Case IV

1
 CASE IV
History: ชายไทยคู่อายุ 65 ปี อาชีพ ข้าราชการบำานาญ
Cc: ปัสสาวะน้อยลงและเหนื่อย
Present illness:ชายไทยคู่อายุ 65 ปี เป็นความดันโลหิตสูงมา 7 ปีได้รับยา
กลุ่มACE-inhibitor เพื่อลดความดันมาตลอด ยังควบคุมได้ไม่ดี
เนื่องจากผูป้ ่วยชอบทานอาหารรสเค็มจัด ความดันโลหิตอยู่ในช่วง
140/90-160/100 mmHg 3 วันก่อนมารพ. หกล้ม ข้อเท้าซ้ายแพลง
ได้ซื้อยาแก้ปวดข้อและเอ็นอักเสบ จากร้านขายยามากิน จำานวน 5 ชุด
อาการดีขึ้น
วันนี้รู้สกึ อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย หอบ สังเกตว่าปัสสาวะลดลงมาก
ท้องอืด และหน้าบวมขึ้น ไม่มีไข้
Past history: ไม่เป็นเบาหวาน ไขมันในเลือดปกติ ไม่ดื่มเหล้า หรือสูบบุหรี2่
Pertinent subjective data

• มีประวัติ Hypertension (ควบคุมได้ไม่ดี) treated

with ACE-Inhibitors
• สงสัยว่ากินยา NSAIDs
เพ่ ือรักษาอาการปวดข้อและเอ็นอักเสบ
• ปั สสาวะน้อยลง หน้าบวมขึ้น และเหน่ ือย

3
Negative pertinent subjective data

• ไม่มีไข้
• ไม่เป็นเบาหวาน
• ไขมันในเลือดปกติ
• ไม่ดื่มเหล้า หรือสูบบุหรี่

4
 ยา NSAIDs
มีประวัติ Hypertension
(ควบคุมได้ไม่ดี) treated ปัสสาวะน้อยลง
with ACE-Inhibitors
หน้าบวมขึ้น และเหนื่อย

5
 Physical examination
• Vital sign:  BP ↑, PR ↑, RR ↑
• GA  dyspnea?, edema?
• Heart  abnormal?
• Lung  dullness?
• Abdomen  ascites?
• Extremities  edema?

6
 Physical examination reveals
• Vital sign: BT 37oC
BP 160/100 mmHg ↑
PR 80/min
RR 30/min ↑
• GA : good conscious, mild dyspnea,
mild pale
• Heart : WNL
• Lung : WNL
• Left ankle: mild swelling, mild tender 7
 Hypertension vs kidneys disease
• Benign (BP > 150/90 mmHg)
– Thickening afferent arterioles, ischemic injury to glomeruli and
tubules
– Physical examination : nonspecific symptomatology (e.g.,
headaches, weakness, palpitations), cardiac hypertrophy, and
possibly signs of congestive heart failure
• Malignant (Sudden elevation of BP, diastolic BP >130 mmHg)
– Developed from long-standing or untreated hypertension,
markedly elevated BP and rapidly declining renal function
– Leading to ischemia and infarction of glomerular and tubular
– Physical examination : neurologic (dizziness, headache,
blurring of vision, altered states of consciousness, and focal or
generalized seizures), Cardiac decompensation and renal
failure 8
RR ↑ & Dyspnea
• Causes
– Increased ICP
– Metabolic acidosis
– Diabetic ketoacidosis
– Uremia
– Pulmonary edema
– Congestive heart failure
– Anemia

9
Mild pale
• Causes
– Anemia
– Arterial occlusion
– Frostbite
– Raynaud’s disease
– Shock
– Orthostatic hypotension

10
History : Hypertension, ACE-I,
NSAIDs, ปั สสาวะลดลง, เหน่ ือย RR ↑ & Dyspnea
และมีหน้าบวมขึ้น

Mild pale

11
Laboratory investigation

12
 Laboratory investigation
• Serum creatinine ↑, BUN ↑
• UA  specific gravity ↑, protein?, cast?
• 24-hour urine : volume↓, creatinine↓
• CXR  heart (cardiomegaly?)
• ABGs  acidosis ?
• CBC  anemia ?
• Serum electrolyte  imbalance?
• Abdominal ultrasound  kidneys’ size

13
Lab investigation reveals
• CBC: Hb 9.2 gm% Hct 29.2%
• UA: protein 3+ (normal -), sugar -, hyaline
cast 8-10 cells/LPF, epithelial cast 7-8
cells/LPF, waxy cast 2-3 cells/LPF

14
Lab investigation reveals (cont.)
• CXR: mild cardiomegaly, no pulmonary
infiltration
• Serum Creatinine 5 mg/dL
• FBS 100 mg/dL
• Cholesterol 150 mg/dL triglyceride 130
mg/dL

15
Lab investigation reveals (cont.)
• Serum electrolyte:
– Na+ 130 mEq/L
– K+ 6 mEq/L
– Cl- 120 mEq/L
– CO2 16 mmol/L
– Ca2+ 6 mg/dL
– PO4 7 mg/dL

16
Lab investigation reveals (cont.)
• Arterial blood gas
– pH 7
– PO2 90 mmHg, PCO2 26 mmHg
– HCO3-12 mEq/L
• 24-hour urine study
– Volume 350 cc
– Creatinine 3.5 g
– Protein 3 g
• Ultrasound kidney: size of left kidney
8 cm, right kidney 9 cm (normal 10-12) 17
Lab investigation analysis
• UA: protein 3+ (normal -), sugar -,
hyaline cast 8-10 cells/LPF,
epithelial cast 7-8 cells/LPF,
waxy cast 2-3 cells/LPF
• Serum Creatinine 5 mg/dL ↑(normal 0.6-1.2
mg/dL)
• 24-hour urine study volume 350 cc↓, Creatinine
3.5 g↑ (normal =1.0–1.6 g/d), protein 3 g↑
(normal <0.15 g/d)

18
Hyaline cast
• A relatively transparent renal cast
composed of proteinaceous material deriv
ed from disintegration of cells; seen in
patients with renal disease or transiently
with exercise, fever, congestive heart
failure, and diuretic therapy.

http://img.tfd.com/vet/thum
bs/gr61.jpg 19
 Epithelial cast

• A cast that contains epithelial cells and

their remnants; occurs most frequently in
renal tubules and urine as a marker for re
nal tubular necrosis.

20
 Waxy cast
• the end product of
cast evolution, waxy
casts suggest the
very low urine flow
associated with
chronic renal failure.

: madtechs.blogspot.com/2008/09/answers-for-wee...
21
 Oliguria

Definition
Infants : urine output < 1 mL/kg/h
Children : urine output < 0.5 mL/kg/h
Adults : urine output < 400 mL/d

22
 Definition of Acute Renal Failure
• Acute renal failure is an abrupt decline in
glomerular and tubular function, resulting in the
failure of the kidneys to excrete nitrogenous
waste products and to maintain fluid and
electrolyte homeostasis.
• Azotemia is a consistent feature of acute renal
failure, oliguria is not.

23
Causes of Acute Renal Failure

Prerenal
~55%

Intrarenal/Itrinsic ~40%

Postrenal ~5%

24
 Acute renal failure
• Prerenal causes
– Shock/hypovolemic e.g. hemorrhage, dehydrate
– Apparent intravascular hypovolemia e.g. CHF
– Vascular e.g. renal artery occlusion
• Renal causes
– Acute tubular necrosis e.g. ischemia, nephrotoxic drugs
– Acute interstitial nephritis e.g. nephrotoxic drugs,
infections
– Acute glomerular diseases e.g. malignant
nephrosclerosis , acute glomerulonephritis,
Goodpasture ‘s syndrome
– Chronic renal failure
• Postrenal causes
– Urethral obstruction e.g. BPH, urolithiasis
– Ureter obstruction e.g. tumor
– Intratubular obstruction e.g. crystals from medication 25
(acyclovir, sulfonamide and methotrexate)
 Suspected disease
Renal causes
- Acute tubular necrosis e.g.
Prerenal ischemia, nephrotoxins
causes exposure
- Vascular
- Acute interstitial nephritis e.g.
e.g. renal
nephrotoxic drugs
artery
occlusion - Acute glomerular diseases
e.g. malignant nephrosclerosis

26
 ATN vs AIN
Acute tubular necrosis
-Acute renal failure due to tubular
damage
-The two major causes are ischemia
and nephrotoxin exposure
-Hyperkalemia and hyperphosphatemia
-Urine may be brown with pigmented
granular casts, renal tubular epithelial
cells and epithelial casts
Acute interstitial nephritis
-Interstitial edema and tubular cell
damage
-Cause by drug, infectious diseases,
immunologic disorders, or idiopathic co
ndition
-Fever, transient maculopapular rash,
arthralgias, peripheral blood
eosinophilia
-The urine often contains red blood
cells ,white blood cells, and white blood
cell casts.
27
 Lab investigation analysis
• UA : Hyaline casts, epithelial casts

28
 ACEI Pathogenesis
NSAIDs
Synthesis of
Production of
Angiotensin II Prostaglandin for
Cyclo-oxygenase
autoregulation

GFR
Potent Prostaglandin
competitive
inhibitor Renin Afferent
arteriole
Angiotensin I Angiotensinogen dilatation

ACE RBF

Angiotensin II
Ischemia
Efferent
arteriole
constriction
29
Acute Tubular Necrosis
ABGs & serum electrolyte
• pH 7 ↓(7.35–7.45 ), pO2 90 mmHg (72–104
mmHg ), pCO2 26 mmHg ↓ (32–45 mmHg ),
HCO3- 12 mEq/L ↓(22–30 mEq/L)
• Na+ 130 mEq/L ↓(136–146 mEq/L)
• K+ 6 mEq/L↑ (3.5–5.0 meq/L)
• Cl- 120 mEq/L ↑ (102–109 mmol/L)
• CO2 16 mmol/L ↓ (22–30 mEq/L)
• Ca2+ 6 mg/dL ↓(8.7–10.2 mg/dL)
• PO43- 7 mg/dL ↑ (2.5 – 4.5 mg/dL)
30
Lab investigation analysis
• Acidosis , HCO3- ↓, pCO2 ↓ (compensatory
response by PaCO2 ↓ 1-1.3 mm Hg per every
↓ 1 mEq/L of HCO3 – )
• Hyponatremia
• Hyperkalemia
• Hyperchloremia
• Hypocapnia
• Hypocalcemia
• Hyperphosphatemia
31
 Lab investigation analysis
• CBC: Hb 9.2 gm% Hct 29.2%  Anemia
• UA: protein 3+, hyaline cast 8-10 cells/LPF,
waxy cast 2-3 cells/LPF
• Protein 3 g/d in urine
• CXR: mild cardiomegaly
• Serum Creatinine 5 mg/dL ↑
• Ultrasound kidney: size of left kidney 8 cm,
right kidney 9 cm ↓
32
 Lab investigation analysis
• History of Hypertension
• Small kidney on ultrasound
• Proteinuria, Hyaline&Waxy casts in urine
• Metabolic acidosis with Electrolyte imbalance
• Anemia
• Increased serum creatinine
• mild cardiomegaly

33
Pathogenesis
Poor compliance hypertension

Repeat vascular
injuries & healings

Hyaline arteriolosclerosis in the

afferent arterioles

Ischemic injury to glomeruli and tubules

Chronic Renal Failure

 Conclusion
• Acute renal failure due to
Acute (ischemic) tubular necrosis
cause by NSAIDs & ACE-I
• Underlying with Chronic renal disease
due to uncontrol hypertension
Basic science
 หน้าที่ของไต
1.หน้าที่เกี่ยวกับการขับถ่าย
2. หน้าที่ที่ไม่เกี่ยวกับการขับถ่าย
1.หน้าที่เกีย่ วกับการขับถ่าย
1. รักษาดุลนำ้า
2. รักษาดุลอิเล็กโทรไลต์ต่างๆ
3. รักษาดุลกรดด่าง
4. ขับของเสียที่เกิดจากเมแทบอลิซึม
เช่น urea, creatinine
5. ขับสิ่งแปลกปลอมที่ได้จากอาหารและยา
2.หน้าที่ไม่เกีย่ วกับการขับถ่าย
1. การสร้าง renin
2. การสร้าง erythropoietin
3. การสร้างวิตามินดี
4. การสร้าง prostaglandin และ kinin
5. การทำาหน้าที่เกี่ยวกับ Gluconeogenesis
6. การสลาย peptide สายสั้น เช่น insulin
• Animation 1

40
Summary

41
แรงดันสุทธิในการกรอง(net filtration pressure,NFP)
• แรงดันสุทธิในการกรอง มีค่าเท่ากับผลลัพธ์ของแรง 4
แรงเหล่านี้
– PGC = Hydrostatic pressure in glomerular
capillary
– ¶GC = Colloidal osmotic pressure in glomerular
capillary
– PBC = Hydrostatic pressure in Bowman’s space
– ¶ BC = Colloidal osmotic pressure in Bowman’s
space
Regulation of GFR & Renal blood flow

44
Renin Angiotensin Aldosterone System
 Angiotensin II ออกฤทธิ์ได้หลายตำาแหน่งดังนี้
1. กระตุน
้ ชัน้ Zona glomerulosa ของต่อมหมวกไต ให้สร้างและหลั่ง
Aldosterone ให้มกี ารดูดกลับโซเดียมพร้อมกับโพแทสเซียมออกมาทางปัสสาวะ
2. กระตุน้ กล้ามเนือ้ เรียบทีผ่ นังหลอดเลือดทั้ง afferent และefferent arteriole
ทำาให้หลอดเลือดบีบตัว เพิ่มความต้านทานให้ความดันเลือดสูงขึ้น
แต่เลือดเข้ามาเลี้ยงไตได้น้อยลง ( affernt arteriole ไวต่อ AII มากกว่า efferent
arteriole )
3. กระตุน้ mesangial cell ให้หดตัว ลดสัมประสิทธิ์ในการกรองที่ glomerulus
4. มีผลต่อ cell ผนังหลอดไต ทำาให้ดูดกลับโซเดียมมากขึ้น
5. กระตุน้ การสร้าง Prostaglandin ในไต
6. กระตุน้ thirst center ในสมอง ทำาให้กระหายนำ้า
• Animation 2

47
Physiologic control of GFR and Renal
blood flow
1. Sympathetic NS Hormone or Effect on GFR
autocoid
activation: all blood
Norepinephrine ↓
vessels are richly
innervated. Epinephrine ↓
Most important during
severe acute Endothelin ↓
disturbances
Angiotensin II ↔ (prevents ↓)

2. Hormonal (see table) Endothelial ↑

derived NO
Prostaglandin ↑

48
 Use of clearance method to
quantify kidney function
• The rates at which different substance are
cleared from plasma provide a useful way
of quantifying the effectiveness of which
the kidney excrete various substances

Cs = Us x V / Ps
• Cs = clearance rate of a substance s
• Ps = plasma concentration of the substance
• V = urine flow rate
• Us = urine concentration of the substance
 การวัด GFR
Inulin ถูกกรองออกได้ดีที่โกลเมอรูรัส ไม่ถูกดูดกลับ
ไม่ถูกหลั่งในหลอดไต และไม่เป็นอันตรายต่อเนื้อเยื่อใด ดังนั้น
Clearanceของinulinจึงช่วยบอกGFRได้ 100%
ข้อจำำกัด คือ โดยปกติไม่พบสารนี้ในเลือด ต้องให้เข้าทางหลอดเลือดช้า ๆ
จนระดับคงที่ในเลือดและในปัสสาวะซึ่งเป็นการยุ่งยากทำาให้ไม่นิยมใช้ในทางคลินิก
Creatinine กรองได้ดีในโกลเมอรูรัส ไม่ถูกดูดกลับ
ถูกหลั่งในหลอดไตได้บ้าง 5-10% อีกทั้งยังเป็นสารที่มีอยู่แล้วเป็นปกติในร่างกาย
จึงนิยมนำามาใช้ในทางคลินิกมากกว่า แม้ว่า Clearanceของ creatinine
สูงกว่าGFRที่เป็นจริงแต่อนุโลมให้ถือว่ามีค่าเท่ากับ GFR ได้
(ทางคลินิกนิยมเจาะเลือดหา plasma creatinine เป็นตัวบอก GFR)
 ACID –BASE BALANCE

ACID = PROTON DONOR “Bronsted”

BASE = PROTON ACCEPTOR
HA H++ A-

51
กลไกท่ท
ี ำำหน้ำท่เี ม่ ือมี H+ Load ในร่ำงกำย

EC Resp. IC & bone Renal

H+
Buffer mechanism buffer excretion

ทันที min.–hr. 2-4 hrs. hrs.-days

52
CHEMICAL BUFFERING MECHANISM
ที่สำาคัญ มี 4คู่
• HCO3-/H2CO3
• HPO42/H2PO4-
• Hb
• PROTEIN

HCO3-/H2CO3 ค่าปกติ= 20 : 1
เป็น BUFFER สำาคัญที่สุด เพราะ
–มีปริมาณมากสุด ในเลือด
–ประสิทธิภาพดีที่สุด ปอด
‘.’ H2CO3 CO2 ได้ตลอดเวลา
H2CO3 HCO3- ให้เซลล์ตลอดเวลา
( ถ้ามี CO2& carbonic anhydrase) 53
 Renal Regulation

เป็นกลไกสำาคัญที่สุด และชดเชยกลไกอื่นๆ ได้หมด

แต่ใช้เวลาเป็น ชม. จนถึง หลายๆ วัน

54
Renal Regulation
Reabsorbtion of Filtrated HCO3-

55
Reference : www.si.mahidal.ac.th
 Renal Regulation : Distal tubule

Reference : www.si.mahidal.ac.th 56
 Renal Regulation : Distal tubule

57
Reference : www.si.mahidal.ac.th
 Renal Regulation
• net renal H+excretion= TA + NH4+–HCO3-loss

58
Reference : www.si.mahidal.ac.th
59
Pathophysiology
 Uncontrol Hypertension

Chronic Renal Failure

Glomerular injury Renal insufficiency

Negative charge in Active Vit D

the barrier destroyed

Loss of plasma protein Reabsorption Phosphate

(esp. albumin) Ca2+ in kidney excretion in kidney

Proteinuria Oncotic Hypocalcemia Hyperphosphatemia

pressure
Hypoalbuminemia
Plasma leakage

Facial Edema
Pathophysiology
Chronic Renal Failure

Renal dysfunction Uremia

EPO Dyspepsia NSAIDs

Hb , Hct RBC product Flatulence

Mild pale O2 transport

ATP PO2

Mild dyspnea
 Pathophysiology
Acute Tubular Necrosis

DCT defect Renal dysfunction

K+secretion Acid excretion EPO

Hyperkalemia Accumulation of
Hb , Hct RBC product
endogenous acid

Weakness Mild pale O2 transport

pH HCO-3
PO2
Metabolic acidosis ATP

compensate
Mild dyspnea
PCO2 Hyperventilation RR
Pathophysiology
Acute Tubular Necrosis

Casts formation, DCT defect

sloughing of cell
Sensitivity of
Tubular macula densa
obstruction
Angiotensin II
Intratubular
pressure
Aldosterone
GFR
Urinary Na+
excretion
Fluid retention

Oliguria Hyponatremia
Treatment
 Therapeutic management
1. Specific treatment
Discontinue drug ( NSAIDs , ACEIs)
3. Conservative treatment
Correct fluid & Electrolyte imbalance
- Oliguria & fluid overload
- Hyperkalemia
- Metabolic acidosis
- Hypocalcemia
- Hyperphosphatemia
- Hyponatremia
 Oliguria & fluid overload

Rx. 1.Salt & water restriction

2.Diuretic
- Osmotic diuretics : Mannitol
- Carbonic Anhydrase inhibitor : Acetazolamide
- Loop diuretics : Furosemide
- Potassium sparing diuretics : Spironolactone
- Thiaside & related diuretics : Hydrochlorothiazide
 Loop diuretics : Furosemide
MOA
• Inhibitors of Na+–K+–2Cl- symport

ADR
•Dehydration
•Hyponatremia,hypokalemia
•Hypotension
•Ototoxicity
 Hyperkalemia
• Rx. 1.Loop diuretic >>> promote K+
excretion
2.Kayexelate (Potassium binding ion-
exchange resin) >>> promote K+ excretion
3.Glucose , insulin and Sodium
bicarbonate >>> promote K influx to cell

• Monitor : EKG & serum K

 Metabolic acidosis
Rx. 1.Sodium bicarbonate >>> miantain
serum bicarbonate > 15 mmol/L or pH >7.2

Hypocalcemia
Rx. 1.Calcium gluconate (IV)/ Calcium
carbonate (if symptomatic)
 Hyperphosphatemia
Rx. 1. Restriction of dietary phosphate
2. Phosphate binding agent >>> to reduce
gastointestinal absorption of phosphate

Hyponatremia
Rx. 1. Water restriction
Hemodialysis
 References
- Sundaram V. Ramanan, MD, MS, FACP,FRCP,hand book of signs & symptom 3rd
edition, Lippincott Williums & Wilkins
- Fauci,Braunwalk, Hauser, Longo, Jameson et al. Harrison’s principles of internal’s
medicine. 17th ed. USA:McGraw-Hill Companies,Inc; 2008
- G. Venkat Raman, Renal disease prevention and treatment. Chapman & hall
medical.London, 1998
- comprehensive review of dialysis พิมพ์ครัง้ ที่ 1 2550 ธนิต จิรนันท์ธวัช ,สิรภิ า ช้างศิรกิ ุลชัย ,ธนันดา ตระการวนิ
ช ,วสันต์ สุเมธกุล บริษัท เท็กซ์ แอนด์ เจอร์นัล พับลิเคชัน่ จำากัด กรุงเทพ
- Joseph T. DiPio, Robert L. Talbert. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach
7th edition, 2007, 723-741
- โรคไต กลไล พยาธิ สรีรวิทยา การรักษา สมชาย เอีย่ มอ่อง, เกรียง ตั้งสง่า ,เกื่อเกียรติ ประดิษฐ์พรศิลป์ พิมพ์ครัง้ ที่ 1 2550 บริษัท เท็กซ์
แอนด์ เจอร์นลั พับลิเคชั่น จำากัด กรุงเทพ
- พญ.อรุณี หลูปรีชาเศรษฐ, ลดความดัน 2 : อยู่อย่างไรไม่ให้ความดันสูง. บริษัท ก.พล (1996) จำากัด:กรุงเทพ, 2549
- http://symptoms.wrongdiagnosis.com/cosymptoms/ankle-swelling.htm
- http://emedicine.medscape.com/article/983156-overview
- http://www.wrongdiagnosis.com/o/oliguria/causes.htm
- http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=3145
-
สวัสดี
ปี ใหม่...
Thank you

...
for your attention