TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN/HIPERACTIVIDAD (TDAH)

Evaluacin e intervencin en nios preescolares con manifestaciones de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad y conducta disruptiva
A. Miranda-Casas a , L.H. Uribe a, M.D. Gil-Llario a, S. Jarque b
ASSESSMENT AND INTERVENTION OF PRESCHOOL CHILDREN WITH ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER SYMPTOMS AND DISRUPTIVE BEHAVIOR Summary. Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) constitutes one of the most common childhood syndromes and its negative outcomes on all the childs functional domains have been consistently reported in the literature. As a result, their early identification is becoming a topic of increasing concern among the researchers from the field. However, given that many of the behaviors of interest are normative behaviors during this period, diagnosis in preschool years is controversial. Specifically, from a developmental perspective, although it is well known that high levels of motor activity, poor self-control, and lack of attention are typical during these years, both expression and intensity of these behaviors are markedly higher on the group of ADHD preschool children. Consequently, their negative interference with daily living, produce significant maladjustments in the childs natural settings. All these ideas justify the need of considering and studying the most appropriate assessment techniques to reliably identify the deficits of ADHD in preschool children. On the basis of these statements, this paper offers a theoretical overview of the most recent developments regarding ADHD assessment and intervention techniques directed to the prevention of cognitive deficits as well as the achievement of a better school and social adjustment of ADHD preschool children. [REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S85-94] Key words. ADHD preschoolers. Disruptive behavior. Executive functions. Neuropsychological assessment. Pharmacological intervention. Psychosocial treatment. Rating scales.

INTRODUCCIN El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) afecta a numerosos nios y se caracteriza por un patrn de extrema, persistente y recurrente falta de atencin, sobreactividad e impulsividad [1]. Constituye un trastorno con un marcado carcter crnico, si bien las manifestaciones esenciales del mismo se modulan en funcin de los estadios evolutivos por los que atraviesa el sujeto. Antes de los 7 aos resulta problemtico y controvertido realizar un diagnstico de TDAH; pero, de acuerdo con los informes retrospectivos y diversos estudios longitudinales, parece ser que un elevado porcentaje de los escolares con TDAH ya manifestaba conductas tpicas del sndrome que eran inapropiadas en cuanto a su intensidad durante los aos preescolares. Estudios recientes [2] han demostrado que entre los preescolares remitidos para valoracin psiquitrica, la psicopatologa ms comn es el TDAH (86%), seguida de otros trastornos de comportamiento disruptivo (61%), del nimo (43%) y trastornos de ansiedad (28%). Tambin se ha comprobado que en la etapa de preescolar puede distinguirse la combinacin de sntomas que definen los diferentes subtipos de TDAH del DSM-IV. Byrne et al [3] comunicaron, en un reciente trabajo, que un 68% de los nios de su estudio presentaban un TDAH del subtipo hiperactivo-impulsivo, un 28% cumpla los criterios del TDAH del subtipo combinado y, finalmente, un 4% se diagnosticaban

Recibido: 16.01.03. Aceptado: 17.01.03.

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Departamento de Psicologa Evolutiva y de la Educacin. Universidad de Valencia. Valencia. b Departamento de Psicologa Evolutiva y de la Educacin. Universidad de Granada. Granada, Espaa. Correspondencia: Dra. Ana Miranda Casas. Departamento de Psicologa Evolutiva y de la Educacin. Facultad de Psicologa. Universidad de Valencia. Avda. Blasco Ibez, 21. E-46010 Valencia. E-mail: ana.miranda@uv.es. 2003, REVISTA DE NEUROLOGA

de TDAH del subtipo inatento. Estos datos porcentuales sugieren que en los primeros aos de vida los sntomas relativos al TDAH ms frecuentes son los elevados niveles de actividad y de impulsividad, mientras que los problemas atencionales son considerablemente menos prevalentes. No obstante, una variable que puede influir en la obtencin de estos resultados se refiere a que en esta etapa evolutiva las exigencias atencionales son significativamente menores que en la etapa de educacin primaria, momento en el que los recursos atencionales son cada vez ms necesarios y, por tanto, sus carencias son ms fcilmente observables. De hecho, algunos autores han planteado que el TDAH del subtipo hiperactivo-impulsivo, que se encuentra fundamentalmente en nios preescolares, constituye un precursor evolutivo del TDAH del subtipo combinado, que se representa mucho ms entre los nios en edad escolar [4]. Por otra parte, hay indicadores de la gravedad con la que se manifiesta el trastorno de atencin ya desde la primera infancia. As, Wilens et al [2] encontraron que los nios preescolares con TDAH tenan niveles similares de psicopatologa comrbida a los encontrados en nios con TDAH de edad escolar De cualquier modo, la determinacin de la significacin estadstica de las dificultades comportamentales de los nios pequeos resulta una tarea compleja, debido a que muchas de las conductas de inters son conductas normativas durante este perodo. Desde una perspectiva evolutiva, el incremento en negatividad y oposicionismo durante esta etapa anuncia el establecimiento de la independencia, as como el deseo del nio de hacer las cosas por s mismo y la consiguiente frustracin frente a las limitaciones. Cuando tales conductas reflejan conductas evolutivas normativas que no afectan al funcionamiento ni a la adaptacin global del nio, es incorrecto considerarlas como sntomas psicopatolgicos. Sin embargo, las conductas que interfieren significativamente con el desarrollo del nio y su funcionamiento social deben valorarse como signos clnicos. En

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este sentido, hay evidencias derivadas de estudios realizados con muestras comunitarias de que las dificultades temperamentales y los problemas de comportamiento, como la agresin, la desobediencia y los comportamientos perturbadores que se observan incluso a los 2 aos de edad, predicen un comportamiento problemtico continuado [5]. Aunque se conoce relativamente poco acerca de las manifestaciones clnicas del TDAH en nios pequeos, los informes retrospectivos de los padres sealan que los nios con TDAH se muestran, desde los aos preescolares, excesivamente inquietos, desatentos e impulsivos, lo que les lleva a sufrir accidentes con mayor frecuencia, tanto en la escuela como en el hogar. Adems, los preescolares hiperactivos tienden a manifestar conductas desobedientes, desafiantes y oposicionistas en una proporcin significativamente superior a la que muestran sus compaeros [6]. Estos nios tambin se distinguen de sus compaeros en cuanto a la atencin que son capaces de dispensar a las tareas que se les proponen en el aula, especialmente cuando son montonas y no les permiten utilizar diferentes modalidades sensoriales. El comportamiento que muestran en las situaciones de juego es ms inmaduro y sensoriomotor y menos simblico y constructivo, y en muchas ocasiones utilizan los juguetes de forma montona y estereotipada [7,8]. Manifiestan un gran inters por los juguetes novedosos, pero no los utilizan para jugar, sino para manipularlos hasta que los rompen. En conclusin, son varios los factores que justifican el creciente inters que se presta al estudio del TDAH en la etapa de educacin infantil (EI). Por una parte, se da la circunstancia de que cada da son ms los casos de nios que presentan este tipo de dificultades; por otra parte, el hecho comprobado de que las intervenciones dirigidas a preescolares suelen ser ms efectivas que las intervenciones dirigidas a nios en edad escolar, debido a que las conductas disruptivas estn menos establecidas y el control comportamental emerge durante este perodo evolutivo [9]. Conviene, por consiguiente, profundizar en el estudio de los procedimientos de identificacin temprana, con objeto de afrontar lo antes posible los problemas que experimentan estos nios en todas las reas de su funcionamiento. Por ello, en el presente trabajo presentamos una propuesta de evaluacin de los sntomas bsicos del TDAH en nios preescolares, y describimos algunos de los instrumentos de evaluacin conductual y neuropsicolgica ms comnmente empleados. Posteriormente, se comentarn aquellos enfoques de intervencin que han mostrado ser efectivos para mejorar el funcionamiento cognitivo y conductual de los nios preescolares con TDAH o con riesgo de padecerlo. DIAGNSTICO DEL TDAH EN EDAD PREESCOLAR Y LA ETAPA DE EDUCACIN INFANTIL Valoracin comportamental La finalidad del proceso de diagnstico es identificar lo antes posible los problemas de cara a implementar programas de intervencin que eviten, en la medida de lo posible, el sufrimiento que provoca un trastorno que suele persistir en la adolescencia, e incluso en la vida adulta, y que habitualmente se asocia con desajustes sociopersonales significativos. Hasta la fecha, la mayora de los estudios desarrollados con nios de preescolar o EI, que presentan dificultades comportamentales y/o emocionales que los caracterizan como nios disruptivos o de difcil manejo, se han centrado en el anlisis de las diferentes dimensiones que

forman parte del comportamiento, y se han basado en la utilizacin de listas de valoracin del comportamiento. En consonancia con las interpretaciones actuales del trastorno hiperactivo en el proceso de evaluacin, es conveniente incluir mltiples medidas que recojan la variedad de sntomas presentes y aporten informacin til sobre los problemas que suelen aparecer asociados. Es ms, en la etapa de EI resulta especialmente necesario realizar un adecuado diagnstico diferencial para descartar que los niveles elevados de desatencin, hiperactividad e impulsividad formen parte de un trastorno diferente al TDAH. En definitiva, se trata de adoptar una perspectiva funcional y comprensiva, centrarse en los dficit y los excesos del funcionamiento del sujeto y analizar la naturaleza de estos problemas, con el fin de seleccionar las tcnicas de intervencin ms adecuadas. Desde esta perspectiva funcional, el proceso de diagnstico se fundamenta en entrevistas y escalas de estimacin cumplimentadas por padres y profesores, tcnicas para la observacin directa del comportamiento y la aplicacin de procedimientos de evaluacin centrados en el nio. Entrevistas con los padres y con los profesores Mediante esta tcnica se busca obtener informacin detallada sobre la historia clnica y evolutiva del nio, la historia del problema, los procedimientos de disciplina que aplican los padres y las tensiones familiares que puedan existir. Quiz la entrevista estructurada ms frecuentemente utilizada sea la entrevista diagnstica para nios, DISC (del ingls, diagnostic interview schedule for children), y las posteriores revisiones de la misma, que se basan en el DSM-III-R y en el DSM-IV, respectivamente [10]. No obstante, cabe anotar que, para su uso con preescolares, debe incluirse la parte del trastorno de comportamiento disruptivo y deben modificarse algunos de los tems para adaptarse mejor a las caractersticas, edad y contextos de estos nios. La entrevista puede ser tambin el medio ms adecuado para que los padres y los maestros cumplimenten, con la gua de las directrices del profesional, el cuestionario adaptado del DSM-IV para el diagnstico del TDAH. Para su valoracin se siguen los criterios diagnsticos aplicables a los nios en edad escolar. Sin embargo, ya que los preescolares exhiben con frecuencia comportamientos disruptivos apropiados para su edad, y que stos tienden a disminuir a medida que el nio adquiere habilidades prosociales y de toma de perspectiva, se necesita realizar comparaciones con dichos progresos evolutivos, que los sntomas aparezcan en dos o ms contextos y que no haya indicio de dao neurolgico previo, de un trastorno generalizado del desarrollo o de un trastorno psictico. La utilidad de este instrumento para el diagnstico del TDAH en la etapa de EI se pone en evidencia en estudios que demuestran que permite clasificar correctamente a un elevado porcentaje de nios hiperactivos con edades entre los 3 y los 6 aos [3]. De cualquier modo, una vez se ha establecido el diagnstico de TDAH, es conveniente que tanto los padres como los profesores cumplimenten diversas escalas de estimacin conductual, con el fin de obtener una informacin ms detallada del comportamiento del nio. Su objetivo fundamental, por lo tanto, es la clasificacin descriptiva de acuerdo con la sintomatologa conductual que manifiesta el sujeto y su nivel de gravedad. Escalas de estimacin conductual Las escalas de estimacin del comportamiento que suelen utilizarse con ms frecuencia en el proceso de evaluacin del TDAH,

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porque han mostrado ndices aceptables de bondad psicomtrica, se pueden agrupar en tres categoras: las escalas especficas de hiperactividad, las escalas para evaluar la variacin situacional y las listas generales de problemas. Las escalas especficas de hiperactividad son instrumentos que miden las manifestaciones esenciales del TDAH. En la etapa de EI destaca el empleo del cuestionario de conductas problemticas para preescolares (CCP) [11]. Lo pueden cumplimentar los padres y profesores de nios entre 3 y 6 aos; consta de 28 tems, que se distribuyen en tres factores: hiperactividad/desatencin, irritabilidad/bajo control y agresividad de los nios preescolares. La consistencia interna de estos tres factores (0,86, 0,86 y 0,65, respectivamente) y su estabilidad temporal, calculada con un intervalo temporal de 6 semanas (0,80, 0,66 y 0,56, respectivamente) es aceptable. Adems, este instrumento ha demostrado su poder de discriminacin entre grupos de nios con TDAH y nios sin problemas psicolgicos. Por otra parte, la importancia de identificar la sintomatologa en diferentes contextos hace que el establecimiento de un diagnstico sea casi imposible sin la informacin sistemtica de los maestros, quienes tienen la oportunidad de observar el comportamiento e interaccin de los nios durante perodos de tiempo considerables. Con esta premisa, la escala de valoracin de Conners para profesores [12] se ha convertido en uno de los instrumentos ms comnmente empleados para la evaluacin de sntomas de hiperactividad, desatencin y problemas de conducta. Aunque originalmente se dise para la valoracin de nios en edad escolar, un estudio realizado por Miller et al [13] demostr que al evaluar nios ms pequeos, tanto los tres factores que conforman esta escala como el ndice de hiperactividad 10 tems que constituyen el cuestionario abreviado de Conners para padres y profesores tienen una buena fiabilidad interna, con coeficientes que van desde un 0,86 para las escalas de problemas de conducta y desatencin, a un 0,91 para la subescala de hiperactividad y el ndice de hiperactividad. Este estudio tambin revel que la edad y el sexo deben tomarse en cuenta en la interpretacin de los resultados. As, por una parte, se evidencia una relacin significativa entre la puntuacin total de la escala y la edad, en las subescalas de problemas de conducta e hiperactividad, as como en el ndice de hiperactividad; de esta manera, los nios ms pequeos exhiben ms problemas de conducta que los nios mayores. Como consecuencia, estos datos coinciden con los informes de padres y profesores en relacin con la remisin de los problemas comportamentales con el paso del tiempo. Por otra parte, se seala que el sexo es un determinante significativo, pues se observa que los nios exhiben ms problemas que las nias. Por su parte, las escalas de variacin situacional evalan la persistencia y la gravedad de los sntomas del TDAH en los distintos contextos y situaciones. Entre estas escalas, las ms difundidas y utilizadas son el cuestionario de situaciones en la escuela y el cuestionario de situaciones en el hogar [14]. El primero proporciona informacin sobre los dficit atencionales y las situaciones escolares en las que estas deficiencias provocan ms problemas (trabajo independiente, actividades en grupo, etc.). Adems, este cuestionario puede ayudar al clnico a comprender los comportamientos del profesor que, en situaciones concretas, minimizan o intensifican el impacto negativo de los problemas de atencin de los estudiantes. El cuestionario de situaciones en el hogar es similar al anterior, pero las situaciones hacen referencia al contexto del hogar (p. ej., llamadas telefnicas, cuando se reciben visitas en casa, durante las comidas, etc.).

Por ltimo, las listas generales de problemas ofrecen datos valiosos sobre los sntomas que pueden aparecer asociados con el TDAH. Dentro de esta categora existen dos escalas que han mostrado ndices aceptables de fiabilidad y validez: la escala de problemas de conducta para padres (EPC) [15] y el inventario de problemas en la escuela (IPE) [16]. La EPC se compone de 99 tems que, adems de proporcionar informacin sobre diversos comportamientos problemticos, revelan algunos aspectos de la competencia social de los nios. Concretamente, las subescalas integradas en el instrumento son: conducta antisocial, problemas escolares, timidez-retraimiento, trastornos psicopatolgicos, problemas de ansiedad, trastornos psicosomticos y adaptacin social. El IPE, dirigido a los profesores, evala distintos problemas que suelen aparecer en la escuela. Consta de 92 tems que se distribuyen en cinco factores: problemas de aprendizaje, conducta antisocial, timidez-ansiedad, retraimiento e inadaptacin escolar. La consistencia interna de todas las escalas es elevada, y oscila en torno a valores de 0,80, con valores similares a los coeficientes de estabilidad temporal correspondientes. Asimismo, diversos estudios han demostrado el poder discriminativo de este cuestionario en la diferenciacin de grupos de nios normales y nios con un diagnstico de hiperactividad. Observacin del comportamiento Adems de las escalas de estimacin comportamental, disponemos de otros procedimientos de evaluacin que pueden aportar datos valiosos. Destacan en este sentido las observaciones del comportamiento diario de los nios en los contextos naturales, que se han empleado habitualmente para confirmar un diagnstico de TDAH, pero que tambin permiten conocer objetivamente las variaciones situacionales y temporales en la expresin de los sntomas de los nios hiperactivos ante diferentes actividades que se desarrollan en el aula o en el hogar. Por tanto, aportan datos tiles de cara a planificar las adaptaciones instruccionales, los cambios en el ambiente fsico o las modificaciones necesarias a realizar en las interacciones padres-hijo o profesor-alumno. El profesional dispone de diversos tipos de registro, por lo que su eleccin depender de la disponibilidad del observador y de las caractersticas de la conducta que va a observar. El registro ms completo, pero tambin el ms costoso, en cuanto al tiempo de observacin, es el registro continuo de frecuencias, que proporciona informacin sobre el nmero de veces que se produce un comportamiento en un perodo amplio de tiempo. Otras modalidades son el registro de intervalo temporal, el registro de anlisis de tareas, el registro operante discriminado y el registro de anlisis funcional. No obstante, independientemente del registro que se emplee, se deber especificar en los cuadernillos el nombre del observador y del nio, la fecha, la hora en que empieza y termina la observacin, la definicin operativa de la conducta a observar y los cdigos correspondientes. A pesar de los progresos que se han producido en los ltimos aos en la identificacin temprana de nios con conductas de hiperactividad, las investigaciones desarrolladas han puesto tambin de manifiesto la dificultad que entraa diagnosticar el TDAH en los primeros aos de vida. Uno de los problemas fundamentales radica en que los sntomas esenciales del trastorno se presentan, en muchas ocasiones, en diferentes grupos diagnsticos. A modo de demostracin, un estudio desarrollado por Keenan et al [17] seala que cuando los sntomas de trastornos externalizadores e internalizadores se yux-

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taponen, el DSM-III-R los describe de forma diferente. As, por ejemplo, el comportamiento hiperactivo del TDAH coincide con la agitacin motora caracterstica de la depresin mayor. Asimismo, Keenan y Wakschalg [9], en nios preescolares que cumplan los criterios diagnsticos de alguno de los tres subtipos de TDAH, observaron que se produca un claro solapamiento con otros trastornos disruptivos: el 55,3% de estos nios tena, adems, un trastorno de conducta y el 70,2% un trastorno oposicionista. Otro de los problemas destacables consiste en la coincidencia de los sntomas esenciales del TDAH con conductas apropiadas para la edad (p. ej., rabietas frecuentes, falta de colaboracin o seguimiento de las reglas y agresin hacia los compaeros), las cuales remiten con el tiempo o las identifican menos los padres al cabo de unos aos. Finalmente, hay evidencias recientes que sugieren que muchos de los trastornos disruptivos, incluido el TDAH, observados en edad preescolar pueden ser una manifestacin temprana de trastornos posteriores ms complejos o ms claramente articulados, que incluyen sntomas tanto internalizadores como externalizadores. Como consecuencia, la presencia de sntomas similares en diferentes categoras diagnsticas reflejara tanto un reto en el establecimiento del diagnstico como una falta de especificidad en las expresiones de afliccin/distrs de los nios en edades tempranas. Es decir, el exceso de actividad, agresividad y comportamiento desafiante en los preescolares, as como la sintomatologa internalizadora son respuestas comunes a una variedad de factores de riesgo que, adems de aspectos traumticos, afectivos y madurativos, involucran a las relaciones interpersonales. A este respecto, a partir de la valoracin comportamental de una muestra de 82 nios disruptivos con edades comprendidas entre 18 y 47 meses, Thomas y Guskin [18] demostraron que de aquellos nios diagnosticados con trastornos del afecto, estrs postraumtico y trastorno en la regulacin comportamental, el 41,2, 21,1 y 10,3%, respectivamente, tenan relaciones interpersonales problemticas. De acuerdo con estos autores, en el futuro estos nios tendran mayor probabilidad de presentar niveles superiores de sintomatologa externalizadora e internalizadora, y seran la calidad de las relaciones padre-hijo un importante factor de riesgo. En esta lnea, varios estudios longitudinales tambin han sealado que las conductas agresivas, el bajo control de los impulsos y los dficit atencionales en los aos preescolares persisten a menudo en el comienzo de la etapa escolar y en aos posteriores, y se exacerban tales dificultades cuando el ambiente familiar es catico y los padres no promueven las habilidades de autorregulacin y autocontrol en sus hijos [19]. Sin embargo, aunque la identificacin diagnstica temprana de los factores de riesgo permita formular tratamientos preventivos, de acuerdo con diversos estudios de seguimiento, en el 50% de estos preescolares los sntomas son transitorios y finalmente desaparecen. A ttulo de ejemplo, Campbell et al [20] demostraron que, de aquellos nios que entre los 3 y los 4 aos presentaban dificultades de atencin, niveles inapropiados de actividad y problemas disciplinarios, a la edad de 6 aos slo la mitad de ellos cumpla los criterios diagnsticos del TDAH o manifestaban todava problemas significativos, de acuerdo con las valoraciones de los padres. A los 9 aos de edad, el 48% de los nios cumpla con los criterios diagnsticos del DSM-III de un trastorno externalizador, concretamente TDAH, trastorno negativista desafiante, trastorno de conducta o la combinacin de las tres entidades diagnsticas, en comparacin con el 16% de los nios que se asignaron a grupos de control.

En otras palabras, aunque de las anteriores consideraciones se desprende la dificultad de diferenciar entre nios con TDAH y nios que no presentan esta problemtica en el perodo preescolar, numerosos estudios, en contrapartida, han demostrado que cuanto ms tempranamente comienzan a manifestarse los sntomas del TDAH en un nio, existe una mayor probabilidad de que persistan tales dificultades [21], principalmente si son graves y con una estabilidad temporal y contextual considerable. Evaluacin neuropsicolgica Muchos autores han establecido un sorprendente paralelismo entre los comportamientos de nios con TDAH y los de adultos con dao cerebral frontal [22]. Del mismo modo, a partir del uso de neuroimgenes, ciertos estudios que intentan establecer los correlatos neuroanatmicos del comportamiento en nios con TDAH han sugerido que ciertas anormalidades en la estructura de la corteza prefrontal y sus interconexiones con otras regiones cerebrales, especficamente asociadas con una disfuncin frontoestriada, son caractersticas del TDAH [23]. Las dificultades de los nios con TDAH en edad escolar parecen, entonces, centrarse en el dominio de comportamientos asociados con el funcionamiento frontal; es decir, la autorregulacin o funciones ejecutivas tales como fluidez verbal, impulsividad, prdida de la inhibicin y mantenimiento de la atencin, as como la organizacin y la monitorizacin de la conducta [24,25]. Asimismo, aunque se reconoce que la aparicin de esta sintomatologa tiene lugar durante la edad preescolar, la mayora de estos nios se diagnostican clnicamente ms tarde, en los primeros aos de la educacin primaria. De ah, que la mayora de los avances en la comprensin de este trastorno involucren nios en edad escolar y que pocos estudios centren su anlisis en la observacin de estos nios en edad preescolar. El estudio neuropsicolgico en los nios ms pequeos se convierte, por tanto, en una oportunidad propicia para examinar las habilidades cognitivas antes del inicio de la escolarizacin formal y, adems, permite la identificacin de las habilidades que se relacionan ms estrechamente con la aparicin de los problemas comportamentales persistentes. Como consecuencia, al intentar ahondar en el proceso de evaluacin neuropsicolgica, es nuestro propsito presentar una serie de instrumentos de evaluacin que incorporan demandas apropiadas para la comprensin de los mecanismos de funcionamiento ejecutivo en edad preescolar y que, a su vez, parecen presentar sensibilidad frente a los cambios evolutivos. Asimismo, se evidencia que, por su validez y confiabilidad, dichas tareas se han empleado comnmente en la literatura y presentan una utilidad potencial en el estudio cognitivo, evolutivo y neuropsicolgico de las alteraciones del funcionamiento ejecutivo normalmente asociadas al TDAH. Control inhibitorio Dado que las alteraciones en el control de los impulsos son el rasgo ms caracterstico de los nios con TDAH en este perodo evolutivo, su consideracin es imprescindible dentro del proceso de evaluacin. As, recientes avances en el estudio de esta habilidad sugieren el uso de dos tipos de instrumentos [26]. Por una parte, se encuentran aquellas tareas que exigen al nio responder de cierta manera en presencia de una opcin de respuesta conflictiva y sobresaliente. Es decir, el objetivo no es simplemente retener una respuesta impulsiva, sino tambin proporcionar una respuesta novedosa que sea incompatible con la respuesta sobresaliente. Dentro de este grupo se encuentran las

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tareas tipo Stroop que, adems de la capacidad inhibitoria, exigen demandas en la flexibilidad cognitiva y la resistencia a la interferencia [27]. En su versin clsica (test de color-palabra de Stroop) se percibe una fuerte influencia de las habilidades lectoras, razn por la cual se han necesitado adaptar y disear nuevas tareas para probar su utilidad en la evaluacin de nios que no son lectores competentes. El sun-moon Stroop es quiz uno de sus principales exponentes y, tanto en sus inicios [28] como en estudios posteriores [26,27], se ha empleado con grupos de nios en edad preescolar. Requiere tanto el aprendizaje y recuerdo de dos reglas (p. ej., decir noche en presencia de la imagen del sol y decir da en presencia de la luna) como la inhibicin de una tendencia natural para proporcionar una respuesta verbal diferente. Consta de una fase de entrenamiento o pretest y otra de evaluacin compuesta por 16 ensayos, en los cuales no se proporciona retroalimentacin. Por otra parte, disponemos de tareas que intentan evaluar la habilidad del nio para demorar, atenuar o suprimir totalmente una respuesta impulsiva. La tarea de stop [29] es una de las ms importantes dentro de esta categora. No obstante, no existen baremos para su aplicacin a nios en edad preescolar. Asimismo, el empleo de la tarea de emparejamiento de figuras familiares (MFFT) [30] ha presentado hallazgos contradictorios, e incluso algunos autores [24] han considerado que en el perodo preescolar no tiene mucho valor discriminativo. Por tanto, parece que el componente de control de los impulsos identificado como desinhibicin comportamental a esta edad se refleja ms claramente en conductas disruptivas y descontroladas, agitacin y falta de persistencia que en la forma de impulsividad cognitiva que evala el MFFT [24]. Por esta razn, quiz algunas tareas empleadas en nios preescolares son de tipo ms comportamental, como es el caso del test de la estatua [31], que, en un perodo de 75 segundos, requiere la inhibicin y supresin total de conductas e impulsos motores ante la presencia de distractores provocados por el examinador. O el juego de las manos de Luria [32], que ya se ha empleado exitosamente en el estudio de preescolares [33] y requiere la produccin de movimientos manuales opuestos a los del examinador, y que pueden modificarse a partir de la retroalimentacin. Memoria de trabajo Una segunda habilidad que parece constante en la mayora de los modelos de funcionamiento ejecutivo y que, adems, se altera en los nios con TDAH, hace referencia a una forma especial de memoria que implica el recuerdo y el procesamiento de la informacin almacenada en la memoria a corto plazo, con miras a la realizacin de tareas futuras o el planteamiento de predicciones hipotticas [4,25,31]. Esta habilidad suele involucrarse en el desempeo de diferentes tareas ejecutivas. As, por ejemplo, aunque generalmente se ha descrito como una prueba para evaluar habilidades organizacionales y de planificacin, el uso de la memoria de trabajo no verbal se involucra en la organizacin y reproduccin de diseos complejos como la figura compleja de Rey-Osterrieth [34]. Se reconoce, adems, que para su ejecucin requiere habilidades de bajo nivel, como percepcin visual y habilidades visuomotoras. Asimismo, diversos estudios sobre la copia y reproduccin de la forma B han demostrado que es mucho ms simple que la forma A y, por tanto, se adapta mejor a los nios pequeos. De igual forma, en un intento por crear instrumentos que permitan aislar a la memoria de trabajo de otras habilidades eje-

cutivas y que, en la medida de lo posible, faciliten la evaluacin de nios en edades tempranas, se han diseado tareas como el working memory-counting [35] y el working memory-sentences [36]. La primera de estas tareas requiere que el nio procese informacin visual on-line y almacene dicha informacin para recuperarla posteriormente. Se instruye al nio para que en una serie de tarjetas cuente, en voz alta, el nmero de puntos amarillos que se encuentran distribuidos al azar en un grupo de puntos azules. Despus se pide al nio que, en orden, recuerde y repita el nmero de puntos amarillos que apareca en cada tarjeta. La segunda tarea es similar, pero la informacin almacenada on-line es de tipo verbal. Concretamente, se instruye al nio para que inicialmente complete frases a las cuales les falta la ltima palabra. Una vez terminada la serie de frases, debe recordar y repetir las palabras en el orden que se presentaron. Las dos tareas constan de series de tres ensayos, en las cuales el nivel de complejidad vara entre dos y seis tems (tarjetas o frases). Asimismo, se han adaptado y empleado en el estudio de nios con TDAH o con dificultades de aprendizaje en la lectura y las matemticas [37]. Planificacin Adems de la figura compleja de Rey-Osterrieth, una de las tareas ms empleadas en el estudio de nios y adolescentes es la torre de Londres [38], una adaptacin de la torre de Hanoi [39]. Aunque involucra otras habilidades, como memoria de trabajo, atencin sostenida y dividida o inhibicin de respuestas no adaptativas en presencia de retroalimentacin, pone el nfasis en el uso de habilidades como el reconocimiento y la seleccin de metas, adems de la generacin y previsin de planes futuros. En aos recientes se ha empleado tambin con preescolares, tanto normales [33] como de difcil manejo y con comportamiento antisocial [7,8]. En su administracin se instruye al nio para que piense antes de realizar el ejercicio y que, a partir de una posicin inicial, mueva las tres bolas de diferentes colores ubicadas en tres soportes de tamaos desiguales y logre una posicin meta en un determinado nmero de movimientos. A diferencia de su administracin en nios mayores, se presentan tres ensayos de un nico movimiento, que se consideran como entrenamiento, y nueve tems que aumentan en complejidad y que excluyen aquellos ejercicios que requieren cinco movimientos. Flexibilidad cognitiva y fluidez De acuerdo con el modelo de Barkley [4], el lenguaje interno que involucra procesos de anlisis y sntesis es otra de las habilidades que se encuentra alterada en los nios con TDAH y se refleja claramente en el desempeo de tareas de flexibilidad cognitiva y creatividad. Dentro de la primera categora se encuentran instrumentos como el test de clasificacin de tarjetas de Wisconsin (WCST), que ha mostrado ser de gran utilidad en la evaluacin de nios en edad escolar, pero que, debido sus exigencias cognitivas, no es posible su administracin en nios menores de 6,5 aos [40]. Por esta razn, algunos investigadores [41] han creado tareas de clasificacin ms simples como el DCCS (del ingls, dimensional change card sorting), que posee una estructura similar y que evala habilidades asociadas al mantenimiento y cambio de series de respuesta. Su administracin requiere que el nio clasifique inicialmente una serie de tarjetas de acuerdo con el criterio forma, para cambiar posteriormente al criterio color; es decir, que inhiba la regla inicial de clasificacin. A diferencia del WCST, las tarjetas varan slo en dos dimensiones y se repite la regla antes de la clasificacin de cada tarjeta. Tras la demostra-

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cin inicial con dos ensayos, se clasifican cinco tarjetas de acuerdo con el primer criterio y luego se pasa a la fase de poscambio, que exige la clasificacin de cinco tarjetas a partir del segundo criterio. Se ha demostrado su utilidad en la comprensin del desarrollo de las habilidades ejecutivas [26] y, en particular, en la evaluacin de nios mayores de 3 aos [42]. Dentro del segundo grupo de tareas que reflejan las habilidades relacionadas con el lenguaje interno se encuentran aquellas que requieren habilidades de fluidez, como el test de fluidez lxica [43], que forma parte del test Illinois de aptitudes psicolingsticas (ITPA); comprende cuatro subtests (demostracin, partes del cuerpo, animales y frutas) que evalan la fluidez del nio a partir del nmero de conceptos expresados verbalmente en 60 segundos. Atencin Ciertos estudios dirigidos a la evaluacin de las habilidades atencionales sugieren que las tareas computarizadas del tipo del test de ejecucin continua (CPT) [44] pueden ser apropiadas para nios en edad preescolar [45-47]. No obstante, es requisito que tengan una duracin suficiente (p. ej., 9 minutos en lugar de 6, como ocurre en la versin original), para lograr una valoracin de la atencin sostenida. En concreto, a partir de la aparicin aleatoria de una serie de nmeros o letras en la pantalla del ordenador, se pide al nio que preste atencin y responda, con la presin de una determinada tecla, ante la presencia de un nico estmulo que funciona como objetivo. Los errores de omisin y comisin se toman como indicadores de la ejecucin. De la misma manera, se considera que test de cancelacin, como el rapidly recurring target figures [48], siguen el mismo principio del CPT y, por tanto, son adecuados para la evaluacin de estos nios. Sin embargo, es importante tener en cuenta el tipo de estmulos empleados; para su administracin a preescolares, se sugiere como mejor alternativa la subprueba de cancelacin de rombos. A diferencia del CPT, al no tener limitacin en el tiempo, ste se convierte en otro indicador de la ejecucin del nio. Ahora bien, aunque la utilizacin de muchos de estos instrumentos evidencia un incremento en el inters por el estudio del funcionamiento ejecutivo en el campo de la psicopatologa evolutiva, es poco lo que hasta ahora se sabe sobre el desarrollo de estas capacidades. En particular, son pocos los estudios realizados con nios en edad preescolar que cumplen los criterios diagnsticos del TDAH y los hallazgos parecen ser inconsistentes. As, algunos investigadores han sealado que, en comparacin con nios control, los nios hiperactivos entre 4 y 5 aos de edad evidencian retrasos significativos en la adquisicin de habilidades acadmicas como las matemticas y la lectura. Tambin se observan dificultades en tareas que reflejan dficit en el control motor y en otras habilidades ejecutivas como la atencin sostenida y la memoria de trabajo verbal y no verbal [24]. Por el contrario, estudios ms recientes sugieren que el TDAH en el perodo preescolar se asocia con dficit especficos en el control inhibitorio y no con el funcionamiento ejecutivo general [49,50]. Los estudios con nios de difcil manejo realizados por Hughes et al [7,8,51], tambin han aportado algunas luces para la comprensin de las manifestaciones neuropsicolgicas del TDAH en etapas tempranas. As, en un grupo de 40 preescolares con un promedio de 4 aos de edad, estos autores encontraron que, mientras la memoria de trabajo y la flexibilidad cognitiva estn intactas, la planificacin y el control inhibitorio se alteran. Tambin se sugiere una desviacin en el desarrollo cognitivosocial, que con-

siste en dificultades en la toma de perspectivas afectivas y un leve retraso en la adquisicin de la teora de la mente (ToM). En conjunto, estos hallazgos indican que la disfuncin ejecutiva emerge en una edad temprana y se asocia con un deterioro en el desarrollo de la comprensin social y, por tanto, puede generar problemas de comportamiento disruptivo. En la misma lnea, estudios posteriores con el mismo grupo de nios y sus amigos [7,8] demostraron que, aunque es evidente que los nios de difcil manejo no tienen una visin hostil del mundo, aquellos nios que a los 4 aos se involucraban ms en juego simblico violento tenan una mayor probabilidad de exhibir comportamientos negativos en el juego competitivo a los 5 y los 7 aos de edad. Estos autores tambin afirman que, aunque el comportamiento antisocial es estable a lo largo del tiempo, slo a los 4 y 5 aos de edad se asocia con una pobre ejecucin en tareas de control inhibitorio y planificacin, ms que con la comprensin social per se. Sin embargo, las diferencias halladas dentro del grupo de nios de difcil manejo en las manifestaciones emocionales negativas y los dficit prosociales tambin pueden ser un reflejo de sus ambientes sociales o estar determinados por factores como la calidad de sus relaciones de amistad. Por otra parte, estudios sobre las habilidades atencionales en preescolares que han empleado tareas computarizadas visuales y verbales del tipo del CPT o las tareas de cancelacin, tambin han generado resultados inconsistentes. As, algunos autores han demostrado la eficacia del CPT en la diferenciacin de nios control y nios con un posible diagnstico de TDAH, y han demostrado que en comparacin con sus compaeros, los preescolares con TDAH cometen ms errores de omisin y de comisin. En los tests de cancelacin tambin presentan ms errores de comisin y emplean ms tiempo para su realizacin. Por el contrario, en los tests de atencin auditiva, aunque estos nios tienen ms errores de omisin, no se observan diferencias significativas entre los dos grupos con respecto al nmero de errores de comisin y omisin. No obstante, la valoracin comportamental demuestra que hablan ms, abandonan la tarea o su silla con mayor frecuencia y requieren mayor intervencin de los adultos para retomar la tarea [45-47]. De la misma manera, los hallazgos de Mariani y Barkley [24] sugieren que la adaptacin de tareas como el CPT para su uso con preescolares las hace demasiado simples como para diferenciar a los nios con TDAH de los que no lo padecen. Quiz todos estos resultados tengan su explicacin en el hecho de que muchas de las tareas han presentado dificultades en su aplicacin con poblaciones de nios en edad temprana. Tareas como el WCST se disearon originalmente para la evaluacin del funcionamiento adulto [40], y su complejidad refleja la visin tradicional de que la corteza prefrontal es completamente funcional slo con la maduracin adulta [52]. Sin embargo, la aplicacin de estos principios ha demostrado que en el desarrollo normal, y de acuerdo con el tipo de tarea o habilidad que se pretende medir, en cada uno de los momentos de la ontogenia se hacen evidentes las diferencias en los comportamientos adscritos al funcionamiento de la regin prefrontal [53,54]. As, aunque algunas de las habilidades asociadas a esta regin slo alcanzan un nivel de desempeo adulto hacia los 12 aos, en general presentan su mayor perodo de desarrollo entre los 4 y 7 aos y el nivel de ejecucin adulta se alcanza a los 10 aos de edad. De la misma manera, slo una minora de estudios neuropsicolgicos han analizado el impacto del dao frontal en su progresin a travs del desarrollo, debido a la escasez de casos infantiles con

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lesiones localizadas y herramientas de evaluacin apropiadas, la falta de parmetros claros de evaluacin y la dificultad para crear tareas puras que evalen una nica habilidad cognitiva [33] y, a la vez, se muestren sensibles a los cambios evolutivos [55]. Ahora bien, a pesar de las inconsistencias en los trabajos, los profesionales del rea de la Neuropsicologa y la prctica clnica consideramos que la evaluacin en edad temprana es todava un aspecto clave en la determinacin de las posibles dificultades y las estrategias potenciales de intervencin. Por tanto, el diseo de tareas simples y evolutivamente apropiadas para la evaluacin del funcionamiento ejecutivo en nios en edad preescolar se ha convertido en un importante campo de estudio, no slo para la comprensin del desarrollo temprano, sino para el esclarecimiento de las relaciones entre el funcionamiento ejecutivo y sus manifestaciones en trastornos del desarrollo como el TDAH. En resumen, como ocurre en la etapa escolar, el proceso de evaluacin del TDAH en los aos preescolares debera centrarse tanto en las informaciones aportadas por las personas significativas del nio como en la valoracin a travs de pruebas neuropsicolgicas. No obstante, debido a la similitud entre los comportamientos de los nios disruptivos y aquellos que no los presentan, en esta etapa es todava ms relevante enfatizar la observacin detallada del comportamiento con miras a establecer diferencias en relacin con la intensidad de tales conductas en los distintos contextos. En definitiva, se trata de detectar de forma temprana los problemas, de cara a implementar estrategias de intervencin que mejoren, en la medida de lo posible, las dificultades que presentan estos nios, tanto en los primeros aos de vida como en etapas posteriores de su desarrollo. INTERVENCIN La literatura especializada ha sealado consistentemente que los enfoques de intervencin que han mostrado su efectividad para mejorar los problemas de los nios con TDAH son la medicacin estimulante, las intervenciones psicosociales y los tratamientos que combinan ambas modalidades. Numerosos estudios han constatado que las medicaciones estimulantes resultan efectivas a corto plazo para reducir los sntomas esenciales del TDAH y los problemas asociados en la etapa escolar, de manera que en la prctica clnica estos frmacos constituyen el tratamiento de primera eleccin. Sin embargo, aunque en los ltimos tiempos se ha incrementado su empleo en los nios preescolares con TDAH, su administracin es menos frecuente y ms controvertida. De hecho, son pocos los estudios controlados que han analizado la eficacia de los psicoestimulantes en estos nios; incluso, algunos autores han afirmado que la medicacin estimulante no es un componente necesario para lograr que el tratamiento sea efectivo en muchos de ellos [56]. En este sentido, de los 155 estudios revisados por Spencer et al [57], slo cinco analizaron la eficacia de los psicoestimulantes en la etapa de EI, y encontraron que entre un 30 y un 50% de los nios obtenan ganancias significativas tras la medicacin. Ms recientemente, en la revisin de Connor [58] se encontraron nicamente nueve estudios que incluan nios con TDAH entre 3 y 6 aos, y sealaron que, aunque los efectos fueron positivos en ocho de los nueve estudios, exista una mayor variabilidad en la respuesta de estos nios a los psicoestimulantes y ms efectos secundarios que en los nios de edad escolar. Concretamente, las mejoras se observaron en el

plano cognitivo, las interacciones sociales y el comportamiento hiperactivo-impulsivo. De todos modos, a pesar de la existencia de algunos datos que avalan la eficacia de la medicacin estimulante a corto plazo en los nios preescolares, la informacin sobre sus efectos a largo plazo todava es muy limitada; principalmente por la falta de certeza en el diagnstico de las manifestaciones psicopatolgicas en la temprana infancia [59]. No obstante, algunos estudios de seguimiento han evidenciado mejoras, a lo largo del tiempo, debidas a la medicacin. As, algunos autores han constatado que los preescolares que inician la medicacin entre los 3 y los 5 aos muestran mejoras de un 74% a los 3 meses, y de un 70% a los 12 y 24 meses. Asimismo, se seala que los efectos secundarios son moderados y se observan en un 63% de los nios a los 3 meses, en un 41% a los 12 meses y en un 29% de ellos a los 24 meses [60]. Como puede apreciarse, estos datos corroboran que en la etapa preescolar los efectos secundarios de la medicacin son ms frecuentes, particularmente si se analizan a corto plazo. Sin embargo, los resultados derivados de la mayora de los estudios longitudinales no revelan efectos secundarios negativos con el uso prolongado de los estimulantes [59]. En cualquier caso, para incrementar su utilidad deben prescribirse juiciosamente y ha de realizarse un seguimiento cuidadoso, en el que se mantenga una estrecha comunicacin con los mdicos de atencin primaria. Es ms, aunque distintos estudios aseguran su eficacia y su seguridad en nios a partir de los 3 aos, muchos padres y profesionales se muestran reacios a emplear este tipo de tratamiento debido fundamentalmente a los efectos secundarios o colaterales [61], a la falta de evidencia acerca de la eficacia a largo plazo [62] y a la mayor variabilidad en la respuesta a los psicoestimulantes en los preescolares comparados con los nios con TDAH de edad escolar [58]. Todas estas consideraciones nos conducen a subrayar la aplicabilidad de las intervenciones psicosociales, como una alternativa o un complemento a la medicacin. Sin embargo, tambin en este caso la mayora de los estudios se han limitado a nios en edad escolar. En estas edades, los sntomas del TDAH y problemas asociados como el fracaso escolar y el rechazo social suelen arraigarse ms fuertemente; por ello, el trastorno puede llegar a ser ms resistente a los tratamientos psicolgicos. Como consecuencia, esta puede ser una de las razones por las que la intervencin en los aos preescolares puede ser ms eficaz y los padres se convierten en el instrumento ms apropiado para llevar a cabo este tipo de aproximacin. Existen fundamentalmente dos acercamientos que gozan de gran popularidad en estos momentos: el entrenamiento a padres (EP) y el consejo y apoyo a padres (CyAP). En el EP se proporcionan estrategias comportamentales a los padres, de cara a modificar la conducta de sus hijos y restablecer las relaciones positivas en la familia. En el CyAP, por su parte, aunque no se realiza una intervencin directa con los padres, se les da la oportunidad de compartir sus dificultades en un ambiente de apoyo. De las dos, la primera es la que posee un soporte emprico ms slido como tratamiento de los problemas comportamentales de la infancia, particularmente en los aos preescolares. En esta lnea se sita el estudio de Sonuga-Barke et al [56], que analizaron la eficacia de ambos enfoques de intervencin y concluyeron que a las 15 semanas de intervencin el CyAP presentaba un efecto menor sobre la conducta de los nios, mientras que el EP mostr una mejora en el 53% de los nios; por ello, se considera como un tratamiento valioso para los preescolares con TDAH, al redu-

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cir los sntomas esenciales del trastorno y los sentimientos de inferioridad de las madres. Otros programas han combinado la intervencin en casa basada en el entrenamiento a padres con un entrenamiento en habilidades sociales llevado a cabo en la escuela. Tremblay et al [63] realizaron un estudio mediante esta combinacin y encontraron un porcentaje significativamente mayor de ajuste social en los nios que recibieron tratamiento frente a los no tratados en el aula hasta el final de la escolarizacin bsica. Los nios tratados, a su vez, mostraron menos actividades delictivas entre los 10 y 15 aos que los del grupo control. Resultados muy semejantes obtuvieron Kellam et al [64], al aplicar un programa de prevencin en el aula, de 2 aos de duracin, a un total de 1.000 nios preescolares. Una cuestin que frecuentemente aducen los detractores de este tipo de programas es la duracin de su efecto. Shelton et al [65] llevaron a cabo una investigacin de 2 aos de seguimiento dirigida a preescolares, en la que establecieron cuatro condiciones de tratamiento: una de no tratamiento, otra de entrenamiento nicamente a padres, otra de tratamiento en aula nicamente y la combinacin de ambas. La intervencin se extendi a lo largo de un curso entero. Los resultados iniciales del postratamiento indicaron que, aunque no se hallaron efectos en el programa de entrenamiento a padres, se encontraron algunas mejoras en la implementacin del programa de tratamiento en el aula. A partir de estos hallazgos los nios con comportamiento disruptivo se dividieron en dos grupos: aquellos que recibieron tratamiento en la clase y aquellos que no lo siguieron. La evaluacin de seguimiento despus de dos aos no mostr diferencias entre los nios tratados en la clase y los nios disruptivos que no recibieron tratamiento en el aula. Los autores interpretan la escasa eficacia de los programas dirigidos a padres desde el convencimiento de que stos realizan una intervencin espordica y poco consistente que pudo redundar en un beneficio muy pequeo. Las intervenciones llevadas a cabo en la clase producen ganancias significativas a corto plazo, mientras los nios permanecen en el tratamiento. Sin embargo, no se destinan suficientes esfuerzos para mantener tales ganancias despus del tratamiento. De ah la necesidad de implementar intervenciones que se mantengan a lo largo del tiempo y en los principales contextos en los que estn inmersos los nios en las primeras etapas de su desarrollo. CONCLUSIONES De la informacin que se ha analizado en el presente trabajo puede concluirse que actualmente no existe un sistema de clasificacin empricamente validado para el diagnstico del comportamiento perturbador, y ms concretamente del TDAH en nios pequeos, que sea consistente con la nosologa del DSM-IV. Como consecuencia, no existe un mtodo fiable para evaluar la continuidad de los problemas comportamentales tempranos, ni tampoco se han podido identificar los factores etiolgicos diferenciados de casos en los cuales el inicio del problema sea previo a los 6 aos. Mientras no se establezca la validez predictiva de los mtodos empleados con los nios ms pequeos, dicho diagnstico debe tomarse con precaucin y como un medio descriptivo para identificar patrones en las manifestaciones de los problemas comportamentales y no como una etiqueta diagnstica. Asimismo, aunque de forma aislada el estado clnico en el perodo preescolar no es suficiente para predecir qu nios presentarn TDAH, los problemas de comportamiento disruptivo en edad temprana

claramente incrementan el riesgo de presentar problemas persistentes e influyen negativamente en las interacciones en contextos familiares y escolares. Los datos aqu expuestos parecen reflejar que, por su gran trascendencia y magnitud, estas conductas interfieren en el desarrollo y el funcionamiento social, de manera que van ms all de las manifestaciones comportamentales normales que se evidencian durante este perodo evolutivo. Por lo tanto, la primera infancia y la etapa preescolar pueden considerarse como perodos crticos durante los cuales pueden hacer su aparicin los problemas comportamentales significativos clnicamente, y marcar el inicio de una trayectoria hacia un comportamiento crnico y antisocial. Por otra parte, la utilidad relativa de los acercamientos dimensionales frente a los categoriales para evaluar la psicopatologa, especialmente en nios pequeos, es un tema de debate. Aunque algunas listas de problemas de conducta se han validado en nios de 2 aos, generalmente no ofrecen informacin acerca de la gravedad y persistencia de los sntomas. Por lo tanto, una forma de paliar las dificultades que se derivan de la utilizacin de las pruebas estandarizadas es el empleo de los registros de observacin, ya que constituyen un mtodo evolutivamente sensible con el que se pueden complementar los informes de los padres en la evaluacin de los nios ms pequeos. De todas formas, todava no se ha investigado suficientemente la relacin existente entre estos registros y los mtodos estandarizados de evaluacin de problemas de comportamiento. Reiteramos la importancia de considerar todo el proceso de valoracin comportamental y evaluacin neuropsicolgica como una lnea de base para, posteriormente, si es el caso, establecer un diagnstico especfico de TDAH. Asimismo, teniendo en cuenta las inconsistencias provocadas por el amplio proceso de desarrollo de las habilidades implicadas en este trastorno, hacemos nfasis en la observacin de los comportamientos y conductas desadaptativas durante el proceso de evaluacin y, en particular, en los contextos naturales. No obstante, la gravedad de los problemas, el alto nivel del deterioro funcional y los informes de los padres sobre el sufrimiento que produce el comportamiento del nio, resaltan la necesidad de que estas familias tengan la oportunidad de acudir a los servicios de salud. En este sentido, la literatura seala que, aunque la administracin de psicoestimulantes en etapas tempranas del desarrollo puede ser una estrategia de intervencin efectiva en algunos casos, se debe proceder con cautela debido a la relativa carencia de estudios empricos que avalen sus efectos teraputicos a corto plazo y, especialmente, a largo plazo. Pero, sobre todo, porque se ha demostrado que en este perodo evolutivo los efectos secundarios, as como la variabilidad de las respuestas de los nios a las medicaciones estimulantes, son superiores a los que aparecen en etapas posteriores. Por ello, diversos estudios se han dirigido a analizar tambin los efectos de las intervenciones de corte psicosocial, basadas en el entrenamiento a padres y maestros de nios preescolares con TDAH. En lneas generales, se ha encontrado que el entrenamiento a padres suele ser efectivo para mejorar los problemas que estos nios manifiestan en el contexto del hogar, pero la informacin de que disponemos es limitada en relacin con la generalizacin de estos resultados positivos a otros contextos naturales como la escuela. Por ltimo, a pesar de que no se ha analizado suficientemente la eficacia de las intervenciones en el contexto del aula en la etapa de EI, los resultados parecen ser prometedores.

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EVALUACIN E INTERVENCIN DE NIOS PREESCOLARES CON MANIFESTACIONES DE TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD Y CONDUCTA DISRUPTIVA Resumen. El trastorno por dficit de atencin-hiperactividad (TDAH) constituye uno de los sndromes ms frecuentes en la infancia y la bibliografa mdica recoge numerosas descripciones de las consecuencias negativas que tiene en todos los mbitos funcionales del nio. As, hay una creciente preocupacin entre los investigadores en este campo por la identificacin precoz de esta alteracin. No obstante, dado que muchas de las conductas de inters son conductas normativas durante este perodo, la realizacin de una diagnosis durante los aos preescolares es objeto de controversia. Concretamente, desde una perspectiva del desarrollo, aunque se sabe que una actividad motora elevada, un autocontrol deficiente y la falta de atencin son tpicos a esa edad, tanto la expresin como la intensidad de estas conductas son notablemente ms elevadas en el grupo de nios preescolares con TDAH. Por consiguiente, sus repercusiones negativas en la vida diaria del paciente producen unas inadaptaciones significativas en el entorno natural del nio. Todas estas ideas justifican la necesidad de considerar y estudiar cules son las tcnicas de evaluacin ms adecuadas para poder identificar de manera segura las deficiencias de TDAH en los nios de edad preescolar. A partir de estas afirmaciones, este artculo ofrece una revisin teortica de los ltimos progresos realizados en las tcnicas de evaluacin y de intervencin de TDAH dirigidas hacia la prevencin de los retrasos cognitivos y la consecucin de una mejor adaptacin escolar y social de los nios de edad preescolar con TDAH. [REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S85-94] Palabras clave. Escalas de valoracin. Evaluacin neuropsicolgica. Funciones ejecutivas. Intervencin farmacolgica. Mala conducta. TDAH en la infancia. Tratamiento psicosocial.

AVALIAO E INTERVENO EM CRIANAS PR-ESCOLARES COM MANIFESTAES DE PERTURBAO POR DFICE DE ATENO COM HIPERACTIVIDADE E COMPORTAMENTO EXPLOSIVO Resumo. A perturbao por dfice de ateno com hiperactividade (PDAH) constitui uma das sndromas mais frequentes na infncia e a bibliografia mdica recolhe numerosas descries das consequncias negativas que tem em todos os mbitos funcionais da criana. Assim, h uma crescente preocupao entre os investigadores neste campo pela identificao precoce desta alterao. No entanto, dado que muitos dos comportamentos de interesse so comportamentos normativos durante este perodo, a realizao de um diagnstico durante os anos pr-escolares objecto de controvrsia. Concretamente, sob uma perspectiva do desenvolvimento, embora se saiba que uma actividade motora elevada, um autocontrolo deficiente e a falta de ateno so tpicos nessa idade, tanto a expresso como a intensidade destes comportamentos so consideravelmente mais elevadas no grupo de crianas com PDAH. Por conseguinte, as suas repercusses negativas na vida diria do doente produzem inadaptaes significativas no meio natural da criana. Todas estas ideias justificam a necessidade de considerar e estudar quais so as tcnicas de avaliao mais adequadas para poder identificar de forma segura as deficincias de PDAH nas crianas em idade pr-escolar. A partir destas afirmaes, este artigo oferece uma reviso terica dos ltimos progressos realizados nas tcnicas de avaliao e de interveno na PDAH orientadas para a preveno dos atrasos cognitivos e a obteno de uma melhor adaptao escolar e social das crianas de idade pr-escolar com PDAH. [REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S85-94] Palavras chave. Avaliao neuropsicolgica. Escalas de avaliao. Funes executivas. Interveno farmacolgica. Mau comportamento. PDAH na infncia. Tratamento psicossocial.

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