HEMATO GUIDELINE

**อย่าลืมอ่านควบคู่ไปกับ Checklist ด้วยนะ**

เนื้อหาทั้งหมดของ Hemato จะมีประมาณนี้
1. RBC disorder
2. Clotting and Fibrinolysis
3. Hematologic Malignancy
4. Transfusion
5. Benign WBC disorder
6. Oncology drug
7. Other

ดังนั้นใน Guideline นี้จะเป็นการแนะนาว่าเนื้อหาแต่ละหัวข้อควรอ่านยังไง อ่านจากที่ไหนดีเนอะ โดยแหล่งที่น่า

อ่านได้แก่
1. USMLE Step One ดูไว้เป็นสรุปคร่าวๆได้ครบทั้งหมด เนื้อหาค่อนข้างครบ
2. USMLE Organ System ที่แนะนาคือเรื่อง Anemia
3. หนังสือ อ.โกสินทร์ เนื้อหายังไม่ครบเท่าไร แต่เขียนดี-ดีมาก น่าอ่านมาก
4. Lecture CC จะทาให้เข้าใจภาพรวมทั้งหมดได้ดีขึ้น
5. Lecture Hemato เดี๋ยวจะมารีวิวเป็นเลคต่อเลคเนอะ
- L1-2 Blood Cells & Lymphatic Organ – ข้าม
- L3 RBC Development & Metabolism – เอาไว้ทวน RBC Membrane, Enzyme ได้นิดนึง ข้ามได้
- L4 Hemoglobin – สาคัญ ได้เรื่อง Thalassemia, Hb typing, Screening
- L5 Heme & Iron Metabolism – ได้เรื่อง Iron def anemia ถือว่าดีอยู่
- L6-7 Red cell disorder – น่าอ่าน
- L8 Red cell morphology – น่าอ่าน
- L9-10 Hemostasis, Blood Coagulation, Anti-clotting mechanism – น่าอ่านไปด้วยนิดนึง (แต่อ่าน
ที่อื่นแทนได้)
- L11 WBC disorder – อ่านเฉพาะตัวสีแดง
- L12-13 อยู่ใน Infectious Disease
- L14 Bleeding disorder – ไม่น่าอ่าน
- L15-18 อยู่ใน Infectious Disease
- L19-20 Blood Component Therapy, Transfusion Reaction – น่าอ่าน
- L21-22 อยู่ใน Infectious Disease
- L23-24 Hematologic Malignancy น่าอ่านมาก
- L25 Signs & Symptoms in Hematology ดูผ่านๆ

1
 - L26 Hematologic Changes in Systemic Dz ข้ามได้
- L27 Anti-thrombotic drug น่าอ่าน
- L28 Anti-anemic drug ไม่ต้องอ่าน
6. ภาคผนวกของ Guideline นี้ จะเป็นการใส่เนื้อหาที่น่ารู้เข้าไป (ส่วนใหญ่ไม่ใช่ควรรู้ แต่มีโอกาสออก
ข้อสอบนะ) โดยเฉพาะเนื้อหา rare ที่หายาก แนะนามาก
GUIDELINE แยกตามหัวข้อ
1. RBC DISORDER
เรื่องที่ใหญ่และสาคัญที่สุดของ RBC Disorder ก็คือ Anemia จะต้องรู้วิธี approach, การตรวจ lab ต่างๆ CBC,
RBC indices, Blood Smear และก็โรคต่างๆ ต้องรู้จักทุกโรคนะ แหล่งที่แนะนาให้อ่านมี

1. CC Anemia อ.พัชรี – ไม่รู้จะรู้เรื่องขนาดไหนนะ

2. Hemato L6-7 RBC Disorder อ.พัชรี – น่าจะพอๆกันกับอันแรก อาจจะไม่รู้เรื่องเท่าไร แต่ส่วนของเนื้อหา
ก็ถือว่าครบอยู่พอควร และประกอบกับการที่เพื่อนเคยอ่านมาแล้วบ้าง ก็ถือว่าใช้ได้เลยแหละ
3. แกะเทป MED41 L6,11 RBC Disorder (ใน Database/Hematology) – อันนี้อ่านง่าย ดี ครอบคลุม ถือว่า
ผ่าน
4. USMLE Organ System หน้า 304-317 – เนื้อหาครบ ดี สั้น ควรอ่าน

ต่อมาก็จะมีเรื่อง Thalassemia ที่ต้องอ่านเพิ่มเติมนิดนึง อ่านจากไหนดีล่ะ

1. หนังสือ อ.โกสินทร์ หน้า 121-122 เขียน pathophysiology + complication ดี

2. Hemato L4 Hemoglobin and Composition อ.วิทูรย์ จะได้พวกวิธี screening และตรวจ Hb typing
ซึ่งสาคัญนะ แล้วไม่ค่อยมีใน USMLE ด้วย
3. Screening for Thalassemia
สุดท้าย Blood Film มีแหล่งแนะนาคือ
1. USMLE Step One หน้า 386-387 – Basic สุด ควรจาตัวที่อยู่ในนี้ให้ครบนะ
2. Hemato L8 RBC Morphology – อาจารย์ค่อนข้างสอนเว่อร์ไปนิดนึง แต่ก็โอเค
3. https://home.kku.ac.th/acamed/kanchana/bsi.html – เว็บไซต์อาจารย์เอง
4. http://medref.ca/Hematology/Blood_Film
5. Blood Smear
2. CLOTTING AND FIBRINOLYSIS
เป็นเรื่องที่ยากที่สุดของ Hemato ยากแบบ ยากจริงๆนะ แต่ก็ต้องอ่าน ออกเยอะรองลงมาจาก Anemia
เลยแหละ โดยเฉพาะในข้อสอบ Pre-NL, Compre ถือเป็นข้อสอบที่ฮิตมากเลยแหละ แหล่งที่แนะนาให้อ่านมี

1. CC Abnormal Bleeding อ.ชินดล – คือดีงามมาก แต่ต้องทบทวน Basic Sci มานิดนึง ส่วน Basic Sci
สามารถทบทวนได้จากเล่มถัดๆไป
2
 2. USMLE Step One หน้า 383-385 – ข้อเสียคือด้วยความเป็น USMLE ก็จะไม่ค่อยมีคาอธิบายเนอะ แต่แค่
Chart นี้ คือเกินครบแล้วอะ
3. หนังสือ อ.โกสินทร์ หน้า 129-133 – ถ้าอยากอ่านเป็นภาษาไทย ก็เล่มนี้แหละ ครบ
4. Hemato L9,10 Clotting & Fibrinolysis – เอาไว้ทวน Basic Sci ได้เหมือนกัน แต่อ่านยากไปหน่อย
5. Hemato L14 Approach to Bleeding Patient – เอาไว้ดูพวกตัวโรค แต่อ่านยาก เนื้อหาไม่ครบเท่าไร ไม่
แนะนา
6. USMLE Organ System หน้า 318-322 – โอเคอยู่นะ
7. Approach to thrombocytopenia
8. Approach to Normal PT, aPTT but normal platelet
9. Coagulogram
10. Thrombophilia

อย่าลืมอ่านยา Anti-thrombotic ไปด้วยล่ะ

1. Hemato L27 Anti-thrombotic drug – ดีๆ
2. CVS L43 Anti-thrombotic drug – อาจารย์คนเดียวกันสอนอ่ะ ดีเหมือนกัน
3. Anti-thrombotic drugs
3. HEMATOLOGIC MALIGNANCY
เรื่องนี้..ออกอยู่สองโรค จริงๆ คือ Multiple myeloma กับ CML แค่นั้นแหละ (+ Hodgkin lymphoma
ได้อีกข้อนึง) อันอื่นไม่ค่อยออกนะ ดังนั้นแนะนาสุด
1. Hemato L23-24 Hematologic Malignancy อ.ปิติ – ครบมาก แต่ขาดเรื่อง Multiple myeloma นิดนึง
2. USMLE Step One หน้า 401, 403
3. หนังสือ อ.โกสินทร์ หน้า 143-145 – ดีมากๆๆๆ
4. Abnormal WBC in CBC
5. Approach to Polycythemia

4. TRANSFUSION
ออกเยอะพอสมควร น่าอ่านไปอยู่
1. Hemato L19-20 Blood Component Therapy + Transfusion Reaction อ.จินตนา – เป็นอาจารย์อีก
คนที่สอนได้ครบมากอ่ะ เนื้อหาเกินพอ ถ้าอ่านแล้วจาได้หมด คือพอแล้ว
2. USMLE Step One หน้า 399 – เป็นสรุปดีๆ
3. http://medref.ca/Hematology/Transfusion

5. BENIGN WBC DISORDER

ออกแค่ histology ของ lymph node (ในเลค อ.ปิติ) กับความรู้ Basic (WBC ตัวไหนขึ้นแปลว่าอะไร) อ่าน
จากภาคผนวกชีทนี้ไปได้
3
 1. Hemato L11 WBC Disorder อ.ชินดล
2. Hemato L23-24 Hematologic Malignancy อ.ปิติ
3. CBC Abnormalities
4. Lymphadenopathy
6. ONCOLOGY DRUG
ปกติออกบ้างแต่ไม่เยอะ ส่วนใหญ่ไม่เกินปีละข้อนะ
1. USMLE Step One หน้า 408-413
7. OTHER
ไม่สามารถคาดเดาอะไรได้เลย ดูจากภาคผนวกชีทนี้ไปอย่างเดียวนะ
1. Transporters
2. SLE
3. Bone Marrow Biopsy
4. Acute Decompression Sickness
5. Anti-coagulant in vitro

4
Contents

Contents ....................................................................................................................................................... 5
Blood smear ........................................................................................................................................ 7
Cells in Blood Smear ......................................................................................................................... 7
Inclusion Bodies in Blood Smear .................................................................................................... 8
Blood loss anemia ............................................................................................................................. 8
Aplastic Anemia .................................................................................................................................. 9
Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria ......................................................................................... 9
Lead poisoning ................................................................................................................................. 10
Screening for Thalassemia.............................................................................................................. 10
Approach to Polycythemia ............................................................................................................ 10
Anti-coagulant in vitro................................................................................................................. 11
Approach to thrombocytopenia ............................................................................................... 11
Hypersplenism .............................................................................................................................. 12
Approach to Normal PT, aPTT but normal platelet ............................................................. 12
Abnormal platelet function ....................................................................................................... 13
Ristocetin-induced platelet aggregation.................................................................................. 13
Coagulogram ................................................................................................................................. 13
Mixing test ..................................................................................................................................... 14
Snake toxin.................................................................................................................................... 14
Thrombophilia .............................................................................................................................. 15
Anti-thrombotic drugs ................................................................................................................. 15
CBC Abnormalities ....................................................................................................................... 16

5
Abnormal WBC in CBC ................................................................................................................ 16
Chromosome translocation in Leukemia ................................................................................ 17
Lymphadenopathy ...................................................................................................................... 17
Transporters .................................................................................................................................. 18
SLE .................................................................................................................................................. 18
Bone Marrow Biopsy.................................................................................................................... 18
Acute Decompression Sickness................................................................................................. 18

6
 Blood smear

Normal RBC ขนาดเล็กกว่า lymphocyte

เล็กน้อย มี central pallor ขนาดประมาณ
1/3 ของเม็ดเลือดแดง

Microcytic hypochromic RBC ตัวเล็ก

ติดสีจาง central pallor กว้าง พบใน
1. Iron def anemia
2. Thalassemia
3. Sideroblastic anemia Normal RBC
4. Lead poisoning anemia
5. Anemia of Chronic Disease

Hemolytic blood picture ลักษณะที่บ่ง

บอกว่าเกิด hemolysis ขึ้น ได้แก่
1. Micro-spherocyte
2. Polychromasia – Cell สีฟ้าขนาดใหญ่
ถ้าไปย้อมสีพิเศษจะเห็นเป็น rRNA อยูข่ ้าง
ในเรียกว่า reticulocyte
Hypochromic Microcytic RBC

Cells in Blood Smear

- Schistocyte >> MAHA

- Spherocyte >> ถ้า 3+ จะเป็น HS
ถ้าไม่มากพบใน AIHA
- Teardrop cell (Dacrocyte) >>
Myelofibrosis Hemolytic blood picture
- Target cell >> HbE
- Hb contracted cell (Eccentrocyte),
Hb leakage cell, Ghost cell >> G6PD
def with acute hemolysis

7
- Auto-agglutination >> AIHA
(especially Cold type)
- Rouleaux formation >> MM
Inclusion Bodies in Blood Smear

G6PD def with acute hemolysis

- Howell-Jolly body >> พบใน Post-
splenectomy

- Heinz body (ย้อมด้วย New

methylene blue) >> ใช้ Dx. G6PD def
with acute hemolysis

- Basophilic stippling ชิ้นส่วน RNA >>

พบใน Lead poisoning HbH inclusion bodies

- HbH inclusion body >> HbH

disease

Blood loss anemia

Key diagnostic feature

- Acute blood loss (<7 days) Basophilic stippling
- High reticulocyte w/o hemolytic
anemia

A: Heinz bodies
B: Howell-Jolly bodies

8
 Aplastic Anemia

Dx: Pancytopenia with Relative

Lymphocytosis

Cause
- Radiation
- Drug/Toxin e.g. Benzene
(Petroleum), Chloramphenical, Radiating
agent
- Viral infection e.g. EBV, HBV, HCV,
Parvovirus B19 (มักเกิด Pure red cell
aplasia)
- Idiopathic
- Fanconi anemia

Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria

Triad: 1) Pancytopenia
2) Venous thrombosis
3) Coombs negative hemolysis

เกิดจากความผิดปกติของ GPI Protein

Anchor (CD55 และ CD59) เป็น
protein ที่ป้องกัน complement มากิน

โรคนี้มีความสัมพันธ์กับ Aplastic anemia

(อาจเกิด Aplastic anemia ตามหลังโรคนี้
ได้)

9
 Lead poisoning

LAB ที่สาคัญ Basophilic stippling of

RBC

Mechanism Inhibit Ferrochelatase

enzyme & ALA dehydratase ทาให้
inhibit heme synthesis

Screening for Thalassemia

- OF/MCV ใช้ screen α-thal-1, β-trait

- DCIP ใช้ screen HbE ได้

การ screen ต้องใช้ OF+DCIP หรือ

MCV+DCIP
Hemoglobin typing
Approach to Polycythemia

LAB: Hb > 16 g/dL (f), 16.5 g/dL

(m)

Diff dx
1. Relative polycythemia จากน้าลด
e.g. Dehydration, Burn
2. Chronic hypoxia e.g. Lung dz,
Smoking, High altitude >> Increased
Thalassemia Screening
EPO
3. Ectopic EPO secretion e.g. Renal
cell carcinoma
4. 1˚ polycythemia/PV >> Low EPO

10
 Anti-coagulant in vitro

- EDTA (ฝาสีม่วง) ส่งตรวจทาง Hemato

เช่น CBC

- Citrate (ฝาสีฟ้า) ส่งตรวจ Polycythemia

coagulogram

- Sodium fluoride ส่งตรวจ Blood

Sugar (เพราะยับยั้ง enolase)

- Heparin ใช้อื่นๆ เช่น การเลี้ยงเซลล์

Approach to thrombocytopenia

Dx by CBC, Peripheral blood smear

Diff dx:
1. Pseudothrombocytopenia เกิด
platelet clumping ทาให้นับ platelet ผิด

2. Gestational/Dilutional
thrombocytopenia น้ามากขึ้น เลย Plt ต่า

3. Hypersplenism ตรวจดูว่าม้ามโตมั้ย

4. สร้างน้อย – Aplastic anemia, Acute

leukemia, Myelophthisis มักมี RBC,
WBC ต่าด้วย
Alcohol – กด thrombopoietin ได้

5. ทาลายมาก – ITP (Immune

Thrombocytopenic Purpura), MAHA

11
 Hypersplenism

- Hypersplenism หรือ Splenic

sequestration เป็นสาเหตุหนึ่งของ low
platelet อาจทาให้ pancytopenia ได้

- มักเกิดตามหลัง cirrhosis แล้ว portal

vein hypertension

Approach to Normal PT, aPTT but normal platelet

มี 4 โรคที่เป็นไปได้ คือ
1. Vascular dz
2. Platelet dysfunction
3. von Willebrand Factor dz (อาจ
prolonged aPTT ได้เพราะ carry Factor
VIII)
4. Factor XIII def

12
 Abnormal platelet function

Dx by bleeding time, platelet

aggregation test
1. Kidney dz >> Uremia
2. Drugs >> NSAIDs, CCB
3. Neoplasm >> MPF, MM, MDS
4. With Eosinophilia, เป็นเด็ก >> ADPE
(Acquired platelet dysfunction with
eosinophilia)
5. Congenital platelet dysfunction >>
Bernard-Soulier (Defect of Gp-Ib-V-
IX), Glanzmann thromboasthenia
(Defect of Gp-IIb-IIIa)

Ristocetin-induced platelet aggregation

Ristocetin เป็น Antibiotics ที่กระตุ้นให้

v-WF จับกับ Gp-Ib-V-IX

ถ้ามี defect ของ v-WF หรือ Gp-Ib-V-

IX จะพบ hypoactive agglutination ซึง่
ได้แก่โรค von Willebrand Factor dz
และ Bernard-Soulier Syndrome

Coagulogram

เป็น Lab ที่ใช้ dx Secondary

Hemostasis ได้แก่ PT (normal 13 s),
aPTT (normal 31 s)

13
 Mixing test

Mixing test เป็น test ที่ใช้ทดสอบว่าการ

ขาด factor เกิดจาก factor deficiency
หรือ inhibitor

ทาโดยการผสม plasma คนปกติลงใน

plasma ผู้ป่วย
PT, aPTT normal >> factor deficiency
e.g. Hemophilia
PT, aPTT prolonged >> factor
inhibitor e.g. Specific factor VIII Ab,
Lupus anticoagulant

Snake toxin
Russell’s viper

งูที่ส่งผลกระทบต่อระบบเลือดมี งูเขียวหาง
ไหม้ งูแมวเซา งูกะปะ

- งูแมวเซา (Russell’s viper) >>

activate factor X, V >> clot >> DIC

- งูเขียวหางไหม้ (Green pit viper) & Green pit viper

งูกะปะ (Malayan pit viper)
>> serine protease >> fibrinolysis >>
รบกวน clot
>> metalloprotease >> สลาย tissue

Malayan pit viper

14
 Thrombophilia

- Virchow’s triad : Hypercoagulability,

Venous stasis, Endothelial injury

- ปัจจัยที่ทาให้เกิด Hypercoagulability
Congenital: Protein C, S def, Anti-
thrombin def, Factor V Leiden
Acquired: OCP, Malignancy – MPN,
Solid tumor, Antiphospholipid
syndrome, PNH

- Test ที่ใช้ทดสอบ thrombosis คือ D-

dimer

Anti-thrombotic drugs

จะแนะนาแค่บางตัวนะ
- Heparin >> monitor aPTT (inhibit
Factor II, X); Antidote : Protamine
sulfate

- Enoxaparin >> no need to monitor

(inhibit factor X), but harder to
reverse

- Warfarin >> monitor INR (PT)

(inhibit Vit K); Antidote : Vit K,
Fresh frozen plasma (rapid reversal)

- Streptokinase, r-tPA >> activates

plasmin >> Antidote : Aminocaproic
acid

15
 CBC Abnormalities

- Neutrophilia (PMN > 8000)

>> Bacterial infection
- Toxic granule >> Severe infection
- Lymphocytosis >> Viral infection
- Eosinophilia >> Allergy, Parasite
*ส่งตรวจ stool exam ต่อ*

Abnormal WBC in CBC

มี WBC ผิดปกติออกมาในเลือดต้องแยก
ระหว่างโรคต่อไปนี้
- ตัวอ่อน WBC ห้ามอ่อนกว่า Myelocyte
>> Leukemoid reaction/Left shift เป็น
โรคที่สร้าง WBC มากๆ ตัวอ่อนเลยออกมา
*LAP score สูง*

- ตัวอ่อน WBC มีทุก stage

ถ้า WBC สูงด้วย >> CML *LAP ต่า*

WBC ไม่สูง >> Leukoerythroblastic

blood picture พบใน Myelophthisis

- มี Myeloblast/Lymphoblast อย่างเดียว
>> Acute Leukemia

- มี Lymphocyte เป็นจานวนมาก >>

CLL

16
 Chromosomal translocations in Leukemia

CML >> translocation of chromosome

9,22 >> Philadelphia chromosome >>
BCR-ABL gene >> treated by
Imatinib
Chromosomal translocations
PV, ET, PMF >> Mutation of JAK2

APL >> Special type of AML (AML-

M3), caused by translocation of 15,17,
(RAR-α gene) >> treated by all-trans
retinoic acid ข้างในมักพบ Auer rod
ถ้ารักษาเร็วเกินอาจแตกและเกิด DIC ได้

Lymphadenopathy

- Follicular Hyperplasia เกิดจากการติด

เชื้อ bacteria

- Paracortical Hyperplasia เกิดจากการ

ติดเชื้อ virus Follicular Hyperplasia
- Sinus histiocytosis เกิดจาก
Macrophage นา Ag เข้ามาแล้วเพิ่มจานวน

- Chronic granulomatous dz เกิดจาก

TB

Paracortical Hyperplasia

17
 Transporters

- Albumin >> bind water, cation

(Ca2+, Na+, K+), Fatty acid, Bilirubin,
T4
- Transferrin >> bind iron
- Haptoglobin >> bind free
hemoglobin
- Ceruloplasmin >> bind copper
- Metallothionin >> bind metal e.g.
Zn, Cu, Se, Cd, Hg, Ag, As
- LDL >> transport TG, cholesterol

SLE

- SLE >> Can cause Anemia from

AIHA or Anemia of Chronic Dz.
>> Also cause low WBC, low Plt

Bone Marrow Biopsy

มักจะทาที่ Iliac crest เพื่อตรวจสอบโรค

ทาง Hemato เช่น ถ้าเจอ cell น้อยไขมัน
เยอะ >> Aplastic anemia

Acute Decompression Sickness

เกิดเมื่อขึ้นจากน้าเร็วเกินไป Nitrogen ใน
เลือดจะรวมตัวเป็นฟองและเกิด Air emboli
ได้

18