แบบบันทึกการเยี่ยมบ้าน

โรงเรียนอนุบาลขุนหาญ(สิ) สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษา
ศรีสะเกษ เขต ๔

ชื่อ – สุกล(นักเรียน) คำนำ

หน้า...................................ชื่อ.......................................สุกล......................
............
ชื่อเล่น.......................................ชัน
้ ...........................เลข
ที่.....................โทรศัพท์............................................
Id
line.........................................................................Facebook..................
.................................................
สถานการณ์เยีย
่ ม:  เยี่ยมแล้ว  ครัง้ ที่ ๑  ครัง้ ที่ ๒ ภาค
เรียนที่ .........ปี การศึกษา ๒๕๖๖
 ยังไม่ได้เยี่ยม
เหตุผล........................................................................................
ข้อมูลจากการสังเกตและสอบถาม : ให้ทำเครื่องหมาย  ถูกในช่อง
สี่เหลี่ยม 
บ้านที่พักอาศัย
1. บ้านที่อาศัย
 บ้านของตนเอง  บ้านเช่า  อาศัยอยู่กับผู้อ่ น
ื
 บ้านญาติ  หอพักอาศัยอยู่
กับ..............................................................
  อื่น ๆ
......................................................................................................
..............................
2. ระยะทางระหว่างบ้านไปโรงเรียนไป/กลับ....................กิโลเมตร
ใช้เวาลาเดินทาง...............ชม.
3. การเดินทางของนักเรียนไปโรงเรียน
 ผู้ปกครองมารับ – ส่ง  เดินทางมาเอง
โดย............................................................
 รถโรงเรียน  รถโดยสารประจำทาง 
รถยนต์ส่วนตัว
 รถจักรยานยนต์  รถจักรยาน  เดิน
 อื่น ๆ
......................................................................................................
..............................
4. สภาพแวดล้อมที่อยู่อาศัย
๔.๑ สภาพตัวบ้าน  ดี  พอใช้  เก่า
ทรุดโทรม
 พื้นที่คับแคบ  ไม่มค
ี วามเป็ น
สัดส่วน
๔.๒ สะอาดมีระเบียบ  ไม่ค่อยสะอาด สกปรกไม่มี
ระเบียบ
 อื่น ๆ
..................................................................................
๔.๓ สาธารณูปโภค ไฟฟ้ า  มี 
ไม่มี
 น้ำเพื่อใช้อุปโภค/บริโภค  มี 
ไม่มี
ห้องสุขา  มี  ไม่มี
๔.๔ โปรดระบุสภาพแวดล้อมรอบที่อยู่อาศัย
 ใกล้แหล่งมั่วสุม  ใกล้สถานบันเทิง
 ชุมชนแออัด  อื่น ๆ
..........................................

ข้อมูลครอบครัว
1. สมาชิกในครอบครัวนักเรียน จำนวน.....................คน
ชาย..............................คน
หญิง..............................คน
2. พี่น้องที่เกิดจากบิดามารดาเดียวกัน จำนวน.....................คน
ชาย..............................คน
หญิง..............................คน
3. พี่น้อมที่เกิดจากต่างบิดามารดา จำนวน.....................คน
ชาย..............................คน
หญิง..............................คน
กรณีในครอบครัวมีผู้ที่ต้องการการช่วยเหลือเป็ นกรณีพเิ ศษ
......................................................................................................
..............................................
4. ความสัมพันธ์ของสมาชิกในครอบครัว
 รักใคร่กันดี  ขัดแย้งทะเลาะกันบางครัง้  ขัดแย้ง
ทะเลาะกันบ่อยครัง้
 ห่างเหิน  ขัดแย้งและทำร้ายร่างกายบางครัง้
  ขัดแย้งและทำร้ายร่างกายบ่อยครัง้  อื่น ๆ
..........................................
๔.๑ ความสัมพันธ์ระหว่างนักเรียนกับสมาชิกในครอบครัว
สมาชิก สนิทสนม เฉยๆ ห่างเหิน ขัดแย้ง
บิดา
มารดา
พี่ชาย/น้องชาย
พีส
่ าว/น้องสาว
ปู ่/ย่า/ตา/ยาย
ญาติ
อื่นๆ...................
............

๔.๒ มีเวลาอยู่ร่วมกันกี่ชั่วโมงต่อ
วัน..............................................ชั่วโมง
๔.๓ ภาระงานความรับผิดชอบของนักเรียนที่มีต่อ
ครอบครัว๑.......................................................
๒..............................................................
๓...........................................................................
๔.๔ กิจกรรมยามว่างหรืองานอดิเรกของ
นักเรียน...........................................................................
๔.๕ กรณีที่ผู้ปกครองไม่อยู่บ้านฝากนักเรียนอยู่บ้านกับ
ใคร...........................................................
5. รายได้เฉลี่ยของครอบครัวต่อเดือน......................บาท นักเรียนได้
รับค่าใช้จ่ายจาก....................
นักเรียนทำงานหารายได้ อาชีพ..................................รายได้วัน
ละ.......................................บาท
 นักเรียนได้เงินมาโรงเรียนวันละ..................................บาท
6. พฤติกรรมความเสี่ยง (ตอบได้มากกว่า ๑ ข้อ)
๖.๑ สุขภาพ
 ร่างกายไม่แข็งแรง  มีโรคประจำตัวหรือเจ็บป่ วย
บ่อย
 มีภาวะทุพโภชนาการ  ป่ วยเป็ นโรคร้าย
แรง/เรื้อรัง
 สมรรถภาพทางร่างกายต่ำ  อื่น ๆ
..........................................................
๖.๒ สวัสดิการหรือความปลอดภัย (ตอบได้มากกว่า ๑ ข้อ)
 พ่อแม่แยกทางกันหรือแต่งงานใหม่  บุคคลใน
ครอบครัวติดสารเสพติด
 เล่นการพนัน  บุคคลในครอบครัวเล่น
การพนัน
 มีความขัดแย้ง/ทะเลาะกันในครอบครัว  ไม่มีผู้ดแ
ู ล
 ถูกล่วงละเมิดทางเพศ
 ถูกทารุณ/ทำร้ายจากบุคคลในครอบครัว/เพื่อนบ้าน
 มีบค
ุ คลในครอบครัวเจ็บป่ วยด้วยโรคร้าย
แรง/เรื้อรัง/ติดต่อ
๖.๓ ภาระงานความรับผิดชอบของนักเรียนที่มีต่อครอบครัว (ตอบ
ได้มากกว่า ๑ ข้อ)
 ช่วยงานบ้าน  ช่วยดูแลคนเจ็บ
ป่ วย/พิการ
 ช่วยค้าขายเล็ก ๆ น้อย ๆ  ทำงานพิเศษแถวบ้าน
 ช่วยงานในนา ในไร่  อื่น ๆ
.......................................................
 ๖.๔ กิจกรรมยามว่างหรืองานอดิเรก (ตอบได้มากกว่า ๑ ข้อ)
 ดูทีวี/ฟั งเพลง  ไปเที่ยวห้าง/ดูหนัง  อ่าน
หนังสือ
 ไปหาเพื่อน  แว้น/สก๊อย  เล่น
เกม
 ไปสวนสาธารณะ  เล่นดนตรี  อื่น ๆ
...........................
๖.๕ พฤติกรรมการใช้สารเสพติด (ตอบได้มากกว่า ๑ ข้อ)
 คบเพื่อนในกลุ่มที่ใช้สารเสพติด  สมาชิกในครอบครัว
เกี่ยวข้องกับยาเสพติด
 อยู่ในสภาพแวดล้อมที่ใช้สารเสพติด  ปั จจุบันเกี่ยวข้อง
กับสารเสพติด
 เป็ นผู้ติดบุหรี่ สุรา หรือการใช้สารเสพติดอื่น ๆ
๖.๖ พฤติกรรมการใช้ความรุนแรง (ตอบได้มากกว่า ๑ ข้อ)
 มีการทะเลาะวิวาท  ก้าวร้าว เกเร 
ทะเลาะวิวาทเป็ นประจำ
 ทำร้ายร่างกายผู้อ่ น
ื  ทำร้ายร่างกายตนเอง 
อื่น ๆ ..............................
๖.๗ พฤติกรรมทางเพศ (ตอบได้มากกว่า ๑ ข้อ)
 อยู่ในกลุ่มขายบริการ  ขายบริการทาง
เพศ
 มีการมั่วสุมทางเพศ  ตัง้ ครรภ์
 ใช้เครื่องมือสื่อสารที่เกี่ยวกับด้านเพศเป็ นเวลานานและ
บ่อยครัง้
 หมกมุ่นในการใช้เครื่องมือสื่อสารที่เกี่ยวข้องทางเพศ
๖.๘ การติดเกม (ตอบได้มากกว่า ๑ ข้อ)
  เล่นเกมเกินวันละ ๑ ชั่วโมง  เล่นเกมเกินวัน
ละ ๒ ชั่วโมง
 อยู่ในกลุ่มเพื่อนติดเกม  ร้านเกมอยู่ใกล้บ้าน
หรือโรงเรียน
 หมกมุ่น จริงจังในการเล่นเกม  ขาดจินตนาการ
และความคิดสร้างสรรค์
 เก็บตัว แยกตัวจากกลุ่มเพื่อน  ใช้จ่ายเงินผิด
ปกติ
 ใช้เงินสิน
้ เปลือง โกหก ลักขโมยเงินเพื่อเล่นเกม  อื่น ๆ
........................................
๖.๙ การเข้าถึงสื่อคอมพิวเตอร์และอินเตอร์เน็ตได้จากที่อยู่อาศัย
 สามารถเข้าถึงอินเตอร์เน็ตได้จากที่อยู่อาศัย (เน็ตบ้าน)
 ไม่สามารถเข้าถึงอินเตอร์เน็ตได้จากที่อยู่อาศัย (เน็ตบ้าน)
๖.๑๐ การใช้เครื่องมือสื่อสารอิเล็กทรอนิกส์
 ใช้โซเซียลมีเดีย/เกม (ไม่เกินวันละ ๓ ชั่วโมง)
 ใช้โซเซียลมีเดีย/เกม (วันละ ๓ ชั่วโมงขัน
้ ไป)
7. ข้อความห่วงใยของผู้ปกครองที่มีต่อนักเรียน
......................................................................................................
..............................................
8. สิ่งที่ผู้ปกครองต้องการให้โรงเรียนช่วยเหลือนักเรียน
 ด้านการ
เรียน.............................................................................................
..........................
 ด้านพฤติกรรม
......................................................................................................
.............
  ด้านเศรษฐกิจ (เช่น ขอรับทุน
ฯ)........................................................................................
 อื่น ๆ
......................................................................................................
...........................
9. ความต้องการในการช่วยเหลือที่ครอบครัวเคยได้รับจากหน่วย
งาน/โรงเรียน
 มากที่สุด  มาก  ปานกลาง  น้อย 
ไม่จำเป็ น
 อื่น ๆ
......................................................................................................
.........................

วันที่
บันทึกข้อมูล
วัน
ที่.............เดือน............................พ.ศ.............

ผู้ให้ข้อมูลนักเรียน

ลงชื่อ..........................................................ผู้ปกครองนักเรียน

(............................................................)
 เกี่ยวข้อง
เป็ น...............................................
เบอร์
โทร......................................................

ผู้บันทึกข้อมูลนักเรียน

ลงชื่อ..........................................................ครูประจำชัน
้

(..................................................................)

ตำแหน่ง......................................................

ผู้บันทึกข้อมูลนักเรียน

ลงชื่อ..........................................................ครูประจำชัน
้

(..................................................................)

ตำแหน่ง......................................................
 ข้อตกลงหากนักเรียนได้รับทุนเสมอภาคเพื่อรับเงินอุดหนุนแบบมี
เงื่อนไข(ทุนยากจนพิเศษ)
ชื่อ-สกุล
นักเรียน................................................................................ชัน
้ ...........
.................เลขที่...............
10. นักเรียนได้มีการเปิ ดบัญชีธนาคาร ผูกกับเลขบัตรประจำตัว
ประชาชนของนักเรียนหรือไม่
(พร้อมเพย์) เพื่อใช้ในการกรอกข้อมูลรับเงินทุนยากจนพิเศษ
 เคย ชื่อ
บัญชี.............................................................................................
...

ธนาคาร............................................................สาขา....................
.......
 เลขบัตรประจำตัวประชาชน
.............................................................
 ไม่เคย
11. ในกรณีที่นักเรียนได้รับทุนเสมอภาคเพื่อรับเงินอุดหนุนแบบมี
เงื่อนไข(ทุนยากจนพิเศษ) ผู้ปกครองมีความประสงค์รับแบบใด
 โอนเข้าบัญชีโรงเรียน เพื่อมารับที่โรงเรียน
ผู้ปกครองที่รับเงิน
ชื่อ............................................................................................
เกี่ยวข้องกับ
นักเรียน........................................................................................
........
เลขบัตรประจำตัวประชาชน
..................................................................................
 โอนเข้าบัญชีผูกกับเลขบัตรประจำตัวประชาชนของนักเรียน
(พร้อมเพย์)
(ตามรายละเอียดด้านบน)
ข้าพเจ้าขอรับรองข้อมูลเพื่อเป็ นแนวทางให้โรงเรียนดำเนิน
การเกี่ยวกับการรับทุนเสมอภาคเพื่อรับเงินอุดหนุนแบบมี
เงื่อนไข(ทุนยากจนพิเศษ)

ลงชื่อ...............................................ผู้
ปกครองนักเรียน

(................................................................)
วัน
ที่............เดือน......................พ.ศ.............
 ภาพถ่ายที่พักอาศัยของนักเรียน
ชื่อ-สกุล
นักเรียน................................................................................ชัน
้ ...........
.................เลขที่...............
ภาพที่เห็นหลังคาและฝาผนังของที่พักอาศัยทัง้ หลัง

ภาพที่เห็นพื้นและบริเวณภายในของที่พักนักเรียน
 กรณีนักเรียนได้รับการคัดกรองระบบยากจนพิเศษ CCT
ในแบบ นร. 01
คำชีแ
้ จง ต้องมีลายมือชื่อและเลขบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ใหญ่
หรือผู้ช่วยผู้ใหญ่บ้านด้วย เพื่อกรอกข้อมูลในระบบ CCT

ผูใ้ หญ่บ้าน ชื่อหมู่บ้าน........................................................ หมู่

ที่..........................
ชื่อ -
สกุล......................................................................................................
.........
เลขบัตรประจำ
ประชาชน........................................................................................

ลงชื่อ............................................................

(.......................................................................................)
ตำแหน่ง..........................................................................
 ขอขอบพระคุณค่ะ/ครับ
งานโครงการระบบดูแลช่วย
เหลือนักเรียน
โรงเรียนอนุบาลขุนหาญ(สิ) ปี
การศึกษา 2566