เอกสารคําสอน

เรื่อง การผาตัดรักษาโรคหัวใจที่เกิดขึ้นภายหลัง
สําหรับ นักศึกษาแพทยปที่ 5
กิจกรรมการเรียนรู การบรรยาย (lecture)
ผูสอน นายแพทยสุชาต ไชยโรจน
ระยะเวลา 60 นาที
วัตถุประสงค
ภายหลังการสอนแลวนักศึกษาสามารถ
1. อธิบายถึงหลักการของการผาตัดโรคหัวใจที่เกิดขึ้นภายหลัง และความรูเบื้องตนของปอดและหัวใจ
เทียม
2. อธิบายถึงความจําเปนของการเตรียมผูปวยกอนผาตัด หลักการดูแลผูปวยหลังผาตัดรวมถึงการ
ประเมินอัตราเสี่ยงของการผาตัดโรคหัวใจที่เกิดขึ้นภายหลัง
3. บรรยายถึงแนวทางการรักษาทางการผาตัด ขอบงชี้ของการผาตัดและผลของการผาตัด ของ
โรคหัวใจทีเ่ กิดขึ้นภายหลังที่พบบอย ไดแก โรคหลอดเลือดหัวใจตีบตันรุนแรง และโรคลิ้นหัวใจ
4. มีความรูความเขาใจถึงหลักการผาตัดโรคลิ้นหัวใจ ประเภทตางๆ ของลิน้ หัวใจเทียมและการ
เลือกใชลิ้นหัวใจเทียมในผูปว ยที่ไดรับการผาตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ
5. มีความรูความเขาใจในหลักการของการผาตัด bypass เสนเลือดหัวใจ และขอดีขอเสียของหลอด
เลือดชนิดตางๆ ที่นาํ มาใชทาํ ผาตัด bypass

การจัดประสบการณการเรียนรู
1. การศึกษาดวยตนเองกอนเขาชัน้ เรียน
1.1 นักศึกษาทบทวนความรูเกี่ยวกับกายวิภาค พยาธิสรีรวิทยาและจลศาสตรการ
ไหลเวียนของเลือดทีเ่ กี่ยวของกับโรคหัวใจทีเ่ กิดขึน้ ภายหลัง
2. การเรียนรูในชั้นเรียน
2.1 นําเขาสูบทเรียน ดวยการบรรยายความสําคัญของการผาตัดโรคหัวใจที่เกิดขึ้น
ภายหลัง และหลักการของการผาตัดหัวใจ
2.2 บรรยายพรอมยกตัวอยางประกอบ เรื่อง การผาตัดโรคหัวใจที่เกิดขึ้นภายหลัง
การประเมินอัตราเสี่ยง ขอบงชีข้ องการผาตัด การดูแลรักษากอนและหลัง
ผาตัด โดยเฉพาะโรคลิ้นหัวใจ และโรคเสนเลือดหัวใจตีบตันรุนแรง
2.3 สรุปการเรียนรู และซักถาม
 3. การศึกษาดวยตนเองหลังเลิกเรียน
3.1 นักศึกษาทบทวนเรื่องทีเ่ รียน และศึกษาเพิ่มเติมจากการเรียนรูตางๆ
อุปกรณการสอน
1. เครื่องคอมพิวเตอรทมี่ ีโปรแกรม keynote และ powerpoint
2. เครื่อง LCD
การประเมินผล
1. การถาม / ตอบ และการอภิปรายในชัน้ เรียน
2. การสอบ multiple choice questions (MCQ)
เอกสารประกอบการเรียน/อานเพิม่
1. ตํารา
1.1. Cardiac Surgery: morphology diagnostic criteria, natural history,
techniques, indications. Kirkling JW, Barrat-Boyes BG. Churchill-
Livingstone.
1.2 Surgery of the Chest. Sabiston, David C, spencer. Saunders.
1.3 Cardiac Surgery in the Adult by Louis Henry Enmunds.
1.4 Glenns Textbook on Thoracic and Cardiovascular Surgery, Appleton &
Lange.
2. วารสาร
2.1 Annals of Thoracic Surgery
2.2 Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.
2.3 European Journal of Cardio-Thoracic Surgery.

--------------------------

2
 การผาตัดรักษาโรคหัวใจที่เกิดขึ้นภายหลัง
(Surgery for Acquired Heart Disease) สุชาต ไชยโรจน

โรคหัวใจทีท่ าํ การผาตัดรักษาได แบงเปน 2 กลุมใหญๆ คือ

1. โรคหัวใจพิการแตกําเนิด (Congenital heart disease)
2. โรคหัวใจทีเ่ กิดขึ้นภายหลัง (Acquired heart disease)

โรคหัวใจทีเ่ กิดขึ้นภายหลังมีสาเหตุจาก การเสื่อมสภาพ การติดเชื้อ การบาดเจ็บและภาวะเนื้องอก

ของหัวใจและสวนประกอบทางภายวิภาคของหัวใจ นอกจากนี้ยงั มีปจจัยทางออมไดแก ภาวะความดันโลหิต
สูง เบาหวาน และโรคทาง metabolic ตางๆ ทีม่ ีผลตอพยาธิสภาพของโรคหัวใจที่เกิดขึ้นภายหลังดวย ดังนัน้
เพื่อใหเกิดความรู ความเขาใจถึงการผาตัดรักษาโรคหัวใจที่เกิดขึ้นภายหลังอยางชัดเจนและถูกตอง จึงมีความ
จําเปนตองทบทวนความรูพนื้ ฐานทางกายวิภาคของหัวใจและสวน ประกอบของหัวใจ พยาธิสรีรวิทยาและจล
ศาสตรการไหลเวียนของเลือดที่เกี่ยวของกับหัวใจและระบบการทํางานของหัวใจ

หลักการของการผาตัดรักษาโรคหัวใจที่เกิดขึ้นภายหลัง
การผาตัดรักษาโรคหัวใจที่เกิดขึ้นภายหลัง มีหลักการพืน้ ฐานเชนเดียวกับการผาตัดศัลยกรรมทั่วไปใน
การดูแลรักษาผูปวยทั้งกอนและหลังผาตัด อยางไรก็ตามมีขอแตกตางดังนี้ 1,2,3
1. การผาตัดรักษาโรคหัวใจที่เกิดขึ้นภายหลัง มีจุดประสงคมุงที่จะซอมแซม ปรับแตงและแกไขพยาธิ
สภาพเพื่อใหหัวใจสามารถทํางานสูบฉีดโลหิต และคงสภาพปกติของจลศาสตรของการไหลเวียน ดังนัน้ การ
ผาตัดโรคหัวใจที่เกิดขึ้นภายหลังเปนการรักษาเพื่อประคับประคองมากกวาที่จะเปนการรักษาใหหายขาด
2. การผาตัดหัวใจ เปนการผาตัดแบบเปนทีม มีความจําเปนตองอาศัยความรวมมือของบุคลากรดาน
ตางๆไดแก ศัลยแพทยหวั ใจ อายุรแพทยโรคหัวใจ วิสญ ั ญีแพทยโรคหัวใจ พยาบาลเฉพาะทาง หองผาตัดและ
ICU พนักงานเครื่องปอดและหัวใจเทียม ตลอดจนบุคลากรทางการแพทยอนื่ ๆที่เกี่ยวของ การผาตัดหัวใจจึง
มีความจําเปนตองมีความสอดคลองและประสานกันของหลายฝาย ทัง้ นี้เพื่อใหการผาตัดมีประสิทธิภาพสูงสุด
ไดประโยชนมากที่สุดสําหรับผูปวยโรคหัวใจ
3. การผาตัดโรคหัวใจที่เกิดขึ้นภายหลัง สวนใหญมคี วามจําเปนตองมีการหยุดหัวใจเปนการชั่วคราว
เพื่อทําการผาตัดไดถูกตอง แมนยํา โดยมีการใชเครื่องปอดและหัวใจเทียมเพื่อคงสภาพระบบการไหลเวียน
โลหิตขณะทีท่ าํ การผาตัด1,4
4. การผาตัดหัวใจมักจะเปนการผาตัดใหญ มีความซับซอนกวาการผาตัดแบบอื่นๆ การประเมิน
อัตราเสี่ยงจึงมีความสําคัญอยางยิ่ง มีความจําเปนตองชี้แจงใหผูปว ยเขาใจอยางชัดเจนถึงอัตราเสีย่ งและ
ประโยชนของการผาตัดเพื่อประกอบการตัดสินใจ
3
การจําแนกชนิดของการผาตัดโรคหัวใจที่เกิดขึน้ ภายหลัง1,2,3
1. การผาตัด bypass เสนเลือดหัวใจสําหรับโรคเสนเลือดหัวใจตีบตันรุนแรง (coronary artery
bypass graft surgery)
2. การผาตัดรักษาภาวะแทรกซอนตางๆ ซึ่งเปนผลมาจากเสนเลือดหัวใจตีบตันรุนแรง
(surgery for complication of acute myocardial infarction)
3. การผาตัดหลอดเลือดแดงใหญ aorta (aortic surgery)
4. การผาตัดรักษาโรคหัวใจเตนผิดจังหวะ (surgery for atrial fibrillation)
5. การผาตัดรักษาโรคเยื่อหุมหัวใจ (surgery for pericardial disease)
6. การผาตัดรักษาโรคเนื้องอกของหัวใจ (surgery for cardiac tumor)
7. การผาตัดรักษาการบาดเจ็บทีห่ ัวใจ (surgery for cardiac injury)15
8. การผาตัดรักษาโรคหัวใจวาย (surgery for heart failure)

การประเมินผูปวยกอนผาตัด
การประเมินผูป วยกอนทําการผาตัด มีความสําคัญอยางยิง่ โดยทัว่ ไปมีการซักประวัติตรวจรางกาย
ประกอบกับขอมูลจากการทดสอบทางดานตางๆ ความเปนไปไดของการผาตัดซึ่งจะนําไปสูการตัดสินใจเพื่อทํา
การผาตัดนัน้ ๆ เมื่อสิ้นสุดการประเมินผูปวยควรจะตองตอบคําถามใหไดวา การผาตัดมีความจําเปนและ
เหมาะสมหรือไม ผูปวยมีสภาพรางกายทีด่ ีพอสําหรับการผาตัดหรือไม อะไรคือผลแทรกซอนทีจ่ ะมีผลเสียตอ
ผูปวยในระยะระหวางและหลังผาตัด อัตราเสี่ยงและประโยชนของการผาตัดมีตางกันอยางไร และสุดทาย
ผูปวยและญาติมีความเขาใจ และตกลงใจที่จะดําเนินการผาตัดตอไปหรือไม 1,2,3

การเตรียมการกอนการผาตัดรักษาโรคหัวใจที่เกิดขึ้นภายหลัง
การเตรียมผูปว ยกอนการผาตัด เปนการรวบรวมขอมูลตางๆของผูปวยอยางเปนระบบ เพื่อจะนําไปใช
พิจารณาประเมินอัตราเสี่ยงและวางแผนการผาตัดอยางถูกตองและมีประสิทธิภาพ โดยทัว่ ไปการเตรียมการ
กอนผาตัดมีขนั้ ตอน ดังนี้ 1,3
Pre-operative workup
 History, review of systems and physical exams
 Blood count, chemistry and typing
 Urinalysis
 CxR
 12 leads EKG
 Coronary angiography
4
  Exercise testing
 Radionuclide myocardial imaging
 PFT, ABG
 Cardiac rehabilitation
 Assessment of risk and benefit
 Discussion

ภาวะแทรกซอนของการผาตัด (Post-operative complications)

ภาวะแทรกซอนของการผาตัดรักษาโรคหัวใจที่เกิดขึ้นภายหลัง สามารถเกิดขึ้นได อัตราเฉลี่ยประมาณ
2-3% ในจํานวนประชากรทัว่ ไป1,2 อยางไรก็ตามการเกิดภาวะแทรกซอนมีการแปรเปลี่ยนตามความรุนแรงของ
โรค พยาธิสภาพที่แตกตางกันของโรคหัวใจ และคุณสมบัติของผูปวย การผาตัดไมอาจจะหลีกเลีย่ ง
ภาวะแทรกซอนไดทั้งหมด การวางแผนการผาตัดที่ดแี ละรอบคอบจะชวยลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซอนได
มาก ภาวะแทรกซอนทีพ่ บไดบอยหลังการผาตัดหัวใจทีเ่ กิดขึ้นภายหลัง ไดแก1,2,5
 Fever
 Arrhythmia
 Poor oxygenation
 Poor urine output
 Wound complications
 Bleeding and anticoagulation control
 Low cardiac output16
 Neurological dysfunction
 ATN3

การประเมินอัตราเสี่ยงของการผาตัดรักษาโรคหัวใจที่เกิดขึ้นภายหลัง
อัตราเสี่ยงของการผาตัดรักษาโรคหัวใจทีเ่ กิดขึ้นภายหลังโดยเฉลี่ยประมาณ 3-5% มักจะไดขอมูลมา
จากสถิตกิ ารทําผาตัดที่มีรายงานในวารสารทางการแพทยตางๆ หรือจากประสบการณโดยตรงของแตละบุคคล
หรือสถาบัน1,2,3 ตอมาไดมกี ารนําหลักฐานทางการแพทยจากที่ตางๆมาจัดใหเปนระบบ มีการคิดคะแนนจาก
ปจจัยสําคัญตางๆ ไดแก ปจจัยทางดานผูปวย ปจจัยทางดานโรคหัวใจ และปจจัยทางดานการผาตัด ทําให
การประเมินอัตราเสี่ยงของการผาตัดมีความใกลเคียงกับความเปนจริง และมีความนาเชื่อถือมากขึ้น ใน
ปจจุบันแบบประเมินที่นาํ มาใชสําหรับผูปวยโรคหัวใจที่เกิดขึ้นภายหลังไดแก Parsonnet score3 หรือ
Euroscore6

5
โรคหัวใจที่เกิดขึ้นภายหลังที่พบบอย
การผาตัดรักษาโรคหัวใจที่เกิดขึ้นภายหลัง สวนใหญเปนการผาตัดรักษาโรคลิ้นหัวใจและโรคกลามเนื้อ
หัวใจขาดเลือดจากเสนเลือดหัวใจตีบตันรุนแรง จากสถิติรายงานการผาตัดรักษาโรคหัวใจที่เกิดขึ้นภายหลัง
ของประเทศไทย (2549)7 พบวามีการผาตัดรักษาโรคลิ้นหัวใจประมาณ 50% โรคเสนเลือดหัวใจตีบตันรุนแรง
40% ซึ่งเปนสัดสวนที่คลายคลึงกับรายงานการผาตัดของทางยุโรป และอเมริกา3,8

การผาตัด bypass เสนเลือดหัวใจ (Coronary artery bypass surgery)

การผาตัด bypass เสนเลือดหัวใจ เปนการผาตัดเพื่อนําเลือดไปเลีย้ งกลามเนื้อหัวใจใหมากขึ้น ลด
อาการเจ็บหนาอกจากกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด ปองกันกลามเนื้อหัวใจสวนที่ดอี ยูไมใหมีการสูญเสียมากขึ้น
ทําใหโอกาสทีจ่ ะเกิดภาวะกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดและหัวใจวายเฉียบพลันลดลง ในปจจุบันการผาตัด
bypass เสนเลือดหัวใจทําได 2 แบบ2,3
1. การผาตัด bypass เสนเลือดหัวใจแบบดั้งเดิม (conventional coronary artery surgery bypass
surgery – CCABG) เปนการผาตัด bypass เสนเลือดหัวใจทีท่ าํ กันมามากกวา 40 ป1,2 ถือวาเปนมาตรฐานใน
การทําผาตัดรักษาโรคเสนเลือดหัวใจตีบตันรุนแรง อัตราเสี่ยงของการผาตัดโดยเฉลี่ยประมาณ 2-3%2,3
โดยทัว่ ไปใช Saphenous Vein และ Internal Thoracic Artery เปน graft เพื่อทํา bypass มีการหยุดการ
ทํางานของหัวใจชั่วคราวโดยใชเครื่องปอดและหัวใจเทียม3,9
2. การทําผาตัด bypass เสนเลือดหัวใจแบบไมใชเครื่องปอดและหัวใจเทียม (Off pump CABG-
OPCAB) Off-pump หมายถึงทําผาตัดโดยไมใชเครื่องปอดและหัวใจเทียม ไมมีการหยุดการทํางานของหัวใจ
3,9
ประโยชนของการทําผาตัดแบบ Off-pump ทีเ่ ห็นไดชัดคือ สามารถหลีกเลี่ยงผลขางเคียงของการใชเครื่อง
ปอดและหัวใจเทียมไดแก Inflammation, coagulation, and ischemia9,11,12 ในปจจุบนั จากหลักฐานทาง
การแพทยตางๆ แสดงใหเห็นวาการทําผาตัด bypass แบบ Off pump มีผลการผาตัดที่ดีเทาเทียมกับการ
ผาตัด bypass แบบดั้งเดิม (CCABG) โดยเฉพาะอยางยิ่งการผาตัด bypass แบบไมใชเครื่องปอดและหัวใจ
เทียม นาจะใหผลการผาตัดที่ดีกวาในกลุมผูปวยที่มีความเสีย่ งปานกลางและสูง3,9,11

ขอบงชี้ในการทําผาตัด bypass เสนเลือดหัวใจ

การทําผาตัด bypass เสนเลือดหัวใจ มีวตั ถุประสงคหลักเพื่อลดอาการเจ็บแนนหนาอก ทําใหผูปว ยมี
การดําเนินของโรคและคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น9 ขอบงชี้ในการผาตัดขึ้นอยูกับลักษณะกายวิภาค พยาธิสภาพของ
เสนเลือดหัวใจและอาการของผูปวยเปนหลัก3,9 มีรายละเอียดของขอบงชี้ทางการผาตัดอางอิงจาก ACC/AHA
guidelines for CABG (2005)8 เพื่อใหเกิดความเขาใจไดงายขึน้ ไดสรุปขอบงชี้สําหรับการผาตัด bypass
เสนเลือดหัวใจรุนแรงดังนี้ 3,8,9

6
 1. Elective CABG: severe angina (chronic, post-infarct, recurrent or unstable) despite
maximum medical treatment, left main stenosis, triple vessel disease involving LAD with impaired
LV function.
2. Emergency CABG: myocardial infarction with unstable angina or refractory ischemia, MI
with refractory arrhythmias, MI with cardiogenic shock (may be combined with VSD repair or
valvular operations), acute failure of PTCA and stenting.

การเลือกใช graft สําหรับการทําผาตัด bypass เสนเลือดหัวใจ

ปจจุบัน graft ที่นิยมใชสําหรับการผาตัด bypass ไดแก Internal thoracic artery, radial artery,
saphenous vein, gastroepiploic artery3,10 การเลือกใช graft สําหรับผูปวยแตละรายมีจดุ ประสงคหลัก
เพื่อให graft อยูคงทนและนานที่สุด คุณสมบัติของ graft แตละชนิดจึงมีความสําคัญแตกตางกันออกไปตาม
คุณลักษณะทาง embryology, history, ความยืดหยุน และความหนาบางของผนังเสนเลือด10 นอกจากนี้ยงั มี
ขอพิจารณาถึงปจจัยตางๆในการเลือกใช graft สําหรับทํา bypass ดังนี้ ไดแกสภาพรางกายของผูปว ย
ลักษณะเสนเลือดของหัวใจ อายุ calcification, LV function ภาวะฉุกเฉิน ซึง่ มีความแตกตางกันในผูปว ยแต
ละราย9,10 จากหลักฐานทางการแพทยพบวา graft ตางชนิดกันใหผลหลังการผาตัดแตกตางกันดังนี้ ประมาณ
ครึ่งหนึง่ ของ saphenous vein graft มักจะมีการตีบตันในระยะเวลา 10 ป และพบวามีการเปลี่ยนแปลงอยาง
ชัดเจนทางพยาธิสภาพของผนังหลอดเลือดสวนที่ไมตีบตัน3,9,10 จากการศึกษาจาก Cleveland Clinic พบวา
left internal thoracic artery - LAD มี long-term patency ที่ 10 ปมากกวา 90%1,2 สําหรับ graft อื่นๆเชน
radial artery (5-year patency of 80%), lesser SV (3-year patency 60%), cephalic vein (5-year
patency 45%), cryopreserved homograft vein (1-year patency 15%), and gastroepiploic artery (1-
year patency 90%)3,9,10 ในปจจุบนั มีการพยายามใช graft จาก arterial system มากขึ้นเพราะมีคุณลักษณะ
เปนหลอดเลือดแดงเหมือนกันกับเสนเลือดหัวใจ และเพราะปญหาของ saphenous vein graft failure และ
myointimal hyperplasia ของหลอดเลือดดํา อยางไรก็ตามการใช aspirin และยาลดไขมัน (statins) นาจะ
improve vein graft patency ได10

การดูแลรักษาผูปวยหลังผาตัด bypass เสนเลือดหัวใจ

การผาตัด bypass เสนเลือดหัวใจ ไมไดเปนการรักษาที่หายขาด (curative treatment) เปนเพียงการ
รักษาแบบประคับประคอง (palliative treatment) ชวยใหมีเลือดไปเลี้ยงกลามเนื้อหัวใจมากขึน้ ลดอาการเจ็บ
แนนหนาอกจากภาวะกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด ปองกันและลดจากภาวะกลามเนือ้ หัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
และเปนการเพิ่มคุณภาพชีวิตใหดีขึ้น ในระยะหลังผาตัดควรมีการตรวจรักษาและเฝาระวังปจจัยเสี่ยงตางๆทีม่ ี
ผลตอการเกิดเสนเลือดหัวใจตีบตันอยางสม่ําเสมอ เพือ่ ใหไดผลการผาตัดในระยะยาวดีที่สุด9,10

7
ผลของการผาตัด bypass เสนเลือดหัวใจ
ในระยะแรกมากกวา 90% ของผูปวย จะไดรับประโยชนจากการลดอาการเจ็บแนนหนาอก และ
คุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น3,9 อัตราเสี่ยงของการผาตัดครั้งแรกประมาณ 2-3%1,3,9 โดยเฉลี่ยในกลุมประชากรทัว่ ไป
อัตราการเสื่อมของ saphenous vein graft ยังคงอยูป ระมาณ 2-4% ตอป พบวาการเกิดความเสื่อมของสวน
ตน (proximal portion) สวนตนของ graft ประมาณ 40% ที่ 5 ป9,10

การผาตัดรักษาโรคลิน้ หัวใจ
โรคลิ้นหัวใจยังคงเปนโรคหัวใจที่เกิดขึ้นภายหลังที่พบบอย สาเหตุของโรคลิ้นหัวใจโดยทั่วไปไดแก
1. Congenital
2. Degenerative
3. Rheumatic fever
4. Bacterial endocarditis
5. Ischemic heart disease
การผาตัดรักษาโรคลิ้นหัวใจในปจจุบัน ทําได 2 แบบคือ การซอมแซมลิ้นหัวใจ (valve repair) และ
การเปลี่ยนลิ้นหัวใจ (valve replacement) เนื่องจากไมมีลิ้นหัวใจเทียมชนิดใดสามารถทดแทนลิน้ หัวใจ
ธรรมชาติไดอยางสมบูรณแบบ ในปจจุบันจึงมีการพยายามซอมแซมลิ้นหัวใจมากขึ้นและไดผลดีขึ้น การ
ซอมแซมลิ้นหัวใจมีขอไดเปรียบกวาการเปลี่ยนลิน้ หัวใจตรงที่มีจลศาสตรการไหลเวียนของเลือดทีด่ ีกวา
หลีกเลี่ยงการใชยากันเลือดแข็งตัวในระยะยาว ลดอัตราเสี่ยงของการติดเชือ้ และลดการเกิดภาวะ
thromboembolism3 อัตราเสี่ยงในการทําผาตัดโรคลิ้นหัวใจโดยเฉลี่ยประมาณ 3-5%1,3 การทําผาตัดลิ้นหัวใจ
จําเปนตองหยุดหัวใจและใชเครื่องปอดและหัวใจเทียม ผลการผาตัดเปลี่ยนหรือซอมลิ้นหัวใจขึน้ อยูกับความ
รุนแรงของโรค ภาวะหัวใจวาย และพยาธิสภาพของลิน้ หัวใจ2,3

ขอบงชี้ในการทําผาตัดโรคลิ้นหัวใจ
โดยทัว่ ไปขึ้นอยูกับพยาธิสภาพของลิน้ หัวใจ และอาการของผูปวย ในปจจุบันมีแนวโนมที่จะทําการ
ผาตัดผูปวยโรคลิ้นหัวใจใหเร็วขึ้นเพื่อปองกันความเสื่อมของกลามเนื้อหัวใจ และภาวะหัวใจวายในระยะยาว
ไดสรุปขอบงชี้สําหรับการผาตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจดังนี3,8,14
้

1. Indications for aortic valve replacement-aortic stenosis

 Symptomatic severe AS (AVA <1.0 cm2 or peak gradient >50 mmHg)
 Moderate AS undergoing cardiac surgery
 Asymtomatic patients with severe AS and LV systolic dysfunction, abnormal
response to exercise, severe LVH (>15 mm), AVA <0.6 cm2

8
 2. Indications for aortic valve replacement-aortic regurgitation
 Acute sever AR
 Severe AR and NYHA class 3 symptoms, CHA class 2 symptoms, LVESD >5.5 cm
or EF <55%
 Patients with severe AR undergoing other cardiac surgery
 Native or prosthetic valve endocarditis
3. Indications for mitral valve surgery
 MVA <1.5 cm2 and NYHA 3 symptoms or thromboembolic risk
 MVA <1 cm2 and PAP >60 mmHg and NYHA class 1 symptoms
 Acute symptomatic MR
 Severe MR, NYHA 2 symptoms, and normal LV
 Severe MR and LVESD >4.5 cm, or EF <50%
 Severe MR and PAP >50 mmHg systolic at rest or AF

การผาตัดรักษาโรคลิน้ หัวใจติดเชื้อ (Surgery for infective endocarditis)

โรคลิ้นหัวใจติดเชื้อ เปนสาเหตุทพี่ บบอยของโรคลิ้นหัวใจที่เกิดขึ้นภายหลัง การรักษาโรคลิ้นหัวใจติด
เชื้อเปนการรักษารวมทางอายุรกรรมและศัลยกรรม จุดมุงหมายของการรักษาคือ การตัดเนื้อเยือ่ ที่ติดเชื้อออก
ใหหมด และระบายโพรงหนองในบริเวณรอบๆลิ้นหัวใจ, แกไขภาวะจลศาสตรการไหลเวียนของเลือดที่ผิดปกติ
และซอมแซมหรือเปลี่ยนลิน้ หัวใจทีถ่ ูกทําลายดวยการติดเชื้อ1,2,3

ขอบงชี้ของการผาตัดรักษาโรคลิ้นหัวใจติดเชื้อ
การรักษาโรคลิ้นหัวใจติดเชือ้ มีขอบงชี้ใหญอยู 2 ขอคือ ภาวะการติดเชื้อรุนแรงที่ควบคุมไมไดและ
ภาวะหัวใจลมเหลวที่ไมตอบสนองตอการรักษาทางยา ไดสรุปขอบงชี้สําหรับการผาตัดโรคลิ้นหัวใจติดเชื้อโดย
แบงเปนภาวะโรคลิ้นหัวใจติดเชื้อของ native valve และ prosthetic valve ดังนี3,8
้
1. Native valve endocarditis
 Acute MR with heart failure or AR
 Fungal endocarditis
 Evidence of annular or aortic abscess, sinus, or aneurysm, or new onset conduction
disturbances
 Failure or medical management (persistent valve dysfunction and evidence of sepsis
after 7-10 days appropriate antibiotic therapy
 Recurrent emboli after antibiotic therapy

9
 2. Prosthetic valve endocarditis
 Heart failure with prosthetic valve dysfunction
 Early prosthetic endocarditis (<2 months after surgery)
 Fungal endocarditis
 Staphylococcal endocarditis not responding to antibiotics
 Gram negative organisms
 Paravalvular leak, annular or aortic abscess, sinus, fistula, or aneurysm, or new onset
conduction disturbances
 Vegetations on prosthesis, persistent sepsis despite antibiotics

ลิ้นหัวใจเทียม (valve prosthesis)

ลิ้นหัวใจเทียมเปนลิ้นหัวใจทีผ่ ลิตขึ้นเลียนแบบลิ้นหัวใจธรรมชาติ จนถึงปจจุบนั ยังไมมีลิ้นหัวใจเทียมที่
ผลิตขึ้นแบบใด สามารถแทนที่ลนิ้ หัวใจธรรมชาติได โดยทั่วไปสวนประกอบของลิน้ หัวใจเทียมไดแก กลีบลิน้
หัวใจ (leaflet) และโครงลิ้นหัวใจ (stent) ลิ้นหัวใจเทียมถูกสรางขึ้นโดยมีวัตถุประสงคเพื่อใหมีการทํางานเปด
และปดตามจังหวะการเตนของหัวใจอยางมีประสิทธิภาพสูงสุด และมีคุณสมบัติของจลศาสตรการไหลเวียน
ของเลือดใกลเคียงกับภาวะธรรมชาติมากทีส่ ุด1,2,3

การแบงประเภทของลิ้นหัวใจเทียม
ในปจจุบันมีลนิ้ หัวใจเทียมมากมายหลายประเภท ไดสรุปประเภทของลิ้นหัวใจเทียม1,2,3 ที่มีใชทั่วไป
ดังนี้
1. Mechanical valve
 Ball and Cage
 Tilting disc
 Bi-leaflet
2. Tissue valve
 Bioprostheses: stented, stentless, Bovine pericardial, porcine
 Biological valve: homograft, autograft

คุณสมบัตลิ นิ้ หัวใจเทียมในอุดมคติ (Ideal heart valve prosthesis)

1. Long term durability
2. Good hemodynamic performance

10
 3. No thromboembolism
4. Free from endocarditis
5. Good availability
6. Easy to implant
7. Quiet
8. No need for long term anticoagulant
9. Improve long term survival
10. Cost effective

การเลือกใชลิ้นหัวใจเทียม (Valve selection)

เมื่อจําเปนตองผาตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจใหแกผูปวย มักจะมีคําถามเสมอวาจะเลือกใชลนิ้ หัวใจประเภทใด
จึงจะเหมาะสมที่สุดสําหรับผูปวยแตละราย ในความเปนจริงแลวไมมีลิ้นหัวใจประเภทใดประเภทหนึง่ ที่จะ
เหมาะสมสําหรับผูปวยทุกราย ลิ้นหัวใจแตละประเภทมีขอดีและขอเสียที่แตกตางกันตามคุณสมบัตเิ ฉพาะของ
แตละลิ้นหัวใจ1,2,3
ปญหาของลิน้ หัวใจเทียมแบบ mechanical (mechanical valve) คือ
1. ภาวะการเกิดลิ่มเลือดอุดตันบริเวณลิน้ หัวใจ และการเกิดการกระจายของลิ่มเลือดสูระบบไหลเวียน
เลือด (Thromboembolism)
2. ภาวะเลือดออกจากการใชยาเลือดแข็งตัว (anti-coagulant related hemorrhage)
3. การขาดคุณสมบัติความเทาเทียมทางกายวิภาคของลิ้นหัวใจธรรมชาติ (loss of anatomic
characteristics of native valve)
4. การมีคุณสมบัติลดลงของความเขากันไดทางชีววิทยา (less biocompatibility)

ปญหาของลิน้ หัวใจแบบเนื้อเยื่อ (tissue valve) คือ

1. ความทนทาน (Durability)
2. ความเสื่อม (wear and tear process)
3. ภาวะการจับตัวของหินปูนที่ลนิ้ หัวใจ (calcification)

การเลือกใชลนิ้ หัวใจสําหรับผูปวยแตละรายมีขอพิจารณาดังนี้
1. ความคงทนของลิ้นหัวใจ (Durability)
2. การผาตัดซ้ําในกรณีที่มกี ารเสื่อมสลายของลิ้นหัวใจ (reoperation for valve failure)
3. ภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่ลิ้นหัวใจ (thromboembolism)
4. ภาวะติดเชือ้ ของลิ้นหัวใจเทียม (prosthetic valve endocarditis)
11
 5. ภาวะแทรกซอนจากการใชยากันเลือดแข็งตัว (anticoagulant complication)
6. ระดับความรูความเขาใจของผูปวยเกีย่ วกับการติดตามดูแลรักษาหลังการผาตัดลิ้นหัวใจ
(patient’s compliance with medication and follow up plan)
7. คุณสมบัติเฉพาะตัวทางจลศาสตรการไหลเวียนของเลือดที่แตกตางกันของลิ้นหัวใจแตละ
ชนิด (hemodynamic performance)

ดังนัน้ การเลือกใชลิ้นหัวใจเทียมสําหรับผูป วยแตละราย จึงมีความจําเปนตองพิจารณาและวิเคราะห

ปจจัยดานตางๆ ดังกลาวอยางละเอียดและรอบคอบ เมื่อพิจารณาคุณสมบัติของลิ้นหัวใจและประเมินผูปว ย
เรียบรอยแลว ควรจะตองชี้แจงขอมูลแกผูปวยและครอบครัวอยางชัดเจนเพื่อนําไปสูการตัดสินใจที่เหมาะสม
และถูกตองทีส่ ุด

การดูแลรักษาผูปวยหลังผาตัดลิ้นหัวใจ
ผูปวยที่ไดรับการผาตัดลิ้นหัวใจมักจะมีอาการดีขึ้นตามลําดับ เชนเดียวกับการผาตัดรักษาโรคหัวใจ
อื่นๆ ยังมีความจําเปนตองมีการตรวจรักษาและเฝาระวังอยางใกลชดิ และตอเนื่อง ปจจัยสําคัญที่ตองติดตาม
ตรวจสอบอยางใกลชิดไดแก การทํางานของลิ้นหัวใจ ภาวะแทรกซอนจากการกินยากันเลือดแข็งตัว การติดเชื้อ
ที่ลิ้นหัวใจ การเกิด valve thrombosis การเกิด embolization และระบบการทํางานของกลามเนื้อหัวใจ1,2,3 ซึ่ง
สามารถทําไดโดยการซักประวัติตรวจรางกาย การตรวจสอบพิเศษเพือ่ ลดปจจัยเสี่ยงตางๆ ดังกลาวขางตน

สรุป
การผาตัดรักษาโรคหัวใจที่เกิดขึ้นภายหลัง มีหลักการรักษาเชนเดียวกับการรักษาผาตัดโรคหัวใจอื่นๆ
ซึ่งจําเปนตองมีความรูพ ื้นฐานทางกายวิภาค พยาธิสรีรวิทยา จลศาสตรการไหลเวียนของเลือดและระบบการ
ทํางานของหัวใจเปนอยางดี สิ่งสําคัญคือการเตรียมผูป วยกอนผาตัด เขาใจถึงแนวทางการรักษา ขอบงชี้ของ
การผาตัดและการดูแลรักษาหลังผาตัด นอกจากนี้ควรจะประเมินอัตราเสี่ยงของการผาตัดโรคหัวใจที่เกิดขึ้น
ภายหลังดวยการซักประวัติและตรวจรางกายอยางละเอียดรอบ คอบ เพื่อนําไปสูการตัดสินใจการทําผาตัดที่
ถูกตองแมนยําและไดผลการผาตัดที่ดีที่สดุ สําหรับผูปวยโรคหัวใจ

--------------------------------

12
เอกสารอางอิง:
1. Sabiston DC Jr, and Spencer FC. Surgery of the Chest. Fifth edition 1990. WB Saunders Company,
London, U.K.
2. Kirklin JW, Barratt-Boyes BG. Cardiac Surgery. Second edition 1992. Churchill Livingstone, London,
U.K.
3. Franco KL, and Verrier ED. Advanced therapy in cardiac surgery. Second edition 2003. BC Decker Inc,
London, U.K.
4. Chaiyaroj S, Couyant M, Angelpoulos P, and Tatoulis J. Cardiac surgery with Low-systemic
heparinization using a heparin bonded tubing circuit. Austral As J Cardiac Thoracic Surg 1993; 2(1):
30.1
5. Chaiyaroj S, Mullerworth M, and Tatoulis J. Surgery in the management of Chylothorax after coronary
artery bypass with left internal mammary artery. J Thorac Cardiovas Surg 1993; 106: 754-6.
6. Nashef SA, Roques F, Michel P, Gauducheau E, Lemeshow S, Salamon R. European system for cardiac
operative risk evaluation (EuroSCORE). Eur J Cardiothorac Surg 1999 ; 16(1) : 9-13.
7. Annual Report of Society of Thoracic Surgeons of Thailand (STST) 2006.
8. ACC/AHA Guidelines for Cardiac Surgery 2005.
9. Buxton B, Frazier OH, and Westaby S. Ischemic Heart Disease: Surgical management. Illustrated by
ED, Croce 1999, Mosby, London, U.K.
10. He GW, ed. Arterial grafts for coronary artery bypass surgery. Springer Verlag, Singapore 1999.
11. Chaiyaroj S, Viengteerawat S, Bhumarangura W, et al. Techniques and Results of Off-pump Coronary
Artery Bypass Grafting Using Homemade Intracoronary Shunt. J Med Assoc Thai 2006; 89(9): 1434-9.
12. Bhumarangura W, and Chaiyaroj S. Ramathibodi Intracoronary Shunt. Ramathibodi Nur J 2007; 13(1).
13. Chaiyaroj S, Tatoulis J. Low-dose Dopamine in coronary artery bypass patients with pre-operative renal
dysfunction. Asian Cardiovasc & Thoracic Ann 1999; 7(1): 9-12.
14. Tatoulis J, Chaiyaroj S, Smith JA. Aortic valve replacement in patient 50 years old or younger with the St.
Jude Medical Valve: 14 years Experience J-heart-Valve-Dis 1996; 5(5): 491-7.
15. สุชาต ไชยโรจน “การบาดเจ็บที่หัวใจ” ใน : โสภณ จิรสิริธรรม จักรพันธ เอื้อนรเศรษฐทวีศักดิ์ จันทรวิทยานุชิต
ณรงค บุณยะโหตระ สาธิต กรเณศ สุกษม อัตนวานิช เจริญ ลีนานุพันธุ บรรณาธิการ ตําราศัลยศาสตร
ประยุกต 2 สํานักพิมพกรุงเทพเวชสาร 2549; 1:220-8.
16. Chaiyaroj S. Low cardiac output syndrome: Post cardiac surgery approach. Emerg Cardiotho Surg
2006; 66-70 (Book for Short Course in Cardiothoracic Surgery 2006, Society of Thoracic Surgeons of
Thailand)

-------------------------

13