History Taking and Counseling

Clinical Pharmacy and

Pharmacotherapeutics 1

อ.ดร.ภญ.ปณิ ดา ดิศวนนท์
ความรู้ และทักษะทีเ่ ภสั ชกรควรมี
1. ความสามารถในการวินิจฉัยคัดกรองเพื่อส่ งต่อ
2. ความรู ้เรื่ องโรค
3. ความรู ้ในการเลือกใช้ยาที่เหมาะสม
4. ความสามารถในการประเมินอาการและอาการแสดง
4.1 การระบุตวั ผูป้ ่ วย
4.2 การซักประวัติผปู ้ ่ วยโดยใช้คาถามที่มีโครงสร้าง ช่วยให้วินิจฉัยโรคได้
การซักประวัตผิ ู้ป่วยโดยใช้ คาถามทีม่ ีโครงสร้ าง
➢ ควรทักทายผูป้ ่ วยอย่างเป็ นกันเอง แนะนาตนเอง
➢ เริ่ มถามถึงอาการเจ็บป่ วย โดยใช้คาถามปลายเปิ ดก่อนเพื่อเปิ ดโอกาสให้ผปู ้ ่ วยเล่าอาการที่
เกิดขึ้น และผูป้ ่ วยสังเกตเห็นเองเสี ยก่อน
➢ ไม่ควรใช้คาถามนาหรื อเป็ นผูต้ อบคาถามเสี ยเอง
➢ กรณี ผปู ้ ่ วยไม่สามารถให้ประวัติได้ เภสัชกรต้องซักถามข้อมูลจากญาติที่มาด้วย
➢ เมื่อได้ประวัติแล้ว ควรเรี ยบเรี ยงอาการตามลาดับการเกิด แยกกลุ่มข้อมูล
การซักประวัตผิ ู้ป่วยโดยใช้ คาถามทีม่ ีโครงสร้ าง
อาการสาคัญ: อาการที่ผปู ้ ่ วยมาพบเภสัชกร พร้อมทั้งระยะเวลาที่เกิดอาการขึ้น
ประวัติการเจ็บป่ วยในปัจจุบัน: ประวัติอาการไม่สบายที่เกี่ยวข้องกับอาการสาคัญ
- ระยะเวลา (เริ่ มต้นเมื่อใด เป็ นมานานเพียงใด)
- ตาแหน่งที่เป็ น
- ความรุ นแรงของอาการ
- อาการเป็ นมากขึ้นหรื อน้อยลงจากอะไร
- อาการไม่สบายอื่นๆ ที่เกิดร่ วม
- เคยรับการรักษาอาการเจ็บป่ วยนี้มาก่อนหรื อไม่ ได้รับยาอะไร ผลเป็ นอย่างไร
การซักประวัตผิ ู้ป่วยโดยใช้ คาถามทีม่ ีโครงสร้ าง
ประวัติอาการตามระบบ: ช่วยบอกถึงอาการป่ วยในปั จจุบนั โรคร่ วม
- คาถามทัว่ ไป - คอ
- ผิวหนัง - ระบบหายใจ
- ศีรษะ - ระบบหัวใจและหลอดเลือด
- ตา - ระบบทางเดินอาหาร
- หู - ทางเดินปั สสาวะ
- จมูก - ระบบอวัยวะเพศ
- ช่องปาก - ระบบข้อและกระดูก
การซักประวัตผิ ู้ป่วยโดยใช้ คาถามทีม่ ีโครงสร้ าง
ประวัติการเจ็บป่ วยในอดีตหรื อโรคประจาตัว: เคยเป็ นมาก่อนหรื อไม่ อาการ การรักษาครั้งก่อน
ผลการรักษา
ประวัติส่วนตัว: อุปนิสยั และพฤติกรรม อาชีพ ประวัติทางสังคม
ประวัติครอบครัว: กรณี โรคถ่ายทอดทางพันธุกรรม หรื อโรคติดต่อ
ประวัติการแพ้ : ก่อนจ่ายยาต้องถามทุกครั้ง และถามถึงอาการที่เกิดการแพ้
การซักประวัตผิ ู้ป่วยโดยใช้ คาถามทีม่ ีโครงสร้ าง
การซักประวัตผิ ู้ป่วยโดยใช้ คาถามทีม่ ีโครงสร้ าง
เทคนิคการสื่ อสารและการซักประวัติ
แนวทางในการสื่ อสารหรื อการซักประวัติประกอบด้ วย 7 ขั้นตอน ดังต่ อไปนี้
1. การสร้างความคุน้ เคย
2. การเริ่ มต้นซักถาม
3. การเก็บรวบรวมข้อมูล
4. การแสดงความเข้าใจผูป้ ่ วย
5. ทาความเข้าใจหรื อแจ้งข้อมูล
6. ตกลงความเห็นและพูดคุยเกี่ยวกับแนวทางการรักษา
7. สรุ ปและจบการสนทนา และเปิ ดโอกาสให้ซกั ถาม
 การซักประวัตผิ ู้ป่วยทีม่ าด้ วยอาการปวดศีรษะ
1. เป็ นครั้งแรกหรื อเคยเป็ นมาก่อนหรื อไม่ 8. ช่วงเวลาที่ปวด
2. ระยะเวลาที่ปวด เป็ นมานานเพียงใด 9. สิ่ งกระตุน้ ให้ปวดมากขึ้น
3. ปวดศีรษะแบบใด (เฉี ยบพลัน เรื้ อรัง) 10. สิ่ งที่ทาให้ปวดลดลง
4. ระยะเวลาที่ปวดศีรษะ แต่ละครั้งปวดนานเพียงใด 11. อาการอื่นๆ เช่น คลื่นไส้อาเจียน เวียนศีรษะ
ความถี่ 12. ประวัติอุบตั ิเหตุที่ศีรษะหรื อคอ
5. ลักษณะของการปวด (ปวดตุบ๊ ๆ, ปวดตื้อๆ) 13. ประวัติยาที่รับประทานประจาหรื อสารเสพติด
6. ตาแหน่งของการปวด (ข้างเดียวหรื อ 2 ข้าง, ขมับ, 14. ประวัติการรักษาอาการปวดที่เกิดขึ้นนี้
ท้ายทอย)
7. ความรุ นแรงของอาการปวด
 การซักประวัตผิ ู้ป่วยทีม่ าด้ วยอาการปวดข้ อ ข้ ออักเสบ
1. อายุของผูป้ ่ วย เช่น ข้อเสื่ อมพบมากในคนสู งอายุ
2. ลักษณะอาการปวดข้อ มีอาการอักเสบร่ วมด้วย
หรื อไม่ (บวม แดง ร้อน กดเจ็บ)
3. การเริ่ มต้นของอาการปวดข้อว่าเกิดแบบ
เฉี ยบพลันหรื อเกิดแบบค่อยเป็ นค่อยไป
4. ตาแหน่งของข้อที่ปวด
5. จานวนข้อที่ปวดหรื ออักเสบ
6. ปั จจัยที่ทาให้เกิดอาการปวดข้อ หรื อทาให้ปวด
มากขึ้น
7. ปั จจัยที่ทาให้อาการปวดข้อดีข้ ึน
8. อาการหรื ออาการแสดงของระบบอื่นๆ (ไข้
น้ าหนักลด มีผื่น)
9. ประวัติการเจ็บป่ วยก่อนที่จะเริ่ มมีอาการปวดข้อ
ครั้งนี้
10. การรักษาที่เคยได้รับและผลการรักษา
11. ประวัติการปวดข้อของบุคคลในครอบครัว
12. ประวัติทวั่ ไป เช่น อาชีพที่เกี่ยวกับการใช้ขอ้
การซักประวัตผิ ู้ป่วยทีม่ าด้ วยอาการทางผิวหนัง
ควรดูผื่นประกอบไปด้วยเสมอ ความสัมพันธ์ของผื่นกับอาหารและยา
1. เริ่ มเป็ นผื่นตั้งแต่เมื่อใด
2. มีอาการไม่สบายอย่างอื่นร่ วมด้วยหรื อไม่ เช่น คัน เจ็บ ชา มีไข้
3. เริ่ มเป็ นที่บริ เวณใดของร่ างกายก่อน
4. ลักษณะการกระจายตัวของผื่น เช่น ทัว่ ตัว หรื อเป็ นจุดๆ
5. ผื่นมีการเปลี่ยนแปลงอย่างไร
6. ผื่นถูกกระตุน้ ให้เป็ นมากขึ้นหรื อน้อยลงด้วยอะไร
7. ใช้ยาอะไรรักษามาก่อน
การซักประวัตผิ ู้ป่วยทีม่ าด้ วยอาการปวดท้ อง
1. ลักษณะของการปวด (ปวดตื้อๆ, ปวดบิด) 7. ปวดเวลาใดเป็ นพิเศษหรื อเปล่า
2. ความรุ นแรง 8. อะไรทาให้ปวดมากขึ้น
3. ปวดที่ตาแหน่งใดของท้อง 9. อะไรทาให้ปวดมากลดลง
4. ความถี่ ปวดบ่อยแค่ไหน 10. มีอาการอื่นร่ วมกับอาการปวดด้วยหรื อไม่
5. อาการปวดเป็ นอยูน่ านเท่าใด
6. ปวดร้าวไปที่บริ เวณใด
การซักประวัตผิ ู้ป่วยทีม่ าด้ วยอาการปวดท้ อง
แนวทางการซักประวัติตามหัวข้อต่ างๆ
❖ ลักษณะการเริ่ มอาการ (onset)
- ทันทีทนั ใด : การแตกของลาไส้ นิ่วอุดตันท่อน้ าดี
- เกิดช้าๆ : ไส้ติ่งอักเสบ ตับอ่อนอักเสบ
❖ ระยะเวลาของอาการเจ็บปวด (duration)
- 15-45 นาที : โรคแผล peptic
- เป็ นชัว่ โมง : biliary colic
- เป็ นวัน : ตับอ่อนอักเสบ
- เป็ นเดือนหรื อปี : chronic motility disorder
การซักประวัตผิ ู้ป่วยทีม่ าด้ วยอาการปวดท้ อง
แนวทางการซักประวัติตามหัวข้อต่ างๆ (ต่ อ)
❖ อาการปวดร้าว (radiation) ช่วยบอกตาแหน่งที่เกิดพยาธิ สภาพของช่องท้อง เช่น ตับอ่อนอักเสบ
มักปวดร้าวไปด้านหลัง
❖ ปั จจัยที่ทาให้เจ็บปวดมากขึ้น เช่น อาหารมันๆ ทาให้ปวด biliary colic บ่อยขึ้น
❖ ปั จจัยที่ทาให้บรรเทาอาการเจ็บปวด (relief) เช่น แผล peptic เมื่อกินอาหารลงไปจะช่วยบรรเทา
ได้
❖ อาการอื่นที่เป็ นร่ วม เช่น มีไข้ร่วม บ่งชี้วา่ มีการอักเสบของอวัยวะภายในช่องท้อง
การซักประวัตผิ ู้ป่วยทีม่ าด้ วยอาการไข้
1. ลักษณะของไข้: การเริ่ มของอาการไข้ เวลาที่มีไข้ ช่วงเวลาชองไข้ ความรุ นแรงของไข้
2. อาการอื่นๆ ร่ วมกับไข้ เช่น ปั สสาวะแสบขัด ไอมีเสมหะ
3. ประวัติการรักษาต่างๆ
4. โรคเดิมของผูป้ ่ วย
5. บุคคลใกล้เคียงที่มีอาการคล้ายคลึงกับผูป้ ่ วย
6. ประวัติส่วนตัว เช่น ภูมิลาเนา การเดินทาง สัตว์เลี้ยง
 การซักประวัตผิ ู้ป่วยทีม่ าด้ วยอาการท้ องผูก
1. ถ่ายอุจจาระกี่วนั ครั้ง ปกติถ่ายบ่อยแค่ไหน 6. อาการเจ็บปวดบริ เวณทวารหนักหรื อปวดท้อง
2. ปริ มาณอุจจาระ ความแข็งของอุจจาระ ต้องใช้ยา รุ นแรงขณะถ่ายอุจจาระ
ระบายหรื อไม่ หรื อใช้ยาอะไรรักษามาบ้างแล้ว 7. ประวัติการกินอาหาร โดยเฉพาะอาหารที่มีเส้น
3. อาการท้องผูกเพราะไม่มีความรู ้สึกอยากถ่าย หรื อ ใยมาก
อยากถ่ายแต่ถ่ายลาบากต้องเบ่งมาก 8. มีการเปลี่ยนแปลงในการดาเนินชีวิตในช่วงนี้
4. ถ่ายสุ ดหรื อไม่ หรื อไม่ เช่น เดินทางไกลนานๆ
5. อุจจาระมีเลือดปนหรื อไม่ 9. อาการอื่นร่ วม
10. โรคประจาตัวอื่น
11. ประวัติการใช้ยา
การซักประวัตผิ ู้ป่วยทีม่ าด้ วยอาการท้ องเสี ย
1. ถ่ายอุจจาระวันละกี่ครั้ง ครั้งละจานวนมากหรื อน้อย
2. ลักษณะอุจจาระเป็ นอย่างไร (น้ าเหลว มูกเลือด มีกลิ่นเหม็นผิดปกติ)
3. เป็ นมานานเท่าไหร่
4. ถ่ายอุจจาระทั้งกลางวัน กลางคืนหรื อไม่
5. มีปวดเบ่งร่ วมด้วยหรื อไม่
6. ได้รับยาอะไรอยูห่ รื อไม่
7. มีคนอื่นเป็ นด้วยหรื อไม่
8. มีอาการอื่นร่ วมหรื อไม่ เช่น ไข้ อาเจียน
 การซักประวัตผิ ู้ป่วยทีม่ าด้ วยอาการไอ
1. เป็ นมานานเท่าใด 5. มีอาการอย่างอื่นร่ วมด้วยหรื อไม่
2. เป็ นบ่อยแค่ไหน - มีเสมหะหรื อไม่ สี อะไร ปริ มาณมากไหม
3. ลักษณะของอาการไอ (ไอแห้งๆ หรื อไอมีเสมหะ) - มีไอเป็ นเลือดร่ วมด้วยหรื อไม่
4. มีภาวะอะไรที่กระตุน้ ให้เกิดอาการไอ หรื อทาให้ - มีน้ ามูกไหล เจ็บคอ เสี ยงเปลี่ยนหรื อไม่
ไอน้อยลง - มีไข้ร่วมด้วยหรื อไม่
- มีเหนื่อยหอบ แน่นหน้าอกร่ วมด้วยหรื อไม่
- มีอาการน้ าหนักลดร่ วมด้วย
6. สู บบุหรี่ หรื อไม่
7. ประวัติการรักษาที่ได้รับมาแล้ว ผลการรักษา และโรค
ประจาตัว ยาที่ใช้ประจา
การสื่ อสารระหว่ างทีมสหวิชาชีพ
การสื่ อสารระหว่ างทีมสหวิชาชีพ
1. S -Situation ผู้รายงานระบุสถานการณ์ อย่ างสั้ นๆ
ได้แก่ การระบุตวั ผูร้ ายงาน โดยเริ่ มต้นแจ้งชื่อ ตาแหน่งของตนเอง แจ้งชื่อผูป้ ่ วยและจุดที่ผปู ้ ่ วยกาลังรับการรักษา
หรื อหมายเลขห้อง รายงานสภาพปั ญหาของผูป้ ่ วยที่พบแบบรวบรัดกระชับ เวลาที่เกิด ความรุ นแรง
2. B – Background ข้ อมูลภูมิหลังเกี่ยวกับสถานการณ์
ได้แก่ การให้ขอ้ มูลทางคลินิกหรื อตอบคาถามที่เกี่ยวข้องกับสถานการณ์
เช่น วันที่เข้ารับการรักษา การวินิจฉัยโรคตอนแรกรับการรักษา รายการยาที่ผปู ้ ่ วยใช้ สารน้ าที่กาลังให้อยู่ ประวัติ
แพ้ยา ประวัติการใช้ยาเดิม เป็ นต้น
รายงานสัญญาณชีพล่าสุ ด ผลตรวจทางห้องปฏิบตั ิการและวันเวลาที่ทาการทดสอบ ผลการทดสอบครั้งที่แล้วเพื่อ
เปรี ยบเทียบ (ถ้ามี) ข้อมูลทางคลินิกอื่นๆ (ถ้ามี)
การสื่ อสารระหว่ างทีมสหวิชาชีพ
3. A – Assessment การประเมิน
ได้แก่ การสรุ ปสิ่ งที่สังเกตเกี่ยวกับสถานการณ์ในมุมมองของตนเอง
รายงานสิ่ งที่ตนเองสังเกตเห็น ภาวะรุ นแรงของปั ญหา เช่น ผูป้ ่ วยมีปัสสาวะสี น้ าตาลอ่อน ผลการวิเคราะห์และ
พิจารณาทางเลือกต่างๆ ของตนเอง ปั ญหานี้เป็ นปั ญหารุ นแรงหรื ออันตรายถึงชีวิตหรื อไม่
4. R - Recommendation ข้ อเสนอแนะ
ได้แก่ การให้ความเห็นหรื อข้อเสนอแนะในการแก้ไขปั ญหาของผูป้ ่ วย อะไรที่คิดว่าจาเป็ นสาหรับผูป้ ่ วย
ข้อเสนอแนะหรื ออะไรที่จาเป็ นในการแก้ไขปั ญหาของผูป้ ่ วย
ท่านคิดว่าทางออกอะไรที่สามารถเสนอแก่แพทย์
อะไรที่คิดว่าต้องการจากแพทย์ในการช่วยให้อาการของผูป้ ่ วยดีข้ ึน
การแนะนาการใช้ ยาสาหรับผู้ป่วยเฉพาะราย
กรณีการจ่ ายยาในโรงพยาบาล ซึ่งเป็ นการจ่ายยาตามใบสัง่ ยา
- “ผู้ป่วยมีชื่อ-นามสกุลอะไร” เพื่อให้ แน่ ว่าจ่ ายยาให้ กับผู้ป่วยถูกคน
- “วันนี้เป็ นอะไรจึงต้องมาโรงพยาบาล” เพื่อให้ทราบว่าผูป้ ่ วยเป็ นโรคหรื อมีอาการอะไร
ซึ่งทาให้ตรวจสอบได้ระดับหนึ่งว่า ยาที่ผปู ้ ่ วยได้รับตรงกับโรคหรื ออาการที่ผปู ้ ่ วยเป็ นหรื อไม่
- “เคยมีอาการผิดปกติจากการใช้ยา” เช่น แพ้ยาอะไรมาก่อนหรื อไม่ หากแพ้มีอาการ
อย่างไร
การแนะนาการใช้ ยาสาหรับผู้ป่วยเฉพาะราย
กรณีการจ่ ายยาในโรงพยาบาล
- หากเป็ นการส่ งมอบยาให้กบั ผูท้ ี่ไม่เคยใช้ยาที่สงั่ ใช้มาก่อน ให้สอบถามโดยใช้ Prime
question ว่า
“แพทย์บอกว่าจะให้ยารักษาอะไรบ้าง” เพื่อตรวจสอบว่าผูป้ ่ วยมีความรู ้ก่อนหรื อไม่วา่ จะ
ได้รับยาอะไร ยาที่ได้รับมีขอ้ บ่งใช้อย่างไร จากนั้นให้ถามในประเด็นต่อไป
“แพทย์บอกให้ใช้ยานี้อย่างไร” เพื่อตรวจสอบว่าผูป้ ่ วยมีความรู ้เรื่ องวิธีการใช้ยาถูกต้อง
หรื อไม่ หากไม่ถูกต้อง หรื อไม่ทราบเกี่ยวกับวิธีการใช้ยา เภสัชกรจะต้องให้คาแนะนาที่ถูกต้องกับ
ผูป้ ่ วย
การแนะนาการใช้ ยาสาหรับผู้ป่วยเฉพาะราย
กรณีการจ่ ายยาในโรงพยาบาล
- หากเป็ นการส่ งมอบยาในผูป้ ่ วยโรคเรื้ อรังที่เคยใช้ยานั้นมาก่อน อาจใช้วธิ ี Show and tell
method ด้วยการสอบถามว่า
“เคยใช้ยานี้รักษาอาการอะไรบ้าง” เพื่อตรวจสอบว่าที่ผา่ นมาผูป้ ่ วยใช้ยาถูกต้องตามข้อบ่ง
ใช้หรื อไม่ จากนั้นให้ถามในประเด็นต่อไป
“ที่ผา่ นมาใช้ยานี้อย่างไร” เพื่อตรวจสอบว่าที่ผา่ นมาผูป้ ่ วยใช้ยาได้ถูกต้องหรื อไม่ หากครั้ง
นี้มีการปรับเปลี่ยนขนาดยา เภสัชกรจะได้เน้นย้าเพิ่มเติมให้กบั ผูป้ ่ วยทราบว่ามีการปรับเปลี่ยน
ขนาดยาแล้ว
การให้ คาแนะนาวิธีการใช้ ยาและคาแนะนาอื่น ๆ
ให้คาแนะนาเกี่ยวกับยาที่จ่ายหรื อส่ งมอบให้กบั ผูร้ ับบริ การในประเด็นต่าง ๆ ดังนี้
(1) ชื่อยา
(2) ข้อบ่งใช้
(3) ขนาดและวิธีการใช้
(4) ผลข้างเคียง (ถ้ามี) และอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาที่อาจเกิดขึ้น
(5) ข้อควรระวังและข้อควรปฏิบตั ิในการใช้ยาดังกล่าว
(6) การปฏิบตั ิเมื่อเกิดปั ญหาจากการใช้ยาดังกล่าว
การให้ คาแนะนาวิธีการใช้ ยาและคาแนะนาอื่น ๆ
การให้ คาแนะนาวิธีการใช้ ยาและคาแนะนาอื่น ๆ