สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 1

คํานํา
จากความคิดเริ มต้นทีตอ้ งการมีโน้ตย่อเป็ นของตนเอง ในวิชาทีตวั เองชอบ โดย
ไม่ตอ้ งเปิ ดอ่านหนังสื อหลายๆเล่ม จากโน้ตใส่กระดาษทีละหน้าๆ จนกลายมาเป็ น
รู ปเล่ม จากเล่มที1 และได้เติมความรู ้มาเรื อยๆจนมาถึงปัจจุบนั เป็ นเล่มที4 จากวัน
แรกทีเริ มชอบวิชานี- เริ มอ่านหนังสื อ มาถึงวันนี-ก็เข้าสู่ปีที4 ทีได้ต- งั ใจอ่านหนังสื อ
เพือให้โน้ตย่อของตัวเองสมบูรณ์มากทีสุดเท่าทีจะทําได้ เพือก่อให้เกิดประโยชน์
สูงสุดต่อผูป้ ่ วย
หนังสื อเล่มนี-ไม่ ใช่ เป็ นหนังสือทีแ ต่ งขึน มาเอง ขอยํา ว่ าไม่ ได้แต่ งเอง ^_^ แต่เป็ น
เพียง lecture note ทีรวบรวมความรู ้จากtext book หนังสื อภาษาไทยทีอาจารย์แต่ละ
สถาบันได้แต่งไว้ การเข้าร่ วมประชุมupdateต่างๆ คําสอนของอาจารย์ พีๆทุกคน จึง
อาจทําให้เนื-อหาในหนังสื อเล่มนี-ซ- าํ ไปซํ-ามากับหนังสื อเล่มอืนๆได้ แต่เชือว่าแต่ละ
ส่วนของหนังสื อเล่มนี- มาจากการสะสมความรัก ความชอบในวิชาและในอาชีพทีทาํ
ดังนั-นจึงขอขอบพระคุณอาจารย์ทุกท่าน หนังสื อทุกเล่ม คําสอนทุกคําสอน ทีทาํ
ให้รักในวิชาสูติศาสตร์ และเป็ นแรงบันดาลใจให้เกิดการพยายามรวบรวมความรู ้มา
เป็ นหนังสื อเล่มนี-
หนังสื อเล่มนี-อาจมีขอ้ ผิดพลาดได้ ถ้ามีขอ้ ผิดพลาดต้องขออภัยมา ณ ทีน- ีดว้ ย
และสุดท้าย ขอขอบคุณ พญ.ญาดา ทองสุข ผูท้ าํ หน้าปกอันสวยงาม

พันธ์กวี ตันติวริ ิ ยพันธุ์

เน็ท MDCU60
29 กุมภาพันธ์ 2555

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 2
 สารบัญ
Part1 : Basic knowledge of pregnancy
1.การวินิจฉัยการตั-งครรภ์และความหมายต่างๆ 11
2.Physiologic of pregnancy 18
3.Physiologic change of fetus (embryo) 25
4.รกและเยือ หุม้ รก 39
5.ฮอร์โมนจากการตั-งครรภ์ 45
6.การฝากครรภ์ 50
7.การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ในระยะก่อนคลอด 68
8.สรี รวิทยาของการคลอด 81
9.การดูแลระยะคลอด 106
10.ระยะหลังคลอด 122
11.ทารกแรกคลอด 127
Part2 : Complication of pregnancy
12.Abortion 135
13.Recurrent pregnancy loss 146
14.Preterm labor 150
15.Premature rupture of membranes(PROM) 188
16.Antepartum hemorrhage 198
17.Abruptio placentae 200
18.Placenta previa 206
19.Uterine rupture 211
20.Vasa previa 214
21.Postpartum hemorrhage 217

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 3
 22.Puerperal infection 233
23.ความผิดปกติของนํ-าครํา 236
24.Polyhydramnios 238
25.Oligohydramnios 241
26.Amniotic fluid embolism 243
27.ความดันโลหิ ตสูงขณะตั-งครรภ์ 249
28.ครรภ์แฝด (multifetal / plural pregnancy) 275
29.ทารกโตช้าในครรภ์ (IUGR) 290
30.การตั-งครรภ์เกินกําหนด (postterm) 298
31.การคลอดยาก 302
32.ทารกตายในครรภ์ (fetal death in utero) 314
33.สายสะดือย้อย 321
34.Ectopic pregnancy 324
35.Molar pregnancy 335
36.Obesity in pregnancy 342
37.critical care & trauma 344
38.การคุมกําเนิดฉุกเฉิ น 348
39.rape 350
40.Teenage pregnancy 352
41.Advanced maternal age 355

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 4
Part3 : Medical /Surgical/Gyne complication in pregnancy
42.โรคทางโลหิตวิทยาในสตรี ต- งั ครรภ์ 358
*iron deficiency anemia 360
*folate deficiency 361
*pernicious anemia 362
*gestational thrombocytopenia 362
*aplastic anemia 363
*TTP (Thrombotic thrombocytopenic purpura) 363
*ITP (Immunological thrombocytopenic purpura) 364
*DVT 365
*septic pelvic thrombophlebitis 365
*consumptive coagulopathy / DIC 367
43.Thalassemia 368
44.Hydrop fetalis 376
45.โรคหัวใจในสตรี ต-งั ครรภ์ 381
*infective endocarditis 388
*mitral stenosis 391
*aortic stenosis 392
*cardiac arrhythmia 392
*pulmonary hypertension 392
*marfan syndrome 393
*peripartum cardiomyopathy 393

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 5
 46.โรคต่อมธัยรอยด์ในสตรี ต- งั ครรภ์ 398
*hypothyroidism 400
*hyperthyroidism 401
*thyroid strom 403
47.โรคเบาหวานในสตรี ต-งั ครรภ์ 404
48.โรคทางเดินปั สสาวะในสตรี ต- งั ครรภ์ 417
*asymptomatic bacteriuria 419
*cystitis / urethritis 420
*acute pyelonephritis 421
*acute glomerulonephritis 422
*renal calculi / nephrolithiasis 422
*acute renal failure 423
*chronic renal failure 424
*renal dialysis 424
*pregnancy after renal transplantation 425
49.โรคทางระบบประสาทในสตรี ต- งั ครรภ์ 426
*myasthenia gravis 427
*เนื-องอกสมอง 428
*อัมพาตจากไขสันหลัง 429
*cerebrovascular accident 429
*epilepsy 430
*ความผิดปกติอืนๆทางระบบประสาท 432

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 6
50.โรคทางเดินหายใจในสตรี ต- งั ครรภ์ 435
*asthma 437
*tuberculosis 439
*pneumonia 443
*pulmonary embolism 444
51.โรคตับในสตรี ต- งั ครรภ์ 445
*intrahepatic cholestasis of pregnancy 448
*acute fatty liver of pregnancy 449
*viral hepatitis 451
*cirrhosis 454
*acute acetaminophen overdose 454
*pregnancy after liver transplantation 455
52.โรคทางเดินอาหารในสตรี ต- งั ครรภ์ 456
*morning sickness 457
*hyperemesis gravidarum 458
*reflux esophagitis (heartburn / pyrosis) 459
*peptic ulcer 460
*upper GI bleeding 460
*gut obstruction 460
*inflammatory bowel disease 461
*acute cholecystitis 461
*acute appendicitis 462

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 7
53.โรคออโตอิมมูนในสตรี ต- งั ครรภ์ 465
*SLE 466
*antiphospholipid syndrome 469
*rheumatoid arthritis 470
*systemic sclerosis 471
54.HIV disease 472
55.โรคติดเชื-อในสตรี ต- งั ครรภ์ 483
*batholin gland lesion 485
*cytomegalovirus 485
*rubella 487
*chickenpox / varicella 490
*herpes simplex virus (เริ ม) 492
*toxoplasmosis 494
*malaria 495
*parvovirus B19 496
56.โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในสตรี ต- งั ครรภ์ 497
*syphilis 498
*trichomonas vaginalis 503
*gonorrhea 504
*chlamydia trachomatis 506
*phthirus pubis + scabies 507
*chancroid 507
*lymphogranuloma venereum 508
*bacterial vaginosis 509
*human papilloma virus (HPV) 513

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 8
 *vaginal candidiasis 514
*สรุ ป update STDs 515
57.โรคทางนรี เวชในสตรี ต- งั ครรภ์ 517
*cervical cancer 519
*myoma uteri 522
*ovarian tumor 524
*breast cancer 528
Part4 : สู ติศาสตร์ หัตถการ
58.การชักนําคลอด 530
59.การช่วยคลอดด้วย forceps 536
60.การช่วยคลอดด้วย vacuum 542
61.การคลอดทารกท่าก้น 547
62.การคลอดไหล่ยาก 559
63.cesarean section 564
64.การหมุนเปลียนท่าทารก 572
Part5 : จิปาถะ
65.การใช้ยาระหว่างตั-งครรภ์และการให้นมบุตร 576
66.misoprostol 580
67.WHO partogram 593
68.การให้นมบุตร 599
69.Basic ultrasound 602
70.Down syndrome screeing 608
71.labor room 616
72.order in OB Chula 625

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 9
 PART 1
Basic knowledge of
pregnancy

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 10
 1.
การวินิจฉัยการตั้งครรภ
และ ความหมายตางๆ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 11
อาการและอาการแสดงของการตังครรภ์ แบ่ งได้ เป็ น 3 ระดับ คือ
1.Positive sign (แน่นอน)
2.Probable sign (น่าจะ)
3.Presumptive sign (สงสัย)
♥ Positive sign
1.FHS
5week 110/min
9week 170/min
14week 150/min จาก parasympatheticทํางานดีข- ึน
by Doppler เริ มที10-12สัปดาห์ (เมือมดลูกพ้นจาก pelvis)
by Stethoscope เริ มที17สัปดาห์ (ต้องแยกกับชีพจรมารดา)
เสี ยงทีเลือดไหลผ่านumbilical artery เสี ยงแหลมคล้าย
Funic soufflé
ผิวปาก(sharp whisting) สอดคล้องกับชีพจรทารก
เสี ยงเลือดไหลผ่านuterine artery ทีส่วนล่างของมดลูก
Uterine soufflé สอดคล้องกับชีพจรมารดา(soft, blowing sound) ไม่
ช่วยวินิจฉัยการตั-งครรภ์ อาจพบในmyoma, CA ovary
2.ตรวจพบการเคลือนไหวของทารกด้วยแพทย์ ตั-งแต่อายุครรภ์ 20สัปดาห์
3.U/S
-TVS ตรวจพบเร็ วกว่า TAS 1-2สัปดาห์
-พบ double decidua sac sign : เห็นเป็ น concentric echogenic ring 2วง
แยกโดย hypoechogenic space
-TVS เมือเห็น gestational sac 0.6-0.8cm จะเริ มเห็น yolk sac
-TAS เมือเห็น gestational sac 2cm จะเริ มเห็น yolk sac

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 12
♥ Probable sign
1.ท้องโตขึ-น
2.Braxton Hicks contraction มีการหดรัดตัวแต่ไม่เจ็บ พบใน1st,2ndtrimester
3.Ballottement มีการเด้งของศีรษะทารก เนืองจากทารกมีขนาดเล็กเมือเทียบกับ
ถุงนํ-าครํา
4.การคลําได้ขอบเขตของทารกชัดเจน(outlining) พบเมือ 22สัปดาห์ข- ึนไป
5.β-hCG : positive
6.ตรวจพบ sign ต่างๆดังนี-
คลํายอดมดลูกตําแหน่งทีรกมาเกาะพบว่านุ่มลง เริ มพบ
Von fernwald’s sign
ตั-งแต่ GA4-5wks (PVแล้วดันมดลูกมาใกล้skin)
Ladin’s sign ด้านหน้าตรงกลางส่วนล่างของมดลูกนุ่มลง พบตั-งแต่6wks
Hegar’s sign isthmusนุ่มลงจนกดมดลูกในแนวหน้า-หลังได้ พบ6-8wks
Piskacek’s sign รกเกาะทีดา้ นข้าง ทําให้มดลูกมีการโตเอียงไปด้านหนึง
MacDonald’s sign สามารถพับuterus & cervixให้มาชนกันได้
Goodell’s sign external os บางคล้ายริ มฝี ปาก (แยกกับการใช้ยาคุมกําเนิด)
*Chadwick’s sign ไม่ใช่ probable sign เป็ นแค่ presumptive sign*

Von Fernwald’s sign Ladin’s sign Hegar’s sign

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 13
♥ Presumptive sign
1.ประจําเดือนไม่มา ต้องถามประวัติแยกกับอย่างอืนให้ดี
2.areolar+Montgomery glandsกว้างขึ-น จาก hypertrophic sebaceous gland
3.Chadwick’s sign สี ของเยือ บุช่องคลอดคลํ-าขึ-น
4.striae gravidarum + hyperpigmentation of skin + choasma/melesma
5.morning sickness, hyperemesis gravidarum
6.ปั สสาวะบ่อย เนืองจากมดลูกขนาดโตขึ-นแล้วไปกดเบียดbladder
7.quickening, perception of life (ครรภ์แรก 18-20wks, ครรภ์หลัง 16-18wks)
*การตรวจมูกทีปากมดลูก ถ้ามีลกั ษณะใส เมือทิ-งให้แห้งแล้วคล้ายใบเฟิ ร์น ร่ วมกับมี
การขาดระดู ต้องคิดถึงAnovulationด้วย ไม่ใช่การตั-งครรภ์เพียงอย่างเดียว
*Pseudocyesis/Spurious pregnancy/Imaginary pregnancy คือ การตั-งครรภ์เทียม
มักเกิดกับหญิงทีตอ้ งการมีบุตร โดยเฉพาะช่วงใกล้หมดระดู มักมีอาการท้องโตขึ-น
โดยเกิดจากการมีไขมัน-นํ-า-แก๊สในช่องท้องมาก
*ยาphenothiazine อาจทําให้ไม่มีประจําเดือน เต้านมโตขึ-น นํ-านมไหล รวมทั-งทําให้
β-hCG false positiveได้

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 14
 ช่วงเวลาตั-งแต่คลอดบุตรทีมีน- าํ หนักตั-งแต่500g
Perinatal
จนถึง28วันหลังคลอด
Birth การคลอดทารกออกมาทั-งตัวจากมารดา
(การเกิด) (ไม่คาํ นึงถึงการคลอดรก การตัดสายสะดือ)
Birth rate (อัตราเกิด) จํานวนการเกิดมีชีพต่อประชากร 1,000คน
Fertility rate จํานวนการเกิดมีชีพต่อสตรี วยั เจริ ญพันธุ์1,000คน
(อัตราการเจริญพันธุ์) (อายุ15-44ปี )
Live birth ทารกหลังคลอดทีหายใจได้เอง หรื อแสดงสัญญาณ
(การเกิดมีชีพ) ชีพให้เห็น
Stillbirth (การเกิดไร้ ชีพ) ทารกทีไม่มีสญ ั ญาณชีพขณะคลอด หรื อ หลังคลอด
Fetal death rate
จํานวนการเกิดไร้ชีพต่อทารกคลอด 1,000คน
Stillbirth rate
ซึงรวมการเกิดมีชีพและเกิดไร้ชีพ
(อัตราการเกิดไร้ ชีพ)
จํานวนทารกทีเสี ยชีวติ ภายใน 29วันหลังคลอดต่อ
Neonatal mortality rate
ทารกเกิดมีชีพ 1,000คน
Perinatal mortality rate Still birth + neonatal death /1,000 total birth
Early neonatal death การตายของทารกเกิดมีชีพภายใน7วันหลังคลอด
การตายของทารกเกิดมีชีพภายหลัง 7วันจนถึงก่อน
Late neonatal death
29วัน
การตายของทารกเกิดมีชีพนับจากคลอดจนถึงครบ
Infant death
12เดือนแรก
จํานวนทารกเกิดมีชีพทีตายในขวบปี แรกต่อการเกิด
Infant mortality rate
มีชีพ 1,000คน
Viability อายุครรภ์ทีทารกคลอดแล้วจะมีอตั รารอดชีวติ 50%

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 15
 การตายของหญิงระหว่างการตั-งครรภ์ หรื อภายใน
Maternal death 42วันหลังคลอด โดยรวมการตั-งครรภ์ในมดลูกและ
การตั-งครรภ์นอกมดลูก
การตายของมารดาซึงมีสาเหตุจากภาวะแทรกซ้อน
ทางสูติศาสตร์ระหว่างตั-งครรภ์ การคลอด หลังคลอด
Direct maternal death
หรื อเป็ นผลจากการรักษา ตลอดจนการละเลยและ
การรักษาทีไม่ถูกต้อง เช่น PPH, uterine rupture
การตายของมารดาซึงไม่มีสาเหตุโดยตรงจากทาง
สูติศาสตร์ แต่เกิดจากภาวะหรื อโรคทีเป็ นอยูก่ ่อน
Indirect maternal death การตั-งครรภ์ ระหว่างการตั-งครรภ์ การคลอด หลัง
คลอด ซึงเพิมความรุ นแรงขึ-นจากการตั-งครรภ์ เช่น
มารดาตายจากโรคแทรกซ้อนของmitral stenosis
การตายของมารดาทีมีสาเหตุไม่เกียวข้องเนืองจาก
Non-maternal death
การตั-งครรภ์ เช่น การตายจากอุบตั ิเหตุ มะเร็ ง
Maternal mortality ratio จํานวนการตายของมารดา / จํานวนทารกเกิดมีชีพ
Maternal mortality rate 100,000คน (นับตั-งแต่เริ มตั-งครรภ์ จนถึงหลังคลอด
Maternal death rate 42วัน)
การตายของมารดาระหว่างตั-งครรภ์ถึง1ปี ในทุก
Pregnancy associated death
สาเหตุ
Pregnancy associated death ทีมีสาเหตุมาจาก
1.complication of pregnancy
Pregnancy related death 2.เหตุการณ์ทีถูกกระตุน้ โดยการตั-งครรภ์
3.unrelated condition by physiologic/
pharmacological effect of pregancy

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 16
♥ สาเหตุการตายของมารดา
1.การตกเลือดขณะคลอดและหลังคลอด
2.การติดเชื-อขณะคลอดและหลังคลอด
3.ภาวะครรภ์เป็ นพิษ และ การชัก
4.การแท้งบุตร โดยเฉพาะ septic abortion
5.การคลอดติดขัด (obstructed labor)
Suture material
Absorbable suture
Plain catgut 7วันละลาย ระคายเคืองมาก
Chromic catgut 14-21วันละลาย ระคายเคืองลดลง
เอ็นสังเคราะห์ เช่ น Dexon 90วันละลาย ไม่ค่อยระคายเคือง
Non-absorbable suture
Silk ถูก ผูกง่าย ดูดซึม content+bacteria มาก
Nylon แข็งแรง แต่มีโอกาส cut through ง่าย

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 17
 2.
Physiologic of pregnancy

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 18
♥ Cervix
-เดือนแรก cervix จะมี hypervascularity+edema ทําให้เกิด softening+cyanosis
-progesterone จะกระตุน้ ให้เกิด extension/eversion of proliferating columnar
endocervical gland ซึงสร้างmucus โดยมูกจะไม่มีผลึกfern(aborization) และ
เป็ นตัวป้ องกันการติดเชื-อต่างๆในระหว่างการตั-งครรภ์
-หลังการfertilization จะมีmucus plug อุดอยูใ่ นรู ปากมดลูก เมือเข้าสู่ระยะเจ็บ
ครรภ์คลอด จะเกิดbloody show
-cervixปกติยาว4cm เมือใกล้ครบกําหนดคลอด จะสั-นเหลือ2-3cm แต่ถา้ สั-นลง
เร็ ว บ่งความเสี ยงต่อการคลอดก่อนหนดได้ (NO -> ripening of cervix)
♥ Vagina
-มีเลือดมาเลี-ยงเพิมขึ-น ทําให้เกิด Chadwick’s sign
-มีLactobacillus acidophilus เพิมขึ-น ทําให้superficial cell กระตุน้ glycogen ให้
สร้างlactic acid เกิดเป็ นแป้ งเปี ยกสี ขาว (floccular in consistency) ทําให้ภาย
ในช่องคลอดมีค่า pH3.5-6.0
♥ Uterus
-ระหว่างการตั-งครรภ์ : Hypertrophy(ขยายขนาด) > Hyperplasia(เพิมจํานวน)
-ปกติมดลูกมีขนาดประมาณ 2.5x5x7.5cm, นํ-าหนัก 70g กลายเป็ น 1,100g
-ขนาดของมดลูกเพิมจาก10ml -> 5-10L(500-1,000เท่า) เป็ นผลจาก estrogen >
progesterone
-การเปลียนแปลงรู ปร่ าง pear shape -> globular -> spherical/ovoid
-ขนาดของมดลูกช่วงแรกเป็ นผลจาก estrogen เป็ นหลัก ดังนั-น normal กับ
ectopic pregnancy จึงไม่ต่างกัน แต่หลัง12สัปดาห์ ขนาดจะเปลียนแปลงจาก
pressureทีเกิดจากการขยายตัวของทารกด้วย
-มดลูกขยายขนาดมากทีสุดบริ เวณfundus ทําให้เกิดการเคลือนตัวของtube,
ovarian ligament, round ligament จากfundus มาบริ เวณส่วนกลางของมดลูก
สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 19
 -Dextrorotation จากการทีมีregtosigmoid อยูท่ างด้านซ้าย (ยกเว้นมีเนื-องอก
ทางด้านขวา อาจเป็ น levorotationได้)
-ผนังมดลูกบางลงเมืออายุครรภ์มากขึ-น เมือครบกําหนดผนังจะหนา ≤ 1.5cm
ทําให้คลําทารกได้ชดั เจน
-Relaxin มีการหลัง ตลอดการตั-งครรภ์ ทําให้กล้ามเนื-อมดลูกคลายตัว และทําให้
เกิดripening ในช่วงเจ็บครรภ์คลอด
♥ Ovary & fallopian tube
-Gonadotropinตํา จะไม่มีการเติบโตของ follicle ทําให้ไม่มีการตกไข่
-รังไข่จะมีcorpus luteum ซึง hCG เป็ นตัวควบคุมการทํางานมากทีสุดในช่วง
6-7สัปดาห์ โดย corpus luteum จะกระตุน้ การสร้าง progesterone ถ้าตัด corpus
luteumในช่วงนี- จะทําให้ progesterone ลดลง และเกิดการแท้งตามมา
♥ Breast
-ในการตั-งครรภ์ช่วงแรก จะมีอาการเจ็บเต้านมได้
-เมืออายุครรภ์2-3เดือน อาจมีcolostumไหลได้
-ต่อมไขมันรอบลานหัวนม ขยายขนาดใหญ่ข- ึน ทําให้เห็นเป็ นตุ่มนูน เรี ยกว่า
‘glands of Montgomery’
♥ Pulmonary
-กระบังลมยกสูงขึ-นประมาณ 4cm ทําให้เส้นผ่านศูนย์กลางของทรวงอกเพิมขึ-น
2cm และเส้นรอบวงของทรวงอกเพิมขึ-น 6cm
-physiologic dyspnea จาก Tidal volumn เพิมขึ-น ทําให้ CO2ในเลือดลดลง
-increase : Tidal volumn เนืองจากprogesterone กระตุน้ respiratory center , IC
-decrease : RV, FRC จากกระบังลมทียกสูงขึ-น
-คงที : RR, lung compliance

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 20
♥ CVS
-มดลูกเบียดกระบังลม ทําให้กระบังลมยกสูงขึ-น ทําให้หวั ใจถูกดันไปทางซ้าย
ขึ-นบน และหมุนออก (axisเปลียนไป)
-พบS3, systolic murmur หายได้เองหลังคลอด แต่ถา้ พบ diastolic murmur
ถือว่าผิดปกติ ต้องหาสาเหตุ
-Cardiac output เพิมตลอดการตั-งครรภ์30-40% โดยเฉพาะท่ านอนตะแคงซ้ าย
และจะเพิมมากทีสุดช่วงimmediate postpartum ขณะทีท่านอนหงายจะกดIVC,
aorta และลดvenous return ทําให้เกิด‘supine hypotension syndrome’
-ความดันลดตําลงโดยเฉพาะช่วง 24-28สัปดาห์ เวลาฝากครรภ์ตอ้ งแยกสาเหตุ
♥ Hematology
-มีการเพิมplasma volumn(40-50%) > RBC volumn(33%) ทําให้ Hct drop และ
จะกลับสู่ภาวะปกติประมาณ 6สัปดาห์หลังคลอด
-ความต้องการเหล็กในครรภ์เดียว 1,000mg/ตลอดการตั-งครรภ์ (แม่500+รก/ลูก
300+ทิ-ง200)(ภาวะปกติร่างกายจะสะสมเหล็กเพียง 0.3g)
-WBC : increase (5,000-12,000)
-coagulation factor
-increase : fibrinogen, Factor II VII VIII IX X
-decrease : platelet, factor XI, XIII, protein S
-normal : antithrombin III, protein C
♥ Pituitary gland
-มีขนาดโตขึ-น แต่ไม่ได้มีความสําคัญกับการตั-งครรภ์
-prolactinเพิมขึ-นตลอดการตั-งครรภ์ แต่ไม่สามารถสร้างนํ-านมได้ เพราะมี
estrogen&progesterone เมือคลอดรกแล้ว ฮอร์โมนจะลดลง จนสร้างนํ-านมได้

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 21
♥ Renal
-GFR increase
-serum Cr ลดลง ดังนั-นถ้าตรวจพบ Cr>0.9mg/dl ควรตรวจหาสาเหตุ
-progesteroneจะทําให้ไตยาวขึ-นและกว้างออก ทําให้ท่อไตคดและหักมุมง่าย
ทําให้เกิดhydronephrosis/hydroureterโดยเฉพาะทางขวา เนืองจากมดลูกโต
ขึ-น ร่ วมกับมีdextrorotation ทําให้มีโอกาสทีดา้ นขวาจะโดนกดมากกว่า
-ปั สสาวะบ่อยช่วงแรก เมือมดลูกพ้นเชิงกรานแล้วอาการจะน้อยลง และกลับมา
เป็ นอีกครั-งในช่วงทีส่วนนําของทารกเคลือนเข้าช่องเชิงกรานแล้ว
♥ Metabolism
-นํ-าหนักเพิมขึ-น10-12kg (1-5-5) (เฉลีย12.5kg) เป็ นผลจากมดลูกและสิ งทีอยู่
ภายในเต้านม การเพิมปริ มาตรของเลือดและนํ-านอกเส้นเลือด นอกเซลล์
-ระยะแรกของการตั-งครรภ์มีการหลัง insulinเพิมขึ-น ใช้glucoseเป็ นหลักในการ
สร้างพลังงาน และมีบางส่วนทีถกู ส่งไปยังทารก ส่งผลให้ระดับ FBSมีค่าตําลง
-ระยะหลังของการตั-งครรภ์ รกมีการสร้างanti-insulin hormoneมากขึ-น คือ HPL
prolactin, cortisol, glucagon ทําให้ด-ือต่อinsulinเพิมขึ-น ร่ วมกับglucose ถูก
นําไปเลี-ยงทารกมากขึ-น ทําให้FBSลดลงอย่างมาก
-glucosuria เนืองจากการกรองทีglomerularเพิมขึ-น+การดูดกลับที tubule ลดลง
-Hyperventilation ทําให้เกิด respiratory alkalosis จากการทีมีPCO2ตําลง ทําให้
ระดับbicarbonateลดลงเล็กน้อย เพือชดเชยต่อภาวะalkalosis ทําให้ pH เพิมขึ-น
เล็กน้อย ผลทีตามมาคือ oxygen dissociation curve ไปทางซ้าย (Bohr effect =
Hb จับกับO2ได้ดีข- ึน) แต่มีการปรับตัวโดยการเพิม2,3-DPG ซีงทําให้oxygen
dissociation curve กลับมาปกติ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 22
♥ GI
-Epulis : เหงือกบวมและนุ่มลงเนืองจากมีเลือดคัง เลือดออกง่ายเวลาแปรงฟัน
หายได้เองหลังคลอด เกิดจากestrogenทีสูงขึ-น
-Ptyalism : รู ้สึกนํ-าลายสอตลอดเวลา มักเกิดจากการกินแป้ ง แล้วเกิดไปกระตุน้
การทํางานของ salivary gland
-Pica : กินของแปลกๆ มักเกิดจากการกระตุน้ ของภาวะ iron deficiency
-Heartburn (pyrosis) : decrease lower esophageal sphincter(LES) tone
decrease intraesophageal pressure
increase intragastric pressure
-GERD เกิดได้จาก
-progesterone เพิมขึ-น -> delay gastric emptying time
-มดลูกเคลือนตัวสูงขึ-น ทําให้มีการเคลือนตัวของesophagus
-increase intra-abdominal pressure
-increase risk of aspiration จาก delay gastric emptying time จึงนิยม spinal
block > general Anesthesia
-progesterone increase + motilin decrease -> peristalsis decrease -> delay
gastric emptying time -> นํ-าถูกดูดซึมมากกว่าปกติ -> increase hemorrhoid
-progesterone increase ทําให้เกิด bile stasis -> gallstone, acute cholecystitis
-การที mecomium มีสีเขียวเกิดจากสาร biliverdin โดยเกิดจากการเคลือนไหว
ของลําไส้ตามปกติ หรื อ hypoxia ซึงกระตุน้ การสร้างAVPจากต่ อมใต้ สมอง
และ AVP จะกระตุน้ กล้ามเนื-อทีผนังลําไส้ใหญ่ ทําให้เกิดการหดตัวและถ่าย ขี-
เทาออกมา -> ต้องระวังการเกิด meconium aspiration

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 23
♥ Musculoskeletal
-เมืออายุครรภ์มากขึ-น นํ-าหนักจะถ่วงไปด้านหน้าจากขนาดทารกทีโตขึ-น ทําให้
เกิด physiologic of lordosis ผูป้ ่ วยจะมาด้วยอาการlow back pain
-adrenal gland สร้าง steroid เพิมขึ-น ทําให้พบ‘striae gravidarum’ ทีหน้าท้อง
ถ้าเกิดเป็ นเส้นสี น- าํ ตาลตรงกลางหน้าท้องจะเรี ยกว่า‘linea nigra’ กลไกการ
เกิดยังไม่ทราบแน่ชดั แต่ตรวจพบmelanocyte stimulating hormone(MSH)
เพิมขึ-น และ ตรวจพบACTH เพิมขึ-นด้วย ตั-งแต่อายุครรภ์ 2เดือนจนคลอด ทํา
ให้เกิด hyperpigmentation -> linea nigra, chloasma, melesma
-กล้ามเนื-อ rectus มีโอกาสแยกได้ เรี ยกว่า‘diastasis recti’ นําไปสู่ hernia ได้
-estrogen ทีเพิมขึ-น ทําให้อาจพบ palmar erythema, telangiectasis ซึงหายเองได้
หลังคลอด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 24
 3.
Physiologic change
of fetus
(Embryo)

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 25
♥ Terminology

♥ Fetal growth and development

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 26
♥ Embryo-fetal development according to gestational age

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 27
♥ Basicทีค วรรู้
อายุครรภ์ สิงทีค วรรู้
-Chorionic sac 2-3cm และ embryo 4-5mm
4สัปดาห์ -เริ มมีการสร้างหัวใจในช่วงกลางสัปดาห์ที4
-เริ มพบ arm and leg buds
-embryo 22-24mm
-ศีรษะมีขนาดใหญ่เมือเทียบกับลําตัว
6สัปดาห์ -หัวใจสร้างเสร็ จแล้ว
-เห็นนิ-วมือ นิ-วเท้า และ arm bend at the elbows
-มีการสร้างexternal ear
Fetal period (เริ มเมือ 8สัปดาห์หลังfertilization หรื อ 10สัปดาห์หลังLMP)
-CRL 6-7cm
-กระดูกเริ มพบ centers of ossification
12สัปดาห์ -นิ-วมือและนิ-วเท้า เริ มแยกเป็ นนิ-วๆ
-external genitalia เริ มสามารถแยกเพศได้
-เริ มมีการขยับตัวของทารกในครรภ์
-CRL 12cm, EFW 110g
16สัปดาห์
-ผูเ้ ชียวชาญสามารถแยกเพศทารกได้ทีอายุครรภ์ 14สัปดาห์
-EFW ควรมากกว่า 300g
20สัปดาห์
-เริ มพบ lanugo ทัว ทั-งตัว

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 28
 อายุครรภ์ สิงทีค วรรู้
-EFW 630g
-ผิวหนังเริ มเหี ยวย่น และ เริ มมีการสะสมของไขมัน
24สัปดาห์
-ศีรษะยังมีขนาดใหญ่เมือเทียบกับลําตัว
-เริ มพบeyebrows and eyelashes
-CRL 25cm, EFW 1,100g
28สัปดาห์ -ผิวหนังถูกปกคลุมด้วย vernix caseosa
-ถ้าคลอดทีอายุครรภ์น- ี มีโอกาสรอด90% โดยไม่มี impairment
-CRL 28cm, EFW 1,800g
32สัปดาห์
-ผิวหนังเป็ นสี แดงและมีรอยย่น
-CRL 32cm, EFW 2,500g
36สัปดาห์
-ไขมันสะสมตามลําตัว ทําให้ลาํ ตัวดูอว้ นขึ-น
40สัปดาห์ -CRL 36cm, EFW 3,400g
♥ Fetal head
Suture คือ รอยต่อของกระดูกศีรษะ
1.frontal suture อยูร่ ะหว่าง frontal bone
2.sagittal suture อยูร่ ะหว่าง parietal bone
3.coronal suture อยูร่ ะหว่าง frontal-parietal bone
4.lambdoid suture อยูร่ ะหว่าง parietal-occipital bone

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 29
 Frontanelle คือ บริ เวณทีรอยต่อของกระดูกมาบรรจบกัน
1.Anterior frontanelle (Bregma)
เป็ นรู ปสี เหลียมข้าวหลามตัด เป็ นทีบรรจบของ4รอยต่อ ได้แก่
frontal, sagittal, conoral suture 2ข้าง
2.Posterior frontanelle
เป็ นทีบรรจบของ3รอยต่อ ได้แก่ lambdoid 2ข้าง กับ sagittal suture

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 30
♥ fetal cardiac circulation

Umbilical artery มี2เส้น นําเลือดดําจากตัวทารกเข้าไปฟอกทีplacenta

มี1เส้น นําเลือดแดงทีผา่ นการฟอกจากplacenta แล้ว
Umbilical vein
ผ่านเข้าไปเลี-ยงทารก

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 31
 Umbilical Vein
Liver

Portal sinus Ductus venosus

Hepatic vein

Inferior venacava

Heart

Oxygenated blood
เลือดจาก IVC ทางด้านmedial เข้าหัวใจทาง Rt. atrium แล้วผ่าน foramen
ovale ไปยัง Lt. atrium ผ่านไป Lt. ventricle ไปเลี-ยงสมอง

Deoxygenated blood
เลือดจาก IVC ทางด้าน lateral จะรวมกับเลือดจาก SVC เข้าหัวใจทาง
Rt. atrium ผ่าน tricuspid valve ไปยัง Rt. ventricle แต่เส้นเลือดในปอด
มีความต้านทานสูง ทําให้เลือดทีออกจากRt. Ventricle จะเข้าสู่
pulmonary arteryไหลผ่าน
1.ductus arteriosus เข้า descending aorta เพือไปเลี-ยงร่ างกาย
2.hypogastric artery(internal iliac artery) เข้า umbilical artery และรก
เพือไปแลกเปลียน แล้วกลับออกมาทาง umbilical vein

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 32
 การเปลีย นแปลงหลังคลอดของระบบหัวใจ
ขณะทารกอยู่ในครรภ์ เมือ ทารกคลอด
Foramen ovale ปิ ดภายในไม่กีนาทีหลังคลอด
Ductus arteriosus ปิ ดภายใน 10-96ชัว โมงหลังคลอด
ปิ ดภายใน 2-3สัปดาห์ แล้วกลายเป็ น
Ductus venosus
Ligamentum venosum
Umbilical vein Ligamentum teres
ปิ ดภายใน3-4วัน แล้วกลายเป็ น
Umbilical arteries
umbilical ligament(hypogastric artery)
*Prostaglandin E2 จะช่วยเปิ ด ductus arteriosus
*Prostaglandin synthetase inhibitor จะช่วยปิ ด ductus arteriosus
♥ ระบบทางเดินปัสสาวะ
GA 2weekขึน ไป Pronephros
GA 5weekขึน ไป Mesonephros เริ มสลายเมืออายุ 11-12สัปดาห์
GA 9-12weekขึน ไป Metanephos กลายเป็ นไต
GA 14week Loop of Henle เริ มทํางาน
-Nephron(หน่วยไต) สร้างเพิมขึ-นเรื อยๆจนอายุครรภ์36สัปดาห์ แต่ content ยัง
ไม่เท่าผูใ้ หญ่ เริ มขับถ่ายในช่วงปลาย1sttrimester แต่ยงั คุมpHไม่ได้ จึงยังเป็ น
hypotonic solution
-ถ้าไตทํางานไม่ดี จะเกิด oligohydramnios, pulmonary hypoplasia

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 33
♥ นํา ครํา
นํ-าครํามีส่วนต่อการพัฒนาของปอดและลําไส้
amniotic cavity เป็ นช่องว่างระหว่าง embryonic pole กับ
GA3week
trophoblast
amniotic cavity เหลือเยือ บุเซลล์เพียงชั-นเดียว และเริ มมี
GA4-5week
chorionic cavity ล้อมรอบembryo และ มีsecondary yolk sac
GA7-8week amniotic cavity ใหญ่ข- ึนและโอบรอบตัวembryo
นํ-าครําได้จากการซึมผ่านของของเหลวในเลือดมารดา
1sttrimester
Content จึงคล้ายกับมารดา
นํ-าครําได้จากการซึมผ่านextracellular fluidของทารก ผ่าน
nd
2 trimester ทางเดินปั สสาวะ ทางเดินอาหาร ทางเดินหายใจ ผิวหนัง รก
สายสะดือ amniotic membrane
ระบบการสร้ างและการกําจัดนํา ครํา
1.ระบบทางเดินปัสสาวะ
ปั สสาวะทารกเป็ นส่วนประกอบทีสาํ คัญทีสุดในครึ งหลังของการตั-งครรภ์
2.ระบบทางเดินหายใจ
นํ-าในปอดเป็ นตัวเพิมปริ มาณนํ-าครํา ไม่ใช่น- าํ ครําถูกดูดซับเข้าไปในปอด
โดยนํ-าจะถูกขับออกจากปอด เข้าไปในถุงนํ-าครํา แล้วดูดกลับเข้าทางเดิน
อาหารของทารก ประมาณครึ งหนึง
3.ระบบทางเดินอาหาร
ทารกเริ มกลืนได้ เมืออายุครรภ์8-11สัปดาห์ พร้อมกับการขับถ่าย การกลืน
นํ-าครําเป็ นกระบวนการทีสาํ คัญในการกําจัดนํ-าครําในระยะท้าย ถ้ามีความ
ผิดปกติ เช่น esophageal/duodenal atresia จะพบนํ-าครํามากผิดปกติ
4.อืน ๆ : fetal membrane(amnion,chorion) ผิวหนัง สายสะดือ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 34
♥ ระบบภูมคิ ้ ุมกัน
เริ มทํางานเมืออายุครรภ์13สัปดาห์
จะไม่ผา่ นรก ดังนั-นการสร้าง IgM ของทารกจะเป็ นเรื องของการ
IgM ติดเชื-อขณะตั-งครรภ์ ดังนั-นถ้าสงสัยการติดเชื-อ ให้ส่งตรวจIgM
ทีมีความจําเพาะต่อโรค
สร้างจากมารดา แล้วผ่านรก โดย receptor-mediated process ใน
syncytiotrophoblast เริ มพบตั-งแต่อายุครรภ์16สัปดาห์ และช่วง4
IgG
สัปดาห์สุดท้ายก่อนคลอด IgGจะผ่านรกไปยังทารกมาก จนอายุ
3ปี จะสร้างได้เท่ากับผูใ้ หญ่
มาจากการกลืนนํ-าครําทีมี IgA และ นํ-านม colostum ทําให้ทารก
IgA
มีภูมิคุม้ กันทีเยือ บุลาํ ไส้
♥ ระบบประสาท
7week สร้างตุ่มรับรสทีลิ-น
8week มีการงอคอและลําตัว
กลืนอาหารและตอบสนองสิ งกระตุน้ โดยกลอกตา อ้าปาก
10week
ขยับนิ-ว
12week ตุ่มรับรสทีลิ-นทํางาน
12-16week กํามือได้เต็มที
14-16week ทรวงอกเริ มเคลือนไหว
24week เริ มดูดปาก
24-26week เริ มได้ยนิ เสี ยง
28week มองเห็นแสง (แต่รูปร่ าง,สี บอกได้หลังคลอด)

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 35
♥ ระบบโลหิต
-การสร้างเม็ดเลือดแดง : yolk sac -> liver -> bone marrow
-เม็ดเลือดสามารถปรับรู ปร่ างได้ดีกว่า ทําให้ไหลเวียนในเลือดทีขน้ กว่าผูใ้ หญ่ได้
อวัยวะทีส ร้ างเม็ดเลือดแดง ชนิดของHbทีส ร้ าง
Yolk sac Hb Gower1,2 Hb Portland
Liver HbF
Bone marrow HbA (α2β2)
-สาเหตุทีตอ้ งให้ Vit.K กับทารกแรกคลอด เพราะ โปรตีนทีเกียวกับการแข็งตัว
ของเลือด ไม่สามารถผ่านจากมารดาไปยังทารกได้ และตรวจพบว่า cord blood
มี factor2,7,9,10,11,12,13,fibrinogen ตํากว่าผูใ้ หญ่
-การทําหัตถการต่างๆใน prenatal diagnosis เช่น culdocentesis เลือดมักออกน้อย
เพราะthromboplastinในนํ-าครํา และในWharton jelly จะช่วยเรื องการแข็งตัว
ของเลือด
การสร้ างเม็ดเลือดระหว่ างการตังครรภ์

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 36
♥ ระบบทางเดินหายใจ
-GA5-17week
-GA11week กล้ามเนื-อหายใจเริ มทํางาน
Pseudoglandular stage
-GA14-16week ทรวงอกเริ มเคลือนไหว ทําให้
มีน- าํ ครําไหลเข้าและออกปอดได้
Canalicular stage GA17-25week
-GA 25week ขึ-นไป
Terminal stage -สร้างalveoli, เส้นเลือดในปอด, surfactant อายุ
8ปี จะมีalveoliเท่ากับผูใ้ หญ่
♥ ระบบต่ อมไร้ ท่อ
-Anterior pituitary(adeno-hypophysis) พัฒนาจาก Rathke pouch(oral ectoderm)
-Posterior pituitary(neuro-hypophysis) พัฒนาจาก neuroectoderm
-ฮอร์โมนทีสร้างตัวแรก คือ ACTH เริ มสร้างเมือ7week สร้างเสร็ จที17week
-Thyroid gland สร้างเมือ 10-12สัปดาห์ มีบทบาทพัฒนาอวัยวะของร่ างกาย โดย
เฉพาะสมอง
-oxytocin และ AVP จากPosterior pituitary เริ มสร้างเมือ 10-12สัปดาห์
♥ การตอบสนองทางภูมคิ ้ ุมกันของมารดาต่ อทารกในครรภ์
ทารกได้รับสารพันธุกรรมจากบิดาและมารดาอย่างละครึ ง ทําให้ทารกมี antigen
เหมือนมารดาเพียงครึ งเดียว ตามทฤษฎีน่าจะมีปฏิกิริยาต่อต้านantigenของทารก
ในส่วนทีไม่เหมือนมารดา แต่ความจริ งไม่พบการต่อต้าน เนืองจากtrophoblast
ของทารกทีสมั ผัสกับเนื-อเยือ มารดามีคุณสมบัติพิเศษ คือ trophoblast ไม่มี MHC
(Major Histocompatability Complex) classII antigen และในกลุ่ม MHC
classI antigen มีการแสดงออกของHLA-Gอย่างเดียว โดยHLA-Gมีคุณสมบัติ
พิเศษ คือ เป็ นMHC antigenทีเหมือนกันหรื อเกือบเหมือนกันทุกคน และร่ างกาย
จะไม่มีปฏิกิริยาต่อต้าน HLA-G ของผูอ้ ืน
สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 37
♥ ระบบอวัยวะสืบพันธุ์
XY
TDF gene
Primitive gonad

Testis
Sertoli cells Leydig cell

MIF Testosterone

Mullerian duct ฝ่ อ Wolffian duct เจริ ญ DHT

Epididymis testis,penis
Vas deferens
Seminal vesicle
Genetic sex เพศชาย หรื อ หญิง (XX,XY) ถูกกําหนดขณะปฏิสนธิ
ยีนทีอยูบ่ น Y-chromosome เช่น SRY gene จะเปลียน
Gonodal sex primitive gonad ไปเป็ นอัณฑะ (testis) ถ้าไม่มี SRY gene
จะกลายเป็ นรังไข่ (ovary)
อัณฑะของทารกในครรภ์ จะหลัง mullerian inhibition
substance ทําให้mullerian duct (paramesonephric duct)
Phenotypic sex ฝ่ อ และ testosterone ทีสร้างจาก Leydig cell ของอัณฑะ
กระตุน้ ให้wolffian(mesonephric) กลายเป็ น epididymis,
vas deferens, seminal vesicles

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 38
 4.
รกและเยื่อหุมรก

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 39
 อายุครรภ์ ของมารดา นับตั-งแต่ LMP (Gestational age : GA)
อายุของทารกในครรภ์ นับตั-งแต่fertilization (Developmental age)
*fertilization -> zygote -> blastomere -> morula -> blastocyst
*trophoblast -> placenta และ embryoblast -> embryo จะเริ มฝังตัวก่อน
*รกมนุษย์เป็ นhemochorioendothelial คือ เลือดมารดาใน intervillous space จะ
สัมผัสกับsyncytiotrophoblast ซึงอยูท่ ีผิวนอกของchorionic villiโดยตรง แต่เลือด
ทารกอยูใ่ นเส้นเลือด โดยมี endothelial cell, syncytiotrophoblast, cytotrophoblast
ป้ องกันไม่ให้เลือดมารดาและทารกปนกัน
♥ Trophoblast
Cytotrophoblast
พบมากช่วงแรกเน้นการสร้าง neuro-endocrine releasing
(Langhans cells)
hormone รวมทั-ง inhibin และ activin
(basic stem cell)
Cellขอบเขตชัดเจน nuclesuกลม ติดสี จาง cytoplasmใส
(mononuclear cell)
เป็ นcellชั-นนอก เกิดจาก cytotrophoblast
Syncytiotrophoblast เน้นการสร้าง peptide hormone, steroid
(syncytium) Cellขอบเขตไม่ชดั nucleusกระจาย ติดสี ทึบ
cytoplasmติดสี หยาบ
♥ Vessel
-ทารก : umbilical a. -> amnion -> villi -> intervillous space -> umbilical v.
-แม่ : uterine a.-> spiral a. -> basal plate -> intervillous space -> chorionic villi
-spiral artery มีทิศทางตังฉากกับผนังมดลูก ในขณะทีเส้นเลือดดําขนานกับผนัง
มดลูก ส่งผลให้เส้นเลือดดําถูกปิ ดได้ง่ายเมือมีการหดรัดตัวของมดลูก เป็ นการ
ขัดขวางไม่ให้มีการบีบไล่เลือดออกจากintervillous space ทําให้ทารกแลก
เปลียนออกซิเจนได้อย่างเพียงพอเวลาทีมีการหดรัดตัวของมดลูก

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 40
♥ Fetal membrane
chorion เยือ หุม้ ชั-นนอกติดกับผนังมดลูก ติดกันเป็ นผืนเดียวกับขอบรก
amnion เป็ นถุงบางๆไม่มี vessel,nerve เกิดจาก cytotrophoblast
-เนื-อของสายสะดือ (Wharton’s jelly + umbilical artery + umbilical vein)

♥ Decidua
-เยือ บุโพรงมดลูกทีเกิดขณะตั-งครรภ์ จะมีการหลุดลอกหลังคลอด
-มีความสําคัญในการสร้าง prolactin ซึงไม่สามารถยับยั-งด้วย bromocriptine
-แบ่งได้เป็ น 3 ระดับคือ
1.decidua parietalis ส่วนอืนทีอยูน่ อกตําแหน่งการฝังตัว
2.decidua capsularis ส่วนทีปกคลุมด้านตรงข้ามกับการฝังตัว
3.decidua basalis ส่วนทีอยูใ่ ต้ต่อการฝังตัว

Decidua basalis

Decidua parietalis

Decidua capsularis

Uterine cavity

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 41
*เมืออายุครรภ์มากขึ-น decidua capsularis + parietalis รวมกันเรี ยกว่า decidua vera
Chorionic villi

Chorion leave
Decidua vera

Amniotic cavity

-decidua basalis และ decidua parietalis แบ่งได้เป็ น3ชั-น คือ

1.zona compacta ชั-นนอกสุด
decidua basalis จะมีเส้นเลือดหล่อเลี-ยงมาก แต่ไม่มีต่อม
2.zona spongiosa
ในขณะทีdecidua vera จะมีต่อมมาก แต่เส้นเลือดมีนอ้ ย
ชั-นในสุด ในdecidua basalis จะมีtrophoblastบุกรุ ก แต่
3.zona basalis
ไม่ลึกตลอดแนว
-zona compacta + zona spongiosa รวมเรี ยกว่า functional zone (zona functionalis)
ภายหลังคลอดบุตรจะหลุดลอกออกไป แต่zona basalisจะไม่หลุดลอก แต่ทาํ หน้าที
ให้กาํ เนิดเยือ บุโพรงมดลูกใหม่
-Decidua basalis มีแนวfibrinoid degeneration(Nitabuch layer) ซึงtrophoblastไม่
สามารถบุกรุ กผ่านแนวนี-ได้ ถ้าบกพร่ อง villiจะสามารถบุกเข้าไปถึงชั-นกล้ามเนื-อ
ทําให้เกิดภาวะ placenta adherens

-Amnion,Chorion สร้าง PGE2 แต่ไม่ได้สร้าง PGF2α

-Decidua เป็ นแหล่งสร้าง PGF2α มากทีสุดในมดลูก

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 42
♥ Placenta & Umbilical cord
-placenta normal size 500g หรื อ 1/6ของนํ-าหนักตัวของทารก
-umbilical cord normal size 30-100cm(เฉลีย55cm)
-single umbilical artery มีโอกาสเกิดความผิดปกติของ trisomy18, TE fistula
imperforate anus, renal dysplasia
♥ Placenta grading
เป็ นการตรวจความแก่ตวั ของรกโดยอาศัย U/S เป็ นการทํานายทารกในครรภ์ได้
รกขอบเรี ยบ เนื-อรกกลมกลืน ไม่มีechodensity แยกbasal plateไม่ได้
Grade 0
(smooth chorionic plate, no calcification)
มีechodensity กระจายทีเนื-อรกมากขึ-น chorionic plateเริ มเป็ นลอนที
Grade 1
basal plate เริ มมีcalcification
เห็นแนวbasal plateชัดเจน เป็ นแนวทีมeี chodensity มีdensitiesคล้าย
Grade 2
ลูกนํ-ากระจายในเนื-อรกมากขึ-น chorionic plate เป็ นลอนมากขึ-น
รกแยกเป็ นcotyledonชัด ด้วยdensitiesคล้ายลูกนํ-า ซึงแทรกอยูใ่ นเนื-อ
Grade 3 รกส่วนกลางของcotyledon โหว่ดว้ ยecholucent แยกเป็ นcotyledonชัด
chorionic plateเป็ นลอนมาก

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 43
♥ Grading กับอายุครรภ์
Grading อายุครรภ์
Grade 0 1st trimester
Grade 1 14-34สัปดาห์
Grade 2 26-34สัปดาห์
Grade 3 > 35สัปดาห์ (ไม่ใช่ posttermเสมอไป)

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 44
 5.
ฮอรโมนจากการตั้งครรภ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 45
ฮอร์โมนแบ่งได้เป็ น2กลุ่มหลักๆคือ
1.glycoprotein : hCG, HPL ฯลฯ
2.steroid : estrogen, progesterone
♥ Human chorionic gonadotropin(hCG)
-α-subunit ถูกควบคุมการสร้างด้วยยีนบน chromosome คูท่ ี 6
-β-subunit ถูกควบคุมการสร้างด้วยยีนบน chromosome คูท่ ี 19
-การสร้าง subunit เป็ นการสร้างแยกกันแล้วจะมารวมกันทีหลัง โดยการสร้ าง
β-subunit มีจาํ กัด จึงเป็ นตัวกําหนดปริ มาณ hCG ทั-งโมเลกุล ทําให้ถา้ ตรวจ
free β-subunit จะพบน้อยมาก จนเกือบเป็ นศูนย์
-มีโครงสร้างα-subunit เหมือนกับ FSH,LH,TSH แต่ β-subunit ไม่เหมือนกัน
-มีฤทธิŠคล้าย LH เนืองจากออกฤทธิŠผา่ น LH/hCG receptor เหมือนกัน
-ทําหน้าทีแทนLH กระตุน้ Leydig cellในอัณฑะเพศชาย ให้สร้างtestosterone
เพือพัฒนาอวัยวะเพศชายในช่วงอายุครรภ์ก่อน 110วัน เนืองจากยังมีการสร้าง
เส้นเลือดรอบๆ hypothalamus&pituitary ทําให้LH ยังไม่เพียงพอทีจะกระตุน้
การพัฒนาของอวัยวะเพศ
-สร้างจากsyncytiotrophoblast half life 24ชัว โมง, doubling time = 1.4-2วัน
-ตรวจพบในเลือดและปั สสาวะของหญิงตั-งครรภ์ ตั-งแต่ blastocyst เริ มฝังตัวใน
endometrium (6-8วันหลังfertilization)
-hCGในเลือดมารดาในวันทีระดูควรมา(GA4wks) ประมาณ 100mIU/ml
-hCG 2,000mIU/ml ควรพบถุงการตั-งครรภ์ในโพรงมดลูก โดย TVS
-เพิมสูงสุดช่วง GA8-10wks(100,000mIU/ml) และลดลงจนคงทีเมือGA20wks
-ช่วยยืดการทํางานของcorpus luteum ในการผลิตestrogen และ progesterone จน
รกสามารถผลิตได้เอง
-progesterone from corpus luteum (7wks) -> placenta (7wks เป็ นต้นไป) เป็ นตัว
maintainการตั-งครรภ์ (ช่วงเปลียนแปลงเรี ยก luteo-placental shift)

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 46
 การนําhCGมาใช้ ทางคลินิก
-pregnancy test (>50IU/L)
-R/O ectopic pregnancy ถ้าให้ผลลบ สามารถR/Oได้99.9%
-F/U molar pregnancy เนืองจากมีโอกาสกลายเป็ น GTD
-prognosis of threatened abortion
-tumor marker ex. Choriocarcinoma
♥ Human placenta lactogen( HPL)
-human chorionic somatomammotropin
-มีลกั ษณะโมเลกุลคล้าย human growth hormone, human prolactin
-สร้างจาก syncytiotrophoblast เริ มสร้างที5wks maxที34-36wks
-เริ มตรวจพบในรก ภายใน 5-10วัน หลังfertilization
-เริ มตรวจพบในเลือดมารดา 3สัปดาห์ หลังfertilization (GA5wks)
-มีหน้าทีหลัก2อย่าง คือ
1.ทําให้เกิดการสลายไขมัน(lipolysis) เกิดเป็ นfree fatty acid ซึงเป็ นแหล่ง
พลังงานของมารดาและเป็ นสารอาหารของทารก
2.มีฤทธิŠตา้ นinsulin ทําให้ระดับinsulinของมารดาเพิมขึ-น ทําให้มีการสร้าง
โปรตีนและเป็ นแหล่ง amino acid เพือส่งให้ทารก
-เพิมสูงขึ-นในภาวะ glucose ตํา และ ลดลงเมือมีภาวะ glucose สูง
-maintain glucose จากมารดาให้ทารก ทําให้น- าํ ตาลในเลือดตํากว่าคนทีไม่ทอ้ ง

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 47
♥ Progesterone
-สร้างจากcholesterol ของมารดา ผ่านกระบวนการ hydroxylation
-Cholesterol->Pregnenolone->progesterone->เน้นไปทีมารดา โดยการสร้าง
เป็ น maternal-placenta interaction ไม่ค่อยมีผลต่อตัวทารกในครรภ์
-การสร้างcholesterol ต้องอาศัยLDLจากเลือดของมารดา โดยมีLDL receptor
เนืองจาก syncytiotrophoblast สร้างcholesterolได้เพียงเล็กน้อย
หน้ าที
-ไม่ให้มดลูกมีการหดรัดตัวมากเกินไป
-พัฒนาต่อมนํ-านมให้พร้อมในการหลัง นํ-านม
-มีบทบาทต่อการฝังตัวของ blastocyst
-ป้ องกันการ rejection ของมารดาต่อ trophoblast
-เป็ น substrate ให้ต่อมหมวกไตสร้าง glucocorticoid, mineralocorticoid
♥ Estrogen
-feto-maternal-placenta unit สารตั-งต้น คือ dihydroepiandrosterone sulphate
-สร้างจากsyncytiotrophoblastจากรก ในช่วงใกล้ครบกําหนดคลอด รกจะสร้าง
estradiol, estriol มากกว่าหญิงทีไม่ได้ต- งั ครรภ์
-syncytiotrophoblast จากรกในการสร้าง estrogen จะไม่มีenzyme ทีสร้างโดย
gene CYP17 คือ 17α-hydroxylase, 17,20desmolase เหมือนในรังไข่ ซึงทํา
หน้าทีเปลียน C-21 -> C-19steroids ทําให้ต่อมหมวกไตของทารกและมารดา
ต้องช่วยสร้าง dihydroepiandrosterone, androstenedione, testosterone
-estriol(E3) ตรวจพบตั-งแต่ 9สัปดาห์ เป็ นตัวทีใช้ติดตามสุขภาพทารกในครรภ์
ตัวทีใช้ตรวจ คือ ‘serum unconjugated estriol’
-การตรวจ24hr-urine เพือดูconjugated E3 secretion ถ้าลดลง บ่งfetal hypoxia
(uteroplacental insufficiency)
-ทารก Down syndrome ต่อมหมวกไตสร้าง C-19steroid ไม่ดี ทําให้estrogenตํา

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 48
 Corpus luteum
LH
ovulation granulosa cell

graffian follicle corpus luteum

luteinized cell
relaxin (day 8-10ขึ-นไป)
progesterone
control pregnancy

proliferative endometrium secretory endometrium

ฝังตัวอ่อน, control pregnancy, decrease rejection

*ปกติ corpus luteum จะมีอายุประมาณ2สัปดาห์ แต่เมือมีการตั-งครรภ์จะสร้าง hCG

ซึงคล้ายกับLH ทําให้controlไว้ได้นานมากขึ-น

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 49
 6.
การฝากครรภ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 50
 Gravida คือ มีการตั-งครรภ์กีครั-ง
Para คือ มีการคลอดกีครั-ง
Para A-B-C-D = term-preterm-abortion-living child
*Molar pregnancy, ectopic pregnancy อยูใ่ นabortion
*A-B-C คิดเป็ นจํานวนครั-งทีต-งั ครรภ์
*D คิดเป็ นจํานวนทารกทีคลอดออกมามีชีวติ

Hartman’s sign
เลือดออกจากการฝังตัว (17วันหลังปฏิสนธิ, 4½สัปดาห์ หลัง LMP)

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 51
♥ การให้ คาํ แนะนํา ANC
1.สุ ขศึกษาสําหรับสตรีต#งั ครรภ์
-การดูแลรักษาความสะอาดของร่ างกาย
-ปรึ กษาทันตแพทย์เรื องการดูแลฟัน
-ใส่เสื" อผ้าหลวมๆ รองเท้าสบายๆ ไม่ให้หกล้มง่าย
-งดดืมสุราและสูบบุหรี
-งดร่ วมเพศ 4สัปดาห์สุดท้ายก่อนคลอด และ 3เดือนแรกในรายทีแท้งง่าย
2.การออกกําลังกายและการทํางาน
-สามารถทํางานได้ตามปกติ
-ออกกําลังกายได้ ถ้าเคยออกมาก่อน แต่ถา้ ไม่เคย ไม่ควรเริ มขณะตั"งครรภ์
-ไม่ทาํ งานหนัก หรื อ หักโหมจนเกินไป เพราะ เพิม low birth weight 7เท่า
3.อาการทีต1 ้ องไปพบแพทย์ ก่อนกําหนด
-ทารกดิ"นน้อยลง -เลือดออกทางช่องคลอด
-ปวดศีรษะ ตามัว จุกแน่นลิ"นปี -บวมตามตัว เท้า ใบหน้า
-คลืนไส้อาเจียนมาก -ตกขาวมากผิดปกติ
-ปั สสาวะผิดปกติ -มีไข้
4.อาการทีต1 ้ องไปพบแพทย์ ทนั ที
-เลือดออกทางช่องคลอด -เจ็บครรภ์ถีๆ
-นํ"าครําไหลออกจากช่องคลอด -ปวดท้องมาก
5.การฉีด vaccine ขณะตั#งครรภ์
6.แนะนําเรื1องอาหาร
7.แนะนําการเตรียมตัวคลอด เช่ น งดอาหารเมือ1 เจ็บครรภ์ การอาบนํา# ก่ อนมารพ.
8.แนะนําการวางแผนครอบครัวแก่ ครอบครัวหญิงตั#งครรภ์

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 52
♥ จุดประสงค์ ของ ANC
1.เพือค้นหาและให้การดูแลความผิดปกติของหญิงตั"งครรภ์ทีมีมาก่อนตั"งครรภ์
2.เพือป้ องกัน ค้นหา และดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทีเกิดจากการตั"งครรภ์
3.เพือป้ องกัน ค้นหา และดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทีเกิดกับทารกในครรภ์
4.เพือค้นหาความผิดปกติแต่กาํ เนิดของทารกในครรภ์
5.เพือวางแผนเตรี ยมความพร้อมในการคลอดบุตร เพือให้เกิดความปลอดภัย
6.เพือให้ความรู ้และคําแนะนําแก่หญิงตั"งครรภ์
♥ ANC คุณภาพ
การมาตรวจครรภ์>4ครั-ง
WHO โดยการฝากครรภ์ครั-งแรกก่อน 12สัปดาห์
เน้นใน primary care
การมาตรวจครรภ์ในครรภ์แรก 10ครั"ง
RCOG การมาตรวจครรภ์ในครรภ์หลัง 7ครั"ง
เน้นใน secondary care
การมาตรวจครรภ์>5ครั-ง
สํานักส่ งเสริมสุขภาพ
ร่ วมกับเพิม ไอโอดีน200-250µg และ
กรมอนามัย
แคลเซียม500-1,000g จนคลอด
กระทรวงสาธารณสุข
เนืองจาก ไอโอดีน มีผลต่อระบบสมองของทารก

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 53
♥ การนัด follow up ANC
อายุครรภ์ การนัดตรวจติดตาม
GA<28week ทุก 4 สัปดาห์
GA28-36week ทุก 2 สัปดาห์
GA>36week ทุก 1 สัปดาห์
-ในแต่ละการตั-งครรภ์ ควรมาฝากครรภ์อย่างน้อย 8ครั-ง
-อาจมีขอ้ ยกเว้นในกลุ่ม complicated pregnancy เช่น twins ควรนัดฝากครรภ์เร็ ว
กว่าการตั-งครรภ์ปกติ
♥ การฝากครรภ์ แนวใหม่
แนวคิดสําหรับการฝากครรภ์แนวใหม่ ในโรงพยาบาลทีมีเจ้าหน้าทีไม่มาก คือ
ตรวจครรภ์ครั-งแรกใน1sttrimester พร้อมทั-ง screening risk factor ถ้าปกติให้นดั
ตรวจติดตามที26,32,38สัปดาห์ แต่รายทีabnormalให้ตรวจติดตามแบบปกติ
♥ Kypros Nicolaides
แต่เดิมเชือว่า เมืออายุครรภ์มากขึ-น ให้มาตรวจติดตามบ่อยครั-งขึ-น แต่ในการฝาก
ครรภ์ของ Kypros Nicolaides มีแนวคิดว่า เน้นการประเมินครั-งแรกทีอายุครรภ์
11-13สัปดาห์ เพือประเมินหาความเสี ยง ถ้าพบให้ส่งพบแพทย์ผเู ้ ชียวชาญ แล้ว
ตรวจติดตาม เป็ นการเน้นการฝากครรภ์ในช่วงแรก เน้นใน tertiary care

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 54
♥ การตรวจความผิดปกติของมารดาในแต่ ละครัง
-Blood pressure
-urine glucose, urine albumin
-abnormal body weight ก่อนการตั-งครรภ์ คือ BMI<19.8 หรื อ >26
-Body weight จาก ACOG
คนนํา หนักน้ อย (BMI<18.5) ควรเพิม 12.5-18kg
คนนํา หนักปกติ (BMI18.5-24.9) ควรเพิม 11.5-16kg
คนนํา หนักเกิน (BMI25-29.9) ควรเพิม 7-11.5kg
คนอ้ วนที BMI>30 ควรเพิม <7kg
-inadequate weight gain คือ นํ-าหนักเพิมน้อยกว่า1kg/month ใน2nd,3rd trimester
บ่ง IUGR, มารดากินได้นอ้ ยหรื อป่ วย
-excessive weight gain คือ นํ-าหนักเพิมมากกว่า 3kg/month บ่ง PIH, มารดากิน
มากกว่าปกติ

หลักง่ ายๆเรือง body weight

นํ-าหนักควรเพิม 11.5-16kg ต่อการตั-งครรภ์ 40สัปดาห์
โดยเฉลีย12.5kg (3rdtrimester = 0.5kg/wk)
แต่ถา้ ใน twins pregnancy นํ-าหนักควรเพิมประมาณ 16-20kg

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 55
♥ Leopold’s Maneuver
-คลําทีfundus เพือบอกว่าเป็ นส่วนหัวหรื อก้น
1st
-ถ้าเป็ นหัวจะคลําได้ballottement เคลือนไปมาได้
Fundal grip
-ถ้าเป็ นก้นจะได้นุ่มกว่า ไม่มี ballottement
-คลําทีดา้ นข้างของuterus แยกด้านหน้าและหลังเด็ก
2nd
-Large part = ส่วนทีเป็ นหลัง
Umbilical grip
-Small part = ส่วนทีเป็ นหน้า จะขรุ ขระ
3rd Pawlik grip ดูบริ เวณหัวหน่าวว่าเป็ นหัวหรื อก้น engageหรื อยัง
4th Bilateral ผูต้ รวจหันไปทางปลายเท้าของแม่ แล้วดูวา่ cephalic
inguinal grip prominentอยูด่ า้ นไหน และengageหรื อยัง

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 56
♥ การตรวจคัดกรองทีม คี วามสําคัญ (ANC screening)
1.Thalassemia : MCV, OF, DCIP, Hb typing
2.DM : UA, 50g GCT, 100g OGTT
3.Serology : Anti-HIV, HBsAg, VDRL
4.U/S คัดกรองความพิการแต่กาํ เนิด ทําในอายุครรภ์16-20สัปดาห์
5.STDs ทําในการมาฝากครรภ์ครั-งแรก และอีกครั-งใน 3rdtrimester
6.Tetanus vaccine เป็ นสิ งทีควรสอบถามมารดา เนืองจากภาวะ neonatal
tetanus จะรุ นแรงและมีโอกาสเสี ยชีวติ จากการศึกษาพบว่าถ้าได้
1เข็ม จะลดความเสี ยงได้ประมาณ 43%
2-3เข็ม จะลดความเสี ยงได้ประมาณ 98%
MS-AFP β-hCG Estriol
NTDs increased ไม่เปลียนแปลง
Trisomy 18 (Edward’s) decreased
Trisomy 21 decreased increased decreased
Neural tube defect
-อธิบายการเพิมขึ-นของ MS-AFP
AFP เป็ นglycoprotein สร้างจาก fetal yolk sac -> liver MS-AFPเพิมขึ-น
ตามอายุครรภ์ แต่amniotic fluid, fetal plasma AFP จะสูงสุดที13สัปดาห์
แล้วค่อยๆลดลง ถ้ามีภาวะNTDs จะมีการรัวของAFP ออกมาทีamniotic
fluid ส่งผลให้MS-AFPสูงขึ-น (แต่ก็มีหลายสาเหตุ เช่น twins pregnancy)
-มีการศึกษาว่าเป็ นผลจาก mutation of methylene tetrahydrofolate reductase
(MTHFR) -> impair metabolism of homocysteine/folate
ถ้ ามีประวัติ NTDs child มีโอกาสเกิดซํ-า 4%
ถ้ ามีประวัติ NTDs child 2คน มีโอกาสเกิดซํ-า 10%

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 57
♥ การคํานวณอายุครรภ์
Naegele’s rule EDC = (LMP+7day-3month) +1year
20-32สัปดาห์ จากpubic symphysis -> fundus
Jimenez rule ต้องปั สสาวะก่อนเนืองจากคลาดเคลือนได้ 3cm
*ถ้าต่างกัน 2cm ต้อง U/S เปรี ยบเทียบ
Batholomew’s rule
1/3>SP = 14สัปดาห์, 2/3>SP = 16สัปดาห์
of fourth
Quickening ครรภ์แรก18-20สัปดาห์, ครรภ์หลัง16-18สัปดาห์
Lightening (ท้ องลด) ครรภ์แรก 36-38สัปดาห์, ครรภ์หลังเมือเจ็บท้อง
♥ การคํานวณอายุครรภ์ ด้วย Ultrasound
TAS : gestational sac เห็นที5-6สัปดาห์, fetal heart sound ที8สัปดาห์
TVS : จะเร็ วกว่าโดยสามารถเห็น fetal heart sound ที5-6สัปดาห์
1st trimester
-CRL(cm)+6.5 = อายุครรภ์(weeks)
-CRL(mm) +42 = อายุครรภ์(day)
-CRL discrepancy เอาที >3mm between actual & predicted

2nd+3rd trimester
-average of BPD, AC, HC, FL (ทารกงอตัวแล้ว จึงไม่วดั CRL)
-การใช้ 4parameterวัด จะมีโอกาสvaries 7%
-การใช้ 2parameter(HC,FL) จะมีโอกาสvaries 8%
-นอกจากนี-อาจจะวัด
-Cardiac circumference 4CB
-Transcerebellar diameter(TCD) = mm = GA

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 58
♥ วิธีการตรวจคัดกรองต่ างๆ
CVS (chorionic villi sampling)
-นิยมทําในช่วง 10-13สัปดาห์ ทําได้ท- งั transabdomen, transcervical
-มีขอ้ ห้ามในรายทีมี vaginal bleeding, spotting, active genital infection,
extreme anteflexion/retroflexion
-มีโอกาส AF leak/infection 0.5%
-ไม่นิยมทํา CVS ทีอายุครรภ์นอ้ ยกว่า 10สัปดาห์ เนืองจาก
1.เพิมความเสี ยงต่อ fetal transverse limb abnormalities
2.เพิมความเสี ยงต่อ oro-mandibular-limb hypogenesis syndrome เช่น
micrognathia, microglossia
Amniocentesis
-ทําในช่วง15-20สัปดาห์ การทําในอายุครรภ์นอ้ ยๆมีโอกาส complication มาก
-complication ทีพบได้
-vaginal spotting 1-2%
-amniotic fluid leakage 1-2%
-chorioamnionitis <0.1%
-fetal loss 1 : 300-500
-ไม่นิยมทํา early amniocentesis (อายุครรภ์นอ้ ยกว่า 15สัปดาห์)
เนืองจากนํ-าครําน้อย, amnionและchorion เชือมกันไม่สนิท รวมทั-งยังมี
extraembryonic coelomอยู่
1.เพิมความเสี ยงต่อการแท้ง 4เท่า
2.เพิมโอกาสเกิด talipes equinovarus 10เท่า
3.เพิมความเสี ยง membrane leakage 2เท่า
4.เพิมความเสี ยง AF culture failure 8เท่า

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 59
 Fetal blood sampling
-cordocentesis, percutaneous umbilical blood sampling
-ทําโดยแทงเข็มเข้าไปบริ เวณumbilical vein ใกล้ placenta origin
-มีโอกาสเกิด hematoma ได้ 50%
-มีโอกาสเกิด fetal-maternal hemorrhage 14%

มารดาทีมีผลเลือดเป็ น Rh negative

ถ้าต้องทํา prenatal diagnosis
ต้องให้300µg anti-D immune globulin หลังทําหัตถการทันที

♥ ยาบํารุงระหว่ างการตังครรภ์
ธาตุเหล็ก
หญิงตังครรภ์ ต้องการ ร้ อยละของธาตุเหล็ก ขนาดยาทีต้องให้
60-100mg/day (element iron) เพือ ให้ ได้ iron 60mg
Ferrous fumarate 33 200
Ferrous sulfate (exsiccated) 30 200
Ferrous sulfate (nonexsiccated) 20 300
Ferrous gluconate 11 550

ร่ างกายจะดูดซึม iron ได้ประมาณ 10-20% ของ element iron

*การดูดซึมเหล็กถูกขัดขวางโดยCa2+,Mg2+ ดังนั-นไม่ควรกินกับ antacid
*ในช่วงแรกยังไม่ให้ธาตุเหล็ก เนืองจากทําให้คลืนไส้อาเจียนมาก
*มีRCT : การให้ธาตุเหล็กในรายทีไม่ซีด เพิมความเสี ยงต่อpreeclampsia, IUGR

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 60
 แมกนีเซียม(Mg)
มีรายงานว่าการให้ Mg ก่อนอายุครรภ์25สัปดาห์ จะลด preterm labor, IUGR,
antepartum hemorrhageได้ แต่ยงั ไม่ได้มีขอ้ สรุ ปทีชดั เจน
สังกะสี(Zn)
มีรายงานว่า ปริ มาณสังกะสี ทีตาํ สัมพันธ์กบั preterm, postterm, dystocia,
prolong labor, preeclampsia, PPH จากผลการสรุ ปพบว่า การให้สงั กะสี เสริ ม
จะช่วยลดการเกิด preterm labor แต่ไม่ช่วยลดIUGR
แคลเซียม(Ca)
การให้แคลเซียมเสริ ม จะช่วยลดpreeclampsia และpreterm from preeclampsia
แต่รายทีไม่มีความเสี ยง การให้แคลเซียมเสริ มจะไม่ลดการเกิด preeclampsia
วิตามิน
Folic acid
-ลดการเกิด Megaloblastic anemia, neural tube defect
-กินเสริ มวันละ 400µg แก่คนทีจะตั-งท้องทุกคน (ลดได้93%)
-ถ้ามีประวัติลูกเป็ นNTDs กินวันละ 4mg 1เดือนก่อนตั-งครรภ์ จน3เดือน
แรกของการตั-งครรภ์
Vitamin A
การได้วติ ามินเอมากเกินไป(โดยเฉพาะ>10,000IU/day) มีโอกาสเกิดความ
พิการโดยกําเนิดเพิมขึ-นถึง 5เท่า พบมากในยารักษาสิ ว
Vitamin B6 (Pyridoxine)
-ใช้ลดอาการคลืนไส้อาเจียนในระยะแรกของการตั-งครรภ์
-แต่ถา้ กินมากเกินไปอาจทําให้เกิด dysfunction ของระบบประสาทได้
Vitamin B12
-เสริ มในกลุ่มคนทีกินมังสวิรัติ
-คนทีกิน vitamin C มากๆ อาจรบกวนการดูดซึมVitamin B12ได้
สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 61
 Vitamin C
เป็ นวิตามินทีตอ้ งได้รับจากภายนอก โดยต้องการ 60mg/day แต่ไม่ควรเกิน
2,000mg/day เป็ นวิตามินทีสามารถผ่านรกได้
Vitamin D
ในรายทีเสี ยงต่อการขาดวิตามินD การให้เสริ ม200-400IU/day จะช่วยลด
การเกิด neonatal hypocalcemiaได้
Vitamin E
เป็ นantioxidant เชือว่าลดโอกาสpreeclampsiaได้ ยังไม่ได้เป็ นrecommend
ในหญิงตั-งครรภ์ทุกคน

Omega-3 fatty acid

-เชือว่ามีผลต่อการพัฒนาสมองและการมองเห็น
-active form ของ omega-3 ได้แก่
-DHA : Docosahexaenoic acid
-EPA : Eicosapentaenoic acid
-ควรได้รับ DHA 200-300mg/day

ยาแก้ ปวดระหว่ างการตังครรภ์

-CAT B : paracetamol, ibuprofen
-CAT C : tramadol, naproxen
-ถ้าใช้ยาแก้ปวด 2ชนิดพร้อมกัน เพิมความเสี ยง undescended testis
โดยเฉพาะ ถ้าใช้ต่อเนืองมากกว่า 4สัปดาห์ หรื อ ใช้ในช่วงอายุครรภ์ 14-27
สัปดาห์ เพราะ COX inhibitor จะไปยับยั-ง androgen ทีrespond ต่อ hCG

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 62
♥ ความผิดปกติทพี บได้บ่อยในระหว่ างการตังครรภ์
Morning sickness
-มักพบในช่วงอายุครรภ์6-8สัปดาห์ และดีข- นึ ในช่วงอายุครรภ์ 12-16สัปดาห์
-มักเกิดจาก β-hCG ทีสูงในช่วง 1sttrimester
-pica : อยากกินของทีไม่ใช่อาหาร, craving : อยากกินอาหารรสจัด
-DDx : hyperemesis gravidarum จะมี electrolyte imbalance
Treatment
-แนะนําว่าเป็ นการเปลียนแปลงทีเกิดขึ-นระหว่างการตั-งครรภ์
-แนะนําการกินอาหารทีเหมาะสม ไม่กินอาหารมัน ย่อยยาก กินทีละน้อยๆ
แต่บ่อยๆ และดืมนํ-าระหว่างมื-ออาหารมากๆ กินอาหารทีมีcarbohydrate
-CBC, E’lyte, UA for urine ketone, FBS, LFT
-จากการศึกษาของแผนไทยพบว่า นํา ขิง สามารถลดอาการคลืนไส้อาเจียนได้

-promethazine(phenergan) 25mg IM/IV

-droperidol 2.5mg IM
-metoclopamide(plasil) 10mg IM หรื อ 10mg po q6hr
-pyridoxine(Vit.B6) 1tab po tid ac (50mg/tab)
-dimenhydrinate(dramamine) 1tab po prn q6hr for severe N/V
-odansetron(onsea) 4-8mg po/IV q8hr (CAT B)

เส้ นเลือดขอด
เกิดจากปริ มาณเลือดเพิมขึ-น มีการคัง ของเลือด หรื อมดลูกมีขนาดใหญ่จนกด
หลอดเลือดดํา ทําให้ลดการไหลกลับของเลือดดํา ควรเปลียนท่าบ่อยๆร่ วมกับ
นอนยกขาสูง สําหรับการใช้ถุงน่องพยุงขาช่วยบรรเทาอาการได้ แต่ไม่ได้ช่วย
ป้ องกันการเกิดโรค สิ งทีตอ้ งระวัง คือ การนัง เครื องบิน-รถนานๆ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 63
 ตะคริว
มักเป็ นทีน่อง และ เป็ นในช่วงกลางคืนเป็ นมากขึ-นตามอายุครรภ์ จากการศึกษา
พบmagnesium citrate/magnesium lactateช่วยลดอาการ ในขณะที CaCl2/NaCl
ไม่ช่วยลดอาการ
คันตามตัว
เป็ นสิ งทีพบได้ในครรภ์ปกติ แต่ตอ้ งระวังliver disease ถ้าตรวจไม่พบว่าสงสัย
liver disease มีวธิ ีการรักษาดังนี-
-CPM ลดได้ท- งั อาการคัน และ ลดผืน
-ASA เน้นลดอาการคัน
การมีเพศสัมพันธ์
-แนะนําว่าสามารถมีเพศสัมพันธ์ได้จนกระทัง ถึงเดือนสุดท้ายก่อนคลอด เนือง
จากพบว่าในเดือนสุดท้ายมีโอกาสติดเชื-อในถุงนํ-าครําเพิมขึ-น
-รายทีมีประวัติแท้งบุตรง่าย ควรงดเว้นการร่ วมเพศในช่วง 3เดือนแรกด้วย
-ควรงดการมีเพศสัมพันธ์ในรายทีมี abnormal bleeding, habitual abortion,
threatened abortion
โรคทีเ กีย วกับฟัน
เช่น เหงือกอักเสบ(periodontal disease) ทําให้preterm labor, IUGR จากการ
เกิดsystemic inflammation cascade ต้องรี บรักษาในช่วง13-21สัปดาห์

มารดาทีเ ป็ น Rh negative
ตรวจAnti-D antibody, ICT ถ้า positive
ให้300µg anti-D immune globulin
ทีอายุครรภ์28-32สัปดาห์ และหลังคลอด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 64
 Prenatal&postnatal iron supplement
(หน่วยเป็ นmg)
Kalcee Fe.sulfate Fe.Fumarate Ferli-6 FBC
Fe.sulfate * 200 * * *
Fe.fumarate * * 200 200 200
Folic acid * * * 0.5 0.1
Vit.C 1,000 * * * 20
Vit.B1 * * * * 2
Vit.B2 * * * * 2
Vit.B6 15 * * 5 *
Vit.B12 * * * * 0.5
Calcium 625 * * * 100
Vit.D 300IU * * * *
Fluoride * * * * *
Iodine * * * * *
Zinc * * * * *
ราคา 4.30 0.20 0.30 0.40 0.40

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 65
 Biocalron CalferminC Intricon ObiminAF ObiminAZ
Fe.sulfate * * * * *
Fe.fumarate 50 250 200 90 200
Folic acid * * * 0.25 1
Vit.C 25 5.75 66.37 100 75
Vit.B1 * 0.75 3.33 10 2
Vit.B2 * 0.5 * 2.5 3
Vit.B6 * 0.75 2 15 2.5
Vit.B12 * * 0.015 0.004 0.003
Calcium 300 67.75 * 250 250
Vit.D * * * * 400IU
Fluoride * * * 1 *
Iodine * * * 0.1 0.2
Zinc * * * * 20
ราคา 0.60 0.60 1.30 1.30 1.60
*Obimin AZ ยังมี Vit.A 5,000IU, Vit.E10IU, Nicotinamide20mg

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 66
 calcium carbonate1,000mg
CALTAB
(equivalent to calcium 400mg)
(1,000mg)
ราคา 0.40บาท
calcium carbonate350mg
CHALKTAB
(equivalent to calcium 140mg)
(350mg)
ราคา 0.50บาท
folic acid 5mg
Foliamin
ราคา 0.60บาท
-iodine 0.15mg มีค่าเท่ากับ KI 0.196mg
-iron 60.81mg มีค่าเท่ากับ ferrous fumarate 185mg
Triferdine-150
-folic acid 0.4mg
-กินวันละ1ครั-ง advice : ถ่ายดํา ปวดจุกแน่นท้อง

ความต้ องการของหญิงตังครรภ์ ในการตังครรภ์ ปกติ

Folic acid 0.25mg และ element iron 60mg
ถ้า Hb<7 ให้เพิมเป็ น 2เท่า

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 67
 7.
การตรวจสุขภาพทารกในครรภ
ในระยะกอนคลอด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 68
♥ Fetal movement
-ทารกมีช่วงหลับและตืนไม่เหมือนกับมารดา ช่วงเวลาการนอนนาน 20-75นาที
-sleep-wake cycle of fetus
Stage 1F Quiet sleep
Stage 2F Active sleep
Stage 3F Quiet awake
Stage 4F Active awake
-วิธีการนับลูกดิ-นทีนิยมใช้ คือ
-นับจํานวนลูกดิ-นใน12ชัว โมง
Count-to-ten
-นับจํานวนลูกดิ-นใน4ชัว โมง
ใช้ใน high-risk pregnancy
นับหลังกินอาหาร1ชัว โมง วันละ3ครั-ง โดยจะต้อง
Modified Sadovsky ดิ-น4ครั-ง/1ชัว โมง ถ้าไม่ครบ ให้นบั ต่อจนครบ6
ชัว โมง ถ้าครบ6ชัว โมงแล้ว ยังไม่ครบ4ครั-งให้รีบ
มาโรงพยาบาล

Evidence grade A กล่ าวว่ า

การนับลูกดิ-น ไม่ได้ลดอัตราการตายปริ กาํ เนิด
ดังนั-นไม่จาํ เป็ นต้องนับลูกดิ-นทุกวัน ใช้เพียงความรู ้สึกว่าลูกดิ-นน้อยลงก็พอ

Internal fetal monitoring

-ใช้electrodeเข้าไปจับส่วนนําทารก จะจับ R-waveของEKG มาแปลเป็ น FHR
-ต้องนํ-าเดินแล้วเท่านั-น
-ไม่ควรทําในรายทีมารดาเป็ น HIV, Hepatitis เพิมความเสี ยงไปยังทารก

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 69
♥ วิธีการอ่ าน
1.เป็ น test ทีเรี ยกว่าอะไร
2.rate of tracing
3.baseline of FHS
4.variability
-ลดลงพบบ่อยทีสุดในanalgesic drug โดยเฉพาะ 5-10min after MgSO4
-short term, long term variability
Short term variability (STV)
ความแตกต่างระหว่างอัตราการเต้นของหัวใจทารกทีอยูต่ ิดกัน ใน1นาที
จะมีประมาณ6-10ครั-ง(beat-to-beat) จะดูได้ชดั เจนจาก scalp electrode
Long term variability (LTV)
เป็ นรู ปirregular sine waveหยาบๆ มี3-5รอบ/นาที พบใน scalp electrode
และ Doppler ultrasound
-absent, mild, moderate, marked, sinusoidal
-moderate FHR variability คือ 6-25ครั-ง/min คือ ช่วงทีเหมาะสม
5.periodic change รวมทั-ง frequency, duration, intensity
6.สรุ ปผลทั-งหมด

-NST เป็ นตัวทีบ่ง fetal condition

-CST เป็ นตัวทีบ่ง uteroplacental function

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 70
 Sinusoidal pattern

-Definition
-baseline 120-160beat/min
-amplitude 5-15beat/min
-long-term variability frequency of 2-5cycle/min
-fix and flat short term
-absence of acceleration
-Sinusoidal pattern บ่ง
-severe anemia from Rh isoimmunization
-feto-maternal hemorrhage
-TTTS
-vasa previa with bleeding
-severe asphyxia

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 71
♥ Non stress test

-เป็ นการตรวจการตอบสนองของอัตราการเต้ นของหัวใจทารกเมือ มีการเคลือ นไหว

บ่งถึงความสมบูรณ์ทางกายภาพ การทํางานของระบบประสาทส่วนกลาง ตลอดจน
ระบบหัวใจและหลอดเลือดของทารก ดังนั-นจึงเป็ นการตรวจทารกโดยตรง
-การตรวจมักเริ มทีอายุครรภ์ 32สัปดาห์
-ข้อบ่งชี-ทีส่งตรวจบ่อยมากทีสุด คือ postterm, IUGR
-ให้มารดากดปุ่ มบันทึกทุกครั-งทีมีลูกดิ-น ถ้าตรวจ 20นาทีแล้ว ทารกยังไม่เคลือนไหว
ให้กระตุน้ ด้วยFAST แต่ถา้ ไม่มีFAST ให้ตรวจต่อเป็ นเวลา 40นาที
-NST : reactive บอกถึงสุขภาพทีดีของทารกก่อนเจ็บครรภ์คลอด ไม่สามารถทํานาย
ในขณะทีมารดาเจ็บครรภ์คลอดได้
False positive 50% Sensitivity 50%
False negative 10% Specificity 80%

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 72
 1.เพิมอัตราการเต้นของหัวใจทารก>15beat/นาที
2.คงอยูน่ านกว่า15วินาที
Reactive
3.มีการตอบสนองอย่างน้อย 2ครั-งใน20นาที
4.baseline 120-160beat/นาที
ไม่เข้า criteria ของ reactive
โดยไม่พบอัตราการเต้นของหัวใจทารกเปลียนแปลงเมือ
Nonreactive ทารกเคลือนไหว หรื อ ไม่พบการเคลือนไหวของทารก
ภายใน40นาที (ซึงเป็ นระยะเวลาทีทารกมีการนอนหลับ
ในครรภ์)
1.เพิมอัตราการเต้นของหัวใจทารก<15beat/นาที
2.คงอยูน่ อ้ ยกว่า15วินาที
Suspicious
3.มีการตอบสนองน้อยกว่า 2ครั-งใน20นาที
(ควรทดสอบซํ-าใน24-48ชัว โมง หรื อตรวจด้วยวิธีอืน )
ผลการบันทึกมีคุณภาพไม่ดี ทําให้อ่านผลไม่ได้
Uninterpretable
ควรตรวจซํ-าใน24ชัว โมง หรื อตรวจด้วยวิธีอืนโดยเร็ ว
ระหว่างการตรวจ
1.พบว่า FHS <90beat/นาที
FHR deceleration 2.ช้ากว่า baseline มากกว่า 40beat/นาที
3.เป็ นอยูน่ านกว่า 50วินาที
อาจบ่งถึง IUGR, fetal distress, oligohydramnios

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 73
-ถ้าตรวจNSTแล้วไม่พบการเคลือนไหวของทารก ให้ทาํ การกระตุน้ ด้วย FAST
ภายหลังการกระตุน้ พบอัตราการเต้นของหัวใจเพิมขึ-น
Reactive
มากกว่า 15beat/นาที และคงอยูน่ านกว่า 15วินาที
ภายหลังการกระตุน้ ไม่พบอัตราการเต้นของหัวใจทารก
Nonreactive
เพิมขึ-นเหมือนใน reactive FAST
♥ Fetal (vibro)acoustic stimulation test (FAST)
-ทําหน้าทีเป็ นกล่องเสี ยงเทียม (artificial larynx)
-มีท- งั แรงสัน สะเทือน และ เสี ยง
-หูคนปกติได้ยนิ เสี ยง 20-20,000Hz มดลูกปกติอยูใ่ นช่วง <100Hz
-การใช้ FAST จะช่วยลด non-reactive NST และ ลดระยะเวลาการทํา NST

การตรวจก่ อนอายุครรภ์ 32สัปดาห์

ยังเป็ นช่วงทีระบบประสาทส่วนกลางยังไม่สมบูรณ์
Reactive เมือ 1.มีการเพิมอัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 10 beat/นาที
2.คงอยูน่ านอย่างน้อย 10วินาที เมือทารกเคลือนไหว
3.มีการตอบสนองอย่างน้อย 2 ครั-งใน 20นาที

Tocodynamometer
จะมีปุ่มสปริ งอยูใ่ นเครื องมือ เวลามีcontraction สปริ งจะหดสั-นลง สัญญาณจะ
ส่งผ่านเครื องรับไปแปลงเป็ นความดันของมดลูก แต่จะเป็ นความดันเทียบกับ
ระยะทีมดลูกไม่หดรัดตัวเท่านั-น

External fetal monitoring

ultrasonic ปล่อยคลืนเสี ยงจับการเคลือนไหวของลิ-นหัวใจแล้วแปลงเป็ น FHR

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 74
♥ Contraction stress test
-ถ้ามีcontractionเอง 3ครั-ง/10นาที แต่ละครั-งนาน 40-60วินาที ไม่ตอ้ งกระตุน้
-สามารถกระตุน้ โดย oxytocin challenge test, nipple stimulation test
Oxytocin challenge test
ใช้ผา้ ชุบนํ-าอุ่นนวดหัวนม จนได้ contraction ตามต้องการ
Nipple stimulation test
Oxytocin 5unit + NSS1,000ml IV drip จนได้ contraction ตามต้องการ
-การตรวจใช้เวลา 90นาที หลังทํา CST ต้อง observe FHS+contraction
-ดูการเปลีย นแปลงอัตราการเต้ นของหัวใจทารกขณะมดลูกหดตัว เพือประเมิน
ว่าเลือดไปเลี-ยงมดลูกและทารกเพียงพอหรื อไม่
-เมือมดลูกหดรัดตัว ความดันในถุงนํ-าครําจะเพิมขึ-น และความดันกล้ามเนื-อมดลูก
มากกว่ าหลอดเลือดทีผนังมดลูก ทําให้การแลกเปลียนออกซิเจนระหว่างมารดา
และทารกในintervillous spaceหยุดชะงัก ทารกจะขาดเลือดและออกซิเจนชัว คราว
ถ้าทารกมีออกซิเจนเพียงพอ จะทนต่อการขาดออกซิเจนได้ แต่ถา้ ไม่เพียงพอจะไป
กระตุน้ chemoreceptor -> brain stem -> peripheral -> vasoconstriction ->
เลือดไปเลี-ยงสมองและหัวใจเพิมขึ-น -> baroreceptor -> late deceleration ตาม
vagus nerve
contraindication
1.เคยได้รับการผ่าท้องคลอดแบบ classical
2.มีประวัติการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด
3.มดลูกมีรูปร่ างผิดปกติ
4.ครรภ์แฝด
5.มีเลือดออกทางช่องคลอดใน 3rdtrimester
6.รกเกาะตํา
7.ถุงนํ-าครําแตกก่อนการเจ็บครรภ์
สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 75
 มีการหดรัดตัวอย่างน้อย3ครั-งใน10นาที
Negative
โดยไม่พบ late deceleration หรื อ variable deceleration
Positive มี late deceleration >50% เมือมีการหดรัดตัวของมดลูก
Suspicious
มี late deceleration <50%
Equivocal Hyperstimulation
มีlate deceleration โดยมดลูกหดรัดตัวถีกว่าทุก2นาที
หดรัดตัวนานกว่า90วินาที หรื อหดรัดตัวตลอดเวลา
Unsatisfactory อ่านผลไม่ได้
*CST มักเพิมstress กับทารกในครรภ์ ทําให้ทารกทีไม่ดีอยูแ่ ล้วเกิดอันตรายได้
*ในconditon acidosis เช่น DKA อาจตรวจพบ
-absence of acceleration
-diminish variability
-late deceleration with weak spontaneous contraction

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 76
♥ Three-Tiered Fetal Heart Rate Interpretation System
-baseline rate 110-160 beats per minute
-baseline FHR variability : moderate
Category I
-late or variable decelerations : absent
-early decelerations/accelerations : present or absent
-baseline rate
-bradycardia not accompanied by absent baseline variable
-tachycardia
-baseline FHR variability
-minimal baseline variability
-absent baseline variability with no recurrent deceleration
-marked baseline variability
-accelerations
Category II
-absence of induced accelerations after fetal stimulation
-periodic or episodic decelerations
-recurrent variable decelerations accompanied by minimal
or moderate baseline variability
-prolonged deceleration >2min. but <10min.
-recurrent late decelerations with moderate variability
-variable decelerations with other characteristics such as
slow return to baseline, overshoots or shoulders
-absent baseline FHR variability and any of the following
-recurrent late/variable decelerations
Category III
-bradycardia
-sinusoidal pattern

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 77
♥ Biophysical profile (BPP)
-ดูการเคลือนไหวของอวัยวะของทารกในครรภ์ ทีถูกกระตุน้ และควบคุมโดย
กลไกของระบบประสาทส่วนกลาง
-การประเมินใช้เวลา 30นาที
-ประกอบด้วย “TB MAN”
1.Fetal tone เป็ นส่วนแรกทีทาํ งาน + เป็ นสิ งสุดท้ายทีหายไปเมือขาดO2
2.Fetal breathing movement (การเคลือนไหวของทรวงอก)
3.Gross body movement (การเคลือนไหวของลําตัว แขน ขา)
4.Amniotic fluid volume ไม่ได้ข- ึนกับระบบประสาทส่วนกลาง
5.Reactive NST
Embryo เริมสร้ าง Hypoxia เริมพัง
Fetal tone
(cortex)
Gross body movement
(cortex nuclei)
Fetal breathing
(ventral surface of 4thventricle)
NST (ดูการเต้ นของหัวใจ)
(Posterior hypothalamus,
medulla)

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 78
 Biophysical profile
Measurement Normal (2 points) Abnormal (0 points)
The fetus extends slowly and
only returns partway to a
Arms and legs are usually flexed and
normal position.
the head rests on the chest. 1 or more
Fetal tone extensions and return to flexion are The fetus extends but does not
seen, such as the opening and closing return to a normal position.
of a hand.
The arms, legs, or spine are
extended, or a hand is open.

Breathing movement lasts less

1 or more breathing movements last at
Fetal Breathing least 30 seconds during 30 minutes of than 30 seconds in 30
movement minutes, or no breathing is
observation.
seen.

Gross Body 3 or more movements of the arms, legs, Less than 3 movements of the
movement or body in 30minute arms, legs, or body

At least one pocket of amniotic fluid of

Amniotic fluid at least 2cm is seen in the uterine
Not enough amniotic fluid is
volume seen in the uterine cavity.
cavity.

Only 1 heart rate increase is

2 or more heart rate increases of 15
seen, or the heart rate does not
Nonstress test beats per minute or more are seen with
increase by more than 15
movement.
beats with movement.

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 79
 การแปลผล Biophysical profile
คะแนน แนวทางการดูแลรักษา
10 โอกาสเกิด asphyxia น้อยมาก ให้คลอดได้ตามปกติ
นํา ครําปกติ : ดูแลรักษาตามปกติ
8 นํา ครําน้ อย : ควรตรวจการทํางานของไตทารก โดยดูปัสสาวะใน
กระเพาะปั สสาวะ และดูวา่ มีการรัวของนํ-าครําหรื อไม่
นํา ครําปกติ : ควรให้ทารกคลอดถ้าเจริ ญเต็มทีแล้ว แต่ถา้ ยังไม่เจริ ญ
6 เต็มทีควรตรวจซํ-าที24ชัว โมง ถ้ายังน้อยกว่า 6 ควรให้คลอดเลย
นํา ครําน้ อย : ควรให้คลอดทันที
0-4 ควรให้คลอดทันที

ถ้ า BPP : normal แต่ ต่อมาพบ fetal death

ควรคิดถึงภาวะ -feto-maternal hemorrhage
-umbilical cord accident
-placental abruption

Modified biophysical profile(MBPP)

BPP ใช้เวลา 30นาที/ราย จึงคิดค้น MBPP เพือความรวดเร็ วและเหมาะสม
MBPP = ‘FAST + AFI’
NST บ่ ง acute hypoxia
AFI บ่ ง chronic hypoxia
ผลปกติ คือ reactive FAST + AFI >5cm = reassuring

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 80
 8.
สรีรวิทยาของการคลอด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 81
 Definition
-สารเคมีทีร่างกายสร้างขึ-นเพือทําให้เกิดกระบวนการคลอด
-เป็ นสารทีทาํ ให้กล้ามเนื-อมดลูกตืนตัว มีการปรับตัวเพือรับการ
ทํางานของuterotonins
Uterotopins -กระตุน้ กล้ามเนื-อมดลูกและปากมดลูก ให้สร้าง gap junction
และoxytocin receptors เพือให้ปากมดลูกนุ่ม ยืดหยุน่ ดี มดลูก
หดรัดตัวอย่างมีประสิ ทธิภาพ
-ทําให้มดลูกมีการเปลียนจาก parturition phase 0 เป็ น phase1
โดยออกฤทธิŠตา้ นการทํางานของprogesterone
-สารเคมีทีร่างกายสร้างขึ-นเพือให้เกิดกระบวนการคลอด ทําให้
กล้ามเนื-อมดลูกหดรัดตัว
-จะออกฤทธิŠเมือกล้ามเนื-อมดลูกได้รับการเตรี ยมด้วยuterotopins
-สร้างมาจากชั-นกล้ามเนื-อมดลูก และ นอกตัวมดลูก
-การหดรัดตัวของมดลูกซึงเป็ นกล้ามเนื-อเรี ยบ มีความสัมพันธ์
Uterotonins
กับปริ มาณแคลเซียมทีเพิมขึ-นภายในเซลล์ แต่สาร uterotonins ก็
ช่วยการหดรัดตัวของมดลูก และ ช่วยเพิมแคลเซียมภายในเซลล์
-เช่น oxytocin ออกฤทธิŠผา่ น oxytocin receptor ที cell membrane
ทําให้เกิดhydrolysis ของphosphatidylinositol เกิดเป็ นinositol
phosphates ไปกระตุน้ ให้แคลเซียมหลัง จากภายในเซลล์มาสู่
cytoplasm จนเกิดการหดรัดตัวของมดลูก

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 82
 Definition
-ระบบส่งต่อสารเคมีระหว่างเซลล์ต่อเซลล์ หรื อ เนื-อเยือ ต่อ
Paracrine เนื-อเยือ ต่ างชนิดกัน
-ฮอร์โมนจะไม่ ผ่านเข้ าหลอดเลือด จึงไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน
ต่อร่ างกาย
ระบบส่งต่อสารเคมีจากภายในเซลล์ชนิดเดียวกัน ออกฤทธิŠที
Autocrine
receptorบนเซลล์ชนิดเดียวกัน ทําให้เกิดการเปลียนแปลง
ภายในเซลล์
-ระบบส่งต่อสารเคมีผ่านทางหลอดเลือด ไปออกฤทธิŠทีเนื-อเยือ
ทีไกลจากเนื-อเยือ ทีสร้างฮอร์โมน
-เช่น ต่อมใต้สมองสร้างoxytocin ผ่านทางหลอดเลือดไปออก
Endocrine
ฤทธิŠทีมดลูก
-สารเคมีทีถูกส่งผ่านอาจถูกทําลายในเลือดได้ และอาจทําให้
เกิดผลข้างเคียงต่อร่ างกาย เช่น ความดันโลหิ ตสูง เกล็ดเลือด
ทํางานผิดปกติ หลอดลมหดรัดตัว คลืนไส้อาเจียน ท้องเสี ย
♥ Parturition
เป็ นกระบวนการตามธรรมชาติทีมีการเปลียนแปลงต่อเนือง ตั-งแต่เริ มปฏิสนธิ
จนหลังคลอด จะมีการซ้อนกันในแต่ละphase โดยประเมินmyometrium, cervix

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 83
 Phase กระบวนการ
-เริ มตั-งแต่ปฏิสนธิจนมดลูกเตรี ยมเข้าสู่ระยะเจ็บ
ครรภ์คลอด
Phase 1
-เป็ นระยะทีปากมดลูกแข็งและปิ ด
(ก่ อนเจ็บครรภ์ )
-คิดเป็ น 95%ของการตั-งครรภ์
-uterine quiescence & cervical softening
-มีการเพิม oxytocin receptor
Phase 2
-มีการเพิมจํานวนของ gap junction ระหว่างเซลล์
(เตรียมมดลูก)
กล้ามเนื-อมดลูก ทําให้มดลูกหดรัดตัวเป็ นจังหวะ
(activation)
-การสร้าง lower uterine segment ทําให้เกิดท้องลด
(uterine awakening)
-cervical ripening จากการเพิมของ hyaluronic acid
(6-8wks ก่ อนคลอด)
ทีมีคุณสมบัติอุม้ นํ-า แต่dermatan sulfateลดลง
ประกอบด้วย 3ระยะย่อย เป็ นระยะทีมดลูกหดรัด
Phase 3
ตัวสมําเสมอ มีการบางและเปิ ดขยายของปากมดลูก
(เจ็บครรภ์ คลอด)
อย่างต่อเนือง มีการเคลือนลงของส่วนนําทารกจน
(stimulation)
กระทัง รกคลอด
Phase 4 ระยะหลังคลอด ตั-งแต่รกคลอด กล้ามเนื-อมดลูกจะ
(กลับสู่ ภาวะปกติ) หดรัดตัว เพือป้ องกันการตกเลือดหลังคลอด รวม
(involution) ระยะของการเลี-ยงนมบุตรด้วย ใช้เวลา4-6สัปดาห์

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 84
 Clinical stages of labor
ในระยะเจ็บครรภ์คลอด(phase3) แบ่งได้เป็ น 3ระยะย่อย ดังนี-
ระยะย่ อย กระบวนการ
-ตั-งแต่เริ มเจ็บครรภ์คลอดจนปากมดลูกเปิ ดหมด
-‘ระยะการบางตัวและเปิ ดขยายของปากมดลูก’
-oxytocinในเลือดยังไม่เพิม แต่ prostaglandinsในนํ-าครําและเลือด
ระยะที1 มารดาเพิมขึ-น
-stage of cervical effacement & dilatation
-แบ่งเป็ น latent phase และ active phase
-Visceral pain (T10-L1) : C-fiber
-ตั-งแต่ปากมดลูกเปิ ดหมดจนทารกคลอดสมบูรณ์
-‘ระยะเบ่งคลอด’
ระยะที2 -เป็ นระยะที oxytocin เพิมขึ-นในเลือดมารดาอย่างมาก
-stage of fetal expulsion
-Somatic pain (S2-S4) : A-fiber esp. perineum
-ตั-งแต่รกและเยือ หุม้ ทารกคลอด
-‘ระยะรกลอกตัวและคลอดรก’
ระยะที3 -stage of placenta separation & expulsion
-เป็ นผลจากการลดขนาดของโพรงมดลูกหลังทารกคลอด
-มีการหลุดลอกของfetal fibronectin

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 85
♥ Phaseต่ างๆในกระบวนการคลอด(รายละเอียด)
Phase1
-uterine quiescence ยังไม่มีการเตรี ยมตัวเข้าสู่กระบวนการคลอด
-ปากมดลูกแข็ง ยืดหยุน่ ตัวดีมาก
-ร่ างกายมารดาสร้างสารเคมีเพือป้ องกันการหดรัดตัวของมดลูก 36-38สัปดาห์
-มดลูกประกอบด้วยกล้ามเนื-อเรี ยบ อาจมีการหดรัดตัวถ้ามีสารเคมีมากระตุน้ แต่
ระยะนี-จะไม่มีการหดรัดตัวของมดลูก เพราะผลของprogesteroneทําให้การตั-ง
ครรภ์คงสภาพต่อไป
-เซลล์กล้ามเนื-อมดลูกจะไม่ตอบสนองต่อการกระตุน้ จากสารเคมี มีกระบวนการ
ป้ องกันไม่ให้สารuterotonins ผ่านเข้าไปยังกล้ามเนื-อมดลูก และมีเอนไซม์ทีไป
ทําลายuterotonins
-มีกระบวนการทีทาํ ให้แคลเซียมภายในเซลล์ไม่เพิมขึ-นมากพอทีจะกระตุน้ ให้มี
การหดรัดตัวของมดลูก
-gap junction และ oxytocin receptor มีนอ้ ย เป็ นผลมาจาก progesteroneทีสูง

สรุป Phase 1
เป็ นระยะทีมดลูกทําหน้าทีป้องกันการแท้งและการคลอดก่อนกําหนด โดย
กล้ามเนื-อมดลูกจะดื-อต่อการกระตุน้ ให้มดลูกหดรัดตัว และปากมดลูกมี
ความแข็งแรง มีprogesteroneสูง ช่วยให้คงการตั-งครรภ์ต่อไป

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 86
 Phase2
-myometrium/cervix พร้อมต่อการกระตุน้ จากฮอร์โมนและสารเคมี เพือให้เกิด
การเจ็บครรภ์คลอด มีการหดรัดตัวจนปากมดลูกกว้างออก และคลอดทารก
-เป็ นผลจากเปลียนแปลงของ
1.การเปลียนแปลงของทารก
2.การเปลียนแปลงของกล้ามเนื-อมดลูก
3.การเปลียนแปลงของปากมดลูก
4.การเปลียนแปลงของโปรตีน
การเปลีย นแปลงของทารก
-ในสัตว์ จะมีการสร้าง progesterone ลดลง
-แต่ในมนุษย์ไม่พบการลดลงของprogesterone เชือว่าปอดหรื อไตของทารก
ทีพฒั นาเต็มทีแล้ว จะมีการหลัง สารเคมีออกมาในนํ-าครํา ซึงเป็ นส่วนของ
paracrine system สารเคมีเหล่านี-จะผ่านไปยังเยือ หุม้ ทารก และเยือ บุโพรง
มดลูก กระตุน้ ให้มีการสร้างสารเคมีกลุ่มuterotopins
-ทารกanencephaly/ไม่มีต่อมใต้สมอง จะมีต่อมหมวกไตเล็กมาก โดยต่อม
หมวกไตปกติจะสร้างC-19 steroids ซึงมีส่วนชักนําการคลอด ดังนั-น ถ้าไม่มี
ต่อมหมวกไตกระบวนการคลอดก็ไม่ควรจะเกิดขึ-น
-estrogenทีเหมาะสม จะกระตุน้ ให้เกิดกระบวนการคลอดในเวลาทีเหมาะสม
-มีการศึกษา :
1.ทารกทีปอดแฟบ/มีการอุดกั-นทางเดินปั สสาวะ ไม่มีความสัมพันธ์กบั
การคลอดก่อนกําหนด
2.อวัยวะทีสมั พันธ์กบั กระบวนการคลอดน่าจะเป็ นสมอง ทีมีการส่งผ่าน
สัญญาณมากกว่าต่อมใต้สมอง
3.ปริ มาณestrogenทีนอ้ ยลง ทําให้progesteroneออกฤทธิŠนาน นําไปสู่การ
ตั-งครรภ์เกินกําหนด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 87
 การเปลีย นแปลงของกล้ ามเนือ มดลูก
-myometrium มี oxytocin receptors เพิมมากขึ-น
-เชือว่าprogesteroneทีลดลง/estrogenทีเพิมขึ-นทําให้oxytocin receptorเพิมขึ-น
เพราะestrogenทําหน้าทีเพิมreceptor แต่progesteroneจะทําลายreceptor
-oxytocin กระตุน้ decidua และmyometrium ให้สร้างprostaglandins และ
เพิมการสร้างแคลเซียม และ mysosin ภายในเซลล์ดว้ ย
-progesterone เป็ นตัวกําหนดปริ มาณ และระยะเวลาทีเกิดoxytocin receptors
เพราะจะยับยั-งเซลล์กล้ามเนื-อมดลูกไม่ให้ตอบสนองต่อestrogen ทําให้ไม่
สามารถสร้างoxytocin receptorsได้
-progesterone จะยับยั-งestrogen ไม่ให้สร้างgap junction ได้มีการทดลองการ
ให้anti-progestin จะทําให้gap junctionเพิมขึ-น มีการตอบสนองต่อoxytocin
ดีข- ึน จนเกิดการคลอดก่อนกําหนด
การเปลีย นแปลงของปากมดลูก
-ระยะเจ็บครรภ์คลอด ปากมดลูกจะสั-นลง ยืดและเปิ ดออก
-ปากมดลูก ประกอบด้วย กล้ามเนื-อเรี ยบส่วนcollagen และconnective tissue
ซึงในระยะนี- มีการเปลียนแปลงโครงสร้างในส่วน glycoaminoglycans,
dermatan sulfate และ hyaluronic acid ซึงอุม้ นํ-าได้ดี ทําให้ปากมดลูกนุ่ม
และยืดขยายได้ดี
-การใช้prostaglandinsสอดทางช่องคลอด หรื อการให้relaxin จะทําให้ปาก
มดลูกนุ่มเช่นเดียวกัน

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 88
 การเปลีย นแปลงของโปรตีน
จะมีการสร้างโปรตีนหลายชนิดเพิมขึ-น
1.Parathyroid hormone-related protein
ตรวจพบในเซลล์กล้ามเนื-อมดลูก เป็ นผลจากแคลเซียมทีสูงขึ-น เชือว่ามี
ส่วนทําให้หลอดเลือดขยายตัว ช่วยเพิมปริ มาณเลือดทีมาเลี-ยงบริ เวณ
กล้ามเนื-อมดลูกขณะมีการหดรัดตัว และทําหน้าทีเป็ นuterotopins เพือให้
มดลูกมีการเปลียนแปลง
2.Calbindin D-9k
เป็ นโปรตีนทีตรวจพบในเซลล์กล้ามเนื-อมดลูกของหนูทอ้ งแก่ สามารถ
เพิมปริ มาณโปรตีนชนิดนี-ได้โดยการกระตุน้ ด้วยestrogen โปรตีนชนิดนี-
จะจับกับแคลเซียม ซึงจะช่วยในการหดรัดตัวของมดลูก
3.Transforming growth factor-Bs
เป็ นโปรตีนทีกระตุน้ เซลล์กล้ามเนื-อมดลูกให้สร้างparathyroid hormone

สรุป Phase 2
เป็ นระยะทีกล้ามเนื-อมดลูกหมดประสิ ทธิภาพทีจะป้ องกันการหดรัดตัว
พบในช่วงสุดท้ายของการตั-งครรภ์ แม้วา่ ในมนุษย์จะไม่พบการลดลงของ
progesterone แต่เชือว่าเกิดจากการขัดขวางการทํางานของprogesterone

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 89
 Phase 3
มีการเปลีย นแปลงของเซลล์ กล้ ามเนือ มดลูกทังทางโครงสร้ างและสารเคมี
1.การเปลีย นแปลงทางโครงสร้ างของกล้ ามเนือ มดลูก
กล้ามเนื-อเรี ยบจะมีปริ มาณและขนาดมากกว่ากล้ามเนื-อลาย การหดรัดตัวของ
กล้ามเนื-อเรี ยบเป็ นแบบไร้ทิศทาง แต่กล้ามเนื-อลายจะหดรัดตัวตามแกนของ
กล้ามเนื-อทีถูกยึดไว้ การเรี ยงตัวของเส้นใยกล้ามเนื-อเรี ยบของมดลูก จะเสริ ม
แรงการหดรัดตัวในแต่ละครั-ง ซึงการหดรัดตัวทุกทิศทางนี-จะทําให้สามารถ
ขับเอาทารกออกมาได้
2.การเปลีย นแปลงทางสารเคมีและเอนไซม์ ภายในกล้ ามเนือ มดลูก
พบmyosin light chain kinase ไปกระตุน้ ให้เกิด ATPase ทําให้ actin,myosin
ในกล้ามเนื-อมดลูกมีการหดรัดตัว ในขณะที myosin light chain phosphatase
และปริ มาณแคลเซียมในเซลล์ทีลดลง จะทําให้กล้ามเนื-อมดลูกคลายตัว
การเปลีย นแปลงของปากมดลูก
-ปากมดลูกบางตัวลง จากความยาวมากกว่า 2cm หดสั-นเหลือ 2-3mm
-การหดสั-นเริ มจากส่วนบนลงมาส่วนล่าง กล้ามเนื-อทีinternal os จะถูกดึง
และหดสั-นเข้าหา lower uterine segment
-กล้ามเนื-อทีexternal os จะค่อยๆบางลง จนมีรูปร่ างเหมือนกรวย
-ครรภ์แรกจะมีการบางตัว(effacement)ก่อน แล้วค่อยdilatation
-ครรภ์หลัง effacement และ dilatation จะเกิดพร้อมๆกัน
-ส่วนของdecidua parietalis ทีกล้ามเนื-อมดลูกส่วนล่าง จะบางตัวและพัฒนา
น้อยมาก เพราะเยือ บุโพรงมดลูกทีตาํ แหน่งนี-มีนอ้ ย และไม่ค่อยตอบสนอง
ต่อฮอร์โมนทีเพิมขึ-นขณะตั-งครรภ์ การหดรัดตัวของมดลูกมีเพียงเล็กน้อย
ทําให้เยือ หุม้ ทารกบริ เวณนี-หลุดลอกได้ง่าย

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 90
 การเปลีย นแปลงของนํา ครํา
-เมือส่วนนําของทารกเคลือนลงมาและแนบกับส่วนของถุงนํ-าทูนหัว จะทํา
ให้มีน- าํ ในถุงนํ-าทูนหัวมีนอ้ ย แต่ถา้ ส่วนนําของทารกเคลือนลงมาไม่ดี จะมี
นํ-าในถุงนํ-าทูนหัวมาก เมือมีการหดรัดตัวของมดลูก ถุงนํ-าครําจะแตกเร็ ว
-ถุงนํ-าทูนหัวและถุงนํ-าส่วนบน มีสารเคมีต่างกัน เพราะสร้างจากเนื-อเยือ
ต่างกัน มีอตั ราการกําจัดสารต่างกัน มีปริ มาณนํ-าครําทีแตกต่างกัน ทําให้
ความเข้มข้นของสารเคมีทีบริ เวณถุงนํ-าทูนหัว เช่น prostaglandins,
endothelin-1 มีมากกว่าถุงนํ-าส่วนบน 10เท่า
-decidua บริ เวณถุงนํ-าทูนหัว มีหลอดเลือดมาเลี-ยงน้อย ทําให้เกิดการอักเสบ
ได้ง่ายและง่ายต่อการฉี กขาด ทําให้เกิดการสัมผัสกับนํ-าในช่องคลอด จน
กระตุน้ ให้สร้างprostaglandinsได้
บทบาทของทารกต่ อการชักนําให้ เกิดกระบวนการคลอด
-การศึกษา พบว่าเมือทารกโตเต็มที จะมีการส่งสัญญาณจากvital organs ไป
ยังมารดา เพือกระตุน้ ให้เกิดกระบวนการคลอด ตัวสําคัญ คือ cortisol,CRH
-Cortisol
-ในสัตว์พบว่าระดับ cortisol ทีเพิม ขึ-น จะทําให้ระดับ progesterone ลดลง
-ในมนุษย์ ไม่พบการลดตําลงของprogesterone
-ทารกทีมีภาวะ anencephaly, placental sulphatase insufficiency, adrenal
hypoplasia เป็ นภาวะทีestrogenน้อยกว่าปกติ อาจสัมพันธ์กบั การตั-งครรภ์
เกินกําหนด หรื อมีกระบวนการคลอดทีผิดปกติ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 91
 -CRH
-CRHในเลือดมารดา จะเพิมขึ-นตลอดครึ งหลังของการตั-งครรภ์ โดยเฉพาะ
ในช่วง 6-8สัปดาห์ก่อนคลอด
-ในช่วงแรก CRH จะจับกับโปรตีนได้ดี ทําให้ออกฤทธิŠได้นอ้ ย แต่เมือเข้า
3-5สัปดาห์สุดท้ายของการตั-งครรภ์ จะจับกับโปรตีนได้นอ้ ยลง ทําให้เกิด
free CRHในเลือดมารดาสูงขึ-น
-ระดับ CRH ทีเพิมสูงขึ-น บ่งถึงการคลอดได้
-สรุปบทบาทของทารก
1.ต่อมใต้สมองของทารกทีพฒั นาอย่างสมบูรณ์ จะถูกกระตุน้ ให้มีการสร้าง
corticotrophinซึงจะไปกระตุน้ ต่อมหมวกไตให้สร้างcortisol โดยcortisol
จะไปกระตุน้ เนื-อรกให้มีการสร้างCRHต่อไป
2.นอกจากนี-cortisol จะกระตุน้ ปอดทารกให้สร้างsurfactant proteinA ให้
มากระตุน้ เนื-อรกให้สร้างCRHด้วย
3.กระแสเลือดมารดาและทารก จะมีCRHเพิมขึ-นมาก ในช่วง6-8สัปดาห์
ก่อนคลอด
4.CRHไม่ได้ทาํ ให้กล้ามเนื-อมดลูกหดรัดตัวโดยตรง แต่จะกระตุน้ การสร้าง
PGE2 และช่วยเตรี ยมความพร้อมต่อการกระตุน้ ด้วย oxytocin
Phase 4
-กล้ามเนื-อมดลูกจะหดรัดตัวและมีขนาดเล็กลง ป้ องกันการตกเลือดหลังคลอด
-มดลูกกลับคืนสู่สภาพเหมือนไม่ได้ต- งั ครรภ์
-มารดามีน- าํ นมไหล
-รังไข่กลับมาทํางานใหม่
-มีการเปลียนแปลงของฮอร์โมน : uterotinins, oxytocin, endothelin-1

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 92
♥ การเปลีย นแปลงอืน ๆทีเ กีย วกับกระบวนการคลอด
1.progesterone
2.estrogen
3.uterotonins
4.intermediate modulators
5.การเปลียนแปลงของ chorion
6.การเปลียนแปลงของ amnion
7.การเปลียนแปลงของ decidua
8.การเปลียนแปลงของ forebag of amniotic fluid(ถุงนํ-าทูนหัว)
9.การเปลียนแปลงของสารเคมีอืนๆ
Progesterone
-ในสัตว์เลี-ยงลูกด้วยนม จะมีระดับprogesteroneลดลง
-ในมนุษย์ไม่พบการลดลงของprogesterone ก่อนทีจะเกิดกระบวนการคลอด
-ในมนุษย์พบ progesterone ลดลงหลังรกคลอด
-จากเหตุผลข้างต้น ทําให้เกิดความเชือเดิมว่า การให้ progesterone ไม่น่าป้ องกัน
การคลอดก่อนกําหนดได้
-progesteroneทีลดลง มีผลต่อการสร้างนํ-านม เพือให้ทารกดูดนมมารดาได้
-การตัดรังไข่ส่วนcorpus luteum ก่อนอายุครรภ์ 8-10สัปดาห์ ทําให้แท้งได้
-progesterone มีส่วนยับยั-งการสร้างสารเคมี uterotonins, uterotropins
-ปั จจุบนั มีหลักฐานสนับสนุนว่า การให้progesterone มีส่วนช่วยลดภาวะเจ็บ
ครรภ์คลอดก่อนกําหนดได้ โดยเน้นในรายทีมีประวัติคลอดก่อนกําหนดมาก่อน

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 93
 Estrogen
-estrogenถูกสร้างมาจากรก มีระดับสูงขึ-นในนํ-าครําก่อนทีจะเจ็บครรภ์คลอด
-มีส่วนเพิมgap junction และoxytocin receptorsในกล้ามเนื-อมดลูก ทําให้กล้าม
เนื-อมดลูกหดรัดตัว
-estrogen สร้างได้ตอ้ งอาศัย C-19 steroid precursors ซึงสร้างจากต่อมหมวกไต
ของทารกในครรภ์ ไม่สามารถสร้างestrogenจากprogesteroneได้
-การฉี ดestrogen เข้าไปในโพรงมดลูก จะทําให้เจ็บครรภ์ได้ แต่การฉี ดเข้าหลอด
เลือดไม่สามารถกระตุน้ การเจ็บครรภ์ได้ เพราะestrogenทํางานแบบ autocrine
และ paracrine system
Uterotonins
-uterotonins ทีเกียวกับกระบวนการคลอด ได้แก่ prostaglandins, oxytocin, AVP,
angiotensinII, bradykinin
-สารในกลุ่มนี-จะทําให้มดลูกหดรัดตัว สร้างมาจากเนื-อเยือ มดลูกช่วงตั-งครรภ์
โดยเฉพาะ decidua, fetal membrane ซึงมีปริ มาณเอนไซม์ทีมากพอทีจะกระตุน้
การสร้าง PGE2,PGF2α สารเหล่านี-จะสะสมในนํ-าครําขณะเจ็บครรภ์คลอด
-Prostaglandins ออกฤทธิŠผา่ น autocrine/paracrine ไม่ได้ผา่ น endocrine system
และมีอายุส- นั มากเมืออยูใ่ นหลอดเลือด จึงไม่พบอาการข้างเคียงเมือถูกดูดซึม
เข้าไปในระบบไหลเวียนเลือด
-uterotonins ทีผลิตนอกมดลูก คือ oxytocin มีความสําคัญใน parturition phase4
เพือป้ องกันการตกเลือดหลังคลอด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 94
 Immediate modulators
-ส่วนประกอบต่างๆทีทาํ ให้เกิดการเชือมโยงระหว่างprogesteroneทีลดลง และ
การเพิมขึ-นของuterotropins, uterotronins เช่น
1.hydrolysis ของglycerophospholipid ทําให้เกิด free arachidonic acid มากขึ-น
ทําให้มีการสร้างprostaglandinsมากขึ-น กระบวนการนี-จะเกิดต่อเมือระดับ
progesteroneลดลง
2.bacterial toxin ชักนําให้เกิด glycerophospholipid hydrolysis ทําให้
prostaglandins มีระดับสูงขึ-น
-IL-1 เป็ นimmunohormone ทําให้เกิดกระบวนการhydrolysis ผ่านทาง autocrine
paracrine และendocrine ทําให้พบcytokinaseในนํ-าครําเพิมขึ-น โดยเฉพาะใน
ช่วงทีมีการคลอดก่อนกําหนด
การเปลีย นแปลงของ chorion
-chorion leave เป็ นเยือ หุม้ ทารกทีอยูร่ ะหว่างเยือ บุโพรงมดลูก และ amnion
พัฒนามาจาก mesoderm อาจมีส่วนของcytotrophoblast+syncytiotrophoblast
เหลืออยูบ่ า้ ง แต่เซลล์จะแตกต่างไปจากเดิม เพราะเป็ นชั-นทีไม่มีหลอดเลือด
-ทํางานแบบparacrine system โดยสร้างprepo-endothelin-1 mRNA, PGE2, fFN,
prostaglandins dehydrogenase ซึงเป็ นเอนไซม์ทีคอยทําลายuterotonins เช่น
PGE2 และสร้าง enkephalinase เพือทําลาย endothelin-1 ไม่ให้ผา่ นเข้าdecidua,
กล้ามเนื-อมดลูก
-สรุป : chorion ป้ องกัน parturition โดยสร้างเอนไซม์ทีทาํ ลายuterotonins

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 95
 การเปลีย นแปลงของ amnion
-amnion เป็ นเนื-อเยือ ทีไม่มีหลอดเลือด เกิดจาก extracellular matrix และ
mesenchymal cell ทีเกิดจากembryonic mesoderm
-ผิวหน้าของamnion ทีสมั ผัสกับนํ-าครําจะบุดว้ ยเซลล์บุผิวหนังเพียงชั-นเดียว วาง
บนmembraneหนาๆ ได้รับออกซิเจนจากนํ-าครําทีมีออกซิเจนน้อย
-ทารกลอยอยูใ่ นนํ-าครําทีหุม้ ด้วยamnion ซึงจะแนบติดกับมดลูกประมาณ 0.6m2
-amnion จะห่อหุม้ นํ-าครําและทารก ป้ องกันการกระทบกระเทือนทารก ควบคุม
อุณหภูมิและสิ งแวดล้อมให้ปกติ เป็ นเนื-อเยือ ทีตา้ นทานการแทรกซึมของเชื-อ
โรค เซลล์มะเร็ ง และเซลล์เม็ดเลือดขาวได้
-amnion จะแนบชิดติดกับส่วนของchorion รวมเรี ยกว่าfetal membrane มีหน้าที
1.ป้ องกันเนื-อเยือ ของมารดาจากการสัมผัสนํ-าครํา อาจมีผลให้กล้ามเนื-อมดลูก
หรื อdecidua มีการเปลียนแปลงจนเกิดการคลอดก่อนกําหนดได้
2.ทําให้ทารกอยูใ่ นสภาพแวดล้อมทีเหมาะสม เป็ นimmunologic barrier
3.สร้างสารเคมีต่างๆ เช่น prostaglandins, endothelin-1, arachidonic acid,
amnion phospholipase A2 inhibitor ทําให้ทารกมีพฒั นาการปกติ เพราะมีสิ ง
คัดหลัง จากปอด ไต ลําไส้ทารก ออกมาในนํ-าครํา
4.เป็ นเนื-อเยือ ทีป้องกันการเกิด premature parturition ทําให้การตั-งครรภ์ดาํ เนิน
จนครบกําหนด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 96
 การเปลีย นแปลงของdecidua
-decidua คือ เนื-อเยือ บุโพรงมดลูกทีมีการเปลียนแปลงในช่วงการตั-งครรภ์
-decidua parietalis อยูร่ ะหว่างกล้ามเนื-อมดลูกและchorion leave จะสร้างสารเคมี
ไปออกฤทธิŠทีกล้ามเนื-อมดลูก ทําให้เกิดการหดรัดตัวผ่านparacrine system
-เมือปากมดลูกเปิ ด deciduaจะเริ มฉี กขาด โดยเฉพาะbag of forewater ทําให้
deciduaสร้างสารเคมีออกมาในนํ-าครําและช่องคลอด กระตุน้ กระบวนการ
คลอดต่อไป
การเปลีย นแปลงของ forebag of amniotic fluid (ถุงนํา ทูนหัว)
-คือส่วนของถุงนํ-า/fetal membranes ทีส่วนล่างของมดลูกทีต่อกับปากมดลูก เป็ น
ส่วนทีแนบติดกับdecidua parietalis เมือเจ็บครรภ์คลอด
-ถุงนํ-านี-จะช่วยขยายปากมดลูกออกก่อนทีส่วนนําจะเคลือนตําลงมา
-มีความสําคัญทั-งการสร้างสารเคมี และ ทางกายภาพ ต่อกระบวนการคลอด
-uterotoninsพบมากทีbag of forewater(ถุงนํ-าทูนหัว) พบน้อยที bag of hindwater
(ถุงนํ-าในโพรงมดลูก)

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 97
 การเปลีย นแปลงของสารเคมีอนื ๆ
Endothelin-1
-สร้างจากamnion/chorion ทําให้มดลูกหดรัดตัวรุ นแรง ส่งผลให้แคลเซียม
เพิมอย่างรวดเร็ ว
-พบมากที bag of forewater เชือว่าเกิดจากการกระตุน้ ของ IL-1β
-จากการศึกษาพบว่าสารนี-ไม่สามารถผ่านเข้าเยือ บุโพรงมดลูกได้
Oxytocin
-เป็ นpeptide hormone ทีสร้างจาก hypothalamus (posterior pituitary)
-หลัง แบบ pulsatile, half life 3-4นาที
-เป็ นuterotonins ซึงoxytocinจะได้ผลเมือกล้ามเนื-อมดลูกมีการเตรี ยมพร้อม
ด้วยuterotopins แล้ว
-การศึกษาเชือว่าoxytocinไม่ได้กระตุน้ การเจ็บครรภ์คลอด แต่เป็ นสารทีหลัง
ออกมาในช่วงปลายparturition phase3 และ parturition phase4 เพือป้ องกัน
การตกเลือด ให้มีการหลัง นํ-านม และให้มดลูกเข้าอู่หลังคลอด
Prostaglandins
-PGF2α/PGFM ถูกสร้างจาก decidua
-PGE2 ถูกสร้างจาก decidua และ amnion
-เมือเริ มเจ็บครรภ์คลอด PGE2 จะเพิมขึ-นมากกว่า PGF2α ในนํ-าครํา
-decidua ตรงส่วนของถุงนํ-าทูนหัวทีมีการลอกตัว จะกระตุน้ PGE2, PGF2α
-PGE2 จากamnion ผ่านไปกระตุน้ กล้ามเนื-อมดลูกได้นอ้ ย เพราะถูกทําลาย
โดย PG-dehydrogenase ทีบริ เวณchorion และเยือ บุโพรงมดลูก
-PGF2α ทีมีปริ มาณมากขึ-น เกิดจากการกระตุน้ ทีบริ เวณdecidua เป็ นตัวบ่งชี-
ว่ากระบวนการคลอดก้าวหน้ามากขึ-นเรื อยๆ
-ปั จจุบนั ยังไม่สามารถสรุ ปได้วา่ PGsกระตุน้ ให้เกิดกระบวนการคลอด หรื อ
กระบวนการคลอดกระตุน้ การสร้าง PGs

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 98
 Platelet-activating factor (PAF)
-เป็ นuterotoninsชนิดหนึง พบในเซลล์กล้ามเนื-อมดลูก สร้างจาก amnion
โดยพบPAF ได้ในถุงนํ-าทูนหัวและนํ-าครําเมือเจ็บครรภ์คลอด
-decidua/amnion สร้าง PAF-1ได้ โดยส่วนทีออกมาในนํ-าครํามาจากdecidua
บริ เวณbag of forewaer และปั สสาวะ/ปอดของทารก ไม่ใช่ของamnion
Cytokines
-กลุ่มสารเคมีทีสร้างจากmononuclear phagocytes หลังได้รับการกระตุน้ ของ
inflammatory process ได้แก่ IL,TNF,CSFsเพือกระตุน้ การสร้าง uterotonins
-IL-6, IL-8, CSFs จะพบในนํ-าครําก่อนเจ็บครรภ์คลอด
-IL-1β, TNF จะพบในนํ-าครําขณะเจ็บครรภ์คลอด
-IL-1 มี2ชนิด คือ IL-1A, IL-1B ออกฤทธิŠเหมือนกัน แต่โครงสร้างต่างกัน
-IL-1B กระตุน้ การเจ็บครรภ์คลอด แต่ไม่สมั พันธ์กบั การคลอดก่อนกําหนด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 99
♥ การคลายตัวและการหดรัดตัวของมดลูก
การคลายตัวของมดลูก
1.กระตุน้ โดยβ-sympathomimetics ทําให้K+channelเปิ ด เกิด hyperpolarization
ของเซลล์
2.กระบวนการ Na+/K+pump ทําให้Na+เคลือนออกนอกเซลล์ และK+เคลือนเข้า
เซลล์ แต่เนืองจากK+channel เปิ ดอยู่ จึงทําให้K+เคลือนกลับออกนอกเซลล์
3.ขณะเดียวกัน Ca2+ channelปิ ด ทําให้Ca2+เคลือนเข้าเซลล์ไม่ได้ Ca2+จะเคลือน
เข้า sacroplasmic reticulum ส่งผลให้เซลล์มีภาวะ electronegativity สูง
4.ภาวะนี-ทาํ ให้ phosphomysin LC20 ภายในนิวเคลียส เปลียนเป็ น myosin LC20
โดยใช้เอนไซม์phosphatase และใช้พลังงานจากATP
5.สุดท้าย actin จะสลายตัวเป็ นชิ-นส่วนเล็กๆ ทําให้กล้ามเนื-อมดลูกคลายตัว
การหดรัดตัวของมดลูก
1.การเพิมของPGF2α และoxytocin receptor กระตุน้ ให้เกิดภาวะ depolarization
ทําให้ Ca2+ เคลือนตัวเข้าภายในเซลล์
2.กระบวนการ Na+/K+pump ทําให้Na+เคลือนออกนอกเซลล์ และK+เคลือนเข้า
เซลล์ กระตุน้ ให้เซลล์กล้ามเนื-อมดลูกหดรัดตัว
3.เกิดphosphorylation โดยcalcium-calmodulin complexกระตุน้ เอนไซม์ myosin
light chain kinase ทําให้ myosin LC20 เป็ น phosphomyosin LC20
4.สาร phosphomysosin LC20 ทําให้ myosinและactin เกาะตัวแน่นหนา ทําให้
เซลล์กล้ามเนื-อมดลูกหดรัดตัว

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 100

♥ กลไกการคลอด (cardinal movement) เป็ นoverlapกัน ไม่ได้เรี ยงเป็ น step

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 101

 การที biparietal diameter(BPD) ซึงเป็ นtransverse diameter
ทีกว้างทีสุดผ่านเข้าpelvic inlet โดยทีsagittal suture อยูใ่ น
แนวtransverse/obliqueเป็ นส่วนใหญ่ เนืองจากมีความกว้าง
Engagement
มากกว่าแนวAP ตรวจพบocciput อยูท่ ีระดับischial spines
เริมที station -1
หรื อตํากว่า
ครรภ์ แรก : เกิดระยะ 2-3สัปดาห์ ก่อนเจ็บครรภ์
ครรภ์ หลัง : เกิดระหว่างการเจ็บครรภ์
การทีศีรษะเคลือนตําลงตามช่องทางคลอด เป็ นผลจาก
1.pressure of amniotic fluid
2.direct pressure of the fundus from contractions
3.effect from abdominal muscle
Descent
4.extension & straightening of the fetal body
ครรภ์ แรก : engage แล้วค่อย descent
ครรภ์ หลัง : engage และ descent พร้อมกันขณะเจ็บครรภ์
*descent จะเกิดช้าๆจนกว่าปากมดลูกจะเปิ ดหมด
ศีรษะงุม้ จนคางชิดหน้าอก เกิดเมือศีรษะพบแรงต้านทาน
ของช่องการคลอด การก้มของศีรษะทําให้ทารกเปลียนจาก
Flexion การใช้occipito-frontal diameter(OFD)ซึงกว้าง12cm มาเป็ น
suboccipito-bregmatic diameter(SOB)ซึงกว้าง9.5cm มา
เป็ นส่วนนํา ซึง SOB เป็ น AP diameter ทีส- นั ทีสุด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 102

 การหมุนของศีรษะทารก โดย Occiput หมุนมาทางด้านหน้า
Internal anterior ของกระดูกเชิงกราน เกิดเนืองจากในระดับ midplane ของ
rotation เชิงกรานมี transverse diameter(interspinous diameter) เท่า
กับหรื อแคบกว่า AP diameter
การทีศีรษะทารกเงยผ่านพ้นช่องทางคลอดออกมาภายนอก
โดยsubocciput ยันใต้Symphysis pubis เกิดเนืองจากรู ปร่ าง
Extension ของช่องทางคลอดจะโค้งมาทางด้านหน้า ศีรษะของทารก
จะคลอดโดยใช้SPเป็ นจุดหมุน และส่วนต่างๆของศีรษะ จะ
ค่อยๆเคลือนผ่านช่องคลอดออกมา
เมือศีรษะคลอดแล้ว จะหมุนกลับไปยังท่าเดิมก่อนทีจะมี
internal rotation ขณะเดียวกันจะมีการหมุนของลําตัวทารก
External rotation ซึงอยูใ่ นช่องทางคลอด ไหล่2ข้าง(bisacromial diameter) จะ
/restitution เกิดinternal rotation มาอยูใ่ นแนวAP และไหล่หน้าจะมาอยู่
ใต้SP ซึงเป็ นเวลาเดียวกับทีศีรษะทารกเกิด internal rotation
จนครบ90o ซึงocciput จะมาอยูท่ ีตาํ แหน่ง transverse
ภายหลังการเกิด external rotation ไหล่หน้าของทารกจะยัน
Expulsion ใต้SP และไหล่หลังจะคลอดผ่านทางช่องคลอดก่อน ตาม
ด้วยการคลอดไหล่หน้า ลําตัว และส่วนทีเหลือของทารก

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 103

♥Asynclitism
-โดยปกติทารกจะตะแคงศีรษะเอากระดูก parietal bone มาเป็ นส่วนนํา
-ถ้ามีการเคลือนลงมาตรงๆไม่มีการตะแคง จะทําให้sagittal suture อยูก่  ึงกลาง
พอดี เรี ยกว่า ‘synclitism’
-ถ้าศีรษะทารกมีการตะแคงเอา parietal bone เข้าไปสู่เชิงกรานไม่เท่ากันของ
ทั-งสองข้าง จะเรี ยกว่ามี ‘asynclitism’
Anterior asynclitism (Naegele’s obliquity)
-parietal bone ข้างหน้าลงมาตํากว่า
-sagittal suture เข้าใกล้ sacral promontary
Posterior asynclitism (Litzmann’s obliquity) พบมากกว่า
-parietal bone ข้างหลังลงตํากว่า
-sagittal suture เข้าใกล้ symphysis pubis
-ทารกจะคลอดไม่ได้ แม้วา่ ทารกจะตัวเล็กก็ตาม

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 104

♥ Molding
การทีกระโหลกศีรษะทารกเคลือนตัวมาซ้อนกัน เป็ นการลดแนวเส้นผ่านศูนย์
กลางให้เล็กลง โดยปกติถือว่าไม่เป็ นอันตรายต่อทารก แต่อาจเกิดอันตรายได้
ถ้าการคลอดใช้เวลานานจนกระโหลกเกยกันมากเกินไป แต่ถา้ มี molding เกิด
ในช่วงทีไม่ใช่ขณะคลอด อาจบ่งว่าเด็กตายแล้ว เรี ยกว่า ‘Spalding’s sign’

‘Molding’

‘Spalding’s sign’
สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 105
 9.
การดูแลระยะคลอด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 106

♥ การเตรียมตัวก่อนคลอดตาม evidence-based
1.การทําความสะอาดด้วยสบู่ โกนขนหัวหน่าว ปากช่องคลอด ฝี เย็บ ทวารหนัก
ไม่มีประโยชน์ เพราะ ไม่ได้ลดโอกาสการติดเชื"อ ยังทําให้เกิดบาดแผลและ
ระคายเคืองได้ ให้ ตดั ขนให้ ส#ันก็เพียงพอแล้ ว
2.ไม่ จาํ เป็ นต้ องสวนอุจจาระ เนืองจาก ไม่ได้ช่วยลดการปนเปื" อน และลดการติด
เชื"อในมารดาและทารก ยังเพิม โอกาสทําอันตรายต่อลําไส้ใหญ่และมีโอกาส
เกิด anaphylactic shockได้
♥ การเจ็บครรภ์ คลอด
False labor pain True labor pain
เกิดไม่สมําเสมอ เกิดสมําเสมอ
Interval ยังห่างๆแบบคงที Interval เริ มถีข- ึนเรื อยๆ
Intensity ไม่ได้รุนแรงขึ-น Intensity มีความรุ นแรงมากขึ-นเรื อยๆ
ปวดมากทีบริ เวณท้องน้อย ปวดมากทีบริ เวณหลังและท้อง
Sedation สามารถหยุดอาการปวดได้ Sedation ไม่สามารถหยุดอาการปวดได้
Cervix ไม่มีการdilate Cervix มีการdilate
♥ True labor pain
-การเจ็บครรภ์คลอด มีลกั ษณะคล้าย SA node ของหัวใจ
-depolarization ทําให้เกิดaction potential โดยมักเกิดทีcornuข้างขวาก่อน แล้ว
ไล่จากบนลงล่าง ประมาณ 2cm/sec จนครบใน 15sec
-การหดรัดตัวของมดลูกเป็ นแบบall direction จากการทีมีcontraction filament
-เกิดretraction เมือมดลูกมีcontraction ความยาวของเซลล์จะหดสั-นลง ทําให้
ทารกเคลือนตัวลงตํา
-differential uterine contraction แรงหดรัดตัวทีไม่เท่ากัน มีการหดรัดตัวจากบน
ลงล่าง เนืองจากมีกล้ามเนื-อมากกว่า ทําให้มีการเคลือนตัวตําลง

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 107

♥ Crowning
เส้นผ่านศูนย์กลางทีกว้างทีสุดของศีรษะทารกทีลอ้ มด้วยวงของปากช่องคลอด
♥ การหดรัดตัวของมดลูกขณะเจ็บครรภ์ คลอด
-upper segment เป็ น active zone เมือเจ็บครรภ์จะแข็งตึงและหนาขึ-น
-lower segment เป็ น passive zone จะบางลงเรื อยๆ เพือให้ทารกผ่านได้
-กล้ามเนื-อมดลูก upper segment เมือหดรัดตัวแล้ว พอคลายตัว ความยาวทีหด
เข้ามานั-นจะไม่ยดื กลับออกไปเท่าเดิม แต่จะสั-นกว่าก่อนการหดรัดตัว เรี ยกว่า
‘brachystasis หรือ retraction’
-กล้ามเนื-อมดลูก lower segment เมือหดรัดตัวแล้ว พอคลายตัวจะยืดยาวออกไป
มากกว่าเดิม เรี ยกว่า ‘mecystasis’
-เมือมีความก้าวหน้าของการคลอด ขอบเขตของsegmentจะชัดเจนขึ-น ถ้ามอง
จากด้านในของมดลูกจะเห็นเป็ นสันนูนเป็ นวงรอบๆ เรี ยกว่า ‘physiological
retraction ring’
-แต่ถา้ มดลูกหดรัดตัวรุ นแรงขึ-น โดยเฉพาะภาวะCPD จะทําให้upper segment
หดรัดตัวแรง แต่lower segmentไม่มีการหดรัดตัว ทําให้เกิด retraction ring ที
ขัดขวางการคลอด เรี ยกว่า ‘pathological retraction ring’ หรื อ ‘Bandl ring’

การย้ ายผู้ป่วยเข้ าห้ องคลอด

ครรภ์แรก : ย้ายเมือปากมดลูกเปิ ดหมด
ครรภ์หลัง : ย้ายเมือปากมดลูกเปิ ด 6เซนติเมตร

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 108

♥ Station
-คือ ตําแหน่งของศีรษะทารกเทียบกับ ishial spine ของมารดา
-ACOG แบ่งเป็ น cm ตั-งแต่ -5 ถึง 5(ทารกตุงทีฝีเย็บแล้ว)
-classical three station : -3(pelvic inlet) ถึง +3

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 109

♥ การตรวจทารกในครรภ์
-การตรวจท่ าของทารก มักตรวจหลังอายุครรภ์32สัปดาห์ เนืองจากทารกจะเริ ม
กลับเป็ นท่าหัวแล้ว จากรู ปร่ างของมดลูกทีจะเริ มมีลกั ษณะเป็ นวงรี ตามศีรษะ
ทารกซึงมีขนาดเล็กกว่าก้นและขา ถ้ามีความผิดปกติของท่าทารกจะตรวจพบ
ได้ โดยการวินิจฉัยทีแน่นอนทีสุดตั-งแต่ 36สัปดาห์ข- ึนไป
-Lie of fetus เป็ นการเปรี ยบเทียบแกนของลําตัวทารกตามยาวเทียบกับมารดา
-longitudinal lie 99%
-transverse lie พบในmultiparity, placenta previa, hydramnios, uterine ab.
-oblique lie เป็ นท่าทีไม่ stable มักจะเปลียนเป็ นท่าอืนเวลาใกล้คลอด
-Fetal presentation ส่วนของทารกทีเป็ นส่วนนําออกมาทางช่องคลอด
♥ จุดอ้ างอิง (denominator / leading point / compass point)
ส่ วนนํา จุดอ้ างอิง ตัวย่ อ
Vertex occiput O
Bregma,Sinciput occiput O
Brow frontal bone F
Face mentum (คาง) M
Breech sacrum S
Shoulder scapula / acromion Sc/Ac
Cord funic presentation

Vertex คือ anterior -> posterior frontanelle (LOA>ROA)

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 110

 แสดงการแบ่ งส่ วนของเชิงกรานเพือ ใช้ ในการเรียกท่ าของส่ วนนํา

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 111

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 112
♥ การจับ contraction
ACOG 2007
1st stage 2nd stage
No risk 30min 15min
High risk 15min 5min
*การจับcontractionทีfundus ถูกต้องเพียง49% เมือเทียบกับ intrauterine pressure
♥ การตรวจ Fetal heart sound
จากการศึกษาพบว่า
-continuous EFM เพิมการทําหัตถการและเพิมการผ่าตัดคลอด
-intermittent EFM พบอัตราการชักของทารกหลังคลอดมากกว่า
-เมือเปรี ยบเทียบทารกหลังคลอด โดยดูจากAPGARนาทีที1 ไม่แตกต่างกัน
-ดังนั-นการทํา continuous EFM จึงไม่ได้จาํ เป็ นทุกราย
♥ Labor curve (Friedman’s curve)
เป็ นระยะตั-งแต่true labor ไปจนถึงcervix dilate 3-4cm
Latent phase เป็ นระยะทีมีการเตรี ยมตัวหรื อมีการบางของปากมดลูก
**ระยะนี PGE2 เด่ น
เป็ นระยะทีมีการเปิ ดของปากมดลูกอย่างรวดเร็ ว
1.acceleration phase
Active phase 2.phase of maximum slope
3.deceleration phase
**ระยะนี PGF2αเด่ น

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 113

♥ ท่ าทางการคลอด
การนอนหงายและขึ-นขาหยัง มีผลต่อการคลอด ดังนี-
1.มารดาเจ็บปวดมากขึ-น
2.เพิม frequency แต่ลด intensity เมือเทียบกับท่านอนตะแคง
3.เพิมอัตราการช่วยคลอด และ การตัดฝี เย็บ
4.มีผลต่ออัตราการเต้นของหัวใจทารก
5.การเสี ยเลือดขณะคลอดและหลังคลอดน้อยกว่า
♥ การเบ่ งคลอด
1.ให้มารดาเริ มเบ่งคลอด เมืออยากเบ่ง
2.ให้มารดาเริ มเบ่งคลอดเมือfully dilated : เพิมโอกาสใช้เครื องมือช่วยคลอด
*การสวนปั สสาวะก่อนเริ มเบ่งคลอด มีโอกาสเพิมการติดเชื-อและtearได้
♥ Episiotomy
-มีevidence-based “เพือความสะดวกในการซ่อมแซม”
-ไม่ มeี vidence-based ในข้อต่อไปนี-
1.ลดอันตรายต่อสมองทารก จากการทีทารกถูกกดทับทีปากช่องคลอด เนือง
จากการเบ่งของมารดามีแรงเสี ยดทานมาก ทําให้เกิดอันตรายต่อสมองได้
2.ป้ องกันการฉี กขาดหรื อการหย่อนของ pelvic floor
-การตัดฝี เย็บไม่ได้ช่วยในเรื องลดอาการปวดและแผลติดเร็ วขึ-น
-evidence-based รายทีตอ้ งทํา episiotomy มีดงั นี-
1.ศีรษะไม่เคลือนลงมาตําจนติดฝี เย็บ
2.มีการใช้หตั ถการช่วยคลอด
3.สงสัยว่าจะมีการคลอดยาก เช่น dystocia, OPP

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 114

♥ ชนิดของการตัดฝี เย็บ
Median episiotomy Medio-lateral episiotomy
ซ่อมแซมได้ง่าย ซ่อมแซมยากกว่า
แผลติดดีกว่า, เกิดแผลเป็ นน้อย แผลหายแล้วอาจมีร่องรอยเหลือไว้
เจ็บน้อยกว่า, ลดdyspareunia Dyspareunia เกิดได้มากกว่า
เสี ยเลือดน้อยกว่า เสี ยเลือดมากกว่า
มีโอกาสเกิด 3rddegree tear มากกว่า มีโอกาสเกิด 3rddegree tear น้อยกว่า
มี SI ได้เร็ วกว่า มี SI ได้ชา้ กว่า
♥ การคลอดศีรษะทารก
Ritgen maneuver
ต้องให้ศีรษะทารกถ่างฝี เย็บจนบาง และปากช่องคลอดเปิ ดมากกว่า 5cm โดย
ผูท้ าํ คลอดหงายมือข้างทีถนัด ถือผ้าsafe perineum และใช้ปลายนิ-วทั-ง4 ช้อน
คางให้ศีรษะเงยขึ-น โดยออกแรงดันทีตาํ แหน่งตรงกลางตํา กว่ ารู ทวารหนัก
หน้าต่อกระดูกก้นกบ ศีรษะจะค่อยๆเงยขึ-น โดยใช้subocciput ทียนั ไว้ใต้ SP
เป็ นจุดหมุน มืออีกข้างจะช่วยจับ occiput ยกขึ-น เพือให้เงยได้อย่างราบรื น

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 115

 Modified Ritgen maneuver
ผูท้ าํ คลอดกางมือข้างทีถนัด ใช้นิ-วหัวแม่มือและปลายนิ-วทั-ง4 รวบผิวหนัง
บริ เวณฝี เย็บไว้ทีตาํ แหน่งระดับข้ างรู ทวารหนัก คอยผลักหน้าผาก/โหนก
แก้มของทารกให้เงยขึ-น

พยายามไม่ให้ศีรษะทารกคลอดระหว่างการหดรัดตัวของมดลูก และ การเบ่ง

Caul delivery คือ ทารกทีคลอดออกมาโดยทีถุงนํ-าครํายังไม่แตก

♥ การคลอดรก ควรมีsign ภายใน5นาที หลังการคลอดทารก

มดลูกหดรัดตัวเป็ นก้อนกลมและแข็งขึ-น เป็ นอาการแรก
uterine sign
มดลูกลอยขึ-นเหนือสะดือ ยอดมดลูกมักเอียงไปทางขวา
vulva sign มีเลือดไหลออกทางช่องคลอดมากทันที (gush of blood)
cord sign สายสะดือเคลือนพ้นปากช่องคลอดยาวขึ-น

♥ กลไกของรกลอกตัว
รกลอกตัวตรงกลางก่อน เกิดretroplacenta hematoma ที
Schultza mechanism ตําแหน่งกลางตัวรก ก้อนเลือดจะดันรกให้เคลือนตําลงจน
หลุดออกจากช่องคลอด
รกลอกตัวทีขอบรกก่อน ทําให้มีเลือดไหลออกมาให้เห็น
Duncan mechanism
ก่อนทีรกจะตะแคงตัวออกมา จะเห็นvulva sign

ดังนั-น vulva sign จะเกิดต่อเมือ รกมีการลอกตัวแบบ Duncan mechanism

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 116

♥ การช่ วยคลอดรก
1.มารดาเบ่งเองตามธรรมชาติ
2.Brant-Andrews Maneuver กดที suprapubic แล้วดันขึ-น

3.Modified Crede’s maneuver

ต้องให้มดลูกอยูก่ ลางหน้าท้อง แล้วใช้อุง้ มือดันยอดมดลูกส่วนบนทีแข็งตัว
เข้าหา promontary of sacrum มดลูกส่วนบนทีแข็งตัวจะดันรกให้คลอดได้

*Crede’s maneuver ใช้อุง้ มือบีบมดลูกเข้าหากัน ไม่ควรทํา

*Cord traction ไม่ควรทําเนืองจากมีโอกาสเกิดมดลูกปลิ-นหรื อสายสะดือขาด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 117

♥ Episiotomy tear
ฉี กขาด fourchette and superficial perineal skin or vaginal mucosa
1st degree
ขมิบก้นได้ดี
เพิมการฉี กขาด fascia and perineal muscle
2nd degree
(bulbocarvenosus, superficial transverse perineal muscle)
3rd degree ฉี กขาดถึงรู ทวารหนัก (external anal sphincter)
4th degree ฉี กขาดถึง rectal mucosa (complete tear) ไม่สามารถขมิบก้นได้
*ควรให้ IV ATB : cefazolin 2g IV ในกลุ่ม 2nd-4th degree tear

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 118

♥ Expectant management
Waiting for sign of separation and allow the placenta to deliver spontaneously
อาจเรี ยกได้วา่ conservative/physiological management

Active management of 3rdstage labor (AMTSL)

คือ การดูแลหญิงตั-งครรภ์ เพือเป็ นการป้ องกันการตกเลือดหลังคลอด
ควรทําในหญิงตั-งครรภ์ทุกคน โดยผูท้ ีมีความชํานาญ มีข- นั ตอนดังนี-
1.ในรายที Vaginal delivery + low risk of PPH
oxytocin 10unit IV/IM หลังทารกคลอดไหล่หน้า โดยต้องมัน ใจว่า
มีทารกคนเดียว ในกรณี ทีไม่มนั ใจ ให้รอทารกคลอดก่อนแล้วใช้
มือคลําทางหน้าท้อง เพือยืนยันว่าไม่มีทารกอีกคน แล้วฉี ดoxytocin
โดยไม่ตอ้ งรอรกคลอด เหมือนดังทีเคยปฏิบตั ิมา
2.Alternative management
Oxytocin 20unit in NSS1,000ml IV 150ml/hr
Oxytocin 5-10unit IV bolus in 1-2min
3.ในรายที elective C/S
Carbetocin 100µg IV bolus in 1min แทนการใช้
Oxytocin 25unit in NSS1,000ml IV 125ml/hr
4.ในรายที Vaginal delivery + มีความเสี ยงต่อPPH
Carbetocin 100µg IM หลังรกคลอด
จะลดการทํา uterine massage เมือเทียบกับการใช้ Oxytocin

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 119

 Active management of 3rdstage labor (AMTSL)
5.ถ้าไม่มี oxytocin ยาทีสามารถใช้แทนได้
-Methergin 0.2mg IM
-Misoprostol 600-800µg rectal, oral, sublingual
6.Clamp สายสะดือ และ ตัดสายสะดือ ในรายทีเป็ น preterm ควรเลือก
delay clamping เพือลดการเกิด IVH, blood transfusion แต่สาํ หรับ
ทารกที asphyxia, immediate resuscitation ควรearly clamping
(term NB การdelay clamping อาจเพิมความเสี ยง neonatal jaundice
ทําให้เพิมโอกาส phototherapy แต่ตอ้ งเทียบข้อดี/ข้อเสี ยกับการเพิม
Hb, iron levelทีสูงขึ-นในช่วง6เดือน)
7.ทําคลอดรกโดยวิธี Controlled cord traction ควรทําขณะมี
contraction เพือลดการเกิด uterine inversion

8.ในรายที uncomplicated delivery without bleeding ไม่มี evidence ใน

การเร่ งคลอดรก เพือลดPPH
9.Placental cord drainage ไม่ได้เป็ นroutine practice แต่อาจเป็ น
alternative management โดยใช้ misoprostol 800µg/oxytocin 10unit
intraumbilical cord(vein) injection ก่อนmanual remove of placenta

4th stage of labor หมายถึง ระยะ 1ชัว โมงหลังการคลอด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 120

♥ intraumbilical cord(vein) injection
มีประโยชน์ดงั นี-
-เพิม uterine contraction
-เพิมการแยกตัวออกของ placenta
-ลดการทํา manual removal of retained placenta
Pipingas technique
ทําเมือรกไม่คลอดหลังทารกคลอดแล้ว 45นาที
1.เตรี ยม syringe ผสม misoprostol/oxytocin กับ NSS30ml
2.ใส่ NG suctionเบอร์10 เข้า umbilical vein จนได้resistant แล้วถอย1-2cm
แล้วค่อยดันจนได้resistantอีกครั-ง เท่ากับถึงplacentaแล้ว ให้ถอยออกมา
3-4cm ให้มนั ใจว่าปลายสายอยูใ่ น umbilical vein
3.ต่อสายNG เข้ากับ syringe แล้วฉี ดสารเข้าไปใน NG ให้clamp NGไว้ดว้ ย
4.สามารถรอได้ 30นาที

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 121

 10.
ระยะหลังคลอด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 122

♥ Puerperium
คือระยะเวลาตั-งแต่หลังคลอด จนอวัยวะระบบสื บพันธุ์กลับมาเป็ นปกติเหมือน
ก่อนการตั-งครรภ์ โดยทัว ไปนับถึง6สัปดาห์ หลังคลอด ถ้าหลังคลอดไม่ได้ให้นม
บุตร ovary, pituitary gland จะกลับมาทํางานปกติใน 6สัปดาห์
♥ การเปลีย นแปลงของนํา หนักหลังคลอด
-หลังคลอดนํ-าหนักจะลดลงประมาณ 5.5kg
-2สัปดาห์หลังคลอดนํ-าหนักจะลดลงอีกประมาณ 4kg
-2สัปดาห์-6เดือนหลังคลอดนํ-าหนักจะลดลงอีก 2.5kg
♥ การเปลีย นแปลงของระบบสืบพันธุ์
uterus
หลังคลอดรกแล้วมดลูกจะหดรัดตัว fundusจะอยูร่ ะหว่างสะดือกับหัวหน่าว
หลังจากนั-นfundusจะอยูท่ ีสะดือเนืองจากมีกอ้ นเลือดในโพรงมดลูก และมีการ
เปลียนแปลงของ ligament
1week PP กึงกลางระหว่างสะดือกับกระดูกหัวหน่าว
2week PP เข้าไปในอุง้ เชิงกราน ไม่สามารถคลําได้จากภายนอก
4-6week PP มีขนาดเท่ากับคนปกติ
หลังคลอดมดลูกยังมีcontractionอยู่ จากยังมีการหลัง ของoxytocin ทีกระตุน้
โดยทารกดูดนม ทําให้เกิดอาการปวดได้ประมาณ 1-2วัน
Placenta site
เกิดthrombosis ทําให้มีการลดขนาดอย่างรวดเร็ ว หลังจากนั-นมีเยือ บุมาปกคลุม
Decidua
จะมีการแยกตัวเป็ น2ชั-น ชั-นบนเป็ นnecrotic tissue จะมีการหลุดลอกกลายเป็ น
lochia และชั-นล่าง(basal layer) จะยังติดกับชั-น endometrium อยู่
Hymen หลังคลอดจะเหลือเป็ นติงเนื-อ เรี ยก ‘myrtiform caruncles’

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 123

 Lochia
Lochia rubra พบใน3วันแรก มีเลือดปนมากจนเห็นเป็ นสี แดง
Lochia serosa พบในช่วงวันที 4-7 จะเห็นเป็ นสีแดงจางๆ
Lochia alba พบหลังวันที10 ควรสิ-นสุดภายใน 6สัปดาห์หลังคลอด
Milk
นํ-านมมารดาไม่มี vit D และ vit K ทําให้มีโอกาสเกิด hemorrhagic disease of
newborn ดังนั-นทารกทุกคนควรได้รับvit K หลังคลอดทันที
Colostum (นํา นมเหลือง)
เป็ นนํ-านมทีมีโปรตีนมาก แต่มีน- าํ ตาลและไขมันน้อย และทีสาํ คัญ คือ มี IgA
ซึงช่วยป้ องกันการติดเชื-อในทางเดินอาหารของทารกแรกคลอด ครรภ์แรกเริ ม
มีน- าํ นมวันที4-5 และวันที2-3ในครรภ์หลัง
Hormone
-Estrogen, progesterone จะลดลงอย่างรวดเร็ วใน 3ชัว โมงหลังรกคลอด
-β-hCG ได้ผลลบประมาณ 2สัปดาห์หลังคลอด
-Prolactin หลังคลอดจะลดลงทันที โดยเฉพาะอย่างยิง ในคนทีไม่ได้ให้นมบุตร
ทารกดูดนมจะกระตุน้ prolactin ให้สร้างนํ-านมใหม่ข- ึนมาทดแทน ในขณะทีจะ
มีการเพิมoxytocin เพือเป็ นการหลัง นํ-านมด้วย
การมีเพศสัมพันธ์ หลังคลอด
ต้องระวังเลือดออกและการติดเชื-อ โดยเฉพาะในช่วง 14-21วันหลังคลอด
ดังนั-นเวลาทีเหมาะสมของการเริ มมีเพศสัมพันธ์ คือ 6สัปดาห์หลังคลอด
การให้ ภูมคิ ้ ุมกันหลังคลอด
-มารดาทีRh –ve คลอดบุตรRh +ve ควรได้รับ 300µg anti-D immune globulin
ทันทีหลังคลอด เพือป้ องกันRh-incompatabilityในครรภ์ต่อไป
-สตรี ทีไม่เคยได้ภูมิคุม้ กันโรคหัดเยอรมัน(MMR) ควรได้รับการฉีดหลังคลอด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 124

♥ ความผิดปกติทพี บได้ ในระยะหลังคลอด
อารมณ์ หลังคลอด
อุบัตกิ ารณ์ อาการเริมแรก ระยะเวลา
Postpartum blue 50-70% 2-3วันหลังคลอด <2 สัปดาห์
Postpartum
4-10% สัปดาห์แรก >2 สัปดาห์
depression
Postpartum แปรตาม
0.1-0.2% 2-4สัปดาห์
psychosis การรักษา
ก้ อนเลือดขังในอุ้งเชิงกราน (pelvic hematoma)
1.Vulvar hematoma ก้อนเลือดขังทีปากช่องคลอด
2.Vaginal hematoma ก้อนเลือดขังในช่องคลอด
3.Retroperitoneal hematoma ก้อนเลือดขังหลังเยือ บุช่องท้อง
Vulvar hematoma
เกิดจากการฉี กขาดของหลอดเลือดsuperficial fasciaของanterior+posterior
pelvic triangle โดยfasciaช่วยกั-นขอบเขตของเลือดทีขงั คือ Colle’s fascia,
urogenital diaphragm, anal fascia ทําให้เลือดเซาะออกทางผิวหนัง พบเป็ น
ก้อนนูนออกจากปากช่องคลอด
การรักษา
-IV fluid
-retain foley cath 24-36ชัว โมง
-กรี ดส่วนทีโป่ งตึงทีสุด แล้วควักเอาเลือดและก้อนเลือดออกให้หมด ถ้า
พบตําแหน่งเลือดออกให้ผกู หยุดเลือด แต่ถา้ ไม่พบให้เย็บ mattress แล้ว
pack 12-24ชัว โมง

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 125

 Vaginal hematoma
เกิดในรายทีใช้สูติศาสตร์หตั ถการ โดยเฉพาะforceps เกิดจากการบาดเจ็บ
ของเนื-อเยือ อ่อนของมารดาระหว่างการเบ่งคลอด โดยเลือดจะขังทีบริ เวณ
เหนือต่อ pelvic diaphragm
การรักษา
กรี ดทีช่องคลอดแล้วควักเอาเลือดออกจนหมด โดยไม่ตอ้ งเย็บปิ ด ให้ทาํ
vaginal packing 12-18ชัว โมง
Retroperitoneal hematoma
เกิดจากการฉี กขาดของแขนงhypogastric artery มักเกิดจากการห้ามเลือด
ของuterine arteryได้ไม่ดีระหว่างการผ่าตัด หรื อ เกิดหลังการคลอด VBAC
พบน้อยทีสุด แต่อนั ตรายทีสุด มักไม่มีอาการจนพบ sudden hypotension,
shock
การรักษา
ผ่าตัดเปิ ดหน้าท้องเพือผูก internal iliac artery ทั-ง2ข้าง รวมทั-งอาจทําการ
เปิ ดก้อนเลือดทีขงั อยู่ ถ้าเห็นจุดเลือดออกให้ผกู เพือหยุดเลือด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 126

 11.
ทารกแรกคลอด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 127

♥ APGAR score
0 1 2
Appearance เขียว ซีด ตัวแดง มือเท้าเขียว แดงทั-งหมด
Pulse rate ไม่มี < 100/min > 100/min
Grimace แสยะ
ไม่มี ไอ จาม ร้องเสี ยงดัง
(reflex) ร้องครางเบาๆ
Activity นอนเฉยๆ งอแขนขาบ้าง งอแขนขาได้เต็มที
Respiration ไม่หายใจ หายใจช้า ร้องเบา ร้องเสี ยงดัง หายใจดี
*Grimace ดูขณะดูดเมือกในปากและจมูก

APGAR ที 1 นาที บ่งสภาพ O2 ของทารกว่าจําเป็ นต้องให้การช่วยเหลือเพียงใด

บอกถึงผลเสี ยทางระบบประสาทของทารกในอนาคต
APGAR ที 5 นาที
ถ้าตําบ่งอัตราเสี ยงต่อการตายและภาวะทุพลภาพสูงขึ-น

♥ APGAR ที 1 นาที

7-10 ทารกอยูใ่ นสภาพดี ไม่ตอ้ งช่วยเหลือนอกจากการดูดเมือก
ทารกอยูใ่ นสภาพถูกกดเล็กน้อยถึงปานกลาง กดการหายใจ
4-7
อ่อนแรง ซีดเขียว แต่การหายใจและรี เฟลกซ์มกั จะดีอยู่
ทารกอยูใ่ นสภาพถูกกดรุ นแรง ชีพจรช้าหรื อไม่มีเลย ต้อง
0-4
resuscitation รวมทั-งการช่วยหายใจอย่างรี บด่วน

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 128

 PPV(40-60/min)
บีบ..สอง..สาม

30:90 (2sec/รอบ)
บีบ.&.1.&.2.&.3.&.
บีบ.&.2.&.3.&.3.&.

1:10,000 0.1-0.3ml/kg
ไม่ใช้ NaHCO3 ในเด็ก
ถ้าแม่ได้narcoticก่อน
คลอด4ชัว โมง ให้ Newborn resuscitation
naloxone 0.1mg/kg
สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 129
 มารดามีปัญหา Meconium Stain

อุปกรณ์ ทตี ้ องเตรียม

1.laryngoscope อันเดียวกับทีใส่tube
2.tube ต้องเตรี ยมไว้หลายๆอัน เพราะ ใช้ดูด1ครั-งต้องทิ-งเลย ห้ามใช้ซ- าํ
3.สายsuction เบอร์10,12 เอาไว้suction ปากภายนอกและช่องคอตื-นๆ
4.meconium aspirator(เพือทําการดูดในหลอดลม)

ขี-เทาปนในนํ-าครํา 1.ใส่ laryngoscope

2.ใช้สายsuction 12,14F suctionใน
ใช่
ปากและช่องคอด้านหลัง
ทารก “vigorous”* 3.ใส่tube + meconium aspirator แล้ว
ค่อยๆถอนออก
ไม่ ไม่
ดูดใช
เสมหะปากและหลอดลมคอ

*ถ้าดูดไม่ได้ เลิกดูด ใส่tube+CPR

ให้การช่วยกูช้ ีพเบื-องต้น
*ถ้าดูดได้ดี ให้ดูดให้ได้มากทีสุด
• ดูดเสมหะในปากและจมูก
• เช็ดตัวให้แห้ง, กระตุน้ , จัดท่าศีรษะใหม่

Vigorous
-การหายใจได้ดี
-ความตึงตัวของกล้ามเนื-อดี(ขยับแขนขาได้ดี)
-อัตราการเต้นของหัวใจ >100 ครั-ง/นาที

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 130

♥ การคํานวณอายุครรภ์ คร่ าวๆ

ทารกปลายสัปดาห์ที1 อาจพบgynecomastia ถ้าบีบนมจะได้น- าํ นม( witch milk)

พบได้เนืองจากอิทธิพลของ estrogenของมารดาทีลดลงหลังคลอด จะยุบได้เอง

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 131

 เป็ นการบวมของเยือ หุม้ กะโหลกศีรษะเหนือชั-น
Caput succedaneum periosteum เกิดจากแรงกดขณะคลอด คลําขอบเขตได้ไม่
ชัดเจน พบทีกลางศีรษะ ข้ ามรอยต่ อได้ หายเองใน 2-3วัน
เลือดคัง ใต้เยือ หุม้ ศีรษะกระดูกกะโหลกศีรษะ
(subperiosteum) คลําได้คล้ายถุงนํ-า ไม่ ข้ามรอยต่อกระดูก
Cephalhematoma
มักเกิดทีparietal bone หายได้เองใน6สัปดาห์ ห้ามเจาะ
เนืองจากจะทําให้เกิดการติดเชื-อและเลือดออก
sub-aponeurotic hemorrhage เลือดออกทีช- นั ใต้หนังศีรษะ
ทําให้เลือดเซาะไปยังส่วนต่างๆของศีรษะ ข้ ามรอยต่ อได้
ห้ามเจาะ เลือดทีออกจะสลายในเวลาต่อมา ทําให้ทารกตัว
Subgaleal hematoma
เหลืองได้เหมือนcephalhematoma ควรให้ VitK ในทุกราย
ทีตรวจพบ
*มักพบตามหลัง vacuum extraction
♥ Reflex
วางนิ-วชี-ไปทีฝ่ามือทารก ทารกจะจับและกําทันที จนยก
Grapsing
ทารกขึ-นมาได้
ต่อจากgrapsing ปล่อยนิ-วออกจากทารกก่อนศีรษะแตะ
Moro
พื-น ทารกจะโอบมือเข้าหากันทั-ง2ข้าง
แตะนิ-วทีขา้ งริ มฝี ปากบนของทารก ทารกจะอ้าปากและ
Rooting
หันหน้าไปข้างทีถูกแตะ
Sucking ใส่ของเข้าไปในปาก ทารกจะดูดทันที
Stepping & จับทารกยืนเท้า2ข้างเหยียบพื-น แล้วเอนตัวมาข้างหน้า
Placing ทารกจะพยายามเดิน

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 132

♥ ผืน ทีพ บบ่ อยในทารกแรกเกิด
-ผืนแดงราบ มีต่มุ นูนตรงกลาง 1-3mm
Erythema toxicum -พบมากในวันที 3-14 หายได้เอง
neonatorum -ถ้าเอามาย้อม จะพบeosinophilอย่างเดียว
-DDx : impetigo
-ผืนตุ่มหนองเล็ก ตื-นๆ ฐานไม่แดง ลอกเป็ นขุยบางๆ
Transient neonatal
-หายได้เองใน 2-3สัปดาห์
Pustular melanosis
-ถ้าเอามาย้อม จะพบแต่ PMNs แต่ไม่พบเชื-อ
-พบบ่อยในpreterm birth
-ผิวข้างหนึงจะซีด อีกข้างหนึงจะแดง แบ่งชัดเจนที
Horlequin change
กลางลําตัว เกิดจาก vasomotor instability
-พบมากในวันที 3-4 หายได้เองใน 3สัปดาห์
-พบบ่อยในpreterm birth
Cutis marmorata
-ผิวลายเป็ นร่ างแหตามแนวเส้นเลือด DDx : sepsis
-ถุงนูนเล็กๆ เกิดจากต่อมไขมัน/ต่อมรู ขมุ ขน
Milia (pilosebaceous follicle) และท่อเหงืออุดตัน
-เป็ นจุดสี เหลืองขาว หายได้เองใน1-2เดือน
Miliaria -ผดจากท่อเหงืออุดตัน แก้โดยทําให้ผิวเย็น
-ผิวราบนํ-าเงินปนเทา มักพบทีกน้ และหลัง
Mongolian spot
-หายได้เองใน 1-2ปี
-ผืนขุยมันสี เหลือง ฐานสี แดง ตามข้อพับต่างๆ
-พบบ่อยใน1-2สัปดาห์แรก หายได้เองใน1-2เดือน
Seborrheic eczema
-เกิดกลางศีรษะ เรี ยก cradle cap(ชันนะตุ)
-เกิดบนใบหน้า เรี ยก milk crest(กลากนํ-านม)

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 133

 PART 2
Complication of pregnancy

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 134

 12.
Abortion

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 135

หมายถึง การสิ"นสุดการตั"งครรภ์ก่อนถึงระยะทีทารกจะสามารถเลี"ยงรอดได้
♥ เกณฑ์ ในการวินิจฉัย
-ICD-10, รพ.จุฬา : GA<22สัปดาห์, weight <500g, crown-heel <25cm
-กรมอนามัย : GA<28สัปดาห์, weight <1,000g, crown-heel <35cm
Preclinical miscarriage การแท้งก่อนอายุครรภ์ 6สัปดาห์
Early pregnancy loss การแท้งก่อนอายุครรภ์ 10สัปดาห์
Embryonic ไม่พบการเต้นของหัวใจใน embryo
ที CRL ≥5mm
Clinical misscarriage
Fetus ทารกอายุครรภ์10-20สัปดาห์ ทีไม่
พบการเต้นของหัวใจ
♥ อุบัตกิ ารณ์
-spontaneous abortion 15% ในแต่ละการตั-งครรภ์
-80% in 1sttrimester -> 50-60% chromosomal abnormalities
♥ สาเหตุการเกิด
สาเหตุจากทารก
-พัฒนาการของzygoteทีผิดปกติ โดยเฉพาะblighted ovum
-Chromosome abnormal (aneuploidy)(trisomy > monosomy > triploidy)
(trisomyที พ บบ่ อ ย คื อ isolated non-disjunction = balance structural
chromosomal reassay)(monosomy เช่น Turner’s syndrome)
95% เกิดจากความผิดพลาดในการสร้างไข่ของมารดา
5% เกิดจากความผิดพลาดในการสร้างอสุจิของบิดา
-การแท้งทีเป็ นผลจากchromosome มักเกิดก่อน 8สัปดาห์

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 136

 -การแท้งที เป็ นspontaneous abortion มักพบที 13สัปดาห์ ส่ วนมากเป็ น
euploidy abortion โดยสัมพันธ์กบั
-advanced maternal age
-smoking>14/day, coffee >4cup/day
-infection
-chronic disease : TB, carcinomatosis
-endocrine : hypothyroidism, DM
-nutrition
-radiation, trauma, surgery
สาเหตุจากมารดาและบิดา
-การติดเชื-อของมารดา เช่น acute pyelonephritis รวมทั-งโรคเรื- อรังต่างๆ
-ยาและสิ งแวดล้อมต่างๆ เช่น สุรา กาแฟ บุหรี
-uterine defect
-acquired uterine defect
-myoma (location is significant more than size)
-uterine synechiae(Asherman syndrome) มักเกิดจาก destruction of large
area of endometrium by curettage
-developmental uterine defect
-diethylstibestol exposure ->abnormal mullerian duct formation
-อายุของบิดาและมารดา
Rate of abortion บิดา มารดา
อายุ<20ปี 12% 12%
อายุ>40ปี 20% 26%

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 137

 ประเภทของการแท้ ง
ประเภทการแท้ ง ลักษณะ
1.spontaneous abortion เด็กมักตายก่อนแล้วค่อยมีเลือดออกแล้วแท้งตามมา
มีเลือดออก, os closed, MI, proper size
Threatened abortion
(increase risk of preterm, LBW, perinatal death)
มีเลือดออก, os opened, MR
Inevitable/Imminent ไม่มีชิ-นส่วนรกหลุดออกมา -> แท้งแน่
abortion มักเกิดหลัง1st trimester เนืองจากนํ-าครํามากแล้ว
(Imminent abortion = ถุงนํ-าครํายังไม่แตก)
มีเลือดออกไม่หยุด, os opened, MR
Incomplete abortion
ชิ-นส่วนรกหลุดแต่ไม่หมด, Not proper size
(มักแท้งในช่วง 8-14สัปดาห์ จากมีanchoring villi)
มีเลือดออกแต่หยุดแล้ว, os closed
Complete abortion ชิ-นส่วนรกหลุดหมดแล้ว, Not proper size
(มักเป็ นการแท้งในช่วง <6, >14สัปดาห์)
retain conceptus รวมblighted ovum ถ้าปล่อย>5wks
Missed abortion
อาจมีcoagulopathy เนืองจาก fibrinogen ลดลง
แท้งติดต่อกัน 3ครั-งขึ-นไป กลุ่มโรคทีคิดถึง
1.autoimmune disease : antiphospholipid syndrome
Habitual abortion
2.hormone abnormalities
(recurrent abortion)
3.genital tract deformities : incompetent cervix
Primary/secondary
4.chromosomal abnormal : balance translocation
5.ไม่ทราบสาเหตุ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 138

-มีการศึกษาเรื อง abortion พบว่า
-abortion GA<10สัปดาห์ -> fetal + placenta มักออกมาพร้อมกัน
-abortion GA>10สัปดาห์ -> fetal + placenta มักแยกออกจากกัน
-management of habitual abortion from ACOG
-low dose ASA 81mg OD
-low dose unfractionated heparin 5,000unit Sc bid until delivery
2.Induced abortion
ข้ อบ่ งชี
1.กรณี จาํ เป็ นต้องกระทําเนืองจากปั ญหาสุขภาพของ
หญิงตั-งครรภ์ เช่น cardiac decompensation,
malignancy disease pulmonary HT
2.กรณี ต- งั ครรภ์เนื องจากการกระทําผิดอาญาตามที
บัญญัติไว้ 5มาตรา
Therapeutic abortion มาตรา 276 ว่าด้วยการถูกข่มขืนกระทําชําเรา
มาตรา 277 ว่าด้วยการทําให้เด็ก <15ปี ตั-งครรภ์
แม้จะเป็ นการสมยอมหรื อไม่ก็ตาม
มาตรา 282-284 ว่าด้วยการล่อลวงผูอ้ ืน ทําอนาจาร
สนองความใคร่
3.การตั-งครรภ์ทีทารกผิดปกติรุนแรง ไม่สามารถรอด
หรื อมีชีวติ หลังคลอดไม่ดี
Criminal abortion การทําแท้งทีผิดกฎหมาย มักนําไปสู่ septic abortion

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 139

 Treatment
♥ Threatened abortion
-bed rest 24-48ชัว โมง +/- ยานอนหลับ
-งดการมีเพศสัมพันธ์ ห้ามใช้ยาถ่าย
-TVS, serial hCG, serum progesterone level
-CBC เพือดู severity of bleeding
-UA, wet smear เพือดูเรื อง infection
-ต้องDDx : 1st trimester bleeding เสมอ

Threatened abortion ในหญิงตังครรภ์ Rh negative

ยังไม่มี evidence-based ทีชดั เจน มีแต่ expert opinion
-Anti-D inmmunoglobulin 50µg ถ้า GA<13สัปดาห์
-Anti-D inmmunoglobulin 300µg ถ้า GA>13สัปดาห์
ภายใน 3ชัว โมง แต่ไม่เกิน 72ชัว โมงหลังเลือดออก

มีการนํา progesterone มาใช้ป้องกัน abortion, preterm

จะได้ผลเฉพาะใน corpus luteum insufficiency
(ตรวจโดย mid-luteal serum progesterone ถ้า≥ 9ng/ml = ปกติ)
-17-OH progesterone caproate(Proluton depot®) 250mg IM weekly 16-36wks
-natural ProgesteroneVg tab 100-200mg OD ในshort cervical length 24-36wks
-Twins pregnancy ยังไม่มีรายงานทีชดั เจน ว่ามีประโยชน์หรื อไม่

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 140

♥ Inevitable abortion
-admit
-Hct พร้อมให้เลือดถ้ามีขอ้ บ่งชี-
-ระวังการเกิด septic abortion
-Oxytocin 10-20unit in NSS 1,000ml IV เพือยุติการตั-งครรภ์
-รายทีเลือดออกมากหรื อตรวจชิ-นเนื-อแล้วแท้งไม่ครบ ให้ขดู มดลูก
♥ Incomplete abortion
-NPO, Hct, M/G
-5% DN/2 1,000ml + oxytocin 20unit IV drip หรื อ
-Misoprostol 400,600,800µg vaginal suppository หรื อ
-Methergin 0.2mg IV/IM
-Ovum/ring forceps คีบconceptus product แล้วขูดมดลูก
-ถ้ามดลูกขนาด<12สัปดาห์ ให้ขดู มดลูกเลย
-ถ้ามดลูกขนาด>12สัปดาห์ ให้evacuate ด้วยoxytocin IV drip/
prostaglandins suppo. เพือชักนําให้เกิดการหดรัดตัวของมดลูก
♥ Septic abortion
-BT>38oc อย่างน้อย2วัน ไม่จาํ เป็ นต้องติดกัน หรื อ BT>38.9oc หนึงครั-ง
-ถามประวัติการทําแท้ง สถานที เวลา รวมทั-งอายุครรภ์เมือทําแท้ง
-admit, NPO
-PV : รอยฉี กขาดในช่องคลอด, หนอง, ปากมดลูกเปิ ด, ขนาดมดลูก, adnexa
-septic work up : CBC, UA, Hemo, urine culture, cervical swab for gram stain
and culture , BUN/Cr, E’lyte, PT, PTT, LFT, Anti HIV, VDRL, HBsAg
-upright plain abdomens เพือวินิจฉัยสิ งแปลกปลอมและฟองอากาศในช่องท้อง
-มักทําให้เกิด endomyometritis มากทีสุด
-observe signs of septic shock : hypotension, tachycardia, tachypnea
สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 141
 -เชื-อทีพบบ่อย ได้แก่
-anaerobic bacteria + coliforms
-Haemophilus influenza
-Campylobactor jejuni
-Group A streptococcus
-ในรายทีshock ต้องระวังClostidium perfringens พบgas gangrene
-TT 0.5 ml IM + Tetanus antitoxin(TAT) 3,000IU IM
-Antibiotic
-ampicillin 1g IV q 6hr
-gentamicin 240mg IV OD
-metronidazole 500mg IV q 8hr
-ขูดมดลูกหลังให้antibiotic4-6ชัว โมง ถ้าเลือดออกมาก ควรให้antibioticแล้วขูด
มดลูกหลังให้ยา ½-1ชัว โมง
-หลังขูดมดลูกให้antibioticต่อจนไข้ลง24-48ชัว โมง(ปกติให้นาน72ชัว โมง) แล้ว
เปลียนมาเป็ นยากิน
-การขูดมดลูก นิยมใช้ Manual vacuum aspirator (MVA)
-High concentration oxytocin
1.oxytocin 10unit + 5%DN/2 500ml IV 100ml/hr 1hr
2.add oxytocin 10unit + 5%DN/2 500ml IV 100ml/hr 1hr
3.add oxytocin 5unit + 5%DN/2 500ml IV 100ml/hr 1hr
4.add oxytocin 5unit + 5%DN/2 500ml IV 100ml/hr 1hr
5.add oxytocin 2unit + 5%DN/2 500ml IV 100ml/hr 1hr
6.oxytocin 50unit + 5%DN/2 500ml IV 100ml/hr

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 142

 วิธีการผ่าตัดใน septic abortion
Posterior colpotomy
ผ่าตัดเข้าช่องท้องผ่านทางช่องคลอดบริ เวณ posterior fornix แล้วใส่ท่อเพือ
ระบายหนองจนหมด หรื อ ไข้ลดลง
Laparotomy
เพือระบายหนองทางหน้าท้อง และ เย็บซ่อมมดลูกทีทะลุ
Hysterectomy

ข้ อบ่ งชีตดั มดลูกใน septic abortion 11ข้ อ

1.ขนาดมดลูกมากกว่า12-14สัปดาห์, os closed, มดลูกกดเจ็บ มีหนอง
ร่ วมกับให้oxytocinแล้วไม่แท้ง
2.เจาะcul-de-sac แล้วได้เลือด หรื อ หนอง
3.พบฝี ทีปีกมดลูก(TOA) หรื อ มีการอักเสบกระจายออกนอกมดลูก
4.มดลูกมีขนาดใหญ่จนขูดมดลูกหรื อ suction ไม่ได้
5.ขูดมดลูกแล้วไม่ได้เนื-อจากโพรงมดลูก
6.ขูดมดลูกแล้ว 24-48ชัว โมง แล้วอาการไม่ดีข- ึน
7.ให้ประวัติการใช้สารทีมีพิษLysolฉี ดเข้าโพรงมดลูก ทําให้มดลูกเน่า
8.septic shock จาก gas bacilli
9.มีอาการบ่ง renal failure
10.ผูป้ ่ วยมีอาการแย่ลง ตรวจพบการลดลงของ fibrinogen, platelet
11.พบมดลูกทะลุ หรื อ วัตถุแปลกปลอมในช่องท้อง

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 143

♥ Medical abortion
Early medical abortion (<49day)
Drug การออกฤทธิŒ
misoprostol
stimulate myometrium directly
(prostaglandins)
mifepristone
increase contraction, cervical collagen degradation
(antiprogestin)
metrotrexate
increase contraction
(antimetabolite)
1.mifepristone 100-600mg po then
misoprostol 400µg po/ 800µg Vg suppo. in 6-72hr
2.metrotrexate 50mg/m2 po/IM then
misoprostol 800µg Vg suppo.3-7day (repeat misoprostol ได้ใน1สัปดาห์)
2nd trimester medical abortion
-high dose oxytocin IV
-vaginal prostaglandins
♥ Surgical abortion เพิมโอกาส abortion ในครรภ์ถดั ไป
-curettage
-suction curettage (GA<15สัปดาห์)
-dilatation & evacuation, dilatation & extraction, dilatation & curettage
-laparotomy : hysterotomy, hysterectomy
♥ Hydroscopic dilator
-laminaria(lamicel, dilapan-S)
-ใส่เข้าinternal os ทําให้ os dilate จน membrane rupture ในเวลา4-6ชัว โมง

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 144

♥ Incompetent cervix
-painless cervical dilatation in 2nd, early 3rd trimester
-มักมาจาก previous trauma, conization, cauterization, D&C
-Dx : TVS แล้วพบว่า cervical length <25mm at 16-18สัปดาห์
-การรั ก ษา : ผ่าตัด เย็บ ปากมดลู กตั-ง แต่ 14สัป ดาห์ ไม่ นิ ย มหลัง 23สัป ดาห์
เนืองจากเพิมinfection rate (ให้พน้ ช่วง spontaneous abortion ไปก่อน)
เย็บpurse string โดยไม่ผา่ ตัดดันส่วนใดๆ เมือถุงนํ-าครําแตก
McDonald หรื อเริ มเจ็บครรภ์ ให้ตดั เชือกทีเย็บออกทันที มิฉะนั-นอาจเกิด
มดลูกแตก และปากมดลูกฉี กขาดได้
เย็บinternal os หลังผ่าตัดดันbladderไปข้างหน้าและดันrectum
Shirodkar ไปข้างหลัง ทําคลอดโดยC/S เมือครรภ์ใกล้ครบกําหนดโดย
ทิ-งเชือกทีเย็บไว้
-contraindication : active bleeding, contraction, membrane ruptured
-ต้องU/S ก่อนเสมอ เพือดูviable fetus, no anormalies และไม่มี infection
-งด SI ก่อนการทําหัตถการอย่างน้อย 1สัปดาห์

สิ1งทีต1 ้ องระวังหลังขูดมดลูก
Acute hematometra (ภาวะเลือดคัง ในโพรงมดลูกเฉียบพลัน)
-อาจเรี ยกว่า ‘Postabortal syndrome’ ‘Redo syndrome’
-จะมีอาการปวดท้องอย่างรุ นแรง มักเกิดในช่วง 2ชัว โมงหลังทําหัตถการ
-มีเลือดออกเล็กน้อย เหงือออกมาก ชีพจรเร็ ว มดลูกโตขึ-นและกดเจ็บ
-การรักษา :
-ขูดมดลูกซํ-า ให้น- าํ และเลือดออกให้หมด
-ให้ยากระตุน้ การแข็งตัวมดลูก

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 145

 13.
Recurrent pregnancy loss

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 146

♥ สาเหตุทพี บได้ บ่อย มีดงั นี
1.ความผิดปกติทางพันธุกรรม
2.ความผิดปกติของกายวิภาคมดลูก
-ความพิการแต่กาํ เนิด
-ความพิการทีเกิดขึ-นภายหลัง
3.ความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ
4.ความผิดปกติของระบบภูมิคุม้ กัน เป็ นสาเหตุทพี บบ่ อยทีส ุ ด
5.ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด
6.การติดเชื-อทีระบบอวัยวะสื บพันธุ์
ความผิดปกติทางพันธุกรรม
-พบ50-60% ของการแท้งใน 1sttrimester
-trisomy, monosomy, triploidy, tetraploidy, mosaics
-Balance translocation เป็ นสิ งทีตรวจพบได้บ่อยในคู่สมรส
-ในกลุ่ม triploidy สาเหตุทีพบบ่อย คือ
1.dispermy พบมากทีสุด
2.diploid sperm จาก failure of sperm meiosis
3.failure of ovum meiosis ทําให้มี first/second polar bodies เหลืออยู่
ความผิดปกติของกายวิภาคมดลูก
ความพิการแต่ กาํ เนิด
-ความผิดปกติของ Mullerian fusion/septum resorption
-มารดาได้รับยา Diethylstibestol(DES)
-ความผิดปกติของ uterine artery ทําเลือดไปเลี-ยง blastocyst ได้ไม่ดี

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 147

 ความผิดปกติทเี กิดขึน ภายหลัง
-cervical incompetence มักทําให้แท้งใน 2ndtrimester
-uterine synechiae
-leiomyoma
ความผิดปกติของตัวมดลูก
-มักเกิดจากfailure/incomplete fusion of Mullerian duct หรื อ septum resorption
ทําให้มดลูกและช่องคลอด มีพฒั นาการทีผิดปกติ
-Buttram + Gibbons แบ่งได้เป็ น 6 กลุ่มหลัก คือ
1.Mullerian duct agenesis/hypoplasia ทําให้ไม่มีมดลูกและปากช่องคลอด
2.Mullerian duct เจริ ญข้างเดียว ทําให้เกิด unicornuate uterus
3.Mullerian duct เจริ ญปกติ แต่ไม่รวมกัน ทําให้มีมดลูกและปากมดลูก 2อัน
4.Mullerian duct รวมเฉพาะมดลูกส่วนล่าง/คอมดลูก เกิดbicornuate uterus
5.Mullerian duct รวมกันแต่ผนังกั-นกลางไม่สลายตัว เกิดseptate uterus
6.Mullerian duct เจริ ญผิดปกติจากได้ยาDES ทําให้โพรงมดลูกรู ปร่ างผิดปกติ
รวมทั-งคอมดลูกและช่องคลอดผิดปกติดว้ ย
*Septate uterus เป็ นความผิดปกติทีพบมากทีสุด
ความผิดปกติของต่ อมไร้ ท่อ
Luteal phase insufficiency
เกิดจากความผิดปกติของ hypothalamus-pituitary-ovarian axis ผิดปกติ
Hypothyroidism
ทําให้การตกไข่ผิดปกติ หรื อ corpus luteum ผิดปกติ
PCOS
จะไปรบกวนการทํางานของ fibrinolysis ซึงมีความสําคัญต่อการฝังตัว
DM

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 148

 ความผิดปกติของระบบภูมคิ ้ ุมกัน
-autoimmunity ภูมิคุม้ กันต่อเนื-อเยือ ตนเอง
-alloimmunity ภูมิคุม้ กันต่อเนื-อเยือ คนอืน
-ตัวอ่อนในครรภ์มารดา ได้รับantigenจากบิดาและมารดาและตัวทารก ทําให้มี
สภาพเป็ นsemiallogenic ซึงควรถูกมารดาปฏิเสธและขับออกมาจนแท้ง เนือง
จากเป็ นสิ งแปลกปลอมของมารดา แต่ร่างกายได้สร้างกลไกเพือป้ องกันเอาไว้
-Autoimmune diseaseทีพบบ่อย คือ Antiphospholipid syndrome เช่น lupus
anticoagulant, Anticardiolipin antibodies โดย antiphospholipid Ab เป็ นภูมิ
ต้านทานทีสร้างขึ-นและจับกับphospholipid ทําให้platelet aggregationเพิมขึ-น
ลดendogenous anticoagulant activity เพิมthrombosis ลดfibrinolysis จะทํา
ให้เกิดthrombosis และ vasoconstriction ทีเส้นเลือดของรก
-Alloimmune
เยือ บุโพรงมดลูก และ decidua จะมีinflammatory cell ซึงสร้างcytokine หลาย
ชนิด ตัวอ่อนจะกระตุน้ ให้มารดาสร้างภูมิตา้ นทานผ่าน local cell-mediated
immunityทําให้แท้งได้ รวมทั-งtrophoblast antigenจะกระตุน้ macrophage +
lymphocyte ให้สร้างIL,TNFซึงจะยับยั-งการเติบโตของตัวอ่อนและการทํางาน
ของ trophoblast
ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด
-factor V leiden mutation เพิมความเสี ยงต่อการแท้งมาก
-prothrombin gene mutation, protein S deficiency เพิมความเสี ยงขึ-นเล็กน้อย
-protein C, antithrombin deficiency ไม่เพิมความเสี ยง
การติดเชือทีร ะบบอวัยวะสืบพันธุ์
-เชื-อทีเกียวข้อง : mycoplasma hominis, HIV, ureaplasma urealyticum
-จะกระตุน้ inflammatory cytokine + free oxygen radical ซึงเป็ นพิษต่อตัวอ่อน
และเกิดการสร้าง prostaglandins กระตุน้ ให้มดลูกบีบตัวและแท้ง

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 149

 14.
Preterm labor

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 150

-ถึงแม้วา่ สามารถเลี"ยงทารกคลอดก่อนกําหนดได้ในอายุครรภ์ทีนอ้ ยลง แต่จุดสําคัญ
ทีสุด คือ ภาวะแทรกซ้อนทีเกิดตามมาจากการคลอดก่อนกําหนด
-การดูแลทารกแรกคลอด นิยมใช้ ‘นํา หนักแรกคลอด’ มากกว่า ‘อายุครรภ์ ’
-ทารกนํ-าหนักตัวน้อย ไม่ได้หมายถึงทารกคลอดก่อนกําหนดเสมอไป แต่อาจเป็ น
Small for gestational age, IUGR
Definition
ความพร้อมสมบูรณ์ในการทํางานของอวัยวะ
Premature
ต่างๆของทารก
การคลอดทีอายุครรภ์นอ้ ยกว่า37สัปดาห์
Preterm Birth
(259วัน) โดยการทํางานอาจปกติแล้วก็ได้
เดิมเรี ยกว่า premature uterine contraction
ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อน37สัปดาห์ โดย
Threatened preterm labor 1.หดรัดตัวสมําเสมออย่างน้อย1ครั-งทุก10นาที
2.ใช้เวลาตรวจอย่างน้อย30นาที
3.ยังไม่มีการเปลียนแปลงของปากมดลูก
Late preterm birth การคลอดในช่วงอายุครรภ์ 34-36สัปดาห์
Moderately preterm การคลอดในช่วงอายุครรภ์ 32-34สัปดาห์
Very preterm การคลอดในช่วงอายุครรภ์ 28-32สัปดาห์
Extremely preterm การคลอดในช่วงอายุครรภ์ <28สัปดาห์
Low birth weight การคลอดทีน- าํ หนัก <2,500g
Very low birth weight การคลอดทีน- าํ หนัก <1,500g
Extremely low birth weight การคลอดทีน- าํ หนัก <1,000g

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 151

ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด เป็ นกลุ่มอาการ(syndrome) ประกอบด้วย
1.เกิดจากสาเหตุหลายประการ
2.มีระยะเวลาทียาวนานก่อนเกิดอาการ
3.มักเกียวข้องกับการเปลียนแปลงของทารก
4.อาการแสดงทางคลินิกมีการปรับเปลียนตามธรรมชาติ
5.มีอิทธิพลจากยีนและสิ งแวดล้อม
การวินิจฉัย (ACOG)
1.uterine contraction 4/20min, 8/60min
2.cervical dilatation ≥ 1cm True labor pain
3.cervical effacement ≥ 80%

♥ สาเหตุ
0.spontaneous labor
1.premature rupture of membranes
2.amniotic fluid infection : BV,Ureaplasma urealyticum
3.anormalies of conceptus
4.previous preterm delivery/late abortion
5.overdistended uterus from hydramnios/multiple pregnancy
6.fetal death
7.incompetent cervix
8.uterus anormalies : bicornuate uterus, didelphic uterus
9.faulty placentation : placenta previa, abruptio placenta
10.retained intrauterine devices
11.serious maternal disease
12.LMP not sure

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 152

♥ สาเหตุของการคลอดก่อนกําหนด (Pathogenesis)
1.กระบวนการกระตุน้ HPA axis ของทารกและสตรี ต-งั ครรภ์ทีจะครบกําหนด
2.การติดเชื-อและการอักเสบ
3.การขาดเลือดทีบริ เวณมดลูกและเนื-อรก
4.ภาวะเลือดออกในชั-นเยือ บุโพรงมดลูก
5.การขยายตัวของมดลูกทีผิดปกติ
6.การเปลียนแปลงของปากมดลูกทีผิดปกติ
7.การปฏิเสธส่วนของทารกและรก
8.ปฏิกิริยาภูมิแพ้
กระบวนการกระตุ้น Hypothalamus-Pituitary-Adrenal axis
กลไกทีไปกระตุน้ HPA axis เกิดจาก
-การหลัง สารCRHสูงขึ-น มีความสัมพันธ์กบั โปรแกรมPlacental block โดยจะ
กระตุน้ เนื-อรกให้หลัง สารทีสมั พันธ์กบั การหดรัดตัวของมดลูก การเปลียน
แปลงของปากมดลูก ทําให้ถงุ นํ-าครําแตก จนนําไปสู่การคลอดก่อนกําหนด
-การหลัง ACTHสูงขึ-น กระตุน้ ให้สร้างestrogenเพิมขึ-น แล้วกระตุน้ กล้ามเนื-อ
มดลูกให้เจ็บครรภ์ได้
-ฮอร์โมนทีถูกกระตุน้ ประกอบด้วย CRH, estrogen, progesterone

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 153

 Corticotropin releasing hormone (CRH)
-มีความสําคัญทั-งครรภ์ก่อนกําหนดและครรภ์ครบกําหนด
-ตรวจพบCRH ทีdecidua, เนื-อรก และเยือ หุม้ ทารก
-CRH กระตุน้ การหลัง ACTH จากต่อมใต้สมอง แล้วไปกระตุน้ adrenal gland
ให้มีการหลัง cortisol
-ผลของcortisol
Cortisol จะยับยั-งการหลัง CRH จากhypothalamus และ
หญิงตังครรภ์
ACTHจากต่อมใต้สมอง เกิด ‘negative feedback’
Cortisol จะกระตุน้ การหลัง CRH ทีdecidua,เนื-อรก และ
ทารก
เยือ หุม้ ทารก ทําให้เกิด ‘positive feedback loop’
-CRH ยังกระตุน้ การสร้างprostaglandins ทีdecidua,เนื-อรก และเยือ หุม้ ทารก
และprostaglandinsก็กระตุน้ การหลัง CRHจากเนื-อรกด้วย ทําให้เกิด positive
feedback loopที2 ในการหลัง CRH
-จากการศึกษาพบว่าprostaglandins กระตุน้ ให้มีการเพิมขึ-นของprogesterone
receptor AและB(PR-A,PR-B) โดยPR-A isoform จะออกฤทธิŠตา้ นPR-B ซึง
ช่วยยับยั-งการเจ็บครรภ์คลอด จึงสรุ ปได้วา่ prostaglandins ทําให้การทํางาน
ของprogesteroneลดลง จนเกิดภาวะเจ็บครรภ์คลอด
-การศึกษาพบว่า CRHทีสูงกว่าปกติ2เท่า ในช่วงอายุครรภ์17-30สัปดาห์ จะ
บ่งการคลอดก่อนกําหนดได้ แต่ยงั ไม่มีการนํามาใช้ทางคลินิก

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 154

 Progesterone
-เป็ นฮอร์โมนทีทาํ ให้การตั-งครรภ์ดาํ เนินต่อไป ทําให้กล้ามเนื-อมดลูกหยุดนิง
ลดการสร้างgap junction, ยับยั-งภาวะcervical ripening และลดการสร้าง
chemokines เช่น IL-8
-การยับยั-งการสร้างprogesterone จะกระตุน้ ให้เกิดการคลอด
-การขาดprogesterone เช่น corpus luteum deficiency จะเสี ยงต่อการแท้งได้
Estrogen
-เป็ นฮอร์โมนทีกระตุน้ ให้ปากมดลูกอ่อนนุ่ม และเกิดกระบวนการคลอด
-estrogen กระตุน้ กล้ามเนื-อมดลูก โดยเพิมgap junction, oxytocin receptors,
prostaglandins activity และการตอบสนองต่อ myosin light chain kinase
รวมทั-งcalmodulin ต่อการหดรัดตัวของกล้ามเนื-อมดลูก
-progesteroneทีลดลง จะกระตุน้ estrogen receptor(ER-α)ทีกล้ามเนื-อมดลูก
ให้เพิมมากขึ-น จนทําให้เกิดการหดรัดตัวของมดลูก
-การตรวจestriol(E3)ในนํ-าลาย ถ้าสูงขึ-นทีอายุครรภ์24-34สัปดาห์ จะมีความ
เสี ยงต่อการคลอดก่อนกําหนด แต่ยงั ไม่มีการนํามาใช้จริ งทางคลินิก
การติดเชือและการอักเสบ
-สาเหตุเดียวทีได้ยนื ยันในระดับอณูชีววิทยาว่าสัมพันธ์กบั การคลอดก่อนกําหนด
-นํ-าครําปกติจะมีสภาพปลอดเชื-อ ถ้าพบแบคทีเรี ยในนํ-าครํา ถือว่าผิดปกติ โดย
การติดเชื-อส่วนมากมักไม่มีอาการ
-การนําspecimenไปตรวจแล้วได้ผลลบ ไม่ได้ยนื ยันว่าไม่มีการติดเชื-อ อาจตรวจ
ไม่พบได้เนืองจากอาจใช้น- าํ ยาทีไม่เหมาะสมต่อการตรวจนั-นๆ
-เยือ หุม้ ทารกชั-นamnion,chorionปกติ จะพบแบคทีเรี ยได้70% แต่แบคทีเรี ยใน
ตําแหน่งเหล่านี- อาจไม่ได้กระตุน้ การอักเสบก็ได้

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 155

 -การอักเสบเรื- อรัง จะพบการเพิมขึ-นของIL-6ในนํ-าครํา ซึงสัมพันธ์กบั การคลอด
ก่อนกําหนด แต่การตรวจพบการเพิมขึ-นของIL-6ในเลือดมารดา ไม่สมั พันธ์กบั
การคลอดทีผดิ ปกติ
-Proinflammatory mediators : IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α, G-CSF, MMP
-แบคทีเรี ยมีบทบาทโดยตรงต่อภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด โดย
1.แบคทีเรี ยสร้างprotease, collagenase, elastase ทําให้เยือ หุม้ ทารกบางตัวลง
2.แบคทีเรี ยสร้างphospholipase A2 นําไปสู่การสร้างprostaglandins, endotoxin
ทีสามารถกระตุน้ การหดรัดตัวของมดลูก จนทําให้เกิดการคลอดก่อนกําหนด
-asymptomatic bacteriuria, BV, gonorrhea ถ้ารักษาจะลดการคลอดก่อนกําหนด
-GBS, Chlamydia, syphilis รักษาเพือป้ องกันการติดเชื-อของมารดาและทารก
มากกว่าการป้ องกันการคลอดก่อนกําหนด
การขาดเลือดทีบ ริเวณมดลูกและเนือ รก
-ความผิดปกติของหลอดเลือด เกิดจากการไม่พฒั นาของspiral arteries
-การมีภาวะ atherosis/thrombosis ของspiral arteries
-มีการลดจํานวนของหลอดเลือดในvilli หรื อ thrombosisของหลอดเลือดแดง
ทารก รกขาดเลือด เป็ นสาเหตุของการคลอดก่อนกําหนด มักพบIUGRร่ วมด้วย
-นอกจากนี-ยงั มีความผิดปกติของrenin-angiotensin โดยภาวะขาดเลือดจะกระตุน้
ให้reninถูกสร้างมากขึ-น ส่ วนangiotensinIIจะกระตุน้ การหดรัดตัวมดลูก ทําให้
มีการสร้างprostaglandins และเมือภาวะขาดเลือดรุ นแรงขึ-น ก็จะทําให้เกิดภาวะ
necrosis และเลือดออกใต้เนื-อรก มีthrombinให้เกิดกระบวนการคลอด
ภาวะเลือดออกในชันเยือ บุโพรงมดลูก(decidua)
ภาวะเลือดออกทางช่องคลอดทีมาจากเลือดออกในชั-นdecidua จะสัมพันธ์กบั
การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด โดยทําให้มีการสะสมของ hemosiderin และ
ก้อนเลือดใต้เนื-อรก

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 156

 การขยายตัวของมดลูกทีผ ดิ ปกติ
-ตัวอย่างเช่น การตั-งครรภ์แฝด, polyhydramnios
-การทีมดลูกยืดตัวมากกว่าปกติ จะไปกระตุน้ ให้สร้างgap junction, มีการเพิมขึ-น
ของoxytocin receptor มีการสร้างPGE2, PGF2α, myosin light chain kinase ซึง
ทั-งหมดนี-เป็ นสาเหตุของการหดรัดตัวของมดลูกและการเปิ ดของปากมดลูก
-นอกจากนี-ทารกทีเจริ ญมากขึ-น จะกระตุน้ กล้ามเนื-อมดลูก โดยกระตุน้ การสร้าง
cytokines, prostaglandins, collagenase
การเปลีย นแปลงของปากมดลูกทีผ ดิ ปกติ
cervical insufficiency เป็ นภาวะทีมีการขยายตัวและบางตัวของปากมดลูก โดย
ไม่เจ็บครรภ์คลอด เป็ นสาเหตุของrecurrent pregnancy loss in 2nd trimester
อธิบายจากการลดลงของprostaglandins, oxytocin receptor และ gap junction
การปฏิเสธส่ วนของทารกและรก
-ส่วนของทารกและรกเป็ นส่วนทีเกิดขึ-นมาใหม่โดยธรรมชาติ
-ร่ างกายของหญิงตั-งครรภ์ทีมีปฏิกิริยาปฏิเสธส่วนของทารกและรก จะเกิดภาวะ
recurrent pregnancy loss
-เชือว่าภาวะขาด decay-accelerating factor และ membrane co-factor protein ใน
ส่วนของtrophoblast เป็ นสาเหตุของการกระตุน้ complementary system และ
inflammatory cells ทําให้trophoblastและตัวอ่อนถูกทําลาย จนเป็ นสาเหตุของ
การแท้งและการคลอดก่อนกําหนด
ปฏิกริ ิยาภูมแิ พ้
ปฏิกิริยา type1-hypersensitivity ทําให้แท้งและเจ็บครรภ์ก่อนกําหนดได้ โดย
เชือว่าการให้ anti-histamine drug จะช่วยป้ องกันได้

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 157

♥ Risk factors of preterm labor
1.ปั จจัยด้านอนามัยการเจริ ญพันธุ์
2.ภาวะเลือดออกทางช่องคลอด
3.การติดเชื-อ
4.ปั จจัยด้านพันธุกรรม
5.ปั จจัยด้านบุคคล
6.การดําเนินชีวติ ประจําวัน
7.ปั จจัยของปากมดลูกและมดลูก
8.ภาวะซีด
9.ปั จจัยของทารกในครรภ์
ปัจจัยด้ านอนามัยเจริญพันธุ์
1.ประวัตกิ ารคลอดก่อนกําหนด
-เคยมีประวัติการคลอดก่อนกําหนดในครรภ์ก่อน
-เคยมีประวัติการคลอดก่อนกําหนดหลายครั-ง
-การคลอดก่อนกําหนดในครรภ์ก่อนเกิดก่อนอายุครรภ์28สัปดาห์
อายุครรภ์ ทคี ลอดในครรภ์ แรก โอกาสคลอดก่ อน34สัปดาห์
>35สัปดาห์ 5%
<34สัปดาห์ 16%
ครรภ์แรกและครรภ์ที2 <34สัปดาห์ 41%
2.ประวัตกิ ารทําแท้ ง : ยังสรุ ปไม่ได้ชดั เจน เพราะอาจมีปัจจัยอืนร่ วมด้วย
3.การเว้ นช่ วงระยะเวลาในการมีบุตร
ถ้าระยะห่างน้อยกว่า 6เดือน จะเพิมความเสี ยงอย่างมีนยั สําคัญ แต่ยงั เป็ น
ปั จจัยทีมีความสําคัญไม่มาก
4.การรรักษาภาวะมีบุตรยาก : ถ้ามีการตั-งครรภ์แฝด จะเพิมความเสี ยง

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 158

 5.การตังครรภ์ แฝด
กลไกการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด เกิดจากกล้ามเนื-อมดลูกขยายตัวและ
ตึงตัวมากกว่าปกติ ถ้าใช้เทคนิกการเจริ ญพันธุ์จะทําให้มีการเปลียนแปลง
ของฮอร์โมน มีการเพิมของestrogen, progesterone, sex hormone การที
ฮอร์โมนเพิมขึ-น จะกระตุน้ การคลอดก่อนกําหนดได้
ภาวะเลือดออกทางช่ องคลอด
-เลือดออกในไตรมาสที1,2 สัมพันธ์กบั ถุงนํ-าครําแตกและเจ็บครรภ์คลอดก่อน
กําหนด เพิมขึ-น2เท่า
-หญิงตั-งครรภ์ทีรกเกาะตําหรื อรกลอกตัวก่อนกําหนดในไตรมาสที3 เพิมความ
เสี ยงต่อการคลอดก่อนกําหนด
การติดเชือ
-เชื-อทีพบส่วนมากสามารถสร้าง prostaglandins/phospholipase A2
-เชื-อทีพบทีเยือ หุม้ รก จะเปลียนphospholipid เป็ น unesterified arachidonic
acid ส่งผลให้มีการสร้างprostaglandinsเพิมมากขึ-น ทําให้มดลูกมีการหดรัด
ตัว และปากมดลูกอ่อนนุ่มมากขึ-น
-แบคทีเรี ยในช่องคลอดกระตุน้ inflammatory process โดยตรวจพบcytokine,
IL-1, IL-8เพิมสูงขึ-น ซึงจะกระตุน้ ให้เกิดการสร้างprostaglandinsสูงขึ-นอีก
-การรักษาasymptomatic bacteriuria จะลดการคลอดก่อนกําหนด และทารก
นํ-าหนักแรกเกิดน้อย
-โรคปริ ทนต์(periodontal disease)
-แบคทีเรี ยในช่องปากเป็ นชนิดเดียวกับทีพบในนํ-าครํา
-แบคทีเรี ยทีพบมีความสัมพันธ์กบั IUGR, preterm, fetal death
-แบคทีเรี ยในช่องปากเคลือนไปยังเนื-อรก กระตุน้ inflammatory process

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 159

 ปัจจัยด้ านพันธุกรรม
มารดาและทารกทีมียนี ควบคุมการสร้างcytokine จะมีการตอบสนองจากการ
กระตุน้ ของเชื-อแบคทีเรี ย ทําให้เกิดกระบวนการอักเสบในร่ างกาย แล้วไป
กระตุน้ ให้มีการสร้างสาร IL-1b และ mediator ต่างๆ
ปัจจัยด้ านบุคคล
ยังไม่มีหลักฐานทีชดั เจนว่าการฝากครรภ์ทีดีจะลดความเสี ยงได้
การดําเนินชีวติ ประจําวัน
1.งานทีท าํ และกิจวัตรประจําวัน
-การยืนมากกว่า 5ชัว โมง/วัน ในไตรมาสที2 เพิมความเสี ยง
-อาชีพไม่มีความสัมพันธ์กบั การคลอดก่อนกําหนด
-ความเครี ยดจากการทํางานเป็ นผลทางอ้อม
2.การมีเพศสัมพันธ์
-ไม่ได้เพิมความเสี ยงต่อการคลอดก่อนกําหนด
-orgasmของสตรี ต- งั ครรภ์ อาจกระตุน้ ให้เกิดการหดรัดตัวของมดลูกได้
-prostaglandinsในนํ-าอสุจิ อาจกระตุน้ การหดรัดตัวของมดลูกได้
3.นํา หนักตัวและนํา หนักทีเ ปลีย นแปลง
-สตรี ทีน- าํ หนักน้อยและนํ-าหนักเพิมขึ-นน้อย เพิมความเสี ยงpreterm
-สตรี ทีน- าํ หนักมากและนํ-าหนักเพิมมาก เพิมภาวะแทรกซ้อนอายุรกรรม
ซึงเป็ นสาเหตุของการคลอดก่อนกําหนดได้
4.การสู บบุหรี
เพิมความเสี ยง abruptio placentae, placenta previa, PROM, IUGR
5.สารเสพติด : สตรี ทีติดโคเคน แอลกอฮอล์ เพิมความเสี ยง 4เท่า
6.ภาวะเครียด
กระตุน้ เซลล์บริ เวณเนื-อรก, เยือ หุม้ ทารก, decidua ให้สร้างCRH แล้วCRH
จะกระตุน้ การสร้างprostaglandins ให้เกิดการหดรัดตัวของมดลูก
สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 160
 ปัจจัยของปากมดลูกและมดลูก
-ปากมดลูกสั-น ความผิดปกติของมดลูก เพิมความเสี ยงการคลอดก่อนกําหนด
-ประวัติการผ่าตัดปากมดลูก
เนื-อเยือ ทีปากมดลูกเป็ นelastic+collagen ทําให้กล้ามเนี-อทีปากมดลูกแข็งแรง
ถ้าถูกผ่าตัดออกไป ความแข็งแรงและความยืดหยุน่ จะลดลง ทําให้เสี ยงต่อ
การเปิ ดของปากมดลูกและการคลอดก่อนกําหนด นอกจากนี-การผ่าตัด จะทํา
ให้ต่อมสร้างสิ งคัดหลัง ทีป้องกันการติดเชื-อถูกตัดไปด้วย
ภาวะซีด
ถ้าHb<9.5g/dl ในช่วงอายุครรภ์<12สัปดาห์ จะทําให้ร่างกายขาดออกซิเจน
ส่งผลให้CRHสูงขึ-น และหลัง norepinephrine มากขึ-นจากการขาดธาตุเหล็ก
ทําให้เพิมความเสี ยงต่อการคลอดก่อนกําหนด
ปัจจัยของทารกในครรภ์
ภาวะทารกเจริ ญเติบโตช้า ทารกมีความผิดปกติ ทารกเพศชาย(พบว่ามีการ
อักเสบเรื- อรังทีเนื-อรกมากกว่า) ถือว่าเป็ นความเสี ยงต่อการคลอดก่อนกําหนด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 161

♥ Prediction of preterm labor
การตรวจหาสารชีวเคมี
1.fetal fibronectin (fFN)
2.corticotropin-releasing hormone(CRH)
3.maternal serum alpha-fetoprotein(MSAFP), hCG
4.alkaline phosphatase
5.estrogen
6.estriol ในนํ-าลาย(E3)
7.inflammatory markers
Fetal fibronectin
-เป็ นglycoprotein ทีพบในกระแสเลือด และ extracellular matrix
-fFN เกิดจากtrophoblast หลังอายุครรภ์22สัปดาห์ จะตรวจไม่พบ และพบอีกครั-ง
เมือเจ็บครรภ์คลอด
-fibronectinทีพบในนํ-าครํา เนื-อรก และเซลล์มะเร็ ง เป็ นของfetal fibronectin ซึง
ตรวจพบโดยใช้ monoclonal antibody FDC-6
-fFN คล้ายกาวหรื อสารยึดติดกับtrophoblast ช่วยให้เนื-อรกทางด้านหญิงตั-งครรภ์
เกาะติดกับโพรงมดลูก และเนื-อรกทางด้านทารกติดกับเยือ หุม้ ทารก ถ้าตรวจ
พบแสดงว่ามีการหลุดลอกออกมา จะเพิมโอกาสการคลอดก่อนกําหนดได้
-การเก็บspecimen
เก็บในรายทีถุงนํ-าครํายังไม่แตก และ ปากมดลูกเปิ ดน้อยกว่า3cm ในช่วงอายุ
ครรภ์24-35สัปดาห์ ใช้ไม้พนั สําลีป้ายสิ งคัดหลัง ทีposterior fornix/external
cervical os ผ่านทางspeculum โดยก่อนตรวจ24ชัว โมง ควรงด PV, U/S, SI,
ใช้ยาสอดทางช่องคลอด เนืองจากทําให้เกิดผลลบลวงได้
-ควรเก็บในรายที os opened >1cm, contraction >8ครั-ง/ชัว โมง บ่งว่ามีโอกาส
คลอดภายใน7วัน

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 162

 -fFN มีประโยชน์นอ้ ยในการทํานายในสตรี ทีไม่มีอาการ
-ผลการตรวจ
-fFN >50ng/ml : positive
-sensitivity 77% ในกลุ่มทีมีอาการและคลอดภายใน 7วัน
-specificity 87% ในกลุ่มทีไม่มีอาการและคลอดภายใน 14วัน
-fFN มีNPVสูง ดังนั-นถ้าผลเป็ นnegative ค่อนข้างจะเชือได้วา่
-99.5% จะไม่คลอดภายใน 7วัน
-99.2% จะไม่คลอดภายใน 14วัน
-สรุป : fFN ใช้ทาํ นายการคลอดก่อนกําหนดได้ดี แต่ไม่ได้เป็ นตัวป้ องกัน
corticotropin-releasing hormone(CRH)
-CRH ทีพบในทารก สร้างจาก hypothalamus ของทารก เนื-อรก เยือ บุโพรงมดลูก
-CRH ทีพบในกระแสเลือดสตรี สร้างจากเนื-อรก ไปกระตุน้ HPA axis ของทารก
-CRH ในกระแสเลือดสตรี สูงขึ-นช่วงหลังของการตั-งครรภ์ สูงทีสุดในช่วงคลอด
และลดลงช่วงหลังคลอด
-ภาวะเครี ยดกระตุน้ HPA axisของทารก ให้มีการสร้าง CRH เพิมขึ-น ไปกระตุน้
เนื-อรก เยือ หุม้ ทารก decidua ให้สร้างprostaglandins จนเกิดกระบวนการคลอด
-ในกลุ่มทีมีประวัติเจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนดในครรภ์ก่อน จะพบCRHสูงขึ-น
ในช่วงอายุครรภ์18สัปดาห์ แต่อาจมีสาเหตุมาจากภาวะอืน เช่น preeclampsia
ทําให้การทํานายได้ผลไม่ค่อยดี
-มีรายงานว่า การเพิมของCRHก่อนอายุครรภ์24สัปดาห์ ในกลุ่มทีมีความเสี ยงต่อ
การคลอดก่อนกําหนด ไม่สามารถใช้ทาํ นายได้
-สรุป : ยังไม่แนะนําการตรวจCRH ในการทํานายการคลอดก่อนกําหนด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 163

 maternal serum alpha-fetoprotein(MSAFP), hCG
-ทารกIUGR จะมีการไหลเวียนเลือดผิดปกติทีเนื-อรก ซึงสัมพันธ์กบั MSAFP,
hCGทีเพิมขึ-นในไตรมาสที2 ซึงเพิมความเสี ยงการคลอดก่อนกําหนด
-ไม่นิยมใช้ทาํ นายการคลอดก่อนกําหนด เพราะ sensitivity/predictive value ตํา
แต่นิยมนํามาใช้วนิ ิจฉัย NTDs, Down syndrome
alkaline phosphatase
ฮอร์โมนสร้างจากเนื-อรก สูงขึ-นในช่วงปลายไตรมาสที2 สัมพันธ์กบั การคลอด
ก่อนกําหนด รวมทั-งรายทีเป็ นabruptio placentaeจะสูงขึ-นด้วย
ยังไม่มีการนํามาใช้ปัจจุบนั
Estrogen
-estrogenสร้างจากรก ต้นกําเนิดจาก 16-hydroxydehydroepiandrosterone sulfate
ซึงสร้างมาจากต่อมหมวกไตของทารกในครรภ์
-estrogen จับกับ myometrium receptors กระตุน้ การสร้าง PGF2α, gap junction
(connexion), oxytocin receptor mRNA level, myosin light chain kinase,
calmodulin
-estrogenทีสูงขึ-น จะเตรี ยมกล้ามเนื-อมดลูกให้พร้อมก่อนเจ็บครรภ์คลอด
-ในสัตว์ : estrogenจะสูงขึ-น progesteroneจะลดลง แต่ไม่พบในคน
-ในคน : estriolในนํ-าลาย เพิมในระดับสูง progesterone เพิมขึ-นในระดับทีตาํ กว่า
estriol ในนํา ลาย (E3)
ACOG ไม่แนะนํา และ ไม่มีการใช้อีกแล้ว เพราะ
1.ไม่สามารถdetectได้ ทีอายุครรภ์<32สัปดาห์ ซึงเป็ นช่วงทีอตั ราตายสูงสุด
2.ใช้เวลาตรวจนาน >72ชัว โมง จึงจะทราบผล
3.ใช้ไม่ได้ในหลายสาเหตุ เช่น เคยได้รับsteroid, ครรภ์แฝด, PROM, IUGR
abruptio placentae

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 164

 inflammatory markers
IL-6/TNF
-IL-1β/ TNF-α ทําหน้าทีคล้าย oxytocin ไปเพิมการสร้าง prostanoid
-IL-1/TNF กระตุน้ เนื-อรกให้สร้างIL-6 ซึงIL-6 สร้างprostanoid ได้มากกว่า
IL-1 1,000เท่า
-มีปัญหาเรื อง sensitivity, NPVตํา จึงไม่นาํ มาใช้แล้ว
Matrix metalloproteinase-8 (MMP-8)
-เอนไซม์ทีออกฤทธิŠลดความแข็งแรงเยือ หุม้ ทารก โดยลดการสร้างcollagen
-ไม่นิยมใช้ เพราะ ต้องเจาะนํ-าครํามาตรวจดูปริ มาณของ MMP-8
Lactoferrin/ferritin
-lactoferrin,ferritinทีปากมดลูก สัมพันธ์กบั การติดเชื-อทีอวัยวะเพศส่วนล่าง
-ระดับทีสูงขึ-น สัมพันธ์กบั การคลอดก่อนกําหนด
Granulocyte colony stimulating factor(G-CSF)
ถ้าได้ผลบวก สัมพันธ์กบั การคลอดใน4สัปดาห์ เน้นอายุครรภ์<32สัปดาห์
โดยสนับสนุนว่าการคลอดก่อนกําหนด เกิดจาก inflammatory process

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 165

♥ Prediction of preterm labor by TVS assessment of the cervix
วิธีการตรวจ
-ให้สอดหัวตรวจเข้าช่องคลอดด้าหน้า(anterior fornix) ก็จะเห็นปากมดลูก
-ไม่ควรสอดเข้าposterior fornix หรื อ ปากมดลูก เพราะผลตรวจจะผิด
-ต้องปรับให้เห็นทั-ง external os และ internal os
-ควรสังเกตนํ-าครําและขอบทีตาํ ทีสุดของกระเพาะปั สสาวะทีไม่มีปัสสาวะค้าง
ส่วนของinternal os จะอยูใ่ ต้ต่อขอบล่างของกระเพาะปั สสาวะเล็กน้อย ถัดจาก
internal os จะพบ endocervical canal และ external os
-ถ้าออกแรงกดทีปากมดลูกมากเกินไป ความยาวของปากมดลูกจะมากกว่าปกติ
แก้ไขโดยเมือเห็น external os + internal os ชัดแล้ว ให้ถอนหัวตรวจออกมาจน
เห็นภาพไม่ชดั แล้วดันหัวตรวจกลับเข้าไปใหม่ชา้ ๆ จนเห็นภาพชัดเจน
ความยาวของปากมดลูกปกติ
-ไม่แนะนําให้ใช้เป็ นการตรวจคัดกรอง
-การตรวจทีอายุครรภ์ <15สัปดาห์ ไม่มีประโยชน์
-ความยาวของปากมดลูกจะลดลงเล็กน้อย เมืออายุครรภ์20-32สัปดาห์
-ความยาวของปากมดลูกจะคงทีหลังอายุครรภ์32สัปดาห์
-ความยาวของปากมดลูกในครรภ์แรกและครรภ์หลัง ไม่แตกต่างกัน
-ถ้าปากมดลูกเปิ ดมากกว่า2cm การวัดความยาว ใช้ทาํ นายไม่ได้
-อายุครรภ์ 22-30สัปดาห์ ปากมดลูกมีลกั ษณะเหมือนระฆัง มีความยาว
5th percentile 20mm
10thpercentile 25mm
50thpercentile 35mm
90thpercentile 45mm

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 166

 การบางตัวของปากมดลูก
-TVYU shaped
-T-shaped : endocervical canal เชือมต่อกับโพรงมดลูกโดยตรง
-U-shaped : มีการบางตัวของปากมดลูก 100%
การตรวจ cervical length
cervical length >30mm
-มีความเสี ยงตําต่อการคลอดก่อนกําหนด
-ไม่จาํ เป็ นต้องตรวจfetal fibronectin
-ควรadmit และหาสาเหตุของการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด
cervical length 20-30mm
-มีความเสี ยงมากขึ-น แต่มกั ไม่คลอดก่อนกําหนด
-แนะนําให้ส่งfetal fibronectin ถ้าได้ผลบวก ต้องรักษาทันที
-อาจใช้การตรวจติดตามก็ได้ ถ้าcervical length <20mm ให้รักษาทันที
cervical length <20mm
-มีความเสี ยงสูงต่อการคลอดก่อนกําหนด
-ไม่จาํ เป็ นต้องตรวจfetal fibronectin ให้รักษาทันที

แนวทางการดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์ คลอดก่ อนกําหนด

1.การให้steroid เพือลดอัตราความพิการและการตายของทารกในครรภ์
2.การให้tocolytic drug
3.การให้antibiotic เพือป้ องกันการติดเชื-อ group B streptococcus
4.การให้antibiotic เพือรักษาการติดเชื-อทีตรวจพบ เช่น UTI

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 167

 ยาทีใช้ ยบั ยังการหดรัดตัวของมดลูก
(Tocolytic agents )

ข้ อห้ ามในการยับยังการหดรัดตัวของมดลูก
1.active phase, cervical dilatation > 4cm
2.rupture of membrane
3.maternal complication : preeclampsia, eclampsia, heart disease
4.complication of pregnancy : hydramnios, amnionitis
5.fetal complication : fetal demise, IUGR, fetal distress, Rh-immunization
6.C/I of β-agonist : poor control DM, heart disease, HT, thyroid

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 168

 β-adrenergic receptor agonist
(β-sympathomimetic drug)
-ออกฤทธิŠที β-adrenergic receptor ที myometrium
Adenyl cyclaseเพิมขึ-น เปลียน ATP-> cAMP -> Ca -> action actin/myosin
ทําให้ลด uterine contraction
β1 receptor β2 receptor
Tachycardia Uterine relaxation
Bowel relaxation Bronchodilator
Lipolytic effect Vasodilatation -> Diastolic hypotension
Increase glycerol Glycogenolysis
♥ Ritodrine (Yutopar®) มีใช้ในUSA เป็ นตัวที FDA prove (เลิกผลิตแล้ว)

Ritodrine50mg + 5%D/W 500ml IV 100µg/min(20drop/min) titrate50-100

µg/min q10-20min (max350µg/min)จนไม่มีการหดรัดตัวของมดลูก10-12hr
then 10mg oral q2hr x12dose
then10mg oral q4-6hr จนGA37wks

-ห้ามผสมยาในNSS เพราะ ทําให้เกิด pulmonary edema

-Side effect : ST depression, T-wave invert

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 169

♥ Salbutamol (Ventolin®)
Ventolin(2mg) 4tab po q6hr(32mg/day)
จนไม่มีการหดรัดตัวของมดลูกนาน 24-48hr จึงลดยาเป็ น 24->16mg/day
จนอายุครรภ์ 37wks (ถ้า PR>120/min ให้delay doseนั-นไป 1hr)

♥ Terbutaline (Bricanyl®) (IV->Sc->oral)

Bricanyl 10amp(5mg) + 5%D/W 500ml IV drip 20drop(10µg)/min

ถ้ามีcontraction เพิม10drop/min ทุก15-20นาที (max50drop(25µg)/min)
ให้ยาจนไม่มีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างน้อย2-12ชัว โมง
then bricanyl 0.25mg Sc q4hr x24hr
then bricanyl 2.5mg po q6hr จนอายุครรภ์37wks
ถ้ามารดามีชีพจร >120ครั-ง/นาที ให้งดยาdoseนั-นไปก่อน

จุฬา : Bricanyl 10amp (5mg) + 5%DW 500ml IV 10µg/min (12hr)

ศิริราช : Bricanyl 5amp + 5%DW 500ml IV 10µg/min (8hr)
RTCOG : Bricanyl 4amp + NSS100ml IV 5µg/min (max 20µg/min) (12-24hr)

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 170

 Contraindication of β-adrenergic receptor agonist (chronotropic effect)
-cardiac arrhythmia, structural heart disease
-thyrotoxicosis
-uncontrolled DM, HT, liver disease
Side effect (ยาสามารถผ่านรกได้)
มารดา ทารกในครรภ์
pulmonary edema, MI fetal tachycardia
ใจสัน แน่นหน้าอก hypoglycemia, hypocalcemia
hyperglycemia jaundice
hypokalemia BP drop หลังคลอด
การobserve ขณะการให้ ยา
-record V/S,I/O q15min
-BUN,Cr,Electrolyte OD
-lung sign q4hr
-DTX q4hr
-off ยาเมือ PR>120/min, RR>25/min, BP<90/60mmHg, FHR>160/min

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 171

 Magnesium sulfate

10%MgSO4 4g + 5%D/W 250ml IV push in 20-30min then

10%MgSO4 20g + 5%D/W 1,000ml IV 100ml/hr (2g/hr) (max dose 3.5g/hr)
จนไม่มีการหดรัดตัดของมดลูก แล้วเปลียนเป็ น β-agonist ชนิดกิน

-ไม่นิยมใช้เป็ น 1st line drug นิยมใช้เมือมีขอ้ ห้ามการใช้ CCB และ β-agonist
-อายุครรภ์ทีเหมาะสม คือ 24-32สัปดาห์
-นิยมใช้ในรายทีวางแผนว่าจะคลอดภายใน 24ชัว โมง ถ้าไม่คลอดภายใน 24ชัว โมง
ควรหยุดยาและไม่แนะนําเรื องการให้ repeat dose
-ออกฤทธิŠตา้ นไม่ให้calciumเข้าเซลล์ ไปยับยั-งการทํางานmyosin light chain kinase
ทําให้มดลูกคลายตัว (ไม่ค่อยทําให้เกิด hypocalcemia)
-Side effect : เจ็บหน้าอก คลืนไส้ กดการหายใจและหัวใจ จากการไปยับยั-งAch
เหงือออก หน้าแดง จาก vasodilation
-ระวังในผูป้ ่ วย Myasthenia gravis (จากผลของ inotropic effect) และ renal failure
(จากยาขับออกทางไต)
-ต้องมีการเตรี ยม antidote : calcium gluconate ไว้เสมอ
-มีรายงานว่า การใช้MgSO4 จะเพิม brain blood flow ทําให้เป็ น neuroprotective ใน
ทารกแรกเกิด ป้ องกันการเกิดcerebral palsy โดยสรุ ปคือ MgSO4 ออกฤทธิŠยบั ยั-งที
Glutamate receptor โดยGlutamate เป็ นตัวทีทาํ ให้เกิดการชักเกร็ ง

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 172

-Pathophysiology ของการเกิด cerebral palsy
ทารกคลอดก่อนกําหนดทีขาดออกซิเจน จะลดการสร้างadenosine 5’-triphosphate
ทําให้เซลล์เยือ บุผิวของระบบประสาทและสมอง เกิดความไม่สมดุล ส่งผลให้ K+
ออกนอกเซลล์ ในขณะทีNa+เข้าเซลล์ เกิดภาวะdepolarizationของเยือ บุเซลล์ ทํา
ให้Ca2+เคลือนเข้าเซลล์ และ กระตุน้ การหลัง Ca2+จาก sacroplasmic reticulum และ
motichondria จากการทีมีCa2+มากเกินไป ทําให้เกิดสภาพเป็ นพิษ โดยไปกระตุน้
phospholipase A,C ทําให้เยือ หุม้ เซลล์แตก ส่งผลให้มีการหลัง สาร free fatty acids
โดยเฉพาะarachidonic acidออกมา ทําให้เกิดการสลายตัวของเซลล์ เซลล์ประสาท
จึงตาย นอกจากนี-Ca2+ทีสูงขึ-น ทําให้หลัง glutamateออกมา ไปเพิมกระบวนการเม
ตาบอลิซึมในเซลล์ ทําให้adenosine 5’-triphosphateลดลง และ thromboxane A2
ซึงสร้างจาก arachidonic acid ทําให้กล้ามเนื-อเรี ยบหดรัดตัว ส่งผลให้ขาดเลือด
เพิมขึ-น โดยทําให้มีการสร้างoxygen-free radicals ซึงจะทําลายเซลล์เยือ บุ จนทําให้
เซลล์ประสาทตาย

Preterm labor with placenta previa

ถ้ายับยั-งการคลอด ควรใช้ MgSO4 เนืองจาก β-agonist drug มีผลข้างเคียง คือ
hypotension, tachycardia ทําให้อาจสับสนได้วา่ เป็ นผลข้างเคียงจากยา หรื อ เป็ น
ผลจาก bleeding from placenta previa

ไม่ นิยมให้ CCB + MgSO4

เนืองจาก CCB จะไปเพิมฤทธิŠMgSO4 ในการขัดขวางการทํางานของ NMJ ทําให้
ขัดขวาง pulmonary + cardiovascular system เพิมโอกาส pulmonary edema

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 173

 Antiprostaglandins
Prostaglandin synthetase inhibitors

-indomethacin :
loading dose 50mg rectal or 50-100mg po then 25-50mg po q6hr x48hr
(CU : 25mg 1tab po q6hr) (max200mg/day)
-sulindac : 200mg po q12hr x48hr
-ketorolac : loading dose 60mg IM then 30mg IM q6hr x48hr

-นิยมใช้ในรายทีเจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด และมีpolyhydramnios

-ไม่ใช้ในรายทีอายุครรภ์มากกว่า 32สัปดาห์
-ยาไปยับยั-งcyclo-oxygenase enzyme ซึงมีผลลด enz. Prostaglandin synthetase และ
ขัดขวางการเปลียนarachidonic acid เป็ น prostaglandins ทําให้การหดรัดตัวลดลง
-indomethacin(non-specific COX inhibitor) มีประสิ ทธิภาพยืดอายุครรภ์ได้มากกว่า
แต่ทาํ ให้ductus arteriosusปิ ด เกิดผลแทรกซ้อนต่อทารกได้
-Side effect : N/V, epigastrium pain, proctitis, GERD
-ห้ามใช้ในผูป้ ่ วย renal/liver impairment, peptic ulcer, asthma, coagulopathy
-เมือหยุดยา Ductus arteriosus จะเป็ นปกติใน24ชัว โมง หลังหยุดยา
Oligohydramnios จะเป็ นปกติใน96ชัว โมง หลังหยุดยา

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 174

 ผลข้ างเคียงของการใช้ ยา indomethacin
Premature narrowing or closure of ductus arteriosus
-ทําให้เกิดpulmonary hypertension, tricuspid regurgitation, persistent fetal
circulation โดยจะพบมากขึ-น ถ้าใช้indomethacin >48ชัว โมง
-เพิมโอกาสpatent ductus arteriosus ในทารกคลอดก่อนกําหนด รวมทั-งเพิม
ความเสี ยงต่อการผ่าตัดรักษา ในกรณี ทีไม่สามารถรักษาด้วยยาได้ พบมาก
ขึ-น ถ้าใช้indomethacin >72ชัว โมง
-ผลข้างเคียงดังกล่าวจะพบมากขึ-น เมือใช้ในอายุครรภ์มากกว่า 32สัปดาห์ จึง
แนะนําว่า ไม่ควรใช้indomethacin ในรายทีอายุครรภ์มากกว่า 32สัปดาห์
-ถ้าใช้ยานานกว่า 48ชัว โมง ควร F/U fetal echocardiogram ทุก1สัปดาห์
-U/S finding ของ PDA ทีเมือตรวจพบแล้วควรหยุดยาทันที
-Tricuspid regurgitation
-Right ventricular dysfunction
-Pulsatile index <0.9
Oligohydramnios
จากการทีindomethacin ไปกระตุน้ การหลัง vasopressin และลดการไหลเวียน
เลือดทีไตของทารก ทําให้ทารกปัสสาวะน้อยลง เป็ นผลให้น- าํ ครําลดลง
ภาวะอืน ๆ
Bronchopulmonary dysplasia, Necrotizing enterocolitis, PDA
Periventricular leukomalacia, Intraventricular hemorrhage
ยังไม่มีหลักฐานทีชดั เจน ว่ามีความเกียวข้องกับการใช้indomethacinหรื อไม่

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 175

 Calcium channel blocker

Nifedipine 10-20mg po q30min จนได้30-60mg ใน90min then

Nifedipine 10-20mg po q6-8hr (max 120mg/day) หรื อ
Nifedipine(SR) 20mg po q12hr ให้ยาจนถึงอายุครรภ์ 34สัปดาห์
-วิธีการ loading ในรู ปแบบต่างๆ ได้แก่
-Nifedipine 10mg Sc q20min x3dose
-Nifedipine 10mg Sc + nifedipine 20mg oral
-Nifedipine 20mg oral
-หลังให้ยาเม็ดแรก ให้จบั contraction ทุก15นาที + BP,HR,FHR ก่อนให้ยา
ต่อไป keep BP≥90/60mmHg, HR<120/min

-การศึกษาพบว่าmyometrium activity สัมพันธ์กบั cytoplasmic free Ca จึงมีการนํา

calcium channel blockerมาใช้ โดยยับยั-งการเข้าเซลล์ของcalcium และป้ องกันการ
หลัง ของ calcium จาก sacroplasmic reticulum ภายในเซลล์ ทําให้calciumภายนอก
เซลล์เพิมขึ-น ทําให้ free calciumลดลง ไปยับยั-งการทํางานของ myosin light chain
kinase phosphorylation ทําให้มดลูกคลายตัว
-เดิมไม่นิยมใช้ เนืองจากเชือว่าทําให้hypercapnia, acidosis, hypoxemia, hypotension
และทําให้เกิดเลือดทีไปเลี-ยงมดลูกและรกลดลง แต่ปัจจุบนั มีการนํามาใช้มากขึ-น
-ระวังการใช้ใน congestive heart failure และ LT ventricular dysfunction
-Side effect : hypotension, N/V, flushing, headache
-HL 2-3hour, ออกฤทธิŠหลังได้ยาdoseแรก 6ชัว โมง, ระดับยาสูงสุดที 30-60นาที

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 176

 Oxytocin receptor antagonist
(atosiban, tractocile®)

bolus dose 6.75mg in 1min then

18mg/hr x3hour then
6mg/hr x15-45hour

-เป็ นยาทีใช้มากทางยุโรป แต่ทางอเมริ กายังไม่proveว่าใช้ได้หรื อไม่

-ออกฤทธิŠที oxytocin-vasopressin receptor antagonist
-ทฤษฎีoxytocin กระตุน้ การเปลียน phosphatidylinositol เป็ น inositol triphosphate
ซึงเป็ นตัวทีไปจับกับโปรตีนใน sacroplasmic reticulum ทําให้เกิดการสร้างcalcium
เข้าไปในcytoplasm ยาatosibanจะเข้าไปแย่งจับoxytocin receptor ทีกล้ามเนื-อมดลูก
และเยือ บุโพรงมดลูก
-Side effectต่อมารดา : แพ้ยา ปฏิกิริยาเฉพาะทีหลังฉีดยา อาการทางหลอดเลือด
-Side effectต่อทารก : พบ FDIU, stillbirth ในรายทีใช้ยาทีอายุครรภ์<26สัปดาห์ และ
พบว่ายาแย่งจับกับvasopressin receptors ของทารกในครรภ์ อาจทําให้มีผลต่อการ
พัฒนาของไต ปอด นํ-าครํา
-จึงมีคาํ แนะนําว่า ควรใช้ยาในรายทีอายุครรภ์ >28สัปดาห์

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 177

 Nitric oxide donors

-NO มีความจําเป็ นต่อความตึงตัวของกล้ามเนื-อเรี ยบปกติ

-กระบวนการoxidation จะเปลียน L-arginine เป็ น L-citrulline ทําให้มีการหลัง NO
ออกมา โดยต้องอาศัย nitric oxide synthase(NOS)
-NO จะทําปฏิกิริยากับ guanylyl cyclase(sGC) ให้กลายเป็ น cGMP โดย cGMP ใน
กล้ามเนื-อเรี ยบทีเพิมขึ-น จะกระตุน้ การทํางานของ myosin light chain kinase ส่งผล
ให้กล้ามเนื-อเรี ยบคลายตัว
-ขนาดของยาทีใช้ในรู ป glyceryl trinitrate
1.IV form : 20µg/min
2.transdermal form : แปะ 10mg เป็ นเวลา1ชัว โมง ถ้าการหดรัดตัวยังไม่ลดลง
ให้แปะอีก1แผ่น ให้แปะนาน24ชัว โมง แล้วค่อยเอาออก
-มีรายงานว่า transdermal form ไม่ได้ช่วยลดการคลอดก่อน28สัปดาห์ แต่ช่วยลดการ
เกิด intraventricular hemorrhage, periventricular hemorrhage, BPD, NEC
-Side effect : มึน หน้าแดง ใจสัน vasodilatation การไหลเวียนเลือดทีเนื-อรกผิดปกติ
แต่ไม่มีผลต่อทารกในครรภ์
-Contraindication : ความดันโลหิ ตตํา และ มีความผิดปกติของกล้ามเนื-อหัวใจชนิด
preload เช่น aortic insufficiency

Morphine และ Pethidine

ไม่ช่วยในการยับยั-งการเจ็บครรภ์คลอด และยังเพิมการกดการหายใจทารกด้วย

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 178

 Corticosteroid

Dexamethasone 5-6mg IM q 12hr x4dose

Betamethasone 12mg IM q 24hr x2dose

-Doseทีใช้ เกิดจากการศึกษาแล้วพบว่า ทารกได้รับยาเท่ากับ physiologic stress dose

ของcortisol ทีตรวจพบในทารกคลอดก่อนกําหนด และ ไม่ได้รับsteroid ก่อนคลอด
และมีปัญหา RDS
-NIH รายงานว่า การตั-งครรภ์แฝด ก็ใช้ปริ มาณเท่ากับการตั-งครรภ์เดียว
-ไม่นิยมใช้ oral form เนืองจาก เพิมโอกาส sepsis, IVH
-ไม่นิยมใช้ IV form เนืองจากระดับยาในเลือดขึ-นเร็ ว ลงเร็ ว ไม่สามารถกระตุน้ การ
ทํางานของปอดทารกได้
-ไม่ใช้ hydrocortisone เนืองจากออกฤทธิŠและหมดฤทธิŠเร็ ว ทําให้ระดับยาทีได้ตาํ กว่า
therapeutic range ต้องให้ยาบ่อย (hydrocortisone 500mg IV q12hr x4dose)
-การrepeat dose steroid (rescue course)
-การให้ซ- าํ มีผลเสี ยต่อการพัฒนาของปอด จอประสาทตา ดื-อต่อinsulin มีการ
ลดลงของglomerularทีไต ขนาดศีรษะเล็กลง พัฒนาการสมองส่วนกลางช้าลง
-ล่าสุดมีรายงานของ MACS trial 2009 บอกว่ามีผลไม่ต่างกัน
-ปั จจุบนั ยึดตาม NIH2000 ACOG2008 ว่าไม่ให้ repeat dose
-เว้นแต่ในรายทีอายุครรภ์<33สัปดาห์ และยังไม่คลอดใน7วัน อาจให้ซ- าํ ได้

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 179

 แนวทางการให้ corticosteroid
1.ควรให้เพือลดความเสี ยงต่อการเกิด RDS, IVH, NEC
2.ควรให้ในรายทีอายุครรภ์นอ้ ยกว่า 34สัปดาห์
3.ในรายทีได้รับยายับยั-งการหดรัดตัวของมดลูก ควรพิจารณาsteroidด้วย
4.ยาเริ มออกฤทธิŠดีเมือ 24ชัว โมงหลังได้ยาdoseแรก และอยูไ่ ด้นาน7วัน
5.แม้วา่ จะได้steroid <24ชัว โมง ก็ถือว่ามีประโยชน์กว่าไม่ได้รับเลย
6.ในกรณี PPROM ทีอายุครรภ์30-32สัปดาห์ โดยไม่พบchorioamnionitis แนะนํา
ว่าควรให้steroid เพือลดการเกิด IVH
กลไกการออกฤทธิŒ
1.การเปลียนแปลงโครงสร้างของถุงลมปอด ให้เซลล์เยือ บุถงุ ลมปอดแบนราบ
และบางตัวลง เป็ นการเพิมความจุ ความยืดหยุน่
2.กระตุน้ enzymeเซลล์ปอด ให้สร้างสารทีมีผลต่อการพัฒนาปอดทารกในครรภ์
-ถุงลมปอดทารก ถูกบุดว้ ยเซลล์ 2ชนิด ได้แก่
1.Pneumocyte type1 ใช้แลกเปลียนก๊าซทีเยือ บุผิวหลอดลม
2.Pneumocyte type2 ใช้สร้างและหลัง สาร surfactant
-Steroid เป็ นตัวคุมการทํางานของ enzyme ใน pneumocyte type2 ให้สร้างsurfactant
และ phospholipid โดยsteroid จะผ่านเข้าไปในเซลล์ของpneumocyte type2 เข้าไป
จับกับglucocorticoid receptorภายในเซลล์ ทําให้เกิดsteroid receptor complex ซึง
จะไปจับกับglucocorticoid response elements(GREs)ตลอดแนวยีนบนโครโมโซม
ทําให้เกิดการถอดรหัสของgeneและmRNA ให้มีการสร้างenzymeทีมีส่วนประกอบ
ของโปรตีนทีมีความจําเพาะต่อการกระตุน้ การสังเคราะห์phospholipid ซึงนําไปสู่
การสร้างสารsurfactant
-Steroid กระตุน้ การสร้าง surfactant binding proteins และ เพิมantioxidant enzyme
จากปอดทารก โดยรวมจะทําให้การแลกเปลียนก๊าซ และการทํางานของปอดดีข- ึน

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 180

 อายุครรภ์ ทเี หมาะสม
-อายุครรภ์ 26-34สัปดาห์
-อายุครรภ์นอ้ ยกว่า24สัปดาห์ ไม่ช่วยให้การทํางานของปอดทารกดีข- ึน เพราะ
primitive alveoliมีนอ้ ยมาก ไม่พอต่อการออกฤทธิŠของยา อาจช่วยลดอัตรา
การตายของทารกแรกเกิดได้ แต่ไม่ลดการเกิด IVH, NEC
-เซลล์สมองของคนจะแบ่งตัวอย่างสมบูรณ์ก่อนอายุครรภ์ 24สัปดาห์ ยกเว้น
cerebellum, dentate gyrus เป็ นส่วนทีมีการพัฒนาในส่วนglial cellโดยเฉพาะ
oligodendroglial cells ซึงไม่มีmyelinหุม้ ดังนั-นการให้steroidในช่วงใกล้ครบ
กําหนดหรื อครบกําหนดคลอด ซึงเป็ นช่วงทีสมองพัฒนาสูงสุด ทําให้สมอง
หยุดการเจริ ญเติบโตและมีการตายของเซลล์สมอง
ประสิทธิภาพของยา
ตรวจพบcholine ซึงเป็ นส่วนประกอบของphospholipid ตั-งแต่6ชัว โมงหลัง
ได้รับยา และยาจะออกผลดีทีสุด ภายหลังการให้ยา doseแรก 48ชัว โมง และมี
การคลอดไม่เกิน7วัน
ผลต่ อสตรีตงั ครรภ์
อาจพบภาวะ transient hyperglycemia ในช่วง 12ชัว โมงแรก ถึง 5วัน
ผลต่ อทารกในครรภ์
มีรายงานว่าอาจพบ decrease fetal heart variability ในวันที2-3หลังได้รับยา
รวมทั-งอาจพบการหายใจและการเคลือนไหวของทารกลดลง ทําให้เมือตรวจ
BPP ได้แต้มลดลง รวมทั-งอาจพบ non-reactive NST โดยมีความเชือว่าอาจเกิด
จากการตอบสนองของสมองทารกต่อsteroid หรื ออาจเกิดจากแรงต้านทานใน
หลอดเลือดและความดันในสมองสูงขึ-นชัว คราว โดยอาการดังกล่าวพบได้นอ้ ย
และข้อมูลยังต้องมีการศึกษาเพิมเติม แต่ถา้ ตรวจพบอาการดังกล่าว ควรตรวจ
ติดตามและหาสาเหตุอย่างละเอียด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 181

 Threatened preterm labor

อายุครรภ์ >34สัปดาห์
-expectant management
-ไม่ตอ้ งให้ยายับยั-งการหดรัดตัวของมดลูก
-ไม่ตอ้ งให้steroid กระตุน้ การทํางานของปอดทารก
-หาสาเหตุของการเจ็บครรภ์
-ถ้าไม่พบการหดรัดตัวของมดลูกภายใน24ชัว โมง ให้กลับบ้านได้
อายุครรภ์ 24-34สัปดาห์
-ให้U/S ประเมิน cervical length
1.มากกว่า3cm bed rest
2.น้อยกว่า3cm ให้การรักษาดังนี-
-tocolytic drug เช่น nifedipine oral form ยังไม่ตอ้ งให้steroid
-ถ้าไม่พบการหดรัดตัวของมดลูก24ชัว โมง ให้ยาต่อจน34สัปดาห์
-ถ้ามีการหดรัดตัวขอมดลูกมากขึ-น ให้steroid+tocolytic drug

การดูแล preterm labor with breech presentation

-ยังไม่มีขอ้ สรุ ปทีชดั เจน เพราะ ศีรษะทารกมักจะโตกว่าลําตัว

-C/S ต้องดูวา่ มีการform ตัวของ lower segment หรื อยัง
-ถ้า lower segment ไม่formตัว ควร low vertical,classical incision
-C/S
EFW>2,000g
-Vaginal delivery ใช้ piper forceps + deep episiotomy
EFW<2,000g ควร C/S เนืองจากมีโอกาสคลอดแล้วติดศีรษะเพิมขึ-น

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 182

♥ วิธีป้องกันการเจ็บครรภ์ คลอดก่ อนกําหนดทีม ปี ระสิทธิภาพ
1.การให้ progesterone
-17α-OH progesterone caproate 250mg IM q1wks at GA16-36wks
-ลดโอกาสการเกิด NEC, IVH, การใช้ออกซิเจนแรกคลอด
-ไม่มีผลต่ออวัยวะเพศกํากวมในทารกเพศหญิง
-progesterone100mg Vg GA24-36wks เน้นรายทีเคยคลอดก่อนกําหนดมาก่อน
-ACOGสรุ ปprogesteroneมีประโยชน์ในรายทีเคยคลอดก่อน34สัปดาห์เท่านั-น
-ไม่มีประโยชน์ในครรภ์แฝด
-รายทีcervical length<15mm แต่ไม่มีอาการ ยาเหน็บช่องคลอดมีประโยชน์
2.การหยุดสู บบุหรี
-การสูบบุหรี เพิมความเสี ยง abruptio placentae, placenta previa
-ได้รับการยืนยันว่ามีประสิ ทธิภาพ แต่ยงั ไม่มีหลักฐานทีชดั เจน
3.การหลีกเลีย งสารเสพติด แอลกอฮอล์ โทลูอนี
4.การลดอัตราการตังครรภ์ แฝด
-การตั-งครรภ์แฝด เพิมความเสี ยง 6เท่า
-การมีทารกเพิม1คน ทําให้ช่วงระยะเวลาการตั-งครรภ์ลดลง 3-6สัปดาห์
-การลดจํานวนทารกในครรภ์แฝด1คน จะช่วยยืดเวลาการตั-งครรภ์ 3สัปดาห์
5.การเย็บผูกปากมดลูก(cervical cerclage)
-สําหรับ recurrent pregnancy loss in 2ndtrimester

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 183

 6.ลดและหลีกเลีย งการทํางานหนัก
-เน้นในกลุ่มสตรี ทีมีความเสี ยง
-ควรหลีกเลียงการทํางาน >42ชัว โมง/สัปดาห์
-ควรหลีกเลียงการยืนนาน >3-6ชัว โมง/วัน
7.การดูแลโภชนาการทีเ หมาะสม
-ควรเน้นนํ-ามันตับปลา อาหารทะเล
-อาหารทีมี n-3 long chain polyunsaturated fatty acid พบมากในเปลือกไข่ จะ
ช่วยยืดการตั-งครรภ์6วัน โดยเชือว่าสารนี-จะยับยั-งการสร้าง arachidonic acid-
derived eicosanoids ซึงเป็ นตัวกระตุน้ การสร้าง proinflammatory cytokines
และเพิมการสร้าง non-inflammatory cytokines และ weak eicosanoid ทําให้
ยับยั-งการหดรัดตัวของมดลูก
8.การป้ องกันและการวินิจฉัยการติดเชือในระยะแรก
-การรักษา asymptomatic bateriuria ช่วยป้ องกัน
-ควรคัดกรอง Chlamydia Trachomatis ในสตรี ต- งั ครรภ์ทุกราย
-ควรคัดกรอง Gonorrhea ในรายทีมีความเสี ยงโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
-การตรวจคัดกรองในรายทีไม่มีอาการ ไม่มีประโยชน์
-ไม่แนะนําให้รักษาtrichomonas, bacterial vaginosisในรายทีไม่มีอาการ เพราะ
ไม่ช่วยป้ องกัน และยังทําให้แบคทีเรี ยชนิดอืนเพิมมากขึ-นด้วย
9.ความยาวของปากมดลูกและการทดสอบสารชีวเคมี
10.หลีกเลีย งการตังครรภ์ ทมี รี ะยะห่ างน้ อยกว่ า 6เดือน

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 184

♥ วิธีป้องกันการเจ็บครรภ์ คลอดก่ อนกําหนดทีไ ม่ มปี ระสิทธิภาพ
1.การตรวจวัดการหดรัดตัวของมดลูก
2.การนอนพักทังทีบ ้ านและทีโ รงพยาบาล
3.การกลันไม่ ให้ หลัง อสุ จใิ นขณะมีเพศสัมพันธ์
-การมีเพศสัมพันธ์ ไม่ได้เป็ นปั จจัยเสี ยงต่อการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด
-การไม่หลัง นํ-าอสุจิ ไม่ได้ป้องกันการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด
-expert opinion : ในนํ-าอสุจิมpี rostaglandinsเป็ นส่วนประกอบ ทําให้มดลูก
หดรัดตัวได้ ดังนั-นควรงดภาวะorgasm เพือป้ องกันการหดรัดตัวของมดลูก
4.การใช้ ยายับยังการหดรัดตัวของมดลูก
ไม่ได้ป้องกันการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด และอาจเพิมความเสี ยงจากผล
ข้างเคียงของการใช้ยา
5.การใช้ ยาปฏิชีวนะ
การให้ยาปฏิชีวนะในรายทีไม่มีอาการ และไม่ทราบการติดเชื-อแน่นอน ไม่ช่วย
ป้ องกันการคลอดก่อนกําหนด และเพิมความเสี ยงจากผลข้างเคียงของการใช้ยา
6.การมาฝากครรภ์ บ่อยกว่ าปกติ
-การไม่ฝากครรภ์ เพิมความเสี ยงการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด
-การมาฝากครรภ์บ่อยๆ ไม่ได้ช่วยลดการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด
-ข้อดีการมาฝากครรภ์บ่อย คือ พบภาวะแทรกซ้อนได้เร็ ว : GDM, HT, Thyroid
7.การช่ วยเหลือทางด้ านจิตใจและสังคม
8.risk scoring system
ปั จจัยทีใช้มากทีสุด คือ ประวัติการคลอดก่อนกําหนด แต่มีปัญหาในครรภ์แรก
9.โรคปริทนต์
-ไม่มีขอ้ มูลยืนยันว่าโรคปริ ทนต์ มีความสัมพันธ์กบั การคลอดก่อนกําหนด
-การรักษาจะช่วยลด‘อัตราการคลอดก่อนกําหนดทีมีน- าํ หนักตัวน้อย’ แต่ไม่ลด
‘อัตราการคลอดก่อนกําหนด’
สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 185
♥ Line management of preterm labor
Gestational age Management
-patient counselling
-expectant management / induction of labor
<24weeks -Gr.B strep. Prophylaxis is not recommend
-corticosteroids are not recommend
-antibiotic +/-
-expectant management
-Gr.B strep. Prophylaxis is recommend
24-31+6weeks -single course corticosteroid is recommend
-tocolytic +/-
-antibiotic to prolong latency if no contraindication
-expectant management unless fetal lung maturity is
document
32-33+6weeks -Gr.B strep. Prophylaxis is recommend
-corticosteroid +/-
-antibiotic to prolong latency if no contraindication
-deliveryได้
>34weeks
-Gr.B strep. Prophylaxis is recommend (active phase)

Preterm labor ทีย งั ไม่ มี membrane ruptured

ไม่ ควรให้ ATB เนืองจากเพิม โอกาส cerebral palsy ทีอ ายุ7ปี
ควรให้ เมือ เข้ าสู่ active phase+ membrane ruptured แล้ วเท่ านัน

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 186

♥ ภาวะแทรกซ้ อนของทารกทีค ลอดก่ อนกําหนด
Short term side effet Long term side effect
Respiratory distress syndrome Reactive airway disease
Broncho-pulmonary dysplasia Short bowel syndrome from NEC
Apnea of prematurity Failure to thrive
Retinopathy of prematurity Cerebral palsy
Jaundice Hearing loss
Necrotizing enterocolitis Neurodevelopment delay
Intraventricular hemorrhage Blindness from ROP
Patent ductus arteriosus Pulmonary hypertension
Pulmonary hypertension
Hypoglycemia

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 187

 15.
Premature rupture of
membranes
(PROM/Amniorhexis)

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 188

-การทีถุงนํ-าครําแตกก่อนการเจ็บครรภ์คลอด (ปั จจุบนั ไม่คาํ นึงถึงระยะเวลาแล้ว)
แบ่งได้เป็ น
การทีถุงนํ-าครําแตกก่อนอายุครรภ์37สัปดาห์
Preterm PROM
ทารกจะเสี ยชีวติ จากRDS, intraventricular hemorrhage
การทีถุงนํ-าครําแตกหลังอายุครรภ์37สัปดาห์
Term PROM
ทารกจะเสี ยชีวติ จากการติดเชื-อ
-Latency period : ระยะเวลาตั-งแต่น- าํ เดินจนกระทัง ทารกคลอด
-Term PROM มักมีการเจ็บครรภ์คลอดเองภายใน 6ชัว โมงหลังถุงนํ-าครําแตก
-ถ้าถุงนํ-าครําแตกแล้วยังไม่คลอดใน18ชัวโมง จะเพิมความเสี ยงต่อการติดเชื-อ
(บางสถาบันอาจใช้ 12ชัว โมง)
-ผูท้ ีPROM ควรให้มีregular contraction แล้วประเมินหลังจากregular contraction 2-
4ชัว โมง เพือดูวา่ ควรaugmentationหรื อไม่
-กลไกหนึงของPROM คือ มีการติดเชื-อแล้วไปกระตุน้ protease/phospholipase ทํา
ให้เกิด proteolysis จนเป็ นสาเหตุของ membrane rupture
-ปัญหาสําคัญ คือ การตัดสิ นใจในการรักษาpreterm PROM เพราะต้องประเมินความ
เสี ยงของการตายจากทารกคลอดก่อนกําหนด กับ โอกาสการติดเชื-อ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 189

♥ การวินิจฉัย
Speculum + cough test + cervical swab culture
Nitrazene paper test
ใช้กระดาษชุบ sodium dinitrophynylozonaphal disulphonate เพือทดสอบ
ความเป็ นกรด-ด่างของช่องคลอด โดยช่องคลอดปกติpH4.5-6.0 และในนํ-าครํา
pH7.0-7.5 ถ้าถุงนํ-าครําแตกแล้ว จะเปลียนจากสีเหลืองเป็ นสีนํา เงินเข้ ม
False positive ใช้สารฆ่าเชื-อทีเป็ นด่าง เช่น สบู่ เลือดในช่องคลอด
False negative prolong PROM
Fern test (arborization)
สิ งส่งตรวจ คือ นํ-าที posterior fornix ป้ ายให้ห่างจากcervix2-3cm แล้วนําไป
ป้ ายบนslideทิ-งให้แห้ง ในนํ-าครําจะมีNaCl จะตกผลึกเป็ นรู ปเฟิ ร์น ตรวจพบ
ได้ต- งั แต่อายุครรภ์12สัปดาห์
False positive mucus
False negative meconium, prolong PROM
Nile blue sulfate test
สิ งส่งตรวจ คือ นํ-าที posterior fornix + 0.1%nile blue sulfate1หยด + ปิ ดcover
slip นําไปลนไฟเพือให้ติดสี ดีข- ึน อ่านผลใน5นาที เซลล์ไขมันจากsebaceous
glandของทารกติดสี แสด ไม่มีnucleus ส่วนเซลล์อืนๆจะมีสีน- าํ เงิน พบตั-งแต่
อายุครรภ์32สัปดาห์
False positive ไม่มี
False negative ถ้าอายุครรภ์<36สัปดาห์ เนืองจากมีcell น้อย

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 190

 Indicocarmine test
มักจะตรวจเมือไม่พบนํ-าครําที posterior fornix, nitrazene, fern test negative
แต่ยงั สงสัยPROM โดยฉี ดสี เข้าไปทีถุงนํ-าครําผ่านทางผนังหน้าท้อง โดยใช้
indigocarmine 1ml + NSS 9ml ฉี ดผ่านผนังหน้าท้องเข้าถุงนํ-าครํา แปลผลที30
นาที ถ้ามีสีน- าํ เงินไหลออกมาจากช่องคลอด แสดงว่าถุงนํ-าครําแตกแล้ว
Amnisure test
ใช้วธิ ี immunochromatography เพือหา alpha microglobulin-1 protein ซึงสร้าง
มาจากรก โดยจะปนเปื- อนออกมากับสิ งคัดหลัง (1,400-1,800บาท/test)
วิธีตรวจ ใช้ไม้พนั สําลีใส่เข้าช่องคลอดนาน1นาที นํามาใส่ภาชนะทีมีสาร
ละลายสําหรับทดสอบ1นาที แล้วนําแผ่นทดสอบตั-งทิ-งไว้ 5-10นาที
(sensitivity 98.7-98.9% specificity 87.5-100%)
1แถบ ไม่พบนํ-าครํา
2แถบ พบนํ-าครํา
ไม่ ขึน ต้องทดสอบใหม่อีกครั-ง

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 191

 Preterm PROM
(ภาวะถุงนํา ครําแตกในครรภ์ ก่อนกําหนด)

♥ สิงทีต ้ องคํานึงถึง
1.expectant management หรื อ aggressive management
2.การใช้ยายับยั-งการหดรัดตัวของมดลูก
3.ระยะเวลาในการให้ยาปฏิชีวนะเพือป้ องกันการติดเชื-อ
4.การให้steroid
5.วิธีการตรวจหาการติดเชื-อในสตรี และทารกในครรภ์
6.ระยะเวลาทีควรให้คลอด
♥ การให้ steroid
-การให้steroid ในรายทีไม่มี chorioamnionitis ถือว่ามีประโยชน์
-steroid มีประโยชน์มากกว่าความเสี ยงทีจะกดภูมิคุม้ กันจนเสี ยงต่อการติดเชื-อ
-การให้steroidใน PPROM ทีอายุครรภ์32-34สัปดาห์ ไม่ควรให้เนืองจากเพิม
ความเสี ยงต่อ chorioamnionitis
-สรุป
-ไม่ให้steroidใน PPROM ทีอายุครรภ์ >32สัปดาห์
NIH
-ให้steroidซํ-าได้ ในกรณี ทีให้ยาdoseแรกทีอายุครรภ์<28สัปดาห์
ACOG ให้steroid เมือพบว่าปอดของทารกยังทํางานไม่สมบูรณ์เท่านั-น
-นิยมให้นอนโรงพยาบาลจนถึงระยะคลอด เพือหลีกเลียงภาวะแทรกซ้อน
-progesterone ไม่มีประโยชน์ในรายที PPROM
-PPROM ใน2ndtrimester การดูแลขึ-นกับความสามารถของแต่ละโรงพยาบาล
-PPROM เพิมโอกาส RDS, NEC, IVH, chorioamnionitis, sepsis
-เมือพบว่ามี sign of chorioamnionitis ต้องยุติการตั-งครรภ์ทนั ที

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 192

 PPROM

Speculum : nitrazene paper, fern test

U/S
1.อายุครรภ์
2.โครงสร้างและนํ-าหนักของทารกในครรภ์
3.Amniotic fluid index

คัดกรองและวินิจฉัยการติดเชื-อ : CBC,ESR,CRP,cervical swab

GA<32wks GA32-34wks GA>34wks

-Expectant Mx:NST,BPP,AFI -Expectant Mx
-Steroid use -Steroid +/-
-ATB PPROM -Tocolytic drug +/-
-Tocolytic drug

เมือตรวจพบภาวะ
-chorioamnionitis
-fetal distress
-lung maturity
-ภาวะเจ็บครรภ์คลอดดําเนินต่อไป

Induction/Augmentation of labor
*อย่ าลืมเมือ active phase : Ampicillin 2g IV stat then 1g IV q4hr จนคลอด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 193

♥ การวินิจฉัยภาวะการติดเชือใน PROM (chorioamnionitis)
อาการ คือ ไข้ ชีพจรเต้นเร็ ว นํ-าครําขุ่นและมีกลินเหม็น กดเจ็บทีมดลูก ตรวจพบ
fetal tachycardia พบ WBC เพิมขึ-น
1.การเจาะตรวจนํ-าครําgram stain, cultureไม่นิยม เนืองจากเพิมอันตรายต่อทารก
2.WBCเพิมขึ-น ไม่ได้ยนื ยัน เนืองจากระยะเจ็บครรภ์คลอดก็เพิมขึ-นได้
3.maternal CRP ถ้า>2mg/dl ถือว่าเป็ น subclinical infection แต่ไม่นาํ มาตัดสิ น
เพียงสิ งเดียว
4.BPP ถ้า>8 มีโอกาสติดเชื-อเพียง6% แต่ถา้ มี<7 มีโอกาสติดเชื-อมากถึง96%

การติดเชื-อในPROM มีรายงานว่าไม่ได้ข- ึนกับระยะเวลาทีถุงนํ-าครําแตก แต่

สัมพันธ์กบั จํานวนครั-งทีตรวจภายใน ดังนั-นในผูป้ ่ วยPROM ทีตดั สิ นใจ
รักษาแบบsupportive treatment ควรใช้เพียง sterile speculum เพือบอก
progressionเท่านั-น หรื อแม้แต่ผทู ้ ีวางแผนคลอดภายใน24ชัว โมง ก็ควร
ตรวจภายในน้อยครั-งทีสุด
(อาจตรวจภายใน ในรายทีอายุครรภ์มากกว่า 37สัปดาห์ และมีcontraction)

Ampicillin
cover E.coli, GBS เข้าทารก นํ-าครําและถุงนํ-าครําได้
Gentamicin
Metronidazole gram positive, gram negative, anaerobe, bacteroides fragilis

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 194

♥ การให้ antibioticป้ องกันการติดเชือ
GBS prophylaxis เมือ

-PROM
-preterm labor
-prolonged PROM >18hr
-intrapartum infection >38oc
-previous infant with invasive GBS disease
-positive screening culture during current pregnancy

กลุ่มทีไ ม่ จาํ เป็ นต้ องให้ GBS prophylaxis

-previous pregnancy with positive GBS screening culture

(แต่ครั-งนี-ผล GBS : negative)
-plan C/S in the absence of labor or membrane rupture
-negative for vaginal/rectal GBS screening culture in late GA

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 195

 การรักษา GBS prophylaxis

Recommend : PenG 5ล้านunit IV then 2.5ล้านunit IV q4hr

Alternative : Ampicillin 2g IV then 1g IV q4hr
ถ้ามีประวัติการแพ้ penicillin ให้ยาได้ดงั นี-
-Cefazolin 2g IV then 1g IV q8hr (non-anaphylaxis)
-Clindamycin 900mg IV q8hr (anaphylaxis)
-Erythromycin 500mg IV q6hr
-Vancomycin 1g IV q12hr

การรักษา Chorioamnionitis

Ampicillin 2g IV q6hr + Gentamicin(1.5mg/kg) 240mg IV OD

สตรี ต- งั ครรภ์ทีสงสัย chorioamnionitis และได้ampicillin + gentamicinแล้ว

ถ้าคลอดC/S ต้องระวัง post cesarean endometritis
ดังนั-นหลังตัดสายสะดือควรให้
-Clindamycin 900mg IV q8hr
-Metronidazole 500mg IV q8hr
จนไม่มีไข้ หรื อ อาการดีข- ึนอย่างน้อย 24-48ชัว โมง

-การให้ยาควรให้ก่อนคลอด อย่างน้อย 4ชัว โมง

-ระดับยา penicillin จะสูงทีสุด 30นาทีหลังฉี ดยา
-GBSจะลดลงทันทีหลังฉี ดยา และตรวจไม่พบใน 3ชัว โมงหลังฉี ดยา

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 196

 การรักษา Preterm PROM(PPROM)

เป็ น antibiotic for prolong latency period ให้เป็ นเวลา 7 วัน

1.Ampicillin 2g IV q6hr เป็ นเวลา48hr -> amoxicillin(500mg) 2x2 po pc
+
2.Azithromycin(250mg) 2tab po stat ->azithromycin(250mg) 1tab OD
หรื อ
3.Erythromycin(500) 1x4 เป็ นเวลา 7วัน

ไม่ใช้ augmentin เพราะ เพิมโอกาสการเกิด necrotizing enterocolitis

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 197

 16.
Antepartum hemorrhage

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 198

♥ สาเหตุ
Obstetric cause
ก่ อนอายุครรภ์ 20สัปดาห์
-abortion -ectopic pregnancy
-implantation of pregnancy -molar pregnancy
-cervical lesion esp. after SI
หลังอายุครรภ์ 20สัปดาห์
-placenta previa -abruptio placentae
-uterine rupture -vasa previa
-excessive bloody show ใน active labor + ส่วนนําเข้าอุง้ เชิงกรานแล้ว
-placenta membranacea, circumvallata, marginal sinus rupture
Non-obstetric cause
-polyps/erosion at cervix -cervicitis
-CA cervix -hematologic disease
-การแตกของเส้นเลือดขอดบริ เวณปากช่องคลอดและช่องคลอด
-การฉี กขาดหรื อเป็ นแผลทีปากมดลูก หรื อ ผนังช่องคลอด
-ควร U/S เพือยืนยันว่าไม่พบ placenta previa ด้วยเสมอ
-ห้ าม PV,PR จนกว่าจะ R/O placenta previa ได้ เนื องจากมีโอกาสเลือดออกได้มาก
ให้speculum examination เพือ exclude cervical lesion and cervical ripening,
assessment extent of bleeding
-หากเลือดออกน้อยลงใน24ชัว โมง ตรวจยืนยันแล้วไม่พบ placenta previa ควรPV
และspeculum ก่อนD/C เพือแยก Non-obstetric cause

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 199

 17.
Abruptio placentae
(รกลอกตัวกอนกําหนด)

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 200

-การวินิจฉัย abruptio placentae ประกอบด้วย
1.รกต้องเกาะอยูใ่ นตําแหน่งปกติ
2.เกิดหลังอายุครรภ์ 20สัปดาห์ โดยอาจลอกตัวบางส่วนหรื อทั-งหมดก็ได้
3.เกิดก่อนทีทารกจะคลอด
-เกิดจากการnecrosisของdecidua basalisบริ เวณขอบรก และเกิดplacental infarct
เป็ นบริ เวณกว้าง การมีเลือดออกในชั-นdecidua basalis ทําให้เกิดการแยกตัวระหว่าง
ชั-น myometrium & placenta
♥ สาเหตุชวนให้ เกิด
1.hypertensive disease (chronic HT, gestational HT, preeclampsia, eclampsia)
เป็ นสาเหตุทีพบบ่อยทีสุด
2.previous abruptio placentae
3.polyhydramnios
4.trauma มักเกิดใน 24ชัว โมงแรก ต้องสังเกตการหดรัดตัวของมดลูก
5.สายสะดือสั-น เมือมีการเคลือนตําของทารก ทําให้รกถูกดึงได้
6.myoma uteri
7.การสูบบุหรี การดืมแอลกอฮอล์ การเสพโคเคน
8. สัมพันธ์กบั จํานวนครั-งทีต- งั ครรภ์ แต่ไม่สมั พันธ์กบั อายุมารดา
9.premature rupture of membrane
10.preterm delivery

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 201

♥ การจําแนกประเภท
แบ่ งตามพยาธิสภาพ
1.revealed / external hemorrhage มีเลือดออกทางปากมดลูกและช่องคลอด
2.conceal / internal hemorrhage มีเลือดคัง ทีหลังรก ไม่ออกมาทางช่องคลอด
3.mix / combined hemorrhage พบมากทีสุด
แบ่ งตามลักษณะทางคลินิก
grade 0 marginal placenta rupture มักวินิจฉัยได้หลังคลอด โดยพบก้อน
เลือดขนาดเล็กทีหลังรก
grade 1 mild (bleeding, tetanic contraction, uterine tenderness)
grade 2 moderate (bleeding, uterine tenderness, fetal distress)
grade 3 severe (เลือดออกใต้รกมาก, shock, fetal death, coagulopathy)

Reveal type Concealed type

Incidence พบมาก 80-85% พบน้อย 15-20%
จุดเริมต้ นของการลอกตัว ขอบรก กลางรก
อาการกับการตกเลือด สัมพันธ์กนั ไม่สมั พันธ์กนั
ปริมาณเลือดทีส ู ญเสีย น้อยกว่า มากกว่า
มดลูกตึงแข็งตัว กดเจ็บ ไม่ชดั เจน ชัดเจน
Couvelaire uterus พบน้อย พบบ่อย
Consumptive
พบน้อย พบบ่อย
coagulopathy
Fetal distress พบน้อย พบบ่อย
ระดับ fundus คงที สูงขึ-นชัดเจน

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 202

 Couvelaire uterus / uteroplacental apoplexy
การทีเลือดเซาะเข้าไปทีกล้ามเนื-อมดลูก มองเห็นเป็ นสี ม่วงแดงเป็ นจํ-าๆ ทําให้
มดลูกหดรัดตัวไม่ดี ถ้าเป็ นรุ นแรงเลือดอาจแทรกออกนอกตัวมดลูกเข้าไปใน
broad ligamentเกิดเป็ นก้อนเลือด จนเกิดperitonitisตามมา แต่ไม่คอ่ ยสัมพันธ์
กับ postpartum hemorrhage

♥ การวินิจฉัย
-painful dark bleeding เนืองจากเป็ นการลอกตัวของรกในตําแหน่งทีเกาะปกติ
-abdominal pain, uterine tenderness
-uterine hypertonicity -> คลําส่วนต่างๆของทารกได้ไม่ชดั เจน
-fundal heightสูงขึ-น พบในconceal type
-fetal distress
-U/S ตรวจพบ retroplacental blood clot
ระยะเวลาหลังมีเลือดออก U/S finding
<48ชัว โมง hyperechoic lesion
3-7วัน isoechoic lesion
1-2สัปดาห์ hypoechoic lesion
>2สัปดาห์ anechoic lesion

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 203

♥ การรักษา
-เป็ น clinical Diagnosis เน้นประเมินอายุครรภ์และอาการทางคลินิกของมารดา
และทารก
-U/S ไม่ได้ช่วยในการวินิจฉัย100% เนืองจากถ้าพบretroplacental blood clot จะ
ช่วยในการวินิจฉัย แต่ถา้ ไม่พบ ไม่rule out (แต่ช่วย R/O placenta previa ได้)
-UA หากสงสัย pre-eclampsia
-ถ้าplasma fibrinogen<150 mg/dl, platelet <100,000 บ่งว่ามี severe abruption
Mild : grade 1
-มีเลือดออกอย่างเดียว ทารกดี ให้expectant management ถ้ายังไม่ครบกําหนด
คลอด และมารดามีvital signคงที
-อาจให้tocolytic drug ควรเลือก MgSO4 มากกว่า Bricanyl ซึงเป็ นβ-agonist
เนืองจากการเพิมheart rate นําไปสู่ภาวะshockได้ง่าย และ ส่งเสริ มการลอกตัว
ของรกมากขึ-น
Moderate and Severe
ทําให้การตั-งครรภ์สิ-นสุดลงโดยเร็ ว
♥ การดูแลระยะคลอด
-amniotomy ช่วยเร่ งคลอด, สามารถให้ oxytocin หากมดลูกบีบรัดตัวไม่ดี
-Vagina deliveryได้ ถ้าhemodynamic stable, ปากมดลูกพร้อม, ทารกเสี ยชีวติ
-C/S : FHRผิดปกติ, มารดาอยูใ่ นภาวะLife-threatening, คาดว่าระยะเวลาคลอด
ต้องใช้เวลาเนินนาน เช่น ปากมดลูกไม่พร้อม(ไม่ควรเกิน 4-6ชัว โมง)
-Control circulation ให้stableก่อน เตรี ยมเลือดให้พอ
-มีโอกาสเกิด postpartum hemorrhage ควรเตรี ยมMethergin ไว้ดว้ ย
-Keep Hct >30%, platelet > 50,000, fibrinogen level 150-200mg/dl

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 204

♥ ภาวะแทรกซ้ อนต่อมารดา
-Consumptive coagulopathy จาก DIC จากการปล่อย thromboplastin จากรก
และ deciduaตรงตําแหน่งทีรกลอก เข้าสู่maternal circulation รักษาโดยให้ FFP,
cryoprecipitate
-Acute renal failure จาก hypovolemic shock
-Uteroplacental apoplexy (couvelaire uterus)
-Postpartum hemorrhage จาก uterine atony และ DIC
-Endometritis
-Sheehan’s syndrome (acute pituitary necrosis)
-failure of lactation
-amenorrhea
-breast atrophy
-loss of pubic hair & axillary
-hypothyroidism
♥ ภาวะแทรกซ้ อนต่อทารก
-prematurity
-asphyxia -> fetal demise

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 205

 18.
Placenta previa
(รกเกาะต่ํา)

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 206

 ตําแหน่ งของมดลูก การformตัว
ทีฝังตัวของทารก
fundus, corpus upper uterine segment
(active segment)
placenta previa
Isthmus lower uterine segment
(passive segment)
♥ รกเกาะตํา แบ่งเป็ น4ระดับ

ประเภทของรกเกาะตํา Type การครอบคลุม cervical os

1.low-lying 1 ไม่ถึงขอบของ internal os
2.marginal 2 เกาะทีขอบของ internal os พอดี
3.partial 3 คลุม internal os บางส่วน
4.total 4 คลุม internal os ทั-งหมด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 207

♥ สาเหตุ
-อายุมารดาทีเพิมขึ-น โดยเฉพาะมากกว่า 35ปี
-จํานวนครั-งทีคลอด โดยเฉพาะการคลอดทีมากกว่า 5ครั-ง
-การตั-งครรภ์แฝด
-previous C/S
-การทีเลือดเลี-ยงdeciduaน้อยลง ทําให้รกมีการแผ่กว้างมายัง lower segment
-infection, atrophic change
-trauma from C/S, curettage
-รกแผ่กว้างกว่าปกติ เช่น รกขนาดใหญ่ของ erythroblastosis fetalis
-การสูบบุหรี เพิมความเสี ยง2เท่า ทําให้เกิด hypoxemia นําไปสู่compensatory
placental hypertrophy
-การศึกษา : ถ้าพบMSAFPสูงขึ-นในช่วงอายุครรภ์16สัปดาห์ จะเพิมโอกาสการ
พบplacenta previa
♥ การวินิจฉัย
-painless bright red vaginal bleeding จากการสร้าง lower uterine segment
ร่ วมกับ internal os dilate ทําให้เกิดการฉี กขาดของplacental attachment
-มักไม่มีอาการเจ็บครรภ์ หน้าท้องนุ่มไม่ตึงแข็ง คลําทารกได้
-ทารกอยูใ่ นท่าทีผดิ ปกติ ส่วนนําไม่เข้าอุง้ เชิงกราน
-ถ้า PV ต้อง double set up คือตรวจในห้องผ่าตัด ซึงพร้อมผ่าตัดทันที (ทีมPV
และทีมผ่าตัด ใส่ชุดพร้อมผ่าตัด) (ไม่ทาํ แล้ว เนืองจากU/Sสามารถวินิจฉัยได้)
-TVS แม้ใส่เข้าvagina แต่ไม่เพิมความเสี ยงต่อเลือดออก เนืองจากaxisของ
vagina & หัวprobe เป็ นคนละมุมกัน

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 208

♥ การรักษา
-ถ้าU/Sเจอก่อนอายุครรภ์20สัปดาห์ จะมีการเคลือนทีของรกได้90% (placental
migration) เนืองจากในช่วงท้ายของการตั-งครรภ์ จะมีการสร้าง lower uterine
segment ร่ วมกับมี cervical dilatation
-ถ้าU/Sเจอหลังอายุครรภ์ 28สัปดาห์ โดยไม่มีอาการ
-U/S ทุก 4สัปดาห์
-แนะนํา : นอนพัก, งดทํางานหนัก-ออกกําลังกาย-SI-สวนล้างช่องคลอด
-ให้มาโรงพยาบาลทันทีเมือมีเลือดออกทางช่องคลอด
-เหตุการณ์ทีมีความจําเป็ นทีจะต้องคลอดทันที
-Fetal distress, Non-reassuring FHR แม้วา่ intrauterine resuscitation แล้ว
-Life-threatening bleeding
-เลือดออกมากผิดปกติหลังอายุครรภ์34สัปดาห์
(การดมยาสลบเป็ นวิธีทีเหมาะสม ถ้าไม่สามารถควบคุมเลือดได้)
-การคลอดนิยมC/Sทุกราย อาจคลอดทางช่องคลอดได้ ในรายทีเป็ น low lying
placenta ทีขอบรก>2.5cm per os และ เป็ นanterior placentaใน multipara
♥ วิธีการคลอด
-การคลอดC/S สามารถลงtransverse incisionได้ แต่ถา้ เป็ นanterior placenta
สามารถทําได้โดย
1.ผ่าผ่านรกไปเลย
2.ใช้มือเซาะขอบรก และ เจาะถุงนํ-าครํา ทีอยูเ่ หนือ/ตํากว่าขอบรก
3.ลงvertical incision
-เวลาคลอดรก ต้องระวังlower segment หดรัดตัวไม่ดี ต้องเตรี ยม stop bleed +
เลือดไว้ให้เพียงพอ โดยการstop bleed นิยมใช้ chromic catgut เบอร์ 0
-เวลาคลอดรก อาจต้องใช้manual removal โดยค่อยๆเลาะเพือดูตาํ แหน่งของรก
ซึงอาจพบ placenta adherens ร่ วมด้วย

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 209

♥ ภาวะแทรกซ้ อนของรกเกาะตํา
-เพิมความเสี ยงต่อplacenta adherens ดังนั-นควรU/Sเพือหาความเสียงนี-ดว้ ย
-Vasa previa
-Preterm delivery, PROM, IUGR, Congenital anomaly
-อาจเกิด uncontrolled hemorrhage ได้ จากlower uterine segment หดรัดตัวไม่ดี

สิ งทีอนั ตรายทีสุดใน placenta previa คือ

พบ anterior placenta previa in the site of a prior hysterotomy incision
เนืองจากเพิมโอกาสการเกิด placenta accreta + hysterectomy

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 210

 19.
Uterine rupture

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 211

พยาธิสภาพแบ่งได้เป็ น 2 ชนิดคือ
รอยแตกทะลุช" นั peritoneum(serosa) ถุงนํ"าครําแตก
complete rupture
ทําให้ทารกมักหลุดออกมาทีช่องท้อง
มีรอยแตกแค่ช" นั myometriumเท่านั"น ไม่มีการฉี กขาดของ
incomplete rupture visceral peritoneum และถุงนํ"าครํายังไม่แตก ทําให้ทารก
มักหลุดเข้าไปที broad ligament
♥ สาเหตุ
-รอยแผลเก่าจากการทําC/S โดยเฉพาะในรายทีทอ้ งก่อนเป็ นCPD รวมทั"งการ
ผ่าตัดเนื"องอกต่างๆ เป็ นสิ งทีพบมากทีสุด
-แผลclassical พบมากกว่า transverse และมักแตกใน 3rd trimester
-แผลlow transverseมักแตกขณะเจ็บครรภ์ มีbladder, uterine vesselsฉี กขาด
-สูติศาสตร์หตั ถการ เช่น คลอดท่าก้น การหมุนเปลียนท่า การใช้forceps
(โดยเฉพาะmid forcepsขึ"นไป, ตําแหน่ง3,9o’clock ของ lower uterine segment
เนืองจากมี uterine artery)
-severe abdominal trauma
-grand multiparity
-oxytocic drugs
-placenta adherens : placenta percreta, placenta increta
-obstructed labor : CPD, contracted pelvis, hydrocephalus

ถ้า U/S แล้วพบ

ผนัง lower uterine segment หนาน้อยกว่า 1.5-3.5mm
จะเพิมความเสี ยงต่อ uterine ruptured

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 212

♥ การวินิจฉัย
Tetrad classical sign
1.เลือดออกทางช่องคลอด มีอาการไม่สมั พันธ์กบั การเสี ยเลือด
(Hemoperitoneum -> irritate diaphragm -> refer pain to chest)
2.การเจ็บครรภ์คลอดหายไป (cessation of labor)
3.ส่วนนําของทารกลอยสูงขึ"น(loss of station)
4shock
-most common EFM finding
-severe sudden FHR deceleration
-bradycardia, undetectable FHS
Threatened uterine rupture
-tetanic contraction
-suprapubic tenderness
-Bandl’s sign (pathological retraction ring)
การตรวจหน้าท้องแล้วพบมดลูกมี2ลอน ซีงเป็ นรอยคอดต่อระหว่างupper&
lower segment เห็นได้ชดั เมือมีการคลอดยาก มดลูกไม่สามารถบีบทารกให้
ผ่านเชิงกรานได้ ทําให้ lower segment ซึงบางกว่ามีการยืดขยายออก ในขณะ
ที upper segmentหดรัดตัวแข็งขึ"น
♥ Differential diagnosis
-abruptio placentae -placenta previa
-ectopic pregnancy -tetanic uterine contraction
-colporrhexis (การฉี กขาดของช่องคลอด)
♥ Prognosis
-แผลผ่าตัดเก่าที lower segment มักไม่ค่อยเป็ นอันตรายทั"งต่อมารดาและทารก
-ถ้าไม่เคยมีแผลผ่าตัดมาก่อน หรื อ แตกที upper segment จะรุ นแรงกว่า
สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 213
 20.
Vasa previa

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 214

 ภาวะทีหลอดเลือดของสายสะดือทารก ไปเกาะที
velamentous insertion membrane ก่อนเข้าเนื"อรก ทําให้ไม่มี Wharton’s jelly
หุม้ หลอดเลือด
ภาวะทีสายสะดือผ่านเข้าสู่เยือ หุม้ รก ในส่วนบริ เวณ
vasa previa
ปากมดลูกด้านในและอยูใ่ ต้ต่อส่วนนําของทารก

♥ การวินิจฉัย
-ก่ อนทีถ1 ุงนํา# ครํ1าจะแตก
-PV คลําได้เส้นเลือดทีเต้นสอดคล้องกับเสี ยงหัวใจของทารก และ membrane
มักไม่เรี ยบ คล้ายตัวหนอน
-การทํา amnioscopy พบเส้นเลือดมีการทอดบนเยือ บุถุงนํ"าครําชัดเจน
-TVS+color Doppler หาเส้นเลือดทีผา่ นเยือ หุม้ รกทีปากมดลูกด้านใน
-เสี ยงหัวใจทารกเปลียนแปลง
-หลังถุงนํา# ครํ1าแตกแล้ ว -> มีเลือดออกทางช่องคลอดปนกับนํ"าครํา
-การตรวจเลือดจากช่องคลอดว่าเป็ นเลือดทารกหรื อไม่ โดยหา fetal Hb และ
nucleated red cell โดยวิธี alkali denaturation test (Singer test, APT test)
-การตรวจแบบretrospective ดูวา่ พบรอยฉี กขาดของเส้นเลือดทีทอดผ่านบนเยือ
หุม้ ทารกหรื อไม่
สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 215
♥ Pathophysiology
ปกติเส้นเลือดของสายสะดือทารก จะเกาะทีบริ เวณตรงกลางรก แต่vasa previa
มักพบในกรณี ทีสายสะดือเกาะทีดา้ นข้างของรกบนchorionic plate ซีงเรี ยกว่า
velamentous insertionของสายสะดือ หรื อ พบรกหางว่าว(velamentous placenta)
หรื อการมีรกเกิน(succenturiate placenta)
♥ DDx
-prolapsed cord
-placenta previa
♥ การรักษา
-ต้องนึกถึงเสมอใน placenta previa, twins และต้องระวังก่อนจะทํา amniotomy
-ถ้าวินิจฉัยได้ก่อนถุงนํ"าครําแตก ให้C/S จะกําหนดคลอดที 37-38สัปดาห์
-ถ้าวินิจฉัยได้หลังถุงนํ"าครําแตก ให้รีบสิ"นสุดการตั"งครรภ์ทนั ทีโดยเลือกวิธีที
ทําให้คลอดได้เร็ วทีสุด
-forceps
-C/S
-normal delivery ถ้าทารกเสี ยชีวติ แล้ว

เป็ นโรคทีมีผลเฉพาะทารกเท่านั"น สําหรับมารดาไม่มีอนั ตรายแต่อย่างใด

(ทารกถ้าเสี ยเลือดประมาณ 20% จะเริ ม shock แล้ว)

Bilobed placenta / Succenturiate placenta

การพบว่ามีรก2อัน หรื อ มีรกน้อย โดยมีหลอดเลือดทีเชือมระหว่างรก
และ หลอดเลือดข้ามผ่านคอมดลูก

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 216

 21.
Postpartum hemorrhage

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 217

-การแข็งตัวของเลือด ปกติอาศัยการหดรัดตัวของมดลูก ร่ วมกับการแข็งเป็ นลิมเลือด
-การตกเลือดหลังคลอดแบ่งได้เป็ น 2 ระยะคือ
early / immediate PPH การตกเลือดใน 24ชัว โมงหลังคลอด รวมทั-ง 3rdstage
late / second PPH การตกเลือดหลัง 24ชัว โมงจนถึง 6สัปดาห์หลังคลอด
-การตกเลือดหลังคลอด นับการเสี ยเลือดที
-normal delivery >500ml
-C/S >1,000ml
-ในปั จจุบนั การตกเลือดหลังคลอด อาจใช้การวินิจฉัย โดย
-มีการเสี ยเลือดมากกว่า 500ml ในทุกวิธีการคลอด
-ชีพจรเร็ วกว่า 100ครั-ง/นาที ถึงแม้จะมีการเสี ยเลือดน้อยกว่า 500ml
-มี Hct ลดลง 10%
-ได้รับการให้เลือด
♥ สาเหตุของการตกเลือดในระยะแรก
Uterine atony เป็ นสาเหตุทีพบได้มากทีสุด
-prolong labor, precipitate labor
-uterine overdistension : twins, polyhydramnios, macrosomia
-obstetrics procedure : internal podalic version, forceps
-Anesthesia esp. halothane, ether
-previous PPH, multiparity -previous C/S, hysterotomy
-myoma uteri -chorioamnionitis
-uterine inertia -induction of labor
-full bladder -abruptio placentae, couvelaire uterus

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 218

ถ้ า good uterine contraction จะคิดถึงสาเหตุดงั ต่อไปนี-
Genital tract laceration สัมพันธ์กบั precipitate labor, obstetric procedure
การฉีดขาดของvagina
-มักเกิดจากการใช้ forceps/vacuum มักเป็ นทีส่วนกลางและส่วนบน
-ถ้ามีการฉี กขาดไม่มาก ไม่จาํ เป็ นต้องรักษา
-ถ้ามีการฉี กขาดใกล้urethra ทีเป็ นการฉี ดขาดลึกและมีเลือดออก ต้อง retain
foley แล้วทําการเย็บซ่อม และคาสายไว้เพือmonitor urine
การฉีดขาดของcervix
-ปกติการคลอด 50%จะมีการฉี กขาดเพียงเล็กน้อยอยูแ่ ล้ว มักไม่เกิน 0.5cm
-อาการ คือ เลือดออกปริ มาณมาก ในขณะทีมดลูกหดรัดตัวดี ต้องใช้Vaginal
retractorขยาย และใช้มือกดยอดมดลูก เพือให้มดลูกเคลือนตัวตําลง แล้วใช้
ring foreps จับไล่ไปเรื อยๆ เพือหาตําแหน่งทีมีการฉี กขาด
-วิธีการรักษามี 2วิธี คือ
-ใช้ไหมละลายเย็บ interrupted/continuous โดยเริ มจากเหนือมุมบนของ
แผล ต้องระวังเย็บลึกเกินไป เพราะจะทําให้ cervix ปิ ดได้
-ใช้ไหมละลายเย็บ interrupted จากรอยแผลทีใกล้cervixมากทีสุด แล้วดึง
ไหมทีเย็บลง เพือให้เห็นรอยแผลทีอยูเ่ หนือขึ-นไป แล้วเย็บไปเรื อยๆ
จนถึงเหนือมุมของรอยฉี กขาด
Placenta bed bleeding สาเหตุสาํ คัญทีทาํ ให้เกิด ได้แก่
-รกเกาะบริ เวณ lower uterine segmentซึงมีกล้ามเนื-อน้อย ทําให้หดรัดตัวไม่ดี
-รกขนาดใหญ่ : placenta membranacea, รกครรภ์ทีเป็ นsyphilis, Bart’ hydrops
-placenta adherens
-inversion of uterus
Retain pieces of placenta ทําให้มีการตกเลือดในระยะหลังได้
Coagulation defect : DIC, ITP, aplastic anemia, leukemia ฯลฯ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 219

 4Ts Cause
Tone Uterine atony, distended bladder
Tissue Retain placenta and clots
Trauma Injury of vaginal, cervix, uterus
Thrombin Coagulopathy (pre-existing/acquired)

♥ วิธีการแยกสาเหตุสําคัญของการ early PPH

Uterine atony Genital tract laceration
มดลูกนิม ไม่หดรัดตัว มดลูกหดรัดตัวแข็ง
เลือดสี คลํ-าและซึมออกตลอดเวลา เลือดเป็ นสี แดงสด ออกตามจังหวะชีพจร
ตรวจไม่พบรอยฉี กขาดในช่องคลอด พบรอยฉี กขาด
มดลูกแตก ถ้ารอยแตกไม่สูง
ตรวจไม่พบรอยฉี กขาดทีมดลูก
จะคลําได้จากการตรวจภายใน
♥ สาเหตุการตกเลือดในระยะหลัง
1.มีความผิดปกติของการมี involution ของตําแหน่งทีรกเกาะ (subinvolution)
2.มีเศษรกค้างอยูใ่ นโพรงมดลูก, placental polyps
3.ภาวะการติดเชื-อในโพรงมดลูกทําให้การหดรัดตัวได้ไม่ดี
4.เลือดออกจากแผลทีติดเชื-อบริ เวณปากช่องคลอด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 220

♥ รกไม่ คลอด
1.delayed separation (รกลอกตัวช้า)
อาจเกิดโดยไม่มีพยาธิสภาพก็ได้ ถ้าเลือดออกไม่มากรอได้ พิจารณาล้วงรก
ถ้าระยะเวลานานกว่า30นาที
2.retained placenta (รกค้าง)
รกลอกตัวแล้วแต่ไม่สามารถขับออกมาได้ อาจเนืองจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี
กระเพาะปั สสาวะโป่ ง หรื อ ผลจากยาชา
3.placenta adherens (รกติด)
รกไม่สามารถลอกตัวได้ตามปกติ เนืองจากมีการบุกรุ กของtrophoblastsเข้า
ไปในชั-นdecidua basilis เลยแนวชั-นfibrinoid (Nitabuch layer) เข้าไป แบ่ง
ได้ 3ระดับ คือ
placenta accreta trophoblast บุกชิดกล้ามเนื-อมดลูก แต่ไม่เข้ากล้ามเนื-อ
placenta increta trophoblast บุกเข้าชั-นกล้ามเนื-อมดลูก แต่ไม่เข้าserosa
placenta percreta trophoblast บุกเข้าไปจนทะลุช- นั กล้ามเนื-อถึงserosa
-ควรได้รับการตรวจยืนยันด้วย color doppler ultrasound
-Definite diagnosis คือ การดูผลpathology

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 221

 วิธีการล้ วงรก (placental removal)
ใช้มือข้างหนึงจับสายสะดือ แล้วมืออีกข้างตามสายสะดือเข้าไปในโพรงมดลูก
โดยทํามือหุบเป็ นรู ปกรวย เมือเข้าไปในโพรงมดลูกแล้ว ให้เปลียนมือทีจบั สาย
สะดือมาโอบไว้ทียอดของมดลูกทางหน้าท้อง เพือให้มดลูกอยูก่ บั ที ส่วนมือที
ตามสายสะดือเข้าไป ให้คลําหารกแล้วใช้สนั มือ (ห้ามใช้ปลายนิ-วตะกุย) ค่อยๆ
เลาะรกออกจากขอบรก จนรกหลุดลอกทั-งอัน แล้วจึงค่อยเอารกออกมาทั-งหมด
หลังจากนั-นให้ใช้ผา้ ก๊อซพันปลายนิ-วเช็ดในโพรงมดลูก เพือให้แน่ใจว่าไม่มี
เศษรกตกค้างอยู่ และใช้มือด้านนอกคลึงมดลูกให้มีการหดรัดตัว
*ก่อนทีจะล้วงรก ต้องให้ IV fluid ให้เพียงพอ
*หลังล้วงรก ต้องให้IV antibiotic : ampicillin + gentamicin +/- metronidazole
The role of Misoprostol in cases of retained placenta
-ระยะเวลาเฉลียของรกคลอดปกติ 6.8นาที
-3.3% พบ prolonged 3rdstage : increase risk of PPH, genital tract infection
-‘controlled cord traction’ เป็ นการช่วยย่นระยะของ 3rdstage of labor
-การใช้ misoprostol ยังไม่มีroleชัดเจน ถ้าเทียบกับการล้วงรก
-การใช้ misoprostol ต้องระวัง placenta adherens
-Dose : misoprostol 800µg rectal suppo. (ยังไม่มีdoseทีชดั เจน)

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 222

♥ Uterine inversion (มดลูกปลิน ) (เป็ น life-threatening event)
ภาวะทียอดมดลูกถูกดึงรั-งลงมายังส่วนล่างของโพรงมดลูก
ปั จจัยสําคัญทีทาํ ให้มดลูกปลิ-น คือ
-รกเกาะทียอดมดลูก -ดึงสายสะดือแรงเกินไป
-รกยังไม่ลอกตัว หรื อ รกติด -มีการดันยอดมดลูกทางหน้าท้อง
-มดลูกและปากมดลูก อยูใ่ นภาวะคลายตัว
สามารถแบ่งระดับได้เป็ น 4 ระดับ คือ
1st degree ยอดมดลูกเคลือนตําแต่ไม่เลยวงปากมดลูก
2nd degree ยอดมดลูกเคลือนเลยปากมดลูกแต่ไม่ถึงปากช่องคลอด
3rd degree ยอดมดลูกเคลือนพ้นปากช่องคลอด (complete inversion)
4th degree มีการปลิ-นของช่องคลอดออกมาด้วย
การรักษา uterine inversion
-call for help เนืองจากต้องอาศัยการดมยาแน่นอน
-supportive treatment(IV fluid +/- blood if hypovolemia)
-ดมยาด้วย halothaneให้มดลูกคลายตัว แล้วให้bricanyl 0.25mg+water 10ml IV
-ถ้าปวดมาก: pethidine1mg/kg(max 100mg) IM/IV or morphine 0.1 mg/kg IM
-ถ้ารกลอกตัวแล้ว ให้ดนั กลับได้เลย แต่ถา้ รกยังไม่ลอกตัว รอให้พร้อมก่อนแล้ว
เซาะรกออกก่อน แล้วใช้ฝ่ามือส่วนปลายและนิ-วหงายขึ-นและดันยอดมดลูกที
ปลิ-นออกมาเข้าไปตามแกนของช่องคลอด ในการดันกลับนี-(repositioning)
ใช้ส่วนปลายสุดของนิ-วมืออยูต่ รงจุดศูนย์กลางของการดัน คือ ยอดมดลูกและ
ใช้ตรวจหาขอบของปากมดลูกด้วย (ส่วนทีออกมาหลังทีสุดคือส่วนทีติดกับ
cervixมากทีสุด จะต้องเป็ นส่วนทีดนั กลับก่อน) (ปั จจุบนั ไม่นิยมเซาะรก
เนืองจากเพิมความเสี ยง postpartum hemorrhage)
-เมือดันเข้าทีแล้ว ให้oxytocin พร้อมกับถอดมือออกแล้ว และหยุดให้ halothane

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 223

 -มีบางรายงานแนะนําว่าไม่ควรเซาะรกก่อน ให้ดนั กลับเข้าทีแล้วค่อยเซาะรก
(Johnson maneuver) และในกรณี ทีไม่สามารถดันคืนได้เนืองจากวงทีรัดส่วน
ทีปลิ-นไว้แน่นเกินไป อาจต้องผ่าตัดทางหน้าท้องทันที
Huntinton เปิ ดหน้าท้องแล้วใช้allis/babcock จับround ligamentทั-ง
maneuver สองข้าง แล้วค่อยๆสาวขึ-นมา

เปิ ดหน้าท้อง แล้วกรี ดแผลทีดา้ นหลังของปากมดลูกแนว

Haultain midline แล้วสาวมดลูกกลับขึ-นมาพร้อมกับช่วยดันทาง
ช่องคลอด
-หลังการดันมดลูกกลับ ต้องให้antibiotic ร่ วมด้วย
-ampicillin 2g IV + metronidazole 500mg IV
-cefazolin 1g IV + metronidazole 500mg IV

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 224

♥ ก่ อนทําการรักษา postpartum hemorrhage
1.explore uterine cavity -> retain pieces of placenta/laceration
2.explore cervix,vagina -> laceration
3.ใส่ foley -> monitor urine output
♥ การดูแลรักษา postpartum hemorrhage
0.call for help ก่อนเป็ นอันดับแรก
1.การรักษาตามอาการใน acute blood loss
2.การรักษาตามสาเหตุ

ขันตอนทีจําง่ ายๆ
สวน-คลึง-หยด-กด-ผูก-ตัด

ขณะทีรักษาภาวะ Postpartum hemorrhage

อย่าลืม keep warm เสมอ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 225

 Medication
-IV form : ออกฤทธิŠทนั ทีใน30วินาที อยูไ่ ด้นาน30นาที
-IM form : ออกฤทธิŠใน3-7นาที อยูไ่ ด้นาน60นาที
-เน้นออกฤทธิŠเฉพาะ upper uterine segment contraction
-uterine atony : oxytocin 20unit + 5%DN/2 500ml IV 250ml/hr
-oxytocin มีฤทธิŠantidiureticเมือให้ขนาดสูง ทําให้ปัสสาวะออก
Oxytocin
น้อย อาจเกิดภาวะwater intoxication ทําให้ปวดศีรษะ คลืนไส้
อาเจียน ง่วงซึม และชักได้ โดยเฉพาะถ้าผสมในสารนํ-าทีไม่มี
เกลือแร่ เช่น 5%D/W ดังนั-นควรผสมใน NSS, RLS, 5%DN/2
-การให้ IV bolus จะ vasodilatation ทําให้ BP dropได้
-ในรายที C/S อาจฉี ด intramyometriumได้
-IV form : ออกฤทธิŠใน 30วินาที แต่ทาํ ให้เกิด hypotension ง่าย
-IM form : ออกฤทธิŠใน 7นาที อยูไ่ ด้นาน3ชัว โมง
-ออกฤทธิŠท- งั upper & lower uterine segment contraction
Ergometrine -เน้นการออกฤทธิŠในช่วงหลัง ต่อจากoxytocin
(methergin) -ให้ซ- าํ ได้ทุก4ชัว โมง หรื อ ทุก15นาที สูงสุดไม่เกิน5ครั-ง
-SE : headache, N/V, dizziness (พบมากขึ-น ถ้าเป็ นIV form)
-ยากระตุน้ α-adrenergic receptor ทําให้severe vasoconstriction
-ต้องเก็บยาไว้ใน <8oc, ห่างจากแสง เนืองจากเสื อมสภาพง่าย
-Dinoprost 0.5-1mg ฉี ดเข้ากล้ามเนื-อมดลูก (myometrium)
-ผ่านfoley cath : dinoprost 20mg + NSS 500ml IV 3-4ml/min
Dinoprost
ให้เป็ นเวลา10นาที then 1ml/hr อีก 12-24hr
(PGF2α)
-ยาออกฤทธิŠส- นั ต้องcontinuous drip
-ไม่มีขายในอเมริ กาแล้ว

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 226

 -analog of dinoprost ทําให้ออกฤทธิŠเร็ วและนานกว่า
-carboprost 0.25mg IM/intramyometrially
-IM form : peak onset 15นาที single dose
-ฉี ดเข้ากล้ามเนื-อมดลูก : peak onset <5นาที
Carboprost ต้องใช้spinal needle เบอร์20 q15-90min (max 8dose)(2g)
(15-methyl PGF2α) ผูป้ ่ วยมัก response ตั-งแต่doseแรก
-SE : N/V, diarrhea, fever, flush
: vasoconstriction,bronchospasm->tachycardia,BP
-CI : ผูป้ ่ วยทีเป็ นโรคหัวใจและเป็ นโรคปอด(asthma)
-ยาราคาแพง เสื อมสภาพง่าย ต้องเก็บใน 4oc
-20mg rectum suppo. q2hr
-effect : vasodilation แต่ทาํ ให้มดลูกหดรัดตัว
Dinoprostone -วิธีการใช้ : intrauterine irrigation
(PGE2) -จากvasodilationทําให้ความดันตําได้ ซึงอาจมีปัญหาถ้า
รักษา PPH with shockอยู่
-อาจนํามาใช้ในคนทีมี CI ของ carboprost
-อยูใ่ นรู ป pessary
Gemeprost
-ใส่ได้2วิธี คือ ใส่เข้าโพรงมดลูก หรื อ posterior fornix
(PGE1 analog)
-ได้ผลดีแต่หายาก SEน้อย

Syntometrine
ergometrine 0.5mg + oxytocin 5unit(1ml) repeat q2hr (max : 3ml/day)

ในโรงพยาบาลชุมชนเกือบทุกทีจะมี PGE2 (Sulprostone) (Nalador®)

Nalador 500µg + NSS100ml IV drip in ½-1hr

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 227

♥ Misoprostol (PGE1 analog) in PPH
-ฤทธิŠ : uterine contraction จับกับEP-2/EP-3 postanoid receptor ใน myometrium
-ราคาถูก ไม่ตอ้ งเก็บในตูเ้ ย็น เสถียรต่อแสง
-มีวธิ ีการใช้หลาย route : oral, SL, อมทีกระพุง้ แก้ม, Vg, intrauterine, rectal
-SE : pyrexia, N/V, shivering(until 5hr PP), diarrhea(until 12hr PP)
Prevention of uterine atony
-เมือเปรี ยบเทียบกับ placebo ถือว่าสามารถป้ องกันได้
-เมือเปรี ยบเทียบกับ oxytocin, methergin ข้อมูลยังไม่ชดั เจน
Misoprostol 600µg rectal,oral,SL

Treatment of uterine atony

Misoprostol 800µg rectal suppo.

Misoprostol 600µg PO
Misoprostol 200µg PO + 400µg SL

Sublingual : most rapid onset, the highest concentration

Rectal,Vg : slower onet, longer duration

ในความเป็ นจริ ง Nalador,Cytotec ใช้ในโลกทีสามเป็ นหลัก ไม่เป็ นที

นิยมในปัจจุบนั เนืองจากการเริ มยาแล้ว จะทําให้ใช้ยาตัวอืนได้
ลําบาก เนืองจากเพิมโอกาส arrhythmia และอาจเสี ยชีวติ ได้

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 228

 Bimanual uterine compression
การกดหลอดเลือดทีเปิ ดอยู่ โดยดันมดลูกไปด้านหน้าเพือให้หลอดเลือดตึง
วิธีการ
1.ใส่ถุงมือสะอาด กําหมัดแล้วใส่เข้าไปในช่องคลอด
2.ให้มืออยูท่ ี anterior fornix แล้วดันไปที anterior wall of the uterus
3.มืออีกข้างกดท้องน้อย หลังมดลูก แล้วดันไปทางposterior wall of uterus
4.อยูใ่ นท่าดังกล่าวจนกว่ามดลูกจะหดรัดตัวดีและเลือดหยุดไหล

อุปกรณ์ ทชี ่ วยกดหลอดเลือดของมดลูก

-เน้นการลดเลือดทีออกจาก capillary และ หลอดเลือดดําทีเยือ บุโพรงมดลูก
-Bakri SOS tamponade foley catheter (BT-cath)
Silicone balloon ใส่น- าํ ได้ 500ml ดูปริ มาณเลือดจากปลายสายได้
-Sengstaken Blakemore catheter
ใส่ warm NSS เข้าใน esophageal balloon 75-150ml แล้ว pack vagina
หรื อ ใส่เข้าใน gastric balloon 300ml
-Foley + sterile water 60-80ml
-Rusch hydrostatic urologic balloon
-Hydrostatic condom catheter
-uterine packing : เพิม infection และ ต้องใช้เครื องมือในการremove
-ต้องให้prophylactic ATB และcompressionไว้ 8-48ชัว โมง

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 229

 -Contraindication : pregnancy, CA cervix, abnormal shape of uterus,
infection, uterine ruptured, bleeding from uterine artery
การผูกเส้ นเลือด
-internal iliac(hypogastric) artery ligation นิยมทําทั-งสองข้าง ทําในรายที
ต้องการมีบุตรต่อและยังไม่มีการshock (ลด arterial blood flow)
-uterine artery ligation ทั-งสองข้าง
-B-Lynch suture
การเย็บมดลูกให้บีบเข้าหากัน เป็ นการกดหลอดเลือดทีเปิ ดอยู่ ทําให้เลือดออก
น้อยลง ใช้ในผูป้ ่ วยทีไม่ตอบสนองต่อยา แต่ตอบสนองต่อการทําbimanual
uterine compression ทําโดยใช้ chromic catgut เบอร์2 เย็บดังรู ป

B-Lynch suture
-เป็ นหัตถการทีตอ้ งเปิ ดผ่าตัดทางหน้าท้องเท่านั-น
-ผูกให้เหมือน brace อาจใช้ร่วมกับ Bakri SOS เรี ยกว่า ‘uterine sandwich’
-มีรายงานว่าอาจเกิด uterine ischemic necrosis with peritonitisได้

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 230

♥ การให้ เลือด
ชนิด องค์ ประกอบ ผลลัพธ์
ใช้นอ้ ยมาก
Whole blood
ครบทุกอย่าง อาจใช้ในกรณี ทีเสี ยเลือดมาก
(1unit = 500ml) และมีการใช้ PRC >5-7unit
PRC
เม็ดเลือดแดง 1unit เพิม Hctได้ 3%
(1unit = 200-250ml)
แก้ไขการแข็งตัวของเลือด
FFP ผิดปกติ เช่น DIC,โรคตับ
Clotting factor ครบ
(1unit = 200-250ml) 1unit เพิม fibrinogen7-10 mg/dl
ขนาดทีใช้ 15ml/kg
Fibrinogen
Cryoprecipitate 10ถุง จะเพิมfibrinogen 70mg/dl
Factor V,VIII,XIII
(1ถุง = 10-15ml) ในผูป้ ่ วยทีมีน- าํ หนัก 70กิโลกรัม
Von Willerband factor
Platelets 6unit เพิมได้ 30,000/µl
เกร็ ดเลือด
(1unit = 50ml) ในผูใ้ หญ่ทีมีพ-ืนทีผิว 2m2
♥ Sheehan syndrome (Pituitary failure)
-เป็ นภาวะทีเกิดตามหลัง postpartum hemorrhage ทีมีการเสี ยเลือดมาก
-อาการมีดงั นี-
-failure to lactation
-amenorrhea
-breast atrophy
-loss of pubic & axillary hair
-hypothyroidism
-adrenal cortical insufficiency

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 231

 Tranexamic acid (transamine®)
-ออกฤทธิŠยบั ยั-งการทํางานของ plasmin/plasminogen activator
-ป้ องกันการสลายตัวของ fibrin ทําให้เลือดแข็งตัว
-5ml/amp (50mg/ml)
-Dose : 500-2,500mg IV drip in 10-20min (repeat dose ได้ใน 30min)
-Contraindication : DIC, renal failure
-นิยมใช้ในกลุ่ม C/S

Recombinant activated factor VII (rF VIIa)

มีการศึกษาการนํา rFVIIa มาใช้ในหญิงตั-งครรภ์ทีsevere PPH
โดยคิดถึงสาเหตุจาก coagulation defect
Dose : 90µg/kg IV bolus in 3-5min (max 2dose ห่างกัน 20นาที)
Indication :
1.Fibrinogen >50mg/dl
2.Platelet >50,000
3.correct acidosis keep pH>7.2
4.correct body temperature
แต่ยงั มีการนํามาใช้ไม่มาก ทําให้ยงั ไม่ได้รับรองผลการรักษา

Clot observation test

ใส่เลือด 5ml ถ้าเลือดแข็งตัวใน 8-10นาที บ่งว่า fibrinogen น่าจะปกติ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 232

 22.
Puerperal infection

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 233

♥ Definition
-หลังคลอดมีไข้ >38oc
-เกิดอย่างน้อย 2ครั-งใน 10วันแรกหลังคลอด ไม่นบั ใน 24ชัว โมงแรก
-เป็ นการวัดอุณหภูมิทางปาก อย่างน้อย 4ครั-งต่อวัน
♥ ปัจจัยส่ งเสริม
1.การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
2.ระยะเวลาการคลอดทียาวนาน
3.ถุงนํ-าครําแตกก่อนคลอดเป็ นเวลานาน
4.เศรษฐานะตํา
♥ สาเหตุ
1.genital tract infection
2.extragenital cause : breast engorgement, RS infection, pyelonephritis ฯลฯ
Metritis (มดลูกอักเสบ)
-พบบ่อยทีสุด เนืองจากbacteriaไปเกาะทีdecidua โดยเฉพาะอย่างยิง ในตําแหน่ง
ทีรกเกาะ และลุกลามเข้าสู่กล้ามเนื-อมดลูก พบตั-งแต่2-3ชัว โมงหลังคลอด จนถึง
2-3วันหลังคลอด ไข้สูงมักเป็ นอาการแรก ปวดท้องน้อย นํ-าคาวปลากลินเหม็น
(anaerobeจะเหม็นมาก แต่ β-hemolytic strep. มักไม่มีกลินและปริ มาณน้อย)
-CBC : WBC เพิมขึ-น (ในระยะคลอดก็สูงได้)
-ในรายทีมีไข้สูงใน24ชัว โมงแรกหลังคลอด ต้องระวัง group A strep.ด้วย มักพบ
ในรายทีเป็ นvaginal delivery โดยเฉพาะ prolong labor, membrane rupture

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 234

 -Antibiotic

gold standard : clindamycin900mg + gentamicin 1.5mg/kg

alternative : ampicillin 4-8g/day IV
cephalosporin 4-8g/day IV
-IV ATB ควรให้จนไม่มีไข้ 24-48ชัว โมง แล้วเปลียนเป็ นยากินต่ออีก4-5วัน
แต่ถา้ เป็ นgroup A strep.ควรให้10วัน เพือเป็ นการป้ องกันการเกิด rheumatic
fever, glomerulonephritis
Parametritis (pelvic cellulitis)
-มักกระจายอยูบ่ ริ เวณส่วนล่างของ broad ligament -> parametrium phlegmon
-เกิดได้3ทาง -> LN invasion, direct invasion, invasion from thrombophlebitis
-อาการ คือ ไข้สูงลอยนานๆ เจ็บท้องน้อยข้างเดียวหรื อสองข้างก็ได้ ตรวจภายใน
พบว่ามดลูกติดแน่น กดเจ็บทั-งสองข้าง
-ให้antibiotic เหมือนmetritis ถ้ามีหนองต้องระบายออก
Thrombophlebitis & pyemia
เป็ นการอักเสบทีเกิดจากการแพร่ กระจายไปตามหลอดเลือดดํา มักมีสาเหตุจาก
แบคทีเรี ยทีรกเกาะลุกลามไปตามthrombosed vein ส่วนมากเป็ นกลุ่ม anaerobe
ซึงเชื-อเหล่านี-ถา้ อยูใ่ นช่องคลอดจะถูกยับยั-งการเจริ ญเติบโต แต่วา่ เจริ ญได้ดีใน
venous thrombi

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 235

 23.
ความผิดปกติของน้ําคร่ํา

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 236

-นํ-าครําเป็ นสารทีได้จาก transudate ของซีรัมมารดาทีผา่ นเยือ หุม้ ทารก, สารคัดหลัง
จากamnion, ปั สสาวะทารก, สารจากผิวหนังทารก, สารนํ-าจากทางเดินหายใจทารก
-ปริ มาณนํ-าครําขึ-นอยูก่ บั ความสมดุลของการไหลเวียน เกียวกับการกลืนของทารก
และการขับปั สสาวะ
♥ หน้ าทีข องนํา ครํา
-ทําให้ทารกมีการเคลือนไหวได้สะดวก
-ป้ องกันการกระทบกระแทกซึงเป็ นอันตรายต่อทารก
-รักษาอุณหภูมิของทารก
-เป็ นแหล่งอาหารให้ทารก
-แรงดันนํ-าในโพรงนํ-าครํา มีส่วนช่วยขยายปากมดลูกเมือเจ็บครรภ์คลอด
♥ การวัดปริมาณนํา ครําด้ วยคลืน ความถีสูง
-deepest vertical pocket(DVP)
-amniotic fluid index(AFI)
DVP AFI
Oligohydramnios <2cm <5cm
Polyhydramnios >8cm >25cm
-นํ-าครําปกติ : 1ลิตร ทีอายุครรภ์36สัปดาห์, <200ml ทีอายุครรภ์42สัปดาห์
-นํ-าครํามีปริ มาณมากทีสุดทีอายุครรภ์ 32สัปดาห์

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 237

 24.
Polyhydramnios/
Hydramnios
(ครรภแฝดน้ํา)

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 238

 การทีมีน" าํ ครํามากกว่า 1,500-2,000ml
Polyhydramnios
มีปริ มาณนํ"าครํามากกว่า 95%tile ของอายุครรภ์น" นั ๆ
Acute hydramnios มีการเพิมของนํ-าครําอย่างรวดเร็ วในเวลา 2-3วัน
Chronic hydramnios มีการเพิมแบบค่อยๆเพิมขึ-น โดยเป็ นนํ-าครําปกติ
♥ สาเหตุ
1.สาเหตุจากมารดา : DM
2.สาเหตุจากทารก
2.1.การอุดตันของระบบทางเดินอาหารส่วนต้น
-intestinal/esophageal atresia
2.2.การกลืนผิดปกติ
-central nervous system : anencephaly
-chromosome abnormality : trisomy18
-muscular dystrophy
2.3.ทารกถ่ายปั สสาวะมาก
-twin-twin transfusion syndrome
-diabetic insipidus
-Barter syndrome
2.4.ภาวะหัวใจล้มเหลว (high output cardiac failure)
-fetal anemia
-sacrococcygeal teratoma
-chorioangioma
2.5.congenital infection
-syphilis
-viral infection : toxoplamosis, CMV, parvovirus B19

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 239

♥ การวินิจฉัย
-มีอาการจากoverdistension of uterus ทําให้หายใจลําบาก บวมตามร่ างกาย
-ตรวจร่ างกายพบ size>date, FHSฟังได้ยาก
-การแบ่งระดับความรุ นแรง มักดูที DVP
Grade DVP AFI
Mild 8-11cm 25-29.9cm
Moderate 12-15cm 30-34.9cm
Severe >16cm 35cm
-การตรวจพบ polyhydramnios เป็ นการเพิมความเสี ยงของ
-placental abruption
-uterine dysfunction
-postpartum hemorrhage <- uterine atony <- overdistension
♥ การรักษา
-การรั กษาด้วย bed rest, diuretic, water&salt restriction ไม่เพียงพอต่อการ
รักษาภาวะ polyhydramnios
-การใช้ indomethacin ลดปริ มาณปั สสาวะและนํ-าครํา แต่ตอ้ งระวังการปิ ดของ
ductus arteriosus ดังนั-นต้องตรวจติดตามอย่างต่อเนืองด้วย U/S, droppler flow
-Indomethacin 25mg po q6hr แล้วปรับลดลงเป็ น bid
-Sulindac 200mg q12hr
-ไม่ควรใช้ยาเกิน 2สัปดาห์ และควรตรวจติดตาม Cr ขณะใช้ยา
-วิธีการเจาะนํ-าครําออก คือ U/S guide แล้วปล่อยนํ-าครําในอัตรา 500ml/hr โดย
clampออกครั-งละ1-2ลิตร ถ้าปล่อยเร็ วหรื อไม่ใช้U/S guide เพิมโอกาสการ
เจ็บครรภ์ สายสะดือย้ อย ถุงนําครํ าแตกก่ อนกําหนด รกลอกตัวก่ อนกําหนด
อาจถูกตัวทารก รก และสายสะดือได้

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 240

 25.
Oligohydramnios
(น้ําคร่ํานอย)

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 241

♥ การวินิจฉัย
-ปริ มาณนํ"าครําน้อยกว่า 500ml เมืออายุครรภ์ 32สัปดาห์
-ปริ มาณนํ"าครําน้อยกว่า 2SD เมือเทียบกับอายุครรภ์น" นั ๆ
♥ สาเหตุ
1.preterm PROM
2.intrauterine growth restriction(IUGR)
3.postterm
4.fetal anormalies
-renal agenesis/dysplasia
-urethral obstruction
-polycystic/multicystic kidneys
5.maternal complication : HT, chronic DM
6.drugs : PSI, ACEI
-ภาวะนี-จะทําให้เกิด pulmonary hypoplasia ในทารกได้ เนืองจาก
-มดลูกทีมีน- าํ ครําน้อยจะขัดขวางการขยายตัวของปอดและผนังทรวงอก
-ขาดนํ-าทีใช้หายใจเข้าไปในterminal airway ผลทีตามมาคือ ปอดหยุดการเจริ ญ
-Potter sequence : การทีน- าํ ครํามีนอ้ ยมากเป็ นเวลานาน โดยเฉพาะใน 2nd trimester
ทําให้เกิดpulmonary hypoplasia, หน้าตาผิดปกติ จมูกแบน คางเล็ก แขนขาผิดปกติ
Oligohydramnios tetrad
1.รู ปเท้าผิดปกติ 2.มือและเท้าอยูใ่ นท่าผิดปกติ
3.ทารกโตช้าในครรภ์ 4.pulmonary hypoplasia

♥ การรักษา
-selective antidiuretic agonist 2µg IV ร่ วมกับการดืมนํ-ามาก (20ml/kg)
-amnioinfusion มักทําในระยะคลอด เพือป้ องกันการกดสายสะดือ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 242

 26.
Amniotic fluid embolism

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 243

-เรี ยกอีกชือว่า ‘anaphylactoid syndrome of pregnancy’ เนืองจากมีอาการคล้าย
anaphylaxis/sepsis จะไม่เหมือนกับอาการกลุ่ม embolic phenomenon นอกจากนี-
ยังมีการศึกษาพบว่ามีความสัมพันธ์กบั มารดาทีเป็ น allergic disease
♥ Triad Diagnosis :
1.ถุงนํ-าครําแตก
2.มีทางติดต่อไปยังเส้นเลือดของมารดา
3.มีการหดรัดตัวของมดลูก ช่วยขับนํ-าครําเข้าสู่กระแสเลือด
♥ Criteria for diagnois
1.ความดันโลหิตตําลงอย่างเฉี ยบพลัน หรื อ มีหวั ใจหยุดเต้น
2.มีภาวะขาดออกซิเจนเฉี ยบพลัน หอบ เขียว หยุดหายใจอย่างรวดเร็ ว
3.มี coagulopathy อย่างรวดเร็ ว
4.อาการทั-ง3ข้อ เกิดระหว่างเจ็บครรภ์คลอด ทําคลอด ขูดมดลูก หรื อภายใน 30
นาทีหลังคลอด
5.ไม่สามารถตรวจพบว่ามีโรคหรื อภาวะอืนทีทาํ ให้มีอาการดังกล่าวได้
-การให้oxytocin หรื อ การทีมดลูกหดรัดตัวอย่างรุ นแรง ไม่ได้เป็ นสาเหตุให้เกิดAFE
กลับเป็ นตัวช่วยลดเวลาทีน- าํ ครําจะรัวเข้าสู่กระแสเลือดของมารดา เนืองจากทุกครั-ง
ทีมีการหดรัดตัวของมดลูก จะทําให้เส้นเลือดมีการหดตัวตามด้วย

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 244

♥ สาเหตุ
เกิดจากนํ-าครําเล็ดลอดเข้าไปในกระแสเลือดของมารดา เกิดได้ทุกอายุครรภ์ โดย
ตรวจพบtrophoblastในกระแสเลือดมารดา โดยการเกิดAFEนั-น เกิดจากเศษ
นํ-าครําทารกไปอุดตันเส้นเลือดในปอดของมารดา(mechanical plugging) โดย
คิดถึงว่าเป็ นปฎิกิริยาทีร่างกายมีต่อleukotrienes ซึงพบได้ในนํ-าครําทีผิดปกติ
♥ Update pathophysiology
เป็ นAcute severe inflammation โดย Amniotic fluid เข้าสู่ circulation มารดาผ่าน
endocervical vein/รอยฉี กขาด AFทําหน้าทีคล้าย thromboplastin/antithrombin
แล้วไปกระตุน้ complement,factor Xa -> platelet aggregating factor(PAF) ทําให้
เกิด platelet aggregation -> decrease platelet -> DIC
♥ Biphasic process
1.mechanical obstruction -> pulmonary HT->neurological impairment -> death
2.ถ้ารอดชีวติ -> humoral process from anaphylactic reaction -> Lt. side heart
failure -> coagulopathy

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 245

AF+debris with leukotriene maternal circulation pulmonary vessel spasm
&obstruction

Hypoxia acute cor-pulmonale severe pulmonary hypertension

Pulmonary edema Lt. ventricular failure

& PCWP

Amniotic fluid embolism

Hypoxia DIC Hypotension

Blood component
Good oxygenation CPR+medication
PRC,Plt.,FFP C/S
-face mask cyroprecipitate
-intubation(CPAP,PEEP,ECMO)
-diuretic for pulmonary edema

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 246

♥ Differential diagnosis
-septic shock
-aspiration pneumonia
-acute myocardial infarction
-placental abruption
-pulmonary thromboembolism
-hemorrhagic shock esp. uterine rupture
-eclampsia
-anaphylaxis and transfusion reaction from drug and blood
-aspiration
♥ การรักษา
1.สิ งทีสาํ คัญทีสุด คือ การวินิจฉัยให้เร็ วทีสุด พร้อมทั-งประเมินอาการ 3ด้าน
1.oxygenation
2.circulation ป้ องกันภาวะ hypotension, Lt. ventricular failure
3.coagulopathy
2.CPR
3.perimortem C/S ถ้ามารดาตายแล้วและทารกสามารถมีชีวติ รอดได้
4.crystalloid เพือทดแทนการขาดนํ-าอย่างรวดเร็ วและเพียงพอ
5.ให้ dopamine รักษา hypotension รวมทั-งอาจใส่ pulmonary artery catheter
Dopamine in 5%D/W 100ml 1:1 IV drip เริ ม5µg/kg เพิมทีละ5µg/kg/min
6.treat DIC : PRC, Platelet, FFP, cryoprecipitate
7.ถ้ามีการตกเลือดหลังคลอดให้ prostaglandins
8.รักษา ARDs โดยการให้ยา corticosteroid

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 247

♥ Prognosis
มารดามีอตั ราตาย60% ผูร้ อดชีวติ มักมีอาการทางระบบประสาทรุ นแรง มีเพียง
ส่วนน้อยเท่านั-นทีปกติ ทารกมีโอกาสรอดประมาณ 70% ขึ-นกับเวลาทีarrest แต่
ทารกทีรอดมักมีอาการบกพร่ องทางระบบประสาทเช่นกัน

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 248

 27.
ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 249

Definition จาก National high blood pressure education program : working group
report on high blood pressure in pregnancy 2000.
-BP>140/90mmHg จากการวัด2ครั-ง ห่าง6ชัว โมง ในท่านัง
Hypertension -ไม่นิยมใช้เกณฑ์ SBP/DBP เพิมขึ-น 30/15mmHg เนืองจาก
ครรภ์ปกติก็เกิดได้
ความดันโลหิ ตสูงก่ อนอายุครรภ์ 20สัปดาห์ หรื อ ความดัน
Chronic HT โลหิ ตสูงหลังการคลอด12สัปดาห์ มักพบend organ damage
(ต้องระวัง Gestational Trophoblastic Disease )
ความดันโลหิ ตสูงทีเป็ นผลจากการตั-งครรภ์ เกิดช่วงครึ งหลัง
PIH
ของการตั-งครรภ์ทีอายุครรภ์ >20สัปดาห์
Gestational HT ความดันโลหิ ตสูง แต่ตรวจไม่พบproteinuria
Transient HT โดยความดันกลับสู่ภาวะปกติก่อน12สัปดาห์ หลังคลอด
Gestational การตั-งครรภ์ทีตรวจพบโปรตีนในปั สสาวะ โดยไม่มีความดัน
proteinuria โลหิ ตสูง (ปกติ<300mg/day) (spot<30mg/dl)
การตั-งครรภ์ทีมีการบวมคัง ของนํ-าและไม่ยบุ หลังจากพักแล้ว
Gestational
12ชัว โมง มักบวมในตอนเช้า บวมโดยไม่มีproteinuria ไม่มี
edema
ผลต่อการตั-งครรภ์
Gestational hypertension + proteinuria
Preeclampsia ต้องระวังatypical preeclampsia คือ อาการเหมือนแต่ตรวจ
แล้วไม่พบ proteinuria, hypertension
Eclampsia Gestational hypertension + proteinuria + seizure
PAH superimposed preeclampsia/eclampsia

การวินิจฉัยโรคใน 2ndtrimester จะวินิจฉัยยาก เพราะ เป็ นช่วงทีความดันลดตําลง

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 250

 Preeclampsia

สิงตรวจพบ Mild preeclampsia Severe preeclampsia

ความดันโลหิต <160/110 mmHg >160/110 mmHg
โปรตีนในปัสสาวะ
น้อยกว่า 5g/day มากกว่า 5g/day
Proteinuria >300mg/day
(dipstick 1+ หรื อ 2+) (dipstick 3+ หรื อ 4+)
Random >30mg/dl
ปวดศีรษะ ไม่มี พบมากที frontal
ตามัว ไม่มี มี
-subcapsular hematoma
จุกแน่ นลิน ปี
ไม่มี -periportal hemorrhage
RUQ/midepigastric pain
necrosis -> liver enz.
Oliguria (<500 ml/24hr) ไม่มี มี
Seizure ไม่มี มี (eclampsia)
Serum creatinine(<0.9) ปกติ >1.2mg/dl
Platelet ปกติ ตํากว่า 100,000/mm3
Liver enzyme ผิดปกติเล็กน้อย ผิดปกติชดั เจน
IUGR (<5th tile) ไม่มี มี
Pulmonary edema ไม่มี มี

ปวดทีหวั -ตัวเหลืองเชียว-เยีย วแห้งขอด-ปอดชุ่มนํ-า-จํ-าเลือดใหญ่

ใต้ทอ้ งเจ็บ-เด็กไม่ดี-(S)GOT-ฉี เป็ นไข่-ไตCr-ตาพร่ ามัว-รัวชักถี-BPสูง

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 251

 National High Blood Pressure
ACOG
in pregnancy working group
proteinuria >5g/day proteinuria >2g/day
IUGR ยังอยูใ่ น criteria ตัด IUGR ออกจาก criteria แล้ว

pitting edema ไม่ได้อยูใ่ นการวินิจฉัย preeclampsia

เป็ นtransient blindness จาก cortical blindness, retinal
ตามัว
artery spasm, retinal detachment
บ่งการขาดเลือดของเซลล์ตบั จาก hepatocellular edema
จุกแน่ นใต้ลนิ ปี
necrosis/infarction ทําให้Glisson’s capsuleยืดออก นํา
(epigastric pain)
ไปสู่subcapsular hematoma
เกิดจากsevere vasospasm ทําให้เกิดMAHA ควรคลอด
ทันที โดยหลังคลอดเกล็ดเลือดจะตําต่อไปในวันที1 แล้ว
low platelet
ค่อยๆเพิมขึ-นจนปกติในเวลา3-5วัน การตรวจพบไม่ใช่
indication ในการทํา C/S
รายทีตรวจพบoliguria ไม่ตอ้ งเพิม IV fluid เนืองจากการ
oliguria คลอดจะทําให้อาการดีข- ึน ให้IV fluid ในรายทีoliguria
จากhemorrhage
-รอยโรคทีglomerulus -> proteinuria, tubule ทําให้ขบั uric acidได้นอ้ ยลง
(ตรวจทีอายุครรภ์24สัปดาห์ : uric acid > 5.9mg/dl)
-plasma uric acidเพิม จากการลดลงของGFR + การเพิมขึ-นของtubular reabsorption
Parkland hospital นิยม early diagnosis
เช่น DBP80-90mmHg, sudden weight gain เมือตรวจพบจะให้ revisit เร็ วขึ-น
และถ้าพบ BP >140/90mmHg ให้admit2-3day for evaluate cause + severity

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 252

♥ Pathophysiology

เลือดพุง่ เร็ วขึ"น ทําให้

endothelial ถูกทําลาย

Plt. ถูกนําไปใช้
Interstitial leakage

Intact endothelium has anticoagulant properties and blunt response of

vascular smooth muscle to against by releasing nitric oxide -> damage ->
Decrease produce nitric oxide + Increase coagulation
+ Increase sensitivity to vasopressor

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 253

♥ Pre-eclampsia [2stage disorder]
1.trophoblastic vascular remodeling of uterine artery that cause placenta
hypoxia
2.releasing of placenta factors into maternal circulation cause SIRS &
endothelial activation
ระยะที 1
เริ มจากการทีตวั อ่อนไม่สามารถฝังตัวในเยือ บุโพรงมดลูกได้อย่างปกติ ทําให้
เซลล์ของรก(trophoblasts) ไม่สามารถแบ่งตัวเข้าไปแทนทีเซลล์บุผนังหลอด
เลือดของหลอดเลือดของมดลูก(spiral artery)ได้อย่างสมบูรณ์ โดยเซลล์ของ
รกจะเข้ามาถึงแค่ช- นั deciduaเท่านั-น ทําให้เส้นเลือดspiralตีบแคบ ส่งผลให้
เลือดมาเลี-ยงรกไม่พอและเซลล์ของรกมีการขาดเลือด และกระตุน้ ให้มีการหลัง
สารเคมีและโปรตีนหลายชนิดออกมาในสัดส่วนทีผิดปกติ ทําให้การสร้างและ
เจริ ญเติบโตของหลอดเลือดเป็ นไปอย่างผิดปกติ
ระยะที 2
เมือเซลล์ของรกมีการตายอย่างต่อเนือง และหลัง สารเคมีหลายชนิดทีมีฤทธิŠทาํ
ให้การสร้างและเจริ ญเติบโตของหลอดเลือดผิดปกติ โดยจะมีการสร้างสารเคมี
เหล่านี-ในปริ มาณมาก ส่งผลให้หลอดเลือดทัว ร่ างกายตีบตันเป็ นเวลานานทํา
ให้เซลล์เยือ บุผนังหลอดเลือด(endothelium)เสื อมสภาพและมีการทํางานผิด
ปกติ(endothelial dysfunction) ส่งผลให้เกิดความดันโลหิตสูงและมีโปรตีน
ออกมาในปั สสาวะระหว่างการตั-งครรภ์

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 254

♥ ทฤษฎีทเี ชือกันมากทีส ุ ดของ Preeclampsia
เกิดจากความไม่สมดุลของ prostacyclin(PGI2) และ thromboxaneA2
ในการตังครรภ์ ปกติ
PGI2 จะถูกสร้างมากขึ-น ซึงจะออกฤทธิŠทาํ ให้เส้นเลือดขยายตัว และต่อต้าน
การเกิด platelet aggregation และทําให้ total peripheral resistanceลดลง ดังนั-น
แม้cardiac output จะเพิมขึ-นระหว่างการตั-งครรภ์ ก็ไม่ทาํ ให้ความดันโลหิ ต
สูงขึ-น นอกจากนี-การเพิมขึ-นของ PGI2 ยังทําให้เกิดการดื-อต่อฤทธิŠหดรัดเส้น
เลือดของ angiotensin II ซึง angiotensin insensitivity จะอยูต่ ลอดตั-งครรภ์
ในการตังครรภ์ ทมี ภี าวะ Preeclampsia
ภาวะ angiotensin insensitivity จะเริ มหายไปตั-งแต่ 10สัปดาห์ และเพิมความ
ไวต่อ angiotensin IIมากขึ-นตั-งแต่ 18สัปดาห์ ซึงการเสี ยสมดุลของ PGI2 และ
TXA2 จะทําให้เกิด platelet aggregation และมีการหดรัดตัวของเส้นเลือดทัว
ร่ างกาย เกิดมี local ischemia, necrosis และมีfibrin สะสมในเส้นเลือดเล็กๆ
ของอวัยวะต่างๆทัว ร่ างกาย และเกิด multi-organ dysfunction

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 255

♥ ความผิดปกติของการสร้ างและเจริญเติบโตของเส้ นเลือด (Angiogenic factor)
ขณะตั-งครรภ์จะพบว่ามีขบวนการการสร้างเส้นเลือด(Angiogenesis) เพือตอบ
สนองความต้องการเลือดไปเลี-ยงทารกในครรภ์ ซึงขบวนการนี-ตอ้ งอาศัยความ
สมดุลระหว่างโปรตีนทีมีฤทธิŠส่งเสริ มการสร้างหลอดเลือด(Angiogenic factors)
และโปรตีนทีมีฤทธิŠยบั ยั-งการสร้างหลอดเลือด(Anti-angiogenic factors) ในสตรี
ทีมีครรภ์เป็ นพิษ โปรตีนสองกลุม่ จะเสี ยสมดุล โดยระดับโปรตีนทีมีฤทธิŠยบั ยั-ง
การสร้างหลอดเลือดจะสูงกว่าโปรตีนทีมีฤทธิŠส่งเสริ มการสร้างหลอดเลือด ทํา
ให้เลือดทีไปเลี-ยงทีรกและทารกน้อยลง โดยโปรตีนทั-งสองกลุ่มทีสมั พันธ์กบั
ภาวะความดันโลหิ ตสูงระหว่างตั-งครรภ์มีดงั นี-
1.Angiogenic factors : พบมากทีสุดทีมดลูก รก และ เยือ บุโพรงมดลูก
-Vascular Endothelial Growth Factor(VEGF)
-Placenta Growth Factor(PlGF)
-Fibroblast growth factor(FGF)
2.Anti-angiogenic factors
-Soluble Fms-like tyrosine kinase1(sFlt-1)
-Soluble Endoglin(sEng)
-Vascular Endothelial Growth Factor Receptor-1(VEGFR-1) หรื อ Fms-like
tyrosine kinase1(Flt-1)

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 256

 ครรภ์ ปกติ
VEGF, PIGF และ Transforming Growth Factor beta-1(TGF-β1) จะจับกับ
receptors ได้แก่ Flt-1 และ Eng ส่งผลให้เกิดการกระตุน้ การสร้างเม็ดเลือด
ครรภ์ เป็ นพิษ
มีการเพิมขึ-นของsEng และsFlt-1 ซึงเป็ นส่วนของ extracellular ligand-binding
domain โดยsEng สามารถแย่งจับTGF-β1 ส่วนsFlt-1 จับได้ท- งั VEGF, PIGF
ส่งผลให้VEGF, PIGF และTGF-β1 ไม่สามารถจับกับreceptorได้ตามปกติ ทํา
ให้ไม่เกิดการสร้างขบวนการสร้างเส้นเลือด

สรุป
ภาวะครรภ์เป็ นพิษ จะพบการเพิมขึ-นของ sFlt-1, sEng
จะพบการลดลงของ VEGF, PlGF
การลดลงของ angiogenic/antiangiogenic factor บ่งโอกาสเกิด
preeclampsia ในอีก 5สัปดาห์ แต่ยงั ไม่มี cut off ทีชดั เจน

♥ รายละเอียดของโปรตีนแต่ ละตัว มีดงั นี

Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)
สร้างจากรก มีระดับตําๆตลอดการตั-งครรภ์ จึงไม่นิยมใช้ในการตรวจคัดกรอง
และวินิจฉัยภาวะครรภ์เป็ นพิษ เนืองจากมีการเปลียนแปลงน้อย
Placenta Growth Factor (PlGF)
สร้างจากรก ในการตั-งครรภ์ปกติจะสูงขึ-นตั-งแต่ไตรมาสที1,2 จนมีระดับสูงสุด
ทีอายุครรภ์29-32สัปดาห์ หลังจากนั-นระดับจะลดลงเรื อยๆ ส่วนในสตรี ทีมี
ภาวะครรภ์เป็ นพิษ จะพบว่ามีระดับของPlGF ตํากว่าสตรี ต- งั ครรภ์ปกติ ตั-งแต่
อายุครรภ์13-16สัปดาห์ โดยระดับของPlGF จะเริ มตําลง 9-11สัปดาห์ก่อนเกิด
ภาวะครรภ์เป็ นพิษ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 257

 Soluble Fms-like tyrosine kinase1 (sFlt-1)
สร้างจากรก และเป็ นส่วน extracellular ligand-binding domain โดยไม่มีส่วน
ของ transmembrane และ cytoplasm สามารถจับทั-งกับ VEGF และ PIGF
ในสตรีตงั ครรภ์ ปกติ ระดับsFlt-1มีค่าคงที และเริ มเพิมขึ-นประมาณ 145pg/ml
ต่อสัปดาห์ ตั-งแต่อายุครรภ์33-36สัปดาห์ ส่ วนในสตรีทมี ภี าวะครรภ์ เป็ นพิษ
จะเพิมตั-งแต่อายุครรภ์21-24สัปดาห์ และเพิมอย่างชัดเจนช่วงอายุครรภ์29-32
สัปดาห์ โดยพบว่า sFlt-1 จะเพิม ขึ-น5-8สัปดาห์ ก่อนเกิดภาวะความดันโลหิ ต
สูงระหว่างการตั-งครรภ์ ข้ อมูลจากงานวิจยั พบว่า ในสตรี ทีมีครรภ์เป็ นพิษ จะมี
ระดับสูงกว่าสตรี ต- งั ครรภ์ปกติอย่างมีนยั สําคัญ ตั-งแต่อายุครรภ์21-24สัปดาห์
(ปลายไตรมาสที2) โดยพบว่าระดับของ sFlt-1 จะสูงขึ-นเป็ นเวลา5-8สัปดาห์
ก่อนทีสตรี จะมีภาวะครรภ์เป็ นพิษ
Soluble Endoglin (sEng)
เป็ นโปรตีนทีต่อต้านการสร้างเส้นเลือด ในสตรี ต- งั ครรภ์ปกติระดับของ sEng จะ
เพิมขึ-นในช่วงสองเดือนสุดท้ายของการตั-งครรภ์ แต่ในภาวะครรภ์เป็ นพิษ ระดับ
ของsEngจะเพิมสูงขึ-นเร็ วกว่าสตรี ต- งั ครรภ์ปกติ แต่ระดับของsEngสามารถเพิม
ได้ในภาวะอืน เช่น ทารกนํ-าหนักตัวน้อย ทารกในครรภ์เจริ ญเติบโตผิดปกติ จึงมี
ความจําเพาะตํา ทําให้ไม่นิยมนํามาใช้วเิ คราะห์ภาวะครรภ์เป็ นพิษ ปั จจุบนั มีการ
พัฒนาชุดนํ-ายาเพือหาระดับของsFlt-1และPlGF ทําให้ได้ผลตรวจทีรวดเร็ วและ
แม่นยํามากขึ-น นํามาใช้ทางคลินิกได้ เนืองจากสตรี ทีมีภาวะครรภ์เป็ นพิษ จะมี
การเพิมขึ-นของ sFlt-1 และ มีการลดลงของระดับ PlGF

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 258

♥ ผลของภาวะครรภ์ เป็ นพิษกับอวัยวะต่ างๆ
Organ Clinical
Brain Hemorrhage, edema, infarction
Eye Retinal detachment, cortical blindness, papilledema
CVS Hypertension, pulmonary edema
Chest Pulmonary edema, aspiration pneumonia
Liver Congestion, hemorrhage, infarction, ruptured
Kidney Glomeruloendotheliosis, ARF, nephritic syndrome
Blood Thrombocytopenia, DIC, MAHA
Skin Edema, petechiae, ecchymosis
Mucosa Laryngeal edema
Reproductive IUGR, prematurity, placental abruption, fetal demise

เมือตรวจพบว่ามีความดันโลหิ ตสูงขณะตั-งครรภ์ ต้องพึงระวังไว้เสมอคือ

Twin pregnancy
molar pregnancy
abruptio placentae
acute kidney injury
pulmonary edema
nephritic syndrome, glomerulonephritis
TTP,HUS การคลอดไม่ช่วยให้ดีข- ึน
drug withdrawal syndrome
SLE

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 259

♥ ความเสียงต่ อการเกิดความดันโลหิตสู งขณะตังครรภ์
-ครรภ์แรก
-ประวัติความดันโลหิตสูงขณะตั-งครรภ์ ในมารดาหรื อพีนอ้ งร่ วมสายโลหิ ต
-ประวัติความดันโลหิตสูงขณะตั-งครรภ์ในครรภ์ก่อน
-อายุ<20ปี หรื อ >35ปี
-ประวัติโรคความดันโลหิ ตสูง โรคไต โรคautoimmune โรคเบาหวาน
-ครรภ์แฝด
-first trimester : พบการลดลงของ PAPP-A, placental protein-13
-second trimester
-พบการลดลงของ placental growth factor
-พบการเพิมขึ-นของ hCG,AFP,inhibin A,activin A,sFlt-1
Soluble endoglin, asymmetric dimethylarginine
-Doppler : pulsatile index เพิมขึ-น พบ prediastolic notch ใน uterine artery
♥ HELLP syndrome
เป็ น lab diagnosis ไม่ได้เป็ นclinical diagnosis
1.microangiopathic hemolysis คือ พบ schistocyte, burr cells, polychromasia
ร่ วมกับการเพิมขึ-นของ LDH >600IU/ml
2.elevated liver enzyme คือ SGOT, SGPT>70IU/L (ถ้า>150IU/L = severe)
3.low platelet <100,000/mm3
การรักษา thrombocytopenia ใน HELLP syndrome
Platelet <20,000 พิจารณาให้ platelet concentration
พิจารณาให้ platelet concentration ขณะ episiotomy
Platelet <50,000
หรื อ ผ่าคลอด
หลังคลอด พิจารณาให้ dexamethasone12mg IV q12hr จนปกติ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 260

 Eclampsia

♥ ระยะของอาการชัก
1.invasion (ระยะเริมต้น) เริ มกระตุกทีใบหน้า มีริมฝี ปากเบี-ยว
2.tonic (ระยะเกร็ง) ตัวแข็งเกร็ ง แขนงอ มือกําแน่น เข่างอพับ
ชักกระตุกทัว ร่ างกาย ขากรรไกรอ้าออกและหุบ
3.clonic (ระยะชักกระตุก) เข้า กัดลิ-นตัวเอง แขนขากระตุกแรง ประมาณ
60วินาที
4.recovery (ระยะฟื น) นอนนิงรู ้สึกตัว ต้องระวังการคัง ของ lactic

เมือ เกิด eclampsia แล้ วต้ องระวัง

-High grade fever -> อาจบ่ง cerebrovascular hemorrhage ได้
-hypercarbia, lactic acidosis, transient hypoxia -> increase RR
-decrease urine output -> observe urine output เป็ น early sign of recovery
-fetal bradycardia
-ถ้าeclampsia >10min ต้องระวัง abruptio placentae
♥ Complication
-pulmonary edema จาก aspiration pneumonitis, cardiac failure
-blindness จาก retinal detachment, occipital lobe ischemia
-death จาก massive cerebral hemorrhage

เราต้ องหา cause of eclampsia เมือ

-มี convulsion >48hr postpartum
-มี neurodeficit

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 261

♥ การป้ องกัน
การฝากครรภ์ โดยเร็วและสมํา เสมอ
การทดสอบเพือ ทํานายโอกาสการเกิด PIH
ทดสอบความไวของเส้ นเลือดต่อสารหดตัวเส้ นเลือด
Angiotensin sensitivity test
ฉี ด angiotensin II ซึงมีฤทธิŠvasoconstrictionเข้าหลอดเลือดดํา โดยPIHจะ
ตอบสนองมากกว่าครรภ์ปกติ ทําให้ความดันโลหิ ตสูงขึ-นทันที (ครรภ์ปกติ
จะดื-อต่อangiotensinII)
Roll over test
ตรวจในช่วง28-32สัปดาห์ นอนตะแคงซ้าย5นาที แล้ววัดความดันเทียบ
กับท่าหลังนอนหงาย15นาที ถ้าท่านอนหงาย diastolic มากกว่า 20mmHg
ขึ-นไป ถือว่าผลpositive จะแม่นยําในครรภ์แรก (นอนหงายมดลูกจะกด
aorta ทําให้เลือดไปเลี-ยงทีไตลดลง ทําให้มีการหลัง angiotensinII เพิมขึ-น)
Isometric exercise test (hand grip)
ทดสอบการเกร็ งกล้ามเนื-อแขนขา ทําให้กล้ามเนื-อมีการปล่อยสารหดตัว
เส้นเลือดออกมา ถ้าความดันสูงหลังทดสอบ ทํานายว่ามีโอกาสเกิด PIH
การวัด MAP ถ้ าพบว่ า >90mmHg จะมีความเสียงในการเกิดมากขึน
การสังเกตความดันช่ วง 2ndtrimester เนืองจากครรภ์ ปกติ ความต้ านทาน
เลือดลดลง ความดันลดลง ถ้ าความดันไม่ ลดลง จะมีโอกาสเกิด PIH มากขึน
ตรวจการไหลเวียนเลือดทีร กด้ วย doppler waveform ถ้ ามีการลดลงที
arcuate artery มีโอกาสเกิด PIH มากขึน
การป้ องกันด้ วยยา
-aspirin(60,81) 1tab/day ตั-งแต่12สัปดาห์จนคลอด (ก่อน cytotrophoblast จะ
invade spiral artery) โดยหยุดยาก่อนคลอด 5-10วัน
-calcium gluconate 2g/day ในครึ งหลังของการตั-งครรภ์
สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 262
♥ NICE guideline
แนะนําการให้ ASA 75mg ตั-งแต่อายุครรภ์ 12สัปดาห์ จนถึง 5-10วันก่อนคลอด
High risk group : มีความเสี ยง 1ข้อ
1.previous preeclampsia
2.chronic kidney disease
3.autoimmune disease
4.chronic hypertension
5.overt DM
Moderate risk : อายุมากกว่า 40ปี ร่ วมกับความเสี ยง 1ข้อ
1.primigravida
2.interval of pregnancy > 10year
3.BMI > 35
4.family history of preeclampsia
5.multifetal gestation

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 263

♥ การรักษา
-สิ งทีสาํ คัญทีสุด คือ การรู ้อายุครรภ์ทีแน่นอน
-กันชัก-ลดความดัน-terminate-no diuretic until pulmonary edema
-gold standard : vaginal delivery ถ้าสามารถทําได้ โดยทํา shortening 2ndstage
Severity Preterm Term
Mild preeclampsia Expectant Termination
??? Termination
Severe preeclampsia
(มัก termination) (4-6hr หลังให้ MgSO4 )
Termination
Eclampsia Termination
(1-2hr หลังควบคุมชักได้ )

Line management of mild preeclampsia

-admit
-Hx,PE + observe clinical signs of severe preeclampsia
-bed rest
-record BP q4hr
-CBC, UA, glucose, BUN, Cr, E’lyte, PT, PTT,uric acid,LFT
-BW, urine albumin OD
-urine protein 24hr โดยเฉพาะในรายทียงั ไม่เจ็บครรภ์
-regular diet
-U/S, NST, BPP
**ห้ามให้ methergin
**หลังคลอด นิยม F/U ที 2wk,6wk

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 264

 Order for severe preeclampsia
-NPO
-IV fluid : เอาเพียงแค่ป้องกัน dehydration เพราะต้องระวัง pulmonary edema
-G/M
-CBC, UA, glucose, BUN, Cr, E’lyte, PT, PTT
-LFT, albumin, globulin, uric acid, 24hr urine protein
-10% MgSO4 5g(5amp) + 5%D/W100ml IV in 5min (1g/min) then
-50%MgSO4 10g(10amp) + 5%D/W 1,000ml IV drip 100ml/hr (1-2g/hr)
-retain foley -> ถ้าปั สสาวะไม่ออกให้ลด MgSO4 0.5g/hr แล้วmonitorต่อ
-record BP, RR, DTR, urine output q1hr if
-BP>160/110mmHg
-RR<12/min
-urine output<30ml/hr please notify
-absent DTR

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 265

 Order for severe preeclampsia after delivery
-admit ICU -regular diet
-5%D/W 1,000ml + MgSO420g IV drip 50ml/hr -record V/S , I/O
-5%DN/2 1,000ml + oxytocin40u IV drip 60ml/hr -if BP>160/110mmHg
-record BP, RR, DTR, urine output q1hr if headache,blurred
-BP>160/110mmHg vision,epigastric pain
-RR<12/min notify notify
-urine output<30ml/hr -perineal care bid
-absent DTR -urine albumin OD
-observe vaginal bleeding -bed rest
-retain foley cath

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 266

 MgSO4
เป็ นยาทีใช้มากทีสุด ช่วยให้หลอดเลือดคลายตัว โดยไม่มีผลต่อปริ มาณเลือดทีไป
เลี-ยงทีมดลูก แต่มีผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก การออกฤทธิŒ คือ ลดความตืนตัวของ
ระบบประสาท ลดการหลัง Ach ลดความไวของmotor end plate นอกจากนี-ยงั block
Ca channel (เมือCa2+ลดลง จะลดการตืนตัวของCNS และลดcerebral vasospasm ทํา
ให้ลดโอกาสชักได้)
Indication
-severe preeclampsia
-mild preeclampsia ที DTR ไวมาก
Contraindication
-ต้องระวังในผูป้ ่ วยทีเป็ นโรค myasthenia gravis
-ไม่ควรใช้ร่วมกับ CCB เนืองจากทําให้ความดันโลหิ ตลดตําลงมาก
Dosage/amp

10% : 1amp = 10ml มีMgSO4 1g

20% : 1amp = 5ml มีMgSO4 1g
50% : 1amp = 2ml มีMgSO4 1g

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 267

 Dosage

-loading dose :
10% MgSO4 5g(5amp) + 5%D/W100ml IV in 5min (1g/min)
-maintenance dose :
*Zuspan method
50%MgSO4 10g(10amp) + 5%D/W 1,000ml IV drip 100ml/hr
(1-2g/hr) drip until 24hr PP
*Parkland method (Prichard method)
50%MgSO4 10g(10amp) IM แบ่งฉี ดสะโพก2ข้าง ต่อด้วย
50%MgSO4 5g IM q4hr until 24hr PP (ฉี ดสลับสะโพก)
(อาจใช้ 2%xylocaine 1ml ร่ วมด้วย เพือลดอาการปวด)
(ต้องใช้เข็มเบอร์20 ยาว3นิ-ว)
-F/U Mg level q6hr
-Cr >1 : 1g/hr
-Cr >2.5 off MgSO4

ถ้ าให้ MgSO4 แล้ วมีชักขึน มา

-ตรวจ MgSO4 level
-10%MgSO4 2g(2amp) + 5%D/W100ml IV slowly push 5-10min
-dilantin/phenyltoin เพือ control ในระยะยาว
-direct evidence ของ MgSO4 ไม่พอ คือ การให้ rate IV ไม่เพียงพอ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 268

 Monitoring
-N/V, headache, ร้อนวูบวาบตามตัว เหงือออก
-Urine output > 30ml/hr (100ml/4hr) (เนืองจากยาขับออกทางไต)
-DTR esp. patella reflex
-Respiratory rate > 12/min
Antidote
10% Calcium gluconate/chloride 10mL(1g) IV pushช้าๆ
(ออกฤทธิŠส- นั ถ้าฤทธิŠยาไม่เพียงพอต้อง intubation)
Level (มักดูที4-6hr เป็ น total renal excretion -> observe urine output)
4-7 mEq/L Anticonvulsant prophylaxis (Therapeutic level)
8-10 mEq/L Loss of DTR (patella reflex)
12 mEq/L Respiratory paralysis/arrest
15 mEq/L Cardiac arrest(ต้องรี บประเมิน ABC + ET-tube)

ตัวโรคเริ มดีข- ึน ดูได้จาก

เริ มมีภาวะ diuresis >100ml/hr ติดต่อกันเป็ นเวลา2ชัว โมง
เนืองจาก extravascular เข้าไปใน intravascular และขับออกทางปั สสาวะ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 269

 การให้ ยาลดความดันโลหิต
(Antihypertensive drug)

-พิจารณาให้เมือ BP>180/110mHg ติดต่อกัน ½-2ชัว โมง

-control SBP140-150mmHg และ DBP 90-100mmHg ถ้าตํากว่านี- ต้องระวังเรื อง
uteroplacental insufficiency
-การให้ยา เพือป้ องกันการเกิด hemorrhagic stroke, heart failure
-ไม่ให้ยาในกลุ่ม ACEI,ARB (CAT D) เนืองจากมีผลข้างเคียง ดังนี-
-fetal growth retardation
-oligohydramnios
-cardiovascular anormalies
-polydactyly
-hypospadias
-renal failure
-pulmonary hypoplasia
-ยาในกลุ่ม β-blocker
Metoprolol สามารถใช้ระหว่างการตั-งครรภ์ได้
Atenolol ทารกใน1sttrimester จะมีการไหลเวียนเลือดลดลง
Propranolol เพิมความเสี ยง preterm labor, IUGR, primary apnea

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 270

 การพิจารณาการให้ ยาลดความดันโลหิตใน chronic HT
พิจารณาให้เมือ
1.SBP > 150-160mmHg หรื อ DBP > 100-110mmHg
2.end organ damage เช่น LVH, renal failure
-500-3,000mg bid pc
-SE : peripheral edema, anxiety, nightmare, dry mouth
Methyldopa
drowsiness, hypotension, hepatitis
(CAT B)
-ไม่มีผลต่อทารกในครรภ์
-drug of choice of NHBPEP
-non-selective β-blocker + α-1 adrenergic blocker
Labetalol -200-1,200mg/day bid-tid
(CAT C) -SE : persistent fetal tachycardia, hypotension, IUGR,
neonatal hypoglycemia
Nifedipine -30-120mg/day (นิยมใช้เป็ น slow release)
(CAT C) -SE : hypotension
-นิยมใช้เป็ น 3rdline drug
Hydralazine
-50-300mg/day bid-qid
(CAT C)
-SE : hypotension, neonatal thrombocytopenia
HCTZ -12.5-25mg/day (มักใช้ร่วมกับ methyldopa)
(CAT C) -SE : fetal malformation, electrolyte imbalance
β-blocker -ขึ-นกับชนิดของยา
(CAT C) -metoprolol สามารถใช้ได้
-direct rennin inhibitor
Aliskiren
-1sttrimester เป็ นCAT C แต่2nd-3rdtrimester เป็ นCAT D

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 271

 การพิจารณาการให้ ยาลดความดันโลหิต
1st line drug
-Aldomet® (central acting α2-adrenergic agonist)
-250mg bid-qid (max 2g/day)
Methyldopa
-SE : edema, anxiety, drowsiness, nightmare, hepatitis
-ออกฤทธิŠที brain stem ไม่มีผลต่อ uteroplacental perfusion
-Adalat® (CCB long acting)
-10mg เจาะเม็ดยาแล้วบีบใส่ปากผูป้ ่ วยแล้วให้กลืน q15min
(max 50mg) ถ้ายังคุมไม่ได้ให้ตอ่ ด้วย 2ndline drug
Nifedipine
-ไม่อมใต้ลิ-น เพราะ ความดันจะลดลงอย่างรวดเร็ วมีผลต่อทารก
-SE : fetal bradycardia, neonatal hypoglycemia
-ไม่ใช้คู่กบั MgSO4 เนืองจากเกิด hypotension + inhibit labor
-Trandate, Avexa® (ยับยั-ง α,β adrenergic receptor)
-20mg IV slowly push
-วัดความดันทุก 10นาที ถ้าความดันยังไม่ลง ให้ซ- าํ ได้ q10min
Labetalol ในขนาด 40,80,80mg ตามลําดับ(max 220mg)
ถ้ายังคุมไม่ได้ให้ต่อด้วย 2ndline drug
-SE : fetal brdycardia และ fetal hypoglycemia
-ห้ามให้ใน asthma และ heart failure
-Nepressol,Apressoline®
-5mg IV slowly push q10min (ละลายใน NSS จนได้ 10ml)
Hydralazine
(max dose 40mg) (long acting drug)(repeat q3-6hr)
ถ้ายังคุมไม่ได้ให้ต่อด้วย 2ndline drug
-5mg/hr titrate ทีละ 2.5mg/hr q15min (max 15mg/hr)
Nicardipine
-ไม่ใช้คู่กบั MgSO4 เนืองจากเกิด hypotension + inhibit labor
สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 272
 2nd line drug (ควร consult อายุรกรรม และ ย้ายเข้าICU)
5µg/min IV เพิมขนาดยาได้ q5min
Nitroglycerine
(max 100µg/min)
0.5-10µg/kg/min IV drip
Sodium nitroprusside
(max 800µg/min)

Onset of action Duration of action

Hydralazine 10-20min 3-6hr
Labetalol 5-10min 3-6hr
Nifedipine 10-15min 4-5hr
Nitroglycerine 2-5min 3-5min
Sodium
immediate 1-2min
nitroprusside

หลังคลอด ควรให้ยารักษาความดันโลหิ ตต่อ เพราะ ความดันยังสูงได้ถึง3เดือนหลัง

คลอด โดยควบคุมให้ BP<160/100mmHg ไม่นิยมให้ methyldopa เพราะ ทําให้
เกิด postpartum depressionได้

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 273

♥ การระงับความเจ็บปวดในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสู ง
1.ระยะเจ็บครรภ์ คลอด
-Regional anesthesia : continuous epidural anesthesia
-IV sedation
-Meperidine(pethidine®) 50-75mg +
-Promethazine(phenergan®) 25mg IV
-เริ มให้ต- งั แต่ปากมดลูกเปิ ด 3cm q4-6hr
-ต้องเตรี ยม Naloxone(Narcan®) เผือกดการหายใจทารก
2.ระยะคลอด
-Regional anesthesia
-Local anesthesia
-Pudendal nerve block
-Local infiltration

General anesthesia
-ไม่นิยมใช้ในผูป้ ่ วยทีความดันโลหิ ตสูง
-อาจใช้ได้ในกรณี
-severe preeclampsia เช่น placental abruption, coagulopathy
-severe pulmonary edema
-eclampsia
-severe fetal distress
-ไม่นิยม rapid sequence เนืองจากทําให้ความดันโลหิ ตเพิม อาจทํา
ให้เลือดออกในสมองได้

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 274

 28.
ครรภแฝด
(multifetal /
plural pregnancy)

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 275

 โดยทัว ไปแล้วจํานวนบุตรในการตั-งครรภ์แต่ละครั-งจะคงทีเสมอสําหรับ species
หนึงๆ โดยจํานวนบุตรจะมีความสัมพันธ์กบั ปั จจัยเหล่านี-
-ขนาดตัวเมือเติบโตเต็มที ถ้ามีขนาดยิง ใหญ่ จํานวนบุตรก็จะยิง น้อย
-ช่วงระยะเวลาในการตั-งครรภ์ ถ้านานกว่า 150วัน จํานวนบุตรก็จะยิง น้อย
-จํานวนของเต้านม ถ้ามี 2เต้า มักมีบุตรครั-งละหนึง
-ลักษณะของมดลูก ถ้ามีมดลูกอันเดียว มักมีบุตรครั-งละหนึง
-ช่วงความยาวของการมีชีวติ อายุยงิ ยืนยาว ยิง มีบุตรน้อย
จากปั จจัยดังกล่าว มนุษย์จึงมีจาํ นวนบุตรเพียงหนึงคนต่อครั-ง ดังนั-นการตั-งครรภ์
แฝดถือเป็ นการตั-งครรภ์ทีผดิ ปกติ
♥ อุบัตกิ ารณ์
-monozygotic twins(identical twins) อุบตั ิการณ์คงทีและเท่ากัน (1 : 200)
-dizygotic twins(fraternal twins) มีความหลากหลายจากปั จจัยต่างๆมากมาย
♥ ชนิดของครรภ์ แฝด (zygosity)
Dizygotic twins (fraternal)
ครรภ์แฝดเทียม เกิดจากไข่+อสุจิ อย่างละ 2 จึงเหมือนเป็ นพีน อ้ งกัน ทีอาศัยใน
มดลูกเดียวกัน จึงพบแต่ diamnion dichorion มีรกสองอัน
คนละรอบเดือน (different or subsequent cycle)
มีการตกไข่จากข้างเดียว/คนละข้างก็ได้ โดยไข่ใบแรกปฏิสนธิแล้ว แต่ในอีก
รอบเดือนยังมีไข่ตกและมีการปฏิสนธิอีก เรี ยกสภาวะนี-วา่ superfertation
โดยจะทําให้ทารกในครรภ์มีอายุครรภ์ต่างกัน 4สัปดาห์ แต่จะพบได้นอ้ ย
รอบเดือนเดียวกัน (same cycle)
มีการตกไข่จากรังไข่ขา้ งเดียวกัน/สองข้างก็ได้ เป็ นการตกไข่ในเวลาใกล้กนั
หรื อมีการตกไข่จากfollicleเดียวกัน แต่ภายในมีไข่2ใบ สภาวะนี-เรี ยกว่า
superfecundation (มักมาจากมี SI ต่างเวลากัน ถ้ามีSIต่างคนกัน อาจทําให้มี
ลูกทีเกิดจากคน2คนได้)
สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 276
 Monozygotic twins (identical) ครรภ์แฝดแท้ เกิดจากไข่+อสุจิ อย่างละหนึง
(มีการศึกษาว่า การเกิดminor trauma กับ blastocyst ระหว่างการทําART จะ
เพิมโอกาสการเกิด monozygotic twins)
มีการแบ่ งตัวก่อนวันที 3 หลังปฏิสนธิ (before chorion,before amnion)
เป็ นระยะtwo-cell stage (ก่อนจะเป็ น inner cell mass) ทําให้ได้ 2blastomere
ทีพฒั นาต่อได้อย่างสมบูรณ์ คือ มีembryo amnion chorion และรก อย่างละ 2
(diamnion dichorion) แต่รกอาจเชือมกันได้ ทําให้เห็นรกเป็ นรกเดียว
มีการแบ่ งตัวในวันที 4-7 หลังปฏิสนธิ (after chorion, before amnion)
เป็ นระยะinner cell mass/outer cell mass โดย inner cell mass จะแบ่งตัว
ออกเป็ น2ก้อน ในแต่ละก้อนจะกลายเป็ นamnion และembryo ส่วนouter cell
massจะกลายเป็ นchorionเพียงหนึงเดียวเท่านั-น ทําให้ในระยะนี-ได้ diamnion
monochorion มีรก1อัน
มีการแบ่ งตัวในประมาณวันที 8 หลังปฏิสนธิ (after chorion, amnion)
เป็ นการแบ่งตัวของembryonal disc ซึง trophoblast ได้สร้างamnion เรี ยบร้อย
แล้ว การเกิดแฝดจะเป็ น monoamnion monochorion รกอันเดียวและทารก
อยูใ่ นถุงนํ-าครําเดียวกัน
มีการแบ่ งตัวหลังวันที 8หลังปฏิสนธิ (after chorion,amnion,embryonic disc)
เป็ นระยะทีแกนโครงสร้างร่ างกายทารกสร้างแล้ว ถ้ามีการแบ่งตัวจะแบ่งได้
ไม่สมบูรณ์ ทําให้เกิดเป็ นแฝดติดกัน(conjoined twin)อยูใ่ นถุงนํ-าครําเดียวกัน
โดยมีชือเรี ยกดังนี-
Thoracopagus ทรวงอกติดกัน
Craniopagus ศีรษะติดกัน
Pyopagus ตะโพกติดกัน
Ischiopagus ก้นติดกัน

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 277

 DC - DA MC - DA MC -MA
จํานวนรก 2 (อาจติดกันได้) 1 1
เพศทารก เหมือน/ต่างก็ได้ เหมือนกัน เหมือนกัน
ความหนาเยือ กัน หนา บาง ไม่มี
สายสะดือ แยกกัน แยกกัน อาจปนกัน,พันกัน
♥ การวินิจฉัย
1.ประวัติ ครรภ์แฝด มดลูกโตกว่าอายุครรภ์ ทารกดิ-นมากกว่าปกติ
2.การตรวจร่ างกาย
-นํ-าหนักระหว่างการตั-งครรภ์ข- ึนมากกว่าปกติ N/Vมากกว่าปกติ
-size > date (ทีอายุครรภ์20-30สัปดาห์ อาจพบ FH>normalได้ถึง 5cm)
-คลําได้ ballottement มากกว่าหนึงคน
-คลําได้ small/ large parts มากกว่าหนึงตําแหน่ง
-พบว่ามีภาวะ hydramnios
-FHS มากกว่า 1ตําแหน่ง โดยมีอตั ราต่างกันอย่างน้อย 8-10ครั-ง/นาที
-ขนาดมดลูกยังโตอยูเ่ มือมีการคลอดทารกคนแรกแล้ว
3.การตรวจพิเศษ
-U/S พบหลังอายุครรภ์6-7สัปดาห์ (เป็ นช่วงทีเริ มseperated gestational sac)
Plane ทีเ ป็ น best Dx. คือเห็น two fetal head, two fetal abdomen

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 278

 การประเมิน twins pregnancy
-เป็ นการประเมิน amnionicity และ chorionicity
Amnionicity : ดูแผ่นกั-นระหว่างถุงการตั-งครรภ์
Monoamnion ไม่พบแผ่นกั-น
Diamnion พบแผ่นกั-น
Chorionicity
จํานวนรก
รก 2อัน Dichorion
Monochorion
รก 1อัน
Dichorion ทีรกใกล้กนั มากๆ
เพศทารก
ต่ างเพศ Dizygotic = Dichorion
Dizygotic = Dichorion
เพศเดียวกัน
Monozygotic = Dichorion/Monochorion
จํานวนชันของแผ่นกันถุงการตังครรภ์
Monochorion Amnion 2ชั-นติดกัน
Dichorion Amnion 2ชั-น + Chorion 2ชั-น
ความหนาของแผ่นกันถุงการตังครรภ์ (ใช้ ความรู้ สึก)
Monochorion แผ่นกั-นบางคล้ายเส้นผม
Dichorion แผ่นกั-นหนาเป็ นแนวต่อเนือง

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 279

 การวัดความหนาของแผ่นกัน
วัดบริ เวณใกล้ส่วนทีติดกับเนื-อรก ถ้ามากกว่า 2mm ถือว่าเป็ น Dichorion
U/S sign
การตรวจพบ twin peak sign/Lambda sign เป็ นสามเหลียมบริ เวณทีแผ่นกั-น
ระหว่างถุงการตั-งครรภ์ติดกับเนื-อรก เกิดจาก chorionic villi ทีอยูร่ ะหว่าง
แผ่นกั-นระหว่างถุงการตั-งครรภ์ ถือว่าเป็ น Dichorion
♥ Differential diagnosis
-molar pregnancy
-hydramnios
-macrosomia
-hydrocephalus
-hydrops fetalis
-elevation of the uterus by a distended bladder
-inaccurate menstrual history
-เนื-องอกทีพบร่ วมกับpregnancy เช่น leiomyoma, adnexal mass

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 280

♥ ภาวะแทรกซ้ อนในมารดา
-anemia -PIH
-preterm -placenta previa
-vasa previa -abruptio placentae
-prolapsed cord -hydramnios
-abnormal presentation -postpartum hemorrhage
-PROM -การคลอดยืดเยื-อ เนืองจากมี uterine inertia
-obstructed labor
-collision ส่วนนําเบียดแย่งกันลงเชิงกรานแต่ยงั ไม่ลงทั-งคู่
-impaction ส่วนนําทั-งคูเ่ บียดอัดแน่นกันในเชิงกราน
-compaction เบียดแน่นโดยส่วนนําตัวหนึงลงในเชิงกราน แต่อีกตัว
หนึงเบียดอยูโ่ ดยยังไม่ลงเชิงกราน
-interlocking คางทั-งสองตัวเกียวติดกัน
♥ ภาวะแทรกซ้ อนในทารก
-fetal death in utero
-คลอดก่อนกําหนด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 281

♥ ภาวะแทรกซ้ อนทีม คี วามจําเพาะต่ อครรภ์ แฝด
แฝดหนึงตาย (vanishing twins)
พบในmonochorionมากกว่า ถ้าตายในระยะแรกอาจดูดซึมหายไปเอง แต่ถา้ ใน
ระยะหลังๆอาจทําให้เกิดปั ญหาบ่อยขึ-น คือ twin embolization syndrome ทํา
ให้แฝดทียงั มีชีวติ อยู่ ถูกทําลายระบบประสาท แขนขากุดจากเส้นเลือดถูก
ทําลาย ไต/ลําไส้เล็ก/เนื-อสมองตาย หรื อ แฝดทีตายส่ง thromboplastin ผ่านเส้น
เลือดเข้าสู่มารดา ทําให้เกิดDICตามมา [อาจตรวจพบการเพิมขึ-นของ MSAFP,
amniotic fluid AFP]
fetal papyraceus/fetal compressus
ทารกตัวหนึงตายกลาง2ndtrimester ตรวจพบทารกทีเสี ยไปอยูใ่ นรกหลังคลอด
ทารกโตช้ าในครรภ์ (IUGR)
มีโอกาสพบdiscordant twins คือทารกโตช้าคนเดียว มักเป็ นasymmetrical
ในช่วง2nd-3rdtrimester (ถ้าพบเร็วและเป็ นsymmetrical บ่งถึงfetal demiseสูง)
สามารถวินิจฉัยโดย
-U/S abdominal circumference ต่ างกัน >20mm (บ่ง fetal nutrition)
-นํา หนักต่ างกันร้ อยละ 20 (percent discordant = ตัวใหญ่-ตัวเล็ก/ตัวใหญ่)

struck twins
แฝดตัวหนึงอยูใ่ นตําแหน่งทีน- าํ ครําน้อยมาก จนเป็ นเหตุให้ขยับได้ยาก นําไปสู่
discordant twins หรื อ twin-twin transfusion syndromeได้
ความพิการโดยกําเนิดในครรภ์ แฝด
พบในmonozygotic twinsมากกว่า ถ้ามีการอุดตันของเส้นเลือด ทําให้หวั เล็ก
หัวบาตร ไตเสื อมหรื อมีถุงนํ-า encephalomalacia แขนขาขาด ลําไส้ตีบ ไตรู ป
เกือกม้า หัวใจพิการ aplasia cutis

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 282

 acardiac twins (ไม่มีหวั ใจเต้น แต่ถา้ วัด flow แล้วจะมี)
Chorioangiopagus parasiticus เป็ นกลุ่มอาการแบบหนึงของ TTTS ทีรุนแรง
มาก แฝดทีเป็ นจะตายทุกราย แฝดทีไม่มีหวั ใจ ไม่มีระบบหลอดเลือดติดต่อกับ
รกโดยตรง แต่มีการเชือมต่อระหว่าง artery–to–artery ระหว่างแฝดทั-งคู่ ทําให้
เลือดจากแฝดปกติ ผ่านไปยังอีกแฝดหนึง ทําให้เกิดการไหลย้อนกลับของเลือด
จากแฝดมีชีวติ สู่แฝดทีไม่มีชีวติ : TRAP (twin reversed arterial perfusion)
[การรักษา : RFA+cauterizes umbilical vessel in recipient ไม่ให้มbี lood flow]
[ถ้าไม่ได้รับการรักษา ตัวdonor มีโอกาสตาย50-75%]
[มักวินิจฉัยผิดเป็ น twin pregnancy with single fetal demise]
[จะยืนยันเมือ ทารกทีไม่มีหวั ใจ มีการโตขึ-นตามอายุครรภ์ แต่ไม่พบการเต้น
ของหัวใจ และไม่สามารถวัด fetal biometry ได้ครบ]
external parasitic twins
ทารกทีผิดปกติเชือมต่อกับทารกปกติ เป็ นผลจาก demise of the defect twins
conjoined twin
เกิดกับ monoamnion monochorion ตําแหน่งทีพบบ่อยทีสุด คือ ทรวงอกหรื อ
ท้องติดกัน ส่วนใหญ่ติดกันในลักษณะสมมาตร มีชีวติ รอดได้ ถ้าอวัยวะสําคัญ
ไม่ได้เชือมติดกัน นิยมทําการรักษาโดยC/S เพือป้ องกันdystocia, trauma to
uterus/cervix

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 283

♥ Twin-twin transfusion syndrome (TTTS)
การเชือมต่อกันของเส้นเลือดทีรกของแฝดทั-งสอง ทําให้มีการไหลเวียนเลือดจาก
แฝดหนึงไปยังอีกแฝดหนึง ส่วนใหญ่จะผ่านจากเส้นเลือดแดงของdonor ไปสู่
เส้นเลือดดําของrecipient
donor ซีด ตัวเล็ก อวัยวะเล็ก ความดันตํา นํ-าครําน้อย ระดับbilirubinปกติ
recipient นํ-าเกิน ตัวแดง บวม อวัยวะใหญ่ ความดันสูง ระดับbilirubinสูง

Dx TTTS by U/S (พบได้บ่อยในช่วง 18-26สัปดาห์)

1.monochorionicity
2.same sex
3.hydramnios >8cm DVP in one twins
oligohydramnios <2cm DVP in other twins
4.umbilical cord size discrepancy
5.cardiac dysfunction in recipient twins with hydramnios
6.significant growth discordance
7.abnormal umbilical vessel and abnormal diastolic venous doppler
velocity (S/D ratio ของเลือดทีสายสะดือแตกต่างกันเกิน 0.4)
+
8.discordance body weight > 15-20%
9.discordance Hb > 5g/dl

Most serious form of TTTS

acute hydramnios in one sac with stuck twins with anhydramnios in the other

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 284

 staging of TTTS based on U/S finding
This is the initial way that TTTS is seen on ultrasound. In stage I, there is
oligohydramnios in the donor’s sac with an MVP of two centimeters or
Stage I less (three-quarters of an inch) and polyhydramnios in the recipient’s
sac with a maximum vertical pocket of fluid of eight centimeters or more
(just over three inches). The bladder of the donor baby is still seen.
there is polyhydramnios and oligohydramnios, but the bladder is no
Stage II
longer seen in the donor twin during the ultrasound evaluation.
Blood flow in the fetus can be measured with a special type of
ultrasound called Doppler. In addition to the findings of Stages I and II,
careful study of the blood flow in the umbilical cord and fetal ductus
venosus (the large blood vessel in the fetus that returns blood to the
heart from the placenta) reveals abnormal patterns in Stage III. These
patterns can occur in either or both fetuses.
Stage III
In the umbilical cord, the diastolic flow can be either absent or reversed
in the umbilical artery. This pattern is usually seen in the donor twin. In
the ductus venosus, the diastolic flow can either be absent or reversed.
This pattern is usually see in the recipient twin due to early heart failure.
The recipient twin can also exhibit leakage across the main valve on the
right side of the heart – this is known as tricuspid regurgitation.
One or both babies shows signs of hydrops. This means there is excess
fluid in parts of the baby such as swelling of the skin around the head
Stage IV
(scalp edema),ascites, pleural effusions or pericardial effusion. These
findings are evidence of heart failure and are t seen in the recipient twin.
One or both babies have died. The survival of the twins is poorer when
there is progression to a higher stage over time. It has been estimated
Stage V
that half of patients will progress to a higher stage, 30 percent will
remain at the same stage and 20 percent will improve to a lower stage.

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 285

 สรุป staging ง่ ายๆ (นํ-า-ฉี -สี -drop-death)
staging Bladder Doppler
1
Discordance AFV but urine still visible / /
sonographically within the donor twins’s bladder
2
x /
Stage1 but urine is not visible in the donor’s bladder
3
x x
Stage 2 + abnormal Doppler of umbilical a., DV,UV
4
มี hydrops 1ตัว
Ascites/frank hydrop
5
มี demise 1 ตัว
Demise of either fetus
วิธีการรักษา TTTS
-amnioreduction (most common, least invasive)
-septostomy(intentional creation of a communication in the dividing amniotic
membrane)
-laser ablation of vascular anastamosis (ใช้ใน severe TTTS)
-selective fetocide

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 286

 Antepartum care for twins pregnancy

-อาหารและวิตามิน : ให้เพิมเป็ น2เท่า เช่น folic acid, iron

-ถ้าตรวจพบความดันโลหิ ตสูง ต้องระวัง preeclampsia -> preterm labor
-U/S
-serial fetal growth monitoring
-เน้นดู amniotic fluid volumn เป็ นสําคัญ
-doppler ดู vascular resistance, decrease diastolic flow velocity
-อายุครรภ์25สัปดาห์ ของการตั-งครรภ์แฝด จะมีขนาดมดลูกเท่ากับการตั-งครรภ์เดียว
อายุครรภ์ครบกําหนด
-การให้progesterone ไม่ได้ช่วยป้ องกันการแท้งและการคลอดก่อนกําหนด
-การให้steroid ให้ตาม indication เดียวกับการตั-งครรภ์เดียว
-การทําprophylactic cerclage ไม่ได้แนะนําในการตั-งครรภ์แฝด
-ในรายทีเป็ นmonoamniotic twins(ทารกอยูใ่ นถุงนํ-าครําเดียวกัน) ให้monitor FHS
ตั-งแต่อายุครรภ์26-28สัปดาห์ วันละ1ชัว โมง และติดตามเร็ วขึ-น ติดNST 2-3ครั-ง/
สัปดาห์ รวมทั-งดูเรื องความสมบูรณ์ของปอดทารก เพือเตรี ยมพร้อมยุติการตั-งครรภ์
ต้องระวังสายสะดือจะพันกันง่ายขึ-น

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 287

 การดูแลและรักษาในระยะคลอด
-EFM
-ถ้าถุงนํ-าครําแตกและปากมดลูกเปิ ดแล้ว ต้องประเมินท่าของทารกเสมอ
-เตรี ยมเลือดให้พร้อม
-เตรี ยม IV fluid เนืองจากมีโอกาส postpartum hemorrhage
-U/S ประเมิน position, presentation, status of fetus
-ต้องมีกมุ ารแพทย์ เพือประเมินการดูแลทารกหลังคลอดทันที
-ไม่augmentationในการตั-งครรภ์แฝด เนืองจากกระบวนการคลอดจะเกิดเร็ ว
แฝดคนที 1 แฝดคนที 2 วิธีการคลอด
vertex vertex Normal labor
vertex non-vertex ดังตาราง
non-vertex any C/S

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 288

 Twins ทีทารกคนแรกเป็ นท่าหัว และ คนที2 ไม่ใช่ท่าหัว

ประเมินนํ-าหนัก >1,500g ประเมินนํ-าหนัก <1,500g

ทารกคนที2 หนักกว่าคนแรก >500g
ทารกคนแรก คลอดท่าหัว มีขอ้ ห้ามการคลอดท่าก้นทางช่องคลอด
ทารกคนที2 คลอดท่าก้น

Intrapartum external cephalic version C/S

สําเร็ จ ไม่สาํ เร็ จ

คลอดท่าหัวทั-ง 2คน คลอดทางช่องคลอดร่ วมกับ C/S

-C/S ต้องเปิ ดแผลให้กว้าง เพือป้ องกันการฉี กขาด รวมทั-งประเมินท่าของทารกให้ดี

เนืองจากมีผลต่อตําแหน่งการลงมีด
-ระยะเวลาในการคลอดทารกทั-งสอง ไม่ควรห่างเกิน30นาที เนืองจากอาจทําให้เกิด
abruptio placentae หรื อ ลดuteroplacental circulation ถ้าการคลอดห่างกันเกิน30
นาที ควร continuous fetal monitoring ตลอดจนคลอด
♥ Multifetal pregnancy reduction
-ใช้ในรายทีมีทารกมากกว่า 3ตัว
-จะทําหัตถการเมืออายุครรภ์ 10-13สัปดาห์ข- ึนไป เนืองจากให้พน้ ช่วงการแท้ง
-รักษาโดย การฉี ดKCl เข้าไปในหัวใจหรื อช่องอก โดยผ่าน U/S guide
-ตัวทีเลือก : ทารกทีมีความผิดปกติ ทารกทีน- าํ หนักตัวน้อยทีสุด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 289

 29.
ภาวะทารกโตชาในครรภ
(IUGR)

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 290

-เป็ นสาเหตุการตายปริ กาํ เนิดของทารกอันดับ2 รองจากการคลอดก่อนกําหนด โดย
สาเหตุการตายเกิดจาก intrauterine asphyxia หรื อ ความพิการแต่กาํ เนิดของทารก
-เกณฑ์ทีใช้ คือ ทารกนํ-าหนัก <10thpercentile ของนํ-าหนักทารกในอายุครรภ์น- นั ซึง
เกณฑ์น- ีเป็ น definition of small for gestational age
-Battalgia และ Lubchenco แบ่งทารกเป็ น 3 กลุ่มตามนํ-าหนักโดยเทียบกับอายุครรภ์
small for gestational age นํ-าหนัก<10thpercentile
appropiate for gestational age นํ-าหนักอยูใ่ นช่วง 10th–90thpercentile
large for gestational age นํ-าหนัก >90thpercentile
♥ Small for gestational age แบ่งได้เป็ น 2กลุ่ม คือ
Constitutionally small infant
เป็ นทารกทีตวั เล็กตามธรรมชาติ โดยไม่มีปัญหาเรื องการโตช้า สาเหตุอาจเกิด
จากเชื-อชาติ มารดาตัวเล็ก(นํ-าหนักก่อนคลอด<45kg) ความเสี ยงต่อการเกิด
intrauterine asphyxia มีค่าเท่ากับทารกปกติ
Intrauterine growth retardation / restriction
เป็ นทารกทีมีปัญหาเรื องการโตช้ากว่าปกติ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 291

 ชนิดของ IUGR
Symmetrical IUGR (type I)
ทารกโตช้าทุกส่วนของร่ างกาย ทําให้มีอตั ราส่วนต่างๆเท่ากัน สาเหตุเกิดจาก
ความผิดปกติทีกระทบตั-งแต่ระยะแรกของการตั-งครรภ์ เป็ นระยะทีมcี ellular
hyperplasiaทําให้จาํ นวนเซลล์ลดลง เป็ นปัจจัยทีเกิดจากตัวทารก(intrinsic)
Asymmetrical IUGR (type II)
มักมีACเล็กกว่าปกติ ขณะทีHCยังปกติดี ทําให้HC/AC ratioมีค่าเพิมขึ-น เนือง
จากมีภาวะuteroplacental insufficiency ทําให้ทารกปรับตัว ลดปริ มาณเลือด
ไปเลี-ยงอวัยวะทีไม่สาํ คัญ แต่ยงั มีbrain sparing effect มักเกิดในช่วงหลังของ
การตั-งครรภ์ ซึงเป็ นระยะทีมcี ellular hypertrophy ทําให้ขนาดเซลล์ลดลง มัก
เป็ นปั จจัยจากภายนอก(extrinsic) ซึงมีผลลดการไหลเวียนเลือดทีรกและมดลูก
ทําให้สารอาหารและออกซิเจนไปยังทารกลดลง การพยากรณ์ค่อนข้างดี เนือง
จากมีสมองโตปกติ เมือคลอดออกมาสามารถโตทันทารกปกติได้
Combined type
ช่วงแรกทารกเป็ นasymmetrical IUGR แต่เนืองจากมีสาเหตุทีทาํ ให้เกิด IUGR
นานๆ ทําให้ร่างกายไม่สามารถปรับตัวให้มbี rain sparing effectได้ ทําให้ HC
ลดลงไปด้วย หรื อทารกอาจเป็ นsymmetrical IUGRตั-งแต่เริ มต้น แล้วมีปัญหา
ทีลดการไหลเวียนเลือดทีรกในระยะท้ายๆของการตั-งครรภ์ ทําให้ AC ยิง ลดลง
มากขึ-นไปอีก

Sparing effect : brain, heart, adrenal gland

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 292

 สาเหตุของ IUGR

สาเหตุจากตัวทารกเอง
-การติดเชื-อในครรภ์ เช่น CMV, rubella, toxoplasma ทําให้เกิดIUGRแบบรุ นแรง
แต่การติดเชื-อเริ ม อีสุกอีใส มักไม่ทาํ ให้เกิด IUGR
-chromosomal abnormalities โดยเฉพาะ trisomy 13,18 สําหรับ trisomy21 มักไม่
รุ นแรงเท่า สําหรับ Turner, Klinefelter ไม่มีอาการทีชดั เจน
-ความพิการโดยกําเนิด : renal agenesis, anencephaly, OI ยิง พิการมาก ยิง IUGR
สาเหตุจากมารดา
-ภาวะขาดอาหาร อาจเกิดจากมารดามีโรคเรื- อรัง เช่น Crohn’s disease, chronic
ulceritis รวมทั-งมารดาทียากจนและทุพโภชนาการ
-นํ-าหนักมารดาขึ-นน้อย โดยเฉพาะถ้านํ-าหนักไม่ข- ึนหลังอายุครรภ์ 28สัปดาห์
-severe anemia
-ภาวะขาดออกซิเจนเรื- อรัง : ภูมิประเทศสูงจากนํ-าทะเล, cyanotic heart disease
-โรคหลอดเลือดในมารดา เช่น chronic HT, PIH
-โรคไตทีทาํ ให้มีความดันโลหิ ตสูง หรื อ มีการสูญเสี ยโปรตีน
-ครรภ์แฝด ทําให้น- าํ หนักทารก และ สารอาหารทีไปยังทารกแต่ละคนลดลง
-antiphospholipid syndrome (anticardiolipin antibodies, lupus anticoagulant) ทํา
ให้เกล็ดเลือดจับตัวกัน มีลิมเลือดอุดตันในหลอดเลือดเล็กๆ รวมทั-งในรกด้วย
สาเหตุจากรกและสายสะดือ (ทําให้การแลกเปลียนสารอาหารลดลง)
-placental infarction -placental abruption
-placenta previa, circumvallate placenta, marginal/velamentous insertion

สาเหตุจากตัวทารก (internal cause) มักสัมพันธ์กบั symmetrical IUGR

สาเหตุจากมารดา รกและสายสะดือ มักสัมพันธ์กบั asymmetrical IUGR

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 293

 ความสําคัญของ IUGR

ผลต่ อทารก
-Hypoglycemia เนืองจากได้สารอาหารลดลง และ ทารกมีglycogenสะสมในตับ
และไขมันสะสมใต้ผิวหนังน้อยกว่าปกติ
-Hypocalcemia จากภาวะacidosis ในรายทีมีintrauterine asphyxia
-Polycythemia จากการขาดออกซิเจนเรื- อรัง ทารกปรับตัวโดยการสร้างเม็ดเลือด
แดงมากขึ-น ซึงอาจทําให้เกิดthrombosis ตามมาได้
-Hyperbilirubinemia จากการทีเม็ดเลือดแดงมีการแตกสลายมากขึ-น
-Meconium aspiration syndrome
-เพิมความเสี ยงต่อการติดเชื-อ เพราะภูมิคุม้ กันตํา
-เพิมความผิดปกติทางสมองและร่ างกาย เนืองจากมีภาวะasphyxiaรุ นแรง
-ข้ อได้ เปรียบของ IUGR
มีการเร่ งการเจริ ญของปอด เนืองจากภาวะเครี ยดทําให้หลัง glucocorticoid จาก
ต่อมหมวกไตเพิมขึ-น ถ้าเปรี ยบเทียบกับทารกทีคลอดก่อนกําหนดทัว ไป ทําให้
มีความเสี ยงต่อRDS และ intraventricular hemorrhage น้อยกว่าทารกทีคลอด
ก่อนกําหนดทีมีน- าํ หนักในเกณฑ์ปกติ ถึงแม้วา่ มีการเจริ ญของปอดดี แต่อตั รา
การตายปริ กาํ เนิดยังสูงกว่าทารกปกติอยูด่ ี
ผลต่ อมารดา
เพิมอัตราการผ่าตัด C/S เนืองจากพบว่าทารกมีความเครี ยดได้สูง

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 294

 การวินิจฉัยก่ อนคลอด
Fundal height
ในช่วงอายุครรภ์18-32สัปดาห์ ถ้าต่างกัน>4cm มีโอกาสIUGRสูง
Doppler U/S

Increased resistant of umbilical artery (บ่งuteroplacental insufficiency)

Absent end diastolic flow(ADEF) / Reverse end diastolic flow(REDF)

+
brain sparing effect : middle cerebral a./umbilical a. resistance < 1

U/S เป็ นวิธีทีดีทีสุดในการวินิจฉัยก่อนคลอด ควรทําเป็ นserial U/S

Abdominal circumference
บอกการเจริ ญเติบโตได้ดีทีสุด เมือทารกขาดสารอาหารทําให้glycogenทีตบั
ลดลง ทําให้ AC ลดลง ทั-งใน symmetrical / asymmetrical IUGR
HC/AC ratio
ทารกทีเป็ นasymmetrical IUGR จะพบค่าratioสูงขึ-น ไม่สามารถใช้ทาํ นาย
symmetrical IUGR เนืองจากค่า ratio จะปกติ
Estimated fetal weight
สงสัยภาวะ IUGR เมือมีน- าํ หนัก <10thpercentile ของอายุครรภ์น- นั ๆ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 295

 BPD
asymmetrical IUGR ศีรษะทารกจะมี brain sparing effect จึงไม่สามารถใช้
BPDทํานายได้ ค่าBPDจะมีความจําเพาะต่อการวินิจฉัยsymmetrical IUGR ที
รู ้อายุครรภ์ทีแน่นอนแล้วเท่านั-น มีขอ้ จํากัด คือ ค่าอาจมีการเปลียนแปลงได้
ตามรู ปร่ างของศีรษะของทารก
Amniotic fluid volumn
AFIจะลดลงเป็ นอย่างแรก ก่อนทีจะมีการเปลียนแปลงparameterอืน เกิดจาก
การทีทารกมีrenal perfusionลดลง ทําให้มีการผลิตนํ-าครําลดลง
Placental grading
ถ้าพบplacenta grade 3 ในช่วงต้นของ3rd trimester มักสัมพันธ์กบั IUGR

การวินิจฉัยหลังคลอด
(เป็ น definite diagnosis)

Ponderal index
นํานํ-าหนักทารกแรกคลอดเป็ นกรัม คูณ100 หารด้วยความยาว(crown-heel)(cm)3
ทารกทีมีค่าตํากว่า 3rdpercentile สําหรับอายุครรภ์น- นั ๆ จัดอยูใ่ นกลุ่ม IUGR
Midarm circumference / occipito-frontal head circumference (MAC/HC)
MAC เป็ นตัวแทนไขมันทีสะสมในทารก ทารกทีมีภาวะIUGR จะมีค่าMACตํา
ทําให้ratioลดลง
Skin fold thickness
วัด5ตําแหน่ง คือ biceps, triceps, quadriceps, subscapular, flank

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 296

 การพยากรณ์ โรค
สําหรับมารดา
-มีโอกาสคลอดทารกทีเป็ น SGA ในครรภ์ต่อไป เพิมเป็ น 2เท่า
-ถ้าเคยคลอดทารกทีเป็ น SGA มาแล้ว2คน โอกาสเกิดซํ-า เพิมเป็ น 4เท่า
สําหรับทารก
-symmetrical IUGR จะเจริ ญเติบโตช้ากว่าปกติ เนืองจากเป็ น intrinsic factor
-asymmetrical IUGR หลังคลอดจะเจริ ญได้เร็ ว หลัง5ปี จะเจริ ญเท่าเด็กปกติ
-อาจมี neurological / intellectual deficit มากกว่าทารกปกติ โดยเฉพาะในราย
ทีมี intrauterine asphyxia หรื อมีIUGRทีรุนแรง

การตรวจพบ severe IUGR จะเพิม ความเสี ยงของ

-hypothermia -hypoglycemia
-polycythemia -hyperviscosity

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 297

 30.
การตั้งครรภเกินกําหนด
(Postterm /
Prolonged pregnancy)

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 298

-หมายถึง การตั-งครรภ์ทีมีการคลอดทีอายุครรภ์มากกว่า 42สัปดาห์
-Postmature คือ การเปลียนแปลงของทารก อันเป็ นผลจากการตั-งครรภ์เกินกําหนด
เช่น ผิวหนังลอกเหี ยวย่นโดยเฉพาะทีมือและเท้า เล็บยาว รู ปร่ างผอมยาว
-สิ งทีตอ้ งนึกถึงเป็ นอันดับแรก คือ การนับอายุครรภ์ ผดิ พลาด
-การยืนยันการตั-งครรภ์เกินกําหนด คือ การทราบวันตกไข่ และการปฏิสนธิทแี น่ นอน
♥ความสําคัญ
1.เพิมอุบตั ิการณ์ของ uteroplacental insufficiency, oligohydramnios โดยเฉพาะ
ในระยะคลอดมีโอกาสพบ fetal distress ซึงตรวจพบโดย
-late deceleration รกเสื อมสภาพ
-variable deceleration นํ-าครําน้อย มีการกดสายสะดือบ่อยขึ-น
-meconium aspiration
-เพิมอัตราการตายปริ กาํ เนิดอย่างมีนยั สําคัญ
2.ปั ญหาด้านการเจริ ญเติบโต
3.ปั ญหาด้านการวินิจฉัยผิดพลาด ทําให้การวางแผนการรักษาผิดพลาด
♥สาเหตุ
1.มีประวัติการคลอดเกินกําหนดมาก่อน
2.ทารกทีมีภาวะ anencephaly
3.ทารกทีมีภาวะต่อมหมวกไตฝ่ อ
4.ทารกทีไม่มีต่อมใต้สมอง
5.placental sulfatase deficiency
6.การตั-งครรภ์ในช่องท้อง

Chorion มี prostaglandin catabolizing enzyme คือ 15-hydroxy-prostaglandin

dehydrogenase(PGDH) ถ้าenz.ลดลงจะเกิด preterm labor แต่ถา้ มีความผิดปกติ
ของenz.นี- จะไม่ทาํ ให้เกิดการบางตัวของปากมดลูก

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 299

♥ผลต่ อทารก
1.ทารกในครรภ์เจริ ญเติบโตต่อ นํ-าหนักตัวเพิมขึ-น อาจเกิดปัญหาขณะคลอด
เช่น dysfunction labor, midpelvic arrest, CPD
2.oligohydramnios อาจทําให้เกิด cord compression, fetal distress, meconium
aspiration [oligohydramnios เริ มเกิดขึ-นเมืออายุครรภ์ 38สัปดาห์]
3.รกเสื อมสภาพ ทําให้ทารกไม่เจริ ญเติบโตต่อ เรี ยกว่า dysmaturity ทําให้เพิม
อัตราการตายปริ กาํ เนิด
♥Clifford แบ่งกลุ่มทารกทีเป็ น postmaturity syndrome ออกเป็ น3กลุ่ม ดังนี-
ผิวหนังแห้งแตก เหี ยวย่นและหลุดลอก เนืองจากสูญเสี ยไขมันใต้
ระดับที 1
ผิวหนัง มีลกั ษณะขาดอาหาร แต่ยงั alertอยู่ ไม่มีข- ีเทาติดตามตัว
ระดับที1 ร่ วมกับมีข- ีเทาเคลือบตามตัวและติดบนเยือ หุม้ ทารกของรก
ระดับที 2
และสายสะดือ
ระดับที1+2 มีการเคลือบติดสี เขียว-เหลืองจัดของสายสะดือ
ระดับที 3
เยือ หุม้ ทารกและรก
♥ภาวะแทรกซ้ อน
-hypothermia
-hypovolemia
-metabolic acidosis
-hypoglycemia
-meconium aspiration syndrome, pulmonary aspiration

PGE2,PGF2α ถูกยับยั-งโดยNSAIDs ดังนั-นถ้าหญิงตั-งครรภ์กินNSAIDsนานๆ

โดยเฉพาะในช่วง 3rdtrimester อาจกระตุน้ การเกิด posttermได้

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 300

 การวินิจฉัย
ถ้าอายุครรภ์แน่นอนย่อมไม่เกิดปัญหา แต่ถา้ อายุครรภ์ไม่แน่นอนต้องอาศัยประวัติ
-ประจําเดือนครั-งก่อนสุดท้าย+สุ ดท้าย การคุมกําเนิด ความสมําเสมอรอบเดือน
-การตรวจพบการตั-งครรภ์ ให้ผลบวกเมืออายุครรภ์ 6สัปดาห์
-การตรวจภายในเพือประเมินขนาดมดลูกในไตรมาสแรกของการตั-งครรภ์
-การรู ้สึกทารกดิ-นครั-งแรก ท้องแรก18-20สัปดาห์ และท้องหลัง16-18สัปดาห์
-การได้ยนิ เสี ยงหัวใจทารกเต้นด้วยstetoscope ประมาณ18-20สัปดาห์
-การวัดระดับยอดมดลูกโดย Jimenez rule , Batholomew’s rule of fourth
-ใช้ U/S ประเมินอายุครรภ์

การดูแลรักษาในระยะคลอด

-ช่วงเจ็บครรภ์ คลอดเป็ นช่วงอันตรายทีสุด ดังนั-นควร continuous monitoring FHS

การเจาะถุงนํ-าครํานั-นมีท- งั ข้อดีและข้อเสี ย เพราะเจาะแล้วจะทําให้น- าํ ครําทีนอ้ ยอยู่
แล้วน้อยลงไปอีก แต่นิยมเจาะเพือ เป็ นการประเมินนํ-าครําว่ามีข- ีเทาปนหรื อไม่
-นอนตะแคงซ้ าย เพือให้การไหลเวียนเลือดทีมดลูกและรกดีทีสุด ต้องระวังการขาด
นํ-าของมารดา และการให้ออกซิเจนแก่มารดา อาจลดfetal hypoxemia
-การผ่าตัด C/S ใน postterm
-มีภาวะ fetal distress
-postterm + breech presentation
-macrosomia > 4,500g ต้องระวังการคาดคะเนนํ-าหนักผิดพลาด
-นํ-าครํามีข- เี ทามากและคาดว่าต้องใช้เวลานานกว่าทารกจะคลอดหรื อสงสัยCPD

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 301

 31.
การคลอดยาก
(dystocia/
dysfunctional labor/
difficult labor)

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 302

หมายถึง มีความก้าวหน้าของการคลอดล่าช้าและไม่เป็ นไปตาม Friedman’s curve
Prolonged labor การคลอดทีเนินนานมากกว่า 24ชัว โมง
Obstructed labor การคลอดติดขัดทีไม่ดาํ เนินตามปกติ ต้องหาสาเหตุ
Abnormal labor การคลอดทีผิดปกติ ก้าวหน้าแต่ไม่เป็ นไปตาม Friedman
♥สาเหตุ
1.Power แรงจากการหดรัดตัวของมดลูก และ แรงจากการเบ่งของมารดา
2.Passage กระดูกเชิงกรานแคบหรื อผิดส่วน ความผิดปกติช่องทางคลอด
3.Passenger ส่วนนําผิดปกติ ทารกมีพฒั นาการทีผิดปกติ คลอดไหล่ยาก
♥ การแบ่ งลักษณะการคลอดยาก
1.Prolongation disorder (time)
2.Protraction disorder (rate)
3.Arrest disorder

Twins pregnancy
ใช้ Friedman’s curve ตามปกติ แต่หา้ มaugmentation ถ้ามีปัญหาให้C/S
เนืองจากเพิมโอกาสในการเกิด uterine ruptured, uterine atonyได้

Breech presentation
ไม่augmentation และไม่ARM เนืองจากมีโอกาสเกิด prolapsed cord
อาจคลอดติดศีรษะ เนืองจากก้นเล็กกว่าศีรษะ
ไม่จาํ เป็ นต้อง fully dilated ก็อาจคลอดแล้ว เลยคลอดติดศีรษะได้

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 303

 การรักษาเมือ มี
ครรภ์ แรก ครรภ์ หลัง การรักษา
ข้ อยกเว้ น
Prolonged latent ให้ oxytocin หรื อ
>20hr >14hr Bed rest
phase C/S เมือมีขอ้ บ่งชี-
Protracted active
phase of dilatation Observe/
o <1.2cm/hr <1.5cm/hr C/S if CPD
(1 dysfunctional Symptomatic
labor)
Observe/
Protracted descent <1cm/hr <2cm/hr C/S if CPD
Symptomatic
Prolonged Oxytocin if
>3hr >1hr
deceleration phase not CPD
Secondary arrest
>2hr >2hr C/S if CPD
of dilatation
Arrest of descent >1hr >1hr C/S if CPD
ไม่มี descent ใน
Failure of descent deceleration phase C/S if CPD
หรื อระยะทีสอง
Prolonged second
>2hr >1hr ถ้า epidural block ให้เพิมได้ 1hr
stage

วิธีจาํ ง่ ายๆ
2-4/4-6/6-8/8-12
Activeท้องหลัง/Activeท้องแรก/Latentท้องหลัง/Latentท้องแรก

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 304

 การคลอดยากจากความผิดปกติของ Power

♥แรงทีใ ช้ ในการคลอด
1.แรงหดรัดตัวของมดลูก(uterine contraction) เป็ นแรงแบบ involuntary ทําให้
ปากมดลูกขยายตัวออก และดันส่วนนําของทารกให้เคลือนลงมาในช่องคลอด
เป็ นแรงทีใช้ในระยะที 1+2 ของการคลอด
2.แรงดันของถุงนํา ครําและส่ วนนําของทารก เป็ นแรงในระยะที 1 ของการคลอด
3.แรงเบ่ งของมารดาอาศัยกล้ามเนื-อหน้าท้องและกระบังลมเป็ นvoluntary ใช้ใน
ระยะที 2 ของการคลอด
ในระยะที 2 ของการคลอด แรงจากการหดรัดตัวของมดลูก + แรงเบ่งของ
มารดา ทําให้ความดันในมดลูกสูงถึง 250mmHg จนสามารถคลอดได้

♥ ความผิดปกติของการหดรัดตัวของมดลูก
Hypertonic uterine contraction / 1o uterine inertia / incoordinate uterine
dysfunction
เป็ นการหดรัดตัวของมดลูกทีมีความดันมากกว่า 50mmHg หรื อถีกว่าทุก 2นาที
แต่เป็ นการหดรัดตัวทีไม่พร้อมกัน(asynchronus) เกิดบ่ อยระยะ latent phase
เนืองจากการหดรัดตัวประสานกันไม่ดีพอ ซึงเป็ นการหดรัดตัวทีเจ็บ มีความตึง
ตัวสูง แต่แรงไม่มากพอทีจะทําให้ปากมดลูกเปิ ดขยายได้ อาจเป็ นสาเหตุของ
abruptio placentaeได้
การรักษา : ให้ Morphine ผูป้ ่ วยจะได้พกั ผ่อน เมือตืนมาจะมี progression ได้

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 305

 Hypotonic uterine contraction / secondary uterine inertia
-เป็ นการหดรัดตัวทีมีความดันตํากว่า 30mmHg หรื อเกิดห่างมากกว่า 5นาที
-เป็ นการหดรัดตัวแบบsynchronus มักเกิดในระยะ active phase แก้โดยการให้
oxytocin (ถ้าถุงนํ-าครํายังไม่แตกก็ให้ทาํ amniotomy)
♥ วิธีการแก้ ไขแรงเบ่ งของมารดาทีไ ม่ ดี
1.เลือกยาชาและเวลาให้เหมาะสม สาเหตุมกั เกิดจากการใช้ยาชาทีมากเกินไป
2.เลือกใช้สูติศาสตร์หตั ถการทีมีความเหมาะสม
3.สอนวิธีการเบ่งทีถูกต้อง คือ เมือมีการหดรัดตัวของมดลูกและปากมดลูกเปิ ด
หมดแล้ว ให้สูดหายใจเข้าเต็มทีลึกๆ ปิ ดglottis เกร็ งกล้ามเนื-อหน้าท้อง ทําซํ-าๆ
เพือให้มีความดันในช่องท้องเพิมขึ-น ตลอดเวลาทีมดลูกหดรัดตัว
♥Preipitated labor
Precipitate labor การเจ็บครรภ์และการคลอดทารกภายใน3ชัว โมง
การเจ็บครรภ์ทีมีการเปิ ดขยายของปากมดลูกเร็ วกว่า
Short labor
5cm/hr ในครรภ์แรก และ 10cm/hr ในครรภ์หลัง
-ความสําคัญของภาวะนี- คือ abruptio placentae, postpartum hemorrhage มักมี
สาเหตุจากมดลูกหดรัดตัวถีมากกว่าปกติ
ผลต่ อทารก ผลต่ อมารดา
fetal distress tear of soft birth passage
fetal intracranial hemorrhage amniotic fluid embolism
physical trauma severe postpartum hemorrhage
-วิธีการรักษา
1.ให้ยาสลบ หรื อ ทํา regional anesthesia at T6 รวมทั-งให้ tocolytic drug
2.ลด perineal reflex ด้วย local pudendal nerve block
3.หลังคลอดตรวจดูวา่ มีการบาดเจ็บของช่องทางการคลอดหรื อไม่

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 306

♥Constriction ring dystocia
เป็ นtetanic annular contractionของกล้ามเนื-อมดลูก อาจเกิดทีระดับใดระดับหนึง
ของผนังมดลูก และ จะไม่มีการเปลียนตําแหน่ง จะรัดรอบตัวทารกแน่น ทําให้
ทารกเคลือนตัวลงตําไม่ได้ สงสัยภาวะนี-เมือมดลูกมีการหดรัดตัวทีไม่สมําเสมอ
และ incoordinate ทารกจะถูกดึงขึ-นมากกว่าดันลงในขณะทีมีการหดรัดตัวของ
มดลูก การวินิจฉัยทีแ น่ นอน คือ การคลําพบ ring จากการตรวจภายใน
♥Pathologic retraction ring (Bandl ring)
รอยคอดระหว่างส่วนต่อของ active upper uterine segment และ passive lower
uterine segment เนืองจากมีสิงกีดขวาง ทําให้ทารกไม่สามารถเคลือนลงตํามาสู่
ช่องคลอดได้ นําไปสู่ruptured uterusได้ โดยรอยคอดนี-จะคลําหรื อเห็นได้เป็ น
แนวขวางอยูต่ าํ กว่าสะดือเล็กน้อย
การรักษา : C/S เพือป้ องกันการเกิดมดลูกแตก

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 307

 การคลอดยากจากความผิดปกติของ Passage

ลักษณะเชิงกรานของผูห้ ญิงเมือเทียบกับผูช้ าย จะพบว่ามีลกั ษณะดังนี-

1.Gynecoid, anthropoid type เป็ นส่วนมาก
2.เบา เพรี ยวกว่าและตําแหน่งทีเป็ นทีเกาะของกล้ามเนื-อต่างๆจะไม่นูนชัดเจน
3.ilium มีลกั ษณะแผ่บานออกด้านข้างมากกว่า
4.iliac fossa ตื-นกว่า
5.pubic arch กว้างกว่า
6.ischial spine ไม่นูนเด่นมาก มีระยะห่างระหว่าง ischial tuberosity กว้างกว่า
7.sacral promontory ไม่นูน
8.inlet เป็ น oval shape
แบ่งได้เป็ น
1.คลอดยากจากเชิงกรานแคบ (pelvic contraction) : inlet, midpelvic, outlet
2.คลอดยากเนืองจากความผิดปกติของท่ออวัยวะสื บพันธุ์ เช่น cyst

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 308

♥รู ปร่ างของ pelvis

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 309

♥ Inlet contraction
-AP diameter (true conjugate / conjugate vera) <10cm (ค่าปกติ10.5cm)
-transverse diameter < 12cm (ค่าปกติ13.5cm)
-ทางปฏิบตั ิเน้นdiagonal conjugate(DC) โดยค่า DC > true conjugate 1.5cm
true conjugate Promontary of sacrum -> ขอบบน symphysis pubis
*diagonal conjugate – (1.5-2cm)
obstetric conjugate
*promontary of sacrum -> symphysis pubis
diagonal conjugate promontary of sacrum -> ขอบล่าง symphysis pubis
transverse diameter ระยะทางทียาวทีสุดทีต- งั ฉากกับ obstetric conjugate
♥ Midpelvic contraction
-interspinous diameter+posterior sagittal diameter<13.5cm (10.5+5= 15.5cm)
-ในทางปฏิบตั ิประเมินจาก interspinous diameter < 9cm (ค่ าปกติ 10.5cm)
-ตรวจร่ างกายจะพบ ischial spine prominent
♥ Outlet contraction
Intertuberous diameter <8cm (ค่ าปกติ 10cm) ค่านี-จะแปรผันตามความลึกของ
pelvic และ subpubic angle (ค่าปกติ 85o ขึ-นไป) การทีศีรษะจะคลอดหรื อไม่
ต้องดู posterior sagittal diameter ด้วย ถ้าผลรวมกัน<15cm อาจคลอดยากได้ การ
คลอดควรตัดฝี เย็บให้กว้างเพือลดการฉี กขาดของฝี เย็บ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 310

 ตัวประเมิน วิธีการประเมิน
-PV เอานิ-วแตะไปที promontory of sacrum
Pelvic inlet -ประเมินขณะตรวจ ANC
-diagonal conjugate ≥ 11.5cm
-กะโดย PV ขณะเจ็บครรภ์คลอด
Mid pelvis
-ischial spine(interspinous diameter) ≥ 10cm
-กําหมัดเข้าในvaginaผูป้ ่ วยในท่าlithotomyถ้าเข้าได้คือปกติ
Pelvic outlet
-intertuberosity diameter ≥ 8cm
วัดโดยแบมือกางนิ-วหัวแม่มือทั-ง2ข้าง แตะฝ่ ามือทั-งสองลง
ทีกน้ ของมารดา ให้นิ-วหัวแม่มือทั-งสองวางทาบไปกับขอบ
Subpubic arch
ในของ ischiopubic rami แล้วสังเกตว่านิ-วหัวแม่มือทั-งสอง
ทํามุมกันเท่าไหร่
Subpubic angle ใช้นิ-วโป้ ง+นิ-วชี- แนบ ischio-pubic rami แล้วดูมุม
Suprapubic angle PV แล้วหงายมือ คลํา SP ถ้าใส่ นิ-วเข้าไปได้ 3นิ-ว ถือว่าปกติ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 311

 การคลอดยากจากความผิดปกติของ Passenger

Occiput posterior persistent (OPP)

โดยมาก occiput posterior จะหมุนมาเป็ น occiput anterior แล้วคลอดได้ปกติ
มีเพียง5-10%ทีจะเป็ นOPP สาเหตุเกิดจากtransverse diameterของmidplaneแคบ
ทําให้การคลอดใช้เวลานานกว่าปกติ และมักต้องใช้หตั ถการในการช่วยคลอด
วิธีการคลอด
-รอให้คลอดเองทางช่องคลอด ซึงใช้เวลานานกว่าท่า occiput anterior
-ใช้Kielland forceps หมุนเป็ นท่าOA แล้วดึงต่อในท่าOA จะทําได้เมือศีรษะ
ทารกเคลือนลงตํา ปากมดลูกเปิ ดหมด เชิงกรานกว้างพอและได้รับยาระงับ
ความรู ้สึกดีพอ
-vacuum ซึงจะเกิดการหมุนในขณะดึง เหมาะสําหรับผูท้ ีไม่ชาํ นาญ
-ต้องdeep mediolateral episiotomy เพือป้ องกันการฉี ดขาดของ rectum
การคลอดทารกท่ า transverse lie
1.C/S ถ้าเจ็บครรภ์ หรื อ ถุงนํ-าครําแตกแล้ว
2.การคลอดทางช่องคลอด โดยการหมุนเปลียนท่าทารก ถ้าถุงนํ-าครํายังไม่แตก
ทําได้ท- งั external cephalic/internal podalic version แต่ตอ้ งเตรี ยมห้องผ่าตัดไว้
เสมอ ถ้าทําการหมุนเปลียนท่าไม่สาํ เร็ จ
3.C/S ถ้าทารกเป็ นท่าขวางแบบ dorso-superior (back up)
การลงแผลทีมดลูก ควรลง low transverse incision และคลอดท่าก้นออกมา
4.C/S ถ้าทารกเป็ นท่าขวางแบบ dorso-inferior (back down)
การลงแผลทีมดลูก ควรลง vertical incision เพือให้ทารกผ่านlesionออกมาได้

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 312

 ทารกทีท ้ องมีขนาดใหญ่
สาเหตุ
-ascites
-full bladder เนืองจากความพิการของทางเดินปั สสาวะ
-เนื-องอกขนาดใหญ่ทีไต หรื อ congenital cystic kidney
-เนื-องอกขนาดใหญ่ของตับ
-ทารกบวมนํ-า
วิธีการรักษา
-ดูดนํ-าหรื อบางส่วนทีขดั ขวางการคลอดออก
-C/S ในรายทีอาจเกิดอันตรายต่อมารดา
ทารกหัวบาตร (hydrocephalus)
การวินิจฉัย
-คลําได้ศีรษะทารกลอยสูงไม่ลงช่องเชิงกราน
-ศีรษะทารกตึง sutureกว้าง กระหม่อมกว้าง กระดูกกระโหลกศีรษะบาง-หยุน่
-มักพบว่าทารกเป็ นท่าก้น เมือทําคลอดแล้วไม่สามารถดึงศีรษะให้ลงมาได้
-U/S มีความแม่นยํามาก
แนวทางการรักษา
-ถ้าพบว่า BPD <10cm และ HC <36cm อาจคลอดทางช่องคลอดได้
-ทารกท่าหัว ให้ลดขนาดศีรษะเพือให้คลอดได้ โดยใช้ Smellie scissor หรื อ
เข็มเจาะไขสันหลัง แทงทะลุกระหม่อมศีรษะทารกและเอานํ-าไขสันหลังออก
ให้มาก
-ทารกท่าก้น สามารถลดขนาดศีรษะทารก โดยใช้metal catheter เจาะspinal
canal แล้วดูดเอานํ-าไขสันหลังออกมา ทําให้กระโหลกแฟบลงและคลอดง่าย
-C/S เป็ นวิธีการคลอดทีเหมาะสมทีสุด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 313

 32.
ทารกตายในครรภ
(fetal death in utero)

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 314

♥ อาการและอาการแสดง
ประวัติ
-ทารกไม่ดิ-น
-นํ-าหนักลด เต้านมมีขนาดเล็กลง
-มีเลือดหรื อนํ-าออกทางช่องคลอด
การตรวจร่ างกาย
-ขนาดมดลูกไม่โตขึ-น จากการตรวจติดตามอย่างต่อเนือง
-ฟังไม่ได้ยนิ เสี ยงหัวใจทารก
-คลําการเคลือนไหวทารกไม่ได้
-การตรวจภายใน ในกรณี ปากมดลูกเปิ ดแล้ว อาจคลําได้วา่ กระโหลกศีรษะยุบ
♥ การวินิจฉัยและการตรวจเพิม เติม
U/S
-ช่ วงแรกของการตังครรภ์
-ถุงการตั-งครรภ์มีขนาดใหญ่ แต่ไม่มีตวั อ่อน
Blighted ovum
TVS : sac >1.7cm โดยไม่พบตัวอ่อน
sac >1.3cm โดยไม่เห็น yolk sac
TAS : sac >2.5cm โดยไม่พบตัวอ่อน
sac >2.0cm โดยไม่เห็น yolk sac
-ถุงตั-งครรภ์มีรูปร่ างผิดปกติ ความเข้มchorio-decidual reactionอ่อนลง
-รายทีไม่แน่ใจ เมือตรวจซํ-า1สัปดาห์ ไม่พบการเปลียนแปลงของทารก
-ไม่พบการเต้นของหัวใจ
-ช่ วงหลังของการตังครรภ์
-ไม่พบ FHS หรื อ หลอดเลือดแดงใหญ่ ซึงควรเห็นตั-งแต่ 6-7สัปดาห์
สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 315
 การตรวจภาพรังสีบริเวณท้ องของมารดา
Spalding’s sign
เกิดจากการซ้อนกันของกระดูกทารกอายุครรภ์6-8เดือน เนืองจากเนื-อสมอง
บางส่วนเหลวเละไป(liquefaction) ทําให้สมองมีขนาดเล็ก จะพบหลังทารก
ตาย1สัปดาห์ แต่ตอ้ งแยกกับทารกทียงั มีชีวติ อยู่ แล้วศีรษะกดทับกับกระดูก
เชิงกรานในระยะเจ็บท้องหรื อการมีน- าํ ครําน้อย
การเห็นแก๊ซในทารก
พบฟองอากาศในหัวใจ หลอดเลือดใหญ่ สายสะดือ ตับและในช่องท้องของ
ทารก ฟองอากาศนี-เกิดจาก petrefaction หลังจากทารกตาย2-3วัน
กระดูกสันหลังหักงอเป็ นมุม(abnormal angulation)
เกิดจากการทีกล้ามเนื-อพังผืดและเอ็นคลายตัว เน่าเปื อยหลังทารกตาย ใช้
เวลาหลายวัน ทําให้กระดูกสันหลังไม่สามารถคงสภาพได้

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 316

♥การทําให้ การตังครรภ์ สินสุ ดลง
Conservative / expectant management
การรอให้เจ็บครรภ์เอง เป็ นวิธีทีง่ายทีสุด มักจะเจ็บครรภ์หลังทารกตายภายใน
2สัปดาห์ ถ้าเกิน2สัปดาห์ ให้ตรวจการแข็งตัวของเลือด ตรวจระดับfibrinogen
ทุกสัปดาห์ ถ้าผิดปกติ ต้องทําให้การตั-งครรภ์สิ-นสุดลง
Medical induction of labor
Oxytocin
ได้ผลดีถา้ ปากมดลูกเปิ ด>2-3cm และ ถุงนํ-าครําแตกแล้ว
โดยให้ oxytocin 20unit + 5%DN/2 1,000ml หรื อ
ให้ high concentration : 10unit + 5%DN/2 500ml IV 20drop/min
Prostaglandins
ตัวทีใช้มากทีสุด คือ PGE2 และ PGE1(misoprostol) เนืองจากเป็ น potent
uterine stimulant
Mifepristone
ใช้ยากิน200-600mg ร่ วมกับ prostaglandins rectal suppo. นิยมในอายุครรภ์
ไม่เกิน7สัปดาห์ อาจใช้เป็ นยากินก่อนขูดมดลูกก็ได้ เพือให้ปากมดลูกนุ่ม
ง่ายต่อการขยาย
Ethacridine lactate
มีรายงานว่าได้ผลดีในการยุติการตั-งครรภ์ในไตรมาสทีสอง

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 317

 Surgical induction
Suction curettage
ทําได้ง่าย โดยใช้ยาชาเฉพาะทีขยายปากมดลูก และ ใช้เครื องดูดสูญญากาศ
หลีกเลียงในรายทีมดลูกโต มักใช้ในไตรมาสแรก สิ งทีตอ้ งระวังคือ ขูดมดลูก
ไม่หมด มดลูกทะลุ รวมทั-งการติดเชื-อ
Dilatation and curettage (D&C)
รายทีปากมดลูกยังปิ ดอยู่ ต้องขยายด้วยhegar dilator แล้วค่อยขูดมดลูก
Dilatation and evacuation (D&E)
ใช้ในอายุครรภ์ทีมากขึ-นได้ ต้องระวังการเสี ยเลือดมาก เมือขยายปากมดลูก
แล้วให้คีบชิ-นเนื-อออก หรื อใช้เครื องดูดสูญญากาศตามหลังการขูด เพราะจะ
ทําให้ขดู มดลูกได้หมดดีข- ึน
(extraction : จะเป็ นการนําลําตัวของทารกออกก่อน แล้วดูดเนื-อเยือ ใน
กระโหลกศีรษะทารก เพือให้กะโหลกยุบลง เพือให้ดึงออกมาได้ง่าย และ ลด
การบาดเจ็บต่อปากมดลูก)
Amnioinfusion
สารทีใช้ คือ 20% hypertonic saline solution 150-200ml ฉี ดเข้าถุงนํ-าครํา
หลังดูดนํ-าครําเป็ นจํานวนเท่ากับทีตอ้ งการใส่เข้าไป ระวังฉี ดเข้าเส้นเลือด
เพราะจะทําให้เลือดจางอย่างรวดเร็ ว หัวใจวาย และตายจาก hypernatremia
ได้ ต้องรักษาด้วย 5%glucose IV หรื อใช้ hyperosmolar urea 80g in
5%glucose/water 150-200ml ใช้ได้ในคนไข้โรตไตหรื อโรคหัวใจ แต่อาจมี
อัตราล้มเหลวสูง
Hysterectomy, C/S

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 318

 Condom balloon technique
ใช้สิ-นสุดการตั-งครรภ์ในไตรมาสทีสอง ใช้ถุงยางอนามัยสวม urethral catheter
และผูกทีส่วนปลายcatheter หลังจากทีทาํ ให้sterileแล้ว นําcondom balloon
สอดผ่านทางรู ปากมดลูก และฉี ดบอลลูนด้วยนํ-าเกลือ แล้วปล่อยให้มีการเจ็บ
ครรภ์เองใน2-48ชัว โมง เสริ มด้วยoxytocin เทคนิคนี-จะกระตุน้ การเจ็บครรภ์
โดยกระตุน้ การแยกชั-นของเยือ หุม้ ทารก กับ decidua ซึงเชือว่าจะกระตุน้ การ
หลัง local prostaglandins
ข้ อดี : ประสิ ทธิภาพสูง ภาวะแทรกซ้อนน้อย
ข้ อเสีย : เสี ยงต่อการติดเชื-อ ใช้เวลานานในการชักนําการคลอด
ข้ อห้ าม : การติดเชื-อทีปากมดลูก ถุงนํ-าแตก รกเกาะตํา
♥การดูแลรักษาผู้ป่วย DIC ทีเ กิดจากทารกตายในครรภ์
-มักเกิดในรายทีทารกตายนานกว่า 4สัปดาห์
-ถ้าcompensateได้ จะเสี ยงต่อhemostatic failureน้อย ควรคลอดให้เร็ วทีสุดเพือ
กําจัดต้นกําเนิดของ thromboplastin
-ถ้าdecompensated DIC ต้องลดความเสี ยงต่อการมีเลือดออก โดยให้ปัจจัยการ
แข็งตัวของเลือดกลับมาดีก่อนแล้วค่อยทําคลอด โดยให้heparin ในกรณี ไม่อยู่
ในระยะคลอด หรื ออยูใ่ นระยะคลอดแล้วให้เลือดทดแทนในส่วนทีเสี ยไป

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 319

♥Check list การตรวจหาสาเหตุ Fetal death in utero
1.การตรวจมารดา
-CBC with platelet
-Diabetic screening
-Kleihauer-Betke test
-Indirect Coombs test
-Coagulogram : PT, PTT
-anticardiolipin antibody, antinuclear antibody, anti-DNA, lupus anticoagulant
-Thyroid function test
-TORCHS titer
2.การตรวจทารก
-Karyotyping
-Direct coombs test
-Culture & sensitivity
-Autopsy
3.การตรวจรก
-Culture & sensitivity
-Histopathology
4.การตรวจอืน ๆ
-Photographs
-X-rays
-MRI

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 320

 33.
สายสะดือยอย

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 321

 สายสะดืออยูข่ า้ งส่วนนําของทารก ถูกกดทับกับช่อง
คลอด เวลาทารกเคลือนตัวลงตําหรื อมดลูกหดรัดตัว
occult prolapsed cord โดยถุงนํ-าครําจะแตกหรื อไม่ก็ได้ ตรวจพบได้ยาก มัก
ต้องอาศัยFHSทีมีความผิดปกติ
forelying cord / สายสะดือย้อยลงตํากว่าส่ วนนําของทารก
funic presentation โดยทีถุงนํ-าครํายังไม่แตก
สายสะดือย้อยลงมาตํากว่าส่วนนําของทารก มักมาอยู่
overt prolapsed cord
ในช่องคลอด โดยทีถุงนํ-าครําแตกแล้ว
♥ การวินิจฉัย
-คลําได้สายสะดือจากการตรวจภายใน จะได้ชีพจรเต้นเป็ นจังหวะ
-เห็นสายสะดือโผล่พน้ ช่องคลอด
-FHS ผิดปกติ : variable deceleration และ fetal bradycardia
-U/S สามารถช่วยในการวินิจฉัยได้

ในการเจาะถุงนํ-าครํา
ควรเจาะช่วงทีมดลูกไม่หดรัดตัว เพือป้ องกันสายสะดือย้อย

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 322

♥ Differential diagnosis
ทําโดยกลั-นปั สสาวะและทํา Trendelenberg test แล้วใช้ Doppler U/S ตรวจ
Funic presentation สายสะดือจะแยกออกจาก cervix
Vasa previa จะอยูท่ ีตาํ แหน่งเดิม
♥ การรักษา
การช่ วยเหลือแบบฉุกเฉิน

-จัดท่ามารดาเพือป้ องกันส่วนนําไม่ให้ลงมากดสายสะดือ โดยให้ยกก้นสูง

เช่น Trendelenberg, knee-chest(face-down), Sim’s position(นอนตะแคง
ซ้าย +ยกสะโพก) โดยใช้หมอนหนุนก้นให้สูงขึ-น
-สอดมือเข้าไปในช่องคลอด แล้วดันส่วนนําไม่ให้เคลือนลงมากดสายสะดือ
-ให้ออกซิเจน100%แก่มารดา เพือให้ทารกได้รับออกซิเจนเพิมขึ-น
-ถ้าสายสะดือย้อยลงมาในช่องคลอดแล้ว ไม่ควรดันกลับเพราะมักไม่สาํ เร็ จ
และเป็ นการเพิม vasospasm ทําให้ทารกแย่ลง
-ใส่น- าํ เกลือ500-700ml เข้าbladderทางสายสวนปั สสาวะ เพือดันส่วนนําของ
ทารก และลดการหดรัดของมดลูก(Vago technique : cath เบอร์16)
-ให้tocolytic drug เพือลดการหดรัดตัวในรายทีตอ้ งรอการผ่าตัดนาน

วิธีการคลอด
-C/S เป็ นวิธีทีนิยมทีสุด ยกเว้นกรณี ทารกเสี ยชีวติ แล้ว หรื อ ผิดปกติแต่กาํ เนิด
-forceps ถ้าปากมดลูกเปิ ดหมดและศีรษะของทารกลงมาตําแล้ว โดยไม่มี CPD
-breech extractionในกรณี เป็ นท่าก้น ปากมดลูกเปิ ดหมด ไม่มี CPD
-vacuum ในครรภ์หลัง ปากมดลูกเปิ ดเกือบหมดแล้ว ไม่มี CPD ใช้ในกรณี ที
ห้องผ่าตัดยังไม่พร้อม
-NL ถ้าพบว่าทารกตายแล้ว

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 323

 34.
Ectopic pregnancy

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 324

-การตั-งครรภ์ปกติ blastocyst ฝังตัวที endometrium lining of uterine cavity
-ectopic pregnancy พบประมาณ 2% และมารดามีโอกาสเสี ยชีวติ ได้ประมาณ 5%
-ectopic pregnancyมีโอกาสเกิดซํ-าได้ 10-14%
♥ สาเหตุทที าํ ให้ เกิดการตังครรภ์ นอกมดลูกมากขึน
-ความก้าวหน้าในการวินิจฉัย ทําให้ตรวจพบตั-งแต่ระยะแรก
-มีการผ่าตัดเก็บท่อนําไข่มากขึ-น ในรายทีเป็ นการตั-งครรภ์นอกมดลูก ทําให้เกิด
tubal damage
-การแต่งงานช้าและมีลูกช้า
-การใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริ ญพันธุ์ เป็ นการเพิมการตั-งครรภ์นอกมดลูก
♥ ปัจจัยเสียงต่ อการเกิดการตังครรภ์ นอกมดลูก
-ปัจจัยทีส ําคัญทีส ุ ด คือ การมีประวัติการตั-งครรภ์นอกมดลูกมาก่อน
-tubal pathology
-failure of contraception, failure of tubal sterilization
-STDs esp. Chlamydia trachomatis
-Peritubal adhesion from salpingitis, puerperal infection, appendicitis ฯลฯ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 325

 ประเภทของการตังครรภ์ นอกมดลูก

การตังครรภ์ ที fallopian tube

-พบมากทีสุดประมาณ 95% ของการตั-งครรภ์นอกมดลูก
-Ampulla > isthmus > fimbriae > interstitial/cornu
-โอกาสทีท่อนําไข่จะแตก
isthmus เป็ นส่วนทีมี lamina propriaน้อย มักแตกเร็ วใน6-8สัปดาห์
Ampulla มีโอกาสเลือดเซาะเข้าsoft tissueได้มาก
infundibular จะแตกในช่วง 8-12สัปดาห์
แตกช้าใน3-4เดือน และมักจะวินิจฉัยได้ก่อนการแตก
interstitial
อาจต้องรักษาโดย cornu resection via laparotomy
การตังครรภ์ ในช่ องท้อง
-primary abdominal pregnancy ไข่ผสมแล้วฝังตัวในช่องท้องโดยตรง
-secondary abdominal pregnancy การตั-งครรภ์เกิดทีท่อนําไข่ก่อนแล้วหลุด
ไปเจริ ญในช่องท้อง เป็ นชนิดทีพบได้บ่อยกว่า
-มีโอกาสทีทาํ ให้เกิดเด็กหิ นได้ (lithopedion)
-อาจต้องใช้ MRI ในการช่วยวินิจฉัย
-เป็ น life-threatening condition วิธีการรักษานั-นแปรตามอายุครรภ์ทีได้รับการ
วินิจฉัย สิ งทีตอ้ งระวัง คือ การเสี ยเลือดมากโดยเฉพาะเวลาทีเอารกออก ต้อง
หาตําแหน่งรกให้ดีก่อนการผ่าตัด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 326

 การตังครรภ์ ทรี ังไข่
พบน้อย ไม่สมั พันธ์กบั PIDs การวินิจฉัยโดย (Spiegelberg’s criteria)
1.มีการตั-งครรภ์ในตําแหน่งของรังไข่
2.ก่อนการตั-งครรภ์มีการติดต่อกับตัวมดลูกด้วย ovarian ligament
3.พบเนื-อเยือ ของรังไข่อยูบ่ ริ เวณผนังของก้อน
4.ท่อนําไข่ขา้ งเดียวกัน ต้องมีลกั ษณะปกติ
อาจต้องรักษาโดย ovarian wedge resection, cystectomy, ovariectomy
การตังครรภ์ ทปี ากมดลูก
มีการฝังตัวในendocervix การวินิจฉัยต้องมีองค์ประกอบดังนี-
1.ต้องเห็นcervical gland อยูบ่ ริ เวณทีมีการฝังตัวของรก
2.รกฝังตัวทีปากมดลูก ตํากว่าระดับ uterine vessel หรื อใต้ต่อ peritoneal
reflection ทางด้านหน้าและด้านหลังของมดลูก
3.ไม่มีส่วนของตัวอ่อนอยูใ่ นโพรงมดลูก
4.การเกาะของรกกับปากมดลูกต้องเป็ นไปอย่างแนบแน่น
Intraligamentous pregnancy
Rudimentary horn pregnancy
เกิดจากการฝังของตัวอ่อนในhornของ bicornuate uterus ซึงส่วนใหญ่ไม่ต่อกับ
ตัวมดลูกปกติ ดังนั-นจึงต้องมี transperitoneal migration ของอสุจิหรื อไข่
Heterotypic pregnancy
มีการตั-งครรภ์ในและนอกมดลูกร่ วมกัน มักจะสงสัยเมือ
-มีการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริ ญพันธุ์ (assisted reproductive technique)
-ระดับ hCG ยังเพิมขึ-นเรื อยๆ หลังจากการแท้งไปแล้ว
-ตรวจพบ corpus luteum มากกว่า 1
-ตรวจพบจาก U/S
Cesarean section scar pregnancy

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 327

♥ สิงทีต รวจพบในการตังครรภ์ นอกมดลูก
1.มดลูกมีขนาดใหญ่ อ่อนนุ่ม เนืองจากตอบสนองต่อฮอร์โมนและเลือดทีมาเลี-ยง
มากขึ-น มีdecidua reaction พบว่ามี decidua cast ซึงนําไปลอยนํ-าจะลักษณะ
คล้ายขนนก
2.เยือ บุโพรงมดลูกมีลกั ษณะ Arias-stella reaction (เซลล์ต่อมโตขึ-น ติดสีเข้ม มี
vacuoleในcytoplasm ไม่เห็นlumenของต่อม เพราะเซลล์มี hypertrophy)
3.Doppler : ring of fire พบเนืองจากเป็ น placenta blood flow ต้องแยกกับ
corpus luteum cyst

Classical triad
1.การขาดระดู
2.มีเลือดออกทางช่องคลอด
3.คลําได้กอ้ นทีปีกมดลูก
อาการปวดท้องน้อย ปวดได้ท- งั ข้างเดียว สองข้าง ปวดทัว ๆ รวมทั-งปวด
ด้านตรงข้ามกับด้านทีมีพยาธิสภาพ ถ้ามีเลือดออกในช่องท้อง อาจพบ
อาการร้าวไปทีไหล่ จากการทีเลือดไประคายเคืองทีกระบังลม

สาเหตุของ rupture ectopic pregnancy มักเป็ น spontaneous

อาจสัมพันธ์กบั postcoitus, PV

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 328

 การตรวจวินิจฉัย

การทดสอบการตังครรภ์
-ถ้า hCG : negative สามารถตัดเรื องการตั-งครรภ์นอกมดลูกได้
-ถ้า hCG : negative อาจทดสอบด้วย serum radioimmuno assay (RIA)
-การตรวจปั สสาวะด้วย ELISA ให้ผลบวก 99%ในการตั-งครรภ์นอกมดลูก
-การติดตาม hCG เป็ นระยะๆ การตั-งครรภ์ปกติ doubling time คือ2วัน ดังนั-นเมือ
ติดตามผลห่างกัน48ชัว โมง ควรเพิมอย่างน้อย66% ถ้าผิดปกติจะขึ-นน้อยกว่านี-
-การตั-งครรภ์นอกมดลูก ระดับhCGจะตํากว่า เมือเทียบกับการตั-งครรภ์ปกติที
อายุครรภ์เท่ากัน
-ถ้าTVSแล้วไม่สามารถวินิจฉัยได้ ให้ดู empty uterus + hCG>1,500 สามารถ
exclude intrauterine pregnancy ลักษณะดังกล่าวคิดถึง intrauterine pregnancy
with dead fetus หรื อ ectopic pregnancy

β-hCG คงทีเมือตรวจซํ-าใน 1สัปดาห์

คือ pattern ทีคิดถึงการตั-งครรภ์นอกมดลูกมากทีสุด

β-hCG U/S Management

ไม่พบ sac ในโพรงมดลูก
<1,500 F/U β-hCG, U/S 2วัน
ไม่พบก้อนทีปีกมดลูก
ไม่พบ sac ในโพรงมดลูก Laparoscopy เพือหา
>1,500
สงสัยก้อนทีปีกมดลูก Ectopic pregnancy
ไม่พบ sac ในโพรงมดลูก F/U β-hCG, U/S 2วัน
>1,500 ไม่พบก้อนทีปีกมดลูก 1.ลดลง = incomplere abortion
ไม่พบ fluid in cul-de-sac 2.เพิมขึ-น = laparoscopy

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 329

 การตรวจระดับ progesterone
ระดับprogesterone การแปลผล
>25ng/ml มักจะเป็ นการตั-งครรภ์ปกติ
10-25ng/ml มักเป็ นการตั-งครรภ์นอกมดลูก
intrauterine pregnancy with dead fetus
<5ng/ml
หรื อ ectopic pregnancy
การตรวจด้ วย U/S ร่ วมกับการใช้ doppler U/S คิดถึง ectopic pregnancy เมือ
-absence of intrauterine pregnancy
-hCG positive
-fluid in cul-de-sac
-abnormal pelvic mass
Culdocentesis
ใช้วนิ ิจฉัยภาวะเลือดออกในช่องท้อง ให้ผลบวก83-95% แต่ผลบวกลวงและผล
ลบลวงมาก ทําให้ไม่นิยมใช้ในปั จจุบนั วิธีทาํ ใช้เข็มยาวเบอร์16,18 แทงผ่าน
posterior vaginal fornix เข้าไปที cul-de-sac ควรได้ unclotted blood
Laparoscopy (direct visualization)
ไม่ใช้เป็ นการทดสอบแรกๆในการวินิจฉัย ใช้ในรายทีU/Sแล้วพบก้อนหรื อนํ-า
แต่ไม่พบการตั-งครรภ์ในมดลูก เห็นพยาธิสภาพอุง้ เชิงกรานได้ดี
Dilatation and curettage
ทําเมือมัน ใจว่า fetal death แล้วเท่านั-น ประกอบกับ hCG,progesterone,U/S แล้ว
ยังไม่แน่ใจในการวินิจฉัย โดยขูดมดลูก แล้วนําชิ-นเนื-อมาลอยในนํ-าเกลือ
Intrauterine pregnancy
ลอย Trophoblastic tissue
ดูกล้อง : lacy frond appearance
จม decidua Ectopic pregnancy

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 330

 แนวทางการรักษา
การรักษาด้ วยการเฝ้ าสังเกต
การตั-งครรภ์นอกมดลูกจํานวนหนึงฝ่ อหายได้เอง ดังนั-นเลือกการตรวจติดตาม
อย่างใกล้ชิดได้ ทําได้ในรายที
-ระดับ hCGลดลงเรื อยๆ
-ไม่มีเลือดออกในช่องท้องจากU/S
-ก้อนมีขนาด <3.5cm
-ระดับ hCGตั-งต้น <1,000mIU/ml
การรักษาด้ วยการผ่าตัด
<2cm in length
salpingostomy location : distal third of fallopian tube
จี-เปิ ดlesion10-15mm ด้านantimesenteric แล้วขูดออก ไม่เย็บ
salpingotomy เหมือนsalpingostomy แต่เย็บปิ ดด้วยdelay-absorbable suture
-ทําได้ 2วิธี คือ laparotomy หรื อ laparoscopy
-นิยมlaparoscopyมากขึ-น เพือทําlinear salpingostomy ถ้าทําแล้วต้องติดตาม
hCGซึงควรให้ผลลบใน4-6สัปดาห์ รายทีให้ผลบวกอยู่ ต้องรักษาด้วยการผ่าตัด
ซํ-า หรื อการใช้ยา methotrexate
-การผ่าตัด salpingectomy จะทําในราย
-มีบุตรพอแล้ว
-เป็ นการตั-งครรภ์นอกมดลูกซํ-าทีท่อนําไข่ขา้ งเดิม
-ควบคุมการเสี ยเลือดไม่ได้ รวมทั-งท่อนําไข่ถูกทําลายอย่างมาก
ถ้าเป็ น incomplete removal of trophoblast -> persistent ectopic pregnancy
ควรให้prophylactic post-op : metrotrexate 1mg/m2

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 331

 Salpingocentesis
การฉี ดสารเข้าไปทําลายถุงการตั-งครรภ์ เช่น KCl, metrotrexate โดยฉี ดผ่านทาง
laparoscope หรื อผ่าน U/S guide นิยมใช้ในรายทีเป็ นcombined pregnancy โดย
ทําลายเฉพาะการตั-งครรภ์นอกมดลูก และเก็บการตั-งครรภ์ในมดลูกเอาไว้
การรักษาด้ วยยา
-metrotrexate เป็ นfolic acid antagonist (antimetabolite chemotherapeutic agent)
จะลดการเพิมจํานวนของ trophoblast ซึงสามารถใช้ในการรักษา GTD ได้ดว้ ย
-Metrotrexate variable dose ได้ผลการรักษาดีกว่า single dose
-ในทางปฏิบตั ิเริ มการรักษาด้วยsingle dose ส่วนการให้variable dose ใช้ในรายที
ตั-งครรภ์ที cornu/endocervix หรื อรายทีมีความเสี ยงต่อการล้มเหลวสูง
แนวทางการเลือกผู้ป่วย
-ผูป้ ่ วยแข็งแรงดี hemodynamic stable ให้ความร่ วมมือดี F/Uได้
-อายุครรภ์นอ้ ยกว่า 6สัปดาห์
-ขนาดของก้อน ≤3.5cm วัดจากส่วนทีกว้างทีสุด
-ตรวจไม่พบ FHS และ ยังไม่เป็ น ruptured ectopic pregnancy
-β-hCG <15,000-20,000mIU
การให้ คาํ แนะนําในผู้ป่วยทีร ักษาด้ วยยา
-มีโอกาสล้มเหลว5-10% โดยพบมากขึ-นถ้าอายุครรภ์มากกว่า6สัปดาห์ หรื อ
ก้อนทีท่อนําไข่มีขนาดมากกว่า 4cm
-ถ้าล้มเหลวต้องรักษาซํ-า ซึงอาจเป็ นการให้ยาหรื อการผ่าตัด ถ้าท่อนําไข่แตก
ต้องผ่าตัดแบบฉุกเฉิ น
-การรักษาแบบผูป้ ่ วยนอก ต้องแน่ใจว่าถ้าผูป้ ่ วยมีอาการผิดปกติ จะมารักษา
ได้อย่างรวดเร็ ว
-อาการทีบ่งว่าท่อนําไข่แตก คือ มีเลือดออก ปวดท้อง อ่อนเพลีย เป็ นลม
-งดมีเพศสัมพันธ์

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 332

 วิธีการให้ ยา
สู ตรการรักษา แนวทางการปฏิบตั ิ
metrotrexate50mg/m2 IM วิธีการ follow up
-hCG ในวันที4,7
-ผล2วันแตกต่างกัน >15% -> repeat weekly until undetect
single dose -ผล2วันแตกต่างกัน <15% -> metrotrexate1dose
-ถ้าวันที7 พบcardiac activity +ve ให้รักษาอีกครั-ง
-ผ่าตัดเมือ hCGไม่ลดลง หรื อ cardiac activity +ve หลังให้
ยาแล้ว 3dose
2dose ให้ยา day 0,4 วิธีการตรวจติดตาม ใช้วธิ ีเดียวกัน
-มี2สูตรได้แก่
1.metrotrexate 1mg/kg IM at day 1,3,5,7
2.leucovorin 0.1mg/kg IM at day 2,4,6,8
variable dose
-follow up : hCG at day 1,3,5,7
-ต้องลดลง >15% ใน 48ชัว โมง
-F/U weekly until undetectable
ข้ อบ่ งห้ าม
-ให้นมบุตร ภูมิคุม้ กันบกพร่ อง การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ติดสุรา โรคตับ
โรคไต แผลในกระเพาะอาหาร
-hCGทีเพิมมากขึ-นโดยเฉพาะ>10,000, ตัวอ่อนมีชีวติ ไม่ใช่ขอ้ ห้ามการใช้ยา
แต่เพิมโอกาสล้มเหลวและเสี ยงต่อการแตกมากขึ-น

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 333

♥ ผลของการtreatment
successful Salpingostomy > variable dose > single dose
Tubal patency single dose > salpingostomy > variable dose
Subsequence
single dose > salpingostomy > variable dose
uterine preg.
Subsequence
Salpingostomy > metrotrexate
ectopic preg.

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 334

 35.
Molar pregnancy
Hydatidiform mole
(การตั้งครรภไขปลาอุก)

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 335

-Hydatid เป็ นภาษาลาติน แปลว่า ถุงนํ-า, Mole แปลว่า ก้อน
-ครรภ์ไข่ปลาอุกแบ่งตามลักษณะของ gross morphology, histopathology, karyotype

Complete mole การตั-งครรภ์ไข่ปลาอุก ทีไม่มีส่วนของทารกปนอยู่

Incomplete การตั-งครรภ์ไข่ปลาอุกร่ วมกับการตั-งครรภ์ปกติ
mole โดยมีส่วนของทารกปนอยู่

Complete mole Incomplete mole

ชือพ้ อง True, Classic Partial
เนือ เยือ ทารก/ตัวอ่ อน ไม่มี มี
Hydropic villi กระจายทัว ไป อยูเ่ ฉพาะที
Trophoblastic hyperplasia กระจายทัว ไป อยูเ่ ฉพาะที
Scalloping of chorionic villi ไม่มี มี
Trophoblastic
ไม่มี มี
Stromal inclusions
ตําแหน่ งที trophoblast ฝังตัว มีatypiaมาก มีatypiaน้อย
โครโมโซม 46,XX(90%) ; 46,XY(10%) Triploid (69XXY,69XYY)
ระดับ hCG(mIU/ml) <50,000mIU/ml 75% <50,000mIU/ml
โอกาสกลายเป็ นมะเร็ง 15-25% 3-6%
มดลูกโตกว่ าอายุครรภ์ 30-50% 10%

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 336

♥ พยาธิวทิ ยา
ครรภ์ไข่ปลาอุก มีลกั ษณะเป็ นกระจุกของถุงนํ-าอยูเ่ ป็ นพวงคล้ายพวงองุ่น ถุงนํ-า
แต่ละอัน คือchorionic villiทีเสื อมสภาพและมีน- าํ ขังภายใน จะอยูแ่ ทนทีบริ เวณ
รกทั-งหมดหรื อบางส่วน ถุงนํ-ามีได้หลายขนาด
เมือตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ complete mole มีลกั ษณะดังนี-
1.Chorionic villiบวมโต(hydropic degeneration) มีการเปลียนแปลงเป็ นถุงนํ-า
ขนาดต่างๆเป็ นพวงคล้ายพวงองุ่น ซึงต่างจากรกปกติที villi มีขนาดเท่าๆกัน
2.ไม่มีเส้นเลือดทารกอยูใ่ นvilli
3.มีการแบ่งตัวมากผิดปกติของเซลล์ syncytiotrophoblast และ cytotrophoblast
4.ไม่พบเนื-อเยือ ของทารกเลย
ถ้าพบทารกหรื อเนื-อเยือ ของทารก เช่น สายสะดือ เยือ หุม้ ถุงนํ-าครํา ร่ วมกับ
hydropic villi จะเรี ยกว่า partial mole จะพบvilliบวมโต แต่ไม่ค่อยมี
proliferationของtrophoblast หรื อมีแต่นอ้ ยมาก และมักเป็ นtriploid ทารกที
พบร่ วมกับการตั-งครรภ์ไข่ปลาอุก มักมีความพิการแต่กาํ เนิด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 337

♥ อาการทางคลินิก
เลือดออกผิดปกติทางช่ องคลอด
อาการทีพบมากทีสุด มักมีเลือดออกหลังขาดระดู2-4เดือน ภาวะเลือดออกอาจ
มากและนาน ทําให้ผปู ้ ่ วยซีด มักเป็ นอาการทีผปู ้ ่ วยมาโรงพยาบาล
ถุงนํา รังไข่ (theca-lutein cyst)
พบได้46% จากการตรวจคลืนเสียงความถีสูง พบรังไข่โตมากกว่า5เซนติเมตร
อาจโตได้ถึง20เซนติเมตร มีลกั ษณะเป็ นmultiloculated และพบ2ข้าง เรี ยกว่า
thela-lutein cyst เป็ นผลจากการกระตุน้ hCGทีมีระดับสูงมาก เหมือนในผูป้ ่ วย
ovarian hyperstimulation syndrome ทีเกิดจากการชักนําให้ตกไข่ และถุงนํ-านี-
อาจบิดขั-ว แตก ตกเลือดได้ ถุงนํ-านี-จะหายได้เองใน2เดือนหลังการรักษา
ขนาดของมดลูกโตมากกว่ าอายุครรภ์
มักโตมากกว่าอายุครรภ์4สัปดาห์ แต่ฟังเสี ยงหัวใจทารกไม่ได้ ขนาดของมดลูก
สัมพันธ์กบั ระดับhCG เนืองจากสาเหตุทีทาํ ให้มดลูกโตขึ-น เป็ นผลจากการ
แบ่งตัวของtrophoblastsอย่างมาก แต่อาจพบมดลูกเล็กกว่าอายุครรภ์ได้ ถ้าเม็ด
moleหลุดบางส่วน เป็ นmoleทีไม่มีชีวติ หรื อเป็ นmoleเฉพาะบางส่วนของรก
Hyperemesis gravidarum
พบมากในผูป้ ่ วยทีมีขนาดมดลูกโตกว่าปกติ และ hCG>100,000mIU/ml
ครรภ์ เป็ นพิษ
พบ12-27%ของผูท้ ีเป็ นcomplete mole มักเกิดก่อนอายุครรภ์24สัปดาห์ ส่วน
มากเป็ นmild preeclampsia พบในผูป้ ่ วยทีมดลูกโตกว่าปกติ และ hCGสูงมาก
คอพอกเป็ นพิษ
เมือยุติการตั-งครรภ์ อาการจะดีข- นึ ถ้ามีอาการมากให้รักษาด้วย propranolol

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 338

 Trophoblastic embolization
การแพร่ กระจายของtrophoblastไปทีปอด มีอาการใน4ชัว โมงหลังทําหัตถการ
พบบ่อยถ้ามดลูกโตกว่า16สัปดาห์ ผูป้ ่ วยจะเจ็บหน้าอก หายใจหอบ หัวใจเต้น
เร็ ว พบ pulmonary infiltration both lung
เม็ด mole หลุดออกมาให้ เห็น
พบได้50% โดยหลุดออกมาทางช่องคลอด มักเกิดเมืออายุครรภ์16-18สัปดาห์
ต่างจากครรภ์ปกติทีมกั แท้งในช่วง 10-12สัปดาห์
♥ การวินิจฉัย
การตรวจด้ วยคลืน ความถีสูง
พบsnow storm pattern, numerous cystic echo-densities
Amniography
การฉี ดสารทึบรังสี เข้าในโพรงมดลูก แล้วถ่ายภาพรังสี สี จะเคลือบรอบๆพวง
ถุงนํ-า เห็นเป็ นลักษณะแบบแมลงแทะ(moth-eaten) หรื อรังผึ-ง(honeycomb)
hCG level
มีความสําคัญในเรื องการตรวจติดตามผูป้ ่ วย มากกว่าการวินิจฉัย
♥ การยุตกิ ารตังครรภ์
การตัดมดลูก
พิจารณาในรายทีไม่ตอ้ งการมีลูกแล้ว โดยผ่าตัดมดลูกและเนื-อmoleออก ควร
เก็บรังไข่ไว้ แม้วา่ จะเป็ นtheca-lutein cyst ถ้าก้อนใหญ่มากให้เจาะดูดนํ-าออก
การตัดมดลูกออก จะตัดปั ญหาเรื องการลุกลามเฉพาะที แต่ไม่ได้ป้องกันการ
แพร่ กระจายของโรค
Suction curettage
เป็ นวิธีทีนิยมมากทีสุด ในผูป้ ่ วยทีตอ้ งการมีลูกอีก สามารถทําได้ไม่วา่ มดลูกจะ
มีขนาดใหญ่เท่าใดก็ตาม

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 339

♥ การให้ สารเคมีบําบัดป้ องกัน (prophylactic chemotherapy)
การให้เคมีบาํ บัดก่อนการทําหัตถการ จุดประสงค์เพือให้มียาเคมีบาํ บัดในกระแส
เลือดขณะทีทาํ หัตถการ หวังลดอุบตั ิการณ์ของมะเร็ งไข่ปลาอุกทั-งชนิดลุกลาม
เฉพาะทีและชนิดแพร่ กระจาย
Goldstein & Berkowitz ได้แบ่งเกณฑ์ผปู ้ ่ วยทีมีความเสี ยงสูงไว้ดงั นี-
1.ระดับhCGก่อนรักษา >100,000mIU/ml
2.ขนาดของมดลูกโตกว่าอายุครรภ์
3.ขนาดของ theca lutein cyst >6cm
4.ผูป้ ่ วยอายุมากกว่า40ปี
5.ผูป้ ่ วยทีมีลกั ษณะต่อไปนี-
-มีประวัติเคยเป็ นครรภ์ไข่ปลาอุกมาก่อน
-คอพอกเป็ นพิษ
-ครรภ์เป็ นพิษ
-Trophoblastic embolization
-DIC
ยาเคมีบําบัดทีใ ช้
-actinomycin D 13µg/kg/day นาน5วัน
-metrotrexate 1mg/kg วันที 1,3,5,7 ร่ วมกับ
folinic acid 0.1mg/kg วันที 2,4,6,8
-ทําsuction curettage หรื อตัดมดลูกในวันที3 ของการให้เคมีบาํ บัดป้ องกัน

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 340

♥ วิธีการตรวจติดตาม
-ซักประวัติ ตรวจร่ างกาย ตรวจภายในทุก2สัปดาห์ และ
-เจาะβ-hCGทุก1สัปดาห์ จนได้ผลปกติติดต่อกัน3สัปดาห์ ถือว่าremission
-หลังremission นัดติดตามทุกเดือนติดต่อกัน 6เดือน หลังจากนั-นทุก2เดือนเป็ น
เวลาอีก 6เดือน โดยให้ซกั ประวัติ ตรวจร่ างกาย ตรวจภายใน serum β-hCG
-CXR เมือสงสัยอาการทางปอด หรื อสงสัย malignant GTD
-ถ้ามีอาการต่อไปนี- ให้สงสัยว่าขูดมดลูกไม่หมด หรื อกลายเป็ นmalignant GTD
ต้องตรวจวินิจฉัยและให้การรักษาต่อไป
-เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด หรื อมดลูกไม่ลดขนาดเท่าทีควร
-serumβ-hCGไม่ลดลงจนปกติ ในเวลา8-10สัปดาห์หลังขูดมดลูก หรื อเพิม
ขึ-นขณะตรวจติดตาม หรื อคงทีติดต่อกันเป็ นเวลา 3สัปดาห์
-อาการแสดงการลุกลามไปยังอวัยวะอืนๆ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 341

 36.
Obesity in pregnancy

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 342

-สิ งทีตอ้ งระวังในหญิงตั-งครรภ์ทีอว้ น คือ metabolic syndrome

Metabolic syndrome
เอา >3ข้อขึ-นไป
1.abdominal obesity : waist circumference : ชาย>90cm, หญิง >80cm
2.triglyceride > 150mg/dl
3.HDL <50mg/dl ในผูห้ ญิง, <40mg/dl ในผูช้ าย
4.BP >130/85mmHg
5.FBS >110mg/dl

♥ การเพิม นํา หนักตาม BMI

Underweight BMI<18.5 ควรเพิม 12.5-18kg
Normal BMI18.5-24.9 ควรเพิม 11.5-16kg
Overweight BMI25-29.9 ควรเพิม 7-11.5kg
Obese BMI>30 ควรเพิม <7kg
♥ สตรีทอี ้ วนระหว่ างตังครรภ์ เพิม ความเสียงดังนี
-GDM -preeclampsia -macrosomia
-postterm -C/S -stillbirth
-pelvic infection -postpartum hemorrhage -urinary infection
-wound infection แก้ไขโดยเย็บชั-นsubcutaneousให้ดี
-obesity มีความสัมพันธ์กบั subinfertility เนืองจากมีการเพิมของ insulin resistance
โดยสัมพันธ์กบั BMI>30kg/m2
-การลดนํ-าหนักทําได้ยากในระหว่างการตั-งครรภ์ จึงควร limit weight gain มากกว่า
-เมือคลอดแล้ว ต้องearly mobilization, hydration, compressive stocking ถ้าทําไม่ได้
อาจต้อง minidose heparin prophylaxis

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 343

 37.
Critical care
&
Trauma

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 344

 Acute respiratory distress syndrome
-PaO2 : FiO2 <200
-no evidence of heart failure
-acute lung injury :
- PaO2 : FiO2 <300
-dyspnea, tachypnea, O2desaturation, pulmonary infiltration
♥ สาเหตุ
Non-pregnancy Sepsis, diffuse infective pneumonia
Pyelonephritis, chorioamnionitis, puerperal pelvic
Pregnancy infection หรื ออาจเกิดจากหลายสาเหตุเช่น sepsis,
shock, trauma, fluid overload
♥ อาการ
-hyperventilation -> metabolic alkalosis
-dyspnea, tachypnea, hypoxemia
-signs of pulmonary edema
-decrease lung compliance ในรายทีอาการรุ นแรง
-increase intrapulmonary shunting
♥ การรักษา
-adequate oxygenation of peripheral tissue
-mechanical ventilator : PEEP เพือลด shunt นิยม5-15mmHg

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 345

 Sepsis
syndrome
♥ สาเหตุในระหว่ างการตังครรภ์
-pyelonephritis -chorioamnionitis -puerperal sepsis
-septic abortion -necrotizting fasciitis
♥ Pathogen
-E.coli -> endotoxin -> producing enterobacteriaceae (พบมากทีสุด)
-Streptococci, bacteroides, clostridium
-endotoxin เป็ นlipopolysaccharide จากการสลายcell wallของgram-ve organism
-ในขณะทีexotoxin จาก C.perfrigens, TSST-1 จาก S.aureus สามารถทําให้เกิด
sepsisได้ โดยทําให้เกิด necrosis, gangrene พบในมากช่วง postpartum
High risk SIRs Severe sepsis Septic shock
Fever Acidosis Sepsis
Tachycardia Oliguria Hypotension
Tachypnea Encephalopathy
Leukocytosis Hypoxemia
Leucopenia Coagulopathy
♥ การรักษา : early goal-directed management
-IV fluid for restore renal function -> keep urine output 30-50ml/hr
-broad-spectrum antibiotic : ampicillin+gentamicin+clindamycin ให้เพียงพอ
สําหรับ pelvic infection
-debridementในรายทีเป็ น Necrotizing fasciitis of surgery site/episiotomy,
massive uterine myonecrosis จาก strep Gr.A β-hemolytic infection
-ผูป้ ่ วยC/S แล้วพบperitonitis ต้องระวังuterine incision necrosis, bowel perforate
อาจต้องใช้ abdomino-pelvic CT scan
สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 346
 Trauma
♥ Sexual assult
N. gonorrhea Ceftriaxone 125mg IM single dose
C. trachomatis Azithromycin 1g PO single dose
BV, TV Metronidazole500mg bid x14day
♥ Automobile accident
-the most common cause : motor-vehicle crashes
-วิธีการคาด safety beltในคนท้อง
Upper belt above uterus
Lower belt fit across the upper thighs and well below uterus
♥ Blunt trauma
-ต้องระวัง intra-abdominal injury ให้ตรวจเหมือนไม่ได้ต- งั ครรภ์
-อาจเกิดplacental abruption, uterine rupture เนืองจากเป็ น life-threatening event
มักเกิดใน acute deceleration injury
-สิ งทีตอ้ งระวังเป็ นพิเศษ คือ อาจเกิด amniotic fluid embolism, retroperitoneal
hemorrhageได้ แม้ในmild trauma
♥ Fetal injury & death
ต้องระวังในdirect fetoplacental injury, maternal head injury, maternal shock,
pelvic fracture, hypoxia
♥ CPR
-ถ้าต้อง CPR ควรleft lateral displacement
-ควรC/S ภายใน4-5นาที ในช่วงทีทารกยังมีชีวติ อยู่
-การทําperimortem C/S ระยะเวลาในการทํา มีผลต่อ neurological deficit, cardiac
arrest โดยพบว่าถ้าทําใน4นาทีแรก outcomeทั-งแม่และลูกดี

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 347

 38.
การคุมกําเนิดฉุกเฉิน

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 348

วิธีการดูแลรักษา
1.ซักประวัติประจําเดือนครั-งสุดท้าย วิธีการคุมกําเนิด เวลาทีมีเพศสัมพันธ์
2.ประมาณวันไข่ตกเทียบกับวันทีมีเพศสัมพันธ์ เพือประเมินความเสี ยงการตั-งครรภ์
3.ซักประวัติความเสี ยงต่อSTDs และข้อห้ามในการใช้ยาเม็ดคุมกําเนิด
4.ตรวจร่ างกายและตรวจภายใน
5.ให้การรักษาดังนี-
Levonogestrel 0.75mg 1tab ภายใน8ชัว โมงหลังร่ วมเพศ
(postinor®) และให้ซ- าํ อีก1tab ใน12ชัว โมงต่อมา
high dose pill 2tab หลังร่ วมเพศ
(Eugynon,Ovral®) แล้วกินอีก2tab ใน12ชัว โมงต่อมา
low dose combined pill 4tab ภายใน72ชัว โมงหลังร่ วมเพศ
(Anna, microgynon®) แล้วให้ซ- าํ อีก 4tabใน12ชัว โมงต่อมา
ภายใน5-7วันหลังร่ วมเพศ
postcoital IUD insertion ต้องระวังในผูท้ ีมีโอกาสเกิดPIDสูง เช่น
มีประวัติสาํ ส่อนทางเพศ ถูกข่มขืน
6.ถ้ามีความเสี ยง HIV, Hepatitis B infection, STDs ต้องให้การรักษา
6.นัดตรวจติดตามว่ามีการตั-งครรภ์หรื อไม่

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 349

 39.
Rape

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 350

แนวทางการดูแลผู้ป่วย
1.ตรวจร่ างกายภายนอก เพือดูบาดแผล รอยฟกชํ-า เศษชิ-นเนื-อตามซอกเล็บ
2.ตรวจภายใน ดังนี-
-labia majora
-1st swab เก็บคราบระหว่าง labia majora กับ labia minora ทั-ง2ข้าง ซึงเป็ น
ตําแหน่งทีคราบอสุจิติดมาก
-เก็บpubic hairทีคาดว่าเป็ นของผูต้ อ้ งสงสัย ร่ วมกับของผูป้ ่ วยมาตรวจ
-labia minora เพือหาร่ องรอยฉี กขาด มักพบที posterior fourchette
-hymen เพือหาnew hymenal tear มักพบที 4,8นาฬิกา
-ใส่speculum ถ้าจะlubricate ให้ใช้แค่NSSเท่านั-น
-สังเกตว่าภายในvagina มีคราบหรื อรอยฉี กขาดหรื อไม่
-2nd swab เก็บspecimen ทีposterior fornix, cervix, endocervix ป้ ายใส่ slide
แล้วใส่tube ทิ-งไว้ให้แห้ง
-3rd swab เก็บในตําแหน่งเดียวกัน แล้วทิ-งให้แห้ง เผือทํา DNA stocking
-digital exam เมือสงสัยว่ามีปัญหาทาง ob-gyn เช่น STDs
-ตรวจรอยฉี กขาดรอบทวารหนัก เก็บ4th swabจากภายนอกและข้างในanus
ไม่ควรใช้proctoscope เพราะเป็ นinvasive procedure
-5th swab ภายในช่องปาก โดยเฉพาะทีร่องเหงือกกับฟัน
3.ใช้หลักchain of custody คือต้องระบุชือพร้อมเซ็นชือเจ้าของspecimenเสมอ
4.ตรวจ acid phosphatase การเปลียนสี ภายใน60วินาที ถือว่าผลpositive
5.ตรวจเรื องการตั-งครรภ์ การติดเชื-อSTDs, HIV
6.การตรวจเรื อง psychi problem เช่น psyclic trauma
7.นัดตรวจติดตาม

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 351

 40.
Teenage preganacy

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 352

Teenage pregnancy ตามWHO แบ่งได้เป็ น 2ระยะ คือ
1.younger adolescent อายุ 10-14ปี
2.adolescent อายุ 15-19ปี
♥ Gynecological age
Zlatnik และ Burmeister ได้กล่าวถึง gynecological age โดย

Gynecological age
อายุจริ ง(chronological age) – อายุมีระดูครั-งแรก(menache)
ถ้า gynecological age < 2ปี จะเพิม ความเสี ยงต่อการเกิด
-preterm birth
-low-birth-weight infant
-obstructed labor
เป็ นการบ่งถึงพัฒนาการทียงั ไม่สมบูรณ์ของ uterus + HPO axis
♥ ความเสียงของ Teenage pregnancy
1.Anemia
หญิงตั-งครรภ์ มักขาด iron และ folic acid มีผลต่อการเกิด preterm labor, small
for gestational age, perinatal mortality, mental and psychomotor
performance, postpartum blue
2.Preterm birth
เชือว่าเกิดจาก หลอดเลือดมาเลี-ยงมดลูก และ ปากมดลูกไม่สมบูรณ์ ร่ วมกับ
อาจมี subclinical infection กระตุน้ การหลัง prostaglandins
3.Preeclampsia
เชือว่าเกียวกับระบบภูมิคุม้ กันของร่ างกาย โดยมีการสร้างภูมิคุม้ กันต่อต้าน
antigen ของผูช้ าย จึงพบมากในครรภ์แรก และมีความเสี ยงเพิมขึ-น ถ้า
ระยะเวลาตั-งแต่มีเพศสัมพันธ์จนถึงตั-งครรภ์ส- นั (limit sperm exposure)

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 353

 4.Maternal mortality rate
ปั จจัยสําคัญ เกิดจาก unsafe abortion, infection, anemia, no ANC รวมทั-งภาวะ
ยากจนและการไม่ได้เรี ยนหนังสือ
5.Congenital anomalies
เพิมความเสี ยงใน
-ระบบประสาทส่วนกลาง
-ระบบทางเดินอาหาร : gastroschisis, omphalocele
-ระบบกระดูก ผิวหนัง : cleft lip/palate, polydactyly, syndactyly
ไม่เพิมความเสี ยงใน
-ระบบทางเดินหายใจ
-ระบบไหลเวียนโลหิ ต
-ระบบทางเดินปั สสาวะ
-Down syndrome
6.Low birth weight และ Small for gestational age
จากการแย่งสารอาหารระหว่างมารดาและทารก รวมทั-งจาก uteroplacental
circulation ทียงั พัฒนาไม่เต็มที
7.Perinatal and neonatal mortality rate
8.Illicit drug use
ยาบ้า เพิมความเสี ยง symmetrical IUGR, neonatal withdrawal syndrome
9.Sexually transmitted disease
10.Increased cesarean section rate
จาก pelvic bone ทียงั พัฒนาไม่เต็มที
11.Depression

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 354

 41.
Advanced maternal age

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 355

 Advanced maternal age หรื อ elderly gravidarum สาเหตุทีใช้อายุ 35 ปี เป็ น
cut-off เนืองจาก เป็ นอายุทีหญิงตั-งครรภ์ทีมารับบริ การ amniocentesis จะมีความ
เสี ยงต่อทารกทีจะมีภาวะ chromosomal abnormalities เท่ากับความเสี ยงของการแท้ง
ทีเกิดจากการทํา amniocentesis
♥ ความเสียงของ Advanced maternal age
1.Abortion
-มักเกิดจาก chromosomal abnormalities
-มักเกิดจากความผิดพลาดของกระบวนการ non-disjunction of meiosis-I
-สตรี ทีอายุมากกว่า 45ปี มีความเสี ยงต่อการแท้ง 93%
-มีรายงานว่า บิดาทีอายุมากกว่า 45ปี ก็เป็ นความเสี ยง เช่นเดียวกัน
2.Ectopic pregnancy
-โอกาสพบมากขึ-น ตามอายุของมารดาทีมากขึ-น
-สาเหตุทีคิดถึงมากทีสุด คือ เกิดจากความผิดปกติของท่อนําไข่
3.Chromosomal abnormalities
-non-disjunction of meiosis-I 75%
-non-disjunction of meiosis-II 25%
4.Multifetal gestation
-55% พบในหญิงตั-งครรภ์อายุ 30-40ปี (โดยเฉพาะอายุ 35-40ปี )
-เชือว่า เป็ นช่วงทีมีการหลัง FSH มากทีสุด อาจกระตุน้ ให้มีการตกไข่มากกว่า
1เซลล์ต่อรอบเดือน มักเกิดเป็ น dizygotic twins
5.Stillbirth

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 356

 PART 3
Medical/Surgical/Gyne
complication
In pregnancy

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 357

 42.
โรคทางโลหิตวิทยา
ในสตรีตั้งครรภ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 358

♥ โรคโลหิตจางในระยะตังครรภ์
-อย่าลืมดู blood smear ด้วย เพือใช้ในการวินิจฉัยแยกโรค
-การตั-งครรภ์ปกติ การเพิมของ plasma มากกว่าปริ มาณเม็ดเลือด ทําให้ Hb ตําลง
หรื อทีเรี ยกว่า hemodilution เป็ น physiologic anemia in pregnancy
-CDC ใช้นิยามว่า (<5th percentile)
1st, 3rd trimester Hb <11g/dl, Hct 33%
2nd trimester Hb <10.5g/dl, Hct 32%
-WHO ให้คาํ แนะนําว่า ถ้าตรวจพบ Hb <6g/dl จะเพิมความเสี ยง
-fetal hypoxia
-non-reassuring fetal heart rate
-fetal cerebral vasodilatation

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 359

 Iron deficiency
-ความต้องการธาตุเหล็กในการตั-งครรภ์1g ใช้สร้างเม็ดเลือดในมารดา500mg สําหรับ
ทารกและรก 300mg และขับทิ-ง 200mg
-ธาตุเหล็กทีอยูใ่ นร่ างกายมี 3 รู ปแบบคือ
1.จับกับ transferrin (transport form)
2.ferritin (storage form)
3.heme เช่น hemoglobin, myoglobin
-เหล็กทีนาํ ไปใช้สร้างHb จะรวมกับ transferrin ถ้า transferrin น้อยกว่า15% ทําให้
เกิดโลหิ ตจางได้
-Serum ferritin (ตํากว่า 20ng/ml) -> TIBC , serum iron (ตํากว่า60g/dl),
transferrin -> MCV, MCH, MCHC
การป้ องกัน
แนะนําให้กินธาตุเหล็กใน 2nd trimester ถ้าอาเจียนมากควรเลือนการให้ธาตุเหล็ก
ไปก่อน หรื อให้กินพร้อมอาหาร รวมทั-งกินอาหารน้อยลง แต่กินนานขึ-น
ครรภ์ ปกติ เสริ มวันละ 30-60mg/day
ครรภ์ แฝด เสริ มวันละ 60-100mg/day
ครรภ์ ทมี ภี าวะ iron deficiency เสริ มวันละ 200mg/day
การรักษา
Ferrous sulfate 320mg วันละ1-3ครั-ง
-5-10day : reticulocyte increase
-2-3wks : Hb increase 0.3-1g/wks
-การดูดซึมจะดีข- ึน ถ้าให้ร่วมกับ Vit C 500mg
-เมือรักษาแล้ว ควรให้ธาตุเหล็กต่ออีก3-6เดือน เพือให้มีการสะสมในร่ างกาย

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 360

 Folate deficiency

สาเหตุ
1.chronic hemolytic anemia
2.การตั-งครรภ์แฝด
3.ภาวะการติดเชื-อเฉี ยบพลัน
4.malabsorption
5.การให้ยาป้ องกันการชักบางชนิด เช่น hydantoin
6.สารทียบั ยั-ง dihydrofolate reductase เช่น metrotrexate จะยับยั-งการเปลียน
folate เป็ น THFA(tetrahydrofolic acid) ส่งเสริ มให้เกิดmegaloblastic anemia
Pathophysiology
-folate ถูกสะสมทีตบั ซึงนําไปใช้ได้ 6สัปดาห์
-การกินอาหารทีไม่มีfolate ติดต่อกันเป็ นเวลา18สัปดาห์ จะเกิดภาวะโลหิ ตจาง
-การตรวจเพือการวินิจฉัย
week 5 พบ hypersegmentation ของ neutrophil ในไขกระดูก
week 17 พบ folate ในเลือดลดลง
week 18 พบ megaloblastic pattern ในไขกระดูก
-ให้กิน histidine -> formiminoglutamic acid(FIGLU) -> glutamic acid โดยการ
เปลียนแปลงนี-ตอ้ งใช้THFA ถ้าขาดfolate จะขับFIGLUออกมา ตรวจพบได้ใน
ปั สสาวะ
*การตรวจ THFA ในการตั-งครรภ์ปกติ สามารถตําได้
*การตรวจ FIGLU ในการตั-งครรภ์ปกติ สูงกว่าปกติได้

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 361

 การป้ องกัน
ควรได้รับfolic acid 400µg/day นอกจากป้ องกัน megaloblastic anemia แล้วยัง
ป้ องกันการเกิด neural tube defectได้
การรักษา
ให้folate 1mg/day จะเริ มตอบสนองในวันที 4-7 โดยพบว่า reticulocyte เพิมขึ-น
รวมทั-ง WBC, Platelet ด้วย

การป้ องกันการเกิด NTD : folic acid 400µg/day

ในรายทีมีประวัติ NTD มาก่อน : folic acid 4mg/day

Pernicious anemia

พบน้อยในระหว่างการตั-งครรภ์ วินิจฉัยโดยดูระดับวิตามินB12 ถ้าตํากว่า 100pg/ml

และมี anti-intrinsic factor antibodies ถือว่าเป็ น pernicious anemia
การรักษา
-Cyanocobalamin 250mg IV q1month
-VitB12 100µg/day ในสัปดาห์แรก จากนั-นลดขนาดลงให้ได้ 200µg/6สัปดาห์
และให้ทุกเดือน (การกินอาจไม่เพียงพอ เนืองจากการดูดซึมไม่แน่นอน)
-ถ้าไม่พบ anti-intrinsic factor antibodies ให้ตรวจ Schilling test เพือแยกระหว่าง
pernicious anemia และ small bowel malabsorption syndrome
-ไม่ควรทํา Schilling test ระหว่างการตั-งครรภ์ เนืองจากต้องกินสารรังสี
Gestational thrombocytopenia

คือ การตรวจพบPlatelet<150,000 มักพบในช่วง3rdtrimester พบได้ในการตั-งครรภ์

ปกติ เนืองจากเป็ นphysiologic due to decrease platelet concentration

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 362

 Aplastic anemia

เป็ นภาวะทีพบน้อย แต่มีความรุ นแรงมาก มักไม่เกียวกับการตั-งครรภ์ แต่การตั-งครรภ์

ชักนําให้อาการเกิดขึ-นได้ 1/3อาการมักดีข- ึนหรื อหายได้หลังคลอด มักกลับมาเป็ นซํ-า
ในครรภ์ครั-งต่อไป สิงสําคัญ คือ การตกเลือด การติดเชือบ่ อย
การรักษา
1.Corticosteroid
2.BM transplantation รายทีรุนแรงมักได้ผลดี การตั-งครรภ์ในผูท้ ีปลูกถ่ายไข
กระดูก มักไม่มีปัญหา แม้วา่ พบการปฏิเสธมากกว่าปกติ
3.Antithymocyte globulin มักใช้ในรายทีไม่สามารถปลูกถ่ายไขกระดูกได้
4.ถ้าจะคลอดNL ต้องหลีกเลียงการฉี กขาดและการตัดฝี เย็บทีกว้างเกินไป และ
หลังคลอดต้องให้ยากระตุน้ การหดรัดตัวของมดลูกให้เพียงพอ

Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP)

TTP / idiopathic postpartum renal failure เป็ นกลุ่มอาการไตล้มเหลว อาการทีพ บ

คือ เลือดออกผิดปกติ มีจ- าํ เลือดจากเกล็ดเลือดตํา ไข้ มีอาการทางระบบประสาท
การทํางานของไตบกพร่ อง ความดันโลหิ ตสูง มักจะพบในปลาย 3rdtrimester จนถึง
6สัปดาห์หลังคลอด
การวินิจฉัย
เกณฑ์ ทตี ้องครบ คือ plt.ตํา + hemolytic anemia + neurological abnormalities
เกณฑ์ ทตี ้องมี 2ข้ อ คือ ไข้ตาํ ๆ, ลิมเลือดทีเหงือก/ผิวหนัง, no DIC, Cr>3mg/dl
DDx : severe preeclampsia, HUS, DIC
การรักษา
Corticosteroid + plasmapheresis รวมทั-ง plasma exchange + ควบคุมความดัน
ถ้าทุกอย่างไม่ได้ผล splenectomy, prostacyclin, vincristine

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 363

 Immunological Thrombocytopenic Purpura (ITP)

การวินิจฉัย
พบว่ามี Platelet ตํา ในขณะที RBC,WBC ปกติ และ BM พบ megakaryocytosis
ผลของการตังครรภ์ ต่อโรค
ถ้ามีอาการขณะตั-งครรภ์ จะทําให้อาการแย่ลง แต่ถา้ ระหว่างการตั-งครรภ์ โรค
สงบอยู่ การตั-งครรภ์มกั ไม่มีผลต่อการดําเนินโรค
ผลของโรคต่ อการตังครรภ์
สิ งทีมีความสําคัญ คือ ผลทีมีต่อทารก เนืองจากAbในมารดา สามารถผ่านรกไป
ทําลายplateletของทารกได้ (IgG Ab directed against platelet glycogen) ทําให้มี
โอกาสเลือดออกในสมองมากขึ-น ระดับplateletของทารกไม่สามารถทํานายจาก
ระดับของมารดาได้
การรักษา
1.ดูแลเหมือนคนทีไม่ต-งั ครรภ์ คือ รายทีโรคสงบให้ติดตามอาการ รายทีplatelet
ตํา ให้prednisolone60-100mg/day ถ้าplateletเพิมถึง150,000/mm3 ค่อยๆลด
ขนาดยาลง พิจารณาตัดม้ามในรายทีให้ยา 3สัปดาห์แล้วไม่ได้ผล
2.การดูแลในระยะคลอด เมือปากมดลูกเปิ ด2-3cm ให้เจาะเลือดทีหนังศีรษะ
ทารกมาตรวจ ถ้ามีPlatelet<50,000/mm3 ให้ทาํ C/S แต่บางรายงานบอกว่าอาจ
ไม่คุม้ ค่า เนืองจากเป็ นภาวะทีพบได้นอ้ ย
3.หลังคลอด ระวังการตกเลือดหลังคลอด ถึงแม้วา่ Abต่อplatelet สามารถผ่าน
ทางนํ-านมได้ แต่ไม่ได้เป็ นข้อห้ามในการเลี-ยงด้วยนมมารดา
4.การให้Plateletไม่ค่อยได้ผล เนืองจากยังมีAbอยูใ่ นร่ างกาย แต่อาจจําเป็ นใน
รายทีมี platelet ตํามากในระยะคลอด
5.ไม่นิยมให้immunoglobulin และ plasmapheresis เพือยับยั-งการทําลายplatelet

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 364

 Deep Vein Thrombosis
อาการและอาการแสดง
-pale, cool extremities, pulseเบาลง (Phlegmasia alba dolens/milk leg)
-Homan’s sign +ve คือ เมือ dorsiflexion ของเท้าจะมีอาการปวดน่อง
-Lowenberg test+ve วัดความดันเร็ วๆจนถึง180mmHg แล้วจะปวดส่วนล่าง
ต่อทีถูกรัดไว้
การวินิจฉัย
1.Venography เป็ นวิธีที invasive แต่ได้ผลดีทีสุด
2.U/S with compression ใช้color flow Doppler นิยมมากทีสุดในการตรวจ
proximal vein thrombosis (femoral, sphenous, popliteal veins)

Septic pelvic thrombophlebitis

หลอดเลือดอุดตัน มักเกิดตามหลังการติดเชื-อในโพรงมดลูกในระยะหลังคลอด
พบมากที placental site, uterine incision
อาการและอาการแสดง
มีไข้สูง(enigmatic fever) ไม่ตอบสนองต่อ antibiotic(>5day) ตรวจภายในมัก
ไม่ได้กอ้ น แต่อาจคลําได้ลาํ ของเส้นเลือดทีบวมตึงขึ-น
การวินิจฉัย
รักษาด้วยantibioticในการติดเชื-อหลังคลอดแล้วอาการไม่ดีข- ึน เมือเปลียนเป็ น
heparin แล้วไข้ลงอย่างรวดเร็ ว อาจวินิจฉัยด้วย U/S หรื อ CT scan
การป้ องกัน
รายทีมีประวัติDVT, PEในครรภ์ก่อน แนะนําให้ heparin 5,000unit Sc bid/tid
ตลอดการตั-งครรภ์ และผูท้ ีมี factor V Leiden mutation และผูท้ ีขาด protein C,S
antithrombinIII ควรได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด แม้ไม่มีประวัติ DVT

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 365

 การดูแลรักษา
1.heparin เป็ นยาทีใช้ในสตรี ต- งั ครรภ์ เนืองจากโมเลกุลใหญ่ ไม่ผา่ นรก และ
นํ-านม มีฤทธิŠยบั ยั-ง thrombin และต้องอาศัย antithrombin III แต่ไม่มีฤทธิŠสลาย
ก้อนเลือด (warfarinผ่านรกได้ อาจก่อให้เกิด intracranial bleeding)
2.ให้ heparin IV/Sc เป็ นระยะ หรื อ continuous IV ได้ผลดีและขนาดยาแน่นอน
3.DVT : ให้ heparin โดยควบคุม PTT 1.5-2.5เท่าของค่าก่อนให้ยา
-5,000unit IV -> drip 24,000-32,000unit/day
-5,000unit q4hr / 7,500unit q6hr 7-10day
-10,000unit Sc q8hr / 20,000unit q12hr
4.ถ้าเป็ นขณะตั-งครรภ์ หลังจากให้full heparinizationแล้ว ควรให้ heparin ต่อไป
ตลอดการตั-งครรภ์ นิยมให้5,000unit Sc bid/tid(ให้จนถึงก่อนกําหนดคลอด
เล็กน้อย และในวันทีคลอดให้หยุดยาheparin และฉี ดprotamine sulfate )
5.กรณี ทีให้ยามากเกินไป แก้ไขโดยการให้protamine sulfate โดยควรระวังความ
ดันโลหิ ตตําหลังฉี ด IV เร็ วๆ และตรวจ PTT หลังฉี ด 10-30นาที
6.การให้heparinนานๆ มีผลเสี ยคือเลือดออกง่าย เกล็ดเลือดตํา demineralization
ของกระดูก การให้LMWHนั-นมีHLยาวกว่า มีประสิ ทธิภาพดีและไม่ผา่ นรก
แต่ยงั ไม่นิยมใช้ในสตรี ต- งั ครรภ์
7.coumadin เป็ นยากินใช้ในการรักษาระยะยาว10mg/day ขนาดทีเหมาะสมคือ
ขนาดทีควบคุมให้ PT 1.5-2เท่าของค่าก่อนให้ยา ถ้า PT ยาวเกินไปให้แก้ดว้ ย
Vit K 10mg/dose ถ้าเป็ นไปได้ควรหลีกเลียงโดยเฉพาะใน 1st trimester

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 366

 Consumptive coagulopathy/DIC
อาการและอาการแสดง
1.เลือดออกง่าย จากการขาดปัจจัยการแข็งตัวและเกล็ดเลือด
2.การไหลเวียนติดขัด เกิดการขาดเลือดในอวัยวะต่างๆ โดยเฉพาะทีไต
3.เม็ดเลือดแตก จากการไหลผ่านหลอดเลือดเล็กๆ (MAHA)
สาเหตุ
1.Abruptio placentae(conceal type > reveal type) ทําให้เกิด DIC บ่อยทีสุด
และในรายทีคลอดได้เร็ ว มักไม่เกิดภาวะนี-
2.Fetal death in uteroทีคา้ ง >4สัปดาห์ เกิดจากthromboplastinจากรก/นํ-าครําเข้า
สู่กระแสเลือด กระตุน้ ให้เกิดDICอย่างค่อยเป็ นค่อยไป ไม่รุนแรงเท่า abruptio
placentae แต่ทาํ ให้ตกเลือดหลังคลอดได้มาก
3.Amniotic fluid embolism พบน้อย แต่มกั เสี ยชีวติ ใน24ชัว โมง
4.การทําแท้งด้วยนํ-าเกลือ ทําให้เกิดDICอย่างเฉี ยบพลัน เชือว่าเกิดจากนํ-าเกลือ
ทีเข้มข้นทําให้มี tissue thromboplastin เข้าสู่กระแสเลือดมารดา
5.ภาวะความดันโลหิ ตสูงจากการตั-งครรภ์
6.DIC from sepsis เกิดจากendotoxin ของgram-negative ทําลายผนังเส้นเลือด
และมีfibrinมาจับ RBCแตก มักจะรุ นแรงและอัตราการตายสูง
7.Acute fatty liver จากการเปลียนแปลงทีตบั ทําให้antithrombin IIIตําลง อัตรา
การตายสูงเนืองจากความรุ นแรงของโรคเอง DICจะดีข- ึนหลังคลอด
การวินิจฉัย
Plt. , FDP , PT/PTT/TT/VCT , fibrinogen/factor V/VIII
การรักษา
แก้ไขสาเหตุ DIC รวมทั-งรักษาภาวะแทรกซ้อน เช่น ไตล้มเหลว ปอดบวม

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 367

 43.
Thalassemia

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 368

♥ การสร้ างเม็ดเลือดขณะตังครรภ์

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 369

 Thalassemia เป็ นความผิดปกติในเรื องของปริ มาณ
Hemoglobinopathies เป็ นความผิดปกติในเรื องของโครงสร้าง
-Geneทีค วบคุมการสร้ างสาย globin
ชนิด α มี2ตําแหน่งบนแขนสั-นของ chromosome คู่ที16 ทําให้เกิด αα/αα
ชนิด β มี1ตําแหน่งบนแขนสั-นของ chromosome คู่ที11 ทําให้เกิด β/β
-เป็ นโรคในกลุ่ม autosomal recessive
-ความผิดปกติของ α-chain มักเป็ น deletion
-ความผิดปกติของ β-chain มักเป็ น frameshift mutation
♥ วิธีการตรวจคัดกรอง
Red cell indices : MCV,MCH
Osmotic fragility test (OF test) (การตรวจความเปราะบางของเม็ดเลือด)
-ตรวจความเปราะบางของเม็ดเลือดแดงใน 0.36%NaCl
-คนปกติ จะแตกหมด (รวมทั-ง HbCS,α-thal 2)
-Thalassemia จะแตกไม่หมด(จะขุ่น)
-มีfalse positiveสูง ทําให้ไม่นิยมใช้เป็ น screening
Dichlorophenol indolphenol precipitate test (DCIP)
เป็ นการตรวจ Hb ทีไม่เสถียร โดยการตกตะกอนสี ดว้ ย DCIP
ปกติจะเป็ นสี น- าํ เงินเข้ม
โดย DCIP มีคุณสมบัติทาํ ให้ unstable Hb สลายตัวและตกตะกอน
เน้นการตรวจ HbE, HbH จะได้สารละลายสี แดง
♥ วิธีการตรวจยืนยัน
1.Hemoglobin electrophoresis เน้นการวัดปริ มาณ HbA2
2.DNA analysis เพือยืนยันพาหะ thalassemia

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 370

♥ การวินิจฉัยทารกในครรภ์ ก่อนคลอด (Prenatal diagnosis)
Chorionic villi sampling (CVS) (การเก็บตัวอย่างเนื-อรก)
อายุครรภ์ 10-14สัปดาห์
risk abortion 1%
ต้องระวังการปนเปื- อนของเนื-อเยือ มารดา
ส่งตรวจได้เฉพาะ DNA-based analysis
Aminocentesis (การเจาะตรวจนํ-าครํา)
อายุครรภ์ 16-20สัปดาห์
risk abortion 0.5%
ส่งตรวจได้เฉพาะ DNA-based analysis
Fetal blood sampling (cordocentesis) (การเก็บตัวอย่างเลือดทารก)
PUBS = percutaneous umbilical blood sampling
อายุครรภ์ 18-22สัปดาห์
risk abortion 1%
ได้เลือดทารกโดยตรง ไม่ปนเปื- อน
ตรวจได้ท- งั DNA-based analysis และ Hb typing based analysis
U/S : hydropic change
Cardiomegaly, pericardial effusion, pleural effusion
Ascites, placentomegaly, anacarsa, oligohydramnios
Fetal cardiac-thoracic ratio >0.5
Preimplantation diagnosis
จากความสามารถในการทํา DNA amplification จาก single cell PCR ทํา
ให้วนิ ิจฉัยตัวอ่อนก่อนการฝังตัวได้ แต่ยงั มีราคาแพงและยุง่ ยาก นิยมทํา
ในรายทีมีบุตรยากและต้องการมีบุตรทีปกติมาก

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 371

♥ Thalassemia ทีพ บบ่ อย
Alpha type
Hb Bart’s hydrop fetalis α-thal 1/α-thal 1 (--,--)
α-thal 1/ α-thal 2 (--,-α)
Hb H disease
α-thal 1/Hb CS (--,αcsα)
α-thal 1/α-thal 2 -HbE (--,-α)(β/βE)
Hb AE Bart’s disease
α-thal 1/HbCS-HbE (--,αCSα) (β/βE)
α-thal 1/HbCS-HbEE (--,-α) (βE/βE)
Hb EF Bart’s disease
เป็ นส่วนมาก (--,-α) (β0/βE)
Heterozygous (carrier) (-α,αα)
α-thal 2 (α+thal)
Homozygous (trait) (-α,-α)
α-thal 1 (α0thal) (--,αα)

Betha type
Homozygous β-thalassemia (β-thal/β-thal)(β0/β0)
β-thalassemia / HbE disease (β0/βE)

Major thalassemia
1.Bart’s hydrop fetalis (α-thal1/α-thal1)
2.β-thalassemia major
3.β-thalassemia/HbE
ต้องตรวจหาคู่สมรสทีมี α-thal1, β-thal, βE

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 372

♥ Hb typing
-Normal typing : HbA 96-97%, HbA2 2-3%(<3.5%), HbF 0-2%
-HbA2,E อยูบ่ น lineเดียวกัน
HbA2,E Interpretation
3-10 β-trait
10-25 α-thal1 trait + HbE trait
25-35 Heterozygous HbE
β-thalassemia/HbE
65-80
(ทีเหลือเป็ นHbF)
85-95 Homozygous HbE
-ถ้า HbA2 normal ให้ดู MCV ต่อ
MCV Interpretation
≤75 αthal-1 trait, homozygous αthal-2 trait
>75 αthal-2 trait

MCV≥80fl + negative DCIP ทารกไม่เสี ยงต่อ major thalassemia ไม่ตรวจสามี

MCV<80fl + positive DCIP สงสัยว่าเป็ นพาหะ thalassemia ต้องตรวจสามี

เหตุที β-thal ไม่ เสียชีวติ ในระหว่างการตังครรภ์

เนืองจากในระหว่างการตั-งครรภ์ ทารกจะมี HbF เป็ นหลัก ซึงไม่มีสาย β
β-chain จะเริ มทํางาน 3-4เดือนหลังคลอด เพือนํามาสร้าง HbA โดยจะ
ทําให้มีผลต่อการเจริ ญเติบโต ซีด ตับม้ามโต

Thalassemia trait จะมี resistant ต่อ malaria falciparum ได้ดีกว่าคนปกติ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 373

♥ การรักษา Stem cell transplantation (การปลูกถ่ายเซลล์ตน้ กําเนิดเม็ดเลือด)
การปลูกถ่ ายเซลล์ ต้นกําเนิดแก่ ทารกในครรภ์
-ยังไม่ประสบความสําเร็ จในการรักษา thalassemia
-สําเร็ จใน single gene disorder เช่น severe combined immune deficiency
การปลูกถ่ ายเซลล์ ต้นกําเนิดแก่ ผู้ป่วยทีเ ป็ นโรค thalassemia
-จุดประสงค์เพือลดปั ญหาการดูแล chronic care
-ต้องอาศัยเนื-อเยือ ทีมี HLA ตรงกับผูป้ ่ วย
-เดิมใช้การปลูกถ่ายbone marrow จากบุคคลอืนทีHLAเข้ากัน แต่หาผูบ้ ริ จาค
ทีตรงกันยาก ทําให้umbilical cord blood ได้รับความสนใจ
-ข้ อดี
-การยอมรับเรื อง HLA mismatch ได้มากกว่า
-ผลแทรกซ้อนจาก HLA mismatch น้อยกว่า
-เก็บได้ง่าย ไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อมารดาและทารก
-ความเสี ยงต่อการติดเชื-อน้อย
-เก็บได้มาก สามารถนํามาใช้ได้ทนั ที ไม่ตอ้ งรอผูบ้ ริ จาค
-ข้ อเสีย
-มีโอกาสเก็บได้เพียงครั-งเดียว
-มีปริ มาณเซลล์ตน้ กําเนิดเม็ดเลือดน้อยกว่าไขกระดูก
-จากปริ มาณน้อย ทําให้ใช้ได้เฉพาะเด็กหรื อผูใ้ หญ่น- าํ หนักน้อย
-ใช้แล้วหมดไป ไม่สามารถหามาแทนได้อีก
♥ การรักษาโดยการปลูกถ่ ายเซลล์ ต้นกําเนิดเม็ดเลือดจากสายสะดือทารก
Related cord blood transplantation (น้องผูป้ ่ วย)
ซึงมี HLA ตรงกัน ถ้าตั-งครรภ์อยู่ ต้องวางแผนและเตรี ยมตัว
Unrelated cord blood transplantation (จากรกผูบ้ ริ จาค)
หาได้จาก National umbilical cord blood bank ของสภากาชาดไทย
สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 374
♥ Precounseling thalassemia
อธิบายเรืองโรคthalassemia
-เป็ นโรคโลหิ ตจางทีถ่ายทอดทางพันธุกรรม ทําให้เม็ดเลือดแดงมีอายุส- นั
แตกง่าย มีหลายชนิดและมีความรุ นแรงแตกต่างกัน
-เป็ นโรคทีพบได้บ่อยในประเทศไทย อาการ คือ ซีด เหนือยเพลีย ตับม้ามโต
อธิบายถึงสาเหตุของโรคและการถ่ ายทอดทางพันธุกรรม
-thalassemiaเกิดจากความผิดปกติ คือ มีการกลายพันธุ์ของgene/DNA ซึงเป็ น
สารพันธุกรรม
-ผูท้ ีเป็ นโรคthalassemia ได้รับยีนกลายพันธุ์ ถ่ายทอดมาจากทั-งพ่อและแม่ที
เป็ นพาหะของโรค
อธิบายเรืองพาหะและความเสียง
-บอกความแตกต่างของผูท้ ีเป็ นโรคและพาหะ
-พาหะ คือ มียนี กลายพันธุ1์ ยีน ซึงทําหน้าทีไม่ได้ อีกยีนทํางานได้ปกติ
-ผู้ทเี ป็ นโรค คือ มียนี กลายพันธุ์ทีทาํ หน้าทีไม่ได้ท- งั 2ยีน
-พาหะจะมีสุขภาพปกติ ไม่เป็ นโรคและไม่มีทางเป็ นโรค
-พาหะอาจเสี ยงต่อการมีบุตรเป็ นโรค ถ้าคู่ครองเป็ นพาหะกลุ่มเดียวกัน
อธิบายการป้ องกันโรค thalassemia
-thalassemia เป็ นโรคทีป้องกันได้ โดยการตรวจเลือดว่าเป็ นพาหะหรื อไม่
-ถ้าตนเองเป็ นพาหะ ให้ตรวจคู่ครองว่ามีความเสี ยงหรื อไม่
-การวินิจฉัยก่อนคลอด ทําให้ทราบได้วา่ ทารกในครรภ์มีความเสี ยงหรื อไม่
อธิบายวิธีการตรวจพาหะ
-อธิบายวิธีการตรวจเลือด รวมทั-งวิธีการตรวจยืนยัน

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 375

 44.
Hydrop fetalis

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 376

คือ ภาวะทีทารกสะสมของเหลวผิดปกติ มากกว่า 2ส่วนของร่ างกาย
♥ เกณฑ์ การวินิจฉัย
1.subcutaneous edema
วัดความหนาของผิวหนังได้มากกว่า 5mm เน้นศีรษะและหน้าอก เพราะเป็ น
ตําแหน่งทีมีsoft tissueบางในภาวะปกติ
2.ascites
U/S จะพบ echolucent rim ล้อมรอบช่องท้องทารกในแนว transverse view
3.pericardial effusion
-U/S เห็นวงล้อมรอบหัวใจ มากกว่า 2mm
-มักเกิดจากภาวะหัวใจล้มเหลวจากการทํางานของหัวใจผิดปกติ
4.pleural effusion
-พบข้างเดียว หรื อ สองข้างก็ได้
-หากมีปริ มาณน้อย จะพบทีขอบปอดและกระบังลม
-หากมีปริ มาณมาก มักทําให้เกิด pulmonary hypoplasia
5.placental edema
วัดความหนาของรกได้มากกว่า 6cm
6.polyhydramnios
7.hepato-splenomegaly
ผลจากการสร้างเม็ดเลือดแดงนอกไขกระดูกเพิมขึ-น เพือตอบสนองต่อภาวะ
เลือดจางของทารก

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 377

♥ Hydrop fetalis แบ่งได้เป็ น 2ประเภท
1.Immune hydrop fetalis
เกิดจากภาวะทีมีปฏิกิริยาของภูมิคุม้ กันในกระแสเลือดมารดา ต่อเม็ดเลือด
แดงทารก เช่น มารดาทีมี Rh negative
2.Non-immune hydrop fetalis
เกิดจากสาเหตุอืน เช่น ความผิดปกติของหัวใจทารก การติดเชื-อของทารกใน
ครรภ์ ทารกทีมี chromosome ผิดปกติ
♥ Immune hydrop fetalis (IHF)
-Rh factor เป็ นโปรตีนทีอยูบ่ นเม็ดเลือดแดง ถ้าไม่มี Rh factor บนเม็ดเลือดแดง
จะเรี ยกว่า Rh negative
-ถ้ามารดาRh negative สัมผัสกับantigen ของผิวRBC ทารกทีเป็ นRh positive จะ
เกิดการสร้างIgG antibody ซึงผ่านรกและไปจับกับ RBCทารก ทําให้RBCทารก
ในครรภ์แตก เกิดภาวะโลหิ ตจาง มักเกิดในครรภ์ที2 เนืองจากการเกิดปฏิกิริยา
ครั-งแรกมักเป็ น IgM antibody ซึงไม่ผา่ นรกไปทําลาย RBC
-เมือRBCทารกแตก จะกระตุน้ การเพิมขึ-นของerythropoietin ซึงจะไปกระตุน้ ไข
กระดูกทารกให้สร้างRBCมากขึ-น จนเกินความสามารถของไขกระดูก นําไปสู่
การสร้างRBCจากอวัยวะอืนๆ เช่น ตับ ม้าม(extramedullary erythropoiesis)
RBCเหล่านี-มกั เป็ น immature form มี nucleus เรี ยกว่า erythroblastosis ในทีสุด
จะเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวจากภาวะซีดของทารก ตับม้ามโต ขาดออกซิเจน
albuminตํา portal hypertension จนเกิด hydrop fetalis ในทีสุด
วิธีการป้ องกัน
ให้ Rh IgG 300µg แก่มารดาทีมี Rh negative และไม่มีภูมิตา้ นทานต่อ Rh โดย
ให้เมืออายุครรภ์28-32สัปดาห์ และ ภายใน48ชัว โมงหลังคลอด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 378

 วิธีการรักษา
การให้เลือดเข้าไปในหลอดเลือด intravascular transfusion ในกรณี ที Hct<30
และอายุครรภ์ <35สัปดาห์ โดยตําแหน่งทีนิยม คือ umbilical vein ที umbilical
cord insertion
♥ Non-immune hydrop fetalis (NIHF)
-พบ NIHF : IHF = 9:1
-มีสาเหตุมากกว่า 120สาเหตุ โดยสาเหตุทีพบบ่อย ได้แก่
1.ความผิดปกติของหัวใจ
2.ความผิดปกติของ chromosome
3.ความพิการแต่กาํ เนิดของทารก
โดย Bart’s hydrop fetalis เป็ นสาเหตุหนึงของ NIHF
การดูแลรักษา
สิ งสําคัญ คือ การตรวจวินิจฉัยและหาสาเหตุ การดูแลประกอบด้วย
1.multidisciplinary counseling
2.fetal surveillance : BPP, fetal monitoring
3.เมือ พบสาเหตุ ให้ รักษาตามสาเหตุ เช่น
-การให้เลือดในทารกทีมีภาวะซีด
-การให้ยาแก่มารดาทีเป็ นโรคหัวใจ
-การเจาะดูดนํ-าครําใน hydramnios
-การเจาะดูดนํ-าครําจากทรวงอก
-การผ่าตัดทารกในครรภ์ เช่น ตรวจพบ mass, tumor

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 379

 4.การคลอด
ถ้า expectant management จะพบ preeclampsia 50% ดังนั-นควรให้คลอด
เมืออายุครรภ์ 37สัปดาห์ หรื อ ตรวจพบ lung maturity ดีแล้ว แต่ถา้ ตรวจ
พบ abnormal fetal surveillance ให้รีบคลอดทันที
5.วิธีการคลอด
C/S ในรายที prognosisดี เพราะเสี ยงต่อการคลอดยาก
Vg ในรายที prognosisไม่ดี โดยใช้หตั ถการเข้ามาช่วย เช่น การเจาะท้อง
6.Prognosis
Prognosisไม่ดี พบอัตราตาย40-98%แปรตามสาเหตุ โดยเฉพาะถ้ามีสาเหตุ
มาจากความผิดปกติของหัวใจ จะมีอตั ราตายมากทีสุด และโอกาสการเป็ น
ซํ-าในครรภ์ถดั ไปพบน้อยมาก

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 380

 45.
โรคหัวใจในสตรีตั้งครรภ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 381

-โรคหัวใจเป็ นโรคทางอายุรศาสตร์ทีเป็ นสาเหตุการตายของมารดามากทีสุด เนือง
จากขณะตั-งครรภ์จะมีการเปลียนแปลงของหัวใจมาก ทําให้หวั ใจทํางานหนักขึ-น
-สิ งทีพบมากทีสุด คือ Rheumatic heart disease โดยพบ mitral stenosis มากทีสุด แต่
ในปัจจุบนั congenital heart disease พบมากขึ-นเรื อยๆ
-EKG มักเป็ นleft axis deviation จากการยกขึ-นของdiaphragm อาจพบ mild ST-T
change at inferior lead นอกจากนี-การตรวจ echocardiogram มักพบ TR ถือว่าปกติ
♥ สิงทีเ น้ นในการดู cardiovascular in pregnancy
-increase blood volumn & cardiac output in early 3rdtrimester
-fluctuation in volumn & CO in peripartum period
-decrease SVR esp. in 2ndtrimester
♥ สิงทีพ บได้ ใน normal pregnancy
-functional systolic heart murmur
-dyspnea
-edema in the lower extremities after midpregnancy
-fatigue & exercise intolerance
♥ Labทีใ ช้
-EKG (deviate to left : flat/inverted T wave in lead III)
-echocardiogram
-CXR โดยใช้ shield ป้ องกัน อาจพบ heart : slightly enlarge

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 382

♥ ผลของการตังครรภ์ ต่อโรคหัวใจ
1.การวินิจฉัยยากขึ-น เนืองจากการตั-งครรภ์ปกติ มีอาการคล้ายโรคหัวใจได้
2.มีอาการรุ นแรงมากขึ-นขณะตั-งครรภ์ โดยอัตราการตายของมารดาเพิมขึ-น แต่
ระยะหลังคลอดไปแล้ว ไม่แตกต่างกับคนทีไม่ได้ต- งั ครรภ์
3.มีโอกาสเกิด bacterial endocarditis ซํ-าบ่อยครั-งในขณะตั-งครรภ์
4.การตั-งครรภ์ทาํ ให้เกิดcardiomyopathy ในระยะหลังคลอดได้แม้จะเกิดน้อย
♥ ผลของโรคหัวใจต่ อการตังครรภ์
1.ทําให้มีการแท้งเอง และการคลอดก่อนกําหนด
2.เพิมอัตราการตายปริ กาํ เนิด ทั-งตายในครรรภ์และคลอดก่อนกําหนด
3.เพิมภาวะ IUGR
4.เพิมอัตราทารกหัวใจพิการแต่กาํ เนิดสูงกว่าปกติ โดยเฉพาะมารดาทีเป็ นโรค
หัวใจโดยกําเนิด
5.เพิมอัตราการทําแท้งเพือการรักษา ยุติการตั-งครรภ์เพือป้ องกันอันตรายในแม่
♥ การแบ่ งระดับความรุนแรงของโรคหัวใจ ตาม NYHA
class I uncompromised ทํางานได้ตามปกติไม่รู้สึกเหนือย
class II slightly compromised ถ้าทํางานตามปกติ จะรู ้สึกเหนือย
class III markedly compromised ทํางานเล็กน้อยก็เหนือยแล้ว
class IV severely compromised มีอาการหอบเหนือยแม้ขณะพัก

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 383

♥ ระดับความเสียงต่ อการตายของสตรีตงั ครรภ์ ทเี ป็ นโรคหัวใจ

Group 1 0-1%
-ASD, VSD, PDA
-Pulmonic or tricuspid disease
-TOF with correctable
-Bioprosthetic valve
-MS
-NYHA class I,II

Group 2 5-15%
2A -AS
-Aortic coarctation without valvular involvement
-TOF (uncorrectable)
-Previous MI
-NYHA class III,IV
2B -MS with AF
-Artificial valve

Group 3 25-50%
-Pulmonary hypertension
-Aortic coarctation with valvular involvement
-Marfan syndrome with aortic involvement
-Eisenmenger

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 384

♥ สิงทีต ้ องคํานึงถึงในการตังครรภ์ ของผู้ทเี ป็ นโรคหัวใจ
จะให้ผปู ้ ่ วยตั-งครรภ์ต่อหรื อไม่ ผูท้ ียงั ไม่เคยมีบุตรเลย หรื อมีบุตรเพียงคนเดียว
1.class I,II ทีไม่เคยมีหวั ใจล้มเหลวมาก่อน ให้ต- งั ครรภ์ได้ โดยอยูใ่ นการดูแลของ
แพทย์อย่างใกล้ชิด
2.class II ทีมีประวัติหวั ใจล้มเหลวมาก่อน ให้พิจารณาเหมือน class III
3.class III,IV ไม่แนะนําให้ต- งั ครรภ์
-การฝากครรภ์ ให้ถือว่ามีความเสี ยงมากกว่าปกติ
-ในระยะ28สัปดาห์แรก นัดตรวจติดตาม ทุก2สัปดาห์
-หลัง28สัปดาห์ นัดตรวจติดตาม ทุก1สัปดาห์ ขึ-นกับความรุ นแรงของโรค
-ยาdigitalis สามารถผ่านเข้าสู่ทารกได้ แต่ไม่พบว่ามีผลเสี ยต่อทารกในครรภ์ โดยยา
นี-อาจกระตุน้ การหดรัดตัวของมดลูกได้ มีขอ้ บ่งใช้ดงั นี-
-โรคหัวใจ class III, IV
-ผูป้ ่ วยทีมีประวัติหวั ใจล้มเหลว (มีโอกาสเกิดซํ-า 2/3)
-cardiomegaly
-AF ผูป้ ่ วยมีโอกาสเกิดหัวใจล้มเหลวได้มากถึง70% อัตราการตายสูงถึง40%
♥ การรับไว้ ในโรงพยาบาล
รับไว้ในโรงพยาบาล 1สัปดาห์ก่อนครรภ์ครบกําหนด เพือพักผ่อน
Class I
เต็มที และได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิด
รับไว้ต- งั แต่ 28สัปดาห์ โดยให้กลับบ้านได้ในวันสุดสัปดาห์ ถ้า
Class II
ไม่มีอาการผิดปกติรุนแรง
รับไว้ตลอดการตั-งครรภ์ โดยให้กลับบ้านได้ในวันสุดสัปดาห์ ถ้า
Class III
ผูป้ ่ วยมีภาวะปกติและให้ความร่ วมมือในการรักษาเป็ นอย่างดี
รับไว้ตลอดการตั-งครรภ์จนคลอดหรื อแท้ง มุง่ เน้นการรักษามารดา
Class IV
เป็ นสําคัญ มีอตั ราการตายสูงมาก

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 385

♥ การชักนําการเจ็บครรภ์
-พิจารณาตามข้อบ่งชี-ทางสูติศาสตร์
-คลอดทางช่องคลอดได้ ยกเว้นเมือมีขอ้ บ่งชี-ในการC/S
-มักใช้สูติศาสตร์หตั ถการช่วยคลอด เพือshortening 2nd stage
-การให้oxytocin ซึงมีฤทธิŠตา้ นการขับปั สสาวะ ทําให้น- าํ คัง ได้ เกิดheart failure
ถ้าใช้ตอ้ งได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิด
-ห้ามใช้ methergin
♥ การทําแท้ งเพือ การรักษา
1.มีประวัติหวั ใจล้มเหลวมาก่อนทียงั ไม่ได้แก้ไขสาเหตุ โดยเฉพาะการมีประวัติ
หัวใจล้มเหลวขณะตั-งครรภ์
2.มีพยาธิสภาพในgroup 3 เนืองจากมีความเสี ยงต่อการเสี ยชีวติ สูง
3.NYHA class III ,IV
4.หัวใจอักเสบหรื อกําลังอักเสบรุ นแรงจาก rheumatic heart disease
♥ การคุมกําเนิด
-ถ้าไม่ตอ้ งการมีบุตร ให้ทาํ หมัน เมือ Cardiac Output กลับสู่ปกติ
(ประมาณ 1-2สัปดาห์หลังคลอด)
-ห้ามทําหมันด้วย laparoscopy เนืองจากต้องใส่ลมในช่องท้อง
-ถ้าผูป้ ่ วยมีความเสี ยง อาจให้สามีเป็ นฝ่ ายทําหมันแทน
-ไม่ควรใช้ยาเม็ดคุมกําเนิด จากทําให้มีการคัง ของนํ-าและNa+ เส้นเลือดอุดตันได้
-NYHA class III, IV ไม่ควรให้นมบุตร

สาเหตุการตายของสตรีตงั ครรภ์ ทเี ป็ นโรคหัวใจ มักเกิดจาก

-pulmonary edema -pulmonary congestion
-pulmonary embolism -bacterial endocarditis

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 386

♥ การดูแลผู้ป่วย NYHA Class I ,II ในระยะการเจ็บครรภ์
-ให้ผปู ้ ่ วยนอนในท่า semirecumbent (position with lateral tilt)
-ควรวัดvital signทุกครั-งทีมีการหดรัดตัวของมดลูก ระวังventricular failure
-control painสําคัญมาก นิยมcontinuous epidural block ต้องระวังmaternal
hypotension รายทีเป็ นpulmonary HT,AS ต้องระวัง ventricular output depend
on preload -> ควรใช้GA, narcoticแทน
-ระยะที2ของการคลอด ให้นอนในท่าfowler position
-ช่วยคลอดเพือร่ นเวลาการเจ็บครรภ์ โดยไม่ให้มารดาออกแรงเบ่งคลอด สําคัญ
ทีสุด คือ ระยะหลังคลอด ผูป้ ่ วยจะเกิดหัวใจวายมากทีสุด
-การให้ antibiotic for bacterial endocarditis prophylaxis
♥ การดูแลผู้ป่วย NYHA classIII
ถ้าต้องการมีบุตร ต้องอธิบายความเสี ยงทีอาจเกิดขึ-น เนืองจาก1/3มีโอกาสหัวใจ
ล้มเหลวขณะตั-งครรภ์ ถ้าไม่ได้รับการดูแลป้ องกัน ควรรักษาตัวในโรงพยาบาล
ตลอดการตั-งครรภ์ ถ้าไม่ตอ้ งการบุตรแนะนําให้ทาํ แท้งเพือการรักษา การคลอด
ให้คลอดNL จะทําC/S เมือมีขอ้ บ่งชี-เท่านั-น เนืองจากมักทนการผ่าตัดไม่ค่อยได้
♥ การดูแลผู้ป่วย NYHA classIV
รักษาเหมือนheart failue เนืองจากอัตราเสี ยชีวติ สูง เน้นรักษามารดาอันดับแรก
-morphine 2-4mg IV
-O2 mask with bag 10L/min
-furosemide 20-50mg IV
-ถ้ามีประวัติได้รับยาdigitalis ให้ลดขนาดยาเหลือ ¼ -1/2เม็ด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 387

 การป้ องกัน Infective endocarditis
Duke’s criteria
-culture+ve for typical organism
-evidence of endocardial involvement
-Echocardiogram negative can’t R/O endocarditis
เชือทีพ บได้ บ่อย
native valve S.aureus
prosthetic valve S.epidermidis
acute, fuminant S.pneumonia, N.gonorrhea
การรักษาในระหว่ างการตังครรภ์
-penicillin G + gentamicin IV 2สัปดาห์
-ถ้าแพ้ penicillin -> ceftriaxone/vancomycin 4สัปดาห์
-ถ้าเชื-อเป็ น S.aureus ให้รักษา 4-6สัปดาห์
-ถ้าเป็ น prosthetic heart valve ให้รักษา 6-8สัปดาห์
การรักษาในระหว่ างการเจ็บครรภ์ คลอด

Intermediate risk :
-amoxycillin 2g oral 1ชัว โมงก่อนคลอด
-ampicillin 2g IV/IM 30นาทีก่อนคลอด
High risk :
ampicillin 2g IV/IM + gentamicin1.5mg/kg(<120mg) IM/IV ก่อนคลอด 30นาที

6hr later : ampicillin 1g IV/IM หรื อ amoxycillin 1g oral

*แพ้ampicillin : vancomycin1g /clindamycin600mg IV 1-2ชัว โมงก่อนคลอด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 388

 High risk
-prosthetic heart valve
-previous bacterial endocarditis
-complex congenital cyanotic heart disease (single ventricle, TOF,
transposition of the great arteries)
-systemic pulmonary shunt
-surgically constructed systemic pulmonary shunts or conduits
Intermediate risk
-acquired valvular dysfunction เช่น rheumatic heart disease
-hypertrophic cardiomyopathy
-mitral valve prolapsed with valvular and/or thickened leaflet
Not recommend
-ASD,VSD, PDA
-coronary artery disease with previous bypass surgery
-mitral valve prolapsed without regurgitation
-physiologic murmur
-previous rheumatic fever without valvular dysfunction
-pacemaker

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 389

-รายทีใช้bioprosthesis มีขอ้ ดีคือ ไม่ตอ้ งใช้anticoagulant แต่ระหว่างการตั-งครรภ์อาจ
เกิด valvular dysfunction / deterioration / failure
-รายทีใช้ mechanical heart valve ช่วงทีไม่ได้ต- งั ครรภ์ ต้องกินanticoagulant แต่เมือ
ตั-งครรภ์ตอ้ งระวัง thromboembolism, hemorrhage
-warfarin เป็ นยาทีสามารถกันthrombosisได้ดีกว่าheparin แต่เป็ น teratogenic agent
วิธีการรักษาโดยใช้ anticoagulant
-LMWH bid โดยปรับระดับยาจาก peak anti –Xa level 4ชัว โมง after Sc
-UFH bid โดยkeep PTT2เท่าของปกติ หรื อ keep anti –Xa 0.3-0.7U/ml
-อาจใช้ UFH จนถึง12สัปดาห์ แล้วปรับไปใช้warfarin keep INR2-3 จนถึงอายุ
ครรภ์36สัปดาห์ แล้วกลับมาใช้heparinใหม่
-ให้หยุดheparinก่อนคลอด ถ้าเป็ นการคลอดทีต- งั ตัวไม่ทนั แล้วเลือดออกมาก ให้
protamine sulfate พอหลังคลอดให้ heparin/warfarin ต่อใน6ชัว โมง แต่ถา้ ต้อง
C/S ควรหยุดยา24-48ชัว โมง
-หลังคลอดสามารถให้นมบุตรได้แม้กินยาอยู่

-UFH มี SE : thrombocytopenia, osteopenia

-วิธีการรักษา
6-11สัปดาห์ UFH,LMWH
12-36สัปดาห์ warfarin
>36สัปดาห์ heparin และหยุด 4ชัว โมงก่อนคลอด
-นิยม heparin 5,000IU Sc q8hr หรื อ 10,000IU Sc q12hr

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 390

 Mitral stenosis

-สาเหตุของ MS มักเกิดจาก rheumatic heart โดยปกติ mitral valve มีพ-ืนทีผิว 4cm2
ถ้า <2.5cm2 จะเริ มมีอาการ โดยพยาธิสภาพมีการขัดขวางการไหลของเลือดจาก LA
ทําให้ LA และ เส้นเลือดในปอด มีความดันเพิมขึ-น เกิด pulmonary hypertension มี
อาการหายใจลําบาก นอนราบไม่ได้ ใจสัน ไอเป็ นเลือด เลือดไหลเวียนช้าลงทําให้
เกิดลิมเลือดอุดตันและemboliง่ายขึ-น
-การตั-งครรภ์ทาํ ให้อาการของโรคเลวลง มีโอกาสเกิดหัวใจล้มเหลว25% มักมีอาการ
ชัดเจนที20สัปดาห์ และคงทีหลัง30สัปดาห์ กําเริ บได้ในระยะคลอดและหลังคลอด
การดูแลรักษา
1.ป้ องกันการเกิด rheumatic fever รวมทั-งให้ยา antiobiotic ป้ องกัน
2.การผ่าตัด : ถ้าMSรุ นแรงมาก่อนการตั-งครรภ์ ควรผ่าตัดแก้ไขก่อน การใส่ลิ-น
หัวใจเทียมและmitral vulvulotomy จะลด Fc class III-IV->I ทําได้ขณะตั-ง
ครรภ์ แม้อตั ราการตายของทารกเพิมขึ-น นิยมทําvulvulotomyมากกว่า balloon
vulvuloplasty เนืองจากมีความปลอดภัยมากกว่า
3.ให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด คือ heparin (เนืองจาก warfarin อาจทําให้เกิด
fetal warfarin syndrome) แนะนําให้ควบคุม PTT 1.5-2.5เท่า และหยุดช่วง
สั-นๆก่อนคลอด และเริ มใหม่ 6ชัว โมงหลังคลอดNL และ24ชัว โมงหลังC/S
4.ถ้ามีpulmonary congestion ให้จาํ กัดการออกแรง เพือลดอัตราการเต้นของ
หัวใจ และให้มีCOทีเหมาะสม ถ้าอาการยังอยูใ่ ห้ใช้ diuretic อย่างระมัดระวัง
5.ถ้ามีpulmonary hypertensionทีรุนแรงใน1sttrimesterให้ยตุ ิการตั-งครรภ์ และถ้า
ตั-งครรภ์มาถึงระยะคลอดแล้วให้C/S ระวังภาวะปอดบวมนํ-าหลังคลอด
6.ให้beta-blocker (atenolol, propranolol) เพือลดอัตราการเต้นของหัวใจ
7.ถ้ามี new onset AF ให้ verapamil5-10mg หรื อcardioversion
8.ถ้าเป็ นpersistent fibrillation อาจต้องให้ anticoagulant

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 391

 Aortic stenosis
-พบในผูช้ ายบ่อยกว่าผูห้ ญิง พบน้อยขณะตั-งครรภ์
-มีอตั ราการตายสูงถึง17% ถ้าวินิจฉัยได้ก่อนตั-งครรภ์ ควรผ่าตัดcommissurotomy ถ้า
ใช้ลิ-นหัวใจเทียม การใช้ heterograft ดีกว่า mechanical prosthesis เนืองจากใช้ยา
ต้านการแข็งตัวของเลือดน้อยกว่า ต้องระวังการเกิด hypovolemia

Cardiac arrhythmia

อาจพบPVCได้ โดยไม่มีความผิดปกติอย่างอืนๆ ถ้าเป็ นกรณี น- ี ให้การรักษาเพียงbed

rest และติดตามอาการต่อไป ถ้าเป็ นมากจนเป็ นลมจากชีพจรช้า อาจต้องให้ยา หรื อ
pacemaker สามารถดําเนินการตั-งครรภ์ได้ปกติ รายทีชีพจรเร็ วมาก ทําcardioversion
ในขณะตั-งครรภ์ได้
Pulmonary hypertension

-เป็ นภาวะทีไม่ควรตั-งครรภ์ เนืองจากมีอตั ราตายสูงถึง25-50% เกิดจากความผิดปกติ

ทีเส้นเลือดทีปอดเอง หรื อ เป็ นผลจาก Rt-to-Lt shunt (Eisenmenger’s)
-การวินิจฉัยทีแน่นอนต้องวัด pulmonary vascular pressure
-การตายของมารดาเกิดมากทีส ุ ดในระยะคลอด เนืองจากมีความเสี ยงสูงจาก venous
return และ right ventricular fillingทีลดลง ทําให้เกิดRt. Ventricular failure with
cardiogenic shock ถ้าพบว่าความดันปอดลดลง หรื อ พบในระยะท้ายของการ
ตั-งครรภ์ ให้ติดตามดูแลอย่างใกล้ชิด ลดการออกแรง ระวังไม่ให้มีการเสี ยเลือดหรื อ
ความดันตําเกิดขึ-น จะทําให้เกิดRt. to Lt. shuntได้ง่าย ต้องรักษาสภาพแรงต้านทาน
เส้นเลือดให้ดีตลอดระยะคลอดและหลังคลอด(ไม่นอนหงายในช่วงlate
pregnancy)(การรักษาทีเหมาะสมคือdiuretic, O2, vasodilator)

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 392

 Marfan syndrome
เกิดจากความผิดปกติของfibrillin gene มีการถ่ายทอดแบบAD ทําให้aortaอ่อนแอ
การมีdissecting aneurysmเป็ นสาเหตุการตายทีบ ่ อยทีส ุ ด การตั-งครรภ์อาจปลอดภัย
ถ้าไม่มีการขยายของaorta ควรให้beta-blockerป้ องกัน แต่ถา้ aortaขยายมากกว่า4cm
จะมีอนั ตรายสูง อาจต้องผ่าตัดขณะตั-งครรภ์ การคลอดจะ C/S เมือมี aortic involve

Peripartum cardiomyopathy (PPCM)

หัวใจล้มเหลวในช่วงเดือนสุดท้ายของการตั-งครรภ์ ถึง6เดือนหลังคลอด (พบมาก

ทีสุด1เดือนหลังคลอด) สัมพันธ์กบั การตั-งครรภ์ทีมารดาอายุมากกว่า30ปี ครรภ์แฝด
PIH มีอตั ราการตายสูงถึง50% ให้ใช้digitalis + diuretic + anticoagulant ร่ วมกับ
พักผ่อน ประมาณ3เดือนขนาดหัวใจจะกลับมาปกติ ไม่ควรตั-งครรภ์อีก เนืองจากมี
โอกาสเกิดซํ-าสูง
สาเหตุ : viral infection at myocardium
Diagnosis by
1.มีอาการในเดือนสุดท้ายของการตั-งครรภ์ หรื อ ภายใน6เดือนหลังคลอด
2.หาสาเหตุทีบอก pulmonary edema ไม่ได้
3.ไม่มีโรคประจําตัวทีเป็ น heart disease
4.พบ LV dysfunction from Echocardiogram (EF<45%)

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 393

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 394
สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 395
สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 396
สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 397
 46.
โรคตอมธัยรอยด
ในสตรีตั้งครรภ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 398

♥ สรุปการทํางานของ thyroid gland ในการตังครรภ์
1.TSH มีการเปลียนแปลงไม่ชดั เจน (เป็ นตัวทีไม่ผา่ น placenta)
2.thyroid โตขึ-นเล็กน้อย แต่อยูใ่ นภาวะeuthyroid
3.TBGเพิมขึ-นมาก ทําให้total T3,T4 เพิมขึ-น แต่ freeT3,T4อยูใ่ นระดับปกติ หลัง
12-14สัปดาห์ TBG จะเพิมถึงระดับสูงคงที ซึงT3,T4ก็ข- ึนตามด้วย
4.free thyroxine index ไม่มีการเปลียนแปลง ถึงแม้วา่ TBG เพิมขึ-น
5.ต่อมจับสารไอโอดีนกัมมันตรังสี ได้มากขึ-น
6.BMR เพิมขึ-นประมาณ20%
7.T3,T4ผ่านรกได้นอ้ ย แต่ T3ผ่านได้มากกว่าT4 สําหรับ TSH ไม่ผา่ นรก
8.antithyroid drug ผ่านรกได้ thyroid AbในGraves’ disease ผ่านรกได้ ทําให้
ทารกเกิดคอพอกได้

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 399

 Hypothyroidism

มักสัมพันธ์กบั การไม่ตกไข่ สาเหตุทีพบบ่อยทีสุด คือ idiopathic hypothyroidism ซึง

มีAbต่อต่อมthyroid ถ้าต่อมตอบสนองต่อการเพิมTSH เรี ยกว่า Hashimoto’s disease
สาเหตุทีพบรองมาคือ iatrogenic
ผลของการตังครรภ์ ต่อโรค
มักไม่มีผลต่อการดําเนินโรค แต่อาจพบรายที euthyroid -> hypothyroid ได้ 40%
ผลของโรคต่ อการตังครรภ์
-ทําให้ต- งั ครรภ์ยาก เพิมอุบตั ิการณ์การแท้ง
-ทารกมีภาวะhypothyroid ได้ในรายทีมารดาเป็ นhypothyroid จากการใช้ I131 และ
อาจเป็ นsubnormal mental development ได้
-ภาวะแทรกซ้อนขณะตั-งครรภ์ ได้แก่ ความดันโลหิ ตสูงจากการตั-งครรภ์
การรักษา
Thyroxine 0.1-0.2mg/day ปรับยาทุก4-6สัปดาห์ จนได้ขนาดยา0.25-0.5mg การ
ตรวจระดับTSHมีความไวสูง เนืองจากความต้องการสูงขึ-นขณะอายุครรภ์มากขึ-น

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 400

 Hyperthyroidism

-สาเหตุ คือ Graves’ disease, toxic nodular goiter(Plummer’s), molar pregnancy

-Graves’ เป็ นสาเหตุทีพบบ่อยทีสุด จาก TSI จับกับ receptor ของTSH
-Plummer’sในวัยเจริ ญพันธุ์พบน้อย มักเกิดในnodular goiterทีเป็ นมานาน
ผลของการตังครรภ์ ต่อโรค
-ระยะแรกของการตั-งครรภ์โรคอาจกําเริ บได้ แต่เมืออายุครรภ์มากขึ-นการดําเนิน
โรคมีแนวโน้มดีข- ึน น้อยมากทีอาการจะแย่ลง ระวังในระยะหลังคลอดมี
โอกาสทีโรคจะกําเริ บได้สูง
-การตั-งครรภ์ทาํ ให้การวินิจฉัยยากขึ-น เนืองจากค่าต่างๆมีการเปลียนแปลง
ผลของโรคต่ อการตังครรภ์
เพิมความเสี ยงต่อpreeclampsia, heart failure, preterm, IUGR, stillbirth โดย
เฉพาะอย่างยิง ในรายทีควบคุมโรคได้ไม่ดี
การวินิจฉัยขณะตังครรภ์
1.การเพิมการไหลเวียนของเลือดบริ เวณผิวหนังระหว่างการตั-งครรภ์ ทําให้ทน
ต่อความร้อนไม่ค่อยได้ ผิวหนังอุน่
2.ชีพจรเร็ วขึ-นเล็กน้อยในการตั-งครรภ์ปกติ
3.การมี onycholysis, exopthalmos
4.ไม่สามารถเพิมนํ-าหนักได้อย่างครรภ์ปกติ (Graves’ ทําให้น- าํ หนักลดลง)
การรักษา
-ไม่รักษาด้วยI131เพราะทําลายต่อมthyroidในทารกด้วย (มีผลช่วง10-11สัปดาห์)
-การผ่าตัด พิจารณาเฉพาะรายทีรักษาด้วยยาแล้วไม่ได้ผลหรื อมีภาวะแทรกซ้อน
รุ นแรง นิยมผ่าตัดช่วง 2ndtrimester มากทีสุด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 401

 การรักษาด้ วยยา
อาการมักดีข- ึนหลังรักษา 1สัปดาห์ และเข้าสู่ภาวะeuthyroid ประมาณ5-8สัปดาห์
ยาทีน ิยมใช้ คอื PTU มากกว่า methimazole เนืองจากผ่านรกน้อยและยับยั-งการ
เปลียนT4->T3ได้บางส่วน ในขณะที MMI เพิมโอกาส esophageal atresia /
duodenal atresia, aplasia cutis(congenital skin defect)
Dosage
PTU 50-150mg po q8hr (300-450mg/day) ติดตามอาการ แล้วค่อยๆลดยาลง
มักหยุดยาได้ใน3rdtrimester ถ้าอาการกลับมาเป็ นซํ-า เริ มให้ยาใหม่ 300mg/day
แล้วค่อยๆลดลงเมือควบคุมอาการได้ดีข- นึ การกลับมาเป็ นซํ-าเกิดได้ง่ายในช่วง
ระยะหลังคลอด ถ้าหากไม่ได้ผล อาจต้องใช้ยาขนาด 600mg/day
(propranolol ลดชีพจรได้เร็ วกว่าPTU แต่ทาํ ให้รกทํางานบกพร่ อง, asphyxia
IUGR , hypoglycemia ถ้าใช้ควรหยุดก่อนคลอด 24-48ชัว โมง)
ภาวะแทรกซ้ อนของ PTU
ผืนแดงคัน มีไข้จากยา คลืนไส้ อาการมักเกิดในช่วง4สัปดาห์แรกของการรักษา
อาจต้องเปลียนยาเป็ นmethimazole แต่ถา้ พบ agranulocytosis ต้องหยุดยาทันที
มักเกิดเมือรักษาแล้ว4-8สัปดาห์
การให้ ยาขณะให้ นมบุตร
ปริ มาณของ PTU ทีผา่ นนํ-านมไปยังทารกน้อยกว่า methimazole และไม่มีผลต่อ
การทํางานของthyroid glandของทารก ดังนั-นให้นมบุตรในมารดาทีได้รับ PTU
ได้ แต่หลีกเลียงได้จะดีกว่า
การคุมกําเนิด
การใช้ยาเม็ดคุมกําเนิด ผลจากestrogen รบกวนการทํางานของthyroid glandได้
ต้องระวังการแปลผลthyroid

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 402

 Thyroid strom

พบน้อยแต่เป็ นอันตรายถึงชีวติ มักเกิดในรายทีได้รับการรักษาไม่เพียงพอหรื อละเลย

การรักษา แนวทางการรักษามีดงั นี-คือ
1.ดูแลผูป้ ่ วยใน ICU
2.ให้สารนํ-าอย่างเพียงพอ(5ลิตร) และแก้ไข Electrolyte
3.ลดไข้ ใช้acetaminophen หลีกเลียงsalicylate เนืองจากจะไล่thyroid hormone
จากโปรตีนในพลาสมา
4.PTU 1g oral/NG then 200mg po q6hr
5.SSKI 5หยด po q8hr / Lugol 10หยด po q8hr หลังให้ PTU1-2ชัว โมง
ถ้าแพ้ I2 ให้litium carbonate300mg po q6hr เพือยับยั-งการปล่อย T4,T3
6.Dexamethasone 2mg IV q6hr x4dose // ipodate sodium 0.5-1g/day เพือยับยั-ง
การเปลียน T4 -> T3
7.propranolol(esmolol) 40mg po q6hr เพือควบคุม beta-adrenergic activity ถ้า
จําเป็ นสามารถให้ยาฉี ด 1-2mg IV ต้องระวังการเกิด Heart failure

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 403

 47.
โรคเบาหวาน
ในสตรีตั้งครรภ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 404

♥ Glucose
-นํ-าตาลเป็ นแหล่งพลังงานของทารกในครรภ์ และเป็ นแหล่งสร้างโปรตีน ไขมัน
-ปกติระดับนํ-าตาลในเลือดของสตรี ต- งั ครรภ์จะสูงกว่าทารกในครรภ์ 10-20% ทํา
ให้มีการส่งผ่านนํ-าตาลจากมารดาไปสู่ทารกโดยผ่าน facilitated diffusion
-ดังนั-นปริ มาณระดับนํ-าตาลในเลือดมารดา จะมีผลต่อทารกในครรภ์โดยตรง
♥ Insulin
-เป็ นฮอร์โมนทีสร้างจากตับอ่อน เพือควบคุมระดับนํ-าตาลในเลือด
-Insulinของมารดา ไม่ สามารถผ่านรกไปสู่ทารกในครรภ์ ดังนั-นทารกในครรภ์
ต้องสร้าง insulin ของทารกขึ-นมาเอง
-สรุป
การควบคุมระดับนํ-าตาลของทารกในครรภ์ ไม่ได้ข- ึนกับinsulinของมารดา แต่
ขึ-นกับระดับinsulinของทารกเอง ซึงระดับของinsulin จะแปรตามระดับนํ-าตาล
ในเลือดทีผา่ นจากมารดาโดยตรง
-ถ้ามารดา hyperglycemia -> fetal hyperglycemia -> fetal hyperinsulinemia เมือ
ทารกคลอด การผ่านของนํ-าตาลจะหยุดลง แต่ทารกยังมีfetal hyperinsulinemia
ทําให้ทารกเกิด fetal hypoglycemia ได้
-การเพิมขึ-นของinsulin มีผลต่อการเจริ ญเติบโตและการเพิมปริ มาณเซลล์ไขมัน
ของทารก ทําให้อวัยวะมีขนาดใหญ่ข- ึน (แต่ถา้ เกิดใน 1sttrimester มีโอกาสเกิด
abnormal organogenesisได้)

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 405

♥ ความเสียงของการเกิดเบาหวานขณะตังครรภ์
1.มารดาอายุมากกว่า35ปี
2.อ้วน (>120% ideal body weight)
3.ประวัติโรคเบาหวานในครอบครัว
4.มีประวัติครรภ์ก่อนเป็ น GDM
5.ตรวจพบ glucosuria
6.ประวัติสูติศาสตร์ผิดปกติ : แท้งหลายครั-ง, stillbirth, hydramnios, PIH,
multiparity, macrosomia
7.มีประวัติเป็ น polycystic ovary syndrome
♥ เมือ ตังครรภ์ carbohydrate metabolism มีการเปลีย นแปลง โดยทําให้ มแี นวโน้ ม
ระดับนํา ตาลสู งขึน (diabetogenic effect) จากเหตุผล
Maternal insulin resistance (การต้านฤทธิŠอินสุลินในมารดา)
ขณะตั-งครรภ์ จะเกิดการต้านฤทธิŠของinsulin โดยเฉพาะส่วนทีเกียวกับเซลล์
ไขมัน เซลล์กล้ามเนื-อ เชือว่าเกิดจากกลไกของฮอร์โมนต้านฤทธิŠ คือ estrogen,
progesterone, HPL การเปลียนแปลงนี-ทาํ ให้เนื-อเยือ ตอบสนองต่อ insulin
น้อยลง โดยเฉพาะหลังกินอาหาร ทําให้เกิด‘postprandial hyperglycemia’
การต้านฤทธิŠดงั กล่าวจะเพิมขึ-นตามอายุครรภ์
Excessive insulin production (การสร้าง insulin มากกว่าปกติ)
การตั-งครรภ์ทาํ ให้ตบั อ่อนในหญิงตั-งครรภ์ มีความไวต่อระดับนํ-าตาลทีเพิมขึ-น
อันเป็ นผลจากความต้องการinsulinเพิมขึ-นระหว่างการตั-งครรภ์ ทําให้เกิดการ
สร้างinsulinทีมากขึ-นในกระแสเลือด การเปลียนแปลงดังกล่าวทําให้เกิด ‘mild
fasting hypoglycemia’

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 406

♥ ผลของการตังครรภ์ ต่อโรคเบาหวาน
1.ความต้องการinsulinไม่แน่นอน เนืองจากรกสร้างฮอร์โมนต้านฤทธิŠinsulin ใน
ช่วง20สัปดาห์แรก ความต้องการจะลดลง1/3ของปกติ แต่ในช่วงหลังความ
ต้องการสูงขึ-นมาก และประสิ ทธิภาพของinsulinในการควบคุมนํ-าตาลลดลง
2.ตรวจพบglucosuria เนืองจากมีอตั ราการกรองนํ-าตาลผ่านทีไตมากขึ-น ในขณะ
ทีการดูดซึมกลับลดลง จึงไม่สามารถใช้ glucosuria เป็ นตัวประเมินได้
3.Diabetic retinopathyเกิดมากขึ-น ควบคุมยากขึ-น ดังนั-นจึงควรควบคุมนํ-าตาล
และให้ photocoagulation เพือป้ องกันการเกิด diabetic retinopathy
4.Diabetic nephropathy
5.DKAเกิดได้ง่าย เนืองจากร่ างกายไม่สามารถสร้างอินสุลินได้เพียงพอกับความ
ต้องการทีเพิมขึ-นในช่วงหลังของการตั-งครรภ์ โดยเฉพาะเมือมีความเครี ยด
♥ ผลของโรคเบาหวานต่อการตังครรภ์
1.abortion มักเกิดในรายทีมี HbA1cสูงมาก หรื อควบคุมนํ-าตาลได้ไม่ดี
2.hypoglycemiaเกิดในช่วงแรกของการตั-งครรภ์ จากการทีให้insulinในขนาดเดิม
ในขณะทีความต้องการในระยะนี-ลดลง
3.hyperglycemia เกิดช่วงหลังของการตั-งครรภ์ ซึงเป็ นอันตรายต่อทารก เพราะ
ระดับนํ-าตาลในทารกทีสูง จะไปกระตุน้ ให้ตบั อ่อนสร้างinsulinมากขึ-น ทําให้
เมือคลอดแล้วตับอ่อนยังสร้างinsulinอยู่ ทําให้เกิด neonatal hypoglycemiaได้
4.ติดเชื-อได้ง่าย โดยเฉพาะการติดเชื-อทางเดินปั สสาวะ
5.ภาวะความดันโลหิ ตสูงเนืองจากการตั-งครรภ์
6.การคลอดยากและอันตรายต่อช่องทางคลอด เนืองจากทารกมี macrosomia
7.postpartum hemorrhage เนืองจากมี macrosomia, hydramnios

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 407

♥ ผลของโรคเบาหวานต่อทารกในครรภ์ และทารกแรกคลอด
1.neonatal hypoglycemia จากglucoseผ่านรก ทําให้น- าํ ตาลในทารกสูง แล้วไป
กระตุน้ ตับอ่อนให้สร้างinsulin ทําให้หลังคลอดinsulinยังสูงอยู่ ทําให้เกิดภาวะ
นี-ได้ และสมองของทารกอาจถูกทําลายจนเกิด cerebral palsyได้
2.fetal death in utero พบมากในovert DM อาจเกิดจาก asphyxia, ketoacidosis,
chronic intrauterine hypoxia
3.ทารกตายหลังคลอด : RDS, hyperbirilubinemia, hypoglycemia, hypocalcemia
4.RDS เกิดสูงขึ-น5-6เท่า จากพัฒนาการของปอดล่าช้า โดยเฉพาะการสร้าง PG
และแม้ L/S ratio>2แล้ว ก็อาจเกิดRDSได้ เนืองจากPhosphatidylglycerolตํา
ในปัจจุบนั มีรายงานว่าการเกิดRDS มีผลจากอายุครรภ์มากกว่าโรคเบาหวาน
มักจะชักนําคลอดเมืออายุครรภ์38สัปดาห์
(นํ-าตาลทีเพิมขึ-น จะกระตุน้ การสร้างmyoinositol ซึงจะชะลอการสร้าง PG)
5.macrosomiaจากการสะสมไขมันและนํ-าตาล เกิดจากinsulinกระตุน้ การเจริ ญ
ของเซลล์ แต่สมองไม่ได้โตขึ-น
6.ทารกพิการโดยกําเนิด สัมพันธ์กบั การควบคุมนํ-าตาลไม่ดีในช่วงปฏิสนธิ และ
ระยะตัวอ่อน และสัมพันธ์กบั HbA1cทีสูงมาก สิ งทีพบบ่อยทีสุดคือ VSD และ
อุบตั ิการณ์ทีพบน้อยกลับพบมากขึ-น caudal regression (agenesis/ hypoplasia
of femur หรื อ agenesis of lower vetebra), situs inversus และ duplex ureter
DMไม่มีผลกับความผิดปกติของchromosomeของทารก
7.neonatal hypocalcemia, hypomagnesemia สัมพันธ์กบั ความรุ นแรงของDM
8.Polycythemia เป็ นผลจากการสร้างRBCเพิมขึ-นทีตบั จากทารกขาดO2เรื- อรัง
9.renal vein thrombosis, cardiomyopathy

1st abnormality = cardiac anormaly (VSD)

2nd abnormality = caudal regression (sacrum,coccyx, lower limb)

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 408

♥ การตรวจวินิจฉัย
ตรวจทีอายุครรภ์24-28สัปดาห์ ไม่ตอ้ งงด
อาหาร หรื อตรวจตั-งแต่การฝากครรภ์ครั-ง
Screening test 50g GCT
แรกเลยถ้ามีความเสี ยง
>140mg/dl
กินนํ-าตาล50g แล้วตรวจหลังกิน1ชัว โมง
*ถ้า>185mg/dl อาจฟันธงเป็ นGDMก็ได้
3วันก่อนตรวจ กินcarbohydrate150g/day
เพือป้ องกันการเพิมของglucose จากการ
Diagnostic test ขาดcarbohydrate ในวันตรวจให้งดอาหาร
100g OGTT
8-12ชัว โมง
กินนํ-าตาล100g+นํ-า250ml ในเวลา5นาที
*ถ้าผิดปกติ1ค่า ให้ตรวจซํ-าอีก1เดือน
glucose Fasting 1hr 2hr 3hr Abnormal
NDDG 100g 105 190 165 145 ≥2ค่า
Carpenter 100g 95 180 155 140 ≥2ค่า
ADA 75g 95 180 155 - ≥2ค่า
WHO 75g ≥126 140 1 ค่า
IADPSG 75g 92 180 153 1ค่า
-การวินิจฉัยเบาหวาน เปลียน FBS เป็ น 126 เนืองจาก ถ้าFBS >126mg/dl จะเพิม
ความเสี ยงต่อการเกิด diabetic retinopathy มากขึ-นอย่างชัดเจน
-Glucose challenge test เป็ น reducible test คือ การตรวจซํ-าแล้วได้ผลเดิม
90% ถ้า test normal
10% ถ้า test abnormal
-HbA1c, fructosamine ไม่นาํ มาใช้ในการวินิจฉัย GDM

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 409

 การแบ่ งชนิดเบาหวานในสตรีตงั ครรภ์
White’s classification

Class Onset FBS 2hr PP Treatment

A1 Pregnancy <105mg/dl <120mg/dl ควบคุมอาหาร
A2 Pregnancy >105mg/dl >120mg/dl Insulin

GDMA1 คือ FBSปกติ อาจเรี ยกว่า chemical DM

GDMA2 คือ FBS ผิดปกติ อาจเรี ยกว่า overt DM

เบาหวานก่ อนตังครรภ์ แบ่ งตามอายุทเี ริมเป็ น ระยะเวลา และ end organ damage
Vascular
Class Age of onset Duration Treatment
disease
B >20yr <10yr - Insulin
C 10-19yr 10-19yr - Insulin
Benign
D <10yr >20yr Insulin
retinopathy
F ไม่สน ไม่สน Nephropathy Insulin
Proliferative
R ไม่สน ไม่สน Insulin
retinopathy
Cardiac
H ไม่สน ไม่สน Insulin
disease

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 410

 การดูแลรักษา

การให้ คาํ ปรึกษาก่ อนการตังครรภ์

ควรวางแผนล่วงหน้า เนืองจากความพิการโดยกําเนิดของทารก สัมพันธ์กบั
ระดับนํ-าตาลช่วงแรกของการตั-งครรภ์ ตรวจประเมินโดยใช้ HbA1cร่ วมด้วย
การควบคุมระดับนํา ตาลในเลือดของมารดา
1.การควบคุมอาหาร + การออกกําลังกายทีเหมาะสม
2.การควบคุมด้วย insulin
-ช่วงแรกมีภาวะ hypoglycemiaจากกินไม่ได้ ต้องระวังการให้insulin
-multiple injection : short acting regular insulin ก่อนอาหารแต่ละมื-อ และ
intermediate acting insulinก่อนนอน
-self monitoring blood glucose(SMBG) : วันละ4ครั-ง โดยตรวจก่อนอาหาร
หลังอาหาร1ชัว โมง หลังอาหาร2ชัว โมง สลับกันไปในแต่ละวัน
-เป้ าหมายในการควบคุม
FBS 60-90mg/dl
Before lunch, snack 60-105mg/dl
1hr PP <140mg/dl
2hr PP <120mg/dl
02.00-04.00น. >40mg/dl
3.HbA1c มีความสําคัญมากในช่วงorganogenesis บ่งโอกาสความผิดปกติ ควร
ตรวจติดตาม HbA1c ทุก1เดือน หรื อ Fructosamine ทุก2สัปดาห์
การรับไว้ รักษาในโรงพยาบาล
-รายทีใช้insulin ควรนอนโรงพยาบาลตั-งแต่34สัปดาห์ เนืองจากมีอตั ราตายของ
ทารกในครรภ์สูงเป็ น 2เท่าในระยะท้ายๆของการตั-งครรภ์
-GDM A1 อาจไม่ตอ้ งรับไว้ในโรงพยาบาลก่อนคลอดก็ได้ ถ้าทุกอย่างปกติดี
สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 411
 การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ โดยสู ตแิ พทย์
-ตรวจยืนยันอายุครรภ์ดว้ ย U/S
-ตรวจ AFP + U/S เพือคัดกรองความพิการโดยกําเนิด โดยเฉพาะNTDs
-ตรวจ fetal echocardiogram เมืออายุครรภ์ 20-22สัปดาห์
-นัด F/U GDM A1 นัด2-4สัปดาห์ // GDMอืนๆ นัด 1-2สัปดาห์
-ควรประเมินในช่วง 30-32สัปดาห์เป็ นต้นไป
-บันทึกการเคลือนไหวของทารกทุกวัน
-fetal monitoring : BPP, NST, CST สัปดาห์ละ2ครั-ง
-ตรวจประเมินภาวะ pregnancy induced hypertension ให้ได้ต-งั แต่แรกๆ
-insulin resistance สูงสุดทีอายุครรภ์ 35-36สัปดาห์ อาจต้องปรับยา
-GDMA2, overt DM สัมพันธ์กบั การตายไม่ทราบสาเหตุ
Delay lung maturity แม้ L/S >2
GDM class A,B,C
เพราะยังไม่สร้าง phosphatidylglycerol
GDM class D,F,G การพัฒนาของปอดเร็ วกว่ากําหนด
การคลอด
-preterm labor ให้ยบั ยั-งการคลอดเหมือนการตั-งครรภ์ทวั ไป หลีกเลีย งการใช้ β-
sympathomimetics เนืองจากทําให้เกิดketoacidosis ควรใช้ MgSO4 แทน
-ระยะเวลาในการคลอด
-GDM A1 ควรให้คลอดเมือครบกําหนด ถ้าสุขภาพของทารกปกติดี
-GDMอืนๆ ควรให้คลอดเมือ38สัปดาห์ เนืองจากอัตราการตายของทารก
สูงขึ-นหลัง38สัปดาห์ และการเจริ ญของปอดมักสมบูรณ์แล้ว
-วิธีการคลอด : แนะนําให้คลอด NL ยกเว้นในกรณี macrosomia ควร C/S

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 412

 Line management ในวันคลอด

ในรายทีค วบคุมอาหารเพียงอย่ างเดียว

-ให้ 5%D/N/2 100ml/hr เพียงอย่างเดียวก่อน
-ติดตามระดับ blood sugar q2hr -> ถ้า>120mg/dl ->เริ ม RI0.5unit/hr
ในรายทีใ ช้ insulin ควบคุมระดับนํา ตาล
-ประเมินระดับการได้รับ insulin per day ในระหว่างการตั-งครรภ์
ปริมาณ insulinทีไ ด้ รับต่ อวัน Insulin infusion rate เริมต้ น (unit/hr)
< 40 unit 1.0
40-80unit 1.5
> 80 unit 2.0
-เริ มให้ insulin ตามrateข้างต้น โดยให้แยกสายกับ IV fluid
-IV fluid : 5%D/N/2 100ml/hr
-ติดตามระดับ blood sugar q1hr เพือป้ องกัน maternal hyperglycemia หรื อ
neonatal hypoglycemia แล้วปรับระดับการให้ insulin ดังนี-
ระดับ glucose ทีว ดั ได้ การปรับระดับ insulin
ปรับลดinsulinเป็ น 0.5unit/hr
< 80mg/dl
ร่ วมกับให้ 50%D/W 20ml IV
80-120mg/dl ให้ขนาดเดิม (1-2unit/hr)
121-160mg/dl ปรับrateเพิมอีก 0.5unit/hr
160-200mg/dl ปรับrateเพิมอีก 1.0unit/hr
ปรับrateเพิมอีก 2.0unit/hr
>200mg/dl
ร่ วมกับให้ insulin 5unit IV push

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 413

 เมือ ทารกคลอด
-หยุดให้insulinทันที
-ยังให้ IV fluid ต่อไป
-ติดตามนํ-าตาลในเลือดq4-6hr ถ้าสูงขึ-น ให้เริ มinsulinในขนาด2/3 ทีได้รับก่อน
ตั-งครรภ์ หรื อเปลียนเป็ นยาเม็ด ในกรณี ทีไม่ได้เลี-ยงบุตรด้วยนมมารดา
-overt DM หลังคลอดให้ RI2-3วัน และเจาะDTX ทุก4hr ร่ วมกับยาเดิม
การดูแลทารกหลังคลอด
-สิ งทีพบเพิมขึ-น
1.macrosomia ตรวจร่ างกายดูวา่ มี birth trauma/asphyxia หรื อไม่
2.neonatal hypoglycemia
3.hyperbilirubinemia
4.polycythemia (Hb>20g/dl)
5.hypocalcemia พบมากในช่วง 2-3วันหลังคลอด
-ตรวจนํ-าตาลในเลือดที 1/2hrหลังคลอด จากนันทุกชัวโมง เป็ นเวลา6ชัวโมง
เริ มให้นมทางปากทุก2-3ชัว โมง
ถ้ าปกติ
ตรวจนํ-าตาลก่อนให้นมแต่ละมื-อ จนอายุครบ24ชัว โมง
ถ้ า<50mg/dl ให้นม หรื อ5%D/W ทางปาก
ถ้ า<25mg/dl ให้ 10%DW IV bolus dose then infusion

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 414

♥ วิธีการคุมกําเนิด
-หลีกเลียงยาคุมกําเนิดชนิดestrogenสูง เนืองจากเพิมอัตราเสี ยง coronary artery
disease, stroke thromboembolism สามารถใช้progestin-only pill, norplantได้
-การใช้ห่วงอนามัย ยังเป็ นสิ งที+/-อยู่ เนืองจากอาจพบการติดเชื-อได้ง่าย
♥ การตรวจติดตามหลังคลอด
-หลังคลอด1-3วัน ควรได้รับการตรวจ FBS ก่อนกลับบ้าน
-หลังคลอด 6สัปดาห์ -> 75g OGTT
-GDM มีโอกาสเป็ น DM ได้ใน22-28ปี ถึง50% ให้ตรวจ 75g OGTT ทุกปี
-ก่อนตั-งครรภ์ครั-งต่อไปให้ทาํ GCT
Fasting plasma glucose 2hr OGTT (75g)
ปกติ <110mg/dl <140mg/dl
ผิดปกติ 110-125mg/dl 140-199mg/dl
เบาหวาน >126mg/dl >200mg/dl

การใช้ oral hypoglycemic agents ในระหว่ างการตังครรภ์

-metformin ถือเป็ นยาต้นแบบ แต่ยงั ไม่มีการติดตามผลในระยะยาว
-glyburide เริ มเป็ น alternative drug เนืองจากไม่ผา่ นรก
-DTX
-goal : fasting <100, 1hr PP <155, 2hr PP <130
-start dose : 2.5mg oral pc เช้า
-สามารถเพิมdoseได้ 2.5mg/wk -> สามารถให้ได้ถึง 10mg/day -> เริ มให้เป็ น
bid ได้มากถึง 20mg/day -> insulin

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 415

 Diabetic Ketoacidosis

Lab
-arterial blood gas
-blood glucose, ketone, electrolyte q1-2hr
Insulin
-ให้เป็ นอีกเส้นหนึง แยกจาก IV fluid
-loading dose : 0.2-0.4unit/kg
-maintenance dose : 2-10unit/hr
IV fluid
-ให้เป็ น NSS
-replace 1L/1hrแรก(โดยให้ได้4-6L/12hr) เพือเป็ นการเพิมtissue perfusion โดย
เฉพาะทีไต ทําให้ขบั glucoseออกได้มาก โดยเสี ยK+น้อย แล้วปรับระดับการให้
IV fluid จนนํ-าตาล<250mg/dlแล้ว ให้ปรับIV fluid เป็ น5%D/NSS เพือป้ องกัน
นํ-าตาลตํา
การให้ K+
-เริ มให้ K+ ใน2-4ชัว โมง คือเมือปัสสาวะออกดีแล้ว
-ไม่ควรเกิน15-20mEq/hr
NaHCO3
-ในรายทีsevere acidosis(pH<7.1) และหยุดเมือpH>7.20

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 416

 48.
โรคทางเดินปสสาวะ
ในสตรีตั้งครรภ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 417

♥ การเปลีย นแปลงของระบบทางเดินปัสสาวะระหว่ างการตังครรภ์
-ไตโตขึ-นเล็กน้อย คือมีความยาวเพิมขึ-นประมาณ1-1.5cm
-เกิดhydronephrosis, hydroureter จากการทีมดลูกกดทับ และprogesterone ทําให้
กล้ามเนื-อหลอดไตหย่อนและบีบตัวน้อยลง เกิดข้างขวามากกว่า เนืองจากมดลูก
มี dextrorotation
-serum creatinine ลดลง <0.9
-GFRเพิมขึ-นตั-งแต่1sttrimester เมืออายุครรภ์20สัปดาห์ GFRจะเพิมมากกว่าไม่
ตั-งครรภ์40% หลังจากนั-นเพิมอีกประมาณ10% รวมแล้วเพิมGFR50% และคง
สูงตลอดการตั-งครรภ์
-renal plasma flow เพิม25-50% ใน 2ndtrimester และกลับสู่ปกติใน 3rdtrimester
-renal glucosuriaเกิดบ่อย เนืองจากGFRเพิมขึ-น ทําให้มีglucose load และทําให้
tubular reabsorptionไม่ค่อยดี
-aminoaciduria เกิดขึ-นได้มาก
-uric acid ลดลงในสองไตรมาสแรก และกลับมาปกติใน 3rdtrimester
-มีแนวโน้ม hypernatremia มากขึ-น

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 418

 Asymptomatic Bacteriuria (ABU)

หมายถึง การพบเชื-อแบคทีเรี ยในทางเดินปั สสาวะ แต่ไม่มีอาการของการติดเชื-อ

การวินิจฉัย
-Mid-stream urine แล้วได้ bacteria>105/ml
-รายทีเป็ น contaminated พบ gram-negative only > 1,000/ml
gram-negative >10,000/ml + มีgram +ve
5
-ถ้า bacteria<10 /ml หมายถึงได้รับการรักษามาบ้าง หรื อได้สารนํ-ามามาก
-ไม่นิยม urine culture เนืองจากไม่คุม้ ค่า
-อาจใช้วธิ ีตรวจ leukocyte esterase-nitrite dipstick แทนการ culture ได้
ความสําคัญ
25% ABU -> acute pyelonephritisได้ โดยเฉพาะในกลุ่มทีเป็ นตั-งแต่อายุครรภ์
น้อยๆ และให้การรักษาแล้วไม่ได้ผล
การรักษา
nitrofurantoin macrocrystal 100mg po hs x10day
Single dose regimen
-amoxycillin 3g
-ampicillin 2g
-cephalosporin 2g
-nitrofurantoin 200mg
-sulfonamide 2g
-trimethoprim/sulfamethoxazole 320/1600mg

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 419

 3day regimen (นิยมมากกว่ า)
-amoxycillin 500mg po tid pc
-ampicillin 250mg po tid pc,hs
-levofloxacin 250mg po OD pc
-ciprofloxacin 250mg po bid pc
-nitrofurantoin 50-100mg tid,hs // 100mg bid
-bactrim 160/800mg po bid pc
Suppressive therapy :ในรายทีเป็ น bacterial persistent/recurrence
nitrofurantoin100mg po hs ตลอดการตั-งครรภ์ และไม่ควรให้ nitrofurantoin
sulfisoxazole ในระยะ2-3สัปดาห์ก่อนคลอด เนืองจากทําให้ทารกตัวเหลือง

Cystitis / urethritis

ปวดเวลาปั สสาวะ โดยเฉพาะเมือปั สสาวะใกล้สุด รวมทั-งปั สสาวะบ่อย กลั-นไม่ได้

การรักษา
-ใช้วธิ ีรักษาเดียวกับ ABU ต้องระวังมี acute pyelonephritis ร่ วมด้วย
-รายทีกลั-นปั สสาวะไม่ได้ ปั สสาวะบ่อย pyuria แต่เพาะเชื-อไม่ข- ึน ควรคิดถึง
Chlamydiaด้วย ในขณะตั-งครรภ์ควรรักษาด้วย erythromycin

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 420

 Acute pyelonephritis

-มักเกิดจาก lower tract infection โดยเฉพาะรายทีเป็ นABU มาก่อน เชื-อทีพบมักเป็ น
P-fimbriae adhesins : E.coli, Klebseilla, Enterobacter/proteus
-มักมีอาการเฉี ยบพลัน ไข้สูงหนาวสัน , CVA tenderness รายทีรุนแรงอาจ shockได้
และอาจพบว่ามี hemolysis จากผลของ endotoxin
Differential Diagnosis
-chorioamnionitis -appendicitis
-abruptio placentae -infarcted leiomyoma
การรักษา
1.admit
2.CBC + BUN/Cr + E’lyte + Hemoculture + urine C/S
3.IV fluid เพือให้ปัสสาวะออกมากกว่า 50ml/hr
4.IV antibiotic
-ampicillin 1-2g IV q6hr + gentamicin 1mg/kg q8hr
-Ceftriaxone 1-2g IV OD
-cefazolin 1g IV q8hr
-trimethoprim/sulfamethoxazole 160/800mg IV q12hr
5.CXR ถ้าหายใจลําบาก/หายใจเร็ว เนืองจากอาจพบ ARDS ได้1-2%
6.เมือไม่มีไข้ เปลียนจาก IV -> oral form กินยาจนครบ 14วัน และให้กลับบ้าน
หลังไข้ลงอย่างน้อย 24ชัว โมง
7.urine culture 1-2สัปดาห์ หลังได้ antibiotic
8.ถ้ารักษา48-72ชัว โมง แล้วอาการไม่ดีข- ึน ควรนึกถึงนิวในทางเดินปั สสาวะ
หนองในไตหรื อรอบไต
*reinfection พบบ่อย ควรให้ nitrofurantoin 100mg hs หรื อ ampicillin 250mg bid
สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 421
*แม้รักษาหายแล้ว ควรติดตามหลังคลอด โดยการทํา IVP
*chronic pyelonephritisเกิดได้ มีscarทีกรวยไต เห็นได้ชดั จาก reflux nephropathy
มักไม่มีอาการ ส่ วนผลต่อการตั-งครรภ์ข- ึนกับระดับการทีไตถูกทําลาย

Acute glomerulonephritis (AGN)

-พบน้อยระหว่างตั-งครรภ์ มักมีประวัติติดเชื-อstreptococcusมาก่อน2-3สัปดาห์ ตรวจ

ปั สสาวะพบ red cell cast + ASO titer เพิมขึ-น
-ถ้าเกิดใน 3rdtrimester จะแยกยากกับ preeclampsia เนืองจากมีอาการเหมือนกัน คือ
ความดันโลหิ ตสูง + proteinuria
-การรักษาเป็ น supportive treatment เนืองจากหายได้เอง

Nephrolithiasis / renal calculi

ถ้าการทํางานของไตยังดีอยู่ นิวมักไม่มีผลต่อการตั-งครรภ์ นิวก้อนเล็กๆมักหลุดเอง
เนืองจากมีการหย่อนตัวของกล้ามเนื-อเรี ยบ ถ้าไม่ได้รับการรักษา อาจนําไปสู่ acute
pyelonephritisได้
-most common cause is ‘familial idiopathic hypercalciuria’ ต้องระวังสาเหตุจาก
primary hyperparathyroidism
การรักษา
ขึ-นกับอาการและอายุครรภ์ ถ้ามีอาการมาก ต้องผ่าตัดเอานิวออก โดยไม่สนอายุ
ครรภ์(วิธีทีนิยม คือ flexible basket via cystoscopy) อย่างไรก็ดี การผ่าตัดในครึ ง
หลังของการตั-งครรภ์ ซึงเป็ นช่วงทีเส้นเลือดมาหล่อเลี-ยงไต และ ท่อปั สสาวะมี
ขนาดขยายใหญ่ การเปิ ดพื-นทีท่อปั สสาวะส่วนล่างทําได้ลาํ บาก เพราะมดลูกบัง
ไม่ควรผ่าตัดในระยะนี- ให้supportive treatment โดยให้ยาแก้ปวด และสารนํ-าให้
เพียงพอ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 422

 Acute renal failure
อาจเกิดจากโรคไตทีเคยเป็ นอยูก่ ่อนแล้ว แต่ส่วนมากมักมีสาเหตุจากสูติกรรม เช่น
abruptio placentae, PPH, septic abortion, preeclampsia, acute fatty liver, acute
pyelonephritis มักเป็ นสาเหตุของprerenalมากทีสุด->ATN-> cortical necrosis
การป้ องกันการเกิด ATN
-ให้เลือดให้เพียงพอ เมือเสี ยเลือดอย่างมาก เช่น abruptio placentae, placenta
previa, uterine atony
-ยุติการตั-งครรภ์ในรายทีมี PIH รุ นแรง หรื อ eclampsia
-ระวังและรักษาseptic shockตั-งแต่ระยะแรก โดยเฉพาะใน acute pyelonephritis
septic abortion, chorioamnionitis
-หลีกเลียงการให้diuretic โดยทียงั ไม่แน่ใจว่า COและrenal perfusion เพียงพอ
-หลีกเลียงการให้ยาหดรัดตัวของหลอดเลือด เพือแก้ไขปั ญหาความดันตํา
การรักษา
-แก้ไขทีสาเหตุเป็ นสําคัญ
-supportive treatment ให้สารนํ-าให้เพียงพอ
-ระวังและรักษาภาวะแทรกซ้อน เช่น Heart failure, HT
-พิจารณา dialysis ในรายทีมีขอ้ บ่งชี-
-urea nitrogen ในเลือด >120mg/dl หรื อ เพิมมากกว่า 30mg/dl/day
-K+ >7mEq/L
-Na+ <130mEq/L

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 423

 Chronic renal failure
สาเหตุ : DM, HT, GN, PCKD
การแบ่ งระดับความรุนแรง
-mild Cr<1.5
-moderate Cr1.5-3.0
-severe Cr>3.0
-รายทีไตบกพร่ องไม่มาก จะมีการเพิมของเลือดได้เหมือนครรภ์ปกติ(50%) แต่รายที
มีความรุ นแรงอาจเพิมได้เพียง25% ทําให้มีการสร้างเม็ดเลือดได้ไม่เต็มที ในรายที
anemiaอยู่ อาการจะมากยิง ขึ-น ต้องรักษาโดยการให้ recombinant erythropoietin
-รายทีเป็ น moderate to severe CRF จะพบว่ามีปัญหาดังนี-
-high grade proteinuria
-hypertension -> PAH
-อัตรา preterm labor สูงมาก แปรตามความรุ นแรงของไตทีเสี ยไป
-IUGR
-abruptio placentae

Renal dialysis

-สามารถทําได้ขณะตั-งครรภ์ ทั-ง hemodialysis, peritoneal dialysis

-เริ มทําเมือ Cr5-7mg/dl
-ทําบ่อยขึ-นระหว่างการตั-งครรภ์ ประมาณ5-6ครั-ง/สัปดาห์ ต้องระวังภาวะแทรกซ้อน
เช่น hypotension

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 424

 Pregnancy after renal transplantation
-good health >2yr after transplantation
-stable renal function with absent/easily controlled hypertension without severe
renal insufficiency (Cr<2mg/dl), no graft rejection
-Drug therapy is reduced to maintenance level
-Prednisolone <15mg/day , Azathiopine <2MKD , Cyclosporine <5MKD
-ไม่ใช้ Mycophenolate mofetil(MMF) เนืองจากมีผลต่อพัฒนาการของตัวอ่อน
ทําให้ทารกพิการและเสี ยชีวติ ได้ ถ้าใช้ควรหยุดยา 6สัปดาห์ก่อนตั-งครรภ์

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 425

 49.
โรคทางระบบประสาท
ในสตรีตั้งครรภ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 426

 Myasthenia gravis

Autoimmune disease ทีมีAb ต่อAch receptor ของกล้ามเนื-อลาย ส่วนกล้ามเนื-อเรี ยบ

และกล้ามเนื-อมดลูกไม่มีผล ไม่ทาํ ให้การเจ็บครรภ์ยดื เยื-อ มดลูกหดรัดตัวดี
ผลของการตังครรภ์ ต่อการดําเนินโรค
-การดําเนินโรคไม่แน่นอน อาจดีข- ึน แย่ลงหรื อคงเดิมได้ แต่ในระยะหลังคลอด
มักแย่ลง และถ้าโรคสงบตอนเริ มตั-งครรภ์ก็มกั จะสงบไปตลอดการตั-งครรภ์
-ครรภ์แรก มักแย่ลงใน 1st trimester
-ครรภ์หลัง มักแย่ลงใน 3rd trimester และ หลังคลอด
-การรักษาPIH ทําให้ระดับMgสูงขึ-นได้ มีผลยับยั-งการปล่อยAch ในผูป้ ่ วยทีเป็ น
MG อาจทําให้ผปู ้ ่ วยเป็ นลมและหยุดหายใจได้
-การคลอดนิยมใช้regional anesthesia ถ้าจะดมยา หลีกเลียงการใช้ether รวมทั-ง
การให้curare, scopolamine เป็ นข้อห้ามในการใช้
ผลของโรคต่ อการตังครรภ์
-ไม่ค่อยมีผลต่อมารดา แต่ในระยะทีสองของการคลอดอาจเบ่งไม่ดี เพิมอัตรา
การใช้ forceps/vacuum
-ทารกอาจเกิดtransient neonatal myasthenia gravisได้ จากAbจากแม่ผา่ นรก
ไปมีผลต่อกล้ามเนื-อของทารก ร้องเบา ดูดนมลําบาก กล้ามเนื-ออ่อนแรง เนื-อ
ตัวอ่อนปวกเปี ยก moro reflexอ่อน ทดสอบโดยการฉี ด neostigmine 0.1mg Sc
อาการจะดีข- ึนอย่างรวดเร็ ว ทารกเหล่านี-มกั ต้องให้ anticholinesterase บางราย
อาจต้องใช้เครื องช่วยหายใจ ภาวะนี-หายได้เองใน 2-6สัปดาห์

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 427

 การดูแลรักษา
-ช่วงเวลาทีอนั ตรายทีสุด คือ หลังได้รับการวินิจฉัยในช่วง 1ปี
-Pyridostigmine, neostigmine เป็ นตัวทีไม่ผา่ นรกและขับออกทางนํ-านมน้อย
อาจใช้steroidร่ วมด้วย การรักษาด้วย plasmapheresis + immunosuppressive
จะใช้เมือไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยsteroid การใช้cyclophosphamine ควร
ใช้ในกรณี ทีด-ือต่อการรักษาจริ งๆ
-สตรี อายุนอ้ ยทีอ่อนแรงทัว ร่ างกาย ถ้ามีthymoma, thymic hyperplasia ให้ทาํ
thymomectomyในระยะแรกๆของโรค แล้วรอให้โรคสงบก่อน1ปี จึงตั-งครรภ์
เมือต้องการตั-งครรภ์หลีกเลียงการใช้ cyclophosphamine
-อาจใช้สูติศาสตร์หตั ถการจากการเบ่งไม่ดี เพราะกล้ามเนื-อหน้าท้องอ่อนแรง
-ระยะหลังคลอด ระวังการกําเริ บของโรค และเฝ้ าสังเกตอาการทารกแรกคลอด
มารดาทีได้รับยาpyridostigmine สามารถเลี-ยงลูกด้วยนมมารดาได้

เนือ งอกสมอง

-เนื-องอกมักใหญ่ข- ึนขณะตั-งครรภ์และฝ่ อลงหลังคลอด เนืองจากestrogen receptor

เนื-องอกส่วนมากมีอาการในครึ งหลังของการตั-งครรภ์ อาจเสี ยชีวติ ได้ระหว่างการ
ตั-งครรภ์ประมาณ1/3
-ถ้าเป็ น malignant มักต้องผ่าตัดระหว่างการตั-งครรภ์ แต่ถา้ เป็ น benign อาจรอผ่าตัด
หลังคลอด ซึงเป็ นช่วงทีเนื-องอกเล็กลง จะทําแท้งเมือ increase ICP, uncontrollable
seizure, มีปัญหาทางสายตา, glioma

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 428

 อัมพาตจากไขสันหลัง

-ผูท้ ีมี para/quadriplegia สามารถตั-งครรภ์ได้ แต่ตอ้ งระวังภาวะแทรกซ้อนโดยเฉพาะ

กลั-นปั สสาวะไม่ได้ และการติดเชื-อ ดังนั-นต้องดู foleyให้ดี ทําปัสสาวะให้เป็ นกรด
ด้วยVitaminC 500mg 4ครั-ง/วัน ป้ องกันท้องผูก แผลกดทับและการหายช้าของแผล
อาจต้องให้เลือดในรายทีซีด ปั ญหาทีพบได้บ่อย คือ autonomic dysreflexia (ใน
รายทีสูงกว่า T6) (contraction, hyperthermia, diaphoresis, spasticity, bradycardia,
pupil dilatation, anxiety, convulsion)
-มีโอกาสpreterm delivery แนะนําฝากครรภ์ทุกสัปดาห์ต- งั แต่28สัปดาห์ การหดรัด
ตัวของมดลูกเป็ นปกติ ไม่ค่อยปวด แนะนําNL แต่อาจต้องช่วยจากไม่มีแรงเบ่ง
-ในรายทีเป็ น cauda equina syndrome กล้ามเนื-อแถวฝี เย็บจะหย่อน แต่รู้สึกเจ็บครรภ์
เพราะประสาทรับความรู ้สึกของมดลูกเข้าไขสันหลังทีT11-12 ถ้าพยาธิสภาพเหนือ
T11 จะไม่มีอาการปวดจากการหดรัดตัวของมดลูก

Cerebrovascular accident (CVA)

Hemorrhagic stroke
ถ้าได้รับการวินิจฉัยแล้ว ควรผ่าตัดโดยเร็ ว โดยไม่คาํ นึงถึงอายุครรภ์ พบว่าการ
ผ่าตัดก่อนแตก มักจะปลอดภัยทั-งมารดาและทารก โดยทัว ไป aneurysm มักแตก
ใน 3rdtrimester โดยเฉพาะในระยะใกล้ครบกําหนดคลอด ขณะทีAVM มักแตก
ใน 2ndtrimester + ขณะเจ็บครรภ์คลอด
Ischemic stroke
การวินิจฉัยและการรักษาเหมือนกับผูท้ ีไม่ได้ต-งั ครรภ์ การให้heparin ต้องระวัง
ในรายทีอาการไม่รุนแรง อาจให้เป็ นsupportive treatment และให้ยากันชักใน
รายทีมีการชักหรื อเกร็ ง รายทีมีกอ้ นเลือดขนาดใหญ่ตอ้ งผ่าตัด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 429

 Epilepsy
ผลของการตังครรภ์ ต่อโรคลมชัก
-subtherapeutic level, decrease seizure threshold
-การดําเนินโรค ทํานายจากความถีของการชักก่อนการตั-งครรภ์ ถ้าก่อนตั-งครรภ์
มีการชัก ในขณะทีได้รับยาอย่างเหมาะสมแล้ว ระหว่างตั-งครรภ์จะมีโอกาสชัก
เพิมขึ-น อาจเกิดจากได้รับยาทีไม่เพียงพอ เพราะ
1.มีอาการคลืนไส้อาเจียน
2.เร่ งการสร้างenzymeในmicrosomeของเซลล์ตบั ทําให้metabolismของตับ
เปลียนไป และมีการเพิมของglomerular filtrationทําให้ยาถูกขับออกจาก
ร่ างกายเร็ วขึ-น
3.decrease GI motility & using antacid ทําให้ลด drug absorption
ผลของโรคต่ อการตังครรภ์
ผลต่ อมารดา
มักไม่แตกต่างจากคนทีไม่ได้ต- งั ครรภ์ แต่ยากันชักมักมีฤทธิŠตา้ นfolate ทําให้มี
โอกาสเกิดmegaloblastic anemiaได้ และกระตุน้ เอนไซม์จากตับในการทําลาย
ปั จจัยการแข็งตัวของเลือดทีอาศัยVitK จึงเพิมความเสี ยงต่อการตกเลือดได้
ผลต่ อทารก
1.เพิมอัตราการตายปริ กาํ เนิดในมารดาทีเป็ นโรคลมชัก
2.IUGR เพิมขึ-น
3.ทารกมีการแข็งตัวของเลือดบกพร่ อง (factor II, VII, IX, X) พบได้บ่อยใน
มารดาทีได้รับยา hydantoin, phenobartibal สามารถแก้ไขด้วยการให้VitK
ก่อนคลอด (vit K 10mg/day oral ตั-งแต่36สัปดาห์จนคลอด)
4.ความเสี ยงต่อความพิการโดยกําเนิดมากขึ-น 3เท่า จากยาทีมารดาใช้

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 430

 การดูแลรักษา
-ควรควบคุมโรคให้สงบก่อนการตั-งครรภ์ ควรใช้ยาตัวเดียวในขนาดทีตาํ ทีสุดที
ควบคุมโรคได้
-ระยะตั-งครรภ์และระยะคลอด ควรใช้ยาทีอนั ตรายน้อยและใช้เพียงตัวเดียว เช่น
Phenobarbital รวมทั-งตรวจวัดระดับการแข็งตัวของเลือด ระดับยากันชัก เพือ
ปรับยาให้เหมาะสม หลีกเลียงปัจจัยกระตุน้ การชัก โดยใช้หตั ถการช่วยคลอด
เพือลดการเบ่งคลอด
-รายทีได้vaproic acid ควรให้ folic acid 4mg/day ตลอดการตั-งครรภ์
-ระยะหลังคลอด ระดับยากันชักจะสูงกว่าก่อนคลอด ควรปรับยาให้เหมาะสม
ประเมินทารกเรื องความพิการโดยกําเนิด ระวังอาการwithdrawalจากยา โดยพบ
อาการ tremor ร้องเสี ยงสูง มีปัญหาในการดูดนม มารดาสามารถให้นมได้เพราะ
ปริ มาณยาในนํ-านมตํา
-หลีกเลียงการใช้ยาเม็ดคุมกําเนิด เนืองจากยากันชักกระตุน้ การเพิมmetabolism
ของestrogen อย่างไรก็ตามACOGแนะนําให้ใช้ยาเม็ดทีมี estrogen50µg ในราย
ทีกินยากันชัก เนืองจากยาเม็ดคุมกําเนิดไม่ทาํ ให้การชักกําเริ บ

อาจหยุดยากันชักได้ ในกรณี ควร F/U

-seizure-free 2-5year -AFP 15-18wks -> NTDs
-single seizure type -Echocardiogram 22wks
-normal neurological exam -U/S 18-20wks -> anomalies
-EEG normal

Carbamazepine
นิยมเป็ น 1stline drug เนืองจากผลข้างเคียงน้อยกว่าตัวอืน

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 431

 ความผิดปกติอนื ๆของระบบประสาท

ตะคริวทีข า
มักเป็ นตอนกลางคืนและตอนเคลือนตัวจะลุกขึ-น มักเป็ นทีน่อง แนะนําให้กิน
แคลเซียมเสริ ม ดืมนมมากๆ ต้องระวัง hypothyroidism, hypomagnesemia ด้วย
Restless leg syndrome
มีอาการปวดร้อนทีขา เหมือนมีหนอนไต่ มักเป็ นหลังเข้านอน10-20นาที การ
เดินช่วยให้ดีข- ึน ต้องแยกจากตะคริ ว การให้folic acidลดภาวะนี-ได้ ถ้ารุ นแรง
มากต้องให้ยากล่อมประสาทขนาดตําๆ
Myotonic muscular dystrophy
-เป็ นAutosomal Dominant อ่อนแรงทีกล้ามเนื-อคอ หน้า ปลายมือปลายเท้า มี
การหดเกร็ งของกล้ามเนื-อ กล้ามเนื-อเรี ยบและมดลูกอาจฝ่ อได้ ทําให้การ
เคลือนไหวของทางเดินอาหารช้าลง การคลอดยืดเยื-อ ความอ่อนแรงอาจแย่ลง
ขณะตั-งครรภ์ ถ้ามีอาการมาก อาจต้องใช้phenyltoin
-ทารกทีมารดาเป็ นโรคแม้ไม่มีอาการ อาจทําให้เกิดภาวะนี-แบบรุ นแรงได้ รวม
ทั-งอาจมีhydramnios จากการทีทารกกลืนนํ-าครําได้ไม่ดี พบ RDS มากขึ-น
-สามารถใช้ยากลุ่มcurariformได้ แต่ยากลุ่มsuccinylcholine อาจทําให้เกิดspasm
และhyperthermiaได้
Polymyositis
มีอาการทีแขนขาส่วนบนและกล้ามเนื-อลําตัว รักษาด้วยhigh dose steroid ควร
หลีกเลียงการใช้azathioprine, cyclophosphamine

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 432

 Carpal tunnel syndrome
อธิบายให้เข้าใจว่าหลังคลอดจะหายได้เองใน3เดือน ให้รักษาตามอาการ อาจใส่
splintขณะนอนในท่าหงายข้อมือเล็กน้อย การผ่าตัดแยก transcarpal ligament
เพือบรรเทาอาการจะทําในรายทีมีการอ่อนแรงของ abductor pollicis brevis +
opponens pollicis
Guillain-Barre’ syndrome
การรักษานิยมใช้plasmapheresis ในระยะแรกๆ การรักษาด้วย steroid มักใช้เมือ
อาการไม่ดีข- ึน สามารถเลี-ยงลูกด้วยนมมารดาได้
Bell’s Palsy
เป็ นอัมพาตของ LMN ของ CN VII พบมากทีสุดในระยะ 3rdtrimester มักไม่มี
อาการแทรกซ้อนอืนๆ หายได้เองใน6สัปดาห์หลังคลอด อาจมีการใช้high dose
steroid ในระยะสั-น ในรายทีมีกล้ามเนื-อใบหน้าอ่อนแรงมาก
Meralgia Paresthetica
มีอาการปวดชาตามด้านนอกของต้นขา เกิดจากlateral femoral cutaneous nerve
ถูกกดรัดขณะทีลอดผ่านinguinal ligament ปั จจัย คือ ความอ้วนและนํ-าหนักที
เพิมอย่างรวดเร็ วขณะการตั-งครรภ์ มักเป็ นใน 3rdtrimester อาการหายได้เองหลัง
คลอด ไม่ตอ้ งรักษา
Maternal obstetric palsy
-อาการปวดชา อ่อนแรง จากเส้นประสาทถูกกดทับขณะทีมีการคลอดยาวนาน
อาการทีพบบ่อยทีสุดคือ foot dropหลังคลอด จาก L4-5 roots ถูกหน้าผาก
ทารกกดต้านกับ sacral ala จะเกิดด้านตรงข้ามกับ occiput ของทารก
-Obturator nerve อาจถูกกดทับในระยะคลอด ทําให้adductionของขาอ่อนแรง
และมีชาแถวต้นขาด้านใน
-พยากรณ์โรคจะดีข- ึนเรื อยๆหลังคลอด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 433

 Wilson’s disease
-Hepato-lenticular degeneration จากความผิดปกติของ metabolism ของ copper
มักมีอาการช่วง10-20ปี รักษาโดย D-penicillamine ทําให้ดาํ เนินการตั-งครรภ์
ได้ตามปกติ
-การรักษา D-penicillamine 0.5g + VitB6 เนืองจาก D-penicillamine มีฤทธิŠตา้ น
vitB6 ระหว่างการตั-งครรภ์อาการมักดีข- ึน ถ้าวางแผนC/S ควรลดขนาดยาเหลือ
0.25g เนืองจากยาทําให้แผลหายช้า สามารถให้นมบุตรได้
Pseudotumor cerebri
การทีมี increase ICP โดยไม่มีเนื-องอกและhydrocephalus มักปวดศีรษะเพียง
อย่างเดียว พบpapilledemaได้ มักเป็ นในสตรี ทีอว้ น อายุนอ้ ย ในช่วงกึงกลาง
การตั-งครรภ์นาน1-3เดือน หายได้เอง บางรายอาจไม่ดีข- ึนจนถึงหลังคลอด สตรี
ทีอว้ นแล้วมีอาการตอนตั-งครรภ์ อาการมักเลวลง การดําเนินการคลอดเป็ นไป
ตามปกติ ไม่มีขอ้ ห้ามการใช้ยาชาทางไขสันหลัง
การวินิจฉัย
แรงดันนํ-าไขสันหลังสูง ร่ วมกับความเข้มข้นโปรตีนใน CSF<20mg/100mg
การรักษา
ต้องเจาะหลังหลายๆครั-ง จํากัดแคลอรี ทีมากเกิน ใช้steroid ในรายทีรุนแรง ทํา
lumbo-peritoneal shuntเพือป้ องกันตาบอด ในรายทีมีความผิดปกติทางสายตา
ในรายทีมีอาการเล็กน้อยใช้การติดตามอาการก็พอ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 434

 50.
โรคทางเดินหายใจ
ในสตรีตั้งครรภ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 435

♥ การเปลีย นแปลงทางเดินหายใจในการตังครรภ์ ปกติ

Vital capacity ปกติ หรื อ เพิมขึ-นเล็กน้อย 100-200ml

Inspiratory capacity เพิมประมาณ 300ml ในระยะท้ายๆ
Expiratory reserve volumn ลดลงจาก1300 -> 1100ml
Tidal volumn เพิมประมาณ 500-700ml
Residual volumn ลดลงจาก 1500 -> 1200ml
Functional residual capacity ลดลงประมาณ 500ml
Oxygen consumption เพิมขึ-น
Minute ventilation เพิมขึ-นร้อยละ40 จาก7.5L -> 10.5L
PaO2 ไม่เปลียนแปลง
PaCO2 ลดลง
pH ปกติหรื อเพิมเล็กน้อย
Basal oxygen consumption เพิม 20-40ml/min

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 436

 Asthma
ผลของการตังครรภ์ ต่อโรคหืด
-การดําเนินโรคระหว่างการตั-งครรภ์มกั ทํานายไม่ได้ รายทีเป็ นโรครุ นแรงตั-งแต่
เริ มการตั-งครรภ์ ร้อยละ10 จะกําเริ บในระยะคลอด และอาจกําเริ บในรายทีทาํ
C/S > NL รายทีมีอาการเล็กน้อย มักไม่มีปัญหาขณะตั-งครรภ์
-การเพิมของfree cortisol การหย่อนตัวของกล้ามเนื-อหลอดลมขณะตั-งครรภ์ ทํา
ให้ความรุ นแรงและความถีของโรคลดลง แต่การเปลียนแปลงในCMI ทําให้เกิด
การติดเชื-อupper tract และภาวะhyperventilation ทําให้อาการรุ นแรงขึ-นได้ จาก
เหตุผลดังกล่าวทําให้การทํานายโรคเป็ นไปได้ลาํ บากในระหว่างการตั-งครรภ์
ผลของโรคหืดต่อการตังครรภ์
-การตายปริ กาํ เนิด เพิม2เท่า ในรายทีเป็ นรุ นแรง
-อัตราการคลอดก่อนกําหนด และทารกนํ-าหนักน้อย เพิมขึ-นเล็กน้อย
-มีโอกาสเกิด preeclampsia เพิมขึ-นเล็กน้อย
-เพิมอัตราการตายของมารดาในรายทีมี status asthmaticus
-most exacerbation ทีอายุครรภ์24-36สัปดาห์

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 437

 การรักษา
การรักษาไม่แตกต่างจากผูท้ ีไม่ได้ต- งั ครรภ์
-ยากลุ่มsympathomimetics เป็ นยาทีมีความปลอดภัยมาก ใช้เป็ น 1st line drug
แต่ตอ้ งระวัง คือ turbutaline เนืองจากมีผลลดการหดรัดตัวของมดลูก ทําให้
ต้องเสริ มoxytocinในระยะคลอด สําหรับepinephrineทําให้ทารกผิดปกติได้ ไม่
ควรใช้ในระยะยาว แต่สามารถใช้ได้ดีในคนทีมีอาการรุ นแรง
-Theophylline (xanthine เพิมcAMP เป็ นการยับยั-งphosphodiesterase) ทําให้
กล้ามเนื-อเรี ยบคลายตัว ลดการหดรัดตัวของมดลูก ทําให้การดําเนินการคลอด
ได้ไม่ดี อาจต้องเสริ มoxytocinร่ วมด้วย
-corticosteroid ใช้ในรายทีรุนแรง และต้องให้ steroid stress dose ในระยะคลอด
แก่มารดาทีได้steroidใน4สัปดาห์ก่อนคลอด โดยให้ hydrocortisone 100mg IV
q8hr
-รายทีเป็ นstatus asthmaticus คือ ไม่ตอบสนองต่อการรักษาเมือรักษาแล้ว30-60
นาที อาจมีอนั ตรายถึงชีวติ ได้ในระหว่างการตั-งครรภ์ ควรสิ-นสุดการตั-งครรภ์
ด้วยC/S พบว่าผูป้ ่ วยอาการจะดีข- นึ ชัดเจน การทําแท้งอาจมีความจําเป็ นในรายที
เป็ น asthma มานานและการทํางานของหัวใจและปอดแย่มาก
-การให้ยาแก้ปวดในระยะคลอด ควรให้non-histamine releasing narcotic เช่น
fentanyl ไม่ควรใช้meperidine/morphine เนืองจากกระตุน้ asthmaได้ การให้ยา
ชาด้วยepidural anesthesia เป็ นวิธีทีได้ผลดี
-ไม่ควรให้ยาในกลุ่ม PGF-series และ ergonovine ทําให้asthmaกําเริ บได้ ถ้ามี
การตกเลือดหลังคลอดให้ใช้ PGEแทน

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 438

 วัณโรค
-รายทีมารดาเป็ นactive disease ต้องรี บรักษา เนืองจากทารกแรกคลอดทีสมั ผัสกับ
มารดา มีโอกาสติดเชื-อ50%ในช่วงขวบแรก และถ้าเป็ นแล้วมีอตั ราการตายสูงมาก
-CXR ระหว่างการตั-งครรภ์ ควรป้ องกันทารกโดยการใช้ shield ทีหน้าท้องมารดา
-การทดสอบ PPD ในรายทีมีความเสี ยง ถ้าให้ผลลบไม่ตอ้ งทดสอบต่อ ถ้าให้ผลบวก
ต้องตรวจ CXR ต่อไป

-ติดเชื-อ HIV
PPD≥5mm
-CXR abnormal
in very high risk
-เพิงสัมผัสโรคจากคนทีเป็ น active
-ฉี ดสารเสพติดเข้าเส้น ติดสุราเรื- อรัง
-อยูใ่ นชุมชนทีมีความเสี ยง เช่น สถานรับเลี-ยงต่างๆ
-สัมผัสคนทีเป็ นโรคหรื อสงสัยว่าเป็ นโรค
PPD≥10mm
-ได้รับ immunosuppressive drug
in high risk
-เกิดในถินทีมีความชุกของโรคสูง
-กลุ่มคนยากจน ขาดอาหาร
-ผูป้ ่ วยเบาหวาน ไตล้มเหลว ตัดกระเพาะอาหาร
-กลุ่มทีมีความเสี ยงสูงแนะนําให้มีการตรวจคัดกรอง
-ให้ตรวจ CXR ในรายที
PPD≥15mm
-recent convertors
in low risk
-PPD +veทีไม่ทราบเวลาของ conversion
-มีอาการของวัณโรคโดยไม่ตอ้ งดูผล PPD

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 439

 ผลของการตังครรภ์ ต่อวัณโรค
การดําเนินโรคขณะตั-งครรภ์ไม่แตกต่างจากคนทีไม่ได้ต- งั ครรภ์
ผลของโรคต่ อการตังครรภ์
-พบทารกนํ-าหนักน้อย โตช้าในครรภ์ คลอดก่อนกําหนด อัตราการตายปริ กาํ เนิด
เพิมมากในรายทีควบคุมไม่ดี หรื อเป็ นรุ นแรง
-เชื-อสามารถผ่านรก ไปทําให้ทารกเกิดวัณโรคโดยกําเนิดได้ มักเป็ นในรายทีเป็ น
รุ นแรง หรื อ miliary TB
-การติดเชื-อวัณโรคหลังคลอดของทารกมีโอกาสมาก จึงควรแยกทารกในรายที
มารดาเป็ นactive disease
-streptomycin มักมีผลต่อทารก แต่ isoniazid, ethambutol, rifampicin ปลอดภัย
-ยามีประสิ ทธิภาพสูง ภาวะแทรกซ้อนต่อการตั-งครรภ์ไม่ต่างจากครรภ์ปกติ
-วัณโรคโดยกําเนิดมักพบในรายทีมารดาเป็ นmilitary TB หรื อ มีการติดเชื-อใน
โพรงมดลูก การวินิจฉัยควรพบรอยโรคร่ วมกับอาการ ดังนี-
-พบรอยโรคในสัปดาห์แรกหลังคลอด
-รอยโรคหรื อ caseous granuloma ชนิดปฐมภูมิในตับ
-มีการติดเชื-อวัณโรคทีรกหรื อทีท่อสื บพันธุ์มารดา
-แยกการติดเชื-อหลังคลอดได้แน่นอน

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 440

 การรักษา
แนวทางการรักษารายที PPD +ve มีดงั นี-
CXR abnormal
-ถ้ามีการตรวจพบเชื-อ ให้รักษาตามปกติ
-ถ้าไม่พบการติดเชื-อ ให้ INH วันละ300mg หลังคลอดนาน 12เดือน
CXR normal
-ให้INH 300mg นาน6เดือน โดยเริ มให้หลังคลอด
-ในรายทีHIV+ve หรื ออายุไม่เกิน 35ปี ซึงเพิง สัมผัสโรคมา ให้INH300mg
นาน6เดือน เริ มหลังไตรมาสแรก
-อายุเกิน 35ปี ทีมีผลบวกนานกว่า2ปี ไม่ตอ้ งให้ยา
-พิษต่อตับจาก INH อาจเพิมขึ-นในคนตั-งครรภ์
การดูแลทารกแรกคลอด
-มารดาทีได้รับยาอย่างน้อย3สัปดาห์ สามารถเลี-ยงดูทารกและให้นมได้ แต่ราย
ทีactive diseaseหรื อได้ยาไม่นานพอ ควรให้ INH prophylaxis 10mg/kg/day
3-6เดือน รวมทั-งให้vaccineแรกคลอดด้วย
-ถ้าไม่ได้รับการรักษา ทารกทีคลอดจากมารดาทีเป็ นโรคactive มีโอกาสติดเชื-อ
50%ในปี แรก ยังไม่ทราบว่าการป้ องกันด้วยisoniazid จะมีประสิ ทธิภาพ
ในทารกมากเพียงใด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 441

 ยา ขนาดทีใ ช้
ตํารับมาตรฐาน
300mg/day 9เดือน
Isoniazid (INH)
ให้ pyridoxime 50mg/day ร่ วมด้วย
(5mg/kg)
F/U LFT
Rifampicin 600mg/day 9เดือน
(10mg/kg) (ห้ามให้ใน HIV)
ตํารับอืน ๆ
Ethambutol 15MKD po (เพิมเมือสงสัยว่าดื-อ INH)
Pyrazinamide 15-30MKD po
Para-aminosalicylic acid 4g tid po
Ethionamide 250mg bid po
Cyclozinamide 250mg bid po

ยาทีสามารถใช้ได้ คือ IRE

ต้องระวัง streptomycin -> hearing loss

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 442

 Pneumonia
S.pneumoniae
-penicillin V 250-500mg po tid, hs
-penicillin G 1.2-2.4ล้านยูนิต/day IV ในรายทีอาการรุ นแรง
-ถ้าแพ้penicillin ให้erythromycin (500-1,000mg po q6hr)ใน S.pneumoniae,
mycoplasma
-การให้pneumococcal vaccine มักให้ในรายทีเป็ นHIV DM โรคไต โรคหัวใจ
-การยับยั-งการเจ็บครรภ์ ควรหลีกเลียงเนืองจากทําให้เกิด pulmonary edema
Influenza pneumonia (Influenza A,B RNA virus)
-antipyretic, bed rest
-ฉี ด influenza vaccine ในรายทีเป็ นโรคหัวใจ เบาหวาน หลัง1sttrimester
-การให้ amantadine ช่วยลดความรุ นแรงของโรคได้
(oseltamivir 75mg po bid โดยเริ มภายใน 48ชัว โมง หลังจากมีอาการ)
Varicella pneumonia (DNA virus ในกลุ่ม herpesvirus)
-CXR : nodular infiltration , interstitial pneumonitis
-มีอตั ราการตายสูงขึ-นเมือเทียบกับคนทีไม่ได้ต- งั ครรภ์
-การติดเชื-อก่อน 20สัปดาห์ ทารกอาจมีความผิดปกติถาวรตามมา
-การให้ acyclovir ช่วยลดอัตราการตายได้(acyclovir 10mg/kg IV q8hr)
-VZIG 125units/10kg ไม่เกิน 625unit IM แก่รายทีสมั ผัสโรค แต่ไม่แนะนํา
ในสตรี ต- งั ครรภ์ทุกราย
Mycoplasma pneumonia
-erythromycin 500mg po tid,hs
-หลีกเลียงการใช้tetracycline ในสตรี ต- งั ครรภ์

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 443

 Pulmonary embolism

-heparin 30,000-40,000unit/day ต้องระวังเลือดออก โดยเฉพาะในรายทีตอ้ งผ่าตัด

หลังจากอาการดีข- ึนแล้ว แนะนําให้heparinตลอดการตั-งครรภ์ แต่บางท่านแนะนํา
ให้ยาไปนาน3เดือน บางท่านแนะนําว่าให้ 5,000unit Sc bid
-รายทีขดู มดลูกทําแท้ง ให้กลับมาให้heparinอีกครั-ง หลังทําหัตถการ
-ระยะคลอด : ควรหยุดให้ในระยะคลอดและให้ใหม่อีกครั-งหลังคลอด
-protamine sulfate ระวังเกินขนาด เนืองจากมีฤทธิŠตา้ นการแข็งตัวของเลือด
-V/Q scan, CT pulmonary angiogram, serial duplex Doppler U/S
-D-dimer ไม่ช่วยในการวินิจฉัย เนืองจากค่าสูงอยูแ่ ล้ว

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 444

 51.
โรคตับในสตรีตั้งครรภ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 445

♥ การเปลีย นแปลงการทํางานของตับในระหว่ างการตังครรภ์
1.serum albumin ลดลงประมาณ 1g/dl แต่globulinเพิมขึ-นเล็กน้อย
2.BUNลดลง
3.ALP, leucine aminopeptidase เพิมขึ-น
4.serum cholesterol, triglyceride เพิมขึ-น
5.palmar erythema, spider angiomas พบได้ในครรภ์ปกติ จากตับไม่สามารถ
metabolite estrogen และ progesteroneได้หมด
6.aminotransferase, lactic acid dehydrogenase ไม่เปลียนแปลง
7.ระดับbilirubinไม่เปลียนแปลง
8.ceruloplasmin, hormone binding protein, transferrin เพิมขึ-น

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 446

 โรคตับทีถูกชักนําจากการตั-งครรภ์ พบได้บ่อยกว่าโรคตับทีบงั เอิญเกิดร่ วมกับ
การตั-งครรภ์ มักไม่รุนแรงถึงขั-นเสี ยชีวติ ถ้ายุติการตั-งครรภ์อาการจะดีข- ึน แบ่งกลุ่ม
โรคได้เป็ น 3กลุ่ม ได้แก่
Unique liver disease in pregnancy
เป็ นโรคตับทีพบในกรณี ทีมีการตั-งครรภ์เท่านั-น ประกอบด้วย
1.Hyperemesis gravidarum
2.Intrahepatic cholestasis of pregnancy(ICP)
3.Hypertension-related liver disease :
-Preeclampsia, eclampsia
-HELLP syndrome
-Acute fatty liver of pregnancy(AFLP)
Liver disease co-incident with pregnancy
เป็ นความผิดปกติทีเกิดขึ-นระหว่างการตั-งครรภ์ ซึงเกิดกับคนทัว ไปได้
1.Hepatitis
2.Budd Chiari Syndrome
3.Acute pancreatitis
4.Acute cholecystitis
Pregnancy in pre-existing liver disease
ภาวะตั-งครรภ์ทีเกิดในผูป้ ่ วยทีเป็ นโรคตับเดิมอยูแ่ ล้ว เช่น ผูป้ ่ วยทีเป็ น hepatitis,
cirrhosis, autoimmune hepatitis

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 447

 Intrahepatic cholestasis of pregnancy

-เป็ น genetic diseaseโรคหนึง พบมากในรายทีเป็ น multifetal pregnancy

-induce by pregnancy & resolve by delivery
-อาจเรี ยก recurrent jaundice of pregnancy, idiopathic cholestatic of pregnancy,
cholestatic hepatosis, icterus gravidarum
-มีอาการคันทีฝ ่ ามือฝ่ าเท้ า โดยเฉพาะอย่างยิง ในตอนกลางคืน มักใน 3rdtrimester
-อาการตัวเหลืองมักเกิดหลัง มีอาการคันประมาณ 2สัปดาห์
-เกิดจากbile สะสมทีส่วนกลางของlobule มักเกิดในรายทีมีความไวจากการกระตุน้
ของestrogen
-อาการคันเกิดจากการเพิมของbile saltในพลาสมา การขับbile acidได้ไม่ดี จึงสะสม
ในพลาสมา ทําให้ระดับเพิมมากกว่าปกติ10-100เท่า ระดับของcholylglycine เพิม
3เท่า ถ้าสูงมากกว่าปกติ ก็จะมีอาการคัน (bile acid level >40mmol/L)
-หลังคลอดจะกลับเป็ นปกติ แต่อาจเป็ นซํ-าอีกในครรภ์ต่อไปหรื อเมือใช้ยาคุมกําเนิด
ผลกระทบต่อการตังครรภ์
เพิมโอกาสpreterm labor, meconium-stained amniotic fluid, fetal distress
การดูแลรักษา
-ลดอาการคัน โดยใช้ antihistamine/dexamethasone 12mg/day x7day
-Phenobarbital เร่ งเอนไซม์ตบั ในการขับbile salt ถ้าไม่ได้ผล บรรเทาอาการ
ด้วยcholestyramine 8-16g/day การรักษาด้วยcholestyramineนั-น ทําให้ วิตามิน
ทีละลายในไขมันดูดซึมแย่ลงได้ ทําให้ขาดVitKได้ ต้องตรวจPT หรื อ ให้vitK
ร่ วมด้วย เพือป้ องกันfetal coagulopathy defect, intracranial hemorrhage
-ursodeoxycholic acid 8-10mg/kg/day (350-450mg bid) ลดอาการคันได้ดี โดย
อาจให้ร่วมกับ S-adenosylmethionine 500mg bid แต่การศึกษายังมีนอ้ ยอยู่

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 448

 -ทารกควรได้รับการตรวจติดตามสุขภาพในครรภ์อย่างใกล้ชิด ระวังคลอดก่อน
กําหนด สําหรับการคลอดมักรอให้เจ็บครรภ์คลอดเอง แม้วา่ มีคาํ แนะนําว่าให้
คลอดทันทีทีปอดเจริ ญดีแล้ว หรื ออายุครรภ์37-38สัปดาห์
-หลีกเลียงการคุมกําเนิดด้วยฮอร์โมนที estrogenสูง เนืองจากทําให้เกิดอาการนี-

Acute fatty liver of pregnancy (AFLP)

-เป็ นโรคตับจากการตั-งครรภ์ทีรุนแรงทีส ุ ด มีอนั ตรายทั-งมารดาและทารก แม้พบน้อย

แต่เป็ นสาเหตุสาํ คัญทีทาํ ให้เกิด acute liver failureในขณะตั-งครรภ์ทีนอกเหนือจาก
fuminant viral hepatitis หรื อพิษจากยา
-เป็ น recessively inherited mitochondrial abnormal of fatty acid oxidation
-เป็ น reversible acute liver failure
-พบบ่อยใน nullipara, male fetus, multifetal pregnancy
-พยาธิสภาพในตับ : เซลล์ตบั บวม cytoplasm เต็มไปด้วย microvesicular fat มี
nucleusอยูต่ รงกลาง บริ เวณรอบๆportalมักปกติ และมีnecrosisของเซลล์ตบั น้อย
-มักเกิดในช่วงท้ายของการตั-งครรภ์ประมาณสัปดาห์ที37 มีอาการครันเนื-อครันตัว
เบืออาหาร คลืน ไส้ อาเจียน เจ็บลิน- ปี ตัวเหลือง ตาเหลืองทีรุนแรงขึ-นเรื อยๆ อาการ
อาเจียนมักเป็ นอาการหลัก นอกจากนี-อาจพบว่ามีpreeclampsiaร่ วมด้วย
-การยุติการตั-งครรภ์ จะยุติความรุ นแรงและฟื- นกลับได้ใน1สัปดาห์ ถ้าไม่เสี ยชีวติ
การคลอดจากการทีโปรตีนตํา มักจะทําให้มีน- าํ ในช่องท้องร่ วมด้วย
-abnormal coagulopathyเกิดเกือบทุกราย เนืองจากมีการเพิมการใช้procoagulant
และตับสร้างได้นอ้ ย มักพบconsumptive coagulopathy ระดับfibrinogenตํา จาก
ถูกใช้มาก พบการเพิมขึ-นของ fibrin split product พบDIC50%, hyperbilirubinemia
(มักน้อยกว่า10mg/dl), serum aminotransferase 300-500U/l, antithrombin IIIตํา

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 449

-การศึกษาพบว่าสัมพันธ์กบั การขาด enzyme long chain 3-hydroxyl-acyl Co-A
dehydrogenase(LCHAD) โดยmutationทีพบบ่อย ได้แก่ G1528C, E474Q ทําให้
ทารกทีคลอดพบ LCHAD deficiency โดยมีความผิดปกติท- งั Homozygous หรื อ
Compound heterozygous โดยทารกทีเป็ นHomozygous สันนิษฐานว่ามารดามักเป็ น
Heterozygous deficiency โดยเกิดจาก relative insufficiency of the β-oxidative of
fatty acid ซึงไม่สามารถปรับตัวให้เข้ากับความต้องการทีเพิมสูงขึ-นได้ ทําให้เกิด
overload of long chain fatty acid โดยเฉพาะในช่วง 3rdtrimester
Lab investigation ทีอ าจตรวจพบ
-hypofibrinogenemia -hypoalbuminemia
-hypocholesterolemia -hypoglycemia
-severe coagulopathy -hepatic encephalopathy
-increased transaminase
ทารกทีค ลอด เพิม โอกาสเสียง
-failure to thrive
-liver failure from Reye-like syndrome
การรักษา
-ให้ยตุ ิการตั-งครรภ์และแก้ไขภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ hypoglycemia, DIC, HE
-การคลอดคือการรักษาทีด ที สี ุ ด เนืองจากหลังคลอด พยาธิสภาพจะหายได้เอง มี
คําแนะนําว่าให้C/S เพือย่นระยะเวลาทีจะทําให้การทํางานของตับแย่ลง ถ้าช้า
เกินไปอาจไม่สามารถกลับมาสู่ภาวะปกติได้ และการคลอดเร็ วมีผลดีต่อทารก
เนืองจากลดstressของทารกได้ ต้องระวังC/Sในรายทีมีการแข็งตัวของเลือด
ผิดปกติ ในรายทีตบั ล้มเหลว มารดาอาจมีsevere acidosisได้ ความล่าช้าในการ
คลอดเพิมความเสี ยงต่อการเกิดcoma, hyperammonemia, hypoglycemia, renal
failure, acidosis

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 450

 Viral hepatitis
Hepatitis A infection
-HAV ผ่านรกน้อยมาก ไม่ก่อให้เกิดความพิการ
-การเกิดโรคช่วงท้ายของการตั-งครรภ์ อาจมีการติดเชื-อไปยังทารกช่วงคลอด
-ถ้าเป็ นโรคในระยะเฉี ยบพลัน เพิม โอกาส preterm labor
-เพิมอัตราการตายปริ กาํ เนิดและอัตราการตายของมารดา
-การป้ องกันและการรักษา
-supportive treatment ให้คาร์โบไฮเดรต-โปรตีนให้เพียงพอ
-ให้immune serum globulin เพือป้ องกันและลดความรุ นแรงของโรค
โดยให้ต-งั แต่ระยะฟักตัว 0.2ml/kg ในช่วง2สัปดาห์ทีclose contact
-การมีโรคเฉี ยบพลันในระยะคลอด -> ให้ISGแก่ทารก 0.5ml แรกคลอด
Hepatitis B infection
-markerในการตรวจHBVทีสามารถตรวจสอบได้ทางนํ-าเหลือง
-HBsAg , HBsAb (anti-HBs)
-HBcAg , HBcAb (anti-HBc)
-HBeAg , anti-HBe (ถ้าพบว่า HBeAg +ve ถือว่า greastest risk of HCC)
-HBsAg เป็ นตัวแรกทีตรวจได้ภายหลังการติดเชื-อ
-จะไม่ให้antiviral drugในระหว่างการตั-งครรภ์
Hepatitis C
เกิดมากหลังการรับเลือดและฉี ดสารเสพติดเข้าเส้น การทําC/S ไม่ช่วยป้ องกัน
การติดเชื-อไปยังทารก vaccine ยังไม่มีใช้ในปัจจุบนั

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 451

 การติดเชือโดยกําเนิด hepatitisB จากมารดาไปยังทารก เป็ นไปได้ 2ประเภท คือ
1.มารดาทีเป็ นacute hepatitisB ในระยะใกล้คลอด/หลังคลอดเล็กน้อย ทารกมี
โอกาสติดเชื-อถึง50% แต่ถา้ เป็ น1st,2ndtrimester มักไม่ค่อยกระจายไปทารก
2.มารดาทีเป็ นพาหะของHBsAg ซึงอัตราการแพร่ เชื-อแตกต่างกัน ตามแต่ละ
กลุ่มประชากร โดยถ้าพบว่ามีHBeAgร่ วมด้วย จะเพิมโอกาสการติดเชื-อ
การติดเชือไปยังทารกไปได้ 3 ทางคือ
1.ผ่านทางรก พบได้นอ้ ยมาก
2.ติดเชือขณะคลอด ทารกสัมผัส/กลืนนํ-าคัดหลัง /เลือดของมารดาทีมีไวรัสอยู่
3.ติดเชือระยะหลังคลอด ทางนํ-านม,หัวนม,รอยถลอกทารกจากการคลอด
การตรวจพบAgในทารกหลังคลอด หมายถึง
ก่อนอายุ 2 เดือน เป็ นการติดเชื-อโดยกําเนิด (congenital)
ช่วง 2-5 เดือน เป็ นการติดเชื-อปริ กาํ เนิด (perinatal)
หลัง 6 เดือน เป็ นการติดเชื-อหลังคลอด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 452

 การรักษาใน hepatitis B
1.การตรวจคัดกรองสตรีตงั ครรภ์ เพือหาพาหะHBsAg ถ้าพบว่าเป็ นพาหะให้
ป้ องกันการติดเชื-อไปยังทารก โดยให้HB immunoglobulin โดย ACOG,CDC
แนะนําให้ตรวจคัดกรองในสตรี ทุกคน
2.ระยะคลอด ไม่วา่ การทําคลอดด้วยวิธีใด ผลการติดเชื-อไม่แตกต่างกัน แต่ตอ้ ง
พยายามดูดเมือกและเลือดออกจากปากและจมูกของทารกให้ได้มากทีสุด เพือ
ลดปริ มาณของไวรัสทีทารกสัมผัสหรื อกลืน
3.การแยกมารดาและทารก ต้องทําความสะอาดทารกทันทีทีคลอด เนืองจากเลือด
ของมารดาทีเป็ นพาหะก็สามารถติดเชื-อได้ ส่วนการแยกทารกออกจากทารก
อืนๆไม่มีความจําเป็ น มารดาทีไม่ได้อยูใ่ นระยะเฉี ยบพลันของโรคไม่จาํ เป็ น
ต้องแยกจากผูป้ ่ วยอืน สิ งทีสาํ คัญ คือ ดูแลความสะอาดป้ องกันการปนเปื- อน
ของเลือดหรื อนํ-าคาวปลา
4.การเลีย งลูกด้ วยนมมารดา ในนํ-านมมีAgตํา ปริ มาณเชื-อในนํ-านมสัมพันธ์กบั
ปริ มาณเชื-อทีตรวจได้ในเลือดของมารดา ถ้าทารกได้ immunoglobulin ป้ องกัน
จะไม่เพิมความเสี ยงต่อการติดเชื-อจากนํ-านม
5.การให้ HB immunoglobulin(HBIG) แนะนําให้ในทุกรายทีมารดาเป็ นพาหะ
CDC ยังแนะนําว่าในรายทีสมั ผัสโรค HBV ทางเพศสัมพันธ์ มารดาควรได้รับ
การฉี ดHBIGหนึงครั-งขนาด0.06ml/kg ภายหลังสัมผัสไม่เกิน14วัน พร้อมกับ
HB vaccineจนครบ3ครั-ง ให้HBIGแก่ทารก3ครั-ง คือ ตอนคลอด 3,6 เดือน
6.การให้ HBV vaccine นิยมให้หลังคลอด เนืองจากเป็ นการป้ องกันการติดเชื-อที
ได้ผล แม้ทารกได้HBIGครบแล้ว แนะนําให้ฉีดvaccineด้วย เนืองจาก HBIG
เป็ นภูมิคุม้ กันแบบpassiveทีอยูใ่ นร่ างกายเพียง3-4เดือน แต่ทารกต้องสัมผัส
โรคกับมารดาอีกนาน การฉี ดvaccineป้ องกันได้90% สําหรับมารดาทีมีความ
เสี ยงสูง และไม่มีAg สามารถให้ในขณะตั-งครรภ์ได้

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 453

 Cirrhosis
ผูป้ ่ วยทีเป็ น cirrhosis มักมีบุตรยาก และเป็ นโรคทีพบน้อยระหว่างการตั-งครรภ์ รายที
พบมักมีอาการตับอักเสบนํามาก่อน โดยเฉพาะhepatitisB,C
ผลของการตังครรภ์ ต่อโรค
การดําเนินโรคไม่เปลียนแปลง แต่การตั-งครรภ์เสริ มให้เกิด portal HT และ EV
ทีมีความรุ นแรงมากขึ-น พบว่ามีเลือดออกในทางเดินอาหารได้บ่อยจากการแตก
ของ varices ทําให้เพิมอัตราการตายของมารดาด้วย โดยเฉพาะในรายทีไม่ได้ทาํ
shunt การเบ่งคลอด เป็ นปัจจัยสําคัญทีเพิมความเสี ยงนี-ดว้ ย
ผลของโรคต่ อการตังครรภ์
ตั-งครรภ์ยาก เพิมการตายปริ กาํ เนิด ทารกโตช้าในครรภ์ คลอดก่อนกําหนด
การดูแลรักษา
ระวังภาวะแทรกซ้อนทีอาจเกิดขึ-นเหมือนคนทีไม่ได้ต-งั ครรภ์ ระวังการแข็งตัว
ของเลือดไม่ดี ในรายทีมีEV แนะนําให้ทาํ portal caval shunt ก่อนตั-งครรภ์

Acute acetaminophen overdose

-drug overdose -> hepatocellular necrosis, liver failure

-early symptom : N/V, diaphoresis, malaise, pallor
-antidote : NAC -> increase glutathione level
-อาการดีข- ึน หลังรักษา5วัน

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 454

 Pregnancy after liver transplantation

การประเมินการตั-งครรภ์หลังการเปลียนตับ ควรตั-งครรภ์เมือ

1.transplantation >1year
-risk of acute graft rejection
-risk of acute infection that impact fetus
(CMV is the most common 6-12month after transplantation)
2.Proteinuria, Cr level
-proteinuria <1g/day
-Cr <1.3mg/dl
3.Rejection and immunosuppression
-no evidence of recent graft rejection
-stable dosing of immunosuppression
4.stable LFT
5.maternal age

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 455

 52.
โรคทางเดินอาหาร
ในสตรีตั้งครรภ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 456

 Morning sickness
-อาการแพ้ทอ้ งพบบ่อยช่วง6-12สัปดาห์ (ไม่เกิน16สัปดาห์) หลังจากนั-นอาการดีข- นึ
มักมีอาการตอนเช้า แล้วดีข- ึนในช่วงสายๆ ถ้ามีอาการรุ นแรงจนกินอาหารไม่ได้ จะ
เรี ยกว่า ‘hyperemesis gravidarum’ ผูป้ ่ วยมักขาดนํ-า ketonemia นํ-าหนักลด E’lyte
ผิดปกติ
-สาเหตุอาจเกิดจากระดับβ-hCGสูง หรื อ ฮอร์โมนระบบทางเดินอาหารทีสูงขึ-น เช่น
enteroglucagon และ gastric inhibitory polypeptide
การดูแลรักษา
1.อธิบายให้ผปู ้ ่ วยเข้าใจว่าเป็ นปกติของการตั-งครรภ์ อาการจะค่อยๆดีข- ึน
2.หลีกเลียงอาหารและปั จจัยกระตุน้ ทีทาํ ให้คลืนไส้อาเจียน
3.พิจารณาให้ยาแก้แพ้ทอ้ ง
-vitamin B6 (pyridoxime) 10-30mg/day
-antihistamine (dimenhydrinate, doxylamine, meclizine, cyclizine)
-anticholinergics (dicyclomine)
-phenothaizine (chlorpromazine, promethazine)

Hyperemesis gravidarum
ต้ องระวัง
-Mallory-Weiss tear
-esophageal rupture
-pneumothorax, pneumomediastinum
-Vitamin B,K deficiency
-plasma zinc level increase
-decrease copper level

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 457

 Hyperemesis gravidarum
-CBC, UA, blood sugar, BUN/Cr, electrolyte, LFT
-U/S เพือหาความผิดปกติ เช่น twins pregnancy, molar pregnancy
-IV fluid : 5%D/NSS 1,000ml IV
-antiemetic agents
-promethazine 25mg IM/IV
-droperidol 2.5mg IM
-metoclopamide 10mg IV ในรายทีคลืนไส้อาเจียนมาก
-ให้ยาคลายความกังวล
-diazepam 2mg 1tab po tid pc
-diazepam 5mg 1tab po hs
-Vit.B6 50mg 1tab po tid ac
-dimenhydrinate 50mg 1tab // metoclopamide 10mg 1tab po tid ac
-ถ้าอาการไม่ดีข- ึน ต้องวินิจฉัยแยกโรค gastroenteritis, cholecystitis, pancreatitis,
hepatitis, peptic ulcer, fatty liver
-ถ้าอาการเป็ นมาก : ให้ 5-HT3 serotonin receptor antagonist (ondansetron) 4-8mg
oral/IV q8hr (CAT B)

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 458

 Reflux esophagitis (heartburn, pyrosis)

-มักเกิดจากการหย่อนตัวของLES ระหว่างการตั-งครรภ์ มักพบในช่วงท้ายๆของการ

ตั-งครรภ์ รุ นแรงขึ-นตามอายุครรภ์ และอาการมักดีข- ึนหลังคลอด
สาเหตุ
progesterone + mechanical factor(มดลูกใหญ่ข- ึน ความดันในช่องท้องเพิมขึ-น)
การรักษา
1.Lifestyle modification
2.Antacid, sucrafate
-หลีกเลียงSodium bicarbonate : volumn overload, metabolic alkalosis
-หลีกเลียงMagnesium trisilicate : nephrolithiasis, fetal hypotonia, RDS
-หลีกเลียงการใช้ long term use เนืองจากแย่งการดูดซึมธาตุเหล็ก
3.H2-receptor antagonists
-Ranitidine สามารถใช้ได้ดี
-Cimetidine มีanti-androgenic effect ไม่นิยมใช้ เนืองจากในสัตว์พบเรื อง
spontaneous abortion, low birth weight, congenital malformation แต่ยงั
ไม่มีรายงานในคน
4.Proton pump inhibitor
-Lansoprazole, Rabeprazole, Pantoprazole, Esomeprazole : CAT B
-Omeprazole : CAT C
5.Prokinetic drugs
-Metoclopamide(plasil) เพิม LES pressure ให้กรดถูกขับเร็ วขึ-น CAT B
-Cisapride, Domperidone : CAT C ไม่นิยมใช้

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 459

 Peptic ulcer
‘

-พบ duodenal ulcer > gastric ulcer

-พบน้อยลงระหว่างการตั-งครรภ์ เนืองจากสร้างmucusมากขึ-น ร่ วมกับ delay gastric
emptying time
-รักษาตามอาการก่อน ถ้าไม่ดีข- ึนและการตรวจวินิจฉัยจะเปลียนแปลงการรักษา อาจ
ส่องกล้องเพือแยกสาเหตุอืน ซึงทําในระหว่างการตั-งครรภ์ได้
-การรักษา : antacid (magnesium trisilicate + aluminum hydroxide) ถ้าไม่ได้ผลให้
ใช้ H2-antagonist หรื อsucrafate สามารถใช้ระหว่างการตั-งครรภ์ได้
Upper GI hemorrhage
-Mallory-Weiss tear พบมากทีสุดในสตรี ต- งั ครรภ์ จากอาเจียนทีรุนแรง มักรักษาโดย
iced-saline irrigation, antacid, H2-antagonist IV
-อาจต้องส่องกล้องเพือแยกโรค Boerhaave syndrome ซึงมีesophageal rupture จาก
ความดันในหลอดอาหารสูง
Gut obstruction
-adhesion from previous pelvic surgery, C/S > volvulus (esp. sigmoid volvulus) >
intussusceptions
-พบมากอยู่ 3 ช่วง คือ
1.อายุครรภ์ 4-5เดือน เมือมดลูกเคลือนเข้าสู่ช่องท้อง
2.ก่อนการคลอดเล็กน้อย เมือศีรษะของทารกเคลือนเข้าสู่เชิงกราน
3.ทันทีหลังคลอด เนืองจากขนาดของมดลูกหดตัวอย่างรวดเร็ ว
-colonic pseudo-obstruction(Ogilvie syndrome) เกิดจากadynamic colonic ileus มัก
มีอาการท้องใหญ่ caecumขยายตัว รักษาด้วยdecompression มักพบช่วง postpartum
-การรักษา : supportive(IV fluid, NG, foley) -> surgery

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 460

 Inflammatory Bowel Disease

Ulcerative colitis
-เป็ นการอักเสบทีช- นั ผิวของลําไส้ใหญ่ มักมาด้วยbloody diarrhea รายทีรุนแรง
อาจเกิดtoxic megacolon ต้องตัดลําไส้ใหญ่ออก มีความเสี ยงต่อการเป็ นมะเร็ง
-การรักษา ให้รักษาเหมือนคนทีไม่ได้ต- งั ครรภ์ ประกอบด้วย
-supportive treatment
-sulfasalazine เพือลดความรุ นแรงและการกําเริ บของโรค
-steroid มักใช้ในกรณี ทีโรครุ นแรง
-immunosuppressive drug เช่น azathioprine, 6MP ใช้เมือไม่ได้ต- งั ครรภ์
และดื-อต่อการรักษาด้วยวิธีอืน
-colectomy + mucosal proctectomy + ileal-pouch anastamosis
Crohn disease
-มีการอักเสบทะลุ mucosa ลงไปชั-นกล้ามเนื-อ มาด้วย watery diarrhea
-sulfasalazine, prednisolone, immunosuppressive drug +/- ตัดลําไส้บางส่วน

Cholecystitis
-increase recurrent rate in pregnancy
-RUQ pain / epigastrium pain that radiate to back
-tender + guarding at RUQ
-การวินิจฉัย : U/S เห็นนิวได้แม้มีขนาดเล็ก
-การรักษา
การผ่าตัดนิยมมากกว่าการให้ยา โดยนิยมผ่าใน2ndtrimester เนืองจากมีโอกาสแท้ง
และคลอดก่อนกําหนดน้อย นิยมผ่าเป็ นLC ไม่ควรทํา operative cholangiogram
ในช่วงของการตั-งครรภ์

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 461

 Acute appendicitis
-เป็ นสาเหตุการผ่าตัดทางช่องท้องมากทีสุดระหว่างการตั-งครรภ์
-การวินิจฉัยยากขึ-น ทําให้การพยากรณ์โรคแย่กว่าคนทีไม่ได้ต- งั ครรภ์
-อุบตั ิการณ์ไม่ได้เพิมขึ-นระหว่างตั-งครรภ์ เกิดมากในช่วง 2nd,3rdtrimester
-อาการทีพบบ่อยทีสุด คือ abdominal pain, tenderness
ผลการตังครรภ์ ต่อโรค
-ตําแหน่งเปลียนแปลงตามระยะการตั-งครรภ์ โดยเคลือนออกขวาและขึ-นบน
โดยเริ มเคลือนตั-งแต่อายุครรภ์3-8เดือน ช่วงท้ายมักอยูเ่ หนือiliac crest และ
ปลายไส้ติงมักชี-ไปทาง right costal area
-การวินิจฉัยยากขึ-นจาก
-ครรภ์ปกติมกั มีคลืนไส้อาเจียน
-ตําแหน่งไส้ติงมีการเปลียนแปลงตามมดลูกทีโตขึ-น
-การตั-งครรภ์ปกติมี WBC สูงขึ-นได้
-ถ้ามีอาการในช่วงท้ายของการตั-งครรภ์ มักมีอาการทีเป็ น atypical
ผลของโรคต่ อการตังครรภ์
-เพิมการตายปริ กาํ เนิด
-เพิมความเสี ยงต่อการแท้ง คลอดก่อนกําหนด โดยเฉพาะในรายทีมีperitonitis

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 462

 การวินิจฉัย
-จุดทีปวดมากทีสุด คือ จุดทีไส้ตงิ มีการอักเสบ
-ใน2nd,3rdtrimester การวินิจฉัยลําบากขึ-น ทําให้มีโอกาสทีไส้ติงเน่าและทะลุ
-Alder’s sign
เป็ นอาการแสดงการเปลียนตําแหน่งทีปวด เมือเปลียนตําแหน่งมดลูก โดยให้
นอนตะแคงซ้าย มดลูกจะเคลือนตัวไปด้านซ้าย ถ้าตําแหน่งทีปวดเคลือนตาม
สาเหตุน่าจะเกิดจากมดลูกหรื อปี กมดลูก แต่ถา้ อาการปวดยังอยูท่ ีเดิมจะคิดถึง
ไส้ติงอักเสบ (กดตําแหน่งทีเจ็บทีสุด ในท่านอนหงายแล้วให้นอนตะแคงซ้าย
ถ้าตําแหน่งทีเจ็บทีสุดอยูท่ ีเดิม บ่งappendicitis)
-Bryan’s sign
ดันมดลูกไปทางด้านขวา ถ้าปวดทีดา้ นขวา ถือว่าpositive sign บ่งว่ามีโอกาส
เป็ น appendicitis
-Differential Diagnosis
-preterm labor -pyelonephritis
-renal colic -placental abruption
-degeneration of uterine myoma
-การใช้laparoscopic endoscopy ช่วยวินิจฉัยได้ใน 1sttrimester ในรายทีอาการ
ไม่แน่ชดั แม้วา่ มีโอกาสเกิดCO2 pneumoperitoneum ทําให้เกิด fetal acidosis,
hypoperfusionได้ แต่เป็ นการลดการผ่าตัดทีไม่จาํ เป็ น นอกจากนี-ยงั สามารถ
laparoscopic Appendectomy ในกรณี ง่ายๆได้ดว้ ย ผลแทรกซ้อนก็นอ้ ยกว่า

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 463

 การรักษา
-ควรได้รับการผ่าตัด โดยไม่คาํ นึงถึงอายุครรภ์
-1st trimester ควรลงแผล low transverse, McBurney incision
-2nd,3rdtrimester ควรลงแผล right paramedian ตรงจุดทีเจ็บทีสุด ถ้ามีหนองควร
วางท่อระบายไว้
-appendicitis ใน latent phase : explore -> NL
-appendicitis ใน active phase : NL -> explore
-รายทีอายุครรภ์ครบกําหนด ไม่แนะนําให้C/Sร่ วมกับผ่าตัดไส้ติง ยกเว้นรายทีมี
severe peritonitis ซึงถ้าปล่อยไว้ทารกอาจเสี ยชีวติ ได้สูง
-การให้broad spectrum antibiotic ควรให้ในรายทีไส้ติงแตกแล้ว โดยให้ก่อน
และหลังการผ่าตัด
-พบการหดรัดตัวของมดลูกได้บ่อย การให้ยาคลายตัวมดลูก ยังไม่มีหลักฐาน
การใช้ทีแน่นอน

1st trimester surgery max = laparoscopy :

-ectopic pregnancy -right adnexal mass
-appendectomy -cholecystectomy
nd
2 trimester surgery max = appendectomy

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 464

 53.
โรคออโตอิมมูน
ในสตรีตั้งครรภ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 465

 SLE
เกิดจากการสร้างAbต่อตัวเองขึ-นในร่ างกายมากกว่าปกติ ทําให้มีการสะสมของ
immune complex ตามอวัยวะต่างๆ
ผลของการตังครรภ์ ต่อ SLE
อาจทําให้อาการกําเริ บได้ โดยมักเกิดในรายต่อไปนี-
-รายทีต- งั ครรภ์ ในขณะทียงั ไม่ได้ควบคุมอาการให้อยูใ่ น remission
-รายทีหยุดยากดภูมิเมือรู ้วา่ ตั-งครรภ์ เนืองจากกลัวว่าจะมีผลต่อทารก
-มักกําเริ บในช่วง 20สัปดาห์แรก และ 8สัปดาห์หลังคลอด
-รายทีมี LN มีแนวโน้มกําเริ บง่าย มักพบความดันโลหิ ตสูง, proteinuria
-ต้องแยกระหว่าง LN & PIH เนืองจากมีedema, HT, proteinuria เหมือนกัน
-รายทีควบคุมโรคได้ดีและอยูใ่ นภาวะremission มักไม่ค่อยกําเริ บ
ผลของ SLE ต่อการตังครรภ์
-เพิมอัตราการตายปริ กาํ เนิด โดยเฉพาะรายทีมี antiphospholipid antibody
โดยเพิมabortion, preterm labor, congenital heart block, neonatal lupus
-ผลลัพธ์ ทดี ี คือ ควรควบคุมโรคให้สงบ >6เดือนก่อนการตั-งครรภ์ ร่ วมกับไต
ทํางานปกติ (Cr <1.5mg/dl, CrCl >60ml/min, proteinuria <3g)
-ทําให้เกิด PIH และการกําเริ บของ SLE

ให้การรักษาเป็ น supportive treatment และ

การกําเริบของ SLE
ให้ยตุ ิการตั-งครรภ์เมืออาการรุ นแรงขึ-น
PIH มักให้ยตุ ิการตั-งครรภ์

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 466

 การรักษา
ให้ คาํ ปรึกษาและความรู้ ก่อนการตังครรภ์
-ควรตั-งครรภ์เมือ
1.quiescent >6months
2.no active renal involvement by proteinuria and renal dysfunction
3.superimposed preeclampsia does not develop
4.no evidence of antiphospholipid antibody activity
-เมือตั-งครรภ์ควรเปลียนยามาเป็ นsteroid เพราะมีผลต่อทารกน้อย และควร
หลีกเลียงยาchloroquine, cytotoxic agents
-ควรมีการปรึ กษาระหว่างอายุกรรม + สูติแพทย์
การดูแลระหว่ างการตังครรภ์
-ระวังการเปลียนแปลงของโรค โดยตรวจการทํางานของตับและไต
(โดย7เดือนแรก -> นัดF/U2สัปดาห์, 2เดือนหลัง -> นัดF/U1สัปดาห์)
-เมือมีการกําเริ บ ต้องมีการปรับขนาดยาให้มีความเหมาะสม
-steroid เป็ นยาหลักในการรักษาSLE ควรใช้ขนาดตําทีสุดให้ควบคุมได้และ
ลดขนาดยาลงเรื อยๆโดยทีไม่ทาํ ให้โรคกําเริ บ
-ไม่โดน vital organ : prednisolone <20mg/day + paracetamol
-โดนvital organ : prednisolone1MKD +/- pulse methyl prednisolone
-ถ้ามีarthralgia, serositis ให้ NSAIDs ไม่ควรใช้เกินอายุครรภ์ 24สัปดาห์
เนืองจากเพิมโอกาส PDA closure
-SLE ไม่ใช่ขอ้ บ่งชี-การทําแท้งเพือ การรักษา เพราะ ไม่ทาํ ให้การควบคุมโรค
ดีข- ึน ความเสี ยงของการกําเริ บหลังแท้งเท่ากับการปล่อยให้ต- งั ครรภ์ต่อ
-C3, C4, CH50 ทีตาํ หรื อลดลง บ่งactive disease ให้รักษาโดย azathioprine
2-3mg/kg po

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 467

 การคลอด
วิธีการคลอดขึ-นกับข้อบ่งชี- ต้องมีการปรับเพิมsteroid เป็ นstress dose
ระยะหลังคลอด
-ติดตามอย่างใกล้ชิด 6-8สัปดาห์ เนืองจากโรคอาจกําเริ บอีกครั-ง
-สามารถเลี-ยงลูกด้วยนมมารดาได้
-การคุมกําเนิดควรหลีกเลียงการใช้ยาเม็ดฮอร์โมนรวม เนืองจากทําให้โรค
กําเริ บได้ รวมทั-งเพิมความเสี ยงต่อthrombosis, vasculitis, HT นอกจากนี-
ควรหลีกเลียงการใช้ห่วงอนามัยในรายทีได้immunosuppressive drug ถ้า
ไม่ตอ้ งการมีบุตรอีก แนะนําให้ทาํ หมัน
Neonatal LE
-IgG สามารถผ่านรกได้ ทําให้มีโอกาสเกิดโรคตั-งแต่แรกเกิด
-แม่ทีมี anti-La antibody มีโอกาสทําให้เกิดมากกว่า anti-Ro antibody
-อาการจะมาด้วย congenital heart block

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 468

 Antiphospholipid syndrome
-lupus anticoagulant (LAC) และ anticardiolipin antibody (ACA)
-สัมพันธ์กบั decidual vasculopathy, เนื-อรกตาย, IUGR, habitual abortion โดยเฉพาะ
2nd half of pregnancy, eclampsia, เกิดลิมเลือดเม็ดเลือดแดงแตก, เกล็ดเลือดตํา
Criteria diagnosis

Obstetrics
-spontaneous abortion >3ครั-ง ก่อนอายุครรภ์10สัปดาห์
-unexplained fetal death >1ครั-ง หลังอายุครรภ์ 10สัปดาห์
-severe preeclampsia, placental insufficiency ก่อน34สัปดาห์
Vascular
-unexplained venous/arterial thrombosis มักเป็ นใน lower ext.
-small vessel thrombosis in any tissue/organ without evidence
of inflammation of the vessel wall

Lab confirm diagnosis

-anticardiolipin Ab : IgM, IgG positive
-lupus anticoagulant (LAC) positive
โดยได้ผล positive 2ครั-ง ในเวลาทีตรวจต่างกัน 6สัปดาห์
การรักษา
-low dose aspirin 60-80mg OD (ลดการสร้าง thromboxane-A2 ซึงเป็ นตัวทําให้
เกิด aggravate platelet & vasoconstriction)
-unfractionated heparin 5,000-10,000unit Sc bid
-รายทีมีประวัติthrombosis ให้anticoagulant ระหว่างตั-งครรภ์และหลังคลอด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 469

 Rheumatoid arthritis
Clinical diagnosis
-morning stiffness
-polyarthritis > 3joint เป็ นระยะเวลา 6สัปดาห์ข- ึนไป
-arthritis of wrist, MCPJ, PIJ (ไม่ involve DIP)
-symmetrical arthritis
-rheumatoid nodule
-rheumatoid factor positive
-radiographic change
ผลของการตังครรภ์ ต่อโรค
การดําเนินโรคมักดีข- นึ ระหว่างการตั-งครรภ์ เนืองจากการกดระบบภูมิคุม้ กันมัก
ดีข- ึนใน1sttrimester รายทีอาการดีข- ึนขณะตั-งครรภ์ มักจะกลับมาเหมือนเดิมหรื อ
กําเริ บหลังคลอด และพบได้บ่อยขึ-นถ้าให้นมบุตร
ผลของโรคต่ อการตังครรภ์
-รายทีมีvasculitis อาจพบภาวะ IUGR ร่ วมด้วย
-ทารกอาจมี anemia จากการใช้ยา NSAIDs ทีใช้ควบคุมโรค
การรักษา
-supportive treatment ให้ดาํ เนินการตั-งครรภ์และการคลอดไปตามปกติ
-ยาทีเหมาะสมระหว่างการตั-งครรภ์มากทีสุดคือ aspirin

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 470

 Systemic sclerosis
(scleroderma / progressive systemic sclerosis)

จากการมีcollagenปกติมากเกินไป ทําให้เกิดfibrosis ทีทางเดินอาหาร ปอด หัวใจ ไต

ผลของการตังครรภ์ ต่อโรค
-การดําเนินโรคไม่เปลียนแปลง แต่แนวโน้มแย่ลงในรายทีมีโรคหลอดอาหาร
อักเสบ โรคหัวใจ โรคไต
-การกลืนลําบาก และ reflux esophagitis อาจรุ นแรงขึ-นได้ระหว่างตั-งครรภ์
ผลของโรคต่ อการตังครรภ์
-ภาวการณ์เจริ ญพันธุ์ อาจลดลงในผูป้ ่ วยPSS
-การตายของมารดาและทารก อาจเพิมขึ-นจาก preterm labor, IUGR
การรักษา
-ยังไม่มีการรักษาทีได้ผล มักเป็ นsupportive treatment รายทีมีภาวะแทรกซ้อน
รุ นแรง เช่น ไตล้มเหลว, fibrosisทีหวั ใจ อาจต้องทําแท้งเพือการรักษา
-ระวังการกลืนอาหารลําบาก การขาดสารอาหารและการเจริ ญของทารก
-vaginal deliveryได้ เนืองจาก soft tissueไม่แข็ง
-C/Sเมือมีขอ้ บ่งชี- ใส่tubeลําบากเนืองจากอ้าปากยาก และโรคทีหลอดอาหาร
ทําให้สาํ ลักได้ง่ายจึงควรพิจารณา epidural block
C calcinosis
R raynaud phenomenon
E esophageal involvement
S sclerodactyly
T telangiectasia

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 471

 54.
HIV disease
National Guideline Thailand
2010

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 472

 ปี 2010 การรักษาหญิงตั-งครรภ์ทีติดเชื-อ HIV ได้มีการเปลียนแปลงไปจากเดิม
ซึงมีรายละเอียดดังนี-
♥ การตรวจวินิจฉัย
-การตรวจคัดกรอง เช่น ELISA, GPA(gel particle agglutination)
-การตรวจยืนยัน ด้วยวิธี Western blot, IFA
♥ ผลของการตังครรภ์ ต่อการติดเชือ HIV
การตั-งครรภ์อาจมีผลต่อการกดภูมิคุม้ กัน ทําให้มีโอกาสติดเชื-อต่างๆง่ายขึ-น แต่
การศึกษายังไม่พบว่า การตั-งครรภ์มีผลต่อการดําเนินโรคของHIV และไม่พบ
การเปลียนแปลงการตอบสนองทางภูมิคุม้ กันชัดเจน
♥ ผลของ HIV ต่ อการตังครรภ์
มีแนวโน้ม preterm labor, low birth weight, metritis
♥ การถ่ ายทอดการติดเชือ
ระยะของการตังครรภ์ สาเหตุ โอกาสการติดเชือ
ระหว่ างการตังครรภ์ ผ่านทาง trophoblast, macrophage 23%
ระหว่ างการเจ็บครรภ์ สัมผัสผ่านเลือด,นํ-าครํา,สารคัดหลัง 65%
ระยะหลังคลอด สัมผัสผ่านนํ-านมละสารคัดหลัง 12%
♥ ปัจจัยทีส ่ งเสริมการติดเชือไปยังทารกมากขึน
-มารดาเป็ น symptomatic HIV disease
-CD4<700cell/ml, CD4/CD8<0.6, พบ P24 antigen, viral load > 80,000/ml
-ทารกคลอดก่อนกําหนด, ถุงนํ-าครําแตกก่อนคลอด, ระยะการคลอดเนินนาน,
การใช้หตั ถการทางสูติศาสตร์
-แฝดพีมีโอกาสติดเชื-อสูงกว่าแฝดน้อง
-การเลี-ยงด้วยนมมารดา

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 473

♥ ยาทีใ ช้ ในการรักษา
ยา ขนาดยา
1.Zidovudine(AZT) 200-300mg
2.Lamivudine(3TC) 150mg
ยาเม็ดรวม lopinavir 200mg + ritonavir 50mg
3.LPV/r
เวลาใช้จะกิน2เม็ด
4.GPO-VIR Z 250 AZT250mg + 3TC150mg + NVP200mg
5.AZT+3TC AZT300mg + 3TC150mg (Zilavir/Combid)
6.AZT syrup(antivir) 1ml = 10mg
7.NVP syrup(neravir) 1ml = 10mg
8.3TC syrup(lamivir) 1ml = 10mg

CATEGORY ชนิดของยา
B NVP,ddI,TDF
C AZT,3TC,d4T,LPV/r
D EFV

*ถ้าอาเจียนหลังจากกินยาไปแล้วมากกว่า30นาที ไม่จาํ เป็ นต้องกินยาใหม่

*การศึกษาพบว่าการกินHAART >8-12สัปดาห์ มักทําให้viral load <1,000copies/ml
*ควรหลีกเลียงการทําหัตถการเพือ การวินิจฉัย : CVS, amniocentesis, cordocentesis

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 474

♥ ผลข้ างเคียงของการใช้ ยา
-ให้ตรวจ CBC ก่อนและหลังกินยา
-หาก Hb<8g/dl หรื อ Hct<24% ให้เปลียนยาเป็ น
AZT
-Stavudine(d4T) 30mg q12hr หรื อ
-Tenofovir(TDF) 300mg q24hr (SE : demineralization of bone ของทารก)
-ปวดศีรษะ ไข้ คลืนไส้อาเจียน
3TC -ถ้ามารดามีการติดเชื-อ Hepatitis B ร่ วมด้วย อาจทําให้ตบั อักเสบกําเริ บได้ หากหยุด
3TC หลังคลอด ดังนั-นควรปรึ กษาอายุรแพทย์ก่อนทีจะหยุดยา
-ผืน และ ตับอักเสบ ให้รักษาตามอาการ (antihistamine + 0.1%TA)
NVP
-ตรวจLFT ถ้าผล ALT เพิมขึ-น 2.5เท่า อาจเปลียนยาเป็ น LPV/r
-common SE : diarrhea, headache, stomach pain, N/V, weakness
-serious SE : severe allergic reaction, PR/QT prolong, pancreatitis, hepatotoxicity
-drug interaction : rifampicin, midazolam, terfenadine ฯลฯ
LPV/r
-GI side effect อาการจะค่อยๆดีข- ึนใน2-4สัปดาห์ แนะนําให้กินอาหารก่อนกินยา
-นํ-าตาลในเลือดสู ง ให้นดั ตรวจติดตาม urine sugar, 50g GCT (เพิมrisk GDM)
-ห้ามใช้ร่วมกับกลุ่ม Ergot(Methergin), cisapride มีโอกาสsevere vasoconstriction
♥ แนวทางการตรวจทางห้ องปฏิบัตกิ าร
การตรวจ ก่ อนเริ1มยา ระหว่ างการได้ รับยา
CD4 count ตรวจทันทีทีทราบว่าติดเชื"อ ตรวจ 6เดือนหลังเริ มยา
Viral load ตรวจหากมาฝากครรภ์ก่อน24สัปดาห์ ตรวจที 36สัปดาห์
ตรวจก่อนเริ มยาทุกราย ตรวจซํ"าหลังได้ AZT 4สัปดาห์
CBC
(โดยเฉพาะผูท้ ีได้รับยา AZT)
ตรวจก่อนเริ มยาทุกราย -ตรวจซํ"าหากสงสัยตับอักเสบ
ALT
-เปลียนยา NVP –> EFV, LPV/r
Urine sugar ตรวจก่อนเริ มยาทุกราย ทุกครั"งทีมาตรวจครรภ์ตามนัด
-ตรวจหลังได้ยาแล้ว 4สัปดาห์
50g GCT ตรวจก่อนเริ มยา LPV/r ทุกราย -ตรวจที 24-28สัปดาห์ หากผลผิด
ปกติให้ทาํ 100g OGTTต่อ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 475

♥ ข้ อพิจารณาการให้ ยาต้ านไวรัส
1.กรณี ให้ยา HAART แล้วมีผลข้างเคียงหรื อไม่สามารถทนยาได้ ให้ปฏิบตั ิดงั นี-
1.1)ถ้าใช้สูตร AZT+3TC+LPV/r และ ไม่สามารถทนผลข้างเคียงของยาLPV/r
คือ ถ่ายเหลวมาก ให้ปรับยาใหม่เป็ น AZT+3TC+EFV
-EFV 600mg po q24hr
-ห้ามใช้ EFV ใน1sttrimester : increased risk of neural tube defect
(เพิม0.1->1%) (การปิ ดของneural tube เกิดใน 28วันแรกหลังปฏิสนธิ)
-ถ้าใช้ EFV เมือคลอดแล้ว ควรกิน AZT+3TC ต่ออีก 7วัน
-อาจปรับยาเป็ น AZT+3TC+NVP ถ้าพบว่า CD4<250
1.2)กรณี ทีหญิงตั-งครรภ์ปฏิเสธการใช้ยาสูตร HAART ให้ใช้ AZT monotherapy
โดยเริ มให้ยาตั-งแต่อายุครรภ์ 14สัปดาห์ และเมือเข้าสู่การเจ็บครรภ์คลอด ให้
single dose NVPร่ วมด้วย โดยจําเป็ นต้องให้ AZT+3TC นาน7วัน หลังคลอด
เพือป้ องกันการดื-อยา NVP
-ใช้เมือปฏิเสธการใช้ HAART หรื อ ไม่สามารถทน SE ของยาได้
-บางรายงานว่า ถ้ามารดาได้ AZT>4สัปดาห์ อาจไม่ตอ้ งให้ sd-NVP และ
AZT+3TC หลังคลอดก็ได้
2.ระหว่างการเจ็บครรภ์และหลังคลอด หลีกเลียงยากลุ่ม Ergot เช่น Methergin
แก้ไขโดยให้oxytocin เนืองจากหญิงตั-งครรภ์ทีกินยา LPV/r หรื อ EFVอยู่ จะทํา
ให้เกิด severe vasoconstrictionได้ (เป็ น potent CYP 3A4 enzyme inhibitor)
3.กรณี ทีคลอดก่อนกําหนด จะมีการให้ยาดังนี-
AZT syrup 2mg/kg/dose q12hr x4weeks
ถ้ าคลอดทีอ ายุครรภ์ <30สัปดาห์
(มารดา no ANC อาจให้ 2mg/kg/dose q8hrต่อ)
AZT syrup 2mg/kg/dose q12hr x2weeks
ถ้ าคลอดอายุครรภ์ 30-35สัปดาห์
แล้วปรับยาเป็ น 2mg/kg/dose q8hr x2weeks

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 476

 4.การดูแลหญิงตั-งครรภ์ ทีเพิงทราบว่าติดเชื-อขณะเจ็บครรภ์คลอด(no ANC + in
labor) ถ้าไม่เคยทราบมาก่อน มีโอกาสแพร่ เชื-อไปยังทารกได้25-40% จึงจําเป็ น
ต้องให้ยาเร็ วทีสุด ถ้าการเจ็บครรภ์คลอดดําเนินไม่ได้รวดเร็ ว อาจจําเป็ นต้อง
ผ่าตัดคลอด หลังได้รับยาไปแล้ว4ชัว โมง เพือลดโอกาสการติดเชื-อ
5.ถ้าสงสัยว่ามีการดื-อยา หรื อ การล้มเหลวของการรักษา ให้ส่งตัวเพือปรับยา แต่
AZT ในระหว่างการเจ็บครรภ์คลอด ยังคงจําเป็ นต้องให้ต่อไป
6.กรณี ทีไม่ทราบผล CD4 เมืออายุครรภ์ >24สัปดาห์ และจะได้ผลตรวจ CD4 ช้า
ให้เริ มยาทันที แล้วนําผลดังกล่าวไปพิจารณาหยุดยาหรื อให้ยาต่อหลังคลอด
♥ การดูแลขณะเจ็บครรภ์ คลอดและหลังคลอด
1.การคลอดทางช่ องคลอด
หลีกเลียงหัตถการ เช่น การเจาะถุงนํ"าครํา หัตถการช่วยคลอด การตัดฝี เย็บและ
กรณี ถุงนํ"าครําแตก>4ชั1วโมง ควรยุติการตั"งครรภ์โดยเร็ วทีสุด เพือลดโอกาส
การติดเชื"อไปสู่ลูก(เพิมโอกาสการติดเชื"อ 5เท่า)
2.การผ่าท้ องคลอดก่อนการเจ็บครรภ์ คลอด (elective C/S)
-ลดโอกาสการติดเชื"อได้ดีกว่าการคลอดทางช่องคลอด
-แนะนําให้ผา่ คลอดทีอายุครรภ์ 38สัปดาห์
-ให้AZT 300mg q3hr x2dose หรื อ 600mg single dose 4ชัว โมงก่อนการผ่าตัด
-หญิงตั"งครรภ์ทีควรelective C/S
-no HAART, กินยา<4สัปดาห์ก่อนคลอด, กินยาไม่สมําเสมอ
-viral load ทีอายุครรภ์36สัปดาห์ >1,000copies/ml

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 477

 Newborn
Antepartum Intrapartum Postpartum
(งดนมแม่)
st
ไม่ เคยได้ รับยา HAART มาก่ อน (1 diagnosis in pregnancy)
CD4 <350cell/mm3
AZT/3TC 1tab q12hr + GA >35wks
LPV/r 2tab q12hr AZT syrup 4mg/kg
*CD4 <200 (กันPCP) q12hr X4weeks
ส่ งรับการรักษาและ
-bactrim 2tab OD (เริ มยาใน1ชัว โมง)
รับยาแบบผูใ้ หญ่ปกติ
-folic acid OD
-ให้ได้ใน 1sttri.
*CD4<100 ไม่นิยมให้ Preterm
fluconazole GA <30wks
ให้กินยาเดิม
CD4 >350cell/mm3 AZT syrup 2mg/kg
+
AZT/3TC 1tab q12hr + q12hr X4weeks
AZT 300mg q3hr
LPV/r 2tab q12hr
Sd-AZT 600mg
*เริ มยาที 14-24สัปดาห์ หยุดยาทุกตัว
หากมาหลัง24สัปดาห์ พร้อมกัน GA 30-35wks
ให้เริ มยาเร็ วทีสุด AZT syrup 2mg/kg
*ถ้าVL>10,000 ควรเริ ม q12hr X2weeks
ยาตั-งแต่ 14สัปดาห์ then
ไม่ ทราบ CD4 AZT syrup 2mg/kg
GA>24wks ให้ยาตามตาราง q8hr X2weeks
AZT/3TC 1tab q12hr + ข้างต้น
LPV/r 2tab q12hr
*ถ้าตรวจพบว่าติดเชื-อก่อนอายุครรภ์14สัปดาห์ ให้รอผล CD4 ก่อน แล้วค่อยเริ มยา

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 478

 Newborn
Antepartum Intrapartum Postpartum
(งดนมแม่ )
เคยได้ รับยา HAART มาก่ อน
(ให้ ดูว่าสู ตรยาทีก นิ ว่ ามี AZT หรือ EFV หรือไม่ )
ถ้ าไม่ มี AZT
เปลียนเป็ นสู ตรAZT
(ยกเว้นมี SE จากAZT)

ถ้ ามี EFV in ให้กินยาเดิม +

ยาสู ตรเดิมทีกินอยู่
st
1 trimester AZT 300mg q3hr
หรื อ เปลียนตามการ ดังตารางข้างต้น
เปลียนเป็ น AZT 600mg single
รักษาของผูใ้ หญ่
AZT/3TC 1tab q12hr+
LPV/r 2tab q12hr
และสามารถเปลียน
กลับเป็ นสู ตร EFV ได้
เมือเข้า 2ndtrimester
*ไม่นิยมใช้ d4T+ddI ในระหว่างการตั-งครรภ์
*ถ้าเป็ นknown case ให้รีบตรวจ CD4, viral load เพราะถ้าควบคุมได้ดี ควรพบ viral
load <1,000 ถ้าควบคุมไม่ได้ ควรconsultเพือปรับยา

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 479

 Newborn
Antepartum Intrapartum Postpartum
(งดนมแม่ )
No ANC
ให้ยาตาม
คาดว่าจะคลอด AZT 300mg q3hr AZT 4mg/kg
การรักษาของผูใ้ หญ่
ภายใน2ชัว โมง AZT 600mg single q12hr X4weeks
โดยดูตาม CD4
+
AZT + 3TC +LPV/r
3TC 2mg/kg
จนกว่าจะรู ้ผล CD4
q12hr X4weeks
AZT 300mg q3hr ถ้ า CD4 >350
+
AZT 600mg single ให้ยาครบ4สัปดาห์
คาดว่าไม่ น่าจะคลอด NVP 2mg/kg
+ แล้วหยุดยาทั-งหมด
ภายใน2ชัว โมง q24hr x7day
NVP200mg 1tab
then
(เกิน72hrให้ซ- าํ ได้) ถ้ า CD4 <350
NVP 4mg/kg
ให้ยาตามการรักษา
q24hr x7day
ของผูใ้ หญ่
*NVP ใช้เวลาอย่างน้อย2ชัว โมง จึงจะผ่านรกได้ เพือเป็ น pre-exposed prophylaxis
*ถ้าไม่สามารถ R/O false labor painได้ ก็ตอ้ งให้ AZT ไว้ก่อน
*มารดาทีกินยา<4สัปดาห์ หรื อ กินไม่สมําเสมอ ทารกหลังคลอดต้องรักษาเหมือน
กับ no ANC
*ถ้าทารกได้รับNVP ควรให้AZT+3TC ต่ออีก2สัปดาห์ หลังจากทีหยุดNVPแล้ว เพือ
ป้ องกันการดื-อยา
*มีรายงานให้ NVP 4mg/kg q24hr x2สัปดาห์เลย โดยอาจให้ต่อเป็ น4สัปดาห์ก็ได้ ถ้า
ให้4สัปดาห์ ก็ตอ้ งต่อ AZT+3TC เป็ น6สัปดาห์
*ทารกทีคลอดทีบา้ น แล้วมาโรงพยาบาลหลังอายุ48ชัว โมง การให้ยาไม่มีประโยชน์
ให้ตรวจติดตามอย่างใกล้ชิด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 480

♥ การดูแลทารกหลังคลอด
-ควรใช้ลูกยางแดง มากกว่า สายsuction ในการclear secretion
-เช็ดตัวทารกทันที รวมทั"งอาบนํ"า ก่อนทีจะฉีดยา และ ย้ายจากห้องคลอด
-สามารถฉี ดวัคซีน และ วิตามิน ได้ตามปกติ
-ให้นมผสมและงดการให้นมมารดา เพือป้ องกันการติดเชื"อ
-เริ มให้ยาต้านไวรัสแก่ทารกแรกเกิดทันที
-รายงานพบว่า twins pregnancy ทารกคลอดคนแรกมีโอกาสติดเชื"อมากกว่า
ทารกคนที2 ในการคลอด normal delivery
-การติดตามเรื องการติดเชื"อของทารกหลังคลอด
-PCR ทีอายุ1-2เดือน
-ถ้า PCR positive ให้ตรวจซํ"าทันที ถ้ายังpositive ให้เริ มกินยาทันที
-ถ้า PCR negative ให้ตรวจซํ"าทีอายุ4เดือน และยืนยันด้วย Anti-HIV ที
อายุ18เดือน
-ถ้า PCR ครั"งที1และ2ไม่ตรงกัน ให้ตรวจซํ"าครั"งที3 ทันที
-ถ้าไม่ได้ตรวจ PCRเลย ให้Anti-HIVทีอายุ12เดือน ถ้าได้ผลpositive ให้
ตรวจซํ"าอีกครั"งทีอายุ18เดือน

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 481

♥ กรณีพเิ ศษอืน1 ๆ
-ถ้ามารดา anti-HIV : negative แต่สามี anti-HIV : positive
-ถามความเสี ยงในช่วง3เดือน ทํา rapid testที36สัปดาห์ และ ระหว่างคลอด
(จะต้องไม่มี SI ในระหว่างการตั"งครรภ์)
-ถ้ากังวลwindow period ให้ส่งHIV antigen ถ้าความเสี ยงสูง ให้กินยาทันที
-ถ้าผล anti-HIV ไม่ชดั เจน(indeterminate) ให้ส่งตรวจ PCR, viral load ทันที
-Pregnancy + HIV + TB
ให้เริ มยา Anti-TB drugทันที หลังจากได้ยา 8สัปดาห์ ให้เริ ม HAART เพราะ
drug interaction ค่อนข้างมาก โดยเฉพาะ rifampicin (ควรใช้EFV โดยเริ มให้
หลัง 12สัปดาห์)
-Oppotunistic infection in HIV patient in pregnancy
ชนิดของเชื#อ การรักษา
-Gancyclovir 5mg/kg IV q12hr x2-3wks
CMV
-Valgancyclovir 900mg oral bid pc x2-3wks
-Azithromycin 1,000-1,250mg 1ครั"ง/wk
-เลียงการใช้ clarithromycin เพราะมีreaction
MAC
มากและมีรายงานความผิดปกติของทารก
(drug reaction : ergot,rifampicin,PIs)
-bactrim ตามปกติ
PCP
-ถ้าใช้ช่วงใกล้คลอด เพิมโอกาส kernicterus
-ห้ามstreptomycin, kanamycin, ethionamide
TB
-เลียงquinolone,cycloserine,PAS,pyrazinamide
Candidiasis, Cryptococcosis -นิยมใช้ amphotericin B
Histoplasmosis, Penicillosis -หลีกเลียงการใช้ fluconazole,ictraconazole

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 482

 55.
โรคติดเชื้อในสตรีตั้งครรภ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 483

 ขณะตังครรภ์
ผ่านรก
Virus Varicella-zoster, Parvovirus, Rubella, CMV, HIV
Bacteria Syphilis, Listeriosis
Protozoa Toxoplasmosis, malaria
ผ่านทางช่ องคลอด
Virus Herpes simplex virus
Bacteria GroupB streptococcus

ขณะเจ็บครรภ์ คลอด
Virus HSV, papilloma virus, Hepatitis B, HIV
Bacteria Gonococcus, Chlamydia, GroupB streptococcus

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 484

 Batholin gland lesion

Cyst sterile, no treatment

Large cyst needle aspiration
Infected cyst broad-spectrum antibiotic
drainage + culture for
Abscess
N.gonorrhea, C.trachomatis
OR for drainage +/- marsupialization
Large abscess
ต้องระวัง NF

Cytomegalovirus (CMV)

-เป็ นการติดเชื-อโดยกําเนิดทีพบบ่อยทีสุด ตรวจพบvirusได้จากปั สสาวะ ภายใน

2สัปดาห์หลังคลอด แต่มีเพียง 10%เท่านั-นทีมีอาการ
-แหล่งแพร่ เชื-อ คือ สถานรับเลี-ยงเด็ก ซึงเด็กอายุ 2-3ปี จะได้รับเชื-อจากเพือน และ
ไปแพร่ ให้กบั ผูป้ กครอง ผ่านสิ งคัดหลัง และการให้นมบุตร
การติดเชือของทารก
1.รายทีมารดาติดเชื-อขณะตั-งครรภ์ เชื-อผ่านรกได้ รวมทั-งผ่านมูกในปากมดลูก
และช่องคลอดด้วย โอกาสติดเชือสู งสุ ด ถ้ ามารดาติดเชือใน 1sttrimester และ
จะลดลงในไตรมาสหลังๆ
2.มารดาทีติดเชื-อแอบแฝง แล้วมีreactivationขณะตั-งครรภ์ โอกาสเกิดโรคโดย
กําเนิดทีมีอาการน้อยมาก ภูมิคุม้ กันของเชื-อไม่ป้องกันการเป็ นซํ-าและการติด
เชื-อในครรภ์ แต่ความรุ นแรงจะน้อยลงมาก
*ตรวจพบCMVในนํ-านม และcolostum แต่ไม่พบการติดเชื-อจากการให้นมบุตร

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 485

 อาการทีส ําคัญ (cytomegalic inclusion disease)
จะมีผลมากถ้าติดเชื-อในช่วง organogenesis
IUGR, hepatosplenomegaly, jaundice, microcephaly, chorioretinitis, SNHL,
thrombocytopenia, intracranial calcification, motor/mental retardation
การวินิจฉัย
-มักไม่มีอาการ แต่ในรายทีมีอาการมักอยูใ่ นกลุ่มmononucleosis ชนิดทีไม่มี
heterophile antibody ซึงตรวจพบatypical lymphocyte หรื อliver enzyme
เพิมขึ-น และพบ CMVในปั สสาวะ หรื อในWBC
-IgG เพิม4เท่า ในช่วงacute, convalescent หรื อตรวจพบIgMในเลือดมารดา ซึง
ตรวจพบนาน 6-9เดือนหลังติดเชื-อ ในกรณี ทีเป็ นซํ-าจะไม่พบIgM
-การวินิจฉัยการติดเชื-อโดยกําเนิด ด้วยการแยกเชื-อจากปั สสาวะระยะแรกคลอด
-ตรวจเลือดจากสายสะดือ CMV specific IgM Ab
การรักษา
-การตรวจคัดกรองในสตรี ทุกคน ยังไม่แนะนํา
-การตรวจในทารกก่อนคลอด ทําได้โดยหาIgMจากเลือดสะดือ แต่การพบเชื-อ
ไม่ได้บอกว่าทารกจะพิการหรื อมีอาการเสมอไป โดยการติดเชื-อไม่ใช่เหตุผล
ในการทําแท้ง
-การใช้adenine arabinoside อาจช่วยลดไวรัสในปั สสาวะได้ แต่จะเกิด rebound
ทันทีทีหยุดการรักษาและไม่ทาํ ให้อาการดีข- ึน

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 486

 Rubella
มีไข้ ปวดศีรษะ ตาแดง คออักเสบ ปวดเมือยตามตัว ผืนเริ มจากใบหน้าไปลําตัวไปขา
ในเวลา3วัน ต่อมนํ-าเหลืองโตทีpostauricular+occipital การติดต่อเกิดจากการสัมผัส
โดยตรงกับมูก ระยะติดต่อคือ 7วันก่อนผืนขึ-นจนถึง 7วันหลังผืน ขึ-น Abขึ-นหลังผืน
ประมาณ 1-2สัปดาห์ และตรวจพบ IgM ตั-งแต่เริ มมีอาการ อยูน่ าน4สัปดาห์หลังมีผนื
การวินิจฉัยในมารดา
-IgM,IgG antibodies
-IgM specific antibodies พบได้5วันหลังผืนขึ-น จนถึง 4-6สัปดาห์
-IgG titer ตรวจติดตามห่างกัน 2สัปดาห์ ถ้ามากกว่า 4เท่า บ่งprimary infection
การวินิจฉัยในทารก
-ก่ อนคลอด : IgMจากเลือดทารก โดยเก็บจากสายสะดือโดยตรง เพราะ IgM ไม่
ผ่านจากมารดาสู่ทารก ตรวจพบหลังการติดเชื-อแล้ว 7-8สัปดาห์
-หลังคลอด : 3เดือนหลังคลอด ตรวจ rubella specific IgM จากในช่องปาก
ผลการตังครรภ์ ต่อโรค
ไม่แตกต่างจากคนทีไม่ได้ต- งั ครรภ์ และไม่ได้เพิมภาวะแทรกซ้อน
ผลของโรคต่ อการตังครรภ์
มีโอกาสติดเชื-อจากมารดาไปยังทารกในครรภ์ ลดลงตามอายุครรภ์ทีมากขึ-น
การรักษา
มารดาทีติดเชื-อปฐมภูมิ ให้คาํ ปรึ กษาเกียวกับความเสี ยง โดยการติดเชื-อหลังอายุ
ครรภ์16สัปดาห์ มีผลต่อทารกน้อยมาก รายทีติดเชื-อใน1sttrimester มีการรักษา
1.ทําแท้งเพือการรักษา แต่รายทีตอ้ งการมีบุตร ควรได้รับการดูแลเป็ นพิเศษ
ในคลินิกความเสี ยงสูง U/Sเป็ นระยะๆ เพือหาความพิการและดูการเติบโต
2.ทําการวินิจฉัยก่อนคลอด แล้วอาจเลือกทําแท้งในรายทีมีการติดเชื-อชัดเจน

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 487

 การติดเชือโดยกําเนิด
-ความพิการโดยกําเนิดของทารกจะเกิดมากทีสุด ถ้าติดเชื-อใน 1sttrimester
-rubella IgM antibodyในเลือดสายสะดือ
-พบ IgG ในทารกแรกคลอด ทีคงอยูน่ านเกิน3-4เดือนหลังคลอด
ความผิดปกติทพี บหลังจากติดเชือ Rubella
ความผิดปกติชัวคราว (transient) พบได้นานถึง 6เดือนหลังคลอด
-blueberry muffin spot
-chronic rubelliform rash
-hepato-splenomegaly, jaundice
-thrombocytopenia
-pneumonia
-striate radiolucencies ทีกระดูก
ความผิดปกติถาวร (permanent)
-ความบกพร่ องทางการได้ยนิ
-ความผิดปกติของหัวใจโดยกําเนิด โดยเฉพาะ PDA
-ความผิดปกติทางตา เช่น ต้อกระจก ตาเล็ก
-ความผิดปกติทางสมอง เช่น ปั ญญาอ่อน
ความผิดปกติทปี รากฏภายหลัง (late manifestation) พบได้ 10-30ปี
-ความบกพร่ องของต่อมไร้ท่อ เช่น DM, thyroid, HT, hormone deficiency
-ความบกพร่ องของหลอดเลือด
-ไม่ให้ vaccine ก่อนตั-งครรภ์3เดือนและระหว่างตั-งครรภ์ ไม่เป็ นข้อบ่งชี-ทาํ แท้ง
-Extended rubella syndrome
กลุ่มการติดเชื-อโดยกําเนิดทีไม่มีอาการในครรภ์ หรื อระยะแรกคลอด แต่จะปรากฏ
อาการเมือโตขึ-น คือ progressive panencephalitis + DM typeI which not develop
until the 2nd,3rd decade of life

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 488

 classical triads
congenital rubella
1.deafness
2.cataract
3. PDA

Congenital rubella syndrome

Eye : cataract, congenital glaucoma, pigmentary retinopathy
Ear : deafness is the most common single defect
Heart : PDA, pulmonary artery stenosis
CNS : microcephaly, delay development, mental retard, meningoencephalitis
Radiolucent bone disease
Neonatal purpura
Hepatosplenomegaly, jaundice

Risk เมือ มารดาติดเชือแล้ ว ผ่านไปยังทารก

<12สัปดาห์ Riskติดเชื-อ 80%
13-14สัปดาห์ Riskติดเชื-อ 54%
2nd trimester Riskติดเชื-อ 25%
Risk ถ้ าทารกได้ รับเชือแล้ ว จะเกิดความพิการ
<11สัปดาห์ Risk 100%
13-16สัปดาห์ Risk 35%
>16สัปดาห์ Risk 0%

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 489

 อีสุกอีใสและงูสวัด (chickenpox/VZV)
ผลของการตังครรภ์ ต่อโรค
ยังไม่ทราบชัดเจนว่า มีความรุ นแรงต่างจากคนทีไม่ต- งั ครรภ์หรื อไม่
ผลของโรคต่ อการตังครรภ์
-มารดาทีเป็ นอีสุกอีใส จะพบทารกพิการแต่กาํ เนิดมากกว่ามารดาเป็ นงูสวัด
-แท้งเอง (กรณี โรครุ นแรง), ทารกโตช้า, คลอดก่อนกําหนด
-การติดเชื-อของทารกแบ่งออกได้เป็ น
-congenital varicella syndrome
-neonatal chickenpox
-zoster/shingles ปรากฏในเวลาเป็ นเดือน หรื อปี หลังคลอด
ระยะเวลาของการติดเชือของมารดา ผลกระทบต่อทารก
congenital varicella syndrome
ผิวหนัง มีแผลเป็ น แขนขาลีบ
20สัปดาห์แรกของการตั-งครรภ์
ระบบประสาท สมองฝ่ อ ชัก โง่ อัมพาต
High risk : 13-20สัปดาห์
หิ นปูนจับในสมอง
>20สัปดาห์ : uncommon
ตา ตาเล็ก ประสาทตาฝ่ อ
cataract chorioretinitis
ก่อนคลอด 5-20วัน VZV พบน้อยและไม่รุนแรง
ก่อนคลอด 5วันและหลังคลอด 2วัน VZV รุ นแรงในทารกแรกคลอด
ทารก 1ขวบปี แรก มีความเสี ยงรุ นแรงกว่าทารกทีอายุมาก
การตรวจวินิจฉัยยืนยัน
-VZV specific IgM Ab บ่ง recent infection ตรวจพบใน 3วันหลังมีอาการ
-Tzanck smear : multinucleated giant cell, eosinophilic intranuclear inclusion

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 490

 การป้ องกัน
ฉี ดวัคซีน 2เข็ม ห่างกัน4-8สัปดาห์ และหลีกเลียงการตั-งครรภ์หลังฉี ด 1เดือน
การรักษา
1.สตรีทไี ปสัมผัสโรค โดยยังไม่ เคยเป็ นVZVมาก่ อน
-แนะนําให้VZIG เพือป้ องกันหรื อลดความรุ นแรงของการติดเชื-อ แต่ไม่ได้ช่วย
ป้ องกันการติดเชื-อสู่ทารกในครรภ์ โดยให้ใน24-96ชัว โมงหลังการสัมผัสเชื-อ
125unit/10kg IM (max dose 625unit)
-live-attenuated vaccine ไม่ฉีดแก่สตรี ต- งั ครรภ์ แต่ถา้ ฉี ด ไม่แนะนําให้ทาํ แท้ง
2.สตรีทเี ป็ น chickenpox
2.1) 20สัปดาห์ แรกของการตังครรภ์
-ให้คาํ ปรึ กษาเรื องความเสี ยงของ CVS (congenital varicella syndrome)
-neonatal zoster มีความเสี ยงต่อแท้งเอง, IUGR, FDIU
-ระวังปอดอักเสบ ซึงเป็ นภาวะแทรกซ้อน
-ในรายทีปอดอักเสบรุ นแรง acyclovir 10-15mg/kg IVq8hr
2.2) 5-20วันก่อนคลอด
-ให้คาํ ปรึ กษาเรื องความเสี ยงตําในการเกิดอีสุกอีใสกับทารก
-VZIG ไม่มีขอ้ บ่งชี-
2.3) 5วันก่ อนคลอด ถึง 2วันหลังคลอด
-VZIG 1.25-2mg IM แก่ทารกทันทีหลังคลอด
-เฝ้ าระวังการติดเชื-อแบบกระจายในทารก
-acyclovir/vidarabine แก่ทารกทีติดเชื-อชนิดกระจายอย่างรุ นแรง
3.สตรีตงั ครรภ์ ทเี ป็ นงูสวัด
-ให้คาํ ปรึ กษาถึงความเสี ยงตําต่อ CVS หรื ออีสุกอีใสในทารกแรกคลอด
-VZIG ไม่มีขอ้ บ่งชี- และ ให้รักษาตามอาการ เช่น ยาแก้ปวด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 491

 การติดเชือเริม (HSV)
ผลของการตังครรภ์ ต่อการติดเชือ HSV
การตั-งครรภ์ไม่ได้เพิมความรุ นแรงและจํานวนครั-งของการติด HSV
ผลของการติดเชือ HSV ต่ อการตังครรภ์
1.มีอตั ราการแท้งสูงขึ-น 3เท่า โดยเฉพาะรายทีติดเชื-อปฐมภูมิ
2.การติดเชื-อของทารกจากมารดา เป็ นได้ 2แบบ คือ
2.1)congenital
พบน้อย มักเกิดจากมารดามีviremiaในช่วง3เดือนแรก ความพิการทีพบ
คือmicrocephaly, micropthalmia, retinal dysplasia,cerebral calcification
2.2)perinatal
พบมากกว่า ได้รับเชื-อจากปากมดลูกหรื อช่องทางคลอดโดย
-ascending infection หลังจากถุงนํ-าครําแตก
-สัมผัสเชื-อโดยตรงขณะผ่านช่องคลอด โดยการกลืน หรื อรอยแผล
-ปั จจัยส่งเสริ มการติดเชื-อในช่วง perinatal
-การติดเชื-อปฐมภูมิ -มีรอยโรคจํานวนหลายแผล
-คลอดก่อนกําหนด -ถุงนํ-าครําแตกก่อนกําหนด
-การให้ fetal scalp electrode
การดูแลรักษา
1.การดูแลเพือ บรรเทาอาการ
-การรักษาเฉพาะที 0.9%NSS/zinc sulphate 0.25-1% ล้างแผลbid อาจใช้น- าํ
เย็นประคบแผลหรื อนัง แช่ sitz bath ด้วยนํ-าอุ่นสะอาด
-ยาแก้ปวดบรรเทาอาการ เช่น aspirin
-ใส่สายสวนปั สสาวะ ถ้ามีอาการปั สสาวะลําบาก
-ให้ antibiotic ถ้ามีการติดเชื-อ bacteria ร่ วมด้วย

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 492

 2.การให้ ยาต้ านไวรัส
-ไม่ ให้ acyclovir, famcyclovir, valacyclovirในคนท้อง อาจใช้ในรายทีมี
อาการรุ นแรง เช่น สมองอักเสบ ปอดหรื อตับอักเสบ
-รายทีเป็ นครั-งแรกและรุ นแรง อาจให้
-acyclovir 400mg tid x7-10day
-valacyclovir 1g bid x7-10day
-รายทีเป็ น recurrent infection
-acyclovir 400mg tid x5day // 800mg bid x5day
-valacyclovir 500mg bid x5day // 1g OD x5day
-นอกจากนี-ยงั ต้องให้ daily suppression dose ร่ วมด้วย
-acyclovir 400mg tid ตั-งแต่อายุครรภ์36สัปดาห์ จนคลอด
-valacyclovir 500mg bid ตั-งแต่อายุครรภ์36สัปดาห์ จนคลอด
-รายทีมีภาวะแทรกซ้อน : admit + acyclovir 5-10mg/kg IV q8hr 5-7day
-ทารกแรกคลอดทีติดเชื-อเริ ม : acyclovir 30-60MKD IV 10-14day
3.การดูแลก่ อนคลอดและระยะคลอด
-no lesions -> no C/S
-ระยะเวลาการแตกของถุงนํ-าไม่ควรนํามาพิจารณาการคลอด ถ้ามี lesion
ควรC/S แม้น- าํ เดินมานานเกิน4ชัว โมงแล้ว (ปั จจุบนั ถ้าPROM >6-12
ชัว โมง น่าจะมีascending infectionแล้ว C/S อาจไม่มีประโยชน์)
-ถ้ามีการติดเชื-อนอกอวัยวะสื บพันธุ์ NLได้โดยคลุมส่วนทีติดเชื-อให้มิดชิด
4.การดูแลหลังคลอด
-แยกทารกออกจากคนอืนๆ ดูแลอย่างใกล้ชิด7-10วัน เพาะเชื-อตรวจการ
ทํางานของตับ นํ-าไขสันหลัง ถ้ามีการติดเชื-อต้องให้ยาทันที
-การเลี-ยงด้วยนมมารดาสามารถทําได้ แต่ตอ้ งดูแลเรื องความสะอาด โดย
ล้างมือก่อนสัมผัสทารก และไม่ให้ทารกโดน lesion

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 493

 Toxoplasmosis

-โอกาสติดเชื-อจะเพิมขึ-นตามอายุครรภ์ 1st(15%) , 2nd(30%), 3rd(60%)

-การติดเชื-อสู่ทารก จะเกิดความผิดปกติของทารกมากทีสุด ถ้าติดเชื-อใน 1sttrimester
-ความรุ นแรงของความผิดปกติของทารกในครรภ์ แปรผกผันกับอายุครรภ์
Congenital toxoplasmosis
-CNS : microcephaly, intracranial calcification, MR, hydrocephalus
-choroidoretinitis, blindness
-jaundice, hepatosplenomegaly
-lymphadenopathy
-pneumonia
-anemia, thrombocytopenia
การวินิจฉัยการติดเชือเฉียบพลัน เอา2/3ข้อ
1.ต่อมนํ-าเหลืองโต
2.IgGสูง ประมาณ 1,000unit/ml
3.IgM > 1:150
การวินิจฉัยก่ อนคลอด
โดยตรวจเลือดสายสะดือทารก หรื อตรวจนํ-าครํา พบIgM
การป้ องกันและรักษา
-คัดกรองก่อนการตั-งครรภ์
-ในรายทีมีการติดเชื-อแน่นอน
-Spiramycin 3g/day ตั-งแต่เริ มวินิจฉัยได้จนคลอด
-ไม่ควรให้ pyrimethamine, sulfonamide เนืองจากมีผลต่อทารกในครรภ์
-วินิจฉัยก่อนคลอด อาจทําแท้งในรายทีมีความผิดปกติรุนแรง

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 494

 Malaria
P.falciparum เป็ นการติดเชื-อทีรุนแรงและเสี ยงต่อการเสี ยชีวติ มากทีสุด เนืองจาก
อาจเกิดมาลาเรี ยขึ-นสมอง ปวดบวม และพบว่าดื-อยามากกว่ามาลาเรี ยสายพันธุ์อืน
ผลของการตังครรภ์ ต่อโรค
เร่ งความรุ นแรงของ P.falciparum โดยเฉพาะคนทีไม่มีภูมิคุม้ กันในครรภ์แรก
การป้ องกัน
-ถ้ าเดินทางไปทีย งั ไม่ เคยมีรายงานการดือ ยา chloroquine
Chloroquine 300mg สัปดาห์ละครั-ง ก่อนเดินทาง1-2สัปดาห์ ให้จน4-6สัปดาห์
หลังเดินทางกลับ
-ถ้ าเดินทางไปทีเ คยมีรายงานการดือ ยา chloroquine
-ควรหลีกเลียงการเดินทางขณะตั-งครรภ์
-คนท้องถ้าต้องไปควรให้mefloquine ถ้าไม่มียาอาจให้ pyrimethamine
ร่ วมกับ sulfadoxime 1เม็ด (25mg/500mg) สัปดาห์ละครั-ง
การรักษา
-chloroquine เป็ นยาหลักทีใช้ในคนท้อง ยกเว้นกรณี P.falciparum ทีด-ือยานี-
แนะนําให้quinidine (quinine) IV form หรื อmefloquine ในรายทีติดเชื-อรุ นแรง
-quinine จะกระตุน้ ให้เกิด hyperinsulinemia ทําให้เกิด maternal hypoglycemia

คําแนะนําในปัจจุบัน
st
1 trimester : quinine + clindamycin 7day
2nd,3rd trimester : artesunate + clindamycin 7day
*ไม่นิยมใช้ primaquine, mefloquine, doxycycline, tetracycline

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 495

 Parvovirus B19
-fifth disease/erythema infectiosum
-ผืนแดงขึ"นทีใบหน้า (slapped cheek)
-ผืนทีลาํ ตัว แขน ขา(lace-liked) มักพบในเด็กโต
-ติดต่อผ่านระบบทางเดินหายใจ ระยะฟักตัว 14-21วัน
-ระยะติดต่อ 1สัปดาห์ก่อนผืน ขึ"น
-การติดเชื"อจากมารดาสู่ทารก มากทีสุดใน 1sttrimester
-ผลการติดเชื"อ : แท้ง, non-immune hydrop, ซีด, กล้ามเนื"อหัวใจอักเสบ
การตรวจวินิจฉัย
-IgM parvovirus-specific Ab ตรวจได้ต" งั แต่ติดเชื"อ จนถึง 2-3เดือนหลังติดเชื"อ
-IgG parvovirus-specific Ab ตรวจได้ต" งั แต่ติดเชื"อ คงอยูน่ านเป็ นปี
-ทารกในครรภ์ IgM specific Ab จากเลือดทารก, ascites fluid, pleural fluid
การรักษา
-ยังไม่มีการรักษาเฉพาะเจาะจง และไม่มีขอ้ บ่งชี"ในการสิ"นสุดการตั"งครรภ์
-ทารกทีติดเชื"อใน 20สัปดาห์แรก ควรU/Sติดตามเพือดู non-immune hydrop
และ Doppler U/S ดู middle cerebral artery เพือช่วยทํานายภาวะซีดในครรภ์
ถ้าพบลักษณะnon-immune hydrop ควรเจาะเลือดทารกในครรภ์ ดูความเข้มข้น
ของเลือด และ reticulocyte count รวมทั"ง viral Ag+IgM Ab เพือวินิจฉัย
รวมทั"งพิจารณาการให้เลือดขณะอยูใ่ นครรภ์ เพือให้ภาวะบวมนํ"าหายไป ซึงมัก
ดีข" ึนหลังรักษา 6-12สัปดาห์

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 496

 56.
โรคติดตอทางเพศสัมพันธ
ในสตรีตั้งครรภ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 497

 Syphilis
-1osyphilis
painless firm ulcer with raised edges and a granulation based (chancre)
-2osyphilis
-condyloma lata (fresh-colored papules and nodules on perineal/perianal area)
-a diffuse macular rash, plantar & palmar target like lesions
-การตั-งครรภ์ไม่มีผลต่อการดําเนินโรค
ผลของ syphilis ต่ อการตังครรภ์
เชื-อผ่านรกได้ทุกอายุครรภ์ congenital syphilis มักเป็ นหลังอายุครรภ์ 16สัปดาห์
ซึงเป็ นช่วงทีภูมิคุม้ กันของทารกดีแล้ว เพราะโรคนี-เกิดจากปฏิกิริยาตอบสนอง
ทางภูมิคุม้ กัน ต้องรักษาในทุกอายุครรภ์ ผลเสี ยคือ
-เพิมอัตราการแท้งหลัง 4 เดือน โดยเฉพาะถ้าเป็ น primary syphilis
-preterm, still birth -ทารกเป็ น congenital syphilis
Non-treponemal test :
-หลังการติดเชื-อ 3สัปดาห์ จะได้ผลpositive
-เมือรักษาแล้ว ผลมักกลับเป็ นnegativeใน 3-6เดือน
VDRL Venereal disease research laboratory
RPR Rapid plasma reagin
Treponemal test : ผลpositiveตลอดชีวติ
Treponema pellidum hemeagglutination assay
TPHA
หลังติดเชื-อ 4สัปดาห์ ผลจะเป็ นpositive
Fluoressent treponemal antibody absorption
FTA-Abs
หลังติดเชื-อ 2สัปดาห์ ผลจะเป็ นpositive

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 498

VDRL FTA-Abs TPHA Interpretation
+ + + Syphilis ทียงั ไม่รักษา หรื อ เพิงรักษา
+ + - VDRL, FTA-Abs เป็ นผลบวกเทียม
VDRL, TPHA เป็ นผลบวกเทียม หรื อ
+ - +
FTA-Abs เป็ นผลลบเทียม
- + + Syphilis ทีรักษาแล้ว หรื อ ไม่ได้รักษานานแล้ว
+ - - ผลบวกเทียม
Primary syphilis แรกเริ ม
- + - Primary syphilis ทีไม่ได้รักษาหรื อเพิงรักษา
FTA-Abs เป็ นผลบวกเทียม
- - + Syphilis รักษาแล้ว หรื อ TPHA เป็ นผลบวกเทียม
VDRL false positive <6months
-hepatitis -tuberculosis
-leprosy
VDRL false positive >6months
-chlamydia -malaria
-SLE -leukemia
-pregnancy -drug addicts (IV)
THPA, FTA-Abs false positive
-Lyme disease -leprosy
-malaria -infectious mononucleosis
-relapsing fever -leptospirosis
-SLE -malignancy
-genital herpes

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 499

 การรักษา
-Benzathine penicillin G 2.4ล้านunit IM
แบ่งครึ งฉีดสะโพก2ข้าง
-ถ้าแพ้ยา penicillin
Primary syphilis
-Erythromycin(500) 1x4 po pc x28day
Secondary syphilis
-Azithromycin(500) oral x10day
Recurrent infection
-Ceftriaxone 1g IM/IV x10day
Early latent stage
-F/U ว่าหายหรื อไม่
-Primary/secondary : 6month
-Early latent : 24month
-Benzathine penicillin G 2.4ล้านunit IM
Late latent
แบ่งครึ งฉีดสะโพก2ข้าง ทุก1สัปดาห์ x3สัปดาห์
Tertiary syphilis
-ถ้าแพ้ยาpenicillin ให้การรักษาเหมือนกัน 30วัน
Cardiovascular syphilis
-ตรวจซํ-าที 6,12,24เดือน
-Aqueous crystalline penicillin G 4ล้านunit IV q4hr
x10-14day
-Aqueous procaine penicillin 2.4ล้านunit IM OD +
Neurosyphilis Probenecid(500mg) 1x4 po pc x10-14day
-ยาต้องผ่าน blood brain barrierได้
-ต้องตรวจ CSF ทุก6เดือนจนปกติ ถ้าcellไม่ลดลงใน
6เดือนหรื อไม่ปกติใน2ปี ต้องรักษาใหม่

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 500

 Jarisch-Herxheimer reaction
เป็ นภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาด้วยpenicillin เกิดจากการหลัง สารจากเชื-อทีแตก
จากการรักษาอย่างรวดเร็ ว เกิดใน4-12ชัว โมงหลังรักษา จะมีอาการปวดเมือยทัว ตัว
ไข้ แสบร้อนทีแผล หน้าแดงเหงือออก ความดันตํา neutrophilสูง lymphocyteตํา
รักษาโดยให้ยาแก้ปวดและยาลดไข้ หลังปฏิกิริยามดลูกจะแข็งตัวบ่อย อาจพบ fetal
distress, late deceleration (พบมากใน 2ndsyphilis ควรตรวจ titer non treponemal
test จนคลอด) (หายได้เองใน 24ชัว โมง)

Congenital syphilis

-เกิดจากการติดเชื-อจากมารดาผ่านทางรก มักไม่พบเชื-อก่อนอายุครรภ์16สัปดาห์
เพราะLanghans layer(cytotrophoblast)ของรกพัฒนาการดีมาก สามารถป้ องกัน
ไม่ให้เชื-อผ่านรก แต่หลังอายุครรภ์ 16สัปดาห์ จะฝ่ อลง ทําให้เชื-อผ่านรกได้
-อัตราการติดเชื-อไปยังทารกสูงสุดในprimary syphilis และตําสุดในlate latent การ
ติดเชื-อทําให้ทารกตายได้ ความรุ นแรงของโรคในทารกแรกคลอด ขึ-นกับ
1.อายุครรภ์ในขณะทีวนิ ิจฉัยและการรักษา ถ้ารักษาก่อน16สัปดาห์ จะป้ องกัน
การติดเชื-อในทารกได้ ถ้ารักษาช้ากว่านี-อาจป้ องกันspirochetemiaในทารกได้
แต่อาจจะไม่ป้องกันการเกิด late stigmata ของการติดเชื-อได้เสมอไป
2.ความรุ นแรงของการติดเชื-อของมารดา
3.ประสิ ทธิภาพในการรักษามารดา

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 501

 ลักษณะทางคลินกิ
อาการแสดงระยะแรก
-petechiae, purpura skin lesion, anemia, thrombocytopenia, ascitis
-rhinitis, pneumonia
-การอักเสบของกระดูก กระดูกอ่อน เยือ หุม้ กระดูกอ่อน
-ตับม้ามโตและตับอักเสบ, failure to thrive
อาการแสดงระยะหลัง
-จอตาอักเสบ (interstitial keratitis)
-หูหนวกจากการโดน CN VIII
-Clutton’s joint มีน- าํ ในข้อ มักเป็ นทีขอ้ เข่าทั-งสองข้าง ไม่มีอาการปวด
-Hutchinson’s teeth (พัฒนาการของฟันผิดปกติ)
-จมูกไม่มีด- งั ขากรรไกรล่างนูนเด่น กระดูกหน้าผากนูน
-กระดูก tibia โผล่มาทางด้านหน้า (Saber shins)
-neurosyphilis
การรักษา
-ทารกทีสงสัยCongenital syphilis ควรตรวจCSFก่อนการรักษา และ ตรวจซ้◌ํา
ทุกเดือนจนกว่า VDRL ให้ผลลบ
-FTA-Abs IgMไม่ผา่ นรก ถ้าผลpositive ยืนยันได้วา่ เป็ น congenital syphilis
-รายทีมีอาการและCSFผิดปกติ
-Aqueous crystalline pen.G 100,000-150,000unit/kg/day แบ่งให้ 50,000
unit/kg q12hr x7day then q8hr x3day
-Procaine pen.G 50,000unit/kg IM OD x10day
-รายทีน- าํ เหลืองให้ผลบวกตําไม่มีอาการและCSFปกติ
-Benzathine penicillin G 50,000unit/kg OD
-ทารกทีมารดารักษาด้วย erythromycin ให้รักษาเหมือน congenital syphilis

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 502

 Trichomonas Vaginalis
(flagellated parasite ชนิด anaerobe)

ตกขาว มีฟอง กลินเหม็น คันในช่องคลอด/ปากช่องคลอด (แตกต่างจากเชื-อราทีจะ

คันเป็ นวงกว้างกว่า) ปั สสาวะแสบขัด ตรวจภายในพบเยือ บุช่องคลอดบวมแดง ปาก
มดลูกมีจุดแดงๆ เรี ยกว่า strawberry cervix
ผลของการตังครรภ์
estrogenมีผลให้เชื-อเจริ ญเพิมขึ-น โดยอาจเป็ นตัวทีอธิบายการทีอาการกลับมา
เป็ นซํ-า และติดเชื-อหนาแน่นระหว่างการตั-งครรภ์
ผลต่ อการตังครรภ์
อาจสัมพันธ์กบั คลอดก่อนกําหนด นํ-าเดินก่อนกําหนด นํ-าหนักแรกคลอดน้อย
การรักษา
1st trimester : Metronidazole เหน็บช่องคลอด
2nd, 3rd trimester : Metronidazole 2g single dose
Metronidazole 500mg bid x7day
-งดดืมalcohol24ชัว โมง หลังกินยา เพราะ ทําให้N/V(disulfiram-like effect)
-ถ้ารักษาแล้วไม่หาย ควรรักษาด้วยยาขนาดเดิมอีกครั-ง ถ้าดื-อยามักให้ยาใน
ขนาดทีสูงขึ-น เช่น Metronidazole 2g OD x3day ถ้ายังไม่ได้ผลต้องให้ IV +
เหน็บช่องคลอด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 503

 Gonorrhea
การติดเชื-อทีอวัยวะสื บพันธุ์ส่วนล่าง : ปากมดลูก, ท่อปั สสาวะ, batholin gland,
skene’s gland
ผลของการตังครรภ์ ต่อการติดเชือ
การลุกลามของเชื-อน้อยลงหลัง12สัปดาห์ เนืองจาก chorion leave เชือมติดกับ
decidua parietalis ทําให้ไม่มีช่องติดต่อระหว่างปากมดลูกและปี กมดลูก ลดการ
เกิดปี กมดลูกอักเสบได้ นอกจากนี-มูกทีปากมดลูกช่วยขัดขวางการกระจายเชื-อได้
ผลของการติดเชือต่ อการตังครรภ์
-เพิมการแท้งติดเชื-อ -คลอดก่อนกําหนด
-ถุงนํ-าครําแตกก่อนกําหนด -เยือ หุม้ ทารกอักเสบ (chorioamnionitis)
-ติดเชื-อหลังคลอด -ทารกติดเชื-อจากช่องคลอด
การติดเชือในทารกแรกคลอด
ระวังการเกิด opthalmia neonatorum โดยการให้ Crede’ prophylaxis
-1% silver nitrate (aqueous solution) single dose หรื อ
-0.5% erythromycin (ophthalmic ointment) single dose หรื อ
-1% tetracycline (ophthalmic ointment) single dose

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 504

 การรักษา
-Ceftriaxone 250mg IM single dose หรื อ
-Cefixime 400mg po single dose หรื อ
- ถ้าแพ้ cephalosporins
สตรีตงั ครรภ์ ปกติ
-Spectinomycin 2g IM +
-Erythromycin ethysuccinate 400mg po tid,hs
x14day
เยือ บุตาอักเสบ Ceftriaxone1g IM single dose +ล้างตาด้วยนํ-าเกลือ
petechiae, pustular skin lesion, arthalgia, septic
arthritis, tenosynovitis
Disseminated gonococcal
Ceftriaxone 1g IV/IM q24hr จนดีข- ึน24-48hr แล้ว
infection
เปลียนเป็ นยากิน cefixime 400mg bid x7day
สําหรับciprofloxacin ควรหลีกเลียงในคนตั-งครรภ์
ทารกทีม ารดามีการติดเชือ Ceftriaxone 25-50mg/kg IM single dose
ทีไ ม่ ได้ การรักษา (ไม่เกิน 125mg)

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 505

 Chlamydia trachomatis D-K

-มักเกิดร่ วมกับการติดเชื-ออืนๆ เช่น หนองใน ปากมดลูกอักเสบ ปี กมดลูกอักเสบ

ทารกแรกคลอดอาจเกิดเยือ บุตาอักเสบ ปอดบวม Fitz-Hugh-Curtis
-urethritis, mucopurulent cervicitis, perihepatitis, conjunctivitis, reactive arthritis,
acute salpingitis -> PROM, preterm, increase perinatal mortality
ผลต่ อการตังครรภ์
1.ติดเชื-อไปยังทารกได้ โดยเฉพาะเยือ บุตาอักเสบ ปอดอักเสบ
2.ทําให้เจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด ถุงนํ-าครําแตกก่อนกําหนด โดยเฉพาะ
รายทีติดเชื-อใหม่ (IgM +ve)
3.ติดเชื-อในช่วง 1-6สัปดาห์หลังคลอด
การรักษา
-erythromycin base 500mg po tid,hs x7day
-erythromycin ethylsuccinate 800mg tid,hs x7day
-azithromycin 1g single dose
-amoxycillin(500) po tid pc x7day
*opthalmia neonatorum -> erythromycin 50MKD x10-14day
*ห้ามใช้ erythromycin estolate, tetracycline ในระหว่างการตั-งครรภ์

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 506

 Phthirus pubis + Scabies

-รักษาเหมือนคนทีไม่ต-งั ครรภ์

โลน : 1%gamma benzene hexachloride ทาทิ-งไว้ 4นาที
หิด : -1-10%gamma benzene hexachloride
-12.5-25%suspension of benzyl benzoate
-อาจใช้crotamiton cream รักษา เนืองจากไม่มีผลต่อระบประสาท
-สําหรับการรักษาหิด ต้องรักษาทั-งครอบครัวรวมทั-งสัตว์เลี-ยงด้วย

Chancroid (Hemophilus ducreyi)

-ไม่ควรใช้ยาฆ่าเชื-อเฉพาะที ควรใช้น- าํ เกลือทําความสะอาดแผล

-ถ้ามีbubo ขนาดใหญ่ ควรใช้เข็มเบอร์18 ดูดหนองออก ห้ามให้มีดกรี ด จะทําให้เกิด
แผล รักษายากขึ-น แต่ถา้ ขนาดเล็กอาจยุบเองได้หลังจากให้ยา
การรักษา
-Erythromycin base 500mg po tid,hs x7day ได้ผลดีทีสุด หรื อ
-Ceftriaxone 250mg IM single dose
-การรักษาทีได้ผล คือ แผลหายเจ็บใน2วัน และหายใน10วัน

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 507

 Lymphogranuloma Venereum
(ฝี มะม่ วง)

จากการติดเชื-อchlamydia trachomatis L1-3 ซึงชอบติดเชื-อต่อ mononuclear cell โดย

เฉพาะ macrophage ทําให้เกิดโรคต่อระบบท่อและต่อมนํ-าเหลือง
อาการในระยะแรก
เป็ นแผลตื-นๆคล้ายเริ ม อาการคล้ายchlamydia พบมากทีfourchette
ต่อมนํ-าเหลืองทีขาหนีบอักเสบ ปวด บวม แดง เป็ นฝี
อาการระยะหลัง
-Anorectal syndrome มีเลือด/หนองไหลทางทวารหนัก อาจมี fistula
-Genital elephantiasis มีvulva บวมจากนํ-าเหลืองคัง
การรักษา
-Erythromycin base 500mg po tid,hs x21day
-ถ้าเป็ นฝี ให้ดูดด้วยเข็มขนาดใหญ่ ไม่ผา่ เปิ ดล้างหนอง เพราะจะแผลหายช้า

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 508

 Bacterial Vaginosis

-Vaginosis หมายถึง ไม่มีการอักเสบ

-เดิมเรี ยก nonspecific vaginitis ในความจริ งไม่มีการอักเสบติดเชื-อ เพียงแต่สภาพ
แวดล้อมของเชื-อเปลียนไป โดยlactobacillus-OH producingลดลง (ซึงlactobacillus
เป็ นตัวทีป้องกันanaerobeเจริ ญเติบโต) ในขณะทีanaerobeเพิมขึ-น(Bacteroides,
Mobiluncus, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Prevotella species,
Peptostreptococcus species, Atopobium Vaginae, Porphyromonas species,
Fusobacterium species) โดยAnaerobes จะสร้างproteolytic carboxylase เข้าไปย่อย
peptideในช่องคลอด เปลียนเป็ นamine เมือผสมกับด่าง ทําให้ได้กลินคาวปลา โดย
มักเป็ นหลังมีเพศสัมพันธ์ เนืองจากนํ-าอสุจิมีฤทธิŠเป็ นด่าง (มักไม่คนั และไม่มี
ปั สสาวะแสบขัด ไม่มีdyspareunia)
Differential Diagnosis
1.atrophic vaginitis
2.desquamative inflammatory vaginitis
3.trichomoniasis
gold standard ในการวินิจฉัย bacterial vaginosis
DNA probe positive (พบgardnerella vaginalis >10CFU/ml) ร่ วมกับ
pHในช่องคลอด>4.5 มีsensitivity 95% specificity 99%

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 509

 Amsel criteria
เอา 3/4ข้อ
1.homogenous discharge สี เทาติดแน่นกับผนังช่องคลอด
2.whiff test มีกลินเหม็นคล้ายปลาเน่า เมือผสมกับ 10%KOH
(กลินของ amine : putrescine, cadaverine)
3.pH >4.5 (4.7-5.7)
4.clue cell >20%, WBC ลดลงอย่างชัดเจน (หยด saline)
(เยือ บุผนังช่องคลอดล้อมรอบด้วย bacteria coccobacilli ทีขอบเซลล์)

*Amsel criteriaข้อ 1-3 พบได้ใน Trichomonas Vaginalis

*pHทีเพิมขึ-น กระตุน้ Gardnerella vaginalis ให้เกาะติดผนังช่องคลอด จนกลายเป็ น
clue cell

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 510

 Nugent score (gram stain scoring system)(เป็ นการวินิจฉัยโดยใช้ gram stain)
Gardnerella/ Curve gram-
คะแนน Lactobacillus
Bacteroides variable rod
0 4+ 0 0
1 3+ 1+ 1+,2+
2 2+ 2+ 3+,4+
3 1+ 3+
4 0 4+
การแปลผล
0 ไม่พบเชื-อ
1+ 0-1/oil field
2+ 1-4/oil field
3+ 5-30/oil field
4+ >30/oil field

0-3 normal
4-6 intermediate
7-10 bacterial vaginosis

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 511

 การรักษา
-Metronidazole 500mg bid x7day (treat anaerobe โดยไม่ทาํ ลาย lactobacilli)
(ไม่ใช้ใน 1sttrimester) หรื อ
-0.75%metronidazole 5g vaginal OD x5day
-Clindamycin 300mg bid x7day แต่ ampicillin มักไม่ได้ผล
-ไม่ตอ้ งตรวจติดตามถ้าไม่มีอาการ
-ไม่ตอ้ งรักษาคู่นอน เพราะไม่ลดการเป็ นซํ-า
-เพิมโอกาส PROM, preterm labor
สรุปการรักษาในสตรีตงั ครรภ์
1.ตรวจพบ BV และมีอาการ ต้องรักษา
2.ตรวจพบ BV แต่ไม่มีอาการ
-ไม่ควรตรวจ screening ในสตรี ต- งั ครรภ์ทุกราย
-ถ้าไม่มีอาการ ไม่ตอ้ งรักษา
-สตรี ทีมีประวัติคลอดก่อนกําหนด ควรscreening ถ้าพบBV แม้ไม่มีอาการ
ต้องรักษา เพือลดการเจ็บครรภ์ ถุงนํ-าครําแตกก่อนกําหนด ทารกนํ-าหนัก
ตัวน้อย
3.ไม่มีประวัติการคลอดก่อนกําหนด แต่พบความเสี ยงต่อการคลอดก่อนกําหนด
ไม่จาํ เป็ นต้องตรวจและรักษา
*CDC แนะนําว่า รายทีมีประวัติคลอดก่อนกําหนด ควรตรวจหา BV ใน1sttrimester
ถ้าพบควรรักษาและตรวจติดตามที 1เดือน
*รายทีตรวจพบBV แต่ไม่มีอาการ และวางแผนจะยุติการตั-งครรภ์/ผ่าตัดคลอด การ
รักษาก่อนผ่าตัด จะลดการติดเชื-อ และลดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 512

 Human papilloma virus (HPV)

ผลของการตังครรภ์ ต่อโรค
Condyloma accuminata มีแนวโน้มโตขึ-นขณะตั-งครรภ์ เลือดออกง่ายขึ-น
ผลของโรคต่ อการตังครรภ์
-ระหว่างการคลอดNL ทารกมีโอกาสติดเชื-อได้ง่าย บางรายอาจเกิด laryngeal
papillomatosis จาก HPV type 6,11
-ถ้ามีขนาดใหญ่มาก อาจขัดขวางช่องทางคลอดได้ ต้องอาศัย C/S
การรักษา
-ในระหว่างการตั-งครรภ์ควรรักษาด้วย cyrotherapy/electrocautery/ laser ถ้ามี
ขนาดใหญ่ควรทําซํ-าทุก1-2สัปดาห์ ดีกว่าจี-ออกหมดในครั-งเดียว เนืองจากทํา
ให้เสี ยเลือดมาก
-TCA ใช้ได้ท- งั ภายนอกและภายในช่องคลอด จี-สปั ดาห์ละครั-ง ถ้ารักษาแล้ว
6ครั-งไม่หาย ให้เปลียนวิธีรักษา
-podophyllin, profilox, imiquimod ห้ามใช้ระหว่างการตั-งครรภ์ เนืองจากมี
ผลต่อมารดาและทารก
-ไม่แนะนําให้ทาํ C/S เพือหลีกเลียง laryngeal papillomatosis เนืองจากการ
ผ่าตัดก็ไม่อาจป้ องกันได้อย่างมีประสิ ทธิภาพ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 513

 Vaginal candidiasis

-ปกติ lactobacillus ยับยั-งการเจริ ญของเชื-อรา แต่ถา้ มีปริ มาณลดลง จะทําให้candida

เจริ ญอย่างรวดเร็ ว นอกจากนี-การเป็ น DM, immunocompromised host, กินยาคุม,
antibiotic ก็ทาํ ให้เพิมการเจริ ญของเชื-อราได้
-มักไม่ได้เกิดจากการติดต่อทางเพศสัมพันธ์
-การตั-งครรภ์ทาํ ให้เกิดการติดเชื-อซํ-าได้บ่อยมากขึ-น
การรักษา
-แก้ไขทีสาเหตุ เช่น เบาหวาน, steroid, antibiotic
-ใช้ยากลุ่มazole ดูดซึมเข้ากระแสเลือดน้อย ควรหลีกเลียงใน 1sttrimester
-butoconazole 2% cream 5g เหน็บช่องคลอด x3day
-clotrimazole 1% cream 5g เหน็บช่องคลอด x7-14day
-clotrimazole 100mg เหน็บช่องคลอด x7day
-clotrimazole 200mg เหน็บช่องคลอด x3day
-clotrimazole 500mg เหน็บช่องคลอด single dose (canesten-1)
-ถ้าสามีติดเชื-อราทีอวัยวะเพศ ให้รักษาด้วย miconazole, clotrimazole cream

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 514

 สรุป Update STDs

Gonococcal
CDC 2010
-recommend Ceftriaxone 250mg IM single dose
Cefixime 400mg IM single dose
-alternative Spectinomycin 2g IM single dose
-รวมทั-งรักษา Chlamydia infection
UK 2011
-Ceftriaxone 500mg IM single dose
Pelvic inflammatory disease
OPD (CDC2010)
-Ceftriaxone 250mg IM single dose
-Cefoxitine 2g IM + Probenecid 1g single dose
+Doxycycline(100) 1tab bid pc x14day
+Metronidazole(500) 1tab bid pc x14day
OPD (UK2011)
-Ceftriaxone 500mg IM single dose
+Doxycycline(100) 1tab bid pc x14day
+Metronidazole(500) 1tab bid pc x14day
Alternative treatment
-Ceftriaxone 500mg IM single dose
+azithromycin 1g/week x2weeks

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 515

 IPD (CDC 2010)
Regimen A
-Cefotetan 2g IV q12hr หรื อ
Cefoxitin 2g IV q12hr
+Doxycycline(100) 1tab bid pc หรื อ IV q12hr
Regimen B
-Clindamycin 900mg IV q8hr
+Gentamicin 5mg/kg IV OD
*IV ATB จนกระทัง clinical improve แล้วเปลียนเป็ นยากินให้ครบ 14วัน
-Doxycycline(100) 1tab bid pc
+Clindamycin(150) 3tab qid pc หรื อ
Metronidazole(500) 1tab bid pc
IPD (UK 2011)
Regimen A
-Ceftriaxone 2g IV OD
+Doxycycline(100) 1tab bid pc หรื อ IV q12hr
Regimen B
-Clindamycin 900mg IV q8hr
+Gentamicin 7mg/kg IV OD
*IV ATB จนกระทัง clinical improve แล้วเปลียนเป็ นยากินให้ครบ 14วัน
-Doxycycline(100) 1tab bid pc
+Clindamycin(150) 3tab qid pc หรื อ
Metronidazole(500) 1tab bid pc

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 516

 57.
โรคทางนรีเวชวิทยา
ในสตรีตั้งครรภ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 517

♥ ปัจจัยทีต ้ องคํานึงถึง
1.การตั-งครรภ์มีผลกระทบต่อมะเร็ งหรื อไม่
2.โรคมะเร็ งและการรักษามีผลต่อทารกหรื อไม่
3.ควรยุติการตั-งครรภ์ เพือไม่ให้เป็ นอุปสรรคต่อการรักษาหรื อไม่
4.จะอนุญาตให้ต- งั ครรภ์ต่อได้หรื อไม่ในขณะรักษา
♥ หลักการรักษามะเร็งในสตรีตงั ครรภ์
1.การผ่าตัด
ถ้าเป็ นการผ่าตัดทีไม่เกียวกับอวัยวะสื บพันธุ์ มักไม่ค่อยมีผลต่อมารดา และ
ทารก ถ้าจําเป็ นต้องตัดรั งไข่ ทําได้หลังอายุครรภ์ 8สัปดาห์ เนื องจากรก
สร้างprogesteroneได้เพียงพอแล้ว แม้การเลือนไปผ่าตัดในช่วง 2ndtrimester
มีรายงานว่าจะลดความเสี ยงต่อการแท้งได้ แต่ก็ไม่เสมอไป ถ้าพบว่าโรคที
เกิดขึ-นเป็ นอันตรายต่อมารดา ควรรักษาทันที โดยไม่คาํ นึงถึงอายุครรภ์
2.radiation
ผลเสี ยของรังสี ขนาดสู งต่อทารก คือ microcephaly, mental retardation
อายุครรภ์ทีเสี ยงทีสุด คือ8-15สัปดาห์ ช่วงทีไวต่อความพิการมากทีสุด คือ
organogenesis(5-10สัปดาห์) สําหรับรังสี รักษาแล้ว ไม่มีอายุครรภ์ใดทีถือว่า
ปลอดภัย การให้รังสี รักษาบริ เวณท้อง อาจทําให้แท้ง ทารกพิการ เสี ยชีวิต
แต่ถา้ เป็ นบริ เวณทีเหนือกระบังลม ถ้าshieldไว้ จะค่อนข้างปลอดภัย
3.chemotherapy
อายุครรภ์ 5-10สัปดาห์ เป็ นช่ วงที เสี ยงมากที สุด เนื องจากorganogenesis
โดยส่วนมากถ้าได้รับหลังไตรมาสแรก มักไม่มีผลกระทบต่อทารกในครรภ์
ทีชดั เจน แต่ยงั ไม่ทราบผลในระยะยาว

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 518

 Cervical cancer in pregnancy
ผลของการตังครรภ์ ต่อมะเร็งปากมดลูก
-การประเมินระยะของโรค อาจตํากว่าความเป็ นจริ ง เนืองจากเนื-อเยือ อ่อนนุ่ม
มากขึ-นในระหว่างการตั-งครรภ์ อาจต้องใช้ CT/MRI ช่วยกําหนดระยะโรค
-การเสี ยชีวติ มักเกิดจากมะเร็ งลุกลามใน local > metastasis
ผลของมะเร็งปากมดลูกต่ อการตังครรภ์
1.มะเร็ งอาจขัดขวางการตั-งครรภ์ จากความผิดปกติของปากมดลูก
2.คลอดยาก(dystocia) เนืองจากมะเร็ งขัดขวางการเปิ ดขยายของปากมดลูก
3.ตกเลือดมาก จากการฉี กขาดของปากมดลูกขณะคลอด
4.ตกเลือดก่อนคลอด จากการฉี กขาดของมะเร็ง คล้ายplacenta previa
การวินิจฉัย
1.pap smear ควรทําทุกรายทีมาฝากครรภ์ครั-งแรก
2.punch biopsy ทําในกรณี ทีพบรอยโรคชัดเจน ถ้าไม่พบควรทํา colposcope
3.colposcope มีความแม่นยํา ผลแทรกซ้อนน้อย ช่วยลดการทํา conization
4.conization ทําเมือcolposcopeแล้ว มองไม่เห็นบริ เวณทีผดิ ปกติ หรื อผลbiopsy
เป็ น microinvasive carcinoma เป็ นหัตถการมีความเสี ยงต่อการตกเลือด การ
แท้ง เจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด
5.endocervical curettage ไม่ควรทําในขณะตั-งครรภ์ เพราะ ทําให้ถุงนํ-าครําแตก
*ต้องระวังเมือทํา cervical biopsy มีโอกาสเสี ยเลือดง่าย เนืองจาก hyperemia

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 519

 วิธีการคลอด
-วิธีการคลอด ยังเป็ นcontroversyอยู่
-นิยมC/S > NL เนืองจากมะเร็ ง อาจแพร่ กระจายตามcervical tear และมีโอกาส
เสี ยเลือดได้มาก
-C/S นิยมลงแผลเป็ น classical incision เนืองจากป้ องกันcutt through tumor
การรักษา
ขึ-นกับระยะของโรค อายุครรภ์ ความต้องการบุตร
1.การผ่าตัด
-conization ทําหลังคลอดในผูป้ ่ วย CIS ทีตอ้ งการมีบุตรอีก
-cesarean hysterectomy ทําในรายทีมีบุตรมากแล้ว หรื อไม่สามารถติดตาม
ผลการรักษาหลังคลอดได้ โดยทําผ่าตัดคลอดทารก แล้วตัดมดลูกด้วย
-radical hysterectomy&pelvic lymphadenectomy ในรายที Ib ใน1sttrimester
แต่ถา้ เป็ น 2nd,3rdtrimester แนะนําทําhysterectomy หรื อC/S ก่อนแล้วค่อยทํา
การรักษาต่อ
2.radiation
ให้เมือมะเร็ งลุกลามมากแล้ว อาจยุติการตั-งครรภ์ก่อน แล้วค่อยให้หรื อให้
รังสี รักษาก่อนแล้วปล่อยให้แท้งเอง

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 520

 การรักษาตามระยะของโรค
1.CIS / CIN
ให้ต- งั ครรภ์ตามปกติ แล้วรักษาหลังคลอด 6-8สัปดาห์ ในระหว่างตั-งครรภ์ให้
ตรวจpap smear + colposcope ทุก3เดือน เพือประเมินระยะของโรค
2.microinvasive carcinoma (Ia)
เหมือนCIS แต่ถา้ สงสัยinvasive CA ต้องทํา Bx ทันที เพราะแผนการรักษาจะ
เปลียนไป วิธีการคลอดเป็ น NL จะทํา C/S เมือมีขอ้ บ่งชี-เท่านั-น
3.invasive carcinoma
-IIa, Ib->radical hysterectomy&pelvic lymphadenectomy ใน1st,2ndtrimester
เพราะสามารถเก็บรังไข่ไว้ได้ แต่ถา้ พบหลัง28สัปดาห์ อาจรอจนกระทัง
ทารกเลี-ยงรอด จึงC/S (มักใช้วธิ ี classical) แล้วทําการผ่าตัดดังกล่าวต่อเลย
-IIb ขึน ไป -> รักษาด้วย radiation ยกเว้นอายุครรภ์มากกว่า 28สัปดาห์ อาจ
รอให้ทารกโตพอทีเลี-ยงรอดได้ แต่ตอ้ งอธิบายความเสี ยงให้ผปู ้ ่ วยเข้าใจ
และตัดสิ นใจในการรักษาร่ วมกัน กรณี น- ีอาจทําคลอดด้วยclassical C/S เลาะ
LN มาตรวจ เพือวางแผนการรักษาต่อไป

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 521

 Myoma uteri in pregnancy

อุบตั ิการณ์ในระหว่างการตั-งครรภ์ มีแนวโน้มมากขึ-น เนืองจากสตรี ทีแต่งงานมีอายุ

มากขึ-น และมีการตรวจU/Sมากขึ-น ทําให้สามารถวินิจฉัยได้มากขึ-น
การวินิจฉัย
-รู ปร่ างของมดลูกไม่สมมาตร
-มีกอ้ นในเชิงกราน
-ขนาดมดลูกมากกว่าอายุครรภ์ U/S
-ประวัติการมีเลือดออกทางช่องคลอดผิดปกติ
-ประวัติทางสูติกรรมทีไม่ดี เช่น มีประวัติการแท้งบ่อยๆ
ผลของการตังครรภ์ ต่อเนือ งอกมดลูก
-มีการเปลียนแปลงของเนื-องอกมดลูกในระยะตั-งครรภ์ การศึกษาพบว่าเนื-อ
งอกมักโตขึ-นใน 1sttrimester และมีขนาดเล็กลงใน 2nd,3rdtrimester
-subserous myoma อาจบิดขั-ว และหลุดเป็ น parasitic tumor ในช่องท้องได้
-อาจเกิด red degeneration หรื อ carneous degenerationได้ โดยมีอาการปวด
กดเจ็บ,ไข้ตาํ , leukocytosis รักษาด้วยการนอนพัก+ให้ยาแก้ปวด มักดีข- ึนใน
7-14วัน อาจตรวจพบได้ทางU/S กระตุน้ การเจ็บครรภ์คลอดได้ ต้อง DDX
-appendicitis -placental abruption
-ureteral stone -acute pyelonephritis
-ก้อนเนื-องอกมดลูกอาจมีการอักเสบ ถ้าก้อนอยูใ่ กล้กบั รก หรื อมดลูกมีรอย
ทะลุจากเครื องมือขูดมดลูก

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 522

 ผลของเนือ งอกต่อการตังครรภ์
-ทําให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้ คือ การแท้งในไตรมาสแรก คลอดก่อนกําหนด
เลือดออกทางช่องคลอดก่อนและหลังคลอด ทารกในครรภ์อยูใ่ นท่าผิดปกติ
ขัดขวางการคลอดทําให้คลอดยาก อาการดังกล่าวขึ-นกับตําแหน่งของเนื-อ
งอกมากทีสุด รองลงมาคือขนาดและจํานวนก้อน
(เนื-องอกทีมีขนาดเล็กกว่า 3cm มักไม่ค่อยมีผลต่อการตั-งครรภ์)
-รกทีเกาะในตําแหน่งทีใกล้ชิดกับเนื-องอก มักจะเพิมการเกิดการลอกตัวก่อน
กําหนด แท้ง คลอดก่อนกําหนด การตกเลือดหลังคลอด
-Submucous myoma เป็ นชนิดทีอนั ตรายมากทีสุด ในครึ งแรกของการ
ตั-งครรภ์ เนืองจากทําให้โพรงมดลูกแคบและผิดรู ป จนแท้งได้ นอกจากนี-
อาจเกิดการฝ่ อของเยือ บุโพรงมดลูกใกล้กบั เนื-องอก ทําให้การเกาะของรก
ไม่ดี มีโอกาสเลือดออกได้มาก
*สรุ ปแล้วการตั-งครรภ์ทีมีเนื-องอกมดลูก มักเพิมความเสี ยงต่อC/Sชัดเจน
การรักษา
ควรทําmyomectomy ในรายทีเป็ นsubserousชนิดมีข- วั เท่านั-น นอกนั-นไม่ควร
ผ่าตัดระหว่างการตั-งครรภ์ เพราะอาจเลือดออกมากจนต้องตัดมดลูกทิ-ง และ
ส่วนมากเนื-องอกมักฝ่ อได้เองในระยะหลังคลอด ประเมินอีกครั-ง 6สัปดาห์
หลังคลอด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 523

 Ovarian tumor
ชนิดของเนือ งอกรังไข่
1.ชนิดไม่ ใช่ เนือ งอก : functional cyst, theca luteal cyst, pregnancy luteoma
2.ชนิดเนือ งอก
2.1.benign : dermoid cyst, mucinous/serous cystadenoma
2.2.malignant : พบน้อยมากในระหว่างการตั-งครรภ์
2.2.1.อายุนอ้ ยมักเป็ นgerm cell tumor : dysgerminoma, endodermal
sinus tumor, immature teratoma
2.2.2.อายุใกล้40ปี เป็ นcommon epithelium : papillary serous / mucous
cystadenocarcinoma

Benign
พบมากทีสุด ก้อนหนักและก้านยาว อาจเคลือนมาอยูห่ น้า
Dermoid cyst ต่อมดลูก(Kustner’s sign) เกิดการบิดขั-วได้ง่าย
ถ้าแตกจะเกิด peritonitis ได้
Mucinous พบเป็ นอันดับทีสอง พบทีรังไข่ท- งั 2ข้าง ถ้าแตกต้องระวัง
cystadenoma การเกิด pseudomyxoma peritonei
Serous cystadenoma มักเป็ นทั-ง 2ข้าง ผนังบาง มีขนาดทีหลากหลาย

Benign : max : benign cystic teratoma บิดขั-วง่าย

Malignant : max : dysgerminoma

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 524

 Functional cyst
มักโตไม่เกิน 6cm ผิวเรี ยบแบบถุงนํ-า ถ้ามีเลือดออกภายใน
อาจโตขึ-น ก้อนยุบได้เองเมืออายุครรภ์มากขึ-น ตรวจไม่พบ
หลังอายุครรภ์14สัปดาห์ มักติดตามดูขนาดก้อน ถ้าไม่โต
Corpus luteum cyst
ขึ-นไม่น่าเป็ นเนื-องอกรังไข่ ถ้าพบหลังอายุครรภ์ 16สัปดาห์
หรื อขนาดโตขึ-น ต้องผ่าตัด แต่ถา้ ถุงนํ-าแตกหรื อเลือดออก
ในช่องท้อง ให้ผา่ ตัดทันที
Solid, complex-appearing uni/bilateral mass with cystic
feature that correspond to areas of hemorrhage
สร้างandrogenปริ มาณสูง ทําให้เกิดvirilization แต่พบน้อย
Pregnancy luteoma
เพราะรกเปลียนandrogen->estrogen หายได้เองหลังคลอด
ไม่ตอ้ งผ่าตัด ยกเว้นมีการบิดขั-วหรื อมีภาวะแทรกซ้อน เกิด
ซํ-าในครรภ์ต่อไปได้
พบในรายทีh CGสู ง หายได้เอง หลังคลอด 2-4เดือนเพราะ
Theca lutein cyst hCGลดลง ไม่ตอ้ งผ่าตัด ยกเว้นมีภาวะแทรกซ้อน
(hyperractio luteinalis) Association : GTD, CRF(decrease hCG clearance), large
placenta(DM,twins), hyperthyroidism

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 525

 ภาวะแทรกซ้ อน
1.การบิดขัว (torsion)
พบมากในdermoid cyst ช่วงทีมดลูกโตเร็ ว คือ 8-16สัปดาห์ หรื อหลังคลอด
เนืองจากมดลูกลดขนาดอย่างรวดเร็ ว จะปวดท้องเฉี ยบพลัน ไข้ตาํ ๆ คลืนไส้
อาเจียน หน้าท้องตึง กดเจ็บทีกอ้ น ต้องทําการผ่าตัดทันที
2.การแตกของก้ อนเนือ งอก เกิดได้จาก
-ความตึงในก้อนเพิมขึ-นจากการติดเชื-อ มีเลือดออก เนื-องอกโตเร็วมาก
-เปลือกหุม้ เนื-องอกบาง ฉี กขาดง่าย
-มีอนั ตรายต่อก้อนจากภายนอก หรื อจากPV ผูป้ ่ วยจะปวดท้องรุ นแรง มีการ
ระคายเคืองในช่องท้อง ต้องผ่าตัดทันที โดยไม่คาํ นึงอายุครรภ์
3.การติดเชือ
พบน้อย เกิดจากเลือดมาเลี-ยงก้อนเนื-องอกไม่เพียงพอ ทําให้ความต้านทาน
ต่อโรคลดลง จึงติดเชื-อได้ง่าย ถ้าก้อนแตกหนองอาจจะเข้าไปในช่องท้อง
ต้องรักษาโดยการผ่าตัดช่องท้อง
ผลของเนือ งอกรังไข่ ต่อการตังครรภ์
1.การแท้งหรื อการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด
การผ่าตัดในช่วง16-18สัปดาห์ พบการแท้งตําทีสุด ถ้ามีการหดรัดตัวของ
มดลูก ต้องให้ยายับยั-งการหดรัดตัว
2.obstructed labor
มักพบว่าส่วนนําไม่ลงมาในอุง้ เชิงกราน ต้องทํา C/S
การวินิจฉัยแยกโรค
-เนื-องอกมดลูก โดยเฉพาะ subserous myoma -ectopic pregnancy
-paraovarian cyst -acute appendicitis
-polyhydramnios

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 526

 การรักษา
1.ถ้าพบเนื-องอกหรื อถุงนํ-ารังไข่ในไตรมาสแรก ควรทําการผ่าตัดเมืออายุครรภ์
16-18สัปดาห์ เพราะ
-มีโอกาสแท้งตําทีสุด แม้จะตัดเอา corpus luteum ออกไปด้วย
-เพือให้แน่ใจว่าไม่ใช่functional cysts ซึงมักหายเมืออายุครรภ์14สัปดาห์
2.ถ้ามีภาวะแทรกซ้อน ต้องผ่าตัดทันที โดยไม่คาํ นึงอายุครรภ์ ขณะผ่าตัดควร
หลีกเลียงการกระตุน้ หรื อระคายเคืองตัวมดลูก หลังผ่าตัดถ้ามีการหดรัดตัวของ
มดลูก ควรให้ยายับยั-งการหดรัดตัว
3.ถ้าสงสัยว่าเป็ นมะเร็ งรังไข่ ต้องผ่าตัดทันที
4.ถ้าพบเนื-องอกรังไข่เมืออายุครรภ์มากแล้วอาจติดตามดู แล้วให้คลอดNL แล้ว
ค่อยผ่าตัดเอาเนื-องอกออกภายหลัง
5.ถ้าเนื-องอกขวางช่องทางการคลอด ควรC/S พร้อมตัดก้อนเนื-องอกออกซึงอาจ
ทําovarian cystectomy หรื อ oophorectomy
6.ถ้าพบเนื-องอกรังไข่หลังคลอดไปแล้ว ควรทําผ่าตัดทันทีทีผปู ้ ่ วยแข็งแรงดี

cyst Treatment
<5cm observe & spontaneous resolution
controversy ต้องระวัง rupture, torsion, infarction
6-10cm
อาจต้องF/Uด้วย U/S with doppler/MRI
>10cm Remove เนืองจากเพิมrisk malignancy
มะเร็งรังไข่ ในสตรีตงั ครรภ์
การตั-งครรภ์ไม่มีผลโดยตรงต่อมะเร็ งรังไข่ วิธีการรักษาเริ มแรก คือผ่าตัดเพือ
complete surgical staging ถ้ามะเร็ งยังไม่ลุกลามไปยังผนังมดลูก อาจไม่ตอ้ งตัด
มดลูกออก เพือให้ผปู ้ ่ วยตั-งครรภ์ต่อไป และพิจารณารักษาเพิมต่อไป ตามชนิด
และระยะของโรค โดยไม่คาํ นึงอายุครรภ์

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 527

 Breast cancer
-ระดับestrogen ทีเพิมขึ-น จะเพิมความเสี ยงต่อการเกิด breast cancer
-ในขณะที progesterone เป็ น protective hormone
-prognosis : 5year survival rate ขึ-นกับ stagingตอนวินิจฉัย
-มีการศึกษาพบว่า การตั-งครรภ์ จะเพิมโอกาส metastatic disease
-triple test : PE, imaging, needle biopsy
-การทําmammogram ต้องshieldให้ดี ระวังว่า dense breast tissue อาจทําให้เกิด false-
negativeได้
การรักษา
-multidisciplinary : Ob+Sx+Onco
-definite treatment : surgery
-sentinel LN biopsy สามารถทําได้ในระหว่างการตั-งครรภ์
-if node positive : chemotherapy

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 528

 PART 4
สูติศาสตรหัตถการ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 529

 58.
การชักนําการคลอด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 530

 Induction of labor การทําให้มดลูกหดรัดตัวและ
(การชักนําการคลอด) ปากมดลูกนุ่มก่อนมีการเจ็บครรภ์เอง
Augmentation of labor
มีการเจ็บครรภ์เองแล้ว ทําให้การหดรัดตัวดีข- ึน
(การเร่ งคลอด)
♥ Indication
เมือเห็นว่ามีประโยชน์ท- งั ต่อมารดาและทารก
1.postterm มักชักนําเมืออายุครรภ์มากกว่า 41สัปดาห์
2.medical condition เช่น DM, renal disease, pregnancy induced hypertension
3.PROM, chorioamnionitis
4.fetal death in utero
5.compromised fetus เช่น IUGR
♥ Contraindication
ข้อห้ามในการให้คลอดทางช่องคลอด
♥ ปัจจัยทีม ผี ลต่ อความสําเร็จในการชักนําการคลอด
1.อายุครรภ์ โอกาสสูงขึ-นตามอายุครรภ์ ยิง ใกล้คลอด prostaglandins ยิง มากขึ-น
ทําให้มดลูกและปากมดลูก มีความพร้อมมากขึ-น
2.จํานวนครังทีต งั ครรภ์ และการคลอด ในครรภ์หลังชักนําการคลอดได้ง่ายกว่า
3.ระดับของส่ วนนําและความพร้ อมของปากมดลูก เป็ นผลจากprostaglandins
ในระยะใกล้คลอด ทําให้ปากมดลูกนุ่มมากขึ-น และลดความต้านทานต่อการ
เปิ ดขยาย

การชักนําการคลอด จะเพิมความเสี ยงต่อ

C/S, uterine atony, chorioamnionitis

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 531

 Bishop score

เกณฑ์ 0 1 2 3
Effacement 0-30% 40-50% 60-70% >80%
Dilatation Os closed 1-2 3-4 >5
Consistency firm medium soft -
Position of cervix posterior midposition anterior -
Station of fetus -3 -2 -1/0 +1/+2

Dilatation มีผลต่อระยะเวลาทีใช้ใน latent phase มากทีสุด

มีผลต่อความสําเร็ จในการชักนําการคลอดมากทีสุด
Effacement, station, consistency มีผลปานกลาง
Position of cervix ไม่ค่อยมีความสําคัญ

score success rate

0-4 50-60%
5-9 90%
10-13 100%

unfavorable cervix มีโอกาสล้มเหลวต่อการชักนําสูง

score<4 ต้องให้มีการเปลียนแปลงของfibroblast activity ซึงมี
PGE2, PGF2α อยูม่ าก
Score>9 favorable cervix

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 532

 วิธีการชักนําให้ เจ็บครรภ์ คลอด
Surgical induction of labor
1.membrane stripping
2.amniotomy / artificial rupture of membranes
-เป็ นการเลาะchorionic membrane ออกจากcervix ทําโดย
สอดนิ-วผ่าน internal os แล้วหมุนนิ-ว360o 1-2รอบ เพือแยก
ถุงนํ-าครําออกจากมดลูกส่วนล่าง จะไปกระตุน้ การหลัง
phospholipase A2 จากendocervix พบว่าระดับ PGF2α
เพิมขึ-นใน3-4ชัว โมง หลังทําหัตถการ
Membrane stripping
-ก่อนสอดนิ-วเข้าไป ควรทํา fornix test โดยคลําที fornix
ว่ามีplacenta previaหรื อไม่
-เป็ นหัตถการทีปลอดภัย แต่ไม่สามารถบอกได้วา่ จะเริ มมี
การเจ็บครรภ์เมือใด ในครรภ์หลังจะเกิดได้เร็ วกว่า
-มักทําเมืออายุครรภ์40สัปดาห์ เพือ ป้ องกัน postterm
-เห็นสี และปริ มาณนํ-าครํา เป็ นการบอกสุขภาพทารกได้
-พบว่าระดับPGF2α เพิมขึ-นใน15นาที หลังทําหัตถการ
-ควรทําใน Bishop score >6
Amniotomy / ARM
-หลีกเลียงในกลุ่ม HIV, breech presentation, preterm
-ระวังprolapsed cord ดังนั-นต้องค่อยๆปล่อยให้น- าํ ไหล
-ต้องตรวจ FHS ทั-งก่อนและหลังเจาะถุงนํ-าครํา

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 533

 Medical induction of labor
1.oxytocin
ถ้ามีอาการ uterine hyperstimulation, water intoxication, volumn overload,
fetal distress ให้หยุดยา เนืองจากHLสั-น หายได้เร็ ว และถ้า hyperstimulation
เมือหยุดยาแล้วอาการไม่ดีข- ึน ให้ใช้ turbutaline0.25mg IV/Sc
2.prostaglandins
กระตุน้ ให้มดลูกหดรัดตัวและปากมดลูกนุ่มในเวลาเดียวกัน พบว่าPGE2 ดีกว่า
PGF2α ถึง10เท่า
-ไม่นิยมในการชักนําคลอด
-การใช้ยาขนาด 25µg จะเป็ น 1/8เม็ด แบ่งยากจึงไม่นิยมใช้
PGE1 -PGE1 25-50µg เหน็บ posterior fornix q4-6hr <6ครั-ง
(misoprostol) -ข้อดี : ราคาถูก, stable ทีอุณหภูมิหอ้ ง
(cytotec) -ข้อเสี ย : เพิมcontractionขณะทีปากมดลูกหนาอยู่ เพิมโอกาส
(200µg/tab) uterine rupture, uterine hypertonus(contraction>90sec),
uterine tachysystole(>6ครั-ง/10min), hyperstimulation(non-
reassuring FHS)(interval<2min, duration>60sec)
-นิยมใช้ใน Bishop <4
-Prostamon E 0.5mg 1tab intracervical q1hr <6dose
PGE2 -Prostin E2 3mg Vg suppository q6hr ไม่เกิน2dose
(dinoprostone) -prepidil(gel form) 0.5mg intracervical q6hr (max 3dose)
(3mg/tab) -cervidil10mg of dinoprostone เป็ นslow release 0.3mg/hr
*ไม่ใช้ในโรคต้อหิ น ตับ/ไตวาย หอบหื ด
*ห้ามให้oxytocin ภายใน 6ชัว โมง หลังการให้ PGE2

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 534

 วิธีอนื ๆ
1.transcervical catheter
ใส่foleyเบอร์26 เข้าในinternal os แล้วใส่ NSS30ml แล้วใส่เพิม 30-40ml/hr
(extra-amnionic saline infusion : EASI)
2.hygroscopic cervical dilatation เช่น laminaria

ภาวะแทรกซ้ อนจากการชักนําการคลอด

ทารก มารดา
คลอดก่อนกําหนด (คิดอายุครรภ์ผิด) มดลูกแตกจาก oxytocin, prostaglandins
ทารกขาดออกซิเจน การตกเลือดก่อนคลอด
จากมดลูกหดรัดตัวมากเกินไป จากรกลอกตัวก่อนกําหนด
อันตรายจากการเจาะถุงนํ-าครํา เช่น
การคลอดทีเร็ วเกินไป
สายสะดือย้อย,การติดเชื-อ
ทําให้เกิดการฉี กขาดของช่องทางการคลอด
vasa previa
ตัวเหลือง การติดเชื-อในโพรงมดลูก ถ้าระยะเวลา
จากการให้oxytocinมากเกินไป ตั-งแต่เจาะถุงนํ-าครําจนคลอดนานเกินไป
การตกเลือดหลังคลอด
Amniotic fluid embolism
ในขณะทีเจาะถุงนํ-าครํา

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 535

 59.
การชวยคลอดดวย Forceps

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 536

♥ วัตถุประสงค์ ของการใช้ คมี
1.extraction เป็ นจุดประสงค์ทีใช้บ่อยมากทีสุด โดยดึงเสริ มแรงเบ่งของมารดา
2.rotation
3.compression ใช้เมือทารกตายแล้ว เพือลดขนาดศีรษะ ทําให้คลอดง่าย
4.vectis (ปรับทิศทางศีรษะ) ใช้bladeข้างเดียวช้อนศีรษะทารก เช่น ใน C/S
♥ ส่ วนประกอบของคีม
1.Blade ใช้จบั กับทารก แบ่งเป็ น 2แบบคือ
1.1.solid blade เป็ นแผ่นตัน หมุนศีรษะทารกง่าย มีแรงกดน้อยกว่า
1.2.fenestrated blade เป็ นแบบมีช่อง นํ-าหนักเบากว่า จับศีรษะทารกดีกว่า
มีแรงกดมากกว่า
โดย blade แต่ละอันจะมี curve 2 ประเภทคือ
1.cephalic curve ส่ วนทีเว้าเข้าหากัน เพือให้แนบกับศีรษะทารก
2.pelvic curve ช่วงทีโค้งขึ-นเมือวางคีมในแนวราบ ออกแบบให้เหมาะ
กับแนวช่องทางคลอด ช่วยลดอันตรายต่อช่องคลอด
*ปลายblade เรี ยก toe และ ส่วนทีต่อกับshank เรี ยก heel
2.Shank คือ ส่วนทีอยูร่ ะหว่าง blade กับ lock มีสองแบบ คือ
2.1.parallel ไม่ซอ้ นกัน ทําให้ดึงคีมได้ถนัด
2.2.overlapping จะลดการฉี กขาดของฝี เย็บ
3.Lock ตําแหน่งทีคีมสองข้างไขว้กนั
3.1.English lock สวมกันพอดี ใส่ง่าย แยกง่าย
3.2.French lock จะมีสกรู เอาไว้ตรึ งทั-งสองข้างให้แน่น จับศีรษะได้ดี
3.3.Sliding lock ขยับไปมาได้ ใช้แก้ asynclitism เช่น Kielland forcep
4.Handle ด้ามคีม
5.Transverse process ส่วนทียนื ออกทางด้านข้าง ระหว่างhandle & lock

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 537

♥ ชนิดการคลอดด้ วยคีม
1.เห็นศีรษะทารกทีปากช่องคลอดโดยไม่ตอ้ งแหวก labia
2.กระโหลกศีรษะลงมาถึง pelvic floor
3.sagittal sutureอยูใ่ นแนวAP
Outlet forceps
4.occiput อยูซ่ า้ ย/ขวา/หน้า/หลัง
5.ศีรษะทารกมาถึงฝี เย็บ
5.การหมุนไม่เกิน 45o
ส่วนนําของกระโหลกศีรษะอยูท่ ีระดับ2+หรื อมากกว่า
Low forceps
แต่ไม่ถึง pelvic floor มีท- งั การหมุนที <,> 45o
Mid forceps ส่วนนําของกระโหลกศีรษะสูงกว่า 2+ แต่เข้าเชิงกรานแล้ว
High forceps ไม่ทาํ แล้ว
การคลอดoutlet forceps โดยไม่มีขอ้ บ่งชี- และสามารถ
Prophylactic คลอดได้โดยไม่ตอ้ งใช้คีม เป็ นการทําshortening 2ndstage
forceps เพือลดศีรษะทารกกดทับฝี เย็บ ป้ องกันกล้ามเนื-อพังผืดฝี เย็บ
ยืดตัวเกินไป
การลองดึง low/mid forceps เพือทดลองว่ามีCPDหรื อไม่
Trial forceps
โดยถ้าไม่มีการเคลือนที ต้องC/S ปั จจุบนั ไม่นิยมแล้ว
การพยายามช่วยคลอดแล้วแต่ไม่สาํ เร็ จ อาจเนืองจาก CPD,
Failed forceps
ปากมดลูกเปิ ดไม่หมด หรื อทารกอยูใ่ นท่าผิดปกติ

-จะใส่ forceps ในช่วงทีมี uterine contraction

-วิธีการดึง : Saxtorph-Pajot, Osiander’s maneuver

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 538

♥ Indication for forceps extraction
ทางมารดา ทางทารก
มารดาไม่มีแรงเบ่ง Fetal distress
ศีรษะทารกอยูใ่ นท่าผิดปกติ เช่น
มารดามีโรคแทรกซ้อนทีไม่ควรเบ่ง
OT ทีตอ้ งการหมุนเป็ น OA
เช่น โรคหัวใจ, PIH
เพือสะดวกในการคลอด
Prolonged 2nd stage of labor ใช้ช่วยคลอดศีรษะในทารกท่าก้น
มดลูกหดรัดตัวไม่ดี Aftercoming head
♥ Condition to fulfilled
1.ทารกท่าหัว หรื อท่าหน้า หรื อการช่วยคลอดศีรษะในทารกท่าก้น
2.no CPD หรื อ ไม่มีเนื-องอกในอุง้ เชิงกราน
3.ศีรษะทารกเข้าอุง้ เชิงกรานแล้ว
4.ปากมดลูกเปิ ดหมดแล้ว
5.ถุงนํ-าครําแตกแล้ว
6.กระเพาะปั สสาวะว่าง

Cervixเบ่ งบาน เชิงกรานไม่ เล็ก หัวเด็กไม่ โต

เด็กลง low plane Membrane rupture ลูกเธอยังดี

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 539

♥ การตรวจcheck application
Cephalic application
1.sagittal suture อยูก่  ึงกลางระหว่างและตลอดความยาวของbladeทั-งสองข้าง
2.posterior frontanelle อยูก่  ึงกลางระหว่างbladeทั-งสอง อยูเ่ หนือระดับshank
ประมาณหนึงนิ-วมือ
3.fenestration ควรจะคลําได้เพียงปลายนิ-ว
Pelvic application
1.blade อยูด่ า้ นข้างของเชิงกรานห่างเท่าๆกัน
2.concavity หรื อด้านหน้าของblade อยูใ่ นทางเดียวกับด้านหน้าของผูค้ ลอด

Simpson forceps ใช้มากทีสุด pelvic curve มาก

Piper forceps ใช้สาํ หรับการคลอดศีรษะทารกในท่าก้น
Kielland forceps pelvic curveน้อย เหมาะกับการหมุนศีรษะทารก

Forceps ใน OPP
-ตัด episiotomy ให้กว้างและลึก
-ก่อนlock blade ต้องกด handle ให้ตาํ ทีสุดไปทางทวารหนัก
-ดึงลงเรื อยๆ จนhair line มายันที symphysis pubis
-ดึงขึ"นเรื อยๆ จนsubocciput โผล่มาที perineum
-ทําextension โดยลดคีมด้านหลังมารดาให้หน้าทารกผ่านใต้ SP

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 540

♥ Complication of forceps
พบมากในการใช้ mid forceps รวมทั-งการหมุนศีรษะเด็ก >45o
ภาวะแทรกซ้ อนต่อมารดา ภาวะแทรกซ้ อนต่อทารก
การฉี กขาดของช่องทางคลอด อันตรายต่อกะโหลกศีรษะ
ทําให้กะโหลกแตก cephalhematoma
มีการบาดเจ็บต่อbladder, urethra ทําให้ อันตรายต่อสมอง เช่น
ปั สสาวะไม่ออก นําไปสู่การติดเชื-อได้ เลือดออกในสมอง, cerebral palsy
การหย่อนของกล้ามเนื-อ พังผืด อันตรายต่อเส้นประสาททีหน้า เช่น
จากการดึงอย่างแรง facial palsy ปากเบี-ยว หลับตาไม่สนิท
ทําให้มดลูกหย่อนในอนาคตได้ อาจเกิด Erb palsy โดยเฉพาะ OP > OA
กระบอกตาถูกบีบ เกิดตาเหล่ หนังตาตก
การแยกของ symphysis pubis, SI joint
retrobulbahematoma
การตกเลือดหลังคลอด หูหนวกจากการเกิดบาดแผล
จากการฉี กขาดช่องคลอด หรื อมีเลือดออกภายใน

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 541

 60.
การชวยคลอดดวย Vacuum

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 542

 Vacuum Forceps
ทําได้ง่าย ไม่ตอ้ งฝึ กฝนมาก ทํายากกว่า ต้องฝึ กฝนจนชํานาญ
ไม่ตอ้ งให้ยาระงับความรู ้สึก ต้องให้ยาระงับความรู ้สึก
หรื อใช้แค่ยาชาเฉพาะที เพราะคีมต้องสัมผัสกับช่องทางคลอด
ไม่ตอ้ งใช้เนื-อทีช่องเชิงกรานมาก ใช้เนื-อทีมาก จากความหนาของ blade
ต้องอาศัยความชํานาญในการใส่คีม
autorotationได้เอง
และต้องใช้แรงในการหมุน
Compression force ต่อศีรษะน้อยกว่า
แรงกดมากกว่า 20เท่า
ถ้าใช้แรงดึงมาก ถ้วยจะหลุด
ใช้คลอดในกรณี ทีศีรษะทารกอยูส่ ูงได้ ถ้าศีรษะทารกอยูส่ ูง ไม่ควรทํา
ทําได้ต- งั แต่ปากมดลูกยังเปิ ดไม่หมด ปากมดลูกต้องเปิ ดหมดก่อน
มีอนั ตรายต่อช่องคลอดน้อยกว่า มีการฉี กขาดของช่องคลอดมาก
การตกเลือดน้อยกว่า พบมากกว่า
พบมากกว่า เนืองจากต้องสอด
การติดเชื-อหลังคลอดน้อยกว่า
เครื องมือลึกและมีการฉี กขาดมากกว่า
เป็ นการเสริ มแรงเบ่งของมารดา ถ้ามดลูก สามารถใช้แทนแรงเบ่ง
หดรัดตัวไม่ดี ต้องใช้แรงและเวลานานขึ-น และการหดรัดตัวของมดลูกได้
คลอดช้ากว่า เนืองจากต้องใช้เวลาในการ
ทําคลอดได้เร็ วกว่า
สร้างสูญญากาศและการเบ่งของมารดา
อันตรายต่อศีรษะทารกมากกว่า ถ้าใส่คีมเหมาะสม จะอันตรายน้อยกว่า
พบ cephalhematoma มากกว่า พบน้อยกว่า
Facial marks น้อยกว่า พบมากกว่า
Bilirubinสูง ได้มากกว่า พบน้อยกว่า
Retinal hemorrhage มากกว่า พบน้อยกว่า

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 543

♥ Indication for vacuum
1.prolonged 2ndstage
2.มดลูกหดรัดตัวไม่ดี แม้ได้ยากระตุน้ อย่างเหมาะสมแล้ว
3.มารดาไม่มีแรงเบ่งคลอด
4.ศีรษะทารกอยูใ่ นท่าผิดปกติ เช่น deep transverse arrest, OPP
♥ Condition to fulfilled
1.ถุงนํ-าครําต้องแตกแล้ว
2.ปากมดลูกควรเปิ ดอย่างน้อย 7-8cm ให้ใส่ถว้ ยได้
3.ไม่มีภาวะ CPD
4.ทารกเป็ นท่าหัว โดยยิง ก้มมากยิง ดี
5.ควรวางถ้วยใกล้กบั ท้ายทอยให้มากทีสุด
♥ Contraindication
1.CPD
2.ทารกอยูใ่ นท่าผิดปกติ เช่น ท่าหน้า ท่าขวาง ท่าก้น
3.fetal distress ถ้าไม่สามารถช่วยคลอดได้เร็ ว ควรช่วยคลอดด้วยวิธีอืน
4.preterm เพราะทารกจะได้รับอันตรายทีศีรษะและสมอง
5.prolapsed cord เนืองจากต้องใช้เวลานาน
6.ทารกทีมีความผิดปกติในเรื องการแข็งตัวของเลือด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 544

♥ Safety rules for vacuum
1.ระยะเวลาทีถว้ ยจับกับศีรษะทารก ไม่ควรเกิน30นาที
2.จํานวนครั-งทีถว้ ยหลุด ไม่ ควรเกิน2ครัง เพือป้ องกันอันตรายต่อศีรษะ
3.ระดับสูญญากาศไม่ควรเกิน 0.8kg/cm2
4.แนวการดึงต้องตั-งฉากกับถ้วย ถ้าดึงเอียงถ้วยจะหลุด และเป็ นอันตราย
5.การดึงต้องพร้อมกับการหดรัดตัวของมดลูก และให้มารดาช่วยเบ่ง
6.ทิศทางการดึง ต้องเปลียนไปตาม curve of carus
7.ถ้าดึงแล้วศีรษะทารกไม่เคลือนตามควรยุติการทําหัตถการ
8.จํานวนการดึงตั-งแต่เริ มแรกจนถึงคลอดไม่ ควรเกิน 3 ครัง
9.ไม่ใช้เพือการหมุนศีรษะทารก เนืองจากมีautorotation ตามการเคลือนลงมา

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 545

♥ Complication
1.Artificial caput succedaneum(chignon) หายได้เองใน2-3วัน หลังจากทีcaput
หายไป อาจเหลือรอยจางๆไว้ (superficial scalp marking, cup mark)
2.รอยถลอกและการฉี กขาดของหนังศีรษะ โดยขึ-นกับ
-ขนาดของถ้วยทีใช้ พบว่าถ้วยใหญ่พบน้อยกว่าถ้วยเล็ก
-ระดับความดันสูญญากาศ ไม่ควรเกิน 0.8kg/cm2
-จํานวนครั-งทีดึง และจํานวนครั-งทีถว้ ยหลุด
-ระยะเวลาทีถว้ ยสัมผัสกับหัวเด็ก
3.ผิวหนังตาย(scalp necrosis) ผมร่ วง(alopecia) จากการดึงนานเกินไป ส่วนใหญ่
มักเกิน 30นาที
4.cephalhematoma การบาดเจ็บทีรุนแรงมากขึ-น เกิดจาก diploic และ emissary
vein ทีอยูใ่ ต้ต่อ periosteum แตก มักเป็ นที parietal bone
5.subgaleal hematoma/subaponeurotic hematoma อาจเสี ยชีวติ ได้ มักพบร่ วมกับ
asphyxia ศีรษะทารกอยูส่ ูง ทารกมีภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
6.intracranial hemorrhage มักพบในpreterm ทีมีfetal distress ปากมดลูกเปิ ด
ไม่หมด ส่วนนําอยูส่ ูงกว่า ischial spine ทารกทีมีmoldingมากๆ
7.retinal hemorrhage มักเกิดจาก prolonged 2ndstage มากกว่าการใช้อุปกรณ์ โดย
ไม่เกียวกับแรงดึง ไม่มีผลต่อการมองเห็น เลือดทีออกไม่ได้บอกว่ามีการตก
เลือดในสมองร่ วมด้วย สามารถหายได้เองใน 7วัน

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 546

 61.
การคลอดทารกทากน
(Feto-pelvic disproportion)

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 547

แบ่งเป็ น 3ชนิดตามลักษณะการงอ/เหยียดของขา และสะโพก
ข้ อสะโพก ข้ อเข่ า
Frank breech presentation
Flex Extend
(60-70%)
Incomplete breech presentation ขาตํากว่าส่วนก้น
(25-35%) (single/double footling)
Complete breech presentation
Flex Flex
(5%)

การตรวจ PV
-ไม่พบส่วนยอดของศีรษะ suture และ frontanelle
-คลําได้รูทวารหนัก + tuberosities + ischium อยูใ่ นแนวเดียวกัน
-sacrum อยูใ่ นright anterior, genital groove อยูใ่ นแนว left oblique การคลําได้
spinous process และ sacrum ถือว่าเป็ นข้อมูลทีน่าเชือถือมากทีสุด
การตรวจทางหน้ าท้ อง
-คลําได้ศีรษะซึงแข็ง กลม และมีballottement อยูท่ ีบริ เวณ fundus
-คลําได้ส่วนก้นทีบริ เวณหัวหน่าว จะนุ่มๆ
-FHS อยูส่ ูงกว่าสะดือ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 548

♥ วิธีการคลอดทางช่ องคลอด
ปล่อยให้ทารกคลอดเองทั-งหมดโดยไม่ตอ้ งใช้แรง
จากผูท้ าํ คลอดเลย ผูท้ าํ คลอดเป็ นเพียงคนคอยพยุง
Spontaneous breech
ส่วนของทารกให้คลอดตามธรรมชาติ พร้อมกับใช้
delivery
มือช่วยกดหัวหน่าวเพือให้ศีรษะทารกก้มได้ดี (มัก
ทําเมือทารกตัวเล็กมาก หรื อทารกตายแล้ว)
Partial breech ปล่อยให้ทารกคลอดเองตามธรรมชาติจนถึงสะดือ
extraction / แล้วคลอดส่วนทีเหลือ โดยใช้หตั ถการช่วยคลอด
breech assisting คือ ช่วยคลอดลําตัว แขน และศีรษะ
Total breech delivery ช่วยคลอดทุกส่วนของทารก
♥ หลักในการคลอดท่ าก้ น
ค่อยๆดึงลงอย่างนุ่มนวลและสมําเสมอ จนกระทัง ส่วนครึ งล่างของกระดูกสะบัก
คลอดพ้นปากช่องคลอด อย่าพยายามคลอดไหล่และแขน จนกว่าจะเห็นรักแร้
ข้างหนึงก่อน

*ต้ องแยกท่ าก้ นและท่ าหน้ าออกจากกัน

ท่าก้น -> ทวารหนักจะอยูใ่ นแนวเดียวกับ ischial tuberosity
ท่าหน้า->ปากและโหนกแก้มไม่อยูใ่ นแนวเดียวกัน เป็ นมุมสามเหลียม
*ท่าหน้า mento-anterior สามารถคลอด NLได้

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 549

♥ สิงทีต ้ องระวังเมือ ทารกอยู่ในท่ าก้น
1.prolapsed cord
2.placenta previa
3.congenital anormalies
4.uterine anormalies & tumor
5.difficult delivery
♥ ปัญหาการคลอดท่ าก้ น
1.การกดสายสะดือ ทําให้ทารกขาดออกซิเจน ถ้าคลอดศีรษะช้าเกินไป ทารก
อาจปั ญญาอ่อนหรื อเสี ยชีวติ ได้(การคลอดศีรษะไม่ควรเกิน8-10นาที ภายหลัง
สายสะดือผ่านพ้นช่องคลอดแล้ว) และมีโอกาสเกิด prolapsed cord
2.การบาดเจ็บต่อกระดูกและข้อจากการใช้หตั ถการช่วยคลอด พบทีขอ้ สะโพก
และไหล่ ทารกทีแหงนหน้ามากเกินไป(hyperextension) มีโอกาสกระดูก
ต้นคอหักได้
3.การบาดเจ็บในอวัยวะช่องท้อง เวลาจับทารกควรมีผา้ รอง เพือลดแรงกระแทก
และป้ องกันการลืน
4.การบาดเจ็บต่อสมอง
5.การคลอดก่อนกําหนด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 550

 Partial breech extraction

คลอดลําตัว
-รอให้ทารกคลอดจนเห็นสะดือ(ให้ช่วยหย่อนสายสะดือร่ วมด้วย) แล้วเขียขา
ทารก ให้flex and abduct hip กดทีpopliteal fossa แล้วดึงขาออกมาในแนว
lateral rotation of thigh on hip (adduction of thigh)(ขาดึงจากในออกนอก)
-ต้องให้หลังของทารกอยูใ่ นท่า anterior เสมอ

-จับก้นทารกให้อยูใ่ นอุง้ มือทั-ง2ข้าง นิ-วหัวแม่มือวางขนานกับsacrum นิ-วชี-

โอบรอบiliac crest นิ-วทีเหลืออ้อมไปทางด้านหน้าจับทีตน้ ขาทารก (ใช้ผา้ อุ่น
ช่วยจับทารก)
-หมุนทารก 90O ตามด้วย 180O สลับไปมา พร้อมกับดึงทารกลงเรื อยๆ

-ทารกมีexternal rotation ของก้นตามการหมุน internal rotation ของไหล่

-ดึงจนเห็นรอยพับของต้นแขน รักแร้อยูใ่ ต้ pubic symphysis

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 551

 การคลอดไหล่
Cat’s paw motion
-ใช้ปลายนิ-วมือช่วยคลอดไหล่ คล้ายแมวตะกุยออกมา
-คลอดไหล่หน้า โดยสอดมือเข้าไประหว่างไหล่และรอยต่อกระดูกหัวหน่าว
แล้วเกียวต้นแขนออกมา โดยให้ตน้ แขนแนบกับตัวทารก
-ถ้าไหล่และแขนยังอยูส่ ูง ให้สอดมือแล้วควํามือกดกระดูกสะบักเข้าหาทารก
-คลอดไหล่หลังโดยหงายมือรองรับตัวทารก อีกมือหนึงจับขา ยกตัวทารกขึ-น
แล้วใช้มือทีรองอกทารกสอดเข้าไปเกียวแขน แล้วปาดผ่านฝี เย็บออกมา

Muller’s method
-คลอดไหล่หน้า โดยจับทารกทีสะโพก2ข้าง ให้นิ-วหัวแม่มือแนบหลังทารก
และนิ-วอืนๆโอบรอบทารกด้านหน้าของต้นขา ดึงตัวลงอย่างต่อเนือง โดยดึง
และหมุนไหล่ให้มาอยูใ่ นแนวตรง AP
-ดึงจนไหล่หน้าคลอดออกมาพร้อมกับมือและแขน
-เมือไหล่หน้าคลอด ยกทารกขึ-นแล้วหมุนทารกให้หลังผ่านหัวหน่าว แขนและ
ไหล่หลังก็จะเคลือนออกจากฝี เย็บ ถ้าไม่คลอดให้ใช้นิ-วช่วย

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 552

 Classical method
-ทําคลอดแขนทีละข้าง โดยให้แขนคลอดด้านหลังของช่องเชิงกรานผ่านฝี เย็บ
โดยตัวและไหล่จะอยูใ่ นแนว AP
-ช่วยคลอดโดยใช้มือข้างหนึง รวบข้อเท้าทารก แล้วโยกลําตัวไปทางด้านหน้า
ของมารดา ด้านทีทารกหันหน้าอยู่
-สอดมืออีกข้าง เข้าไปด้านหลังของช่องคลอดและหลังทารก เข้าไปเกียวแขน
ไม่เกินข้อศอก แล้วแนบผ่านหน้าอกทารกออกมา
-หมุนตัวทารกให้แขนหน้ามาเป็ นแขนหลัง แล้วทําคลอดวิธีเดียวกัน
-นิยมใช้ในรายทีคลอดยาก และ total breech extraction

วิธีทศี1 ิริราชใช้
คลอดไหล่หลังก่อน เนืองจากพื"นทีดา้ นหลังกว้างกว่าด้านหน้า โดยยกขาของ
ทารกขึ"นไปทางมารดา แล้วคลอดไหล่หลัง โดยปาดจากด้านหลังมาทางด้าน
หน้า หลังจากนั"นเอาขาลง แล้วคลอดไหล่หน้า โดยปาดจากด้านหลังมา
ทางด้านหน้าเช่นเดียวกัน โดยไม่ตอ้ งหมุนทารก

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 553

 Lovset’s method
-แกนของช่องเชิงกรานมีการโค้งงอมาทางด้านหน้า ทําให้ทารกทีคลอดท่าก้น
มีlateral flexion ตามธรรมชาติ ทําให้ส่วนทีอยูใ่ กล้ฝีเย็บ จะเคลือนลงเร็ วกว่า
คือไหล่หลังจะลงเร็ วกว่า และอยูต่ าํ กว่าไหล่หน้า
-ช่วยคลอดโดยหมุนตัวทารก พร้อมดึงลงให้หลังผ่าน SP ไหล่หลังจะถูกดึงลง
และหมุนไปอยูท่ างด้านหน้า ทําให้พน้ ช่องคลอดได้ เมือหมุน180องศา ไหล่
หลังก็จะมาอยูไ่ หล่หน้า ไหล่หลังก็จะหลุดออกมา
-ข้อดี คือ แก้ไขปั ญหาextended arm และ nuchal arm

Extended arm : แขนทารกเหยียดไปอยูด่ า้ นหลัง

Nuchal arm : แขนเหยียดขึ-นบน ข้อศอกพับส่วนปลายของแขนพาดไปหลังคอ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 554

 การคลอดศีรษะ
Mauriceau-Smellie-Veit method (Jaw&shoulder traction)
-ทารกนอนคร่ อมบนมือซ้าย โดยนิ-วกลางสอดเข้าไปในปากทารกระดับเหงือก
และนิ-วชี-/นิ-วนางแตะทีขากรรไกรบน (SI ไม่ใส่เข้าปากแล้ว ใช้นิ-วชี-+กลาง
กดทีขากรรไกรบน)
-มือขวาทาบไหล่ทารก นิ-วโป้ ง/ชี-ทีไหล่ซา้ ย นาง/ก้อยไหล่ขวา กลางท้ายทอย
-นิ-วมือซ้ายทีอยูใ่ นปาก กดศีรษะให้กม้ ลงพร้อมกับนิ-วกลางข้างขวา
-ค่อยๆดึงทารกลงจน subocciput มายันใต้กระดูกหัวหน่าว ให้ผชู ้ ่วยกดเหนือ
หัวหน่าว ช่วยให้ทารกก้มหน้ามากขึ-น
-ค่อยๆยกทารกขึ-น โดยค่อยๆคลอด เพือป้ องกันการลดความดันของศีรษะอย่าง
รวดเร็ ว ทําให้ตกเลือดในสมองได้

-ถ้าทารกอยูใ่ นท่า OP แล้วหลังไม่ยอมหมุนกลับ ให้ทาํ การคลอดศีรษะโดยวิธี

modified prague maneuver โดยใช้มือขวาจับข้อเท้าแบบท่าคลอดเดิม ส่วนมือ
ซ้ายใช้นิ-วชี-และนิ-วกลาง โอบไหล่ แล้วนิ-วทีเหลือโอบช่วงอกแล้วค่อยๆยกขึ-น
หน้าท้องของมารดา

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 555

 Piper forceps to aftercoming head
-piper forceps : shank ยาว, ด้ามโค้งงอลง, pelvic curve น้อย
-หรื อ อาจใช้ divergent Laufe forceps
-Apply blade แบบเดียวกับท่าหัว ให้ศีรษะก้มและดึงจน subocciput มายันใต้
กระดูกหัวหน่าว แล้วศีรษะจะค่อยๆคลอดเอง โดยผูช้ ่วยยกทารกขึ-น
-ใส่bladeซ้าย แล้วตามด้วย bladeขวา อาจคุกเข่า เพือให้bladeเข้าได้ตาํ ทีสุด
-มักทําเมือMauriceau ไม่ได้ผล
-อาจใส่posterior vaginal retractor เข้าหน้าต่อทารก & ผนังช่องคลอดด้านหลัง
พร้อมดึงถ่างช่องคลอด เพือให้มีอากาศเข้าไปสู่ทารกได้

การคลอดติดศีรษะในท่ าก้ น
1.ดึงตัวทารกลง พร้อมใช้มือช่วยรู ดปากมดลูก ให้ศีรษะหลุดออกมา
เนืองจากมักเกิดในทารกคลอดก่อนกําหนด ทีปากมดลูกเปิ ดไม่หมด
2.Duhrssen incision : ตัดปากมดลูกที 2,10นาฬิกา (ระวังเรื องเส้นเลือด)
3.nitroglycerine 100µg เพือให้ปากมดลูกคลายตัว
4.ถ้ายังไม่ดีข- ึน ให้ใช้ดมยาช่วย
5.อาจต้องดันทารกกลับ หรื อ หักกระดูก เพือให้คลอดได้

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 556

 Total breech extraction
-ถ้าเป็ นท่าก้นแบบcomplete/incomplete จะดึงขาทารกข้างเดียวหรื อ2ข้าง จนคลอด
ออกมา แล้วช่วยคลอดด้วยbreech assisting
-ถ้าเป็ นfrank ให้ใช้นิ-วเกียวบริ เวณขาหนีบทั-ง2ข้าง แล้วดึงลงเบาๆ จนก้นพ้นช่อง
คลอด แล้วช่วยคลอดขาและส่วนทีเหลือต่อไปแบบ breech assisting
-ถ้าก้นทารกอยูส่ ูง การช่วยคลอดแบ่งออกได้เป็ น
1.groin extraction โดยใช้นิ-วเกียวดึงทีขาหนีบทั-ง 2 ข้าง

2.breech decomposition ทําได้2วิธี คือ

2.1.Simple method
ในรายทีสอดมือเข้าไปจับเท้าทารกได้ เช่น complete หรื อ footling breech
2.2.Pinard maneuver
ในรายทีสอดมือเข้าไปจับเท้าทารกไม่ได้ เช่น frank breech ทีกน้ ยังสูงอยู่
โดยใช้นิ-วหัวแม่มือจับทีตน้ ขาดันให้กางออกเล็กน้อย นิ-วชี-และนิ-วกลางดัน
ใต้popliteal fossaให้งอพับลงมา ทําให้เท้าและขาส่วนล่างลงมาตํา สอด
นิ-วชี-ไว้ใต้ขอ้ พับ นิ-วนางและนิ-วกลางจับหน้าแข้ง รู ดไปหาข้อเท้า หมุนข้อ
เท้าให้ส่วนต้นขาแนบกับหน้าท้องเคลือนลงล่าง แล้วดึงให้คลอดออกมา
หลังจากนั-นก็ทาํ การคลอดก้น ไหล่ และศีรษะตามลําดับ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 557

 Pinard maneuver

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 558

 62.
การคลอดไหลยาก

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 559

ระยะเวลาทีใช้ต- งั แต่คลอดศีรษะจนถึงลําตัว ถ้านานกว่า 60วินาที(Spongและคณะ)
หรื อต้องอาศัยสูติศาสตร์หตั ถการเพิมเติมในการช่วยคลอดไหล่(ACOG) จะเรี ยกว่า
‘การคลอดไหล่ ยาก’ (ทีใช้เวลา60วินาที เนืองจากทารกมีโอกาสเกิด fetal hypoxia
จากumbilical cord compression และ เป็ นค่า mean+2SD ในการคลอดไหล่)
♥ กลไกการคลอด
จะพบไหล่หลังอยูใ่ ต้ต่อpromontary of sacrum ขณะทีไหล่หน้าอยูเ่ หนือรอยต่อ
กระดูกหัวหน่าว ทําให้คลอดไม่ได้จนกว่าไหล่หน้า จะเคลือนลงมาอยูใ่ ต้รอยต่อ
กระดูกหัวหน่าว
♥ ปัจจัยเสียงในการคลอดไหล่ ยาก
1.ปัจจัยเสียงในระยะก่ อนคลอด
-macrosomia -GDM
-obesity -excessive weight gain (>20kg)
-previous shoulder dystocia -multiparity
2.ปัจจัยเสียงในระยะเจ็บครรภ์ คลอด
-prolong 2ndstage
-มีเนื-องอกหรื อความพิการของทารกทีคอ ไหล่ อก เช่น cystic hygroma
♥ ผลกระทบต่อมารดา
-postpartum hemorrhage from uterine atony
-vaginal & cervical laceration
-uterine rupture
รายทีสงสัยว่าทารกมี macrosomia ไม่แนะนําให้C/S ทุกราย
ยกเว้นรายทีน- าํ หนัก>5,000gในครรภ์ปกติ หรื อ >4,500gในGDM

Turtle sign : แก้มจุกแน่น ตึง ขยับไม่ค่อยได้ เมือศีรษะคลอด เพิมความเสี ยง

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 560

♥ การรักษา (ต้องรี บรักษาภายใน 10นาที)
1.เนืองจากเป็ น emergency condition ให้รีบเข้าไปช่วยเลย
2.ตะโกน ยํ-าว่า ตะโกนว่า มีการคลอดติดไหล่ ครับ!!!!!!!
3.Call for help ผูช้ ่วยทําคลอด2คน วิสญ ั ญีและกุมารแพทย์ (ไม่เอาสูติกานะ)
ในขณะนั-นลองดึงทารกลงอย่างนุ่มนวลร่ วมกับให้มารดาช่วยเบ่ง สวนปั สสาวะ
และIV fluid รวมทั-ง deep mediolateral episiotomy / episio-proctotomy
4.Suprapubic pressure ผูช้ ่วยกดเหนือหัวหน่าว พร้ อมกับ ผูค้ ลอดดึงศีรษะทารก
เป็ นการกดเพือให้ไหล่หน้างุม้ (หลักการ : ต้องรู ้วา่ หลังทารกอยูด่ า้ นไหน ให้ผชู ้ ่วย
อยูท่ างด้านหลังทารก แล้วดันไหล่ไปทางด้านหน้า ไม่ใช่กดลงตรงๆ)
5.McRobert maneuver ให้ผชู ้ ่วย จัดท่าผูค้ ลอดโดยงอเข่าชิดหน้าท้องให้มากทีสุด
(hyperflexion of hip joint) ทําให้sacrumเหยียดตรงต่อจากlumbarมากขึ-น (สอดมือ
ใต้ขา ยกขาแบะ) แล้วทําพร้อมกับ Suprapubic pressure

ให้วสิ ญ
ั ญีแพทย์เข้ามาช่วย

6.Woods/corkscrew สอดมือเข้าไปด้านหลังของไหล่หลัง แล้วทําการหมุนให้ไหล่

หลังกลับไปเป็ นไหล่หน้า
(point : เป็ นการหมุนทีห น้ าท้ องทารกจะผ่าน SP ไม่ เหมือนกับการหมุนท่ าอืน ๆ)

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 561

7.คลอดไหล่ หลังก่ อน Delivery of the posterior arm (Barnum maneuver)
เป็ นการลดความกว้างของระยะห่างของไหล่2ข้าง โดยเปลียนจาก biacromial
diameter เป็ น axillo-acromial diameter ช่วยคลอดโดยสอดมือเข้าไปในช่องคลอด
ทางแนวของไหล่หลัง และให้จบั ข้อมือทารกและดึงลงไปทางด้านหน้าอกของ
ทารก ให้แขนทีอยูไ่ หล่หลังหลุดออกมา จะทําให้ไหล่หน้ามักจะหมุนแล้วหลุด
ออกมา ต้องระวัง Fx humerus มากทีสุด
8.Rubin’s maneuver ให้ผชู ้ ่วยกดsuprapubic แล้วโยกไหล่ทารกไปกลับซ้ายขวา
พร้อมกับผูท้ าํ คลอดผลักไหล่หน้าของทารกจากด้านหลัง ให้ตวั งุม้ เข้าหาหน้าอก
ทําให้เส้นผ่านศูนย์กลางไหล่ลดลง
9.หักกระดูกไหปลาร้ า ใช้นิ-วมือกดด้านหน้าของกระดูกไหปลาร้าต้านกับ ramus
ของกระดูกpubis (anterior clavicle VS pubic rami) เมือกระดูกหักจะลดความกว้าง
ของไหล่ลง รอยกระดูกหักจะหายได้เองและมักไม่ค่อยพบปั ญหาแทรกซ้อน เช่น
brachial plexus injury
10.Zavanelli method ดันศีรษะทารกกลับเข้าไป แล้วไป C/S วิธีน- ีทาํ ยาก อาจต้อง
ให้ turbutaline เพือทําการ relax ก่อน
11.Gaskin maneuver/all-four technique
เปลียนท่ามารดาให้อยูใ่ นท่าคุกเข่าด้วยมือและเข่าสองข้าง ทําให้เส้นผ่านศูนย์
กลางของเชิงกรานกว้างขึ-น อาศัยแรงโน้มถ่วงเข้าช่วย ทําการคลอดโดยดึงไหล่
หลังลง(ไหล่ทีอยูด่ า้ นsacrumของมารดา) ต่อด้วยดึงไหล่หน้าขึ-น (ไหล่ทีอยูด่ า้ น
หัวหน่าว) เหมาะกับผูท้ ียงั เคลือนไหวได้เอง เน้นในรายทีติดไหล่ท- งั 2ข้าง

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 562

Complication
-Erb’s palsy (C5-6) (waiter’s tip)
-ก่อให้เกิดอัมพาตของ deltoid, interspinous
-adduction and internal rotation of shoulder
-extension and pronation of elbow
-flexion of finger
-มักดีข- ึน 6-12เดือนหลังคลอด มีแค่10%ทีจะมีอาการถาวร
-Klumpke’s palsy (C8-T1)
-absent grasp reflex of the hand
-ก่อให้เกิด claw hand deformity
-กระดูกหัก โดยเฉพาะ clavicle, humerus(greenstick fracture)

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 563

 63.
การผาทองทําคลอด
Cesarean section

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 564

♥ วิธีการลงมีด
การลงมีดที skin
1.Vertical midline incision ขยายแผลได้กว้าง เสี ยเลือดน้อย
2.Pfannenstiel incision ไม่ตดั rectus muscle แต่แยกในแนว midline
ลงแผลแนวนอนเหมือนPfannenstiel
3.Joel-cohen insicion ให้ตาํ กว่าแนวเส้นทีลากเชือม ASIS 3cm
จะเป็ นแนวทีสูงกว่า Pfannenstiel

Pfannenstiel incision แผลเล็ก & scarน้อยกว่า vertical incision เนืองจาก

เป็ นการลงแผลตาม‘langer line’ คือการเรี ยงตัวdermal fiber ของ anterior
abdominal wall ทีskin การเรี ยงตัวนี-อยูใ่ นแนวtransverse ดังนั-นการลง
incisionของPfannenstiel ทําให้มีtensionน้อยกว่า เกิดscarน้อยกว่า

ข้ อเสียของการลงแผล tranverse incision

-เกิด suprafascial/subfascial hematoma มากกว่า เนืองจากการฉี กขาดของ
perforating capillary
-มีโอกาสโดน sensory nerve ของผิวหนัง ทําให้ชารอบแผลได้นานกว่า
-การขยายแผลทําได้ยากกว่า vertical incision

*Maylard incision ตัด rectus muscle ในแนวขวาง

*Cherney incision ตัดrectus muscle ตําแหน่งทีเกาะกับกระดูกหัวหน่าว

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 565

 การลงมีดที uterus
1.Low segment C/S
การผ่ามดลูกทีส่วนล่าง เป็ นLow transverse(Kerr’s incision) มากกว่า vertical
(Beck’s, Kronig’s incision)
Low vertical incision
ใช้ใน placenta previa posterior, footling breech
ข้อเสี ย : มีโอกาส tear bladder,cervix + ทํา peritoneal flapยาก

2.Classical C/S
การผ่ามดลูกทีส่วนบนตามแนวตั-ง ทําในรายทีทาํ low segmentไม่ได้ เช่น CA
cervixระยะลุกลาม, รกเกาะตําทางด้านหน้า

Low segment C/S Classical C/S

วิธีผ่าตัดทีผ นังมดลูก ยากกว่า ง่ายกว่า
การเสียเลือด น้อยกว่า มากกว่า
ระยะเวลาในการผ่าตัด ช้ากว่า เร็ วกว่า
กรณี
มีปัญหา หลีกเลียงได้
พบพยาธิสภาพทีส ่ วนล่ าง
ภาวะแทรกซ้ อนหลังผ่าตัด น้อยกว่า มากกว่า
มดลูกแตกในครรภ์ ต่อไป น้อยกว่า มากกว่า

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 566

♥ Indication for C/S
Absolute indication Relative indication
การคลอดติดขัด เช่น CPD, abnormal Previous C/S หรื อ
presentation, เนื-องอกขวางช่องทางคลอด มีประวัติผา่ ตัดเนื-องอก มดลูก
หลังการเย็บซ่อมผนังช่องคลอด จาก
Prolapsed cord ทีทารกยังมีชีวติ และ
urinary stress incontinence,
ปากมดลูกยังเปิ ดไม่หมด
genito-urinary fistula
การตกเลือดก่อนคลอด
Fetal distress ทีไม่สามารถ
ทีเป็ นอันตรายต่อมารดาและทารก
คลอด NLได้อย่างรวดเร็ ว
เช่น abruptio placentae
Placenta previa esp. totalis ทารกในท่าผิดปกติ
กระดูกเชิงกรานหักหรื อมีความผิดปกติ
ครรภ์แฝดทีทารกไม่ได้อยูใ่ นท่าหัว
ของช่องทางการคลอด
โรคแทรกซ้อน เช่น PIH
CA cervix ระยะลุกลาม
ทีปากมดลูกยังไม่พร้อม
Fetal distress ทีไม่สามารถติดตาม
สุขภาพทารก ใช้เวลานานในการคลอด
♥ Contraindication of C/S
-ทารกเสี ยชีวติ แล้ว ยกเว้นมีขอ้ บ่งชี-ของมารดา เช่นplacenta previa ทีตกเลือด
-ทารกพิการไม่สามารถมีชีวติ รอดหลังคลอดได้ (incompatible with life)

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 567

♥ Indication for classical C/S
1.มีพยาธิสภาพที lower segment เช่น เส้นเลือดโป่ งพอง เนื-องอกมดลูก
2.ต้องการให้คลอดโดยเร็ วทีสุด เช่น fetal distress, postmortem C/S
3.มีพงั ผืดยึดติดแน่นบริ เวณ lower segment คลุมกระเพาะปั สสาวะขวางอยู่
4.ทารกท่าขวางแบบ dorso-inferior และมดลูกยังไม่มี lower segment ทีชดั เจน
5.รกเกาะตําในกรณี ทีเกาะทางด้านหน้า
♥ Indication of C/S hysterectomy
Non-emergency C/S Emergency C/S
Myoma uteri Placenta accreta ทีมีการตกเลือดอย่างมาก
Cervical intraepithelial neoplasia Placenta previa ทีมีการตกเลือดจาก
(CIN) หรื อ CA cervix stage Ia placenta site sinusoids จนห้ามเลือดไม่ได้
แผลผ่าตัดแยก
Abruptio placentae ทีตกเลือดรุ นแรง
และเย็บซ่อมได้ไม่แข็งแรง
Chorioamnionitis ทีรักษาไม่หายโดย มดลูกแตก และ การฉี กขาดของ
การ drainage + antibiotic uterine arteryทีไม่สามารถเย็บซ่อมได้
Uterine atony ที conservative ไม่ได้ผล
การติดเชื-อทีมดลูกอย่างรุ นแรง

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 568

♥ Repeat C/S
-รายทีเคยลงแผล classical/myomectomy นัดคลอดทีอายุครรภ์ 38-39สัปดาห์
ก่อนเจ็บครรภ์คลอด เนืองจากมีความเสี ยงต่อมดลูกแตกสูง
-รายทีเคยลงแผลเป็ น Low transverse C/S การเกิดมดลูกแตกค่อนข้างตํา มี
โอกาสทํา VBAC ได้
♥ Selection criteria for VBAC
-TOLAC = trial of labor after previous cesarean section
-History of one previous C/S with a low-transverse incision
-adequate pelvis
-no other uterine scar/previous rupture
-availability of anesthesia & personnel for emergency C/S
-สิ งทีตอ้ งระวัง คือ เพิมโอกาส uterine rupture, uterine dehisence, uterine
infection, blood transfusion
-High risk : prior vertical incision extened to fundus
-Low risk : prior transverse scar
-สามารถใช้ epidural analgesiaได้
-ห้ามใช้ misoprostol ในการ induction/cervical ripening
♥ Cesarean delivery on maternal request (CDMR)
-ยังไม่ evidence เรื องการเปรี ยบเทียบ risk&benefit
-มีคาํ แนะนํา ไม่ควรทําในรายทีตอ้ งการมีบุตรหลายคน เนืองจาก เพิมความเสี ยง
ต่อ placenta previa/accreta ในแต่ละครั-งทีผา่ ตัด C/S
-ถ้าต้องการทํา CDMR ควรเลือดผ่าตัดในรายที
1.อายุครรภ์มากกว่า 39สัปดาห์
2.ได้รับยืนยันว่า fetal lung maturity ดีแล้ว

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 569

♥ Evidence-based เกีย วกับการทํา cesarean section
-ควรเปิ ดหน้าท้องโดย Pfannenstiel/Joel-Cohen incision เนืองจากแผลสวย
-การแยกrectus muscle โดยใช้นิ-วแยก มีแนวโน้มความแข็งแรงของกล้ามเนื-อ
ภายหลังผ่าตัด 3เดือนมากกว่าการตัดกล้ามเนื-อ แต่ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด
และความเจ็บปวดไม่ต่างกัน
-ไม่ตอ้ งเลาะ bladder flap ลงไปลึก เพราะ เพิมโอกาสtear bladder
-ควรลงแผลทีมดลูก low transverse incision และขยายแผลโดย blunt technique
-คลอดรกโดยดึงสายสะดืออย่างนุ่มนวล ไม่ควรทําการล้วงรกด้วยมือ
-การเช็ดโพรงมดลูกด้วย gauze/sponge เพือเอารกและก้อนเลือดออก เป็ นสิ งที
ทําตามๆกันมา ยังไม่มี evidence-based ทีชดั เจน
-การยกมดลูกออกมาเย็บด้านนอก(uterine exteriorization) เป็ นเทคนิกทีทาํ ตาม
กันมา เพือสะดวกในการเย็บแผล เนืองจากเชือว่าลดเลือดออกในโพรงมดลูก
แต่มีโอกาสมีไข้ได้นานกว่า
-เย็บปิ ดผนังมดลูก 2ชั-น เพือลดโอกาส uterine ruptured ในครรภ์ตอ่ ไป
-ไม่ตอ้ งเย็บ visceral และ parietal peritoneum เพราะไม่ได้เพิม adhesion
-การเย็บ visceral peritoneum พบอัตรามีไข้หลังผ่าตัดสูงขึ-น ปวดมากกว่า และ
ทําให้เกิดแอ่งเลือด/นํ-าเหลืองใต้เยือ บุ ซึงอาจทําให้เกิด hematoma/infectionได้
-การเย็บrectus sheath นิยม continuous-nonlocking suture โดยนิยม delay
absorbable suture
-เย็บชั-น subcutaneous ในกรณี ทีหนามากกว่า 2เซนติเมตร (อาจใส่ท่อdrain)
-ให้ Antibiotic ทุกราย : ampicillin, cefazolin, ceftriaxone

Prophylactic antibiotic จะให้ 1/2-1ชัว โมงก่อนผ่าตัด

เพือให้ครอบคลุมเชื-อทีผิวหนัง ออกฤทธิŠได้นาน 3-4 ชัว โมง
*ถ้าแพ้ penicillin : clindamycin + gentamicin

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 570

♥ Complication of Cearean section
-การติดเชื-อในโพรงมดลูก
ถ้าไม่ได้ prophylaxis ATB มีอตั ราการติดเชื-อ 35-40%
ถ้าให้ prophylaxis ATB ลดความเสี ยงการติดเชื-อลดลง 60%
-แผลผ่าตัดติดเชื-อ
Day 1-2 Group A/β-hemolytic streptococcus
Day 4-7 Stap. Epidermidis/aureus, E.coli, Proteus mirabilis
-การตกเลือด มักเกิดจากการฉี กขาดของ uterine artery มากทีสุด
-การบาดเจ็บของท่อทางเดินปั สสาวะ และ ท่อไต
-ภาวะเส้นเลือดอุดตันและลิมเลือดในปอด (amniotic fluid embolism)
-มารดาเสี ยชีวติ
-ทารก อาจโดนมีดบาดจากการลงแผล
-ความเสี ยงทีเพิมขึ-นในระยะยาว : เพิมโอกาส placenta accreta

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 571

 64.
การหมุนเปลี่ยนทาทารก

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 572

การหมุนเปลียนท่าทารก มี2วิธีคือ
1.Internal podalic version
เป็ นการหมุนเปลียนท่าให้เป็ นท่าก้น ทําได้เมือปากมดลูกเปิ ดหมดแล้วเท่านั-น
2.External cephalic version
♥ Internal podalic version (ทําใน second twins เท่านั-น)
วิธีการทํา
1.ผูป้ ่ วยในท่า lithotomy
2.สวนกระเพาะปั สสาวะให้แฟบ + ดมยาด้วย halothane ให้มดลูกคลายตัว
3.มือขวาใส่ถุงมือยาวถึงข้อศอก พร้อมชะโลมครี มฆ่าเชื-อและหล่อลืน
4.ห่อนิ-วมือรวมกันให้เล็กทีสุด แล้วสอดเข้าไปให้ถึงตัวทารก
5.จับเท้าทั-งสองข้างลงมาในช่องคลอดให้พร้อมกัน โดยมืออีกข้างทีอยูท่ าง
หน้าท้องผลักศีรษะทารกให้ข- นึ ไปด้านบน พร้อมๆกัน
6.ช่วยคลอดในท่าก้น
ภาวะทีต ้ องมีให้ ครบ
-ปากมดลูกเปิ ดหมด -เชิงกรานไม่แคบ
-ส่วนนํายังไม่ลงสู่อุง้ เชิงกราน -ปริ มาณนํ-าครํามากพอ
ภาวะแทรกซ้ อน
-บาดเจ็บต่อทารก โดยเฉพาะการหักของกระดูกท่อนยาว รวมทั-งติดศีรษะ
ตอนคลอดในท่าก้นต่อ
-บาดเจ็บต่อช่องทางคลอด เช่น มดลูกแตก
-รกลอกตัวก่อนกําหนด
-ทารกอาจเสี ยชีวติ ได้ในภาวะเร่ งด่วน หากใช้เวลาในการทํานาน
-เสี ยงต่อการติดเชื-อหลังคลอดมากขึ-น

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 573

♥ External cephalic version
Contraindication
1.chronic hypertension / PIH
2.การหมุนทีให้β-sympathomimetics ห้ามทําในมารดาทีเป็ นโรคเบาหวาน
โรคหัวใจ คอพอกเป็ นพิษ
3.มีแผลผ่าตัดทีตวั มดลูกมาก่อน
4.ก้นลงสู่เชิงกรานแน่นแล้ว
5.placenta previa
เทคนิคในการหมุน
1.ให้turbutaline 0.25mg Sc ไม่แนะนํายาชาหรื อยาสลบ เนืองจากประเมิน
มารดาไม่ได้ (ต้องคอย observe maternal tachycardiaด้วย)
2.ตรวจท่าทารกให้แน่ใจ โดยใช้ U/S + Leopold maneuver
3.แต่ละมือของผูท้ าํ จับทีข- วั ของทารก พยายามโอบให้ฝ่ามือกระชับ
4.ยกก้นทารกขึ-นจากอุง้ เชิงกราน และผลักออกด้านข้าง
5.ผลักทารกในท่า forward/backward sommersault
6.ต้องหยุดเป็ นระยะๆ โดยการ์ดรั-งไว้ไม่ให้หมุนกลับ ฟัง FHS เป็ นระยะๆ
7.เมือหมุนเสร็ จแล้วให้ติดตามการเต้นของหัวใจทารกอีกประมาณ 30นาที
8.ติดตามเรื องนํ-าเดิน เลือดออก การหดรัดตัวของมดลูก ทารกดิ-นน้อยลง
9.ให้ anti-D immune globulin ในรายทีเป็ น Rh-negative
*พบfetal bradycardiaมากทีสุด จากการทีเลือดไหลเวียนไปทีรกลดลง จาก
ความดันในมดลูกเพิมขึ-นระหว่างการทําหัตถการ จะกลับมาปกติได้เอง
โอกาสสําเร็จสู งขึน ในรายที
-ส่วนนํายังไม่ลงสู่อุง้ เชิงกราน -มีน- าํ ครําเพียงพอ
-หลังทารกไม่ได้อยูด่ า้ นหลังของมารดา -มารดาไม่อว้ น
*ปัจจัยทีสาํ คัญทีสุดคือ จํานวนการคลอดบุตร > ส่ วนนํา > ปริมาณนํา ครํา

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 574

 PART 5
จิปาถะ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 575

 65.
การใชยาในระหวางการตั้งครรภ
และระยะใหนมบุตร

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 576

 ระดับ คําอธิบาย
จากการศึกษาไม่พบความเสี ยงต่อทารกในครรภ์ท- งั ในไตรมาส 1 และ 3
A
ยาทีจดั อยูใ่ นระดับนี-แทบไม่มีอนั ตรายต่อทารกในครรภ์
มี 2 ความหมาย คือ
1.จากการศึกษาในสัตว์ทดลองในระยะสื บพันธุ์ไม่พบความเสี ยงต่อตัว
อ่อนแต่ยงั ไม่มีการศึกษาในหญิงมีครรภ์ หรื อ
B
2.จากการศึกษาในสัตว์ทดลองในระยะสื บพันธุ์พบผลข้างเคียง
(นอกเหนือไปจากความสามารถในการสื บพันธุ์ลดลง) แต่ไม่ได้รับ
การยืนยันจากการศึกษาในหญิงมีครรภ์ในไตรมาส 1 และ 3
มี 2 ความหมาย คือ
1.จากการศึกษาในสัตว์ทดลองพบผลข้างเคียงต่อตัวอ่อน (เกิดผิดรู ป ตาย
C
หรื ออืนๆ) แต่ยงั ไม่มีการศึกษาในหญิงตั-งครรภ์ หรื อ
2.ยังไม่มีการศึกษาทั-งในสตรี และสัตว์ทดลอง
มีหลักฐานแสดงความเสี ยงต่อทารกในครรภ์ แต่ประโยชน์ของยาทีใช้ใน
หญิงตั-งครรภ์อาจจะยอมรับได้ท- งั ๆ ทีมีความเสี ยง (เช่น ยาทีใช้ในภาวะที
D
อันตรายถึงชีวติ หรื อ โรคทีรุนแรงซึงยาทีปลอดภัยกว่าไม่สามารถใช้ได้
หรื อใช้ไม่ได้ผล)
จากการศึกษาในสัตว์ทดลองหรื อมนุษย์ พบความผิดปกติต่อตัวอ่อนใน
ครรภ์ หรื อมีหลักฐานถึงความเสียงต่อตัวอ่อนในครรภ์ จากประสบการณ์
X การใช้ยาในมนุษย์หรื อทั-งในสัตว์และมนุษย์ และความเสี ยงของการใช้ยา
ในหญิงมีครรภ์มีมากกว่าอย่างชัดเจน เมือเทียบกับประโยชน์ทีอาจเกิดขึ-น
ยาทีจดั อยูใ่ นระดับนี-หา้ มใช้ในสตรี ต- งั ครรภ์หรื ออาจตั-งครรภ์

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 577

♥ อายุครรภ์ กบั การใช้ ยา
ระยะ อายุครรภ์ ของทารก ผลกระทบ
Preimplantation period
2สัปดาห์ all or none
(predifferentiation)
organogenesis
Embryonic period 3-8สัปดาห์
เสี ยงต่อความพิการแต่กาํ เนิด
(differentiation) หลังไข่ตก

Fetal period >8สัปดาห์

IUGR, functional defect
(postdifferentiation) หลังไข่ตก

Fetal phenytion syndrome

-microcephaly
-mental retardation
-craniofacial anormalies
-finger-nail hypoplasia
-heart defect
‘ -cleft lip & cleft palate
-growth deficiency

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 578

 Fetal alcohol syndrome
1.dysmorphic facial feature
1.1.small palpebral fissure
1.2.thin vermilion border
1.3.smooth philtrum
2.prenatal/postnatal growth impairment
3.CNS abnormalities
3.1.head size <10%, brain abnormal
3.2.global cognitive deficit

Alcohol-related birth

Heart ASD, VSD, aberrant great vessel

Radio-ulnar synostosis, vertebral segmental defect, scoliosis
Skeletal
joint contracture
Renal Aplastic/hypoplastic/dysplastic kidney, horse-shoe kidney
Eye Strabismus, ptosis, retinal vascular abnormal, optic nerve hypoplasia
ear CHL, NSHL

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 579

 66.
Misoprostol

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 580

♥ ความรู้ พนื ฐานของ misoprostol
-misoprostol เป็ น synthetic prostaglandin E1 analogue (cytotec®)
-Pfizer เป็ นบริ ษทั ทีนาํ เข้ามาเพือรักษา peptic ulcer ทีเป็ นผลจากการใช้NSAIDs
และ ช่วยรักษา upper GI hemorrhage โดยมี function การทํางานดังนี-
1.Gastric antisecretory
ออกฤทธิŠโดยตรงต่อ prostaglandins receptor บนผิวของ gastric parietal
cells จะไปลดการหลัง กรดในกระเพาะอาหารโดยไม่มีผลต่อ gastrin
2.Mucosal protection
เพิม mucosal secretion ในstomach
เพิม bicarbonate secretion ในduodenum
-ผลข้างเคียงทีพบจากการรักษา PU คือ diarrhea
-การนํา misoprostol มาใช้ในการรักษา peptic ulcer
Gastric ulcer 800µg/day bid-qid พร้อมอาหาร+ก่อนนอน 4-12สัปดาห์
Duodenal ulcer 800µg/day bid-qid พร้อมอาหาร+ก่อนนอน 4-8สัปดาห์
-ต่อมาการศึกษาพบว่ามี ‘uterotonic effect’ด้วย โดยเพิintrauterine pressure ทั-ง
ความถีและความแรงของuterine contraction และทําให้เลือดออกจากช่องคลอด
-การพบuterotonic effect ทําให้มีการนํามาใช้เพือการทําแท้ง misoprostolจึงถูก
ถอนออกจากยาเพือการรักษา peptic ulcer
-ขนาดของยา misoprostol
100µg/tab เม็ดกลมสี ขาว ไม่เคลือบ
200µg/tab เม็ดหกเหลียมสี ขาว ไม่เคลือบ ราคาประมาณ15บาท

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 581

♥ ทฤษฎีการเจ็บครรภ์ คลอด
1.progesterone withdrawal
2.prostaglandins
3.intrauterine tissue (chorion,amnion,decidua)
4.oxytocin
5.corticotropin-releasing hormone (CRH)
6.uterine stretching
Progesterone withdrawal
-การศึกษาใช้แกะเป็ นmodel
Progesterone ลดลง
GAเพิมขึ-น cortisolเพิมขึ-น กระตุน้ P450 c17
Estrogen เพิมขึ-น
*การลดลงของ progesterone จะไปกระตุน้ การทํางานของ prostaglandins

-แต่เมือศึกษาในคนพบว่า รกของทารกไม่มี cortisol,ACTH จึงใช้modelนี-ไม่ได้

-Progesterone จะช่วยควบคุมการตั-งครรภ์ โดยออกฤทธิŠทีendometrium ให้รอง
รับการฝังตัวอ่อน และเมืออายุครรภ์มากขึ-น จะทําให้กล้ามเนื-อมดลูกคลายตัว
Prostaglandins
-เป็ นสารทีสร้างมาจากเนื-อเยือ ในมดลูก ได้แก่ amnion, chorion, decidua
-หน้าทีหลัก คือ กระตุน้ uterine contraction
-หน้าทีรองๆ คือ
-การเปลียนแปลงทีปากมดลูกให้พร้อมกับการคลอด
-ยับยั-งการเคลือนไหวและการหายใจทารกไม่ให้มากเกินไป เพือเก็บสํารอง
พลังงานให้ทารก
-กระตุน้ HPA-axis ในทารก และ ควบคุมการไหลเวียนเลือดในมดลูก รก
-ทําให้ถงุ นํ-าครําแตก

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 582

 -Prostaglandin receptor พบมากทีfundus ทําให้contractionพบมากสุดทีส่วนบน
ของมดลูก ในขณะที lower segment พบการแสดงออกของ gene ทีเกียวกับการ
คลายตัวของมดลูกมากกว่า จากเหตุผลดังกล่าวส่งเสริ มให้มีการเคลือนตําของ
ทารกในขณะเจ็บครรภ์คลอด
-Prostaglandinตัวสําคัญ คือ PGE2,PGF2α พบว่าเพิมขึ-นตั-งแต่ก่อนเจ็บครรภ์แล้ว
PGE2 PGF2α
ระยะเวลาทีพ บ พบมากก่อนเจ็บครรภ์ พบมากใน active phase
กระตุน้ ทั-งก่อนเจ็บครรภ์ กระตุน้ เฉพาะในระยะ
Fundus
และขณะเจ็บครรภ์ active phaseเท่านั-น
กระตุน้ เฉพาะก่อนเจ็บครรภ์
Lower segment -
ขณะเจ็บครรภ์ไม่กระตุน้

Phospholipid Oxytocin, CRH, cortisol

Phospholipase A2 IL-1β, TNF-α
Arachidonic acid Estradiol, Dexamethasone
Prostaglandin H2 synthesis 1 (PGHS-1) PGHS-2
PGH2 IL-10
Cortisol
Dexamethasone Prostaglandins
IL-1β, TNF-α

PGDH (15-hydroxyprogesterone dehydrogenase)

การยับยั-ง PGDH ทําให้ IL-10

PG/PGM R5020,MPA
PG ที active เพิมขึ-น
Progesterone
-uterine activity
-cervical ripening
-membrane rupture

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 583

 Intrauterine tissue (chorion,amnion,decidua)

-Amnion VS prostaglandins
Amnion มีPGHS-1,2มาก และ PGDHน้อย ทําให้เกิดPGE2มาก เกิด uterine
contraction และ membrane rupture นอกจากนี-ยงั มี matrix metalloproteinase
(MMP) ทีลดความแข็งแรงของถุงนํ-าครํา ทําให้membrane rupture และ ทําให้
cervical ripeningด้วย (CRHจะกระตุน้ MMP)
-Chorion VS prostaglandins
-chorion leave ในช่วงเริ มเจ็บครรภ์ จะสร้าง PGHS-2มาก PGE2มาก
-ผลของchorion ทําให้ส่วนทีอยูใ่ ต้กว่า : decidua,cervix,myometrium ได้ผล
ของPGE2ด้วย รวมทั-ง MMPเพิมขึ-นด้วย
-Decidua VS prostaglandins
ยังไม่ทราบชัดเจน (ขณะตั-งครรภ์ PGHS-1,2 เพิมขึ-น แต่ขณะเจ็บครรภ์คลอด
ยังcontroversyอยู)่
-สารอืน ๆ
-Platelet-activating factor(PAF), colony stimulating factors(CSFs) เพิมขึ-น
ขณะเจ็บครรภ์ น่าจะเกิดจาก decidua,amnion สร้างออกมาในนํ-าครํา
-IL-1β พบมากในนํ-าครําในช่วงเจ็บครรภ์คลอด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 584

 Oxytocin
ก่ อนเจ็บครรภ์ Oxytocin ไม่ได้เพิมขึ-น
ระยะเจ็บครรภ์ Oxytocin มีการเพิมขึ-น
Phase 3 of parturition Oxytocin เพิมขึ-นอย่างชัดเจน
-มดลูกช่วงใกล้คลอดจะเริ มไวต่อoxytocinมากขึ-น เนืองจากมีreceptorเพิมขึ-น ทํา
ให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอดได้ง่าย
Corticotropin-releasing hormone(CRH)
-maternal(placenta) CRH และ fetal CRH
-Maternal CRH (placenta CRH)
-CRH สร้างจาก syncytiotrophoblastของรก โดยระดับ CRH สัมพันธ์กบั การ
เจ็บครรภ์คลอด
-อายุครรภ์ทีเพิมขึ-น ระดับCRHก็จะเพิมขึ-นด้วย โดยเฉพาะ12สัปดาห์สุดท้าย
ของการตั-งครรภ์ และมากทีสุดขณะคลอด(รวมทั-งการคลอดก่อนกําหนด)
และลดลงอย่างรวดเร็ วหลังคลอด
-‘CRH + CRH binding protein(CRHBP)’ จะทําให้หมดฤทธิŠ การศึกษาพบ
ในช่วงท้ายของการตั-งครรภ์ CRHBP ในเลือดของมารดาและนํ-าครําลดลง
ทําให้CRHเพิมขึ-นอย่างชัดเจน
-CRH pituitary glandของมารดาและทารก สร้างcorticotropin hormone
(adrenocorticotropic hormone,ACTH) ซึงจะไปกระตุน้ adrenal glandของ
มารดาและทารก ให้สร้างcortisol ซึงเป็ นตัวกระตุน้ lung surfactant(ความ
สมบูรณ์ของปอดทารกเมือคลอด)
เร่ งการแสดงออกของ CRH gene ทําให้
Glucocorticoid
CRHเพิมขึ-น จะกระตุน้ uterine contraction
Estrogen,Progesterone,NO ยับยั-งการสร้าง CRH

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 585

 -Fetal CRH
-CRHจากรก จะผ่านเข้าสู่ทารกทางเส้นเลือดทีสายสะดือ ในระดับทีตาํ กว่า
ในกระแสเลือดของมารดา
-อายุครรภ์ทีมากขึ-น จะทําให้CRHเพิมขึ-น โดยทารกจะมี CRH receptor ที
pituitary gland,adrenal gland ทําให้มีการสร้างACTHเพิมขึ-น แล้วกระตุน้
adrenal gland ให้สร้างcortisol, dehydroepiandrosterone(DHEA-S)
-cortisolทีถูกสร้างจะไปกระตุน้ lung maturity โดยสร้างsurfactant protein A
และ phospholipid ซึงสารนี-เป็ น proinflammatory action ทําให้กระตุน้ การ
เจ็บครรภ์คลอดได้
-DHEA-S จะถูก metabolite ทีรก กลายเป็ นestrogen
-adrenal glandของทารก จะมีขนาดใกล้เคียงกับไต โดยจะสร้างsteroidได้
มากกว่าของผูใ้ หญ่ เมือคลอดแล้วadrenal glandจะฝ่ อลงอย่างรวดเร็ ว ถือได้
ว่าเป็ นการสิ-นสุดกระบวนการคลอด
Uterine Stretching
การยืดขยายของมดลูกจากทารกตัวใหญ่ข- ึนและนํ-าครําทีมากขึ-น จะชักนําให้เกิด
การเจ็บครรภ์คลอดจาก
-increase intrauterine pressure
-increase contraction-associated protein(CAPs)
-increase gene expression of protein synthetase

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 586

♥ Termination of 1sttrimester pregnancy
-basic termination : D&C, MVA(manual vacuum aspiration) (การใช้เครื องมือ
ดูดเอาชิ-นส่วนของการตั-งครรภ์ออก)
-การศึกษาพบว่าการใช้ misoprostol ได้ผลไม่ต่างกับ MVA
-misoprostol vaginal suppository นิยมมากกว่าoral form เนืองจากประสิ ทธิภาพ
ดีกว่าและผลข้างเคียงน้อยกว่า
-Sublingual form ต้องบริ หารยาบ่อยกว่า Vaginal form เพือให้ได้ประสิ ทธิภาพ
เท่ากัน แต่มีผลข้างเคียงมากกว่า โดยเฉพาะ diarrhea
-การให้ misoprostol doseที3 จะเพิมอัตราความสําเร็ จเพียง 0.6-4%
-การให้ misoprostol dry tablet & moistened tablet by NSS ให้ผลไม่ต่างกัน
Misoprostol 800µg Vg. Suppo. q12hr/24hr
Max 3dose (ถ้าไม่สาํ เร็ จให้ D&C,MVA)

ถ้ามี mifepristone (progesterone antagonist)(RU486)จะเพิมโอกาสสําเร็ จ

Mifepristone 200mg oral then 24hr Misoprostol 800µg Vg. Suppo.

Incomplete abortion
Misoprostol 600µg oral single dose
ได้ผลการรักษาไม่ต่างจาก MVA

Early fetal demise, Miss abortion

Misoprostol 800µg Vg. Suppo. single dose
Misoprostol 600µg SL q3hr (86%)
*Mifepristoneไม่ช่วยในการรักษากรณี น- ี

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 587

♥ 2ndtrimester termination with live fetus
-เดิมนิยมใช้ D&E(dilatation and evacuation), high dose oxytocin IV, NSS high
concentration แต่พบว่ามีผลข้างเคียงค่อนข้างมาก และแปรตามอายุครรภ์
-dead fetus มีโอกาสสําเร็ จมากกว่า live fetus
Mifepristone 200mg oral (36-48hr ก่อนMisroprostol) then
Misoprostol 400µg Vg. Suppo. q3hr

♥ 2ndtrimester termination in previous uterine scar

-ต้องคํานึงถึงความปลอดภัยเป็ นสิ งสําคัญ
-จํานวนครั-งทีC/S,classical C/S บ่งโอกาส ruptured uterus (0.04->0.28%)
-Misoprostol นํามาใช้เพือหวังประโยชน์ cervical ripening
Misoprostol 25-50µg Vg. Suppo. (ระยะห่างการให้ยายังไม่ชดั เจน)
-การให้ยาขนาดสูง อาจทําให้เกิด uterine tachysystole (≥6contractions/10min)
-Misoprostol oral formจะขึ-นถึงpeak levelเร็ ว แต่คงอยูไ่ ด้ส- นั กว่า Vg. Suppo.
และทําให้เกิด tachysystole มากกว่า
-วิธีดูแลtachysystole : O2,นอนตะแคงซ้าย, ล้วงยาออก, terbutaline0.25mg Sc/IV
-ถ้าต้องการ augmentation ต่อด้วย oxytocin ควรให้ห่างกันอย่างน้อย 4ชัว โมง

‘PGE2’ (มีราคาแพง)
Prepidil (0.5mg of dinoprostone) intracervical
Cervidil (10mg of dinoprostone) Vg. Suppo.

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 588

♥ Cervical ripening and Induction of term labor after previous C/S
-VBAC = vaginal birth after cesarean section มีโอกาสuterine ruptured0.2-1.5%
-การใช้ misoprostol, PGE2, oxytocin เพิมโอกาส uterine rupture ทั-งสิ-น
-วิธีทีพอใช้ได้ คือ foley catheter for cervical ripening
-การศึกษาสรุ ปว่า ยังไม่แนะนําการใช้ misoprostol ชักนําคลอดใน previous C/S
-อาจนํามาใช้ในcase : fetal death, severe anomalies ทีการผ่าตัดอาจไม่คุม้ ค่า
-จาก ACOG รายงาน risk of uterine rupture of VBAC
คลอดเอง 5.2/1000
ใช้ ยาทีไ ม่ ใช่ PGs 7.71/1000
ใช้ ยากลุ่ม PGs 24.5/1000
♥ Termination of 2nd&3rdtrimester in case of dead fetus in utero
-เมือทารกเสี ยชีวติ มักเจ็บครรภ์คลอดเองภายใน2สัปดาห์ การรอให้เจ็บครรภ์เอง
มีโอกาสเกิดcoagulopathyมากขึ-นตามระยะเวลา
-surgical evacuation: uterine perforate, uterine synechiae, cervical incompetence
ทําให้มีการนํายามาใช้มากขึ-น
-จาก review article พบว่า การใช้ mifepristone oral ก่อน misoprostol จะได้ผลดี
-การใช้ยา misoprostol มักช่วยให้ abortion ภายใน 24ชัว โมง (67-83%)
-หลังใช้ misoprostol : 25% เกิด retain placenta (พบใน 2nd > 3rdtrimester)
-ผลข้างเคียงทีพบบ่อย : ปวดบีบท้องน้อย, ไข้สูง หนาวสัน , N/V, diarrhea
-serious SE : PPH, uterine ruptured, amniotic fluid embolism

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 589

 อายุครรภ์ การดูแลรักษา
-misoprostol 200µg Vg. Suppo. q6-12hr (max 4dose)
13-17wks -หากdoseแรกยังไม่ทาํ ให้good uterine contraction ปรับdoseต่อไป
เป็ น 400µg (max dose 1,600µg/day)
-misoprostol 100µg Vg. Suppo. q6-12hr (max 4dose)
18-26wks -หากdoseแรกยังไม่ทาํ ให้good uterine contraction ปรับdoseต่อไป
เป็ น 200µg (max dose 800µg/day)
-misoprostol 25-50µg Vg. Suppo. q4hr (max 6dose)
-หากdoseแรกยังไม่ทาํ ให้good uterine contraction ปรับdoseต่อไป
>26wks เป็ น 50-100µg (max dose 600µg/day)
Bishop<6 -ถ้าไม่คลอดใน24ชัว โมง สามารถให้ต่อในวันที2ได้
-ถ้าจะaugmentation ต่อด้วย oxytocin ควรให้ห่างจากmisoprostol
doseสุดท้าย 4ชัว โมง
>26wks
-oxytocin เป็ น gold standard
Bishop>6

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 590

♥ The role in cases of retained placenta
-ระยะเวลาเฉลียของรกคลอด 6.8นาที
-3.3% พบprolonged 3rdstage : increase risk of PPH, genital tract infection
-‘control cord traction’เป็ นการช่วยย่นระยะของ 3rdstage of labor
-การใช้ misoprostol ยังไม่มีroleชัดเจน ถ้าเทียบกับการล้วงรก
-การใช้ misoprostol ต้องระวัง placenta adherens
-Dose : misoprostol 800µg rectal suppo. (ยังไม่มีdoseทีชดั เจน)
♥ Misoprostol in gynecologic practice
-เน้นการทําให้ cervical ripening ก่อนการหัตถการต่างๆ
Misoprostol in IUDs insertion
-พบว่าการใช้ misoprostol 400µg SL,Vg ช่วยให้ใส่IUDsง่ายขึ-น แต่ไม่ลดความ
เจ็บปวด และยังมีผลข้างเคียงอยู่
-สรุ ปว่ายังไม่มีความชัดเจน ในเรื องการใช้ misoprostolในการใส่ IUDs
Misoprostol in IUI (intrauterine insemination)
-จากความรู ้เรื องprostaglandins ช่วยให้มดลูกและท่อนําไข่เคลือนไหว ทําให้การ
เคลือนของเชื-ออสุจิดีข- ึน ทําให้เพิม โอกาสการตั-งครรภ์ และ PGE มีบทบาทใน
การช่วยฝังตัวของตัวอ่อนด้วย
-สรุ ปว่ายังไม่มีความชัดเจนในเรื องการใส่ misoprostol ในกรณี น- ี
Misoprostol in endometrial sampling
-เนืองจากมีรายงานเพียง1paper สรุ ปว่าไม่มีประโยชน์เนืองจากกระตุน้ การเกิด
contraction ทําให้การทําหัตถการยิง ยากขึ-นด้วย
-สรุ ปว่ายังไม่แนะนําให้ใช้ในกรณี น- ี

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 591

 Misoprostol in hysteroscopy
-การทําhysteroscope อาจต้องถ่างขยายปากมดลูก เพือให้สอดกล้องได้ง่าย เพราะ
ถ้าไม่ขยายอาจมีการtearได้
-ต้องแยกเป็ นกลุ่ม : premenopause, post-menopause, post-GnRH agonist
Misoprostol 200-400µg Vg. Suppo. ก่อนทําหัตถการ 10-12ชัว โมง
-ในสตรี post-menopause มักไม่ได้ผล ไม่แตกต่างจาก placebo
-ในสตรี post-GnRH agonist ก็ไม่ได้แตกต่างจาก placebo
Misoprostol in myomectomy
-จาก PG ช่วยกระตุน้ contraction น่าจะทําให้ลดการเสี ยเลือดได้ในmyomectomy
-Dose : misoprostol 400µg Vg. Suppo. ก่อนผ่าตัด 1ชัว โมง (ยังไม่ชดั เจน)

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 592

 67.
WHO partogram

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 593

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 594
♥ วิธีบันทึกกราฟการคลอดขององค์ การอนามัยโลก(WHO partogram)
-อัตราการเต้นของหัวใจทารก ใช้สญ ั ลักษณ์วงกลมทึบ “•”
-ลักษณะถุงนํ-าครํา (membranes) ใช้อกั ษร
“I” แทน membranes intact หรื อถุงนํ-าครํายังไม่แตก
“R” แทน membranes rupture หรื อถุงนํ-าครําแตกแล้ว
“SRM” แทน spontaneous membranes rupture หรื อถุงนํ-าครําแตกเอง
“ARM” แทน artificial membranes rupture หรื อมีการเจาะถุงนํ-าครํา
-ลักษณะนํ-าครํา ใช้อกั ษร
“C” แทน clear หรื อสี ของนํ-าครําใส
“M” แทนmeconium stained หรื อสี ของนํ-าครําปนเขียว
“B” แทน blood stained หรื อสี ของนํ-าครําปนเลือด
-การปรับตัวของกะโหลกศีรษะ(molding) ใช้สญ ั ลักษณ์
“0” แทนการคลําร่ อง sagittal suture ได้ชดั เจน
“+” แทนกะโหลกเคลือนมาชิดกัน คลําร่ อง sagittal suture ได้ไม่ชดั
คลําได้เป็ นเส้น
“++” แทนการเกยกันoverlapping คลําไม่ได้ร่องsagittal suture
“+++” แทนการเกยกันของกะโหลกมาก (severe overlapping)
-การขยายของปากมดลูก ใช้สญ ั ลักษณ์กากบาท “x”
-การเลือนลงของระดับของส่วนนํา ใช้สญ ั ลักษณ์วงกลมโปร่ ง “o”
-การหดรัดตัวของมดลูก ลงจํานวนครั-งทีมีการหดรัดตัวใน 10นาที ในจํานวนช่องใน
แนวตั-งของช่องพร้อมระยะเวลาการหดรัดตัวของมดลูกเป็ นวินาทีเป็ น
สัญลักษณ์จุด แทนการหดรัดตัวของมดลูกน้อยกว่า 20วินาที
สัญลักษณ์เส้นทแยง แทนการหดรัดตัวของมดลูกตั-งแต่ 20-40วินาที
สัญลักษณ์ทึบเต็มช่อง แทนการหดรัดตัวของมดลูกนานมากกว่า 40วินาที

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 595

-การให้ยากระตุน้ การหดรัดตัวของมดลูกoxytocin ให้ระบุจาํ นวนยาทีใช้เป็ นจํานวน
ยูนิตต่อลิตร และระบุจาํ นวนหยดต่อนาที
-การให้ยา สารนํ-าหรื อการรักษาทีให้ ให้ระบุชือยา ชนิดของสารนํ-าและอัตราทีให้
- ความดันโลหิ ตของมารดา ใช้สญ ั ลักษณ์ปลายลูกศรชี-ข- ึนและลง “ ” แทนความ
ดันโลหิ ต systolic และ diastolic
-ชีพจรของมารดา ใช้สญ ั ลักษณ์วงกลมทึบ “•”
-อุณหภูมิของมารดา ใช้ตวั เลขระบุอุณหภูมิเป็ นองศา พร้อมหน่วยทีวดั เป็ นเซลเซียส
-การตรวจปั สสาวะ ตรวจโปรตีน acetone(นิยมตรวจเป็ นนํ-าตาลแทน) และปริ มาณ
ปั สสาวะ โดยลงบันทึกเป็ น –ve แทนผลลบ และ +1,2,3แทนผลบวก สําหรับ
ปริ มาณปั สสาวะบันทึกเป็ นมิลลิลิตร
-การเลือนลงของระดับของส่วนนํา โดยปกติจะเป็ นศีรษะ ใช้การตรวจภายในในการ
บันทึกให้เทียบ
ระดับ 1 เท่ากับ station +2
ระดับ 2 เท่ากับ station +1
ระดับ 3 เท่ากับ station 0
ระดับ 4 เท่ากับ station -1
ระดับ 5 เท่ากับ station -2
-กราฟการคลอดขององค์การอนามัยโลก ไม่มีการบันทึกความบางของปากมดลูก
(effacement) และท่าของส่วนนําของทารก แต่แนะนําให้กรอกข้อมูลเพิมเติม เพือ
ประโยชน์ในการประเมินและดูแลการคลอด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 596

 ตัวอย่ าง
สตรี ต- งั ครรภ์ทอ้ ง2 อายุครรภ์37สัปดาห์ เจ็บครรภ์คลอด 4ชัว โมงก่อนมาโรงพยาบาล
เจ็บครรภ์สมําเสมอ ตรวจภายในครั-งแรก
08.00 น. ปากมดลูก 2เซนติเมตร effacement 50% station -2 ส่วนนําเป็ นศีรษะ
10.00 น. ปากมดลูก 4เซนติเมตร effacement 100% station -1 ท่าทารก ROT
12.00 น. ปากมดลูก 7เซนติเมตร effacement100% station 0 ท่าทารก ROA
13.00 น. ปากมดลูกเปิ ดหมด station +1 ท่าทารก ROA
บันทึกกราฟของการคลอดได้ดงั นี-

ตัวอย่ าง
สตรี ต- งั ครรภ์แรก อายุครรภ์39สัปดาห์ เจ็บครรภ์คลอด 2ชัว โมงก่อนมาโรงพยาบาล
เจ็บครรภ์สมําเสมอ ตรวจภายในครั-งแรก
08.00 น. ปากมดลูก 1เซนติเมตร effacement 50% station -2 molding 0
ส่วนนําเป็ นศีรษะ อัตราการเต้นหัวใจทารก 142 ครั-ง/นาที
12.00 น. ปากมดลูก 2เซนติเมตร effacement 80% station -1 molding 0
อัตราการเต้นหัวใจทารก 154 ครั-ง/นาที

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 597

 16.00น. มีน- าํ เดินเอง นํ-าครําใส ตรวจภายใน ปากมดลูก 3เซนติเมตร
effacement 100% station-1 molding+ ท่าทารก LOT
อัตราการเต้นหัวใจทารก 145 ครั-ง/นาที
18.00น. ปากมดลูก 5 เซนติเมตร effacement100% station 0 molding +
ท่าทารก LOT อัตราการเต้นหัวใจทารก 158 ครั-ง/นาที
20.00 น. ปากมดลูก 9 เซนติเมตร effacement 100% station 0 molding ++
ท่าทารก LOA อัตราการเต้นหัวใจทารก 149 ครั-ง/นาที
21.00น. ปากมดลูกเปิ ดหมด station +1 molding ++ ท่าทารก LOA
อัตราการเต้นหัวใจทารก 144 ครั-ง/นาที
บันทึกกราฟของการคลอดได้ดงั นี-

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 598

 68.
การใหนมบุตร

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 599

♥ วิธีการเลีย งนมบุตร
ใช้เวลา 5นาทีต่อข้าง จํานวนครั-งทีให้ข- ึนกับความต้องการของบุตร ประมาณ 10-
12ครั-ง/วัน
♥ ควรงดเว้ นการให้ นมบุตร ในกรณีต่อไปนี
-มารดาติดเชื-อ HIV
-มารดาใช้ยาเสพติด
-มารดาเป็ น TB ทีระยะติดต่อและยังไม่ได้รักษา
-มารดามี active herpetic lesion ทีเต้านม
-ทารกเป็ น galactosemia

*รายทีมารดาเป็ นhepatitis B แม้เชื-อผ่านทางนํ-านม ให้นมบุตรได้ ถ้า

ทารกได้รับ immunoglobulin ต่อ hepatitis B แล้ว
*มารดาเป็ นhepatitis C ให้นมบุตรได้ เนืองจากการติดเชื-อมีเพียง4%

♥ วิธีการดูแลมารดาทีไ1 ม่ ได้ ให้ นมบุตร

-breast binding +cold pack
-medication
-paracetamol
-bromocriptine (Parlodel) (2.5mg/tab) 1tab bid x14day
-SE : N/V, headache, dizziness, hypotension
-ต้องระวัง stroke, MI, seizure
♥ การกระตุ้นนํา# นม
domperidone(motilium) 10-20mg tid-qid (max : 20mg qid) กินก่อนอาหารครึ ง
ชัว โมง และอย่างน้อย 1ชัว โมงก่อนให้ลูกดูดนม หรื อ ก่อนปั‚ มนม เป็ นยาในกลุ่ม
dopamine antagonist เพิมการหลัง prolactin ผ่านไปยังนํ"านมน้อยมาก และไม่
ผ่าน blood-brain barrier
สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 600
♥ Breast pain
Breast pain อาการ Management
1.Bactroban(antibacterials)
Sore nipple หัวนมเป็ นแผล
ทาหลังให้นม
cracked nipple นําไปสู่ mastitis
2.1%clotrimazole
เลือดคัง , นํา เหลืองคัง
1.ประคบร้อน
2.Danzen 1-2tab po tid pc
Breast engorgement ปวด บวม แข็ง +/- ไข้
3.Paracetmol
(เลือด/นํา เหลือง/นมคัง ) นําไปสู่ mastitis
นมคัง
ให้ทารกกินให้หมดเต้า
ส่วนเหลือบีบเก็บไว้แช่เย็น
Plugged duct ปวด นมข้นคล้ายเนย นวดเต้านม อาบนํ-าอุน่
(ท่ อนํา นมตัน) นําไปสู่ galactocele ใส่ยกทรงพอดี ยาแก้ปวด
Mastitis Dicloxacillin1cap po qid
ปวด บวม แดง ร้อน
S.aureus ถ้าไม่ดีข- ึนใน2วันให้
ไข้สูง นําไปสู่
Unilateral infected of Cephalexin 500mg qid +/-
breast abscess
mammary gland Augmentin 875mg bid
รักษาเหมือน mastitis
ปวด บวม แดง ร้อน Aspiration ถ้าไม่ได้ให้กรี ด
Breast abscess
ไข้สูง+ ฝี ให้นมได้ ถ้าไม่โดนแผล
ถ้าให้ไม่ได้ให้บีบออกด้วย

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 601

 69.
Basic Ultrasound

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 602

♥ ลําดับการตรวจพบ ในTransvaginal ultrasound
อายุครรภ์ ทตี รวจพบ
Gestational sac 4สัปดาห์
Yolk sac 5สัปดาห์
Cardiac activity 6สัปดาห์
Embryo 7สัปดาห์
♥ Gestational sac ทีเ ห็นจาก ultrasound
โพรงมดลูกภายในจะเป็ น anechoic
ขอบจะเป็ น hyperechoic
*pseudogestational sac
ถุงการตั-งครรภ์ปลอม จากการสะสมของเหลวในโพรงมดลูก
♥ Double decidua sac sign
เห็นเป็ น concentric echogenic ring 2วง แยกโดย hypoechogenic space
1.ชั-นใน chorionic villi, chorion
2.ชั-นนอก decidua vera (decidua capsularis, decidua parietalis)
♥ Yolk sac
-เป็ น anechoic มีขนาด 2-8mm
-เริ มพบทีอายุครรภ์ 5-6สัปดาห์
-เริ มหายไปทีอายุครรภ์ 10สัปดาห์ จนตรวจไม่พบหลังอายุครรภ์ 12สัปดาห์
-การพบ yolk sac ทีมีขนาดมากกว่า 10mm บ่งโอกาสการแท้ง 92%

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 603

♥ 1st trimester
การวัด CRL ทีได้มาตรฐานดีทีสุด คือ TVS ทีอายุครรภ์ 7-9สัปดาห์

-CRL(cm)+6.5 = อายุครรภ์(weeks)
-CRL(mm) +42 = อายุครรภ์(day)
-CRL discrepancy เอาที >3mm between actual & predicted

♥ 2nd+3rd trimester
-โปรแกรมทีใช้ เป็ นของ
-Hadlock วัด 4parameter
-Shepard วัด 2parameter : BPD + AC
-average of BPD, AC, HC, FL (ทารกงอตัวแล้ว จึงไม่วดั CRL)
-การใช้ 4parameterวัด จะมีโอกาสvaries 7%
-การใช้ 2parameter(HC,FL) จะมีโอกาสvaries 8%

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 604

 การวัด Biparietal diameter (BPD)
-วัดในศีรษะทีมีรูปร่ างปกติเท่านั-น เป็ นการวัด outer to inner diameter
-ถ้าศีรษะมีรูปร่ างผิดปกติ จะรู ้ได้โดยการวัดค่า Cephalic index(CI)
CI = BPD/FOD x100
FOD = fronto-occipital diameter
-การวัด Cephalic index ต้องวัด outer to outer diameter
-ค่า Cephalic index เป็ นค่าทีไม่เปลียนแปลงตามอายุครรภ์
-ค่าโดยเฉลียของ Cephalic index = 78.3
-ถ้าพบค่า Cephalic index >1SD (<74 หรื อ >83) ถือว่าศีรษะรู ปร่ างผิดปกติ
-เมือพบค่า Cephalic index ผิดปกติ ไม่ควรนํา BPD มาใช้ในการคํานวณ
-Campbell บอกว่า BPD ทีวดั ช่วงอายุครรภ์ 14-20สัปดาห์ บอกอายุครรภ์ได้
ดีกว่าการใช้ LMP
-Head circumference(HC) เป็ นparameter ทีไม่แปรตามรู ปร่ างศีรษะ

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 605

 การวัด Abdominal circumference(AC)
-plane ทีใช้วดั คือ เห็น umbilical portion ของ Left portal vein เข้ามาในเนื-อ
ตับทางด้านหน้าตรงแนวกลาง ตรงข้ามกับกระดูกสันหลัง (Intrahepatic
portion of umbilical vein) (J-shape)
-เป็ น parameter ทีมีความแปรปรวนมากทีสุด
การวัด Femur length (FL)
-femur เป็ นกระดูกทีใหญ่ทีสุดในร่ างกาย
-ต้องวัดที diaphysis ไม่รวมส่วน epiphysis
-เป็ นการวัด femoral condyle – greater trochanter
การวัด Transcerebellar diameter (TCD)
-การวัดขนาดเป็ น mm จะมีค่าเท่ากับ อายุครรภ์ เมือวัดที 15-24สัปดาห์
-ไม่แปรตามรู ปร่ างของศีรษะ

Coronal plane หน้า-หลัง

Sagittal plane ซ้าย-ขวา
Transverse plane ท่าขวาง

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 606

♥ Basic abnormal 1sttrimester screening
increased NT ต้องคิดถึง Chromosomal abnormality
NT ในรายทีเป็ น twins pregnancy ต้องดูเรื อง chorionicity ด้วย
-DC sensitivity และ false positive ใกล้เคียงครรภ์เดียว
-MC false positive มากกว่าครรภ์เดียว เพราะต้องระวัง TTTS
*ดังนั-น increased NT ใน MC ต้องคิดถึง TTTS ด้วย
CRL
-IUGRมากๆ ต้องระวัง trisomy18, triploidy
-IUGRเล็กน้อย ต้องระวัง trisomy13, Turner syndrome
-Down syndrome มักไม่ IUGR
FHS
-Bradycardia ต้องระวัง trisomy18, triploidy
-Tachycardia ต้องระวัง trisomy13, Turner syndrome
-Down syndrome มักเป็ น normal FHS หรื อ mild tachycardia

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 607

 70.
Down syndrome
Screening

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 608

-การ screening ทีดี จะประกอบด้วย
1.high sensitivity
2.low false positive
3.high positive predictive value
-Gold standard for prenatal diagnosis คือ chromosome study
-OSCAR = one-stop clinic for assessment of fetal risk
♥ อายุของมารดากับโอกาสการเกิดโรคทางโครโมโซม

♥ อายุครรภ์ กบั โอกาสการพบโรคทางโครโมโซม

สาเหตุทีเมืออายุครรภ์มากขึ-นกลับพบลดลง เนืองจากมีการเสี ยชีวิตในครรภ์

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 609

♥ อายุของมารดากับความเสียงต่ อการพบโรค

β-hCG PAPP-A
Trisomy 13,18 ลดลง ลดลง
Trisomy 21 เพิมขึ-น ลดลง
Sex chromosome ไม่เปลียนแปลง ลดลง
Triploidy (paternal) เพิมขึ-นอย่างมาก ลดลง
Triploidy (maternal) ลดลงอย่างมาก ลดลงอย่างมาก

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 610

♥ การตรวจ screening Down syndrome
1.การตรวจในช่วง first trimester
-β-hCG เพิมขึ-น (ยังไม่มีขอ้ สรุ ปว่าใช้ free/total β-hCG)
-free β-hCG เหมาะสมในอายุครรภ์ 9-13สัปดาห์
-total β-hCG เหมาะสมในอายุครรภ์ 11-13สัปดาห์
-PAPP-A ลดลง
-การให้ ultrasound marker
-nuchal translucency
-ไม่พบ nasal bone หรื อ nasal bone hypoplasia
-พบ tricuspid regurgitation
-พบ abnormal ductus venosus flow
-พบ increased hepatic artery flow
2.การตรวจในช่วง second trimester
-พบการเพิมขึ-นของ β-hCG, inhibin A
-พบการลดลงของ AFP, estriol
♥ วิธีการทีใ ช้ screening Down syndrome

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 611

♥ ในการตรวจ first trimester screening นับที 11-13+6สัปดาห์ เนืองจาก
1.อายุครรภ์ 11สัปดาห์ข- ึนไป มีความเหมาะสมในการทําchorionic villi sampling
เนืองจากมีภาวะแทรกซ้อนลดลง
2.อายุครรภ์ 11สัปดาห์ข- ึนไป ตรวจพบ major anomaly ได้ชดั เจนขึ-น
3.อายุครรภ์ 13+6สัปดาห์ ถือว่าสิ-นสุด first trimester ซึงถือว่าเป็ น upper limit ใน
การทําแท้ง
4.nuchal translucency วัดได้นอ้ ยลง หลังอายุครรภ์ 14สัปดาห์
5.ความสามารถในการวัด parameter ลดลง หลังอายุครรภ์ 14สัปดาห์
♥ Nuchal translucency
-cut off NT > 3.5mm บ่งถึง chromosomal abnormalities
-วิธีการวัด nuchal translucency ทีเหมาะสม
1.CRL อยูใ่ นช่วง 45-84mm หรื อ อายุครรภ์ 11-13+6สัปดาห์
2.ขยายภาพให้เห็นศีรษะ และ ทรวงอกของทารก(upper thorax)เท่านั-น
3.ต้องแยก fetal skin และ amnion ให้ชดั เจน
4.ทารกอยูใ่ นท่า neutral position และ sagittal sectionทีดี ต้องเห็น nasal tip
5.วัด inner to inner surface ทีกว้างทีสุด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 612

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 613
♥ วิธีการตรวจ screening วิธีต่างๆ
ขันตอน
Combine screening NT + free β-hCG + PAPP-A
NT + PAPP-A ใน first trimester ร่ วมกับ
Integrated test Quadruple test ใน second trimester
แล้วแปลผลรวมกันทั-งหมดในครั-งเดียว
NT + PAPP-A ใน first trimester แล้วแปลผล
1.positive -> CVS
Stepwise sequential test 2.negative -> Quadruple test แล้วแปลผล
2.1.positive -> amniocentesis
2.2.negative -> advice
free β-hCG + PAPP-A แล้วแปลผล
1.high risk -> CVS
2.low risk -> advice
Contingent test
3.intermediate risk -> Quadruple testแล้วแปลผล
3.1.positive -> amniocentesis
3.2.negative -> advice
Quadruple test + invasive trophoblast antigen
(ITA) เป็ น hyperglycosylated form ของ hCG ที
Penta test
สร้างจาก cytotrophoblast มีค่าสูงขึ-นใน Down
syndrome

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 614

♥ โรคร่ วมทีม โี อกาสพบใน Down syndrome
1.duodenal atresia
2.congenital heart disease : VSD, AV canal defect
3.hypothyroidism
4.IQ ตํา
5.leukemia
♥ Common chromosomal defects in fetus with sonographic abnormalities

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 615

 71.
Labor Room
Muller-Hillis maneuver
PV ขณะทีมี contraction แล้วใช้มืออีกข้างหนึงดันที fundus
แล้วดูการเคลือนของศีรษะทารก เพือใช้ R/O CPD

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 616

 ครรภ์ แรก ครรภ์ หลัง การรักษา เมือ มีข้อยกเว้ น
>20hr >14hr ให้ oxytocin
Prolonged mean 9hr mean6hr Bed rest หรื อ C/S เมือมี
latent phase upper upper
ข้อบ่งชี-
limit18.5hr limit13.5hr
Protracted active Observe/
<1.2cm/hr <1.5cm/hr C/S if CPD
phase of dilatation Symptomatic
Observe/
Protracted descent <1cm/hr <2cm/hr C/S if CPD
Symptomatic
Prolonged Oxytocin if
>3hr >1hr
deceleration phase not CPD
Secondary arrest
>2hr >2hr C/S if CPD
of dilatation
Arrest of descent >1hr >1hr C/S if CPD
ไม่มี descent ใน
Failure of descent deceleration phase C/S if CPD
หรื อระยะทีสอง
Prolonged second >2hr >1hr
ถ้า epidural block ให้เพิมได้ 1hr
stage Mean 50min Mean 20min

ท่ าของทารก Left occiput anterior (LOA)

Occiput anterior
Rt. Side ของแม่
Anterior fontanelle

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 617

♥ ขันตอนการรับผู้ป่วย

GxPy GA__weeks by date/USG at__weeks CC : อาการ เวลา วันที

Gx last__yr NL/C/S birth weight__gm. PI : วันที เวลา (มูกเลือด
LMP___ EDC___ นํ-าเดิน-เจ็บครรภ์-ลูกดิ-น)
ANC__ครั-ง ที__จํานวน__ครั-ง PH : โรคประจําตัว แพ้ยา
Hct__ TT__ Risk : ________
Serology : anti-HIV, HBsAg, VDRL
TWG__kg

♥ Pelvic examination
Pelvis : Diagonal conjugate >13.5cm
(ขอบล่างของรอยต่อกระดูกหัวหน่าวไปยังส่วนทีนูนทีสุดของ sacrum
promontory ถ้าทารกเคลือนลงมาในเชิงกรานแล้ว จะคลําไม่ได้ = ‘not
touch’)
Interspinous diameter >10.5cm(ระยะห่างระหว่าง ischial spine)
Ischial spines not prominent (ดูความแหลม)
Sacral curve good, poor
Subpubic angle >85o (กางนิ-วหัวแม่มือ2ข้างตาม pubic arch)

♥ Treatment
-observe progression of labor
-ARM in active phase
-try vaginal delivery
-ถ้าเป็ น preeclampsia ให้เพิม observe S&S of severe preeclampsia, adequate
sedation, shortened second stage
สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 618
♥ การเตรียมผู้ป่วยแรกคลอด
1.shave perineum ในรายทีคาดว่าจะคลอดทางช่องคลอด
2.สวนอุจจาระ ในรายทีคาดว่าจะคลอดทางช่องคลอด
ยกเว้ น antepartum hemorrhage, PROM, ครรภ์หลังทีอยูใ่ นปลาย active phase
3.ผูป้ ่ วยlatent phase กินอาหารได้ และNPO รายทีเข้า active phase, antepartum
hemorrhage, คาดว่าจะทํา emergency C/S
4.ถ้าจะทํา emergency C/S
-NPO -record V/S as usual
-G/M (ในรายทีเป็ น placenta previa , anemia)
-prep & shave skin, lower abdomen, perineum
-retain foley’s cath
-0.9%NaCl 1,000ml IV drip 120ml/hr
-antibiotic : ampicillin 1g IV stat (ต้องถามประวัติการแพ้ยาเสมอ)
-ส่ง OR on call
♥ การแจ้ งกุมารแพทย์
1.prematurity <34weeks
2.multiple pregnancy <37weeks
3.vaginal breech delivery
4.antepartum hemorrhage
5.thick meconium amniotic fluid
6.fetal distress
7.congenital anormalies eg. Diaphragmatic hernia, cystic hygroma
8.APGAR ที 1นาที <5 หรื อทารกไม่หายใจเมือแรกเกิด
9.difficult delivery

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 619

♥ การตรวจสุ ขภาพของทารกในครรภ์ ระหว่ างการเจ็บครรภ์ คลอด
Fetal heart rate : baseline 120-160/min
ความผิดปกติ สาเหตุ
fetal tachycardia ทารกคลอดก่อนกําหนด,ไข้จากมารดา, chorioamnionitis,
(>160/min) fetal arrhythmia, hypoxia
ศีรษะถูกกด, hypoxia, maternal hypotension
fetal bradycardia
prolapsed cord, paracervical block, uterine rupture
(<110/min)
fetal heart block, maternal HR
Variability (ความแปรปรวนของอัตราการเต้นของหัวใจทารก)
ความแตกต่างระหว่างอัตราการเต้นของหัวใจทารกทีอยู่
Short term variability ติดกันในแถบบันทึกใน1นาที มีประมาณ 6-10ครั-ง
(ใน scalp electrode 3cm/min เป็ น diagnosis test)
มีลกั ษณะเป็ นirregular sine wave ประมาณ3-6 รอบ/นาที
Long term variability ถ้าพบต้องทําFAST แล้วประเมินใหม่อีกครั-งหนึง
(1cm/min เป็ น screening test)

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 620

 การเปลีย นแปลงอัตราการเต้ นของหัวใจทารก (Periodic change)
สาเหตุ : ศีระษะทารกถูกกดในเชิงกราน
ลักษณะ : จุดทีหวั ใจเต้นช้าทีสุดตรงกับจุดทีมดลูกหดรัด
ตัวมากทีสุด(coincident in timing)(mirror pattern) เกิด
Early deceleration
ทุกครังทีม ดลูกหดรัดตัว โดยหัวใจทารกเต้นไม่นอ้ ยกว่า
100/นาที หรื อ ไม่ตาํ กว่าbaselineเกิน20ครั-ง/นาที และ
นานไม่เกิน15วินาที
สาเหตุ : uteroplacental Insufficiency
ลักษณะ:จุดทีหวั ใจทารกเริ มเต้นช้าลง จะเกิดช้ากว่าจุดที
Late deceleration
มดลูกหดรัดตัวประมาณ10-30วินาที เกิดทุกครังทีม ดลูก
หดรัดตัว
สาเหตุ : cord compression จาก oligohydramnios ศีรษะ
ทารกเคลือนลงตํา สายสะดือพันคอทารก
Variable deceleration
ลักษณะ : การทีหวั ใจเต้นช้าลง ไม่สมั พันธ์กบั การหดรัด
ตัวของมดลูก อาจช้ากว่า60ครั-ง/นาที กลับสู่ปกติได้เร็ ว
Significant variable การทีหวั ใจทารกเต้นช้ากว่า 70ครั-ง/นาที และเป็ นอยูน่ าน
deceleration กว่า 60วินาที
การทีหวั ใจทารกเต้นช้ากว่าbaseline>15ครั-ง/นาที และ
เป็ นอยูน่ านกว่า60-90วินาที พบได้บ่อยระหว่างตรวจท้อง
Prolonged
มารดา ตรวจภายใน ถ่ายปั สสาวะ นอกจากนี-อาจเกิดจาก
deceleration
มารดามีภาวะ tetanic contraction, hypoxia, eclampsia,
prolapsed cord, analgesic drug

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 621

 Variable deceleration ทีมีลกั ษณะข้อใดข้อหนึงต่อไปนี-
-significant variable deceleration
Non-reassuring
-increase FHR baseline(tachycardia)
variable deceleration
-decrease FHR variability(minimal to absent)
-FHR slow return(poor recovery)
หัวใจทารกเต้นเร็ วขึ-น ระหว่างทีมดลูกหดรัดตัวประมาณ
Acceleration
15ครั-ง/นาที อยูน่ านกว่า15วินาที บ่งว่าทารกมีสุขภาพดี

Early deceleration Late deceleration Variable deceleration

variable deceleration จะมี nadir <30วินาที

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 622

♥ การให้ IV fluid ใน active phase
เป็ นการแก้ไขภาวะ ketonuria เนืองจากความต้องการพลังงานทีเพิมขึ-นในสตรี
ร่ วมกับการงดอาหารระหว่างการเจ็บครรภ์คลอด
IV fluid :
-5% DN/2 1,000ml IV drip 120ml/hr
-ให้เมือ NPO เพือป้ องกัน ketonuria
-การให้ IV ทีเร็ วเกินไป อาจเกิด neonatal hyponatremia + Jaundice จากการ
เกิด neonatal hyponatremia ทําให้การทํางานของเยือบุเม็ดเลือดแดงเสี ยไป
เกิดการเปลียนแปลงของ pH,Electrolyte ทําให้เม็ดเลือดแดงแตกได้
Augmentation :
5% DN/2 1,000ml + syntocinon 10unit IV drip เริ ม8drops/min (4mU/min)
*โดยให้เป็ น IV อีกขวด + ติดตามการเต้นของหัวใจทุก 15นาที
*ปรับเพิมทีละ 4drops/min (2mU/min) q15min
*max dose : 40drops/min (20mU/min)
Tetanic contraction : (ทําให้เกิด RS acidosis จากการขับ fetal CO2 น้อยลง)
-Off oxytocin
-นอนตะแคงซ้าย
-Oxygen mask with bag 10L/min
*หลังoff ยาถ้าจะให้อีก เริ มด้วย1/2doseทีให้ครั-งสุดท้าย ปรับทีละ2drops/min

♥ การกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกหลังคลอด
-Oxytocin 20 unit in IV fluid
-Methergin 0.2mg IV (ห้ามให้ในรายHT, renal/liver disease)
(ไม่ใช้ระหว่างคลอด เนืองจากทําให้เกิด tetanic contractionได้ง่าย)

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 623

 -CBC, UA, E’lyte, Blood sugar
Inhibit
-Bricanyl10amp+5%D/W 500ml IV drip 20drops/min
-morphine 10mg IM stat (ทําให้N/Vได้มาก)
Sedation
-plasil 10mg IM stat
(latent)
-ห้ามให้ใน preterm labor
-pethidine 50mg IM stat
Sedation
-plasil 10mg IM stat
(active)
-ไม่ให้ morphine เนืองจากออกฤทธิŠนาน กดการหายใจทารกได้
Hydration 5%DN/2 1,000ml IV 120ml/hr
Augmentation 5%DN/2 1,000ml + syntocinon 10unit IV drip 8drops/min
Anemia Hct stat ตอนเปิ ด IV
-CBC, UA, cervical swab culture
-observe progression of labor, FHS
PROM
-S&S of chorioamnionitis
-no PV,PR

Meperidine(Pethidine)
IM : onset 10-15min, peak onset 45min, duration 3-4hr
IV : onset 5-10min, duration 3-4hr
จะมีผลมากถ้าทารกคลอดในช่วง 2-3ชัว โมงหลังได้รับยา
-เดิมมีการใช้
-Pentazocine (sosegon) 30mg IM q3-4hr
-Promethazine (Phenergan) 25-50mg IM

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 624

 72.
Order in Ob CHULA

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 625

 Post-op order for Normal labor, F/E, V/E
One day (3V) Continue (4R)
-IVหมด off -regular diet
-intermittent cath if not void q6hr xII -record V/S as usual
-observe vaginal bleeding -perineal light and care bid
-admitสาย… -paracetamol 500mg 2tab po prn for
pain q4hr #20
-ถ้าเป็ น HIV งด breast feeding และให้ Home medication
breast binding -FeSO4 1tab po tid pc #100 (สามัญ)
-FBC, obimin AF เบิกไม่ได้ -Obimin AZ 1x1 po pc #30 (พิเศษ)
-mucillin 1ซองละลายนํ-า hs (พิเศษ) -Triple dye ทาสะดือลูก bid # I
-70%alcohol ทาสะดือลูก bid # I

*Triple dye = gentian violet + brilliant green + proflavine hemisulfate

*ถ้า intermittent cath 2ครั-งแล้วยังไม่ voidเอง ให้ retain cath, UA
*Discharged ได้ใน48ชัว โมง แต่ถา้ เป็ น F/E,V/E ให้เป็ น 72ชัว โมง
*ถ้าเป็ น mild preeclampsia ให้เพิม bed rest, record urine albumin OD
Discharged order
-discharge วันนี-
-home med ยาเดิม
-F/U family planning ภปร.7 สาย__ วันที__(นับหลังวันคลอด 6สัปดาห์)
-Set TR พรุ่ งนี-

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 626

 Post-op order for TR
-IV หมด off -regular diet
-นอนราบ 12ชัว โมง -record V/S as usual
-record V/S
q15min x4
q30minx2
q1hr until stable then as usual
-intermittent cath if not void q6hr x2
Pre-op order for elective LT C/S
-NPO -record V/S as usual
-G/M PRC1-2unit -regular diet
-prep & shave skin, lower abdomen, perineum
-retain foley’s cath, NSE เช้าก่อนไป OR
-ส่ง OR เวลา__(30นาทีก่อนผ่า) พร้อม OPD
Ampicillin 1g, NSS 1,000ml IV drip 100ml/hr
Pre-op order for emergency LT C/S
-NPO -record V/S as usual
-G/M (ในรายทีเป็ น placenta previa, anemia)
-prep & shave skin, lower abdomen
-retain foley’s cath
-NSS 1,000ml IV drip 100ml/hr
-antibiotic : ampicillin 1g IV stat (ต้องถามประวัติการแพ้ยาก่อนเสมอ)
-ส่ง OR on call พร้อม OPD, chart

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 627

 Post-op order for LT C/S day0
-นอนราบ 12ชัว โมง -NPO
-record V/S -record V/S , I/O
q15min x4 -retain foley’s cath
q30min x2 -medication
q1hr until stable then usual -ampicillin 1g IV q6hr
-5%DN/2 1,000ml + synto10u IV drip 120ml/hr x2 -ยาแก้ปวดตามorderวิสญ ั ญี
Then 5% DN/2 1,000ml IV drip 120ml/hr x1 (MO30mg+5%DW500ml IV
-observe vaginal & wound bleeding 20-40ml/hr)
(Plasil 10mg IV prn q6hr)
Post-op order for LT C/S day1-4
-IV หมด off พร้อม foley และยาฉี ด -para 500mg 2tab po prn for
(ถ้ามีไข้ให้on hep lockไว้ก่อน เพือ pain q4hr
ให้ ATB) -HM
Day 1 -จิบนํ-าเช้า -FeSO4 1tab po tid pc #100
-liquid diet เทียง -Obimin AZ 1x1 po pc #30
-โจ๊ก เย็น -triple dye ทาสะดือลูก bid #1
-early ambulation -70%alcohol ทาสะดือลูก #1
Day 2 -soft diet 3มื-อ
-dressing wound with Tegaderm no. -regular diet
Day 3 3590
-senokot 2tab po hs ถ้ายังไม่ถ่าย
ถ้าผูป้ ่ วยอาการดี ให้D/C เหมือน NL
Day 4 บอกผูป้ ่ วยว่าอาบนํ-าได้และแกะ
tegadermออก เมือครบ7วัน
สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 628
 Basic symptomatic treatment
การสังยา ใช้ เมือ
ถ้ายังไม่ถ่ายใน48ชัว โมง หรื อมีแผลทีrectum
Senokot 2tab po stat or hs
หรื อต้องการให้ถ่ายได้สะดวก
ถ้ายังไม่ถ่ายใน48ชัว โมง หรื อมีแผลทีrectum
M.carminative 15-30ml po tid pc
หรื อต้องการให้ถ่ายได้สะดวก
Air-X 1tab po tid pc เมือมีทอ้ งอืด หลังเริ มให้กินอาหาร
นอนไม่หลับเมือคืนก่อน อาจให้เลยหรื อให้
Ativan(0.5) 1tab po hs
เป็ น prn for insomnia
Bromhexine(8) 1tab po tid pc เมือไอมากจนทําให้นอนไม่หลับ หรื อเจ็บแผล
Ibuprofen(400) 1tab po tid pc เมือปวดมาก โดยให้เพิมจาก para(สามัญ)
เมือปวดมาก โดยให้เพิมจาก para(พิเศษ) ใช้
Arcoxia(120) 1tab po OD pc
ไม่เกิน 2-3เม็ด

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 629

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………...
…………………………………………………………...
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
…………………………………………………………………

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 630

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………...
…………………………………………………………...
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
…………………………………………………………………

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 631

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………...
…………………………………………………………...
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
…………………………………………………………………

สูติศาสตรตัวแม เน็ทนอย 632