เอกสารประกอบการนำเสนอกรณีศึกษาการฝึกปฏิบัติงานวิชาชีพเภสัชชุมชน

ศูนย์ปฏิบัติการเภสัชชุมชน คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

ระหว่างวันที่ 20 มีนาคม – 21 เมษายน 2566
จัดทำโดย นศภ. จิราพัชร ลักษณะ รหัสนักศึกษา 621010015 ชั้นปีที่ 4
คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
Patient Profile
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 22 ปี น้ำหนัก 125 กิโลกรัม ส่วนสูง 178 เซนติเมตร BMI = 39.45 kg/m2 มารับ
บริการที่ศูนย์ปฏิบัติการชุมชน คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ เมื่อวันที่ 23 มีนาคม 2566
Chief complaint: ผู้ป่วยมาขอซื้อที่ตรวจวัดความดันโลหิตสูง
History of patient illness: ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคความดันโลหิตสูงจากโรงพยาบาลมหาราช
เนื่องจากวัดค่าความดันโลหิตครั้งที่ 1 ได้ 182/110 mmHg วัดครั้งที่ 2 ได้ 162/101 และได้รับยา enalapril 20
mg รับประทานหลังอาหารเช้า-เย็น
Past medical illness: -
Medication history:
- Enalapril 20 mg 1x2 pc
Social history: ดื่มแอลกอฮอล์มากกกว่า 20 ยูนิตต่อสัปดาห์
Family history: แม่เป็นโรคลิ้นหัวใจตีบ (aortic valve stenusis)
Allergies: ปฏิเสธการแพ้ยา
Vital sign: Temp 36.8° C, BP 176/108 mmHg
Physical examination: N/A
Laboratory test: N/A
Medical profile:
- Enalapril 20 mg 1x2 po pc
 SOAP note
Problem List
Hypertension (Without DRPs)
Subjective data
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 22 ปี น้ำหนัก 125 กิโลกรัม ส่วนสูง 178 เซนติเมตร BMI = 39.45 kg/m2 มารับ
บริการที่ศูนย์ปฏิบัติการชุมชน คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ เมื่อวันที่ 23 มีนาคม 2566 มาขอซื้อที่
ตรวจวัดความดันโลหิตสูง ผู้ปว่ ยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคความดันโลหิตสูงจากโรงพยาบาลแห่งหนึ่ง เนื่องจากวัด
ค่าความดันโลหิตได้ 182/110 mmHg และได้รับยา enalapril 20 mg 1x2 pc
Objective data
Vital sign: Temp 36.8 °C, BP 176/108 mmHg
Medical profile:
- Enalapril 20 mg 1x2 po pc
Assessment
Etiology:
ภาวะความดันโลหิตสูง คือภาวะที่มีการเปลี่ยนแปลงความดันในหลอดเลือดที่สูงขึ้น โดยมีระดับความดัน
โลหิตซิสโตลิค (systolic blood pressure,SBP) มากกว่าหรือเท่ากับ 140 มม.ปรอท และ/หรือความดันโลหิตได
แอสโตลิค(diastolic blood pressure, DBP) มากกว่าหรือเท่ากับ 90 มม.ปรอท โดยคาดว่าสาเหตุการเกิดโรค
ความดันโลหิตสูงของผู้ป่วยรายนี้เกิดแบบไม่ทราบสาเหตุ ซึ่งพบได้ประมาณร้อยละ 95 ของจำนวนผู้ป่วยโรคความ
ดันโลหิตสูงทั้งหมดส่วนใหญ่ มักพบในผู้ที่มีอายุ 60 ปีขึ้นไปและพบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย ปัจจุบันยังไม่
ทราบสาเหตุที่แน่ช ัดแต่พบว่า มีปัจจัยเสี่ยงต่างๆที่เกี่ยวข้องและส่งเสริมให้เกิดโรคความดันโลหิตสูง ได้แก่
กรรมพันธุ์ความอ้วน การมีไขมันในเลือดสูง การรับประทานอาหารที่มีรสเค็มจัด การไม่ออกกำลังกาย การดื่ม
เครื่องดื่ม แอลกอฮอล์ การสูบบุหรี่ ความเครียด อายุ และมีประวัติครอบครัวเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอด
เลือด ซึ่งผู้ป่วยรายนี้ดื่มแอลกอฮอล์มากกว่า 20 ยูนิตต่อสัปดาห์ ซึ่งมากกว่าปริมาณที่แนะนำ จัด เป็นพฤติกรรม
เสี่ยงต่อสุขภาพที่ส่งเสริมให้ระดับความดันโลหิตสูงมากขึ้น โดยแอลกอฮออล์ส่งผลโดยตรงต่อความดันโลหิต ทำให้
ความดันโลหิตสู.โดยผู้ป่วยรายนี้ได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคความดันโลหิตสูงเมื่อปี 2552 โดยคาดว่าเกิดจากการสูบ
บุหรี่และเป็นผู้สูงอายุ ซึ่งจากการตรวจติดตามปัจจุบันผู้ป่วยยังไม่สามารถควบคุมความดันได้
 ซึ่งผู้ป่วยรายนี้ได้รับวินิจฉัยว่าเป็น Hypertension เนื่องจากมีค่าความดันโลหิตมีค่า 176/108 mmHg
ความดันโลหิตในขณะนี้จัดว่าอยู่ใน Stage 2 hypertension แพทย์สั่งจ่าย Enalapril 20 mg 1x2 และให้ตรวจ
Home BP ก่อนนอนทุกวัน ในวันแรก (23/3/66) วัดค่าความดันโลหิตได้ 142/93 mmHg และในอีก 2 สัปดาห์
ต่อมา วัดค่าความดันโลหิตได้ 149/90 mmHg ซึ่งการให้ยาเพื่อลดความดันโลหิต ควรตั้งเป้าหมายของการรักษา
ให้ระดับความดันโลหิตเฉลี่ยที่บ้านต่ำกว่า 135/85 mmHg แสดงว่าผู้ป่วยไม่สามารถควบคุมความดันโลหิตสูงให้
อยู่ในเกณฑ์ควบคุมได้
Risk factor:
- โรคอ้วน (BMI >25 kg/m2)
Indication of therapy:
โรคความดันโลหิตสูงเป็นปัญหาที่กำลังรุนแรงเพิ่มมากขึ้น ได้มีผู้ที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงทั่วโลกเกือบถึง
พันล้านคน ซึ่ง 2 ใน 3 อยู่ในประเทศกำลังพัฒนา และคาดการณ์ว่าในปี ค.ศ. 2025 ประชากรวัยผู้ใหญ่จะมีภาวะ
ความดันโลหิตสูง มากถึง 1.56 พันล้านคน1 ขณะเดียวกัน ประเทศไทยพบอัตราการเสียชีวิตด้วยโรคความดันโลหิต
สูงในช่วง พ.ศ. 2556-2558 มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นเช่นกัน เป็น 7.9, 10.9 ,11.5 ต่อแสนประชากร โดยปัจจุบันใน
ประเทศไทยมีผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงในปี 2565 จำนวน 6.8 ล้านคน เพิ่มขึ้นจากปี 2564 จำนวน 2 แสนคน
และผู้ป่วยโรคเบาหวานในปี 2565 จำนวน 3.3 ล้านคน เพิ่มขึ้นจากปี 2564 จำนวน 1.5 แสนคน จะเห็นว่าใน
ปัจจุบันพบผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ในปัจจุบันได้มีแนวทางการกำหนดมาตรฐานการรักษา
ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงตามแนวเวชปฏิบัติของ 2018 ESC/ESH Guideline for the management of
arterial hypertension2
ดังนั้นผู้ป่วยรายนี้ควรได้รับการรรักษาตามแนวทางที่เหมาะสมเพื่อควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ในระดับที่
เหมาะสมกับผู้ป่วย ลดภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอัตรายต่อสุขภาพ เช่น โรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมองตีบ ไตวาย และ
อื่นๆ
Assessment of therapy:
จากแนวเวชปฏิบัติ 2018 ESC/ESH Guideline for the management of arterial hypertension กำหนด
เป้าหมายการควบคุมความดันโลหิตดังรูปที่ 4 พบว่าผู้ป่วยรายนี้ควรควบคุมความดันโลหิตให้ได้ <140/80 และมี
แนวทางการรักษาความดันโลหิตสูงดังรูปที่ 5
รูปที่ 4 ระดับความดันโลหิตเป้าหมายของการรักษา

รูปที่ 5 แนวทางการรักษาผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง
 จากกคำแนะนำใน 2018 ESC/ESH Guideline for the management of arterial hypertension
แนะนำให้เลือกยาเริ่มต้นในการรักษาความดันโลหิตสูงจากยาลดความดันโลหิตใน 5 กลุ่มหลัก ได้แก่ angiotensin
converting enzyme inhibitors (ACEIs), angiotensin receptor blockers(ARBs), beta-blockers,
calcium-channel blockers (CCBs) และยาขับปัสสาวะ (thiazides และยาที่ใกล้เคียง) โดยควรเริ่มยา 2 ชนิด
ขึ้นไปในผู้ป่วยส่วนมาก โดยอาจเลือกยาในกลุ่ม renin angiotensin system blockers (ACEIs หรือ ARBs) ใช้
ร่วมกับยาขับปัสสาวะ หรือ CCBs แต่อาจใช้ยากลุ่มใดมารวมกันก็ได้ตามความเหมาะสมพิจารณายาที่ผู้ป่วยได้รับ
ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโรคความดันโลหิตสูงครั้งแรก และใช้ยาในกลุ่ม RAAS blockades คือ Enalapril(20 mg)
1x2 pc สามารถประเมินความเหมาะสมขอยาได้ดังนี้
 ยารักษาความดันโลหิตสูง
ยา Indication
ACEIs
enalapril ลดความดันโลหิตโดนยับยั้ง
การทำงานของ Angiotensin
converting enzyme ส่งผล
ให้ร่างกายไม่สามารถเปลี่ยน
สารตั้งต้นที่ควบคุมการบีบตัว
ของหลอดเลือดแดง
(Angiotensin I) ไปเป็นสาร
Angiotensin II ที่ควบคุมการ
บีบตัวของหลอดเลือดแดงได้
จึงเป็นการลดภาวะการหดตัว
หรือบีบตัวของหลอดเลือดแดง
Efficacy Safety Administr Cost5
ation
จากการศึกษาของ Franz H3เปรียบเทียบ อาการไม่พึงประสงค์ 5-40 mg บัญชี ก
การรักษาระหว่าง ACEI และ ARB ใน - ความดันโลหิตต่ำ
ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง พบว่าในด้าน - อาการไอแห้ง จากการคั่งของ
ประสิทธิภาพไม่มีความแตกต่างกันระหว่าง bradykinin
ยาทั้ง 2 กลุ่ม ทั้งในผลของการลดความดัน - ไตวายเฉียบพลัน
อัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ อัตราการ - ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง
เสียชีวิตจากโรคหัวใจ ลดการเกิดกล้ามเนื้อ - Angioedema
หัวใจตายเฉียบพลัน หัวใจล้มเหลว และโรค ข้อควรระวัง
ไตระยะสุดท้าย โดย ACEI สัมพันธ์กับการ - K+ > 5.0 mmol/L
เกิดการไอ ในส่วนของอัตราการหยุดยา - Scr > 2.5 mg/dL หรือ eGFR <30
เนื่องจากอาการไม่พึงประสงค์ พบว่ายาก ml/min/1.73m2
ลุ่ม ARB มีการหยุดยาน้อยกว่ากลุ่ม ACEI - ความดันโลหิตต่ำร่วมกับมีอาการหรือ
SBP <90 mmHg
- ระวังการใช้ร่วมกับยาที่เพิ่มระดับ K+
ในเลือด
ข้อห้ามใช้
 - มีประวัติ angioedema
- Bilateral renal artery
stenosis
- ตั้งครรภ์
- มีประวัติแพ้ยากลุ่ม ACEIs
Angiotensin II antagonists
losartan ลดแรงต้านของหลอดเลือด ประสิทธิภาพเทียบเท่ากับยากลุ่ม ACEI แต่ อาการไม่พึงประสงค์ 50-100 บัญชี ข
และลดการคั่งของน้ำและ มีข้อดีกว่าตรงที่การเกิดอาการไม่พึง - ความดันโลหิตต่ำ mg เงื่อนไข
โซเดียม ประสงค์น้อยกว่า ทำให้อัตราการหยุดยา - ไตวายเฉียบพลัน ใช้กับผู้ป่วยที่
ของผู้ป่วยน้อยกว่ากลุ่ม ACEI - ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง ใช้ยาในกลุ่ม
- Angioedema Angiotensin-
ข้อควรระวัง converting
- K+ > 5.0 mmol/L enzyme
- Scr > 2.5 mg/dL หรือ eGFR <30 inhibitors
ml/min/1.73m2 ไม่ได้เนื่องจาก
- ความดันโลหิตต่ำร่วมกับมีอาการ เกิดอาการไม่
หรือ SBP <90 mmHg พึงประสงค์
- ระวังการใช้ร่วมกับยาที่เพิ่มระดับ K+ จากการใช้ยา
ในเลือด ในกลุ่ม
ข้อห้ามใช้ ดังกล่าว

CCBs
amlodipine ลดความดันโลหิตจากการที่ จากงานวิจัยของ Daniel C Nwachukwu4
เส้นเลือดที่ไปเลี้ยงบริเวณ เปรียบเทียบประสิทธิภาพและผลของค่า
หัวใจ และเส้นเลือดฝอย electrolyte ของยา amlodipine 5 mg
ขยายตัว และ hydrochlorothiazide 25 mg
พบว่า amlodipine ลดความดันทั้ง
systolic and diastolic มากกว่า
hydrochlorothiazide โดย amlodipine
ลดความดันผู้ป่วยให้เข้าสู่ช่วงเป้าหมาย
ได้มากถึง 80% เมื่อเทียบกับ
hydrochlorothiazide ที่ลดความดันให้
เข้าสู่เป้าหมายได้เพียง 50% อีกทั้ง
amlodipine ไม่มีผลกับค่า electrolyte
เมือ่ เทียบกับ hydrochlorothiazide ที่
เปลี่ยนทั้ง serum และ urine
- มีประวัติ angioedema
- Bilateral renal artery
stenosis
- ตั้งครรภ์
- มีประวัติแพ้ยากลุ่ม ARBs
อาการไม่พึงประสงค์ 2.5-10 mg บัญชี ก
- บวมตามมือ เท้า ขาส่วนล่าง ข้อเท้า
(peripheral edema)
- ปวดศีรษะ
- เวียนศีรษะ หน้ามืด เป็นลม
- หัวใจเต้นผิดจังหวะหรือเร็วผิดปกติ
ข้อห้ามใช้
-ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่แพ้ยาในกลุ่ม
dihydropyridines
ข้อควรระวังและคำเตือน
-หญิงมีครรภ์และระยะให้นมบุตร ไม่
แนะนำให้ใช้นอกจากแพทย์สั่ง
 electrolytes ดังนั้น amlodipine มี
ประสิทธิภาพมากกว่า
hydrochlorothiazide

Thiazide diuretics
hydrochlorothiazide ยาขับปัสสาวะ เพื่อช่วยกำจัด ประสิทธิภาพในการลดความดันน้อยกว่ายา อาการไม่พึงประสงค์ 12.5-50 บัญชี ก
เกลือและน้ำส่วนเกินออกจาก amlodipine และมีผลข้างเคียงในเรื่องของ - ภาวะความดันโลหิตต่ำ mg OD
ร่างกาย รักษาความดันโลหิต electrolyte - hypomagnesemia
สูง - hypokalemia
- hypercalcemia
- hyperuricemia
- metabolic side effect
(dyslipidemia, hyperglycemia)
จากการเปรียบเทียบตารางยาลดความดันโลหิต ผู้ป่วยได้รับยา Enalapril(20 mg) 2x1 pc ซึ่งถือว่าเหมาะสม เนื่องจากตาม 2018 ESC/ESH Guideline for
the management of arterial hypertension แนะนำให้ใช้ยากลุ่ม RAS blockers เป็นกลุ่มแรก โดยผู้ป่วยได้รับยา ACEI ก่อนตามบัญชียาหลักที่เป็นบัญชี
ก ก่อนยา ARB ซึ่งเป็นบัญชี ข และมีเงื่อนไขว่า ใช้กับผู้ป่วยที่ใช้ยาในกลุ่ม Angiotensin- converting enzyme inhibitors ไม่ได้เนื่องจากเกิดอาการไม่พึง
ประสงค์จากการใช้ยาในกลุ่มดังกล่าว โดยจากการติดตามผู้ป่วย ผู้ป่วยไม่มีอาการที่ไม่พึงประสงค์จากยากลุ่ม ACEI โดยผู้ป่วยได้รับยา ACEI ร่วมกับได้รับยา
กลุ่ม CCB คือ Amlodipine(5 mg) มาเป็นระยะเวลานานแต่จากผลการวัดความดันของผู้ป่วย พบว่าผู้ป่วยยังไม่สามารถคุมความดันโลหิตให้อยู่ในเกณฑ์
เป้าหมายได้ แม้ว่าผู้ป่วยจะรับประทานยาครบตามที่แพทย์สั่ง
 Plan
Goals:
- ควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ในระดับที่เหมาะสมกับผู้ป่วย
- ลดภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอัตรายต่อสุขภาพ เช่นโรคหัวใจ โรคลอดเลือดในสมองตีบ
Therapeutic plans:
Continue: Enalapril (20mg) 1x2
Therapeutic monitoring:
- ติดตามการรักษา เพื่อประเมินการควบคุมความดันโลหิตอย่างสม่ำเสมอ
- ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น ตรวจปัสสาวะ และเลือด ตรวจคลื่นหัวใจ เป็นต้น
- ติดตามระดับโพแทสเซียมในเลือด
Toxic monitoring:
- enalapril: ความดันโลหิตต่ำ อาการไอแห้ง ไตวายเฉียบพลัน ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง Angioedema
- hydrochlorothiazide: ภาวะความดันโลหิตต่ำ, hypomagnesemia ,hypokalemia ,hypercalcemia
,hyperuricemia ,metabolic side effect (dyslipidemia, hyperglycemia)
Patient education:
-- รับประทานยา และพบแพทย์ตามนัด ไม่หยุดยาเองแม้ว่าจะมีความดันเป็นปกติ และไม่เปลี่ยนขนาด หรือชนิด
ยา เพราะประสิทธิภาพของยาจะแตกต่างกันในแต่ละราย ผู้ที่มีอาการจากผลข้างเคียงของยาควรปรึกษาแพทย์
- บริโภคอาหารทีไ่ ม่ปรุงแต่งรสหวาน มัน เค็มจัด หรือใช้สมุนไพรปรุงรสแทนและบริโภคแบบสด การบริโภค
อาหารเค็มจะทำให้ความดันไม่ลงและดื้อต่อการรักษา
- ออกกำลังกายสม่ำเสมอ วันละ 20-30 นาทีแบบต่อเนื่องสัปดาห์ละ 5-7 วัน เช่น เดินเร็ว วิ่งเหยาะ ว่ายน้ำ เป็น
ต้นจะช่วยให้ยามีประสิทธิภาพดีขึ้น ผู้ที่มีความดันโลหิตสูงมากควรปรึกษาแพทย์ก่อนเริ่มออกกำลังกาย
- การสูบบุหรี่และการดื่มแอลกอฮอล์ จะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนเร็วขึ้น และเป็นสาเหตุของโรคอันตรายอื่น
แนะนำให้ผู้ป่วยเลิกสูบบุหรี่ต่อไป
- เลือกบริโภคอาหารลดความดัน (Dietary Approaches to Stop Hypertension, DASH) โดยบริโภคอาหาร
ไขมันต่ำแบบหมุนเวียน เช่น เนื้อไก่ไม่ติดหนัง ปลา อาหารมังสวิรัติ และเพิ่มการบริโภค ผักผลไม้ ธัญพืชมากขึ้นใน
แต่ละมื้อ และลดบริโภคเนื้อสัตว์มากเกินไป
- เมื่อมีภาวะเจ็บป่วยด้วยโรคอื่นๆ ควรแจ้งแพทย์เรื่องความดันโลหิตสูงเนื่องจากยาบางอย่างมีผลข้างเคียงทำให้
ความดันโลหิตสูงขึ้น
- แนะนำให้ตรวจคะดกรองโรคเบาหวาน เนื่องจากผู้ป่วยมีน้ำหนักเกินเกินมาตรฐานและจัดอยู่ในกลุ่มผู้ป่วยโรค
อ้วน
Future plans:
- หากในการนัดตรวจติดตามครั้งหน้าผู้ป่วยมีอาการไม่พึงประสงค์จากยา ACEIs อาจแนะนำให้เปลี่ยนเป็น
ARB
Follow up:
- วันที่ 25 เม.ษ. 66: ผู้ป่วยมีการรับประทานยาถูกต้องและสม่ำเสมอ เมื่อวัดระดับความดันโลหิตที่บ้านแล้ว
พบว่ามีค่า 145/96 mmHg
- วันที่ 15 เม.ษ. 66: ผู้ป่วยมีการรับประทานยาถูกต้องและสม่ำเสมอ เมื่อวัดระดับความดันโลหิตที่บ้านแล้ว
พบว่ามีค่า 149/92 mmHg
References:
1. วิชัย เอกพลากร, เยาวรัตน์ ปรปักษ์ขาม, สุรศักดิ์ ฐานีพานิชสกุล, หทัยชนก พรรคเจริญ, วราภรณ์
เสถียรนพเก้า และ กนิษฐา ไทยกล้า. (2553). รายงานการสำรวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจ
ร่างกาย ครั้งที่ 4 พ.ศ.2551-2. นนทบุรี: เดอะกราฟิโก ซิสเต็มส์.
2. Bryan Williams and others, 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial
hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the
European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension
(ESH), European Heart Journal, Volume 39, Issue 33, 01 September 2018, Pages 3021–
3104, https://doi.org/10.1093/e
3. Messerli FH, Bangalore S, Bavishi C, Rimoldi SF. Angiotensin-Converting Enzyme
Inhibitors in Hypertension: To Use or Not to Use? J Am Coll Cardiol. 2018 Apr
3;71(13):1474-1482. doi: 10.1016/j.jacc.2018.01.058. PMID: 29598869.
4. Nwachukwu DC, Eze AA, Nwachukwu NZ, Aneke EI, Agu PU, Azubike NC, Obika LF,
Okoye OI. Monotherapy with amlodipine or hydrochlorothiazide in patients with mild
to moderate hypertension: Comparison of their efficacy and effects on electrolytes.
Malawi Med J. 2017 Jun;29(2):108-112. doi: 10.4314/mmj.v29i2.6. PMID: 28955416;
PMCID: PMC5610279.
5. บัญชียาหลักแห่งชาติและหลักฐานเชิงประจักษ์ [Internet]. 2023 [cited Mar 30, 2023].
Available from: http://ndi.fda.moph.go.th/Drug_national