คำาขอลงทะเบียนหรื อเปลี่ยนแปลงหรื อยกเลิกการลงทะเบียนการใช้ สทิ ธิเลือกตัง้ นอกเขตเลือกตัง้

น.ส.ธัณฐภรณ์ กิตติธ์ นาจันทร์

ข้ าพเจ้ า .............................................................. เลขประจำาตัวประชาชน .........................................
3-4199-00101-89-9
ที่อยูต่ ามทะเบียนบ้ าน เลขที่ ..................
798/4 ตรอก ................................... ซอย ...................................................
ถนน ................................................................ ตำาบล/เทศบาล .....................................................................
สว่างแดนดิน
อำาเภอ/เขต .........................................................
สว่างแดนดิน จังหวัด ...............................................................................
สกลนคร

เขตเลือกตังที ้ ่ข้าพเจ้ ามีชื่ออยูใ่ นทะเบียนบ้ านครัง้ สุดท้ ายเป็ นเวลาไม่น้อยกว่า 90 วัน คือ
เขตเลือกตังที
้ ่ ..........
5 จังหวัด ...................................................................................................
สกลนคร มีความประสงค์

ขอลงทะเบียนเป็ นผู้มีสทิ ธิเลือกตังนอกเขตเลื

้ อกตัง้ เพื่อลงคะแนนเลือกตัง้
ณ ที่เลือกตังกลางนอกเขตจั
้ งหวัด .............................................................................................
เขตที่ 9 บริ เวณสำานักงานเขตบางเขน

อำาเภอ/เขต ............................................................................
ท้ องถิ่นบางเขน จังหวัด ......................................
กรุงเทพมหานคร

ขอเปลีย่ นแปลงการลงทะเบียนการใช้ สทิ ธิเลือกตังนอกเขตเลื ้ อกตัง้

จากเดิมจังหวัด ...................................... เป็ น ..........................................................................

อำาเภอ/เขต ............................................................................ จังหวัด ......................................

ขอยกเลิกการลงทะเบียนการใช้ สทิ ธิเลือกตังนอกเขตเลื

้ อกตัง้ เพื่อไปใช้ สทิ ธิเลือกตัง้
ณ หน่วยเลือกตังที
้ ่ข้าพเจ้ ามีชื่ออยูใ่ นทะเบียนบ้ านครัง้ สุดท้ าย เป็ นเวลาไม่น้อยกว่า 90 วัน

ลงชื่อ ........................................... ผู้ยื่นคำาขอ

( ........................................... )
วันที่ ....................................