CLÍNICA NEUROPSICOLÓGICA

Trastornos neuropsicológicos de los adolescentes afectos

de trastorno por déficit de atención con hiperactividad
F. Mulas a,b, M.C. Etchepareborda c, L. Abad-Mas c, A. Díaz-Lucero c,
S. Hernández a, A. de la Osa a,b, M.J. Pascuale c, R. Ruiz-Andrés c

NEUROPSYCHOLOGICAL DISORDERS IN TEENAGERS WITH ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER

Summary. Aims. The aim of this study is to report on the neuropsychological aspects of teenage patients with attention deficit
hyperactivity disorder (ADHD), namely disorders affecting attention, memory, the executive functions and language. We also
discuss how to perform neuropsychological and functional evaluation of the systems involved in attention, by means of
haemodynamic (functional magnetic resonance imaging) and neurophysiological (magnetoencephalography) techniques. The
comorbidities that most frequently occur in teenage patients with ADHD are also described. Development. The fundamental
symptoms, that is to say, inattention, hyperactivity and impulsiveness, continue to be present in the teenager with ADHD,
although with mild variations, and are probably dependent on each individual's own genetic load. The disorders most
commonly associated with ADHD are oppositional defiant disorder (33%), conduct disorders (25%), anxiety (25%), learning
disabilities (22%) and depression (22%). Conclusions. During adolescence, patients with ADHD usually suffer disorders that
are secondary to their inability to process information efficiently due to the inadequate development of the executive functions.
The lack of inhibitory control and a poor capacity to learn from their own mistakes facilitate the appearance of comorbid
neuropsychiatric disorders. [REV NEUROL 2006; 43 (Supl 1): S71-81]
Key words. ADHD. Adolescence. Attention deficit. Conduct disorder. Depression. Hyperactivity. Impulsiveness. Learning
disabilities. Oppositional defiant disorder. Tourette syndrome.

INTRODUCCIÓN
Cuando nos encontramos con un adolescente con trastorno por
déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y analizamos el
cuadro de una manera etiológica, resulta evidente observar la
complejidad y la diversidad de factores causales, como por
ejemplo el déficit de neurotransmisores o las alteraciones en
circuitos neuronales, que nos llevan a pensar que este síndrome
mostrará múltiples síntomas característicos de este trastorno, y
otros compartidos con otros síndromes neuropsicológicos.
Antiguamente se tenía el concepto de que la evolución clíni-
ca de los pacientes con TDAH mejoraba al llegar a la adolescen-
cia. Sin embargo, desde hace poco más de una década existe
evidencia de que los síntomas no sólo no disminuyen, sino que
incluso tienden a aumentar [1].
La sintomatología de base –desatención, hiperactividad e im-
pulsividad– continúa acompañando al adolescente con TDAH,
con variaciones menores, probablemente con una dependencia
de la carga genética propia de cada individuo. Siguen con difi-
cultad para entender la información que se les brinda, no escu-
chan la totalidad de los mensajes referidos, no logran una com-
prensión lectora buena, se levantan de su sitio y deambulan fre-
cuentemente. Mantienen un estilo lingüístico propio, inmaduro,
directo, con empleo escaso de oraciones subordinadas y grado
bajo de coherencia temporal. No emplean las reglas gramatica-
les, utilizan malas palabras y vocabulario reducido. No apren-
den de sus errores. Siempre se conducen con afirmaciones im-
Aceptado: 14.09.06.
a
Instituto Valenciano de Neurología Pediátrica (INVANEP). b Servicio de
Neuropediatría. Hospital Universitario La Fe. c Centro de Neurodesarrollo
Interdisciplinar (Red CENIT). Valencia, España.
Correspondencia: Dr. Fernando Mulas. Instituto Valenciano de Neurología
Pediátrica (INVANEP). Artes Gráficas, 23, bajo. E-46010 Valencia. E-mail:
fernando.mulas@invanep.es
© 2006, REVISTA DE NEUROLOGÍA
perativas, como buscando, de esta forma, tener la razón sin jus-
tificar su pensamiento. Cambian rápidamente de modo de pen-
sar según la propia conveniencia.
Conductualmente, no respetan los turnos, no cumplen con
las tareas, nunca preparan una lección fuera de los exámenes
obligatorios, dejan todo para el último momento, gritan, protes-
tan y se frustran con las tareas escolares ya requieran o no un
esfuerzo mental sostenido. Empiezan las mentiras, los robos y
los abusos (tabaco, alcohol, marihuana y otras drogas); trans-
gresiones a los demás y agresiones a sí mismos (quemarse con
cigarrillos, herirse con vidrios, tatuajes, piercings, etc.). Afecti-
vamente, parecen tener una sensibilidad mayor, por lo que reac-
cionan con vehemencia ante el entorno, lo que hace muy difícil
la convivencia en general con la familia.
El fracaso escolar suele coronar la vida de estos jóvenes;
también la rebeldía, el rechazo por las normas familiares, esco-
lares y sociales, lo que los lleva poco a poco a fugarse de casa, a
enfrentamiento con los representantes de la autoridad, a trans-
gresiones y a la delincuencia.
La falta de cuidado personal se da en todos los ámbitos: la
vestimenta, la higiene, el cuidado del cabello, el respeto por su
cuerpo y por su sexualidad, la promiscuidad, la falta de protec-
ción en el sexo y la creencia de su superioridad lo llevan a con-
formar un modelo negativo pero siempre bien recibido por algu-
nos seguidores; otros lo aprovecharán y manipularán a gusto
utilizando su falso liderazgo para llevarlos hacia la venta de
estupefacientes y/o al consumo.
Se ha comunicado en muchos estudios, tanto de seguimien-
to como retrospectivos, la asociación frecuente de comorbilida-
des con trastornos neuropsiquiátricos, como los trastornos bipo-
lares, los síndromes depresivos, las conductas antisociales, etc.
Brown et al [2] encontraron que los trastornos asociados más
frecuentes con el TDAH son la actitud oposicionista desafiante
(33%), las alteraciones de la conducta (25%), la ansiedad (25%),
los problemas de aprendizaje (22%) y la depresión (22%).

REV NEUROL 2006; 43 (Supl 1): S71-S81 S71

F. MULAS, ET AL
Las dificultades para el aprendizaje constituyen uno de los
trastornos comórbidos más frecuentes [3]. La actitud oposicio-
nista desafiante y los trastornos de conducta suelen entremez-
clarse y conforman casi el 50% de los cuadros comórbidos del
TDAH [4]. Las características más destacadas son el negativis-
mo, la desobediencia, la hostilidad y el comportamiento desa-
fiante. El 10-15% de los adolescentes con TDAH va a presentar
en la edad adulta un comportamiento antisocial. Esto incluye
consumo y tráfico de drogas y alcohol y robos [5].
Los adolescentes y adultos con TDAH tienen un riesgo alto
de presentar fracaso en los estudios, problemas emocionales,
dificultades en las relaciones sociales y, a veces, problemas con
la ley. No es raro encontrar en un mismo sujeto personalidad
antisocial, consumo de sustancias, delincuencia, fracaso esco-
lar, trastornos de la conducta y consumo de alcohol [3]. Resulta,
por tanto, necesario identificar estos síntomas y síndromes agre-
gados al cuadro de TDAH que presenta cada paciente, para po-
der abordar el tratamiento de manera global y efectiva.
En primer lugar, haremos unas consideraciones sobre la eva-
luación para luego desarrollar los diferentes trastornos neuropsi-
cológicos asociados, como los trastornos del aprendizaje, de la
memoria, de las funciones ejecutivas y del lenguaje. Todos ellos
se describirán de una manera completa, pero hay que considerar
que su aparición en un adolescente con TDAH no es siempre
completa, sino que a veces sólo serán síntomas aislados dentro
de un cuadro más complejo. En segundo lugar, se desarrollarán
las técnicas de evaluación funcional, hemodinámica y neurofi-
siológica. En tercer lugar se describirán las comorbilidades que
se presentan con gran frecuencia en los pacientes con TDAH.
TDAH Y SISTEMAS DE TRATAMIENTO
DE LA INFORMACIÓN
Evaluación
La exploración de las capacidades funcionales referidas al siste-
ma prefrontal incluye necesariamente el estudio de las funcio-
nes ejecutivas. Éstas son un conjunto de habilidades cognitivas
necesarias para realizar tareas como la planificación secuencial
de actividades, la programación, la corrección de acuerdo con
un plan, la anticipación de eventos, la autorregulación a través
de los mecanismos de monitorización antes, durante y tras la
función, la flexibilidad cognitiva y la ponderación del tiempo y
el espacio, entre otros [6].
El período de mayor desarrollo de las funciones ejecutivas
se realiza entre los 6 y los 8 años de edad [7]. Así, se adquiere la
capacidad de autorregular el comportamiento y la conducta, y
se empiezan a fijar metas y a anticipar eventos. Según Luria [8],
los problemas en la organización del acto intelectual que alcan-
zan a pacientes con síndrome frontal demuestran ser particular-
mente distintos del proceso normal. Estos pacientes no someten
las condiciones del problema a un análisis preliminar y no con-
frontan sus partes separadas. Por ello, como regla general, estos
individuos sólo toman fragmentos al azar de las condiciones y
empiezan a realizar operaciones lógicas parciales sin intentar
formular una estrategia general y sin confrontar su operación
con otros elementos de las condiciones del problema; ninguno
de ellos enfrenta el resultado obtenido con la condición inicial o
el modelo propuesto. En ausencia de un control mental adecua-
do, las acciones no se reorientan según las experiencias pasadas
o lo verbalizado en un momento dado.
Esta misma disociación entre el lenguaje y la acción se ma-
S72
nifiesta en la dificultad para inhibir una respuesta ante un estí-
mulo y emitirla ante otro; es lo que Luria y Drevre señalaban
como falta de reorientación a la acción [8]. La capacidad de res-
ponder adecuadamente a diferentes consignas propuestas según
la demanda se denomina ‘flexibilidad cognitiva’. El funciona-
miento de los lóbulos frontales se asocia con los niveles más
elevados de la función cortical, entre ellos, aquellos inherentes a
la actividad intelectual, tales como una conducta orientada a una
meta y la planificación conductual autodirigida. En el estudio
del flujo sanguíneo cerebral existe un compromiso del flujo en
los lóbulos frontales y en el núcleo caudado de los niños hiper-
cinéticos estudiados. También Zametkin et al [9] demostraron
un aprovechamiento menor de glucosa en áreas cerebrales fron-
tales a través de los estudios con tomografía con emisión de
positrones. Las lesiones prefrontales pequeñas no afectan a la
inteligencia, pero sí influyen en la realización de tareas como la
categorización, donde el criterio cambia según la demanda del
examinador o del computador. El paciente con afectación de las
funciones del área prefrontal comprende la tarea pero persevera
en el primer criterio de clasificación.
La falta de utilización de mecanismos de retroalimentación
produce una inhibición frontal inadecuada en los eventos cere-
brales.
Mecanismos de procesamiento
Desde las diversas perspectivas cognitivas se ha subrayado siem-
pre la importancia del problema de la representación, pero últi-
mamente se ha destacado la importancia del aprendizaje median-
te el tratamiento explícito de la adquisición del conocimiento.
Con respecto al conocimiento profundo de los mecanismos
de procesamiento, existe ya una literatura amplia y creciente
donde se demuestran con claridad la preferencia y la necesidad
de evaluar funciones individuales y específicas, antes que el re-
gistro de un cociente intelectual obtenido a través del material
adquirido. Ello significa que la forma de procesamiento para ad-
quirir conocimiento prima sobre lo ya aprendido.
Durante la administración de pruebas neuropsicológicas
debe tenerse un interés especial en ciertas medidas cualitativas:
por un lado, las conductas requeridas para contestar a los ítems
propuestos y no sólo a la calificación de 0, 1 o 2 puntos a la res-
puesta dada (por ejemplo, respuestas verbales aberrantes, con-
ductas motoras específicas) y, por el otro, el estilo conductual
expresado a través de respuestas de tipo ansioso, la tendencia a
disimular los propios déficit, la sobrepreocupación, etc.
Sistemas de tratamiento de la información
En los últimos años hemos trabajado con un marco teórico que
intenta resumir los mecanismos básicos principales involucra-
dos en el procesamiento de la información cerebral [10]. Ini-
cialmente, distinguimos tres estructuras funcionales principales
a las que denominamos ‘sistemas de tratamiento’. Dichos siste-
mas se dividen de forma arbitraria al considerar una secuencia
operacional teórica en los clásicos procesos de percepción, ra-
zonamiento y producción. Reconocemos entonces tres sistemas
de tratamiento de la información cerebral a los que denomina-
mos: input, performance y output [11].
TDAH Y APRENDIZAJE
Si planteamos el aprendizaje desde el punto de vista neuropsi-
cológico, éste consiste en un ‘proceso de consolidación de la
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información obtenida en un organismo que evoluciona desde el
punto de vista biológico y que está condicionado genéticamen-
te; está capacitado para captar los estímulos del ambiente y tie-
ne la posibilidad de que éstos se estabilicen’ o se modifiquen de
acuerdo con programas o rutinas de procesamiento internos y
externos y finalmente se organicen en conceptos [12,13].
Así, desde este punto de vista se puede intentar comprender
los factores que producen una afectación en el desarrollo normal
del aprendizaje en el niño. Ello puede caracterizarse por altera-
ciones o distorsiones en la circulación de la información cere-
bral, en los mecanismos de la actividad nerviosa superior, de los
analizadores, de la actividad analiticosintética, en el déficit de la
información tanto en su adquisición como en su consolidación.
En general, cuando se habla de trastornos o dificultades del
aprendizaje se puede diferenciar entre los problemas generales
y los específicos [14].
Los problemas generales son aquellos que involucran a to-
das y cada una de las esferas del aprendizaje formal académico
y corresponden a causas que involucran a procesos centrales de
percepción y de análisis de la información o bien a procesa-
mientos centrales únicos y compartidos con cada habilidad lec-
toescrita o del cálculo matemático.
Los trastornos del aprendizaje, conocidos también como tras-
tornos específicos del aprendizaje o trastornos de las habilidades
académicas, incluyen los trastornos de la lectura (dislexia), los
trastornos del cálculo (discalculia), los trastornos de la expresión
escrita (disgrafía) y un grupo adicional que incluye los trastor-
nos del aprendizaje no especificados previamente [15,16].
PERFILES NEUROPSICOLÓGICOS
Y SINTOMATOLOGÍA EN LOS
TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE
Trastorno de la lectura
La dislexia del desarrollo es un problema común que afecta a un
porcentaje que varía entre el 5 y el 15% de la población escolar.
De acuerdo con la clasificación de Nass de 1991 [17], se pueden
distinguir cuatro perfiles neuropsicológicos mayores en los pa-
cientes disléxicos [18]:
– Disfásico o síndrome con trastorno del lenguaje (lóbulo tem-
poral), o dislexia profunda o disfonética, con una frecuencia
del 30 al 70%, según las diferentes series.
– Grafomotor articulatorio o síndrome grafomotor articulato-
rio (lóbulo frontal), con una frecuencia del 15 al 50%.
– Secuenciación o síndrome del trastorno de la secuenciación
(lóbulo prefrontal), con una frecuencia del 10 al 15%.
– Visuoperceptivo o síndrome de trastorno visuoperceptivo, o
dislexia superficial o diseidética (lóbulo occipital), con una
frecuencia del 5 al 10%.
Según nuestra experiencia, los dos subtipos más frecuentes de
dislexia del desarrollo son el subtipo disfonético (disfunción
temporal) y el subtipo con déficit de la secuenciación o de la
programación (disfunción prefrontal).
Sintomatología
Es importante reconocer los síntomas de alerta o de carácter pre-
ventivo en las etapas de jardín de infancia y preescolar [15]:
– Retraso en el habla.
– Inmadurez fonológica.
– Incapacidad de rimar a los 4 años de edad.
REV NEUROL 2006; 43 (Supl 1): S71-S81
CLÍNICA NEUROPSICOLÓGICA
– Alergias pronunciadas y reacciones graves a las enfermedades
infantiles en grado más intenso que la mayoría de los niños.
– Imposibilidad de atarse los cordones.
– Confundir derecha e izquierda, abajo y arriba, antes y des-
pués, atrás y adelante (palabras y conceptos direccionales).
– Falta de dominio manual (invertir tareas que se realizan con
la mano derecha y la izquierda, entre una tarea y otra, o bien
dentro de la misma tarea).
– Dificultad para realizar juegos sencillos que apunten a la
conciencia fonológica.
– Dificultad para aprender nombres de letras o sonidos del al-
fabeto.
– Antecedente de dislexia o de trastorno por déficit de atención.
Aunque aprender a leer y a escribir parece un proceso comple-
tamente natural, también es evidente que las dificultades de
aprendizaje traducen la alteración de procesos complejos inscri-
tos en circuitos neuronales establecidos según mecanismos en
los que influye la intervención conjugada de factores genéticos
y ambientales para determinar una multitud de variaciones.
Estas variaciones justificarán en último término el abanico infi-
nito de aptitudes y ejecuciones que caracteriza a la inteligencia
humana, en el que cada individuo aparece como un punto en un
continuo, desde la incapacidad más inextricable hasta el genio
más sorprendente [19].
Trastorno del cálculo
Los trastornos matemáticos específicos se relacionan general-
mente con trastornos de la percepción, la memoria, el lenguaje,
el razonamiento, el funcionamiento motor y la lectura. La dis-
calculia se presenta en el 5-6% de la población infantil.
La competencia de los procesos aritméticos requiere la fun-
ción de un número de procesos mentales superiores, con la acti-
vidad coordinada de ambos hemisferios [18]:
– Alexia y agrafia para números (grupo afásico, lóbulo tem-
poral).
– Discalculia espacial (disfunción visuoespacial, lóbulo occi-
pital y parietal).
– Anarritmia (lóbulo frontal).
– Atencional y secuencial (en los niños con síndrome disaten-
cional, lóbulo prefrontal).
– Grupo mixto.
Según nuestra experiencia, las discalculias funcionales más fre-
cuentes son las observadas en el grupo de pacientes portadores
de un trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad.
Estos niños presentan, desde el punto de vista neuropsicológico,
un déficit o bien una alteración de las funciones ejecutivas pre-
frontales; por ello también se los conoce como disejecutivos.
Así, las dificultades en la secuenciación de eventos diversos co-
bran una importancia dramática en el manejo del ordenamiento
numérico y la aplicación de rutinas analíticas secuenciadas para
la resolución del cálculo. Estos pacientes con TDAH no sólo
muestran una discalculia del desarrollo, sino que también pre-
sentan, en mayor o menor grado, una afectación en casi todas
las tareas de output cerebral. Por este motivo, la discalculia es
una manifestación sintomática secundaria al proceso principal
(disfunción prefrontal) [20,21].
Trastorno de la expresión escrita
Mientras que la caligrafía es esencialmente una tarea visuomo-
S73
F. MULAS, ET AL
triz, que incluye copiar, calcar y escribir al dictado, la expresión
escrita requiere un proceso de pensamiento más complejo.
Dadas la complejidad y la naturaleza heterogénea de los proble-
mas de aprendizaje, son muchos los conflictos posibles de len-
guaje escrito. Generalmente, se observa una combinación de
deficiencias en la capacidad del individuo para componer textos
escritos, lo que se manifiesta en errores gramaticales o de pun-
tuación en la elaboración de frases, una organización pobre de
los párrafos, errores múltiples de ortografía y una grafía excesi-
vamente deficitaria. Este trastorno puede presentarse de forma
pura, pero casi siempre acompaña a otro tipo de trastornos del
aprendizaje. Los diagnósticos diferenciales más frecuentes son
los correspondientes a la disgrafía del preescolar o del desarro-
llo (benigna y transitoria), a los trastornos sensoriales por afec-
tación del lóbulo parietal y a los motores por trastornos del de-
sarrollo de la coordinación motora [16,18].
– Trastornos de la planificación de frases: lóbulo prefrontal.
– Trastornos ortográficos y gramaticales: lóbulos temporal y
parietal.
– Trastornos caligráficos y espaciales: lóbulos frontal y occi-
pital.
TDAH Y MEMORIA
La memoria es la capacidad de retener y evocar eventos del
pasado mediante procesos neurobiológicos de almacenamiento
y de recuperación de la información; es básica en el aprendizaje
y el pensamiento.
En los primeros años de vida la memoria es de carácter sen-
sitivo, guarda sensaciones y emociones. Más tarde aparece la
memoria de las conductas: se ensayan movimientos, se repiten
y poco a poco se van grabando. De esa forma, los niños van
reteniendo y aprendiendo experiencias que permiten que pro-
grese y se adapte al entorno. Finalmente, se desarrolla la memo-
ria del conocimiento, o capacidad de introducir datos, almace-
narlos correctamente y evocarlos cuando sea necesario [22].
Niveles de la memoria
La memoria se desarrolla a través de una variable temporal.
Esta situación ha permitido dividirla en etapas o niveles tempo-
rales de acuerdo con el momento en que se encuentre. Así, se
reconocen tres tipos de memoria: inmediata, de corto plazo
(mediata) y de largo plazo (diferida).
Memoria inmediata
Este tipo de memoria se relaciona con lo que se denomina ‘regis-
tro sensorial’. Está vinculada con la información que no ha sido
procesada y que viene de los sentidos. Esta información entra,
permanece un lapso de tiempo y luego se procesa o se pierde.
La memoria sensorial puede retener representaciones efíme-
ras de prácticamente todo lo que vemos, oímos, gustamos, ole-
mos o sentimos.
Las señales ‘ignoradas’ pasan por un procesamiento inicial
parcial pero suficiente para decidir no prestarles atención.
Estos estímulos externos (sensoriales) o internos (sensacio-
nes, pensamientos, emociones), a los que no se les ha brindado
la atención suficiente para continuar dentro del proceso mnési-
co en curso, son descartados y enviados a una papelera de de-
secho. Por el contrario, cuando cambiamos la atención y la en-
focamos hacia otro estímulo de significado mayor, éste seguirá
su curso hacia un próximo nivel de memoria.
S74
Memoria mediata
La memoria a corto plazo, mediata, memoria de trabajo (MT) o
memoria funcional es la que guarda y procesa durante tiempo
breve la información que viene de los registros sensoriales y
actúa sobre ellos y también sobre otros.
Según Baddeley [23], el estímulo, al ser atendido y percibi-
do, se transfiere a la memoria de trabajo. Esta memoria nos ca-
pacita para recordar la información, pero es limitada y suscepti-
ble de interferencias. Esta vulnerabilidad del proceso le impri-
me un carácter de enorme flexibilidad que nos permite estar
siempre abiertos a la recepción de información nueva.
Baddeley describe la MT como un mecanismo de almacena-
miento temporal que permite retener al mismo tiempo algunos
datos de información en la mente, compararlos, contrastarlos o,
en su lugar, relacionarlos entre sí. Se responsabiliza del almace-
namiento a corto plazo a la vez que manipula la información
necesaria para los procesos cognitivos de mayor complejidad.
La MT participa en, por lo menos, dos tipos de procesos:
– Control ejecutivo: hace referencia al mecanismo de proce-
samiento de la información.
– Sostenimiento activo: constituye el concepto de almacena-
miento temporal.
Este mecanismo de almacenamiento temporal presenta la carac-
terística de utilizarse en conexión con mecanismos especializa-
dos de almacenamiento provisional que sólo se activan cuando
es necesario retener un tipo de información específica.
La MT permanece en conexión con la memoria a largo pla-
zo, que permite acceder a los conocimientos y las experiencias
pasadas que se hayan tenido sobre el tema y que se mantiene
online en la MT. De esta manera con los aportes de esa informa-
ción se operaría con mayor precisión en la resolución de los
problemas planteados.
Para Richardson [24], la MT es un sistema complejo res-
ponsable del almacenamiento y el procesamiento temporal de la
información.
La memoria a corto plazo es de capacidad limitada. Esta ca-
pacidad se podría expresar como la necesaria para recordar un
número de teléfono de siete dígitos durante unos segundos sin
dificultad. Esta capacidad tiene un gran efecto sobre la manera
de aproximarnos a las tareas cognitivas. Según Conrad [25], po-
demos procesar información referente al lenguaje en términos
de sonido y significado.
Memoria diferida
Para Tulving [26], la memoria diferida o memoria a largo plazo
almacena el conocimiento en forma verbal y visual, cada uno
independientemente, aunque se encuentran de manera interco-
nectada. Corresponde a todo lo que sabemos o lo que hemos
aprendido.
TDAH, FUNCIONES EJECUTIVAS
Y MEMORIA DE TRABAJO
Existe consenso en la literatura científica de que las funciones
ejecutivas se relacionarían intrínsecamente con las funciones
del lóbulo frontal, consideradas como un conjunto de habilida-
des cognitivas que operan para dar lugar a la consecución de un
fin establecido con anticipación [27,28].
Las funciones ejecutivas permiten el diseño de planes, la se-
lección de conductas, la autorregulación de los procesos para la
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consecución del objetivo que hay que realizar, la flexibilidad y
la organización de la tarea propuesta.
Welsh y Pennington [29] definen las funciones ejecutivas
como ‘la habilidad para mantener un set de resolución de pro-
blemas atendiendo a un objetivo futuro’.
Si ejemplificamos el modelo de una forma menos teórica,
podemos relacionar las funciones ejecutivas con el concepto de
manager, entendido tal como lo haría un ‘ejecutivo empresa-
rial’. El manager tendría, dentro de sus tareas principales, la
resolución de problemas planteados en el ámbito laboral, y
debería formular una ‘intención de resolución’, diseñar un
‘plan’, establecer ‘estrategias’ acordes a los patrones de priori-
dad evaluados y determinar el tipo de tácticas para la consecu-
ción de ese plan, así como inhibir las interferencias posibles en
la ejecución de éste. El trabajo de un manager conllevaría un
seguimiento y un control (monitorización) de la ejecución de
dicho plan, de manera que si no responde a las expectativas de
resolución, debería determinar o establecer ‘cambios adaptati-
vos’ para la solución del problema.
En la actualidad resulta extraño que no se haga referencia a
las funciones ejecutivas cuando se habla del lóbulo frontal por-
que incluso hay autores que las consideran como uno de los
procedimientos más significativos de éste; se hace referencia a
ellas como procesos cognitivos complejos [30,31]. La organiza-
ción y la secuenciación de planes, la capacidad de atender
diversos estímulos de forma simultánea, la flexibilidad cogniti-
va, la capacidad de responder de acuerdo con el contexto, la
resistencia a la distracción y la inhibición de conductas inapro-
piadas compondrían las funciones cognitivas complejas. Otros
autores piensan que las funciones ejecutivas responderían más a
un ‘proceso de control central’ y no necesariamente a procesos
cognitivos complejos [32].
Memoria de trabajo: característica
distintiva de la función ejecutiva
La MT o memoria operativa se considera un elemento distintivo
de la función ejecutiva [33]. Hoy se sabe, por estudios de reso-
nancia magnética, que la corteza dorsolateral prefrontal desem-
peña un papel crucial en la MT.
Se ha podido observar que durante los intervalos de reten-
ción de información, en los tiempos de respuesta con retraso
[30], existe una actividad en la zona intensa y persistente. Denc-
kla enfatiza la importancia de ésta cuando habla de la función
de control central (función ejecutiva), implicada en lo que ella
denominaría ‘memoria prospectiva’ (memoria de trabajo) o
‘intención de futuro’, ya que actuaría como guía para las res-
puestas futuras [32] ante eventos determinados. Baddeley des-
cribe la memoria de trabajo como un ‘mecanismo de almacena-
miento temporal que permite retener a la vez algunos datos de
información en la mente, compararlos, contrastarlos o, en su
lugar, relacionarlos entre sí’ [34]. Se responsabiliza del almace-
namiento a corto plazo, a la vez que manipula la información
necesaria para los procesos cognitivos de complejidad alta.
La información sostenida en la mente presenta como parti-
cularidad una ‘intención de futuro’ o ‘memoria de trabajo’ que
pone en marcha no sólo el sostenimiento de ésta, sino que esta-
blece un procesamiento de dicha información con los ‘bancos
de memoria intermedios’ y la ‘memoria a largo plazo’ [35].
Tradicionalmente se implica en dos tipos de procesos [36]:
– Control ejecutivo: hace referencia al mecanismo de proce-
samiento de la información.
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CLÍNICA NEUROPSICOLÓGICA
– Sostenimiento activo: constituye el concepto de almacena-
miento temporal.
Este mecanismo de almacenamiento temporal (memoria de tra-
bajo) presenta la característica de utilizarse en conexión con me-
canismos especializados de almacenamiento provisional que
sólo se activan cuando es necesario retener un tipo de informa-
ción específica. Algunos autores se refieren a ellos como ‘bancos
de memoria intermedia’ (o buffers en el lenguaje informático).
Cada sistema sensorial tiene un banco de memoria especia-
lizado, es decir, de memoria intermedia, que ayuda en la per-
cepción y permite que el mecanismo compare lo que se está
viendo u oyendo en el instante, después de lo que se ha visto u
oído en un instante anterior [37].
La memoria de trabajo permanece en conexión con la me-
moria a largo plazo, que permite acceder a los conocimientos y
experiencias pasadas que el sujeto haya tenido sobre el tema
que se mantiene online en la memoria de trabajo. De esta mane-
ra, con las aportaciones de esa información, se operaría con pre-
cisión mayor en la resolución de los problemas planteados.
El mecanismo general de la memoria operativa (memoria de
trabajo) sería mantener la información sobre el objetivo que se
quiere alcanzar, recogiendo la información pertinente de los ban-
cos de memoria intermedia, su relación con la memoria a largo
plazo, y todo ello en el conjunto de las funciones ejecutivas.
Por lo expuesto se deduce que el constructo ‘memoria de
trabajo’ asume un rol prominente en el modelo de las funciones
ejecutivas.
Disfunción ejecutiva
Algunos autores consideran, como elemento distintivo del TDAH,
la disfunción ejecutiva, que Barkley define como ‘la incapaci-
dad de seguir una secuencia desconocida de actos dirigidos a un
fin determinado, evidenciando por otra parte la imposibilidad
de poner en juego las diferentes variables que intervienen y de
decidir con relación a lo juzgado’ [38]. Este tipo de disfunción
tiene las siguientes características:
– Dificultad en el manejo de la dirección de la atención: difi-
cultad en inhibir estímulos irrelevantes.
– Dificultad en el reconocimiento de los patrones de priori-
dad: falta de reconocimiento de las jerarquías y significado
de los estímulos (análisis y síntesis).
– Impedimento de formular una intención: dificultad en reco-
nocer y seleccionar las metas adecuadas para la resolución
de un problema.
– Imposibilidad de establecer un plan de consecución de lo-
gros: falta de análisis sobre las actividades necesarias para
la consecución de un fin.
– Dificultades para la ejecución de un plan, sin lograr la moni-
torización ni la modificación posible de la tarea según lo
planificado.
TDAH, COMPORTAMIENTO
PERTURBADOR Y LENGUAJE
Las dificultades del lenguaje son uno de los problemas que con
mayor frecuencia aparecen asociados al TDAH [39], y estos
problemas persisten en la adolescencia.
Tanto en estudios clínicos como epidemiológicos existe una
relación específica entre el TDAH y los trastornos del lenguaje
[40,41]. Muchas veces se tiene la impresión de que los niños
S75
F. MULAS, ET AL
con TDAH poseen un nivel de habla y de lenguaje adecuados;
sin embargo, cuando se estudian con evaluaciones específicas,
se observa la presencia de trastornos del lenguaje de una grave-
dad importante [42].
Los niños con TDAH parecen tener más problemas en el
desarrollo del lenguaje que los niños normales [3,43]. La difi-
cultad de usar los estímulos externos para regular la acción a fin
de resolver un determinado problema es, pues, otra característi-
ca de la afección cognitiva del paciente con afectación prefron-
tal (característica del TDAH) y que no queda ajena a la cons-
trucción del lenguaje [44].
Características lingüísticas de los niños con TDAH [45]
– Tienen recursos lingüísticos escasos.
– Ahorran palabras o fragmentos enteros de información y
resultan incoherentes.
– Alteran el orden lógico de la oración y producen discursos
confusos.
– Cometen varias veces el mismo error.
– Son renuentes a mejorar su estilo.
– Suelen cometer errores fonológicos de reemplazo y sustitu-
ción de inversión.
– Muestran un trastorno de la organización secuencial y tem-
poral de los fonemas.
– Regulan mal la intensidad y la velocidad del discurso.
– El registro de voz suele ser elevado en sus conversaciones.
– Impresiona que son capaces de comprender el concepto por
el contexto.
Características sociales del lenguaje en TDAH [45]
– No escuchan al interlocutor.
– No tienen sentido de la oportunidad.
– No corrigen errores.
– Escaso reconocimiento de lo relevante por lo irrelevante.
– Abortan conversaciones.
– Intentan imponerse por la autoridad del grito o del insulto.
– No saben cómo expresar sus sentimientos.
Características pragmáticas en asociación con el TDAH
– Producción verbal excesiva, especialmente en conversacio-
nes espontáneas y de juego. Son niños que no paran de ha-
blar [46,47].
– Producción verbal disminuida y mayor cantidad de dis-
fluencias cuando se confrontan con tareas que requieren
planificación y organización de respuestas verbales, como,
por ejemplo, cuando deben contar un relato o indicar con
precisión una dirección [47].
– Dificultad para mantener y cambiar de tópicos apropiada-
mente, así como dificultad para regular el estado de ánimo
negociador requerido durante una conversación [47,48].
– Problemas para lograr ser específicos, exactos, precisos y
concisos en la selección y el empleo de las palabras, de mo-
do que transmiten la información de forma ambigua [42].
– Dificultad en ajustar el lenguaje a los oyentes y al contexto
específico requerido [47,49,50].
Procesamiento fonológico
El estudio de Miranda-Casas et al [51] examina las diferencias
posibles en el desarrollo del procesamiento fonológico entre
niños con TDAH y niños control. Los resultados obtenidos
muestran que los niños con TDAH tenían una ejecución signifi-
S76
cativamente peor en todas las medidas utilizadas. Así, estos
niños presentaban más problemas en la producción del habla,
eran menos eficaces en el acceso al léxico, utilizaban un media-
dor fonético y tenían una capacidad menor para utilizar la infor-
mación fonológica en el procesamiento del lenguaje oral.
Estos resultados señalan, asimismo, que los niños con TDAH
realizaron peor las tareas destinadas a valorar habilidades de
procesamiento fonológico que los niños del grupo control en las
diferentes modalidades incluidas en la prueba de segmentación
lingüística utilizada.
Por tanto, los trastornos receptivos y expresivos del lenguaje, y
especialmente estos últimos, se presentan en asociación con el
TDAH. Los déficit pragmáticos ocurren aun con una capacidad
adecuada en los campos fonológico, semántico y sintáctico. Un
60% de los niños con TDAH tiene un déficit pragmático. Los
aspectos lingüísticos donde se observa que los niños con TDAH
tienen dificultades especiales son el procesamiento fonológico
y sintáctico, pero no en los aspectos semánticos, dificultades en
tareas que requieren organización semántica y en tareas de
memoria auditiva y de fluencia verbal.
Las dificultades en los aspectos foneticofonológico y gra-
matical están probablemente causadas por una dificultad de
atención y en el control inhibitorio de estímulos irrelevantes,
más que por una incapacidad específica para manejar estos as-
pectos lingüísticos.
Los aspectos de forma en los niños con TDAH mejoran con
la edad, mientras que en los aspectos de procesamiento del con-
tenido del lenguaje parecen ser más persistentes.
EVALUACIÓN FUNCIONAL DE LA ATENCIÓN
CON TÉCNICAS HEMODINÁMICAS
Con estos métodos se han evaluado especialmente las funciones
siguientes [52]: atención, percepción, imaginación, lenguaje,
memoria de trabajo, recuperación semántica, memoria episódi-
ca, recuperación de la memoria episódica, priming y memoria
de procedimiento [53].
Atención
Para poder evaluar la atención se emplean cinco paradigmas
diferentes, que son: la atención sostenida (monitorización conti-
nua de diferentes estímulos), la atención selectiva, la compatibi-
lidad estímulo-respuesta (con el empleo de estímulos conflicti-
vos de doble entrada, test de Stroop), la orientación de atención
y la atención dividida.
Frente a los paradigmas de atención sostenida, las áreas que
están afectadas son la prefrontal y la parietal, especialmente las
del hemisferio derecho [54,55].
La activación del tálamo (núcleos intralaminares) y del tronco
cerebral (área tegmental) ocurriría durante la transición de un es-
tado de vigilancia relajado hasta un estado de atención elevado [56].
La atención selectiva se vincula con la activación de las regio-
nes posteriores relacionadas con el procesamiento de estímulos.
La función de la corteza parietal, especialmente el lóbulo
parietal inferior, en el control de la atención selectiva se sugiere
en varios trabajos [57,58]. También se activa la corteza prefron-
tal durante estos estudios, a la que se otorga una función de mo-
dulación de la atención [59].
Frente a la evaluación con la compatibilidad estímulo-res-
puesta (con el empleo de estímulos conflictivos de doble entra-
REV NEUROL 2006; 43 (Supl 1): S71-S81

da, test de Stroop), las áreas activadas son las cortezas cingular
anterior y la prefrontal izquierda [60].
EVALUACIÓN FUNCIONAL DE LA ATENCIÓN
CON TÉCNICAS ELECTROMAGNÉTICAS
De los trabajos con las técnicas electromagnéticas, mencionare-
mos en detalle los aspectos técnicos y la aplicación clínica de
una técnica no invasiva neurofisiológica que permite el estudio
temporal del desarrollo de los procesos cerebrales frente a di-
versos paradigmas experimentales: la magnetoencefalografía
(MEG) [53].
Ésta es una de las técnicas de registro de los campos magné-
ticos de origen biológico de mayor incidencia y relevancia cien-
tífica de la actualidad. La MEG es una técnica no invasiva de
registro de la actividad funcional del cerebro, mediante la capta-
ción de campos magnéticos, que permite investigar las relacio-
nes entre las estructuras cerebrales y sus funciones. La posibili-
dad de dichos registros viene determinada por la actividad post-
sináptica neuronal y por la activación sincrónica de millones de
neuronas, lo que genera una actividad cerebral uniforme, dife-
renciada y localizada, capaz de registrarse mediante campos mag-
néticos extracerebrales y analizarse mediante la MEG [61].
La capacidad de la MEG, tanto en el análisis como en la
organización de la información recibida, es tan grande que per-
mite valorar en milisegundos la actividad cerebral y organizar
mapas funcionales cerebrales con delimitación de la estructura
cerebral en espacio de pequeños centímetros e incluso milíme-
tros cúbicos. Esto permite generar mapas funcionales de la acti-
vidad cerebral capaces de organizarse y representarse temporal
y espacialmente.
La MEG posee una gran capacidad de análisis temporal de
la actividad cerebral, en torno a 1 ms, que permite, por un lado,
una gran resolución capaz de analizar e investigar la actividad
cerebral subyacente a las funciones cerebrales diferentes, desde
los procesos más simples hasta los más complejos del cerebro
humano, y, por otro lado, el análisis secuencial temporal en el
proceso de generación de dicha actividad cerebral.
Atención
Se ha propuesto la existencia de distintos perfiles de la actividad
cerebral en niños con TDAH mediante MEG durante la realiza-
ción de una tarea de flexibilidad cognitiva [62]. Los datos de re-
sultados conductuales apuntan a la existencia de diferencias en
la ejecución conductual del test de selección de tarjetas de Wis-
consin entre el grupo control y los grupos con TDAH, en espe-
cial con respecto al grupo de TDAH combinado. La diferencia
principal se refiere al número de perseveraciones. Los niños del
grupo de TDAH combinado cometieron un número mayor de
ellas con respecto al grupo control (p < 0,016). Sin embargo,
estas diferencias no se aprecian en el grupo de TDAH inatento.
A pesar de contar todavía con datos de un número limitado
de sujetos, se empieza a vislumbrar un patrón de actividad mag-
nética cerebral diferente para los distintos grupos. El grupo con-
trol fue el único grupo en el que se observa una actividad cere-
bral mayor ante la condición de cambio frente a la condición de
no cambio, lo que requiere un proceso de flexibilidad cognitiva.
Esta mayor actividad se puede apreciar principalmente en el
cíngulo anterior del hemisferio izquierdo inmediatamente des-
pués de recibir la realimentación negativa (durante los primeros
400 ms). Además, también se puede apreciar cómo esta actividad,
REV NEUROL 2006; 43 (Supl 1): S71-S81
CLÍNICA NEUROPSICOLÓGICA
tras la aparición de una realimentación negativa, resulta mayor en
el grupo control con respecto al grupo de TDAH combinado.
Otra área en la que se pueden observar diferencias entre los
distintos grupos es la corteza prefrontal dorsolateral del hemis-
ferio izquierdo. También durante los primeros 400 ms se apre-
cia una activación mayor en el grupo control con respecto a los
grupos de TDAH combinado y de TDAH inatento. Sin embar-
go, en este caso, este aumento de activación en el grupo control
se observa tanto en la condición de cambio como en la de no
cambio, por lo que la actividad en esta área no sería específica
del proceso de flexibilidad cognitiva y puede relacionarse más
bien con la monitorización de la información en la memoria de
trabajo, como se ha sugerido en trabajos previos [63].
La MEG permite apreciar de manera precisa estas diferen-
cias y aporta información no sólo sobre qué estructuras cerebra-
les se activan, sino también sobre cuándo se activan, lo que es
imprescindible para entender cuáles son los circuitos cerebrales
subyacentes al proceso de flexibilidad cognitiva. En este estu-
dio se puede observar cómo la MEG capta de manera sensible la
existencia de perfiles distintos de actividad cerebral en niños
con un TDAH, por lo que parece ser una herramienta útil para
subdividir a estos niños en grupos funcionalmente distintos
según su grado de flexibilidad/rigidez cognitiva.
En el trabajo de Mulas et al [64] se observó una activación
del lóbulo temporal medio a los 200 y 300 ms y posteriormente
de la corteza del cíngulo anterior izquierdo a los 400-500 ms,
especialmente para el grupo control frente a tareas de cambio
(set-shifting cues). Este patrón de respuesta disminuyó en los
pacientes con TDAH. Por el contrario, los pacientes con TDAH
mostraron una activación precoz del lóbulo parietal inferior
izquierdo y del giro temporal superior posterior, hecho no de-
tectable en el grupo control. Estos datos apoyan la teoría de dis-
función frontal, pero también sugieren que el déficit de las fun-
ciones superiores puede ser secundario al compromiso precoz
de los procesos límbicos.
Según Castellanos et al [65], los estudios electrofisiológicos
más utilizados en los TDAH son los que registran electroence-
falogramas (EEG) continuos y los estudios de potenciales rela-
cionados a eventos (PRE). Los EEG clínicos en niños con
TDAH con frecuencia han informado de enlentecimientos anor-
males inespecíficos, pero estas observaciones cualitativas no
son útiles desde el punto de vista clínico o de diagnóstico [66].
El desarrollo de estudios cuantitativos de EEG (qEEG) fue un
intento por incrementar el poder de esta técnica no invasiva. En
el qEEG, el EEG se registra digitalmente y cortos períodos li-
bres de artefactos (dos o más) se seleccionan y luego se proce-
san por medio de un análisis de Fourier con el fin de obtener
una información espectral. Los gradientes espectrales pueden
mostrarse topográficamente. Esta demostración topográfica se
ha denominado ‘cartografía cerebral’. Sin embargo, han surgido
preocupaciones importantes con relación a un número excesivo
de falsos positivos y a la variabilidad en el entrenamiento de los
técnicos que practican el examen [67-69].
Con el estudio de Monastra et al [70] se ha demostrado que
el poder de la relación de ritmos theta/beta se relaciona fuerte-
mente con la edad y el diagnóstico del TDAH. Estos autores
también informaron de una tasa alta de certeza en la clasifica-
ción de los sujetos, con un poder espectacular de valor predicti-
vo positivo del 99,9% mediante este análisis. Algunos estudios
posteriores de certeza y validez con muestras independientes
[71] confirman diferencias diagnósticas fuertes, estadísticamen-
S77
F. MULAS, ET AL
te significativas, en relación con el poder promedio theta/beta a
través de cuatro tareas cortas de comportamiento.
La conclusión de que las alteraciones del EEG en el TDAH
no se eliminan por un proceso de maduración cronológica se
sustenta por un estudio muy bien conducido de 54 adolescentes
varones con TDAH e igual número de controles pareados [72].
Los adolescentes con TDAH muestran un incremento signi-
ficativo en la cantidad absoluta de actividad theta en general y
no sólo en regiones anteriores. Los sujetos con TDAH también
mostraron un registro de respuestas de conductancia dérmica
significativamente inferior. Estos dos hallazgos soportan la hi-
pótesis que propone la existencia de una disminución del estado
de alerta en el TDAH [73].
Revisiones extensas de los PRE en el TDAH han concluido
que, a pesar de la conocida multiplicidad de métodos utilizados,
los niños con TDAH presentan problemas en los patrones de
alerta central y una hiporreactividad a la estimulación, proba-
blemente con relación subcortical [74].
La técnica de PRE de registro único permitió capturar dife-
rencias entre grupos de 25 niños varones con TDAH y 25 con-
troles apareados por edad, sexo y cociente de inteligencia,
mientras que los métodos analíticos tradicionales de PRE no
logran distinguir entre los dos grupos [75].
Una técnica complementaria de medición de la variabilidad
de una prueba única de PRE con relación a sus promedios de-
mostró un incremento significativo en la variabilidad dentro de
la ventana del P300 en adolescentes con TDAH que no recibían
medicación y que mejoraron significativamente con la adminis-
tración de metilfenidato [76]. Como en el ejemplo anterior, no
se encontraron diferencias entre los grupos en el promedio de
amplitud y latencia del P300.
Otra técnica alternativa que permite aumentar la relación se-
ñal/ruido utiliza la determinación de potenciales evocados visua-
les durante steady-state (PEV-SS) [77,78]. Esta técnica consiste
en un flash luminoso, espacialmente difuso, de 13 Hz, que inclu-
ye un estímulo para una tarea cognitiva, que en este caso fue la
variación A-X de la tarea de ejecución continua (continuous per-
formance task). En esta tarea, los sujetos deben responder a la X
solamente si la precede una A. Los individuos sanos muestran
cambios en la latencia y la amplitud de los PEV-SS en la región
frontal derecha, lo que sugiere un incremento en la velocidad de
procesamiento.
Los individuos con TDAH no mostraron estos cambios tem-
porales rápidos, pero sí un número mayor de errores de comi-
sión (commission errors).
COMORBILIDAD
Los síntomas cardinales del trastorno son la inatención, la hiper-
actividad y la impulsividad, pero también la intolerancia a la
frustración, la rigidez cognitiva, la falta de actividades de moni-
torización funcional, planificación, programación, corrección y
anticipación; no son las únicas manifestaciones, y se asocian con
situaciones comórbidas diferentes en función del subtipo y de la
edad del niño; se agravan por regla general en la adolescencia.
La prevalencia del TDAH está cifrada en torno al 5-10%
(puede encontrarse una variación entre series de un 3-5% a un
17%); sin embargo, la forma más rara es la de presentación ais-
lada de los síntomas de TDAH [79]. Hasta en el 87% de los ca-
sos asocian un diagnóstico comórbido y en el 67% de éstos has-
ta dos diagnósticos comórbidos. La comorbilidad del TDAH in-
S78
cluye el síndrome de Tourette, trastornos depresivos, trastornos
de conducta, trastornos por ansiedad y diversos trastornos del
aprendizaje independientes de la inatención, como la dislexia.
La idea actual es que se trata de un espectro continuo de sín-
tomas del mismo trastorno de fondo, de forma que así se expli-
caría cómo entre los antecedentes familiares de un niño diag-
nosticado de TDAH, encontramos frecuentemente hermanos con
trastornos de aprendizaje o de conducta, padres con síndrome
de Tourette o trastorno obsesivo-compulsivo, etc.
El subtipo inatento es el que en la etapa de adolescente más
secuelas deja sobre el aprendizaje, en función de la precocidad
del diagnóstico y la intervención terapeútica. Generalmente son
adolescentes desmotivados con una historia larga de fracaso
escolar, enormes esfuerzos académicos con resultados escasos,
con base pobre de conocimientos y la sensación aprendida de
que nada les puede salir bien; suelen asociar problemas de auto-
estima y frecuentemente se complican con trastornos depresivos.
En el caso del subtipo combinado, las secuelas más impor-
tantes suelen ser conductuales y frecuentemente se asocian con
agresividad, conductas disociales, rechazo en el aula o el grupo
de amigos y trastorno oposicionista desafiante (TOD), que por
su frecuencia analizaremos con más detenimiento aparte [80].
La relación del TDAH con los problemas conductuales en la
adolescencia y especialmente en el grupo de TDAH combinado
es clara. También es claramente causa de problemas de aprendi-
zaje; sin embargo, la inatención puede no ser el origen único del
trastorno de aprendizaje, sino más bien y con frecuencia el
TDAH se asocia en su comorbilidad con trastornos específicos
del aprendizaje, como la dislexia, la disgrafía, los problemas de
lectoescritura, etc.
TRASTORNOS DE CONDUCTA Y
TRASTORNO OPOSICIONISTA DESAFIANTE
Los trastornos de conducta junto con las dificultades escolares
son las situaciones que más patología crean en la adolescencia;
su frecuente asociación evolutiva al TDAH sugiere un trasfondo
patogénico común, aunque dado el solapamiento de los sínto-
mas, no podríamos determinar si es un hito evolutivo que se
agrava alrededor de la adolescencia o si se trata de dos trastor-
nos distintos asociados que se potencian mutuamente.
El TOD o trastorno negativista desafiante se define como un
patrón de comportamiento hostil y desafiante que acarrea un de-
terioro en la vida social y académica y sin que responda al brote
agudo de sintomatología de un trastorno del ánimo o psicótico.
El adolescente con TOD se identifica de forma precoz por
su tendencia a manipular y por los problemas de disrupción
familiar que suele crear. Este grupo de pacientes es especial-
mente propenso a las conductas delictivas y delincuencia juve-
nil así como al abuso de alcohol y drogas durante la adolescen-
cia y la edad adulta. La asociación frecuente de TOD al TDAH
en la adolescencia se da hasta en un 30-50% de los casos, y es
más abundante en adolescentes que proceden de familias con
historia de alcoholismo o conducta antisocial. Estos adolescen-
tes son irascibles, discutidores, resentidos, se enfadan frecuen-
temente con los demás y entran en enfrentamientos por su ten-
dencia a provocar. A menudo estos comportamientos oposicio-
nistas se agravan al recibir mensajes negativos de forma conti-
nua por parte de su familia o de los profesores [81].
La presencia de un trastorno de conducta añade una grave-
dad mayor y que en la adolescencia se complica con situaciones
REV NEUROL 2006; 43 (Supl 1): S71-S81

de robo, agresión y destrucción de la propiedad. Tienen gran
riesgo de desajuste y rechazo social. Ante los conflictos sociales
muestran una intensidad emocional inusitada, no regulan sus
emociones de forma que se focalizan en los aspectos difíciles
del conflicto en lugar de buscar vías posibles para tranquilizarse
a sí mismos.
La presencia de agresividad acentúa los problemas del ado-
lescente con TDAH y/o trastornos de conducta de forma aisla-
da, de forma que es un factor predictor del rechazo social, y éste
es el predictor principal del estatus social del adolescente, de
forma que un estatus social bajo en la adolescencia o la adultez
se relaciona con un ajuste personal peor, el abuso de drogas o
alcohol, el abandono de los estudios y la delincuencia.
TRASTORNO DE TOURETTE
El síndrome de Tourette se caracteriza por cumplir los criterios
del DSM-IV –Diagnostic and statistical manual of mental
disorders, 4.ª edición–, que en general consisten en la presencia
de tics motores múltiples y/o vocales de inicio antes de los 18
años, de presentación diaria o casi diaria en brotes, tras descar-
tarse la ingesta de sustancias o la presencia de una enfermedad
sistémica.
La prevalencia estimada del trastorno se cifra en un 3% de la
población infantil y como comorbilidad del TDAH se ha cifrado
hasta en un 40%; no ha podido demostrarse si esta relación evi-
dente en clínica responde a un determinante genético común.
Dado que es una condición crónica, puede interferir de for-
ma grave con la interacción personal y la integración social del
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CLÍNICA NEUROPSICOLÓGICA
adolescente y proyectar una imagen social de éste que beneficia
poco al paciente.
TRASTORNOS DEPRESIVOS Y POR ANSIEDAD
En ocasiones, estos trastornos pasan desapercibidos para los pa-
dres, sobre todo cuando los síntomas aparecen asociados o de
forma comórbida con problemas de conducta o aprendizaje, y
los sentimientos de culpa del adolescente sólo afloran en la en-
trevista individual con el niño. Los síntomas depresivos aparecen
alrededor de la adolescencia y se caracterizan con más frecuen-
cia por falta de autoestima, ánimo abatido, irritabilidad, falta de
concentración, somatizaciones y problemas de sueño [3,79,81].
En el caso de los trastornos por ansiedad, se han considera-
do los trastornos psiquiátricos más frecuentes en la edad infan-
til y existe un gran solapamiento con el resto de trastornos de
los que estamos hablando. El adolescente ansioso muestra un
estado continuo de preocupación por la propia salud y la de los
demás, aprensión, fatiga, problemas de concentración, tensión
muscular y trastorno del sueño.
Además, el adolescente que padece un trastorno cualquiera
de los que hemos tratado, desarrolla lo que se viene a denomi-
nar ‘baja competencia social’. El rechazo de los compañeros se
desarrolla no inicialmente sino al cabo de un tiempo del primer
contacto y persiste a lo largo del tiempo, como consecuencia de
un estilo de interacción molesto o poco cooperativo, de las habi-
lidades escasas de comunicación, la baja comprensión de las
señales sociales, el egocentrismo o a la tendencia a perder el
control en situaciones conflictivas.
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REV NEUROL 2006; 43 (Supl 1): S71-S81

TRASTORNOS NEUROPSICOLÓGICOS DE
LOS ADOLESCENTES AFECTOS DE TRASTORNO
POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD
Resumen. Objetivo. Presentación de los aspectos neuropsicológicos
involucrados en los pacientes adolescentes con trastorno por déficit
de atención con hiperactividad (TDAH): trastornos de atención, de
memoria, de las funciones ejecutivas y del lenguaje. También se pre-
senta la forma de evaluación neuropsicológica y funcional de los
sistemas atencionales, con técnicas hemodinámicas (resonancia
magnética funcional) y neurofisiológicas (magnetoencefalografía).
Descripción de las comorbilidades que se presentan con mayor fre-
cuencia en los pacientes adolescentes con TDAH. Desarrollo. La
sintomatología de base, desatención, hiperactividad e impulsividad,
continúa acompañando al adolescente con TDAH, con variaciones
menores, probablemente con una dependencia de la carga genética
propia de cada individuo. Los trastornos asociados más frecuentes
con el TDAH son la actitud oposicionista desafiante (33%), las alte-
raciones de la conducta (25%), la ansiedad (25%), los problemas de
aprendizaje (22%) y la depresión (22%). Conclusiones. Durante la
adolescencia, los pacientes con TDAH suelen padecer trastornos
secundarios a la falta de adquisición de procesos de información efi-
cientes por el desarrollo escaso de las funciones ejecutivas. La falta
del control inhibitorio y la capacidad pobre para aprender de sus
propios errores facilitan la aparición de trastornos comórbidos neu-
ropsiquiátricos. [REV NEUROL 2006; 43 (Supl 1): S71-81]
Palabras clave. Adolescencia. Depresión. Hiperactividad. Impulsi-
vidad. TDAH. Trastorno de aprendizaje. Trastorno de atención.
Trastorno de conducta. Trastorno de Tourette. Trastorno oposicio-
nista desafiante.
REV NEUROL 2006; 43 (Supl 1): S71-S81
CLÍNICA NEUROPSICOLÓGICA
ALTERAÇÕES NEUROPSICOLÓGICAS DOS
ADOLESCENTES AFECTADOS POR ALTERAÇÕES
POR DÉFICE DE ATENÇÃO COM HIPERACTIVIDADE
Resumo. Objectivo. Apresentação dos aspectos neuropsicológicos
dos doentes com alteração por défice de atenção com hiperactivi-
dade (ADAH): alterações de atenção, de memória, das funções
executivas e da linguagem. Também se apresenta a forma de ava-
liação neuropsicológica e funcional dos sistemas atencionais, com
técnicas hemodinâmicas (ressonância magnética funcional) e neu-
rofisiológicas (magnetoencefalografia). Descrição das comorbili-
dades que se apresentam com maior frequência nos doentes ado-
lescentes com ADAH. Desenvolvimento. A sintomatologia de base,
desatenção, hiperactividade e impulsividade, continua a acompan-
har o adolescente com ADAH, com variações menores, provavel-
mente com uma dependência da carga genética própria de cada
indivíduo. As alterações associadas mais frequentes com ADAH
são a atitude oposicionista desafiante (33%), as alterações da con-
duta (25%), a ansiedade (25%), os problemas de aprendizagem
(22%) e a depressão (22%). Conclusões. Durante a adolescência,
os doentes com ADAH podem sofrer alterações secundárias à falta
de aquisição de processos de informação eficientes pelo desenvol-
vimento escasso das funções executivas. A falta do controlo inibitó-
rio e a baixa capacidade para aprender com os seus próprios erros
facilitam o aparecimento de alterações comórbidas neuropsiquiá-
tricas. [REV NEUROL 2006; 43 (Supl 1): S71-81]
Palavras chave. ADAH. Adolescência. Alteração de aprendizagem.
Alteração de atenção. Alteração de conduta. Alteração de Tourette.
Alteração oposicionista desafiante. Depressão. Hiperactividade. Im-
pulsividade.
S81