Hyperglycemic crisis" แบบหมดเปลือก

สวัสดีวนั อังคารค่ะ
กลับมาเข้าสู่ โหมดวิชาการอีกครั้งนะคะ
วันนี้จะมาคุยเรื่ อง ภาวะ Hyperglycemic crisis ซึ่งรวมถึงภาวะ Diabetic ketoacidosis (DKA) และ
Hyperosmolar hyperglycemic state (HHS)
ในแง่การวินิจฉัย และ อาการ คาดว่าทุกท่านทราบอยูแ่ ล้ว ขอให้ดูตามรู ปที่ 1 ค่ะ
ที่จะให้ความสำคัญในวันนี้คือเรื่ องการรักษาค่ะ (รู ปที่ 2)
Step 1. การให้สารน้ำชดเชย
เป็ นสิ่ งแรกที่ตอ้ งทำทันทีไม่ตอ้ งรอ lab ค่ะ การให้สารน้ำที่เพียงพอจะช่วยทำให้น้ำตาลลดลงได้ 25-70 mg/dL รวมถึงช่วยขับ ketone และ
แก้ไขภาวะเลือดเป็ นกรด
โดยแนะนำให้ isotonic saline อัตรา 15-20 mL/kg/h หรื อ ประมาณ 1-1.5 L ในชัว่ โมงแรก อัตราการให้และชนิดของสารน้ำใน
ชัว่ โมงถัดไปพิจารณาจาก ความรุ นแรงของการขาดน้ำ ระดับโซเดียม (Na) และปริ มาณปัสสาวะ ผูป้ ่ วยที่มี Na สูงหรื อปกติ จะเลือกเป็ นชนิด
0.45% NaCl ในขณะที่ผปู้ ่ วยที่มีระดับโซเดียมที่ต ่ำให้เป็ น isotonic saline
ในแง่ Na นั้นในตำรากล่าวว่า Na > 135 ให้เป็ น 0.45% แต่โดยส่ วนตัว จะให้ 0.45% Na ต่อเมื่อ Na > 145 เพราะกลัวว่า
osmolarity จะลดเร็ วไปค่ะ ขอเน้นว่าใช้เป็ น corrected Na นะคะ
(แต่เวลาคำนวณ anion gap และ osmolarity ใช้ actual Na นะคะ)
ในกรณี ที่ผปู้ ่ วยมีภาวะ congestive heart failure หรื อ acute kidney injury ร่ วมกับ oliguria การให้สารน้ำต้องระวังมาก
ขึ้น ให้นอ้ ยกว่าปกติ และ monitor CVP ค่ะ
เมื่อระดับน้ำตาลลดต่ำกว่า 200-250 mg/dL ให้เปลี่ยนสารน้ำเป็ นรู ป 5% D/NSS/2 อัตรา 150-250 mL/h
Step 2. การชดเชยเกลือ potassium (K)
ต้องตระหนักเสมอว่าผูป้ ่ วยเสี่ ยงต่อภาวะ hypokalemia จากการรักษา ถึงแม้ผลเลือดในช่วงแรก K ปกติ การชดเชยควรเริ่ มตั้งแต่ระดับ K ต่ำ
กว่า 5.2 mEq/L โดยพยายามให้ระดับอยูร่ ะหว่าง 4-5 mEq/L
ในกรณี ที่ K น้อยกว่า 3.3 mEq/L ต้องแก้ไขก่อนเริ่ มให้ insulin เสมอ และ ตรวจ electrolyte ทุก 4 ชัว่ โมง
Step 3 การให้ insulin
หลังจากเริ่ มให้ fluid และ ได้ค่า K ที่เหมาะสม เริ่ มให้ insulin ค่ะ มี 2 option ค่ะ
1. ให้ regular insulin (RI) 0.14 unit /kg/hr. continuous infusion
2. ให้ RI 0.1 unit/kg IV push ต่อด้วย 0.1 unit/kg/hr. continuous infusion
การศึกษาพบว่าทั้งสองวิธีทำให้ผปู้ ่ วยหายจาก DKA ไม่ต่างกัน แต่โดยส่ วนตัวแอดมิน มักเลือกใช้ option 1 มากกว่า เนื่องจากการให้ RI
push ทำให้ผปู้ ่ วยเสี่ ยงกับ hypokalemia มากกว่า รวมถึง PG ลดลงเร็ ว osmolarity เปลี่ยนแปลงเร็ ว เสี่ ยงต่อ cerebral edema
มากขึ้นโดยเฉพาะในผูป้ ่ วยที่อายุนอ้ ยกว่า 18 ปี
หลังจากนั้นตรวจระดับน้ำตาลปลายนิ้วทุก 1 ชัว่ โมง โดยใช้ capillary blood glucose ระดับน้ำตาลควรลดลงประมาณ 50-70
mg/dL/h ถ้าระดับน้ำตาลไม่ลดลงตามเกณฑ์ มี 2 option เช่นกัน คือ เพิม่ rate RI drip ขึ้น 2 เท่า หรื อ ให้ RI 0.14 unit/kg IV
push
เมื่อระดับน้ำตาลลดต่ำกว่า 200-250 mg/dL ให้ลด RI เหลือ 0.02-0.05 unit/kg/hr.
เมื่อภาวะ DKA หรื อ HHS หาย (criteria ตามรู ป) ร่ วมกับ ผูป้ ่ วยดีข้ ึน รับประทานอาหารได้ ไม่คลื่นไส้ อาเจียน ควรเปลี่ยน RI drip
เป็ น RI subcutaneous ตามขนาดเดิมที่ผปู้ ่ วยเคยได้ หรื อ ถ้าผูป้ ่ วยยังไม่เคยฉี ดยามาก่อนให้เริ่ มฉี ดแบบ multiple injections โดย
คำนวณปริ มาณยาต่อวันตามน้ำหนักตัว (0.5-0.8 unit/kg/day ) โดยเริ่ มฉี ดเข้าใต้ผวิ หนังก่อนหยุดยาทางหลอดเลือดดำอย่างน้อย 1 ชัว่ โมง

Step 4 การรักษาอื่นๆ
การให้เกลือไบคาร์โบเนต (bicarbonate) ให้ในกรณี ที่ร่างกายมีค่าความเป็ นกรดในเลือดสูงมาก (pH <6.9) เท่านั้น ส่ วนตัวแอดมินไม่
เคยให้เลย เนื่องจากการให้ยาฉี ด insulin สามารถแก้ไขภาวะเป็ นกรดได้ระดับหนึ่งอยูแ่ ล้ว และ การให้ bicarbonate อาจทำให้เกิด
hypokalemia, paradoxical cerebral acidosis และ cerebral edema
ที่สำคัญอย่าลืมรักษาปัจจัยกระตุน้ ได้แก่ ภาวะติดเชื้อ
โดยรวม step การรักษา DKA และ HHS คล้ายคลึงกันค่ะ แอดมินนำเสนอรู ป 3 เพื่อดู flow การรักษาค่ะ จะเห็นได้วา่ มี pitfall ได้หลาย
step หวังว่า post นี้จะมีประโยชน์กบั ทุกท่านนะค