ผู ้ป่ วยหญิงไทย อายุ 20 ปี

Chief Complaint
ไข ้ 3 วัน PTA

PHI
3 Days PTA ผู ้ป่ วยมีไข ้ ปวดศีรษะ มึนศีรษะ ปวดตัว ไม่มี URI, GU, GI Symptom ไม่มผ ื่
ี น

่
Admission Date มีไข ้ ปวดตัว Pain Score 3/10 ลักษณะการปวด เป็ นแบบปวดเมือยๆ ตลอดเวลา
่ ตัว
ทัวๆ

PMH ปฏิเสธโรคประจาตัว

Allergy ปฏิเสธ แพ ้ยา แพ ้อาหาร

FH ปฏิเสธบุคคลในครอบคร ัว เป็ นโรค DM, CVS, HTN, CA

SH ปฏิเสธประวัตด ื่ รา
ิ มสุ
ิ ูบบุหรี่
ปฏิเสธประวัตส
ปฏิเสธการใช ้ยาประจา และ Steroids

PE
V/S Body Temperature 39.1 c
Blood Pressure 100/69 mmHg
Heart Rate 109 BPM
Respiratory Rate 18/min
GA A Thai female good conciousness alert and strong

Skin Normal skin turgor, not pale, no jaundice, no rash

Head No alopecia, no hematoma, no evidence of injury
Eye Normal eye movement, no visual field defect
Ear Normal hearing, no abnormal discharge
Nose No rhinorrhea, septum in midline, no epistaxis
Neck and Throat
Normal swallowing, no redness, normal movement

Heart Normal S1, S2, no murmur, no heaving, no thrill

Lung Equal lung expansion, no adventitious sound
GI system
Soft, not tender, no mass, normoactive bowel sound
KUB system
Kidney can’t be palpated by bimanual examination, no CVA
tenderness
Lymph node No lymphadenopathy
Extremity Normal movement, no fracture
CNS E4V5M6, Deep tendon all 2+, Motor grade V all extremities
Normal sensory to pain, temperature, touch, proprioception Orientation to time, place,
person, CN grossly intact

Laboratory Test
CBC
RBC 4.22
10^6/ul
Hemoglobin 12.1 g/dL
Hematocrit 36 %
MCV 85 fl
RDW 14.9 %
WBC Count 18250 /uL
Neutrophil 88 %
Lymphocyte 5.0 %
Monocyte 6.0 %
Eosinophil 0 %
Basophil 0 %
Band Form 1 %
Lymphocyte Count 0.9 10^3/ul
Platelet Count 231000 /uL
RBC Morphology Normal
Dengue Duo
Dengue NS1 Ag Negative
Dengue IgM Negative
Dengue IgG Positive

Blood Chemistry
SGPT (ALT) 17 U/L
Alkaline Phosphatase 47 U/L

Hematology
Influenza A Negative
Influenza B Negative
Urine Exam (19 - 05 - 2019)
Color Yellow
Apperance Sligtly Cloudy
Sp.Gr. 1.007
pH 6.5
Protein 1+
Sugar Negative
Ketone Negative
Blood 2+
Nitrite Positive
Leucocyte 2+
Bilirubin Negative
Urobilinogen Normal
 Centifuged Yes
WBC 20 - 30
RBC 5 - 10
Epithelial Cell 3-5
Bacteria 4+

Pregnancy Test Negative

Microbiology
Hemoculture No growth at 3 days
Urineculture Escherichia coli colony count > 10^5 CFU/ml

Susceptibility
Amoxicillin/Clavulanate 16 I
Piperacillin/Tazobactam <= 4 S
Cefoperazone/Sulbactam <= 8 S
Ceftazidime <= 1 S
Ceftriaxone <= 1 S
Cefepime <= 1 S
Doripenem <= 0.12 S
Ertapenem <= 0.5 S
Imipenem <= 0.25 S
Meropenem <= 0.25 S
Amikacin <= 2 S
Ciprofloxacin <= 0.25 S
Levofloxacin 1I
Tigecycline <= 0.5 S
ESBL Neg -

Urine Exam (22 - 05 - 2019)

Color Yellow
Apperance Clear
Sp.Gr. 1.006
pH 7.0
Protein Negative
Sugar Negative
Ketone Negative
Blood Negative
Nitrite Negative
Leucocyte 2+
Bilirubin Negative
Urobilinogen Normal
Centifuged Yes
WBC 2-3
RBC 0-1
Epithelial Cell 0-1
Yeast Cell Few