Approach to Anemia

๙ ตุตลาคม
ลาคม ๒๕๕๑
๒๕๕
ราชวิทยาลัยสัญจร จ.
จ.กาฬสินธุุ
ยิ่งยง ชินธรรมมิตร
ภาควชาอายุ
ิ รศาสตร
ศส 
คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล

ฟาแดดสงยาง โปงลางเลิศล้ํา วัฒนธรรมผูไทย

ผาไหมแพรวา มหาธารลําปาว ไดโนเสารสัตวโลกลานป
Approach to Anemia

วินิจฉัยวามี Anemia
วนจฉยวาม A i
หาสาเหตุ
หาสาเหตของ ของ Anemia
 วิวนจฉยวาม
นิจฉัยวามี Anemia

อาการ
- ซีซดด เพลย
เพลีย เหนอยงาย
เหนื่อยงาย หนามด
หนามืด เวี
เวยนศรษะ
ยนศีรษะ ขาดสมาธิ
ขาดสมาธ เบื
เบอ่อ
อาหาร decreased libido, organ hypoxia
( angina in patients with CAD CAD,
worsening dementia / intermittent
claudication )
 วิวนจฉยวาม
นิจฉัยวามี Anemia
อาการแสดง
- Pallor of skin & mucous
membrane modest
membrane,
tachycardia, increased pulse
pressure,, postural
p p hypotension
yp
(acute blood loss), systolic
ejection murmur, mild
peripheral edema, retinal
hemorrhage (severe anemia)
 วินิจฉัยวามี Anemia
วนจฉยวาม
N
Normal l Ranges
R off E
Erythrocyte
th t M
Measurements t
in Adults
Females Males
Hemoglobin (g/dL
(g/dL) 12 - 16 13 - 17
Hematocrit (%) 36 - 48 40 - 52
Red blood cells 4.0 - 5.4 4.5 - 6.0
(x 106/u
/uLL)
Mean cell volume 80 - 95 80 - 95
(MCV ; fLfL)
 หาสาเหตของ
หาสาเหตุของ Anemia

การแบงชนิดของ Anemia
Onset
Pathogenesis
MCV
 Onset of Anemia

Acute Subacute to chronic or unknown

Blood loss Pathogenesis MCV

Hemolysis
Dilutional 80-100 >100 <80
Bleeding
Hemolysis Megaloblastic:
g
֝ Production
P d ti B12 / folate def

Non-megaloblastic:
Reticulocytosis Iron def
Alc / liver dis Thalassemia dis
AA / PNH ACD
MDS Thal trait + anemia
Thal.
Drug from other cause
Hypothyroidism
 Onset of Anemia

Acute

Blood loss GI, GU, Intraabdominal, Intramuscular

Hemolysis
Dilutional
Urine color, jaundice, spleen, infection-induced
(HbH, G6PD def, HS, malaria), drug-induced

IPD: positive
p
balance
 Onset of Anemia

Acute Subacute to chronic or unknown

Blood loss Pathogenesis GI, GU, Intraabdominal,

Hemolysis Intramuscular
Dilutional
Bleeding
Urine color, jaundice, spleen,
Hemolysis infection-induced ((HbH,, G6PD def,,
֝ Production
P d ti HS, malaria, clostridium), drug-
induced, Family Hx (Thal., HS), valve
prosthesis, SLE
WBC֝ Plt ֝ leukemia,
WBC֝, Plt.֝, l k i dietdi t
(Fe,folate,B12), CRF, chemo/
radiation, Myelophthisis (CA,TB,
fungus fibrosis),
fungus, fibrosis) bone pain (MM)
(MM),
Hypothyroid, ACD
 Onset of Anemia

Acute Subacute to chronic or unknown

Blood loss Pathogenesis MCV

Hemolysis
Dilutional 80-100 >100 <80
Bleeding
Hemolysis Megaloblastic:
g Glossitis
֝ Production
P d ti B12 / folate def B12: Bowel Sx,
corrosive ingest,
Non-megaloblastic: impaired
sensation
sensation,
Reticulocytosis
autoimm. thyroid
Alc / liver dis
dis, vitiligo, diet
AA / PNH Folate: alc, diet,
MDS preg, hemolysis,
Drug (AZT, HU,AZA) exfoliative
Hypothyroidism dermatitis
 Onset of Anemia

Acute Subacute to chronic or unknown

Blood loss Pathogenesis MCV

Hemolysis
Dilutional 80-100 >100 <80
Bleeding
Hemolysis Glossitis, nail;
֝ Production
P d ti blood loss (GI,
menses), diet
Jaundice, spleen, family Hx,
gall stone
stone, bone change
Iron def
Thalassemia dis
SLE/RA, CA, Chr. Inf. (TB,SBE,osteomyelitis)
ACD
MCV >70
Thal trait + anemia
Thal.
Review CBC in the past (low from other cause
MCV with normal Hct)
 Onset of Anemia

Acute Subacute to chronic or unknown

Blood loss Pathogenesis MCV

Hemolysis
Dilutional 80-100 >100 <80
Bleeding
Hemolysis Megaloblastic:
g
֝ Production
P d ti B12 / folate def

Non-megaloblastic:
Reticulocytosis Iron def
Alc / liver dis Thalassemia dis
AA / PNH ACD
MDS Thal trait + anemia
Thal.
Drug from other cause
Hypothyroidism
Anemia
Hx & PE

CBC Blood
MCV smear

Other Lab
Reticulocyte
count
 การแบงชนิดของ Anemia
Onset
– Acute
– Subacute to chronic
P th
Pathogenesis
i
– Disorders of erythrocyte production
– Bleeding
– Hemolysis
MCV
– Microcytic (MCV < 80 fl)
– Normocytic (MCV 80-
80-100 fl)
– Macrocytic (MCV > 100 fl)
 Acute Anemia

Bleeding
Hemolysis
Dilutional
Dil ti l
Mixed
Subacute to Chronic Anemia

Pathogenesis
– Disorders of erythrocyte production
– Bleeding
– Hemolysis
– Mixed
MCV
– Microcytic (MCV < 80 fl)
– Normocytic (MCV 80
80--100 fl)
– Macrocytic (MCV
( C > 100 fl)
f)
 แบงตาม pathogenesis
p g

Disorders of RBC production

– Hypoproliferative anemia
– Maturation defects

Absolute Reticulocyte Count < 100,000/mm3

 แบงตาม pathogenesis
p g
Disorders of RBC p
production
– Hypoproliferative anemia
Stem cell : aplastic anemia(AA), pure red cell
aplasia (PRCA), Myelodysplastic syndrome
(MDS)
drug,
drug chemicals
chemicals, radiation
ขาดสารกระตุน เชน Chronic renal failure,
hypothyroidism
yp y
Myelophthisis - leukemia, lymphoma,
metastatic tumor, disseminated TB/Fungus,
myelofibrosis
l fib i (MF)
Iron deficiency, anemia of chronic disease
 แบงตาม pathogenesis
p g

Disorders of RBC production

– Hypoproliferative anemia
– Maturation defects
Thalassemias, sideroblastic anemia
Megaloblastic anemia ( ขาด folate,
folate vitamin
B12 )
 แบงตาม pathogenesis
p g
Disorders of RBC p
production
Bleeding
Hemolysis
– Intracorpuscular defects
– Extracorpuscular defects
 แบงตาม pathogenesis
Hemolysis
– Intracorpuscular defects
Hereditary - Membrane defects : hereditary
spherocytosis
- Enzyme
E defects
d f t : G- G-6PD d deficiency
fi i
- Globin defects : Thalassemia,
Hemoglobinopathy
g p y
Acquired : PNH
– Extracorpuscular defects
Immune hemolysis : AIHA
AIHA, hemolytic
transfusion reaction
Infections : malaria, clostridial infection
Microangiopathy : TTP / HUS
Drug or chemicals : lead poisoning
 แบงตามขนาดเม็ดเลือดแดง (MCV)
( )

Microcytic: MCV <80

<80 fL
Normocytic: MCV 80
80--100 fL
M
Macrocytic:
ti MCV >100
>100 fL
 แบงตามขนาดเม็ดเลือดแดง (MCV)
Microcytic anemia
– Iron def
deficiency
iciency anemia
– Thalassemia
(บางราย))
– anemia of chronic disease (บางราย
– sideroblastic anemia
– anemia from other cause +
Underlying thalassemia
 แบงตามขนาดเม็ดเลือดแดง (MCV)

Normocytic anemia
– Primary marrow disorders
– anemia of chronic disease
– CRF
– Mild iron deficiency
– acute bleeding
– ยกเว
ยกเวนน thalassemia)
hemolysis (ยกเว
((ยกเวน
– endocrine disorders
 แบงตามขนาดเม็ดเลือดแดง (MCV)
Macrocytic anemia
– Megaloblastic anemia
– Non
Non--megaloblastic
reticulocytosis , autoagglutination
liver disease
alcoholism
primary marrow disorders:
disorders: AA, MDS
Drugs (AZT, hydroxyurea, chemotherapy)
hypothyroidism
yp y บางราย
 การซักถามประวัติเพื่อหาสาเหตุ
ขอมูลทั่วไป - เพศ
เพศ,, อายุ, อาชีพ, เศรษฐฐานะ
Onset of anemia : acute , chronic , การไดรับเลือด
ในอดีต
ประวัติชี้แนะสาเหตุ anemia
– Blood loss : melena, hematemesis,
hemorrhoids, hypermenorrhea
– Precipitating g : fever -> anemia, ปสสาวะสีเขม,
jaundice (HbH,HS,G-
(HbH,HS,G-6 PD def.,malaria)
– WBC ต่ํา , Plt. ต่ํา : จุดจ้ําเลือด,
ด,ติดเชื้อบอยย,, bleeding (BM
dis.,SLE,HIV)
 การซักถามประวัติเพื่อหาสาเหตุ
ประวัติชี้แนะสาเหตุ anemia
– อาการของ anemia บางชนิด : dark urine (G- (G-6 PD def,
PNH), แสบลิ้น (glossitis)
– อาการของโรคระบบต
โ า งๆ : CRF,
CRF SLE,
SLE Hypothyroidism,
H th idi
TB, Cancer , MM, AIDS
– Drug
D : iinduce
d PU,
PU h hemolysis
l i ini G-
G-6 PD ddef,
f
Alcohol
– การผาตดทางเดนอาหาร
 ั ิ / chronic diarrhea - vit.B12
vit B12
vit.B
B12,
12, Iron,
Iron
folate, copper def.
– ประวั
ประวตซด,
ประวตซด
ติซีด, gall stone ในครอบครั
ในครอบครวว : Thalassemia
Thalassemia, HS
– Diet pattern ; valvular surgery
 การตรวจรางกาย
V/S :
– postural hypotension (acute bl. loss)
– hypertension (CRF)
– Fever (Inf.,leukemia,SLE)
– b d
bradycardia
di (hypothyroidism)
(h th idi )
GA :
– Jaundice
J di (hemolysis,
(h l i liver
li dis),
di ) Thalassemic
Th l i facies
f i
– Edema (CRF, CHF) ; myxedema
– koilonychia (Fe def),
def) Glossitis (Fe,
(Fe B12
B12 def ),)
premature grey hair (B12 (B12 def)
– malar rash / DLE / oral ulcer / polyarthritis (SLE)
– oral thrush / OHL / PPE (HIV)
– petechiae (plt ต่าํ ); signs of chronic liver disease
 การตรวจรางกาย
Mechanical click from prosthetic valve
splenomegaly (extravascular hemolysis
hemolysis,
portal hypertension, infection, leukemia,
lymphoma)
Lymphadenopathy (HIV, neoplasm, SLE,
TB)
PR - melena, rectal shelf, hemorrhoids,
prostate gland
p g
Neuro – proprioception defect (B(B12
12 def),
slow relaxation of reflex
 Anemia in systemic diseases
Infectious disease
– Anemia of Chronic Disease (ACD)
– PRCA: Parvovirus B19
B19,, EBV
– Myelophthisis: Mycobacterium, Fungus
– Hemophagocytic syndrome
– Hemolysis :
Clostridial sepsis – shock,DIC,ARF; intravascular
hemolysis, hemoglobinemia, spherocyte
Immune hemolysis – Mycoplasma,
Mycoplasma EBV (cold
agglutinins) ; H. influenzae (Ag-
(Ag-Ab complex)
Underlying hemolytic dis.: G6
G6PD def., Thalassemia
Mechanical destruction: DIC, HUS, endocarditis
Malaria
Anemia in systemic diseases
SLE
– ACD
– AIHA
– GI blood loss
– Pure red cell aplasia (PRCA)
– Myelofibrosis
– Renal failure – lupus nephritis
– MDS
– Complication : infection, drug
– Nutritional def
def.
Anemia in systemic diseases
Malignancy
– ACD
– Myelophthisis: CA prostate, breast, lung
– Iron def. – GI / GU malignancy
– N t iti
Nutritionall def.
d f
– Chemotherapy, Radiation therapy
– Red cell aplasia – Thymoma, Lymphoma
– 2o AIHA – Lymphoma; CA ovary, lung, kidney,
testis, GI
– MAHA (microangiopathic hemolytic anemia) –
Schistocyte , GI malignancy ; DIC
– Hemophagocytic syndrome – associated
l
lymphoma
h
– Drug
Drug--induced HUS: mitomycin-
mitomycin-C, gemcitabine
Anemia in systemic diseases
Liver disease
– Hypersplenism จาก portal hypertension
– Blood loss : varice, alcoholic gastritis
– Iron def
def. – chronic blood loss
– Folic def. – alcoholic, low intake
– RBC – target cell (obstructive jaundice)
jaundice),
macrocyte (MCV↑); acanthocyte (spur cell
hemolytic anemia) พบใน alcoholic cirrhosis,
h titi อืนื่ ๆ
hepatitis
– Zieve syndrome – ตาเหลือง,ง, Triglyceride สูง,
spherocytic hemolytic anemia – พบใน alcoholic
liver dis.
 Anemia in systemic diseases

Renal disease
– Low Epo , infection, inflammation, inadequate
dialysis 2o hyperparathyroidism,
dialysis, hyperparathyroidism B12
B12 def,
def Folic
def, iron def.(Hemodialysis 1 ป เสียเหล็ก 2 กรัม),
Aluminum accumulation
– มักเกิดเมื่อ Creatinine clearance <35
<35--45 mL/mim
– Hb 7-8 g/dL
g
– RBC
Burr cell
Schistocyte : HUS, glomerulonephritis, severe HT
 CBC & Blood smear
MCV
Reticulocyte count
Blood smear - blast cell
cell,
leukoerythroblastic blood picture,
fragmented red cell, spherocyte,
autoagglutination, macro-
macro-ovalocyte,
yp g
hypersegmented neutrophil,
p burr cell,
target cell, tear drop cell, polychromasia,
basophilic stippling, pseudo Pelger-
Pelger-Hüet
anomaly,
l malaria
l i
 Further investigations

Serum ferritin, Iron study - Fe def anemia -> หา

สาเหตุ Fe
F def
d f
LDH, BM study, serum B12 B12 level, folate level -
M
Megaloblastic
l bl ti anemia i
LDH, Bilirubin, haptoglobin - hemolysis
C
Coombs’ b ’ ttestt - AIHA -> ANA
Calcium, globulin, BUN/Cr, Urine Bence Jones,
SPEP BM study,
SPEP, study bone survey - Multiple myeloma
Hemoglobin typing - Thalassemia disease
BUN / C
Cr , urine
i exam - CRF
 Further investigations

Urine hemosiderin
hemosiderin, Ham’s
Ham s test
test, CD59
CD59
expression – PNH
TFT - hypothyroidism
Bone marrow study – stem cell disorders,
myelophthisis
l hthi i
 Approach
pp to Anemia

History
sto y
Physical examination
CBC , MCV
Blood smear
Reticulocyte count
Clinical diagnosis & decision making & initial
management
Further investigation
ผูปวยหญิงไทยคู อายุ 26 ป ปวดทอง 1 วัน และมีอาการหนามืดคลายจะ
เปนลม 2 ชั่วโมงกอนมาโรงพยาบาล ไมมีเลือดออกที่ใด ผูปวยไมมี
ป
ประจํําเดือ
ื นมา 2 เดืือน ไ
ไมม
 ีโรคประจํ
ป า
ํ ตัว
ั

BP 90/
90/60 mmHg, P 120
120/min
/min
GA : drowsiness,
drowsiness markedly pale,
pale no jaundice,
jaundice no petechiae
Abdomen - soft, mildly generalized tenderness, no guarding
PR - no melena

CBC : Hb 7 , Hct 21%,

21%, Wbc 13,
13,000,
000, Plt 260,
260,000;
000; MCV 98,
98,
Polychromasia 2+
Most likely diagnosis?
A. Acute bleeding
B. Hemolysis
y
C. Myelophthisis
D. Aplastic anemia
E. Acute leukemia
 Onset of Anemia

Acute
GI GU,
GI, GU Intraabdominal,
Intraabdominal
Blood loss Intramuscular
Hemolysis
Dilutional
Urine color, jaundice, spleen, infection-induced
(HbH, G6PD def, HS, malaria), drug-induced

IPD: positive
p
balance
 Internal Bleeding
g

Abdominal Trauma
– Tearing or rupture of Liver , spleen
Local Intraabdominal pathology
– Ruptured Ectopic Pregnancy
– Ruptured Hepatoma
– GI Bleeding
Underlying bleeding disorders
– Retroperitoneal hemorrhage
Volume loss

% of Total
ML Blood volume Clinical signs

500 10 None, occasionally vasovagal syncope in

bl d donors
blood d
1000 20 Slight postural drop in BP, tachycardia with
exercise
1500 30 Postural hypotension, flat supine neck vein
2000 40 Supine hypotension, cold clammy skin,
tachycardia
y
2500 50 Signs of shock, tachycardia, oliguria,
drowsiness or coma
 Acute Bleeding
g

- Replace volume : Crystalloid, Colloids ,

PRC, WB (Universal donor = gr.O Rh-negative
bl d)
blood)
- depend on host status (age, heart
disease peripheral vascular disease
disease, disease,
previous Hb level), volume loss
- Correct cause of bleeding : may need
Surgical intervention
ผูปวยไทยอายุ 22 ป มีไขปวดเมื่อย 5 วัน ปสสาวะสีเขม 2 วัน
เริ่มออนเพลีย เหนื่อยงาย 1-2 วัน
T 38 oc, BP 100/
100/60 , P 110
Alert, moderately pale,
pale, mild jaundice,
jaundice, no edema
Li
Liver just
j t palpable,
l bl spleen
l nott palpable
l bl
No lymphadenopathy
CBC : Hb 5.5 , Hct 17 %,
% Wbc 5000 , Plt 120
120,,000
Most likely diagnosis?
A
A. AIHA
B. Thalassemia dis
C
C. Malaria
D. G6PD def anemia
E
E. PNH
 Onset of Anemia

Acute

Blood loss GI, GU, Intraabdominal, Intramuscular

Hemolysis
Dilutional
Urine color, jaundice, spleen, infection-
infection-
induced (HbH, G6G6PD def, HS, malaria),
drug--induced
drug

IPD: positive
p
balance
 G6PD Deficiency
y

X-linked recessive
Clinical
– Neonatal jaundice
– acute hemolytic anemia : Drug
(primaquine,
(primaquine sulfamethoxazole
sulfamethoxazole,
methoxazole, dapsone),
dapsone)
infection ; beware of acute renal failure
– Exaggerated jaundice in acute viral
hepatitis
– Female: X-X-inactivation
 G6PD Deficiency
y
Lab
– Blood smear during attack : Bite cell, Blister cell,
polychromasia
– Hemoglobinemia,
H l bi i Hemoglobinuria
H l bi i
– G6PD assay, Methemoglobin Reduction Test
M
Management
t
– Correct precipitating causes
– Symptomatic & Supportive treatment
– Hydration to increase renal blood flow (prevent
ARF))
ภิกษุไทยอายุ 80 ป มาตรวจเรื่อง BPH ตรวจเลือดพบซีด
ออนเพลียเล็กนอย 3-4 เดือน ไมมีโรคประจําตัว
T 37 oc, BP 120/
120/80 , P 90
Alert, mildly pale,
pale, no jaundice, no edema, no glossitis
Li
Liver just
j t palpable,
l bl spleenl nott palpable
l bl
No lymphadenopathy
CBC : Hb 8.9 , Hct 22 %,
% Wbc 7000 , Plt 120
120,,000
ทานจะทําอยางไรตอไป
A
A. PRC 1 unit , FBC 1x3, Folic 1x1
B. Blood smear review
C. Lab: BUN/Cr,
/ , LFT,, Hb typing
yp g
D. Gastroscopy +/ +/-- Colonoscopy
E. Bone marrow study
ภิกษุไทยอายุ 80 ป มาตรวจเรื่อง BPH ตรวจเลือดพบซีด
ออนเพลียเล็กนอย 3-4 เดือน ไมมีโรคประจําตัว
T 37 oc, BP 120/
120/80 , P 90
Alert, mildly pale, no jaundice, no edema, no glossitis
Li
Liver just
j t palpable,
l bl spleenl nott palpable
l bl
No lymphadenopathy
CBC : Hb 8.9 , Hct 22 %,
% Wbc 7000 , Plt 120
120,,000
000,,
MCV 140
Most likely diagnosis?
A. Megaloblastic anemia
B. AIHA
C. Myelodysplastic syndrome
D. Hypothyroidism
E Anemia of renal insufficiency
E.
 Onset of Anemia

Acute Subacute to chronic or unknown

Pathogenesis MCV

80-100 >100 <80

Bleeding
Hemolysis Megaloblastic:
g Glossitis
֝ Production
P d ti B12 / folate def B12: Bowel Sx,
corrosive ingest,
Non-megaloblastic: impaired
sensation
sensation,
Reticulocytosis
autoimm. thyroid
Alc / liver dis
dis, vitiligo, diet
AA / PNH Folate: alc, diet,
MDS preg, hemolysis,
Drug (AZT, HU,AZA) exfoliative
Hypothyroidism dermatitis
polychromasia

spherocyte

autoagglutination
Saline Agglutination Test
Female 28 yr, No underlying dis, Fever 2 wk & drowsy 3 days
T 38oc,
c drowsiness,
drowsiness moderately pale
pale, mild jaundice,
jaundice no edema
edema,
few petechiae, liver&spleen -ve, LN –ve, no focal neuro. deficit
CBC: Hb 6, Hct 18%, MCV 96, Wbc 7000, Plt 10,000
Reticulocyte 9%

ทา นจะทําํ อยางไรต

ไ อไป
A. PRC + PLT conc
B
B. Dexamethasone
C. CT brain
D. H/C + Antibiotics
E. PRC + FFP
Female 28 yr, No underlying dis, Fever 2 wk & drowsy 3 days
T 38 c,
c drowsiness,
drowsiness moderately pale
pale, mild jaundice
jaundice, no edema
edema,
few petechiae, liver&spleen -ve, LN –ve, no focal neuro. deficit
CBC: Hb 6, Hct 18%, MCV 96, Wbc 7000, Plt 10,000
Reticulocyte 9%

M t lik
Most likely
l Dx?
D ?

A. Sepsis
Seps s + DICC
B. ITP + intracranial
hemorrhage
C TTP
C.
D. Evans syndrome
E. Myelofibrosis
 Onset of Anemia

Acute Subacute to chronic or unknown

Blood loss Pathogenesis MCV

Hemolysis
Dilutional 80-100 >100 <80
Bleeding
Hemolysis
֝ Production
P d ti
 Onset of Anemia

Acute Subacute to chronic or unknown

Blood loss Pathogenesis GI, GU, Intraabdominal,

Hemolysis Intramuscular
Dilutional
Bleeding
Urine color, jaundice, spleen,
Hemolysis infection-induced ((HbH,, G6PD def,,
֝ Production
P d ti HS, malaria, clostridium), drug-
induced, Family Hx (Thal., HS), valve
prosthesis, SLE
WBC֝ Plt ֝ leukemia,
WBC֝, Plt.֝, l k i dietdi t
(Fe,folate,B12), CRF, chemo/
radiation, Myelophthisis (CA,TB,
fungus fibrosis),
fungus, fibrosis) bone pain (MM)
(MM),
Hypothyroid, ACD
Female 28 yr, No underlying dis, Fever 2 wk & drowsy 3 days
T 38 c,
c drowsiness,
drowsiness moderately pale
pale, mild jaundice
jaundice, no edema
edema,
few petechiae, liver&spleen -ve, LN –ve, no focal neuro. deficit
CBC: Hb 6, Hct 18%, MCV 96, Wbc 7000, Plt 10,000
Reticulocyte 9%; LDH 1,700 U/L, Coagulogram-normal,
D-dimer 900 (<500)
Most likely Dx?

A. Sepsis + DIC
B. ITP + intracranial
hemorrhage
C. TTP
D. Evans syndrome
E Myelofibrosis
E.
 Schistocyte
TTP/HUS (thrombocytopenia)
Heart valves (mechanical , infected)
DIC
Vasculitis
Etc.
Etc
Resident มาปรึกษา และนําเสนอผูปวย
หญิงไทย 14 ป ซีดเหนื่อยงาย 2 ป ไมมีโรคประจําตัว
ประจําเดือนปกติ น้ํา
้ หนักปกติ มีลุงและนาฝายพอเปนธาลัสซีเมีย
T 37 oc, BP 120/
120/80 , P 90
Alert, moderately pale,
pale, no jaundice, no edema
Liver & spleen not palpable, no lymphadenopathy
CBC Hb 6.2, Hct
CBC: H t 20 %,
% Wbc
Wb 7000 , Plt 420
420,,000
000,, MCV 60
Most likely cause of anemia?
A. Iron def anemia
B. Thalassemia disease
C. Anemia
A i off chronic
h i disease
di
D. Thalassemia trait
E Sideroblastic
E. Sid bl ti anemia i
Resident มาปรึกษา และนําเสนอผูปวย
หญิงไทย 14 ป ซีดเหนื่อยงาย 2 ป ไมมีโรคประจําตัว
ประจําเดือนปกติ น้ํา
้ หนักปกติ มีลุงและนาฝายพอเปนธาลัสซีเมีย
T 37 oc, BP 120/
120/80 , P 90
Alert, moderately pale,
pale, no jaundice, no edema
Liver & spleen not palpable, no lymphadenopathy
CBC Hb 6.2, Hct
CBC: H t 20 %,
% Wbc
Wb 7000 , Plt 420
420,,000
000,, MCV 60
Hb typing: A2
A2A; A
A22=6%
Most likely
likel cause
ca se of anemia?
A. Iron def anemia
B
B. Thalassemia disease
C. Anemia of chronic disease
D
D. Thalassemia trait
E. Sideroblastic anemia
Resident มาปรึกษา และนําเสนอผูปวย
หญิงไทย 14 ป ซีดเหนื่อยงาย 2 ป ไมมีโรคประจําตัว ประจําเดือนปกติ
นาหนกปกต
น้ําหนักปกติ มลุ
มีลงงและน
และนาฝายพอเปนธาลสซเมย
าฝายพอเปนธาลัสซีเมีย
- แมเคยตรวจชวงตัง ้ ครรภ ไมเปนพาหะธาลัสซีเมีย
- ปจด
ปจด.. 5 วัน/เดือน ใช 3-4 ผืน/วัน มีกอนเลือดขนาดผลมะนาว
- อาหาร
อาหาร:: ไมชอบเนือ้ สัตว ชอบกินผัก และมามา
T 37 oc, BP 120/
120/80 , P 90
moderately
d t l pale,
l no jaundice,
j di no edema,
d glossitis
glossitis, soft nails
Liver & spleen not palpable, no lymphadenopathy
CBC
C C : Hb 6.2 , Hct
c 20
0 %, Wbc
c 7000
000 , Plt 420,
420
0,000
000,, MCV
C 60

Most likely cause of anemia?

A. Iron def anemia
B. Thalassemia disease
C. Anemia of chronic disease
D Thalassemia
D. Th l i trait
t it
E. Sideroblastic anemia
 Onset of Anemia

Acute Subacute to chronic or unknown

Blood loss Pathogenesis MCV

Hemolysis
Dilutional 80-100 >100 <80
Bleeding
Hemolysis Glossitis, nail;
֝ Production
P d ti blood loss (GI,
menses), diet
Jaundice, spleen, family Hx,
gall stone
stone, bone change
Iron def
Thalassemia dis
SLE/RA, CA, Chr. Inf. (TB,SBE,osteomyelitis)
ACD
MCV >70
Thal trait + anemia
Thal.
Review CBC in the past (low from other cause
MCV with normal Hct)
Case refer ขอมูลจากใบสงตัว
หญิงไทย 55 ป ซีด 16 ป ไมมีโรคประจําตัว ไมมีประจําเดือน 20 ปแลว
น้ําหนักปกติ ไดรบเลอดทุ
นาหนกปกต ไดรับเลือดทกก 3-4 เดื
เดอนอน ปวดหลั
ปวดหลงและ
งและ ชาขาทงสองขางมา
ชาขาทั้งสองขางมา
1 เดือน ปสสาวะ และอุจจาระปกติ เพิ่งไดรับเลือดลาสุด 1 wk กอน

T 37 oc, BP 120/
120/80 , P 90
Alert, mildly pale,
pale, no jaundice, no edema
Liver & spleen not palpable, no lymphadenopathy
CBC:: Hb 9.8, Hct 31 %, Wbc 5800,
CBC 5800, Plt 186,
186,000
000,, MCV 110
Most likely cause of anemia?
A. Thalassemia
B. Hypothyroidism
C
C. Multiple myeloma
D. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
E. Megaloblastic anemia
Case refer
หญิงไทย 55 ป ซีด 16 ป ไมมีโรคประจําตัว ไมมีประจําเดือน 20 ปแลว
น้ําหนักปกติ ไดรับเลือดทุุก 3-4 เดือน ปวดหลังและ ชาขาทั้งสองขาง
มา 1-2 เดือ
ื นปปสสาวะ และอุจจาระปกติ
ป เพิง
่ ได
ไ รับเลืือด 1 wk กอน
- เจ็บแสบลิ้น กินเผ็ดไมไดมานานแลว กินอาหารทุกประเภท (หมู ผัก)
- ไมเคยผาตัดใดๆ เวนทําหมัน ไมเคยกินน้ําแรรังสี ไมมีเลือดออกที่ใด
- ไมมโรคซดในครอบครว
ไมมีโรคซีดในครอบครัว
T 37 oc, BP 120/
120/80 , P 90
Mildly pale, no jaundice, no edema, g
glossitis (beefy red)
Liver & spleen not palpable, no lymphadenopathy
Neuro – impaired proprioceptive sense both legs
CBC : Hb 9.8 , Hct 31 %,
% Wbc 5800 , Plt 186
186,,000
000,, MCV 110
Most likely cause of anemia?
A. Hypothyroidism
yp y
B. Multiple myeloma
C. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
D Megaloblastic anemia – B12 def
D.
E. Megaloblastic anemia – folate def
 Onset of Anemia

Acute Subacute to chronic or unknown

Pathogenesis MCV

80-100 >100 <80

Bleeding
Hemolysis Megaloblastic:
g Glossitis
֝ Production
P d ti B12 / folate def B12: Bowel Sx,
corrosive ingest,
Non-megaloblastic: impaired
sensation
sensation,
Reticulocytosis
autoimm. thyroid
Alc / liver dis
dis, vitiligo, diet
AA / PNH Folate: alc, diet,
MDS preg, hemolysis,
Drug (AZT, HU,AZA) exfoliative
Hypothyroidism dermatitis
Megaloblastic anemia
M 49 yr , no underlying disease
Fatigue 3 mo, no blood loss, no other symptom
Pale, no jaundice, liver 1 FB, spleen 7 FB
Hb 6.7, Hct 20%, MCV 90, Wbc 8000, Plt 300,000
M 49 yr , no underlying disease
Fatigue 3 mo, no blood loss, no other symptom
Pale, no jaundice, liver 1 FB, spleen 7 FB
Hb 6.7, Hct 20%, MCV 90, Wbc 8000, Plt 300,000

Most likely Dx?

A.Thalassemia
B.AIHA
C.Cirrhosis
D.Myelofibrosis
E.CML
หญิงไทย 72 ป ซีดเหนื่อยงาย 3 เดือน ไมมีเลือดออกที่ใด
S/P MV repair 10 yr, น้ําหนักปกติ, กินอาหารปกติ
T 37 oc, BP 140/
140/80 , P 90
Alert, moderately pale,
pale, mild jaundice,
jaundice, no edema,
no glossitis
CVS: TR&PR&MR murmur
Liver 2 FB,
FB spleen not palpable
palpable, no lymphadenopathy
CBC: Hb 6.2, Hct 18.
18.5 %, Wbc 12,
12,350 , Plt 238,
238,000,
000,
MCV 95;
95; Cr 1.0
Further investigation?
A. Iron study
B. Reticulocyte count
C. LDH, Bilirubin, Haptoglobin
D BM study
D.
E. Serum B B12
12,, folate level
หญิงไทย 72 ป ซีดเหนื่อยงาย 3 เดือน ไมมีเลือดออกที่ใด
S/P MV repair 10 yr, น้ําหนักปกติ, กินอาหารปกติ
T 37 oc, BP 140/
140/80 , P 90
Alert, moderately pale,
pale, mild jaundice,
jaundice, no edema
CVS: TR&PR&MR murmur
Liver 2 FB, spleen not palpable, no lymphadenopathy
CBC Hb 6.2, Hct
CBC: H t 18
18..5 %,
% Wbc
Wb 1212,,350 , Plt 238
238,,000
000,,
MCV 95;
95; Cr 1.0, reticulocyte 18.
18.9%, LDH 5518 U/L,
TB/DB 6/1, haptoglobin <20
<20 mg/dl ((3030--200)
200)
Most likely cause of anemia?
A. PNH
B. AIHA
C. Myelophthisic anemia
D MAHA from valvular dis
D.
E. MDS
F 50 yr Anemia 3 wk
Spleen 2 FB
Q: Dx?
A. CLL
B ALL
B.
C. Plasma cell
leukemia
D. CML
E. Aplastic anemia
Anemia
≠PRC Hx & PE

CBC Blood
MCV smear

Other Lab
Reticulocyte
count
ซีดจาก???