Ext.

กนกพร
 CASE
• Case : ผู้ปว่ ยหญิงตั้งครรภ์์ G5P3A1 GA 33wk อายุ 34 ปี
• Chief complaint : ปวดศรษะปวดศีรษะ 6 hr
h PTA
 Present illness
• 6 hr PTA ผู้ป่วยมีีอาการปวดศีรี ษะบริเวณขมัับ และเบ้้าตา ลักั ษณะปวด
ตื้อๆ ปวดตลอดเวลาไม่มชี ่วงที่เบาลง กินพาราแล้วไม่ดีขึ้น ไม่มปี วดร้าวไป
ที่อื่น มีคลื่นไส้อาเจียน รู้สึกว่าชาแขนขวามา 1 อาทิตย์ ไม่มีตาพร่ามัว ไม่
มีท้องแข็ง ลกดิู ้นดี ไม่มีน้ําเดิน ไม่มีมูกเลือดจากช่องคลอด ไม่มีจุกแน่นลิ้น
ปี่ ไม่มแี น่นหน้าอก ไม่มหี ายใจหอบเหนื่อย
 Past history
• No food/drug allergy
• Underlying
y g : asthma,, AR
 Physical examination
• Vital sign : BT 36.7C, BP 177/94 mmHg, PR 86/min, RR 22/min
SpO2 98%
• GA : A Thai pregnancy, good consciousness
• HEENT : no pale l conjunctiva,
j i anicteric
i i sclera
l
• CVS : normal S1S2, full pulse, no murmur
• RS : clear equal breath sound both lungs
• Abdomen : fundal height ¾ above umbilicus (32 cm), large
part : left
left, cephalic presentation
presentation, no engagement
engagement, fetal heart
positive, no uterine contraction
• Ext : no pitting edema, no petechiae
• Neuro : E4M6V5 pupil 2mm RTLBE, full EOM, no nystagmus, CN
intact all, motor grade V all, no sensory deficit, DTR 3+
 Impression
A Thai female G5P3A1 GA 33wk with severe pre-eclampsia
 Management
• UA
07:10 • Repeat BP หลัง rest 30mins
• RRepeatt BP 152/79 mmHg H
07:45 • ประเมินอาการผูป้ ่วย พบว่า อาการปวดหัวไม่ดีขนึ้ neuro sign - DTR 3+
• Pethidine 50mg IV stat
09:01 • Plasil
Pl il 10 mg IV stat
tt
• US bedside : fetal heart ppositive
10:00 • Consult Ob
 Laboratory
• UA
– Sp.gr
Sp gr 1.020
1 020
– Protein : trace
– WBC : 1-2
– RBC : 0-1
– Epithelial cell : 3-5
– Bacteria : moderate
Emergency in Pregnancy 
g y g y
Physiology of pregnancy
 Hypertensive in pregnancy
• Classification
o Gestational hypertension
o Preeclampsia and eclampsia syndrome
o Chronic hypertension of any etiology
o Preeclampsia superimposed on chronic hypertension.
hypertension

Cunningham, F. Gary,, et al. Williams Obstetrics. 24th edition. New York: McGraw-Hill Education, 2014.
• Gestational hypertension
– Hypertension occurs after the 20th week of gestation
gestation.
– No proteinuria or end-organ damage.

• Preeclampsia
– Hypertension with proteinuria after the 20th week of gestation.

– Mild preeclampsia & Severe preeclampsia

• Preexisting or chronic HTN during pregnancy

– Preexisting Hypertension begins prior to pregnancy or before the 20th

week of gestation.
• Superimposed preeclampsia
– Preeclampsia (mild or severe) in patients with chronic HTN in

pregnancy.
– Patients can have seemingly benign HTN (no proteinuria or evidence of

end-organ damage) in early pregnancy and then develop preeclampsia.

Cunningham, F. Gary,, et al. Williams Obstetrics. 24th edition. New York: McGraw-Hill Education, 2014.
Cunningham, F. Gary,, et al. Williams Obstetrics. 24th edition. New York: McGraw-Hill Education, 2014.
• Mild preeclampsia
Preeclampsia
– A systolic BP ≥ 140 mm Hg or a diastolic BP ≥ 90 mm Hg twice> 6 hr apart at bed rest.
– Proteinuria: 1+ on dipstick or ≥ 300 mg/24 hr.
• Severe preeclampsia
– systolic BP ≥ 160 mm Hg or a diastolic BP ≥ 110 mm Hg twice 6 hr
apart at bed rest with or without the following end organ findings.
• Neurologic: Frontal headaches, scotomata, eclampsia (seizure due to
preeclampsia).
• Renal: Proteinuria (≥ 5.0 g/24 hr), oliguria (< 500 cc/24 hr).
• GI: Epigastric or right upper quadrant (RUQ) pain (hepatocellular
ischemia and edema that stretches Glisson’s capsule). ↑ AST, ALT.
• Pulmonary:
Pl Ed
Edema, cyanosis.
i
• Hematologic: Thrombocytopenia (< 100,000), microangiopathic
coagulopathy hemolysis (↑ LDH).
coagulopathy, LDH)
• Fetal: IUGR or oligohydramnios.
 Pathophysiology
• Vasospasm in various organs (brain, kidneys, lungs,
uterus)) causes most of the signs
g and symptoms
y p of
preeclampsia; however, the cause of the vasospasm is
unknown.
k
 Risk factor
• Nulliparity.
• Age > 40 yr.
• African-American race.
• Family history of preeclampsia.
• Chronic HTN
HTN.
• Chronic renal disease.
• Antiphospholipid syndrome.
• Diabetes mellitus.
• Multiple gestation.
• Angiotensinogen gene T235 (homozygous > heterozygous).
 Complication
• Abruption.
• Eclampsia
p with intracranial hemorrhage,
g , blindness.
• Coagulopathy.
• Renal failure.
• Hepatic subcapsular hematoma.
• Uteroplacental insuffi ciency.
 HELLP syndrome
• HELLP syndrome is a manifestation of severe preeclampsia with:
• Hemolysis,
• Elevated Liver enzymes
• Low Platelets.
Platelets
• It is associated with high morbidity, and immediate delivery is
indicated.
• It mayy occur with or without HTN.
 Management
• The only cure for preeclampsia and its variants is delivery of
the fetus.
• Preexisting HTN/transient HTN/chronic HTN in pregnancy:
Antihypertensive medications vs. close observation.
• Antihypertensive medications have not been found to be
helpful, and in some cases adversely affect fetal growth.
• Magnesium sulfate (MgSO4) is started for seizure prophylaxis
when
hen decision is made to deliver
deli er fetus.
fet s It is not a treatment
for HTN.
• GA < 24wk : work up cause
• GA 24 – 31wk : Expectant management
• GA ≥ 32wk : Termination
– Admit, bed rest
– Blood test ( CBC, BUN, Cr, Electrolyte, Coagulogram, LDH, AST, ALT )
– US ประเมิน fetal well-being
– MgSO4 : loading dose: 10% MgSO4 40ml(4g) IV slowly push in
20mins, maintenance dose : 50% MgSO4 g (20g) g + 5% DW 1000ml
IV drip 50ml/hr (1g/hr)
– F/U urine output,
output DTR,
DTR RR หลงใหหลังให้ MgSO4
– พิจารณาให้ antihypertensive drug ถ้า BP≥ 160/105 mmHg
– Record vital sign, I/O : เมือื่ stable 4hr -> termination
Antihypertensive Agents Used in Pregnancy
• SHORT-TERM CONTROL
– Hydralazine : IV or PO
PO, direct vasodilator.
vasodilator
• Side effects: systemic lupus erythematosus (SLE)-like syndrome,
headache palpitations
headache, palpitations.
– Labetalol : IV or PO, nonselective β1 and α1 blocker.
• Sid effects:
Side ff t headache
h d h andd ttremor.
• LONG-TERM CONTROL
– Methyldopa : PO, false neurotransmitter.
• Side effects: postural hypotension, drowsiness, fl uid retention.
– Nifedipine : PO, calcium channel blocker.
• Side effects: edema, dizziness.
Resuscitation in pregnancy
p g y
 Airways
y
• Difficult ventilation และ difficult intubation (1-6%) พบมากขึ้น จาก
การที่มี fluid retention และ adipose tissue deposition ในทางเดิน
หายใจส่วนบนมากขึ้น ให้จัดท่า sniff position (+ ทํา manual uterine
displacement แทน), เลือก ETT เบอร์เล็กลง, laryngoscope handle
สั้นๆ และใช้อุปกรณ์ช่วย เช่น ggum elastic bougie, g stylet,
y laryngeal
yg
mask airway เป็นต้น
• Mucosal bleeding งายขนง่ายขึ้น เพราะม
เพราะมี mucosal engorgement และ
capillary friability เพิ่มขึ้น ให้หลีกเลี่ยงการ ทํา nasotracheal
intubation
• Gastric aspirate มากขึ้นจากการที่ lower esophageal tone ลดลง
 Breathing
• Desaturation ง่า่ ย เพราะมีี O 2 consumption เพิ่มขึึ้น และมีี
functional residual capacity ลดลง พยายาม ให้ O 2 sat > 95%
(PaO 2 > 70) ตลอด เช่น ให้ preoxygenation ก่อนใส่ ETT และให้ O
LPM ระหว่างใส่ ETT
• Ventilator setting ปรับให้ PCO2 28-35 mmHg
• Diaphragm สูงขึ้น 4 cm การใส่ ICD ต้องสูงกว่าตําแหน่งปกติ
 Circulation
• Aortocaval compression ให้ 3rd trimester pregnancy อยู่ในท่า full
left lateral tilt position โดยการใชผาหม
โดยการใช้ผ้าห่ม มวนรองใตสะโพกขวา
ม้วนรองใต้สะโพกขวา หรอถาตอง
หรือถ้าต้อง
นอนหงาย (เช่น ขณะทํา CPR) ให้ทาํ manual left uterine displacement
ใน รายที่ fundal height g สููงกว่า umbilicus รวมถึงการให้ IV ควรอยูู่เหนือ
diaphragm
• Blood volume เพิ่มขึน้ (100 ml/kg) ปริมาณ IV resuscitation เพิ่มขึ้น
ประมาณ 50%
• Chest compression สูงกว่าตําแหน่งปกติเล็กน้อย
• Vasopressor กรณีที่ไม่ response ต่อ fluid resuscitation โดยยาที่มี
ประสบการณ์ใช้ใน pregnancy มากทีส่ ุด คือ phenylephrine (รองมาคือ
ephedrine ทําํ ให้
ใ ้ เกิดิ fetal acidosis มากกว่า่ ); ยาทีเี่ ป็น category D ได้
ไ แ้ ก่่
amiodarone (ใช้ lidocaine แทนใน VT/VF)
• 10% calcium gluconate 30 ml ถ้าได้ Mg ก่อน arrest
• ภายหลััง cardiac arrest พิจิ ารณาทําํ Perimortem cesarean section
ถ้าคิดว่า fetus มีโอกาสรอด (GA > 24 wks; ปัจจัยอื่นๆ เช่น สาเหตุ
arrest ไม่ได้ เกิดจาก chronic hypoxia, fetal status ดีมาก่อน, มี
NICU รองรับ, maternal resuscitation อย่างมีคุณภาพ)) ซึ่งจะได้
ผลลัพธ์ดีที่สุดถ้า delivery ภายใน 5 นาทีหลัง cardiac arrest (ควร
plan ตงแตกอน
ตั้งแต่ก่อน arrest ใน case เสยง
เสี่ยง โดยทม
โดยทีม neonatologist,
neonatologist
obstetrician, surgical assistant มา เตรียมพร้อม)
Thank You
Thank You