าเ ตุ
ทั้งจากแรงกระท�าภายน กและจากการ ดตั ย่างรุนแรง
แบบ eccentric contraction ข งกล้ามเนื้ นั้นเ ง 27
กล้ามเนื้ น่ ง (calf) เป็นกลุ่มกล้ามเนื้ ที่พบการฉีกขาด
บ่ ยที่ ุด โดยทั่ ไปค รต้ งประเมินก�าลังข งกล้ามเนื้
Orthopeadic Disease
Sports Injuries and Basic Sports Medicine

A B C
รูปที่ 12 A. ภาพถุงนํา้ ทีป ่ ม
ุ่ กระดูกเข่าขวา (prepatellar bursitis) ผูป
้ ว่ ยมาด้วยเจ็บใต้สะบ้าเวลากระโดด
B. ภาพรังสีผป ู้ ว่ ยหญิงนักกีฬาวอลเลย์บอล เจ็บเข่าขณะกระโดดและคุกเข่ารับลูกบอล เห็นก้อนกระดูก tibial tuberosity
C. MRI ในผูป ้ ว่ ยรายเดียวกันจะพบถุงนํา้ อักเสบหน้า infra-patellar fat pad และมีการ heterogenous signal รอบ apophysis บอกถึง
การฉีกขาดของ patellar tendon การรักษาคือการพั ก ลดบวมด้วยการประคบเย็น หากมีภาวะเหยียดเข่าไม่ได้ (loss of extensor mechanism)
ร่วมกับพบชิน ้ apophysis แยกออกมาก อาจพิ จารณาผ่าตัดเอาชิน ้ กระดูกออกแล้วเย็บซ่อมเอ็น

A B C D
รูปที่ 13 A. ภาพเข่าขวาผูป้ ว่ ยมาด้วยเตะฟุ ตบอลแล้วถูกผลักล้มจากด้านหลัง, B. ภาพรังสีแสดงกระดูกตรวจพบปุม ่ กระดูก tibial tuberosity
แตกหลุดกระชาก จะเห็นว่ากระดูกสะบ้าลอยสูง (patella alta), C. หลังจากยึดชิน ้ กระดูกด้วย anchor suture, screw และ staple จะเห็น patella
กลับมาอยูใ่ นระดับปกติ, D. ภาพเข่าขวาของผูป ้ ว่ ย 1ปี หลังได้รบ
ั การผ่าตัด

A B C D E F

G H
้ นํา้ เงิน)
รูปที่ 14 ภาพขณะแข่งขันของนักกีฬาฟุ ตบอลอาชีพ(เสือ
A-F. แสดงกลไกการบาดเจ็บ สังเกตว่าข้อเท้า(วงกลม)ขวาถูกยึดแล้วบิด
G-H. จากการตรวจร่างกายพบ subcutaneous hemorrhage เอ็นข้อเท้าซ้ายยืด ตรวจพบ positive inversion stress test ทีเ่ กิดจาก anterior
talofibular ligament injury

224
 A B C D
รูปที่ 15 A-B. ภาพรังสีขอ
้ เท้าซ้ายของนักกีฬา motor sports พบ bimalleolar fracture with syndesmotic diastasis
C-D. หลังจากได้รบ
ั การผ่าตัดยึดกระดูกและ syndesmotic articulation

ที่เกี่ย ข้ ง ากพบ ่า ่ นแรงจ�าเป็นต้ งได้รับการ ินิจฉัย pression-Elevation) ร่ มกับการใช้ยาต้าน ักเ บที่ไม่ใช่

เพิ่มเติมด้ ย ultrasonography รื MRI เพื่ ดูค าม เตียร ยด์ จะบรรเทา าการได้ใน 1-2 ัปดา ์ ากมี
รุนแรงข งการบาดเจ็บ muscular rupture การตร จด้ ยภาพรัง ีจะช่ ยใ ้การ
ลักการรัก ากล้ามเนื้ ได้รับบาดเจ็บขึ้นกับพยาธิ ตัด ินใจ ิธีการรัก าระ ่าง ิธี นุรัก ์และ ิธีผ่าตัด เพื่
ภาพ ากเป็น contusion การใช้ RICE (Rest-Ice-Com- ใ ้มีข้ มูลครบถ้ น (รูปที่ 16, 17 และ 18)

รูปที่ 16 แสดง intermuscular hemorrhage ของกล้ามเนือ ้ gastrocnemius และ soleus ในนักกีฬาบาสเกตบอล จากการถูกกระแทก
โดยผู้เล่นฝั่งตรงข้าม ได้รับการรักษาด้วย elevation, ice packing และเดินไม้เท้าคํา้ ยันแบบ non-weight bearing

A B C
รูปที่ 17 แสดงภาวะเลือดออกในกล้ามเนือ
้ gastrocnemius ทีน
่ ่องด้านขวา
ึ้
A. สังเกตได้ว่าขาขวามีขนาดใหญ่ขน
B. MRI แสดงการขาดของ gastrocnemius ออกจาก soleus ที่ musculotendinous junction
C. ขณะทํา needle aspiration พบ unclotted hematoma

225
Orthopeadic Disease
Sports Injuries and Basic Sports Medicine

กำรบำดเจ็บเฉพำะตำมลัก ณะกำรเล่นกี ำ
การบาดเจ็บตามลัก ณะข งกี า เช่น ภา ะขาด
ากา ในกี าต่ ู้บางชนิด (ยูโด ม ยปล�้า รูปที่ 19) ภา ะ
จมน�้าในกี าทางน�้า (free diving, triathlon) รื แผล
ไฟไ ม้จากกี า motor sports เป็นการบาดเจ็บที่แพทย์
ต้ งท�าค ามเข้าใจถึง pathomechanics ข งกี านั้น
เพื่ จะได้ าทางป้ งกัน
A

C
B

D C
รูปที่ 18 A. แสดงภาพ MRI ของผู้ป่วยกล้ามเนือ้ gastrocnemius รูปที่ 19 แสดงภาพการแข่งขันยูโด A. นักกีฬาทีมประเทศไทย
ฉีกขาดจากการวิ่งระยะสั้น (เสื้อนํา้ เงิน) ถูกคู่ต่อสู้กดร่างกายให้ได้คะแนน เป็นเวลา 20 วินาที
B. ภาพแสดงกล้ามเนือ ้ ขาดบางส่วน B. นักกีฬาเกิดภาวะ asphyxia ชัว่ ขณะ
C-D. ภาพหลังจากเย็บกล้ามเนือ้ เรียบร้อยแล้ว C. ขณะทีไ่ ด้รับการปฐมพยาบาล และรักษาด้วย oxygen therapy

226
 ่ นโรคทีเ่ กิดจากการใช้งานมาก (overuse syndrome)
มักพบในกี าทีม่ กี ารเคลื่ นไ เฉพาะ รื มีแรงกระท�าใน
ที่มากก ่าการใช้งานในชี ิตประจ�า ัน28 เช่น tibial stress
fracture จากการ ิ่งระยะยา , trapezius myalgia จาก
การเล่นเรื พาย29 เป็นต้น (รูปที่ 20)
A ที่ าจเป็น ารต้ ง า้ ม ในปัจจุบนั ามารถตร จ บได้จาก
B C
รูปที่ 20 นักวิ่งระยะยาวทีมชาติไทย มีอาการเจ็บหน้าแข้งเวลาซ้อม
วิ่งมา 1 ปี
A. กระดูกหน้าแข้งมีก้อนแข็งของ callus formation
B. ภาพรังสีกระดูก tibia ครัง ้ แรกจะเห็นรอย osteolytic lesion
ที่ cortex
C. ภาพรังสีอีกมุมหนึง ่ หลังได้รับการพั ก 6 เดือนต่อมา มองเห็น
solid periosteal reaction จาก new bone formation
บทบำทแพทย์ในฐำนะ แพทย์ นำม แพทย์ประจ�ำทีมกี ำ
ปัจจุบันการเล่นกี าเป็น าชีพพบได้ ลาก ลายใน
ประชากรไทย าชีพนักกี าทีไ่ ด้รบั ค ามนิยม เช่น ฟุตบ ล
ลเลย์บ ล บา เกตบ ล ม ย จึงมีโ กา ได้รับบาดเจ็บ
จากกิจกรรมทีป่ ฏิบตั เิ ป็นประจ�า ดังนัน้ บุคลากรทีเ่ กีย่ ข้ ง
คื โค้ ช นั ก กายภาพบ� า บั ด การกี า นั ก โภชนากร
นักจิต ิทยากี า ร มถึงแพทย์ประจ�าทีม จึงต้ งมีค าม
เข้าใจใน งจรข งกี าดังกล่า เพื่ ที่จะปรับการท�างานใ ้
ดประ านกัน ร มถึงทราบบทบาทเมื่ ต้ งรัก านักกี า
ซึ่งเจ็บป่ ย
227
ใน ่ นข งแพทย์ประจ�าทีมกี าจ�าเป็นต้ งเข้าใจ
พืน้ ฐานข งกี านัน้ บ้าง เพื่ จะได้ทราบถึงกลไกการบาดเจ็บ
ที่เกี่ย ข้ ง การใ ้ค ามรู้ในการเ ริม ร้างทัก ะในการ
เคลื่ นไ การใช้ข้ มูลทาง ิทยา า ตร์การกี า ได้แก่
gait and motion analysis, biomechanics testing และ
fitness testing เป็นการ ่งเ ริมภา ะ มบูรณ์ข งนักกี า
ที่มีค ามต้ งการใช้งานในระบบข งร่างกายที่ต่างกัน
ในบางโ กา แพทย์จา� เป็นต้ งมี ่ นร่ มในการเป็น
แพทย์ นามในการแข่งกี า ค ามรู้ในกฎกติกาการแข่งขัน
และ ิธีตัด ินการบาดเจ็บบาง ย่างที่ใช้ มรรถภาพข ง
ผู้แข่งขัน เป็นตั ก�า นดผลการแข่งขัน เช่นนักม ยได้รับ
บาดเจ็บมี laceration รื level of consciousness
ย่างไรที่ต้ งยุติการแข่งขัน เป็นต้น แพทย์ นามจึงเป็นผู้มี
่ น �าคัญ ากได้ทราบกติกาการแข่งขันนั้นก่ น รื เมื่
มีการตร จร่างกาย า ารต้ ง ้ามในนักกี า (doping)
แพทย์จ�าเป็นต้ งทราบข้ มูลได้แก่ ชนิดข งยา รื ารที่
นักกี าใช้ก่ นแข่งขัน ิธีการใช้ ปริมาณและการบริ ารยา
www.wada.org30
เ ก ำร ้ำง ิง
1. Piedade SR. The Sports medicine physician.
1st ed. Switzerland: Springer; 2019. Part I,
Multidisciplinary sport medicine team; p. 3-12.
2. Chalmers PN, Erickson BJ, D’Angelo J,
Ma K, Romeo AA. Epidemiology of Shoulder Surgery
Among Professional Baseball Players. Am J Sports
Med. 2019 Apr;47(5):1068-1073. doi: 10.1177/
0363546519832525. Epub 2019 Mar 18.
3. Strotmeyer S Jr, Lystad RP. Perception of
injury risk among amateur Muay Thai fighters. Inj
Epidemiol. 2017 Dec;4(1):2. doi: 10.1186/s40621-
016-0099-y. Epub 2017 Jan 16.
4. Wagstrom E, Raynor B, Jani S, Carey J, Cox
CL, Wolf BR, Gao Y, Kuhn JE,Hettrich CM.
Epidemiology of Glenohumeral Instability Related
to Sporting Activities Using the FEDS (Frequency,
Etiology, Direction, and Severity)Classification
System: A Multicenter Analysis. Orthop J Sports
Med. 2019 Jul31;7(7):2325967119861038. doi:
10.1177/2325967119861038.
Orthopeadic Disease
Sports Injuries and Basic Sports Medicine
5. Voth M, Lustenberger T, Auner B, Frank J,
Marzi I. What injuries should we expect in the
emergency room? Injury. 2017 Oct;48(10):2119-
2124. doi:10.1016/j.injury.2017.07.027. Epub 2017
Jul 27. PubMed PMID: 28778731.
6. Bethapudi S, Robinson P, Engebretsen L,
Budgett R, Vanhegan IS, O’Connor P.Elbow injuries
at the London 2012 Summer Olympic Games:
demographics and pictorial imaging review. AJR
Am J Roentgenol. 2013 Sep;201(3):535-49.
doi:10.2214/AJR.13.10897. Epub 2013 Jul 25.
Erratum in: AJR Am J Roentgenol. 2014 Apr;202(4):
933. PubMed PMID: 23883174.
7. Kerbel YE, Smith CM, Prodromo JP, Nzeogu
MI, Mulcahey MK. Epidemiology of Hip and Groin
Injuries in Collegiate Athletes in the United States.
Orthop J Sports Med. 2018 May 11;6(5):2325967118771676.
doi: 10.1177/2325967118771676.eCollection 2018
May. PubMed PMID: 29780846; PubMed Central
PMCID:PMC5952296.
8. Hiti CJ, Stevens KJ, Jamati MK, Garza D,
Matheson GO. Athletic osteitis pubis. Sports Med.
2011 May 1;41(5):361-76. doi: 10.2165/11586820-
000000000-00000.Review. PubMed PMID: 21510714.
9. Stancák A, Kautzner J, Havlas V. Anterior
Superior and Anterior InteriorIliac Spine Fractures.
Comparison of the Results of Conservative and
Surgical Treatment. Acta Chir Orthop Traumatol
Cech. 2016;83(1):38-42. Czech. PubMed PMID:
26936064.
10. White KK, Williams SK, Mubarak SJ.
Definition of two types of anterior superior iliac
spine avulsion fractures. J Pediatr Orthop. 2002
Sep-Oct;22(5):578-82. Review. PubMed PMID:
12198457.
11. Amanatullah DF, Antkowiak T, Pillay K,
Patel J, Refaat M, Toupadakis CA, Jamali AA.
Femoroacetabular impingement: current concepts
in diagnosis and treatment. Orthopedics. 2015 Mar;
38(3):185-99. doi: 10.3928/01477447-20150305-07.
Review. PubMed PMID: 25760499.
228
12. Dukas AG, Gupta AS, Peters CL, Aoki SK.
Surgical Treatment for FAI: Arthroscopic and Open
Techniques for Osteoplasty. Curr Rev Musculoskelet
Med. 2019 Jul 1:281-290. doi: 10.1007/s12178-019-
09572-4. [Epub ahead of print] Review. PubMed
PMID: 31264173; PubMed Central PMCID:
PMC6684728.
13. Fukui K, Briggs KK, Trindade CA, Philippon
MJ. Outcomes After Labral Repair in Patients With
Femoroacetabular Impingement and Borderline
Dysplasia. Arthroscopy. 2015 Dec;31(12):2371-9.
doi: 10.1016/j.arthro.2015.06.028. Epub 2015 Aug
24. PubMed PMID: 26315056.
14. Monajati A, Larumbe-Zabala E, Goss-
Sampson M, Naclerio F. Analysis of the Hamstring
Muscle Activation During two Injury Prevention
Exercises. J Hum Kinet. 2017 Dec 28;60:29-37. doi:
10.1515/hukin-2017-0105. eCollection 2017 Dec.
PubMed PMID: 29339983; PubMed Central PMCID:
PMC5765783.
15. Arendt EA, England K, Agel J, Tompkins
MA. An analysis of knee anatomic imaging factors
associated with primary lateral patellar dislocations.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017
Oct;25(10):3099-3107. doi: 10.1007/s00167-016-
4117-y. Epub 2016 May 4. PubMed PMID: 27145773.
16. Sanchis-Alfonso V. Guidelines for medial
patellofemoral ligament reconstruction in chronic
lateral patellar instability. J Am Acad Orthop
Surg.2014 Mar;22(3):175-82. doi: 10.5435/JAAOS-
22-03-175. Review. PubMed PMID:24603827.
17. Salonen EE, Magga T, Sillanpää PJ, Kiekara
T, Mäenpää H, Mattila VM. Traumatic Patellar
Dislocation and Cartilage Injury: A Follow-up Study
of Long-Term Cartilage Deterioration. Am J Sports
Med. 2017 May;45(6):1376-1382. doi:10.1177/
0363546516687549. Epub 2017 Feb 1. PubMed
PMID: 28298062.
18. Lachman JR, Rehman S, Pipitone PS.
Traumatic Knee Dislocations: Evaluation, Management,
and Surgical Treatment. Orthop Clin North Am.
2015 Oct;46(4):479-93. doi: 10.1016/j.ocl.2015.
06.004. Epub 2015 Aug 6. Review. PubMed PMID:
26410637.
19. Boyce RH, Singh K, Obremskey WT. Acute
Management of Traumatic Knee Dislocations for
the Generalist. J Am Acad Orthop Surg. 2015
Dec;23(12):761-8.doi: 10.5435/JAAOS-D-14-00349.
Epub 2015 Oct 22. Review. PubMed PMID:
26493970.
20. Kaeding CC, Pedroza AD, Reinke EK,
Huston LJ; MOON Consortium, Spindler KP.Risk
Factors and Predictors of Subsequent ACL Injury
in Either Knee After ACL Reconstruction: Prospective
Analysis of 2488 Primary ACL Reconstructions From
the MOON Cohort. Am J Sports Med. 2015
Jul;43(7):1583-90. doi:10.1177/0363546515578836.
Epub 2015 Apr 21. PubMed PMID: 25899429;
PubMed Central PMCID: PMC4601557.
21. Nannaparaju M, Mortada S, Wiik A, Khan
W, Alam M. Posterolateral corner injuries:
Epidemiology, anatomy, biomechanics and diagnosis.
Injury. 2018 Jun;49(6):1024-1031. doi: 10.1016/j.
injury.2017.10.008. Epub 2017 Oct 9. Review.
PubMed PMID: 29254623.
22. Pearson SJ, Hussain SR. Region-specific
tendon properties and patellar tendinopathy: a
wider understanding. Sports Med. 2014
Aug;44(8):1101-12. doi:10.1007/s40279-014-0201-y.
Review. PubMed PMID: 24838651.
23. Lee WC, Zhang ZJ, Masci L, Ng GYF, Fu
SN. Alterations in mechanical properties of the
patellar tendon is associated with pain in athletes
with patellar tendinopathy. Eur J Appl Physiol.
2017 May;117(5):1039-1045. doi:10.1007/s00421-
017-3593-1. Epub 2017 Mar 28. PubMed PMID:
28353085.
24. Indiran V, Jagannathan D. Osgood-Schlatter
Disease. N Engl J Med. 2018 Mar 15;378(11):e15.
doi: 10.1056/NEJMicm1711831. PubMed PMID:
29539285.
229
25. Clarke DO, Franklin SA, Wright DE. Avulsion
Fracture of the Tibial Tubercle Associated With
Patellar Tendon Avulsion. Orthopedics. 2016 May
1;39(3):e561-4. doi: 10.3928/01477447-20160414-
02. Epub 2016 Apr 18. PubMed PMID: 27088354.
26. Yousef MAA. Combined avulsion fracture
of the tibial tubercle and patellar tendon rupture
in pediatric population: case series and review of
literature. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2018
Feb;28(2):317-323. doi: 10.1007/s00590-017-2048-z.
Epub 2017 Sep 27. Review. PubMed PMID:
28956182.
27. He M, Sebastin SJ, Gan AW, Lim AY, Chong
AK. Biomechanical comparison of different suturing
techniques in rabbit medial gastrocnemius muscle
laceration repair. Ann Plast Surg. 2014 Sep;73(3):333-5.
doi: 10.1097/SAP.0b013e31827ae9b0. PubMed
PMID: 24625509.
28. Aicale R, Tarantino D, Maffulli N. Overuse
injuries in sport: a comprehensive overview. J Orthop
Surg Res. 2018 Dec 5;13(1):309. doi: 10.1186/
s13018-018-1017-5. Review. PubMed PMID:
30518382; PubMed Central PMCID: PMC6282309.
29. Rouvillain JL, Mercky F, Lethuillier D.
Injuries on offshore cruising sailboats: analysis for
means of prevention. Br J Sports Med. 2008
Mar;42(3):202-6; discussion 206. Epub 2007 Jun 12.
PubMed PMID: 17566050.
30. www.wada.org
Orthopeadic Disease
Common shoulder problems

บทที่ 15
ความผิดปกติที่พบบ่อยบริเวณหัวไหล่
Common shoulder problems
เฉลิมชัย ลิมิตเลาหพั นธุ์
230
บทน�ำ
าการป ดบริเ ณ ั ไ ล่เป็นกลุ่ม าการที่พบได้
บ่ ยโดยเฉพาะในผู้ ูง ายุ และในกลุ่มประชากรที่มีการใช้
ั ไ ล่มากๆ เช่น ในนักกี า ลเล่ยบ์ ล แชร์บ ล เป็นต้น
รื ในบุคคลทีม่ กี ารใช้ ั ไ ล่ ย่าง นักในกิจ ตั รประจ�า นั
เช่น ชา นา ชา น รื แม่บ้าน ซึ่งกิจกรรมเ ล่านี้
ล้ น ่งผลใ ้เกิด าการป ด ั ไ ล่และมีภา ะ ั ไ ล่ติด
ในเ ลาต่ มา ในบทนี้จะกล่า ถึงกลุ่มโรคต่างๆ ที่ ่งผลใ ้
ผู้ป่ ยเกิด าการเจ็บป ดบริเ ณ ั ไ ล่ และ ่งผลใ ้มีการ
ท�างานข ง ั ไ ล่ลดลง ได้แก่ ภา ะ ั ไ ล่ติด เ ้นเ ็น
long head biceps มีการบาดเจ็บ ภา ะแคลเซียมเกาะ
บริเ ณเ ้นเ ็นที่ค บคุมการท�างานข ง ั ไ ล่ (rotator
cuff) ร มถึงภา ะติดเชื้ บริเ ณ ั ไ ล่ทมี่ คี าม า� คัญและ
มีค ามจ�าเป็นที่ต้ งได้รับการ ินิจฉัยโรคและใ ้การรัก า
ย่างร ดเร็ เพื่ ใ ้ผู้ป่ ยได้รับการ ินิจฉัยและรัก าได้
ถูกต้ ง และ ามารถ ธิบายข้ มูลทางการแพทย์แก่ผู้ป่ ย
เพื่ ใ ้เกิดค ามเข้าใจในโรคที่เกิดขึ้นในบริเ ณ ั ไ ล่และ
ามารถปฏิ บั ติ ตั ได้ ย่ า งถู ก ต้ งเพื่ ผลการรั ก าที่ ดี
ต่ ผู้ป่ ย
ภำวะ วั ไ ล่ติด
ภา ะ ั ไ ล่ติด (adhesive capsulitis) เป็นภา ะ
ที่มีการ ักเ บข งเนื้ เยื่ บริเ ณ ั ไ ล่ ่งผลใ ้ ั ไ ล่
เคลื่ นไ ลดลง ร่ มกับมี าการป ด ภา ะนีม้ คี ามรุนแรง
แตกต่างกันในแต่ละบุคคลแต่มีลัก ณะเฉพาะคื มีการ
เปลี่ยนแปลงค าม ามารถในการเคลื่ นไ ข ง ั ไ ล่
ในทุ ก ๆ ทิ ทาง ย่ า งค่ ยเป็ น ค่ ยไป ทั้ ง การที่ ผู ้ ป ่ ย
เคลื่ นไ ด้ ยตั เ ง (active motion) รื การเคลื่ นที่
ข ง ั ไ ล่จากการตร จที่ผู้ท�าการตร จช่ ยขยับ ั ไ ล่
ข งผู้ป่ ย (passive motion)(1) ภาพรัo ง ี ินิจฉัยในผู้ป่ ย
ที่ มี ภ า ะ ั ไ ล่ ติ ด ไม่ พ บค ามผิ ด ปกติ ใ ดๆ น กจาก
พบภา ะกระดูกบาง
ำเ ตุ
1. ภา ะ ั ไ ล่ ติ ด ปฐมภู มิ (primary frozen
shoulder)
ภา ะนี้เกิดขึ้นเ งและไม่พบ าเ ตุที่เ นี่ย น�าใ ้
เกิดขึ้น แต่ าจพบร่ มกับโรค ื่นๆ เช่น โรคเบา าน(2)
โรคไทร ยด์ การใช้ยา ภา ะไขมันในโล ิต ูง รื โรค
กระดูกต้นค เ ื่ ม เป็นต้น
231
2. ภา ะ ั ไ ล่ติดทุติยภูมิ (secondary frozen
shoulder)
ภา ะนี้ ่ นใ ญ่ เ กิ ด ตาม ลั ง ุ บั ติ เ ตุ รื การ
บาดเจ็บบริเ ณ ั ไ ล่ าเ ตุทพี่ บได้บ่ ย คื ภา ะเ น้ เ น็
ั ไ ล่ฉกี ขาด กระดูกบริเ ณ ั ไ ล่ กั รื ร้า การผ่าตัด
บริเ ณไ ล่เพื่ ซ่ มแซมเ ้นเ ็น การผ่าตัดใ ่เ ล็กยึดดาม
กระดูก การผ่าตัดเปลี่ยน ั ไ ล่เทียม และการใช้ ุปกรณ์
เพื่ จ�ากัดพิ ัยการเคลื่ นไ ข ง ั ไ ล่ ลังการบาดเจ็บ
และภาย ลังการผ่าตัด เพื่ ประค ง รื ป้ งกันไม่ใ ม้ กี าร
บาดเจ็บ รื ร การเชื่ มติดข งเนื้ เยื่ ที่ท�าการซ่ มแซม
เป็นระยะเ ลา นึ่ง เป็นต้น
อุบัติกำรณ์
ประชากรทั่ ไปพบภา ะ ั ไ ล่ติดร้ ยละ 2-5(1)
ายุเฉลี่ย 55 ปี พบในเพ ญิงมากก ่าเพ ชายเป็น
ตั รา ่ น 1.4 ต่ 1 พบในไ ล่ขา้ งทีไ่ ม่ถนัดมากก า่ ข้างถนัด
ภา ะ ั ไ ล่ติดมีค ามเกี่ย ข้ งกับภา ะภูมิแพ้ตั เ ง
(autoimmune condition) โรค ั ใจ โรคป ด
โรคพาร์กิน ัน ภา ะขาดเลื ด เลื ด กใน ม ง (stroke)
โรคไทร ยด์ต่�าและโรคไทร ยด์เป็นพิ กลุ่มผู้ป่ ยโรค
ไทร ยด์ ูงมีโ กา เกิดภา ะ ั ไ ล่ติดเป็น 1.22 เท่าข ง
คนปกติ (3) ภา ะ ั ไ ล่ตดิ าจพบร่ มกับการผ่าตัดบริเ ณ
นื่ น กเ นื ั ไ ล่ เช่น การผ่าตัดทร ง ก การผ่าตัด ั ใจ
รื การผ่าตัดบริเ ณล�าค การ ึก าพบ ่ากลุ่มผู้ป่ ย
ที่ท�าการผ่าตัด ม งเพื่ รัก าภา ะเลื ด กในเยื่ ุ้ม
ม ง (subarachnoid hemorrhage) มีโ กา เกิด ั ไ ล่
ติดร้ ยละ 23 ผู้ป่ ยเบา าน ามารถพบภา ะ ั ไ ล่ติด
ปฐมภูมิร้ ยละ 20 โดยพบมากช่ ง ายุ 40-60 ปี และ
พบใน ั ไ ล่ทั้ง งข้างร้ ยละ 25 จากการ ึก าพบ ่า
ผู้ป่ ยเบา านแบบที่ นึ่งและแบบที่ งมี ุบัติการณ์
การเกิดภา ะ ั ไ ล่ติดร้ ยละ 10.3 และ 22.4 ตามล�าดับ
ผลการรัก าโรคในกลุม่ ผูป้ ่ ยเบา านได้ผลการรัก าน้ ย
ก ่าคนปกติ
จากการ กึ าพบผูป้ ่ ย ั ไ ล่ตดิ ร้ ยละ 52 มีภา ะ
ข งโรค Dupuytren’s(4) ซึง่ เป็นภา ะทีม่ คี ามผิดปกติข ง
การ ร้างพังผืดในร่างกาย (primary fibrotic disorder)
โดยทั่ ไปกลุ่มภา ะ ั ไ ล่ติด ามารถ ายได้เ งภายใน
1-3 ปี แต่มกี าร กึ าจ�าน น นึง่ พบ า่ ภา ะนี้ ามารถคง ยู่
กับผู้ป่ ยโดยไม่กลับมา ู่ภา ะปกติได้ถึงร้ ยละ 20-50
Orthopeadic Disease
Common shoulder problems

พยำธิกำยวิภำค (pathoanatomy)
ภา ะ ั ไ ล่ติดเกิดจากการยึดตรึงข งเยื่ ุ้มข้
่ น glenohumeral capsule เป็น ลัก พบการ ูญเ ีย
ชัน้ ข ง synovial เกิดเป็นพังผืดยึดติดภายในเยื่ มุ้ ั ไ ล่
มีการยึดติดเยื่ ุ้ม ั ไ ล่บริเ ณ ื่นๆ กับเยื่ ุ้ม ั ไ ล่
บริเ ณรักแร้และยึดติดไปบริเ ณจุดเกาะข งเยื่ มุ้ ั ไ ล่
ที่กระดูก humerus ่งผลใ ้ปริมาตรข งเยื่ ุ้ม ั ไ ล่
ลดลง น กจากนีพ้ บพังผืดยึดเกาะและมีการ นาตั บริเ ณ
rotator interval ซึ่งเนื้ เยื่ rotator interval มีค าม
�าคัญต่ ค ามมั่นคงข ง ั ไ ล่ในขณะท�าการเคลื่ นไ
โดยข บเขตข ง rotator interval ประก บด้ ย เ ้นเ ็น
supraspinatus เป็นข บด้านบน เ ้นเ ็น subscapularis
เป็นข บด้านล่าง transhumeral ligament เป็นข บ A
ด้ า นน ก และ coracoid process เป็นข บด้ า นใน Trarsur ห humeral Wgament
ในบริเ ณนี้มี coracohumeral ligament (CHL) เ ้นเ ็น
biceps และเยื่ ุ้มไ ล่ glenohumeral capsule โดย
CHL มีค ามตึง งู ดุ เมื่ แขน มุน กจากล�าตั (external
rotation) ผู้ป่ ย ั ไ ล่ติดมีผลโดยตรงต่ CHLท�าใ ้
ไม่ ามารถ มุน ั ไ ล่ กจากล�าตั ได้เมื่ เปรียบเทียบกับ
ข้างปกติ เมื่ ตร จ MRI รื MRA พบการ นาตั ข ง CHL
ถึ ง 4.1 มิ ล ลิ เ มตร เมื่ เปรี ย บเที ย บกั บ ข้ า งปกติ ซึ่ ง มี
ค าม นา 2.7 มิลลิเมตรและมีปริมาตรด้านล่างข ง ั ไ ล่
(axillary recess) น้ ยลงเป็น 0.53 มิลลิลิตร เมื่ เปรียบ
เทียบกับข้างปกติ คื 0.88 มิลลิลิตร(5) ดังนั้น ากมีการ
นาตั เพิ่มขึ้นข งบริเ ณ rotator interval จะ ่งผลใ ้
พิ ั ย การเคลื่ นไ ลดลงจากปริ ม าตรเยื่ ุ ้ ม ั ไ ล่ B
ที่ลดลงและมีการดึงรั้งพิ ัยการเคลื่ นไ ในการ มุน ก รูปที่ 1 แสดงกายวิภาคของเยือ ่ หุ้มหัวไหล่ด้านหน้าทีม
่ ีผลต่อการยึด
ติดของหัวไหล่ CHL, rotator interval และ superior glenohumeral
น กล�าตั ข ง ั ไ ล่ (external rotation) ดังรูปที่ 1 ligament (SGHL)
A. แสดงขอบเขตของ rotator interval
B. แสดงกายวิภาคของเยือ ่ บุหัวไหล่ด้านหน้าบริเวณ rotator
พยำธิ รีระวิทยำ (pathophysiology) interval ซึง่ ประกอบด้วย coracohumeral ligament และ
จากการ ึก ายังไม่พบ าเ ตุที่แน่ชัดที่ท�าใ ้เกิด superior glenohumeral ligament

ภา ะ ั ไ ล่ติด แต่มีการ ันนิ ฐาน ่า าจเกิดจากเยื่ ุ้ม
ั ไ ล่ ักเ บและน�้าภายใน ั ไ ล่ เมื่ เกิดการ ักเ บขึ้น
ก่ ใ เ้ กิดการแบ่งตั ข งเซลล์พงั ผืด (fibroblast) และมีการ
เปลีย่ นรูปข งเซลล์ พังผืดกลายเป็น myofibroblast ท�าใ ้
เยื่ มุ้ ั ไ ล่เกิดการ นาตั ดตั และ ยึดติดมากขึน้ ง่
ผลใ ้ปริมาตรข งเยื่ ุ้ม ั ไ ล่ลดลงเป็นผลใ ้ ั ไ ล่
เคลื่ นไ ลดลง น กจากนีพ้ บ า่ าการ าจเกิดจากภา ะ
ไม่ มดุลข ง extracellular matrix tissue degradation,
tissue remodeling และ tissue regeneration ข งเยื่
ุ้ม ั ไ ล่ ใน นาคตการรัก า าจเป็นการใ ้ ารป้ งกัน
การเกิด fibrogenesis และเพิ่ม tissue remodeling ข ง
fibrotic tissue
ระยะแรกข งภา ะ ั ไ ล่ตดิ เริม่ จากผูป้ ่ ยมี าการ
ป ดบริเ ณ ั ไ ล่ ซึ่งเกิดจากการเพิ่มขึ้นข ง าร ักเ บ
ที่ ลั่งมาในบริเ ณ ั ไ ล่และบริเ ณเนื้ เยื่ ร บ ั ไ ล่
(bursa) าร ักเ บที่เพิ่มขึ้น ได้แก่ interleukin 1 alpha,
interleukin 1 beta, tumor necrotic factor alpha,
cyclooxygenase 1 and 2 ต่ มามีการ ร้างพังผืดมากขึ้น
โดยพบ ่าบริเ ณ rotator interval มีเซลล์ ักเ บ ชนิด
T-cell, B-cell, macrophage และ mast cell เพิ่มขึ้น

232
 ซึ่ ง mast cell เป็ น ตั ค บคุ ม กลไกการท� า งานข ง
fibroblast proliferation ง่ ผลใ เ้ กิดภา ะ ั ไ ล่ตดิ และ
ท�าใ ้พิ ัยการเคลื่ นไ ข ง ั ไ ล่ลดลง
จุลกำยวิภำคพยำธิ (histopathology)
จากการผ่ า ตั ด ่ งกล้ งพบภา ะยึ ด ติ ด และเกิ ด
พังผืดบริเ ณช่ งใต้กระดูก acromion และมีการแบ่งตั
ข งเซลล์ร่ มกับมีการ นาตั ข งเยื่ ุ้ม ั ไ ล่
ประวัติและกำรตรวจร่ำงกำย
|
ผู้ป่ ย ั ไ ล่ติดจะเริ่มมี าการป ดบริเ ณ ั ไ ล่
าการค่ ยๆ เป็นมากขึน้ าการป ด ามารถเกิดขึน้ ภายใน
ระยะเ ลาเป็น ัปดา ์ รื เดื น ต่ มามีการเปลี่ยนแปลง
พิ ัยการเคลื่ นไ ข ง ั ไ ล่ ย่างค่ ยเป็นค่ ยไป โดย
ทั่ ไปการด�าเนินโรคข งภา ะ ั ไ ล่ตดิ แบ่งเป็น 4 ระยะ(6)
1. ระยะป ด (inflammation) ในระยะนี้มี าการ
ป ดทั่ ั ไ ล่ขณะมีการขยับ การท�างานข ง ั ไ ล่ลดลง
าการป ดเป็นมากขึน้ เ ลากลางคืน มี าการป ดเ ลาน น
ทับ ั ไ ล่ข้างที่มีปัญ า ต่ มา าการป ดเพิ่มขึ้นและมี
าการป ดขณะไม่ ไ ด้ ใช้ ง าน ั ไ ล่ ร มถึ ง มี พิ ั ย การ
เคลื่ นไ ั ไ ล่ลดลง ระยะนี้ ามารถเกิดได้ยา นาน
ตัง้ แต่ 2-9 เดื น ระยะ inflammation เกิดจากการแบ่งตั
ข งเซลล์ที่ท�าใ ้เกิดการ ักเ บและเซลล์ที่เกิดขึ้นเข้ามา
แทรกภายในถุงเยื่ ุ้ม ั ไ ล่ (capsule)
2. ระยะไ ล่ติด (freezing) ในระยะนี้มีพิ ัยการ
เคลื่ นไ ข ง ั ไ ล่ลดลงทุกทิ ทาง ร่ มกับมี าการป ด
ในเ ลากลางคืน ช่ งแรกจะมี าการป ดมาก ต่ มา าการป ด
ค่ ยๆ ลดลง การตร จร่างกายโดยใ ้ผู้ป่ ยเคลื่ นไ เ ง
(active range of motion) และการตร จโดยผู้ตร จช่ ย
ผู้ป่ ยขยับ (passive range of motion) พบพิ ัยการ
เคลื่ นไ ข ง ั ไ ล่ลดลง ระยะนี้ ามารถเกิดได้ตั้งแต่
3-14 เดื น
3. ระยะไ ล่ยึดแข็ง (frozen) ในระยะนี้มีลัก ณะ
ข้ ติดแข็งและมี าการป ดในพิ ัยการเคลื่ นไ เกื บ ุด
(end range of motion) รื ฝืนมากก ่าระยะที่ผู้ป่ ย
ามารถเคลื่ นไ ได้เ ง ระยะนี้มี าการได้ 9-14 เดื น
4. ระยะฟืน้ กลับ (thawing phase) ในระยะนี้ ั ไ ล่
เริ่มมีพิ ัยการเคลื่ นไ ในแน ต่างๆ กลับมาช้าๆ ผู้ป่ ย
าจป ด ั ไ ล่เล็กน้ ยขณะเคลื่ นไ มีการ กึ าพบ า่
ผู้ป่ ยร้ ยละ 10 ูญเ ียการเคลื่ นไ ไปบาง ่ นและ
ไม่ ามารถคืนกลับได้ปกติแต่ไม่ก่ ใ เ้ กิดปัญ าในการด�ารง
233
ชี ติ ประจ�า นั ระยะนี้ ามารถเกิดขึน้ ได้ตงั้ แต่ 15-24 เดื น
กำรวินิจฉัย
การ ินิจฉัยภา ะ ั ไ ล่ติดประก บด้ ย
1. าการป ด ั ไ ล่และมีการเคลื่ นไ ลดลง
ย่างน้ ย 4 ัปดา ์
2. าการป ดรบก นต่ การด�ารงชี ติ ประจ�า นั รื
รบก นการท�างาน
3. าการป ดเ ลากลางคืน
?? "
4. าการป ดท�าใ เ้ กิดการจ�ากัดพิ ยั การเคลื่ นไ
ข ง ั ไ ล่ในขณะทีผ่ ปู้ ่ ยขยับเ ง (active) รื มีการช่ ย
ผู้ป่ ยในการขยับ (passive) ผู้ป่ ยมีพิ ัยการเคลื่ นไ
ในการยกไปด้าน น้าและด้านข้างล�าตั น้ ยก า่ 100 ง า
และไม่ ามารถ มุนแขน กน กล�าตั น้ ยก า่ ร้ ยละ 50
ข งการเคลื่ นไ ปกติ
5. การตร จภาพรัง ีไม่พบภา ะผิดปกติใดๆ จึง าจ
ไม่มีค ามจ�าเป็นต้ ง ่งตร จภาพรัง ี(7) ในกรณีที่ไม่พบ
ค ามผิดปกติ าจ ่งตร จคลื่นแม่เ ล็กไฟฟ้าและฉีด าร
ทึบแ งร่ มด้ ย เพื่ ินิจฉัยแยกโรคชนิด ื่นๆ ที่ าจท�าใ ้
เกิดภา ะ ั ไ ล่ติด เช่น เ ้นเ ็นใน ั ไ ล่ฉีกขาด ผู้ป่ ย
ั ไ ล่ตดิ ปฐมภูมิ าจพบการ นาตั และ ดยึดข งเยื่ มุ้
ั ไ ล่ และเนื้ เยื่ ข้างเคียงร มถึงมีช่ ง า่ งภายใน ั ไ ล่
ระ า่ งเบ้ากระดูก ั ไ ล่ (glenoid) และผิ ข้ กระดูกแขน
่ นต้น (humerus) น้ ยลงก า่ คนปกติ จากการ กึ าโดย
ัดค าม นาข งเ ้นเ ็น coracoacromial ligament มี
ระยะค าม นามากก ่า 4 มิลลิเมตร (95% specificity,
59% sensitivity) และเยื่ ุ้มไ ล่ (capsule) มีค าม นา
มากก ่า รื เท่ากับ 7 มิลลิเมตร (86% specificity, 64%
sensitivity) ามารถช่ ย ินิจฉัยภา ะ ั ไ ล่ติดได้(5)
การ ิ นิ จ ฉั ย ภา ะ ั ไ ล่ ติ ด ประก ยด้ ยการ
ซักประ ัติและการตร จร่างกายเพื่ ินิจฉัยแยกโรค ื่นๆ
กไป เช่น ภา ะ ั ไ ล่ติดเชื้ เ ้นเ ็นฉีกขาด กระดูก
ั ไ ล่ ัก รื ร้า กระดูก ั ไ ล่ติดผิดรูป ภา ะ ั ไ ล่
เ ื่ ม ในกรณี ั ไ ล่ติดภาย ลังการผ่าตัดค รดูต�าแ น่ง
ข ง ุปกรณ์ยึดตรึงกระดูก ั ไ ล่ ่า ยู่ในต�าแ น่งที่ไม่
เ มาะ ม รื ไม่ เช่น การผ่าตัดดามกระดูกด้ ยเ ล็กแล้
ต� า แ น่ ง ข งเ ล็ ก ดามกระดู ก ไปติ ด รื ขั ด กั บ กระดู ก
acromion ท�าใ ้การเคลื่ นไ ข ง ั ไ ล่ลดลง และค ร
ดูการบาดเจ็บบริเ ณข้างเคียงที่ ง่ ผลใ เ้ กิดภา ะ ั ไ ล่ตดิ
เช่น กระดูกต้นค กดทับเ ้นประ าท
Orthopeadic Disease
Common shoulder problems
ปัจจัยเ ี่ยง (risk factors)
ปัจจัยเ ยี่ งทีท่ า� ใ เ้ กิดภา ะ ั ไ ล่ตดิ ประก บด้ ย
เพ ญิง(8) พบผูป้ ่ ยทีม่ ี ั ไ ล่ตดิ เป็นเพ ญิง ร้ ยละ 70
ายุมากก ่า 40 ปี มีประ ัติได้รับบาดเจ็บบริเ ณ ั ไ ล่
ผลตร จเลื ดพบผลบ กข ง HLA-B27(9) มีการดามแขน
รื ยึดตรึงแขนและไ ล่ไม่ใ ้ขยับเป็นเ ลานาน การ ึก า
พบ ่าภา ะ ั ไ ล่ติดพบใน เพ ญิง ผิ ขา มีญาติ
ในคร บครั ที่มีประ ัติเป็น ั ไ ล่ติด และผลตร จเลื ด
HLA-B27 เป็นบ ก(9) โรคเบา านท�าใ ้ผู้ป่ ยเกิดภา ะ
ั ไ ล่ติดได้มากก ่าคนปกติ ดังนั้น ากพบผู้ป่ ยภา ะ
ั ไ ล่ตดิ ค รตร จ า่ ผูป้ ่ ยมีโรคเบา านร่ มด้ ย รื ไม่
เนื่ งจากพบผู้ป่ ยเป็นเบา านร้ ยละ 30 ข งผู้ป่ ย
ั ไ ล่ติด(10) ภา ะไทร ยด์ ร์โมนต�่า รื ูงเป็นปัจจัย
เ ี่ยงต่ การเกิดภา ะ ั ไ ล่ติด พบผู้ป่ ยร้ ยละ 17.4
มีไทร ยด์ ร์โมน ูงแบบไม่แ ดง าการ (subclinical
hyperthyroid) ร้ ยละ 7.1 มีไทร ยด์ ร์โมน งู แบบแ ดง
าการ (hyperthyroid) และร้ ยละ 13 มีภา ะไทร ยด์
ร์โมนต�่า (hypothyroid)(11) ผู้ป่ ยที่มีโรคทางระบบ
ประ าท เช่นโรคพากิน ันท์ รื มีการบาดเจ็บข งเ ้น
ประ าทจากการผ่าตัด ม งในกลุ่มผู้ป่ ยที่มีเลื ด ก
ในเยื่ มุ้ ม ง (subarachnoid hemorrhage) รื ผูป้ ่ ย
ที่มีการบาดเจ็บต่ เ ้นประ าทบริเ ณต้นค รื กลุ่ม
เ ้นประ าท brachial plexus พบ ่าผู้ป่ ยเ ล่านี้มีภา ะ
ั ไ ล่ติดมากก ่าคนปกติ(12) ภา ะไขมันในโล ิต ูงเป็น
ปัจจัยเ ี่ยงที่ท�าใ ้เกิดภา ะ ั ไ ล่ติดมากก ่าคนทั่ ไป
การ ึ ก าพบ ่ า ภา ะคล เร เต ร ลในเลื ด ู ง รื
ภา ะการ ั ก เ บข งกลุ ่ ม ไขมั น และโปรตี น ในเลื ด
(inflammatory lipoproteinemia)(13) ท�าใ ้ ั ไ ล่ติด
มากก ่ากลุ่มประชากรทั่ ไป
กำรประเมินผู้ป่วย
การตร จร่างกายพบพิ ยั การเคลื่ นไ ข ง ั ไ ล่
ลดลงร่ มกับ าการป ดและ าการป ดนี้ท�าใ ้ไม่ ามารถ
ตร จผู้ป่ ยได้ ย่างครบถ้ น มบูรณ์ ลัก ณะเฉพาะข ง
ผู ้ ป ่ ย ั ไ ล่ ติ ด จะมี ก ารเคลื่ นไ ข ง ั ไ ล่ ล ดลง
ย่างน้ ย งทิ ทาง ซึ่งลดลงในทิ ทางการบิด มุน ก
น กล�าตั (external rotation) การกางแขนในแน ข้าง
ล�าตั (abduction) การบิด มุนแขนเข้าด้านในล�าตั
(internal rotation) และการยกแขนในแน ด้าน น้าล�าตั
(forward flexion) ตามล�าดับ น กจากนีค้ รตร จร่างกาย
เพื่ ทด บการท�างานข งเ ้นเ ็น biceps และเ ้นเ ็นที่
234
ค บคุมการเคลื่ นไ ข ง ั ไ ล่ (rotator cuff) ร มถึง
ตร จ า่ มีภา การณ์ขดั กัน (impingement) ระ า่ งกระดูก
acromion กับเ ้นเ ็น ั ไ ล่ รื ไม่ และค�านึงถึงประ ัติ
ผู้ป่ ย ่ามีค าม ดคล้ งกับผลตร จร่างกาย รื ไม่ การ
ตร จเพิ่มเติมไม่มีค ามจ�าเป็นในกรณีที่ ง ัยภา ะ ั ไ ล่
ยึดติดแบบปฐมภูมิ แต่ค รตร จเพิ่มเติมในกรณีที่ ง ัย
ภา ะ ื่นๆ เช่น การตร จ ินิจฉัยทางรัง ีในกรณี ง ัย
กระดูก ัก รื ตร จด้ ยคลื่นแม่เ ล็กไฟฟ้า (MRI) ในกรณี
ที่ ง ัยการบาดเจ็บข งเนื้ เยื่ ต่างๆ บริเ ณ ั ไ ล่ เช่น
เ ้นเ ็น ั ไ ล่ฉีกขาด เ ้นเ ็น biceps ได้รับบาดเจ็บ รื
ฉีกขาด ร มถึงการกดทับเ ้นเ ็น ั ไ ล่จากกระดูกเ นื
ั ไ ล่ (acromion) การตร จด้ ยการฉีดยาชาเข้าช่ ง า่ ง
ใต้กระดูก acromion (impingement test) ค รท�าในกรณี
ที่ ไ ม่ ามารถแยกระ ่ า งภา ะ ั ไ ล่ ติ ด ปฐมภู มิ แ ละ
การขั ด กั น ข งกระดู ก acromion กั บ เ ้ น เ ็ น ั ไ ล่
(impingement syndrome) โดยพบ ่า ลังจากฉีดยาชา
เข้าในบริเ ณนี้แล้ ผู้ป่ ยยังคงมี าการป ดและ ั ไ ล่ติด
เ มื นก่ น การฉีดยาช่ ยยืนยัน ่า าเ ตุเกิดจากภา ะ
ั ไ ล่ติดปฐมภูมิ รื าจเป็นภา ะ ื่นๆ ที่ไม่เกี่ย กับ
การขัดข งกระดูก acromion กับเ ้นเ ็น ั ไ ล่
กำรรัก ำ
ลักในการรัก าจะมุ่งเน้นการค บคุม าการป ด
ตั้ ง แต่ ร ะยะแรกและท�า ใ ้ ผู ้ ป ่ ย ามารถใช้ ง าน ั ไ ล่
ได้ปกติ การรัก าขึ้นกับระยะข งโรคและ าการที่ผู้ป่ ย
มาพบแพทย์ โดยทั่ ไปจะประเมินการเปลี่ยนแปลงข ง
ั ไ ล่ประมาณ 6 เดื น ย่างใกล้ชิด ถ้า าการแย่ลง าจ
จ�าเป็นต้ งเปลีย่ น ธิ กี ารรัก า รื มีการตร จ นิ จิ ฉัยเพิม่ เติม
เนื่ งจาก าจเป็นผลมาจากภา ะ ั ไ ล่ติดทุติยภูมิ
ยำลดกำรอักเ บที่ไม่ใช่ เตียรอยด์ (NSAIDs)
มีการใช้ยา NSAIDs ย่างก ้างข างในการรัก า
ภา ะ ั ไ ล่ติดระยะที่ 1 การ ึก าพบ ่าการใช้ยากลุ่ม
NSAIDs เป็นระยะเ ลา นั้ ช่ ยบรรเทา าการป ดข งผูป้ ่ ย
เมื่ เปรียบเทียบกับกลุ่มที่ได้ยา ล ก(14) แต่จากการ ึก า
ไม่พบ ่ายากลุ่ม NSAIDs ได้ผลดีต่ การรัก าในด้าน ื่นๆ
น กจาก าการป ดและไม่เพิ่มพิ ัยการเคลื่ นไ ข ง
ั ไ ล่ใ ด้ ขี นึ้ ในทางตรงข้ามการใช้ยากลุม่ นีเ้ ป็นระยะเ ลา
นานก่ ใ ้เกิดผลข้างเคียงกับผู้ป่ ย เช่น คลื่นไ ้ าเจียน
ป ด ั โรคกระเพาะ า ารและไต าย
ยำ เตียรอยด์ (corticosteroids)
การใช้ยา เตียร ยด์เป็นช่ งระยะเ ลา นั้ ๆ ามารถ
บรรเทา าการป ดได้ดโี ดยเฉพาะผูป้ ่ ยทีม่ ี าการป ดเ ลา
กลางคืนและเพิ่มพิ ัยการเคลื่ นไ ข ง ั ไ ล่ได้ดีขึ้น
การใ ้ยา prednisolone 30 มิลลิกรัม ต่ ัน เป็นเ ลา
3 ัปดา ์ ลด าการป ด และเพิ่มการขยับข ง ั ไ ล่
เมื่ เปรียบเทียบกับกลุ่มผู้ป่ ยที่ไม่ได้รับยาและผลข งยา
่งผลดีต่ เนื่ งภาย ลังการรัก าประมาณ 6 ัปดา ์
ย่างไรก็ดี มีข้ ขัดแย้งในผู้ป่ ยกลุ่มที่ได้รับยาเมื่ ระยะ
เ ลาผ่านไป 12 ัปดา ์ พบ ่าผู้ป่ ยมี าการป ดมากก ่า
ผูป้ ่ ยทีไ่ ม่ได้รบั ยา ซึง่ คิด า่ าการข งผูป้ ่ ยทีแ่ ย่ลงในกลุม่
ที่ได้รับ เตียร ยด์เป็นผลจากการ ยุดยา เตียร ยด์ทันที
น กจากนี้ ไ ม่ ค รใ ้ ย า เตี ย ร ยด์ เ ป็ น ระยะเ ลานาน
เนื่ งจาก ่งผลต่ ระบบต่างๆ ภายในร่างกายซึ่งก่ ใ ้เกิด
ผลเ ียตามมาในภาย ลัง
กำรฉีดยำเข้ำข้อ (intra-articular injection)
การฉีดยา เตียร ยด์เข้า ั ไ ล่เพื่ ลดการ ักเ บ
และ าการป ดข งผู้ป่ ย มีการใช้เป็นระยะเ ลานานและ
แพร่ ลาย ิธีการฉีดและขนาดยาแตกต่างกันไป มีการใช้
ปริมาณ triamcinolone ตั้งแต่ 20-60 มิลลิกรัม ผ มกับ
ยาชาเฉพาะที่ (local anesthesia) ยาชาจะช่ ยระงับ
าการป ดและลดการ ดเกร็งข งกล้ามเนื้ ในบริเ ณ
ที่ ท� า การรั ก าโดยมี ผ ลดี ต ่ เนื่ งประมาณ 6 ั ป ดา ์
ลังท�าการฉีด การฉีดยา เตียร ยด์เข้า ั ไ ล่ในช่ งแรก
ที่มีการ ักเ บข งเยื่ ุ้มข้ มากๆ โดยที่ยังไม่มีการ ดตั
ข งเยื่ ุ้ม ั ไ ล่ใ ้ผลการรัก าที่ดีมาก การฉีดยาเข้าข้
glenohumeral joint(15) รื บริเ ณช่ ง ่างใต้กระดูก
acromion (subacromion space) ได้ผลการรัก า
ไม่แตกต่างกัน ย่างมีนัย �าคัญทาง ถิติ ปัจจุบันมีการใช้
คลื่นเ ียงค ามถี่ ูง (ultrasound) ช่ ยในการเพิ่มค าม
ถูกต้ งข งต�าแ น่งการฉีดยาเพื่ ใ ้ได้ผลการรัก าที่ดีข้ึน
และป้ งกันภา ะแทรกซ้ นจากการฉีดยาผิดต�าแ น่ง
มี ก าร ึ ก าโดยใช้ ย า triamcinolone 20 มิ ล ลิ ก รั ม
ฉีดบริเ ณ rotator interval ง่ ผลดีต่ พิ ยั การเคลื่ นไ
ที่ 12 ัปดา ์ ลังการฉีดยา
ยา sodium hyaluronate เป็นยาที่ช่ ยบ�ารุงรัก า
กระดูก ่ นและลด าการป ด โดยทั่ ไปจะใช้ฉดี เพื่ รัก า
ภา ะกระดูก ั ไ ล่เ ื่ ม แต่เนื่ งจากผลข งยาที่ ามารถ
ลด าการป ดได้จึงมีการน�ามาประยุกต์ใช้ฉีดในผู้ป่ ย
ั ไ ล่ตดิ ซึง่ พบ า่ ามารถบรรเทา าการป ดและเพิม่ พิ ยั
235
การเคลื่ นไ ข ง ั ไ ล่ใ ้ดีขึ้น(16) ในช่ งระยะเ ลา ั้นๆ
ย่างไรก็ดี มีการ ึก าเปรียบเทียบการฉีดยา sodium
hyaluronate กับการฉีดยา เตียร ยด์และการท�ากายภาพ
บ�าบัดพบ ่ากลุ่มที่มีการฉีดยา sodium hyaluronate
ได้ผลด้ ยก า่ งกลุม่ แรกและมีการ กึ าพบ า่ การฉีดยา
กลุ่มนี้ร่ มกับการท�ากายภายบ�าบัดไม่ได้ประโยชน์เพิ่มขึ้น
ร มถึงยังเป็นการ ิ้นเปลื งค่าใช้จ่ายในการรัก าผู้ป่ ย(17)
กำยภำพบ�ำบัด
การท�ากายภาพบ�าบัดเป็นการรัก าแบบ นุรัก ์
ที่ มี ก ารใช้ ย่ า งแพร่ ลายในผู ้ ป ่ ย ั ไ ล่ ติ ด เพื่ ช่ ย
ป้ งกั น การ ดยึ ด ข งเยื่ ุ ้ ม ั ไ ล่ ร มถึ ง ฟื ้ น ฟู พิ ั ย
การเคลื่ นไ ข ง ั ไ ล่ การท�ากายภาพบ�าบัดค รเริ่ม
เมื่ ผู้ป่ ยพ้นระยะ ั ไ ล่ติด ระยะที่ นึ่ง กรณีที่ผู้ป่ ย
ั ไ ล่ติดระยะที่ นึ่งแนะน�าใ ้ผู้ป่ ยบริ าร ั ไ ล่เท่าที่
ท� า ได้ โ ดยไม่ ก ่ ใ ้ เ กิ ด าการป ด ใ ้ ผู ้ ป ่ ยเป็ น ผู ้ ท� า
กายภาพบ�าบัดเ งและ าจใช้แขน ีกข้างเป็นตั ช่ ยพยุง
ในการบริ าร ั ไ ล่เพื่ ป้ งกันการ าการป ด การท�า
กายภาพบ�าบัดเพียง ย่างเดีย าจได้ผลการรัก าไม่ดี
เท่าที่ค ร จึงค รใช้ร่ มกับการรัก าแบบ ื่นๆ เช่น การฉีด
ยา เตียร ยด์เข้าไปใน ั ไ ล่ เป็นต้น การท�ากายภาพบ�าบัด
ประก บด้ ย การใช้ค ามร้ น ค ามเย็น การ กก�าลังกาย
โดยผู้ป่ ย รื มีผู้ช่ ย ในการ กก�าลังกายเพิ่มพิ ัยการ
เคลื่ นไ ข ง ั ไ ล่ การยืดเ ยียดกล้ามเนื้ ร มถึง
การ นใ ้ผู้ป่ ยฝึกปฏิบัติเ งที่บ้าน การใช้ค ามร้ น
แบบลึก เช่น laser therapy ใ ้ผลการรัก าที่ดีมากเมื่ ใช้
ร่ มกับการท�ากายภาพเพื่ เพิม่ พิ ยั การเคลื่ นไ ข ง ั ไ ล่
รื การกระตุ้นเ ้นประ าทด้ ยไฟฟ้า (transcutaneous
electrical nerve stimulation) การฝึกการรับรู้ต�าแ น่ง
ข งเ ้ น ประ าทและกล้ า มเนื้ (proprioceptive
neuromuscular fascilitation technique) การใช้
คลื่นเ ียงค ามถี่ ูง (ultrasound) และการน ด
การฝึกการเคลื่ นไ ข ง ั ไ ล่โดยการดึงตั้งฉาก
กับผิ ข้ และไถลไปตามแน ระนาบข งผิ ั ไ ล่ (gliding
mobilization technique) จะท�าใ เ้ กิดการยืดข งเยื่ มุ้
ข้ ที่มีการยึดติดและท�าใ ้มีการเคลื่ นไ ข งข้ ดีขึ้น
การ กึ าพบ า่ การไถล ั ไ ล่ไปทางด้าน ลังใ ผ้ ลดีก า่
การไถล ั ไ ล่ ไ ปทางด้ า น น้ า ในการเพิ่ ม พิ ั ย การ
เคลื่ นไ ในแน มุน กจากล�าตั (18) ค ามรุนแรงในการ
ท�ากายภาพขึน้ กับผูป้ ่ ยและค ามเจ็บป ดทีเ่ กิดขึน้ ขณะท�า
กายภาพ ซึง่ ไม่ค รมีค ามเจ็บป ดรุนแรงเกินไปขนาดทีผ่ ปู้ ่ ย
Orthopeadic Disease
Common shoulder problems
ทุกข์ทรมาน การ กึ าพบ า่ การท�ากายภาพบ�าบัดทีย่ ดื และ
เพิม่ พิ ยั การเคลื่ นไ ข งข้ จนเกิดค ามเจ็บป ดทีผ่ ปู้ ่ ย
เกินจะทนได้เปรียบเทียบกับกลุม่ ทีท่ า� ด้ ยค ามรุนแรงขนาด
ที่ผู้ป่ ยยังพ ทนได้ พบ ่าที่ 2 ปี ในกลุ่มแรกมีการท�างาน
ข ง ั ไ ล่ที่ดีเพียงร้ ยละ 63 เมื่ เทียบกับกลุ่มที่ งที่มี
การท�างานข ง ั ไ ล่ดีขึ้นถึง ร้ ยละ 89(19) น กจากนี้
มีการ กึ าพบ า่ าการ ั ไ ล่ตดิ มีค ามเชื่ มโยงกับภา ะ
ิตกกัง ล (anxiety) และภา ะซึมเ ร้า (depression) เมื่
มีการ กก�าลังกายจะท�าใ ้ภา ะต่างๆ เ ล่านี้ดีขึ้น(20)
การเลื ก ิธีกายภาพบ�าบัดต้ งค�านึงถึง าการข งผู้ป่ ย
ระยะข ง ั ไ ล่ติด การ ูญเ ียพิ ัยการเคลื่ นไ ่า
เ มาะ มกับการท�ากายภาพบ�าบัดประเภทไ น และที่ า� คัญ
ต้ งใ ค้ ามรู้ เกีย่ กับตั โรคและ ธิบายแน ทางการรัก า
น กจากนี้ค รบ กผู้ป่ ยเรื่ งพิ ัยการเคลื่ นไ ข ง
ั ไ ล่ า่ าจกลับมาไม่เ มื นเดิมแต่ ามารถใช้งานในชี ติ
ประจ�า ันได้ปกติ
กำรฉีดยำชำเพื่อระงับกำรท�ำงำนของเ ้นประ ำท
suprascapular (suprascapular nerve block)
ปี ค . 1941 เริ่มมีการฉีดยาชาเพื่ ระงับการท�างาน
ข งเ ้นประ าท suprascapular ซึ่งเป็นเ ้นประ าท
sympathetic ที่ไปเลี้ยงบริเ ณ suprascapular notch
ข ง ั ไ ล่ การฉีดยาชาค รท�าต่ เนื่ ง ย่างน้ ย 2 ครั้ง
ต่ ปั ดา ์ เป็นเ ลา 2-4 ปั ดา (21)
์ มีการ กึ าเปรียบเทียบ
การรั ก าโดยการฉี ด ยาชาเพื่ ระงั บ การท� า งานข ง
เ ้นประ าทกับการฉีดยา เตียร ยด์เข้าไปภายใน ั ไ ล่
พบ ่าการฉีดยาชาเพื่ ระงับการท�างานข งเ ้นประ าท
มี ค ามปล ดภั ย และได้ ผ ลดี ก ่ า การฉี ด เตี ย ร ยด์ ใ น
ลายๆ ด้าน แต่พบ ่าการรัก าชนิดนี้ได้ผลดีในการลด
าการป ดข งผูป้ ่ ยแต่ าจไม่ช่ ยเพิม่ พิ ยั การเคลื่ นไ
ข ง ั ไ ล่(21)
กำรฉีด ำรน�้ำเข้ำบริเวณ ัวไ ล่เพื่อขยำยเยื่อ ุ้ม ัวไ ล่
(distension arthrography)
การฉีด ารน�า้ ยา เตียร ยด์ รื ฉีด ากา เข้าไปใน
บริเ ณ ั ไ ล่ เป็นการท�าลายพังผืดที่ท�าใ ้เกิดการยึดติด
ภายใน ั ไ ล่ การรัก าชนิดนีใ้ ช้ยาชาที่ กฤทธิน์ านร่ มกับ
น�า้ เกลื เตียร ยด์ รื ากา แนะน�าใ ใ้ ช้นา�้ เกลื ปริมาณ
ตั้งแต่ 10-55 มิลลิลิตร ขึ้นกับระยะข งภา ะ ั ไ ล่ติด
236
การ กึ าพบ า่ การรัก าชนิด นีเ้ มื่ เปรียบเทียบกับการฉีด
เตียร ยด์เข้าไปใน ั ไ ล่ใ ผ้ ลการรัก าทีไ่ ม่แตกต่างกัน(22)
มีการ กึ าเปรียบเทียบการฉีด เตียร ยด์เข้าข้ ฉีด เตียร ยด์
ร่ มกับ ากา และฉีด ากา เข้าไปเพียง ย่างเดีย พบ ่า
กลุ่มที่มี เตียร ยด์ งกลุ่มได้ผลการรัก าดีก ่าการฉีด
ากา เข้าไปเพียง ย่างเดีย (23) น กจากนี้มีการ ึก า
โดยการฉีดยา ล กเปรียบเทียบกับการฉีด เตียร ยด์และ
ารน�้าเพื่ ยืดเยื่ ุ้ม ั ไ ล่ พบ ่า งกลุ่ม ลังได้ผล
การรัก าดีก ่าการฉีดยา ล ก(24) การรัก าชนิดนี้ช่ ยลด
ปริมาณการใช้ยาระงับป ดและเพิม่ พิ ยั การเคลื่ นไ ข ง
ั ไ ล่ ย่างมีนยั า� คัญ แต่ไม่แตกต่างกับการฉีด เตียร ยด์
เข้าข้ ผู้ป่ ยยังมี าการป ดและการท�างานข ง ั ไ ล่
ใกล้เคียงกันใน งกลุ่ม(25) การฉีด ารน�้า รื ากา ใ ้ผล
การรัก าที่ดีและมีค ามปล ดภัยเมื่ ติดตามการรัก า
ประมาณ 2 ปี
กำรดัด ัวไ ล่ (manipulation under anesthesia)
(MUA)
การดัด ั ไ ล่ใช้ในกรณีที่มี าการป ดและ ั ไ ล่
ติดมากก ่า 6 เดื น(14) จุดประ งค์ข งการดัด ั ไ ล่เพื่
ใ ้มีการท�างานได้เ มื นเดิมใ ้เร็ ขึ้น รื เพิ่มพิ ัยการ
เคลื่ นไ ใ ้มากขึ้นและลด าการป ดข งผู้ป่ ยในระยะ
เ ลา นั นั้ การดัดโดยการยกแขนไปด้าน น้าและด้านข้าง
มีจุดประ งค์เพื่ ฉีกเยื่ ุ้ม ั ไ ล่ด้านล่างจากกระดูก
ั ไ ล่ และการดัดโดยการ มุน กจากล�าตั ข งผู้ป่ ย
เพื่ ฉีก coracohumeral ligament ใ ก้ ารบิด มุน ั ไ ล่
ดีขึ้น การ ึก าพบ ่าการดัด ั ไ ล่ช่ ยใ ้ ั ไ ล่กลับมา
ท�างานได้เร็ ขึ้น แต่ผลการรัก าที่ดีขึ้นไม่แตกต่างกับการ
ฉีดยา เตียร ย์เข้า ั ไ ล่(23) เมื่ ติดตามผู้ป่ ยนาน 15 ปี
การดัดไ ล่ได้ผลดีในการรัก าร้ ยละ 70(26) น กจากนี้
มี ก าร ึ ก าโดยการผ่ า ตั ด ผ่ า นกล้ งเพื่ ตั ด ผั ง ผื ด และ
เยื่ มุ้ ไ ล่ทยี่ ดึ ติดบาง ่ นร่ มกับการดัด ั ไ ล่ พบ า่ เมื่
ผ่านไป 6 ปั ดา ์ ผูป้ ่ ยมี าการดีขนึ้ เร็ ก า่ การฉีด เตียร ยด์
เข้าข้ แต่ผลการรัก าไม่แตกต่างกันที่ 12 ปั ดา ์(27) ภา ะ
แทรกซ้ นที่ต้ งระ ังในการดัด ั ไ ล่ คื เลื ด กใน
ั ไ ล่ เ ้นเ ็นใน ั ไ ล่ฉีกขาด (rotator cuff tear) การ
ฉีกขาดข งเ น้ เ น็ ร บเบ้า ั ไ ล่ การฉีกขาดข งเ น้ เ น็
biceps บริเ ณจุดเกาะภายใน ั ไ ล่ (SLAP lesion) และ
กระดูก ั ไ ล่ ัก
กำรผ่ำตัด
การผ่าตัดผ่านกล้ งเพื่ ตัดพังผืดและเยื่ ุ้ม ั ไ ล่
ยึดติด (arthroscopic release) ครั้งแรกข งการรัก านี้
ท�าเพื่ ตัดเยื่ ุ้มไ ล่ทางด้าน น้า แนะน�าใ ้ ลีกเลี่ยง
การตัดเยื่ ุ้มไ ล่ด้านล่างเพื่ ป้ งกันการบาดเจ็บข ง
เ ้นประ าท axillary พบ ่าการรัก าใ ้ผลดีในช่ งแรก
เพื่ ลด าการป ด รื เพิ่มพิ ัยการเคลื่ นไ และการ
ท�างานข ง ั ไ ล่ และได้ผลการรัก าทีด่ เี มื่ ติดตามผูป้ ่ ย
ไป 7 ปี(28) แต่การรัก าชนิดนี้ ลังผ่าตัดพบ ่าพิ ัยการ
เคลื่ นไ ที่ มุนเข้า าล�าตั (internal rotation) ไม่ค่ ย
ดีขึ้นถึงแม้จะท�าการผ่าตัดเยื่ ุ้ม ั ไ ล่ด้าน ลังเพิ่มขึ้น
ก็ตาม ในปัจจุบนั ยังเป็นทีถ่ กเถียงกัน า่ ค รตัดเยื่ มุ้ ั ไ ล่
รื พังผืดมากน้ ยเพียงใดจึงจะเพียงพ ซึง่ ่ นใ ญ่แนะน�า
ใ ้ตัดเฉพาะ ่ น rotator interval และ coracohumeral
ligament เป็น ลัก และ าจมีการตัดเยื่ ุ้ม ั ไ ล่ที่ติด
กับเ ้นเ ็น subscapularis ทางข บด้านบน เพื่ ช่ ยการ
เคลื่ นไ ในแน มุน กจากล�าตั (external rotation)
ในกรณีที่มี การติดข ง ั ไ ล่ในการบิด มุนเข้า าล�าตั
(internal rotation) มากแนะน�าใ ผ้ า่ ตัดเยื่ มุ้ ั ไ ล่ทาง
ด้าน ลัง (posterior capsule release) เพิม่ เติม ในปัจจุบนั
มีการผ่าตัดพังผืดร บ ั ไ ล่ 360 ง า (360 degree)
ซึ่งใ ้ผลการรัก าที่ดีก ่าการผ่าตัดที่ไม่ตัดเยื่ ุ้ม ั ไ ล่
ด้านล่างทีร่ ะยะเ ลา 3 เดื น แต่มคี ามเ ยี่ งต่ การบาดเจ็บ
ข งเ ้นประ าท axillaryได้มากก ่า มีการ ึก าเปรียบ
เทียบการดัด ั ไ ล่ (MUA) กับการผ่าตัด ่ งกล้ งเพื่ ตัด
พังผืด พบ า่ การผ่าตัดได้ผลการรัก าดีก า่ ทัง้ ในด้านค าม
ร ดเร็ ในการฟื้นตั ข งพิ ัยการเคลื่ นไ ที่ ามารถเ ็น
ผลได้ทันที(29) มี าการป ดที่ดีขึ้น และพบภา ะแทรกซ้ น
น้ ยก า่ เช่น ผูป้ ่ ยโรคกระดูกพรุนซึง่ มีภา ะกระดูก กั ง่าย
ากน�าผู้ป่ ยไปท�าการดมยา ลบ ดัดไ ล่ าจเกิดโ กา
กระดูก ั ไ ล่ ัก เมื่ เปรียบเทียบการผ่าตัดผ่านกล้ งกับ
การผ่าตัดโดยการเปิดแผลใ ญ่ พบ ่าผู้ป่ ยที่ผ่าตัดผ่าน
กล้ ง ามารถเริ่ม กก�าลังกาย รื ท�ากายภาพบ�าบัด
ได้ทันที ลังผ่าตัด ท�าใ ้ผู้ป่ ยฟื้นตั ได้ร ดเร็ และมีค าม
เจ็บป ดน้ ยก ่า
237
กำรผ่ำตัดเปิดแผลใ ญ่เพื่อตัดพังผืดใน ัวไ ล่
(open release)
ปัจจุบนั การผ่าตัดเปิดแผลใ ญ่มที ใี่ ช้ลดลง ลังจากมี
การผ่าตัด ่ งกล้ ง แต่การผ่าตัดเปิดแผลใ ญ่ยังมีข้ บ่งชี้
เมื่ ภา ะ ั ไ ล่ตดิ ไม่ดขี นึ้ ลังจากรัก าด้ ย ธิ ี นื่ การผ่าตัด
แบบเปิดแผลใ ญ่ใ ้ผลการรัก าที่ดีทั้งในด้านลด าการ
ป ดและเพิ่มพิ ัยการเคลื่ นไ (30)
กำรรัก ำในอนำคต
เริ่มมีการใช้ าร collagenase ซึ่งเป็นเ มไซม์ที่ได้
จากแบคทีเรีย clostridium histylyticum เพื่ ย่ ย ลาย
โปรตีนที่เชื่ ม collagen ปัจจุบันใช้ ารนี้ในการรัก าโรค
Dupuytren’s และ Peyronie’s ซึ่งใ ้ผลการรัก าที่ดี
ขณะนี้มีการทดล งใช้ collagenase ฉีดไปในบริเ ณ
ด้ า น น้ า ข งเยื่ ุ ้ ม ั ไ ล่ ใ น ่ นที่ เ ป็ น น ก ั ไ ล่
ต�าแ น่งที่ ยู่ระ ่างร่ งเ ้นเ ็น biceps และกระดูก
coracoid พบ ่ามีผลดีขึ้นต่ ั ไ ล่ ผลข้างเคียงที่เกิดขึ้น
คื าการป ดและเลื ด กใต้ผิ นังซึง่ จะ ายไปในระยะ
เ ลา 7-14 นั ลังจากการฉีดและเมื่ ติดตามผลการรัก าที่
1.8 ปี พบ ่ายังมีผลการรัก าที่ดี ร มถึงการ ึก าโดยท�า
การตร จคลื่นแม่เ ล็กไฟฟ้า (MRI) ในบริเ ณไ ล่ข้าง
ทีฉ่ ดี าร collagenase ไป 3 เดื น ไม่พบผลเ ยี ต่ เ น้ เ น็
ั ไ ล่ รื เนื้ เยื่ ข้างเคียงร บๆ(31) ดังตารางที่ 1
รุป
ผูป้ ่ ยมาด้ ย าการ ั ไ ล่ตดิ ใ น้ กึ ถึงภา ะ ั ไ ล่ตดิ
0ทุตยิ ภูมเิ ป็น นั ดับแรกเนื่ งจากพบได้มากก า่ ท�าการตร จ
ร่างกาย า าเ ตุที่ท�าใ ้ ั ไ ล่ยึดติด ร มถึงการ ่งตร จ
นิ จิ ฉัยเพิม่ เติม และใ น้ กึ ถึงกลุม่ โรคทีก่ ่ ใ เ้ กิด ั ไ ล่ตดิ
เช่น โรคเบา าน รื โรคไทร ยด์ รัก าที่ าเ ตุที่ท�าใ ้
เกิด ั ไ ล่ตดิ ากไม่พบ าเ ตุ นื่ ใ น้ กึ ถึงภา ะ ั ไ ล่ตดิ
ปฐมภูมซิ งึ่ ามารถ ายได้เ งแต่ใช้เ ลานาน การรัก าผูป้ ่ ย
ค รใ ้ค ามรู้เกี่ย กับ าเ ตุและการด�าเนินโรค ร มถึง
แน ทางการรัก าซึ่งประก บด้ ย การท�ากายภาพ บ�าบัด
การรับประทานยา ฉีดยา ดัด ั ไ ล่ และการผ่าตัด เพื่
ช่ ยย่นระยะเ ลาด�าเนินโรคและท�าใ ้ผู้ป่ ย ามารถใช้
ั ไ ล่ในชี ิตประจ�า ันได้ปกติ
Orthopeadic Disease
Common shoulder problems

ตารางที่ 1 แสดงระยะหัวไหล่ติดและแนวทางการรักษา
ระยะ ัวไ ล่ติด จุดมุ่ง มำยของกำรรัก ำ ชนิดกำรรัก ำ
ระยะป ด ลด าการป ด ใ ้ยาลดการ ักเ บที่ไม่ใช่ เตียร ยด์ (NSAIDs)
(painful phase) รัก าการท�างานข ง ั ไ ล่ ฉีดยา เตียร ยด์ รื hyaluronate
กายภาพบ�าบัดลด าการป ดและรัก า
การเคลื่ นไ ข ง ั ไ ล่
ระยะไ ล่ติด ป้ งกันการเกิดพังผืดใน ั ไ ล่ ใ ้ยาลดการ ักเ บที่ไม่ใช่ เตียร ยด์ (NSAIDs)
(freezing phase) ฉีดยา เตียร ยด์
ฉีด ารน�้าเพื่ ขยายเยื่ ุ้ม ั ไ ล่
(capsular distension )
กายภาพบ�าบัด
ระยะไ ล่ยึดแข็ง เพิ่มพิ ัยการเคลื่ นไ ใ ้ยาลดการ ักเ บที่ไม่ใช่ เตียร ยด์ (NSAIDs)
(frozen phase) ฉีดยา เตียร ยด์
ฉีด ารน�้าเพื่ ขยายเยื่ ุ้ม ั ไ ล่
(capsular distension )
ดัด ั ไ ล่ (MUA)
ผ่าตัดผ่านกล้ งเพื่ ตัดผังผืดใน ั ไ ล่
(arthroscopic release)
กายภาพบ�าบัด
ระยะฟื้นกลับ ท�าใ ้ ู่ภา ะปกติ ผ่าตัดผ่านกล้ งเพื่ ตัดพังผืดใน ั ไ ล่
(thawing phase) (arthroscopic release)
ผ่าตัดเปิด ั ไ ล่ (open release)
กายภาพบ�าบัด

กำรบำดเจ็บของเ ้นเอ็น long head biceps superior glenohumeral ligament, subscapularis

เ ้นเ ็น long head biceps brachii (LHBB) เป็น
าเ ตุ นึ่ ง ข ง าการป ด ั ไ ล่(32) เ ้ น เ ็ น LHBB
มี ค ามยา ประมาณ 10 เซนติ เ มตร ยึ ด เกาะจาก
supraglenoid tubercle และบริเ ณด้านบนข ง labrum
ที่กระดูก glenoid ผ่านเยื่ ุ้ม ั ไ ล่ (rotator interval)
กจาก ั ไ ล่ผ่าน bicipital groove ยา ลงมาเป็น
กล้ามเนื้ biceps ในบริเ ณต้นแขนด้าน น้า ที่บริเ ณ
จุดยึดเกาะเ ้นเ ็น LHBB มีลัก ณะแบนแล้ ค่ ยเปลี่ยน
รูปร่างเป็นลัก ณะกลมเมื่ เ ้นเ ็นผ่านบริเ ณ bicipital
groove ทีบ่ ริเ ณภายในข้ (intra-articular) มี ล ดเลื ด
มาเลี้ยงมากและ ล ดเลื ดมีจ�าน นน้ ยลงเมื่ เ ้นเ ็น
ยู่ภายน ก ั ไ ล่ (extra articular) โดยมีลัก ณะเป็น
fibrocartilage ในบริ เ ณนี้ เ พื่ ใ ้ เ คลื่ นไ ภายใน
bicipital groove ได้ด(33)
ี บริเ ณ ่ นต้นข ง bicipital
groove มีการร มตั ข งเ น้ เ น็ coracohumeral ligament,
tendon และ supraspinatus tendon เกิดเป็น biceps
pulley คลุมด้านบนข งเ ้นเ ็น biceps ในต�าแ น่งที่จะ
กจาก ั ไ ล่ เพื่ ใ ้เ ้นเ ็น LHBB มีค ามมั่นคงและ
ป้ งกันการเคลื่ น ลุด เมื่ มีการเคลื่ นไ ด้านบนข ง
bicipital groove จะมี falciform ligament ทีค่ ยปกคลุม
เพื่ ใ ค้ ามมัน่ คงข งเ น้ เ น็ biceps ขณะเคลื่ นไ ผ่าน
บริเ ณ bicipital groove
น้าที่ ลักข งเ ้นเ ็น LHBB ใช้ในการ งายมื
฿ (supination) และใ ค้ ามมัน่ คงข ง ั ไ ล่ในบริเ ณด้าน
น้าเมื่ มีการกาง ก (abduction) ร่ มกับการ มุน ก
น กล�าตั (external rotation) โดยเฉพาะ ย่างยิ่งเมื่ มี
การฉีกขาดข งเ ้นเ ็น rotator cuff บริเ ณ ั ไ ล่แล้
LHBB จะท�า น้าที่มากขึ้นเพื่ ช่ ยใ ้ค ามมั่นคงและ
ป้ งกันการเคลื่ นที่ข งกระดูก ั ไ ล่ ดังรูปที่ 2

238

รูปที่ 2 แสดงกายวิภาคของเส้นเอ็น long head biceps
่ ๆ ในหัวไหล่
brachii (LHBB) และเส้นเอ็นอืน
พยำธิ ภำพของเ ้นเอ็น LHBB แบ่งเป็น 3 กลุ่ม
คือ
1. การ ักเ บข งเ ้นเ ็น LHBB ชนิดปฐมภูมิและ
ทุติยภูมิ
2. การเคลื่ น ลุด รื เกิดภา ะไม่มนั่ คงข งเ น้ เ น็
LHBB
3. การฉีกขาดข งเ ้นเ ็น LHBB
1. การ กั เ บข งเ น้ เ น็ LHBB (LHBB tendinitis)
าการแ ดงข งเ น้ เ น็ LHBB กั เ บ คื าการป ด
คล�า รื กดเจ็บบริเ ณ bicipital groove การตร จร่างกาย
ที่ใ ้ผลบ กคื การตร จ Speed และ Yergason’s(34)
เนื่ งจากการตร จร่างกายมีค ามเฉพาะเจาะจงน้ ยจึงใช้
การตร จจากการผ่าตัด ่ งกล้ งบริเ ณ ั ไ ล่เป็นมาตรฐาน
ในการ ินิจฉัยโรค (gold standard) โดยตร จพบการ
ักเ บข งเ ้นเ ็น มีลัก ณะแดง มีเลื ดมาเลี้ยงเ ้นเ ็น
มากขึน้ รื เ น้ เ น็ บ มผิดรูปก า่ ปกติ โดยทั่ ไปการ นิ จิ ฉัย
จะเป็นการตร จการบาดเจ็บบริเ ณ นื่ ก่ น ถ้าไม่พบ าเ ตุ
ที่ท�าใ ้ป ดจึงค�านึงถึงกลุ่มโรคนี้
239
การ กั เ บชนิดปฐมภูมคิ ื มีการ กั เ บข งตั เ น้ เ น็
LHBB เ ง พบร้ ยละ 0-5 าเ ตุการ กั เ บไม่เป็นทีแ่ น่ชดั (35)
าเ ตุ นึง่ ทีพ่ บคื มีการเปลีย่ นรูปร่างข งเ น้ เ น็ ่ นต้น
โดยมีขนาดใ ญ่ขนึ้ เป็นลัก ณะนา กิ าทราย (hour glass)
่ นต้นข งเ ้นเ ็น LHBB ที่ขยายตั ใ ญ่ขึ้นเมื่ มีการ
เคลื่ นไ จะไปติด รื ขัดกับบริเ ณ bicipital groove
ท�าใ ้เกิดการ ักเ บข งเ ้นเ ็น LHBB ่ นที่ ยู่ภายใน
ั ไ ล่ ่ นต้นต่ bicipital groove(36) ซึง่ การ กั เ บชนิดนี้
พบได้น้ ย ่ นการ ักเ บที่พบได้มากก ่าเป็นการ ักเ บ
ข งเ ้นเ ็น LHBB แบบทุติยภูมิซึ่งมี ลาย าเ ตุ เช่น
มีกระดูกง ก รื มีการตีบแคบภายใน bicipital groove
ท�าใ เ้ กิดการติดขัด รื เ ยี ด รี ะ า่ งเ น้ เ น็ กับโครง ร้าง
ภายใน bicipital groove ่งผลใ ้เ ้นเ ็น LHBB ักเ บ
รื เกิดการฉีกขาดบาง ่ น ต่ มาเ ้นเ ็น LHBB ค่ ยๆ มี
การเ ื่ ม ภาพและฉีกขาดมากขึ้นตามเ ลา ันดับต่ มา
าจเกิดจากภา ะเ ้นเ ็น rotator cuff ฉีกขาด เนื่ งจาก
เ ้นเ ็น LHBB ยู่ใต้เ ้นเ ็น supraspinatus เมื่ มีการ
ฉีกขาดข งเ ้นเ ็น supraspinatus ท�าใ ้ไม่มีเ ้นเ ็น
ปกคลุม LHBB ร่ มกับมีการเคลื่ นไปด้านบนข ง ั กระดูก
humerus ดังนั้นจึงเกิดการขัดกันระ ่าง LHBB กับ
coracoacromion arch ซึง่ เป็นโครง ร้างบริเ ณใต้กระดูก
acromion ท�าใ ้เกิดการ ักเ บและฉีกขาดข งเ ้นเ ็น
LHBB ซึ่งเรียก ่า impingement tendinitis(37)
รูปที่ 3 แสดงการอักเสบของเส้นเอ็น LHBB ทีม
่ ีลักษณะเป็น
นาKิ กาทรายและขัดกับบริเวณ bicipital groove ทีต่ ําแหน่งทีม
่ ี
transverse humeral ligament ปกคลุม
Orthopeadic Disease
Common shoulder problems

2. การเคลื่ น ลุด รื เกิดภา ะไม่มนั่ คงข งเ น้ เ น็

LHBB (LHBB instability)
การ กึ าพบ า่ เมื่ มีการฉีกขาดข ง biceps reflexion
pulley ซึง่ เป็นโครง ร้างทีเ่ กิดจากเยื่ มุ้ ั ไ ล่และบาง ่ น
ข งเ ้นเ ็น rotator cuff ท�าใ ้เกิดภา ะไม่มั่นคงข ง
เ ้นเ ็น LHBB าเ ตุที่ท�าใ ้เกิดการฉีกขาด เช่น เ ้นเ ็น
rotator cuff ฉีกขาด รื มีการบาดเจ็บข งเ ้นเ ็นที่
A
ประก บเยื่ มุ้ ข้ ด้าน น้า (coracohumeral ligament)
และด้านบน (superior glenohumeral ligament) รื
เกิดจากกระดูก coracoid ด้าน น้ากดทับบริเ ณ biceps
reflexion pulley (subcoracoid impingement)(38)
น กจากนี้ เ มื่ มี ภ า ะกระดู ก แขน ่ นต้ น (proximal
humerus) ักและมีการเชื่ มต่ ข งปุ่มกระดูกเล็กข ง
กระดูกแขน ่ นต้น (lesser tuberosity) ผิดต�าแ น่ง
B (mal-union) รื กระดูก ่ นนี้ไม่ติดกับกระดูก ่ น ื่น
รูปที่ 4 แสดงการตรวจร่างกายโดยคลําจุดกดเจ็บของเส้นเอ็น
LHBB ทีบ ่ ริเวณ bicipital groove และการตรวจ Speed’s test
(non-union) ง่ ผลใ เ้ กิดภา ะไม่มนั่ คงข งเ น้ เ น็ LHBB
A. กดทีต ่ าํ แหน่งของเส้นเอ็น long head biceps บริเวณ
bicipital groove
B. การตรวจ Speed’s test โดยให้ผู้ป่วยยกแขนมาด้านหน้าลําตัว
ประมาณ 30 องศา และต้านแรงกับผู้ตรวจ ให้ผลบวกเมือ ่ มีอาการ
เจ็บบริเวณ bicipital groove

A
รูปที่ 6 แสดงการเคลือ
่ นหลุดของเส้นเอ็น LHBB จากการฉีกขาด
ของ biceps pulley

3. การฉีกขาดข งเ ้นเ ็น LHBB

การตร จร่างกายผู้ป่ ยที่มีการฉีกขาดข งเ ้นเ ็น
LHBB จะพบ ่ามีก้ นกล้ามเนื้ ดเกร็งบริเ ณด้าน น้า
ข งต้ น แขนค่ นลงไปด้ า นข้ กที่ เรี ย ก ่ า popeye
B deformity(39) การฉีกขาดพบมากที่บริเ ณ ่ นต้นข ง
รูปที่ 5 แสดงการตรวจร่างกาย Yergason’s test โดยให้ผู้ป่วย LHBB รื บริเ ณ ่ นต่ ข งเ น้ เ น็ กับกล้ามเนื้ biceps
พยายาม หงายมือขึน ้ เพื่ อต้านแรงผู้ตรวจทีพ่ ยายามจะควํา่ มือ (musculotendinous junction) การฉีกขาดชนิดไม่ทราบ
ผู้ป่วยลง หากมีอาการปวดบริเวณ bicipital groove แสดงว่า
การตรวจให้ผลบวก าเ ตุข งเ ้นเ ็น LHBB พบได้ประมาณร้ ยละ 2-6
A. ผู้ป่วยงอศอกมาด้านหน้า 90 องศา ศอกชิดลําตัว และหงาย
้ ผู้ตรวจจับมือผู้ป่วยดังภาพ
ฝ่ามือขึน
การฉีกขาดข งเ น้ เ น็ LHBB ่ นมากเกิดจากการบาดเจ็บ
B. ผู้ตรวจออกแรงเพื่ อควํา่ มือผู้ป่วยลง ให้ผู้ป่วยออกแรงต้านกับ ข งโครง ร้างต่างๆ ภายใน ั ไ ล่โดยเฉพาะมีการฉีกขาด
ผู้ตรวจโดยพยายามหงายฝ่ามือ ให้ผลบวกเมือ ่ ผู้ป่วยมีอาการเจ็บ
บริเวณ bicipital groove
ข งเ ้นเ ็น rotator cuff โดยมีกลไกการเกิดเช่นเดีย กับ

240
ภา ะ impingement tendinitis ท�าใ ้เกิดการขัด ีข ง
เ ้นเ ็น LHBB และ coracoacromial arch จนเ ้นเ ็น
LHBB มีการฉีดขาด กจากกัน(37)
รูปที่ 7 แสดงการฉีกขาดของเส้นเอ็น LHBB ส่งผลให้เกิดภาวะ
popeye deformity
กำรวินิจฉัยภำวะบำดเจ็บของเ ้นเอ็น LHBB
การซักประ ัติผู้ป่ ยที่มีภา ะบาดเจ็บข งเ ้นเ ็น
LHBB จะมี าการป ด ั ไ ล่ดา้ น น้าแบบค่ ยเป็นค่ ยไป
ต่ มา าการป ดมากขึ้ น ร่ มกั บ มี ก ารลดลงข งค าม
ามารถในการท�างานข ง ั ไ ล่ โดยเฉพาะ ย่างยิง่ ในการ
ท�างานที่ต้ งยกแขนเ นื ีร ะ และ าจมี าการป ด
บริเ ณ bicipital groove ร้า ลงมาที่ข้ กด้าน น้าตาม
แน การเกาะข งกล้ามเนื้ biceps ค รซักประ ตั เิ กีย่ กับ
การใช้งานเนื่ งจากภา ะนีพ้ บได้เป็นประจ�าในกลุม่ นักกี า
ทีม่ กี ารใช้ ั ไ ล่มากๆ เช่น บา เกตบ ล ลเลย์บ ล รื
กี าที่ใช้ ั ไ ล่ในการข ้าง ร มถึงการท�างานเ นื ีร ะ
เป็นเ ลานานๆ ในกรณีทเี่ น้ เ น็ LHBB ไม่มนั่ คง าจมีเ ยี ง
ดังบริเ ณด้าน น้าไ ล่เมื่ มีการขยับ ั ไ ล่ รื เมื่ มีการ
ฉีกขาดผู้ป่ ย าจได้ยินเ ียงดังจากบริเ ณด้าน น้าข ง
ั ไ ล่และเกิดก้ นบ มทันทีบริเ ณแขนด้านล่าง (popeye
deformity) ร่ มกับ าการป ดมากและมีเลื ด กใต้
ผิ นังเกิดขึ้นบริเ ณแขนด้าน น้า
การตร จร่างกายโดยการคล�าพบจุดกดเจ็บบริเ ณ
ด้าน น้า ั ไ ล่ (bicipital groove) ตร จ Yergason
รื Speed’s test ใ ้ผลบ กโดยจะมี าการเจ็บบริเ ณ
bicitpital groove ร่ มด้ ยเ ลาตร จ รื ท�าการตร จ
O’ Brien test ใ ้ผลบ กในกรณีที่มีการฉีกขาดบริเ ณ
จุดยึดเกาะข งเ ้นเ ็น LHBB ที่กระดูก glenoid (SLAP
lesion) ตร จพบก้ นกล้ามเนื้ ดเกร็งบริเ ณ ่ นล่าง
เ นื ข้ ก (popeye deformity) แ ดงถึงการฉีกขาด
ข งเ ้นเ ็น LHBB
ในกรณีที่การ ินิจฉัยไม่แน่ชัดเรื่ ง าเ ตุข งการ
241
ป ด ั ไ ล่ าจพิจารณาถ่ายภาพทางรัง ีเพื่ ดูลัก ณะ
กระดูกและ ั ไ ล่ ในกรณีที่ ง ยั า่ มีการฉีกขาดข งเ น้ เ น็
ื่นๆ ร่ มด้ ยใ ้พิจารณา ่งตร จทางคลื่นแม่เ ล็กไฟฟ้า
(MRI) ซึง่ ามารถบ กพยาธิภาพข งเนื้ เยื่ ภายใน ั ไ ล่
ได้เป็น ย่างดี
กำรรัก ำ แบ่งเป็น 2 ประเภท
1. กำรรัก ำแบบอนุรัก ์
เป็นการรัก า ลัก �า รับผู้ป่ ยที่มกี ารบาดเจ็บข ง
เ ้นเ ็น LHBB แบบปฐมภูมิและเป็นการรัก า ันดับแรก
า� รับ าเ ตุ ื่นข งการบาดเจ็บ การรัก าประก บด้ ย
การปรับเปลีย่ นพฤติกรรม รื กิจกรรมข งผูป้ ่ ย การใ ย้ า
ลดการ ักเ บชนิดไม่ใช่ เตียร ยด์ (NSAIDs) ประคบเย็น
ร่ มกับการ กก�าลังกายแบบค่ ยเป็นค่ ยไปเพื่ ร้าง
ค ามแข็งแรงข งเ ้นเ ็น LHBB การฉีด เตียร ยด์เพื่ ลด
การ ักเ บในบริเ ณเ ้นเ ็น LHBB และเยื่ ุ้มเ ้นเ ็น
(biceps tendon shealth) เป็นการรัก าที่ได้ผล(40) แต่
ไม่ค รฉีดเกิน 2-3 ครั้ง เนื่ งจาก าจท�าใ ้เกิดการฉีดขาด
ข งเ ้นเ ็น LHBB ได้ การฉีดแต่ละครั้งผู้ป่ ยค รมี าการ
ดีขนึ้ ย่างน้ ย 2-3 เดื น ถ้าผูป้ ่ ยกลับมาเป็นซ�า้ จึงพิจารณา
ฉีดซ�้า ในกรณีที่ผู้ป่ ยไม่รู้ ึก ่ามี าการดีขึ้น รื ดีขึ้นเพียง
ระยะ ั้นๆ ประมาณ 2-3 ัน รื ดีขึ้นไม่ถึง ัปดา ์แล้
กลับมาป ดเ มื นเดิมแ ดง า่ การฉีด เตียร ยด์ใ ผ้ ลการ
รัก าที่ไม่ดี จึงไม่ค รฉีดซ�้าและต้ งค้น า าเ ตุ ื่นๆ ที่
ท�าใ ้ผู้ป่ ยเจ็บบริเ ณเ ้นเ ็น LHBB เช่น การฉีกขาดข ง
เ น้ เ น็ rotator cuff รื มีการติดขัดข งเ น้ เ น็ ใต้กระดูก
acromion (subacromion impingement) เป็นต้น
มีการ กึ าพบ า่ ในกรณีทมี่ กี ารฉีกขาดข งเ น้ เ น็
LHBB จะมีการ ่ นก�าลังข งการ งายฝ่ามื (supination)
ร้ ยละ 0-20 และ าจมีการ ญ ู เ ยี ก�าลังการเกร็งง ข้ ก
ร้ ยละ 23 ย่างไรก็ตาม การฉีกขาดข งเ ้นเ ็นไม่ก่ ใ ้
เกิดการเ ีย มรรถภาพการท�างานข ง ั ไ ล่และข้ ก
ย่างมีนัย �าคัญ ในกรณีผู้ป่ ย ัยกลางคน รื ูง ายุใ ้
รัก าด้ ย ธิ ี นุรกั โ์ ดยไม่จา� เป็นต้ งท�าการผ่าตัดซ่ มแซม
เ ้นเ ็น LHBB ่ นการผ่าตัดซ่ มแซมท�าในกรณีที่ผู้ป่ ย
มีค ามเจ็บป ด รื มี าการตะคริ ที่บริเ ณกล้ามเนื้
biceps ที่ไม่ดีขึ้น ลังจากใ ้การรัก าด้ ย ิธี นุรัก ์ และ
ผ่าตัดรัก าในผูป้ ่ ย ายุน้ ย ผูป้ ่ ยทีม่ คี ามจ�าเป็นต้ งใช้งาน
ั ไ ล่มากๆ รื การ ่ นก�าลังเพียงเล็กน้ ยข งข้ ก
รื ั ไ ล่ ่งผลกับงาน รื กิจ ัตรประจ�า ันข งผู้ป่ ย
ย่างมีนยั า� คัญ เช่น กลุม่ นักกี าทีใ่ ช้ ั ไ ล่มากๆ เป็นต้น
Orthopeadic Disease
Common shoulder problems
2. กำรผ่ำตัด
การผ่าตัดประก บด้ ย การผ่าตัดซ่ มแซม การผ่าตัด
ตกแต่งเ ้นเ ็นน�า ่ นที่ไม่ดี รื ฉีกขาด กบาง ่ น (de-
bridement) การผ่าตัดเ ้นเ ็น ่ นที่ไม่ดี กแล้ เปลี่ยน
ต�าแ น่งยึดเกาะข งเ ้นเ ็น (tenodesis) รื การตัดเ ้น
เ น็ กโดยไม่ต้ งยึดกับกระดูก (tenotomy) ปัจจัยทีต่ ้ ง
ค�านึงถึงในการเลื กการรัก า ได้แก่ ายุ ลัก ณะการท�างาน
มื ข้างทีถ่ นัด าชีพ และค ามคาด งั ข งผูป้ ่ ย การผ่าตัด
ซ่ มแซมจะท�าในกรณีที่เป็นการฉีกขาดในผู้ป่ ย ายุน้ ย
และมีค ามต้ งการในการใช้แขนมาก ร มถึงต�าแ น่งที่
ฉีกขาด ยู่บริเ ณร ยต่ ข งเ ้นเ ็น LHBB กับกล้ามเนื้
biceps ากมีการฉีกขาดในต�าแ น่ง ่ นต้นข งเ ้นเ ็น
LHBB ในผูป้ ่ ย ายุน้ ยใ ท้ า� การรัก าด้ ย ธิ เี ปลีย่ นจุดยึด
เกาะข งเ น้ เ น็ เป็นบริเ ณกระดูกแขน ่ นต้น (tenodesis)
การผ่าตัดตกแต่งเ ้นเ ็น LHBB และตัด ่ นที่ไม่ดี
ก (debridement) แนะน�าใ ้ทา� ในกรณีที่มีการฉีกขาด
ข งเ ้นเ ็นน้ ยก ่าร้ ยละ 25-50(41) และจากการตร จ
พบ ่าการฉีกขาดบริเ ณนี้เป็น าเ ตุข ง าการป ดข ง
ผูป้ ่ ย ย่างชัดเจน แต่ ากการตร จพบ า่ าการข งผูป้ ่ ย
ไม่เฉพาะเจาะจงต่ ต�าแ น่งทีม่ กี ารปริ รื แตกข งเ น้ เ น็
LHBB ในบริเ ณที่ตร จพบ ร มถึงมีการบาดเจ็บ รื พบ
ร ยโรคในบริเ ณ นื่ ข งเ น้ เ น็ LHBB ใ ท้ า� การรัก าด้ ย
การเปลี่ยนจุดยึดเกาะข งเ ้นเ ็น รื ท�าการตัดเ ้นเ ็น
LHBB
การผ่ า ตั ด เพื่ ตั ด เ ้ น เ ็ น LHBB (tenotomy)
เป็นการตัดเ น้ เ น็ LHBB กจากจุดเกาะทีบ่ ริเ ณ ่ นบน
ข งเบ้า ั ไ ล่ (superior labrum)(42) และใ ้เ ้นเ ็น
ดผ่าน bicipital groove ไปยังบริเ ณต้นแขน ค รแนะน�า
ผูป้ ่ ยก่ นผ่าตัด า่ ลังผ่าตัดจะเกิดก้ นกล้ามเนื้ แข็งเกร็ง
บริ เ ณด้ า น น้ า ข งต้ น แขนเ นื ข้ ก (popeye
deformity) และ าจมี าการตะคริ รื เจ็บป ดได้ที่
บริเ ณก้ น ก้ นนีจ้ ะลดขนาดลงร มถึงเจ็บป ดลดลงตาม
เ ลาซึ่ง ่ นใ ญ่จะกลับ ู่ภา ะปกติประมาณ 2-5 ปี การ
ผ่าตัดนี้ าจ ง่ ผลใ ข้ ้ ก ่ นแรงและแรงในการบิด มุน
มื ลดลงเล็กน้ ยแต่ไม่รบก นในการใช้ชี ิตประจ�า ัน(43)
การผ่าตัดเปลีย่ นจุดเกาะเ น้ เ น็ LHBB (tenodesis)
เป็นการตัดเ ้นเ ็น LHBB แล้ น�า ่ นปลายข งเ ้นเ ็น
LHBB ที่ตัดยึดกลับไปยังกระดูกแขน ่ นต้น (proximal
humerus) ซึ่งการรัก าชนิดนี้ ามารถท�าการผ่าตัดผ่าน
กล้ ง (arthroscopic surgery) รื ผ่าตัดด้ ยการเปิดแผล
จุดเชื่ มต่ ข งเ ้นเ ็นกับกระดูกแขน ่ นต้นมีได้ ลาย
242
ต�าแ น่ง คื บริเ ณเ นื ต่ bicipital groove บริเ ณ
ต�าแ น่งข ง bicipital groove รื ต�า่ ก า่ bicipital groove
ซึ่งการยึดเ ้นเ ็นเข้ากับกระดูก ามารถท�าได้ ลาย ิธี เช่น
การผูกติดกับเนื้ เยื่ บริเ ณนัน้ ๆ (soft tissue tenodesis)
การใช้ ม ฝังกระดูกแล้ น�าเ น้ เ น็ มาผูกติดกับ ม (suture
anchor fixation) รื การใ ่ กรูบริเ ณกระดูกแขน
(humerus) แล้ น� า เ ้ น เ ็ น มาผู ก ติ ด กั บ กรู เป็ น ต้ น
ผลการ กึ าพบ า่ การเชื่ มเ น้ เ น็ เข้ากับกระดูก humerus
บริเ ณ ่ นปลาย รื ต�า่ ก า่ bicipital groove จะมี าการ
ป ด ลังผ่าตัด และประ บกับภา ะล้มเ ล ข งการผ่าตัด
ต�่าก ่าต�าแ น่ง ื่นๆ การผ่าตัดชนิดนี้เมื่ เปรียบเทียบกับ
การผ่าตัดเ ้นเ ็น LHBB เพียง ย่างเดีย พบ ่ามีค่าใช้จ่าย
ในการผ่าตัดมากก า่ และผลการรัก าทัง้ 2 ชนิด ในผู้ งู ายุ
ไม่พบค ามแตกต่างกันทัง้ ในแง่การลด าการป ด รื ค าม
ยงามข งต้นแขนเมื่ เ ลาผ่านไป 2 ปี ลังการรัก า
ย่างไรก็ตามการยึดเ ้นเ ็นกลับไปยังกระดูกแขน ่ นต้น
พบ า่ มีค ามแข็งแรงข งเ น้ เ น็ LHBB มากก า่ การตัดทิง้
และลด าการตะคริ ข งกล้ามเนื้ biceps ร มถึงมีค าม
ยงามข งต้นแขนมากก า่ ดังนัน้ การตัดเ น้ เ น็ LHBB นัน้
เ มาะ มกับผูป้ ่ ย งู ายุทไี่ ม่ต้ งการก�าลังในการใช้แขนมาก
่ นการผ่าตัดยึดเ ้นเ ็น LHBB ลังจากตัดไปแล้ เ มาะ
กับผูป้ ่ ยที่ ายุน้ ย มีกจิ กรรมทีใ่ ช้แขนและไ ล่มากร มถึง
มีค ามตระ นักถึงค าม ยงามข งต้นแขน รื กลุม่ าชีพ
ที่ต้ ง กแรง รื ใช้ก�าลังบริเ ณข้ กและแขน(39)
น กเ นื จากการรัก าทีเ่ น้ เ น็ LHBB แล้ ถ้าการ
กั เ บ รื ฉีกขาดข งเ น้ เ น็ LHBB มาจาก าเ ตุ นื่ เช่น
การกดทับข งกระดูก acromion กับเ ้นเ ็น LHBB
(subacromion impingement) รื การกดทับข งกระดูก
coracoid (subcoracoid impingement) ค รรัก าด้ ย
การผ่าตัดเพื่ เ ากระดูกทีท่ า� การกดทับเ น้ เ น็ LHBB ก
ร่ มกับการรัก าเ ้นเ ็น LHBB าก าการบาดเจ็บข ง
เ ้นเ ็น LHBB นั้นเป็นผลจากการฉีกขาดข ง labrum
ด้านบนข ง glenoid ที่เรียก ่า superior to posterior
labrum tear (SLAP lesion)(44) แนะน�าใ ท้ า� การซ่ มแซม
labrum ่ นที่ฉีกขาด รื ท�าการตัดเ ้นเ ็น LHBB แล้
น�า ่ นปลายไปยึดกลับกับกระดูก humerus (biceps
tenodesis) การรัก าทัง้ งแบบใ ผ้ ลการรัก าทีด่ ี ขึน้ ยู่
กับแพทย์ทที่ า� การรัก า า่ จะเลื กแบบใด ในกรณีทบี่ ริเ ณ
bicipital groove มีกระดูกง กแล้ ไปขัดกับเ น้ เ น็ LHBB
ก็แนะน�าใ ท้ า� การตัดเ น้ เ น็ LHBB รื ท�าการตัดเ น้ เ น็
แล้ เชื่ มต่ กลับกับกระดูกแขน ่ นต้น ในต�าแ น่งต�า่ ก า่
bicipital groove มากก ่าการตัดกระดูกที่ง กในบริเ ณ
bicipital groove เนื่ งจากท�าการผ่าตัดได้ยากและ าจ
ท�าใ ้เ ้นเ ็น LHBB ได้รับบาดเจ็บมากขึ้น กรณีที่มีการ
ฉีกขาดข งเ ้นเ ็น ั ไ ล่ (rotator cuff tear) ใ ้ผ่าตัด
ซ่ มแซมเ น้ เ น็ rotator cuff ถ้าพบ า่ เ น้ เ น็ LHBB เป็น
าเ ตุข ง าการป ดไ ล่ร่ มด้ ยใ ้พิจารณาตัดเ ้นเ ็น
LHBB ร่ มด้ ย ถ้าเ น้ เ น็ LHBB มีลกั ณะปกติเมื่ ท�าการ
ผ่าตัดผ่านกล้ งร มถึงผู้ป่ ยไม่มี าการและ าการแ ดง
จากการตร จร่างกาย และมีค ามจ�าเป็นต้ งใช้เ ้นเ ็น
LHBB เพื่ ใ ้ค ามมั่นคงข ง ั ไ ล่ทางด้าน น้าแนะน�า
ใ ้เก็บรัก าเ ้นเ ็น LHBB โดยท�าการผ่าตัดรัก าเฉพาะ
เ ้นเ ็น ั ไ ล่ (rotator cuff) ไม่ตัดเ ้นเ ็น LHBB
รุป
เมื่ ง ัยภา ะการบาดเจ็บข งเ ้นเ ็น LHBB จาก
การซักประ ัติและตร จร่างกาย ใ ้ า าเ ตุการบาดเจ็บ
่าเป็นแบบปฐมภูมิ รื ทุติยภูมิ และเริ่มต้นใ ้การรัก า
แบบ นุรกั เ์ ป็น นั ดับแรก การรัก าต้ งปรับใ เ้ มาะ ม
กับผู้ป่ ยในแต่ละคนเนื่ งจากมีปัจจัย ลาย ลายที่ท�าใ ้
เกิดการบาดเจ็บ ถ้าการรัก าด้ ย ิธี นุรัก ์ไม่ดีขึ้นจึง
ท�าการผ่าตัด ในกรณีทเี่ ป็นการบาดเจ็บ LHBB แบบทุตยิ ภูมิ
ต้ งท�าการตร จร่างกาย รื ง่ ตร จ นิ จิ ฉัยเพิม่ เติมเพื่ า
าเ ตุ ถ้าต้ งท�าการผ่าตัดใ ร้ กั าการบาดเจ็บข ง LHBB
ร่ มด้ ยซึ่งการผ่าตัดในผู้ป่ ย ายุน้ ย มีกิจกรรมมากและ
ต้ งใช้ก�าลัง ั ไ ล่ ข้ กและแขนมากแนะน�าใ ้ท�าการ
ผ่าตัดเ ้นเ ็น LHBB แล้ น�า ่ นปลายไปเชื่ มกับกระดูก
humurus ในผู้ป่ ย ูง ายุ มีค ามจ�าเป็นในการใช้ก�าลัง
ไ ล่น้ ยแนะน�าใ ท้ า� การตัดเ น้ เ น็ LHBB เพียง ย่างเดีย
โดยไม่ต้ งท�าการเชื่ มต่ เ ้นเ ็น
ภำวะเ ้นเอ็นอักเ บจำกแคลเซียมเกำะบริเวณ ัวไ ล่
(calcific tendinitis)
_
ภา ะเ ้นเ ็น ักเ บจากการเกาะตั ข งแคลเซียม
ามารถพบภายในเนื้ เยื่ ข งเ น้ เ น็ ต่างๆ ั ไ ล่พบได้มาก
บริเ ณเ ้นเ ็นที่ค บคุมการท�างานข ง ั ไ ล่ (rotator
cuff) น กจากนี้ยังพบแคลเซียม ะ มในต�าแ น่งเ ้นเ ็น
ที่ยึดเกาะกับกระดูก เช่น จุดเกาะข งเ ็นร้ ย ายบริเ ณ
้นเท้า เ ้นเ ็นด้าน ลังข้ ก บริเ ณใกล้ปุ่มกระดูก
ะโพกด้านน ก (greater trochanter) ที่เป็นจุดเกาะข ง
กล้ามเนื้ ะโพก (gluteus medius และ gluteus minimus)
และพบได้ที่ข้ เข่าบริเ ณจุดเกาะข งเ ้นเ ็น ะบ้า
243
แคลเซีย มเกาะบริ เ ณ ั ไ ล่พ บได้ ม ากช่ ง ายุ
40-60 ปี พบในเพ ญิงมากก า่ เพ ชาย ไม่จา� เพาะเจาะจง
กับคนที่ใช้งาน ั ไ ล่มากๆ เช่น กลุ่มนักกี า รื กลุ่มที่ใช้
แรงงานพบใน ดั ่ นทีพ่ ๆ กับกลุม่ คนทั่ ไป(45) พบใน ั ไ ล่
ข้างถนัดมากก า่ ข้างไม่ถนัดเล็กน้ ยและ ามารถเกิดขึน้ ได้
ทั้ง 2 ข้าง ามารถตร จพบแคลเซียมเกาะบริเ ณเ ้นเ ็น
ั ไ ล่ในคนปกติทไี่ ม่มี าการได้ร้ ยละ 7.5 แต่ในกลุม่ ผูป้ ่ ย
ที่มี าการป ด ั ไ ล่พบแคลเซียมเกาะบริเ ณเ ้นเ ็น
ได้ร้ ยละ 6.5 ภายในเ น้ เ น็ มีการ ะ มข งผลึกแคลเซียม
(hydroxy apatite) เ น้ เ น็ ทีพ่ บบ่ ยคื เ น็ ั ไ ล่ดา้ นบน
(supraspinatus และ infraspinatus) เกิดภา ะนีใ้ นเ น้ เ น็
supraspinatus ร้ ยละ 51 ในบริเ ณ ื่นร บ ั ไ ล่ เช่น
เ น้ เ น็ ด้าน น้าและด้าน ลัง ั ไ ล่ (subscapularis และ
teres minor) และเ ้นเ ็น long head biceps าจพบ
ได้เช่นกัน
การ ึก าพบการ ะ มข งแคลเซียมเกิดจากค าม
เ ื่ ม ภาพข งเ น้ เ น็ ท�าใ เ้ ซลล์ภายในเ น้ เ น็ ร้าง าร
บางชนิ ด กระตุ ้ น ใ ้ เ กิ ด การ ะ มข งแคลเซี ย มภายใน
เ ้นเ ็น น กจากนี้ าจเกิดจากเ ้นเ ็นขาดเลื ดท�าใ ้
เ ้นเ ็นตายและเกิดแคลเซียมเกาะในบริเ ณเ ล่านั้น(46)
รื าจเกิดจากภา ะค ามเจ็บป่ ย ื่น เช่น โรคไทร ยด์
โรคเบา าน และ ภา ะทางพันธุกรรม เป็นต้น โดย าเ ตุ
เกิดจากการเปลี่ยนแปลงข ง tenocyte กลายไปเป็น
chondrocyte และมีการกระตุ้น ใ ้เกิดการ ะ มข ง
แคลเซียมภายในเ ้นเ ็น
แคลเซียมเกาะบริเ ณ ั ไ ล่แบ่งเป็น 3 ระยะ โดย
แบ่งจาก าการข งโรค ลัก ณะที่พบทางภาพรัง ี และ
ลัก ณะข งเนื้ เยื่
1. ระยะการ ร้างแคลเซียม (pre-calcification
stage) ระยะนีพ้ บการ ะ มข งผลึกแคลเซียมภายในเซลล์
ข งเนื้ เยื่ และร มตั กันมากขึ้นและค่ ยๆ ะ มจนเริ่ม
เ ็นเป็นจุดแคลเซียมภายในเ ้นเ ็น ซึ่งไม่ก่ ใ ้เกิด าการ
ป ดกับผู้ป่ ย
2. ระยะพัก (calcific stage, resting stage) ระยะนี้
มีการขับแคลเซียม กจากเซลล์และร มตั เกิดเป็นก้ น
แคลเซียมภายในเ ้นเ ็น ต่ มามีการ ร้างพังผืดคลุมร บ
ก้ นแคลเซียม ซึง่ ในระยะนี้ ากท�าการผ่าตัดเข้าไปในบริเ ณ
ก้ นแคลเซียมจะพบ ่าก้ นแคลเซียมภายในเ ้นเ ็นมี
ลัก ณะคล้ายผงช ล์ก ในช่ งนี้ าจมีระยะเ ลานานเป็นปี
ผู้ป่ ย าจมี าการป ดเ ลาขยับโดยเฉพาะเ ลากางแขน
เป็นๆ ายๆ เนื่ งจากก้ นแคลเซียม าจไปขัดกับกระดูก
Orthopeadic Disease
Common shoulder problems

acromion ที่ ยู่เ นื เ ้นเ ็น supraspinatus รื

infraspinatus ภาพรัง ีบริเ ณ ั ไ ล่พบก้ นแคลเซียม
บริเ ณเ น้ เ น็ ได้ชดั เจน การ กึ าด้ ยเครื่ ง ลั ตร้าซา น์
จะพบเงาชัดเจนบริเ ณก้ นแคลเซียม โดยทั่ ไปผู้ป่ ยไม่มี
าการ แต่ถ้าก้ นแคลเซียมมีขนาดใ ญ่บริเ ณเ ้นเ ็น
supraspinatus รื infraspinatus าจก่ ใ ้เกิด าการ
ป ด ั ไ ล่ได้มาก นั เป็นผลมาจากแคลเซียม ะ มภายใน
เ ้นเ ็นท�าใ ้เ ้นเ ็นมีขนาดใ ญ่มากขึ้นจนเกิดการกด
รื การขั ด ข งเ ้ น เ ็ น ภายในช่ ง ่ า งเ นื ั ไ ล่
(subacromion space) กับกระดูก acromion รื
ช่ ง า่ งบริเ ณด้าน น้า ั ไ ล่ (subcoracoid space) กับ
กระดูก coracoid ท�าใ ้เกิด าการ ักเ บข งเ ้นเ ็นและ
เยื่ ุ้มเ ้นเ ็น (bursa) ในบริเ ณดังกล่า และก่ ใ ้เกิด A
าการป ดบริเ ณ ั ไ ล่ข งผู้ป่ ย
3. ระยะแคลเซียมละลายและดูดซึม (resorptive
stage) ระยะนี้มีการเปลี่ยนลัก ณะข งเนื้ เยื่ ที่ ยู่ ร บ
ก้ นแคลเซียมเป็นผนังบางๆ และมีการเชื่ มต่ กับ ล ด
เลื ดร บๆ ก้ นแคลเซียม มีการท�าลายแคลเซียมโดยกลุ่ม
เซลล์ macrophages และ giant cells ปัจจุบนั ไม่พบปัจจัย
ที่กระตุ้นท�าใ ้เกิดภา ะนี้ ถ้าท�าการผ่าตัดพบแคลเซียม
ภายในเ ้นเ ็นมีลัก ณะคล้ายยา ีฟัน ในระยะนี้ผู้ป่ ย
จะมี าการป ดมากขึ้นทันทีทันใดเนื่ งจากมีการแตกข ง
ถุ ง ุ ้ ม แคลเซี ย มภายในเ ้ น เ ็ น และมี ก ารกระจายข ง
แคลเซียมก่ ใ ้เกิดการ ักเ บบริเ ณเนื้ เยื่ ร บๆ เช่น
เ ้นเ ็น กระดูก ร มถึงเนื้ เยื่ ที่ ยู่บริเ ณช่ ง ่างเ นื B
เ ้นเ ็น (subacromial bursa) บางครั้งผู้ป่ ยไม่ ามารถ รูปที่ 8 แสดงลักษณะของก้อนแคลเซียมในระยะพั ก (A)
ขยับไ ล่ได้ าจป ดมากจนน นไม่ ลับร มถึง าจมีไข้ตา�่ ๆ และระยะละลายและดูดซึม (B)

ร่ มด้ ย โดยทั่ ไป าการป ดมากจะคง ยูป่ ระมาณ 2 ปั ดา ์

ลังจากนั้น าการป ดจะดีขึ้นตามล�าดับ ภาพรัง ีพบ
ข บเขตข งก้ นแคลเซียมไม่ชดั เจน การตร จ ลั ตราซา น์
อำกำรแ ดง
0
ผู้ป่ ยมาพบแพทย์ด้ ย าการป ด ั ไ ล่มากทันที
ทันใดโดยไม่มีประ ัติ ื่นน�ามาก่ น เช่น ุบัติเ ตุบริเ ณ
_

จะไม่พบเงาข งก้ นแคลเซียม รื าจเ ็นบ้างเล็กน้ ย ั ไ ล่ รื ยกข ง นัก าการป ดมากท�าใ ้ผู้ป่ ยขยับ
ไม่ชดั เจน ากมีการเจาะบริเ ณก้ นแคลเซียมจะมีลกั ณะ แขนไม่ได้ น นไม่ ลับ ทานยาแก้ป ด าการดีขึ้นเล็กน้ ย
่ นนุม่ คล้ายๆ โคลน ลังจากทีม่ กี ารดูดซึมแคลเซียมล�าดับ รื าจไม่ดีขึ้น ไม่มีไข้ ูง นา ั่น ผู้ป่ ยจะป ดบริเ ณ
ต่ ไปจะมีการ ร้างและซ่ มแซมบริเ ณภายในเ น้ เ น็ ด้ ย ด้าน น้าใกล้กับเ ้นเ ็น biceps รื ป ดด้าน ลังบริเ ณ

เซลล์ fibroblast มี ล ดเลื ดใ ม่เข้ามา ล่ เลี้ยงและ
ซ่ มแซมจนกลายเป็นเ ้นเ ็นที่มีคุณ มบัติดังเดิม
z-e~nnn.ee
กระดูก ะบัก และ าจมีการเกร็งตั ข งกล้ามเนื้ trapezius
รื rhomboids ร่ มด้ ย าการแ ดงเ ล่านี้จะปรากฏ
เมื่ เริ่มมีการละลายข งก้ นแคลเซียมภายในเ ้นเ ็น แต่
ากผู้ป่ ยมาด้ ย าการ ั ไ ล่ติดและมีการเจ็บบริเ ณ
ั ไ ล่ เ มื่ มี ก ารเคลื่ นไ บางต� า แ น่ ง าจเกิ ด จาก
แคลเซียมในเ ้นเ ็นระยะที่ งก่ ใ ้เกิดการติดขัดข ง
เ น้ เ น็ กับกระดูกข้างเคียง รื ากไม่ ามารถเคลื่ นไ

244
 ั ไ ล่ได้ร่ มกับมีไข้ ูง นา ั่น ไ ล่บ มแดง ต้ งนึกถึง
ภา ะติดเชื้ ภายใน ั ไ ล่ซึ่งต้ งท�าการตร จ ินิจฉัยเพิ่ม
เติมเพื่ แยกโรคซึ่งท�าได้จากการตร จเลื ด รื การถ่าย
ภาพรัง ีร่ มด้ ย

กำรตรวจทำงรัง ี
มีการตร จถ่ายภาพรัง ี (x-ray) การตร จด้ ยคลื่น
เ ียง (ultrasound) และการตร จด้ ยคลื่นแม่เ ล็กไฟฟ้า
(MRI) เพื่ ช่ ยในการ ินิจฉัยและจ�าแนกภา ะข งโรค
ภาพรัง ีที่ค ร ่งตร จคื การถ่ายภาพจากด้าน น้าขณะ
มุนแขนเข้า าล�าตั และ มุนแขน กน กล�าตั (anterior-
posterior internal-external rotation view) ถ้ามี
แคลเซียมภายในภาพรัง บี ริเ ณเ น้ เ น็ rotator cuff และ
มีการขยับเปลี่ยนต�าแ น่งเงาข งก้ นแคลเซียมเมื่ มีการ A
มุนมื แ ดง ่ามีก้ นแคลเซียมภายในเ ้นเ ็น rotator
cuff จริงและมีการเคลื่ นข งก้ นแคลเซียมตามการ มุน
ข งแขน และค รถ่ายภาพจากด้านข้าง trans-scapular Y
view รื supraspinatus outlet view เพื่ ดูประก บ
กับภาพถ่ายทางด้าน น้า ่าต�าแ น่งข งก้ นแคลเซียม ยู่
ภายในเ น้ เ น็ rotator cuff จริง และ ากผูป้ ่ ยไม่ป ดเกินไป
ค ร ่งภาพถ่ายจากด้านล่างบริเ ณรักแร้ (trans-axillary
view) ท�าใ ้ ามารถเ น็ ก้ นแคลเซียมทีเ่ กาะบริเ ณเ น้ เ น็
subscapularis และเ ้นเ ็น biceps ได้ชัดเจนขึ้น ในกรณี
ที่เ ็นก้ นไม่ชัดเจน ามารถ ่งตร จทางคลื่นเ ียง (ultra-
sound) ร่ มด้ ย การตร จทางคลื่นเ ียง ามารถ ินิจฉัย
แยกโรค นื่ เช่น การติดเชื้ รื ภา ะเ น้ เ น็ ั ไ ล่ฉกี ขาด
กรณีที่ ง ยั ภา ะ นื่ ๆ เช่น เ น้ เ น็ ั ไ ล่ฉกี ขาด การบาดเจ็บ
ข งเ ้นเ ็น long head biceps รื การติดเชื้ ภายใน
ั ไ ล่ การ ่งตร จทางคลื่นแม่เ ล็กไฟฟ้า (MRI) ามารถ B
ใ ้รายละเ ียดเพื่ ช่ ยใ ้การ ินิจฉัยดีขึ้นและ ามารถ าง รูปที่ 9 ภาพถ่ายคลืน ่ แม่เหล็กไฟฟ้าพบแคลเซียมเกาะบริเวณ
แน ทางการรัก าผู้ป่ ยได้ ย่างถูกต้ งเ มาะ ม เส้นเอ็น subscapularis
A. ภาพถ่ายคลืน ่ แม่เหล็กไฟฟ้า ชนิด T1 เห็นก้อนเงาของ
calcium ภายในเส้นเอ็น subscapularis
B. ภาพถ่ายคลืน่ แม่เหล็กไฟฟ้า ชนิด T2 เห็นก้อนเงาของ
calcium ภายในเส้นเอ็น subscapularis ได้ชัดเจนขึน ้

245
Orthopeadic Disease
Common shoulder problems

A B C
รูปที่ 10 ภาพถ่ายคลืน ่ แม่เหล็กไฟฟ้าพบแคลเซียมเกาะบริเวณเส้นเอ็น supraspinatus
A. ภาพถ่ายคลืน ่ แม่เหล็กไฟฟ้าชนิด T1 จากด้านข้างลําตัวของผู้ป่วย (sagittal view) เห็นเงาดําของก้อน calcium บริเวณเส้นเอ็น
supraspinatus
B. ภาพถ่ายคลืน ่ แม่เหล็กไฟฟ้าชนิด T2 จากด้านหน้าของผูป ้ ว่ ย (coronal vies) เห็นเงาดําของก้อนแคลเซียมบริเวณเส้นเอ็น supraspinatus
C. ภาพถ่ายคลืน่ แม่เหล็กไฟฟ้าชนิด T2 จากด้านหน้าของผูป ้ ว่ ย (coronal vies) เห็นเงาดําของก้อนแคลเซียมบริเวณเส้นเอ็น supraspinatus
ชัดเจนขึน ้

กำรรัก ำ ร่ มกับการท�ากายภาพ พบ ่าผลการรัก าดีทั้งในแง่ข ง

โดยทั่ ไปการด�าเนินโรคข งภา ะแคลเซียมเกาะใน
เ ้นเ ็น ามารถ ายเ งได้ด้ ยการรัก า ิธี นุรัก ์ ผู้ป่ ย
ที่มีการด�าเนินโรค ยู่ในช่ งการ ร้างข งแคลเซียม รื
ในระยะพักแล้ รัก าด้ ย ิธี นุรัก ์ไม่ประ บผล �าเร็จ
และมี าการจนรบก น กิจ ัตรประจ�า ัน รื ไม่ ามารถ
ด�าเนินชี ิตได้ตามปกติ มีค ามจ�าเป็นต้ งใช้การรัก าด้ ย
ิธีผ่าตัด เพื่ น�าแคลเซียม กจากเ ้นเ ็น แต่ ากผู้ป่ ย
มี าการแ ดงทาง ั ไ ล่ และ ยู่ในระยะที่แคลเซียมก�าลัง
ลายตั พบ า่ าการข งผูป้ ่ ยมีค าม มั พันธ์กบั การ ลาย
ข งแคลเซียม ดังนั้นในระยะนี้ค รท�าการรัก าเพื่ ช่ ยใ ้
เกิดการ ลายตั ข งแคลเซียมโดยเริ่มจากการรัก าแบบ
นุรัก ์เป็นล�าดับแรก
กำรรัก ำด้วยวิธีอนุรัก ์
1. การเ นี่ย น�าใ ้เกิดการเคลื่ นข งประจุไฟฟ้า
(iontophoresis)
จากค ามรู้พื้นฐาน ่าผลึกแคลเซียมไม่ละลายในน�้า
แต่ละลายในกรด ดังนั้นการเ นี่ย น�าท�าใ ้เกิดการเคลื่ น
ข งประจุไฟฟ้าเป็นการกระตุน้ ใ ม้ กี าร ลายข งแคลเซียม
ได้เร็ ขึน้ ธิ นี ใี้ ช้ไฟฟ้าพลังงานต�า่ (acetic acid iontophoresis)
ทะลุทะล งประจุไฟฟ้าผ่านเข้าไปในเนื้ เยื่ การรัก าชนิดนี้
เป็นการเคลื่ นประจุไฟฟ้าผ่านบริเ ณผิ นังโดยเฉพาะ
ในบริเ ณทีเ่ ป็นรูขมุ ขนและต่ มเ งื่ โดยใช้ไฟฟ้ากระแ ตรง
ท�าใ เ้ กิดการเคลื่ นไ ข งประจุขั้ เดีย กันกับขั้ ที่ างไ ้
บริเ ณผิ นัง เดินทางไปยังฝัง่ ตรงข้ามทีม่ ปี ระจุตรงกันข้าม
าการผูป้ ่ ยและภาพรัง ี เมื่ เปรียบเทียบกับผูป้ ่ ยทีไ่ ด้รบั
การรัก าด้ ยการกายภาพเพียง ย่างเดีย พบ า่ ขนาดและ
ค าม นาแน่นข งแคลเซียมมีปริมาณลดลงจากภาพรัง ี
การรัก าชนิดนีเ้ มาะ มกับผูป้ ่ ยในกลุม่ ทีม่ ภี า ะแทรกซ้ น
จากการรับประทานยา รื มีผลข้างเคียงจากยาต้านการ
กั เ บ และที่ า� คัญ ธิ นี ปี้ ล ดภัยไม่ก่ ใ เ้ กิดค ามเจ็บป ด
2. การฉีดยา เตียร ยด์และการใช้เข็มปักผ่านผิ นัง
การรัก า ิธีนี้เป็นที่แพร่ ลายและใช้เป็นประจ�า(47)
การฉีดยาเข้าไปบริเ ณ subacromion ท�าได้ไม่ยากและยา
เตียร ยด์มีราคาไม่แพง ัตถการนี้มีภา ะแทรกซ้ นต�่า
ผูป้ ่ ยทีม่ ี าการเจ็บมากจากเ น้ เ น็ และเนื้ เยื่ ร บเ น้ เ น็
มีการ กั เ บบริเ ณใต้กระดูก acromion การฉีด เตียร ยด์
เพื่ ไป กฤทธิล์ ดการ กั เ บบริเ ณ subacromion ท�าใ ้
ผูป้ ่ ยมี าการดีขนี้ และลดค ามเจ็บป ดได้ด(48) ี การปักเข็ม
ผ่านบริเ ณผิ นังเ นื ก้ นแคลเซียม เป็น ัตถการที่มี
ค ามเจ็บป ดจากการรัก ามากก ่าการฉีดยา เตียร ยด์
เข้าไปทีบ่ ริเ ณ subacromion การรัก า ธิ นี เี้ ป็นการฉีดยา
ชาเข้าไปที่บริเ ณก้ นแคลเซียมและใช้เข็มกะเทาะก้ น
แคลเซียมเพื่ ใ ้มีการ ลายตั ได้เร็ ขึ้นและ ากเป็นไปได้
ใ ้ท�าการดูดแคลเซียมและยาชาที่ฉีดเข้าไปกลับ กจาก
เ น้ เ น็ ร่ มด้ ย การปักเข็ม ามารถใช้ร่ มกับการตร จด้ ย
คลืน่ เ ยี ง (ultrasound) ช่ ยท�าใ เ้ ข้าถึงเ น้ เ น็ ทีม่ ปี ญั า
ได้แม่นย�า มีการ ึก าติดตามกลุ่มผู้ป่ ยที่ท�าการฉีดยาชา
และดูดก้ นแคลเซียมบริเ ณเ น้ เ น็ ไปเป็นเ ลา 2 ปี พบ า่
ร้ ยละ 90 ข งผูป้ ่ ยมี าการดีขนึ้ และมี ลายข งแคลเซียม

246
จน มดจากภาพรัง ีร้ ยละ 54(49) น กจากนี้มีการ ึก า
พบ ่า 1 ปี ลังจากฉีดยาชาที่บริเ ณแคลเซียมพบคนไข้
ร้ ยละ 78 มีการ ลายข งแคลเซียมจน มดและมีการ
ึก าแบ่งผู้ป่ ยเป็น 2 กลุ่ม กลุ่มแรกใช้ ัลตราซา ด์บ ก
ต�าแ น่งข งก้ นแล้ ใช้เข็มเจาะและดูดล้างแคลเซียม กี กลุม่
เป็นการฉีดยา เตียร ยด์เข้าไปในบริเ ณ subacromion
พบ ่าที่เ ลา 1 ปี กลุ่มที่ท�าการดูดล้างแคลเซียม กไปมี
การกลับคืนมาข งการท�างานข ง ั ไ ล่ดีก ่ากลุ่มที่ฉีด
าร เตียร ยด์ และพบ ่าการ ลายตั ข งก้ นแคลเซียม
จน มดพบได้มากก ่ากลุ่มที่ฉีดยา เตียร ยด์(50)
จากประ บการณ์ผเู้ ขียนพบ า่ การฉีดยาชาเข้าบริเ ณ
ก้ นแคลเซียมที่ ยูใ่ นระยะที่ ามได้ผลค่ นข้างดี โดยใช้ใน
กลุ่มผู้ป่ ยที่มี าการป ดมากทันทีทันใด เช่น เมื่ คืนมี
าการป ดตึงเล็กน้ ย แต่ขณะนี้ขยับแขนไม่ได้ ป ดมาก
น นไม่ ลับ ขยับตั ก็มี าการป ดมาก และจากภาพรัง ี
พบก้ นแคลเซียมภายในเ ้นเ ็น โดยใ ้ าจุดกดเจ็บ เพื่
บ กต�าแ น่งข งแคลเซียมในเ ้นเ ็นและเปรียบเทียบกับ
ต�าแ น่งจากภาพรัง ี ลังจากนั้นฉีดยาชาบริเ ณผิ นัง
เ นื ต�าแ น่งที่มี าการป ดมากที่ ุด เมื่ ผู้ป่ ยเริ่มมี
าการชาตรงบริเ ณผิ นังจึงผ่านเข็มเข้าไปบริเ ณก้ น
แคลเซียมภายในเ ้นเ ็น ซึ่งผู้ฉีด ามารถรู้ ึกถึงการผ่าน
ข งเข็มขณะผ่านก้ นแคลเซียมร มถึงมีเ ียงเ มื นผ่าน
ัตถุแข็ง รื มีเ ียงเข็ม ัมผั กับก้ น ิน รื กร ดบริเ ณ
เ ้นเ ็น ลังจากนั้นเริ่มฉีดยาชาประมาณ 2-5 มิลลิลิตร
และร ใ ้ าการเจ็บป ดลดลง ต่ จากนั้น ขยับเข็มเพื่ ใช้
เข็มในการกะเทาะ รื กระจายก้ นแคลเซียมบริเ ณนั้น
พร้ มฉีดยาชาทีเ่ ลื ประมาณ 3 มิลลิลติ ร ไปพร้ มกัน เมื่
ฉีดยาชา มดใ ้ร เ ลา ักครู่แล้ พยายามดูดยาชาพร้ ม
กั บ ก้ นแคลเซี ย มกลั บ เท่ า ที่ ามารถท� า ได้ จากนั้ น ใ ้
ทด บผูป้ ่ ย า่ าการเป็น ย่างไร ามารถขยับแขนได้มาก
ขึ้น รื ไม่ ยังมีจุดเจ็บที่ใด ีก รื ไม่ โดยทั่ ไปการ ินิจฉัย
โรคถูกต้ งผู้ป่ ยจะมี าการดีขี้น ามารถขยับแขนได้มาก
ขึน้ าการป ดลดลงมากทันที ถ้าผูป้ ่ ยมี าการไม่ดขี นึ้ ต้ ง
ท�าการตร จเพิ่มเติมเพื่ า าเ ตุ ื่น เช่น เ ้นเ ็น ั ไ ล่
ขาด รื ั ไ ล่ติดเชื้ เป็นต้น
3. การใช้คลืน่ ค ามถี่ งู (extra-corporeal shock wave)
มีการ ึก าใช้คลื่นค ามถี่ ูง (extra-corporeal
shock wave) ท�าการรัก าภา ะเ ้นเ ็น ักเ บจากก้ น
แคลเซียมยึดเกาะ โดยคลืน่ พลังงานจะผ่านไปในเนื้ เยื่ และ
ข งเ ล ภายในร่างกาย พลังงานไปท�าลายพังผืดและกระตุน้
ใ ้ เ กิ ด การ ร้ า ง ล ดเลื ดเข้ า ไป ล่ เลี้ ย งเนื้ เยื่
247
บริเ ณนัน้ มากขึน้ น กจากนีค้ ลืน่ ค ามถี่ งู ามารถลดการ
ง่ ผ่านกระแ ประ าทค ามเจ็บป ดท�าใ ค้ ามป ดลดลง
และกระตุ ้ น ใ ้ เ กิ ด การซ่ มแซมเนื้ เยื่ บริ เ ณนั้ น
ในปัจจุบันคลื่นค ามถี่ ูงที่ใช้มี งชนิดคื radial extra-
corpareal shock wave therapy (rESWT) และ focal
extra-corporeal shock wave therapy (fESWT)
การรัก าชนิดนี้เป็นการใช้คลื่นพลังงานกระแทกบริเ ณ
ก้ นแคลเซียมโดยใช้ภาพรัง ี รื การตร จทางคลื่นเ ียง
(ultrasound) เป็นตั ช่ ยบ กต�าแ น่งข งก้ นแคลเซียม
จากการ ึก าพบ ่าการรัก าทั้ง งชนิดใ ้ผลการรัก า
ที่ดีระดับ นึ่ง(51) การใช้ ESWT ามารถลด าการป ดและ
เพิ่มการท�างานข ง ั ไ ล่ น กจากนี้พบ ่ามีการ ลายตั
ข งแคลเซียม จน มดถึงร้ ยละ 31 และพบการ ลายตั
ข งแคลเซียมจน มดร้ ยละ 86 และ ลายตั บาง ่ น
ร้ ยละ 13.4 มีการใช้ ESWT ร่ มกับการแทงเข็มผ่านผิ นัง
เพื่ ชะล้างแคลเซียม โดยท�าการเปรียบเทียบระ า่ งการใช้
ESWT และ ESWT ร่ มกับการใช้เข็มเจาะล้างแคลเซียม
พบ ่ากลุ่มที่มีการแทงเข็มผ่านผิ นัง มีการ ลายตั ข ง
ก้ นแคลเซียมจน มดร้ ยละ 60 ซึ่งมากก ่ากลุ่มที่ใช้
ESWT เพียงชนิดเดีย ที่มีการ ลายข งแคลเซียมจน มด
ร้ ยละ 35(52) น กจากนี้พบ ่าปริมาณพลังงานข งคลื่นที่
่งไปยังก้ นแคลเซียมไม่มีผลต่ ัตราการ ลายตั ข ง
แคลเซียมเป็นการ นับ นุนทฤ ฏี ่าคลื่นพลังงานมีผล
เข้าไปกระตุ้นระบบไ ลเ ียนโล ิตร บๆ ก้ นแคลเซียม
ซึง่ ง่ ผลใ เ้ กิดการ ลายตั ข งก้ นแคลเซียม ไม่ได้เกิดจาก
ผลโดยตรงที่ ใช้ ค ลื่ น พลั ง งานเข้ า ไปท�า ลายแคลเซี ยมใน
บริเ ณเ ้นเ ็น ั ไ ล่ ดังรูปที่ 11
รูปที่ 11 แสดงการใช้คลืน
่ ความถีส
่ ูงเพื่ อรักษาภาวะแคลเซียม
เกาะบริเวณเส้นเอ็นหัวไหล่
Orthopeadic Disease
Common shoulder problems
4. การใช้ ารเกล็ดเลื ด (platelet-rich plasma)
ผู้ป่ ยที่ไม่ประ บค าม �าเร็จในการรัก าด้ ย ิธี
นุรัก ์ เมื่ ท�าการฉีด platelet-rich plasma 3 ครั้ง ใน
2 ัปดา ์ เข้าไปในบริเ ณก้ นแคลเซียม พบ ่าผู้ป่ ย
มี าการดีขึ้นภายใน 6 ัปดา ์ และได้ผลดีในระยะ 1 ปี
ทีท่ า� การรัก า(53) แต่ผปู้ ่ ย าจมี าการป ดมากขึน้ ภาย ลัง
การฉีด ารเกล็ดเลื ดภายใน 1 ถึง 2 ัปดา ์
กำรรัก ำด้วยวิธีผ่ำตัด
พบ ่าผู้ป่ ยร้ ยละ 10 มีค ามจ�าเป็นต้ งใช้การ
ผ่าตัดเนื่ งจากไม่ ามารถรัก าได้ด้ ย ิธีการรัก าแบบ
นุรัก ์ โดยการรัก าเป็นการผ่าตัดเพื่ น�าก้ นแคลเซียม
กจากบริเ ณเ ้นเ ็น ั ไ ล่ ข้ บ่งชี้ในการผ่าตัดคื
ผู้ป่ ยท�าการรัก าด้ ย ิธี นุรัก ์นาน 6 เดื น แล้ ยังมี
าการป ดมาก มีการเคลื่ นไ ข ง ั ไ ล่รบก นต่ ชี ติ
ประจ�า ัน รื ไม่ ามารถใช้งาน ั ไ ล่ได้ปกติ การผ่าตัด
มี งชนิ ด คื การผ่ า ตั ด ด้ ยการเปิ ด แผลเพื่ น� า ก้ น
แคลเซียม กจากเ น้ เ น็ และการผ่าตัด ผ่านกล้ งเพื่ ดูด
ล้างแคลเซียมจากภายในเ น้ เ น็ ร บ ั ไ ล่ การผ่าตัดผ่าน
กล้ ง ามารถเ ็นพยาธิ ภาพข งเ ้นเ ็นทั้งภายในข้
(intra-articular) และภายน กข้ (subacromial space)
การรัก าโดยใช้กล้ ง ดเข้าบริเ ณด้าน ลัง ั ไ ล่เพื่
ตร จพยาธิ ภาพภายใน ั ไ ล่ ลังจากนั้นท�าการย้าย
กล้ งขึ้นไปด้านบนบริเ ณ subacromial space และย้าย
กล้ งเข้าไปทางด้านข้างข ง ั ไ ล่ เพื่ ามารถม งเ ็น
เ น้ เ น็ ได้ชดั เจนขึน้ ต่ มาท�าการตัดเนื้ เยื่ ทีค่ ลุมเ น้ เ น็
ั ไ ล่ จน ามารถเ ็นเ ้นเ ็นร บ ั ไ ล่ได้ชัด
จากนั้นใช้เข็มปักจากภายน กทะลุผิ นังเข้าไปยัง
เ ้นเ ็นเพื่ ค้น าต�าแ น่งข ง แคลเซียมภายในเ ้นเ ็น
ลั ง จากทราบต� า แ น่ ง ใช้ เ ครื่ งมื เพื่ ตั ด และดู ด ล้ า ง
แคลเซียม กจากบริเ ณเ ้นเ ็นร บ ั ไ ล่ (rotator
cuff) ถ้าไม่ ามารถดูดล้างแคลเซียมได้แนะน�าใ ท้ า� การกรีด
เ ้นเ ็นร บ ั ไ ล่ตามแน ยา เพื่ เปิดช่ งใ ้เครื่ งมื
ามารถเข้ า ไปดู ด ล้ า งก้ นแคลเซี ย ม ลั ง จากที่ ดู ด ล้ า ง
แคลเซียม กแล้ ในบริเ ณเ ้นเ ็น เป็นช่ ง ่างพิจารณา
การซ่ มแซมเ น้ เ น็ ร่ มด้ ย รื ไม่นนั้ ถ้าพบ า่ การฉีกขาด
ข งเ ้นเ ็น มด ามารถผ่านกล้ งเข้าไปใน ั ไ ล่ รื มี
การฉีกขาดบาง ่ นและร ยฉีกขาดก า้ งมากก า่ 1 เซนติเมตร
การผ่าตัดซ่ มแซมเ ็น ั ไ ล่ใ ้ผลการรัก าที่ดีก ่า แต่
ากพบการฉีกขาดเพียงบาง ่ นไม่มีการขาดทะลุทั้ง มด
และบริเ ณที่ขาดก ้างน้ ยก ่า 1 เซนติเมตร ไม่มีค าม
248
จ� า เป็ น ในการเย็ บ ซ่ มแซมเ ้ น เ ็ น ั ไ ล่ การก� า จั ด
แคลเซียม กจากเ น้ เ น็ ไม่มคี ามจ�าเป็นต้ งน�า ก มด
แต่ใ ้เ า กมากที่ ุดเท่าที่ท�าได้ จากการ ึก าพบ ่า
ากน� า แคลเซี ย ม กบาง ่ นเมื่ ติ ด ตามการรั ก าที่
6-12 เดื น ลังผ่าตัด พบ ่าแคลเซียม ามารถละลาย
ายไปได้ มด โดยผลการรัก าไม่พบค ามแตกต่างทางการ
ใช้งาน ั ไ ล่ระ า่ งการน�าแคลเซียม กจากเ น้ เ น็ มด
รื ไม่ มด(54) ใน ่ นการตัดกระดูก acromion นัน้ ยังเป็น
ที่ถกเถียง ่าจ�าเป็นต้ งท�าร่ มกัน รื ไม่ มีการ ึก าแ ดง
ใ ้เ ็น ่าการตัดกระดูก acromion ร่ มกับการก�าจัด
แคลเซียม กจากเ น้ เ น็ ใ ผ้ ลการรัก าไม่แตกต่างกับการ
ก�าจัดแคลเซียมเพียง ย่างเดีย
รุป
การ ร้ า งและการละลายข งแคลเซี ย มในภา ะ
เ ้นเ ็น ักเ บจากแคลเซียมเกิดจากเซลล์ภายในเ ้นเ ็น
มีการ ร้างแคลเซียม ่ นมากจะ ลายไปเ ง มีผปู้ ่ ยบาง ่ น
ที่มี าการเรื้ รัง ปัจจุบันใช้ประจุไฟฟ้าร่ มกับกรด acetic
เพื่ ละลายแคลเซียมน้ ยลงมาก การฉีดยา เตียร ยด์ร่ มกับ
การท�ากายภาพบ�าบัดใช้แพร่ ลายในการรัก าด้ ย ิธี
นุรัก ์ ถ้า าการไม่ดีขึ้น การใช้เข็มปักผ่านผิ นังเพื่ ดูด
ล้างแคลเซียมบาง ่ น กจากเ ้นเ ็น รื การใช้คลื่น
พลังงาน งู ามารถใช้ในการรัก าภา ะนี้ มีผปู้ ่ ยร้ ยละ 10
ที่ไม่ประ บค าม �าเร็จจากการรัก าด้ ย ิธี นุรัก ์ การ
ผ่าตัดเพื่ น�าก้ นแคลเซียม กจากเ น้ เ น็ เป็น กี นึง่ ทาง
เลื กในปัจจุบัน การ ่ งกล้ งเพื่ เข้าไปชะล้างและก�าจัด
แคลเซียมเป็นมาตรฐานในการรัก าด้ ยการผ่าตัด การตัด
กระดูก acromion รื ค ามจ�าเป็นในการชะล้างแคลเซียม
กจากเ ้นเ ็นใ ้ มดต้ งท�าการ ึก าเพิ่มเติม
กำรติดเชื้อใน ัวไ ล่ (septic shoulder)
การติดเชื้ ใน ั ไ ล่ทา� ใ เ้ กิดค ามป ดจนไม่ ามารถ
ด�าเนินชี ิตได้ ย่างปกติ การเคลื่ นไ ข ง ั ไ ล่ลดลง
ย่างเฉียบพลัน ร มถึงมีการท�าลายกระดูก ่ นและกระดูก
าจมีการติดเชื้ มากก ่า 1 ชนิด เชื้ โรคที่พบ ได้แก่ เชื้
แบคทีเรีย เชื้ รา เชื้ ไ รั รื เชื้ ปร ิต ปัจจัยที่มีผลต่
ค ามรุนแรงคื ชนิดข งเชื้ โรคและ ภาพร่างกายข งผูป้ ่ ย
เช่น ผู้ป่ ยมีภูมิคุ้มกันต�่าจากโรค ื่นๆ รื ได้รับยาลด
ภูมิต้านทาน ร มถึง าจมีภา ะ ั ไ ล่เ ื่ มเรื้ รัง ท�าใ ้
เนื้ เยื่ บริเ ณนัน้ มีค ามบ บช�า้ ติดเชื้ ได้งา่ ยขึน้ การติดเชื้
ามารถเกิดจากเชื้ โรคเข้าไปบริเ ณ ั ไ ล่โดยตรง รื
เกิดจากการติดเชื้ ทางกระแ โล ิตกระจายมาที่ ั ไ ล่
ปั จ จั ย ที่ ท� า ใ ้ ั ไ ล่ ติ ด เชื้ ง่ า ยก ่ า บริ เ ณ ื่ น
เนื่ งจากข งเ ล ไขข้ (synovial fluid) มีคุณ มบัติ
ที่เ มาะ มต่ การเจริญเติบโตข งเชื้ โรค ร มถึงค าม
ามารถในการก�าจัดเชื้ โรคมีน้ ย เนื่ งจากเซลล์ ่ นใ ญ่
เป็น type B synoviocyte เมื่ เชื้ โรคเข้ามาบริเ ณข้ และ
ผิ ข้ มากจนไม่ ามารถท�าลายเชื้ โรคได้ มดจึงก่ ใ ้เกิด
ภา ะการติดเชื้ น กจากนี้บริเ ณเยื่ ุ ้ ม ั ไ ล่ ไ ม่ มี
basement membrane ซึง่ เป็นตั ป้ งกันการกระจายข ง
เชื้ จาก ล ดเลื ดเข้ามา ู่เยื่ ุ้มข้ ดังนั้น ากมีการติด
เชื้ ในกระแ เลื ดชั่ ครา (transient bacteremia) ท�าใ ้
ติดเชื้ ใน ั ไ ล่ได้ ีกเ ตุผล นึ่งคื เซลล์กระดูกและ
กระดูก ่ นมีค ามแตกต่างจากเนื้ เยื่ epithelium
endothelium และ periosteum คื ไม่มีการ ลุดล ก
ข งเซลล์ (desquarmation) และไม่ มี ก าร ร้ า ง าร
polysaccharide กมาน กเซลล์เพื่ ป้ งกันการเกาะติด
ข งแบคทีเรีย ร มถึงบริเ ณผิ ข้ มี collagen ที่ยึดจับกับ
เชื้ โรคกลุ่ม staphylococcus aureus ได้ดี จากเ ตุผล
เ ล่านี้จึงเป็นปัจจัยเ ริมใ ้เกิดการติดเชื้ ข งกระดูกและ
ผิ ข้ ได้ง่ายขึ้น
กำรติดเชื้อทำงกระแ โล ิตกระจำยมำที่ ัวไ ล่
(hematogenous septic arthritis)
าเ ตุ นึ่ ง ข งการติ ด เชื้ ที่ ั ไ ล่ เ กิ ด จากการ
ติดเชื้ ในบริเ ณ ื่น(55) เช่น บาดแผลบริเ ณผิ นัง การติด
เชื้ ในระบบทางเดินปั า ะ รื การติดเชื้ ในป ด แล้
แพร่กระจายทางกระแ โล ิตเข้า ู่ ั ไ ล่ จากการ ึก า
พบ ่า ล ดเลื ดแดง anterior and posterior humeral
circumflex จะมี ล ดเลื ดขนาดเล็กทะลุผ่านเยื่ ุ้ม
ั ไ ล่เข้าไปเลีย้ ง ั กระดูก humerus ล ดเลื ดนีม้ กี าร
เรียงตั เป็น intraarticular synovial ring ยู่ระ ่างเยื่
ุ้ม ั ไ ล่ผิ ข้ ซึ่งบริเ ณนี้มีการไ ลเ ียนข งเลื ดช้า
(transitional zone) ท�าใ ้เชื้ โรคที่มากับกระแ โล ิต
ติดกับเซลล์บริเ ณนี้ได้ง่ายและบริเ ณเยื่ บุข้ ที่มี ล ด
เลื ดมาเลีย้ งจ�าน นมากนัน้ ล ดเลื ดไม่มชี นั้ basement
membrane ท�าใ ้ง่ายต่ การกระจายเชื้ โรคจากกระแ
โล ิตเข้า ู่บริเ ณ ั ไ ล่ คนทั่ ไปมีโ กา ติดเชื้ น้ ย
เนื่ งจากมีภมู คิ มุ้ กันทีด่ ที า� ลายเชื้ โรคได้ แต่กลุม่ ผูป้ ่ ยโรค
เรื้ รังที่มีภูมิคุ้มกันต�่า เช่น โรคมะเร็ง โรคตับแข็ง และโรค
รูมาต ยด์ เป็นต้น รื ผู้ป่ ยที่มีการใ ่ ัย ะเทียม รื
เ ล็กดามกระดูก มีการใช้ ารเ พติดฉีดบริเ ณแขนบ่ ยๆ
249
มีการใ ่ ายใ ้ ารน�้าทาง ล ดเลื ดคาไ ้เป็นเ ลานาน
ท�าใ ้มีโ กา ะ มปริมาณเชื้ โรคในบริเ ณใกล้เคียง
ั ไ ล่มากขึ้น เป็นปัจจัยเ ี่ยงใ ้เกิดการติดเชื้ บริเ ณ
ั ไ ล่
กำรติดเชื้อโดยตรง (direct inoculation)
เกิดจาก บุ ตั เิ ตุโดยตรงบริเ ณ ั ไ ล่แล้ มีบาดแผล
ทะลุจากภายน กเข้าไปใน ั ไ ล่ (opened shoulder
joint , opened fracture of glenohumeral joint) ท�าใ ้
มีเชื้ โรคจากภายน กเข้าไปใน ั ไ ล่ก่ ใ ้เกิดการติดเชื้
ตามมา รื เกิดจากการรัก าที่บริเ ณ ั ไ ล่ เช่น การฉีด
ยา เตียร ยด์บริเ ณไ ล่ การผ่าตัดบริเ ณ ั ไ ล่ พบ ่า
การฉีดยา เตียร ยด์ก่ ใ เ้ กิดการติดเชื้ ได้แต่จา� น นน้ ย
คื 18 ราย ในผู้ป่ ย 250,000 คน เนื่ งจากมีการฉีดยา
ด้ ย ธิ ปี รา จากเชื้ ก่ นท�า ตั ถการกับผูป้ ่ ย และในผูป้ ่ ย
ที่ผ่าตัดมี ิ่งแปลกปล ม เช่น ไ มเย็บ รื เ ล็กที่ใ ่เพื่
ดามกระดูก เชื้ โรค ามารถ ร้าง าร glycocalyx biofilm
กับ ิ่งแปลกปล มข งร่างกายเพื่ ป้ งกันไม่ใ ้ร่างกาย
เข้าไปก�าจัดเชื้ โรคได้ซงึ่ ท�าใ ม้ กี ารแบ่งตั และเพิม่ ปริมาณ
มากขึ้นเกิดการติดเชื้ ในเ ลาต่ มา
กำรติดเชื้อจำกกระดูกข้ำงเคียงบริเวณ ัวไ ล่ก่อใ ้เกิด
กำรติดเชื้อภำยใน ัวไ ล่ (septic arthritis from
contagious osteomyelitis)
พบมากในเด็กและผู้ ูง ายุ เด็ก ายุน้ ยก ่า 8 ปี
เมื่ มีการติดเชื้ บริเ ณ ่ นปลายกระดูก (metaphysis)
จะ ามารถแพร่กระจายมาบริเ ณข้ และเยื่ ุ้มข้ ได้
เนื่ งจากมีการเชื่ มต่ ข งเ ้นเลื ดบริเ ณ metaphysis
และ epiphysis(56) ลังจาก ายุ 8 ปี จะมีเนื้ เยื่ การเจริญ
เติบโตข งกระดูก (growth plate) ช่ ยป้ งกันการแพร่
กระจายข งเชื้ โรคจาก metaphysis มายังบริเ ณผิ ข้
ในผูใ้ ญ่ ามารถมีการติดเชื้ เข้าบริเ ณผิ ข้ ได้ถา้ มีการติด
เชื้ ข งกระดูก 10-20 มิลลิเมตร เ นื บริเ ณกระดูก ่ น
ปลายเนื่ งจากมีการ ลายข งแผ่นการเจริญเติบโตข ง
กระดูกเมื่ มีการติดเชื้ จากกระดูก ่ นปลายก็ ามารถแพร่
กระจายเข้า ู่บริเ ณข้ และผิ ข้ ได้(57)
อุบัติกำรณ์
การติดเชื้ พบมากที่ ุดบริเ ณข้ ะโพกและข้ เข่า
ั ไ ล่พบร้ ยละ 10-15 การติดเชื้ ที่ ั ไ ล่พบมากในคน
ูง ายุที่มีโรคเรื้ รัง รื มีโรคที่มีผลต่ ระบบต่างๆ ข ง
Orthopeadic Disease
Common shoulder problems
ร่ า งกาย (systemic disease) และในกลุ ่ ม ผู ้ ป ่ ยที่ มี
ภูมิคุ้มกันบกพร่ ง เช่น โรคเบา าน โรคทางระบบโล ิต
ภา ะไต าย มะเร็ง รื ภา ะทุพโภชนาการ และมีปัจจัย
เ ริม ื่นๆ เช่น การใ ้ ารน�้าทาง ล ดเลื ดบริเ ณแขน
การใช้ ารเ พติดแบบฉีด ภา ะ ั ไ ล่เ ื่ ม โรครูมาต ยด์
รื ได้รับบาดเจ็บบริเ ณ ั ไ ล่ท�าใ ้เยื่ ุ้มข้ ักเ บ
การฉายรัง ีบริเ ณ ั ไ ล่ โดยพบ ่ามีผู้ป่ ยติดเชื้ ั ไ ล่
มีภา ะเ ล่านี้ถึงร้ ยละ 74
กำรด�ำเนินโรค
มีการทดล งในกระต่ายโดยฉีดเชื้ โรค staphylococcus
aureus เข้าไปในข้ พบ ่าเกิดการ ักเ บทันทีและมีการ
ขยายตั ข งเซลล์เยื่ บุข้ ร่ มกับมีการ ลั่งไ ลข งเซลล์
เม็ดเลื ดขา (PMN) ในระยะเ ลาเป็นนาที ท�าใ ม้ ลี กั ณะ
เยื่ มุ้ ข้ ยืน่ ลงมาปกคลุมบริเ ณผิ กระดูก ่ น (pannus)
เชื้ แบคทีเรียที่เยื่ ุ้มข้ ก่ ใ ้เกิดการ ักเ บและมีการ
ลั่ง lysosomal ภายใน 3 ชั่ โมง จะเริ่มมี น งเกิดขึ้น
เมื่ เ ลาผ่านไป 24 ชั่ โมง พบ น งเกิดขึ้น ลายต�าแ น่ง
ันที่ 2 มีการ ูญเ ีย glycosaminoglycan ในบริเ ณผิ
กระดูก ่ นที่ ัมผั กับเยื่ ุ้มข้ ที่ขยายตั และเริ่มมีการ
ลายตั ข งกระดูก ่ นจากพิ ข งเชื้ โรค (endotoxin)
ันที่ 5 พบ ่าเยื่ ุ้มข้ ที่ขยายตั กดทับกระดูก ่ นผิ ข้
ก่ ใ เ้ กิดการ ลายข งกระดูก ่ น (erosion) ท�าใ ก้ ระดูก
่ นในบริเ ณนั้นเปราะบาง (loosening) มากขึ้น ถ้าการ
ติดเชื้ นานเกิน 2 ัปดา ์ าร glysaminoglycan จะ มด
ไปท�าใ ้กระดูก ่ น ่ นแ และง่ายต่ การถูกท�าลายจาก
าร collagenase ที่ ลัง่ กมาจาก lysosome น กจากนี้
macrophage และ monocyte จะ ลัง่ าร interleukin-1
ท�า น้าทีย่ บั ยัง้ การแบ่งตั ข งเซลล์กระดูก ่ นร มถึงยับยัง้
การท�างานข ง collagen ชนิดที่ 2 และ 10 ท�าใ ้กระดูก
่ นมีค าม ่ นแ และง่ายต่ การเกาะตั ข งเชื้ โรค าก
ปล่ ยไ ป้ ระมาณ 7-10 นั กระดูก ่ นจะเกิดการแตกเป็น
ร่ ง (fissuring) และค าม นาข งกระดูก ่ นจะลดลงโดย
เฉพาะใน ่ นทีท่ า� น้าทีร่ บั น�า้ นัก (weight bearing area)
ในกระต่ายทีม่ กี ารใ ย้ าปฏิชี นะก่ นการฝังตั ข งเชื้ โรค
จะช่ ยลดการท� า ลายข งข้ ได้ ย่ า งมี นั ย � า คั ญ และ
ถ้าไม่ ามารถท�าใ ้ข้ เกิดภา ะปรา จากเชื้ ภายใน 5 ัน
จะไม่ ามารถท�าใ ้ข้ กลับมาเป็นปกติเ มื นเดิม
ลัก ณะทำงคลินิก
ผู้ป่ ยมี าการป ด ผิ นัง ุ่น รื ร้ น บ มบริเ ณ
250
ั ไ ล่ าจจะมี าการแดงบริเ ณ ั ไ ล่ ่ นใ ญ่จะมี
าการน�า คื มีไข้ตา�่ ๆ ่ นเพลีย และเบื่ า าร ลังจากนัน้
จะมีไข้ งู นา นั่ และป ดบริเ ณ ั ไ ล่มากจนไม่ ามารถ
ขยับได้ ซึ่งเป็น าการแ ดง �าคัญ ่าผู้ป่ ยมี าการติดเชื้
บริเ ณ ั ไ ล่ การตร จร่างกายจะมี าการแ ดง เช่น บ ม
แดง ร้ น พิ ยั การเคลื่ นไ ลดลง พบ า่ มีไข้ได้ร้ ยละ 40-90
าจมีไข้ตา�่ ๆ รื มีไข้เป็นช่ งๆ าจจะไม่พบ าการเ ล่านี้
ในกลุ่มผู้ป่ ยที่มีภา ะข้ เ ื่ มเรื้ รัง มีภูมิคุ้มกันบกพร่ ง
ายุมาก ในผูป้ ่ ยทีไ่ ด้รบั ยาปฏิชี นะ รื มีการใช้ยา เตียร ยด์
รื มีการใช้ยาต้านการ กั เ บชนิดทีไ่ ม่ใช่ เตียร ยด์ ( NSAIDs)
าจบดบัง าการข งผู้ป่ ยท�าใ ้ ินิจฉัยได้ล่าช้า(58)
กำร ่งตรวจทำง ้องปฏิบัติกำร
การตร จเลื ดทาง ้ งปฏิบัติการเพื่ ตร จจ�าน น
เม็ดเลื ดขา ในกระแ โล ิต erythrocyte sedimention
rate (ESR) และ C-reactive protein จ�าน นเม็ดเลื ดขา
าจเพิม่ ขึน้ เล็กน้ ย รื าจปกติ พบ า่ มีผปู้ ่ ยทีม่ กี ารติด
เชื้ ั ไ ล่มีจา� น นเม็ดเลื ดขา เพิ่มขึ้นเพียง 1 ใน 3 ข ง
จ�าน นผู้ป่ ยเท่านั้น ESR จะเพิ่มมากก ่าปกติและค ร
ท�าการเปรียบเทียบกับค่าเดิมในกรณีทผี่ ปู้ ่ ยเป็นโรคทีม่ กี าร
ักเ บเรื้ รัง ค่า C-reactive protein ซึ่งเป็น ารที่ ร้าง
จากตับเมื่ มีการติดเชื้ แบคทีเรียเกิดขึน้ จะมากขึน้ ามารถ
ตร จพบได้เร็ ก ่า ESR และใช้ติดตามการรัก าได้ดี
เนื่ งจากมีค่าลดลงเร็ ก ่า ESR เมื่ มีการต บ น งที่ดี
ต่ การรัก า ่งเพาะเชื้ ในกระแ โล ิต (hemoculture)
ก่ นเริ่มใ ้ยาปฏิชี นะแก่ผู้ป่ ย ค รท�าการเจาะน�้าบริเ ณ
ั ไ ล่เพื่ ท�าการเพาะเชื้ ร มถึง ่งตร จทาง ้ งปฏิบัติ
การเพื่ ดู จ� า น นเม็ ด เลื ดขา ในข้ และท� า การย้ ม ี
(gram stain) เพื่ ดูเชื้ โรคภายใน ั ไ ล่ร มถึงดูผลึกเกา
ท์จากน�้าในข้ ากปริมาณน�้าในข้ น้ ย าจท�าการเจาะ
ั ไ ล่โดยใช้เครื่ ง fluoroscope และฉีด ารทึบแ งดู ่า
เข็มเจาะเข้าไป ยู่ในบริเ ณข้ รื าจท�าการเจาะข้ โดย
ใช้คลื่นเ ียง (ultrasound) เพื่ ดูต�าแ น่งเข็มเจาะ ่า ยู่
ภายในข้ น�า้ ทีม่ ี เี ลื งขุน่ มีจา� น นเม็ดเลื ดขา มากก า่
50,000 เซลล์ต่ นึ่งลูกบา ก์มิลลิลิตร ใ ้ ง ัย ่าเกิดการ
ติดเชื้ ภายใน ั ไ ล่ ากพบมากก ่า 100,000 เซลล์ต่
1 ลูกบา ก์มิลลิลิตร และพบเม็ดเลื ดขา ชนิด PMN
มากก า่ ร้ ยละ 90 และปริมาณน�า้ ตาลจากน�า้ ในข้ ต�า่ ก า่
ปริมาณน�้าตาลในเลื ดมากก ่า 40 มิลลิกรัมต่ เดซิลิตร
ามารถ ินิจฉัย ่าเกิดการติดเชื้ ใน ั ไ ล่
 ตารางที่ 2 แสดงลักษณะนํา้ ในข้อในสภาวะต่างๆ เมือ
่ เทียบกับสภาวะปกติ

น�้ำจำกข้อ ค่ำปกติ ไม่พบกำรอักเ บในข้อ มีกำรอักเ บในข้อ ติดเชื้อในข้อ

(synovial fluid) (normal) (non-inflammatory) (inflammatory) (septic arthritis)
Appearance clear clear opaque/translucent opaque
yellow/green
Viscosity high high low low
WBC/mm2 < 1,000 < 1,000 5,000-75,000 > 50,000
Polymorphonuclear < 25% < 25% > 50% > 75%
cells
Culture negative negative negative positive
Associated Degenerative joint Rheumatoid arthritis Bacterial infection
conditions disease Crystal-induced Immunocompromised
Trauma arthritis
Neuropathic Seronegative
SLE arthropathy
Acute rheumatic SLE
fever Acute rheumatic
fever
กำร ่งตรวจทำงรัง ี ด้ ยคลืน่ เ ยี ง (ultrasound) ไม่ก่ ใ เ้ กิด นั ตรายกับผูป้ ่ ย
ภาพรัง ี (x-ray) ช่ ยในการ ินิจฉัยการติดเชื้ ใน ั มีประโยชน์ในการตร จ ่ามีข งเ ล ยู่ภายในข้ และ
ไ ล่ได้น้ ย ในช่ ง 7-10 นั าจพบ ั ไ ล่เคลื่ น ลุดบาง บริเ ณใต้กระดูก acromion รื ไม่และ ามารถใช้ร่ มกับ
่ น (gleno-humeral joint subluxation) รื าจพบ การเจาะน�้ า กจากข้ เพื่ บ กต� า แ น่ ง ข งข้ และ
เนื้ เยื่ ร บ ั ไ ล่ บ มจากการมี น�้ า ใน ั ไ ล่ เ พิ่ ม ขึ้ น เข็มเจาะขณะท�าการเจาะเพื่ น�าน�า้ ในข้ มา ง่ ตร จ นิ จิ ฉัย
รื มีเยื่ บุข้ ขยายตั ขึ้น (synovial hypertrophy)(59) การตร จ bone scintigraphy ามารถตร จพบการติดเชื้
ถ้าเลยระยะนี้ไปร้ ยละ 40 พบ ่าช่ ง ่างระ ่างผิ ข้ ได้เร็ ก ่าภาพรัง ี โดยใช้ าร technetium 99m ซึ่ง
แคบลงจากการท�าลายผิ ข้ ร มถึงพบการติดเชื้ ข ง จะตร จเป็น 3 ช่ ง คื arthroiographic phase คื
กระดูก ั ไ ล่ มีการท�าลายข งกระดูกและผิ ข้ และภาพ ช่ ง 1 นาที ลังจากการฉีด าร blood pool phase คื
รั ง ี จ ะช่ ยในกรณี ที่ มี ก ารผ่ า ตั ด ั ไ ล่ ม าก่ นเพื่ ใช้ ช่ งเ ลาประมาณ 10 นาที ลังจากฉีด าร technetium
พิจารณาในการ างแผนผ่าตัด ่าจ�าเป็นต้ งเ าเ ล็กดาม และ bone phase คื ช่ งเ ลา 2-4 ชั่ โมง ลังจากฉีด าร
กระดูก กร่ มด้ ย รื ไม่ รื ม ที่ใช้ยึดเ ้นเ ็นมีการ โดยการติดเชื้ จะพบ ารทึบรัง ีมากขึ้นในระยะที่ 1, 2
เคลื่ น ล ม ลุด กจากกระดูก รื ไม่ การตร จคลื่น และ 3 ในบริเ ณข้ ที่มีการติดเชื้ แต่การตร จนี้มีค าม
แม่เ ล็กไฟฟ้า (MRI) แนะน�าใ ้ ่งตร จเพราะ ามารถ จ�าเพาะเจาะจงต�่าจึงต้ งใช้ร่ มกับการตร จชนิด ื่นๆ
ตร จพบการ กั เ บข งเนื้ เยื่ ร มถึง น งบริเ ณ ั ไ ล่ ร่ มด้ ย ดังรูปที่ 12
ภายใน 24 ชั่ โมง ลังการได้รับเชื้ โรค MRI มีค ามไ
ในการ ินิจฉัย (high sensitivity) ค่ นข้างมาก แต่มีค าม
จ�าเพาะเจาะจงต�า่ (low specificity) เพราะไม่ ามารถแยก
ข้ ักเ บแบบไม่ติดเชื้ กจากการติดเชื้ ได้ แต่ MRI
ามารถใ ้รายละเ ียดข งกระดูก ่ นผิ ข้ ่ามีการถูก
ท�าลายไปมากน้ ยเพียงใดและยังเ น็ ถึงการท�าลายภายใน
ไขกระดูก (intramedullary bone destruction) การตร จ

251
Orthopeadic Disease
Common shoulder problems

A B C

D E
รูปที่ 12 ภาพรังสีบริเวณหัวไหล่ ตรวจไม่พบความผิดปกติใด เมือ ่ ส่งตรวจคลืน
่ แม่เหล็กไฟฟ้าพบความผิดปกติของกระดูกหัวไหล่มีหนอง
ภายในหัวไหล่และติดเชือ ้ บริเวณกระดูกร่วมกับมีการสูญเสียผิวกระดูกอ่อนหัวไหล่
A. ภาพถ่ายทางรังสีหัวไหล่จากด้านหน้า (AP view) ไม่พบความผิดปกติ ไม่พบรอยโรค หรือมีการทําลายกระดูกบริเวณหัวไหล่
B. ภาพถ่ายทางรังสีหวั ไหล่จากด้านข้าง (transcapular y view) ไม่พบความผิดปกติ ไม่พบรอยโรค หรือมีการทําลายกระดูกบริเวณหัวไหล่
C. ภาพถ่ายคลืน ่ แม่เหล็กไฟฟ้าทางด้านหน้า (coronal view) ชนิด T1 พบกระดูกอ่อนผิวข้อไม่เรียบและมีทําลายของกระดูกบริเวณกระดูก
greater tuberosity
D. ภาพถ่ายคลืน ่ แม่เหล็กไฟฟ้าทางด้านหน้า (coronal view) ชนิด T2 พบกระดูกอ่อนผิวข้อไม่เรียบและมีการทําลายและมีของเหลวแทรก
อยู่บริเวณกระดูก greater tuberosity แสดงการติดเชือ ้ บริเวณกระดูกหัวไหล่
E. ภาพถ่ายคลืน ่ แม่เหล็กไฟฟ้าทางด้านข้าง (sagittal view) ชนิด T2 พบการทําลายและมีของเหลวแทรกอยู่บริเวณกระดูก greater
tuberosity แสดงการติดเชือ ้ บริเวณกระดูกหัวไหล่

กำรวินิจฉัยด้วยกำร ่องกล้อง กำรรัก ำ

(arthroscopic diagnosis)
ผูป้ ่ ยที่ นิ จิ ฉัยโรคได้ยาก เช่น ผูป้ ่ ยทีเ่ พาะเชื้ ไม่ขนึ้
เนื่ งจากได้ยาปฏิชี นะมาก่ น รื เป็นเชื้ โรคทีเ่ พาะเชื้
ได้ยาก การผ่าตัด ่ งกล้ งได้ประโยชน์มากในการ ินิจฉัย
ร มถึงเป็นการใ ้การรัก าแก่ผู้ป่ ยในครา เดีย กัน การ
่ งกล้ ง าจพบ น ง รื เยื่ มุ้ ข้ มีการ กั เ บ พบการ
เปลี่ยนแปลงข งกระดูก ่ นผิ ข้ การท�าลายข งกระดูก
่ น และ ามารถน�าเนื้ เยื่ ภายใน ั ไ ล่มาตร จเพาะ
เชื้ ย้ ม ี (gram stain) การเพาะเชื้ จากเนื้ เยื่ ามารถ
ตร จพบเชื้ โรคได้ดีก ่าน�้าภายในข้ การผ่าตัดผ่านกล้ ง
ามารถใ ้การรัก าโดยการชะล้าง น งและเนื้ เยื่ ที่มี
การ ักเ บ กจากข้ เพื่ ลดปริมาณเชื้ โรคภายในข้
ท�าใ ้ยาและร่างกาย ามารถก�าจัดเชื้ โรคได้ดีขึ้น
ยำปฏิชีวนะ
ก่ นเริ่มใ ้ยาปฏิชี นะเพื่ รัก าภา ะติดเชื้ ใน
ั ไ ล่ค รแน่ใจในการ ินิจฉัยและท�าการระบาย น ง
กจากข้ ใ ้เพียงพ (60) ร มถึงน�าเนื้ เยื่ รื น�้าภายใน
ข้ ง่ ตร จ าเชื้ โรคทีเ่ ป็น าเ ตุก่ น การรัก าเ มื นกับ
การรั ก าโรคติ ด เชื้ ทั่ ไปคื เลื กยาปฏิ ชี นะทาง
ล ดเลื ดที่ ามารถฆ่าเชื้ โรคที่พบบ่ ยในบริเ ณนั้นๆ
แต่ในบางกรณีที่ไม่ ามารถเจาะจงเชื้ โรคได้ชัดเจน รื
ในบริเ ณนั้นพบ ่ามีการติดเชื้ ได้ ลายชนิด ค รเริ่มใ ้ยา
ที่คร บคลุมเชื้ ลายๆ กลุ่มก่ น และเมื่ ามารถตร จ
พบเชื้ ที่เป็น าเ ตุได้ชัดเจนจึงใ ้ยาที่มีค ามจ�าเพาะกับ
เชื้ โรค การเลื กยาขึ้นกับปัจจัยเ ี่ยงต่างๆ ข งผู้ป่ ย เช่น
ายุ ประ ตั กิ ารใช้ยา การใช้ ารเ พติดทาง ล ดเลื ด โรค

252
ประจ�าตั ต่างๆ ภา ะภูมิคุ้มกันข งผู้ป่ ย เป็นต้น การใ ้
ยาเริ่มเมื่ มีการตร จ ินิจฉัยเรียบร้ ยแล้ เช่น ่งตร จ
ารน�า้ เพื่ ดู า่ มีการติดเชื้ ในข้ จริง มีการย้ ม ี ารน�า้ เพื่
ดูชนิดข งเชื้ โรค ร มถึง ง่ ารน�า้ รื เนื้ เยื่ ไปเพาะเชื้
โดยทั่ ไปการติดเชื้ บริเ ณ ั ไ ล่มักเกิดจากเชื้
กลุ่ม gram positive cocci ค รเริ่มใ ้ยากลุ่ม first
generation cephalosporin เนื่ งจากมีพิ ต่ ผู้ป่ ยต�่า
และมีราคาไม่แพง ากคิด ่าเป็นการติดเชื้ กลุ่ม gram
negative bacilli รื methicillin resistant
staphylococci จะเริ่มใ ้ยากลุ่ม third generation
cephalosporin รื vancomycin
ในผูป้ ่ ยทีม่ ภี า ะภูมคิ มุ้ กันบกพร่ ง รื เกิดการติด
เชื้ จากภายในโรงพยาบาล าจจ�าเป็นต้ งเพิ่มยากลุ่ม
aminoglycoside เพื่ คร บคลุมเชื้ pseudomonas
aeruginosa ผู้ป่ ยที่มี ประ ัติการใช้ยาเ พติดทาง ล ด
เลื ดต้ งใ ย้ าทีค่ ร บคลุม เชื้ staphylococcus aureus
และ pseudomaonas aeruginosa กรณีที่ย้ มไม่พบเชื้
และผู้ป่ ย ายุน้ ยต้ งนึกถึงเชื้ โรคกลุ่ม gonococcal
arthritis และเริ่มใ ้ยา ceftriaxone แก่ผู้ป่ ย
ลังจากทราบชนิดข งเชื้ โรคและการต บ น งต่
ยาฆ่าเชื้ จาก ้ งเพาะเชื้ ค รใ ้ยาตามชนิดข งเชื้ และ
การต บ น งข งยาเพื่ ใ ้ได้ผลต บ น ง ูง ุดและมี
ันตราย รื มีภา ะแทรกซ้ นกับผู้ป่ ยน้ ยที่ ุด การ
บริ ารยาแนะน�าใ ้ยาทาง ล ดเลื ดมากก ่าการฉีดยา
ปฏิชี นะเข้าข้ เนื่ งจากยา ามารถดูดซึมและ กฤทธิ์
ที่ เ ยื่ ุ ้ ม ข้ และผิ ข้ ได้ ดี เ กื บทุ ก ชนิ ด ยกเ ้ น ยา
erythromycin(61) การฉีดยาเข้าข้ เพิ่มค ามเ ี่ยงที่ผู้ป่ ย
ที่จะได้รับบาดเจ็บบริเ ณข้ มากขึ้น ร มถึงยาจะท�าใ ้เกิด
การ ักเ บข งเยื่ ุ้มข้ และ าจท�า ันตรายกับเนื้ เยื่
ร บๆ บริเ ณข้ ได้(62)
การบริ ารยาทางปากค รร ใ ผ้ ปู้ ่ ย มี าการดีขึ้น
ก่ น เช่น าการป ดลดลง ไม่มีไข้ พิ ัยการเคลื่ นไ
มากขึน้ จ�าน นเม็ดเลื ดขา ในเลื ดปกติ ผลการตร จ ESR
รื CRP ลดลง ู่ค่าปกติ การบริ ารยาค รใ ้ยามีระดับ
serum bactericidal titer (SBT) ในกระแ โล ติ ย่างน้ ย
1:8(63) รื ใ ย้ า ยูใ่ นช่ ง 1:16-1:2 การบริ ารยาทางปาก
ามารถท�าได้แต่มีค ามเ ี่ยงที่ระดับยาในกระแ โล ิตจะ
ต�่าเกินก ่าจะท�าลายเชื้ โรคได้เนื่ งจากผู้ป่ ยทุกคนไม่
ามารถบริ ารยาได้ตรงเ ลาท�าใ ไ้ ม่ ามารถคงระดับยาไ ้
ซึ่งแตกต่างจากการบริ ารยาทาง ล ดเลื ด
ดังนั้น เมื่ เปลี่ยนการใ ้ยาจาก ล ดเลื ดมาเป็น
253
ทางปากต้ งเน้นย�้ากับผู้ป่ ยในการรับประทานยาใ ้ตรง
เ ลาเพื่ ประโยชน์แก่ผู้ป่ ย ระยะเ ลาที่จะใช้ยานั้นขึ้นกับ
ชนิดข งเชื้ โรค ค ามรุนแรงข งโรค ผู้ป่ ย ดังนั้น จึงไม่
ามารถก�า นดเ ลาที่แน่น นได้ ทั่ ไป gonococcal
septic arthritis ใ ย้ าประมาณ 7-10 นั เชื้ streptococcus
รื hemophilus species ใ ้ยาประมาณ 2-3 ัปดา ์
กรณีเชื้ โรครุนแรง เช่น staphylococcus aureus รื
gram negative bacilli ใ ้ยาประมาณ 4-6 ัปดา ์ ผู้ป่ ย
ทีม่ ภี มู คิ มุ้ กันต�า่ รื มีการต บ น งต่ ยาไม่ดรี มถึงมีการ
ติดเชื้ ภายในกระดูกร่ มด้ ยจ�าเป็นต้ งใ ้ยามากก ่า 6
ปั ดา ์ ลังจากท�าการผ่าตัดระบาย น งและล้างข้ แล้
ดังตารางที่ 3
กำรใ ย้ ำต้ำนกำรอักเ บชนิดทีไ่ ม่ใช่ เตียร์รอย (NSAIDs)
การติดเชื้ ใน ั ไ ล่จะเกิดการ กั เ บข งเยื่ มุ้ ข้
และเนื้ เยื่ ร บๆ ั ไ ล่ดังนั้นการใ ้ยาต้านการ ักเ บ
ช่ ยใ ้ผู้ป่ ยมีค ามป ดลดลง และ าจช่ ยลดการท�าลาย
กระดูก ่ นจากการ ักเ บที่เกิดภายในข้ แต่การใ ้ยาก
ลุ ่ ม นี้ ไ ม่ ค รใ ้ ทั น ที เ มื่ พบ ่ า มี ก ารติ ด เชื้ ภายในข้
เนื่ งจากผลข งยาจะไปบดบั ง การต บ น งต่ ยา
ปฏิชี นะที่ใ ้ผู้ป่ ย ค รเริ่มใ ้ยากลุ่มนี้ประมาณ 4-5 ัน
ลังจากการใ ้ยาปฏิชี นะ
กำรระบำย นองออกจำกข้อ
(evacuation and decompression of joint)
จุดประ งค์ในการรัก าการติดเชื้ คื การท�าใ ้
ปรา จากเชื้ และลดปริมาณเซลล์ทมี่ กี าร กั เ บ ลดเ นไซม์
ที่ก่ ใ ้เกิดการ ักเ บ ร มถึงเนื้ เยื่ ร บๆ ที่เกิดขึ้น การ
รัก าท�าได้ ง ธิ คี ื ใช้เข็มเจาะล้างข้ และการผ่าตัด ่ ง
กล้ ง รื เปิดข้ เพื่ ล้างข้ ยังไม่ ามารถ รุป า่ ธิ ใี ดดีก า่
แต่ในปัจจุบันมีทางเลื กที่ดีคื การผ่าตัดผ่านกล้ ง(64) ซึ่งมี
ข้ ดีคื แผลเล็ก การบาดเจ็บข งเนื้ เยื่ น้ ยก ่าการเปิด
แผลใ ญ่ เ ็นพยาธิ ภาพภายในข้ ได้ชัดเจนและ ามารถ
น�าเนื้ เยื่ ที่ ง ยั มาท�าการเพาะเชื้ ได้ทนั ที ร มถึง ามารถ
ตัดเนื้ เยื่ ที่ตายและท�าการล้างข้ ได้ดี โดยมีข้ ดีคื ลด
ระยะเ ลาที่ผู้ป่ ย ยู่ในโรงพยาบาล ผู้ป่ ยเคลื่ นไ ั
ไ ล่ได้ทนั ทีและลดค ามเ ยี่ งในการผ่าตัดเมื่ เทียบกับการ
ผ่าตัดเปิดแผลใ ญ่ และถ้ามีการใ ย้ าปฏิชี นะจะใ ผ้ ลการ
รัก าที่ดีถึงร้ ยละ 90 แต่ ากมีการติดเชื้ เป็นเ ลานาน
าจต้ งท�าการรัก า ลาย ๆ ธิ เี พื่ ใ ไ้ ด้ผลดีที่ ดุ ต่ ผูป้ ่ ย
Orthopeadic Disease
Common shoulder problems

ตารางที่ 3 แสดงเชือ
้ โรคทีเ่ ป็นสาเหตุของการติดเชือ
้ บริเวณข้อและแนวทางการให้ยาปฏิชีวนะ

กำรย้อม ีเชื้อโรค (gram เชื้อโรคที่พบบ่อย ยำฆ่ำเชื้อโรคที่แนะน�ำใ ้ใช้ ยำฆ่ำเชื้อทำงเลือกชนิดอื่น

stain)/ลัก ณะผู้ป่วย (likely organism) (drug of choice) (alternative drug)
Gram positive cocci S. aureus Cefazoline Clindamycin
Streptococcus Vancomycin
Gram negative cocci Neisseria gonorrhoeae Ceftriaxone Doxycyclin
Gram negative bacilli Pseudomanas aeruginosa Piperacillin Third-generation
Enterobacteriaceae Gentamycin cephalosporin
Gram positive bacilli Propionibacterium acnes Penicillin G Nafcillin
Vancomycin
Intravenous drug abusers S. aureus Cefazoline + Gentamicin Third-generation
P. aeruginosa, Serratia cephalosporins
Patient with major S. aureus Cefazoline + Gentamicin Third-generation
underlying disease, Enterobacteriaceae cephalosporins
Immunocompromised or P. aeruginosa
nosocomial infection Streptococci
Patients with infected S. epidermidis
prosthesis S. aureus
Enterobacteriaceae
P. aeruginosa

รุป บท รุป
ผู้ป่ ยที่มาด้ ย าการป ด ั ไ ล่ชนิดเฉียบพลัน าเ ตุข งการป ด รื บาดเจ็บ ั ไ ล่พบได้มากมาย
ไม่ ามารถเคลื่ นไ ั ไ ล่ได้ใ ้คิดถึงภา ะแคลเซียม ดังนัน้ ในการ นิ จิ ฉัยผูป้ ่ ยมีค ามจ�าเป็นต้ งท�าการซักประ ตั ิ
เกาะในเ น้ เ น็ rotator cuff และการติดเชื้ ภายใน ั ไ ล่ ย่างละเ ียด เพื่ ดูลัก ณะการด�าเนินโรค ่าเข้ากับกลุ่ม
ก่ นเ ม ท�าการตร จร่างกายด้ ยค ามระมัดระ งั โดยใ ้ โรคใดและน กจากประ ั ติ ป ั จ จุ บั น แล้ มี ค ามจ� า เป็ น
ผู้ป่ ยเจ็บน้ ยที่ ุด และท�าการ ่งตร จเพิ่มเติม เช่น ภาพ ต้ งถามประ ัติใน ดีต และกิจ ัตรประจ�า ันร มถึงโรค
รั ง ี ตร จ ั ไ ล่ ด ้ ยคลื่ น เ ี ย งค ามถี่ ู ง ากไม่ พ บ ประจ�าตั ข งผู้ป่ ย เพื่ ช่ ยในการ ินิจฉัยแยกโรคและ
แคลเซียมภายในเ ้นเ ็น ใ ้เจาะเลื ดผู้ป่ ยเพื่ ดูภา ะติด ท�าการตร จร่างกายเพื่ ยืนยันการ ินิจฉัยโรคใ ้ผู้ป่ ยได้
เชื้ ในกระแ เลื ด การ ักเ บ และดูระดับกรดยูริกใน ย่างถูกต้ ง ากยังไม่ ามารถ นิ จิ ฉัยได้ ค รท�าการ ง่ ตร จ
กระแ เลื ดร่ มด้ ย ากผลการตร จพบ ่ามีการติดเชื้ เพิ่มเติมที่เ มาะ มเพื่ ใ ้ได้การ ินิจฉัยแม่นย�าขึ้นและ
ในกระแ เลื ดใ ้ ่งตร จเพิ่มเติม เช่น การ ่งตร จด้ ย น�ามา ู่การรัก าที่เ มาะ มเพื่ ประโยชน์แก่ผู้ป่ ย
คลื่นแม่เ ล็กไฟฟ้า (MRI) และท�าการผ่าตัดระบาย น ง
จาก ั ไ ล่ น�าน�า้ รื เนื้ เยื่ ภายใน ั ไ ล่ ง่ เพาะเชื้ แล้
จึงเริ่มใ ้ยาปฏิชี นะ ากผู้ป่ ยยังไม่มีลัก ณะข งการติด
เชื้ แต่มี าการป ดมาก าจใ ้การรัก าด้ ยยาแก้ป ด
ประค งแขน และนัดผู้ป่ ยมาดู าการ ย่างใกล้ชิด ไม่ค ร
ใ ้ยาปฏิชี นะแก่ผู้ป่ ย เนื่ งจากถ้าเป็นการติดเชื้ จริง
จะตร จ าเชื้ โรคที่เป็น าเ ตุได้ยากและ ่งผลเ ียแก่
ผู้ป่ ย

254
เอก ำรอ้ำงอิง
1. Zuckerman JD, Rokito A. Frozen shoulder:
a consensus definition. J Shoulder Elbow surg.
2011;20(2):322-5.
2. Huang YP, Fann CY, Chiu YH, Yen MF, Chen
LS, Chen HH, et al. Association of diabetes mellitus
with the risk of developing adhesive capsulitis of
the shoulder: a longitudinal population-based
followup study. Arthritis Care Res. 2013;65(7):1197-
202.
3. Huang SW, Lin JW, Wang WT, Wu CW, Liou
TH, Lin HW. Hyperthyroidism is a risk factor for
developing adhesive capsulitis of the shoulder: a
nationwide longitudinal population-based study.
Sci Rep. 2014;4:4183.
4. Smith SP, Devaraj VS, Bunker TD. The
association between frozen shoulder and
Dupuytren’s disease. J Shoulder Elbow surg.
2001;10(2):149-51.
5. Mengiardi B, Pfirrmann CW, Gerber C,
Hodler J, Zanetti M. Frozen shoulder: MR
arthrographic findings. Radiology. 2004;233(2):
486-92.
6. Neviaser RJ, Neviaser TJ. The frozen shoulder.
Diagnosis and management. Clin Orthop Relat Res.
1987(223):59-64.
7. Brue S, Valentin A, Forssblad M, Werner S,
Mikkelsen C, Cerulli G. Idiopathic adhesive
capsulitis of the shoulder: a review. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc. 2007;15(8):1048-54.
8. White D, Choi H, Peloquin C, Zhu Y, Zhang
Y. Secular trend of adhesive capsulitis. Arthritis
Care Res. 2011;63(11):1571-5.
9. Prodromidis AD, Charalambous CP. Is There
a Genetic Predisposition to Frozen Shoulder?: A
Systematic Review and Meta-Analysis. JBJS Rev.
2016;4(2).
10. Zreik NH, Malik RA, Charalambous CP.
Adhesive capsulitis of the shoulder and diabetes:
a meta-analysis of prevalence. Muscles Ligaments
Tendons J. 2016;6(1):26-34.
255
11. Cakir M, Samanci N, Balci N, Balci MK.
Musculoskeletal manifestations in patients with
thyroid disease. Clin Endocrinol. 2003;59(2):162-7.
12. Itoi E, Arce G, Bain GI, Diercks RL,
Guttmann D, Imhoff AB, Mazzocca AD, Sugaya H,
Yoo YS. Shoulder Stiffness: Current Concepts and
Concerns. Arthroscopy. 2016;32(7):1402-14.
13. Bunker TD, Esler CN. Frozen shoulder and
lipids. J Bone Joint Surg Br. 1995;77(5):684-6.
14. Hsu JE, Anakwenze OA, Warrender WJ,
Abboud JA. Current review of adhesive capsulitis.
J Shoulder Elbow Surg. 2011;20(3):502-14.
15. Oh JH, Oh CH, Choi JA, Kim SH, Kim JH,
Yoon JP. Comparison of glenohumeral and
subacromial steroid injection in primary frozen
shoulder: a prospective, randomized short-term
comparison study. J Shoulder Elbow Surg.
2011;20(7):1034-40.
16. Harris JD, Griesser MJ, Copelan A, Jones
GL. Treatment of adhesive capsulitis with intra-
articular hyaluronate: A systematic review. Int J
Shoulder Surg. 2011;5(2):31-7.
17. Hsieh LF, Hsu WC, Lin YJ, Chang HL, Chen
CC, Huang V. Addition of intra-articular hyaluronate
injection to physical therapy program produces no
extra benefits in patients with adhesive capsulitis
of the shoulder: a randomized controlled trial.
Arch Phys Med Rehabil. 2012;93(6):957-64.
18. Paul A, Rajkumar JS, Peter S, Lambert L.
Effectiveness of sustained stretching of the inferior
capsule in the management of a frozen shoulder.
Clin Orthop Relat Res. 2014;472(7):2262-8.
19. Diercks RL, Stevens M. Gentle thawing of
the frozen shoulder: a prospective study of
supervised neglect versus intensive physical
therapy in seventy-seven patients with frozen
shoulder syndrome followed up for two years. J
Shoulder Elbow Surg. 2004;13(5):499-502.
20. Russell S, Jariwala A, Conlon R, Selfe J,
Richards J, Walton M. A blinded, randomized,
controlled trial assessing conservative management
Orthopeadic Disease
Common shoulder problems
strategies for frozen shoulder. J Shoulder Elbow
Surg. 2014;23(4):500-7.
21. Dahan TH, Fortin L, Pelletier M, Petit M,
Vadeboncoeur R, Suissa S. Double blind randomized
clinical trial examining the efficacy of bupivacaine
suprascapular nerve blocks in frozen shoulder. J
Rheumatol. 2000;27(6):1464-9.
22. Corbeil V, Dussault RG, Leduc BE, Fleury
J. Adhesive capsulitis of the shoulder: a
comparative study of arthrography with intra-
articular corticotherapy and with or without
capsular distension. Can Assoc Radiol J. 1992;43(2):
127-30.
23. Jacobs LG, Barton MA, Wallace WA,
Ferrousis J, Dunn NA, Bossingham DH. Intra-articular
distension and steroids in the management of
capsulitis of the shoulder. BMJ. 1991;302(6791):1498-
501.
24. Buchbinder R, Hoving JL, Green S, Hall S,
Forbes A, Nash P. Short course prednisolone for
adhesive capsulitis (frozen shoulder or stiff painful
shoulder): a randomised, double blind, placebo
controlled trial. Ann Rheum Dis. 2004;63(11):
1460-9.
25. Gam AN, Schydlowsky P, Rossel I, Remvig
L, Jensen EM. Treatment of “frozen shoulder” with
distension and glucorticoid compared with
glucorticoid alone. A randomised controlled trial.
Scand J Rheumatol. 1998;27(6):425-30.
26. Farrell CM, Sperling JW, Cofield RH.
Manipulation for frozen shoulder: long-term
results. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14(5):480-4.
27. De Carli A, Vadala A, Perugia D, Frate L,
Iorio C, Fabbri M, et al. Shoulder adhesive
capsulitis: manipulation and arthroscopic
arthrolysis or intra-articular steroid injections?. Int
Orthop. 2012;36(1):101-6.
28. Le Lievre HM, Murrell GA. Long-term
outcomes after arthroscopic capsular release for
idiopathic adhesive capsulitis. J Bone Joint Surg
Am. 2012;94(13):1208-16.
256
29. Ogilvie-Harris DJ, Biggs DJ, Fitsialos DP,
MacKay M. The resistant frozen shoulder.
Manipulation versus arthroscopic release. Clin
Orthop Relat Res. 1995(319):238-48.
30. D’Orsi GM, Via AG, Frizziero A, Oliva F.
Treatment of adhesive capsulitis: a review. Muscles
Ligaments Tendons. 2012;2(2):70-8.
31. Badalamente MA, Wang ED. CORR((R))
ORS Richard A. Brand Award: Clinical Trials of a
New Treatment Method for Adhesive Capsulitis.
Clin Orthop Relat Res. 2016;474(11):2327-36.
32. Creech MJ, Yeung M, Denkers M,
Simunovic N, Athwal GS, Ayeni OR. Surgical
indications for long head biceps tenodesis: a
systematic review. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc. 2016;24(7):2156-66.
33. Vangsness CT, Jr., Jorgenson SS, Watson
T, Johnson DL. The origin of the long head of the
biceps from the scapula and glenoid labrum. An
anatomical study of 100 shoulders. J Bone Joint
Surg Br. 1994;76(6):951-4.
34. Sethi N, Wright R, Yamaguchi K. Disorders
of the long head of the biceps tendon. J Shoulder
Elbow Surg. 1999;8(6):644-54.
35. Hsu SH, Miller SL, Curtis AS. Long head
of biceps tendon pathology: management
alternatives. Clin Sports Med. 2008;27(4):747-62.
36. Boileau P, Ahrens PM, Trojani C, Coste JS,
Cordéro B, Rousseau P. Entrapment of the long
head of the biceps: the “hourglass biceps”.
Another cause of pain and locking of the shoulder.
Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2003;89(8):
672-82.
37. Harrison AK, Flatow EL. Subacromial
impingement syndrome. J Am Acad Orthop Surg.
2011;19(11):701-8.
38. Habermeyer P, Magosch P, Pritsch M,
Scheibel MT, Lichtenberg S. Anterosuperior
impingement of the shoulder as a result of pulley
lesions: a prospective arthroscopic study. J Shoulder
Elbow Surg. 2004;13(1):5-12.
 39. Khazzam M, George MS, Churchill RS,
Kuhn JE. Disorders of the long head of biceps
tendon. J Shoulder Elbow Surg. 2012;21(1):136-45.
40. Tallia AF, Cardone DA. Diagnostic and
therapeutic injection of the shoulder region. Am
Fam Physician. 2003;67(6):1271-8.
41. Itoi E, Kuechle DK, Newman SR, Morrey
BF, An KN. Stabilising function of the biceps in
stable and unstable shoulders. J Bone Joint Surg
Br. 1993;75(4):546-50.
42. Walch G, Edwards TB, Boulahia A,
Nové-Josserand L, Neyton L, Szabo I. Arthroscopic
tenotomy of the long head of the biceps in the
treatment of rotator cuff tears: clinical and
radiographic results of 307 cases. J Shoulder Elbow
Surg. 2005;14(3):238-46.
43. Hsu AR, Ghodadra NS, Provencher MT,
Lewis PB, Bach BR. Biceps tenotomy versus tenodesis:
a review of clinical outcomes and biomechanical
results. J Shoulder Elbow Surg. 2011;20(2):326-32.
44. Bedi A, Allen AA. Superior labral lesions
anterior to posterior-evaluation and arthroscopic
management. Clin Sports Med. 2008;27(4):607-30.
45. Speed CA, Hazleman BL. Calcific tendinitis
of the shoulder. N Engl J Med. 1999;340(20):1582-4.
46. Rathbun JB, Macnab I. The microvascular
pattern of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br.
1970;52(3):540-53.
47. Arroll B, Goodyear-Smith F. Corticosteroid
injections for painful shoulder: a meta-analysis. Br
J Gen Pract. 2005;55(512):224-8.
48. Koester MC, Dunn WR, Kuhn JE, Spindler
KP. The efficacy of subacromial corticosteroid
injection in the treatment of rotator cuff disease:
A systematic review. J Am Acad Orthop Surg.
2007;15(1):3-11.
49. del Cura JL, Torre I, Zabala R, Legórburu
A. Sonographically guided percutaneous needle
lavage in calcific tendinitis of the shoulder: short-
and long-term results. AJR Am J Roentgenol.
2007;189(3):W128-34.
257
50. de Witte PB, Selten JW, Navas A, Nagels
J, Visser CP, Nelissen RG, Reijnierse M. Calcific
tendinitis of the rotator cuff: a randomized
controlled trial of ultrasound-guided needling and
lavage versus subacromial corticosteroids. Am J
Sports Med. 2013;41(7):1665-73.
51. Mouzopoulos G, Stamatakos M,
Mouzopoulos D, Tzurbakis M. Extracorporeal shock
wave treatment for shoulder calcific tendonitis: a
systematic review. Skeletal Radiol. 2007;36(9):
803-11.
52. Krasny C, Enenkel M, Aigner N, Wlk M,
Landsiedl F. Ultrasound-guided needling combined
with shock-wave therapy for the treatment of
calcifying tendonitis of the shoulder. J Bone Joint
Surg Br. 2005;87(4):501-7.
53. Seijas R, Ares O, Alvarez P, Cusco X,
Garcia-Balletbo M, Cugat R. Platelet-rich plasma
for calcific tendinitis of the shoulder: a case report.
J Orthop Surg (Hong Kong). 2012;20(1):126-30.
54. Molé D, Kempf JF, Gleyze P, Rio B,
Bonnomet F, Walch G. Results of endoscopic
treatment of non-broken tendinopathies of the
rotator cuff. 2. Calcifications of the rotator cuff.
Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1993;79(7):
532-41.
55. Goldenberg DL, Cohen AS. Acute infectious
arthritis. A review of patients with nongonococcal
joint infections (with emphasis on therapy and
prognosis). Am J Med. 1976;60(3):369-77.
56. Trueta J. The normal vascular anatomy
of the human femoral head during growth. J Bone
Joint Surg Br. 1957;39-B(2):358-94.
57. Atcheson SG, Ward JR. Acute hematogenous
osteomyelitis progressing to septic synovitis and
eventual pyarthrosis. The vascular pathway. Arthritis
Rheum. 1978;21(8):968-71.
58. Ward WG, Goldner RD. Shoulder pyarthrosis:
a concomitant process. Orthopedics. 1994;17(7):
591-5.
Orthopeadic Disease
Common shoulder problems

59. Brower AC. Septic arthritis. Radiol Clin

North Am. 1996;34(2):293-309.
60. Kelly PJ. Bacterial arthritis in the adult.
Orthop Clin North Am. 1975;6(4):973-81.
61. Parker RH, Schmid FR. Antibacterial
activity of synovial fluid during therapy of septic
arthritis. Arthritis Rheum. 1971;14(1):96-104.
62. Argen RJ, Wilson CH, Jr., Wood P.
Suppurative arthritis. Clinical features of 42 cases.
Arch Intern Med. 1966;117(5):661-6.
63. Norman DC, Yoshikawa TT. Responding
to septic arthritis. Geriatrics. 1983;38(1):83-91.
64. Abdel MP, Perry KI, Morrey ME, Steinmann
SP, Sperling JW, Cass JR. Arthroscopic management
of native shoulder septic arthritis. J Shoulder Elbow
Surg. 2013;22(3):418-21.

258
 บทที่ 16
ความผิดปกติของเท้าและข้อเท้าที่พบบ่อย
Common foot and ankle disorders
สุกิจ เลาหเจริญสมบัติ
Common foot and ankle disorders

บทน�ำ windlass mechanism (รูปที่ 1B) เมื่ มีการกระดกนิ้ เท้า(3)

เท้าและข้ เท้าเป็น ่ นปลาย ุดข งระยางค์ล่าง
ทีร่ บั น�า้ นักเป็น ่ นแรกข งกิจกรรมทีล่ งน�า้ นักต่างๆ เช่น
เดิน ิ่ง กระโดด ากมนุ ย์เดิน ันละประมาณ 7,500 ก้า
ทุก ันเป็นเ ลา 80 ปี คิดเป็นจ�าน นก้า มากก ่า 200
ล้านก้า ากคิดเป็นระยะทางประมาณ 177,000 กิโลเมตร
รื เทียบเท่าการเดินทางร บโลก 5 ครั้ง ดังนั้น เท้าและ
ข้ เท้าต้ งรับภาระ ย่างมาก ในขณะทีพ่ นื้ ทีใ่ นการรับน�า้ นัก
มีขนาดเล็กก ่าข้ ะโพกและข้ เข่า จึงพบค ามผิดปกติ
ข งโรคเท้าและข้ เท้าได้บ่ ย เนื้ าในบทนี้จะกล่า ถึง
ค ามผิดปกติทพี่ บบ่ ย ได้แก่ ป ด น้ เท้า ค ามผิดปกติข ง
เ น็ ร้ ย าย ข้ เ ื่ มข งเท้าและข้ เท้า การ ริ ปู ข งเท้า
่ น น้า
อำกำรป ด ้นเท้ำด้ำนฝ่ำเท้ำ (Heel pain)
าการป ด ้นเท้าเป็น าการที่พบได้บ่ ยในการท�า
เ ชปฏิบัติ เนื่ งจากบริเ ณ ้นเท้าประก บด้ ยโครง ร้าง
ลายชนิด ได้แก่ tendon fascia กระดูก และ ล ดเลื ด
และเ ้นประ าท ท�าใ ้การ ินิจฉัยโรคป ด ้นเท้าต้ งมี
ค ามจ�าเพาะเจาะจงตามโครง ร้างดังกล่า เพื่ การรัก า
ที่เ มาะ มกับโรคที่จา� เพาะ โดยในเนื้ า ่ นนี้จะเน้นใน
การ ินิจฉัยแยกโรคในผู้ป่ ยที่มาพบแพทย์ด้ ย าการป ด
้นเท้า และกล่า ละเ ียดใน plantar fasciitis
เนื่ งจากเป็นโครง ร้างที่มีค ามยืด ยุ่นต�่าแต่ต้ งรับแรง
กระแทกตล ดเ ลาที่มีกิจกรรมลงน�้า นัก ได้แก่ การยืน
เดิน ิ่ง กระโดด ทุก ัน ซึ่งกิจกรรมที่ซ�้าซากเ ล่านี้ท�าใ ้
โ กา เกิดการบาดเจ็บต่ plantar fascia กระตุน้ การ กั เ บ
และการเ ื่ ม ภาพในที่ ุด(4) เป็นเ ตุใ ้เกิด าการป ด
ตามมา
น กจาก plantar fascia ยังมีโครง ร้าง ื่นร บ
plantar fascia ที่ าจเป็น าเ ตุข ง าการป ดบริเ ณ
้นเท้าด้านฝ่าเท้า ได้แก่ ไขมันใต้ ้นเท้า (heel fat pad)
เ ้นประ าท tibial และแขนงโดยเฉพาะ ย่างยิ่ง lateral
plantar nerve และแขนง 1st branch of lateral plantar
nerve (Baxter’s nerve) ซึ่งพาดผ่านบริเ ณ ้นเท้า โดยมี
จุดที่กดเจ็บ ใกล้เคียงกับ plantar fascia โครง ร้างเ ล่านี้
าจเกิดร่ มกับ plantar fasciitis ได้

Plantar fasciitis
เป็นโรคที่พบได้บ่ ยที่ ุดข งผู้ป่ ยที่มาด้ ย าการ
ป ด ้นเท้าด้านฝ่าเท้า (plantar heel pain) แม้ ่า ุบัติ
การณ์ข งโรคไม่ชัดเจน โดยมีปัจจัยเ ี่ยงมากมาย(1, 2) เช่น A
การมีการจ�ากัดพิ ยั การเคลื่ นไ ในทิ ทางกระดกข้ เท้า
(ankle dorsiflexion) การมีกิจกรรมที่ยืน รื เดินบน B
พื้นแข็งต่ เนื่ งเนระยะเ ลานาน ดัชนีม ลกายที่มากก ่า
30 เท้าแบน ุ้งเท้า ูง เป็นต้น

กำย ิภำค ำ ตร์และกลไกกำรเกิดโรค

Plantar fascia เป็นเนื้ เยื่ เกีย่ พันมีจดุ เกาะบริเ ณ
ด้าน น้าและด้านใน (anteromedial) ข ง calcaneal
tuberosity แผ่ ไ ปตามค ามยา ข งฝ่ า เท้ า ไปเกาะที่
รูปที่ 1 (A) แสดง plantar fascia ประกอบด้วย 3 band,
proximal phalanx ข งนิ้ เท้าทั้ง 5 นิ้ plantar fascia (B) แสดง windlass mechanism ของ plantar fascia
่ ําให้เกิดอุ้งเท้า
ทีท
แบ่งเป็น 3 band (รูปที่ 1A ) โดย central band เป็น ่ น
ที่ นาและแข็งแรงที่ ุด ซึ่ง plantar fasciitis พบที่ band
นี้บ่ ยที่ ุด plantar fascia เป็นโครง ร้างที่ใ ้ ุ้งเท้าผ่าน

260
 ำเ ตุของโรค
ดังที่ได้กล่า ข้างต้น plantar fasciitis เกิดจาก
การบาดเจ็บซ�้าต่ plantar fascia จนท�าใ ้เ ื่ ม ภาพ
(degenerative process) และเนื่ งจากมีการบาดเจ็บเป็น
งิ่ กระตุน้ าจจะต้ งนึกถึง าเ ตุ นื่ ทีท่ า� ใ ผ้ ปู้ ่ ยมี าการ
ป ดต�าแ น่งเดีย กันทีเ่ กิดจากการบาดเจ็บ เช่น การฉีกขาด
ข งเ ็น และกระดูก ักล้า (stress fracture) nerve
entrapment เช่น 1st branch of lateral plantar nerve
เป็ น ต้ น น กจากนี้ plantar fasciitis าจเกิ ด จาก
enthesitis ซึ่งเป็นการ ักเ บข งเ ็นที่จุดเกาะกับกระดูก
โดย มั พันธ์กบั โรคข้ และรูมาติซมั่ เช่น ข้ กั เ บรูมาต ยด์
เป็นต้น เนื่ งด้ ยมี ลายโครง ร้างและ าเ ตุที่ท�าใ ้ป ด
้นเท้า ดังนั้น การซักประ ัติและตร จร่างกายจึงเป็น
่ นที่ �าคัญที่ ุดในการประเมินผู้ป่ ยที่มาพบแพทย์ด้ ย
าการป ด ้นเท้า เพื่ ใ ้ได้การ ินิจฉัยที่จา� เพาะ
@ insertional) plantar fasciitis, plantar fascia nodule (2),
กำร ินิจฉัยและ ินิจฉัยแยกโรค
ในผูป้ ่ ย plantar fasciitis าการป ดทีพ่ บ ่ นใ ญ่
มักจะป ด 2-3 ก้า แรกข งการเดิน มักเป็น ลังจากที่พัก
การใช้เท้าเป็นระยะเ ลา นึ่ง เช่น ลังตื่นน น รื นั่ง
นานๆ โดย ลังจากเดินได้ ักพัก าการป ดมักจะดีขึ้น รื
ายไป และ าจกลับมาป ด กี ครัง้ ลังจากใช้เท้าเป็นระยะ
เ ลานาน
การซั ก ประ ั ติ ป ด น กจากบ กต� า แ น่ ง ข ง
โครง ร้างที่ าจเป็น าเ ตุข ง าการป ด ้นเท้า ยัง าจ
ช่ ยบ่งถึง าเ ตุข ง าการป ดนี้ เช่น ประ ัติการบาดเจ็บ
ท�าใ ้นึกถึงกลุ่มการฉีกขาดข งเ ็น ได้แก่ plantar fascia
rupture รื กระดูก ัก ลัก ณะ าการป ด เช่น าการ
ป ดแ บร้ น าจบ่งถึงเ ตุที่มาจากเ ้นประ าท ได้แก่
nerve entrapment ากมี าการทั้ง 2 เท้าและเกิดใน
ผู้ป่ ยที่ ายุน้ ย าจ ัมพันธ์กับโรคข้ และรูมาติซั่ม เช่น
ข้ กั เ บรูมาต ยด์ และseronegative spondyloarthritis
(SpA) เป็นต้น รื ากมีป ดขณะไม่ใช้งาน รื ป ดเ ลา
กลางคืน ร่ มกับมี าการเบื่ า าร น�้า นักลด าจนึกถึง
กลุ่มเนื้ ง กกระดูก รื เนื้ เยื่ ่ น(5) น กจากโครง ร้าง
บริเ ณ ้นเท้า ยังต้ งนึกถึงโครง ร้าง ื่นน ก ้นเท้าเป็น
าเ ตุท�าใ ้เกิด referred pain มาที่ ้นเท้าได้ เช่น จาก
ม นร งกระดูก ัน ลังกดทับเ ้นประ าท S1 เป็นต้น
การ นิ จิ ฉัยแยกโรค ามารถประเมินผ่านลัก ณะทางคลินกิ
ที่ �าคัญ (ตารางที่ 1)
261
กำรตร จร่ำงกำย
ตร จ าจุดกดเจ็บ ซึง่ เป็น งิ่ ที่ า� คัญที่ ดุ โดยกดตาม
ต�าแ น่ง า� คัญ (รูปที่ 2) ทีบ่ ง่ ถึงโครง ร้างทีท่ า� ใ ผ้ ปู้ ่ ยป ด
การตร จ ื่นที่ใช้ช่ ย ินิจฉัยโรค เช่น Tinel’s sign เมื่
ง ัย nerve entrapment เป็นต้น (ตารางที่ 1)
รูปที่ 2 แสดงตําแหน่งทีก
่ ดเจ็บบริเวณส้นเท้าช่วยวินิจฉัยแยกโรค
proximal (insertional) plantar fasciitis (1), distal (non-
first branch of lateral plantar nerve entrapment (3),
posterior tibialis tendon dysfunction หรือ tarsal tunnel
syndrome (4), insertional Achilles tendinopathy (5),
และ medial calcaneal nerve entrapment หรือ stress
fracture of calcaneus (6)
กำร ่งตร จเพื่อกำร ินิจฉัย
Plantar fasciitis ามารถ นิ จิ ฉัยได้จากประ ตั แิ ละ
การตร จร่างกาย ย่างไรก็ตาม การ ่งตร จ ื่นๆ เช่น
ภาพรัง ี ่งตร จทาง ้ งปฏิบัติการ เช่น ESR, CRP และ
rheumatoid factor เป็นต้น าจมีค ามจ�าเป็น าก ัง ัย
า่ มี าเ ตุ นื่ รื ในกรณีทไี่ ม่ประ บผล า� เร็จในการรัก า
แบบ นุรัก ์นิยม
ภำพรัง ี
การ ่งภาพรัง ีข งเท้า ช่ ยประเมินร ยโรคข ง
กระดูกโดยเฉพาะ ย่างยิ่งกระดูก calcaneus ในผู้ป่ ย
plantar fasciitis าจพบมี heel spur ซึ่งพบได้บ่ ยก ่า
คนปกติที่ไม่มี าการป ด ้นเท้า(6) ย่างไรก็ตาม ยังไม่มี
ข้ รุปชัดเจนในเรื่ งข งกลไกการเกิดและค าม ัมพันธ์
กับ าการป ด(7) น กจากนี้ภาพรัง ีมีประโยชน์ในการ
ินิจฉัยแยกโรค ได้แก่ เนื้ ง กกระดูก calcaneal stress
fracture เป็นต้น
Orthopeadic Disease
Common foot and ankle disorders

ตารางที่ 1 แสดงการวินิจฉัยแยกโรคตามลักษณะทางคลินิกในผู้ป่วยทีม
่ ีอาการปวดส้นเท้า

โครง ร้ำง โรค ลัก ณะทำงคลินิกที่ �ำคัญ

Plantar fascia Plantar fasciitis • เจ็บที่บริเ ณจุดเกาะข ง plantar fascia ที่ medial calcaneal
tuberosity
• เจ็บมากช่ งก้า แรกๆข งการเดิน ลัง ยู่ในนิ่งๆ นานๆ เช่น
ลังตื่นน น นั่งนานๆ
Enthesitis จาก inflammatory disease • มีการ ักเ บชัดเจน มักเป็น 2 ข้าง
เช่ น rheumatoid arthritis และ • าจพบ enthesitis ในบริเ ณ ื่นๆ ร่ มด้ ย เช่น insertion
spondyloarthritis (SpA) ข ง Achilles tendon
Plantar fascia rupture • มักมีประ ตั ิ บุ ตั เิ ตุ รื ประ ตั เคยได้รบั การฉีด เตียร ยด์
บริเ ณ plantar fascia
Plantar fascia nodule (fibroma) • พบก้ นที่ plantar fascia โดยมักเป็นบริเ ณ ่ นที่ไม่ใช่
จุดเกาะเ ็น (noninsertional)
Heel fat pad Heel fat pad atrophy • เจ็บบริเ ณกลาง ้นเท้า มีการฝ่ ข ง heel fat pad
Nerve Entrapment syndrome • เจ็บตามแน ผ่านข งเ ้นประ าท
• Tarsal tunnel syndrome • าการเ ีย ชา ตามต�าแ น่งที่เ ้นประ าทเลี้ยง
• Medial calcaneal nerve • ผลบ กข ง Tinel’s sign
entrapment
• First branch of lateral plantar
(Baxter) nerve entrapment
Calcaneus Calcaneus stress fracture • ประ ัติ repetitive trauma ต่ ้นเท้า เช่น การเล่นกี า
รื ฝึกท าร
• Progressive pain on weight bearing
• ใ ้ผลบ กในการตร จ side-to-side compression
(squeeze test) ที่ ้นเท้า
Osteomyelitis • ปัจจัยเ ี่ยง ได้แก่ โรคประจ�าตั รื ภา ะที่ท�าใ ้ภูมิคุมกัน
บกพร่ ง เช่น เบา าน การใช้ยากดภูมิ เป็นต้น ประ ัติการ
บาดเจ็บ รื การผ่าตัดบริเ ณ ้นเท้า
• ไข้ บ ม แดง ร้ น
Tumor • ป ด บ ม (โดยเฉพาะ ย่างยิ่งกลุ่ม malignancy)
• Benign เช่น Unicameral bone cyst • Constitutional symptoms: เบื่ า าร น�้า นักลด ไข้
(UBC), osteoid osteoma, intraosseous • าจพบ pathological fracture
lipoma เป็นต้น
• Malignancy เช่น Ewing’s sarcoma,
chondrosarcoma, synovial sarcoma
เป็นต้น
Achilles tendon Insertional Achilles tendinopathy • เจ็บบริเ ณจุดเกาะข งเ ็นร้ ย าย
Referred pain Myofascial pain trigger point ได้แก่ • กดเจ็บตามกล้ามเนื้ ดังกล่า ร่ มกับมี referred pain ไปที่
medial head of gastrocnemius, ้นเท้า
quadratus plantae muscles
S1 radicular pain • าการ sciatica รื neurogenic claudication
• เจ็บบริเ ณ ้นเท้าตรงกลางค่ นไปทางด้านน ก
(S1 dermatome)

262
กำรตร จ ินิจฉัยโรคด้ ยเครื่องเอกซเรย์คอมพิ เตอร์
(Computerized tomography (CT) scan)
การตร จ CT scan ไม่ได้ช่ ยในการ นิ จิ ฉัย plantar
fasciitis แต่ช่ ยในการ ินิจฉัยแยกโรค เช่น กระดูก ัก
เนื้ ง กกระดูก
กำรตร จด้ ยคลื่นเ ียงค ำมถี่ ูง (Ultrasound)
การตร จด้ ยคลื่นเ ียงค ามถี่ ูง าจช่ ยยืนยัน
การ ินิจฉัย plantar fasciitis โดยพบมีการ นาตั ข ง
plantar fascia มากก ่า 4.5 มม. รื นามากก ่าข้าง
ปกติ 1 มม.(8)
คลื่นแม่เ ล็กไฟฟ้ำ (Magnetic resonance imaging:
MRI)
MRI ช่ ยประเมินร ยโรคข งกระดูกและเนื้ เยื่
่ นได้ ย่างละเ ียดช่ ยในการ ินิจฉัยแยกโรคได้ ย่างดี
พยาธิ ภาพที่พบใน MRI ข ง plantar fasciitis ได้แก่
การ นาตั ข ง (thickening) ข ง plantar fascia โดย
าจพบมีการฉีกขาดบาง ่ นใน plantar fascia และมักพบ
มีการบ มข งเนื่ เยื่ ร บๆ (perifascial edema)(9)
ในกรณีผปู้ ่ ยทีม่ ี Enthesitis จาก inflammatory disease
าจพบมี bone erosion และ marrow edema บริเ ณ
จุดเกาะข ง plantar fascia ในกรณี ง ยั lateral plantar
nerve entrapment าจตร จพบการฝ่ ข งกล้ามเนื้
abductor digiti minimi (ADM) ได้(10)
กำรตร จคลื่นไฟฟ้ำ ินิจฉัย (Electrodiagnosis)
การตร จคลื่นไฟฟ้า ินิจฉัย ช่ ยในการ ินิจฉัยกลุ่ม
โรค nerve entrapment ช ง tibial nerve และแขนง(11)
ได้แก่ tarsal tunnel syndrome และ first branch of
lateral plantar nerve entrapment โดยการตร จ
ทั้ ง nerve conduction velocity (NCV) และ
electromyography (EMG) ซึ่ง าจใ ้ผลลบล งได้โดย
เฉพาะ ย่างยิ่งแขนงข งเ ้นประ าทซึ่งเป็นเ ้นประ าท
ที่มีขนาดเล็ก
263
กำรรัก ำ
กำรรัก ำแบบอนุรัก ์นิยม
เป็นการรัก าเริม่ ต้นซึง่ ใ ผ้ ลการรัก าประ บค าม
า� เร็จถึงร้ ยละ 95 การรัก าแบบ นุรกั น์ ยิ มประก บด้ ย
การใช้ยาลดป ด การยืดเ น็ ร้ ย ายและการยืด plantar
fascia การใช้กาย ปุ กรณ์เ ริม (orthoses) การใช้เครื่ งมื
ทางกายภาพบ�าบัด (physical modality) และการบ�าบัด
ด้ ยการฉีด (injection therapy)
กำรใช้ยำลดอำกำรป ด
ยาลดป ดที่นิยมใช้ คื ยาต้านการ ักเ บชนิดไม่ใช้
เตียร ยด์ (nonsteroidal anti-inflammatory drugs;
NSAIDs) ช่ ยลดการ ักเ บและลดป ด โดยต้ งระ ัง
ผลข้างเคียงข งยาทีม่ ตี ่ ระบบทางเดิน า าร ระบบ ั ใจ
และ ล ดเลื ด และผลต่ การท�างานข งไต โดยเฉพาะ
ย่างยิ่งในผู้ ูง ายุ รื ผู้มีค ามเ ี่ยงที่จะเกิดผลข้างเคียง
ต่ ระบบดังกล่า เช่น ค ามดันโล ิต ูงที่ค บคุมไม่ดี
เป็นต้น
Achilles tendon stretching
เนื่ งจากผู้ป่ ย plantar fasciitis มักพบร่ มกับ
การ ด ั้นข ง Achilles tendon รื gastrocnemius
ดังนั้น การท�า Achilles tendon stretching (รูปที่ 3A) จึง
มี ่ นช่ ยในการยืดข งโครง ร้างดังกล่า ท�าใ ้เพิ่มพิ ัย
การเคลื่ นไ ข งข้ เท้าและช่ ยยืด plantar fascia
บาง ่ นด้ ย เนื่ งจากลั ก ณะทางกาย ิ ภ าคมี ค าม
ต่ เนื่ งกันระ ่าง ่ นปลายข ง Achilles tendon และ
่ นต้นข ง plantar fascia
Plantar fascia-specific stretching
เป็นการยืด plantar fascia (รูปที่ 3B) ซึ่งจัด ่า
เป็นการรัก าที่โครง ร้างที่มีปัญ าโดยตรงและเป็นการ
รัก า ลักข งการรัก าด้ ย ิธี นุรัก ์นิยม การยืดท�าโดย
การท�า dorsiflexion ข งข้ เท้าและ metatarsophalangeal
ข งทุกนิ้ โดยน ดลงบน plantar fascia ที่ก�าลังถูกยืด
ร่ มด้ ยได้ มีผลการ ึก าเปรียบเทียบระ ่างการท�า
plantar fascia-specific stretching กับการท�า Achilles
tendon stretching พบ ่า plantar fascia-specific
stretching ได้ผลที่ดีก ่าในการลดป ด การท�ากิจกรรม
และค ามพึงพ ใจข งผู้ป่ ย(12, 13)
Orthopeadic Disease
Common foot and ankle disorders
รูปที่ 3 A) แสดงการยืดกล้ามเนือ
้ น่องและอ็นร้อยหวาย,
B) แสดงการทํา plantar fascia stretching
กำรใช้กำยอุปกรณ์เ ริม
เป็นการใ ก่ าย ปุ กรณ์เ ริมเพื่ กระจายแรงกระแทก
ที่ น้ เท้า เช่น heel cushion รื บางชนิดข ง ปุ กรณ์ช่ ย
พยุงเท้า เช่น arch support ใช้ในผู้ป่ ยเท้าแบน มีการ
กึ าผลการรัก าทีเ่ ปรียบเทียบระ า่ ง custom-molded
orthosis และ prefabricated orthosis พบ ่าไม่มีค าม
แตกต่างในผลการรัก า โดย custom-molded orthosis
มีราคาแพงก ่า
กำรใช้เครื่องมือทำงกำยภำพบ�ำบัด
(physical modality)
การใช้เครื่ งมื ทางกายภาพบ�าบัดในช่ ยลดป ด
ช่ ยใ ผ้ ปู้ ่ ยลดค ามทรมานและท�ากิจกรรมได้ดขี นึ้ เครื่ งมื
264
ทางกายภาพบ�าบัดทีน่ ยิ มใช้ ได้แก่ ultrasound laser และ
shockwave therapy
กำรรัก ำด้ ยคลื่นกระแทก (shockwave therapy)
มี ลายการ ึก าที่ นับ นุนการใช้ shockwave
รัก า plantar fasciitis ซึ่งใ ้ผล �าเร็จในการรัก า าการ
ป ด(14, 15) โดยมีค าม ลาก ลายข งแน ทางการใช้ ได้แก่
ชนิดข ง shockwave (focus รื radial) จ�าน นครัง้ และ
ค ามถีใ่ นการรัก า ขนาดข งพลังงานทีใ่ ช้(15) เป็นต้น แม้ า่
จะยังไม่ทราบกลไกข งการ กฤทธิใ์ นการรัก า โดยเชื่ า่
น่าจะเกิดจากการกระตุ้นใ ้เกิดการซ่ มแซมข ง plantar
fascia และมีการปรับ มดุลย์ข ง ารเคมีทเี่ กีย่ ข้ งกับการ
ป ด แต่ด้ ยผลการรัก าที่ดี จึงแนะน�าใ ้ใช้ shockwave
ในผู้ป่ ยที่มี าการมากก ่า 6 เดื น และไม่ประ บค าม
า� เร็จด้ ยการรัก าด้ ย ิธี นุรัก ์นิยม ื่นๆ
กำรบ�ำบัดด้ ยกำรฉีด
ารที่ใช้ฉีดบ�าบัดกันบ่ ย ได้แก่ เตียร ยด์ และ
platelet-rich plasma (PRP) การฉีด เตียร ยด์ช่ ยลดป ด
ในระยะ ั้น แต่ าจเกิดภา ะแทรกซ้ นจากการฉีด ได้แก่
heel fat pad atrophy และ plantar fascia rupture
ดังนัน้ ากจ�าเป็นต้ งฉีดเพื่ ลดป ด ไม่แนะน�าใ ฉ้ ดี ซ�า้ เพื่
ลดภา ะแทรกซ้ นดังกล่า ่ น PRP มีการใช้มากขึ้น(16)
น กจากช่ ยลดป ดแล้ ยังช่ ยซ่ มแซม plantar fascia
ซึ่ง าจเป็นเ ตุผล ธิบายถึงผลการรัก าที่ได้ผลลดป ด
ที่ น านก ่ า การฉี ด เตี ย ร ยด์ และยั ง มี ค ามปล ดภั ย
เนื่ งจากเป็น าร กัดจากเลื ดข งผู้ป่ ยเ งและไม่ทา� ใ ้
เกิดภา ะแทรกซ้ นทีเ่ กิดจากการการฉีด เตียร ยด์ กี ด้ ย
กำรรัก ำโดยกำรผ่ำตัด
การผ่าตัดมีข้ บ่งชี้ในผู้ป่ ยที่ได้รับการรัก าแบบ
นุรัก ์นิยม ย่างน้ ย 6 เดื น โดยที่มี าการข งโรค
ไม่ตา�่ ก า่ 9 ถึง 12 เดื น การผ่าตัดประก บด้ ย การผ่าตัด
ที่กระท�าต่ plantar fascia โดยการท�า plantar fascia
resection และการผ่าตัดทีก่ ระท�าต่ ภา ะ รื โรคทีพ่ บร่ ม
ได้ แ ก่ gastrocnemius lengthening และ nerve
decompression
Plantar fascia release
เป็นการตัด plantar fascia ใน ่ นที่เกิดโรคซึ่งจะมี
ค าม นาเพิม่ ขึน้ จากการบาดเจ็บและเ ่ื ม ภาพ (รูปที่ 4A)
โดยมักตัด กประมาณร้ ยละ 50 เพื่ ใ ้ plantar fascia
่ นที่ยังเ ลื ท�างานซับแรงและรัก า ุ้งเท้าไ ้ เนื่ งจาก
ากตั ด กทั้ ง มด าจเกิ ด เท้ า แบนท� า ใ ้ ู ญ เ ี ย
ชี กล า ตร์ (biomechanics) ข งเท้า ง่ ผลใ เ้ กิด าการ
ป ดบริเ ณ ื่นได้ การตัด plantar fascia ท�าโดยการ
เปิ ด แผล (open technique) และการ ่ งกล้ ง
(endoscopically-assisted technique) ซึ่ง ิธี ลังนี้
เกิดการบาดเจ็บน้ ยและฟื้นตั เร็ แต่ต้ งใช้ค ามช�านาญ
เนื่ งจากเกิดภา ะแทรกซ้ นได้ ูง(17)
Nerve decompression
เป็นการผ่าตัดระบายการกดทับข งเ ้นประ าท
ใน plantar fasciitis าจพบมีการกดทับข งเ ้นประ าท
ได้แก่ lateral plantar nerve และ แขนง first branch of
lateral plantar nerve ดังนัน้ าก ง ยั รื ตร จพบการ
กดทั บ ข งเ ้ น ประ าทดั ง กล่ า ค รท� า ผ่ า ตั ด ระบาย
การกดทับข งเ ้นประ าท(18) ที่เรียก ่า distal tarsal
decompression รื บางครั้ง าจมีการกดทับข งเ ้น
ประ าท tibial nerve ก็ าจท�า complete tarsal
decompression (ทัง้ proximal tunnel และ distal tunnel)
Gastrocnemius lengthening
เป็ น การผ่ า ตั ด ยื ด gastrocnemius muscle
aponeurosis (รู ป ที่ 4B) ท� า ในผู ้ ป ่ ยที่ มี ก าร ด ั้ น
(shortening) ข งกล้ามเนื้ gastrocnemius ซึ่งมักพบ
ร่ มกับค ามผิดปกติข งเท้าและข้ เท้าร มถึง plantar
fasciitis โดยต้ งตร จแยกระ า่ งการ ด นั้ ข ง Achilles
tendon และกล้ามเนื้ gastrocnemius ด้ ยการตร จ
Silfverskiold เพื่ บ่งชี้โครง ร้างที่จะต้ งได้รับการผ่าตัด
่ า จะเป็ น Achilles tendon lengthening รื
gastrocnemius lengthening มี ลายการ ึ ก า
เปรียบเทียบระ า่ งการท�า gastrocnemius lengthening
รูปที่ 4 A) แสดงการผ่าตัด plantar fascia release, B) แสดงการผ่าตัดยืดกล้ามเนือ
265
กับการท�า plantar fascia release พบ า่ gastrocnemius
lengthening ได้ผลทีด่ กี า่ ในด้านค ามพึงพ ใจข งผูป้ ่ ย
และผลแทรกซ้ นที่น้ ยก ่า(17, 19)
ค ำมผิดปกของเอ็นร้อย ำย
(Achilles tendon disorders)
เ ็นร้ ย ายเป็นเ ็นกล้ามเนื้ ที่มีขนาดใ ญ่ที่ ุด
ในบริเ ณเท้าและข้ เท้า เกิดจากการร มตั ข งกล้ามเนื้
gastrocnemius และกล้ามเนื้ soleus โดยเ ็นร้ ย าย
มีจุดเกาะ ยู่ที่กระดูก calcaneus เ ็นร้ ย าย ไม่มี
tendon sheath แต่จะมี paratenon ซึ่งเป็นโครง ร้าง
ที่ใ ้ ล ดเลื ดเข้า ล่ เลี้ยงเ ็นร้ ย ายใน ่ นที่ไม่ใช่
จุดเกาะ ในขณะที่ ่ นทีเ่ ป็นจุดเกาะได้รบั การ ล่ เลีย้ งจาก
arterial plexus ข ง fibular artery และ posterior
tibial artery(20) ย่างไรก็ตาม เ ็นร้ ย ายจะมี ่ นที่
เลื ดมาเลี้ยงน้ ย ซึ่งจะเป็นบริเ ณ 2-6 ซม. เ นื ต่
จุดเกาะที่กระดูก calcaneus ซึ่งมักเป็นต�าแ น่งที่มีการ
บาดเจ็บข งเ ็นร้ ยได้บ่ ยที่ ุด โดย าจเกิดการฉีกขาด
(rupture) รื เกิดการเ ื่ มข งเ ็น (tendinosis) จาก
การบาดเจ็บซ�้าๆ ที่ต�าแ น่งจุดเกาะข งเ ็นร้ ย ายจะมี
retrocalcaneal bursa (รูปที่ 5) ท�า น้าที่ลดการเ ียด ี
ระ ่างเ ็นร้ ย ายกับ ่ นนูนทางด้าน superolateral
ข ง calcaneal tuberosity ซึ่งถ้ามีขนาดใ ญ่ก ่าปกติ
เรียก ่า Haglund’s deformity ซึ่งเป็นปัจจัยเ ี่ยงใ ้เกิด
retrocalcaneal bursitis ได้
เ ็นร้ ย ายท�า น้าที่ plantarflexion ข งข้ เท้า
จึงมี ่ น �าคัญใน gait cycle โดยเฉพาะ ย่างยิ่งในช่ ง
push-off ท�าใ ้มนุ ย์เรา ามารถเดินได้เร็ ก้า ได้ยา
ร มถึงการ ิ่งและกระโดด ดังนั้น ในทางคลินิกจะพบค าม
ผิดปกติข งเ ็นร้ ย ายได้บ่ ย ใน ั ข้ นี้จะกล่า ถึง
โรคที่ พ บได้ บ ่ ยข งเ ็ น ร้ ย าย ได้ แ ก่ Achilles
tendinopathy และการฉีกขาดข งเ ็นร้ ย าย
้ gastrocnemius
Orthopeadic Disease
Common foot and ankle disorders
รูปที่ 5 แสดงโครงสร้างของเอ็นร้อยหวายทีต
่ ําแหน่งจุดเกาะกับกระดูก calcaneus
Achilles tendinopathy
เป็นค ามผิดปกติข ง ็นร้ ย ายที่เกิดจากการใช้
งานซ�้าๆ ร่ มกับมีปัจจัยเ ี่ยงบาง ย่าง ท�าใ ้เกิดการเ ื่ ม
ภาพข งเ ็นโดย าจมีการ ักเ บข งบางโครง ร้าง เช่น
paratenon รื bursa ามารถจ�าแนกตามต�าแ น่งข ง
โรคได้ 2 ชนิด ได้แก่ non-insertional tendinopathy และ
insertional tendinopathy โดยผูป้ ่ ยบางราย าจพบร ย
โรคได้ทั้ง 2 ชนิด ในเ ลาเดีย กัน
A B
รูปที่ 6 A) แสดง fusiform enlargement ของเอ็นร้อยหวาย
ทีเ่ กิดจาก tendinosis ทีพ
่ บใน non-insertional Achilles
tendinopathy, B) แสดงส่วนนูนบริเวณจุดเกาะเอ็นร้อยหวาย
ทีพ ่ บใน insertional Achilles tendinopathy
Non-insertional Achilles tendinopathy
เป็นค ามผิดปกติที่เกิดขึ้นกับ Achilles tendon
่ นที่ไม่ใช่จุดเกาะกับกระดูก calcaneus พบในผู้ป่ ยที่
มี ายุน้ ยและยังมีกิจกรรมมากก ่าในผู้ป่ ย insertional
tendinopathy พยาธิ ภาพประก บไปด้ ย tendinosis
และ paratendinitis
266
Tendinosis เป็นค ามเ ื่ มข งเ ็นเกิด mucoid
degeneration เนื้ เ ็นจะ นาตั ขึ้น ขาดค ามยืด ยุ่น
ซึ่ ง ่ นใ ญ่ เ กิ ด จากการบาดเจ็ บ ซ�้ า ๆ บางครั้ ง พบมี
calcification ในเนื้ เ ็นร่ มด้ ย
Paratendinitis เป็นการการ กั เ บข ง paratenon
ากเกิดการ ักเ บบ่ ยๆ รื เรื้ รังจะท�าใ ้เกิดผังผืด
ร บเ ็นร้ ย าย น กจากท�าใ ้เกิด าการป ด ยังท�าใ ้
เลื ดไปเลี้ยงเ ้นเ ็นได้น้ ยลง
กำร ินิจฉัย
ผูป้ ่ ยมักมาพบแพทย์ด้ ย าการป ด บ ม บริเ ณที่
เ น็ ร้ ย ายประมาณ 5-8 ซม. เ นื ต่ จุดเกาะ ใน tendinosis
มักมี าการป ดเฉพาะเดินก้า แรกๆ ลังจาก ยูใ่ น ริ ยิ าบถ
เดีย กันนานๆ เดิน ักพักจะดีขึ้น ใน paratendinitis จะมี
การ ักเ บบ มชัดเจน
การตร จร่างกาย พบการบ มเป็นก้ นแข็งทีเ่ น็ ร้ ย าย
(fusiform mass) ที่ต�าแ น่งประมาณ 5-8 ซม. (รูปที่ 6A)
เ นื ต่ จุดเกาะ โดยต้ งแยกระ ่าง tendinosis และ
paratendinitis โดย า ัยการกดเจ็บที่เรียก ่า “painful
arch” ตร จโดยกดต�าแ น่งที่เจ็บแล้ ท�าการขยับข้ เท้า
ขึ้น-ลง เพื่ ประเมินจุดกดเจ็บ ่ามีการย้ายต�าแ น่ง รื ไม่
ากจุดกดเจ็บเปลีย่ นต�าแ น่งไปตามการขยับข้ เท้า แ ดง า่
เป็น tendinosis ากจุดกดเจ็บยังคง ยูต่ า� แ น่งเดิมจะเป็น
paratendinosis ย่างไรก็ตาม บางครัง้ ผูป้ ่ ยมีพยาธิ ภาพ
ทั้ง 2 ชนิด ท�าใ ้การตร จนี้ าจแยกไม่ได้ชัดเจน
 การ ง่ ตร จทางรัง ี ทิ ยา าจ ง่ ตร จภาพรัง ขี ง
ข้ เท้าในท่า lateral weight bearing าจพบ calcification
ในเงาข งเ ็นร้ ย าย ่ นการท�า ultrasonography
รื MRI ช่ ยแยกระ า่ ง tendinosis และ paratendinitis
ได้ MRI ช่ ยประเมินข บเขตข งการ กั เ บและค ามเ ื่ ม
ข งเนื้ เ ็นได้ดี าจ ่งเพื่ างแผนการผ่าตัด
กำรรัก ำ
กำรรัก ำแบบอนุรัก ์นิยม
การรัก าแบบ นุรัก ์นิยม ประก บด้ ยการท�า
eccentric stretching exercise (รูปที่ 6A) ซึ่งจัดเป็นการ
รัก าเริม่ ต้นและเป็นการรัก า ลัก(21, 22) ร่ มกับการใช้กาย
ุปกรณ์เ ริมที่ ้นเท้าเพื่ ลดการกระแทก เช่น heel lift
รื heel cushion
การรัก าร่ ม ื่นๆ กรณีเป็น tendinosis าจรัก า
ด้ ย shockwave therapy(23, 24) รื การบ�าบัดด้ ยการ
ฉีด platelet-rich plasma (PRP) เพื่ กระตุน้ การซ่ มแซม
ข งเ น็ ทีเ่ ื่ ม(25, 26) ากเป็น paratendinitis ในระยะแรก
น กใช้ยาต้านการ กั เ บชนิดไม่ใช่ เตียร ยด์ าจพิจารณา
ฉีด เตียร ยด์เข้าระ า่ งชัน้ paratenon กับ เ น็ ร้ ย าย
เพื่ ลดการ ักเ บ แต่ต้ งระ ังไม่ฉีดเข้าเ ็นร้ ย าย
เพราะท�าใ ้เกิดเ ็นร้ ย ายขาดได้ ่ นกรณีที่เป็นเรื้ รัง
าจพิจารณาท�า brisement โดยการฉีด ารน�า้ เช่น น�า้ เกลื
รื lidocaine ผ่านการใช้ ultrasonography ช่ ยเข้าไป
ถ่าง รื ฉีกผังผืดร บเ ้นเ ็นร้ ย าย
กำรรัก ำด้ ยกำรผ่ำตัด
การผ่าตัดขึน้ กับพยาธิ ภาพ ใน tendinosis การผ่าตัด
กระท�าโดยการตัดเ ็น ่ นที่ นาร มทั้ง calcification
A B
รูปที่ 7 แสดงการทํา eccentric stretching exercise ของ
เอ็นร้อยหวาย : A) ชนิดหย่อนส้นเท้าตํา่ กว่าหน้าเท้า สําหรับ
non-insertional tendinopathy, B) ชนิดส้นเท้าหย่อนลง
ระดับพื้ น สําหรับ insertional tendinopathy
267
ที่เกิดจากการเ ื่ ม กโดย ามารถผ่าตัดแบบเปิด รื
ผ่าตัดผ่านกล้ งได้(27, 28) ่ นใน paratendinitis ทีเ่ ป็นเรื้ รัง
จะมีผังผืดรัดเ ้นเ ็นร้ ย าย การผ่าตัดมีเป้า มายเพื่
เลาะและตัดผังผืดเ ล่านี้ กโดย ามารถผ่าตัดผ่านการเปิด
แผล รื ผ่านการ ่ งกล้ งก็ได้
Insertional Achilles tendinopathy
Insertional Achilles tendinopathy เป็นค ามผิด
ปกติข งเ น็ ร้ ย ายบริเ ณจุดทีเ่ กาะกับกระดูก calcaneus
พยาธิ ภาพประก บด้ ย insertional Achilles tendinosis,
retrocalcaneal bursitis และ Haglund’s deformity
โดยผูป้ ่ ย าจมีพยาธิ ภาพมากก า่ นึง่ ชนิดได้ ซึง่ ่ นใ ญ่
พบมีทั้ง 3 พยาธิ ภาพในเ ลาเดีย กัน
Insertional Achilles tendinosis เป็นการเ ื่ ม
ภาพข งเ ็นร้ ย ายที่จุดเกาะกับกระดูก calcaneus
โดยจะมีการ นาตั ขึ้นข งเ ็น มีการฉีกขาดบาง ่ นผ ม
กับการซ่ มแซมข งเ ็น(29) บ่ ยครั้งที่พบมี calcification
ในเนื้ เ น็ ่ นใ ญ่ข งผูป้ ่ ยพบมี retrocalcaneal spur
ซึง่ เป็นกระดูกทีง่ กขึน้ มาจากกระดูก calcaneus ร่ มด้ ย
ันนิ ฐาน ่าเกิดจากแรงดึงซ�้าๆ จากเ ็นร้ ย าย โดย
พบ ่าในข้างที่มี าการป ดมักมี spur ขนาดใ ญ่ก ่าข้าง
ที่ไม่ป ด(30)
Retrocalcaneal bursitis เป็นการ ักเ บข ง
retrocalcaneal bursa ซึ่ง ยู่ระ ่างเ ็นร้ ย ายกับ
่ นนูนทางด้านบนข ง calcaneal tuberosity ซึง่ บางราย
มีขนาดใ ญ่ผดิ ปกติทเี่ รียก า่ Haglund’s deformity ท�าใ ้
เกิดการเ ยี ดกับเ น็ ร้ ย ายกระตุน้ ใ เ้ กิดการ กั เ บข ง
retrocalcaneal bursa
กำร ินิจฉัย
ผู้ป่ ยมักมี าการป ดบริเ ณด้าน ลังข ง ้นเท้า
บริเ ณที่เกาะข งเ ็นร้ ย าย (รูปที่ 6B) โดย าการป ด
ร่ มกับ าการฝืดตึงมักเป็นต นเริ่มเดินก้า แรกๆ ลังจาก
พัก ยู่ใน ิริยาบถเดิมนานๆ เช่น ลังตื่นน น เดิน ักพัก
มักจะดีขึ้น และ ากใช้งานมากเกิน าจจะท�าใ ้ผู้ป่ ยมี
าการป ด กี ได้ าการป ด าจถูกกระตุน้ ด้ ยการเ ยี ด ี
จากข บด้าน ลังข งร งเท้า การใ ร่ งเท้าทีไ่ ม่มขี บด้าน
ลังร งเท้าและร งเท้าทีม่ ี น้ าจท�าใ ผ้ ปู้ ่ ยรู้ กึ บายขึน้
ผู้ป่ ยมักกัง ลเกี่ย กับก้ นนูนบริเ ณด้าน ลัง ้นเท้า ซึ่ง
เกิดจากการ นาตั ข งเ ็นร้ ย ายและ าจเกิดจากการ
ักเ บข ง retrocalcaneal bursa
Orthopeadic Disease
Common foot and ankle disorders
การตร จร่างกาย มักพบ มี ่ นนูนบริเ ณจุดเกาะ
ข งเ ็นร้ ย าย การกดเพื่ แยกจุดที่เจ็บ ากกดเจ็บ
บริเ ณตรงกลางมักเกิดจากพยาธิ ภาพข งเ ็นร้ ย าย
ากกดเจ็บบริเ ณ น้าต่ เ ็นร้ ย ายบ่งชี้ ่าเป็นพยาธิ
ภาพข ง retrocalcaneal bursa ผูป้ ่ ยบางราย าจมีแรง
plantarflexion ทีล่ ดลง และ าจเจ็บเมื่ ท�า dorsiflexion
ข งข้ เท้า
การ ง่ ตร จทางรัง ี ทิ ยา การ ง่ ภาพรัง ขี งเท้าท่า
lateral weight bearing (รูปที่ 8 ) ช่ ยประเมินพยาธิ ภาพ
บริเ ณจุดเกาะได้ดี าจพบเงาเ ็นร้ ย ายที่ นาตั ขึ้น,
calcification ในเ น็ ร้ ย าย, retrocalcaneal spur และ
Haglund’s deformity การ ่งตร จทางรัง ี ิทยา ื่นๆ
าจไม่มีค ามจ�าเป็น ยกเ ้น ง ัยพยาธิ ภาพ ื่นๆ เช่น
การฉีกขาดข งเ ็นร้ ย ายที่จุดเกาะ าจพิจารณา ่ง
ultrasonography รื MRI
รูปที่ 8 แสดงภาพรังสีท่า lateral ของผู้ป่วย insertional
Achilles tendinopathy พบมี retrocalcaneal spur (ลูกศร)
และ Haglund’s deformity (เครือ ่ งหมายดอกจัน)
กำรรัก ำ
กำรรัก ำแบบอนุรัก ์นิยม
การรัก าแบบ นุรัก ์นิยม ประก บด้ ย การใ ้ยา
ลดป ดและ ักเ บ การใ ่กาย ุปกรณ์เ ริม เช่น heel
cushion รื heel lift เพื่ ยก ้นเท้าขึ้นใ ้พ้นข บ ลัง
ข งร งเท้าเป็นการลดการเ ียด ีและช่ ย ย่ นเ ็นร้ ย
าย น กจากนีย้ งั ช่ ยซับแรงกระแทกในช่ งจัง ะ heel
strike ข ง งจรการเดิน ีกด้ ย ากมี าการป ด รื
ักเ บมากพิจารณาใ ่ เฝื ก รื walking boot ชั่ ครา
ร่ มกับการใช้ gait aids
การฝึก eccentric stretching exercise (รูปที่ 7B)
โดยมีการปรับใ ้ น้ เท้าลงระดับพืน้ (floor-level)(31) ใ ผ้ ล
การรัก าที่ดีก ่าการฝึกในท่าที่ ้นเท้าต�่าก ่าเท้า ่ น น้า
268
(heel-below the step)
ไม่ แ นะน� า ใ ้ ฉี ด เตี ย ร ยด์ เ ข้ า บริ เ ณที่ ป ด
เนื่ งจากเพิ่มค ามเ ี่ยงข งการฉีกขาดข งเ ็นร้ ย าย
มีการใช้การบ�าบัดด้ ยการฉีดด้ ย PRP ซึง่ บางการ กึ าใ ้
ผลดี ใ นการบรรเทาป ดเป็ น ที่ น ่ า พ ใจ และไม่ มี ภ า ะ
แทรกซ้ นเ มื นกับการฉีด เตียร ยด์(32)
การท�ากายภาพเพื่ ลดป ด เช่น ultrasound therapy,
shockwave (รูปที่ 9) ช่ ยลด าการป ดได้แต่ขณะท�า าจ
มี าการป ดมากขึ้นได้(33, 34)
รูปที่ 9 แสดงการรักษาด้วยคลืน่ กระแทก (shockwave therapy)
ในผู้ป่วย insertional Achilles tendinopathy
กำรรัก ำด้ ยกำรผ่ำตัด
ข้ บ่งชี้ในการรัก าด้ ยการผ่าตัด ากไม่ประ บ
ค ามเ ร็จในการรัก าแบบ นุรัก ์นิยม กล่า คื าการ
ป ดที่ขัดข างชี ิตประจ�า ัน การผ่าตัดเป็นการตัด ่ นที่
เป็น าเ ตุข งค ามป ด ได้แก่ การท�า debridement ข ง
เ ็นที่เ ื่ มพร้ มทั้ง ่ นที่มี calcification (รูปที่ 10) และ
เย็บซ่ ม ่ นที่เ ลื ฝังกลับเข้าไปในกระดูก calcaneus(35)
โดย ากมี retrocalcaneal spur ,retrocalcaneal bursitis
และ Haglund’s deformity ก็ตัด กด้ ย(36) ในกรณีที่
ผูป้ ่ ย ายุมากและเ น็ ร้ ย ายมีการเ ื่ ม ภาพและต้ ง
ถูกตัด กมากก ่าร้ ยละ 50 าจพิจารณาท�า tendon
transfer เพื่ เพิ่มแรง plantarflexion ข งข้ เท้า(37)
รูปที่ 10 แสดงการผ่าตัด tendon debridement ในผู้ป่วย insertional Achilles tendinopathy; A) แสดงการลงแผลผ่าตัดและ
่ ระดูก calcaneus โดยใช้ suture anchor,
เลาะเส้นเอ็นออกจากจุดเกาะ, B) แสดงการเย็บซ่อมเส้นเอ็นกลับไปเกาะทีก
C) เส้นเอ็นทีเ่ สื่อมสภาพทีถ
่ ูกตัดออก
กำรฉีกขำดของเอ็นร้อย ำย
(Achilles tendon rupture)
การฉีกขาดข งเ ็นร้ ย าย พบได้บ่ ยจากการ
บาดเจ็บจากกี า เช่น ฟุตบ ล รื แบดมินตัน เป็นต้น
โดยมักเกิดจากการกระชาก ย่างเฉียบพลันข งเ ็นร้ ย
ายในท่าเขย่ง (plantarflexion) ปัจจัยเ ยี่ ง นื่ ๆ ทีม่ ผี ลต่
ค ามแข็งแรงข งเ ็นร้ ย ายที่ท�าใ ้เ ็นร้ ย ายขาด
ได้แก่ การใช้ยากลุ่ม fluoroquinolone รื มีประ ัติ
ถูกฉีด เตียร ยด์บริเ ณเ ็นร้ ย าย
กำร ินิจฉัย
ผู้ป่ ยมักมีประ ัติบาดเจ็บชัดเจน มักใ ้ประ ัติ ่า
รู้ ึกเ มื น ัตถุมากระแทกที่ ลังข้ เท้า ลังบาดเจ็บ
มักป ดจนต้ ง ยุดกิจกรรมทีท่ า� รู้ กึ ่ นแรงไม่มกี า� ลังเดิน
การตร จร่างกาย พบการเดินกะเพลก ไม่ ามารถ
push-off ได้ ตร จพบบ ม เขีย ช�า้ บริเ ณด้าน ลังข งข้ เท้า
ข้ เท้า ยู่ในท่าที่ plantarflexion น้ ยลงเนื่ งจากค าม
ตึงข งเ ็นร้ ย าย ายไป (รูปที่ 11) กดเจ็บตรงต�าแ น่ง
ที่เ ็นขาดและมักคล�าได้ช่ ง ่างข งเ ็น (tendon gap)
การตร จ Thompson test โดยใ ้ผู้ป่ ยน นค �่าเท้าพ้น
ข บเตียง ผูต้ ร จบีบทีก่ ล้ามเนื้ น่ ง ากข้ เท้าไม่ ามารถ
plantarflexion ได้แปลผล า่ เ น็ ร้ ย ายขาด าก ามารถ
plantarflexion ได้ าจไม่มกี ารฉีกขาด รื าจเป็นการฉีก
ขาดบาง ่ นก็ได้ ากเป็นรายที่เป็นมานาน าจเกิดจาก
มีการซ่ มแซมบาง ่ นข งเ ็นแล้ มีการ ่ นแรงข ง
plantarflexion ข งข้ เท้า
การ ง่ ตร จทางรัง ี ทิ ยา การ นิ จิ ฉัยเ น็ ร้ ย าย
ขาด า ยั การตร จร่างกายเป็น ลัก การ ง่ ภาพรัง ขี ้ เท้า
าจช่ ยประเมินกรณีเป็นการขาดชนิด avulsion กจาก
269
จุ ด เกาะที่ ก ระดู ก calcaneus าจเ ็ น spur รื
calcification เกิดการเคลื่ นต�าแ น่งขึ้นไป ยู่ งู ก า่ ปกติ
่ นการ ่งตร จ ultrasonography และ MRI มี ่ นช่ ย
ยืนยันการต�าแ น่งฉีกขาด ร มถึงขนาดข ง gap ข งการ
ฉีกขาดด้ ย
รูปที่ 11 แสดงความตึงตัวของเอ็นร้อยหวาย A) ก่อนผ่าตัดเย็บ
ซ่อมเอ็น ข้อเท้าอยู่ในท่า plantarflexion น้อยลงกว่าปกติ,
B) หลังผ่าตัดซ่อมเอ็น ข้อเท้าอยู่ในท่า plantarflexion
กำรรัก ำ
กำรรัก ำแบบอนุรัก ์นิยม
ใน ดีตการรัก าแบบ นุรกั น์ ยิ ม กระท�าโดยใ เ่ ฝื ก
ในท่า plantarflexion นาน ย่างน้ ย 6-8 ปั ดา ์ ซึง่ ปัญ า
คื ข้ ยึด ัตราการขาดข งเ ็นซ�้า ูง ร มถึงการซ่ มแซม
ข งเ ็นที่ ย่ นก ่าปกติท�าใ ้แรง plantarflexion ลดลง
ข้ ดีมเี พียงคื ลดโ กา เกิดภา ะแทรกซ้ นจากแผลผ่าตัด
ย่างไรก็ตาม ปัจจุบันการรัก าแบบ นุรัก ์นิยมเป็นชนิด
functional treatment กล่า คื เน้นใ ้มีการขยับข ง
ข้ เท้าได้เร็ ขึน้ ร มถึงการใ ล้ งน�า้ นักผ่าน walking boot
ผลการรัก าดีขึ้นมากจน าจทัดเทียมการรัก าโดยการ
ผ่าตัด(38) ดังนั้น ข้ บ่งชี้ในการรัก าแบบ นุรัก ์จึงเลื กใช้
ในผู้ป่ ยที่ต้ งใ ้ค ามร่ มมื ย่างดีในการปฏิบัติตามใน
Orthopeadic Disease
Common foot and ankle disorders
การฝึกการเคลื่ นไ ข งข้ รื การลงน�้า นักในเ ลา
ทีเ่ มาะ ม ไม่เช่นนัน้ จะท�าใ ก้ ารรัก าได้ผลไม่ดี เนื่ งจาก
เ ็น าจยืด ย่ น รื ขาดซ�้าได้(39) รื เลื กรัก าแบบ
นุรกั ใ์ นผูป้ ่ ยทีม่ คี ามเ ยี่ งจากการผ่าตัด เช่น โรคประจ�าตั
ที่เ ี่ยงต่ การท�า ัตถการทาง ิ ัญญี รื มีค ามเ ี่ยงต่
การ ายข งแผล เช่น เบา านที่ค บคุมไม่ดี รื โรค
ล ดเลื ดแดง ่ นปลายบกพร่ ง (peripheral arterial
disease)
กำรรัก ำด้ ยกำรผ่ำตัด
การรัก าด้ ยการผ่าตัดคื การเย็บซ่ มเ น็ ร้ ย าย
ด้ ย ิธีต่างๆ กัน ข้ ดีคื ามารถดึงใ ้เ ้นเ ็นมาชนกัน
ท�าใ ้การซ่ มแซมข งเ ้นเ ็น ยู่ในค ามยา ที่เ มาะ ม
กับท�างานข งเ ็นร้ ย าย ีกทั้งการเย็บซ่ มท�าใ ้การ
บริ ารข้ เท้าในช่ งแรก ลังผ่าตัดท�าได้ ย่างปล ดภัย
ลดค ามเ ี่ยงข งการฉีกขาดซ�้าข งเ ็น การที่ ามารถ
บริ ารข้ เท้าได้เร็ ท�าใ ้ลดค ามเ ี่ยงข งการเกิดภา ะ
แทรกซ้ นจากการใ ่เฝื ก เช่น deep vein thrombosis
(DVT) กล้ามเนื้ ลีบ เป็นต้น
ปัจจุบันการผ่าตัดซ่ มเ ็นร้ ย ายพัฒนาไปมาก
โดยเฉพาะการผ่าตัดแบบแผลเล็ก(40) เช่น percutaneous
repair, mini-open repair รื endoscopically-assisted
repair(41) ท�าใ ้ลดค ามเ ี่ยงเรื่ งผลแทรกซ้ นข งแผล
ผ่าตัดได้ ย่างไรก็ตาม การผ่าตัดแบบแผลเล็ก มีโ กา
บาดเจ็บต่ sural nerve ได้
ปัจจัยที่ต้ งค�านึงถึงในการรัก าเ ็นร้ ย ายขาด
ได้แก่ functional outcome muscle strength ภา ะ
แทรกซ้ น เช่น ัตราการขาดซ�า้ ผลแทรกซ้ นที่เกิดจาก
แผลผ่าตัด การติดเชื้ เป็นต้น ในปัจจุบันข้ มูลจากการ
ึก า พบ ่า functional outcome ไม่ค่ ยแตกต่างกัน
ย่างมีนัย า� คัญ(42, 43) ย่างไรก็ตาม การผ่าตัดมี ัตราการ
ขาดซ�า้ ค่ นข้างต�า่ ก า่ และมีโ กา ได้แรง plantarflexion
ทีแ่ ข็งแรงก า่ การรัก าแบบ นุรกั ์ โดย รุป ากไม่มขี ้ า้ ม
ในการผ่าตัดแนะน�าผ่าตัดเย็บซ่ มเ ็น โดย ิธีที่ลดโ กา
เกิดภา ะแทรกซ้ นข งแผล เช่น percutaneous repair
รื mini-open repair เป็นต้น ่ นการรัก าแบบ นุรกั ์
เ มาะ �า รับผู้ป่ ยที่มีข้ ้ามในการผ่าตัด โดยเลื กการ
รัก าแบบ functional treatment
270
ข้อเ ื่อมบริเ ณเท้ำและข้อเท้ำ (Arthritis of the foot
and ankle)
ข้ เ ื่ มจัดเป็นปัญ าทีพ่ บได้บ่ ย โดยเฉพาะ ย่างยิง่
ข้ เข่าซึง่ เกิดในผูป้ ่ ย งู ายุทา� ใ ค้ ณ
ุ ภาพชี ติ แย่ลง ข้ เ ื่ ม
บริเ ณเท้าละข้ เท้าเ งแม้พบไม่บ่ ยเท่ากับข้ เข่าแต่กจ็ ดั
เป็นปัญ า �าคัญเช่นเดีย กัน เนื่ งจาก ่ นใ ญ่ข้ เ ื่ ม
บริเ ณเท้าและข้ เท้ามักเกิดจากการบาดเจ็บซึ่งมักเกิดกับ
ผู้ป่ ยที่ ายุน้ ยก ่าข้ เข่าเ ื่ ม ซึ่งเป็น ัยท�างานท�าใ ้
เกิดการ ูญเ ียแรงงานข งประเท ได้ ข้ เ ื่ มบริเ ณเท้า
และข้ เท้าที่พบได้บ่ ย ได้แก่ ข้ เท้า ข้ 1st MTP ข้
tarsometatarsal และข้ subtalar
ข้อเ ื่อมของข้อ 1st metatarsophalangeal (Hallux
rigidus)
ข้ เ ื่ มข งข้ 1st metatarsophalangeal มีชื่
เรียก ลาก ลาย ได้แก่ hallux rigidus, hallux flexus
และ hallux limitus โดย าเ ตุ ได้แก่ การบาดเจ็บ
ข้ ักเ บ (เกาต์ รื ข้ ักเ บรูมาต ยด์) ลายครั้งที่ไม่
พบ าเ ตุ
กำร ินิจฉัย
ซักประ ตั ปิ จั จัยเ ยี่ งที่ าจเป็น าเ ตุ เช่น การบาดเจ็บ
าการที่มาพบแพทย์ได้แก่ ป ด บ ม (โดยเฉพาะ ย่างยิ่ง
ด้าน dorsal ข งข้ ) การจ�ากัดพิ ัยการเคลื่ นไ ข งข้
1st metatarsophalangeal ท�าใ ้ มใ ่ร งเท้าล�าบาก
โดยเฉพาะ ร งเท้า ้น ูงเนื่ งจากมีการจ�ากัดพิ ัยการ
เคลื่ นไ ข งข้ และร งเท้า ั ปิดที่ าจเ ยี ด กี บั ่ นนูน
ด้าน dorsal ข งข้
การตร จร่างกายพบการเดินกะเพลก โดย าจ งั เกตุ
เ ็นเดินตะแคงใ ้น�้า นักไปลงทางด้านน กข งเท้าเพื่
เลีย่ งการลงน�า้ นักบนข้ ทีเ่ จ็บ บ มบริเ ณข้ กดเจ็บร บๆ
ข้ าจคล�าได้กระดูกนูนบริเ ณ dorsal ข งข้ ซึง่ เกิดจาก
osteophyte ข ง ่ น ั ข งกระดูก metatarsal และ ่ น
ฐานข งกระดูก proximal phalanx (รูปที่ 12A) บางครั้ง
าจพบค ามผิดรูปชนิด hallux valgus (รูปที่ 12B) รื
varus ร่ มด้ ย พิ ัยการเคลื่ นไ ที่ลดลงโดยเฉพาะ
ย่ า งยิ่ ง dorsiflexion เนื่ งจากเกิ ด การขั ด กั น ข ง
osteophyte ใ ้ งั าการเจ็บตามการขยับข งข้ โดย าก
เจ็บเฉพาะต นขยับ dorsiflexion และ plantarflexion
จน ุด ที่เรียก ่า terminal range pain าจ ื่ ่าเกิดจาก
การขัดกันข ง spur าก าการเจ็บเกิดขึ้นทุกพิ ัยการ
เคลื่ นไ ื่ า่ ข้ เ ื่ มเกิดทั่ ทัง้ ข้ ซึง่ มี ่ นช่ ยใ ก้ าร
เลื กการรัก าโดยเฉพาะ ย่างยิ่งการรัก าโดยการผ่าตัด

รูปที่ 12 A) แสดงส่วนนูนด้านบนของข้อ 1st MTP จาก osteophyte, B) แสดง hallux rigidus ทีม
่ ีการวิรูปชนิด hallux valgus

การ ง่ ตร จทางรัง เี ท้าในท่าลงน�า้ นัก dorsoplantar

และ lateral และ ท่า oblique ไม่ลงน�า้ นัก โดย ิ่งที่พบ
ได้แก่ joint space narrowing, osteophyte ด้าน dorsal
ข ง ่ น ั ข งกระดูก metatarsal และ ่ นฐานข ง
กระดูก proximal phalanx, subchondral bone cyst
และ sclerosis (รูปที่ 13)

รูปที่ 13 A) ท่า AP แสดง joint space narrowing,

B) ท่า lateral แสดง osteophyte ด้าน dorsal ของ ส่วนหัวของกระดูก 1st metatarsal

Coughlin และ Shurnas(44) ได้จ�าแนกค ามรุนแรง

ข งโรคตามลัก ณะทางคลินกิ และภาพรัง ี ได้เป็น 5 ระดับ
(ตารางที่ 2)

271
Orthopeadic Disease
Common foot and ankle disorders

ตารางที่ 2 แสดงการจําแนกความรุนแรงของ hallux rigidus ตามแบบของ Coughlin และ Shurnas(44)

Grade ลัก ณะทำงคลินิกและพิ ัยกำรเคลื่อนไ ลัก ณะภำพถ่ำยรัง ี

0 • No pain, only stiffness • ปกติ
• Mild decreased dorsiflexion (40o -60o)
1 • Pain at extremes of dorsiflexion and/or plantar • Dorsal spur is main finding
flexion on examination • Minimally flattened metatarsal head
• Dorsiflexion 30o-40o ( รื ลดลง 20%-50% เทียบกับข้าง • Minimal joint narrowing, minimal
ที่ปกติ) subchondral sclerosis
2 • Moderate-to-severe subjective pain and stiffness that • Dorsal, lateral, and possibly medial
may be constant; pain just before maximal dorsiflexion osteophytes, flattened metatarsal
and/or plantar flexion on examination head
• Dorsiflexion 10o-30o ( รื ลดลง 50%-75% เทียบกับข้าง • Joint space narrowing < 50% with
ที่ปกติ) subchondral sclerosis
• Sesamoids not usually involved
3 • Significant pain and stiffness; pain throughout range • As in grade 2 but more severe including
of motion on examination (but not at midrange) possibly subchondral cystic changes
• Dorsiflexion < 10 ( รื ลดลง 75%-100% เทียบกับข้างที่ • Joint space narrowing > 50%
o

ปกติ) • Sesamoid involvement; enlargement,

• Notable loss of plantar flexion (often 10 degrees or irregularity, with/without cystic
less plantar flexion)
4 • Significant pain and stiffness; pain throughout range • Same as grade 3
of motion on examination plus definite pain at
midrange of motion
• Range of motion: same as grade 3
กำรรัก ำ Joint preserving procedure
กำรรัก ำแบบอนุรัก ์นิยม เป็นการผ่าตัดที่ยังรัก าข้ เดิมไ ้ ท�าใ ้ยังรัก า
เป้า มายข งการรัก าด้ ย ิธี นุรัก ์นิยมเพื่ ลด การเคลื่ นไ ข งข้ 1st metatarsophalangeal ได้
ป ดประก บด้ ย การใช้ยา เช่น ยาต้านการ ักเ บชนิด การผ่าตัดในกลุ่มนี้ ได้แก่
ไม่ใช่ เตียร ยด์ การปรับลดกิจกรรมที่มีการ dorsiflexion Cheilectomy เป็นการตัด osteophyte และบาง ่ น
ข งนิ้ เท้ า ร่ มกั บ การใช้ ก าย ุ ป กรณ์ เ ริ ม เพื่ ลดการ (ประมาณร้ ยละ 30) ข งด้าน dorsal ข ง ่ น ั ข ง
เคลื่ นไ ข งข้ 1st metatarsophalangeal เช่ น กระดูก 1st metatarsal ท�าใ ้เพิ่มพิ ัยการเคลื่ นไ ข ง
Morton’s extension การปรับร งเท้าที่มีค ามแข็งข ง ข้ และแก้ไขการขัดกันข ง osteophyte ทีเ่ ป็น าเ ตุข ง
พื้นร งเท้าด้านน กและแบบ rocker-bottom sole ทั้งนี้ การเจ็บ การผ่าตัดนีเ้ ลื กใช้ในผูป้ ่ ยทีม่ คี ามรุนแรงข งโรค
เพื่ ลดการเคลื่ นไ ข งข้ ในขณะเดิน ร งเท้าที่มีค าม ในระยะต้น ที่ ่ นใ ญ่ข งกระดูก ่ นผิ ข้ ยังดี ยู่และ
ก ้างและค าม ูงข ง ่ นที่ ุ้มนิ้ เท้า (toe box) เพื่ ลด ไม่มี าการป ดใน midrange ข งพิ ัยการเคลื่ นไ ข ง
การเ ียด ีต่ osteophyte ข้ 1st metatarsophalangeal
Proximal phalangeal closing wedge (Moberg)
กำรรัก ำด้ ยกำรผ่ำตัด osteotomy(45) เป็นการปรับแต่งทรงข งกระดูก proximal
มีข้ บ่งชีใ้ นกรณีไม่ประ บค าม า� เร็จด้ ยการรัก า phalanx ใ ้กระดกขึ้น เพื่ ท�าใ ้ลดการง ลงข งนิ้ ั
ด้ ย ธิ ี นุรกั น์ ยิ ม ามารถจ�าแนกการผ่าตัดได้ 2 ธิ ี ได้แก่ แม่เท้า (hallux flexus) มี ่ นช่ ยใ ้ลดการเ ียด ีข ง
joint preserving และ joint sacrificing โดยขึ้นกับระยะ นิ้ ั แม่เท้ากับพื้น เป็นการผ่าตัดที่พิจารณาท�าเพิ่มเติม
ข งโรค
272
ในกรณีที่การท�า Cheilectomy แล้ พิ ัยการเคลื่ นไ
ข งข้ 1st metatarsophalangeal ได้น้ ยก ่า 70o
Joint sacrificing procedure เป็นการผ่าตัดที่
ท�าใ ้ ูญเ ียกระดูกและผิ ข้ ่ นใ ญ่ รื ทั้ง มด ได้แก่
Keller resection arthroplasty(46) เลื กใช้ในผูป้ ่ ย
ที่ ายุมากและไม่ค่ ยมีกจิ กรรมมากนัก เป็นการตัด ่ นฐาน
ข งกระดูก proximal phalanx ก ท�าใ ้ยังรัก าการ
เคลื่ นไ ข งข้ ข้ เ ียข ง ิธีนี้คื มีการ ่ นแรงข ง
นิ้ ั แม่เท้า เกิดค ามไม่มั่นคงข งข้ ได้ ่งผลใ ้เกิดการ
ริ ปู ทีเ่ รียก า่ cock-up ง่ ผลใ เ้ กิด transfer metatarsalgia
จึงมีการผ่าตัดเพิม่ เติมทีเ่ รียก า่ interpositional resection
arthroplasty เป็นการน�าเนื้ เยื่ ื่นๆ เช่น tendon รื
joint capsule ใ ล่ งไปในข้ เพื่ ทดแทนกระดูกทีถ่ กู ตัดไป
เป็นการเพิ่มค ามมั่นคงข งข้
Implant arthroplasty(47) เป็นการเปลี่ยนข้ เทียม
มีทั้งชนิด hemiarthroplasty และ total arthroplasty
ข้ ดีคื ยังมีพิ ยั การเคลื่ นไ ข งข้ แต่ข้ เ ยี ได้แก่ ผล
การรัก าในระยะยา ยังไม่ดี มีการ ล มข้ เทียมและมีการ
ท�าลายข งกระดูกมากท�าใ ้การรัก าต่ มาท�าได้ยาก
น กจากนี้ข้ เทียมยังมีราคาแพง าจไม่คุ้มค่ากับผลการ
รัก าที่ได้
Arthrodesis(48) เป็นการเชื่ มข้ 1st metatarso-
phalangeal (รูปที่ 14) ซึง่ ปัจจุบนั เป็นการผ่าตัดมาตราฐาน
ในการรัก า hallux rigidus โดยเฉพาะ ย่างยิ่งใน grade
3-4 ตามการจ�าแนกข ง Coughlin และ Shurnas ใ ้
ผลการรัก าทีด่ ใี นการลดป ด ย่างไรก็ตาม ผูป้ ่ ยบางราย
จะมีปญ ั าในการ มร งเท้าโดยเฉพาะ ย่างยิง่ ภุ าพ ตรี
ที่ยังมีค ามต้ งการใ ่ร งเท้า ้น ูง รื กลุ่มผู้ป่ ยที่มี
ค ามต้ งการในการท�ากิจกรรมทีต่ ้ งใช้พิ ยั การกระดกนิ้
ั แม่เท้ามากๆ
รูปที่ 14 แสดงภาพรังสีของผู้ป่วยทีไ่ ด้รับการผ่าตัดเชือ
273
กำรเ ื่อมของข้อ tarsometatarsal
ข้ tarsometatarsal ประก บไปด้ ยกระดูกและ
ligament แบ่งได้ 3 column ได้แก่ medial column
ประก บด้ ย 1st metatarsal และ medial cuneiform,
middle column ประก บด้ ย 2nd และ 3rd metatarsal
และmiddle cuneiform และ lateral column ประก บ
ด้ ย 4th และ 5th metatarsal และ cuboid โดยทัง้ 3 column
มีพิ ยั การเคลื่ นไ ทีแ่ ตกต่างกัน กล่า คื lateral column
มีพิ ัยการเคลื่ นมากที่ ุด ในขณะที่ middle column มี
พิ ยั การเคลื่ นไ น้ ยที่ ดุ ท�าใ เ้ ลามีค ามผิดปกติ เช่น
ข้ เ ื่ ม ที่บริเ ณนี้มักจะก่ ใ ้เกิด าการได้บ่ ยที่ ุด
าเ ตุที่พบบ่ ยข งการเ ื่ มข งข้ tarsometatarsal
ได้แก่ การบาดเจ็บ (Lisfranc joint injury) การ ักเ บ เช่น
ข้ ักเ บรูมาต ยด์ และภา ะแทรกซ้ นจากเบา าน
ที่เรียก ่า Charcot neuroarthropathy
กำร ินิจฉัย
ผู้ป่ ยมักมาพบแพทย์ด้ ย าการเจ็บและบ ม ลัง
เท้าตรงต�าแ น่งข้ tarsometatarsal บางครั้ง าจมีก้ น
นูน (รูปที่ 15) ซึง่ าจเกิดจาก osteophyte รื ganglion
cyst ที่มักพบร่ มกับข้ เ ื่ ม ่งผลใ ้เกิดการเ ียด ีกับ
ร งเท้า
ตร จร่างกายทีพ่ บ ได้แก่ กดเจ็บ บ ม รื ก้ น ลังเท้า
บางครั้ง าจพบการ ิรูป เช่น เท้าแบนซึ่ง าจเกิดจาก
Lisfranc injury รื เกิดค ามไม่มนั่ คงข งข้ จากค ามเ ื่ ม
การ ง่ ตร จทางรัง เี ท้าในท่าลงน�า้ นัก dorsoplantar
และ lateral และ ท่า oblique ไม่ลงน�า้ นัก พบลัก ณะต่างๆ
ข งข้ เ ื่ ม ได้แก่ joint space narrowing, osteophyte,
subchondral bone cyst/sclerosis เนื่ งจากลัก ณะ
ทางกาย ิภาคการ ่งตร จ CT scan าจเพื่ ช่ ยดูค าม
่ มข้อ A) ท่า AP, B) ท่า lateral
Orthopeadic Disease
Common foot and ankle disorders
รุนแรงข งการเ ื่ มได้ชัดเจนก ่าภาพรัง ี การตร จ MRI
าจช่ ย ิ นิ จ ฉั ย ข้ ั ก เ บจากกลุ ่ ม โรคข้ ั ก เ บ
(inflammatory joint disease) ในระยะเริ่มแรกข งโรค
รื เพื่ ินิจฉัยแยกโรคบางชนิด เช่น การติดเชื้ และ
Charcot neuroarthropathy
รูปที่ 15 แสดงเท้าของผู้ป่วยทีม
่ ีข้อ TMT เสื่อม พบมีส่วนนูน
่ ริเวณหลังเท้า (ลูกศร)
ทีบ
กำรรัก ำ
กำรรัก ำแบบอนุรัก ์นิยม
การรัก าด้ ย ิธี นุรัก ์นิยม ประก บด้ ย การใช้
ยาเพื่ ลดป ดและการ กั เ บ การใช้กาย ปุ กรณ์เ ริมและ
ปรับร งเท้าเพื่ ลดการเคลื่ นไ ต่ ข้ ที่เ ื่ ม โดยมี
ข้ ค รระ ังไม่ใ ้ข บร งเท้ากดกับ ่ นนูนที่เกิดจาก
osteophyte เพราะท�าใ ้ผู้ป่ ยเจ็บได้
กำรรัก ำด้ ยกำรผ่ำตัด
การผ่ า ตั ด ที่ เ ป็ น มาตรฐาน ได้ แ ก่ การเชื่ มข้
(arthrodesis) โดยเลื กเชื่ มข้ ใน medial และ middle
column ซึง่ โดยปกติข งชี กล า ตร์มพี ิ ยั การเคลื่ นไ
น้ ย ข้ ค รระ ังต้ งไม่ใ ้เกิด malalignment จากการ
เชื่ มข้ เนื่ งจาก าจเป็น าเ ตุใ เ้ กิด transfer metatarsalgia
ที่นิ้ เท้าข้างเคียงได้ ่ นใน lateral column ไม่แนะน�า
เชื่ มข้ เนื่ งจากผลการรัก าไม่ดี าจพิจารณาเชื่ มข้
ในผู้ป่ ยที่มี การ ิรูปแบบ lateral rocker bottom(49)
ในผูป้ ่ ย Charcot neuroarthropathy ่ นถ้าเป็นข้ เ ื่ ม
จาก าเ ตุ ื่นแนะน�า joint preserving procedure เช่น
cheilectomy ร่ มกับการท�า interposition ด้ ยเนื้ เยื่
่ น(50) เช่น peroneus tertius tendon รื ุปกรณ์
เทียม เช่น ceramic ball(51) เป็นต้น
กำรเ ื่อมของข้อ subtalar
ข้ subtalar เป็นข้ ระ ่างกระดูก 2 ชิ้น คื
calcaneus และ talus ซึ่งในทางชี กล า ตร์ช่ ยในการ
274
inversion และ eversion ข ง hindfoot และท�างาน
ประ านกับข้ transverse tarsal ได้แก่ ข้ talonavicular
และข้ calcaneocuboid ซึ่งการเคลื่ นไ ทั้ง 3 ข้ นี้
มี ่ น �าคัญ ย่างยิ่งใน งจรการเดิน ปรับเปลี่ยนจัง ะ
ในการกระจายแรงในช่ ง loading response และการ ่ง
ถ่ายแรงในการเดินช่ ง propulsive ากมีค ามผิดปกติต่
ข้ เ ล่านี้ เช่น การ ิรูป ข้ เ ื่ ม เป็นต้น จะ ่งผลต่
ชี กล า ตร์ทา� ใ ก้ ารเดินผิดปกติ และค ามป ดต่ ผูป้ ่ ยได้
าเ ตุข งการเ ื่ มข งข้ subtalar ทีพ่ บบ่ ยที่ ดุ ได้แก่
การบาดเจ็บ เช่น การ กั ข งกระดูก calcaneus และ talus
และเกิดกระดูกติดผิดรูปทั้งภายในข้ ซึ่ง าจกระทบต่
ค ามเรี ย บข งกระดู ก ่ นผิ ข้ รื กระดู ก ติ ด ผิ ด รู ป
ภายน กข้ ซึ่ ง กระทบต่ รู ป ทรงข งเท้ า ่ ง ผลต่
ชี กล า ตร์ข งเท้า รื เ ตุ ื่นๆ ได้แก่ โรคข้ รูมาติซั่ม
การ ิรูปข งเท้า เช่น เท้าแบน ค ามผิดปกติแต่ก�าเนิด เช่น
tarsal coalition เป็นต้น
กำร ินิจฉัย
ผูป้ ่ ยทีม่ กี ารเ ื่ มข งข้ subtalar มักมี าการป ด
บ ม ด้านในและ/ รื ด้านน กข ง hindfoot การมี
กิจกรรมในพื้นที่ไม่เรียบจะรู้ ึกป ดมากก ่ากิจกรรมบน
พืน้ เรียบ และมักรู้ กึ ฝืดตึงร บข้ ต้ งขยับ กั พักจึงรู้ กึ ดีขนึ้
น กจากนีย้ งั าจพบค ามผิดรูปโดยเฉพาะ ย่างยิง่ hindfoot
ซึ่ง าจเป็นทั้ง าเ ตุ รื เป็นผลจากข้ เ ื่ มก็ได้
การตร จร่างกาย ค ามผิดปกติที่ าจพบ ได้แก่
การเดินที่ผิดปกติ (antalgic gait) การ ิรูปข ง hindfoot
ได้แก่ valgus และ varus าจพบ ุ้งเท้าแบน รื ุ้งเท้า ูง
ผิดปกติ ขึ้นกับ าเ ตุและระยะเ ลาการด�าเนินโรค บ ม
และกดเจ็บร บๆ hindfoot พิ ัยการเคลื่ นไ ที่ลดลง
และ าจเจ็บขณะตร จพิ ัยการเคลื่ นไ
การ ่งตร จทางรัง ี ิทยา การ ่งภาพรัง ีในท่าลง
น�้า นักข งเท้าและข้ เท้าประเมินค ามรุนแรงข งการ
เ ื่ มข งข้ subtalar และค ามผิดปกติร่ มข งข้ ื่นๆ
(รูปที่ 16) ที่ าจเป็น าเ ตุ รื เป็นผลจากข้ subtalar
เ ื่ ม เช่น การเ ื่ มข งข้ transverse tarsal, tarsal
coalition เป็นต้น ภาพรัง ีในท่า hindfoot alignment
เพื่ ประเมินค าม ัมพันธ์ระ ่าง hindfoot และกระดูก
tibia การ ่งตร จ CT scan มีประโยชน์ ย่างมากในการ
ประเมินค ามรุนแรงข งการเ ื่ มข งข้ และพยาธิ ภาพ
ร่ ม ื่นๆ ที่เกิดกับกระดูก ่ น MRI ช่ ยในการประเมิน
ค ามผิดปกติข งเนื้ เยื่ ่ น
รูปที่ 16 แสดงภาพรังสีของเท้าในผู้ป่วยข้ออักเสบรูมาตอยด์ทีม
่ ีการเสื่อมของข้อ subtalar, talonavicular และ calcaneocuboid;
A) ท่า lateral, B) ท่า AP
กำรรัก ำ
กำรรัก ำแบบอนุรัก ์นิยม
การรัก าแบบ นุรัก ์นิยม ประก บด้ ย การใช้ยา
ลดป ดและลดการ ักเ บ การใช้กาย ุปกรณ์เ ริมเพื่ ลด
การเคลื่ นไ ข งข้ subtalar เช่น ankle brace, foot
orthosis เป็นต้น
กำรรัก ำด้ ยกำรผ่ำตัด
การผ่าตัดที่เป็นมาตราฐาน ได้แก่ การเชื่ มข้
(subtalar arthrodesis)(52) ช่ ยแก้ไขทั้งค าม ิรูปข ง
hindfoot และลดป ด โดยการผ่าตัดเชื่ มข้ ามารถท�า
ผ่านการเปิดแผล รื ในกรณีที่ไม่มีการ ิรูป รื มีการ ิรูป
น้ ยข ง hindfoot ามารถใช้การ ่ งกล้ งเชื่ มข้ ได้
กำรเ ื่อมของข้อเท้ำ (Ankle arthritis)
ชี กล ำ ตร์ของข้อเท้ำ
กระดูก ่ นผิ ข้ ข งข้ เท้ามีค ามบาง (มีค าม นา
ประมาณ 1-2 มิลลิเมตร ในขณะที่ค าม นาข งกระดูก
่ นผิ ข้ ข งข้ ะโพกและข้ เข่ามีค าม นา ยูร่ ะ า่ ง
3-6 มิลลิเมตร)(53) และมีคุณ มบัติเกี่ย กับแรงดึง (tensile
property) ด้ ยก ่ากระดูก ่ นผิ ข้ ข งข้ ะโพกและ
ข้ เข่า ย่างไรก็ดี คุณ มบัติเกี่ย กับแรงดึงนี้จะเ ื่ มถ ย
ได้ชา้ ก า่ ข งข้ ะโพกและข้ เข่า(54) ในด้านการต บ น ง
catabolic cytokine ที่ มี ผ ลต่ การ ร้ า งและท� า ลาย
่ นประก บข งกระดูก ่ นผิ ข้ พบ ่าในข้ เท้านั้นมี
การต บ น งต่ การท�าลายน้ ยก ่ากระดูก ่ นผิ ข้ ที่
ข้ เข่า(55) ด้ ยเ ตุผลทางชี กล า ตร์ดังกล่า ท�าใ ้พบ
275
ัตราการเกิดข้ เ ื่ มปฐมภูมิ (primary osteoarthritis)
น้ ยก ่าข้ ะโพกและข้ เข่า(56)
ำเ ตุ
จากคุณ มบัติทางชี กล า ตร์ ท�าใ ้พบข้ เ ื่ ม
ปฐมภูมิได้น้ ย ดังนั้น ข้ เท้าเ ื่ มที่พบ ่ นใ ญ่เป็น
ทุติยภูมิ การบาดเจ็บเป็น าเ ตุ ลักที่ท�าใ ้เกิดข้ เ ื่ ม
ทุตยิ ภูม(56)
ิ ซึง่ การบาดเจ็บนีบ้ างครัง้ เกิดน�ามาก่ นเป็นระยะ
เ ลานานก่ นจะเกิดข้ เ ื่ ม าเ ตุ ื่นๆ ข งข้ เ ื่ ม
ทุติยภูมิ ได้แก่ โรคข้ ักเ บ neuropathic arthropathy
การติดเชื้ เป็นต้น (ตารางที่ 3)
กำร ินิจฉัย
ผู้ป่ ยมักมาพบแพทย์ด้ ย าการป ด บ มข้ เท้า
มัก ัมพันธ์กับการท�ากิจกรรมที่ต้ งใช้ข้ เท้ามากได้ รู้ ึก
ฝืดตึงข้ เท้า และ าจมีการ ิรูป ในการซักประ ัติเพื่ า
าเ ตุข งโรค เช่น ประ ัติการบาดเจ็บ การ ักเ บข งข้
ต่างๆ การผ่าตัดบริเ ณข้ เท้า เป็นต้น
ตร จร่างกายประเมิน การเดิน รูปทรงข งระยางค์
ล่างตัง้ แต่ ะโพกมาถึงเท้า โดยเฉพาะ ย่างยิง่ ใน ่ นข งข้
เท้าและ hindfoot ากมีการ ิรูปข งข้ ดังกล่า มักตร จ
พบเป็นชนิด varus (รูปที่ 17) าจพบชนิด valgus ได้
ในบาง าเ ตุ เช่น ระยะท้ายข งเท้าแบนจาก posterior
tibial tendon dysfunction (PTTD stage 4) เกิด deltoid
ligament insufficiency จาก hindfoot ที่มีการ ิรูปชนิด
valgus เป็นระยะเ ลานาน ตร จ าจุดกดเจ็บทีข่ ้ เท้าและ
เท้า เพื่ นิ จิ ฉัยแยกโรคทีเ่ กิดจาก tendon รื ligament
Orthopeadic Disease
Common foot and ankle disorders
ตารางที่ 3 แสดงโรคทีเ่ ป็นสาหตุของข้อเสื่อมทุติยภูมิ
ำเ ตุ
การบาดเจ็บ
• Rotational ankle fracture, Pilon fracture
• Malunion of fracture shaft of tibia
• Talus fracture
• Ankle ligament injury with chronic instability
• Osteochondral injury of the talus
ข้ ักเ บ (inflammatory joint disease)
• ข้ ักเ บรูมาต ยด์
• Spondyloarthritis (SpA)
Neuropathic joint
• Charcot neuroarthropathy เช่น เบา าน, syphilis,
syringomyelia
การติดเชื้
Miscellaneous
ซึง่ าจเป็น าเ ตุ รื เป็นภา ะทีเ่ กิดตาม ลังจากการ ริ ปู
ข งข้ เท้าเ ื่ ม ประเมินพิ ัยการเคลื่ นไ ข งข้ เท้า
และเท้าทั้ง มด ร มถึงค ามมั่นคงข งข้ เท้า
การ ่งตร จทางรัง ี ิทยา เพื่ ประเมินค ามรุนแรง
ข งข้ เท้าเ ื่ ม และข้ ร บๆ โดยภาพรัง ีลงน�า้ นักข ง
ข้ เท้าและเท้า ได้แก่ weight bearing AP, lateral และ
mortise ข งข้ เท้า และ weight bearing AP, lateral
ข งเท้า ่ น oblique ข งเท้าเป็น non-weight bearing
น กจากนีต้ ้ งประเมินรูปทรงข ง hindfoot ด้ ยภาพรัง ี
ในท่า Saltzman hindfoot alignment ่ นการ ่ง CT
scan มีประโยชน์ในการประเมิน bone loss, bone cyst
และค ามเ ื่ มข งข้ ร บๆ ได้ละเ ยี ดขึน้ MRI มีประโยชน์
ในการประเมิน เนื้ เยื่ ่ นและ cartilage ซึ่งมี ่ นช่ ย
กรณีที่ต้ งท�า joint preserving surgery
รูปที่ 17 แสดงภาพข้อเท้าและภาพรังสีของผู้ป่วยข้อเท้าข้างขวาเสื่อม; A และ B) ข้อเท้าขวาบวม และมีการวิรูปชนิด varus ของ hindfoot,
C และ D) ภาพรังสีแสดงข้อเท้าเสื่อมพบ joint space narrowing ทางด้าน medial, varus tilt, mild anterior subluxation
276
ลัก ณะทำงคลินิก
• ประ ัติ ุบัติเ ตุ เช่น กระดูก ัก ข้ เท้าแพลง
• การ ิรูป
• การผ่าตัดบริเ ณข้ เท้า
• ป ด บ ม แดง ร้ น ใน ลายข้
• Systemic symptom: ไข้ ่ นเพลีย
• Extra-articular involvement เช่น uveitis, skin lesion
• Neuropathy เช่น เบา าน, syphilis, syringomyelia
• Painless joint swelling/deformity
• Paresthesia
• บ ม แดง ร้ น ข งข้
• Systemic symptom: ไข้ ่ นเพลีย
• Hemophilia, hemochromatosis
กำรจ�ำแนกประเภทของข้อเท้ำเ ื่อม
ข้ เท้าเ ื่ ม ามารถจ�าแนกประเภทได้ ลายแบบ
่ นใ ญ่เป็นการจ�าแนกตามค ามรุนแรงข งการ ูญเ ีย
กระดูก ่ นผิ ข้ ผ่านการประเมินจากภาพรัง ีข้ เท้า(57)
โดยดูจาก joint space narrowing ผู้นิพนธ์แนะน�าการ
จ�าแนกตาม ิธีข ง The Canadian Orthopaedic Foot
and Ankle Society (COFAS)(58) (ตารางที่ 4) ที่ค่ นข้าง
คร บคลุมพยาธิ ภาพทั้งในข้ เท้าและข้ ร บๆ ร มไปถึง
การ ิรูปที่ ยู่เ นื ต่ ข้ เท้า (supramalleolar)และ ยู่ใต้
ต่ ข้ เท้า (Inframalleolar) ย่างไรก็ตามการจ�าแนกด้ ย
ิธีดังกล่า เน้นไปที่กลุ่ม end-staged arthritis ซึ่งเ มาะ
กับ ิธีรัก าด้ ยการเชื่ มข้ รื การผ่าตัดเปลี่ยนข้ เทียม
ในกรณีที่เลื กท�า joint preserving procedure าจ
เลื กการจ� า แนกที่ ค ่ นข้ า งจ� า เพาะ เช่ น การผ่ า ตั ด
supramalleolar osteotomy พิจารณาจ�าแนกตามแบบ
ข ง Knupp และ Hintermann(59) เป็นต้น
ตารางที่ 4 แสดงการจําแนกการเสื่อมของข้อเท้าตามแบบของ COFAS(58)

ชนิดที่ 1 ชนิดที่ 2 ชนิดที่ 3 ชนิดที่ 4

Isolated ankle arthritis
Ankle arthritis with one
or all of these;
• Intra-articular deformity
• Tight heel cord
Ankle arthritis with;
• Supramalleolar deformity;
tibial Malunion
• Inframalleolar deformity;
hindfoot, midfoot and
forefoot
ชนิดที่ 1-3 ร่ มกับ arthritic
change ข ง subtalar,
talonavicular รื
calcaneocuboid

กำรรัก ำ ป ดมากขึ้น ลังผ่าตัด เนื่ งจากพิ ัยการเคลื่ นไ ที่เพิ่ม

กำรรัก ำแบบอนุรัก ์นิยม
การรัก าแบบ นุรกั น์ ยิ มจุดประ งค์เพื่ ลด าการ
ป ด ประก บด้ ย การใช้ยา เช่น ยาต้านการ ักเ บที่ไม่ใช่
เตียร ยด์ การบ�าบัดโดยการฉีด เช่น การฉีด เตียร ยด์
รื การฉีด hyaluronic acid เพื่ ลดป ดและการ ักเ บ
การใช้กาย ปุ กรณ์เ ริมเพื่ เป็นการ off-loading ข้ ทีเ่ ื่ ม
เช่น ankle-foot orthoses (AFO) การปรับพื้นร งเท้า
เป็นชนิด rocker-bottom เพื่ ลดการขยับข งข้ เ ื่ มใน
ขณะเดิน การใช้เครื่ งพยุงช่ ยเดินเพื่ ลดแรงกระท�าต่
ข้ เท้า
กำรรัก ำด้ ยกำรผ่ำตัด
ามารถจ�าแนกได้ 2 ประเภท ได้แก่ joint preserving
และ joint sacrificing procedure โดยขึ้นกับค ามรุนแรง
ข งโรค
Joint preserving procedure
การผ่าตัดแบบ joint preserving ่ นใ ญ่ท�าใน
ผู้ป่ ย ายุน้ ยที่ปฏิเ ธการผ่าตัดเชื่ มข้ และไม่เ มาะที่
จะท�าผ่าตัดเปลีย่ นข้ โดยทีม่ พี ยาธิ ภาพข งข้ ทีค่ ่ นช้าง
จ�าเพาะต่ การรัก าด้ ย joint preserving procedure
Arthroscopic debridement
มีข้ บ่งชี้ในระยะต้นข งโรค โดยมีร ยโรคในข้ ที่
ามารถผ่าตัดผ่านกล้ งได้ ได้แก่ loose body, cartilage
lesion, osteophyte และ synovitis โดยการท� า
debridement(60) และเ าร ยโรคดังกล่า ก ธิ ไี ม่เ มาะ
า� รับข้ เ ื่ มทีเ่ ป็นมาก เนื่ งจาก าจท�าใ ผ้ ปู้ ่ ยมี าการ
ขึ้ น ลั ง ผ่ า ตั ด ท� า ใ ้ ข ้ ่ นที่ เ ื่ มได้ รั บ การลงน�้ า นั ก
มากขึ้น
Corrective osteotomy
เนื่ งจาก ่ นใ ญ่ข งข งเท้าเ ื่ มเกิดจากการบาด
เจ็ บ มั ก พบมี ก ารกระดู ก ติ ด ผิ ด รู ป และมี ก าร ิ รู ป ข งข้
น กจากนี้ยังมักเป็นผู้ป่ ยที่ ายุไม่มาก ดังนั้น การท�า
corrective osteotomy (61) เช่ น supramalleolar
osteotomy ซึง่ เป็นตัดกระดูก distal tibia เพื่ ปรับแก้มมุ
ในแน ต่างๆ เช่น valgus/varus และ procurvatum/
recurvatum เป็นต้น รื การท�า calcaneal osteotomy
เพื่ ปรับมุมข ง hindfoot มี ่ นช่ ยในการปรับทรง
ข้ เท้าเพื่ ใ ้ ่ นข งข้ ทีก่ ระดูก ่ นทีย่ งั มี ภาพดี มารับ
น�า้ นักมากขึ้นในขณะที่กระดูก ่ น ่ นที่เ ีย ภาพจะรับ
น�า้ นักน้ ยลง ง่ ผลใ ล้ ด าการป ดท�าใ ผ้ ปู้ ่ ยมีกจิ กรรม
ได้มากขึ้น การท�า corrective osteotomy นั้นไม่เ มาะ
�า รับระยะ ุดท้ายข งโรค เนื่ งจาก ูญเ ียกระดูก ่ น
ผิ ข้ ไปเกื บทัง้ ข้ ไม่มเี ลื เพียงพ ใ ร้ บั แรง ลังจากการ
ท�า osteotomy
Distraction arthroplasty
เป็นการท�า debridement ข งข้ ร่ มกับการถ่าง
ข้ ด้ ย ring external fixator ไ ้ชั่ ครา ประมาณ 6-12
ัปดา ์ เพื่ ใ ้โ กา กระดูก ่ นได้ซ่ มแซม(62) ข้ บ่งชี้
ในการรัก าด้ ย ิธีนี้ยังไม่ชัดเจน มักเลื กใช้ในผู้ป่ ยที่ไม่
ามารถรัก าด้ ย joint preserving procedure ื่นๆ ได้

277
Orthopeadic Disease
Common foot and ankle disorders

Joint sacrificing procedure

Arthrodesis
การเชื่ มข้ จัดเป็นการรัก ามาตราฐานในข้ เท้า
เ ื่ มระยะท้าย (รูปที่ 18) ซึ่งใ ้ผลการรัก าที่ดีในการลด
ป ด(63) ย่างไรก็ตาม การเชื่ มข้ มีข้ เ ียในระยะยา
ได้แก่ การเ ื่ มข งข้ ข้างเคียง (adjacent joint arthritis)
กิจกรรมที่ลดลง โดยเฉพาะ ย่างยิ่ง ากต้ งเชื่ มข้ เท้า
ทั้ง 2 ข้าง และต้ งใช้พลังงานในการเดินเพิ่มขึ้น
การผ่าตัดท�าได้ ลาย ิธี ได้แก่ arthroscopically-
assisted, open (mini-incision และ conventional)
โดยข้ า� คัญคื alignment ข งการเชื่ มข้ ไม่ า่ จะผ่าตัด
ด้ ย ิธีใดก็ตาม โดน alignment ที่ต้ งการ คื 5o ข ง
hindfoot valgus, neutral dorsiflexion และ external
rotation ระ า่ ง 5o ถึง 10o โดยใ ม้ ี posterior translation
ข งกระดูก talus เล็กน้ ย ช่ ยเพิ่มประ ิทธิภาพในการ
push-off และลดแรงกระท�าต่ midfoot

Total ankle arthroplasty

รูปที่ 18 แสดงภาพรังสีข้อเท้าเสื่อมได้รับการผ่าตัดเชือ
่ มข้อเท้า
การผ่าตัดเปลีย่ นข้ เทียมข งข้ เท้า ในปัจจุบนั มีการ และ subtalar joint; A และ B) ภาพรังสีก่อนผ่าตัด,
พัฒนาขึน้ มากทัง้ ในเรื่ ง ปุ กรณ์ข้ เทียมและ ธิ กี ารผ่าตัด C และ D) ภาพรังสีหลังผ่าตัด

ท�าใ ม้ กี ารผ่าตัดเปลีย่ นข้ เทียมมากขึน้ ย่างไรก็ตาม เมื่
เปรียบเทียบกับการผ่าตัดเปลีย่ นข้ เทียมข งข้ ะโพกและ
ข้ เข่า ผลการรัก ายังด้ ยก า่ (64) กี ทัง้ ข้ บ่งชีย้ งั ไม่ชดั เจน
่ นใ ญ่เป็น relative indication ในระยะท้ายข ง
ข้ เ ื่ มเพื่ เป็นทางเลื กข งการเชื่ มข้ ข้ เ ื่ มจาก
inflammatory disease รื ผู้ป่ ยที่มีการเ ื่ มข งข้
ข้างเคียง เช่น ข้ transverse tarsal และ ข้ subtalar
ร่ มกับการเ ื่ มข งข้ เท้า ซึ่ง ากท�าการเชื่ มข้ ทั้ง มด
(pantalar arthrodesis) จะท�าใ ้เกิดยึดแข็งข งเท้าและ
ข้ เท้า ย่างมากมีผลต่ การเดินทีต่ ้ งใช้พลังงาน ย่างมาก
และ าจท�าใ ้ข้ ข้างเคียงเ ื่ ม ย่างร ดเร็ น กจากนี้
ผูป้ ่ ยทีเ่ มาะ มกับการเปลีย่ นข้ เทียมค รมี ายุมากก า่
65 ปี มีกิจกรรมไม่มาก และจะต้ งไม่มีข้ ้าม (contrain-
dication) ได้แก่ การติดเชื้ บริเ ณข้ เท้าและใกล้เคียง,
avascular necrosis ที่มากก ่า 1 ใน 3 ข งกระดูก talus
neuropathy และการ ิรูปและค ามไม่มั่นคงข งข้ ที่ไม่
ามารถแก้ไขได้จากการผ่าตัดเปลีย่ นข้ เทียมและการผ่าตัด
ร่ ม ื่นๆ
กำร ิรูปบริเ ณเท้ำ ่ น น้ำที่พบบ่อย
(common deformity of forefoot)
เท้าเป็นบริเ ณที่พบการ ิรูปได้บ่ ย ซึ่ง ่ นใ ญ่มี
ค าม ัมพันธ์กับชนิดร งเท้าที่ใ ่ เนื้ าใน ่ นนี้จะกล่า
ถึงการ ิรูปที่พบได้บ่ ย ได้แก่ hallux valgus และ lesser
toe deformity
Hallux valgus
Hallux valgus รื ทีร่ จู้ กั กันทั่ ไป า่ bunion จัด า่
เป็นการ ริ ปู ข งเท้า ่ น น้าทีพ่ บได้บ่ ยที่ ดุ พบในผู้ ญิง
มากก ่าผู้ชาย โดยเป็นการ ิรูปข งข้ 1st MTP ข งนิ้
ั แม่เท้า ประก บด้ ยการเ ียง กด้านน ก ร่ มกับ
มีการ มุนค �่า (pronation) ข งนิ้ ั แม่เท้า ท�าใ ้เกิด
่ นนูนทางด้านในข งข้ MTP ซึ่งเป็น ่ น ั ข งกระดูก
1st metatarsal ที่ไม่ถูกคลุมด้ ย ่ นฐานข งกระดูก
proximal phalanx (รูปที่ 19)
าเ ตุการเกิดโรคยังไม่ทราบแน่ชดั แต่พบ า่ มีค าม
มั พันธ์กบั ปัจจัยเ ยี่ งต่างๆ ได้แก่ กรรมพันธุ์ การใ ร่ งเท้า
ทีบ่ บี รัดนิ้ เท้า ภา ะ hyperpronation ทีพ่ บได้ในเท้าแบน
ภา ะ generalized ligament laxity เป็นต้น

278
 เมื่ เกิดการเบีย้ กด้านน กข งกระดูก proximal
phalanx จะท�าใ ้กระดูก 1st metatarsal เบ้เข้าด้านใน
(metatarsus primus varus) ร มถึง าจมีการ มุนค �่า
(pronation) เกิดเป็นการ ิรูปข ง 1st metatarsal ระนาบ
(three dimensional deformity) น กจากนี้ยังท�าใ ้
กระดูก sesamoid เ มื นมีการเคลื่ น กจากร่ งใต้
่ น ั กระดูก metatarsal เกิดเป็น sesamoid subluxation
ปรากฏการณ์ทเี่ กิดขึน้ ดังกล่า ง่ ผลใ เ้ กิดค ามไม่ มดุลย์
ข งแรงดึงข ง tendon ร บๆ ข้ จนกลายเป็น deforming
force ท�าใ ้การ ิรูปเป็นมากขึ้นเรื่ ยๆได้
รูปที่ 19 A) แสดงเท้าผู้ป่วย hallux valgus สังเกตุการส่วนนูน
ทางด้านในของข้อ 1st MTP (ลูกศรตรง) การเอียงออกด้านนอก
และการบิดควํา่ ของนิ้วห้วแม่เท้า (ลูกศรโค้ง), B) ภาพรังสีท่า AP
ของเท้าพบ การเอียงออกของ proximal phalanx ทําให้ส่วนหัว
ของกระดูก 1st metatarsal นูนออกมา
กำร ินิจฉัย
ผู้ป่ ยมักมาปรึก าแพทย์ด้ ยเรื่ ง ป ดบริเ ณ
bunion ซึ่งมักเกิดจากการเ ียด ีกับร งเท้าท�าใ ้เกิด
bursitis และบางครั้ ง าจระคายเคื งเ ้ น ประ าท
dorsomedialcutaneous จนท�าใ ผ้ ปู้ ่ ยมี าการเจ็บ เ ยี
แ บร้ นบริเ ณด้านในข งนิ้ ั แม่เท้าได้ บ่ ยครัง้ ทีผ่ ปู้ ่ ย
มาปรึก าแพทย์ด้ ยค ามกัง ลเรื่ งค าม ยงามและ
ปัญ าในการ มใ ่ร งเท้า
การซักประ ัติ เพื่ าการป ดโดย าการป ด าจ
เกิดทีบ่ ริเ ณ bunion ดังกล่า ข้างต้น แต่ผปู้ ่ ย าจมี าการ
ป ดที่บริเ ณฝ่าเท้าใต้นิ้ ที่ 2 และ 3 ที่เรียก ่า transfer
metatarsalgia ได้ จนบางครัง้ าจท�าใ เ้ กิดการ กั เ บข ง
ข้ 2nd และ 3rd metatarsophalangeal น�ามาซึ่งค าม
ริ ปู ชนิด hammer toe รื overriding toe ได้ น กจากนี้
ค รซักประ ตั ปิ จั จัยเ ยี่ งข งโรค เช่น ประ ตั กิ ารเป็นโรคนี้
ในคร บครั ร งเท้าที่ มประจ�า เป็นต้น
การตร จร่างกาย ประเมินการเดิน ค าม ริ ปู ข งทัง้
นิ้ ั แม่เท้าและนิ้ ื่นๆ ร มถึง ุ้งเท้า ่ามีภา ะเท้าแบน
279
รื ไม่ ภา ะ นัง นา (hyperkeratosis/callus) ทีบ่ ริเ ณ
ฝ่าเท้าใต้กระดูก lesser metatarsal ซึ่งบ่งบ ก ่ามีการลง
น�า้ นักทีม่ ากก า่ ปกติไปยังนิ้ เ ล่านัน้ คล�าจุดกดเจ็บบริเ ณ
bunion และ lesser metatarsal head ตร จพิ ัย
การเคลื่ นไ ข งข้ 1st MTP ร มถึงการ ด ั้นข ง
gastrocnemius-soleus complex ด้ ย Silfverskiold
test
การ ่งตร จทางรัง ี ิทยา ใ ้ ่งภาพรัง ี weight
bearing AP, lateral และ non-weight bearing oblique
ข ง foot และ sesamoid axial view เพื่ ประเมินค าม
รุนแรงข งโรคโดยการ ดั มุมต่างๆ และประเมินพยาธิ ภาพร่ ม
ภาพรัง ใี นท่า AP ดั มุม hallux valgus angle (HVA)
และ 1st-2nd intermetatarsal angle (IMA) (รูปที่ 20A)
เพื่ จ�าแนกค ามรุนแรงข งโรค ประเมินดูรูปทรงข งด้าน
น กข ง ่ น ั ข งกระดูก 1st metatarsal โดย ากมี
ลัก ณะกลมมน (round shape) บ่งชี้ถึงมีการ มุนค �่า
(pronation) ข งกระดูก 1st metatarsal(65) การประเมิน
ต�าแ น่งข งกระดูก tibial sesamoid เทียบกับเ ้นกลาง
ข งกระดูก 1st metatarsal เพื่ บ่งชีถ้ งึ า่ าจมี sesamoid
subluxation น กจากต้ งประเมิน ่ามี hallux valgus
interphalangeus ซึง่ เป็นการ ริ ปู คื การเ ยี ง กด้านน ก
distal phalanx เทียบกับ proximal phalanx โดยการ ัด
มุม hallux interphalangeus angle (HIA)
ภาพรัง ีในท่า sesamoid axial ประเมินภา ะ
sesamoid subluxation (รู ป ที่ 20B) น กจากนี้ใ ้
ประเมิ น ่ า มี ค ามเ ื่ มข งข้ 1 st MTP และ/ รื
ข้ 1st TMT รื ไม่ เนื่ งจากมีผลต่ การเลื ก ธิ กี ารผ่าตัด
รูปที่ 20 แสดงการวัดมุมจากภาพรังสีในผู้ป่วย hallux valgus;
A) HVA (ระหว่าง 1st metatarsal และ proximal phalanx),
B) ภาพรังสี sesamoid view ประเมิน sesamoid subluxation
ในรูปไม่พบการ subluxation โดย tibial sesamoid อยู่ใน
ตําแหน่งไม่เกิน sulcus (เส้นประ)
Orthopeadic Disease
Common foot and ankle disorders

กำรจ�ำแนกโรค metatarsalgia การรัก าแบบ นุรัก ์นิยมประก บด้ ย

Hallux valgus ถูกจ�าแนกตามค ามรุนแรงข งโรค การปรับร งเท้าไม่ใ ้มีการบีบรัดนิ้ เท้าจนเกินไปและลด
โดยพิจารณาจากภาพรัง ี ซึง่ ประเมิน มุม HVA และ 1st-2nd การ มร งเท้า ้น ูงโดยเฉพาะ ย่างผู้ป่ ยที่มี metatar-
IMA ได้ 3 ระดับ (ตารางที่ 5) เนื่ งจากปัจจุบันใ ้ค าม salgia ร่ มด้ ย การใ ่ ุปกรณ์ เช่น bunion separator
า� คัญกับการ มุนค า�่ ข งกระดูก 1st metatarsal จึงมีการ เพื่ แยกนิ้ ั แม่เท้า กจากนิ้ ที่ 2 (รูปที่ 21) โดยมี ่ น
จ�าแนกประเภทข ง hallux valgus โดยพิจารณาการ มุน ทีค่ ลุมด้านในข งข้ 1st MTP ช่ ยลดการเ ยี ด ี (bunion
ค �่าดังกล่า เป็น ่ น �าคัญ (ตารางที่ 6) pad) ระ ่าง bunion กับร งเท้า ากผู้ป่ ยมีภา ะ
ตารางที่ 5 แสดงการจําแนกความรุนแรงของ hallux valgus(66)

Normal Mild Moderate Severe

HVA <10o-15o <20o 20o-40o >40o
IMA < 9o <11o 11o-16o >16o
HIA < 10o Any Any Any

ตารางที่ 6 แสดงการจําแนกประเภทของ hallux valgus ตามแบบของ Santrock(67)

ระดับ First metatarsal Sesamoid Degenerative Metatarsus ค�ำแนะน�ำกำรผ่ำตัด

pronation subluxation change of first MTPJ adductus
1 No +/- No No Transverse plane
corrective osteotomy
(IMA correction)
2A Yes No No No Triplane corrective
osteotomy (IMA
and pronation
correction)
2B Yes Yes No No As in class 2A plus
distal soft tissue
procedure
3 +/- +/- >15o Yes As in class 1 and 2
plus second and
third metatarsal
transverse plane
correction
4 +/- +/- +/- +/- 1st MTPJ arthrodesis

กำรรัก ำ metatarsalgia าจใช้ ุปกรณ์เ ริม เช่น metatarsal

กำรรัก ำแบบอนุรัก ์นิยม(68)
ผู้ป่ ยทุกรายค รได้รับการรัก าแบบ นุรัก ์นิยม
ก่ นเ ม เป้า มายในการรัก า คื ลด าการป ดจาก
การเ ียด ีที่บริเ ณ bunion และ off-loading บริเ ณนิ้
เท้า ื่นๆ ากผู้ป่ ยมีการ ิรูปข งนิ้ ื่นๆ รื มีภา ะ
dome ช่ ย off-loading แรงกระแทกต่ ่ น ั ข ง
กระดูก metatarsal การใ ่ arch support ช่ ยลดการ
pronation ขณะเดินช่ ยลด กา การเ ียด ีต่ bunion
ได้ ากผู้ป่ ยมี าการป ด รื ักเ บมากพิจารณาใ ้รับ
ประทานยากลุ่มต้านการ ักเ บชนิดไม่ใช่ เตียร ยด์

280
 กำรเชือ่ มข้อ 1st TMT (1st TMT arthrodesis; Lapidus
fusion)
มีข้ บ่งชีใ้ นรายทีม่ คี ามรุนแรงข งโรคมาก, มีการเ ื่ ม
(osteoarthritis), ค ามไม่มั่นคงข ง (hypermobility)
ข้ 1st TMT และผู้ป่ ยที่มีการ ิรูปซ�้า ลังผ่าตัด(70)

รูปที่ 21 แสดงการใช้อุปกรณ์เสริมในการลดอาการปวดของ
ผู้ป่วย hallux valgus; A) toe sleeve, B) toe separator

กำรรัก ำด้ ยกำรผ่ำตัด(69)

การรัก าด้ ยการผ่าตัด มีข้ บ่งชี้เมื่ การรัก ด้ ย
ิธี นุรัก ์ไม่ประ บผล �าเร็จในการลดป ด รื การ ิรูป
รุนแรงจนไม่ ามารถ มร งเท้าได้ การรัก าด้ ยการผ่าตัด
มี ลาก ลาย ิธีโดย ามารถจ�าแนกได้เป็น 3 กลุ่ม ได้แก่
osteotomy, 1st TMT arthrodesis และ 1st MTPJ
arthrodesis ซึ่งทั้ง 3 ิธีมักต้ งท�าร่ มกับ soft tissue
procedure ที่บริเ ณข้ 1st MTP ได้แก่ medial joint
capsule plication, lateral soft tissue release ด้ ย

Osteotomy
1st metatarsal osteotomy
เป็นการผ่าตัดตัดกระดูก 1st metatarsal (รูปที่ 22)
เพื่ ปรับแก้ไขมุม 1st-2nd IMA โดยการผ่าตัด ิธีมีมากก ่า
100 ิธี แตกต่างกันตามต�าแ น่งและแน การตัดข ง
กระดูก ซึง่ ่ นใ ญ่ต้ งยึดด้ ย ปุ กรณ์ยดึ กระดูก เช่น ตะปู
เกลีย (screw) รื plate and screw
Medial closing wedge osteotomy of proximal
phalangeal (Akin osteotomy)
เป็นการตัดกระดูกเป็นรูปลิ่มที่ ่ นต้นข งกระดูก
proximal phalanx (รูปที่ 22) โดยมี ่ นฐานข งลิ่ม
ยู่ทางด้านใน มีข้ บ่งชี้ในผู้ป่ ยที่มี การ ิรูปชนิด hallux
valgus interphalangeus รื กรณีที่ท�าผ่าตัดแก้ไขการ
ริ ปู ด้ ย ธิ ตี า่ งๆ แล้ ยังเ ลื การเ ยี ง กด้านน กข งนิ้
ยู่ (residual valgus deformity)
กำรเชื่อมข้อ 1st MTP (1st MTPJ arthrodesis)
มีข้ บ่งชี้ในรายที่มีการเ ื่ มข งข้ 1st MTP รื
ในรายที่เกิดการ ิรูปซ�้าแม้ ่าจะผ่าตัดแก้ไข ลายครั้งแล้
รูปที่ 22 แสดงภาพรังสี hallux valgus; A) ก่อนผ่าตัด,
B) หลังผ่าตัด metatarsal และ proximal osteotomy,
C) แสดงการผ่าตัด metatarsal osteotomy
กำร ิรูปของ lesser toe (lesser toe deformity)
กำย ิภำคและชี กล ำ ตร์ของข้อ MTP และ
interphalangeal ของ lesser toe
ในแต่นิ้ ข ง lesser toe ประก บด้ ยกระดูก
metatarsal 1 ชิ้น และ กระดูก phalanx 3 ชิ้น ร มกัน
เป็นข้ metatarsophalangeal (MTP) ข้ proximal
interphalangeal (PIP) และ ข้ distal interphalangeal
(DIP) ลัก ณะทางกาย ิภาคที่ �าคัญบริเ ณข้ MTP มี
โครง ร้างที่ใ ้ค ามั่นคงที่เป็น static stabilization ได้แก่
plantar plate, collateral ligament และ capsule และ
โครง ร้างทีเ่ ป็น dynamic stabilization ทีใ่ ท้ งั้ ค ามมัน่ คง
และใ ้การเคลื่ นไ ข งข้ ได้แก่ extrinsic muscle-
tendon คื flexor digitorum longus (FDL), flexor
digitorum brevis (FDB), extensor digitorum longus

281
Orthopeadic Disease
Common foot and ankle disorders
(EDL) และ extensor digitorum brevis (EDB) ซึง่ ท�า น้าที่
extension ข งข้ MTP และ flexion ข งข้ IP ่ น
intrinsic muscle-tendon ได้แก่ interosseous และ
lumbrical ซึง่ ท�า น้าที่ flexion ข งข้ MTP และ extension
ข งข้ IP ย่างไรก็ตาม extrinsic muscle จะมีแรงมากก า่
intrinsic muscle ดังนัน้ ผลร มข งแรงทัง้ มดจึงมีแน โน้ม
ที่จะเกิดการ ิรูปข ง lesser toe ชนิด claw toe กล่า คื
มี hyperextension ข งข้ MTP และมี flexion ข งข้ IP
การ ิรูปข ง lesser toe ที่พบบ่ ยได้แก่ mallet,
hammer และ claw ซึง่ การ ริ ปู เ ล่านีก้ ่ ใ เ้ กิดปัญ าต่
ผู้ป่ ย ได้แก่ ป ด ภา ะ นัง นาจากการเ ียด ี บางครั้ง
าจท�าใ ้เกิดแผล าร งเท้า มใ ่ลา� บาก
ำเ ตุของกำรเกิดโรค
ใน mallet และ hammer toes าเ ตุ ่ นใ ญ่
เกิดจากการ มร งเท้าที่ ่ นปลายข งร งเท้า ั้นเกินไป
ท�าใ น้ ้ิ เท้าปลายนิ้ เท้าง เกิดการ ด นั้ ข ง FDL tendon
ใน mallet toe ยัง าจเกิดจากมีการฉีกขาดข ง EDL
tendon บริเ ณข้ DIP ่ น claw toe าเ ตุเกิดจาก
ค ามไม่ มดุลย์ข งแรงดึงข ง tendon ร บๆ ข้ ซึ่งมัก
เกิดจากมีค ามผิดปกติข งระบบประ าทและกล้ามเนื้
เช่ น Charcot-Marie-Tooth disease (hereditary
ตารางที่ 7 แสดงลักษณะของการวิรูปของ lesser toe
DIP joint PIP joint
Mallet toe Flexion Neutral
Hammer toe Extension Flexion
Claw toe Flexion Flexion
282
sensorimotor neuropathy) น กจากนีก้ ลุม่ โรครูมาติซม่ั
ที่ท�าใ ้มีข้ ล มจากการ ักเ บเรื้ รัง รื มีการท�าลาย
ข งข้ น�ามาซึ่งการ ิรูปได้
กำร ินิจฉัย
การ ินิจฉัย า ัยการซักประ ัติเพื่ าปัจจัย รื
าเ ตุที่ท�าใ ้เกิดการ ิรูป ได้แก่ ร งเท้าที่ มประจ�า
การบาดเจ็บบริเ ณนิ้ เท้า โรคประจ�าตั เกี่ย กับระบบ
ประ าทและกล้ามเนื้ ที่ท�าใ ้เกิดค ามไม่ มดุลย์ข ง
แรงดึงกล้ามเนื้ ประ ัติการ ักเ บข งข้ ื่นๆ
การตร จร่างกาย ประเมินชนิดการ ิรูป (ตารางที่ 7)
ตร จดู callus ตามต�าแ น่งที่เกิดแรงกด รื การเ ียด ี
ตร จพิ ัยการเคลื่ นไ ข งข้ นิ้ เพื่ ประเมินค าม
ยืด ยุน่ ข งการ ริ ปู ตร จประเมินการ ด นั้ ข งกล้ามเนื้
gastrocnemius รื Achilles tendon ตร จประเมิน
ระบบประ าทและกล้ามเนื้
การประเมินภาพรัง ีไม่จ�าเป็นต้ ง ่งทุกราย เลื ก
่งตร จกรณี ง ัยร ยโรคข งกระดูก เช่น ากมีแผล าจ
ประเมินเรื่ งกระดูกติดเชื้ รื ากมี าการ ักเ บที่ข้
MTP าจมีการท�าลายข งข้ รื ในผู้ป่ ยที่มีการ ิรูปมา
นาน าจ ่งภาพรัง ีเพื่ ประเมินค ามเ ื่ มข งข้
MTP joint Remarks
Neutral เกิดการเ ียด ีบริเ ณปลายนิ้
าจตร จพบ callus ที่ปลายนิ้
และการ ิรูปข งเล็บเท้า
Neutral or mild เกิดการเ ียด ีบริเ ณ dorsal
hyperextension ข งข้ PIP
(in complex
hammer toe)
Hyperextension าจตร จพบ callus ที่ด้านฝ่าเท้า
ข งข้ MTP, instability ข ง ข้ MTP
กำรรัก ำ(71-73)
กำรรัก ำแบบอนุรัก ์นิยม
ปรั บ เปลี่ ย นร งเท้ า เป็ น ชนิ ด ั ร งเท้ า ก ้ า ง
(wide-box) เพื่ ลดการเ ยี ด ใี นกรณีทมี่ กี าร ริ ปู ข งนิ้ เท้า
เช่น hammer toe รื claw toe และ ากต้ งการใ ่
ปุ กรณ์เ ริมในร งเท้า เช่น แผ่นร งเท้า รื metatarsal
dome เพื่ ใช้ off-loading บริเ น ข้ MTP ค รเลื ก
ร งเท้าที่มคี ามลึกเพิม่ ขึน้ (extra-depth) เพื่ ใ ้ ามารถ
ุปกรณ์เ ริมได้โดยร งเท้าไม่คับจนบีบรัดเกินไป
การใ ่ ุปกรณ์เช่น silicone tube ที่นิ้ ช่ ยลดการ
เ ียด ีข งปลายนิ้ ใน mallet toe และบริเ ณ dorsal
ข งข้ PIP ใน mallet toe ได้
การตัด นัง นา ก (paring down the callus)
ช่ ยลดแรงกดที่บริเ ณ ่ น ั ข งกระดูก metatarsal ได้
การยืดกล้ามเนื้ น่ ง รื เ ็นร้ ย าย ช่ ยลดแรง
กดต่ เท้า ่ น น้า
กำรรัก ำด้ ยกำรผ่ำตัด
มีข้ บ่งชีใ้ นรายทีไ่ ม่ประ บค าม า� เร็จด้ ยการรัก า
แบบ นุรัก ์ ทั้งนี้ ิธีการผ่าตัดขึ้น ยู่กับชนิดข งการ ิรูป
และค ามยืด ยุ่นข งการ ิรูป โดยการผ่ า ตั ด ามารถ
จ�าแนก 2 กลุ่ม ได้แก่ soft tissue procedure เช่น soft
tissue release, tendon transfer เป็นต้น และการท�า
bony procedure เช่น shortening osteotomy ข ง
metatarsal ใน claw toe ที่มี dislocation ข งข้ MTP,
resection arthroplasty รื การท�า PIP arthrodesis ใน
hammer toe deformity ทีก่ าร ริ ปู ยึดแข็ง (rigid) เป็นต้น
ค ำมไม่มั่นคงของข้อ lesser MTP (MTP instability)
ภา ะค ามไม่มนั่ คงข งข้ MTP เกิดจากการยืด รื
ฉีกขาดข ง plantar plate และ capsule ข งข้ MTP
โดย าเ ตุ าจเกิดจาก การบาดเจ็บ มีการฉีกขาดข ง
plantar plate และ capsule รื าจเกิดการ ย่ นโดย
การ ักเ บ เช่น synovitis รื โรคข้ ักเ บ รื าจเกิด
จาก repetitive loading เช่น ในรายทีม่ กี าร ริ ปู ข งนิ้ ั
แม่เท้า (hallux valgus รื hallux rigidus) ท�าใ น้ า�้ นัก
กระแทกลงที่ข้ 2nd MTP เกิดกระตุ้นการ ักเ บ รื การ
บาดเจ็บต่ plantar plate เมื่ มีการยืด รื ฉีกขาดข ง
plantar plate และ capsule ท�าใ เ้ กิดค ามไม่มนั่ คงข งข้
จนในที่ ุด าจท�าใ ้ข้ เคลื่ น รื ลุด (subluxation or
dislocation) และเกิดการ ิรูปชนิด crossover toe ได้(74)
283
กำร ินิจฉัย
ซักประ ัติการบาดเจ็บ ข้ ักเ บ ผู้ป่ ยมักมี าการ
ป ด บ ม ร บๆ ข้ MTP าจมี าการป ดแ บร้ น เ ีย
แปล๊บ เนื่ งจากการ ักเ บนี้ าจระคายเคื งต่ digital
nerve ในรายที่เป็นมาก รื เป็นมานาน าจมีการ ิรูปที่
เกิดจากการเคลื่ น รื ลุดข งข้ และ าจพบการ ิรูป
ชนิด crossover toe ได้
ตร จร่างกาย ดู พบ บ ม แดง จากการ กั เ บ งั เกตุดู
callus ด้านฝ่าเท้าใต้ข้ MTP การ ริ ปู ในระยะแรก าจพบ
การถ่างกันข งนิ้ (รูปที่ 23A) ากรายที่เป็นมาก าจพบ
การ ิรูปชนิด crossover toe ได้ ในผู้ป่ ยที่เป็นระยะแรก
ทีย่ งั ไม่มกี าร ริ ปู ข งนิ้ เท้าใ ต้ ร จค ามมัน่ คงข งข้ ด้ ย
drawer test ากมีค ามไม่มั่นคงข งข้ จะมี าการเจ็บ
และมีการเคลื่ นไปทาง dorsal ข ง proximal phalanx
ต่ กระดูก metatarsal ได้มากก ่าปกติ ประเมินค ามผิด
รูปข งนิ้ ั แม่เท้า เช่น hallux valgus และ hallux
rigidus เนื่ งจาก าจเป็น าเ ตุใ ้เกิด MTP instability
ประเมินการ ด ั้นข งกล้ามเนื้ gastrocnemius และ
Achilles tendon
การ ่งตร จทางรัง ี ิทยา ใ ้ ่งภาพรัง ีข งเท้า
ในท่า weight bearing เพื่ ประเมินการ ิรูปข งข้ และ
ร ยโรคข งกระดูก metatarsal ในรายทีเ่ ป็นระยะแรก าก
ง ัยการบาดเจ็บต่ plantar plate าจ ่งตร จ MRI
รูปที่ 23 แสดงรูปเท้าผูป ่ ค
้ ว่ ยทีม ั้ คงของข้อ 2nd MTP ทัง
ี วามไม่มน ้ 2 เท้า;
A) แสดงการบวมทีข ่ อ
้ MTP และการถ่างออกกันของนิ้วที่ 2 และ 3,
B) แสดงการทํา taping ด้วยเทปกระดาษเพื่ อลดการวิรูป
Orthopeadic Disease
Common foot and ankle disorders
กำรรัก ำ(74)
กำรรัก ำแบบอนุรัก ์นิยม
การรัก าแบบ นุรัก ์นิยม เพื่ off-loading แรง
กระแทกบริเ ณข้ MTP เป็นการลดการบาดเจ็บและการ
ักเ บ เป้า มายเพื่ ลดป ดและลดโ กา การเกิดการ
เคลื่ น ลุดข งข้ และการ ิรูป การรัก าแบบ นุรัก ์
ได้แก่ การ taping นิ้ เท้า (รูปที่ 23B) การใ ่ ุปกรณ์เ ริม
นุนฝ่าเท้า เช่น metatarsal dome/pad การใ ่แผ่น
ร งเท้าเพื่ ช่ ยกระจายแรงกดที่เท้า การรับประทานยา
ต้านการ กั เ บชนิดไม่ใช่ เตียร ยด์ ่ นการฉีด เตียร ยด์
เข้าข้ MTP ไม่แนะน�าเนื่ งจาก าจท�าใ เ้ กิดค ามไม่มนั่ คง
ข งข้ ได้ โดยฌฉพาะ ย่างการฉีดซ�า้ ลายครั้ง
กำรรัก ำด้ ยกำรผ่ำตัด
การรัก าด้ ยการผ่าตัดมีข้ บ่งชี้ ในรายทีไ่ ม่ประ บ
ค าม า� เร็จในการรัก าแบบ นุรกั น์ ยิ ม โดย ากเป็นระยะ
แรกมักมีการฉีกขาดข ง plantar plate ท�าใ ้ข้ ไม่มั่นคง
กระตุน้ ใ เ้ กิดการ กั เ บทุกครัง้ ทีม่ กี จิ กรรมลงน�า้ นัก รื
ากเป็นมาเป็นระยะเ ลานาน การ ริ ปู มักเป็นมาก ่ นใ ญ่
มี dislocation ข งข้ ท�าใ ้ไม่ ามารถจัดข้ ใ ้เข้าที่โดย
การรัก าแบบ นุรัก ์นิยมได้
การผ่าตัดโดยการซ่ ม plantar plate เป็นการผ่าตัด
ทีต่ รงกับพยาธิ ภาพมากที่ ดุ โดย าจมีการผ่าตัดร่ ม นื่ ๆ
ได้แก่ การผ่าตัด shortening osteotomy ข งกระดูก
metatarsal (รูปที่ 24) เพื่ จัดข้ ที่ ลุดใ ้เข้าที่ และผ่าตัด
แก้ไขการ ิรูปชนิด hammer toe และ claw toe ากพบ
ร่ มกัน
รูปที่ 24 แสดงการผ่าตัด shortening osteotomy ของกระดูก
metatarsal และการเย็บซ่อม plantar plate ในผูป ่ ก
้ ว่ ยทีม ี ารฉีกขาด
ของ plantar plate และเกิดความไม่มนั่ คงของข้อ 2nd MTP
284
กลุ่มอำกำรเจ็บบริเ ณปลำยเท้ำ (Metatarsalgia)
เป็นกลุ่ม าการที่ผู้ป่ ย มาพบแพทย์ด้ ย าการเจ็บ
บริเ ณข้ MTP ข งนิ้ เท้าที่ 2 ถึง 5 โดย าจมี าการเพียง
นิ้ ใดนิ้ นึ่ง รื ลายนิ้ ได้ เกิดจาก าเ ตุ ลาก ลาย
ตามการจ�าแนกข ง Espinosa และคณะ(75) ดังนัน้ มีค าม
จ�าเป็นต้ งทราบถึงโครง ร้างตามกาย ิภาค า ตร์และชี
กล า ตร์ข งบริเ ณข้ MTP เพื่ ใ ้เข้าใจถึง าเ ตุการ
เกิดโรคได้
กำย ิภำค ำตร์และชี กล ำ ตร์
ข้ MTP ประก บด้ ย ่ นทีเ่ ป็นกระดูก ได้แก่ ่ น
ั ข งกระดูก metatarsal ่ นต้นข งกระดูก proximal
phalanx และ ่ นที่เป็นเนื้ เยื่ ่ นที่ใ ้ค ามมั่นคงข ง
ข้ ได้แก่ capsule, collateral ligament และ plantar
plate ซึ่งเป็นโครง ร้าง ลักที่ป้ งกันการเคลื่ น ลุดข ง
ข้ ไปทางด้าน ลังเท้า (dorsal subluxation/dislocation)
โดยมี flexor และ extensor tendon พาดผ่านใ ้การ
เคลื่ นไ ข งข้
ชี กล า ตร์ในช่ ง stance phase (ประมาณร้ ย
ละ 60 ข ง gait cycle) ข งการเดิน กระดูกทิเบีย จะมี
การ มุนบนแกน ้าง ิง ที่เรียก ่า “rocker axis” ที่แตก
ต่างกันในแต่ละช่ งข ง stance phase โดยประก บไป
ด้ ย 3 ระยะปลี่ยนไปตามการเดิน(76) ได้แก่
1.) Heel strike (ร้ ยละ 10 ข ง gait cycle) เกิด
first rocker รื heel rocker ซึง่ เป็นช่ งที่ ้นเท้าทีร่ ับน�้า
นัก ในระยะนี้การมี equinus ข งข้ เท้า เช่นจากการมี
gastrocnemius-soleus contracture จะเป็น าเ ตุใ ้
เกิด metatarsalgia
2.) Load-response และ midstance (ร้ ยละ 20
ข ง gait cycle) เกิด second rocker รื ankle rock-
er เป็นช่ งที่ทั้งฝ่าเท้ารับน�้า นัก ค ามลาดเ ียง (inclina-
tion) ข งกระดูก metatarsal และพิ ยั การเคลื่ นไ ข ง
ข้ เท้าท�า เช่นกรณีมี gastrocnemius contracture รื
มีการ ่ นแรงข งกล้ามเนื้ กระดกข้ เท้า ท�าใ ้มีการใช้
กล้ามเนื้ extensor digitorum longus และ extensor
halluces longus เกิดแรงกระท�าใ ้นิ้ เท้ากระดกขึ้นผ่าน
ข้ MTP ท�าใ ้เกิด fat pad ถูกดึงไปทางปลายเท้ามากขึ้น
มีผลใ เ้ กิดแรงกระแทกทีเ่ กิดต่ ่ น ั ข งกระดูก meta-
tarsal และโครง ร้างร บๆ มากผิดปกติ เกิด 2nd rocker
metatarsalgia ได้ จะมีผลต่ ชี กล า ตร์ในระยะนี้
 3.) Propulsive (ร้ ยละ 30 ข ง gait cycle) เกิด
third rocker รื forefoot rocker เป็นช่ งที่เท้า ่ น
น้ารับน�้า นัก เกิด hyperdorsiflexion ข งข้ MTP ซึ่ง
ค ามยา ข งกระดูก metatarsal จะ ่งผลโดยตรงต่ การ
รับน�้า นักในระยะนี้
ำเ ตุของกำรเกิดโรค
ภา ะ metatarsalgia มี า ตุ ลาก ลาย โดย
ามารถจ�าแนกได้ 3 ประเภท (ตารางที่ 8) ได้แก่
Primary metatarsalgia เกิดจากมีค ามผิดปกติ
ทางกาย ิภาค ่งผลกระทบต่ ชี กล าตร์ข งเท้า ข ง
ระยางค์ล่าง ท�าใ ้เกิดแรงกระท�าที่ข้ MTP ที่ผิดปกติ เช่น
ค ามผิดปกติข งค ามยา (length) รื ค ามลาดเ ียง
(inclination) ข งกระดูก metatarsal
Secondary metatarsalgia เกิดจากพยาธิ ภาพ
ที่บริเ ณข้ และร บๆ ข้ metatarsophalangeal เช่น
การ ักเ บจากโรครูมาติซั่ม (ข้ ักเ บรูมาต ยด์ รื
spondyloarthritis), Morton neuroma, Freiberg
disease เป็นต้น
Iatrogenic metatarsalgia เกิดจากภา ะแทรกซ้ น
ในการรัก าโรคข งเท้า เช่น เกิด 1st metatarsal shortening
จากการผ่าตัด osteotomy ข ง 1st metatarsal ในการรัก า
hallux valgus ท�าใ ้เกิด transfer metatarsalgia ไปที่
ข้ 2nd MTP เป็นต้น
ตารางที่ 8 แสดงการจําแนกประเภทของ metatarsalgia(75)
อำกำรและอำกำรแ ดง
แม้ ่า metatarsalgia จะเกิดจาก ลาย าเ ตุ แต่
มักมี าการและ าการแ ดงร่ มกัน โดยผูป้ ่ ยมาพบแพทย์
ด้ ย าการป ดและบ มที่บริเ ณโคนนิ้ เท้า นึ่งนิ้ รื
มากก า่ ผูป้ ่ ยบางรายมีการ ริ ปู ข งนิ้ าจท�าใ ใ้ ร่ งเท้า
ล�าบากและ าจเกิดการเ ียด ีกับร งเท้า
ภา ะ นัง นา (hyperkeratosis รื callus)
เกิ ด จากการปรั บ ตั ที่ เ กิ ด จากแรงกระแทกที่ มี ต ่ เท้ า
่ น น้า โดยแบ่งได้ 2 ลัก ณะได้แก่ discrete ซึ่งพบใน
นิ้ ใดนิ้ นึง่ รื ลายนิ้ แต่ไม่มกี ารเชื่ มต่ กัน มักพบใน
second rocker metatarsalgia (รูปที่ 25) โดยพบภา ะ
นัง นาต�าแ น่งใต้ต่ ่ น ั ข ง metatarsal และ
diffuse ซึ่งเป็นภา ะ นัง นาที่เกิดเป็นพื้นที่ก ้างเกิดจาก
การกระแทกใน งก ้างกระทบต่ ลายนิ้ โดยไม่ ามารถ
แยก ก ่ามาจากนิ้ ใดนิ้ นึ่ง มักพบใน third rocker
metatarsalgia ซึ่งมักพบ นัง นาบริเ ณ proximal
phalanx ด้ ย
การซักประ ัติเพิ่มเติมขึ้นกับ าเ ตุที่ ง ัยในผู้ป่ ย
แต่ละราย เช่น ประ ัติ morning stiffness รื ป ดบ ม
ข้ รื เ น็ บริเ ณ นื่ ข งร่างกาย ท�าใ น้ กึ ถึงโรคข้ รูมาติซมั่
ประ ัติกระดูก ักบริเ ณเท้า เป็นต้น

ประเภท ำเ ตุ
Primary metatarsalgia • Excessive inclination of metatarsal (plantarflexion)
(Biomechanical problems) • Metatarsal length discrepancy
• Equinus เช่น cavovarus, gastrocnemius-soleus contracture
• Insufficiency ข ง first ray เช่น hallux valgus, hallux rigidus
Secondary metatarsalgia • Trauma : fracture including stress fracture, plantar plate injury
(Local or systemic diseases) • Systemic inflammatory diseases เช่น ข้ ักเ บรูมาต ยด์ spondyloarthritis
(SpA)
• Local inflammation เช่น synovitis, arthritis และ intermetatarsal bursitis
• Metabolic disorders เช่น เกาต์
• Neurogenic disorders เช่น Morton neuroma
• Freiberg infraction
• Infection
Iatrogenic metatarsalgia • Failed hallux surgery เช่น osteotomy in hallux valgus และ arthrodesis
ใน hallux rigidus
• Failed lesser metatarsal osteotomy (Malunion/nonunion)

285
Orthopeadic Disease
Common foot and ankle disorders
รูปที่ 25 แสดงภาวะหนังหนา (hyperkeratosis) ใต้สว่ นหัวของกระดูก
2nd และ 3rd metatarsal สาเหตุจาก dislocation ของข้อ 2nd และ 3rd
MTP
กำรตร จร่ำงกำย
ดู (inspection)
ังเกตุการเดิน มีการใช้กล้ามเนื้ extensor ข ง
นิ้ เท้าเพื่ ทดแทนการจ�ากัดพิ ยั การกระดกข้ เท้า ซึง่ าจ
เกิดจากการ ่ นแรงข งกล้ามเนื้ tibialis anterior รื
จากการ ด ั้ น ข งกล้ า มเนื้ gastrocnemius รื
Achilles tendon ดูแน (alignment) ข งระยางค์ล่าง
ตั้งแต่ ะโพกจนถึงเท้า รูปทรงที่ผิดปกติข ง ุ้งเท้า (cavus
รื flatfoot) เท้า ่ น ลัง (hindfoot valgus/varus)
เท้า ่ น น้า (hallux valgus/hallux rigidus เป็นเ ตุ
ใ ้เกิดภา ะ transfer metatarsalgia) ดู ัญญาณข งการ
ักเ บ ภา ะ นัง นา (hyperkeratosis)
คล�ำ (palpation)
กด าต�าแ น่งที่เจ็บ ซึ่งมีค าม �าคัญมากในการ
ินิจฉัยแยกโรค ช่ ยแยกโครง ร้างที่ าจเป็นร ยโรค เช่น
เจ็บที่ ่ น ั ข งกระดูก metatarsal บ่งชี้ ่าร ยโรค
น่าจะเป็นที่ ั ข งกระดูก metatarsal เช่น Freiberg’s
infraction ากเจ็บทีป่ ลายก า่ เช่น ่ นต้นข ง proximal
phalanx าจเกิดจาก plantar plate (ยืนยันด้ ยการ
286
ตร จค ามมั่นคงข งข้ โดย drawer test) รื เจ็บที่
intermetatarsal space าจเกิดจาก intermetatarsal
bursitis รื Morton’s neuroma (ยืนยันโดยตร จ
Mulder’s click) เป็นต้น
พิ ัยกำรเคลื่อนไ
ตร จพิ ยั การเคลื่ นไ ข งข้ ต่างๆ ในระยางค์ลา่ ง
โดยเฉพาะ ย่างยิง่ ข ง dorsiflexion ข งข้ เท้า ากมีการ
จ�ากัดการเคลื่ นไ ดังกล่า ใ ้ตร จ Silfverskiold test
เพื่ แยก าเ ตุจากกล้ามเนื้ gastrocnemius รื จาก
Achilles tendon
กำรตร จทำงรัง ี ิทยำ
การ ่งตร จทางรัง ี ิทยา มีบทบาท �าคัญในการ
ินิจฉัยภา ะ metatarsalgia โดยช่ ย าร ยโรคที่เกิดกับ
โครง ร้ า งบริ เ ณข้ metatarsophalangeal และ
โครง ร้างข้างเคียง
ภำพรัง ี
ประเมินค ามยา ข งกระดูก metatarsal (ค าม
มั พันธ์ข ง ่ น ั ข งกระดูก metatarsal แต่ละชิน้ ) รื
การประเมิน metatarsal inclination การดูร ยโรคข ง
กระดูก metatarsal เช่น Freiberg’s infraction และ
stress fracture เป็นต้น
กำรตร จคลื่นแม่เ ล็กไฟฟ้ำ
เป็ น การตร จที่ ใ ้ ร ายละเ ี ย ดมาก โดยเฉพาะ
เนื้ เยื่ ่ น เช่น ligament, plantar plate และเ น้ ประ าท
(เช่น Morton’s neuroma) เป็นต้น ร มถึง ามารถประเมิน
ร ยโรคข งกระดูก ่ นผิ ข้ และ subchondral bone
เช่น osteochondral injury ร มถึง stress fracture
ในระยะเริ่มต้น
กำรรัก ำ
การรั ก าภา ะ metatarsalgia ขึ้ น กั บ าเ ตุ
ย่างไรก็ตามการรัก าในเบื้ งต้นด้ ย ิธี นุรัก ์นิยม เพื่
ช่ ยลด าการป ด ามารถประยุกต์ใช้ได้กบั ผูป้ ่ ย ่ นใ ญ่
ได้ โดยค บคู่ไปกับการรัก า าเ ตุ เช่น การใช้ยารัก า
ข้ ักเ บรูมาต ยด์ร่ มกับการใ ่การ ุปกรณ์เพื่ ลดแรง
กดลงที่ข้ MTP
กำรรัก ำด้ ย ิธีอนุรัก ์นิยม(77)
กำรใช้กำยอุปกรณ์ (orthoses)
กาย ุปกรณ์ใช้เพื่ กระจายน�า้ นัก (load distribu-
tion) ลดแรงกด (off-loading) บริเ ณที่เจ็บ กาย ุปกรณ์
ที่ใช้ ได้แก่ insole เพื่ ช่ ยกระจายน�า้ นักข งฝ่าเท้า โดย
เฉพาะ ย่างยิ่งผู้ป่ ยที่มีค ามผิดรูปข งเท้า เช่น flatfoot
รื cavovarus รื การใช้ ุปกรณ์เ ริมเพื่ ลดแรงกด
บริเ ณ ั กระดูก metatarsal เช่น metatarsal pad
การใช้กาย ปุ กรณ์ร่ มกับการปรับร งเท้า เช่น พืน้ ร งเท้า
แบบ rocker sole เพื่ ลดแรงกดที่กระท�าต่ เท้า ่ น น้า
กำรยืดกล้ำมเนื้อ
การยืดกล้าม gastrocnemius และ Achilles tendon
ช่ ยเพิ่มพิ ัยการเคลื่ นไ ในการกระดกข้ เท้า ซึ่งผู้ป่ ย
ทุกรายที่มีภา ะ metatarsalgia ค รได้รับการ นฝึกยืด
กล้ามเนื้ gastrocnemius และAchilles tendon
กำรฉีด เตียรอยด์
การฉีด เตียร ยด์เฉพาะที่ ใช้ในผู้ป่ ยที่ได้รับการ
ินิจฉัย Morton neuroma, intermetatarsal bursitis
รื synovitis ข งข้ โดยใช้ร่ มกับการ off-loading ด้ ย
กาย ุปกรณ์เ ริม รื การ taping ข้ MTP เพื่ ลดการ
เกดภา ะแทรกซ้ นจากการฉีด เตียร ยด์
รูปที่ 26 แสดงภาพรังสีในผูป
้ ว่ ย Freiberg infraction ของส่วนหัวของกระดูก 2nd metatarsal;
A) ก่อนผ่าตัด พบส่วนหัวของกระดูก 2nd metatarsal ทรุดตัว, B และ C) หลังผ่าตัดที่ 2 สัปดาห์ และ 2 ปี ตามลําดับ
287
กำรรัก ำด้ ยกำรผ่ำตัด
การรัก าด้ ยการผ่าตัดมีข้ บ่งชี้ในรายที่ไม่ประ บ
ผล �าเร็จจากการรัก าแบบ นรัก ์นิยม โดยการผ่าตัดขึ้น
กับ าเ ตุข งโรค(78) เช่น การท�า osteotomy เพื่ แก้ไข
ค ามยา รื ค ามลาดเ ียงข งกระดูก metatarsal
ทีผ่ ดิ ปกติ การผ่าตัดยืดกล้ามเนื้ น่ ง รื Achilles tendon
การผ่าตัด debridement และ osteotomy ข ง metatarsal
ใน Freiberg infraction (รูปที่ 26) การผ่าตัดเพื่ ตัด
เ ้นประ าท interdigital nerve ในรายที่เป็น Morton
neuroma เป็นต้น
บท รุป
เนื่ งจากเท้าและข้ เท้าต้ งรับภาระในกิจกรรมทีล่ ง
น�้า นัก จึงพบค ามผิดปกติได้บ่ ย โดยค ามผิดปกติที่พบ
่ นใ ญ่มี าเ ตุจาก overuse การบาดเจ็บ การ ิรูป
ข้ เ ื่ ม และบางครั้งค ามผิดปกติ าจเกิดจาก systemic
disorder เช่น โรคข้ ักเ บรูมาต ยด์ เนื่ งจากลัก ณะ
ทางกาย ิภาคและชี กล า ตร์ที่มีค ามซับซ้ น ดังนั้น
แพทย์ผดู้ แู ลรัก าผูป้ ่ ยต้ งประเมินผูป้ ่ ย ย่างคร บคลุม
ทั้งการซักประ ัติและตร จร่างกาย ร มถึงการ ่งตร จ
ตร จเพิ่มเติม ได้แก่ การทางรัง ี ิทยาและทาง ้ งปฏิบัติ
การ เพื่ ใ ไ้ ด้การ นิ จิ ฉัยทีถ่ กู ต้ ง และน�ามา ใู่ ก้ ารรัก า
ที่เ มาะ มและจ�าเพาะต่ ค ามผิดปกติ
Orthopeadic Disease
Common foot and ankle disorders
เอก ำรอ้ำงอิง
1. Riddle DL, Pulisic M, Pidcoe P, Johnson RE.
Risk factors for Plantar fasciitis: a matched
case-control study. J Bone Joint Surg Am.
2003;85(5):872-7.
2. Neufeld SK, Cerrato R. Plantar fasciitis:
evaluation and treatment. J Am Acad Orthop Surg.
2008;16(6):338-46.
3. Hedrick MR. The plantar aponeurosis. Foot
Ankle Int. 1996;17(10):646-9.
4. Zhang J, Nie D, Rocha JL, Hogan MV, Wang
JH. Characterization of the structure, cells, and
cellular mechanobiological response of human
plantar fascia. J Tissue Eng. 2018;9:2041731418801103.
5. Burns PR, Scanlan RL, Zgonis T, Lowery C.
Pathologic conditions of the heel: tumors and
arthritides. Clin Podiatr Med Surg. 2005;22(1):115-
36, vii-viii.
6. Osborne HR, Breidahl WH, Allison GT.
Critical differences in lateral X-rays with and
without a diagnosis of plantar fasciitis. J Sci Med
Sport. 2006;9(3):231-7.
7. Kirkpatrick J, Yassaie O, Mirjalili SA. The
plantar calcaneal spur: a review of anatomy,
histology, etiology and key associations. J Anat.
2017;230(6):743-51.
8. Kane D, Greaney T, Shanahan M, Duffy G,
Bresnihan B, Gibney R, et al. The role of
ultrasonography in the diagnosis and management
of idiopathic plantar fasciitis. Rheumatology
(Oxford). 2001;40(9):1002-8.
9. Narvaez JA, Narvaez J, Ortega R, Aguilera
C, Sanchez A, Andia E. Painful heel: MR imaging
findings. Radiographics. 2000;20(2):333-52.
10. Chundru U, Liebeskind A, Seidelmann F,
Fogel J, Franklin P, Beltran J. Plantar fasciitis and
calcaneal spur formation are associated with
abductor digiti minimi atrophy on MRI of the foot.
Skeletal Radiol. 2008;37(6):505-10.
288
11. Schon LC, Glennon TP, Baxter DE. Heel
pain syndrome: electrodiagnostic support for nerve
entrapment. Foot Ankle. 1993;14(3):129-35.
12. DiGiovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal
ME, Moore EA, Murray JC, Wilding GE, et al. Tissue-
specific plantar fascia-stretching exercise enhances
outcomes in patients with chronic heel pain. A
prospective, randomized study. J Bone Joint Surg
Am. 2003;85(7):1270-7.
13. Digiovanni BF, Nawoczenski DA, Malay DP,
Graci PA, Williams TT, Wilding GE, et al. Plantar
fascia-specific stretching exercise improves
outcomes in patients with chronic plantar fasciitis.
A prospective clinical trial with two-year follow-up.
J Bone Joint Surg Am. 2006;88(8):1775-81.
14. Ibrahim MI, Donatelli RA, Schmitz C,
Hellman MA, Buxbaum F. Chronic plantar fasciitis
treated with two sessions of radial extracorporeal
shock wave therapy. Foot Ankle Int. 2010;31(5):391-7.
15. Wang YC, Chen SJ, Huang PJ, Huang HT,
Cheng YM, Shih CL. Efficacy of Different Energy
Levels Used in Focused and Radial Extracorporeal
Shockwave Therapy in the Treatment of Plantar
Fasciitis: A Meta-Analysis of Randomized Placebo-
Controlled Trials. J Clin Med. 2019;8(9).
16. Monto RR. Platelet-rich plasma efficacy
versus corticosteroid injection treatment for chronic
severe plantar fasciitis. Foot Ankle Int. 2014;35(4):
313-8.
17. Malahias MA, Cantiller EB, Kadu VV, Muller
S. The clinical outcome of endoscopic plantar
fascia release: A current concept review. Foot
Ankle Surg. 2020;26(1):19-24.
18. Conflitti JM, Tarquinio TA. Operative outcome
of partial plantar fasciectomy and neurolysis to
the nerve of the abductor digiti minimi muscle for
recalcitrant plantar fasciitis. Foot Ankle Int.
2004;25(7):482-7.
 19. Monteagudo M, Maceira E, Garcia-Virto V,
Canosa R. Chronic plantar fasciitis: plantar
fasciotomy versus gastrocnemius recession. Int
Orthop. 2013;37(9):1845-50.
20. Knobloch K, Kraemer R, Lichtenberg A,
Jagodzinski M, Gossling T, Richter M, et al. Achilles
tendon and paratendon microcirculation in
midportion and insertional tendinopathy in
athletes. Am J Sports Med. 2006;34(1):92-7.
21. Alfredson H, Pietila T, Jonsson P, Lorentzon
R. Heavy-load eccentric calf muscle training for the
treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J
Sports Med. 1998;26(3):360-6.
22. Maffulli N, Walley G, Sayana MK, Longo
UG, Denaro V. Eccentric calf muscle training in
athletic patients with Achilles tendinopathy. Disabil
Rehabil. 2008;30(20-22):1677-84.
23. Furia JP. High-energy extracorporeal shock
wave therapy as a treatment for chronic
noninsertional Achilles tendinopathy. Am J Sports
Med. 2008;36(3):502-8.
24. Rompe JD, Nafe B, Furia JP, Maffulli N.
Eccentric loading, shock-wave treatment, or a wait-
and-see policy for tendinopathy of the main body
of tendo Achillis: a randomized controlled trial.
Am J Sports Med. 2007;35(3):374-83.
25. Filardo G, Kon E, Di Matteo B, Di Martino
A, Tesei G, Pelotti P, et al. Platelet-rich plasma
injections for the treatment of refractory Achilles
tendinopathy: results at 4 years. Blood Transfus.
2014;12(4):533-40.
26. Gaweda K, Tarczynska M, Krzyzanowski
W. Treatment of Achilles tendinopathy with
platelet-rich plasma. Int J Sports Med. 2010;31(8):
577-83.
27. Maffulli N, Testa V, Capasso G, Oliva F,
Sullo A, Benazzo F, et al. Surgery for chronic Achilles
tendinopathy yields worse results in nonathletic
patients. Clin J Sport Med. 2006;16(2):123-8.
289
28. Maquirriain J. Surgical treatment of chronic
achilles tendinopathy: long-term results of the
endoscopic technique. J Foot Ankle Surg.
2013;52(4):451-5.
29. Movin T, Gad A, Reinholt FP, Rolf C. Tendon
pathology in long-standing achillodynia. Biopsy
findings in 40 patients. Acta Orthop Scand.
1997;68(2):170-5.
30. Chimenti RL, Chimenti PC, Buckley MR,
Houck JR, Flemister AS. Utility of Ultrasound for
Imaging Osteophytes in Patients With Insertional
Achilles Tendinopathy. Arch Phys Med Rehabil.
2016;97(7):1206-9.
31. Jonsson P, Alfredson H, Sunding K,
Fahlstrom M, Cook J. New regimen for eccentric
calf-muscle training in patients with chronic
insertional Achilles tendinopathy: results of a pilot
study. Br J Sports Med. 2008;42(9):746-9.
32. Erroi D, Sigona M, Suarez T, Trischitta D,
Pavan A, Vulpiani MC, et al. Conservative treatment
for Insertional Achilles Tendinopathy: platelet-rich
plasma and focused shock waves. A retrospective
study. Muscles Ligaments Tendons J. 2017;7(1):
98-106.
33. Rompe JD, Furia J, Maffulli N. Eccentric
loading compared with shock wave treatment for
chronic insertional achilles tendinopathy. A
randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am.
2008;90(1):52-61.
34. Pinitkwamdee S, Laohajaroensombat S,
Orapin J, Woratanarat P. Effectiveness of
Extracorporeal Shockwave Therapy in the Treatment
of Chronic Insertional Achilles Tendinopathy. Foot
Ankle Int. 2020;41(4):403-10.
35. Maffulli N, Testa V, Capasso G, Sullo A.
Calcific insertional Achilles tendinopathy:
reattachment with bone anchors. Am J Sports Med.
2004;32(1):174-82.
36. DeOrio MJ, Easley ME. Surgical strategies:
insertional achilles tendinopathy. Foot Ankle Int.
2008;29(5):542-50.
Orthopeadic Disease
Common foot and ankle disorders
37. Hunt KJ, Cohen BE, Davis WH, Anderson
RB, Jones CP. Surgical Treatment of Insertional
Achilles Tendinopathy With or Without Flexor
Hallucis Longus Tendon Transfer: A Prospective,
Randomized Study. Foot Ankle Int. 2015;36(9):
998-1005.
38. Nilsson-Helander K, Silbernagel KG,
Thomee R, Faxen E, Olsson N, Eriksson BI, et al.
Acute achilles tendon rupture: a randomized,
controlled study comparing surgical and nonsurgical
treatments using validated outcome measures. Am
J Sports Med. 2010;38(11):2186-93.
39. Soroceanu A, Sidhwa F, Aarabi S, Kaufman
A, Glazebrook M. Surgical versus nonsurgical
treatment of acute Achilles tendon rupture: a
meta-analysis of randomized trials. J Bone Joint
Surg Am. 2012;94(23):2136-43.
40. Patel MS, Kadakia AR. Minimally Invasive
Treatments of Acute Achilles Tendon Ruptures.
Foot Ankle Clin. 2019;24(3):399-424.
41. Fortis AP, Dimas A, Lamprakis AA. Repair
of achilles tendon rupture under endoscopic
control. Arthroscopy. 2008;24(6):683-8.
42. Deng S, Sun Z, Zhang C, Chen G, Li J.
Surgical Treatment Versus Conservative Management
for Acute Achilles Tendon Rupture: A Systematic
Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled
Trials. J Foot Ankle Surg. 2017;56(6):1236-43.
43. Olsson N, Silbernagel KG, Eriksson BI,
Sansone M, Brorsson A, Nilsson-Helander K, et al.
Stable surgical repair with accelerated rehabilitation
versus nonsurgical treatment for acute Achilles
tendon ruptures: a randomized controlled study.
Am J Sports Med. 2013;41(12):2867-76.
44. Coughlin MJ, Shurnas PS. Hallux rigidus.
Grading and long-term results of operative treatment.
J Bone Joint Surg Am. 2003;85(11):2072-88.
45. Moberg E. A simple operation for hallux
rigidus. Clin Orthop Relat Res. 1979(142):55-6.
46. O’Doherty DP, Lowrie IG, Magnussen PA,
Gregg PJ. The management of the painful first
290
metatarsophalangeal joint in the older patient.
Arthrodesis or Keller’s arthroplasty? J Bone Joint
Surg Br. 1990;72(5):839-42.
47. Kennedy JG, Chow FY, Dines J, Gardner
M, Bohne WH. Outcomes after interposition
arthroplasty for treatment of hallux rigidus. Clin
Orthop Relat Res. 2006;445:210-5.
48. Goucher NR, Coughlin MJ. Hallux
metatarsophalangeal joint arthrodesis using dome-
shaped reamers and dorsal plate fixation: a
prospective study. Foot Ankle Int. 2006;27(11):
869-76.
49. Raikin SM, Schon LC. Arthrodesis of the
fourth and fifth tarsometatarsal joints of the
midfoot. Foot Ankle Int. 2003;24(8):584-90.
50. Berlet GC, Hodges Davis W, Anderson RB.
Tendon arthroplasty for basal fourth and fifth
metatarsal arthritis. Foot Ankle Int. 2002;23(5):
440-6.
51. Shawen SB, Anderson RB, Cohen BE,
Hammit MD, Davis WH. Spherical ceramic
interpositional arthroplasty for basal fourth and
fifth metatarsal arthritis. Foot Ankle Int. 2007;28(8):
896-901.
52. Lopez R, Singh T, Banga S, Hasan N. Subtalar
joint arthrodesis. Clin Podiatr Med Surg. 2012;29(1):
67-75.
53. Athanasiou KA, Niederauer GG, Schenck
RC, Jr. Biomechanical topography of human ankle
cartilage. Ann Biomed Eng. 1995;23(5):697-704.
54. Kempson GE. Age-related changes in the
tensile properties of human articular cartilage: a
comparative study between the femoral head of
the hip joint and the talus of the ankle joint.
Biochim Biophys Acta. 1991;1075(3):223-30.
55. Chubinskaya S, Huch K, Mikecz K, Cs-Szabo
G, Hasty KA, Kuettner KE, et al. Chondrocyte matrix
metalloproteinase-8: up-regulation of neutrophil
collagenase by interleukin-1 beta in human cartilage
from knee and ankle joints. Lab Invest. 1996;74(1):
232-40.
 56. Saltzman CL, Salamon ML, Blanchard GM,
Huff T, Hayes A, Buckwalter JA, et al. Epidemiology
of ankle arthritis: report of a consecutive series of
639 patients from a tertiary orthopaedic center.
Iowa Orthop J. 2005;25:44-6.
57. Tanaka Y, Takakura Y, Hayashi K, Taniguchi
A, Kumai T, Sugimoto K. Low tibial osteotomy for
varus-type osteoarthritis of the ankle. J Bone Joint
Surg Br. 2006;88(7):909-13.
58. Krause FG, Di Silvestro M, Penner MJ, Wing
KJ, Glazebrook MA, Daniels TR, et al. Inter-and
intraobserver reliability of the COFAS end-stage
ankle arthritis classification system. Foot Ankle Int.
2010;31(2):103-8.
59. Hintermann B, Knupp M, Barg A.
Supramalleolar Osteotomies for the Treatment of
Ankle Arthritis. J Am Acad Orthop Surg. 2016;24(7):
424-32.
60. Glazebrook MA, Ganapathy V, Bridge MA,
Stone JW, Allard JP. Evidence-based indications
for ankle arthroscopy. Arthroscopy. 2009;25(12):
1478-90.
61. Knupp M, Stufkens SA, Bolliger L, Barg A,
Hintermann B. Classification and treatment of
supramalleolar deformities. Foot Ankle Int.
2011;32(11):1023-31.
62. Marijnissen AC, van Roermund PM, van
Melkebeek J, Lafeber FP. Clinical benefit of joint
distraction in the treatment of ankle osteoarthritis.
Foot Ankle Clin. 2003;8(2):335-46.
63. Maffulli N, Longo UG, Locher J, Romeo
G, Salvatore G, Denaro V. Outcome of ankle
arthrodesis and ankle prosthesis: a review of the
current status. Br Med Bull. 2017;124(1):91-112.
64. Deorio JK, Easley ME. Total ankle
arthroplasty. Instr Course Lect. 2008;57:383-413.
65. Okuda R, Kinoshita M, Yasuda T, Jotoku
T, Kitano N, Shima H. The shape of the lateral edge
of the first metatarsal head as a risk factor for
recurrence of hallux valgus. J Bone Joint Surg Am.
2007;89(10):2163-72.
291
66. Coughlin MJ, Anderson RB. Hallux valgus.
In: Coughlin MJ, Saltzman CL, Anderson RB, editors.
Mann’s Surgery of the Foot and Ankle. 9 ed:
Mosby; 2014. p. 155-321.
67. Santrock RD, Smith B. Hallux Valgus
Deformity and Treatment: A Three-Dimensional
Approach: Modified Technique for Lapidus
Procedure. Foot Ankle Clin. 2018;23(2):281-95.
68. Easley ME, Trnka HJ. Current concepts
review: hallux valgus part 1: pathomechanics,
clinical assessment, and nonoperative management.
Foot Ankle Int. 2007;28(5):654-9.
69. Easley ME, Trnka HJ. Current concepts
review: hallux valgus part II: operative treatment.
Foot Ankle Int. 2007;28(6):748-58.
70. Ellington JK, Myerson MS, Coetzee JC,
Stone RM. The use of the Lapidus procedure for
recurrent hallux valgus. Foot Ankle Int. 2011;32(7):
674-80.
71. Federer AE, Tainter DM, Adams SB,
Schweitzer KM, Jr. Conservative Management of
Metatarsalgia and Lesser Toe Deformities. Foot
Ankle Clin. 2018;23(1):9-20.
72. Frey-Ollivier S, Catena F, Helix-Giordanino
M, Piclet-Legre B. Treatment of Flexible Lesser Toe
Deformities. Foot Ankle Clin. 2018;23(1):69-90.
73. Shirzad K, Kiesau CD, DeOrio JK, Parekh
SG. Lesser toe deformities. J Am Acad Orthop Surg.
2011;19(8):505-14.
74. Doty JF, Coughlin MJ, Weil L, Jr., Nery C.
Etiology and management of lesser toe
metatarsophalangeal joint instability. Foot Ankle
Clin. 2014;19(3):385-405.
75. Espinosa N, Brodsky JW, Maceira E.
Metatarsalgia. J Am Acad Orthop Surg. 2010;18(8):
474-85.
76. Maceira E, Monteagudo M. Mechanical
Basis of Metatarsalgia. Foot Ankle Clin. 2019;24(4):
571-84.
Orthopeadic Disease
Common foot and ankle disorders

77. Klammer G, Espinosa N. Scientific Evidence

in the Treatment of Metatarsalgia. Foot Ankle Clin.
2019;24(4):585-98.
78. Coughlin MJ. Common causes of pain in
the forefoot in adults. J Bone Joint Surg Br.
2000;82(6):781-90.

292
 บทที่ 17
โรคติดเชื้อของกระดูกและข้อ
Bone and joint infection
ชวรัฐ จรุงวิทยากร
ธนพจน์ จันทร์นุ่ม
Bone and joint infection

บทน�ำ รีระวิทยำของกระดูกท่อนยำว
โรคติดเชื้อของกระดูกและข้อเป็นโรคที่ �ำคัญทำง (anatomy of long bone)
ออร์โธปิดิก ์ กำรรัก ำล่ำช้ำและที่ไม่ถูกต้องจะท�ำใ ้เกิด กระดูกท่อนยำ (long bone) ในร่ำงกำยประกอบ
กำรท�ำลำยของกระดูกและข้อได้ ท�ำใ ้ผู้ป่ ยเกิดภำ ะ ไปด้ ย 4 ่ น ลักๆ (รูปที่ 1) คือ
แทรกซ้อนต่ำงๆ เช่น กระดูกผิดรูป กระดูกไม่เจริญเติบโต 1. Diaphysis
ตำมปกติในผู้ป่ ยเด็ก รือเกิดกำรท�ำลำยของกระดูกอ่อน 2. Metaphysis
ผิ ข้อท�ำใ ้เกิดข้อเ ื่อมในผู้ป่ ยติดเชื้อในข้อ ท�ำใ ้ผู้ป่ ย 3. Growth plate
เกิดทุพพลภำพถำ รได้ 4. Epiphysis
กำรซักประ ตั ิ กำรตร จร่ำงกำยและกำร ง่ ตร จเพิม่
เติมที่เ มำะ มจะท�ำใ ้กำร ินิจฉัยผู้ป่ ยถูกต้องมำกขึ้น
ท� ำ ใ ้ ก ำรรั ก ำเป็ น ไปได้ อ ย่ ำ งร ดเร็ และกำรรั ก ำที่
ถูกต้องเ มำะ มทั้งกำรรัก ำด้ ยกำรใช้ยำและรัก ำด้ ย
กำรผ่ำตัดได้ถูกต้องตำมข้อบ่งชี้ จะท�ำใ ้ลดโอกำ กำรเกิด
กำรท�ำลำยของกระดูกและข้อ รือภำ ะแทรกซ้อนอื่นๆ
ที่มีผลท�ำใ ้เกิดทุพพลภำพถำ รในผู้ป่ ยได้

โรคกระดูกติดเชื้อ (osteomyelitis)
Osteomyelitis คือ กำรอักเ บของกระดูกทีเ่ กิดจำก
กำรติดเชือ้ ซึง่ จะเกิดกำรติดเชือ้ ได้ใน ลำย ่ นของกระดูก
เช่น marrow, cortex, periosteum และ ำมำรถกระจำย
ไป ู่เนื้อเยื่อต่ำงๆ บริเ ณข้ำงเคียงได้(1)
โรคกระดูกติดเชื้อเป็นปัญ ำ �ำคัญทำงออร์โธปิดิก ์
อย่ำง นึ่ง เนื่องจำกเป็นภำ ะที่ท�ำกำร ินิจฉัยและรัก ำ
ได้ยำก มีภำ ะแทรกซ้อนทีท่ ำ� ใ เ้ กิดทุพพลภำพของผูป้ ่ ยได้
ในปัจจุบนั ภำ ะทุพพลภำพทีเ่ กิดจำกกำรติดเชือ้ ของ
กระดูกลดน้อยลงจำกมีเครื่องมือช่ ย ินิจฉัยที่ ำมำรถ
ท�ำกำร ินิจฉัยได้ร ดเร็ ขึ้น มีกำรผ่ำตัดรัก ำที่ดีข้ึนและมี
รูปที่ 1 แสดงส่วนต่างๆ ของกระดูกท่อนยาว (Long bone)
ยำปฏิชี นะที่มีประ ิทธิภำพในกำรรัก ำได้ดีขึ้น
กำรจ�ำแนกโรคกระดูกติดเชื้อ ำมำรถแบ่งได้ตำม ระบำดวิทยำ (epidemiology)
ระยะเ ลำคือ Acute hematogenous osteomyelitis เป็นกำร
1. แบบเฉียบพลัน (acute) คือ มีระยะเ ลำในกำร ติดเชือ้ ของกระดูกทีพ่ บบ่อยในเด็ก พบได้ในเด็กผูช้ ำยมำกก ำ่
เป็นโรคน้อยก ่ำ 14 ัน เด็กผู้ ญิงในทุกช่ งอำยุ ค ำมชุกของโรค (prevalence)
2. แบบกึ่งเฉียบพลัน (subacute) คือ มีระยะเ ลำ พบได้ 2 รำย ต่อประชำกรเด็ก 10,000 คน(3)มำกก ่ำ
ในกำรเป็นโรค 14 ันถึง 1 เดือน ร้อยละ 50 พบในเด็กอำยุต�่ำก ่ำ 5 ปี(4) ในปัจจุบันพบ ่ำ
3. แบบเรื้อรัง (chronic) คือ มีระยะเ ลำในกำรเป็น อัตรำกำรเกิดโรคลดลงจำก ุขอนำมัยของประชำกรดีขึ้น
โรคมำกก ่ำ 1 เดือน กำรติ ด เชื้ อ ของกระดู ก พบได้ ใ นกระดู ก ระยำงค์
รือ ำมำรถแบ่งตำม ำเ ตุกำรติดเชื้อ คือ ติดเชื้อ ่ นล่ำง (lower extremities) มำกก ำ่ กระดูกระยำงค์ ่ นบน
จำกภำยนอกร่ำงกำยผ่ำนแผลมำยังกระดูก (exogenous) (upper extremities) กระดูกทีพ่ บได้บอ่ ยคือ กระดูกต้นขำ
และติดเชือ้ จำกเชือ้ ทีม่ ำตำมกระแ เลือด (hematogenous)(2) (femur) พบได้รอ้ ยละ 36 กระดูกขำ (tibia) พบได้รอ้ ยละ 33
กระดูกต้นแขน (humerus) พบได้ร้อยละ 10 และกระดูก
เชิงกรำน (pelvis) พบได้ร้อยละ 2.8(5)

294
 ำเ ตุของโรค (etiology)
ำเ ตุ ข องโรคเกิ ด จำกมี ก ำรติ ด เชื้ อ แบคที เรี ย
ในกระแ เลือด (bacteremia) จำกกำรติดเชื้อที่อื่นๆ
ในร่ำงกำย เช่น กำรติดเชื้อใน ูชั้นกลำง (otitis media)
คออักเ บติดเชื้อ (pharyngitis) รือจำกฟันผุ (dental
caries) จำกนั้นมีเชื้อมำเกำะบริเ ณกระดูก (bacterial
seeding) ท�ำใ ้เกิดกำรติดเชื้อของกระดูกตำมมำ(6)
ปัจจัยที่ท�ำใ ้เพิ่มโอกำ ที่เชื้อแบคทีเรียจะมำเกำะ
บริเ ณกระดูกและท�ำใ ้เกิดกำรติดเชื้อของกระดูกมี ลำย
ปัจจัย เช่น มีกำรอักเ บจำกอุบตั เิ ตุของกระดูกบริเ ณนัน้
รูปที่ 2 แสดงการติดเชือ
้ ของกระดูกกระจายจากกระดูกออกมาสู่
มำก่อน (localized trauma) ผู้ป่ ยมีโรคเรื้อรัง (chronic ้ เยือ
เนือ ่ ข้างเคียง
illness) ภำ ะขำด ำรอำ ำร (malnutrition) รือมีภำ ะ
ที่ ท� ำ ใ ้ ภู มิ คุ ม กั น ของร่ ำ งกำยผิ ด ปกติ (inadequate ในเด็กช่ งอำยุตำ�่ ก ำ่ 2 ปี จะมีเ น้ เลือด transphyseal
immune system) ในเด็กทำรกปัจจัยที่เพิ่มค ำมเ ี่ยงใน ที่ งิ่ ผ่ำน growth plate เมือ่ มีกำรติดเชือ้ ของกระดูกบริเ ณ
กำรเกิดโรคมี ลำยปัจจัยเช่น กำรคลอดก่อนก�ำ นด มีกำร metaphysis จึง ำมำรถลุกลำมไปยังบริเ ณ epiphysis ได้
ใ ่ ำย umbilical catheter มีกำรติดเชื้อของอ ัย ะอื่นๆ โดยผ่ำนเ ้นเลือด transphyseal ดังนั้น ในเด็กช่ งอำยุนี้
เช่น ผิ นัง รือระบบทำงเดินปั ำ ะ เป็นต้น(7) จึงมีโอกำ เกิดกำรผิดปกติของกำรเจริญเติบโตของบริเ ณ
นั้น เมื่อมีกำรติดเชื้อไปท�ำลำย ่ น growth plate รือ
กลไกกำรเกิดโรค (Pathophysiology) epiphysis ท�ำใ เ้ กิดขำ นั้ (shortening) รือโก่งงอผิดรูป
เมือ่ มีกำรติดเชือ้ แบคทีเรียในกระแ เลือด เชือ้ แบคทีเรีย (angular deformity) ได้มำกก ่ำผู้ใ ญ่ (รูปที่ 3)
มีโอกำ เกำะและมำเจริญเติบโตบริเ ณ metaphysis ของ
กระดูก ท�ำใ ม้ กี ระบ นกำรอักเ บเกิดขึน้ (inflammation)
ซึ่งจะมีผลท�ำใ ้ ำมำรถเกิดกำรขำดเลือดของกระดูกและ
กลำยเป็ น ฝี นอง (abscess formation) ได้ เมื่ อ ฝี
นองใ ญ่ขนึ้ มีผลท�ำใ ค้ ำมดันในโพรงกระดูกเพิม่ ขึน้ เกิด
กำรตำยของกระดูกชั้นนอก (cortical ischemia) และ
กระจำยออกมำ ู่ใต้ชั้นเยื่อ ุ้มกระดูก (subperiosteal
abscess) ได้ (แผนภูมิที่ 1) ำกไม่ได้ท�ำกำรรัก ำอำจ
กระจำยมำ เู่ นือ้ เยือ่ ข้ำงเคียงรอบกระดูกชิน้ นัน้ ได้(8) (รูปที่ 2)

แผนภูมิที่ 1 แสดงกลไกการเกิดโรคกระดูกติดเชือ
้
รูปที่ 3 แสดงกระดูกขาสั้นและโก่งงอผิดรูปหลังการติดเชือ
้ ของ
กระดูกในเด็ก

295
Orthopeadic Disease
Bone and joint infection
ในเด็กอำยุมำกก ่ำ 2 ปี เ ้นเลือด transphyseal
ได้ ำยไป กระดูก ่ น growth plate ท�ำ น้ำที่เปรียบ
เ มือนก�ำแพงป้องกันฝี นองทีเ่ กิดขึน้ จำกกำรติดเชือ้ บริเ ณ
metaphysis ไป ู่ epiphysis จึงเกิดกำรกระจำยของกำร
ติดเชื้อไปบริเ ณ epiphysis น้อยก ำ่ เด็กอำยุน้อยก ่ำ 2 ปี
ที่ยังมีเ ้นเลือด transphyseal อยู่ อย่ำงไรก็ตำม กำรติด
เชื้อ ำมำรถกระจำยไป ู่บริเ ณ diaphysis ได้(2)
ใน ยั รุน่ รือผูใ้ ญ่ที่ ่ นกำรเจริญเติบโตของกระดูก
(Growth plate) ยุดท�ำงำนแล้ จะมีโอกำ เกิด acute
hematogenous osteomyelitis น้อย แต่ ำมำรถเกิดใน
ผู้ป่ ยที่มีภูมิคุ้มกันต�่ำ ำมำรถเกิดได้ในทุกที่ของร่ำงกำย
และทุก ่ นของกระดูก พบได้บ่อยในกระดูก ัน ลัง
กำรติดเชือ้ ในกระดูก ำมำรถลุกลำมจำกกระดูกเข้ำ ู่
ข้อได้ ท�ำใ ้เกิดโรคข้อติดเชื้อ (septic arthritis) ตำมมำได้
กำรกระจำยของกำรติดเชื้อของกระดูกเข้ำ ู่ข้อข้ำงเคียง
ำมำรถเกิดได้ 3 ิธี คือ
1. กระจำยจำก metaphysis ผ่ำนเ น้ เลือด transphyseal
ไปยัง epiphysis และกระจำยเข้ำ ู่ข้อ พบในเด็กที่อำยุ
ต�่ำก ่ำ 2 ปี ที่ยังมีเ ้นเลือด transphyseal อยู่
2. กระจำยจำก metaphysis ผ่ำนไปที่ epiphysis
โดยตรงและกระจำยเข้ำ ขู่ อ้ พบใน ยั รุน่ รือผูใ้ ญ่ที่ ่ นกำร
เจริญเติบโตของกระดูก (growth plate) ยุดท�ำงำนแล้
3. กระจำยโดยตรงจำก metaphysis เข้ำข้อข้ำงเคียง
พบในข้อที่มี ่ น metaphysis อยุ่ในข้อ คือ ข้อ ะโพก
(proximal femur) ข้อไ ล่ (proximal humerus) ข้อ อก
(radial neck) และข้อเท้ำ (distal fibular)
อำกำรและอำกำรแ ดง (sign and symptoms)
กำรซักประ ัติและตร จร่ำงกำยเป็น ่ น �ำคัญใน
กำรช่ ย ินิจฉัยโรค
กระดูกติดเชือ้ ผูป้ ่ ย ำมำรถมำด้ ยอำกำรไข้ อ่อนเพลีย
รือมีอำกำรป ดบริเ ณกระดูกที่มีกำรติดเชื้อ
ในเด็กเล็กที่ยัง ื่อ ำรไม่ได้อำจมำด้ ยอำกำรขยับ
แขนขำด้ำนที่มีกำรติดเชื้อน้อยลง (pseudo paralysis)
งอแงผิดปกติ กินน้อยลง รือร้องไ ้ผิดปกติเ ลำเปลี่ยน
ผ้ำอ้อม รือจับขยับแขนขำ อำจมีไข้ รือไม่มีก็ได้(9)
ตร จร่ำงกำย ำมำรถพบกำรบ มของเนื้อเยื่อรอบ
บริเ ณกระดูกที่มีกำรติดเชื้อ กดเจ็บ พิ ัยกำรเคลื่อนไ
ของข้ อ ใกล้ เ คี ย งน้ อ ยลงจำกอำกำรป ด ในผู ้ ป ่ ยที่ มี
ภูมิคุ้มกันต�่ำอำจมีอำกำรดังกล่ำ น้อยลง ในเด็กที่ ำมำรถ
เดินได้อำจมีอำกำรเดินกะเผลกในรำยที่มีกำรติดเชื้อของ
296
กระดูกระยำงค์ ่ นล่ำง
ในรำยทีเ่ ป็นกระดูกติดเชือ้ เรือ้ รัง (chronic osteomyelitis)
อำจมีผิ นังบริเ ณที่มีกำรติดเชื้อเปลี่ยนแปลงไป รือ
มีรู นอง (sinus tract) ทีเ่ ชือ่ มต่อจำกในกระดูกผ่ำนชัน้ ผิ นัง
โรคกระดูกติดเชื้อเฉียบพลัน
(acute hematogenous osteomyelitis)
Acute hematogenous osteomyelitis คือ ภำ ะ
กำรอั ก เ บที่ เ กิ ด จำกกำรติ ด เชื้ อ ของกระดู ก ที่ มี อ ำกำร
น้อยก ำ่ 14 นั เป็นกำรติดเชือ้ ของกระดูกทีพ่ บได้บอ่ ยที่ ดุ
มักพบได้บ่อยในเด็ก
กำรตรวจวินิจฉัย (investigations)
กำร ่งตร จเพิ่มเติมเพื่อช่ ย ินิจฉัยโรคกระดูกติด
เชื้อที่ �ำคัญคือ กำรเจำะเลือด ่งตร จค่ำกำรอักเ บของ
ร่ำงกำยและภำพทำงรัง ี ิทยำ
กำรเจำะเลือด กำร ง่ ตร จ complete blood count
(CBC) ่ นใ ญ่มกั ได้ผลอยูใ่ นเกณฑ์ปกติ ผล erythrocyte
sedimentation rate (ESR) และ C-reactive protein (CRP)
มักมีคำ่ ูงขึ้น(10) ค่ำ CRP มีประโยชน์ช่ ยทั้งในกำร ินิจฉัย
ในระยะแรกเพรำะตอบ นองต่อกำรอักเ บของร่ำงกำย
เร็ ก ่ำ ESR และ ำมำรถใช้ในกำรติดตำมผลกำรรัก ำ
่ำกำรรัก ำได้ผลดี รือไม่เพรำะค่ำจะลดลงเร็ ก ่ำ ESR
เมื่อกำรอักเ บลดลง(11)
ภำพรัง ใี นช่ ง 2-3 นั แรก ลังกำรติดเชือ้ อำจไม่พบ
ค ำมผิดปกติ อำจพบเพียงเนือ้ เยือ่ รอบๆ กระดูกทีม่ กี ำรติด
เชื้อบ มมำกขึ้น ภำพรัง ีของกระดูกที่มีกำรติดเชื้อจะพบ
รอยกำรท�ำลำยกระดูก (osteolysis) รือ periosteal
reaction จะเริม่ เ น็ เมือ่ กำรติดเชือ้ ผ่ำนไปมำกก ำ่ 7 นั (12)
A B
รูปที่ 4A ภาพรังสี anteroposterior view ของข้อเท้าแสดง
osteolytic ของกระดูก distal tibia
รูปที่ 4B ภาพรังสี lateral view ของข้อเท้าแสดง osteolytic
ของกระดูก distal tibia
 กำรตร จคลื่น ะท้อนแม่เ ล็กไฟฟ้ำ (magnetic
resonance imaging; MRI) ำมำรถพบกำรเปลี่ยนแปลง
ของไขกระดูกและเนื้อเยื่อข้ำงเคียงได้ในระยะแรก ลังกำร
ติดเชื้อ มีประโยชน์ในกำรใช้ดูกำรเกิดฝี นอง (abscess)
ทัง้ ในกระดูกและใต้เยือ่ มุ้ กระดูก (subperiosteal abscess)
และ ำมำรถใช้ได้ดีมำกในกำรตร จ ินิจฉัยโรคกระดูกติด
เชื้อบริเ ณกระดูกเชิงกรำนและกระดูก ัน ลัง(13) ำมำรถ
ใช้ในกำร ินิจฉัยโรคกระดูกติดเชื้อได้ดี มี sensitivity ูงถึง
ร้อยละ 98 และ specificity ร้อยละ 75(14)
กำรตร จ Technetium-99m bone scans ำมำรถ
ใช้ตร จ ำโรคกระดูกติดเชื้อได้ดี ำมำรถตร จพบได้
ร ดเร็ ภำยใน 24-48 ชั่ โมง ลังกำรติดเชื้อ(15) และ
จะแม่นย�ำมำกขึ้นเมื่อใช้ร่ มกับ Gallium scans และ
Indium-111-labeled leukocyte scans
กำรตร จ ultrasound มีประโยชน์ในกำร ินิจฉัย
แยกโรคกระดูกติดเชือ้ จำกกำรติดเชือ้ ของผิ นัง (cellulitis)
ฝี นองใต้ชั้นผิ นัง (soft tissue abscess) โรคข้อติดเชื้อ
(septic arthritis) รือโรคมะเร็งกระดูกในเด็ก ค ำมแม่นย�ำ
ขึ้นกับค ำมช�ำนำญของแพทย์ผู้ท�ำกำรตร จ(16)
เชื้อ ำเ ตุที่พบได้บ่อย (common pathogens)
เชือ้ ทีเ่ ป็น ำเ ตุของโรคกระดูกติดเชือ้ ทีพ่ บบ่อยที่ ดุ
คือ Staphylococcus aureus(17) อำจพบเชื้ออื่นบ้ำง
ในผู้ป่ ยบำงกลุ่ม เชื้ออื่นที่ ำมำรถพบได้แตกต่ำงกันตำม
กลุ่มผู้ป่ ยดังตำรำงที่ 1(2)
ตารางที่ 1 แสดงเชือ
้ อืน
่ ๆ นอกจาก S.aureus ทีเ่ ป็นสาเหตุของโรคกระดูกติดเชือ
กลุ่มผู้ป่วย
ติดเชื้อของกระดูก ัน ลัง (vertebral body infection)
ผู้ป่ ยใช้ยำเ พติดทำง ลอดเลือดด�ำ (IV drug abusers)
ผู้ป่ ยได้รับกำรรัก ำด้ ยยำปฏิชี นะทำง ลอดเลือดด�ำเป็นเ ลำนำน
ผู้ป่ ยโรค sickle cell C hemoglobinopathies
ผู้ป่ ยทำรกคลอดก่อนก�ำ นดที่ท�ำกำรรัก ำใน ICU
ทำรกแรกเกิด
ผู้ป่ ยเด็กอำยุ 6 เดือน ถึง 4 ปี
กำรรัก ำ (treatment)
กำร ินิจฉัยโรคกระดูกติดเชื้อได้อย่ำงร ดเร็ เป็น ิ่ง
ำ� คัญในกำรดูแลผูป้ ่ ย ำมำรถท�ำใ ผ้ ปู้ ่ ยได้รบั กำรรัก ำ
ได้ร ดเร็ ลดกำรเกิดทุพพลภำพถำ ร กำรรัก ำโรคกระดูก
297
ติดเชื้อมีทั้งกำรรัก ำด้ ยยำปฏิชี นะและกำรผ่ำตัดขึ้นกับ
ค ำมรุนแรงและข้อบ่งชี้ในกำรรัก ำ
กำรรั ก ำผู ้ ป ่ ย acute hematogenous
osteomyelitis มีดังนี้
1. ใ ้ ำรน�้ำทำง ลอดเลือดด�ำใ ้เพียงพอต่อค ำม
ต้องกำรของร่ำงกำย
2. ใ ย้ ำแก้ป ดทีเ่ มำะ ม ช่ ยลดค ำมทุกข์ทรมำน
ใ ้กับผู้ป่ ย
3. มีกำร immobilize ่ นที่เกิดกำรติดเชื้อของ
กระดูกอย่ำงเ มำะ ม
4. ใ ้ยำปฏิชี นะที่เ มำะ ม ครอบคลุมเชื้อ ำเ ตุ
ที่พบได้บ่อย
5. ใ ้กำรผ่ำตัดเมื่อมีข้อบ่งชี้ที่เ มำะ ม
กำรใ ้ยำปฏิชี นะค รเลือกชนิดที่ครอบคลุมเชื้อ
ำเ ตุที่พบบ่อย
มีประ ทิ ธิภำพในกำรฆ่ำเชือ้ (bactericidal activity)
งู กำรใ ย้ ำปฏิชี นะเพียงในกำรรัก ำโรคกระดูกติดเชือ้ ที่
ร ดเร็ จะช่ ยลดกำรพั ฒ นำของกำรติ ด เชื้ อ กลำยเป็ น
ฝี นอง ประ ทิ ธิภำพของยำปฏิชี นะในกำรฆ่ำเชือ้ จะลดลง
ในบริเ ณที่ไม่มีเลือดไปเลี้ยง (avascular tissue) และ
บริเ ณพัฒนำกลำยเป็นฝี นอง (abscess formation) ดังนัน้
ค รมีกำรผ่ำตัดรัก ำร่ มด้ ยในผูป้ ่ ยเมือ่ มีกำรเกิดฝี นอง
เพื่อระบำยฝี นอง เอำเนื้อเยื่อ ่ นที่ตำยและไม่มีเลือดไป
เลี้ยงออก
้ ทีส
่ ามารถพบได้แตกต่างกันตามกลุ่มผู้ป่วย(2)
เชื้อ ำเ ตุที่ ำมำรถพบได้
Gram-negative bacteria
Pseudomonas spp.
Fungal infection
Salmonella spp.
Gram-negative bacteria
Gram-negative bacteria
Group B streptococcus
Haemophilus influenzae
ค รมีกำร immobilize ของกระดูกอย่ำงเ มำะ ม
เพื่อช่ ยใ ้ผู้ป่ ยลดอำกำรป ดและป้องกันกำร ักของ
กระดูก (รูปที่ 5) ที่เกิดจำกกำรติดเชื้อท�ำใ ้ค ำมแข็งแรง
ของกระดูกลดลง
Orthopeadic Disease
Bone and joint infection
รูปที่ 5 ภาพรังสีแสดงการหักของกระดูก femur จากการติดเชือ
้
ข้อบ่งชี้ในกำรผ่ำตัดรัก ำ acute hematogenous
osteomyelitis คือ
1. มี ก ำรเกิ ด ฝี นองที่ ต ้ อ งกำรกำรผ่ ำ ตั ด ระบำย
นอง
2. ไม่ตอบ นองต่อกำรรัก ำ ลังกำรรัก ำด้ ยยำ
ปฏิชี นะที่เ มำะ ม 48-72 ชั่ โมง
ลั ง ผ่ ำ ตั ด รั ก ำค รใ ้ ย ำปฏิ ชี นะต่ อ เนื่ อ งเพื่ อ
ท�ำกำรฆ่ำเชื้อและลดกำรเกิดกำรพัฒนำของกำรติดเชื้อ
กลำยเป็นฝี นองซ�้ำเป็นระยะเ ลำ 6 ัปดำ (2)์
โรคกระดูกติดเชื้อกึ่งเฉียบพลัน
(Subacute osteomyelitis)
Subacute osteomyelitis จะมีอำกำรและอำกำร
298
แ ดงมีค ำมรุนแรงน้อยก ่ำ acute hematogenous
osteomyelitis ผู้ป่ ยมักมีอำกำรมำมำกก ่ำ 2 ัปดำ ์
อำจมีไข้ต่�ำๆ อำกำรป ดบริเ ณกระดูกที่มีกำรติดเชื้อไม่
รุนแรง
เชือ้ ทีเ่ ป็น ำเ ตุของโรคกระดูกติดเชือ้ ทีพ่ บบ่อยที่ ดุ
คือ Staphylococcus aureus และ Staphylococcus
epidermidis
กำรเจำะเลือด ่งตร จ CBC จ�ำน นเม็ดเลือดขำ
มักปกติ ค่ำ ESR อำจ ูงขึ้นได้เพียงร้อยละ 50 ของผู้ป่ ย
ทั้ง มด(18)
ภำพรัง ีแ ดงค ำมผิดปกติ มีร่องรอยกำรท�ำลำย
กระดูกจำกกำรติดเชื้อ ร่องรอยกำรท�ำลำยกระดูกอำจแยก
ได้ยำกกับกลุ่มเนื้องอกของกระดูก (รูปที่ 6)
รูปที่ 6 ภาพรังสีแสดง osteolytic lesion บริเวณ proximal tibia
กำร ่งตร จเอกซเรย์คลื่นแม่เ ล็กไฟฟ้ำ (MRI) จะ
ช่ ยใ ้กำร ินิจฉัยแยกโรคง่ำยขึ้นและช่ ยในกำร ำงแผน
ในกำรผ่ำตัดรัก ำระบำยฝี นองได้ดีมำกขึ้น
กำรรัก ำผู้ป่ ย subacute osteomyelitis ต้องท�ำ
กำรผ่ำตัด ่งชิ้นเนื้อ (biopsy) บริเ ณที่มีรอยโรค เพื่อช่ ย
ในกำร ินิจฉัยแยกโรคเนื้องอกของกระดูกกับโรคกระดูก
ติดเชื้อ(19) ลังจำกกำรผ่ำตัดค รใ ้ยำปฏิชี นะทำง ลอด
เลือดด�ำเป็นเ ลำ 48 ชั่ โมง ลังกำรผ่ำตัดและใ ้กินยำ
ปฏิชี นะต่อเนื่องอีก 6 ัปดำ ์ ลังใ ้ยำปฏิชี นะทำง
ลอดเลือดด�ำ
โรคกระดูกติดเชื้อเรื้อรัง (chronic osteomyelitis)
โรคกระดูกติดเชื้อเรื้อรัง (chronic osteomyelitis)
เป็นโรคที่รัก ำใ ้ ำยขำดยำก เป็นปัญ ำ �ำคัญของโลก
ที่ท�ำใ ้เกิดทุพพลภำพถำ รของเด็ก เป็นกำรติดเชื้อของ
กระดูกทีท่ ำ� ใ เ้ กิดกำรตำยของกระดูกและเนือ้ เยือ่ อ่อนข้ำง
เคียง กำรติดเชื้อของกระดูกเรื้อรังเกิดจำกมีกำรติดเชื้อของ
กระดูกเป็นเ ลำนำน ท�ำใ ้เกิดกำรขำดเลือด มี ่ นของ
กระดูกที่มีกำรขำดเลือดและตำยเรียก ่ำ Sequestrum
และมีกำร ร้ำงกระดูกขึ้นมำทดแทนกระดูกที่ตำยจำกเยื่อ
ุ้มกระดูกเรียก ่ำ Involucrum(20) (รูปที่ 7)
รูปที่ 7 แสดงส่วนกระดูกทีม
่ ก
ี ารตาย (Sequestrum) และส่วนกระดูก
่ ร้างมาทดแทน (Involucrum)
ทีส
กำรวินิจฉัย (diagnosis)
กำร ินิจฉัยโรคกระดูกติดเชื้อเรื้อรัง ใช้กำร ินิจฉัย
ร่ มกันทั้งจำกกำรซักประ ัติ ตร จร่ำงกำย กำรเจำะเลือด
และภำพทำงรัง ี ทิ ยำ แต่กำรตร จ นิ จิ ฉัยทีด่ ที ี่ ดุ คือ กำร
่งชิ้นเนื้อ (biopsy) ที่ ง ัย ำ่ มีกำรติดเชื้อตร จทำงพยำธิ
ิทยำและ ำมำรถใช้ ินิจฉัยแยกโรคกับภำ ะเนื้องอกใน
กระดูกอีกด้ ย
ผู้ป่ ย ำมำรถมำด้ ยอำกำรไข้ อ่อนเพลีย รือมี
อำกำรป ดบริเ ณกระดูกทีม่ กี ำรติดเชือ้ อำกำรดังกล่ำ อำจ
น้อยลง รือไม่มีได้ ผู้ป่ ยอำจมำด้ ยมีฝี นองไ ลออกมำ
(sinus tract) บริเ ณผิ นังใกล้เคียงกระดูกทีม่ กี ำรติดเชือ้
เรื้อรัง
ตร จร่ำงกำยอำจมีกดเจ็บบริเ ณกระดูกทีม่ กี ำรติดเชือ้
ค รตร จค ำมมั่นคงของข้อและกระดุกบริเ ณใกล้เคียง
และตร จกำรท� ำ งำนของเ ้ น เลื อ ดและเ ้ น ประ ำท
299
(neurovascular status) ของรยำงค์นั้นๆ ด้ ย
กำรเจำะเลือด ่งตร จ ESR และ CRP มักมีค่ำ ูงขึ้น
ภำพรัง ีจะพบกำรท�ำลำยของกระดูก (cortical
destruction) และพบกำรเปลี่ยนแปลงของเยื่อ ุ้มกระดูก
ที่ ต อบ นองต่ อ กำรติ ด เชื้ อ และกำรท� ำ ลำยกระดู ก
(periosteal reaction) (รูปที่ 8)
รู ป ที่ 8 ภาพถ่ า ยทางรั ง สี แ สดง cortical destruction และ
periosteal reaction บริเวณ distal femur
กำรตร จเอกซเรย์ ค อมพิ เตอร์ (computed
tomography scan : CT scan) ำมำรถใช้ดูกระดูกที่ถูก
ท�ำลำยจำกกำรติดเชื้อ เพื่อช่ ย ำงแผนในกำรผ่ำตัดได้
กำรตร จคลื่น ะท้อนแม่เ ล็กไฟฟ้ำ (magnetic
resonance imaging : MRI) ำมำรถใช้ ินิจฉัยและ
ดูเนื้อเยื่อข้ำงเคียงกระดูกที่มีกำรติดเชื้อ ร มถึงใช้ดูบริเ ณ
ที่มีฝี นองและทำงที่เชื่อมต่อกับผิ นัง (sinus tract) เพื่อ
ช่ ย ำงแผนในกำรผ่ำตัดได้
กำรจ�ำแนกโรค (classification)
โรคกระดู ก ติ ด เชื้ อ เรื้ อ รั ง ำมำรถจ� ำ แนกโรคตำม
Cierny and Mader classification(21) โดยจ�ำแนกตำม
พยำธิ ภำพทำงกำยภำพ (anatomic type) และ ภำ ะ
Orthopeadic Disease
Bone and joint infection
ทำงร่ำงกำยของผูป้ ่ ย (physiologic class) เพือ่ ช่ ยในกำร
ตัด ินใจ ิธีกำรรัก ำในผู้ป่ ยแต่ละรำยดังนี้
แบ่งตำมพยำธิ ภำพทำงกำยภำพ (anatomic type)
(รูปที่ 9)
- Type I : มี ก ำรติ ด เชื้ อ ภำยในโพรงกระดู ก
(intramedullary osteomyelitis)
- Type II : มีกำรติดเชื้อบริเ ณผิ กระดูก (cortical
surface infection)
- Type III : มีกำรติดเชื้อที่มีกำรตำยของกระดูก
เฉพำะจุด (localized osteomyelitis)
- Type IV : มีกำรติดเชือ้ กระจำยทั่ กระดูก (diffuse
osteomyelitis)
แบ่งตำม ภำ ะทำงร่ำงกำยของผูป้ ่ ย (physiologic
class)
- Class A : ผู้ป่ ยมีระบบภูมิคุ้มกันปกติและมีเลือด
มำเลี้ยงกระดูก ่ นที่ติดเชื้อปกติ
(immunocompetent with good local
vascularity)
- Class B : ผูป้ ่ ยมีบกพร่องของระบบภูมคิ มุ้ กันและ
กำร มำนของกระดูกและเนื้อเยื่ออ่อน
(immunity compromised locally or
systematically)
- Class C : ผู้ป่ ยมี ภำ ะร่ำงกำยไม่พร้อมต่อกำร
รัก ำ รือมีพยำกรณ์โรคไม่ดี
(treatment worse than disease or poor
prognosis for cure)
กำรรัก ำ (treatment)
ลักกำรในกำรรัก ำโรคกระดูกติดเชือ้ เรือ้ รัง คือ กำร
ใ ้ยำปฏิชี นะที่เ มำะ มครอบคลุมเชื้อที่ท�ำใ ้เกิดโรค
ร่ มกับกำรผ่ำตัดน�ำ ่ นที่มีกำรติดเชื้อและกระดูก ่ นที่
ตำยออก (debridement with sequestrectomy) กำร
ใ ย้ ำฆ่ำเชือ้ เพียงอย่ำงเดีย ในผูป้ ่ ยโรคกระดูกติดเชือ้ เรือ้ รัง
มีโอกำ รัก ำใ ้ ำยขำดน้อยมำก
กำรผ่ำตัดในผูป้ ่ ยโรคกระดูกติดเชือ้ เรือ้ รัง เป้ำ มำย
ในกำรผ่ำตัด คือ ระบำยฝี นองทั้งใน ่ นที่อยู่ในกระดูก
และเนื้อเยื่อข้ำงเคียงร มถึงบริเ ณที่ติดต่อมำที่บริเ ณ
ผิ นัง น�ำ ่ นกระดูกติดเชื้อและตำยแล้ ออก
กำรใ ้ยำปฏิชี นะ ลังกำรผ่ำตัด ค รเลือกยำที่
ครอบคลุมต่อเชือ้ ทีเ่ ป็น ำเ ตุทพี่ บบ่อยในระยะแรก ลังจำก
ที่ได้ผลกำรเพำะเชื้อและทรำบผลที่แน่นอนแล้ จึงปรับยำ
300
รูปที่ 9 แสดงการจําแนกโรคติดเชือ ้ กระดูกเรือ ้ รังตาม Cierny and
Mader classification(21) แบบ anatomical type
้ ภายในโพรงกระดูก (intramedullary
รูป A แสดง Type I : มีการติดเชือ
osteomyelitis)
รูป B แสดง Type II : มีการติดเชือ ้ บริเวณผิวกระดูก (cortical
surface infection)
รูป C แสดง Type III : มีการติดเชือ ้ ทีม่ ีการตายของกระดูกเฉพาะ
จุด (localized osteomyelitis)
รูป D แสดง Type IV : มีการติดเชือ ้ กระจายทัว่ กระดูก (diffuse
osteomyelitis)
(Redrawn from Parsons B, Strauss E: Surgical management
of chronic osteomyelitis, Am J Surg 188:57S, 2004.)
ปฏิชี นะใ ้ตรงตำมเชื้อที่เป็น ำเ ตุของกำรติดเชื้อ ระยะ
เ ลำในกำรใ ้ยำปฏิชี นะ แนะน�ำใ ้มีกำรใ ้ยำปฏิชี นะ
ทำง ลอดเลือดด�ำเป็นเ ลำ 6 ัปดำ ์ ลังจำกกำรผ่ำตัด
นอกจำกนี้ ค รท� ำ กำรจ� ำ กั ด กำรเคลื่ อ นไ
(immobilization) ใน ่ นกระดูกที่มีกำรติดเชื้ออย่ำง
เ มำะ ม เช่น กำรดึงถ่ งน�ำ้ นัก (traction) ในผูป้ ่ ยมีกำร
ติดเชื้อของกระดูกรอบข้อ ะโพก รือกระดูกต้นขำ กำรใ ่
เฝือกกำบ รือเฝือก (slab or cast) ในผู้ป่ ยที่มีกำรติดเชื้อ
ของกระดูกแขน รือขำ
โรคข้อติดเชื้อ (infectious arthritis)
โรคข้อติดเชื้อเกิดได้จำก ลำย ำเ ตุคือ จำกเชื้อ
แบคทีเรียทีม่ ำตำมกระแ เลือด (hematogenous spread)
ติดเชือ้ โดยตรงจำกแผล รือแผลผ่ำตัดเข้ำ ขู่ อ้ รือกระจำย
มำจำกกำรติดเชื้อบริเ ณใกล้เคียง เช่น กำรติดเชื้อของ
กระดูก รือผิ นังบริเ ณใกล้เคียง
โรคข้อติดเชือ้ ในเด็ก ำมำรถท�ำใ เ้ กิดภำ ะแทรกซ้อน
ที่ท�ำใ ้เกิดทุพพลภำพถำ รได้มำกก ่ำในผู้ใ ญ่ถ้ำไม่ได้
รับกำรรัก ำทีร่ ดเร็ และถูกต้อง โดยเฉพำะกำรติดเชือ้ ของ
ข้อ ะโพกถ้ำได้รบั กำรรัก ำทีไ่ ม่ถกู ต้อง รือไม่ร ดเร็ อำจ
เกิดกำรท�ำลำยของ ั กระดูก ะโพก (destruction of the
epiphysis) รือ ั กระดูก ะโพกขำดเลือด (avascular
necrosis) ท�ำใ ้เกิดทุพพลภำพถำ รได้
ระบำดวิทยำ (epidemiology)
จำกกำร ึก ำในยุโรปพบ ่ำมีอัตรำกำรกำรเกิดโรค
ข้อติดเชื้อเท่ำกับ 4-10 รำยต่อประชำกร 100,000 คน
ต่อปี พบได้ในทุกช่ งอำยุ แต่พบได้มำกขึน้ ในผูป้ ่ ยช่ งอำยุ
ที่มีภูมิคุ้มกันต�่ำก ่ำ คือในเด็กและผู้ ูงอำยุ(22)
ปัจจัยเ ี่ยงที่ท�ำใ ้เกิดโรคข้อติดเชื้อมี ลำย ำเ ตุ
เช่น โรคข้ออักเ บ rheumatoid โรคข้อเ ื่อม มีข้อเทียม
ผู้ป่ ยใช้ยำเ พติดผ่ำนเ ้นเลือดด�ำ (intravenous drug
abuse) ผู้ป่ ยพิ ุรำเรื้อรัง ผู้ป่ ยตับแข็ง ผู้ป่ ยเบำ ำน
รือผู้ป่ ยที่เคยฉีด corticosteroid เข้ำในข้อ ผู้ป่ ย
ภูมิคุ้มกันต�่ำ (immunocompromised host)(23)
ำเ ตุของโรค (etiology)
โรคข้อติดเชื้อเกิดได้จำก ลำย ำเ ตุคือ
1. จำกเชื้อแบคทีเรียที่มำตำมกระแ เลือด (hema-
togenous spread)
2. ติดเชื้อโดยตรงจำกแผล รือแผลผ่ำตัดเข้ำ ู่ข้อ
3. กระจำยมำจำกกำรติดเชื้อบริเ ณใกล้เคียง เช่น
กำรติดเชื้อของกระดูก รือผิ นังบริเ ณใกล้เคียง
กลไกกำรเกิดโรค (pathophysiology)
โรคข้อติดเชื้อที่เกิดจำก hematogenous spread
เริม่ ต้นเมือ่ มีเชือ้ แบคทีเรียในกระแ เลือดและมีกำรกระจำย
ผ่ำนเยื่อบุ ร้ำงน�้ำไขข้อ (synovial tissue) และกระจำย
ผ่ำนมำ ู่น�้ำไขข้อผ่ำนทำงเ ้นเลือดฝอย
ลังจำกมีกำรติดเชื้อในข้อเกิดขึ้น synovial tissue
จะมีเลือดมำเลีย้ งมำกขึน้ มีกำรอักเ บของ synovial tissue
มำกขึ้น และมีเม็ดเลือดขำ ชนิด polymorphonuclear
(PMN) เข้ำมำจัดกำรเชื้อแบคทีเรียที่ท�ำใ ้เกิดกำรติดเชื้อ
ำกไม่ได้รบั กำรรัก ำทีถ่ กู ต้องภำยใน 4-6 นั จะเกิด
กำรท�ำลำยกระดูกอ่อนที่บุผิ ข้อจำกกลไกกำรอักเ บของ
ร่ำงกำยและจำกเชือ้ แบคทีเรีย ท�ำใ ก้ ระดูกอ่อนบุผิ ข้อถูก
ท�ำลำย เกิดข้อเ ื่อมทุติยภูมิ (secondary osteoarthritis)
อย่ำงร ดเร็ ได้
อำกำรและอำกำรแ ดง (sign and symptoms)
กำรซักประ ตั แิ ละตร จร่ำงกำยเป็น ่ น ำ� คัญในกำร
ช่ ย นิ จิ ฉัยโรคข้อติดเชือ้ (24) ผูป้ ่ ย ำมำรถมำด้ ยอำกำรไข้
301
อ่อนเพลีย รือมีอำกำรป ดบริเ ณข้อที่มีกำรติดเชื้อ จ�ำกัด
พิ ยั กำรเคลือ่ นไ ของข้อลดลง ตร จร่ำงกำยพบมีกดเจ็บ
รอบๆ ข้ อ ข้ อ บ มมำกขึ้ น อำจตร จพบผลบ กของ
ballottement test บริเ ณรอบข้อแดงและร้อนมำกขึ้น
ในเด็กแรกเกิดอำจพบอำกำรดังกล่ำ ลดลง รืออำจ
ไม่พบอำกำร เนือ่ งจำกกระบ นกำรตอบ นองต่อกำรอักเ บ
ของร่ำงกำย (inflammatory response) ยังไม่มำก อำจ
ตร จพบเพียงกำรเคลือ่ นไ และท่ำทำงของรยำงค์ไม่เท่ำกัน
งอแงมำกขึ้น (irritability) เลี้ยงไม่โต (failure to thrive)
รือพบกำรติดเชื้อที่บริเ ณอื่น เช่น umbilical catheter
กำรตรวจวินิจฉัย (investigations)
กำรเจำะเลือด ่งตร จ ESR และ CRP มีประโยชน์
ในกำรช่ ย ินิจฉัยโรคข้อติดเชื้อ ถ้ำผล CRP มีคำ่ มำกก ำ่
10.5 mg/dL จะ ง ัยเรื่องกำรติดเชื้อ
ถ้ำ ง ัยกำรติดเชื้อในข้อค รท�ำกำรเจำะน�้ำไขข้อ
ง่ ตร จ (รูปที่ 10) โรคข้อติดเชือ้ จะมีผลน�ำ้ ไขข้อทีม่ จี ำ� น น
เม็ดเลือดขำ มำกก ่ำ 50,000 /mm(3) และมี ัด ่ นของ
เม็ดเลือดขำ ชนิด polymorphonuclear neutrophils
มำกก ่ำร้อยละ 90(25) ในผู้ป่ ยภูมิคุ้มกันต�่ำ (Immuno-
compromised host) อำจมีจำ� น นเม็ดเลือดขำ ในน�ำ้ ไขข้อ
ต�่ำก ่ำปกติได้ จ�ำน นเม็ดเลือดขำ ในน�้ำไขข้อที่มำกก ่ำ
28,000/mm(3) ำมำรถ ินิจฉัยโรคข้อติดเชื้อในผู้ป่ ย
ภูมิคุ้มกันต�่ำได้(26)
รูปที่ 10 แสดงการเจาะนํา้ ไขข้อและสีของนํา้ ไขข้อทีผ
่ ิดปกติ
Orthopeadic Disease
Bone and joint infection
ภำพรัง ีทั่ ไป (plain radiographs) มักปกติ อำจ
พบเพียงเนื้อเยื่ออ่อนรอบข้อบ มมำกขึ้น
กำรตร จ ultrasound มีประโยชน์มำกในกำรช่ ย
นิ จิ ฉัยโรคข้อติดเชือ้ ำมำรถตร จปริมำณและค ำมเข้มข้น
ของน�้ำในข้อได้ ตร จ ำบริเ ณที่เกิดฝี นอง ตร จดูค ำม
ผิดปกติของเยือ่ มุ้ ข้อ (joint capsule) กระดูกและเนือ้ เยือ่
อ่อนรอบข้อได้ และ ำมำรถใช้ภำพ ultrasound ในกำร
เจำะน�้ำไขข้อเพื่อใ ้เจำะข้อได้แม่นย�ำมำกขึ้นได้
เชื้อ ำเ ตุที่พบบ่อย (common pathogens)
เชือ้ ทีเ่ ป็น ำเ ตุของโรคข้อติดเชือ้ ทีพ่ บบ่อยที่ ดุ คือ
Staphylococcus aureus ในทุกช่ งอำยุ รองลงมำคือกลุม่
Streptococcus group A และ Enterobacter spp.(27)
Neisseria gonorrhoeae เป็นเชือ้ ทีเ่ ป็น ำเ ตุได้ถงึ
ร้อยละ 75 ของผูป้ ่ ยอำยุนอ้ ยทีอ่ ยูใ่ น ยั เจริญพันธ์ (sexually
active young adults) และมีร่ำงกำยแข็งแรง มบูรณ์ดี
โรคข้อติดเชือ้ ทีเ่ กิดจำกเชือ้ Neisseria gonorrhoeae น�ำ้ ไขข้อ
มักท�ำกำรเพำะเชือ้ ได้ผลลบ แต่มกั เพำะเชือ้ ได้จำก ำรคัด ลัง่
บริเ ณอ ัย ะเพ (26)
เชื้ออื่นๆ ที่ ำมำรถพบได้แตกต่ำงกันตำมช่ งอำยุ
และกลุ่มผู้ป่ ยดังตำรำงที่ 2(26)
ตารางที่ 2 แสดงเชือ
้ สาเหตุของโรคข้อติดเชือ
้ ทีส
กลุ่มผู้ป่วย
ทำรกแรกเกิด
เด็กอำยุต�่ำก ่ำ 2 ปี
เด็กอำยุมำกก ่ำ 2 ปี
ผู้ป่ ยอำยุน้อยที่อยู่ใน ัยเจริญพันธ์
(Sexually active young adults)
ผู้ป่ ย ูงอำยุ
ผู้ป่ ยโรค sickle cell, SLE
ผู้ป่ ยที่มีข้อเทียม
กำรรัก ำ (treatment)
ลักกำรรัก ำโรคข้อติดเชื้อ คือ
1. ระบำย นองในข้ อ ได้ อ ย่ ำ งเ มำะ มและน� ำ
เนื้อเยื่ออ่อนที่มีกำรติดเชื้อออก
2. ใ ้ยำปฏิชี นะที่เ มำะ มครอบคลุมเชื้อที่เป็น
ำเ ตุของโรค
3. จ�ำกัดพิ ัยกำรเคลื่อนไ ของข้อ (resting the
joint) และจัดใ ้อยู่ในท่ำทำงที่เ มำะ มในช่ งที่มีกำร
อักเ บติดเชือ้ และเมือ่ ผูป้ ่ ยตอบ นองต่อกำรรัก ำค รใ ้
302
มีกำรเคลื่อนไ ของข้อในเ ลำที่เ มำะ มเพื่อช่ ยลดกำร
เกิดข้อติดแข็ง (joint stiffness)(28)
กำรระบำย นองที่ร ดเร็ และเ มำะ มจะช่ ยใ ้
กำรถู ก ท� ำ ลำยของกระดู ก อ่ อ นในข้ อ ที่ เ ป็ น ำเ ตุ ข อง
ข้อเ ื่อมถำ รลดลง กำรระบำย นอง ำมำรถท�ำได้ทั้งกำร
ผ่ำตัดเปิดข้อ (open arthrotomy) และผ่ำตัดโดยกำร ่อง
กล้อง (arthroscopy) โดยจะท�ำกำรระบำย นองและน�ำ
่ นเนื้อเยื่อที่ตำย รือมีกำรติดเชื้อออก (debridement)
และท�ำกำรล้ำงข้อด้ ยน�้ำเกลือ (irrigation with normal
saline solution)
กำรใ ้ยำปฏิชี นะค รเลือกยำที่ครอบคลุมเชื้อที่
ง ยั และปรับยำปฏิชี นะตำมเชือ้ ก่อโรคเมือ่ ได้ผลเพำะเชือ้
โดยระยะเ ลำทีเ่ มำะ มขึน้ กับเชือ้ ก่อโรคเช่น เชือ้ Neisseria
gonorrhoeae รัก ำด้ ย 3rd generation cephalosporin
เป็นเ ลำ 1 ปั ดำ ์ ่ นเชือ้ แบคทีเรียอืน่ ค รใ ย้ ำปฏิชี นะ
ทีค่ รอบคลุมเชือ้ นัน้ ๆ เป็นเ ลำ 6 ปั ดำ ์ โดยใ ใ้ น 2 ปั ดำ แ์ รก
ค รใ ้เป็นยำทำง ลอดเลือดด�ำและถ้ำผู้ป่ ยตอบ นอง
ในกำรรัก ำดีอำจเปลีย่ นเป็นยำปฏิชี นะในรูปแบบกินได้(29)
่ ามารถพบได้แตกต่างกันตามกลุ่มผู้ป่วย
เชื้อ ำเ ตุที่ ำมำรถพบได้บ่อย
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Neisseria gonorrhoeae
S.aureus, Streptococci, Gram-negative bacilli
Salmonella species
S. aureus, S. epidermidis
บท รุป
โรคติดเชื้อของกระดูกและข้อเป็นภำ ะที่ �ำคัญทำง
ออโธปิดกิ ์ ท�ำใ ผ้ ปู้ ่ ยเกิดทุพพลภำพถำ รได้ถำ้ ได้รบั กำร
รัก ำที่ไม่ถูกต้องเ มำะ ม ผลกำรรัก ำขึ้นกับกำร ินิจฉัย
ที่ร ดเร็ และถูกต้อง ร มถึงได้รับกำรรัก ำที่เ มำะ มทั้ง
กำรใ ้ยำปฏิชี นะที่ครอบคลุมเชื้อ ำเ ตุที่ท�ำใ ้เกิดโรค
กำร immobilize ่ นที่มีกำรติดเชื้ออย่ำงเ มำะ ม ได้รับ
กำรผ่ำตัดที่ถูกต้องเมื่อมีข้อบ่งชี้ในกำรรัก ำและเฝ้ำระ ัง
ภำ ะแทรกซ้อนที่อำจเกิดขึ้นภำย ลังกำรรัก ำ
เอก ำรอ้ำงอิง
1. Arnold SR, Elias D, Buckingham SC. Changing
patterns of acute hematogenous osteomyelitis and
septic arthritis: emergence of community-associated
methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J
Pediatr Orthop. 2006; 26:703–8.
2. Gregory D. Osteomyelitis. In: Frederick M,
James H, S.Terry Canale, editors. Campbel’s
operative orthopaedics. 13th edition. Philadelphia;
2017.764-79
3. McCarthy JJ, Dormans JP, Kozin SH, Piz-
zutillo PD. Musculoskeletal infections in children.
Instr Course Lect. 2005; 54:515–28.
4. Karmazyn B. Imaging approach to acute
hematogenous osteomyelitis in children: an update.
Semin Ultrasound CT MR. 2010; 31: 100-6
5. Weichert S, Sharland M, Clarke NM, Faust
SN. Acute haematogenous osteomyelitis in children:
is there any evidence for how long we should
treat? Curr Opin Infect Dis. 2008; 21: 258-62.
6. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis.
Lancet. 2004; 364(9431): 369-79.
7. Offiah AC. Acute osteomyelitis, septic
arthritis and discitis: differences between neonates
and older children. Eur J Radiol. 2006; 60: 221-32.
8. Mandell JC, Khurana B, Smith JT, Czuczman
GJ, Ghazikhanian V, Smith SE. Osteomyelitis of the
lower extremity: pathophysiology, imaging, and
classification, with an emphasis on diabetic foot
infection. Emerg Radiol. 2018 Apr; 25(2): 175-88.
9. Merali HS, Reisman J, Wang LT. Emergency
department management of acute hematogenous
osteomyelitis in children. Pediatr Emerg Med Pract.
2014; 11:1-18
10. Unkila-Kallio L, Kallio MJ, Eskola J, Peltola
H. Serum C-reactive protein, erythrocyte
sedimentation rate, and white blood cell count in
acute hematogenous osteomyelitis of children.
Pediatrics. 1994; 93:59-62.
11. Peltola H, Unkila-Kallio L, Kallio MJ.
Simplified treatment of acute staphylococcal
303
osteomyelitis of childhood. The Finnish Study
Group. Pediatrics. 1997; 99:846-50.
12. Blickman JG, van Die CE, de Rooy JW.
Current imaging concepts in pediatric osteomyelitis.
Eur Radiol. 2004; 14: 55-64.
13. Gutierrez K. Bone and joint infections in
children. Pediatr Clin North Am. 2005; 52:779-94.
14. Courtney PM, Flynn JM, Jaramillo D, Horn
BD, Calabro K, Spiegel DA. Clinical indications for
repeat MRI in children with acute hematogenous
osteomyelitis. J Pediatr Orthop. 2010; 30:883-7.
15. Chamroonrat W, Zhuang H. Early acute
hematogenous osteomyelitis detected by bone
scintigraphy but not MRI. Clin Nucl Med. 2013;
38:285-8.
16. Abiri MM, Kirpekar M, Ablow RC.
Osteomyelitis: detection with US. Radiology. 1989;
172:509-11.
17. Section J, Gibbons SD, Barton T.
Microbiological culture methods for pediatric
musculoskeletal infection: a guideline for optimal
use. J Bone Joint Surg Am 2015; 97(6): 441-9.
18. Spyropoulou V, Dhouib Chargui A, Merlini
L. Primary subacute hematogenous osteomyelitis
in children: a clearer bacteriological etiology. J
Child Orthop. 2016; 10(3): 241-6.
19. Cottias P, Tomeno B, Anract P, Vinh TS,
Forest M. Subacute osteomyelitis presenting as a
bone tumour. A review of 21 cases. Int Orthop.
1997; 21(4): 243-8.
20. Jennin F, Bousson V, Parlier C, Jomaah N,
Khanine V, Laredo JD. Bony sequestrum: a radiologic
review. Skeletal Radiol. 2011 Aug; 40(8): 963-75.
21. Cierny G, Mader JT, Pennick JJ. A clinical
staging system for adult osteomyelitis. Contemp
Orthop 1985; 10:17-37.
22. Kaandorp CJ, Dinant HJ, van de Laar MA,
Moens HJ, Prins AP, Dijkmans BA. Incidence and
sources of native and prosthetic joint infection: a
community based prospective survey. Ann Rheum
Dis 1997; 56: 470-5.
Orthopeadic Disease
Bone and joint infection

23. Kaandorp CJ, van Schaardenburg D,

Krijnen P, Habbema JD, van de Laar MA. Risk factors
for septic arthritis in patients with joint disease: a
prospective study. Arthritis Rheum 1995;38:1819-25.
24. Newman JH. Review of septic arthritis
throughout the antibiotic era. Ann Rheum Dis 1976;
35: 198-205.
25. Li SF, Cassidy C, Chang C, Gharib S, Torres
J. Diagnostic utility of laboratory tests in septic
arthritis. Emerg Med J 2007; 24: 75-7.
26. Anthony A, Ashley L. Infectious arthritis.
In: Frederick M, James H, S.Terry Canale, editors.
Campbel’s operative orthopaedics. 13th edition.
Philadelphia; 2017.788-800
27. Dubost JJ, Soubrier M, De Champs C,
Ristori JM, Bussiere JL, Sauvezie B. No changes in
the distribution of organisms responsible for septic
arthritis over a 20 year period. Ann Rheum Dis 2002;
61: 267-69.
28. Katz K, Goldberg I, Yosipovitch Z. Early
mobilization in septic arthritis. 14 children followed
for 2 years. Acta Orthop Scand. 1990 Apr; 61(2):
161-2.
29. Ispahani P, Weston VC, Turner DP, Donald FE.
Septic arthritis due to Streptococcus pneumoniae
in Nottingham, United Kingdom, 1985-1998. Clin
Infect Dis 1999; 29: 1450-4.

304
 บทที่ 18
ความผิดปกติแต่กําเนิดในเด็ก
Congenital diseases in children
ภัทรวัณย์ วรธนารัตน์
Congenital diseases in children
บทน�ำ
ในปัจจุบนั ประเท ไทยมีอตั ราการเกิด 1.48 ต่อ ญิง
ัยเจริญพันธุ์ 1 คน มีประชากรเด็กอายุต�่าก ่า 15 ปี 11.6
ล้านคน คิดเป็นร้อยละ 17 ของประชากรไทย จ�าน น
ประชากรเด็กทีล่ ดลง ง่ ผลต่อจ�าน นประชากร ยั ท�างานใน
10-20 ปีข้าง น้า ค ามผิดปกติแต่ก�าเนิดพบได้ร้อยละ 6
ของทารกเกิดมีชีพ(1) ถือเป็นปัญ า �าคัญที่แพทย์จ�าเป็น
ต้องใ ้การดูแลรัก าเพื่อ ุขภา ะของเด็กไทยซึ่งเป็นก�าลัง
�าคัญของประเท ค ามผิดปกติแต่ก�าเนิดเกิดขึ้นได้ตั้งแต่
ในครรภ์มารดา แรกเกิด รือปรากฏเมื่อเจริญเติบโต ่งผล
กระทบต่อการใช้งานและคุณภาพชี ติ พบค ามผิดปกติของ
กระดูกและข้อ อาทิเช่น คอเอียง (torticollis) นิ้ เกิน
(polydactyly) นิ้ ติดกัน (syndactyly) นิ้ ล็อก (trigger
finger) ข้อ ะโพกเจริญผิดปกติ (developmental hip
dysplasia) เท้าปุก (clubfoot) แขน รือขาขาด ายไปบาง
่ น (limb deficiency) ซึ่งมี าเ ตุ ลายประการ ได้แก่
พันธุกรรม การติดเชือ้ ในระ า่ งตัง้ ครรภ์ การเจริญผิดปกติ
ในครรภ์ ในบทนี้จะกล่า ถึงแน ทางการประเมินค ามผิด
ปกติของกระดูกและข้อแต่กา� เนิด การ นิ จิ ฉัย และการดูแล
รัก าค ามผิดปกติที่พบบ่อยในเ ชปฏิบัติ
ระบำดวิทยำ
อุบตั กิ ารณ์ของค ามผิดปกติแต่กา� เนิดในเด็กโดยร ม
ไม่ทราบแน่ชดั พบอุบตั กิ ารณ์ของค ามผิดปกติของกระดูก
และข้อแต่ก� าเนิดต�่าก ่าร้อยละ 1 ของทารกเกิดมีชีพ
(ตารางที่ 1)
ตารางที่ 1 อุบัติการณ์ของความผิดปกติแต่กําเนิดแยกตามโรคทีพ
ควำมผิดปกติแต่ก�ำเนิด
คอเอียง (torticollis)
นิ้ เกิน (polydactyly)
นิ้ ติด (syndactyly)
นิ้ ล็อก (trigger finger)
ข้อ ะโพกเจริญผิดปกติ (developmental hip dysplasia)
ั ะโพกตายขาดเลือดไม่ทราบ าเ ตุ (Perthes disease)
คอ ะโพกเคลื่อน ลุด (Slipped capital femoral epiphysis)
ขาโก่งผิดปกติ (Blount’s disease)
เท้าปุก (clubfoot)
เท้าแบน (flatfoot)
แขน รือขาขาด ายไปแต่ก�าเนิด (limb deficiency)
306
ำเ ตุของโรค (etiology)
ค ามผิดปกติของกระดูกและข้อแต่ก�าเนิดมากก ่า
ร้อยละ 60 ไม่ทราบ าเ ตุ าเ ตุที่เป็นไปได้เกิดจาก
พันธุกรรม ค ามผิดปกติขณะตั้งครรภ์และปัจจัยภายนอก
โดยค ามผิดปกติทางพันธุกรรมเกิดจากค ามผิดปกติของ
โครโมโซมร้อยละ 7 และเกิดจากการกลายพันธุ์ (mutation)
ร้อยละ 81 ค ามผิดปกติขณะตัง้ ครรภ์อาจเกิดจาก ครรภ์ทา่ ก้น
(breech presentation) น�า้ คร�า่ น้อย (oligohydramnios)
พังผืดในถุงน�า้ คร�า่ (amniotic band syndrome, Streeter’s
dysplasia) าเ ตุจากปัจจัยภายนอกพบได้รอ้ ยละ 10 ได้แก่
การติดเชื้อ Toxoplasma, rubella, cytomegalovirus,
herpes simplex (TORCH) มารดาบริโภคแอลกอฮอล์
ได้รับยา รัง ี รือ ารเคมีบางชนิด
พยำธิ รีรวิทยำ (pathophysiology)
กระดูกและข้อเจริญเติบโตจาก limb bud ตัง้ แต่อายุ
ครรภ์ 4-8 ัปดา ์ โดยพัฒนา ่ น apical ectodermal
ridge (AER) ใ ้เจริญเติบโตตามแน ยา และ zone of
polarizing activity (ZPA) ใ เ้ จริญเติบโตในแน ก า้ ง ภาย
ใต้อิทธิพลของ Sonic Hedgehog (SHH) gene, growth
factors ต่างๆ พยาธิ รีร ทิ ยาของค ามผิดปกติของกระดูก
และข้อแต่กา� เนิดที่เกิดจากปัจจัยภายใน ได้แก่ การท�าลาย
่ น AER รือ ZPA ท�าใ ้รยางค์ไม่เจริญเติบโต รือขาด
ายไป พังผืดในถุงน�้าคร�่าอาจรัดท�าใ ้รยางค์ขาดเลือด
ไปเลีย้ งและ ลุด าย การตายของเซลล์ (apoptosis) ลดลง
ท�าใ ้ limb bud ไม่ ามารถแยก ่ น เกิดภา ะนิ้ ติดกัน
่ บบ่อย(1, 2)
อุบัติกำรณ์ของโรค (ต่อ 100 ทำรกเกิดมีชีพ)
0.30-1.80
0.03-1.39
0.05
0.33
0.10
0.0004-0.029
0.008-0.013
< 1.00
0.06-0.15
12.8-14.4
0.03-0.08
 ากเซลล์มีการตายมากขึ้นท�าใ ้เกิดการแบ่งข้อนิ้ มาก
ผิดปกติ เกิดภา ะ triphalangeal thumb ในทางตรงกันข้าม
การกลายพันธุข์ อง HOX-D gene กระตุน้ การ ร้างนิ้ ท�าใ ้
เกิดภา ะนิ้ เกิน มารดาครรภ์แรก รือมีน�้าคร�่าน้อยอาจมี
ภา ะมดลูกรัดทารก (uterine crowded syndrome)(1)
่งผลใ ้ทารกคอเอียง เท้าปุก รือข้อ ะโพกเคลื่อน ลุด
แต่ ก� า เนิ ด นอกจากนี้ ก ารตั้ ง ครรภ์ ท ่ า ก้ น ท� า ใ ้ ก ระดู ก
เชิงกรานของมารดากดข้อ ะโพกของทารก เกิดภา ะข้อ ะโพก
เคลื่อน ลุดแต่ก�าเนิด �า รับพยาธิ รีร ิทยาที่เกิดจาก
ปัจจัยภายนอก ได้แก่ การติดเชือ้ ในครรภ์มารดารบก นการ
เจริญเติบโตของทารกในครรภ์ การติดเชื้อ rubella ท�าใ ้
กระดูกบริเ ณ metaphysis บาง ยา thalidomide และ
แอลกอฮอล์ทา� ใ ้ limb bud แคบลงและ AER ผิดปกติ เกิด
กระดูกแขนเชื่อมติดกัน (radioulnar synostosis)
ประวัติและอำกำรแ ดง
เด็กที่มีภา ะผิดปกติของกระดูกและข้อแต่ก�าเนิด
อาจมีประ ตั โิ รคทางพันธุกรรมในครอบครั มารดาตัง้ ครรภ์
ผิดปกติ รือใช้ยา ารเคมีบางชนิด การคลอดท่าก้น รือ
ค ามผิดปกติขณะคลอด อาการแ ดงทีอ่ าจพบ ได้แก่ ค าม
ผิดปกติของรูปร่าง ใบ น้า รยางค์ โดยอาจมีกลุ่มอาการ
VACTERL ซึง่ ประกอบด้ ยค ามผิดปกติของกระดูก นั ลัง
(vertebra) ท าร นักตีบตัน (anal atresia) ั ใจ (cardiac)
ลอดลมเชื่อมต่อกับ ลอดอา าร (tracheoesophageal
fistula) กระดูก radius และไต (radius and renal) และ
รยางค์ (limb) ซึง่ อาจมีอาการตัง้ แต่กา� เนิด รือค่อยปรากฎ
ในภาย ลัง
กำรตรวจร่ำงกำย
การตร จร่างกายพบค ามผิดปกติได้ตั้งแต่รูปร่าง
ใบ น้า กระดูก ัน ลัง และรยางค์ ร มทั้งอ ัย ะภายใน
เช่น ั ใจ ไต ค รเริม่ จากการดู คล�า ขยับและ ดั ตามล�าดับ
โดยดูค ามผิดปกติของร่างกาย คล�าต�าแ น่งที่ ง ัยค าม
ผิดปกติ ตร จพิ ัยข้อที่ผิดปกติและข้อข้างเคียง ัดค าม
ยา ของรยางค์ ร มทั้งการตร จร่างกายที่จ�าเพาะเจาะจง
กรณี ง ัยบางโรค เช่น การตร จ Ortolani, Barlow เมื่อ
ง ัยข้อ ะโพกเจริญผิดปกติในเด็กทารกคลอดท่าก้น
กำร ่งตรวจเพื่อกำรวินิจฉัย
การ ง่ ตร จเพือ่ การ นิ จิ ฉัยประกอบด้ ย การ ง่ ตร จ
ทาง อ้ งปฏิบตั กิ ารและการ ง่ ตร จทางรัง ซี งึ่ ง่ ตร จกรณี
307
ง ยั โรค รือ นิ จิ ฉัยแยกโรคนัน้ ๆ โดยเฉพาะ การตร จทาง
้องปฏิบัติการ เช่น การตร จทางพันธุกรรมกรณี ง ัย
ค ามผิดปกติของโครโมโซม รือยีน การตร จระดับแคลเซียม
เพื่ อ แยกโรคกระดู ก เปราะกรรมพั น ธุ ์ (osteogenesis
imperfecta) ออกจากโรคกระดูกพรุนไม่ทราบ าเ ตุในเด็ก
(juvenile idiopathic osteoporosis) การ ง่ ตร จทางรัง ี
เช่น อัลตราซา ด์ข้อ ะโพกในเด็กทารก ง ัยข้อ ะโพก
เจริญผิดปกติ ภาพรัง ีกระดูกคอในเด็กที่มีภา ะคอเอียง
เป็นต้น
กำรวินิจฉัย/กำรวินิจฉัยแยกโรค
การ ินิจฉัยอา ัยประ ัติ การตร จร่างกาย ภาพรัง ี
การตร จทาง ้องปฏิบัติการและการตร จทางพันธุกรรม
ประม ลค ามผิดปกติและเชื่อมโยงกับการ ินิจฉัยแยกโรค
กรณีมีโรคร่ ม ลายระบบแนะน�าปรึก ากุมารแพทย์เพื่อ
ใ ้การ ินิจฉัยร่ มกัน
กำรจ�ำแนกประเภท
การจ�าแนกประเภทขึ้นกับการ ินิจฉัยโรค โดยทั่ ไป
มักจ�าแนกตามค ามรุนแรงของโรค เช่น ข้อ ะโพกเจริญ
ผิดปกติ จ�าแนกเป็น ข้อ ะโพก ล มชนิดเคลื่อน/ ลุด
(subluxable/dislocatable) ข้อ ะโพก ลุด (dislocated)
นิ้ ล็อกในเด็ก จ�าแนกเป็นนิ้ ล็อกและคลายออกได้เอง
นิ้ ล็อกและต้องดัดเ ยียดออก นิ้ ล็อกและไม่ ามารถดัด
เ ยียดออกได้ เป็นต้น
กำรรัก ำ
ลั ก การรั ก าค ามผิ ด ปกติ ข องกระดู ก และข้ อ
แต่ ก� า เนิ ด เพื่ อ ใ ้ เ ด็ ก ามารถใช้ ชี ิ ต ได้ ใ กล้ เ คี ย งปกติ
มากที่ ุ ด ประกอบด้ ยการรั ก าแบบอนุ รั ก ์ ได้ แ ก่
การบรรเทาอาการป ด การบริ ารพิ ยั ข้อ การดามกระดูก
และข้อ การรัก าด้ ยการผ่าตัด ได้แก่ การจัด/ตัดแต่ง
กระดูกและข้อ การตัดนิ้ เกินออก การผ่าตัดคลายเอ็นกล้าม
เนื้อคอ เป็นต้น
ค ามผิดปกติที่พบบ่อยในเ ชปฏิบัติที่จะกล่า ถึง
ในบทนีป้ ระกอบด้ ย คอเอียง นิ้ เกิน นิ้ ติด นิ้ ล็อก กระดูก
แขนเชื่อมติดกัน (radioulnar synostosis) ข้อ ะโพก
เจริ ญ ผิ ด ปกติ ั ะโพกตายขาดเลื อ ดไม่ ท ราบ าเ ตุ
คอ ะโพกเคลื่อน ลุด ขาโก่งผิดปกติ เท้าปุก เท้าแบน แขน
รือขา ายไปแต่กา� เนิด
Orthopeadic Disease
Congenital diseases in children

คอเอียง ติดเชื้อ รือไม่ ตร จระบบประ าท ากมีอาการคอเอียง

คอเอียง Torticollis เป็นภา ะที่ ีร ะและคอเอียง เป็นๆ ายๆ อาจมี าเ ตุจากกล้ามเนือ้ ตาผิดปกติทา� ใ ต้ อ้ ง
และอาจมีการบิด มุนร่ มด้ ย เอียงคอเมือ่ ต้องการมองไปด้านบน ต้อง ง่ ปรึก าจัก แุ พทย์

ระบำดวิทยำ กำร ่งตรวจเพื่อกำรวินิจฉัย

ภา ะคอเอียงพบได้ 0.3-1.8 ต่อทารกเกิดมีชพี 100 ราย
ำเ ตุของโรค (etiology)
าเ ตุอาจเกิดจากมารดาครรภ์แรก รือมีนา�้ คร�า่ น้อย
อาจมีภา ะมดลูกรัดทารก (uterine crowded syndrome)
ได้รับบาดเจ็บขณะคลอด รือมีก้อนเนื้องอก รือมีพังผืด
าเ ตุอื่นๆ ได้แก่ กระดูกต้นคอระดับ C1-2 มีการ มุน
ผิดปกติจากการติดเชือ้ บริเ ณ ู คอ จมูก (Griesel syndrome)
รือได้รบั บาดเจ็บ รือมีเนือ้ งอก การรับประทานยาบรรเทา
อาการคลืน่ ไ ้ รือยาทีม่ ผี ลต่อ extrapyramidal tract การ
มีเนื้องอกบริเ ณ มอง ่ น ลัง (posterior fossa tumor)
กล้ามเนื้อตา superior oblique ไม่ทา� งาน กระดูก ัน ลัง
ระดับคอคด (scoliosis) รือเชื่อมกัน (Klippel-Feil
syndrome) เป็นต้น
การ ่งตร จภาพรัง ีคอ c-spine AP, lateral และ
open mouth view เพือ่ ดู lateral mass และระยะระ า่ ง
กระดูก C1 และ dens ของ กระดูก C2 จะช่ ยประเมิน
การ มุนของ C1-2 ทีผ่ ดิ ปกติได้ อาจพบกระดูกคอเชือ่ มกัน
นอกจากนี้อาจท�าอัลตราซา ด์เพื่อประเมินพยาธิ ภาพ
ภายในกล้ามเนื้อ sternocleidomastoid(3)
กำรวินิจฉัย/กำรวินิจฉัยแยกโรค
ก า ร ิ นิ จ ฉั ย ภ า ะ ค อ เ อี ย ง จ า ก ก ล ้ า ม เ นื้ อ
sternocleidomastoid ที่เกิดการ ดรั้งท�าใ ้ดึงใ ้ ีร ะ
เอียงไปด้านเดีย กับที่มีพยาธิ ภาพแต่ใบ น้า มุนไปด้าน
ตรงกันข้าม (รูปที่ 1) แตกต่างจากค ามผิดปกติที่เกิดจาก
าเ ตุอื่นๆ ซึ่งจะท�าใ ้ ีร ะและคอเอียงไปด้านเดีย กับ
ที่มีพยาธิ ภาพ (รูปที่ 2)

พยำธิ รีรวิทยำ (pathophysiology)

ค ามผิดปกติของกล้ามเนือ้ sternocleidomastoid
ที่เกาะจากกระดูกไ ปลาร้าและกระดูก sternum ไปยัง
กระดูก mastoid เมื่อเกิดการ ดรั้งท�าใ ้ดึงใ ้ ีร ะเอียง
ไปด้านเดีย กับที่มีพยาธิ ภาพแต่ใบ น้า มุนไปด้านตรง
กันข้าม �า รับค ามผิดปกติที่เกิดจากกระดูกต้นคอระดับ
C1-2 มีการ มุนผิดปกติ กล้ามเนื้อคอด้าน ลังตึงตั การ
เอียงคอเพือ่ มองขึน้ ด้านบน ท�าใ ้ รี ะและคอเอียงไปด้าน
เดีย กับที่มีพยาธิ ภาพ

ประวัติและอำกำรแ ดง
ค รซักประ ตั เิ กีย่ กับการตัง้ ครรภ์ การคลอดท่าก้น
รือติดไ ล่ ระยะเ ลาทีเ่ ริม่ มีอาการ อาการเป็นมากขึน้ รือ
น้อยลง เป็นๆ ายๆ รือไม่ ประ ตั กิ ารเป็นไข้ ดั การตร จ รูปที่ 1 ภาพคอเอียงจากกล้ามเนือ
้ sternocleidomastoid
ร่างกายใ ้ งั เกตลัก ณะ รี ะ ใบ น้าและคอเอียงไปด้านใด
ีร ะและใบ น้าไม่ มดุล รือไม่ อาจคล�าพบก้อนบริเ ณ
กล้ามเนื้อ sternocleidomastoid เมื่ออายุ 2-4 ัปดา ์
และก้อนค่อยๆ ายไปแต่อาการคอเอียงยังคงอยู่ กรณี
คอเอียงจาก าเ ตุอื่นค รตร จบริเ ณ ู คอ จมูก ่ามีการ

308
 ำเ ตุของโรค (etiology)
าเ ตุอาจเกิดจาก AER เจริญผิดปกติ ท�าใ ้นิ้ เกิน
ด้านนิ้ ั แม่มือ (preaxial) รือด้านนิ้ ก้อย (postaxial)
ซึง่ เกีย่ ข้องกับโรค chondroectodermal dysplasia รือ
โรค Ellis-van Creveld syndrome(4)

พยำธิ รีรวิทยำ (pathophysiology)

เกิดจาก AER ด้าน น้าเจริญผิดปกติจากการกระตุ้น
ของ fibroblast growth factor receptor (FGFR) และ
การกลายพันธุข์ อง HOX-D gene กระตุน้ การ ร้างนิ้ ท�าใ ้
เกิดภา ะนิ้ เกิน

รูปที่ 2 ภาพคอเอียงจาก Griesel syndrome ประวัติและอำกำรแ ดง

กำรจ�ำแนกประเภท ค รซักประ ัติครอบครั พันธุกรรม การตั้งครรภ์
การจ�าแนกประเภทของภา ะคอเอียงจากกล้าม ตร จร่ า งกายประเมิ น ลั ก ณะนิ้ เกิ น รู ป ร่ า ง จ� า น น
เนื้อ sternocleidomastoid แบ่งเป็น ชนิดไม่รุนแรงโดยมี ต�าแ น่งทีน่ ิ้ งอก แี ละการขยับของนิ้ คล�ากระดูกภายใน
มุมคอเอียงไม่เกิน 30 อง า และชนิดรุนแรงที่มีมุมคอเอียง ร มทั้งประเมินค ามผิดปกติของรยางค์อื่น
มากก ่า 30 อง า
กำร ่งตรวจเพื่อกำรวินิจฉัย
กำรรัก ำ ค รถ่ายภาพรัง ีเพื่อประเมินลัก ณะของนิ้ เกิน
การรัก ากรณีคอเอียงจากกล้ามเนือ้ sternocleido- โดย �าร จ ่ามีกระดูกอยู่ภายใน รือมีกระดูกเชื่อมติดกับ
mastoid แนะน�าดัดและบริ ารพิ ัยคอในท่า มุนคอไป นิ้ รือข้อนิ้ ข้างเคียง (รูปที่ 3)
ทางซ้ายและข า เอียงคอใ ้ ชู ดิ ไ ล่ทงั้ องด้าน และแ งน
คอใ ้ ุด ากอายุ 2 ปี แล้ ยังมีคอเอียง แนะน�าผ่าตัดยืด
กล้ามเนื้อ sternocleidomastoid ตามค ามรุนแรงของ
โรค �า รับการรัก าคอเอียงกรณี Griesel syndrome
แนะน�ารัก าอาการติดเชือ้ บริเ ณ ู คอ จมูก ร่ มกับการใ ่
ปลอกคอและรับประทานยาคลายกล้ามเนื้อ ากพ้นระยะ
เ ลา 1 ัปดา ์ แล้ อาการคอเอียงไม่ดีขึ้นแนะน�าใ ้นอน
โรงพยาบาลเพือ่ ดึงคอด้ ย head halter และ ากครบระยะ
เ ลา 1 เดือน แล้ อาการไม่ดีขึ้นแนะน�าดามคอด้ ย halo
vest รืออาจพิจารณาผ่าตัดเชื่อมกระดูกคอตามค าม
เ มาะ ม

นิ้วเกิน
ภา ะนิ้ เกิน polydactyly พบได้ทั้งมือและเท้า
กระทบต่อการใช้งานของมือและการ มรองเท้า

ระบำดวิทยำ
รูปที่ 3 ภาพรังสีมือแสดงนิ้วเกินด้าน preaxial
นิ้ เกินมีอุบัติการณ์ 0.03-1.39 ต่อทารกเกิดมีชีพ
100 ราย

309
Orthopeadic Disease
Congenital diseases in children
กำรวินิจฉัย/กำรวินิจฉัยแยกโรค
การ นิ จิ ฉัยอา ยั การตร จร่างกายและภาพรัง เี พือ่
ประเมินลัก ณะของนิ้ เกิน
กำรจ�ำแนกประเภท
การจ�าแนกนิ้ เกินแบ่งตามการงอกของนิ้ บริเ ณ
กระดูก รือข้อตั้งแต่ ่ นต้นไปยัง ่ นปลายของนิ้ ใช้
Wassel classification า� รับนิ้ มือเกิน และ Watson
classification �า รับนิ้ เท้าเกิน
กำรรัก ำ
การรัก าค ร อบถามค ามต้องการของผู้ป่ ยและ
ครอบครั ากต้องการตัดนิ้ ทีเ่ กินออก ค รผ่าตัด ลังอายุ
2 ปี ซึ่งกระดูกนิ้ ปรากฏชัดเจนในภาพรัง ีและตัดได้
ครบถ้ น ยกเ น้ นิ้ เกินนัน้ ขัดข างพัฒนาการ อาจพิจารณา
ผ่าตัดก่อนอายุ 1 ปี
นิ้วติด
ภา ะนิ้ ติดพบได้ทงั้ มือ เท้า และอาจพบร่ มกับนิ้ เกิน
ระบำดวิทยำ
นิ้ ติดมีอุบัติการณ์ 0.05 ต่อทารกเกิดมีชีพ 100 ราย
พบนิ้ กลางและนิ้ นางติดกันมากที่ ุด
ำเ ตุของโรค (etiology)
าเ ตุเกิดจากกระบ นการ apoptosis ผิดปกติ
ท�าใ ไ้ ม่ ามารถแยกนิ้ ออกจากกัน ในบางรายอาจถ่ายทอด
ทางพันธุกรรมในครอบครั
พยำธิ รีรวิทยำ (pathophysiology)
ในช่ ง ัปดา ์ที่ 6 ของการตั้งครรภ์ การตายของ
เซลล์ (apoptosis) ภายใต้การค บคุมของ SHH gene
ลดลงท�าใ ้ limb bud ไม่ ามารถแยก ่ น เกิดภา ะนิ้
ติดกัน
ประวัติและอำกำรแ ดง
ค รซักประ ัติการตั้งครรภ์ ตร จร่างกายประเมิน
ลัก ณะนิ้ ต�าแ น่งที่นิ้ ติดและ/ รือมีเล็บติด ีและการ
ขยับของนิ้ คล�ากระดูกภายใน (รูปที่ 4)
310
รูปที่ 4 แสดงนิ้วเท้าเกินและติดกันบริเวณนิ้วที่ 4-6
กำร ่งตรวจเพื่อกำรวินิจฉัย
ถ่ายภาพรัง ีเพื่อประเมินกระดูกภายในนิ้ ได้แก่
การเชื่อมกันระ ่างกระดูก ค ามผิดปกติของรูปกระดูก
กำรจ�ำแนกประเภท
การจ�าแนกประเภทแบ่งออกเป็นเนื้อเยื่อนิ้ ติดกัน
(simple syndactyly) กระดู ก นิ้ ติ ด กั น (complex
syndactyly) นิ้ ติดกันทั้ง มด (complete syndactyly)
นิ้ ติดกันบาง ่ น (incomplete syndactyly) กระดูกนิ้
ผิดปกติและติดกัน (complicated syndactyly)
กำรรัก ำ
การรัก าแนะน�าผ่าตัดแยกนิ้ ั แม่มือและนิ้ ชี้
ภายในอายุ 9 เดือน(5) และผ่าตัดแยกนิ้ อื่นๆ ภายในอายุ
18 เดือน เพื่อใ ้ ามารถใช้งานได้ตามพัฒนาการเด็ก การ
ผ่าตัดแยกนิ้ เท้าท�ากรณีรบก นการ มรองเท้า
นิ้วล็อก (Trigger finger)
ภา ะนิ้ ล็อกในเด็กแตกต่างจากภา ะนิ้ ล็อกใน
ผู้ใ ญ่ โดยอาจพบตั้งแต่ ัยทารก รือปรากฏภาย ลัง(6)
ระบำดวิทยำ
ภา ะนิ้ ล็อกในเด็กพบได้ 0.33 ต่อทารกเกิดมีชีพ
100 ราย
ำเ ตุของโรค (etiology)
าเ ตุเกิดจากเอ็นกล้ามเนือ้ flexor pollicis longus
นูนผิดปกติ (Notta nodule)
พยำธิ รีรวิทยำ (pathophysiology)
เอ็นกล้ามเนื้อ flexor pollicis longus ที่นูนผิดปกติ
ไม่ ามารถลอดผ่าน A1 pulley เกิดนิ้ ล็อก เมื่อดัดเ ยียด
นิ้ เอ็นอาจลอดผ่าน A1 pulley ได้ และเมื่องอนิ้ จะเกิด
การล็อกกลับ
ประวัติและอำกำรแ ดง
ค รซักประ ัติอาการนิ้ ล็อกตลอดเ ลา รือคลาย
เมือ่ ดัดเ ยียดนิ้ ตุม่ นูนบริเ ณโคนนิ้ อาการเจ็บ การตร จ
ร่างกายประเมินลัก ณะนิ้ ล็อก คล�ารอยนูนของเอ็น พิ ัย
เ ยียดงอของนิ้ และการดัดเ ยียดออก และค ามผิดปกติอนื่
กำร ่งตรวจเพื่อกำรวินิจฉัย
โดยทั่ ไป ามารถใ ้การ ินิจฉัยจากการซักประ ัติ
และตร จร่างกาย อาจท�าอัลตราซา ด์เพือ่ ดูกอ้ นกรณี ง ยั
ภา ะอื่นๆ เช่น ถุงน�้า ก้อนเนื้อ
กำรวินิจฉัย/กำรวินิจฉัยแยกโรค
ต้อง ินิจฉัยแยกโรคจากภา ะนิ้ งอที่ไม่พบ Notta
nodule เช่น camptodactyly (นิ้ กลาง นิ้ นาง และ
นิ้ ก้อย) พังผืดบริเ ณข้อนิ้ จากการบาดเจ็บ เป็นต้น
กำรจ�ำแนกประเภท
ภา ะนิ้ ล็อกแยกตามค ามรุนแรงโดยใช้ Watanabe
classification แบ่งเป็น นิ้ ล็อกชนิดคลายได้เอง นิ้ ล็อก
ชนิดคลายได้เมื่อจับเ ยียด นิ้ ล็อกชนิดติดในท่างอ รือ
เ ยียดและไม่ ามารถคลายล็อกได้
กำรรัก ำ
การรัก าแนะน�าการดัดเ ยียดนิ้ มที่ดามนิ้
ากไม่ได้ผลแนะน�าการผ่าตัดเพือ่ ตัด A1 pulley(6) (รูปที่ 5)
รูปที่ 5 แสดง Notta nodule ภายหลังการผ่าตัด A1 pulley
311
กระดูกแขนเชื่อมติดกัน
ภา ะกระดู ก แขนเชื่ อ มติ ด กั น Radioulnar
synostosis พบบริเ ณกระดูก radius และ ulna ่ นต้น
ระบำดวิทยำ
กระดูกแขนเชื่อมติดกันมีรายงานทั่ โลก 350 ราย
ร้อยละ 60-80 เป็นทั้ง องข้าง ร้อยละ 30 พบร่ มกับกลุ่ม
อาการอื่น เช่น Apert syndrome, arthrogryposis และ
ร้อยละ 9-20 ถ่ายทอดทางพันธุกรรมในครอบครั (7)
ำเ ตุของโรค (etiology)
าเ ตุ อ าจเกิ ด จากการใช้ ย าและแอลกอฮอล์
โครโมโซมผิดปกติ และอาจถ่ายทอดทางพันธุกรรม
พยำธิ รีรวิทยำ (pathophysiology)
ในช่ งการเจริญเติบโตในครรภ์ AER บริเ ณ forearm
เจริญผิดปกติท�าใ ้กระดูก radius ไม่แยกออกจากกระดูก
ulna และอาจพบค ามผิดปกติของระบบ ั ใจ ระบบ
ทางเดินอา าร ระบบทางเดินปั า ะและระบบประ าท
ผิดปกติร่ มด้ ย
ประวัติและอำกำรแ ดง
ค รซักประ ตั กิ ารตัง้ ครรภ์ การใช้ยาและแอลกอฮอล์
ตร จร่างกายพบแขนติดในท่า pronate พิ ยั การ supinate
ของแขนจ�ากัด
กำร ่งตรวจเพื่อกำรวินิจฉัย
ภาพรัง ีพบกระดูก radius และ ulna ่ นต้นเชื่อม
ติดกัน รือเ น็ เป็นรอยเชือ่ มจางๆ (fibrous union) รูปที่ 6
กำรวินิจฉัย/กำรวินิจฉัยแยกโรค
ต้อง ินิจฉัยแยกจากภา ะ ั กระดูก radius เคลื่อน
ลุด รือมีกระดูก ักข้อเคลื่อนชนิด Monteggia fracture
มีภา ะข้อ อกติดจากอุบตั เิ ตุ รือการติดเชือ้ โดยถ่ายภาพ
รัง ี
กำรจ�ำแนกประเภท
การจ�าแนกประเภท radius และ ulnar เชื่อมกัน
แบ่งเป็น ไม่พบกระดูกเชื่อมติดกันในภาพรัง ี พบกระดูก
เชื่อมติดกันในภาพรัง ี โดยทั้ง 2 ชนิด อาจมี ั กระดูก
radius เคลื่อน ลุดร่ มด้ ยได้
Orthopeadic Disease
Congenital diseases in children
รูปที่ 6 ภาพรังสีข้อศอกแสดง radioulnar synostosis ชนิด
fibrous union
กำรรัก ำ
การรัก าแนะน�า บุ ข้อ อกเพือ่ ทดแทนการ supinate
และติดตามการใช้งาน ซึ่งมักไม่กระทบต่อชี ิตประจ�า ัน
ากเป็น 2 ข้าง อาจพิจารณาผ่าตัดจัดใ ้แขนข้าง นึ่ง
supinate ได้มากขึ้น
ข้อ ะโพกเจริญผิดปกติ
ข้อ ะโพกเจริญผิดปกติ (Developmental hip
dysplasia) ่ นมากพบได้ตั้งแต่แรกเกิดและ ่ นน้อยมาก
พบภาย ลังเมื่อเด็กเจริญเติบโต
ระบำดวิทยำ
ภา ะข้อ ะโพกเจริญผิดปกติพบได้ 0.1 ต่อทารกเกิด
มีชีพ 100 ราย
ำเ ตุของโรค (etiology)
าเ ตุอาจเกิดจากคลอดท่าก้น (frank breech)
ประ ั ติ ค รอบครั ครรภ์ แรก เพ ญิ ง น�้ า คร�่ า น้ อ ย
(oligohydramnios) รือการเลี้ยงดูทารกในท่า ุบ ะโพก
312
พยำธิ รีรวิทยำ (pathophysiology)
พยาธิ ภาพพบข้อ ะโพกเคลือ่ น เบ้า ะโพกชัน แคบ
และมีไขมันแทรก เอ็น ligamentum teres และเยื่อ ุ้มข้อ
ยืดย้ ย
ประวัติและอำกำรแ ดง
การตร จร่างกายแรกเกิดถึงอายุ 3 เดือน แนะน�า
ตร จ Ortolani และ Barlow test(2) การตร จ Ortolani
ท�าโดยใ ้ทารกนอน งายงอ ะโพกและเข่า 90 อง า
ท�าการกางข้อ ะโพกใ ้ ุด ใ ้ผลบ กเมื่อรู้ ึกข้อ ะโพก
ะดุดเข้าเบ้า ะโพก (คล้ายมีเ ียงคลิก) การตร จ Barlow
ท�าในท่านอน งาย งอ ะโพกและเข่า 90 อง า ท�าการ
ุบข้อ ะโพกและดันไปทางด้าน ลัง ใ ้ผลบ กเมื่อรู้ ึก
ข้ อ ะโพกเคลื่ อ น รื อ ลุ ด ไปด้ า น ลั ง เมื่ อ ตร จพบ
Ortolani รือ Barlow ใ ้ผลบ กในครั้งแรก แนะน�าใ ้
แพทย์ ผู ้ เชี่ ย ชาญตร จซ�้ า เพี ย งครั้ ง เดี ย เพื่ อ ป้ อ งกั น
ข้อ ะโพกไม่มั่นคง และ มผ้าอ้อม 2 ชั้น เพื่อป้องกัน
ข้อ ะโพก ลุดซ�า้ า� รับเด็กอายุมากก า่ 3 เดือน กล้ามเนือ้
เริ่มแข็งแรงท�าใ ้ตร จ Ortolani และ Barlow ไม่ได้
แนะน�าตร จพิ ยั ข้อ ะโพกในท่านอน งาย งอ ะโพกและ
เข่า 90 อง า ท�าการกางข้อ ะโพกใ ้ ุด ใ ้ผลบ กเมื่อไม่
ามารถกางข้อ ะโพกได้ตามปกติ การตร จนี้มีค ามไ ูง
และ ามารถตร จได้ทุกช่ งอายุ การตร จ Galeazzi test
ท�าในท่านอนชันเข่าใ ้เท้าทั้ง อง างเ มอกัน ใ ้ผลบ ก
เมื่อเข่าทั้ง องข้างไม่เ มอกัน
กำร ่งตรวจเพื่อกำรวินิจฉัย
การตร จเพื่อการ ินิจฉัย แนะน�าตร จอัลตราซา ด์
ข้อ ะโพกในทารกแรกเกิดถึงอายุ 3 เดือน(2) เนื่องจาก
ั ะโพกยังไม่ปรากฏใ ้เ ็นในภาพรัง ี โดยประเมิน
รูปร่างเบ้าและ ั ะโพก ค ามมั่นคงและค าม ล มของ
ข้อ ะโพก อย่างไรก็ดี แพทย์ออร์โธปิดิก ์เด็กที่มีค าม
ช� านาญในการท�าอัล ตราซา ด์ ในประเท ไทยมี จ�าน น
ไม่เพียงพอ จึงมีค ามจ�าเป็นต้องถ่ายภาพรัง ขี อ้ ะโพกและ
ประเมิน Shenton’s line, Hilgenreiner และ Perkin’s
lines (รูปที่ 7) Shenton’s line เป็นเ ้นที่ลากเชื่อมต่อ
ระ า่ งขอบบนของ obturator foramen ไปยังคอ ะโพก
ใ ้ผลบ กเมื่อไม่ ามารถลากเ ้นเชื่อมต่อเป็นแน เดีย กัน
(breakage) Hilgenreiner เป็นเ ้นที่ลากจากขอบล่าง
ของ innominate bone จากด้าน นึ่งไปยังอีกด้าน นึ่ง
Perkin’s line เป็นเ ้นที่ลากจากขอบนอกของเบ้า ะโพก
ตั้งฉากกับ Hilgenreiner เกิดเป็น 4 quadrants ซึ่งใ ้
ผลบ กเมื่ออย่างน้อยครึ่ง นึ่งของค ามก ้างคอ ะโพก
ออกจาก inner lower quadrant ไปอยู่ใน outer upper
รือ outer lower quadrants นอกจากนี้อาจท�าการ ัด
acetabular index ซึ่งเป็นมุมที่ทา� ระ ่าง Hilgenreiner
กับเ ้นที่ลากจากกลางเบ้าไปยังขอบเบ้า ะโพก ค่าปกติใน
รูปที่ 7 ภาพรังสีขอ้ สะโพกแสดง Shenton’s line สะโพกขวาโค้งตาม
ปกติ สะโพกซ้ายพบ Shenton’s line breakage, หัวสะโพกเล็กและ
ไม่อยูใ่ น inner lower quadrant ของเส้นตัดระหว่าง Hilgenreiner
และ Perkin’s line มุม acetabular index ชันผิดปกติ
เด็กแรกเกิดน้อยก ่า 27.5 อง า และเด็กอายุ 2 ปี มีค่า 24
อง า
กำรวินิจฉัย/กำรวินิจฉัยแยกโรค
การ นิ จิ ฉัยอา ยั การตร จร่างกาย การตร จอัลตราซา ด์
ในเด็กอายุไม่เกิน 3 เดือน ทีม่ คี ามเ ยี่ ง(8) และการถ่ายภาพ
รัง ใี นเด็กอายุมากก า่ 3 เดือน ค ร นิ จิ ฉัยแยกโรคข้อ ะโพก
เจริญผิดปกติจากภา ะข้อ ะโพกเคลื่อน ลุดที่มี าเ ตุ
จากโรคอื่น ซึ่งมีการด�าเนินโรคแตกต่างกัน เช่น Down’s
syndrome, myelomeningocele, cerebral palsy
การท� า งานของระบบประ าทและกล้ า มเนื้ อ ผิ ด ปกติ
(neuromuscular disorder)
กำรจ�ำแนกประเภท
การจ�าแนกภา ะข้อ ะโพกเจริญผิดปกติโดยการ
ตร จ Ortolani และ Barlow แบ่งเป็นข้อ ะโพก ล ม
เมื่อท�า Barlow แล้ ั ะโพกเคลื่อนไปด้าน ลังเล็กน้อย
(subluxable) ข้อ ะโพกเคลื่อนเมื่อท�า Barlow แล้
ั ะโพก ลุดไปด้าน ลัง (dislocatable) ข้อ ะโพก ลุด
เมือ่ ท�า Ortolani แล้ ั ะโพกที่ ลุด ามารถกลับเข้าทีไ่ ด้
(dislocated) นอกจากนี้อาจจ�าแนกภา ะข้อ ะโพกเจริญ
ผิดปกติโดยการท�าอัลตราซา ด์ (Graf) ตามค ามชันของ
เบ้า ะโพกและการเคลื่อน ลุด
313
กำรรัก ำ
การรัก ามี ัตถุประ งค์เพื่อป้องกันข้อ ะโพกเ ื่อม
ในอนาคต โดยมีแน ทางการรัก าดังนี้
1. ทารกอายุต�่าก ่า 6 เดือน ที่มี Ortolani test ใ ้
ผลบ ก ท�าการ ม Pavlik harness(8) และติดตามอัลตรา
ซา ด์ทุก ัปดา ์ าก ม Pavlik harness ครบ 3 ัปดา ์
แล้ ข้อ ะโพกยังไม่เข้าทีแ่ นะน�าถอด Pavlik harness และ
รอท�า closed reduction เมื่ออายุ 6 เดือน าก ม
Pavlik harness ครบ 3 ัปดา ์ แล้ ข้อ ะโพกเข้าที่ดี
ใ ้ มต่อจนครบ 3 เดือน และ มอุปกรณ์พยุงข้อ ะโพก
(hip abduction brace) จนครบอายุ 2 ปี ในระ ่างนี้
ประเมินภาพรัง ีข้อ ะโพกทุก 3-6 เดือน กรณี Barlow
test ใ ้ผลบ ก มผ้าอ้อม 2 ชั้น ติดตามอัลตราซา ด์
ข้อ ะโพกที่อายุ 3 ัปดา ์ ากข้อ ะโพกไม่มั่นคงใ ้ ม
Pavlik harness เช่นเดีย กับกรณี Ortolani test ใ ผ้ ลบ ก
2. เด็กอายุ 6-18 เดือน เนื่องจากเด็กเริ่มคลานและ
Pavlik harness ไม่ ามารถพยุงข้อ ะโพกได้ แนะน�า
closed reduction ร่ มกับการฉีด ีเข้าข้อ การตัดเอ็น
กล้ามเนื้อ ะโพก adductor และใ ่ hip spica เป็นระยะ
เ ลา 3 เดือน
3. เด็กอายุ 18 เดือน–3 ปี แนะน�า open reduction
ร่ มกับการตัดเอ็นกล้ามเนือ้ ะโพก (adductor tenotomy)
ท�า femoral varus osteotomy ท�า pelvic osteotomy
เย็บเยื่อ ุ้มข้อใ ้กระชับ (capsulorrhaphy) และใ ่ hip
spica เป็นระยะเ ลา 3 เดือน
4. เด็กอายุ 3-9 ปี แนะน�าท�า open reduction
ร่ มกับ adductor tenotomy ท�า femoral varus
osteotomy พร้อม shortening ท�า pelvic osteotomy
เย็บเยื่อ ุ้มข้อใ ้กระชับและใ ่ hip spica เป็นระยะเ ลา
3 เดือน ากข้อ ะโพกเจริญผิดปกติและเคลื่อน ลุดทั้ง
2 ข้าง แนะน�าท�าผ่าตัดภายในอายุ 8 ปี
5. เด็กอายุมากก า่ 9 ปี เบ้า ะโพกเจริญเติบโตเต็มที่
แนะน� า ตั ด กระดู ก เชิ ง กรานชนิ ด triple innominate
osteotomy รือ Ganz osteotomy ร่ มกับ open
reduction ท�า adductor tenotomy ท�า femoral varus
osteotomy พร้อม shortening และเย็บเยื่อ ุ้มข้อใ ้
กระชับ
การรั ก าภา ะข้ อ ะโพกเจริ ญ ผิ ด ปกติ มี ค าม
ซับซ้อนมากขึ้นตามอายุของผู้ป่ ย แพทย์จ�าเป็นต้องตร จ
คัดกรองและใ ก้ าร นิ จิ ฉัยภา ะดังกล่า ตัง้ แต่แรกเกิด เพือ่
ใ ้เด็กได้รับการรัก าอย่างถูกต้องและเ มาะ ม ภา ะ
Orthopeadic Disease
Congenital diseases in children
แทรกซ้อนที่ า� คัญได้แก่ ั ะโพกตายขาดเลือด (avascular
necrosis) ข้อ ะโพกเคลื่อน ลุดซ�า้ และข้อ ะโพกเ ื่อม
ัว ะโพกตำยขำดเลือดไม่ทรำบ ำเ ตุ
ภา ะ ั ะโพกตายขาดเลือดไม่ทราบ าเ ตุ เรียก
ตามชื่อแพทย์ผู้ค้นพบ 3 ท่าน ได้แก่ Legg, Calve และ
Perthes ในปี ค. . 1910
ระบำดวิทยำ
อุ บั ติ ก ารณ์ ข อง ั ะโพกตายขาดเลื อ ดไม่ ท ราบ
าเ ตุพบ 0.0004-0.029 ต่อทารกเกิดมีชีพ 100 ราย
พบในเด็กอายุประมาณ 4-8 ปี เพ ชายมากก ่าเพ ญิง
4-5 เท่า
ำเ ตุของโรค (etiology)
ปัจจุบนั ยังไม่ทราบ าเ ตุทแี่ น่ชดั พบปัจจัยเ ยี่ งของ
โรค เช่น factor V Leiden(9) การ ูบบุ รี่
พยำธิ รีรวิทยำ (pathophysiology)
พยาธิ ภาพเกิดจาก ั ะโพกขาดเลือด เกิดการยุบตั
และ ั ะโพกผิดรูป พบการอักเ บของเยื่อ ุ้มข้อ กระดูก
อ่อนบริเ ณ ั ะโพกเจริญผิดปกติ
ประวัติและอำกำรแ ดง
ประ ตั ิ า� คัญประกอบด้ ยอาการเจ็บขา นีบร้า ไป
น้าขา เดินกะเผลก พันธุกรรม การบาดเจ็บ และการ บู บุ รี่
ในครอบครั ตร จร่างกายพบท่าเดิน Trendelenburg
ร่ มกับ antalgic รูปร่างเล็ก รือค่อนข้างเตี้ย จ�ากัดพิ ัย
ข้อ ะโพกในท่า abduction และ internal rotation
ขาอาจ ั้นก ่าข้างปกติ
กำร ่งตรวจเพื่อกำรวินิจฉัย
ภาพรัง ีข้อ ะโพก AP พบ ั ะโพกตายและ/ รือ
ยุบ ช่องข้อ ะโพกด้านในก า้ ง (widening of medial joint
space) ดังรูปที่ 8 อาจพบกระดูกบริเ ณ epiphysis ัก
(subchondral bone fracture) ถุงน�า้ บริเ ณ metaphysis
(metaphyseal cyst) ั ะโพกเคลื่อนออกด้านข้าง
(lateral subluxation) มีแคลเซียมบริเ ณด้านข้างของ
ั ะโพก (lateral calcification) รือ ่ นการเจริญเติบโต
อยู่ในแน ระนาบ (horizontal growth plate)
314
รูปที่ 8 ภาพรังสีข้อสะโพกแสดงหัวสะโพกซ้ายยุบตัว ช่องข้อสะโพก
ด้านในกว้าง มีถุงนํ้าบริเวณ metaphysis และหัวสะโพกเคลื่อน
ออกด้านข้าง
กำรวินิจฉัย/กำรวินิจฉัยแยกโรค
ค ร ินิจฉัยแยกโรคจาก ั ะโพกยุบจากข้อ ะโพก
ติดเชื้อ ข้อ ะโพกเจริญผิดปกติ โรคกระดูกเจริญผิดปกติ
(skeletal dysplasia) การได้รับยา เตียรอยด์ โรคเลือด
ไทรอยด์ เป็นต้น ซึ่งต้องอา ัยการตร จเลือดและถ่ายภาพ
รัง ีบริเ ณที่ผิดปกติ
กำรจ�ำแนกประเภท
จ�าแนกได้ตาม lateral pillar ซึ่งพิจารณาค าม ูง
ของ epiphysis ในช่ ง lateral ร้อยละ 15-30 โดย
เปรียบเทียบกับข้างปกติ ดังนี้ lateral pillar A ั ไม่ยุบ
lateral pillar B ค าม ูงคงเ ลือไม่น้อยก ่าร้อยละ 50
ของข้างปกติและ lateral pillar C ค าม งู คงเ ลือน้อยก า่
ร้อยละ 50 ของข้างปกติ กรณีเป็นทั้ง องข้างแนะน�า ัด
height-width ratio ถ้ามากก ่า 0.4 เป็น lateral pillar
A ระ า่ ง 0.25-0.4 เป็น lateral pillar B และต�า่ ก า่ 0.25
เป็น lateral pillar C(10)
กำรรัก ำ
การรัก ามี ัตถุประ งค์เพื่อป้องกันข้อ ะโพกเ ื่อม
ในอนาคต โดยเริ่มจากการพัก งดลงน�้า นัก ใ ้ยาบรรเทา
อาการป ดอักเ บและบริ ารพิ ัยข้อ กรณีป ดข้อ ะโพก
มากอาจพิจารณานอนโรงพยาบาลเพื่อดึง skin traction
ากไม่ ามารถกางข้อ ะโพกได้ดีภาย ลังการท�ากายภาพ
บ�าบัด ใ ้พิจารณาท�า adductor tenotomy การผ่าตัด
จัดกระดูก ะโพกมีขอ้ บ่งชีใ้ นกรณี ั ะโพกยุบมาก (lateral
pillar C) รือ ยุบปานกลาง (lateral pillar B) ในเด็กอายุ
มากก า่ 8 ปี รือ ั ะโพกเคลือ่ นไปทางด้านข้าง (lateral
subluxation) โดยท�าการผ่าตัด varus femoral osteotomy
รือ pelvic osteotomy เพื่อใ ้ ั ะโพกซุกเข้าภายใน
เบ้ า ะโพกและเกิ ด การปรั บ แต่ ง กระดู ก ใ ้ ก ลมรั บ กั บ
เบ้า ะโพก าก ั ะโพกผิดรูปไม่ ามารถ บกับเบ้า ะโพก
แนะน�าผ่าตัด valgus osteotomy เพื่อเปลี่ยนแน รับ
น�้า นัก การพยากรณ์โรคขึ้นกับอายุที่เริ่มเป็น ค ามรุนแรง
ของโรคและค ามผิ ด ปกติ ข อง ั ะโพก (Stulberg
classification) ผูป้ ่ ยทีเ่ ริม่ มีอาการเมือ่ อายุมากจะมีโอกา
ปรับแต่งกระดูกได้น้อย ากมีกระดูกตายขาดเลือดรุนแรง
รือ ั ะโพกผิดรูปมากมีโอกา เกิดข้อ ะโพกเ ื่อมใน
อนาคตได้อย่างร ดเร็
คอ ะโพกเคลื่อน ลุด
คอ ะโพกเคลื่อน ลุด slipped capital femoral
epiphysis เป็นภา ะทีค่ อ ะโพกเคลือ่ นออกจาก ั ะโพก
ระบำดวิทยำ
ภา ะคอ ะโพกเคลือ่ น ลุดมีอบุ ตั กิ ารณ์ 0.008-0.013
ต่อทารกเกิดมีชีพ 100 ราย พบใน ัยรุ่นอายุ 12-16 ปี และ
เพ ชายมากก ่าเพ ญิง ากพบในอายุต�่าก ่า 10 ปี
รือมากก ่า 16 ปี อาจมี าเ ตุจากฮอร์โมนผิดปกติ
พบคอ ะโพกเคลื่อนทั้ง องข้างได้ร้อยละ 20-40
ำเ ตุของโรค (etiology)
ปัจจุบันไม่ทราบ าเ ตุของภา ะคอ ะโพกเคลื่อน
ลุด แต่มปี จั จัยเ ยี่ งได้แก่ ภา ะอ้ น โรคไทรอยด์ ฮอร์โมน
เพ ผิดปกติ การฉายรัง ีบริเ ณ ะโพก คอกระดูก ะโพก
บิด มุนไปด้าน ลัง (femoral retroversion)
พยำธิ รีรวิทยำ (pathophysiology)
ในช่ ง ัยรุ่น ่ นการเจริญเติบโตมีการยืดตามยา
ร่ มกับ perichondral ring of Lacroix ที่ ุ้มรอบ ่ นการ
เจริญเติบโตเริ่มบางลง ท�าใ ้ ่ นการเจริญเติบโตมีค าม
แข็งแรงลดลง คอ ะโพกจึงเคลือ่ น ลุดจาก ั ะโพกได้งา่ ย
นอกจากนี้ฮอร์โมนกระตุ้นการเจริญเติบโต คอ ะโพกบิด
มุนไปด้าน ลังยัง ่งเ ริมใ ้คอ ะโพกเคลื่อน ลุดได้ง่าย
มากขึ้น
ประวัติและอำกำรแ ดง
เด็กมักมีประ ตั เิ ดินกะเผลก กล้ม รือได้รบั บาดเจ็บ
เล็กน้อย ตร จร่างกายพบเดิน Trendelenburg และ
antalgic ร่ มกับปลายเท้าบิดออกด้านนอก (out-toeing
gait) อาจพบขา ั้นก ่าข้างปกติ ตร จพิ ัยข้อ ะโพก
315
ในท่างอจะเกิดการกางและบิดข้อ ะโพกออกด้านนอก
เรียก ่า Drehmann’s sign
กำร ่งตรวจเพื่อกำรวินิจฉัย
ภาพรัง ีข้อ ะโพก AP และ lateral cross table
พบ ั ะโพกบริเ ณ epiphysis เคลือ่ นออกจากคอ ะโพก
ากลากเ ้น Klien’s line (รูปที่ 9) จากคอ ะโพกด้านข้าง
ไปยัง epiphysis พบ ่าเ ้นดังกล่า ไม่ตัด epiphysis
(Trethowen’s sign) รือตัดน้อยก ่าด้านปกติมากก ่า
2 มิลลิเมตร นอกจากนี้ยังพบ ่า epiphysis ซ้อนทับกับ
คอ ะโพกด้านใน เ ็นภาพรัง ีเป็น ีขา มากขึ้น เรียก ่า
Blanch’s sign of Steel และพบ Sham’s sign เนื่องจาก
ของคอ ะโพกเคลื่อนออกไปด้านข้าง ไม่ทับซ้อนเป็นรูป
ามเ ลีย่ มกับขอบเบ้า ะโพก ในกรณี ง ยั ภา ะคอ ะโพก
เคลือ่ นอีกด้าน นึง่ อาจ งั เกต peritubercle lucency sign
ซึ่งเป็นรอยด�าอยู่กลาง ่ นการเจริญเติบโต(11)
รูปที่ 9 ภาพรังสีข้อสะโพกแสดง Klein’s line ไม่ตัด epiphysis
ของสะโพกซ้าย (Trethowen’s sign)
กำรวินิจฉัย/กำรวินิจฉัยแยกโรค
การ ินิจฉัยโรคอา ัยการซักประ ัติ ตร จร่างกาย
และภาพรัง เี ป็น ลัก และที่ า� คัญค ร นิ จิ ฉัยแยกโรคจาก
ั ะโพกเคลื่อนจากอุบัติเ ตุรุนแรง
กำรจ�ำแนกประเภท
การจ�าแนกโรคแบ่งตามระยะเ ลา การลงน�า้ นักขา
ข้างที่เป็นโรค และค ามรุนแรงของคอ ะโพกเคลื่อน ลุด
การจ�าแนกตามระยะเ ลาแบ่งเป็น acute มายถึง มีอาการ
ไม่เกิน 3 ปั ดา ์ chronic มายถึง มีอาการมากก า่ 3 ปั ดา ์
และ acute on top chronic มายถึง มีอาการมากก ่า
3 ั ป ดา ์ และต่ อ มามี อ าการเจ็ บ มากขึ้ น เฉี ย บพลั น(2)
การจ�าแนกตามการลงน�้า นักขาข้างที่เป็นโรคแบ่งเป็น
Orthopeadic Disease
Congenital diseases in children

stable มายถึง ามารถลงน�้า นักได้แม้ต้องใช้อุปกรณ์ ประวัติและอำกำรแ ดง

ช่ ยเดิน และ unstable มายถึงไม่ ามารถลงน�า้ นักขา เด็กมักมีน�้า นักเกิน ลังจากอายุ 1 ปี เนื่องจาก
ข้างทีม่ อี าการได้ การจ�าแนกตามค ามรุนแรงของคอ ะโพก รับประทานนมในเ ลากลางคืนปริมาณมาก เดินถ่างขาและ
เคลื่อน ลุดแบ่งเป็น mild มายถึงเคลื่อนไม่เกิน 1 ใน 3 ขาโก่ง ซึ่งอาจเป็นข้างเดีย รือทั้ 2 ข้าง ตร จร่างกาย
ของค ามก ้างคอ ะโพก moderate มายถึงเคลื่อน มักพบน�า้ นักเกินก ่า 95 เปอร์เซ็นต์ไทล์ เดินเท้าบิด มุน
ไม่เกิน 1 ใน 2 ของค ามก ้างคอ ะโพก และ severe เข้าด้านใน (in-toeing gait) อาจมีเข่า ะบัดออกด้านข้าง
มายถึง เคลื่อนมากก ่า 2 ใน 3 ของค ามก ้างคอ ะโพก เมื่อลงน�า้ นัก (lateral thrust) ขาโก่งมากบริเ ณกระดูก
น้าแข้ง ่ นต้น (รูปที่ 10) ตร จการบิด มุนของรยางค์
กำรรัก ำ (rotational profile) เมื่อนอนค า�่ งอเข่า 90 อง าพบมุม
การรัก าภา ะคอ ะโพกเคลื่อน ลุดมีเป้า มาย ระ ่างต้นขากับแกน ้นเท้า (thigh-foot angle) มุนเข้า
ป้ อ งกั น ไม่ ใ ้ ค อ ะโพกเคลื่ อ นเพิ่ ม โดยการกระตุ ้ น ใ ้ ด้านใน แ ดงถึงกระดูก น้าแข้งบิดเข้าด้านในมากก า่ ปกติ
คอ ะโพกเชือ่ มกับ ั ะโพก แนะน�าผ่าตัดยึดตรึงคอ ะโพก
กับ ั ะโพกด้ ย กรู (in situ screw fixation) ค รท�าการ
ผ่าตัดโดยเร็ เพื่อลดโอกา เกิด ั ะโพกตาย ปัจจุบันมี
ิ ธี ก ารผ่ า ตั ด จั ด คอ ะโพกใ ้ เข้ า ที่ โ ดย ิ ธี modified
Dunn(12) อย่างไรก็ดี เป็น ธิ ที ตี่ อ้ งอา ยั ค ามช�านาญในการ
เลาะเนื้อเยื่อโดยไม่ท�าอันตรายต่อเ ้นเลือดเลี้ยง ั ะโพก
ภา ะแทรกซ้อนทีพ่ บบ่อย ได้แก่ ั ะโพกตาย กระดูกอ่อน
ลาย (chondrolysis) คอ ะโพกนูน (hump) ท�าใ ้ขัด
ข างพิ ัยข้อ ะโพก

ขำโก่งผิดปกติ
ขาโก่ ง เป็ น ภา ะที่ มี มุ ม ระ ่ า งกระดู ก ต้ น ขากั บ
กระดูก น้าแข้งโก่งอย่างน้อย 10 อง า(2)

ระบำดวิทยำ
ขาโก่งผิดปกติพบได้นอ้ ยก า่ ร้อยละ 1 ของทารกเกิด
มีชีพ 100 ราย การเจริญเติบโตตามปกติพบขาโก่งในเด็ก
แรกเกิดเฉลี่ย 15 อง า ขาโก่งจะค่อยๆ ลดลงและ ายไป
เมื่ออายุ 2 ปี จากนั้นขาเก (ขาฉิ่ง) มากขึ้น ูง ุดเมื่ออายุ
3 ปี และลดลงจนกระทั่งเป็นปกติเมื่ออายุ 7 ปี ดังนั้น เด็ก รูปที่ 10 แสดงขาโก่งบริเวณหน้าแข้งส่วนต้น (วงกลม) และปลาย
เท้าบิดหมุนเข้าด้านใน (ลูกศรชี)้
อายุมากก ่า 2 ปี ากมีขาโก่งถือ ่าผิดปกติ
กำรวินิจฉัย/กำรวินิจฉัยแยกโรค
ำเ ตุของโรค (etiology) การ นิ จิ ฉัยโรคท�าในเด็กทีม่ อี ายุตงั้ แต่ 2 ปี โดยอา ยั
าเ ตุของโรคไม่ทราบแน่ชดั พบปัจจัยเ ยี่ งของการ ประ ตั ิ การตร จร่างกายและภาพรัง ขี อ้ เข่า รือรยางค์ลา่ ง
เป็นโรคได้แก่ น�้า นักเกิน เดินเร็ ก่อนอายุ 1 ปี (scanogram) พบ ่ นการเจริญเติบโตและจงอยบริเ ณ
metaphysis ด้านในของกระดูก น้าแข้ง ่ นต้นผิดปกติ
พยำธิ รีรวิทยำ (pathophysiology) ค ร นิ จิ ฉัยแยกโรคจาก focal fibrocartilaginous defect
เด็กทีม่ นี า�้ นักทีเ่ กินจะมีตน้ ขาใ ญ่ เมือ่ เดินลงน�า้ นัก จากภาพรัง ีซึ่งพบขอบกระดูกถูกทดแทนด้ ย fibrous
จะเกิดแรงกระท�าต่อข้อเข่าด้านในท�าใ ้ขาโก่ง ่งผลท�าใ ้
่ นการเจริญเติบโตด้านในของกระดูก น้าแข้ง ่ นต้นเกิด
การชะลอตั และขาโก่งมากยิ่งขึ้น(1)
316
tissue และค รแยกโรคจากภา ะบิด มุนของรยางค์จาก
าเ ตุอื่น เช่น excessive femoral anteversion ซึ่งเด็ก
มักนั่งในท่า W sitting และตร จร่างกายพบข้อ ะโพก
บิด มุนเข้าด้านในได้มากก า่ 60 อง า เมือ่ งดนัง่ W sitting
จะ ายได้เองภายในอายุ 9 ปี และภา ะเท้าบิดเข้าในจาก
metatarsus adductus ซึ่งตร จร่างกายพบแกน ้นเท้า
(heel bisector) ตัดไปด้านนอกต่อนิ้ ที่ 2 เมือ่ มรองเท้า
กลับข้างมัก ายได้เองภายในอายุ 3 ปี(1)
กำรจ�ำแนกประเภท
การจ�าแนกประเภทตามระยะเ ลาการเริ่มเป็นโรค
แบ่งเป็น infantile เป็นก่อนอายุ 3 ปี และ juvenile/
adolescent เป็นภาย ลังอายุ 3 ปี การจ�าแนกค ามรุนแรง
ของโรคแบ่งตาม Langenskiold classification I-VI โดย
พิจารณารูปร่างของ ่ นการเจริญเติบโตด้านในของกระดูก
น้าแข้ง ่ นต้น ได้แก่ จงอย (beak) ลาดเอียง (slope)
เป็นขัน้ บันได (step) ่ นการเจริญเติบโตเริม่ เชือ่ มกัน (bar)
กระดูก epiphysis แยกตั ออกมาอีกชิ้น นึ่ง (cleft) และ
่ นการเจริญเติบโตเชือ่ มติดกันกลายเป็นกระดูก (bridge)
กำรรัก ำ
การรัก าเริม่ จากการค บคุมน�า้ นัก งดรับประทาน
นมกลางคืนและ ่งปรึก ากุมารแพทย์ด้า นโภชนาการ
ร่ มกับพิจารณาใ ้การรัก าแบบอนุรัก ์ในเด็กที่มีอายุ
ไม่เกิน 3 ปี โดยใ ้ มอุปกรณ์พยุงข้อเข่าและข้อเท้า เพื่อ
ดัดใ ้เข่าตรง ากอายุเกิน 3 ปี พิจารณาผ่าตัดกระดูก น้า
แข้ง ่ นต้นโดยเร็ ภายในอายุ 4 ปี เพือ่ จัดข้อเข่าใ ต้ รงและ
ป้องกันการกลับเป็นซ�้า(13) อาจท�าร่ มกับการชะลอการ
เจริญเติบโตของกระดูก น้าแข้ง ่ นต้นด้านนอก
เท้ำปุก (Clubfoot)
เท้าปุกเป็นค ามผิดปกติของเท้า 4 ประการ ประกอบ
ด้ ย CAVE โดย C (cavus) มายถึงอุง้ เท้า งู A (forefoot/
metatarsus adduction/adductus) มายถึง เท้า
่ น น้าบิดเข้าด้านใน V (heel varus) มายถึง ้นเท้า
เอียงเข้าด้านใน และ E (equinus) มายถึง ้นเท้ากระดก
ลง(1) (รูปที่ 11)
317
รูปที่ 11 แสดงเท้าปุกมีองค์ประกอบ CAVE
ระบำดวิทยำ
เท้าปุกพบได้ 0.06-0.15 ต่อทารกเกิดมีชีพ 100 ราย
พบในเพ ชายมากก ่าเพ ญิงประมาณ 2 เท่า และ
ร้อยละ 50 เท้าปุกทั้ง 2 ข้าง บิดา รือมารดาที่เป็นเท้าปุก
มีโอกา เ ี่ยงมีบุตรเป็นเท้าปุก 17 เท่า เมื่อเปรียบเทียบกับ
ครอบครั ปกติ
ำเ ตุของโรค (etiology)
เท้าปุกทีไ่ ม่ทราบ าเ ตุแน่ชดั อาจเกิดจากพันธุกรรม
ครรภ์แรก น�้าคร�่าน้อย มารดา ูบบุ รี่ขณะตั้งครรภ์ เท้าปุก
ทีม่ ี าเ ตุจากค ามผิดปกติอนื่ ๆ เช่น myelomeningocele
กลุ่มอาการผิดปกติชนิด arthrogryposis, Larsen พังผืด
ในถุงน�้าคร�่า เป็นต้น
พยำธิ รีรวิทยำ (pathophysiology)
กระดูก talus ซึ่งเป็น ูนย์กลางการ มุนของเท้า
อาจเจริญผิดปกติและเข้าด้านใน ท�าใ ้กระดูกฝ่าเท้าบิด
เข้าด้านใน กระดูก ้นเท้า มุนเข้าด้านในและกระดกลง
เอ็นกล้ามเนื้อ tibialis posterior, flexor digitorum
longus เอ็นร้อย าย ด ั้นลง เท้าและขาเจริญเติบโต
น้อยก ่าข้างปกติ ในบางรายอาจพบกล้ามเนื้อ peroneus
อ่อนก�าลัง
ประวัติและอำกำรแ ดง
เท้าปุกอาจมีประ ัติครรภ์แรก น�้าคร�่าน้อย ประ ัติ
เท้าปุกในครอบครั ตร จพบค ามผิดปกติตั้งแต่แรกเกิด
เท้าและน่องเล็กก ่าข้างปกติ เท้ามีลัก ณะบิดเข้าในและ
น้ เท้ากระดกลง เอ็นร้อย ายตึง ไม่ ามารถจัดรูปเท้าใ เ้ ป็น
ปกติ ากเป็นมานานอาจตร จพบเดินเขย่ง เท้าด้านข้าง
มีรอยด้านจากการลงน�้า นักและอาจมีอาการเจ็บ
Orthopeadic Disease
Congenital diseases in children
กำร ่งตรวจเพื่อกำรวินิจฉัย
โดยทั่ ไปการ ินิจฉัยเท้าปุกอา ัยการตร จร่างกาย
เป็น ลัก อาจท�าอัลตราซา ด์เพื่อตร จ าเท้าปุกเมื่ออายุ
ครรภ์มากก ่า 12 ัปดา ์ ถ่ายภาพรัง ีเฉพาะในกรณีที่
ต้องการประเมินเท้าก่อน รือ ลังการผ่าตัด
กำรวินิจฉัย/กำรวินิจฉัยแยกโรค
ค รซักประ ัติ ตร จร่างกายเพื่อแยกเท้าปุกชนิด
ไม่ทราบ าเ ตุ (idiopathic รือ true) ออกจากเท้าปุก
ชนิด postural ซึ่ง ามารถจัดรูปเท้าใ ้เป็นปกติได้ทันที
เท้ า ปุ ก ที่ เ กิ ด จากค ามผิ ด ปกติ ข องระบบประ าท
(neurogenic) และเท้าปุกกลุม่ อาการผิดปกติ (syndromic)
โดยตร จการท� า งานของกล้ า มเนื้ อ และระบบประ าท
ตร จร่างกาย าค ามผิดปกติอื่น เช่น พังผืดรัดบริเ ณเท้า
ข้ออื่นๆ ติดแข็ง รือ ล ม
กำรจ�ำแนกประเภท
เท้ า ปุ ก จ� า แนกออกเป็ น postural clubfoot,
idiopathic/true clubfoot, neurogenic clubfoot และ
syndromic clubfoot
กำรรัก ำ
การรัก าเท้าปุกชนิด postural clubfoot แนะน�า
ใ ้ผู้ปกครองเขี่ยเท้าด้านข้างเพื่อกระตุ้นใ ้เท้ากระดกขึ้น
และปัดออกด้านนอก ซึ่งจะ ายเป็นปกติภายใน 3 ัปดา ์
�า รับการรัก าเท้าปุกชนิดไม่ทราบ าเ ตุแนะน�าดัดเท้า
ด้ ย ิธี Ponseti(14) โดยใ ้กระดูก talus เป็นจุด ูนย์กลาง
และจัดใ ป้ ลายเท้ากระดกขึน้ พร้อมปัดไปทางด้านข้าง และ
ใ เ่ ฝือกยา ตัง้ แต่ปลายเท้าถึงขา นีบในท่างอเข่า 90 อง า
ท�าการดัดเท้าเปลี่ยนเฝือกทุก 3-7 ัน เป็นเ ลา 1-2 เดือน
้นเท้าจะค่อยๆ ดีขึ้น เมื่อปลายเท้า ามารถเบนออกไป
ด้านนอกได้ประมาณ 50-70 อง า และกระดก ้นเท้าขึ้น
ได้ 15-20 อง า ามารถถอดเฝือกและใ ่อุปกรณ์พยุงเท้า
และ น้ เท้าต่อจนถึงอายุ 4 ปี ากไม่ ามารถกระดก น้ เท้า
ขึ้นได้ แนะน�าท�าการตัดเอ็นร้อย ายและใ ่เฝือกนาน 3
ัปดา ์ จากนั้นถอดเฝือกและใ ่อุปกรณ์พยุงเท้าและ
318
้นเท้าต่อจนถึงอายุ 4 ปี การรัก าเท้าปุกที่เกิดจากค าม
ผิดปกติของระบบประ าท รือกลุ่มอาการ แนะน�ารัก า
เช่นเดีย กับการรัก าเท้าปุกชนิดไม่ทราบ าเ ตุ แต่เท้าปุก
ชนิดนี้มักติดแข็งและมีโอกา กลับเป็นซ�้า ูง อาจพิจารณา
ผ่าตัดจัดรูปเท้าในบางราย
เท้ำแบน (Flatfoot)
เท้าแบนเป็นภา ะที่อุ้งเท้าน้อยก ่าปกติ
ระบำดวิทยำ
เท้าแบนพบได้ 12.8-14.4 ต่อทารกเกิดมีชพี 100 ราย(1)
ำเ ตุของโรค (etiology)
เท้าแบนชนิดไม่ติดแข็ง (flexible flatfoot) อาจมี
าเ ตุจากพันธุกรรม ปัจจัยเ ยี่ งทีพ่ บได้แก่ น�า้ นักตั มาก
เอ็นข้อ ล ม (ligament laxity) เอ็นร้อย ายตึง �า รับ
เท้าแบนชนิดติดแข็ง (rigid flatfoot) อาจมี าเ ตุจาก
subtalar joint arthritis, congenital vertical talus,
tarsal coalition
พยำธิ รีรวิทยำ (pathophysiology)
เท้าแบนพบได้ตามปกติในเด็กแรกเกิดถึง ยั เตาะแตะ
เนือ่ งจากมีไขมันบริเ ณฝ่าเท้าท�าใ เ้ ท้าเต็ม อุง้ เท้าจะพัฒนา
มบูรณ์เมื่อเด็กอายุ 3 ปี เด็กที่มีน�้า นักตั มากจะมีแรงกด
ท�าใ อ้ งุ้ เท้าทรุดลง เอ็นข้อ ล มท�าใ ไ้ ม่ ามารถพยุงอุง้ เท้า
ไ ้ได้ กรณีเอ็นร้อย ายตึง ้นเท้าจะเบนออกด้านนอก
(heel valgus) เพื่อลงน�้า นักได้เต็มเท้า
ประวัติและอำกำรแ ดง
เท้าแบนมักไม่มอี าการป ด ยกเ น้ เท้าแบนชนิดติดแข็ง
เป็นระยะเ ลานาน ตร จร่างกายพบเดินเท้าบิดออกด้านนอก
้นเท้าเบนออกด้านนอก เมื่อเขย่งปลายเท้าพบ ่า ้นเท้า
เบนกลับมาด้านใน (single heel rise test) แ ดงถึงเท้า
แบนชนิดไม่ติดแข็ง าก ้นเท้าไม่เบนกลับมาด้านในแ ดง
่าเป็นเท้าแบนชนิดติดแข็ง (รูปที่ 12) ค รตร จประเมิน
เอ็นข้อ ล มด้ ย Beighton score และประเมินเอ็นร้อย
ายตึงด้ ยการกระดกข้อเท้าขึ้น(15)

รูปที่ 12 แสดง single heel rise test พบส้นเท้าซ้ายยังคงเบนออก
ด้านนอก วินิจฉัยเป็นเท้าแบนชนิดติดแข็ง
กำร ่งตรวจเพื่อกำรวินิจฉัย
การ นิ จิ ฉัยเท้าแบนอา ยั การตร จร่างกายเป็น ลัก
การ ่งภาพรัง ีแนะน�าในกรณีเท้าแบนชนิดติดแข็ง รือมี
อาการป ด
กำรวินิจฉัย/กำรวินิจฉัยแยกโรค
การ นิ จิ ฉัยโรคอา ยั ประ ตั ิ การตร จร่างกาย ค รแยก
เท้าแบนชนิดไม่ตดิ แข็งออกจากเท้าแบนชนิดติดแข็ง ซึง่ อาจ
ต้องการการถ่ายภาพรัง ีเพิ่มเติม
กำรจ�ำแนกประเภท
เท้าแบนแบ่งออกเป็นเท้าแบนชนิดติดแข็งและไม่ตดิ
แข็ง
กำรรัก ำ
การรัก าเท้าแบนชนิดไม่ตดิ แข็งทีไ่ ม่มอี าการ แนะน�า
งั เกตอาการ ค บคุมน�า้ นักตั ยืดเอ็นร้อย าย มรองเท้า
เ ริมอุง้ เท้าเมือ่ มีอาการป ด รือเท้าแปมาก รับประทานยา
บรรเทาอาการป ดเมื่อมีอาการป ด ากอาการไม่ดีข้ึน
แนะน�าผ่าตัดจัดกระดูก การรัก าเท้าแบนชนิดติดแข็งอาจ
ท�าการดัดเท้าใ ่เฝือกแต่มักต้องการการผ่าตัดจัดรูปเท้า
319
แขน รือขำ ำยไปแต่ก�ำเนิด
รยางค์ ายไปแต่ก�าเนิดที่พบได้บ่อย ได้แก่ กระดูก
radius ขาด าย (radial deficiency) และกระดูก fibular
ขาด าย (fibular deficiency)
ระบำดวิทยำ
รยางค์ขาด ายไปแต่ก�าเนิดพบได้ 0.03-0.08 ต่อ
ทารกเกิดมีชีพ 100 ราย(1)
ำเ ตุของโรค (etiology)
าเ ตุอาจเกิดจากพันธุกรรม การได้รบั ยา thalidomide,
phenytoin, valproic acid, misoprostol ขณะตั้งครรภ์
พยำธิ รีรวิทยำ (pathophysiology)
ค ามผิดปกติทางพันธุกรรมและยาบางชนิด ง่ ผลต่อ
เ ้นเลือดที่ไปเลี้ยงเนื้อเยื่อบริเ ณ limb bud ท�าใ ้การ
พัฒนารยางค์ขาด ายไป
ประวัติและอำกำรแ ดง
ค ร อบถามประ ตั คิ รอบครั การใช้ยาระ า่ งตัง้ ครรภ์
ตร จร่างกายทั่ ไปเพื่อประเมินค ามผิดปกติที่อาจพบ
ร่ ม ตร จรยางค์ ่ นต้นและ ่ นปลาย ประเมินรูปร่าง
ดั ค ามยา แขนและขา จ�าน นนิ้ มือและนิ้ เท้า โดย radial
deficiency จะพบมือเอียงเข้าทางด้านใน แขน นั้ และอาจ
พบ ั แม่มือเจริญผิดปกติ รือขาด ายไป ่ น fibular
deficiency มักมีนิ้ เท้าด้านนอกขาด ายไป น้าแข้งโก่ง
ไปทางด้านในและด้าน น้า ขา ั้น ร่ มกับเข่าและข้อเท้า
เบนออกด้านนอก
กำร ่งตรวจเพื่อกำรวินิจฉัย
ค รถ่ายภาพรัง ีเพื่อประเมินค ามผิดปกติและ ัด
ค ามยา ของกระดูกภายในรยางค์ (รูปที่ 13) กรณี radial
deficiency อาจพบค ามผิดปกติร่ ม ได้แก่ Holt-Oram
syndrome, thrombocytopenia with absent radius,
Fanconi anemia และ VATERL จึงค ร ง่ ตร จเลือด ั ใจ
ระบบทางเดินอา ารและระบบทางเดินปั า ะ
Orthopeadic Disease
Congenital diseases in children
รูปที่ 13 ภาพรังสีแขนขวาแสดงกระดูก radius และนิ้วหัวแม่มือขาด
หายไปทัง ้ หมด แขนสั้นและข้อมือเอียงเข้าทางด้านใน
กำรวินิจฉัย/กำรวินิจฉัยแยกโรค
การ ิ นิจฉัยอา ัยการตร จร่างกายและภาพรั ง ี
ท�าการประเมินค ามผิดปกติของกระดูกและข้อ พยากรณ์
ขา นั้ ยา ไม่เท่ากันเมือ่ เจริญเติบโตเต็มทีเ่ พือ่ เตรียม างแผน
การรัก า
กำรจ�ำแนกประเภท
การจ�าแนกประเภทของรยางค์ขาด ายไปแบ่งตาม
กาย ิภาคโดย Franz and O’Rahilly classification โดย
รยางค์ ่ นปลาย ายไปเรียก terminal รยางค์ขาด ายไป
เฉพาะ ่ นกลางเรียก intercalary รยางค์ขาด ายไป
ทั้ง ่ นเรียก transverse และรยางค์ขาด ายไปซีกเดีย
เรียก paraxial การจ�าแนกตามค ามรุนแรง �า รับ radial
deficiency ใช้ Bayne and Klug classification และ
fibular deficiency ใช้ Achterman and Kalamchi
classification(1) (รูปที่ 14)
กำรรัก ำ
การรัก า radial deficiency เป็นการจัดกระดูกแขน
ใ ้ตรงและมีข้อมือที่มั่นคง(16) เริ่มจากการใ ่อุปกรณ์พยุง
แขนและฝึกการใช้งาน เมือ่ อายุเกิน 1 ปี อาจพิจารณาผ่าตัด
จัดกระดูกร่ มกับการยืดค ามยา แขน �า รับการรัก า
fibular deficiency มี ลักการใ ้ผู้ป่ ย ามารถเดินได้โดย
จัดรูปเท้าและข้อเท้าใ ้ตรง ผ่าตัดจัดกระดูก น้าแข้งร่ ม
กับยืดค ามยา ขา ากมีนิ้ เท้าน้อยก ่า 3 นิ้ และ/ รือ
320
รูปที่ 14 ภาพรังสีรยางค์ลา่ งแสดงขาซ้ายสั้น กระดูก femur โก่งและ
สั้น กระดูก fibula และนิ้วเท้าที่ 5 ขาดหายไป วินิจฉัยเป็น terminal
paraxial limb deficiency, fibular deficiency และ Achterman
and Kalamchi classification type II
ขา ั้นมากก ่า 20 เซนติเมตรเมื่อเจริญเติบโตเต็มที่ แนะน�า
ตัดขาบริเ ณข้อเท้า (Syme amputation) และใ ่ขาเทียม
ก่อนอายุ 1 ปี(17)
บท รุป
ค ามผิดปกติของกระดูกและข้อแต่ก�าเนิดพบได้
ร้อยละ 6 ของทารกเกิดมีชีพ ่ นใ ญ่ไม่ทราบ าเ ตุแต่มี
ปัจจัยเ ี่ยงจากพันธุกรรม ยา รือ ารเคมีบางชนิดที่ ่งผล
กระทบต่อการพัฒนารยางค์ในครรภ์ และการเลี้ยงดูบุตร
แพทย์ค รท�าค ามเข้าใจการพัฒนารยางค์ซึ่งแตกต่างจาก
ค ามผิดปกติของกระดูกและข้อแต่ก�าเนิด โดยซักประ ัติ
การตัง้ ครรภ์ ค ามผิดปกติ รือประ ตั พิ นั ธุกรรมในครอบครั
ตร จร่างกายเพื่อประเมินค ามผิดปกติของรยางค์ ค าม
ผิดปกติ รือกลุ่มอาการที่อาจพบร่ ม ่งตร จทางรัง ีและ
อ้ งปฏิบตั กิ ารตามข้อบ่งชี้ ค ร ง่ ปรึก าแพทย์ออร์โธปิดกิ ์
กุมารแพทย์ และแพทย์เฉพาะทางที่เกี่ย ข้องเพื่อร่ มกัน
ินิจฉัยและ างแผนการรัก า ซึ่งการรัก าประกอบด้ ย
การ ังเกตอาการ การรัก าด้ ย ิธีอนุรัก ์และการผ่าตัด
ในระยะเ ลาที่เ มาะ ม เพื่อใ ้ ามารถใช้งานได้ใกล้เคียง
ปกติ ลดภา ะแทรกซ้อนและ มีคุณภาพชี ิตที่ดี
เอก ำรอ้ำงอิง
1. Weinstein SL, Flynn JM. Lovell and Winter’s
pediatric orthopeadics. 7th ed. Philadelphia:
Wolters Kluwer; 2014.
2. Herring JA. Tachdjian’s pediatric
orthopaedics. 5 th ed. Philadelphia: Elsevier
Saunders 2014.
3. Han MH, Kang JY, Do HJ, Park HS, Noh HJ,
Cho YH, et al. Comparison of Clinical Findings of
Congenital Muscular Torticollis Between Patients
With and Without Sternocleidomastoid Lesions as
Determined by Ultrasonography. J Pediatr Orthop.
2019;39(5):226-31.
4. Wessel LE, Daluiski A, Trehan SK. Polydactyly
a review and update of a common congenital hand
difference. Curr Opin Pediatr. 2020;32(1):120-4.
5. Kvernmo HD, Haugstvedt JR. Treatment of
congenital syndactyly of the fingers. Tidsskr Nor
Laegeforen. 2013;133(15):1591-5.
6. Bauer AS, Bae DS. Pediatric Trigger Digits.
J Hand Surg Am. 2015;40(11):2304-9.
7. Siemianowicz A, Wawrzynek W, Besler K.
Congenital radioulnar synostosis - case report. Pol
J Radiol. 2010;75(4):51-4.
8. Schaeffer EK, Study Group I, Mulpuri K.
Developmental dysplasia of the hip: addressing
evidence gaps with a multicentre prospective
international study. Med J Aust. 2018;208(8):359-64.
9. Woratanarat P, Thaveeratitharm C,
Woratanarat T, Angsanuntsukh C, Attia J,
Thakkinstian A. Meta-analysis of hypercoagulability
genetic polymorphisms in Perthes disease. J Orthop
Res. 2014;32(1):1-7.
321
10. Woratanarat P, Lorungroj K, Dechosilpa
C, Jaovisidha S, Danpakdeekul N, Woratanarat T,
et al. Height-Width Ratio of Proximal Femoral
Epiphysis: Estimation of Lateral Pillar Involvement
in Bilateral Perthes Disease. J Pediatr Orthop.
2018;38(10):e577-e83.
11. Maranho DA, Miller PE, Novais EN. The
Peritubercle Lucency Sign is a Common and Early
Radiographic Finding in Slipped Capital Femoral
Epiphysis. J Pediatr Orthop. 2018;38(7):e371-e6.
12. Madan SS, Cooper AP, Davies AG,
Fernandes JA. The treatment of severe slipped
capital femoral epiphysis via the Ganz surgical
dislocation and anatomical reduction: a prospective
study. Bone Joint J. 2013;95-b(3):424-9.
13. Janoyer M. Blount disease. Orthop
Traumatol Surg Res. 2019;105(1s):S111-s21.
14. Chang CH, Wang SM, Kuo KN. The Ponseti
Method Decreased the Surgical Incidence in Children
with Congenital Clubfoot: A Population-Based, 8
Birth-Year Cohort Study. J Bone Joint Surg Am.
2019;101(21):1955-60.
15. Sheikh Taha AM, Feldman DS. Painful
Flexible Flatfoot. Foot Ankle Clin. 2015;20(4):
693-704.
16. Colen DL, Lin IC, Levin LS, Chang B. Radial
Longitudinal Deficiency: Recent Developments,
Controversies, and an Evidence-Based Guide to
Treatment. J Hand Surg Am. 2017;42(7):546-63.
17. Hamdy RC, Makhdom AM, Saran N, Birch
J. Congenital fibular deficiency. J Am Acad Orthop
Surg. 2014;22(4):246-55.
Orthopeadic Disease
Metabolic bone disease

บทที่ 19
โรคกระดูกเมตาบอลิก
Metabolic bone disease
ภัทรวัณย์ วรธนารัตน์
ตุลยพฤกษ์ ถาวรสวัสดิ์รักษ์
322
บทน�ำ
โรคกระดูกเมตาบอลิก มายถึง โรคที่เกิดจากการ
ขาด มดุลของแคลเซียมและฟอ เฟต ท�าใ ก้ ารตกตะกอน
ของเกลือแร่ในกระดูกผิดปกติ ซึ่งมีผลต่อการเจริญเติบโต
ในเด็ก(1) นอกจากนี้โรคกระดูกเมตาบอลิกยัง มายร มถึง
ค ามผิดปกติของ มดุลการ ร้างและการ ลายกระดูก
ค ามผิดปกติของการ ร้างคอลลาเจน และการขาด ติ ามิน
และเกลือแร่ที่ท� าใ ้กระดูกเปราะและ ัก ง่ า ย ในบทนี้
จะกล่า ถึงกลไกการค บคุม มดุลเกลือแร่ในกระดูก พยาธิ
ก�าเนิด การ ินิจฉัยและการรัก าโรคกระดูกเมตาบอลิก
ที่ า� คัญ ได้แก่ โรคกระดูกอ่อน (rickets และ osteomalacia)
โรคกระดูกเมตาบอลิกทีเ่ กิดจากค ามผิดปกติของไต (renal
osteodytrophy) โรคฮอร์โมนพาราไทรอยด์ ูงผิดปกติ
(hyperparathyroidism) และโรคกระดูกเปราะกรรมพันธุ์
(osteogenesis imperfecta)(2) ร มถึงโรคกระดูกพรุน
(osteoporosis) ซึ่งเป็นปัญ า า� คัญในผู้ ูงอายุ
กำรควบคุม มดุลของเกลือแร่ในกระดูก
เกลื อ แร่ ใ นกระดู ก ประกอบด้ ยแคลเซี ย มและ
ฟอ เฟตเป็ น ลั ก โดยอยู ่ ใ นรู ป hydroxyapatite
(Ca10(PO4)6(OH)2) แคลเซียม ะ มอยูใ่ นกระดูกร้อยละ 99
และอยู่ในของเ ล ภายนอกเซลล์ (extracelllular fluid)
ร้อยละ 1 ร่างกายของเราได้รับแคลเซียมจากอา าร และ
ดูดซึมที่ล�าไ ้เล็กบริเ ณดูโอดินัม (dudodenum) ่ น
ปลายและเจจูนัม (jejunum) ่ นต้น จากนั้นจะขับออก
ตารางที่ 1 แสดงการทํางานของฮอร์โมนต่างๆ เพื่ อควบคุมสมดุลแคลเซียมและฟอสเฟต
ทางปั า ะและอุจจาระ การค บคุม มดุลของเกลือแร่
อยูภ่ ายใต้อทิ ธิพลของฮอร์โมนพาราไทรอยด์ ติ ามินดี และ
แคลซิโตนิน(3) ดังนี้
1. ฮอร์โมนพาราไทรอยด์ ร้างจาก chief cell ในต่อม
พาราไทรอยด์ มี น้าทีเ่ พิม่ ระดับแคลเซียมในเลือด ผ่านการ
กระตุน้ ออ ติโอคลา (osteoclast) ใ ้ ลายกระดูก กระตุน้
การดูดซึมแคลเซียมกลับในท่อไต และกระตุ้นการ ร้าง
ิตามินดีที่ไต ช่ ยใ ้มีการดูดซึมแคลเซียมที่ล�าไ ้เพิ่มขึ้น
ในขณะเดีย กัน ฮอร์โมนพาราไทรอยด์มีผลขับฟอ เฟต
ออกทางไต(3) ดังตารางที่ 1
2. ิตามินดีเป็น ิตามินที่ละลายในไขมัน ได้จาก
อา ารจ�าพ กเออร์โก เตียรอล (ergosterol) พบมาก
ในน�า้ มันตับปลา และได้จากการรับแ งอัลตร้าไ โอเลตเพือ่
เปลี่ยน 7-dehydrocholesterol บริเ ณผิ นังใ ้กลาย
เป็น cholecalciferol ติ ามินดี 3 ทีไ่ ด้จากอา ารและ/ รือ
แ งแดดจะถูกเอนไซม์ 25-hydroxylase ที่ตับเปลี่ยน
ติ ามินดี 3 เป็น 25-hydroxyvitamin D รือ 25-hydroxy-
cholecalciferol ซึ่งอยู่ในรูปที่ยังใช้งานไม่ได้ ต้องเปลี่ยน
เป็น 1,25-dihydroxyvitamin D รือ 1,25-dihydroxy-
cholecalciferol โดยอา ัยเอนไซม์ 1-a hydroxylase
ทีไ่ ต ติ ามินดีทา� น้าทีเ่ มือ่ มีระดับฮอร์โมนพาราไทรอยด์ งู
รือแคลเซียม รือฟอ เฟตในเลือดต�า่ โดยกระตุน้ การดูดซึม
แคลเซียมและฟอ เฟตบริเ ณล�าไ ้ และกระตุน้ ออ ติโอคลา
ใ ้ ลายกระดูก(3)

ฮอร์โมนพำรำไทรอยด์ วิตำมินดี แคลซิโตนิน

งิ่ กระตุ้น ระดับแคลเซียมในเลือดต�า่
ล�ำไ ้ กระตุ้นการดูดซึมแคลเซียมและ
ฟอ เฟตบริเ ณล�าไ ้ เนื่องจาก
มีการ ร้าง ิตามินดีเพิ่มขึ้น
ไต กระตุ้นการ ร้าง ิตามินดี
ดูดซึมแคลเซียมกลับที่ท่อไต
ขับฟอ เฟตออกทางไต
กระดูก กระตุ้นออ ติโอคลา ใ ้ ลาย
กระดูก
ผลลัพธ์ ระดับแคลเซียมในเลือด ูง
ระดับฟอ เฟตในเลือดต�า่
ระดับแคลเซียมในเลือดต�่า ระดับแคลเซียมในเลือด ูง
ระดับฟอ เฟตในเลือดต�่า
ระดับพาราไทรอยด์ฮอร์โมน ูง
กระตุ ้ น การดู ด ซึ ม แคลเซี ย มและ -
ฟอ เฟตบริเ ณล�าไ ้
- -
กระตุ้นออ ติโอคลา ใ ้ ลาย ยับยั้งไม่ใ ้ออ ติโอคลา ลาย
กระดูก กระดูก
ระดับแคลเซียมในเลือด ูง ระดับแคลเซียมในเลือดต�่า
ระดับฟอ เฟตในเลือด ูง

323
Orthopeadic Disease
Metabolic bone disease
3. แคลซิ โ ตนิ น ร้ า งจากพาราฟอลลิ เ คิ ล เซลล์
(parafollicle cell) ในต่อมไทรอยด์ เมื่อระดับแคลเซียม
ในเลื อ ด ู ง แคลซิ โ ตนิ น จะ ลั่ ง ออกมาเพื่ อ ยั บ ยั้ ง ไม่ ใ ้
ออ ติโอคลา ลายกระดูกท�าใ ้ระดับแคลเซียมในเลือด
ต�า่ ลง(3)
โรคกระดูกอ่อน (Rickets และ osteomalacia)
โรคกระดู ก อ่ อ นเกิ ด จากค ามผิ ด ปกติ ใ นการตก
ตะกอนของแคลเซียมบริเ ณกระดูกอ่อน และเนื้อเยื่อ
กระดูก (osteoid tissue) มี าเ ตุจากการขาด ิตามินดี
ซึ่งอาจเนื่องมาจากการขาด ารอา าร(4) เป็นโรคระบบ
ทางเดินอา าร รือโรคตับ(5-6) มีค ามผิดปกติของการ ร้าง
รื อ ร่ า งกายไม่ ต อบ นองต่ อ การท� า งานของ ิ ต ามิ น ดี
ากพบในเด็กเรียก ่า rickets ากพบในผู้ใ ญ่เรียก ่า
osteomalacia ซึง่ โรคกระดูกอ่อนทีพ่ บในผูใ้ ญ่และในเด็ก
จะมีลัก ณะคล้ายคลึงกันยกเ ้น rickets มีผลกระทบต่อ
การ ร้างกระดูกและการเจริญเติบโต
ำเ ตุของโรค (etiology)
เกิดจากการขาด ติ ามินดี พบในเด็กทีไ่ ด้รบั นมมารดา
เพียงอย่างเดีย เป็นระยะเ ลานาน รับประทานอา ารที่มี
ารออกซาเลตซึง่ ยับยัง้ การดูดซึมแคลเซียม รับประทานยา
ลดกรดที่มี ารประกอบอลูมิเนียม ูง มีปัญ าในการดูดซึม
ิตามินดี เช่น ผ่าตัดล�าไ ้ รือเป็นโรคตับท�าใ ้การ ร้าง
น�้าดีผิดปกติ(6) นอกจากนี้ยังมี าเ ตุจากพันธุกรรมและ
ผลกระทบจากภา ะไต าย (renal osteodystrophy)
พยำธิ รีรวิทยำ (pathophysiology)
เมือ่ ร่างกายขาด ติ ามินดีทา� ใ ก้ ารตกตะกอนแคลเซียม
บริเ ณ provisional zone of calcification ใน ่ นการ
เจริญเติบโตของกระดูก (growth plate) ลดลง(7) ท�าใ ไ้ ม่มี
ตะกอนแคลเซียมใ ้ออ ติโอคลา กิน ออ ติโอบลา จึงไม่
ามารถตามเข้ามา ร้างกระดูกได้ มีผลใ ้ growth plate ก า้ ง
การ ร้าง osteoid และคอลลาเจนผิดปกติ ระดับแคลเซียม
ในเลือดต�่ากระตุ้นการ ลั่งฮอร์โมนพาราไทรอยด์เพื่อเพิ่ม
ระดับแคลเซียมในเลือด (secondary hyperparathyroidism)
ระดับฟอ เฟตในเลือดต�่าเนื่องจากการขาด ิตามินดีท�าใ ้
ล�าไ ด้ ดู ซึมฟอ เฟตน้อยลง ผน กกับฮอร์โมนพาราไทรอยด์
กระตุ้นการขับฟอ เฟต
กรณี renal osteodystrophy จะพบระดับฟอ เฟต
และฮอร์โมนพาราไทรอยด์ ูง ท�าใ ้เกิดการ ลายกระดูก
324
เกิดภา ะ osteitis fibrosa ซึง่ จะมี giant cell และ fibrous
tissue แทรกในเนื้อกระดูก อาจมีถุงน�้า เรียกภา ะนี้ ่า
“osteitis fibrosa cystica” ากระดับแคลเซียมในเลือด
งู มาก อาจเกิดการ ะ มของแคลเซียมตาม ่ นต่างๆ ของ
ร่างกาย (ectopic calcification)(8)
ประวัติและอำกำรแ ดง
เด็กที่เป็นโรคกระดูกอ่อนมักแ ดงอาการเมื่ออายุ
6 เดือน ถึง 3 ปี โดยเด็กทารกจะมีอาการซึม อ่อนแรง(7)
พัฒนาการช้า ในทารกคลอดก่อนก�า นดอาจพบกระดูก กั
ร่ มด้ ย เมื่อโตขึ้นจะมีข้อใ ญ่ ขาเก ่ นต่อของกระดูก
อ่อนและกระดูกบริเ ณ น้าอกมีขนาดใ ญ่ผิดปกติคล้าย
ลูกประค�า เรียก ่า “rachitic rosary” ตั เตี้ย กะโ ลก
รี ะใ ญ่และฟันผิดปกติ ใน renal osteodystrophy อาจ
มี ั กระดูกต้นขาเคลื่อน ลุด (slipped capital femoral
epiphysis) และอาจมีแคลเซียม ะ มที่เยื่อบุตา ผิ นัง
ลอดเลือดและเนื้อเยื่อรอบข้อ(8)
กำรตรวจร่ำงกำย
พบกระดูกซี่โครง เชิงกรานและขาผิดรูป อาจมีขาเก
รือ genu valgus (รูปที่ 1) ขาโก่ง รือ genu varus กระดูก
ักเกิดขึ้นเองโดยไม่ได้รับอุบัติเ ตุ (stress fracture)(9)
กระดูก ัน ลังผิดรูป (kyphoscoliosis) ข้อ ะโพกงอได้
ลดลงเนื่องจาก ั กระดูกต้นขาเคลื่อน ลุด
กำร ่งตรวจเพื่อกำรวินิจฉัย
ค รตร จระดั บ แคลเซี ย ม ฟอ เฟต alkaline
phosphatase ฮอร์โมนพาราไทรอยด์ในเลือด และตร จ
ปั า ะ พบ ่ า ระดั บ แคลเซี ย มในเลื อ ดต�่ า รื อ ปกติ
ฟอ เฟตต�่า alkaline phosphatase และฮอร์โมนพารา
ไทรอยด์ ู ง (10) ภาพรั ง ี พ บ growth plate ก ้ า ง
metaphysis บานออกเป็ น รู ป คล้ า ยถ้ ย (cupped)
กระดูกบาง (รูปที่ 1) อาจพบบริเ ณที่กระดูกบางเป็นรอย
ด�าในแน ข างบริเ ณกระดูกแขนขาเรียก ่า “looser’s
zone” ได้ร้อยละ 20 ในผู้ใ ญ่เมื่อเป็นโรคกระดูกอ่อน
(osteomalacia) จะมีค ามผิดปกติของการ ร้าง osteoid
เนือ่ งจากขาด มดุลของระดับแคลเซียมและฟอ เฟต ท�าใ ้
กระดูกเปราะ(11)
า� รับ renal osteodystrophy ค ร ง่ complete
blood count, BUN, creatinine และยูเรียเพื่อตร จ
ประเมินการท�างานของไตร่ มด้ ย การตร จทาง อ้ งปฏิบตั ิ
การพบระดับยูเรีย creatinine ฟอ เฟตในเลือด alkaline
phosphatase และฮอร์โมนพาราไทรอยด์ ูง ในขณะที่
ระดับแคลเซียมในเลือดต�า่ ภาพรัง พี บกระดูกบาง กะโ ลก
ีร ะเ ็นรอยโรคเป็นจุดคล้ายผงเกลือและพริกไทย (salt
and pepper appearance) นอกจากนี้อาจพบ ั กระดูก
ต้นขาเคลือ่ น ลุดและกระดูกปลายนิ้ มือ ลายไป (resorption
of terminal tuft) และผิ กระดูกใต้เยือ่ มุ้ กระดูก ลายไป
รูปที่ 1 ภาพรังสีแสดง growth plate บริเวณเข่าทัง
้ สองข้างกว้าง และ
บานผิดปกติ ในเด็กหญิงทีม ่ ีภาวะ vitamin D-dependent-type I
รูปที่ 2 ภาพรังสีแสดงปลายกระดูกนิ้วมือและผิวกระดูกใต้เยื่อหุ้ม
กระดูกนิ้วมือสลายไป
325
(subperiosteal resorption) ดังรูปที่ 2 บริเ ณกระดูก
ัน ลังอาจพบการ นาตั ลับกับการบางตั ของกระดูก
เรียก ่า “rugger jersy spine” ากภา ะไต ายเป็นมาก
และเรือ้ รัง อาจพบกระดูกแขนขากัดกร่อนเป็นบริเ ณก า้ ง
คล้ายเนื้องอกกระดูก เรียก ่า “brown tumor”
กำรวินิจฉัย/กำรวินิจฉัยแยกโรค
การ ินิจฉัยอา ัยประ ัติ การตร จร่างกาย ภาพรัง ี
การตร จทาง ้องปฏิบัติการและการตร จพยาธิ ภาพ
ของกระดูก (bone biopsy) เด็กทีเ่ ป็นโรคกระดูกอ่อนมักมี
รูปร่างเตี้ยผิดปกติ ต้องแยกจากภา ะที่เกิดจากโรคกระดูก
ผิดรูป (skeletal dysplasia) โดยตร จระดับ alkaline
phosphatase ในเลือด โรคกระดูกอ่อนจะมีระดับ ารนี้
ูง(7) ในขณะที่เด็กที่เป็นโรคกระดูกผิดรูปจะมีค่า alkaline
phosphatase ร มทั้ ง ระดั บ แคลเซี ย ม ฟอ เฟตและ
ฮอร์โมนพาราไทรอยด์อยู่ในเกณฑ์ปกติ
กำรจ�ำแนกประเภท (classification)
โรคกระดูกอ่อนแบ่งตาม าเ ตุได้เป็น 5 ชนิด(12)
(ตารางที่ 2) ได้แก่
1. Nutritional rickets ร่างกายไม่ ามารถดูดซึม
ิตามินดีได้
2. Vitamin D-resistant rickets เกิดจากค าม
ผิดปกติทางพันธุกรรมแบบ x-linked dominant รือแบบ
autosomal dominant(17) ท�าใ ไ้ ตไม่ ามารถเก็บฟอ เฟต
ได้ รือเกิดจากภา ะไตเป็นกรด (renal tubular acidosis)
ซึ่งไตจะขับเบ และไบคาร์บอเนต ท�าใ ้ร่างกาย ูญเ ีย
แคลเซียมและโซเดียมออกไป
3. Vitamin D-dependent-type I เกิดจากไต
ไม่ ามารถเปลี่ยน 25-hydroxy ิตามินดี เป็น 1,25-
dihydroxy ิตามินดีได้
4. Vitamin D-dependent-type II เกิ ด จาก
ค ามผิดปกติทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessive
ท� า ใ ้ ร ่ า งกายไม่ ต อบ นองต่ อ ิ ต ามิ น ดี (end-organ
insensitivity) ซึ่งพบได้น้อยมากและรัก ายาก(2)
5. Renal osteodystrophy เกิดจากค ามผิดปกติ
ของไต โดยเฉพาะในเด็กที่มีไต าย(13) ท�าใ ้ฟอ เฟตคั่ง
ในไต ลดการผลิต 1,25-dihydroxy ิตามินดี
Orthopeadic Disease
Metabolic bone disease

ตารางที่ 2 แสดงความผิดปกติทีต
่ รวจพบในโรคกระดูกอ่อนชนิดต่างๆ

ชนิดของโรคกระดูกอ่อน แคลเซียม ฟอ เฟต ALP ฮอร์โมนพำรำไทรอยด์ 25(OH) 1,25 (OH)2 ปั ำวะ

วิตำมินดี วิตำมินดี
Nutritional ปกติ/ต�่า ปกติ/ต�่า ูง ูง ต�่ามาก ต�่า แคลเซียมต�่า
Vitamin D-resistant ปกติ ต�่า งู ปกติ ปกติ ปกติ ฟอ เฟต กลูโค
กรดอะมิโน ูง
แคลเซียมปกติ รือ ูง
Vitamin D- ต�่า ต�่า ูง ูง ูงมาก ต�่ามาก แคลเซียมต�า่
dependent -Type I
Vitamin D- ต�่า ต�่า ูง ูง ปกติ ถึง ูงมาก แคลเซียมต�า่
dependent -Type II ูงมาก
Renal osteodystrophy ปกติ/ต�่า ูง ูง ูงมาก ปกติ ต�่ามาก -
ALP = alkaline phosphatase

กำรรัก ำ เพิม่ ขึน้ โดยกระตุน้ ออ ติโอคลา ใ ้ ลายกระดูก(15) กระตุน้

การรัก า ท�าโดยใ ้ ติ ามินดีในรูป 1,25-dihydroxy
(calcitriol) นาน 6-10 ัปดา ์ ซึ่งจะพบ ่า ภาพกระดูก
จะดีขึ้นโดย ังเกตจากภาพรัง ีภายใน 2-4 ัปดา ์ าก
ไม่ ดี ขึ้ น ใ ้ นึ ก ถึ ง ภา ะร่ า งกาย ู ญ เ ี ย ฟอ เฟตทางไต
(vitamin D-resistant rickets)(2) ซึง่ รัก าโดยใ ฟ้ อ ฟอรั
ขนาด ูงร่ มกับการใ ้ ิตามินดี ากมีกระดูกผิดรูปอาจ
ท�าการผ่าตัดจัดกระดูก(2) กรณี renal tubular acidosis
ใ ้รัก าโดยท�าใ ้ปั า ะเป็นด่าง (alkalinized urine)
และรัก าโดยใ ้ 1,25-dihydroxy ติ ามินดี การรัก าภา ะ
renal osteodystrophy ท�าโดยล้างไต รือเปลี่ยนไต และ
รัก าทางยาโดยใ ้ 1,25 dihydroxy ติ ามินดี เพือ่ ค บคุม
การเกิด osteitis fibrosa(14) ลดการ ะ มแคลเซียมตาม
่ นต่างๆ ของร่างกายและลดระดับฮอร์โมนพาราไทรอยด์
ใ ้โซเดียมไบคาร์บอเนตเพื่อแก้ไขภา ะร่างกายเป็นกรด
การรัก าใ ้เริ่มจากการใ ้ยาเป็นล�าดับแรก ากผู้ป่ ย
ยังมีค ามผิดปกติทางออร์โธปิดิก ์ ลังจากได้รับยารัก า
ใ ้พิจารณาผ่าตัดจัดกระดูก
โรคฮอร์โมนพำรำไทรอยด์ ูงผิดปกติ
(Hyperparathyroidism)
ำเ ตุของโรค (etiology)
เกิดจากเนือ้ งอกของต่อมพาราไทรอยด์ผลิตฮอร์โมน
เพิ่มมากขึ้น รือก้อนเนื้องอก รือมะเร็งบางชนิดที่ผลิต
ารคล้ายฮอร์โมนพาราไทรอยด์ (parathyroid-related
peptide)
พยำธิ รีรวิทยำ (pathophysiology)
ร่างกายตอบ นองต่อระดับฮอร์โมนพาราไทรอยด์ที่
การ ร้ า ง ิ ต ามิ น ดี ที่ ไ ตท� า ใ ้ เ กิ ด การดู ด ซึ ม แคลเซี ย ม
ทีล่ า� ไ เ้ ล็ก และการดูดซึมแคลเซียมกลับทีท่ อ่ ไต นอกจากนี้
ฮอร์โมนพาราไทรอยด์ยังกระตุ้นการขับฟอ เฟตที่ท่อไต
ดังนัน้ เมือ่ เกิดภา ะฮอร์โมนพาราไทรอยด์ งู ผิดปกติ ระดับ
แคลเซียมในเลือดจึง ูงและระดับฟอ เฟตในเลือดจึงต�่า
ประวัติและอำกำรแ ดง
ผู้ป่ ยจะมีอาการของระดับแคลเซียมในเลือด ูง
ผิดปกติ โดยไม่มีอาการ รือมีอาการซึม กล้ามเนื้ออ่อนแรง
ป ด ีร ะ ขาดน�้า ชัก กดการท�างานของกล้ามเนื้อ ั ใจ
เป็นต้น
กำร ่งตรวจเพื่อกำรวินิจฉัย
ค ร ่งตร จระดับแคลเซียม ฟอ เฟต alkaline
phosphatase ในเลือด ตร จระดับฮอร์โมนพาราไทรอยด์
พบระดั บ แคลเซี ย มในเลื อ ด ู ง ฟอ เฟตต�่ า alkaline
phosphatase และฮอร์โมนพาราไทรอยด์ ูง ่งภาพรัง ี
บริเ ณกะโ ลก ีร ะ มือ กระดูก ัน ลัง กระดูกแขน
และขา พบกระดูกบาง กะโ ลก ีร ะเ ็น salt and
pepper appearance อาจพบ ั กระดูกต้นขาเคลือ่ น ลุด
ในเด็ก กระดูกปลายนิ้ มือ ลายไป กระดูก ัน ลัง นาตั
ลับกับการบางตั (rugger jersy spine)
กำรรัก ำ
การรัก าภา ะฮอร์โมนพาราไทรอยด์ ูงผิดปกติ
จ�าเป็นต้องรัก า าเ ตุและแก้ไขภา ะระดับแคลเซียม
ในเลือด ูงผิดปกติอย่างร ดเร็ เพื่อป้องกันอันตรายถึง
ชี ิต

326
โรค osteopetrosis
โรค osteopetrosis เป็ น โรคทางพั น ธุ ก รรมที่
ออ ติโอคลา ไม่ ามารถ ลายและปรับแต่งกระดูกได้ตาม
ปกติ ท�าใ ก้ ระดูก นา ขาดค ามยืด ยุน่ และเปราะ กั ง่าย(16)
ำเ ตุของโรค (etiology)
เกิดจากค ามผิดปกติของ ารพันธุกรรมโดยการขาด
carbonic anhydrase ท�าใ ้ไม่ ามารถผลิตไฮโดรเจน
ไอออน และการที่ proton pump ไม่ทา� งาน (รูปที่ 3) ท�าใ ้
ไม่ ามารถ ่งไฮโดรเจนไอออนไปยัง Howship’s lacuna
บริเ ณ ruffled border ออ ติโอคลา จึงไม่มีกรดในการ
ลาย hydroxyapatite ภายในกระดู ก ใ ้ ก ลายเป็ น
แคลเซียม ฟอ เฟตและน�้าได้
ประวัติและอำกำรแ ดง
กระดู ก เปราะ ั ก ง่ า ย ากเป็ น มากร่ า งกายอาจ
ไม่ ามารถ ร้ า งเม็ ด เลื อ ดจากไขกระดู ก และกระดู ก
ทีพ่ อกพูนอาจกดทับเ น้ ประ าท มอง ท�าใ พ้ กิ ารตาบอด
ู น กและชัก
กำร ่งตรวจเพื่อกำรวินิจฉัย
ภาพรัง ีในโรค osteopetrosis พบ ่ากระดูก นา
และขา เข้มทัง้ บริเ ณ cortex และภายใน intramedullary
canal กระดูก ัน ลังมีลัก ณะ rugger jersey spine
(รูปที่ 4) กระดูกต้นขา ่ นปลายบานออกคล้ายข ดทดลอง
เรียก ่า Erlenmeyer flask (รูปที่ 5)

Carbonic anhydrase II ออ ติโอคลำ

CO2 + H2O H2CO3
H+
Proton pump Chloride channel

H+ CI-
Howship’s lacuna
รูปที่ 3 แสดงสาเหตุทท
ี่ ําให้ออสติโอคลาสทํางานผิดปกติ (สัญลักษณ์รูปดาว)

พยำธิ รีรวิทยำ (pathophysiology)

เกิดจากการขาดการปรับแต่งกระดูกทีใ่ นระ า่ งการ
เจริญเติบโต โดยเฉพาะบริเ ณ primary spongiosa กระดูก
ชนิด woven และกระดูกอ่อนที่มีการตกตะกอนแคลเซียม
กระดูกจึงแข็งและ นา ออ ติโอคลา มีจ�าน นมากขึ้น
แต่ไม่ ามารถ ลายกระดูก กระดูกเนือ้ โปร่ง (cancellous)
นาตั และมีช่อง ่างลดลง

รูปที่ 4 ภาพรังสีแสดงลักษณะ rugger jersey spine

ในโรค osteopetrosis

327
Orthopeadic Disease
Metabolic bone disease
รูปที่ 5 ภาพรังสีแสดงลักษณะกระดูกต้นขาส่วนปลายบานออก
(Erlenmeyer flask)
กำรรัก ำ
การรัก าโรค osteopetrosis ประกอบด้ ย การใ ้
interferon-g เพื่อเพิ่ม superoxide ในการ ลายกระดูก
การใ ้ ิตามินดีเพื่อกระตุ้นออ ติโอคลา ใ ้ ลายกระดูก
และการเปลี่ยนถ่ายไขกระดูกใน malignant autosomal-
recessive osteopetrosis และการรัก าภา ะกระดูก ัก
โดยการใ ่เฝือก รือผ่าตัดยึดตรึงกระดูก
โรคกระดูกพรุน (Osteoporosis)
โรคกระดูกพรุนเป็นโรคกระดูกเมตาบอลิกทีพ่ บบ่อย
ในผู้ ูงอายุมากก ่า 200 ล้านคนทั่ โลก พบ ่าผู้ ญิงอายุ
50 ปีขึ้นไป มีโอกา เกิดกระดูก ัก 3 ใน 5 ราย ผู้ชายมี
ค ามเ ี่ยง 1 ใน 5 ราย คาดประมาณ ่าในปี พ. . 2593
ผูป้ ่ ยกระดูก ะโพก กั จากภา ะกระดูกพรุนเพิม่ ขึน้ มากก า่
2 เท่า ในผู้ ญิง และมากก า่ 3 เท่า ในผูช้ าย ในประเท ไทย
พบอุบตั กิ ารณ์กระดูก ะโพก กั จากภา ะกระดูกพรุน 185
รายต่อ 1 แ นประชากร(17) ซึ่งมีแน โน้ม ูงขึ้นจากจ�าน น
ผู้ ูงอายุเพิ่มขึ้นก ่าร้อยละ 15 ของจ�าน นประชากรไทย
ทั้ง มดในปี พ. . 2570 กระดูก ะโพก ักยัง ่งผลใ ้เกิด
ต้นทุนการรัก า งู ถึง 116,458 บาทต่อคนต่อปี(18) คุณภาพ
ชี ิตลดลงก ่าครึ่ง นึ่งเมื่อเปรียบเทียบกับคนปกติ และ
ผูป้ ่ ยจ�าน นมากก า่ ร้อยละ 50 ไม่ ามารถเดินได้ตามปกติ
ำเ ตุของโรค (etiology)
เกิดจากปัจจัยทางพันธุกรรม การขาดฮอร์โมนเอ โตรเจน
โดยเฉพาะ ญิง ัย มดประจ�าเดือนและในผู้ชาย ูงอายุ
การขาดแคลเซียมและ ติ ามินดี ค ามผิดปกติของต่อมไร้ทอ่
328
เช่น กลูโคคอร์ติคอยด์ การแปรผันทางพันธุกรรมของ
vitamin D receptor, insulin-like growth factor, bone
morphogenic protein, prostaglandin E2, nitrous
oxide, leukotrienes, collagen และ leptin-
related adrenergic signaling
พยำธิ รีรวิทยำ (pathophysiology)
มดุลการ ร้างและการท�าลายของกระดูกเกิดจาก
การท�างานของเซลล์กระดูก 2 ชนิด ได้แก่ ออ ติโอคลา
ซึ่งเป็นเซลล์ขนาดใ ญ่ ร้างจาก hematopoietic stem
cell มี ลายนิ เคลีย และมี Ruffle’s border ท�า น้าที่
ในการ ลายกระดูก เกิดเป็น ลุม (Howship’s lacuna)
และออ ติ โ อบลา ซึ่ ง เป็ น เซลล์ ข นาดเล็ ก ร้ า งจาก
mesenchymal stem cell จะเข้ า มา ร้ า งกระดู ก
ในขบ นการ ลายกระดูก ออ ติโอบลา และ activator T
cell ในไขกระดูกท�า น้าที่ผลิต RANK ligand (RANKL)
cytokine รือที่เรียก ่า receptor activator of nuclear
factor-kappa B ligand ซึ่งจะไปจับกับ RANK receptor
ที่อยู่บนออ ติโอคลา เกิดการกระตุ้นใ ้ออ ติโอคลา
เกิ ด การเปลี่ ย นแปลงและ ลายกระดู ก ในขณะที่
osteoprotegerin เป็น receptor ที่ ร้างจาก B cell
ท�า น้าที่แย่งจับและ ลาย RANKL ยับยั้งการจับกันของ
RANK receptor กับ RANKL (รูปที่ 6) การขาดฮอร์โมน
เอ โตรเจนยับยัง้ ออ ติโอบลา ท�าใ ก้ าร ร้างกระดูกลดลง
การขาดแคลเซียมและ ติ ามินดีกระตุน้ ฮอร์โมนพาราไทรอยด์
ใ เ้ กิดการ ลายกระดูกเพิม่ มากขึน้ กลูโคคอร์ตคิ อยด์ยบั ยัง้
การท�างานและท�าลายออ ติโอบลา
รูปที่ 6 แสดงการทํางานของ RANK ligand ในการสลายกระดูก
ประวัติและอำกำรแ ดง
ผู้ป่ ยโรคกระดูกพรุนมักไม่มีอาการจนก ่าจะเกิด
กระดูก ักซึ่งจะมีอาการป ดตามต�าแ น่งที่ ัก จึงต้อง
ประเมินค ามเ ี่ยงต่อการเกิดโรคโดยการซักประ ัติ ได้แก่
อายุ เพ เชือ้ ชาติ ประ ตั กิ ระดูกพรุนในครอบครั โดยเฉพาะ
ประ ัติกระดูก ักในมารดา ประ ัติการ มดประจ�าเดือน
และการใ ้ยาเอ โตรเจนทดแทน การ ูบบุ รี่ การดื่ม ุรา
การออกก�าลังกาย การรับประทานแคลเซียมและ ิตามินดี
การล้ม โรคกล้ามเนือ้ และระบบประ าท รือ ายตาผิดปกติ
รือการรับประทานยาบางชนิดทีท่ า� ใ ม้ นึ งงและล้มได้งา่ ย
ประ ตั กิ ารใช้ยาทีม่ ผี ลท�าใ ม้ ลกระดูกลดลง เช่น ยากันชัก
มีผลท�าใ ข้ าด ติ ามินดี ค่าดัชนีม ลกายน้อยก า่ 19 กิโลกรัม
ต่อตารางเมตร ถือ า่ มีค ามเ ยี่ งต่อการเป็นโรคกระดูกพรุน
กำร ่งตรวจเพื่อกำรวินิจฉัย
ตร จม ลกระดูกในผู้ ญิงอายุ 65 ปี และผู้ชายอายุ
70 ปีขึ้นไป ผู้ป่ ยที่มีอายุน้อยก ่า 50-70 ปี ที่มีกระดูก ัก
รือมีโรคทีเ่ ยี่ งต่อการเกิดกระดูกพรุน รือได้รบั ยาทีท่ า� ใ ้
เกิดโรคกระดูกพรุน ผู้ที่ก�าลังจะได้ รือก�าลังรับการรัก า
ด้ ยยาโรคกระดูกพรุน นิยมตร จด้ ย ิธี dual-energy
x-ray absorptiometry (DEXA) บริเ ณกระดูก ัน ลัง
lumbar ที่ 1-4 กระดูก ะโพก (รูปที่ 7) และกระดูกข้อมือ
ข้างที่ไม่ได้ใช้งานบ่อย (ไม่ถนัด)
รูปที่ 7 แสดงผลมวลกระดูกบริเวณสะโพกมีภาวะกระดูกพรุน
(T score ตํา่ กว่า -2.5)
กำรวินิจฉัย/กำรวินิจฉัยแยกโรค
การ ินิจฉัยโรคกระดูกพรุนใช้เกณฑ์ขององค์การ
อนามัยโลก (World Health Organization; WHO) ก�า นด
ใ ้ค่าม ลกระดูก ูง ุดในคนอายุ 20-30 ปี เป็นมาตรฐาน
329
(T-score) ม ลกระดูกปกติมีค่าตั้งแต่ -1 ค่าเบี่ยงเบน
มาตรฐาน กระดูกบาง (osteopenia) มีคา่ ระ า่ ง -1 ถึง -2.5
ค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน โรคกระดูกพรุนมีม ลกระดูกต�่าก ่า
-2.5 ค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน และม ลกระดูกต�่าก ่า -2.5
ค่าเบี่ยงเบนมาตรฐานร่ มกับมีกระดูก ักจากภา ะกระดูก
พรุน เรียก ่า established osteoporosis
การ นิ จิ ฉัยแยกโรคระ า่ งกระดูกพรุนปฐมภูมทิ เี่ กิด
เนื่องจากการ มดประจ�าเดือน รือ ัย ูงอายุ ออกจาก
กระดูกพรุนทุตยิ ภูมทิ เี่ กิดจากฮอร์โมนพาราไทรอยด์ งู ก า่
ปกติ การขาดแคลเซียมและ ิตามินดี เบา าน ต่อม ม ก
ไตผิดปกติ การตั้งครรภ์ โรครูมาตอยด์ โรคตับ multiple
myeloma โรคกระดูกน่ ม (osteomalacia) renal
osteodystrophy, Paget disease, metastasis, leukemia,
lymphoma, osteogenesis imperfecta, scurvy, sickle
cell anemia ค ร ่งตร จ complete blood count
(CBC) ระดับแคลเซียม ฟอ เฟต liver function test,
electrolytes, creatinine, thyroid function test และ
fasting blood sugar ระดับ ติ ามินดี โดยผูป้ ่ ยโรคกระดูก
พรุนปฐมภูมิใ ้ผลการตร จข้างต้นเป็นปกติ ากผู้ป่ ย
มีประ ัติรับประทานยาลูกกลอน รือกลูโคคอร์ติคอยด์
อาจต้อง ง่ ตร จระดับคอร์ตซิ อลในเลือดร่ มด้ ย าก ง ยั
โรคเลือดใ ้ ่งปรึก าแพทย์เฉพาะทางเพื่อท�าการ ่งตร จ
เพิ่มเติมตามค ามเ มาะ ม อาจ ่งตร จ bone marker
เพื่อประเมินการ ร้างและการท�าลายกระดูก มักใช้ในการ
ติดตามและประเมินผลการรัก าโรคกระดูกพรุน
กำรรัก ำ
การรัก าโรคกระดูกพรุนมี ลักการ คือ เ ริม ร้าง
ม ลกระดูกตั้งแต่เด็ก ค รออกก�าลังกายที่มีการลงน�้า นัก
และเ ริม ร้างกล้ามเนื้อใ ้แข็งแรง ฝึกการทรงตั ใ ้ดีเพื่อ
ป้องกันการล้ม ใช้ยาที่มีผลต่อการเกิดกระดูกพรุนในระดับ
ต�่าที่ ุดที่พอจะรัก าโรคได้ รับประทานแคลเซียมและ
ิตามินดี มีน�้า นักตั ที่พอเ มาะกับ ่ น ูงไม่น้อยก ่า
19 กิโลกรัมต่อตารางเมตร ปริมาณแคลเซียมทีแ่ นะน�าต่อ นั
ใน ัยเด็ก 800 มิลลิกรัม ัยรุ่นและ ญิงตั้งครรภ์ 1200
มิลลิกรัม และผู้ งู อายุ 800 มิลลิกรัม อา ารทีม่ แี คลเซียม งู
ได้แก่ นม ปลาเล็กปลาน้อย
องค์การอนามัยโลกใ ้ค�าแนะน�าในการรัก าภา ะ
กระดูกพรุนโดยการใช้ยาในผู้ป่ ยที่มีกระดูก ะโพก รือ
กระดูก ัน ลัง ัก ผู้ป่ ยที่มีกระดูกพรุนบริเ ณ ะโพก รือ
กระดูก นั ลัง ลังจาก นิ จิ ฉัยแยกโรคกระดูกพรุนทุตยิ ภูมิ
Orthopeadic Disease
Metabolic bone disease

ผู้ป่ ยที่มีกระดูกบางบริเ ณ ะโพก รือกระดูก ัน ลัง กำรจ�ำแนกประเภท

และมีค ามเ ี่ยงต่อการเกิดกระดูก ัก ูง เช่น ได้รับยา Sillence และคณะแบ่งประเภทของโรคกระดูก
กลูโคคอร์ติคอยด์ รือมีโอกา เ ี่ยงต่อกระดูก ะโพก ัก เปราะกรรมพันธุอ์ อกเป็น 4 ชนิด(19) ชนิดที่ 1 มีค ามรุนแรง
มากก ่าร้อยละ 3 ในระยะเ ลา 10 ปี รือมีโอกา เ ี่ยงต่อ น้อยที่ ุดและพบได้บ่อยที่ ุด (รูปที่ 8) ผู้ป่ ยจะมีกระดูก
กระดูก ักจากโรคกระดูกพรุนมากก ่าร้อยละ 20 ในระยะ ัก ลังจากเริ่ม ัดเดิน ตาขา เป็น ีฟ้า กระดูก ัน ลังคด
เ ลา 10 ปี ยาที่แนะน�าใ ้ใช้ในการรัก าโรคกระดูกพรุน อาจมีฟันเป็น ีนา�้ ตาลได้ ชนิดที่ 2 มีค ามรุนแรงมากที่ ุด
เพื่อป้องกันกระดูก ักที่เป็นกลุ่ม ลักได้แก่ แคลเซียม (รูปที่ 9) ผูป้ ่ ยจะมีกระดูก กั ทัง้ ตั ตัง้ แต่อยูใ่ นครรภ์มารดา
ิตามินดี ยากลุ่ม bisphosphonate ยากลุ่ม RANKL และมีอตั ราการเ ยี ชี ติ งู เกือบร้อยละ 100 ชนิดที่ 3 ผูป้ ่ ย
ฮอร์โมนพาราไทรอยด์ ยากลุ่ม selective estrogen จะมีกระดูก กั ตัง้ แต่แรกเกิด มีตาขา เป็น ฟี า้ ซึง่ จะจางเป็น
receptor modulation (SERM) และ strontium ีขา เมื่ออายุมากขึ้น ชนิดที่ 4 ผู้ป่ ยจะมีกระดูก ักก่อน
ranelate เป็นต้น เริ่ม ัดเดิน อาจมีฟันเป็น ีน�้าตาล
นอกจากนี้ ผู ้ ป ่ ยค รได้ รั บ การฟื ้ น ฟู มรรถภาพ
ประเมินค ามเ ี่ยงต่อการล้ม จัด ภาพแ ดล้อมในบ้านใ ้
เ มาะ มเพื่อป้องกันการล้ม เช่น แยก ่ นเปียกและ ่ น
แ ้งใน ้องน�้าและมีรา ยึดเกาะ พื้นบ้านโล่งราบเรียบไม่มี
ขัน้ บันได จัดแ ง า่ งใ เ้ พียงพอ เป็นต้น ซึง่ คลินกิ ถาปัตย์
บ�าบัด ภาค ชิ าออร์โธปิดกิ ์ มี ถาปนิกใ ค้ า� ปรึก าในการ
จัด ภาพแ ดล้อมภายในและภายนอกบ้านใ เ้ มาะ มกับ
ผู้ป่ ยเฉพาะรายโดยไม่เ ียค่าใช้จ่าย

โรคกระดูกเปรำะกรรมพันธุ์ (Osteogenesis imperfecta)

ำเ ตุของโรค (etiology)
เกิ ด จากค ามผิ ด ปกติ ข องการ ร้ า งคอลลาเจน
ชนิดที่ 1 (COL1A1 และ COL1A2 gene) ในร่างกาย(19)

ประวัติและอำกำรแ ดง
กระดูกมีลัก ณะโค้งงอและเปราะ ักง่าย ตาขา
และแก้ ูอาจมี ีฟ้า ฟันมี ีน�้าตาล (dentinogenesis
imperfecta)
พยำธิ รีรวิทยำ (pathophysiology)
คอลลาเจนชนิดที่ 1 ผิดปกติทา� ใ ก้ ระดูกโค้งงอ และ
ออ ติโอคลา ท�างานมากก ่าปกติท�าใ ้กระดูกบาง
กำรวินิจฉัย/กำรวินิจฉัยแยกโรค
นิ จิ ฉัยโรคจากการเพาะเลีย้ ง fibroblast ทีไ่ ด้มาจาก
ผิ นัง ซึ่งพบ ่าการเรียงตั ของคอลลาเจนไม่เป็นระเบียบ
มากน้อยขึ้นกับค ามรุนแรงของโรค ค รแยกโรคจากภา ะ
child abuse และโรคกระดูกพรุนไม่ทราบ าเ ตุในเด็ก
รูปที่ 8 แสดงผู้ป่วยกระดูกเปราะกรรมพั นธุ์ชนิดที่ 1 มีตาขาวสีฟา้
และฟันสีนาํ้ ตาล
กำรรัก ำ
การรัก านิยมใ ้ยากลุ่ม bisphosphonate เช่น
Pamidronate, zoledronate และ alendronate เพื่อ
ยั บ ยั้ ง การท� า งานของออ ติ โ อคลา และลดโอกา เกิ ด
กระดูก ัก ผู้ป่ ยที่เป็นโรครุนแรงอาจท�าการปลูกถ่าย
ไขกระดูก ค รป้องกันกระดูกผิดรูป รือ กั โดยการใ ท่ ดี่ าม
แขน รือขา า่ ยน�า้ เ ริม ร้างกล้ามเนือ้ ากมีกระดูก กั ซ�า้
ซ้อน รือผิดรูป รัก าโดยการผ่าตัดจัดกระดูกใ ต้ รงและใ ่
เ ล็กภายในกระดูก(20) (รูปที่ 10)

330
 รูปที่ 9 ภาพรังสีแสดงผู้ป่วยกระดูกเปราะกรรมพั นธุ์ชนิดที่ 2 ทีม
่ ีกระดูกหักทัง
รูปที่ 10 แสดงการผ่าตัดจัดกระดูกหน้าแข้งและใส่เหล็กดามภายใน
แกนกระดูก
บท รุป
โรคกระดูกเมตาบอลิกเกิดจากขาด มดุลการ ร้าง
กระดูก แคลเซียม ิตามินดีและฮอร์โมนที่ค บคุมการ
ท�างานของกระดูก เป็น าเ ตุของกระดูกผิดรูปและ ักได้
ในที่ ุด กลุ่มโรคกระดูกอ่อนในเด็กมีผลต่อการเจริญเติบโต
และพัฒนาการ การ ินิจฉัยอา ัยผลการตร จทาง ้อง
ปฏิบัติการและภาพรัง ี การรัก าเริ่มจากการใ ้ ิตามินดี
ากมีกระดูกผิดรูปพิจารณาผ่าตัดจัดกระดูก �า รับโรค
กระดูกพรุน เน้นการป้องกัน ร้างเ ริม ุขภาพตั้งแต่ช่ ง
331
้ ตัวตัง
้ แต่ในครรภ์มารดาได้รับการรักษาโดยการใส่เฝือก
ะ มม ลกระดูก ัย มดประจ�าเดือนจนกระทั่งถึง ัย ูง
อายุ ค รออกก�าลังกาย รับประทานอา ารที่มีแคลเซียม
และ ติ ามินดี งู การ นิ จิ ฉัยอา ยั การตร จม ลกระดูกและ
การตร จทาง อ้ งปฏิบตั กิ าร การรัก าประกอบด้ ยการใ ้
ยาเ ริมม ลกระดูกและการรัก าภา ะกระดูก ัก
เอก ำรอ้ำงอิง
1. Mankin HJ. Metabolic bone disease. Instr
Course Lect 1995;44:3-29.
2. Kim HKW. Metabolic and endocrine bone
diseases. In: Herring JA, ed. Tachdjian’s Pediatric
Orthopaedics. 5th ed. Philadelphia: Elsevier
Saunders; 2014. p. 582-629.
3. Kaplan FS, Hayes WC, Keaveny TM, et al.
Form and function of bone. In: Simon SR, ed.
Orthopaedic basic science. The American Academy
of Orthopaedic Surgeons;1994. p. 127-84.
4. Jacobsen ST, Hull CK, Crawford AH.
Nutritional rickets. J Pediatr Orthop 1986;6:713-6.
5. Heubi JE, Tsang RC, Steichen JJ, et al.
1,25-dihydroxyvitamin D3 in childhood hepatic
osteodystrophy. J Pediatric 1979;94:977-82.
6. Moss AJ, Waterhouse C, Terry R. Gluten-
sensitive enteropathy with osteomalacia without
steatorrhea. N Engl J Med 1965;272:825-30.
Orthopeadic Disease
Metabolic bone disease

7. Smith R. The pathophysiology and 18. Woratanarat P, Wajanavisit W,

management of rickets. Orthop Clin North Am Lertbusayanukul C. Cost analysis of osteoporotic
1972;3:601-21. hip fracture. J Med Assoc Thai 2005;88:S96-104.
8. Barrett IR, Papadimitriou DG. Skeletal 19. Rauch F, Travers R, Plotkin H, Glorieux FH.
disorders in children with renal failure. J Pediatr The effects of intravenous pamidronate on the
Orthop 1996;16:264-72. bone tissue of children and adolescents with
9. Paterson CR. Vitamin D deficiency rickets osteogenesis imperfecta. J Clin Invest 2002;110:
simulating child abuse. J Pediatr Orthop 1981;1: 1293-9.
423-5. 20. Sa-Ngasoongsong P, Saisongcroh T,
10. Goldsmith RS. Laboratory aids in the Angsanuntsukh C, Woratanarat P, Mulpruek P.
diagnosis of metabolic bone diseases. Orthop Clin Using humeral nail for surgical reconstruction of
North Am 1972;3:545-60. femur in adolescents with osteogenesis imperfecta.
11. Steinbach HL, Kolb FO, Gilfillan R. World J Orthop 2017;18;8:735-40.
Mechanism and production of pseudofractures in
osteomalacia (milkman’s syndrome). Radiology
1954;62:388-95.
12. Mankin HJ. Rickets, osteomalacia, and
renal osteodystrophy: an update. Orthop Clin North
Am 1990;21:81-96.
13. Fassier F, St.-Pierre M, Robitaille P. Renal
osteodystrophy in children : correlation between
aetiology of the renal disease and the frequency
of bone and articular lesions. Int Orthop 1993;17:
269-71.
14. Andress DL, Norris KC, Coburn JW, et al.
Intravenous calcitriol in the treatment of refractory
osteitis fibrosa of chronic renal failure. N Engl J
Med 1989;321:274-9.
15. Howard AW, Alman BA. Metabolic and
endocrine abnormalities. IN: Weinstein S, Flynn JM,
eds. Lovell and Winter’s pediatric orthopaedics.
7 th ed. Philadelphia. Lippincott Williams &
Wilkins;2014. p. 141-4.
16. Landa J, Margolis N, Cesare P. Orthoapedic
management of the patient with osteopetrosis. J
Am Acad Orthop Surg 2007;15:654-62.
17. Phadungkiat S, Chiengthong K, Chariyalertsak
S, Suriyawongpaisal P, Rajatanavin R, Woratanarat
P. Incidence of hip fracture in Chiang Mai. J Med
Assoc Thai 2002;85:565-71.

332
 บทที่ 20
โรคกระดูกพรุนและปัญหาที่เกิดจากโรคกระดูกพรุน
Osteoporosis and related consequences
ปพน สง่าสูงส่ง
Osteoporosis and related consequences

บทน�ำ กระดูก (bone mass density measurement) ด้ ยเครือ่ ง

โรคกระดูกพรุน (osteoporosis) เป็นโรคกระดูก
เมตาบอลิก (metabolic bone disease) ที่พบบ่อยที่ ุด
และเป็นปัญ า ขุ ภาพทั่ โลกที่ า� คัญ โดยมีลกั ณะจ�าเพาะ
คือ การลดลงของม ลกระดูกและคุณภาพเนื้อเยื่อกระดูก
ร่ มกับมีการเปลีย่ นแปลงของโครง ร้างจุลภาคของกระดูก
(bone microarchitecture) ท�าใ ค้ ามแข็งแรงของกระดูก
ลดลงและมีผลที่ตามมาทางคลินิก (clinical sequelae)
เป็ น ค ามเ ี่ ย งต่ อ กระดู ก ั ก มากขึ้ น (1) ซึ่ ง จะเรี ย ก ่ า
กระดูก ักจากโรคกระดูกพรุน (osteoporotic fracture)
โรคกระดูกพรุนเกิดได้ในทุกช่ งอายุแต่มกั จะเกิดในผู้ งู อายุ
โดยมี าเ ตุจาก ลายปัจจัย เช่น พันธุกรรม, อายุทเี่ พิม่ ขึน้ ,
ภา ะ มดประจ� าเดื อ น และภา ะขาด ารอา ารและ
ิตามินโดยเฉพาะ ิตามินดี (vitamin D) เป็นต้น
ต�าแ น่งของกระดูก กั จากโรคกระดูกพรุนทีพ่ บบ่อย
ได้แก่ กระดูกข้อมือ (wrist), กระดูก ะโพก (hip), และ
กระดูก ัน ลัง (spine) กระดูก ักจากโรคกระดูกพรุนและ
ภา ะแทรกซ้อนทีเ่ กิดจากกระดูก กั เ ล่านีท้ า� ใ เ้ กิดผลเ ยี
ต่อผู้ป่ ยและครอบครั ร มทั้งต่อ ังคมและประเท ชาติ
อย่างม า าล เพราะท�าใ ผ้ ปู้ ่ ยมีโอกา เกิดภา ะแทรกซ้อน
และเ ียชี ิตได้ ูง ูญเ ีย มรรถภาพและคุณภาพชี ิต
ูญเ ียค่ารัก าและเ ลาในการดูแล ร มทั้ง ิ้นเปลือง
บุคลากรทางการแพทย์และงบประมาณในการรัก าเป็น
จ�าน นมากทุกปี ในบทนี้จะกล่า ถึงค ามรู้พื้นฐานของ
โรคกระดูกพรุน การ นิ จิ ฉัย และการดูแลรัก าเบือ้ งต้นตาม
แน ทางเ ชปฏิบัติ �า รับโรคกระดูกพรุนของประเท ไทย
ในปัจจุบัน(2) เพื่อใ ้แพทย์มีค ามรู้และค ามเข้าใจในการ
ดูแลผูป้ ่ ยร มทัง้ ง่ ต่อ าผูเ้ ชีย่ ชาญอย่างเ มาะ มต่อไปได้
ระบำดวิทยำ (epidemiology)
โรคกระดูกพรุนพบได้ประมาณร้อยละ 22.5 ในผู้ ญิง
และร้อยละ 6.9 ในผู้ชายที่มีอายุมากก ่า 50 ปี(3) โดยทั่ ไป
โรคกระดู ก พรุ น จะไม่ แ ดงอาการ (silent disease)
ในช่ งแรกและจะตร จพบและ นิ จิ ฉัยได้จากการตร จม ล
ตารางที่ 1 เกณฑ์การวินิจฉัย (diagnostic criteria) โรคกระดูกพรุนตาม World Health Organization (WHO)(5)
dual-energy x-ray absorptiometry (DXA) scan เท่านัน้
(ตารางที่ 1) แต่ ่ นใ ญ่มักจะ ินิจฉัยได้เมื่อเกิดกระดูก ัก
(fracture) ซึง่ เป็นผลพ งจากโรคกระดูกพรุน (consequence
of osteoporosis) แล้ ผู้ป่ ยโรคกระดูกพรุนจะมีค าม
เ ี่ยงกระดูก ักตลอดช่ งชี ิต (lifetime fracture risk)
ได้ประมาณร้อยละ 40 ในผู้ ญิง และร้อยละ 13 ในเพ ชาย(4)
ซึ่งการเกิดกระดูก ักจากโรคกระดูกพรุนนี้จะท�าใ ้ผู้ป่ ย
มีปัญ า ลายอย่างตามมา เช่น ป ด (pain), การเ ียเลือด
(blood loss), เคลือ่ นไ ไม่ได้ (immobilization) เป็นต้น
ง่ ผลใ เ้ กิดภา ะแทรกซ้อนต่างๆ ทีอ่ าจรุนแรงและมีโอกา
ทุพพลภาพถา ร รือเ ียชี ิตได้
กระดูก ักจากโรคกระดูกพรุนที่พบบ่อยและมีค าม
า� คัญ ได้แก่ กระดูก ะโพก ัก (hip fracture), กระดูก ัน
ลัง กั (vertebral fracture), และกระดูกข้อมือ กั (wrist
fracture) (รูปที่ 1) จากการ กึ าพบ า่ อุบตั กิ ารณ์ร มของ
กระดูก กั ามประเภทนีม้ ากก า่ ร้อยละ 50 ของกระดูก กั
จากโรคกระดูกพรุนทั้ง มด(7) โดยที่อุบัติการณ์ของกระดูก
กั แต่ละชนิดใกล้เคียงกัน ร มทัง้ พบ า่ lifetime fracture
risk ของกระดูก ักจากโรคกระดูกพรุนในผู้ ญิงและผู้ชาย
อายุมากก ่า 50 ปีจะมีประมาณร้อยละ 33 และ 20 ตาม
ล�าดับ(7)
กระดูก ะโพก ัก (hip fracture) เป็นภา ะกระดูก
กั จากโรคกระดูกพรุนที่ า� คัญมากเนือ่ งจากมีค าม มั พันธ์
ต่ออัตราการเ ยี ชี ติ , การเกิดทุพพลภาพและการเกิดภา ะ
แทรกซ้อนมากก ่ากระดูก ักต�าแ น่งอื่น จาก ึก าพบ ่า
อุ บั ติ ก ารณ์ ข องกระดู ก ะโพก ั ก มี แ น โน้ ม เพิ่ ม ขึ้ น
ในทุกท ปี ทั่ โลก(8,9) กระดูก ะโพก กั ามารถแบ่งประเภท
ตามต� า แ น่ ง ที่ ั ก ได้ เ ป็ น femoral neck fracture,
intertrochanteric fracture, และ subtrochanteric
fracture โดยจะพบ femoral neck และ intertrochanteric
fracture มากก ่า subtrochanteric fracture เนื่องจาก
กระดูก ะโพกบริเ ณ subtrochanter เป็นมีปริมาณ
cortical bone mas งู ก า่ ท�าใ ก้ ระดูกบางลงช้าก า่ และ

Definition T-Score
Normal T-score at -1.0 and above
Low bone mass (Osteopenia) T-score between -1.0 and -2.5
Osteoporosis T-score at or below -2.5
Severe or established osteoporosis T-score at or below -2.5 with one or more fractures
*T-score ได้จากการตรวจวัดมวลกระดูกด้วยเครื่อง standard DXA scan โดยแนะน�าให้ใช้ค่าที่จากการตรวจบริเวณ hip หรือ spine(6)

334
รูปที่ 1 กระดูกหักจากโรคกระดูกพรุนทีบ
่ ่อย ได้แก่ (A) กระดูกสะโพกหัก, (B) กระดูกสันหลังหัก, (C) กระดูกข้อมือหัก (ลูกศรสีขาวแสดง
ตําแหน่งทีห่ ัก)
ักยากก ่าต�าแ น่งอื่น
โดยทั่ ไปกระดูก ะโพก ักมักมีประ ัติและอาการ
ชัดเจน เช่น ลื่นล้ม ะโพกกระแทกแล้ ป ด ะโพกมาก
ลุกเดินไม่ได้ ตร จร่างกายจะพบลัก ณะกดเจ็บบริเ ณขา นีบ
รือ ะโพกด้านข้าง ขา นั้ ก า่ ปกติ ขยับเองไม่ได้เพราะป ด
เป็นต้น ภา ะกระดูก ะโพก ักจะท�าใ ้ผู้ป่ ยเคลื่อนไ
ลดลงมากน�าไป ู่ภา ะแทรกซ้อน ลายอย่าง เช่น มีแผล
กดทับ (pressure ulcer), ติดเชื้อที่ปอด (pneumonia),
ติดเชือ้ ทางเดินปั า ะ (urinary tract infection), กล้ามเนือ้
ั ใจตาย (myocardial infarction), ลอดเลือดด�าอุดตัน
ที่ขา (deep vein thrombosis), ก้อนเลือดอุดตันที่ปอด
(pulmonary embolism), และ ลอดเลือด มองตีบ รือ
อุดตัน (ischemic stroke) เป็นต้น ท�าใ ้พบอัตราการเ ีย
ชี ิต ลังจากกระดูก ะโพก ักในช่ งปีแรกได้ ูงถึงร้อยละ
15-30(10) ซึง่ งู ก า่ อัตราการเ ยี ชี ติ ปกติในประชากรทั่ ไป
ทีม่ อี ายุเท่ากันถึงร้อยละ 10-20(11) นอกจากนีก้ ระดูก ะโพก
กั ยัง ง่ ผลต่อการเกิดทุพพลภาพในระยะ นั้ และระยะยา
อีกด้ ย และผู้ป่ ย ่ นนึงจะไม่ ามารถกลับไปเดินได้เอง
ลังจากการรัก า ดังนัน้ ในกรณีทผี่ ปู้ ่ ยไม่มภี า ะ unstable
medical condition จึงแนะน�าใ ้รัก าด้ ยการผ่าตัด
ภายใน 24-72 ชั่ โมง เพื่อช่ ยใ ้ผู้ป่ ยลดอาการป ด
ามารถเคลื่อนไ และท�ากายภาพบ�าบัดเพื่อฟื้นฟู ภาพ
ลังผ่าตัดได้เร็ ขึ้น จากการ ึก าพบ ่าผู้ป่ ย ะโพก ัก
จะใช้เ ลาอย่างน้อย 6 เดือน ในการกลับไปใช้ชี ติ ประจ�า นั
และ ามารถเคลือ่ นไ ได้เ มือนก่อนกระดูก กั (prefracture
mobility) และมีผู้ป่ ยร้อยละ 40-60 ที่ไม่ ามารถกลับไป
เคลื่อนไ ได้เ มือนก่อนการบาดเจ็บ(12)
กระดูก ัน ลัง ัก (vertebral fracture) เป็นภา ะ
กระดูก ักจากโรคกระดูกพรุนที่ �าคัญมากเช่นเดีย กัน
335
กระดูก ะโพก กั ต�าแ น่งที่ กั มักจะพบในบริเ ณ thoracic
และ lumbar spine เป็น ลัก และพบ ่าร้อยละ 26 จะมี
กระดูก ัน ลัง ักมากก ่า 1 ระดับ(13) จากการ ึก าพบ ่า
อุบัติการณ์ของกระดูก ัน ลัง ักนั้นไม่ ามารถบอกได้
ชัดเจนเนื่องจากผู้ป่ ย ่ นใ ญ่ที่มีภา ะนี้มักจะไม่ได้มา
โรงพยาบาลในตอนแรกเนื่องจากมีอาการแ ดงที่เล็กน้อย
รือไม่มีอาการที่ชัดเจน เช่น ป ด ลังเล็กน้อยจากการ
ก้มเก็บของทีพ่ นื้ , ยกของทีไ่ ม่ นัก, รือล้มก้นกระแทกแบบ
ไม่รุนแรง โดยที่ไม่มีอาการแขนขาชา รืออ่อนแรงร่ มด้ ย
แต่จะมาตร จและ นิ จิ ฉัยได้ในภาย ลังจากอาการทีผ่ ลต่อ
การใช้งาน (functional disability) และท�าใ ค้ ณ ุ ภาพชี ติ
(quality of life) ของผูป้ ่ ยลดลง เช่น ตั เตีย้ ลง, ลังค่อมลง,
ป ด ลังเรื้อรัง, กล้ามเนื้อลีบ, กระดูก ลังเ ียรูปและเดิน
ล�าบาก รือช่ ยเ ลือตั เองในชี ติ ประจ�า นั ได้ลดลง เป็นต้น
การรัก ากระดูก ัน ลัง ักขึ้นกับค ามรุนแรงของกระดูก
ักและการมีภา ะกดทับเ ้นประ าท (neurological
involvement) เช่น cauda equina syndrome ร่ มด้ ย
่ นใ ญ่ผู้ป่ ยที่กระดูก ัน ลัง ักยุบเล็กน้อยและไม่มี
การกดทับเ ้นประ าทจะแนะน�าใ ้รัก าด้ ย ิธีอนุรัก ์
(conservative treatment) เป็น ลัก นอกจากนี้ยังพบ ่า
ผู้ป่ ยที่มีภา ะกระดูก ัน ลัง ักนี้จะมีค ามเ ี่ยงต่อการ
เกิดกระดูก ัน ลัง ักครั้งถัดไปเพิ่มขึ้นประมาณ 2-5 เท่า
เมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่เคยมีกระดูก ัน ลัง ักมาก่อน (14,15)
ร มทั้งพบ ่าผู้ป่ ยที่มีกระดูก ัน ลัง ักจะมีอัตราการ
เ ี ย ชี ิ ต เพิ่ ม ขึ้ น อย่ า งมี นั ย � า คั ญ เช่ น เดี ย กั บ กระดู ก
ะโพก กั และอัตราการเ ยี ชี ติ จะเพิม่ มากขึน้ ในผูป้ ่ ยทีม่ ี
กระดูก นั ลัง กั ยุบมาก, กระดูก นั ลัง กั ลายต�าแ น่ง,
รือมีภา ะ ลังค่อม โดยที่ าเ ตุการเ ยี ชี ติ ่ นใ ญ่เกิด
จากการติดเชื้อทางเดิน ายใจ(16)
Orthopeadic Disease
Osteoporosis and related consequences
กระดูกข้อมือ ัก (wrist fracture) เป็นภา ะกระดูก
ักจากโรคกระดูกพรุนที่พบได้บ่อย และมักจะเกิดจากการ
ล้มในท่าข้อมือยันพื้น (fall on outstretched hand
position) เ มือนกันลัก ณะการบาดเจ็บของข้อมือทั่ ไป
แต่จะมีอาการชัดเจน เช่น ป ดบ ม, ขยับไม่ได้, และข้อมือ
ผิดรูป เป็นต้น การรัก ากระดูกข้อมือ กั ขึน้ กับลัก ณะของ
กระดูก ักและการผิดรูป (deformity), อายุ, ค ามจ�าเป็น
ในการใช้งาน และค ามคาด งั ของผูป้ ่ ยเป็น ลัก ่ นใ ญ่
ามารถรัก าด้ ย ธิ อี นุรกั ไ์ ด้ และจากการ กึ าประเภท
meta-analysis พบ ่าการรัก าด้ ยการผ่าตัดจะได้ผล
การรัก าทาง radiographic outcome ที่ดีก ่าแต่ผลการ
รัก าทางด้าน functional outcome ไม่มีค ามแตกต่าง
อย่างชัดเจน(17) นอกจากนีย้ งั พบ า่ กระดูกข้อมือ กั จากโรค
กระดูกพรุนนี้ไม่ ัมพันธ์ต่ออัตราการเ ียชี ิต(18) แต่พบ ่า
ผู ้ ป ่ ยที่ ก ระดู ก ข้ อ มื อ ั ก แล้ มี โ อกา การเกิ ด กระดู ก
ะโพก ักมากก ่าผู้ที่มีไม่กระดูกข้อมือ ักได้ 1.9 เท่า
โดยมักจะเกิดกระดูก ะโพก ักภายใน 1 ปีแรก ลังจาก
มีกระดูกข้อมือ กั อีกด้ ย(19) ดังนัน้ ค าม า� คัญของกระดูก
ข้อมือ ักนี้คือการช่ ยบ่งชี้ ่าผู้ป่ ยอาจมีโรคกระดูกพรุน
ท�าใ ้ ามารถ ่งตร จเพื่อ ินิจฉัยและเริ่มต้นรัก าโรค
กระดูกพรุนเพือ่ ป้องกันค ามเ ยี่ งในการเกิดกระดูก กั จาก
โรคกระดูกพรุนต�าแ น่งอืน่ ที่ า� คัญ ซึง่ จะช่ ยในการป้องกัน
การเ ียชี ิตและการเกิดทุพพลภาพจากโรคกระดูกพรุน
ในอนาคต
รูปที่ 2 ตัวอย่างปัญหาทางออร์โธปิดิกส์ทีส
่ ัมพั นธ์กับโรคกระดูกพรุน (A) implant failure with screw cutout (ลูกศร) in hip fracture
fixation และ (B) periprosthetic femoral fracture (ลูกศร) after hip arthroplasty
336
นอกจากนี้โรคกระดูกพรุนยังท�าใ ้เกิดปัญ าอื่น
ตามมาได้ เช่น ภา ะแทรกซ้อน ลังการผ่าตัดที่เพิ่ม ูงขึ้น
เช่น การยึดตรึงกระดูกล้มเ ล (fixation failure)(20),
กระดูกแตก กั รอบเ ล็กยึดกระดูก (peri-implant fractures),
และกระดูก กั รอบข้อเทียม (periprosthetic fractures)(21)
(รูปที่ 2)
พยำธิก�ำเนิด (pathogenesis)
พยาธิก�าเนิดของโรคกระดูกพรุน ามารถแบ่งได้เป็น
2 าเ ตุ ลักดังนี(22,23)
้
1. ค ามบกพร่องในการ ะ มม ลกระดูก ูง ุด
(failure to achieve optimal peak bone mass) ท�าใ ้
ม ลกระดูก ูง ุดน้อยก ่าที่ค รจะเป็น โดยทั่ ไปม ล
กระดูก ูง ุด (peak bone mass) มายถึงภา ะที่กระดูก
มีการเจริญเติบโตจนมีค ามแข็งแรงและปริมาณม ลกระดูก
ูง ุด ซึ่งมักจะอยู่ในช่ งอายุ 20-40 ปี(24) โดยปัจจัยที่
ัมพันธ์ต่อม ลกระดูก ูง ุดได้แก่ พันธุกรรม เพ ฮอร์โมน
โดยเฉพาะฮอร์โมนเอ โตรเจน อา าร การออกก�าลังกาย
และการ ูบบุ รี่ (รูปที่ 3)
2. ค ามไม่ มดุลของการ ลายกระดูกและการ ร้าง
เนือ้ กระดูก (Imbalance of bone resorption and bone
formation) โดยเกิดจากการ ลายกระดูกที่มากเกินไป
(excessive bone resorption) และ/ รือ ร่ มกับการ ร้าง
เนื้ อ กระดู ก ใ ม่ ท ดแทนน้ อ ยลง (decreased bone
รูปที่ 3 ปัจจัยทีม
่ ีผลต่อ peak bone mass (ดัดแปลงจาก Bonjour JP, Chevalley T, Ferrari S, Rizzoli R. The importance and
relevance of peak bone mass in the prevalence of osteoporosis. Salud Publica Mex. 2009;51 Suppl 1:S5-17.(25))
formation) ระ ่างกระบ นการปรับแต่งกระดูก (bone
remodeling) ท�าใ ้เกิดการลดลงของม ลกระดูกและ
การเปลี่ ย นแปลงของโครง ร้ า งจุ ล ภาคของกระดู ก
(microarchitecture) ซึง่ ง่ ผลต่อค ามแข็งแรงของกระดูก
และท�าใ ้มีค ามเ ี่ยงของกระดูก ักเพิ่มขึ้น
กำรจ�ำแนกประเภทโรคกระดูกพรุน
(classification of osteoporosis)
การจ�าแนกประเภทของโรคกระดูกพรุน ามารถ
ท�าได้ ลายแบบ แต่แบบที่นิยมใช้มากที่ ุดในปัจจุบันการ
จ�าแนกประเภทตาม าเ ตุของโรคกระดูกพรุน(26) ดังนี้
1. โรคกระดูกพรุนปฐมภูมิ (primary osteoporosis)
มายถึงโรคกระดูกพรุนที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของ
ร่างกายตามธรรมชาติ รือโรคกระดูกพรุนทีไ่ ม่ทราบ าเ ตุ
ามารถแบ่งย่อยได้เป็น
a. โรคกระดูกพรุนในผู้ ญิง ัย มดประจ�าเดือน
(postmenopausal osteoporosis รือ involutional
osteoporosis type 1) เกิดจากการขาดฮอร์โมน estrogen
ท�าใ ้เกิดการ ูญเ ียม ลกระดูกอย่างร ดเร็ โดยเฉพาะ
trabecular bone เกิดได้ทั้งเพ ชายและ ญิง แต่พบใน
เพ ญิงมากก ่าเพ ชาย
b. โรคกระดูกพรุนในผู้ งู อายุ (senile osteoporosis
รือ involutional osteoporosis type 2) เกิดจากอายุ
ที่เพิ่มขึ้น ท�าใ ้เกิดการ ูญเ ียม ลกระดูกทั้ง cortical
bone และ trabecular bone
c. โรคกระดูกพรุนแบบไม่ทราบ าเ ตุ (idiopathic
337
osteoporosis) ามารถพบได้ทั้งในเด็ก (idiopathic
juvenile osteoporosis) และในผูใ้ ญ่ (idiopathic adult
osteoporosis)
2. โรคกระดูกพรุนทุตยิ ภูมิ (secondary osteoporosis)
มายถึง โรคกระดูกพรุนทีม่ ี าเ ตุจากโรคอืน่ เช่น โรคทาง
พันธุกรรม โรคทางระบบต่อมไร้ท่อ โรคทางอายุรกรรม
ยาบางชนิด ตั อย่างของโรคที่ ัมพันธ์กับโรคกระดูกพรุน
ทุติยภูมิและยาที่ท�าใ ้เกิดโรคกระดูกพรุนที่พบบ่อยแ ดง
ในตารางที่ 2
กำรคัดกรองและประเมินผู้ป่วยและกำรส่งตรวจเพื่อ
วินจิ ฉัย (screening and assessment, and investigations)
เนื่องจากผู้ป่ ยโรคกระดูกพรุน ่ นใ ญ่มักจะไม่มี
อาการแ ดงจนก า่ จะมีภา ะกระดูก กั รืออาจจะมีอาการ
ที่ไม่ชัดเจน ร่ มกับการตร จ ินิจฉัยด้ ยการตร จ DXA
scan มีราคาแพงและไม่คุ้มค่าที่จะ ่งตร จทุกราย การ
ินิจฉัยโรคกระดูกพรุนในผู้ที่ไม่มีเคยมีประ ัติกระดูก ัก
จึงมีการก�า นดขั้นตอนเป็นล�าดับโดยเริ่มต้นจากการตร จ
คัดกรองจากการะประเมินค ามเ ยี่ งต่อกระดูก กั (fracture
risk assessment) เพื่อค้น าผู้ที่มีค ามเ ี่ยงต่อกระดูก ัก
ูง แล้ จึง ่งตร จ ัดค าม นาแน่นของกระดูก (bone
density assessment) ด้ ย DXA scan เพื่อยืนยัน ่ามี
ภา ะโรคกระดูกพรุน รือไม่ ร่ มกับการตร จทาง ้อง
ปฏิบัติการ (laboratory investigation) เพื่อใช้ในการแยก
โรคอื่นที่ท�าใ ้เกิดโรคกระดูกพรุน (secondary causes of
osteoporosis) รายละเอียดเป็นดังนี้
Orthopeadic Disease
Osteoporosis and related consequences

ตารางที่ 2 ตัวอย่างของสาเหตุของโรคกระดูกพรุนทุติยภูมิทพ
ี่ บบ่อย (ดัดแปลงจาก Mirza F, Canalis E. Management of endocrine
disease: Secondary osteoporosis: pathophysiology and management. Eur J Endocrinol. 2015 Sep;173(3):R131-51.(27))

Common disease associated with osteoporosis Drug-induced osteoporosis

Endocrine Disorders Hormones and Drugs with Actions on the Endocrine
Glucocorticoid-induced osteoporosis System
Hyperthyroidism Glucocorticoids
Hypogonadism Thyroid Hormone
Hyperparathyroidism Hypogonadism-inducing agents
Diabetes mellitus - Aromatase Inhibitors
Growth hormone deficiency and acromegaly - Medroxyprogesterone Acetate
Gastrointestinal, Hepatic and Nutritional Disorders - GnRH Agonists
Celiac disease Thiazolidinediones
Inflammatory bowel disease Drugs with Actions on the Central Nervous System
Gastric bypass surgery Antidepressants
Anorexia nervosa Anticonvulsants
Hemochromatosis and chronic liver diseases Drugs with Actions on the Immune System
Hematological disorders Calcineurin Inhibitors
Monoclonal gammopathy of uncertain significance Antiretroviral Therapy
Multiple myeloma Anticoagulants
Systemic mastocytosis Heparin
Thalassemia Diuretics
Renal Disorders Loop diuretics
Idiopathic hypercalciuria Drugs with Actions on the Gastrointestinal Tract
Renal tubular acidosis Proton Pump Inhibitors
Chronic kidney disease
Autoimmune Disorders
Rheumatoid arthritis
Systemic lupus erythematosus
Ankylosing spondylitis
Multiple sclerosis
1. การตร จคั ด กรอง าผู ้ ป ่ ยที่ มี ค ามเ ี่ ย งต่ อ wrist fracture) และค ามน่าจะเป็นในการเกิดกระดูก ัก
กระดูก ัก ท�าได้โดยใช้แบบทด อบคัดกรองมาตรฐาน ในช่ งเ ลา 10 ปี ของ hip fracture แบบทด อบอื่นที่
ซึ่งมี ลายชนิด แบบทด อบที่นิยมมากที่ ุดคือ Fracture พัฒนาจากการเก็บข้อมูลของคนไทยและ ามารถน�ามาใช้
risk assessment (FRAX) ซึ่งพัฒนาจากการเก็บร บร ม ทดแทนได้ คือ Osteoporosis Self-Assessment Tool
ข้อมูลทั่ โลก โดยใช้ข้อมูลจากการซักประ ัติและตร จ for Asians (OSTA)(28), KKOS (Khon Kaen Osteoporosis
ร่างกายเพือ่ าปัจจัยเ ยี่ งทางคลินกิ (clinical risk factors) Study Score) (29) , Nomogram for predicting
(ตารางที่ 3) แล้ ใช้โปรแกรม FRAX tool (http://www. osteoporosis risk(30)
shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp) เพื่อค�าน ณค ามน่าจะเป็น 2. การ ัดค าม นาแน่นของกระดูก เป็นการตร จ
ในการเกิดกระดูก กั ในช่ งเ ลา 10 ปี (10-year probability ค าม นาแน่นของม ลกระดูก (bone mass density:
of fracture) ของ major osteoporotic fracture (hip BMD) เพื่อ ินิจฉัยโรคกระดูกพรุนโดยใช้เกณฑ์การ ินิจฉัย
fracture, clinical vertebral fracture, humerus and ของ World Health Organization (WHO) ซึ่งเป็นการ

338
 ตารางที่ 3 clinical risk factors ทีใ่ ช้ในการประเมิน fracture probability จาก FRAX tool

Clinical risk factors

อายุ
เพ
ดัชนีม ลกาย ≤19 kg/m2
ประ ัติการมี fragility fracture โดยเฉพาะ hip, wrist และ spine fracture
ประ ัติกระดูก ะโพก ักในบิดา รือมารดา
ประ ัติ ูบบุ รี่ในปัจจุบัน (current smoking)
การดื่มแอลกอฮอลล์ ≥ 3 น่ ย/ ัน
ได้รับยา glucocorticoid นานก ่า 3 เดือน (ขนาดยาเทียบเท่า prednisolone ≥ 5 mg/ ัน)
Rheumatoid arthritis
โรคกระดูกพรุนทุติยภูมิจาก าเ ตุ
- Type I diabetes
- Untreated long-standing hyperthyroidism
- Premature menopause ( มดประจ�าเดือนที่อายุน้อยก ่า 45 ปี)
- Untreated hypogonadism in men and women
- Chronic malnutrition
- Malabsorption
- Chronic liver disease

เปรียบเทียบค่า BMD ที่ ัดได้กับค่า BMD ูง ุดในคนอายุ
น้อย การแปลผล BMD ในผู้ป่ ย ญิง ัย มดประจ�าเดือน
และผู้ป่ ยชายอายุมากก ่า 50 ปี ใ ้พิจารณาค่า T-score
เท่ากับ รือน้อยก ่า -2.5 เท่าของค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน
(standard deviation: SD) จะ นิ จิ ฉัย า่ เป็นโรคกระดูกพรุน
(ตารางที่ 1) แต่ถ้าเป็นผู้ป่ ย ญิงที่ยังไม่ มดประจ�าเดือน
รือผูป้ ่ ยชายทีอ่ ายุน้อยก า่ 50 ปี จะใช้ค่า Z-score แทน
ซึ่งได้จากการเปรียบเทียบกับชาย ญิงที่อายุเท่ากัน (age-
matched adults) ด้ ยเกณฑ์เดีย กัน โดยทั่ ไปการตร จ
BMD แนะน� า ใ ้ ต ร จที่ บ ริ เ ณกระดู ก แน กลางล� า ตั
(axial bone) คือ บริเ ณกระดูก ัน ลัง ่ นเอ (lumbar
spine) และ ะโพกข้างที่ไม่ถนัด (non-dominant hip)
โดยใช้เครื่องมือ DXA scan รือเรียก ่า axial DXA
่ นการตร จที่กระดูก ่ นปลาย (peripheral DXA)
ที่บริเ ณกระดูก distal radius นั้นมีค าม ัมพันธ์กับ
fracture risk และ axial BMD น้อย จึงไม่แนะน�าใ ้ใช้ แต่
อาจอนุโลมใช้ได้ในบางกรณีได้แก่ ผูป้ ่ ยทีม่ ภี า ะอ้ นรุนแรง
(severe obesity) ที่มีน�้า นักมากก ่า 130 กิโลกรัม รือ
ผู้ป่ ยที่มีโรค primary hyperparathyroidism ข้อบ่งชี้ใน
การ ่งตร จ axial DXA แ ดงในตารางที่ 4
3. การตร จทาง ้องปฏิบัติการ จุดประ งค์ ลัก
ของการตร จทาง ้องปฏิบัติการคือ ช่ ยในการ ินิจฉัย
โรคกระดูกพรุน, ประเมินค ามเ ี่ยงของกระดูก ัก, และ
ช่ ยในการ ินิจฉัยโรคกระดูกพรุนทุติยภูมิ โดยทั่ ไปการ
ตร จทาง ้องปฎิบัติการเพื่อ า าเ ตุของโรคกระดูกพรุน
ค รเริ่มต้นจากการซักประ ัติและการตร จร่างกายของ
ผูป้ ่ ยแต่ละคน แล้ จึง ง่ ตร จทาง อ้ งปฏิบตั กิ ารตามค าม
เ มาะ มต่อไป การตร จนี้แบ่งเป็นการตร จพื้นฐาน
(routine investigations) �า รับผู้ป่ ยทุกรายและ การ
ตร จจ�าเพาะ (specific investigations) เพือ่ า าเ ตุโรค
กระดูกพรุนทุติยภูมิ ดังตารางที่ 5
กำรป้องกันโรคกระดูกพรุน
(Osteoporosis prevention)
การป้ อ งกั น โรคกระดู ก พรุ น เป็ น ิ่ ง � า คั ญ มาก
โดยเฉพาะผู้ ญิงซึ่งมีค ามเ ี่ยงของโรคนี้ ูงจากการที่มี
peak bone mass น้ อ ยก ่ า ผู ้ ช ายและมี ก าร ู ญ เ ี ย
ม ลกระดูกอย่างร ดเร็ ใน ยั มดประจ�าเดือน การป้องกัน
โรคกระดูกพรุนแบ่งได้เป็น

339
Orthopeadic Disease
Osteoporosis and related consequences

ตารางที่ 4 ข้อบ่งชีใ้ นการส่งตรวจ axial DXA (ดัดแปลงจาก Songpatanasilp T, Sritara C, Kittisomprayoonkul W, Chaiumnuay S,
Nimitphong H, Charatcharoenwitthaya N, et al. Thai Osteoporosis Foundation (TOPF) position statements on management
of osteoporosis. Osteoporos Sarcopenia. 2016 Dec;2(4):191-207.(2))

ข้อบ่งชี้ในกำรตรวจมวลกระดูกแนวกลำงล�ำตัว (Indication for axial DXA scan)

1. ผู้ ญิงอายุมากก ่า 65 ปี รือผู้ชายอายุมากก ่า 70 ปี
2. ผู้ ญิงที่มีภา ะ มดประจ�าเดือนก่อนอายุ 45 ปี (early menopause) รือผู้ที่ได้รับการผ่าตัดรังไข่ออกทั้ง 2 ข้าง
(bilateral oophorectomy)
3. ผู้ป่ ยที่มีภา ะ hypoestrogenism เป็นระยะเ ลาติดต่อกันมากก ่า 1 ปี ก่อน มดประจ�าเดือน เช่น ผู้ป่ ยที่ได้รับ
ยา gonadotropin Releasing Hormone (GnRH), ผู้ที่มี prolonged intensive exercise, และผู้ป่ ยโรคเรื้อรัง
แต่ยกเ ้นในกรณีที่เป็น ญิงตั้งครรภ์ รือมารดาที่ใ ้นมบุตร
4. ผู้ป่ ยที่ได้รับยา glucocorticoid ต่อเนื่องในขนาดยา prednisolone 7.5 มิลลิกรัม/ ัน ( รือเทียบเท่า) ติดต่อกัน
อย่างน้อย 3 เดือน
5. มีประ ัติบิดา รือมารดาได้รับบาดเจ็บกระดูก ะโพก ัก
6. ผู้ ญิง มดประจ�าเดือนที่มีค่า body mass index < 20 kg/m(2)
7. ผู้ ญิง มดประจ�าเดือนที่มีประ ัติค าม ูงลดลงอย่างน้อย 4 เซนติเมตร
8. ผู้ป่ ย ญิงที่ได้รับยากลุ่ม aromatase inhibitors รือผู้ป่ ยชายที่ได้รับยา androgen deprivation therapy
9. ผู้ที่มี ลักฐานภาพรัง ีแ ดงภา ะกระดูกบาง และ/ รือ กระดูก ัน ลังผิดรูป
10. ผู้ที่มีประ ัติกระดูก ักจากการบาดเจ็บไม่รุนแรง
11. ผู้ที่ได้รับการประเมินด้ ย FRAX tool แล้ พบ ่ามี intermediate risk for 10-year probability of fracture
12. ผู้ ญิง มดประจ�าเดือนที่ได้รับการประเมินด้ ย OSTA score รือ KKOS score แล้ พบ ่ามีค่าค ามเ ี่ยงระดับ
ปานกลาง (intermediate group) รือตร จด้ ย nomogram for predicting osteoporosis risk มีค่ามากก ่า
รือเท่ากับ 0.3
ตารางที่ 5 การตรวจทางห้องปฏิบต
ั ก
ิ ารสําหรับการตรวจโรคกระดูกพรุน (ดัดแปลงจาก Songpatanasilp T, Sritara C,
Kittisomprayoonkul W, Chaiumnuay S, Nimitphong H, Charatcharoenwitthaya N, et al. Thai Osteoporosis Foundation
(TOPF) position statements on management of osteoporosis. Osteoporos Sarcopenia. 2016 Dec;2(4):191-207.(2))

Routine investigations
Complete blood count (CBC) and erythrocyte sedimentation rate (ESR)
Calcium, phosphorus, and albumin
Alanin aminotransferase (ALT) and aspartat aminotransferase (AST)
Alkaline phosphatase
Blood urea nitrogen, creatinine, and creatinine clearance
Lateral thoracolumbar spine or anteroposterior hip radiograph if indicated
Specific investigations
Thyroid stimulating hormone (TSH)
Parathyroid hormone (PTH)
24-hour urine calcium and sodium
25-hydroxyvitamin D (25-OH vitamin D)
Sex hormones: estradiol, testoterone, follicle stimulating hormone (FSH), and luteinizing hormone (LH)
Prolactin
Growth hormone
Urine free cortisol or low-dose dexamethasone suppression test
Fasting plasma glucose

340
 1. การป้องกันโดยไม่ใช้ยา (non-pharmacological
prevention) ได้แก่
1) การได้รบั อา ารทีเ่ พียงพอ (adequate nutrition) :
ารอา ารที่ า� คัญในการ ร้างกระดูกประกอบด้ ย protein,
calcium, vitamin D, vitamin K, magnesium, copper,
manganese, และ phosphorus โดยทั่ ไปแนะน�าใ ไ้ ด้รบั
protein 1.0-1.5 g/kg/ ัน, calcium 800-1,000 mg/ ัน,
vitamin D 5-15 mcg/ ัน (เทียบเท่า 600-800 IU/ ัน)
และ vitamin K 250-300 mcg/ ัน(2, 31) แต่ magnesium,
copper, manganese, และ phosphorus มักจะได้รับ
เพียงพออยูแ่ ล้ ยกเ น้ ผูป้ ่ ยทีม่ ปี ญ
ั า chronic alcoholism
รือ intestinal malabsorption
2) การออกก�าลังกาย (exercise): การออกก�าลังกาย
ที่ช่ ยป้องกันโรคกระดูกพรุน ได้แก่
o Weight bearing exercise ร่ มกับ resistance
exercise เพื่อป้องกันการ ูญเ ียม ลกระดูกที่กระดูก ัน
ลังและ ะโพก ตั อย่างของ weight bearing exercise
เช่น เดิน, ิ่ง, เดินขึ้นลงบันได, และการเต้นร�า เป็นต้น และ
ตั อย่างของ resistance exercise เช่น การยกน�้า นัก
เป็นต้น
o Back extensor strengthening exercise เพื่อ
ลดค ามเ ี่ยงในการเกิดกระดูก ัน ลัง ัก
o Fall prevention exercise เพื่อป้องกันการล้ม
โดยแนะน�าใ ้เป็นการฝึก balance training และ lower
limb strengthening exercise เช่น Tai chi, Qi qong,
การเดิน, การ ิ่ง, และการเต้นร�า เป็นต้น
o การออกก�าลังกายนีจ้ า� เป็นต้องปรับใ เ้ มาะกับผู้
ป่ ยแต่ละราย โดยทั่ ไปการออกก�าลังกายในคนปกติเพื่อ
ป้องกันโรคกระดูกพรุน ามารถท�าได้ทกุ แบบ แต่กรณีทเี่ ป็น
โรคกระดูกบาง (osteopenia) ใ ้ปรับเป็น low-impact
weight-bearing exercise และจ�ากัด weight lifting
exercise ไม่เกิน 10 kg ในกรณีที่เป็นโรคกระดูกพรุนแล้
ใ อ้ อกก�าลังกายเ มือนผูป้ ่ ยโรคกระดูกบางแต่ไม่อนุญาต
ใ ้ท�า muscle strengthening exercise
3) การปรั บ เปลี่ ย นพฤติ ก รรมชี ิ ต (life style
modification): ได้แก่
o การ ยุด ูบบุ รี่
o ลีกเลี่ยงกาแฟและอา ารที่มีคาเฟอีน
o ลีกเลี่ยงอา ารร เค็มและอา ารที่มีโปรตีน ูง
o จ�ากัดการรับประทานแอลกอฮอลล์
o เคลื่อนไ ร่างกายเพิ่มขึ้น
341
o รั ก าและค บคุ ม โรคประจ� า ตั ที่ มี ผ ลต่ อ โรค
กระดูกพรุน
o งดยาที่ ัมพันธ์กับโรคกระดูกพรุน
4) การป้องกันการล้ม (fall prevention): ท�าได้โดย
ค้น าปัจจัยเ ยี่ งต่อการล้ม (risk factors of fall), ประเมิน
ค ามเ ี่ยงต่อการล้ม (fall risk assessment) และค าม
ามารถการค บคุมร่างกายในการเคลื่อนไ (posture
control skill), และใ ้ค ามรู้แก่ผู้ป่ ยและผู้ดูแลในการ
ป้องกันการล้ม เช่น การใ ค้ ามรูด้ า้ นปัจจัยเ ยี่ งต่อการล้ม,
การจ�า กั ด กิ จ กรรมบางอย่ า งในชี ิ ต ประจ�า ั น , การลด
ค ามเร็ ระ ่ า งการเปลี่ ย นแปลงท่ า ทาง (postural
change), และการท�าค ามคุ้นเคยต่อ ิ่งแ ดล้อมรอบตั
นอกจากนีพ้ บ า่ การใ ้ vitamin D ทีเ่ พียงพอช่ ยลดค าม
เ ยี่ งจากการล้มในผูป้ ่ ยทีม่ ปี ญ
ั า vitamin D deficiency
ได้อีกด้ ย การประเมินค ามเ ี่ยงในการล้ม ามารถท�าได้
2. การใช้ยาเพื่อป้องกันโรคกระดูกพรุน (pharma-
cological prevention) คือ การใช้ฮอร์โมนใน ัย มด
ประจ� า เดื อ น (menopausal hormonal therapy)
มีข้อบ่งชี้ �า รับผู้ป่ ย ญิงที่อายุน้อยก ่า 60 ปี และ
มดประจ�าเดือนไม่เกิน 10 ปี แต่การใ ้ยาประเภทนี้ต้อง
ค�านึงถึง ลายปัจจัย เช่น คุณภาพชี ิต, อายุ, ระยะเ ลา
มดประจ�าเดือน, โรคประจ�าตั , ร มทัง้ ค ามเ ยี่ งในการเกิด
ภา ะแทรกซ้อนทีเ่ กีย่ ข้อง (venous thromboembolism,
stroke, ischemic heart disease, และ breast cancer)
กำรรักษำและติดตำมโรคกระดูกพรุน (Treatment of
osteoporosis and follow-up of treatment)
การรัก าโรคกระดูกพรุนมีจุดประ งค์ ลักดังนี้
1. การลดค ามเ ี่ยงในการเกิด osteoporotic
fracture
2. การลดการ ูญเ ียม ลกระดูกและเพิ่มการ ร้าง
กระดูก
3. การเ ริม ร้างคุณภาพชี ิตของผู้ป่ ย ได้แก่ การ
ลดอาการป ด, การคง ภาพระดับการเคลื่อนไ ของ
ร่างกาย, และการเพิม่ ค าม ามารถในการช่ ยเ ลือตนเอง
ในชี ิตประจ�า ัน
การรัก าโรคกระดูกพรุนแบ่งเป็นการรัก าโดยไม่ใช้
ยา (non-pharmacological treatment) และการรัก า
ด้ ยยาต้านโรคกระดูกพรุน (anti-osteoporotic agents)
การรัก าโดยไม่ใช้ยาจะมีรายละเอียดเ มือนกับ non-
pharmacological prevention ทีก่ ล่า ไปแล้ ่ นการรัก า
Orthopeadic Disease
Osteoporosis and related consequences

ด้ ยยาต้านโรคกระดูกพรุนจะเริ่มใ ้ยาเมื่อมีข้อบ่งชี้ ลัก
อย่างน้อย 1 ข้อดังต่อไปนี้
1. ผู้ป่ ยที่มีกระดูก ัน ลัง ัก รือ กระดูก ะโพก
ักจากการบาดเจ็บที่ไม่รุนแรง
2. เพ ญิงที่มีอายุ 65 ปีขึ้นไป รือเพ ชายที่มีอายุ
70 ปีขึ้นไป
3. ผลการตร จ axial DXA ที่ lumbar spine รือ
femoral neck รือ total hip BMD มีค่า T-score ≤ -2.5
4. ค ามเ ยี่ งของกระดูก ะโพก กั ภายในระยะเ ลา
10 ปี (10-year probability of hip fracture) ≥3%
โดยทั่ ไปการเลือกชนิดของยาต้านโรคกระดูกพรุน
จะพิจารณาจาก ลายปัจจัย เช่น าเ ตุของโรคกระดูกพรุน
ของผู้ป่ ย, กลไกการออกฤทธิ์ของยา (mechanism of
drug action), ประ ิทธิภาพในการลดค ามเ ี่ยงของ
กระดูก กั (efficacy on fracture risk reduction), โอกา
ในการเกิดผลข้างเคียงของยา (potential adverse events),
และข้อ ้ามของยาแต่ละชนิด (contraindication), และ
ระยะเ ลาทีไ่ ด้รบั การรัก า (duration of treatment) เป็นต้น
แพทย์ค รประเมินค ามเ ยี่ งต่อการเกิดผลข้างเคียงของยา
ตารางที่ 6 ตัวอย่างของยาต้านโรคกระดูกพรุนทีใ่ ช้บอ
และใ ก้ ารป้องกันทีเ่ มาะ มก่อนการใ ย้ าด้ ย เช่น ผูป้ ่ ย
ที่ฟันผุ (dental caries) จะมีค าม ัมพันธ์ต่อการเกิด
osteonecrosis of the jaw ค รได้รบั การท�าฟันก่อนใ ย้ า
เป็นต้น ตั อย่างของยาต้านโรคกระดูกพรุนที่ใช้บ่อยใน
ปัจจุบันแ ดงในตารางที่ 6
การติดตามการรัก าโรคกระดูกพรุนประกอบด้ ย
1. การประเมินการใช้ยา (assessment of drug use)
เป็นการประเมินค ามถูกต้อง (correctness), ค ามร่ มมือ
ในการใช้ยา (adherence) และค าม ม�่าเ มอในการรับ
การรัก า (persistence) ่ นใ ญ่จะมีปัญ าในยากลุ่ม
oral bisphosphonates เป็น ลักเพราะมักจะกินผิด ิธี,
ลืมกินยา รือขาดยาได้งา่ ย ท�าใ ป้ ระ ทิ ธิภาพของยาลดลง
และไม่ ามารถลดค ามเ ยี่ งของกระดูก กั ได้ จากการ กึ า
พบ ่าการได้รับยากลุ่มนี้น้อยก ่าร้อยละ 80 จะ ัมพันธ์กับ
ค ามล้มเ ล ในการรัก า (treatment failure) และท�าใ ้
ผู้ป่ ยมีค ามเ ี่ยงของกระดูก ัก ูงขึ้นเมื่อเทียบกับกลุ่มที่
ได้ยามากก ่าร้อยละ 80(32) การประเมินการใช้ยากลุ่มนี้
ท�าได้โดย อบถาม ธิ กี ารกิน, การนับจ�าน นยาทีเ่ ลือ, และ
การใช้ตารางการกินยาร่ มด้ ย ร มทั้งค รจะประเมินผล
่ ยในปัจจุบน
ั

Drug class Medication possible serious Recommended Contraindication

examples side effects duration
BPs alendronate, hypocalcemia, 3-5 years CrCl ≤ 30-35 ml/min, hypocalcemia
risedronate, AFF, ONJ
ibandronate,
zoledronic acid
RANKL denosumab hypocalcemia, 3-10 years hypocalcemia
antibody AFF, ONJ
(rarer than BPs)
SERMs raloxifene VTE 2-8 years history of VTE
Vitamin K menatetrenone - 2-3 years concomittant warfarin use
Strontium Strontium - 3-10 years history of stroke, VTE, uncontrolled
ranelate hypertension, immobilization
status
PTH analogs teriparatide hypercalcemia, 24 months hypercalcemia, hyperparathyroid,
hypercalciuria history of cancer or malignancy
or disease with high risk bone
cancer such as Paget’s disease
or history of bone radiation
BPs; bisphosphonates, RANKL; Receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand,
SERMs; selective estrogen modulators, PTH; parathyroid hormone
AFF; atypical femoral fracture, ONJ; osteonecrosis of the jaw, VTE; venous thromboembolism, CrCl: creatinine clearance

342
ข้างเคียงของยาทีพ่ บได้โดยเฉพาะผลข้างเคียงทีร่ า้ ยแรง เช่น
venous thromboembolism จากการใช้ยากลุ่ม SERMs
รือ atypical femoral fracture จากการใช้ยากลุ่ม
bisphosphonates รือ RANKL antibody เป็นต้น
ดังรูปที่ 4
รูปที่ 4 atypical femoral fracture ในผู้ป่วยทีไ่ ด้รับยา
bisphosphonates เป็นระยะเวลานาน
2. การประเมินการตอบ นองต่อยา (assessment
of drug response) ามารถประเมินได้โดย 2 ิธีดังนี้
1) การตร จติ ด ตามม ลกระดู ก (bone mass
density follow-up) ด้ ย DXA scan เป็น ิธีที่ใช้บ่อย
เนื่องจากมีค ามเที่ยงตรง (accuracy) และค ามแม่นย�า
(precision) ูง และ ามารถน�าค่า BMD ที่ได้มาใช้ในการ
ค�าน ณค ามเ ยี่ งของกระดูก กั ได้ แต่ค รใช้เป็นการตร จ
axial DXA scan ที่ผลิตจากบริ ัทเดีย กันกับการตร จ
ครัง้ ก่อน และแนะน�าใ ท้ า� ลังจากใช้ยาอย่างน้อย 1.5-2 ปี
เนื่องจากค่าม ลกระดูกมีการเปลี่ยนแปลงช้า
2) การตร จทางชี เคมีเพื่อดูอัตราการผลัดเปลี่ยน
ของเนือ้ เยือ่ กระดูก (bone turnover markers) โดย ารชี เคมี
ทีบ่ ง่ บอกถึงการ ลายกระดูก (bone resorption) และการ
เ ริม ร้างกระดูก (bone formation) ที่นิยมตร จ ได้แก่
C-terminal telopeptide of type I collagen (CTX รือ
Crosslaps) และ Procollagen type 1 N propeptide
(P1NP) ซึ่งเป็นตร จ bone resorption marker และ
bone formation marker ตามล�าดับ โดยแนะน�า 2 ครั้ง
คือตร จก่อนใ ้ยาและ ลังใ ้ยาอย่างน้อย 3 เดือน การ
แปลผลใ ้ดูที่การเปลี่ยนแปลงของค่า bone turnover
markers โดยถือ า่ การเปลีย่ นแปลงอย่างน้อยร้อยละ 30-40
จึง ามารถแปลผล า่ มีการตอบ นองต่อยา แต่อย่างไรก็ตาม
การตร จ ิธีนี้ไม่ค่อยนิยมใช้เนื่องจากมีค ามยากในการ
343
ตร จเพราะต้องงดอา ารอย่างน้อย 12 ชั่ โมง และจ�าเป็น
ต้องตร จในตอนเช้าเพื่อป้องกันค ามผิดพลาดจากการ
เปลี่ยนแปลงของค่านี้ในช่ งเ ลาที่ต่างกัน (circadian
variation) นอกจากนีก้ ารใช้ bone turnover markers ใน
กรณีทผี่ ปู้ ่ ยมีกระดูก กั ร่ มด้ ยอาจท�าใ แ้ ปลผลผิดเพราะ
bone turnover markers จะ งู ขึน้ จาก fracture healing
process ได้ถงึ 12 เดือน ลังการรัก ากระดูก กั อีกด้ ย (33)
บทสรุป
โรคกระดูกพรุนเป็นโรคที่พบบ่อยและ �าคัญเพราะ
ท� า ใ ้ ผู ้ ป ่ ยเ ี่ ย งต่ อ กระดู ก ั ก และมี โ อกา เกิ ด ภา ะ
แทรกซ้อนและเ ียชี ิตได้ กระดูก ักจากโรคกระดูกพรุน
ที่ �าคัญ ได้แก่ กระดูก ะโพก ัก, กระดูก ัน ลัง ัก, และ
กระดูกข้อมือ ัก ิ่งที่ �าคัญใน ินิจฉัยโรคกระดูกพรุนคือ
การประเมินคัดกรองผู้ป่ ยที่มีค ามเ ี่ยงต่อกระดูก ักเพื่อ
ง่ ตร จ นิ จิ ฉัยด้ ยการตร จม ลกระดูกและการตร จทาง
้องปฏิบัติการที่เ มาะ ม ผู้ป่ ยที่ ง ัยโรคกระดูกพรุน
ทุตยิ ภูมคิ รได้รบั การ ง่ ตร จจ�าเพาะอย่างถูกต้อง ผู้ งู อายุ
ค รได้รับการใ ้ค ามรู้ในการป้องกันโรคกระดูกพรุน ผู้ที่มี
กระดูก ักจากโรคกระดูกพรุนแล้ รือได้รับการ ินิจฉัย ่า
เป็นโรคกระดูกพรุนค รได้รับการรัก าและติดตามอย่าง
ถูกต้องเพือ่ ลดค ามเ ยี่ งในการเกิดกระดูก กั , ลดการ ญ ู เ ยี
ม ลกระดูกและเพิม่ การ ร้างกระดูก ร มทัง้ เ ริม ร้างคุณภาพ
ชี ิตของผู้ป่ ยเพื่อท�าใ ้ผู้ป่ ย ามารถเคลื่อนไ และเพิ่ม
ค าม ามารถในการช่ ยเ ลือตั เองในชี ิตประจ�า ัน
เอกสำรอ้ำงอิง
1. Nih Consensus Development Panel on
Osteoporosis Prevention D, Therapy. Osteoporosis
prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001
Feb 14;285(6):785-95. PubMed PMID: 11176917.
Epub 2001/02/15.
2. Songpatanasilp T, Sritara C,
Kittisomprayoonkul W, Chaiumnuay S, Nimitphong
H, Charatcharoenwitthaya N, et al. Thai
Osteoporosis Foundation (TOPF) position
statements on management of osteoporosis.
Osteoporos Sarcopenia. 2016 Dec;2(4):191-207.
PubMed PMID: 30775487. Pubmed Central PMCID:
PMC6372784. Epub 2016/12/01.
Orthopeadic Disease
Osteoporosis and related consequences
3. (IOF) IOF. Available from: https://www.
iofbonehealth.org/facts-statistics.
4. Masi L. Epidemiology of osteoporosis. Clin
Cases Miner Bone Metab. 2008 Jan;5(1):11-3.
PubMed PMID: 22460840. Pubmed Central PMCID:
PMC2781190. Epub 2008/01/01.
5. Kanis JA, Melton LJ, 3rd, Christiansen C,
Johnston CC, Khaltaev N. The diagnosis of
osteoporosis. J Bone Miner Res. 1994 Aug;9(8):1137-
41. PubMed PMID: 7976495. Epub 1994/08/01.
6. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, Lewiecki
EM, Tanner B, Randall S, et al. Clinician’s Guide to
Prevention and Treatment of Osteoporosis.
Osteoporos Int. 2014 Oct;25(10):2359-81. PubMed
PMID: 25182228. Pubmed Central PMCID:
PMC4176573. Epub 2014/09/04.
7. Johnell O, Kanis JA. An estimate of the
worldwide prevalence and disability associated
with osteoporotic fractures. Osteoporos Int. 2006
Dec;17(12):1726-33. PubMed PMID: 16983459. Epub
2006/09/20.
8. Cooper C, Cole ZA, Holroyd CR, Earl SC,
Harvey NC, Dennison EM, et al. Secular trends in
the incidence of hip and other osteoporotic
fractures. Osteoporos Int. 2011 May;22(5):1277-88.
PubMed PMID: 21461721. Pubmed Central PMCID:
PMC3546313. Epub 2011/04/05.
9. Dhanwal DK, Dennison EM, Harvey NC,
Cooper C. Epidemiology of hip fracture: Worldwide
geographic variation. Indian J Orthop. 2011
Jan;45(1):15-22. PubMed PMID: 21221218. Pubmed
Central PMCID: PMC3004072. Epub 2011/01/12.
10. Keene GS, Parker MJ, Pryor GA. Mortality
and morbidity after hip fractures. BMJ. 1993 Nov
13;307(6914):1248-50. PubMed PMID: 8166806.
Pubmed Central PMCID: PMC1679389. Epub
1993/11/13.
11. Cummings SR, Melton LJ. Epidemiology
and outcomes of osteoporotic fractures. Lancet.
2002 May 18;359(9319):1761-7. PubMed PMID:
12049882. Epub 2002/06/07.
344
12. Dyer SM, Crotty M, Fairhall N, Magaziner
J, Beaupre LA, Cameron ID, et al. A critical review
of the long-term disability outcomes following hip
fracture. BMC Geriatr. 2016 Sep 2;16:158. PubMed
PMID: 27590604. Pubmed Central PMCID:
PMC5010762. Epub 2016/09/04.
13. Lenski M, Buser N, Scherer M. Concomitant
and previous osteoporotic vertebral fractures. Acta
Orthop. 2017 Apr;88(2):192-7. PubMed PMID:
28056595. Pubmed Central PMCID: PMC5385115.
Epub 2017/01/07.
14. Lindsay R, Silverman SL, Cooper C, Hanley
DA, Barton I, Broy SB, et al. Risk of new vertebral
fracture in the year following a fracture. JAMA. 2001
Jan 17;285(3):320-3. PubMed PMID: 11176842. Epub
2001/02/15.
15. Roux C, Fechtenbaum J, Kolta S, Briot K,
Girard M. Mild prevalent and incident vertebral
fractures are risk factors for new fractures. Osteoporos
Int. 2007 Dec;18(12):1617-24. PubMed PMID:
17611706. Epub 2007/07/06.
16. Kado DM, Browner WS, Palermo L, Nevitt
MC, Genant HK, Cummings SR. Vertebral fractures
and mortality in older women: a prospective study.
Study of Osteoporotic Fractures Research Group.
Arch Intern Med. 1999 Jun 14;159(11):1215-20.
PubMed PMID: 10371229. Epub 1999/06/17.
17. Diaz-Garcia RJ, Oda T, Shauver MJ,
Chung KC. A systematic review of outcomes and
complications of treating unstable distal radius
fractures in the elderly. J Hand Surg Am. 2011
May;36(5):824-35 e2. PubMed PMID: 21527140.
Pubmed Central PMCID: PMC3093102. Epub
2011/04/30.
18. Shauver MJ, Zhong L, Chung KC. Mortality
after distal radial fractures in the Medicare
population. J Hand Surg Eur Vol. 2015 Oct;40(8):805-
11. PubMed PMID: 26085186. Pubmed Central
PMCID: PMC4792260. Epub 2015/06/19.
19. Dewan N, MacDermid JC, Grewal R,
Beattie K. Risk factors predicting subsequent falls
and osteoporotic fractures at 4 years after distal
radius fracture-a prospective cohort study. Arch
Osteoporos. 2018 Mar 20;13(1):32. PubMed PMID:
29558002. Epub 2018/03/21.
20. Broderick JM, Bruce-Brand R, Stanley E,
Mulhall KJ. Osteoporotic hip fractures: the burden
of fixation failure. ScientificWorldJournal. 2013;2013:
515197. PubMed PMID: 23476139. Pubmed Central
PMCID: PMC3580900. Epub 2013/03/12.
21. Stromsoe K. Fracture fixation problems
in osteoporosis. Injury. 2004 Feb;35(2):107-13.
PubMed PMID: 14736465. Epub 2004/01/23.
22. Sandhu SK, Hampson G. The pathogenesis,
diagnosis, investigation and management of oste-
oporosis. Journal of Clinical Pathology. 2011;64(12):
1042.
23. Khosla S. Pathogenesis of Osteoporosis.
Transl Endocrinol Metab. 2010 Apr;1(1):55-86.
PubMed PMID: 25243055. Pubmed Central PMCID:
PMC4167368. Epub 2010/04/01.
24. Berger C, Goltzman D, Langsetmo L,
Joseph L, Jackson S, Kreiger N, et al. Peak bone
mass from longitudinal data: implications for the
prevalence, pathophysiology, and diagnosis of
osteoporosis. J Bone Miner Res. 2010 Sep;25(9):1948-
57. PubMed PMID: 20499378. Pubmed Central
PMCID: PMC5101070. Epub 2010/05/26.
25. Bonjour JP, Chevalley T, Ferrari S, Rizzoli
R. The importance and relevance of peak bone
mass in the prevalence of osteoporosis. Salud
Publica Mex. 2009;51 Suppl 1:S5-17. PubMed PMID:
19287894. Epub 2009/03/17.
26. Sozen T, Ozisik L, Basaran NC. An overview
and management of osteoporosis. Eur J Rheumatol.
2017 Mar;4(1):46-56. PubMed PMID: 28293453.
Pubmed Central PMCID: PMC5335887. Epub
2017/03/16.
27. Mirza F, Canalis E. Management of endocrine
disease: Secondary osteoporosis: pathophysiology
and management. Eur J Endocrinol. 2015 Sep;173(3):
R131-51. PubMed PMID: 25971649. Pubmed Central
345
PMCID: PMC4534332. Epub 2015/05/15.
28. Koh LK, Sedrine WB, Torralba TP, Kung A,
Fujiwara S, Chan SP, et al. A simple tool to identify
asian women at increased risk of osteoporosis.
Osteoporos Int. 2001;12(8):699-705. PubMed PMID:
11580084. Epub 2001/10/03.
29. Pongchaiyakul C, Nguyen ND, Pongchaiyakul
C, Nguyen TV. Development and validation of a
new clinical risk index for prediction of osteoporosis
in Thai women. J Med Assoc Thai. 2004 Aug;87(8):
910-6. PubMed PMID: 15471295. Epub 2004/10/09.
30. Pongchaiyakul C, Panichkul S,
Songpatanasilp T, Nguyen TV. A nomogram for
predicting osteoporosis risk based on age, weight
and quantitative ultrasound measurement.
Osteoporos Int. 2007 Apr;18(4):525-31. PubMed
PMID: 17216132. Epub 2007/01/12.
31. Orimo H, Nakamura T, Hosoi T, Iki M,
Uenishi K, Endo N, et al. Japanese 2011 guidelines
for prevention and treatment of osteoporosis--
executive summary. Arch Osteoporos. 2012;7:3-20.
PubMed PMID: 23203733. Pubmed Central PMCID:
PMC3517709. Epub 2012/12/04.
32. Sampalis JS, Adachi JD, Rampakakis E,
Vaillancourt J, Karellis A, Kindundu C. Long-term
impact of adherence to oral bisphosphonates on
osteoporotic fracture incidence. J Bone Miner Res.
2012 Jan;27(1):202-10. PubMed PMID: 21976304.
Epub 2011/10/07.
33. Ivaska KK, Gerdhem P, Akesson K, Garnero
P, Obrant KJ. Effect of fracture on bone turnover
markers: a longitudinal study comparing marker
levels before and after injury in 113 elderly women.
J Bone Miner Res. 2007 Aug;22(8):1155-64. PubMed
PMID: 17488197. Epub 2007/05/10.
Orthopeadic Disease
Soft tissue tumor

บทที่ 21
้ งอกของระบบเนื้อเยื่อเกี่ยวพั น
เนือ
Soft tissue tumor
สรัณ สุภัทรพั นธ์ุ
346
บทน�ำ
เนื้องอกของเนื้อเยื่ออ่อน (soft tissue tumor)
มายถึง เนื้องอกของระบบเนื้อเยื่อเกี่ย พัน (connective
tissue) อื่นๆ นอกจากกระดูก เช่น ไขมัน เ ้นประ าท
กล้ามเนือ้ พังผืด เ น้ เอ็น เ น้ ประ าท รือผิ นัง เป็นต้น
ซึ่ง ่ นใ ญ่แล้ เซลล์ต้นก�าเนิดของเนื้องอกกลุ่มนี้ คือ
mesoderm ท�าใ ้ชนิดของเนื้องอกของเนื้อเยื่ออ่อนนั้น
มีค าม ลาก ลายมาก โดย ่ นใ ญ่ผปู้ ่ ยจะมาพบแพทย์
ด้ ยเรื่องก้อนเป็นปัญ าที่พบได้บ่อยทางเ ชปฏิบัติจึง
จ�าเป็นที่แพทย์เ ชปฏิบัติทั่ ไปค รมีค ามรู้เบื้องต้นในการ
ินิจฉัยเนื้องอกเ ล่านี้

กำรแบ่งชนิดของเนื้องอกของเนื้อเยื่ออ่อน
ามารถแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใ ญ่ ได้แก่
1. เนื้องอกของเนื้อเยื่ออ่อนชนิดไม่รุนแรง (benign รูปที่ 2 Giant cell tumor of tendon sheath

soft tissue tumor) เนือ้ งอกกลุม่ นีพ้ บได้บอ่ ย เช่น lipoma

(รู ป ที่ 1), nerve sheath tumor, leiomyoma,
fibromatosis, giant cell tumor of tendon sheath
(รูปที่ 2), hemangioma (รูปที่ 3) เป็นต้น เนื้องอกชนิดนี้
มักโตช้าและมักไม่ทา� ลายอ ยั ะข้างเคียง รือแพร่กระจาย
ไปอ ัย ะอื่น

รูปที่ 3 Hemangioma

ของเนือ้ เยือ่ อ่อน (soft tissue sarcoma) ซึง่ จะแตกต่างกับ

รูปที่ 1 Lipomatosis (multiple lipomas)
2. เนือ้ งอกของเนือ้ เยือ่ อ่อนชนิดรุนแรง (malignant
soft tissue tumor) เนื้องอกกลุ่มนี้เรียกอีกอย่าง ่ามะเร็ง
มะเร็งที่รู้จักโดยทั่ ไป (cancer, carcinoma) โดยเซลล์ต้น
ก�าเนิด ่ นใ ญ่ของ sarcoma คือ mesoderm ่ นเซลล์
ต้นก�าเนิดของ cancer จะมาจาก ectoderm มะเร็ง
ของเนื้ อ เยื่ อ อ่ อ นนั้ น มี ลายชนิ ด ขึ้ น กั บ ชนิ ด ของเซลล์
ต้นก�าเนิด เช่น liposarcoma (รูปที่ 4), angiosarcoma,
rhabdomyosarcoma, undifferentiated pleomorphic
sarcoma (รูปที่ 5) เป็นต้น มะเร็งของเนื้อเยื่ออ่อนนั้น
ามารถท�าลายเนื้อเยื่อข้างเคียง (local invasion) รือ
แพร่กระจาย (metastasis) ไปยังอ ัย ะต่างๆ เช่น ปอด
กระดูก รือต่อมน�้าเ ลืองได้
ในปัจจุบัน ลักการแบ่งชนิดของเนื้องอกของเนื้อ
เยื่ออ่อนจะแบ่งตามชนิดของเซลล์ต้นก�าเนิดตาม WHO
classification ปี ค . 2013 ซึ่ ง การแบ่ ง ชนิ ด แบบนี้
จะ ามารถช่ ยทีม าขา ิชาชีพในการ ินิจฉัย และใ ้
การดูแลรัก าผู้ป่ ย โดยจะแบ่งออกเป็นชนิดต่างๆ ดังนี(1)้

347
Orthopeadic Disease
Soft tissue tumor

รูปที่ 5 Undifferentiated Pleomorphic Sarcoma (UPS)

รูปที่ 4 Liposarcoma

Group 1 : Adipocyte tumors

Benign Intermediate (locally aggressive) Malignant
Lipoma Atypical lipomatous tumor / Dedifferentiated liposarcoma
Well-differentiated liposarcoma
Lipomatosis Myxoid liposarcoma
Lipomatosis of the nerve Pleomorphic liposarcoma
Lipoblastoma Liposarcoma, not otherwise
specified
Angiolipoma
Myolipoma of the soft tissue
Chondroid lipoma
Spind;e cell lipoma /
Pleomorphic lipoma
Hibernoma

348
Group 2 : Fibroblastic / myofibroblastic tumors
Benign Intermediate Intermediate Malignant
(locally aggressive) (rarely metastasizing)
Nodular fasciitis Superficial fibromatosis Dermatofibrosarcoma Adult fibrosarcoma
(proliferative fasciitis/ (plantar, palmar) protuberans
proliferative myositis)
Myositis ossificans Desmoid-type Solitary fibrous tumor Myxofibrosarcoma
fibromatosis
Elastofibroma Lipofibromatosis Inflammatory Low-grade fibromyxoid
sarcoma
Fibromatosis coli Giant cell fibroblastoma myofibroblastic tumor Sclerosing epithelioid
Myofibroblastic fibrosarcoma
sarcoma/atypical
myxoinflammatory
fibroblastic tumor
Fibrous hamartoma of Infantile fibrosarcoma
infancy
Juvenile hyaline
fibromatosis
Inclusion body
fibromatosis
Fibroma of the tendon
sheath
Desmopastic
fibroblastoma
Mammary-type
myofibroblastoma
Calcifying fibrous tumor
Angiofibroma
Angiomyofibroblastoma
Gardner fibroma
Calcifying fibrous tumor
Group 3 : The so-called fibrohistiocytic tumors
Benign Intermediate (rarely metastasizing)
Tenosynovial giant cell tumor Plexiform fibrohistiocytic tumor
(localized, diffuse, malignant)
Deep benign fibrous histiocytoma Giant cell tumor of the soft tissue

Group 4 : Smoth muscle tumors

Benign Intermediate (rarely metastasizing)
Leiomyoma of the deep soft tissue Leiomyosarcoma

349
Orthopeadic Disease
Soft tissue tumor

Group 5 : Pericytic (perivascular) tumors

Benign
Glomus tumors (and variants)
Glomangiomatosis
Malignant glomus tumor
Myopericytoma
Myofibroma
Myofibromatosis
Angioleiomyoma

Group 6 : Skeletal muscle tumors

Benign Malignant
Rhabdomyoma Embryonal rhabdomyosarcoma
Adult type
Fetal type
Genital type
Alveolar rhabdomyosarcoma
Pleomorphic rhabdomyosarcoma
Spindle cell/ sclerosing rhabdomyosarcoma
Group 7 : Vascular tumors
Benign Intermediate Intermediate Malignant
(locally aggressive) (rarely metastasizing)
Hemangioma Kaposiform Retiform Epithelioid
Synovial hemangioendothelioma hemangioendothelioma hemangioendothelioma
Venous
Arteriovenous-
hemangioma/
malformation
Epithelioid hemangioma Papillary intralymphatic Angiosarcoma of the soft
angioendothelioma tissue
Angiomatosis Pseudomyogenic
(epithelioid sarcoma-like)
hemangioendothelioma
Lymphangioma Composite
hemangioendothelioma
Kaposi sarcoma

Group 8 : Chondro-osseous tumors

Benign Malignant
Soft tissue chondroma Mesenchymal chondrosarcoma
Extraskeletal osteosarcoma

350
Group 9 : Gastrointestinal stromal tumors (GIST)
Benign Uncertain malignant potential Malignant
GIST GIST GIST
Group 10 : Peripheral nerve sheath tumors
Benign Malignant
Schwannoma (including variants) Malignant peripheral nerve sheath tumor
Malanotic schwannoma Epithelioid malignant peripheral nerve sheath
tumor
Neurofibroma (including variants) Malignant triton tumor
Perineurioma Malignant granular cell tumor
Malignant intermediate
perineurioma
Granular cell tumor Ectomesenchymoma
Dermal nerve sheath myxoma
Solitary circumscribed neuroma
Ectopic meningioma
Nasal glial heterotopia
Benign triton tumor
Hybrid nerve sheath tumors
Group 11 : Tumors of uncertain differentiation
Benign Intermediate Intermediate Malignant
(locally aggressive) (rarely metastasizing)
Acral/digital Hemosiderotic Atypical fibroxanthroma Synovial sarcoma
fibromyxoma fibrolipomatous tumor
Intramuscular- Angiomatoid fibrous Epithelioid sarcoma
juxtaarticular myxoma histiocytoma
Deep (aggressive) Ossifying fibromyxoid Alveolar soft part sarcoma
angiomyxoma tumor
Pleomorphic hyalinizing Mixed tumor Clear cell sarcoma of soft
angiectatic tumor tissue
Ectopic hamartomatous Myoepithelioma/ Extraskeletal myxoid
thymoma carcinoma chondrosarcoma
Phosphaturic mesenchymal Malignant mesenchymoma
tumor Desmoplastic small round
cell tumor
Extraskeletal Ewing sarcoma
Extrarenal rhabdoid tumor
PEComa
Intimal sarcoma

351
Orthopeadic Disease
Soft tissue tumor
Group 12 : Undifferentiated/unclassified sarcoma
Malignant
Undifferentiated spindle cell sarcoma
Undifferentiated pleomorphic sarcoma
Undifferentiated round cell sarcoma
Undifferentiated epithelioid sarcoma
Undifferentiated sarcoma, not otherwise specified
ำเ ตุของโรค (etiology)
าเ ตุของการเกิดเนื้องอกของเนื่อเยื่ออ่อนนั้น ่ น
ใ ญ่ ยั ง ไม่ ามารถทราบ าเ ตุ ที่ แ น่ ชั ด ได้ เนื่ อ งจาก
กระบ นการเกิดประกอบด้ ย ลายปัจจัยร่ มกัน ร มถึง
ระยะเ ลาการเกิดโรคไม่ทราบแน่ชัดได้ าเ ตุ ใ ญ่ ที่
เกี่ย ข้อง ได้แก่
1. ปัจจัยภายใน (intrinsic factor)
ปัจจัยทางพันธุกรรม (genetic) เช่น neurofibro-
matosis (รูปที่ 6), familial adenomatous polyposis
รือ Gardner syndrome เป็นต้น
รูปที่ 6 Malignant peripheral nerve sheath tumor in
neurofibromatosis type I
ระบบภูมิคุ้มกัน (immunologic system) ก็มี ่ น
อย่างมากในการเกิดเนื้องอก เช่น ผู้ป่ ยที่ได้รับยากด
ภูมคิ มุ้ กันเป็นเ ลานาน เช่น ผูป้ ่ ยเปลีย่ นอ ยั ะ, ผูป้ ่ ยโรค
352
HIV จะ ามารถพบ lymphoma, Kaposi sarcoma ได้
เชื่อ ่าผลของการได้ยากดภูมิคุ้มกันนอกจากจะท�าลาย
ระบบป้องกันมะเร็งของร่างกายโดยตรงแล้ ยังเพิ่มโอกา
ของการติดเชือ้ ไ รั บางชนิด เช่น human herpes virus 8
(HHV 8) รือ Epstein-Barr virus (EBV) ซึ่งเชื่อ ่าเป็น
าเ ตุของการเกิดเนือ้ งอก รือมะเร็งบางชนิด(2) นอกจากนี้
ภา ะบางอย่างเช่นการอุดตันของต่อมน�า้ เ ลือง รือทางเดิน
เ ้นเลือดด�า เป็นระยะเ ลานาน ก็เป็นปัจจัยกระตุ้นใ ้เกิด
เนือ้ งอกได้ เช่น angiosarcoma ในผูป้ ่ ยเปลีย่ นไต (รูปที่ 7)
รือผู้ป่ ยผ่าตัดเต้านม
รูปที่ 7 Angiosarcoma บริเวณ AVF ในผู้ป่วยทีเ่ ปลีย
่ นไต
2. ปัจจัยภายนอก (extrinsic factor)
- การเกิดภา ะบาดเจ็บต่อเนือ้ เยือ่ ซ�า้ ซ้อน (repetitive
trauma) เชื่อ ่าการกระตุ้นใ ้เกิดการแบ่งตั ของเซลล์
บริเ ณนั้น เป็นการเพิ่มโอกา ของการเกิดข้อผิดพลาดจาก
การแบ่งเซลล์ ท�าใ ้เกิดเนื้องอกขึ้น เช่น squamous cell
carcinoma, basal cell carcinoma
- ารเคมี รือยาก�าจัด ตั รูพชื เช่น Phenoxyacetic
acid, chlorophenol, dioxin, Vinyl chloride
- การฉายแ ง พบ ่า รัง ีที่มากก ่า 5,000 cGy
พบอุบัติการณ์ของการเกิดมะเร็งในบริเ ณที่มีการฉายแ ง
ได้(3)
ระบำดวิทยำ (epidemiology)
ข้ อ มู ล ที่ แ ท้ จ ริ ง ของอุ บั ติ ก ารณ์ ข องเนื้ อ งอกของ
เนื้อเยื่ออ่อนนั้นร บร มได้ยาก โดยเฉพาะเนื้องอกของ
เนื้อเยื่ออ่อนชนิด benign เพราะ ่ นใ ญ่จะไม่ได้รับการ
ผ่าตัด ได้รบั การผ่าตัดแต่ไม่มกี ารตร จชิน้ เนือ้ รือไม่มกี าร
ร บร มข้อมูลไ ้ นอกจากนี้ผู้ป่ ย ่ นใ ญ่ไม่มีอาการและ
ไม่ได้มาพบแพทย์ ข้อมูล ่ นใ ญ่จะเป็นข้อมูลของมะเร็ง
ของเนื้อเยื่ออ่อนบาง ่ นที่เข้ารับการรัก า
ในประเท รัฐอเมริกา พบอุบตั กิ ารณ์ของ sarcoma
ประมาณร้อยละ 1 ของมะเร็งที่พบทั้ง มด โดยพบมะเร็ง
ของเนื้อเยื่ออ่อนประมาณ 4 เท่าของมะเร็งกระดูกปฐมภูมิ
รือ 3.4/100,000 คน โดยพบในชายมากก ่า ญิง และ
พบบ่อยใน ัย 50 ปีขึ้นไป โดยโรคที่พบบ่อยที่ ุด คือ
liposarcoma (extremities soft tissue sarcoma)
ในประเท ออ เตรเลีย ได้มีการร บร มอุบัติการณ์
ของมะเร็งเนื้อเยื่ออ่อน พบ ่ามีค ามใกล้เคียงกับประเท
รัฐอเมริกา และมีอุบัติการณ์ที่เพิ่มขึ้นทุกปี โดยพบ
6.12/100,000 คน โดยพบมากในเพ ญิงมากก ่าชาย
เล็กน้อย โดยโรคที่พบบ่อยที่ ุด คือ leiomyosarcoma(4)
ในประเท ิ เซอร์แลนด์ พบอุบัติการณ์ของมะเร็ง
เนือ้ เยือ่ อ่อน 4.43/100,000 คน โดยพบในเพ ชายมากก า่
เพ ญิง และพบ undifferentiated pleomorphic
sarcoma บ่อยที่ ุด(5)
ตารางที่ 1 Ennecking staging for benign soft tissue tumor
Stage Behavior Characteristic
1 Latent Well encapsulated, Slow growth, stop or heal spontaneously
2 Active Progressive growth, remain intracompartment, may recurrent
3 Aggressive Rapid growth, extend extracompartmental, highly recurrence
ตารางที่ 2 Ennecking staging for malignant soft tissue tumor
Stage Grade Compartment Metastasis
IA Low Intracompartment
IB Low Extracompartment
IIA High Intracompartment
IIB High Extracompartment
III Any Any
ในประเท จีน พบอุบตั กิ ารณ์ของ sarcoma ประมาณ
ร้อยละ 1.05 ของมะเร็งที่พบทั้ง มด โดยพบอุบัติการของ
มะเร็งเนื้อเยื่ออ่อน 2.91/100,000 คน โดยพบในเพ ญิง
มากก ่าเพ ชาย และพบ GIST มากที่ ุด(6)
จากข้อมูลดังกล่า จะพบ ่าในแต่ละภูมิภาค จะพบ
อุบัติการณ์ของมะเร็งเนื้อเยื่ออ่อนแตกต่างกันเล็กน้อย
เช่นเดีย กับเพ และช่ งอายุที่พบ ่ นค ามแตกต่างของ
โรคที่พบนั้น ขึ้นอยู่กับกระบ นการเก็บข้อมูลและจ�าแนก
ชนิดของมะเร็งเป็น ลัก อย่างไรก็ตาม จะพบ ่า มะเร็งของ
เนือ้ เยือ่ อ่อนเป็นโรคทีพ่ บได้นอ้ ย แต่มคี าม า� คัญในแง่ของ
ค ามรุนแรงของโรค
กำรแบ่งระยะของโรค (staging)
การแบ่ ง ระยะของโรค (staging) มี ค าม � า คั ญ
เนือ่ งจากใช้ช่ ยในการเลือก ธิ รี กั า บอกพยากรณ์โรค และ
ใช้ในการ ื่อ ารและท�า ิจัย
การแบ่งระยะของเนือ้ งอกของระบบเนือ้ เยือ่ เกีย่ พัน
ที่ใช้ในปัจจุบันมี 2 ระบบ(7) คือ
1. Ennecking staging
ใช้จ�าแนกร่ มกับ bone tumor โดยแบ่งออกเป็น
benign และ malignant ดังนี้
No
No
No
No
Yes
353
Orthopeadic Disease
Soft tissue tumor

2. AJCC staging
เป็นการแบ่งระยะของโรค โดยใช้ขนาด ต�าแ น่ง
ค ามรุนแรงของชนิดเซลล์ (grading) และการแพร่กระจาย
ของต่อมน�้าเ ลืองและอ ัย ะอื่นเป็น ลัก
Staging Grade Size Node Metastasis
IA Low < 5 cm. no no
IB Low > 5 cm. no no
IIA Intermediate-High < 5 cm. no no
IIB Intermediate > 5 cm. no no
III High > 5 cm. no no
Any grade Any size regional no
IV Any grade Any size Any Yes

กำรวินิจฉัย (diagnosis) อาจมีอาการชา รืออ่อนแรงร่ มด้ ยได้ เช่น nerve sheath

การ ินิจฉัยต้องอา ัยข้อมูลร่ มกัน ประกอบด้ ย
การซักประ ัติ การตร จร่างกาย การตร จพิเ เพิ่มเติม
ตลอดจนการตร จชิ้นเนื้อทางพยาธิ
กำรซักประวัติ (history taking)
ผู้ป่ ยเนื้องอกของเนื้อเยื่อเกี่ย พัน จะมาพบแพทย์
ด้ ยอาการและอาการแ ดงต่างๆ ได้แก่ ก้อน, อาการป ด
กระดูก ัก รือการตร จพบโดยบังเอิญ
การซักประ ัติผู้ป่ ยที่มาด้ ยก้อน ค ร อบถามถึง
1. Duration ระยะเ ลาที่ มี ก ้ อ นมี ค าม � า คั ญ
ก้ อ นที่ เ ป็ น มา ลายปี มักเป็นเนื้องอกชนิดไม่อั น ตราย
(benign) รือเป็นมะเร็งชนิดที่ค ามรุนแรงน้อย (low
grade malignancy)
2. Progression ก้อนทีม่ อี ตั ราการเติบโตเร็ แ ดงถึง
ค ามรุนแรงของก้อน (aggressiveness) ทั้งนี้ ก้อนที่โต
เร็ มาก อาจเกิดจาก าเ ตุอนื่ นอกจากมะเร็ง เช่น การติดเชือ้
การมีเลือดออกภายในก้อน รืออุบัติเ ตุ นอกจากนี้ การที่
ก้อนโตเร็ ในก้อนที่เดิมโตช้า อาจบอกถึงการเปลี่ยนแปลง
ของชนิดของเนื้องอก (malignancy change)
3. Pain มะเร็งของเนื้อเยื่ออ่อน ่ นมากมักไม่มี
อาการป ด ากมีอาการป ดมักพบในเนือ้ งอกของเนือ้ เยือ่ อ่อน
ที่ประกอบด้ ย เ ้นประ าท รือเ ้นเลือด ซึ่งอาการป ด
จะมีลัก ณะจ�าเพาะ เช่นการป ดในขณะออกก�าลังกาย
การป ดเมื่ออากา เย็น เป็นลัก ณะของการป ดจาก
เ น้ เลือดทีม่ ภี า ะ ดตั รือการอุดตันของเ น้ เลือดภายใน
ก้อน เช่น hemangioma, glomus tumor การป ดของ
เ ้นประ าทจะมีลัก ณะป ดร้า ไปตามเ ้นประ าทนั้น
tumor, neuroma อาการป ดที่ค รระ ัง ได้แก่ ป ดขณะ
อยู่เฉยๆ (rest pain) และป ดมากขึ้นเรื่อยๆ (progressive
pain) รือป ดในก้อนที่ไม่เคยป ดมาก่อน (malignancy
change)
4. Related symptom อาการข้างเคียง เช่น อาการ
ที่เกิดจากการโตของก้อนไปกดเบียดอ ัย ะข้างเคียง เช่น
เ ้นเลือด เ ้นประ าท รือทางเดินน�้าเ ลือง ผู้ป่ ยมัก
มาด้ ยอาการป ดร้า อ่อนแรง รือแขนขาบ ม นอกจากนี้
อาการของ paraneoplastic syndrome ก็อาจพบได้
5. Underlying disease โรคประจ�าตั มีค าม า� คัญ
โรคบางโรคอาจมาพบด้ ยอาการก้อนได้ เช่น tumoral
calcinosis ในผู้ป่ ยไต าย, pseudotumor ในผู้ป่ ย
hemophilia รื อ neurofibroma ในผู ้ ป ่ ย
neurofibromatosis type I เป็นต้น นอกจากนี้ ผู้ป่ ยโรค
มะเร็ง (cancer/sarcoma) ทีเ่ คยได้รบั การรัก ามาก่อนแล้
มักจะไม่ตระ นัก า่ โรคมะเร็งคือโรคประจ�าตั โรคมะเร็งนัน้
อาจกลั บ เป็ น ซ�้ า รื อ แพร่ ก ระจายมาเนื้ อ เยื่ อ อ่ อ นได้
นอกจากนี้ การรัก าทีเ่ คยได้รบั เช่นการฉายแ ง ฝังแร่ รือ
การได้ยากดภูมคิ มุ้ กัน อาจก่อใ เ้ กิดมะเร็งชนิดอืน่ ตามมาได้
เช่น secondary osteosarcoma, angiosarcoma เป็นต้น
6. Familial history โรคบางโรคถ่ายทอดทาง
พันธุกรรม เช่น neurofibromatosis
7. Previous treatment ผู้ป่ ยอาจได้รับการรัก า
ก้อนนีม้ าก่อน เช่น การผ่าตัด การฉายแ ง ตลอดจนการรัก า
ตามค ามเชือ่ พืน้ บ้าน ซึง่ มีผลต่อการ นิ จิ ฉัย การรัก า และ
การพยากรณ์โรค

354
กำรตรวจร่ำงกำย ของเนื้อเยื่ออ่อน การตร จนี้ ามารถบอก ่าก้อนนั้นเป็น
การตร จร่างกายทางออร์โธปิดิก ์ประกอบด้ ย ก้อนของเนื้อเยื่ออ่อน รือก้อนของกระดูก ก้อนนั้นท�าลาย
การดู การคล�า การขยับ การ ัด และ การตร จพิเ กระดูก รือไม่ รือมีการกดเบียดกระดูก รือไม่ นอกจากนี้
(special test) ากพบลัก ณะ calcification ามารถช่ ยในการ ินิจฉัย
1. การดู (inspection) ประกอบด้ ยการดูรปู ลัก ณะ ได้ เช่น phlebolith ใน hemangioma รือ venous
ภายนอก เช่น ลัก ณะของก้อน ต�าแ น่ง ีของก้อน รือ malformation (รูปที่ 8) chondroid matrix ใน soft tissue
รอยแผลผ่าตัดบริเ ณก้อน chondroma รือ calcification ใน synovial sarcoma
2. การคล�า (palpation) การคล�าจะบอกถึงค ามนุม่
รือแข็งของก้อน ค ามเรียบ รือขรุขระของก้อน ค าม
เจ็บป ดเมื่อ ัมผั ตลอดจนลัก ณะการเต้น (pulsatile)
ของก้อนที่ างตั อยู่บนเ ้นเลือดแดง รือเป็น aneurysm
นอกจากนี้การตร จการขยับของตั ก้อน ก้อนที่ไม่ ามารถ
ขยับได้ มักจะ างตั อยูล่ กึ ก า่ ชัน้ fascia รือ ติดกับกระดูก
รือเนื้อเยื่อข้างเคียง
3. การขยับ (range of motion) การตร จพิ ัยการ
เคลือ่ นไ ของข้อทีอ่ ยูเ่ นือ (proximal) และต�า่ ก า่ ตั ก้อน
(distal) มีค าม �าคัญ เพราะจะบอกถึงภา ะข้อติดจาก
าเ ตุต่างๆ เช่น เนื้อเยื่อ กล้ามเนื้อ รือในข้อเอง ภา ะ
ทุพลภาพที่เกิดขึ้นจากโรค รือ ามารถบอกถึงต�าแ น่ง
ค ามลึกของก้อน ่าอยู่ในชั้นกล้ามเนื้อ รือไม่
4. การ ดั (measurement) คือการ ดั ขนาดของก้อน
ประกอบด้ ย ค ามก ้าง ค ามยา และค ามลึก รือ าก
ไม่ ามารถ ัดขนาดก้อนได้ชัดเจน ามารถ ัดเ ้นรอบ ง
แทนได้ การ ัดขนาดก้อน นอกจากจะได้ทราบถึงระยะ
การพยากรณ์ของโรคได้ ยัง ามารถใช้เพือ่ การติดตามขนาด
ของก้อนในรายที่ได้รับการรัก าโดย ิธีอนุรัก ์อีกด้ ย รูปที่ 8 Phlebolith calcification ในผูป
้ ว่ ย venous malformation

(conservative treatment) 2. Ultrasound

5. การตร จพิเ (special test) การตร จพิเ ข้อดีของ ultrasound คือ เป็นการตร จทีไ่ ม่อนั ตราย
ทางออร์โธปิดิก ์มี ลาย ิธี การเลือกใช้ค รเลือกใ ้เ มาะ (non-invasive) มีอยู่ทั่ ไป และท�าได้ง่าย มีประโยชน์ใน
กับการ นิ จิ ฉัยและ ธิ กี ารรัก า เช่น การตร จ Tinel’s sign การจ�าแนกลัก ณะของก้อน เช่น ถุงน�า้ รือก้อนเนือ้ (8)ค าม
เพื่อตร จการบาดเจ็บของเ ้นประ าท รือตร จ ่าก้อน ัมพันธ์กับ ลอดเลือดข้างเคียง แต่การตร จนี้ไม่ ามารถ
นั้นเป็นเนื้องอกของเ ้นประ าท รือ างตั อยู่บนเ ้น บอกถึงการ ินิจฉัยของเนื้องอกได้ชัดเจน (รูปที่ 9)
ประ าทได้ การตร จ Allen test เป็นการตร จเพือ่ ประเมิน
ถึงเ ้นเลือดที่มายังบริเ ณนิ้ เพื่อช่ ยประเมินก่อนการ
ผ่าตัด ในกรณีทกี่ ารผ่าตัดนัน้ อาจมีการบาดเจ็บต่อเ น้ เลือด
ulnar รือ radial รือ การตร จ ballotment เพื่อ
ประเมินภา ะ intra-articular involvement เป็นต้น

กำร ืบค้นเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัย
1. ภาพถ่ายรัง ี (plain radiography)
รูปที่ 9 Subcutaneous angiolipoma
ภาพถ่ายรัง ี มีค ามจ�าเป็นเ มอแม้จะเป็นเนื้องอก

355
Orthopeadic Disease
Soft tissue tumor
3. เอ็กซเรย์คอมพิ เตอร์
การตร จเอ็กซเรย์คอมพิ เตอร์มีประโยชน์ในการ
บอกระยะของโรค เช่น การเอ็กซเรย์คอมพิ เตอร์ปอด การดู
calcification ของก้อน รือการช่ ยในการตัดชิน้ เนือ้ มาตร จ
(CT guide biopsy) การน�าไปใช้เพื่อ างแผนในการบอก
ขอบเขตของการผ่าตัด (surgical margin) จะใ ้ข้อมูลที่ไม่
เพียงพอ
4. เอ็กซเรย์คลื่นแม่เ ล็กไฟฟ้า
การตร จเอ็กซเรย์คลื่นแม่เ ล็กไฟฟ้า มีประโยชน์
ในการ างแผนในการผ่าตัด รือตัดชิ้นเนื้อเพราะ ามารถ
บอกขอบเขตของก้ อ น และค าม ั ม พั น ธ์ กั บ เ ้ น เลื อ ด
เ น้ ประ าท (รูปที่ 10) นอกจากนี้ ยังบอกชนิดของเนือ้ งอก
บางชนิดได้ เช่น lipoma, liposarcoma, hemangioma,
cyst, hematoma รือ abscess เป็นต้น
รูปที่ 10 MRI บริเวณต้นขา แสดงการโอบล้อมเส้นประสาท scitic
ของ undifferentiated pleomorphic sarcoma
356
กำรวินจิ ฉัยทำงพยำธิวทิ ยำ (pathological diagnosis)
จากที่กล่า มาเบื้องต้น การ ินิจฉัยเนื้องอกบางชนิด
ามารถท�าได้โดยการซักประ ัติ ตร จร่างกาย ร มถึงการ
ตร จพิเ บางอย่าง แต่การ ินิจฉัยที่ใ ้ข้อมูลได้แม่นย�า
ที่ ุด (gold standard) คือการ ินิจฉัยทางพยาธิ ิทยา
(pathological diagnosis) ซึง่ การ นิ จิ ฉัยนัน้ จ�าเป็นต้องได้
เนื้ อ เยื่ อ ของเนื้ อ งอกบาง ่ น รื อ ทั้ ง มด ิ ธี ก ารนั้ น
ประกอบด้ ย
1. Core needle biopsy
คือ การเจาะผ่านผิ นังเพื่อเก็บชิ้นเนื้อ ่งตร จ
โดย ใช้อุปกรณ์ �าเร็จรูป รือเข็ม �า รับตัดชิ้นเนื้อ ซึ่งมัก
จะมีขนาดตั้งแต่ 18, 16 รือ 14 gauge โดนการท�านั้น
ามารถใช้ร่ มกับ ultrasound รือ CT guide เพื่อเพิ่ม
ค ามแม่นย�าในการเก็บชิ้นเนื้อได้อีกด้ ย
2. Incisional biopsy
คื อ การผ่ า ตั ด ชิ้ น เนื้ อ ออกบาง ่ นเพื่ อ น� า เนื้ อ
บาง ่ นนั้นไปตร จ ก่อนจะใ ้การรัก าที่เ มาะ มต่อไป
การผ่าตัดลัก ณะนี้ ากท�าโดยไม่มี ลักการ การ างแผน
รือค ามรอบคอบจะ ง่ ผลเ ยี กับผูป้ ่ ยได้ เช่น การปนเปือ้ น
ของเนือ้ งอก การลงแผลผิดต�าแ น่ง การบาดเจ็บต่อเ น้ เลือด
เ ้นประ าท แผลเป็นที่มีขนาดใ ญ่ การติดเชื้อ ซึ่งปัญ า
เ ล่านี้อาจท�าใ ้เกิดการ ูญเ ียอ ัย ะ รือชี ิตผู้ป่ ยได้
3. Excisional biopsy
คือ การผ่าตัดเนื้องอกทั้งก้อนไปตร จ ซึ่งจะท�าใน
กรณีท่ีเนื้องอกนั้นขนาดเล็กก ่า 3 ซม. อยู่ในชั้นตื้นก ่า
fascia รือเนื้องอกนั้นได้พิ ูจน์แล้ ด้ ย ิธีอื่น ่าเป็น
เนื้องอกที่ไม่ใช่มะเร็ง
กำรรัก ำ (treatment)
ลั ก การรั ก าโรคเนื้ อ งอกของเนื้ อ เยื่ อ อ่ อ นนั้ น
ขึ้นกับชนิดและระยะของเนื้องอกเป็น ลัก
 1. การรัก าด้ ย ธิ อี นุรกั ์ (conservative treatment) b. Marginal excision
การรัก าด้ ย ิธีอนุรัก ์ คือ การรัก าโดยไม่ผ่าตัด มายถึง การผ่าตัดเนื้องอกออกทั้ง มด โดยผ่าตัด
การรัก า ิธีนี้ไม่ได้ มายถึงไม่ท�าอะไรเลย ากแต่เป็นการ ผ่านบริเ ณเปลือก รือขอบของก้อน การผ่าตัดชนิดนี้พบ
ใ ้ข้อมูลเกี่ย กับตั โรค ข้อค รระ ัง และการปฏิบัติตั ต่อ ่าอาจยังมีเ ลือเซลล์ของเนื้องอกในบริเ ณขอบก้อนได้
ผูป้ ่ ย ร มถึงการติดตามอย่าง ม�า่ เ มอในกรณีทโี่ รคนัน้ า (satellite lesion) (รูปที่ 12) ดังนั้น การผ่าตัด ิธีนี้จะใช้ใน
มาถ ร้างอันตรายต่อผู้ป่ ยได้ โรคที่ใช้ ิธีการรัก าแบบนี้ โรคเนือ้ งอกทีไ่ ม่ได้เป็นมะเร็ง รือในมะเร็งบางชนิดทีค่ าม
คือโรคเนื้องอกที่ไม่ได้เป็นมะเร็ง เช่น lipoma, hemangi- รุนแรงต�่าเช่น atypical lipoma
oma, Baker’s cyst, benign peripheral nerve sheath
tumor
2. การรัก าด้ ย ิธีผ่าตัด (surgical treatment)
a. Intralesional excision
มายถึง การผ่าตัดโดยผ่านเข้าไปยังตั เนื้องอก ซึ่ง
ท�าใ ม้ กี ารปนเปือ้ น รืออาจยังมีเนือ้ งอก ลงเ ลืออยูภ่ าย
ลังการผ่าตัดได้ (รูปที่ 11) การรัก าแบบนีม้ กั จะใช้กบั การ
รัก าเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรง การรัก า ิธีนี้ จะท�าใ ้เกิด
ค าม ูญเ ียของอ ัย ะน้อยที่ ุด

รูปที่ 12 แสดงการผ่าตัด marginal resection ในผู้ป่วย

intramuscular lipoma of quadriceps muscle

c. Wide excision
มายถึง การผ่าตัดเนื้องอกออกทั้ง มด โดยการ
ผ่าตัดนั้นจะไม่เข้าไปปนเปื้อนกับเนื้องอก โดยจะผ่าตัดเอา
เนื้ อ งอกทั้ ง มดออกร่ มกั บ การตั ด เนื้ อ ปกติ ที่ อ ยู ่ ร อบ
เนื้องอกนั้นออกไปด้ ย (รูปที่ 13) การผ่าตัด ิธีนี้ จะใช้กับ
การรัก าเนือ้ งอกทีม่ คี ามรุนแรง เช่น มะเร็งชนิด sarcoma
การรัก า ิธีนี้ จะท�าใ ้เกิดการบาดเจ็บ ูญเ ีย น้าที่ รือ
การท�างานของอ ัย ะมากที่ ุด
รูปที่ 11 แสดงการผ่าตัด enucleation (intralesional resection)
ในผู้ป่วย Schwannoma of common peroneal nerve

357
Orthopeadic Disease
Soft tissue tumor
รูปที่ 13 แสดงการผ่าตัด wide resection ในผู้ป่วย undifferentiated pleomorphic sarcoma จากภาพจะเห็นว่าได้ทําการตัดกล้ามเนือ
gluteus maximus ออกไปพร้อมมะเร็ง)
Unplanned resection soft tissue sarcoma
Unplanned resection มายถึง การผ่าตัดเอา
เนือ้ งอกออกโดยไม่มกี าร างแผนผ่าตัดทีด่ พี อ เช่น ภาพถ่าย
ทางรัง ี รือการตร จพิเ อื่น การตัดชิ้นเนื้อตร จก่อน
การผ่าตัด และการผ่าตัดโดยไม่ นใจขอบเขตทางมะเร็ง
ิทยา (oncologic margin)
มีการ ึก าทาง ถิติ ร บร มย้อน ลังการผ่าตัด
มะเร็งของเนื้อเยื่ออ่อน (soft tissue sarcoma) พบ ่า
ร้อยละ 18-81 เป็นการผ่าตัดแบบ unplanned resection
ซึ่งก่อใ ้เกิดผลเ ียต่อผู้ป่ ยเป็นอันมาก โดยกลุ่มแพทย์ที่
มักมีการผ่าตัดลัก ณะนีท้ พี่ บได้บอ่ ย ประกอบด้ ย ลั ยแพทย์
ออร์โธปิดกิ ท์ ั่ ไป, ลั ยแพทย์ออร์โธปิดกิ ด์ า้ นมะเร็ง ทิ ยา,
ลั ยแพทย์ตกแต่ง, ลั ยแพทย์มะเร็ง ทิ ยา และ ลั ยแพทย์
ทั่ ไป ตามล�าดับ นอกจากนีย้ งั พบ า่ มีถงึ ร้อยละ 17 ทีแ่ พทย์
ท�าการผ่าตัดผู้ป่ ยลัก ณะนี้ 1-2 ราย/ปี(9)
าเ ตุของการผ่าตัด unplanned resection เชือ่ า่
เกิดจาก ลายๆ าเ ตุ
1. Sarcoma เป็นโรคที่พบน้อยมาก (ร้อยละ 1) เมื่อ
เทียบกับมะเร็งชนิดอื่น (cancer) และพบได้เพียงร้อยละ 4
ของมะเร็งในเด็กทั้ง มด นอกจากนี้ ใน รัฐอเมริกาอุบัติ
การณ์ของโรคเพียง 14,000 คน / ปี(10)
2. ก้อนเนื้องอกที่มีขนาดเล็กก ่า 5 ซม. รืออยู่ใน
ชั้ น ตื้ น ก ่ า fascia แพทย์ จึ ง ไม่ ต ระ นั ก ่ า เป็ น มะเร็ ง
(sarcoma)(11)
3. ินิจฉัยผิดพลาด โดยมักจะ ินิจฉัยเป็น lipoma,
ganglion cyst, bursal cyst, inclusion cyst, abscess
และ lymph node โดยพบ ่ามะเร็ง (sarcoma) ที่พบ
่ นใ ญ่คือ undifferentiated pleomorphic sarcoma
(UPS), leiomyosarcoma, synovial sarcoma และ
liposarcoma
358
้
ค าม า� คัญของ unplanned resection soft tissue
sarcoma
1. การพยากรณ์โรค
มีการ ึก า ลายการ ึก าที่ดูถึงการพยากรณ์โรค
พบ ่า การผ่าตัดลัก ณะนี้ ไม่ ่งผลต่ออัตราการการรอด
ชี ิตและอัตราการการซ�้าของโนโรค ถ้าการผ่าตัดนั้นไม่พบ
เซลล์มะเร็ง ลงเ ลืออยู่ (residual tumor) ภาย ลัง
การผ่าตัดซ�้า (wide resection tumor bed) แต่ ากพบ
เซลล์มะเร็งที่ ลงเ ลืออยู่ในก้อนที่ผ่าตัดซ�้า จะพบอัตรา
การกระจาย (distant metastasis) และเกิดโรคซ�้า (local
recurrence) ูงขึ้น นอกไปจากนั้นยังพบ ่าการรัก าใน
ภาย ลังก่อใ ้เกิดค ามทุพพลภาพเพิ่มขึ้น เช่น การตัด
อ ยั ะ การตัดต่อเ น้ เลือด รือการผ่าตัดย้ายกล้ามเนือ้ รือ
ผิ นัง ตลอดจนการต้องได้รับการฉายแ งภาย ลังผ่าตัด
(รูปที่ 14)
2. การฟ้องร้องและค่าใช้จ่ายในการรัก า
จากการ ึก าพบ ่ามีการฟ้องร้อง ูงขึ้นโดยเฉพาะ
แพทย์ที่ใ ้การรัก าเบื้องต้น (primary care specialties)
ร้อยละ 34, แพทย์ ลั ยกรรมกระดูกและข้อร้อยละ 23 และ
รัง ีแพทย์ร้อยละ 12 นอกจากนี้ค่าใช้จ่ายในการรัก า
จะเพิ่มขึ้นจากการรัก าที่ยุ่งยากซับซ้อนขึ้น การเดินทาง
การท�ากายภาพบ�าบัด ระยะเ ลาในการกลับไปท�างานได้
ตลอดจนค าม ูญเ ียทางกายภาพและจิตใจ (รูปที่ 15
และ 16)(12, 13)
กำรป้องกัน
1. ใ ้ค ามรู้แก่แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ที่
เกี่ย ข้อง
2. ใ ค้ าม า� คัญกับลัก ณะประ ตั แิ ละอาการแ ดง
ที่เ ี่ยงกับมะเร็ง ได้แก่ อัตราค ามเร็ ของการเจริญเติบโต
ของเนื้องอก (growth change) ลัก ณะของเนื้อเยื่อที่
เปลี่ยนไป (consistency change)
 A B

C D E
รูปที่ 14 A ผู้ป่วย Clear cell sarcoma ทีไ่ ด้รับการวินิจฉัยผิดพลาดเป็น plantar fibromatosis และได้รับการผ่าตัดจากโรงพยาบาล
เอกชนแห่งหนึง ่ ไม่มก ้ ก่อน ผ่าออกไม่หมดและลงแผลตามแนวขวาง, B MRI แสดงถึงเนือ
ี ารตรวจชิ้นเนือ ้ งอกทีเ่ หลืออยูใ่ ต้ชน
ั้ plantar fascia
และ tumor contamination, C-E ผู้ป่วยปฏิเสธ below knee amputation และทําการผ่าตัด wide resection and flap coverage

A B C
รูปที่ 15 A แสดงผู้ป่วย Ewing sarcoma ได้รับการวินิจฉัยเป็น lipoma และทําการผ่าตัดซํา้ หลายครัง
้ กลับเป็นซํา้ ,
B และ C แสดงการผ่าตัด wide resection and skin graft

3. ค รตร จเพิม่ เติมก่อนการรัก า เช่น การเจาะดูด v. ก้อนที่ใ ญ่ก ่า 2 ซม.

เพื่อแยกระ ่างก้อน รือถุงน�้า, การตร จ ultrasound,
การท�า MRI รือการตัดชิน้ เนือ้ มาตร จ (biopsy) โดยเฉพาะ
ก้อนที่มีขนาดใ ญ่ก ่า 3 ซม.
4. ตระ นักถึง soft tissue sarcoma เ มอ จนก ่า
จะจะพิ ูจน์ได้ ่าไม่ใช่
5. NICE guideline 2015 (update 2017) ได้ใ ้
แน ทางในการระมัดระ งั ผูป้ ่ ยทีม่ ลี กั ณะเ ยี่ งต่อการเป็น
มะเร็ง และแนะน�าใ ้ทา� การตร จ ินิจฉัยเพิ่มเติม ได้แก่
a. า� รับทุกช่ งอายุ ากมีเข้าเกณฑ์อย่างน้อย 1 ข้อ
i. ก้อนที่คล�าได้ลึกก ่าชั้น fascia
ii. ก้อนที่แข็ง รือไม่ ามารถโยกได้
iii. ก้อนที่มีขนาดโตขึ้น
iv. ก้อนที่กลับเป็นซ�า้
359
vi. ก้อนที่มีต่อมน�้าเ ลืองโตร่ มด้ ย
b. �า รับผู้ใ ญ่
i. แนะน�าใ ้ ง่ ตร จ ultrasound ภายใน 2 ปั ดา ์
ในก้อนที่มีขนาดโตขึ้น
ii. แนะน�าใ ้ ่งต่อผู้เชี่ย ชาญ ภายใน 2 ัปดา ์
ในกรณีทกี่ ารตร จ ultrasound พบ า่ มีลกั ณะ
ของ sarcoma รือไม่ชัดเจนในการ ินิจฉัย
c. �า รับเด็ก
i. แนะน�าใ ้ ง่ ตร จ ultrasound ภายใน 48 ชม.
ในก้อนที่โตขึ้นโดยไม่ ามารถอธิบายได้
ii. แนะน�าใ ้ ่งต่อผู้เชี่ย ชาญ ภายใน 48 ชม.
ในกรณีทกี่ ารตร จ ultrasound พบ า่ มีลกั ณะ
ของ sarcoma รือไม่ชัดเจนในการ ินิจฉัย
Orthopeadic Disease
Soft tissue tumor
รูปที่ 16 ผู้ป่วย malignant peripheral nerve sheath tumor ได้รับการวินิจฉัยเป็น lipoma ทําการผ่าตัด แผลไม่หายดังภาพ ได้รับการ
ผ่าตัด Chopard amputation
บท รุป
การรัก าเนื้องอกของระบบเนื้อเยื่อเกี่ย พันจ�าเป็น
ต้องอา ยั ทัก ะในการซักประ ตั ิ และตร จร่างกาย ร มถึง
เลือก ง่ การ บื ค้นเพิม่ เติมตามค ามเ มาะ ม การ างแผน
การรัก าขึ้นกับชนิดและค ามรุนแรงของเนื้องอกที่ ง ัย
การผ่าตัดโดยแพทย์ผู้เชี่ย ชาญที่ท�าการ างแผนก่อนการ
ผ่าตัดจะช่ ยลดอัตราการเกิดซ�า้ ของมะเร็ง และช่ ยลดการ
เกิดภา ะทุพพลภาพลงได้
เอก ำรอ้ำงอิง
1. Vilanova, J.C., WHO classification of soft
tissue tumors, in Imaging of soft tissue tumors.
2017, Springer. p. 187-96.
2. Hui, J.Y., Epidemiology and Etiology of
Sarcomas. Surg Clin North Am, 2016. 96(5): p. 901-14.
3. Goldblum, J.R., S.W. Weiss, and A.L. Folpe,
Enzinger and Weiss’s Soft Tissue Tumors E-Book.
2013, Elsevier Health Sciences.1-10.
4. Bessen T, Caughey GE, Shakib S, Potter JA,
Reid J, Farshid G, et al. A population-based study
of soft tissue sarcoma incidence and survival in
Australia: an analysis of 26,970 cases. Cancer
Epidemiol. 2019;63:101590.
5. Kollár A, Rothermundt C, Klenke F, et al.
Incidence, mortality, and survival trends of soft
tissue and bone sarcoma in Switzerland between
1996 and 2015. Cancer Epidemiol. 2019;63:101596.
6. Yang Z, Zheng R, Zhang S, et al. Incidence,
360
distribution of histological subtypes and primary
sites of soft tissue sarcoma in China. Cancer Biol
Med 2019;16:565-74.
7. Steffner RJ, Jang ES. Staging of bone and
soft-tissue sarcomas. J Am Acad Orthop Surg. 2018.
26(13):269-78.
8. Damron TA, Beauchamp CP, Rougraff BT,
Ward WG. Soft-tissue lumps and bumps. AAOS
Instructional Course Lectures 2004; 53:625-637.
9. Canter RJ, Smith CA, Martinez SR, et al.
Extremity soft tissue tumor surgery by surgical
specialty: a comparison of case volume among
oncology and nononcology-designated surgeons.
J Surg Oncol 2013; 108:142-7
10. Tedesco NS, Henshaw RM. Unplanned
resection of sarcoma. J Am Acad Orthop Surg. 2016.
24(3):150-9.
11. Arai E, Nishida Y, Tsukushi S, Wasa J,
Ishiguro N. Clinical and treatment outcomes of
planned and unplanned excisions of soft tissue
sarcomas. Clin Orthop Relat Res 2010;468: 3028-34.
12. Alamanda VK, Delisca GO, Mathis SL, et al.
The financial burden of reexcising incompletely
excised soft tissue sarcomas: a cost analysis. Ann
Surg Oncol.2013;20(9):2808-14.
13. Sinha S, Peach AHS. Diagnosis and
management of soft tissue sarcoma. Bmj, 2010.
341: p. c7170.
 บทที่ 21
้ งอกกระดูก
เนือ
Bone tumors
ประกฤต สุวรรณปราโมทย์
Bone tumors

บทน�ำ ปฐมภูมิ กจากโรค รื ภา ะ ื่นๆ ที่ไม่ร้ายแรงได้เพื่ ใ ้

เนื้ ง กกระดู ก เป็ น กลุ ่ ม โรคที่ ป ระก บด้ ยโรค
เนื้ ง ก ลายชนิดที่มีค าม ลาก ลายข งพยาธิ ภาพ
ต้นก�าเนิด ค ามรุนแรงข ง าการ พยากรณ์โรค ตล ดจน
แน ทางการรัก า งค์การ นามัยโลก (World Health
Organization, WHO) ได้จัดการประชุมเพื่ แบ่งชนิดข ง
เนื้ ง กกระดูกและเนื้ เยื่ เกี่ย พันตามต้นก�าเนิดทาง
พยาธิ ภาพครัง้ ล่า ดุ ไ เ้ มื่ ปี 2013 (WHO classification
of tumours of soft tissue and bone, 4th edition,
2013) ไ ้ดังตารางที่ 1(1)
แม้ ่ากลุ่มโรคเนื้ ง กกระดูกจะมี ุบัติการณ์ที่ไม่
ูงนัก แต่ ามารถพบได้ในเ ชปฏิบัติทั่ ไป ผู้ป่ ยกลุ่มนี้
จะมาด้ ย าการคล�าได้ก้ น าการป ด ภา ะกระดูก ัก
จากพยาธิ ภาพ (pathologic fracture) รื พบได้โดย
บังเ ญ ิ จากภาพถ่ายรัง (1-3)
ี ซึง่ เป็น าการทีพ่ บได้ในโรค นื่ ๆ
ทาง ร์โธปิดิก ์ เช่น โรคกระดูกเมตาบ ลิก ภา ะติดเชื้
รื ภา ะที่เกี่ย ข้ งกับ ุบัติเ ตุ การ ินิจฉัยแยกโรคกลุ่ม
เนื้ ง กกระดูกท�าได้โดยการร บร มข้ มูลทางคลินิกจาก
การซักประ ัติและตร จร่างกาย การแปลผลจากภาพถ่าย
รัง แี ละการตร จภาพ นิ จิ ฉัย นื่ ๆ ตล ดจนจากการตัดชิน้
เนื้ เพื่ ง่ ตร จทางพยาธิ ทิ ยา(2-4) น้าที่ า� คัญข งแพทย์
ผู้ใ ้การรัก าผู้ป่ ยซึ่ง ง ัยเนื้ ง กกระดูก คื ใ ้การ
ินิจฉัยแยกโรคที่มีค ามร้ายแรง เช่น โรคมะเร็งกระดูก
ตารางที่ 1 ชนิดของเนือ
้ งอกกระดูกแบ่งตามต้นกําเนิดทางพยาธิสภาพและความร้ายแรง(1) (ดัดแปลงจาก Fletcher CDM.
WHO classification of tumours of soft tissue and bone. 4th ed. Lyon: IARC Press; 2013. 468 p. p.)
ได้รับการรัก าที่เ มาะ ม
พยำธิต้นก�ำเนิดและ ำเ ตุของโรค
(pathophysiology and etiology)
กลไกข งการก�าเนิดเนื้ ง ก (tumoriogenesis) นัน้
เกิดขึ้นจากค ามผิดปกติข งระบบค บคุมข งการเจริญ
เติบโตข งเซลล์ มักพบค ามผิดปกติเ ล่านีท้ ี่ ลายจุดในขัน้
ต นข งการเจริญเติบโตข งเนื้ เยื่ ในร่างกายที่เรียก ่า
ัฏจักรเซลล์ (cell cycle)(3, 5)
ัฏจักรเซลล์ (cell cycle) (รูปที่ 1) คื ช่ งระยะ
เ ลาทีเ่ ซลล์มกี ารเตรียมค ามพร้ มทีจ่ ะแบ่งเซลล์ ไปจนถึง
การแบ่งเซลล์เ ร็จ ิ้น ในแต่ละระยะที่มีการเตรียมค าม
พร้ มนี้ จะมีการ ร้าง ารต่างๆ ในเซลล์ ร มถึงการ ร้าง
ชุด chromosomes ขึ้นมา ีก 1 ชุด เพื่ เตรียมพร้ ม
ในการแบ่งเซลล์ กระบ นการเ ล่านี้จะมีจุด checkpoint
เพื่ ป้ งกันค ามผิดพลาดในการ ร้าง ารพันธุกรรมที่ก่
ใ ้เกิดค ามเ ีย ายในระดับ DNA (DNA damage) ลาย
จุด ได้แก่ G1/S check point, G2/M checkpoint, และ
metaphase check point(5)
ค ามผิดปกติในจุดต่างๆ ที่เกิดขึ้นใน ัฏจักรเซลล์นี้
เกิดขึ้นโดยเซลล์ที่ผิดปกติจะมีการ ร้าง DNA ซ�้าใน ัตรา
ที่ ูงผิดปกติ ท�าใ ้มีโ กา ผิดพลาดเพิ่มมากขึ้น ร่ มกับ

362
รูปที่ 1 แผนภาพแสดงวัฏจักรเซลล์ (cell cycle) ในแต่ละระยะ รวมถึง checkpoint ทัง
้ 3 แห่ง ได้แก่ G1/S checkpoint, G2/M checkpoint
และ Metaphase checkpoint(5) (ภาพโดยผู้นิพนธ์ ดัดแปลงจาก Yuan J, Fuchs B, Scully SP. Molecular basis of cancer. In:
Einhorn TA, O’Keefe RJ, Buckwalter JA, editors. Orthopaedic basic science: Foundations of clinical practice. 3rd ed. Illinois:
American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2007. p. 379-93.)

ค ามผิดปกติข งระบบตร จ บ DNA ในจุด checkpoint
ต่างๆ ที่ไม่ ามารถตร จ บ รื ท�าลายเซลล์ที่ผิดปกติ
เ ล่านี้ได้ เมื่ การแบ่งเซลล์ที่ผิดปกติเกิดขึ้นซ�้าแล้ ซ�้า ีก
จะ ง่ ผลใ ค้ ามผิดปกติข งเซลล์ ง่ ต่ และ ะ มจากรุน่ ู่
รุน่ เมื่ มีการ ะ มค ามผิดปกติใน ารพันธุกรรมถึงจุด นึง่
จะเกิด genetic mutation ่งผลใ ้เซลล์เ ล่านั้นเจริญ
เติบโตจนไม่ ามารถค บคุมได้ เกิดเป็นเนื้ ง กในที่ ุด(5)
ในการค บคุมการ ร้างโปรตีนและ ารพันธุกรรม
ตล ดจนการตร จ บเซลล์ทผี่ ดิ ปกติใน ฏั จักรเซลล์นนั้ มี
gene ยู่ 2 กลุม่ ทีม่ บี ทบาท า� คัญ ได้แก่ oncogenes และ
tumor suppressor genes
Oncogene เป็น growth promotion gene ทีก่ ลาย
พันธุ์มาจาก proto-oncogene มีการเพิ่มจ�าน นขึ้น โดยที่
oncogene จะกระตุ้นใ ้เซลล์ ร้างโปรตีนมากขึ้นและ
รบก นการแบ่งตั ใน ัฏจักรเซลล์ ่งผลใ ้เกิดการเจริญที่
ผิดปกติกลายเป็นเนื้ ง กได้ ในขณะที่ tumor suppressor
gene เป็น gene ทีม่ ี น้าทีต่ ร จ บค ามผิดปกติข งการ
แบ่งเซลล์ ยับยั้งการแบ่งตั ที่ผิดปกติทั้งทางตรงและทาง
้ ม ทัง้ การเพิม่ จ�าน นขึน้ ข ง oncogene และการท�างาน
ที่ผิดปกติไปข ง tumor suppressor gene ล้ น ่งผลใ ้
มีค ามเ ี่ยงในการเกิดเนื้ ง กและมะเร็งได้ ลายชนิด(1, 5,
6)
oncogene และ tumor suppressor gene ที่เกี่ย ข้ ง
กับมะเร็งกระดูกและเนื้ เยื่ เกี่ย พันแ ดงไ ้ในตารางที่ 2

363
Orthopeadic Disease
Bone tumors

ตารางที่ 2 Oncogene และ tumor suppressor gene ทีเ่ กีย ่ วข้องกับการเกิดกับเนือ

้ งอกกระดูกและเนือ
้ เยือ
่ เกีย
่ วพั น(5) (ดัดแปลงจาก Yuan
J, Fuchs B, Scully SP. Molecular basis of cancer. In: Einhorn TA, O’Keefe RJ, Buckwalter JA, editors. Orthopaedic basic
science: Foundations of clinical practice. 3rd ed. Illinois: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2007. p. 379-93.)

แม้ ่าในปัจจุบัน ยังไม่ทราบ าเ ตุทั้ง มดข งเนื้ ตารางที่ 3 ตารางแสดงสาเหตุบางส่วนของมะเร็งกระดูกปฐมภูมิ

ง กกระดูกทั้งเนื้ ง กกระดูกชนิดไม่ร้ายแรงและมะเร็ง แยกตามโรคทางพั นธุกรรม โรคหรือภาวะต่างๆ ที่เกิดขึ้นภายหลัง
และการสัมผัสต่อปัจจัยภายนอก(1) (ดัดแปลงจาก Fletcher CDM.
กระดูกปฐมภูมิ แต่ก็พบค าม ัมพันธ์ระ ่างการเกิดเนื้ WHO classification of tumours of soft tissue and bone.
ง ก รื มะเร็งกระดูกบางชนิดกับกลุ่ม าการที่มีค ามผิด 4th ed. Lyon: IARC Press; 2013. 468 p. p.)

ปกติทางพันธุกรรม โรค รื ภา ะบาง ย่างทีเ่ กิดขึน้ มาก่ น

ร มถึงการ ัมผั รัง ี รื ารเคมีบางชนิด (ตารางที่ 3, 4)
ซึ่งเชื่ ่าปัจจัยเ ล่านี้ก่ ใ ้เกิดค ามผิดปกติข งการแบ่ง
เซลล์ใน ัฏจักรข งเซลล์ผ่านกลไกที่ต่างกัน กไป(1, 4, 5)
มะเร็งกระดูกชนิด osteosarcoma ซึ่งเป็นมะเร็ง
กระดูกปฐมภูมิที่พบได้บ่ ยที่ ุด ามารถพบได้ร่ มกับกลุ่ม
าการทีม่ คี ามผิดปกติทางพันธุกรรมได้ ลายโรค จากการ
งั เกตพบการเกิด osteosarcoma ในเครื ญาติ กลุม่ าการ
ที่พบ osteosarcoma ร่ มด้ ยได้บ่ ยที่ ุด คื familial
retinoblastoma syndromes รื autosomal dominant
retinoblastoma syndromes (มีค ามผิดปกติที่ RB1
gene) ร งลงมาคื Li-Fraumeni syndromes (มีค าม
ผิดปกติข ง TP53 gene) ซึง่ ก่ ใ เ้ กิดค ามผิดพลาดในการ
ท�างานข งระบบตร จจับการเกิดเซลล์ตน้ ก�าเนิดข งมะเร็ง
ดังที่ได้กล่า มาแล้ (1, 5, 6)

364
ตารางที่ 4 ภาวะหรือกลุ่มโรคทีม
่ ีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งกระดูกปฐมภูมิแต่ละชนิด(1) (ดัดแปลงจาก Fletcher CDM. WHO classification
of tumours of soft tissue and bone. 4th ed. Lyon: IARC Press; 2013. 468 p. p.)

เนื้ ง กกระดูกชนิดไม่ร้ายแรง รื กลุ่ม าการบาง
ชนิ ด มี โ กา ที่ จ ะกลายเป็ น มะเร็ ง กระดู ก ปฐมภู มิ ไ ด้
(malignant transformation of predisposing
lesions) เช่น Ollier disease มีโ กา ที่จะกลายเป็น
chondrosarcoma, polyostotic fibrous dysplasia
มีโ กา ทีจ่ ะเป็นได้ทงั้ osteosarcoma และ fibrosarcoma
เป็นต้น(1, 4) (ตารางที่ 4)
มะเร็งที่พบในระบบกระดูกและเนื้ เยื่ เกี่ ย พั น
ามารถพบได้ทั้งชนิดที่เป็น sarcoma และ carcinoma
โดยที่มะเร็งชนิด sarcoma เป็นมะเร็งที่เกิดมาจากเนื้ เยื่
ที่ประก บด้ ย mesenchymal cell ซึ่งเจริญมาจาก
เนื้ เยื่ ชั้น mesoderm ในขณะที่มะเร็งชนิด carcinoma
เป็นมะเร็งทีเ่ กิดมาจาก epithelial cell ดังนัน้ มะเร็งกระดูก
ปฐมภูมิที่มีต้นก�าเนิดมาจาก mesenchymal cell จะเป็น
มะเร็งชนิด sarcoma ในขณะทีม่ ะเร็งกระดูกทุตยิ ภูมซิ งึ่ แพร่
กระจายมาจากมะเร็งชนิด นื่ เช่น breast cancer, prostate
cancer, lung cancer จะเป็นมะเร็งชนิด carcinoma(3, 4, 7)
าเ ตุที่มีค ามจ�าเป็นในการแยกชนิดข งมะเร็ง ่า
เป็น sarcoma รื carcinoma คื ค ามแตกต่างกัน
ในเรื่ งข งพฤติกรรมการรุกรานข งมะเร็ง ลัก ณะข ง
pseudocapsule ิธีการแพร่กระจาย พยากรณ์โรค ซึ่ง
ท�าใ ้การแผนการรัก ามะเร็งทั้ง งกลุ่มนี้แตกต่างกัน
มะเร็ ง ชนิ ด sarcoma มี ลั ก ณะการโตที่ เ ป็ น
centrifugal คื มีการแบ่งเซลล์ใ ม่และโตขึ้น กจาก
จุด นู ย์กลางข งก้ น ตั ข งเนื้ ง กเ งไม่มี true capsule
และเนื้ เยื่ ที่ ่ มุ้ ตั เนื้ ง กคื เนื้ เยื่ เกีย่ พันปกติข ง
ร่างกายที่พยายามจะจ�ากัดการโตเนื้ ง กเ าไ ้ เรียก ่า
pseudocapsule ดังนั้นจึงมีค ามเป็นไปได้ที่จะมีเซลล์

365
Orthopeadic Disease
Bone tumors
มะเร็งที่เจริญเติบโต กน ก pseudocapsule เรียก
เนื้ เยื่ ทีป่ ระก บด้ ยเซลล์มะเร็งเ ล่านี้ า่ satellite lesion
และเรียกบริเ ณร บๆ pseudocapsule ่า reactive
zone(2, 3) (รูปที่ 2)
รูปที่ 2 แผนภาพแสดงลักษณะทางชีววิทยาของมะเร็งชนิด sarcoma
พร้อมระบุตําแหน่งของ pseudocapsule, satellite lesions,
reactive zone และ skip metastasis (ภาพโดยผู้นิพนธ์ ดัดแปลง
จาก Shmookler B BJ, Jelinek J, Sugarbaker P, Malawer M.
Bone and Soft-tissue Sarcomas: Epidemiology, Radiology,
Pathology and Fundamentals of Surgical Treatment. In:
Malawer M SP, editor. Musculoskeletal Cancer Surgery:
Treatment of Sarcomas and Allied Diseases. Dordrecht:
Kluwer Academic Publishers; 2001. p. 3-35.)
ด้ ยลัก ณะข งมะเร็งชนิด sarcoma ที่มีเซลล์
ขนาดใ ญ่และลัก ณะที่มี pseudocapsule มา ุ้ม ท�าใ ้
ลัก ณะการลุกลามเนื้ เยื่ ข้างเคียงเป็นการกดทับมากก า่
ท�าลายโดยตรง โดยจะไม่รกุ ราน anatomical barrier ต่างๆ
เช่น fascia เยื่ ุ้มข้ เยื่ ุ้มกระดูก เยื่ ุ้ม ล ดเลื ด
และเ น้ ประ าท โดยตรง จนก า่ ตั เนื้ ง กจะมีขนาดใ ญ่
มาก น กจากนี้การแพร่กระจายยังเป็นลัก ณะการแพร่
กระจายผ่านทาง ล ดเลื ด (hematologic spreading)
มากก า่ ผ่านระบบน�า้ เ ลื ง(2, 3) มะเร็งชนิด sarcoma ่ น
ใ ญ่จึงไม่พบการแพร่กระจายในต่ มน�้าเ ลื งน กจาก
รูปที่ 3 การแบ่งกลุ่มของเนือ
้ งอกกระดูกตามความร้ายแรงของโรคและเนือ
366
เป็นการแพร่ไปที่ต่ มน�้าเ ลื งผ่าน ล ดเลื ด แต่จะพบ
การแพร่กระจายแบบ skip metastasis(8) ซึ่งเป็นการแพร่
กระจายแบบ locoregional metastasis ผ่าน ล ดเลื ด
เช่นเดีย กัน
กำรแบ่งกลุ่มของเนื้องอกกระดูก
แม้ ่า WHO classification(1) จะเป็นระบบการแบ่ง
ชนิดข งเนื้ ง กกระดูกที่เป็นมาตรฐานและ มบูรณ์ที่ ุด
แต่การ ินิจฉัยด้ ยระบบนี้เป็นการ ินิจฉัยทางจุลพยาธิ
ทิ ยา จ�าเป็นต้ งมีพยาธิแพทย์ผเู้ ชีย่ ชาญในการร่ มใ ก้ าร
ินิจฉัย จึงเป็นการยากต่ การใช้งานจริง �า รับแพทย์เ ช
ปฏิบัติทั่ ไปในการใ ้การดูแลรัก าผู้ป่ ยในช่ งแรก ด้ ย
เ ตุนี้ได้มีการแบ่งกลุ่มข งผู้ป่ ยเนื้ ง กกระดูกตามค าม
ร้ายแรงข งโรคจากลัก ณะทางคลินิกและภาพรัง ี การ
ด�าเนินโรค และเป้า มายในการรัก า ามารถแบ่ง กเป็น
เนื้ ง กกระดูกชนิดไม่ร้ายแรง (benign bone tumor)
และ มะเร็งกระดูก (malignant bone tumor) โดยทีม่ ะเร็ง
กระดูกยังแบ่งเป็น ีก 2 กลุ่ม คื มะเร็งกระดูกปฐมภูมิ
(primary bone sarcoma) และ มะเร็งกระดูกทุติยภูมิ
(secondary malignant bone tumor) (รูปที่ 3)
1. เนื้ ง กกระดูกชนิดไม่ร้ายแรง (benign bone
tumor) ตามราก ัพท์แล้ ค�า ่า benign มายถึง ภา ะที่
ไม่ร้ายแรง รื ไม่ท�าใ ้ถึงตาย เนื้ ง กกระดูกชนิดไม่ร้าย
แรง รื benign bone tumor นี้ มายถึง กลุ่มโรคเนื้
ง กทีเ่ กิดขึน้ ในกระดูก ซึง่ เกิดจากเซลล์ตน้ ก�าเนิด ลายชนิด
ที่แตกต่างกัน โดยที่ไม่มีลัก ณะทางจุลพยาธิ ิทยาที่มี งค์
ประก บข งเซลล์มะเร็ง(9)
าการและ าการแ ดงทางคลินกิ ข งโรคในกลุม่ เนื้
ง กกระดูกชนิดไม่รา้ ยแรงมีพิ ยั ข งค ามรุนแรงทีค่ ่ นข้าง
ก ้าง ตั้งแต่ไม่มี าการ มี าการป ด คล�าได้ก้ น รื แม้
กระทั่งมีภา ะกระดูก ักจากพยาธิ ภาพ โดยขึ้นกับชนิด
้ งอกชนิดทีพ
่ บบ่อยในแต่ละกลุ่ม
ข งเนื้ ง กที่เป็น(4, 10, 11) เช่น เนื้ ง กชนิด non-ossifying
fibroma าจไม่มี าการ เพียงแต่ตร จพบจากภาพถ่ายรัง ี
โดยบังเ ิญ ในขณะที่เนื้ ง กชนิด giant cell tumor of
bone าจมาพบแพทย์ด้ ย าการป ดกระดูก คล�าได้ก้ น
และ าจพบ ่ามีกระดูก ักจากการที่มีพยาธิ ภาพ
รู ป ที่ 4 ภาพถ่ า ยรั ง สี ข องผู้ ป่ ว ยเนื้ อ งอกกระดู ก ชนิ ด fibrous
dysplasia ทีก ่ ระดูกส่วน proximal radius แสดงถึงรอยโรคทีเ่ ป็น
ลักษณะ geographic pattern มีขอบเขตทีช ่ ด
ั เจน (ลูกศร) และมอง
ไม่เห็น periosteal reaction
2. มะเร็งกระดูก (malignant bone tumor) ตาม
ราก พั ท์ ค�า า่ malignant มายถึง ามารถท�าใ เ้ ยี ชี ติ
ได้ มะเร็งกระดูกก็คื เนื้ ง กกระดูกชนิดร้ายแรงที่ท�าใ ้
เ ยี ชี ติ ได้ถา้ ไม่ได้รบั การรัก าทีเ่ มาะ ม โดยลัก ณะข ง
เนื้ ง กที่เป็นจะมีลัก ณะที่เข้าได้กับมะเร็งจากการตร จ
ทางจุลพยาธิ ิทยา
ผู้ป่ ยมะเร็งกระดูก ่ นมากมักมี าการและ าการ
แ ดงทางคลิ นิ ก ที่ ค ่ นข้ า งรุ น แรง และเกิ ด ขึ้ น ย่ า ง
ร ดเร็ (2-4, 11, 12) เช่น าการป ดที่เป็นมากขึ้นเรื่ ยๆ
การคล�าได้ก้ นที่โตขึ้น ย่างร ดเร็ ในช่ งเ ลาไม่กี่เดื น
เป็นต้น มะเร็งกระดูกยังแบ่งกลุ่มได้ ีก 2 ชนิด ตาม ัย ะ
ต้นก�าเนิดข งมะเร็งดังนี้
2.1. มะเร็งกระดูกปฐมภูมิ (primary malignant
bone tumor รื primary bone sarcoma) เป็นมะเร็ง
ทีม่ ตี น้ ก�าเนิดจากในกระดูกเ ง าจเกิดจากเซลล์ตน้ ก�าเนิด
ชนิดต่างกัน มะเร็งกระดูกปฐมภูมิใช้ค�า ่า sarcoma แทน
ค�า า่ cancer เนื่ งจากต้นก�าเนิดข งมะเร็งกระดูกปฐมภูมิ
เกื บทัง้ มด มาจาก mesenchymal cell และมะเร็งชนิด
367
sarcoma จะมีพยาธิก�าเนิด กลไกการเจริญเติบโต การ
รุกราน การเกิด metastasis ตล ดจนผลต บ น งต่ การ
รัก าด้ ย ิธีต่างๆ ที่ต่างจากมะเร็งชนิด carcinoma ซึ่งมี
ต้นก�าเนิดมาจาก epithelial cell
มะเร็งกระดูกปฐมภูมิ แม้ ่าพบได้ทุกช่ ง ายุ แต่
มักพบในผู้ป่ ยที่ ายุน้ ยก ่า 40 ปี ่ นมากจะมีร ยโรค
เพียงแ ง่ เดีย (ยกเ น้ ผูป้ ่ ยมะเร็งกระดูกปฐมภูมริ ะยะแพร่
กระจาย) และมาพบแพทย์ด้ ย าการป ดกระดูกและคล�า
ได้ก้ น รื มี าการบ มบริเ ณที่ป ด โดยที่ไม่ค่ ยพบ
าการร่ ม ื่ น ๆ เช่ น ไข้ เบื่ า าร รื น�้ า นั ก ลด
ภาพถ่ายรัง เี น็ มีข บเขตข งโรคทีไ่ ม่ชดั เจน มีการท�าลาย
ข งกระดู ก ที่ ค ่ นข้ า งมาก เ ็ น เงาข ง soft tissue
extension และ าจพบ interrupted periosteal reaction
ชนิดต่างๆ(2-4, 11, 12)
รู ป ที่ 5 ภาพถ่ า ยรั ง สี ของผู้ ป่ ว ยมะเร็ ง กระดู ก ปฐมภู มิ ช นิ ด
osteosarcoma ที่กระดูกส่วน proximal humerus สังเกตการ
ทําลายกระดูกแบบ moth-eaten ซึง ่ มีขอบเขตทีไ่ ม่ชัดเจน มองเห็น
abnormal calcification ของ osteoid matrix (ลูกศรสีเหลือง)
การทําลายกระดูกส่วน medial cortical bone (ลูกศรสีดาํ ) เงาของ
เนื้ อ งอกที่ ลุ ก ลามไปเนื้ อ เยื่ อ อ่ อ นข้ า งเคี ย ง (ลู ก ศรสี ข าว) และ
interrupted periosteal reaction (ลูกศรสีแดง)
2.2. มะเร็งกระดูกทุติยภูมิ (secondary malignant
bone tumor) มักจะเป็นมะเร็งกระดูกที่แพร่กระจาย
มาจาก ัย ะ ื่น (metastatic bone disease) รื เป็น
มะเร็งข งระบบเม็ดเลื ด (hematologic malignancy)
ที่มีร ยโรค ยู่ในกระดูก เช่น multiple myeloma
โดยทั่ ไปผู้ป่ ยโรคมะเร็งกระดูกทุติยภูมิมักมี ายุ
เฉลี่ยที่ ูงก ่าผู้ป่ ยโรคมะเร็งกระดูกปฐมภูมิ และมักพบ
ในช่ ง ายุที่มากก ่า 40 ปี(4, 11, 13, 14) ผู้ป่ ยบาง ่ นจะใ ้
ประ ตั ิ า่ ก�าลังป่ ยด้ ยโรคมะเร็ง รื เคยป่ ยเป็นโรคมะเร็ง
มาก่ น าการข งผู้ป่ ยมะเร็งกระดูกทุติยภูมิน กจาก
Orthopeadic Disease
Bone tumors
าการป ด บ ม คล�าได้ก้ น รื มีกระดูก ักจากพยาธิ
ภาพแล้ ยัง าจมาด้ ย าการและ าการแ ดงร่ ม นื่ ๆ ได้
(constitutional symptoms) เช่น ไข้ เบื่ า าร น�า้ นักลด
โล ิตจาง ภา ะแคลเซียมในเลื ด ูง เป็นต้น ภาพถ่ายรัง ี
พบ ่ามีทั้งร ยโรคเพียงแ ่งเดีย รื ร ยโรค ลายแ ่ง
ข บเขตข งร ยโรคไม่ชัดเจน มีการท�าลายข งกระดูก
ทีค่ ่ นข้างมาก แต่ทตี่ า่ งจากมะเร็งกระดูกปฐมภูมิ คื ร ยโรค
มักพบ soft tissue extension ที่น้ ยก ่า และไม่ค่ ยพบ
interrupted periosteal reaction(15, 16)
รูปที่ 6 ภาพถ่ายรังสีของผู้ป่วยมะเร็งกระดูกทุติยภูมิทีแ
่ พร่กระจาย
มาจากมะเร็งปอด ซึ่งมีรอยโรคเป็นลักษณะ osteolytic lesions
หลายตําแหน่งในรูปแบบ moth-eaten (ลูกศรสี ขาว) ที่กระดูก
pelvis และกระดูกส่วน proximal femur ทัง ้ สองข้าง โดยไม่พบว่า
มี abnormal calcification และไม่พบ periosteal reaction
การใ ้การ ินิจฉัยแยกโรคในเนื้ ง กแต่ ล ะกลุ ่ ม
โดยเฉพาะการ นิ จิ ฉัยแยกโรคระ า่ งมะเร็งกระดูกปฐมภูมิ
และมะเร็งกระดูกทุติยภูมิเป็นขั้นต นที่ �าคัญมาก เพราะ
ผูป้ ่ ยในแต่ละกลุม่ มีเป้า มายในการรัก าทีต่ า่ งกัน เป้า มาย
ในการรัก าผู้ป่ ยโรคมะเร็งกระดูกปฐมภูมิ คื ใ ้ผู้ป่ ย
ายจากโรค (curative goal) ในขณะที่เป้า มายในการ
รัก าผู้ป่ ยโรคมะเร็งกระดูกทุติยภูมิคื การรัก าแบบ
ประคับประค ง (palliative goal) ดังนัน้ ถ้าแพทย์ผใู้ ก้ าร
รัก าท�าการรัก าผู้ป่ ยมะเร็งกระดูกปฐมภูมิโดยที่คิด ่า
ผูป้ ่ ยเป็นโรคมะเร็งกระดูกทุตยิ ภูมจิ ะท�าใ ผ้ ปู้ ่ ยเ ยี โ กา
ที่จะได้รับการรัก าใ ้ ายขาดได้(2, 3, 10, 12)
ระบำดวิทยำ (epidemiology)
แม้ ่ า ระบบกระดู ก และเนื้ เยื่ เกี่ ย พั น จะเป็ น
เนื้ เยื่ ที่พบใน ัด ่ นที่มากที่ ุดในร่างกาย (ร้ ยละ 75
ข งน�า้ นักเนื้ เยื่ ในร่างกายทีไ่ ม่ร มน�า้ ) แต่มะเร็งกระดูก
และเนื้ เยื่ เกีย่ พันกลับพบเพียงไม่ถงึ ร้ ยละ 1 ข งมะเร็ง
ทั้ง มดในผู้ใ ญ่(17) (แต่คิดเป็นร้ ยละ 15 ข งมะเร็งที่พบ
368
ในเด็ก) มะเร็งกระดูกปฐมภูมินั้น ามารถพบได้ร้ ยละ 0.2
ข งมะเร็งทั้ง มด(18) ุบัติการณ์ข งมะเร็งกระดูกปฐมภูมิ
ในภูมภิ าค เมริกาเ นื และยุโรป ยูท่ ี่ 0.8 รายต่ ประชากร
100,000 ราย และ ูงก ่านี้เล็กน้ ยในบางประเท ใน ่ น
ข งเนื้ ง กกระดูกชนิดไม่ร้ายแรงนั้นจะแน โน้ม ่ามี ุบัติ
การณ์ที่ ูงก ่าที่รายงาน เนื่ งจากผู้ป่ ยกลุ่ม นึ่งไม่ได้มา
พบแพทย์เนื่ งจากไม่มี าการ เชื่ ่าเนื้ ง กกระดูกชนิด
ไม่ร้ายแรงจะมี ุบัติการณ์มากก ่ามะเร็งกระดูกปฐมภูมิ
ประมาณ 100 เท่า(1)
บุ ตั กิ ารณ์ข ง มะเร็งกระดูกปฐมภูมมิ คี าม มั พันธ์
แบบเฉพาะเจาะจงกับกลุม่ ายุข งผูป้ ่ ย และมีการกระจาย
ตั แบบ bimodal distribution โดยช่ ง ายุทพี่ บมากที่ ดุ
ยู่ในกลุ่ม ายุ 10-20 ปี และกลุ่ม ายุมากก ่า 60 ปี โดย
เมื่ แยกตามชนิดแล้ มะเร็งกระดูกชนิด osteosarcoma
เป็นโรคพบได้มากที่ ุด คิดเป็นร้ ยละ 36 ข งโรคมะเร็ง
กระดูกปฐมภูมิทั้ง มด ร งลงมาคื chondrosarcoma
และ Ewing sarcoma ซึ่งพบได้ร้ ยละ 30 และร้ ยละ 16
ตามล�าดับ(18)
า� รับเนื้ ง กกระดูกทุตยิ ภูมนิ นั้ มี บุ ตั กิ ารณ์ที่ งู ก า่
มะเร็งกระดูกปฐมภูมิมากถึงเกื บ 200 เท่า เนื่ งจากเป็น
ที่ทราบกันดี ่ากระดูกเป็น ัย ะเป้า มาย ันดับ 3 ข ง
การแพร่กระจายข งมะเร็งชนิด ื่นร งจากป ดและตับ(13)
โดยทีม่ ะเร็งต้นก�าเนิดทีม่ กั จะแพร่กระจายมาทีก่ ระดูก ได้แก่
มะเร็งเต้านม มะเร็งป ด มะเร็งต่ มลูก มาก มะเร็งต่ ม
ไธร ยด์ และมะเร็งไต
เมื่ พิจารณา ุบัติการณ์ข งมะเร็งกระดูกปฐมภูมิ
เทียบกับมะเร็งกระดูกทุติยภูมิ จะเ ็นได้ ่ามะเร็งกระดูก
ทุตยิ ภูมมิ ี บุ ตั กิ ารณ์ที่ งู ก า่ มากถึงเกื บ 200 เท่า(17) มีค าม
เป็นไปได้ ่าผู้ป่ ยในกลุ่มเนื้ ง กกระดูกชนิดปฐมภูมิ าจ
ได้รับการ ินิจฉัยที่ผิดพลาดเป็นมะเร็งกระดูกทุติยภูมิที่มี
การแพร่กระจายมาจากที่ ื่น ่งผลใ ้ได้รับการรัก าที่ไม่
เ มาะ มได้
กำรวินิจฉัย
แม้ า่ เนื้ ง กกระดูกจะเป็นโรคทีม่ ี บุ ตั กิ ารณ์ไม่ งู นัก
แต่มีโ กา ที่จะพบได้ในเ ชปฏิบัติทั่ ไป ผู้ป่ ย าจมาพบ
แพทย์ด้ ย าการทั่ ไปทีพ่ บได้บ่ ยและไม่เฉพาะเจาะจงต่
เนื้ ง กกระดูก เช่น าการป ด คล�าได้ก้ น กระดูก ัก
รื พบโดยบังเ ิญจากภาพถ่ายรัง (2-4, ี 19) น กจากนี้ โรค
กลุม่ เนื้ ง กกระดูกยังเป็นกลุม่ ข งโรคทีม่ คี าม ลาก ลาย
ข งพยาธิ ทิ ยาตล ดจนค ามรุนแรงและพยากรณ์ข งโรค
รูปที่ 7 แผนผังแสดงขัน
้ ตอนการวินิจฉัยผู้ป่วยทีส
่ งสัยเนือ
้ งอกกระดูก(10) (ดัดแปลงจาก Simon MA, Finn HA. Diagnostic strategy for
bone and soft-tissue tumors. J Bone Joint Surg Am. 1993;75(4):622-31.)
ดังได้กล่า มาแล้ ด้ ยค าม ลาก ลายนี่เ ง ท�าใ ้การ
ินิจฉัยเนื้ ง กกระดูกแต่ละประเภท เป็นขั้นต น า� คัญที่
จะน�าไป ู่การรัก าที่เ มาะ ม โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่ ย
มะเร็งกระดูกปฐมภูมินั้น การใ ้การ ินิจฉัยได้เร็ ตั้งแต่
ระยะต้น เป็นปัจจัย า� คัญทีจ่ ะเพิม่ โ กา ต่ ผล า� เร็จในการ
รัก าและพยากรณ์โรคข งผู้ป่ ย ตล ดจนเพิ่มโ กา ใน
การท�าการรัก าแบบเก็บรยางค์ (limb sparing surgery)
ีกด้ ย
กระบ นการในการใ ้การ ินิจฉัยกลุ่มโรคเนื้ ง ก
กระดูกประก บไปด้ ยการซักประ ัติ ตร จร่างกาย การ
ตร จทาง ้ งปฏิบัติการ การตร จทางภาพ ินิจฉัย และ
การตัดชิ้นเนื้ เพื่ ่งตร จ(3, 4, 10, 20) (รูปที่ 7)
อำกำรและอำกำรแ ดงทำงคลินิก (Clinical features)
ผูป้ ่ ยโรคเนื้ ง กกระดูกมักมาพบแพทย์ด้ ย าการ
�าคัญดังนี้(2-4, 19)
1. าการป ด (pain)
2. บ ม รื คล�าได้ก้ น (localized swelling or
palpable mass)
3. ภา ะกระดูก ักแบบมีพยาธิ ภาพ (pathologic
fracture)
4. ค ามผิดรูปข งกระดูก (skeletal deformity)
5. พบโดยบังเ ิญจากภาพถ่ายรัง ี (incidental
finding)
369
าการและ าการแ ดงที่ พ บได้ บ ่ ยดั ง กล่ า นี้
ามารถพบได้ในโรค ื่นๆ และไม่ได้มี าการใดที่เฉพาะ
เจาะจงเป็นพิเ กับโรคกลุ่มเนื้ ง กกระดูก รื มะเร็ง
กระดูก แพทย์ผู้ใ ้การดูแลผู้ป่ ยต้ งใ ้การ ินิจฉัยแยก
กลุ่มโรคเนื้ ง กกระดูกชนิดที่ร้ายแรง กจากกลุ่มโรค
ื่นๆ ที่มาด้ ย าการเ ล่านี้
อำกำรปวด (pain)
าการป ดเป็น าการที่พบได้บ่ ยที่ ุดในผู้ป่ ย
กลุ่มโรคเนื้ ง กกระดูก ลัก ณะข ง าการป ดจะต่างกัน
ในเนื้ ง กกระดูกแต่ละกลุม่ ย่างไรก็ตาม เนื่ งจาก าการ
ป ดเป็น าการทีไ่ ม่จา� เพาะเจาะจงต่ เนื้ ง กกระดูก (high
sensitivity but low specificity) าการป ดในกลุม่ เนื้ ง ก
กระดูกทีเ่ ป็นมะเร็งและไม่ใช่มะเร็งมีค ามรุนแรงทีไ่ ม่เท่ากัน
ดังนัน้ จึงมีค ามจ�าเป็นทีแ่ พทย์ผใู้ ก้ ารรัก าต้ งรูแ้ ละแยก
ลัก ณะเฉพาะข ง าการป ดทีม่ แี น โน้ม า่ จะเกิดจากโรค
ร้ายแรงใ ้ได้จากการซักประ ัติและตร จร่างกายเบื้ งต้น
ต้ งมีการ ินิจฉัยเพิ่มเติมในกรณีที่ ง ัย ่าเป็น าการป ด
จากเนื้ ง กกระดูก
าการและ าการแ ดงจากการซักประ ตั แิ ละตร จ
ร่างกายบาง ย่างช่ ยในการแยกผู้ป่ ยที่มี าการป ดจาก
โรคที่ร้ายแรงและจ�าเป็นต้ งได้รับการรัก า ย่างเร่งด่ น
เช่น เนื้ ง กกระดูก การติดเชื้ ในกระดูก ภา ะกระดูก ัก
กจากโรคที่ไม่จ�าเป็นต้ งได้รับการรัก า ย่างเร่งด่ น
Orthopeadic Disease
Bone tumors

าการป ดที่เกิดจากเนื้ ง กกระดูกชนิดไม่ร้ายแรง การ กั เ บข งก้ นร่ มด้ ย าจพบการขยายตั ข ง ล ด

มักมี าการป ดที่ไม่รุนแรง ค่ นข้างป ดคงที่ รื มีการ เลื ดด�าที่ผิ นังร่ มด้ ย
เพิม่ ขึน้ ข ง าการป ดแบบค่ ยเป็นค่ ยไป รื ไม่มี าการ ิ่งที่ต้ งระ ังในการซักประ ัติ าการบ ม รื คล�า
ป ดก็ได้ เนื่ งจากเนื้ ง กกลุ่มนี้มีการเจริญเติบโตที่ช้า ได้ก้ นในผูป้ ่ ยที่ ง ยั เนื้ ง กกระดูกคื กรณีทผี่ ปู้ ่ ยเป็น
ท�าใ ค้ ามดันในโพรงกระดูกไม่ได้เพิม่ งู ขึน้ มากนัก กระดูก เนื้ ง กชนิดไม่รา้ ยแรงมาก่ น แล้ มีการกลายเป็นเนื้ ร้าย
ข งผูป้ ่ ย ามารถ ร้างขึน้ มาทดแทน ่ นทีถ่ กู ท�าลายไปได้ (malignant transformation) เกิดขึ้นภาย ลัง เช่น
ย่าง มดุล าการป ดในผูป้ ่ ยเนื้ ง กกระดูกชนิดไม่รา้ ย การเกิด secondary chondrosarcoma ในผู้ป่ ยที่เป็น
แรงมัก มั พันธ์กบั การขยับ รื ใช้งาน (mechanical pain) osteochondromatosis มาเป็นเ ลานาน ผู้ป่ ย าจใ ้
มี าการป ดเป็นครั้งครา (intermittent pain) แต่ใน ประ ัติ ่าคล�าได้ก้ นมา ลายปี แต่เริ่มมี าการป ดและ
เนื้ ง กกระดูกชนิดไม่รา้ ยแรงบางชนิด เช่น เนื้ ง กกระดูก ก้ นโตขึ้นเร็ ในเ ลาไม่กี่เดื น(2-4, 9, 11, 12)
ชนิด osteoid osteoma ก็ท�าใ ้เกิด าการป ดมาก
ในต นกลางคืนคล้ายมะเร็งกระดูกได้ าการป ดในผู้ป่ ย
กลุ่มนี้เกิดจากการ ลั่ง ารกลุ่ม Prostaglandin จากเนื้
ง ก ามารถบรรเทา าการป ดลงได้โดยการได้รับยากลุ่ม
NSAIDs(9-11)
าการป ดที่เกิดจากมะเร็งกระดูก เป็นทั้ง าการ
ป ดชนิด nociceptive pain และ neuropathic pain
เกิดขึ้นโดยผ่าน ลายกลไก ทั้งจากการท�าลายเนื้ เยื่ ข ง
กระดูกโดยตรง จากการ ลัง่ ารบางชนิดจากเซลล์เนื้ ง ก
จากภา ะ acidosis ที่เกิดจากการท�าลายกระดูกข ง
osteoclast รื จากการท�าลายเ ้นใยข งเ ้นประ าท
่ นปลายที่รับค ามรู้ ึกจากกระดูก เป็นต้น
เนื่ งจากมะเร็งกระดูกเป็นโรคที่มีการด�าเนินโรค
ที่ร ดเร็ ่งผลใ ้ าการป ดที่เกิดขึ้นมี าการรุนแรง
ในระยะเ ลาไม่นาน (acute onset) มี าการป ดมากขึ้น
เรื่ ยๆ (progressive pain) าการป ดจะรุนแรงขึ้น
จนกระทั่งป ดแม้แต่ขณะที่ไม่ได้มีกิจกรรม (rest pain/
persistent pain) าการป ด าจมากจนรบก นการน น
ต นกลางคืน (night pain)(2-4, 12)

อำกำรบวม รือคล�ำได้กอ้ น (swelling or palpable mass)

ผูป้ ่ ยโรคเนื้ ง กกระดูก าจมาพบแพทย์ด้ ย าการ
บ ม รื คล�าได้ก้ นบริเ ณแขนขา รื ล�าตั โดยที่ก้ น
ทีม่ ี าเ ตุมาจากเนื้ ง กกระดูกมักจะแข็ง ยูล่ กึ คล�าได้ า่
เคลื่ นไ ไปพร้ มกับกระดูก และมีแน แกนกลางข ง
รูปที่ 8 ภาพถ่ายของผู้ป่วยเนื้องอกกระดูกชนิด osteosarcoma
่ ระดูกส่วน proximal tibia มาพบแพทย์ดว้ ยอาการปวด และคลํา
ทีก
ได้ก้อนขนาดใหญ่ทข ี่ าข้างขวา

ก้ นลึกในระดับเดีย กับกระดูก ภำวะกระดูก กั จำกพยำธิ ภำพ (pathologic fracture)

าการบ ม รื คล�าได้ก้ นพบได้ทงั้ ในผูป้ ่ ยเนื้ ง ก
กระดูกชนิดไม่รา้ ยแรงและผูป้ ่ ยมะเร็งกระดูก โดยทีเ่ นื้ ง ก
กระดูกชนิดไม่ร้ายแรงจะใ ้ประ ัติก้ นโตขึ้นช้าๆ มักไม่มี
าการป ด รื มี าการป ดร่ มด้ ยเพียงเล็กน้ ย ในขณะที่
ผูป้ ่ ยมะเร็งกระดูกมักจะพบก้ นทีโ่ ตเร็ มี าการป ด รื
เป็นภา ะกระดูก ักที่เกิดจากการที่กระดูกมีค าม
แข็งแรงที่ลดลง ่งผลใ ้กระดูกข งผู้ป่ ย ักได้แม้จะเกิด
จากแรงกระท� า ที่ ไ ม่ รุ น แรง (21) pathologic fracture
ามารถเกิดขึ้นได้ในผู้ป่ ยโรคเนื้ ง กกระดูกทุกกลุ่มทั้งที่
ไม่รา้ ยแรงและมะเร็งกระดูก ตล ดจน าจเกิดขึน้ ในโรค รื

370
ภา ะ ื่นที่ไม่ใช่เนื้ ง ก(4, 22) เช่น ภา ะกระดูกพรุน รื
โรคกระดูกทางเมตาบ ลิก ื่นๆ
การ ินิจฉัย าเ ตุข ง pathologic fracture ท�าได้
โดยการร บร มข้ มูลจากประ ัติกลไกข งการบาดเจ็บ
ประ ั ติ ก ารมี าการป ดน� า มาก่ นที่ จ ะมี เ ตุ ก ารณ์ ที่
กระดู ก ั ก (prodromal symptom) การตร จทาง
้ งปฏิบัติการ และภาพถ่ายรัง ี ในกรณี ที่ ง ั ย ่ า มี
pathologic fracture จากเนื้ ง กกระดูก จะเ ็นลัก ณะ
ร ยโรคที่ชัดเจน(14, 16, 22) (localized lesion) จากภาพถ่าย
รัง ี (รูปที่ 9) มากก ่าจะเ ็นเป็นลัก ณะกระดูกที่บางลง
โดยทั่ ไปทั้งกระดูก (generalized osteopenia)
่งผลใ ้เกิดค ามโค้งแบบผิดรูปข งกระดูกที่เกิดเนื้ ง ก
รื กระดูกข้างเคียง (รูปที่ 10) ค ามผิดรูป าจบ่งชี้ถึง
ลัก ณะเฉพาะ (pathognomonic sign) ข งโรคเนื้ ง ก
กระดูกบางชนิดได้(4, 9, 11) เช่น shepherd crook’s deformity
ในกระดูกต้นขา ่ นต้นข งผู้ป่ ย fibrous dysplasia
(รูปที่ 11)
ค ามผิดรูปข งแขนขานี้ เป็นการเปลีย่ นแปลงทีเ่ กิด
ขึ้น ย่างช้าๆ ซึ่งเป็น าการแ ดงที่ค่ นข้างเฉพาะเจาะจง
กับเนื้ ง กกระดูกชนิดไม่ร้ายแรง

รู ป ที่ 1 0 ภ า พ ถ่ า ย รั ง สี ข อ ง ผู้ ป่ ว ย เ นื้ อ ง อ ก ก ร ะ ดู ก ช นิ ด

osteochondroma ที่กระดูกส่วน distal tibia สังเกตความโค้ง
ผิดรูปของกระดูก distal fibula (ลูกศร) ซึง ่ เกิดจากการเบียดของ
้ งอกทีม
เนือ ่ าจาก distal tibia

รูปที่ 9 ภาพถ่ายรังสีของผู้ป่วยโรคมะเร็งปอดที่มีการแพร่กระจาย
่ ระดูก humerus และมีภาวะกระดูกหักจากพยาธิสภาพ สังเกต
มาทีก
่ ีทง
osteolytic lesion ทีม ั้ รูปแบบ geographic (ลูกศรสีขาว) และ
permeative pattern (ลูกศรสีแดง)

Pathologic fracture เป็นภา ะที่พบได้ในผู้ป่ ย

เนื้ ง กกระดูกชนิดไม่ร้ายแรง มะเร็งกระดูกปฐมภูมิและ
มะเร็ ง กระดู ก ทุ ติ ย ภู มิ โดยที่ ผู ้ ป ่ ยมะเร็ ง กระดู ก ที่ มี
pathologic fracture จะมี าการป ดกระดูกบริเ ณนั้น
น�ามาก่ นทีจ่ ะมีเ ตุการณ์ทที่ า� ใ ก้ ระดูก กั (prodromes)
ในขณะที่ผู้ป่ ยเนื้ ง กกระดูกชนิดไม่ร้ายแรง าจจะไม่มี
าการป ด รื มีเพียง าการป ดเล็กน้ ย(3, 22)
รูปที่ 11 ภาพถ่ายรังสีของผู้ป่วยโรคเนื้องอกกระดูกชนิด fibrous
dysplasia สังเกตรอยโรคที่มีความขุ่นคล้ายกระจกฝ้า (ground
ควำมผิดรูปของแขนขำ (deformity) glass appearance) (ลูกศรสี เหลือง) ความโค้งผิดรูป (ลูกศร
สีขาว) ทีเ่ กิดร่วมกับ pathologic fracture (ลูกศรสีแดง) ทีก
่ ระดูก
ในที่นี้ มายถึงภา ะแขนขาผิดรูปที่ไม่ได้เกิดจาก ส่วน proximal femur ข้างขวา ความผิดรูปแบบนี้ (ไม่นบ ั รอยกระดูก
กระดูก กั รื ข้ เคลื่ น แต่เกิดจากมีการเปลีย่ นแปลงช้าๆ หัก) เรียกว่า shepherd’s crook deformity เป็นลักษณะเฉพาะ
(pathognomonic sign) ของเนือ ้ งอกชนิด fibrous dysplasia
ข งค ามแข็งแรงข งกระดูกในเนื้ ง กกระดูกบางชนิด

371
Orthopeadic Disease
Bone tumors
กำรพบโดยบังเอิญจำกภำพถ่ำยรัง ี (incidental finding)
ผู ้ ป ่ ยเนื้ ง กกระดู ก าจพบค ามผิ ด ปกติ ใ น
ภาพถ่ายรัง ีโดยที่ไม่มี าการ แต่ได้รับการตร จภาพถ่าย
รัง ีด้ ย าเ ตุ ื่น รื มี าการผิดปกติบริเ ณ ื่น(4, 9, 11)
ตั ย่างเช่น ผูป้ ่ ยได้รบั การตร จภาพถ่ายรัง ขี งป ดแล้
ตร จพบ า่ มีเนื้ ง กกระดูกชนิด enchondroma ทีบ่ ริเ ณ
กระดูกต้นแขน ่ นต้น (รูปที่ 12) รื ผู้ป่ ยพบ ่ามีการ
บาดเจ็บเข่าจากการเล่นกี าแล้ พบเนื้ ง กชนิดไม่รา้ ยแรง
ที่กระดูกต้นขา ่ นล่างจากภาพถ่ายรัง ี (รูปที่ 13)
การตร จพบโดยบังเ ิญจากภาพถ่ายรัง ีนี้ เกื บ
ทั้ง มดข งผู้ป่ ยไม่มี าการผิดปกติ และเป็นเนื้ ง ก
กระดูกชนิดที่ไม่ร้ายแรง
รูปที่ 12 ภาพถ่ายรังสีของผูป ้ งอกกระดูกชนิด enchondroma
้ ว่ ยเนือ
ที่กระดูกส่วน proximal humerus พบโดยบังเอิญจากการตรวจ
ภาพถ่ายรังสีของปอด สังเกต calcification ของ chondroid
matrix ในรอยโรค (ลูกศรสีขาว) ขอบเขตของโรคทีช ่ ด
ั เจน และไม่มี
การทําลายกระดูกส่วน cortical bone (ลูกศรสีเหลือง)
รููปที่ 13 ภาพถ่ายรังสีของผูป ้ งอกกระดูกชนิด non-ossifying
้ ว่ ยเนือ
fibroma ทีก ่ ระดูกส่วน distal femur พบโดยบังเอิญจากการถ่าย
ภาพรังสีที่เข่า หลังได้รับบาดเจ็บจากการเล่นกีฬา สังเกตรอยโรค
ทีม่ ขี อบเขตชัดเจนและมี sclerotic border (ลูกศร) จะพบในรอยโรค
ทีส ่ งบและไม่ก่อให้เกิดอาการ
372
กำรซักประวัตแิ ละกำรตรวจร่ำงกำยในผูป้ ว่ ยที่ ง ยั
เนือ้ งอกกระดูก
การซักประ ัติและการตร จร่างกายเป็นขั้นต น
ที่ �าคัญที่ ุดขั้นต น นึ่งที่จะน�าไป ู่การ ินิจฉัยแยกโรค
การ ่งตร จทางปฏิบัติการ การตร จทางภาพ ินิจฉัย และ
การตัดชิน้ เนื้ เพื่ ง่ ตร จได้ ย่างคุม้ ค่าและมีประ ทิ ธิภาพ
การซักประ ัติที่ �าคัญในผู้ป่ ยที่ ง ัยโรคเนื้ ง ก
กระดูกมีดังนี้
อำยุ เนื้ ง กกระดูกเกิดขึน้ ได้ในทุกช่ ง ายุ โรคเนื้
ง กกระดูกแต่ละชนิด จะมีช่ ง ายุที่พบได้บ่ ยที่แตกต่าง
กัน มะเร็งกระดูกปฐมภูมชิ นิด osteosarcoma และ Ewing
sarcoma พบได้มากที่ ดุ ในช่ ง ายุ 10-20 ปี มะเร็งกระดูก
ปฐมภูมชิ นิด chondrosarcoma และมะเร็งกระดูกทุตยิ ภูมิ
พบได้มากในกลุ่มคน ายุมากก ่า 40 ปี โดยที่ภาพร ม
ข งเนื้ ง กกระดูกชนิดไม่รา้ ยแรง ามารถพบได้ในทุกช่ ง
ายุ(1, 16) (ตารางที่ 5)
ระยะเวลำตั้งแต่เริ่มมีอำกำร (onset) โดยทั่ ไป
เนื้ ง กที่มีค ามร้ายแรงและลุกลามจะมีการด�าเนินโรค
ที่เร็ ก ่าเนื้ ง กที่ไม่ร้ายแรง ระยะเ ลาข งการเกิดมะเร็ง
กระดูกปฐมภูมิ (ร มถึง) มักจะมี าการทีเ่ ป็นมากขึน้ ในช่ ง
เ ลาไม่กี่เดื น ในขณะที่เนื้ ง กกระดูกชนิดไม่ร้ายแรง
จะมีระยะเ ลาทีเ่ ริม่ มี าการทีน่ านก า่ าจเป็นช่ ง ลายเดื น
รื เป็นปี ยกเ ้นในกลุ่มเนื้ ง กชนิดไม่ร้ายแรงแต่ลุกลาม
ได้ (benign aggressive bone tumor) ที่มีการด�าเนินโรค
ที่เร็ ก ่า ย่างไรก็ตาม ถ้าผู้ป่ ยมีการด�าเนินโรคที่เร็
ในระดับเป็น ัปดา ์ ร่ มกับมี าการไข้ ใ ้คิดถึงภา ะ
ักเ บ รื การติดเชื้ ในกระดูก (osteomyelitis)
ลัก ณะของอำกำรปวด (pain characteristic)
ดังที่กล่า มาแล้ ่า าการป ดที่พบในโรคที่มีการด�าเนิน
โรคที่ร ดเร็ และร้ายแรงเช่นในมะเร็งกระดูกจะมีค าม
รุนแรงก ่าโรคที่มกี ารด�าเนินโรคช้าก า่ และไม่รา้ ยแรง การ
ซักประ ัติที่เกี่ย ข้ งกับลัก ณะข ง าการป ด ได้แก่
าการป ดทีเ่ กิดขึน้ ขณะทีไ่ ม่ได้มกี จิ กรรมใดๆ (pain at rest)
าการป ดทีร่ บก นการน น ลับ (night pain) าการป ด
ที่ป ดเพิ่มมากขึ้นเรื่ ยๆ (progressive pain) าการป ด
ที่ไม่ดีขึ้น รื ดีขึ้นเพียงเล็กน้ ยจากการได้ยาระงับป ด
อำกำรอื่นที่เกิดร่วม (constitutional symptoms)
เช่น ไข้ เบื่ า าร ่ นเพลีย น�้า นักลด โดยทั่ ไปผู้ป่ ย
เนื้ ง กกระดูกชนิดไม่ร้ายแรง และมะเร็งกระดูกปฐมภูมิ
ในระยะเริ่มต้นมักไม่พบ าการร่ มเ ล่านี้ แต่จะพบได้ใน
ผู้ป่ ยมะเร็งกระดูกทุติยภูมิและมะเร็งกระดูกปฐมภูมิใน
ตารางที่ 5 อุบัติการณ์ของเนือ
้ งอกกระดูกชนิดต่างๆ เมือ
่ เปรียบเทียบกับช่วงอายุทพ
ี่ บได้มากทีส
่ ุด(16) (peak age incidence) (ดัดแปลงจาก
Greenspan A. Radiologic and pathologic approach to bone tumors. In: Greenspan A, Remagen W, editors. Differential
diagnosis in orthopaedic oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.)

ระยะลุกลาม จะพบ าการไข้ได้ในผู้ป่ ยที่มีภา ะกระดูก
กั เ บติดเชื้ (osteomyelitis) รื มะเร็งกลุม่ small cell
เช่น Ewing sarcoma รื lymphoma
การตร จร่างกาย ประก บด้ ย 2 ่ น คื การตร จ
ร่างกาย ่ นที่ผู้ป่ ยมี าการ และการตร จร่างกายผู้ป่ ย
ทุกระบบ ผูป้ ่ ยเนื้ ง กบางกลุม่ เช่น มะเร็งกระดูกทุตยิ ภูมิ
รื มะเร็งเม็ดเลื ดบางชนิด าจมี าการแ ดงในระบบ นื่
น กจากระบบกระดูกและกล้ามเนื้ การตร จร่างกาย
ผู้ป่ ยทุกระบบจะมี ่ นช่ ยในการ ินิจฉัยแยกโรคได้
การตร จร่างกาย ่ นทีผ่ ปู้ ่ ยมี าการมีรายละเ ยี ด
ดังนี้
การดู : ังเกตการบ มนูนข งบริเ ณที่มี าการ
ังเกต ีข งผิ นังและเนื้ เยื่ บริเ ณที่มี าการ ่ามีการ
เปลี่ยนแปลง รื ไม่ เพราะจะบ่งบ กถึงการ ักเ บ และ
การไปเลีย้ งข งเลื ดข งเนื้ เยื่ บริเ ณนัน้ งั เกตภา ะผิด
รูปข งรยางค์
การคล�า : คล�าต�าแ น่งที่กดเจ็บ ่าเป็นต�าแ น่งที่
ตรงกับกระดูก รื ไม่ คล�า ุณ ภูมิข งต�าแ น่งที่มี าการ
เพื่ ตร จ บการ กั เ บ คล�าก้ น รื ภา ะบ มในต�าแ น่ง
ที่มี าการ โดยดูขนาด ค ามลึก ค ามแข็ง การยึดติดกับ
กระดูกและเนื้ เยื่ ข้างเคียงเพื่ แยกระ ่างเนื้ ง กข ง
กระดูกและเนื้ ง กข งเนื้ เยื่ เกี่ย พัน คล�าชีพจรและ
ตร จการท�างานข งเ น้ ประ าทบริเ ณใกล้เคียงเพื่ ตร จ
บการถูกกดทับข งเ ้นเลื ดและเ ้นประ าท
การขยับ : ัดพิ ัยการเคลื่ นข งข้ ที่ใกล้บริเ ณ
ที่มี าการ เนื่ งจากการจ�ากัดการเคลื่ นข งข้ าจเกิด
จาก าการป ด รื เกิดจากการลุกลามเข้าข้ ข งเนื้ ง ก

373
Orthopeadic Disease
Bone tumors

กำร ่งตรวจเพื่อกำรวินิจฉัย (investigation) ในมะเร็งกระดูกทุติยภูมิ าจพบค ามผิดปกติข ง

กำรตรวจทำง อ้ งปฏิบตั กิ ำร (laboratory investigation)
โดยทั่ ไปข้ มูลจากการตร จทาง ้ งปฏิบตั กิ ารนัน้
มักจะไม่ใช่ช่ ยในการ ินิจฉัยโรค ่ นใ ญ่ในกลุ่มเนื้ ง ก
กระดูก แต่ ย่างไรก็ตามการ ่งตร จทาง ้ งปฏิบัติการ
ก็ยังเป็นขั้นต นที่มีค ามจ�าเป็น โดยจุดประ งค์ในการ ่ง
ตร จทาง ้ งปฏิบัติการในผู้ป่ ยที่ ง ัยเนื้ ง กกระดูก
มีดังนี(4,้ 10, 13)
1. เพื่ นิ จิ ฉัยแยกโรคกับโรคในกลุม่ นื่ ทีไ่ ม่ใช่เนื้ ง ก
กระดูก เช่น กลุ่มโรคติดเชื้ ในกระดูก เช่น osteomyelitis
รื Brodie’s abscess จะมี ภา ะ leukocytosis ใน CBC
ร่ มกับมีระดับค่า ESR และ CRP ที่ งู ขึน้ รื ในกลุม่ ค าม
ผิดปกติทางเมตาบ ลิก ซึ่ง าจพบระดับข ง calcium,
phosphate, vitamin D รื parathyroid hormone
ที่ผิดปกติ
2. เพื่ ินิจฉัยแยกโรคเบื้ งต้นในเนื้ ง กกระดูก
บางกลุ่ม รื าข้ มูลที่ช่ ยในการ ามะเร็งต้นก�าเนิดใน
มะเร็งกระดูกทุตยิ ภูมิ ตล ดจนประเมินค ามรุนแรงข งโรค
3. เพื่ เตรียมค ามพร้ มในการผ่าตัด และการเริม่ ต้น
ใ ้การรัก า
ในเนื้ ง กกระดูกชนิดไม่ร้ายแรงมักมีผลตร จทาง
้ งปฏิบตั กิ าร ยูใ่ นเกณฑ์ปกติ ยกเ น้ ถ้ามีการท�าลายข ง
กระดูกที่ค่ นข้างมาก จะมีค่า alkaline phosphatase
(ALP) ที่ ูงขึ้น เช่นเดีย กับมะเร็งกระดูกปฐมภูมิมักจะมีค่า
LDH และ ALP ที่ งู ขึน้ โดยทีผ่ ลตร จ นื่ ๆ ยูใ่ นเกณฑ์ปกติ
ยกเ ้นในกรณีที่เป็นระยะลุกลาม าจพบ ่ามี chronic
anemia ได้(3, 4, 12)
การตร จทาง ้ งปฏิบัติการได้ ลาย ย่าง ทั้งที่เกิดจาก
การลุ ก ลามข งโรคที่ ร ้ า ยแรง และค ามผิ ด ปกติ ที่ เ ป็ น
ลัก ณะเฉพาะข งมะเร็งต้นก�าเนิด เช่น ผู้ป่ ย multiple
myeloma พบ ่ามี chronic anemia, hypercalcemia,
hypergloburinemia ตล ดจนมีระดับข ง ESR, BUN,
creatinine ที่ ูงขึ้น ผู้ป่ ยมะเร็งต่ มลูก มากที่แพร่
กระจายมาที่กระดูก าจพบ ่ามีระดับ PSA ที่ ูงขึ้นได้(10, 13)
ในกลุ ่ ม ผู ้ ป ่ ยมะเร็ ง กระดู ก ทุ ติ ย ภู มิ ที่ ยั ง ไม่ ท ราบมะเร็ ง
ต้ น ก� า เนิ ด น กจากการซั ก ประ ั ติ ต ร จร่ า งกายและ
การตร จทางภาพ ินิจฉัยแล้ การตร จ serum tumor
marker บางชนิดจะเป็นการตร จ screening test ที่ าจ
ช่ ยบ กถึงชนิดข งมะเร็งต้นก�าเนิดได้(23)
การ ่งตร จทาง ้ งปฏิบัติการที่ค ร ่งตร จเพื่
ช่ ยในการ ินิจฉัยแยกโรคในผู้ป่ ยที่ ง ัยเนื้ ง กกระดูก
แ ดงไ ้ในตารางที่ 6
กำรตรวจทำงภำพวินิจฉัย (imaging study)
การตร จทางภาพ นิ จิ ฉัยในเนื้ ง กกระดูก ประก บ
ด้ ยการ ่งตร จ ลายชนิดซึ่งมีจุดประ งค์ที่แตกต่างกัน
ได้แก่ ภาพถ่ายรัง ี (plain radiography) CT scan, MRI,
bone scan (scintigraphy) และ PET scan จุดประ งค์
ลักในการ ง่ ตร จทางภาพ นิ จิ ฉัยในผูป้ ่ ยที่ ง ยั เนื้ ง ก
กระดูก ได้แก่ เพื่ การตร จพบ ่ามีร ยโรค (detection)
เพื่ การ ินิจฉัย รื เพื่ การ ินิจฉัยแยกโรค (diagnosis
and differential diagnosis) และเพื่ การประเมินระยะ
ข งผูป้ ่ ย รื ประเมินการต บ น งต่ การรัก า (evaluation
or staging) (รูปที่ 14)

รูปที่ 14 แผนภาพแสดงการตรวจทางภาพวินจิ ฉัยและวัตถุประสงค์ของการตรวจในผูป ่ งสัยเนือ

้ ว่ ยทีส ้ งอกกระดูก(16) (ดัดแปลงจาก Greenspan
A. Radiologic and pathologic approach to bone tumors. In: Greenspan A, Remagen W, editors. Differential diagnosis in
orthopaedic oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.)

374
 ตารางที่ 6 การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการทีช
่ ่วยในการวินิจฉัยแยกโรคของผู้ป่วยทีส
กำรตรวจภำพถ่ำยรัง ี (plain radiography)
ภาพถ่ายรัง ี เป็นการตร จที่มีค ามคุ้มค่ามากที่ ุด
ในการใ ้การ ินิจฉัยเบื้ งต้น ทั้งในแง่ข งการตร จเพื่
คัดกร ง (screening test) ร มถึงการ นิ จิ ฉัยแยกโรคระ า่ ง
เนื้ ง กกระดูกชนิดไม่รา้ ยแรงและมะเร็งกระดูก ช่ ยใ ก้ าร
ินิจฉัยในโรคเนื้ ง กกระดูกบางชนิดที่มีลัก ณะเฉพาะ
ทางรัง (4,ี 15, 16)
การ ่งตร จภาพถ่ายรัง ีในผู้ป่ ยที่ ง ัยเนื้ ง ก
กระดูกต้ งท�าการ ง่ ตร จภาพถ่ายกระดูกทัง้ ชิน้ ร มถึงข้
ที่ ยูข่ า้ งเคียงใน 2 ระนาบ (โดยทั่ ไปคื anteroposterior
และ lateral view) ข้ มูลจากภาพถ่ายรัง ีที่ช่ ยในการ
ินิจฉัยแยกโรคผู้ป่ ยเนื้ ง กกระดูก ได้แก่
- ต�าแ น่งข งร ยโรค (sites of the lesion)
- ลัก ณะการถูกท�าลายข งกระดูก (type of bone
destruction)
- ข บเขตข งร ยโรค (borders of the lesion/
transitional zone)
- ลัก ณะข ง periosteal reaction (type of
periosteal reaction)
- ลัก ณะข ง ่ นประก บที่เ ็นในร ยโรค (type
375
่ งสัยเนือ
้ งอกกระดูก
of matrix/ calcification/ ossification)
- การลุกลามไปยังเนื้ เยื่ ่ นข้างเคียง (extent of
soft tissue involvement)
น กจากข้ มูลจากภาพถ่ายรัง ีแล้ ข้ มูลที่ �าคัญ
ีก 2 ประการที่ช่ ยในการ ินิจฉัยแยกโรคข งเนื้ ง ก
กระดูก ได้แก่ ายุข งผูป้ ่ ย (age of patient) และจ�าน น
ข งร ยโรค ่ า มี เ พี ย ง นึ่ ง รื มี ม ากก ่ า นึ่ ง ต�า แ น่ง
(multiplicity)
โรคในกลุ่มเนื้ ง กกระดูกจ�าน นไม่น้ ยค่ นข้าง
มีค ามเฉพาะกับ ายุข งผู้ป่ ย เช่น unicameral bone
cyst, aneurysmal bone cyst, osteochondroma
และ chondroblastoma มักพบในผู้ป่ ยที่มี ายุน้ ยก ่า
20 ปี, giant cell tumor of bone พบในผู้ป่ ยที่ growth
plate ยุดการเจริญเติบโตแล้ , metastatic disease
และmultiple myeloma พบในผู้ป่ ยที่มี ายุมากก ่า
40 ปี เป็นต้น(4, 10, 11, 16) (ตารางที่ 5)
จ�าน นข งร ยโรคข งผู้ป่ ยช่ ยในการ ินิจฉัย
แยกโรคได้ โรคเนื้ ง กกระดูกกลุ่มที่ไม่ใช่มะเร็งที่พบร ย
โรคได้มากก า่ นึง่ ต�าแ น่ง ได้แก่ osteochondromatosis
( รื hereditary multiple exostosis), enchondromatosis,
Orthopeadic Disease
Bone tumors

polyostotic fibrous dysplasia, Langerhan cell
histiocytosis (eosinophilic granuloma) ในขณะที่
กลุม่ มะเร็งกระดูกทีพ่ บร ยโรคมากก า่ นึง่ ต�าแ น่ง ได้แก่
metastatic disease, multiple myeloma และ lymphoma
of bone
ต�ำแ น่งของรอยโรค (site of the lesions)
การระบุต�าแ น่งข งร ยโรค ต้ งระบุต�าแ น่ง ่า
เป็นในกระดูกชิ้นใดในร่างกาย ต�าแ น่งข งร ยโรคใน
กระดูกชิ้นนั้น (epiphysis, metaphysis รื diaphysis)
และระบุ า่ นู ย์กลางข งร ยโรคมีค าม มั พันธ์ ย่างไรกับ
แน แกนกลางกระดูก (epicenter: concentric, eccentric,
intracortical, juxtacortical รื intra-articular) (รูปที่
15-16)
น กจากการบ กต�าแ น่งข งร ยโรคจะ ะด กต่
การ ื่ ารและ างแผนการรัก าแล้ ยังเป็นข้ มูล �าคัญ
ในการ ินิจฉัยแยกโรคด้ ย เนื้ ง กกระดูกบางชนิดจะมี
ค ามเฉพาะเจาะจงต่ กระดูกบางชิ้น เช่น unicameral
bone cyst มักพบที่ proximal humerus รื proximal
femur, parosteal osteosarcoma มักพบทีด่ า้ น posterior
aspect ข ง distal femur, chordoma มักพบที่ sacrum,
osteofibrous dysplasia และ adamantinoma มักพบที่
tibia รื มีค ามเฉพาะเจาะจงข งต�าแ น่งในกระดูก เช่น
giant cell tumor of bone และ chondroblastoma
มักพบที่กระดูก ่ น epiphysis of long bone, osteoid
osteoma มักพบเป็น intracortical lesion ใน diaphysis
of long bone เป็นต้น(11, 12, 16) (รูปที่ 17)

รูปที่ 15 แผนภาพแสดงการระบุตาํ แหน่งของเนือ

้ งอกกระดูกในกระดูกแต่ละชิ้นโดยระบุจากตําแหน่งตามแนวแกนยาวของกระดูก ซึง
่ อ้างอิงจาก
physis หรือตําแหน่งทีเ่ คยเป็น physis ประกอบด้วย epiphyseal, metaphyseal และ diaphyseal lesion (ภาพโดยผู้นิพนธ์)

รูปที่ 16 แผนภาพแสดงการระบุตําแหน่งของเนื้องอกกระดูกในกระดูกแต่ละชิ้นโดยระบุจากตําแหน่งตามด้านแนวแกนกลางของกระดูก
(epicenter) (ภาพโดยผู้นิพนธ์)

376
 รูปที่ 17 แผนภาพแสดงตําแหน่งของเนือ
้ งอกกระดูกทีพ
่ บในตําแหน่งต่างๆ ของกระดูก (ภาพโดยผู้นิพนธ์)

ลัก ณะกำรถูกท�ำลำยของกระดูก (type of destruction)
เนื้ ง กกระดู ก จะท� า ลายกระดู ก ได้ ท้ั ง จากการ
ลุกลามไปยังเนื้ เยื่ กระดูกปกติโดยตรง และผ่านกลไกการ
ดูดซึมเนื้ เยื่ กระดูกข ง osteoclast การถูกท�าลายข ง
กระดูกจะเกิดขึ้นได้ทั้งในกระดูก ่ น cortical bone และ
trabecular bone โดยที่กระดูก ่ น trabecular bone
จะถูกท�าลายได้เร็ ก ่าแต่จะม งเ ็นการถูกท�าลายได้ยาก
ก ่า cortical bone เมื่ เ ็นการท�าลายข ง trabecular
bone ในภาพถ่ายรัง ีปกติ แ ดง ่า มีการท�าลายข ง
trabecular bone ไปแล้ มากก ่าร้ ยละ 70(15, 16)
ลั ก ณะการถู ก ท� า ลายข งกระดู ก ที่ แ ตกต่ า งกั น
จะบ กค ามเร็ ข งการเกิดขึ้นข งร ยโรคที่แตกต่างกัน
ซึ่งลัก ณะการถูกท�าลายข งกระดูกนี้แบ่งได้เป็น 3 ชนิด
(รูปที่ 18) ได้แก่(15, 16)
1. Geographic bone destruction (type I) เป็น
ร ยโรคที่ท�าลายกระดูกปกติในลัก ณะที่เป็นร ยโรคใ ญ่
เพียงร ยโรคเดีย คล้ายรูปทรงข งประเท ทีเ่ น็ ในแผนที่
ทางภูมิ า ตร์
2. Moth-eaten bone destruction (type II) เป็น
ร ยโรคที่ท�าลายกระดูกปกติขนาดเล็ก ลายร ยโรคใน

รูปที่ 18 แผนภาพแสดงลักษณะการถูกทําลายของกระดูกแบบ geographic, moth-eaten และ permeative (ภาพโดยผู้นิพนธ์)

377
Orthopeadic Disease
Bone tumors

รูปที่ 19 ภาพถ่ายรังสีของผู้ป่วยเนือ
้ งอกกระดูกแสดงลักษณะการถูกทําลายของกระดูกแบบต่างๆ การทําลายกระดูกแบบ geographic (A)
พบในรอยโรคทีม ่ ก ้ั ในเนือ
ี ารดําเนินโรคเป็นไปอย่างช้าๆ พบได้ทง ้ งอกกระดูกชนิดไม่รา้ ยแรงและมะเร็งกระดูก การทําลายแบบ moth-eaten (B)
และแบบ permeative (C) เป็นรอยโรคขนาดเล็กหลายๆ รอยในบริเวณเดียวกัน บ่งชีถ ้ ึงการดําเนินโรคทีเ่ ร็วและร้ายแรง

าณาบริเ ณเดีย กัน คล้ายใบไม้ที่ถูกกัดกินโดย น น permeative บ่งชี้ถึงร ยโรคที่ลุกลามเร็ โดยเฉพาะโรค

ตั ่ นข งผีเ ื้ กลางคืน
3. Permeative bone destruction ( type III) เป็น
ร ยโรคเล็กมากที่มีข บเขตไม่ชัดเจนกระจายในบริเ ณ
เดีย กัน (มีขนาดเล็กก า่ การถูกท�าลายแบบ moth-eaten
bone) บางครั้ง าจเ ็นเป็นเ ้นบางๆ
การถูกท�าลายข งกระดูกแบบ geographic บ่งชี้ ่า
ร ยโรคเกิดขึ้น ย่างช้าๆ และมักพบได้ในเนื้ ง กชนิดที่ไม่
ร้ายแรง (ต้ งดูข บเขตข งร ยโรคประก บกัน) ในขณะที่
การถู ก ท� า ลายข งกระดู ก แบบ moth-eaten และ
กลุม่ มะเร็งกระดูก ในบางครัง้ การถูกท�าลายข งกระดูกแบบ
moth-eaten และ permeative าจแยกจากกันได้ยาก
และมักพบร่ มกันได้ในร ยโรคบริเ ณเดีย กัน (รูปที่ 19)
ขอบเขตของรอยโรค (border of the lesions)
เป็น งิ่ ทีบ่ ง่ ชีถ้ งึ ค ามเร็ ในการเกิดและขยายขนาดขึน้
ข งเนื้ ง กกระดูก ซึ่งเป็น ิ่งที่ช่ ยในการ ินิจฉัยแยกโรค
า่ เป็นเนื้ ง กชนิดทีร่ า้ ยแรง รื ไม่ การแบ่งชนิดข งข บเขต
ข งร ยโรค ามารถแบ่งได้เป็น 3 ชนิด (รูปที่ 20, 21)
ได้แก่(15, 16)

รูปที่ 20 แผนภาพแสดงขอบเขตของรอยโรคชนิดทีข ่ อบชัดและมีการหนาตัวของกระดูกรอบรอยโรค (IA) ขอบชัดแต่ไม่เห็นการหนาตัวของ

่ อบเขตไม่ชัด (IC) (ภาพโดยผู้นิพนธ์)
กระดูก (IB) และรอยโรคทีข

378
รูปที่ 21 ภาพถ่ายรังสีของผู้ป่วยเนือ
้ งอกกระดูกแสดงขอบเขตของรอยโรคชนิดต่างๆ ขอบเขตแบบ IA (A) จะมีขอบเขตชัดและเห็นกระดูก
หนาตัวขึ้นบริเวณรอบรอยโรค บ่งชี้ถึงการดําเนินโรคที่ช้า มักจะพบในเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรง ขอบเขตแบบ IB (B) จะเห็นขอบเขตชัด
แต่ไม่พบการหนาตัวของกระดูกโดยรอบ และขอบเขตแบบ IC (C) จะเห็นขอบเขตไม่ชัดเจนบ่งชีถ ้ ึงการดําเนินโรคทีเ่ ร็วและร้ายแรง

1. ร ยโรคมีข บเขตชัดเจนและมีการ นาตั ข ง ที่เกิดจากมะเร็ง

กระดูกปกติร บร ยโรค (well-defined border with
sclerotic rim) รื ข บเขตชนิด IA margin
2. ร ยโรคมีข บเขตชัดเจน แต่ไม่มีการ นาตั ข ง
กระดูกร บร ยโรค (well-defined border without
sclerotic rim) รื ข บเขตชนิด IB margin
3. ร ยโรคมีข บเขตไม่ชดั เจน าจพบ ่ นทีไ่ ม่ชดั เจน
เพียง ่ นใด ่ น นึง่ ข งร ยโรคก็ได้ (ill-defined border)
รื ข บเขตชนิด IC margin ข บเขตระ า่ งร ยโรคและ
กระดูกปกติที่แยกกันได้ไม่ชัดเจนนี้ าจเรียก ีกชื่ นึ่ง ่า
transitional zone
ข บเขตที่ชัดเจนจะบ่งชี้ ่าร ยโรคที่เกิดขึ้นมีการ
โตขึ้น ย่างช้าๆ โดยเฉพาะถ้ามีข บ นาตั ขึ้นข งกระดูก
ปกติ (sclerotic border) เป็นการบ่งบ ก ่าร ยโรคมีการ
ยุดนิ่งจนกระทั่งกระดูกปกติ ามารถจ�ากัดข บเขตไ ้ได้
ในทางตรงข้าม ข บเขตที่ไม่ชัดเจนจะชี้ถึงร ยโรคที่มีการ
ลุกลามค่ นข้างเร็
โดย รุปแล้ ร ยโรคทีม่ ขี บเขตชัดเจน มีแน โน้มทีจ่ ะ
เป็นร ยโรคชนิดที่ไม่ร้ายแรง (benign lesion) ในขณะที่
ร ยโรคทีม่ ขี บเขตไม่ชดั เจนนัน้ มีแน โน้มทีจ่ ะเป็นร ยโรค
ลัก ณะการถูกท�าลายข งกระดูกและข บเขตข ง
ร ยโรคนั้น เป็น ิ่ง �าคัญในการ ินิจฉัยแยกโรคเบื้ งต้น ่า
ร ยโรคที่เ ็นเกิดจากเนื้ ง กกระดูกชนิดไม่ร้ายแรง รื
เกิดจากมะเร็งกระดูก แต่กม็ รี ยโรคบางชนิดทีไ่ ม่ได้เกิดจาก
เนื้ ง กกระดู ก ที่ มี ภ าพรั ง ี แ ดงลั ก ณะที่ มี ข บเขต
ร ยโรคที่ไม่ชัดเจน (type IC margin) รื มีการท�าลาย
กระดูกแบบ moth-eaten (type II) และ permeative
(type III) ซึ่งมีลัก ณะคล้ายเนื้ ง กกระดูกชนิดร้ายแรง
รื มะเร็งกระดูกได้ ภา ะเ ล่านี้ได้แก่ ภา ะติดเชื้ ข ง
กระดูก (osteomyelitis), brown tumor จากภา ะ
hyperthyroidism เป็นต้น(4, 10, 15, 16)
ลัก ณะของ periosteal reaction (type of periosteal
reaction)
Periosteal reaction คื ปฏิกิริยาที่เยื้ ุ้มกระดูก
(periosteum) ร้างกระดูกใ ม่ขึ้นมาเพื่ ต บ น งต่
ิ่งเร้าที่เกิดขึ้นในกระดูก periosteal reaction นี้ ามารถ
เกิดขึ้นได้ทั้งในร ยโรคชนิดที่ไม่ใช่เนื้ ง ก เนื้ ง กชนิดที่
ไม่ใช่มะเร็ง และมะเร็งกระดูก

379
Orthopeadic Disease
Bone tumors
รูปที่ 22 แผนภาพแสดง periosteal reaction แบบ uninterrupted และ interrupted ซึง
แบบ Codman triangle, sunburst และ lamellated periosteal reaction (ภาพโดยผู้นิพนธ์)
ลัก ณะข ง periosteal reaction ทีเ่ กิดขึน้ ในร ยโรค
แต่ละกลุ่มมีค ามแตกต่างกันขึ้น ยู่กับค ามร้ายแรงและ
ัตราการเติบโตข งร ยโรค ซึ่งลัก ณะข ง periosteal
reaction าจแบ่งเป็น 2 กลุ่ม(15, 16) (รูปที่ 22) คื
1. Uninterrupted ( รื continuous) periosteal
reaction จะเ ็นการ นาตั ขึ้นข งกระดูกที่ ร้างจาก
periosteum เป็นชั้นเดีย และต่ เนื่ งกันไปกับด้านน ก
ข งกระดูก ่ นที่ปกติ periosteal reaction ลัก ณะนี้จะ
เกิดขึน้ ในร ยโรคทีม่ กี ารโตขึน้ ย่างช้าๆ และมักเป็นร ยโรค
ที่ไม่ได้เกิดจากเนื้ ง ก รื เป็นเนื้ ง กชนิดที่ไม่ใช่มะเร็ง
2. Interrupted ( รื discontinuous) periosteal
reaction จะเ น็ การ ร้างกระดูกใ ม่บริเ ณข บน กข ง
กระดูกโดย periosteum ที่ไม่มีค ามต่ เนื่ งกัน พบได้
ในร ยโรคที่โตเร็ และรบก นการ ร้างกระดูกใ ม่ข ง
periosteum ลัก ณะต่างๆ ข ง periosteal reaction
ชนิดนี้ได้แก่
• Codman triangle จะเ ็นการยกตั ข งกระดูก
ใ ม่ที่ ร้างโดย periosteum แค่มุมด้านเดีย เนื่ งจาก
periosteum ด้านที่เ ลื นั้นถูกท�าลายไปพร้ มกับกระดูก
380
่ แบบหลังประกอบด้วย periosteal reaction
โดยเนื้ ง กที่ลุกลาม กมา ท�าใ ้เ ็นกระดูกที่ ร้างใ ม่
เ ลื ยู่เป็นมุม ามเ ลี่ยมดังที่กล่า มาแล้ (รูปที่ 23)
• Sunburst (perpendicular/ “hair on end”)
จะเ ็นเป็นลัก ณะกระดูกชิ้นเล็กๆ คล้ายกระ ย รื
เ ้นขน (bone spicule) ตั้งฉากกับแน ข บน กข ง
กระดูก ่ นทีม่ เี นื้ ง ก เนื่ งจากมีการท�าลายเป็นจุดๆ ข ง
periosteum แต่ periosteum เ ล่านีย้ งั ามารถทีจ่ ะ ร้าง
กระดู ก ใ ม่ ไ ด้ จึ ง เ ็ น เป็ น กระดู ก ที่ ร้ า งใ ม่ ชิ้ น เล็ ก ๆ
ในลัก ณะนี้ คล้ายกับรัง ขี งพระ าทิตย์ในรูป าดข งเด็ก
(รูปที่ 23)
• Lamellated (onion skin) จะเ น็ ข บข งกระดูก
ทีถ่ กู ร้างขึน้ ใ ม่ซ้ นกัน ลายชัน้ บริเ ณกระดูกทีม่ เี นื้ ง ก
periosteal reaction ในลัก ณะนี้มักพบในเนื้ ง กกลุ่ม
round cell tumor เนื่ งจากขนาดข งเซลล์มะเร็งที่เล็ก
ามารถที่จะแทรกตั ผ่านกระดูกมาได้โดยไม่ต้ งท�าลาย
เมื่ periosteum ร้างกระดูกใ ม่ขึ้นมาเซลล์เนื้ ง ก
ก็แทรกตั ผ่าน กมา ีก ท�าใ ้เ ็นกระดูกใ ม่ที่ ร้างคลุม
เนื้ ง กเป็นชั้นๆ คล้ายผิ ข ง ั ม (รูปที่ 23)
รูปที่ 23 ภาพถ่ายรังสีของผู้ป่วยมะเร็งกระดูกชนิด osteosarcoma แสดงให้เห็น interrupted periosteal reaction หลายชนิดซึง ่ บ่งชี้
ถึงโรคทีม่ ีการดําเนินโรคเร็วและร้ายแรง ได้แก่ Codman triangle (ลูกศรสีขาว), sunburst (ลูกศรสีแดง) และ lamellated หรือ onion
skin (ลูกศรสีเหลือง)

ลัก ณะของ ่วนประกอบที่เ ็นในรอยโรค
(type of matrix)
Matrix มายถึง ารที่ ร้างจาก mesenchymal
cell จะเ ็นเป็นพื้น ลังที่ ยู่ระ ่างเซลล์ข งเนื้ ง ก
ประก บไปด้ ย เนื้ กระดู ก osteoid, chondroid,
myxoid รื collagen fiber ชนิดต่างๆ matrix เ ล่านี้
ถูก ร้างมาจากกลุม่ เนื้ ง กทีม่ เี ซลล์ตน้ ก�าเนิดทีแ่ ตกต่างกัน
และน�าไป ู่การ ินิจฉัยได้(15, 16)
ภาพถ่ายรัง ี ามารถตร จพบ matrix ที่น�าไป ู่
การ ินิจฉัยแยกโรคได้ 2 ชนิด ได้แก่ osteoid matrix และ
chondroid matrix ซึ่ง matrix ทั้ง 2 ชนิดนี้บ่งบ กถึง
พยาธิต้นก�าเนิดข งเนื้ ง กชนิดที่ต่างกัน (osteoblastic
process และ chondroblastic process) การตร จพบ
matrix ในร ยโรคมี ่ นช่ ยในการใ ้การ ินิจฉัยแยกโรค
การแบ่งระดับค ามเข้มข งภาพถ่ายรัง ีนั้น มีการ
แบ่งค ามเข้มข ง ีขา -ด�า กเป็น 5 ระดับ คื
1. ีด�าข ง ากา (air density)
2. ีด�าข งไขมัน (fat density)
3. ขี า ข งเนื้ เยื่ ่ นและน�า้ (soft tissue density)
4. ีขา ข ง calcification และกระดูก (bone
density)
5. ีขา ข งโล ะ (metallic density)
ซึ่งลัก ณะข ง osteoid และ chondroid matrix
ที่พบในภาพรัง ีนั้น คื การเ ็น ีขา ข ง calcification
และกระดูก (bone density) ในบริเ ณที่มีร ยโรค ในบาง
ถานการณ์ เช่น การ ร้างกระดูกจากการซ่ มแซม ่ นที่
เ ีย ายโดยที่เ ็นเป็น reactive sclerosis รื callus
formation าจท�าใ ้ ับ นกับ matrix ข งเนื้ ง กได้
Osteoid matrix รื บางครัง้ เรียก า่ osteoblastic
lesion จะเ ็นในภาพรัง ีเป็นลัก ณะ ีขา ข งกระดูก
(Bone density) ยู่ในบาง ่ น รื ทั้ง มดข งร ยโรค
มักเ ็นเป็น ีขา เข้มแบบเป็นเนื้ เดีย กัน ลัก ณะข ง
osteoid matrix นี้ าจเรียกได้ ่าเป็น cloud-likes (เป็น
ปื้นคล้ายเมฆ) ivory-liked (เนียนเป็นเนื้ เดีย กันคล้าย
งาช้าง) รื well trabeculated (ในบางราย าจ ร้างเป็น
เนื้ กระดูกที่ มบูรณ์) (รูปที่ 24)

381
Orthopeadic Disease
Bone tumors

รูปที่ 24 ภาพถ่ายรังสีของผู้ป่วยเนือ้ งอกกระดูกชนิด parosteal osteosarcoma (A) และ conventional osteosarcoma (B, C) ทีม ่ ีส่วน
ประกอบทีเ่ ห็นในรอยโรคเป็น osteoid matrix บ่งชีถ ้ ึงเนือ
้ งอกทีม
่ ีต้นกําเนิดจาก osteoblastic cell ลักษณะของ osteoid matrix จะเห็น
เงาขาวขึน ้ แบบเรียบเนียนเป็นเนือ
้ เดียวกัน (cloud-liked หรือ ivory-liked)

Chondroid matrix จะเ น็ เป็นลัก ณะ abnormal

calcification ที่กระจัดกระจายในร ยโรค ดูไม่เป็นเนื้
เดีย กัน ลัก ณะข ง chondroid matrix นี้ าจเรียกเป็น
stippled (คล้ายการแต้ม )ี flocculent (มีลกั ณะเป็นปุย)
และ comma-shaped/ rings and arcs (มีลัก ณะเป็น
เ น้ โค้งทัง้ แบบครบ ง และไม่ครบ ง) ซึง่ รูปแบบดังกล่า นี้
เป็นผลมาจากการเกิด calcification ที่ไม่ มบูรณ์ใน
cartilaginous tumor รื เนื้ ง กที่มีเซลล์ต้นก�าเนิดจาก
เซลล์กระดูก ่ น (รูปที่ 25)
ภาพถ่ายรัง ีข งผู้ป่ ยบางราย าจจะยากในการที่
จะแยกค ามแตกต่างระ ่าง osteoid และ chondroid
matrix ิธีเบื้ งต้นที่ใช้ช่ ยในการแยกค ามแตกต่างคื
osteoid matrix มักจะดูเป็นเนื้ เดีย กันและมีโครง ร้าง
ที่ดูเป็นเนื้ เดีย กัน ซึ่งแตกต่างจาก chondroid matrix
จะเป็นลัก ณะข ง calcification ที่เ ็นเป็นเ ้น รื ง
เล็กๆ กระจายตั กันในร ยโรค
า� รับร ยโรคที่เ ็นเป็น complete radiolucent
lesion ในภาพถ่ายรัง ี (เ ็นเป็น ีขา ข งเนื้ เยื่ ่ น
และน�า้ รื soft tissue density) รื ไม่เ น็ ทัง้ osteoid
และ chondroid matrix ามารถพบได้ในเนื้ ง กที่เกิด
จากเซลล์ต้นก�าเนิดได้เกื บทุกชนิด ได้แก่ fibrous tumor,
รูปที่ 25 ภาพถ่ายรังสีของผูป ้ งอกกระดูกชนิด chondroma (A)
้ ว่ ยเนือ
และ chondrosarcoma (B) ที่มีส่วนประกอบที่เห็นในรอยโรคเป็น
chondroid matrix บ่งชีถ ้ ง
ึ เนือ ้ งอกทีม่ ต
ี น
้ กําเนิดจาก cartilagenous
cell มีลักษณะเห็นเป็นการจับของแคลเซียมที่ไม่เรียบเนียน คล้าย
ปุยเมฆหรือข้าวโพดคัว่
cartilaginous tumor, osteogenous tumor ร มถึง
โรคกลุ่ม tumor-like lesions เช่น bone cyst เป็นต้น
กล่ า คื ถ้ า ร ยโรคแ ดงใ ้ เ ็ น ่ า มี osteoid รื
chondroid matrix จะช่ ยในการ ินิจฉัยแยกโรคได้ ่า
เป็นกลุ่ม cartilaginous รื osteogenous tumor
ในขณะที่ถ้าไม่เ ็น matrix ทั้ง งลัก ณะก็ไม่ ามารถ
จะตัดเนื้ ง กทั้ง งกลุ่มดังกล่า กไปได้

382
กำรลุกลำมไปยังเนื้อเยื่ออ่อนข้ำงเคียง (extent of soft
tissue involvement)
การลุกลามข งร ยโรคไปยังเนื้ เยื่ ่ นข้างเคียง
เกิดขึ้นได้ทั้งในเนื้ ง กกระดูกชนิดไม่ร้ายแรง และมะเร็ง
กระดูก โดยพบมากในมะเร็งกระดูกปฐมภูมิ และพบได้น้ ย
ในมะเร็งกระดูกทุตยิ ภูมแิ ละเนื้ ง กกระดูกชนิดไม่รา้ ยแรง
บางชนิ ด เนื้ ง กกระดูกชนิดไม่ร้ายแรงที่ พ บเนื้ ง ก
ลุกลาม กจากกระดูกมายังเนื้ เยื่ ่ นข้างเคียง คื
เนื้ ง กกกลุม่ benign aggressive ได้แก่ giant cell tumor
of bone, aneurysmal bone cyst และ desmoplastic
fibroma(24) น กจากโรคในกลุ่มเนื้ ง กแล้ ภา ะติดเชื้
ในกระดูก (osteomyelitis) ก็ ามารถลุกลามไปยังเนื้ เยื่
ข้างเคียงได้เช่นกัน
การลุกลามไปยังเนื้ เยื่ ่ นข้างเคียงข งเนื้ ง ก
ชนิดไม่รา้ ยแรงและมะเร็งกระดูกจะมีละก ณะทีแ่ ตกต่างกัน
และพ แยกได้ข บเขตข งเนื้ ง ก ่ นที่ลุกลาม กน ก
กระดูก ในเนื้ ง กชนิดไม่ร้ายแรงมักจะเ ็น ่ามีการ ร้าง
กระดูกใ ม่จากเยื่ ุ้มกระดูกมาล้ มร บเนื้ ง ก ่ นที่
ลามไปยังเนื้ เยื่ ่ น ในขณะที่มะเร็งกระดูกจะมีการ
ท�าลายกระดูกและเยื่ มุ้ กระดูก ย่างร ดเร็ ท�าใ ไ้ ม่เ น็
เงาข งกระดูกที่ ร้างใ ม่มาล้ มร บเนื้ ง ก (รูปที่ 26)
กล่า โดย รุป การแปลผลจากภาพรัง ี ามารถใ ้
ข้ มู ล ที่ � า คั ญ ในการ ิ นิ จ ฉั ย แยกโรคเบื้ งต้ น ระ ่ า ง
เนื้ ง กกระดูกชนิดที่มีค ามร้ายแรง กับเนื้ ง กกระดูกที่
ไม่รา้ ยแรงโดยพิจารณาจากค ามเร็ ข งการด�าเนินข งโรค
ทีแ่ ดง กมาผ่านลัก ณะทางภาพรัง ี โดยข้ มูลทีบ่ ง่ ชี้ า่
ร ยโรคมีค ามร้ายแรง ได้แก่ ข บเขตทีไ่ ม่ชดั เจน การท�าลาย
กระดูกแบบ moth eaten รื permeative destruction
ทีม่ กี ารท�าลายข งกระดูก ลายจุดในบริเ ณเดีย พร้ มกัน
และ interrupted periosteal reaction ซึง่ ได้แก่ Codman’s
triangle, sunburst และ lamellated รื onion skin
periosteal reaction (รูปที่ 27)
ข้ มูลจากการซักประ ตั ิ ตร จร่างกาย และภาพถ่าย
รัง ี ามารถแบ่งผูป้ ่ ย กได้เป็น 2 กลุม่ ในกลุม่ ทีร่ ยโรค
ที่ ามารถใ ้การ ินิจฉัยได้ ่าเป็นเนื้ ง กชนิดไม่ร้ายแรง
ร มถึงผู้ป่ ยไม่มี าการ รื มี าการที่ไม่รุนแรง าจไม่มี
ค ามจ�าเป็นต้ ง ่งตร จภาพ ินิจฉัย ื่นเพิ่มเติม รื การ
ตัดชิ้นเนื้ เพื่ ่งตร จยืนยันการ ินิจฉัย แต่ถ้าผู้ป่ ยราย
นัน้ มีร ยโรคที่ ง ยั า่ จะเป็นมะเร็งกระดูก รื โรคทีม่ คี าม
ร้ายแรง รื ยังไม่ ามารถ รุปได้ า่ เป็นเนื้ ง กประเภทใด
การ ่งตร จภาพ ินิจฉัยเพิ่มเติม ร มถึงการตัดชิ้นเนื้ เพื่
่งตร จมีค ามจ�าเป็น ย่างยิ่ง(4, 10)

รูปที่ 26 แผนภาพแสดงความแตกต่างของการลุกลามไปยังเนือ ้ เยือ

่ อ่อนข้างเคียงของเนือ
้ งอกกระดูกชนิดไม่ร้ายแรงและมะเร็งกระดูก(16)
(ภาพโดยผูน ้ พ
ิ นธ์ ดัดแปลงจาก Greenspan A. Radiologic and pathologic approach to bone tumors. In: Greenspan A, Remagen
W, editors. Differential diagnosis in orthopaedic oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.)

383
Orthopeadic Disease
Bone tumors
รู ป ที่ 27 แผนภาพแสดงข้ อ มู ล สํ า คั ญ ที่ ไ ด้ รั บ จากภาพถ่ า ยรั ง สี ท่ีใ ช้ ใ นการวิ นิ จ ฉั ย แยกโรคเนื้อ งอกชนิ ด ไม่ ร้ า ยแรง และมะเร็ ง กระดู ก(16)
(ภาพโดยผูน ้ พ
ิ นธ์ ดัดแปลงจาก Greenspan A. Radiologic and pathologic approach to bone tumors. In: Greenspan A, Remagen W,
editors. Differential diagnosis in orthopaedic oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.)
กำรตรวจทำงภำพวินิจฉัยอื่นๆ
แม้ ่าภาพถ่ายรัง ี (plain radiograph) จะเป็น
เครื่ งมื ที่ดีในการแยกระ ่างเนื้ ง กกระดูกชนิดไม่
ร้ายแรงและมะเร็งกระดูกได้ แต่ยงั มีข้ จ�ากัด ลายประการ
เช่น การดูข บเขตข งร ยโรคที่ชัดเจน ทั้งในโพรงกระดูก
(intramedullary cavity) และในเนื้ เยื่ ่ นร บข้าง
ค าม ัมพันธ์กับเ ้นเลื ดและเ ้นประ าท า� คัญ ร ยโรค
ที่ าจพบได้มากก า่ นึง่ แ ง่ และ ยูท่ ตี่ า� แ น่ง นื่ ในร่างกาย
ันจะเป็นข้ มูลที่ช่ ยในการ างแผนการตัดชิ้นเนื้ เพื่
่งตร จ และ างแผนการรัก า การตร จทางภาพ ินิจฉัย
ิธี ื่นๆ บาง ิธีจะช่ ยในการดูข บเขตข งเนื้ ง ก บาง ิธี
การตร จจะช่ ยในการดู า่ ร ยโรคทีเ่ กิดขึน้ มีเพียงแ ง่ เดีย
รื มากก า่ นึง่ แ ง่ และดูระยะข งโรค า่ มีการแพร่กระจาย
ที่กระดูกต�าแ น่ง ื่น รื ัย ะ ื่น รื ไม่(2-4, 9, 10, 12, 16)
การตร จ bone scan รื scintigraphy เป็นการ
ตร จ า mineral turnover ข งกระดูกทั้งร่างกาย โดยที่
บริเ ณทีม่ ี mineral turnover ข งกระดูก งู จะมีการจับตั
กับ ารกัมมันตรัง ที เี่ พิม่ ขึน้ (increase uptake) (รูปที่ 28)
การตร จ bone scan มีค ามไ ูง (high sensitivity) แต่
มีค ามจ�าเพาะต�า่ (low specificity) กล่า คื ไม่จา� เพาะกับ
เนื้ ง กกระดูกเท่านั้น แต่จะใ ้ผลบ กทั้งในภา ะติดเชื้
กระดูก ัก รื ข้ เ ื่ ม ดังนั้น จึงมีค ามจ�าเป็นที่จะต้ ง
ตร จภาพถ่ายรัง ที กี่ ระดูก ่ นทีพ่ บ า่ มีการจับตั ข ง าร
กัมมันตรัง ที กี่ ระดูกเพิม่ ขึน้ เพื่ ตร จ บ า่ การจับตั ข ง
384
ารกัมมันตรัง ีที่กระดูกต�าแ น่งนั้นเกิดจาก าเ ตุ ะไร
แม้ า่ ในปัจจุบนั ประโยชน์จากการตร จ bone scan จะถูก
แทนที่ด้ ย MRI และ CT scan แต่การตร จ bone scan
ก็ยงั คงมีค ามคุม้ ค่าในการตร จ าร ยโรคจุด นื่ ในร่างกาย
ซึ่งเป็นขั้นต นที่ �าคัญขั้นต น นึ่งข งการแบ่งระยะข ง
เนื้ ง กกระดูก(10, 15, 16)
มะเร็ ง กระดู ก บางชนิ ด าจไม่ มี ก ารจั บ ตั กั บ าร
กัมมันตรัง ที เี่ พิม่ ขึน้ ง่ ผลใ ้ า่ นค่าได้ผลลบจากการตร จ
bone scan เนื้ ง กเ ล่านี้ได้แก่ multiple myeloma
และ renal cell carcinoma ซึ่งเชื่ ่ามีการท�าลายข ง
กระดูกมากก ่าการ ร้างเป็น ย่างมาก ารกัมมันตรัง ี
ที่จับกับกระดูกบริเ ณเนื้ ง กจึงไม่ได้เพิ่มขึ้น(3, 4)
การตร จ CT scan และการตร จ MRI เป็นการตร จ
ที่ ช ่ ยในการดู ข บเขตข งร ยโรคทั้ ง ในโพรงกระดู ก
(intramedullary cavity) การท�าลายกระดูกทั้ง ่ น
cortical และ trabecular bone ร มทั้งการลุกลามไปยัง
เนื้ เยื่ ข้างเคียงได้เป็น ย่างดี โดยที่การตร จ CT scan
และ MRI มีประโยชน์ที่แตกต่างกัน แม้ ่า MRI จะใ ้ข้ มูล
ที่ละเ ียดก ่า CT scan แต่ก็ไม่ ามารถทดแทน CT scan
ได้ในทุก ถานการณ์(15, 16)
การตร จ CT scan มีข้ ดีดังนี้
1. ามารถประเมินการท�าลายโครง ร้างข งกระดูก
และการลุกลามข งเนื้ ง กกระดูกไปยังเนื้ เยื่ ร บข้าง
โดยเฉพาะเมื่ ผ่านการท�าลาย cortical bone
รูปที่ 28 ภาพ bone scan (A) ของผู้ป่วยมะเร็งกระดูกทุติยภูมิซ่ง
กัมมันตรังสีทีเ่ พิ่ มขึน
้ แสดงถึงรอยโรคทีม
่ ีหลายแห่งซึง
่ ตรงกับรอยโรคในภาพถ่ายรังสี (B)
2. ามารถประเมิน abnormal calcification ใน
เนื้ ง กที่ลุกลามไปยังเนื้ เยื่ ่ น ซึ่งเป็นข้ มูล �าคัญใน
การใ ้การ ินิจฉัยแยกโรคได้
3. ใ ข้ ้ มูลข งร ยโรคในกระดูก ่ นทีภ่ าพถ่ายรัง ี
ไม่ ามารถม งเ ็นได้ชัดเนื่ งจากมีการซ้ นทับกัน เช่น
ร ยโรคในกระดูก pelvis, scapula รื ribs
4. ามารถ ร้ า งภาพเป็ น ภาพ ามมิ ติ (three-
dimensional CT scan) เพื่ ใ ้ม งภาพร มข งเนื้ ง ก
กระดูกได้ชัดเจน และง่ายต่ การ างแผนการรัก า
5. การตร จ CT scan ข ง ัย ะในช่ ง กและ
ช่ งท้ ง (CT scan chest and abdomen) เพื่ ค้น า
มะเร็งต้นก�าเนิดในกรณีที่ ง ยั า่ เป็นมะเร็งกระดูกทุตยิ ภูมิ
และเพื่ แบ่งระยะ (staging) ข งมะเร็งกระดูกปฐมภูมิ
ข้ ดีข งการตร จ MRI ได้แก่
1. ามารถเ ็นข บเขตข งร ยโรคได้ ย่างชัดเจน
ทัง้ ในโพรงกระดูก (intramedullary extension) ทัง้ ข บเขต
ข งร ยโรคที่ต่ เนื่ งกันและการกระจายในกระดูก (skip
lesion) ข บเขตข งร ยโรคในเนื้ เยื่ ่ นข้างเคียง (soft
tissue extension) และการลุกลามเข้าข้ (intraarticular
extension)
2. ามารถดูรายละเ ยี ดข งร ยโรคได้ในทุกระนาบ
ทั้ง sagittal, coronal และ axial plane
385
ึ แพร่กระจายมาจากมะเร็งปอด สังเกตจุดที่กระดูกมีการจับตัวกับสาร
3. ามารถดู ค าม ั ม พั น ธ์ ร ะ ่ า งเนื้ ง กกั บ
ล ดเลื ดและเ ้นประ าท �าคัญได้
4. การแยกค ามแตกต่างข งเนื้ เยื่ ่ นได้ดีก ่า
การตร จ CT scan ท�าใ ้ ามารถ ินิจฉัยแยกโรคบางโรค
ทีม่ ลี กั ณะเฉพาะได้ เช่น hemangioma รื intraosseus
lipoma
ปัจจุบนั การพัฒนาข งการตร จภาพ นิ จิ ฉัยก้า น้า
ไปมาก แต่พนื้ ฐานข งการ เิ คราะ ข์ ้ มูลจากภาพถ่ายรัง ี
(plain radiograph) ก็ยังเป็นขั้นต นที่ �าคัญที่ ุดในการที่
จะเลื กการตร จในขั้นต นต่ ไปและไม่ ามารถที่จะข้าม
ขั้นต นนี้ไปได้ เนื่ งจากการตร จภาพ ินิจฉัย ิธี ื่น เช่น
CT scan รื MRI แม้ ่าจะใ ้ข้ มูลที่ละเ ียด แต่บางครั้ง
ข้ มูลทีไ่ ด้กม็ คี ามไ เกินไปและกลายเป็นข้ มูลล งในการ
ใ ้การ ินิจฉัยแยกโรค ่าเป็นเนื้ ง กชนิดไม่ร้ายแรง รื
มะเร็งกระดูกได้
ขั้นต นข งการ ่งตร จภาพ ินิจฉัยในปัจจุบัน คื
ง่ ภาพถ่ายรัง แี ละ เิ คราะ ข์ ้ มูลร่ มกับข้ มูลทางคลินกิ
ถ้า ง ัย ่าเป็นเนื้ ง กชนิดที่ร้ายแรง รื ยังไม่ชัดเจน
จะเลื กการ ่งตร จภาพ ินิจฉัยเพิ่มเติม และใช้ข้ มูล
เพิ่มเติมที่ได้มานี้ในการ างแผนการรัก า และ างแผน
การตัดชิ้นเนื้ เพื่ ่งตร จต่ ไป การ ินิจฉัยโรคที่ร้ายแรง
จะไม่ ามารถ ินิจฉัยได้เพียงใช้ภาพ ินิจฉัย แต่ต้ งมีการ
ยืนยันทางพยาธิ ิทยาผ่านการตัดชิ้นเนื้ เพื่ ่งตร จ
Orthopeadic Disease
Bone tumors

รูปที่ 29 ภาพถ่ายรังสีและภาพ CT scan ของผู้ป่วยโรคมะเร็งกระดูกชนิด mesenchymal chondrosarcoma ทีก ่ ระดูก ilium ข้างซ้าย
สังเกตเงาของเนือ้ งอกทีถ
่ ูกซ้อนทับกระดูก ilium ในภาพถ่ายรังสีทําให้กําหนดขอบเขตของรอยโรคได้ยาก ในขณะทีภ
่ าพ CT scan แสดง
ให้เห็นการลุกลามออกนอกกระดูกในระนาบ coronal, axial และ sagittal

รูปที่ 30 ภาพถ่ายรังสีและภาพ MRI ของผู้ป่วยโรคมะเร็งกระดูกชนิด osteosarcoma ทีก ่ ระดูส่วน proximal tibia สังเกตเงาของการ
ลุกลามของเนือ้ งอกออกมาทีเ่ นือ
้ เยือ
่ อ่อนในภาพรังสี ซึง
่ แสดงให้เห็นได้ชัดเจนขึน
้ ใน MRI นอกจากนี้ MRI ยังแสดงให้เห็นขอบเขตของรอย
โรคในโพรงกระดูก และความสัมพั นธ์กับเส้นเลือดและเส้นประสาทสําคัญได้อย่างชัดเจน

386
 กำรตัดชิ้นเนื้อเพื่อ ่งตรวจ (biopsy) แพทย์ผู้ตัดชิ้นเนื้ จ�าเป็นต้ งมีค ามช�านาญและประณีต
การตัดชิน้ เนื้ เพื่ ง่ ตร จ เป็น นึง่ ในขัน้ ต นที่ า� คัญ เพื่ ลดภา ะแทรกซ้ นข งการตัดชิน้ เนื้ (27) ่ นการตัดชิน้
ในการทีจ่ ะใ ก้ าร นิ จิ ฉัยเนื้ ง กกระดูก โดยเฉพาะเนื้ ง ก เนื้ แบบ excisional biopsy เป็นการตัดชิ้นเนื้ ทั้งก้ น
กระดูกชนิดไม่ร้ายแรงแต่ลุกลามได้ (benign aggressive เพื่ ่งตร จ มักจะท�าในผู้ป่ ยที่มีร ยโรคขนาดเล็กใน ่ น
tumor) และมะเร็งกระดูก(4, 7, 10, 12) ข งกระดูกที่ ามารถตัด กได้ และ ง ัย ่าเป็นเนื้ ง ก
เนื่ งจากการรัก าเนื้ ง กกระดูกชนิดไม่ร้ายแรง ชนิดไม่รา้ ยแรง โดยแพทย์ผตู้ ดั ชิน้ เนื้ ต้ งตัดเนื้ ง ก กมา
แต่ลุกลามได้ และมะเร็งกระดูกนั้นเป็นการรัก าที่มีค าม ใ ้เป็นชิ้นเดีย (26) (en bloc)
เ ี่ยงต่ ผลข้างเคียง และภา ะแทรกซ้ นจากการรัก า
ค่ นข้าง ูง เช่น ภา ะแทรกซ้ นจากการได้ยาเคมีบ�าบัด
ภา ะแทรกซ้ นจากการผ่าตัด การผ่าตัดบางชนิด าจท�าใ ้
เกิดค ามพิการ รื ทุพพลภาพ เช่น การตัดรยางค์ น กจากนี้
มะเร็งกระดูกที่ต่างชนิดกัน เช่น มะเร็งกระดูกปฐมภูมิ และ
มะเร็งกระดูกทุติยภูมิ ก็มี ิธีการรัก าที่แตกต่างกัน ดังนั้น
การที่จะเริ่มต้นการรัก าโรคเ ล่านี้ จ�าเป็นต้ งมีรายงาน
ทางพยาธิ ิทยาที่ชัดเจน เพื่ ใ ้เกิดผลเ ียกับผู้ป่ ยน้ ย
ที่ ุด
ในทางกลับกัน เนื้ ง กกระดูกชนิดไม่รา้ ยแรงบางโรค
ที่ ามารถใ ้การ ินิจฉัยได้จากข้ มูลทางคลินิกและข้ มูล
จากภาพรัง ี โดยที่ไม่มีลัก ณะการด�าเนินโรคเร็ ร้ายแรง
าจใ ้การ ินิจฉัยได้โดยที่ไม่จ�าเป็นต้ งมีการตัดชิ้นเนื้
่งตร จ เช่นเดีย กับผู้ป่ ยที่มีประ ัติชัดเจน ่าเป็นมะเร็ง
ที่ ัย ะ ื่นในช่ งเ ลาที่ผ่านไปไม่นานนัก รื ยู่ระ ่าง
การรัก า แล้ มีร ยโรค ลายแ ่งที่มีภาพรัง ี ดคล้ ง
กับมะเร็งกระดูกทุติภูมิ
การตัดชิ้นเนื้ เพื่ ่งตร จ เป็นการตัดตั ย่างข ง
ร ยโรคที่ ยู ่ ใ นร่ า งกายข งผู ้ ป ่ ยเพื่ การตร จทาง
รูปที่ 31 ภาพถ่ายแสดงการตัดชิ้นเนื้อแบบเปิดแผลผ่าตัดด้วยวิธี
พยาธิ ิทยา แต่ละขั้นต นต้ งท�า ย่างประณีต และใ ้เกิด incisional biopsy โดยการเปิดช่องกระดูกส่ วน distal tibia
การปนเปื ้ นข งเนื้ ง กต่ เนื้ เยื่ ปกติ ร บข้ า งใ ้ ด้วย osteotome

น้ ยที่ ุด(25, 26) ในกรณีที่เนื้ ง กดังกล่า เป็นมะเร็ง รื
เนื้ ง กไม่รา้ ยแรงชนิดทีล่ กุ ลามได้ การปนเปื้ นข งเนื้ ง ก
จะเพิ่มค ามเ ี่ยงในการเกิดขึ้นซ�้าข งเนื้ ง ก (local
recurrence) ประเภทข งการตัดชิ้นเนื้ เพื่ ่งตร จ
มีดังนี้(25, 26)
1. การตัดชิ้นเนื้ เพื่ ่งตร จแบบเปิดแผลผ่าตัด
(open biopsy) เป็นการตัดชิ้นเนื้ โดยที่ตัดชิ้นเนื้ ก
บาง ่ น (incisional biopsy) (รูปที่ 31) รื ตัด กทัง้ ก้ น
(excisional biopsy) การตัดชิ้นเนื้ แบบเปิดแผลผ่าตัด
จะใ ้ค ามแม่นย�าในการตร จ ูงที่ ุด แต่ก็มีค ามเ ี่ยง
ต่ การปนเปื้ นข งเนื้ ง กมากเช่นกัน ในการตัดชิ้นเนื้
แบบ incisional biopsy นัน้ มีขนั้ ต นการปฏิบตั ทิ คี่ ่ นข้าง
ละเ ยี ดและมี ลายขัน้ ต นทีเ่ ยี่ งต่ การปนเปื้ นเนื้ ง ก
2. การตัดชิ้นเนื้ เพื่ ่งตร จแบบเปิดแผลเล็ก รื
ใช้เข็มเจาะตร จ (closed biopsy) เป็น ิธีการตัดชิ้นเนื้
โดยไม่ได้เปิดแผลใ ญ่ จะใช้เพียงเข็มเจาะชิน้ เนื้ เจาะเข้าไป
ในกระดูกเพื่ เ าตั ย่างข งเนื้ ง กมา ่งตร จ (core
needle biopsy รื Craig biopsy) (รูปที่ 32) ข้ ดีข ง
การตั ด ชิ้ น เนื้ ด้ ย ิ ธี นี้ คื มี ก ารปนเปื ้ นข งเนื้ ง ก
ทีน่ ้ ยก า่ แผลเล็กก า่ ภา ะแทรกซ้ นน้ ยก า่ การตัดชิน้
เนื้ แบบเปิดแผล แต่ด้ ยปริมาณข งชิน้ เนื้ ทีต่ ดั ได้น้ ยก า่
การแปลผลชิ้ น เนื้ จ�า เป็ น ต้ งใ ้ พ ยาธิ แ พทย์ ผู ้ มีค าม
ช�านาญในการดูเนื้ ง กข งกระดูก ท�าใ ค้ ามแม่นย�าข ง
การตัดชิ้นเนื้ ิธีนี้น้ ยก ่าการตัดชิ้นเนื้ แบบเปิดแผล
ผ่าตัด และมีข้ จ�ากัดในกรณีที่เนื้ ง กมีขนาดเล็ก และ
ยู่ในกระดูก ่ นที่ลึกและยากต่ การตัดชิ้นเนื้ (25, 26, 28)

387
Orthopeadic Disease
Bone tumors
รูปที่ 32 ภาพถ่ายแสดงขัน ้ ตอนของการตัดชิ้นเนือ้ เพื่ อส่งตรวจโดยการเจาะกระดูก (Craig biopsy) ตัง
่ ัดชิ้นเนือ
การระบุตําแหน่งทีต ้ โดยเครือ
่ งถ่ายภาพรังสีในห้องผ่าตัด (A,B,D) และชิ้นเนือ
กำรแบ่งระยะของเนื้องอกกระดูก (Staging system)
การแบ่งระยะข งเนื้ ง กกระดูกมีจุดประ งค์เพื่
จัดกลุ่มข งผู้ป่ ยที่มีลัก ณะร่ มที่คล้ายกันใ ้ ยู่ในกลุ่ม
เดีย กัน เพื่ บ กการด�าเนินโรคและพยากรณ์โรค (เช่น
โ กา การเกิดซ�้าข งเนื้ ง ก รื โ กา การแพร่กระจาย
ไป ั ย ะ ื่ น ) เพื่ างแผนการรั ก าโดย ิ ธี ก ารต่ า งๆ
(การผ่าตัด การใ เ้ คมีบา� บัด การใ ร้ งั รี กั า) ใ เ้ มาะ ม
กับผูป้ ่ ยแต่ละกลุม่ และเพื่ ง่ายต่ การ ื่ ารระ า่ งผูใ้ ้
การรัก า(4, 10) การแบ่งระยะข งเนื้ ง กกระดูกท�าได้โดย
า ัยข้ มูลทางพยาธิ ิทยา และข้ มูลจากการตร จภาพ
ินิจฉัยต่างๆ เช่น MRI, CT scan และ bone scan ระบบ
ทีน่ ยิ มใช้ในการแบ่งระยะข งเนื้ ง กกระดูกในปัจจุบนั คื
การแบ่งระยะโดยระบบ Surgical Staging System (SSS)
รื MSTS (The Musculoskeletal Tumor Society)
staging system ซึ่งพัฒนาขึ้นโดย Enneking และคณะ(7)
และการแบ่งระยะโดยระบบ AJCC (The American Joint
Committee on Cancer) staging system ซึ่งจัดท�าโดย
The TNM Committee of the International Union
against Cancer (20) ซึ่ ง ทั้ ง 2 ระบบนี้ ึ ก าในปั จ จั ย
ที่ต่างกัน แต่คาบเกี่ย กันในบางเรื่ ง มีข้ เด่นและข้ ด้ ย
ที่แตกต่างกัน
388
้ แต่ขัน
้ ตอนการจัดท่าผู้ป่วย (A)
้ ทีไ่ ด้จากการตรวจ (C,E)
การแบ่งระยะข งเนื้ ง กกระดูกในระบบ Surgical
Staging System (SSS) มีการแบ่งระยะเนื้ ง กกระดูกข ง
ทัง้ เนื้ ง กกระดูกชนิดไม่รา้ ยแรงและมะเร็งกระดูกปฐมภูมิ
โดยแบ่งจากข้ มูล า� คัญ 3 ย่าง ประก บด้ ยลัก ณะทาง
จุลพยาธิ ิทยา (histologic grading =G) ข บเขตข ง
เนื้ ง ก (surgical site = S) และการแพร่กระจายไป ยั ะ
นื่ (metastasis = M) โดยแบ่งเนื้ ง กชนิดไม่รา้ ยแรงเป็น
3 ระยะ คื latent (ระยะที่ 1) active (ระยะที่ 2) และ
aggressive (ระยะที่ 3) (เลข ารบิก) (ตารางที่ 7 และ
รูปที่ 33) และแบ่งระยะมะเร็งกระดูกปฐมภูมิเป็น 5 ระยะ
คื ระยะ IA, IB, IIA, IIB และ III (เลขโรมัน) (ตารางที่ 8)
ลัก ณะทางจุลพยาธิ ิทยา (grading) ที่บ่งชี้ถึง
ค ามลุ ก ลามข งเนื้ ง กและโ กา แพร่ ก ระจายไป
ยั ะ นื่ โดยดูจากลัก ณะ cellularity, differentiation,
pleomorphism, mitotic rate และแบ่งระดับค ามร้าย
แรงเป็น 3 ระดับ ได้แก่ G0 คื เนื้ ง กชนิดไม่ร้ายแรง มัก
จะไม่พบการแพร่กระจายไป ัย ะ ื่น G1 คื มะเร็งชนิด
low grade มีโ กา แพร่กระจายไปยัง ัย ะ ื่นได้น้ ย
(< ร้ ยละ 25) และ G2 คื มะเร็งชนิด high grade ซึ่งมี
โ กา แพร่กระจายไป ัย ะ ื่นได้ ูง (> ร้ ยละ 25)(7)
ตารางที่ 7 การแบ่งระยะของเนือ
้ งอกกระดูก (มะเร็งกระดูกปฐมภูมิ) ในระบบ Surgical Staging System หรือ MSTS Staging System(7)
(ดัดแปลงจาก Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA. A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma.
1980. Clin Orthop Relat Res. 2003(415):4-18.)

รูปที่ 33 แผนภาพแสดงการแบ่งระยะของเนื้องอกกระดูกชนิดไม่ร้ายแรงตามระบบของ Surgical Staging System ระยะที่ 1 (latent)

มีขอบเขตรอยโรคชัดเจน ระยะที่ 2 (active) มีการทําลายกระดูกมากขึน ้ แต่ไม่ลก ้ เยือ
ุ ลามไปเนือ ่ อ่อน ไม่มก
ี ารทําลายกระดูกส่วน cortical bone
และระยะที่ 3 (aggressive) มีการลุกลามไปเนือ
้ เยือ
่ อ่อนและอาจเห็นการทําลายกระดูก cortical bone (ภาพโดยผู้นิพนธ์)

ข บเขตข งเนื้ ง ก (T) จะแบ่ง กเป็น intracom-
partment และ extracompartment ค�า า่ compartment
ในกรณี bone tumor มายถึง กระดูกชิ้นที่เป็นจุดเริ่มต้น
ข งเนื้ ง ก ถ้าเนื้ ง กยังคง ยูใ่ นกระดูกชิน้ นัน้ จะเรียก า่
intracompartmental lesion ในขณะที่เนื้ ง กที่มีการ
ลุกลาม กน กกระดูก จะเรียก า่ extracompartmental
lesion (รู ป ที่ 34) เนื้ ง กที่ มี ก ารลุ ก ลาม กน ก
compartment จะมีโ กา แพร่กระจายไป ัย ะ ื่น
มากก ่า
การแพร่กระจายไป ัย ะ ื่น (M) ถ้ามีการแพร่
กระจายไป ัย ะ ื่น ไม่ ่าจะเป็นกระดูกชิ้น ื่น ป ด
ต่ มน�้าเ ลื ง รื แม้กระทั่ง skip lesion ถื ่ามีการแพร่
กระจายแล้ ทั้ง มด ซึ่งเป็นตั แปรที่บ่งชี้ ่ามีพยากรณ์โรค
ที่ไม่ดี
การแบ่งระยะข งเนื้ ง กกระดูกชนิดไม่รา้ ยแรง (G0)
แบ่งตามลัก ณะที่เ ็นในภาพรัง ี ่ามีการจ�ากัดข บเขต
ข งเนื้ ง กได้เป็น ย่างดีโดยกระดูกปกติร บข้าง (latent)
มี ก ารขยายข งเนื้ ง กแต่ ไ ม่ มี ก ารลุ ก ลามไปเนื้ เยื่
ร บข้าง (active) รื มีการขยายข งเนื้ ง ก มีการท�าลาย
กระดูกและลุกลามไปเนื้ เยื่ ่ นข้างเคียง (aggressive)
(ตารางที่ 7 และรูปที่ 33) ่ นการแบ่งระยะข งมะเร็ง
กระดูกปฐมภูมินั้น ระยะที่ I จะเป็นมะเร็งชนิด low grade
ระยะที่ II จะเป็นมะเร็งชนิด high grade โดยที่ A มายถึง
intracompartmental lesion และ B มายถึ ง
extracompartmental lesion ่ นระยะที่ III มายถึง
มีการแพร่กระจายไป ยั ะ นื่ โดยไม่คา� นึงถึงลัก ณะทาง
จุลพยาธิ ิทยาและข บเขตข งโรค (ตารางที่ 8)

389
Orthopeadic Disease
Bone tumors

ตารางที่ 8 การแบ่งระยะของเนือ
้ งอกกระดูก (มะเร็งกระดูกปฐมภูมิ) ในระบบ Surgical Staging System หรือ MSTS Staging System(7)
(ดัดแปลงจาก Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA. A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma.
1980. Clin Orthop Relat Res. 2003(415):4-18.)

รูปที่ 34 แผนภาพแสดงขอบเขตของเนือ ้ งอกกระดูกแบบ intracompartmental lesion และ extracompartmental lesion ทีเ่ กิดขึน
้ บน
กระดูกส่วน tibia (ภาพโดยผู้นิพนธ์)

การแบ่งระยะข งเนื้ ง กกระดูกในระบบ AJCC
Staging System เป็นระบบทีใ่ ช้ Tumor-Node-Metastasis
เป็นระบบ ้าง ิง ประยุกต์มาจากการแบ่งระยะข งมะเร็ง
ชนิด carcinoma ข ง ัย ะ ื่น โดยมีตั แปรที่ใช้ในการ
แบ่งระยะ คื ขนาดและค ามลึกข งเนื้ ง ก (T) การแพร่
กระจายไปที่ต่ มน�้าเ ลื ง (N) การแพร่กระจายไป ัย ะ
ื่น (M) และลัก ณะทางจุลพยาธิ ิทยา (G) การแบ่งระยะ
ในระบบนีจ้ ะลงรายละเ ยี ดลงไป กี า่ เป็นเนื้ ง กที่ ยูใ่ น
กระดูก ่ นรยางค์ กระดูก ัน ลัง รื ในกระดูกเชิงกราน
รายละเ ยี ดข งการแบ่งระยะในระบบนีแ้ ดงไ ใ้ นตารางที่ 9
กำรรัก ำเนื้องอกกระดูก
จากค ามก้ า น้ า ทาง ิ ท ยา า ตร์ ก ารแพทย์
ในช่ งเ ลา ลาย ิบปีที่ผ่านมา ทั้งจากค ามก้า น้าด้าน
ภาพ นิ จิ ฉัยท�าใ ร้ ะบุข บเขตข งเนื้ ง กได้ชดั เจนมากขึน้
จากการพัฒนาข งยาเคมีบ�าบัดและการพัฒนาทางด้าน
รัง ีรัก า การพัฒนาข งเครื่ งมื ในการผ่าตัด ิธีการ
ผ่าตัดใ ม่ๆ ขั้นต นข งการเตรียมธนาคารเนื้ เยื่ และ
การผลิตข้ กระดูกเทียมทีก่ า้ น้า ท�าใ ก้ ารรัก าโรคกลุม่
เนื้ ง กกระดูกมีการพัฒนาไปมากทัง้ ในกลุม่ เนื้ ง กกระดูก
ชนิดไม่ร้ายแรง มะเร็งกระดูกทั้งมะเร็งกระดูกปฐมภูมิและ
มะเร็งกระดูกทุติยภูม(2,ิ 4, 9, 12, 13)
การดูแลรัก าผู้ป่ ยเนื้ ง กกระดูก เป็นการใ ้การ
รัก าแบบ าขา ิชาชีพ กล่า คื ต้ งมีการทบท นการ
นิ จิ ฉัย และ างแผนการรัก าร่ มกันจากแพทย์ ร์โธปิดกิ ์
แพทย์รงั ี นิ จิ ฉัย พยาธิแพทย์ กุมารแพทย์และ ายุรแพทย์
โรคมะเร็ง แพทย์รงั รี กั า แพทย์เ ช า ตร์ฟน้ื ฟู จิตแพทย์
ตล ดจนผูใ้ ก้ ารพยาบาล โดยทีข่ นั้ ต นแรก ลังการทบท น

390
ตารางที่ 9 การแบ่งระยะของเนือ
้ งอกกระดูกในระบบ AJCC Staging System (ปรับปรุงครัง
้ ที่ 8, 2017) แสดงเฉพาะการแบ่งระยะในกระดูก
ส่วนรยางค์(20) (ดัดแปลงจาก Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, Brookland RK, Washington MK, et al. AJCC Cancer Staging
Manual. 8th ed. New York, NY: American Joint Committee on Cancer; 2017.)

การ ินิจฉัยและแบ่งระยะโรค คื การตั้งเป้า มายข งการ
รัก าข งผู้ป่ ยแต่ละราย (goal of treatment)
เป้า มายข งการรัก า จะแตกต่างไปตามประเภท
และระยะข งผู้ป่ ยแต่ละราย เป้า มายข งการรัก าเนื้
ง กกระดูกชนิดไม่รา้ ยแรงคื การรัก าใ ้ ายขาดจากโรค
(curative treatment) รื ยูร่ ่ มกับเนื้ ง กได้โดยทีไ่ ม่มี
าการผิดปกติ ไม่มคี ามเ ยี่ งต่ การผิดรูป รื ทุพพลภาพ
และไม่มีค ามเ ี่ยงต่ การที่เนี้ ง กจะกลายเป็นมะเร็ง
เป้า มายข งการรัก ามะเร็งกระดูกปฐมภูมิระยะที่ IA,IB,
IIA, IIB คื การรัก าใ ้ ายขาดจากโรคเช่นเดีย กัน ใน
ขณะทีเ่ ป้า มายข งการรัก ามะเร็งกระดูกปฐมภูมริ ะยะที่
III และมะเร็งกระดูกทุติยภูมิโดยทั่ ไปคื รัก าตาม าการ
รื การรัก าแบบประคับประค ง (palliative treatment)
(ตารางที่ 10)
ตารางที่ 10 ตารางแสดงแนวทางการรักษาของผู้ป่วยเนือ
ลักการในการรัก าเนื้ ง กกระดูก(2-4, 9, 12, 14) คื
1. การรัก าเนื้ ง กต้นก�าเนิด และไม่ใ ม้ กี ารเกิดซ�า้
(local control of primary tumor) การรัก าที่ ดคล้ ง
กับ ลักการข้ นีค้ ื การรัก าโดยการผ่าตัดและการใ ร้ งั ี
รัก า
2. การป้ งกัน และรัก าเนื้ ง กทีแ่ พร่กระจายแบบ
จุลภาค (systemic control of micro-metastasis)
การรัก าที่ ดคล้ งกับ ลักการข้ นี้ คื การใ ้ยาเคมี
บ�าบัด ร มถึงการรัก าด้ ยยามุ่งเป้า (targeted therapy)
3. การรัก าเนื้ ง ก รื มะเร็งทีก่ ระจายไป ยั ะ นื่
รื กระดูกชิ้น ื่นด้ ย ิธีการประคับประค ง (palliative
treatment of metastasis) ซึ่งจ�าเป็นต้ งใช้การรัก า
ทุก ธิ เี พื่ ลดค ามทุกข์ทรมาน และพัฒนาคุณภาพชี ติ ข ง
ผู้ป่ ย
้ งอกกระดูกในแต่ละระยะ

391
Orthopeadic Disease
Bone tumors
การรัก าเนื้ ง กกระดูกชนิดไม่ร้ายแรง และมะเร็ง
กระดูกปฐมภูมิชนิด low grade จะมุ่งเน้นไปที่ local
control มากก า่ systemic control ดังนัน้ การรัก า ลัก
จะเป็นการผ่าตัดโดยทีไ่ ม่จา� เป็นต้ งใ ย้ าเคมีบา� บัด ในขณะที่
มะเร็งกระดูกปฐมภูมิชนิด high grade มีค ามจ�าเป็น
ย่างมากในการใ ้ยาเคมีบ�าบัดร่ มด้ ย เนื่ งจากเป็น
ที่ทราบกันดีแล้ ่า ผู้ป่ ยมะเร็งกระดูกปฐมภูมิชนิด high
grade โดยเฉพาะ osteosarcoma และ Ewing sarcoma
มักจะมี micro-metastasis ตั้งแต่ครั้งแรกที่มาพบแพทย์
การใ ย้ าเคมีบา� บัดจะช่ ยเพิม่ ตั ราการร ดชี ติ ข งผูป้ ่ ย
กลุ่มนี้ได้ ย่างมีนัย �าคัญ ีกทั้งยังเป็นการลดขนาดข ง
เนื้ ง กใ ้ผ่าตัดได้ง่ายขึ้น ีกด้ ย ่ นบทบาทข งรัง ี
รัก าในผูป้ ่ ยมะเร็งกระดูกปฐมภูมจิ ะจ�ากัด ยูใ่ นโรคมะเร็ง
เพียงบางชนิด เช่น Ewing sarcoma ซึ่งต บ น งได้ดี
ต่ รัง ีรัก า รื เป็นการรัก าร่ ม (adjuvant therapy)
ในกรณีที่ข บเขตข งการผ่าตัดใกล้เนื้ ง กยังมีเนื้ ง ก
ลงเ ลื ยู่ (positive tumor at resected margin)
า� รับการรัก าผูป้ ่ ยมะเร็งกระดูกทุตยิ ภูมิ เป้า มาย
ข งการรัก าร ยโรคที่กระดูกขึ้น ยู่กับเป้า มาย ลัก
ในการรัก าโรคมะเร็งต้นก�าเนิด ซึง่ โดยมากจะเป็นการรัก า
แบบประคับประค ง ย่างไรก็ตาม ด้ ยค ามก้า น้าทาง
ยาเคมีบ�าบัด และยารัก าแบบมุ่งเป้าในมะเร็งต้นก�าเนิด
ลายชนิด เช่น มะเร็งป ด มะเร็งเต้านม มะเร็งไต รื
มะเร็งเม็ดเลื ดบางชนิด ท�าใ ้ผลการรัก าและ ัตราการ
ร ดชี ติ ข งผูป้ ่ ยมีมากขึน้ การทบท นเป้า มายในการรัก า
กับแพทย์ผู้ใ ้การรัก ามะเร็งต้นก�าเนิดจึงเป็น ิ่งจ�าเป็น
บางครัง้ แม้ า่ จะมีการแพร่กระจายไปทีก่ ระดูก แต่ถา้ มีการ
แพร่กระจายเพียง นึ่งแ ่งในมะเร็งบางชนิด เช่น มะเร็งไต
ผู้ป่ ย าจได้รับการรัก าใ ้ ายขาดได้โดยการผ่าตัดเ า
เนื้ ง ก กทัง้ มดโดยใ ไ้ ด้ข บเขตแบบ wide margin(13, 14)
การใ ้การดูแลรัก าแบบประคับประค งในผู้ป่ ย
มะเร็งกระดูกทุติยภูมิมี ัตถุประ งค์ คื ป้ งกันภา ะ
ไม่พึงประ งค์ที่เกิดจากมะเร็งที่แพร่กระจายมาที่กระดูก
(skeletal related event, SRE) ได้แก่ าการป ดจาก
การที่กระดูกถูกท�าลาย ภา ะกระดูก ักจากพยาธิ ภาพ
การถูกกดทับข งเ น้ ประ าท รื ไข นั ลัง รื กลุม่ าการ
paraneoplastic syndromes เช่น ภา ะ hypercalcemia
เป็นต้น ซึ่ง SRE นี้จะท�าใ ้ผู้ป่ ยมีค ามทุกข์ทรมาน และมี
คุณภาพชี ติ ทีแ่ ย่ลง การรัก า รื การป้ งกัน SRI ามารถ
ท�าได้ด้ ยการผ่าตัด การใ ้ยา และการใ ้รัง ีรัก า(13, 14)
392
ลักกำรรัก ำโดยกำรผ่ำตัด
การรัก าโดยการผ่าตัดยังคงเป็น ิธีการรัก า ลัก
ข งเนื้ ง กกระดูกทั้งชนิดไม่ร้ายแรงและมะเร็งกระดูก
เพราะเป็น ธิ กี ารทีเ่ น็ ได้ชดั เจนที่ ดุ ในการตัดเ าเนื้ ง ก
กจากเนื้ เยื่ ปกติ ั ใจ ลักข งการผ่าตัดเนื้ ง กกระดูก
คื ค ามเข้าใจในข บเขตข งการผ่าตัด รื surgical
margins ซึง่ แบ่ง กเป็น 4 ประเภท ตามแน ข งการผ่าตัด
ที่ ั ม พั น ธ์ กั บ เยื้ ุ ้ ม เนื้ ง ก รื เยื่ ุ ้ ม เนื้ ง กเที ย ม
(รูปที่ 35)(29)
รูปที่ 35 แผนภาพแสดงขอบเขตของการผ่าตัดเนื้องอกกระดูก
(surgical margin)ประเภทต่างๆ โดยจําแนกจากความสั มพั นธ์
่ หุ้มเนือ
ของรอยตัดกับเยือ ้ งอก(29) (ภาพโดยผู้นิพนธ์ ดัดแปลงจาก
Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA. A system for the
surgical staging of musculoskeletal sarcoma. 1980. Clin
Orthop Relat Res. 2003(415):4-18.)
1. Intralesional margin คื การผ่าตัดผ่านเนื้ ง ก
มีการเปิดผ่าน pseudocapsule เข้าไป ัมผั กับเนื้ ง ก
โดยตรง (รูปที่ 36) ธิ กี ารนี้ าจท�าใ ม้ เี นื้ ง กเ ลื ยู่ ลัง
การผ่าตัด แนะน�าใ ้ใช้ในการผ่าตัดเนื้ ง กกระดูกชนิดไม่
ร้ายแรง รื เป็นการผ่าเพื่ ลดขนาดเนื้ ง ก (debulking)
ในกลุม่ มะเร็งกระดูกทุตยิ ภูมทิ แี่ พร่กระจาย ไม่แนะน�าใ ใ้ ช้
ในมะเร็งกระดูกปฐมภูมิ ย่างเด็ดขาด
2. Marginal margin คื การผ่าตัดเ าเนื้ ง ก
กเป็นชิ้นเดีย โดยมีข บเขตข งการผ่าตัดที่ติดกับ
pseudocapsule (รูปที่ 37) ิธีการนี้จะผ่าตัดเ าเนื้ ง ก
ที่ม งเ ็นด้ ยตาเปล่า กได้ แต่ าจจะเ ลื เนื้ ง ก
ในระดับเซลล์ที่ ยูใ่ น reactive zone และมีค ามเ ย่ี งทีจ่ ะ
มีการเกิดซ�า้ ข งเนื้ ง กได้ การผ่าตัด ธิ นี ไี้ ม่แนะน�าในกลุม่
มะเร็งกระดูกปฐมภูมิเช่นเดีย กัน
3. Wide margin คื การผ่าตัดผ่านเนื้ เยื่ ปกติ
ที่เ ้นระยะ ่างจากเนื้ ง กระยะ นึ่ง เพื่ เป็นการตัดเ า
reactive zone ข งเนื้ ง ก กไปด้ ย การผ่าตัด ิธีนี้
รูปที่ 36 ภาพถ่ายรังสี (A) ภาพMRI (B) ของผู้ป่วยเนือ
้ งอกกระดูกชนิด giant cell tumor of bone ทีก
่ ระดูกส่วน proximal ulna ผู้ป่วย
ได้รับการผ่าตัด intralesional resection (curettage) โดยการตัดและขูดผ่านเนือ ้ งอกโดยตรง (C-E) และเสริมความแข็งแรงของกระดูก
ด้วย bone cement (F) และภาพถ่ายรังสีหลังผ่าตัดแสดงให้เห็นเงาของ bone cement ทีใ่ ส่เพื่ อเสริมความแข็งแรง

จะลดค ามเ ยี่ งข งการเกิดซ�า้ ได้ เพราะเชื่ า่ เป็นการผ่าตัด
เ าเนื้ ง กในระดับเซลล์ที่ ยูใ่ น reactive zone กไปด้ ย
4. Radical margin คื การผ่าตัดเ า compartment
ที่มีเนื้ ง ก ยู่ กทั้ง compartment เช่น ถ้ามีเนื้ ง ก
ยู่ในกระดูก ่ น distal femur การผ่าตัดโดย ิธีการนี้
จะเป็นการท�า hip disarticulation การผ่าตัด ิธีนี้เป็นการ
ผ่าตัดเ าเนื้ เยื่ บริเ ณที่เป็นเนื้ ง ก กทั้ง มดเป็น
งก ้างมาก มีโ กา เกิดซ�า้ ได้น้ ยที่ ุด
ข บเขตข งการผ่าตัดในผูป้ ่ ยมะเร็งกระดูกปฐมภูมิ
ที่มีค ามเ ี่ยงต่ การเกิดซ�้าน้ ยที่ ุดคื ข บเขตข งการ
ผ่าตัดแบบ wide และ radical margin แต่ในปัจจุบัน
การผ่ า ตั ด เพื่ ใ ้ ไ ด้ radical margin มี ก ารใช้ ล ดลง
ย่างมาก เนื่ งจาก ลังจากการพัฒนาข งการตร จทาง
รัง แี ละยาเคมีบา� บัด ท�าใ ้ ตั ราการเกิดขึน้ ซ�า้ ข งการผ่าตัด
เพื่ ใ ้ได้ wide และ radical margin ไม่ต่างกัน โดยที่การ
ผ่าตัดเพื่ ใ ไ้ ด้ radical margin ก่ ใ เ้ กิดภา ะทุพพลภาพ
ที่มากก ่า(2-4)
การผ่าตัดเนื้ ง กกระดูกชนิดไม่รา้ ยแรง มีจดุ ประ งค์
เพื่ ก�าจัดเนื้ ง ก กจากร่างกาย โดยที่เนื้ ง กเ ล่านี้
มีโ กา เกิดการแพร่กระจาย ลุกลาม รื กลับมาเป็นซ�้า
ที่น้ ยมาก ดังนั้น การผ่าตัดในผู้ป่ ยเนื้ ง กกระดูกชนิด
ไม่รา้ ยแรง ่ นใ ญ่ จึงต้ งการข บเขตเพียง intralesional

393
Orthopeadic Disease
Bone tumors

รูปที่ 37 ภาพถ่ายรังสี (A) ของผู้ป่วยเนือ

้ งอกกระดูกชนิด osteochondroma ทีก ่ ระดูกส่วน distal femur ได้รับการรักษาโดยการผ่าตัด
marginal resection (B-D) โดยตัดเนือ ้ งอกออกตามขอบเขตของรอยโรค สังเกตเนือ ้ งอกส่วนทีถ
่ ูกตัดออกด้วยขอบเขตแบบ marginal
resection (E) จะเห็นเนือ้ งอกของกระดูกอ่อนโดยทีไ่ ม่มีเนือ
้ เยือ
่ ปกติคลุม (E)

รื marginal margin(4, 29) (รูปที่ 36, 37) การผ่าตัดเพื่
ใ ้ได้ wide margin ในผู้ป่ ยกลุ่มนี้ าจเป็นการเพิ่มค าม
เ ยี่ งต่ การเกิดภา ะแทรกซ้ น และทุพพลภาพโดยไม่จา� เป็น
(ยกเ ้นโรคในกลุ่ม benign aggressive บางโรค)
การผ่าตัดเพื่ ใ ไ้ ด้ข บเขตทีเ่ มาะ มในผูป้ ่ ยมะเร็ง
กระดูกปฐมภูมิ ามารถท�าได้ทั้งการผ่าตัดแบบตัดรยางค์
(amputation) และการผ่าตัดแบบรัก ารยางค์ (limb
sparing surgery) ในปัจจุบันแน โน้มข งการผ่าตัดแบบ
รัก ารยางค์มีแน โน้มที่จะท�าได้ �าเร็จมากขึ้นเนื่ งจาก
ค ามก้า น้าทางด้านเคมีบา� บัดและด้าน ธิ กี ารผ่าตัด(30, 31)
การเลื ก ิธีการผ่าตัดจาก ิธีการทั้ง 2 รูปแบบนี้
ขึน้ ยูก่ บั ายุข งผูป้ ่ ย ประเภท ขนาด และระยะข งเนื้ ง ก
การเบียดชิดเ น้ เลื ดและเ น้ ประ าท า� คัญ การต บ น ง
ต่ ยาเคมีบา� บัด ภาพข งกระดูกและเนื้ เยื่ ่ นโดยร บ
ค าม ามารถที่จะผ่าตัดใ ้ได้ข บเขตที่เ มาะ มในผู้ป่ ย
รายนั้นๆ และ ิ่งที่ �าคัญที่ ุดคื การผ่าตัดรัก ารยางค์
ในผู้ป่ ยรายนั้นจะเพิ่มค ามเ ี่ยงต่ ชี ิตและค ามพิการ
ข งผู้ป่ ยมากก ่าการผ่าตัดแบบตัดรยางค์ รื ไม่(32)
การผ่าตัดแบบรัก ารยางค์นั้นมีขั้นต นที่ �าคัญ
ไม่น้ ยไปก า่ ขัน้ ต นข งการตัดกระดูก ่ นทีเ่ ป็นเนื้ ง ก
คื ขั้นต นข งการบูรณ ภาพทดแทนกระดูกและเนื้ เยื่
่ นที่ได้รับการตัด กไป (bone and soft tissue
reconstruction) ซึ่งทางเลื กข งการบูรณ ภาพนั้น
มี ลาย ิธี ทั้ง ิธีที่ใช้ข้ กระดูกเทียม (endoprosthetic
replacement)(33) และ ธิ บี รู ณ ภาพทางชี ภาพ (biologic
reconstruction)(34-37) ได้แก่ bone graft ชนิดต่างๆ ซึ่ง
ในแต่ ล ะ ิ ธี ข งการบู ร ณ ภาพจะมี ข ้ ดี แ ละข้ จ� ากั ด
ที่แตกต่างกัน
�า รับผู้ป่ ยมะเร็งกระดูกทุติยภูมิ การผ่าตัดที่มี
เป้า มายในการรัก าแบบประคับประค ง คื การผ่าตัด
เพื่ ป้ งกัน รื รัก าภา ะไม่พึงประ งค์ที่เกิดจากมะเร็ง
ที่แพร่กระจายมาที่กระดูก (SRE) ได้แก่ การยึดตรึงกระดูก
ด้ ยโล ะ (รูปที่ 41) รื การเปลี่ยนข้ เทียมเพื่ รัก า
าการป ดจากการที่กระดูกถูกท�าลาย รื ป้ งกันและ
รัก าภา ะกระดูก ักจากพยาธิ ภาพ โดยมี ลักการคื
การยึดตรึงโล ะ รื ข้ เทียมที่ใช้นั้น ต้ งมั่นคงเพียงพ
ที่จะใ ้ผู้ป่ ยใช้งานได้ทันที เ ริมค ามแข็งแรงข งกระดูก
ได้ทั้งชิ้น และต้ งเ ริมการรัก าด้ ยการใ ้รัง ีรัก าร บ
บริเ ณที่ผ่าตัดเ ม เพื่ ป้ งกันการท�าลายโดยเนื้ ง ก
ที่ าจเกิดขึ้นได้ ีกใน นาคต(14)
บท รุป
เนื้ ง กกระดูกเป็นกลุ่มโรคที่พบได้ไม่บ่ ย แต่เป็น
โรคที่มาพบแพทย์ด้ ย าการที่พบได้บ่ ยและไม่เฉพาะ
เจาะจง การ ินิจฉัยได้ ่าเป็นเนื้ ง กกระดูก และค าม
ามารถในการแยกโรคเนื้ ง กกระดู ก ชนิ ด ไม่ ร ้ า ยแรง
มะเร็งกระดูกปฐมภูมิ และมะเร็งกระดูกทุตยิ ภูมิ ล้ นมีค าม
�าคัญต่ การ างแผนการรัก า ตล ดจน ่งผลต่ การ
ด�าเนินโรคและพยากรณ์โรคข งผู้ป่ ย การร บร มข้ มูล
ทางคลินกิ และข้ มูลจากภาพ นิ จิ ฉัยทีเ่ มาะ มจะ ามารถ

394
ใ ้การ ินิจฉัยแยกโรคเบื้ งต้น น�าไป ู่ขั้นต นการ างแผน
ตัดชิ้นเนื้ เพื่ ่งตร จ แบ่งระยะ และเลื ก ิธีการรัก าที่
เ มาะ มได้
การรัก าเนื้ ง กกระดูก ร มถึงมะเร็งกระดูกใน
ปัจจุบันได้มีการพัฒนาขึ้นมากทั้งในแง่ข งการเพิ่ม ัตรา
การร ดชี ิตแม้กระทั่งการเก็บรัก ารยางค์ใ ้กับผู้ป่ ย ซึ่ง
เกิ ด จากการร่ มมื กั น ระ ่ า งผู ้ ใ ้ ก ารรั ก า าขา
ชิ าชีพ และผลการรัก าจะดีขนึ้ ไม่ได้เลยถ้าขาดการ นิ จิ ฉัย
และ ่งต่ ผู้ป่ ย ย่างเ มาะ ม

รูปที่ 38 ภาพถ่ายรังสี (A) ของผู้ป่วยมะเร็งกระดูกชนิด osteosarcoma รับการรักษาโดยการผ่าตัด wide resection (proximal tibia
resection) (B, C) สังเกตกระดูกส่วน proximal tibia ทีต ่ ัดออกจะมีเนือ
้ เยือ
่ ปกติคลุมเนือ
้ งอกในทุกด้าน (D) ผู้ป่วยได้รับการบูรณสภาพ
โดยข้อและกระดูกเทียม (E-G) ซ่อมแซม patella ligament (H) และปิดตัวข้อและกระดูกเทียมด้วย gastrocnemius flap (I) ภาพถ่ายรังสี
หลังการผ่าตัด (J) แสดงให้เห็นข้อและกระดูกเทียมทีใ่ ส่ทดแทนกระดูกและเนือ ้ งอกทีต
่ ัดออกไป

395
Orthopeadic Disease
Bone tumors

รูปที่ 39 ภาพถ่ายระหว่างการผ่าตัดของผู้ป่วยมะเร็งกระดูกชนิด chondrosarcoma ทีก ่ ระดูกส่วน proximal humerus ได้รับการรักษา

โดยการผ่าตัด wide resection (intercalary proximal humeral resection) และบูรณสภาพโดยใช้ autogenous fibular graft (A-F)
และภาพถ่ายรังสีก่อนผ่าตัด (G) หลังผ่าตัด 1 วัน (H) และหลังผ่าตัด 6 เดือน (I) สังเกตการเชือ่ มต่อกันของกระดูกและการขยายขนาดของ
กระดูกในแนวเส้นรอบวง

396
รูปที่ 40 ภาพถ่ายรังสี (A) ของผู้ป่วยมะเร็งกระดูกชนิด osteosarcoma ทีก
่ ระดูกส่วน distal tibia ได้รับการรักษาโดยการผ่าตัด wide
resection (distal tibia resection) (B-D) และได้รับการบูรณสภาพโดยใช้ recycling autogenous bone graft ผ่านการทําลายเนือ ้
งอกโดยการพาสเจอไรซ์ (E-G) และยึดตรึงกระดูกกลับเข้าทีเ่ ดิม (G) ภาพถ่ายรังสีหลังผ่าตัด (I) แสดงให้เห็นรอยต่อของกระดูก (ลูกศร)
่ เชือ
ซึง ่ มต่อกันสนิทในภาพถ่ายรังสี 10 เดือนหลังการผ่าตัด (J)

397
Orthopeadic Disease
Bone tumors
รูปที่ 41 ภาพถ่ายรังสีของผูป
้ ว่ ยมะเร็งเม็ดเลือดชนิด multiple myeloma ซึง
(A) ได้รับการรักษาโดยการใส่โลหะยึดตรึงกระดูกชนิด intramedullary nail (B) และได้รับยาเคมีบําบัด ภาพถ่ายรังสีหลังผ่าตัด 1 ปี (C)
แสดงให้เห็นการเชือ ่ มติดกันของกระดูก humerus
เอก ำรอ้ำงอิง
1. Fletcher CDM. WHO classification of tumours
of soft tissue and bone. 4th ed. Lyon: IARC Press;
2013. 468 p.p.
2. DeVita VT LT, Rosenberg SA. Sarcomas of
bone. In: VT D, editor. DeVita, Hellman, and
Rosenberg’s cancer: principles & practice of
oncology. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer
Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2011.
3. Shmookler B BJ, Jelinek J, Sugarbaker P,
Malawer M. Bone and Soft-tissue Sarcomas:
Epidemiology, Radiology, Pathology and
Fundamentals of Surgical Treatment. In: Malawer
M SP, editor. Musculoskeletal Cancer Surgery:
Treatment of Sarcomas and Allied Diseases.
Dordrecht: Kluwer Academic Publishers; 2001.
p. 3-35.
398
่ มีรอยโรคและภาวะกระดูกหักจากพยาธิสภาพทีก
่ ระดูก humerus
4. Toy PC, Heck RKJ. General principles of
tumors. In: Azar FM, Beaty JH, Canale T, editors.
Campbell’s operative orthopaedics. Philadephia:
Mosby Elsevier; 2017. p. 830-95.
5. Yuan J, Fuchs B, Scully SP. Molecular basis
of cancer. In: Einhorn TA, O’Keefe RJ, Buckwalter
JA, editors. Orthopaedic basic science: Foundations
of clinical practice. 3rd ed. Illinois: American
Academy of Orthopaedic Surgeons; 2007. p. 379-93.
6. Vazquez A, Bond EE, Levine AJ, Bond GL.
The genetics of the p53 pathway, apoptosis and
cancer therapy. Nat Rev Drug Discov. 2008;7(12):
979-87.
7. Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA.
A system for the surgical staging of musculoskeletal
sarcoma. 1980. Clin Orthop Relat Res. 2003(415):
4-18.
 8. Enneking WF, Kagan A. The Implications of
“Skip” Metastases in Osteosarcoma. Clin Orthop
Relat Res . 1975;111:33-41.
9. Hakim DN, Pelly T, Kulendran M, Caris JA.
Benign tumours of the bone: A review. J Bone
Oncol. 2015;4(2):37-41.
10. Simon MA, Finn HA. Diagnostic strategy
for bone and soft-tissue tumors. J Bone Joint Surg
Am. 1993;75(4):622-31.
11. Unni KK, C.Y. I. Dahlin’s Bone Tumors. 6th
ed: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.
12. Weber K, Damron TA, Frassica FJ, Sim FH.
Malignant bone tumors. Instr Course Lect.
2008;57:673-88.
13. Coleman RE. Metastatic bone disease:
clinical features, pathophysiology and treatment
strategies. Cancer Treat Rev. 2001;27(3):165-76.
14. Scolaro JA, Lackman RD. Surgical
management of metastatic long bone fractures:
principles and techniques. J Am Acad Orthop Surg.
2014;22(2):90-100.
15. Errani C, Tsukamoto S, Mavrogenis AF.
Imaging Analyses of Bone Tumors. J Bone Joint
Surg Reviews. 2020;8(3):e0077.
16. Greenspan A. Radiologic and pathologic
approach to bone tumors. In: Greenspan A, Remagen
W, editors. Differential diagnosis in orthopaedic
oncology. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2006.
17. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer
statistics, 2020. CA: A Cancer Journal for Clinicians.
2020;70(1):7-30.
18. Howlader N, Noone A, Krapcho M, Neyman
N, Aminou R, Waldron W, et al. SEER Cancer
statistics review, 1975-2008. Bethesda: National
Cancer Institute; 2011 [Available from: https://seer.
cancer.gov/csr/1975_2008/.
19. Kent PM, Trafton LW. Clinical presentation
of bone tumors in children and young adults. Curr
Probl Cancer. 2013;37(4):167-71.
399
20. Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR,
Brookland RK, Washington MK, et al. AJCC Cancer
Staging Manual. 8th ed. New York, NY: American
Joint Committee on Cancer; 2017.
21. Azar FM, Beaty JH, Canale T. Campbell’s
Operative Orthopaedics. 13th ed. Philadephia:
Mosby Elsevier; 2017.
22. Steffner R, Spiguel AR, Balach T. Pathologic
Fracture. In: Browner B JJ, Krettek C, Anderson P,
editor. Skeletal Trauma: Basic Science, Management,
and Reconstruction. 5th edition ed. Philadephia:
Saunders; 2015. p. 533-60.
23. Perkins GL, Slater ED, Sanders GK, Prichard
JG. Serum tumor markers. Am Fam Physician.
2003;68(6):1075-82.
24. Kransdorf MJ, Murphey MD. Radiologic
evaluation of soft-tissue masses: a current
perspective. AJR Am J Roentgenol. 2000;175(3):
575-87.
25. Errani C, Traina F, Perna F, Calamelli C,
Faldini C. Current concepts in the biopsy of
musculoskeletal tumors. ScientificWorldJournal.
2013;2013:538152-.
26. Bickels J, Jelinek JS, Shmookler BM, Neff
RS, Malawer MM. Biopsy of musculoskeletal tumors.
Current concepts. Clin Orthop Relat Res. 1999(368):
212-9.
27. Mankin HJ, Mankin CJ, Simon MA. The
hazards of the biopsy, revisited. Members of the
Musculoskeletal Tumor Society. J Bone Joint Surg
Am. 1996;78(5):656-63.
28. Skrzynski MC, Biermann JS, Montag A,
Simon MA. Diagnostic accuracy and charge-savings
of outpatient core needle biopsy compared with
open biopsy of musculoskeletal tumors. J Bone
Joint Surg Am. 1996;78(5):644-9.
29. Enneking W, Dunham W, Gebhardt M,
Malawar M, Pritchard D. A system for the classification
of skeletal resections. Chir Organi Mov. 1990;75
(1 Suppl):217-40.
Orthopeadic Disease
Bone tumors

30. Aksnes LH, Bauer HC, Jebsen NL, Follerås

G, Allert C, Haugen GS, et al. Limb-sparing surgery
preserves more function than amputation: a
Scandinavian sarcoma group study of 118 patients.
J Bone Joint Surg Br. 2008;90(6):786-94.
31. Rougraff BT, Simon MA, Kneisl JS, Greenberg
DB, Mankin HJ. Limb salvage compared with
amputation for osteosarcoma of the distal end of
the femur. A long-term oncological, functional,
and quality-of-life study. J Bone Joint Surg Am.
1994;76(5):649-56.
32. DiCaprio MR, Friedlaender GE. Malignant
bone tumors: limb sparing versus amputation. J
Am Acad Orthop Surg. 2003;11(1):25-37.
33. Bickels J, Wittig JC, Kollender Y, Henshaw
RM, Kellar-Graney KL, Meller I, et al. Distal femur
resection with endoprosthetic reconstruction: a
long-term followup study. Clin Orthop Relat Res.
2002(400):225-35.
34. Jeon DG, Kim MS, Cho WH, Song WS, Lee
SY. Pasteurized autograft for intercalary
reconstruction: an alternative to allograft. Clin
Orthop Relat Res. 2007;456:203-10.
35. Mankin HJ, Gebhardt MC, Jennings LC,
Springfield DS, Tomford WW. Long-term results of
allograft replacement in the management of bone
tumors. Clin Orthop Relat Res. 1996(324):86-97.
36. Subhadrabandhu S, Takeuchi A,
Yamamoto N, Shirai T, Nishida H, Hayashi K, et al.
Frozen Autograft-Prosthesis Composite
Reconstruction in Malignant Bone Tumors.
Orthopedics. 2015;38(10): e911-8.
37. Tsuchiya H, Wan SL, Sakayama K,
Yamamoto N, Nishida H, Tomita K. Reconstruction
using an autograft containing tumour treated by
liquid nitrogen. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(2):
218-25.

400
 ดัชนี
ก
กลุ่ม าการเจ็บบริเ ณปลายเท้า 284 การรับค ามรู้ ึกเจ็บป ด 107
ภา ะ นัง นา 285 การรับรู้ ัมผั 107
การฉีด เตียร ยด์เฉพาะที่ 287 การรับรู้ต�าแ น่งข งข้ 107
กาย ิภาคด้าน น้าและด้าน ลังข งข้ เข่า 64 การรับรู้การ ั่น ะเทื น 107
กาย ิภาคข งกระดูก ัน ลัง 100 การรับรู้ ุณ ภูมิ 107
กระดูก ัน ลัง 100 การตร จรีเฟล็กซ์ 108
ไข ัน ลัง 101 การตร จพิเ เฉพาะโรคที่พบบ่ ยทางมื 38
เ ้นประ าท 101 การตร จพิ ัยการเคลื่ นไ ข งข้ เข่า 67
ถุงเยื่ ุ้มไข ัน ลัง 101 การตร จร่างกายข้ เข่า 62
การกดทับข งเ ้นประ าท median 136 การตร จร่างกายข้ ไ ล่ 14
การกดทับข งเ ้นประ าท ulnar 137 การดู 15
การก�าเนิดเนื้ ง ก 362 การคล�า 17
การขยับ 51 การเคลื่ นไ 17
ท่าง 52 การตร จเฉพาะโรค 20
ท่า มุนเข้าด้านใน 52 การตร จร่างกายในระบบข้ ก 31
ท่า มุน กด้านน ก 53 การตร จร่างกายในระบบมื และข้ มื 34
ท่ากางขา ก 54 โครง ร้างข งข้ มื และมื 35
ท่า ุบขาเข้า 54 การตร จร่างกายด้ ย ิธีการดู 36
ท่าเ ยียด 54 การตร จร่างกายด้ ย ิธีการคล�า 36
การคล�า 50 การตร จพิ ัยการเคลื่ นไ ข งข้ 37
จุดกดเจ็บ 50 การตร จร่างกายด้ ย ิธีการคล�า 32, 36
ฝี/ก้ นเนื้ 51 การคล�าบริเ ณกระดูก 32
การคล�าข้ เข่า 65 การคล�าบริเ ณข้ 33
การฉีด เตียร ยด์ 287 การคล�าจุดเกาะข งเ ้นเ ็นบริเ ณข้ ก 33
การเชื่ มข้ 281 พิ ัยการเคลื่ นไ ข งข้ ก 33
การซ่ มเ ้นประ าท 135 การตร จพิเ เฉพาะโรคที่พบบ่ ยทางข้ ก 34
การดู 48 การตร จเ ้นเ ็น 125, 126
ท่าข งขา 48 การตร จ ล ดเลื ดและเ ้นประ าทข งข้ เข่า 67
ค ามยา ขา 50 การติดเชื้ ที่มื 140
ร ยโรคบริเ ณผิ นัง 50 การติดเชื้ ที่เยื่ ุ้มเ ็นกล้ามเนื้ ง 142
การเดิน 64 การติดเชื้ ในโพรงเนื้ เยื่ ใน 141
การตร จกระดูก ัน ลังและระบบประ าท 99 การติดเชื้ ในโพรงลึกข งมื 142
การตร จการเคลื่ นไ และการ ัดพิ ัย 104 การติดเชื้ ใน ั ไ ล่ 248
การเคลื่ นไ ข งกระดูก ัน ลัง การติดเชื้ ทางกระแ โล ิตกระจายมาที่ ั ไ ล่ 249
การก้ม และการเงย 104 การติดเชื้ โดยตรง 249
การเ ียงไปทางด้านข้าง 104 การติดเชื้ จากกระดูกข้างเคียงบริเ ณ ั ไ ล่ 249
การ มุน 104 ก่ ใ ้เกิดการติดเชื้ ภายใน ั ไ ล่
การตร จท่าเดิน 87 ุบัติการณ์ 249
การตร จทางระบบประ าท 105 การด�าเนินโรค 250
การตร จก�าลังกล้ามเนื้ 105 ลัก ณะทางคลินิก 250
การตร จการรับค ามรู้ ึก ัมผั 105 การ ่งตร จทาง ้ งปฏิบัติการ 250

401
Orthopeadic Disease
Index

การ ่งตร จทางรัง ี 251 การรัก าด้ ย ิธี นุรัก ์ 196

การ ินิจฉัยด้ ยการ ่ งกล้ ง 252 การใข้ยาต้านการ กั เ บทีไ่ ม่ใข่ เตียร ยด์ 196
การรัก า 252 การน นพัก 196
ยาปฏิชี นะ 252 การท�ากายภาพบ�าบัด 196
การใ ย้ าต้านการ กั เ บชนิดทีไ่ ม่ใช่ เตียร ยด์ 253 การใ ่เครื่ งพยุง ลัง 197
การระบาย น ง กจากข้ 253 การฉีดยาเข้าช่ งเ นื น�้าไข ัน ลัง 197
การบริ ารกล้ามเนื้ ลัง 208, 213 การรัก าด้ ยการผ่าตัด 197
การบาดเจ็บข งเ ้นเ ็น extensor 130 การเ ื่ มข งกระดูก ัน ลัง 210, 211
การบาดเจ็บข งเ ้นเ ็น flexor 127, 128, 129 การ ักเ บข งถุงน�้า bursa 184
การบาดเจ็บข งเ ้นเ ็น long head biceps 238 การแ ่นข งกระดูก ัน ลัง ่ นเ น้ ยก ่าปกติ 213
การ ินิจฉัยภา ะบาดเจ็บข งเ ้นเ ็น LHBB 241 การแ ่นข งกระดูก ัน ลัง ่ นเ มากก ่าปกติ 213
การรัก า 241
การรัก าแบบ นุรัก ์ 241 ข
การผ่าตัด 242 ขบ นการซ่ มแซมเ ้นเ ็น 128
การบาดเจ็บต่ ระบบประ าท ่ นปลาย 133 ข้ กนักเทนนิ 34
การบาดเจ็บที่ปลายนิ้ 143 ข้ ะโพกเ ่ื ม 160
การบาดเจ็บบริเ ณฐานเล็บ 143 ปัจจัยเ ี่ยง 160
การบาดเจ็บ รื ักเ บข งเ ้นเ ็น bicep 25 ปัจจัยเ ี่ยงทั่ ไป 160
การประเมินร งเท้า 98 ปัจจัยเ ี่ยงเฉพาะ 162
การปรับพฤติกรรมและการใช้ชี ิต 208, 213 การรัก า 165
การรัก าด้ ยการผ่าตัด 208, 214 การรัก าโดย ิธี นุรัก ์ 165
การท�าผ่าตัด ม นร งกระดูก 208 การ กก�าลังกาย 166
การท�าผ่าตัดขยายช่ งกระดูก ัน ลัง 214 การท�ากายภาพบ�าบัด 166
การเชื่ มและยึดตรึงกระดูก ัน ลัง 208, 214 การลดน�้า นัก 166
การผ่าตัดกระดูกขา ่ นต้นเพื่ เปลีย่ นแน กระดูกขา 180 การใช้ ุปกรณ์ช่ ยเดิน 166
การผ่าตัดเชื่ มข้ ะโพก 167, 170 การรัก าด้ ยยา 166
การผ่าตัดโดยการ ่ งกล้ ง 302 การรัก าโดย ิธีผ่าตัด 167
การผ่าตัดเปลี่ยนข้ ะโพกเทียม 159, 161, 167, 168 ข้ เ ื่ มบริเ ณเท้าและข้ เท้า 270
การผ่าตัดเปลี่ยนผิ ข้ เข่าเทียมด้านเดีย 181 ข้ เ ื่ มปฐมภูมิ 275
การผ่าตัดเปลี่ยนผิ ข้ เข่าเทียมทั้งข้ 181 ข้ เ ื่ มทุติยภูมิ 275
การผ่าตัดเปิดข้ 302 แขนโก่ง 32
การผ่าตัด ่ งกล้ งข้ ะโพก 167, 170 แขนค ก 32
การผิดรูปข งกระดูก ัน ลัง 211
การ ัด 55 ค
การรัก าด้ ยการใช้ยา 208, 214 ค ามดันภายในช่ งท้ ง 204
การรัก าด้ ยคลื่นกระแทก 264 ค ามดันภายใน ม นร งกระดูก ัน ลัง 204
การรัก าภา ะป ดค และ ลัง 191 ค ามป ดที่เกิดจากการมี ิ่งกระตุ้น 2
าเ ตุข งโรค 192 ค ามป ดที่ไม่มีตั รับกระแ ประ าท 2
าการและ าการแ ดง 192 ค ามผิดปกติข งกระดูก ัน ลัง ่ นค 102
การ ่งตร จเพื่ การ ินิจฉัย 193 ภา ะค เ ียง 102
การ ินิจฉัยและการ ินิจฉัยแยกโรค 195 กระดูกต้นค ่ นบนเคลื่ น 102
การรัก า 196 ค ามผิดปกติข งกระดูก ัน ลัง ่ น กและเ 102

402
 กระดูก ัน ลังคด 102 กล้ามเนื้ 45
กระดูก ัน ลังคดแต่ก�าเนิด 104 ล ดเลื ด 46
กระดูก ัน ลังโก่ง 102 เ ้นประ าท 46
ค ามผิดปกติข งผิ นัง 101
ร ยบุ๋ม 101 ท
ปาน 101 ทฤ ฎีข ง Kirkady-Willis 209
ค ามผิดปกติแต่ก�าเนิด 306 การ ญ
ู เ ยี น้าที่ ลักบาง ่ นข งกระดูก นั ลัง 209
การจ�าแนกประเภท 307 การ ูญเ ียค ามมั่นคงข งกระดูก ัน ลัง 210
การ ินิจฉัย 307 การฟื้นคืน ู่ค ามมั่นคงข งกระดูก ัน ลัง 210
การรัก า 307 ท่าเดิน 48
ค เ ียง 308
กระดูก ัน ลังระดับค คด 308 น
กระดูกแขนเชื่ มติดกัน 311 เนื้ ง กกระดูก 362
แขน รื ขา ายไปแต่กา� เนิด 319 การแบ่งชนิดข งเนื้ ง กกระดูกและเนื้ เยื่ 362
ขาเก 316 เกี่ย พัน
ขาโก่ง 316 พยาธิต้นก�าเนิดและ าเ ตุข งโรค 362
เท้าแบน 318 การแบ่งกลุ่มข งเนื้ ง กกระดูก 366
เท้าปุก 317 เนื้ ง กกระดูกชนิดไม่ร้ายแรง 366
นิ้ ติด 310 มะเร็งกระดูกปฐมภูมิ 367
นิ้ ล็ ก 310 มะเร็งกระดูกทุติยภูมิ 367
นิ้ เกิน 309 ระบาด ิทยา 368
ะโพก 306 การ ินิจฉัย 368
ข้ ะโพกเจริญผิดปกติ 312 าการและ าการแ ดงทางคลินิก 369
ค ะโพกเคลื่ น ลุด 315 าการป ด 369
ั ะโพกตายขาดเลื ดไม่ทราบ าเ ตุ 314 บ ม/ คล�าได้ก้ น 370
าเ ตุ 306 ภา ะกระดูก ักแบบมีพยาธิ ภาพ 370
การติดเชื้ 306 ค ามผิดรูปข งกระดูก 371
น�้าคร�่าน้ ย 306, 307, 308 พบโดยบังเ ิญจากภาพถ่ายรัง ี 372
พันธุกรรม 306, 307, 309 การซักประ ัติและตร จร่างกาย 372
การกลายพันธุ์ 306, 307, 309 ายุ 372
ค ามผิดปกติที่พบบ่ ยบริเ ณ ั ไ ล่ 230 ระยะเ ลาตั้งแต่เริ่มมี าการ 372
ค ามไม่มั่นคงข งข้ ต่ กระดูก ัน ลัง ่ นเ 213 ลัก ณะข ง าการป ด 372
โครง ร้างข งระบบเท้าและข้ เท้า 82 าการ ื่นที่เกิดร่ ม 372
ข้ เท้า 82 การ ่งตร จเพื่ การ ินิจฉัย 374
เท้า ่ น ลัง 82 การตร จทาง ้ งปฏิบัติการ 374
เท้า ่ นกลาง 82 การตร จทางภาพ ินิจฉัย 374
เท้า ่ น น้า 82 การตร จภาพถ่ายรัง ี 375
โครง ร้างข งข้ ก 31 ต�าแ น่งข งร ยโรค 375, 376
โครง ร้างและ น้าที่ข งข้ ะโพก 44 ลัก ณะการถูกท�าลายข งกระดูก 375, 377
กระดูก 44 ลัก ณะข ง ่ นประก บทีเ่ น็ 375, 381
เยื่ ุ้มข้ 44 ในร ยโรค
เ ็น 45 การลุกลามไปยังเนื้ เยื่ ่ นข้างเคียง 375, 383

403
Orthopeadic Disease
Index

การตร จทางภาพ ินิจฉัย ื่นๆ 384 ปัจจัยเ ี่ยง 147

การตัดชิ้นเนื้ เพื่ ่งตร จ 387 การรัก า 147
การแบ่งระยะข งเนื้ ง กกระดูก 388 การรัก าโดย ิธี นุรัก ์ 153
การรัก าเนื้ ง กกระดูก 390 การรัก าโดย ิธีผ่าตัด 154
เป้า มายข งการรัก า 391 ภา ะ ั ไ ล่ติด 231
ลักการรัก าโดยการผ่าตัด 392 ภา ะ ั ไ ล่ติดปฐมภูมิ 231
การรัก าร่ ม 390, 392 ภา ะ ั ไ ล่ติดทุติยภูมิ 231
การผ่าตัดแบบตัดรยางค์ 394 ุบัติการณ์ 231
การผ่าตัดแบบรัก ารยางค์ 394 พยาธิกาย ิภาค 232
แน ข งข้ เข่า 62 พยาธิ รีระ ิทยา 232
ประ ัติและการตร จร่างกาย 233
ป ระยะป ด 233
ป ดร้า ลงขา 205, 214 ระยะไ ล่ติด 233
ป ดร้า ลงน่ ง 205, 209, 210 ระยะไ ล่ยึดแข็ง 233
ปุ่มกระดูกจุดเกาะข งเ ้นเ ็นลูก ะบ้า 186 ระยะฟื้นกลับ 233
การ ินิจฉัย 233
พ ปัจจัยเ ี่ยง 234
พิ ัยการเคลื่ นข งข้ 82 การรัก า 234
ยาลดการ ักเ บที่ไม่ใช่ เตียร ยด์ 234
ภ ยา เตียร ยด์ 235
ภา ะ Acromioclavicular joint ผิดปกติ 26 การฉีดยาเข้าข้ 235
ภา ะกล้ามเนื้ ่ นก้น นีบเ ้นประ าท 206, 212 กายภาพบ�าบัด 235
ภา ะข้ ต่ กระดูก ัน ลัง ่ นเ เคลื่ น 206, 212 การฉีดยาชาเพื่ ระงับการท�างานข ง 236
ภา ะข้ ไ ล่ติด 17, 20, 23 เ ้นประ าท suprascapular
ภา ะข้ ไ ล่ไม่มั่นคง 24 การฉีด ารน�้าเข้าบริเ ณ ั ไ ล่เพื่ ขยาย 236
ภา ะช่ งกระดูก ัน ลังตีบแคบ ่ นเ กดทับ 204, 209 เยื่ ุ้ม ั ไ ล่
รากประ าท การดัด ั ไ ล่ 236
การจ�าแนกประเภท 212 การผ่าตัด 236
ภา ะร่างกายยืด ยุ่น ูง 33
ภา ะเ น้ เ น็ กั เ บจากแคลเซียมเกาะบริเ ณ ั ไ ล่ 243 ย
ระยะ ร้างแคลเซียม 243 ยาฉีดเข้าข้ 166
ระยะพัก 243
ระยะแคลเซียมละลายและดูดซึม 244 ร
าการแ ดง 244 โรคกระดูกติดเชื้ 294
การตร จทางรัง ี 245 าเ ตุข งโรค 295
การรัก า 246 ติดเชื้ ในกระแ เลื ด 295
การรัก าด้ ย ิธี นุรัก ์ 246 กระดูกขา ั้น 295
การรัก าด้ ย ิธีผ่าตัด 248 การจ�าแนกโรคกระดูกติดเชื้ 294
ภา ะ ม นร งกระดูกเคลื่ นกดทับรากประ าท 204 โรคกระดูกติดเชื้ เฉียบพลัน 296
ต�าแ น่ง 207 โรคกระดูกติดเชื้ กึ่งเฉียบพลัน 298
ชนิด 208 โรคกระดูกติดเชื้ เรื้ รัง 299
ภา ะ ั กระดูก femur ตายจากการขาดเลื ดไปเลีย้ ง 147 โรคกระดูกพรุน 334

404
 ระบาด ิทยา 334 พาราไทร ยด์ 326
เกณฑ์การ ินิจฉัย 334 ิตามินดี 323, 326, 328, 329,
ค ามเ ี่ยงกระดูก ักตล ดช่ งชี ิต 334 เ โตรเจน 328, 329
กระดูก ะโพก ัก 334 ฟ เฟต 323, 325, 326, 329
กระดูก ัน ลัง ัก 334, 335 แคลเซียม 323, 324, 326, 329, 331
กระดูกข้ มื ัก 334, 336 โรคข้ เข่าเ ื่ ม 176
พยาธิก�าเนิด 336 ค ามเ ื่ มข งกระดูก ่ น 176
ม ลกระดูก ูง ุด 336 ข้ เ ื่ มปฐมภูมิ 176
การจ�าแนกประเภทโรคกระดูกพรุน 337 ข้ เ ื่ มทุติยภูมิ 176
โรคกระดูกพรุนปฐมภูมิ 337 าการและ าการแ ดง 177
โรคกระดูกพรุนในผู้ ญิง ัย มด 337 ขาโก่งผิดรูป 177
ประจ�าเดื น ขาฉิ่งผิดรูป 177
โรคกระดูกพรุนในผู้ ูง ายุ 337 ข้ เข่าแ ่นผิดรูป 177
โรคกระดูกพรุนทุติยภูมิ 337, 338, 339 การรัก า 178
โรคที่ ัมพันธ์กับโรคกระดูกพรุนทุติยภูมิ 337 การรัก าด้ ย ิธีไม่ใช้ยา 179
ยาที่ทา� ใ ้เกิดโรคกระดูกพรุน 337 การรัก าด้ ย ิธีการใช้ยา 179
การคัดกร งและประเมินผู้ป่ ย 337 การรัก าด้ ย ิธีการผ่าตัด 180
การประเมินค ามเ ี่ยงต่ กระดูก ัก 338 โรคข้ ติดเชื้ 300
การ ัดค าม นาแน่นข งกระดูก 338 เยื่ บุ ร้างน�้าไขข้ 302
การป้ งกันโรคกระดูกพรุน 339, 343 ข้ เ ื่ มทุติยภูมิ 301
การป้ งกันโดยไม่ใช้ยา 341 การเจาะน�้าไขข้ 301, 302
การได้รับ า ารที่เพียงพ 341 โรคข้ ักเ บรูมาต ยด์ข งมื 132
การ กก�าลังกาย 341 โรคนิ้ ติด ะดุด 116
การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชี ิต 341 ลัก ณะทางกาย ิภาคข งเ ้นเ ็นและปล ก ุ้ม 116
การป้ งกันการล้ม 341 เ ้นเ ็นบริเ ณมื และนิ้ มื 116
การใช้ยาเพื่ ป้ งกันโรคกระดูกพรุน 341 พยาธิ ิทยาและพยาธิก�าเนิด 116
การรัก าและติดตามโรคกระดูกพรุน 341 าการและ าการแ ดง 117
ยาต้านโรคกระดูกพรุน 341, 342 การจ�าแนกประเภท 117
โรคกระดูกเมตาโบลิก 322 แน ทางการรัก า 117
กระดูกพรุน 323, 328 การรัก าด้ ย ิธี นุรัก ์ 117
การรัก า 329 การรัก าด้ ย ิธีผ่าตัด 118
ดัชนีม ลกาย 329 ภา ะแทรกซ้ น 118
ม ลกระดูก 329 โรคปล ก ุ้มเ ้นเ ็นข้ มื ักเ บ 118
กระดูก ่ น 324 กาย ิภาคข งเ ้นเ ็น ลังข้ มื 118
ขาเก 324 าการและ าการแ ดง 119
ขาโก่ง 324 การตร จร่างกาย 119
กระดูกเปราะกรรมพันธุ์ 330 แน ทางการรัก า 119
ค ลลาเจน 330 การรัก าด้ ย ิธี นุรัก ์ 119
ติโ คลา 330 การรัก าด้ ย ิธีผ่าตัด 120
ติโ บลา 324, 328 โรคพังผืดทับเ ้นประ าทข้ มื 120
ร์โมน 323, 326 าเ ตุข งโรค 120
แคลซิโตนิน 323, 324 ประ ัติและ าการแ ดง 121

405
Orthopeadic Disease
Index

การตร จร่างกาย 121 ภาพรัง ีคลื่นแม่เ ล็กไฟฟ้า 8

การ ืบค้นเพ่ื การ ินิจฉัย 121 การฉีด ารรัง ี 10
การรัก า 121 การตร จ ัลตราซา น์ 10
การรัก าด้ ย ิธี นุรัก ์ 121 น�า้ ไข ัน ลัง 10
การรัก าด้ ย ิธีผ่าตัด 122 น�า้ จากข้ 10
าการป ดด้าน น้าข งข้ เข่า 185
ว
าการป ด ้นเท้าด้านฝ่าเท้า 260
ัฏจักรเซลล์ 362, 363 เ ็นร้ ย าย 265
เ ช า ตร์การกี า และการบาดเจ็บจากกี า 217 ค ามผิดปกติข งเ ็นร้ ย ายบริเ ณจุดที่เกาะ 267
การบาดเจ็บที่ ีร ะและต้นค 218 ค ามเ ื่ มข งเ ็น 266
การบาดเจ็บที่ข้ ไ ล่ 218 การฉีกขาดข งเ ็นร้ ย าย 269
ข้ ต่ ปลายกระดูกไ ปลาร้าเคลื่ น 218 ผ่าตัดซ่ มเ ็นร้ ย าย 270
ข้ ไ ล่ ลุดเคลื่ นและข้ ต่ ล ม 219
การบาดเจ็บที่ข้ กและข้ มื 219
การบาดเจ็บที่ ัน ลัง ะโพกและเชิงกราน 220
การบาดเจ็บที่ต้นขา ข้ เข่า และขา 221
การบาดเจ็บที่กล้ามเนื้ ต้นขา 221
ข้ ะบ้า ลุด 221
ข้ เข่าเคลื่ นและข้ เข่า ล ม 222
เ ็นใต้ ะบ้า ักเ บ 223
ที่เกาะเ ็นใต้กระดูก ะบ้า ักเ บ 223
ปุ่มกระดูกแ ้งไม่เชื่ มกัน 223
ปุ่มกระดูก น้าแข้งถูกกระชากแตก 223
การบาดเจ็บที่เท้าและข้ เท้า 223
การบาดเจ็บข งกล้ามเนื้ 223
กล้ามเนื้ ฉีกขาด 223

ส
เ ้นเ ็นกระดูก ะบ้า 186, 187

ห
ม นร งกระดูก ัน ลัง ่ นน ก 205
ม นร งกระดูก ัน ลัง ่ นใน 205
ั กระดูก ะโพกขาดเลื ด 301

อ
าการป ดจากระบบข้ กระดูกและกล้ามเนื้ 2
าเ ตุข งโรค 2
ิ่งกระตุ้น 2
การ ่งกระแ ประ าท 5
การ ่งตร จเพื่ ินิจฉัย 8
ภาพรัง ีค มพิ เต ร์ 8

406
 A
INDEX
Abductor pollicis brevis 39 varus 83
Acetaminophen 166 equinus 83
Achilles tendinopathy 266 Annulus fibrosus 205, 208
insertional Achilles tendinopathy 267 Antalgic gait 64, 88
Haglund’s deformity 267 Antecubital Fossa 33
retrocalcaneal bursitis 267 generalized laxity 33
non-insertional Achilles tendinopathy 266 Anterior drawer test 68, 69, 71
tendinosis 266 Anterior knee pain 185
paratendinitis 266 Anterolateral drawer test 98
stretching 267 Anti-osteoporotic agents 341
eccentric stretching exercise 267, 268 Apley’s grind test 76
tendon debridement 269 Arthritis 270, 291, 292
rupture 268 hallux rigidus 273, 283
thompson test 269 cheilectomy 272, 273, 274
functional treatment 269, 270 arthrodesis 273
repair 270 tarsometatarsal 273
Acute low back pain 192 subtalar 274
Adamantinoma 376 ankle 275
Adhesive capsulitis 17, 231 osteotomy 281
pathoanatomy 232 arthrodesis 281
pathophysiology 232 total ankle arthroplasty 278
histopathology 233 Atypical lipoma 348, 357
risk factors 234 Avascular necrosis 301
suprascapular nerve block 236 Axial compression test 110
distension arthrography 236 Axial DXA 339, 340, 342, 343
manipulation under anesthesia 236
American college of rheumatology 163, 164 B
classification criteria of osteoarthritis of the hip Back muscle exercise 208, 213
Amputation 394 Barlow test 8
Anatomical snuff box 37 Bisphosphonates 154
Anatomy of long bone 294 Blount 306
Anatomy of the spine 100 in-toeing gait 316
spinal vertebra 100 Langenskiold classification 317
spinal cord 100, 101 lateral thrust 316
spinal nerves 100, 101 rotational profile 316
dural sac 101 Bone tumors 361
café-au-lait spot 101 WHO classification of tumors 362, 364, 365
Aneurysmal bone cyst 375, 383 of soft tissue and bone
Angular deformity 295 pathophysiology and etiology 362
Angiosarcoma 347, 350. 352, 354 classification 366
Ankle 82 benign bone tumor 366
valgus 83

407
Orthopeadic Disease
Index

primary malignant bone tumor/ 367 resorptive stage 244

primary bone sarcoma Carcinoma 365, 367, 390
secondary malignant bone tumor 366, 367 Carpal Tunnel Syndrome 120, 135, 136, 137
epidemiology 368 standard carpal tunnel release 122
clinical features 369 limited open carpal tunnel release 122
pain 369 arthroscopic carpal tunnel release 122
localize swelling/ palpable mass 369 transverse carpal ligament 120, 122
pathologic fracture 362, 369, 370, 371 Carpometacarpal joint (CMCJ) 35, 37
skeletal deformity 369 Carrying angle 32
incidental finding 369 cubitus valgus 32
investigation 374 cubitus varus 32
laboratory investigation 374 Cavovarus 86
imaging study 374 rigid 86
biopsy 387 flexible 86
incisional biopsy 387 Cell cycle 362, 363
excisional biopsy 387 Central slip injury 131
core needle biopsy/ craig biopsy 387 Cervical spine deformity 102
staging 388 torticollis 102
surgical staging system 388, 389, 390 Klippel-Feil syndrome 102
MSTS staging system 388, 389, 390 atlanto-axial rotatory subluxation 102
enneking staging system 388 Chondroblastoma 375, 376
AJCC staging system 390, 391 Chondrosarcoma 365, 368, 372
treatment 390 Chondrosarcoma, secondary 368, 370
goal of treatment 391 Chronic low back pain 193
local control of primary tumor 391 Cierny and Mader classification 299, 300
systemic control of micro-metastasis 391 Claudication 8
palliative treatment 391 Clawing of the finger 125
surgical treatment 392 Clinical examination of the shoulder 14
adjuvant therapy 392 inspection 15
Bonnet’s sign 112 palpation 17
Bouchard node 36 range of motion 17
Boutonniere deformity 36, 125 special test 20
Bowstring sign 111 neer sign 20
Bracing 197 Hawkin sign 21
Brodie’s abscess 374 Jobe empty can sign 21
Brunelli’s test 40, 119 external rotation resisted test 22
Bunionnette 85 belly press test 22
gerber lift off test 22
C external rotation lag sign 23
Calcific tendinitis 243 drop arm sign 23
pre-calcification stage 243 painful arch 23
calcific stage 243 Clubfoot 306, 317

408
 postural 318 Distal interphalangeal joint (DIPJ) 34
syndromic 318 Distal radioulnar joint (DRUJ) 35
true 318 Distraction test 110
ponseti 318 Double heel raise test 85, 86
Codman’s triangle 383 Dual-energy X-ray absorptiometry 334
Coleman block test 86, 87 Durkan’s test 38
Common hand disease 115
Common shoulder problems 230 E
Congenital diseases 305 Egawa’s sign 127
Core back muscle 210, 214 Eichoff’s test 40, 119
Cross body adduction test 26 Elbow joint 31
Crossed straight-leg raise test 111 ulnohumeral joint 31
Cubital tunnel syndrome 135, 137, 138, 139 radiocapitellar joint 31
proximal radioulnar joint 31, 35
D ulnar collateral ligament 31
Deep space infection 142 medial collateral ligament 31
Degeneration 212 annular ligament 31
De Quervain disease 37, 39 mobile wads 32
Developmental hip dysplasia 306, 312 common flexor origin 32, 33
etiology 312 common extensor origin 32, 33, 34
frank breech 312 Enchondroma 372
oligohydramnios 312 Enoxaparin 154
test 312 Epidural Steroid Injection 197
Barlow 312 Ewing sarcoma 368, 372, 373, 392
dislocatable 312 Examination of spinal motion 104
subluxable 312 flexion 104
galeazzi 312 extension 104
Ortolani 312 lateral bending 104, 105
dislocated 313 rotation 104, 105
line 312 circumduction 104
Hilgenreiner 312 Extensor tendon injury 130
perkin 312 Extra-corporeal shock wave (ESWT) 247
Shenton 312
treatment 313 F
adductor tenotomy 313 Fairbank’s apprehension test 78
pavlik harness 313 Felon 141
reduction 313 Femoral nerve stretch test 112
closed 313 Fibrous dysplasia 371
open 313 Ficat and Arlet classification system 152
osteotomy 313 Finger cascade 40
femoral varus 313 Fingertip injury 143
pelvic 313 Finkelstein’s test 39

409
Orthopeadic Disease
Index

Flatfoot 318 plantar fascia release 264

flexible 318 heel fat pad atrophy 264
rigid 318 nerve entrapment 261, 263
single heel rise test 318 first branch of lateral plantar nerve 263, 265
Flexed knee gait 65 Baxter’s nerve 260
Flexion contracture 62 tinel’s sign 261
Flexor tendon injury 127 Hemangioma 347, 350, 354, 355, 356, 385
Flexor tenosynovitis 142 Hematologic malignancy 367
Forefoot 82, 84, 90 Herniated nucleus pulposus 204
adduction 84 location 207
abduction 84 central 207, 213
FRAX 338, 339, 340 posterolateral 207, 213
Froment’s sign 127 foraminal 207, 213
Frozen shoulder 17 far lateral 207
type 208
G bulging 208
Gait 48 protruded 208
antalgic gait 48 extruded 208
trendelenburg’s gait 48 sequestrated 208
Gastrocnemius tightness 93 High tibial osteotomy 180
Genu recurvatum 62 Hindfoot 82, 83
Genu valgus 62 valgus 84
Genu varus 62 varus 84
Geographic bone destruction 377 Human bite wound 131
Giant cell tumor of bone 367, 375, 376, 383, 393 Hyperlordosis 213, 214
Glomus tumor 350, 354 Hypolordosis 213, 214
Golfer’s elbow 32, 33
Guyon canal compression 139 I
Impingement syndrome 20, 21, 26, 28
H Impingement tendinitis 239, 241
Hallux valgus 85, 278 Infectious arthritis 300
bunion 278 secondary osteoarthritis 301
transfer metatarsalgia 279 common pathogens 297, 302
bunion pad 280 Inspection 48
osteotomy 281 lower extremity position 48
arthrodesis 281 leg length 50
Lapidus fusion 281 Intraabdominal pressure 204
Hand infection 140 Intra-articular injections 166
Heberden’s node 36 Intradiscal pressure 204
Heel pain 260 Intraosseus lipoma 385
plantar fasciitis 260 Involucrum 299
plantar fascia-specific stretching 263 Isosceles triangle 32, 33
shockwave therapy 264

410
 K M
Kaposi sarcoma 352 Malignant transformation 365, 370
Kellgren-Lawrence grading system 178 Mallet finger 125
Kirkady-Willis 209 McMurray test 75, 76
dysfunction phase 209, 210 Measurement 55
instability phase 210 true leg length 55
restabilization phase 210 apparent leg length 56
Medial collateral ligament 66, 72
L Medial epicondyle 32, 33
Lachman test 69, 70, 71 Medial epicondylitis 32, 33, 41
Lasegue’s test 111 Medial joint line 66, 67, 72
Lateral collateral ligament 66, 72 Medication 208, 214
Lateral epicondyle 32, 33, 34 Metabolic bone disease 322
extensor carpi radialis brevis 32, 33, 36 alkaline phosphatase 324, 325, 326
Lateral epicondylitis 32, 33, 34, 41 hyperparathyroidism 323, 326
Lateral joint line 67 parathyroid-related peptide 326
Lateral recess 32 Metacarpophalangeal joint (MCPJ) 34, 35
Lesser toe deformity 281 Metastasis 347, 353, 354, 358
mallet toe 282 Metastasis / metastases 388
hammer toe 282 Metastatic bone disease 367
claw toe 282 Metatarsalgia 284
crossover toe 283 metatarsophalangeal 285, 286
plantar plate rupture 284 subluxation 283
Life modification 208, 213 dislocation 283
Limb deficiency 306, 319 hyperkeratosis 285
fibular 319 callus 285
radial 319 etiology 285
pathophysiology 319 primary metatarsalgia 285
apical ectodermal ridge 319 secondary metatarsalgia 285
apoptosis 319 Iatrogenic metatarsalgia 285
VACTERL 319 Midfoot 82, 84, 90
Limb sparing surgery 369, 394 Modified Allen’s test 41
endoprosthetic replacement 394 Modified Finkelstein’s test 39
biologic reconstruction 394 Modified Phalen’s test 38
Lipoma 347, 348, 351, 355, 356, 359 Modified Schober’s test 112
Liposarcoma 347, 348, 353, 356, 358 Morning stiffness 177, 178
Lumbar spinal stenosis 209 Moth-eaten bone destruction 377
classification 212 Mulder’s sign 97
central 213 Multiple myeloma 364, 375, 376
posterolateral 213 Muscle injuries 223
foraminal 213 muscle contusion 221
Lymphoma 352 muscle tear 221
overuse syndrome 227

411
Orthopeadic Disease
Index

Musculoskeletal pain 5, 13 brachioradialis tendon reflex 108

causes 2 triceps tendon reflex 108
noxious stimuli 2 abdominal muscle reflex 108
action potential 3 patella tendon reflex 109
nociceptor 2, 3 tibialis posterior tendon reflex 109
anatomical 2 Achilles tendon reflex 109
pathophysiology 3 anal wink reflex 109
nociceptive pain 2, 3, 10 bulbocavernosus reflex 109
inflammatory pain 2, 3, 4 Babinski’s reflex 109
cytokine 3 Hoffmann’s reflex 109
neuropathic pain 2, 3, 4 clonus 108, 109
carpal tunnel syndrome 3, 11 Nociceptive pain 2, 3, 10
spinal cord injury 3 somatic pain 2
dysfunctional pain 3 visceral pain 2
fibromyalgia 3 Nomogram for predicting osteoporosis risk340, 345
allodynia 5 Non nociceptive pain 2
hyperesthesia 5 central sensitization 2, 5
history and physical examination 7 peripheral sensitization 3, 5
investigation 7 Sciatica 7
computed tomography 8 Non-ossifying fibroma 367, 372
magnetic resonance imaging 8 Nonsteroidal anti-inflammatory drugs 166
radionuclide scans or scintigraphy 10 Nucleus pulposus 205
ultrasonography 10 shock absorber 205
cerebrospinal fluid CSF 10
synovial fluid 10 O
crystals 10 Ober’s test 183
Myofascial pain syndrome 17 Olecranon bursa 32
Oncogene 363, 364
N Open arthrotomy 302
Nail bed injury 143 Ortolani test 8
Neck pain 193 Osgood-Schlatter disease 186, 187, 188
Neck pain with radiating pain 193 Osteoarthritis 176
Neck pain with refer pain 193 primary osteoarthritis 176
Nerve compression syndrome 135 secondary osteoarthritis 176
Nerve repair 135 physical examination 177
Nerve sheath tumor 347, 351, 352, 357 genu varus 177
Neurogenic claudication 210 genu valgus 177
Neurological examination 105 genu recurvatum 177
motor function 105 treatment 178
sensation 105, 107 physical treatment 179
reflex 105, 108 medical treatment 179
biceps tendon reflex 108 surgical treatment 180

412
Osteoarthritis of the hip 160 biophysical modalities 153
nonsurgical treatment 165 pharmacotherapy 154
exercise 166 surgical treatments 154
physical therapy 166 core decompression 155
weight reduction 166 core decompression with 156
assistive devices 166 nonvascularized autografts, or biologic
pharmacotherapy 166 adjuncts
surgical modalities 167 core decompression with free 157
hip arthroscopy 167 vascularized bone grafting
hip arthrodesis 167 porous tantalum implant 158
total hip arthroplasty 168 rotational osteotomies 158
hip resurfacing 168 total hip arthroplasty 159
Osteochondroma 371, 375, 394 Osteopetrosis 327, 328
Osteochondromatosis 370, 375 Hawship’s lacuna 328
Osteofibrous dysplasia 376 proton pump 327
Osteogenesis imperfecta 323, 330 Osteoporosis 323, 328, 334
dentinogenesis imperfecta 330 bisphosphonate 330
fibroblast 330 bone marker 329
sillence 330 dual-energy x-ray absorptiometry 329
Osteoid osteoma 370, 376 established osteoporosis 329
Osteolysis 296 osteopenia 329
Osteomalacia 323, 324 epidemiology 334
looser’s zone 324 diagnostic criteria 334
Osteomyelitis 294, 372, 373, 374, 379, 383 lifetime fracture risk 334
etiology 295 hip fracture 334
pathophysiology 295 vertebral fracture 334, 335, 338
bacterial seeding 295 wrist fracture 334, 336, 338
abscess formation 295, 297 pathogenesis 336
cortical ischemia 295 peak bone mass 336, 337, 339
transphysea 295 classification of osteoporosis 337
acute hematogenous osteomyelitis 296 primary osteoporosis 337
subperiosteal abscess 297 postmenopausal osteoporosis 337
pseudo paralysis 296 senile osteoporosis 337
subacute osteomyelitis 298 secondary osteoporosis 337, 338
chronic osteomyelitis 299 common disease associate with 338
Osteonecrosis of the femoral head 147 osteoporosis
corticosteroid-induced osteonecrosis 149 drug-induced osteoporosis 338
of the femoral head assessment 337
alcohol-induced osteonecrosis of 149 fracture risk assessment 337, 338
the femoral bone density assessment 337
nonsurgical treatments 153 osteoporosis prevention 339
protected weight bearing 153 non-pharmacological prevention 341

413
Orthopeadic Disease
Index

adequate nutrition 341 Pes planus 84

exercise 341 rigid 85
life style modification 341 flexible 85
fall prevention 341 Phalen’s test 38
pharmacological prevention 341 Phalen & modified Phalen test 121
treatment of osteoporosis and 341 Piano key sign 35
follow-up of treatment Piriformis syndrome 206, 212
Osteoporosis Self-Assessment Tool for Asians 338 Pivot shift test 70, 71
Osteosarcoma 395 Polydactyly 306, 309
Osteosaroma 354 Popeye deformity 241
secondary osteosarcoma 354 Popliteal cyst (Baker cyst) 182
Iliotibial band syndrome 183
P Iliotibial band 183
Palpation 50 gerdy’s tubercle 183
tenderness 50 Posterior drawer test 71, 72
abscess 51 Posterior sagging sign 71, 72
mass 51 Posterolateral drawer test 74
Paronychia 141 Primary frozen shoulder 231
Patella 64 Principle of management of neck and 191
Patella glide test 77 back pain
Patella grind test 77 mechanical disorder 192
Patella tendon 64 rheumatologic 192
Patellar grinding test 186 infection 192
Patellar instability 186 tumor 192
Patellar maltracking 185, 186 metabolic disorder 192
Patellar tendon 187 psychogenic disorder 192
Patellofemoral pain syndrome 185, 186 Prone external rotation test 73
Patrick test 112 Provokative test 96
Pelvic obliquity 47 Proximal interphalangeal joint (PIPJ) 34, 35
Periosteal reaction 296, 299 Pseudotumor 354
Peripheral DXA 339
Peripheral nerve injury 133 Q
Permeative bone destruction 378 Q ankle 63
Perthes disease 314 Quadriceps active test 71, 72
factor V Leiden 314 Quadriceps angle (Q angle) 185
lateral pillar 314 Quadriceps atrophy 65
Legg Calve perthes 314 Quadriceps muscle and tendon 63
subchondral bone fracture 314
treatment 314 R
adductor tenotomy 314 Radial styloid tenosynovitis 37, 39
osteotomy 314 Radicular leg pain 205
Pes anserine bursitis 184 Radicular pain 7, 10

414
Radiocarpal joint 35 arthroscopic diagnosis 252
Radioulnar synostosis 306, 307, 311, 312 evacuation and decompression of joint 253
fibrous union 311 Sequestrectomy 300
Range of motion 51 Sequestrum 299
flexion 52 Shepherd crook’s deformity 371
internal rotation 52 Shoulder abduction test 111
external rotation 53 Shoulder instability 24
abduction 54 apprehension test 24
adduction 54 load and shift test 24
extension 54 sulcus test 24
RANK ligand 328 jerk test 24
Referred pain 7, 10 Silfverskiold test 93
Renal osteodystrophy 324, 325, 326 Single heel raise test 86
brown tumor 325 Slipped capital femoral epiphysis 306, 315
osteitis fibrosa cystica 324 chondrolysis 315
resorption of terminal tuft 325 in situ screw fixation 315
rugger jersy spine 325, 326, 327 Klein’s line 315
salt and pepper appearance 325 modified Dunn 315
Rheumatoid arthritis 132 sign 315
Rickets 323, 324 Blanch 315
genu valgus 324 Sham 315
genu varus 324 trethowen 315
rachitic rosary 324 Skeletal related event/ SRE 392
stress fracture 324 Slump test 112
SLRT 206, 209
S Soft spot 33
Sarcoma 365, 366, 367 Soft tissue tumor 347
pseudocapsule 365, 366, 392 benign soft tissue tumor 347, 353
satellite lesion 366 malignant soft tissue tumor 347, 353
reactive zone 366, 392, 393 etiology 352
Scapular dyskinesia 16 intrinsic factor 352
Sciatica pain 205, 209 epstein-Barr virus 352
Secondary frozen shoulder 231 gardner syndrome 352
Secondary osteoarthritis of the hip 160 neurofibromatosis 352, 354
risk factor 147, 160 extrinsic factor 352
general risk factor 160 epidemiology 353
local risk factors 160, 162 staging 353
Septic shoulder 248 ennecking staging 353
hematogenous septic arthritis 249 AJCC staging 354
direct inoculation 249 diagnosis 354
septic arthritis from contagious 249 aggressiveness 354
osteomyelitis Allen test 355

415
Orthopeadic Disease
Index

duration 354 Osgood-Schlatter syndrome 223

tinel’s sign 355 tibial tuberosity avulsion fracture 223
pathological diagnosis 356 foot and ankle 223
core needle biopsy 356 Spurling’s test 110
incisional biopsy 356 Steppage gait 88
excisional biopsy 356 Stoop test 113
treatment 356 Straight-leg raise test 112
surgical treatment 357 Structure and function of hip joint 44
intralesional excision 357 Bones 44
marginal excision 357 Joint capsule 44
wide excision 357 Ligaments 45
unplanned resection 358 intracapsular ligaments 45
wide resection tumor bed 358 extracapsular ligaments 45
Special tests 57 Iliofemoral ligament 45
Anvil test 57 pubofemoral ligament 45
rolling test 57 ischiofemoral ligament 45
patrick’s test (FABER test) 57 muscles 45
FADIR test 57 flexor muscles 45
thomas test 58 extensor muscles 45
Ober’s test 58 abductor muscles 45
ely’s test 59 adductor muscles 45
Speed test 25 internal rotator muscles 45
Spinal deformity 211 external rotator muscles 45
Spinal instability 211, 213 blood supply 46
Spondylolisthesis 211 nerve supply 46
Sports Injuries 217 Subacute low back pain 192
head and neck 218 Superior to posterior labrum tear (SLAP lesion) 242
shoulder 219 Surgery 208, 214
acromioclavicular dislocation 218 disectomy 208
shoulder dislocation and instability 219 microscopic 208, 209
elbow 219 endoscopic 208
elbow dislocation 219 spinal decompression 214
spine, pelvis and hip 220 fusion 214
osteitis pubis 220 fixation 214
femoral acetabular impingement 220 Surgical margin 392
syndrome intralesional margin 392
thigh, knee and leg 221 marginal margin 392
quadriceps and hamstring injury 221 wide margin 392, 394
patellar dislocation 221 radical margin 393
knee dislocation and injury 221 Swan neck deformity 36, 125
patellar tendinitis 223 Syndactyly 306, 310

416
 T
Tennis elbow 32, 33, 34 Thumb spica splint 119
Tennis elbow test 34 Tumor suppressor gene 363, 364
Cozen’s test 34 Tumoriogenesis 362
middle finger extension test 34
Mill’s test 34 U
Tendon healing 128 Ulnar nerve subluxation 32
Tenodesis effect 40 Ulnocarpal joint 35
Thomas test 8 Undifferentiated pleomorphic sarcoma 347, 348,
Thompson’s test 96 352, 356, 358
Thoraco-lumbar spine deformity 102 Unicompartmental knee arthroplasty 181
scoliosis 102 University of Pennsylvania classification 152
functional scoliosis 102 system
structural scoliosis 102
idiopathic scoliosis 102 V
congenital scoliosis 102 Valgus / varus stress test 72, 73
neurofibromatosis scoliosis 102 Varus recurvatum test 74
kyphosis 103 Varus thrust gait 64
postural kyphosis 103 Vitamin D 325, 326
structural kyphosis 103 V-Y flap 144
spondylolisthesis 103
Tinel’s test 39,121 W
Tip toe gait 88 Waddell’s signs 192, 195
Torticollis 306, 308 Wartenberg disease 119
C1-2 308 Wartenberg sign 138
griesel 308 Windlass mechanism 85, 86
sternocleidomastoid 308, 309
scoliosis 308 Y
Total active range of motion 35 Yergason test 25
Total knee arthroplasty 181 Yocum test 26
Total passive range of motion 35
Trendelenburg test 8
Trendelenburg’s test 46, 47
Trifibrocartilaginous complex (TFCC) 35
Trigger digits 116
pulley disease 116
tendon disease 117
combine 117
percutaneous A1 release 118
De Quervain disease 118
Trigger finger 306, 310
notta nodule 310
A1 pulley 311

417
Orthopeadic Disease