TOPIC

CONFERENCE
“ Pediatric Surgery “
Admission date : 15 มิถนุ ายน 2560
Information source : ผูป้ ่ วย มารดา เวชระเบียนผูป้ ่ วย
นอกและเวชระเบียนผูป้ ่ วยใน
ความน่าเชื่อถือสูง
Patient profile : เด็กชายไทยอายุ 1 เดือน
Status : ตื่นดี ไม่ซึม แม่อุ้มมา OPD
ศัลยกรรม

Chief complaint
“ ท้องอืด 1 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล ”
1 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล ปวดแน่นท้อง ท้องอืด ไม่มีไข้ ไม่มี
หายใจเหนื่อย ไม่ไอ ไม่มีน้ามูก ไม่มีแหวะนม ไม่มีท้องผูก ไม่มี
ท้องเสี ยถ่ายเหลว กินนมแม่ได้ลดลง จึงมาโรงพยาบาล แพทย์
สงสัยลาไส้อกั เสบ ให้นอนรักษาตัวที่โรงพยาบาล อาการดี ขึ้นจึง
กลับบ้าน
2 วันก่อนมาโรงพยาบาล มารดาสังเกตว่ายังมีท้องอืด มีแหวะ
นม ทานได้ลดลง เวลาถ่ายจะถ่ายออกมาปริมาณครังละมากๆ ้
ต้องใช้ แรงเบ่งมาก มี กลิ่นเหม็นมาก ไม่มีมูกเลือดปน สี ปกติ จึง
ไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาลเอกชน แพทย์ส่ง film abdomen พบว่า
มี ลาไส้เล็กมี ขนาดโตทัว่ และได้ทาการตรวจวินิจฉั ยเพิ่มเติม จึง
ส่งตัวมาพบแพทย์ที่โรงพยาบาลตรัง
Past history & Personal history
- ปฏิเสธโรคประจาตัว
- G1 : Preterm s/p C/S BW 2.6 kg (รพ.เอกชน)
- After delivery no complication
- Unknown timing of passing meconium
- กินนมแม่ 3 มื้อ + similac
- ได้รบั วัคซีนครบตามเกณฑ์
Physical examinations
• General appearance : crying , no dyspnea
• V/S : BT 37.4 C BP – mmHg PR 120 bpm RR 22 /min
• HEENT : not pale conjunctivae , anicteric slcerae ,not injected
phalynx and tosils , no dry lip , no sunken eye balls
• Heart : normal heart sound
• Lung : clear both lungs , no adventious sound
• Abdomen : soft , genralized moderate distension , no
guarding ,normoactive bowel sound
• Ext. : capillary refills < 2 sec.
• PR : tight sphincter tone and burst stool (foul smell)
Problem lists
Abdominal distension with burst
stooll
Differentail diagnosis
• Acute enteritis
• Meconium plug syndrome
• Hirschprung ‘s disease
• Intestinal obstruction
INVESTIGATIONS
CBC

WBC 10,700 Neutrophil 20%

RBC 4.28 x 106 Lymphocyte 72%
Hb 12.6 Monocyte 6%
Hct 38.3 Eosinophil 2%
PLT 411,000
Abdomen supine/upright (15/6/60)
Abdomen supine/upright (19/6/60)
Barium Enema (1)
Barium Enema (2)
Barium Enema (3)
Barium Enema (4)
Barium Enema (5)
Barium Enema (6)
HIRSCHPRUNG ‘S
DISEASE
 HIRSCHPRUNG ‘S DISEASE

Aganglionosis : the absence

of ganglion cell in
o myenteric plexus
o submucous plexus

The rectosigmoid region

(80%)
CLINICAL PRESENTATIONS

o Abdonimal distension
o Billious vomiting
o Cecal or appendiceal perforate
o Chronic constipation
o Delay pass meconium (> first
24 hr)
o Enterocolitis (serous
complication)
o Foul smell
ENTEROCOLITIS : serous complication

Complication of Signs & Symptoms

Hirschprung ‘s o Diarrhea (90%) Physical Examinations
o Abdominal distension : Rectal examination
disease o Abdominal pain (colicky)
✓ pre-op : 16% › Explosive foul smelly stool
o Blood stained stool
✓ post-op : 20-30% › Gaseous decompression
o Fever
✓ mortality rate : 1%

Plain abdominal radiographs Risk factors

 Intestinal cut-off sign ▪ Long-segment disease
Microbilology  Thickening of bowel wall ▪ Delayed diagnosis of
▪ Clostridium difficile  Dilated bowel loops Hirschprung ‘s disese
▪ Bacterial adherence (E.coli Pneumoperitoneum
▪ trisomy 21
, Cryptosporium)  Mucosal irregularity ▪ female (50%)
Barium edema
Direct sign
✓ Transitional zone
indirect sign
✓ Sawtooth
✓ jejunization
✓ extrinsic contraction
✓ failure to post – evacuation
in 24 hrs
Rectosigmoid ratio < 1 :
Hirchsprung ‘s disease
Gold standard
(Suction)Rectal Biopsy
MANAGEMENT

RECTAL
LAB ATB
IRRIGATION

IF NOT :
emergency Metronidazole
colostomy (peudomembr. colitis)
(อยู่สูงเกินไป)
MANAGEMENT :
PULL-THROUGHT OPERATION