ANEMIA

Rx’31 KKU
[edited vesion]

1
เป็นกระบวนการหลักๆที่เกี่ยวข้องกับการเกิด anemia
2
 EPO กระตุ้น bone marrow (BM)
ให้สร้าง RBC
ไตสร้าง Erythropoietin
(EPO)

Immature
RBC [เบบี๋]
120 days
ทาลาย RBC

Mature RBC [พร้อมทางาน]

3
Anemia pathophysiology

4
 Anemia pathophysiology
กลไกหลักๆของการเกิด anemia ได้แก่
1. Underproduction (สร้างน้อย):
reticulocyte < 3%
2. Destruction (มีการทาลายมากขึ้น):
reticulocyte > 3%

5
 DEFINITION (WHO)
Hb Hct = Hb x 3
หญิง < 12 g/dl < 36 g/dl
ชาย < 13 g/dl < 39 g/dl

6

Hemoglobin
Hematocrit
MCV (Mean Corpuscular Volume)
MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin)
MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin
Concentration)
Reticulocyte count
RDW (RBC Distribution Width)
TIBC (Total iron-binding capacity)
Definition
โปรตีนใน RBC ประกอบด้วย heme(=iron+porphyrin) & globin
ปริมาตรของเซลล์เม็ดเลือดแดงต่อปริมาตรเลือดทั้งหมด
ขนาด ของเม็ดเลือด
น้าหนัก Hb เฉลี่ย
สี ของเม็ดเลือด
จานวนเม็ดเลือดแดงที่เกิดใหม่ อาจบอกถึงการทางานของไขกระดูกด้วย
ค่าการกระจายของเม็ดเลือด
ค่าปรกติเท่ากับ 250-400 ug/dLคือ ค่าที่บอกถึงความสามารถในการจับกับธาตุ
เหล็ก จึงใช้วัดระดับ serum tranferrin ทางอ้อม
ถ้าค่า serum iron ต่ากว่าปกติและค่า TIBC สูงกว่าปรกติ แสดงว่า ผู้ป่วย
เป็นภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก 7
 Once upon a time

ส่วนกลางผลิตเงินส่งไปยังหน่วยต่างๆ ได้แก่ รัฐบาล (government), ร้านค้า (stores), และ

ประชาชน (people) แล้วทุกคนก็ต้องจ่ายภาษีกลับคืนส่วนกลางด้วย
8
 Once upon a time

ถ้าวันใดวันหนึ่งเงินเกิดไม่พอขึ้นมา สิ่งที่ต้องเร่งแก้ไข คือ (1)เพิ่มจานวนการส่งเงินให้มากขึ้น(ใส่เงินลง

ในรถขนส่งมากขึ้น) (2)เพิ่มความเร็วของการส่งเงิน (3)เพิ่มจานวนการผลิต 9
 What is sign & symptom of anemia?

• เมื่อเปรียบเทียบเรื่องราวข้างต้นกับการเกิด anemia ในร่างกาย เมื่อใดก็ตามที่มีจานวน RBCลดลง การขนส่ง o2 ก็ลดลง ทาให้อวัยวะได้รับเลือด

ไปเลี้ยงน้อยลง โดยเฉพาะสมอง ทาให้มีอาการ fatigue, dizziness, difficult to concentrate ส่วนผิวหนังก็มีอาการซีด (pale)
• เมื่อเลือดไปเลี้ยงน้อย ก็ได้เลือดกลับมาที่หัวใจ(ตัวปั อดออกไป) น้อยลงเช่นกัน ทาให้มีอาการ chest pain/ angina ได้
๊มเลื 10
What is sign & symptom of anemia?

ร่างกายก็ต้องมีการทดแทนด้วย
• การเพิ่ม O2 โดยการเพิ่ม respiratory rate
• เพิ่ม heart rate
11
• เพิ่ม RBC production
 SIGN & SYMPTOM
อาการทัว่ ไป
ไม่มีแรง มึนงง หายใจสั้น ปวดหัว บวม
หายใจเร็ว ผิวแห้ง ลิ้นเปลี่ยนสี เล็บผิดปกติ

12
 SIGN & SYMPTOM

Specific sign ลักษณะทางคลินิก พบใน

Koilonychia*** ความผิดปกติของเล็บ Iron deficiency anemia
(เล็บเป็นรูปช้อน)
Jaundice ตัวเหลือง ตาเหลือง Hemolytic anemia
Bone deformities ความผิดปกติของกระดูก Thalassemia 13
IRON BINDING Serum ferritin
 ทาหน้าที่ขนส่ง extra iron ไปที่ body storage
sites เช่น ตับ, ไขกระดูก, และม้าม
เพื่อเก็บไว้ใช้งานต่อไป
 เป็นตัวชีว้ ดั ทีเ่ ปลีย่ นแปลงก่อนตัวชีว้ ดั อืน่
 ใช้บ่งบอกถึงปริมาณเหล็กสะสมของร่างกาย
 นิยมใช้ค่า < 30 mg/L เป็นเกณฑ์ในการวินิจฉัยภาวะ
iron deficiency
 ข้อจากัดที่สาคัญ ในการใช้ค่า serum ferritin
คือ ค่าจะถูกกระทบด้วยหลายๆภาวะ เช่น acute or
chronic inflammation, malignancy, liver
disease และ alcoholism
14
Stimulation of erythropoiesis

15
CLASSIFICATION : pathophysiology

16
ANEMIA PATHOGENESIS

17
CLASSIFICATION : morphology

18
 CLASSIFICATION : morphology

Macrocytic: ↓DNA precursors

Microcytic: ↓hemoglobin
Normocytic: อื่นๆ
19
1. Normochromic normocytic anemia
Apla-ChroKid-Can-G-sick

Sickle cell anemia

Aplastic anemia CKD G6PD deficiency
Metastatic cancer infiltrate to BM
Hemolytic anemia Non-hemolytic anemia
20
1. Normochromic normocytic anemia
โรคไขกระดูกฝ่อ : เกิดจาก
การที่ไขกระดูกสร้างเม็ดเลือด
ได้น้อยลงหรือสร้างไม่ได้เลย
ขนาด & สี : ปกติ
 Hemolysis anemia
 G6PD deficiency
 Malaria infection
 Immune-induced heolysis
 CKD
 Bone marrow disorder
 Metastatic cancer infiltrate to BM
21
 1. Normochromic normocytic anemia: G6PD def.

The function G6PD in the red cell is to generate

NADPH --> reduced glutathione --> protect the RBCs
from the oxidative damage by H2O2
22
 1. Normochromic normocytic anemia
Aplastic anemia
 เกิดจากความผิดปกติของอวัยวะที่ทาหน้าทีใ่ นการสร้างเม็ดเลือด (สร้างได้น้อยลงหรือสร้างไม่ได้เลย)
คือ ไขกระดูก โดยอาจผิดปกติ
(1) ที่ไขกระดูกเอง (ไขกระดูกฝ่อ) หรือ
(2) ได้รับยาหรือสารเคมีที่มีผลกดการทางานของไขกระดูก (bone marrow toxicity)
 หรือในกรณีของโรคไตเรื้อรัง อาจทาให้เกิด pancytopenia
 อาการ: อ่อนเพลีย ซีด (RBC ต่า) มีจ้าเลือด&จุดเลือดออกตามตัว เนื่องจากเกล็ดเลือดต่า
และอาจมีไข้เนื่องจากติดเชื้อ (WBC ต่า) อาจรุนแรง ลุกลามอย่างรวดเร็ว

23
 1. Normochromic normocytic anemia
Aplastic anemia
ยาหรือสารเคมีที่มีผลกดการทางานของไขกระดูก การรักษาจาเพาะ :
ได้แก่ สารระเหย, เบนซิน, ยาฆ่าแมลง, - การปลูกถ่ายไขกระดูก,
Chloramphenicol, CBZ, Phenytoin, - การให้ antilymphocyte globulin หรือ
Cimetidine, Indomethacin, Methimazole, antithymocyte globulin,
PTU, Penicillins, Sulfonamides, - ให้ androgenic hormone เพื่อกระตุ้นการ
ยาเคมีบาบัดที่มีผลต่อไขกระดูก, สร้างเม็ดเลือด
การได้รับรังสีในขนาดสูง, การรักษาประคับประคอง : การให้เลือดและ
หรือการติดเชื้อไวรัสบางชนิด เช่น EBV, HBV ส่วนประกอบของเลือดและการรักษาภาวะติดเชื้อ
24
 1. Normochromic normocytic anemia
Aplastic anemia
ATG (Antithymocyteglobulin) คือ antibodies against human T cells
 ใช้เป็น prevention and treatment of acute rejection in organ transplantation และ
 มีบทบาทในการรักษาภาวะ aplastic anemia ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถปลูกถ่ายไขกระดูกได้ หรือ
 ผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 50 ปีขึ้นไป
โดยจะให้ร่วมกับ cyclosporine (CsA)
ปัจจุบันพบว่ามี ATG อยู่ 2 ชนิด ได้แก่
(1) h-ATG (horse antithymocyteglobulin) และ
(2) r-ATG (rabbit antithymocyteglobulin)
25
Aplastic anemia and Hemolytic anemia

26
 2. Hypochromic microcytic anemia
(ซิเด๋อ-ไอที-เลด-เรื้อรัง )
Sider*-IT-Lead-เรื้อรัง

Sideroblastic anemia Chronic disease

Iron deficiency Lead poisoning
Thalassemia
* แปลซะหน่อย ภาษาอิสาน : ว่า ซิเด๋อ หมายถึง บุคคลที่ลักษณะ ซื่อๆ ตรงไปตรงมา ติดไปทางเซ่อหน่อยๆ ไม่มีพิษภัย
แต่จะโดนหลอกง่าย ถ้าพูดด้วยแบบประชดก็จะไม่เข้าใจ ประมาณเนี๊ย 27
 2. Hypochromic microcytic anemia
 สีจาง & ขนาดเล็ก

28
2. Hypochromic microcytic anemia
Iron deficiency

29
2. Hypochromic microcytic anemia
Iron deficiency

30
 MICROcytic anemia

RBC ประกอบด้วย Heme (=protoporphyrin+iron) และ globin เมื่อมีความผิดปกติเกิดขึ้นที่

(1) Protoporphyrin : เกิด sideroblastic anemia
(2) Iron: เกิด Iron deficiency anemia / anemia of chronic disease
(3) Globin : Thalasemias 31
 MICROcytic anemia: Iron deficiency [iron study]
เมื่อเราทาน iron เข้าไป จะถูกดูดซึมที่
duodenum
จากนั้นจะมี transferin มาจับแล้วขนส่ง
iron ไปยังตับ แล้วจะมีโปรตีน
ferrintin มากักเก็บเหล็กไว้ เมื่อมี
macrophage ทาลาย iron ที่อยู่ใน
ferritin สามารถ recycle กลับไปสร้าง
RBC ได้

[ Ferritin คือสารโปรตีนที่เป็นตัวยึดเก็บธาตุ
เหล็กไว้ในเม็ดเลือดแดง ]

ถ้าร่างกายได้รับ iron↓  trasferrin ที่จับกับ iron ก็จะไม่ค่อยมี iron ให้จับ ทาให้ transferrin ว่างเยอะกว่าปกติ
(%saturation ↓ , Total iron binding capacity (transferrin) ↑ ) และferritin ↓ เช่นกัน
32
MICROcytic anemia: Iron deficiency

33
MICROcytic anemia: Iron deficiency

34
 Iron: ธาตุเหล็ก [**จา! ออกข้อสอบ]
ขนาดยาต่อเม็ด %ferrous ปริมาณ ferrous ขนาดยาต่อวัน
ยาเตรียม
(mg) elemental elemental (เม็ด)

Ferrous sulfate hydrated 325 20 65 3

Ferrous sulfate dessicated 200 33 65 3

Ferrous gluconate 300 12 34 3

Ferrous fumarate *** 200 33 66 3

All Salts = similar absorption & GI S/E

35
 Iron: ธาตุเหล็ก [**จา! ออกข้อสอบ]
 Adult: 200 mg of elemental ion/day
 S/E: คลื่นไส้, อาเจียน, ท้องผูก, ท้องเสีย, เบื่ออาหาร, เจ็บหน้าอก (heartburn) เด่นๆคือ GI
 Start low, go slow
 1 ชม. ก่อนอาหาร หรือ ทานพร้อมอาหารช่วยลดอาการข้างเคียงได้
 Iron ที่ตกค้างในทางเดินอาหารจะถูก oxidized กลายเป็นสีดาปนออกมากับอุจจาระ
 แนะนาผู้ป่วยเรื่องโภชนาการที่เหมาะสม

36
 ผักโขม
เนื้อวัว
ลูกเกด

37
 Iron salt-drug/food interaction
ยา/อาหารที่ ลดการดูดซึมเหล็ก Fe มีผลลดการดูดซึมของยาต่อไปนี้
 Al/Mg/Ca – containing antacids  Levodopa
 Doxycycline  Methyldopa
 Cholestyramine  Levothyroxine
 Milk  Penicillamine
 H2RA  FQs
 PPIs  Tetracycline & Doxycycline

Vitamin C หรือน้าส้ม (รสเปรี้ยว) การดูดซึมของเหล็ก

38
 2. Hypochromic microcytic anemia
Sideroblastic anemia
 เป็นโรคโลหิตจางที่เกิดจากความผิดปกติในการสังเคราะห์ heme ในขั้นตอน porphyrin synthesis
โดยไม่สามารถนา iron สอดใส่เข้าไปใน protoporphyrin IX ได้ ทาให้ Fe ตกค้างอยูภ่ ายใน
เม็ดเลือดแดงตัวอ่อน ร่างกายจะมี iron ปกติหรือสูงกว่าปกติ
 พบได้ทั้ง (1) Hereditary sideroblasticanemia เป็นสาเหตุทางพันธุกรรม เกิดจากความผิดปกติของ x
chromosome พบในทารกเพศชาย หรือ มีอาการในผู้ใหญ่ก็ได้ หรือ
(2) Acquired sideroblastic anemia แบ่งได้ 2 ชนิด
1) Primary หรือ idiopathic SA เกิดได้ทุกวัย มักพบช่วงกลางคน-สูงอายุ
2) Secondary SA เกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น
Severe alcoholism,
Medication: INH, cycloserin, Lead poisoning,
Diseases: RA, multiple myeloma, acute myeloid leukemia 39
MICROcytic anemia: Sideroblastic Anemia

40
MICROcytic anemia: Sideroblastic Anemia

เกิดจากความผิดปกติในการสังเคราะห์ heme ในขั้นตอน porphyrin synthesis

โดยไม่สามารถนา iron สอดใส่เข้าไปใน protoporphyrin IX ได้
ทาให้ Fe ตกค้างอยู่ภายในเม็ดเลือดแดงตัวอ่อน
41
MICROcytic anemia: Sideroblastic Anemia

*MAIN

42
 2. Hypochromic microcytic anemia
Chronic disease
Anemia of chronic illness traditionally encompassed any inflammatory,
infectious, or malignant disease of a long-standing nature.
The modern definition includes
 rheumatoid arthritis
 severe trauma
 heart disease
 diabetes mellitus
 inflammatory bowel disease
43
MICROcytic anemia: Chronic disease [1]

↓ iron--> ↓ hepcidin ↑ iron--> ↑ hepcidin 44

MICROcytic anemia: Chronic disease [2]

เมื่อมี iron เข้าร่างกาย↑ จะมี enzyme

hepcidin↑ โดยมีกลไก คือ
(1) ยับยั้งการดูดซึมของ iron
ที่ duodenum
(2) ยับยั้งการขนส่ง iron ของ trans
ferrin ไปที่ตับ
(3) ยับยั้งการนา iron ไป recycle
(recycle ไปผลิต RBC ใหม่)

45
 MICROcytic anemia: Chronic disease [3]

• จากกลไกการทางานของ hepcidin เมื่อมี iron เพิ่มมากกว่าปกติ มีผลทาให้ ลด absorption, recycling ของ iron
ทาให้ iron↓ --> Hb --> เกิด anemia
• เช่นเดียวกันเมื่อเกิด inflammatory, infectious, or malignant disease เป็นระยะเวลานาน (chronic) จะมีผลกระตุ้นการหลั่ง
Cytokines ซึ่ง cytokines จะกระตุ้นการหลั่ง enz. hepcidin มีผลยับยั้ง absorption, recycling ของ iron และมี Hb ลดลง จึงทาให้
เกิดภาวะ anemia ได้
46
3. Macrocytic anemia

47
 3. Macrocytic anemia
• B12 / Folate deficiency

48
 3. Macrocytic anemia
Megaloblastic anemia

 เกิดจากความผิดปกติของการสังเคราะห์ DNA ทาให้ RBC ไม่สามารถเจริญเติบโตเป็นรูปแบบ

Mature ได้ ดังนั้น ขนาดของ RBC ยังคงใหญ่ (Premature form เยอะ)

 สาเหตุเกิดจาก “ขาด B12 และ/หรือ Folate” ซึ่งแยกได้จากอาการทางระบบประสาท ดังนี้

 Numbness, Paresthesia, Memory impairment, Ataxia, Irritability, Depression

49
 3. Macrocytic anemia
Megaloblastic anemia
 Inadequate dietary intake : มังสวิรัติ,  Hyperutilization : pregnancy,
chronic alcoholism hyperthyroidism, Cancer
 Decrease absorption :  Medications :
o B12: Pernicious anemia o ลดการดูดซึม Folate: Phenytoin
o Folate: Alcohol เกี่ยวข้องกับการดูดซึม o Folate antagonist: MTX
Folate
 Decrease absorption
 Interfere utilization (รบกวนการใช้ประโยชน์)
 Decrease hepatic storage
50
 ***Pernicious anemia***
• เกิดจากการสร้าง antibody ต่อ parietal cells หรือต่อ intrinsic factors
จะทาให้เกิดการฝ่อของเซลล์ในทางเดินอาหาร การดูดซึม vitamin B12 จึงลดลง
• นอกจากนี้ ภาวะที่ทาให้การดูดซึม vitamin B12 ลดลงยังเกิดได้จาก
• Crohn’s disease
• ผู้ป่วยผ่าตัด
• การได้รับ vitamin B12 จากอาหารไม่เพียงพอ
• การแย่งการดูดซึมสารอาหารโดยหนอนพยาธิ
51
 Vitamin B12 deficiency

เข้าไปแทนที่ AcetylCoA ที่ membrane ของ neuron ทาให้เกิดอาการทางระบบประสาท

52
Vitamin B12 deficiency

53
Folate deficiency Folate

ถ้าขาด folate ก็จะส่งผลให้เกิดความผิดปกติของการสังเคราะห์ DNA 54

Folate deficiency

55
 Treatment of folate deficiency

ถ้าให้ folate ในผป. B12 def อาการ anemia จะดีขึ้น แต่อาการทาง neurological ไม่ดีขึ้น
: folate ไม่ได้ชว่ ยเกี่ยวกับ neuro (ผู้ป่วยทีข่ าด folate จะไม่มี neurological symptoms) 56
 3. Macrocytic anemia
Drug associated with megaloblastic anemia

57
3. Macrocytic anemia
megaloblastic anemia

58
Pharmacological management of megaloblastic anaemia

59
60
 TREATMENT: “ ขาดอะไร ก็ให้อันนัน้ “
Folate deficiency
 Oral folate 1 mg daily for 4 months
 If malabsorption, up to 5 mg daily
 RDA = 400 mcg/d
 พบใน citrus fruits หรือ mushroom
B-12 deficiency
 Oral cobalamin 1-2 mg daily for
1-2 week, then 1 mg daily
 พบใน dairy product เช่น โยเกิรต์ นม เนื้อ
ปลา สัตว์ปีก
 Parenteral (หากมีอาการทางระบบประสาท)
Cyanocobalamin
 1 mg/d for 1 wk
 Then 1 mg weekly 1 month
 Then 1 mg monthly
 หากอาการหายไป อาจเปลี่ยนไปใช้ oral form ได้ 61
 SUMMARY
Vitamin B12 deficiency Folic acid deficiency
Dietary source Animal origin Leafy vegetables
Body store 2-4 years 3-4 months
True dietary deficiency Rare Common
Site of absorption Small intestine Small intestine
Hematologic abnormalities Common Common
Neurologic abnormalities Common Uncommon
Diagnosis ↓Vitamin B12 ↑Serum or RBC folate
Biochemical abnormalities ↑ Methylmalonate & Homocysteine ↑ Homocysteine
Treatment Injectable vitamin B12 Oral folic acid
(exclude B12 deficiency)
62
 QUIZ
Case I: ผู้ป่วยเพศหญิงอายุ 37 ปี มาโรงพยาบาลด้วยอาการอ่อนเพลีย วิงเวียน ปวดท้อง มีประวัติเป็น
peptic ulcer ตั้งแต่ 5 ปีที่แล้ว และมีประวัติมีเลือดประจาเดือนออกมากตั้งแต่ 15 ปีที่แล้ว ตรวจร่างกายพบ
guaiac-positive ตรวจ lab พบ Hb 8 (12-15), Hct 27 (36-44), MCV 75 (80-100), MCHC 30
(31-35), serum iron 40 (60-190 mcg/dL), TIBC 450 (250-400 mcg/dL)
1. จากข้อมูลข้างต้น ผู้ป่วยน่าจะเป็นโรคโลหิตจางชนิดใด และควรได้รบั การรักษาด้วยยาชนิดใด
ก) Thalassemia, folic acid
ข) Iron deficiency anemia, Ferrous sulfate
ค) G6PD deficiency, cyclosporin
ง) Sickle cell anemia, vitamin B 12
จ) Pernicious anemia, prednisolone
63
 QUIZ
2. ต่อมาแพทย์วนิ จิ ฉัยเป็น Iron deficiency anemia ได้รับยา Ferrous sulfate 1*3 pc
จากข้อมูลข้างต้น ท่านต้องแนะนาการรับประทานยา Ferrous sulfate ให้แก่ผปู้ ่วยอย่างไร
ก) ควรรับประทานร่วมกับนม เพื่อเพิ่มการดูดซึมของ Ferrous
ข) ควรรับประทานยาในขณะที่ท้องว่างจะดีที่สุด เพื่อลดอาการคลื่นไส้ อาเจียนจากยา Ferrous sulfate
ค) Ferrous มีผลรบกวนการดูดซึมของ Ofloxacin ดังนั้นต้องกินยา Ferrous sulfate
ก่อน Ofloxacin 1 ชั่วโมง
ง) อาการข้างเคียงทีส่ าคัญ คือ ท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก
จ) สามารถทานยา Ferrous sulfate ร่วมกับยา Tetracycline เพื่อเพิ่มการดูดซึม Ferrous

64
 QUIZ
2. ต่อมาแพทย์วนิ จิ ฉัยเป็น Iron deficiency anemia ได้รับยา Ferrous sulfate 1*3 pc
จากข้อมูลข้างต้น ท่านต้องแนะนาการรับประทานยา Ferrous sulfate ให้แก่ผปู้ ่วยอย่างไร
ก) ควรรับประทานร่วมกับนม เพื่อเพิ่มการดูดซึมของ Ferrous (นมมีผลลดการดูดซึม)
ข) ควรรับประทานยาในขณะที่ท้องว่างจะดีที่สุด เพื่อลดอาการคลื่นไส้ อาเจียนจากยา Ferrous sulfate
(การท้องว่างไม่ได้ชว่ ยลดการคลื่นไส้อาเจียน หากเป็นการทานก่อนอาการ ยิ่งจะทาให้มกี ารอาเจียนเกิดขึน้ และFe อาศัยกรดในการดูด
ซึม ควรทานหลังอาหาร หรือVitamin C หรือน้าส้ม (รสเปรีย้ ว) การดูดซึม)
ค) Ferrous มีผลรบกวนการดูดซึมของ Ofloxacin ดังนั้นต้องกินยา Ferrous sulfate
ก่อน Ofloxacin 1 ชั่วโมง (ควรทาน ofloxacin 2 ชั่วโมงก่อนหรือหลัง ferrous sulfate)
ง) อาการข้างเคียงทีส่ าคัญ คือ ท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก ✓
จ) สามารถทานยา Ferrous sulfate ร่วมกับยา Tetracycline เพื่อเพิ่มการดูดซึม Ferrous
(ferrous sulfate oral decreases levels of tetracycline oral by inhibition of GI absorption.)
65
 QUIZ
3. เมื่อทาการตรวจสอบขนาดของเม็ดเลือดแดงของคนไข้รายนี้ เม็ดเลือดแดงจะมีลกั ษณะอย่างไร
ก) มีขนาดเล็ก และติดสีจางกว่าปกติ (Hypochromic microcytic anemia )
ข) มีขนาดใหญ่และติดสีจางกว่าปกติ
ค) มีขนาดปกติ แต่ติดสีจางกว่าปกติ
ง) มีขนาดเล็กและติดสีเข้มกว่าปกติ
จ) มีขนาดใหญ่และติดสีเข้มกว่าปกติ Iron deficiency

Sider*-IT-Lead-เรื้อรัง
66
 QUIZ
4. หากแพทย์จา่ ย Ferrous fumarate ขนาดเม็ดละ 200 mg ให้แก่ผู้ป่วยรายนี้
อยากทราบว่าผลิตภัณฑ์นมี้ ี elemental iron เป็นปริมาณเท่าใดต่อเม็ด
ก) 40 mg
ข) 66 mg
ค) 132 mg
ง) 233 mg
จ) 266 mg
Ferrous fumarate = Fe2+ 33%
33% x 200 mg = 66 mg Fe2+
67
 QUIZ
5. ยาในข้อใดทีม่ ผี ลเพิม่ การดูดซึมเหล็กได้ 6. ข้อใดไม่ถกู ต้องเกีย่ วกับ Pernicious anemia
ก) Antacid ก) เป็น anemia ชนิด Megaloblastic Anemia
ข) Vitamin C ข) เป็น anemia ชนิด Hypochromic microcytic anemia
ค) Doxycycline ค) เกิดจากการสร้าง antibody ต่อ parietal cells หรือต่อ
ง) Norfloxacin intrinsic factors
จ) Milk ง) เกิดจาก Crohn’s disease หรือผู้ป่วยผ่าตัด
จ) การแย่งการดูดซึมสารอาหารโดยหนอนพยาธิ
Vitamin C หรือน้าส้ม (รสเปรี้ยว)
การดูดซึมของเหล็ก
68
 QUIZ
7. ข้อใดเป็น Hypochromic microcytic 8. อาการใดต่อไปนี้ไม่ใช่อาการทีบ่ ่งบอกการเกิด
anemia Megaloblastic anemia จากขาด Vitamin B12
ก) G6PD deficiency (normocytic) ก) Numbness
ข) Sickle cell anemia (mostly normocytic) ข) Memory impairment
ค) Sideroblastic anemia ค) Irritability
ง) Folate deficiency (macrocytic) ง) Cramping (ตะคริว)
จ) ข) และ ค) จ) Depression
Sider*-IT-Lead-เรื้อรัง
Apla-ChroKid-Can-G-sick
69
 QUIZ
9. ข้อต่อไปนี้กล่าวผิด เกี่ยวกับ Megaloblastic anemia
ก) เฝ้าระวังการเกิด drug-induced megaloblasticanemia ในผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยง เช่น ติดสุราเรื้อรัง,
หญิงมีครรภ์, ผู้ป่วยตัดกระเพาะอาหาร✓ (slide 59)
ข) Megaloblastic anemia จาก cotrimoxazole อาจรักษาโดยการให้ folinic acid (Leucovorin)
5-10 มก. วันละ 1-4 ครั้ง ✓ (slide 59)
ค) Cotrimoxazole และ Azathioprine ถือเป็น drug-induced megaloblasticanemia
ยกเว้น oral contraceptives (slide 59, Drug associated with megaloblastic anemia)
ง) Methylmalonic acid จะจาเพาะต่อการขาด Folate แต่ Homocysteine จะจาเพาะต่อการขาด B12 ✓(slide 54)
จ) Hydroxocobalamin หรือ hydroxycobalamin เป็น natural form ของ B12 ที่ให้โดยการรับประทานได้ ✓
(slide 58,59)

70
71
Folate deficiency Folate

ถ้าขาด folate ก็จะส่งผลให้เกิดความผิดปกติของการสังเคราะห์ DNA 72

 QUIZ
10. เมื่อผูป้ ่วยคนหนึง่ ได้รับยามาจากโรงพยาบาล พบว่า Folic acid หมดก่อนแพทย์นดั จึงมาซือ้ ยาทีร่ า้ น
ยาแห่งหนึง่ โดยต้องการซือ้ 15 เม็ด โดยมีเภสัชกรเป็นผูข้ ายยาเอง ท่านคิดว่า Folic acid เป็นผลิตภัณฑ์
ประเภทใด เภสัชกรสามารถจ่ายในร้านยาได้หรือไม่
ก) เป็นยาสามัญประจาบ้าน เภสัชกรสามารถจ่ายได้
ข) เป็นยาแผนปัจจุบันบรรจุเสร็จ เภสัชกรสามารถจ่าย
ค) เป็นยาอันตราย เภสัชกรจ่ายไม่ได้ ต้องมีใบสั่งแพทย์
ง) เป็นผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร เภสัชกรสามารถจ่ายได้
จ) เป็นยาอันตราย เภสัชกรสามารถจ่ายได้

73
74