เจษฎา สอนสะอาด

อายุ 29 ปี
HN 106934/64 AN 44173/64
สิทธิ ประกันสุขภาพถ้วนหน้า
อาชีพ พนักงานขับรถ
************************
1.5month PTA มีอาการปวดไหล่ขวาหลังยกของหนัก รู้สึกหายใจเข้าแล้วเจ็บหน้าอกแปล็บ ไม่ได้ร้าวไปไหน
หายเองได้ ไม่ส้มพันธ์กับท่าทางหรือกิจกรรม ไม่ได้เป็ นทุกครั้ง จึงไป xray ที่รพ พบความผิดปกติ
จึงส่งตัวให้รักษาต่อ
1 month PTA ไปตรวจตามนัดที่รพ.การุณย์รัศมิ์ เริ่มมีอาการไอขณะนอนราบได้ไม่ถึงนาที ต้องลุกขึ้นมานั่งไอ ไอไม่มีเสมหะ
ไม่มีไข้ ไม่เหนื่อย สามารถ นอนต่อได้ถึงเช้า ไม่มีอาการเหนื่อย ไม่มีเจ็บหน้าอก ไม่มีขาบวม ไม่มีเรอเปรี้ยว ไม่มีหายใจเข้าแล้ว
เจ็บชายโครง CT chest: cystic anterior mediastinal mass with solid enhancing component 5.9x6.1x8.7cm
Ddx lymphoma, germ cell tumor, cystic thymoma

2week PTA ผู้ป่ วยสังเกตว่า มีอาการเหนื่อยหายใจไม่อิ่ม ขณะเดินถือกล่องกระดาษ A4 100 เมตร หยุดพักประมาณ 5 นาที
อาการหายใจไม่อิ่มดีขึ้น ไม่มีเจ็บหน้าอก ไม่มีใจสั่น ไม่มีหน้ามืด ต้องนอนหนุนหมอนเพิ่ม 2-3 ใบ ร่วมกับอาการไอที่เป็ นมาก
ขึ้นเวลานอน มีช่วงที่ต้องตื่นขึ้นกลางดึกมาไอ
1weekPTA ผู้ป่ วยรู้เดินได้แค่ 20-30 เมตรก็เหนื่อยมากขึ้นหายใจไม่สุด เริ่มมีไข้ต่ำเป็ นตลอทั้งวัน ไม่มีหนาวสั่น ร่วมกับ
อาการถ่ายเหลวเป็ นน้ำ ไม่มีมูกเลือด ไม่ปวดท้อง ไม่มีปวดเป็ นเบ่ง
5days PTA เหนื่อนมากขึ้นเวลานอน ต้องนั่งหัวสูงหลับ เพราะจะไอมากเวลานอน ร่วมกับหายใจไม่สุด มีอา
การหน้าบวม ขาบวมเพิ่มมากขึ้น ไม่มีเสียงแหบ ไม่มีแขนบวม ไป admit รพ เอกชน 3 days
CT 30/11/64: lobulated soft tissue at right anterior mediastinal 6.5x8x8.4 encanse SVC with
some presu sre effect. multiple small bilateral paratracheal and prevascular LN up to 1 cm
TTE: massive pericardial effusion , sood LVEF, no LVH, no distolic RV collapse, normal LVEF
and LVEDP
Mx
- Dexamethasone 4 mg IV q6hr 29/11/64
- Dexamethasone 4 mg IV g8hr 30/11/64
D/C with levofloxacin 5 day course
หลัง D/C อาการไข้ดีขึ้น แต่อาการเหนื่อยยังเป็ นเหมือนเดิม

ไม่ประวัติอาเจียนป็ นเลือด หรือถ่ายสีดำ ปัสสาวะสีปกติ

กินได้น้อยลง 2 สัปดาห์ ปัสสาวะปกติ ดื่มน้ำวันละ 1-1.5 ลิตร
ปฏิเสธน้ำหนักลด
ปฏิเสธโรคประจำตัว
ปฏิสธโรคทางพันธุกรรม/โรคมะเร็ง/โรคหัวใจในครอบครัว
ปฏิเสธประวัติ unsafe sex
ปฎิเสธ สารเสพติด
สูบบุหรี่ เลิก 1 ปี (เดิม สูบ 5 มัวน/วัน *10 ปี )
สุรา ดื่มเบียร์ /หล้าสี วันละ 1-2 กลม/2-3 วัน/สัปดาห์ หยุด 2 เดือน เพราะเจอก้อน
V/S : BT 38.2 C, PR 94 bpm, BP 113/78 mmHg, RR 24 Spo2 RA 98
GA : Good consciousness, look dyspnea and fatigue, well co-operative
Skin and appendages : No rash, No petechaie, No ecchymosis
HEENT : Mild pale conjunctivae, Anicteric sclera,no oral ulcer, no CC/OHL, No injected
tonsil and pharynx, No thyroid gland enlargement
RS : Trachea in midline, Equal chest expansion, resonance on percussion,equal breath
sound, No adventitious sound
CVS: full pulse, PMI below 5th ICS and lateral to Lt MCL, No RV/LV heaving, No thrills, No
loud P2, Normal S1/52, No murmur, hepatojugular reflux positive
Abdomen : No distention, Normoactive bowel sound, Soft, Not tender, No guarding, Liver
below costal margin 3FB, liver span 15 cm , spleen dullness positive
MS : No deformity, No pitting edema
LN : No superficial lymphadenopathy
Neuro : Orientation to Time/Place/Person, Pupil 3 mm RTLBE, fiull EOM, Normal tone, motor
power grade V all, Sensory : Intact, DTR 2+ all

Problem list
1) Subacute progressive dyspnea on exertion with orthopnea with sign of RV failure for 2week
2) Subacute non productive cough while lying down with anterior mediastinal mass for 1.5month
3) Acute febrile illness with diarrhea for 1 week
4) Anemia

Lab CBC WBC 12250 (NE 77.8, LY 11.9, Mo9.6, Eo 0.4), Hb 8.3, Plt 475000
PT 17.9, INR 1.62, PTT 23.9
BUN 10. Cr 0.8
Eltye Na 135 K 3.6 Cl 101 CO2 25
Ca 8.4 Mg 0.94 PO4 3.4
TP/Alb 7/3.5, TB/DB 1.06/0.56, ALP 150, SGOT 102, SGPT 209
LDH 576 beta hCG 2.9 alpha-fetoprotein 2.4
FT3 2.56, FT4 1.36, TSH 2.393
- CXR : Widening mediastinum, Globular heart shape, no infiltration
- EKG 12 leads : NSR 90 bpm, low voltage, no electrical alternans
USG heart bedside : Normal LV function. Normal RV systolic function, no RV diastolic
collapse, no RA inversion, +ve IVC plethora. Massive pericardial effusion maximum diameter 3.82 cm