แนวทางการรักษาโรคเบาหวาน โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา การป้องกันภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดหัวใจและหลอดสมอง

American Diabetes Association (ADA) ได้แบ่งประเภทของเบาหวานเป็น 4 กลุ่ม คือ Goal หมายเหตุ

กลุ่ม ประเภท สาเหตุ BP < 140/80 mmHg เลือกใช้ ACEIS, ARB, Diuretic (low dose), CCBs, BBs 1 ชนิดให้เป็นยาก่อนนอนหากไม่มี
1 Type 1 Diabetes เกิดจากการทาลายเบต้าเซลล์ที่ตับอ่อนจากภูมิคุ้มกันของร่างกาย ส่วนใหญ่พบในคนอายุน้อยกว่า ข้อห้ามใช้
30 ปี รูปร่างไม่อ้วน มีอาการปัสสาวะมาก กระหายนา ดื่มนามาก อ่อนเพลีย นาหนักลด อาจจะ LDL ลดลง >30% หรือ ผู้ป่วยอายุตังแต่ 40 ปีขึนไปและมีปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด 1 อย่างขึนไปให้
เกิดขึนได้อย่างรวดเร็วและรุนแรง (มักพบในวัยเด็ก) ภาวะแทรกซ้อนที่สาคัญคือ Diabetic < 100 mg/dL เริ่มยา statin ร่วมกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต
ketoacidosis (DKA) TG < 150 mg/dL ในกรณี TG > 500 mg/dL ให้พิจารณายากลุ่ม fibrate หรือ niacin
2 Type 2 Diabetes เกิดจากร่างกายมีภาวะดือต่อ Insulin ร่วมกับการบกพร่องในการผลิต insulin ที่เหมาะสม มักพบ aspirin 75-162 mg/day ในผู้ป่วย DM (ช>50 ปี, ญ>60 ปี) ที่มีปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจและ
ในคนอายุ 30 ปีขึนไป รูปร่างท้วมหรืออ้วน อาจไม่มีอาการผิดปกติ หรืออาจมีอาการของ การให้ antiplatelet หลอดเลือดร่วมด้วย ≥ 1 อย่าง ได้แก่ ประวัติโรคหัวใจและหลอดเลือดในครอบครัว ความดัน
โรคเบาหวานได้ อาการมักไม่รุนแรงและค่อยเป็นค่อยไป มักมีประวัติโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ในพ่อ โลหิตสูง สูบบุหรี่ ระดับไขมันในเลือดผิดปกติ หรือมี albuminuria
แม่ หรือ พี่ น้อง โดยที่ความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวานชนิดนีพบมากเมื่อมีอายุสูงขึน มีนาหนัก
ตัวเพิ่มขึน การขาดการออกกาลังกาย การให้ยาควบคุมระดับนาตาลในเลือดในผู้ใหญ่
3 Other specific type โรคเบาหวานที่มีสาเหตุชัดเจน ได้แก่ ความผิดปกติทางพันธุกรรม ความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ เมื่อวินิจฉัยโรค ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต
โรคของตับอ่อน ยา การติดเชือ ปฏิกิริยาภูมิคุ้มกัน หรือโรคเบาหวานที่พบร่วมกับกลุ่มอาการ โภชนบาบัด การออกกาลังกาย เรียนรู้โรคเบาหวานและการดูแล
ต่างๆ ผู้ป่วยจะมีลักษณะจาเพาะของโรคหรือกลุ่มอาการนันๆ หรือมีอาการและอาการแสดงของ พลาสมากลูโคสขณะอดอาหาร
< 180 มก./ดล. หรือ HbA1c < 8 % ตนเอง 1-3 เดือน ถ้ายังควบคุมไม่ได้ตามเป้าหมาย ให้เริ่มรักษาด้วยยา
โรคที่ทาให้เกิดเบาหวาน
ไม่ได้เป้าหมาย
4 Gestational DM เบาหวานที่เกิดขณะตังครรภ์และจะกลับมาเป็นปกติได้หลังคลอดบุตร
พลาสมากลูโคสขณะอดอาหาร ให้ยา metformin
อาการแสดง: นาหนักลด ปัสสาวะบ่อย และกระหายนา (หากเป็น Type 1 จะมีภาวะเลือดเป็นกรด) อาการแทรกซ้อนอื่น เช่น โรคหลอดเลือด ≥ 180 มก./ดล.หรือ HbA1c > 8 % ยาที่เป็นทางเลือก: Sulfonylurea หรือ Glitazone หรือ DPP-4
สมอง โรคหลอดเลือดหัวใจ retinopathy nephropathy และ neuropathy เป็นต้น inhibitor หรือ α- glucosidase inhibitor หรือ Repaglinide
เกณฑ์การวินิจฉัยโรคเบาหวาน (อ้างอิงตามแนวทางเวชปฏิบัติสาหรับโรคเบาหวาน ปี 2557) กรณีพลาสมากลูโคสขณะอดอาหาร ไม่ได้เป้าหมาย

ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมพร้อมกับเริ่มยา
Normal Pre-diabetes Diabetes > 220 มก./ดล. หรือ HbA1c > 9% การใช้ยาร่วมกัน 2 ชนิด (เพิ่มเสริมกับ metformin)
Blood glucose classification
(mg/dL) IFG* IGT** อาจพิจารณาเริ่มยา 2 ชนิดร่วมกัน ยาชนิดที่ 2 ที่ควรใช้ได้แก่ Sulfonylurea
FPG พลาสมากลูโคสขณะอดอาหาร < 100 110 – 125 - ≥ 126 ตั้งแต่เริ่มรักษา ยาที่เป็นทางเลือก
OGTT 2 hr-PG พลาสมากลูโคสที่ 2 hr หลังดื่มนาตาลกลูโคส 75 กรัม < 140 - 140 - 199 ≥ 200
1. Thiazolidinedione
CPG พลาสมากลูโคสที่เวลาใดๆ ในผู้ที่มีอาการชัดเจน < 200 - - ≥ 200
2. DPP-4 inhibitor
หมายเหตุ ในประเทศไทย ยังไม่แนะนาให้ใช้ HbA1c สาหรับการวินิจฉัยโรคเบาหวานโดยทั่วไป (HbA1c ≥ 6.5 : DM) กรณีพลาสมากลูโคสขณะอดอาหาร
* IFG=impaired fasting glucose ** IGT=impaired glucose tolerance >300 มก./ดล. หรือ HbA1c > 11% 3. α–glucosidase inhibitor
ร่วมกับมีอาการจากนาตาลในเลือดสูง 4. Repaglinide
เป้าหมายการควบคุมเบาหวานสาหรับผู้ใหญ่ 5. Basal insulin
Guideline ระดับการควบคุม HbA1c FPG Postprandial Peak ไม่ได้เป้าหมาย ไม่ได้เป้าหมาย
2 hr postprandial ได้รับการรักษาอยู่แต่พลาสมากลูโคส
ADA 2015 - < 7.0 % 80-130 mg/dL - < 180 mg/dL ขณะอดอาหาร> 300 มก./ดล. หรือ ให้ยาเม็ดลดนาตาลร่วมกับการฉีด
แนวทางเวชปฏิบัติ ควบคุมเข้มงวดมาก < 6.5 % 70-110 mg/dL < 140 mg/dL - HbA1c > 11% ± มีโรคหรือภาวะอื่น อินซูลิน NPH ก่อนนอน (21.00 –23.00 น.) ให้ยาเม็ด
สาหรับโรคเบาหวาน ควบคุมเข้มงวด < 7.0 % 90- <130 mg/dL - < 180 mg/dL หรือ LAA หรือร่วมกับการฉีด premixed ลดนาตาล
ปี 2557 ควบคุมไม่เข้มงวด 7.0-8.0% <150 mg/dL - - human insulinหรือ premixed insulin 3 ชนิด
analogวันละ 1-2 ครังก่อนอาหารเช้าหรือเย็น
เป้าหมายการควบคุมเบาหวานสาหรับผู้สูงอายุ (>65 ปี) และผู้ป่วยระยะสุดท้าย คาย่อสาหรับอินซูลิน
สภาวะผู้ป่วยเบาหวานสูงอายุ เป้าหมายระดับ HbA1c RAA = Rapid Acting Insulin Analog
ผู้มีสุขภาพดี ไม่มีโรคร่วม < 7% RI = Regular Human Insulin ฉีดอินซูลินวันละหลายครังเลียนแบบการตอบสนองในคนปกติ
ผู้มีโรคร่วม ช่วยเหลือตัวเองได้ 7.0 – 7.5% NPH = Neutral Protamine Hagedorn Insulin เริ่มฉีดอินซูลินชนิด NPH ก่อนนอนหรืออินซูลินชนิด LAA ปรับขนาด
ผู้ที่ต้องได้รับการช่วยเหลือ (มีภาวะเปราะบาง, มีภาวะสมองเสื่อม) ไม่เกิน 8.5% LAA = Long Acting Insulin Analog โดยดูผลระดับนาตาลในเลือดก่อนอาหารเช้าและอินซูลินชนิด RI หรือ
ผู้ป่วยที่คาดว่าจะมีชีวิตอยู่ได้ไม่นาน หลีกเลี่ยงภาวะนาตาลในเลือดสูงที่มีอาการ RAA ก่อนอาหารแต่ละมืออาจเริ่มวันละครังก่อนอาหารมือหลัก
ปรับขนาดโดยดูผลระดับนาตาลในเลือดหลังอาหารหรือส่งต่อผู้เชี่ยวชาญ
โรคเบาหวาน
Ref: แนวทางเวชปฏิบัติสาหรับโรคเบาหวาน ปี 2557
 ขนาดยาลดระดับน้าตาลในเลือดและการปรับขนาดตามไต
กลุ่มยา Dose for DM type 2 Max dose (per day) CKD 3,4,5 ข้อควรสังเกต/อาการข้างเคียง
ยาที่ยับยังการดูดซึมน้าตาลจากทางเดินอาหาร
1.α– glucosidase inhibitor
Acarbose (Glucobay® 100mg) Initial 25 mg PO tid with meal; maintenance <60 kg: 50 mg tid / >60 kg:100 mg tid 300 mg ไม่ต้องปรับขนาดยา - ไม่เปลี่ยนแปลงน้าหนักตัว
Voglibose (Basen® 0.3mg) 0.2 – 0.3 mg tid PO ac - ไม่ต้องปรับขนาดยา - เหมาะสมกับผู้ที่มีปัญหาเรื่องน้าตาลสูงหลังมืออาหาร
ยาที่ท้าให้เพิ่มการตอบสนองต่อ Insulin (Insulin sensitizer)
2.Biguanide
Metformin 500 mg Immediate – release tablet 2550 mg ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยที่มี eGFR < 30 - โอกาสเกิดน้าตาลในเลือดต่้าน้อยมาก (ถ้าใช้ชนิดเดียว)
(Glucophage® 500) Initial: 500 mg PO bid or 850 mg PO OD with meal; increase q 2 wks ml/min/1.73 m2 หรือ Serum Cr. - ไม่เปลี่ยนแปลงน้าหนักตัว
Metformin 850 mg Maintenance: 1500 – 2550 mg/day PO divided 2-3 dose with meal ≥ 1.5 mg/dL (ช), ≥ 1.4 mg/dL (ญ) - ควรเริ่มยาในขนาดต่้าเพื่อลดโอกาสเกิดผลข้างเคียงในระบบทางเดิน
(Glucophage® 850) Extended – release tablet: Glucophage XR: 500 mg PO OD อาหาร
3.Thiazolidinedione (TZDs)
Pioglitazone 15-30 g PO OD with meal 45 mg ไม่ต้องปรับขนาดยา - อาจท้าให้บวมน้าและน้าหนักตัวเพิ่มได้ 2-4 kg
(Actos® 15mg) (Utmos® 30 mg) - CHF (NYHA class I or II); initial 15mg PO OD
- ห้ามใช้ในผู้ป่วย DM type I และ CHF (NYHA class III or IV)
ยาที่เพิ่มการหลั่ง Insulin (Insulin secretagogue)
4.Sulfonylureas (SUs)
Glibenclamide Regular tab: 1.25-20 mg PO OD or bid / Micronized tab: 0.75-12 mg PO OD 20 mg / 12 mg ควรหลีกเลี่ยง - ระวังการเกิดภาวะน้าตาลต่้าในเลือด (หลีกเลี่ยง Glibenclamide ใน
(Daonil®, Euglacon® 5 mg) ผู้ป่วยสูงอายุหรือผู้ป่วยที่มีการท้างานของไตบกพร่อง)
Glipizide (Glicediab® 5 mg) Immediate tab: initial 5 mg PO OD; maintenance, 2.5-20 mg PO OD Immediate tab: 40 mg ไม่ต้องปรับขนาดยา - น้าหนักตัวเพิ่มขึนหลังจากใช้ไประยะหนึ่ง
Extended tab: initial 5 mg PO OD; maintenance, 5-10 mg PO OD Extended tab: 20 mg - ควรระวังในผู้ที่แพ้สารซัลฟาอย่างรุนแรง
Glimepiride (Amaryl® 2,4 mg) Initial 1-2 mg PO OD (morning) may increase dose by 1-2 mg q wk 8 mg ไม่ต้องปรับขนาดยา
Gliclazide (Diamicron MR® 30 mg) Initial 30 mg OD titrate in 30 mg increment q 2 wks 120 mg ควรหลีกเลี่ยง
5.Glinide (Non-Sulfonylureas)
Mitiglinide (Glufast® 10 mg) 10 mg tid PO ac (5 min before meal) - - - ออกฤทธิ์เร็ว คุมน้าตาลหลังอาหารได้ดี และเหมาะกับผู้ที่รับประทาน
อาหารไม่เป็นเวลา
ยาที่ออกฤทธิ์ผ่านฮอร์โมน Incretin (Incretin-based drugs)
6.DPP-4 inhibitors
Sitagliptin (Januvia® 100 mg) 100 mg PO OD with or without food - GFR<50; 50 mg PO OD - ไม่เปลี่ยนแปลงน้าหนักตัว
GFR<30; 25 mg PO OD - มีความเสี่ยงน้อยต่อการเกิดน้าตาลในเลือดต่้าเมื่อใช้เป็นยาเดี่ยวหรือ
Linagliptin (Tragenta® 5 mg) 5 mg PO OD with or without food - ไม่ต้องปรับขนาดยา ใช้ร่วมกับ metformin และ thiazolidinedione
Vildagliptin (Galvus® 50 mg) 50 mg PO bid 100 mg GFR<50; 50 mg PO OD
7.GLP-1 analogs
Liraglutide (Victoza® 6 mg/mL) Initial 0.6mg SC OD for 1 wk then increase to 1.2 mg OD 1.8 mg ไม่ต้องปรับขนาดยา
ยาสูตรผสม
Pioglitazone 15 mg + Metformin 850 Initial 1 tab PO OD/bid with food (based on the patient’s current regimen of pioglitazone &/or Pioglitazone 45 mg & ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยที่มี eGFR < 30 - ห้ามใช้ในผู้ป่วย DM type I, CHF (NYHA class III or IV), renal
mg (Actosmet®) metformin & gradually titrated after receiving adequate response) Metformin 2550 mg ml/min/1.73 m2 หรือ Serum Cr. dysfunction, diabetic ketoacidosis
Saxagliptin 5 mg + Metformin XR ½-1 tab PO OD take with evening meal Saxagliptin 5 mg & ≥ 1.5 mg/dL (ช), ≥ 1.4 mg/dL (ญ) - มีความเสี่ยงน้อยต่อการเกิดน้าตาลในเลือดต่้า
1000 mg (Kombiglyze XR®) Metformin XR 2000 mg - หลีกเลี่ยงการใช้ในผู้ป่วยที่เกิด metabolic acidosis, diabetic
Sitagliptin 50 mg + Metformin 500 mg 1 tab PO bid with meal preferably in the evening Sitagliptin 100 mg ketoacidosis, history of hypersensitivity reaction to
(Janumet®) Janumet®
Ref: Micromedex® Solutions© 2015 Truven Health Analytics Inc.
ยาที่ไม่ควรพิจารณาใช้ร่วมกัน เนือ่ งจากมีประสิทธิภาพไม่ดีหรือเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด ADR:
MIMs Thailand© 2015 MIMS.
กลุ่ม sulfonylurea + กลุ่ม glinide
กลุ่ม GLP1 analogue + กลุ่ม DPP-4 inhibitor
 แนวทางการให้ Insulin ในผู้ป่วยเบาหวานที่รักษาในโรงพยาบาล หมายเหตุ
- พิจารณาปรับลดขนาด RI ลง (2-4 unit หรือ 10-20 % ของเดิม) ในแต่ละช่วงของระดับน้าตาลในผู้ป่วยทีก่ ินไม่ค่อย
A. เมื่อผู้ป่วยเบาหวานมานอนโรงพยาบาลด้วยการเจ็บป่วยอื่นๆ และงดอาหารทางปาก (NPO) ได้, ผู้ป่วยสูงอายุ และ ผู้ป่วยที่มีการทางานของไตบกพร่อง
พิจารณาให้ insulin ดังนี้ - พิจารณาปรับเพิ่มขนาด RI ขึ้น 2-4 unit ในแต่ละช่วงของน้าตาลในผู้ปว่ ยที่ได้รับ steroid และในผู้ป่วยที่ใช้อินซูลิน
1) วิธกี ารเติม RI ใน IV fluid with Dextrose พิจารณาจาก CBS ดังตาราง มากกว่า 80 unit ก่อนนอนรพ.
CBS วิธีการเติม RI ใน IV fluid with Dextrose
- เมื่อผู้ป่วยรับประทานอาหารได้ดี ให้พจิ ารณาเริ่มต้น Schedule insulin regimens (Basal Bolus subcutaneous
<180 mg/dl ไม่ต้อง add RI ใน 5% D/N/2 1,000 cc
insulin injection) ตามความเหมาะสม และให้มี overlapping period ระหว่าง 2 วิธี คือ เริ่มต้นให้ Subcutaneuos
180-250 mg/dl add RI 5 unit ใน 5% D/N/2 1,000 cc
251-300 mg/dl add RI 10 unit ใน 5% D/N/2 1,000 cc insulin injection ก่อนหยุด RI intravenous drip ประมาณ 1-2 ชั่วโมง
>300 mg/dl พิจารณา RI 5 unit intravenous ก่อน
B. เมื่อผู้ป่วยรับประทานอาหารได้ พิจารณาให้ insulin ดังนี้
- หลังให้ IV fluid ตามข้างต้นแล้ว 1 ชั่วโมงให้ติดตาม CBS และพิจารณา add RI ในกรณีที่
CBS วิธีการเติม RI ใน IV fluid with Dextrose 1) Scheduled insulin regimen (Basal Bolus subcutaneous insulin injection)
180-250 mg/dl add RI 2 unit ใน 5% D/N/2 1,000 cc ที่เหลือ
คานวณขนาดเริ่มต้นของ Total insulin dosage ที่ต้องให้
251-300 mg/dl add RI 4 unit ใน 5% D/N/2 1,000 cc ที่เหลือ
-ขนาดของ RI ที่ใช้ใน 1 วัน (ในช่วงที่ intravenous insulin drip ที่ rate คงที่)
>300 mg/dl พิจารณา RI 5 unit intravenous ก่อน
- 0.2-0.3 U/kg/day ในผู้ป่วยที่อายุ ≥ 70 ปี และ/หรือ GFR < 60 ml/min
- ควบคุมระดับ CBS ให้ได้ 100 – 180 mg/dl โดยติดตามระดับ CBS q 6 hr - 0.4 U/kg/day ในผู้ป่วยที่ไม่เข้าเกณฑ์ข้างต้น และมีระดับน้าตาลอยู่ในช่วง 140-200 mg/dl
หมายเหตุ CBS = Capillary blood sugar - 0.5 U/kg/day ในผู้ป่วยที่ไม่เข้าเกณฑ์ข้างต้น และมีระดับน้าตาลอยู่ในช่วง 201-400 mg/dl
2) วิธกี ารให้ RI intravenous drip แยกจาก IV fluid with Dextrose พิจารณาโดย
- เริ่มต้นที่ RI intravenous drip 0.5 – 1 unit/hr โดยสามารถผสม RI : NSS ในอัตราส่วน 1:1 ได้ถึง 1: 25 ตามความ แบ่ง 1/2 ของปริมาณ total insulin ที่คานวณได้ให้เป็น Basal แบ่งอีก1/2 ของปริมาณ total insulin ที่เหลือให้เป็น
เหมาะสม โดยควรบันทึกคาสั่งยาที่ชัดเจน ตัวอย่างเช่น ผสม RI 20 unit ใน NSS/2 500 cc (25 cc = RI 1 unit และ insulin คือ ให้ NPH ก่อนอาหารเช้าและเย็น (หรือก่อนนอน) Prandial insulin คือ RI (หรือ rapid acting insulin)
หรือ ให้ glargine/determir insulin เป็นวันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน แบ่งให้ตามจานวนมื้ออาหารที่กินในขนาดเท่า ๆ กัน
1 cc = RI 0.04 unit)
- การ drip RI intravenously ต้องใช้ infusion pump ที่มคี วามละเอียดและแม่นยา
- ติดตาม CBS หลังจากให้ RI intravenous drip ตามข้างต้นแล้ว ปรับ rate insulin เพื่อควบคุมระดับ CBS ให้ได้
ปรับ insulin เพื่อการควบคุมระดับ CBS ให้ได้ 80-180 (200) mg/dl
140-180 mg/dl โดยติดตามระดับ CBS ก่อนอาหาร และ ก่อนนอนตามความเหมาะสม
3) วิธกี ารให้ RI subcutaneuos injection โดยใช้ Supplemental insulin scale ตาม CBS พิจารณาตามลักษณะ
ของผู้ป่วย ดังตาราง หมายเหตุ
ตารางแสดง Supplemental insulin scale (RI หรือ rapid acting insulin) - ผู้ป่วยที่รับประทานอาหารได้ไม่แน่นอน หรือผู้ป่วยที่มี renal/liver insufficiency พิจารณาเริ่มต้นให้แต่ Basal
Blood Glucose (mg/dl) Insulin-sensitive Usual Insulin-resistant insulin เช่น NPH ac เช้า±เย็น ตามความเหมาะสม โดยอาจยังไม่เริ่ม prandial insulin หากยังรับประทานไม่ได้เต็มที่
> 141 - 180 2 4 6
181 - 220 4 6 8
- หากพิจารณาเลือกให้เป็น Pre-mixed จะให้คิด total daily insulin dosage แบ่งให้เป็น 2/3 สาหรับก่อนอาหารเช้า
221 - 260 6 8 10 และ 1/3 ก่อนอาหารเย็น
261 - 300 8 10 12
301 - 350 10 12 14 2) Supplemental subcutaneous insulin injection
351 - 400 12 14 16
>400 14 16 18 - ในกรณีที่ให้ scheduled insulin regimen ตามข้อ 1) แล้วระดับน้าตาลสูงเกินเป้าหมาย พิจารณาเพิ่ม
supplemental insulin injection รายละเอียดตามตาราง supplemental insulin scale ข้างต้น
- หลีกเลี่ยงการใช้ sliding scale เป็นเวลาติดต่อกันหลายวัน โดยถ้ากินอาหารได้แล้วให้ปรับเป็น Schedule
insulin regimens (Basal Bolus Insulin Injection) ดังแนวทางในข้อต่อไป Adapted from J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97:16–38.
ตารางแสดงการแบ่งชนิดของ insulin ตามระยะเวลาในการออกฤทธิ์ แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยที่มี Hyperosmolar Hyperglycemic Syndrome (HHS)
และ Diabetic Ketoacidosis (DKA)
Type of insulin Onset(hr) Peak(hr) Duration(hr) Appearance Adapted from ADA 2009
LIspro
(Humalog®)
5 - 15 min 1-2 3–4 Clear สงสัย DKA หรือ HHS DKA : most common in DM type 1
Aspart - Serum glucose > 250 mg/dl
Rapid acting 10 - 20 min 1-2 3-4 Clear
Bolus insulin

(Novorapid®) - Positive serum ketone*

Glulisine
Start IV Fluid
10 - 20 min 1-2 3-4 Clear - Wide gap metabolic acidosis (arterial pH <
(Apidra®) - NSS 1000 cc/hr ในชั่วโมงที่ 1
7.3, serum HCO3 < 15 meq/L and anion gap**
Regular - NSS หรือ NSS/2 250- 500 cc/hr ใน
Short acting (Humulin-R, 30 – 45 min 2–3 4–8 Clear > 12)
ชั่วโมงต่อมา โดยปรับ IV fluid ตาม degree
Novolin®ge Toronto) HHS : most common in DM type 2
NPH of dehydration และ serum Na
Intermediate - Serum glucose > 600 mg/dl
(Humulin-N, Novolin®ge 2-4 4–8 10 – 16 Cloudy
acting - Effective serum osmolarity#>320 mOsm/L
Basal insulin

NPH)
Determir Start IV Insulin therapy
2 ไม่มี 18 – 24 Clear
Long acting
(Levemir®) - RI 0.1 U/kg IV bolus ต่อด้วย RI 0.1 Monitoring
Glargine U/kg/hr ปรับ rate RI และ IV fluid โดยให้
2 ไม่มี 24 Clear - Check ระดับ PG หรือ CBS ทุก 1 ชม. จนระดับ
(Lantus®)
Premixed 70% NPH / 30% Regular
PG ลดลง 50-75 mg/dl/hr PG หรือ CBS ~ 200-300 mg/dl then check
regular (Humulin®70/30), 30-60 min 2-8 12 - 20 Cloudy - Add 5-10% Dextrose เมื่อ PG level CBS ทุก 2-4 ชม.
Premixed insulin

insulin (Mixtard®30) 200-300 mg/dl และปรับ rate RI และ IV - Check ระดับ Electrolyte ทุก 2-4 ชม. ระวังภาวะ
75%protaminated Lispro / fluid ให้ maintain ระดับ PG 150-200
Premixed 25% Lispro (Humalog mix® 10-20 min 1 และ 8 hr 12 - 20 Cloudy
hypokalemia
insulin 25) mg/dl
analogues 70% Protaminated aspart /
30% aspart (Novomix® 30)
10-20 min 1 และ 8 hr 12 - 20 Cloudy Additional Electrolyte Replacement
Ref: แนวทางเวชปฏิบัติสาหรับโรคเบาหวาน ปี 2557 Initiate Potassium Replacement - Bicarbonate : in severe acidosis pH < 6.9 :
- Normokalemia (3.3-5.2) : Add KCl 20- NaHCO3 100 cc IV in 2 hr
30 mEq in IV 1000 cc. - not need NaHCO3 if pH ≥ 6.9
- Hypokalemia (<3.3) : hold insulin, * Positive serum ketone = Serum beta hydroxybutyrate >
Start KCl 20-30 mEq/hr, until K > 3.3
3 mg/dL, Moderate positive the nitroprusside test (dilute
- K > 5.0 mEq/L or no urine output :
sample 1:1)
Not need K replacement
** Anion gap = serum Na – (Cl + HCO3)
# Effective serum osmolarity = 2 [serum Na] + glucose/18
ค้นหาและแก้ไขสาเหตุของ DKA / HHS PG = Plasma Glucose
CBS = Capillary blood sugar

จัดทาโดย: นศ.ภ.ภัสสรา นาคงาม มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี

ผู้ตรวจสอบ: พญ.พรรณทิพย์ ตันติวงษ์ และ ภญ.กนกวรรณ พรหมพันใจ
Version 29/10/2558