การส่ งต่ อผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ

และสมอง
นพ. กิตติชัย โพธิ์ดม
กลุ่มงานเวชศาสตร์ ฉุกเฉิน โรงพยาบาลขอนแก่ น
 Outline

การดูแลผู้ป่วยโรคกล้ ามเนือ้ หัวใจตายเฉียบพลัน

(Acute myocardial infarction)

การดูแลผู้ป่วยโรคอัมพฤกษ์ อัมพาตเฉียบพลัน หรือ โรคหลอด

เลือดสมองเฉียบพลัน
(Hyperacutestroke)
• การดูแลผู้ป่วยโรคกล้ ามเนือ้ หัวใจตายเฉียบพลัน
(Acute myocardial infarction)
 Clinical

• Chest discomfort
• Nausea/vomiting
• Pain upper part of body
• Sweating
• Dizziness
• Dyspnea
 Management

I.การประเมินผู้ป่วย Airway, Breathing, Circulation

II.Monitor ECG
III.เตรียมความพร้ อมในการทา CPR
IV.การรักษา ให้ aspirin (300) 1 tabchew stat,
V.พิจารณาให้ oxygen, nitroglycerine และ morphine
ถ้ าจาเป็ น/มีข้อบ่ งชี ้
 Management

VI.12-lead ECG ถ้ ามี ST-elevation ให้ แจ้ งโรงพยาบาล

ปลายทางที่จะไปส่ ง และระบุเวลาที่ผ้ ูป่วยมีอาการ และเวลาที่พบ
บุคลากรทางการแพทย์ ครัง้ แรก (first medical contact)
VII.กรณีพจิ ารณาทา prehospital fibrinolysis(ผู้ป่วยเจ็บ
แน่ นหน้ าอกไม่ เกิน 3 ชั่วโมง) ให้ ประเมินผู้ป่วยตาม
fibrinolytic checklist
 Management

• VIII.เมื่อมาถึงห้ องฉุกเฉินผู้ป่วยได้ รับการตรวจประเมินอีกครัง้

• I.ถ้ าคลื่นไฟฟ้าหัวใจพบเป็ น ST elevation หรื อ newLBBB
และวินิจฉัยเป็ น STEMI ให้ พิจารณาเวลาที่เริ่มเป็ น ถ้ าเวลา ≤ 12
ชัว่ โมง ให้ พิจารณาทา reperfusion therapy ซึง่ มีอยู่ 2 วิธี
• การดูแลผู้ป่วยโรคอัมพฤกษ์ อัมพาตเฉียบพลัน หรื อ โรคหลอดเลือด
สมองเฉียบพลัน (Hyperacutestroke)
 EMS SYSTEM

• ผู้ป่วยที่สงสัยโรคหลอดเลือดสมองทุกราย ควรจะนาส่งไปยัง
โรงพยาบาลจังหวัดระดับตติยภูมิ ที่มีความสามารถในการให้ ยา
rt-PA
• Dispatch time is <1 minute (รับสายถึงจ่ายงาน)
• EMS response time is <8 minutes (รับสายจนถึงที่เกิด
เหตุ)
• The on-scene time is <15 minutes
 Management

• การประเมินผู้ป่วย ณ จุดเกิดเหตุ
• Airway, Breathing, Circulation
• Supplemental oxygen keep oxygen saturations
>94%
• Systolic blood pressure <120 mmHg >>
isotonic saline
• Antihypertensive drug ภายใต้ การแนะนาของแพทย์ในกรณี
ที่ผ้ ปู ่ วยมี systolic blood pressure ≥220 mm Hg
• Blood sugar <60 mg/dL>> 50% glucose 50 ml
IV
• เจาะLAB เปิ ดเส้ น ให้ สารน ้า แต่ต้องไม่ทาให้ ระยะเวลาสูโ่ รงพยาบาล
ช้ าลง
 Management

• แจ้ งโรงพยาบาลปลายทางที่จะไปส่ง
• ส่งต่อยังห้ องฉุกเฉิน เพื่อ ตรวจร่างกายทางระบบประสาทโดยละเอียด
พิจารณาทาhead CT scan, 12-lead ECG (ผู้ป่วยมีอาการ
ไม่เกิน 4.5 ชัว่ โมง)ให้ activate stroke fast track และ
ประเมิน NIHSS
การส่ งต่ อผู้ป่วย
 ประเด็นในการการส่ งต่ อ/ส่ งกลับผู้ป่วย

• การดูแล ABCs และภาวะที่คกุ คามชีวิต

(life threatening condition)
• การดูแลประคับประคอง (supportive care)
• การดูแลจาเพาะโรค (definitive care)
• การเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้ อนของโรค (complication)
• การทรุดลงของอาการและอาการแสดงขณะนาส่ง**
 ข้อมูลการนาส่ ง

• ใบส่งตัวที่เขียนโดยแพทย์หรื อบุคลากรทางการแพทย์
• ประวัติ
• ตรวจร่างกาย
• การวินิจฉัย
• ผลทางห้ องปฏิบตั ิการ และเอกซเรย์
• การรักษา
• สาเหตุที่สง่ ตัว**
 ข้อมูลการนาส่ ง

• Summary of nursing care and process:

• จานวนสารน ้าที่ได้ ให้ แล้ ว
• เวลาที่ให้ ยาปฏิชีวนะ
• Urine output หลังใส่ urinary catheter
• Vital signs และอาการที่เปลี่ยนแปลงขณะนาส่ง
ปั ญหาระหว่ างส่ งตัวของผู้ป่วย
 ปัญหาระหว่ างส่ งตัวของผู้ป่วย

• ผู้ป่วย หอบ มากขึ ้น

• ผู้ป่วย ซึม ลง
• ผู้ป่วย แน่นหน้ าอก มากขึ ้น
• ผู้ป่วย ความดันโลหิต ต่าลง
• ผู้ป่วยมี คลื่นไฟฟ้าหัวใจ เปลี่ยนไป
• เครื่ องมือ/อุปกรณ์ทางการแพทย์ alarm
• ขณะส่งต่อ ผูป้ ่ วย หอบมากขึ้น
ใส่ DEFINITIVE AIRWAY แล้ วหรื อไม่
 ผ้ ปู ่ วยหอบทีใ่ ส่ ท่อช่ วยหายใจ

• DOPE
• Displacement ET tubeเลื่อนขึ้น หรือตา่ ลง
• Obstruction มีเสมหะหรื อเลือดในท่อช่วยหายใจ tube พับงอ
ถูกกัด
• Pneumothorax ทรวงอกยกไม่เท่ากัน ฟั งปอดไม่เท่ากัน
• Equipment failure ET tube cuff รั่ ว, battery หมด,
เครื่องไม่ ทางาน
 ผ้ ปู ่ วยหอบทีไ่ ม่ ได้ ใส่ ท่อช่ วยหายใจ

• โดยตัดสินใจ ให้ Positive pressure ventilation

• Hypoapnea /apnea (RR <12/min)
• Severe respiratory distress (RR ≥35 /min)
• SaO2<90% แม้ ให้ O2mask with bag flow 15 LPM
แล้ ว
 วิธีแก้ไข ในผ้ ปู ่ วยหอบทีไ่ ม่ ได้ ใส่ ท่อช่ วยหายใจ

• ให้ เริ่มการช่วยหายใจด้ วย PPV> Ambubag

• บางกรณีไม่สามารถใช้ Ambubag
• ต้ องใส่ท่อช่วยหายใจ ให้ เข้ าโรงพยาบาลที่ใกล้ ที่สดุ
ผู้ป่วยมี คลื่นไฟฟ้าหัวใจ เปลี่ยนไป
• TACHYARRHYTHMIAS
• BRADYARRHYTHMIAS
 Tachyarrhythmias

• HR >150 /min
• stable
• unstable
 Stable/Unstable
• Hypotension
• Sign of shock
• Altered mental status
• Ischemic chest discomfort
• Acute heart failure
 Tachyarrhythmias

• แจ้ งแพทย์โรงพยาบาลปลายทาง ให้ ข้อมูลแก่แพทย์ และสัง่ การรักษา

ทางโทรศัพท์
• หรื อเข้ าโรงพยาบาลที่ใกล้ ที่สดุ
• Unstable
• Sedation and Synchronized cardioversion
• ถ้ ายังไม่หาย อาจต้ องเตรี ยมยาamiodarone150 mg IV
drip over 10 min คูก่ บั การรักษาด้ วยไฟฟ้า
 Bradyarrhythmias

• HR <50 /min
• stable
• unstable
 Stable/Unstable
• Hypotension
• Sign of shock
• Altered mental status
• Ischemic chest discomfort
• Acute heart failure
 Bradyarrhythmias

• แจ้ งแพทย์โรงพยาบาลปลายทาง ให้ ข้อมูลแก่แพทย์ และสัง่ การรักษาทาง

โทรศัพท์ หรื อเข้ าโรงพยาบาลที่ใกล้ ที่สดุ
• Stable
• Monitor ใกล้ ชิด โดยวัด BP ให้ บอ่ ยขึ ้น เป็ นทุก 5 นาที
• Unstable
• Atropine
• Sedation and transcutaneous pacing
• Dopamine Epinephrine IV
• ขณะส่งต่อ ผูป้ ่ วย ซึมลง
• Alteration of consciousness
• CARDIAC ARREST
 Alteration of consciousness
Hypoxia
Check RR, SaO2, GCS score need ET intubation?

Hypotension
Check BP, PR need IV loading or inotropic ?

Hypoglycemia
Check DTX

Acute stroke
 Cardiac arrest

• Unconscious
• No breathing / gasping respiration
• Absent pulse
• START CPR
การรั กษาอาการแน่ นหน้ าอก
 ก่อนให้ Antianginaldrugs

• สอบถามการอมยาใต้ ลิ ้น หรื อพ่นสเปรย์แก้ เจ็บหน้ าอกมากี่ครัง้ ก่อนพบ

บุคลากรทางการแพทย์
• สอบถามยาที่อาจก่อให้ เกิด Drug interaction กับยาnitrate
เช่น viagra ใน 24-48 hr.
• ประเมิน Pain score
• ประเมินความดันก่อนให้ ยา
• ขณะส่งตัว ผูป้ ่ วย ความดันโลหิตตา่ ลง
 สาเหตุของความดันโลหิตต่า
• Cardiogenic shock
• Hypovolemic shock
• Obstructive shock
• Septic shock
เครื่องมือ/อุปกรณ์ ทางการแพทย์ Alarm
 เครื่ องมือ/อุปกรณ์ ทางการแพทย์ Alarm

• ไฟฟ้าเข้ าเครื่ องหรื อไม่ มีการ spark ก่อนที่เครื่ องจะไม่ทางานหรื อไม่

• เครื่ องมือประกอบครบหรื อไม่
• ให้ อา่ นหน้ าปั ด หรื อหน้ าจอ จะบอกความผิดปกติ เช่น low
battery, high inspiratory pressure, press
charge button
 วิธีแก้ไข

• High pressure ใน ventilator

ท่อพับงอหรื ออุดตันโดยเสมหะ เลือด ไม่มี จึงลด inspiratory
pressure หรื อ tidal volume ลง
• Low pressure ใน ventilator
มีจดุ รั่ว check ตาม circuit ที่มีรอบต่อว่ารั่วหรื อไม่
ET cuff รั่วหรื อไม่
ปรับ inspiratory pressure หรื อ tidal volume เพิ่มขึ ้น
 ตรวจสอบอุปกรณ์ ก่อนREFER

• AIRWAY
ET intubation, laryngoscope and blade และอุปกรณ์
ประกอบ
Self inflating bag (Ambubag) และอุปกรณ์ประกอบ
• BREATHING
Mobile ventilator และแบตเตอรี่
Oxygen tank
 ตรวจสอบอุปกรณ์ ก่อนREFER

• CARDIAC AND CIRCULATION

Defibrillator และแบตเตอรี่ , ECG monitor, pulse
oximeter, and EtCO2monitor
12-lead ECG and telemedicine system
Cardiac board
• DRUG
Emergency drug box
Infusion pump และแบตเตอรี่
 ตรวจสอบอุปกรณ์ ก่อนREFER

• EXTERNAL/OTHER DIVICE
อุปกรณ์ restraint
Standing order สาหรับการรักษาที่ทาประจา และเป็ นที่ตกลงใน
โรงพยาบาลแล้ ว
Communication equipment (radio, mobile
phone) เพื่อติดต่อแพทย์เจ้ าของไข้ กรณีอาการทรุดลง และ/หรื อ
โรงพยาบาลปลายทาง
QUESTION
THANK YOU